Bet. 1991/92:SfU13

Socialförsäkringsutskottets betänkande

1991/92:SFU13

Sjukförsäkring, läkemedel och tandvård

Innehåll

Sammanfattning

Propositionerna

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Bilaga 1

Innehållsförteckning

1991/92

SfU13

FEMTE HUVUDTITELN

Sammanfattning

Utskottet behandlar i detta betänkande det under littera D 1 i

bilaga 6 till budgetpropositionen 1991/92:100 upptagna anslaget

Bidrag till sjukförsäkringen och den ändring i anslaget som

föreslås i kompletteringspropositionen 1991/92:150 del I. I

anslutning till anslaget behandlas också proposition 1991/92:151

om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. och ett

antal motioner.

Ändringar i anslaget Bidrag till sjukförsäkringen till följd

av regeringens förslag i kompletteringspropositionen del II

behandlas av finansutskottet i betänkande FiU29.

Vidare behandlas ett förslag i kompletteringspropositionen

till ändrat anslag till B 1. Riksförsäkringsverket.

Under rubriken Läkemedelsförmåner behandlas förslag till

besparingar m.m. inom läkemedelsområdet i propositionerna

1991/92:100, bilaga 6 (socialdepartementet) och 1991/92:151 och

motioner i dessa frågor. Besparingarna beräknas av regeringen

till ca 660 milj.kr. Förslaget i proposition 100 innebär bl.a.

att egenavgiften för läkemedel, för närvarande 90 kr. vid varje

inköpstillfälle, skall ändras fr.o.m. den 1 juli 1992 så att en

avgift på 30 kr. tillkommer för varje inköpt läkemedel utöver

det första. Förslaget i proposition 1991/92:151 innebär att

fr.o.m. den 1 januari 1993 skall reglerna för prisnedsättning

och kostnadsfrihet inom förmånssystemet för läkemedel bara

omfatta receptbelagda läkemedel som fått ett pris fastställt av

riksförsäkringsverket. Regeringen eller den myndighet som

regeringen bestämmer skall kunna föreskriva om undantag från

kravet att läkemedel skall vara receptbelagda för att kunna

omfattas av förmånssystemet. Vidare föreslås att för varje

läkemedel som har likvärda generiska motsvarigheter på den

svenska marknaden skall bestämmas ett särskilt pris

(referenspris) som skall ligga till grund för förmånerna från

försäkringen. Referenspriset avses beräknas med utgångspunkt i

priset för billigaste synonympreparat, och prisnedsättning eller

kostnadsfrihet för läkemedel som är aktuella medges intill det

beräknade särskilda priset. Regeringen eller den myndighet

regeringen bestämmer skall meddela föreskrifter om vilka

läkemedel som avses och om det särskilda prisets storlek.

Läkemedelsverket skall kunna medge dispens från särregleringen

beträffande generika om det finns synnerliga skäl beträffande

någon enskild person.

Utskottet föreslår att besparingar inom läkemedelsområdet

genomförs på det sätt regeringen föreslagit, dock att

egenavgiften vid läkemedelsinköp bestäms till 120 kr. med

tillägg av 10 kr. för varje ytterligare samtidigt inköpt

läkemedel. Vidare föreslår utskottet att möjligheterna för

sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma om ett lägre tak på

högkostnadsskyddet ändras, så att staten inte får bära några

kostnader för detta. Genom de av utskottet föreslagna

ändringarna kan ytterligare besparingar på 220 milj.kr. inom

läkemedelsförmånerna beräknas uppkomma.

Under rubriken Tandvårdsförsäkringen behandlas frågor om

besparingar inom tandvårdsförsäkringen och motioner med

anknytning härtill. Enligt vad regeringen anfört i proposition

1991/92:150 kommer besparingarna att innebära dels att

ersättningsnivån för tandvårdskostnader i kostnadsintervallet

0--2999 kr. sänks från 40 % till 30 %, dels att försäkringens

ersättning för ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete

sänks till hälften i samtliga ersättningsintervaller. Utgifterna

för tandvårdsförsäkringen beräknas härigenom minska med 580

milj.kr.

Utskottet, som har hållit en utfrågning även i denna fråga,

tillstyrker de föreslagna besparingarna i tandvårdsförsäkringen

och avstyrker motionerna.

Till betänkandet har fogats fyra reservationer och ett

särskilt yttrande.

Propositionerna

Proposition 1991/92:100

Regeringen (socialdepartementet) har i proposition

1991/92:100, bilaga 6 under littera D, föreslagit riksdagen

1. att anta det i propositionen (D 1) framlagda förslaget till

lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.,

2. att till (D 1) Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret

1992/93 anvisa ett förslagsanslag på 5767000000 kr.

Proposition 1991/92:150

Regeringen (socialdepartementet) har i proposition 1991/92:150

bilaga I:3

1. (B 1) föreslagit riksdagen att under femte huvudtitelns

förslagsanslag Riksförsäkringsverket för budgetåret 1992/93

anvisa 18300000 kr. utöver vad som föreslagits i prop.

1991/92:100, bil. 6 och prop. 1991/92:102, kapitel 5,

2. (D 1) berett riksdagen ta del av vad som anförts

beträffande Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93.

Proposition 1991/92:151

Regeringen (socialdepartementet) har i proposition 1991/92:151

om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m.

föreslagit riksdagen

1. att anta det i propositionen framlagda förslaget till lag

om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.,

2. att godkänna de riktlinjer för prisnedsättning och

kostnadsfrihet i fråga om läkemedel som beskrivits i

propositionen (avsnitt 4--6).

Vidare har riksdagen beretts tillfälle att ta del av vad som

anförts i propositionen i fråga om informationen om det nya

förmånssystemet för läkemedel (avsnitt 7).

Lagförslagen i propositionerna återfinns som bilagor till

betänkandet.

Motionerna

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1991/92

1991/92:Sf228 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om tandvårdsförsäkringen och

läkemedelsfrågorna.

1991/92:Sf234 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om ökad självrisk i tandvårdsförsäkringen.

1991/92:Sf235 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om högkostnadsskydd och läkemedelsrecept.

1991/92:Sf252 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen avslår regeringens förslag om höjning av

högkostnadsskyddets tak till 1600 kr.,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om ett högkostnadsskydd där taket är satt

till 1200 kr. per år,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om indexreglering av högkostnadsskyddet inom

sjukvården,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att tandvård för patienter i vissa

riskgrupper inte skall vara avgiftsbelagd.

1991/92:Sf253 av Knut Wachtmeister (m) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om vikten av en noggrann analys av förslaget om

referensprissystem för läkemedel.

1991/92:Sf264 av Ingbritt Irhammar och Bengt Kindbom (c) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av en justering i

tandvårdsförsäkringen som motverkar diskriminering av

implantatpatienter.

1991/92:Fi209 av Lars Werner m.fl. (v) vari yrkas

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om avslag på förslaget om försämringar i

tandvårdsförsäkringen,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om besparingar på läkemedelsområdet.

Motion väckt under den allmänna motionstiden 1991/92 och

överlämnad från socialutskottet

1991/92:So438 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas

13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om läkemedelsförsäkringen.

Motioner väckta med anledning av proposition 1991/92:151

1991/92:Sf36 av Marianne Jönsson (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om dispensprövning vid

läkemedelsförskrivning,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

behovet av en fördelningspolitisk analys av det förändrade

förmånssystemet för läkemedel.

1991/92:Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd) vari

yrkas att riksdagen hos regeringen begär en utredning som i

samarbete med läkemedelsindustrin klarlägger konsekvenserna av

de i propositionen föreslagna åtgärderna samt undersöker

alternativa lösningar till kostnadsbesparingar.

1991/92:Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag i

proposition 1991/92:151 om införande av ett s.k.

referensprissystem på läkemedelsområdet,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen sägs om läkemedelskommittéerna m.m.,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen sägs om en lagstadgad förlängning av patenttiden på

läkemedel,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

frågan om överföring av kostnadsansvaret för läkemedel till

sjukvårdshuvudmännen bör behandlas med förtur av den utredning

som ser över hälso- och sjukvårdens organisation och

finansiering m.m.,

5. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om höjda

egenavgifter,

6. att riksdagen i enlighet med vad i motionen anförts

beslutar om höjning av egenavgiften vid inköp av receptbelagda

läkemedel från 90 till 105 kr.,

7. att riksdagen beslutar bifalla regeringens förslag i

propositionen om höjning av högkostnadsskyddet,

8. att riksdagen i enlighet med vad i motionen anförts

beslutar bifalla förslaget om ändring av 7 § lagen om allmän

försäkring (högkostnadsskyddet),

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om prisnedsättning på receptbelagda

läkemedel,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om frivilliga prissänkningar på läkemedel.

1991/92:Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om högkostnadsskyddet,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om läkares medicinska ansvar för förskrivning

av läkemedel,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att läkemedel inte skall kunna bytas ut på

apoteket,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att patienter skall kunna få använda

dyrare originalläkemedel under den tid läkemedelsverket

behandlar en dispensansökan.

1991/92:Sf40 av Kent Carlsson (s) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om ett förmånssystem för läkemedel baserat på

lokala läkemedelskommittéer knutna till riksförsäkringsverket,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om lagstadgad förlängning av patenttiden på

läkemedel,

3. att riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om höjda

egenavgifter för läkemedel,

4. att riksdagen beslutar om höjning av egenavgiften vid inköp

av receptbelagda läkemedel från 90 till 105 kr. per

recepttillfälle,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om prisnedsättning på receptfria läkemedel,

6. att riksdagen beslutar godkänna regeringens förslag till

höjning av högkostnadsskyddet,

7. att riksdagen beslutar att ändra 7 § lagen om allmän

försäkring så att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att på

statens bekostnad sänka högkostnadsskyddet tas bort,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om information till läkarna om deras

förskrivningsprofil,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att uppta förhandlingar med utgivaren av

FASS om införande av kostnadsjämförelser,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om substitution av läkemedel.

Utskottet

Allmänt

Sjukförsäkringen ger rätt till sjukpenning vid sjukdom,

rehabiliteringsersättning och särskilt bidrag för kostnader vid

rehabilitering samt svarar för kostnader i samband med läkarvård

och annan sjukvårdande behandling, läkemedelsinköp, tandvård och

sjukresor. Kostnaderna för läkarvård och annan sjukvårdande

behandling samt för sjukresor erläggs genom ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen. Ersättningarna bestäms genom återkommande

avtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, de s.k.

Dagmaravtalen.

Sjukförsäkringen finansieras till 15 % med statsbidrag över

anslaget D1 och till 85 % med socialavgifter från arbetsgivare

och egenföretagare. Fr.o.m. den 1 januari 1992 har, med hänsyn

till att ett sjuklönesystem införts där arbetsgivarna svarar för

kostnaderna för arbetstagarnas sjukdom under de första 14

dagarna av ett sjukfall, avgiften till sjukförsäkringen sänkts

från 10,10 till 7,80 % av avgiftsunderlaget för arbetsgivare.

Sjukförsäkringsavgiften för egenföretagare är 9,6 % av

avgiftsunderlaget, med möjlighet till nedsättning av avgiften om

karenstid väljs.

Enligt budgetpropositionen skall redovisningen av anslaget

fr.o.m. budgetåret 1992/93 ske uppdelat på fem anslagsposter

sjukpenning, inkl. frivillig sjukpenning

rehabilitering

ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.

läkemedelsförmåner

tandvård

För var och en av dessa anges i propositionen dels

bruttoutgifter, dvs. både de utgifter som redovisas på budgetens

inkomstsida och dess utgiftssida, dels anslagsbeloppet, dvs.

utgift som redovisas på budgetens utgiftssida.

Sjukpenning, inkl. frivillig sjukpenning

I budgetpropositionen anges att föredragande statsrådet

tidigare aviserat att ett förslag om införande av två

karensdagar fr.o.m. den 1 januari 1993 skall tas fram. I

beräkningarna av anslagsposten har inte beaktats de eventuella

ekonomiska konsekvenserna som detta kan komma att få för

sjukförsäkringsanslaget om t.ex. det högkostnadsskydd som skall

utformas skall belasta sjukförsäkringsanslaget. Bruttoutgifterna

för sjukpenning beräknas till 15337 milj.kr., vilket motsvarar

ett anslagsbelopp på 2301 milj.kr.

I kompletteringspropositionen (del I bil. I:3) anförs att

sjukpenningutgifterna för år 1991 är större än vad som angetts i

budgetpropositionen beroende på att medelersättningen blivit

högre än beräknat. Detta innebär att anslagsposten bör höjas med

260 milj.kr. till 2561 milj.kr. Utskottet har ingen invändning

mot beräkningen av medel för denna anslagspost.

Rehabilitering

Bruttoutgifterna för anslagsposten rehabilitering beräknas

till 1481 milj.kr., varav 700 milj.kr. för köp av

yrkesinriktade rehabiliteringstjänster. Beloppet för

anslagsposten beräknas till 301 milj.kr., varvid beaktats att

kostnader för arbetshjälpmedel till fullo belastar

statsbudgeten. Utskottet har ingen invändning mot beräkningen av

medel för denna anslagspost.

Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.

Försäkringens bruttoutgifter för anslagsposten Ersättningar

till sjukvårdshuvudmännen m.m. beräknas enligt

budgetpropositionen till 9116 milj.kr., vilket motsvarar ett

anslagsbelopp på 1367 milj.kr.

I kompletteringspropositionen föreslås att anslagsposten

minskas med 267 milj.kr. till 1100 milj.kr. till följd av

förslag om förändringar beträffande den kommunala ekonomin.

Förslaget i denna del behandlas av finansutskottet i betänkandet

FiU29.

Utskottet har ingen invändning mot beräkningen av medel för

denna anslagspost i de delar den behandlas i detta betänkande.

Läkemedelsförmåner

Läkemedelsförmånerna omfattar prisnedsatta och vissa

kostnadsfria läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid

vissa sjukdomar samt prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar

för barn under 16 år. Bestämmelser härom finns i lagen (1981:49)

om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

Vid köp av prisnedsatta läkemedel och livsmedel betalar

patienten den faktiska kostnaden, dock högst 90 kr. vid varje

inköpstillfälle. Kostnaderna över detta belopp betalas av

sjukförsäkringen.

Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom har rätt att

få läkemedel kostnadsfritt. Det ankommer på regeringen att

bestämma vilka sjukdomar och vilka läkemedel som omfattas av

kostnadsbefrielsen.

Den som köpt prisnedsatta läkemedel eller erlagt patientavgift

för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med sammanlagt

minst 1500 kr. erhåller kostnadsbefrielse under den tid som

återstår av ett år räknat från tidpunkten för första betalningen

(högkostnadsskydd). Sjukvårdshuvudmännen har dock rätt att

själva välja en lägre kostnadsnivå än 1500 kr. att gälla inom

det egna sjukvårdsområdet. Flertalet huvudmän har under år 1991

tillämpat ett lägre belopp, i regel under 1200 kr.

Eftersom sjukförsäkringen betalar sådana kostnader för inköpta

läkemedel som inte täcks av patientavgiften stannar merkostnaden

till följd av att sjukvårdshuvudmännen valt en lägre nivå för

högkostnadsskydd på försäkringen.

Läkemedelsförmånerna avser läkemedel för vilka recept har

utfärdats av läkare eller tandläkare, eller -- på grund av

försöksverksamhet -- av distriktssköterska. Regeringen har

enligt 3 § lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. rätt

att undanta läkemedel från prisnedsättning. Så har skett

beträffande bl.a. vissa slemlösande och hostdämpande läkemedel

och medel vid rökavvänjning.

I läkemedelsförordningen (1962:701) anges att priset på

läkemedel skall vara skäligt för att läkemedlet skall kunna bli

registrerat. Prissättningen sker efter förhandlingar mellan

producenten och Apoteksbolaget. Överenskommet pris anses vara

skäligt. I de fall parterna ej kan enas fastställer

läkemedelsverket priset.

Propositionerna

Bruttoutgiften under anslagsposten Läkemedelsförmåner har i

budgetpropositionen beräknats till 8229 milj.kr. Mot bakgrund

av att sjukförsäkringens utgifter för läkemedelsförmånerna även

under år 1991 har fortsatt att öka i samma takt som under

tidigare år, en ökning som bedöms till övervägande delen bero på

prisutvecklingen på framför allt nytillkommande produkter, har

regeringen vid beräkningen av utgifterna räknat med att

besparingar till ett belopp av 660 milj.kr. skall kunna

genomföras under nästa budgetår. Besparingar har dels

föreslagits i budgetpropositionen, dels i proposition

1991/92:151 om förändringar i förmånssystemet för läkemedel.

I budgetpropositionen läggs fram förslag till ändring i lagen

(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. av

innebörd att den enskilde fr.o.m. den 1 juli 1992 skall betala

en avgift för varje läkemedel vid ett och samma inköpstillfälle.

För det första läkemedlet skall det fastställda priset sättas

ned med hela det belopp som överstiger 90 kr. och för varje

ytterligare läkemedel med hela det belopp som överstiger 30 kr.

Nedsättningen med hela det belopp som överstiger 90 kr. skall

göras på det läkemedel som har högst pris. Vid inköp av mer än

ett läkemedel skall någon prisnedsättning inte ske, om det

sammanlagda priset efter nedsättningen inte skulle komma att

överstiga 90 kr. Besparingen på grund av detta förslag har i

propositionen beräknats till ca 400 milj.kr. per år. I

anslutning till förslaget förutskickas att regeringen senare

kommer att lägga fram förslag om att högkostnadsskyddet skall

höjas till 1600 kr. fr.o.m. den 1 januari 1993.

Vidare nämns i budgetpropositionen att regeringen avser att

fr.o.m. den 1 juli 1992 undanta vissa receptfria läkemedel från

bestämmelserna om prisnedsättning på läkemedel. Besparingen i

detta avseende har beräknats till ca 60 milj.kr.

I budgetpropositionen förutskickas också att fr.o.m. den 1

januari 1993 skall ett referensprissystem införas som innebär

att ersättningen från den allmänna försäkringen vid inköp av

läkemedel baseras på det billigaste alternativet i det fall

flera likvärdiga alternativ finns i form av ett eller flera

generiska läkemedel. Besparingen vid en sådan ändring har i

propositionen beräknats till ca 400 milj.kr. per år, vilket för

budgetåret 1992/93 innebär ca 200 milj.kr.

Regeringen har sedermera lagt fram två propositioner på

läkemedelsområdet. I proposition 1991/92:107, som behandlas av

socialutskottet i betänkande SoU21, läggs fram förslag om en ny

läkemedelslag som är förenlig med de regler som Sverige har att

beakta enligt det förslag till avtal om ett europeiskt

ekonomiskt samarbetsområde (EES-avtal) som nu föreligger. I

proposition 1991/92:151 som behandlas i förevarande betänkande

läggs fram förslag om ändringar i förmånssystemet, dels mot

bakgrund av att den nuvarande priskontrollen på läkemedel

avskaffas i samband med att den nya EG-anpassade

läkemedelslagstiftningen träder i kraft, dels i besparingssyfte

i enlighet med vad som förutskickats i budgetpropositionen.

Genom att den nuvarande priskontrollen på läkemedel, som är

kopplad till registreringsförfarandet enligt

läkemedelsförordningen, skall avskaffas fr.o.m. den 1 januari

1993, innehåller förslaget till ny läkemedelslag m.m. inte någon

regel rörande prissättningen på läkemedel. Priskontrollen avses

i stället ske inom ramen för socialförsäkringssystemet enligt

den ordning som föreslås i proposition 1991/92:151.

