Bet. 1991/92:SfU17

Socialförsäkringskottets betänkande

1991/92:SFU17

Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motioner

Utskottet

Hemställan

Reservation

Bilaga 1

1991/92

SfU17

Sammanfattning

I betänkandet behandlar utskottet proposition 1991/92:105 om

lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård och fyra motioner som

väckts i anledning av propositionen.

Socialutskottet har avgivit yttrande.

Socialförsäkringsutskottet tillstyrker propositionen. Samtliga

motioner avstyrks.

Till betänkandet har fogats en reservation av utskottets

s-ledamöter.

Propositionen

I proposition 1991/92:105 om lokal försöksverksamhet med

finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och

sjukvård har regeringen (socialdepartementet) föreslagit

riksdagen att:

1. anta förslaget till lag om lokal försöksverksamhet med

finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och

sjukvård,

2. godkänna de riktlinjer för lokal försöksverksamhet med

finansiell samordning som har förordats (avsnitt 5 och 6 i

propositionen),

3. godkänna att från femte huvudtitelns förslagsanslag

Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 får

utbetalas medel för disponibelt belopp i samband med

försöksverksamheten (avsnitt 9 i propositionen).

Vidare bereder regeringen riksdagen tillfälle att ta del av

vad i propositionen anförts om,

4. administration och utvärdering av försöksverksamhet med

finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och

sjukvård (avsnitt 8 i propositionen),

5. utvidgad finansiell samordning (avsnitt 10 i

propositionen).

Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga 1.

Motioner

Motioner väckta med anledning av propositionen

1991/92:So19 av Doris Håvik m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen avslår proposition 1991/92:105,

2. att riksdagen hos regeringen begär ett nytt förslag i

enlighet med vad som anförts i motionen.

1991/92:So20 av Marianne Carlström m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att försöksverksamheten också skall omfatta

försök där försäkringskassan ges det samlade ansvaret.

1991/92:So21 av Hugo Hegeland (m) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

att pröva en modell där försäkringskassan ges det samlade

ansvaret för verksamheten.

1991/92:So22 av Ingbritt Irhammar m.fl. (c, m, fp, kds) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts angående utformning av försöksverksamhet om

samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.

Utskottet

Allmän bakgrund

En försäkrad får vid sjukdom eller arbetsskada ersättning för

inkomstbortfallet enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring

eller lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Kostnaderna som

finansieras av avgiftsmedel och delvis av skattemedel, är

beroende av i vilken omfattning försäkringen tas i anspråk.

Ersättningsrätten styrs helt av lagregler och beslut om

ersättning fattas av försäkringskassorna. Besluten om ersättning

kan överklagas.

En enskilds rätt till en god hälso- och sjukvård på lika

villkor slås fast i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Utbud

och tillgänglighet styrs av politiska beslut. Lagen ger inte

besvärsrätt för en enskild.

Landstingen och de landstingsfria kommunerna har

planeringsansvar för all hälso- och sjukvård och även ett ansvar

för folkhälsan. Sjukvårdshuvudmännens kostnader för hälso- och

sjukvård finansieras till omkring 70 % med landstingsskatt.

Sjukvårdshuvudmännen erhåller även vissa andra ersättningar från

stat och kommun samt uppbär patientavgifter och har inkomster

från försäljning och lämnade tjänster. Sjukförsäkringen bidrar

till kostnaderna genom schabloniserade ersättningar som bestäms

genom återkommande avtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.

För år 1992 utges bruttoersättningar med 13712 milj.kr., varav

11706,5 milj.kr. i allmän sjukvårdsersättning. Ersättningen

fördelas efter en behovsbaserad modell där

fördelningskriterierna är skillnader i befolkningens dödlighet,

sjukfrånvaro och förtidspensionering. Resterande belopp avser

ersättningar för särskilda ändamål varav 485 milj.kr. som

särskild ersättning för att förbättra kapaciteten inom hälso-

och sjukvården för rehabiliterings- och behandlingsinsatser.

Denna särskilda ersättning skall bidra till att sänka det s.k.

ohälsotalet och betalas ut först sedan försäkringskassan och

huvudmannen kommit överens om hur medlen skall användas. Som

ersättning för att huvudmannaskapet för sjukresorna överflyttats

till sjukvårdshuvudmännen utges tillhopa 1396 milj.kr. i

sjukreseersättning och 20 milj.kr. i engångsersättning för olika

initialkostnader.

