Bet. 1990/91:SoU15

Socialutskottets betänkande

1990/91:SOU15

Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården

Innehåll

Sammanfattning

Motioner

Utskottet

Hemställan

1990/91

SoU15

Sammanfattning

Utskottet anser det angeläget att regeringen och

socialstyrelsen noga följer tillämpningen av det samlade

ledningsansvaret i hälso- och sjukvården och att en utvärdering

snabbt kommer till stånd. Motionerna (m, fp, c och v) får därmed

anses åtminstone delvis tillgodosedda och avstyrks.

Motioner

1990/91:So471 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

att följa tillämpningen av HSL speciellt vad avser psykiatrin,

inkl. barn- och ungdomspsykiatrin samt begära att frågan om

psykologers yrkesansvar i förhållande till ett "samlat

ledningsansvar" samt till patientansvarig läkare skyndsamt

utreds.

1990/91:So485 av Ulla Tillander och Rosa Östh (c) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om socialstyrelsens allmänna råd om

ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården.

1990/91:So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att följa tillämpningen av HSL, särskilt

vad avser psykiatrin, inkl. barn- och ungdomspsykiatri,

2. att riksdagen hos regeringen begär att den skyndsamt

utreder frågan om psykologers yrkesansvar enligt vad i motionen

anförts om samlat ledningsansvar och patientansvarig läkare.

1990/91:So497 av Gullan Lindblad och Inger Koch (m) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att hälso- och sjukvårdslagen i sin nya

utformning bör bli föremål för en noggrann uppföljning,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att åtgärder bör föreslås om det visar sig

nödvändigt med hänsyn till den nya organisationens funktion.

1990/91:So499 av Gullan Lindblad och förste vice talman

Ingegerd Troedsson (m) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att hälso- och sjukvårdslagen i dess

nuvarande utformning bör följas noga, speciellt vad avser

psykiatrin, inkl. barn- och ungdomspsykiatrin,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att frågan om psykologers yrkesansvar i

förhållande till ett samlat ledningsansvar samt till

patientansvarig läkare skyndsamt bör utredas.

1990/91:So510 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om uppföljning av beslutet om samlat

ledningsansvar.

Utskottet

I tre motioner ifrågasätts socialstyrelsens nya allmänna råd

om tillämpningen av 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

I motion So485 av Ulla Tillander och Rosa Östh (c)

hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad som

anförts i motionen om socialstyrelsens allmänna råd och

ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården.

Enligt motionärernas bedömning är de allmänna råden mycket

detaljerade och när det gäller beslut om vem som skall leda en

verksamhet beskrivs detta utifrån en traditionell

organisationsstruktur. Motionärerna vill ifrågasätta om

socialstyrelsen utfärdat de allmänna råden i överensstämmelse

med riksdagens beslut och socialutskottets uttalande om "att det

utan nackdelar för patientsäkerheten bör ankomma på

sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma vilka enheter som

omfattas av ledningsansvar och vilka enheter som lämnas

utanför".

Det pågår enligt motionärerna ett omfattande förändringsarbete

inom hälso- och sjukvården runt om i landstingen. Det kan handla

om allvårdsavdelningar, akutrehabilitering och

allakutavdelningar. Denna typ av klinikgemensamma avdelningar

förutsätter enligt motionärerna en hög grad av integration

mellan samverkande specialiteter och då måste det traditionella

organisationsmönstret brytas upp.

Enligt motionärernas mening överensstämmer de allmänna råden

inte med riksdagsbeslutet om ledningsansvaret. De bör därför

omarbetas.

I motion So497 av Gullan Lindblad och Inger Koch (m)

hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad som

anförts i motionen dels om att hälso- och sjukvårdslagen i sin

nya utformning bör bli föremål för en noggrann uppföljning

(yrkande 1), dels om att åtgärder bör föreslås om det visar

sig nödvändigt med hänsyn till den nya organisationens funktion

(yrkande 2). Motionärerna anför bl.a.

Det är självfallet viktigt att patientsäkerheten är tryggad

och detta kan ske genom ett klart definierat medicinskt

ledningsansvar. Att också lägga det administrativa ansvaret på

den medicinskt ansvarige är knappast ägnat att stimulera

huvudmännen till nya vård- och organisationsformer. Ännu mindre

torde det stimulera andra personalkategorier än läkare att

utveckla sina organisatoriska och administrativa talanger.

Hälso- och sjukvårdsadministrationen kommer på detta sätt att

skilja ut sig ännu mera än annan verksamhet, t.ex. i

näringslivet där den mest lämpade för uppgiften självklart utses

till administrativ chef. Hälso- och sjukvården riskerar att bli

ännu mera centralstyrd och formaliserad i en tid när många nya

verksamhetsformer borde prövas och där nya personalkategorier

borde kunna ge verksamheten värdefullt nytänkande.

Som § 14 i hälso- och sjukvårdslagen nu är utformad har

socialstyrelsen uppenbarligen kunnat vara ganska traditionell

och stelbent i sin bedömning rörande de verksamheter som kan ha

annan administrativ chef än en läkare. Det finns i dag exempel

på att t.ex. sjuksköterskor och psykologer kan vara utmärkta

administrativa ledare. Legitimerade sjuksköterskor fungerar

t.ex. i dag mycket väl som klinikföreståndare och föreståndare

för vårdcentraler.

