Bet. 1990/91:SoU21

Socialutskottets betänkande

1990/91:SOU21

Primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvård m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motioner

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Bilaga 1

Innehållsförteckning

1990/91

SoU21

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1990/91:121 om

primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvården m.m. jämte de

motioner som väckts med anledning av propositionen. Vidare

behandlas två motionsyrkanden från allmänna motionstiden

1990/91.

Utskottet har inhämtat socialförsäkringsutskottets yttrande

beträffande propositionen och de motioner som väckts med

anledning av propositionen.

Utskottet tillstyrker regeringens förslag till utformning av

en försöksverksamhet med primärkommunalt huvudmannaansvar för

primärvård. Samtliga motioner avstyrks.

Utskottets m- och fp- resp. c-ledamöter reserverar sig till

förmån för motionsyrkanden om införande av

husläkar-/familjeläkarsystem. I övrigt föreligger tre

reservationer (av m resp. v) och två särskilda yttranden.

Propositionen

Regeringen har i proposition 1990/91:121 föreslagit

1. att riksdagen godkänner de riktlinjer som förordats i

propositionen för försöksverksamhet med kommunal primärvård

(avsnitt 3.1--3.3),

2. att riksdagen antar förslaget till lag om

försöksverksamhet med kommunal primärvård.

Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga 1.

Regeringen har vidare berett riksdagen tillfälle att ta del av

vad i propositionen anförts om

dels uppföljning och utvärdering av försöksverksamhet med

kommunal primärvård (avsnitt 3.5),

dels försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet (avsnitt 4).

Motioner

Motioner väckta med anledning av proposition 1990/91:121

1990/91:So59 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om

försöksverksamhet med husläkar-/familjeläkarsystem med

ikraftträdande fr.o.m. årsskiftet 1991-1992 i enlighet med vad i

motionen anförts,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i övrigt i motionen anförts om former för primärvårdens

förnyelse,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av en samordning mellan sjukvård

och sjukförsäkring.

1990/91:So60 av Ulla Tillander och Rosa Östh (c) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om familjeläkare, mångfald och konkurrens m.m.

i sjukvården.

1990/91:So61 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till en allmän

obligatorisk sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförts

i motionen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att den i propositionen föreslagna

försöksverksamheten inte får förhindra andra, mer nödvändiga

förändringar och reformer.

1990/91:So62 av Margó Ingvardsson m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar att begränsa försöksverksamheten

med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården till fem

kommuner,

2. att riksdagen beslutar att utvärdering av verksamheten

skall göras innan ytterligare beslut fattas om primärvården,

3. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen

utarbetar förslag till regler så att kvinnor och barn inte kan

nekas specialistkonsultationer inom försöksverksamheten,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om samordningen mellan sjukvård och

sjukförsäkring.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991

1990/91:So446 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om inriktningen av primärvårdens

utbyggnad.

1990/91:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) vari yrkas

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att ett husläkarsystem bör införas.

Utskottet

Propositionens förslag i huvuddrag

I proposition 1990/91:121 föreslås att kommunerna inom ramen

för en försöksverksamhet ges befogenhet att erbjuda viss hälso-

och sjukvård (s.k. primärvård). Om ett landsting och en kommun

är överens om det och socialstyrelsen lämnar sitt medgivande,

skall kommunen med huvudmans ansvar kunna överta landstingets

skyldighet att erbjuda sådan vård. Försöksverksamheten föreslås

reglerad i en särskild lag om försöksverksamhet med kommunal

primärvård.

I propositionen uttalas vidare att försöksverksamhet gällande

finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården bör

genomföras med syftet att åstadkomma incitament inom systemen

för helhetsbedömningar, som bidrar till bättre hälsa och ett mer

aktivt liv för hela befolkningen, samtidigt som belastningen på

samhällsekonomin minskar.

Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och

socialförsäkringssystemet

Bakgrund

Regeringen redovisade i skrivelsen till riksdagen 1990/91:50

om åtgärder för att stabilisera ekonomin och begränsa tillväxten

av de offentliga utgifterna i oktober 1990 att en

försöksverksamhet skall inledas med syfte att pröva olika

alternativ för en samordning av sjukvårdens och

socialförsäkringens finansiella resurser. I skrivelsen anfördes

att avsikten är att åstadkomma incitament inom systemen för

helhetsbedömningar som bidrar till att den enskilde får

ändamålsenlig behandling och vård i ett tidigt skede och till en

bättre hälsa och ett mer aktivt liv för hela befolkningen,

samtidigt som belastningen på samhällsekonomin minskar. I

skrivelsen anfördes att en försöksverksamhet skall inledas i

några primärvårdsområden där en befolkningsrelaterad tilldelning

av sjukvårdsresurser tillämpas. Vidare anfördes att

försöksverksamheten bör avse några primärvårdsområden där en

befolkningsrelaterad tilldelning av sjukvårdsresurser tillämpas.

En finansiell samordning avses ske av resurserna för hälso- och

sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och arbetsskadeförsäkring

samt förtidspension. Enligt skrivelsen bör något eller några av

försöken ingå i den försöksverksamhet som genomförs med

kommunalt huvudmannaansvar för primärvård. Försök ansågs också

böra genomföras i primärvårdsområden med landstingskommunalt

huvudmannaansvar för primärvården. I skrivelsen anfördes också

att försöksverksamhet även bör övervägas där den finansiella

samordningen läggs på någon eller några försäkringskassor.

Finansutskottet som behandlade skrivelsen i sitt betänkande

1990/91:FiU10 anförde att en sådan försöksverksamhet med

samordning av sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser som

regeringen avsåg att föreslå riksdagen borde, som utskottet såg

det, kunna leda till ett bättre utnyttjande av resurserna och

bidra till att ge en bättre service till medborgarna.

Riksdagen följde utskottet (rskr. 1990/91:103).

Propositionen

I proposition 1990/91:121 uttalas att en försöksverksamhet

gällande finansiell samordning av hälso- och sjukvård mellan

hälso- och sjukvården och socialförsäkringssystemet bör

genomföras med syftet att åstadkomma incitament inom systemen

för helhetsbedömningar, som bidrar till bättre hälsa och ett mer

aktivt liv för hela befolkningen, samtidigt som belastningen på

samhällsekonomin minskar. Såvitt avser förutsättningarna för en

försöksverksamhet framhålls i propositionen att den

författningsmässiga regleringen av resp. system skiljer sig åt,

både vad avser verksamheter/förmåner och den finansiella basen

för resp. utgifter. Enligt propositionen torde en

försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och

sjukvården resp. socialförsäkringen komma att kräva

riksdagsbeslut innefattande särskild lagstiftning om

försöksverksamhet. Mer begränsade försök anses dock kunna ske

inom ramen för gällande lagreglering. I propositionen redovisas

att regeringen inbjudit samtliga landsting, kommuner och

allmänna försäkringskassor att anmäla sitt intresse av att delta

i en försöksverksamhet. Syftet med inbjudan är att kartlägga var

i landet det finns intresse för en försöksverksamhet, inventera

praktiska alternativ och idéer för försöken och få ett underlag

för bedömning av vilka lagstiftningsåtgärder och andra insatser

som behövs från statsmakternas sida. I propositionen redovisas

att vissa landsting och kommuner -- bl.a. Stockholms,

Södermanlands och Göteborgs och Bohus län -- anmält intresse av

att medverka i den aviserade försöksverksamheten. Malmöhus läns

allmänna försäkringskassa och Malmöhus läns landsting har gjort

en gemensam framställning om att få bedriva försök i ett mindre

sjukvårdsdistrikt inom landstingsområdet. Förslagen skall

beredas närmare i socialdepartementet.

I propositionen anförs att försök avses kunna inledas i

januari 1992. Beroende på uppläggning kan de komma att pågå

under två eller tre år. Eventuellt kan försöksverksamheten

begränsas till en del av kassans/sjukvårdshuvudmannens område,

såsom ett eller flera primärvårdsområden. En förutsättning för

deltagande anges vara att berörda huvudmän är överens om värdet

av att delta och den uppläggning som skall följas. Det betonas

att försöksverksamheten måste planeras gemensamt av de olika

huvudmännen.

I propositionen anförs att det under våren 1991 skall

övervägas vilka landsting, primärkommuner och försäkringskassor

som kan komma i fråga för försöksverksamhet. Under hösten 1991

planeras en proposition i vilken förslag skall läggas fram om

den lagstiftning som behövs för att genomföra försök enligt

olika modeller. I samband därmed skall även ställning tas till

vilka områden som skall ges möjlighet att delta i

försöksverksamheten.

Riksdagen har beretts tillfälle att ta del av vad som sålunda

anförts i propositionen om en försöksverksamhet med finansiell

samordning mellan hälso- och sjukvården och

sjukförsäkringssystemet.