Prissättningen på läkemedel blir enligt förslaget i princip fri,

men för att ett läkemedel skall omfattas av läkemedelsförmånen

inom sjukförsäkringen bör krävas att priset har fastställts i

särskild ordning. Producenten skall ansöka om detta hos

riksförsäkringsverket som skall ta ställning till om läkemedlet

skall föras upp på en lista över läkemedel som omfattas av

prisnedsättning. Läkemedel som inte har ett pris som fastställts

i denna ordning omfattas inte av prisnedsättningen.

I propositionen nämns vidare att de ändringar som föreslås

beträffande förfarandet vid fastställande av pris på läkemedel

inom ramen för läkemedelsförmånen medför att avtalet mellan

staten och Apoteksbolaget måste omförhandlas i den del som rör

bolagets medverkan vid prissättningen. Regeringen har sedermera

tillkallat en särskild utredare för att se över den svenska

läkemedelsförsörjningen särskilt med avseende på Apoteksbolagets

framtida roll och verksamhetsinriktning (dir. 1992:53).

Utredaren skall bl.a. lämna förslag till nödvändiga förändringar

i avtalet mellan staten och Apoteksbolaget.

Förmånssystemet skall enligt propositionen i princip omfatta

alla läkemedel som är receptbelagda. I likhet med vad som gäller

i dag bör det dock vara möjligt att undanta vissa receptbelagda

läkemedel från prisnedsättning. Också vissa receptfria läkemedel

som förskrivs av läkare eller tandläkare skall kunna omfattas av

prisnedsättning. Regeringen eller den myndighet regeringen

bestämmer föreslås även fortsättningsvis kunna besluta om

avvikelser från huvudregeln.

I enlighet med vad som förutskickats i budgetpropositionen

föreslås i proposition 1991/92:151 särskilda regler för

prisnedsättning av de läkemedel som har generiska

motsvarigheter. För varje läkemedel, till vilket det på

marknaden finns en likvärdig men billigare motsvarighet i form

av ett eller flera generiska läkemedel, bör prisnedsättningen

ske med utgångspunkt i det pris som fastställts för det

billigare synonympreparatet. Väljer konsumenten att köpa ett

originalpreparat eller ett annat dyrare synonympreparat får

konsumenten betala mellanskillnaden själv.

Med generiskt läkemedel avses enligt propositionen ett

läkemedel som har samma beredningsform och innehåller samma

mängd aktiv substans som ett tidigare registrerat läkemedel med

dokumenterad medicinsk ändamålsenlighet. Det generiska

läkemedlet skall uppfylla samma kvalitetskrav som

originalläkemedlet och de båda produkterna skall vara

bioekvivalenta. Endast läkemedel i sådana former och styrkor som

har sina motsvarigheter hos ett generiskt läkemedel eller som

utan vidare kan ersättas av generiska styrkor eller former bör

omfattas av systemet. Vidare bör patenttiden på

originalläkemedlet ha löpt ut.

Enligt propositionen bör läkemedelsverket bedöma vilka

läkemedel som skall betraktas som likvärdiga. Det bör därvid

krävas att ett synonympreparat, vars pris skall läggas till

grund för beräkning av prisnedsättning, till minst 20 % försäljs

för användning inom den öppna vården. De läkemedel och

förpackningar som omfattas av systemet jämte de rabattgrundande

priser som skall gälla skall framgå av en lista som uppdateras

varje kvartal. Föredraganden anför att erfarenheterna från de

länder som infört ett motsvarande system talar för att det

rabattgrundande priset bör sättas något högre än

försäljningspriset på den billigaste synonymen.

Läkemedelsverket föreslås kunna medge dispens från

särregleringen beträffande generika, om det finns synnerliga

skäl beträffande någon enskild person.

Motionerna

Under den allmänna motionstiden har väckts ett flertal

motioner som allmänt tar upp frågor om lämpligheten av sådana

ändringar i läkemedelsförmånerna som föreslagits eller

förutskickats i budgetpropositionen. I motion Sf228 av Ingvar

Carlsson m.fl. (s) yrkande 6 i denna del anförs att det är

viktigt att beakta den enskildes möjligheter att även i

fortsättningen få rätt till effektivast möjliga läkemedel i det

individuella fallet och att Sveriges ledande ställning inom

läkemedelsforskningen inte äventyras. Om dessa förutsättningar

uppfylls är Socialdemokraterna beredda att medverka till

besparingar också på läkemedelsområdet. Motionärerna begär ett

tillkännagivande om detta. I motion So438 av Bo Holmberg m.fl.

(s) yrkande 13 begärs ett tillkännagivande om att andra vägar

bör prövas i syfte att minska kostnaderna i dagens system.

Utgångspunkterna för ett sådant arbete bör vara att en

tillfredsställande utveckling av nya läkemedel säkerställs, att

konkurrensen i systemet bör skärpas när patenttiden gått ut för

berört läkemedel, att den oberoende informationen utvecklas, att

det tidigare inledda arbetet mellan staten och

Landstingsförbundet återupptas i syfte att införa ekonomiska

incitament för landstingen inom läkemedelsområdet och att genom

olika insatser t.ex. vidga läkarnas ansvar bl.a. i

läkemedelskommittéerna.

I motion Fi209 av Lars Werner m.fl. (v) yrkande 10 anförs att

regeringen för att sänka kostnaderna för läkemedel avser att

införa ett trassligt byråkratiskt förfarande och att

förändringarna kommer att slå mot de svaga i samhället.

Vänsterpartiet kan acceptera att det införs referenspriser för

synonympreparat, men anser att förslagen till besparingar i

övrigt inte bör genomföras. Motionärerna begär ett

tillkännagivande om detta. Berith Eriksson m.fl. (v) motsätter

sig i motion Sf252 yrkandena 1--3 att högkostnadsskyddet höjs

till 1600 kr. I stället bör taket för högkostnadsskydd sättas

till 1200 kr. och indexregleras.

I motion Sf235 av Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) anför

motionärerna att de förändringar av läkemedelssystemet som

föreslås i budgetpropositionen betyder att den som ordineras

flera läkemedel mot sin sjukdom får bära en tyngre ekonomisk

börda än den som bara behöver ett läkemedel. Vidare anser

motionärerna att högkostnadsskyddet bör periodiseras med ett tak

för högsta kostnader t.ex. per månad eller per kvartal.

Motionärerna begär ett tillkännagivande om läkemedel och

högkostnadsskydd.

I motion Sf253 av Knut Wachtmeister (m) anför motionären att

de förslag till ändringar av läkemedelsförmånerna som lagts fram

i budgetpropositionen noga måste analyseras och utredas eftersom

de kan få negativa effekter. Ett referensprissystem måste,

enligt motionären, utformas så att det inte inkräktar på

läkarnas fria förskrivningsrätt. Vidare bör det noga utredas hur

systemet skulle slå mot patienter som exempelvis är allergiska

mot vissa mediciner och mot den forskningsintensiva svenska

läkemedelsindustrin. Motionären begär ett tillkännagivande om

vikten av en noggrann analys av förslaget om referensprissystem

för läkemedel.

Sedan ett samlat förslag till besparingar lagts fram i

proposition 1991/92:151 har nya motioner väckts som innehåller

alternativ till regeringens förslag till besparingar eller berör

enskildheter i förslagen.

I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 5 begärs

avslag på förslaget om att varje läkemedel som köps in vid ett

och samma tillfälle skall avgiftsbeläggas. I stället föreslås i

yrkande 6 att egenavgiften höjs från nuvarande 90 kr. till 105

kr. för läkemedel som köps samtidigt. Besparingseffekten till

följd av detta förslag beräknar motionärerna till 260 milj.kr.

Motionärerna anför i denna del att de i budgetpropositionen

föreslagna förändringarna av egenavgifterna kommer att drabba

långtidssjuka, ofta äldre patienter och handikappade, och

förslaget är därför orättvist. Motionärerna har inte någon

erinran mot att högkostnadsskyddet höjs till 1600 kr. för år

1993, men föreslår att möjligheten tas bort för

sjukvårdshuvudmännen att tillämpa en lägre gräns för

högkostnadsskyddet, bekostad av staten, eftersom denna möjlighet

leder till olika skydd för samma kostnader beroende på var man

bor i landet (yrk. 7 och 8). Besparingen till följd av ett höjt

och förändrat högkostnadsskydd beräknas i motionen till 250

milj.kr. per år. Motionärerna delar också regeringens

uppfattning att receptfria läkemedel som huvudprincip inte bör

omfattas av förmånssystemet för läkemedel och att regeringen

skall kunna besluta om avsteg från denna princip (yrk. 9).

Motionärerna avvisar däremot i yrkande 1 förslaget om införande

av ett referensprissystem på läkemedelsområdet och anför att

erfarenheter från bl.a. Tyskland visar att den föreslagna

ordningen kan skapa svårigheter för små och medelstora företag

att ta sig in på läkemedelsmarknaden och leder till bristande

priskonkurrens genom att de flesta tillverkare lägger sig på

referenspriset. Enligt motionärerna finns det en risk för att

läkarnas fria förskrivningsrätt direkt eller indirekt påverkas.

Motionärerna anser (yrk. 2) att i stället bör

läkemedelskommittéernas ställning och möjlighet att påverka

kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet stärkas och att

målsättningen bör vara att beslutsfunktion och

betalningsfunktion samordnas. Enligt motionärerna bör frågan om

överförandet av kostnadsansvaret för läkemedel till

sjukvårdshuvudmännen behandlas med förtur av den utredning som

ser över hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering

m.m. (yrk. 4). I motionen framhålls vidare att företrädare för

läkemedelsindustrin har förklarat sig villiga att medverka till

en allmän prissänkning på receptbelagda läkemedel på 2% räknat

från den 1 juli 1992 och avstå från en väntad höjning på 2%

per den 1 januari 1993. Motionärerna, som beräknar att detta

skulle leda till en ytterligare besparing på 210 milj.kr. för

nästa budgetår, anser att man i avvaktan på ett ordentligt

genomarbetat förslag till ett nytt referensprissystem bör

acceptera industrins vilja till prissänkning (yrk. 10). I

motionen framhålls också betydelsen av patenttiden för läkemedel

och att patenttiden har förlängts i många konkurrerande länder.

I yrkande 3 i motionen begärs ett tillkännagivande om att en

lagstadgad förlängning av patenttiden för läkemedel i enlighet

med EG-kommissionens förslag bör kunna genomföras redan nu i

svensk lagstiftning.

Motion Sf40 av Kent Carlsson sammanfaller med vad som yrkats i

motion Sf38 beträffande egenavgifter vid inköp av läkemedel

(yrk. 3 och 4), högkostnadsskydd (yrk. 6 och 7), prisnedsättning

på receptfria läkemedel (yrk. 5) och lagstadgad förlängning av

patenttiden (yrk. 2). Beträffande införandet av ett

referensprissystem anför motionären att grundtanken i

regeringens förslag är bra, men att den tekniska lösning som

föreslås i form av ett centraliserat system hindrar fortlöpande

priskonkurrens, försvårar möjligheterna att utveckla lokala

terapitraditioner och kan leda till besvärliga byten av preparat

för kroniker i värsta fall upp till fyra gånger per år. Enligt

motionären bör läkemedelskommittéerna kunna utfärda

försäkringsunderlag som styr den statliga subventioneringen av

läkemedel inom det egna huvudmannaområdet. Försäkringsunderlaget

skall i princip utgå från det billigaste av flera helt identiska

läkemedel. Patienten bör själv helt bekosta den del av

läkemedelskostnaden som överstiger den fastställda nivån och

apoteken bör, om patienten så vill, ges en rätt att byta ut det

dyrare läkemedlet mot ett identiskt som upptas på

läkemedelskommitténs lista. Denna rätt måste dock i vissa fall

kunna begränsas av den förskrivande läkaren. För att ge utrymme

för att tillvarata en lokal läkemedelsterapi bör kommittéerna

ges en möjlighet att i försäkringsunderlaget föra upp

generiska läkemedel som är upp till 20% dyrare än det absolut

billigaste helt identiska läkemedlet. De lokala

läkemedelskommittéerna skall vara knutna till

riksförsäkringsverket, men genom det tänkta förfarandet skapas

ett antal regionala läkemedelsmarknader. Tillkännagivanden härom

begärs i yrkandena 1 och 10. Motionären framhåller vidare att

ett sätt att långsiktigt minska kostnaderna för läkemedel är att

förbättra informationen till förskrivarna. Detta kan ske dels

genom att Apoteksbolaget ger samtliga förskrivare

återinformation om hur deras egen förskrivningsprofil ser ut,

dels genom att man för in information i FASS om kostnaderna för

olika val av läkemedel. I yrkande 8 begärs ett tillkännagivande

om vad som anförts om information om förskrivningsprofilen och i

yrkande 9 ett tillkännagivande om att regeringen bör ta upp

förhandlingar med utgivaren av FASS om införande av

kostnadsjämförelser.

Övriga motioner som väckts med anledning av proposition

1991/92:151 berör delar av regeringens besparingsförslag.

I motion Sf36 av Marianne Jönsson (c) anförs att regeringens

förslag till ändring av egenavgifterna vid läkemedelsinköp kan

komma att vålla sjuka med behov av ett flertal mediciner

betydande kostnader. Motionären begär därför ett

tillkännagivande om behovet av en fördelningspolitisk analys av

det förändrade förmånssystemet för läkemedel och att analysen

även bör omfatta ett alternativ med en egenavgift på 120 kr. och

ett tillägg på 10 kr. för varje ytterligare inköpt läkemedel vid

samma tillfälle. Berith Eriksson m.fl. (v) återkommer i motion

Sf39 yrkande 1 till att högkostnadsskyddet skall vara 1200 kr.

och indexregleras. Dessutom begär motionärerna att

högkostnadsskyddet skall bestämmas till högst 300 kr. per

kvartal. Motionärerna kan under denna förutsättning godta

regeringens förslag till egenavgifter vid läkemedelsinköp.

Såvitt gäller det föreslagna referensprissystemet erinrar

Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd) i motion Sf37 om att

läkemedelsindustrin framfört kritiska synpunkter på detta

förslag och framhållit förslagets negativa konsekvenser för

exportförsäljningen. Motionärerna ser det som angeläget att en

utredning noggrannare kartlägger konsekvenserna av förslaget och

undersöker alternativa lösningar till kostnadsbesparingar.

Såväl Marianne Jönsson (c) i motion Sf36 yrkande 2 som Berith

Eriksson m.fl. (v) i motion Sf39 yrkandena 2--4 tar upp frågor

kring möjligheterna att få dispens av läkemedelsverket från

särreglerna för generika. I den förstnämnda motionen begärs ett

tillkännagivande om att dispensförfarandet måste vara enkelt och

att ett originalläkemedel, om patienten behöver ett sådant,

måste kunna skrivas ut under tiden som dispensprövningen sker

och utan återbetalningsskyldighet. Motionären, som understryker

vikten av att styrkor och form på det generiska preparatet skall

vara identiska med originalläkemedlets, anser också att utbyte

av preparat på apotek inte skall kunna ske. Berith Eriksson

m.fl. begär tillkännagivanden om att läkaren skall ha avgörandet

om vilken medicin patienten skall ha och att detta tillhör det

medicinska ansvaret. Ett utbyte av läkemedel på apotek skall

enligt motionärerna inte kunna göras. Vidare skall patienten,

utan att bli återbetalningsskyldig, kunna få använda ett dyrare

originalläkemedel under den tid som läkemedelsverket behandlar

en dispensansökan.

Utskottets bedömning

Utskottet har ingen erinran mot förslaget i proposition

1991/92:151 att prisnedsättning fr.o.m. den 1 januari 1993 skall

gälla receptbelagda läkemedel under förutsättning att ett pris

har fastställts av riksförsäkringsverket och att -- i den mån

regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer så

föreskriver -- prisnedsättning under samma förutsättning skall

omfatta vissa receptfria läkemedel. Utskottet biträder också

förslaget i budgetpropositionen och i motionerna Sf38 yrkande 9

och Sf40 yrkande 5 om undantag från prisnedsättning beträffande

vissa receptfria läkemedel, vilket i propositionen beräknats ge

en besparing på ca 60 milj.kr.

Vad beträffar kostnadsbesparingarna i övrigt delar utskottet

regeringens bedömning att det är nödvändigt att göra

kostnadsbesparingar inom förmånssystemet för läkemedel av den

storleksordning som regeringen föreslagit. Utskottet har

tillsammans med socialutskottet hållit en utfrågning om hur

besparingarna bör genomföras med företrädare för

socialdepartementet, riksförsäkringsverket, läkemedelsverket,

läkemedelsbranschen, läkarna och handikapporganisationer.

Alternativa besparingsmöjligheter har också anvisats i motioner.

Vidare har yttranden från social-, närings- och lagutskotten

över de olika förslag som framförts ytterligare belyst

möjligheterna till besparingar.

I anledning av vad som framkommit vid utskottets beredning av

ärendet har utskottet kommit fram till ett annat förslag för att

skydda människor med stort behov av läkemedel. Utskottet

föreslår att egenavgiften i stället höjs till 120 kr., men att

tillägget för varje ytterligare samtidigt inköpt läkemedel

begränsas till 10 kr. Besparingen på grund av denna höjning kan

beräknas till ca 500 milj.kr. Vad gäller högkostnadsskyddet har

utskottet ingen erinran mot att detta höjs till 1600 kr.

fr.o.m. den 1 januari 1993. I samband därmed bör emellertid

möjligheterna för huvudmännen att själva bestämma om ett lägre

kostnadstak ändras så att staten inte får bära några kostnader

för detta. Genom en sådan ändring av högkostnadsskyddet uppstår

en ytterligare besparing på läkemedelsutgifterna som kan

beräknas till 200 milj.kr. per år och 100 milj.kr. för nästa

budgetår. Vad utskottet anfört om högkostnadsskydd bör riksdagen

som sin mening ge regeringen till känna med anledning av

propositionen och motionerna Sf38 yrkandena 7 och 8 och Sf40

yrkandena 6 och 7. Utskottets ställningstagande innebär att

motionerna Sf38 yrkandena 5 och 6, Sf40 yrkandena 3 och 4, Fi209

yrkande 10, Sf228 yrkande 6 i denna del och So438 yrkande 13 i

denna del bör avslås, ävensom motionerna Sf235, Sf252 yrkandena

1--3 och Sf39 yrkande 1, vilka tar upp frågor om

högkostnadsskyddets utformning. I fråga om högkostnadsskyddet

vill utskottet erinra om att frågan om dettas framtida

utformning för närvarande behandlas inom merkostnadskommittén

(S1990:04).

Vad härefter gäller förslaget om att införa ett

referensprissystem har utskottet stor förståelse för att det är

nödvändigt att skapa en starkare ekonomisk medvetenhet om

kostnaderna för läkemedel och att det behövs ett system som

tvingar fram en vidgad användning av generiska läkemedel.

Den kritik som läkemedelsbranschen framfört mot ett sådant

system har i väsentliga delar återgetts och bemötts i

näringsutskottets yttrande. Näringsutskottet har framhållit att

regeringens förslag torde kunna tillgodose det angelägna syftet

att begränsa försäkringens kostnader för läkemedel utan alltför

stora negativa effekter för läkemedelsindustrin. Det

förhållandet att de för läkemedelsindustrin negativa effekterna

av förslaget inträder först på längre sikt talar dessutom för

att branschen härigenom får vissa möjligheter att på lämpligt

sätt anpassa sig till det nya systemet, t.ex. avseende

prissättning och produktutformning. Näringsutskottet har

samtidigt betonat vikten av en noggrann uppföljning av

förslagets effekter från berörda myndigheters sida, inte minst

när det gäller industriföretagens forskningverksamhet. En sådan

uppföljning borde även kunna innefatta frågor om konkurrens och

marknadsstruktur, liksom frågor om utrikeshandel.

