Bet. 1990/91:SoU9

Socialutskottets betänkande

1990/91:SOU09

Ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motioner

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Bilaga 1

Innehållsförteckning

1990/91

SoU9

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1990/91:14 om

ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.

och de motioner som väckts med anledning av propositionen.

Dessutom behandlas ett trettiotal motionsyrkanden från den

allmänna motionstiden 1990 om äldreomsorg.

I syfte att åstadkomma en klarare ansvarsfördelning när det

gäller service och vård till äldre och handikappade föreslår

utskottet att kommunerna åläggs en skyldighet att inrätta

särskilda boendeformer för service och omvårdnad för dem som

behöver det. I kommunernas skyldighet skall ingå att

tillhandahålla servicebostäder, gruppboenden, ålderdomshem och

lokala sjukhem. Kommunerna får även en vidgad skyldighet att

inrätta dagverksamheter som komplement till annat stöd i det

egna boendet. Kommunernas skyldigheter föreslås reglerade i

socialtjänstlagen (1980:620).

Utskottet föreslår vidare att kommunerna den 1 januari 1992

från landstingskommunerna skall överta ansvaret för och driften

av de sjukhem och andra vårdinrättningar i kommunen som

inrättats för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen

har kommunen eller en del av kommunen som upptagningsområde. Om

en kommun och en landstingskommun är överens om det eller om det

finns särskilda skäl behöver dock inte något övertagande ske. En

kommun och en landstingskommun kan den 1 januari 1992 eller

senare komma överens om att ta över även andra vårdinrättningar

för långtidssjukvård. När en kommun har tagit över ett sjukhem

kommer det att räknas som en särskild boendeform enligt

socialtjänstlagen.

Utskottet föreslår också att kommunerna skall vara skyldiga

att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformerna och

bostäderna. Sjukvården omfattar dock inte insatser av läkare.

Kommunerna får också befogenhet att bedriva hemsjukvård. En

kommun kan komma överens med ett landsting om att ta över hela

ansvaret för hemsjukvården i kommunen. Utskottet framhåller att

det på sikt är angeläget att kunna hålla ihop all hemtjänst och

hemsjukvård. Det nu föreliggande förslaget bör därför inte ses

som en slutgiltig lösning. Kommunernas hälso- och

sjukvårdsansvar föreslås reglerat i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763).

Utskottet anför i betänkandet att det är värdefullt att det

finns enskilda alternativ när det gäller driften av olika

verksamheter. Enligt utskottet är det viktigt att det inte finns

regler som diskriminerar vård i enskild regi.

Huvudmannaskapsreformen föreslås träda i kraft den 1 januari

1992.

För att fullgöra kommunens uppgifter inom socialtjänsten skall

enligt socialtjänstlagen i varje kommun finnas en socialnämnd.

Vissa undantag från bestämmelsen finns när det gäller kommuner

som har inrättat s.k. lokala organ och kommuner som är s.k.

frikommuner. Utskottet anser att kommunerna bör ha en större

frihet när det gäller den kommunala organisationen på det

sociala området. Det är enligt utskottet särskilt betydelsefullt

att kommunerna vid genomförandet av huvudmannaskapsreformen kan

välja den nämndorganisation som bäst passar de lokala

förutsättningarna. Socialnämnden bör enligt utskottet således

inte längre vara en obligatorisk kommunal nämnd utan en

fakultativ specialreglerad nämnd. Även ledningen av den

kommunala hälso- och sjukvården bör enligt utskottet utövas av

den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer.

Landstingen har i dag ansvaret att tillhandahålla tekniska

hjälpmedel. Införandet av ett kommunalt hälso- och

sjukvårdsansvar medför en skyldighet för kommunen att

tillhandahålla enkla tekniska hjälpmedel. Utskottet anser det

befogat att varna för den uppsplittring av ansvaret som följer

av att både landstingen och kommunerna får ansvar för

handikapphjälpmedel. Enligt utskottet måste det vara en strävan

att så långt möjligt hålla samman ansvaret för

hjälpmedelsförsörjningen. Den lösning som nu föreslås bör därför

enligt utskottet inte ses som en slutlig lösning av frågan.

Utskottet anser att en parlamentarisk utredning bör få i uppdrag

att överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas på

hjälpmedelsområdet i och med att ett kommunalt hälso- och

sjukvårdsansvar införs. Även statens ansvar för

hjälpmedelsförsörjningen bör enligt utskottet övervägas.

Utskottet föreslår ett tillkännagivande om detta till

regeringen.

Den föreslagna huvudmannaskapsreformen syftar till att

kommunerna skall få ett samlat ansvar för långvarig service och

vård för de äldre. För att reformen skall kunna få den avsedda

verkan är det enligt utskottet nödvändigt att också införa ett

betalningsansvar för kommunerna. Regeringen föreslår i

propositionen att ett obligatoriskt kommunalt betalningsansvar

införs som omfattar den somatiska långtidssjukvård för vilken

kommunen inte får ett verksamhetsansvar. Utskottet föreslår ett

obligatoriskt betalningsansvar som även innefattar vården av

medicinskt färdigbehandlade patienter inom akutsjukvården. De

medicinskt färdigbehandlade inom akutsjukvården har vid

inventeringar som gjorts av Landstingsförbundet befunnits uppgå

till ca 4 000. En kommun och ett landsting skall enligt

utskottet också kunna komma överens om ett utvidgat kommunalt

behandlingsansvar som innefattar psykiatrisk långtidssjukvård

med omvårdnadsinriktning och hemsjukvård som är knuten till

sjukhus för långtidssjukvård.

Betalningsansvaret för den somatiska långtidssjukvården

inträder fem vardagar efter det att landstinget till kommunen

har anmält att personen är inskriven eller skall skrivas in vid

en vårdinrättning för långtidssjukvård hos kommunen. För den

somatiska korttidssjukvården inträder betalningsansvaret dagen

efter det att landstinget anmält att en patient är medicinskt

färdigbehandlad. Bedömningen att en patient är medicinskt

färdigbehandlad skall göras av en läkare. En förutsättning för

att betalningsansvaret skall inträda dagen efter anmälan är att

landstinget och kommunen minst fem dagar dessförinnan har inlett

en gemensam vårdplanering för patienten. Om någon gemensam

vårdplanering inte alls kommer till stånd inträder

betalningsansvaret enligt utskottets förslag fem dagar efter

anmälan.

Den ersättning som kommunen skall betala till landstinget för

långtidssjukvården skall enligt utskottet motsvara

landstingskommunens genomsnittliga årliga självkostnad.

Kommunerna och landstingen kan dock komma överens om andra

beräkningsgrunder. För korttidssjukvården skall kommunens

ersättning till landstinget motsvara den genomsnittliga

kostnaden i riket för den omvårdnad som patienten erhåller på

kliniken. Utskottet anser att denna kostnad år 1992 skall

fastställas till 1 800 kr. per vårddag.

Den förändrade uppgiftsfördelningen mellan kommuner och

landsting kan beräknas få till följd att drygt 20 miljarder

kronor förs över från landstingen till kommunerna. I

propositionen föreslås att de ekonomiska konsekvenserna av

huvudmannaskapsreformen skall regleras genom en kombination av

förändringar i kommuners och landstings skattesatser,

skatteutjämningssystemet samt statens bidrag till kommuner och

landsting. Utskottet har inga principiella invändningar mot

detta. Resurser motsvarande de nettokostnader som landstingen

avlastas genom den föreslagna huvudmannaskapsreformen skall

således föras över till kommunerna. Utskottet uppskattar den

totala kostnaden för betalningsansvaret för korttidssjukvården

till 2,34 miljarder kronor. När det gäller betalningsansvaret

för den somatiska korttidssjukvården föreslår utskottet att

kommunerna genom den centrala regleringen kompenseras till ca 70

% av kostnaderna. Under en treårsperiod kompenseras kommunerna

med ett särskilt statsbidrag som beräknas till 1,5 miljarder

kronor.

Vissa kommuner och landsting kan vara intresserade av att föra

över hela primärvården till primärkommunerna. Utskottet anser

att en försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för

primärvården bör inledas. Det förutsätts att kommunen och

landstinget gemensamt ansöker om att få delta i

försöksverksamhet. Utskottet framhåller att försöksverksamheten

måste vara så upplagd att den dels garanterar den enskildes rätt

till god vård på lika villkor, dels kan utvärderas av regering

och riksdag. Det bör enligt utskottet inte ankomma på regeringen

utan på socialstyrelsen att bedöma om kommunernas och

landstingens uppläggning av försöksverksamheten uppfyller de

krav som utskottet har uppställt.

Utskottet framhåller i betänkandet nödvändigheten av att

kommuner och landsting på ett helt annat sätt än tidigare måste

prioritera utbyggnaden av olika boendeformer. Utskottet nämner

därvid särskilt behovet av gruppboende för senildementa och för

utvecklingsstörda. Andra eftersatta grupper är enligt utskottet

de psykiskt sjuka och de fysiskt handikappade.

Utskottet anser att regelsystemet -- låneregler och

statsbidragsbestämmelser -- för gruppboende för senildementa bör

ses över och sådana lösningar sökas att ett decentraliserat

beslutsfattande möjliggörs. I princip bör samma bestämmelser

gälla för sådana gruppboenden som för ålderdomshem, men vissa

krav såsom kraven på att det i varje rum skall finnas

kokmöjligheter och att entrén till bostaden inte får vetta mot

gemensamma utrymmen bör enligt utskottet kunna efterges.

Utskottet föreslår att 300 milj.kr. per år under fem år,

totalt 1,5 miljarder kronor skall avsättas till stimulansbidrag

till gruppboende för åldersdementa och psykiskt

utvecklingsstörda.

Utskottet föreslår även ett motsvarande stimulansbidrag om

totalt 0,5 miljarder kronor för att stimulera utbyggnaden av nya

boendeformer för psykiskt sjuka och fysiskt handikappade.

Kommunerna kommer i och med huvudmannaskapsreformen att ta

över sjukhem och motsvarande vårdinrättningar från landstingen.

Utskottet framhåller nödvändigheten att boendestandarden på

sådana inrättningar liksom i vissa ålderdomshem förbättras.

Utskottet föreslår därför att en miljard kronor under en

femårsperiod skall avsättas till utbyggnad och ombyggnad av

institutioner så att alla som önskar det skall kunna få bo i ett

eget rum.

Den centrala ekonomiska regleringen av huvudmannaskapsreformen

ger inte kommunerna full täckning för deras kostnader för

betalningsansvaret inom den somatiska korttidssjukvården.

Utskottet föreslår att kommunerna under en treårsperiod

kompenseras med ett statsbidrag om 1,5 miljarder kronor. Under

år 1992 utgår statsbidraget med 700 milj.kr. för att under de

efterföljande två åren trappas av. Under åren 1993 och 1994

utgår statsbidraget med 500 resp. 300 milj.kr.

Ett viktigt syfte med införandet av ett kommunalt

betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade är att öka

sjukvårdens kapacitet och hjälpa de patienter som för närvarande

väntar på operation eller annan behandling. För att nedbringa

kötiden krävs enligt utskottet koncentrerade insatser. Utskottet

föreslår att landstingen och de landstingsfria kommunerna

övergångsvis skall tillföras ett särskilt statsbidrag på 500

milj.kr. under år 1992.

Den föreslagna reformen kommer att beröra ca 40 000 anställda

inom landstingen. Betydligt fler kommunalt anställda berörs

också. Utskottet konstaterar att genomförandet av reformen

förutsätter utbildning av och viss information till berörd

personal. Utskottet anser det vara till fördel om insatserna

delvis kan integreras med den ordinarie vidareutbildning och

fortbildning som bedrivs av kommuner och landsting. Utskottet

föreslår ett statligt stöd till utbildningsinsatserna på 500

milj.kr.

Utskottets m- och c-ledamöter reserverar sig mot den

föreslagna huvudmannaskapsreformen. Reformen löser inte de

centrala frågorna, nämligen en god och värdig vård för de äldre.

Än mindre gäller detta för de handikappade. Konsekvenserna av

reformen är enligt reservanterna mycket svåröverskådliga.

Reservanterna framhåller därvid särskilt reformens ekonomiska

följder. Problemen måste enligt reservanterna bearbetas från de

rätta utgångspunkterna. Statsmakterna måste initiera en

ordentlig översyn av sjukvårdens finansiering och verksamhet.

Detta är nödvändigt för att den enskildes vilja skall kunna

sättas i centrum och för att garantera vård i tid. Reservanterna

framhåller att det måste ges en vidgad valfrihet och ett ökat

utrymme för individens egna beslut inom den sociala

tjänstesektorn.

M- och c-ledamöterna föreslår att regeringen snarast låter

utreda ett nytt finansieringssystem med beaktande av de olika

tekniska principlösningar som har lagts fram i partimotionerna

(m, fp, c). Reservanterna anser att de lösningar som finns i

andra länder -- Tyskland, Schweiz och Canada m.fl. -- bör

studeras under utredningsarbetet för att utröna om sådana

system, under anpassning till svenska förutsättningar, kan

fungera och stå modell för Sverige. Riksdagen bör som sin mening

ge regeringen till känna vad som anförs i reservationen om en ny

reform av äldrevård och äldreomsorg. I följdreservationer yrkar

m- och c-ledamöterna avslag på propositionens lagförslag.

V-ledamoten i utskottet reserverar sig också mot att

huvudmannaskapet för äldreomsorgen förändras. Reservanten anser

inte att den föreslagna omorganisationen skapar bättre klarhet i

ansvarsfördelningen. Tvärtom öppnas vägar för nya tveksamheter

genom att kommunerna till sitt omvårdnadsansvar får visst

sjukvårdsansvar. Reservanten anser att den gräns som nu finns

mellan omvårdnad och sjukvård kan göras tydligare i gällande

system. V-ledamoten föreslår ett tillkännagivande till

regeringen i enlighet med reservationen. I följdreservationer

yrkar v-ledamoten avslag på propositionens lagförslag.

Utskottets mp-ledamot framhåller i en reservation betydelsen

av en decentralisering av beslut och ekonomiskt ansvar till en

nivå där alla kategorier inom vården kan överblicka situationen

och resultaten av fattade beslut. Det är därför enligt

reservanten inte tillräckligt att kommunerna får ett utvidgat

ansvar för långvarig vård till äldre och handikappade. Hela

primärvården måste överföras till kommunalt huvudmannaskap.

Detta bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. I

ett särskilt yttrande anför mp-ledamoten emellertid att den

försöksverksamhet med primärkommunalt bedriven primärvård som

utskottet nu föreslår är ett steg i rätt riktning och avstår

därför från att yrka avslag på propositionens lagförslag i

enlighet med mp:s partimotion.

Ytterligare 12 reservationerna har avlämnats utöver de tre

nämnda huvudreservationerna. Merparten av dessa är

följdreservationer. Tre särskilda yttranden har också avlämnats.

Propositionen

I proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till

äldre och handikappade m.m. har regeringen (socialdepartementet)

föreslagit riksdagen att anta förslagen till

1. lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620),

2. lag om övertagande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar,

3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

5. lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och

sjukvård,

6. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100),

7. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.,

8. lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen

(1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda

m.fl.

Lagförslagen fogas till betänkandet som bilagorna 1--8.

Regeringen har vidare föreslagit att riksdagen godkänner de i

propositionen förordade riktlinjerna beträffande

1. bostadslån m.m. vid ombyggnad av kommunala sjukhem

(avsnitt 4.2),

2. den ekonomiska regleringen av reformen (avsnitt 8),

Regeringen har också berett riksdagen tillfälle att ta del av

vad i propositionen anförs om

1. tekniska hjälpmedel (avsnitt 5.6)

2. förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården

(avsnitt 5.7),

3. sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården

(avsnitt 5.9),

4. vårdplanering i samverkan (avsnitt 6.2),

5. genomförande och uppföljning (avsnitt 6.7),

6. om det utökade statliga stödet (avsnitt 9).

Motioner

Motioner väckta med anledning av propositionen

1990/91:So9 av Carl Bildt m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen avslår proposition 1990/91:14,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till införandet

av en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad

som anförts i motionen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om enhetligt huvudmannaskap för äldrevård och

äldreomsorg,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om förändringar i bostadslåneförordningen,

5. att riksdagen godkänner de riktlinjer i övrigt för

äldrevården och äldreomsorgen som angivits i motionen.

1990/91:So10 av Margit Gennser m.fl. (m, fp, c) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om regler för

rätt till val av egen läkare i kommunal omsorg,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om

kompletterande regler för ersättning från

sjukförsäkringssystemet till läkare valda av de boende inom

särskilda boendeformer för service och omvårdnad m.m.

1990/91:So11 av Karin Israelsson m.fl. (c, m, fp) vari yrkas

att riksdagen hos regeringen begär förslag om att

stimulansbidrag för gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt

utvecklingsstörda utbetalas utan att krav ställs på att

byggherrarna följer bestämmelserna för statliga bostadslån

beträffande köksutrustning, ytor m.m.

1990/91:So12 av Sigge Godin m.fl. (fp, m, c) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett statligt

stöd för informations- och utbildningsinsatser riktade till

landstingsanställda eller andra med yrkesmässig kompetens som

vill starta eget,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om statlig

lånegaranti för av landstingsanställda eller andra med

yrkesmässig kompetens bildade kooperativa föreningar, aktiebolag

m.fl. företag med mål att ta över ansvaret för driften av lokala

sjukhem, gruppboende, dagverksamheter m.m.,

3. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att

stimulansbidrag för utbyggnad av gruppbostäder för åldersdementa

och psykiskt utvecklingsstörda skall kunna ges till dem som

erhållit statlig lånegaranti enligt vad i motionen anförts.

1990/91:So13 av Marianne Jönsson och Agne Hansson (båda c)

vari yrkas

1. att riksdagen avslår propositionen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

en försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primärvården

bör förläggas till Kalmar län.

1990/91:So14 av Lena Boström m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts beträffande de äldre invandrarnas situation.

1990/91:So15 av Claes Roxbergh m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

hela primärvården bör övergå till kommunerna,

2. att vid avslag på yrkande 1 riksdagen avslår

propositionen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i övrigt framförts i motionen om service och vård till äldre

m.fl.

1990/91:So16 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (båda s) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av ett samordnat ansvar för

hjälpmedelsförsörjningen.

1990/91:So17 av Ylva Annerstedt (fp) vari yrkas att

socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen ges en

utformning som medger att kommunerna själva får avgöra hur

ledningen av äldreomsorgen skall organiseras.

1990/91:So18 av Lars Werner m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen avslår proposition 1990/91:14 om ansvaret

för service och vård till äldre och handikappade m.m. vad avser

punkterna 2 -- 10 i propositionens hemställan,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om tekniska hjälpmedel,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av utbildning inom hemtjänsten,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om statliga medel till förkortad arbetsdag

inom hemtjänsten,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av att utveckla nya boendeformer

för äldre och handikappade med stort vårdbehov.

1990/91:So19 av Margitta Edgren m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen avslår de i propositionen framförda

förslagen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

som i motionen framförs om vård och service till äldre m.fl.,

3. att riksdagen hos regeringen begär förslag till de

lagändringar som krävs för att alternativa lösningar av

problemen ska bli möjliga att genomföra.

1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen avslår proposition 1990/91:14 om ansvaret

för service och vård till äldre och handikappade m.m., med

undantag för de delar som avser huvudmannaskapsfrågan för

gruppboende för senildementa,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av en översyn av reglerna för

byggande av gruppbostäder.

Vid avslag på yrkande 1 hemställs

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om hanteringen av äldreomsorgsfrågorna,

4. att riksdagen avslår propositionens förslag om anvisning

av 1 000 000 000 kr. till informations- och

utbildningsverksamhet,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om finansieringen av det statliga stödet till

sjukvårdsinsatser,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av lokala lösningar,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om äldrevårdens organisation och inriktning,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om ett statligt huvudansvar för

handikapphjälpmedlen,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om sekretess och patientjournaler,

10. att riksdagen hos regeringen hemställer om att en

utredning tillsätts med direktiv att se över personalförsörjning

och arbetsförhållanden inom hälso- och sjukvården och

hemtjänsten i enlighet med vad som anförts i motionen,

11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om distriktssköterskornas roll,

12. att riksdagen hos regeringen hemställer om att en

parlamentarisk utredning tillsätts, med direktiv att se över

hälso- och sjukvårdens framtida verksamhet och finansiering i

enlighet med vad som i motionen anförts.

1990/91:So21 av Doris Håvik (s) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna att Göteborg bör få

möjlighet att lokalt anpassa tidpunkten för genomförandet av de

föreslagna förändringarna.

1990/91:So22 av Isa Halvarsson och Lola Björkquist (båda fp)

vari yrkas att riksdagen beslutar att ändra förslag till lag om

ändring i hälso- och sjukvårdslagens 25 § i enlighet med vad som

anförts i motionen.

1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen avslår de i propositionen föreslagna

lagändringarna,

2. att riksdagen avslår de i propositionen föreslagna

riktlinjerna för den ekonomiska regleringen,

3. att riksdagen beslutar om en reform av service och vård

för äldre och handikappade samt riktlinjer för det ökade

statliga stödet i enlighet med vad som anförts i motionen.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1990

1989/90:So201 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar godkänna de riktlinjer som angetts

i motionen för utvecklingen av vården och omsorgen om de äldre,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag syftande till

att alternativ äldreomsorg och äldrevård som uppfyller rimliga

kvalitetskrav ges rätt till samma stöd från det allmänna som

motsvarande offentligt bedrivna verksamhet,

3. att riksdagen beslutar om sådana ändringar i

socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen att den

enskildes valfrihet stärks i enlighet med vad i motionen

anförts,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om nödvändigheten av valfrihet och

flexibilitet i hemtjänsten,

7. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett

enhetligt primärkommunalt huvudmannaskap för gruppbostäder för

äldre,

13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om taxor för social hemhjälp,

1989/90:So217 av Ragnhild Pohanka och Anita Stenberg (båda mp)

vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

landstingen skall få direktiv att ta fram planer på full

utbyggnad av boende för utvecklingsstörda,

1989/90:So229 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att alla dementa som behöver skall ha

tillgång till dagverksamhet senast år 1997,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om villkoren för gruppboende för dementa.

1989/90:So260 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om statsbidrag till gruppboende,

1989/90:So273 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om statens ansvar för

hjälpmedelsförsörjningen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om sjukvårdsutbildning av

ålderdomshemsföreståndare.

1989/90:So313 av Claes Roxbergh m.fl. (mp) vari yrkas

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om dubbelhandikappade och svårt

utvecklingsstörda,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om ensamarbetandes situation,

1989/90:So314 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om huvudmannaskapet för vården av de äldre,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om vård- och omsorgspersonalens

arbetsvillkor, arbetsmiljö, personalutveckling, utbildning och

rekrytering,

1989/90:So315 av Lars Werner m.fl. (v) vari yrkas

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om stimulansbidrag för gruppbostäder.

1989/90:So322 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om utbildningsmöjligheter för personalen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att ökade satsningar på alternativa

boendeformer skall ske,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om dagverksamhet för äldre.

1989/90:So324 av Lars Werner m.fl. (v) vari yrkas

4. att riksdagen hos regeringen begär tillsättandet av en

parlamentarisk utredning för att analysera kostnaderna för

kommunerna av äldredelegationens förslag om ändrat

huvudmannaskap för äldreomsorgen,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att ingen ändring av huvudmannaskapet för

äldreomsorgen kan beslutas innan de ekonomiska konsekvenserna av

eventuell förändring har redovisats av den föreslagna

utredningen,

6. att riksdagen hos regeringen begär förslag till lag så att

primärkommunerna får ansvar för att inrätta särskilda

boendeformer för service och omvårdnad.

Motion överflyttad från socialförsäkringsutskottet

1990/91:Sf1 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av en översyn av reglerna för

byggande av gruppbostäder.

Allmän bakgrund

Sedan 1950-talets början har antalet personer i åldrarna 65 år

och däröver mer än fördubblats och uppgår nu till ca 1,5 milj.

människor. Under 1990-talet förväntas inte någon större

förändring men efter sekelskiftet sker åter en ökning av antalet

äldre. För närvarande utgör andelen personer över 65 år nära

18 %. År 2025 förväntas andelen utgöra ca 21 % av befolkningen.

Ökningen av de allra äldsta i samhället har under de senaste

decennierna varit dramatisk och ställt stora krav på samhällets

utbyggnad av service och vård. Sedan år 1950 har antalet

personer på 80 år och däröver ökat från 107 000 till 369 000 år

1990. Antalet personer på 80 år och däröver förväntas öka med

nästan 80 000 fram till sekelskiftet för att därefter

stabiliseras på denna nivå under ett par decennier.

Äldre människor förblir numera friska högt upp i åren.

Generellt anses t.ex. 70-åringar i dag mer vitala än 70-åringar

för tio år sedan. Åldrandets olika yttringar har förskjutits

uppåt i åldrarna.

Olika undersökningar visar att 5--6 % av befolkningen på 65 år

och däröver har demenssjukdomar med påtagliga symtom.

Förekomsten av demenssjukdomar ökar med stigande ålder. Ca 20 %

av 80-åringarna och nästan varannan 95-åring bedöms vara

åldersdementa.

Den förändrade ålderssammansättningen har stor inverkan på

behoven av service och vård. Behoven ökar kraftigt med stigande

ålder.

Allt fler människor kan i dag välja att bo i eget boende där

de kan erbjudas omfattande hjälp och kvalificerade

sjukvårdsinsatser. Människor flyttar i allt mindre utsträckning

mellan olika boende- och vårdformer. Detta har medfört en ökande

vårdtyngd inom i stort sett alla vårdformer. Även yngre

människor med stora funktionsnedsättningar har fått ökade

möjligheter att bo i en egen bostad eller i servicebostäder.

Detta ställer stora krav både på omfattningen och organisationen

av servicen och vården. Inom den psykiatriska slutenvården har

under de senaste decennierna skett en kraftig reducering av

antalet platser. Även detta förhållande har skärpt kraven för de

öppna service- och vårdformerna.

Det är mot denna bakgrund som behovet av åtgärder inom

äldreomsorgen m.m. och regeringens nu framlagda förslag bör ses.

Riksdagens uttalanden om riktlinjer för 1990-talets

äldreomsorg

Regeringen lade i proposition 1987/88:176 fram förslag till

riktlinjer för äldreomsorgen inför 1990-talet. Utskottet gjorde

i samband med behandlingen av dessa riktlinjer, i betänkandet

1988/89:SoU6, uttalanden i en rad olika frågor av betydelse för

1990-talets äldreomsorg. Här återges det väsentligaste av vad

som då anfördes.

Enligt utskottet kunde den framtida äldreomsorgen koncentreras

till tre principer av grundläggande betydelse, nämligen

valfrihet, trygghet och integritet. Valfriheten måste enligt

utskottet gälla såväl för den som trots stort vårdbehov vill bo

kvar i den egna bostaden som för den som inte längre kan eller

vill bo kvar i ordinärt boende utan vill flytta till någon

särskild boende- eller vårdform. Enligt utskottet måste

valfriheten också innebära att de äldre ges inflytande över hur

servicen och vården utformas. Det ansågs också vara en fråga om

valfrihet att gamla människor har möjlighet att bosätta sig nära

sina anhöriga. Därav ansågs följa att gamla måste få möjlighet

att t.ex. flytta till en servicebostad i en annan kommun eller

vård i ett annat landsting. Utskottet framhöll vidare de gamlas

rätt att känna trygghet oberoende av vilken boende- eller

vårdform de valt. Utskottet tog i det sammanhanget upp frågan om

fördelningen av ansvaret för äldreomsorgen mellan landstingen

och kommunerna och behovet av en bättre samordning av den

service och vård som ges till gamla människor. Utskottet anförde

därvid följande (1988/89:SoU6 s. 8):

Ansvaret för samhällets service och vård till bl.a. äldre

människor är i dag uppdelat mellan landstingskommuner och

primärkommuner. Inom äldreomsorgen finns en rad olika service-

och vårdinsatser som behöver samordnas för att verksamheten

skall fungera ändamålsenligt. I propositionen framhålls också

vikten av en bättre samordning av samhällets insatser. En

särskild delegation har numera tillsatts för att bereda frågan

om ändringar i huvudmannaskapet framför allt när det gäller

hemsjukvård, dagverksamheter, servicebostäder, gruppboende och

lokala sjukhem. Utskottet vill i detta sammanhang framhålla att

samordningsfrågorna, oavsett hur huvudmannaskapsfrågan löses,

alltjämt kommer att vara av utomordentligt stor betydelse.

Kommuner och landsting måste dimensionera sjukvård och sociala

insatser så att de äldres faktiska behov kan tillgodoses. Det

har i olika sammanhang visats hur s.k. klinikfärdiga patienter

inom akutsjukvården måste stanna kvar i en alltför

resurskrävande vårdform därför att platser saknas i andra

vårdformer ävensom det omvända förhållandet med långa väntetider

i hemmet innan boende i servicehus, ålderdomshem eller

gruppboende kunnat ordnas. Vid en planering i samverkan mellan

kommun och landsting finns det anledning att noga överväga

vilken fördelning av resurserna som skall göras mellan å ena

sidan korttidssjukvården och å den andra den långvariga vården

och stödet i eget boende. Det skall anmärkas att man på många

platser i landet arbetat aktivt för att förbättra samarbetet

mellan t.ex. långvårdsklinik, primärvård och socialtjänst.

Utskottet vill framhålla betydelsen av att detta arbete

fortsätter.

Utskottet ställde sig sålunda bakom uttalandena i

propositionen att samordningen av samhällets insatser för äldre

behöver utvecklas och att målet borde vara ett mera sammanhållet

ansvar. Utskottet behandlade därutöver motionsyrkanden i en rad

olika frågor av betydelse för äldreomsorgen.

Utskottet har även efter antagandet av de nämnda riktlinjerna

behandlat äldreomsorgsfrågor. Här kan särskilt nämnas

betänkandena 1989/90:SoU12 och SoU13. I det förstnämnda

betänkandet behandlades framför allt frågor om boende, vård och

andra insatser för dementa. I samband med behandlingen av dessa

frågor anordnade utskottet en offentlig utskottsutfrågning.

Anförandena vid den offentliga utfrågningen finns återgivna i

betänkandet.

I den nämnda propositionen om riktlinjer för 90-talets

äldreomsorg aviserade regeringen att den, efter det att

äldredelegationen lagt fram sina förslag, skulle återkomma till

riksdagen med förslag till åtgärder för att åstadkomma ett mera

sammanhållet ansvar när det gäller service och vård till äldre

m.fl.

Propositionens förslag i huvuddrag

I proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till

äldre och handikappade m.m. föreslås att kommunerna ges ett

samlat och utvidgat ansvar för långvarig service och vård till

äldre och handikappade. Kommunerna får härigenom skyldighet att

inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för

äldre, bl.a. ålderdomshem, servicehus, gruppboende och lokala

sjukhem. Förslaget innebär bl.a. att socialtjänstlagen ändras så

att det kommunala ansvaret för äldres och handikappades boende,

service och vård förtydligas.

I propositionen föreslås vidare att kommunerna den 1 januari

1992 skall överta ansvar och drift (huvudmannaskap) för de

sjukhem och andra sjukvårdsinrättningar som bedriver somatisk

långtidssjukvård och som har ett lokalt upptagningsområde eller

som landsting och kommun är överens om att föra över till

kommunen. De vårdinrättningar som kommunerna övertar blir en del

av de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad. Till

boendeformerna räknas även gruppbostäder för åldersdementa och

olika former av servicebostäder, som i dag drivs av landsting

eller av landsting och kommun gemensamt. Kommunerna föreslås

också bli skyldiga att inrätta bostäder med särskild service för

handikappade med undantag för gruppbostäder för psykiskt

utvecklingsstörda. Förslaget innebär också att kommunerna blir

ansvariga för dagverksamheter för åldersdementa och psykiskt

sjuka samt dagverksamheter vid sjukhem som förs över till

kommunerna.

Propositionen innehåller också förslag om att kommunerna skall

få en skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård vid särskilda

boendeformer för service och omvårdnad, dvs. bl.a. ålderdomshem,

servicehus, gruppbostäder och lokala sjukhem, samt vid bostäder

med särskild service och vid kommunala dagverksamheter.

Kommunernas skyldighet skall dock inte omfatta läkarinsatser.

För att ge möjlighet till lokala lösningar föreslås även att

kommunerna ges befogenhet att erbjuda hemsjukvård också i

ordinärt boende. Om landstinget och en kommun är överens om det

skall kommunen kunna överta landstingets skyldighet att erbjuda

hemsjukvård.

Den kommunala hälso- och sjukvården skall regleras i hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763).

I avvaktan på en översyn av avgiftssystemen för kommunala

tjänster inom äldre- och handikappomsorgen föreslås i

propositionen att samma regler skall gälla för avgiftsuttag inom

den kommunala hälso- och sjukvården som inom landstingens hälso-

och sjukvård. Detta innebär att kommunerna inte skall ta ut

någon särskild avgift för vård vid kommunala sjukhem. I stället

gör försäkringskassan samma avdrag på pension eller sjukpenning

som i dag för vård på sjukhus. De som vårdas vid kommunala

sjukhem skall inte heller behöva betala särskilda avgifter för

läkemedel.

Kommunerna föreslås få ett ekonomiskt ansvar,

betalningsansvar, för sådan somatisk långtidssjukvård som de

inte har verksamhetsansvar för. Kommuner och landsting skall

dessutom kunna komma överens om att införa betalningsansvar för

medicinskt färdigbehandlade inom annan sjukvård, för geriatrisk

vård, för psykiatrisk långtidsvård med huvudsaklig

omvårdnadsinrikting och för sjukhusanknuten hemsjukvård.

Kommunens ersättning till landstinget per vårddag skall enligt

förslaget normalt motsvara landstingets genomsnittliga

självkostnader för vårdformen. Ersättningens nivå föreslås

fastställd av regeringen i en särskild förordning. Ersättningen

skall enligt förslaget omräknas årligen med hänsyn till

skatteunderlagets utveckling i landstinget.

En särskild delegation skall enligt förslaget tillsättas att

följa effekterna av betalningsansvaret och föreslå eventuella

förändringar i bestämmelserna.

Den föreslagna reformen avses bli genomförd den 1 januari

1992. En kommun och ett landsting skall dock kunna komma överens

om att överföra ett visst verksamhetsansvar till kommunen samt

införa betalningsansvar redan under år 1991.

Den förändrade uppgiftsfördelningen innebär att

uppskattningsvis 17--20 miljarder kronor skall föras över från

landstingen till kommunerna. Propositionen innehåller vissa

resonemang om de principer som bör gälla för den ekonomiska

reglering som reformen förutsätter. Kommunerna föreslås sålunda

få täckning för de beräknade kostnader som följer av den

verksamhet som förs över från landstinget. Detta föreslås ske

genom en kombination av förändringar i kommuners och landstings

skattesatser, "skatteväxling", men också genom

skatteutjämningssystemet och genom statens bidrag till kommuner

och landsting. Härutöver föreslås införandet av ett

mellankommunalt utjämningssystem som dels skall reglera

resursfördelningen mellan kommunerna inom olika

landstingsområden, dels kunna åstadkomma en omfördelning av

resurser mellan kommunerna inom ett landstingsområde. Den

närmare utformningen av den ekonomiska regleringen skall enligt

propositionen presenteras i en proposition våren 1991.

Den ekonomiska regleringen innebär också förslag om att

statsbidraget till kommunerna skall läggas om. Från att ha varit

ett prestationsrelaterat årsarbetarbidrag föreslås statsbidraget

bli behovsrelaterat. Det nya statsbidraget fördelas efter

följande behovskriterier: antalet förtidspensionärer och antalet

personer i de högsta åldrarna i kommunen, andelen ensamboende

äldre personer samt glesbygdsgraden i resp. kommun. Medelsramen

höjs med ca. 3 miljarder kronor genom en minskning av den s.k.

Dagmarersättningen till landstingen, reducerat med det belopp

som motsvarar statens ökade kostnader för

skatteutjämningsbidragen.

I propositionen aviseras ett utökat statligt stöd uppgående

till totalt 5,5 miljarder kronor under en femårsperiod. Till

informations- och utbildningsinsatser inför äldrereformens

genomförande föreslås sålunda för år 1991 ett statligt bidrag om

1 miljard kronor Informationen och utbildningen avses gälla all

personal som kommer att beröras av förändringen. Det förutsätts

att utbildningen planeras och genomförs i nära samarbete mellan

kommun och landsting.

För att underlätta omstruktureringen av äldreomsorgen föreslås

ett särskilt statligt bidrag till primärkommunerna om 1 miljard

kronor årligen under tre år, fr.o.m. den 1 januari 1992 och

t.o.m. den 31 december 1994. Bidraget syftar till att kommunerna

skall ges ökade ekonomiska möjligheter att bl.a. bygga ut

alternativ till långvarig institutionsvård och en primärkommunal

organisation för hemsjukvård i eget boende.

För att påskynda utbyggnaden av gruppbostäder för

åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda föreslås ett

särskilt stimulansbidrag om 300 milj.kr. per år, fr.o.m. år 1992

och under 5 år, dvs. sammanlagt 1,5 miljarder kronor. Av dessa

medel beräknas ca två tredjedelar gå till kommunernas och en

tredejedel till landstingens gruppboende.

För utvärdering och uppföljning av reformen föreslås 5

milj.kr. per år under fem år fr.o.m. budgetåret 1991/92.

Sammanlagt aviseras således i propositionen ett utökat

statligt stöd om drygt 5,5 miljarder kronor under fem år i

samband med äldreomsorgsreformens genomförande.

Reformens allmänna inriktning

I flera motioner yrkas avslag helt eller delvis på

propositionen. Ett flertal av de motioner som väckts med

anledning av propositionen innehåller synpunkter på den allmänna

inriktningen av en reform av äldreomsorgen. Det finns även vissa

motionsyrkanden från allmänna motionstiden 1990 som tar upp

frågor om reformens allmänna inriktning.

Motioner

Motion 1990/91:So9 av Carl Bildt m.fl. (m) innehåller dels

ett yrkande om avslag på propositionen (yrkande 1), dels en

begäran om att riksdagen hos regeringen skall begära förslag

till införandet av en allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring i

enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 2).

Motionärerna begär också ett tillkännagivande till regeringen om

vad som anförts i motionen om enhetligt huvudmannaskap för

äldrevård och äldreomsorg (yrkande 3) samt att riksdagen

skall godkänna de riktlinjer i övrigt för äldrevården och

äldreomsorgen som anges i motionen (yrkande 5).

Motionärerna anser inte att propositionen löser de centrala

frågorna, en god och värdig vård för de äldre. Förslagen innebär

bl.a. att det kommer att uppstå en ny gränsdragning mellan

landstingens och kommunernas ansvarsområden, som kan drabba

svårt sjuka människor. Motionärerna framhåller att det måste

vara de äldres och sjukas villkor som skall forma vården och

omsorgen. Det ligger en stor trygghet i att kunna utöva ett eget

val och detta kräver en ändrad syn på vad som ligger i begreppet

huvudmannaskap. I dag innebär huvudmannaskap att landsting och

kommuner finansierar och i egen regi producerar vård eller

omsorg. Huvudmannaskap borde enligt motionen i stället ses som

ett yttersta ansvar för att alla har tillgång till nödvändig

vård eller omsorg. En god äldreomsorg förutsätter mångfald. För

att mångfalden skall kunna utvecklas krävs enligt motionärerna

att finansieringen av hälso- och sjukvården inkl. äldreomsorgen

ändras. I stället för den nuvarande skattefinansierade

äldreomsorgen bör enligt motionärerna en obligatorisk

sjukvårdsförsäkring införas.

Som framgått innehåller motion 1990/91:So9 (m) också en

begäran om att riksdagen skall godkänna i motionen angivna

riktlinjer för äldreomsorgen. Motionen hänför sig i huvudsak

till vad som anförs i den under allmänna motionstiden 1990

väckta motionen 1989/90:So201 av Sten Svensson m.fl.(m). I

denna motion framförs en lång rad krav, vars syfte är att

individanpassa vården och omsorgen för de äldre. Som ett

portalkrav återfinns i motionen en begäran till regeringen att

presentera förslag syftande till att alternativ äldreomsorg som

uppfyller tydliga kvalitetskrav skall ges rätt till samma stöd

från det allmänna som motsvarande offentligt bedrivna verksamhet

får i dag (yrkande 2). Motionen innehåller i övrigt yrkanden

om att riksdagen skall godkänna de riktlinjer som anges i

motionen för utvecklingen av vården och omsorgen om äldre

(yrkande 1), att riksdagen skall besluta om sådana ändringar

i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen att den

enskildes valfrihet stärks (yrkande 3) samt att riksdagen

som sin mening skall ge regeringen till känna vad i motionen

anförs om nödvändigheten av valfrihet och flexibilitet i

hemtjänsten (yrkande 4). I motionen begärs också ett

tillkännagivande till regeringen om primärkommunalt

huvudmannaskap för gruppbostäder för äldre (yrkande 7).

I motion 1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) yrkas

dels avslag på propositionen såvitt avser lagförslagen

(yrkande 1) och den ekonomiska regleringen (yrkande 2),

dels att riksdagen beslutar om en reform av service och vård för

äldre och handikappade samt riktlinjer för det ökade statliga

stödet i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3

delvis). När det gäller de många äldre som är beroende av stöd

och hjälp i olika former finns det enligt motionärerna stora

brister. Insatserna har varit otillräckliga och inte svarat mot

de äldres behov. De oklara ansvarsförhållandena mellan kommuner

och landsting är en av flera orsaker till dessa problem. En

reform är därför motiverad, men regeringens förslag är behäftat

med allvarliga brister.

Enligt motion 1990/91:So23 (fp) bör en reform av servicen och

vården för äldre och handikappade innebära bl.a. att kommunerna

övertar ansvaret för lokala sjukhem, gruppbostäder och

dagverksamheter, att kommunen blir betalningsansvarig för såväl

somatisk långtidsvård som färdigbehandlade i somatisk

korttidsvård, att utbyggnaden av enbäddsrum i långvården samt

utbyggnaden av gruppbostäder för senildementa och psykiskt

utvecklingsstörda intensifieras och att större frihet införs för

kommuner och landsting att själva utforma sin arbetsfördelning.

En solidarisk finansiering av äldreomsorgen och ett kommunalt

planeringsansvar behöver enligt vad som anförs i motion

1990/91:So23 (fp) inte innebära att det också skall råda ett

offentligt produktionsmonopol. Tvärtom är det av värde att det

också finns enskilda alternativ. Ansträngningar bör göras för

att utveckla och tillvarata de verksamheter som bedrivs i

enskild regi.

När det gäller fördelningen av ansvaret mellan kommuner och

landsting anförs i motion 1990/91:So23 (fp) att kommunerna

normalt bör överta ansvaret för sjukhem, gruppboende och

dagverksamheter. Landstinget bör dock kunna få fortsätta att

driva sådana verksamheter om det passar de lokala förhållandena

bäst. Detta kan lösas genom ett betalningsansvar för kommunerna.

Om kommuner och landsting är ense skall kommunen också kunna

överta ansvaret för hela primärvården inom sitt område utan

särskild begränsning av att en sådan förändring skall godkännas

av riksdag och regering.

I motion 1990/91:So23 (fp) understryks vidare att den

enskildes integritet och självbestämmande måste öka bl.a. genom

att alla som så önskar skall kunna få ett eget rum i långvården.

Särskilda stimulansbidrag bör utgå under en femårsperiod för att

främja detta mål. För att effektivisera sjukvården är det vidare

nödvändigt att antalet färdigbehandlade patienter inom

akutsjukvården minskar. I detta syfte bör ett primärkommunalt

betalningsansvar införas. Motionärerna framhåller också att

bättre villkor måste skapas för de dementa.

Även motion 1990/91:So19 av Margitta Edgren m.fl. (fp)

innehåller ett yrkande om avslag på propositionen (yrkande

1). Motionärerna begär också tillkännagivanden till regeringen

om vad som anförs om vård och service till äldre m.fl.

(yrkande 2) och om att riksdagen hos regeringen skall begära

förslag till de lagändringar som krävs för att alternativa

lösningar av problemen skall bli möjliga att genomföra

(yrkande 3 delvis). Motionärerna pekar bl.a. på att det i

t.ex. Skåne och Blekinge under de senaste decennierna har vuxit

fram ett förtroendefullt samarbete mellan huvudmännen.

Motionärerna anser att de samarbetsformer som vuxit fram bör få

vidareutvecklas och utgöra inspirationsmodell för andra som

behöver åstadkomma en bättre samverkan. Riksdagen bör enligt

motionärerna acceptera och uppmuntra alternativa lösningar av

problemen.

I motion So1990/91:20 av Olof Johansson m.fl. (c) yrkas

avslag på propositionen (yrkande 1). För det fall att

yrkande 1 i motionen avslås hemställer motionärerna att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om dels behovet av lokala lösningar (yrkande

6 delvis), dels äldrevårdens organisation och inriktning

(yrkande 7). Enligt motionärerna är den i propositionen

föreslagna reformen endast en organisatorisk omstöpning.

Motionärerna förordar en annan inriktning av vården och ett

annat ansvarstagande för de äldre och de handikappade. Vad våra

äldre och vad den kunniga och engagerade sjukvårdspersonalen

vill måste tillmätas större betydelse. Regeringens förslag utgår

från en äldrevård sedd ur ett tämligen snävt

storstadsperspektiv. Motionärerna framhåller att kraven på och

behoven av vård varierar från individ till individ och mellan de

olika delarna i landet. De organisatoriska förändringar som

krävs måste, enligt vad som anförs i motionen, ge stor frihet

för regionala och lokala lösningar. Det krävs en väl utvecklad

samverkan mellan landsting, kommuner, enskilda vårdgivare och

ideella organisationer.

Motion 1990/91:So20 (c) innehåller också ett yrkande om

finansieringen av det statliga stödet till sjukvårdsinsatser. I

motionen framhålls att det är en central uppgift i samhället att

tillgodose de äldres behov av service och vård. För att detta

skall kunna åstadkommas krävs en ordentligt underbyggd och väl

analyserad översyn av sjukvårdens framtida verksamhet och

finansiering. En parlamentarisk utredning bör enligt

motionärerna snarast tillsättas för att inleda detta nödvändiga

förändrings- och förbättringsarbete. Motionärerna begär ett

tillkännagivande härom till regeringen (yrkande 5 delvis).

Motionen innehåller också ett yrkande om att en parlamentarisk

utredning skall tillsättas med direktiv att se över hälso- och

sjukvårdens framtida verksamhet och finansiering (yrkande

12).

I samma motion (c) begärs också ett tillkännagivande till

regeringen om vad som anförs i motionen om

distriktssköterskornas roll (yrkande 11). Motionärerna anser

att distriktssköterskornas roll måste stärkas. Deras breda

yrkeskunnande, stora förtroendekapital och helhetssyn behövs

enligt motionärerna som en stark länk i vårdkedjan. En

överflyttning av delar av distriktssköterskekåren till kommunens

äldreomsorg riskerar att försvaga en väl fungerande verksamhet

inom primärvården. En överflyttning av huvudmannaskapet får inte

medföra att innehållet i deras arbete ändras på ett för de äldre

negativt sätt. Enligt motionärerna skall distriktssköterskorna

finnas kvar i primärvården med nuvarande huvudman.

I motion 1989/90:So314 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs

ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts

om huvudmannaskapet för vården av de äldre (yrkande 1).

Enligt motionärerna krävs följande för att en god äldreomsorg

skall kunna åstadkommas

landstingen skall ha ett fortsatt sammanhållet ansvar för

primärvården,

kommunerna skall ansvara för boendet,

huvuddelen av sjukhemsplatserna bör kvarstå i landstingsregi,

för kvalificerad medicinsk rehabilitering och kvalificerad

medicinsk vård av svårt sjuka äldre,

kommunerna skall anställa undersköterskor i syfte att öka

kontinuiteten i hemvården.

Ytterligare en motion innehåller ett yrkande om avslag på

propositionen, nämligen motion 1990/91:So13 av Marianne

Jönsson och Agne Hansson (båda c) yrkande 1. Motionärerna vill

i stället ha försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för

primärvården i Kalmar län (yrkande 2). Utskottet återkommer till

denna fråga senare i betänkandet.

