Bet. 1992/93:SoU1

Socialutskottets betänkande

1992/93:SOU01

Vissa behörighetsfrågor m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservation

Innehållsförteckning

1992/93

SoU1

Sammanfattning

I betänkandet behandlas först ett tjugotal motioner om olika

behörighetsfrågor inom främst hälso- och sjukvården. Därefter

behandlas några motioner som rör olika tillsynsfrågor m.m.

Samtliga motioner är från den allmänna motionstiden 1992.

När det gäller frågan om legitimation eller andra

behörighetsföreskrifter för ytterligare yrkesgrupper anser

utskottet med anledning av flera motioner att en samlad översyn

bör göras under parlamentarisk medverkan och att regeringen

därefter bör återkomma till riksdagen i denna fråga och vissa

andra frågor som har samband därmed. Utskottet föreslår att

riksdagen ger regeringen till känna vad utskottet anfört i denna

del. S-ledamöterna avger en motivreservation och V-suppleanten

en meningsyttring.

Övriga motioner avstyrks.

Motionerna

1991/92:So209 av Bo Arvidson och Per Stenmarck (m) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om behovet av en översyn av stadgan om enskilda

vårdhem.

1991/92:So210 av Ulla Pettersson m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om socionomer i socialt arbete.

1991/92:So216 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar om sådan ändring i lagen om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. att

också socionomer omfattas av lagen,

2. att riksdagen hos regeringen begär att socialstyrelsen får

i uppdrag att utforma behörighetsregler för socionomyrket.

1991/92:So405 av Bengt Silfverstrand och Birthe Sörestedt (s)

vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till

känna vad i motionen anförts om legitimation av naprapater.

1991/92:So409 av Karin Falkmer och Inger René (m) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om legitimering av dietister.

1991/92:So412 av Pehr Löfgreen (m) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om att Doctors of Naprapathy skall erhålla legitimation för

utövande av sitt yrke inom hälso- och sjukvård.

1991/92:So413 av Leif Carlson och Maud Ekendahl (m) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att Socialstyrelsen skall se över sina krav

angående komplettering av utländsk utbildning.

1991/92:So416 av Karin Falkmer och Birgit Henriksson (m) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om legitimering av naprapater.

1991/92:So421 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om att dietister med kvalificerad högskoleutbildning bör erhålla

legitimation som skydd för sin yrkestitel.

1991/92:So422 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om terapier utförda av icke legitimerade yrkeskategorier.

1991/92:So443 av Sven Lundberg m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om legitimation för naprapater.

1991/92:So448 av Hugo Bergdahl och Sigge Godin (fp) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om det angelägna i att naprapater snarast skall

kunna erhålla legitimation.

1991/92:So454 av Anita Johansson och Eva Johansson (s) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om en kartläggning av naprapaters utbildning.

1991/92:So458 av Mona Saint Cyr (m) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av att samordna regelverket för

legitimerade svenska kiropraktorers yrkesutövning,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att föreskrifterna om

manipulationsbehandling skall gälla all legitimerad hälso- och

sjukvårdspersonal.

1991/92:So462 av Gunnar Thollander och Iréne Vestlund (s) vari

yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om vikten av tillräckliga resurser för

tillsyn av privat vård och dess marknadsföring,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om allmänhetens tillgång till uppgifter om

läkare och tandläkare som tilldelats varning.

1991/92:So473 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om socialstyrelsens tillsyn av s.k.

pseudoterapier som syftar till att påverka människors beteende,

upplevelser, personlighet etc., utförda av icke-legitimerade

yrkeskategorier.

1991/92:So477 av Britta Sundin m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om legitimation av arbetsterapeuter.

1991/92:So478 av Elvy Söderström och Britta Sundin (s) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om legitimation för kuratorer.

1991/92:So481 av Jerzy Einhorn (kds) vari yrkas att riksdagen

hos regeringen begär en utredning med uppgift att se över

reglerna för enskilda sjukvårdsinrättningar och lägga förslag

till förenklat regelsystem eventuellt genom en komplettering

av hälso- och sjukvårdslagen.

1991/92:So485 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om att de allmänna råden för kiropraktorernas verksamhet bör bli

föremål för en översyn i syfte att uppnå likställighet mellan

kiropraktorerna i de nordiska länderna.

1991/92:So487 av Per Stenmarck m.fl. (m, fp, c, kds, v) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om legitimation för naprapater.

1991/92:So498 av Inger René (m) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

legitimering av fotterapeuter.

1991/92:So505 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om behörighetsbestämmelser och/eller legitimation för

arbetsterapeuter.

1991/92:So519 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

tillsynen av s.k. psykoterapier utförda av icke legitimerade

yrkeskategorier verksamma utanför hälso- och sjukvården.

1991/92:So526 av Johan Brohult och Max Montalvo (nyd) vari

yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att införa legitimation för naprapater och

socionomer.

Utskottet

Gällande bestämmelser m.m.

Lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på

hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen) innehåller

bl.a. förbud för den som inte tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen att mot ersättning behandla vissa angivna

sjukdomar, undersöka eller behandla barn som inte fyllt åtta år

m.m. Vissa undersöknings- och behandlingsmetoder förbehålls

hälso- och sjukvårdspersonalen. Det gäller allmän bedövning,

lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel, hypnos samt

radiologiska metoder. Bestämmelserna är straffsanktionerade.

Lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m.m. (behörighetslagen) innehåller bl.a.

bestämmelser om kompetensbevis (t.ex. legitimation),

behörighetskrav för att utöva yrke och skydd för yrkestitel och

yrkesbeteckning. I 2 § uppräknas yrkesgrupper som, under vissa

angivna förhållanden, kan erhålla legitimation. Frågor om

meddelande av legitimation prövas enligt 3 § av Socialstyrelsen.

I 5 § ges bestämmelser om dem som genomgått utbildning

utomlands. I 6--8 §§ ges bestämmelser om behörighet att utöva

vissa yrken (t.ex. barnmorska, läkare och tandläkare) inom

hälso- och sjukvården m.m. I behörighetslagen ges vidare ett

straffrättsligt skydd för yrkestitlarna barnmorska, läkare och

tandläkare. För övriga legitimerade yrkesutövare gäller i

stället ett straffrättsligt skydd för uppgiften att

yrkesutövaren är legitimerad (9 § och 10 § tredje stycket). I 12

§ bemyndigas regeringen att meddela ytterligare föreskrifter i

de frågor som anges i lagen. Sådana föreskrifter har meddelats

i förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom

hälso- och sjukvården m.m. Vidare får regeringen överlåta åt

Socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. Detta har skett

t.ex. med föreskrifter om legitimerade kiropraktorers verksamhet

(SOSFS 1991:16).

I 2 § behörighetslagen uppräknas, som nämnts, yrken för vilka

legitimation kan meddelas. Det gäller barnmorska,

glasögonoptiker, logoped, läkare, psykolog, psykoterapeut,

sjukgymnast, sjuksköterska, tandhygienist och tandläkare. Enligt

5 § kan även vissa kiropraktorer erhålla legitimation. Den sist

tillkomna gruppen är tandhygienister vilka fick möjlighet till

legitimation fr.o.m. den 1 juli 1991. Till legitimationen har

knutits vissa rättsverkningar. Bl.a. kan legitimationen utgöra

behörighetskrav i samband med tillsättningar av tjänster. Dessa

fall regleras i förordningen (1982:771) om behörighet till

vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso- och

sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster.

I proposition 1983/84:179 om lag om behörighet att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården m.m. anförde föredragande

statsrådet bl.a. följande om legitimation i hälso- och

sjukvården (s. 12 f. och 15).

Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för en

viss kunskapsnivå och för sådana personliga egenskaper hos

yrkesutövaren att denne är förtjänt av allmänhetens och

myndigheternas förtroende. Det förhållandet att legitimationen

vid behov kan dras in har i detta sammanhang en central

betydelse. Dessutom fyller legitimationen ett väsentligt

informationsbehov dels gentemot allmänheten, som behöver en

lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares

kvalifikationer, dels gentemot statliga och kommunala

myndigheter som måste kunna lita på yrkesutövarna t.ex. i fråga

om recept och intyg och dels gentemot sjukvårdshuvudmännen för

att undvika att personer anställs som visat sig vara uppenbart

olämpliga att utöva yrket.

I likhet med kommittén och remissinstanserna anser jag att

bestämmelser om legitimation fortsättningsvis bör förbehållas

sådana grupper av yrkesutövare som har en yrkesfunktion med

kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för

patienternas säkerhet i vården. Det förhållandet att en

yrkesgrupp i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till

allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare, bör

tillmätas särskild betydelse.

-- -- --

Restriktivitet bör iakttas när det gäller att statligt reglera

områden, där flertalet yrkesutövare är anställda av

sjukvårdshuvudmännen. Rättslig reglering bör komma i fråga

endast när behovet av skydd för patienternas säkerhet påkallar

det.

I samband med att tandhygienister fick möjlighet att erhålla

legitimation uttalade departementschefen att dessa principer

enligt hennes mening alltjämt gällde (prop. 1990/91:138).

Införande av EES-rätt

I promemorian Ds 1992:34 Införande av EES-rätt -- ömsesidigt

erkännande av kompetensbevis för verksamhet inom hälso- och

sjukvården m.m. har gjorts en genomgång av direktiv antagna

inom EG som reglerar ömsesidigt erkännande av utbildnings- och

examensbevis och andra kompetensbevis. En jämförelse har gjorts

med motsvarande reglering i svensk lagstiftning. I promemorian

läggs fram förslag till nödvändiga ändringar i svensk

lagstiftning för att EES-avtalet i dessa delar vad avser bl.a.

hälso- och sjukvårdspersonalen skall kunna genomföras.

I promemorian läggs fram förslag till ändringar av lagen

(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och

sjukvården m.m. samt av lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-

och sjukvårdspersonalen m.fl. Förslag till reglering i

förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m.m. läggs också fram. Ett tidigare framlagt

förslag om ändring av den s.k. kvacksalverilagen av den

innebörden att kravet på svenskt medborgarskap för sådan

verksamhet avskaffas måste också genomföras i samband med att

EES-avtalet träder i kraft. Utöver här redovisade

författningsändringar kommer föreskrifter att behöva utfärdas på

myndighetsnivå.

De yrkesgrupper som berörs av dessa bestämmelser är, såvitt nu

är i fråga, läkare, tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor,

logopeder, kiropraktorer, psykologer och psykoterapeuter.

För läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor är det

fråga om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis och om

harmonisering av författningar som rör yrkesutövningen inom

hälso- och sjukvården. För varje yrkesgrupp finns dels ett

direktiv om ömsesidigt erkännande av kompetensbevis som syftar

till att underlätta den faktiska utövningen av etableringsrätten

och ett fritt tillhandahållande av tjänster

(erkännandedirektiv), dels ett direktiv om samordning av de

i de olika länderna fastställda bestämmelserna om

yrkesutövningen (samordningsdirektiv). För läkare finns

dessutom ett särskilt direktiv som rör utbildning för

allmänpraktiserande läkare.