Näringsutskottet erinrar i detta sammanhang om möjligheten att

den samrådsgrupp som har inrättats för införande av reformen --

och i vilken företrädare för industrin ingår -- kan ges i

uppdrag att fortlöpande studera även dessa effekter. Skulle den

tilltänkta uppföljningen av systemet visa upp negativa effekter

av den omfattning som industrin befarar utgår näringsutskottet

från att regeringen vidtar lämpliga åtgärder.

Socialförsäkringsutskottet, som delar denna uppfattning,

ansluter sig till vad näringsutskottet sålunda anfört och anser

att ett referensprissystem skall införas. En utvärdering bör

lämpligen ske inom en tvåårsperiod. Med det föreslagna systemet

skapas förutsättningar att uppnå en rimlig kostnadsnivå för

sjukförsäkringen. Att som hävdats i motion Sf38 genom informella

förhandlingar med läkemedelsbranschen uppnå de önskvärda

kostnadsbesparingarna bedömer utskottet inte möjligt. Utskottet

avstyrker med det anförda bifall till motionerna Sf228 yrkande 6

i denna del, So438 i denna del, Sf253, Sf37 och Sf38 yrkandena 1

och 10 och Sf40 yrkande 1 i denna del.

I motionerna Sf36 yrkande 1, Sf39 yrkandena 2--4 och Sf40

yrkande 10 har riktats kritik mot utformningen av förslaget när

det gäller utbyte av läkemedel på apotek och dispensförfarandet.

I motion Sf40 yrkande 1 har utformningen av förslaget även

kritiserats för att det är centralistiskt och försvårar

möjligheterna att utveckla den lokala terapitraditionen.

Utskottet vill med anledning härav framhålla att de rutiner som

avses bli skapade för att göra det möjligt för patienten att

byta ut ett förskrivet läkemedel mot ett originalpreparat eller

ett annat likvärdigt läkemedel måste utformas så att den

förskrivande läkaren alltid behåller det fulla ansvaret för den

valda terapin. Eftersom riksförsäkringsverkets lista över

referenspriser endast skall reglera kostnadsfördelningen mellan

patient och försäkring och avsikten är att den skall skapa

starkare incitament för den enskilde att påverka terapivalet

blir val av läkemedel en fråga som måste klaras av i en dialog

mellan läkare och patient. Detta innebär samtidigt att

läkemedelskommittéernas möjlighet att medverka till lokala

läkemedelsterapier i princip inte inskränks. Att priserna på

läkemedel tillåts påverka val av läkemedelsterapi är inget nytt

eftersom läkemedelskommittéerna som en bland flera faktorer tar

hänsyn till läkemedlets pris. Motionerna Sf36 yrkande 1, Sf39

yrkandena 2--4 och Sf40 yrkande 1 i denna del och yrkande 10

avstyrks i vad de inte tillgodoses med vad utskottet anfört.

Ett särskilt problem som har samband med det föreslagna

referensprissystemet har lyfts fram av lagutskottet, nämligen

vid vilken tidpunkt en förlängd effektiv patenttid för läkemedel

kan bli gällande för Europa. Den föreslagna särregleringen för

läkemedel som har generiska motsvarigheter skall enligt

propositionen ses mot bakgrund av ett inom EG framlagt förslag

till en rådsförordning om utökad patenttid för läkemedel. Som

framgår av lagutskottets yttrande måste lagstiftningsåtgärder i

syfte att utöka den effektiva patenttiden för läkemedel ske i

takt med utvecklingen dels inom den europeiska

patentorganisationen, dels på EES-området. Utskottet utgår i

likhet med lagutskottet från att regeringen så snart den

internationella utvecklingen medger det lägger fram en

proposition med förslag till de erforderliga lagändringarna och

också aktivt verkar för att reglerna i EG-förordningen sedan den

väl antagits snarast möjligt blir gällande också inom EES.

Utskottet förutsätter också att regeringen försöker påskynda

medlemsstaternas ratificering av ändringen i den Europeiska

patentkonventionen. Med det anförda får motionerna Sf38 yrkande

3 och Sf40 yrkande 2 anses besvarade.

Med anledning av vad som anförts i motionerna Sf38 yrkande 2

och Sf40 yrkandena 1 i denna del, 8 och 9 om

läkemedelskommittéernas roll och ökade informationsinsatser vill

utskottet framhålla att utskottet ser stora möjligheter

att genom ökad information och rekommendationer skapa mera

långsiktiga förutsättningar för att läkemedelskostnaderna hålls

nere. Läkemedelskommittéerna har här varit av stor betydelse för

att få ner kostnaderna för läkemedel inom den slutna vården och

även försök inom den öppna vården där kommittéerna återfört

information till de enskilda läkarna om deras

förskrivningsprofiler har visat sig framgångsrika. En utveckling

av kommittéernas roll i samarbete med berörda myndigheter,

Apoteksbolaget, läkarna och läkemedelsindustrin skulle sannolikt

kunna ge stora besparingar inom läkemedelsområdet och utskottet

anser att regeringen bör ta ett initiativ i denna fråga. Det är

då viktigt att utvecklingen följs upp noga och att en

utvärdering sker vid bestämda tidpunkter. Det anförda bör

riksdagen med anledning av motionerna Sf38 och Sf40 i dessa

delar som sin mening ge regeringen till känna.

Vad slutligen gäller yrkandena i motionerna Sf38 och So438 om

att sjukvårdshuvudmännen skall överta det direkta

kostnadsansvaret för läkemedel inom den öppna hälso- och

sjukvården erinrades i proposition 1991/92:19 om ersättningar

till sjukvårdshuvudmännen om att staten och sjukvårdshuvudmännen

kommit överens om att snarast påbörja överläggningar med

inriktning på att nå en överenskommelse senare under år 1991. På

förslag av utskottet i betänkande SfU3 gav emellertid riksdagen

regeringen till känna att läkemedelsfrågorna skulle ges en

skyndsam behandling i den kommande större översynen av hälso-

och sjukvården och att någon överföring av läkemedelsansvaret

till sjukvårdshuvudmännen inte skulle ske innan frågan var

ytterligare beredd. Utskottet anser med hänsyn till att

riksdagen redan uttalat att behandlingen skall ske skyndsamt att

någon åtgärd med anledning av motionerna Sf38 yrkande 4 och

So438 yrkande 13 i denna del inte behövs.

Bruttoutgiften under anslagsposten läkemedel har i

budgetpropositionen beräknats till 8229 milj.kr., vilket

motsvarar ett anslagsbelopp på 1234 milj.kr. Med de

besparingar utskottet föreslagit ovan kan bruttoutgifterna

beräknas till ett 200 milj.kr. lägre belopp, vilket motsvarar

ett anslagsbelopp på 1204 milj.kr.

Tandvård

Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974,

ingår i sjukförsäkringen. De grundläggande bestämmelserna om

tandvårdsförsäkringen finns i 2kap. 3§ lagen (1962:381) om

allmän försäkring. Försäkringen omfattar tandvård som meddelas

vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars

genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare som är

uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad

förteckning. Ersättning utges enligt grunder som regeringen

fastställer efter förslag av riksförsäkringsverket. Grunderna är

intagna i tandvårdstaxan (1973:638). Taxans giltighet är

begränsad i tiden, och den nuvarande taxan gäller längst till

utgången av juni 1992. Försäkringen omfattar inte tandvård åt

försäkrad som inte fyller minst 20 år under det år behandlingen

påbörjas. Barn och ungdomar under 20 års ålder har rätt till

avgiftsfri tandvård genom landstingens folktandvård.

Tandvårdstaxan innehåller bestämmelser om de högsta belopp som

en tandläkare får tillgodogöra sig. Arvode utgår i allmänhet per

behandlingsåtgärd (s.k. styckepris) men kan i vissa fall utgå

efter tidsåtgång.

Tandvårdsförsäkringen ersätter enligt 6 och 7§§

tandvårdstaxan fr.o.m. den 1 juli 1991 kostnaderna för vuxnas

tandvård med 40% upp till 3000 kr., med 50% av kostnaderna

i intervallet 3000 till 7000 kr. och med 75% av kostnader

därutöver. Med kostnader avses såväl arvode som kostnader för

ädla metaller och annat material som har använts i tandtekniskt

arbete. Den del av kostnaderna som inte täcks av

tandvårdsersättningen betalas av den försäkrade genom

patientavgift. I fall som anges i 9 § tandvårdstaxan ersätter

försäkringen hela kostnaden för tandvården.

I budgetpropositionen har framhållits att

försäkringsutgifterna för tandvård under senare år ökat mer än

beräknat samtidigt som enighet råder om att tandhälsan blivit

allt bättre för övervägande delen av befolkningen.

Utgiftsökningen bedöms ha många orsaker av vilka den nuvarande

prestationsinriktade tandvårdstaxan sannolikt är en. För att

motverka utgiftsutvecklingen har, framhåller föredragande

statsrådet, under de senaste åren ett flertal åtgärder vidtagits

av regeringen och riksförsäkringsverket, och parallellt med

detta har mer långsiktiga och övergripande förändringar i

tandvårdsförsäkringen diskuterats och övervägts. Det har dock

ansetts nödvändigt att utreda och överväga sådana förändringar

ytterligare. För att skaffa underlag för ett ställningstagande

har regeringen inhämtat riksdagens medgivande till att få starta

försöksverksamhet med syfte att bl.a. pröva olika system för

ersättning från försäkringen till huvudmännen med utgångspunkt

från att ersättningen beräknas efter ett visst belopp per

individ som omfattas av försöket. Föredragande statsrådet anser

att det är angeläget att arbetet med att utforma en

tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa som bättre svarar mot

nuvarande och framtida tandhälsosituation inte vilar i avvaktan

på resultatet av försöksverksamheten utan att arbetet måste

intensifieras. Han avser därför att på lämpligt sätt låta utreda

detta under år 1992.

I budgetpropositionen har vidare angivits att, i avvaktan på

att utrednings- och utvecklingsarbetet på tandvårdsområdet skall

ge ett tillräckligt underlag för ett ställningstagande till

nödvändiga och långsiktiga ändringar inom tandvårdsförsäkringen,

åtgärder krävs på kort sikt för att motverka ytterligare

utgiftsökningar för försäkringen. Regeringen bedömer det därför

nödvändigt att minska försäkringens utgifter för tandvård med ca

580 milj.kr. för budgetåret 1992/93. I första hand anges att

utgiftsreduktionen bör ske genom en ökad självrisk men att även

andra modeller kan komma att bli aktuella. Inriktningen på

besparingen bör dock inte få en sådan utformning att nuvarande

högkostnadsskydd försämras påtagligt.

Bruttoutgifterna för tandvård har i budgetpropositionen

beräknats till 3758 milj.kr., vilket motsvarar ett

anslagsbelopp på 564 milj.kr. Vid beräkningen har beaktats att

regeringen avser att vidta ändringar i ersättningsreglerna

fr.o.m. den 1 juli 1992, vilket beräknas minska utgifterna med

580 milj.kr. I kompletteringspropositionen (del I, bilaga I:2)

anges att de förändringar som avses är dels en sänkning av

ersättningsnivån i kostnadsintervallet 0--2999 kr. från 40%

till 30%, dels en sänkning av försäkringens ersättning för

ädla metaller som ingår i tandtekniskt arbete till hälften.

Utskottet behandlar i detta sammanhang tre motionsyrkanden

från den allmänna motionstiden 1992, som rör besparingarna inom

tandvården. I motion Sf228 av Ingvar Carlsson m.fl. (s)

framhåller motionärerna att folktandvårdens uppbyggnad och den

fria tandvård som genom den erbjuds alla barn och ungdomar samt

införandet av tandvårdsförsäkringen medfört en dramatisk

förbättring av tandhälsan hos befolkningen. Utvecklingen på

tandvårdsområdet och inom försäkringen kräver enligt

motionärerna fortlöpande uppmärksamhet för att göra verksamheten

bättre och för att uppnå kostnadseffektivitet i försäkringen,

och de är mot den bakgrunden beredda att medverka till kommande

kostnadsbesparingar inom tandvårdsförsäkringen. Detta

förutsätter dock att besparingarna blir rättvisa, inte äventyrar

folkhälsan och att den fria barn- och ungdomstandvården inte

hotas. Motionärerna begär (yrkande 6 delvis) ett

tillkännagivande om det anförda. I motion Fi209 av Lars Werner

m.fl. (v) anser motionärerna att den i budgetpropositionen

aviserade besparingen på ca 580 milj.kr. i tandvårdsförsäkringen

särskilt kommer att drabba de personer som har ett större behov

av tandvård än normalt, exempelvis människor som har sjukdomar

där tänderna är särskilt drabbade. Motionärerna anser att

förslaget om ökad självrisk i tandvårdsförsäkringen skall

avvisas, och de begär ett tillkännagivande om detta

(yrkande9). Ingvar Björk och Bo Nilsson (s) kritiserar också,

i motion Sf234, de i budgetpropositionen aviserade

inskränkningarna i tandvårdsförsäkringen. De anför att många

människor har ett större behov av tandvård än

genomsnittsbefolkningen, och att sjukdomar och funktionshinder

med eller utan medicinering kan påverka tandstatusen. Om man

urholkar tandvårdsförsäkringen drabbas dels människor med låga

inkomster, dels människor med extra stort tandvårdsbehov, och

motionärerna anser att det blir i det närmaste omöjligt att

undvika att drabba dessa grupper hur man än ändrar

högkostnadsskyddet och att spareffekten troligen kommer att bli

mycket liten. De begär ett tillkännagivande om det anförda.

Utskottet, som vill framhålla betydelsen bl.a. av den fria

barn- och ungdomstandvården för att på lång sikt spara

tandvårdskostnader, delar uppfattningen i propositionerna att

åtgärder krävs för att även på kort sikt motverka ytterligare

utgiftsökningar för tandvårdsförsäkringen i avvaktan på

resultatet av pågående och förestående utrednings- och

utvecklingsarbete på tandvårdsområdet. De i

kompletteringspropositionen aviserade åtgärderna -- sänkning av

ersättningsnivån i det lägsta kostnadsintervallet till 30% och

sänkning av försäkringens ersättning för ädla metaller som ingår

i tandtekniskt arbete till hälften av vad som tidigare utgått --

får enligt utskottets mening anses godtagbara. Motion Sf228

yrkande 6 i denna del kan därmed anses tillgodosedd, och

utskottet avstyrker med det anförda bifall till motionerna Fi209

yrkande 9 och Sf234. Utskottets ställningstagande innebär att

medel till anslagsposten bör beräknas i enlighet med

propositionen.

Tandvårdsförsäkringen betalar hela kostnaden för sådan

behandling som anges i 9 § tandvårdstaxan. Enligt paragrafens

första stycke gäller detta

1. behandling som görs till följd av medfödd missbildning i

käkområdet eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av

endast ringa omfattning,

2. behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet

eller ansiktet,

3. behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot

dentala material,

4. behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit vid

epileptiskt anfall eller

5. behandling som görs till följd av muntorrhet på grund av

strålbehandling eller Sjögrens syndrom.

Alla typer av odontologisk behandling ersätts. Kravet är dock

att behandlingsbehovet skall ha ett direkt samband med den

medfödda missbildningen, förvärvade defekten etc.

Berith Eriksson m.fl. (v) anför i motion Sf252 att många

människor som en följd av kroniska sjukdomar eller negativ

inverkan av läkemedel har stora problem med tänderna, vilket

leder till avsevärda kostnader för tandvård. Motionärerna anser

att förebyggande och behandlande tandvård för patienter i sådana

riskgrupper skall vara avgiftsfri för patienten, och de begär

ett tillkännagivande härom (yrkande9).

Som utskottet ovan angivit krävs åtgärder även på kort sikt

för att motverka ytterligare utgiftsökningar för

tandvårdsförsäkringen. Utskottet anser sig i detta läge inte

kunna förorda några ökningar av försäkringens utgifter på sätt

begärs i motion Sf252 yrkande 9, och utskottet avstyrker bifall

till motionsyrkandet.

Ingbritt Irhammar och Bengt Kindbom (c) kritiserar i motion

Sf264 de förändringar som riksförsäkringsverket gjort i sina

föreskrifter såvitt avser implantatprotetik (käkbensförankrade

broar), och som innebär att vid enstaka tandförlust framför

kindtänderna ersättning medges endast om implantatet omges av

två helt intakta tänder och att vid partiell tandlöshet för

ersättning krävs total tandlöshet bakom första framtanden på en

sida, total tandlöshet i fronten från kindtand till kindtand i

överkäken eller underkäken eller total tandförlust bakom

hörntänderna på båda sidorna i en käke. Motionärerna anser att i

den översyn av tandvårdsförsäkringen som aviserats bör tillses

att önskvärda besparingar fördelas mera rättvist över samtliga

som behöver tandvård och utan att implantatpatienterna

diskrimineras på det sätt som motionärerna anser skett. De begär

ett tillkännagivande om behovet av en justering i

tandvårdsförsäkringen som motverkar diskriminering av

implantatpatienter.

Som anges ovan avser föredragande statsrådet att under år 1992

på lämpligt sätt låta utreda frågan om hur en

tandvårdsförsäkring och tandvårdstaxa som bättre svarar mot

nuvarande och framtida tandhälsosituation skall utformas.

Utskottet utgår från att även den typ av frågor som tas upp i

motion Sf264 kommer att beröras i detta sammanhang och anser

inte att motionen påkallar någon åtgärd av riksdagen.

Anslaget D 1 Bidrag till sjukförsäkringen

I budgetpropositionen har de totala sjukförsäkringsutgifterna

med hänvisning till de olika anslagsposter som redovisats ovan

beräknats till 37921 milj. kr. för nästa budgetår, vilket

motsvarar ett bidrag till sjukförsäkringen på 5767 milj. kr.

Som nämnts under avsnittet Sjukpenning inkl. frivillig

sjukpenning skall emellertid anslagsposten för sådana ändamål

ökas med 260 milj. kr. i enlighet med vad som anförts i

kompletteringspropositionen del I bil. I:3. Till följd av den

ökade besparing på läkemedelsförmånerna om 200 milj. som

beräknas uppkomma till följd av utskottets förslag kan anslaget

å andra sidan minskas med 30 milj. kr. Anslaget Bidrag till

sjukförsäkringen bör därför beräknas till 5 997 000 000 kr.

Riksförsäkringsverket

Riksdagen har till anslaget B 1 Riksförsäkringsverket för

budgetåret 1992/93 anvisat ett förslagsanslag på 442684000

kr. på förslag av utskottet i betänkande SfU8. Försvarsutskottet

har därefter i betänkande FöU12 föreslagit att ytterligare

4238000 kr. skall anvisas till anslaget.

I kompletteringspropositionen del I bil. I:3 föreslås att till

anslaget skall anvisas ytterligare 18300000 kr. avseende

kostnader för utredningsarbete och försöksverksamhet på

ADB-området. Utskottet har ingen erinran mot detta förslag.

