Bet. 1990/91:SoU18

Socialutskottets betänkande

1990/91:SOU18

Vissa tandvårdsfrågor

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motioner

Utskottet

Hemställan

Reservationer

1990/91

SoU18

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1990/91:138 om

vissa tandvårdsfrågor och de motioner som väckts med anledning

av propositionen. I betänkandet behandlas också vissa

motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1991.

Utskottet tillstyrker propositionens förslag. Samtliga

motionsyrkanden avstyrks.

Till betänkandet har fogats fyra reservationer och ett

särskilt yttrande.

Propositionen

I propositionen (prop. 1990/91:138) hemställs att riksdagen

dels antar förslagen till

1. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

2. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.,

3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

dels

5. godkänner de riktlinjer för tandläkares

specialistutbildning som har angetts i propositionen (avsnitt

4.2).

Lagförslagen återfinns som bilaga till betänkandet.

Motioner

Motioner väckta med anledning av propositionen

1990/91:So67 av Isa Halvarsson (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att tandhygienister ej skall kunna erhålla

legitimation,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om tandläkares specialistutbildning.

1990/91:So68 av Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om behov av tandläkare inom specialiteten

barntandvård.

1990/91:So69 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om specialistutbildningens anknytning till

tandläkarhögskolor,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om harmonisering av reglerna för den svenska

specialistutbildningen med de regler som gäller inom den

Europeiska Gemenskapen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om vikten av att specialistutbildningarna

avslutas med examination.

1990/91:So70 av Anita Stenberg (mp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och

barntandläkartjänsterna skall vara kvar,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att tandhygienisterna inte för närvarande

bör få legitimation.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991

1990/91:So412 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om bibehållandet av barnspecialiteten inom

tandvården.

Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Sf217.

1990/91:So426 av Anita Stenberg m.fl. (mp) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och

barntandläkartjänsterna skall vara kvar.

Motion väckt under allmänna motionstiden 1991 och som

utbildningsutskottet överlämnat till socialutskottet

1990/91:Ub630 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av en förändring och utökning av

odontologisk specialist- och vidareutbildning.

Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Sf296.

Utskottet

Bakgrund

Behörighetsfrågorna

Enligt 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom

hälso- och sjukvården m.m. (den s.k. behörighetslagen) är den

behörig att utöva yrke som tandläkare som har legitimation för

yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Behörig att

biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning är enligt 8 §

behörighetslagen endast den som har föreskriven kompetens som

tandhygienist eller tandsköterska. Någon motsvarande generell

regel avseende personal inom den övriga hälso- och sjukvården

finns inte. Enligt 16 § förordningen (1984:545) om behörighet

att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k.

behörighetsförordningen) får socialstyrelsen meddela

föreskrifter om den kompetens som skall krävas för att biträda

en tandläkare i dennes yrkesutövning och om den behörighet sådan

kompetens ger. I socialstyrelsens föreskrifter (1986:24) för

tandsköterskor och tandhygienister samt för tandläkare vid

anlitande av tandsköterska och tandhygienist finns bestämmelser

om tandhygienisters och tandsköterskors behörighet och

detaljerade förteckningar över de arbetsuppgifter som får

tilldelas dem i deras biträde i vederbörande tandläkares

kliniska verksamhet.

Utredningen för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- och

sjukvården (ÖVA) har i betänkandet (Ds 1986:10)

Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonal

redovisat sina förslag vad gäller tilläggsuppdraget (T-ÖVA) att

se över vissa bestämmelser i behörighetsregleringen för

tandvården. Enligt uppdraget skulle strävan vara att få till

stånd en så enhetlig reglering som möjligt när det gällde

behörighetsfrågorna för hälso- och sjukvårdspersonalen.

I rapporten (Ds 1988:30) Tandhygienisten i framtidens

tandvård redovisar socialstyrelsen ett regeringsuppdrag om

förutsättningarna för att tandhygienisterna i viss utsträckning

själva skall kunna svara för dem som kommer på regelbundna

tandvårdsbesök. Socialstyrelsen föreslår att tandhygienisterna

ges möjlighet att självständigt ställa diagnos och bedöma

utvecklingen hos dessa patienter. Enligt rapporten bör i större

utsträckning än hittills tandläkare och tandhygienister samverka

vid diagnostik, terapiplanering och prognosbedömning, särskilt

för s.k. saneringspatienter. Tandläkaren och tandhygienisten bör

tillsammans bedöma när en patient kan gå över till regelbundna

tandvårdsbesök enbart hos tandhygienist.