Bakgrund till förslagen i propositionen

I en skrivelse till riksdagen (skr. 1990/91:50) om åtgärder

för att stabilisera ekonomin och begränsa tillväxten av de

offentliga utgifterna anförde den dåvarande regeringen att det

var angeläget att granska hur förändringar kunde göras för att

samla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och göra det

möjligt att bättre hushålla med resurserna. Försök med

totalkostnadsansvar avseende de samlade ekonomiska resurserna

för hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och

arbetsskadeförsäkring samt förtidspensioner avsågs därför

snarast inledas i några primärvårdsområden.

Finansutskottet, som behandlade skrivelsen i sitt betänkande

1990/91:FiU10, anförde att den försöksverksamhet med samordning

av sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser som regeringen

avsåg att föreslå riksdagen borde kunna leda till ett bättre

utnyttjande av resurserna och bidra till att ge en bättre

service till medborgarna. Utskottet hemställde att detta skulle

ges regeringen till känna. Riksdagen följde utskottet (rskr.

103).

Riksdagen fick ytterligare information om den planerade

försöksverksamheten med finansiell samordning mellan hälso- och

sjukvården och socialförsäkringssystemet i proposition

1990/91:121 om försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar

för primärvården m.m. som förelades riksdagen i mars 1991. I ett

särskilt avsnitt utvecklades bakgrund och syfte samt

förutsättningarna för försök med finansiell samordning.

Socialutskottet behandlade propositionen i betänkandet

1990/91:SoU21 sedan socialförsäkringsutskottets yttrande

inhämtats. Det konstaterades att inkomna motioner i ärendet inte

stod i motsats till vad som anförts i propositionen om den

allmänna inriktningen av försöksverksamheten. Mot bakgrund av

att målsättningen var oförändrad och att det inte angavs hur

försöksverksamheten skulle utformas och genomföras, ansåg

socialutskottet att propositionen inte borde föranleda något

ytterligare uttalande från riksdagens sida. Riksdagen delade

denna uppfattning (rskr. 362).

I mars 1991 inbjöd socialdepartementet samtliga

sjukvårdshuvudmän, försäkringskassor och primärkommuner att

anmäla sitt intresse av att delta i en försöksverksamhet med

finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården,

socialförsäkringssystemet och socialtjänsten. Under hösten 1991

förde företrädare för socialdepartementet fördjupade

diskussioner med vissa huvudmän rörande sju intresseanmälningar

som bedömdes vara principiellt intressanta. Under beredningen

framkom att en trepartssamverkan, innefattande också den

kommunala socialtjänsten, skulle förutsätta speciella

organisatoriska och lagstiftningsmässiga förändringar.

Propositionen

I propositionen föreslås att möjligheter öppnas att genomföra

lokala försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring

och hälso- och sjukvård. Syftet är att sammanföra resurserna

från de båda områdena och därigenom skapa incitament för

samordnade bedömningar och åtgärder så att medborgarna får

bättre vård samtidigt som samhällets totala kostnader för

socialförsäkringsförmåner och hälso- och sjukvård minskar för

den del av befolkningen som är i yrkesverksam ålder.

De lokala försöken skall bygga på vissa gemensamma

förutsättningar. Således skall hälso- och sjukvårdslagens krav

om vård på lika villkor upprätthållas. Den lagfästa rätten till

olika socialförsäkringsförmåner får inte påverkas. Inte heller

får den nuvarande beslutsordningen för utgivande av sådana

förmåner rubbas. Utifrån bl.a. dessa förutsättningar skall

berörda parter i avtal reglera hur det enskilda försöksprojektet

skall bedrivas, hur var och en skall utöva inflytande över

försöksverksamheten och de närmare formerna för ett gemensamt

beslutsfattande. Verksamheten kräver medgivande av regeringen.

Ärenden om medgivande bör, enligt propositionen, beredas under

medverkan av riksförsäkringsverket.

Försöken skall innebära att sjukvårdshuvudmannen utöver

ansvaret för hälso- och sjukvård ges ett delansvar för utgifter

för sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om

allmän försäkring samt för sjukpenning enligt lagen om

arbetsskadeförsäkring. Enligt propositionen skall därigenom

förutsättningar skapas för en mer flexibel medelsanvändning för

åtgärder med syfte att åstadkomma en förbättrad rehabilitering

och begränsa socialförsäkringskostnaderna

genom att medel för den allmänna sjukförsäkringen ställs till

förfogande.