Logopeder, kiropraktorer, psykologer och psykoterapeuter

berörs av en generell ordning för ömsesidigt erkännande av

examensbevis. Direktivet i fråga omfattar även yrken utanför

hälso- och sjukvården, t.ex. advokater, organister och

sjökaptener.

En proposition med EG-anpassning av behörighetslagstiftningen

inom hälso- och sjukvården kommer att föreläggas riksdagen

senare i höst.

Legitimationsfrågor

Aktuellt

Det nuvarande legitimations- och behörighetssystemet har

tillkommit vid skilda tillfällen. Det är grundat på olika

principer. Mellan olika yrken uppvisar det betydande skillnader

i fråga om räckvidd och effekter. Senare tillkommen

lagstiftning, bl.a. på mervärdesskattens område, har medfört

delvis slumpartade effekter.

Inom Socialstyrelsen pågår ett internt utredningsarbete i

syfte att klargöra principiella riktlinjer för legitimation m.m.

Utgångspunkten för arbetet är rådande författningsmässiga

förutsättningar. Eventuellt kommer någon "ny" form att föreslås

som komplettering och alternativ till legitimation, t.ex.

auktorisation eller registrering av de som genomgått viss

utbildning (miniminivå). Frågor om kriterier för

mervärdesskatteplikt och anslutning till socialförsäkringen

beaktas också i sammanhanget.

I den nyligen avlämnade anslagsframställningen har

Socialstyrelsen uttalat sitt stöd för den restriktivitet

beträffande nya legitimationsgrupper som anfördes i prop.

1983/84:179 (se ovan). Styrelsen uttalar:

Socialstyrelsen anser att dessa kriterier fortfarande är

bärkraftiga och förordar därför en återhållsam hållning i fråga

om nya legitimationsgrupper. Den väsentliga innebörden i att

staten meddelar legitimation är att staten därmed får ett

verktyg för att kunna utfärda yrkesförbud genom deslegitimering

när kvalitets- och säkerhetsintresset så kräver, dvs en maximalt

ingripande tillsynsåtgärd. Däremot anser socialstyrelsen att det

är fel att använda legitimationen som instrument för att höja en

yrkesgrupps status, möjliggöra anslutning till speciella

försäkringssystem eller att skapa ett statligt auktoriserat och

sannolikt verksamt marknadsföringsverktyg.

Utskottet noterar att det i en nyligen avlämnad proposition om

Universitet och högskolor -- frihet för kvalitet (prop.

1992/93:1) föreslås att det utöver vissa generella examina också

bör finnas ett antal yrkesexamina. Dessa bör, enligt chefen för

Utbildningsdepartementet, avsluta utbildningar som är inriktade

mot yrken där det finns olika former av officiellt fastställd

legitimation eller behörighetskrav. Han nämner särskilt

utbildningar som syftar till vård samt omsorg om barn och äldre.

Naprapater

I flera motioner begärs att riksdagen skall ge regeringen till

känna att legitimation bör införas för naprapater. I motion

So487 av Per Stenmarck m.fl. (m, fp, c, kds, v) anförs bl.a.

att naprapaterna är en tillgång för snabb och effektiv vård vid

rörelseapparatens sjukdomar. Patienterna belastar inte

sjukvården vilket innebär att vårdköerna minskas. De drabbade

kommer snabbt tillbaka i produktionen, vilket besparar samhället

stora kostnader. Motionärerna anför att allmänhetens förtroende

för naprapatin är stort och fortsätter att växa. Naprapater är

väl etablerade inom företagshälsovården, idrottsrörelsen och

fackföreningsrörelsen. Verksamheten har nu nått en sådan

omfattning att den bör föras in under samhällets tillsyn.

Liknande synpunkter anförs i motionerna So405 av Bengt

Silfverstrand och Birthe Sörestedt (båda s), So412 av Pehr

Löfgreen (m), So 416 av Karin Falkmer och Birgit Henriksson

(båda m), So443 av Sven Lundberg m.fl. (s), So448 av Hugo

Bergdahl och Sigge Godin (båda fp) och So526 av Johan

Brohult och Max Montalvo (båda nyd) yrkande 1 delvis. I

motion So454 av Anita Johansson och Eva Johansson (båda s)

begärs ett tillkännagivande om en kartläggning av naprapaters

utbildning. Motionärerna anser att det är angeläget att frågan

om legitimation för naprapater får en snabb och positiv lösning.

Frågan om legitimation för naprapater har behandlats av

utskottet vid flera tillfällen tidigare. En sammanfattning av

frågans tidigare behandling finns i utskottets betänkande

1991/92:SoU5 (s. 64 f.) vartill hänvisas. Utskottet anknöt

då till sitt tidigare uttalande att regeringen så snart det

förelåg ett tillräckligt underlag för ett ställningstagande

beträffande naprapaterna, borde pröva frågan om deras

legitimation.

Mot bakgrund av att Svenska Naprapatförbundet har hemställt

att statsrådet Könberg verkar för att en legitimation av

naprapater kommer till stånd uppdrog regeringen i februari

1992 åt Socialstyrelsen att avge utlåtande om huruvida det

föreligger ett dokumenterat vetenskapligt underlag för att

tillstyrka legitimation av naprapater.

Socialstyrelsen har, efter att ha inhämtat yttranden från

tre sakkunniga, nyligen redovisat uppdraget och anför bl.a.

följande.