I motion 1990/91:So18 av Lars Werner m.fl. (v) begärs

avslag på propositionen med undantag för förslaget om ett

kommunalt huvudmannaskap för äldreomsorgen och de lagändringar

som följer därav i socialtjänstlagen (yrkande 1 delvis).

Motionärerna anser att det i och för sig behövs ett

förtydligande i socialtjänstlagen att kommunerna skall ha

ansvaret för boende men att landstingen även i fortsättningen

bör ha ansvaret för äldres hälso- och sjukvård. Motionärerna

förordar en större frihet i samarbetet om sjukhemmen. Frivilliga

överenskommelser mellan parterna när det gäller t.ex. sjukhemmen

skapar enligt motionärerna en bättre omvårdnad än den reglering

som regeringen föreslagit.

I motion 1990/91:So15 av Claes Roxbergh m.fl. (mp)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

att hela primärvården bör övergå till kommunerna (yrkande 1)

och, vid avslag på detta yrkande, att riksdagen avslår

propositionen (yrkande 2). Motionen innehåller också en

begäran om ett tillkännagivande till regeringen om vad som

anförs i motionen om service och vård till äldre (yrkande

3). Motionärerna anför bl.a. att beslut och ekonomiskt ansvar

måste decentraliseras till en nivå där alla kategorier inom

vården kan överblicka situationen och resultaten av fattade

beslut. Propositionen uppfyller inte detta krav eftersom

förslaget inte innebär att primärvården förs över till

kommunerna. Motionärerna anser det inte tillräckligt att

kommunerna får ett utvidgat ansvar för långvarig vård till äldre

och handikappade. Utskottet kommer även i ett senare avsnitt att

behandla frågan om försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar

för primärvården.

Utskottets bedömning

Människor som så önskar bör även när de har omfattande behov

av service och vård kunna välja att bo hemma. Samtidigt måste

det finnas ett varierat utbud av särskilda boendeformer, så att

människor kan erbjudas alternativ till ett kvarboende i hemmet.

Dessa synpunkter gör sig särskilt starkt gällande i fråga om

äldre och handikappade. Riksdagen har genom godkännande av

riktlinjer för äldreomsorgen inför 1990-talet ställt sig bakom

ett sådant synsätt. Ansvaret för de insatser som behövs för att

möjliggöra en sådan valfrihet för den enskilde och för att

service och vård av god kvalitet finns att tillgå är i dag

otydligt delat mellan kommuner och landsting. För den enskilde

har det också varit svårt att få klarhet i vem som har ansvaret

för vad.

I propositionen om riktlinjerna för äldreomsorgen angavs att

ansvaret för service och vård till äldre borde fördelas på ett

entydigt sätt mellan kommuner och landsting. Inriktningen borde

vara att primärkommunerna ges ett samlat ansvar för

äldreomsorgen. Därtill borde ett mera enhetligt politiskt och

ekonomiskt ansvar för insatser som är likartade och kompletterar

varandra utvecklas. Utskottet ställde sig bakom tanken på en

sådan inriktning av äldreomsorgen. Utskottet framhöll också att

oavsett hur huvudmannaskapsfrågan löses så kommer

samordningsfrågorna att vara av utomordentligt stor betydelse i

framtiden.

I motion 1990/91:So18 (v) framförs uppfattningen att

uppdelningen av ansvaret med ett primärkommunalt ansvar för

boende och omvårdnad och ett landstingskommunalt ansvar för

sjukvård bör behållas. Det kan dock finnas skäl att i

socialtjänstlagen göra vissa förtydliganden av primärkommunens

ansvar. Även i motion 1990/91:So13 (c) framförs uppfattningen

att en huvudmannaskapsförändring som den föreslagna är olämplig.

Efter riksdagens principiella ställningstagande i samband med

godkännandet av riktlinjerna för 1990-talets äldreomsorg om en

bättre samordning av insatserna för de äldre och ett ökat ansvar

för kommunerna har många insatser för att förbättra

äldreomsorgen i kommuner och landsting uppskjutits. Huvudmännen

har valt att avvakta ett klargörande riksdagsbeslut. En fortsatt

ovisshet om den framtida rollfördelningen riskerar att

ytterligare försena och försvåra nödvändiga investeringar. Det

finns därför ett starkt behov av att ansvarsfördelningen nu

klargörs så att en angelägen utveckling av service och vård för

äldre och handikappade kan påskyndas. Ett ökat ansvar för

kommunerna bör enligt utskottet -- och detta har riksdagen

redan tidigare uttalat -- vara ett bärande inslag i ett sådan

reform. Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet

motionerna 1990/91:So18 (v) yrkande 1 delvis och 1990/91:So13

(c) yrkande 1.

I motion 1990/91:So15 (mp) framförs uppfattningen att det är

olämpligt att besluta om en reform som innebär en uppdelning av

primärvården. I stället bör reformen innebära att hela

primärvårdsansvaret läggs på kommunerna. Utskottet anser inte

att det finns sakunderlag för att ta ställning till en sådan

genomgripande reform som föreslås i mp-motionen. Motion

1990/91:So15 yrkandena 1--3 avstyrks därför. Utskottet är dock

positivt till en vidgad försöksverksamhet med primärkommunalt

ansvar för primärvården. Utskottet återkommer till frågan om

försöksverksamhet senare i betänkandet.

I motion 1990/91:So9 (m) begärs en reform av äldreomsorgen som

bygger på att äldreomsorgen liksom sjukvården skall finansieras

genom en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. I denna

motion liksom i motion 1989/90:So201 (m) framhålls även

nödvändigheten av valfrihet och flexibilitet inom vård och

omsorg. Motionärerna betonar också att de enskilda alternativen

måste få ett betydligt större utrymme i vården. Även enligt

motion 1990/91:So20 (c) är det nödvändigt med en översyn av

sjukvårdens finansiering. En parlamentarisk utredning bör

tillsättas för detta ändamål. Liknande tankar finns bakom motion

1988/89:So314 (c). I motion 1990/91:So23 (fp) betonas också

värdet av enskilda initiativ. När det gäller förändringar i

huvudmannaskapet anser dessa motionärer det viktigt att

kommunerna får ett vidgat ansvar. Samtidigt betonas att det

behövs ett större utrymme för lokala och regionala lösningar än

vad som föreslagits i regeringens proposition. Att förändringar

och förbättringar inom äldreomsorgen i första hand bör

åstadkommas genom lokalt utvecklingsarbete är också den bärande

tanken i motion 1990/91:So19 (fp). Den nyss nämnda motionen

1990/91:So23 innehåller också andra förslag till riktlinjer för

en reform av servicen och vården för äldre och handikappade.

Som tidigare framhållits är enskilda alternativ av stort värde

inom vård och omsorg. Om servicen till medborgarna skall kunna

förbättras och effektiviteten inom vård och omsorg för äldre och

handikappade ökas behövs en större flexibilitet än för

närvarande i fråga om verksamhetsformer och arbetssätt. Det är

angeläget att ansvar kan delegeras och verksamheter

decentraliseras. Det är enligt utskottet inte heller nödvändigt

att förena ett kommunalt planeringsansvar med drift av

verksamheten i enbart offentlig regi. I fråga om kvalitet och

statsbidrag bör samma regler gälla för enskild som för offentlig

verksamhet. M-motionen 1990/91:So9 förutsätter dock en helt

annan finansiering av hälso- och sjukvården. Även c-motionerna

1990/91:So20 och 1989/90:So314 bygger på uppfattningen att

sjukvårdens finansiering bör förändras i grunden. Utskottet

delar inte motionärernas uppfattning. Enligt utskottet utgör en

solidarisk och skattefinansierad hälso- och sjukvård och

äldreomsorg en nödvändig förutsättning för att de mål för vården

och omsorgen om de äldre som ställts upp av riksdagen skall

kunna uppnås. Den reform som nu föreslås utgör inte något hinder

för fortsatta överväganden om vårdens utveckling och

finansiering. Mot denna bakgrund avstyrker utskottet motionerna

1990/91:So9 (m) yrkandena 1--3 och 5, 1989/90:So201 (m)

yrkandena 1--4, 7, 11 och 12, 1990/91:So20 (c) yrkandena 1, 5

och 6, båda delvis, samt 1989/90:So314 (c) yrkande 1.

Vad gäller inriktningen av reformen kan utskottet ansluta sig

till de riktlinjer som anges i motion 1990/91:So23 (fp). Ett

primärkommunalt ansvar för och övertagande av lokala sjukhem,

gruppbostäder och dagverksamheter bör enligt utskottet

genomföras. En utveckling av olika boendeformer för äldre och

handikappade, en förbättring av boendestandarden i dessa

boendeformer, en utbyggnad av gruppboende för senildementa m.fl.

måste ske under de närmaste åren. Många äldre blir i dag kvar på

sjukhus även efter det att de är medicinskt färdigbehandlade.

Detta förhållande ger inte de gamla den bästa vården och

omsorgen, det ger samhället merkostnader och bidrar på ett

onödigt sätt till köer inom sjukvården. Det är enligt utskottets

uppfattning därför nödvändigt att som ett komplement till det

primärkommunala huvudmannaskapet för boende och viss hälso- och

sjukvård införa ett betalningsansvar för kommunerna för de

patienter som, trots att behovet av kvalificerad medicinsk vård

redan är tillgodosett, i brist på olika boendeformer måste vara

kvar för vård hos annan huvudman. Utskottet anser vidare att

utrymmet för lokala och regionala variationer vid en reformering

av äldreomsorgen måste inrymma en frihet att välja en annan

arbetsfördelning, när kommuner och landsting är ense om att en

sådan är lämpligare i det enskilda fallet. Om samarbetet mellan

landstinget och en kommun redan i dag fungerar till allmän

belåtenhet bör någon förändring av arbetsfördelningen inte

behöva ske. Likaså bör det öppnas möjligheter för primärkommunen

att i försöksverksamhet överta ansvaret för all primärvård.

Utskottet föreslår att riksdagen med bifall till motion

1990/91:23 yrkande 3 delvis och med anledning av motionerna

1989/90:So19 yrkandena 1--3 och 1990/91:So23 yrkandena 1 och 2

godkänner vad här anförts om den allmänna inriktningen av

reformen. Utskottet återkommer i det följande med förslag till

åtgärder som skall underlätta genomförandet av de föreslagna

riktlinjerna.

Huvudmannaskapet för särskilda boendeformer för service och

omvårdnad för äldre m.m.

Nuvarande bestämmelser

Primärkommunen skall enligt 20 a § socialtjänstlagen planera

sina insatser för äldre. Planeringen skall utformas i samverkan

med landstingskommunen.

Enligt 20 § socialtjänstlagen skall kommunen verka för att

äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det

stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. För

äldre människor med behov av särskilt stöd skall kommunen

inrätta bostäder med gemensam service (servicehus).

Kommunen skall enligt 21 § socialtjänstlagen verka för att de

människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter

betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i

samhällets gemenskap och att leva som andra. Kommunen skall

också medverka till att den enskilde får en meningsfull

sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat

efter hans behov av särskilt stöd.

I 10 § socialtjänstlagen finns en bestämmelse om att kommunen

genom hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service bör

underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakter med

andra.

Propositionen

I propositionen föreslås att en skyldighet skall införas för

kommunerna att inrätta särskilda boendeformer för service och

omvårdnad. Denna skyldighet skall ersätta den nuvarande

skyldigheten för kommunerna att inrätta servicehus. Med sådana

särskilda boendeformer avses såväl ålderdomshem och andra

servicehus som gruppboende. Propositionen innehåller också ett

förslag om att kommunerna skall överta ansvaret för och driften

av sjukhem och andra vårdinrättningar i kommunen som inrättats

för somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen har kommunen

eller en del av kommunen som upptagningsområde. (Utskottet

återkommer till denna del av förslaget i ett senare avsnitt i

betänkandet.) De sjukhem m.m. som förs över till kommunerna

skall utgöra särskilda boendeformer för service och omvårdnad.

Kommunerna föreslås få en skyldighet att inrätta bostäder med

särskild service även för andra människor som av fysiska,

psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin

livsföring och behöver sådana bostäder för att kunna delta i

samhällets gemenskap och leva som andra.

Den föreslagna skyldigheten att inrätta särskilda boendeformer

för service och omvårdnad förutsätter ändringar i främst 20 och

21 §§ socialtjänstlagen. Kommunernas ansvar för att inrätta

dagverksamheter för dem som behöver sådant stöd markeras genom

ett tillägg till 10 § socialtjänstlagen. Propositionens förslag

till ändringar i socialtjänstlagen finns intaget som bilaga

1 till detta betänkande.

Motioner

Under avsnittet om reformens allmänna inriktning har

redovisats det huvudsakliga innehållet i de motioner med mera

allmänt innehåll som väckts med anledning av propositionen.

I motion 1989/90:So324 av Lars Werner m.fl. (vpk)

hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till lag så

att primärkommunerna får ansvar för att inrätta särskilda

boendeformer för service och omvårdnad (yrkande 6).

I motion 1989/90:So322 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp)

begärs sålunda ett tillkännagivande till regeringen om att de

gamla som bor kvar hemma bör ges möjlighet att delta i

dagverksamhet (yrkande 3).

I motion 1989/90:So229 av Daniel Tarschys m.fl. (fp)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om att alla dementa som behöver skall ha

tillgång till dagverksamhet senast år 1997 (yrkande 1).

Motionärerna anför att dagverksamhet visat sig vara en utmärkt

behandling för dementa. De får en innehållsrik dag, hjälp med

mathållning och kroppsvård, stimulans och träning samt ett

värdigare liv. Utan tvekan kan dagvård fördröja

sjukdomsprocessen och skjuta upp institutionsvård. Motionärerna

anser det angeläget att det nu görs en storsatsning på dagvård

för dementa. Riksdagen bör därför i ett uttalande slå fast målet

att alla dementa skall kunna erbjudas plats i dagvård år 1997.

Utskottets bedömning

Utskottet har i det föregående uttalat att det är angeläget

med en klarare ansvarsfördelning när det gäller service och vård

till äldre och handikappade. Enligt utskottet är det viktigt att

kommunen nu åläggs en skyldighet att inrätta särskilda

boendeformer för service och omvårdnad för dem som behöver det.

I kommunernas skyldighet bör sålunda ingå att tillhandahålla

servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem och lokala sjukhem.

Kommunernas ansvar utesluter inte att verksamheter av detta slag

kan drivas även i enskild regi. Den vidgade kommunala

skyldigheten bör även komma till uttryck genom ändringar i

socialtjänstlagen. Utskottet har ingen erinran mot

propositionens förslag till lydelse av 20 och 21 §§

socialtjänstlagen. Motion 1989/90:So324 (vpk) som efterlyser en

lagreglering av kommunernas ansvar för att inrätta särskilda

boendeformer för service och omvårdnad är enligt utskottet

tillgodosedd. Yrkande 6 i motionen avstyrks.

Utskottet återkommer i det följande till det sjukvårdsansvar

som bör åligga kommunerna inom de särskilda boendeformerna och

bostäderna.

Regleringen av kommunens ansvar för särskilda boendeformer och

bostäder i 20 och 21 §§ socialtjänstlagen föranleder en

redaktionell ändring i 54 § socialtjänstlagen.

Utskottet kommer i det följande att föreslå vissa ändringar i

propositionens förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen.

Utskottet har därför utarbetat ett eget förslag till lag om

ändring i socialtjänstlagen. Utskottet föreslår mot denna

bakgrund att riksdagen beslutar att anta den i bilaga 9 som

Utskottets förslag betecknade lydelsen av 20, 21 och 54 §§

socialtjänstlagen.

Dagverksamheter förekommer i dag både som primärkommunala och

landstingskommunala verksamheter. Kommunerna har inrättat

dagcentraler för att förmedla service men också för att erbjuda

fritidsverksamhet och träffpunkter för människor. Att inrätta

dagcentraler eller motsvarande har varit ett sätt för kommunen

att fullgöra sitt ansvar att ge stöd och hjälp till människor

som behöver detta. Syftet är också att underlätta för den

enskilde att bo hemma och ha kontakter med andra. Under senare

år har kommuner och landsting också inrättat särskilda

dagverksamheter för människor med åldersdemens samt för personer

som tidigare vårdats under lång tid inom den psykiatriska

vården. Inom landstingen och särskilt primärvården förekommer

också dagsjukvård, där rehabilitering är det dominerande

inslaget men där även viss service och vård kan ges. Inom dessa

senare områden har det rått en viss osäkerhet om

ansvarsförhållandena. Denna osäkerhet har i vissa fall inverkat

menligt på utbyggnaden av sådana verksamheter.

Enligt utskottet är det av stor betydelse att kommunerna får

en vidgad skyldighet att inrätta dagverksamheter som komplement

till annat stöd i det egna boendet. Service i form av

dagverksamheter har stor betydelse för många äldre men kanske

särskilt för människor med åldersdemens eller psykiska

handikapp. Ett klarläggande av kommunens skyldighet att

tillhandahålla dagverksamheter bör enligt utskottet vara till

gagn för utbyggnaden av verksamheterna. Kommunens ansvar bör

innefatta även dagcentraler och andra verksamheter för

sysselsättning, gemenskap och rehabilitering samt somatisk

dagsjukvård med ett lokalt upptagningsområde, som är knutna till

verksamheter som avses bli överförda från landstingen till

kommunerna. Utskottet återkommer till frågan om överförande av

verksamheter från landsting till kommuner i ett senare avsnitt i

betänkandet. Utskottet tillstyrker således det föreslagna

tillägget till 10 § socialtjänstlagen. Utskottet föreslår att

riksdagen antar den i bilaga 9 föreslagna lydelsen av 10 §

socialtjänstlagen.

Motionerna 1989/90:So322 (mp) och 1989/90:So229 (fp) tar upp

behovet av utbyggnad av dagverksamheter. Utskottet konstaterar

att syftet med den föreslagna utvidgade skyldigheten för

kommunerna att tillhandahålla dagverksamheter också är att

dagverksamheterna skall byggas ut. Motionerna får anses

tillgodosedda utan någon ytterligare åtgärd från riksdagens

sida. Därmed avstyrker utskottet motionerna 1989/90:So322 (mp)

yrkande 3 och 1989/90:So229 (fp) yrkande 1.

Överföring av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar

Propositionen

I propositionen föreslås att kommunerna den 1 januari 1992

skall överta de sjukhem och andra somatiska

långvårdsinrättningar i landstingen som har ett lokalt

upptagningsområde eller vårdinrättningar som ett landsting och

en kommun kommer överens om skall föras över till kommunen. En

särskild lag föreslås om övertagandet. Övertagande skall dock

enligt förslaget inte ske om det finns särskilda skäl mot det.

En kommun föreslås även kunna överta ansvaret för och driften av

andra vårdinrättningar för långtidssjukvård om landstinget och

kommunen kommer överens om det. De sjukhem och motsvarande som

förs över till kommunerna skall enligt förslaget inte längre

anses som sjukhus i rättslig mening utan i stället utgöra en

särskild boendeform för service och omvårdnad enligt

socialtjänstlagen.

Propositionens förslag till lag om övertagande av vissa

sjukhem och andra vårdinrättningar ingår som bilaga 2 i

betänkandet.

Regeringen föreslår sålunda att kommunerna från landstingen

skall överta de sjukhem eller motsvarande som bedriver somatisk

långtidssjukvård och som har eller avses få kommunen eller en

del av kommunen som upptagningsområde. Det påpekas särskilt att

många centrala sjukhem, långvårdssjukhus och

omvårdnadsavdelningar har ett upptagningsområde som utgörs av en

kommun eller en del av en kommun. Propositionens förslag innebär

att såväl lokala sjukhem som verksamheter som organisatoriskt

hör till den somatiska långtidssjukvården inom länssjukvården --

centrala sjukhem, långvårdssjukhus, omvårdnadsavdelningar vid

kliniker och motsvarande -- skall överföras till kommunerna.

Förutsättningen är dock att de har eller avses få ett

upptagningsområde som huvudsakligen utgörs av kommunen eller en

del av kommunen. I många fall är det endast organisatoriska

skillnader som avgör var långtidssjukvård bedrivs. Den

organisatoriska tillhörigheten skall dock enligt propositionen

vara avgörande för vilka inrättningar som skall gå över till

kommunerna. Eftersom reformens syfte är att samla ansvaret för

den långvariga somatiska vården på bästa möjliga sätt bör det

vara den typ av vård som bedrivs vid inrättningen som blir

avgörande för frågan om denna skall gå över till kommunen eller

inte.

Resurser för somatisk korttidsvård skall enligt förslaget inte

föras över till kommunerna. Även om dessa är förlagda till en

anläggning som skall bli kommunal skall ansvaret, enligt vad som

anförs i propositionen, för den del av verksamheten som är en

länssjukvårdsspecialitet även fortsättningsvis ligga på

landstingen.

Föredragande statsrådet framhåller att det kan finnas

ytterligare typer av verksamheter där kommuner och landsting kan

komma överens om att verksamheten skall föras över till

kommunen. Han nämner särskilt sådana anläggningar inom den

psykiatriska vården som betecknas som psykiatriska sjukhem eller

sjukhem för vård av psykiskt lättskötta och liknande. Vid dessa

bedrivs i allmänhet vård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning

som liknar den som bedrivs vid sjukhem inom den somatiska

långtidssjukvården. Det finns även konvalescenthem och

motsvarande inrättningar som tillhör den psykiatriska vården där

viss eftervård bedrivs. Även sådana anses kunna vara aktuella

för överförande till kommunerna.

Propositionen förutsätter att det i vissa fall kan finnas skäl

att göra undantag från bestämmelsen att lokala sjukhem och

motsvarande skall föras över till kommunerna. Propositionen

nämner situationer där en inrättning är integrerad fysiskt och

organisatoriskt med ett sjukhus eller någon annan verksamhet som

bedriver sådan vård som landstinget även framdeles skall ha

ansvaret för. Det kan enligt propositionen i sådana fall vara

olämpligt att bryta ut den del av verksamheten som utgörs av

långtidssjukvård och föra över denna till kommunen, även om

upptagningsområdet är lokalt. I propositionen nämns vidare

situationen att en inrättning för långtidssjukvård skall

avvecklas i en nära framtid. I ett sådant fall anses det vara

lämpligare att landstingen behåller huvudmannaskapet under

avvecklingstiden. Men även i andra fall anses det kunna finnas

särskilda skäl för att en vårdinrättning som bedriver somatisk

långtidssjukvård med lokalt upptagningsområde skall finnas kvar

hos landstinget.

I propositionen anförs att kommuner och landsting bör beredas

tillfälle att lämna förslag till vilka verksamheter vid sjukhem

m.m. som man vill föra över till kommunerna. Föredraganden

redovisar att han har för avsikt att till den 1 januari 1991

inhämta uppgifter från huvudmännen i denna del. Det förutsätts

att kommunerna och landstingen i allmänhet kommer att vara

överens om vilka inrättningar det gäller. Enligt föredraganden

kan man dock inte utgå ifrån att kommunerna och landstingen i

alla delar är överens. För att lösa de fall där enighet inte kan

nås aviseras att en särskild delegation skall tillsättas.

Dessutom aviseras att regeringen i en verkställighetsförordning

skall meddela föreskrifter om vilka sjukhem m.m. som skall

övertas av resp. kommun. Förordningen avses vara av

engångskaraktär i den meningen att den enbart skall reglera

vilka sjukhem m.m. som skall överföras den 1 januari 1992.

Enligt en övergångsbestämmelse i den föreslagna

övertagandelagen skall en kommun och ett landsting kunna komma

överens om att kommunen redan under år 1991 får överta ett

sjukhem eller motsvarande vårdinrättning.

Motioner

I motion 1990/91:So23 (fp) anförs bl.a. att kommunerna,

för att en klarare kompetensfördelning skall åstadkommas,

normalt bör överta ansvaret för sjukhem, gruppboende och

dagverksamheter. Motionärerna anser dock att landstingen bör få

fortsätta att driva sådana verksamheter om det passar de lokala

förhållandena bäst. Om landsting och kommuner är överens om att

låta nuvarande arbetsfördelning vad beträffar viss verksamhet

bestå, bör enligt motionen inte någon överföring av

driftsansvaret framtvingas från den 1 januari 1992. I sådana

fall skall kommunen betala landstinget för dessa verksamheter.

Bl.a. med hänvisning till dessa synpunkter yrkar motionärerna

att riksdagen skall besluta om en reform av service och vård för

äldre och handikappade i enlighet med vad som anförs i motionen

(yrkande 3 delvis). Utskottet återkommer till frågan om

kommunernas betalningsansvar i ett senare avsnitt i betänkandet.

I motion 1990/91:So19 (fp) hemställs att riksdagen

beslutar om lagändringar som möjliggör alternativa lösningar

enligt vad som anförs i motionen (yrkande 3 delvis). Skälen

för yrkandet har redovisats ovan.

Motion 1990/91:So20 (c) innehåller också en begäran om ett

tillkännagivande till regeringen om behovet av lokala lösningar

(yrkande 6 delvis). Motiven till detta yrkande har

redovisats ovan.

Även i motion 1990/91:So18 (v) anförs att de lokala

förutsättningarna är ytterst skiftande exempelvis i glesbygd

visavi ett storstadsområde (yrkande 1 delvis).

Utskottets bedömning

I propositionen föreslås ett i princip obligatoriskt kommunalt

övertagande av de lokala sjukhemmen. Endast i de fall särskilda

skäl föreligger skall enligt propositionen övertagande av ett

lokalt sjukhem inte ske. Som särskilda skäl har i propositionen

angetts att sjukhemmet i en nära framtid skall avvecklas eller

att verksamheten är organisatoriskt integrerad i en verksamhet

som inte skall övergå till kommunen. Utskottet anser det riktigt

att kommunerna normalt bör överta ansvaret för sjukhem,

gruppboende och dagverksamheter om målet med en klarare

kompetensfördelning skall uppnås. Utskottet delar dock

inställningen i de motioner (fp, c) som föreslår att undantag

bör kunna göras även i andra fall när kommuner och landsting är

ense om att en verksamhet inte bör övergå till kommunen. Om

t.ex. samarbetet mellan landstinget och en kommun redan i dag

fungerar till allmän belåtenhet bör det inte vara nödvändigt att

ändra arbetsfördelningen mellan landstinget och kommunen. Om ett

primärkommunalt betalningsansvar införs kommer dock kommunen att

få betala landstinget för att det fortsätter att driva

verksamheten. Det sagda medför att ett tillägg bör göras i 1 §

andra stycket i den föreslagna lagen om övertagande av vissa

sjukhem. Vidare bör en formell justering göras i förslaget.

Utskottet har utarbetat ett eget lagförslag. Utskottets förslag

till lydelse av den nämnda paragrafen framgår av bilaga 10

till betänkandet. Vad utskottet anfört tillgodoser kraven i

motionerna 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis, 1990/91:So19 (fp)

yrkande 3 delvis och 1990/91:So20 (c) yrkande 6 delvis och

1990/91:So18 (v) yrkande 1 delvis.

Överförandet av sjukhem och motsvarande inrättningar som

bedriver somatisk långtidssjukvård föreslås ske den 1 januari

1992. Av den ökade handlingsfrihet för kommuner och landsting

som utskottet ovan föreslagit följer emellertid, att ett

övertagande kan ske även vid senare tidpunkt. Den ekonomiska

regleringen får då anpassas till detta senare övertagande.

Förslag om hur en sådan reglering skall kunna ske bör regeringen

lägga fram i samband med den proposition om den ekonomiska

regleringen av huvudmannaskapsreformen i övrigt som regeringen

skall överlämna under våren 1991.

I den nu aktuella propositionen har inte föreslagits några

särskilda regler om överförande till kommunerna av gruppbostäder

och dagverksamheter hos landstingen. Detta är enligt utskottet

inte heller nödvändigt. Det i förslagen till tillägg i 10, 20

och 21 §§ i socialtjänstlagen angivna ansvaret för kommunerna

för denna verksamhet får enligt utskottets mening anses vara

tillräckligt för att kommuner och landsting skall kunna komma

överens om villkoren för att kommunen skall kunna överta även

sådana verksamheter.

Utskottet har inga erinringar mot lydelsen av 2 och 3 §§ i

regeringens förslag till lag om övertagande av vissa sjukhem och

andra vårdinrättningar. "Landsting" har dock liksom för övrigt i

hela lagen ersatts med "landstingskommun".

De landstingsfria kommunerna berörs av denna lag endast på så

sätt att dessa vårdinrättningar i fortsättningen i princip skall

vara boendeformer enligt socialtjänstlagen och alltså omfattas

av denna lag i stället för hälso- och sjukvårdslagen. Under

avsnittet Den kommunala nämndorganisationen behandlar utskottet

socialtjänstens nämndorganisation.

Utskottet har ingen erinran mot förslaget att en kommun redan

under år 1991 skall kunna överta ansvaret för ett sjukhem eller

en annan vårdinrättning om landstinget och kommunen är överens.

I så fall bör inrättningen fr.o.m. dagen för övertagande och

till utgången av år 1991 anses som ett servicehus enligt 20 §

socialtjänstlagen i dess nuvarande lydelse. Utskottet återkommer

under avsnittet Avgifter inom den kommunala hälso- och

sjukvården till den betydelse som ett sådant övertagande får för

avgiften vid en sådan verksamhet. Enligt utskottet bör en viss

språklig justering göras i övergångsbestämmelsen.

Utskottet har utarbetat ett eget lagförslag som ingår som

bilaga 10 i betänkandet. Utskottet föreslår mot denna

bakgrund att riksdagen beslutar att anta den i den nämnda

bilagan som Utskottets förslag betecknade lydelsen av lagen

om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar.

Utveckling av boendeformer

Bakgrund

I proposition 1987/88:176 om riktlinjer för äldreomsorgen

inför 90-talet angavs att gruppboendet bör få stor betydelse för

framför allt åldersdementa i framtiden. I propositionen

framhölls angelägenheten av att utbyggnaden av sådant boende

fortsatte. Regeringen aviserade ett särskilt uppdrag till

socialstyrelsen och dåvarande bostadsstyrelsen. Utskottet hade

ingen erinran mot de föreslagna riktlinjerna i denna del

(1988/89:SoU6 s. 20 f.).

Utskottet har också behandlat gruppbostäder i samband med

andra frågor kring demensvården. Under hösten 1989

uppmärksammades frågan i samband med den offentliga

utskottsutfrågning som sedan låg till grund för utskottets

behandling av flera motioner om demensvården. Utskottet

konstaterade att tillgången till gruppboende för människor med

åldersdemens inte var tillräcklig mot bakgrund av behoven och

att den utbyggnad som planerades i kommuner och landsting var

otillräcklig. Utskottet ansåg det därför nödvändigt att

prioritera utbyggnaden av gruppbostäder. Utskottet föreslog ett

tillkännagivande till regeringen i denna del. Riksdagen följde

utskottet (1989/90:SoU12 s. 8 ff., rskr. 60). Utskottet

behandlade även frågan om stimulansbidrag för utbyggnaden av

gruppboende. Utskottet återkommer till detta under avsnittet om

det statliga stödet nedan.

Det i det föregående nämnda uppdraget om gruppboende och

gruppbostäder för äldre till socialstyrelsen och dåvarande

bostadsstyrelsen, numera boverket, har nyligen redovisats till

regeringen. I rapporten tas olika aspekter av gruppboende upp. I

rapporten beräknas åtminstone 18 000 äldre ha behov av

gruppboende varav 15 000 åldersdementa. Resten har fysiska eller

psykiska funktionsnedsättningar. Utskottet återkommer till denna

rapport nedan i samband med motionsyrkanden om utformningen av

gruppbostäder.

När det gäller behovet av gruppbostäder för utvecklingsstörda

saknas egentliga uppgifter om behovens storlek. Uppskattningar

har dock gjorts, varvid tal om i vart fall 5 000 platser har

nämnts.

Enligt vissa uppgifter skulle det finnas behov av åtminstone

3 000--5 000 platser för psykiskt störda människor i

gruppbostäder eller bostäder med särskilda s.k.

bostadskomplement. Enligt andra uppgifter skulle behovet vara

lägre men ändå betydande.

I propositionen anförs att det från den enskildes synpunkt är

viktigt att kunna välja mellan olika boende- och vårdformer. Det

är också viktigt att man inte skall behöva flytta från en

särskild vårdform till en annan enbart för att vårdbehovet ökar.

I propositionen framhålls vidare att samhällsinsatserna måste

utformas så att de är flexibla och snabbt kan anpassas till

människors skiftande behov. Tanken bakom reformen är att den

skall stimulera kommunerna till utveckling av nya boendeformer

m.m. Det anses också angeläget att t.ex. gruppboendet kan

utvecklas.

Motioner

I motion 1990/91:So18 av Lars Werner m.fl. (v) hemställs

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om behovet av att utveckla nya boendeformer för

äldre och handikappade med stort vårdbehov (yrkande 5).

Motionärerna framhåller att förutsättningar måste skapas för att

kommunerna skall utveckla nya boendeformer. Det gruppboende som

i dag är bidragsberättigat passar inte alla som har ett stort

omvårdnadsbehov. Därför bör enligt motionärerna andra kollektiva

boendeformer utvecklas. De medel som regeringen i propositionen

föreslår till omstruktureringsbidrag (jfr nedan angående

regeringens förslag till sådant bidrag) bör gå direkt till

byggande av nya boendeformer med olika grad av omvårdnad.

I motion 1989/90:So322 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om att ökade satsningar på alternativa

boendeformer skall ske (yrkande 2). Motionärerna framhåller

att det förekommer och prövas olika former av boende. I

planeringen bör hänsyn tas till att man som gammal har olika

behov under olika perioder.

I motion 1989/90:So217 av Ragnhild Pohanka och Anita

Stenberg (mp) begärs sålunda ett tillkännagivande till

regeringen om att landstingen skall få direktiv att ta fram

planer på full utbyggnad av boende för utvecklingsstörda

(yrkande 2). Enligt motionärerna är omsorgslagen och de

utvecklingsstördas rätt till egen bostad bara en papperslag.

Landstingen måste därför uppmanas att arbeta för att det som

står i lagen blir verklighet.

Även motion 1990/91:So23 (fp) framhåller behovet av

utbyggnad av olika boendeformer (yrkande 3 delvis).

Utskottets bedömning

Utskottet anser att det behövs en kraftig utbyggnad av

alternativa boendeformer inte bara för de äldre utan i stor

utsträckning även för människor med handikapp av olika slag

såsom rörelsehindrade och psykiskt utvecklingsstörda. En liten

grupp i sammanhanget men med särskilda behov är människor med

svåra hjärnskador.

En stor och ofta bortglömd grupp är de människor som drabbats

av psykiska störningar. Under ett drygt decennium har en kraftig

utflyttning ägt rum från de stora mentalsjukhusen. Denna pågår

fortfarande. En följd av utflyttningen från institutionerna är

ett starkt växande behov av alternativa boendeformer även för

psykiskt störda. Bland de boendeformer som sålunda behövs kan

nämnas olika former av gruppboende och gruppbostäder men också

bostäder med bostadskomplement.

Att få till stånd en kombination av ett stöd som omfattar alla

berörda grupper och ett enhetligare huvudmannaskap för de olika

boendeformerna är enligt utskottet angeläget. De ansvariga

huvudmännen, kommuner och landsting, bör på ett helt annat sätt

än tidigare prioritera utbyggnaden av sådana boendeformer. Vad

utskottet nu anfört med anledning av motionerna 1990/91:So18 (v)

yrkande 5, 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis, 1989/90:So322

(mp) yrkande 2 och 1989/90:So217 (mp) yrkande 2 bör riksdagen

som sin mening ge regeringen till känna.

Utskottet återkommer till frågan om särskilda stimulansbidrag

för utbyggnaden av gruppbostäder och andra boendeformer.

Boendestandarden vid lokala sjukhem och andra vårdinrättningar

Propositionen

I samband med behandlingen av frågan om kommunernas

övertagande av lokala sjukhem m.m. anför föredragande statsrådet

bl.a. att han är medveten om att ett stort antal av sjukhemmen

och motsvarande inte är bostäder med det bostadsbegrepp som vi

har i dag eller kan omvandlas till sådana bostäder. Han anför

vidare att gruppbostäder och andra alternativ stegvis kommer att

ersätta sjukhemsvård, men att det även inom en institutionsmiljö

måste finnas möjlighet att ändra vårdinnehåll samt avskärma

mindre grupper så att en liknande funktion kan uppnås som i ett

gruppboende.

Propositionen innehåller också uttalanden om vad som bör gälla

för bostadslån i samband med ombyggnad av kommunala sjukhem.

Utskottet återkommer till denna fråga i avsnittet Ett utökat

statligt stöd.

Motion

I motion 1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp)

anförs att alla inom långvården som så önskar måste kunna få

tillgång till ett eget rum. Det är nödvändigt att påskynda

utbyggnaden av eget rum. Motionärerna anser att staten bör satsa

en miljard kronor under fem år för att stimulera denna

utbyggnad. Motionen mynnar ut i ett yrkande om att riksdagen

skall besluta om en reform av service och vård för äldre och

handikappade samt riktlinjer för det ökade statliga stödet i

enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3 delvis).

Utskottets bedömning

I det föregående har utskottet tillstyrkt förslaget att lokala

sjukhem och andra vårdinrättningar förs över till kommunerna.

När hälsan försämras hos de gamla blir vård under sådana former

ofrånkomlig. Ibland måste sådan vård pågå under lång tid.

Utskottet anser att sådana miljöer måste skapas för dem som

vårdas länge på institutioner att grundläggande krav på

valfrihet och personlig integritet kan tillgodoses. Utskottet

har redan tidigare ställt sig bakom att bl.a. valfrihet och

integritet bör utgöra principer för äldreomsorgen. En

förutsättning för dessa principer är att den som så önskar skall

kunna få bo i ett eget rum. Utskottet anser det nödvändigt att

särskilda satsningar nu görs så att detta krav kan tillgodoses.

Utbyggnad och ombyggnad i syfte att nå detta mål bör därför

främjas genom ett femårigt stimulansbidrag. Regeringen bör

utforma närmare regler för bidragets konstruktion. Vad utskottet

nu anfört bör riksdagen med anledning av motion 1990/91:So23

(fp), yrkande 3 delvis, som sin mening ger regeringen till

känna.

Utskottet återkommer senare i betänkandet till frågor om

statliga bidrag till eget rum och lånebestämmelser för olika

boendeformer.

Kommunal hälso- och sjukvård

Skyldigheten att bedriva sjukvård vid särskilda

boendeformer/bostäder och befogenheten att bedriva annan

sjukvård

Propositionen

I propositionen föreslås att kommunerna skall ha skyldighet

att erbjuda hälso- och sjukvård vid särskilda boendeformer för

service och omvårdnad, vid bostäder med särskild service och i

kommunala dagverksamheter. Kommunerna ges befogenhet att erbjuda

hälso- och sjukvård i enskildas hem. Efter överenskommelse med

landstinget kan en kommun överta skyldigheten att erbjuda sådan

vård i hemmet. Kommunens ansvar skall dock inte i något fall

omfatta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.

Den primärkommunala skyldigheten att ge sjukvård vid de

särskilda boendeformerna för service och omvårdnad m.m.

förutsätter ett flertal ändringar i och tillägg till hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763). Propositionens förslag till ändringar

i hälso- och sjukvårdslagen ingår som bilaga 3 i detta

betänkande.

I propositionen betonas att kommunerna måste ges ett visst

hälso- och sjukvårdsansvar för att syftet med reformen skall

kunna förverkligas. Det är just gränszonen mellan sociala och

medicinska insatser som har förorsakat olägenheter såväl i det

dagliga arbetet som i ledning och utveckling av verksamheten.

Propositionen hänvisar till att de särskilda

boendeformerna/bostäderna skall kunna ge omfattande service till

människor som inte längre vill eller kan bo kvar i det vanliga

bostadsbeståndet. Funktionsnedsättningarna och därmed behoven av

hjälp bland de boende på ålderdomshem, i servicehus utan

helinackordering och i gruppboende har ökat. Detta framhålls i

och för sig som en önskad utveckling. Den är framför allt en

följd av det utbyggda stödet i eget boende och strävan att göra

det möjligt för dem som så önskar att bo kvar i sin bostad. Men

om denna utveckling skall kunna fullföljas är det enligt

propositionen nödvändigt att integrera den sociala och

medicinska kompetensen inom de särskilda boendeformerna och

bostäderna med särskild service. Kommunerna måste därför få ett

samlat ansvar för de i det löpande arbetet vanligt förekommande

arbetsuppgifterna. Det är enligt propositionen angeläget att

undersköterskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och

sjukgymnaster samt biträdespersonal integreras i den kommunala

organisationen. Det är dessa personalgrupper som, vid sidan av

de personalkategorier som kommunen har i sin organisation i dag,

gör de mest omfattande insatserna i de särskilda

boendeformerna/bostäderna. Samtidigt betonas i propositionen att

insatserna från läkare måste göras tillgängliga och

dimensioneras så att människor som bor i de särskilda

boendeformerna/bostäderna kan få den läkarhjälp som de behöver.

Propositionen konstaterar att även om läkarmedverkan har stor

betydelse i vårdarbetet är läkarinsatserna tidsmässigt i

allmänhet en liten del av det samlade service- och vårdarbetet.

Det har därför ansetts naturligt att läkarinsatserna hålls

samman inom primärvården.

När det gäller dagverksamheterna hänvisar propositionen till

det rehabiliterande syftet i sådana verksamheter och till

nödvändigheten av en helhetssyn på den enskilde i

rehabiliteringsarbetet. Det har mot den bakgrunden ansetts

naturligt att kommunerna även får ett sjukvårdsansvar vid

dagverksamheter.

En del av den kritik som har riktats mot äldredelegationens

förslag har gått ut på att detta förslag inte gav tillräckligt

utrymme för lokala lösningar. Enligt propositionen har hänsyn

tagits till denna kritik när förslaget utarbetats och utrymmet

för lokala lösningar har därför vidgats. Framför allt gäller

detta i fråga om hemsjukvården.

Det föreslås inte någon ändring i propositionen när det gäller

huvudansvaret för hemsjukvården. Övervägande skäl anses tala för

att landstingen även i framtiden skall vara ansvariga för

hemsjukvården. Det framhålls dock att huvudmännen lokalt kan

göra den bedömningen att enskildas behov av god service och vård

i hemmen bäst tillgodoses genom att ansvaret för hemsjukvården

och socialtjänsten samordnas under en huvudman. Regeringens

förslag innehåller därför en bestämmelse om att kommuner och

landsting skall kunna komma överens om att till kommunerna föra

över ansvaret för den del av primärvården som utför hälso- och

sjukvård i enskildas hem i det vanliga bostadsbeståndet. En

sådan överenskommelse skall godkännas av regeringen.

I propositionen påtalas att det även i andra fall än när

överenskommelse har träffats mellan landsting och kommun att

kommunen skall ta över ansvaret för hemsjukvården kan finnas

skäl för en kommun att bedriva hemsjukvård. Som exempel på

sådana situationer anges att en person som bor i en särskild

boendeform/bostad tillfälligt vistas i sin egen eller i en

familjemedlems bostad i kommunen. Kommunerna föreslås därför få

en befogenhet att även i andra fall än då någon överenskommelse

träffats med landstinget svara för hemsjukvårdsinsatser i

ordinärt boende. Denna befogenhet skall dock enligt förslaget

inte innebära att kommunen till någon del skall överta den

skyldighet som landstinget har att ansvara för hemsjukvården.

Skyldigheten skall odelad ligga kvar på landstinget. Först om

landstinget och kommunen kommer överens om det och regeringen

godkänner ett övertagande skall kommunen kunna överta

landstingets skyldighet.

Utskottets bedömning

Nackdelarna med det enligt den s.k. kompetensprincipen delade

ansvaret, där kommunerna har ansvaret för boende och omvårdnad

och landstinget för medicinska insatser, har under framför allt

det senaste decenniet blivit alltmera uppenbara. Konsekvenserna

av det delade ansvaret har ibland uttryckts så att gränsen gått

i de gamlas vardagsrum. Enligt utskottet är det angeläget att på

sikt skapa en ordning där ansvaret för hemtjänst och hemsjukvård

kan hållas samman. Ett steg i denna riktning är enligt utskottet

att kommunerna nu får skyldighet att bedriva sjukvård i de

särskilda boendeformerna och bostäderna. Kommunerna får här ett

samlat ansvar för de i det löpande arbetet vanligt förekommande

arbetsuppgifterna. Det är därvid angeläget att den personal som

skall bedriva sjukvård inom de särskilda

boendeformerna/bostäderna integreras i den kommunala

organisationen. Denna personal kommer, vid sidan av de

personalgrupper som kommunen redan i dag har i sin organisation,

att göra de mest omfattande insatserna i de särskilda

boendeformerna/bostäderna.

På många håll har ett väl fungerande samarbete vuxit fram

mellan kommuner och landsting när det gäller hemtjänst och

hemsjukvård. Utskottet anser det viktigt att en möjlighet öppnas

för kommunerna att ta på sig ett större hälso- och

sjukvårdsansvar än i dag. Utskottet delar uppfattningen att en

kommun skall kunna ta över hela ansvaret för hemsjukvården i

kommunen, om kommunen och landstinget är överens om detta.

Enligt utskottet finns det även fördelar i att kommunen i

vissa fall kan bedriva hemsjukvård, även när den inte åtagit sig

hela ansvaret för hemsjukvården. Som exempel på sådana

situationer har i propositionen angetts att en person, som bor i

en särskild boendeform eller bostad med särskild service,

tillfälligt vistas i sin egen eller någon anhörigs bostad i

kommunen. Ur patientens synpunkt måste det vara en fördel att

det är personal från samma vårdorganisation som ger vården även

under den tillfälliga vistelsen på annat håll.

Öppnandet av en möjlighet för kommunen att utan

överenskommelse med landstinget erbjuda hemsjukvård föreslås

inte leda till någon formell inskränkning i landstingets

skyldighet att bedriva hemsjukvård. Utskottet har ingen erinran

mot förslaget i denna del men anser det angeläget att kommunen

och landstinget i sin samverkan i vården ser till att onödigt

dubbelarbete i hemsjukvården undviks. Att både landstinget och

kommunen kan bedriva hemsjukvård får inte leda till att

parallella organisationer för hemsjukvård byggs upp.

Införandet av ett primärkommunalt hälso- och sjukvårdsansvar

inom de särskilda boendeformerna/bostäderna och öppnandet av

möjligheten för kommuner att ta över ansvar för hemsjukvården i

kommunen bör enligt utskottet inte ses som en slutgiltig

lösning. Utvecklingen av hemsjukvården bör därför noga följas.

Utskottet förutsätter att regeringen kontinuerligt utvärderar

effekterna av den gränsdragning som nu sker.

Införandet av ett primärkommunalt hälso- och sjukvårdsansvar

förutsätter vissa ändringar i hälso- och sjukvårdslagen.

Utskottet har ingen erinran mot propositionens förslag till

utformning av bestämmelserna såvitt nu är i fråga. Utskottet

kommer i det följande att föreslå vissa ändringar i

propositionens förslag till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen. Utskottet har därför utarbetat ett eget förslag

till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet

föreslår mot denna bakgrund att riksdagen beslutar att anta den

i bilaga 11 som Utskottets förslag betecknande lydelsen

av 3, 18 och 19 §§ hälso- och sjukvårdslagen.

Planeringen av hälso- och sjukvården

Gällande bestämmelser

Enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen skall varje

landstingskommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som

är bosatta inom landstingskommunen. Landstingskommunen skall

även i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen.

Motsvarande gäller även för kommuner som inte ingår i en

landstingskommun.

Landstingskommunen skall enligt 7 § planera hälso- och

sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och

sjukvård. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård

som erbjuds av annan än landstingskommunen.

Kommunen skall enligt 20 a § socialtjänstlagen planera sina

insatser för äldre. I planeringen skall kommunen samverka med

landstingskommunen samt andra samhällsorgan och organisationer.

Propositionen

Propositionen innehåller också förslag till bestämmelser om

kommunens planeringsskyldighet när det gäller hälso- och

sjukvård (20 och 21 §§ i förslaget till lag om ändring i hälso-

och sjukvårdslagen). Kommunens planering i detta hänseende skall

enligt förslaget, liksom landstingets, avse även den hälso- och

sjukvård som erbjuds av enskilda. Planeringen och utvecklingen

skall ske i samverkan framför allt med landstinget men även med

andra samhällsorgan, enskilda och organisationer.

