Bet. 1991/92:SfU2

Socialförsäkringsutskottets betänkande

1991/92:SFU02

Tandvårdsförsäkringen

Innehåll

Sammanfattning

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservationer

1991/92

SfU2

Sammanfattning

I betänkandet behandlas ett antal motioner som väckts under

den allmänna motionstiden 1991. Motionerna rör främst frågor om

att avskaffa etableringsbegränsningen för privattandläkare, om

möjlighet för barn och ungdomar att anlita privatpraktiserande

tandläkare, om förändringar i tandvårdstaxan och om en

utvidgning av privattandläkares rätt att tillämpa

specialisttaxa, om kostnadsfria tandproteser samt frågor om

kostnader för omgörning av behandling på grund av avvikande

reaktion mot amalgam.

Utskottet anser att konkurrensen och valfriheten inom

tandvården bör öka. Utskottet förutsätter emellertid att frågor

om förändringar av etableringsbegränsningarna och reglerna om

barn- och ungdomstandvården är föremål för överväganden inom

regeringskansliet och att regeringen så snart som möjligt kommer

att lägga fram förslag härom. Även förändringar av

tandvårdstaxan bör vara föremål för överväganden inom

regeringskansliet. Något uttalande från riksdagens sida är

därför inte nödvändigt, och utskottet avstyrker bifall till

motionerna.

Utskottet avstyrker bifall även till övriga motioner. Till

betänkandet har fogats två reservationer.

Motionerna

1990/91:Sf217 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av

lagen om allmän försäkring så att etableringskontrollen för

privattandläkare avskaffas,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av

lagen om allmän försäkring så att den även omfattar barn och

ungdomar för behandling av privattandläkare,

3. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att

nyetablerade specialister inom privattandvården får tillämpa

specialisttaxa.

1990/91:Sf232 av Ragnhild Pohanka m.fl. (mp) vari yrkas att

riksdagen hos regeringen begär en utredning om behovet av

kostnadsfria tandproteser.

1990/91:Sf296 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas

4. att riksdagen beslutar avskaffa etableringskontrollen för

tandläkare,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om viss taxestimulans för

glesbygdsetablering,

6. att riksdagen hos regeringen begär förslag om åtgärder som

skall underlätta privatisering inom folktandvården,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om utredning om barn- och ungdomstandvårdens

inlemmande i tandförsäkringen,

8. att riksdagen begär att regeringen snarast utreder ett nytt

taxesystem för tandvårdsförsäkringen i enlighet med de

riktlinjer som angivits i motionen,

9. att riksdagen begär att regeringen beaktar vad som anförts

om bestämmande av statsbidragets storlek till hälso- och

sjukvården för 1992, vilket innebär att statsbidraget skall

minskas med 500 milj.kr. allt annat lika för 1992.

1990/91:Sf358 av Sigge Godin m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar att avskaffa

etableringsbegränsningarna för tandläkare,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om mer konkurrens inom specialisttandvården,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om mer valfrihet för barn och ungdom att

själva välja sin tandläkare,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om den ökade möjligheten att få byta ut

amalgamfyllningar med ersättning från tandvårdsförsäkringen,

5. att riksdagen beslutar att patienter med Sjögrens syndrom

skall omfattas av avgiftsfri tandvård.

Utskottet

Inledning

Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974,

ingår i sjukförsäkringen. De grundläggande bestämmelserna om

tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3§ lagen (1962:381) om

allmän försäkring. Försäkringen omfattar tandvård som meddelas

vid folktandvårdsklinik, odontologisk fakultet eller annars

genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare som är

uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad

förteckning. Ersättning utges enligt grunder som regeringen

efter förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst två

år i sänder. Grunderna är intagna i tandvårdstaxan (1973:638).

Försäkringen omfattar inte tandvård åt försäkrad som inte fyller

minst 20 år under det år behandlingen påbörjas. Ersättning för

bl.a. oralkirurgisk behandling utges enligt bestämmelserna för

sjukvård.

Kostnaderna för tandvårdsförsäkringen har enligt uppgifter i

riksförsäkringsverkets anslagsframställning för budgetåren

1992/93--1993/94 för år 1990 uppgått till 3750 milj.kr. Dessa

kostnader fördelar sig enligt följande (milj.kr.)

privat tandvård 1 332

privata tandlaboratorier, arvode 1 264

privata tandlaboratorier, material 440

folktandvård, vuxna 708

tandvård, övrig (fakultetstandvård) 6

Riksförsäkringsverket har beräknat att kostnaderna för

tandvårdsförsäkringen under perioden 1991--1993 kommer att uppgå

till drygt 4 miljarder kronor per år.