Införandet av legitimation av vissa kiropraktorer är ännu inte

utvärderat. Detta bör göras innan ytterligare en grupp med ett

smalt medicinskt område legitimeras. Sedan kiropraktorerna

legitimerades har dramatiska förändringar skett inom hälso- och

sjukvården beträffande struktur och organisation och inte minst

ekonomiskt. Det är av största vikt att kostnads-effekt och

kostnads-nyttoanalyser görs innan ytterligare en yrkesgrupp

engageras i den offentligt finansierade vården.

Den kunskap naprapaterna skulle kunna tillföra den offentliga

hälso- och sjukvården finns väsentligen tillgodosedd av

legitimerade sjukgymnaster. Den aktuella kompetensen finns

vidare bland många läkare som är vidareutbildade inom

"ortopedisk medicin". Motsvarande kompetens finns också hos ett

betydande antal sjukgymnaster. Det finns mycket som talar för

att man främst bör satsa på de krafter som redan finns inom den

offentliga delen av hälso- och sjukvården. Det kan man bl.a.

göra genom att erbjuda sjukgymnasterna efterutbildning inom

"ortopedisk medicin". Även för läkarna finns möjligheter till

sådan utbildning. Forskningen inom detta område behöver

förstärkas.

Enligt Socialstyrelsens mening föreligger för närvarande inte

dokumenterat vetenskapligt underlag för att tillstyrka

legitimation av naprapater.

Socialstyrelsens yttrande bereds nu i Socialdepartementet.

Socionomer och kuratorer

Tre motioner tar upp frågan om legitimation för socionomer och

en kuratorer. I motion So210 av Ulla Pettersson m.fl. (s)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad som anförts i

motionen om socionomer i socialt arbete. Motionärerna föreslår

att legitimering av socionomer införs. Syftet med att införa

legitimation är att tillförsäkra klienterna en god professionell

handläggning. Legitimationen är avsedd som en garanti för en

kvalitativ miniminivå för professionellt socialt arbete. En

legitimering kan vidare fungera som en viktig upplysning till

allmänhet och/eller arbetsgivare med avseende på de socionomer

som bedriver rådgivning och terapeutisk verksamhet på privat

basis.

I motion So216 av Gudrun Schyman m.fl. (v) hemställs att

riksdagen beslutar om sådan ändring i lagen om behörighet att

utföra yrke inom hälso- och sjukvården m.m. så att också

socionomer omfattas av lagen (yrkande 1). Motionärerna

hemställer också att Socialstyrelsen får i uppdrag att utforma

behörighetsregler för socionomyrket (yrkande 2). Dessa

motionärer framför samma skäl för legitimering som i motion

So210. De anför också att den ökande bristen på utbildade

socionomer är ett allvarligt problem som får till följd hög

arbetsbelastning som bidrar till det s.k. utbrändhetssyndromet

och därmed följande personalomsättning. Bristen på socionomer

tvingar i dag arbetsgivare att sätta in nyanställda och

nyutexaminerade socionomer även på de svåraste

arbetsuppgifterna. Motionärerna anför att den pågående översynen

av socialtjänstlagen inte är tillräcklig för att angripa dessa

problem. I jämförelse med ett flertal av de yrkesgrupper som har

legitimationskrav förenat med yrkesutövningen framstår

socionomyrket i flera avseenden som minst lika ansvarsfullt.

I motion So526 av Johan Brohult och Max Montalvo (båda

nyd) begärs ett tillkännagivande till regeringen om att införa

legitimation för socionomer (yrkande 1 delvis).

Legitimationen är avsedd som en garanti av kvalitativ miniminivå

för professionellt socialt arbete.

I motion So478 av Elvy Söderström och Britta Sundin (båda

s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad de

anfört i motionen om legitimation för kuratorer. Motionärerna

anser att en kurators arbetsuppgifter och karaktär uppvisar

många likheter med de grupper som i dag är legitimerade och

därför är det motiverat att kräva legitimation även för

kuratorer. Motionärerna anför att det bedrivs forskning i

socialt arbete. En vetenskaplig bas kombinerad med praktisk

tillämpning är lika sjävklar för kuratorer och andra socionomer

som för övrig legitimerad sjukvårdspersonal.

Frågan om legitimation för socionomer behandlades av utskottet

i betänkandet 1991/92:SoU5 (s. 67). Utskottet noterade att

Tillsynsutredningen i betänkandet (SOU 1991:63) Tillsynen över

hälso- och sjukvården något berört personalen i socialtjänsten.

Vidare noterade utskottet att Socialtjänstkommittén enligt sina

direktiv (dir. 1991:50) bör förbereda en kommande översyn av

socionomutbildningen. Utskottet ansåg att riksdagen inte borde

föregripa behandlingen av regeringens kommande förslag på

området. Riksdagen följde utskottet.

Efter remissbehandling bereds nu Tillsynsutredningens förslag

i Socialdepartementet.

Dietister

Två motioner berör legitimering av dietister. I motion So409

av Karin Falkmer och Inger René (båda m) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

legitimering av dietister. Motionärerna anför att ett skydd för

dietistens yrkestitel genom en legitimering skulle ge det

formella erkännandet av det viktiga arbete dietisten utför. Att

ge kostbehandling till svårt sjuka människor är ett mycket

ansvarsfullt arbete. Det är viktigt att kvaliteten i

kostrådgivningen upprätthålls. Kostbehandling för att förebygga

eller behandla sjukdom förutsätter de speciella kunskaper som

genomgången och godkänd dietistutbildning ger. Den statliga

dietistutbildningen är treårig på universitetsnivå. Dietistkåren

har förpliktat sig att följa Socialstyrelsens och Statens

livsmedelsverks kost- och näringsrekommendationer. Medlemmarna i

Dietisternas Riksförbund har också ålagt sig att följa vissa

etiska regler.

