Bet. 1991/92:SoU6

Socialutskottets betänkande

1991/92:SOU06

Hälso- och sjukvård

Innehåll

Sammanfattning

Motioner

Utskottet

Hemställan

Reservation (motiveringen)

Innehållsförteckning

1991/92

SoU6

Sammanfattning

I betänkandet behandlas riksdagens revisorers förslag

1990/91:17 Den svenska hälso- och sjukvården och fyra motioner

som väckts med anledning av förslaget. Samtidigt behandlas också

några motioner om hälso- och sjukvård som väckts under den

allmänna motionstiden 1991. Huvuddelen av motionerna från den

allmänna motionstiden 1991 om olika hälso- och sjukvårdsfrågor

behandlas dock av utskottet i andra betänkanden, främst

1991/92:SoU5.

Utskottet konstaterar nu att en omfattande reform av ansvaret

för äldreomsorgen genomförs vid det kommande årsskiftet. Inom

hälso- och sjukvården pågår eller planeras omfattande

försöksverksamhet när det gäller organisation eller drift av

olika verksamheter. Den nya regeringen har i

regeringsförklaringen tagit upp frågor som revisorerna berör i

sitt förslag. Regeringen har aviserat en större översyn av

sjukvårdens organisation och finansiering. Regeringen har också

aviserat möjligheten för alla att få en egen fritt vald

husläkare samt fri etableringsrätt för läkare. En ökad

samordning mellan sjukvård och sjukförsäkring skall enligt

regeringen prövas liksom förutsättningarna att införa en

obligatorisk sjukvårdsförsäkring.

Enligt utskottet bör riksdagen inte nu föregripa behandlingen

av regeringens kommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdet.

Utskottet går därför inte nu in i en detaljgranskning av

revisorernas förslag. Förslaget bör inte föranleda något

uttalande från riksdagen. Inte heller motionerna bör föranleda

något sådant uttalande.

Förslaget och motionerna avstyrks.

S-ledamöterna reserverar sig mot utskottets motivering.

V-suppleanten har avgett meningsyttring.

Riksdagens revisorers förslag

I sitt förslag (1990/91:17) hemställer riksdagens revisorer

att riksdagen som riktlinjer för den fortsatta verksamheten på

hälso- och sjukvårdsområdet ger regeringen till känna vad

revisorerna har anfört angående den svenska hälso- och

sjukvården.

Motioner

Motioner väckta med anledning av riksdagens revisorers förslag

1991/92:So3 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om riktlinjer angående den svenska hälso- och

sjukvården i förhållande till revisionens förslag.

1991/92:So4 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om den svenska hälso- och sjukvården.

1991/92:So5 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får

i uppgift att utarbeta råd och anvisningar för

kvalitetskontroller och kvalitetssäkring inom sjukvården,

2. att riksdagen hos regeringen begär en översyn av

socialstyrelsens möjligheter att sköta tillsynen av sjukvården

så att patienternas rättssäkerhet och integritet skyddas,

3. att riksdagen hos regeringen begär att ytterligare

sjukvårdsprojekt genomförs i enlighet med vad som i motionen

anförts,

4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om en snar

utvärdering av pågående projektverksamhet inom sjukvården med

den inriktning som anges i motionen.

1991/92:So6 av Sten Söderberg (nyd) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om särskilda riktlinjer för den svenska hälso- och sjukvården.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991

1990/91:So312 av Gunnar Hökmark m.fl. (m) vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om organisationen av sjukvården.

Motiveringen återfinns i motion 1990/91:A766.

1990/91:So338 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om vårdkrisen i Stockholmsregionen.

Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Bo543.

1990/91:So408 av Kjell Ericsson och Jan Hyttring (c) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om rekryteringsbefrämjande åtgärder för

läkare till landsorten.

Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Ub518.

1990/91:So444 av Gösta Lyngå och Anita Stenberg (mp) vari

yrkas att riksdagen mot bakgrund av att kvoten mellan antalet

allmänläkare och antalet övriga specialister är för låg i

Sverige, hos regeringen begär förslag om en förändring av

utbildningskvoten inom läkarutbildningen till förmån för fler

allmänläkare.

1990/91:So452 av Jarl Lander och Bo Finnkvist (s) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om behovet av styrmetoder för att trygga

glesbygdernas behov av läkartjänster.

1990/91:So483 av Daniel Tarschys m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om åtgärder för att underlätta rekryteringen

av läkare i bristområden.

1990/91:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp) vari yrkas

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om insatser för att öka tillgången på

allmänläkare.

Motion väckt under allmänna motionstiden 1991 och överlämnad

från socialförsäkringsutskottet

1990/91:Sf303 av Karin Israelsson m.fl. (c, m, fp) vari yrkas

att riksdagen hos regeringen begär ett förhandlingsinitiativ för

att förbättra läkarförsörjningen i glesbygd enligt de riktlinjer

som anges i motionen.

Utskottet

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen som riktlinjer för den

fortsatta verksamheten på hälso- och sjukvårdsområdet ger

regeringen till känna vad de har anfört angående den svenska

hälso- och sjukvården.

Revisorernas granskning av hälso- och sjukvården har inriktats

mot ett begränsat antal delområden, nämligen statens styrning

och tillsyn av hälso- och sjukvården, olikheter i

hälsoförhållanden, vårdbehov, vårdutbud och vårdkvalitet,

helhetssynen inom hälso- och sjukvården samt läkarresurserna i

hälso- och sjukvården.

Revisorerna har allmänt sett funnit att den svenska

befolkningens hälsa ligger på en hög nivå och att den vård som

ges är av god kvalitet. De personella insatserna på alla nivåer

präglas enligt revisorerna av hög ambition och stora kunskaper.

En viktig fråga av mera övergripande karaktär har gällt om den

svenska hälso- och sjukvården kan sägas ha en sådan struktur och

i övrigt en sådan utformning att uppnådda resultat står i rimlig

proportion till insatta resurser. Revisorerna anser att

granskningen har visat att kritik kan riktas mot flera

förhållanden inom området, även om man på många håll gör

aktningsvärda försök att öka och förbättra vårdutbudet.

Revisorerna bedömer sammanfattningsvis att Sverige i en

internationell jämförelse har höga hälso- och

sjukvårdskostnader. Samtidigt finns enligt revisorerna på många

håll inom hälso- och sjukvården påtagliga resursproblem och en

besvärande kösituation. Den ogynnsamma kostnadsutvecklingen

liksom resurs- och köproblemen är enligt revisorerna i första

hand en följd av brister i fördelningen och utnyttjandet av

tillgängliga resurser. Revisorerna är inte beredda att godta det

av sjukvårdshuvudmännen ofta framförda argumentet att bristerna

i hälso- och sjukvården beror på att de totala resurserna är för

små.

Revisorerna föreslår mot denna bakgrund att statsmakterna

initierar en omfattande strukturomvandling av den svenska hälso-

och sjukvården. Den skall innebära att ett system med

köp/sälj-förhållande med renodlade beställar/producent-roller

mellan fristående organisationer införs inom hälso- och

sjukvården, varvid det enligt revisorerna ligger nära till hands

att primärvården tilldelas rollen som beställare. Primärvårdens

och långvårdens behov av läkarresurser måste bättre tillgodoses

genom överföring främst från den slutna korttidsvården.

Revisorerna anser att den öppna primärvården fortfarande

ianspråktar en blygsam del av de totala hälso- och

sjukvårdsresurserna. De konstaterar att statsmakterna sedan

länge har önskat prioritera primärvården. Detta framgår klart av

bl.a. 1985 års riksdagsbeslut rörande utvecklingslinjerna för

hälso- och sjukvården (prop. 1984/85:181, SoU 1984/85:28, rskr.

1984/85:165). I nämnda proposition bedömdes en fortsatt

utbyggnad av primärvården vara "mycket angelägen". Denna syn på

primärvårdens betydelse stämmer enligt revisorerna också väl

överens med de av Världshälsoorganisationens Europaregion år

1984 antagna hälsopolitiska målen för Europa. Där uttalas att

alla medlemsländer år 1990 skall ha en hälso- och

sjukvårdsorganisation "som är baserad på primärvård och stöds av

läns- och regionsjukvård".

Primärvården har enligt revisorerna de facto inte prioriterats

i enlighet med statsmakternas intentioner. Den svenska

läkarkåren har under en 20-årsperiod vuxit med inte mindre än

150 %, från ca 10 000 till ca 25 000. Anmärkningsvärt är enligt

revisorerna att antalet läkare har ökat förhållandevis minst

inom de av statsmakterna prioriterade områdena långtidssjukvård,

psykiatrisk vård och allmänmedicin. Medicinsk och kirurgisk

korttidsvård har fått det största procentuella tillskottet trots

att dessa områden, mätt i antal vårdplatser och läkarbesök, har

minskat kraftigt.

Nästan alla andra länder har en betydligt bättre utbyggd

primärvård än Sverige. Enligt revisorerna är detta sannolikt en

viktig förklaring till att dessa länder har betydligt lägre

sjukvårdskostnader än Sverige.

Ett sätt att stärka primärvården är enligt revisorerna att

lägga denna under primärkommunalt huvudmannaskap varvid

primärvården disponerar hela hälso- och sjukvårdsbudgeten. För

små kommuner bör finnas möjlighet att driva verksamheten i form

av kommunalförbund.

En viktig förutsättning för att primärvården på ett rationellt

sätt skall kunna sköta upphandlingen av specialistvård är,

enligt revisorernas bedömning, att primärvården förfogar över

ett ADB-baserat informationssystem som innehåller aktuella

uppgifter om ledig vårdkapacitet och priser.