Med den bedömning som framkommer i de Allmänna Råden finns det

en uppenbar risk att framgångsrika försök med nya verksamheter

stävjas och att personal som tidigare innehar administrativa

befattningar måste frånträda dessa.

Om svensk offentlig vård skall kunna utvecklas i positiv

riktning i en tid när patienter står i årslånga köer och där

verksamhetens effektivitet och organisation ifrågasätts är det

alldeles nödvändigt att tillvarata den ledarkompetens som står

till förfogande, dvs. även andra personalkategorier än läkare

och även inom vårdområden och kliniker som av socialstyrelsen

anses behöva stå under "primärt kliniskt ansvar". Som vi

tidigare framhållit i motioner är det viktigt att såväl läkare

som övrig personal har tillräcklig tillgång till högre

sjukvårdsadministrativ utbildning.

Det är dessutom nödvändigt att utvecklingen av den nya

ledningsorganisationen följs noga och att förändringar föreslås

om det visar sig nödvändigt.

I motion So510 av Margitta Edgren (fp) yrkas att riksdagen

ger regeringen till känna vad som anförts i motionen om samlat

ledningsansvar (yrkande 1). Motionären anser att riksdagen

bör ta ställning till om de riktlinjer som socialstyrelsen

utarbetat följer intentionerna i riksdagens beslut. Motionären

framhåller att ansvarsfördelningen i hälso- och sjukvården bör

spegla det faktiska ansvaret.

Landstingen bör enligt motionären kunna söka chefer/ledare

bland personer som har kunskaper, erfarenheter, utbildning och

lust för ledarskap. Det kan vara läkare men det kan också vara

personer med annan bakgrund. För nävarande finns i landet

ungefär 155 personer som inte är läkare, de flesta kvinnor, som

är ledare för kliniker och vårdcentraler.

Riksdagen betonade i sitt beslut att det är landstingen som

tar beslut om vilka sektorer/kliniker som kräver ett samlat

ansvar. Enligt motionären följer inte socialstyrelsens

riktlinjer intentionerna i riksdagens beslut. Landstingen kommer

att inse detta när riktlinjerna skall användas i praktiken, inte

minst när de måste ta ställning till att avveckla bra och

fungerande ledare med enda skälet att de inte är läkare,

framhåller motionären. Det är viktigt att riksdagen ger tydliga

signaler till vårdens många kvinnor om att fort- och

vidareutbildning för ett framtida ledarskap är önskvärd och

möjlig.

I tre motioner behandlas förhållandet mellan psykologernas

ansvar samt chefsöverläkarnas och de patientansvariga läkarnas

ansvar. Även i dessa motioner berörs de allmänna råden.

I motion So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) hemställs att

riksdagen ger regeringen till känna vad som anförts i motionen

dels om att hälso- och sjukvårdslagen noga bör följas speciellt

vad avser psykiatrin, inkl. barn- och ungdomspsykiatrin

(yrkande 1), dels om att frågan om psykologernas yrkesansvar

i förhållande till ett samlat ledningsansvar samt till

patientansvarig läkare skyndsamt bör utredas (yrkande 2).

Samma yrkanden finns i motion So499 av Gullan Lindblad och

förste vice talman Ingegerd Troedsson (m) och So471 av Siw

Persson (fp).

Motionärerna framhåller bl.a.:

Vuxen-, resp. barn- och ungdomspsykiatri vilar på främst två

vetenskaps- och kunskapsområden: det medicinskt/biologiska samt

det psykologiska, inkl. socialpsykologin.

Vetenskaperna tillämpas av alla som arbetar inom verksamheten

men garanteras främst av två yrkesgrupper: läkare och

psykologer. De har likvärdig utbildning vad avser såväl bredd

som fördjupning och omfattning inom sina resp. grundvetenskaper.

-- -- --

För psykiatrin skulle det vara olyckligt om detta beslut

kringskärs så att enbart företrädare för den ena kompetensen,

dvs. den medicinskt/biologiska, kan bli aktuell för det samlade

ledningsansvaret. Konsekvenserna för verksamhetens innehåll och

utveckling kan bli svåröverskådliga. Det blir alltså

betydelsefullt att noggrant följa tillämpningen av

förändringarna i HSL i detta avseende. Det bör även noggrant

prövas hur införandet av patientansvarig läkare kommer att

påverka det medicinska eller det "psykologiska" yrkesansvaret.

Leder lednings- eller patientansvarsfunktionen till oönskade

konsekvenser i form av inskränkningar eller svårigheter att till

fullo ta ett yrkesansvar, bör detta uppmärksammas. Problem att

rekrytera och/eller behålla kvalificerade psykologer kan bli en

besvärlig följdverkan.

I motion So499 framhålls vidare att socialstyrelsen

knappast gjort samma bedömning som socialutskottet, nämligen att

"hälften av alla slutenvårdsplatser kan väntas falla utanför det

lagreglerade området". Än mindre stämmer socialstyrelsens regler

enligt motionärerna med den moderata uppfattningen att en

förändring av hälso- och sjukvårdslagens 14 § inte var

nödvändig och att sjukvårdshuvudmannen skulle ha möjlighet att

välja någon annan person, t.ex. en sjuksköterska eller

legitimerad psykolog som administrativt ansvarig.