I motion So421 av Gullan Lindblad (m) begärs ett

tillkännagivande om att dietister med kvalificerad

högskoleutbildning bör erhålla legitimation som skydd för sin

yrkestitel.

Frågan om legitimation av dietister har behandlats av

utskottet flera gånger tidigare. I betänkandet 1991/92:SoU5

(s. 65 f.) lämnas en utförlig redogörelse för frågans tidigare

behandling. Utskottet hänvisade bl.a. till ett tidigare

uttalande (1989/90:SoU11) om att betydande restriktivitet

bör iakttas, när det gäller att införa legitimation för nya

yrkesgrupper. Utskottet var då av den uppfattningen att

dietisterna, vilka huvudsakligen är verksamma inom den

landstingskommunala hälso- och sjukvården, inte borde komma i

fråga för legitimation.

Arbetsterapeuter

Två motioner berör legitimation av arbetsterapeuter. I

motion So477 av Britta Sundin m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

legitimation av arbetsterapeuter. Motionärerna föreslår att

arbetsterapeuter nu får legitimation och anför som motiv bl.a.

att yrkeskompetensen i kåren skulle garanteras samt vara en

garanti för de vårdsökande och för remitterande läkare.

I motion So505 av Margitta Edgren (fp) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

behörighetsbestämmelser och/eller legitimation för

arbetsterapeuter. Motionären pekar på ett riksdagsbeslut från år

1989 vilket innebar att behörighetsföreskrifter skulle införas

och att regeringen fick i uppdrag att genomföra det, men något

resultat har inte presenterats ännu.

I betänkandet 1989/90:SoU11 behandlade utskottet ett antal

motioner om olika behörighetsfrågor inom hälso- och sjukvården,

bl.a. om behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter. Utskottet

inhämtade yttranden över den då aktuella motionen från

Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Förbundet Sveriges

arbetsterapeuter. Under rubriken Utskottets bedömning anfördes

följande.

Bl.a. genom behörighetsföreskifter såvitt avser olika

yrkesgruppers kompetens i fråga om utbildning och

yrkeserfarenhet kan samhället garantera kvalitet och trygghet i

hälso- och sjukvården.

Utskottet har tidigare i detta betänkande uttalat att staten

bör vara restriktiv, när det gäller att införa

behörighetsföreskrifter för personalgrupper där majoriteten av

yrkesutövarna är anställda av de offentliga

sjukvårdshuvudmännen. Rättslig reglering bör dock undantagsvis

komma i fråga.

Socialstyrelsen har 1987 meddelat allmänna råd om

kompetenskrav för arbetsterapeuttjänster inom den

landstingskommunala hälso- och sjukvården. Trots de allmänna

råden saknar fortfarande flera av de anställda

arbetsterapeuterna den rekommenderade utbildningen och

yrkeserfarenheten. Det finns därför skäl att införa

behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter. Regeringen bör

överväga hur sådana föreskrifter kan utformas.

Vad utskottet anfört beträffande behörighetsföreskrifter för

arbetsterapeuter bör riksdagen, med anledning av motion So490

(fp), som sin mening ge regeringen till känna.

Riksdagen följde utskottet (rskr. 37).

Regeringen uppdrog åt Socialstyrelsen att följa upp

tillämpningen av de allmänna råden om kompetenskrav för

arbetsterapeuter och mot bakgrund därav redovisa behovet av

behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter samt lämna förslag

till hur sådana skulle kunna utformas.

Socialstyrelsen redovisade sitt uppdrag i januari 1991 och

anförde bl.a. följande.

Bestämmande för behovet av behörighetsföreskrifter för

personal inom hälso- och sjukvården är skyddet för den enskilde.

Med hänsyn till patientsäkerheten har en rättslig reglering

ansetts vara nödvändigt för vissa yrkesgrupper eftersom deras

verksamhet innebär särskilda risker för patienternas liv och

hälsa.

När det gäller arbetsterapeutisk verksamhet har

patientsäkerheten inte ansetts kräva föreskrifter om

kompetenskrav för tjänst som arbetsterapeut. 1981 års

behörighetskommitté (SOU 1983:33) fann rimligt att införa en

viss rättslig reglering och föreslog att socialstyrelsen borde

utfärda allmänna råd om den kompetens som krävs för anställning

som arbetsterapeut. Med anledning av kommitténs förslag infördes

en bestämmelse härom i 6 § andra stycket förordningen (1982:771)

om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala

hälso- och sjukvården och om tillsättningen av sådana tjänster.

Vid bedömningen av behovet av behörighetsföreskrifter för

arbetsterapeuter anser socialstyrelsen nödvändigt att beakta om

de allmänna råden har inneburit att sjukvårdshuvudmännen sänkt

kompetenskraven och inte anställer arbetsterapeuter med

rekommenderad kompetens i samma omfattning som tidigare.

Med hänsyn till det begränsade antal arbetsterapeuter som är

verksamma som fria yrkesutövare eller motsvarande bör

bestämmelser om legitimation alltjämt inte införas för

arbetsterapeuter. Med hänvisning till vad som nu framkommit vid

uppföljningen av de allmänna råden finner socialstyrelsen inte

heller att skyddet för den enskilde kräver att särskilda

behörighetsföreskrifter införs för arbetsterapeuter.