För de samverkande parternas ekonomiska resurser skall skapas

en finansiell ram. I den finansiella ramen skall ingå

budgeterade hälso- och sjukvårdskostnader och sjukreseersättning

för försöksområdet. Vidare skall ingå beräknade kostnader för

sjukpenning enligt såväl lagen om allmän försäkring som lagen om

arbetsskadeförsäkring samt rehabiliteringsersättning enligt

förstnämnda lag. Även medel som är avsedda för yrkesinriktade

rehabiliteringstjänster skall kunna ingå i den finansiella

ramen. Syftet med en sammanläggning av dessa ekonomiska resurser

är, enligt propositionen, att underlätta för parterna att i ökad

utsträckning arbeta för att resurser utnyttjas på ett ur

helhetssynpunkt effektivare sätt. Försöksområdets kostnader för

sjukbidrag, förtidspensioner samt arbetsskadelivräntor har

undantagits från den finansiella samordningen såvitt gäller den

finansiella ramen men skall beaktas vid resultatberäkningen.

Skälet härtill är, enligt propositionen, att dessa

socialförsäkringsförmåner är svåra att påverka under den korta

tid som försöksverksamheten avses pågå. De insatser som blir

möjliga inom ramen för försöksverksamheten kommer i första hand

att vara inriktade på att förkorta sjukskrivningsperioder och

söka motverka att nedsatt arbetsförmåga övergår i permanent

arbetsoförmåga snarare än att rehabilitera den som redan blivit

förtidspensionerad. Försöksmodellen får dock inte innebära att

kostnader skjuts över från sjukförsäkringen till

förtidspensioneringen. Vid resultatberäkningen föreslås därför

att hänsyn tas till ökningar eller minskningar i fråga om

nybeviljade sjukbidrag, förtidspensioner samt

arbetsskadelivräntor.

Socialförsäkringssystemets tillskott till den finansiella

ramen för försöken skall utgöras av ett preliminärt

kostnadstäckningsbelopp, vilket fastställs när ett försök

startar och beräknas på grundval av vissa antaganden om

utvecklingen utan försöksverksamhet. Detta skall dels motsvara

socialförsäkringsutgifter för sjukpenning och

rehabiliteringsersättning, dels skapa ett handlingsutrymme för

satsningar på vård, rehabilitering m.m. som bedöms kunna bidra

till lägre socialförsäkringsutgifter. Högst 10 % av det

preliminära kostnadstäckningsbeloppet skall få användas för

andra ändamål än att täcka socialförsäkringsutgifter

(disponibelt belopp). Efter jämförelse med utvecklingen i en

grupp kontrollområden fastställs ett slutligt

kostnadstäckningsbelopp, varefter resultat beräknas genom att

det slutliga kostnadstäckningsbeloppet minskas med summan av

faktiskt utbetalda försäkringsförmåner och förbrukat disponibelt

belopp. Under förutsättning att tio försöksområden med i

genomsnitt 50 000 invånare skulle komma att delta i

försöksverksamheten kan de sammantagna utgifterna för

sjukpenning och rehabiliteringsersättning per år uppskattas till

ca 1400 milj.kr. (exkl. sjuklön), vilket ger en ungefärlig

uppfattning om de kostnadstäckningsbelopp som kan bli aktuella.

De disponibla beloppen skulle då uppgå till sammantaget högst

140 milj.kr.

Om ett försök leder till överskott får enligt propositionen

sjukvårdshuvudmannen och försäkringskassan behålla sammanlagt

hälften av detta överskott medan den andra hälften tillfaller

staten. I fall av underskott täcks detta till lika delar av

staten resp. de samverkande parterna. De samverkande parterna

får själva komma överens om hur deras del av ett

överskott/underskott skall fördelas resp. täckas. Det kan vara

motiverat att också försäkringskassan får viss del av ett

överskott och att parterna inbördes får komma överens om de

närmare villkoren för detta. Det förefaller dock naturligt att

den övervägande delen av ett överskott tillfaller

sjukvårdshuvudmannen och att denne också får ta på sig

betalningsansvaret för en motsvarande del av ett eventuellt

underskott.