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) bygger på principen att

huvudmännen för hälso- och sjukvården skall vara fria att

organisera och bedriva verksamheten efter lokala förutsättningar

och på det sätt de själva anser vara bäst för att uppfylla

kraven i lagen och för att sträva mot de mål för verksamheten

som där ställs upp. I några avseenden görs dock avsteg från

denna princip. Vid tillkomsten av lagen bedömdes det finnas ett

behov av bestämmelser om ledningen av den medicinska

verksamheten inom den offentliga hälso- och sjukvården. Syftet

med bestämmelserna var att ge patienterna en säker och

ändamålsenlig vård. Bestämmelser med detta syfte har funnits i

hälso- och sjukvårdslagstiftningen sedan lång tid tillbaka.

Inom hälso- och sjukvården har sedan år 1971 åtskillnad gjorts

mellan medicinska och administrativa ledningsfunktioner. Med HSL

försvann lagregleringen om vem som skall utöva den

administrativa ledningen. Denna uppdelning har dock kritiserats

från flera håll för att vara mindre ändamålsenlig.

Landstingsförbundet har sålunda ansett att ett sammanhållet

ledningsansvar är nödvändigt för att verksamheten skall kunna

bedrivas effektivt.

Genom beslut av riksdagen våren 1990 ändrades bestämmelserna

om ledningsansvaret fr.o.m. den 1 juli 1991.

Enligt 14 § HSL i dess nya lydelse skall vid en enhet för

diagnostik eller vård och behandling, om det behövs med hänsyn

till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare med

specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av

verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. Vid

utövande av ledningen skall han i frågor som avser annat än

diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter eller

utseende av patientansvariga läkare följa de föreskrifter som

landstinget kan meddela. Chefsöverläkaren får uppdra åt andra

befattningshavare vid enheten att fullgöra enskilda

ledningsuppgifter, om de har tillräcklig kompetens och

erfarenhet.

Socialutskottet anförde i betänkandet 1989/90:SoU24

följande vid behandlingen av proposition 1989/90:81 om

ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården, m.m.

I propositionen föreslås nu att ett lagreglerat ledningsansvar

för vissa läkare bibehålls men att det begränsas till enheter

för diagnos eller vård och behandling och under förutsättning

att ett ledningsansvar för läkare behövs med hänsyn till

patientsäkerheten.

Frågan är då om ledningsansvaret bör lagregleras och om det i

så fall endast bör läggas på vissa läkare.

Utskottet konstaterar att ledningsansvaret i propositionen

begränsats till sådana enheter där patientsäkerheten kräver ett

samlat ledningsansvar för en läkare med specialistkompetens och

insikter i administrativa och ekonomiska frågor. Hänsynen till

patienternas säkerhet i vården och till att ansvaret för

felaktiga åtgärder i vården måste kunna klarläggas motiverar,

enligt utskottet, den inskränkning i sjukvårdshuvudmännens

frihet som föreslås i propositionen. Utskottet kan inte finna

att bestämmelsen så som den utformats i regeringens förslag

strider mot kravet på att hälso- och sjukvården liksom all annan

verksamhet skall ledas av den som just i detta sammanhang är

mest kompetent för uppgiften. Utskottet konstaterar vidare att

en stor del av den offentliga hälso- och sjukvården enligt

förslaget inte kommer att omfattas av något lagreglerat

ledningsansvar. Under utfrågningen har nämnts att hälften av

alla slutenvårdsplatser kan förväntas falla utanför det

lagreglerade området. Inom den i detta avseende sålunda

oreglerade delen av hälso- och sjukvården kan alltså andra

personalkategorier, t.ex. sjuksköterskor och psykologer, komma i

fråga för ett samlat ledningsansvar. Att i författning

föreskriva att hälso- och sjukvården skall ledas av den för

uppgiften mest kompetente ger knappast någon ledning för den som

skall tillämpa bestämmelsen. En sådan bestämmelse har därför

inte heller någon större betydelse för patientsäkerheten. Syftet

med bestämmelser om t.ex. ledningsansvar och om behörighet är

naturligtvis att på ett mera preciserat sätt garantera att den

mest kompetente får ansvaret för verksamheten. Att det överlag

krävs hög kompetens hos dem som arbetar i och leder hälso- och

sjukvården följer redan av flera paragrafer i HSL, bl.a. 2 a §

om kraven på hälso- och sjukvården.

Vad särskilt gäller andra personalkategoriers möjligheter att

leda verksamhet inom hälso- och sjukvården anförs i

propositionen att det finns många områden inom sjukvården där

även andra kompetenta personer än läkare bör kunna svara för

ledningen av arbetet. Propositionen nämner avdelningar för

sjukhusfysik och annan teknisk verksamhet, sjukgymnastik och

arbetsterapi, kuratorsverksamhet, logopedverksamhet, hemsjukvård

och verksamhet vid sjukhem. Det nämns också särskilt att det

även inom psykiatrin kan finnas enheter som inte nödvändigtvis

måste ha en läkare i ledningen för verksamheten.