Vårdgivare

I tandvårdslagen (1985:125) anges att varje landstingskommun

skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom

landstingskommunen. Även i övrigt skall landstinget verka för en

god tandhälsa hos befolkningen. I lagen anges vidare att

folktandvården -- den tandvård som landstinget självt bedriver

-- skall svara för dels regelbunden och fullständig tandvård för

barn och ungdomar t.o.m. det år då de fyller 19 år, dels

specialisttandvård för vuxna, dels övrig tandvård för vuxna i

den omfattning som landstinget bedömer lämpligt. Sedan några år

tillbaka är barn- och ungdomstandvården fullt utbyggd. För

vuxentandvården är målsättningen att folktandvården skall svara

för ca 35% av denna tandvård. Barn- och ungdomstandvården, som

enligt ovan inte omfattas av tandvårdsförsäkringen, skall vara

avgiftsfri för patienten. Fr.o.m. den 1 juli 1991 finns inom

barn- och ungdomstandvården dock möjlighet att ta ut avgift av

patient som uteblivit från ett avtalat tandvårdsbesök.

För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård,

odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg

skall omfattas av tandvårdsförsäkringen krävs att den tandläkare

som lämnar vården är uppförd på en av försäkringskassan

upprättad förteckning. Enligt övergångsbestämmelserna till den

lag varigenom den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes får

riksförsäkringsverket -- för att uppnå en utjämning av

tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet -- i den

utsträckning som behövs föreskriva bl.a. att tandläkare som

efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild

tandvård inte skall föras upp på sådan förteckning.

Riksförsäkringsverket har i föreskrifter (RFFS 1988:9) angivit

de närmare villkoren för när en tandläkare får föras upp på

förteckning.

Bakgrunden till den gällande etableringskontrollen är

följande. I samband med riksdagens beslut år 1973 om den

allmänna tandvårdsförsäkringen fastställdes ett program för

landstingens utbyggnad av folktandvården. För att säkerställa

den planerade utbyggnaden infördes i övergångsbestämmelserna

till 1973 års tandvårdsreform en möjlighet för

riksförsäkringsverket att, om verket fann anledning anta att

folktandvårdens behov av tandläkare skulle bli otillräckligt

tillgodosett, föreskriva att en tandläkare inte fick föras upp

på förteckning hos allmän försäkringskassa. Begränsningsregeln

skulle ursprungligen gälla fram till utgången av år 1975, men

dess giltighet har därefter förlängts i flera omgångar. Genom

beslut hösten 1985 gäller begränsningsregeln tills vidare (prop.

1985/86:51, SfU 6, rskr. 72). Motiven för en fortsatt

etableringsbegränsning var såväl att anpassa tandvårdsresurserna

till behov och samhällsekonomiskt utrymme som att uppnå en

utjämning av tillgången på tandläkare mellan och inom regioner.

I tre motioner väckta under den allmänna motionstiden 1991 tas

etableringsbegränsningsreglerna och reglerna för barn- och

ungdomstandvården upp.

I motion 1990/91:Sf296 hemställer Sten Svensson m.fl. (m) att

riksdagen beslutar upphäva etableringsbegränsningsreglerna för

privatpraktiserande tandläkare (yrkande 4). Motionärerna anför

att etableringskontrollen i nuvarande läge med ett visst

överskott av tandläkare helt har spelat ut sin roll och

regleringen försvårar omstruktureringar, t.ex. en övergång från

offentlig vård till privat. Motionärerna anför vidare att

privatisering av folktandvården bör underlättas, t.ex. om

personalen önskar ta över en klinik, och motionärerna begär ett

tillkännagivande härom (yrkande 6). Motionärerna anser att också

barn och ungdomar bör få anlita privatpraktiserande tandläkare.

Härigenom underlättas för föräldrar och barn att vända sig till

samma tandläkare. Motionärerna påpekar att inom ett par

landsting remitteras barn till privattandläkare, när föräldrarna

så begär, varvid tandvården helt bekostas av landstinget. De

begär en utredning om en integrering av barn- och

ungdomstandvården i tandvårdsförsäkringen (yrkande 7).

I motion 1990/91:Sf358 av Sigge Godin m.fl. (fp) anför

motionärerna att enskilda medborgare själva bör få välja vilken

tandläkare de vill gå till och att människornas efterfrågan på

tandvård bör styra tandläkarnas etablering. Motionärerna anser

det mycket tveksamt om de totala kostnaderna för tandvården

hålls nere genom etableringskontrollen och hänvisar till att

undersökningar av tandvårdens kostnader visat att de privata

tandläkarna har lägre kostnader än folktandvården. En fri

etableringsrätt ökar konkurrensen och leder till att kostnaderna

minimeras, dvs. en hushållning med offentliga utgifter. De

hemställer därför att riksdagen beslutar avskaffa

etableringskontrollen (yrkande 1). Motionärerna framhåller

vidare värdet av att barn och ungdomar ges valfrihet i fråga om

tandläkare och av att privattandläkare kan erbjuda

familjetandvård. Folktandvården bör därför ersätta

tandvårdskostnader för barn och ungdomar som väljer att gå till

en tandläkare utanför folktandvården, och motionärerna begär ett

tillkännagivande härom (yrkande 3).

