Bet. 1990/91:SoU22

Socialutskottets betänkande

1990/91:SOU22

Prioriteringar i hälso- och sjukvården

Innehåll

Utskottet

Hemställan

Bilaga

1990/91

SoU22

Utskottet

Bakgrund

Sedan mitten av 1950-talet har resurserna för hälso- och

sjukvården i Sverige -- ekonomiskt såväl som personellt --

förstärkts mycket kraftigt.

Under senare tid har emellertid tillväxten även på detta

område avtagit och, mätt i andel av bruttonationalprodukten

(BNP), minskat något. Ca 450 000 människor arbetar numera inom

området, och vårdens andel av BNP uppgår till drygt 8,5 %.

Samtidigt kan konstateras att kraven på hälso- och sjukvården

har ökat. En orsak är att antalet äldre ökat i befolkningen. En

fortsatt ökning av de mycket gamla kommer att ske under

1990-talet. En annan orsak är den medicinska utvecklingen som

fortlöpande skapat nya behandlingsmöjligheter.

Nya former för styrning och finansiering av hälso- och

sjukvården diskuteras, och olika förslagsverksamheter pågår

eller planeras. Sammanställningar från bl.a. Spri (Sjukvårdens

och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut)

visar att många nya projekt om ledning, styrning och utvärdering

prövas i vården.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) är målet för

hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor

för hela befolkningen (2 §). Av lagmotiven framgår att

möjligheterna till vård inte får påverkas av t.ex. ålder eller

betalningsförmåga. Behovet av vård blir sålunda avgörande. I

motiven sägs också att även för mindre akuta eller allvarliga

tillstånd måste möjlighet finnas att få god vård inom rimlig

tid. Det framhålls också att det är särskilt angeläget att värna

om de grupper som är särskilt utsatta, t.ex. äldre och

handikappade. I lagen ställs också upp ett antal krav på vården,

bl.a. att den skall vara av god kvalitet och bygga på respekt

för patientens självbestämmande och integritet. Vården skall så

långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (2

a och 2 b §§). Vidare sägs att landstingen skall planera hälso-

och sjukvården med utgångspunkt i hela befolkningens behov av

hälso- och sjukvård (7 §).

Utskottet har vid ett flertal tillfällen behandlat olika

etiska frågor. För en redovisning kan hänvisas till betänkandena

1990/91:SoU4 s. 17 och 1990/91:SoU10 s. 28.

Intresset för etik och prioriteringar har ökat under den

senaste tiden.

Socialstyrelsen har sålunda i serien SoS-Rapport

publicerat debattskriften Prioritering inom hälso- och

sjukvård (SoS-Rapport 1991:1). Tre ledamöter i socialstyrelsens

rådgivande nämnd för etiska frågor presenterar i skriften från

olika utgångspunkter sin syn på prioriteringar inom sjukvården

och etiska principer.

Landstingsförbundet har under senare år på olika sätt

uppmärksammat de etiska frågorna i hälso- och sjukvården. År

1989 presenterades skriften Politikerna och de etiska frågorna i

hälso- och sjukvården. Hösten 1990 arrangerade förbundet en

konferens kring det norska arbetet med prioriteringar i vården.

En dokumentation från konferensen, Etik och prioriteringar i

hälso- och sjukvården, har nyligen presenterats.

Spri har gett ut ett antal skrifter som på olika sätt

berör prioriteringsfrågorna.

I serien Svensk medicin, utgiven av Svenska

Läkaresällskapet och Spri, finns två nummer som berör

prioriteringsfrågorna: Ekonomi och politik i hälso- och sjukvård

(Nr 13, utgiven år 1989) och Produktivitetstänkande i sjukvården

-- stimulans eller tvångströja? (Nr 18, utgiven år 1990).

Vid Svenska Läkaresällskapets riksstämma i december 1990

ägnades det allmänna mötet, stämmans huvudsymposium, åt ämnet

Välja -- välja bort -- vardagsprogram i sjukvården. Anförandena

från mötet har givits ut av Spri och Svenska Läkaresällskapet

(Spri rapport 302).

Även Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund,

SHSTF, har på olika sätt aktualiserat frågan om

prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Bland ytterligare material som under senare tid publicerats

kan också nämnas boken Vårdens pris -- prioriteringar inom

sjukvården ur medicinskt och etiskt perspektiv (Verbums förlag

år 1990. Redaktörer Calltorp och Bråkenhielm).

I de olika landstingen pågår arbete med principerna för

prioriteringar. Ett exempel är den s.k. Falumodellen som

utarbetats av en arbetsgrupp vid Falu lasarett.

I Norge tillsattes år 1985 en utredning med uppdrag att

behandla prioriteringar inom hälso- och sjukvården. I

utredningens uppdrag ingick att utarbeta grundläggande principer

från vilka de fortsatta prioriteringsdiskussionerna sedan skulle

kunna utgå. Utredningen skulle enligt sina direktiv särskilt

beakta patientsäkerhetsfrågorna och befolkningens rätt till en

nödvändig sjukvård med särskild hänsyn tagen till de svagaste

och mest utsatta grupperna.

Den norska utredningen presenterade sina förslag i betänkandet

Retningslinjer for prioriteringar innen norsk helsetjeneste (NOU

1987:23). Det norska förslaget innehåller en

prioriteringsordning med fem prioriteringsnivåer.

Prioriteringar diskuteras intensivt också i andra länder,

t.ex. USA och Storbritannien. Ett exempel som blivit känt och

mycket diskuterat är ett delstatligt initiativ i Oregon, USA.

Mot denna bakgrund och mot bakgrund av vissa motioner som

väcktes under allmänna motionstiden 1991 anordnade utskottet i

samråd med statens medicinsk-etiska råd en offentlig

riksdagsutfrågning om prioriteringarna i hälso- och sjukvården.

En stenografisk utskrift från utfrågningen fogas till

betänkandet som bilaga.

Motionerna

I motion 1990/91:So446 av Olof Johansson m.fl. (c)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om behovet av en etisk debatt i vården

(yrkande 4). Motionärerna anser det nödvändigt att en debatt

kommer till stånd om prioriteringsfrågorna. Den medicinska

forskningens snabba utveckling ställer samhället och individen

inför etiska och ekonomiska problem, och det gäller att i varje

enskilt fall finna avvägningar mellan de vårdbehövandes olika

önskemål i förhållande till befintliga resurser och medicinsk

kunskap. Motionärerna hänvisar till den lista på hur olika slags

sjukdomstillstånd skall prioriteras som utarbetats i Norge. Det

finns, anser motionärerna, anledning att överväga utarbetandet

av en liknande lista för svensk sjukvårds vidkommande.

Resultatet av det arbete som hittills bedrivits i etiska nämnder

och inom landstingsförbundets regi och som kommit till uttryck i

olika utredningar måste därvid beaktas så att en samsyn kan

uppnås. Motionärerna anser att regeringen bör ta initiativet

till en etisk debatt inom vården som syftar till att tjäna som

grund för prioriteringar.

I motion 1990/91:So492 av Margitta Edgren (fp) hemställs

att riksdagen hos regeringen begär förslag att genomföra en

utredning som kan vara underlag för etiska prioriteringar i

hälso- och sjukvården. Enligt motionären har prioriteringar

alltid gjorts inom sjukvården, medvetet eller omedvetet. Det nya

är att det nu krävs mer övergripande prioriteringar som gäller i

ett längre tidsperspektiv. Prioriteringarna måste, anser

motionären, göras synliga och tillgängliga för en allmän

diskussion och får inte längre vara en angelägenhet för de

professionella inom hälso- och sjukvården eller för politiker

enbart. Motionären hänvisar till det arbete som bedrivs på olika

håll och nämner därvid särskilt statens medicinsk-etiska råd,

Landstingsförbundet och socialstyrelsen. Motionären hänvisar

också till den norska prioriteringsutredningen och den

gemensamma plattform för prioriteringar inom sjukvården som

utarbetats i Norge. Enligt motionären behövs en utredning som

skall syfta till att de grundläggande etiska principerna för

hälso- och sjukvården i ett längre perspektiv skärskådas och

lyfts fram. En sådan utredning skulle ge verktyg för att

garantera en utveckling där etiska värden styr utvecklingen och

inte kortsiktiga ekonomiska, politiska och professionella

intressen.

I motion 1990/91:So507 av Sven Lundberg m.fl. (s) begärs

ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i

motionen om etik- och prioriteringsfrågor inom hälso- och

sjukvården. Motionärerna anför att det framför allt är två

förhållanden som nödvändiggör prioriteringar inom hälso- och

sjukvården: den medicinska utvecklingen och befolkningens

ålderssammansättning. Den medicinska utvecklingen gör det

möjligt att behandla fler sjukdomstillstånd samtidigt som kraven

på pengar och resurser i vården växer. Andelen äldre i

befolkningen ökar och därmed även vårdbehoven. En klyfta mellan

behov och möjligheter å ena sidan samt brist på resurser å den

andra riskerar att uppstå. Det krävs därför en fördjupad debatt

om sjukvårdens prioriteringar men också om de etiska

värderingarna. Motionärerna anser det angeläget att åtgärder

vidtas. Det bör, anför motionärerna, inte enbart vara en fråga

för enskilda landsting att hantera frågor om etik och

prioriteringar i vården, utan regering och riksdag måste också

ha ett ansvar för att bedöma om målen i hälso- och

sjukvårdslagen kan klaras i den nya situationen. Regeringen bör

därför överväga lämpliga åtgärder för att lösa de problem som nu

tonar upp kring frågorna om etik och prioriteringar i hälso- och

sjukvården.

I motion 1990/91:So530 av Margó Ingvardsson m.fl. (v)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i

motionen om vård på lika villkor (yrkande 1). Motionärerna

hänvisar till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om en vård

på lika villkor för hela befolkningen. Motionärerna anser att

lagen är entydig och att den inte ger utrymme för tolkning.

Motionärerna hänvisar vidare till vissa uttalanden i

budgetpropositionen (prop. 1990/91:100 bil. 7) som talar om att

alla med lika behov skall ha rätt till lika vård och behandling.

Motionärerna anser att en sådan skrivning kan tolkas som ett

försök att försvaga rätten till lika sjukvård. Om rätten till

vård på lika villkor omtolkas till att gälla när behoven är

lika, finns det enligt motionärerna en uppenbar risk för att

detta kan användas till stöd för prioritering av t.ex.

förvärvsarbetande framför icke förvärvsarbetande i vårdköerna.

För att utesluta en sådan tolkning är det, enligt motionärerna,

angeläget att riksdagen markerar vad som föreskrivs i hälso- och

sjukvårdslagen.

Utskottets överväganden

Utskottet konstaterar inledningsvis att den svenska hälso- och

sjukvården står på en hög teknisk nivå. Den behandling som ges

är av god kvalitet. Personalen uppfyller högt ställda krav på

kompetens och engagemang. Den kvalificerade hälso- och

sjukvården når i Sverige ut till de breda grupperna i

befolkningen snabbare än i de allra flesta andra länder.

Samtidigt brottas vården med en hel del problem. Köerna till

vissa behandlingar och vårdformer är på flera håll långa. Vissa

verksamheter, ofta med stora inslag av omvårdnad, har svårt att

hävda sig när prioriteringar görs. Valfriheten är i vissa

avseenden begränsad. Behoven av särskilt boende som

gruppbostäder är större än tillgången. Utskottet har tidigare

ingående behandlat demensfrågorna och pekat på brister och behov

att åtgärda. De olika omsorgerna om psykiskt störda behöver

också förbättras. Långvarigt sjuka måste tillförsäkras en god

livskvalitet.

I proposition 1990/91:39 bedömde regeringen att den kommunala

sektorns tillväxt tills vidare måste begränsas till högst 1 %

per år. I proposition 1990/91:150 (kompletteringspropositionen),

som för närvarande behandlas av riksdagen, begränsas

volymtillväxten ytterligare till 0,5 %.

En sådan begränsning kommer att ställa sjukvården inför stora

problem. Det kommer att bli allt viktigare att utvärdera olika

terapier i syfte att klarlägga vilka behandlingsmetoder som är

effektiva. Prioriteringsfrågor kommer därmed att få ökad vikt. I

samband härmed kommer också etiska bedömningar att tilldra sig

ett allt större intresse.

Motionärerna pekar på ett antal viktiga frågor som förtjänar

ytterligare belysning. Vid utskottets utfrågning framkom att

statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) har

funnit metoder att prioritera mellan olika terapier och

tekniker. Det är angeläget att detta arbete förs vidare.

Utskottet noterar också att det på flera håll i landet pågår

arbete med att konstruera modeller för prioriteringar inom

sjukvården. Prioriteringsdiskussioner pågår även i många andra

länder, och i Norge har en prioriteringslista antagits.

Det finns anledning att intensifiera ansträngningarna att ge

bättre vägledning för framtidens sjukhuspersonal och politiker.

Utskottet anser därför att det finns skäl till fördjupade

överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor. Ett projekt med

denna inriktning bör komma till stånd.

Det bör ankomma på regeringen att närmare överväga formerna

för det föreslagna arbetet. Utskottet vill emellertid erinra om

den värdefulla expertis som finns hos flera sektorsorgan med

anknytning till hälso- och sjukvården. I statens

medicinsk-etiska råd finns olika kunskaper och perspektiv

företrädda. Värdefulla bidrag bör också kunna ges av t.ex.

socialstyrelsen, Spri och SBU. Angeläget är vidare att

företrädare för olika professionella grupper med anknytning till

hälso- och sjukvården (såsom läkare, sjuksköterskor och

sjukvårdsbiträden) ges tillfälle att delta i arbetet. Med tanke

på vårdens resursmässiga restriktioner är det också viktigt att

hälsoekonomisk expertis anlitas.

Vad utskottet här anfört om behovet av fördjupade överväganden

kring hälso- och sjukvårdens prioriteringsfrågor bör riksdagen

med anledning av motionerna So446 (c) yrkande 4, So492 (fp),

So507 (s) och So530 (v) yrkande 1 som sin mening ge regeringen

till känna.

Hemställan

Utskottet hemställer

att riksdagen, med anledning av motionerna 1990/91:So446

yrkande 4, 1990/91:So492, 1990/91:So507 och 1990/91:So530

yrkande 1, som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört om behovet av fördjupade överväganden kring

hälso- och sjukvårdens prioriteringsfrågor.

Stockholm den 29 maj 1991

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Sten

Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Per Stenmarck (m), Rinaldo

Karlsson (s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m),

Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan

Andersson (s), Sinikka Bohlin (s), Maj-Inger Klingvall (s),

Göran Engström (c) och Alf Egnerfors (s).

Offentlig utfrågning i socialutskottet den 19 mars 1991 om

prioriteringar inom sjukvården

Bilaga

Kl. 09.00--12.30

Inbjudna föredragshållare till socialutskottets utfrågning

Professor Göran Hermerén, statens medicinsk-etiska råd

Med.dr. Johan Calltorp, sekreterare i Svenska Läkaresällskapet

Professor Egon Jonsson, kanslichef vid statens beredning för

utvärdering av medicinsk metodik

Kommunalrådet Ilmar Reepalu, ordförande i Landstingsförbundets

socialberedning

Professor Jerzy Einhorn, Karolinska sjukhuset

Professor Tore Scherstén, Sahlgrenska sjukhuset

Professor Lars Olov Bygren, socialmedicinska institutionen,

Umeå universitet

Professor Gösta Tibblin, institutionen för allmänmedicin,

Akademiska sjukhuset i Uppsala

Förbundsordföranden Inger Ohlsson, SHSTF

Övriga debattdeltagare

Riksdagsledamoten Daniel Tarschys (fp), socialutskottets

ordförande

Riksdagsledamoten Bo Holmberg (s), socialutskottets vice

ordförande

Riksdagsledamoten Sten Svensson (m)

Riksdagsledamoten Ulla Tillander (c)

Riksdagsledamoten Ingrid Ronne-Björkqvist (fp)

Riksdagsledamoten Anita Stenberg (mp)

Verkställande direktören Leni Björklund, Spri

Professor Sven Dahlgren, ordförande i Svenska Läkaresällskapet

Förbundsordföranden Lars Östman, Handikappförbundens

Centralkommitté

Daniel Tarschys: God morgon och välkomna till det öppna

utskottssammanträdet med socialutskottet. Det skall handla om

prioriteringar inom sjukvården. Vi vet alla att sjukvården under

90-talet kommer att stå under ett mycket starkt tryck, dels på

grund av att behoven ökar, då det kommer att bli allt fler äldre

i samhället, dels på grund av att resurserna kommer att vara

begränsade, då det finns begränsningar i tillväxten. Dessutom

kommer det att skapas nya möjligheter att bota sjukdomar. Det

kommer att bli nya metoder. Detta utgör självfallet en stor

vinst, men det kommer också att ställa oss inför nya svåra

valsituationer. Kostnaderna ökar ju därmed i sjukvården.

Det är bakgrunden till att vi har inbjudit ett stort antal

experter hit för att diskutera prioriteringar inom sjukvården.

Jag vill börja med att tacka alla dem som har frigjort sig för

denna hearing. Vi sätter mycket stort värde på er medverkan.

Vi skall i dag inte bara diskutera vad som skall

prioriteras i sjukvården, utan mera hur vi skall bära oss

åt för att prioritera i sjukvården. Vilka kriterier skall vi

kunna använda för att träffa svåra val? Hur skall besluten

fattas? Vilka kvalifikationer skall vara inblandade? Vilka

människor skall arbeta med de svåra besluten?

Göran Hermerén: Detta ämne har varit föremål för mycket

debatt. Det finns dels en bok som heter Vårdens pris, dels har

Landstingsförbundet publicerat en skrift om dessa frågor och

dels har socialstyrelsen tagit fram en skrift som heter

Prioriteringar i vården, där de problem vi skall diskutera i dag

är utförligt behandlade.

Bakgrunden är, som ordföranden sade, utvecklingen inom den

medicinska teknologin. Det är många frågor som väcks. Sådana

frågor är: Är prioriteringar möjliga eller ofrånkomliga? Vilka

principer för prioritering skall användas? Innebär prioritering

risk till eller chans för, beroende på värderingar,

privatisering? Bör självförvållade skador få låg prioritering?

Bör prioritering inom vården vara öppen eller dold?

Det har också förts en debatt om ålderskriterier, som jag

kommer tillbaka till under frågan om vilka principer som bör

användas där.

Jag vill börja med att påminna om bakgrunden. Bakgrunden är

inte bara att vården blir dyrare, utan framför allt att gapet

mellan det som är möjligt att göra och det vi kan göra ökar. Den

blå linjen är det vi faktiskt kan göra, givet de resurser i tid,

pengar och personal vi har. Den röda linjen är det vi skulle

kunna göra om vi hade maximalt med tid, pengar och personal.

Även om förbättringarna inom vården hela tiden ökar, ökar

förväntningarna snabbare. Därför tror jag aldrig att man kan

bygga ikapp i vården.

Sedan har vi problemet med befolkningspyramiden. Antalet äldre

över 65 år ökar. Den gruppen utnyttjar mycket av de tillgängliga

vårdresurserna, och den ökar mer än andra.

Vilka hinder finns det för prioritering? Varför är det svårt

att föra denna diskussion?

Det finns hinder av många olika slag. Det finns ekonomiska,

politiska, ideologiska och administrativa hinder. Med ekonomiska

hinder menar jag att det är svårt att få en överblick över

kostnaderna. Om det kostar X tusen kronor att eliminera kön till

starroperationer eller höftledsoperationer, kostar det Y tusen

kronor att betala ut arbetslöshetsunderstöd,

sjukförsäkringspengar osv. Eftersom pengarna hämtas ur olika

kassor, finns det ingen som riktigt har överblick över de totala

kostnaderna. Därför är det svårt att föra denna debatt.