Hemställan

1. beträffande egenavgiften för läkemedel

att riksdagen med anledning av propositionerna 1991/92:100

och 1991/92:151 och motionerna 1991/92:Sf36 yrkande 2,

1991/92:Sf38 yrkande 7--9 och 1991/92:Sf40 yrkande 5--7 och med

avslag på motionerna 1991/92:Sf38 yrkandena 5 och 6,

1991/92:Sf39 yrkande 1 och 1991/92:Sf40 yrkandena 3 och 4,

1991/92:Fi209 yrkande 10, 1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del,

1991/92:Sf252 yrkandena 1--3, 1991/92:Sf235 och 1991/92:So438

yrkande 13 i denna del

dels antar det i proposition 1991/92:100 framlagda

förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning

av läkemedelskostnader, m.m. med den ändringen att i 3 och 5 §§

talet "90" byts till "120" och i 3 § talet "30" byts till "10",

dels antar 3§ första stycket i det i proposition

1991/92:151 framlagda förslaget till lag om ändring i lagen

(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. med den

ändringen att talet "90" byts till "120" och talet "30" till

"10",

dels som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

res. 1 (s)

2. beträffande nya regler för prisnedsättning och

kostnadsfrihet

att riksdagen med bifall till proposition 1991/92:151 och med

avslag på motionerna 1991/92:Sf36 yrkande 1, 1991/92:Sf37,

1991/92:Sf38 yrkandena 1 och 10, 1991/92:Sf39 yrkandena 2--4,

1991/92:Sf40 yrkandena 1 i denna del och 10, 1991/92:Sf228

yrkande 6 i denna del, 1991/92:So438 yrkande 13 i denna del och

1991/92:Sf253,

dels antar det i propositionen framlagda förslaget till

lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. i vad förslaget inte berörts ovan

under moment 1,

dels godkänner de riktlinjer för prisnedsättning och

kostnadsfrihet i fråga om läkemedel som beskrivits i

propositionen,

dels lägger propositionen i övrigt till handlingarna,

res. 2 (s)

3. beträffande patent

att riksdagen avslår motionerna 1991/92:Sf38 yrkande 3 och

1991/92:Sf40 yrkande 2,

4. beträffande läkemedelskommittéer m.m.

att riksdagen med anledning av motionerna 1991/92:Sf38

yrkande 2 och 1991/92:Sf40 yrkandena 1 i denna del och 8 och 9

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

5. beträffande utredning om kostnadsansvaret för läkemedel

att riksdagen avslår motionerna 1991/92:Sf38 yrkande 4 och

1991/92:So438 yrkande 13 i denna del.

6. beträffande besparingar inom tandvårdsförsäkringen

att riksdagen avslår motionerna 1991/92:Sf228 yrkande 6 i

denna del, 1991/92:Sf234 och 1991/92:Fi209 yrkande9,

res. 3 (nyd)

7. beträffande avgiftsfri tandvård vid vissa sjukdomar

att riksdagen avslår motion 1991/92:Sf252 yrkande9,

8. beträffande tandvårdsersättning vid implantat

att riksdagen avslår motion 1991/92:Sf264,

9. beträffande bidrag till sjukförsäkringen

att riksdagen med anledning av proposition 1991/92:100 och

proposition 1991/92:150 del I bil. 1:3 till Bidrag till

sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 anvisar ett

förslagsanslag på 5997000000 kr.

res. 4 (s) - villk. 1

10. beträffande riksförsäkringsverket

att riksdagen till Riksförsäkringsverket för budgetåret

1992/93 utöver vad som tidigare anvisats av riksdagen

(1991/92:SfU8, rskr. 232) och vad som föreslagits i betänkande

1991/92:FöU12 anvisar ett förslagsanslag på 18300000 kr.

Stockholm den 26 maj 1992

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Gullan Lindblad

I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Doris Håvik

(s), Margit Gennser (m), Birgitta Dahl (s), Sigge Godin (fp),

Börje Nilsson (s), Hans Dau (m), Nils-Olof Gustafsson (s),

Pontus Wiklund (kds), Leif Bergdahl (nyd), Margareta Israelsson

(s), Maud Björnemalm (s), Liselotte Wågö (m), Widar Andersson

(s) och Rune Backlund (c).

Reservationer

1. Egenavgiften för läkemedel (mom. 1)

Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof

Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Widar

Andersson (alla s) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 14

börjar med "I anledning" och slutar med "(S 1990:04)" bort ha

följande lydelse:

Vad som framförts vid utskottets beredning av ärendet har

övertygat utskottet om att de förslag som i besparingssyfte

lagts fram av regeringen beträffande egenavgiften och

referensprissystem inte är bra. Främst beror detta på förslagens

fördelningspolitiska inriktning. De föreslagna besparingarna

kommer i allt väsentligt att rikta sig mot kroniskt sjuka, äldre

personer och övriga som har stort behov av läkemedel, medan den

stora delen av befolkningen som endast sporadiskt behöver ett

läkemedel i stort sett inte berörs av besparingarna eftersom de

kan köpa ut sitt läkemedel till samma pris som tidigare.

Utskottet föreslår därför att egenavgiften i stället höjs till

105 kr. Besparingen på grund av denna höjning kan beräknas till

260 milj.kr. Vad gäller högkostnadsskyddet har utskottet ingen

erinran mot att detta höjs till 1600 kr. fr.o.m. den 1 januari

1993. I samband därmed bör emellertid möjligheterna för

huvudmännen att själva bestämma om ett lägre kostnadstak ändras

så att staten inte får bära några kostnader för detta. Härigenom

uppstår en ytterligare besparing på läkemedelsutgifterna som kan

beräknas till 250 milj.kr. per år, varav 125 milj.kr. för nästa

budgetår. Vad utskottet anfört i dessa delar bör riksdagen som

sin mening ge regeringen till känna med bifall till motionerna

Sf38 yrkandena 5--8 och Sf40 yrkandena 3, 4, 6 och 7 och med

anledning av motionerna Sf228 yrkande 6 i denna del, So438

yrkande 13 i denna del och Sf235 i denna del. Utskottets

ställningstagande innebär att motionerna Sf252 yrkandena 1--3,

Sf235 i denna del och Sf39 yrkande 1, som tar upp frågor om

högkostnadsskyddets utformning, avstyrks. I fråga om

högkostnadsskyddet vill utskottet erinra om att frågan om dettas

framtida utformning behandlas inom merkostnadskommittén (S

1990:04).

dels att moment 1 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

1. beträffande egenavgiften för läkemedel

att riksdagen med bifall till motionerna 1991/92:Sf38

yrkandena 5--9 och 1991/92:Sf40 yrkandena 3--7 och med anledning

av motionerna 1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del, 1991/92:So438

yrkande 13 i denna del och 1991/92:Sf235 samt med avslag på

propositionerna 1991/92:100 och 1991/92:151 och motionerna

1991/92:Sf36 yrkande 2, 1991/92:Sf39 yrkande 1, 1991/92:Fi209

yrkande 10 och 1991/92:Sf252 yrkandena 1--3.

dels antar det i propositionen 1991/92:100 framlagda

förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning

av läkemedelskostnader, m.m. med den ändringen att 3 § första

stycket skall ha följande lydelse:

I andra fall än som avses i 2 och 2 a §§ skall det fastställda

priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta

läkemedel sättas ned med hela det belopp som överstiger 105

kronor. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mer än en

gång, gäller nedsättningen köpesumman vid varje avsett

expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas

inte den avgift som kan ha uttagits för expedition av

telefonförskrivna läkemedel.

och i 5 § talet "90" byts till "105"

dels antar 3§ första stycket i det i bilaga 3 såsom

Reservanternas förslag betecknade förslaget till lag om ändring

i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört.

2. Nya regler för prisnedsättning och kostnadsfrihet (mom. 2)

Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof

Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Widar

Andersson (alla s) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 15

börjar med "Vad härefter" och på s. 16 slutar med "utskottet

anfört" bort ha följande lydelse:

Särskilt stark kritik har riktats såväl från pensionärs- och

handikapporganisationernas som läkemedelsbranschens sida mot

förslaget att införa ett referensprissystem från den 1 januari

1993. Utskottet har i och för sig förståelse för att det är

nödvändigt att skapa en starkare ekonomisk medvetenhet om

samhällets kostnader för läkemedel och att ett system som

tvingar fram en vidgad användning av generiska läkemedel kan

vara ett incitament härför. Det förslag till nytt system som

lagts fram innebär emellertid en omständlig centralbyråkratisk

ordning som kan vålla oro och problem för patienterna och

merarbete för läkarna när deras förskrivningar ifrågasätts.

Ett särskilt problem som har samband med det föreslagna

referensprissystemet har lyfts fram av lagutskottet, nämligen

vid vilken tidpunkt en förlängd effektiv patenttid för läkemedel

kan bli gällande för Europa. Den föreslagna särregleringen för

läkemedel som har generiska motsvarigheter skall enligt

propositionen ses mot bakgrund av ett inom EG framlagt förslag

till en rådsförordning om utökad patenttid för läkemedel. Som

framgår av lagutskottets yttrande måste lagstiftningsåtgärder i

syfte att utöka den effektiva patenttiden för läkemedel ske i

takt med utvecklingen dels inom den europeiska

patentorganisationen, dels på EES-området. Av den redogörelse

som lagutskottet lämnat om återstående arbete på detta område

framgår att det är högst osäkert om någon ändring kan ske före

den 1 januari 1993. Dessutom kommer ändringen endast att ha

betydelse för nytillkommande läkemedel.

Ett alternativ skulle enligt utskottets uppfattning kunna vara

att på frivillig väg söka genomföra ytterligare besparingar på

läkemedelsområdet. Som bl.a. framgår av näringsutskottets

yttrande befarar den svenska läkemedelsindustrin -- mot bakgrund

av att 80 % av industrins omsättning hänför sig till utlandet

och priset på hemmamarknaden är styrande vid prisförhandlingarna

på exportmarknaden -- att ett referensprissystem medför att

läkemedelsindustrins lönsamhet kommer att beskäras. Detta ger

minskade möjligheter att finansiera forskningen, vilket i sin

tur leder till att de svenska läkemedelsföretagen kommer att

förlora sin position på den internationella marknaden. Branschen

kan därför, om föreslaget referensprissystem inte införs, tänka

sig att under år 1993 frysa prisnivån i avvaktan på resultatet

av en utredning om förslagets effekter. Motionsledes har även

framhållits att företrädare för branschen under samma

förutsättningar förklarat sig villiga att medverka till en

allmän prissänkning på 2 % räknat från den 1 juli i år.

Besparingseffekten härav kan enligt nya uppgifter beräknas uppgå

till minst 300 milj.kr. för nästa budgetår. Utskottet, som

noterar att det föreslagna referensprissystemet är avsett att

träda i kraft först den 1 januari 1993, vilket tidsmässigt ger

regeringen möjlighet att återkomma i frågan till riksdagen under

hösten, anser att den tid som står till förfogande fram till

dess bör kunna utnyttjas av regeringen för att undersöka en

sådan alternativ besparingsmöjlighet. Det föreliggande förslaget

om ett referensprissystem bör därför avslås av riksdagen.

dels att moment 2 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

2. beträffande nya regler för prisnedsättning och

kostnadsfrihet

att riksdagen med bifall till motionerna 1991/92:Sf38

yrkandena 1 och 10 och 1991/92:Sf40 yrkandena 1 i denna del och

10 och med anledning av motionerna 1991/92:Sf228 yrkande 6 i

denna del, 1991/92:So438 yrkande 13 i denna del, 1991/92:Sf253,

1991/92:Sf36 yrkande 1, 1991/92:Sf37 och 1991/92:Sf39 yrkandena

2--4 samt med avslag på proposition 1991/92:151,

dels antar det i bilaga 3 såsom Reservanternas förslag

betecknade förslaget till lag om ändring i lagen (1981:49) om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m., i vad förslaget inte

berörts ovan under moment 1.

dels godkänner de riktlinjer för prisnedsättning och

kostnadsfrihet i fråga om läkemedel som beskrivits i

propositionen utom de delar som rör referensprissystem,

dels lägger propositionen i övrigt till handlingarna,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört.

3. Besparingar inom tandvårdsförsäkringen (mom. 6)

Leif Bergdahl (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 19

börjar med "Utskottet, som" och slutar med "med propositionen"

bort ha följande lydelse:

I motionerna Fi209 yrkande 9 och Sf234 har framhållits risken

för att den i budgetpropositionen aviserade besparingen i

tandvårdsförsäkringen genom en ökad självrisk kommer att drabba

de personer som har ett större behov av tandvård än normalt.

Enligt utskottets uppfattning bör en av de åtgärder som

regeringen enligt kompletteringspropositionen avser att vidta,

nämligen att sänka ersättningsnivån i kostnadsintervallet

0--2999 kr. till 30%, inte genomföras, och riksdagen bör som

sin mening ge regeringen detta till känna.

dels att moment 6 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

6. beträffande besparingar inom tandvårdsförsäkringen

att riksdagen med anledning av motionerna 1991/92:Sf234 och

1991/92:Fi209 yrkande9 och med avslag på motion

1991/92:Sf228 yrkande 6 i denna del som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Bidrag till sjukförsäkringen (mom. 9)

Under förutsättning av bifall till reservation 1

Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof

Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Widar

Andersson (alla s) anser att moment 9 i utskottets hemställan

bort ha följande lydelse:

9. beträffande bidrag till sjukförsäkringen

att riksdagen med bifall till proposition 1991/92:100 och

proposition 1991/92:150 del I bil. I:3 till Bidrag till

sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 anvisar ett

förslagsanslag på 6027000000 kr.

Särskilt yttrande

Besparingar inom tandvårdsförsäkringen (mom. 6)

Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof

Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Widar

Andersson (alla s) anför:

I likhet med motionärerna i motion Sf228 vill vi framhålla den

stora betydelsen av folktandvårdens uppbyggnad och av den fria

tandvård som genom folktandvården erbjuds alla barn och

ungdomar. Den sammanhållna barn- och ungdomstandvården har

enligt vår uppfattning starkt bidragit till att tandhälsan hos

befolkningen dramatiskt förbättrats. Vi utgår från att

betydelsen av de nämnda faktorerna även i fortsättningen kommer

att beaktas och har därför inte anledning att nu reservera oss i

frågan.

I proposition 1991/92:100 framlagt lagförslag

Bilaga 1

I proposition 1991/92:151 framlagt lagförslag

Bilaga 2

Av Reservanterna framlagt lagförslag

Bilaga 3

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs att 1, 2, 3 och 9 §§ lagen (1981:49) om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m. skall ha följande

lydelse.

Nuvarande lydelse Reservanternas förslag

1 §1

Läkemedel, för vilka Receptbelagda läkemedel och

recept har utfärdats av vissa receptfria läkemedel,

läkare eller tandläkare, som har förskrivits av

skall på apotek läkare eller tandläkare,

tillhandahållas skall på apotek

kostnadsfritt eller till tillhandahållas

nedsatt pris enligt vad nedan kostnadsfritt eller till

sägs. nedsatt pris enligt vad nedan

sägs.

Med läkemedel förstås i denna lag sådana för människor avsedda

varor, på vilka läkemedelsförordningen (1962:701) skall

tillämpas.

Om inte annat föreskrivs avses med läkare och tandläkare den

som är behörig att i Sverige utöva yrket.

I smittskyddslagen (1988:1472) finns föreskrifter om att

läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid behandling av

en samhällsfarlig sjukdom skall vara gratis för patienten.

2 §

Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom har rätt att

utan kostnad få läkemedel, om regeringen har bestämt att

sjukdomen skall berättiga till detta. Regeringen skall för varje

sådan sjukdom även bestämma vilka läkemedel som skall

tillhandahållas kostnadsfritt.

Havande eller ammande kvinna samt barn har rätt att erhålla

skyddsläkemedel utan kostnad i den utsträckning regeringen

bestämmer.

För kostnadsfrihet enligt

denna paragraf

förutsätts att det

för läkemedlet har

fastställts ett pris i den

ordning som anges i 3 §

tredje stycket.

1 Senaste lydelse 1989:298.

Nuvarande lydelse Reservanternas förslag

3 §2

I andra fall än som avses i 2 och 2 a §§ skall det fastställda

priset för samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta

läkemedel sättas ned med hela det belopp som överstiger 105

kronor. Om en förskrivning är avsedd att expedieras mer än en

gång, gäller nedsättningen köpesumman vid varje avsett

expeditionstillfälle. Vid beräkning av prisnedsättningen beaktas

inte den avgift som kan ha uttagits för expedition av

telefonförskrivna läkemedel.

Bestämmelserna i första stycket tillämpas även när

skyddsläkemedel i annat fall än som avses i 2 § andra stycket

förskrivs till havande eller ammande kvinna eller till barn.

Från prisnedsättning Med det fastställda priset

enligt denna paragraf kan enligt första stycket avses

regeringen undanta ett visst ett pris som har

läkemedel eller en viss fastställts av

grupp av läkemedel som riksförsäkringsverket.

avses i första stycket. Om ett pris inte har

fastställts på ett

läkemedel i denna ordning

omfattas läkemedlet inte av

prisnedsättning.

Regeringen eller den myndighet

regeringen bestämmer

meddelar föreskrifter

1. om vilka receptfria

läkemedel som omfattas av

prisnedsättningen, och

2. om undantag från

prisnedsättningen för

ett visst receptbelagt

läkemedel eller en viss

grupp av sådana

läkemedel.

9 §

Har den som avses i 8 § Har den som avses i 8 §

inköpt läkemedel i inköpt läkemedel i

Danmark, Finland, Island eller Danmark, Finland, Island eller

Norge och har recept på Norge och har recept på

läkemedlen utfärdats av läkemedlen utfärdats av

en läkare i Sverige eller en läkare i Sverige eller

av en behörig läkare i av en behörig läkare i

annat nordiskt land än det annat nordiskt land än det

där inköpet gjordes där inköpet gjordes

ersätts inköpskostnaden ersätts inköpskostnaden

härför i fall som avses härför i fall som avses

i 2 § helt och i fall som i 2 § helt och i fall som

avses i 3 och 4 §§ i den avses i 3 och 4 §§ i den

mån den överstiger den mån den överstiger den

kostnad han skulle ha fått kostnad han skulle ha fått

vidkännas om läkemedlet vidkännas om läkemedlet

inköpts i Sverige. inköpts i Sverige.

Ersättning beräknas inte Ersättning beräknas inte

på högre på högre

inköpskostnad än som inköpskostnad än som

motsvarar priset här i motsvarar det pris som har

riket för läkemedlet. fastställts i Sverige

för läkemedlet i den

ordning som anges i 3 §

tredje stycket.

2 Lydelse enligt reservation

1.

Nuvarande lydelse Reservanternas förslag

Ersättning enligt första stycket betalas ut av Apoteksbolaget

Aktiebolag mot att recept och kvitto på det gjorda inköpet visas

upp. Har ersättningen inte lyfts före utgången av andra året

efter det varunder inköpet gjordes, utbetalas den inte.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1993.

2. En fråga om att fastställa pris för ett läkemedel enligt 3

§ i paragrafens nya lydelse får prövas före ikraftträdandet.

Lagutskottets yttrande

1991/92:LU2y

Bilaga 4

Patenttiden för läkemedelsuppfinningar

Till socialförsäkringsutskottet

Socialförsäkringsutskottet har berett lagutskottet tillfälle att avge

yttrande över proposition 1991/92:151 om vissa ändringar i förmånssystemet för

läkemedel m.m. jämte motioner i de delar som berör lagutskottets ämnesområde.