Även Karin Israelsson m.fl. (c) anser i motion 1990/91:Sf217

att det för närvarande saknas behov av en etableringsbegränsning

för privattandläkare, och de begär därför förslag om att

etableringskontrollen avskaffas (yrkande 1). Motionärerna begär

också att regeringen lägger fram förslag om att

tandvårdsförsäkringen skall omfatta barn och ungdomar så att

dessa erbjuds tandvård på samma ekonomiska villkor inom

privattandvården som inom folktandvården (yrkande 2).

Utskottet anser det viktigt att konkurrensen inom tandvården

ökar. Detta bör ske bl.a. genom att de nuvarande

etableringsbegränsningarna för privatpraktiserande tandläkare

slopas. Folktandvårdens monopol vad gäller barn- och

ungdomstandvård måste även upphöra. En ökad konkurrens kommer

att leda till ökad effektivitet men även till ökad valfrihet för

patienterna. Enligt regeringsförklaringen den 4 oktober 1991

skall den grundläggande principen för förnyelse av de olika

välfärdssystemen vara att skilja på offentlig kontroll och

finansiering å den ena sidan och en fri produktion med enskilda,

kooperativa och offentliga producenter å den andra sidan. I

regeringsförklaringen sägs också att valfriheten måste öka.

Utskottet förutsätter med anledning härav att man inom

regeringskansliet överväger förändringar inom tandvården och

tandvårdsförsäkringen som omfattar

etableringsbegränsningsreglerna och villkoren för barn- och

ungdomstandvården samt att regeringen så snart som möjligt

lägger fram förslag om ändringar i detta system. Utskottet anser

mot denna bakgrund att något uttalande från riksdagens sida inte

är påkallat med anledning av motionerna 1990/91:Sf217 yrkandena

1 och 2, 1990/91:Sf296 yrkandena 4, 6 och 7 och 1990/91:Sf358

yrkandena 1 och 3.

Tandvårdstaxan

De bestämmelser som reglerar villkoren för ersättning från

tandvårdsförsäkringen återfinns i tandvårdstaxan. Enligt denna

ersätter tandvårdsförsäkringen fr.o.m. den 1 juli 1991

kostnaderna för vuxnas tandvård enligt tandvårdstaxan med 40%

upp till 3000 kr., med 50% av kostnaderna i intervallet

3000 till 7000 kr. och med 75% av kostnader därutöver. I

fall som anges i 9 § tandvårdstaxan ersätter försäkringen hela

kostnaden för tandvården.

Taxan innehåller också bestämmelser om de högsta belopp som en

tandläkare får tillgodogöra sig. Arvode utgår i allmänhet per

behandlingsåtgärd (s.k. styckepris) men kan i vissa fall utgå

efter tidsåtgång. Tandvårdstaxan fastställs av regeringen efter

förslag av riksförsäkringsverket. Riksförsäkringsverkets förslag

föregås av överläggningar med representanter för folktandvård,

tandläkare och tandtekniker. Taxans giltighet är begränsad i

tiden. Den nuvarande taxan gäller längst till utgången av juni

1992.

Vissa specialisttandläkare får tillgodoräkna sig ett högre

arvode när de ger tandvård inom sin specialitet

(specialisttaxa). Det gäller privatpraktiserande tandläkare som

har specialistkompetens i någon av specialiteterna tandsystemets

kirurgiska sjukdomar, tandlossningssjukdomar, rotbehandling

eller tandreglering och som vid utgången av år 1972 var verksam

i enskild tandvård. Fr.o.m. den 1 februari 1987 gäller det även

privatpraktiserande tandläkare, som vid utgången av september

1986 var verksam i enskild tandvård och som före denna tidpunkt

förvärvat specialistkompetens i oral protetik.

Riksförsäkringsverket har haft i uppdrag av regeringen att

utarbeta ett detaljerat förslag till en ändrad tandvårdstaxa,

som bl.a. skulle innefatta införande av s.k. bastandvårdspaket.

Som bakgrund till uppdraget framhölls att tandvårdsförsäkringens

utgifter för tandvård har ökat mer än beräknat under senare år.

Samtidigt har tandhälsan blivit allt bättre för större delen av

befolkningen. Orsakerna till utgiftsutvecklingen är flera, men

det nuvarande prestationsinriktade ersättningssystemet är

sannolikt den främsta förklaringen till utgiftsökningen. Under

de senaste åren har därför ett antal olika åtgärder vidtagits

för att dämpa utgiftsutvecklingen. Samtidigt har mer

genomgripande förändringar på sikt i tandvårdsförsäkringen och

dess konstruktion diskuterats.