Motionerna

I motion 1990/91:So61 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs

att riksdagen hos regeringen begär förslag till en allmän

obligatorisk sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförs i

motionen (yrkande 1). Motionärerna pekar på en rad problem

inom den svenska hälso- och sjukvården. Enligt motionärerna

innebär många av de förslag som lagts fram för att komma till

rätta med problemen bara omflyttningar inom monopolsystemet,

omflyttningar som behåller det starka politiska inflytandet. En

förändring av sjukvården måste i stället ta sikte på att flytta

makten över sjukvården från politiker till patienter och

personal. Då måste resurserna följa patienterna när de väljer

vård. För att åstadkomma dessa förändringar föreslår

motionärerna en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring, som

skall ersätta landstingsskatten som vårdens viktigaste

finansieringskälla. Sjukvårdsförsäkringen skall sedan betala

sjukvården, oavsett om den bedrivs privat, kooperativt, ideellt

eller i landstingsregi. En sådan sjukvårdsförsäkring gör

landstingens vård självstyrande genom att vårdcentraler,

sjukhem, kliniker m.m. ersätts av försäkringen efter utfört

vårdarbete. Motionärerna anser att mångfalden och konkurrensen

äv viktig inte minst för att öka kvaliteten i vården.

Motionärerna har även en annan syn på huvudmannaskapet.

Huvudmannaskap skall enligt motionärerna inte innebära att en

verksamhet måste drivas i egen regi. Det innebär i stället ett

yttersta ansvar för att vårdresurser finns tillgängliga. Enligt

motionärerna skall kommunen i sista hand ansvara för att det

finns tillgång till primärvård av god kvalitet.

I motion 1990/91:So59 av Karin Israelsson m.fl. (c)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om behovet av en samordning mellan

sjukvård och sjukförsäkring (yrkande 3). Motionärerna

hänvisar till att man även i andra sammanhang krävt en

samordning av sjukvården och sjukförsäkringen. Om rätten till

vård på lika villkor skall kunna garanteras måste huvudmännen

ges bättre ekonomiska förutsättningar att klara sina i hälso-

och sjukvårdslagen reglerade uppgifter. Med en samordning blir

vården effektivare, och det skapas också utrymme för en

omfördelning av den allmänna försäkringens resurser till

nödvändiga insatser inom vårdområdet. Motionärerna ser därför

positivt på regeringens avsikter att införa en sådan samordning.

Vad som sålunda anförts bör riksdagen, anser motionärerna, som

sin mening ge regeringen till känna.

I motion 1990/91:So60 av Ulla Tillander och Rosa Östh (båda

c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till

känna vad i motionen anförts om familjeläkare, mångfald och

konkurrens m.m. i sjukvården (yrkandet delvis). Motionärerna

förespråkar en utveckling av sjukvården där enskilda,

kooperativa och andra alternativ stimuleras, där finansieringen

utformas så att sjukförsäkring och sjukvård samverkar och där

produktion och finansiering skiljs åt. Motionärerna förespråkar

också ett system där patienterna själva väljer sin läkare. (I

ett senare avsnitt i betänkandet behandlas särskilda

motionsyrkanden om införande av hus- eller familjeläkare.)

Enligt motionärerna kräver en sådan utveckling av sjukvården ett

system där patienten för med sig pengarna till en vårdenhet

eller en vårdgivare som patienten själv väljer.

I motion 1990/91:So62 av Margó Ingvardsson m.fl. (v)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i

motionen om samordningen mellan sjukvård och sjukförsäkring

(yrkande 4). Motionärerna hänvisar bl.a. till att de i annat

sammanhang ställt sig positiva till en sådan helhetssyn som

propositionen ger uttryck för i fråga om en samordning mellan

sjukvården och sjukförsäkringen. Det finns dock, anser

motionärerna, problem med en samordning när det gäller personer

som inte arbetar och har sjukpenning. Enligt motionärerna kan

det inte accepteras att exempelvis pensionärer bortprioriteras

därför att de i ett sådant system inte är lönsamma. Motionärerna

anser det nödvändigt att riksdagen beslutar om starka

trygghetsregler för dessa gruppers rättigheter till lika

behandling, innan en finansiell samordning görs mellan hälso-

och sjukvården och socialförsäkringssystemet.

Socialförsäkringsutskottets yttrande

Socialförsäkringsutskottet, som begränsat sitt yttrande till

propositionens avsnitt om försöksverksamhet med finansiell

samordning mellan hälso- och socialförsäkringssystemet samt de

motionsyrkanden som berör detta avsnitt, erinrar inledningsvis i

yttrandet (1990/91:SfU4y, bilaga 2 i betänkandet) om att

kostnaderna inom sjukförsäkringen ökat kraftigt under senare år.

Utskottet redovisar olika åtgärder som vidtagits för att hejda

denna kostnadsutveckling. Utskottet konstaterar att det, för att

den nya inriktningen med en socialförsäkring som aktivt

medverkar till att rehabilitera de försäkrade skall bli

framgångsrik, krävs en effektiv samverkan mellan

socialförsäkringen och andra sektorer inom samhället, främst

sjukvården, socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheterna.

Socialförsäkringsutskottet pekar på sjukvårdens centrala roll

som det första ledet i kedjan av åtgärder och på att

fördröjningar av den medicinska rehabiliteringen får finansiella

återverkningar på socialförsäkringen. Utskottet anser det vara

av största vikt att finna vägar till ett bättre utnyttjande av

de samlade resurserna inom sjukvården och socialförsäkringen.

Socialförsäkringsutskottet hänvisar till att riksdagen ställt

sig bakom målsättningen för försöksverksamheter med samordning

mellan sjukvårdens och försäkringens resurser när den första

presentationen av de försöksverksamheter som avses bli

genomförda gjordes i skrivelse 1990/91:50. Utskottet konstaterar

att även motionerna ger uttryck för behov av ökad samordning.

Socialförsäkringsutskottet konstaterar sedan att, i

förhållande till vad som anfördes i skrivelsen om

försöksverksamheter, målsättningen enligt den föreliggande

propositionen är oförändrad. Vidare konstaterar utskottet att

det fortfarande inte har angivits hur försöksverksamheterna

närmare skall utformas och genomföras. Inte heller motionerna

ger enligt socialförsäkringsutskottet ett tillräckligt underlag

för att närmare analysera deras finansiella och organisatoriska

konsekvenser. Utskottet konstaterar att vad som framhålls i

motionerna So59 (c) yrkande 3, So62 (v) yrkande 4 och i stora

delar So60 (c) är förenligt med vad som anförts om

försöksverksamheternas allmänna inriktning i propositionen. Med

anledning av motion So62 (v) yrkande 4 framhåller

socialförsäkringsutskottet därutöver att det i propositionen

uttalats att försöken bör utgå från principerna i hälso- och

sjukvårdslagen om vård på lika villkor. I anslutning därtill

understryker socialförsäkringsutskottet att olika

försöksverksamheter med samordning mellan sjukvården och

socialförsäkringen ovillkorligen måste utformas så, att de inte

ger utrymme för prioriteringar mellan olika grupper av

vårdbehövande utifrån vilka besparingar på försäkringen som kan

göras beträffande de enskilda försäkrade.

När det gäller kraven i motion So61 (m) erinrar

socialförsäkringsutskottet om att utskottet senast i sitt av

riksdagen godkända betänkande 1989/90:SfU5 har avslagit

motionsyrkanden om att en allmän, obligatorisk

sjukvårdsförsäkring skall införas grundad på de principer som

angivits i motionen och därvid hänvisat till att det skulle

innebära en avsevärd förändring av landstingens roll och ansvar

beträffande hälso- och sjukvården, om en större del av

sjukvårdens kostnader skulle betalas via sjukförsäkringen i

stället för med landstingsskatt. Socialförsäkringsutskottet

anser att dessa tidigare ställningstaganden från riksdagens sida

bör vidhållas av socialutskottet och riksdagen.

Sammanfattningsvis gör socialförsäkringsutskottet den

bedömningen att propositionen, såvitt avser frågan om

försöksverksamhet med finansiell samordning mellan sjukvården

och sjukförsäkringen, inte bör föranleda några uttalanden från

riksdagens sida, utan de konkreta förslagen i den aviserade

propositionen bör enligt utskottet avvaktas. Inte heller

motionerna i aktuella delar anses påkalla någon åtgärd från

riksdagens sida.

Socialutskottets bedömning

Vad först gäller frågan om en allmän, obligatorisk

sjukvårdsförsäkring har socialutskottet i tidigare sammanhang,

bl.a. i betänkandet 1990/91:SoU9 om ändrad ansvarsfördelning

inom äldreomsorgen m.m., avvisat tanken på en i grunden

förändrad finansiering av sjukvården. Socialförsäkringsutskottet

framför samma uppfattning i sitt yttrande. Socialutskottet

vidhåller sin tidigare inställning i denna fråga och avstyrker

därmed motion So61 (m) yrkande 1.

Socialutskottet delar uppfattningen i propositionen att en

försöksverksamhet med finansiell samordning av sjukvården och

socialförsäkringssystemet skulle vara värdefull. Resultatet av

en sådan försöksverksamhet bör kunna visa på möjligheter till

ett bättre utnyttjande av resurserna och till att ge bättre

service till medborgarna. I likhet med

socialförsäkringsutskottet konstaterar socialutskottet att

propositionen inte anger hur försöksverksamheterna närmare skall

utformas och genomföras. Motionerna So59 (c), So60 (c) och So62

(v) står inte i motsats till vad som anförts i propositionen om

den allmänna inriktningen av försöksverksamheten.