Mandatperioderna är dessutom korta i det här landet. Det är

svårt, i synnerhet inför ett val, för en politiker att säga till

väljarna att "dina krämpor skall prioriteras lågt".

Det finns också ideologiska hinder. Jag tänker på följande.

Det finns en vårdideologi som säger: Vård åt alla efter behov.

Om man plötsligt säger att man inte kan tillfredsställa alla

behov, uppfattar många det som ett angrepp på denna

vårdideologi. Då blir det en blockering i debatten.

Det finns också olika typer av administrativa hinder som

hänger samman med att det finns prioriteringar på olika nivåer.

Vad den enskilde aktören kan göra här beror litet grand på vad

det finns för olika slags prioriteringar. Skall man föra en

rationell diskussion om dessa frågor, måste man skilja på

prioriteringar på olika nivåer och de hinder jag talade om nyss.

Det finns dels prioriteringar mellan sjukvård och andra saker,

dels prioriteringar inom vården. Det går att välja mellan olika

typer av vård, olika typer av sjukdomar och olika mycket på

olika patientgrupper.

Prioriteringar görs också i riksdagen, landsting,

sjukvårdsstyrelser, avdelningar, kliniker ända ned till den

enskilda patienten. Problemen och ansvarsfördelningen ser då

olika ut.

Om man då anknyter till vad ordföranden frågade, hur debatten

skall föras och vem som skall fatta besluten, hur besluten skall

fattas, blir svaret olika beroende på vilken nivå man talar om.

Därför är det viktigt att hålla isär nivåerna. Det är samtidigt

viktigt att se att det finns ett samband mellan nivåerna. Satsar

man en viss mängd på en nivå, får det naturligtvis konsekvenser

för vad man kan göra och inte kan göra på en annan nivå. Det är

viktigt att hålla isär de olika nivåerna i debatten.

När det gäller principer och strategier måste man, när man

skall identifiera problemen, försöka formulera vilka

alternativen är. Man måste också identifiera vilka som är

aktörerna. Sedan får man gå igenom vad alternativen innebär för

de olika aktörerna och försöka, metaforiskt, sätta plus och

minus i rutorna.

Den strategi som jag menar är den enda rimliga att använda för

denna typ av problem, är emellertid också att opartiskt försöka

tillfredsställa så många aktörers intressen som möjligt. Det är

emellertid också viktigt med en kritisk granskning av aktörernas

intressen. Anta att man vill satsa på en viss behandlingsform

för att man tror att den leder till bra effekter, och det visar

sig att dessa trosföreställningar är ogrundade, eller att man

inte vill satsa på en viss behandlingsform för att man tror

att den leder till biverkningar, och det visar sig att dessa

trosföreställningar är ogrundade. Då är det viktigt med den

kritiska diskussionen och med en utvärdering. Det är också

oetiskt att satsa på något, i synnerhet om resurserna är knappa,

om man inte vet vilka effekter det får eller om det över huvud

taget leder till några effekter. Man måste titta på intressena i

ljuset av fakta, logik, vetenskap och beprövad erfarenhet.

En fråga som har blivit föremål för mycket diskussion och som

jag gärna vill ta upp här är i vad mån prioriteringar skall vara

dolda eller inte. Den inrymmer egentligen många olika frågor.

Det finns en del som säger: Naturligtvis vet vi att

prioriteringar alltid har förekommit i vården, så varför skall

vi tala om det? Det skapar bara oro.

Jag tycker att det övergripande målet här måste vara att

bevara förtroendet för sjukvården. Mot den bakgrunden tycker jag

att frågan är viktig. En fråga i detta problemkomplex är:

Förekommer dolda prioriteringar -- ja eller nej? Sedan har vi en

annan fråga som innebär: Är det dolt att dolda prioriteringar

förekommer eller är det känt att dolda prioriteringar

förekommer? Så får man ett flertal olika fall genom att

kombinera dessa möjligheter. Men om öppenheten är det

övergripande -- jag tror att öppenheten är viktig för

förtroendet -- så är det naturligtvis det bästa om dolda

prioriteringar inte förekommer och det är känt att dolda

prioriteringar inte förekommer. Sedan kan man naturligtvis tänka

sig att människor tycker att det är bra att det på vissa nivåer

förekommer dolda prioriteringar och det är allmänt känt. Det är

alltså inte då dolt att det förekommer dolda prioriteringar. Man

överlämnar åt vissa aktörer att fatta beslut inom de ramar som

man politiskt och på annat sätt har bestämt. Jag föreställer mig

att detta är någonting som kan vara värt att diskutera. En öppen

diskussion om dessa frågor är nödvändig om förtroendet för

vården skall stärkas.

En annan sak som kan vara värt att diskutera -- här anknyter

jag igen till ordförandens inledning -- är vilka kriterier eller

principer man skall tillämpa vid prioriteringar. Där är det två

saker som jag tror man särskilt skall fästa vikt vid. Det gäller

kriterier som har med patientens behov att göra, eller uttryckt

på annat sätt, kriterier som har att göra med nyttan, alltså den

medicinska behandlingens effekt. Det har emellertid visat sig

att det är ganska svårt att precisera dessa kriterier och vad de

innebär.

Låt oss först betrakta behovsbegreppet. Behov är ett oklart

och vagt uttryck. Behov är någonting som man kan manipulera på

olika sätt genom marknadsföring, via pressen osv. Om vi har

olika aktörer som har olika behov och intressen, och den enes

behov står mot den andras, hur gör vi då? Det problemet

kvarstår. Där menar jag igen att det riktiga och det rimliga är

att man försöker väga intressena mot varandra och åstadkomma en

maximering av intressetillfredsställelsen. von Wright och andra

som har skrivit om detta vill skilja mellan behov och

önskningar. De menar att det finns behov som är sanna eller

falska och sedan finns det önskningar som kan vara mer eller

mindre manipulerade. Men gränsen mellan behov och önskningar är

naturligtvis inte så enkel att dra, även om distinktionen är

rimlig.

Sedan till det medicinska nyttokriteriet, som det också är

viktigt att fundera över litet grand i detta sammanhang.

Nyttobegreppet är på samma sätt som behovsbegreppet vagt och

flertydigt. Det som är nyttigt för den ena är inte alltid

nyttigt för den andra. Viktigare, tycker jag, är att betona att

det finns olika sorters nytta. Där har vi en ingång till

problemet: Vad vet vi om nytta? Den kan vara dokumenterad, den

kan vara dokumenterbar, den kan vara förväntad. Detta är olika

begrepp. Framför allt tror jag att det är viktigt att inte tala

om nytta i alltför snäv bemärkelse, alltså i enbart medicinsk

bemärkelse, utan också tänka på att det finns psykologisk,

social, ekonomisk och andra sorters nytta. Genom att kombinera

dessa olika ingångar får man en matris över några vanliga ord

och viktiga nyttobegrepp.

En viktig fråga som jag redan har berört gäller utvärdering.

Om resurserna inte räcker till för att tillfredsställa de behov

som finns och om olika behov står emot varandra, är det

nödvändigt att man tar reda på effekten av olika behandlingar.

Det är ett etiskt, politiskt och medicinskt krav att man har

ordentligt under fötterna därvidlag. Jag vet att Johan Calltorp

skall tala om den norska utredningen, där man har tagit upp

prioriteringsdiskussionen, varför jag inte skall gå in på det

nu. Jag skall bara påminna om att när norrmännen diskuterade de

här problemen, arbetade de med olika dimensioner: man skulle

beakta den aktuella sjukdomens allvar, den föreslagna

behandlingens effektivitet, rättvisekravet, dvs. lika

vårdmöjligheter för alla.

Om man nu fäster mycket stor vikt vid den första dimensionen,

alltså den aktuella sjukdomens allvar, blir konsekvensen lätt

att akuta sjukdomstillstånd prioriteras och sådana insatser som

är nödvändiga för att rädda livet. Detta verkar ha väldigt

starkt stöd i common sense. Samtidigt finns där ett problem som

jag vill peka på. Om man renodlar den principen, kan

konsekvensen bli att intensivvårdens alla resurser skall

användas till att förlänga livet. Det finns ändå en gräns som

man måste dra där, inte av ekonomiska skäl, därför att

intensivvården kostar så mycket, utan av humanitära skäl. Man

vill ju också undvika att förlänga lidandet in absurdum. Alltså:

Om man satsar allt på sådan vård som är nödvändig för att rädda

liv, måste man ändå fundera litet över hur det skall vägas mot

kravet att lidandet inte skall förlängas i onödan och hur det

blir med självbestämmandet i sådana situationer.

För egen del anser jag inte att självförvållade orsaker skall

lågprioriteras. Det finns olika skäl till det. Ett är att det är

väldigt svårt att avgöra vad som är självförvållat och vad som

icke är det. Jag tror att vi får se framför oss en utveckling

där vi får allt fler möjligheter så till vida att den sjukvård

som finansieras via skattemedel, den offentliga sjukvården,

erbjuder en viss bastrygghet till alla människor. Vad som skall

ingå i denna bastrygghet blir då viktigt att diskutera. Så

prioriteringslistan definierar inte gränsen mellan vilka som får

vård och vilka som inte får vård utan mellan olika sätt att

finansiera vården. Sedan får vi räkna med att i och med att det

finns efterfrågan på olika saker -- operationer mot närsynthet

osv. -- så kommer försäkringsbolagen kanske att vilja komma in

där. Det kanske kommer att tas privata initiativ, och det blir

nödvändigt att hitta nya former för samverkan mellan privat och

offentlig vård.

Jag tror alltså till sist att det är viktigt att inte se den

här diskussionen som en diskussion om vem som skall få vård och

vem som inte skall få det, utan som en diskussion om olika sätt

att finansiera vården. Vilken vård skall finansieras via

skattsedel? Det bör rimligtvis vara den vård som ger en

bastrygghet åt alla människor i samhället. Sedan får man öppna

för andra möjligheter. Om detta tror jag att det kan bli en

spännande diskussion under 90-talet.

Johan Calltorp: När jag disputerade i Uppsala på en

avhandling om prioritering för två år sedan var den allmänna

debatten inte så långt kommen som nu. Det är intressant och

roligt och enligt min mening symboliskt att det i dag i

riksdagen förs en diskussion om prioriteringar. Det visar att

det som Göran Hermerén talade om stämmer, dvs. att den mognad

och den öppenhet som är nödvändig för att man skall kunna

diskutera dessa frågor offentligt nu har kommit.

Jag skall något fylla i den beskrivning som Göran Hermerén har

gett och visa hur jag uppfattar dynamiken i det problem vi

diskuterar. Det vi talar om i dag, dvs. konflikten mellan krav

och resurser, kommer enligt min uppfattning bara att bli

skarpare. Det kommer inte att bli lugnare, utan den allmänna

diskussionen om dessa frågor kommer att bli allt intensivare.

I stället för att hänvisa till den allvarliga bilden av

situationen kan man peka på en Ströyer-teckning som publicerades

för ungefär ett år sedan. Vaktmästaren på bilden, som står vid

en stor byggnad och pekar mot ett mindre hus, säger: Nej, det

här är sjukhusadministrationen. Vårdavdelningarna ligger där

borta. Ströyer har fångat essensen i det som är prioritering,

vilket Göran Hermerén beskrev från en etisk referensram. Det

handlar om fördelningen av resurser, det handlar om val, och det

handlar om värderingar.

Man brukar använda två kurvor för att beskriva detta dilemma

-- kravkurvan och resurskurvan. Kurvan som redovisar

resurserna inom svensk sjukvård har stigit snabbt under tre

decennier av expansion, fram till åtstramningen under 80-talet.

Vi brukar diskutera de referensländer som används: USA,

Storbritannien och genomsnittet för OECD-länderna. Problemet

handlar nu till stor del om att vi har övergått från en

expansion till en åtstramningssituation. Det är mycket lättare

att klara av dessa problem i en expanderande sjukvårdsekonomi.

De tre faktorer man vanligtvis brukar beskriva som de som

driver fram de ökande kraven är följande: Den medicinska

teknologin, den demografiska utvecklingen, med allt fler

äldre människor -- dvs. det är inte totalt sett fler som är över

65 år, utan det är fråga om de allra äldsta, de som framför allt

utnyttjar sjukvårdens resurser -- samt den höjda

utbildningsnivån i samhället, med växande patientkrav och

ökade krav på valfrihet, vilket mycket starkt verkar pådrivande

på förändringarna inom sjukvårdssystemet. Jag tror att dessa är

de tre faktorer som under 90-talet kommer att ha en ökad kraft.

Låt mig ge ett exempel. Något att fundera på är det

konstgjorda hjärtat. När detta var aktuellt i USA frågade man

sig hur man skulle kunna betala för det. Det är inte aktuellt i

svensk sjukvård just nu, men det är aktuellt inom forskningen, i

laboratorierna. Säkert kommer 90-talet att erbjuda en bättre

modell av det konstgjorda hjärtat eller av vänsterkammarstöd,

som kan beröra mycket stora patientgrupper och naturligtvis

abrupt kommer att ställa oss inför den här typen av

valsituationer. Frågan blir då: Skall man satsa på en sådan

livsförlängande teknologi?

Det är de allra äldsta som utnyttjar mest av

sjukvårdsresurserna, och det är den gruppen som växer mest. De

som är över 75 år utnyttjar i dag ungefär 40 % av resurserna.

Uppskattningar visar att 25--30 % av resurserna går till

insatser som sätts in under det sista året av människors liv.

Jag tycker att det är en intressant uppgift i samband med att

man diskuterar dessa problem. Det handlar om livsförlängning,

det handlar om balansen i vården i slutskedet av livet. Det

finns här också en koppling till något som jag strax skall ta

upp, nämligen framväxandet av marknadsmodeller och nya

ekonomiska styrfaktorer. Det handlar alltså framför allt om

vårdinsatserna i slutet av livet.

Mot denna snabba biomedicinska kunskapsutveckling, som är den

absolut starkaste drivkraften, kan man ställa den ganska stela,

rigida sjukvårdsorganisation som vi har i dag. Denna fråga har

nyligen behandlats exempelvis av riksdagens revisorer, och de

har pekat på detta faktum. Jag tror att en del av de problem vi

diskuterar finns i spänningsförhållandet mellan en stark dynamik

i kunskapsutvecklingen och en trög sjukvårdsorganisation med

starka revir och starka professionella hierarkier. Det är denna

rigiditet som gör att organisationen har svårt att anpassa sig

efter de nya förutsättningarna.

Jag vill något beröra det internationella perspektivet. Är

prioriteringar något som bara diskuteras i Sverige? När man

lyssnar till debatten verkar det ibland så. Men det är enligt

min mening inte fallet. Jag menar att grundproblemet, klyftan

mellan krav och resurser, finns i alla länders sjukvårdssystem.

Men man ser på problemet på olika sätt, och man väljer olika

prioriteringsmodeller.

I den amerikanska sjukvårdsmodellen är ransonering baserad på

betalningsförmåga. I USA står ju faktiskt 15 % av befolkningen

till stor del utanför sjukvården.

Storbritannien har ett mycket mer jämlikt och rättvist

sjukvårdssystem, men där arbetar man med åldersgränser -- inte

öppet, men i det medicinska beslutsfattandet. Man utgår också

mera strängt från den medicinska nyttan.

Det är intressant att peka på den internationella debatt som

förekommer såväl professionellt som inom breda

befolkningsgrupper. Ransonering -- "rationing" -- är nyckelordet

i USA. En amerikansk etiker, Daniel Callahan, skrev för ett par

år sedan en bok med titeln Setting limits. Detta anknyter till

det som Göran Hermerén tog upp. Det handlar egentligen om att

sätta de biologiska gränserna för vårdinsatserna.

I den medicinska debatten förekommer nu tre mycket intressanta

utländska försök att tackla prioriteringsfrågorna mera

systematiskt. Jag skall i korthet ge en karakteristik. Dels har

vi den norska prioriteringsutredningen,

prioriteringsutvalget, som intressant nog var en statlig

utredning som lades fram redan 1987. Den arbetar med fem

prioriteringsnivåer. De är ganska starkt knutna till en

utbyggnad av sjukvårdssystemet, man tänker sig fortfarande en

expansionsfas. Utredningen har en ganska filosofisk och

principiell prägel. Man diskuterar olika sjukdomstillstånds

svårighetsgrad och behandlingars nyttoeffekter. Det sista är

inte minst viktigt. Man vänder blicken mot vad som kommer att

beskrivas senare i dag: kritisk granskning av det medicinska

handlandet och utvärdering.

Från Oregon på den amerikanska västkusten har rapporterats om

ett intressant delstatligt initiativ. Bakgrunden är behovet av

omfördelning av resurser inom Medicaid-systemet, alltså det

delsystem som finansierar vården för de fattiga. Man har gjort

en lista med 1 600 av de vanligaste diagnoserna och rangordnat

dessa, baserat på kostnad och nytta. Det förs förstås en

intensiv diskussion, och man försöker ta fram bättre underlag.

Men problemet är naturligtvis att hitta mätvärdena för

kostnads--nytto-kalkylen. Sedan är det riktigt att peka på ett

exempel från Sverige, från Falun, publicerat i Läkartidningen i

höstas. Där arbetade en grupp med förvaltningsfolk och

klinikchefer och tog fram ett redskap för att enhetligt beskriva

vårdinsatserna vid olika kliniker. Förslaget liknar den norska

prioriteringslistan. Jag skulle dock vilja karakterisera det som

ett arbetsredskap för en intern diskussion om

resursfördelningen. Man arbetar med sju prioritetsgrunder och

beskriver sjukdomstillstånd, svårighetsgrad, angelägenhet och

något om behandlingseffekter. Men man går inte så långt när det

gäller den typen av diskussion. Detta är emellertid ett

intressant sätt att tackla procedurfrågorna. Ordföranden tog upp

den frågan inledningsvis. Det gäller att finna lämpliga sätt att

föra prioriteringsdiskussionen, inte minst inom den medicinska

professionen.

I dag har vi i Sverige en prioritering som är anknuten till

resursfördelningen på olika nivåer av sjukvårdssystemet. Jag

pekar på den här figuren som delar upp det hela på riksnivå,

landstingsnivå och kliniknivå och ger olika roller för

politikerna på de övergripande nivåerna och för professionen på

verkstadsgolvet, kliniknivån.

Jag avslutar med några kommentarer om den förändring av

sjukvårdssystemet som vi nu ser. Vi lever i en dynamisk tid, där

vi har en framväxt av ett nytt paradigm, en ny tankeram för

styrning av sjukvården, internationellt och i Sverige. Det växer

fram konkurrens och marknadsmodeller och en kraftigare ekonomisk

styrning, som leder till en koppling av resurser och

prestationer; en koppling av medicin och ekonomi. Detta bryter

den tidigare bilden som jag visade av en ganska strikt

uppdelning av prioriteringsbesluten på olika nivåer.

Dalamodellen har gått i spetsen. Jag vet att den diskuteras i

riksdagen. Nyligen har det i Stockholms läns landsting beslutats

om en ny modell för styrning av sjukvården, enligt samma frågor

som Dalamodellen. Det innebär ett nytt ekonomiskt styrsystem,

kontraktsslutning mellan sluten och öppen vård. Vad betyder

detta principiellt i anslutning till det som vi diskuterar? Det

innebär att man delar upp vården i producenter och köpare. Man

skiljer finansieringen från själva produktionen. Vi får så

småningom i bägge avseendena en mångfald. Förändringarna leder

till ett ökat intresse för revision, utvärdering, granskning.