Med hänsynstagande till olika lokala förutsättningar bör man

enligt revisorerna överväga att i primärvården införa ett

hus/familjeläkarsystem, som enligt dem har fördelar

framför nuvarande system med områdesansvar. Ett system som

enligt revisorerna torde fylla höga krav på valfrihet i den

svenska hälso- och sjukvården -- och som samtidigt tillgodoser

patientens berättigade behov av information och samhällets krav

på god resurshushållning -- kan innebära följande:

Patienten har möjlighet att en gång per år byta allmänläkare.

Patienten har möjlighet att gå direkt till specialist men

måste då vara beredd att betala mera för vården.

Patientens läkare har möjlighet att i samråd med patienten

upphandla sjukhusvård och annan specialistvård varhelst han

finner lämpligt med hänsyn till kvalitet, säkerhet och ekonomi.

Personellt bör den öppna primärvården koncentreras på

distriktsläkare och distriktssköterskor med vilka patienterna

lätt kan få direktkontakt.

Det råder enligt revisorernas mening inget tvivel om att det

snabbt växande antalet riktigt gamla människor kommer att ställa

större krav på resurserna för behandling av de långtidssjuka,

såväl läkar- som omvårdnadsresurser. Det ökade behovet av

läkarresurser för vård av gamla kan tillgodoses på två vägar,

dels genom att t.ex. internmedicinens läkare med bibehållen

placering tar ett större ansvar för denna patientkategori, dels

genom en ökning av antalet läkare med geriatrisk

specialistkompetens.

Revisorerna föreslår att den strukturomvandling som

statsmakterna bör initiera och leda, såvitt nu är i fråga, skall

innebära att sluten korttidssomatisk vård av kvalitetsskäl och

av ekonomiska skäl koncentreras till färre enheter. Självfallet

måste härvid, anser revisorerna, behovet av rimlig närhet till

viss akutsjukvård beaktas. Vidare föreslår revisorerna i

anslutning härtill att den nuvarande indelningen av landet i

sjukvårdsområden ses över, både för att kravet på vård på lika

villkor bättre skall kunna tillgodoses och för att viss

specialistvård av ekonomiska skäl och kvalitetsskäl måste

koncentreras.

Man skall enligt revisorerna se odogmatiskt på frågan om i

vilka former vården bör bedrivas. Enskilda initiativ bör tas

till vara såväl inom primärvård som inom annan hälso- och

sjukvård. Kooperativ, entreprenader och andra former kan enligt

revisorerna vara alternativ.

Det bör vidare närmare undersökas om författningar på eller

med anknytning till hälso- och sjukvårdsområdet lägger hinder i

vägen för tillämpningen av en helhetssyn på patienten. Om så är

fallet bör åtgärder vidtas för en harmonisering av

lagstiftningen. 1982 års hälso- och sjukvårdslag (HSL) bygger på

uppfattningen att hälso- och sjukvården skall tillämpa en

helhetssyn på patienten. Den av regeringen utfärdade allmänna

läkarinstruktionen däremot sägs av revisorerna utgå från att

människan uteslutande är en biologisk varelse och att läkaren

skall arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad

erfarenhet. Detta mera begränsade synsätt har enligt mångas

mening kommit att prägla såväl dagens vårdorganisation som

läkarutbildningen.

Revisorerna föreslår också att det nuvarande systemet för

läkarnas jourtjänstgöring tas upp till objektiv och

förutsättningslös prövning.

Mot bakgrunden av den prekära personalsituationen inom

primärvården ifrågasätter revisorerna statsbidragsgivningen till

företagshälsovård som till alltför stor del bedriver vanlig

primärvård.

Revisorerna anser starka skäl tala för att statens bidrag till

hälso- och sjukvården inte bör inordnas i ett kommande generellt

bidrag. Om så sker är enligt dem risken stor för att staten

förlorar alla möjligheter att på det övergripande planet styra

hälso- och sjukvården. Det nuvarande Dagmarsystemet synes ha en

mycket begränsad styrande effekt. Revisorerna anser att

statsmakterna skall utnyttja statsbidragen till hälso- och

sjukvården för att påverka utvecklingen i stort i den riktning

man finner angeläget. I enlighet härmed föreslår revisorerna att

staten som instrument för den i skrivelsen förordade

strukturförändringen av den svenska hälso- och sjukvården

utnyttjar ett system med ekonomiska incitament, så utformat att

det statliga stödet villkoras till vissa motprestationer. Ett

villkor kan vara att sjukvårdshuvudmännen, för att få

statsbidrag, genom exempelvis omplaceringsåtgärder tillser att

primärvården är rimligt försörjd med läkarkraft.

Beträffande sjukvårdshuvudmännens egna möjligheter att påverka

vårdens utformning i den av statsmakterna förordade riktningen

föreslår revisorerna att ekonomiska incitament, t.ex.

differentierade patientavgifter, i ökad grad kommer till

användning för att påverka vårdstrukturen.

Revisorerna finner att statens uppföljning och utvärdering av

hälso- och sjukvården bör intensifieras. Enligt

Dagmaröverenskommelsen skall sjukvårdshuvudmännens egen

resultatanalys förstärkas. Detta är viktigt, men revisorerna

vill starkt betona att denna s.k. egentillsyn aldrig kan ersätta

den oberoende uppföljning och utvärdering som

socialdepartementet och socialstyrelsen skall bedriva. Det är

därför mycket viktigt att den statliga tillsynen står fri i

förhållande till dem som skall granskas.

Revisorerna föreslår att såväl regeringen som socialstyrelsen

skall agera betydligt mera offensivt i fråga om uppföljning och

utvärdering. Regeringen bör återkommande för riksdagen redovisa

hur sjukvårdshuvudmännen efterlevt de villkor som förbundits med

det statliga stödet till hälso- och sjukvården. Efter utländsk

förebild bör förutsättningarna undersökas att bemanna

socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation med ett

kollegium av erfarna seniorläkare för bedömning av främst

kvalitetsförhållanden vid olika sjukvårdsinrättningar.

Enligt revisorernas mening bör en parlamentarisk kommission

tillkallas med uppdrag att utarbeta förslag till åtgärder för en

effektivisering av hälso- och sjukvården i huvudsaklig

överensstämmelse med de förslag och synpunkter i övrigt som

revisorerna redovisat.

Motionsförslag

I motion 1991/92:So3 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs

att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om riktlinjer angående den svenska hälso- och sjukvården i

förhållande till revisionens förslag. Motionärerna anser

inledningsvis att patienten skall ha renodlade

beställar/producent-roller i ett köp/sälj-förhållande. Detta kan

enligt motionärerna ske genom en allmän, obligatorisk

sjukvårdsförsäkring som ersätter landstingsskatten och tas ut

efter inkomst. Regeringen bör enligt motionärerna utreda

förutsättningarna för införandet av ett nytt finansieringssystem

av hälso- och sjukvården.

En sjukvårdsorganisation som styrs av patienternas fria val

leder enligt motionärerna på ett bättre sätt än revisorernas

förslag till en bättre personalallokering. Patienternas fria val

bör även omfatta möjligheterna att vända sig till exempelvis

företagsläkare och sjukhusspecialister utan prohibitiva

patientavgifter. Motionärerna anser att en utredning om huruvida

allmänna läkarinstruktionen och andra förbättringar på hälso-

och sjukvårdsområdet lägger hinder i vägen för tillämpningen av

en helhetssyn på patienten är både överflödig och inte önskvärd.

Enligt motionärerna lägger revisorerna fram mycket långtgående

förslag som avser huvudmannaskap, statlig styrning samt

omfördelning av resurser och uppgifter från sluten till öppen

vård på grundval av material som inte på ett seriöst sätt

beskriver de problem som finns inom vården i dag.

I motion 1991/92:So4 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförs om den svenska hälso- och sjukvården.

Motionärerna påpekar att revisorerna föreslagit olika former av

systemförändringar. Motionärerna vill peka på ytterligare två.

Den nuvarande stela indelningen i primärvård, långvård,

hemsjukvård, sjukhemsvård, specialiserad vård m.m. har ingen

motsvarighet i många sjukdomars förlopp och därmed i berörda

patienters och anhörigas behov. Liksom i andra länder bör det

vara möjligt för en primärvårdsläkare att besöka "sin" patient

efter intagning på ett sjukhus och komma med synpunkter på

vården. På samma sätt bör det vara möjligt för läkare,

sjuksköterskor och helst också andra verksamma vid en

specialistklinik att under arbetstiden, som konsulter besöka

"sina" patienter inom hemsjukvården, långvården, på ett sjukhem.

Av praktiska skäl är det nödvändigt att ålägga läkarna

uppgifter som sjukskrivning, förtidspensionering,

intygsskrivning m.m. När det gäller förtidspensionering bör

ansvaret även i praktiken åläggas försäkringskassans särskilda

förtroendeläkare. Dessa bör ha utbildning om lämpliga

rehabiliteringsmöjligheter, sociala och psykologiska nackdelar

av en förtidspensionering och hur dessa kan undvikas. Även vid

övrig långtidssjukskrivning bör försäkringskassan tidigt

medverka till rehabilitering.

Enligt rapporten om hälso- och sjukvården är bristen på

resurser inte ett problem. Det finns i rapporten inget sakligt

underlag för den slutsatsen. Mycket talar enligt motionärerna

för att med de framtida krav som ställs på sjukvården och

äldreomsorgen följer att resurstillskott i någon form kan visa

sig vara en nödvändighet.

Revisorernas förslag beträffande behovet av en förändrad

vårdstruktur, förstärkt primärvård, effektivare slutenvård och

bättre uppföljning och utvärdering är enligt motionärerna steg i

rätt riktning. Sådana allmänna uttalanden torde dock inte vara

tillräckliga.

Regeringen bör skyndsamt initiera den aviserade större

översynen av sjukvården, dess organisation och finansiering.

Därvid bör särskilt beaktas de mest utsatta, dvs. de svårt och

långvarigt sjuka och de mycket gamla. Därmed tillgodoses att

arbetet som regeringen redan framhållit i regeringsförklaringen

intensifieras för att skapa värdiga villkor för gamla och sjuka.