Utredningen (U 1988:02) om översyn av

tandvårdsutbildningarna har haft i uppdrag att se över olika

tandvårdsutbildningar inom högskolans och gymnasieskolans

område. I betänkandet (SOU 1989:28) Utbildningar för

framtidens tandvård föreslog utredningen att en ny

personalkategori införs, legitimerad tandsköterska, vars

arbetsuppgifter sammanfaller med de nuvarande för både

tandsköterska och tandhygienist. Den legitimerade tandsköterskan

förutsattes ha en stor andel självständigt arbete. Utredningen

föreslog vidare att utbildningen skulle omfatta två års studier

(80 poäng) inom den kommunala högskolan och att den skulle

innehålla 6 månaders allmäntjänstgöring.

I budgetpropositionen (prop. 1990/91:100 Bilaga 10)

föreslog regeringen att tandhygienistlinjen förlängs från 40

till 80 poäng den 1 juli 1992. I betänkandet 1990/91:UbU12

föreslår utbildningsutskottet att riksdagen bifaller

propositionen i denna del och bemyndigar regeringen att den 1

juli 1992 förlänga tandhygienistlinjen med 40 poäng till 80

poäng.

Tandsköterskeutbildningen samt de påbyggnadskurser som bedrivs

i anslutning till denna inom gymnasieskolan föreslås i

budgetpropositionen fr.o.m. budgetåret 1992/93 bli överflyttade

till den kommunala delen av högskolan som en del av utbudet inom

ramen för lokala linjer och fristående kurser.

Utbildningsutskottet kommer att behandla detta förslag i samband

med proposition 1990/91:85 om gymnasieskolan och

vuxenutbildningen.

Specialistutbildningen

Enligt 4 § behörighetslagen ankommer det på regeringen eller

-- efter regeringens bemyndigande -- socialstyrelsen att meddela

föreskrifter om den vidareutbildning som krävs för att en

tandläkare skall få specialistkompetens. Det är en uppgift för

regeringen att bestämma vilka specialiteter som skall finnas.

Föreskrifter om detta finns i behörighetsförordningen. För

närvarande finns sju specialiteter inom tandvården:

barntandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar,

tandsystemets kirurgiska sjukdomar, rotbehandling, oralprotetik

och odontologisk röntgendiagnostik.

Specialistutbildning bedrivs i dag av landstingen i

Jönköpings, Örebro och Stockholms län. Landstinget i

Östergötlands län planerar att påbörja specialistutbildning

hösten 1991. Vidare bedrivs specialistutbildning av

tandvårdshuvudmännen i Göteborgs kommun och Västerbottens län

samt vid de odontologiska fakulteterna i samband med

grundutbildningen av tandläkare i Stockholm och Malmö.

Riksdagen fattade år 1978 beslut om att en ny

specialistutbildning för tandläkare skulle införas när

huvudmannaskapet för den tandvård som bedrivs i anslutning till

den odontologiska utbildningen och forskningen hade förts över

till tandvårdshuvudmännen. Denna kommunalisering pågår, men har

inte avslutats ännu.

1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning (TSU

89) har överlämnat rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården i

framtiden. Rapporten har remissbehandlats. Av rapporten framgår

att det inte finns någon enhetlig bild av hur framtidens

tandvård kommer att gestalta sig. Det finns dock enligt

rapporten en samstämmighet om att vårdbehovet kommer att

förändras kraftigt både när det gäller omfattning och

sammansättning. Det finns en enighet om att det behövs en mer

effektiv profylax framför allt för att förhindra karies.

Omfattningen av behandlingar inom ämnesområden som kirurgi,

rotbehandling, tandlossning och protetik förväntas enligt

rapporten komma att minska påtagligt. Utredningen föreslår som

framtida specialiteter ortodonti, oral kirurgi och oral

rehabilitering. För områdena barntandvård och odontologisk

röntgendiagnostik -- som inte föreslås vara specialiteter i

framtiden -- föreslår utredningen att riktlinjer utarbetas.

Propositionens förslag i huvuddrag

I propositionen föreslås att tandhygienister som genomgått

fastställd utbildning för yrket eller som på annat sätt

förvärvat motsvarande kompetens skall kunna få legitimation för

yrket. Yrkesbeteckningen legitimerad tandhygienist föreslås bli

straffrättsligt skyddad. I propositionen föreslås vidare att

bestämmelserna i 8 § behörighetslagen om behörighet för

tandhygienister och tandsköterskor att biträda en tandläkare i

dennes yrkesutövning upphävs. Vidare föreslås ett tillägg till

10 § i lagen om att den yrkesverksamhet som utövas av

legitimerade tandhygienister eller av tandhygienister eller

tandsköterskor som har föreskriven kompetens inte skall anses

som obehörig utövning av tandläkaryrket. I propositionen läggs

också fram förslag om att enskild tandläkarverksamhet skall få

bedrivas yrkesmässigt enbart av legitimerade tandläkare. Den nya

regleringen föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.