Riksförsäkringsverket har redovisat sitt uppdrag till

regeringen den 27 september 1990 (RFV anser 1990:7).

Riksförsäkringsverket har utformat ett förslag till

bastandvårdspaket som kan erbjudas de försäkrade till en fast

kostnad. Paketet bör enligt riksförsäkringsverket innehålla

undersökning inkl. diagnos och terapiförslag, erforderliga

röntgen, ifyllande av undersökningsformulär samt förebyggande

åtgärder motsvarande ungefär 10--15 minuters behandling för

tandpolering eller annan enkel förebyggande åtgärd. Helt

tandlösa patienter med helprotes bör erbjudas ett särskilt

baspaket med reducerad försäkringsersättning. Patientens

kostnad för baspaketet förutsätts motsvara kostnaden för ett

läkarbesök inom offentlig vård. Det genomsnittliga intervallet

för baspaketet kan antas bli ca 15 månader. Tilläggspaket med

ytterligare profylax för motsvarande patientavgift erbjuds

patienter med särskilt hög frekvens tandsjukdomar.

Tandvårdsförsäkringens merkostnad för bastandvård enligt

förslaget exkl. tilläggspaket beräknas av verket vara i

storleksordningen 500--700 milj.kr. per år. -- Att uppväga denna

merkostnad genom minskade kostnader i andra delar av

försäkringen medför enligt verket en risk att patienter med

stort behandlingsbehov får ett sämre försäkringsskydd och därmed

ökade tandvårdskostnader. Som alternativ framför verket därför

ett etappvis genomförande av bastandvården, med en första etapp

omfattande de åldersgrupper som nyligen lämnat den regelbundna

barn- och ungdomstandvården. De skulle därmed stimuleras till

fortsatt regelbunden tandvård med minskade framtida kostnader

för tandvårdsförsäkringen som resultat. Merkostnaden för

bastandvård för försäkrade i åldern 20--29 år, som beräknas till

90--110 milj.kr. per år, torde enligt verket kunna finansieras

genom några begränsade förändringar i ersättningssystemet.

I rapporten finns även förslag till andra förändringar i

ersättningsreglerna som i några fall leder till ökade kostnader

för försäkringen men i övrigt innebär kostnadsminskningar. Bl.a.

föreslås införande av en fast ersättning för protetik.

I 1991 års budgetproposition anförde dåvarande socialministern

att ytterligare utredning och överväganden behövdes i frågan om

införandet av bastandvård. Hon bedömde det därför angeläget att

genom försöksverksamhet skaffa underlag för ett beslut samt

redogjorde för utrednings- och utvecklingsarbete som påbörjats

inom några landsting, främst landstingen i Blekinge, Bohuslän,

Gävleborg och Kristianstad samt folktandvården i Göteborg. I

propositionen begärdes godkännande av vissa riktlinjer för

försöksverksamhet inom tandvårdsområdet. De olika

försöksverksamheterna skall syfta till en jämnare

resursfördelning inom riket och en bättre hushållning med

resurserna. De skall vidare innebära decentralisering av

ansvaret från central statlig nivå till lokal nivå och möjlighet

till ökad avreglering. Olika system skall prövas för ersättning

från försäkringen till huvudmännen med utgångspunkt från att

ersättningen beräknas efter ett visst belopp per individ som

omfattas av försöket. Några av försöken omfattar även en

satsning på undersökande och förebyggande åtgärder, bl.a. i form

av bastandvård. En ersättningsmodell med klara incitament för

patienterna att genom bättre förebyggande arbete -- främst i

form av egeninsatser -- kunna förbättra tandhälsan och därmed

sänka sina vårdavgifter har utvecklats för försöksverksamhet.

Det bör också öppnas möjlighet att försöksvis helt eller delvis

tillämpa lokalt anpassade ersättningssystem i stället för den

nuvarande tandvårdstaxan. En viktig utgångspunkt för samtliga

försöksverksamheter är att patienterna inte skall komma att

vidkännas några avgiftshöjningar. Inom försöken kan såväl

försäkringskassans som landstingets roll komma att förändras

väsentligt. I något av försöken kan det också bli aktuellt att

frångå nuvarande regler för anslutning till försäkringen.

Försöksverksamheterna borde kunna påbörjas den 1 juli 1991 och

pågå under en tid av högst tre år med årlig uppföljning. --

Riksdagen har godkänt de föreslagna riktlinjerna (1990/91:SfU11,

rskr. 200).

Fr.o.m. den 1 juli 1991 har vissa ändringar gjorts beträffande

högkostnadsskyddet, avgiftsfri tandvård, s.k. estetisk tandvård

och behandlingsperiodens längd.