För att tillgodose huvudmän som önskar organisera en mer

kontinuerlig styrning av försöksverksamheten, öppnas en

möjlighet att inrätta en lokal nämnd för försöksområdet inom

ramen för sjukvårdshuvudmannens organisation. Försäkringskassans

styrelse avses kunna överföra en del av sin beslutanderätt i

frågor av mer övergripande natur t.ex. principiella frågor i

rehabiliteringsarbetet eller användningen av medel för köp av

yrkesinriktade rehabiliteringstjänster till den lokala nämnden.

Överföringen får dock inte avse beslutanderätt i enskilda

socialförsäkringsärenden.

För att möjliggöra för försöksparter som så önskar att inrätta

en lokal nämnd föreslås avsteg få göras från kommunallagens

(1991:900) bestämmelser om proportionella val. Hinder skall

därigenom inte föreligga för fullmäktigeförsamlingen att till

ledamöter i en sådan nämnd utse personer som är förtroendevalda

inom försäkringskassan. Dessa ledamöter avses enligt

propositionen få samma funktion och ansvar som övriga ledamöter.

De har emellertid dessutom förutsättningar att förmedla

synpunkter och bidra med kunskap från försäkringskassans

verksamhetsområde.

Försöksverksamheten föreslås efter regeringens tillstånd få

bedrivas under åren 1993--1995 i högst tio områden i landet.

En förutsättning för försök är att uppföljning och utvärdering

sker på central och lokal nivå. Uppföljningen och utvärderingen

av försöken på central nivå skall handhas gemensamt av

riksförsäkringsverket och socialstyrelsen. Huvudmännen för

försöken avses genomföra den lokala utvärderingen.

För försöksverksamheten föreslås regler i en särskild lag om

lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Den nya lagen föreslås

träda i kraft den 1 januari 1993 och gälla till utgången av år

1995.

Motionerna

I motion So19 av Doris Håvik m.fl. (s) hemställs att

riksdagen avslår propositionen (yrkande 1) och att riksdagen

hos regeringen begär ett nytt förslag i enlighet med vad som

anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna anför att i nu

föreliggande proposition har väsentliga förändringar skett

jämfört med den allmänna inriktningen av och målen för en

försöksverksamhet som redovisades våren 1991. För det första

avses försöken inte omfatta alla finansiella delar som

ursprungligen var avsikten. För det andra kommer endast en

huvudmannaskapsmodell att prövas. Värdet av försöksverksamheten

kommer då givetvis att bli mindre. Motionärerna anser att det är

mycket viktigt att olika alternativ prövas. För det tredje

föreligger uppenbara risker för en ekonomisk prioritering mellan

olika patientgrupper, alltså en s.k. gräddfil för de mest

lönsamma ur socialförsäkringssynpunkt. För det fjärde är det

oklart vilken roll försöksverksamheten skall spela eftersom den

skall pågå under åren 1993 till 1995, medan den parlamentariska

kommitté som utreder sjukvårdens framtida finansiering och

organisation skall vara klar med sina förslag redan den 1 mars

1994. Motionärerna begär på grund av det anförda att ett nytt

förslag föreläggs riksdagen. Ett sådant bör då bygga på de

riktlinjer som riksdagen ställt sig bakom och det bör omfatta

olika huvudmannaskapsmodeller. Enligt motionärerna är det

viktigt att samverkan sker på lika villkor mellan parterna.

Försöken får inte heller ge utrymme för ekonomiska

prioriteringar mellan olika patientgrupper.

I motion So20 av Marianne Carlström m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om att försöksverksamheten

också skall omfatta försök där försäkringskassan ges det samlade

ansvaret. Motionärerna anser att det finns ett starkt intresse

av att pröva en sådan modell inför kommande överväganden om

hälso- och sjukvårdens organisation. Att olika modeller prövas

ökar värdet av försöksverksamheten.

I motion So21 av Hugo Hegeland (m) anförs liknande

synpunkter som i motion So20.

I motion So22 av Ingbritt Irhammar m.fl. (c, m, fp, kds)

begärs ett tillkännagivande till regeringen angående

utformningen av försöksverksamhet med samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Motionärerna anser att

förslaget är för detaljreglerat och för begränsande för de

lokala och regionala aktörerna och bör därför ses över. De

nämner som exempel en skisserad försöksverksamhet i

Kristianstads län som nu försvåras med regeringens förslag.