Socialutskottet vill med anledning av motion So62 (v) yrkande 4,

i likhet med socialförsäkringsutskottet, understryka att olika

försöksverksamheter med samordning mellan sjukvården och

socialförsäkringen bör utgå från hälso- och sjukvårdslagens mål

om vård på lika villkor. Försöksverksamheterna får inte utformas

så att de kan ge utrymme för prioriteringar mellan olika grupper

av vårdbehövande utifrån vilka besparingar på försäkringen som

kan göras beträffande de enskilda försäkrade.

Socialutskottet delar socialförsäkringsutskottets bedömning

att de nyss nämnda motionerna inte bör föranleda några

uttalanden från riksdagens sida. Motionerna So59 (c) yrkande 3,

So60 (c), yrkandet delvis, och So62 (v) yrkande 4 avstyrks

därför.

Vad som anförs i propositionen om försöksverksamhet med

finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och

socialförsäkringssystemet bör inte föranleda något ytterligare

uttalande från riksdagens sida.

Primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvård

Bakgrund

För att föra över primärvårdsuppgifter till en kommun som

ingår i en landstingskommun krävs lagstöd. För de kommuner som

ingår i det s.k. frikommunförsöket har ett sådant lagstöd

skapats genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom

hälso- och sjukvårdens område. Genom denna lag har möjlighet

öppnats för kommuner att träffa avtal med landstinget om att på

försök bedriva sjukvård. Landstingets huvudmannaskap för

verksamheten kvarstår dock. Denna försöksverksamhet får pågå

till utgången av år 1991.

Inom ramen för frikommunförsöket övertog kommundelen

Vivalla--Lundby inom Örebro kommun år 1986 driftsansvaret för

primärvården inom sitt området genom avtal med Örebro läns

landsting. Vidare har Gnosjö kommun i Jönköpings län på försök

bedrivit primärvård sedan januari 1988.

I Kopparbergs läns landsting bedrivs sedan den 1 januari 1991

försök med ny organisation för hälso- och sjukvården, den s.k.

Dalamodellen. Försöket innebär att landstinget skall kunna

uppdra åt någon annan vårdgivare att utföra

primärvårdsuppgifter. Detta kan t.ex. gälla en kommun. Även i

detta fall är det endast fråga om att föra över driftsansvaret

för vissa primärvårdsuppgifter. Modellen innebär inte någon

förändring av huvudmannaskapet.

Viss försöksverksamhet bedrivs också inom ramen för lagen

(1988:1419) om försöksverksamhet inom socialtjänstens, hälso-

och sjukvårdens samt omsorgsverksamhetens område. Regeringen

har med stöd av denna lag i mars 1989 medgivit att Jämtlands

läns landstingskommun och Östersunds kommun på försök i form av

ett kommunalförbund inom kommundelen Brunflo gemensamt får

fullgöra uppgifter inom socialtjänsten, viss hälso- och sjukvård

(primärvård) samt omsorgsverksamheten.

På ytterligare några orter i landet bedrivs försök med

samordning av tjänstemannaorganisationen för socialtjänsten och

delar av primärvården. Här kan t.ex. Sotenäs kommun i Bohuslän

nämnas.

Regeringen beslutade i december 1990 att en särskild utredare

skulle tillkallas med uppgift att göra en sammanfattande

redovisning av erfarenheterna av försöksverksamheten med

kommunal självstyrelse. Utredningen, som antog namnet

frikommunutredningen, överlämnade i februari 1991 delbetänkandet

(SOU 1991:25) Frikommunförsöket -- Erfarenheter av försöken

med en friare nämndorganisation. I betänkandet gör utredningen

en värdering av försöken med en friare nämndorganisation i

frikommunerna. Frikommunutredningen skall även utvärdera

försöken i bl.a. Örebro och Gnosjö kommuner. Ett betänkande från

utredningen planeras till sommaren 1991.

Riksdagen beslutade i december 1990 (prop. 1990/91:14, SoU9,

rskr. 97) om ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m. I

det sammanhanget behandlades även frågan om försöksverksamhet

med primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvården. Frågan

behandlades dock mycket kortfattat i propositionen. I denna

konstaterades att frågan om huvudmannaskapet för primärvården

inte ingick i äldredelegationens direktiv men att en stor del av

remissinstanserna tagit upp frågan. En särskild proposition om

försök med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården

aviserades till våren 1991.

Utskottet uttalade i betänkandet (1990/91:SoU9 s. 76) att

en reform av äldreomsorgen borde öppna möjligheter för såväl en

mindre som en mer omfattande förändring av huvudmännens

ansvarsområden. Enligt utskottet kunde dock frågan om ett

allmänt primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvården

bedömas först efter genomförd försöksverksamhet. Utskottet ansåg

inte att det fanns någon anledning att strikt begränsa

försöksverksamheten med primärkommunalt bedriven primärvård.

Omfattningen av försöksverksamheten borde i stället grundas på

intresset ute i kommunerna och landstingen. Försöksverksamheten

borde enligt utskottet grundas på ansökningar, där kommun och

landsting själva är överens om att starta försök. Utskottet

anförde vidare (1990/91:SoU9 s. 77):

Utskottet anser att försöksverksamheten måste vara så upplagd

att den dels garanterar den enskildes rätt till god vård på lika

villkor, dels kan utvärderas av regering och riksdag. Det bör

inte ankomma på regeringen utan på socialstyrelsen att bedöma om

kommunernas och landstingens uppläggning uppfyller de krav på

försöksverksamheten som utskottet här uppställt.

Av stor betydelse är vidare att rättssäkerhetsintressena

tillgodoses. Uppläggningen av försöksverksamheten måste således

garantera att den enskildes rättigheter inte kränks.

Medborgarnas möjligheter att överklaga kommunala beslut får inte

försämras. Socialstyrelsen bör således följa verksamheten och

tillse att bl.a. dessa intressen tillvaratas.

Utskottet konstaterade att överförandet av

primärvårdsuppgifter till primärkommunerna kräver särskilt

lagstöd. Utskottet ansåg att regeringen skyndsamt borde lägga

fram förslag till de lagändringar som är påkallade för att en

försöksverksamhet med primärkommunal primärvård skall kunna

inledas.

Vad utskottet anfört om en försöksverksamhet med

primärkommunal primärvård föreslogs riksdagen som sin mening ge

regeringen till känna (reservation av v).

Riksdagen följde utskottet (rskr. 1990/91:97).

Propositionen

Såvitt angår försök med primärkommunal primärvård föreslås i

proposition 1990/91:121 att kommunerna inom ramen för en

försöksverksamhet ges befogenhet att erbjuda viss hälso- och

sjukvård (s.k. primärvård). Om ett landsting och en kommun är

överens om det och socialstyrelsen lämnar sitt medgivande skall

kommunen med huvudmans ansvar kunna överta landstingets

skyldighet att erbjuda sådan vård. Med primärvård förstås i

sammanhanget sådan verksamhet som bedrivs eller som planerats

att drivas av landstinget enligt hälso- och sjukvårdslagen och

som enbart har en hel kommun eller en del av en kommun som

upptagnings- eller betjäningsområde. Enligt propositionen bör

det vara en uppgift för landstinget och kommunen att gemensamt

definiera primärvården och närmare avgränsa den från

länssjukvårdens och eventuellt andra huvudmäns verksamheter

organisatoriskt, ekonomiskt och personellt.

Försöksverksamheten föreslås reglerad i en särskild lag om

försöksverksamhet med kommunal primärvård. Den föreslagna

försöksverksamheten avses pågå fr.o.m. år 1992 t.o.m. år 1996.

Under den tid som försöksverksamheten pågår skall landstinget få

lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av

överlåtelsen. Det anses vara de berörda huvudmännens sak att

träffa överenskommelse om ersättningen.

Enligt propositionen skall socialstyrelsen få i uppdrag att

svara för uppföljning och utvärdering av försöksverksamheten. De

huvudmän som deltar i försöksverksamheten skall vara beredda att

lämna det underlag som behövs för uppföljningen och

utvärderingen.

Regeringen föreslår i propositionen att riksdagen skall

godkänna de riktlinjer som förordas i propositionen för

försöksverksamheten och anta det framlagda lagförslaget.

Riksdagen bereds tillfälle att ta del av vad som anförs om

uppföljning och utvärdering av en försöksverksamhet med kommunal

primärvård.

Motionerna

I motion 1990/91:So61 av Sten Svensson m.fl. (m) begärs

ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i

motionen om att den i propositionen föreslagna

försöksverksamheten inte får förhindra andra, mer nödvändiga

förändringar och reformer (yrkande 2). Som framgått i det

föregående vill motionärerna förändra systemet för finansiering

av sjukvården och införa en allmän obligatorisk

sjukvårdsförsäkring. I avvaktan på en sådan större reform

motsätter sig inte motionärerna en försöksverksamhet av den

modell som föreslås i propositionen. Motionärerna framhåller

dock att de organisatoriska förändringar som nu prövas på olika

områden inte får utformas så att de hindrar ett genomförande av

den allmänna obligatoriska sjukvårdsförsäkringen.