Ett införande av behörighetsföreskrifter för arbetsterapeuter

torde dessutom behöva kompletteras med en möjlighet att söka

dispens för vikariat på sådana tjänster. Detta skulle innebära

en ny uppgift för socialstyrelsen av sådan karaktär som inte

ligger inom ramen för riksdagens beslut om styrelsens framtida

roll, uppgifter och inriktning.

Socialstyrelsens allmänna råd riktar sig till huvudmännen för

den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Enligt styrelsen

utgör de allmänna råden en rimlig avvägning beträffande

samhällets kompetenskrav för arbetsterapeuter. Allmänna råden

bör ses över vid ett ändrat huvudmannaskap för sjukhem och

hemsjukvård m.m. inom äldrevården.

Fotterapeuter

I motion So498 av Inger René (m) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om legitimering av

fotterapeuter. Motionären anför att i de andra nordiska länderna

och i åtskilliga europeiska länder har legitimering av

fotterapeuter införts. Om den gemensamma arbetsmarknaden skall

bli verklighet också för svenska fotterapeuter fordras nu

legitimation för dessa. Motionärerna anför att vem som helst kan

i dag öppna en fotvårdsmottagning utan att ha adekvat

utbildning. Risken för felbehandlingar är stor med långvarigt

lidande för patienten som följd. Dessutom måste patienten ofta

genomgå en för samhället dyrbar operation, enligt motionären.

Yrkanden om legitimation för denna grupp har inte tidigare

behandlats i riksdagen.

Utbildning till fotterapeut kan ske inom gymnasieskolan.

Utbildningen omfattar ca 20 veckor och inträdeskravet är

genomgången vårdbiträdesutbildning. Utbildningen kan också ske i

privat regi. Den utbildningen är jämförelsevis mer praktiskt

inriktad och det finns inga speciella inträdeskrav. De flesta

kursdeltagarna har dock någon erfarenhet från vårdområdet.

Utbildningstiden är även för denna utbildning ca 20 veckor.

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att det i motionerna förts fram krav på

legitimation eller andra behörighetsföreskrifter för ett

flertal yrkesgrupper inom och utanför hälso- och sjukvården.

Sådana krav har -- enligt vad utskottet har sig bekant -- förts

fram även till Socialdepartementet och Socialstyrelsen.

Vad först gäller frågan om legitimation konstaterar utskottet

vidare att Socialstyrelsen nyligen redovisat sitt uppdrag om

huruvida det föreligger ett dokumenterat vetenskapligt underlag

för att tillstyrka legitimation för naprapater. Utskottet anser

att regeringen nu bör ta ställning till frågan om naprapater

skall kunna legitimeras.

När det gäller frågan om legitimation eller andra

behörighetsföreskrifter för ytterligare yrkesgrupper anser

utskottet att en samlad översyn bör göras under parlamentarisk

medverkan och att regeringen därefter bör återkomma till

riksdagen i denna fråga och vissa andra frågor som har samband

därmed. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna

med anledning av motionerna So210 (s), So216 (v), So405 (s),

So409 (m), So412 (m), So416 (m), So421 (m), So443 (s), So448

(fp), So454 (s), So477 (s), So478 (s), So487 (m, fp, c, kds, v),

So498 (m), So505 (fp) och So526 (nyd) yrkande 1.

Utformningen av Socialstyrelsens allmänna råd om

kiropraktorers verksamhet

Två motioner tar upp frågeställningar med anknytning till

Socialstyrelsens allmänna råd för kiropraktorer.

I motion So485 av Gullan Lindblad (m) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om att de allmänna råden för

kiropraktorers verksamhet bör bli föremål för en översyn i syfte

att uppnå likställighet mellan kiropraktorerna i de nordiska

länderna. Motionären anför att det finns en rad begränsningar

för svenska kiropraktorers verksamhet jämfört med villkoren för

de nordiska kollegorna och nämner bl.a. den nedre åldersgränsen,

16 år, på patienter samt att kiropraktorerna inte får ha egen

röntgenutrustning. Motionären nämner vidare att Nordiska

ministerrådet tog beslut 1989 om att snarast genomföra en

utredning om möjligheterna till en för de nordiska länderna

gemensam utbildning för kiropraktorer liksom likalydande

rättsregler rörande legitimation och yrkesutövning. En sådan

utbildning planeras från år 1993 vid Odense universitet.

I motion So458 av Mona Saint Cyr (m) anförs liknande

synpunkter (yrkande 1). Motionären hemställer också att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att föreskrifterna om

manipulationsbehandling skall gälla all legitimerad hälso- och

sjukvårdspersonal (yrkande 2). Motionären syftar på att

kiropraktorer endast får behandla personer över 16 år. Andra

yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, med mindre erfarenhet

och kunskap, får emellertid ge manipulationsbehandling till

denna kategori. Vidare nämner motionären att den som lyder under

den s.k. kvacksalverilagen får behandla barn ner till åtta års

ålder.

Sedan den 1 juli 1989 har kiropraktorer som uppfyller vissa

krav enligt den s.k. behörighetslagen (1984:542) kunnat söka

legitimation. I propositionen om legitimation för vissa

kiropraktorer, m.m. (1988/89:96 s. 11) sägs att

verksamhetsområdet för kiropraktorerna angetts vara att

förebygga, utreda och behandla funktionsrubbningar och

smärttillstånd i rörelseorganen. Behandlingen sker med särskilda

handgrepp som vid behov kan kompletteras med annan fysikalisk

behandling. Enligt föredragandes mening bör socialstyrelsen med

utgångspunkt från denna definition kunna meddela föreskrifter

eller allmänna råd som så noga som möjligt definierar

kiropraktorns verksamhetsområde och därvid särskilt uppmärksamma

hur de risker som kan vara förenade med

manipulationsbehandlingar skall kunna minskas i största möjliga

utsträckning.