I propositionen föreslås bl.a. särskilda bestämmelser om prisnedsättning för

läkemedel som har likvärdiga generiska motsvarigheter på den svenska

marknaden. För att läkemedel skall omfattas av systemet bör enligt

propositionen krävas att patenttiden för originalpreparatet löpt ut och att

det finns minst en generisk motsvarighet tillgänglig på marknaden. Det anges

vidare att vad som anförs om särregleringen skall ses mot bakgrund av ett inom

EG framlagt förslag till en rådsförordning om utökad patenttid för läkemedel.

Förslagen i propositionen avses träda i kraft den 1 januari 1993.

I tre av motionerna tas upp frågor om patenttiden för läkemedel, nämligen i

motionerna 1991/92:Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd), Sf38 av

Ingvar Carlsson m.fl. (s) och Sf40 av Kent Carlsson (s). I motion Sf37 yrkas

ett tillkännagivande om en utredning rörande bl.a. konsekvenserna av de i

propositionen föreslagna ändringarna i förmånssystemet för läkemedel. Enligt

motionärerna bör därvid belysas bl.a. frågan om en förlängning av patenttiden

med fem år efter mönster av ett inom EG utarbetat förslag. I motionerna Sf38

och Sf40 yrkas (yrkande 3 resp. 2) tillkännagivande om att regler rörande

pattentiden för högteknologiska läkemedel motsvarande dem som föreslagits inom

EG omedelbart skall införas i Sverige.

I motion Sf38 understryks den ökade betydelse som läkemedelsindustrin har

fått för våra exportinkomster. Om industrin också i framtiden skall ha goda

utvecklingsmöjligheter måste enligt motionärerna de politiska åtgärderna vara

väl genomtänkta. I det sammanhanget tar motionärerna upp frågan om

patenttidens längd och framhåller att enligt läkemedelsindustrin det i

normalfallet återstår endast ca åtta år av patenttiden när ett läkemedel

godkänns för marknadsföring. Under denna tid skall försäljningen av läkemedlet

ge så stora inkomster att de täcker dels redan nedlagda utvecklingskostnader,

dels framtida investeringar i forskning och utveckling. Motionärerna hänvisar

till ett inom EG framlagt förslag om förlängd patenttid för läkemedel, som

senare kan komma att gälla också inom EES. De anser att det inte finns

anledning att avvakta en behandling inom EES av den blivande EG-förordningen

utan bestämmelser på området bör redan nu kunna införas i Sverige.

Liknande synpunkter förs fram i motion Sf40.

Lagutskottet har beslutat att yttra sig över frågan om patenttiden för

läkemedel och får anföra följande.

Enligt patentlagen (1967:837) gäller ett patent under 20 år räknat från den

dag ansökningen inkom till patent- och registreringsverket (PRV). Ett patent

som meddelats av PRV ger uppfinnaren ensamrätt att utnyttja uppfinningen i

Sverige. På motsvarande sätt blir patent som beviljats av någon annan

nationell patentmyndighet gällande endast i det landet. En uppfinnare som

önskar få patentskydd i flera länder måste alltså i princip söka patent i

varje land. Genom den europeiska patentkonventionen har emellertid skapats en

ordning som medger att en patentsökande samtidigt kan erhålla patentskydd i

flera länder, s.k. europeiskt patent. Sådant patent meddelas av Europeiska

patentverket som har sitt säte i München. Konventionen trädde i kraft år 1977

och har tillträtts av Sverige och ett flertal andra europeiska stater.

Den europeiska patentkonventionen innehåller en fullständig reglering av

förutsättningarna för att få europeiskt patent och handläggningsordningen vid

det europeiska patentverket. Regleringen i konventionen är fristående från

konventionsstaternas lagstiftning. Konventionen innehåller också bestämmelser

om bl.a. rättsverkningarna av ett europeiskt patent. I sistnämnda hänseende

gäller att ett europeiskt patent skall ha samma rättsverkan i den stat för

vilken patentet beviljats som ett nationellt patent. Giltighetstiden för ett

europeiskt patent är enligt konventionen 20 år från ansökningens

ingivningsdag. Konventionen förhindrar inte att konventionsstaterna i sin

nationella lagstiftning föreskriver en längre giltighetstid för ett patent.

Europeiska patent kan dock inte genom nationella regler ges en längre

giltighetstid än 20 år utom i vissa krissituationer såsom krig och krigsfara.

De i propositionen och motionerna gjorda hänvisningarna till en

EG-förordning avser ett förslag som EG-kommissionen framlade år 1990 till en

förordning om tillskapandet av ett skyddscertifikat för medicinska produkter

(supplementary protection certificate for medicinal products). Genom ett

sådant certifikat skall skyddet för en patenterad produkt kunna utsträckas

under en tid av högst fem år räknat från patenttidens utgång. Den sammanlagda

skyddstid som patentet och certifikatet ger får dock aldrig bli längre än 15

år från dagen för tillståndet till marknadsföring. Certifikatet skall i

princip meddelas av samma myndighet som beviljade det ursprungliga patentet

och får samma rättsverkningar som patentet. Certifikatet skall sökas senast

sex månader efter det att produkten godkändes för marknadsföring. Bakgrunden

till förslaget är att en patenttid på 20 år har ansetts för kort när det

gäller uppfinningar på läkemedelsområdet. Förslaget är också förestavat av

önskemålet att åstadkomma en enhetlig reglering inom EG så att inte

medlemsstaterna inför nationella särbestämmelser om skydd för

läkemedelsuppfinningar och därmed hindrar den fria rörligheten för

läkemedelsvaror. Förordningen föreslås träda i kraft sex månader efter dess

publicering.

Enligt vad utskottet inhämtat har EG:s ministerråd i februari 1992 utlåtit

sig över förslaget i form av en s.k. common position. Förslagets genomförande

är för närvarande beroende på EG-parlamentets ställningstagande, och

parlamentet väntas ta ställning till förslaget i maj eller juni månad.

Utskottet har också erfarit att avsikten är att förordningen om den antas

skall införlivas med det regelverk som skall gälla på EES-området. Om och i så

fall när det skall ske är emellertid en förhandlingsfråga mellan EG och

EFTA-länderna. Om parterna inte kan komma överens i saken innan EES-avtalet

träder i kraft får den lösas i den ordning som föreskrivs i avtalet, nämligen

genom beslut i EES-kommittén.

Som utskottet framhållit då frågan om patenttidens längd tidigare

aktualiserats i riksdagen (se senast bet. 1989/90:LU31) är det angeläget att

reglerna på området har en utformning som tillgodoser läkemedelsindustrins

behov. Utskottet kan därför helt ansluta sig till motionärernas uppfattning

att det snarast bör införas en ordning som medger att den effektiva

patenttiden för läkemedel kan förlängas. Enligt utskottets mening skulle det

emellertid knappast vara förenligt med våra åtaganden enligt EES-avtalet om vi

nu ensidigt och utan att avvakta övriga EFTA-länders ställningstagande skulle

genomföra en lagstiftning efter mönster av förslaget till EG-förordning. Inte

heller kan det komma i fråga att vi skulle ta ett sådant steg innan förslaget

lett till lagstiftning inom EG. Utskottet vill också peka på att det för

läkemedelstillverkarna i Sverige torde vara av begränsat praktiskt värde med

en svensk särreglering av patenttidens längd, om reglerna inte överensstämmer

med bestämmelserna i den europeiska patentkonventionen och med lagstiftningen

i EG- och EFTA-länderna. Det helt övervägande antalet patent som blir gällande

i Sverige meddelas nämligen numera i form av europeiska patent och inte som

svenska patent, och någon förlängning av patenttiden för europeiska patent kan

som tidigare nämnts inte åstadkommas genom nationella regler. Huruvida ett

sådant system, som den föreslagna EG-förordningen innebär, står i

överensstämmelse med den Europeiska patentkonventionen kan utskottet inte

uttala sig om i förevarande ärende. Oavsett hur det förhåller sig med

förordningens förenlighet med konventionen kan emellertid frågan om en

förlängning av skyddstiden för europeiska patent komma att få en annan

lösning. Av propositionen framgår sålunda att den Europeiska

patentorganisationen i december 1991 beslutat om en ändring av den Europeiska

patentkonventionen som medger att patenttiden för bl.a. läkemedelsuppfinningar

kan förlängas. Frågan om ratificering av konventionsändringen från svensk sida

och konsekvenserna för lagstiftningen i Sverige övervägs för närvarande inom

regeringskansliet. Ändringen träder dock i kraft först sedan samtliga

medlemsstater ratificerat den, och det är för närvarande ovisst när det kan

tänkas ske.

Mot bakgrund av det anförda konstaterar utskottet att svenska

lagstiftningsåtgärder i syfte att öka den effektiva patenttiden för läkemedel

måste vidtas i takt med utvecklingen dels inom den Europeiska

patentorganisationen, dels på EES-området. Även om vi i Sverige skulle vara

beredda att redan nu lagstifta torde de nya reglerna inte kunna bli gällande

innan ändringen i den Europeiska patentkonventionen trätt i kraft eller det

beslutats att den blivande EG-förordningen skall tillämpas också inom EES.

Enligt utskottets mening är det självfallet angeläget att skapa goda

betingelser för den svenska läkemedelsindustrin, men utskottet kan inte nu

ställa sig bakom kraven på att reglerna i förslaget till EG-förordning

omedelbart skall införlivas med svensk rätt. Med hänsyn till frågans betydelse

utgår utskottet från att regeringen så snart den internationella utvecklingen

medger det framlägger en proposition med förslag till de erforderliga

lagändringarna. Regeringen bör vidare aktivt verkar för att reglerna i

EG-förordningen sedan den väl antagits snarast möjligt blir gällande också

inom EES. Utskottet förutsätter även att regeringen försöker påskynda

medlemsstaternas ratificering av ändringen i den Europeiska

patentkonventionen.

Utöver det sagda föranleder propositionen och motionerna inte några

uttalanden från lagutskottets sida. Utskottet förordar att motionerna Sf38

yrkande 3 och Sf40 yrkande 2 avstyrks.

Stockholm den 14 maj 1992

På lagutskottets vägnar

Maj-Lis Lööw

I beslutet har deltagit: Maj-Lis Lööw (s), Holger Gustafsson (kds), Per

Stenmarck (m), Margareta Gard (m), Owe Andréasson (s), Bengt Harding Olson

(fp), Inger Hestvik (s), Bengt Kronblad (s), Gunnar Thollander (s), Richard

Ulfvengren (nyd), Stig Rindborg (m), Hans Stenberg (s), Maud Ekendahl (m),

Inga-Britt Johansson (s) och Stina Eliasson (c).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie ledamot i

utskottet, har suppleanten John Andersson (v) närvarit vid den slutliga

behandlingen av ärendet.

Socialutskottets yttrande

1991/92:SoU7y

Bilaga 5

Vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m.

Till socialförsäkringsutskottet

Socialförsäkringsutskottet har berett bl.a. socialutskottet

tillfälle att yttra sig över regeringens proposition 1991/92:151

om vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. jämte

motioner i de delar som berör utskottets ämnesområde.

Vissa av de motionsyrkanden som väckts med anledning av den

nämnda propositionen gäller förslag som regeringen lagt fram i

budgetpropositionen. Även dessa yrkanden och förslag berörs i

yttrandet. Ett motionsyrkande från den allmänna motionstiden

1991/92, So438 yrkande 13, behandlas också i yttrandet och

överlämnas samtidigt till socialförsäkringsutskottet för

behandling.

Utskottet

De aktuella reformförslagen på läkemedelsområdet

I proposition 1991/92:151 föreslås att en ny ordning i fråga

om förmåner från den allmänna försäkringen när det gäller

läkemedel införs den 1 januari 1993. Bakgrunden är bl.a. att den

nuvarande priskontrollen på läkemedel avskaffas i samband med

att en ny läkemedelslagstiftning som är anpassad till EG:s

regler träder i kraft. Den nya ordningen innebär att reglerna

för prisnedsättning och kostnadsfrihet inom förmånssystemet för

läkemedel bara omfattar receptbelagda läkemedel som har fått ett

pris fastställt av riksförsäkringsverket. Regeringen eller den

myndighet som regeringen bestämmer skall kunna föreskriva om

undantag från kravet att läkemedel skall vara receptbelagda för

att kunna omfattas av förmånssystemet. Den föreslagna åtgärden

beräknas i årets budgetproposition (prop. 1991/92:100 bil. 6)

minska statens försäkringsutgifter med ca 60 milj.kr. per år.

Propositionen innehåller också förslag om vissa särregler i

fråga om prisnedsättning och kostnadsfrihet för läkemedel som

har likvärdiga generiska motsvarigheter på den svenska

marknaden. Dessa regler innebär att det för varje läkemedel som

har en likvärdig motsvarighet i form av ett generiskt läkemedel

på den svenska marknaden skall bestämmas ett särskilt pris som

skall ligga till grund för förmånerna från försäkringen.

Prisnedsättningen avses i dessa fall beräknas med utgångspunkt i

priset för det billigaste synonympreparatet. Kostnadsfrihet för

läkemedel som är aktuella här medges intill det beräknade

särskilda priset. Regeringen eller den myndighet regeringen

bestämmer skall meddela föreskrifter om vilka läkemedel som

avses och om det särskilda prisets storlek. En möjlighet införs

för läkemedelsverket att medge dispens från särregleringen, om

det finns synnerliga skäl beträffande någon enskild person.

Enligt budgetpropositionen skall det föreslagna systemet minska

statens försäkringsutgifter med ca 400 milj.kr. per år och för

budgetåret 1992/93 med ca 200 milj.kr.

I propositionen pekas på behovet av olika informationsinsatser

som de föreslagna ändringarna i förmånssystemet kräver av bl.a.

Apoteksbolaget AB och berörda myndigheter. Därvid understryks

särskilt att framför allt läkarnas frivilliga deltagande i detta

arbete är av avgörande betydelse. I sammanhanget anförs också

att det är viktigt att läkemedelskommittéernas verksamhet kan

fortsätta att stärkas och utvecklas.

Regeringen har i år i ytterligare två propositioner lagt fram

förslag på läkemedelsområdet. Dessa förslag anknyter i vissa

delar till de nyss nämnda.

I årets budgetproposition (prop. 1991/92:100 bil. 6)

föreslår regeringen bl.a. en ändring av reglerna för

prisnedsättning för läkemedel fr.o.m. den 1 juli 1992 på så

sätt att en avgift tas ut för varje läkemedel vid ett

inköpstillfälle. Prisnedsättning föreslås för ett läkemedel

göras med hela det belopp som överstiger 90 kr. För varje

ytterligare förskrivet läkemedel som samtidigt inköps skall

prisnedsättning göras med hela det belopp som överstiger 30 kr.

Vid köp av mer än ett läkemedel skall prisnedsättning med hela

det belopp som överstiger 90 kr. göras på det läkemedel som har

högst pris. I propositionen har i enlighet härmed ändringar

föreslagits i lagen (1981:49) om beräkning av

läkemedelskostnader m.m. Åtgärden har beräknats minska den

allmänna försäkringens utgifter för läkemedel med sammanlagt 400

milj.kr. per år. I budgetpropositionen förutskickas vidare ett

förslag om en höjning av högkostnadsskyddet för

läkemedelsutgifter och patientavgifter med 100 kr. från

nuvarande maximibelopp 1 500 kr. till 1 600 kr. från den 1

januari 1993.

I proposition 1991/92:107 läggs bl.a. fram förslag till en

ny läkemedelslag. En viktig utgångspunkt för den

föreslagna lagen är att den skall vara förenlig med EG:s

rättsregler på läkemedelsområdet, vilka Sverige genom det

färdigförhandlade EES-avtalet väntas bli bundet att följa. Med

hänsyn härtill är det inte möjligt att knyta priskontrollen till

registreringsförfarandet så som nu sker. Den föreslagna

läkemedelslagen upptar följaktligen inte någon regel rörande

priset på läkemedel. Avsikten är i stället att priskontrollen på

läkemedelsområdet skall ske inom ramen för

socialförsäkringssystemet.

Förslaget att prisnedsättningen i princip begränsas till

receptbelagda läkemedel

Motioner

I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande om vad som sägs i motionen om prisnedsättning

på receptbelagda läkemedel (yrkande 9). Motionärerna delar

regeringens uppfattning att huvudprincipen bör vara att

receptfria läkemedel inte bör omfattas av förmånssystemet för

läkemedel. Ibland måste dock enligt motionärerna avsteg från

denna princip göras av medicinska skäl. Regeringen bör därför

bemyndigas att besluta om vilka receptfria läkemedel som bör

omfattas försäkringssystemet. Motionärerna har i denna del

räknat med en besparingseffekt på 15 milj.kr. budgetåret 1992/93

och 30 milj.kr. på helår.

I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) begärs ett

tillkännagivande om vad som anförts i motionen om

prisnedsättning på receptfria läkemedel (yrkande 5).

Motionären tillstyrker propositionens förslag om att receptfria

läkemedel inte skall omfattas av förmånssystemet för läkemedel.

Undantag från huvudregeln bör dock kunna göras av medicinska

skäl. I motionen beräknas i denna del statens besparing per

helår till 30 milj.kr.

Gällande regler

Enligt 1 § lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. skall läkemedel, för vilka recept har

utfärdats av läkare eller tandläkare, tillhandahållas

kostnadsfritt eller till nedsatt pris enligt vad som sägs i

lagen. Lagen medger att regeringen undantar ett visst läkemedel

eller en grupp av läkemedel från prisnedsättning.

Förslaget i proposition 1991/92:151

I propositionen föreslås att förmånssystemet i princip bara

skall omfatta läkemedel som är receptbelagda. I likhet med vad

som gäller i dag bör det dock vara möjligt att undanta vissa

receptbelagda läkemedel från prisnedsättning. Det bör enligt

propositionen vara en uppgift för regeringen eller den myndighet

som regeringen bestämmer att besluta om de avvikelser från

huvudregeln som bedöms vara motiverade. Vidare anförs att det

främst av medicinska skäl är motiverat att också vissa

receptfria läkemedel som förskrivits av läkare eller tandläkare

skall kunna omfattas av prisnedsättning. Vilka receptfria

läkemedel som detta skall gälla bör enligt propositionen anges i

en regeringsförordning eller, efter bemyndigande, i

myndighetsföreskrifter.

Förslagen beträffande prisnedsättning när generiska alternativ

finns och högkostnadsskydd m.m.

Motioner

I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkas att

riksdagen beslutar avslå regeringens förslag om införande av ett

s.k. referensprissystem på läkemedelsområdet (yrkande 1),

beslutar om ett tillkännagivande om vad som sägs i motionen om

läkemedelskommittéerna m.m. (yrkande 2), beslutar uttala att

frågan om överföring av kostnadsansvaret för läkemedel till

sjukvårdshuvudmännen behandlas med förtur av den utredning som

ser över hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering

m.m. (yrkande 4) samt beslutar om ett tillkännagivande om

vad som sägs i motionen om frivilliga prissänkningar på

läkemedel (yrkande 10).

Motionärerna anser att det föreslagna s.k.

referensprissystemet är otillräckligt utrett för svenska

förhållanden. Motionärerna hänvisar till de negativa

erfarenheter som man enligt dem har av ett liknande system i

Tyskland. Bl.a. har där framhållits att systemet är mycket

centralistiskt och därigenom försvårar för små och medelstora

företag att ta sig in på läkemedelsmarknaden. Andra erfarenheter

visar enligt motionärerna att systemet leder till bristande

priskonkurrens genom att de flesta tillverkare lägger sig på

referenspriset.