Äldredelegationen föreslog att kommunerna skulle ges ett i

förhållande till landstingskommunerna parallellt

planeringsansvar för den hälso- och sjukvård som åläggs dem.

Föredraganden anför i propositionen att även om det hälso-och

sjukvårdsansvar som föreslås för kommunerna är begränsat anser

han det vara principiellt riktigt att kommunerna får en i

förhållande till landstingen självständig planeringsskyldighet

för denna del av kommunens service och vård. Föredraganden

hänvisar till att ett viktigt inslag i utvecklingen av lokal

service och vård är att stärka den medicinska kompetensen och

rehabiliteringsinriktningen. Detta bör särskilt enligt

föredraganden beaktas i kommunens planering av sin hälso- och

sjukvård.

Landstingsförbundet framhöll i sitt remissvar att landstingens

övergripande ansvar för folkhälsan i länet och det därmed

sammanhängande totalplaneringsansvaret borde kvarstå orubbat.

Enligt föredraganden kommer landstingen även med ett visst

kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar att vara den dominerande

sjukvårdsproducenten. Föredragande statsrådet anser dock inte

att landstingens planeringsansvar bör betraktas som överordnat

kommunernas. Även om kommunerna och landstingen således skall

planera sina delar av hälso- och sjukvården i samverkan med

varandra skall deras planering inte avse den hälso- och sjukvård

som erbjuds av den andra sjukvårdshuvudmannen. Däremot skall

kommunernas planering liksom landstingens avse sådan vård som

erbjuds av andra vårdgivare. Föredraganden anför att han

förutsätter att kommuner och landsting samverkar nära med

enskilda vårdgivare. Han nämner därvid särskilt de enskilda

vårdhem som bedriver långtidssjukvård. Han framhåller också att

även organisationer, som företräder äldre människor och

människor med funktionshinder, måste ges goda förutsättningar

att samverka med huvudmännen i planeringen och utvecklingen av

den hälso- och sjukvård som resp. huvudman har ansvaret för.

Utskottets bedömning

Landstinget skall i dag planera hälso- och sjukvården med

utgångspunkt i hela befolkningens behov av hälso- och sjukvård.

Landstingets planering skall även avse sådan hälso- och sjukvård

som bedrivs av andra vårdgivare. I sin planering skall

landstinget samverka med andra samhällsorgan, organisationer och

enskilda. Införandet av ett hälso- och sjukvårdsansvar för

kommunerna förutsätter enligt propositionen ett kommunalt

planeringsansvar för den sjukvård som kommunen skall bedriva i

de särskilda boendeformerna och bostäderna med särskild service

och i vissa fall för den hemsjukvård som kommunen skall bedriva.

Kommunens planering skall också omfatta den hälso- och sjukvård

som erbjuds av andra vårdgivare i kommunen. Planeringen och

utvecklingen skall ske i samverkan med landstinget, andra

samhällsorgan, organisationer och enskilda.

Enligt regeringens förslag skall landstingen och kommunerna

var för sig planera den sjukvård som de skall ha ansvar för.

Kommunens ansvar skall därvid inte vara underordnat landstingets

planering. Utskottet har ingen erinran mot förslaget i denna del

men vill framhålla att landstinget som ett led i sitt ansvar för

befolkningens hälsa måste planera sin hälso- och sjukvård med

beaktande också av den hälso- och sjukvård som erbjuds av

kommunerna.

Utskottet har ingen erinran mot propositionens förslag till

lydelse av 7, 20 och 21 §§ hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet

föreslår att riksdagen antar den i bilaga 11 föreslagna

lydelsen av dessa paragrafer.

Utskottet har under avsnittet Reformens allmänna inriktning

framhållit värdet av att det finns enskilda alternativ när det

gäller driften av olika verksamheter. Utskottet anser det

viktigt att det inte finns regler som diskriminerar vård i

enskild regi. Stadgan om enskilda vårdhem (1970:88) bör därför

ses över.

Den kommunala nämndorganisationen

Bakgrund

För att fullgöra kommunens uppgifter inom socialtjänsten

skall, enligt 4 § socialtjänstlagen, i varje kommun finnas

en socialnämnd. Enligt 39 § andra stycket samma lag skall

socialnämnden ha hand om förvaltning och verkställighet inom

sitt verksamhetsområde. Kommunfullmäktige kan dock, vilket

framgår av den nämnda paragrafen, med stöd av 3 kap. 14 §

kommunallagen (1977:179) besluta att kommunstyrelsen eller

någon annan nämnd skall handha förvaltning och verkställighet i

fråga om egendom som annars förvaltas av socialnämnden samt

handlägga frågor beträffande personal som är underställd

personalnämnden.

I regeringens proposition 1979/80:1 om socialtjänsten anförde

föredragande statsrådet att helhetssynen i vård- och

behandlingsarbetet var en av de bärande principerna i det då

framlagda förslaget till en ny socialtjänstlag. Helhetssynen

innebär att en enskilds eller en grupps sociala situation och de

svårigheter han eller gruppen har skall ses i förhållande till

hela den sociala miljön. Det är, uttalade föredraganden, inte

förenligt med helhetssynen att behålla en nämndorganisation som

är uppbyggd efter symtom. Vidare anfördes att det bör finnas ett

sammanhållet ansvar för socialtjänsten i kommunen. Föredraganden

anslöt sig därför till utredningens förslag om en enhetlig

nämndorganisation för socialtjänsten. Organisationen med en

social nämnd, socialnämnden, borde vara obligatorisk, anfördes

det vidare i socialtjänstpropositionen.

Möjligheten att inrätta sociala distriktsnämnder för bestämda

geografiska områden behölls i socialtjänstlagen. Om kommunen har

beslutat att inrätta sociala distriktsnämnder gäller

bestämmelserna om sådana nämnder i 41--46 §§ socialtjänstlagen.

De sociala distriktsnämnderna avgör ärenden, som enligt

socialtjänstlagen eller annan författning ankommer på

socialnämnden och som bl.a. avser vård eller annan åtgärd

beträffande enskild person.

Kommunen får också enligt 2 § 2. lagen (1979:408) om vissa

lokala organ i kommunerna (lokalorganslagen) tillsätta ett

lokalt organ för en del av kommunen. Ett sådant lokalt organ

skall handha förvaltning och verkställighet som enligt lag eller

annan författning eller enligt en statlig förvaltningsmyndighets

beslut ankommer på socialnämnden, miljö- och hälsoskyddsnämnden,

byggnadsnämnden, trafiknämnden eller skolstyrelsen. En

förutsättning är vidare att uppgifterna på grund av sin

anknytning till kommundelen och beskaffenheten i övrigt lämpar

sig för handläggning i ett lokalt organ.

Organisationen för landstingets hälso- och sjukvård regleras i

10 § hälso- och sjukvårdslagen. Enligt den bestämmelsen får

landstinget tillsätta en särskild hälso- och sjukvårdsnämnd

eller uppdra åt någon annan nämnd att utgöra hälso- och

sjukvårdsnämnd. Landstinget kan även välja att inte tillsätta

någon särskild nämnd alls. Då utgör förvaltningsutskottet hälso-

och sjukvårdsnämnd. Landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd är

således endast en fakultativ nämnd som är bärare av en

obligatorisk landstingsfunktion. Av lagen (1985:127) om

särskilda organ i landstingskommunerna framgår att särskilda

organ får tillsättas för att under hälso- och sjukvårdsnämnden

leda hälso- och sjukvården. Enligt 2 a § lokalorganslagen får, i

en kommun som inte ingår i en landstingskommun, ett lokalt organ

sköta också sådan förvaltning och verkställighet som skall

fullgöras av hälso- och sjukvårdsnämnden, tandvårdsnämnden eller

omsorgsnämnden.

Inom ramen för det s.k. frikommunförsöket får undantag göras

från bestämmelserna om socialnämnd. Med stöd av lagen

(1984:382) om försöksverksamhet med en friare kommunal

nämndorganisation får nämligen kommuner och landsting i

enlighet med föreskrifterna i lagen bedriva försöksverksamhet

med en annan nämndorganisation än som föreskrivs i lag eller

annan författning. Föreskrifter om vilka kommuner och landsting

som försöksverksamheten skall avse meddelas av regeringen. De

senaste föreskrifterna återfinns i förordningen 1990:482.

Försöksverksamheten pågår till utgången av år 1991. Ansvaret för

att försöksverksamheten följs upp och utvärderas ligger hos

stat--kommun-beredningen (C 1983:02).

1988 års kommunallagskommitté har i betänkandet Ny kommunallag

(SOU 1990:24) lagt fram förslag till lag om kommuner och

landsting, som skall ersätta den nu gällande kommunallagen. I

direktiven för kommittén angavs bl.a. att en ny kommunallag

borde präglas av stor frihet för kommuner och landsting att

själva organisera sin verksamhet. Lagstiftningen borde utformas

mot bakgrund av den helhetssyn som alltmer styr den kommunala

verksamheten och som medför att gränser mellan olika sektorer

blir mindre skarpa. Med hänvisning till att frågan om en friare

nämndorganisation prövas i försöksverksamhet t.o.m. år 1991 har

dock kommunallagskommittén ansett sig förhindrad att nu lägga

fram förslag om detta (betänkandet s. 78).

En proposition med förslag till lagstiftning för kommuner och

landsting har aviserats till våren 1991. Avsikten är att den nya

lagstiftningen skall kunna träda i kraft den 1 januari 1992.

Stat--kommun-beredningen har i juni 1990 beslutat att göra en

kartläggning och uppföljning av försöket med en friare kommunal

nämndorganisation. Syftet med utredningsarbetet, som förväntas

bli slutfört under år 1990, är att förse regeringen med

beslutsunderlag inför nästa års överväganden om en friare

kommunal nämndorganisation. Detta innebär en viss

tidigareläggning av utvärderingen av frikommunförsöket.

Propositionen

För den kommunala hälso- och sjukvården föreslås i

propositionen en annan ordning än den som gäller för

landstingets hälso- och sjukvård med dess fakultativa

bestämmelser om hälso- och sjukvårdsnämnd. Sålunda föreslås att

ledningen av den primärkommunala hälso- och sjukvården skall

utövas av socialnämnden eller i förekommande fall av den sociala

distriktsnämnden eller ett lokalt organ enligt lokalorganslagen.

I propositionen framhålls att ett viktigt syfte med förslaget om

kommunal hälso- och sjukvård är att sociala och medicinska

insatser skall kunna samordnas. För att denna samordning skall

kunna genomföras krävs enligt föredraganden att en och samma

nämnd har det samlade ansvaret för insatserna.

Föredragande statsrådet anför att han, mot bakgrund av

pågående försöksverksamhet och lagstiftningsarbete med ny

lagstiftning för kommuner och landsting, anser att det saknas

anledning att föreslå någon annan ordning än att den samlade

sociala och medicinska verksamhet, som kommunen skall ha ansvar

för, skall ledas av socialnämnden eller i förekommande fall av

distriktsnämnden eller av ett lokalt organ i en kommundel. De

kommuner som anser att en annan nämndorganisation skulle vara

bättre för kommunen hänvisas till möjligheten att ansöka om att

få bli en frikommun. En sådan kommun kan t.ex. inrätta särskilda

äldre- och handikappnämnder. En vidgad tillämpning av

frikommunlagen kan därmed ge erfarenheter om det ändamålsenliga

i att bryta ut vissa delar av socialtjänsten från socialnämndens

ansvarsområde och föra över dessa till en eller flera

specialnämnder, anförs det.

De landstingsfria kommunerna kan redan i dag med stöd av 10 §

andra stycket hälso- och sjukvårdslagen uppdra åt en annan nämnd

än en särskild hälso- och sjukvårdsnämnd att leda sjukvården i

kommunen. Dessa kommuner kan således redan i dag samordna sin

socialtjänst och hela eller delar av hälso- och sjukvården under

en gemensam ledning. Dessutom har de möjlighet att med stöd av 2

a § lokalorganslagen låta ett lokalt organ sköta också sådan

förvaltning och verkställighet som skall fullgöras av hälso- och

sjukvårdsnämnden. I propositionen föreslås att en hänvisning

till nämnda lagrum görs i ett nytt andra stycke i 11 § hälso-

och sjukvårdslagen. I den mån en landstingsfri kommun inte

samordnat socialtjänsten och hälso- och sjukvården bör den

hälso- och sjukvårdsverksamhet, som i övriga kommuner skall vara

ett primärkommunalt ansvar, i de landstingsfria kommunerna stå

under socialnämndens ledning, anförs det i propositionen.

Motioner

I motion 1990/91:So17 av Ylva Annerstedt (fp) hemställs

att socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen ges en sådan

utformning som medger att kommunerna själva får avgöra hur

ledningen av äldreomsorgen skall organiseras. Motionären anser

att kommunerna bör ha stor frihet att själva organisera sin

nämndorganisation. Mot den bakgrunden är det ett steg tillbaka

att, som regeringen föreslår, föreskriva att de funktioner som

enligt propositionen skall föras över till kommunerna inte får

hanteras av andra än socialnämnden eller i förekommande fall

social distriktsnämnd eller lokalt organ. Det är enligt

motionären inte alls omöjligt att vissa kommuner redan har en

annan organisation, som fungerar tillfredsställande eller kommer

att föredra en annan ordning, t.ex. en särskild

äldre(vårds)nämnd. Motionären anser att denna frihet bör finnas.

I motion 1990/91:So23 (fp) framförs motsvarande

synpunkter. Motionen mynnar ut i ett yrkande om att riksdagen

skall besluta om en reform av service och vård för äldre och

handikappade i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande

3 delvis).

I motion 1990/91:So21 av Doris Håvik (s) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att Göteborg

bör få möjlighet att lokalt anpassa tidpunkten för genomförandet

av de föreslagna förändringarna. Motionären pekar på att

Göteborg som landstingsfri kommun redan är huvudman för hälso-

och sjukvården. Det gemensamma huvudmannaskapet har enligt

motionären inneburit fördelar och har under 1980-talet också

resulterat i en samlad utveckling för äldreomsorgen. Det

gemensamma huvudmannaskapet ger Göteborg goda möjligheter att

arbeta med stora och nödvändiga strukturförändringar i

propositionens anda. Motionären pekar också på att Göteborg är

en frikommun och att kommunen den 1 januari 1990 genomfört en

stadsdelsnämndsreform. Stadsdelsnämnderna har tagit över

ansvaret för bl.a. socialtjänst och omsorgerna för de

utvecklingsstörda. En av stadsdelsnämnderna har också fått

ansvaret för vårdcentralen och hemsjukvården i sitt område. Ett

genomförande av propositionens förslag, när det gäller ledningen

av den kommunala hälso- och sjukvården, skulle enligt motionären

innebära att till samtliga stadsdelsnämnder skulle föras delar

av hälso- och sjukvården. Enligt motionären bör Göteborg, med

hänsyn till den nyligen genomförda stadsdelsnämndsreformen,

lokalt få anpassa tidpunkten för de ändringar som regeringens

förslag innebär. Motionären anmärker särskilt att primärvården

har angetts som en verksamhet för den fortsatta utbyggnaden av

stadsdelsnämndernas verksamhet. I Göteborg övervägs dessutom ett

samlat ansvar hos stadsdelsnämnderna för äldreomsorgen. Om en

sådan förändring skall bli framgångsrik krävs emellertid enligt

motionären dels att stadsdelsnämnderna har fått stabilitet i sin

verksamhet, dels att förändringen kan inordnas i en strategi,

som syftar till ett bättre resursutnyttjande i samspelet mellan

stadsdelsnämnderna och hälso- och sjukvården.

Motionen bör ses mot bakgrunden av att försöksverksamheten med

en friare kommunal nämndorganisation enligt nu gällande

bestämmelser gäller t.o.m. utgången av år 1991, dvs. den upphör

samtidigt som de nu förslagna ändringarna i hälso- och

sjukvårdslagen om ledningen för den kommunala hälso- och

sjukvården träder i kraft.

Konstitutionsutskottets yttrande

Socialutskottet har inhämtat yttrande från

konstitutionsutskottet såvitt avser bl.a. frågan om ledning av

den kommunala hälso- och sjukvården.

Konstitutionsutskottet, som inledningsvis hänvisar till

propositionens uttalanden om syftet med förslaget om kommunal

hälso- och sjukvård, anför i sitt yttrande (1990/91:KU3y)

beträffande motionerna 1990/91:So17 (fp) och 1990/91:So23 (fp)

att det mot bakgrund av det pågående frikommunförsöket, enligt

utskottets mening, saknas anledning att på det aktuella

delområdet nu införa en permanent lagstiftning, som i princip

skulle ge kommunerna frihet att bestämma sin nämndorganisation.

Utskottet hänvisar till att stat--kommun-beredningen i juni

beslutat att göra en kartläggning och uppföljning av försöket

med en friare kommunal nämndorganisation. Syftet med

utredningsarbetet, som avses bli slutfört under år 1990, är att

förse regeringen med beslutsunderlag inför nästa års

överväganden om en friare kommunal nämndorganisation. Detta

arbete bör, enligt konstitutionsutskottets mening, inte

föregripas.

Konstitutionsutskottet finner att, från de synpunkter

utskottet har att beakta, det inte finns något hinder mot

antagande av propositionen såvitt avser ledningsansvaret för den

kommunala hälso- och sjukvården. Konstitutionsutskottet

avstyrker därför motionerna 1990/91:So17 (fp) och 1990/91:So23

(fp) yrkande 3 i motsvarande del.

I en avvikande mening till yttrandet anför

konstitutionsutskottets fp- och mp-ledamöter att de delar

uppfattningen i de aktuella motionerna att kommunerna bör ges

största möjliga frihet att själva bestämma på vilket sätt de

vill arbeta med service och vård för äldre och handikappade. De

är därför inte beredda att godta propositionens förslag om att

ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården endast får

utövas av socialnämnden eller i förekommande fall av social

distriktsnämnd eller lokalt organ. Enligt deras mening bör i

stället förslaget ges en avfattning som gör det möjligt för

kommunerna att inrätta den nämndorganisation som ter sig mest

ändamålsenlig. Det förehållandet att kommunallagsreformen ännu

inte är färdigberedd utgör enligt deras mening inte något hinder

mot detta. Socialutskottet bör utforma erforderliga lagtexter.

Reservanterna tillstyrker sålunda bifall till motionerna

1990/91:So17 (fp) och 1990/91:So23 (fp) såvitt här är i fråga.

Beträffande kravet i motion 1990/91:So21 (s), att Göteborg bör

få lokalt anpassa genomförandet av de i propositionen föreslagna

förändringarna, anför konstitutionsutskottet att några särskilda

uttalanden inte bör göras. Riksdagen kan enligt utskottet få

anledning att återkomma till frågan vid behandlingen av

regeringens kommande förslag rörande den kommunala

nämndorganisationen. Utskottet avstyrker därför motion

So1990/91:21. Konstitutionsutskottets yttrande är enhälligt i

denna del.

Konstitutionsutskottets yttrande finns i sin helhet intaget

som bilaga 18 till betänkandet.

Socialutskottets bedömning

Socialtjänstlagen har getts karaktär av ramlag. Denna

konstruktion innebär att kommunen har frihet att med vissa

begränsningar utforma socialtjänsten i kommunen utifrån sina

egna förutsättningar och behov. I förarbetena till

socialtjänstlagen angavs att kommunerna också skulle ha

principiell frihet när det gäller verksamhetens organisation.

Denna frihet inskränks genom att vissa uppgifter i lagen knyts

direkt till socialnämnden. Kommunens möjligheter att inrätta

särskilda nämnder begränsas därmed.

Socialnämndens uppgifter varierar och omfattar planering,

generella åtgärder och individuellt inriktade insatser. När det

gäller de individinriktade insatserna framhölls det, i samband

med socialtjänstlagens tillkomst, att en enskild människas behov

av stöd och hjälp inom socialtjänsten skall prövas från en

helhetssyn. Detta förutsatte att bedömningen av behovet sker hos

den nämnd som har det samlade ansvaret för socialtjänsten inom

kommunen, dvs. socialnämnden.

Utskottet anser att den syn som präglat socialtjänsten under

de senaste två decennierna, nämligen att en människas problem

skall ses i förhållande till människans hela sociala situation,

fortfarande väger mycket tungt. En väl fungerande samordning av

insatser av olika slag för en människa, som är i behov av hjälp

och stöd, är fundamental. I samband med behandlingen av

socialtjänstpropositionen uttalade utskottet att helhetssynen

bl.a. förutsätter att alla aspekter på ett socialt problem skall

tas med i bedömningen och att det skall finnas ett flexibelt

åtgärdssystem som lätt kan anpassas efter behovet i varje

särskilt fall. Detta uttalande äger enligt utskottet fortfarande

giltighet.

Utvecklingen under senare år kännetecknas av ett behov av ökad

frihet för kommuner och landsting att själva organisera sin

verksamhet. I direktiven till ny kommunallag angavs bl.a. att

lagstiftningen borde utformas mot bakgrund av den helhetssyn som

alltmer styr den kommunala verksamheten och som medför att

gränser mellan olika sektorer blir mindre skarpa. Utvecklingen

går således mot att kommunerna ges ökade möjligheter att själva

bestämma hur de vill fördela sina arbetsuppgifter på olika

kommunala nämnder. Den kommunala och landstingskommunala

förvaltningen bör vara så ändamålsenligt organiserad som

möjligt. Formerna för detta kan skifta från kommun till kommun

alltefter de varierande lokala förutsättningarna.

Konstitutionsutskottets majoritet har i sitt yttrande ansett

att stat--kommun-beredningens kartläggning och uppföljning

av försöket med en friare kommunal nämndorganisation inte bör

föregripas genom ett införande på detta område av en permanent

lagstiftning som i princip ger kommunerna frihet att bestämma

sin nämndorganisation. Socialutskottet har stor förståelse för

denna inställning. Emellertid anser utskottet att det är av den

största vikt att kommunerna vid genomförandet av denna

omfattande reform har stor frihet att själva bestämma sin

nämndorganisation. Detta kan påtagligt underlätta genomförandet.

Det finns därför enligt utskottet skäl att redan nu ändra

reglerna så att kommunerna mera fritt än hittills skall kunna

ordna sin organisation efter lokala förutsättningar.

Socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen bör därför ges

en utformning som gör det möjligt för kommunerna att inrätta den

nämndorganisation som ter sig mest ändamålsenlig.

Utskottet föreslår mot bakgrund härav att riksdagen beslutar

att ge kommunerna frihet att utifrån sina egna behov och

önskemål utforma en lämplig nämndorganisation på det sociala

området. Härav följer att socialnämnden inte längre bör vara en

obligatorisk kommunal nämnd utan en fakultativ specialreglerad

nämnd. Genom en sådan ordning kan det, i de kommuner som så

önskar, införas exempelvis särskilda äldreomsorgsnämnder eller

särskilda äldre- och handikappnämnder med ansvar för både

sociala och medicinska insatser. Vidare har kommunen möjlighet

att tillsätta skilda nämnder för olika delar av kommunen.

Möjligheten att samordna olika kommunala funktioner genom lokala

organ följer också av lokalorganslagen.

Bestämmelsen i 4 § socialtjänstlagen föreslås ändrad i

överensstämmelse med vad utskottet nu anfört. I

socialtjänstlagen och i flera andra lagar och förordningar finns

föreskrifter om socialnämnden. Någon möjlighet att nu göra

följdändringar i dessa bestämmelser finns inte. Av ett nytt

andra stycke i 4 § socialtjänstlagen bör det framgå att vad som

sägs om socialnämnd i lag eller annan författning skall gälla

den eller de nämnder som kommunen inrättar för att fullgöra

kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Utskottet föreslår att

riksdagen antar den i bilaga 9 föreslagna lydelsen av 4 §

socialtjänstlagen.

Utskottet anser att också ledningen av den kommunala hälso-

och sjukvården skall utövas av den eller de nämnder som

kommunfullmäktige bestämmer. Denna ordning ger tillräckliga

förutsättningar för att i de olika kommunerna skapa

ändamålsenliga organisationer även när det gäller den kommunala

hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdslagens 22 § bör

utformas i enlighet härmed. I en kommun som inte ingår i en

landstingskommun bör ledningen av den hälso- och sjukvård som

avses i 18 § första eller andra stycket utövas i enlighet med de

bestämmelser i 10 och 11 §§ hälso- och sjukvårdslagen som

reglerar landstingens hälso- och sjukvård. Detta bör framgå av

ett andra stycke i 22 § hälso- och sjukvårdslagen. Med

utskottets förslag föreligger inte något behov av den i

propositionen föreslagna 23 § i hälso- och sjukvårdslagen.

Utskottet har ingen erinran mot den i propositionen föreslagna

ändringen av 11 § hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet föreslår

att riksdagen antar den i bilaga 11 föreslagna lydelsen av

11 och 22 §§ hälso- och sjukvårdslagen.

Utskottet vill understryka att den större frihet i fråga om

nämndorganisationen som här föreslås inte innebär någon

förändring av de uppgifter som enligt olika lagar åvilar

socialtjänsten. Organisationen av de sociala insatserna måste

utformas så att inte den sociala kunskapen och erfarenheten

utarmas i kommunen och så att inte kommunens möjligheter att

delta i samhällsplaneringen och att verka för en god

samhällsmiljö för befolkningen försämras. Att de lokala organen

får en starkare ställning får heller inte innebära att olika

regler kommer att gälla i olika delar av kommunen eller att

olika grupper av kommunmedlemmar kommer att behandlas på ett

olikformigt sätt. Särskilt viktigt är det att organisationen ges

en sådan utformning att den sociala kompetens och erfarenhet som

behövs för att rätt kunna bedöma t.ex. frågor om

tvångsomhändertagande av barn garanteras.

En proposition med förslag till ny kommunallag kommer enligt

uppgift att lämnas till riksdagen nästkommande vår. Frågan om en

friare kommunal nämndorganisation kommer därmed att bli föremål

för en mer samlad bedömning. Utskottet förutsätter att frågan om

socialtjänstens framtida organisation också kommer att ingå som

en del i propositionen. Bestämmelserna om sociala

distriktsnämnder, liksom behovet av följdändringar i

socialtjänstlagen och andra författningar, bör enligt utskottet

bli föremål för överväganden i detta eller annat lämpligt

sammanhang. I det sammanhanget bör bl.a. övervägas frågor om jäv

och sekretess.

Utskottets förslag tillgodoser motionerna So17 (fp), So23 (fp)

yrkande 3 delvis och So21 (s).

Personalen inom den kommunala hälso- och sjukvården m.m.

Propositionen

Enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen skall sjukvården

bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta

innebär att den skall vara av god kvalitet och tillgodose

patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara

lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens

självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter

mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vården och

behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och

genomföras i samråd med patienten.

Bestämmelserna i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen kommer att

gälla på samma sätt för den kommunala hälso- och sjukvården som

för övrig hälso- och sjukvård. För att kommunen skall kunna

uppfylla sitt hälso- och sjukvårdsansvar måste det hos kommunen

finnas hälso- och sjukvårdspersonal med de kvalifikationer som

behövs för att uppfylla kraven på en god vård. Hälso- och

sjukvårdslagen föreslås därför kompletterad med en bestämmelse

om att det i den kommunala hälso- och sjukvården skall finnas

den personal som behövs för att meddela god vård. Bestämmelsen

hänvisar sedan till de särskilda bestämmelserna i lagen

(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen. (Se

förslaget till lydelse av 24 § hälso- och sjukvårdslagen i

bilaga 11.)

Den föreslagna bestämmelsen om personalen inom den kommunala

hälso- och sjukvården är utformad i överensstämmelse med

motsvarande bestämmelse för landstingen. Bestämmelsen avser dock

enbart hälso- och sjukvårdspersonal. Övrig personal vid de

särskilda boendeformerna/bostäderna och de kommunala

dagverksamheterna fullgör uppgifter som faller inom ramen för

kommunernas ansvar enligt socialtjänstlagen.

Av specialmotiveringen till den föreslagna 24 § framgår att

bestämmelsen inte innebär något krav på att all hälso- och

sjukvårdspersonal skall vara anställd av kommunen. Det finns

således inte något hinder mot att hälso- och sjukvårdsinsatser

köps utifrån i de fall kommunen anser det nödvändigt.

Föredraganden anför i propositionen att han anser att den

personal -- utom läkare -- som i dag är anställd av landstingen

för att fullgöra uppgifter vid de sjukhem m.m. som överförs till

kommunerna samt den personal inom primärvården som utför hälso-

och sjukvårdsuppgifter vid övriga särskilda boendeformer för

service och omvårdnad, vid bostäderna med särskild service och i

dagverksamheter bör erbjudas anställning i kommunen. Detsamma

bör enligt föredraganden gälla den personal som arbetar med

hemsjukvård i de fall kommunen kommit överens med landstinget om

att överta skyldigheten att erbjuda sådan vård. Han utgår från

att kommuner och landsting tillsammans med berörda

personalorganisationer kan klarlägga vilka personalgrupper som

skall föras över till kommunerna.

Hälso- och sjukvårdslagen föreslås också kompletterad med en

bestämmelse om ett särskilt medicinskt ansvar. Enligt

propositionens förslag till lydelse av en ny 25 § hälso- och

sjukvårdslagen skall en särskild sjuksköterska ha ansvaret för

vissa medicinska uppgifter inom det verksamhetsområde som

kommunen bestämmer. Sjuksköterskan skall ansvara för att det

finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan

hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar

det. Sjuksköterskan skall vidare ansvara för att den delegering

som görs av vårduppgifter är förenlig med säkerheten för

patienterna. Det skall också ankomma på sjuksköterskan att

ansvara för att anmälan görs till socialnämnden om en patient i

samband med vård eller behandling inom den kommunala hälso- och

sjukvården drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av

allvarlig skada eller sjukdom.

Undantag skall i vissa fall kunna göras från bestämmelsen om

att det skall vara en sjuksköterska som har det medicinska

ansvaret. Sålunda föreslås att en sjukgymnast eller en

arbetsterapeut skall kunna fullgöra sjuksköterskans uppgifter

när ett verksamhetsområde inte omfattar något annat än

rehabilitering (25 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen).

Bestämmelserna om kommunernas hälso- och sjukvårdspersonal

föreslås kompletterad med ett bemyndigande för regeringen och

socialstyrelsen att meddela föreskrifter om behörighet till

tjänster inom den kommunala hälso- och sjukvården (26 §).

Motioner

I motion 1990/91:So22 av Isa Halvarsson och Lola Björkqvist

(båda fp) yrkas att den föreslagna 25 § hälso- och

sjukvårdslagen ändras i enlighet med vad som anförs i motionen.

Motionärerna anser att en arbetsterapeut eller sjukgymnast bör

kunna ha det medicinska ansvaret även inom dagverksamheter för

åldersdementa och psykiskt handikappade och inom dagsjukvård

knuten till sjukhem där det huvudsakliga men inte enda

verksamhetsinnehållet är rehabilitering. Detta omöjliggörs

enligt motionärerna genom den av regeringen föreslagna

utformningen av 25 § hälso- och sjukvårdslagen.

I motion 1990/91:So20 (c) hemställs att riksdagen hos

regeringen hemställer om att en utredning tillsätts med direktiv

att se över personalförsörjning och arbetsförhållanden inom

hälso- och sjukvården i enlighet med vad som anförts i motionen

(yrkande 10).

Motion 1990/91:So18 (v) innehåller också motionsyrkanden

om personalen inom hemtjänst och hälso- och sjukvård. I motionen

hemställs sålunda att riksdagen som sin mening skall ge

regeringen till känna dels vad som anförs i motionen om

utbildning inom hemtjänsten (yrkande 3 delvis), dels vad som

anförs om statliga medel till förkortad arbetsdag inom

hemtjänsten (yrkande 4 delvis). Motionärerna anför att

möjligheterna att ge en ökande andel äldre en anständig vård och

omvårdnad är helt beroende av att tillräckligt med personal kan

rekryteras. Motionärerna anser det nödvändigt att staten anslår

medel till utbildning för redan anställd personal inom

hemtjänsten som saknar erforderlig utbildning. Det behövs även

pengar till omskolning av vuxna som finns inom andra

yrkesområden. Enligt motionärerna behövs också statliga pengar

till ett program för förkortad arbetsdag inom hemtjänsten.

Samma grundtanke finns även i motion 1989/90:So314 av Olof

Johansson m.fl. (c) från allmänna motionstiden. I motionen

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om vård- och omsorgspersonalens

arbetsvillkor, arbetsmiljö, personalutveckling, utbildning och

rekrytering (yrkande 8).

I motion 1989/90:So322 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om

utbildningsmöjligheter för personalen (yrkande 1). Den

utbyggda hemvården möjliggör för såväl de äldre som dem som

tidigare vårdats inom psykiatrin och inom omsorgerna för

förståndshandikappade att bo kvar i det egna hemmet. Detta

ställer enligt motionärerna ökade krav på vårdpersonalen både

fysiskt, psykiskt och kunskapsmässigt. Personalens

grundutbildning behöver därför breddas och resurserna för

vidareutbildning förstärkas.

I motion 1989/90:So273 av Karin Israelsson m.fl. (c)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om sjukvårdsutbildning av

ålderdomshemsföreståndare (yrkande 2). Motionärerna anser

att utbildningen för dem som arbetar som föreståndare på

ålderdomshem bör bättre anpassas till de arbetsuppgifter av

sjukvårdskaraktär som alltmera måste utföras. Den service som

kan ges på ett ålderdomshem skulle därmed kunna utökas. Ett ökat

sjukvårdskunnande hos ålderdomshemsföreståndarna skulle också

innebära större möjligheter att förebygga och tidigt upptäcka

förändringar hos de gamla.

Utskottets bedömning

Ett kommunalt ansvar för hälso- och sjukvård förutsätter att

kommunen också har den personal som behövs för detta arbete.

Utskottet delar bedömningen att den personal som i dag arbetar

på de vårdinrättningar som tas över av kommunerna normalt bör

följa med verksamheten och övergå till anställning hos

kommunerna. Utskottet har i det föregående understrukit vikten

av att den nya personal som skall arbeta i de särskilda

boendeformerna/bostäderna -- undersköterskor, sjuksköterskor,

arbetsterapeuter och sjukgymnaster samt biträdespersonal --

integreras i den kommunala organisationen.

Utskottet delar bedömningen att det bör finnas möjlighet för

kommunen att i stället för att anställa egen personal kunna köpa

hälso- och sjukvårdstjänster hos landstinget i det fall kommunen

anser det lämpligare. Som utskottet också understrukit skall det

även vara möjligt att anlita tjänster som erbjuds i kooperativ

eller enskild regi.

Flera motioner tar upp behovet av särskilda åtgärder på det

personalpolitiska området. Flera av motionerna är väckta under

allmänna motionstiden 1990.

Utskottet har vid flera tillfällen tidigare framhållit

nödvändigheten av utvecklingsarbete när det gäller arbetstider,

arbetsorganisation, åtgärder för att öka möjligheterna till

utveckling i vårdarbetet, insatser för att öka attraktiviteten i

utbildningar som leder fram till vård och serviceyrken och andra

utbildningsinsatser. Dessa synpunkter gör sig med särskilt stor

kraft gällande när en reform av huvudmannaskapet för

äldreomsorgen skall genomföras. Utskottet förutsätter att

regeringen, kommunerna, landstingen och andra berörda

myndigheter och organisationer noga kommer att följa

utvecklingen på det personalpolitiska området även utan sådana

tillkännagivanden som efterlyses i de aktuella motionerna. Med

hänvisning härtill avstyrker utskottet motionerna 1990/91:So20

(c) yrkande 10, 1990/91:So18 (v) yrkandena 3 och 4, båda delvis,

1989/90:So314 (c) yrkande 8 och 1989/90:So322 (mp) yrkande 1.

Regeringen har med anledning av den föreslagna

huvudmannaskapsförändringen föreslagit ett särskilt ettårigt

statligt bidrag till personalutveckling och information. Detta

förslag jämte vissa motionsyrkanden behandlas senare i

betänkandet.

Motion 1989/90:So273 (c) tar upp behovet av

sjukvårdsutbildning av ålderdomshemsföreståndare. Enligt

utskottet är det angeläget att all den personal som i framtiden

kommer att arbeta inom de särskilda boendeformerna har en

adekvat utbildning. Utskottet har i det föregående även

framhållit att det för framtiden är nödvändigt med en utveckling

av boendeformerna. Denna kan ställa nya krav på personalens

kunskaper. Utvecklingen kan förväntas leda till behov av

förändringar och kompletteringar av nuvarande utbildningar.

Utskottet noterar att universitets- och högskoleämbetet för

närvarande gör en översyn av högskolans sociala omsorgslinje,

dvs. den linje på vilken ålderdomshemsföreståndarna utbildas.

Utskottet förutsätter att huvudmännen med stor uppmärksamhet

följer behovet av utbildning för personalen och vidtar

erforderliga åtgärder. Med det anförda avstyrker utskottet

motion 1989/90:So273 (c) yrkande 2.

Propositionen innehåller ett förslag om att det i varje kommun

och inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer skall

finnas en sjuksköterska med ett särskilt ansvar för hälso- och

sjukvården. Sjuksköterskan skall ansvara för att läkare

tillkallas när patientens tillstånd fordrar det. Hon skall också

ansvara för att delegering av arbetsuppgifter sker på ett sådant

sätt att patientens säkerhet kan garanteras. Hon skall också

ansvara för att anmälan görs till socialnämnden om en patient

drabbats av eller riskerar att drabbas av allvarlig skada eller

sjukdom. Utskottet har ingen erinran mot vad som föreslås som

uppgifter för en sådan sjuksköterska. Anmälan bör dock i

enlighet med vad som sagts om nämndorganisationen ske till den

nämnd som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten i

fråga.

Om ett verksamhetsområde inte omfattar något annat än

rehabilitering skall dock enligt förslaget en sjukgymnast eller

en arbetsterapeut kunna fullgöra de nämnda uppgifterna. I en

motion, 1990/91:So22 (fp), föreslås att det särskilda ansvaret

för ledning av arbetet skall kunna läggas på en sjukgymnast

eller arbetsterapeut även när andra arbetsuppgifter ingår men

rehabilitering utgör det väsentliga inslaget i verksamheten.

Utskottet delar denna uppfattning. Lydelsen av den föreslagna

nya bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen bör ändras i

enlighet härmed.

Utskottet har ingen erinran mot att regeringen bemyndigas

meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom den

kommunala hälso- och sjukvården och om tillsättning. Regeringen

bör kunna överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana

föreskrifter.

Utskottet har i det föregående föreslagit ändringar i

regeringens förslag såvitt avser den kommunala organisationen

för bl.a. hälso- och sjukvården. Utskottets förslag innebär att

den av regeringen föreslagna bestämmelsen i 23 § hälso- och

sjukvårdslagen kan utgå. Till följd härav kommer bestämmelserna

om den kommunala hälso- och sjukvårdens personal att ingå som

23, 24 och 25 §§ i hälso- och sjukvårdslagen. Utskottet föreslår

att riksdagen antar den i bilaga 11 föreslagna lydelsen av

23--25 §§ hälso- och sjukvårdslagen.

Tekniska hjälpmedel

Nuvarande ansvarsförhållanden och uppgiftsfördelning

I landstingens uppgift enligt hälso- och sjukvårdslagen ingår

åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla

sjukdomar och skador. Uppgiften att tillhandahålla tekniska

hjälpmedel har knutits till detta sjukvårdshuvudmännens allmänna

ansvar. Det finns således inte någon särskild bestämmelse i

hälso- och sjukvårdslagen om ansvaret för att tillhandahålla

tekniska hjälpmedel.

Flertalet individuellt utprovade hjälpmedel tillgodoses för

närvarande av hälso- och sjukvårdshuvudmännen. (Hjälpmedel inom

arbetsmarknadssektorn, barnomsorgen, statliga specialskolor,

folkhögskolan och studiecirkelverksamheten tillgodoses dock

genom andra.) Ansvarsförhållandena mellan sjukvårdshuvudmännen

och huvudmännen för socialtjänsten är oklara beträffande

förskrivning av sådana tekniska hjälpmedel som är helt eller

delvis motiverade av de anställdas behov av goda hjälpmedel i

sitt arbete, s.k. vårdarhjälpmedel eller arbetstekniska

hjälpmedel. På vissa håll i landet har, i syfte att undanröja

eventuella oklarheter, särskilda överenskommelser träffats

mellan landsting och kommuner om vem som skall ansvara för de

nämnda hjälpmedlen.

Inom de särskilda boendeformerna/bostäderna förekommer även

tekniska hjälpmedel som inte är individuellt förskrivna utan

knutna till anläggningen och således används av olika människor.

För dessa hjälpmedel svarar i dag huvudmännen för den aktuella

anläggningen.

Varje arbetsgivare har enligt arbetsmiljölagen (1977:1100) ett

ansvar för att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet m.m.

Detta ansvar innebär att arbetsgivaren måste se till att de

anställda får sådana redskap och andra tekniska hjälpmedel som

de behöver för att de skall kunna utföra sina arbetsuppgifter på

ett från arbetsmiljösynpunkt tillfredsställande sätt.

Propositionen

Enligt propositionen skall primärkommunerna inom det område

där kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar svara för att

den enskilde får vissa hjälpmedel. När det gäller

hjälpmedelscentralernas verksamhet anförs dock i propositionen

att dessas verksamhet även i fortsättningen bör hållas samman.

I propositionen konstateras att behoven av hjälpmedel i det

dagliga livet är omfattande bland människor i höga åldrar. Det

gäller såväl hjälpmedel för att tillgodose basala personliga

behov som förflyttningshjälpmedel, hjälpmedel för kommunikation,

orientering, skötsel av hemmets sysslor och deltagande i

fritidsaktiviteter. Föredragande statsrådet framhåller att det

behövs stora ansträngningar framöver för att utveckla och

introducera nya och ändamålsenliga hjälpmedel både när det

gäller människor som bor kvar och vårdas i det egna hemmet men

också när det gäller dem som bor i särskilda

boendeformer/bostäder. I propositionen anförs att alla människor

såväl i ordinärt boende som i särskilda boendeformer/bostäder

som får omfattande service och vård bör genomgå en utredning och

de insatser som skall sättas in bör planeras tillsammans med den

enskilde och berörd personal. I detta sammanhang bör även behov

av rehabilitering, bostadsanpassning och tekniska hjälpmdel

klarläggas.

Enligt propositionen bör ansvaret för att uppmärksamma behov

av tekniska hjälpmedel och se till att behoven tillgodoses ligga

på den arbetsorganisation som har huvudansvaret för den

enskildes service, vård och rehabilitering. Detta innebär enligt

propositionen att primärkommunerna bör ha ett ansvar för att

tillgodose tekniska hjälpmedel till personer som får service,

vård och rehabilitering i särskilda boendeformer/bostäder och

dagverksamheter. I den mån kommunen övertar skyldigheten att

bedriva hemsjukvård i ordinärt boende bör kommunerna enligt

propositionen även tillhandahålla de hjälpmedel som behövs åt

personer som bor i det vanliga bostadsbeståndet. Även i de fall

kommunen använder sin befogenhet att erbjuda hemsjukvård i

ordinärt boende anses kommunen böra tillhandahålla tekniska

hjälpmedel. Det förutsätts att huvudmännen träffar

överenskommelser om den närmare uppdelningen av uppgifterna dem

emellan. Kommunens ansvar för hjälpmedelsförsörjningen anses,

enligt vad som anförs i propositionen, följa av det kommunala

hälso- och sjukvårdsansvaret. Något särskilt lagstöd anses inte

nödvändigt.

Kommunernas ansvar för tekniska hjälpmedel anses i första hand

gälla hjälpmedel i den dagliga livsföringen. Kommunerna

förutsätts vidare svara för de hjälpmedel som helt eller delvis

är motiverade av de anställdas situation inom de särskilda

boendeformerna/bostäderna samt inom hemtjänsten i ordinärt

boende. Genom att kommunen får ansvaret såväl för arbetstekniska

som individuellt förskrivna hjälpmedel i de särskilda

boendeformerna/bostäderna anses de svårigheter med gränsdragning

på detta område som finns i dag kunna upphöra.

Landstingen bör enligt propositionen liksom nu ansvara för

mera avancerade hjälpmedel som kräver specialiserad kompetens

för att prova ut, anpassa och förskriva. Det framhålls som

viktigt att den förändring som nu föreslås inte får försämra

möjligheterna att utveckla hjälpmedelsverksamheten i dess olika

delar. Inriktningen bör vara att hålla samma de funktioner som

kräver en specialiserad kompetens och sprida ut ett brett

kunnande till de anställda om de hjälpmedel som förskrivs ofta.

Föredraganden anför i propositionen att han inte anser det

möjligt att förorda en viss för alla huvudmän i detalj

preciserad uppgiftsfördelning mellan kommun och landsting i den

framtida hjälpmedelsförsörjningen. Lokala förhållanden i fråga

om organisation, utbyggnad och kompetens bör bli vägledande för

lokala ställningstaganden. Allteftersom primärvårdens/kommunens

kompetens växer anses en större del av hjälpmedelsverksamheten

kunna skötas på denna nivå.

När det gäller hjälpmedelscentralerna anses ansvaret böra

förbli oförändrat. Föredraganden anför att han delar

handikapporganisationernas uppfattning att

hjälpmedelscentralernas verksamhet inte får splittras. För att

skapa goda förutsättningar för utveckling av kompetensen inom

hjälpmedelsverksamheten bör enligt vad som anförs i

propositionen centralerna hållas samman. Ett relativt stort

upptagningsområde krävs. Enskilda kommuner anses normalt inte

vara tillräckligt stora. Mycket anses därför tala för att

kommunerna tillgodoser sitt behov av hjälpmedel och

specialiserat kunnande på området genom tjänsteköp hos de

befintliga hjälpmedelscentralerna. För att öka tillgängligheten

till sådana hjälpmedel som förskrivs ofta bör lokala förråd

kunna inrättas t.ex. i anslutning till kommunens särskilda

boendeformer/bostäder.

Föredraganden anser det ändamålsenligt att det

förskrivningsansvar som kommunens sjukvårdspersonal föreslås få

förenas med ett ekonomiskt ansvar för de hjälpmedel som

förskrivs. Det ekonomiska ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen

blir därigenom delat mellan landsting och kommuner. Föredragande

statsrådet anför att han utgår från att kommuner och landsting

tillsammans utvecklar ett ändamålsenligt sätt att debitera

kommunerna kostnaderna för de tekniska hjälpmedel som förskrivs

av kommunens personal. Två vägar skisseras för detta.

Huvudmännen kan bestämma sig för att dela på kostnaderna för den

samlade hjälpmedelsförsörjningen efter en i förväg bestämd

schablon. En annan möjlighet är att kommunerna till landstinget

erlägger styckepris för hjälpmedel som förskrivs.

Som framgått under bl.a. avsnittet om det kommunala

betalningsansvaret aviseras i propositionen att en särskild

delegation skall inrättas för att följa erfarenheterna av

kommunernas betalningsansvar. Denna delegation avses även få

uppdraget att följa och analysera erfarenheter av olika system

för ersättningar mellan huvudmännen inom hjälpmedelsområdet.

De ekonomiska konsekvenserna av det förändrade ansvaret för

hjälpmedelsförsörjningen föreslås regleras på samma sätt som de

ekonomiska följderna av huvudmannaskapsreformen i sin helhet.

Detta anses förutsätta att kommuner och landsting redan under år

1990 liksom för reformen i övrigt beräknar vilka

kostnadsförskjutningar som kan väntas uppkomma mellan landsting

och kommuner till följd av förändringarna på hjälpmedelsområdet.

Motioner

I motion 1990/91:So16 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (båda

s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till

känna vad som anförs i motionen om behovet av ett samordnat

ansvar för hjälpmedelsförsörjningen. Motionärerna anser det

angeläget att hjälpmedelsförsörjningen inte försvåras genom

otillräcklig samordning och ett alltför splittrat ansvar hos

huvudmännen. Motionärerna hänvisar till handikapputredningen där

diskussioner också förs om huvudmannaskapet. Det finns mot

bakgrund av handikapputredningens arbete enligt motionärerna

anledning att vänta med den slutliga utformningen av

hjälpmedelshanteringen. Det behövs enligt dem en klar

gränsdragning mellan olika slag av hjälpmedel. Motionärerna

anser att även frågan om kommunernas och landstingens kostnader

bör övervägas ytterligare.