I motion 1990/91:Sf296 (yrkande 8) anför Sten Svensson m.fl.

(m) att ett nytt taxesystem bör införas som om möjligt

tillgodoser att patienten skyddas mot stora och oförutsedda

tandvårdskostnader. Taxesystemet och övriga regler skall

stimulera till rationella arbetsformer och effektivitet samt

främja utvecklingen av ny teknik och nya behandlingsmetoder och

en sund konkurrens. Regelbunden tandvård skall stimuleras.

Taxesystemet och övriga regler skall utformas så att en

arvodesnivå kan uppnås som ger full kostnadstäckning. Detta

innebär att arvodet skall möjliggöra investeringar, underhåll

och utbildning för personalen samt givetvis en skälig ersättning

för utfört arbete. Enklast kan detta ske genom att totalarvodet

bestäms av vårdgivaren medan försäkringens ersättning sker

enligt en av regeringen fastställd taxa. Härigenom kan

försäkringens utgifter lättare hållas under kontroll samtidigt

som vårdgivaren själv gör de avvägningar som måste ske vid all

prissättning. Motionärerna anser att ett nytt taxesystem enligt

dessa principer snarast bör utredas. Motionärerna anför vidare

(yrkande 9) att konkurrensvillkoren för privattandläkarna och

folktandvården skall vara likvärdiga, vilket inte är fallet i

dag. Folktandvårdens vuxentandvård subventioneras årligen av

landstingen med ca 1 miljard kronor. För att markera vikten av

lika konkurrensvillkor bör en neddragning av statsbidraget till

hälso- och sjukvården beräknas med utgångspunkt från ett med 500

milj.kr. minskat statsbidrag för år 1992. I yrkande 5 begär

motionärerna ett tillkännagivande om att en viss taxemässig

stimulans till etablering inom glesbygdsområden kan vara

motiverad när etableringsbegränsningarna upphör.

I två motioner kritiseras begränsningen i rätten att få

debitera arvode enligt specialisttaxa. Sigge Godin m.fl. (fp)

anför i motion 1990/91:Sf358 (yrkande 2) att privatpraktiserande

specialisttandläkare bör omfattas av samma ersättningsvillkor

som offentliganställda kollegor. Han begär ett tillkännagivande

om vikten av konkurrens även inom specialisttandvården. Karin

Israelsson m.fl. (c) begär i motion 1990/91:Sf217 (yrkande 3)

förslag om att nyetablerade specialister inom privattandvården

får tillämpa specialisttaxa. Härigenom erbjuds den enskilde

större valfrihet och tillgången på specialister tillgodoses.

Som utskottet anfört i föregående avsnitt är det viktigt att

främja konkurrensen och därigenom även effektiviteten inom

tandvården. Inom regeringskansliet föreligger som nämnts förslag

från riksförsäkringsverket om ändringar i tandvårdstaxan och med

anledning av dessa förslag har en treårig försöksverksamhet

inletts, som årligen skall utvärderas. Mot denna bakgrund utgår

utskottet från att regeringen kommer att överväga hur

tandvårdstaxan lämpligen bör utformas och vilka förändringar i

övrigt som behöver vidtas för att tillgodose kravet på ökad

konkurrens och effektivitet inom tandvården. Något uttalande

från riksdagens sida är således inte påkallat med anledning av

motionerna 1990/91:Sf217 yrkande 3, 1990/91:Sf296 yrkandena 5, 8

och 9 och 1990/91:Sf358 yrkande 2.

I motion 1990/91:Sf232 anför Ragnhild Pohanka m.fl. (mp) att

de flesta som saknar egna tänder är pensionärer. För pensionärer

med ingen eller mycket låg ATP är utgifterna för en tandprotes

betungande. Motionärerna anför vidare att de som har proteser

före 65 års ålder mestadels är låginkomsttagare. De begär därför

en utredning om behovet av kostnadsfria tandproteser.

Utskottet har tidigare behandlat frågan om kostnadsfria

tandproteser (se senast 1990/91:SfU5). Utskottet anförde därvid

att kostnaderna för tandproteser skall regleras inom ramen för

tandvårdsförsäkringen och inte såsom fallet är beträffande

övriga proteser genom sjukvårdsersättning. Utskottet kunde av

kostnadsskäl inte medverka till en ändring av tandvårdstaxan i

syfte att tillgodose den föreliggande motionen om kostnadsfria

tandproteser. Dessutom bedömde utskottet att en sådan ändring

skulle kunna medföra stora gränsdragningsproblem beträffande

såväl vilka slag av proteser som vilka grupper av försäkrade som

skulle omfattas av ändringen. Utskottet erinrade även om att

riksförsäkringsverkets rapport (RFV anser 1990:7) innehöll en

principmodell för tandvårdsersättning för fast och avtagbar

protetik.

Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning och avstyrker

bifall till motion 1990/91:Sf232.

Amalgamsanering m.m.

Tandvårdsförsäkringen betalar hela kostnaden för sådan

behandling som anges i 9 § tandvårdstaxan. Enligt paragrafens

första stycke gäller detta

1. behandling som görs till följd av medfödd missbildning i

käkområdet eller ansiktet, såvida inte missbildningen är av

endast ringa omfattning,

2. behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet

eller ansiktet,

3. behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot

dentala material,

4. behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit vid

epileptiskt anfall eller

5. behandling som görs till följd av muntorrhet på grund av

strålbehandling eller Sjögrens syndrom.

Alla typer av odontologisk behandling ersätts. Kravet är dock

att behandlingsbehovet skall ha ett direkt samband med den

medfödda missbildningen, förvärvade defekten etc.

I riksförsäkringsverkets allmänna råd (1989:8)

Tandvårdsförsäkringen anges efter ändring fr.o.m. den 1 juli

1991 att avvikande reaktion mot dentala material kan yttra sig i

form av allergi eller lichenförändringar. De allmänna råden

bygger på socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1991:6) om

utredning av patienter som sätter sina symtom i samband med

kvicksilver från amalgam. I socialstyrelsens allmänna råd som

utfärdats den 15 mars 1991 anges beträffande effekter på hälsan

av kvicksilver från amalgam att kvicksilver kan orsaka

allergiska kontakteksem. Detta är dock sällsynt. I några fall

har det gått att konstatera orala symtom såsom övergående

svullnad, rodnad, erosioner och s.k. oral lichen. Orsaken till

oral lichen är osäker. Slemhinneförändringarna försvinner dock

ofta sedan amalgamfyllningar i kontakt med läsionerna

avlägsnats. Socialstyrelsen anger vidare att några samband i

övrigt mellan långvarig kvicksilverexponering hos vuxna via

amalgam och utveckling av effekter på hälsan inte har kunnat

fastslås. Studier av befolkningsgrupper har inte kunnat visa

något samband mellan amalgamfyllningar och symtom eller

sjukdomar, vilket dock inte utesluter att samband i enskilda

fall skulle kunna förekomma. Ett antal fallrapporter där sådana

samband antagits föreligga har också publicerats.

Vid sidan av den avgiftsfria tandvården finns fr.o.m. den 1

juli 1989 utökade möjligheter för patienter att få ersättning

vid utbyte av amalgamfyllningar. I de fall man inte har kunnat

konstatera samband mellan sjukdomsbesvär och amalgam kan

patienten få amalgamsaneringen ersatt som vid annan

tandvårdsbehandling, dvs. ersättning med 40, 50 resp. 75 % från

tandvårdsförsäkringen.

Sådan ersättning kunde enligt riksförsäkringsverkets allmänna

råd före den 1 juli 1991 utges under följande förutsättningar.

För uteslutande av att det fanns någon odontologisk förklaring

till patientens besvär skulle besvären utredas av

specialisttandläkare. Vidare skulle patienten vara utredd av en

läkare med viss specialistkompetens. Läkaren förutsattes därvid

ha gjort en helhetsbedömning av patientens situation för att

utesluta medicinska orsaker till patientens besvär. Läkaren

skulle ange om amalgamutbyte var tillrådligt med hänsyn till

patientens allmänna hälsotillstånd och patientens psykosociala

situation. Dessutom skulle utbyte av amalgamfyllningar

förhandsprövas hos försäkringskassan innan behandling

påbörjades.

Under hösten 1990 beslöt riksdagen (1990/91:SfU5, rskr. 34)

att med anledning av några motioner ge regeringen till känna att

det var rimligt att den som på grund av sjukdomsbesvär ville

byta ut sina amalgamfyllningar skulle kunna göra det på ett

enkelt sätt och till en rimlig kostnad. De olika utredningar som

riksförsäkringsverket ansåg borde föregå en amalgamsanering var

såväl kostnadskrävande som tidsödande. Patienter som inte fick

byta ut sina amalgamfyllningar kostnadsfritt, därför att

utredning inte kunnat fastställa samband mellan deras avvikande

reaktion och amalgamfyllningar, borde omfattas av huvudregeln om

ersättning inom tandvårdsförsäkringen.

I en motion från den allmänna motionstiden 1991, nämligen

1990/91:Sf358 (yrkande 4) av Sigge Godin m.fl. (fp), förutsätter

motionärerna mot bakgrund av riksdagens tillkännagivande att

riksförsäkringsverket och socialstyrelsen snarast gör en översyn

av rekommendationerna om tillämpningen av bestämmelserna i

tandvårdstaxan vad gäller utbyte av amalgamfyllningar så att nya

bestämmelser kan gälla fr.o.m. den 1 juli 1991. Detta bör enligt

motionärerna ges regeringen till känna.