Nuvarande ordning för specialistutbildning av tandläkare

föreslås ersatt av ett utbildningssystem som utgår från

målbeskrivningar för resp. specialitet. Kompetensutveckling

föreslås ske genom systematisk kursundervisning och praktisk

tjänstgöring under handledning. Huvudmännen skall enligt

propositionen ha kostnadsansvaret för den teoretiska

undervisningen. Den föreslagna ändringen av

specialistutbildningen föreslås bli genomförd fr.o.m. den 1

januari 1993.

I propositionen föreslås också att den prisnedsättning eller

kostnadsbefrielse för läkemedel som en patient får enligt lagen

(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. även skall

gälla läkemedel som legitimerade tandhygienister kan komma att

förskriva. Ändringen föreslås träda i kraft den 1 januari 1992.

Vidare föreslås att landstingen skall få ta ut en avgift när

barn och ungdomar uteblir från ett avtalat tandvårdsbesök inom

folktandvården. Skyldigheten för en vårdgivare som är ansluten

till tandvårdsförsäkringens ersättningssystem att enligt 2 kap.

3 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring vara

ansluten till en försäkring som täcker kostnaderna i särskilt

angivna fall för behandlingar som behöver göras om föreslås bli

avskaffad. Dessa förslag föreslås bli genomförda den 1 juli

1991.

Legitimation av tandhygienister

I motion So67 av Isa Halvarsson (fp) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att tandhygienister ej skall kunna erhålla

legitimation (yrkande 1). Motionären anser inte att

tandhygienisterna, med hänsyn till den arbetssituation och de

arbetsuppgifter de har i dag, bör få legitimation. I motionen

pekas på att dels är deras verksamhet underställd tandläkarna,

dels är ansvaret för säkerheten i vården ej så stort att det i

sig motiverar att de erhåller legitimation.

I motion So70 av Anita Stenberg (mp) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att tandhygienisterna inte för närvarande

bör få legitimation (yrkande 2). Enligt motionen bör

tandhygienisten arbeta under en tandläkare som ställer diagnosen

och bestämmer vilken behandling som skall utföras. Det bör åvila

tandläkaren att remittera patienten till hygienisten och

kontrollera behandlingen efteråt.

Tandhygienister och tandsköterskor har en hårdare formell

bindning till tandläkaren som chef och arbetsledare och en lägre

grad av självständighet i yrkesutövningen än vad som gäller i

förhållandet mellan läkare och andra yrkesgrupper. I

propositionen föreslås att bestämmelsen i 8 § behörighetslagen

om behörighet för tandhygienister och tandsköterskor med

föreskriven kompetens att biträda tandläkare bör utgå. Detta

medför enligt propositionen en bättre överensstämmelse mellan

behörighetsregleringen för tandvårdspersonalen och den som redan

gäller för personalen inom den övriga hälso- och sjukvården. Som

en konsekvens härav föreslås också att det i 10 §

behörighetslagen införs en bestämmelse om att tandhygienisters

och tandsköterskors yrkesverksamhet inte skall anses som

obehörig utövning av tandläkaryrket om de har föreskriven

kompetens.

I socialstyrelsens rapport (Ds 1988:30) Tandhygienisten i

framtidens tandvård läggs förslag fram om vidgad kompetens för

tandhygienister inom verksamhetsområdet undersökning och

diagnostik. Förslaget ger tandhygienisterna möjlighet att

självständigt ställa diagnos och bedöma sjukdomsutveckling,

bl.a. med hjälp av röntgen, och innebär samtidigt att tandläkare

och tandhygienist i större utsträckning än hittills samverkar

vid diagnostik, terapiplanering och prognosbedömning speciellt

för patienter som kommer som s.k. saneringspatienter.

Tandhygienisternas kompetensområde föreslås inte omfatta

konserverande behandling, dvs. utförande av tandfyllningar.

I vissa landsting bedrivs i projektform sedan ett antal år

försök med nya eller alternativa vårdmodeller inom tandvården

där tandsköterskor eller tandhygienister används för kliniska

arbetsuppgifter i större utsträckning än som tidigare varit

fallet. I rapporten Nya vårdmodeller inom tandvården -- Rapport

från konferens i januari 1991 redovisar socialstyrelsen olika

sådana projekt inom folktandvården och hittillsvarande resultat

från dessa projekt.