Utskottet delar den grundläggande inställningen som finns i

flertalet av de nu aktuella motionerna att det är viktigt med en

personalpolitik som kan skapa utrymme för eget ansvar och

engagemang i vårdarbetet och att möjligheterna för bl.a.

sjuksköterskor och psykologer att få ansvar utöver yrkesansvaret

och leda verksamhet bör tas till vara. Utskottet ser inte någon

egentlig motsättning mellan vad som anförs i propositionen och

motionerna i dessa delar.

Socialutskottet har vid flera tillfällen, framför allt i

samband med behandlingen av personalförsörjningsfrågorna inom

vården, framhållit betydelsen av att det riktas en större

uppmärksamhet mot frågor om ändrad arbetsorganisation och ett

förändrat arbetsinnehåll för vårdpersonalen. Utskottet har också

framhållit att det behövs en personalpolitik som kan skapa mer

utrymme för eget ansvar och engagemang i vårdarbetet.

Vid utfrågningen rådde -- som redan framhållits -- stor

enighet om att ledningsansvaret av patientsäkerhetsskäl och

effektivitetsskäl bör vara samlat, dvs. avse såväl det

medicinska som det administrativa ansvaret. Även i propositionen

och vid den remissbehandling som föregick propositionen har

detta framförts. Utskottet instämmer i förslaget att

ledningsansvaret bör vara samlat.

-- -- --

I propositionens förslag till ny lydelse av 14 § första

stycket HSL anges i generella termer vilka enheter som bör

omfattas av ett samlat ledningsansvar för vissa läkare. Frågan

är då om regeringen eller socialstyrelsen bör kunna meddela mera

detaljerade bestämmelser om detta. I 14 § tredje stycket

föreslås ett bemyndigande att meddela sådana bestämmelser.

Värdet härav ifrågasätts i motion So15 (fp). Det har också

ifrågasatts av Landstingsförbundet vid utfrågningen.

Som tidigare framhållits bör huvudmännen ha stor frihet att

organisera hälso- och sjukvården eftersom det ger de bästa

förutsättningarna för en god vård. Det bör finnas särskilda

skäl, t.ex. hänsyn till patientsäkerheten, för att inskränka

denna frihet. I detta sammanhang måste emellertid beaktas att

viktiga uppgifter i annan lagstiftning av patientsäkerhetsskäl

eller rättssäkerhetsskäl lagts på de ledningsansvariga läkarna.

Det gäller t.ex. LSPV och transplantationslagen.

Utskottet anser att det -- utan nackdelar för

patientsäkerheten -- bör kunna ankomma på sjukvårdshuvudmännen

att själva bestämma vilka enheter som enligt första stycket

omfattas av ledningsansvar och vilka enheter som lämnas utanför.

Därvid förutsätter emellertid utskottet att sjukvårdshuvudmännen

beaktar även bestämmelserna i annan lagstiftning om uppgifter

för ledningsansvariga läkare. Till ledning för huvudmännen bör

socialstyrelsen meddela allmänna råd. Styrelsen bör också i sin

tillsyn följa utvecklingen och, om det behövs, föreslå

ändringar.

Socialstyrelsen har den 20 december 1990 meddelat allmänna

råd till ledning för sjukvårdshuvudmännens bedömning av vilka

enheter för diagnostik eller vård och behandling som med hänsyn

till patientsäkerheten behöver ledas av läkare, m.m. (SOSFS

1990:28).

I de allmänna råden framhåller socialstyrelsen bl.a. följande:

Flertalet enheter inom såväl primärvården som vid sjukhus

karaktäriseras av att verksamheten innebär ett övergripande

"primärt kliniskt ansvar".

Detta innebär att patienterna söker vård vid sådana enheter

direkt eller med remiss från annan enhet. Diagnostik och

behandling är huvuduppgifter vid en sådan enhet och utförs i sin

helhet vid enheten. Den har stöd av enheter, som har till

uppgift att tillhandahålla vissa specialiserade insatser, var

och en inom sitt särskilda kompetensområde. En läkares kunskaper

och erfarenhet behövs för att samordna hela verksamheten vid

enheten och fördela ledningsuppgifterna för olika delfunktioner.

Inte sällan kräver verksamheten att flera specialister samordnar

sina insatser. Metodologiskt utvecklas erfarenhetsmässigt

verksamheten vid sådana enheter snabbt.

Vid enheter med sådant primärt kliniskt ansvar anser

socialstyrelsen att patientsäkerheten kräver att ledningen som

huvudregel utövas av chefsöverläkare. Exempel härpå är kirurgisk

vård, internmedicinsk vård, barnsjukvård m.m. liksom primärvård

vid vårdcentral eller grupp av vårdcentraler.

Vid vissa enheter med primärt kliniskt ansvar är emellertid

diagnostik och läkarledda behandlingsinsatser i huvudsak

slutförda före intagningen eller konsultationen och

huvuduppgiften är omvårdnad. Hit hör exempelvis verksamhet vid

sjukhem och annan långtidssjukvård och till viss del också

medicinsk rehabilitering. För det psykiatriska området gäller i

vissa avseenden särskilda regler. Vid enheter där huvuduppgiften

är omvårdnad ställs endast tillfälligtvis krav på en läkares

medicinska insatser. Under förutsättning av att sådana

läkarinsatser garanteras kan huvudmannen fritt välja lämplig

chef för verksamheten.