För att organisationen och finansieringen av vården och omsorgen

skall få en långsiktig lösning bör man överväga om inte

översynen bör få formen av en parlamentarisk beredning.

I motion 1991/92:So5 av Gudrun Schyman m.fl. (v) hemställs

att riksdagen begär dels att socialstyrelsen får i uppgift att

utarbeta råd och anvisningar för kvalitetskontroller och

kvalitetssäkring inom sjukvården (yrkande 1),

dels en översyn av socialstyrelsens möjligheter att sköta

tillsynen av sjukvården så att patienternas rättssäkerhet och

integritet skyddas (yrkande 2),

dels att ytterligare sjukvårdsprojekt genomförs i enlighet med

vad som anförts i motionen (yrkande 3) och

dels förslag om en snar utvärdering av pågående

projektverksamhet inom sjukvården med den inriktning som anges i

motionen (yrkande 4).

Revisorerna föreslår en satsning på primärvården genom

omprioriteringar från den slutna vården till primärvården så att

man där får fler läkare. Vänsterpartiet ställer sig undrande

till att lösa personalproblemet på detta sätt. De ytterligare

förändringar som behövs inom primärvården måste enligt

motionärerna göras lokalt på den enskilda vårdcentralen, och där

bör inte riksdagen styra förändringsarbetet.

Vägen för att lösa personalproblem inom primärvården är att

öka utbildningen av läkare som har en specialinriktning på

primärvård. Motionärerna kan tänka sig att allmänläkaren får en

egen medicinsk specialitet.

Vänsterpartiet vill utveckla kvalitetskontroller och metoder

för kvalitetssäkring inom sjukvården. Det saknas i dag modeller

för hur sådana skall se ut. Det skulle enligt motionärerna vara

lättare att acceptera olika ekonomiska styrsystem om det fanns

kontrollstationer så att patienterna garanteras en adekvat

behandling. Vänsterpartiet vill ge socialstyrelsen i uppdrag att

ge rekommendationer till sådana modeller.

Dalamodellen som nu är tio månader gammal har, trots att den

inte har fått någon utvärdering, kommit att stå som

sjukvårdsmodell för andra projekt, små som stora. Det finns

exempel från Dalamodellen där man till överdrift styrt över

patienter till primärvården. Kvinnor i norra Dalarna hindras

från att besöka Mora lasaretts gynekologiska mottagning för att

genomgå undersökningar. Med kvalitetssäkring skulle sådana

negativa effekter av den marknadsekonomiska anpassningen av

sjukvård kunna minskas.

Vänsterpartiet har i många år framfört kravet på en

patientombudsman och vill i detta sammanhang också framhålla

patienternas dåliga rättssäkerhet och integritet.

Socialstyrelsen får allt sämre möjligheter att utöva sin tillsyn

över sjukvården och vänsterpartiet vill ha en översyn av hur

tillsynen kan effektiviseras.

I revisorernas förslag finns enligt motionärerna en tro på att

organisatoriska förändringar löser alla problem. Så är det

givetvis inte. Det är samarbete och samverkan mellan landstingen

och kommunerna i en region som kan utveckla verksamheten.

Motionärerna tror också att en decentralisering med fördel kan

göras utan att den enbart skall behöva ha en marknadsekonomisk

profil. Med den totala inriktning som projekten nu får är

motionärerna tveksamma om de får något värde för den framtida

sjukvården.

Motionärerna delar inte uppfattningen att alla

verksamhetsidéer måste ha en marknadsekonomisk köp/sälj-profil.

Värderar man bara att sänka sjukvårdens kostnader kan detta leda

till en ödeläggande utarmning av fungerande system i stället för

utveckling.

Vänsterpartiet efterlyser att det görs en bred uppföljning av

nu pågående projekt där primärvården sköts av kommunerna och att

man även startar projekt som inte enbart är ensidigt inriktade

på köp- och säljfilosofin. Det kan vara projekt inriktade mot

större personalinflytande och projekt som kan belysa olika

samverkansformer. Först då kan man få ett ordentligt

beslutsunderlag för ett ställningstagande om den framtida

sjukvården. Motionärerna anser också att ansvaret för och

utvärderandet skall ligga utanför sjukvårdssektorn.

Motionärerna kan tänka sig att ett försök görs med ett

husläkar/familjeläkarsystem. Detta får då inte hindra det fria

valet av läkare och sjukhus, vilket de ser som något positivt.

De går därför emot förslaget om att byten endast skulle få göras

en gång under året eftersom detta kan hota valfriheten.

Slutligen tar motionärerna avstånd från förslaget att det är

primärvården som skall betraktas som beställare av vård. De

anser att den rollen, inom nuvarande system, skall innehas av

patienten.

I motion 1991/92:SoU6 av Sten Söderberg (nyd) hemställs

att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om särskilda riktlinjer för den svenska hälso- och sjukvården.

Motionären anser att sjukvårdsorganisationen som helhet bör

omstruktureras från planekonomi till marknadsekonomi på liknande

sätt som nyligen skett i Holland.

Vid sidan av befintliga storsjukhus/regionsjukhus bör enligt

motionären även privata specialsjukhus få etablera sig fritt.

Lämpligheten av en mellannivå i korttidssomatisk vård bör

enligt motionären utredas. Utgångspunkten skall därvid vara

mindre lasarett, delade på t.ex. kirurgisk, medicinsk och

radiologisk avdelning samt BB-avdelning. I utredningen skall

särskild hänsyn tas till fördelarna av korta reseavstånd för

patienter och anhöriga, enkel administration samt möjligheterna

att tillmötesgå lokala opinioner.

Landets indelning i sjukvårdsområden bör enligt motionären på

sikt slopas i takt med att landstingens huvudmannaskap

avvecklas.

All kostnad för hälsovård, sjukvård, åldringsvård,

sjukpenning, pensioner m.fl. förmåner bör bestridas av en

allmän, obligatorisk försäkring, som skall vara fristående från

vårdproducenterna, följa den enskilde patienten som, eventuellt

med viss begränsning vad gäller högspecialiserad vård, själv

väljer sin vård. Vidare bör enligt motionären utredas

lämpligheten av en frivillig tilläggsförsäkring täckande

kostnader för viss s.k. alternativ medicinsk vård.

Företagshälsovårdens läkare bör ges möjlighet att vid sidan om

en reducerad ordinarie arbetstid bedriva sjukvård med rätt till

ersättning från sjukförsäkringen på samma villkor som andra

praktiker än husläkare.

Det s.k. högkostnadsskyddet, dvs. utformningen av extra

ekonomiska lättnader till de patienter som på grund av

omfattande sjuklighet har höga sjukvårdskostnader, bör utredas

och ges en sådan utformning att det inte uppmuntrar till

okynneskonsumtion av sjukvård.

I två motioner från den allmänna motionstiden 1991 tas problem

inom hälso- och sjukvården i Stockholm upp.

I motion 1990/91:So338 av Olof Johansson m.fl. (c) yrkas

att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om vårdkrisen i Stockholmsregionen. Motionärerna anser att läget

inom vård- och serviceyrken i Stockholm är mycket ansträngt och

att den sociala servicen i Stockholmstrakten riskerar att bryta

samman. Kvaliteten kan svårligen upprätthållas när

personalomsättningen är hög och det är svårt att över huvud

taget rekrytera kompetent personal.

Stockholms läns landsting har en hårt pressad ekonomi till

stor del beroende på åtgärder från statens sida under

1980-talet. Ett sätt att komma till rätta med köerna är att

samordna finansieringen av sjukvård och sjukförsäkring så att

resurser från sjukförsäkringen kan användas till operationer och

rehabilitering.

I motion 1990/91:So312 av Gunnar Hökmark m.fl. (m) yrkas

att riksdagen ger regeringen till känna vad som i motionen

anförts om organisationen av sjukvården (yrkande 2).

Motionärerna anser att planekonomin i vården i Stockholm

fullständigt havererat. Det råder brist på valfrihet, och väntan

på vårdplats är lång. Alternativet till planekonomi är en allmän

sjukvårdsförsäkring som följer individen och inte politikerna.

I sex motioner från årets allmänna motionstid begärs insatser

för att förbättra tillgången på läkare generellt eller inom

vissa geografiska områden eller verksamhetsområden.

I motion 1990/91:So408 av Kjell Ericsson och Jan Hyttring

(c) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om rekryteringsfrämjande åtgärder för läkare

till landsorten. Det behövs enligt motionärerna förutom en ökad

läkarutbildning nya grepp och konstruktiva förslag, som gör

läkartjänsterna i landsorten mer attraktiva att söka. Några

åtgärder och förslag, som enligt deras uppfattning bör främja

det löpande rekryteringsarbetet i de landsting som har konstant

läkarbrist, är följande.

Läkartjänster i bristområden, som motiverar en högt

prioriterad rekrytering, bör öronmärkas. Dessa färdiga

läkarspecialister kontraktsanställs under ett bestämt antal år.

En årlig minskning av studieskulden borde kunna göra dessa

läkartjänster attraktiva. Om anställningskontraktet bryts av

icke godtagbara skäl skall återbetalning givetvis komma i fråga.

När kontraktstiden utgått, görs en ny bedömning av

sjukvårdshuvudmannen om läkartjänsten för ytterligare en

tidsbestämd period bör prioriteras enligt kontraktsmetoden.

I motion 1990/91:So444 av Gösta Lyngå och Anita Stenberg

(mp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om

en förändring av utbildningskvoten inom läkarutbildningen till

förmån för fler allmänläkare mot bakgrund av att kvoten mellan

antalet allmänläkare och antalet övriga specialister är för låg

i Sverige. I länder med en välutvecklad allmänvård, exempelvis

Storbritannien, Holland och Canada är andelen allmänmedicinare

omkring 50 %; i Skandinavien är den väsentligt mindre, minst är

den i Sverige. Detta är enligt motionärerna ett beklagligt

resultat av de prioriteringar vi hittills gjort. Förebyggande

vård av den typ som allmänläkaren kan ge är enligt dem ytterst

värdefull för folkhälsan och fordrar dessutom mindre ekonomiska

insatser än specialistvård.