Ytterligare en brist med ett referensprissystem är enligt

motionärerna att det -- i varje fall indirekt -- kan påverka

läkarnas förskrivningssätt och terapival. Det kan också försvåra

för t.ex. läkare och apotekare att lokalt utveckla

terapitraditioner och samverkan med olika läkemedelsföretag.

Från handikapprörelsen har, anför motionärerna, betonats att

systemet kan drabba personer med stort läkemedelsberoende.

Systemet kan också bli mycket byråkratiskt om det bestäms och

styrs centralt. Det förutsätter t.ex. möjlighet till

myndighetsbeslut om undantag för enskilda individer och recept,

vilket skapar onödiga problem för såväl berörda myndigheter som

läkare, apotek och patienter, anför motionärerna.

Motionärerna anser att en reformering av läkemedelssystemet

bör bygga på det decentraliserade och lokalt förankrade systemet

med läkemedelskommittéer. Läkemedelskommittéernas verksamhet bör

utvidgas och förstärkas så att de får ökade möjligheter att

bl.a. aktivt påverka kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet.

Som ytterligare en väg för att minska läkemedelskostnaderna

pekar motionärerna på möjligheten att överföra kostnadsansvaret

för läkemedel inom den öppna vården och hälso- och sjukvården

till sjukvårdshuvudmännen. Denna fråga bör enligt motionärerna

beredas med förtur av den nyligen tillsatta utredning som ser

över hälso- och sjukvårdens organisation och finansiering m.m.

Motionärerna anför vidare att läkemedelsindustrin har

förklarat sig beredd till frivilliga prissänkningar på

receptbelagda läkemedel. Det bör enligt motionärerna ankomma på

regeringen att efter överläggningar med företrädare för

läkemedelsindustrin förverkliga dessa frivilliga besparingar.

Motionärerna har också yrkanden i anledning av regeringens

förslag i budgetpropositionen om patientavgifterna. Sålunda

avvisar motionärerna förslaget om höjda egenavgifter såsom det

utformats av regeringen och föreslår i stället att egenavgiften

höjs med 15 kr. till 105 kr. Detta skall enligt motionärernas

beräkning ge en besparing för staten med 260 milj.kr. per år

(yrkandena 5 och 6).

Motionärerna accepterar vad som anförs i budgetpropositionen

om en höjning av högkostnadsskyddet, vilket enligt motionärerna

ger en besparing på 50 milj.kr. per år. Motionärerna föreslår

dessutom att den möjlighet som nu existerar för

sjukvårdshuvudmännen att medge ett statligt finansierat undantag

från det fastställda taket för högkostnadsskyddet skall tas

bort. Besparingseffekten beräknas av motionärerna till 200

milj.kr. per år (yrkandena 7 och 8).

I motion So438 yrkande 13 av Bo Holmberg m.fl. (s) som

avlämnats under den allmänna motionstiden och som samtidigt

härmed överlämnas till socialförsäkringsutskottet, begärs ett

tillkännagivande om vad som anförts i motionen om

läkemedelsförsäkringen. Motionärerna framför tveksamhet till

införande av ett referensprissystem och menar att andra vägar

bör prövas för att minska kostnaderna för läkemedel.

I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) begärs ett

tillkännagivande om vad som anförts i motionen om ett

förmånssystem för läkemedel baserat på lokala

läkemedelskommittéer knutna till riksförsäkringsverket

(yrkande 1). Motionären föreslår att de lokala

läkemedelskommittéerna skall bli försäkringskommittéer knutna

till riksförsäkringsverket, RFV. Kommittéernas uppgift skall

bl.a. vara att åt RFV upprätta lokala listor för vilken prisnivå

som skall gälla för subventioneringen av läkemedel som har

generiska motsvarigheter. Det försäkringsunderlag som sålunda

utfärdas av den lokala kommittén skall enligt motionären i

princip utgå från det billigaste av flera identiska läkemedel,

men för att kunna tillvarata lokala terapitraditioner bör

kommittéerna ha möjlighet att välja läkemedel som är upp till

20 % dyrare än detta. Grundprincipen skall vara att konsumenten

skall erhålla full subvention upp till denna kostnad.

Motionären har vidare förslag beträffande egenavgifterna och

högkostnadsskyddet som överensstämmer med dem som framlagts i

motion Sf38 (yrkandena 3--4 och 6--7 i motion Sf 40).

Även i motion Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) finns ett

yrkande beträffande högkostnadsskyddet av innebörd att detta bör

vara 300 kr. per kvartal och 1 200 kr. per år samt

indexreglerat.

Förslaget i budgetpropositionen om höjda egenavgifter

ifrågasätts också i motion Sf36 av Marianne Jönsson (c).

Motionären menar att detta förslag kräver en analys av de

fördelningspolitiska effekterna.

I motion Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (båda

nyd) begärs ett tillkännagivande om att regeringen bör

tillsätta en utredning som i samarbete med läkemedelsindustrin

kartlägger konsekvenserna av de i propositionen föreslagna

åtgärderna samt undersöker alternativa lösningar till

kostnadsbesparingar (del av yrkandet). Motionärerna

efterlyser en ekonomisk konsekvensanalys av regeringens förslag

om ett s.k. referensprissystem. En sådan analys bör bedöma

förslagens påverkan på exportintäkterna, samhällets besparingar,

incitament till forskning i Sverige m.m. Den del av yrkandet som

berör patenttider för läkemedel behandlas senare i yttrandet.

Förslaget i proposition 1991/92:151

I propositionen anförs att behovet att dämpa

kostnadsutvecklingen inom läkemedelsområdet och utvecklingen i

Europa gör att det nu är angeläget att införa vissa särregler

för prisnedsättning av läkemedel i situationer då generiska

preparat finns att tillgå. Ett sådant system bör enligt

propositionen vara ett acceptabelt sätt att minska statens

utgifter för läkemedelsförmånerna utan alltför stora ingrepp i

den tradition att förskriva läkemedel som finns i vårt land.

Den avsedda ordningen med ett särskilt bestämt lägre pris som

får beaktas vid prisnedsättningen bör enligt propositionen avse

varje läkemedel -- originalläkemedel eller generiskt läkemedel

-- som har en eller flera likvärdiga generiska motsvarigheter på

den svenska marknaden.

Med generiskt läkemedel avses ett läkemedel som har samma

beredningsform och innehåller samma mängd aktiv substans som ett

tidigare registrerat läkemedel med dokumenterad medicinsk

ändamålsenlighet (originalläkemedel). Ett generiskt läkemedel

skall uppfylla samma kvalitetskrav som originalläkemedel, och de

båda produkterna skall vara bioekvivalenta. Olika läkemedel

anses bioekvivalenta om skillnaderna mellan dem i fråga om den

mängd aktiv substans som når fram till platsen för läkemedlens

effekt och den tid detta tar inte är större än att det saknar

betydelse för den kliniska effekten.

Endast läkemedel i sådana läkemedelsformer och styrkor som har

sina motsvarigheter hos ett generiskt läkemedel bör enligt

propositionen omfattas av systemet. Styrkor eller

beredningsformer som inte är identiska men som utan vidare kan

ersättas av generiska styrkor eller former bör dock kunna

inbegripas, anförs det i propositionen.

I propositionen anför föredraganden vidare att för att ett

läkemedel skall omfattas av systemet bör krävas att patenttiden

för originalpreparatet har löpt ut och att det finns minst en

generisk motsvarighet tillgänglig på marknaden. Det bör enligt

propositionen ankomma på läkemedelsverket att bedöma vilka

läkemedel som skall betraktas som likvärdiga.

Föredraganden gör den bedömningen att det bör kunna upprättas

en lista över de läkemedel och de förpackningar som omfattas av

systemet jämte de rabattgrundande priser som skall gälla.

När det gäller frågan om beräkning av det pris som enligt

särregleringen skall få beaktas vid prisnedsättningen för en

läkemedelsgrupp anser föredraganden att det är rimligt att

utgångspunkten skall vara priset för det billigaste

synonympreparatet. Det rabattgrundande priset bör dock sättas

något högre än priset för den billigaste synonymen.

För enskilda personer bör det enligt föredraganden finnas en

möjlighet att medge undantag från särregleringen för beräkningen

av prisnedsättningen. Utskottet återkommer i nästa avsnitt till

detta förslag.

Enligt propositionen blir en konsekvens av den föreslagna

särregleringen att kostnad som överstiger det särskilda pris som

skall beaktas vid prisnedsättningen inte kommer att

tillgodoräknas för kostnadsbefrielse enligt lagen (1981:49) om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

I propositionen behandlas vidare läkemedelskommittéernas

framtida uppgift. Det kan enligt föredraganden bl.a. i vissa

fall finnas anledning för läkemedelskommittéerna att ge

rekommendationer till förskrivarna om vilket eller vilka av

synonyma preparat som bör väljas. Kommittéerna kommer i

framtiden framför allt att ha en stor uppgift att -- utöver att

göra ett urval av basläkemedel -- rekommendera val av terapi,

anförs det.

Föredraganden anser det vara viktigt att

läkemedelskommittéernas verksamhet kan fortsätta att stärkas och

utvecklas. För att uppnå detta krävs fortsatt intresse och

beredvillighet från i första hand förskrivarnas sida att

engagera sig i kommittéernas arbete och från

sjukvårdshuvudmännen att se till att det är praktiskt och

ekonomiskt möjligt för berörd personal att medverka i arbetet.

Förslag i budgetpropositionen

Som inledningsvis anförts har regeringen i

budgetpropositionen (1991/92:100 bil. 6) föreslagit

en ändring av reglerna för prisnedsättning på läkemedel på så

sätt att en avgift tas ut för varje läkemedel vid ett

inköpstillfälle. Prisnedsättning föreslås för ett läkemedel

göras med hela det belopp som överstiger 90 kr. För varje

ytterligare förskrivet läkemedel som samtidigt inköps skall

prisnedsättning göras med hela det belopp som överstiger 30 kr.

Vid köp av mer än ett läkemedel skall enligt budgetpropositionen

prisnedsättning med hela det belopp som överstiger 90 kr. göras

på det läkemedel som har högst pris. I budgetpropositionen

föreslås vidare att det s.k. högkostnadsskyddet höjs med 100 kr.

till 1 600 kr.

Dispensregler m.m.

Läkarnas förskrivning och apotekens roll m.m.

Motioner

I motion Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) begärs ett

tillkännagivande om vad som anförts i motionen om läkares

medicinska ansvar för förskrivningen av läkemedel (yrkande

2), och om att läkemedel inte skall kunna bytas ut på apoteken

(yrkande 3). Motionärerna anser att kravet på "synnerliga

skäl" för dispens från särregleringen vad gäller billigare

synonyma läkemedel är alltför strängt. Ett originalläkemedel bör

kunna skrivas ut av praktiska skäl, exempelvis därför att en

viss medicin är lättare att ta in, utformad så att den är delbar

eller har andra styrkor än det billigaste synonymläkemedlet.

Läkaren skall enligt motionärerna avgöra vilken medicin en

patient skall ha. Utbyte av förskrivet läkemedel på apotek bör

därför inte kunna göras.

I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) begärs ett

tillkännagivande om vad som anförts i motionen om information

till läkarna om deras förskrivningsprofil (yrkande 8), om

att uppta förhandlingar med utgivaren av FASS om införande av

kostnadsjämförelser (yrkande 9) och om substitution av

läkemedel (yrkande 10). Många läkare är enligt motionären

inte medvetna om hur deras samlade förskrivning ser ut.

Apoteksbolaget skulle kunna ge läkarna denna information. På så

sätt skulle kostnaderna för läkemedel kunna minskas på lång

sikt. I samma syfte bör vidare regeringen eller den myndighet

som regeringen bemyndigar ges i uppdrag att inleda förhandlingar

med utgivaren av FASS om att införa kostnadsjämförelser för

läkemedel i denna publikation. Motionären menar också att rätten

att på apotek kunna byta ut läkemedel i vissa fall måste kunna

begränsas av medicinska skäl av den förskrivande läkaren. Detta

bör enligt motionären ske genom en aktiv handling på så sätt att

förskrivaren på receptblanketten uttryckligen förbjuder utbyte

och motiverar varför detta inte får ske. Med denna lösning

behövs inte det föreslagna dispensförfarandet hos

läkemedelsverket, som riskerar att skapa en stor byråkrati med

tiotusentals dispensansökningar, anför motionären.

Förslaget i proposition 1991/92:151

Föredraganden poängterar särskilt att ett system med

referenspriser förutsätter att förskrivarna av läkemedel har

förståelse för nödvändigheten att hålla tillbaka samhällets

utgifter för läkemedelsförmånen och att de -- i de fall där

detta behövs -- informerar patienten angående den medicinska

effekten av likvärdiga läkemedel. Läkemedelsförskrivaren bör

också förklara varför patienten vid val av ett dyrare preparat

måste betala en högre egenavgift. Föredraganden utgår från att

läkare och andra förskrivare kommer att beakta såväl

kostnadsaspekten som uppgiften att ge patienterna nödvändig

vägledning.

Situationer kommer dock enligt propositionen att uppstå när

patienten av olika anledningar ifrågasätter valet av ett

preparat och vid inköpet av ett läkemedel på apoteket i stället

önskar det dyrare originalpreparatet och därmed är beredd att

betala en högre egenavgift. Omvänt kan det inträffa att en

patient vid besöket hos läkaren fått ett originalpreparat

förskrivet men att patienten efter närmare övervägande inte

önskar betala mellanskillnaden mellan detta och det likvärdiga

synonympreparatet. I dessa situationer är det enligt

föredragandens mening viktigt att tillgodose patientens

önskemål. Det är angeläget att det finns en rutin som möjliggör

utbyte på apoteken. Det bör ankomma på berörda myndigheter och

Apoteksbolaget att i samråd med företrädare för bl.a. Sveriges

Läkarförbund utforma en lämplig sådan rutin, anförs det i

propositionen.

Dispensprövningen

Motioner

I motion Sf36 av Marianne Jönsson (c) begärs ett

tillkännagivande om vad som anförts i motionen om

dispensprövning vid läkemedelsförskrivning (yrkande 1).

Enligt motionären måste prövningsförfarandet vid tillämpningen

av den föreslagna dispensregeln när det gäller synonyma preparat

vara enkelt så att inte hanteringen blir byråkratisk. Om en

person behöver ett originalläkemedel måste detta kunna skrivas

ut under den tid prövningen sker, anför motionären. För det fall

att dispens ej beviljas bör det vidare inte föreligga någon

återbetalningsskyldighet för patienten.

I motion Sf39 av Berith Eriksson m.fl. (v) begärs ett

tillkännagivande om att patienter skall kunna få använda dyrare

originalläkemedel under den tid läkemedelsverket behandlar en

dispensansökan (yrkande 4). Under den tid en dispensansökan

prövas bör det enligt motionärerna vara möjligt för en patient

att utan återbetalningsskyldighet använda ett dyrare läkemedel.

Förslaget i proposition 1991/92:151

I propositionen anförs att i mycket speciella fall, t.ex. när

det gäller kroniskt eller svårt sjuka personer, kan en

omställning från redan invanda till nya läkemedel vara förenad

med problem. Det bör därför finnas en möjlighet att för enskilda

personer medge undantag från särregleringen för beräkning av

prisnedsättningen. Föredraganden betonar dock att här avses att

synnerliga skäl måste föreligga för undantag. Det bör vara en

uppgift för läkemedelsverket att pröva frågor om dispens i dessa

fall. Ett beslut av läkemedelsverket får överklagas hos

regeringen.

Patentfrågor

Motioner

I motion Sf38 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande om vad som anförts i motionen om en lagstadgad

förlängning av patenttiden på läkemedel (yrkande 3).

I motion Sf40 av Kent Carlsson (s) finns ett likalydande

yrkande (yrkande 2).

Motionärerna anför att man inom EG överväger att förlänga den

effektiva patenttiden för högteknologiska läkemedel med upp till

fem år under förutsättning att den totala patenttiden ej

överstiger 15 år. En sådan bestämmelse skulle enligt

motionärerna ge industrin bättre villkor för att utveckla nya

läkemedel. Det finns, menar motionärerna, inte skäl för Sverige

att avvakta EG:s arbete på detta område, utan den föreslagna

ändringen av patenttiderna bör redan nu kunna införas i svensk

lagstiftning.

I motion Sf37 av Johan Brohult och Bengt Dalström (nyd)

begärs ett tillkännagivande om vad som anförts i motionen om att

regeringen bör tillsätta en utredning som i samarbete med

läkemedelsindustrin kartlägger konsekvenserna av de i

propositionen föreslagna åtgärderna samt undersöker alternativa

lösningar till kostnadsbesparingar (del av yrkandet).

Motionärerna anför att den effektiva patenttiden för

högteknologiska läkemedel bör förlängas med fem år enligt vad

som föreslagits inom EG.

Proposition 1991/92:151

I propositionen anför föredraganden att EG-kommissionen i

februari 1992 lagt fram ett förslag till rådsförordning om

utökat patentskydd för läkemedel. Innebörden av detta förslag är

att förlänga den effektiva patenttiden för högteknologiska

läkemedel så att industrin skall kunna få tillräckliga inkomster

under patenttiden. Förslaget innebär att den som har ett patent

för ett sådant läkemedel får ensamrätt på marknaden under

maximalt 15 år från det att läkemedlet först får

försäljningstillstånd inom EG. Om förslaget antas torde enligt

föredraganden motsvarande bestämmelser komma att införas i

svensk lagstiftning.

I propositionen anförs vidare att den europeiska

patentorganisationen, EPO, i december 1991 beslutade om en

ändring i den europeiska patentkonventionen med sikte på en

förlängning av patenttiden bl.a. för läkemedel. Inom

regeringskansliet bereds nu frågan om ratificering av denna

konventionsändring och dess konsekvenser för lagstiftningen.

Utskottets bedömning

Inledningsvis vill utskottet framhålla att regeringens olika

förslag beträffande läkemedel bör ses som en helhet, och

utskottet vill därför i detta yttrande även beröra vissa förslag

i budgetpropositionen om läkemedelsförsäkringen liksom vissa

motionsyrkanden som gäller patent på läkemedel.

Utskottet tillstyrker förslaget i budgetpropositionen om att

en avgift skall tas ut för varje läkemedel vid ett

inköpstillfälle och om avgiftssystemets utformning. Utskottet

noterar också att regeringen i budgetpropositionen aviserar en

höjning av högkostnadsskyddet till 1 600 kr. per år. Utskottet

har inget att invända mot att så sker. I enlighet härmed

avstyrker utskottet bifall till motionerna Sf36 (c) yrkande 2,

Sf38 (s) yrkandena 5 och 6, Sf39 (v) yrkande 1 samt Sf40 (s)

yrkandena 3 och 4. Motionerna Sf38 (s) yrkande 7 och Sf40 (s)

yrkande 6 är tillgodosedda och avstyrks därför också.

I dag har en sjukvårdshuvudman rätt att besluta om en lägre

nivå på högkostnadsskyddet, och kostnaden för en sådan lägre

nivå faller till största delen på den allmänna försäkringen.

Sjukvårdshuvudmännen bör även i fortsättningen ha rätt att

besluta om en lägre nivå på högkostnadsskyddet men

sjukvårdshuvudmännen bör i så fall själva stå för hela

kostnaden. Det bör ankomma på regeringen att pröva lämpligheten

av en förändring på denna punkt. Motionerna Sf38 (s) yrkande 8

och Sf40 (s) yrkande 7 får härmed anses vara tillgodosedda och

avstyrks därför.