Motion 1990/91:So18 (v) innehåller också en begäran om ett

tillkännagivande till regeringen i fråga om tekniska hjälpmedel

(yrkande 2). Motionärerna anser inte att

hjälpmedelsverksamheten förbättras av att delas upp på olika

ansvarsområden. Om hjälpmedlen skall läggas ut på kommunerna

vore det enligt motionärerna bättre att flytta ut hela

verksamheten än att dela upp den bit för bit. Motionärerna anser

dock att hjälpmedelsförsörjningen bör finnas hos landstingen,

eftersom den hör ihop med sjukvårdande behandlingar,

habilitering och rehabilitering.

I motion 1990/91:So20 (c) begärs ett tillkännagivande till

regeringen om ett statligt huvudansvar för handikapphjälpmedlen

(yrkande 8). En förändring av huvudmannaskapet innebär

enligt motionärerna att de redan i dag oklara

kompetensförhållandena beträffande handikappverksamheten

ytterligare förstärks. De stora oklarheter som råder kan enligt

motionärernas mening endast lösas genom ett statligt ansvar.

Även i motion 1989/90:So273 av Karin Israelsson m.fl. (c)

begärs ett tillkännagivande om att staten bör ha ansvaret för

hjälpmedelsförsörjningen (yrkande 1).

I motion 1990/91:So23 (fp) anförs att det resonemang om

ansvarsfördelningen som förs i propositionen är mycket svävande.

Motionärerna befarar att den organisation som nu finns riskerar

att rivas sönder utan att någon ny fungerande arbetsfördelning

uppstår i dess ställe. Enligt motionärerna behövs ett bättre

underlag innan riksdagen kan ta ställning. Motionen mynnar ut i

ett yrkande om att riksdagen skall besluta om en reform av

service och vård för äldre och handikappade m.m. (yrkande 3

delvis).

Utskottets bedömning

Uppgiften att tillhandahålla tekniska hjälpmedel följer i dag

av landstingens allmänna ansvar att tillhandahålla hälso- och

sjukvård. Införandet av en skyldighet för kommunen att

tillhandahålla hälso- och sjukvård för därmed med sig en

motsvarande skyldighet för kommunen när det gäller tekniska

hjälpmedel. I propositionen föreslås att kommunerna skall ha

ansvaret för enklare tekniska hjälpmedel medan landstingen bör

ansvara för mera avancerade hjälpmedel som kräver specialiserad

kompetens för att prova ut, anpassa och förskriva. Enligt

utskottet är detta i och för sig en praktisk lösning när det

gäller tillhandahållandet av åtminstone enklare tekniska

hjälpmedel inom de särskilda boendeformerna och bostäderna med

särskild service. Samtidigt finns det enligt utskottet befogad

anledning att varna för den uppsplittring av ansvaret som följer

av att både landstingen och kommunerna får en skyldighet att

tillhandahålla handikapphjälpmedel. Enligt utskottet talar

mycket för att en översyn av ansvarsfrågorna när det gäller

handikapphjälpmedlen kan behöva göras. Enligt utskottet måste

det vara en strävan att så långt möjligt hålla samman ansvaret

för hjälpmedelsförsörjningen. Den lösning som nu föreslås bör

därför inte ses som en slutlig lösning av frågan. En

parlamentarisk utredning bör enligt utskottet få i uppdrag att

överväga vilka åtgärder som kan behöva vidtas på

hjälpmedelsområdet i och med att ett kommunalt hälso- och

sjukvårdsansvar införs. Det finns i detta sammanhang skäl att

överväga även vilket ansvar staten bör ha för

hjälpmedelsförsörjningen, en fråga som behandlas i flera

motioner.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av

propositionen och motionerna 1990/91:So16 (s), 1990/91:So18 (v)

yrkande 2, 1990/91:So20 (c) yrkande 8, 1990/91:So23 yrkande 3

delvis och 1989/90:So273 (c) yrkande 1 som sin mening ge

regeringen till känna.

Avgifter m.m.

Gällande bestämmelser

Hälso- och sjukvårdslagen m.m.

Enligt 17 § hälso- och sjukvårdslagen får av patienterna tas

ut vårdavgifter som landstingskommunen bestämmer, i den mån inte

annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom

landstingskommunen skall därvid behandlas lika.

När det gäller den slutna vården finns bestämmelser om

patientavgifter i lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL.

De lokala sjukhem och andra vårdinrättningar som skall föras

över till kommunerna räknas för närvarande som sjukhus enligt

AFL. För varje dag då en person som har hel ålderspension får

sjukhusvård tar försäkringskassan ut en avgift som utgör en

tredjedel av pensionen räknat per dag, dock högst 55 kr. för

varje vårddag (2 kap. 12 § AFL). Avgift beräknad på detta sätt

tas även ut från den som har hel förtidspension och som

förtidspensionär erhållit sjukhusvård under 365 dagar. Avgiften

tas ut genom avdrag vid pensionsutbetalningen. En pensionär har

även möjlighet att helt eller delvis befrias från avgiften om

det finns särskilda skäl med hänsyn till hans eller hennes

ekonomiska förhållanden och behov av medel till bostad eller

särskilda rehabiliteringsinsatser (2 kap. 12 a § AFL). För annan

person som är försäkrad enligt AFL minskas sjukpenningen med 65

kr. för varje dag denne får sjukhusvård, dock med högst en

tredjedel av sjukpenningens belopp (3 kap. 4 § andra stycket

AFL). Några avgifter i övrigt för vården på sjukhuset tas inte

ut. Landstinget bekostar även helt de läkemedel som

tillhandahålls patienten. Den försäkrade har också rätt till

ersättning för resekostnader i samband med sjukhusvården enligt

grunder som regeringen fastställer (2 kap. 6 § AFL). Grunderna

anges i sjukreseförordningen (1987:82).

För annan hälso- och sjukvård som ombesörjs av

sjukvårdshuvudman får patientavgift tas ut enligt vad som

föreskrivs i en särskild förordning (1984:908).

För privat läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som

lämnas av läkare eller sjukgymnast som är uppförd på en av

försäkringskassan upprättad förteckning får patientavgift tas ut

enligt vad som anges i läkarvårdstaxan (1974:699) eller

förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling.

Läkemedel som förskrivs av läkare tillhandahålls i allmänhet

vid apotek mot en kostnad för patienten på högst 75 kr. enligt

lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. I

lagen finns även bestämmelser om högkostnadsskydd som i huvudsak

innebär att en person har rätt att få läkemedel kostnadsfritt

när läkemedel inköpts eller patientavgifter för läkarbesök

erlagts vid sammanlagt minst 15 tillfällen. Kostnadsfriheten

gäller för den tid som återstår av ett år räknat från det första

vårdtillfället, behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet. I

de nämnda förordningarna anges att patienten under samma tid är

befriad även från patientavgift.

Av 2 kap. 6 § AFL följer att en försäkrad har rätt till

ersättning även för resekostnader i samband med läkarvård eller

annan sjukvårdande behandling enligt vad som sägs i

sjukreseförordningen.

I förhandlingarna om ersättning till sjukvårdshuvudmännen för

år 1991 har parterna kommit överens om att sjukvårdshuvudmännen

fr.o.m. den 1 januari 1991 själva får fastställa storleken av

avgifter inom den öppna hälso- och sjukvården och utan något tak

för de enskilda avgifternas storlek men att detta förutsätter

vissa ändringar i högkostnadsskyddet. Regeringen har i enlighet

härmed i proposition 1990/91:51 om vissa ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen föreslagit att högkostnadsskyddet förändras

så att en enskild person under en tolvmånadersperiod inte skall

behöva betala mer än sammanlagt 1 500 kr. för inköp av läkemedel

och erläggande av patientavgifter. Utskottet vill här erinra om

att en särskild kommitté har tillkallats med uppgift att göra en

utredning om det samlade förmånssystemet för försäkrade med

betydande kostnader för sjukdom och handikapp (dir. 1990:34).

Kommittén bör enligt sina direktiv ha slutfört sitt uppdrag

senast den 1 juli 1991.

Socialtjänstlagen

Bestämmelser om avgifter för kommunala tjänster finns i 35 §

socialtjänstlagen. För bl.a. färdtjänst, social hemhjälp, boende

i servicehus eller annan liknande social tjänst får kommunen ta

ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer (35 §

första stycket). Avgifterna får dock inte överstiga kommunens

självkostnader. Avgifter som avser helinackordeirng i service

för äldre (dvs. ålderdomshem och motsvarande) skall enligt 35 §

tredje stycket bestämmas så att de boende förbehålls

tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen får

meddela ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.

Propositionen

I propositionen föreslås som framgått av den tidigare

behandlingen att kommunerna ges ett samlat och utvidgat ansvar

för långvarig service och vård till äldre och handikappade. Vid

de sjukhem och motsvarande som kommunerna övertar liksom vid

övriga särskilda boendeformer för service och omvårdnad, vid

bostäder med särskild service och vid kommunala dagverksamheter

skall kommunerna ha ansvaret att erbjuda den hälso- och sjukvård

som de enskilda behöver. Kommunernas ansvar skall dock inte

omfatta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.

I propositionen (avsnitt 5.8) anförs att kommunerna bör få

bestämma storleken på avgifterna inom den kommunala hälso- och

sjukvården och att de enskilda bör garanteras att under en

tolvmånadersperiod inte behöva betala mer än sammanlagt 1 500

kr. för läkemedelskostnader och vårdbesök hos landstinget och

kommunerna.

I propositionen anförs vidare att i avvaktan på en pågående

översyn av avgiftssystemen för kommunala tjänster inom äldre-

och handikappomsorgen bör nuvarande avgiftssystem för olika

insatser för vård gälla vid de lokala sjukhem som förs över till

kommunerna, och förslag läggs därför fram om att avdrag skall

ske från sjukpenning resp. pension på samma sätt som vid

sjukhusvård. Kommunerna skall inte ta ut någon ytterligare

avgift för vården vid sjukhemmen. Vidare läggs fram förslag till

lösning av frågan om kostnader för läkemedel till patienterna

vid dessa sjukhem. Föredragande statsrådet erinrar om att i

vården och behandlingen vid landstingens sjukhus ingår läkemedel

utan kostnad för patienten. Kostnaderna faller i sin helhet på

sjukvårdshuvudmännen. Vid öppen vård erhåller patienten däremot

läkemedlet på apotek mot viss avgift, medan läkemedelskostnaden

i övrigt ersätts av den allmänna försäkringen. Statsrådet anser

att landstingen alltjämt bör svara för de läkemedelskostnader

som uppkommer vid de inrättningar som överförts till kommunerna

för att reformen tills vidare inte skall innebära någon

omfördelning av kostnadsansvaret för läkemedel. I propositionen

anges att i de fall en läkare, som är anställd vid landstinget,

skriver ut läkemedel till den som vårdas vid ett kommunalt

sjukhem m.m. läkemedlen kan tillhandahållas av landstinget utan

kostnad för patienten. Patienten skall emellertid även kunna ta

ut de förskrivna läkemedlen på apotek. För att patienten inte

skall drabbas av någon särskild kostnad härför krävs att det i

lag anges att sådana läkemedel skall lämnas ut utan kostnad.

Ersättningen till Apoteksbolaget skall i dessa fall utges av

vederbörande landsting.

Föredragande statsrådet påpekar vidare att enskilda som vistas

vid inrättningar för långtidssjukvård får den tandvård de

behöver genom landstingets försorg. Landstingen har rätt att

debitera tandvårdsersättning från patienterna. Flera landsting

avstår dock från att ta ut den avgift som tandvårdstaxan

(1973:638) medger. I de fall den enskilde vid ett sjukhem eller

motsvarande vårdinrättning, som skall övergå till en kommun den

1 januari 1992 enligt den särskilda lagen härom, bör han enligt

statsrådets mening även fortsättningsvis erbjudas sådan

tandvård. Statsrådet utgår från att landstinget i förekommande

fall även fortsättningsvis tillgodoser den enskildes behov av

tandvård och att kostnaderna härför regleras på samma sätt som

hittills.

Regeringens förslag innefattar förslag till ändringar i 35 §

socialtjänstlagen och 10 kap. 3 § AFL samt införande av två nya

paragrafer i AFL, nämligen en ny 12 b § i 2 kap. och en ny 4 a §

i 3 kap. AFL. Regeringens förslag innebär också vissa ändringar

i lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Till de två

sistnämnda lagarna finns också förslag till

övergångsbestämmelser. Lagförslagen ingår som bilaga 1

(socialtjänstlagen), bilaga 4 (AFL) och bilaga 7

(läkemedelskostnader) i betänkandet.

Socialförsäkringsutskottets yttrande

Socialutskottet har inhämtat yttrande från

socialförsäkringsutskottet över de delar av propositionen jämte

motioner som har samband med socialförsäkringsutskottets

lagstiftningsområde. Socialförsäkringsutskottets yttrande ingår

som bilaga 19 i detta betänkande. Utskottet har begränsat

sitt yttrande till de lagtekniska effekterna av att vissa

sjukhem och andra vårdinrättningar förs över till kommunerna.

Utskottet har särskilt granskat de i propositionen framlagda

förslagen till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring och till lag om ändring i lagen (1981:49) om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Några motionsyrkanden

som tar upp sådana lagtekniska effekter föreligger inte.

Socialförsäkringsutskottet delar regeringens uppfattning att

avgift för vården vid ett lokalt sjukhem eller motsvarande som

övertas av kommunen -- i avvaktan på översynen av kommunernas

avgiftssystem -- bör tas ut genom att avdrag görs på sjukpenning

eller pension med samma belopp och på samma sätt som gäller för

sjukhusvård. Utskottet påtalar dock att förslaget till lag om

ändring i AFL har utformats så att avdrag skall göras för den

som under "hel dag" vistas vid sjukhemmet, medan vid sjukhusvård

avdrag görs för "varje dag" även om vården inte avser hel dag,

vilket innebär att avdrag vid sjukhusvård bl.a. görs för såväl

inskrivningsdag som utskrivningsdag. Eftersom de nya

lagparagraferna hänvisar till vad som enligt annat lagrum gäller

vid sjukhusvård, föreslår socialförsäkringsutskottet att det nya

lagrummet 2 kap. 12 b § AFL bör lyda: "Från pensionsberättigad

som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen

(1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar övertagits av kommunen skall avgift tas ut

enligt vad som sägs i 12 §. Försäkringskassan får besluta om

befrielse från avgift enligt vad som sägs i 12 a §." På

motsvarande sätt bör enligt utskottet 3 kap. 4 a § AFL lyda:

"Vad som sägs i 4 § andra och tredje styckena gäller också en

försäkrad som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt

lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar övertagits av kommunen." Utskottet anser att

genom dessa formuleringar även definitionen av vårdinrättningen

blir tydligare och mer enhetlig. Socialförsäkringsutskottet tar

sedan upp de föreslagna övergångsbestämmelserna i AFL. Där

hänvisas bl.a. till bestämmelserna i 2 kap. 12 a §. Utskottet

anser att hänvisningen skall avse de nya bestämmelserna i 2 kap.

12 b §. Socialförsäkringsutskottet har också synpunkter på den

redaktionella utformningen av övergångsbestämmelserna.

Socialförsäkringsutskottet anser därutöver att vissa tillägg

eller förändringar bör göras i lagen om allmän försäkring och

andra närliggande lagar. Utskottet hänvisar sålunda till 20

kap. 8 § andra stycket AFL vari anges att den som driver en

sjukvårdsinrättning är skyldig att meddela försäkringskassan när

en patient tas in för vård på sjukhuset och när sjukhusvården

upphör. En motsvarande skyldighet bör enligt utskottet åläggas

den som driver en sådan vårdinrättning som övertagits av

kommunen enligt den särskilda lagen. Denna

underrättelseskyldighet bör, anser utskottet, anges i ett nytt

tredje stycke i 20 kap. 8 § AFL.

Socialförsäkringsutskottet hänvisar sedan till 2 kap. 10 §

tredje stycket AFL vari anges vilken försäkringskassa som prövar

frågor om "avgift för sjukhusvård enligt 12 och 12 a §§". Här

bör enligt utskottets mening även hänvisas till den nya

bestämmelsen 12 b § genom formuleringen "avgift enligt 12--12 b

§§".

Som en konsekvens av ändringarna i AFL bör vidare enligt

socialförsäkringsutskottet i lagen (1976:380) om

arbetsskadeförsäkring (LAF) anges att avdrag från sjukpenning

enligt LAF skall göras även för den som vistas på sådan

vårdinrättning som ovan avses. Detta kan enligt utskottet göras

genom att i 3 kap. 8 § första stycket LAF i en ny mening anges:

"Motsvarande gäller för den som vistas ...."

Socialförsäkringsutskottet påpekar att även lagen (1989:225)

om ersättning till smittbärare innehåller bestämmelser om

minskning av ersättning vid sjukhusvård. Utskottet anser att i 9

§ bör hänvisning göras till de nya bestämmelserna i 3 kap. 4 a §

AFL. Detta kan enligt utskottet göras genom att i 9 § anges att

"3 kap. 4 § andra stycket och 4 a § om minskning av ersättning"

tillämpas.

Beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m. anför

socialförsäkringsutskottet att man enligt utskottets mening i

den nya 2 a § bör använda den beteckning på vårdinrättningen som

förordats beträffande ändringen i AFL. Utskottet anser vidare

att uttrycket "frånsett dem" i förslaget till ändring i 10 § bör

ersättas med orden "frånsett förmåner". Vidare bör

övergångsbestämmelsen formuleras på motsvarande sätt som till

ändringen av AFL. Utskottet anser det dock viktigt att i 3 §

anges att den där redovisade nedsättningen av

läkemedelskostnaden avser "andra fall än som avses i 2 och 2 a

§§", och utskottet förordar en ändring i enlighet härmed.

Socialförsäkringsutskottet tar därefter upp frågan om

kostnader för läkarvård vid sjukhem. Utskottet konstaterar att

det i propositionen har lagts fram förslag till lösning av

avgifterna för vården vid sjukhemmet och kostnaderna för

läkemedel, medan det däremot inte anges vem som skall svara för

kostnaden för läkarvård vid sjukhemmet. Utskottet konstaterar

vidare att nuvarande avgiftssystem för olika insatser för vård

vid de lokala sjukhemmen avses gälla tills vidare vid de sjukhem

som förs över till kommunerna. I och med att kommunerna inte

skall ta över ansvaret för läkarvården kommer läkarvården enligt

vad som konstateras av socialförsäkringsutskottet vid de

kommunala sjukhemmen i fortsättningen att anses som öppen hälso-

och sjukvård. Socialförsäkringsutskottet förutsätter att

överföringen av ett sjukhem till kommunen inte kommer att

medföra att den enskilde drabbas av ökade kostnader för

läkarvård under vistelsen på sjukhemmet.

Socialförsäkringsutskottet behandlar slutligen frågan om

resekostnader i samband med vård på sjukhem. Utskottet

konstaterar att ersättning för resekostnader i samband med

vården på sjukhemmet inte kan utges enligt 2 kap. 6 § AFL sedan

sjukhemmet överförts till kommunen eftersom sjukhemmet då inte

längre anses som sjukhus enligt AFL. Enligt utskottets mening

bör en överföring av sjukhemmen till kommunerna tills vidare

inte heller i detta avseende medföra ökade kostnader för den

enskilde. Riksdagen bör därför enligt socialförsäkringsutskottet

besluta om en ändring i 2 kap. 6 § AFL, varigenom resekostnader

även skall kunna utges i samband med "vistelse vid sådan

vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av

vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av

kommunen". Ändringen kan enligt utskottet göras genom ett

tillägg av en sjätte punkt i första stycket. Utskottet

förutsätter att reseersättning i likhet med vad som gäller vid

sjukhusvård endast kommer att utges i samband med att vistelsen

vid sjukhemmet inleds och avslutas.

Socialförsäkringsutskottets yttrande innebär

sammanfattningsvis att utskottet förordar de föreslagna

lagändringarna men utskottet anser att förslaget nödvändiggör

ett antal ytterligare lagändringar. Ändringarna och

kompletteringarna är dock, enligt vad utskottet anför, i

enlighet med syftet med förslagen i propositionen.

Socialförsäkringsutskottets m-, fp-, c-, v- och mp-ledamöter

påtalar i ett särskilt yttrande att utskottet inte yttrat sig

över sakinnehållet i propositionen. De erinrar om att de i

motioner väckta med anledning av propositionen helt eller delvis

yrkat avslag på de i propositionen framlagda förslagen om hur

ansvaret för äldreomsorgen skall utformas. De erinrar också om

att motionerna även innehåller andra förslag om äldreomsorgen.

Motioner

Som framgått ovan föreligger det inte några motionsyrkanden

som tar upp sådana lagtekniska effekter som behandlats av

socialförsäkringsutskottet. Från allmänna motionstiden

föreligger ett motionsyrkande som har anknytning till taxorna

inom den kommunala äldreomsorgen.

I motion 1989/90:So201 av Sten Svensson m.fl. (m)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om taxor för social hemhjälp (yrkande

13). Motionärerna anför att den differentierade hemhjälpstaxan

och reglerna för skatt och kommunala bostadstillägg gör

situationen orimlig för många ATP-pensionärer. Den stora

avgiftsvariationen mellan kommunerna är också

otillfredsställande. En enhetstaxa är enligt motionärerna den

bästa taxeformen.

Socialutskottets bedömning

Socialutskottet delar uppfattningen att avgift för vården vid

ett lokalt sjukhem eller motsvarande som övertas av kommunen --

i avvaktan på översynen av kommunernas avgiftssystem -- bör tas

ut genom att avdrag görs på sjukpenning eller pension med samma

belopp och på samma sätt som gäller för sjukhusvård. Såsom

socialförsäkringsutskottet föreslagit i sitt yttrande bör de nu

aktuella lagrummen i AFL utformas så att avdrag görs även för

inskrivningsdag och utskrivningsdag i likhet med vad som gäller

för sjukhusvård.

Socialutskottet anser vidare att den definition av

vårdinrättningen som socialförsäkringsutskottet har föreslagit

skall ersätta definitionen i propositionens lagförslag 4

(förslaget till lag om ändring i AFL) och 7 (förslaget till lag

om ändring i lagen om läkemedelskostnader), nämligen "sådan

vårdinrättning som enligt lagen (l990:000) om övertagande av

vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen"

är tydligare och mer enhetlig än propositionens förslag.

Socialförsäkringsutskottet har också föreslagit en

redaktionell ändring av punkt 2 i övergångsbestämmelserna till

lagförslagen 4 och 7. Även socialutskottet anser att den nämnda

övergångsbestämmelsen är i behov av en ändring och föreslår att

den utformas enligt följande: "Har en kommun och en

landstingskommun kommit överens om att under år 1991 föra över

en vårdinrättning till kommunen med stöd av

övergångsbestämmelserna till lagen (1990:000) om övertagande av

vissa sjukhem och andra vårdinrättningar tillämpas de nya

bestämmelserna i 2 kap. 6, 10 och 12 b §§, 3 kap. 4 a § och 20

kap. 8 § från och med den dag övertagandet skedde för dem som

vistas vid vårdinrättningen." Motsvarande övergångsbestämmelse

bör tas in även i lagen om ändring i socialtjänstlagen och i

lagen om ändring av arbetsskadeförsäkringslagen, se vidare

nedan.

I övergångsbestämmelserna i lagförslag 4 hänvisas bl.a. till

bestämmelserna i 2 kap. 12 a §. Socialutskottet anser i likhet

med socialförsäkringsutskottet att hänvisningen skall avse de

nya bestämmelserna i 2 kap. 12 b §. Övergångsbestämmelserna bör

utformas i enlighet härmed.

Socialförsäkringsutskottet har härutöver ansett att vissa

tillägg och förändringar bör göras i lagen om allmän försäkring,

lagen om arbetsskadeförsäkring, lagen om ersättning till

smittbärare samt lagen om begränsning av läkemedelskostnader och

har motiverat detta i sitt yttrande, se ovan s. 57 och 58.

Socialutskottet, som finner att ändringarna och

kompletteringarna är i enlighet med syftet med förslagen i

propositionen, delar socialförsäkringsutskottets uppfattning

även i dessa frågor.

I likhet med socialförsäkringsutskottet konstaterar

socialutskottet vidare att det i propositionen inte anges vem

som skall svara för kostnaden för läkarvård vid sjukhemmet. I

och med att kommunerna inte skall ta över ansvaret för

läkarvården kommer läkarvården vid de kommunala sjukhemmen i

fortsättningen att anses som öppen hälso- och sjukvård.

Socialutskottet förutsätter att den enskilde vid överföringen av

ett sjukhem till kommunen inte kommer att drabbas av ökade

kostnader för läkarvård under vistelsen på sjukhemmet och utgår

från att regeringen beaktar detta vid utformningen av

ifrågavarande förordningar.

Inte heller när det gäller resekostnader bör en överföring av

sjukhemmen till kommunerna tills vidare medföra ökade kostnader

för den enskilde. Riksdagen bör därför, i likhet med vad

socialförsäkringsutskottet förordat, besluta om en ändring i 2

kap. 6 § AFL så att resekostnader skall kunna utges i samband

med "vistelse vid sådan vårdinrättning som enligt lagen

(1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar övertagits av kommunen". Socialutskottet

förutsätter att reseersättning endast kommer att utges i samband

med att vistelsen vid sjukhemmmet inleds och avslutas.

När det gäller tandvårdskostnader utgår utskottet, i likhet

med föredragande statsrådet, från att landstinget i förekommande

fall även fortsättningsvis tillgodoser den enskildes behov av

tandvård och att kostnaderna för detta regleras på samma sätt

som hittills.

Sammanfattningsvis innebär det anförda att utskottet föreslår

att riksdagen med anledning av propositionens förslag såvitt nu

är i fråga antar utskottets i bilagorna 9, 11, 12, 15, 16 och

17 framlagda förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen,

såvitt avser 35 § samt övergångsbestämmelserna, lag om ändring i

hälso- och sjukvårdslagen såvitt avser 26 § lag om ändring i

lagen om allmän försäkring, lag om ändring i lagen om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m., lag om ändring i lagen

om arbetsskadeförsäkring samt lag om ändring i lagen om

ersättning till smittbärare. Till följd av vad utskottet anfört

om den kommunala nämndorganisationen för hälso- och sjukvården

måste vidare en ändring i förhållande till propositionens

förslag göras i 17 § hälso- och sjukvårdslagen. Gamla 17--20 §§

blir nya 26--29 §§. Rubrikerna närmast före gamla 17, 18, 19 och

20 §§ sätts närmast före 26, 27, 28 och 29 §§. Rubriken närmast

före 24 § sätts före nya 23 § hälso- och sjukvårdslagen. Vissa

språkliga ändringar bör också göras i övergångsbestämmelserna.

Utskottet föreslår att riksdagen antar dessa lagändringar i

enlighet med bilaga 11.

I motion 1989/90:So201 (m) tas bl.a. upp frågan om taxorna för

den sociala hemhjälpen och hur marginaleffekter skall kunna

undvikas. Motionärerna anser inte att differentierade

hemhjälpstaxor är försvarbara.

Ansvaret för taxesättningen vilar på kommunerna. Det pågår

även ett översynsarbete inom regeringskansliet i fråga om

avgifterna för kommunala tjänster inom äldre- och

handikappomsorgen. Utskottet anser att det i avvaktan på

resultatet av det pågående arbetet inte finns anledning till

något riksdagsinitiativ då det gäller utformningen av taxorna

för den sociala hemhjälpen. Motion 1989/90:So201 (m) avstyrks

därför, såvitt nu är i fråga (yrkande 13).

Sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården

Propositionen

I propositionen (s. 85) framhålls att den verksamhet som

enligt reformen läggs på kommunerna -- avseende insatser såväl

av hälso- som sjukvårdskaraktär -- i sekretesshänseende kommer

att omfattas av dels reglerna i 7 kap. 1 § sekretesslagen

(1980:100) (hälso- och sjukvårdssekretess), dels reglerna i 7

kap. 4 § sekretesslagen (socialtjänstsekretess). I propositionen

konstateras vidare att detta inte har någon betydelse eftersom

såväl skaderekvisiten som sekretesstidens längd m.m. är desamma

inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården.

I propositionen föreslås en ändring i sekretesslagen bestående

i att 7 kap. 4 § kompletteras med en bestämmelse om att

sekretess inte skall gälla för uppgifter i anmälan och beslut i

ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom kommunal

hälso- och sjukvård. Bestämmelsen utgör en motsvarighet till 7

kap. 2 § 4 sekretesslagen som förhindrar hälso- och

sjukvårdssekretess för uppgifter i anmälan och beslut i ärende

hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Regeringens förslag

till ändring i sekretesslagen ingår som bilaga 6 i

betänkandet.

I ett särskilt avsnitt behandlar propositionen sekretess i

samband med överförande av patientjournaler från landsting till

kommuner. Enligt förslaget får den 1 januari 1992 överföring ske

av journaluppgifter om det är uppenbart att det kan ske utan men

för den enskilde eller någon honom närstående eller om den

enskilde lämnar sitt samtycke därtill. I propositionen anförs

(s. 144) att vid överförande av journaluppgifter samtycke i

första hand bör inhämtas från vederbörande enskilda. I den mån

samtycke inte kan erhållas skall journaluppgifterna bli föremål

för sedvanlig sekretessbedömning. I propositionen anförs att det

ankommer på socialstyrelsen att utfärda allmänna råd angående

handhavandet av patientjournaler i samband med reformens

genomförande.

Vad sedan gäller hanteringen hos kommunen av

integritetskänsliga uppgifter i en patientjournal påpekas det i

propositionen (s. 85) att det inom socialtjänsten samt hälso-

och sjukvården finns särskilda bestämmelser om förvaring av

handlingar [51 § socialtjänstlagen och 7 § första stycket

patientjournallagen (1985:562)]. Enligt dessa bestämmelser skall

journaler och andra handlingar som rör enskildas personliga

förhållanden förvaras så att obehöriga inte får tillgång till

dem. Föredragande statsrådet framhåller att med "obehörig" även

menas personal hos kommunerna som inte har med uppgifterna att

skaffa i och för sitt arbete och att det ankommer på den som

leder en viss verksamhet att se till att endast de

befattningshavare som behöver olika uppgifter för sitt arbete

kommer åt dessa.

Motion

I motion 1990/91:So20 (c) begärs ett tillkännagivande till

regeringen om vad som anförs i motionen om sekretess och

patientjournaler (yrkande 9). Motionärerna erinrar om att

det inom socialtjänsten samt hälso- och sjukvården gäller

särskilda regler om förvaring av handlingar och att

patientjournaler innehåller en mängd integritetskänsliga

uppgifter vars handhavande kräver största noggrannhet.

Motionärerna hänvisar till att den reform som föreslås i

propositionen innebär att patientjournalerna skall överföras

till kommunerna och integreras i den kommunala socialtjänsten.

Detta kan enligt motionärerna medföra en annan hantering av de

integritetskänsliga uppgifterna vars konsekvenser inte är

tillräckligt utredda. Lagrådet bör därför ges i uppdrag att

granska frågan. Lagrådet bör också ge sin syn på frågan om

tillägget till 7 kap. 4 § sekretesslagen är tillräckligt som

kommpletterande sekretessreglering till följd av reformen.

Konstitutionsutskottets yttrande

Som framgått i det föregående har utskottet inhämtat

konstitutionsutskottets yttrande över de delar i regeringens

förslag jämte motioner som berör konstitutionsutskottets

lagstiftningsområde. Konstitutionsutskottet har ombetts rikta

särskild uppmärksamhet på frågan om yttrande av lagrådet bör

inhämtas över propositionens förslag om ändring i

sekretesslagen. Konstitutionsutskottets yttrande,

1990/91:KU3y, ingår som bilaga 18 i betänkandet.

Konstitutionsutskottet konstaterar inledningsvis att

sekretesskyddet är enhetligt utformat inom hälso- och sjukvården

och socialtjänsten, vilket innebär att sekretesslagen inte

behöver ändras till följd av det framlagda förslaget om att

överföra viss verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet till

kommunerna. Den föreslagna ändringen av 7 kap. 4 §

sekretesslagen utgör en motsvarighet till 7 kap. 2 § 4 om

offentlighet för uppgifter i anmälan och beslut i ärende hos

hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Konstitutionsutskottet erinrar om att utskottet nyligen -- i

ett av riksdagen godkänt betänkande (1990/91:KU10, rskr. 30) --

i ett tillkännagivande till regeringen föreslagit att regeringen

tar upp frågan om en ändring av 7 kap. 2 § 4 så att det blir

möjligt att bibehålla sekretess för uppgifter i en anmälan till

hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Vad sedan gäller motion 1990/91:So20 (c) och de i motionen

uttalade farhågorna för att kommunernas hantering av

integritetskänsliga uppgifter i patientjournaler inte är

tillräckligt utredda hänvisar konstitutionsutskottet till

uttalandena i propositionen om sekretess i samband med

överförande av journaluppgifter till kommuner.

Konstitutionsutskottet anför att man inte funnit något att

erinra mot de överväganden i frågan som gjorts i propositionen.

Vad sedan gäller hanteringen hos kommunen av

integritetskänsliga uppgifter i en patientjournal, beträffande

vilken också vissa farhågor uttryckts i den aktuella motionen,

erinrar konstitutionsutskottet om att det i propositionen pekas

på att det inom socialtjänsten samt hälso- och sjukvården finns

särskilda bestämmelser om förvaring av handlingar (7 § första

stycket patientjournallagen och 51 § socialtjänstlagen) och att

enligt dessa bestämmelser journaler och andra handlingar som rör

enskildas personliga förhållanden förvaras så att obehöriga inte

får tillgång till dem. Utskottet noterar särskilt att

föredraganden i propositionen framhållit att med "obehörig" även

menas personal hos kommunerna som inte har med uppgifterna att

skaffa i och för sitt arbete och att det ankommer på den som

leder en viss verksamhet att se till att endast de

befattningshavare som behöver olika uppgifter för sitt arbete

kommer åt dessa. Konstitutionsutskottet anser att lagregleringen

på området får anses vara till fyllest.

Konstitutionsutskottet understryker vikten av att det inom

kommunerna skapas sådana rutiner att endast sådana

befattningshavare inom de aktuella nämnderna som för sitt arbete

behöver sekretesskyddade uppgifter av nu aktuellt slag får del

av dessa. Utskottet erinrar om att en särskild utredningsfråga i

det pågående kommunallagsarbetet inom civildepartementet gäller

sekretessen i kommundelsnämnderna och att översynen i den delen

gäller de eventuella problem som kan uppkomma till följd av att

i den kommunala verksamheten i sådana nämnder förtroendevalda

och tjänstemän får tillgång till och hanterar uppgifter som

inhämtats från olika verksamhetsområden.

Konstitutionsutskottets slutsats är att den föreslagna

reformen -- utöver den föreslagna ändringen i sekretesslagen --

inte medför behov av ytterligare lagändringar på

sekretessområdet. Utskottet säger sig också dela bedömningen i

propositionen att det inte varit nödvändigt att höra lagrådet om

propositionen såvitt avser sekretessbestämmelserna.

Socialutskottets bedömning

I propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad

som anförts om sekretessen inom den kommunala hälso- och

sjukvården (avsnitt 5.9). Socialutskottet delar bedömningen att

den kommunala hälso- och sjukvården i sekretesshänseende tillhör

samma verksamhetsområde som den kommunala socialtjänsten.

Utskottet har inte heller i övrigt funnit något att erinra mot

de överväganden i frågan som gjorts i propositionen.

Genom den föreslagna ändringen av 7 kap. 4 § sekretesslagen

blir anmälningar och beslut i ärenden om ansvar eller behörighet

för personal inom den kommunala hälso- och sjukvården offentliga

även i de fall sådana uppgifter finns inom socialtjänsten.

Utskottet tillstyrker den föreslagna lagändringen. Utskottet

erinrar dock om att riksdagen nyligen givit regeringen till

känna att regeringen bör överväga en ändring av 7 kap. 2 § 4 så

att det blir möjligt att bibehålla sekretess för uppgifter

i en anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Utskottet

utgår från att även 7 kap. 4 § i dess nya lydelse blir föremål

för regeringens överväganden i detta hänseende så att konsekvens

i lagstiftningen uppnås.

Med stöd av övergångsbestämmelserna till hälso- och

sjukvårdslagen kan en kommun komma att överta ansvaret för

hälso- och sjukvård redan under år 1991. Utskottet har därför

utformat en övergångsbestämmelse till förslaget till lag om

ändring i sekretesslagen om att den nya bestämmelsen i sådana

fall tillämpas fr.o.m. dagen för övertagandet. Utskottets

förslag till lag om ändring i sekretesslagen ingår som bilaga

14 till betänkandet. Utskottet föreslår att riksdagen antar

utskottets förslag till lydelse av sekretesslagen.

I motion 1990/91:So20 (c) ifrågasätts om inte reformen medför

behov av ytterligare förändringar av sekretesslagstiftningen.

Motionärerna påpekar bl.a. att patientjournaler som en följd av

reformen kommer att överföras från landstingen till kommunerna.

I motionen uttrycks farhågor för att konsekvenserna av att

kommunerna kommer att hantera de integritetskänsliga uppgifterna

i dessa journaler inte är tillräckligt utredda.

Konstitutionsutskottet har i sitt yttrande över motionen

hänvisat till de bestämmelser i patientjournallagen och

socialtjänstlagen som gäller förvaring av journaler och andra

handlingar och har ansett att lagregleringen på området är

till fyllest. Konstitutionsutskottets slutsats är att den

föreslagna reformen -- utöver den föreslagna ändringen i

sekretesslagen -- inte medför behov av ytterligare lagändringar

på sekretessområdet. Utskottet har också förklarat sig dela

propositionens bedömning att det inte har varit nödvändigt att,

såsom motionärerna begärt, höra lagrådet om propositionen såvitt

avser sekretessbestämmelserna.

Socialutskottet delar konstitutionsutskottets bedömning och

avstyrker således motion 1990/91:So20 (c) yrkande 9. Här kan

erinras om att det enligt föredragande statsrådet bör ankomma på

socialstyrelsen att utfärda allmänna råd angående handhavandet

av patientjournaler i samband med reformens genomförande (prop.

s. 144).

Socialutskottet vill dock i detta sammanhang peka på att den

övergång till en friare kommunal nämndorganisation som utskottet

tidigare i detta betänkande uttalat sig för kan medföra vissa

sekretessproblem. Regeringen bör därför i god tid före reformens

ikraftträdande den 1 januari 1992 i lämpligt sammanhang pröva de

sekretessregler som bör gälla för den nya friare

nämndorganisationen.

Förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården

I propositionen (avsnitt 5.7) anförs bl.a. att frågan om

förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården bör

tas upp i anslutning till att ställning tas till frågan om

permanentning och utbyggnad av nu gällande lagstiftning om

landstingskommunala förtroendenämnder.

Riksdagen har beretts tillfälle att ta del av vad i

propositionen anförts om de kommunala förtroendenämnderna.

Utskottet har ingen erinran mot vad som sålunda anförs i

propositionen och föreslår därför att regeringens uttalande i

denna del inte skall föranleda något uttalande från riksdagens

sida.

Kommunalt betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

Äldredelegationen

Äldredelegationen konstaterade i sin rapport (Ds 1989:27)

Ansvaret för äldreomsorgen att kommunerna behöver stimuleras att

bygga upp alternativa öppenvårdsinsatser och särskilda

boendeformer för service och omvårdnad. I betänkandet beskrev

delegationen olika försök med ekonomiska stimulanser.

Delegationen föreslog att primärkommunerna skulle få ett

ekonomiskt ansvar -- betalningsansvar -- för vård inom den

somatiska långtidssjukvården samt för vården av medicinskt

färdigbehandlade patienter inom den somatiska korttidssjukvården

och den psykiatriska vården. Betalningsansvaret för patienter

inom den somatiska långtidssjukvården, inkl. den geriatriska

rehabiliteringen, föreslogs inträda fr.o.m. det första

vårddygnet. Beträffande den psykiatriska långtidssjukvården

föreslogs betalningsansvaret inträda antingen efter en

schablontid, som kunde bestämmas till exempelvis ett år, eller

trettio dagar efter det att en läkare bedömt att en patient är

medicinskt färdigbehandlad. Betalningsansvaret för den somatiska

korttidsvården föreslogs inträda antingen efter en schablontid

om förslagvis 20 vårddygn, eller fr.o.m. det åttonde vårddygnet

efter det att en läkare bedömt en patient vara medicinskt

färdigbehandlad.

Om ett system med schablontider för inträdande av ett

primärkommunalt betalningsansvar för den somatiska

korttidssjukvården skulle genomföras, förordade delegationen att

betalningsansvaret endast skulle avse de internmedicinska,

allmänkirurgiska och ortopediska klinikerna. Om däremot en

läkarbedömning skulle läggas till grund för betalningsansvarets

inträde borde enligt delegationen samtliga kliniker inom den

somatiska korttidsvården omfattas av systemet.

Äldredelegationen föreslog att ekonomiska resurser motsvarande

landstingens kostnader för den verksamhet för vilken kommunerna

blir ny huvudman, för den vård för vilken kommunerna får ett

betalningsansvar samt för ersättningarna enligt de s.k.

samverkansavtalen skulle föras över till kommunerna. Frågan om

kostnaderna för vården av medicinskt färdigbehandlade patienter

inom korttidssjukvården borde dock enligt delegationen övervägas

ytterligare. Delegationen uppskattade de totala kostnaderna för

de uppgifter som delegationen föreslog överförda till kommunerna

till 20--22 miljarder kronor i 1989 års resurs- och prisläge.

Betalningsansvaret uppskattades till 12 miljarder kronor Av

detta belopp beräknades 8,5 miljarder för den somatiska

långtidssjukvården, 2,0 miljarder för den somatiska

korttidssjukvården och 1,5 miljarder för den psykiatriska

slutenvården. Betalningsansvarets omfattning beräknades efter en

vårddygnskostnad om 1 100 kr. per vårddygn inom den somatiska

långtidssjukvården och den psykiatriska slutenvården, samt 1 500

kr. inom den somatiska korttidssjukvården. Vid beräkningen av

omfattningen av betalningsansvaret inom den somatiska

korttidssjukvården förutsattes att betalningsansvaret endast

skulle tillämpas vid internmedicinska, allmänkirurgiska och

ortopediska kliniker. I de redovisade beräkningarna användes en

schablontid om 20 dagar för att bestämma när

betalningsansvaret skulle inträda.

Propositionen

I propositionen föreslås att kommunerna ges ett i lag reglerat

ekonomiskt ansvar -- betalningsansvar -- för viss hälso- och

sjukvård som utförs av en landstingskommun eller av en enskild

vårdgivare. Kommunens betalningsansvar skall enligt förslaget

gälla för den vård som ges en person som är kyrkobokförd i

kommunen.

När det gäller avgränsningen av betalningsansvaret föreslås i

propositionen att kommunernas betalningsansvar skall omfatta

sådan somatisk långtidssjukvård, för vilken kommunen inte har

ett verksamhetsansvar. Sådan vård som ingår i en renodlad

geriatrisk klinikfunktion föreslås undantagen. Långtidssjukvård

som ges av enskild vårdgivare på uppdrag av ett landsting skall

enligt förslaget ingå i betalningsansvaret.

Om inte kommunen och landstinget kommer överens om annat skall

enligt propositionen betalningsansvaret inträda fem dagar,

lördagar samt helgdagar och likställda dagar oräknade, efter det

att landstinget till kommunen anmält att betalningsansvar skall

inträda för en viss person.

En förutsättning för att den huvudman som ansvarar för vården

av en viss patient skall kunna aktualisera det kommunala

betalningsansvaret är att sekretessen inte lägger hinder i vägen

för landstinget att uppge patientens namn och

folkbokföringsadress. En lagregel som bryter sekretessen i detta

avseende föreslås därför.

Kommunens betalningsansvar föreslås även avse dagsjukvård som

ges i anslutning till sjukhus som bedriver somatisk

långtidssjukvård.

Om ett landsting och en kommun är överens om det skall enligt

propositionen ett kommunalt betalningsansvar kunna införas för

vård av medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska

korttidssjukvården och de geriatriska klinikerna ävensom för den

psykiatriska långtidssjukvården med huvudsaklig

omvårdnadsinriktning och för den hemsjukvård som är knuten till

sjukhus som bedriver långtidssjukvård. En förutsättning för en

sådan överenskommelse är att kommun och landsting kommer överens

om betalningsansvarets utformning. Föredragande statsrådet anför

att han utgår från att huvudmännen inom ett landstingsområde som

har för avsikt att införa ett betalningsansvar för medicinskt

färdigbehandlade i samråd utformar detta på lämpligt sätt. Den

form för ekonomisk reglering av reformen som föreslås i

propositionen (se avsnittet nedan om den ekonomiska regleringen)

bygger enligt propositionen på förutsättningen att samtliga

kommuner i resp. län har samma omfattning av sitt åtagande. Om

ett utvidgat betalningsansvar införs fr.o.m. 1992 för hela

landstingsområdet anses de ekonomiska konsekvenserna av detta

kunna regleras på samma sätt som gäller för reformen i övrigt.

Det bör enligt propositionen vara möjligt för huvudmännen att

komma överens om att införa ett betalningsansvar för

långtidssjukvård och för medicinskt färdigbehandlade också vid

en senare tidpunkt än den 1 januari 1992. Om en sådan

överenskommelse träffas, måste den ekonomiska regleringen av

förändringen ske i särskild ordning mellan landsting och

kommuner. Detta anses i och för sig kunna ske genom

skatteväxling eller genom att landstinget till kommunerna lämnar

bidrag. Eftersom det kan vara svårt att tillämpa skatteväxling i

ett sådant sammanhang föreslås i propositionen att en

lagbestämmelse införs om att landstinget till kommunen får lämna

det bidrag som motiveras av överenskommelsen.

När det gäller beräkningen av den ersättning som kommunen

skall erlägga till landstinget föreslås i propositionen att

ersättningen per vårddag skall motsvara landstingets

genomsnittliga självkostnader för den ifrågavarande vårdformen.

Ersättningen skall omräknas årligen med hänsyn till

skatteunderlagets utveckling i landstinget. Ett landsting och

kommunerna i landstinget föreslås kunna komma överens om att

differentiera ersättningen efter olika vårdinrättningar.

Regeringens förslag till införande av ett betalningsansvar

föreslås reglerat i en särskild lag. Regeringens förslag till en

sådan lag ingår som bilaga 5 i betänkandet.

I propositionen anförs att det finns skäl att ge stort utrymme

för lokal anpassning vid utformningen av ersättningarna mellan

kommunerna. Samtidigt påtalas att det bör vara en strävan att så

långt möjligt reducera behovet av återkommande förhandlingar på

lokal nivå. Eftersom landstingen nu svarar för den helt

dominerande delen av långtidssjukvården och kommunerna sannolikt

inte på kort sikt kommer att kunna ersätta den vård för vilken

man har betalningsansvar med egna alternativ, blir kommunerna

till en början starkt beroende av landstingen i denna del.

Föredraganden har därför inte ansett det rimligt att nu låta

prissättningen bestämmas i förhandlingar mellan landsting och

kommun. I stället bör regeringen under ett övergångsskede i en

särskild förordning fastställa ersättningarna. Enligt vad som

anförs i propositionen skall kommuner och landsting först lämna

underlag för förslag till ersättningsbelopp. Det betonas i

propositionen att förberedelserna inför genomförandet av

betalningsansvaret och tillämpningen av detsamma kräver ett nära

samarbete mellan kommunerna och landstingen. Det aviseras att en

särskild delegation skall tillsättas som skall följa effekterna

av betalningsansvaret och föreslå eventuella förändringar i

bestämmelserna.

Som framgått i det föregående föreslog äldredelegationen att

kommunens betalningsansvar även skulle omfatta de medicinskt

färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården.

Regeringen har dock valt att i sitt förslag begränsa

betalningsansvaret till den somatiska långtidssjukvården. I

denna fråga anför föredraganden bl.a. följande (prop. s. 92 f.).