I motion 1990/91:So452 av Jarl Lander och Bo Finnkvist (s)

hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om behovet av styrmetoder för att trygga glesbygdernas

behov av läkartjänster. Ett mer verksamt sätt att upprätthålla

läkartjänster i glesbygd än att enbart öka utbildningen eller

locka med olika ekonomiska förmåner vore därför att finna någon

form av styrmekanism som gör att läkare i sin tjänstgöring eller

utbildning måste tjänstgöra ett antal år på orter i glesbygd.

Läkare som en gång har jobbat ute på små läkarstationer eller

inom öppenvård ute i landet har mycket stora förutsättningar att

bli kvar i sådan tjänst, anför motionärerna. Personer som aldrig

har upplevt stimulansen av att vara verksam t.ex. i Nordvärmland

eller annat glesbygdsområde får aldrig samma förståelse för de

problem som finns utanför storstadsområdena.

I motion 1990/91:So483 av Daniel Tarschys m.fl. (fp)

hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om åtgärder för att underlätta rekryteringen av läkare i

bristområden (yrkande 1). I motionen uppmärksammas problemet

med läkarbrist och hög omsättning av läkare inom vissa områden i

Sverige. Detta kommer man enligt motionärerna inte åt genom

regleringar. I stället fordras enligt dem olika

stimulansåtgärder som arbete åt make/maka, tillgång till bostad

och barnomsorg, goda möjligheter till utbildning, fortbildning

och forskning.

I motion 1990/91:So531 av Bengt Westerberg m.fl. (fp)

hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om insatser för att öka tillgången på allmänläkare

(yrkande 4).

Det råder stor brist på allmänläkare. Det finns enligt

motionärerna undersökningar som visar att ett stort antal läkare

lämnar denna bana bl.a. beroende på att möjligheterna att

påverka den egna arbetssituationen är otillfredsställande. De

upplever ofta en underbemanning och därav en stor

arbetsbelastning. Undersökningar har också visat att dessa

läkare upplever verksamhetsområdet alltför omfattande, splittrat

och enahanda med ett inrutat mottagningsarbete dag efter dag.

Allmänläkarnas arbetssituation och den snabba medicinska

utvecklingen förutsätter enligt motionärerna att de får del av

en kontinuerlig fortbildning. De måste ges möjlighet att ha

kontakt med olika specialiteter inom den slutna vården och få

del av den medicinska utvecklingen regelbundet.

Sjukhusspecialister med några års arbetslivserfarenhet bör t.ex.

genom dispens kunna erbjudas allmänläkartjänster med en planerad

utbildning i allmänmedicin under viss tid. Möjligheten för

allmänläkare att inom ramen för den ordinarie arbetstiden

bedriva visst forsknings- och utvecklingsarbete skulle också

medverka positivt till rekryteringen. Särskilda

utbildningsinsatser måste komma till stånd för att öka

tillgången på allmänläkare, och medicinstuderande måste under

hela sin utbildning få del av goda förebilder från den

allmänmedicinska verksamheten.

En utvecklingsmöjlighet på längre sikt kan enligt motionärerna

vara att husläkarna ges budgetansvar även för specialistvården.

De erfarenheter som kan vinnas genom den s.k. Dalamodellen bör

ge underlag för vidgade försök med denna inriktning.

Motionärerna anser att samtliga etableringsbegränsningar för

läkare bör avskaffas. De anser att det i stället måste till

positiva åtgärder för att få regional balans i

läkarförsörjningen. Läkare bör erbjudas ett särskilt

investeringsstöd och en högre ersättning från sjukförsäkringen

om de tar anställning eller öppnar egen praktik i områden som är

underförsörjda med läkare.

I motion 1990/91:Sf303 av Karin Israelsson m.fl. (c, m,

fp) hemställs att riksdagen hos regeringen begär ett

förhandlingsinitiativ för att förbättra läkarförsörjningen i

glesbygd enligt de riktlinjer som anges i motionen. Motionärerna

anför:

För att underlätta etableringar av läkargrupper -- och även

för att besätta lediga tjänster inom utbyggd

primärvårdsorganisation -- bör regeringen ta initiativ till

förhandlingar mellan Läkarförbundet och berörda

försäkringskassor i de delar av landet där problemen är störst.

Hittills oprövade lösningar bör aktualiseras i

förhandlingarna. Bland dessa kan nämnas flygburna läkarteam för

hembesök, förhöjd ersättning för läkare, särskild högre

behandlingstaxa för samma grupp av patienter, startstöd för

etablering av makas eller makes verksamhet, tillgång till modern

utrustning för tele- och bildkommunikation och regelbunden

fortbildning. Avsikten bör vara att etablera långsiktiga avtal

mellan Läkarförbundet, försäkringskassorna och staten, i vilka

de deltagande parterna binder sig. Staten bör svara för de

merkostnader som uppstår för de berörda försäkringskassorna. De

landsting som så önskar bör erbjudas att övergå till det nya

systemet om detta visar sig framgångsrikt.

Tidigare behandling m.m.

Flera av de frågor som revisorerna tar upp har tidigare i

olika sammanhang behandlats av riksdagen. I vissa fall lämnas

redogörelser för behandlingen i riksdagen i revisorernas

rapport. Här lämnas viss kompletterande information.

Frågan om helhetssyn på patienten

Hälso- och sjukvårdsutredningen, vars förslag låg till grund

för den nya hälso- och sjukvårdslagen 1983, föreslog i sitt

betänkande SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården

att det skulle skrivas in som ett krav i den nya lagen att

vården skall präglas av en helhetssyn på den enskildes

förhållanden. Syftet med en sådan bestämmelse skulle vara att

hälso- och sjukvården så långt det är möjligt och lämpligt skall

grundas på goda kunskaper om den enskildes förhållanden. Vården

skall utformas under hänsynstagande också till andra faktorer än

de rent medicinska behoven, t.ex. den vårdsökandes allmänna

sociala situation, arbetsförhållanden, utbildning och kulturella

bakgrund. Det var, framhölls det, särskilt angeläget att

invandrarnas speciella situation och förhållanden beaktas.

Helhetssynen borde sålunda prägla såväl organisationen som

vården och behandlingen.

Föredraganden i propositionen om hälso- och sjukvårdslag, m.m.

(prop. 1981/82:97) framhöll att en helhetssyn vid behov

skall anläggas, bl.a. därför att skyldighet föreligger att också

förebygga ohälsa. Detta förutsatte ofta kunskap om patientens

levnadsförhållanden. Föredraganden ansåg det emellertid inte

nödvändigt att i lagen särskilt föreskriva ett krav på

helhetssyn på patientens förhållanden och erinrade om att detta

inte heller hade skett i socialtjänstlagen.

I betänkandet SoU 1981/82:51 anslöt sig utskottet till

bedömningen i propositionen att det inte var nödvändigt att ha

en sådan föreskrift i lagen och avstyrkte därför en motion

(vpk). Riksdagen följde utskottet.

Primärvårdens roll

Frågan om prioritering av primärvården har vid olika

tillfällen behandlats av utskottet. I samband med hälso- och

sjukvårdslagens tillkomst (prop. 1981/82:97) framhöll

föredraganden att primärvården skall prioriteras.

I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso-

och sjukvården, m.m. ansåg föredraganden en fortsatt utveckling

av primärvården som mycket angelägen och att den är en

förutsättning för att befolkningens behov av grundläggande

sjukvårdsservice skall kunna tillgodoses. Socialutskottet (SoU

1984/85:28) hade ingen erinran mot detta uttalande.

Försöksverksamheter med förändrad organisation av hälso- och

sjukvården

En omfattande försöksverksamhet, främst inom ramen för

frikommunförsöket, har under senare år bedrivits när det gäller

organisationen av hälso- och sjukvården. Exempel på

förändringsarbetet inom primärvården ges förutom i revisorernas

rapport bl.a. i Landstingsförbundets rapport Blommor i

primärvården.

Genom lagen (1985:1089) om försöksverksamhet inom hälso- och

sjukvårdens område öppnades möjligheter för de kommuner som

ingår i frikommunförsöket att på försök helt eller delvis

bedriva viss hälso- och sjukvård (primärvård) i kommunen,

men med bibehållet huvudmannaansvar för landstinget. Lagen,

som sedermera har utvidgats till att gälla även kommuner som

ingår i en landstingskommun, som får bedriva försöksverksamhet

inom ramen för frikommunförsöket, gäller till utgången av år

1991. Försöksverksamheten förutsätter medgivande av regeringen

som också får bestämma de villkor som skall gälla för

verksamheten.

Försöksverksamhet har bedrivits i Örebro och Gnosjö kommuner.

Riksdagen har nyligen behandlat regeringens proposition

(1990/91:121) om försöksverksamhet med kommunalt

huvudmannaansvar för primärvård m.m. (1990/91:SoU21, rskr.

362). I propositionen föreslogs att kommunerna inom ramen för en

försöksverksamhet får erbjuda viss hälso- och sjukvård

(primärvård). Om ett landsting och en kommun är överens om det

och socialstyrelsen lämnar sitt medgivande, skall kommunen med

huvudmans ansvar kunna överta landstingets skyldighet att

erbjuda sådan vård. Försöksverksamheten skall pågå fr.o.m. den 1

januari 1992 till utgången av år 1996. Verksamheten regleras i

lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård.

Hösten 1990 beslöt riksdagen att möjliggöra en

försöksverksamhet med en ny organisation för hälso- och

sjukvården i Kopparbergs läns landsting (prop. 1990/91:44,

KU17, rskr. 52).