Försöksperioden och den utvärderingstid som behövs får inte

heller förhindra andra, mer nödvändiga förändringar och

reformer.

I motion 1990/91:So62 av Margó Ingvardsson m.fl. (v)

hemställs att riksdagen beslutar att begränsa

försöksverksamheten med kommunalt huvudmannaansvar för

primärvården till fem kommuner (yrkande 1). Motionärerna är

positiva till en försöksverksamhet där primärvården sköts av

kommunerna men vill begränsa försöken till fem kommuner av

varierande storleksgrad och där försöken får olika inriktningar.

Ett av försöken bör enligt motionärerna inriktas mot ökat

brukarinflytande. Ett annat försök bör främst syfta till större

delegationsmöjligheter till personalen. De övriga försöken bör

enligt motionärerna avse olika samverkansformer. I motionen

hemställs också att riksdagen beslutar att utvärdering av

verksamheten skall göras innan ytterligare beslut fattas om

primärvården (yrkande 2). Enligt motionärerna bör inga

ytterligare försök göras förrän de nu pågående frikommunförsöken

inom primärvården och de fem projekt som kan startas nästa år

har slutförts. Utvärderingarna skall sammanvägas innan några

ytterligare beslut fattas.

I motion So62 (v) hemställs även att riksdagen hos

regeringen begär att socialstyrelsen utarbetar förslag till

regler så att kvinnor och barn inte kan nekas

specialistkonsultationer inom försöksverksamheten (yrkande

3). Motionärerna anser att det i riksdagens beslut om

försöksverksamheten behövs garantier för kvinnors rätt att

direkt söka gynekolog och barns rätt till pediatriker.

I motion 1990/91:So59 av Karin Israelsson m.fl. (c) begärs

ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i

motionen om former för primärvårdens förnyelse (yrkande 2).

Enligt motionärerna är många primärkommuner så små att de inte

klarar av uppgiften att sköta primärvården. Detta talar emot en

primärkommunalisering av primärvården. Enligt motionärerna finns

det också en klar risk att uppbyggnaden av primärvården försenas

med regeringens förslag om huvudmannaskapsförändring. En

uppbyggnad av primärvården sker främst genom att man tar till

vara sjukvårdspersonalens kunskap och engagemang. Enligt

motionärernas mening måste den samlade regionala förvaltningen

präglas av klara ansvarsförhållanden och en tydlig förankring.

Politikerna skall fungera som beställare av vård och vara

patienternas företrädare. Motionärerna vill slå fast att de

folkvalda landstingen skall ha det lagreglerade ansvaret att

garantera alla invånare en god vård.

I motion 1990/91:So446 av Olof Johansson m.fl. (c)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om inriktningen av primärvårdens

utbyggnad (yrkande 10). Motionärerna hänvisar till tre

nyckelord för primärvårdens fortsatta utveckling:

tillgänglighet, kvalitet och samverkan. Ökad tillgänglighet

innebär en ökad möjlighet att få vård var man än bor.

Primärvården måste ha ett ansvar för sjukbesök i hemmen.

Möjligheterna till hemsjukvård måste utökas. Enligt motionärerna

kan primärvården organiseras i olika driftsformer och utföras av

olika utövare i offentlig, privat eller kooperativ regi.

Motionärerna är positiva till olika utvecklingsmodeller som

innebär ökad decentralisering, ökat patientinflytande och

minskad administration i vården. En sund konkurrens mellan

sjukhus och kliniker leder enligt motionärerna till en ökad

valfrihet för den enskilda vårdtagaren samtidigt som incitament

för en god hushållning med resurserna uppnås.

Utskottet har vid flera tillfällen behandlat frågan som tas

upp i motion So62 (v) yrkande 3 om tillgången till gynekologer,

barnläkare och andra specialister inom primärvården. I

betänkandet SoU 1986/87:27 hänvisade utskottet till tidigare

gjorda uttalanden om att det bör finnas specialistläkare inom

primärvården. Utskottet erinrade också om att utskottet

framhållit att de kvinnor som så önskar bör ha möjlighet att få

konsultera en gynekolog utan att först behöva gå till en

allmänläkare och att detsamma bör gälla föräldrar som vill vända

sig direkt till en barnläkare. Utskottet erinrade också om

tidigare uttalanden att det givetvis -- anpassat efter lokala

förhållanden -- även bör finnas tillgång till annan

specialistutbildad personal än läkare, t.ex. psykologer,

barnmorskor, barnsköterskor och kuratorer. Utskottet uttalade

därutöver att tillgången på specialistkompetens bl.a. inom

mödra- och barnhälsovården inte får försämras genom en

integrering i primärvården. Vad utskottet sålunda anfört

föreslogs riksdagen ge regeringen till känna. Riksdagen följde

utskottet (rskr. 1986/87:257).

Inför behandlingen av vissa motioner hösten 1990 inhämtade

utskottet remissyttranden från socialstyrelsen,

Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Sveriges

läkarförbund. Yttranden avgavs även från Svensk förening för

allmänmedicin, som är en sektion inom Svenska läkaresällskapet.

En utförlig redovisning av remissyttrandena finns i betänkandet

1989/90:SoU10. I sin bedömning konstaterade utskottet att

flertalet remissinstanser framhållit betydelsen av att det finns

läkare med specialistutbildning inom gynekologi/obstetrik och

pediatrik inom primärvården. Utskottet erinrade om sin

inställning i det tidigare betänkandet och framhöll på nytt att

tillgången på specialister inom de berörda områdena måste

tryggas. Utskottet föreslog ett tillkännagivande till regeringen

i enlighet med vad utskottet anfört. Riksdagen följde utskottet

(rskr. 1989/90:36).

Riksdagen fattade hösten 1990 beslut om ny

specialistutbildning för läkare (prop. 1988/89:138,

1989/90:SoU9, rskr. 16).

Med anledning av detta beslut uppdrog regeringen i februari

1990 åt socialstyrelsen att överväga vilka specialiteter för

läkare som skall finnas och senast den 31 mars 1991 redovisa

vissa förslag. Enligt uppdraget skulle socialstyrelsen senast

den 30 juni 1990 rapportera den geografiska och

verksamhetsmässiga fördelningen av läkare. Samtidigt skulle

styrelsen redovisa hur arbetet med ett nytt planeringssystem för

läkarförsörjningen kommer att bedrivas.

I anslutning till uppdraget åt socialstyrelsen överlämnade

regeringen till socialstyrelsen riksdagsbeslutet om

tillgången på specialister i gynekologi/obstetrik och

barnsjukvård inom primärvården.

Utskottets bedömning

Utskottet erinrar inledningsvis om sitt uttalande i samband

med beslutet om ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m.

att det är nödvändigt att öppna möjligheter även för en mer

omfattande förändring av huvudmännens ansvarsområden. Den

föreslagna försöksverksamheten med kommunal primärvård får

sålunda inte utformas på ett sådant sätt att den förhindrar

andra önskvärda förändringar och reformer. Det får enligt

utskottet förutsättas att detta beaktas även utan något

initiativ från riksdagens sida. Utskottet avstyrker därför

motion So61 (m) yrkande 2.

Som framgått i det föregående avvisade utskottet i betänkandet

1990/91:SoU9 tanken på att en försöksverksamhet med

primärkommunalt ansvar för primärvården skulle begränsas till

ett fåtal kommuner. Utskottet ansåg att det borde öppnas

möjlighet för alla landsting och kommuner som är ense om det att

ingå i en försöksverksamhet med primärkommunal primärvård.

Utskottet vidhåller denna inställning och avstyrker följaktligen

yrkande 1 i motion So62 (v) att försöksverksamheten bör

begränsas till fem kommuner. De försöksverksamheter som kommer

till stånd skall givetvis utvärderas. Någon anledning att

uppställa sådana begränsningar för fortsatta försök som i

yrkande 2 i samma motion finns inte. Motionsyrkandet avstyrks.

Enligt samma motion måste också inom ramen för

försöksverksamheterna finnas garantier för en god tillgång till

gynekologer och barnläkare. Utskottet erinrar om sina tidigare

uttalanden i denna fråga och förutsätter att en

försöksverksamhet med kommunal primärvård inte kommer att

innebära sämre möjligheter för kvinnor att direkt konsultera en

gynekolog eller för föräldrar att direkt vända sig till en

barnläkare. Något tillkännagivande från riksdagens sida behövs

inte. Utskottet avstyrker motion So62 (v) yrkande 3.

Utskottet har, utöver vad som anförts ovan, inte något att

anföra med anledning av de i propositionen föreslagna

riktlinjerna för en försöksverksamhet med kommunal primärvård.

Utskottet tillstyrker förslaget till lag om kommunal primärvård.

Vad i propositionen anförts om uppföljning och utvärdering bör

inte föranleda något uttalande av riksdagen.