Andra enheter i vården karaktäriseras av att de ger

specialiserad service till dessa primärt kliniskt ansvariga

vårdenheter. Sådan verksamhet behöver ofta inte stå under

ledning av chefsöverläkare. Exempel härpå kan vara enheter för

sjukhusfysik, medicinteknisk service, för arbetsterapi och

fysikalisk terapi/sjukgymnastik, kurators- och

psykologverksamhet, dietrådgivning samt ortopedteknisk

verksamhet. Verksamhet av typ logopedi, hörcentraler och

synvård/synrehabilitering har stora inslag av teknisk och

social natur och behöver inte heller nödvändigtvis ledas av

chefsöverläkare.

Även verksamhet inriktad på arbets-/miljö-/--samhällsmedicin

har, trots att vissa kliniska inslag finns, en sådan inriktning

att lämplig chef fritt kan väljas.

Däremot bedömer socialstyrelsen att verksamhet av typ klinisk

patologi, klinisk immunologi, klinisk fysiologi och

blodcentralverksamhet är av sådan natur att den för

patientsäkerhetens skull bör ledas av chefsöverläkare. Hit hör

också laboratorieverksamhet såsom klinisk kemi, klinisk

bakteriologi och klinisk virologi. Chefsöverläkarna vid

laboratorierna utgör en resurs som är en tillgång för hela

sjukvårdsområdet.

Medicinsk radiologisk verksamhet avser diagnostik och

innefattar dessutom ingrepp på patienter med mycket långtgående

patientsäkerhetskrav. Den bör ledas av chefsöverläkare.

Motsvarande gäller självfallet anestesiologisk verksamhet och

intensivvård.

Grundläggande för sjukvårdshuvudmännens ställningstagande till

vilka verksamhetsområden/basenheter som måste ledas av

chefsöverläkare bör således vara huruvida verksamheten innebär

ett primärt, direkt och totalt ansvar för att patienten genomgår

erforderliga diagnostiska utredningar och medicinsk

behandling. I dessa sammanhang krävs i regel bl.a.

jourverksamhet med mycket hög beredskap, dels för patienter med

mycket akuta vårdbehov och dels för att mycket snabbt kunna

ingripa vid komplikationer, och en stab av läkare med varierande

kompetensprofiler.

Inom svensk hälso- och sjukvård pågår f.n. en dynamisk

utveckling och en rad nya organisationsformer prövas.

Huvudmannen organiserar exempelvis vårdavdelningar eller

mottagningar gemensamt för flera specialiteter. Ansvarsfrågan

kan då lösas på flera sätt. I vissa fall kan det vara lämpligt

att inordna sådana avdelningar eller mottagningar under en av de

enheter som samutnyttjar resursen i fråga. Detta kan t.ex. gälla

gemensamma vårdavdelningar eller mottagningar för olika

kirurgiska specialiteter. I andra fall kan det vara lämpligt att

utse en särskild chefsöverläkare för den gemensamma enheten. Det

kan t.ex. gälla gemensamma akutmottagningar,

operationsavdelningar eller smärtmottagningar.

Man prövar också möjligheten att nå en effektivisering genom

sammanslagning av enheter med primärt kliniskt ansvar eller av

sådan enhet och enhet med laborativ verksamhet.

Socialstyrelsen vill framhålla vikten av att man entydigt

fastlägger ansvarsfördelning och ledningsförhållanden då man

prövar nya organisationsformer, exempelvis gemensamma

lättvårdsavdelningar, intagningsavdelningar och olika former av

sammanslagningar för ett rationellt och effektivt bedrivande av

vården.

Andra organisationsformer är gemensamma omvårdnadsavdelningar

eller patienthotell som organiseras som fristående enheter.

Sådan verksamhet kan i huvudsak karaktäriseras som en

omvårdnadsfunktion för vilken lämplig chef kan väljas fritt.

Patientansvarig läkare finns därvid inom en annan enhet, t.ex.

vid onkologisk eller obstetrisk/gynekologisk klinik. Självfallet

måste vid t.ex. ett patienthotell säkerställas en beredskap för

akuta åtgärder vid försämringar och komplikationer.

Ett verksamhetsområde med anknytning till såväl den primära

kliniska verksamheten som "service" verksamheten är psykoterapi.

Den psykiatriska verksamheten kännetecknas av att den bygger på

flera kunskaps- och vetenskapsområden. Med hänsyn till den

psykiatriska hälso- och sjukvårdens speciella karaktär belyses

den närmare nedan.

Som tidigare nämnts måste vård med tillämpning av LSPV ledas

av chefsöverläkare.

Den psykiatriska vårdorganisationen utvecklas f.n. mot en

organisation med ansvar för all psykiatrisk vård inom ett

geografiskt avgränsat område, sektor eller distrikt. En

sektorsklinik ges då det sammanhållna ansvaret för samtliga

resurser inom såväl sluten som öppen vård för allmän psykiatri

inom ett geografiskt avgränsat område. Sektorerna (distrikten)

är i sin tur oftast uppdelade i subsektorer/betjäningsområden.