I propositionen (prop. 1983/84:179) om behörighetslagen

redovisades vilka förutsättningar som bör gälla för att ge

legitimation till en yrkesgrupp. Enligt den nu aktuella

propositionen bör dessa principer fortfarande gälla. Bevis om

legitimation skall förbehållas sådana grupper av yrkesutövare,

som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett

särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Särskild

vikt bör tillmätas förhållandet, att en yrkesgrupp i inte

oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten,

t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Legitimationen fyller

bl.a. ett väsentligt informationsbehov gentemot allmänheten, som

behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares

kvalifikationer. I den nu aktuella propositionen delar

departementschefen T-ÖVAs uppfattning att åtskilliga av de

arbetsuppgifter som utförs av tandhygienister kräver ett

kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet.

Tandhygienisterna bedöms arbeta självständigt redan i dag. Det

anses väsentligt att patienterna kan bedöma vilken utbildning

och bakgrund en tandhygienist har. I propositionen föreslås

därför, i likhet med T-ÖVAs uppfattning, att legitimation bör

införas som kompetensbevis för tandhygienister. Utbildningen vid

såväl den hittillsvarande tandhygienistlinjen som den planerade

förlängda linjen inom den kommunala högskolan bör enligt

propositionen kunna ligga till grund för en legitimation. I

propositionen föreslås att det bör ankomma på socialstyrelsen

att pröva frågor om legitimation, vilket bedöms kunna ske inom

existerande medelsramar. I propositionen föreslås också att

yrkesbeteckningen tandhygienist ges ett straffrättsligt skydd.

I propositionen anförs att det hade varit önskvärt att finna

en ny benämning på denna yrkeskategori för att markera att

arbetsområdet innehåller uppgifter som i dag utförs av såväl

tandhygienister som tandsköterskor. Tills vidare föreslås dock

yrkesbenämningen tandhygienist. Det förebyggande arbetet inom

tandvården kommer att få allt större betydelse, vilket enligt

propositionen medför att tandhygienister och tandsköterskor får

en självständigare roll samt utvidgade och mer omfattande

arbetsuppgifter.

I betänkandet 1990/91:SoU4 (s. 106 f.) behandlade

utskottet en c-motion angående förslag om en ny

arbetsorganisation inom tandvården med inriktning på mera

förebyggande arbete. Utskottet delade uppfattningen att den

förebyggande tandvården har mycket stor betydelse och att

organisation och behörighetsregler inte bör hindra en ökad

satsning på det förebyggande arbetet. Utskottet kunde konstatera

att det i regeringskansliet pågick arbete för att undanröja

onödiga hinder i lagstiftningen och att också

tandvårdsförsäkringen sågs över i syfte att stärka den

förebyggande tandvården. Att försöksverksamhet pågick ute i

landstingen framhölls också. Något initiativ från riksdagens

sida behövdes inte enligt utskottet, som därför avstyrkte den då

aktuella motionen.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet instämmer i förslaget i propositionen att

tandhygienister som genomgått fastställd utbildning för yrket

eller på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skall kunna

erhålla legitimation. Utskottet anser också att uppgiften att en

yrkesutövare är legitimerad tandhygienist, som också föreslås,

skall ges straffrättsligt skydd. Härigenom skapas garantier för

att den som vänder sig till en legitimerad tandhygienist tas

emot av en person med goda yrkeskunskaper. Utskottet tillstyrker

följaktligen propositionen i denna del och avstyrker motionerna

So67 (fp) yrkande 1 och So70 (mp) yrkande 2.

Med stöd av behörighetslagen kan regeringen eller, efter

regeringens bestämmande, socialstyrelsen meddela föreskrifter

t.ex. avseende tandhygienisters och tandsköterskors kompetens.

Sådana föreskrifter kan behöva meddelas som närmare anger inom

vilket område tandhygienisten kan arbeta självständigt.

Utskottet utgår från att socialstyrelsen i sin verksamhet kommer

att följa tillämpningen av de nya bestämmelserna.

Utskottet instämmer också i förslaget att upphäva 8 § i

behörighetslagen om behörighet för tandhygienister och

tandsköterskor att biträda tandläkare. Även 10 § i lagen bör

ändras på sätt regeringen föreslår. Utskottet tillstyrker även

propositionens övriga förslag till ändringar i behörighetslagen.

Specialistutbildning av tandläkare

Specialisttandvård för barn

I flera motioner framhålls behovet av specialiteten

barntandvård, vilket framför allt anses motiverat av hänsyn till

de handikappade och långvarigt sjuka barnen.

I motion So67 av Isa Halvarsson (fp) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om tandläkares specialistutbildning (yrkande

2). Motionären anser att en eventuell reduktion av nuvarande

antal specialiteter först kräver en ordentlig djupanalys och

faktainventering, både vad gäller ekonomiska och

kvalitetsmässiga aspekter. I motionen framhålls vikten av att

barn med svåra handikapp på nära håll har tillgång till

specialisttandvård för barn. Eftersom hälften av all tandvård är

privat bör det, enligt motionen, finnas tillgång även till

privat specialistvård.