I motionerna So59 (c) och So446 (c) framhålls mera allmänt

betydelsen av en utveckling av primärvården. Utskottet delar

inställningen att en väl fungerande primärvård är en

förutsättning för en god hälso- och sjukvård. En ytterligare

utveckling behövs av primärvården. Inom landstingen sker redan i

dag ett omfattande förändringsarbete på detta område.

Försöksverksamheter med primärvård pågår bl.a. inom ramen för

frikommunförsöket. De nu aktuella försöksverksamheterna med

kommunal primärvård är andra exempel. Utskottet återkommer i det

följande avsnittet till frågan om husläkare/familjeläkare. Såväl

landstingen som regeringen är enligt utskottet väl medvetna om

behovet av utveckling inom primärvården. Något initiativ från

riksdagens sida behövs därför inte. Utskottet avstyrker därför

motionerna So59 (c) yrkande 2 och So446 (c) yrkande 10.

Införande av ett husläkar-/familjeläkarsystem

I motion 1990/91:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i

motionen om att ett husläkarsystem bör införas (yrkande 3).

Motionärerna anser det angeläget att alla människor har

möjlighet att välja den läkare med vilken de kan ha varaktiga

kontakter, en s.k. husläkare. Inte minst vid behandlingen av

kroniska sjukdomar och psykosomatiska problem är detta viktigt.

Det måste också enligt motionärerna finnas en möjlighet att

välja en specialistläkare till sin husläkare. Principen om det

fria läkarvalet förutsätter att det vid sidan av den offentliga

sjukvården finns privatpraktiserande läkare. Motionärerna anför

vidare att en husläkarreform kan genomföras och finansieras på

flera olika sätt, där ett centralt inslag dock måste utgöras av

valfrihet. Valfriheten förutsätter att vårdcentralerna kan

drivas i både enskild och offentlig regi. Fördelningen mellan

offentlig och privat vård skall enligt motionärerna styras av

patienternas val och inte av politiska beslut. När det gäller

ersättningen till husläkare m.m. hänvisar motionärerna till det

danska husläkarsystemet.

I motion 1990/91:So59 av Karin Israelsson m.fl. (c)

hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om

försöksverksamhet med husläkar-/familjeläkarsystem med

ikraftträdande fr.o.m. årsskiftet 1991-1992 i enlighet med vad i

motionen anförts (yrkande 1). Motionärerna anför att de är

positiva till olika utvecklingsmodeller för primärvården som

innebär decentralisering, ökat patientinflytande och minskad

administration i vården. Motionärerna förespråkar bl.a. en

försöksverksamhet med husläkar-/familjeläkarsystem där patienten

fritt kan välja sin egen doktor och där läkaren arbetar som en

egen företagare. Ersättningen -- vårdavgiften -- bör vara knuten

till patienten och patientbesöket. En försöksverksamhet med

husläkarsystem bör, anser motionärerna, kunna träda i kraft

fr.o.m. årsskiftet 1991-1992. Enligt motionärerna bör önskemålet

om en vårdgaranti beaktas i en sådan försöksverksamhet.

Motionärerna anser att regeringen bör lägga fram ett förslag i

enlighet med vad som anförs i motionen.

Liknande synpunkter framförs i motion 1990/91:So60 av Ulla

Tillander och Rosa Östh (båda c). I motionen hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om familjeläkare, mångfald och konkurrens m.m.

i sjukvården (yrkandet delvis).

Frågor om ett friare läkarval och kontinuitet i vården har

behandlats vid upprepade tillfällen av utskottet. I betänkandet

1990/91:SoU4 finns en redogörelse för utskottets uttalanden i

olika betänkanden. Här kan nämnas betänkandena SoU 1984/85:28,

1988/89:SoU15 (s. 11 ff.) och 1989/90:SoU24 (s. 27 f.).

I betänkandet 1990/91:SoU4 behandlade utskottet vissa

motionsyrkanden (c, fp) om patientens rätt att välja läkare och

om införande av ett husläkarsystem i Sverige. Utskottet delade

därvid motionärernas uppfattning att en patient så långt möjligt

själv bör få välja läkare. Detta ansågs särskilt angeläget för

patienter med kroniska besvär och långvariga kontakter med

hälso- och sjukvården. Utskottet hänvisade bl.a. till det beslut

som fattats om att införa patientansvariga läkare vid enheter

inom vården som leds av en chefsöverläkare, ett system som är

ägnat att stärka patientens ställning. Utskottet konstaterade

även att ett friare läkarval förutsätter en god tillgång och

jämn fördelning av läkarresurserna i landet. Utskottet hänvisade

slutligen till det arbete som pågår i landstingen i riktning mot

att förstärka patienternas valfrihet när det gäller val av

läkare, vårdcentraler, kliniker osv. Utskottet avstyrkte dock de

då aktuella motionerna (reservationer av c och fp,

motivreservation av m). Riksdagen följde utskottet (rskr.

1990/91:26).

I samband med äldredelegationens arbete med äldrevårdens

organisation och huvudmannaskap tillsatte Sveriges

läkarförbunds centralstyrelse en arbetsgrupp med uppdrag att

överväga vissa organisatoriska frågor inom primärvården.

Arbetsgruppen presenterade i januari 1991 en antal förslag som

berör primärvården (En ny primärvård -- Idéskiss från

Läkarförbundet). Sammanfattningsvis innebär Läkarförbundets

förslag ett husläkarsystem, där patienten/medborgaren fritt

väljer sin egen läkare, där husläkaren kan arbeta som egen

företagare, och där ersättningen följer patienten och

finansieras genom en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring

för grundläggande öppen vård. Rollerna som vårdgivare och

vårdfinansiär inom primärvården skall enligt förslaget skiljas

åt.

Riksdagens revisorer har i rapporten (1990/91:4) Den

svenska hälso- och sjukvården granskat vissa förhållanden inom

hälso- och sjukvården. I granskningen har revisorerna sökt

klarlägga hur väl sjukvårdshuvudmännen och andra myndigheter och

organisationer som är verksamma inom hälso- och sjukvården löser

sina uppgifter.

Rapporten är preliminär och remissbehandlas för närvarande.

Revisorerna kommer att ta ställning till rapporten efter

remissbehandlingen. Rapporten innehåller även en granskning av

primärvården. I rapporten förespråkas ett husläkarsystem -- med

läkaren som patientens rådgivare och med möjlighet för patienten

att med vissa tidsintervall välja läkare -- som anses ha

fördelar, särskilt för äldre människor, framför det

hittillsvarande systemet med områdesansvar.

Landstingsförbundets styrelse har i ett yttrande över

vissa motioner till Landstingsförbundets kongress i juni i år

behandlat vissa för sjukvården övergripande frågor. Styrelsen

har sammanfattat sina synpunkter i ett tiopunktsprogram, där en

av punkterna tar upp primärvårdens utveckling. I yttrandet

konstateras att sjukvården i framtiden kommer att erbjuda fler

alternativ och större valfrihet. En förutsättning för att detta

fullt ut skall kunna utnyttjas av patienterna anses vara att de

också känner att det finns en fast punkt i systemet. Enligt

förbundet bör husläkaren/familjeläkaren få en ökad roll i det

sammanhanget. Patienten bör själv få välja denna primära kontakt

och sedan få hjälp att vid behov välja vidare.

Sammanfattningsvis konstaterar förbundsstyrelsen att

primärvårdens roll måste utvecklas. Kraven bör preciseras och

ett system med husläkare/familjeläkare utvecklas. Rehabilitering

anses bli nästa stora uppgift. Förbundsstyrelsen föreslår i sitt

yttrande över motionerna att kongressen skall uppdra åt

förbundsstyrelsen att arbeta för genomförandet av de

utvecklingslinjer som föreslås för bl.a. primärvården.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet erinrar om sina tidigare uttalanden om att

primärvården liksom annan hälso- och sjukvård måste utformas så

att patientens valfrihet stärks och kontinuiteten i kontakterna

mellan å ena sidan den enskilda patienten och å andra sidan

läkare och annan vårdpersonal förbättras. Som framgått i det

föregående har frågan om införande av ett

husläkar-/familjeläkarsystem under den senaste tiden fått

förnyad aktualitet. Olika förslag har lagts fram. Frågan kommer

inom kort att behandlas vid Landstingsförbundets kongress. I

t.ex. Stockholms läns landsting har redan fattats ett

principbeslut om att införa ett husläkarsystem. Någon anledning

finns inte att särskilt uppmärksamma regeringen på frågan om

behovet av att införa system med husläkare/familjeläkare.