Med utgångspunkten att kommunerna skall ha ett samlat

ekonomiskt ansvar för all somatisk långtidssjukvård med

huvudsaklig omvårdnadsinriktning föreslår jag att kommunen ges

ett betalningsansvar för den somatiska långtidssjukvård med

huvudsaklig omvårdnadsersättning som man inte har ett

verksamhetsansvar för. Enligt min mening bör avgränsningen av

betalningsansvaret vara parallell med den avgränsning av sjukhem

m.m. som föreslås övergå till kommunalt huvudmannaskap. Genom

detta förslag blir driftformen underordnad det ekonomiska

ansvaret. Kommunerna får genom det samlade ekonomiska ansvaret

goda möjligheter att avväga olika boendeformer för service och

omvårdnad samt stödet i det egna boendet mot den långvariga vård

som ges av landstinget och av enskilda vårdgivare. Upprustning

och modernisering av befintliga anläggningar får vägas mot

nybyggnation och nedläggning av otidsenliga vårdanläggningar.

Med tanke på att betalningsansvar som ekonomiskt

styrningsinstrument är relativt oprövat föreslår jag i motsats

till äldredelegationen att betalningsansvar för psykiatrisk

långtidssjukvård och för medicinskt färdigbehandlade inom andra

delar av landstingets hälso- och sjukvård än den somatiska

långtidssjukvården endast bör tillämpas om ett landsting och en

kommun kommer överens härom. För lokalt beslutade lösningar

talar också de stora skillnaderna mellan landstingen i

organisation och sammansättning av vårdresurserna.

Motion

I motion 1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) yrkas

att riksdagen skall besluta om en reform av service och vård för

äldre och handikappade samt riktlinjer för det ökade statliga

stödet i enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3

delvis). Motionärerna anför såvitt avser betalningsansvaret

att kommunerna skall ges ett betalningsansvar både för somatisk

långtidssjukvård och för medicinskt färdigbehandlade patienter

inom sjukvården. Riksdagen bör enligt motionärerna besluta att

införa ett betalningsansvar för färdigbehandlade patienter i

somatisk korttidsvård. Riksdagens ställningstagande till frågan

om från vilken dag betalningsansvaret bör inträda anses dock

kräva ytterligare beredning och därför lämpligen kunna ske under

våren 1991.

Bakgrund beträffande de medicinskt färdigbehandlade inom

somatisk korttidssjukvård

Inom den somatiska korttidssjukvården finns ca 37 000

vårdplatser. Av dessa utgörs ca 16 000 platser av medicinsk

korttidsvård, drygt 18 000 av kirurgisk korttidsvård och ca

4 000 av övrig vård. Den somatiska korttidssjukvården präglas av

allt kortare vårdtider. De aktiva behandlingsinslagen i vården

har ökat. Landstingsförbundet har vid två tillfällen, den 21

mars 1989 och den 21 mars 1990, gjort riksomfattande

inventeringar av förekomsten av medicinskt färdigbehandlade

patienter. Av resultaten framgår att ca 4 000 (3964 år 1989 och

3959 1990) eller ca 15 % av patienterna inom den slutna

akutsjukvården var medicinskt färdigbehandlade.

Av Landstingsförbundets redovisning för 1990 framgår att 50 %

av de medicinskt färdigbehandlade fanns på internmedicinska

kliniker, 14 % på ortopediska kliniker och 20 % på kirurgiska

kliniker. 15 % av de färdigbehandlade fanns på övriga kliniker.

Enligt Landstingsförbundets undersökning fanns dock stora lokala

variationer. De färdigbehandlade var relativt gamla. 60 % av dem

hade fyllt 80 år.

Den tid patienterna varit utskrivningsklara framgår av

följande tabell.

00>Antal dagar 40>% av totalt antal färdigbehandlade

00> - 7 40>39

00> 8-14 40>14

00>15-21 40> 9

00>22-30 40> 8

00>31-60 40>12

00>61-90 40> 7

00>91- 40>11

Utskottets utfrågning

Inför beredningen av regeringens proposition anordnade

utskottet en utfrågning med företrädare för socialdepartementet,

socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet

och de fackliga huvudorganisationerna LO, TCO och SACO. Vid

denna utfrågning framkom att det rådde enighet mellan bl.a.

Landstingsförbundet och Kommunförbundet om att ett

betalningsansvar som innefattar även de medicinskt

färdigbehandlade inom medicinsk korttidssjukvård skulle innebära

fördelar. Förbunden var dock oeniga om hur ett sådant utvidgat

betalningsansvar borde finansieras. Landstingsförbundet ansåg

det nödvändigt att landstingen för den sjukvård som de skall

bedriva -- en sjukvård som inte minst mot bakgrund av det snabbt

växande antalet mycket gamla kräver stora resurser -- får

behålla ett så stort skatteunderlag som möjligt och att

kommunerna i stället åtminstone övergångsvis borde tillgodoses

med statliga bidrag. Kommunförbundet å andra sidan ansåg att ett

utvidgat betalningsansvar för kommunernas del borde finansieras

genom skatteväxling och att landstingen för den vård som inte

skulle kunna avvecklas borde få statsbidrag. Socialdepartementet

uppgav att svårigheterna att finna en för båda parter acceptabel

lösning av finansieringen utgjort ett viktigt skäl för

regeringen att avstå från att lägga fram förslag om ett

obligatoriskt kommunalt betalningsansvar för de medicinskt

färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården.

Utskottets bedömning

Den föreslagna huvudmannaskapsreformen syftar till att

kommunerna skall få ett samlat ansvar för långvarig service och

vård för de äldre. För att reformen skall kunna få den avsedda

verkan är det enligt utskottet nödvändigt att också införa ett

ekonomiskt instrument i samspelet mellan landstinget och

kommunerna. Ett sådant bör utformas så att det stimulerar

kommunerna att bygga ut service och vård men också ger goda

förutsättningar för konstruktivt samarbete mellan kommuner och

landsting.

Regeringen har i propositionen föreslagit att ett

obligatoriskt kommunalt betalningsansvar införs som omfattar den

somatiska långtidssjukvård för vilken kommunen inte får ett

verksamhetsansvar. Ett landsting och en kommun skall dock enligt

förslaget också kunna komma överens om ett utvidgat kommunalt

betalningsansvar som innefattar vård av medicinskt

färdigbehandlade patienter inom den somatiska korttidssjukvården

och de geriatriska klinikerna, för den omvårdnadsbetonade

psykiatriska långtidssjukvården och för hemsjukvård som är

knuten till sjukhus som bedriver långtidssjukvård.

Utskottet har inget att erinra mot regeringens förslag såvitt

angår kommunens betalningsskyldighet för den somatiska

långtidssjukvården. Utskottet godtar sålunda principen för hur

ersättningen för patienterna inom denna långtidssjukvård skall

beräknas. Utskottet anser även att en varseltid om fem vardagar,

dvs. i princip en vecka, är rimlig.

Dagens brister i den somatiska akutsjukvården och de köer som

under senare år uppkommit där hänger i betydande utsträckning

samman med att färdigbehandlade patienter inte kan skrivas ut

därför att kommunerna och -- med nuvarande

huvudmannaskapsstruktur -- landstingen saknar alternativa vård-

och boendeformer. Enligt de inventeringar som gjorts av

Landstingsförbundet utgör de medicinskt färdigbehandlade inom

akutsjukvården ca 15 % av alla inneliggande patienter. Ett av de

viktigaste syftena med den föreslagna reformen är att komma till

rätta med detta problem. Vid utskottets utfrågning framkom också

att det fanns ett önskemål hos såväl Landstingsförbundet som

Kommunförbundet -- under förutsättning av en acceptabel

hantering av de ekonomiska problemen -- att ett betalningsansvar

för kommunerna skall införas även för de medicinskt

färdigbehandlade inom akutsjukvården. För att reformen skall bli

kraftfull anser utskottet det nödvändigt att ett

betalningsansvar införs för kommunerna även för de medicinskt

färdigbehandlade inom den somatiska korttidssjukvården och inom

geriatriken. Utskottet återkommer strax till kostnaderna för

denna vård och därmed även till hur man bör beräkna de avgifter

som kommunerna skall betala till landstingen.

Utskottet delar vidare inställningen att en kommun och ett

landsting skall kunna komma överens om att kommunen utöver

långtids- och akutsjukvård skall ta på sig ett betalningsansvar

även för sjukhusanknuten hemsjukvård och psykiatrisk

långtidssjukvård med huvudsaklig omvårdnadsinriktning.

Vad gäller frågan när en patient skall anses medicinskt

färdigbehandlad angav äldredelegationen två alternativ. Dels

kunde en i förväg fastställd tidsgräns användas, dels kunde

betalningsansvaret knytas till en läkares bedömning. Utskottet

anser att det måste vara en läkare som avgör när en patient kan

anses vara medicinskt färdigbehandlad. Detta system knyter

betalningsansvaret till just de personer som oberoende av hur

länge de vårdats inte längre behöver akutsjukvårdens insatser.

När det sedan gäller frågan om betalningsansvarets inträde för

medicinskt färdigbehandlade patienter framgår av den tidigare

redovisningen (se tabellen ovan) att vid Landstingsförbundets

inventering i mars 1990 en stor del, nära 40 %, av de medicinskt

färdigbehandlade varit utskrivningsklara i högst sju dagar.

Andelen färdigbehandlade som väntat längre tid sjunker därefter

ganska snabbt. Detta har enligt utskottet betydelse för hur

tidpunkten för betalningsansvarets inträde bör fastställas.

Enligt utskottet är det önskvärt att kommuner och landsting

gemensamt kommer överens om tidpunkten för när

betalningsansvaret skall inträda. För det fall att huvudmännen

inte träffat någon överenskommelse kan två modeller urskiljas.

Enligt en första modell bedömer först läkaren att patienten är

medicinskt färdigbehandlad. Därefter anmäler landstinget till

kommunen att patienten är medicinskt färdigbehandlad. Därpå

följer en varseltid -- lämpligen densamma som i fråga om den

somatiska långtidssjukvården, dvs. fem arbetsdagar eller i

realiteten en vecka. Under denna tid står landstinget för

kostnaden. Syftet med att införa ett betalningsansvar inom

korttidssjukvården är dock att köerna där skall minska.

Den andra modellen förutsätter att betalningsansvar inträder

dagen efter det att landstinget anmält patienten som medicinskt

färdigbehandlad. Fördelen med modellen är att kommunernas

betalningsansvar i praktiken omfattar alla medicinskt

färdigbehandlade. Man uppnår mer dynamik i systemet. Att helt

slopa varseltiden kan dock rent praktiskt innebära svårigheter

för kommunen. Denna måste enligt utskottet få någon tid på sig

att planera för patientens vård och omsorg. Om patienten skall

kunna få en god vård och omsorg är det också viktigt att få till

stånd en god samverkan och en gemensam planering hos kommunen

och landstinget. En modifiering av denna modell är att man

avstår från egentlig varseltid samtidigt som man kräver att

kommunen och landstinget i förväg skall ha inlett en gemensam

vårdplanering. Därmed åstadkoms dynamik i systemet samtidigt som

kommunen får tid på sig att praktiskt ordna för patienten.

Utskottet förordar denna sistnämnda uppläggning av

betalningsansvaret.

En gemensam vårdplanering förutsätter medverkan från

patientens sida. Om patienten inte vill medverka eller om en

gemensam vårdplanering av någon annan anledning inte kommer till

stånd bör enligt utskottet betalningsansvaret inträda efter en

varseltid på fem arbetsdagar på samma sätt som för

betalningsansvaret för långtidssjukvården.

Utskottet anser det angeläget att i samband med beslutet om en

huvudmannaskapsförändring kunna ange riktlinjer för hur det

kommunala betalningsansvaret för de medicinskt färdigbehandlade

skall regleras ekonomiskt. Den metod för att fastställa

ersättningsbeloppets storlek som används för betalningsansvaret

när det gäller långtidssjukvården bör därför inte tillämpas i

fråga om betalningsansvaret för korttidssjukvården. En sådan

metod kräver förhandlingar mellan kommuner och landsting.

Beloppet bör enligt utskottet motsvara den omvårdnad som

patienten erhåller på kliniken. Beloppet skall bestämmas utifrån

en beräknad genomsnittskostnad i hela riket för de medicinskt

färdigbehandlade patienterna. Kommuner och landsting bör dock i

framtiden kunna träffa överenskommelser om ersättningsbeloppets

storlek. Utskottet förutsätter därför att en översyn av de

bestämmelser som reglerar beräkningen av ersättningen för

betalningsansvaret för den somatiska korttidssjukvården kommer

till stånd efter några år.

Eftersom erfarenheterna av betalningsansvar som ekonomiskt

styrmedel är begränsade är det enligt utskottet angeläget att

effekterna av de beräkningsgrunder som riksdagen anger noga

följs. Justeringar måste kunna vidtas om oönskade effekter

uppstår. Regeringen har aviserat att en särskild delegation

skall tillsättas för att följa utvecklingen av

betalningsansvaret. Denna delegation bör enligt utskottet följa

även utvecklingen av betalningsansvaret för korttidssjukvården

samt vid behov lämna förslag till de förändringar som kan behöva

göras.

Utskottets ställningstagande förutsätter ett flertal ändringar

i det lagförslag om det kommunala betalningsansvaret som lagts

fram i propositionen. Utskottet har därför omarbetat förslaget

till lag. Som framgått av det föregående föreslås inte några

sakliga förändringar i fråga om betalningsansvaret för den

somatiska långtidssjukvården. Det av utskottet framlagda

lagförslaget ingår som bilaga 13 i betänkandet. Utskottet

föreslår att riksdagen antar förslaget till lag om

betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård med den lydelse

som framgår av bilagan. Utskottets specialmotivering till

förslaget lämnas i det följande.

Förslag till lag om betalningsansvar för viss hälso- och

sjukvård

1--5 §§ Inga sakliga ändringar har gjorts i dessa

paragrafer. Genomgående för hela lagen är att "landstingskommun"

har fått ersätta "landsting". I rubriken har ett förtydligande

gjorts genom tillägget av ordet somatisk. Psykiatrisk

långtidssjukvård behandlas i 9 och 10 §§. I 2 § första stycket

och i 3--5 §§ har gjorts vissa följdändringar till införandet av

ett nytt avsnitt om betalningsansvar i 6--8 §§ om medicinskt

färdigbehandlade. I 2 § andra stycket har anknytningen till

klinikbegreppet tagits bort. I dessa delar hänvisas i övrigt

till specialmotiveringen till propositionens lagförslag.

6 § Enligt första stycket har en kommun betalningsansvar

för vissa patienter som är medicinskt färdigbehandlade. En

patient är medicinskt färdigbehandlad när han eller hon inte

längre behöver den medicinska vård som ges vid en sådan enhet

men inte kan skrivas ut från sjukhuset eftersom

omvårdnadsbehovet inte kan tillgodoses i patientens tidigare

bostad eller i en särskild boendeform för service och omvårdnad.

Det obligatoriska betalningsansvaret för medicinskt

färdigbehandlade för kommunerna har begränsats till enheter för

somatisk akutsjukvård och geriatrik. Vid andra enheter, i första

hand psykiatriska, kan också problem finnas med medicinskt

färdigbehandlade patienter. Ett obligatoriskt betalningsansvar

för dessa föreslås emellertid inte i detta sammanhang. En kommun

och ett landsting skall dock kunna komma överens om att utvidga

kommunens betalningsansvar utöver vad som sägs i 6 §. En

bestämmelse om detta har tagits in i 9 §.

Enligt 6 § andra stycket skall frågan om en patient är

medicinskt färdigbehandlad avgöras av ansvarig läkare. De

patienter för vilka betalningsansvar skall gälla kommer med all

sannolikhet att vårdas på sådana enheter som omfattas av

bestämmelserna i 14 § hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse

fr.o.m. den 1 juli 1991, dvs. vid sådana enheter där hänsynen

till patientsäkerheten kräver att det skall finnas en särskild

läkare med specialistkompetens som svarar för den samlade

ledningen av verksamheten (chefsöverläkare). Det är denne som

skall ansvara för beslutet att patienten är färdigbehandlad

liksom han eller hon ansvarar för t.ex. in- och utskrivning av

patienter, med rätt att delegera denna beslutanderätt.

7 § Frågan om tidpunkten för betalningsskyldighetens

inträde har behandlats ingående i den allmänna motiveringen.

Varseltiden har sålunda en annan konstruktion än den som gäller

enligt 3 §.

I övrigt kan hänvisas till vad som anförts under 3 § i

specialmotiveringen i propositionen.

8 § I paragrafen anges hur den ersättning skall beräknas

som kommunen skall betala för medicinskt färdigbehandlade

patienter. Principerna för beräkningen av ersättningen har

redovisats utförligt i den allmänna motiveringen.

Beloppen skall omräknas med hänsyn till skatteunderlagets

utveckling i riket.

9--11 §§ Dessa paragrafer motsvarar 7--9 §§ i

propositionens lagförslag.

9 § Det obligatoriska betalningsansvaret enligt lagen

gäller somatisk långtidssjukvård och vård av medicinskt

färdigbehandlade inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård.

Det kan dock, som framhålls i propositionen, finnas ett intresse

i kommuner och landsting att öka betalningsansvaret utöver det

obligatoriska ansvaret. I första stycket har därför liksom i

propositionen tagits in en bestämmelse om att kommunen och

landstinget skall kunna komma överens om ett sådant vidare

betalningsansvar.

En sådan överenskommelse kan, sedan betalningsansvaret för de

medicinskt färdigbehandlade gjorts obligatoriskt (se 6--8 §§),

gälla betalningsansvar för hemsjukvård som är knuten till

sjukhus som omfattas av betalningsansvar för somatisk

långtidssjukvård samt psykiatrisk långtidssjukvård med

omvårdnadsinriktning. Genom den i lagen angivna begränsningen

kan betalningsansvar inte införas t.ex. för vård som meddelas

med stöd av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk

vård i vissa fall eller den lagstiftning som beräknas komma att

ersätta denna lag (se prop. 1990/91:58 Psykiatrisk tvångsvård

m.m.). Betalningsansvar kan inte heller avse personer som är

tvångsisolerade med stöd av smittskyddslagen (1988:1472) eller

som är föremål för rättspsykiatrisk undersökning. Utskottet har

inte ansett det nödvändigt att särskilt ange detta i lagtexten.

10 och 11 §§ I 10 och 11 §§ har enbart språkliga

ändringar gjorts.

I övergångsbestämmelserna har ett antal språkliga

ändringar gjorts främst i förtydligande syfte.

Utskottets förslag att införa ett kommunalt betalningsansvar

för korttidssjukvården har stor betydelse för den ekonomiska

regleringen av huvudmannaskapsreformen. Utskottet återkommer

nedan under avsnittet Riktlinjer för den ekonomiska regleringen

till principerna för hur betalningsansvaret för de medicinskt

färdigbehandlade enligt utskottet bör regleras.

Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet

framlagda förslaget till lag om kommunalt betalningsansvar för

viss hälso- och sjukvård. Utskottets ställningstagande

tillgodoser motion 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis.

Primärkommunalt ansvar för primärvården

Gällande bestämmelser

Överförande av primärvårdsuppgifter till en kommun är inte

möjligt utan särskilt lagstöd. För de kommuner som ingår i

frikommunförsöket har ett sådant lagstöd skapats genom lagen

(1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och sjukvårdens

område. (Frikommunförsöket har också beskrivits under avsnittet

om den kommunala hälso- och sjukvården och nämndorganisationen

ovan, se s. 39). Enligt frikommunlagen får kommuner på försök

bedriva primärvård under förutsättning att landstingskommunen

och kommunen kommer överens om det. Ett sådant avtal skall dock

godkännas av regeringen som också får bestämma de villkor som

skall gälla för försöksverksamheten.

Avtal om övertagande av primärvårdsuppgifter föreligger för

närvarande mellan Gnosjö kommun och Jönköpings läns landsting

beträffande hela kommunen samt mellan Örebro kommun och Örebro

läns landsting beträffande en kommundel.

Regeringen har i proposition 1990/91:44 om ytterligare

försöksverksamhet för förnyelse av den offentliga sektorn

föreslagit en utvidgning av lagen om försöksverksamhet inom

hälso- och sjukvårdens område så att alla kommuner inom ett

landsting som ingår i frikommunförsöket kan åta sig

primärvårdsuppgifter. Förslaget har visst samband med förslaget

till ny organisation för hälso- och sjukvården i Kopparbergs

län, den s.k. Dalamodellen. I Dalamodellen ligger att

landstinget skall kunna uppdra åt någon annan vårdgivare att

utföra primärvårdsuppgifter. Detta skulle kunna gälla t.ex. en

kommun. Det är dock i så fall endast fråga om ett överförande av

driftsansvaret för vissa primärvårdsuppgifter. Modellen innebär

inte någon förändring av huvudmannaskapet.

Propositionen om ytterligare försöksverksamhet för förnyelse

av den offentliga sektorn har nyligen behandlats av

konstitutionsutskottet i betänkandet 1990/91:KU17. I en motion

väckt med anledning av propositionen har yrkats att samtliga

kommuner, utan begränsning av att behöva ingå i frikommunförsök,

under förutsättning att kommunen och landstinget är ense bör ha

möjlighet att överta primärvårdsansvar. Det bör inte heller

krävas tillstånd från regering och riksdag.

Konstitutionsutskottet anför i det nämnda betänkandet att det

enligt utskottets mening saknas anledning för riksdagen att nu

införa den i motionen begärda permanenta lagstiftningen och

därigenom föregripa utvärderingen av det pågående

frikommunförsöket. Utskottet tillstyrker dock den utvidgning som

föreslagits i propositionen. Konstitutionsutskottets fp- och

mp-ledamöter reserverar sig i denna del.

Riksdagen följde konstitutionsutskottets majoritet (rskr.

1990/91:52).

Propositionen

Frågan om primärkommunalt ansvar för primärvården behandlas

mycket kortfattat i propositionen om ansvaret för service och

vård till äldre och handikappade m.m. Propositionen hänvisar

till att frågan om huvudmannaskapet för primärvården inte ingick

i äldredelegationens direktiv. En stor del av remissinstanserna

tog dock upp frågan i sina yttranden.

I propositionen aviseras en proposition om försök med

kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Enligt uppgift från

regeringskansliet förbereds en sådan proposition till våren

1991.

Motioner

I motion 1990/91:So13 av Marianne Jönsson och Agne Hansson

(båda c) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att en

försöksverksamhet med primärkommunalt ansvar för primärvården

bör förläggas till Kalmar län (yrkande 2).

I motion 1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp)

framhålls nödvändigheten av att tillåta olika lokala och

regionala lösningar inom vården. Där huvudmännen är överens bör

även mer genomgripande förändringar vara möjliga. Motionärerna

ser ingen anledning att begränsa t.ex. försök med primärkommunal

sjukvård till några få områden som regeringen föreslår. Tvärtom

bör möjligheten att överta ansvaret för hela primärvården gälla

över hela landet. Ett övertagande bör kunna ske utan särskilt

tillstånd från regering och riksdag. Motionen mynnar ut i ett

yrkande om att riksdagen skall besluta om en reform av service

och vård för äldre och handikappade i enlighet med vad som

anförs i motionen (yrkande 3 delvis).

Utskottets bedömning

Vården i Sverige står under 1990-talet inför svåra

prioriteringsfrågor. För att klara de framtida vårdbehoven måste

de tillgängliga resurserna användas på bästa möjliga sätt.

Medborgarna ställer också nya krav på verksamheten. Den skall

vara av hög kvalitet, tillgänglig, påverkbar och innehålla

valfrihet.

Sverige har i dag en stor andel äldre människor. Andelen

"äldre-äldre" kommer att öka ytterligare (se även under

avsnittet Allmän bakgrund), vilket kommer att ställa ökade krav

på hälso- och sjukvården. För att möta dessa ökade krav på vård

och service till äldre och handikappade måste det ges ett större

utrymme för lokala och regionala lösningar i kommuner och

landsting.

Utskottet anser inte att den i propositionen föreslagna

reformen på ett tillräckligt sätt tillgodoser dessa krav.

Enligt utskottets mening bör en reform av äldreomsorgen öppna

möjligheter för såväl en mindre som en mer omfattande förändring

av huvudmännens ansvarsområden.

I proposition 1990/91:44 om ytterligare försöksverksamhet för

den offentliga sektorn föreslås, som ovan nämnts, utvidgade

möjligheter för kommuner att bedriva primärvård. Alla kommuner,

som ingår i ett s.k. frilandsting, skall kunna åta sig

primärvårdsuppgifter, under förutsättning att landstingskommunen

och kommunen har kommit överens om det.

Enligt utskottet kan frågan om ett allmänt primärkommunalt

huvudmannaskap för primärvården bedömas först efter genomförd

försöksverksamhet. Utskottet anser inte att det är nödvändigt

att riksdagen strikt begränsar försök med primärkommunalt

bedriven primärvård. Omfattningen av försöksverksamheten bör i

stället grundas på intresset ute i kommunerna och landstingen.

Försöksverksamheten bör därför grundas på ansökningar, där

kommun och landsting själva är överens om att starta försök.

Utskottet anser att försöksverksamheten måste vara så upplagd

att den dels garanterar den enskildes rätt till god vård på lika

villkor, dels kan utvärderas av regering och riksdag. Det bör

inte ankomma på regeringen utan på socialstyrelsen att bedöma om

kommunernas och landstingens uppläggning uppfyller de krav på

försöksverksamheten som utskottet här uppställt.

Av stor betydelse är vidare att rättssäkerhetsintressena

tillgodoses. Uppläggningen av försöksverksamheten måste således

garantera att den enskildes rättigheter inte kränks.

Medborgarnas möjligheter att överklaga kommunala beslut får

inte försämras. Socialstyrelsen bör således följa verksamheten

och tillse att bl.a. dessa intressen tillvaratas.

Överförandet av primärvårdsuppgifter till primärkommunerna

kräver särskilt lagstöd. Regeringen bör skyndsamt lägga fram

förslag till de lagändringar som är påkallade för att en sådan

försöksverksamhet med primärkommunal primärvård som här

beskrivits skall kunna inledas.

Vad utskottet här uttalat om en försöksverksamhet med

primärkommunal primärvård bör riksdagen med anledning av

motionerna 1990/91:So13 (c) yrkande 2 och 1990/91:So23 (fp)

yrkande 3 delvis som sin mening ge regeringen till känna.

Riktlinjer för den ekonomiska regleringen

Propositionen

I propositionen anförs att en förutsättning för att reformen

om ändrad ansvarsfördelning mellan landsting och kommuner inom

service och vård skall kunna genomföras är en ekonomisk

reglering så att kommunerna tillförs medel för de nya åtaganden

som föreslås, medan medel motsvarande det minskade åtagandet för

landstingen tas från dessa. Avsikten bakom den ekonomiska

regleringen är att staten inte skall behöva tillföra huvudmännen

ytterligare resurser. Statens samlade stöd till kommuner och

landsting i resp. landstingsområde skall inte heller förändras

till följd av regleringen.

Den förevarande propositionen innehåller förslag till

riktlinjer för de bärande principerna och, så långt som

regeringen bedömt det möjligt, även för de tekniska

förändringarna i de olika regleringssystemen. En proposition om

den närmare utformningen av regleringsinstrumenten och den

ekonomiska regleringens omfattning aviseras under det första

halvåret 1991. Inriktningen är enligt propositionen att

kommuner och landsting till årsskiftet 1990/91 skall lämna

gemensamma uppgifter till ledning för bedömningarna av reformens

ekonomiska omfattning.

Beträffande de ekonomiska resurserna anförs i propositionen

att resurser motsvarande de nettokostnader som landstingen

avlastas genom den föreslagna förändringen i

uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting skall

överföras till kommunerna. Varje kommun skall enligt förslaget

ges ett ekonomiskt utrymme som motsvarar kommunens beräknade

tillkommande nettokostnader under år 1992. Därefter sker en

omfördelning varvid resurser i ökad utsträckning fördelas mellan

kommunerna efter vissa behovskriterier.

I fråga om regleringen av reformens ekonomiska konsekvenser

föreslås i propositionen en kombination av förändringar i

kommuners och landstings skattesatser, skatteutjämningsbidraget

samt statens bidrag till kommuner och landsting. Härutöver

föreslås införandet av ett mellankommunalt utjämningssystem som

dels reglerar resursfördelningen mellan kommunerna inom olika

landstingsområden, dels tar sikte på fördelningen av resurser

mellan kommuner inom ett landstingsområde.

Staten bör enligt propositionen inta en aktiv roll i den

ekonomiska regleringen. Detta bedöms nödvändigt för att

garantera det nationella intresset att resursfördelningen i

samhällets service och vård till äldre och handikappade blir

sådan att de av riksdagen uppställda målen och riktlinjerna kan

förverkligas.

Propositionen behandlar därefter frågan om skatteväxling.

Enligt förslaget skall varje landsting från och med år 1992

sänka sin skattesats varvid kommunerna inom resp.

landstingsområde tillåts höja sin skattesats motsvarande

landstingets sänkning. Storleken av det skatteutrymme som växlas

bestäms så att den sammanlagda minskningen av ett landstings

ekonomiska utrymme genom förändrad skattesats och förändringar i

skatteutjämningssystemet och Dagmarersättningarna så nära som

möjligt motsvarar den nettoavlastning som landstinget får genom

huvudmannaskapsreformen.

Propositionen innehåller också förslag som går ut på en

förändrad skatteutjämning. Skatteutjämningssystemet regleras i

lagen (1988:491) om skatteutjämningsbidrag samt i förordningen

(1988:494) i samma ämne. För år 1990 uppgår

skatteutjämningsbidragen till landstingen till 7,4 miljarder

kronor och till kommunerna till 9,6 miljarder kronor. Vid

beräkning av tilläggen till grundgarantin resp. avdragen från

denna inom skatteutjämningssystemet utgör åldersfaktorn en

viktig grund. Enligt de i propositionen föreslagna riktlinjerna

skall den somatiska långtidssjukvården inte längre beaktas vid

beräkningen av åldersfaktorn inom skatteutjämningen mellan

landstingen. Denna del av vården skall i stället tas med vid

beräkning av åldersfaktorn i den kommunala skatteutjämningen.

Den högsta utdebitering som får utgöra grund för beräkning av

skatteutjämningsbidrag skall, anförs det i propositionen,

justeras för kommuner och landsting motsvarande för varje län

förändringen av skattesatserna till följd av skatteväxlingen.

Propositionen innehåller vidare vissa förslag till riktlinjer

i fråga om förändringar av ersättningarna från sjukförsäkringen

och av statsbidragen. Enligt de föreslagna riktlinjerna skall

ramen för ersättningarna från sjukförsäkringen till landstingen,

den s.k. Dagmarersättningen, för år 1992 reduceras

proportionellt mot den kostnadsandel av hälso- och sjukvården

som lyfts av landstingen genom reformen. Reduceringen bör enligt

förslaget fastställas till visst antal kronor per invånare.

Medelsramen för statens bidrag till kommunerna för stöd och

hjälp i boendet föreslås höjas med ett beslopp som motsvarar

minskningen av Dagmarersättningen till landstingen reducerat med

det belopp som motsvarar statens ökade kostnader för

skatteutjämningsbidragen.

Enligt föreslaget bör vidare grunderna för fördelning av

statens bidrag till kommunerna för stöd och hjälp i boendet

förändras så att medlen fördelas efter behovskriterier. De

kriterier som bör komma till användning är enligt propositionen

antalet förtidspensionärer och antalet personer i de högsta

åldrarna i kommunen, andelen ensamboende äldre personer samt

glesbygdsgraden i resp. kommun.

En viktig utgångspunkt för den ekonomiska regleringen av

huvudmannaskapsreformen är att varje kommun skall få täckning

för sitt nya åtagande år 1992. De regleringsinstrument som

presenterats ovan anses dock enligt propositionen inte ensamma

kunna åstadkomma ett sådant resultat. Därför föreslås i

propositionen ett system för omfördelning av resurser dels

mellan olika län under en övergångstid, dels mellan kommunerna

inom resp. landstingsområde. Detta bör enligt förslaget ske så

att varje kommun år 1992 erhåller täckning för de nettokostnader

som följer av huvudmannaskapsreformen. Därefter anses en stegvis

anpassning böra ske till en behovsbaserad resursfördelning.

När det gäller en kommande behovsbaserad resursomfördelning

anförs i propositionen att man till grund för en sådan bör lägga

uppgifter om kommuninvånarnas konsumtion av somatisk

långtidssjukvård jämförda med den beräknade genomsnittliga

konsumtionen av sådan sjukvård inom landstingsområdet. Vid

jämförelserna skall enligt förslaget hänsyn tas till

åldersammansättningen i de olika kommunerna. Andra

behovskriterier som andelen ensamboende och glesbygdsgraden

anses också behöva beaktas. Den tid under vilken anpassningen

skall ske bör enligt propositionen avvägas med hänsyn till de

skillnader mellan olika kommuner som framkommer vid analys av

underlag för kostnadsberäkningar som kommuner och landsting

lämnar. Om det blir fråga om att inom ett landstingsområde

omfördela endast marginella belopp bör det mellankommunala

omfördelningssystemet inte alls komma till användning.

Regeringen anser att det mellankommunala omfördelningssystemet

bör lagfästas och administreras av riksskatteverket.

Det kan också finnas skäl att redovisa vad som anförs i

propositionen om underlaget för den ekonomiska regleringen. I

denna del anses det enligt propositionen nödvändigt att kommuner

och landsting tillsammans tar ställning till vilken verksamhet

som skall föras över till kommunen och till den verksamhet som

skall omfattas av kommunens betalningsansvar. Dessutom bör

huvudmännen beräkna och komma överens om kostnaderna för den

verksamhet som förs över samt för betalningsansvaret och övriga

delar i reformen som skall utgöra underlag för den ekonomiska

regleringen. De frågor som behöver lösas berör således det

utvidgade kommunala ansvaret för särskilda boendeformer,

bostäder med särskild service samt dagverksamheter. Kostnaderna

för den hemsjukvård som kommunen enligt hälso- och

sjukvårdslagen skall ha ansvar för skall enligt propositionen

föras över till kommunen och bör därför ingå i den ekonomiska

regleringen, dvs. den hemsjukvård som ges vid de särskilda

boendeformerna/bostäderna samt vid dagverksamheter. Enligt

propositionen bör även samtliga kostnader för sådana hjälpmedel

som det skall bli ett kommunalt ansvar att tillhandahålla och

som landstinget i dag har ett ekonomiskt ansvar för ingå i

regleringsunderlaget och överföras till kommunerna. Också de

kostnader som kommer att belasta kommunerna som en följd av

betalningsansvaret för viss vård måste beaktas i den ekonomiska

regleringen. I fråga om ansvaret för det ekonomiska stödet till

anhörigvård anförs i propositionen att detta bör följa samma

uppgiftsfördelning som gäller för insatser med egen personal,

varför även dessa kostnader skall ingå i regleringen.

I dag lämnas ersättningar av landstingen till kommunerna till

följd av samverkansavtal. Även det ekonomiska utrymme som

ersättningarna i dessa delar motsvarar förutsätts ingå i den

ekonomiska regleringen mellan landsting och kommuner.

En stor del av samtliga lokala sjukhem i landet, nästan tre

fjärdedelar enligt propositionen, är samlokaliserade med andra

service- och vårdinrättningar. Det kan därför enligt

propositionen finnas skäl för parterna att överväga om

äganderätten till en fastighet helt eller delvis skall överföras

till kommunen eller om en huvudman skall ingå ett hyresavtal med

den andre huvudmannen. Föredragande statsrådet anför i

propositionen att huvudmännen enligt hans mening i första hand

lokalt bör komma överens om den ekonomiska reglering som följer

av de förändrade förhållandena vad gäller fastigheter. Om inte

kommunen och landstinget är överens om en överlåtelse av

fastigheten eller ett hyresavtal med andra villkor föreslår

statsrådet en modell för hyreseavtal där kommunen enligt

hyresavtalet till landstinget för år 1992 erlägger en hyra som

motsvarar 800 kr. per kvadratmeter lokalarea. Hyresavtalet

bör enligt föredraganden bindas till att gälla t.o.m. 1995 (fyra

år) med en uppsägningstid för båda parter om ett år. En

uppräkning av hyresbeloppet bör enligt propositionen ske med

hänsyn till prisutvecklingen.

Motioner

I motion 1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om finansieringen av det statliga stödet

till sjukvårdsinsatser (yrkande 5 delvis). Enligt motionen

bör en parlamentarisk utredning tillsättas för att göra en

översyn av sjukvårdens framtida verksamhet och finansiering.

I motion 1989/90:So324 av Lars Werner m.fl. (vpk)

hemställs att riksdagen hos regeringen begär att en

parlamentarisk utredning tillsätts för att analysera kostnaderna

för kommunerna av äldredelegationens förslag om ändrat

huvudmannaskap för äldreomsorgen (yrkande 4). Ingen ändring

av huvudmannaskapet bör enligt motionärerna ske innan den

föreslagna utredningen har redovisat de ekonomiska

konsekvenserna av en eventuell förändring. Ett tillkännagivande

även om detta efterlyses i motionen (yrkande 5).

Utskottets bedömning

I propositionen föreslås att de ekonomiska konsekvenserna

skall regleras genom en kombination av förändringar i kommuners

och landstings skattesatser, skatteutjämningssystemet samt

statens bidrag till kommuner och landsting. Utskottet har inga

principiella invändningar mot detta men återkommer i det

följande till vissa frågor. I propositionen föreslås vidare att

ett mellankommunalt utjämningssystem skall införas som dels

reglerar resursfördelningen mellan kommunerna inom olika

landstingsområden, dels tar sikte på fördelningen av resurser

mellan kommuner inom ett landstingsområde. Utskottet återkommer

även till denna fråga.

Vad först gäller regleringsunderlaget innebär utskottets

förslag att införa ett kommunalt betalningsansvar även för de

medicinskt färdigbehandlade patienterna inom den somatiska

korttidssjukvården vissa förändringar i underlaget, eftersom ett

regleringsunderlag måste beräknas även för denna del.

Utskottet har tidigare uttalat att den ersättning som kommunen

skall erlägga för de medicinskt färdigbehandlade patienterna

skall bestämmas med utgångspunkt från den genomsnittliga

kostnaden i riket för den omvårdnad som patienterna får.

Utskottet anser att övervägande skäl talar för att beräkningen

av ersättningen skall baseras på de senast kända faktiska

uppgifterna från landstingen, dvs. 1988 års tal, varefter en

uppräkning bör göras till 1992 års prisnivå. Olika

beräkningsmetoder är härvid möjliga, men enligt utskottets

mening är en rimlig uppskattning av kostnaderna per vårddag i

1992 års prisnivå 1 800 kr. (ca 1 600 kr. i dagens prisnivå).

Den totala kostnaden för de medicinskt färdigbehandlade bör

enligt utskottet beräknas enligt följande: Antalet medicinskt

färdigbehandlade x årets dagar x genomsnittlig vårdkostnad =

total kostnad. Det bör dock noteras att landstingen med den av

utskottet föreslagna konstruktionen av varseltiden får antas ha

kvar kostnader för de medicinskt färdigbehandlade under en dag.

Tidsfaktorn bör därför reduceras något.

Med hänvisning till det anförda anser utskottet att den totala

kostnaden för de medicinskt färdigbehandlade i utgångsläget bör

uppskattas till ca 2,34 miljarder kronor.

Utskottet anser att 1,64 miljarder av detta belopp bör tas med

i den centrala ekonomiska regleringen. Detta innebär att

landstingen får behålla ett bestående utrymme om 700 milj.kr.

som baseras på skattekraft. Det innebär vidare att kommunerna

totalt sett genom regleringen inte får fullständig kompensation

för de tillkommande nettokostnaderna. Kommunerna bör enligt

utskottet på kort sikt kompenseras med ett statsbidrag. Det

finansiella utrymmet medger enligt utskottets bedömning ett

statsbidrag under tre år på sammanlagt 1,5 miljarder kronor.

Detta bör utgå med 700 milj.kr. för år 1992, med 500 milj.kr.

för år 1993 och med 300 milj.kr. för år 1994.

Utskottet vill ytterligare kommentera några frågor som rör

regleringsunderlaget. Överförandet av lokala sjukhem och

motsvarande inrättningar till kommunerna kommer att förutsätta

att kommunerna i vissa fall övertar fastigheter. I andra fall

kan ett hyresavtal mellan parterna vara att föredra.

Av referatet ur propositionen ovan framgår att regeringen, när

det gäller ändrade fastighetsförhållanden, förutsatt att

kommuner och landsting i första hand gemensamt utformar

erforderliga hyresavtal. Om så inte sker har regeringen

föreslagit ett hyresavtal som innebär att kommunen till

landstinget för år 1992 erlägger en hyra som motsvarar 800 kr.

per kvadratmeter lokalarea. Detta innebär att regeringen utgått

från en uppdelning av fastigheternas ytor i lokalarea och övrig

area. Utskottet förutsätter att hyresavtalen normalt utformas så

att hela byggnader och inte endast delar därav utgör

hyresobjekt. Utskottet anser därför att kvadratmeterpriset 800

kr. bör avse hela ytan. Utskottet anser det vidare onödigt att

huvudmännen binds av hyresavtalet under längre tid än tre år.

Utskottet har ovan uttalat att utskottet godtar de av

regeringen föreslagna huvudprinciperna för den ekonomiska

regleringen av huvudmannaskapsreformen. Vad gäller de ekonomiska

konsekvenserna av reformen delar utskottet uppfattningen att

resurser motsvarande de nettokostnader som landstingen avlastas

genom den föreslagna förändringen skall överföras till

kommunerna. Varje kommun bör ges ett ekonomiskt utrymme som

motsvara kommunens beräknade tillkommande nettokostnader under

år 1992. Därefter sker en omfördelning varvid resurser i ökad

utsträckning fördelas mellan kommunerna efter vissa

behovskriterier. I fråga om den ekonomiska regleringen av

införandet av ett betalningsansvar för kommunerna för de

medicinskt färdigbehandlade patienterna inom den somatiska

korttidssjukvården föreslår emellertid utskottet att endast ca

70 % av kostnaderna tas med i den centrala ekonomiska

regleringen. Kommunsektorn kompenseras på kort sikt med ett

statsbidrag för den del av de tillkommande nettokostnaderna som

inte tas med i den centrala regleringen.

I propositionen föreslås att varje landsting fr.o.m. år 1992

skall sänka sin skattesats varvid kommunerna inom resp.

landstingsområde tillåts höja sin skattesats motsvarande

landstingets sänkning. Storleken av det skatteutrymme som växlas

bör enligt propositionen bestämmas så att den sammanlagda

minskningen av ett landstings ekonomiska utrymme genom förändrad

skattesats och förändringar i skatteutjämningssystemet och

Dagmarersättningarna så nära som möjligt motsvarar den

nettoavlastning som landstinget får genom

huvudmannaskapsreformen. Utskottet anser dock att man i

skatteväxlingen måste ta hänsyn till att kommunerna endast skall

få kompensation med ca 70 % av kostnaderna för de medicinskt

färdigbehandlade patienterna inom den somatiska

korttidssjukvården. Utskottet har ingen erinran i övrigt mot de

i den del i övrigt föreslagna riktlinjerna.

I fråga om skatteutjämning föreslår regeringen att den

somatiska långtidssjukvården inte längre skall beaktas vid

beräkningen av åldersfaktorn inom skatteutjämningen mellan

landstingen. Denna del av vården skall enligt förslaget i

stället tas med vid beräkning av åldersfaktorn i den kommunala

skatteutjämningen. Den högsta utdebitering som får utgöra grund

för beräkning av skatteutjämningsbidrag skall justeras för

kommuner och landsting motsvarande för varje län förändringen

av skattesatserna till följd av skatteväxlingen.

Utskottet erinrar om den översyn av statsbidraget och

kommunernas finansiering som sker genom den kommunalekonomiska

kommittén (dir. 1990:20). En analys av åldersfaktorns betydelse

ingår som ett viktigt moment i utredningsuppdraget. Förslag från

kommittén kan förväntas under hösten år 1992. Förslagen kan

genomföras tidigast år 1993. Utskottet kan inte nu bedöma

effekterna av vilken inverkan förändringar i åldersfaktorns

betydelse kan få för kommuner och landsting.

Propositionen innehåller också vissa förslag som gäller

förändringar av ersättningarna från sjukförsäkringen och av

statsbidragen som en följd av det förändrade huvudmannaskapet.

Ramen för ersättningarna från sjukförsäkringen till landstingen,

den s.k. Dagmarersättningen, skall enligt förslaget reduceras

för år 1992 proportionellt mot den kostnadsandel av hälso- och

sjukvården som lyfts av landstingen genom reformen. Reduceringen

bör enligt propositionen fastställas till visst antal kronor per

invånare. Medelsramen för statens bidrag till kommunerna för

stöd och hjälp i boendet höjs enligt förslaget med ett belopp

som motsvarar minskningen av Dagmarersättningen till landstingen

reducerat med det belopp som motsvarar statens ökade kostnader

för skatteutjämningssystemet.

Utskottet har ingen principiell erinran mot förslaget i denna

del. Det finns dock anledning att påpeka att införandet av ett

kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade

patienter inom den somatiska korttidssjukvården innebär att

kostnaderna blir större, vilket leder till en något större

avlyftning än vad som förutsatts i propositionen.

I propositionen föreslås också att ett system skall införas

för omfördelning av resurser dels mellan olika län under en

övergångstid, dels mellan kommunerna inom resp.

landstingsområde. En utjämning är även enligt utskottets mening

erforderlig för att reformen ska kunna genomföras, men det

framgår inte klart av propositionen hur det föreslagna systemet

kommer att samverka med redan existerande utjämningssystem på

riksnivå och regional nivå. Utskottet anser sig inte kunna ta

slutlig ställning till detta förslag innan ett bättre underlag

föreligger. Regeringen bör i den kommande propositionen

ytterligare belysa dessa frågor.

Utskottet vill i övrigt även erinra om riksdagens beslut våren

1990 om att under tre år införa en särskild avräkningsskatt

(prop. 1989/90:100 bil. 9, FiU29, rskr. 359). Avräkningsskatten

som tas ut på det totala skatteunderlaget inkl. tillskott i form

av skatteutjämningsbidrag syftar till att neutralisera

skattereformens effekter. I ett tillkännagivande till regeringen

i samband med beslutet om avräkningsskatten uttalade riksdagen

att korrigeringar kan bli nödvändiga för att uppnå den åsyftade

kostnadsneutraliteten.

Utskottet kan inte nu bedöma vilka effekter en eventuell

korrigering av avräkningsskatten kan få för kommuner och

landsting i förhållande till huvudmannaskapsreformen.

Vad utskottet sålunda anfört om den ekonomiska regleringen av

huvudmannaskapsreformen bör ges regeringen till känna.

Utskottets ställningstagande innebär att utskottet avstyrker

motionsförslagen (c, vpk) att en parlamentarisk utredning skall

tillsättas innan riksdagen beslutar om de ekonomiska

konsekvenserna av en huvudmannaskapsreform. Motionerna

1990/91:So20 (c) yrkande 5 delvis och 1989/90:So324 (vpk)

yrkandena 4 och 5 avstyrks således.

Ett utökat statligt stöd

Propositionen

Propositionen innehåller ett avsnitt om utökat statlig stöd i

samband med genomförandet av den föreslagna reformen. Det

statliga stödet har beräknats till sammanlagt drygt 5,5

miljarder kronor. Riksdagen har beretts tillfälle att ta del av

vad som anförs i propositionen i denna del.

I propositionen föreslås sålunda ett särskilt stimulansbidrag

om sammanlagt 1,5 miljarder kronor. i syfte att påskynda

utbyggnaden av gruppboende inom kommunerna och landstingen.

Propositionen innehåller också förslag om ett

omstruktureringsbidrag inom service och vård på sammanlagt 3

miljarder kronor. Det föreslås också ett statlig bidrag om

1 miljard kronor. för år 1991 för informations- och

utbildningsinsatser inför reformens genomförande.

Regeringen aviserar i propositionen att den har för avsikt att

återkomma till riksdagen med förslag till medelsanvisningar m.m.

i den proposition om den ekonomiska regleringen av reformen som

läggs fram under våren 1991.