I motion So68 av Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) hemställs

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om behov av tandläkare inom specialiteten

barntandvård. Motionären anser det viktigt att specialiteten

barntandvård finns kvar också i framtiden, inte minst med tanke

på alla långvarigt sjuka och handikappade barn. För en

framgångsrik behandling av barn i svåra sociala omständigheter

med ängslan och tandläkarskräck och för flykting- och

invandrarbarn är det, enligt motionen, viktigt med tillgång till

tandläkare som har gedigen barnkompetens. När det gäller barn

med kroniska sjukdomar framhålls att det ställs krav på tekniskt

handlag, odontologisk och medicinsk specialkunskap och inte

minst psykologisk förmåga att närma sig barnet.

I motion So70 av Anita Stenberg (mp) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och

barntandläkartjänsterna skall vara kvar (yrkande 1).

Motionärerna anser att framför allt behovet hos de handikappade

barnen motiverar att barntandläkarna och

barntandläkarspecialiteten bör finnas kvar.

I motion So412 av Karin Israelsson m.fl. (c) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om bibehållande av barnspecialiteten inom

tandvården (yrkande 2). Motionärerna motsätter sig

utredningsförslaget att barnspecialiteten inom tandvården

slopas. I motionen framhålls att barn med odontologiska problem,

som har allvarliga kroniska sjukdomar, t.ex. cystisk fibros

eller någon tumörsjukdom, är mycket svårbehandlade. Det kan

därför inte hållas för troligt att deras speciella krav på vård

och omsorg kan tillgodoses av allmäntandläkare.

I motion So426 av Anita Stenberg m.fl. (mp) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och

barntandläkartjänsterna skall vara kvar. Motionärerna framhåller

att en centralisering av behandlingen av barn med svåra

handikapp innebär både långa köer och tröttande resor för just

dem som redan har svårt att röra sig. Detta innebär ytterligare

komplikationer för barn och familjer, som redan har en

komplicerad vardag, sägs det i motionen. För dessa barn är det,

enligt motionen, nödvändigt att de som behandlar dem har

specialkunskap och erfarenhet av kontakt med handikappade barn.

För närvarande finns det sju erkända specialiteter inom

tandvården, däribland barntandvård. 1989 års utredning om

tandläkarnas specialistutbildning (TSU 89) föreslog som framtida

specialiteter ortodonti, oral kirurgi och oral rehabilitering

(Ds 1990:48). Barntandvård föreslogs däremot inte längre vara en

specialitet. Med hänsyn framför allt till patientsäkerheten

föreslog utredningen att särskilda riktlinjer i form av allmänna

råd från socialstyrelsen borde utarbetas för bl.a.

verksamhetsområdet barntandvård vad gäller utbildningen för

tandläkare som skall inneha särskilda tjänster inom de angivna

ämnesområdena.

I propositionen anförs att avgränsningen av och innehållet i

olika specialiteter blir beroende av forskningen och tandvårdens

utveckling. Det finns därför, enligt propositionen, begränsade

möjligheter att på förhand bedöma och reglera antalet

specialiteter och deras inriktning. Det gäller därför att skapa

ett system som är flexibelt och successivt kan anpassas till nya

förutsättningar i samhällsutvecklingen, finansieringsformer och

sjukdomspanoramat utan att det krävs för stora insatser för att

utreda och förändra regelsystemet, sägs det. Enligt

propositionen bör regeringen, liksom hittills, besluta om vilka

specialiteter som skall finnas. Såväl specialitetsindelningen

som målbeskrivningarna bör bli föremål för en regelbunden

översyn och revidering, framhålls det. Det traditionella

specialistbegreppet bör, bl.a. av hänsyn till patientsäkerheten,

bibehållas även inom tandvården. Avsikten är, enligt

propositionen, att socialstyrelsen skall få i uppdrag att

inkomma med förslag till specialiteter inom tandvården.

Föredraganden vill i det sammanhanget särskilt framhålla de

behov av fördjupade kunskaper som finns för patienter med bl.a.

handikapp samt olika sjukdomstillstånd som medför ökade

tandvårdsbehov. Utredningens förslag om att införa särskilda

behörighetsämnen som är statligt reglerade bör enligt

propositionen inte genomföras.

Utskottet gör följande bedömning.

Det ankommer på regeringen att besluta om vilka specialiteter

inom tandvården som skall finnas. Enligt propositionen har

regeringen för avsikt att ge socialstyrelsen i uppdrag att

inkomma med förslag till specialiteter. I propositionen

framhåller föredraganden i detta sammanhang särskilt de behov av

fördjupade kunskaper som finns för patienter med bl.a. handikapp

samt olika sjukdomstillstånd som medför ökade tandvårdsbehov.