I Kopparbergs läns landsting bedrivs därefter sedan den 1

januari 1991 försök med ny organisation för hälso- och

sjukvården, den s.k. Dalamodellen. Landstinget och

förvaltningsutskottet leder liksom hittills hälso- och

sjukvården i länet och fastställer övergripande sjukvårdsmål,

budget och utdebitering. Landstinget fördelar också den totala

sjukvårdsbudgeten på 15 sjukvårdsområden, varvid varje kommun

inom landstinget skall utgöra ett sådant område. Ett

sjukvårdsområde leds av en politisk styrelse (områdesstyrelse)

som väljs av landstinget. Landstinget delegerar till

områdesstyrelserna ansvaret för att befolkningen i området får

hälso- och sjukvård i enlighet med de övergripande riktlinjer

som landstinget har fastställt. Områdesstyrelserna, som har det

totala hälso- och sjukvårdsansvaret (exkl. tandvård) för

medborgarna som bor i området, utgör hälso- och sjukvårdens

politiska ledning.

De vårdcentraler som finns i området skall ansvara för att

befolkningens hela hälso- och sjukvårdsbehov tillgodoses, även i

fråga om specialistvård och sluten akutvård. Vård av sistnämnda

båda slag upphandlas hos sjukhusen (sjukhusgruppen) eller andra

vårdgivare i länet. Det sker genom att områdesstyrelsen sluter

vårdavtal med sjukhusgruppen eller någon annan vårdgivare.

Ledningen för varje vårdcentral skall sluta ett avtal --

befolkningskontrakt -- med områdesstyrelsen. Ett sådant kontrakt

skall reglera vårdcentralens åtaganden och de resurser som står

till förfogande för att fullgöra åtagandena. Det skall vidare

vara möjligt att föra över primärvårdsuppgifter till en kommun.

Sjukhusen eller kliniken skall inte få några anslag från

landstinget. De får i stället sälja sina tjänster till

sjukvårdsområdena. Sjukhusgruppen har gemensam ledning med en av

landstinget vald styrelse. Landstinget skall kunna föreskriva

att vissa kompetensområden skall finnas företrädda i styrelsen.

Försöksverksamheten enligt Dalamodellen är tänkt att pågå till

utgången av år 1994.

I proposition 1991/92:13 Frikommunförsöket redovisar den

förra regeringen vissa allmänna erfarenheter av

frikommunförsöket. I samband med att frikommunförsöket upphör

vid årsskiftet föreslås i propositionen att lagstöd ges för

kommuner att på försök bedriva primärvård utan att

huvudmannaansvaret övergår på kommunen. Försöksverksamheten får

enligt förslaget pågå till utgången av år 1996 och begränsas

inte till vissa i förväg angivna kommuner. Socialstyrelsen skall

pröva frågor om tillstånd till försöksverksamhet och får

fastställa villkor för verksamheten. I propositionen föreslås

vidare att fortsatt försöksverksamhet i Kopparbergs läns

landsting enligt Dalamodellen möjliggörs när lagen om

försöksverksamhet med en friare kommunal nämndorganisation

upphör att gälla. Förslagen bereds för närvarande i riksdagen.

Alternativa former för vården

Den allt övervägande delen av hälso- och sjukvården i Sverige

drivs i offentlig regi. Detta har också förutsatts vid

tillkomsten av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Utskottet har vid ett flertal tillfällen behandlat frågan om

alternativa former för att bedriva vård.

I betänkandet 1990/91:SoU9 Ändrad ansvarsfördelning inom

äldreomsorgen m.m. framhöll utskottet bl.a. följande.

Som tidigare framhållits är enskilda alternativ av stort värde

inom vård och omsorg. Om servicen till medborgarna skall kunna

förbättras och effektiviteten inom vård och omsorg för äldre och

handikappade ökas behövs en större flexibilitet än för

närvarande i fråga om verksamhetsformer och arbetssätt. Det är

angeläget att ansvar kan delegeras och verksamheter

decentraliseras. Det är enligt utskottet inte heller nödvändigt

att förena ett kommunalt planeringsansvar med drift av

verksamheten i enbart offentlig regi. I fråga om kvalitet och

statsbidrag bör samma regler gälla för enskild som för offentlig

verksamhet.

M-motionen -- -- -- förutsätter dock en helt annan

finansiering av hälso- och sjukvården. Även c-motionerna -- --

-- bygger på uppfattningen att sjukvårdens finansiering bör

förändras i grunden. Utskottet delar inte motionärernas

uppfattning. Enligt utskottet utgör en solidarisk och

skattefinansierad hälso- och sjukvård och äldreomsorg en

nödvändig förutsättning för att de mål för vården och omsorgen

om de äldre som ställts upp av riksdagen skall kunna uppnås. Den

reform som nu föreslås utgör inte något hinder för fortsatta

överväganden om vårdens utveckling och finansiering. Mot denna

bakgrund avstyrker utskottet motionerna -- -- --.

(res. m, c, v och mp)

I betänkandet 1990/91:SoU12 Socialpolitik -- inriktning

och anslag återkom utskottet till denna fråga och framhöll då

följande.

Utskottet kan instämma i vad som i budgetpropositionen anförts

om vikten av att öka valfriheten inom den offentliga sektorn

under förutsättning att de sociala tjänsterna förblir

tillgängliga för alla på ett likvärdigt sätt och finansieras

solidariskt. När det gäller hälso- och sjukvården har utskottet

tidigare uttryckt den principiella uppfattningen att hälso- och

sjukvården även i fortsättningen i huvudsak måste finansieras

genom allmänna medel och väsentligen drivas i offentlig regi.

Samtidigt har utskottet emellertid framhållit att privata

vårdinitiativ utgör ett bra komplement till den offentliga

vården. Utskottet vidhåller sin inställning.

Med hänvisning till vad utskottet anförde om valfriheten inom

vården och omsorgen avstyrktes motionerna (res. m + fp + c).

Husläkar/familjeläkarsystem

Frågan om införande av någon form av

husläkar/familjeläkarsystem har upprepade gånger behandlats

av utskottet, senast i betänkandet 1990/91:SoU21

Primärkommunalt huvudmannaskap för primärvård m.m.

Utskottet erinrade då om sina tidigare uttalanden om att

primärvården liksom annan hälso- och sjukvård måste utformas så

att patientens valfrihet stärks och kontinuiteten i kontakterna

mellan å ena sidan den enskilda patienten och å andra sidan

läkare och annan vårdpersonal förbättras. Frågan om införande av

ett husläkar/familjeläkarsystem hade under den senaste tiden

fått förnyad aktualitet, enligt utskottet. Olika förslag hade

lagts fram. Frågan skulle då inom kort komma att behandlas vid

Landstingsförbundets kongress. I t.ex. Stockholms läns landsting

hade redan fattats ett principbeslut om att införa ett

husläkarsystem. Någon anledning fanns inte enligt utskottet att

särskilt uppmärksamma regeringen på frågan om behovet av att

införa system med husläkare/familjeläkare. Utskottet avstyrkte

därför de då aktuella motionerna (fp och c).

Sjukvårdens regionala uppbyggnad

I betänkandet 1990/91:SoU4 behandlade utskottet en motion

om gränsdragningen mellan rikssjukvård, regionsjukvård och

annan vård. Efter en redovisning av gällande bestämmelser och

samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen anförde utskottet.

Målet för hälso- och sjukvården -- en god hälsa och en vård på

lika villkor för hela befolkningen -- förutsätter bl.a. en god

samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. Det är inte rationellt

att varje enskilt landsting bygger upp kompetens och avsätter

resurser för alla nödvändiga vårdinsatser. Bestämmelserna om

regional samverkan och om regionindelning har tillkommit för att

underlätta och förbättra det nödvändiga samarbetet och samverkan

mellan sjukvårdshuvudmännen. Ett medel för den nödvändiga

samverkan har varit det riksavtal för hälso- och sjukvård som

träffats av landstingen och de rekommendationer i form av

förteckningarna E och R till detta avtal som årligen fastställts

av Landstingsförbundets styrelse. När det gäller områden som

gråstarr-, höftleds- och kranskärlsoperationer har staten gjort

särskilda satsningar, inte minst ekonomiska, för att underlätta

samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen.

Ett omfattande utredningsarbete har initierats inom ramen för

det s.k. VÄGVAL-projektet. Inom ramen för detta skall såväl

primärvård som länssjukvård och regionsjukvård analyseras. Inom

Landstingsförbundet pågår vidare en utvärdering av förteckning

R. Vilka effekter detta arbete kan få för det regionala

samarbetet inom hälso- och sjukvården är dock fortfarande

oklart.

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet

motionerna.

Vägvalsprojektet är nu avslutat och presenteras närmare nedan.

Den förra regeringen tillsatte i våras en utredare för att

göra en analys av den offentliga verksamhetens regionala

uppbyggnad (dir. 1991:31). Utredaren skall förutom en analys

av den offentliga verksamhetens regionala uppbyggnad göra en

perspektivstudie med olika alternativ för en framtida struktur.

I direktiven sägs bl.a. följande.

Inom hälso- och sjukvården pågår ett förändringsarbete som

kommer att påverka såväl vårdens tillgänglighet som formerna för

styrning och ledning.

Allt fler sjukvårdshuvudmän medger fritt val av sjukvård inom

en större region än det enskilda landstinget.

Landstingen i Stockholms län, Malmöhus län, Göteborgs och

Bohus län och Kopparbergs län har inlett praktiska försök att

särskilja beställar- och producentrollerna för att därigenom öka

effektiviteten. I flera landsting förbereds nu också en större

koncentration av det politiska arbetet till det direktvalda

landstingsmötet. Därtill kommer att statsmakterna i olika

sammanhang tagit initiativ till försöksverksamhet som kommer att

förändra sjukvårdshuvudmännens roll samt relationer till

kommunerna och försäkringskassorna. Erfarenheterna av dessa

försök kan få betydelse för hur den offentliga sektorn på

regional nivå organiseras i framtiden, både inom sjukvården och

inom andra områden.