Utskottets bedömning

Av den redovisade bakgrunden till de förevarande förslagen

framgår att år 1991 aviserades en betydligt mer omfattande

försöksverksamhet än den som nu föreslås. Intresset för att

komma i gång med försöksverksamheten i enlighet med vad som

ursprungligen planerades har också varit stort ute i landet. De

tidigare planerna på att även socialtjänsten skulle samverka i

några försök har emellertid inte kunnat genomföras av

organisatoriska och lagstiftningsmässiga skäl. Inte heller har

någon försöksmodell med en försäkringskassa som huvudman ansetts

lämplig att pröva, vilket bl.a. sammanhänger med att

sjukvårdshuvudmännen i motsats till försäkringskassorna har ett

visst utrymme för ett reellt ekonomiskt risktagande och med

parternas mycket olika organisationsstruktur. Utskottet

förutsätter emellertid att regeringen återkommer om nya vägar

öppnar sig för en försöksmodell med en försäkringskassa som

huvudman.

Även om utskottet beklagar att den planerade

försöksverksamheten av olika skäl starkt måste begränsas, finner

utskottet att det är viktigt att någon form av försöksverksamhet

med finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso-

och sjukvården kommer i gång snarast möjligt. Med den

grundmodell som föreslås anser utskottet att det ändå blir

möjligt att dra olika slutsatser av försöken, eftersom modellen

avses bli prövad i upp till tio områden som väljs ut i olika

delar av landet så att de sinsemellan skiljer sig från varandra

vad avser befolkning, sjuktal m.m. Även socialutskottet har

framhållit att det är viktigt att nu komma i gång med en

försöksverksamhet.

I utskottets yttrande 1990/91:SfU4 underströk utskottet, med

anledning av den tidigare aviserade försöksverksamheten, att

olika försöksverksamheter ovillkorligen måste utformas så, att

de inte ger utrymme för prioritering mellan olika grupper av

vårdbehövande utifrån vilka besparingar på försäkringen som kan

göras beträffande de enskilda försäkrade. Detta har också

understrukits i propositionen. I denna anges att för att

säkerställa hälso- och sjukvårdens krav om vård på lika villkor

skall konsekvenserna för olika patientkategorier noga följas i

utvärderingen av försöken. Utskottet förutsätter för sin del att

de samverkande parterna tar sitt ansvar för alla vårdbehövande

inom försöksområdet och att försöksverksamheten särskilt i detta

hänseende noga följs upp redan från början. Därmed kan också

erfarenheterna av uppföljningen under de första försöksåren

användas vid det utredningsarbete som pågår om hälso- och

sjukvårdens organisation och finansiering och vid beredningen

inom regeringskansliet av utredningens kommande förslag.

Utskottet tillstyrker med det anförda propositionens förslag

och avstyrker bifall till motionerna So19--22.

Hemställan

Utskottet hemställer

att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med

avslag på motionerna 1991/92:So19, 1991/92:So20, 1991/92:So21

och 1991/92:So22

dels antar det i proposition 1991/92:105 framlagda

förslaget till lag om lokal försöksverksamhet med finansiell

samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård,

dels godkänner de riktlinjer för lokal försökverksamhet

med finansiell samordning som förordats i propositionen,

dels godkänner att från femte huvudtitelns förslagsanslag

Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 får

utbetalas medel för disponibelt belopp i samband med

försöksverksamheten,

dels lägger propositionen i övrigt till handlingarna.

Stockholm den 19 maj 1992

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Gullan Lindblad

I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Margit

Gennser (m), Birgitta Dahl (s), Sigge Godin (fp), Börje Nilsson

(s), Karin Israelsson (c), Nils-Olof Gustafsson (s), Leif

Bergdahl (nyd), Gustaf von Essen (m), Maud Björnemalm (s),

Liselotte Wågö (m), Widar Andersson (s), Anita Johansson (s),

Märtha Gårdestig (kds) och Yngve Wernersson (s).