I praktiken innebär sektoriseringen en decentralisering av den

psykiatriska verksamheten i form av allmänpsykiatriska

mottagningar, dagsjukvård, behandlingshem och subspecialiserad

verksamhet. Samtidigt sker en avveckling av slutenvårdsplatser

till förmån för utveckling av öppna och halvöppna behandlings-,

vård- och boendeformer. Lokala förhållanden och förutsättningar

spelar givetvis roll för utformningen av den psykiatriska

vårdorganisationen. En fullt utvecklad sektor har således det

totala ansvaret för sluten korttidsvård, sluten långtidsvård och

olika former av öppen vård.

En sådan övergripande organisation bör för patientsäkerhetens

skull stå under ledning av chefsöverläkare med

specialistkompetens i psykiatri. Chefsöverläkaren kan sedan

delegera enskilda ledningsuppgifter till befattningshavare med

tillräcklig kompetens och erfarenhet exempelvis erfarna

psykologer, vilka då kan få uppgifter när det gäller den

psykologiska verksamheten. Chefsöverläkaren kan i sådana lägen

själv ta på sig rollen som patientansvarig läkare.

Huvudmännen kan också välja att vid sidan av den psykiatriska

sektorsorganisationen utveckla separat psykoterapeutisk

verksamhet under ledning av legitimerad psykolog/psykoterapeut,

exempelvis en särskild enhet för psykoterapeutisk behandling

eller psykologisk behandling, t.ex. kristerapi.

En annan möjlighet är att man utanför sektorsorganisationen

skapar behandlingshem inriktade på omvårdnad och kvalificerad

psykologisk behandling. Det gäller då mindre enheter för framför

allt psykoterapi med patientgrupper som i ett skede fordrar

dygnetruntvård. Ledningen kan här fritt anförtros till lämplig

chef.

Likaså kan rehabiliteringsformer utvecklas vid sidan av

sektorsorganisationen med tonvikt på psykologiska och sociala

behandlings- och träningsåtgärder och där patienten bor i

gruppboende, träningslägenhet eller i egen bostad. Patienten är

föremål för ett arbete enligt en behandlingsplan under medverkan

av skötare, arbetsterapeut, sjukgymnast. Även här kan annan än

chefsöverläkare leda verksamheten utan risk för

patientsäkerheten.

En separat organisation för preventiva insatser kan också

tänkas för exempelvis rökavvänjning, stressbehandling med

psykologiska metoder och interventioner i krissituationer för

att förebygga psykisk ohälsa. Sådana förebyggande insatser

behöver inte heller ledas av läkare.

Att psykoterapeutisk verksamhet ställs under annan ledning än

läkares blir således liksom eljest beroende av hur huvudmannen

lägger upp sin organisation. Verksamhet som bedrivs inom ramen

för sektorsorganisation kommer alltså att falla under

chefsöverläkarens ledning. Behovet av självständighet i arbetet

kan tillgodoses genom att chefsöverläkaren i enlighet med 14 § 2

st. HSL uppdrar åt psykolog med tillräcklig kompetens och

erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.

En annan verksamhet med anknytning till såväl primär klinisk

verksamhet som "service" är ambulanssjukvården. Socialstyrelsen

har närmare belyst denna i en rapport 1990 "Ambulanssjukvården

inför år 2000". Styrelsen har i rapporten framhållit

lämpligheten av att en särskild ambulansöverläkare förordnas för

ambulanssjukvården inom landstinget. I de fall då verksamheten

har det medicinska innehåll som förutsätts i rapporten bör den

organisatoriskt föras till enhet som leds av chefsöverläkare.

Chefsöverläkarens viktigaste uppgifter sammanfattas i

proposition 1989/90:81 i följande punkter:

att säkerställa en god medicinsk kvalitet i arbetet,

att svara för att patienterna får en säker och ändamålsenlig

vård och behandling samt verka för att sjukdomar och skador

förebyggs,

att sörja för kontinuitet i verksamheten genom att bl.a. svara

för att en patientansvarig läkare utses för varje patient,

att svara för prioritering mellan olika patientkategorier, för

in- och utskrivning av patienter och för väntelistrutiner,

att svara för att enhetens tillgängliga resurser disponeras

effektivt och på ett sådant sätt att bästa möjliga resultat nås

i den medicinska verksamheten,

att svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas och

följs inom enheten i fråga om bl.a. journalföring och hantering

av läkemedel och medicinsk-teknisk utrustning m.m.,

att svara för att handledningen av läkare under

vidareutbildning är väl organiserad och av god kvalitet,

att se till att personalen får erforderlig handledning och

inskolning för sina arbetsuppgifter och för användningen av

teknisk utrustning samt får fortbildning,

att svara för att jourverksamheten ordnas på ett

ändamålsenligt sätt,

att svara för enhetens vårdpolicy, exempelvis i form av

vårdprogram, och att verka för att enhetens arbete följs upp och

utvärderas,

att se till att författningsbestämmelser och andra regler är

kända och efterlevs samt meddela behövliga instruktioner och

direktiv för verksamheten.

Utskottet (1989/90:SoU24) hade ingen erinran mot

chefsöverläkarnas uppgifter. Att utskottet ansåg det viktigt att

utrymme skapades för bl.a. psykologer att ta eget ansvar och

engagemang i vården har framgått av vad som redovisats i

föregående avsnitt.