Utskottet behandlar först förslaget om ett stimulansbidrag

till gruppboende och återkommer därefter till det statliga

stödet i övrigt.

Lånebestämmelser och statsbidrag till gruppboende

Propositionen

Som framgått ovan föreslås i propositionen ett stimulansbidrag

för att påskynda utbyggnaden av gruppbostäder, bl.a. för

personer med åldersdemens och för psykiskt utvecklingsstörda.

Bidraget lämnas inom en ram på 300 milj.kr. per år och föreslås

utgå i fem år vilket ger en total ram på 1 500 milj.kr. Bidraget

betalas ut med 200 000 kr. per färdigställd enhet som ett

engångsbidrag. Med enhet förstås i propositionen hela den

sammanhållna gruppen och således inte den enskilda bostaden. För

att vara berättigad till bidrag bör gruppbostaden enligt

propositionen uppfylla de krav som gäller för bostadslån enligt

nybyggnadslåneförordningen för bostäder (1986:692),

ombyggnadslåneförordningen för bostäder (1986:693) samt

boverkets föreskrifter. Det första årets bidrag avses att

betalas ut under år 1992 för gruppboenden färdigställda under

kalenderåret 1991.

Propositionen innehåller även ett avsnitt om finansieringen av

ombyggnad av kommunala sjukhem m.m. Kommunerna föreslås från

landstingen -- med vissa begränsningar -- överta de sjukhem

eller motsvarande som bedriver somatisk långtidssjukvård och som

har eller avses få kommunen eller delar av kommunen som

upptagningsområde. Om de sjukhem som kommunerna enligt förslaget

skall ta över kan behöva byggas om eller rustas upp föreslås

detta kunna ske med stöd av bostadslån och räntebidrag för

ombyggnad. I propositionen förordas att samma avstegsmöjligheter

från kravet på fullvärdig bostad, som i dag får göras i fråga om

bostadslån för ny- eller ombyggnad av ålderdomshem, får göras

när det gäller bostadslån för ombyggnad av sjukhem och andra

vårdinrättningar som förs över till kommunen. Förslaget innebär

således att bostäderna i färdigt skick skall bestå minst av ett

rum och kokskåp, toalett och dusch samt entréutrymme och vara av

en sådan storlek att de kan användas av en rullstolsbunden

person. I övrigt bör det åligga kommunerna att bedöma om de

lokala förutsättningarna är sådana att det är motiverat från

socialpolitiska och samhällsekonomiska utgångspunkter att bygga

om en vårdinrättning och till vilken standard en eventuell

ombyggnad skall ske. Om riksdagen godkänner förslaget i

proposition 1990/91:34 om ny bostadsfinansiering avses de nu

refererade reglerna i motsvarande del gälla också i det nya

finansieringssystemet.

Motioner

I motion 1990/91:So9 av Carl Bildt m.fl. (m) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om förändringar i bostadslåneförordningen

(yrkande 4). Motionärerna framhåller att det är angeläget

att kommuner och landsting får möjlighet att utveckla

gruppboendeformer avpassade efter lokala behov och förhållanden.

De regelverk som bl.a. bostadslåneförordningen ställer upp och

som låser fast bostädernas utformning och gruppernas storlek

återstår dock att avveckla. Huvudmännen måste enligt

motionärerna kunna finna adekvata lösningar avpassade till de

äldres behov och utan hinder av statliga normer. Bidragen måste

vara tillgängliga även för alternativt boende, dvs. sådant som

inte organiseras av kommunen.

I motion 1989/90:So260 av Sten Svensson m.fl. (m)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om statsbidrag till gruppboende

(yrkande 7). Motionen innehåller en rad förslag till

åtgärder för att öka valfriheten och tryggheten för de

handikappade. Vad särskilt gäller de flerhandikappade framhåller

motionärerna betydelsen av att boendealternativen kan utvecklas.

Ett särskilt statsbidrag till gruppboende för flerhandikappade

behövs.

I motion 1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om behovet av en översyn av reglerna för

byggande av gruppbostäder (yrkande 2). Motionärerna

framhåller behovet av en kraftfull utbyggnad av gruppboende och

utvecklandet av nya former för vård och omsorg för de

senildementa. Enligt motionärerna är nuvarande regler för

byggande av gruppbostäder för omsorgspatienter mycket

byråkratiska och stelbenta. Det finns därför anledning att se

över de regler som styr finansieringssystemet för gruppboende

för senildementa. De regler som gäller för statligt stöd till

byggande av sjukhem och andra särskilda boendeformer ställer

orealistiska krav på bl.a. boendeytor, något som bidragit till

att starkt försvåra inrättandet av gruppbostäder för

åldersdementa. Kravet på kök i den egna lägenheten bör tas bort,

då ett stort gemensamt kök är det viktigaste inslaget i

gruppboendet.

Liknande synpunkter framförs i motion 1990/91:Sf1 av Karin

Israelsson m.fl. (c) som innehåller en begäran om ett

tillkännagivande till regeringen om behovet av en översyn av

reglerna för byggande av gruppbostäder (yrkande 1).

I motion 1990/91:So11 av Karin Israelsson m.fl. (c, m, fp)

hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om att

stimulansbidrag till gruppbostäder för åldersdementa och

psykiskt utvecklingsstörda utbetalas utan att krav ställs på att

byggherrarna följer bestämmelserna för statliga bostadslån

beträffande köksutrustning, ytor m.m.

I motion 1990/91:So23 av Bengt Westerberg m.fl. (fp)

hänvisas också till alltför stelbenta bostadslåneregler som

hämmar nybyggnad och ombyggnad av äldreinstitutioner. Enligt

motionärerna talar mycket för att det statliga stödet till

nybyggnad och ombyggnad av äldreinstitutioner bör skiljas ut

från bostadslånesystemet. Motionen mynnar ut i ett yrkande om

att riksdagen bl.a. skall godkänna riktlinjer för det ökade

statliga stödet i enlighet med vad som anförs i motionen

(yrkande 3 delvis).

Liknande synpunkter framförs i motion 1989/90:So22 (fp).

Motionärerna begär ett tillkännagivande till regeringen om vad

som anförs i motionen om villkoren för gruppboende för dementa

(yrkande 2).

Motion 1989/90:So315 av Lars Werner m.fl. (vpk) efterlyser

ett stimulansbidrag för att stödja utbyggnaden av gruppbostäder

för handikappade. Motionärerna vill ha ett tillkännagivande till

regeringen om detta (yrkande 8).

I motion 1989/90:So313 av Claes Roxbergh m.fl.(mp) begärs

ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs om

ensamarbetandes situation (yrkande 4). Motionen hänför sig

till de handikappades situation. Motionärerna anför bl.a. att

när det gäller gruppboende bör något större enheter än 4--5

personer eftersträvas. En möjlighet vore att seriekoppla flera

små lägenheter. Detta skulle ge större stimulans åt de boende

och för de anställda skulle ensamarbete kunna undvikas. De

grupper som klarar sig med endast en vårdare får enligt

motionärerna sällan behålla den anställde någon längre tid.

Detta beror på att ensamarbete är så påfrestande. I samma motion

begärs ett tillkännagivande till regeringen om att

dubbelhandikappade och svårt utvecklingsstörda måste ägnas

särskild uppmärksamhet (yrkande 3).

Bostadsutskottets yttrande

Socialutskottet har inhämtat bostadsutskottets yttrande över

propositionen jämte motioner i de delar propositionen och

motionerna har samband med bostadsutskottets

lagstiftningsområde. Yttrandet (1990/91:BoU2y) behandlar

dels villkoren för bostadslån vid ombyggnad av sjukhem som

kommunerna avses ta över, dels låne- och bidragsvillkor vid

byggande av gruppbostäder inom kommuner och landsting för

personer med åldersdemens och för psykiskt utvecklingsstörda.

Yttrandet ingår som bilaga 20 i betänkandet.

Bostadsutskottet tillstyrker vad i propositionen förordas om

de lånevillkor som bör gälla för ombyggnad av de sjukhem som

kommunerna skall ta över. Bostadsutskottet konstaterar att lån

för ombyggnad av dessa sjukhem alltså bör lämnas med samma

avstegsmöjligheter från kravet på fullvärdig bostad som i dag

gäller enligt förordningen (1988:684) med särskilda bestämmelser

om bostadslån m.m. för ny- och ombyggnad av ålderdomshem. Detta

innebär att det som villkor för bostadslån gäller att

lägenheterna i färdigt skick skall bestå av minst ett rum och

kokskåp, utrymme med toalett och dusch samt entréutrymme.

Lägenheterna skall vara av den storleken att de kan användas av

en rullstolsbunden person. Vid ombyggnad behöver entréutrymme

inte anordnas om det finns byggnadstekniska hinder för detta.

Utskottet hänvisar till att det i förordningen också finns

regler om hur standarden skall fördelas mellan gemensamma

utrymmen i den enskilda lägenheten och om hur många lägenheter

som bör dela på dessa utrymmen. Beträffande sistnämnda fråga

anges att den skall bedömas utifrån vad som är lämpligt i varje

enskilt byggnadsprojekt.

Vad sedan gäller villkoren för stimulansbidraget till byggande

av gruppbostäder för människor med åldersdemens anser

bostadsutskottet att det, från de utgångspunkter

bostadsutskottet har att beakta, finns goda motiv att hävda att

även i dessa fall de regler bör gälla som i dag gäller enligt

den ovannämnda förordningen (1988:684) med särskilda

bestämmelser om bostadslån m.m. för ny- och ombyggnad av

ålderdomshem. Utskottet hänvisar till att en sådan uppfattning i

princip också har vunnit stöd i den av boverket och

socialstyrelsen utarbetade och till regeringen nyligen

överlämnade rapporten Gruppboende och gruppbostäder för äldre.

Den anses också ligga i linje med vad som anförs i proposition

1990/91:34 om ny bostadsfinansiering m.m. om särskilt boende för

äldre.

Bostadsutskottet konstaterar att vad utskottet anfört innebär

till viss del en anslutning till de motioner som behandlas i

detta betänkande. Socialutskottet bör enligt bostadsutskottet

som sin mening ge regeringen till känna vad bostadsutskottet

anfört i denna del.

Bostadsutskottets m-, fp- och c-ledamöter vill enligt en

avvikande mening till yttrandet såvitt avser utskottets

uttalande i denna del ha ett tillägg till utskottets yttrande.

Reservanterna framhåller att planering och byggande av

gruppbostäder för åldersdementa skall präglas av flexibilitet

inom ramen för kommunens beslutsbefogenheter när det gäller

standardkraven för dess bostäder. Enligt reservanterna är det

inte sällan motiverat och dessutom ur medicinsk synpunkt

lämpligt att efterge kravet på att dessa bostäder skall ha

kokmöjligheter. Planeringen bör också beakta att gruppbostadens

entré normalt bör vetta mot gemensamma utrymmen. Även om dessa

avsteg görs från ålderdomshemsstandarden skall stimulansbidrag

och bostadslån utgå.

Bostadsutskottet behandlar därefter stimulansbidraget till

byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda.

Utskottet tillstyrker därvid vad som förordas i propositionen.

Det innebär att, även enligt bostadsutskottets mening, de regler

som gäller enligt nybyggnadslåneförordningen (1986:692) för

bostäder ombyggnadslåneförordningen (1986:693) för bostäder

samt boverkets föreskrifter skall ställas som villkor för att

stimulansbidrag skall utgå i dessa fall. Dessa regler innebär

sammanfattningsvis att bostadslån endast utgår för s.k.

fullvärdiga bostäder, dvs. bostäder som har alla primära

bostadsfunktionerna tillgodosedda i lägenheterna. De skall bestå

av minst ett rum och kök eller ett och ett halvt rum och kokvrå.

Vissa avsteg från de nu refererade reglerna finns bl.a. när det

gäller gruppbostäder. Bostadsutskottet föreslår ett

tillkännagivande till regeringen om vad som anförts om låne- och

bidragsvillkoren avseende gruppbostäderna för psykiskt

utvecklingsstörda. Motionerna avstyrks i motsvarande del.

Som motiv för sitt ställningstagande anför bostadsutskottet

följande.

Ett beslut i enlighet med vad i motionerna föreslagits kommer

förmodligen inte sällan att innebära att en boendestandard läggs

fast som i inte ringa omfattning kan komma att bli väsentligt

lägre än vad som gäller för s.k. fullvärdiga lägenheter. De

psykiskt utvecklingsstörda som kommer att bo i de gruppbostäder

som byggs eller byggs om framöver är inte sällan yngre eller

medelålders människor som flyttar ut från institutioner av

skilda slag. Dessa personer bör naturligtvis kunna ställa sådana

krav på samhället att de ges möjlighet att leva och forma sitt

liv på samma villkor som andra. En viktig förutsättning för att

så skall kunna ske är den egna bostaden. Utskottet har i skilda

sammanhang uttalat att målsättning för den sociala

bostadspolitiken är att denna politik omfattar alla. Att de

psykiskt utvecklingsstörda skulle ha en lägre boendestandard än

vad som tillkommer övriga medborgare kan inte anses försvarligt.

En sådan inställning strider också mot den bostadspolitiska

målsättningen som omfattas av en bred riksdagsmajoritet. Det

finns alltså goda skäl för samhället att garantera att också

dessa människor ges samma boendestandard som i princip

tillkommer andra.

Bostadsutskottets m-, fp- och c-ledamöter har en avvikande

mening i denna del. Reservanterna anser att de s.k.

ålderdomshemsreglerna, dvs. de regler som finns i förordningen

med särskilda bestämmelser om ny- och ombyggnad av ålderdomshem,

bör gälla som en minimistandard även för bidrag och lån för

byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda. Detta

gör det möjligt för kommunerna att utifrån lokala

förutsättningar och bedömningar avgöra om och i vilken

omfattning en utrymmes- och utrustningsstandard utöver den som

kan hävdas med stöd av denna förordning skall läggas fast för de

enskilda projekten. Ett sådant decentraliserat beslutsfattande

bör såldes enligt reservanterna gälla inte bara beträffande ny-

och ombyggnad av ålderdomshem och gruppbostäder för människor

med åldersdemens. Reservanterna anser alltså inte att det finns

tillräcklig anledning att göra en annan bedömning beträffande

byggande av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda.

I propostionen föreslås att stimulansbidraget betalas ut under

år 1992 för gruppboendeenheter färdigställda under kalenderåret

1991. Bostadsutskottet har ingen erinran mot förslaget i denna

del.

Medel till personalutveckling och till omstrukturering inom

service och vård

Propositionen

Som framgått ovan aviseras i propositionen ett statligt bidrag

om 1 000 miljoner kronor för år 1991 för informations- och

utbildningsinsatser inför reformens genomförande. Informationen

och utbildningen bör enligt vad som anförs i propositionen avse

all personal såväl hos kommun som landsting som kommer att

beröras av de föreslagna förändringarna. Utbildningen bör enligt

förslaget planeras och genomföras i nära samarbete mellan

huvudmännen.

Bidraget avses utgå till kommunerna och fördelas med 2 785 kr.

efter antalet i kommunen bosatta personer på 80 år och äldre den

1 januari 1990. De medel som genom bidraget skall utgå till

kommunerna avses även täcka kostnader för information och

utbildning för viss landstingskommunal personal.

Bidraget skall utgå för kalenderåret 1991 och utbetalas i

efterskott. Enligt propositionen skall socialstyrelsen

administrera bidraget. Förslag till medelsanvisning för bidraget

skall finnas med i den proposition om reformens ekonomiska

reglering som skall läggas fram för riksdagen under våren 1991.

I propositionen aviseras också ett särskilt bidrag om 1 000

miljoner kronor per år under tre år fr.o.m. år 1992 för att

underlätta omstruktureringen inom service och vård. Bidraget

skall således utgå under tre år och sammanlagt föreslås därför

att 3 miljarder kronor avsätts för ändamålet. Vid fördelning av

bidraget bör enligt propositionen en behovsbasering ske efter

samma kriterier som för det övriga statliga bidraget till stöd

och hjälp i boendet, dvs. antal förtidspensionärer, viktat antal

personer i de högsta åldrarna, den relativa andelen ensamboende

i de högsta åldrarna samt kommunens glesbygdsgrad. Om bidraget

görs behovsbaserat förenklas enligt propositionen

planeringsförutsättningarna och administrationen för kommunerna.

Omstruktureringsbidraget föreslås liksom det nuvarande bidraget

till kommunerna för stöd och hjälp i boendet betalas ut i

efterskott.

De föreslagna förändringarna i bl.a. ansvarsfördeningen mellan

huvudmännen vad gäller samhällets service och vård skall enligt

propositionen följas upp noga. Avsikten är att en samlad

utvärdering av reformen, såväl ur ett verksamhets- som ett

ekonomiskt pespektiv, skall presenteras efter fyra år. Enligt

propositionen bör redan under budgetåret 1991/92 avsättas medel

för uppföljning och utvärdering. 5 milj.kr. per år under fem år,

dvs. sammanlagt 25 milj.kr., beräknas för denna uppföljning och

utvärdering.

Motioner

I motion 1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c)

hemställs att utskottet avslår propositionens förslag om

anvisning av 1 miljard kronor till informations- och

utbildningsverksamhet (yrkande 4).

I motion 1990/91:So18 av Lars Werner m.fl. (v) hemställs

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts dels om behovet av utbildning av hemtjänstens

personal (yrkande 3 delvis), dels om statliga medel till

förkortad arbetsdag inom hemtjänsten (yrkande 4 delvis).

Motionärerna är kritiska mot förslaget att anslå en miljard

kronor för information och utbildning av personal som berörs av

reformen. I stället bör medel anslås till utbildning av

hemtjänstpersonal som i dag saknar erforderlig utbildning för

sitt arbete. Motionärerna anser också att statliga medel bör

anslås till ett program för förkortad arbetsdag inom

hemtjänsten.

Utskottets bedömning

Vad först gäller de lånevillkor som bör gälla för

ombyggnad av de lokala sjukhem och motsvarande

inrättningar som kommunerna skall ta över har regeringen

föreslagit att man vid beviljandet av lån till sådana

ombyggnader bör få göra samma avsteg från kravet på fullvärdig

bostad som i dag är tillåtna när det gäller bostadslån för ny-

eller ombyggnad av ålderdomshem enligt förordningen med

särskilda bestämmelser om bostadslån m.m. för ny- och ombyggnad

av ålderdomshem. Bostadsutskottet har inte haft något att erinra

mot förslaget. Socialutskottet gör samma bedömning och

tillstyrker således propositionens förslag i denna del.

Utskottet har under avsnittet Boendestandarden vid lokala

sjukhem och andra vårdinrättningar uttalat att särskilda

satsningar måste göras så att kravet på eget rum inom

långtidsvården kan tillgodoses. Utskottet har även uttalat att

ett särskilt stimulansbidrag för sådana ombyggnader bör införas

och att regeringen bör återkomma med förslag till riksdagen om

hur ett sådant stimulansbidrag bör utformas. Vad utskottet

anfört har riksdagen föreslagits som sin mening ge regeringen

till känna.

Utskottet anser att staten under en femårsperiod fr.o.m. 1992

bör avsätta sammanlagt en miljard kronor för detta ändamål.

Detta bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.

Utskottet behandlar härefter villkor för lån och

stimulansbidrag till gruppbostäder. I flera av de motioner

som väckts om villkoren för lån och stimulansbidrag till

gruppbostäder framhålls nödvändigheten av att kommuner och

landsting på vilka skyldigheten vilar att anordna gruppboende

och gruppbostäder får frihet att utifrån lokala förhållanden

finna goda lösningar för boendet. Socialutskottet delar denna

inställning. Det är enligt socialutskottet när det gäller

gruppbostäder för åldersdementa inte sällan motiverat och

dessutom ur medicinsk synpunkt lämpligt att efterge kravet på

att dessa bostäder skall ha kokmöjligheter. Vid planeringen bör

också beaktas att gruppbostadens entré bör vetta mot gemensamma

utrymmen. I detta sammanhang kan det även finnas skäl att skapa

större frihet i vad avser antalet platser som kan medges inom en

och samma gruppbostad. Även möjligheterna till samlokalisering

av olika gruppbostäder kan behöva vidgas. Socialutskottet

erinrar i detta sammanhang om vad som framkom vid den offentliga

utfrågning om demens och demenssjukdomar som utskottet anordnade

hösten 1989. (Se vidare härom i betänkandet 1989/90:SoU12.)

Enligt utskottet bör stimulansbidrag och bostadslån kunna utgå

även om avsteg på detta sätt görs från ålderdomshemsstandarden.

Regelsystemet bör ses över och sådana lösningar sökas att ett

decentraliserat beslutsfattande möjliggörs när det gäller

utformningen av boende för åldersdementa.

Vad gäller gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda rör

det sig om långvarigt boende för människor som i många fall är

yngre eller medelålders. Detta ställer särskilda krav på

boendestandarden. Även på detta område måste det emellertid

finnas utrymme för lokala bedömningar så att en nödvändig

utbyggnad av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda inte

motverkas av olika statliga bestämmelser.

I propositionen föreslås ett stimulansbidrag om 300 milj.kr.

per år under fem år, totalt 1,5 miljarder kronor., för att

påskynda utbyggnaden av gruppboende för åldersdementa och

psykiskt utvecklingsstörda. Utskottet har inget att erinra mot

beloppens storlek.

Utskottet har under avsnittet Utveckling av boendeformer

framhållit behovet av nya boendeformer för psykiskt sjuka

människor. Mot denna bakgrund föreslår utskottet ett särskilt

stimulansbidrag för att stimulera utbyggnaden av nya

boendeformer för psykiskt sjuka och fysiskt handikappade. För

detta ändamål bör staten avsätta 100 milj.kr. under vart och ett

av de kommande fem åren, således sammanlagt 0,5 miljarder

kronor. Regeringen bör utforma regler för ett sådant

stimulansbidrag och återkomma till riksdagen härom. Regeringen

bör därvid beakta vad utskottet i det föregående anfört om

utformning av gruppbostäder för åldersdementa och psykiskt

utvecklingsstörda och om nödvändigheten av flexibilitet i

planeringen och byggandet av boendeformerna.

Utskottet föreslår att riksdagen som sin mening ger regeringen

till känna vad utskottet här anfört om låneregler och

stimulansbidrag till gruppboende för dementa och psykiskt

utvecklingsstörda samt till gruppboende för psykiskt sjuka och

fysiskt handikappade. Utskottets ställningstagande tillgodoser

kraven i motionerna 1990/91:So9 (m) yrkande 4, 1989/90:So260 (m)

yrkande 7, 1990/91:So20 (c) yrkande 2, 1990/91:Sf1 (c),

1990/91:So11 (c, m, fp), 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis,

1989/90:So229 (fp) yrkande 2, 1989/90:So315 (vpk) och

1989/90:So313 (mp) yrkandena 3 och 4.

Utskottet behandlar i det följande regeringens förslag till

statligt stöd till utbildning och information med anledning

av huvudmannaskapsreformen och förslaget till

omstruktureringsbidrag jämte de motionsyrkanden som har samband

med förslaget. Regeringen har föreslagit att ett statligt stöd

om 1 miljard kronor skall utgå för år 1991 för informations- och

utbildningsinsatser inför genomförandet av

huvudmannaskapsreformen. Utskottet delar inställningen att ett

genomförande av den föreslagna huvudmannaskapsreformen

förutsätter utbildning av och viss information till berörd

personal hos kommuner och landsting. En sådan utbildning bör

enligt utskottet planeras och genomföras i nära samarbete mellan

huvudmännen. Det är till fördel om insatserna delvis kan

integreras med den ordinarie vidareutbildning och fortbildning

som bedrivs inom kommuner och landsting. Det statliga stödet

till utbildningsinsatserna bör enligt utskottet uppgå till 500

milj.kr. Anslaget bör kunna utnyttjas även under 1992. Vad

gäller utformningen av bidraget i övrigt har utskottet ingen

erinran mot vad som anförs i propositionen.

Vad utskottet anfört om statligt stöd för information och

utbildning bör riksdagen som sin mening ge regeringen till

känna. Utskottets ställningstagande innebär att utskottet

avstyrker motion 1990/91:So20 (c) yrkande 4.

I motion 1990/91:So18 (v) har yrkats statligt stöd till

utbildning av hemtjänstens personal och till förkortad arbetsdag

inom hemtjänsten. Utskottet har vid flera tillfällen tidigare

behandlat liknande motionskrav, senast i betänkandet

1989/90:SoU17. Motionskraven har dock avstyrkts. Utskottet

vidhåller sin tidigare inställning och avstyrker därför

yrkandena 3 och 4, båda yrkandena delvis, i den aktuella

motionen.

Utskottet har under avsnittet Kommunalt betalningsansvar för

viss hälso- och sjukvård föreslagit att kommunerna skall få ett

kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade

patienter inom den somatiska korttidssjukvården. Eftersom

kommunerna inte får full kostnadstäckning genom den centrala

ekonomiska regleringen bör de enligt utskottet kompenseras med

ett treårigt statsbidrag. Utskottet föreslår att 1,5

miljarder kronor skall avsättas för att täcka detta statsbidrag.

Statsbidraget bör uppgå till 700 milj.kr. under år 1992 för att

under de efterföljande två åren trappas av. Under åren 1993 och

1994 bör statsbidrag utgå med 500 resp. 300 milj.kr. Vad

utskottet här anfört bör riksdagen ge regeringen till känna.

Ett viktigt syfte med införandet av kommunalt betalningsansvar

för medicinskt färdigbehandlade är att öka sjukvårdens kapacitet

att hjälpa de patienter som för närvarande väntar på operation

eller annan behandling. För att nedbringa kötiden krävs

koncentrerade insatser. Mot denna bakgrund föreslår utskottet

att landstingen och de landstingsfria kommunerna

övergångsvis tillförs ett särskilt statsbidrag på 500

milj.kr. under år 1992. Detta bidrag bör också underlätta den

omställning som krävs för att patienter på sjukhem och andra

inrättningar som berörs av reformen skall kunna ges en trygg

medicinsk vård. Det anförda bör ges regeringen till känna.

Det samlade statliga stödet blir således liksom i

propositionen 5,5 miljarder kronor, men utskottet föreslår en

annan fördelning.

Viss ändring i omsorgslagstiftningen

Sedan den 1 juli 1990 kan uppgiften att tillhandahålla

omsorger för psykiskt utvecklingsstörda m.fl. vid ett vårdhem

överföras fran landstinget till kommun i landstinget. Detta

framgår av 3 § lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568)

om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl., den

s.k. införandelagen.

Bestämmelsen i den upphävda omsorgslagen (1967:940) skall

fortfarande tillämpas bl.a. vad gäller in- och utskrivningar vid

vårdhem. Där anges att vissa uppgifter i sådana ärenden ankommer

på överläkare resp. vårdchef vid omsorgsstyrelsen. Enligt 7 §

införandelagen får emellertid uppgifter som enligt den upphävda

omsorgslagen har ålegat överläkaren och vårdchefen utföras av

tjänstemän som landstinget bestämmer. I de fall en kommun med

stöd av 3 § införandelagen övertagit uppgiften att

tillhandahålla omsorgen vid vårdhem måste också kommunen kunna

utse tjänstemän att utföra de nämnda uppgifterna.

För att ingen tveksamhet skall föreligga i frågan om kommunens

kompetens att utse personer att fullgöra de uppgifter som nu

sagts föreslår regeringen en ändring i 7 § införandelagen.

Ändringen innebär att en kommun likväl som ett landsting har

befogenhet att utse tjänstemän som skall fullgöra de uppgifter

som enligt den tidigare omsorgslagen skulle utföras av

överläkare resp. vårdchef. Regeringens lagförslag ingår som

bilaga 8 i betänkandet.

Utskottet har ingen erinran mot förslaget. Utskottet noterar

dock att riksdagens beslut kommer att fattas mycket kort tid

innan den föreslagna lagändringen avses träda i kraft. Med

hänsyn till att den föreslagna lagändringen endast avser ett

förtydligande av kommunens kompetens anser utskottet att

ikraftträdandet bör anstå till den 1 februari 1991. Utskottet

föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568) om

särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda med den ändring

av ikraftträdandet som utskottet förordat.

Övrigt

Hanteringen av äldreomsorgsfrågorna

I motion 1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs

ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i

motionen om hanteringen av äldreomsorgsfrågorna (yrkande 3).

Motionärerna är kritiska mot regeringens hantering av

äldreomsorgsfrågorna. Man kritiserar det förhållandet att

kommuner och landsting på grundval av vissa beslut, som fattats

av den socialdemokratiska partistyrelsen, har uppmanats att

starta utredningar och förhandlingar om den framtida

äldreomsorgens organisation. Uppmaningen har inte föregåtts av

beslut i riksdagen, och lagrådet har inte heller hörts i frågan.

Förfarandet strider enligt motionärerna mot demokratiska

principer och mot det beredningsförfarande som föreskrivs för

regeringens propositioner. Motionärerna anser att en

lagrådsgranskning nu bör ske på initiativ av socialutskottet.

Regeringens handläggning av frågan om äldreomsorgens

organisation, och särskilt ett pressmeddelande den 20 juli 1990

från statsrådet Bengt Lindqvist, i vilket kommuner och landsting

uppmanades att påbörja förhandlingar om äldreorganisationen, har

av riksdagsledamoten Börje Hörnlund anmälts till granskning av

konstitutionsutskottet.

Frågan om lagrådsgranskning av förslagen i förevarande

proposition har behandlats under avsnittet Sekretessen inom den

kommunala hälso- och sjukvården. Som framgått av den tidigare

redovisningen har konstitutionsutskottet i sitt yttrande över

bl.a. propositionen och motion So20 (c) inte funnit det

nödvändigt att höra lagrådet beträffande de förslag som lagts

fram i propositionen. Socialutskottet anser mot denna bakgrund

inte att den nu aktuella motionen bör föranleda något riksdagens

uttalande. Utskottet avstyrker sålunda motion So20 (c) yrkande

3.

Äldre invandrare

I motion 1990/91:So14 av Lena Boström m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad som anförs i motionen

beträffande de äldre invandrarnas situation. Motionärerna

framhåller att det nu, när riksdagen skall fatta ett beslut om

att överföra äldreomsorgen till kommunerna, är mycket angeläget

att frågan om de äldre invandrarnas situation uppmärksammas och

åtgärder vidtas för att eliminera de brister som finns.

I propositionen om äldreomsorgen inför 90-talet framhölls

klart att de äldre invandrarna måste uppmärksammas. Antalet

äldre invandrare kommer att fördubblas inom de närmaste 15--20

åren, vilket kommer att ställa nya och annorlunda krav på

samhällets äldreomsorg. Kommuner och landsting måste ta hänsyn

till olika invandrargruppers etniska, språkliga och kulturella

särdrag. Det är viktigt att hemtjänsten, där det behövs, har

personal med särskild kultur- och språkkompetens för arbetet

bland äldre personer med annan etnisk bakgrund. Det uttalades

också att det vid planering och utveckling av nya boende- och

vårdformer finns anledning att särskilt beakta behoven bland de

äldre invandrarna.

Propositionen behandlades av utskottet i betänkandet

1988/89:SoU6. I detta betänkande behandlades också en

motion (c) om äldre invandrares behov av vård och omsorg.

Utskottet uttalade (s. 43) att det delade motionärernas

uppfattning att invandrarnas situation skall uppmärksammas. Det

är av mycket stor betydelse att de invandrarpolitiska och

socialpolitiska målen kan uppfyllas också när det gäller de

äldre invandrarna. Man måste inom äldreomsorg och annan vård få

en bättre tillgång till tvåspråkig personal. Utskottet framhöll

att det uppdrag som lämnats till UHÄ att utreda hur tillgången

på tvåspråkig personal inom hälso- och sjukvården skall kunna

förbättras genom utbildningsinsatser inom högskolan snarast

borde redovisas. Utskottet ansåg det också angeläget att den

idéskrift från Svenska kommunförbundet och socialstyrelsen om de

äldre invandrarnas situation som då höll på att arbetas fram

snart kunde förverkligas. Mot bakgrund av de intentioner som

uttalades i propositionen och det arbete som pågick, och med

hänvisning till de uttalanden som utskottet hade gjort, ansåg

utskottet det inte nödvändigt med något särskilt initiativ från

riksdagens sida för att syftet med den då aktuella motionen

skulle tillgodoses. Motionsyrkandet avstyrktes.

Utskottet har erfarit att Svenska kommunförbundet för

närvarande arbetar med färdigställandet av idéskriften om de

äldre invandrarnas situation. Detta arbete beräknas vara färdigt

under våren 1991. Vidare har socialstyrelsen sommaren 1990

påbörjat ett projekt om äldre invandrare. Projektet är inriktat

på en kartläggning och behovsinventering när det gäller de äldre

invandrarnas speciella behov av omsorg med hänsyn till språk,

religion och etniskt ursprung.

Utskottet vidhåller sin tidigare inställning om att det är

angeläget att de äldre invandrarnas situation uppmärksammas.

Utskottet anser det positivt att de ansvariga myndigheterna är

engagerade i frågan. Det är enligt utskottet viktigt att

socialstyrelsens projekt snarast kan leda till konkreta

resultat. Utskottet anser inte att det behövs något särskilt

initiativ från riksdagens sida med anledning av den nu aktuella

motionen. Motion So14 (s) avstyrks således.

Statlig lånegaranti m.m.

I motion 1990/91:So12 av Sigge Godin m.fl. (fp, m, c)

hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett

statligt stöd för informations- och utbildningsinsatser riktade

till landstingsanställda eller andra med yrkesmässig kompetens

som vill starta eget (yrkande 1). I motionen hemställs

vidare att riksdagen hos regeringen begär förslag om statlig

lånegaranti för av landstingsanställda, eller andra med

yrkesmässig kompetens, bildade kooperativa föreningar,

aktiebolag m.fl. företag med mål att ta över ansvaret för

driften av lokala sjukhem, gruppboende, dagverksamheter m.m.

(yrkande 2). Motionen innehåller även ett yrkande om

införande av stimulansbidrag för utbyggnad av gruppbostäder för

åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda, som skall kunna

ges till dem som erhållit statlig lånegaranti enligt vad som

anförts i motionen (yrkande 3).

Utskottet har tidigare uttalat att det är både angeläget och

nödvändigt att enskilda initiativ stimuleras inom det hälso- och

sjukvårdande arbetet. Det finns dock, enligt utskottets mening,

inte anledning för riksdagen att ta något initiativ med

anledning av yrkandena 1--3 i motion So12 (fp, m, c).

Motionsyrkandena avstyrks.

Den kommunala hälso- och sjukvården och patientens rätt att

välja läkare

I motion 1990/91:So10 av Margit Gennser m.fl. (m, fp, c)

hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om regler

för rätt till val av egen läkare i kommunal omsorg (yrkande

1). Motionärerna framhåller betydelsen av att de äldre får

rätt till eget val av läkare även då kommunen har det ekonomiska

ansvaret för boendet och omsorgen knuten till detta.

Motionärerna yrkar också att riksdagen hos regeringen begär

förslag om kompletterande regler för ersättning från

sjukförsäkringssystemet till läkare valda av de boende inom

särskilda boendeformer för service och omvårdnad m.m. (yrkande

2).

Utskottet har i betänkandet 1990/91:SoU4 nyligen framhållit

att vården bör utformas i samråd med patienten samt att en

patient så långt som möjligt själv bör få välja läkare.

Utskottet vidhåller denna uppfattning. Motionen bör dock inte

föranleda någon åtgärd från riksdagens sida. Utskottet avstyrker

därför motion So10 (m, fp, c) yrkandena 1 och 2.

Utskottet

1. Inledning

Utskottet begränsar sitt yttrande till vissa frågor upptagna i

några av motionerna i ärendet, vilka rör propositionens förslag

angående dels ledningen av den kommunala hälso- och

sjukvården (i första hand behandlat under avsnitt 5.3 i

propositionen), dels sekretessen inom den kommunala hälso-

och sjukvården (i första hand behandlat under avsnitt 5.9 i

propositionen).

De frågor utskottet behandlar i yttrandet gäller således bl.a.

den nämndorganisation genom vilken kommunerna skall handlägga de

uppgifter som, om förslaget genomförs, skall ankomma på dem.

Utskottet har därvid utgått från propositionens förslag om

överförande av uppgifter från landstingen till kommunerna m.m. I

några motioner tas upp frågan om en försöksverksamhet med

kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Beträffande denna

fråga sägs i propositionen att chefen för socialdepartementet

senare ämnar förelägga regeringen ett förslag till proposition

om försök med kommunalt huvudmannaskap för primärvården (prop.,

avsnitt 7, s. 108).

2. Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården

I propositionen föreslås att ledningen av den kommunala hälso-

och sjukvården skall utövas av socialnämnden eller i

förekommande fall av social distriktsnämnd eller lokalt organ

enligt lagen (1979:408) om vissa lokala organ i kommunerna.

I motion 1990/91:So17 av Ylva Annerstedt (fp) yrkas att

kommunerna själva får avgöra hur ledningen av äldreomsorgen

skall organiseras. Enligt motion 1990/91:So23 av Bengt

Westerberg m.fl. (fp) såvitt nu är i fråga bör kommunerna ges

största möjliga frihet att själva bestämma på vilket sätt de

vill arbeta med service och vård för äldre och handikappade.

Motionärerna anser att det förhållandet att kommunallagsreformen

ännu inte är färdigberedd inte utgör något bärande skäl för att

låsa fast kommunerna vid det bestående regelsystemet. Tvärtom är

det enligt motionen angeläget att kommunerna redan från början

får möjlighet att inrätta den nämndorganisation som ter sig mest

ändamålsenlig. I motion 1990/91:So21 av Doris Håvik (s) tas upp

förhållandena i Göteborg. Motionären, som erinrar om att

Göteborg såsom landstingsfri kommun redan är huvudman för hälso-

och sjukvården, lämnar i motionen vissa uppgifter om den

försöksverksamhet enligt frikommunlagen som kommunen bedriver

med avseende på uppgifter av det slag som propositionen avser.

Motionären anser det angeläget att det föreliggande förslaget

för Göteborgs del genomförs vid den tidpunkt som är lämplig med

hänsyn till den pågående försöksverksamheten. I motionen begärs

därför att Göteborg ges möjlighet att lokalt anpassa

genomförandet av de i propositionen föreslagna förändringarna.

Enligt propositionen (prop. s. 64 f.) är syftet med förslaget

om kommunal hälso- och sjukvård bl.a. att kunna samordna sociala

och medicinska insatser. För att denna samordning skall kunna

genomföras krävs enligt föredragandens mening att en och samma

nämnd har det samlade ansvaret för insatserna. Föredraganden

anser därför att den samlade sociala och medicinska verksamhet,

som kommunerna skall ha ansvar för, skall ledas av socialnämnden

eller i förekommande fall av distriktsnämnden i ett

socialdistrikt eller av ett lokalt organ i en kommundel. I

propositionen erinrar föredraganden om att de kommuner som anser

att en annan nämndorganisation är bättre för kommunen har

möjlighet att ansöka om att få tillämpa lagen om

försöksverksamhet med en friare kommunal nämndorganisation.

Utskottet får för egen del anföra följande.

Utskottet anser att det mot bakgrund av det pågående

frikommunförsöket saknas anledning att på förevarande delområde

nu införa en permanent lagstiftning som i princip skulle ge

kommunerna frihet att bestämma sin nämndorganisation.

Stat-kommunberedningen har i juni 1990 beslutat att göra en

kartläggning och uppföljning av försöket med en friare kommunal

nämndorganisation. Syftet med utredningsarbetet, som avses bli

slutfört under år 1990, är att förse regeringen med

beslutsunderlag inför nästa års överväganden om en friare

kommunal nämndorganisation. Detta arbete bör enligt utskottets

mening inte föregripas.

Utskottet finner att från de synpunkter utskottet har att

beakta det inte finns något hinder mot ett antagande av

propositionen i denna del. Det anförda innebär att utskottet

avstyrker motionerna 1990/91:So17 och 1990/91:So23 såvitt nu är

i fråga.

Enligt utskottets mening bör inte i förevarande sammanhang

några särskilda uttalanden göras beträffande den kommunala

nämndorganisationen i Göteborg såvitt nu är i fråga. Riksdagen

kan få anledning återkomma till den i motion 1990/91:So21

upptagna frågan vid behandlingen av regeringens kommande förslag

rörande den kommunala nämndorganisationen. Med det anförda

avstyrker utskottet även motion 1990/91:So21.

3. Sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården

I propositionen (s. 85) framhålls att den verksamhet som

enligt reformen läggs på kommunerna -- avseende såväl insatser

av hälso- och sjukvårdskaraktär som insatser av

socialtjänstkaraktär -- i sekretesshänseende kommer att omfattas

av dels reglerna i 7 kap. 1 § sekretesslagen (hälso- och

sjukvårdssekretess), dels reglerna i 7 kap. 4 § sekretesslagen

(socialtjänstsekretess). I propositionen konstateras vidare att

detta inte har någon betydelse eftersom såväl skaderekvisiten

som sekretesstidens längd m.m. är desamma inom såväl

socialtjänsten som hälso- och sjukvården. I propositionen

föreslås en ändring i sekretesslagen bestående i att 7 kap. 4 §

kompletteras med en bestämmelse om att sekretess inte skall

gälla för uppgifter i anmälan och beslut i ärenden om ansvar

eller behörighet för personal inom kommunal hälso- och sjukvård.

Bestämmelsen utgör en motsvarighet till 7 kap. 2 § 4.

sekretesslagen som förhindrar hälso- och sjukvårdssekretess för

uppgifter i anmälan och beslut i ärende hos hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd. Detta förslag faller under lagrådets

granskningsområde. I propositionen uttalas att förslaget är av

sådan beskaffenhet att lagrådets hörande skulle vara utan

betydelse.

I motion 1990/91:So20 av Olof Johansson m.fl. (c) såvitt nu är

i fråga tas upp frågan om sekretess och patientjournaler.

Motionärerna erinrar om att det inom socialtjänsten samt hälso-

och sjukvården gäller särskilda regler om förvaring av

handlingar och att patientjournaler innehåller en mängd

integritetskänsliga uppgifter vars handhavande kräver största

noggrannhet. Vidare anförs i motionen följande.

Reformen innebär att patientjournalerna skall överföras till

kommunerna och integreras i den kommunala socialtjänsten. Detta

kan medföra en annan hantering av de integritetskänsliga

uppgifterna vars konsekvenser inte är tillräckligt utredda.

Lagrådet bör ges i uppdrag att granska frågan. Det är vidare

angeläget att lagrådet ger sin syn på frågan om tillägget till 7

kap. 4 § sekretesslagen är tillräckligt som kompletterande

sekretessreglering till följd av reformen. Vad här anförts om

lagrådsgranskning av sekretessbestämmelser och patientjournaler

bör ges regeringen till känna.

Utskottet får för egen del anföra följande.

Som framgått ovan är sekretesskyddet enhetligt utformat inom

hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Detta innebär att

sekretesslagen inte behöver ändras till följd av det framlagda

förslaget om att överföra viss verksamhet på hälso- och

sjukvårdsområdet. Den föreslagna ändringen av 7 kap. 4 §

serketesslagen utgör som ovan framgått en motsvarighet till

bestämmelsen i 7 kap. 2 § 4. om offentlighet för uppgifter i

anmälan och beslut i ärende hos hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnd.

Det skall i sammanhanget erinras om att utskottet nyligen -- i

betänkande 1990/91:KU10 -- behandlat en motion vari begärdes att

sistnämnda bestämmelse ändras så att det blir möjligt att

bibehålla sekretess för uppgifter i en anmälan till hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd. Utskottet föreslår med anledning av

motionen att regeringen tar upp denna fråga till övervägande.

Riksdagen kommer inom kort att behandla betänkandet.

I motion 1990/91:So20 ifrågasätts om inte reformen medför

behov av ytterligare förändringar av sekretesslagstiftningen.

Motionärerna pekar i sammanhanget på att patientjournaler som en

följd av reformen kommer att överföras från landstingen till

kommunerna. I motionen uttrycks farhågor för att kommunernas

hantering av de integritetskänsliga uppgifterna i dessa

journaler inte är tillräckligt utredda.

Utskottet får i denna del anföra följande. I

äldredelegationens rapport (Ds 1989:27) Ansvaret för

äldreomsorgen föreslogs en särskild övergångsbestämmelse --

intagen i hälso- och sjukvårdslagen -- gällande frågan i vilken

utsträckning journaluppgifter rörande enskilda patienter kan

föras över från landstingskommun till kommun. Enligt den

föreslagna bestämmelsen får den 1 januari 1992 sådan överföring

ske om det är uppenbart att det kan ske utan men för den

enskilde eller någon honom närstående eller om den enskilde

lämnar sitt samtycke härtill. I propositionen anförs bl.a.

följande (prop. s. 144). Vid överförande av journaluppgifter bör

i första hand inhämtas samtycke från vederbörande enskilda. I

den mån sådant samtycke ej kan erhållas skall journaluppgifterna

bli föremål för sedvanlig sekretessbedömning. Enligt

föredraganden bör det ankomma på socialstyrelsen att utfärda

allmänna råd angående handhavandet av patientjournaler i samband

med reformens genomförande.

Utskottet har inte funnit något att erinra mot de överväganden

i frågan som gjorts i propositionen.

Vad härefter angår hanteringen hos kommunen av

integritetskänsliga uppgifter i en patientjournal vill utskottet

erinra om att det i propositionen (s.85) pekas på att det inom

socialtjänsten samt hälso- och sjukvården finns särskilda

bestämmelser om förvaring av handlingar [7 § första stycket

patientjournallagen (1985:562) och 51 § socialtjänstlagen

(1980:620)]. Enligt dessa bestämmelser skall journaler och andra

handlingar som rör enskildas personliga förhållanden förvaras så

att obehöriga inte får tillgång till dem. Föredraganden

framhåller att med "obehörig" även menas personal hos kommunerna

som inte har med uppgifterna att skaffa i och för sitt arbete

och att det ankommer på den som leder en viss verksamhet att se

till att endast de befattningshavare som behöver olika uppgifter

för sitt arbete kommer åt dessa. Enligt utskottets mening får

lagregleringen på området anses till fyllest.

Utskottet vill allmänt understryka vikten av att inom

kommunerna skapas sådana rutiner att endast sådana

befattningshavare inom de aktuella nämnderna som för sitt arbete

behöver sekretesskyddade uppgifter av nu aktuellt slag får del

av dessa. Utskottet vill i sammanhanget erinra om att en

särskild utredningsfråga i det pågående kommunallagsarbetet inom

civildepartementet gäller sekretessen i kommundelsnämnderna (jfr

KU 1987/88:23 s.13). Översynen i den delen avser alltså bl.a.

de eventuella problem som kan uppkomma till följd av att i den

kommunala verksamheten i sådana nämnder förtroendevalda och

tjänstemän får tillgång till och hanterar uppgifter som

inhämtats från olika verksamhetsområden och för olika syften.

Utskottets slutsats är att den föreslagna reformen -- utöver

den föreslagna ändringen i sekretesslagen -- inte medför behov

av ytterligare lagändringar på sekretessområdet. Utskottet delar

bedömningen i propositionen att det inte varit nödvändigt att

höra lagrådet om propositionen i här behandlad del.

Stockholm den 15 november 1990

På konstitutionsutskottets vägnar

Olle Svensson

Närvarande: Olle Svensson (s), Anders Björck (m), Kurt Ove

Johansson (s), Birgit Friggebo (fp), Bertil Fiskesjö (c), Sture

Thun (s), Hans Nyhage (m), Sören Lekberg (s), Torgny Larsson

(s), Elisabeth Fleetwood (m), Ylva Annerstedt (fp), Bo Hammar

(v), Hans Leghammar (mp), Ulla Pettersson (s), Rosa-Lill

Wåhlstedt (s), Lahja Exner (s) och Hugo Andersson (c).

Avvikande mening

Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården

Birgit Friggebo (fp), Ylva Annerstedt (fp) och Hans Leghammar

(mp) anser att den del av utskottets yttrande under rubriken

Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården som börjar

med "Utskottet anser" och slutar med "nu är i fråga" bort ha

följande lydelse:

Som framhållits i motionerna 1990/91:So17 och 1990/91:So23 bör

kommunerna ges största möjliga frihet att själva bestämma på

vilket sätt de vill arbeta med service och vård för äldre och

handikappade. Utskottet är därför inte berett att godta

propositionens förslag om att ledningen av den kommunala hälso-

och sjukvården endast får utövas av socialnämnden eller i

förekommande fall av social distriktsnämnd eller lokalt organ.