Det innebär också att vårdprocessen mer än i dag styckas upp i

producerade delmoment. Man delar på sätt och vis upp kroppen och

får fram prislappar, pris per produkt. I denna utveckling finns

både risker och möjligheter. Jag går inte in på detaljer men

vill peka på att utvecklingen betyder nya aspekter för

prioritering. Det finns naturligtvis risk för att det blir en

anonym marknad som tar över och risk för att vi kanske tror att

vi kan räkna fram priset per produkt på ett sätt som vi faktiskt

inte har underlag för. Det finns också genom de här nya

styrmedlen stora möjligheter att effektivisera sjukvården. Men

det är starka styrmedel, och vi bör vara medvetna om att de kan

styra vården i en delvis annan riktning än vad som är önskvärt.

Slutligen: Vad skall det vara för principiell grund för

prioritering? Detta kommer under dagen att diskuteras ur olika

synvinklar. Jag menar att det är sjukvårdens mål i det enskilda

fallet och patienten som helhet som måste vara vägledande. Vad

är det vi utför -- livsförlängning, livskvalitetshöjning,

omvårdnad -- service? Det kanske är risk för alltför stor

tonvikt på serviceaspekterna vid ett nytt styrsystem. Vi måste

mäta effekter av vården i olika relevanta avseenden. Jag tror

för min del att prioriteringarna bör bygga både på fakta och på

värderingar, för att återknyta till Ströyers teckning. Vi kommer

aldrig undan det faktum att en stor del av frågorna handlar om

våra värderingar.

Egon Jonsson: Sjukvården i Sverige kostar i dag långt mer

än 100 miljarder kronor per år. Orsakerna till vårdens volym

finns att söka i ett längre historiskt perspektiv. Under hela

århundradet har sjukvårdens volym och resurser ökat. Särskilt

stor har ökningen varit under de senaste 25 åren. Det har varit

en medveten sjukvårdspolitisk satsning bakom detta: att först

upprusta sjukhusvården och senare primärvården, samtidigt som

man aktivt har tillgodogjort sig nya medicinska framsteg. Under

de senaste 25 åren har antalet läkare ökat från omkring 6 000

till 25 000. På 25 år har antalet sysselsatta i vården ökat från

100 000 till omkring 450 000 människor. Den medicinska tekniken

har totalt förändrats under perioden, och den är dessutom mera

allmänt tillgänglig för människor än förr.

På grund av bl.a. denna upprustning kostar sjukvården en

ansenlig summa pengar. Framtiden tycks nu inte längre vara vad

den har varit för sjukvården. Sjukvården upplever problem med

överbeläggningar, köer och bristfälliga resurser. Man talar om

kris i vården, och många upplever kanske därför att vi har

drastiska problem som kräver drastiska åtgärder, exempelvis att

man mera öppet måste prioritera eller, för att tala klarspråk,

ransonera sjukvården. En utgångspunkt när det gäller ransonering

av vården är för den här utfrågningen: hälsoekonomin.

Hälsoekonomin är det kunskapsområde som analyserar problem

rörande resursfördelningen inom sjukvården. Främst om analyser

beträffande förhållandet mellan den nytta eller de effekter som

har uppnåtts och de uppoffringar som har krävts. Detta är en typ

av information som tidigare inte har funnits tillgänglig men som

nu börjar komma. När man talar om hälsoekonomi tänker givetvis

många människor på pengar, trots att hälsoekonomin i större

utsträckning tar fram information för att bredda kunskaperna

inför prioriteringar. Att värdera sjukvården ekonomiskt betyder

ju ingalunda att värdera liv och människor i pengar. Det betyder

i stället att man söker efter fakta om var resurserna kan göra

störst nytta. Var gör sjukvården sina bästa insatser? Vilka

åtgärder är effektiva med tanke på patienten? Vilka åtgärder är

meningslösa eller t.o.m. kontraindicerande? Vad kan rensas ut ur

praxis när det gäller medicinsk teknologi, diagnostik och

handling? I hälsoekonomins arbete för att få fram fakta om

förhållandet mellan insatta resurser och resultat av de

medicinska åtgärderna uppkommer inte bara ny information av det

slaget. Därutöver klargörs mycket tydligt konsekvenserna av ett

visst handlande.

Lagen om att all resursförbrukning på ett håll kräver

uppoffringar på andra håll gäller också för sjukvården.

Prioriteringar förutsätter alltså att vi i högre grad än i dag

skaffar oss kännedom om förhållandet mellan kostnader och nytta

av olika sjukvårdsåtgärder, precis som Göran Hermerén sade. Då

kan man också undvika mera diskriminerande ransonering efter

generella principer och få till stånd en mera selektiv

prioritering som riktar sig mot ineffektiva medicinska metoder

eller tekniker. Jag skulle vilja införa begreppen generell och

selektiv ransonering, där det förra står för någon eller några

prioriteringsprinciper -- som jag för övrigt personligen inte

vill ansluta mig till -- och där selektiv ransonering mera står

för en systematisk rannsakan av värdet av olika medicinska

åtgärder och en utmönstring av dem som är ineffektiva.

Vad skulle man kunna vinna genom generella prioriteringar

eller ransoneringar av vården? När man talar om prioriteringar

-- eller t.o.m. har infört ransoneringar som i andra länder --

har man oftast fokuserat frågan till tre saker: de äldre,

sofistikerad medicinsk teknik och/eller livsförlängande teknik.

Jag tycker alla tre principerna är felaktiga. Det finns

naturligtvis alla skäl i världen att noga granska nyttan av all

sjukvård med hänsyn till individuella patienter i alla åldrar

avseende dyrbar och sofistikerad teknik. Självfallet finns det

det. Sjukvård som förlänger liv bortom alla hänsyn till

humanitära synpunkter, kanske mot patients och anhörigas vilja,

bör givetvis inte tillämpas, men denna granskning bör gälla alla

patienter, oavsett ålder. På många intensivvårdsenheter i landet

vårdas då och då patienter med t.ex. avancerad cancer eller

aids. Trots att sannolikheten för större framgång i behandlingen

är oerhört låg eller nästan obefintlig behandlas de ändå t.ex.

för sin lunginflammation -- med antibiotika eller kanske i

respirator. Skall vi fortsätta att behandla sådana patienter,

trots att prognosen kan vara betydligt bättre än för exempelvis

en 85-åring som också har lunginflammation? Skulle det över

huvud taget vara möjligt att övertyga oss alla om att vi måste

acceptera döden som en naturlig process för samhällets bästa

trots behandlingsbar sjukdom? Absolut inte, det är min

personliga uppfattning.

Åter till frågan om vad som står att vinna med generell

ransonering. Mycket litet, enligt den forskning som har

bedrivits. Jag hinner med ett exempel. Ann Seitousky är en

respekterad sjukvårdsekonom i USA. Hon har i en större studie

visat att om man exempelvis ransonerar all intensivvård -- och

all annan högteknologisk vård som exempelvis dialys,

transplantationer och alla avancerade diagnostiska utredningar

som bl.a. datortomografi, magnetisk resonanstomografi för alla

människor över en viss ålder -- nu kommer jag inte ihåg om det

gällde åldrar över 65 eller 70, -- skulle man i USA spara drygt

3 % av sjukvårdsbudgeten. Detta visar att skall man göra

substantiella besparingar med hjälp av prioriteringar av

generell karaktär, måste man skära ned inom den vanliga

rutinsjukvården, detta på bekostnad av liv. Många studier har

nämligen visat att de människor som genomgår s.k. high cost

technology eller livsförlängande teknologi i hög grad överlever

under en längre tid.

Min personliga uppfattning är att om ransonering skall införas

måste resurserna fördelas med hänsyn till sannolikheten att en

behandling hjälper snarare än med hänsyn till någon annan

princip. Man skulle då undvika att hamna i den situationen att

läkaren inför den enskilde patienten tvingas säga att en viss

behandling inte ges, eftersom den kostar för mycket. I stället

kunde läkaren säga att en viss behandling inte ges, eftersom den

inte är effektiv.

Då är vi inne på den allra viktigaste frågan beträffande

prioritering. Vilka medicinska metoder är effektiva i den

meningen att de verkligen hjälper och påverkar patientens hälsa

och livskvalitet i positiv riktning? Tvärtemot vad de flesta

tror saknar vi i dag kunskaper på många områden om vilka

medicinska åtgärder som verkligen har god effekt. Detta beror

delvis på att uppföljningen av resultatet, hur det gick för

patienten, den tillämpade kliniska forskningen som är inriktad

på utvärderingar av metoderna, har satts på undantag. Detta

trots att den är den enda kvalitetssäkring och

produktionskontroll värd namnet som finns inom svensk sjukvård i

dag. Staten har emellertid genom socialdepartementet, med stöd

av flera ledamöter i socialutskottet, etablerat statens

beredning för utvärdering av medicinsk metodik, som på ett

systematiskt sätt ägnar sig åt att utvärdera medicinska metoder.

För dem som inte tror att det finns mycket att göra på detta

område och som eventuellt inte tror att det inte finns så många

ineffektiva medicinska teknologier skall jag visa en förteckning

över de behandlingsmetoder som i dag förekommer vid ryggont. Det

rör sig om en ansenlig mängd metoder -- ett fyrtiotal inom

svensk sjukvård i dag. Huvudparten av dessa metoder är

ineffektiva och flera är enligt vetenskapliga studier

kontraindicerande och borde utrensas ur praxis. Möjligheterna

att -- i stället för generella ransoneringar -- spara pengar

genom att utmönstra ineffektiva metoder och föra över resurser

till mera effektiva åtgärder är ganska stora. Om vi i svensk

sjukvård gör oss av med ineffektiva metoder för behandling av

ont i ryggen kan vi varje år spara 3,7 miljarder kronor. Detta

finns väl dokumenterat genom flera vetenskapliga studier i en

rapport från statens beredning för utvärdering av medicinsk

metodik.

Ilmar Reepalu: Ärade åhörare! Jag skall utifrån

sjukvårdspolitikerns, landstingspolitikerns, position försöka

diskutera hur vi ser prioriteringsfrågorna inom vården. Först

vill jag säga att mycket av de svartmålningar som Johan Calltorp

och andra redovisade inte är bilder som objektivt sett är sanna.

De är osanna när de hävdar att sjukvården nu är sämre än vad den

har varit tidigare. I själva verket har sjukvården aldrig

någonsin varit så bra som den är nu. Den har ständigt

förbättrats. Behandlingsmetoderna har blivit bättre, resultatet

efter behandlingar är bättre. Vi kan vårda och behandla

människor högt upp i åldrarna med mycket goda resultat, och

vårdmiljön har självfallet blivit mycket bättre efter alla de

miljarder som vi har satsat på sjukvården. Jämför bara

långvårdssalarna på 60-talet med sjukhemmen och gruppboendet

i dag. Jämför salvården på kirurgklinikerna på 70-talet med 2-

och 4-patientsalarna som vi har i dag. Vi kan också se på hur

det förhåller sig med personalens kvalitet och kompetens. Jag

tycker att det här behöver sägas när vi i samhället runt omkring

får se så många svartmålningar. Men problemet är ju att behoven

av sjukvård växer snabbare än vad som motsvarar möjligheterna

att tillfredsställa behoven. Önskemålen om mer och bättre

sjukvård växer snabbare. På den medicinska sidan, som flera har

varit inne på, kan man göra mycket mer än vad som görs i dag.

Detta ställer dock krav på en ökning av resurserna, och det

ställer också krav på en förändring av organisationen. På

omvårdnadssidan, som är den dyra delen av vården,

slutvårdsdelen, är det självklart fråga om vilken resurs som

står till förfogande från de anhörigas sida. Finns de anhöriga

kvar och finns de i en geografisk närhet? Hur förhåller det sig

med förvärvsfrekvensen bland kvinnor? Vilka ambitioner har vi

när det gäller jämställdhet i samhället? Detta ställer krav på

professionalisering av omvårdnad, vilket också måste betalas av

samhället. Men det är ju ett politiskt mål att vi skall ha det

på det sättet. Vi talade förut om tillväxten. Den var hög på

70-talet. Sjukvården fick 6--7 % i ökade reala resurser varje år

under 60-talet, 4--5 % under 70-talet och 2--3 % under 80-talet.

Och när det gäller 90-talet talar vi om ungefär 0--1 eller

1,5 %. Det är detta som framför allt understryker behovet av en

hårdare prioritering av resurserna.

När vi diskuterar sjukvården är det också viktigt att vi

sätter in den i sitt sammanhang. Sjukvården är ju till för att

vi skall kunna leva vårt liv med bättre hälsa. Att ha bättre

hälsa uppfattas som ett mycket viktigt medel för att vi skall få

en bättre välfärd i samhället. Det är välfärden som är målet i

vårt arbete när vi prioriterar mellan olika områden.

När de grupper som kan bli hjälpta av sjukvård växer snabbt

och när möjligheterna att ge sjukvård och lindring växer

snabbare än resurserna, blir prioriteringsfrågan viktig och

akut. Under 90-talet kommer mycket att handla om detta.

Prioriteringar har alltid förekommit inom sjukvården. Sådana har

gjorts professionellt, framför allt inom akutvården. Den mest

sjuke går alltid före den mindre sjuke. Kirurgerna har sina köer

med dubbla förturer, enkla förturer och oprioriterad vård, för

att på det sättet ge medicinsk vård där den ger den bästa

effekten och den största nyttan. Vissa behandlingar har på det

viset fått långa väntetider. Plastikoperationer, framför allt av

estetisk karaktär, och bröstreducerande kirurgi har av samma

skäl fått långa väntetider. Det opereras kanske 40--50 sådana

bröstfall inom ett landstingsområde, trots att kön uppgår till

kanske 500. Den kön kommer vi aldrig att hinna operera bort.

Egentligen har man lågprioriterat på detta område utan att

egentligen ta konsekvenserna fullt ut.

Kritiken mot prioriteringarna gäller sällan hur man

prioriterar inom det medicinska området utan går ut på att den

här prioriteringen undanskymmer nödvändigheten av att prioritera

den mer oglamorösa vården. Hur prioriterar vi de grupper som är

kroniskt sjuka och som permanent är beroende av sjukvård för sin

välfärd? De är egentligen inte akut sjuka, men de behöver ett

permanent stöd. Kroniskt sjuka, som lider av kroniska sjukdomar,

handikappade grupper och människor som är mycket gamla tillhör

de här kategorierna. Här riktas det kritik mot att dessa grupper

till följd av den medicinska prioriteringen inte får sin del av

vården och omsorgen. Politiker har självklart ett stort ansvar

för prioriteringen mellan olika grupper. Den främsta rollen för

oss politiker är väl att lyfta fram den oglamorösa vården, lyfta

fram de grupper som inte har starka företrädare som talar om hur

viktigt det är att just de får tillgång till vården. Ofta blir

de starka grupperna hårt fokuserade i media.

Politikernas roll är alltså att lyfta fram de svagare

grupperna, och det kan man göra på olika sätt. Omsorgslagen är

ett sätt. Man inför en rättviselag för en grupp, där man säger

att den ifrågavarande gruppens behov är en rättighet som kommer

före andra gruppers behov. Från landstingets sida har man visat

att det i vissa fall leder till komplikationer och svårigheter,

eftersom en grupp kan ställas mot en annan grupp. Av rent

medicinska skäl blir det då kanske så, att den grupp som borde

ha de största resurserna inte får dem. Utmaningen för oss

politiker, liksom för administratörer och profession, under

90-talet är frågan om hur vi skall hantera den oglamorösa

vården, hur vi skall kunna klara att hävda och lyfta fram de

grupper som inte har starka företrädare och som inte lyfts fram

med hjälp av marknadsdiskussioner eller med hjälp av de delar av

professionen som har högst status.

Mediabilden av att sjukvårdssystemet i Sverige står inför

mycket stora svårigheter under 90-talet är inte heller sann.

Mediabilden säger att vi har en organisation som har förstelnat,

att vi inte klarar av att hantera frågorna, omvärlden går förbi

oss och når mycket bättre resultat. Ser vi på hur snabbt man

introducerar nya medicinska metoder, hur långt vi ligger framme

på forskningsfronten, framkommer en helt annan bild. Den visar

att vi fortfarande kan hävda oss väl på högspecialiserade

områden. Ser vi på hur vården kommer befolkningen till del och

jämför med England, Västtyskland, Schweiz, USA eller vilka

länder som helst kan vi konstatera att vi når snabbare ut till

de breda grupperna i befolkningen med den kvalificerade vården.

Det är lätt att mediabilden som beskriver ett tillfälligt

problem från ett sjukvårdsområde -- ofta i Stockholm för här

finns ju alla TV-kanalerna -- kommer att framställa det hela som

att så här står det till i hela Sverige. Man talar om fleråriga

köer till höftledsoperationer. Jag kan upplysa om att det i

södra Sverige visserligen finns en kö i Malmö på 6--7 månader

när det gäller höftledsoperationer, men i Landskrona har vi

ingen kö alls. Vi löser problemet genom att ge Malmöborna rätt

att få vård var de vill i södra Sverige. I västra Sverige har

samverkansnämnden infört samma regel för att vi på ett

rationellare sätt skall kunna använda de resurser som finns

tillgängliga. Långa köer kan förekomma vid vissa kliniker på

vissa ställen i landet, men generellt sett är inte detta det

stora problemet. I stället handlar det stora problemet om hur vi

hanterar de stora gruppernas vård, den oglamorösa vården,

kronikervården, de handikappades situation och annat.

När det gäller att hantera resurserna rationellare har flera

landsting varit inne på att man skall möjliggöra konkurrens

mellan olika kliniker. Klarar inte en klinik av de angelägna

operationerna eller behandlingarna, skall pengarna i stället

styras till de kliniker som bättre löser uppgifterna. Både i

Landstingsförbundet centralt och också i ett antal

samverkansnämnder i landet diskuterar vi hur man skall få

gemensamma kriterier för köplacering. Vidare gäller det att få

information till patienter ute i landet, så att vederbörande

känner till hur lång väntetiden är på olika ställen för den

åkomma det gäller. Då skulle också patienten få rätt att söka

vård på andra ställen, om det skulle behövas.

När det gäller att ransonera vården arbetar man med

konsensusdiskussioner, som någon har varit inne på. SBU

arbetar med att se till att det introduceras ny teknik så snart

den är tillgänglig och så snart den bedöms vara bra. Det gäller

också -- och det är kanske viktigare -- att man tar bort dålig

teknik eller sådana metoder som inte längre anses vara

effektiva. För att öka utvärderingsdelen arbetar också Spri på

att med hjälp av Dagmar 50-pengarna jämföra olika klinikers sätt

att lösa sina sjukvårdsåligganden.

Som Göran Hermerén var inne på diskuteras också samverkan

mellan sjukvården och försäkringssystemet. Här finns det säkert

vinster att göra, men vi skall inte överdriva den diskussionen.

Den stora tillväxten inom sjukförsäkringssystemet ligger på

befolkningen under 65 år, medan den stora tillväxten när det

gäller kostnaderna inom sjukvårdssystemet ligger hos

befolkningen över 75 år. Det är alltså inte så stora

beröringspunkter, men visst finns det effektivitetsvinster att

göra. Man kan göra en konkret jämförelse. De 5 % av Malmös

befolkning som är över 80 år förbrukar lika mycket sluten vård

som de 180 000 som är under 65 år. Så ser sjukvårdskonsumtionen

ut. Sluten vård står för drygt två tredjedelar av sjukvårdens

kostnader. Före mig sade Egon Jonsson att den stora kostnaden

ligger inom den stora, breda vården, inte i den

högspecialiserade delen.

Om man skall rationalisera, måste man hitta rationaliseringar

i de delarna. Då kan det bli smärtsamt.