Reservation

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Maud

Björnemalm, Widar Andersson, Anita Johansson och Yngve

Wernersson (alla s) anser

dels att utskottets bedömning bort ha följande lydelse:

Utskottet konstaterar att väsentliga förändringar har skett i

regeringens förslag jämfört med den allmänna inriktningen av och

målen för en försöksverksamhet som redovisades av den förra

regeringen våren 1991. Utskottet anser att en försöksverksamhet

bör omfatta fler finansiella delar såsom kostnaderna för

läkemedel och förtidspensioner. Med bara en försöksmodell blir

värdet av försöksverksamheten mindre än om flera alternativ

prövas. Förslaget innebär uppenbara risker med en ekonomisk

prioritering mellan olika patientgrupper, alltså en s.k.

gräddfil för de mest lönsamma ur socialförsäkringssynpunkt.

Utskottet anser också att det är oklart vilken roll

försöksverksamheten skall spela. Utskottet tänker härvid närmast

på relationen till den parlamentariska kommitté som utreder

sjukvårdens framtida finansiering och organisation och som skall

vara färdig med sina förslag redan den 1 mars 1994.

Utskottet vill framhålla att redan nu förekommer en finansiell

samordning genom överföring av sjukförsäkringsmedel till

sjukvårdshuvudmännen via det s.k. Dagmarsystemet. Det rör sig om

485 milj.kr. för år 1992. Avtal träffas lokalt mellan

försäkringskassa och sjukvårdshuvudman om hur dessa medel skall

användas för att förbättra kapaciteten inom hälso- och

sjukvården för rehabiliterings- och behandlingsinsatser.

Utskottet ifrågasätter mot bakgrund av det sagda om de ca 140

milj.kr. som nämns som disponibelt belopp i regeringens förslag

är värt den byråkrati som tillskapas genom förslaget.

Utskottet anser att propositionen skall avslås och att ett

nytt förslag om försöksverksamhet bör föreläggas riksdagen. Ett

nytt förslag bör bygga på de riktlinjer som riksdagen tidigare

ställt sig bakom och omfatta olika huvudmannaskapsmodeller med

samverkan på lika villkor mellan parterna. Försöken måste

ovillkorligen utformas så att det inte ges möjlighet för

ekonomiska prioriteringar mellan olika patientgrupper.

Med bifall till motion So19 (s) och med anledning av

motionerna So20 (s), So21 (m) och So22 (c, m, fp, kds) avslår

utskottet därför propositionen.

dels att utskottet bort hemställa:

att riksdagen med bifall till motion 1991/92:So19 och

med anledning av motionerna 1991/92:So20, 1991/92:So21 och

1991/92:So22

dels avslår det i propositionen framlagda förslaget till

lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört.

I propositionen framlagt lagförslag

Bilaga 1

Socialutskottets yttrande

1991/92:SoU8y

Bilaga 2

Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård

Till socialförsäkringsutskottet

Socialutskottet har den 5 maj 1992 beslutat att överlämna

proposition 1991/92:105 om lokal försöksverksamhet med

finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och

sjukvård, jämte motioner, till socialförsäkringsutskottet för

behandling.

Med anledning av propositionen och motionerna avger

socialutskottet följande yttrande.

Socialutskottet

Propositionen

I propositionen föreslås bl.a. att möjligheter öppnas att

genomföra lokala försök med finansiell samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Syftet är att

sammanföra resurserna från de båda områdena och därigenom skapa

incitament för samordnade bedömningar och åtgärder så att

medborgarna får bättre vård samtidigt som samhällets totala

kostnader för socialförsäkringsförmåner och hälso- och sjukvård

för den del av befolkningen som är i yrkesverksam ålder minskar.

De lokala försöken skall bygga på vissa gemensamma

förutsättningar. Således skall hälso- och sjukvårdslagens

(1982:763) krav om vård på lika villkor upprätthållas. Den

lagfästa rätten till olika socialförsäkringsförmåner får inte

påverkas. Inte heller får den nuvarande beslutsordningen för

utgivande av sådana förmåner rubbas. Utifrån bl.a. dessa

förutsättningar skall berörda parter i avtal reglera hur det

enskilda försöksprojektet skall bedrivas, hur var och en skall

utöva inflytande över försöksverksamheten och de närmare

formerna för ett gemensamt beslutsfattande.

Försöken skall innebära att sjukvårdshuvudmannen utöver

ansvaret för hälso- och sjukvård ges ett delansvar för utgifter

för sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om

allmän försäkring (1962:381) samt för sjukpenning enligt lagen

om arbetsskadeförsäkring (1976:380). Enligt propositionen skall

därigenom förutsättningar skapas för en mer flexibel

medelsanvändning för åtgärder med syfte att åstadkomma en

förbättrad rehabilitering och begränsa

socialförsäkringskostnaderna.