Utredaren skall redovisa uppdraget senast den 1 oktober 1992.

Organisationen av jourverksamheten

Jourverksamheten inom hälso- och sjukvården behandlades av

utskottet i betänkandet 1989/90:SoU24 Ledningsansvaret inom

hälso- och sjukvården med anledning av proposition 1989/90:81 om

ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården m.m.

I propositionen anfördes bl.a. att en av de många uppgifter

för chefsöverläkaren är att organisera jourverksamheten, dvs.

den nödvändiga hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs utom

ordinarie arbetstid. Det anses vara en uppgift för

chefsöverläkaren att efter huvudmannens riktlinjer se till att

jourverksamheten organiseras på ett sådant sätt att den

motsvarar HSLs krav. Chefsöverläkaren anses svara för kvaliteten

och säkerheten i jourverksamheten inom sin enhet.

Chefsöverläkaren skall se till att de läkare som ansvarar för

jourverksamheten har tillräcklig kompetens för uppgiften.

Utgångspunkten är att enhetens verksamhet skall vara så

organiserad och ha en sådan inriktning att patienternas säkerhet

kan tillgodoses på ett betryggande sätt dygnet om. Detta anses

dock inte innebära att den läkare som är ansvarig för den s.k.

bakjouren måste vara specialistkompetent inom mer än en av de

specialiteter som jourverksamheten omfattar. Däremot anses

vårdkvaliteten och patienternas säkerhet i vården förutsätta att

den jouransvarige läkaren allmänt sett har tillräckliga

förutsättningar för uppgiften. Enligt propositionen anses

ingenting hindra att berörda chefsöverläkare, inom ramen för vad

sjukvårdshuvudmannen har bestämt om jourverksamheten, anordnar

s.k. samjour även i bakjourledet mellan olika specialiteter och

verksamhetsområden eller mellan olika sjukhus och vårdcentraler

under förutsättning att kvaliteten och säkerheten i vården kan

garanteras.

Hur jourverksamheten närmare skall organiseras skall enligt

propositionen vara en fråga för sjukvårdshuvudmannen och de

berörda chefsöverläkarna. Det påtalas vidare att

förutsättningarna kan vara helt olika mellan stora och små

sjukhus.

Utskottet (1989/90:SoU24) hade ingen erinran mot uttalandena i

propositionen i denna del. Den närmare organisationen av

jourverksamheten var enligt utskottet en fråga för

sjukvårdshuvudmannen och de berörda chefsöverläkarna.

Ersättningssystemet från sjukförsäkringen till

sjukvårdshuvudmännen m.m.

Det nuvarande ersättningssystemet från sjukförsäkringen till

sjukvårdshuvudmännen, det s.k. Dagmarsystemet, har funnits i sex

år och innebär i förhållande till den tidigare ordningen en

övergång från prestationsbaserade ersättningar till en samlad

och schabloniserad ersättning beräknad per invånare. Utöver en

allmän sjukvårdsersättning har varje år lämnats ett varierande

antal specialdestinerade ersättningar.

Fr.o.m. 1990 gäller en helt behovsrelaterad fördelning av den

allmänna sjukvårdsersättningen. Fördelningskriterierna är

skillnader i dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering

samt antalet ensamboende äldre. Genom denna metod skall

väsentliga fördelningspolitiska effekter ha uppnåtts och

huvudmännen ha fått bättre möjligheter att anpassa resurserna

till skillnaderna i vårdbehov.

Dagmaravtalet för 1991 redovisades i proposition 1990/91:51. I

överenskommelsen med huvudmännen för 1991 ingår som ett viktigt

led att utvecklings- och förändringsarbetet inom vården skall

intensifieras. Målet är att de ekonomiska och personella

resurserna skall utnyttjas mera effektivt. Härigenom skall

skapas förutsättningar för att bättre styra verksamheter och

underlätta resultatuppföljningen. I utvecklingsarbetet ingår

vidare att utarbeta former för att mäta och värdera kvalitet,

effektivitet och produktivitet. Standardiserade kriterier för

väntelistor skall utvecklas liksom indikationer för intagning

för behandling och operation. Möjligheterna att redovisa

prestationer skall analyseras liksom resurser, köer och

väntetider i den öppna primärvården. Arbetet för förbättrad

tillgänglighet och kapacitet inom hälso- och sjukvården skall

fortgå under 1991.

För 1991 gäller att de specialdestinerade ersättningarna för

avinstitutionalisering, förebyggande åtgärder samt hjälpmedel åt

handikappade inordnats i den allmänna sjukvårdsersättningen.

Motivet för denna åtgärd har angetts vara utvecklingen mot ökad

mål- och resultatstyrning med uppföljning och utvärdering som

enligt överenskommelsen skall påbörjas. Ambitionen är att

återstående specialdestinerade ersättningar efter hand också

skall inordnas i den allmänna sjukvårdsersättningen.

Parterna hade i överenskommelsen för 1991 enats om en

avreglering av nuvarande avgiftssystem inom den öppna hälso- och

sjukvården. Härigenom ville man skapa förutsättningar för att

genom avgiftsdifferentiering få till stånd ett effektivare

resursutnyttjande. Även privatpraktikerna omfattas av

avregleringen.

Socialförsäkringsutskottet (1990/91:SfU7) hade ingen erinran

mot förslagen i propositionen (res. från samtliga partier utom

s).

I proposition 1991/92:19 om vissa ersättningar till

huvudmännen har den förra regeringen redovisat den

överenskommelse som träffats med företrädare för

sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen

m.m. för år 1992.

Överenskommelsen för år 1992 följer i allt väsentligt de

principer som lagts fast i tidigare träffade överenskommelser.

Som utgångspunkt för överenskommelsen för år 1991 har parterna

gemensamt preciserat inriktningen på utvecklings- och

förändringsarbetet inom hälso- och sjukvården under år 1991. En

viktig målsättning med detta arbete, som har ett

flerårsperspektiv, är att säkra hälso- och sjukvårdens kvalitet

och ett effektivt utnyttjande av tillgängliga ekonomiska och

personella resurser. I den nu träffade överenskommelsen lämnas

en redovisning av detta pågående arbete på olika områden. Ur

statsmakternas perspektiv är det enligt föredraganden angeläget

att utvecklingen kan följas på nationell nivå och att nationella

uppföljningar och utvärderingar kan göras. Det är emellertid i

första hand sjukvårdshuvudmännens ansvar att kontinuerligt följa

upp verksamheten och utvärdera förändringsarbetet.

Parterna är mot den bakgrunden överens om att det är

nödvändigt att stödja åtgärder som syftar till en förbättrad

informationsförsörjning inom hälso- och sjukvården på alla

nivåer. Ett viktigt led i en förbättrad informationsförsörjning

för att bl.a. förbättra folkhälsan är inrättandet av ett

epidemiologiskt centrum vid socialstyrelsen med uppgift att på

nationell nivå följa och analysera orsaker till ohälsa och

förekomst av olika sjukdomar m.m. Parterna har i

överenskommelsen enats om att avsätta högst 20 milj.kr. för att

i första hand utveckla och förbättra informationsförsörjningen

inom hälso- och sjukvården och högst 5 milj.kr. som

delfinansiering av ett epidemiologiskt centrum vid

socialstyrelsen.

Erfarenheterna av den fr.o.m. år 1991 införda särskilda

ersättningen för rehabiliterings- och behandlingsinriktade

insatser har varit mycket positiva enligt parternas bedömning.

Överenskommelsen för år 1992 innebär därför en ökning av denna

ersättning. Sjukvårdshuvudmännen skall inkomma till resp.

försäkringskassa med en resultatredovisning för medlens

användning för år 1991. Dessa redovisningar bör läggas till

grund för en utvärdering av denna ersättningsform inför nästa

överläggningstillfälle.

Propositionen bereds för närvarande i riksdagen.

Mot bakgrund av dels att den kommunala volymökningen har varit

betydligt större än vad regering och riksdag krävt, dels de

försämrade utsikterna för den svenska ekonomin under 1990 har

riksdagen som tidigare nämnts beslutat om kommunalt skattestopp

för åren 1991 och 1992 (prop. 1989/90:150, 1989/90:FiU29, rskr.

359). I anslutning härtill har regeringen tillsatt en

kommunalekonomisk utredning (dir. 1990:20) vars uppdrag är att

göra en samlad översyn av kommunernas finansieringskällor. En

utgångspunkt är att specialdestinerade statsbidrag så långt

möjligt skall ersättas med bidrag som fördelas efter generella

principer, t.ex. utifrån behovskriterier. Utredningen skall

redovisa sina förslag senast den 31 oktober 1991.

Bidrag till företagshälsovården

I proposition 1990/91:140 Arbetsmiljö och rehabilitering

lades förslag fram om villkor för bidrag till

företagshälsovården och om bidragssystemet.

Beträffande bidragssystemet föreslogs att grundbidraget skulle

kvarstå som en bas och omprövas varje år (för innevarande år

uppgår bidraget till 276 kr. per ansluten anställd), att

småföretagstillägget skulle höjas till samma belopp som

grundbidraget och gränsen för det antal anställda som

småföretagstillägget skulle utgå för sänkas från 50 till 20

anställda samt att nyanslutningstillägget skulle utgå med två

grundbidrag per anställd under en tid av två år för varje

företag som första gången ansluter sig till företagshälsovård.

Arbetsmarknadsutskottet (1990/91:AU22) hade inga invändningar

mot förslaget (res. m). Riksdagen följde utskottet.

Här kan nämnas att riksrevisionsverket (RRV) nyligen

publicerat en förvaltningsrevisionell studie av de statliga

bidragen till företagshälsovården Den statliga styrningen av

företagshälsovården (Fu 1991:9). RRV anser bl.a. att det finns

goda skäl att överväga att inte längre ge statliga bidrag till

företagshälsovården.