När man diskuterar att förändra organisationen politiskt --

som man bl.a. gör i Dalarna, Bohuslän och Södermanland -- och

när man inför köp- och säljdelar, tror jag att det är viktigt

att vi när det gäller prioriteringar ser till att förändrade

system inte förändrar förutsättningarna för sjukvården i vårt

land ur etisk synpunkt och att det här inte ytterligare tränger

tillbaka de grupper som har svårast att göra sig hörda på en

sjukvårdsmarknad. Jag tror inte att marknadsmekanismerna kommer

att hjälpa oss i den här delen av prioriteringsdiskussionen. Jag

ser dem snarare som ett hot.

Det är viktigt att vi för en aktiv och bred diskussion om

prioriteringarna i samhället som helhet. Jag tycker att

utskottets initiativ att kalla till denna typ av diskussion är

mycket fint. Jag tror att etiska diskussioner skall föras brett

ute i samhället. Det är ingenting som professionen själv, vissa

politiker eller teoretiker skall hantera. Först när de etiska

diskussionerna förs brett ute i samhället utifrån de värderingar

som gäller i vårt samhälle och denna diskussion lyfts fram, tror

jag att vi har lättare att hitta rätt när det gäller

sjukvårdsprioriteringarna.

Till sist vill jag peka på några hot, men även på några nya

möjligheter. Vi har ett skattestopp som gäller för landstingen.

Detta stopp ställer mycket hårda krav på oss att vi skall göra

prioriteringar i det korta perspektivet. Den enda möjlighet vi

har haft att öka våra inkomster har varit att ta in pengar med

hjälp av taxor och avgifter. I vissa fall har man höjt taxorna

på ett sätt, och i andra fall på ett annat sätt. Det är viktigt

att vi här nu ser hur de olika taxekonstruktionerna slår.

Trycker de höjda taxorna och avgifterna ut den oprioriterade

vården, de onödiga läkarbesöken, eller tar de bort sjukvården

för människor med små resurser? Det här kommer vi att vinna

erfarenhet av, eftersom vi har så många olika taxesystem som är

i funktion under det här året. Vi kan redan nu ana att de kan

komma att få en del sådana här effekter.

Det är, åtminstone grovt sett, en sanning att hälsa och

rikedom samvarierar och att ohälsa och fattigdom samvarierar.

Därför skall vi vara litet försiktiga med att låta ekonomiska

styrprocesser verka för hårt här.

Jag vill även höja ett varningens finger för diskussioner om

olika försäkringssystem. Innan vi överger ett system som vi vet

hur det fungerar och vilka administrationskostnader det har,

skall vi i alla fall titta på hur basförsäkringssystem med

tilläggsförsäkringar fungerar i andra länder. Där får man

faktiskt en A- och B-sjukvård. Det innebär att köer till

nödvändiga operationer blir kortare för människor med större

resurser och längre för andra.

Det är inte bara pengarna som styr, utan det beror också på

vart den medicinska kompetensen och kunskapen allokeras, till

vilka sjukhus, inom vilka vårdorganisationer. Där får andra

försäkringssystem de största effekterna.

När det gäller budgetdiskussionen tror jag att vi som

politiker i landstingen måste lära oss att tillsammans med

professionen arbeta med följande frågor: Hur beskriver vi den

bästa vården för en viss medicinsk grupp -- t. ex. diabetiker,

hypertonibehandlade? Hur ser den näst bästa metoden ut? Vad

kostar den? Hur når vi ut till större grupper? Ibland kan den

bästa metoden för få människor stå i ett motsatsförhållande till

den näst bästa metoden för fler människor -- åtminstone om vi

ser det ur det perspektiv som Göran Hermerén beskrev för oss.

Den norska prioriteringsmodellen har nämnts här. Vi är

intresserade av den norska prioriteringsmodellen framför allt

därför att den gör tydligt hur en prioriteringsmodell, med

siffrorna 1, 2, 3 osv., ser ut när man arbetar fram den med

hjälp av teologer, jurister, ekonomer, parlamentariker och

t.o.m. den medicinska professionen och jämför den med hur man

använder resurserna inom sjukvården i dag. Den modellen gör

tydligt om vi använder för mycket resurser till sådant som hör

till den lägsta prioriteringsgruppen. I denna grupp kan man

egentligen säga att om pengarna inte räcker till allt så kan

andra aktörer som finansierar sin verksamhet på annat sätt få

verka just här. Den viktigaste delen i den norska modellen är

nog att den lyfter fram grupp 5, den grupp som skall vara lägst

prioriterad. Det norska sättet att arbeta med sitt Løningutvalg

bör vi se om vi kan hitta någon svensk motsvarighet till.

Personligen tror jag att det här skulle vara intressant.

Jag tror till sist att frågan om hur vi hanterar boendet för

våra äldsta -- de omvårdnadskrävande äldre -- har kanske den

största effekten på sjukvårdens ekonomi framöver. I takt med den

högre standarden och kvaliteten som sjukvården kunnat erbjuda i

omvårdnaden under 80-talet har vi flyttat gränsen mellan vad som

finansieras via bostadsdepartementets budgetpost, med hjälp av

räntelån och KBT, och sjukvårdens budget. En allt större del av

den äldre befolkningen bor nämligen mer eller mindre permanent

inom sjukhemsvården. ÄDEL försöker till viss del hantera detta.

Jag tror att vi under 90-talet måste föra en diskussion som

även rör integritet, demokrati och andra frågor som är förenade

med det vanliga boendet. Dessa delar kan vi då få in på ett

riktigt sätt, och en sådan diskussion har stora fördelar. Jag

kan också se att vi har ett fördelningssystem i KBT, där vi

riktar stöder till dem som behöver mest stöd.

Jerzy Einhorn: Det är svårt att komma efter Ilmar. Han har

sagt det mesta som jag skulle vilja säga här. Låt mig ge min

egen bild. Mycket kommer att bli upprepningar av vad andra har

sagt tidigare.

Jag har varit med i den svenska sjukvården sedan början av

50-talet. Jag var med när vi hade ambitionen att bygga upp

-- vilket vi också gjorde -- ett heltäckande skyddsnät för oss

alla såväl när man är tillfälligt sjuk som när man är långvarigt

och svårt sjuk fram till livets slutskede.

Vi har fortfarande till mycket stora delar bra vård i Sverige,

och vården har till stora delar blivit mycket bättre. Men vi har

nu hamnat i en situation där behoven och förväntningarna ökar

snabbare än de resurser som tillförs.

Jag var med på den tiden då vår ambition var att tillgodose

alla behov och ekonomin praktiskt taget inte bekymrade oss inom

vården. Någon gång i mitten av 80-talet slog vi emellertid i

taket. Vi har visserligen alltid gjort prioriteringar, som andra

har sagt, men sedan dess har vi tvingats göra mycket svårare och

allvarligare prioriteringar.

Låt mig säga från början att vi inom den, i förhållande till

behoven, krympande resursramen prioriterar en kortvarig insats

som kan leda till full hälsa. Det är den ena ytterligheten. Den

prioriteras högst. Det är en medicinsk prioritering. Den är vi

alla överens om -- operationsköerna måste bort.

Den andra ytterligheten utgörs av långvarig vård för de svårt

och långvarigt sjuka. Dessa människor kan aldrig återgå till

förvärvslivet eller återfå full hälsa, men vården är ändå viktig

för bibehållandet av deras livskvalitet och för hur de kommer

att dö. Det är den oglamorösa vården som Ilmar talade om och som

inte prioriteras högt i vårt samhälle. Det är inte fråga om

operationsköer. Det är sant som många har sagt här att köerna

bara är toppen på isberget.

Det finns en sak som jag inte håller med Ilmar om, nämligen

att problemen enbart skulle vara begränsade till Stockholm och

att situationen är mycket bra i resten av landet. Jag har rest

landet runt. Vi har den svåraste situationen i Stockholm. Jag

gör dock bedömningen att resten av landet ligger endast två till

tre år efter Stockholm. Ute i landet fattas i dag den typ av

beslut som vi fattade i Stockholm för två, tre år sedan.

Jag skulle ändå vilja ge min bild av varför det har blivit på

det här sättet och varför vi slog i taket i mitten av 80-talet.

År 1985 var ca 7 % av landets befolkning 75 år eller äldre.

Liksom i dag behövde de ta i anspråk en mycket stor del av

slutenvårdsresurserna. Uppgifterna är hämtade från

socialstyrelsens utredning om regionsjukvården. Dessa 7 %

behövde ta i anspråk närmare 57 % av platserna inom

slutenvården.

Mellan år 1970 och 1985 ökade antalet 75-åringar med 40 %,

samtidigt som antalet vårdplatser minskades med 13 000 och

antalet platser på ålderdomshem halverades i förhållande till

antalet gamla från 136 till 70 för 100 000.

Ytterligare en förändring inträffade, som man kanske inte

talade så mycket om. Det skedde en förändring, som flertalet

ville ha, i landets sociala struktur. En mycket stor andel

kvinnor har gått ut i förvärvsarbete. Vi har den i världen i

särklass största andelen kvinnor i arbetsför ålder i

förvärvsarbete -- 81 %. Inom flera OECD-länder, som

riksdagsrevisorerna nyligen ville jämföra oss med, är knappt 30

% av kvinnorna ute i förvärvslivet. De kan fortfarande obetalda

sköta om en del av vården i sina hem. Det går inte i Sverige.

Det var därför vi slog i taket år 1985.

Det som oroar mig mest är de prioriteringar och de problem som

vi står inför under de närmaste årtiondena. Av en bilaga till

pensionsutredningen framgår att mellan år 1990 och 2000

förväntas antalet 75-åringar öka med ca 15 %, antalet 80-åringar

med 25 % och antalet 85-åringar -- de mest vårdkrävande, om

vi vill ge dem vård -- med 40 %. Enligt uträkningar medför detta

behov av att öka antalet vårdplatser vid ålderdomshem med ca 30

%, servicebostäder med ca 20 %, långvården med 25 % och inom den

specialiserade vården med ca 15 %. Det medför också ett behov av

att öka hemhjälpen till de äldre med 15 %. Det planeras för en

minskning av antalet vårdplatser med 8 000 fram till år 2000.

Den ekvationen kommer att leda till mycket allvarliga

prioriteringsproblem.

Vi har, tycker jag, en välgörande diskussion om behovet av

förändringar i systemet. Det är alltid lättare att föra dessa

diskussioner i trängda situationer. Vi diskuterar samtidigt

rationaliseringar och effektiviseringar. Många av de åtgärder

som genomfördes var värdefulla och bra. Jag tror inte att man är

medveten om vilka enorma rationaliseringar och effektiviseringar

som har genomförts inom landets sjukvård, bl.a. genom

förkortning av medelvårdtiden.

Vi diskuterar om inte delar av vården skall föras över till

kommuner. Vi diskuterar privatisering, mångfald, centralisering

och decentralisering, och vi diskuterar om alla pengar skall

läggas i primärvården, om primärvården skall köpa tjänster osv.

Mycket av detta kan vara bra. Jag tycker att den diskussionen

skall fortsätta. Men det är mycket olyckligt att den

diskussionen ersätter diskussionen om resursbehovet och om vad

vi har råd med. Det är min fasta övertygelse att vi genom dessa

reformer inte kan tillgodose behoven inför år 2000.

Det går nämligen inte att rationalisera och effektivisera

särskilt mycket inom den oglamorösa vården av de svårt och

långvarigt sjuka, av dem som behöver ett biträde, ibland en

sjuksköterska och ibland en doktor. Dessa kan inte springa

fortare, prata snabbare eller ge en injektion särskilt mycket

snabbare. De kan inte klä på eller klä av snabbare. De kan låta

bli att klä på och av, vilket händer allt oftare. De kan kanske

förkorta den redan korta promenaden.

Det går inte att effektivisera särskilt mycket inom dessa

former av oglamorös vård. Det är den vården som kommer att

behöva öka mest under det närmaste årtiondet, om vi vill

fortsätta att erbjuda befolkningen heltäckande skydd.

Allt det här händer eftersom så många saker har inträffat

samtidigt inom vårt samhälle. Vi har fått en förändrad

åldersstruktur i samhället. Vi har i dag världens i särklass

äldsta befolkning. Många kvinnor har gått ut i förvärvsarbete --

över 81 %. Vi har den i särklass största andelen yrkesarbetande

kvinnor i världen i dag. Det måste man ta med i beräkningen när

man gör jämförelser.

Vi har, liksom i hela världen, en enormt snabb medicinsk

utveckling, som medger att vi kan operera förträngda blodkärl,

byta ut höftleder, operera så att halvblinda och blinda kan se,

bota hälften av cancerpatienterna och erbjuda mycket bättre vård

än vi har för den andra hälften som vi inte kan bota. De behöver

inte längre kvävas av sina tumörer och ha hemska cancersår. Unga

sjuksköterskor och läkare tror jag knappast någonsin har sett

ett typiskt cancersår. Det luktar fruktansvärt illa. De behöver

inte ha smärtor. Men allt detta kräver resurser.

Vi är inte ensamma om dessa problem, även om de demografiska

förändringarna och förändringarna i befolkningens struktur har

varit ovanligt snabba här i Sverige. Vi har också haft

ambitionen -- vilket inte alla länder har haft -- att ge alla

heltäckande skydd både när vi är tillfälligt sjuka och när vi är

långvarigt och svårt sjuka. Det skapar ett dilemma för oss.

Det första vi bör göra -- det måste göras i riksdagen -- är

att erkänna huruvida vi har en ambition eller ej att fortsätta

att säga att vi kan erbjuda alla heltäckande skydd från

kortvarig sjukdom till långvarig och svår sjukdom. Kan vi det är

det utmärkt, men jag tror att det kommer att behöva tillföras

mycket mera resurser. Kan man inte detta -- om det inte går och

landets ekonomi inte tillåter det -- gäller det att erkänna det.

Jag tror då att vissa övergripande prioriteringar måste göras

inom riksdagen.

Det räcker inte med att riksdagen år 1983 instiftade en lag

där det sägs att vården skall vara av hög kvalitet och på lika

villkor för alla. Det går inte att bara stötta en lag, man måste

faktiskt erkänna fakta, om det är så att man inte har råd, inför

90-talet. Då måste samhället, dvs. riksdagen, säga vad man

fortfarande står för.

Om man verkligen vill, som Ilmar sade, lyfta fram den

oglamorösa vården måste man svara på följande frågor. Vill man

att den vården skall gå före? Vill man att vården av de svårt

och långvarigt sjuka skall tillgodoses? Vill man ha bra vård i

livets slutskede? Tycker man att det inte bara är viktigt hur vi

lever utan också hur vi dör? Så måste man säga detta och

prioritera detta. Vill man att t. ex. operationsköer skall gå

före dessa problem skall man säga detta. Vill man att vården vid

kortvarig och tillfällig sjukdom skall gå före, skall man också

säga detta.

Jag tycker att man faktiskt skall underlätta för dem som,

efter det att man har lämnat detta besked, vill skaffa sig

skyddsnät för de situationer och områden som samhället inte kan

stå för. Sedan är det landstingen eller kommunernas sak -- jag

tycker inte att det spelar så stor roll vem som sköter det --

att stå för fördelningen av medel, och vi inom den medicinska

professionen skall stå för prioriteringarna i enlighet med de

anvisade ramarna. Det har vi alltid gjort, och det kommer vi att

kunna fortsätta att göra.

Tore Scherstén: Jag skulle vilja börja med att referera en

amerikansk etiker som redan har varit citerad i dag, nämligen

Daniel Callahan. Han har i sin senaste bok, What Kind of Life?,

sagt följande, vilket illustrerar en hel del av de problem som

redan har berörts av tidigare talare. Han säger att vi ständigt

omdefinierar sjukvårdens behov, eskalerar och expanderar

behoven. Han säger också att om man till äventyrs skulle ta fram

ett konstgjort hjärta som är effektivt och någon skulle avlida

utan att ha fått tillgång till det hjärtat, har man skapat ett

behov.

Det här är en god illustration till hur den medicinska

utvecklingen ökar behoven. I det sammanhanget vill jag påminna

om att denna utveckling förbilligar vården och gör den effektiv.

Vi har en ständig övergång från behov av att sköta våra

patienter i sluten vård till att möjliggöra omhändertaganden i

öppenvård på grund av den teknologiska utvecklingen. Frågorna om

hur vi vidgar våra indikationer för medicinska teknologier och

förändrar och omdefinierar vad som är patienternas behov är

mycket viktiga.

Det finns en oundviklig problematik i vården, nämligen de

begränsade resurserna. Det har alltid varit och kommer alltid

att vara begränsningar.

Jag skall med hjälp av denna bild försöka betona några av de

faktorer som styr problematiken i vården. Det gäller först och

främst att vi har begränsade resurser. Vi måste acceptera att så

är fallet. Detta innebär att vi också måste göra uppoffringar.

Varje beslut vi fattar inom vården innebär att vi uppoffrar

något annat.

Det betyder också att vi måste välja. Man skall självfallet

välja på olika nivåer. Vi har i dag redan varit inne på olika

prioriteringsnivåer från riksdag ner till den enskilde läkaren.

Varje nivå har sitt ansvarsområde och därmed också att göra

prioriteringar inom.

Prioriteringar kräver värderingar av de medicinska metoderna,

och vi vill prioritera för att vara säkra på att vi har en god

effektivitet när det gäller de medel som samhället ställer till

förfogande. Vi saknar i dag kunskaper och metoder för att göra

dessa utvärderingar på ett adekvat sätt.

Utvärderingarna är grunden för all prioritering och därmed

också för de beslut vi skall fatta. Jag tror att jag vågar säga

att dessa beslut i dag inte alltid är så väl grundade. Det beror

bl.a. på bristerna i metoder.

I dagens sjukvårdsdebatt förs ständigt fram att vi skall bli

hjälpta av att föra in ett marknadssystem, att vi skall köpa och

sälja vård. Att vi skall skilja på rollerna och skapa

upphandlare och köpare på ett mera väldefinierat sätt.

Om vi kunde skapa en idealisk balans mellan kostnader och

värde av medicinska åtgärder skulle självfallet många av de

problem som vi i dag diskuterar vara lösta. Ett fullständigt,

renodlat marknadssystem förutsätter dock vissa saker som jag

tror att man bör understryka.

I ett fullständigt marknadssystem skall patienten själv fatta

besluten men med hjälp av den medicinska professionen. För att

patienten skall kunna fatta beslut måste han/hon känna till hela

värdet av och hela kostnaden för de åtgärder som man överväger

att "köpa". I dag känner inte ens, som Egon Jonsson påpekade,

den medicinska professionen till det fulla värdet av de åtgärder

vi vidtar. Det finns en stor brist i kunskapen om vad insatserna

egentligen är värda för patienten och för samhället.

Marknadssystemet förutsätter också att patienten skall betala

den fulla kostnaden för åtgärderna. Detta är en omöjlighet i en

jämlik sjukvård. Det går icke. Det är inte heller möjligt att

ens försöka närma sig en sådan situation.

Dessutom måste patienten känna till och vara beredd att ta

alla konsekvenser av att avstå ifrån åtgärder. Patienten bär

alltid det fulla lidandet av sin sjukdom, men betalar mycket

litet av den kostnad som åtgärderna kräver.

Förutsättningar för att lösa problemen genom ett fullständigt

marknadssystem finns således inte. Jag vill understryka detta

eftersom debatten understundom har lagt alltför stor vikt vid

och tilltro till att man genom detta system skulle kunna lösa

våra problem. Men det gör vi definitivt inte.