Socialförsäkringssystemets tillskott till den finansiella

ramen för försöken skall utgöras av ett preliminärt

kostnadstäckningsbelopp som beräknas på grundval av vissa

antaganden om utvecklingen utan försöksverksamhet. Högst 10 % av

det preliminära kostnadstäckningsbeloppet skall få användas för

andra ändamål än att täcka socialförsäkringsutgifter

(disponibelt belopp). Efter jämförelse med utvecklingen i en

grupp kontrollområden fastställs ett slutligt

kostnadstäckningsbelopp, varefter resultatet beräknas genom att

det slutliga kostnadstäckningsbeloppet minskas med summan av

faktiska utbetalda försäkringsförmåner och förbrukat

disponibelt belopp.

Om ett försök leder till överskott får enligt propositionen

sjukvårdshuvudmannen och försäkringskassan behålla sammanlagt

hälften av detta överskott medan den andra hälften tillfaller

staten. I fall av underskott täcks detta till lika delar av

staten resp. de samverkande parterna.

För att tillgodose huvudmän som önskar organisera en mer

kontinuerlig styrning av försöksverksamheten öppnas en möjlighet

att inrätta en lokal nämnd för försöksområdet inom ramen för

sjukvårdshuvudmannens organisation. Försäkringskassans styrelse

avses kunna överföra en del av sin beslutanderätt i frågor av

mer övergripande natur, t.ex. principiella frågor i

rehabiliteringsarbetet eller användningen av medel för köp av

yrkesinriktade rehabiliteringstjänster, till den lokala nämnden.

Överföringen får dock inte avse beslutanderätt i enskilda

socialförsäkringsärenden.

För att möjliggöra för försöksparter som så önskar att inrätta

en lokal nämnd föreslås avsteg få göras från kommunallagens

(1991:900) bestämmelser om proportionella val. Hinder skall

därigenom inte föreligga för fullmäktigeförsamlingen att till

ledamöter i en sådan nämnd utse personer som är förtroendevalda

inom försäkringskassan.

En förutsättning för försök är att uppföljning och utvärdering

sker på lokal och nationell nivå. Uppföljningen och

utvärderingen av försöken skall handhas gemensamt av

riksförsäkringsverket och socialstyrelsen.

Försöksverksamheten föreslås efter regeringens tillstånd få

bedrivas under åren 1993--1995 i högst tio områden i landet.

Regler härom föreslås i en särskild lag.

Motionerna

I motion So19 av Doris Håvik m.fl. (s) hemställs att

riksdagen avslår propositionen (yrkande 1) och att riksdagen

hos regeringen begär ett nytt förslag i enlighet med vad som

anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna anför att i nu

föreliggande proposition har väsentliga förändringar skett

jämfört med den allmänna inriktningen av och målen för en

försöksverksamhet som redovisades våren 1991. För det första

avses försöken inte omfatta alla finansiella delar som

ursprungligen var avsikten. Kostnaderna för läkemedel och

förtidspensioner saknas. För det andra kommer endast en

huvudmannaskapsmodell att prövas. Värdet av försöksverksamheten

kommer då givetvis att bli mindre. Motionärerna anser att det är

mycket viktigt att olika alternativ prövas. För det tredje

föreligger uppenbara risker för en ekonomisk prioritering mellan

olika patientgrupper, alltså en s.k. gräddfil för de mest

lönsamma ur socialförsäkringssynpunkt. För det fjärde är det

oklart vilken roll försöksverksamheten skall spela. Den skall

pågå under åren 1993 till 1995. Redan den 1 mars 1994 skall den

parlamentariska kommitté, som utreder sjukvårdens framtida

finansiering och organisation, vara klar med sina förslag, anför

motionärerna. Ett nytt förslag bör, enligt motionärerna,

föreläggas riksdagen. Ett sådant bör då bygga på de riktlinjer

som riksdagen ställt sig bakom och det bör omfatta olika

huvudmannaskapsmodeller. Enligt motionärerna är det viktigt att

samverkan sker på lika villkor mellan parterna. Försöken får

inte heller ge utrymme för ekonomiska prioriteringar mellan

olika patientgrupper.