Förslaget i denna del bör i stället ges en avfattning som gör

det möjligt för kommunerna att inrätta den nämndorganisation som

ter sig mest ändamålsenlig. Det förhållandet att

kommunallagsreformen ännu inte är färdigberedd utgör inte något

hinder häremot. Det bör ankomma på socialutskottet att utforma

erforderliga lagtexter. Utskottet får med det anförda tillstyrka

bifall till motionerna 1990/91:So17 och 1990/91:So23 såvitt nu

är i fråga.

Socialförsäkringsutskottets yttrande

1990/91:SfU2y

Bilaga 19

Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 6 november 1990 berett

socialförsäkringsutskottet tillfälle att yttra sig över de delar

av proposition 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till

äldre och handikappade m.m. jämte motioner som har samband med

socialförsäkringsutskottets lagstiftningsområde.

Socialförsäkringsutskottet begränsar sitt yttrande till att avse

de lagtekniska effekterna av att vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar överförs till kommunerna. Utskottet har

särskilt granskat i propositionen framlagda förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring (lagförslag 4)

och förslag till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning

av läkemedelskostnader, m.m. (lagförslag 7). Några

motionsyrkanden som tar upp sådana lagtekniska effekter

föreligger inte.

I propositionen (avsnitt 4) föreslås att landstingens sjukhem

och andra inrättningar för somatisk långtidssjukvård, som har

eller avses få en kommun eller del av kommun som

upptagningsområde, skall överföras till kommunerna den 1 januari

1992. Överföring skall dock inte ske om särskilda skäl talar mot

det. Landstingen och kommunerna skall dessutom kunna komma

överens om att göra överföringen redan under år 1991 och även

att föra över andra sjukhem och motsvarande till kommunerna. I

propositionen anges vidare att sjukhemmen och motsvarande efter

överföringen inte längre bör anses som sjukhus i rättslig mening

utan som en särskild boendeform för service och omvårdnad enligt

20 § andra stycket socialtjänstlagen.

Utskottet vill inledningsvis nämna att de lokala sjukhem och

andra vårdinrättningar som skall föras över till kommunerna för

närvarande räknas som sjukhus enligt lagen om allmän försäkring

(AFL). För varje dag då en person som har hel ålderspension får

sjukhusvård tar försäkringskassan ut en avgift som utgör en

tredjedel av pensionen räknat per dag, dock högst 55 kr. för

varje vårddag (2 kap. 12 § AFL). Avgift beräknad på detta sätt

tas även ut från den som har hel förtidspension och som

förtidspensionär erhållit sjukhusvård under 365 dagar. Avgiften

tas ut genom avdrag vid pensionsutbetalningen. En pensionär har

även möjlighet att helt eller delvis befrias från avgiften om

det finns särskilda skäl med hänsyn till hans eller hennes

ekonomiska förhållanden och behov av medel till bostad eller

särskilda rehabiliteringsinsatser (2 kap. 12 a § AFL). För annan

person som är försäkrad enligt AFL minskas sjukpenningen med 65

kr. för varje dag denne får sjukhusvård, dock med högst en

tredjedel av sjukpenningens belopp (3 kap. 4 § andra stycket

AFL). Några avgifter i övrigt för vården på sjukhuset tas inte

ut. Landstinget bekostar även helt de läkemedel som

tillhandahålls patienten. Den försäkrade har också rätt till

ersättning för resekostnader i samband med sjukhusvården enligt

grunder som regeringen fastställer (2 kap. 6 § AFL). Grunderna

anges i sjukreseförordningen (1987:82).

För annan hälso- och sjukvård som ombesörjs av

sjukvårdshuvudman får patientavgift tas ut enligt vad som

föreskrivs i en särskild förordning (1984:908).

För privat läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som

lämnas av läkare eller sjukgymnast som är uppförd på en av

försäkringskassan upprättad förteckning får patientavgift tas ut

enligt vad som anges i läkarvårdstaxan (1974:699) eller

förordningen (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling.

Läkemedel som förskrivs av läkare tillhandahålls i allmänhet

vid apotek mot en kostnad för patienten på högst 75 kr. enligt

lag (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. I

lagen finns även bestämmelser om högkostnadsskydd som i huvudsak

innebär att en person har rätt att få läkemedel kostnadsfritt

när läkemedel inköpts eller patientavgifter för läkarbesök

erlagts vid sammanlagt minst 15 tillfällen. Kostnadsfriheten

gäller för den tid som återstår av ett år räknat från det första

vårdtillfället, behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet. I

de nämnda förordningarna anges att patienten under samma tid är

befriad även från patientavgift.

Av 2 kap. 6 § AFL följer att en försäkrad har rätt till

ersättning även för resekostnader i samband med läkarvård eller

annan sjukvårdande behandling enligt vad som sägs i

sjukreseförordningen.

I förhandlingarna om ersättning till sjukvårdshuvudmännen för

år 1991 har parterna kommit överens om att sjukvårdshuvudmännen

fr.o.m. den 1 januari 1991 själva får fastställa storleken av

avgifter inom den öppna hälso- och sjukvården och utan något tak

för de enskilda avgifternas storlek men att detta förutsätter

vissa ändringar i högkostnadsskyddet. Regeringen har i enlighet

härmed i proposition 1990/91:51 om vissa ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen föreslagit att högkostnadsskyddet förändras

så att en enskild person under en tolvmånadersperiod inte skall

behöva betala mer än sammanlagt 1500 kr. för inköp av

läkemedel och erläggande av patientavgifter. Utskottet vill här

erinra om att en särskild kommitté har tillkallats med uppgift

att göra en utredning om det samlade förmånssystemet för

försäkrade med betydande kostnader för sjukdom och handikapp

(dir. 1990:34). Kommittén bör enligt sina direktiv ha slutfört

sitt uppdrag senast den 1 juli 1991.

I förevarande proposition föreslås att kommunerna ges ett

samlat och utvidgat ansvar för långvarig service och vård till

äldre och handikappade. Vid de sjukhem och motsvarande som

kommunerna övertar liksom vid övriga särskilda boendeformer för

service och omvårdnad, vid bostäder med särskild service och vid

kommunala dagverksamheter skall kommunerna ha ansvaret att

erbjuda den hälso- och sjukvård som de enskilda behöver.

Kommunernas ansvar skall dock inte omfatta sådan hälso- och

sjukvård som meddelas av läkare.

I propositionen (avsnitt 5.8) anförs att kommunerna bör få

bestämma storleken på avgifterna inom den kommunala hälso- och

sjukvården och att de enskilda bör garanteras att under en

tolvmånadersperiod inte behöva betala mer än sammanlagt 1500

kr. för läkemedelskostnader och vårdbesök hos landstinget och

kommunerna.

I propositionen anförs vidare att i avvaktan på en pågående

översyn av avgiftssystemen för kommunala tjänster inom äldre-

och handikappomsorgen bör nuvarande avgiftssystem för olika

insatser för vård gälla vid de lokala sjukhem som förs över till

kommunerna, och förslag läggs därför fram om att avdrag skall

ske från sjukpenning resp. pension på samma sätt som vid

sjukhusvård. Kommunerna skall inte ta ut någon ytterligare

avgift för vården vid sjukhemmen. Vidare läggs fram förslag till

lösning av frågan om kostnader för läkemedel till patienterna

vid dessa sjukhem. Föredragande statsrådet erinrar om att i

vården och behandlingen vid landstingens sjukhus ingår läkemedel

utan kostnad för patienten. Kostnaderna faller i sin helhet på

sjukvårdshuvudmännen. Vid öppen vård erhåller patienten däremot

läkemedlet på apotek mot viss avgift, medan läkemedelskostnaden

i övrigt ersätts av den allmänna försäkringen. Statsrådet anser

att landstingen alltjämt bör svara för de läkemedelskostnader

som uppkommer vid de inrättningar som överförts till kommunerna

för att reformen tills vidare inte skall innebära någon

omfördelning av kostnadsansvaret för läkemedel. I propositionen

anges att i de fall en läkare som är anställd vid landstinget

skriver ut läkemedel till den som vårdas vid ett kommunalt

sjukhem m.m. kan läkemedlen tillhandahållas av landstinget utan

kostnad för patienten. Patienten skall emellertid även kunna ta

ut de förskrivna läkemedlen på apotek. För att patienten inte

skall drabbas av någon särskild kostnad härför krävs att det i

lag anges att sådana läkemedel skall lämnas ut utan kostnad.

Ersättningen till Apoteksbolaget skall i dessa fall utges av

vederbörande landsting.

Socialförsäkringsutskottet delar regeringens uppfattning att

avgift för vården vid ett lokalt sjukhem eller motsvarande som

övertas av kommunen -- i avvaktan på översynen av kommunernas

avgiftssystem -- bör tas ut genom att avdrag görs på sjukpenning

eller pension med samma belopp och på samma sätt som gäller för

sjukhusvård. Lagförslag 4 har emellertid utformats så att avdrag

skall göras för den som under "hel dag" vistas vid sjukhemmet,

medan vid sjukhusvård avdrag görs för "varje dag" även om vården

inte avser hel dag, vilket innebär att avdrag vid sjukhusvård

bl.a. görs för såväl inskrivningsdag som utskrivningsdag.

Eftersom de nya lagparagraferna hänvisar till vad som enligt

annat lagrum gäller vid sjukhusvård, föreslår utskottet att det

nya lagrummet 2 kap. 12 b § AFL bör lyda: "Från

pensionsberättigad som vistas vid en sådan vårdinrättning som

enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och

andra vårdinrättningar övertagits av kommunen skall avgift tas

ut enligt vad som sägs i 12 §. Försäkringskassan får besluta om

befrielse från avgift enligt vad som sägs i 12 a §." På

motsvarande sätt bör 3 kap. 4 a § AFL lyda: "Vad som sägs i 4 §

andra och tredje styckena gäller också en försäkrad som vistas

vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om

övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar

övertagits av kommunen." Genom dessa formuleringar blir även

definitionen av vårdinrättningen tydligare och mer enhetlig. I

de föreslagna övergångsbestämmelserna i lagförslag 4 hänvisas

bl.a. till bestämmelserna i 2 kap. 12 a §. Utskottet anser att

hänvisningen skall avse de nya bestämmelserna i 2 kap. 12 b §.

För att samtidigt få en tydligare och, om motsvarande förändring

görs även i lagförslag 7, mer enhetlig lydelse på

övergångsbestämmelserna bör punkt 2 formuleras enligt följande.

"Om en kommun och en landstingskommun har kommit överens om att

under år 1991 föra över en vårdinrättning till kommunen med stöd

av övergångsbestämmelserna till lagen (1990:000) om övertagande

av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar tillämpas de nya

bestämmelserna i -- -- -- från och med den dag övertagandet

skedde för dem som vistas vid vårdinrättningen."

Utskottet anser att följande tillägg eller förändringar

dessutom bör göras i lagen om allmän försäkring och andra

närliggande lagar.

I 20 kap. 8 § andra stycket AFL anges att den som driver en

sjukvårdsinrättning är skyldig att meddela försäkringskassan när

en patient tas in för vård på sjukhuset och när sjukhusvården

upphör. En motsvarande skyldighet bör åläggas den som driver en

sådan vårdinrättning som övertagits av kommunen enligt den

särskilda lagen, och denna underrättelseskyldighet bör anges i

ett nytt tredje stycke till 20 kap. 8 § AFL.

I 2 kap. 10 § tredje stycket AFL anges vilken försäkringskassa

som prövar frågor om "avgift för sjukhusvård enligt 12 och 12 a

§§". Här bör enligt utskottets mening även hänvisas till den nya

bestämmelsen 12 b § genom formuleringen "avgift enligt 12--12 b

§§".

Som en konsekvens av ändringarna i AFL bör i lagen (1976:380)

om arbetsskadeförsäkring (LAF) anges att avdrag från sjukpenning

enligt LAF skall göras även för den som vistas på sådan

vårdinrättning som ovan avses. Detta kan göras genom att i 3

kap. 8 § första stycket LAF i en ny mening anges att

"Motsvarande gäller för den som vistas...".

Även i lagen (1989:225) om ersättning till smittbärare finns

bestämmelser om minskning av ersättning vid sjukhusvård.

Utskottet anser att i 9 § bör hänvisning göras till de nya

bestämmelserna i 3 kap. 4 a § AFL. Detta kan göras genom att i 9

§ anges att "3 kap. 4 § andra stycket och 4 a § om minskning av

ersättning" tillämpas.

Beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m. bör enligt utskottets

mening i den nya 2 a § användas den beteckning på

vårdinrättningen som förordats ovan beträffande ändringen i AFL.

Utskottet anser vidare att uttrycket "frånsett dem" i förslaget

till ändring i 10 § bör ersättas med orden "frånsett förmåner".

Övergångsbestämmelsen bör formuleras på motsvarande sätt som

till ändringen av AFL. Viktigt är emellertid att i 3 § anges att

den där redovisade nedsättningen av läkemedelskostnaden avser

"andra fall än som avses i 2 och 2 a §§", och utskottet

förordar en ändring i enlighet härmed.

I propositionen har således lagts fram förslag till lösning av

avgifterna för vården vid sjukhemmet och kostnaderna för

läkemedel. Däremot anges inte vem som skall svara för kostnaden

för läkarvård vid sjukhemmet. Som framgått ovan bör nuvarande

avgiftssystem för olika insatser för vård vid de lokala

sjukhemmen tills vidare gälla vid de sjukhem som förs över till

kommunerna. Kommunerna skall emellertid som nämnts inte ta över

ansvaret för läkarvården. Läkarvården vid de kommunala

sjukhemmen kommer i fortsättningen att anses som öppen hälso-

och sjukvård, och utskottet förutsätter att överföringen av ett

sjukhem till kommunen inte kommer att medföra att den enskilde

drabbas av ökade kostnader för läkarvård under vistelsen på

sjukhemmet.

Utskottet konstaterar slutligen att ersättning för

resekostnader i samband med vården på sjukhemmet inte kan utges

enligt 2 kap. 6 § AFL sedan sjukhemmet överförts till kommunen

eftersom sjukhemmet då inte längre anses som sjukhus enligt AFL.

Enligt utskottets mening bör en överföring av sjukhemmen till

kommunerna tills vidare inte heller i detta avseende medföra

ökade kostnader för den enskilde. Riksdagen bör därför besluta

om en ändring i 2 kap. 6 § AFL, varigenom resekostnader även

skall kunna utges i samband med "vistelse vid sådan

vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av

vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av

kommunen". Ändringen kan göras genom ett tillägg av en sjätte

punkt i första stycket. Utskottet förutsätter att reseersättning

i likhet med vad som gäller vid sjukhusvård endast kommer att

utges i samband med att vistelsen vid sjukhemmet inleds och

avslutas.

Sammanfattningsvis förordar utskottet ändringar i lagförslagen

och förslag till ytterligare lagändringar i enlighet med vad

ovan angivits. Ändringarna och kompletteringarna är dock i

enlighet med syftet med förslagen i propositionen.

Stockholm den 13 november 1990

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Doris Håvik

Närvarande: Doris Håvik (s), Gullan Lindblad (m), Börje

Nilsson (s), Sigge Godin (fp), Nils-Olof Gustafsson (s),

Ingegerd Elm (s), Margareta Persson (s), Hans Dau (m), Barbro

Sandberg (fp), Margó Ingvardsson (v), Ragnhild Pohanka (mp),

Maud Björnemalm (s), Christina Pettersson (s), Arne Mellqvist

(s), Bertil Persson (m), Marianne Jönsson (c) och Kersti

Johansson (c).

Särskilt yttrande

Gullan Lindblad (m), Sigge Godin (fp), Hans Dau (m), Barbro

Sandberg (fp), Margó Ingvardsson (v), Ragnhild Pohanka (mp),

Bertil Persson (m), Marianne Jönsson (c) och Kersti Johansson

(c) anför:

I yttrandet behandlas vilka lagtekniska konsekvenser som ett

genomförande av förslagen i proposition 1990/91:14 får för

lagstiftningen inom socialförsäkringsutskottets

beredningsområde. Däremot har utskottet inte yttrat sig över

sakinnehållet i propositionen. Vi vill erinra om att vi i

motioner väckta med anledning av propositionen helt eller delvis

yrkat avslag på de i propositionen framlagda förslagen om hur

ansvaret för äldreomsorgen skall utformas. I motionerna lägger

vi i stället fram andra förslag om äldreomsorgen.

Motionsyrkandena skall senare behandlas av socialutskottet.

Bostadsutskottets yttrande

1990/91:BoU2y

Bilaga 20

Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 6 november 1990 beslutat bereda

bostadsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition

1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och

handikappade m.m. jämte motioner i de delar propositionen och

motionerna har samband med utskottets lagstiftningsområde.

De delar som rör bostadsutskottets beredningsområde får anses

omfatta vad i propositionen och i vissa motioner föreslagits

dels om villkor för bostadslån vid ombyggnad av sjukhem som

kommunerna avses ta över, dels beträffande låne- och

bidragsvillkor vid byggande av gruppbostäder inom kommuner och

landsting för personer med åldersdemens och för psykiskt

utvecklingsstörda.

Propositionen

Bostadslån vid ombyggnad av vissa kommunala sjukhem

I propositionen förordas följande om finansieringen av

ombyggnad av kommunala sjukhem m.m. Kommunerna föreslås från

landstingen -- med vissa begränsningar -- överta de sjukhem

eller motsvarande som bedriver somatisk långtidssjukvård och som

har eller avses få kommunen eller delar av kommunen som

upptagningsområde. Om de sjukhem som kommunerna enligt förslaget

skall ta över kan behöva byggas om eller rustas upp föreslås

detta kunna ske med stöd av bostadslån och räntebidrag för

ombyggnad. I propositionen förordas att samma avstegsmöjligheter

från kravet på fullvärdig bostad, som i dag får göras i fråga om

bostadslån för ny- eller ombyggnad av ålderdomshem, får göras

när det gäller bostadslån för ombyggnad av sjukhem och andra

vårdinrättningar som förs över till kommunen. Förslaget innebär

således att bostäderna i färdigt skick skall bestå minst av ett

rum och kokskåp, toalett och dusch samt entréutrymme och vara av

en sådan storlek att de kan användas av en rullstolsbunden

person. I övrigt bör det åligga kommunerna att bedöma om de

lokala förutsättningarna är sådana att det är motiverat från

socialpolitiska och samhällsekonomiska utgångspunkter att bygga

om en vårdinrättning och till vilken standard en eventuell

ombyggnad skall ske. Om riksdagen godkänner förslaget i

proposition 1990/91:34 om ny bostadsfinansiering avses de nu

refererade reglerna i motsvarande del gälla också i det nya

finansieringssystemet.

Stimulansbidrag till gruppbostäder m.m.

Ett särskilt stimulansbidrag föreslås utgå för att inom kommun

och landsting påskynda utbyggnaden av gruppbostäder, bl.a. för

personer med åldersdemens och för psykiskt utvecklingsstörda.

Bidraget lämnas inom en ram på 300 milj.kr. per år och föreslås

utgå i fem år vilket ger en total ram på 1500 milj.kr.

Bidraget betalas ut med 200000 kr. per färdigställd enhet som

ett engångsbidrag. Med enhet förstås i propositionen hela den

sammanhållna gruppen och således inte den enskilda bostaden. För

att vara berättigad till bidrag bör gruppbostaden enligt

propositionen uppfylla de krav som gäller för bostadslån enligt

nybyggnadslåneförordningen för bostäder (1986:692),

ombyggnadslåneförordningen för bostäder (1986:693) samt

boverkets föreskrifter. Bidraget avses att betalas ut under år

1992 för gruppboenden färdigställda under kalenderåret 1991.

Motionerna

De nu redovisade regeringsförslagen tas upp i partimotionerna

från moderata samlingspartiet, folkpartiet, centerpartiet och

vänsterpartiet -- motionerna So9, So23, So20 resp. So18 -- samt

i motion So11 (c, m, fp).

Vad gäller frågan om de villkor för bostadslån som bör ställas

när det gäller ombyggnad av de sjukhem som kommunerna skall ta

över från landstingen har denna fråga motivledes tagits upp i de

tre förstnämnda partimotionerna. Några direkta yrkanden

framställs inte om ändringar i propositionen i denna del. Dock

anges i folkpartiets partimotion att normerna för det statliga

stödet vid ombyggnad av ålderdomshem behöver ses över.

Frågan om vilka villkor som skall gälla för att det föreslagna

stimulansbidraget skall utgå vid utbyggnaden av gruppbostäder

inom kommunerna och landstingen för människor med åldersdemens

och för psykiskt utvecklingsstörda har tagits upp i de ovan

nämnda motionerna. Genomgående anförs i motionerna att det är

bra att ett stimulansbidrag för utbyggnad av gruppbostäder

införs. I vissa av motionerna anges att de krav på dessa

bostäders utformning som finns i nybyggnads- och

ombyggnadslåneförordningarna inte bör styra lån- och

bidragsgivningen. Bl.a. anförs att utbyggnaden av gruppbostäder

för åldersdementa och psykiskt utvecklingsstörda hämmas av de

stelbenta bostadslånereglerna. Vad nu i korthet redovisats

motsvarar yrkande 4 i moderata samlingspartiets partimotion So9,

yrkande 3 i folkpartiets partimotion So23 samt yrkande 2 i

centerpartiets partimotion So20. Frågan behandlas också i motion

So11 (c, m, fp). Yrkandena går ut på att riksdagen som sin

mening bör ge regeringen till känna vad i motionerna anförts om

att bostadslåneförfattningarnas regler inte bör gälla som

villkor för stimulansbidraget. I partimotionen So18 från

vänsterpartiet anförs bl.a. att kravet på kök för inrättande av

gruppbostäder till åldersdementa bör tas bort.

Utskottet

Vad i propositionen förordas om de lånevillkor som bör

gälla för ombyggnad av de sjukhem som kommunerna skall

ta över tillstyrks av utskottet. Lån för ombyggnad av dessa

sjukhem bör alltså lämnas med samma avstegsmöjligheter från

kravet på fullvärdig bostad som i dag gäller enligt förordningen

(1988:684) med särskilda bestämmelser om bostadslån m.m. för ny-

och ombyggnad av ålderdomshem. Detta innebär att det som villkor

för bostadslån gäller att lägenheterna i färdigt skick skall

bestå av minst ett rum och kokskåp, utrymme med toalett och

dusch samt entréutrymme. Lägenheterna skall vara av den

storleken att de kan användas av en rullstolsbunden person. Vid

ombyggnad behöver entréutrymme inte anordnas om det finns

byggnadstekniska hinder för detta. I förordningen finns också

regler om hur standarden skall fördelas mellan gemensamma

utrymmen i den enskilda lägenheten och om hur många lägenheter

som bör dela på dessa utrymmen. Beträffande sistnämnda fråga

anges att den skall bedömas utifrån vad som är lämpligt i varje

enskilt byggnadsprojekt.

Vad gäller villkoren för stimulansbidraget till byggande av

gruppbostäder för människor med åldersdemens anser utskottet

att det, från de utgångspunkter bostadsutskottet har att beakta,

finns goda motiv hävda att även i dessa fall de regler bör gälla

som i dag gäller enligt den ovannämnda förordningen (1988:684)

med särskilda bestämmelser om bostadslån m.m. för ny- och

ombyggnad av ålderdomshem. En sådan uppfattning har i princip

vunnit stöd i den av boverket och socialstyrelsen utarbetade och

till regeringen nyligen överlämnade rapporten Gruppboende och

gruppbostäder för äldre. Den ligger också i linje med vad i

proposition 1990/91:34 om ny bostadsfinansiering m.m. anförts

(s. 23) om särskilt boende för äldre.

Det nu anförda innebär till viss del en anslutning till de

motioner som behandlas i detta betänkande. Enligt

bostadsutskottets mening bör socialutskottet därför med

anledning av partimotionerna So9 (m) yrkande 4, So18 (v) yrkande

5, So20 (c) yrkande 2, So23 (fp) yrkande 3, samt motion So11 (c,

m, fp) den förstnämnda och de tre sistnämnda motionerna såvitt

nu är i fråga föreslå riksdagen att som sin mening ge regeringen

till känna vad bostadsutskottet nu anfört om bostadslån m.m.

avseende gruppbostäder för åldersdementa.

Vad gäller stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder

för psykiskt utvecklingsstörda tillstyrker bostadsutskottet

vad i propositionen förordats. Det innebär att, även enligt

bostadsutskottets mening, de regler som gäller enligt

nybyggnadslåneförordningen (1986:692) för bostäder,

ombyggnadslåneförordningen (1986:693) för bostäder samt

boverkets föreskrifter skall ställas som villkor för att

stimulansbidrag skall utgå i dessa fall. Dessa regler innebär

sammanfattningsvis att bostadslån endast utgår för s.k.

fullvärdiga bostäder, dvs. bostäder som har alla primära

bostadsfunktionerna tillgodosedda i lägenheterna. De skall bestå

av minst ett rum och kök eller ett och ett halvt rum och kokvrå.

Vissa avsteg från de nu refererade reglerna finns bl.a. när det

gäller gruppbostäder.

Vad utskottet nu anfört om låne- och bidragsvillkoren avseende

gruppbostäderna för psykiskt utvecklingsstörda bör

socialutskottet enligt bostadsutskottet som sin mening ge

regeringen till känna. Med det anförda avstyrker utskottet

partimotionerna So9 (m) yrkande 4, So20 (c) yrkande 2 och So23

(fp) yrkande 3 samt motion So11 (c, m, fp) samtliga yrkanden

såvitt nu är i fråga.

Som motiv för sitt ställningstagande vill utskottet anföra

följande. Ett beslut i enlighet med vad i motionerna föreslagits

kommer förmodligen inte sällan att innebära att en

boendestandard läggs fast som i inte ringa omfattning kan komma

att bli väsentligt lägre än vad som gäller för s.k. fullvärdiga

lägenheter. De psykiskt utvecklingsstörda som kommer att bo i de

gruppbostäder som byggs eller byggs om framöver är inte sällan

yngre eller medelålders människor som flyttar ut från

institutioner av skilda slag. Dessa personer bör naturligtvis

kunna ställa sådana krav på samhället att de ges möjlighet att

leva och forma sitt liv på samma villkor som andra. En viktig

förutsättning för att så skall kunna ske är den egna bostaden.

Utskottet har i skilda sammanhang uttalat att målsättning för

den sociala bostadspolitiken är att denna politik omfattar alla.

Att de psykiskt utvecklingsstörda skulle ha en lägre

boendestandard än vad som tillkommer övriga medborgare kan inte

anses försvarligt. En sådan inställning strider också mot den

bostadspolitiska målsättningen som ommfattas av en bred

riksdagsmajoritet. Det finns alltså goda skäl för samhället att

garantera att också dessa människor ges samma boendestandard som

i princip tillkommer andra.

Beträffande ikraftträdande av propositionen såvitt nu är i

fråga förordas att stimulansbidraget betalas ut under år 1992

för gruppboendeenheter färdigställda under kalenderåret 1991.

Bostadsutskottet har ingen erinran mot detta förslag, men

förutsätter för sin del att regeringen våren 1991 i den

proposition som avses avlämnas till riksdagen om

regleringsinstrumenten och den ekonomiska regleringens

omfattning då också lämnar riksdagen sin syn på den nyligen

avlämnade och ovan nämnda rapporten Gruppboende och

gruppbostäder för äldre.

Stockholm den 20 november 1990

På bostadsutskottets vägnar

Agne Hansson

Närvarande: Agne Hansson (c), Oskar Lindkvist (s), Magnus

Persson (s), Knut Billing (m), Lennart Nilsson (s), Erling Bager

(fp), Hans Göran Franck (s), Bertil Danielsson (m), Nils Nordh

(s), Rune Evensson (s), Gunnar Nilsson (s), Jan Sandberg (m),

Siw Persson (fp), Birger Andersson (c), Kjell Dahlström (mp),

Britta Sundin (s) och Eva Zetterberg (v).

Avvikande meningar

1. Stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder för

människor med åldersdemens

Agne Hansson (c), Knut Billing (m), Erling Bager (fp), Bertil

Danielsson (m), Jan Sandberg (m), Siw Persson (fp) och Birger

Andersson (c) anser att det, efter det stycke som under rubriken

Utskottet slutar med "för äldre", bort införas text av följande

lydelse:

Det nu anförda innebär emellertid att planering och byggande

av gruppbostäder för åldersdementa skall präglas av flexibilitet

inom ramen för kommunens beslutsbefogenheter när det gäller

standardkraven för dessa bostäder. Det är inte sällan motiverat

och dessutom ur medicinsk synpunkt lämpligt att efterge kravet

på att dessa bostäder skall ha kokmöjligheter. Planeringen bör

också beakta att gruppbostadens entré normalt bör vetta mot

gemensamma utrymmen. Även om dessa avsteg görs från

ålderdomshemsstandarden skall stimulansbidrag och bostadslån

utgå.

2. Stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder för

psykiskt utvecklingsstörda

Agne Hansson (c), Knut Billing (m), Erling Bager (fp), Bertil

Danielsson (m), Jan Sandberg (m), Siw Persson (fp) och Birger

Andersson (c) anser att den del av utskottets yttrande som under

rubriken Utskottet börjar med "Vad gäller stimulansbidraget

till" och slutar med "tillkommer andra" bort ha följande

lydelse:

Även beträffande bidrags- och lånevillkoren för byggande av

gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda anser utskottet

att de s.k. ålderdomshemsreglerna bör gälla som en

minimistandard, dvs. de regler som finns i den ovan nämnda

förordningen (1988:684) med särskilda bestämmelser om ny- och

ombyggnad av ålderdomshem. Dessa regler har beskrivits ovan.

Det anförda innebär att det tillkommer kommunerna att utifrån

lokala förutsättningar och bedömningar avgöra om och i vilken

omfattning en utrymmes- och utrustningsstandard utöver den som

kan hävdas med stöd av denna förordning skall läggas fast för de

enskilda projekten eller delar därav. Ett sådant decentraliserat

beslutsfattande bör således gälla inte bara beträffande ny- och

ombyggnad av ålderdomshem och gruppbostäder för människor med

åldersdemens. Enligt bostadsutskottets uppfattning finns alltså

inte tillräcklig anledning att göra en annan bedömning

beträffande byggande av gruppbostäder för psykiskt

utvecklingsstörda.

Vad nu anförts har utvecklats bl.a. i partimotionerna från

(m), (fp) och (c). Bostadsutskottet föreslår att riksdagen med

anledning av partimotionerna So9 (m) yrkande 4, So20 (c) yrkande

2 och So23 (fp) yrkande 3 samt motion So11 (c, m, fp) samtliga

motioner såvitt nu är i fråga som sin mening ger regeringen till

känna vad nu anförts av bidrags- och lånevillkor till byggande

av gruppbostäder för psykiskt utvecklingsstörda.

3. Utformning av stimulansbidraget

Eva Zetterberg (v) anför:

Jag har ställt mig bakom förslaget i propositionen om att ett

stimulansbidrag lämnas till byggande av gruppbostäder för

människor med åldersdemens och för psykiskt utvecklingsstörda.

Detta bidrag avses utgå med 200000 kr. per färdigställd enhet

som ett engångsbidrag. Med enhet förstås i propositionen hela

den sammanhållna gruppen och således inte den enskilda bostaden.

En sådan ordning kommer att innebära att bidraget kommer att

vara så knappt tilltaget att det kan ifrågasättas om det alls

innebär någon stimulans. För att ge önskvärd effekt bör bidraget

höjas alternativt utgå per bostad.

Jag har emellertid inte nu velat motsätta mig regeringens

förslag. För mig är det trots allt viktigt att en enighet i

frågan om ett stimulansbidrag nu kan manifesteras och att

byggandet av gruppbostäder förhoppningsvis skyndsamt kan komma i

gång i ökad omfattning. Det kan dock finnas anledning att

aktualisera frågan i motioner under allmänna motionstiden 1991.

4. Stimulansbidraget till byggande av gruppbostäder för

psykiskt utvecklingsstörda

Eva Zetterberg (v) och Kjell Dahlström (mp) anför:

I diskussionen om stimulansbidraget till byggande av

gruppbostäder för människor med åldersdemens förekommer inte

sällan oklarhet om behovet av lägenhetskök i det enskilda

fallet.

I boverkets och socialstyrelsens rapport (s. 39) om

gruppboende som avlämnades i november 1990 uttalas att

köksutrustningen i de privata lägenheterna kan begränsas till

pentry eller kokskåp. Vidare anförs att lägenheten bör vara

förberedd för installation av ett fullständigt kök.

Vi vill betona det förnuftiga i att vid varje nybyggnad eller

genomgripande ombyggnad alltid göra förberedelse för vatten,

avlopp och frånluft; en framförhållning som med säkerhet har

stor ekonomisk betydelse.

Vi förutsätter att i den beredning av rapporten som kommer att

ske hänsyn tas till vad där anförts om behovet av att förbereda

lägenheterna för installation av kök m.m. och att riksdagen

våren 1991 ges ett förslag i enlighet härmed.

I avvaktan på att detta förslag genomförs har vi nu kunnat

ansluta oss till vad bostadsutskottet anfört om utformningen av

gruppbostäder för människor med åldersdemens.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande reformens allmänna inriktning

att riksdagen med bifall till motion 1990/91:So23 yrkande 3

delvis och med anledning av motionerna 1990/91:So19 yrkandena

1--3, sistnämnda yrkande delvis, och 1990/91:So23 yrkandena 1

och 2 samt med avslag på motionerna 1990/91:So9 yrkandena 1--3

och 5, 1990/91:So13 yrkande 1, 1990/91:So15 yrkandena 1--3,

1990/91:So18 yrkande 1 delvis, 1990/91:So20 yrkandena 1, 5

delvis, 6 delvis, 7, 11 och 12, 1989/90:So201 yrkandena 1--4 och

7 samt 1989/90:So314 yrkande 1 godkänner vad utskottet har

anfört,

res. 1 (m, c)

res. 2 (v)

res. 3 (mp)

2. beträffande huvudmannaskapet för särskilda

boendeformer för service och omvårdnad m.m.

att riksdagen med bifall till propositionen och med avslag på

motion 1989/90:So324 yrkande 6 antar 20, 21 och 54 §§ förslaget

till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) i bilaga 9

till betänkandet,

res. 4 (m, c) - villk. 1

3. beträffande utbyggnaden av dagverksamheter

att riksdagen avslår motionerna 1989/90:So229 yrkande 1 och

1989/90:So322 yrkande 3,

4. beträffande huvudmannaskapet för dagverksamheter

att riksdagen med bifall till propositionen antar 10 §

förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620) i

bilaga 9 till betänkandet,

res. 4 (m, c) - villk. 1

5. beträffande överförande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar

att riksdagen med anledning av propositionen och motionerna

1989/90:So18 yrkande 1 delvis, 1990/91:So19 yrkande 3 delvis,

1990/91:So20 yrkande 6 delvis och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis

antar förslaget till lag om övertagande av vissa sjukhem och

andra vårdinrättningar i bilaga 10 i betänkandet,

res. 5 (m) - villk. 1

res. 6 (c) - villk. 1

res. 7 (v) - villk. 2

6. beträffande utveckling av boendeformer

att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So18 yrkande

5, 1990/91:So23 yrkande 3 delvis, 1989/90:So322 yrkande 2 och

1989/90:So217 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna

vad utskottet anfört,

7. beträffande eget rum

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So23 yrkande 3

delvis som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

res. 4 (m, c) - villk. 1

8. beträffande kommunens skyldighet att bedriva hälso-

och sjukvård m.m.

att riksdagen med bifall till propositionen antar 3, 18 och 19

§§ förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) i bilaga 11 till betänkandet,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

9. beträffande planeringen av hälso- och sjukvården

att riksdagen med bifall till propositionen antar 7, 20 och 21

§§ förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) i bilaga 11 till betänkandet,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

10. beträffande den kommunala nämndorganisationen

att riksdagen med anledning av propositionen och motionerna

1990/91:So17, 1990/91:So21 och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis

antar

a) 4 § förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen

(1980:620) i bilaga 9 till betänkandet,

b) 11 och 22 §§ förslaget till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) i bilaga 11 till betänkandet,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

11. beträffande personalutveckling m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So18 yrkandena 3 och

4, båda yrkandena delvis, 1990/91:So20 yrkande 10, 1989/90:So314

yrkande 8 och 1989/90:So322 yrkande 1,

res. 9 (v)

res. 10 (mp)

12. beträffande sjukvårdsutbildning för

ålderdomshemsföreståndare

att riksdagen avslår motion 1989/90:So273 yrkande 2,

res. 11 (c)

13. beträffande personalen inom den kommunala hälso- och

sjukvården

att riksdagen med anledning av propositionen och med bifall

till motion 1990/91:So22 antar 23--25 §§ förslaget till lag om

ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i bilaga 11 till

betänkandet,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

14. beträffande tekniska hjälpmedel

att riksdagen med anledning av propositionen och motionerna

1990/91:So16, 1990/91:So18 yrkande 2, 1990/91:So20 yrkande 8,

1990/91:So23 yrkande 3 delvis och 1989/90:So273 yrkande 1 som

sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

res. 12 (v)

res. 13 (mp) - motiv.

15. beträffande avgifter inom den kommunala hälso- och

sjukvården

att riksdagen med anledning av propositionen antar

a) 35 § och övergångsbestämmelsen förslaget till lag om

ändring i socialtjänstlagen (1980:620) i bilaga 9 till

betänkandet,

b) 26 § förslaget till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) i bilaga 11 till betänkandet,

c) förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring i bilaga 12 till betänkandet,

d) förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m. i bilaga 15 till

betänkandet,

e) förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om

arbetsskadeförsäkring i bilaga 16 till betänkandet,

f) förslaget till lag om ändring i lagen (1989:225) om

ersättning till smittbärare i bilaga 17 till betänkandet,

g) förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen

(1980:620) i bilaga 9 till betänkandet, i den mån det inte

omfattas av tidigare moment,

uh) förslaget i övrigt till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) i bilaga 11 till betänkandet, i den

mån det inte omfattas av tidigare moment,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

16. beträffande taxor för social hemhjälp

att riksdagen avslår motion l989/90:So201 yrkande 13,

res. 14 (m)

17. beträffande sekretesslagen

att riksdagen med anledning av propositionen antar förslaget

till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) i bilaga 14 till

betänkandet,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

18. beträffande sekretessen inom den kommunala hälso- och

sjukvården

att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om

sekretessen inom den kommunala hälso- och sjukvården (avsnitt

5.9) inte skall föranleda något riksdagens uttalande,

19. beträffande sekretess och patientjournaler

att riksdagen avslår motion l990/91:So20 yrkande 9,

20. beträffande förtroendenämnder inom den kommunala hälso-

och sjukvården

att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om

förtroendenämnder inom den kommunala hälso- och sjukvården

(avsnitt 5.7) inte skall föranleda något riksdagens uttalande,

21. beträffande betalningsansvar för viss hälso- och

sjukvård

att riksdagen med anledning av propositionen och med anledning

av motion 1990/91:So23 yrkande 3 delvis antar förslaget till lag

om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård i

bilaga 13 till betänkandet,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

22. beträffande vårdplanering i samverkan

att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om

vårdplanering i samverkan (avsnitt 6.2) inte skall föranleda

något riksdagens uttalande, i den mån det inte omfattas av

tidigare moment,

23. beträffande primärkommunalt ansvar för primärvården

att riksdagen med anledning av propositionen och av motionerna

l990/91:So13 yrkande 2 och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 15 (v)

24. beträffande den ekonomiska regleringen av reformen

att riksdagen med anledning av propositionen och med avslag på

motionerna 1990/91:So20 yrkande 5 delvis och 1989/90:So324

yrkandena 4 och 5 godkänner vad utskottet har anfört,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

25. beträffande bostadslån och statsbidrag till ombyggnad

av lokala sjukhem

att riksdagen med anledning av propositionen som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

26. beträffande låneregler och stimulansbidrag till

gruppboende m.m.

att riksdagen med anledning av propositionen och motionerna

1990/91:So9 yrkande 4, 1990/91:So11, 1990/91:So20 yrkande 2,

1990/91:So23 yrkande 3 delvis, 1989/90:So229 yrkande 2,

1989/90:So260 yrkande 7, 1989/90:So313 yrkandena 3 och 4,

1989/90:So315 yrkande 8 och 1990/91:Sf1 yrkande 1 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

27. beträffande statligt stöd till information och

utbildning

att riksdagen med anledning av propositionen och med avslag på

motion 1990/91:So20 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

28. beträffande statsbidrag till förkortad arbetsdag inom

hemtjänsten m.m.

att riksdagen avslår motion 1989/90:So18 yrkandena 3 och 4,

båda yrkandena delvis,

res. 9 (v)

29. beträffande statsbidrag som kompensation för visst

betalningsansvar

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

30. beträffande särskilt statsbidrag till landsting och

landstingsfria kommuner

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

res. 4 (m, c) - villk. 1

res. 8 (v) - villk. 2

31. beträffande det utökade statliga stödet

att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om det

utökade statliga stödet (avsnitt 9) inte skall föranleda något

riksdagens uttalande, i den mån det inte omfattas av tidigare

moment,

32. beträffande genomförande och uppföljning

att riksdagen beslutar att vad i propositionen anförts om

genomförande och uppföljning (avsnitt 6.7) inte skall föranleda

något riksdagens uttalande,

33. beträffande viss ändring i omsorgslagstiftningen

att riksdagen med anledning av propositionen antar förslaget

till lag om ändring i lagen (1985:569) om införande av lagen

(1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda

m.fl. i bilaga 8 till betänkandet med den ändringen att lagen

skall träda i kraft den 1 februari 1991,

34. beträffande hanteringen av äldreomsorgsfrågorna

att riksdagen avslår motion 1990/91:So20 yrkande 3,

res. 1 (m, c)

35. beträffande äldre invandrare

att riksdagen avslår motion 1990/91:So14,

36. beträffande statlig lånegaranti

att riksdagen avslår motion 1990/91:So12 yrkandena 1--3,

37. beträffande kommunal hälso- och sjukvård och patientens

rätt att välja läkare

att riksdagen avslår motion 1990/91:So10 yrkandena 1 och 2.

Stockholm den 4 december 1990

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita

Persson (s), Sten Svensson (m), Aina Westin (s), Ulla Tillander

(c), Ingrid Andersson (s), Johnny Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson

(s), Ingegerd Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m), Ingrid

Ronne-Björkqvist (fp), Rosa Östh (c), Gudrun Schyman (v), Anita

Stenberg (mp), Jan Andersson (s) och förste vice talman Ingegerd

Troedsson (m).

Reservationer

1. Reformens allmänna inriktning och hanteringen av

äldreomsorgsfrågorna (mom. 1 och mom. 34)

Sten Svensson (m), Ulla Tillander (c), Ingrid Hemmingsson (m),

Rosa Östh (c) och förste vice talman Ingegerd Troedsson anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 21

börjar med "Efter riksdagens" och på s. 22 slutar med

"föreslagna riktlinjerna." bort ha följande lydelse:

Propositionens förslag löser inte de centrala frågorna,

nämligen en god och värdig vård för de äldre. Än mindre gäller

detta för de handikappade, vilka också skall omfattas av

reformen. Det är allvarligt att regeringen tidigare har gett

sken av att komma med förslag som i grunden skulle förändra och

förbättra äldreomsorgen för både de äldre och personalen.

Förväntningarna har varit stora. Föreliggande proposition

innebär att i stort sett samtliga dessa förväntningar kommer på

skam.

Konsekvenserna av den föreslagna reformen är mycket

svåröverskådliga. Det är svårt för kommunerna att genomföra

förslagen. Kommuner och landsting har på grundval av ett

punktprogram från den socialdemokratiska partistyrelsen

uppmanats starta utredningar och förhandlingar om den framtida

äldreomsorgens organisation. Uppmaningen har inte föregåtts av

något beslut i riksdagen och lagrådet har inte hörts i frågan.

Detta förfarande strider mot alla demokratiska principer och mot

det beredningsförfarande som föreskrivits för regeringens

propositioner.

Det är allvarligt också ur en annan aspekt. Under

förespeglingen att den socialdemokratiska regeringen skulle

komma med ett genomgripande förslag för äldrevården har under

ett par års tid utvecklingen inom äldrevården och omsorgen gått

i stå. Landstingen har inte velat göra något och kommunerna har

inte vågat.

Propositionen uppfyller inte alls de förväntningar som med all

rätt har funnits. Förslagen innebär bland annat att det kommer

att uppstå en ny gränsdragning mellan landstingens och

kommunernas ansvarsområden, som kan drabba svårt sjuka

människor. Det blir svårt att utkräva ett medicinskt ansvar

genom att socialtjänsten i praktiken kan komma att tvingas göra

bedömningar med medicinska konsekvenser.

De finansiella transaktionerna blir omfattande, byråkratiska

och ineffektiva. Finansieringsansvaret läggs i betydande

utsträckning på de enskilda kommunerna utan att garantier finns

för att de skall kunna uppfylla de nya krav som skulle ställas

på dem. Dessutom försämras det riskspridningsmoment som nu finns

till följd av landstingets ekonomiska ansvar. Det medför risk

för försämrad kvalitet på vården inte minst i små kommuner med

en stor andel äldre och med en ansträngd ekonomi.

Det vore enligt utskottets uppfattning direkt oansvarigt att

nu fatta beslut om en så genomgripande och kostnadskrävande

reform utan att de ekonomiska konsekvenserna är klarlagda. Det

är också symptomatiskt för propositionens förslag i dessa

hänseenden att de måste kompletteras med miljardanslag till

utbildning och introduktion så att de grupper som praktiskt

skall arbeta med dessa frågor kan sätta sig in i denna tekniskt

komplicerade reform.

Risken för fortsatta kompetenstvister och ekonomiska gräl

mellan landstingen och kommunerna är uppenbar. Regeringens

beslutsångest utmynnar i förslag om förlängd försöksverksamhet.

De äldre och den berörda personalen får finna sig i fortsatt

ovisshet om hur de långsiktiga lösningarna kan se ut, när

problemen med kompetenstvisterna skjuts upp. Detta är

självfallet oacceptabelt. De förändringar som föreslås i

folkpartiets motion 1990/91:So23 medför heller ingen förbättring

i detta hänseende.

Utskottet vill här lämna ett par exempel på de orimliga

gränsdragningsproblem den föreslagna reformen medför: Geriatrisk

vård faller inom landstingens betalningsansvar medan långvård

skall ingå i kommunernas betalningsansvar. Gränsdragningarna

mellan dessa vårdformer kan bli mycket svåra att göra och få

stora ekonomiska konsekvenser. Egendomligt är också att

patientavgiften på de kommunala sjukhemmen skall vara högst 55

kr. medan det på ålderdomshemmen, där kommunen också är

huvudman, gäller betydligt högre avgifter.

Utskottet avvisar sålunda dellösningar och kompromisser, som

bara skulle konservera dagens problem. Propositionen är endast

en maktkompromiss som inte löser de centrala frågorna, nämligen

valfrihet och en god och värdig vård för de äldre.

Problemen måste bearbetas från de rätta utgångspunkterna. Det

är således hög tid för statsmakterna att initiera en ordentlig

översyn av sjukvårdens finansiering och verksamhet. Detta är

nödvändigt för att den enskildes vilja skall kunna sättas i

centrum och för att garantera vård i tid. Det krävs sålunda en

ordentligt underbyggd och väl analyserad översyn av sjukvårdens

framtida verksamhet och finansiering.

Utskottet anser också att det måste ges en vidgad valfrihet

och ett ökat utrymme för individens egna beslut inom den sociala

tjänstesektorn. Den verksamhet som bedrivs där har stor

betydelse för medborgarnas levnadsstandard och livskvalitet.

Beslut om hur boende, service och omsorger skall utformas

tillhör det viktigaste i många människors tillvaro.

Därför är det särskilt angeläget att dessa val träffas av

medborgarna själva. De bör i sin egenskap av konsumenter få

välja mellan olika alternativ. I ett sådant system ges samtidigt

utrymme för löntagare inom denna sektor att -- i en helt annan

utsträckning än i dag -- välja arbetsgivare och arbetsform.