Vid en koppling av ekonomi och sjukvård, vilket självfallet är

grunden för den diskussion som förs i dag, finns olika nivåer

där man kan tänka sig att besluten skall fattas. Vi har redan

hört av flera föredragshållare att det inte är en bra nivå att

låta den enskilde läkaren ta ställning till den ekonomiska

konsekvensen av besluten i varje enskilt läge. Läkaren kan då

tvingas, som Egon Jonsson bl.a. sade, att behöva säga till

patienten att man inte kommer att vidta en åtgärd även om den

skulle vara effektiv därför att den kostar för mycket. Det

skulle bryta den förtroendefulla samverkan som i dag råder

mellan läkare och patienter.

Samhället, politikerna, skall självfallet göra de övergripande

bedömningarna när det gäller att fördela olika resurser mellan

t.ex. primärvård och slutenvård och andra vårdinsatser.

I sjukvården -- när vi väl befinner oss på "golvet" med

patienten framför oss -- måste besluten fattas efter det att en

professionell överenskommelse träffats om en åtgärdspolicy som

är gällande för det sjukvårdssystem som man just nu befinner sig

i, om det är en primärvårdsenhet, ett sjukhus eller annan miljö.

Det kan också göras landsövergripande, så som man är på väg

att försöka i Norge. Man måste då använda ganska vida

definitioner. Jag tror att även detta förutsätter en

professionell överenskommelse och att ansvaret tas inom den

medicinska kåren. Jag hör alltför ofta kolleger säga att

politikerna nu får tala om vilka patienter vi inte skall

behandla. Detta är naturligtvis helt galet. Den ende som kan ta

ställning till när en behandling är effektiv och medicinskt

prioriterad är läkaren, professionen.

När vi diskuterar prioritering tror jag att det är viktigt att

hålla isär begreppen -- att prioritera inom sjukvård eller att

ransonera den. Ett amerikanskt bolag, Rand Corporation, har

gjort analyser av åtgärder inom det medicinska området som är

ändamålsenliga och icke ändamålsenliga.

Man har byggt upp ett datasystem Medical Revrén System där man

inför varje beslut då en patient söker läkare eller

sjukvårdssystem kan ställa de indikationer som läkaren använder

sig av mot det vetenskapliga underlaget och få fram om den

åtgärd som föreslås patienten är ändamålsenlig. I en sådan

analys som har använts i stora delar av USA, i England och några

andra länder, har man visat att av de åtgärder som i dag vidtas

i sjukvården är mellan 15 och 35 % icke ändamålsenliga. Det

gäller från primärvård till slutenvård. Även den icke glamorösa

vården finns med i dessa bedömningar.

Om man kunde ta bort de åtgärder som inte är ändamålsenliga

enligt vetenskaplig bedömning, och anpassa vården till det som

bygger på god vetenskaplig grund, skulle vår ekonomi räcka till

omhändertagande av betydligt flera patienter på ett bättre sätt.

Systemet syftar till att öka sjukvårdens kvalitet till ett lägre

pris och därmed också skapa utrymme för att lösa andra problem.

Jag håller med Ilmar Reepalu att problemen i dag i mångt och

mycket är överdrivna. I verkligheten är det inte fullt så illa

som man skulle kunna tro av massmedia.

Begrepp som är under intensiv debatt, framför allt i USA,

gäller åtgärder i vården som är meningsfyllda och icke

meningsfyllda. Detta berördes i någon mån av Egon Jonsson. Jag

vill exemplifiera detta, eftersom det är fullt möjligt att en

åtgärd kan vara ändamålsenlig men samtidigt meningslös.

Det mest påtagliga exemplet är en patient i USA som för några

år sedan låg medvetslös efter en svår skallskada. Man hade att

ta ställning till huruvida man skulle avbryta eller inte avbryta

behandlingen. Ärendet gick faktiskt till domstol, där man beslöt

att behandlingen skulle avbrytas. Skälet var att vilka åtgärder

man än skulle ha vidtagit, så skulle man inte kunna påverka

patientens medvetna liv. Man kunde förlänga hennes omedvetna

liv men icke påverka hennes medvetna liv.

Detta är en relativt vanlig situation. Vi kan genom att sätta

in antibiotika, näringsmedel och annat hålla en svårt

hjärnskadad och medvetslös patient vid liv under lång tid, men

vi kan inte påverka hjärnans funktioner. Vi har hamnat i den

situationen att våra åtgärder är ändamålsenliga när det gäller

att förlänga liv men icke meningsfyllda. Den kombinationen tror

jag är viktig.

Meningslösa åtgärder bör först utsorteras innan man börjar

ransonera sjukvård som är effektiv. Jag tror att det är oerhört

väsentligt att betona detta, som alltför litet har varit uppe

till diskussion i Sverige.

När man talar om prioritering vill jag betona att det innebär

såväl positiv som negativ prioritering. Det är mycket lätt att

positivt prioritera dvs. välja vad man skall ta först. Däremot

är det svårt att bestämma vad man skall avstå från. Vi har nog

inget bra system för det i dag.

Den här bilden illustrerar de medicinska metoder som i dag

används i vår sjukvård och den avsedda effekten av dessa

åtgärder. Praktiskt taget ingen medicinsk åtgärd har

hundraprocentig effekt. Vi kan inte säga att en åtgärd kommer

att lyckas till 100 % när vi sätter in den. De allra flesta

metoder är faktiskt ganska bra. Man får kanske en 80-procentig

effekt av de åtgärder man sätter in. Men sedan finns det metoder

där effekten är mera tveksam. I sjukvården sätter vi i dag in

åtgärder utifrån möjlighet och inte utifrån sannolikhet.

Om sannolikheten för att bota en patient är en på hundra sätter

vi in åtgärden. Vi har inte lärt oss att avgränsa vilka

patienter som kan ha den största nyttan av åtgärden. Nyttan är

mycket låg, och det rör sig ofta om kostsamma metoder. Detta är

också något man i första hand bör se över i prioriteringen för

att man inte skall reducera vård av patienter som är i starkt

behov av omvårdnad eller högt specialiserad effektiv vård.

Vilka prioriteringsprinciper är då möjliga och rimliga?

Sjukdomens allvarlighetsgrad är självfallet oerhört viktig. Men

till detta vill jag lägga behandlingsbarhet. Vi kommer då in på

diskussionen om ändamålsenligt och icke ändamålsenligt.

Sjukdomens allvarlighetsgrad i kombination med behandlingsbarhet

bör vara den första prioriteringsnivån. Sedan kan man ha olika

aspekter på turordningen.

Lika möjligheter till behandling är en självklarhet enligt vår

sjukvårdslag. Dessa är emellertid svåra att bedöma. Det låter

bra, men är inte helt enkelt att åstadkomma. Skall detta göras

genom att man fördelar efter lika mycket tjänster? Det går inte.

Tilldelning efter förtjänst dvs. något av den amerikanska

modellen? Den tror jag att vi lugnt kan lämna därhän i Sverige.

Resultatlikhet skulle innebära en oerhörd snedfördelning av

våra resurser. Vi måste med en ganska diffus formulering säga

att vi får ha ett utbud av sjukvård som gör att alla kan bli så

friska som de har förutsättningar för.

Lars Olov Bygren: Mitt intresse för prioriteringarna i

vården fick jag på allvar i början av 70-talet när vi gjorde en

undersökning av vårdbehoven i gamla Stockholms län. Då fick vi

träffa 2 500 slumpvis utvalda personer som hade inbjudits till

sjukhuset. Vi diskuterade med dem och undersökte dem under en

hel dag för att komma fram till en gemensam bedömning av vad de

behövde för hjälp av medicinsk och social service och hur de

behoven var täckta. Vi tog naturligtvis bara upp kliniskt

intressanta behov där vi kunde förutse en effekt av

behandlingen.

En stor del av behoven var inte täckta. Patienterna hade inte

sökt hjälp eller också hade de droppat ut och inte sökt på nytt.

Det berodde ibland på dem själva och ofta på deras

levnadsförhållanden. Men när man skall förklara varför vissa

behov är tillgodosedda medan andra inte är det, är helt enkelt

tillgången till service avgörande. Hur vi organiserar den

uppsökande verksamheten, behandlingen, rehabiliteringen och

omvårdnaden. Det är uppmuntrande för er och oss som vill

förbättra vården. Vi behöver egentligen bara gå till oss jälva.

Jag kommer nu att ta förebyggandet som utgångspunkt. Det är

min uppgift i dag. Jag vill först sätta in det i sitt sammanhang

och tala om kedjan av händelser från hälsohot till sjukdom och

skada. Sedan vill jag lyfta fram två principer för att

prioritera inom preventionen, nämligen sjukdomens svårighetsgrad

och värdet av en åtgärd. Därefter vill jag ta upp en kritik av

två av de tre prioriteringslistor som Calltorp presenterade och

beröra prioriteringen mellan prevention och övriga åtgärder inom

vården. Till slut vill jag trycka på att en riktig prioritering

medför en ändrad struktur och ledning av vårdsystemet.

Jag vill således först sätta in preventionen i sitt sammanhang

och genast påpeka att av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten

talar vi om någon eller några enstaka procent. All mödra- och

barnavård, skolhälsovård, företagshälsovård, äldrehälsovård och

all rådgivning om hur man förebygger sjukdom från läkare,

distriktssköterskor, dietister och sjukgymnaster tar enstaka

procent av hälso- och sjukvårdsbudgeten. Men det är viktiga och

fruktbringande procent.

Eftersom jag är socialmedicinare vill jag påminna om hela

kedjan i ett förlopp. Vi är först utsatta för ett hot mot vår

hälsa i form av smittämnen, gifter, trauman och skaderisker. Om

vår motståndskraft sviktar kan en sjuklig process starta. Den

kan först ske i det fördolda. Vi får högt blocktryck eller

liknande men känner det inte själva. Om processen fortskrider

uppträder sjukdomen.

Hälso- och sjukvårdssystemet har resurser att bromsa i alla

dessa skeden. Det finns goda och kanske t.o.m tillräckliga

resurser. Lagen ålägger landstingen detta. Landstingen skall

medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador

enligt hälso- och sjukvårdslagen. Till behandling hör

naturligtvis också rehabilitering och omvårdnad.

Låt oss först gå in på prioriteringarna inom preventionen och

börja med den första bromsklotsen, den förebyggande vården. Det

finns en omfattande litteratur om tekniken och etiken inom

förebyggande vård. Liksom Hermerén vill jag framför allt lyfta

fram två principer. De allvarligaste hälsohoten måste bekämpas

först. Det har jag personligen som en absolut regel. Jag känner

mig i det fallet mycket pliktetisk. Den andra principen handlar

om värdet av en åtgärd. Det som mest effektivt avvärjer

hälsohotet skall prioriteras. Skada och nytta avgör i mycket

hög grad vad som skall prioriteras. Därvid betraktar jag mig som

tydligt konsekvensetisk.

Svårigheterna uppstår när detta skall översättas i diagnoser

eller besvär. Det är många dimensioner att beakta -- smärta,

ångest, invaliditet och prognos. Nyttan och skadan av en åtgärd

är av olika art och träffar individer olika, men det är ändå

möjligt att komma fram till prioriteringsförslag.

Den senast genomförda utredningen om hälsokontroll var

visserligen gigantisk och amerikansk, men man kom till vägs ände

och kom fram till 169 åtgärder som kunde bromsa förloppet vid 60

olika sjukdomar innan sjukdomen uppstått. Konsekvenserna av

sådana utredningar blir i allmänhet att den moderna

preventionen, mot t.ex. hjärt-/kärlsjukdom, lyfts fram.

Prioriteringen mellan å ena sidan preventionen och å andra

sidan behandling, rehabilitering och omvårdnad är sannolikt

litet sned, och det av ett speciellt skäl. Enstaka procent av

budgeten går till preventionen, men den får vidkännas de största

besparingarna när det skall sparas. Det är åtminstone min

upplevelse från mitt eget sjukvårdsdistrikt. Ändå är de

preventiva åtgärder av modernt slag vi vidtar i programmen för

att förebygga hjärt-/kärlsjukdomar sensationellt framgångsrika.

De har, som det ser ut, en negativ kostnad och innebär på få års

sikt en vinst för landstinget.

Vad är orsaken till dessa felprioriteringar av förebyggande

åtgärder? Två listor som nämnts i dag -- den norska listan och

Faluläkarnas lista, och de avläggare som finns av denna på olika

håll -- har en mycket framträdande princip för prioritering, som

ni kunde lägga märke till på Hermeréns overheadbild, nämligen

ordningsföljden akut, subakut, kroniskt och frisk. Det är

listornas huvudprincip, och sedan förekommer det litet broderier

runt detta. Felet är, som jag uppfattar det efter många års

erfarenhet, att man blandar samman två situationer. I den ena

situationen står man på akutmottagningen eller skall prioritera

remisser som kommit till kliniken. Då är prioriteringsordningen

given. Det är nästan enbart tidsfaktorn som är avgörande. Den

som måste tas om hand genast får s.k. dubbel förtur, medan de

som kan vänta någon vecka utan att det skadar dem får enkel

förtur. De som kan vänta längre sätts på väntelista utan förtur.

I en situation där tidsfaktorn är avgörande är denna

prioritering uppenbart riktig.

Felet uppkommer när man låter denna tidsfaktor vara avgörande

också i hälsopolitiken. Då kommer automatiskt förebyggande

åtgärder, de kroniska sjukdomarna och omvårdnaden i strykklass.

Hälsohotet är inte mindre om sjukdomen inträffar om två, tre år

i stället för i dag. Om det stroke jag annars får om två, tre

år kan förebyggas i dag, är det i dag som det måste förebyggas.

Felet uppkommer alltså när man litet reduktionistiskt försöker

använda ordningen akut, subakut, kroniskt för prioritering av

omvårdnad. Man använder en modell på ett område där den inte

passar. Inom hälsopolitiken är det framför allt de två reglerna

om svårighetsgrad och värdet av åtgärderna som måste lyftas

fram. Man måste tona ner tidsfaktorn och se på minst två, tre

års sikt, och kanske helst på fem--tio års sikt.

Konsekvenserna av en prioritering där hälsonyttan sätts högst

blir att andra etiska principer främjas. Inte bara nyttan kontra

skadan utan troligen också självbestämmandet och rättvisan. De

mest genomgripande konsekvenserna kommer att visa sig på andra

sätt. Det betyder en annan struktur inom vården, andra processer

inom vården och framför allt en annan styrning och ledning av

vården.

Aktörerna i denna förändring är både starka och svaga, och

företrädare för de flesta sitter här i salen. Men vi bör komma

ihåg att vi alla blir svaga när vi drabbas av sjukdomar och

besvär. Tack för ordet.

Gösta Tibblin: Jag hade tänkt mig att rubriken på mitt

anförande skulle vara: Bättre sjukvård till lägre

samhällskostnad. Det skulle då ske genom att man försöker göra

någonting åt fyra systemfel.

Men först till några goda nyheter. Den svenska

sjukvårdsmodellen håller. De fyra vårdnivåerna egenvård,

primärvård, länssjukvård och regionssjukvård utgör en effektiv

vårdkedja som bl.a. garanterar vård på lika villkor. Det finns

förutsättningar för alla som söker svensk sjukvård att få

adekvat vård även om sjukdomen är sällsynt och vården tekniskt

avancerad och dyrbar.

Den andra goda nyheten är att svensk sjukvård på kort tid har

fått en väl utbildad allmänläkarkår. I dag finns omkring 2 500

allmänläkare med minst 12 års utbildning, se f.ö.

Landstingsvärldens positiva rapport om kvaliteten på

vårdcentralernas arbete.

Den tredje goda nyheten är att den akademiska allmänmedicinen

på mindre än 10 år utvecklats snabbt. I dag finns 8 professurer

och institutioner i Malmö, Lund, Göteborg, Linköping, Stockholm,

Uppsala och Umeå där ett 40-tal allmänläkare har disputerat.

Den fjärde goda nyheten är att sjukvården inte behöver mer

pengar än den redan får. Skulle mer pengar till åtgärder för

sjukdomars bekämpande överföras från andra samhällssektorer är

jag rädd att folkhälsan skulle bli lidande.

Så till de dåliga nyheterna. Visste ni att vi i Sverige byggt

upp fem olika primärvårdssystem som i stort sett har samma

uppgift men som oftast har olika huvudmän och som arbetar

isolerade från varandra med egna läkare, egna journaler, egen

vårdideologi och givetvis helt separat ekonomi?

På den här bilden ser ni resultatet av studier från bl.a.

Uppsala som visar att landstingets offentliga primärvård i

storstäder under ett år besöks av 30--35 % av patienterna.

Tidsbeställd vård på sjukhus utnyttjas av ungefär lika många.

Akuta besök på sjukhus görs av 20--30 %, fritidspraktiker och

privatpraktiker besöks av ca 25 % och företagshälsovård av ca 25

%.

Den första dåliga nyheten är att vi i Sverige anser oss ha råd

att tillåta människor att för många gånger mindre allvarliga

tillstånd allt efter den egna bekvämligheten shoppa runt och

välja än det ena än det andra primärvårdssystemet samtidigt som

vi har en s.k. kris som inte tillåter vård av allvarligt sjuka.

Det vore en god nyhet om vi i Sverige förde samman dessa fem

primärvårdssystem till ett system med en läkare som är ansvarig

för 1500--2 000 personer. Dessa läkare skulle vara knutna till

en distriktssköterska med samma patienter. Dessa team bör vara

kopplade till andra team för att minska sårbarheten vid sjukdom

och ledigheter. Förutom inbesparande av miljardbelopp skulle

primärvården bli ännu bättre.

En enda läkare i stället för fem läkare innebär

förutsättningar för kontinuitet, bättre patient--läkarrelation,

färre besök, färre åtgärder och likaså att beslut kan fattas på

optimal nivå, vilket bl.a. Tore Scherstén var inne på. För

närmare detaljer hänvisar jag här till Läkarförbundets idéskiss

över en ny utformning av primärvården som nyligen publicerats i

Läkartidningen.

Min andra dåliga nyhet har att göra med svensk sjukvårds

genompolitisering. Beslut som i andra länder fattas på

expertnivå är i Sverige föremål för partipolitiska överväganden

även på lägsta tänkbara lokala nivå. Jag tycker att Ädelreformen

är ett exempel på hur det går när två politiska system råkar i

luven på varandra och nu engageras i en för landets äldre

förödande maktkamp.

Genompolitiseringen har också lett till ett triangeldrama som

vi inom sjukvården dagligen får uppleva. Titeln på dramat är:

Jakten på den skyldige. I triangelns spetsar finns chefsläkaren,

administratören och politikern. Dramat utspelar sig i

sjukhuskorridorer, på landstingets kansli och ibland i

tidningarnas spalter. Där hoppar politikern på chefsläkaren, som

hoppar på administratören, som skyller på politikern. Resultatet

blir konflikter, beslutsvånda och resursslöseri.

Den goda nyheten är här att sjukvården inte behöver några

politiker på lägre nivå än riksdagsmän. Det radikala greppet

vore att underställa administrationen chefsläkaren som därmed

får ta det ansvar som hans eller hennes långa utbildning och

höga lön motsvarar.

Det finns sektorer av svenskt samhälle som är befriade från

politiker och som dessutom är försedda med ett minimum av

administratörer. Jag tänker här på min andra huvudman, nämligen

universitetet. Där är ansvarsfördelningen helt klar. Det är

professorn eller prefekten som har ansvaret och som också får

äran eller får stå där med skammen. Se för övrigt riksdagens

revisorers utlåtande om brister i sjukvårdens styrsystem.

De sista två systemfelen är rent medicinska och drabbar såväl

primärvården som sjukhusvården och innebär sämre sjukvård till

ett högre pris.