I motion So20 av Marianne Carlström m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om att försöksverksamheten

också skall omfatta försök där försäkringskassan ges det samlade

ansvaret. Motionärerna anser att det finns ett starkt intresse

av att pröva en sådan modell inför kommande överväganden om

hälso- och sjukvårdens organisation. Att olika modeller prövas

ökar värdet av försöksverksamheten.

I motion So21 av Hugo Hegeland (m) anförs liknande

synpunkter som i motion So20.

I motion So22 av Ingbritt Irhammar m.fl. (c, m, fp, kds)

begärs ett tillkännagivande till regeringen angående

utformningen av försöksverksamhet med samordning mellan

socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Motionärerna anser att

förslaget är för detaljreglerat och för begränsande för de

lokala och regionala aktörerna och därför bör ses över. De

nämner som exempel en skisserad försöksverksamhet i

Kristianstads län som nu försvåras med regeringens förslag.

Utskottets överväganden

Socialutskottet konstaterar att frågan om att finna former för

att samla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och på så

sätt göra det möjligt att bättre hushålla med resurserna har

diskuterats i flera år. Utskottet anser att det är viktigt att

nu komma i gång med en försöksverksamhet. Att det vidgade

kostnadsansvaret i försöken läggs på sjukvårdshuvudmannen ser

utskottet positivt på och delar uppfattningen i propositionen

att detta bör vara ett incitament för huvudmännen att göra

satsningar som minskar belastningen på socialförsäkringen.

Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om vård på lika villkor

skall gälla.

Under beredningsarbetet med det nu framlagda förslaget har

även prövats möjligheten att en försäkringskassa skulle kunna få

det samlade kostnadsansvaret. Det har emellertid visat sig att

det i så fall uppstår en rad problem som bl.a. sammanhänger med

de inblandade myndigheternas olika organisationsstruktur.

Utskottet anser att syftet att bättre hushålla med de samlade

resurserna kan uppnås med den föreslagna modellen. Den

parlamentariska kommitté som nyligen tillsatts med uppdrag att

bl.a. analysera och värdera olika finansierings- och

organisationsmodeller för hälso- och sjukvården kommer att ha

möjlighet att gå på djupet i dessa frågor vid fullgörandet av

sina direktiv (dir. 1992:30).

Vad härefter gäller försäkringskassans inflytande i den

föreslagna försöksverksamheten noterar utskottet att parterna i

verksamheten har frihet att inbördes komma överens om vilket

inflytande var och en skall ha över det ekonomiska utrymme som

ställs till förfogande. Detta kan ske inom ramen för det

grundläggande avtal som skall träffas mellan dem och kan

innebära t.ex. att kassan får ett lika stort inflytande som

sjukvårdshuvudmannen över de tillgängliga medlen i

försöksverksamheten. Sjukvårdshuvudmannen har dock det formella

kostnadsansvaret.

Utskottet har från sina utgångspunkter inga erinringar mot

förslagen i propositionen. Utskottet föreslår att motionerna

So19 (s), So20 (s), So21 (m) och So22 (c, m, fp, kds) avstyrks.

Stockholm den 12 maj 1992

På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson

(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),

Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Jan Andersson (s), Johan

Brohult (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans

Karlsson (s), Martin Nilsson (s), Maud Ekendahl (m) och Chatrine

Pålsson (kds).

Avvikande mening

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Jan Andersson,

Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s)

anser att utskottets överväganden bort ha följande lydelse:

Socialutskottet konstaterar att frågan om att finna former för

att samla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och på så

sätt göra det möjligt att bättre hushålla med resurserna har

diskuterats i flera år. Utskottet anser att det är viktigt att

nu komma i gång med en försöksverksamhet och vill därför inte

motsätta sig att propositionens förslag genomförs. Den förra

regeringen arbetade emellertid med en inriktning av en

försöksverksamhet som var mer vidsträckt än den nu föreslagna.

Utskottet anser att en försöksverksamhet där flera olika

alternativ prövas hade varit att föredra och instämmer således i

delar av den kritik som har framförts i motion So19 (s).

Utskottet anser därför att regeringen dessutom bör lägga fram

ett förslag som bättre tillgodoser den förra regeringens

inriktning av försöksverksamheten. Vad utskottet nu anfört med

anledning av motionerna So19 (s), So20 (s), So21 (m) och So22

(c, m, fp, kds) bör riksdagen ge regeringen till känna.