Bestämmelser om det medicinska yrkesansvaret finns i lagen

(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

(tillsynslagen). Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen

har ett personligt ansvar, ett medicinskt yrkesansvar, för hur

han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

Vem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen anges i 1 §

tillsynslagen. Hit räknas bl.a. den som i egenskap av

legitimerad yrkesutövare meddelar vård åt patienter, t.ex.

legitimerade läkare, sjuksköterskor och psykologer.

Enligt den centrala bestämmelsen om yrkesansvaret i

tillsynslagen skall den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen "vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig

och omsorgsfull vård" (5 § första stycket första meningen).

Det medicinska yrkesansvaret berör inte frågan i vilket

förhållande yrkesutövaren står till sina kolleger eller till

andra yrkesutövare på arbetsplatsen. Ansvaret har således inte

något att göra med hur verksamheten skall ledas.

Vid enheter som leds av chefsöverläkare skall för varje

patient utses en patientansvarig läkare. Varje sådan läkare

skall vara legitimerad. Han skall bl.a. svara för att patienten

undersöks så att en säker diagnos kan ställas och att patienten

får den medicinska vård och behandling som dennes tillstånd

kräver. Den patientansvarige läkaren skall samordna

undersöknings- och behandlingsåtgärder, se till att patienten

informeras om sitt hälsotillstånd och tänkbara

behandlingsåtgärder samt se till att patienten får en reell

möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen.

I proposition 1989/90:81 framhölls att självfallet inget

hindrade sjukvårdshuvudmannen från att organisera vården på ett

sådant sätt att även andra personalkategorier kunde få uppgifter

i verksamheten som direkt syftade till att förbättra

kontinuiteten i vården.

Utskottet såg i sitt betänkande (1989/90:SoU24) positivt på

förslaget om en patientansvarig läkare i propositionen.

Utskottet anförde bl.a.:

Utskottet instämmer i grundtanken att det är viktigt med en

nära kontakt mellan patienter och personal. Att en lagreglering

föreslås endast för läkare hänger samman med att det är för

denna personalkategori som kontinuiteten främst varit ett

problem. Utskottet vill framhålla att sjukvårdshuvudmännen

naturligtvis bör organisera vården på ett sådant sätt att även

andra personalkategorier får kontinuitet i kontakterna med

patienterna. Patientansvarig läkare skall enligt förslaget utses

på sådana enheter som leds av en chefsöverläkare. I

propositionen sägs att om verksamheten med patientansvarig

läkare faller väl ut en utvidgning till andra enheter kan

övervägas senare. I det sammanhanget blir det naturligt att ta

upp frågan om möjlighet bör införas att utse även andra

yrkesutövare än läkare som patientansvariga.

Landstingsförbundet har i en skrivelse till

socialutskottet den 1 februari 1991 framfört att styrelsen för

förbundet behandlat frågan om ledningsansvaret inom hälso- och

sjukvården och beslutat att överlämna en inom förbundet

utarbetad rapport till utskottet. Rapporten har också översänts

till landstingen och de landstingsfria kommunerna för

information och vägledning.

I rapporten framhålls bl.a. följande:

Förbundskansliet har i överläggningar med socialstyrelsen sökt

påverka utformningen och innehållet i de allmänna råden för att

dessa skulle stå i samklang med det utvecklingsarbete som sedan

länge pågår i landstingen och som gäller klinikstruktur,

organisation och ledningsfrågorna. Förbundskansliet har också

ifrågasatt om utformningen av råden står i överensstämmelse med

socialutskottets uttalande "att det utan nackdelar för

patientsäkerheten bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva

bestämma vilka enheter som omfattas av ledningsansvar och vilka

enheter som lämnas utanför". Förbundskansliet har skriftligen

redovisat sin syn på utformningen av de allmänna råden.

De allmänna råden skulle vara vägledande för huvudmännen när

det gäller verksamheter med särskilda patientsäkerhetskrav.

Patientsäkerheten i vården är grundad på hälso- och

sjukvårdslagens bestämmelser och i det enskilda fallet på hälso-

och sjukvårdspersonalens yrkesansvar. Därför har

förbundskansliet föreslagit att de allmänna råden bör slå fast

detta som grundförutsättning i all hälso- och

sjukvårdsverksamhet. Därutöver borde de allmänna råden i

generella termer beskriva de särskilda krav på patientsäkerhet

som föreligger då en enhet endast kan ledas av en läkare.

I landstingen pågår ett intensivt förändringsarbete. Med

hänsyn till att organisationen i vården ser olika ut och

förändras snabbt är det olämpligt att råden utformats efter en

central mall. Ett bättre alternativ hade varit om

socialstyrelsen utfärdat mer generella råd med möjlighet för

landstingen att konsultera socialstyrelsen och med utgångspunkt

ifrån lokala förhållanden diskutera lednings- och

patientsäkerhetsfrågor.

Det är viktigt att landstingen fortsätter sitt arbete med att

utveckla sin ledningsorganisation och inte låter sig låsas fast

av de allmänna råden från socialstyrelsen. Andra lösningar som

alternativ till dem som rekommenderas i allmänna råd kan mycket

väl tänkas. Det är landstingen som bedömer vilken organisation

som är bäst och när patientsäkerheten kräver en läkare i

ledningen. Lokala förhållanden måste vara avgörande för behovet

av läkarledning.