Vi lever som ni vet i specialiseringens tidevarv. Jag tror att

antalet medicinska specialiteter i dag är uppe i 66. För något

år sedan var de bara 44, men nu är de alltså 66. Det betyder att

det medicinska kunskapsområdet är uppdelat i 66 sektorer.

På denna bild ser vi den enskilda specialiteten presenterad.

Min fråga till er är: Vad vet den enskilda specialiteten om de

övriga delarna i den medicinska världen? Det är mycket litet,

det kan jag lova efter några års erfarenhet. Vilket ansvar har

den enskilda specialiteten för utvecklingen av medicinen i

stort? Platt intet. Ambitionen är att den egna specialiteten

skall blomma. Ännu viktigare är att det inte bara är

specialisterna som utarmas på kunskap, utan också att denna

lilla specialitets kunskapsområde också förtvinar inom de övriga

specialiteterna. Detta är något som man talar mycket litet om.

Dagens långt gående specialisering inom medicinen medför en

fördjupning av kunskapsmängden men också en isolering,

fragmentering och en uttunning av kunskapen hos majoriteten av

läkarna. För patienterna betyder det en sämre chans att kunna

utnyttja den medicinska kunskapstillväxten, och för sjukvården

innebär det bl.a. en alltmer ökande intern remittering till

sjukhusets alla specialiteter, och detta till en hög kostnad.

Lösningen på detta problem är inte att avskaffa specialisterna

-- de behövs för kunskapsutvecklingen -- utan att vi stöder de

generalister som finns, nämligen allmänläkare och

distriktssköterskor, i deras roll och kamp för en helhetssyn.

Vi måste envist försöka sprida generalistkunnande bland

superspecialisterna.

Det systemfel som jag nu till sist tar upp kan ses som en

avart av specialiseringen. Målet för dagens medicinska

specialiteter är djup kunskap om få sjukdomar. Men dessa få

sjukdomar får inte vara små sjukdomar, då får man inga resurser,

utan de skall helst vara folksjukdomar. Vi har därför kommit i

den märkliga situationen att läkare i dag inte bara upptäcker

sjukdomar hos sina sjuka patienter utan också uppfinner

sjukdomar. Jakten på folksjukdomar pågår över hela det

medicinska fältet.

Jag kan börja med mitt eget område. År 1963 undersökte jag 1

000 50-åriga män i Göteborg. Drygt 1 %, dvs. en på hundra, stod

under läkemedelsbehandling för högt blodtryck. I dag behandlas i

Göteborg över 20 % av 50-åriga män och kvinnor för högt

blodtryck. Motsvarande siffra i Mellansverige är ca 15--20 %,

dvs. en tjugodubbling.

Sjukdomsbegreppet behandlingskrävande hypertoni har vidgats

genom att blodtrycksgränserna för behandlingen sänkts. Var femte

medelålders människa lider nu av denna sjukdom som medför höga

behandlingskostnader, många gånger sänkt livskvalitet och osäkra

medicinska vinster.

Ungdomsdiabetes är en fruktad sjukdom med hög dödlighet och

ofta förekommande behandlingskrävande komplikationer.

Diabetesbegreppet har nu vidgats till att omfatta även dem som

är symptomfria och endast har avvikande höga blodsockervärden.

Antalet personer med diabetes stiger, vilket medför högre

sjukvårdskostnader och även här osäkra medicinska vinster.

Intresset för högt kolesterolvärde går i vågor. För några år

sedan var det bara något tusental som fick läkemedelsbehandling

för höga blodfetter. Enligt socialstyrelsens senaste

rekommendation är hälften av oss i riskzonen för utredning och

eventuell behandling av höga blodfetter.

Fetma är en folksjukdom som drabbar 20 % av medelålders män.

Enligt senaste sjukdomsklassifikation är också rökning en

sjukdom. Allergier och osteoporos är två av de senast anlända

folksjukdomarna som omfattar ett stort antal människor och som

säkerligen i framtiden kommer att kosta miljardbelopp att utreda

och behandla. Men det medicinska värdet återstår att bevisa.

De tre allra senaste folksjukdomarna är infertilitet,

postklimakteriell östrogenbrist och snarkning. Snarkarna indelas

i medicinska snarkare och sociala snarkare. De skall utredas och

undersökas. Graviditet betraktas av många som en sjukdom. Det är

bara en tidsfråga innan menstruation och menopaus blir det.

Cancerfonden berättade för några år sedan att en av tre kommer

att dö i cancer. Den berättade inte att vi alla skall dö och att

något måste stå på dödsbeviset.

Cancer har blivit den riktiga folksjukdomen. Visste ni att

minst hälften av alla äldre män har cancer i prostata? Genom

screeningundersökningar vet vi nu att hundratusentals kvinnor

har misstänkta förändringar i bröst och livmoderhals. Med hjälp

av effektiva diagnostiska instrument hittar vi polyper och andra

premaligna tillstånd i luftrören, magsäcken, tunntarmen,

tjocktarmen och urinblåsan. Jakten på födelsemärken är också

intensiv. Den pessimistiska definitionen på hälsa har besannats:

Frisk är endast den som inte är tillräckligt undersökt.

Vad vi inte vet är den medicinska nyttan av att behandla dessa

högriskpersoner, dessa tidigt upptäckta cancrar och premaligna

tillstånd. Framför allt vet vi inte, och detta är det viktiga,

om de miljarder som satsas i jakten på förändringar hos

symptomlösa eller på sin höjd symptomfattiga patienter skulle

göra bättre nytta i vården av svårt sjuka, hjärtinfarkter och

cancerpatienter, eller helt enkelt i vården av gamla och

orkeslösa, vilket Jerzy Einhorn var inne på. Därmed är inte sagt

att kampen för förbättring av levnadsvanor skall upphöra,

tvärtom. Den skall bedrivas intensivt. Men är det så säkert att

det är sjukvården som skall vara huvudman?

Slutligen finns det två etiska specialproblem involverade i

att vidga sjukdomsbegreppet till att omfatta även symptomfria.

Att stämplas som cancersjuk eller kandidat till hjärtinfarkt,

hjärnblödning eller diabetisk blindhet är inte relaterat till

graden av sjukliga förändringar. Den friske kan tvärtom lida

värre av metaforen cancer än den av metastaser genomsatta.

Det andra etiska problemet kan formuleras så här: I jakten

efter folksjukdomar får inte risken att dö överskugga lusten att

leva.

Inger Ohlsson: Också jag tillhör dem som välkomnar denna

diskussion. Det är glädjande att så stor del av de politiska

beslutsfattarna liksom allmänheten i stort intresserar sig för

vad vi gör inom hälso- och sjukvården. Det är nämligen min

övertygelse att det utan en medveten diskussion och tydliga

ställningstaganden alltid är de svagaste grupperna som drabbas

när det sker en ekonomisk åtstramning. Det tycker jag att vi

redan kan se ute i verksamheten. Det är våra gamla, de

långvarigt psykiskt sjuka och andra som har långvariga kroniska

sjukdomstillstånd, vilka medicinen har mycket litet att erbjuda

och där huvuddelen av insatsen består av omvårdnad, som är de

grupper som i första hand får ta slagen. Jag tror därför att en

öppen diskussion är värdefull.

Det vi vill är att utveckla kunskap för att använda våra

resurser på bästa sätt för patienterna, att ge en effektiv vård.

För att uppnå detta behöver vi först se över vilka förbättringar

som kan göras. Detta har flera föregående talare framhållit.

Därefter kommer frågan om någonting måste väljas bort, och det

är ytterst ett politiskt val.

För mig som företrädare för personal som ägnar sig åt

omvårdnad är det viktigt att framhålla att vi behöver ha ett

underlag som innehåller helheten om vi skall klara detta arbete.

Det är därför mycket irriterande när sjukvårdsdebatten väldigt

mycket kretsar kring operationsköer. Det är fråga om en

avgränsad och mycket liten del av verksamheten. Men även när man

talar om köerna tycks det mest röra sig om operationskapaciteten

och inte så mycket om vården före och efter, vilket

resursmässigt är nog så intressant.

Flera talare har här i dag också framhållit att omvårdnaden är

den största delen av vår sjukvårdsproduktion. Det är också den

som slukar mest resurser. Det är därför egendomligt att vi

egentligen ägnar så liten energi och uppmärksamhet åt den delen.

Jag kan spekulera i varför det är så. En anledning är t.ex. att

man uppfattar omvårdnad som en mycket självklar del av

verksamheten som inte är värd att prata om. Man signalerar

därmed också att det inte är så viktigt. En mer positiv

förklaring kan vara att man egentligen inte ser möjligheten att

påverka omvårdnaden, att man inte tror att man kan förändra den

på något sätt. Bägge dessa synsätt är enligt min mening

felaktiga, men de är också okloka när det gäller vad man behöver

göra för framtiden.

Om man skall kunna göra någonting åt denna största del av

vården är det viktigt att utveckla kunskap som gör det möjligt

att ge verksamheten ett ekonomiskt värde. Om inte verksamheten

syns i budgeten så finns den inte i formell mening. Detta blir

allt tydligare ju längre upp i hierarkin man kommer och ju

längre man befinner sig från verksamhetens utövande.

Detta är helt avgörande för möjligheten att gå vidare i

diskussionen om hur omvårdnaden skall utvecklas för att vara

kostnadseffektiv och för att det över huvud taget skall vara

möjligt att diskutera prioriteringar inom omvårdnaden. Det

saknas ekonomiska värden och ett underlag som gör den

diskussionen meningsfull och möjlig. Jag vet att detta är ett

problem för vården i stort, men när det gäller omvårdnaden är

det om möjligt ännu sämre.

Jag vill understryka -- vilket kanske är onödigt, men jag gör

det ändå -- att detta inte betyder att jag tror att allting som

vi ägnar oss åt kan beskrivas i kronor. Men det är nödvändigt

att allt vi gör värderas för att det också skall synas i

ekonomiska termer i den ekonomiska planeringen.

Det är angeläget att vi funderar över vad som är viktigt av

det vi ägnar oss åt inom vården. Det gäller all vård och inte

speciellt omvårdnadsinsatsen. Jag menar att hela vårdens kärna

är mötet mellan vårdare och vårdad. Vi måste därför rikta

uppmärksamheten på hur det mötet fungerar. Om det kan fungera

väl höjer vi effektiviteten i hela verksamheten och når en högre

kvalitet.

Den utredning som genomfördes angående ryggont var intressant.

Av egen erfarenhet, som jag tror att många delar, tror jag att

det ligger många bristfälliga möten bakom, där den som har sökt

vård inte har blivit mött.

Det är uppenbart att det vi ägnar oss åt är en

tjänsteproduktion. Det är också känt att det som är av betydelse

när man producerar tjänster är tid och kompetens. Vårt arbete

handlar om att ge tid. Just därför är produktivitetsdiskussionen

till stora delar olycklig. I de verksamheter där man kan tala om

mängder och att förbättra produktionen finns också en gräns där

man snarare får en negativ effekt om man ökar tempot mer. Mycket

stora delar av vården handlar inte alls om att göra mer, utan

att göra bättre.

Det finns en annan del av faktorn tid som är värd att notera.

Eftersom omvårdnaden utgör huvudproduktionen är det också här

som den största delen av personalen finns. Om man ser till

resurserna är det angeläget att fundera över hur den tiden

används. Drygt 50 % av antalet årsarbeten utförs av

omvårdnadspersonal. Med detta avses sjuksköterskor,

undersköterskor, sjukvårdsbiträden och motsvarande. Lägger man

sedan till paramedicinsk personal och personal för social

behandling kommer vi upp i nästan 70 %. Det borde vara

ekonomiskt intressant att fundera mer på hur den tiden används.

Kompetensen är det andra benet i tjänsteproduktionen, och den

finns mycket att orda om. Det finns ett behov att utveckla

kompetens, eftersom det är vår kunskap som avgör kvaliteten på

mötet mellan den vårdade och den vårdande. Det är viktigt att

man ser till andra kunskaper än just dem som vi lär oss på kurs

och i formella utbildningar. Det handlar om en så enkel sak som

t.ex. vilken människosyn som genomsyrar en verksamhet. Detta kan

tyckas något flummigt, men det är många sådana grundläggande

faktorer som avgör på vilket sätt man blir bemött inom

vårdorganisationen.

Jag har hört talas om ett engelskt försäkringsbolag som av

vinstdrivande intresse sade ifrån till ett sjukhus att det måste

höja sjukskötersketätheten, eftersom man visste att kompetensen

var avgörande för kostnaderna. Vårdtiderna blev helt enkelt

längre med en lägre kompetens inom omvårdnad.

Det är viktigt att säkra omvårdnadskvaliteten av både

humanitära och ekonomiska skäl. Många uppfattar

omvårdnadsverksamheten inom långvård, hemsjukvård, sjukhem och

liknande verksamheter som den s.k. oglamorösa vården. Det finns

ett mycket råare begrepp som användes på fullt allvar för cirka

10 år sedan, och det är "den resultatlösa vården". Det har vi

lärt oss att man inte får säga. Men det är ändå en inställning

som präglar mycket av denna vård.

Det är i huvudsak av humanitära skäl som vi bör föra en

diskussion om mötet och att utveckla mötet inom denna

verksamhet. Åtminstone jag är inte förmögen att beskriva någon

form av ekonomisk vinst i att förbättra den delen, och det är

ett problem i dag. Det handlar egentligen om att våga bestämma

att en bättre livskvalitet skall få kosta, men även den

värderingen måste göras och finnas med i budgeten. Problemet är

att en stor del av denna verksamhet anses stå utanför ekonomiska

hänsyn, och därmed blir den inte med i prioriteringen.

Omvårdnaden finns med även inom annan mer "glamorös vård", för

att nu ta en motsats. Det handlar då om akutsjukvården. Här är

det kanske lättare även för oss att framhålla värdet, eftersom

omvårdnaden kan synas ha betydelse för den medicinska

behandlingen, dvs. för tillfrisknandet. Därmed ger en god

omvårdnad också möjligheter till ekonomiska vinster. Jag har ett

exempel på detta, men det tillåter mig inte tiden att ta upp.

En god omvårdnad, i den mening som också är ekonomisk

intressant, leder till att man kan korta vårdtider och minska

vårdkonsumtionen. Blir mötet effektivt innebär detta en trygghet

som gör att man inte hela tiden måste gå tillbaka och aldrig bli

tillfredsställd i sin vårdefterfrågan. Detta är intressant och

värt att fortsätta att diskutera. Vi kan göra ekonomiska vinster

på en bättre omvårdnad. Frågan är då om vi skall göra en

besparing eller om inte dessa resurser måste användas för andra

behov, dvs. en omfördelning. Jag tror förstås det senare.

Mycket har sagts om vad vi behöver göra för att kunna

prioritera. Jag är säker på att vi inte kan undvika diskussionen

om hur vi skall välja. Jag skulle i detta sammanhang särskilt

vilja nämna två saker, även om jag därmed inte på något sätt har

gjort ett fullödigt debattinlägg i den här frågan.

Det är enligt min uppfattning viktigt att vi i en politisk

diskussion förmår avgränsa uppgiften för hälso- och sjukvården.

Den tenderar nämligen att täcka nästan alla delar av människors

liv. Hälsa är ju ett allmänt begrepp, vilket -- och det tror jag

många inom vården är överens om -- leder till att vi i hög grad

medikaliserar sociala problem. Detta är inte endast dåligt, utan

det är också väldigt dyrt. Jag tror att andra skulle kunna

utföra uppgiften bättre och billigare, och den tanken är därför

värd att fundera över.

Ett konkret exempel på detta slag av sociala problem är

ensamheten, som är en stor ohälsofaktor; man blir sjuk av att

var ensam. Andra exempel är bristen på aktivitet och

alkoholproblem. Jag tycker alltså att sjukvården när det gäller

dessa områden på många sätt är fel instans. Vi skall alltså inte

säga nej när människor med sådana problem söker sig till

sjukvården, men de borde inte söka sig dit i den omfattning som

det faktiskt är fråga om. Det är ändå fråga om en stor del av

verksamheten.

Jag vill dessutom, när vi nu talar om ekonomi och

resursanvändning, framhålla att detta i hög grad handlar om

personalkostnader. Det är fråga om en tjänsteproduktion som är

personalintensiv. Personalen är också av strategisk betydelse

för att man skall kunna nå sina mål och få en god kvalitet på

verksamheten. För att kunna använda det kapital som personalen

utgör på ett mycket bättre sätt än i dag bör man tänka på ett

par faktorer.

Det gäller att stödja personalen i det som är svårt i

verksamheten, nämligen att åstadkomma ett bra möte. Det man

talar om som utbrändhet hos dem som sysslar med människovårdande

arbete drabbar ju ett fåtal, men det är ändå rätt många som

befinner sig i något slags tillstånd av förslitning som innebär

att deras möten med patienterna inte blir av särskilt god

kvalitet.

De insatser som görs när det gäller vägledning och handledning

är värda att uppmärksammas och försöka sprida. Det har alltid

förvånat mig att det i en arbetsorganisation som vården inte är

en naturlig del att bearbeta det som händer i mötet med

patienten. Det är emellertid i dag ovanligt att detta sker.

En annan faktor som enligt mig är uppmuntrande är att man ändå

alltmer inser detta och att det blir vanligare med arbete kring

personalekonomi. Jag tror att det kan vara en god hjälp

för att vi skall få en bättre tingens ordning.

Jag vill avsluta med att understryka mitt påstående med en

uppgift från Landstingsförbundet. Man har inom

Landstingsförbundet presenterat siffror som visar att merparten

av utgifterna används till att bekosta tjänsten. Det är därför

viktigt att se till att den blir så effektiv som möjligt, så att

man på det sättet kan få ut det mesta möjliga av de insatta

pengarna.

Detta bekräftas också av Björn Wanjuras, som är personalchef

på en förvaltning i ett landsting. Han säger att "en enda

procents felhushållning med vår personal motsvarar

driftskostnaden för en hel vårdavdelning". Det tycker jag är

hisnande.

Leni Björklund: Jag skulle vilja knyta an till vad som i

inledningen av utfrågningen sades om prioriteringar och om att

vi tror att det blir marigare framöver på grund av att det är

ont om resurser och på grund av att behoven växer och resurserna

inte krymper.

Jag skall redovisa resultaten av studier som Spri har

genomfört angående hur resurserna används inom sjukvården i vårt

land. Dessa studier illustrerar också de mycket stora

skillnaderna mellan olika vårdinstitut i Sverige.

Först vill jag emellertid göra två kommentarer. Man säger

ibland att ökningen av resurserna inom sjukvården är dålig. Jag

blev verksam inom sjukvården under 70-talet. Då fick man höra

att under 60-talet var det fart i sjukvården, att då var det

fråga om "plus" medan det nu hade blivit "minus". Jag är

övertygad om att diskussionen i dag handlar om att det på

70-talet verkligen var fråga om tryck och utbyggnad och om att

alla fick sina resurser.

År 1970 arbetade i svensk sjukvård 170 000 personer. En

volymprocents ökning gav då ett nytillskott på 1 700 anställda

inom sjukvården. År 1989 jobbade 410 000 personer i svensk

sjukvård. Det betyder att en volymprocents ökning ger 4 100 nya

anställda. Samtidigt sker det en nyrekrytering på grund av

omsättningen av vårdpersonal. Detta innebär att man på 70-talet

behövde tre procents volymökning för att komma upp i 1989 års

reella ökning. En ökning inom sjukvården med två procent

motsvarar alltså sex procents volymökning under 70-talet. Detta

är viktigt att säga, eftersom vi ibland väljer en

redovisningsform som styr våra associationer om vad som har hänt

inom sjukvården.