Socialutskottet instämde i vad som anförts i propositionen och

förutsatte vidare att garantier skapades för att rätt diagnos

ställs i dessa fall och att behov av annan behandling inte

eftersattes (1988/89:SoU23, s. 8). Riksdagen följde

utskottet (rskr. 295)

Under hösten 1991 beslutades och utgavs föreskrifter, allmänna

råd, om legitimerade kiropraktorers verksamhet (SOSFS

1991:16). Föreskrifterna inleds med definitioner på

kiropraktik och manipulation. Vidare redogörs för komplikationer

och kontraindikationer vid manipulationsbehandling i ryggraden

samt begränsningar vid sådan behandling. Ett avsnitt berör

samarbete mellan kiropraktorn och övrig personal inom hälso- och

sjukvården.

De frågor som motionärerna tar upp har debatterats i

Läkartidningen nr 5, 1992 (s. 277 f.). En av

Socialstyrelsens överdirektörer, Olof Edhag, har svarat bl.a.

följande.

En legitimerad kiropraktor har en högt specialiserad kunskap

inom sitt område, manipulationsbehandling.

I författningen har införts en medicinsk beskrivning av

komplikationer eftersom manipulationsbehandling inte är helt

riskfri. Innan barn får behandlas med manipulationsbehandling

måste kunskaperna om och erfarenheterna av sådan behandling

utvecklas. Barn i åldern 8 till 15 år får dock behandlas med

manipulationsbehandling efter remiss av läkare.

Socialstyrelsen kommer att följa och utvärdera de legitimerade

kiropraktorernas verksamhet. Vidare anser socialstyrelsen att

det är angeläget att övrig personal inom hälso- och sjukvården

samarbetar med de legitimerade kiropraktorerna. Det gäller

generellt och särskilt inom utveckling och forskning.

Skall barn manipulationsbehandlas? Med nuvarande kunskapsläge,

det vill säga brist på kunskaper, måste svaret obetvingat bli

nej. I dag är det inte förenat med vetenskap och beprövad

erfarenhet att behandla barn med manipulation.

Det är alltså till skydd för den enskilda individen som

begränsningen har införts. Det finns i dag inte någon (i Sverige

eller internationellt) publicerad, vetenskapligt tillförlitlig

undersökning som visar på nyttan av eller riskerna med

manipulationsbehandling av växande individer. Därför är

forskning, utveckling, dokumentation och utvärdering av metoden

och dess verkningar ytterst angelägna.

För att kunna göra detta är det nödvändigt med samarbete

mellan olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. Vid

utvecklingsarbetet kan bl.a. läkare, sjuksköterska, sjukgymnast

och psykolog stå för sina kunskapsdelar inom habiliteringen,

medan kiropraktorn kan tillföra det hon/han är specialiserad på,

nämligen manipulationsbehandling.

Ovanstående gäller självfallet manipulationsbehandling

överhuvudtaget oavsett vem som utför den. Begränsningarna i

socialstyrelsens föreskrifter om legitimerade kiropraktorers

verksamhet kan dock enbart gälla just kiropraktorer eftersom

riksdagens och regeringens uppdrag till socialstyrelsen var att

meddela föreskrifter specifikt för denna yrkesgrupp.

Socialstyrelsen kommer nu att utreda om begränsningar kan

utfärdas för andra yrkesgrupper som utövar

manipulationsbehandling.

Utskottet gör följande bedömning.

Socialstyrelsen kommer enligt uppgift att följa och utvärdera

de legitimerade kiropraktorernas verksamhet. Utskottet anser att

utvärderingen bör avvaktas innan riksdagen tar något initiativ i

de frågor som tas upp i motionerna So458 (m) och So485 (m).

Utskottet avstyrker motionerna.

Komplettering av utländsk utbildning för svensk

sjuksköterskelegitimation

I motion So413 av Leif Carlson och Maud Ekendahl (båda m)

begärs ett tillkännagivande till regeringen att Socialstyrelsen

skall se över sina krav angående komplettering av utländsk

utbildning. Motionärerna anser att komplettering till svensk

legitimation bör underlättas för invandrare och flyktingar med

medicinsk högskoleutbildning. De anför att vägen till svensk

legitimation är både lång och kostsam. Det krävs tillstånd från

Socialstyrelsen för att få komplettera den utländska

utbildningen. Därefter väntar ett språktest i Uppsala och ett

medicinskt kunskapsprov. Till det sistnämnda, vilket genomförs i

Stockholm under tre dagar två gånger per år, skall den utländska

sjuksköterskan på egen hand läsa in nio ämnen. Därefter följer

en tre veckors kurs och tentamen i författningskunskap i

Stockholm samt slutligen praktik. Motionärerna anser det

orimligt att den utländska sjuksköterskan inte har något stöd

under kompletteringstiden samt att kurser och tentamina enbart

finns i storstäderna med lång tid mellan tentamenstillfällena.

Motionärerna anser att det borde finnas möjlighet att

komplettera under handledning vid vårdhögskolorna.