Utskottet avstyrker därför motionerna So531 (fp) yrkande 3, So59

(c) yrkande 1 och So60 (c) i motsvarande del.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring

att riksdagen avslår motion 1990/91:So61 yrkande 1,

res. 1 (m)

2. beträffande samordning mellan sjukvård och

sjukförsäkring

att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So59 yrkande 3,

1990/91:So60 delvis och 1990/91:So62 yrkande 4,

3. beträffande försöksverksamhet med finansiell samordning

att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om

försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och

sjukvården och socialförsäkringssystemet (bilaga 4) inte skall

föranleda något riksdagens uttalande, i den mån det inte

omfattas av tidigare moment,

4. beträffande allmänna förutsättningar för en

försöksverksamhet med primärkommunal primärvård

att riksdagen avslår motion 1990/91:So61 yrkande 2,

res. 2 (m)

5. beträffande omfattningen av försöksverksamheten m.m.

att riksdagen avslår motion 1990/91:So62 yrkandena 1 och 2,

res. 3 (v)

6. beträffande tillgången till specialister inom

primärvården m.m.

att riksdagen avslår motion 1990/91:So62 yrkande 3,

7. beträffande riktlinjer i övrigt för försöksverksamheten

med primärkommunal primärvård

att riksdagen godkänner de i propositionen föreslagna

riktlinjerna, i den mån dessa inte behandlas under föregående

moment,

8. beträffande lagen om försöksverksamhet med kommunal

primärvård

att riksdagen antar förslaget till lag om försöksverksamhet

med kommunal primärvård,

9. beträffande uppföljning och utvärdering av

försöksverksamhet med kommunal primärvård

att riksdagen lägger propositionen i denna del (avsnitt 3.5)

till handlingarna,

10. beträffande former för primärvårdens förnyelse

att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So59 yrkande 2 och

1990/91:So446 yrkande 10,

11. beträffande husläkare/familjeläkare

att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So59 yrkande 1,

1990/91:So60 delvis och 1990/91:So531 yrkande 3.

res. 4 (m, c)

res. 5 (fp)

Stockholm den 23 maj 1991

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita

Persson (s), Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Per

Stenmarck (m), Johnny Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s),

Ingegerd Anderlund (s), Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh

(c), Gudrun Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s),

Sinikka Bohlin (s) och Ingvar Eriksson (m).

Reservationer

1. En allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring (mom.1)

Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingvar Eriksson (alla m)

anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 7 som börjar

med "Vad först" och slutar med "yrkande 1." bort ha följande

lydelse:

Utskottet anser att socialutskottet bör föreslå att ett system

med en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring snarast utreds

och utformas enligt de riktlinjer som angivits i motion So61

(m). En sådan sjukvårdsförsäkring kan finansiera större delen av

sjukvården och därvid ersätta landstingsskatten. Avgiften till

försäkringen kan liksom landstingsskatten tas ut i

förhållande till den försäkrades inkomst.

Försäkringspengarna skall följa patienten och ge denne

möjlighet att fritt välja sjukvård oavsett om denna bedrivs

privat, kooperativt, ideellt eller i offentlig regi. En

försäkring utformad på detta sätt gör även den offentliga vården

självstyrande genom att vårdcentraler, sjukhem, kliniker m.m.

ersätts efter utfört vårdarbete. På det nu föreslagna sättet kan

riksomfattande och till sina konsekvenser svårbedömbara

organisationsförändringar undvikas.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motion

So61 (m) yrkande 1 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under mom. 1 bort ha

följande lydelse:

1. beträffande en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So61 yrkande 1

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. Allmänna förutsättningar för en försöksverksamhet med

primärkommunal primärvård (mom. 4)

Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingvar Eriksson (alla m)

anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 13 som

börjar med "Utskottet erinrar" och slutar med "(m) yrkande 2."

bort ha följande lydelse:

Utskottet delar uppfattningen i motion So61 (m) att de

organisatoriska förändringar som nu på olika sätt prövas inte

får utformas så att de hindrar ett genomförande av t.ex. en

allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Försöksperioden och den

utvärderingstid som behövs får inte förhindra andra, mer

nödvändiga förändringar och reformer. I det läge som den svenska

hälso- och sjukvården nu befinner sig i kan ytterligare

förseningar av de reformer som är nödvändiga inte accepteras.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motion

So61(m) yrkande 2 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under mom. 4 bort ha

följande lydelse:

4. beträffande allmänna förutsättningar för en

försöksverksamhet med primärkommunal primärvård

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So61 yrkande 2

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Omfattningen av försöksverksamheten m.m. (mom.5)

Gudrun Schyman (v) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 13 som

börjar med "Som framgått" och slutar med "Motionsyrkandet

avstyrks." bort ha följande lydelse:

Utskottet är positivt till en försöksverksamhet där

primärvården sköts av kommunerna men utskottet vill i likhet med

motion So62 (v) begränsa försöken till fem kommuner av

varierande storleksgrad och där försöken får olika inriktningar.

Det kan därvid vara lämpligt att ett försök inriktas mot ökat

brukarinflytande och att ett annat försök inrymmer större

delegationsmöjligheter till personalen. De övriga bör enligt

utskottet utformas så att olika samverkansformer prövas.

Utskottet delar även uppfattningen att inga ytterligare försök

skall göras förrän de nu pågående frikommunförsöken inom

primärsjukvården och de fem projekt som kan startas nästa år har

slutförts. Enligt utskottet är det angeläget att utvärderingarna

sammanvägs innan några ytterligare beslut fattas.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motion

So62 (v) yrkandena 1 och 2 som sin mening ge regeringen till

känna.

dels att utskottets hemställan under mom. 5 bort ha

följande lydelse:

5. beträffande omfattningen av försöksverksamheten m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So62 yrkandena 1

och 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

4. Husläkare/familjeläkare (mom. 11)

Sten Svensson (m), Per Stenmarck (m), Rosa Östh (c) och Ingvar

Eriksson (m) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 16 som

börjar med "Utskottet erinrar" och slutar med "motsvarande del."

bort ha följande lydelse:

Utskottet delar inställningen att det är angeläget att alla

människor har en särskild läkare med vilken de kan ha varaktiga

kontakter. Inte minst vid behandlingen av kroniska sjukdomar och

psykosomatiska problem är detta viktigt. Enligt utskottet är det

angeläget att ett utvecklingsarbete kommer till stånd som

inriktas mot att skapa en förbättrad kontinuitet i kontakter

mellan vårdgivare och den enskilda patienten. Principen om det

fria läkarvalet förutsätter att det vid sidan av den offentliga

sjukvården finns privatpraktiserande läkare. En husläkar-

eller familjeläkarreform kan genomföras och finansieras på flera

olika sätt. Valfriheten måste dock utgöra ett centralt inslag.

Regeringen bör snarast lägga fram ett förslag i enlighet med vad

utskottet anfört.

Vad utskottet anfört med anledning av motionerna So531 (fp)

yrkande 3, So59 (c) yrkande 1 och 1990/91:So60 (c), yrkandet

delvis, bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under mom. 11 bort ha

följande lydelse:

11. beträffande husläkare/familjeläkare

att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So59 yrkande

1, 1990:91:So60 delvis och 1990/91:So531 yrkande 3 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.

5. Husläkare/familjeläkare (mom. 11)

Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 16 som

börjar med "Utskottet erinrar" och slutar med "motsvarande del."

bort ha följande lydelse:

Enligt utskottets mening bör en husläkarreform snarast

genomföras. Utskottet instämmer i de förslag som framförs i

motion So531 (fp). Det är således angeläget att alla människor

har en särskild läkare med vilken de kan ha varaktiga kontakter.

Inte minst vid behandlingen av kroniska sjukdomar och

psykosomatiska problem är detta viktigt. Enligt utskottet är det

angeläget att ett utvecklingsarbete kommer till stånd som

inriktas mot att skapa en förbättrad kontinuitet i kontakter

mellan vårdgivare och den enskilda patienten. Principen om det

fria läkarvalet förutsätter att det vid sidan av den offentliga

sjukvården finns privatpraktiserande läkare. En husläkarreform

kan genomföras och finansieras på flera olika sätt. Fördelningen

mellan offentlig och privat vård bör styras av patienternas val

och inte av politiska beslut. I bägge fallen bör det utgå en

årlig fast ersättning till varje patient som registrerats till

någon läkare vid vårdcentralen. Därmed ges även möjlighet till

byte av läkare.

En husläkare bör kunna ta emot omkring 2 000 patienter, men

antalet kan variera beroende på befolkningsstrukturen,

tätortsgraden m.m. Ett införande av ett generellt husläkarsystem

förutsätter ett målmedvetet arbete med att förbättra

allmänläkarnas arbetssituation och öka rekryteringen till denna

specialitet.

Utskottet noterar med tillfredsställelse att

Landstingsförbundet och läkarförbundet nyligen ställt sig bakom

tanken på ett husläkarsystem. Det är nu angeläget att omedelbart

förbereda införandet av ett sådant system. Detta bör riksdagen,

med bifall till motion So531 (fp) yrkande 3 och med anledning av

motionerna So59 (c) yrkande 1 och So60 (c) delvis, som sin

mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under mom. 11 bort ha

följande lydelse:

11. beträffande husläkare/familjeläkare

att riksdagen med bifall till motion 1990/91:So531 yrkande 13

och med anledning av motionerna 1990/91:So59 yrkande 1 och

1990:91:So60 delvis som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört.

Särskilda yttranden

1. Förslagens bakgrund

Daniel Tarschys och Ingrid Ronne-Björkqvist (båda fp) anför:

Vi noterar med tillfredsställelse att flera reformtankar som

vi har engagerat oss för nu stöds av utskottsmajoriteten.