Riksförsäkringsverket har fr.o.m. den 1 juli 1991 ändrat sina

anvisningar så att patienter som begär utbyte av

amalgamfyllningar på grund av att de upplever sig vara skadade

av dessa och som har långvariga sjukdomssymptom kan få

ersättning om följande förutsättningar är uppfyllda. En läkare

med specialistkompetens bör personligen ha gjort en medicinsk

utredning av patientens tillstånd. Läkaren förutsätts därvid ha

gjort en helhetsbedömning av patientens situation och

dokumenterat den i ett utlåtande. Utlåtandet bör utmynna i ett

uttalande om att det med hänsyn till patientens allmänna

hälsotillstånd inte föreligger några hinder att byta ut

amalgamfyllningarna. Liksom tidigare skall utbyte av

amalgamfyllningar dessutom förhandsprövas hos försäkringskassan

innan behandling påbörjas.

Utskottet konstaterar att riksförsäkringsverkets

rekommendationer inte längre omfattar krav på utredning av

specialisttandläkare. Vidare kan läkarutlåtandet vara mer

begränsat till sin omfattning. Syftet med motion 1990/91:Sf358

yrkande 4 är således i viss mån tillgodosett. Utskottet

förutsätter emellertid att riksförsäkringsverket noga följer

tillämpningen av de nya anvisningarna och något uttalande från

riksdagens sida med anledning av motionen är således inte

påkallat.

I en motion från den allmänna motionstiden 1991, 1990/91:Sf358

yrkande 5, begär Sigge Godin m.fl. (fp) att patienter med

Sjögrens syndrom skall omfattas av avgiftsfri tandvård.

Utskottet konstaterar att denna patientgrupp efter en ändring i

tandvårdstaxan fr.o.m. den 1 juli 1991 omfattas av kostnadsfri

tandvård såvitt avser behandling som görs till följd av

muntorrhet på grund av sjukdomen. Motionen är således numera

tillgodosedd.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande etableringsbegränsningen m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1990/91:Sf217 yrkandena 1 och

2, 1990/91:Sf296 yrkandena 4, 6 och 7 och 1990/91:Sf358

yrkandena 1 och 3,

res. 1 (s) - motiv.

2. beträffande tandvårdstaxan

att riksdagen avslår motionerna 1990/91:Sf217 yrkande 3,

1990/91:Sf296 yrkandena 5, 8 och 9 och 1990/91:Sf358 yrkande 2,

res. 2 (s) - motiv.

3. beträffande kostnadsfria tandproteser

att riksdagen avslår motion 1990/91:Sf232,

4. beträffande tandvårdsersättning vid amalgamsanering

att riksdagen avslår motion 1990/91:Sf358 yrkande 4,

5. beträffande Sjögrens syndrom

att riksdagen avslår motion 1990/91:Sf358 yrkande 5,

Stockholm den 5 november 1991

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Gullan Lindblad

I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Doris Håvik

(s), Birgitta Dahl (s), Börje Nilsson (s), Lena Öhrsvik (s),

Hans Dau (m), Nils-Olof Gustafsson (s), Pontus Wiklund (kds),

Leif Bergdahl (nyd), Gustaf von Essen (m), Widar Andersson (s),

Rune Backlund (c), Barbro Sandberg (fp) och Inge Garstedt (m).

Reservationer

1. Etableringsbegränsningen m.m. (mom.1 -- motiveringen)

Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik,

Nils-Olof Gustafsson och Widar Andersson (alla s) anser att den

del av utskottets yttrande som på s. 5 börjar med "Utskottet

anser" och slutar med "och 3." bort ha följande lydelse:

Bestämmelserna om etableringsbegränsning för privattandläkare

var från början tidsbegränsade men gäller sedan hösten 1985

tills vidare (prop. 1985/86:51, SfU 6, rskr. 72). Motiven för en

fortsatt etableringsbegränsning var såväl att anpassa

tandvårdsresurserna till behov och samhällsekonomiskt utrymme

som att uppnå en utjämning av tillgången på tandläkare mellan

och inom regioner. Utskottet framhöll därvid att anslutningen av

tandläkare till tandvårdsförsäkringen får betydande ekonomiska

konsekvenser för försäkringen och att i det rådande

samhällsekonomiska läget den begränsade resursökning som kan

komma i fråga därför måste styras till de kommuner som har

störst behov. Härigenom kunde även en utjämning uppnås såväl

mellan- som inomregionalt. Mot denna bakgrund ansåg utskottet

att det var helt nödvändigt med en fortsatt

etableringsbegränsning för privattandläkare. Med samma

motivering har utskottet därefter vid flera tillfällen avstyrkt

motionsyrkanden om upphävande av etableringsbegränsningen (se

senast 1990/91:SfU5).