Utskottet anser alltså att vård och omsorg måste kunna

bedrivas av många olika vårdgivare och att enskild och offentlig

verksamhet bör komplettera varandra i ett konkurrensförhållande.

Med ökad konkurrens följer också högre kvalitet. Alla vårdgivare

måste ges möjlighet att bedriva sin verksamhet på likvärdiga

ekonomiska villkor.

Utskottet föreslår därför att regeringen snarast låter utreda

ett nytt finansieringssystem med beaktande av de olika tekniska

principlösningar som har lagts fram i partimotionerna (m, fp,

c), där avsikten är att vidga valfriheten för den enskilde och

att garantera vård i tid. Under utredningsarbetet bör de

lösningar som finns i andra länder (Tyskland, Schweiz och Canada

m.fl.) studeras för att utröna huruvida sådana system -- under

anpassning till svenska förutsättningar -- kan fungera och stå

modell för Sverige.

Riksdagen bör därför med avslag på propositionen och med

anledning av motionerna 1990/91:So9 (m), 1990/91:So13 (c),

1990/91:So20 (c), 1990/91:So23 (fp), 1989/90:So201 (m) och

1989/90:So314 (c) i här aktuella delar som sin mening ge

regeringen till känna vad som här anförts om en ny reform av

äldrevård och äldreomsorg.

Med det anförda saknar utskottet anledning att vidare gå in på

förslagen i övriga nu aktuella motioner, som därför avstyrks.

Utskottet återkommer i det följande till frågan om avslag på

propositionens olika förslag.

dels att utskottet under mom. 1 och 34 bort hemställa:

1. beträffande reformens allmänna inriktning

att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So9

yrkandena 1--3 och 5, 1990/91:So13 yrkande 1, 1990/91:So20

yrkandena 1, 5 delvis, 6 delvis, 7, 11 och 12, 1989/90:So201

yrkandena 1--4 och 7 samt 1989/90:So314 yrkande 1 och med avslag

på motionerna 1990/91:So15 yrkandena 1--3, 1990/91:So18 yrkande

1 delvis, 1990/91:So19 yrkandena 1--3, det sistnämnda yrkandet

delvis, samt 1990/91:So23 yrkandena 1--3, det sistnämnda

yrkandet delvis som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

34. beträffande hanteringen av äldreomsorgsfrågorna

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So20 yrkande 3

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. Reformens allmänna inriktning (mom. 1)

Gudrun Schyman (v) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 21

börjar med "Efter riksdagens" och på s. 22 slutar med

"föreslagna riktlinjerna." bort ha följande lydelse:

De allt överskuggande problemen inom äldreomsorgen är

personalrekryteringen, bristen på platser inom sjukvården,

avsaknaden av alternativa boendeformer och en otillräcklig

kommunal hemtjänst.

I likhet med vänsterpartiet anser utskottet inte att den

omorganisation och ändring av huvudmannaskap för vissa

vårdverksamheter som föreslås i propositionen, garanterar en

bättre omsorg till äldre och handikappade. Utskottet kan inte

heller finna att föreslagna förändringar kommer att öka

tillgången på personal, eller skapa tillräckligt med vårdplatser

och öka tillgången på alternativa boendeformer.

I propositionen betonas det starkt att syftet med förändringen

är att skapa klara ansvarsförhållanden. Utskottet menar i likhet

med vänsterpartiet att den ansvarsfördelning som i dag råder

mellan kommuner och landsting är klar så tillvida att

landstingen ansvarar för hälso- och sjukvård och kommunerna för

den omsorg som hör till det dagliga livet. Endast i ett avseende

är ansvarsfrågan glidande och det gäller omvårdnadsansvaret för

de s.k. senildementa.

Utskottet kan inte instämma i att den nu föreslagna

omorganisationen skapar bättre klarhet i ansvarsfördelningen.

Tvärtom öppnas vägar för nya tveksamheter genom att kommunerna

till sitt omvårdnadsansvar får visst sjukvårdsansvar.

Utskottet menar att den gräns som nu finns mellan omvårdnad och

sjukvård kan göras tydligare i gällande system. Vad utskottet

här anfört om reformens allmänna inriktning bör riksdagen med

anledning av motion 1990/91:So18 (v) i nu aktuella delar som sin

mening ge regeringen till känna.

Med det anförda saknar utskottet anledning att gå in på

förslagen i övriga nu aktuella motioner som därför avstyrks.

Utskottet återkommer i det följande till frågan om innehållet i

propositionens olika lagförslag.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande reformens allmänna inriktning

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So18 yrkande 1

delvis och med avslag på motionerna 1990/91:So9 yrkandena 1--3

och 5, 1990/91:So13 yrkande 1, 1990/91:So15 yrkandena 1--3,

1990/91:So19 yrkandena 1--3, det sistnämnda yrkandet delvis,

1990/91:So20 yrkandena 1, 5 delvis, 6 delvis, 7, 11 och 12,

1990/91:So23 yrkandena 1--3, det sistnämnda yrkandet delvis,

1989/90:So201 yrkandena 1--4 och 7, samt 1989/90:So314 yrkande 1

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Reformens allmänna inriktning (mom. 1)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 21

börjar med "Efter riksdagens" och på s. 22 slutar med

"föreslagna riktlinjerna." bort ha följande lydelse:

Utskottet anser i likhet med miljöpartiet de gröna att beslut

och ekonomiskt ansvar skall decentraliseras till en nivå där

alla kategorier inom vården kan överblicka situationen och

resultaten av fattade beslut. Det är därför inte tillräckligt

att kommunerna får ett utvidgat ansvar för långvarig vård till

äldre och handikappade. Även primärvården måste överföras till

kommunalt huvudmannaskap. För att lösa sjukvårdens svårigheter

krävs dessutom fler åtgärder, bl.a. utbildning som breddar

personalens kompetens. Utskottet anser vidare att stöd bör ges

till de försök som innebär att handikappade får bidrag till att

själva anställa personal. Det bör också säkerställas att unga

handikappade inte vistats på långvårdsavdelningar.

Det anförda innebär att utskottet tillstyrker motion

1990/91:So15 yrkandena 1 och 3 och avstyrker övriga här aktuella

motioner.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande reformens allmänna inriktning

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So15 yrkandena

1--3 och med avslag på motionerna motion 1990/91:So18 yrkande 1

delvis och med avslag på motionerna 1990/91:So9 yrkandena 1--3

och 5, 1990/91:So13 yrkande 1, 1990/91:So19 yrkandena 1--3, det

sistnämnda yrkandet delvis, 1990/91:So20 yrkandena 1, 5 delvis,

6 delvis, 7, 11 och 12, 1990/91:So23 yrkandena 1--3, det

sistnämnda yrkandet delvis, 1989/90:So201 yrkandena 1--4 och 7,

samt 1989/90:So314 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

4. Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen m.fl.

lagförslag (mom. 2, 4, 7--10, 13, 15, 17, 21, 23--25, 27 samt

29--30)

Under förutsättning av bifall till reservation 1

Sten Svensson (m), Ulla Tillander (c), Ingrid Hemmingsson (m),

Rosa Östh (c) och förste vice talman Ingegerd Troedsson (m)

anser

dels att utskottets yttrande, såvitt nu är i fråga, bort

ha följande lydelse:

Utskottet har i det föregående (se reservation 1) uttalat sig

för en helt annan reform av äldre- och handikappomsorgen än den

i propositionen föreslagna. Utskottet avstyrker följaktligen de

lagändringar som utgör förutsättningar för propositionens

reform. Utskottet saknar därmed anledning att gå in på förslagen

i motionerna So324 (vpk) yrkandena 4--6, So13 (c) yrkande 2,

So17 (fp), So21 (s), So22 (fp) och So23 (fp) yrkande 3 delvis,

som därför avstyrks.

dels att utskottet under mom. 2, 4, 7--10, 13, 15, 17, 21,

23--25, 27 samt 29--30 bort hemställa:

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So20 yrkandena 4

och 5 delvis avslår propositionen samt motionerna 1989/90:So324

yrkandena 4--6, 1990/91:So13 yrkande 2, 1990/91:So17,

1990/91:So21, 1990/91:So22 och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis,

5. Överförande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar

(mom. 5)

Under förutsättning av bifall till reservation 1

Sten Svensson, Ingrid Hemmingsson och förste vice talman

Ingegerd Troedsson (alla m) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 28

börjar med "I propositionen föreslås" och på s. 29 slutar med

"andra vårdinrättningar." bort ha följande lydelse:

Utskottet har i det föregående uttalat sig för att regeringen

bör återkomma till riksdagen med förslag till en reform med en

annan inriktning än den som föreslagits i propositionen.

Utskottet avstyrker följaktligen propositionens förslag till lag

om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar.

Utskottet avstyrker också motionerna 1990/91:So19 (fp),

1990/91:So20 (c) och 1990/91:So23 (fp) i här aktuella delar.

Enligt utskottet krävs en ändrad syn på vad som ligger i

begreppet huvudmannaskap. Det bör ses som ett yttersta ansvar

för att alla har tillgång till nödvändig vård eller omsorg men

innebära att verksamheten skall kunna bedrivas av många olika

vårdgivare på lika villkor. Ett huvudmannaskap utformat enligt

dessa principer för äldrevården och äldreomsorgen kan

sammanföras och ligga hos primärkommunerna. Regeringen bör vid

utformandet av en ny reform beakta vad utskottet här anfört om

huvudmannaskap för äldrevården och äldreomsorgen. Detta bör

riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:

5. beträffande överförande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar

att riksdagen med avslag på motionerna 1990/91:So18 yrkande 1

delvis, 1990/91:So19 yrkande 3 delvis, 1990/91:So20 yrkande 6

delvis och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis, och med avslag på

propositionens förslag till lag om övertagande av vissa sjukhem

och andra vårdinrättningar som sin mening ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

6. Överförande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar

(mom. 5)

Under förutsättning av bifall till reservation 1

Ulla Tillander och Rosa Östh (båda c) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 28

börjar med "I propositionen föreslås" och på s. 29 slutar med

"andra vårdinrättningar." bort ha följande lydelse:

Utskottet har i det föregående uttalat sig för att regeringen

bör återkomma till riksdagen med förslag till en reform med en

annan inriktning än den som föreslagits i propositionen.

Utskottet avstyrker följaktligen propositionens förslag till lag

om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar.

Utskottet anser i likhet med motionärerna i motion 1990/91:So20

(c) att en förändring av huvudmannaskapet inte enbart får

innebära att landstinget och kommunen finansierar och i egen

regi producerar vård eller omsorg utan måste också innebära ett

yttersta ansvar för att ge medborgarna en god vård bedriven av

många olika vårdgivare. Stort utrymme måste skapas för många

organisatoriska former, anpassade till lokala förhållanden,

resurser och traditioner. Utskottet anser också att

utvecklingsarbete med lokala lösningar bör stimuleras. Vad

utskottet här anfört om behovet av lokala lösningar med

anledning av motion 1990/91:So20 (c) yrkande 6 delvis och med

avslag på motionerna 1990/91:So18 (v), 1990/91:So19 (fp) och

1990/91:So23 (fp) i aktuella delar bör ges regeringen till

känna.

dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:

5. beträffande överförande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So20 yrkande 6

delvis och med avslag på motionerna 1990/91:So18 yrkande 1

delvis, 1990/91:So19 yrkande 3 delvis och 1990/91:So23 yrkande 3

delvis samt med avslag på propositionens förslag till lag om

övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. Överförande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar

(mom. 5)

Under förutsättning av bifall till reservation 2

Gudrun Schyman (v) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 28

börjar med "I propositionen föreslås" och på s. 29 slutar med

"andra vårdinrättningar." bort ha följande lydelse:

Utskottet avstyrker förslaget till ett obligatoriskt

överförande av sjukhem eller andra vårdinrättningar till

kommunerna. Utskottet anser i likhet med vänsterpartiet att

frivilliga överenskommelser mellan parterna ger bättre omvårdnad

än vad en reglering kan göra. Ett obligatorium skulle skapa

problem för kommuner med en ansträngd ekonomi, exempelvis i

glesbygder. Utskottet saknar anledning att gå in på förslagen i

motionerna 1990/91:So19 (fp), 1990/91:So20 (c) och 1990/91:So23

(fp) som därför avstyrks.

dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:

5. beträffande överförande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So18 yrkande 1

delvis och med avslag på motionerna 1990/91:So19 yrkande 3

delvis, 1990/91:So20 yrkande 6 delvis och 1990/91:So23 yrkande 3

delvis avslår propositionens förslag till lag om övertagande av

vissa sjukhem och andra vårdinrättningar,

8. Förslag till lag om övertagande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar, m.fl. lagförslag (mom. 8--10, 13, 15, 17, 21,

24--25, 27 samt 29--30

Under förutsättning av bifall till reservation 2

Gudrun Schyman (v) anser

dels att utskottets yttrande, såvitt nu är i fråga, bort

ha följande lydelse:

Utskottet har i det föregående (se reservation 2) uttalat en

rad invändningar mot den reform av äldre- och handikappomsorgen

som föreslagits i propositionen. Utskottet avstyrker

följaktligen de lagändringar -- utom vad avser vissa ändringar i

socialtjänstlagen -- som utgör förutsättningarna för

propositionens reform. I likhet med motionärerna i motion So324

(vpk) anser utskottet dessutom att kostnaderna för ett ändrat

huvudmannaskap för äldreomsorgen bör analyseras innan beslut om

en eventuell förändring kan tas. Tills vidare bör nuvarande

lagstiftning fortsätta att gälla. Med detta ställningstagande

saknar utskottet anledning att gå in på förslagen i motionerna

1990/91:So13 (c) yrkande 2, 1990/91:So17 (fp), 1990/91:So20 (c)

yrkandena 4 och 5 delvis, 1990/91:So21 (s), 1990/91:So22 (fp)

och 1990/91:So23 (fp) yrkande 3 delvis, som därför avstyrks.

dels att utskottet under mom. 8--10, 13, 15, 17, 21,

24--25, 27 samt 29--30 bort hemställa:

att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So324 yrkandena

4 och 5 avslår propositionen samt motionerna 1990/91:So13

yrkande 2, 1990/91:So17, 1990/91:So20 yrkandena 4 och 5 delvis,

1990/91:So21, 1990/91:So22 och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis,

9. Personalutveckling m.m. och statsbidrag till förkortad

arbetsdag inom hemtjänsten m.m. (mom. 11 och 28)

Gudrun Schyman (v) anser:

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på

s. 92 med "Utskottet har vid" och slutar med "aktuella

motionen." bort utgå,

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 47 börjar med

"Ett kommunalt" och på s. 48 slutar med "1989/90:So322 yrkande

1." bort ha följande lydelse:

Möjligheterna att ge en ökande andel äldre en anständig vård

och omvårdnad är helt beroende av att tillräckligt med personal

kan rekryteras. Utskottet anser i likhet med motionärerna i

motion 1990/91:So18 (v) att det är nödvändigt att staten anslår

mer medel till utbildning för redan anställd personal inom

hemtjänsten som saknar erforderlig utbildning och även till

omskolning av personal inom andra yrkesområden. Utskottet anser

också att särskilda statsbidrag bör utgå för att stimulera

arbetsgivaren att förkorta den dagliga arbetstiden inom

hemtjänsten med två timmar.

Vad utskottet här anfört med anledning av motionerna

1990/91:So18 (v), 1990/91:So20 (c), 1989/90:So314 (c) och

1989/90:So322 (mp) i aktuella delar bör regeringen ges till

känna.

dels att utskottet under mom. 11 och 28 bort hemställa:

11. beträffande personalutveckling

att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So18 yrkande

3 delvis och yrkande 4 delvis, 1990/91:So20 yrkande 10,

1989/90:So314 yrkande 8 och 1989/90:So322 yrkande 1 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

28. beträffande statsbidrag till förkortad arbetsdag inom

hemtjänsten m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So18 yrkandena 3

och 4, båda yrkandena delvis, som sin mening ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

10. Personalutveckling m.m. (mom. 11)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 47

börjar med "Ett kommunalt" och på s. 48 slutar med "So322

yrkande 1." bort ha följande lydelse:

Det ställs i dag stora krav på dem som arbetar inom

äldreomsorgen. Många äldre har numera möjlighet att vara kvar i

det egna hemmet under längre tid genom den utbyggda hemvården.

Många som tidigare vårdades på institutioner för psykiskt sjuka

och förståndshandikappade vårdas i dag hemma. Detta ställer

ökade krav på personalen både fysiskt, psykiskt och

kunskapsmässigt. Utskottet delar därför uppfattningen i motion

1989/90:So322 (mp) att grundutbildningen måste breddas och

vidareutbildning ges. Vad utskottet här anfört om

utbildningsmöjligheter för personalen bör ges regeringen till

känna.

Det sagda innebär att utskottet avstyrker motionerna

1989/90:So314 (c), 1990/91:So18 (v) och 1990/91:So20 (c) i här

aktuella delar.

dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa:

11. beträffande personalutveckling m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So322 yrkande 1

och med avslag på motionerna 1989/90:So314 yrkande 8,

1990/91:So18 yrkandena 3 och 4, båda yrkandena delvis, och

1990/91:So20 yrkande 10 som sin mening ger regeringen till känna

vad utskottet anfört,

11. Sjukvårdsutbildning för ålderdomshemsföreståndare (mom.

12)

Ulla Tillander och Rosa Östh (båda c) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 48 som

börjar med "Motion 1989/90:So273 (c)" och slutar med "yrkande

2." bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att det i dag finns starka skäl som talar för

att utbildningen av den personal som arbetar som föreståndare i

äldreomsorgen borde anpassas till de arbetsuppgifter av

sjukvårdskaraktär som alltmer måste utföras. Den service som ges

på ålderdomshem skulle därmed kunna utökas. Medicinska kunskaper

hos personalen skulle också innebära betydligt större

möjligheter att förebygga och tidigt upptäcka sjukliga

förändringar hos de gamla.

Vad utskottet här anfört om sjukvårdsutbildning av

ålderdomshemsföreståndare bör riksdagen med anledning av motion

1989/90:So273 (c) yrkande 2 som sin mening ge regeringen till

känna.

dels att utskottet under mom. 12 bort hemställa:

12. beträffande sjukvårdsutbildning för

ålderdomshemsföreståndare

att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So273 yrkande 2

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

12. Tekniska hjälpmedel (mom. 14)

Gudrun Schyman (v) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 53

börjar med "Uppgiften att" och slutar med "till känna." bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar uppfattningen i motion 1990/91:So18 (v) att

ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen bör ligga hos landstingen,

eftersom hjälpmedlen hör ihop med sjukvårdens behandlingar,

habilitering och rehabilitering. Om hjälpmedelsförsörjningen

skall läggas ut på kommunerna är det emellertid bättre att

flytta hela verksamheten än att hacka sönder den bit för bit.

Vad utskottet här anfört med anledning av motion 1990/91:So18

(v) yrkande 2 bör ges regeringen till känna. Övriga nu aktuella

motioner avstyrks.

dels att utskottet under mom. 14 bort hemställa:

14. beträffande tekniska hjälpmedel

att riksdagen med anledning av propositionen och motion

1990/91:So18 yrkande 2 och med avslag på motionerna

1989/90:So273 yrkande 1, 1990/91:So16, 1990/91:So20 yrkande 8

och 1990/91:So23 yrkande 3 delvis som sin mening ger regeringen

till känna vad utskottet anfört,

13. Tekniska hjälpmedel (motiveringen till mom. 14)

Anita Stenberg (mp) anser att det avsnitt i utskottets

betänkande som börjar på s. 53 med "Uppgiften att" och slutar

med "flera motioner." bort ha följande lydelse:

Utskottet vill erinra om att hjälpmedelsfrågorna nu behandlas

i handikapputredningen. Diskussioner förs där om det behövs en

lagstiftning som ger funktionshindrade en rätt till hjälpmedel.

Även finansieringsfrågorna diskuteras där. Mot bakgrund av

handikapputredningens arbete finns det skäl att vänta med den

slutliga utformningen av hjälpmedelshanteringen.

14. Taxor för social hemhjälp (mom. 16)

Sten Svensson, Ingrid Hemmingsson och förste vice talman

Ingegerd Troedsson (alla m) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 61 som

börjar med "Ansvaret för" och slutar med "(yrkande 13)." bort ha

följande lydelse:

En differentierad hemhjälpstaxa kombinerad med reglerna för

skatt och kommunala bostadstillägg medför orimliga konsekvenser

för många ATP-pensionärer. Enligt utskottet är en enhetstaxa den

bästa taxereformen. Den stora avgiftsvariationen mellan

kommunerna är inte heller tillfredsställande.

Vad utskottet med anledning av motion 1989/90:So201 (m)

yrkande 13 anfört om taxorna för social hemhjälp bör ges

regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 16 bort hemställa:

16. beträffande taxor för social hemhjälp

att riksdagen med anledning av motion 1989/90:So201 yrkande 13

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

15. Primärkommunalt ansvar för primärvården (mom. 23)

Gudrun Schyman (v) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som på s. 76

börjar med "Vården i" och på s. 77 slutar med "till känna." bort

ha följande lydelse:

Det pågår nu ett flertal försök inom primärvården för att ge

en effektivare och mindre kostnadskrävande sjukvård. Utskottet

avvisar ett vilt experimenterande med sjukvårdsinsatser,

personal och patienter och anser att de projekt som nu är

beslutade skall utvärderas innan riksdagen tar ställning till

den framtida utformningen av primärvården. Utskottet avstyrker

alltså motionerna 1990/91:So13 (c) yrkande 2 och 1990/91:So23

(fp) yrkande 3, delvis.

Vad utskottet här anfört om försök inom primärvården bör ges

regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 23 bort hemställa:

23. beträffande primärkommunalt ansvar för primärvården

att riksdagen med anledning av propositionen och med avslag på

motionerna 1990/91:So13 yrkande 2 och 1990/91:So23 yrkande 3

delvis som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

Särskilda yttranden

1. Tekniska hjälpmedel (mom. 14)

Sten Svensson, Ingrid Hemmingsson och förste vice talman

Ingegerd Troedsson (alla m) anför:

Vi vill erinra om att vi i en motion, som behandlats av

socialförsäkringsutskottet, har lagt fram ett förslag om

hjälpmedelsgaranti för handikappade.

2. Primärkommunalt ansvar för primärvården (mom. 23)

Anita Stenberg (mp) anför:

Miljöpartiet de gröna har i sin partimotion begärt att hela

primärvården skall övergå till kommunerna (se reservation 3)

och, om så inte sker, att riksdagen skall avslå propositionen.

Vi anser emellertid att en försöksverksamhet med primärkommunalt

bedriven primärvård, som utskottet nu föreslår, är ett steg i

rätt riktning. Vi avstår därför från att yrka avslag på

propositionen, men vi vill framhålla att det under alla

förhållanden blir en smärtsam omställning att ändra

huvudmannaskapet och att kommunerna måste vara mogna att överta

primärvården.

3. Statsbidrag till förkortad arbetsdag inom hemtjänsten, m.m.

(mom. 28)

Anita Stenberg (mp) anför:

Jag vill erinra om att miljöpartiet de gröna i en motion, som

remitterats till arbetsmarknadsutskottet, begärt att riksdagen

skall ge regeringen till känna att heltid inom äldreomsorgen

skall vara 30 tim/vecka.

I propositionen framlagt lagförslag

Bilaga 1

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

I propositionen framlagt lagförslag

Bilaga 2

I propositionen framlagt lagförslag

Bilaga 3

I propositionen framlagt lagförslag

Bilaga 4

I propositionen framlagt lagförslag

Bilaga 5

I propositionen framlagt lagförslag

Bilaga 6

I propositionen framlagt lagförslag

Bilaga 7

I propositionen framlagt lagförslag

Bilaga 8

Av utskottet framlagt lagförslag

Förslag till

Lag om ändring i socialtjänstlagen (1980:620)

Bilaga 9

Härigenom föreskrivs att 4, 10, 20, 21, 35 och 54 §§

socialtjänstlagen (1980:620)1 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

4 §

För att fullgöra kommunens uppgifter inom socialtjänsten

skall det i varje kommun finnas en socialnämnd.

Kommunens uppgifter inom socialtjänsten fullgörs av den

eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer.

Vad som i denna lag eller annan författning sägs om

socialnämnd gäller i förekommande fall den eller de nämnder som

utses enligt första stycket.

10 §

Socialnämnden bör genom hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan

service underlätta för den enskilde att bo hemma och ha

kontakter med andra.

Socialnämnden bör genom hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan

service samt dagverksamheter underlätta för den enskilde att

bo hemma och ha kontakter med andra.

Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster

genom rådgivningsbyråer, socialcentraler och liknande, social

jour eller annan därmed jämförlig verksamhet.

Nämnden kan utse en särskild person (kontaktperson) eller en

familj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i

personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker

till det.

20 §

Socialnämnden skall verka för att äldre människor får goda

bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och

annan lättåtkomlig service.

För äldre människor med behov av särskilt stöd skall

kommunen inrätta bostäder med gemensam service (servicehus).

Kommunen skall inrätta särskilda boendeformer för service

och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt stöd.

Övergången från ett yrkesverksamt liv skall underlättas genom

information och annat stöd.

1 Lagen omtryckt 1988:871.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

21 §

Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska,

psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin

livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och

att leva som andra.

Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en

meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är

anpassat efter hans behov av särskilt stöd.

Kommunen skall inrätta bostäder med särskild service för dem

som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket

behöver ett sådant boende.

35 §

För plats i förskola eller i fritidshem, färdtjänst, social

hemhjälp, boende i servicehus eller annan liknande social

tjänst får kommunen ta ut skäliga avgifter enligt grunder som

kommunen bestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens

självkostnader.

För plats i förskola eller i fritidshem, färdtjänst, social

hemhjälp, sådant boende som avses i 20 § andra stycket eller

21 § tredje stycket eller annan liknande social tjänst får

kommunen ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen

bestämmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens

självkostnader.

För sådana platser i förskola som avses i 14 och 15 §§ får

avgift tas ut endast i den mån verksamheten överstiger 15 timmar

i veckan eller 525 timmar om året.

Avgifter som avser helinackordering i servicehus för äldre

människor skall bestämmas så att de boende förbehålls

tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen

meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.

Avgifter som avser helinackordering i en särskild boendeform

för service och omvårdnad skall bestämmas så att de boende

förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov.

Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.

Regeringen meddelar föreskrifter om avgifter vid de

inrättningar som enligt lagen (1990:000) om övertagande av vissa

sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunerna.

54 §

I ärenden hos socialnämnden som avser myndighetsutövning mot

någon enskild skall nämnden tillämpa följande bestämmelser i

förvaltningslagen (1986:223):

14 § första stycket om en parts rätt att meddela sig

muntligen,

16 och 17 §§ om en parts rätt att få del av uppgifter,

20 § om motivering av beslut,

26 § om rättelse av skrivfel och liknande.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

Bestämmelserna i 16 och 17 §§ förvaltningslagen gäller dock

inte uppgifter som rör någon annan sökande i ett ärende om plats

i förskola eller fritidshem eller i servicehus eller om

någon annan liknande social tjänst.

Bestämmelserna i 16 och 17 §§ förvaltningslagen gäller dock

inte uppgifter som rör någon annan sökande i ett ärende om plats

i förskola eller fritidshem, om ett sådant boende som avses i

20 § andra stycket eller 21 § tredje stycket eller om någon

annan liknande social tjänst.

Vad som sägs i första stycket gäller också när det är fråga om

en ansökan eller ett yttrande till en annan myndighet i ett mål

eller ärende som rör myndighetsutövning mot enskild hos denna.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. Har en kommun och

en landstingskommun med stöd av övergångsbestämmelserna till

lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar kommit överens om att under år 1991 föra över

en vårdinrättning som avses i nämnda lag tillämpas vad som sägs

i de nya bestämmelserna i 35 § första, tredje och fjärde

styckena om avgifter från och med den dag övertagandet skedde

för dem som vistas vid vårdinrättningen.

Av utskottet framlagt lagförslag

Förslag till

Lag om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar

Bilaga 10

Härigenom föreskrivs följande.

1 § Kommunerna skall den 1 januari 1992 från

landstingskommunerna överta ansvaret för och driften av de

sjukhem och andra vårdinrättningar i kommunen som inrättats för

somatisk långtidssjukvård och som huvudsakligen har kommunen

eller en del av kommunen som upptagningsområde.

Övertagande enligt första stycket skall dock inte ske om en

kommun och en landstingskommun kommer överens om det eller det

finns särskilda skäl mot det.

2 § En kommun får den 1 januari 1992 eller senare även

överta ansvaret för och driften av en annan vårdinrättning för

långtidssjukvård än som avses i 1 §, om landstingskommunen och

kommunen kommer överens om det.

3 § Sjukhem och andra vårdinrättningar, som övertagits av

kommunerna med stöd av denna lag, skall anses som sådana

boendeformer som anges i 20 § andra stycket socialtjänstlagen

(1980:620).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. En kommun och en

landstingskommun kan komma överens om att kommunen under år 1991

skall överta en sådan inrättning som avses i denna lag. Har

övertagande skett skall inrättningen från och med dagen för

övertagandet anses som ett servicehus enligt 20 § andra stycket

socialtjänstlagen (1980:620). Om en sådan överenskommelse har

träffats får landstingskommunen under år 1991 lämna sådant

ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av

överenskommelsen.

Av utskottet framlagt lagförslag

Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Bilaga 11

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763)

dels att nuvarande 17--20 §§ skall betecknas 26--29 §§,

dels att 3, 7 och 11 §§ samt de nya 26--28 §§ skall ha

följande lydelse,

dels att rubrikerna närmast före nuvarande 17, 18, 19 och

20 §§ skall sättas närmast före nya 26, 27, 28 respektive 29 §,

dels att det skall införas nio nya paragrafer, 17--25 §§,

samt närmast före de nya 17, 18, 22 och 23 §§ och närmast efter

nya 25 § nya rubriker av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

3§1

Varje landstingskommun skall erbjuda en god hälso- och

sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i

övrigt skall landstingskommunen verka för en god hälsa hos hela

befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner

gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun.

Bestämmelser om förvaltningsutskott skall därvid avse

kommunstyrelsen. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att

bedriva hälso- och sjukvård.

Varje landstingskommun skall erbjuda en god hälso- och

sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i

övrigt skall landstingskommunen verka för en god hälsa hos hela

befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner

gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun, i

den mån inte annat följer av 17 §. Bestämmelser om

förvaltningsutskott skall därvid avse kommunstyrelsen. Vad här

sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och

sjukvård.

Landstingskommunens ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och

sjukvård som en kommun inom landstingskommunen har ansvar för

enligt 18 § första och tredje styckena.

1 Senaste lydelse 1985:560.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

7 §

Landstingskommunen skall planera hälso- och sjukvården

med utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och

sjukvård.

Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som

erbjuds av annan än landstingskommunen.

Landstingskommunen skall planera sin hälso- och sjukvård

med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård.

Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som

erbjuds av annan än landstingskommunen och kommunerna inom

landstingskommunen.

11 §2

Av lagen (1985:127) om särskilda organ i

landstingskommunerna framgår att särskilda organ får tillsättas

för att under hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och

sjukvården.

Utöver vad som sägs i första stycket framgår av 2 a § lagen

(1979:408) om vissa lokala organ i kommunerna att i en kommun

som inte ingår i en landstingskommun ett lokalt organ får sköta

också sådan förvaltning och verkställighet som skall fullgöras

av hälso- och sjukvårdsnämnden.

Den kommunala hälso- och sjukvården

17 §

Bestämmelserna i 18--25 §§ gäller kommuner som ingår i en

landstingskommun samt, i de fall det är särskilt föreskrivet, de

kommuner som inte ingår i en landstingskommun.

Kommunens ansvar

18 §

Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem

som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 20 §

andra stycket och 21 § tredje stycket socialtjänstlagen

(1980:620). Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet,

som omfattas av 10 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso-

och sjukvård åt dem som vistas där.

2 Senaste lydelse 1985:129.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i

kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).

Landstingskommunen får till en kommun inom landstingskommunen

överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra

stycket, om landstingskommunen och kommunen kommer överens om

det samt regeringen medger det.

Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och

kommunens befogenhet enligt andra stycket omfattar inte sådan

hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.

19 §

Om en överlåtelse har skett enligt 18 § tredje stycket får

landstingskommunen lämna sådant ekonomiskt bidrag till kommunen

som motiveras av överlåtelsen.

20 §

Kommunen skall planera sin hälso- och sjukvård med

utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård.

Planeringen skall även avse den hälso- och sjukvård som

erbjuds av annan än kommunen och landstingskommunen.

21 §

I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården

skall kommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och

enskilda.

Nämnder

22 §

Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården utövas av

den eller de nämnder som kommunfullmäktige enligt 4 §

socialtjänstlagen (1980:620) bestämmer.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

I en kommun som inte ingår i en landstingskommun utövas

ledningen av den hälso- och sjukvård som avses i 18 § första

eller andra stycket i enlighet med 10 eller 11 §.

Personal

23 §

I den kommunala hälso- och sjukvården skall det finnas den

personal som behövs för att meddela god vård.

Om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om

tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

24 §

Inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer skall det

finnas en sjuksköterska som svarar för

1. att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare

eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients

tillstånd fordrar det,

2. att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är

förenliga med säkerheten för patienterna,

3. att anmälan görs till den nämnd, som har ledningen av

hälso- och sjukvårdsverksamheten, om en patient i samband med

vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att

drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.

Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering

får en sjukgymnast eller en arbetsterapeut fullgöra uppgifter

som sägs i första stycket.

Bestämmelserna i första och andra styckena gäller även en

kommun, som inte ingår i en landstingskommun, om det i en sådan

hälso- och sjukvårdsverksamhet som sägs i 18 § första eller

andra stycket inte finns någon läkare.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

25 §

Regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter om behörighet

till tjänster inom den kommunala hälso- och sjukvården och om

tillsättning. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att

meddela sådana föreskrifter.

Gemensamma bestämmelser om landstingskommunal och kommunal

hälso- och sjukvård

Vårdavgifter

17 §3

26 §

Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som

landstingskommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt

föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen

skall därvid behandlas lika.

Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som

landstingskommunen eller kommunen bestämmer, i den mån

inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta

inom landstingskommunen respektive kommunen skall därvid

behandlas lika.

En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter

tillkomsten. I övrigt gäller preskriptionslagen (1981:130) i

fråga om sådana fordringar.

Tillsyn

18 §

27 §

Socialstyrelsen har tillsynen över landstingskommunernas

hälso- och sjukvård. Styrelsen skall därvid följa och stödja

verksamheten. Vid utövandet av sin tillsyn har styrelsen rätt

att företa inspektioner.

Socialstyrelsen har tillsynen över landstingskommunernas och

kommunernas hälso- och sjukvård. Styrelsen skall därvid följa

och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tillsyn har

styrelsen rätt att företa inspektioner.

Ytterligare föreskrifter

19 §

28 §

Regeringen bemyndigas att i fråga om landstingskommunernas

hälso- och sjukvård meddela ytterligare föreskrifter till skydd

för enskilda eller beträffande verksamhetens bedrivande i

övrigt.

Regeringen bemyndigas att i fråga om landstingskommunernas

och kommunernas hälso- och sjukvård meddela ytterligare

föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande

verksamhetens bedrivande i övrigt.

3 Senaste lydelse 1988:1544.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela

föreskrifter till skydd för enskilda.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. En kommun och en

landstingskommun kan komma överens om att under år 1991 föra

över till kommunen ansvaret för sådan hälso- och sjukvård som

avses i 18 §. I sådant fall tillämpas de nya bestämmelserna på

verksamheten från och med den dag då ansvaret överförs. Om en

överenskommelse som här avses har träffats, får

landstingskommunen under år 1991 lämna sådant ekonomiskt bidrag

till kommunen som motiveras av överenskommelsen.

Av utskottet framlagt lagförslag

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Bilaga 12

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän

försäkring1

dels att 2 kap. 6 och 10 §§, 10 kap. 3 § och 20 kap. 8 §

skall ha följande lydelse,

dels att det i 2 kap. skall införas en ny paragraf, 12 b

§, och i 3 kap. en ny paragraf, 4 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

2 kap.

6 §2

Har en försäkrad med anledning av sjukdom erhållit läkarvård

eller annan sjukvårdande behandling, som avses i 2 eller 5 §,

eller sjukhusvård enligt 4 §, utges ersättning för resekostnader

i samband med vården enligt grunder som regeringen fastställer.

Detsamma gäller resekostnader i samband med

1. tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad,

2. tandvård som avses i 3 §,

3. besök med anledning av sjukdom hos läkare eller sjukgymnast

inom företagshälsovård, för vilken bidrag lämnas efter beslut av

yrkesinspektionen,

4. besök med anledning av sjukdom hos läkare inom

studerandeorganisationernas hälsovård, för vilken statsbidrag

utbetalas av högskolestyrelse, eller

5. konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har

tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller

myndighet som regeringen bestämmer.

5. konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har

tagits upp på förteckning som fastställs av regeringen eller

myndighet som regeringen bestämmer,

6. vistelse vid en sådan vårdinrättning som enligt lagen

(1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar övertagits av kommunen.

Ersättning för sjuktransporter utges enligt grunder som

regeringen fastställer.

1 Lagen omtryckt 1982:120.

2 Senaste lydelse 1990:161.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

En allmän försäkringskassa får träffa överenskommelse med en

kommun eller en landstingskommun om gottgörelse för kommunens

kostnader för åtgärder som kan beräknas leda till att kassans

utgifter för resekostnadsersättning minskar. En sådan

överenskommelse skall för att gälla godkännas av

riksförsäkringsverket.

10 §3

Frågor om sjukvårdsersättning prövas i andra fall än som

avses i andra stycket av den allmänna försäkringskassa, hos

vilken den försäkrade är inskriven eller skulle ha varit

inskriven, om han uppfyllt åldersvillkoret i 1 kap. 4 §. Denna

försäkringskassa får dock uppdra åt en annan försäkringskassa

att pröva sådana frågor.

Frågor om sjukvårdsersättning enligt 2, 3 och 5 §§ samt

ersättning enligt 4 § som inte hänför sig till visst

vårdtillfälle prövas av den försäkringskassa inom vars

verksamhetsområde vårdgivaren bedriver sin verksamhet. Detsamma

gäller sjukvårdsersättning i övrigt i de fall där den försäkrade

inte är och inte heller under den förutsättning som sagts i

första stycket skulle ha varit inskriven hos allmän

försäkringskassa.

Frågor om avgift för sjukhusvård enligt 12 och 12 a §§

prövas av den försäkringskassa hos vilken den försäkrade är

inskriven.

Frågor om avgift enligt 12--12 b §§ prövas av den

försäkringskassa hos vilken den försäkrade är inskriven.

12 b §

Från pensionsberättigad som vistas vid en sådan

vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av

vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen

skall avgift tas ut enligt vad som sägs i 12 §.

Försäkringskassan får besluta om befrielse från avgift enligt

vad som sägs i 12 a §.

3 kap.

4 a §

Vad som sägs i 4 § andra och tredje styckena gäller också en

försäkrad som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt

lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar övertagits av kommunen.

3 Senaste lydelse 1989:121.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

10 kap.

3 §4

Därest pensionsberättigad i annat fall än som avses i 2 §

under hel månad är intagen i annan anstalt än sjukhus eller ock

tillfälligt vistas utom anstalten, äger den som driver anstalten

att, i den mån regeringen så förordnar, uppbära så stor del av

den pensionsberättigades å månaden belöpande folkpension, som

svarar mot kostnaderna för vården eller försörjningen på

anstalten, varvid den pensionsberättigade dock skall äga erhålla

visst belopp för sina personliga behov. Vad nu sagts skall äga

motsvarande tillämpning för det fall att den pensionsberättigade

åtnjuter vård eller försörjning mot avgift, som erlägges av

kommun eller landstingskommun.

Första stycket gäller inte i fråga om pensionsberättigad som

1. åtnjuter helinackordering i servicehus för äldre

människor,

1. är helinackorderad i en sådan boendeform som avses i 20 §

andra stycket socialtjänstlagen (1980:620),

2. bor i gruppbostad eller elevhem som avses i lagen

(1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda

m.fl., eller

3. skall betala ersättning enligt 34 § första stycket

socialtjänstlagen (1980:620).

3. skall betala ersättning enligt 34 § första stycket

socialtjänstlagen.

20 kap.

8 §5

Den som är försäkrad eller eljest äger rätt till ersättning

enligt denna lag åligger att, i enlighet med de föreskrifter som

meddelas av regeringen eller, efter regeringens bestämmande, av

riksförsäkringsverket, lämna de uppgifter som är av betydelse

för tillämpningen av lagen. Beträffande den som är omyndig eller

har god man eller förvaltare enligt föräldrabalken har

förmyndaren eller, om det kan anses följa av uppdraget, gode

mannen eller förvaltaren skyldighet att lämna uppgifterna.

Den som driver en sjukvårdsinrättning som är att anse som

sjukhus enligt denna lag är skyldig att meddela den allmänna

försäkringskassan när en patient tas in för vård på sjukhuset

och när sjukhusvården upphör. Sådan uppgift skall utan dröjsmål

lämnas till den försäkringskassa där patienten är inskriven.

4 Senaste lydelse 1988:881.

5 Senaste lydelse 1988:1543.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

Andra stycket äger motsvarande tillämpning på den som driver

en vårdinrättning som enligt lagen (1990:000) om övertagande av

vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. Har en kommun och

en landstingskommun kommit överens om att under år 1991 föra

över en vårdinrättning till kommunen med stöd av

övergångsbestämmelserna till lagen (1990:000) om övertagande av

vissa sjukhem och andra vårdinrättningar tillämpas de nya

bestämmelserna i 2 kap. 6, 10 och 12 b §§, 3 kap. 4 a § och 20

kap. 8 § från och med den dag övertagandet skedde för dem som

vistas vid vårdinrättningen.

Av utskottet framlagt lagförslag

Förslag till

Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och

sjukvård

Bilaga 13

Härigenom föreskrivs följande

1§ En kommun skall betala ersättning till en landstingskommun

för kostnader för hälso- och sjukvård åt personer som är

kyrkobokförda i kommunen enligt vad som sägs i denna lag.

Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller även

kommuner som inte ingår i en landstingskommun.

Somatisk långtidssjukvård

2 § En kommun har betalningsansvar för somatisk

långtidssjukvård som bedrivs av en landstingskommun eller en

enskild vårdgivare.

Betalningsansvaret gäller dock inte för geriatrisk vård.

3 § Kommer inte en landstingskommun och en kommun överens om

annat inträder betalningsansvar som avses i 2 § fem vardagar,

lördagar, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade,

efter det att landstingskommunen hos kommunen anmält att

personen är inskriven eller skall skrivas in vid

vårdinrättningen. Betalningsansvaret inträder dock tidigast den

dag personen skrivs in vid inrättningen.

4 § Ersättning för somatisk långtidssjukvård vid en

inrättning som tillhör en landstingskommun lämnas antingen med

ett belopp som motsvarar landstingskommunens genomsnittliga

årliga självkostnad för den aktuella vårdformen eller, om

landstingskommunen och samtliga kommuner i landstingskommunen

kommer överens om det, med belopp som svarar mot olika

vårdplatsers kvalitet. Beloppen omräknas årligen med hänsyn till

skatteunderlagets utveckling i landstingskommunen.

Regeringen fastställer de belopp som avses i första stycket.

5 § Ersättning för somatisk långtidssjukvård vid en enskild

vårdinrättning lämnas med det belopp som motsvarar

landstingskommunens kostnader för vården.

Medicinskt färdigbehandlade patienter

[A

6 § En kommun har betalningsansvar för medicinskt

färdigbehandlade patienter vid landstingskommunens enheter för

somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård. Medicinskt

färdigbehandlad är en patient som är intagen på en sådan enhet

men inte längre behöver den medicinska vård som ges vid enheten.

Frågan om en patient är medicinskt färdigbehandlad avgörs av

ansvarig läkare.

7 § Kommer inte en landstingskommun och en kommun överens om

annat inträder betalningsansvar som avses i 6 § dagen efter det

att landstingskommunen anmält hos kommunen att patienten är

medicinskt färdigbehandlad.

Betalningsansvar enligt första stycket inträder dock tidigast

fem vardagar, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton

oräknade, efter det att landstingskommunen och kommunen inlett

planeringen av patientens fortsatta vård.

För det fall betalningsansvar inte inträder enligt första och

andra styckena inträder betalningsansvaret fem vardagar, lördag,

midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade, efter det att

landstingskommunen hos kommunen anmält att patienten är

medicinskt färdigbehandlad.

8 § Ersättning för vård av medicinskt färdigbehandlade

patienter skall lämnas med ett belopp som motsvarar den

omvårdnad som patienten erhåller på kliniken. Beloppet skall

motsvara genomsnittet i riket och omräknas årligen med hänsyn

till skatteunderlagets utveckling i riket.

Regeringen fastställer årligen det belopp som avses i första

stycket.

Annan sjukvård

9 § En landstingskommun och en kommun kan gemensamt bestämma

att kommunen skall ha betalningsansvar även för sjukhusanknuten

hemsjukvård och psykiatrisk långtidssjukvård med huvudsaklig

omvårdnadsinriktning. Landstingskommunen och kommunen bestämmer

gemensamt de förutsättningar som skall gälla för ett sådant

betalningsansvar.

10 § Har en landstingskommun och en kommun träffat en

överenskommelse som avses i 9 §, får landstingskommunen lämna

sådant ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av

överenskommelsen.

Särskilda bestämmelser

11 § Sekretess hindrar inte att en landstingskommun till en

kommun lämnar uppgift om namn och folkbokföringsadress

beträffande patienter för vilka kommunen har betalningsansvar.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. En kommun och en

landstingskommun kan komma överens om att kommunen under år 1991

skall åta sig betalningsansvar enligt vad som sägs i denna lag.

I så fall tillämpas den nya lagen i motsvarande del från och med

den dag betalningsansvaret inträder. Om en sådan överenskommelse

har träffats får landstingskommunen under år 1991 lämna sådant

ekonomiskt bidrag till kommunen som motiveras av

överenskommelsen.

Av utskottet framlagt lagförslag

Förslag till

Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Bilaga 14

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 4 § sekretesslagen

(1980:100)1 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

7 kap.

4 §

Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om enskilds

personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften

kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående

lider men. Sekretessen gäller dock inte beslut om

omhändertagande eller beslut om vård utan samtycke.

Inom kommunal familjerådgivning gäller sekretess för uppgift

som enskild har lämnat i förtroende eller som har inhämtats i

samband med rådgivningen.

Med socialtjänst förstås verksamhet enligt lagstiftningen om

socialtjänst och den särskilda lagstiftningen om vård av unga

och av missbrukare utan samtycke samt verksamhet som i annat

fall enligt lag handhas av socialnämnd. Till socialtjänst räknas

också verksamhet hos annan myndighet som innefattar omprövning

av socialnämnds beslut eller särskild tillsyn över nämndens

verksamhet samt verksamhet hos kommunal invandrarbyrå. Med

socialtjänst jämställs ärenden om bistånd åt asylsökande och

andra utlänningar samt ärenden om tillstånd till riksfärdtjänst.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i

högst sjuttio år.

Sekretess enligt första stycket gäller inte anmälan eller

beslut i ärenden om ansvar eller behörighet för personal inom

kommunal hälso- och sjukvård.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992. Har en kommun och

en landstingskommun med stöd av övergångsbestämmelserna till

lagen (1990:000) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) kommit överens om att under år 1991 föra över

ansvaret för sådan hälso- och sjukvård som avses i den nya 18 §

hälso- och sjukvårdslagen tillämpas den nya bestämmelsen från

och med den dag övertagandet av vårdinrättningen skedde.

1 Lagen omtryckt 1989:713.

Av utskottet framlagt lagförslag

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.

Bilaga 15

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1981:49) om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

dels att 3 och 10 §§ skall ha följande lydelse,

dels att det skall införas en ny paragraf, 2 a §, av

följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Utskottets förslag

2 a §

Den som vistas vid en sådan vårdinrättning som enligt

lagen (1990:000) om övertagande av vissa sjukhem och andra

vårdinrättningar övertagits av kommunen har rätt att utan

kostnad erhålla läkemedel.