Frågan om en finansiell samordning mellan

socialförsäkringssystemet och sjukvården har länge varit högst

kontroversiell. Vi pekade under flera år på att mycket mänskligt

lidande och slöseri med ekonomiska resurser borde kunna undvikas

om försäkringsmedel kunde sättas in för att spränga sjukvårdens

flaskhalsar. Men förslag i den riktningen, bl.a. det s.k.

Bohusexperimentet, mötte starkt motstånd från socialministerns

sida. Vi lovade då att jaga regeringen med blåslampa ända till

dess att den bytte uppfattning i denna fråga. Nu kan vi med

glädje konstatera att blåslampan har haft sin verkan.

I fråga om försöksverksamhet med primärvård i primärkommunal

regi aviserade regeringen i fjolårets proposition om

äldrevården (1990/91:14) ett senare förslag om försök i några få

av regeringen godkända kommuner. På vårt förslag beslöt

riksdagen i stället att sådan försöksverksamhet skulle kunna ske

överallt där huvudmännen var överens härom, utan att tillstånd

från regeringen skulle behöva inhämtas. Genom sitt bifall till

prop. 1990/91:121 ger riksdagen nu de lagliga förutsättningarna

för att genomföra detta beslut.

Även om vi inte finner majoritetens skrivning i

husläkarfrågan tillräckligt långtgående gläds vi åt att

detta förslag nu vinner allt bredare uppslutning. Färska förslag

föreligger bl.a. i form av en rapport från riksdagens revisorer,

en rapport från Läkarförbundet och ett yttrande antaget av de

fyra största partierna i Landstingsförbundets styrelse.

2. Former för primärvårdens förnyelse (mom. 10)

Rosa Östh (c) anför:

Jag motsätter mig inte den föreslagna försöksverksamheten med

primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvården. Jag vill

emellertid understryka centerns principiella inställning att

vård på lika villkor för alla säkrast tillgodoses genom

landstingskommunalt huvudmannaskap. Det är viktigt att

försöksverksamheter i landstingens regi i syfte att utveckla

olika verksamhetsformer inte får hämmas av den nu föreslagna

försöksverksamheten med primärkommunal primärvård.

I proposition 1990/91:121 framlagt lagförslag

Bilaga 1

Socialförsäkringsutskottets yttrande

1990/91:SfU4y

Bilaga 2

Försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar för

primärvård m.m.

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 16 april 1991 berett

socialförsäkringsutskottet tillfälle att yttra sig över

proposition 1990/91:121 om försöksverksamhet med kommunalt

huvudmannaansvar för primärvård m.m. och de motioner som väckts

med anledning av propositionen.

Socialförsäkringsutskottet begränsar sitt yttrande till

propositionens avsnitt 4. Försöksverksamhet med finansiell

samordning mellan hälso- och sjukvården och

socialförsäkringssystemet samt de motionsyrkanden som berör

detta avsnitt, nämligen motion So59 av Karin Israelsson m.fl.

yrkande 3, motion So60 av Ulla Tillander och Rosa Östh i denna

del, motion So61 av Sten Svensson m.fl. yrkande 1 och So62 av

Margó Ingvardsson m.fl. yrkande 4.

I regeringens skrivelse 1990/91:50 om åtgärder för att

stabilisera ekonomin och begränsa tillväxten av de offentliga

utgifterna bereddes riksdagen tillfälle ta del av bl.a.

regeringens presentation av åtgärder för en effektivare sjukvård

och sjukförsäkring (avsnitt 4.3). I skrivelsen framhölls i denna

del:

En mycket stor del av de offentliga resurserna användes till

insatser som har ett samband med medborgarnas ohälsa.

Sjukförsäkringen ersätter inkomstbortfall medan sjukvården skall

bota sjukdom. Under senare år har den medicinska kunskapen och

teknologin gjort betydande framsteg. Det borde kunna leda till

en minskning av långvariga sjukskrivningar och därmed en lägre

belastning på försäkringssystemet. Uppdelningen av resurserna på

skilda system innebär emellertid att möjligheterna till

samordning och effektiv resursanvändning inte utnyttjas fullt

ut. Även hälso- och sjukvården är splittrad på olika delsystem.

Dessutom finns det problem inom sjukvården. Gapet växer mellan

förväntningarna på sjukvården och vad som utförs inom ramen för

tillgängliga resurser och nuvarande administration.

Det är mot denna bakgrund angeläget att granska hur

förändringar kan göras för att samla ansvaret för sjukvård och

sjukförsäkring och att göra det möjligt att bättre hushålla med

resurserna. Försök bör genomföras där ansvaret för produktionen

och finansieringen skiljs åt.

I skrivelsen anmäldes att regeringen kommer att ta initiativ i

syfte att åstadkomma en bättre samordning av sjukvårdens och

sjukförsäkringens finansiering och styrning. Försök skulle

snarast komma att inledas i några primärvårdsområden med

befolkningsbaserad resurstilldelning och ansvar för de samlade

ekonomiska resurserna för hälso- och sjukvård, läkemedel,

sjukresor, sjuk- och arbetsskadeförsäkring samt förtidspension.

Något eller några av dessa försök borde enligt skrivelsen ingå i

den försöksverksamhet som skall genomföras med primärkommunal

primärvård. Vidare borde försök också genomföras i

landstingsdriven primärvård och i några fall försök

övervägas där totalkostnadsansvaret läggs på någon eller några

försäkringskassor. Försöksverksamheten angavs inte skola

innebära någon förändring av försäkringskassans ansvar för att

besluta om patientens rätt till ersättning och inte heller

påverkades den medicinska personalens ansvar för medicinska

beslut. En proposition rörande försöksverksamheten inom

sjukvården skulle komma att föreläggas riksdagen under våren

1991.

Finansutskottet som behandlade skrivelsen i sitt betänkande

FiU10 anförde att en sådan försöksverksamhet med samordning av

sjukvårdens och sjukförsäkringens finansiella resurser som

regeringen avsåg föreslå riksdagen borde, som utskottet såg det,

kunna leda till ett bättre utnyttjande av resurserna och bidra

till att ge en bättre service till medborgarna.

I den nu förevarande propositionen återkommer regeringen till

den försöksverksamhet som aviserades i skrivelse 1990/91:50.

Departementschefen framhåller att de finansiella incitamenten i

försöksverksamheter av det slag som åsyftas måste analyseras

noggrant. Grunderna för socialförsäkringens fördelning och

utnyttjande måste utformas på ett sådant sätt att en så effektiv

kostnadskontroll som möjligt uppnås i de olika försöken.

Försöksverksamheterna torde komma att kräva riksdagsbeslut

innefattande särskild lagstiftning om försöksverksamhet. Mer

begränsade försök bör dock kunna ske inom ramen för gällande

lagreglering. Försöken bör utgå från principerna i hälso- och

sjukvårdslagen om vård på lika villkor och från den rätt till

ersättning som följer av lagen om allmän försäkring.

Beträffande den praktiska uppläggningen av försöken anförs i

propositionen att samtliga landsting, kommuner och allmänna

försäkringskassor inbjudits att anmäla sitt intresse av att

delta i försöksverksamheten. Syftet med inbjudan är bl.a. att

inventera praktiska alternativ och idéer som skulle innebära en

finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och

socialförsäkringen samt i förekommande fall med socialtjänsten

samt att få ett underlag för bedömning av de

lagstiftningsåtgärder och andra insatser från statsmakternas

sida som skulle krävas för försöksverksamheter av olika slag.

Försöken avses kunna inledas i januari 1992 och, beroende på

uppläggningen, kan de komma att pågå under två eller tre år.

Under våren 1991 kommer att övervägas vilka landsting,

primärkommuner och försäkringskassor som kan komma i fråga för

försöksverksamhet. Därefter planeras att i en proposition under

hösten 1991 lägga fram förslag till den lagstiftning som behövs

för att genomföra försök enligt olika modeller. I samband härmed

skall även ställning tas till vilka områden som skall ges

möjlighet att starta försöksverksamhet med finansiell samordning

mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.

I motion So59 av Karin Israelsson m.fl. anförs att

centerpartiet i olika sammanhang krävt en samordning av

sjukvården och sjukförsäkringen och att huvudmännen måste ges

bättre ekonomiska förutsättningar att klara sina i hälso- och

sjukvårdslagen reglerade uppgifter. Med en samordning blir

vården effektivare och det skapas ett utrymme för en

omfördelning av den allmänna försäkringens resurser till

nödvändiga insatser inom vårdområdet. Motionärerna ser därför

positivt på regeringens avsikter att införa en sådan samordning

och begär ett tillkännagivande av vad de anfört i motionen. Ulla

Tillander och Rosa Östh framhåller i motion So60 att för att öka

kvaliteten i vården är en utveckling angelägen, där bl.a.

finansieringen utformas så att sjukförsäkring och sjukvård

samverkar och produktion och finansiering av sjukvård skiljs åt.