Enligt utskottets mening äger de ovan angivna skälen för en

etableringskontroll alltjämt giltighet. Utskottet avstyrker

därför bifall till motionerna 1990/91:Sf217 yrkande 1,

1990/91:Sf296 yrkandena 4 och 6 och 1990/91:Sf358 yrkande 1.

Vad gäller barn- och ungdomstandvården har utskottet tidigare

(se senast 1990/91:SfU5) framhållit att det är väsentligt att

barn- och ungdomstandvården är samlad hos folktandvården.

Utskottet har vidare framhållit att en utvidgning av

tandvårdsförsäkringen till att omfatta även barn och ungdomar

skulle medföra väsentligt ökade kostnader för försäkringen.

Utskottet har därvid hänvisat bl.a. till att föredragande

statsrådet i propositionen till tandvårdslagen (prop. 1984/85:79

s. 32--33) konstaterade att den organiserade barn- och

ungdomstandvården, som landstingen genom folktandvården enligt

dåvarande folktandvårdslag ansvarade för, hade nått mycket goda

resultat och att barnen hade fått en stadigt förbättrad

tandhälsa. En viktig förutsättning för de goda resultaten hade

varit att vården hade omfattat alla barn. Organisationen av

barn- och ungdomstandvården med ett enhetligt ersättningsbelopp

per barn hade vidare stimulerat till ett långsiktigt tänkande,

inriktat på att nå en så god hälsa för barnen som möjligt till

en låg kostnad. Inslaget av förebyggande åtgärder hade varit

stort. Detta var självfallet fördelaktigt även ur

samhällsekonomisk synpunkt. Statsrådet ansåg mot denna bakgrund

att ansvaret för barn- och ungdomstandvården oförändrat borde

ligga kvar på landstinget. Vidare borde vården bedrivas av

folktandvårdens egen personal. Statsrådet angav dock att det i

vissa situationer kunde vara lämpligt att göra undantag från

denna regel. I t.ex. en glesbygd där reseavstånden för barnen

annars skulle kunna bli mycket långa kunde det för barnens skull

vara en ändamålsenlig uppläggning att landstinget slöt ett avtal

med en privat vårdgivare om att denne skulle ombesörja vården.

Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning beträffande barn-

och ungdomstandvården och avstyrker bifall till motionerna

1990/91:Sf217 yrkande 2, 1990/91:Sf296 yrkande 7 och

1990/91:Sf358 yrkande 3.

2. Tandvårdstaxan (mom. 2 -- motiveringen)

Doris Håvik, Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik,

Nils-Olof Gustafsson och Widar Andersson (alla s) anser att den

del av utskottets yttrande som på s. 8 börjar med "Som

utskottet" och slutar med "yrkande 2." bort ha följande lydelse:

Som ovan framgår bereds inom regeringskansliet ett förslag

från riksförsäkringsverket om ändringar i tandvårdstaxan som

bl.a. innefattar införande av s.k. bastandvård. Den föregående

regeringen ansåg att ytterligare utredning och överväganden

behövdes i frågan om införandet av bastandvård och att det var

angeläget att genom försöksverksamhet skaffa underlag för ett

beslut. I 1991 års budgetproposition begärdes därför godkännande

av vissa riktlinjer för försöksverksamhet inom tandvårdsområdet.

Försöksverksamheterna borde kunna påbörjas den 1 juli 1991 och

pågå under en tid av högst tre år med årlig uppföljning. De

olika försöksverksamheterna skulle syfta till en jämnare

resursfördelning inom riket och en bättre hushållning med

resurserna. De skulle vidare innebära decentralisering av

ansvaret från central statlig nivå till lokal nivå och möjlighet

till ökad avreglering. Bl.a. skulle olika system prövas för

ersättning från försäkringen till huvudmännen med utgångspunkt

från att ersättningen beräknas efter ett visst belopp per

individ som omfattas av försöket. Några av försöken skulle även

omfatta en satsning på undersökande och förebyggande åtgärder.

Det borde också öppnas möjlighet att försöksvis helt eller

delvis tillämpa lokalt anpassade ersättningssystem i stället för

den nuvarande tandvårdstaxan. Riksdagen godkände de föreslagna

riktlinjerna (1990/91:SfU11, rskr. 200).

Utskottet anser att resultatet av försöksverksamheterna bör

avvaktas innan några större förändringar görs i tandvårdstaxans

konstruktion. Riksdagen bör därför avslå motionerna

1990/91:Sf217 yrkande 3, 1990/91:Sf296 yrkandena 5, 8 och 9 och

1990/91:Sf358 yrkande 2.