Läkarförsörjningen

Frågan om läkarförsörjningen har upprepade gånger behandlats

av utskottet.

I betänkandet 1989/90:SoU9 med anledning av proposition

1988/89:138 om riktlinjer för specialiseringstjänstgöring för

läkare m.m. och ett antal motioner behandlade utskottet frågan

ingående.

Utskottet erinrade om sina tidigare uttalanden om att

samhället inte kan acceptera den brist på läkare som råder i

vissa delar av landet och inom vissa prioriterade specialiteter.

Utskottet hade vid flera tillfällen efterlyst en samlad

redovisning från regeringens sida för hur regeringen såg på

problemen med läkarförsörjningen. Även om vissa förhoppningar nu

kunde knytas till ett förändrat system för planering och

fördelning av läkarresurserna tillgodosågs inte vad som anfördes

i propositionen kraven på en sådan samlad redovisning. Utskottet

ansåg därför att regeringen borde återkomma till riksdagen med

en redovisning och en analys beträffande den geografiska och

verksamhetsmässiga fördelningen av läkarna. Effekterna av de

olika förslag som lagts fram i utredningar och rapporter men

även i motioner till riksdagen behövde belysas. Regeringen borde

göra en förutsättningslös prövning av vilka åtgärder som

lämpligen borde företas för att målsättningen om en rättvis

fördelning av vårdresurserna skall uppnås. Utskottet delade den

uppfattning som kommit till uttryck vid en av utskottet anordnad

utfrågning att det behövdes en större flexibilitet när det

gällde fördelningen av utbildningsplatser till bristområden.

Utskottet ansåg därför att även de framtida utbildningsbehoven

borde belysas i sammanhanget.

Vad utskottet anförde bl.a. med anledning av vissa motioner

(fp, m och c) föreslogs riksdagen ge regeringen till känna.

Riksdagen följde utskottet.

Med anledning av en motion (fp) anförde utskottet också att

allmänmedicinen enligt utskottets uppfattning även i framtiden

kommer att vara den läkarspecialitet som är central för

verksamheten vid vårdcentralerna i primärvården. Utskottet

delade motionärernas uppfattning att det är mycket angeläget att

tillgången på allmänläkare tryggas för framtiden. Utskottet

förutsatte emellertid att ansvariga myndigheter beaktade dessa

frågor utan något särskilt uttalande från riksdagens sida.

Utskottet avstyrkte därför motionen (res. fp + c).

I betänkandet 1990/91:SoU4 redovisade utskottet ingående

den fortsatta utvecklingen och anförde vidare.

Riksdagen gav förra året regeringen till känna sin uppfattning

i fråga om problemen med den verksamhetsmässiga och geografiska

snedfördelningen av läkarresurserna. Denna uppfattning gör sig

fortfarande starkt gällande. Utskottet förutsätter att

regeringen utan onödigt dröjsmål återkommer till riksdagen med

den redovisning och analys av situationen som riksdagen begärt.

Mot denna bakgrund avstyrkte utskottet motionerna.

Vid samma tillfälle framhöll utskottet att det är mycket

angeläget att tillgången på allmänläkare kan tryggas, eftersom

allmänmedicinen även i framtiden kommer att vara den

läkarspecialitet som är central för verksamheten vid

vårdcentralerna i primärvården. Utskottet noterade att

socialstyrelsens senaste läkarbemanningsstudie påvisat en viss

förbättring när det gällde allmänläkarsituationen. De tidigare

synpunkterna gjorde sig dock fortfarande gällande. Utskottet

förutsatte att ansvariga myndigheter följde utvecklingen. Något

initiativ från riksdagens sida behövdes inte. Motionen

avstyrktes därför.

Landstingsförbundets utredning Vägval

Landstingsförbundet har i samarbete med socialdepartementet

och socialstyrelsen genomfört en utredning om hälso- och

sjukvårdens framtida struktur, organisation och innehåll, VÄGVAL

-- Hälso- och sjukvårdens övergripande strukturer -- och

framtiden.

Utredningen har i många stycken varit förutsättningslös.

Portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen om en vård på lika

villkor för hela befolkningen har dock varit "helig".

Utredningen har granskat hälso- och sjukvårdens övergripande

strukturer och framtid, dess ägar- och produktionsförhållanden,

hur vården finansieras och kampen mellan patienterna och

systemet om förfoganderätten över den, hur

tillhandahållandeplikten och befolkningsansvaret fungerat och

skulle kunna fungera i en tänkt framtid.

Vägvalsutredningen har utgått från medborgarnas perspektiv.

Från hur allmänheten bedömer sjukvården och från

sjukvårdspersonalens syn på vad det är i strukturen som

begränsar eller förhindrar vårdens följsamhet till medborgarnas

krav och förväntningar. Utredningen har strävat efter att

prestigelöst söka nya kunskaper. Med detta som utgångspunkt har

utredningen skissat tre strukturscenarier som vart och ett

koncentrerat sig på de problem man identifierat. Det är

dels frågan om patientens valfrihet,

dels om samverkan mellan vården och samhällets övriga sociala

omsorger,

dels frågan om befolkningsansvaret för hälsan.

De tre scenarier, modeller, som utredningen diskuterar kan

kortfattat beskrivas på följande sätt.

Riksmodellen

Staten finansierar sjukvård, läkemedel, sjukpenning,

förtidspension och arbetsskadeförsäkring genom en rikstäckande

fond. Ansvaret för finansieringen, där riksdagen sätter tak för

utgifternas storlek, är helt skilt från ansvaret för

produktionen. Fonden får inte driva sjukvård i egen regi men

alla vårdgivare (landsting, privata företag, stiftelser med

flera) som fått den särskilda statliga tillsynsmyndighetens

godkännande kan teckna kontrakt med fonden. Patienten,

medborgaren, har rätt att välja vilken vårdgivare som helst i

hela landet.

Samordningsmodellen

Här har man tagit fasta på att sjukvården, socialtjänsten och

sjukförsäkringen har skilda kontaktytor med varandra. För dem i

yrkesverksam ålder bedömdes en samordning av sjukvården och

sjukförsäkringen vara mest intressant.

För barn, ungdom och äldre ansåg man en samordning mellan

sjukvård och socialtjänst vara mest intressant.

Ansvaret för finansieringen är skilt från produktionsansvaret.

Primärkommunerna har ansvaret för barnen, ungdomarna och de

äldre medan de förstatligade försäkringskassorna tillgodoser

behovet av sjukvård, sjukpenning, läkemedel, förtidspension och

arbetsskadeförsäkring för de yrkesverksamma.

Barnen och de äldre har rätt att välja vilken läkare,

vårdcentral eller vilket sjukhus som helst som kommunen har

avtal med. Landstingen svarar för den största delen av vården.

För de yrkesverksamma kontrakterar sjukkassorna vårdgivare,

vanligen i det egna länet. Riksdag och regering beslutar om

gemensamma regler för sjukpenning osv. och sjukkassan i varje

län får en begränsad summa pengar att klara vården på.

En statlig tillsynsmyndighet kontrollerar kommunerna,

sjukkassorna och vårdgivarna.

Befolkningsansvarsmodellen

Sverige är dels indelat i ett stort antal självstyrande

kommuner, dels i åtta regioner med en stor självstyrelse.

Regionen styrs av ett regionparlament som riksdagen gett ett

vidareutvecklat och fördjupat befolkningsansvar när det gäller

hälso- och sjukvården.

Regionerna finansierar själva hälso- och sjukvården,

läkemedel, sjukpenning etc. Det är regionen som avgör

fördelningen av samhällets resurser mellan hälso- och sjukvård

och sjukpenning under en viss period. Riksdagen har emellertid

lagt fast ett gemensamt tak för den högsta nivån på de sociala

avgifter regionerna får taxera ut resp. vilka gränser som gäller

för sjukpenning, karensdagar m.m.

Vården produceras i regionernas egen regi och man försöker

hitta former för "offentlig konkurrens". Inom regionen är

patientens valfrihet nästan total.

Även här finns en statlig tillsynsmyndighet.

En gemensam förutsättning för alla de tre modeller som

presenterats är att man slagit samman finansieringen av hälso-

och sjukvården med försäkringssystemet.

Utredningen beskriver konsekvenserna av att slå samman den

rättighetslagstiftning som gäller för sjukpenningen med det

tillhandahållaransvar enligt lag som gäller för

sjukvårdshuvudmannen, dvs. att patienten har rätt att kvittera

ut sjukpenning om han är sjukskriven men däremot inte rätt att

kräva att få vård.

Utgångspunkten för scenarierna har varit att de skall skilja

sig radikalt från dagens verklighet. Samtidigt skall de vara

möjliga att genomföra.

Vägvalsutredningen föreslår inte tre alternativa modeller att

välja emellan och modellerna utesluter inte heller varandra.

Tvärtom är tanken att delar av en modell mycket väl skall kunna

kombineras med delar av en annan eller med dagens system. Det

handlar alltså inte om att välja den ena eller andra modellen

exakt så som utredningen valt att beskriva den.

Tanken är att patienter, politiker, sjukvårdspersonal och

allmänhet med hjälp av scenarierna skall få bättre möjligheter

att bilda sig en egen uppfattning om vilka vägval vården står

inför och vilka vägar som skall väljas. Hela arbetet är inriktat

på att belysa just konsekvenserna av olika vägval.

I den slutliga analysen, och det gäller alla tre scenarierna,

är det personalens kunskaper, attityder och värderingar som är

avgörande för hur systemet fungerar och för kvaliteten på den

vård patienterna får och inte vilken organisation som

finansierar verksamheten.

Regeringsförklaringen

Regeringen framhåller i regeringsförklaringen bl.a. följande

om hälso- och sjukvården.