För detta krävs ett system där patienten för med sig pengarna

till den vårdenhet eller vårdgivare man väljer. Sten Svensson

m.fl. erinrar i motion So61 om att moderata samlingspartiet har

föreslagit en allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring som skall

ersätta landstingsskatten som vårdens viktigaste

finansieringskälla och tas ut på samma sätt som denna, efter

inkomst. Sjukvårdsförsäkringen skall sedan betala sjukvården,

oavsett om den bedrivs privat, kooperativt, ideellt eller i

landstingsregi. En sådan försäkring gör enligt motionärerna även

landstingens vård självstyrande genom att vårdcentraler,

sjukhem, kliniker m.m. ersätts av försäkringen efter utfört

vårdarbete. Motionärerna begär i yrkande 1 ett förslag till en

allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Margó Ingvardsson m.fl.

erinrar i motion So62 om att vänsterpartiet i en motion från den

allmänna motionstiden i huvudsak ställt sig positiva till en

samordning mellan sjukvård och sjukförsäkring. Motionärerna ser

emellertid problem med en finansiell samordning när det gäller

personer som inte arbetar och har sjukpenning. Motionärerna kan

inte acceptera att t.ex. pensionärer skulle bortprioriteras

eftersom de i ett finansiellt samordnat system inte skulle vara

lönsamma. Innan en finansiell samordning görs mellan hälso- och

sjukvården och socialförsäkringssystemet måste det därför

införas starka trygghetsregler för dessa gruppers rättigheter

till lika behandling. I yrkande 4 i motionen begärs ett

tillkännagivande om vad motionärerna anfört.

Utskottet vill inledningsvis erinra om att kostnaderna inom

socialförsäkringen ökat kraftigt under senare år. Åtgärder har

ansetts nödvändiga för att hejda denna kostnadsutveckling.

Kompensationsnivåerna vid sjukdom har nyligen sänkts efter

förslag i proposition 1990/91:59 om vissa ändringar i

sjukförsäkringen m.m. De förslag som lagts fram i proposition

1989/90:62 om insatser för aktiv rehabilitering och

arbetslivsfondens verksamhet m.m. (SfU12, rskr. 185) och i

proposition 1990/91:141 om rehabilitering och

rehabiliteringsersättning, vilken för närvarande behandlas av

utskottet, innebär att socialförsäkringen mer aktivt skall

medverka till att minska utslagningen från arbetsmarknaden och

att arbetslinjen skall hävdas inom socialförsäkringen.

För att denna nya inriktning med en socialförsäkring som

aktivt medverkar till att rehabilitera de försäkrade skall bli

framgångsrik krävs en effektiv samverkan mellan

socialförsäkringen och andra sektorer inom samhället, främst

sjukvården, socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheterna.

Sjukvården har här en central roll som det första ledet i kedjan

av åtgärder och fördröjningar av den medicinska rehabiliteringen

får finansiella återverkningar för socialförsäkringen. De

ställer även ökade krav på tjänster inom kommunernas område.

Dessutom skapar de onödigt lidande för patienten/den försäkrade.

Det är därför av största vikt att finna vägar för ett bättre

utnyttjande av de samlade resurserna inom sjukvården och

socialförsäkringen. Riksdagen har också ställt sig bakom

målsättningen för försöksverksamheter med samordning mellan

sjukvårdens och försäkringens resurser när den första

presentationen av de försöksverksamheter som avses bli

genomförda gjordes i skrivelse 1990/91:50. Även motionerna ger

uttryck för behov av ökad samordning.

Utskottet kan nu konstatera att i förhållande till vad som

anfördes i skrivelsen om försöksverksamheter är målsättningen

enligt den föreliggande propositionen oförändrad. Fortfarande

har dock inte angivits hur försöksverksamheterna närmare skall

utformas och genomföras. Inte heller motionerna ger ett

tillräckligt underlag för att närmare analysera deras

finansiella och organisatoriska konsekvenser. Vad som

framhållits i främst motionerna So59 yrkande 3 och So62 yrkande

4 men även i stora delar i motion So60 såvitt den nu är i fråga

är förenligt med vad som anförts om försöksverksamheternas

allmänna inriktning i propositionen. Med anledning av motion

So62 yrkande 4 kan framhållas att i propositionen uttalats att

försöken bör utgå från principerna i hälso- och sjukvårdslagen

om vård på lika villkor. I anslutning härtill vill utskottet

understryka att olika försöksverksamheter med samordning mellan

sjukvården och socialförsäkringen ovillkorligen måste utformas

så, att de inte ger utrymme för prioriteringar mellan olika

grupper av vårdbehövande utifrån vilka besparingar på

försäkringen som kan göras beträffande de enskilda försäkrade.

Utskottet kan också erinra om att utskottet senast i sitt av

riksdagen godkända betänkande 1990/91:SfU7 har avslagit

motionsyrkanden om att en allmän, obligatorisk

sjukvårdsförsäkring skall införas grundad på de principer som

angivits i motion So61 och därvid hänvisat till att det skulle

innebära en avsevärd förändring av landstingens roll och ansvar

beträffande hälso- och sjukvården, om en större del av

sjukvårdens kostnader skulle betalas via sjukförsäkringen i

stället för med landstingsskatt. Utskottet anser att dessa

tidigare ställningstaganden från riksdagens sida bör vidhållas

av socialutskottet och riksdagen.

Sammanfattningsvis gör utskottet den bedömningen att

propositionen i nu aktuell del inte bör föranleda några

uttalanden från riksdagens sida, utan de konkreta förslagen i

den aviserade propositionen bör avvaktas. Inte heller motionerna

i ovan nämnda delar påkallar någon åtgärd från riksdagens sida.

Utskottet kan upplysa socialutskottet om att ett antal

motioner från den allmänna motionstiden i år, vilka tar upp

frågor om samordning mellan sjukvårdens och socialförsäkringens

resurser, kommer att behandlas av socialförsäkringsutskottet vid

nästa riksmöte. Flera av motionerna sammanfaller

innehållsmässigt med de nu förevarande motionerna.

Stockholm den 2 maj 1991

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Doris Håvik

Närvarande: Doris Håvik (s), Börje Nilsson (s), Ulla

Johansson (s), Lena Öhrsvik (s), Margit Gennser (m), Nils-Olof

Gustafsson (s), Ingegerd Elm (s), Margareta Persson (s), Hans

Dau (m), Barbro Sandberg (fp), Rune Backlund (c), Margó

Ingvardsson (v), Ragnhild Pohanka (mp), Christina Pettersson

(s), Bertil Persson (m) och Marianne Jönsson (c).

Avvikande mening

Margit Gennser, Bertil Persson och Hans Dau (alla m) anser att

den del av utskottets yttrande som börjar på s. 3 med "Utskottet

vill" och slutar på s. 4 med "Ökad samordning" och den del av

utskottets yttrande som börjar på s. 4 med "Utskottet kan" och

slutar med "riksdagens sida." bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att socialutskottet bör föreslå att ett system

med en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring snarast utreds

och utformas enligt de riktlinjer som angivits i motion So61. En

sådan sjukvårdsförsäkring kan finansiera större delen av

sjukvården och därvid ersätta landstingsskatten. Avgiften till

försäkringen kan liksom landstingsskatten tas ut i förhållande

till den försäkrades inkomst. Försäkringspengarna skall följa

patienten och ge denne möjlighet att fritt välja sjukvård

oavsett om denna bedrivs privat, kooperativt, ideellt eller i

offentlig regi. En försäkring utformad på detta sätt gör även

den offentliga vården självstyrande genom att vårdcentraler,

sjukhem, kliniker m.m. ersätts av försäkringen efter utfört

vårdarbete. På det nu föreslagna sättet kan riksomfattande och

till sina konsekvenser svårbedömbara organisationsförändringar

undvikas.

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Propositionen 1

Motioner 2

Motioner väckta med anledning av proposition

1990/91:121 2

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991 2

Utskottet 3

Propositionens förslag i huvuddrag 3

Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och

socialförsäkringssystemet 3

Bakgrund 3

Propositionen 4

Motionerna 5

Socialförsäkringsutskottets yttrande 6

Socialutskottets bedömning 7

Primärkommunalt huvudmannaansvar för primärvård 8

Bakgrund 8

Propositionen 10

Motionerna 10

Utskottets bedömning 13

Införande av ett husläkar-/familjeläkarsystem 14

Hemställan 16

Reservationer 18

1. En allmän, obligatorisk sjukvårdsförsäkring (mom. 1)

(m) 18

2. Allmänna förutsättningar för en försöksverksamhet med

primärkommunal primärvård (mom. 4) (m) 18

3. Omfattningen av försöksverksamheten m.m. (mom. 5)

(v) 19

4. Husläkare/familjeläkare (mom. 11) (m, c) 19

5. Husläkare/familjeläkare (mom. 11) (fp) 20

Särskilda yttranden 21

1. Förslagens bakgrund (fp) 21

2. Former för primärvårdens förnyelse (mom. 10) (c) 21

Bilaga 1 I propositionen framlagt lagförslag

22

Bilaga 2 Socialförsäkringsutskottets yttrande 1990/91:SfU4y

24