Att socialstyrelsen enligt rapporten har avstått från

beskrivningar i generella termer och i stället i sina allmänna

råd utgått från en traditionell organisation som landstingen i

många fall har övergett eller är på väg att lämna ser

förbundskansliet som en stor nackdel.

Svenska Hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund har i

en skrivelse till socialstyrelsen den 13 december 1990 (dvs.

innan de allmänna råden slutligen beslutades) -- som även

överlämnats till socialutskottet -- framhållit bl.a. följande:

Råden strider direkt mot riksdagens beslut i många avseenden

och innebär allvarliga ingrepp i landstingens möjligheter att

organisera vården. Trots att råden endast är rekommendationer

kommer landstingen med all säkerhet att känna sig bundna av

dessa med hänsyn till att socialstyrelsen representerar den

myndighet som har den högsta medicinska kompetensen.

Det kan allvarligt ifrågasättas om en statlig myndighet på

detta sätt kan styra den kommunala verksamheten. Landstingen

påtvingas en organisation där chefsöverläkare tillsätts på

enheter som i dag fungerar mycket bra, trots att man har en

ledning som inte består av läkare.

Som förbundet så många gånger tidigare påpekat vänder vi oss

inte emot att läkare är chefer utan mot det faktum att man låser

en organisation för lång framtid och därmed utesluter egen lokal

anpassning.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet gjorde vid behandlingen av proposition 1989/90:81 om

ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården, m.m.

vissa uttalanden och föreslog också en ändring av regeringens

förslag till ny lydelse av 14 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL).

Riksdagen följde utskottet (1989/90:SoU24, rskr. 313).

Utskottet ställde sig bakom regeringens förslag om ett samlat

ledningsansvar för läkare vid de enheter i den

landstingskommunala hälso- och sjukvården där patientsäkerheten

krävde detta. Utskottet konstaterade också att en stor del av

den landstingskommunala hälso- och sjukvården inte skulle komma

att omfattas av detta lagreglerade ledningsansvar. Under

utskottets utfrågning hade t.ex. nämnts att hälften av alla

slutenvårdsplatser kunde förväntas falla utanför det

lagreglerade området. Inom det oreglerade området kunde andra

personalkategorier, t.ex. sjuksköterskor och psykologer, komma i

fråga för ett samlat ledningsansvar.

Utskottet framhöll vikten av en personalpolitik i hälso- och

sjukvården som kunde skapa utrymme för eget ansvar och

engagemang i vårdarbetet och gav möjligheter för bl.a.

sjuksköterskor och psykologer att få ansvar utöver yrkesansvaret

och leda verksamhet.

Utskottet konstaterade att förslaget till lagreglering av

ledningsansvaret i 14 § HSL i generella termer angav vilka

enheter som borde omfattas av ett samlat ledningsansvar för

läkare. Frågan var då enligt utskottet om regeringen och

socialstyrelsen borde kunna meddela mera detaljerade

bestämmelser om detta. Utskottet ansåg inte att regeringen och

socialstyrelsen skulle ha denna möjlighet. Huvudmännen borde ha

stor frihet att organisera hälso- och sjukvården eftersom det

gav de bästa förutsättningarna för en god vård. Förhållandena

varierar mycket mellan de olika landstingen som också har

organiserat verksamheten på olika sätt. Omfattande

organisatoriska förändringar genomförs för närvarande i

landstingen. Det borde finnas särskilda skäl, t.ex. hänsyn till

patientsäkerheten, för att inskränka denna frihet. Utskottet

ansåg att det -- utan nackdelar för patientsäkerheten -- borde

kunna ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma vilka

enheter som borde omfattas av ett lagreglerat ledningsansvar och

vilka som inte borde göra det. Till ledning för huvudmännen

borde socialstyrelsen meddela allmänna råd. Styrelsen borde

också följa utvecklingen och, om det behövdes, föreslå

ändringar.

Av det sagda framgår sålunda att tillämpningen av 14 § HSL

ligger på sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen och de

landstingsfria kommunerna. Socialstyrelsen har meddelat allmänna

råd vilkas innehåll ifrågasätts av förutom motionärerna även

Landstingsförbundet och sjuksköterskornas fackliga organisation

SHSTF. Allmänna råd är emellertid inte bindande utan huvudmännen

står fria att följa råden.

Det är angeläget att regeringen och socialstyrelsen noga

följer tillämpningen av bestämmelsen om det samlade

ledningsansvaret och att en utvärdering snabbt kommer till

stånd.

Med det anförda får samtliga motioner åtminstone delvis anses

tillgodosedda. Motionerna So471 (fp), So485 (c), So489 (v),

So497 (m), So499 (m) och So510 (fp) yrkande 1 avstyrks därför.

Hemställan

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So471, 1990/91:So485,

1990/91:So497, 1990/91:So499 och 1990/91:So510 yrkande 1.

Stockholm den 18 april 1991

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita

Persson (s), Aina Westin (s), Ulla Tillander (c), Ingrid

Andersson (s), Per Stenmarck (m), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd

Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c), Gudrun

Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s), Maj-Inger

Klingvall (s), förste vice talman Ingegerd Troedsson (m) och

Barbro Westerholm (fp).