Mot denna bakgrund anser utskottet att riksdagen inte bör ta

något initiativ i frågan. Utskottet avstyrker motionerna So67

(fp) yrkande 2, So68 (fp), So70 (mp) yrkande 1, So412 (c)

yrkande 2 och So426 (mp).

Specialistutbildningens anknytning till tandläkarhögskolorna

I motion So69 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om specialistutbildningens anknytning till

tandläkarhögskolor (yrkande 1). Motionärerna anser det

angeläget att specialistutbildningen har en forskningsanknytning

och därför alltid skall vara knuten till någon av de fyra

tandläkarhögskolorna eller de speciella utbildningsenheterna i

Jönköping, Örebro och Linköping.

I motion Ub630 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om behovet av en förändring och utökning av

odontologisk specialist- och vidareutbildning (yrkande 2).

Motionärerna anser att den högre tandläkarutbildningen bör ha

forskningsanknytning, varför specialistutbildning enligt

motionen bör förläggas till nuvarande odontologiska fakulteter

utöver den undervisning som för närvarande äger rum i Jönköping

och Örebro. En utveckling av vidareutbildningen för både

allmäntandläkare och specialisttandläkare bör också främjas,

framhålls i motionen.

I dag finns fyra odontologiska fakulteter, nämligen vid

Karolinska institutet och vid universiteten i Lund, Göteborg och

Umeå.

Specialistutbildning bedrivs i dag av landstingen i

Jönköpings, Örebro och Stockholms län. Landstinget i

Östergötlands län planerar att påbörja specialistutbildning

hösten 1991. Vidare bedrivs specialistutbildning av

tandvårdshuvudmännen i Göteborgs kommun och Västerbottens län

samt vid de odontologiska fakulteterna i samband med

grundutbildningen av tandläkare i Stockholm och Malmö.

I propositionen slås fast att kostnadsansvaret för den

teoretiska undervisningen skall åvila huvudmännen. I

propositionen framhålls vidare att specialisterna, genom sin

nära relation till de odontologiska och medicinska fakulteterna,

fungerar som länken mellan universiteten och den kliniska

vardagen. På så sätt anses nya kunskaper inom grundforskning och

klinisk forskning snabbt kunna omsättas till kliniskt handlande.

För en meningsfull och kvalitativt godtagbar utbildning krävs,

enligt propositionen, tillgång till i första hand kliniskt

kunnande men också vetenskaplig erfarenhet och pedagogisk

insikt. De utbildningsansvariga vid de särskilda enheterna är

också vetenskapligt meriterade och bedriver egen forskning.

Kraven på forskningsanknytning av specialistutbildningen är

desamma vid de särskilda utbildningsenheterna i Jönköping,

Örebro och Linköping som vid universiteten. Av

utbildningsprogrammet för specialistutbildningen i Jönköping

framgår t.ex. att det finns ett samarbetsavtal mellan

odontologiska fakulteten vid Göteborgs universitet och

odontologiska institutionen i Jönköping rörande

forskarutbildning. I propositionen delas uppfattningen i TSU 89

att utbildningsklinikerna skall godkännas av socialstyrelsen och

presentera ett utbildningsprogram. Detta gäller även den

kommunala tandvård som bedrivs i anslutning till de

odontologiska fakulteterna. Socialstyrelsen bör, enligt

propositionen, ange riktlinjer för vilka kriterier som kliniken

skall uppfylla för att den skall kunna godkännas som

utbildningsklinik. Ett samarbete i dessa frågor bör ske med

huvudmännen, sägs det.

Departementschefen understryker starkt vikten av att en

möjlighet till vidareutveckling och efterutbildning ges till

alla personalkategorier inom tandvården. Hon är dock inte beredd

att föreslå något statligt stöd till denna form av utbildning.

Den är, framhålls det i propositionen, vilket också

statskontoret har påpekat, att jämställa med sådan fort- och

vidareutbildning som i andra sammanhang bekostas av

arbetsgivaren eller den enskilde.

Utskottet gör följande bedömning.

Enligt propositionen skall utbildningsklinikerna godkännas av

socialstyrelsen. För godkännande skall kliniken presentera ett

utbildningsprogram. Socialstyrelsen bör, enligt propositionen,

ange riktlinjer för vilka kriterier som kliniken skall uppfylla

för att den skall godkännas som utbildningsklinik. Mot denna

bakgrund avstyrker utskottet motionerna So69 (m) yrkande 1 och

Ub630 (m) yrkande 2.