En annan sak är att prioriteringsproblemen i fråga om de

enskilda specialiteterna blir knepigare om resurserna skall

fördelas på 66 specialiteter än om det gäller ett 40-tal. Rent

matematiskt blir det en mindre del av kakan till var och en om

alla skall ha sitt av utveckling och förändring.

Det viktigaste är ändå att skillnaderna i fråga om vad som

uträttas inom svensk sjukvård är rätt stora. Man brukar i

allmänhet vara litet irriterad över mätningar av

produktiviteten. Jag vill med en gång säga att det naturligtvis

handlar om att man skall komma fram till vad som är effektivt

medicinskt och kostnadsmässigt. Men det är ändå intressant att

diskutera de siffror jag här skall redovisa. De är framtagna med

hjälp av de verksamhetsberättelser som Spri tar fram metoder för

tillsammans med berörda specialiteter. Vi har sammanställt

siffrorna i samarbete med expertgrupper i samband med Dagmar 50.

De siffror jag har visar att på den klinik som har minst

förlossningar per vårdplats sker 32 stycken, medan den klinik

med flest förlossningar kommer upp i ett antal av 69.

Skillnaderna är alltså mycket stora mellan de olika klinikerna,

vare sig det gäller förlossningar, vårdtillfällen per

årsarbetare eller höftplastiker per ortoped.

Vad kan man då använda detta material till? Det kan inte

användas till särskilt mycket om man bara ägnar sig åt division,

men man kan naturligtvis få ut rätt mycket spännande

upplysningar ur materialet om man gör en analys tillsammans med

specialitetsföreträdarna.

Det har t.ex. visat sig att användandet av ultraljud i samband

med förlossningar skiljer sig mycket mellan olika kliniker.

Frågan är då: Ligger man för lågt i användningen av ultraljud i

Borås, Södertälje och Varberg, och ligger man för högt i

Karlstad, Kristianstad och Mölndal?

Detta material kan naturligtvis användas till en jämförelse

mellan vad som å ena sidan framkommer vid utvärderingar av

teknologier i litteraturen och på olika håll i landet och vilka

metoder vi å andra sidan praktiskt använder oss av i vår svenska

sjukvård. Vi kan då fråga oss om det finns skäl att närma sig

mitten, eller om alla kliniker bör komma upp i nivå med

Karlstads siffror för att den hälso- och sjukvård som ges skall

betraktas som god.

Vi har under ganska många år diskuterat gråstarrsoperationer.

Jag skall här redovisa material från verksamhetsberättelser från

förra året. Dessa visar skillnaderna mellan antalet patienter

som gör sina gråstarrsoperationer i öppenvård i olika

delar av landet. En lång rad kliniker gör inga polikliniska

operationer på grå starr, medan många andra kliniker gör det. Om man tänker

på att problemet med grå starr ändå har diskuterats väldigt noga

under senare år undrar man hur många år det skall ta innan man i

vårt land har fört ut den teknik som gör det möjligt för många

att få del av denna viktiga operation.

En viktig fråga i samband med att man diskuterar

prioriteringar är vilka indikatorer man har för vård och

behandling. Utförda praxisstudier visar nämligen att man inom

samma sjukdomsgrupp arbetar med mycket olika indikatorer.

Eftersom hälso- och sjukvården är ett professionellt system som

skall utmanas och påverkas att göra medvetna val och producera

mycket, blir den spännande uppgiften att tillsammans med

företrädare för professionen uppmärksamma skillnaderna och sedan

ta upp en diskussion om vad som är god vård. Jag tror faktiskt

att vi på så sätt kan få ut en hel del av de resurser som vi

redan har lagt ner i systemet.

Bo Holmberg: Jag skulle vilja ställa ett antal frågor. Den

första bygger på vad Johan Calltorp och Tore Scherstén tog upp i

sina anföranden. Johan Calltorp avslutade sitt anförande med att

säga att när man skall prioritera är viktigt att utgå från

sjukvårdens målsättningar. Tore Scherstén varnade för att en för

långt driven marknadsstyrning kan leda fel. Jag vill då fråga:

Är det så att vi politiker i dag lyssnar för mycket på

ekonomerna? Är ekonomerna på väg att förstöra de fina

målsättningar som finns i hälso- och sjukvårdslagen?

Jag vill vidare fråga Johan Calltorp: Hur kommer det sig att

vi i Sverige har så dåligt utvecklad statistik om målen av

kvalitet, effektivitet, service och omvårdnad? Sådan statistik

borde ju ligga till grund för möjligheten att utvärdera

tillståndet i svensk sjukvård. Vi för en diskussion härom i

riksdagen. Men jag kan inte hitta statistik om kvalitet,

effektivitet och valfrihet. Vad beror det på att vi inte har

kommit längre på det området?

Min nästa fråga gäller utvärderingen. Egon Jonsson och Tore

Scherstén pläderade för att vi måste lyfta fram utvärderingen.

Egon Jonsson pekade på ett antal felaktiga metoder som tillämpas

i vår sjukvård för att bota ont i ryggen. Detta är inte i första

hand ett politiskt problem, utan det är ett problem för våra

medicinare och våra doktorer. Egon Jonsson sade att vi skulle

kunna spara drygt 3 miljarder kronor om våra doktorer här gjorde

rätt. Men ni har ju också utvärderat en del andra områden inom

sjukvården. Jag vill därför fråga: Vågar du dig på en gissning,

Egon Jonsson, om hur mycket vi skulle kunna spara inom svensk

sjukvård om man rensade ut alla ineffektiva åtgärder?

Slutligen vill jag ställa en fråga som jag tror är central för

oss i socialutskottet och över huvud taget för oss i riksdagen.

I hälso- och sjukvårdslagen står det att människor skall få vård

på lika villkor och att det är behoven som skall styra. Vi har i

dag fått höra att åldersfaktorn och även nya medicinska

möjligheter kommer att ytterligare öka vårdbehovet. Är det er

bedömning att vi i Sverige utan vägledning för prioriteringar

kommer att klara av att uppfylla de mål som regering och riksdag

har satt upp, nämligen att ge vård till alla och på lika

villkor?

Johan Calltorp: När det gäller Bo Holmbergs första fråga

om marknadsmodeller delar jag Tore Schersténs uppfattning. Jag

kan instämma i hans bedömning och uppföljning av vad jag

tidigare sade om det nya paradigmet, marknadsstyrningen. Jag

tror att man där måste tänka noga. Användandet av helt nya

styrprinciper i Dalarna, Stockholm och Bohuslän är ju egentligen

den största förändringen som nu pågår inom svensk sjukvård.

Detta kan kopplas till den andra frågan som Bo Holmberg tar

upp. Skall man ha en marknadsstyrning måste man ju veta vad man

köper och säljer. Det har framgått att vi har ett dåligt grepp

om produkterna och om nyttan, och vi har också svårt att

beskriva produkterna. Jag erinrar om det som Inger Ohlsson sade,

nämligen att en mycket stor del av vårdresurserna gäller

omvårdnad. Under det sista året av livet gäller det kanske 30 %

av vårdresurserna. Jag menar att man när det gäller bör tänka

noga på detta inför utformningen av ett köp--sälj-system.

Jag avvisar inte de nya styrmodellerna. Jag tror att man skall

använda ekonomiska incitament, men man skall vara medveten om

deras styrka och att prioriteringarna kan snedvridas. Risken

blir att det som inte är tydligt mätbart sorteras bort. Vi har

ju från dem som arbetar inom Dalamodellen fått höra om ett

motstånd mot att köpa exempelvis psykiatri. Det tycker jag är

ett varningstecken.

Bo Holmberg frågade också varför vi har så dåliga mät- och

beskrivningssystem. Vi har inte sämre system än andra länder,

utan vi har kanske ett bättre läge. Vi har en bättre

patientstatistik, vi har register, vi har ordning och reda på

ett sätt som man saknar i andra länder. Det bästa svaret är väl

att det är nu som vi kan förbättra systemen -- nöden är

uppfinningarnas moder. Det är en utmaning att skaffa fram bättre

underlag.

Men det får heller inte slå över till en övertro på mätsystem.

Det sker nu stora satsningar på informationssystem. Men om man

kan rationalisera vården en del via marknadssystem, så är risken

att vinsten äts upp av satsningar på informationssystem som

fortfarande bygger på alltför bristfälligt underlag.

Det mest konstruktiva svaret är att professionen måste tvingas

att ta fram mätmetoder. Läkaresällskapet söker mobilisera de

medicinska specialiteterna i dessa frågor.

Tore Scherstén: Bo Holmberg frågade om vi i dagens

samhälle lyssnar för mycket till ekonomerna och om det kunde

tänkas påverka våra modeller, exempelvis utvecklingen mot

marknadsmodeller. Jag tror inte att så är fallet. Jag tror att

vi lyssnar för litet till våra ekonomer. Vi har i Sverige en

uppenbar brist på hälsoekonomiskt utbildade ekonomer. Det vore

väsentligt att få en förstärkning inom den sektorn, så att vi

får en ekonomi som är riktad mot sjukvården och sjukvårdens

problem. Vi har för närvarande ett fåtal framträdande

hälsoekonomer och ett mycket stort behov. Jag vill alltså

understryka att det har blivit för litet lyssnande till goda

hälsoekonomer som en följd av att de är för få.

Bo Holmbergs sista fråga var om det är möjligt att leva upp

till sjukvårdslagens målsättning om vård på lika villkor utan en

prioritering. Jag tror inte att detta är möjligt, eftersom

prioriteringen förutsätter att man har gjort en värdering. Ett

stort värde i prioriteringen är att den framtvingar en

utvärdering. Vi kan inte prioritera utan att ha skaffat oss en

god uppfattning om insatsernas värde för patienten, för

patientgrupper, för populationen i sin helhet och för samhället.

Svaret på frågan är därför enligt min uppfattning nej.

Egon Jonsson: Jag har gjort en summering av de

omfördelningar av resurserna som är möjliga att göra enbart på

grundval av de utredningar som vi har slutfört eller håller på

med. Jag tycker inte om att gissa, men om jag trots det gör en

gissning utifrån dessa arbeten samt Spris och socialstyrelsens

motsvarande arbete torde det röra sig om minst 15 % av den

nuvarande sjukvårdsbudgeten, dvs. mellan 15 miljarder och 20

miljarder kronor i samhällsekonomisk besparing.

Man skall dock vara medveten om att dessa besparingar eller

omfördelningar av resurser inte faller i en enda plånbok --

landstingens eller sjukvårdens. Stora besparingar kan göras på

försäkringssidan och faller då inom riksförsäkringsverkets

område.

Sten Svensson: Herr ordförande! Jag skulle gärna vilja

fråga inledarna, t.ex. professorerna Scherstén och Tibblin, hur

man på litet längre sikt ser på utvecklingen när det gäller de

etiska värderingarna inför ett alltmer gränslöst Europa. Det

kommer i och med denna utveckling att resas krav på en ökad

harmonisering av lagstiftningen, och det kommer att bli ett ökat

utbyte när det gäller forskning och utbildning och en ökad

rörlighet, dvs. många nya och olika grupper av människor kommer

att flytta till Sverige och ta med sig sin kultur. Vad betyder

det för svenska förhållanden att vi kommer att få leva i en mer

internationaliserad värld?

Min andra fråga är: Vad betyder de olika finansieringssystemen

för prioriteringarna? Vi har tidigare hört Johan Calltorp

redovisa sina intryck av utvecklingen i USA. Men mot bakgrund av

den första frågan är det intressant att veta hur man ser på

systemen i Västtyskland -- numera Tyskland -- Schweiz, Holland

och andra västeuropeiska länder. Inom ramen för den europeiska

integrationen kommer man sannolikt att vilja ha likvärdig

service och likvärdiga system. Man arbetar i dessa länder med

socialförsäkringssystem för att finansiera sjukvården i stället

för att, som vi gör i Sverige, använda landstingsskatten. Hur

ser man på den utvecklingen? Och vad kommer det, på litet längre

sikt, att innebära för vårt sätt att prioritera?

Tore Scherstén: Detta är naturligtvis väldigt viktiga

frågor. Ämnet är oerhört komplext, och jag kan inte ge något

enkelt svar men möjligen några synpunkter på frågorna.

Internationaliseringen kommer när det gäller forskning och

utveckling att innebära ett steg framåt snarare än någonting

annat. Det kommer att ställa krav på oss.

När det gäller sjukvården är det genast svårare att omedelbart

dra slutsatser om framtiden. Vad vi får räkna med är att svensk

sjukvård blir konkurrensutsatt på ett helt annat sätt än

tidigare. Detta kommer speciellt att gälla

universitetssjukhusen, som kombinerar sjukvård,

utvecklingsarbete och forskning. Det kommer att bli fråga om

konkurrens mellan stora sjukhus i Europa.

Hur denna konkurrens kommer att spridas vidare ut i

sjukvårdssystemet är naturligtvis mycket svårt att svara på. Det

är enligt min uppfattning viktigt att vi för svensk räkning

värnar om vårt sjukvårdssystem, så att inte konkurrensen sprider

sig utanför våra stora forskningscentra. Jag tror nämligen att

det annars, på grund av konkurrenssituationen, finns en risk att

vissa patientkategorier kan ramla utanför systemet eller bli

lägre prioriterade.

Gösta Tibblin: Jag tror att utvecklingen inom EG

förutsätter att vi ökar vår beredskap. Läkarutbildningen behöver

t.ex. få en mycket mer internationell inriktning. Personalen

måste utbildas så att den är beredd att åka ut i Europa. Vi

måste också ge förutsättningar för vårdpersonal i EG-länderna

att komma till oss. I det sammanhanget är det stora

Erasmusprojektet viktigt. Jag tror inte att utvecklingen när det

gäller EG kommer att få till följd att många av de arbetslösa

läkare som finns i Belgien och på andra ställen kommer till

Sverige. Jag tror nämligen att språket är ett betydande hinder.

Min erfarenhet från landstingsprimärvården är att man där har

en mycket stor personal men ganska få läkare. När man går över

till entreprenörsystem kommer läkarna att klara sig med

betydligt mindre personal. På det området kommer

finansieringssystemet enligt min uppfattning att få inflytande.

Ilmar Reepalu: Bo Holmbergs sista fråga gällde

erfarenheter av andra finansieringssystem. Vi vet att det i

Västtyskland pågår en omfattande förändring av

finansieringssystemet. Hittills har detta byggt på att

äldrevårdsdelen har legat utanför försäkringssystemet. Kvinnorna

har där inte förvärvsarbetat i samma omfattning som här. Detta

håller man nu på att förändra. Den 1 januari detta år infördes

ett system i vilket ersättning för vård av anhöriga i hemmet

utgår max fem timmar per vecka. Inte heller detta kommer att

vara tillräckligt i längden, utan man är tvungen att successivt

föra in äldrevårdsdelen i försäkringssystemet. Det innebär att

man i Tyskland mycket snart kommer att hamna i den diskussion

som förs här när det gäller prioriteringar. Den diskussionen har

man fram till i dag hållit sig utanför.

Precis samma diskussion förs i Holland och i England, där man

nu ser över var gränserna går mellan det som omfattas av

sjukvården och det som skall omfattas av andra

försäkringssystem.

Vi kan därför inte vinna så mycket erfarenhet genom att se

efter hur man har gjort i andra länder, eftersom man där nu på

samma grunder som vi diskuterar här kraftigt tvingas reformera

sina system.

Jag vill också påpeka att det tyska sjukförsäkringssystemet

inte omfattar barndomshandikappade, utan de ligger utanför

systemet och vilar på andra system.

Johan Calltorp: Jag tror att vi har en självklar europeisk

harmonisering framför oss och att vårt sjukvårdssystem måste

närma sig de västeuropeiska. Det är alltså inte det amerikanska

systemet vi närmar oss.

Inom parentes kan man nämna att USA rör sig mot Europa. Starka

krafter i USA reagerar mot orättvisorna och vill ha ett

heltäckande sjukförsäkringssystem.

Enligt min uppfattning har vi i Sverige några oerhört

omskakande år framför oss, vare sig vi går in i EG eller står

utanför. Det ekonomiska livets omställning kommer efter vad jag

förstår att tvinga fram en sänkning av skatterna, dvs. en

minskad finansiering av sjukvården skattevägen. Det måste

ersättas med andra finansieringsformer av det slag man har i

Västtyskland, Frankrike och Holland. Den stora politiska frågan

är väl hur vi skall kanalisera mer pengar in i sjukvårdssystemet

för att ersätta skattefinansieringen. Jag delar den uppfattning

som Jerzy Einhorn här redovisade, men jag frågar: Hur får vi in

andra pengar än skatt, utan att vi snedvrider den traditionella

svenska solidaritetsmodellen inom sjukvården?

Där tror jag att vi har stora systemfrågor, som borde ligga

högt på den politiska dagordningen. Vi har ju en framväxt av

privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige. Vi vet inte mycket om

dem. Vi vet att det finns 50 000 sådana försäkringar.

Storbritannien har tio procent av sina vårdresurser i sådana

försäkringar.

Innan vi får ett två- eller tredelat system måste vi hitta

former för kompletterande finansieringar som ansluter till våra

rättvise- och solidaritetsprinciper. Dessa har en bred

förankring i samhället. Det handlar inte om att gå in i EG eller

ej. Det handlar om en ny värld, en gränslös värld, dvs. den är

gränslös när det gäller medicinsk kunskapsutveckling, och den

kommer att vara gränslös när det gäller sjukvårdsorganisation

och finansiering.

Jerzy Einhorn: Jag vill instämma i det Johan Calltorp

sade. Om vi internationaliseras och skaffar oss andra

finansieringsvägar, tillför medel till sjukvården på andra vägar

än genom samhället, måste vi tänka på hur vi skall bibehålla en

jämlik vård om det är detta vi vill. Men vi kan inte se

internationaliseringen enbart från svensk synpunkt. Vi måste

också se den utifrån de länder som vi internationaliseras med.

Där har jag personliga erfarenheter.

Jag har sedan 1986 representerat Sverige i ett stort

samarbetsprojekt som gäller cancervården, men har implikationer

för utbildning, infrastruktur och mycket annat. Mitt intryck är

att vi har mycket att tillföra Europa, och att man vill att vi

skall tillföra våra kunskaper. Man tittar fortfarande på vår

infrastruktur, på vårt socialsystem och inte minst på den

professionella expertis som vi kan tillföra. Vi hävdar oss

utomordentligt väl på många fält. Som jag upplever det inom mitt

område, har vi oproportionerligt stort inflytande i förhållande

till landets storlek eller BNP.

Leni Björklund: Det är klart att harmoniseringen med EG

måste ha betydelse för sjukvården. Jag tycker det som hände med

den medicintekniska säkerheten var en mycket nyttig läxa. Där

hade vi ett utredningsarbete som remissbehandlats, och det

visade sig sedan inte alls kunna tillämpas därför att man

behövde ett regelverk som slöt an till handelsreglerna i EG.

Därför har vi i Spri valt att hålla mycket nära kontakt med de

arbetsgrupper som finns inom EG när det gäller att ta fram

system för kvalitetssäkring, medicinska termer, patientjournaler

och liknande. Detta för att vi åtminstone skall kunna påverka

dessa diskussioner utifrån den svenska sjukvården och se till

att dessa metoder prövas i svensk sjukvård.

Till sist vill jag bara säga att det är viktigt att

socialutskottet diskuterar om sjukvård är en tjänst. Om man har

ett utbyte av den tjänsten över gränserna, kan man i så fall

riskera att -- om vi säger nej till detta -- det blir fråga om

ett handelshinder. Det är viktigt att man diskuterar detta noga.

Hittills har erfarenheterna visat att vi får rätta in oss efter

EG på de områden som blir aktuella.

Anita Stenberg: Det har talats om att sjukvården kanske

inte skall vara huvudman för förebyggande vård. Vem skall då

vara det? Det är den första frågan.