Regeringen är starkt medveten om de växande problemen inom

sjukvården och äldreomsorgen. Att förbättra och förändra vården

blir en av dess viktigaste uppgifter när det gäller

välfärdspolitiken.

Svensk sjukvård präglas i många avseenden av en hög

professionalism och kvalitet. Det beror inte minst på en kunnig

och engagerad personal.

Men ändå fyller den nuvarande organisationen inte de krav som

måste ställas på en fungerande sjukvård. Köerna är för långa.

Sjukvårdens organisation präglas i alltför hög grad av

centralplanering, tröghet och byråkrati.

Mot den bakgrunden avser regeringen att driva på för att göra

det möjligt för alla att få en egen, fritt vald husläkare. Fri

etableringsrätt för läkare kommer successivt att införas.

Regeringen kommer att genomföra en större översyn av

sjukvårdens organisation och finansiering. En ökad samordning

mellan sjukvård och sjukförsäkring kan ge grund för en förnyelse

av sjukvårdens finansieringsformer. Förutsättningarna att införa

en obligatorisk sjukvårdsförsäkring prövas.

Utskottets överväganden

Revisorerna föreslår i sin rapport vissa riktlinjer för den

fortsatta verksamheten på hälso- och sjukvårdsområdet och att en

parlamentarisk kommission tillkallas för att utarbeta förslag

till åtgärder. Motionärer från moderata samlingspartiet,

kristdemokratiska samhällspartiet, Ny Demokrati och

vänsterpartiet motsätter sig delvis de föreslagna riktlinjerna

och lägger fram vissa egna förslag. Liknande frågor tas upp i

motioner från c och m om situationen i Stockholmsområdet.

Utskottet konstaterar att en omfattande reform av ansvaret för

äldreomsorgen genomförs vid det kommande årsskiftet, bl.a.

överförs stora delar av hälso- och sjukvården för de äldre från

landstingen till kommunerna. Inom hälso- och sjukvården pågår

eller planeras omfattande försöksverksamhet när det gäller

organisationer eller drift av olika verksamheter.

Den nya regeringen har i regeringsförklaringen tagit upp

frågor som revisorerna berör i sitt förslag.

Regeringen framhåller bl.a. att den är starkt medveten om de

växande problemen inom sjukvården och äldreomsorgen. Att

förbättra och förändra vården blir en av dess viktigaste

uppgifter när det gäller välfärdspolitiken. Svensk sjukvård

präglas enligt regeringen i många avseenden av en hög

professionalism och kvalitet. Det beror inte minst på en kunnig

och engagerad personal. Men ändå fyller enligt regeringen den

nuvarande organisationen inte de krav som måste ställas på en

fungerande sjukvård. Köerna är för långa. Sjukvårdens

organisation präglas i alltför hög grad av centralplanering,

tröghet och byråkrati.

Regeringen har aviserat en större översyn av sjukvårdens

organisation och finansiering. Regeringen har också aviserat

möjligheten för alla att få en egen fritt vald husläkare samt

fri etableringsrätt för läkare. En ökad samordning mellan

sjukvård och sjukförsäkring skall enligt regeringen prövas

liksom förutsättningarna att införa en obligatorisk

sjukvårdsförsäkring.

När det gäller frågan om läkarförsörjningen, som tas upp i

flera motioner, förutsatte riksdagen redan hösten 1990 att

regeringen ofördröjligen återkommer till riksdagen med den

redovisning och analys av situationen som riksdagen tidigare

begärt.

Det kan sålunda, enligt utskottets mening, förutsättas att de

frågor som revisorerna tar upp kommer att övervägas av den nya

regeringen.

Enligt utskottet bör riksdagen inte nu föregripa behandlingen

av regeringens kommande förslag på hälso- och sjukvårdsområdet.

Utskottet går därför inte nu in i en detaljgranskning av

revisorernas förslag. Förslaget bör inte föranleda något

uttalande från riksdagen. Inte heller motionerna 1990/91:So312

(m) yrkande 2, 1990/91:So338 (c), 1990/91:So408 (c),

1990/91:So444 (mp), 1990/91:So452 (s), 1990/91:So483 (fp)

yrkande 1, 1990/91:So531 (fp) yrkande 4, 1990/91:Sf303 (c, m,

fp), 1991/92:So3 (m), 1991/92:So4 (kds), 1991/92:So5 (v) och

1991/92:So6 (nyd) bör föranleda något sådant uttalande.

Förslaget och motionerna avstyrks därför.

Hemställan

Utskottet hemställer

att riksdagen med godkännande av vad utskottet anfört avslår

förslag 1990/91:17 och motionerna 1990/91:So312 yrkande 2,

1990/91:So338, 1990/91:So408, 1990/91:So444, 1990/91:So452,

1990/91:So483 yrkande 1, 1990/91:So531 yrkande 4,

1990/91:Sf303, 1991/92:So3, 1991/92:So4, 1991/92:So5 och

1991/92:So6.

res. (s) - motiv.

men. (v)

Stockholm den 26 november 1991

På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson

(m), Göte Jonsson (m), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c),

Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Ingela Thalén (s),

Jerzy Einhorn (kds), Johan Brohult (nyd), Jan Andersson (s),

Leif Carlson (m), Maj-Inger Klingvall (s), Barbro Westerholm

(fp) och Berit Andnor (s).

Från vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie

ledamot i utskottet, har suppleanten Gudrun Schyman (v) närvarit

vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Reservation (motiveringen)

Bo Holmberg, Ingrid Andersson, Rinaldo Karlsson, Ingela

Thalén, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Berit Andnor

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 25 som börjar med

"Regeringen framhåller" och slutar med "obligatorisk

sjukvårdsförsäkring" bort ha följande lydelse:

Regeringen redovisar emellertid en alltför svepande kritik av

svensk sjukvård. Utskottet kan inte finna grundläggande fakta

som grund för kritiken och de aviserade förslagen. Det är

angeläget att fördjupa analysen av sjukvården. Det behövs ett

kvalificerat material som underlag för att utveckla sjukvården

under 1990-talet.

Ett stort och svårt problem är det växande gapet mellan

efterfrågan och tillgång på sjukvård. För att kunna hantera

problemet måste ett antal åtgärder vidtas och delvis också ett

nytt faktamaterial framläggas. Detta behövs för att kunna

precisera sjukvårdens roll i samhället, utvärdera dagens

behandlingsmetoder, utforma riktlinjer för etik och

prioriteringar, utforma indikationer för kvalitetssäkring och

pröva system för gemensam finansiering över dagens

sektorsgränser.

dels att det avsnitt på s. 25 som börjar med "Det kan" och

slutar med "nya regeringen" bort utgå.

Meningsyttring av suppleant

Meningsyttring får avges av suppleant från vänsterpartiet,

eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i

utskottet.

Gudrun Schyman (v) anför:

De brister som i dag finns inom sjukvården är av

administrativ, organisatorisk och ekonomisk art. De ekonomiska

problemen är en följd av sparkrav, i kombination med

skattestopp. Ständiga omorganisationer, där personal i

basfunktioner haft mycket litet att säga till om, har inte löst

problemen. Den ensidiga satsning på köp- och säljsystem som nu

föreslås kommer med all sannolikhet inte heller att göra det.

Vänsterpartiet vill utveckla kvalitetskontroller och metoder

för kvalitetssäkring inom sjukvården. Sådana saknas i dag. Med

kvalitetssäkring skulle de negativa effekterna av den

marknadsekonomiska anpassningen av sjukvården kunna minskas.

Vänsterpartiet har, mot bakgrund av patienternas dåliga

rättssäkerhet och integritet, i många år framfört kravet på en

patientombudsman. Socialstyrelsen får allt sämre möjligheter att

utöva sin tillsyn över sjukvården, vilket motiverar en översyn

av hur tillsynen kan effektiviseras.

Vänsterpartiet är positivt till en försöksverksamhet där

primärvården sköts av kommunerna men vi efterlyser en bred

uppföljning av nu pågående projekt. Vi efterlyser också projekt

som inte enbart utgår från köp- och säljfilosofin utan som t.ex.

är inriktade mot större personalinflytande och olika nya

samverkansformer. Ansvaret för uppföljning och utvärdering bör

ligga utanför sjukvårdssektorn.

Slutligen tar vänsterpartiet avstånd från synsättet att det är

primärvården som skall betraktas som beställare av vård. Den

rollen skall innehas av patienten.

Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet med bifall

till motion 1991/92:So5 och med avslag på förslag 1990/91:17 och

motionerna 1990/91:So312 yrkande 2, 1990/91:So338,

1990/91:So408, 1990/91:So444, 1990/91:So452, 1990/91:So483

yrkande 1, 1990/91:So531 yrkande 4, 1990/91:Sf303, 1991/92:So3,

1991/92:So4 och 1991/92:So6 borde ha hemställt att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts.

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Riksdagens revisorers förslag 1

Motioner 2

Motioner väckta med anledning av riksdagens revisorers

förslag 2

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991 2

Motion väckt under allmänna motionstiden 1991 och

överlämnad från socialförsäkringsutskottet 3

Utskottet 3

Revisorernas förslag 3

Motionsförslag 7

Tidigare behandling m.m. 13

Frågan om helhetssyn på patienten 13

Primärvårdens roll 13

Försöksverksamheter med förändrad organisation av

hälso- och sjukvården 14

Alternativa former för vården 15

Husläkar/familjeläkarsystem 16

Sjukvårdens regionala uppbyggnad 16

Organisationen av jourverksamheten 17

Ersättningssystemet från sjukförsäkringen till

sjukvårdshuvudmännen m.m. 18

Bidrag till företagshälsovården 20

Läkarförsörjningen 21

Landstingsförbundets utredning Vägval 22

Riksmodellen 22

Samordningsmodellen 23

Befolkningsansvarsmodellen 23

Regeringsförklaringen 24

Utskottets överväganden 24

Hemställan 26

Reservation (s) 26

Meningsyttring (v) 27