Harmonisering med EG

I motion So69 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om harmonisering av reglerna för den svenska

specialistutbildningen med de regler som gäller inom EG

(yrkande 2). Motionärerna finner det märkligt att regeringen

inte avvaktar det arbete med harmonisering av

specialistutbildningen som pågår inom EG utan i stället

uppenbarligen anser att den svenska specialistutbildningen skall

justeras i efterhand.

Inom EG är för närvarande två specialiteter erkända, ortodonti

och oral kirurgi (78/686 EEG och 78/687 EEG). Krav har ställts

upp på specialistutbildningen som bl.a. gäller utbildningens tid

och omfattning. Specialistutbildningen skall omfatta minst tre

års heltidstjänstgöring. Utbildning på deltid kan medges under

vissa förhållanden.

TSU 89 föreslog att målformuleringarna skulle innehålla en

uppskattad utbildningstid. I bestämmelserna om

specialistutbildningen borde anges att utbildningstiden inte får

underskrida den av EG beslutade tiden om inte särskilda skäl

förelåg. Genom detta ansåg utredningen att EGs krav på en

bestämd utbildningstid var uppfyllt. I propositionen delas

utredningens bedömning.

Utformningen av specialistutbildningen överensstämmer, enligt

propositionen, med EGs motsvarande direktiv. Arbete pågår med

att samordna utbildningsplanerna för de aktuella specialiteterna

inom EG-länderna. En fortlöpande bevakning från svensk sida bör

ske så att vårt regelsystem kan harmoniseras med EGs, framhålls

det i propositionen. Enligt uppgift från regeringskansliet

ligger Sverige långt framme i diskussioner av frågan om vilka

eventuella ytterligare specialiteter som bör finnas.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet konstaterar att det inte råder någon motsättning

mellan förslagen i propositionen om specialistutbildning för

tandläkare och de krav som uppställs av EG. Utvecklingen inom EG

följs fortlöpande från svensk sida. Något initiativ från

riksdagens sida behövs inte. Utskottet avstyrker därför motion

So69 (m) yrkande 2.

Examination

I motion So69 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om vikten av att specialistutbildningarna

avslutas med examination (yrkande 3). Enligt motionärerna är

ett oavvisligt kvalitetskrav att utbildningen avslutas med

examination vid någon av högskolorna. Enbart ett intyg från en

klinikchef är inte tillräckligt.

Enligt 4 § behörighetslagen prövar socialstyrelsen frågor om

meddelande av specialistkompetens.

Enligt propositionen bör socialstyrelsen, liksom hittills,

utfärda bevis om specialistkompetens. Ett sådant kompetensbevis

skall, enligt propositionen, grunda sig på den ansvarige

klinikchefens bedömning att målbeskrivningens krav för den sökta

specialiteten är uppfyllda, heter det.

Utskottet gör följande bedömning.

Ett kompetensbevis skall enligt regeringens förslag grunda sig

på den ansvarige klinikchefens bedömning att målbeskrivningens

krav för den sökta specialiteten är uppfyllda. Socialstyrelsen

skall utfärda beviset om specialistkompetens. Utskottet anser

att dessa villkor är en tillräcklig garanti för att målen för

specialistutbildningen har uppnåtts. Motion So69 (m) yrkande 3

avstyrks därför.

Utskottet godkänner de riktlinjer för tandläkares

specialistutbildning som har angetts i propositionen.

Övriga förslag i propositionen

Utskottet har inte något att erinra mot de av regeringen

föreslagna ändringarna i lagen om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m., tandvårdslagen och lagen om allmän

försäkring, vilka inte mött några erinringar i form av motioner.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande 2 och 9 §§ i regeringens förslag

att riksdagen med bifall till propositionen i denna del och

med avslag på motionerna 1990/91:So67 yrkande 1 och 1990/91:So70

yrkande 2 antar 2 och 9 §§ i förslaget till lag om ändring i

lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och

sjukvården m.m.,

res. 1 (mp)

2. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. i

övrigt

att riksdagen antar i propositionen framlagt förslag till lag

om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom

hälso- och sjukvården m.m. i den mån förslaget inte behandlats

under tidigare moment,

3. beträffande specialisttandvård för barn

att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So67 yrkande 2,

1990/91:So68, 1990/91:So70 yrkande 1, 1990/91:So412 yrkande 2

och 1990/91:So426,

res. 2 (mp)

4. beträffande specialistutbildningens

forskningsanknytning

att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So69 yrkande 1 och

1990/91:Ub630 yrkande 2,

res. 3 (m)

5. beträffande harmonisering med EG

att riksdagen avslår motion 1990/91:So69 yrkande 2,

6. beträffande examination

att riksdagen avslår motion 1990/91:So69 yrkande 3,

res. 4 (m)

7. beträffande riktlinjer för tandläkares

specialistutbildning

att riksdagen godkänner de riktlinjer för tandläkares

specialistutbildning som har angetts i propositionen,

8. beträffande övriga lagförslag

att riksdagen antar de i propositionen framlagda förslagen

till

1. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.,

2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Stockholm den 21 maj 1991

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita

Persson (s), Sten Svensson (m), Aina Westin (s), Per Stenmarck

(m), Johnny Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd

Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c), Gudrun

Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s), Sinikka

Bohlin (s), Barbro Westerholm (fp) och Göran Engström (c).