För det andra: Hur beräknar man kostnaden för, och vinsten av,

att hålla patienterna icke-vårdbehövande?

För det tredje: Vem skulle i dag kunna sköta den verksamhet

som förr sköttes av biktfäder? Jag tror att någon liknande

verksamhet skulle kunna avlasta vården väsentligt.

Lars Olov Bygren: Den här diskussionen om huvudman för den

förebyggande vården uppkommer ofta i samband med besparingar,

inte annars kanske. Vi har i vår lagstiftning ganska bra

avgränsningar mot t.ex. socialtjänsten. Där står det inte att

landstingen skall förebygga, utan att de skall medicinskt

förebygga. Då är det ganska självklart att expertisen

huvudsakligen finns i vår organisation. Det finns däremot många

överlappande funktioner som verkar förebyggande, t.ex. inom

socialtjänsten och även inom skolan förstås. Där blir det, som

jag ser det, statens skyldighet att se till att vi får en bra

struktur för det förebyggande. Men det medicinskt förebyggande,

där vi försöker bromsa med hjälp av de kunskaper vi har inom

hälso- och sjukvården, tror jag inte att någon som tänker efter

vill sätta under någon annan huvudman.

Jerzy Einhorn: Jag delar helt denna uppfattning. Jag vill

inte uttala mig om vem som skall vara huvudman för den

förebyggande verksamheten, men sjukvården behövs där. Det gäller

alla sektorer av sjukvården, primärvården, länssjukvården och

den universitetsanslutna regionssjukvården. De tillför den

förebyggande vården en vetenskaplig bas och kunskapsinhämtning

och även en trovärdighet.

Man har uppmärksammat att de som behandlar hjärtat när det

blir dåligt också är bra på att tala om förebyggande av

hjärtsjukdomar. Det samma gäller för cancersjukdomar. Dessa

frågor har blivit uppmärksammade inte minst inom EG, som vi

nyligen diskuterade. Man satsar mycket inom EG på det

förebyggande arbetet när man nu försöker få enhetliga riktlinjer

för utbildning av sjukvårdspersonal.

Gösta Tibblin: Jag tror att frågan var litet riktat till

mig när jag diskuterade nyttan av det medicinska förebyggandet.

Jag menade att bevisen för detta är ganska ringa och att vi där

står på ganska osäker mark. Den fina utveckling vi har haft

under årens lopp när det gäller t.ex. medellivslängden har skett

mycket tack vare samhällsförändringar. Vi har tidigare nämnt

förändringar i boendet, i arbetslivet osv. Ett hälsovänligt

samhälle betyder mycket. Då ligger mycket utanför medicinens

råmärken, och då är vi inne på kommunernas ansvarsområde. Jag

tycker inte heller att levnadsvanor är en medicinsk

angelägenhet, utan det är mer en angelägenhet för kommunerna.

Göran Hermerén: Jag skulle vilja kommentera frågan om vem

som skall vara huvudman för den förebyggande vården. Jag tror

egentligen att frågan om finansieringsformerna är viktigare än

frågan om vem som skall vara huvudman. Hur finansieras den

förebyggande vården? Det gäller även sådana saker som t.ex.

rökning. Det finns ändå rätt väl belagt att om man avstår från

rökning är prognoserna vid kärloperationer i benen mycket

bättre. Jag menar att frågan om finansieringsformerna är

viktigare än frågan om vem som skall vara huvudman av det skälet

att akutsjukvården och den förebyggande vården konkurrerar på

mycket olika villkor. Det är särskilt två saker som jag vill

fästa uppmärksamhet på.

Det ena gäller det långsiktiga kontra det kortsiktiga. När vi

talar om akutsjukvården kan man få ett snabbt resultat, ett

påvisbart resultat. Den förebyggande vården arbetar långsiktigt.

Det tar lång tid innan effekterna syns.

Det andra är att när man arbetar med akutsjukvård är det

identifierbara liv man räddar. Det är den ena eller den andra

personen. Man kan peka på personen. Personen har ett ansikte.

När vi talar om förebyggande vård är det statistiska liv vi

räddar och inte under det budgetåret, utan i en obestämd

framtid. Detta ger en mycket ojämn konkurrenssituation. Jag

tycker därför att det, om det finns goda skäl att satsa på viss

förebyggande vård, är rimligt, som nämnts tidigare i debatten av

fler än mig, att man t.ex. i riksdagen öronmärker vissa pengar

till förebyggande vård. En klinikchef kan inte avsätta pengar

inom ramen för sina resurser till förebyggande vård.

Konkurrensförhållandena är för olika.

Inger Ohlsson: Det anknyter litet till vad som har sagts,

men jag tror att det vi måste åstadkomma är ett brett

angreppssätt och en multiprofessionalism för att värna

folkhälsan. Då är det intressant att notera att man i

WHO-sammanhang, när man arbetar med strategier för primär

hälsovård, hela tiden landar i "primary medical care" snarare än

i "primary health care". Det är frågan om vem som styr

verksamheten som kommer att avgöra om det blir en

multiprofessionalism eller inte. I dag är det nog litet

tveksamt. Jag tycker det finns klara brister i hur man

samarbetar mellan olika intressenter, dvs. landstingens

primärvård, kommunernas socialvård och andra intressenter. Det

finns även goda exempel när det gäller detta, men om ser över

landet i stort tror jag att det finns stora vinster att göra.

Annars är ju frågan om långsiktigheten det intressanta och det

som man behöver försöka värdera. Jag vet inte om man någonsin

skall tro sig kunna göra några ekonomiska bedömningar av detta

annat än antaganden och prognoser. Det är nog värdefullt för att

man skall tycka att prevention är viktigt, men det är också

kopplat till andra insatser. Ett exempel är en stor satsning som

man gjort för att öka amningen på en neonatalvårdsavdelning. Man

kan lätt föreställa sig vad det betyder för dessa barns framtida

utveckling. Det ger kanske även några samhällsekonomiska vinster

längre fram. Det är väl sådant vi får göra en beskrivning av,

men vi lär väl aldrig någonsin -- det kan jag aldrig tänka mig

-- kunna göra något slags kamrersberäkning av detta, utan det

handlar om politisk vilja.

Tore Scherstén: Jag vill anknyta till det som Gösta

Tibblin tog upp här. En förutsättning för att förebyggande vård

skall vara effektiv är att den är vetenskapligt väl underbyggd

vilket i sin tur förutsätter en nära kontakt mellan förebyggande

vård och sjukvård. Därmed inte sagt vem som skall vara huvudman.

Jag vill erinra om vad en mycket känd läkare och essäist,

Lewis Thomas, skrev en gång i världen. Han delade in sjukvården

i tre kategorier som han kallade för "low technology", dvs.

ingen teknologi, halvvägs teknologi och hög teknologi. Det vi

diskuterar här är halvvägs teknologi. Det är hela den tunga

dyrbara sjukvården där vi inte känner sjukdomarnas orsaker. Vi

behandlar deras konsekvenser snarare än deras orsaker. Det

gäller cancersjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar och många andra

sjukdomsgrupper. Vi kan i dag inte i detalj avgränsa orsakerna

när det gäller de stora sjukdomsgrupperna. Vi vet vissa saker

som kan påskynda, eller i vissa mån fördröja, men vi vet icke

orsakerna.

När det gäller "high technology" har vi lärt oss orsakerna.

Ett bra exempel på detta är vaccineringar mot

infektionssjukdomar. Polio var t.ex. en mycket tung

sjukvårdsbörda för inte så många år sedan. Den och många andra

infektionssjukdomar är i dag borta. Där har vi lärt oss

orsakerna.

Forskningens uppgift i dag är att föra över "half way

technology", halvvägs teknologi, till hög teknologi, så att vi

har förutsättningar för förebyggande åtgärder.

Ilmar Reepalu: Jag tror inte att vi här skall diskutera

vem som har ansvaret för detta, utan i stället hur

tvärsektoriellt samarbete och samverkan skall ske på det här

området. I vissa fall gäller den förebyggande delen

individrelaterade faktorer där det är ganska självklart att

detta är kopplat till den medicinska konsultationen och

behandlingsdelen. I andra fall kan det förebyggande vara

samhällsinriktade faktorer där agens, hoten och riskerna sitter

i själva sättet som vi organiserar vårt samhällsliv på. Det kan

vara en primärkommunal uppgift när det gäller bostadspolitik

eller trafikpolitik. Det kan vara en riksfråga när det gäller

livsmedelspolitik och andra saker. Vi rör oss här i ett område

som vi bara har snuddat vid här i dag också.

Tore Scherstén nämnde att man skall göra någon form av

ekonomiska bedömningar av meningsfulla insatser och annat. Det

är inte så enkelt att vi kan avgränsa det biomedicinska området

och sätta priser på detta. Vi har en stor gränszon mellan den

biomedicinska delen och de livsstilspåverkande faktorerna. I den

gränszonen tror jag att vi skall lära oss samverka så bra och

effektivt som möjligt.

Sven Dahlgren: Jag vill gå vidare med det Tore Scherstén

inledde med, nämligen sambandet mellan förebyggande vård,

forskning och sjukvård. Detta samband är så stort att det är

svårt att skilja dessa saker åt. Även inom en specialtitel som

kan synas långtifrån förebyggande nämligen som kirurgin har man

en mycket nära kontakt med det förebyggande arbetet i samtalet

med patienterna om fortsatt behandling, och förebyggande av

recidiv, dvs. den sekundära preventionen. Med den utgångspunkten

är det svårt att skilja ut den förebyggande vården från

sjukvården. Där vill jag skilja mig något från Tore Schersténs

uppfattning och påstå att man måste ha gemensam huvudman för

den förebyggande vården och sjukvården.Det är också nödvändigt

med en enda myndighet för hälsovård och sjukvård. Hälso- och

sjukvården är mycket hårt knutna till varandra, och det är

mycket svårt att skilja isär dem. Detta tror jag också gäller

finansieringen av hälso- och sjukvård.

Ulla Tillander: Jag vill anknyta till det Göran Hermerén

började med och som Inger Ohlsson slutade med. Det är något som

återkommit i andra inlägg också. Det gäller detta att vi har en

sned befolkningspyramid och att man måste göra prioriteringar

mellan olika områden i samhället. Prioriteringar på en nivå har

konsekvenser för beslut på andra nivåer.

Orsakerna till att bristerna i äldreomsorgen är bortglömda

måste bero på att man inte upplever de äldres problem som lika

uppfordrande som andra problemområden. De äldres situation är

hjärtskärande när den visas upp i massmedia, men inte

tillräckligt för att man skall göra en radikal omprövning. Många

äldre tvingas bo hemma alltför länge eller stanna kvar på

sjukhus även när de är färdigbehandlade. Detta är inte en

sjukvårdsfråga först och främst utan en omsorgsfråga.

Beror det på en felprioritering att de äldres situation i dag

är sådan att 40 % av sjukvårdsresurserna går till dem som är

över 75 år? Skulle en prioritering av omsorgen om de äldre och

en prioritering av olika boendeformer för de äldre, t.ex. det

Jerzy Einhorn beskrev med satsningar på ålderdomshem och

gruppboende, också innebära -- kanske indirekt -- en

prioritering av sjukvården?

Ingrid Ronne-Björkqvist: Jag har två frågor. Jerzy Einhorn

skissade på ett stort behov av vårdplatser med tanke på att vi

får fler äldre äldre, medan Tore Scherstén påtalade att den

medicinska utvecklingen och teknologin inte bara ger ökat

vårdbehov på grund av att nya sjukdomar kan behandlas, utan

också ger minskat behov av sjukvård i andra änden. Då vill jag

fråga om den här minskningen också gäller behovet av vårdplatser

för de äldre äldre.

Den andra frågan gäller det Tore Scherstén sade om att det är

fel att politiker skall säga vilka som inte skall behandlas,

vilka som skall prioriteras bort, och att det är läkarnas sak.

Jag vill fråga om det här också gäller om man vill prioritera

bort en hel grupp, eller om det bara gäller i individuella fall.

Bör man över huvud taget prioritera bort en hel grupp? Vilka

faktorer skall man i så fall ta hänsyn till och vilka skall man

inte ta hänsyn till? Jag skall ta ett exempel som gäller för

tidigt födda barn. Där har man i dag sagt att under 26 veckors

ålder kan man låta dem födas på sjukhus som saknar

intensivvårdsavdelning trots att man vet att de i dag kan

överleva ned till 23 veckors ålder. Där har man alltså

prioriterat bort med tanke på ålder.

Johan Calltorp: Frågan om det är en felprioritering att 40

% av resurserna går till dem som är över 75 år. Nej, inte alls,

tvärtom. Det stora problemet framöver är att dessa vårdbehov

ökar. Det har ju framkommit av vad alla i panelen sagt.

Grundproblemet när det gäller finansieringen är att finna

resurser för dessa vårdbehov. Samtidigt som skatterna kommer att

sänkas och vi kommer att få in andra finansieringskällor måste

mera av resurserna gå till de äldsta grupperna. Det stora

politiska problemet när det gäller finansieringen och resurserna

i striden mellan kommuner, landsting och staten är att se till

att inga grupper hamnar mellan stolarna.

Den andra stora frågan gäller balansen i den typ av vård som

vi kallar "dying care". När vi talar om 30 % av resurserna under

sista året av livet handlar det om en balansgång, att tillgodose

fundamentala behov och att ge högteknologiska insatser till alla

gamla som behöver, men naturligtvis utveckla en human vård. Det

går inte att ge några generella riktlinjer kring detta, utan det

måste vara vårdpersonalen som medvetet prioriterar

vårdinsatserna. Vi skall naturligtvis inte ha några generella

gränser liknande dem som åberopas från USA, t.ex. ingen

livsförlängande behandling för dem som är över 85 år. Det tror

jag inte alls på.

Jag tror att det politiska problemet är att mobilisera

resurser till de äldsta. De andelarna kommer att behöva öka, och

det är ett stort politiskt problem. Riksdagen har en stor

uppgift att säkerställa resurserna för de äldres vård.

Tore Scherstén: Jag tycker att det är två mycket viktiga

frågor som Ingrid Ronne-Björkqvist här tar upp. Finns det i dag

möjligheter att förändra sjukdomssituationen för de äldre med

teknologi och därmed minska vårdbehovet? Mitt svar på detta är

obetingat ja. Det som är forskning i dag är sjukvård i morgon

och hälsovård i övermorgon.

När det gäller en så stor och allvarlig sjukdom som Alzheimers

sjukdom börjar vi skönja möjligheter till en behandling som kan

vara revolutionerande. Alla i riksdagen vet vad Alzheimers

sjukdom är, förmodar jag. Det gäller även andra liknande

sjukdomar, t.ex Parkinsons sjukdom med den darrande människan

som har mycket svårt att klara sig i samhället och att klara sig

ensam. Även där ser vi i dag behandlingsmöjligheter som

dramatiskt kan förändra situationen och minska vårdbehovet, det

tunga vårdbehovet som dessa människor i dag har. Jag tror att vi

kan förvänta oss en förändring även här när det gäller de äldre.

Den andra frågan gällde prioriteringar. Jag avsåg den

prioritering som vi gör inom diagnos- och behandlingsområdena

när jag tog upp detta i min föredragning, inte

grupprioriteringar. Enligt min uppfattning är vår

kulturuppfattning i Sverige sådan att vi över huvud taget inte

har förutsättningar att göra bortprioriteringar av grupper. Jag

skulle icke kunna ställa mig bakom en sådan grupprioritering.

Det spelar ingen större roll vilken typ av grupp vi talar om.

Åldersprioritering är i dag mycket hett i USA. Det är en form av

grupprioritering. Jag citerade Daniel Callahan som är etiker.

Han har gått ut med budskapet att man bör åldersprioritera. Jag

har mycket svårt att acceptera detta. Jag tror att vi i Sverige

verkligen skall värna om den kulturuppfattning som varit länge

förhärskande här och som innebär att alla har rätt att bli

omhändertagna på bästa sätt. Det som är svårt i Sverige i dag är

vem som skall definiera vad som är bästa sätt. Det är där vi

behöver utvärdering och insatser.

Jerzy Einhorn: Det var inte jag som gjorde den här

beräkningen av behovet av vårdplatser och satsningar som Ulla

Tillander nämnde. Den kommer från en bilaga i

pensionsutredningen som jag sade. Där finns dessa beräkningar.

Jag tycker också att Ingrid Ronne-Björkqvist aktualiserade två

mycket viktiga frågor. Jag delar uppfattningen att vi genom

medicinska framsteg kan minska vårdbehovet vid de sjukdomar som

Tore Scherstén nämnde. Vi skall dock vara medvetna om att våra

medicinska framsteg och även den förebyggade vården inte

särskilt ofta leder till besparingar för samhället på sikt. Jag

tycker inte vi skall inbilla någon detta. Förr eller senare

kommer dessa utgifter. Tack vare att vi har byggt upp ett så

fint samhälle i Sverige kommer flertalet av oss att leva länge

och dö den långsamma döden. Då kommer dessa behov att

aktualiseras.

Det finns inte särskilt många insatser inom den förebyggande

vården som leder till besparingar för samhället. Det som

tandläkarna har gjort samt det olycksfallsförebyggande arbetet

har lett till besparingar, men för övrigt, t.ex. det som jag

sysslar med och tycker är så angeläget -- tobak --, där vill jag

inte inbilla någon att detta kommer att spara resurser åt

samhället, tvärtom. Man dör snabbt i en lungcancer när man är

ungefär 60 år. Man hinner inte börja få sin pension. I stället

för att dö ganska snabbt i lungcancer kommer man att leva

längre. Man vill leva ett gott liv, och man drar mer kostnader

både i pension och sjukvård. Jag kan ge flera exempel på detta.

Vi bedriver förebyggande verksamhet av humanitära skäl, inte för

att spara resurser.

När det gäller frågan om vi behöver vårdplatser eller en annan

vård vill jag bara kort säga att vi lever i ett system av

kommunicerande kärl. Primärvården behövde byggas ut. Jag har

själv arbetat inom primärvården. Den var enormt försummad. Men

de totala satsningar som samhället behöver göra kommer inte

särskilt ofta att bli mindre om vi väljer annan huvudman eller

vårdform. Hemsjukvården är inte billigare än långvården, ibland

är det kanske t.o.m. tvärtom. Där har vi inte så mycket att

hämta. Jag tror att det som finns att hämta finns i det som SBU

och Egon Johnsson gör. Det gäller att göra detta på ett seriöst

sätt. Det gäller mindre, effektiva behandlingar, och den hjälpen

behöver vi verkligen inom sjukvården.

Lars Östman: I hela den här prioriteringsdiskussionen bör

patienten betraktas också som en resurs. Vi har på något sätt

tappat bort den aspekten, som Inger Ohlsson tangerade när hon

pekade på mötets viktiga roll i effektiviseringen.

I dag är sjukvården ofta ett möte mellan en överordnad och en

beroende. Vi behöver ha jämlikare förhållanden och ett ökat

brukarinflytande. Jag tror att det också behövs mer av

demokratiska tankegångar i vården längre ut.

Patienten är en resurs som vi tar dåligt vara på i vår

sjukvård. Hur ger vi patienten ett ökat inflytande?

Daniel Tarschys: Vi avslutar därmed denna utfrågning.

Jag vill tacka alla som kommit hit. Det har varit en

intressant och tankeväckande diskussion. Det förefaller mig

uppenbart att vi har många trängande behov. Det kommer att bli

lätt att välja till i framtiden, något svårare att välja

bort. Om vi inte lär oss att välja bort, kanske vi inte

heller kan välja till. Tack så mycket för detta sammanträde.