Utskottet delar vidare uppfattningen i proposition 1991/92:151

att reglerna för prisnedsättning och kostnadsfrihet inom

förmånssystemet för läkemedel i princip bara bör omfatta

receptbelagda läkemedel som har fått ett pris fastställt av

riksförsäkringsverket. Utskottet tillstyrker således

propositionens förslag i denna del. Som anges i propositionen är

det av främst medicinska skäl motiverat att också vissa

receptfria läkemedel som förskrivits av läkare eller tandläkare

skall kunna omfattas av förmånssystemet. I propositionen

föreslås också ett bemyndigande för regeringen eller myndighet

som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter härom.

Motionerna Sf38 (s) yrkande 9 och Sf40 yrkande 5 får anses vara

tillgodosedda och bör därför avstyrkas i motsvarande delar.

När det gäller förslaget i samma proposition att införa

särregler för prisnedsättningen i fråga om läkemedel med

likvärdiga motsvarigheter i form av ett eller flera generiska

läkemedel (ett s.k. referensprissystem) har effekterna av

förslaget presenterats mycket kortfattat. Utskottet befarar att

referensprissystemet skulle resultera i ökad central byråkrati

och detaljstyrning. Det skulle också begränsa läkarnas

förskrivningsrätt och terapival och motverka möjligheterna för

läkarna att utveckla lokala terapitraditioner.

I propositionen saknas vidare underlag för de påståenden om

besparingar som referensprissystemet enligt regeringen skulle

komma att medföra. Enligt utskottets mening är risken uppenbar

att systemet också skulle leda till bristande priskonkurrens

genom att tillverkarna skulle sakna incitament för att

underskrida referenspriset. Det kan heller inte uteslutas att

den svenska läkemedelsindustrins konkurrensmöjligheter på den

internationella marknaden skulle skadas av de föreslagna

reglerna för prissättningen på hemmamarknaden. På sikt kan detta

bl.a. resultera i en sämre utveckling för den svenska

läkemedelsindustrin och en långsammare utveckling av nya och

bättre läkemedel. Sammantaget finner utskottet att bristerna med

och oklarheterna kring det föreslagna referensprissystemet är

stora och att det inte bör införas.

Utskottet delar emellertid uppfattningen i propositionen att

kostnadsutvecklingen när det gäller läkemedel måste brytas, men

detta måste ske på annat sätt än regeringen föreslår.

Regeringen bör t.ex. ta upp överläggningar med

läkemedelsindustrin om frivilliga prissänkningar på läkemedel.

Utskottet anser sålunda med anledning av motionerna Sf37 (nyd)

del av yrkandet, Sf38 (s) yrkandena 1 och 10 och So438 (s)

yrkande 13 att propositionen i denna del bör avslås.

Eftersom utskottet avstyrker bifall till förslaget om ett

referensprissystem avstyrks också de motioner som avser den

närmare utformningen av detta system, nämligen Sf36 (c) yrkande

1, Sf39 (v) yrkandena 2--4 samt Sf40 (s) yrkande 10.

Det är enligt utskottet viktigt att läkemedelskommittéernas

verksamhet inom särskilt den öppna vården kan fortsätta att

stärkas och utvecklas. För att detta skall kunna ske krävs att

särskilt förskrivarna engagerar sig i kommittéernas arbete.

Sjukvårdshuvudmännen har också ett ansvar att se till att berörd

personal erbjuds praktisk och ekonomisk möjlighet att medverka i

arbetet. Chefsöverläkarna bör också beakta detta vid

fullgörandet av sitt ansvar. Läkemedelskommittéerna bygger sina

rekommendationer bl.a. på information om de olika läkemedlens

ändamålsenlighet och pris samt den lokala terapitraditionen. Det

råder stor enighet bland de berörda om värdet med

läkemedelskommittéerna, och de utgör numera en etablerad del av

den svenska sjukvården. Det behövs därför enligt utskottets

mening inte något initiativ av riksdagen i denna del. Motion

Sf38 yrkande 2 avstyrks därför. Även motion Sf40 yrkande 1

avstyrks.

Det saknas enligt utskottet skäl för att ge utredningen som

skall se över hälso- och sjukvårdens organisation m.m.

tilläggsdirektiv om att den med förtur skall behandla frågan om

att till sjukvårdshuvudmännen överföra kostnadsansvaret för

läkemedel inom den öppna hälso- och sjukvården. Förslaget härom

i motion Sf38 (s) yrkande 4 avstyrks.

En annan fråga som aktualiserats gäller återföring av

information till läkare om den egna förskrivningen. Frågan

behandlades av 1983 års läkemedelsutredning i betänkandet

Läkemedel och hälsa (s. 146). Utredningen förordade införandet

av ett system baserat på registrering av samtliga förskrivningar

och expedieringar. Även utskottet anser att en uppföljning av

läkemedelsordinationerna är angelägen för att läkarna bättre

skall kunna bedöma vad som utgör en rationell användning av

läkemedel. Ansvaret för informationen till läkarna är delat

mellan socialstyrelsen, läkemedelsverket och Apoteksbolaget AB.

Något initiativ från riksdagens sida behövs inte. Utskottet är

mot denna bakgrund inte berett att tillstyrka förslaget i motion

Sf40 (s) yrkande 8.

Om kostnadsjämförelser bör införas i FASS är en fråga som

utgivaren av denna publikation får överväga. Riksdagen bör inte

ta något initiativ i frågan. Motion Sf40 (s) yrkande 9 avstyrks.

Utskottet konstaterar avslutningsvis att det ofta krävs mycket

stora och kostsamma forskningsinsatser för att utveckla moderna

läkemedel. Det är därför viktigt att läkemedelsföretagen kan

tillförsäkras ensamrätt på marknaden för sina produkter,

särskilt då de s.k. högteknologiska läkemedlen, under så lång

tid att forskningsinsatserna lönar sig. Utskottet är utifrån de

synpunkter utskottet särskilt skall beakta positivt till att

förlänga skyddstiden för läkemedel. När en sådan förlängning kan

ske får dock bedömas utifrån Sveriges internationella åtaganden

på området. Riksdagen behöver inte ta något initiativ i frågan.

Med hänvisning till det anförda avstyrks motionerna Sf38 (s)

yrkande 3, Sf40 (s) yrkande 2 samt Sf37 (nyd) del av yrkandet.

Stockholm den 12 maj 1992

På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson

(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),

Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Jan Andersson (s), Johan

Brohult (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans

Karlsson (s), Martin Nilsson (s), Maud Ekendahl (m) och Chatrine

Pålsson (kds).

Avvikande meningar

1. Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Jan

Andersson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att den del av utskottets bedömning som börjar med

"Utskottet tillstyrker förslaget" och slutar med "avstyrks

därför också" bort ha följande lydelse:

Utskottet har förståelse för att det av samhällsekonomiska

skäl finns anledning att göra vissa förändringar i

avgiftssystemet för läkemedel. Regeringens förslag att en avgift

vid inköp av läkemedel skall utgå för varje läkemedel kommer

emellertid enligt utskottets uppfattning att resultera i ökade

kostnader för bl.a. långtidssjuka och handikappade som ofta

använder flera läkemedel samtidigt. Det är inte rimligt att

dessa grupper, som redan hör till de mest utsatta i samhället,

skall få sin situation försämrad i den utsträckning som blir

följden av förslaget i denna del. Utskottet anser i stället att

det kan vara befogat att höja egenavgiften från 90 kr. till 105

kr. Utskottet anser således att budgetpropositionens förslag i

denna del bör avstyrkas och att motionerna Sf36 (c) yrkande 2,

Sf38 (s) yrkandena 5 och 6 samt Sf40 yrkandena 3 och 4 bör

tillstyrkas.

dels att den del av utskottets bedömning som börjar med

"Med hänsyn till" och slutar med "Sf37 (nyd) del av yrkandet"

bort ha följande lydelse:

Det anförda bör med anledning av motionerna Sf38 (s) yrkande

3, Sf40 (s) yrkande 2 samt Sf37 (nyd) del av yrkandet ges

regeringen till känna.

2. Sten Svenson (m), Göte Jonsson (m), Ulla Orring (fp),

Rosa Östh (c), Leif Carlson (m), Maud Ekendahl (m) och Chatrine

Pålsson (kds) anser att den del av utskottets bedömning som

börjar med "När det gäller" och slutar med "Sf40 (s) yrkande 10"

bort ha följande lydelse:

Som anförs i propositionen gör kostnadsutvecklingen inom

läkemedelsområdet och utvecklingen i Europa att det nu är

angeläget att införa vissa särregler för prisnedsättning av

läkemedel i situationer då generiska preparat finns att tillgå.

Ett system med ett särskilt rabattgrundande pris för de

läkemedel där likvärdiga synonympreparat finns (ett s.k.

referensprissystem) av det slag som föreslås i propositionen är

enligt propositionen ett acceptabelt sätt att minska statens

utgifter för läkemedelsförmånerna utan alltför stora ingrepp i

den tradition att förskriva läkemedel som finns i vårt land.

Utskottet tillstyrker mot bakgrund av det anförda förslaget om

ett referensprissystem liksom proposition 1991/92:151 i övrigt

och avslår därför motionerna Sf36 (c) yrkande 1, Sf37 (nyd) del

av yrkandet, Sf38 (s) yrkandena 1 och 10, Sf39 (v) yrkandena

2--4, Sf40 (s) yrkande 10 samt So438 (s) yrkande 13.

3. Johan Brohult (nyd) anser att den del av utskottets

bedömning som börjar med "När det gäller" och slutar med "denna

del bör avslås" bort ha följande lydelse:

Det referensprissystem som föreslås i propositionen har mötts

av stark kritik från bl.a. den svenska läkemedelsindustrin, som

framhållit att förslaget skulle innebära negativa konsekvenser

för industrins möjligheter till framtida exportintäkter.

Regeringsförslaget innehåller ingen ekonomisk konsekvensanalys.

Mot bakgrund av den svenska läkemedelsindustrins betydelse för

Sveriges ekonomi måste enligt utskottets mening de ekonomiska

konsekvenserna av det föreslagna referensprissystemet ordentligt

undersökas innan ett beslut fattas i frågan. Regeringen bör

därför tillsätta en utredning som i samarbete med bl.a.

läkemedelsindustrin ser över de ekonomiska konsekvenserna av

införande av ett referensprissystem. Utskottet anser således att

propositionen i denna del bör avslås med anledning av motionerna

Sf37 (nyd) del av yrkandet, Sf38 (s) yrkandena 1 och 10 och

Sf438 (s) yrkande 13.

Näringsutskottets yttrande

1991/92:NU8y

Bilaga 6

Vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m.

Till socialförsäkringsutskottet

Socialförsäkringsutskottet har berett näringsutskottet

tillfälle att avge yttrande över proposition 1991/92:151 om

vissa ändringar i förmånssystemet för läkemedel m.m. jämte

motioner.

Näringsutskottet begränsar sitt yttrande till den del av

propositionen och motionerna som rör det s.k.

referensprissystemets eventuella effekter avseende

läkemedelsindustrin. De motioner som främst kommenteras är

1991/92:Sf37 (nyd), 1991/92:Sf38 (s) och 1991/92:Sf253 (m).

Upplysningar i ärendet har inför näringsutskottet lämnats dels

av verkställande direktör Håkan Mandahl,

Läkemedelsindustriföreningen, och vice verkställande direktör

Lars Ingelmark, Kabi Pharmacia AB, dels av

departementssekreterare Birgitta Bratthall, socialdepartementet,

och enhetschef Ingvar Sjöholm, läkemedelsverket.

Bakgrund

I det följande lämnas vissa uppgifter i anslutning till

propositionen och motionerna.

Läkemedelsbranschens omsättning på den svenska marknaden

av läkemedel som ingår i förmånssystemet uppgick år 1990 till

drygt 7 miljarder kronor (apotekens inköpspriser, AIP). Den

svenska läkemedelsindustrins andel av den inhemska marknaden var

42%, vilket innebär en försäljning i Sverige på omkring 3

miljarder kronor. Totalt omsatte svenska läkemedelsföretag 17,4

miljarder kronor år 1990; drygt 80% härav avsåg export och

utlandsförsäljning. Läkemedelsexporten uppgick sålunda till

omkring 14 miljarder kronor. Samma år importerades läkemedel för

3,5 miljarder kronor. Läkemedelsbranschens satsningar på

forskning och utveckling motsvarar mellan 15 och 20% av

omsättningen.

Prissättningen i Sverige på läkemedel sker i enlighet med

ett prisregleringssystem som innebär ett krav på att priset

på läkemedlet skall vara skäligt för att registrering skall ske.

Skäligheten avgörs i samband med de prisförhandlingar som förs

mellan leverantörerna och återförsäljaren i Sverige,

Apoteksbolaget AB. Prissättningen utomlands är när det gäller

s.k. innovativa preparat beroende av priset på hemmamarknaden.

Vid mer etablerade produkter är det däremot priset på den

berörda exportmarknaden som blir styrande.

I Sverige finns omkring 900 huvudpreparat (s.k. aktiva

substanser). Antalet varianter på dessa (s.k. specialiteter)

beräknas till ca 3000. När patenttiden för ett läkemedel har

löpt ut står det andra tillverkare fritt att framställa

identiska produkter. Sådana s.k. generiska preparat

finns för närvarande för ett 80-tal av de 900 preparaten; av

dessa beräknas i sin tur omkring 50 komma att ingå i det nu

föreslagna systemet för referenspriser. Den totala

försäljningsvolymen i Sverige av generika uppgick år 1990 till

300 milj.kr., vilket motsvarar en andel av den totala svenska

marknaden på ca 4%. Generika säljs dels av företag som är

fristående från den svenska läkemedelsindustrin, dels av företag

med anknytning till denna. De inhemska läkemedelsföretagen

beräknas ha omkring hälften av generikamarknaden i Sverige.

Som antyddes i det föregående sker distributionen av

läkemedel genom Apoteksbolaget AB, som i detta avseende har

monopol i Sverige. I april 1992 tillkallades en särskild

utredare för att se över den svenska läkemedelsförsörjningen och

då särskilt med avseende på Apoteksbolagets framtida roll och

verksamhetsinriktning (dir. 1992:53).

Det nuvarande förmånssystemet för läkemedel innebär att en

patient i den öppna vården betalar en avgift på högst 90 kr. vid

varje inköpstillfälle, oavsett antalet läkemedel och de faktiska

kostnaderna. Den s.k. egenandelen uppgår i genomsnitt till ca

20%; resten av kostnaden är skattefinansierad. Statens

kostnader för läkemedelsersättningen uppgick år 1991 till ca 7

miljarder kronor. Utformningen av systemet innebär inget direkt

incitament för de berörda aktörerna -- sjukvårdshuvudmannen, den

förskrivande läkaren och patienten -- att hålla tillbaka

kostnadsökningarna; för Apoteksbolagets del innebär nuvarande

kalkylsystem att dyrare preparat ger högre intäkter.

Strävanden att begränsa kostnadsutvecklingen för läkemedel

pågår i flertalet europeiska länder. I många fall går de ut på

att användningen av generiska läkemedel -- direkt eller indirekt

-- skall främjas. Sålunda har nyligen införts frivilliga system

i två av Sveriges grannländer -- i Danmark genom ett system med

substitution av läkemedel på apoteken och i Norge genom ett

system med förskrivning av billigaste generika. I Tyskland

tillämpas sedan år 1989 fullt ut ett system som innebär att

försäkringsersättningen grundas på kostnaderna för den

billigaste terapin -- sålunda inte läkemedlet -- för en viss

indikation. År 1991 infördes en liknande ordning i

Nederländerna. Systemen i de båda sistnämnda länderna är mer

långtgående än det som nu föreslås bli infört i Sverige.

Också i EG-kommissionen har de ökade läkemedelskostnaderna och

ersättningen från försäkringen i medlemsländerna uppmärksammats.

Kommissionen har mot denna bakgrund presenterat ett förslag till

rekommendation i vilket det konstateras att konkurrensen --

särskilt priskonkurrensen -- inom läkemedelsbranschen borde

stärkas. Bl.a. förordas att patientens priskänslighet ökas genom

en högre egenandel av försäkringskostnaderna och att

användningen av billigare generiska preparat under vissa villkor

stimuleras.

Giltighetstiden för patent uppgår till 20 år. För

läkemedel är emellertid den effektiva patenttiden -- dvs. räknat

från den tidpunkt då produkten introduceras på marknaden och

därmed kan börja generera intäkter -- numera endast 8--9 år.

Orsaken är att den tid som krävs för kliniska studier och

registreringsförfarande har ökat. EG:s ministerråd har i

februari 1992 lämnat ett utlåtande över ett förslag till

förordning om utökat patentskydd för läkemedel. Syftet är att

industrin skall kunna få tillräckliga inkomster under

patenttiden. Den som har ett patent för ett läkemedel föreslås

få ensamrätt på marknaden under högst 15 år, räknat från den

tidpunkt då det första försäljningstillståndet inom EG meddelas

för läkemedlet. Vidare har den Europeiska patentorganisationen

(EPO) nyligen beslutat om en ändring i den europeiska

patentkonventionen med sikte på en förlängning av patenttiden

för bl.a. läkemedel.

Propositionen

Regeringen föreslår att en ny ordning för förmåner från den

allmänna försäkringen skall införas den 1 januari 1993.

Bakgrunden är bl.a. att den nuvarande priskontrollen avskaffas

i syfte att åstadkomma en sådan anpassning av

läkemedelslagstiftningen till EG:s regler som följer av

EES-avtalet.

I propositionen framhålls att reglerna för prisnedsättning av

läkemedel har bidragit starkt till den otillfredsställande

kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånerna. Mot denna

bakgrund föreslås vissa särregler för de fall då patentskyddet

för originalpreparatet har löpt ut och det finns minst ett

likvärdigt -- generiskt -- läkemedel på marknaden. Enligt

förslaget skall för varje läkemedel som har en billigare

generisk motsvarighet ett särskilt pris bestämmas centralt av

riksförsäkringsverket. Detta referenspris skall ligga till grund

för prisnedsättningen inom läkemedelsförmånen. En patient som

önskar ett annat, dyrare läkemedel får själv betala

mellanskillnaden. Dispens skall kunna medges för enskilda

personer om det finns synnerliga skäl. Det betonas att endast

läkemedel i sådana läkemedelsformer och styrkor som har sina

motsvarigheter i ett generiskt läkemedel bör omfattas av

systemet. Detta innebär inte bara att läkemedlet skall betecknas

som generiskt -- dvs. uppträda på samma sätt i kroppen som

originalpreparatet -- utan det skall också vara direkt utbytbart

mot detta när det gäller typ av och storlek på förpackning.

Enligt regeringen skall förslaget om ett referensprissystem

ses mot bakgrund av det tidigare refererade förslaget i EG om

ett utökat patentskydd för läkemedel. Enligt vad som sägs i

propositionen torde motsvarande bestämmelser komma att införas i

svensk lagstiftning om förslaget antas i EG. Vidare hänvisar

regeringen till ändringen i den europeiska patentkonventionen;

det meddelas att frågan om ratificering av konventionsändringen

är under beredning inom regeringskansliet.

Förslaget om ett referensprissystem aviserades i 1992 års

budgetproposition (prop. 1991/92:100 bil. 6). För beredningen av

den nu aktuella propositionen tillkallades i januari 1992 en

samrådsgrupp bestående av representanter för bl.a.

socialstyrelsen, läkemedelsverket, Läkemedelsindustriföreningen

och Apoteksbolaget. Gruppen har bl.a. utarbetat en lista över de

preparat som avses komma att beröras av systemet.