Reservationer

1. 2 och 9 §§ i regeringens förslag (mom. 1)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 7 börjar med

"Utskottet instämmer" och på s. 8 slutar med "nya

bestämmelserna." bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att tandhygienisterna för närvarande inte bör

få legitimation. Tandhygienisten bör arbeta under en tandläkare

som ställer diagnosen och bestämmer vilken behandling som skall

utföras. Det bör, enligt utskottet, åvila tandläkaren att

remittera patienten till hygienisten och kontrollera

behandlingen efteråt.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionerna

So67 (fp) yrkande 1 och So70 (mp) yrkande 2 och med avslag på

propositionen i denna del som sin mening ge regeringen till

känna.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande 2 och 9 §§ i regeringens förslag

att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So67 yrkande

1 och 1990/91:So70 yrkande 2 och med avslag på propositionens

förslag i denna del som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

2. Specialisttandvård för barn (mom. 3)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 10 börjar med

"Det ankommer" och slutar med "So426 (mp)." bort ha följande

lydelse:

Utskottet anser att barnspecialiteten inom tandvården och

barntandläkartjänsterna bör vara kvar. En centralisering av

behandlingen av barn med svåra handikapp medför både långa köer

och tröttande resor för just dem som redan har svårt att röra

sig. Detta innebär ytterligare komplikationer för barn och

familjer, som redan har en komplicerad vardag. Utskottet anser

det nödvändigt att de som behandlar dessa barn har

specialkunskap och erfarenhet av kontakt med handikappade barn.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionerna

So67 (fp) yrkande 2, So68 (fp), So70 (mp) yrkande 1, So412 (c)

yrkande 2 och So426 (mp) som sin mening ge regeringen till

känna.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:

3. beträffande specialisttandvård för barn

att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So67 yrkande

2, 1990/91:So68, 1990/91:So70 yrkande 1, 1990/91:So412 yrkande 2

och 1990/91:So426 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

3. Specialistutbildningens forskningsanknytning (mom. 4)

Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m)

anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 11 börjar med

"Enligt propositionen" och slutar med "(m) yrkande 2." bort ha

följande lydelse:

Utskottet anser att specialistutbildningen alltid skall vara

knuten till någon av de fyra tandläkarhögskolorna eller de

speciella utbildningsenheterna i Jönköping, Örebro och

Linköping. Enligt utskottet är det angeläget att

specialistutbildningen har en forskningsanknytning för att

grundlägga möjligheterna till ett fortgående utvecklande av de

egna kunskaperna och för att skapa intresse för att följa

vetenskaplig utveckling. Stora delar av specialistutbildningen

bör dock kunna förläggas till av socialstyrelsen godkända

annexkliniker som i utbildningshänseende samverkar med

högskolorna.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionerna

So69 (m) yrkande 1 och Ub630 (m) yrkande 2 som sin mening ge

regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 4 bort hemställa:

4. beträffande specialistutbildningens

forskningsanknytning

att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So69 yrkande

1 och 1990/91:Ub630 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

4. Examination (mom. 6)

Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m)

anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 12 börjar med

"Ett kompetensbevis" och slutar med "avstyrks därför." bort ha

följande lydelse:

Utskottet anser i likhet med motion So69 att ett oavvisligt

kvalitetskrav är att specialistutbildningen avslutas med

examination vid någon av högskolorna. Enbart ett intyg från en

klinikchef kan inte anses tillräckligt.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motion

So69 (fp) yrkande 3 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa:

6. beträffande examination

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So69 yrkande 3

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

Särskilt yttrande

Specialisttandvård för barn (mom. 3)

Daniel Tarschys (fp), Sten Svensson (m), Per Stenmarck (m),

Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c), Barbro Westerholm (fp)

och Göran Engström (c) anför:

Vi vill framhålla att behovet av specialisttandvård för barn

måste kunna tillgodoses framför allt av hänsyn till barn som är

kroniskt sjuka eller handikappade och barn med tandläkarskräck.

I propositionen framlagda lagförslag

Bilaga