Den nya ordningen förutsätts bli genomförd med verkan fr.o.m.

den 1 januari 1993. I propositionen anges den beräknade

besparingen för statskassan till 400 milj.kr. per år.

Motionerna

Invändningar mot förslaget om ett referensprissystem har

framförts i flera motioner. Generellt går kritiken ut på att

systemets effekter är otillräckligt analyserade; i vissa fall

förs alternativa förslag fram som syftar till att motsvarande

besparingar skall uppnås.

Avslag på förslaget yrkas i motion 1991/92:Sf38 (s).

Motionärerna befarar att systemet kan medföra stora problem om

det införs i Sverige. De anför att erfarenheterna från ett

likartat system i Tyskland har varit negativa. Dessa

erfarenheter visar att systemets centralistiska inslag kan

försvåra för små och medelstora företags nyetablering på

läkemedelsmarknaden. Det tyska systemet visar vidare, enligt

motionärernas mening, att priskonkurrensen hämmas genom att de

flesta tillverkare tillämpar referenspriserna. I motionen

påpekas att läkemedelsindustrin har förklarat sig beredd att

sänka -- eller i vissa fall frysa -- prisnivån på sina

produkter; erbjudandet skulle innebära en besparing för staten

på 210 milj.kr. under budgetåret 1992/93. I motionen föreslås

även att de lokala läkemedelskommittéernas ställning skall

stärkas, bl.a. när det gäller möjligheten att påverka

kostnadsutvecklingen på läkemedelsområdet. Liknande argument och

förslag återfinns i motion 1991/92:Sf40 (s).

Likaså i motion 1991/92:Sf253 (m) betonas vikten av en

noggrann analys av förslaget om ett referensprissystem.

Motionären, som befarar att förslaget kan få negativa

konsekvenser för bl.a. läkemedelsindustrins forskning, anser

att riksdagen bör göra ett uttalande i detta ämne.

Krav på en utredning finns även i motion 1991/92:Sf37 (nyd).

Utredningen, som skulle genomföras i samarbete med

läkemedelsindustrin, borde klarlägga de ekonomiska effekterna av

regeringens förslag men också undersöka alternativa förslag till

kostnadsbesparingar. Vidare förespråkas en förlängning av

patenttiden när det gäller läkemedel. Motionärerna begär att

riksdagen skall uttala sig i enlighet härmed.

Från Vänsterpartiets sida, sägs det i motion 1991/92:Fi209

(v), kan vi acceptera att det införs ett referensprissystem som

innebär att användningen av generiska läkemedel stimuleras.

Uppgifter och synpunkter i anslutning till propositionen och

motionerna

Företrädare för den svenska läkemedelsindustrin har inför

näringsutskottet riktat allvarlig kritik mot förslaget om

införande av ett referensprissystem. Oron gäller framför allt

effekterna på längre sikt; regeringen har haft en alltför

statisk syn, anses det. Tillsammans med prisregleringen på

läkemedel kommer referensprissystemet att successivt begränsa

branschens handlingsutrymme när det gäller prissättningen i

Sverige. Samtidigt, betonar läkemedelsindustrin, är priset på

hemmamarknaden styrande vid prisförhandlingarna på

exportmarknaderna. Denna omständighet liksom det förhållandet

att över 80% av den svenska läkemedelsindustrins omsättning

hänför sig till utlandet -- innebärande att effekten fyrfaldigas

-- medför att den svenska läkemedelsindustrins lönsamhet kommer

att beskäras. För sin forskning är läkemedelsindustrin helt

beroende av ett löpande intäktsflöde; verksamhetens utpräglat

höga risknivå och långsiktighet utesluter lånefinansiering. För

närvarande satsar branschen sammanlagt ca 6 miljarder kronor på

forskning. Med de minskade möjligheter att finansiera

forskningen som referensprissystemet skulle medföra, anförs det

vidare från branschen, kommer de svenska läkemedelsföretagen att

förlora sin position på den internationella marknaden. Det

erinras om redan uppnådda exportframgångar men framför allt om

den exportpotential som ligger i en framgångsrik svensk

läkemedelsindustri.

Företrädare för branschen har såsom alternativ till ett

referensprissystem lagt fram ett förslag innefattande fyra

punkter. Det går ut på att prisregleringen skulle slopas,

patenttiden förlängas och distributionsmonopolet avskaffas.

Vidare skulle läkemedelskommittéernas ställning stärkas när det

gäller den öppna vården. Branschen kan även tänka sig att under

år 1993 frysa prisnivån i avvaktan på resultatet av en utredning

om effekterna av det föreslagna referensprissystemet.

Från läkemedelsverket har hävdats att besparingen genom det

föreslagna referensprissystemet kommer att uppgå till omkring

375 milj.kr. per år. Härav skulle ca 125 milj.kr. bäras av

detaljhandelsledet, dvs. Apoteksbolaget AB. Av de 250 milj.kr.

som skulle motsvara förlorade intäkter för läkemedelsbranschen

skulle merparten avse de utländska leverantörerna. Den svenska

läkemedelsindustrin skulle på sin hemmamarknad förlora drygt 40

milj.kr. Efter påpekande från industrin har läkemedelsverket

dock reviderat uppgiften och uppskattar numera beloppet till 50

milj.kr. per år.

Läkemedelsverket delar branschens uppfattning om att

hemmamarknadspriset påverkar exportpriserna på främst innovativa

produkter. Däremot anses det från verkets sida att argumentet

saknar relevans när det gäller referensprissystemets effekter.

Denna bedömning grundas på tillgänglig exportstatistik. De

produkter som kommer att omfattas av referensprissystemet

exporteras för närvarande inte alls eller endast i begränsad

omfattning. För flera av företagens framgångsrika

originalläkemedel återstår ett patentskydd på mellan åtta och

tio år. Dessa kommer således inte i fråga för konkurrens från

generikapreparat förrän efter denna period. Enligt

läkemedelsverkets uppfattning har industrin vissa möjligheter

till anpassning till en sådan konkurrenssituation; bl.a. kan ett

ökat skydd åstadkommas genom ändringar i originalläkemedlens

substanser eller i den tekniska beredningen. Genom slopandet av

den nuvarande prisregleringen torde företagen vidare få ökade

möjligheter att utöva en flexibel och marknadsmässig

prissättning på de produkter som inte berörs av

referensprissystemet.

Näringsutskottet

Näringsutskottet noterar att den svenska läkemedelsindustrin

befarar att införandet av ett referensprissystem kommer att

avsevärt försämra industrins konkurrenskraft och därmed

exportmöjligheter. Genom minskade intäkter -- framför allt från

försäljningen utomlands -- skulle industrins förmåga att

upprätthålla sin höga nivå på forskning och utveckling bli

beskuren. Främst har de långsiktiga effekterna betonats. Ett

alternativ till det föreslagna referensprissystemet har

skisserats från branschföreträdare; detta skulle gå ut på ett

slopande av prisregleringen, en förlängning av patenttiden, en

förstärkning av läkemedelskommittéernas roll i öppenvården och

ett upphävande av distributionsmonopolet. Industrin har

samtidigt gjort vissa uttalanden när det gäller prisnivån för

den närmaste framtiden.

Från läkemedelsverkets sida har uppgifter och synpunkter

lämnats som skulle tyda på att den oro som industrin ger uttryck

för är mindre befogad.

Statens kostnader för läkemedel har ökat kraftigt under senare

år. Förslaget i propositionen har bl.a. till syfte att begränsa

dessa kostnader. Regeringens förslag om införande av ett

särskilt rabattgrundande pris för de läkemedel för vilka

likvärdiga generiska alternativ finns torde, menar

näringsutskottet, kunna tillgodose detta angelägna syfte utan

alltför stora negativa effekter för läkemedelsindustrin. Det

förhållandet att de för läkemedelsindustrin negativa effekterna

av förslaget inträder först på längre sikt talar dessutom för

att branschen härigenom får vissa möjligheter att på lämpligt

sätt anpassa sig till det nya systemet, t.ex. avseende

prissättning och produktutformning.

I detta sammanhang finner näringsutskottet anledning att

närmare kommentera det alternativa förslag, omfattande fyra

punkter, som har presenterats från branschföreträdare.

Utskottet kan inledningsvis konstatera att nuvarande

prisregleringssystem avses upphöra i och med att ett EES-avtal

träder i kraft. Härigenom vidgas läkemedelsföretagens

möjligheter till en friare prissättning, framför allt på de

originalläkemedel som omfattas av patentskydd och säljs till den

slutna vården. I fråga om patent för läkemedel vill

näringsutskottet framhålla att det delar industrins uppfattning

om att en förlängning av patenttiden är angelägen. Utskottet

hänvisar härvid till vad som sägs i propositionen om att ett

ökat patentskydd för läkemedel torde komma att införas i Sverige

i anslutning till åtgärder i EG och inom ramen för den

europeiska patentkonventionen. Näringsutskottet vill också

åberopa vad som anförs i propositionen om

läkemedelskommittéerna; regeringen anser (s. 17) att det är

viktigt att kommittéernas verksamhet, som har fungerat väl inom

den slutna vården och även inom delar av den öppna vården, kan

fortsätta och stärkas. Såvitt gäller distributionsmonopolet

erinrar utskottet om den nu tillkallade utredningen med uppgift

att göra en översyn av den svenska läkemedelsförsörjningen,

särskilt med avseende på Apoteksbolaget AB:s framtida roll och

verksamhetsinriktning. Enligt vad som sägs i direktiven (dir.

1992:53) bör utredaren noggrant analysera om de skäl som finns

för detaljistmonopolet är så starka att det bör bibehållas. I

direktiven erinras vidare om att bolagets roll som

prisförhandlare kommer att förändras genom att den direkta

statliga priskontrollen på läkemedel avskaffas. Även effekterna

härav bör belysas, sägs det.

Näringsutskottets slutsats är att förslaget från industrins

företrädare i inte oväsentlig utsträckning kan komma att bli

tillgodosett. Branschen har, som tidigare nämnts, uttalat en

vilja till återhållsamhet med prishöjningar under år 1993. En

sådan åtgärd uppfyller dock, enligt näringsutskottets mening,

inte det grundläggande kravet när det gäller att öka

priskänsligheten hos läkemedelsförskrivare, patienter och övriga

berörda i systemet.

För egen del vill näringsutskottet betona vikten av att den

svenska läkemedelsindustrins internationella konkurrenskraft kan

vidmakthållas och utvecklas. Härvid är det angeläget att peka på

den utveckling mot avreglering och ökad konkurrens på

läkemedelsområdet som pågår i andra europeiska länder. Det nu

framlagda förslaget synes också ligga i linje med de strävanden

som kommer till uttryck i den av EG-kommissionen föreslagna

rekommendationen.

I likhet med vad som gäller vid införande av andra reformer är

det emellertid angeläget med en noggrann uppföljning av

förslagets effekter, inte minst när det gäller

industriföretagens forskningsverksamhet. En sådan uppföljning

bör även kunna innefatta frågor om konkurrens och

marknadsstruktur, t.ex. möjligheterna till nyetablering för små

och medelstora företag, liksom frågor om utrikeshandel. En

uppföljning av detta slag kan -- såsom sägs i propositionen --

genomföras av berörda myndigheter. Utan att närmare gå in på

frågan vill näringsutskottet dock erinra om möjligheten att

uppdra åt den samrådsgrupp som har inrättats för införandet av

reformen -- och i vilken företrädare för industrin ingår -- att

fortlöpande studera även dessa effekter. Det bör emellertid

ankomma på regeringen att närmare bestämma formerna för en sådan

uppgift. Om den tilltänkta uppföljningen av systemet skulle visa

på negativa effekter av den omfattning som läkemedelsindustrin

befarar utgår näringsutskottet från att regeringen vidtar

lämpliga åtgärder.

Näringsutskottet vill med de sagda ansluta sig till

regeringens förslag och tillstyrker att ett referensprissystem

införs med verkan från den 1 januari 1993. Följaktligen avstyrks

motion 1991/92:Sf38 (s) i berörda delar. De förslag om

ytterligare utredning av referensprissystemet som framförs i

motionerna 1991/92:Sf253 (m) och 1991/92:Sf37 (nyd) avstyrks med

hänvisning till vad näringsutskottet har förordat beträffande en

fortlöpande uppföljning av det nya systemet.

Stockholm den 12 maj 1992

På näringsutskottets vägnar

Rolf Dahlberg

I beslutet har deltagit: Rolf Dahlberg (m), Anita Gradin

(s), Per-Richard Molén (m), Axel Andersson (s), Hadar Cars (fp),

Birgitta Johansson (s), Kjell Ericsson (c), Bo Finnkvist (s),

Reynoldh Furustrand (s), Bengt Dalström (nyd), Olle Lindström

(m), Mats Lindberg (s), Jan Backman (m), Bo Bernhardsson (s) och

Carl Olov Persson (kds).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie

ledamot i utskottet, har suppleanten Rolf L Nilson (v) närvarit

vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Avvikande mening

Anita Gradin, Axel Andersson, Birgitta Johansson, Bo

Finnkvist, Reynoldh Furustrand, Mats Lindberg och Bo

Bernhardsson (alla s) anser att den del av yttrandet som börjar

med "Statens kostnader" och slutar med "nya systemet" bort ha

följande lydelse:

Näringsutskottet konstaterar att samhällets kostnader för

läkemedel har ökat kraftigt under 1980-talet. Mot den bakgrunden

är det angeläget med en noggrann prövning av alla de åtgärder

som kan medverka till att kostnadsökningarna hålls tillbaka. En

sådan prövning måste, menar näringsutskottet, ske med

hänsynstagande till alla de intressentgrupper som är berörda av

systemet. Den svenska läkemedelsindustrins möjligheter att även

fortsättningsvis ligga i frontlinjen bör härvid värnas.

Regeringens nu framlagda förslag om införande av ett

referensprissystem -- som i hög grad berör den svenska industrin

-- har emellertid allvarliga brister. Såsom underlag för ett

beslut av riksdagen är det inte godtagbart. Enligt

näringsutskottets mening saknas kartläggning och analys på en

rad viktiga punkter.

Näringsutskottet vill i detta sammanhang erinra om de

erfarenheter som nu finns av det tyska systemet. Dessa är inte

odelat positiva. Med tanke på att det här är fråga om en

genomgripande systemförändring -- som i inte ringa utsträckning

kan befaras skada läkemedelsindustrins konkurrenskraft --

borde regeringen ha tagit fasta på kritiken av det tyska

systemet.

Det är, menar näringsutskottet, viktigt att ha i åtanke att

den svenska läkemedelsindustrin är en relativt ung,

högteknologisk industribransch med stark internationell

inriktning; över 80% av de svenska företagens försäljning

avser export. Intäkterna härav är en förutsättning för att

forskningen inom företagen skall kunna vidmakthållas och

utvecklas. Ett referensprissystem av det slag som nu föreslås

kommer utan tvivel att innebära prissänkningar såväl i Sverige

som utomlands.

Också möjligheten till en effektiv konkurrens på den svenska

läkemedelsmarknaden kan komma att kringskäras genom det

föreslagna systemet. Näringsutskottet kan åter hänvisa till

utvecklingen i Tyskland, där det har visat sig att

priskonkurrensen har blivit hämmad genom referensprisets i

praktiken styrande funktion; detta pris tillämpas sålunda av

flertalet leverantörer. Vidare kan det centralistiska inslaget

-- med en enda prissättande instans -- innebära att små och

medelstora företag kommer att få svårt att ta sig in på

läkemedelsmarknaden.

Näringsutskottet vill erinra om de alternativa besparingar som

har föreslagits i motioner från företrädare för

Socialdemokraterna. De sammanlagda besparingseffekterna är i

huvudsak i nivå med dem som regeringen nu anser sig kunna uppnå.

Ett förslag innebär att man tar fasta på erbjudandena från

läkemedelsindustrin när det gäller prissättningen. Under första

hälften av nästkommande budgetår skulle industrin sålunda

medverka till en allmän prissänkning på läkemedel med 2%.

Under andra hälften skulle branschen avstå från traditionella

och väntade prishöjningar, dvs. frysa prisnivån. För budgetåret

1992/93 skulle detta innebära en besparing på 210 milj.kr. Även

om det uppenbart ligger i industrins intresse att undvika ett

prispressande referensprissystem finns det skäl att acceptera

ett sådant erbjudande i avvaktan på ett förslag från regeringen

som är godtagbart.

Ett annat förslag går ut på att det skall inrättas ett

förmånssystem för läkemedel på basis av de lokala

läkemedelskommittéerna. Dessa förutsätts bli knutna till

riksförsäkringsverket. Enligt näringsutskottet skulle man med en

sådan lösning komma runt problemet med en central prisstyrning.

De lokala läkemedelskommittéerna borde ges i uppgift att

utfärda försäkringsunderlag när det gäller läkemedel för vilka

generiska alternativ finns. Motionären föreslår att ett

generiskt läkemedel som är upp till 20% dyrare än det

billigaste skall kunna accepteras som grund för ersättning.

Härigenom skulle man kunna åstadkomma 30--40 lokala marknader.

För att svensk läkemedelsindustri skall ges goda

utvecklingsmöjligheter -- inte minst vid ett eventuellt

EG-medlemskap -- måste de politiska åtgärder som vidtas vara väl

genomtänkta. I detta sammanhang vill utskottet påminna om den

betydelse för läkemedelsbranschen som en väl utbyggd offentlig

hälso- och sjukvård har inneburit. Enligt näringsutskottets

mening kvarstår en rad viktiga frågor som olösta i förslaget om

införande av ett referensprissystem. Ytterligare beredning är

oundgänglig för att en reform med denna räckvidd skall kunna

genomföras. Mot denna bakgrund anser näringsutskottet att

riksdagen bör avslå propositionen till den del den avser det nu

aktuella förslaget om ett referensprissystem på

läkemedelsområdet. Sålunda tillstyrks motion 1991/92:Sf38 (s) i

berörd del. Förslaget i samma motion som avser

läkemedelsbranschens erbjudande om prissänkningar och en

frysning av prisnivån är väl värt att beakta. Även detta yrkande

tillstyrks därför. Näringsutskottet anser alltså att ytterligare

beredning av förslagets effekter är nödvändig. Genom ett

uttalande av riksdagen i enlighet härmed skulle också motionerna

1991/92:Sf253 (m) och 1991/92:Sf37 (nyd) bli i huvudsak

tillgodosedda.

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Propositionerna 2

Motionerna 3

Utskottet 6

Allmänt 6

Sjukpenning, inkl. frivillig sjukpenning 6

Rehabilitering 7

Ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. 7

Läkemedelsförmåner 7

Propositionerna 8

Motionerna 10

Utskottets bedömning 14

Tandvård 17

Anslagdet D 1 Bidrag till sjukförsäkringen

20

Riksförsäkringsverket 21

Hemställan 21

Reservationer 23

1. Egenavgiften för läkemedel (s) 23

2. Nya regler för prisnedsättning och kostnadsfrihet

(s) 23

3. Besparingar inom tandvårdsförsäkringen (nyd) 24

4. Bidrag till sjukförsäkringen (s) 26

Särskilt yttrande 26

Besparingar inom tandvårdsförsäkringen (s) 26

Bilaga 1 I proposition 1991/92:100 framlagt lagförslag 28

Bilaga 2 I proposition 1991/92:151 framlagt lagförslag

30

Bilaga 3 Av Reservanterna framlagt lagförslag 33

Bilaga 4 Yttrande från lagutskottet 36

Bilaga 5 Yttrande från socialutskottet 40

Bilaga 6 Yttrande från näringsutskottet 54