Från Socialstyrelsen har inhämtats att antalet

legitimerade sjuksköterskor med utländsk (utomnordisk)

utbildning ökade kraftigt under år 1991 nämligen till 96 jämfört

med 56 personer år 1990. Under första halvåret 1992 har 75

legitimationer utfärdats. De största grupperna kommer från Iran

och Polen. Under 1991 blev det möjligt att läsa en del kurser på

distans och det medicinska kunskapsprovet genomförs numera på

sex orter i landet. Även antalet tentamenstillfällen har ökat.

När det gäller språkkurserna och språkproven kommer även dessa

att ges på flera orter under det närmaste året.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet konstaterar att en del av de hinder som motionärerna

pekat på i form av krav på komplettering av utländsk utbildning

för svensk sjuksköterskelegitimation nu har undanröjts samt att

arbetet för att ta bort ytterligare hinder fortsätter inom

Socialstyrelsen. Något initiativ från riksdagens sida behövs

därför inte.

Utskottet avstyrker därför motion So413 (m).

Tillsynsfrågor m.m.

Tillsyn av privat sjukvård m.m.

I motion So462 av Gunnar Thollander och Iréne Vestlund (båda

s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i

motionen anförts om vikten av tillräckliga resurser för tillsyn

av privat vård och dess marknadsföring (yrkande 1).

Motionärerna anser att det kan finnas en risk att det ges avkall

på medicinsk säkerhet för att uppnå konkurrenskraftiga priser.

De pekar också på att legitimerade läkare kan arbeta upp i hög

ålder ensamma på egen praktik. Inga krav finns på

vidareutbildning för att få del i medicinska nya erfarenheter.

Detta faktum kan utgöra ett medicinskt säkerhetsproblem. Vidare

anser motionärerna att ansvarsfrågorna inom den privat drivna

högspecialiserade vården måste lösas och pekar bl.a. på

bestämmelserna om patientansvarig läkare.

Motionärerna begär också ett tillkännagivande till regeringen

om vad som i motionen anförts om allmänhetens tillgång till

uppgifter om läkare och tandläkare som tilldelats varning

(yrkande 2). Motionärerna syftar på den möjlighet som hälso-

och sjukvårdens ansvarsnämnd har att dela ut varning eller

erinran till sjukvårdspersonal som gjort sig skyldig till fel i

sin yrkesutövning och anser att Socialstyrelsen borde överväga

att registrera läkare och tandläkare som tilldelas upprepade

varningar så att allmänheten kan få tillgång till sådana

uppgifter.

Tillsynsutredningen har i sitt betänkande Tillsynen över

hälso- och sjukvården SOU 1991:63 berört en del av de

frågeställningar som motionärerna tar upp.

Tillsynsutredningen anför bl.a. följande (s. 202 och 239).

Tillsynsutredningen är inte beredd att föreslå, att det nu i

lagstiftningen införs bestämmelser om ett samlat ledningsansvar

i den enskilda hälso- och sjukvården. Det avgörande skälet

härför är den pågående utvecklingen inom den enskilda

vårdsektorn -- i synnerhet i dess samverkan med den allmänna

hälso- och sjukvården -- och rådande oklarhet kring de olika

former, i vilka enskild vårdverksamhet bedrivs. Utredningen

anser att denna fråga bör tas upp i samband med översynen av den

enskilda vårdhemsstadgan, då man ju ändå blir tvungen att

inventera de förutsättningar, under vilka enskild hälso- och

sjukvårdsverksamhet i olika former bedrivs.

-- -- --

Enligt tillsynsutredningen är särskilt en varning en alltför

allvarlig påföljd för att denna skall gå den varnade spårlöst

förbi. Om en legitimerad vid flera tillfällen under en kortare

tidsrymd tilldelats två eller fler varningar kan detta vara en

indikation på att den legitimerades fortsatta innehav av

legitimation bör tas upp till prövning. Tillsynsutredningen

föreslår därför att, om det föreligger särskilda skäl härför --

t.ex. att en legitimerad inom en begränsad tid tilldelats två

eller flera varningar av ansvarsnämnden -- skall det åligga

socialstyrelsen att ta under övervägande, om anmälan skall inges

till ansvarsnämnden för prövning av frågan om återkallelse av

legitimationen. Utredningen vill understryka att ett sådant

övervägande i det enskilda fallet inte måste leda till en

anmälan till ansvarsnämnden för prövning av legitimationsfrågan.

Det är heller inte meningen att detta åliggande för

socialstyrelsen skall leda till en kontinuerlig bevakning av

varnades yrkesutövning.

Betänkandet har remissbehandlats och beredning pågår nu i

regeringskansliet. Socialstyrelsen har i sitt remissvar tagit

upp frågan om registrering av legitimerad som fått flera

varningar och anför skäl för och emot ett sådant register samt

olika aspekter på dess omfattning, användbarhet och

tillgänglighet.

Utskottet gör följande bedömning.

Det är angelägna frågor som tas upp i motion So462 (s).

Frågorna har redan behandlats av Tillsynsutredningen vars

betänkande bereds i regeringskansliet. Mot denna bakgrund behövs

inte nu något initiativ från riksdagens sida.

Motionen avstyrks därför.

Tillsyn över vissa terapier

Tre motioner tar upp frågan om behovet av tillsyn över

terapier utförda av icke legitimerade yrkeskategorier verksamma

utanför hälso- och sjukvården.

I motion So422 av Gullan Lindblad (m) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad som anförts i motionen

om terapier utförda av icke legitimerade yrkeskategorier.

Motion So473 av Gudrun Schyman m.fl. (v) och So519 av Siw

Persson (fp) har samma inriktning. Motionärerna anför att icke

legitimerade yrkeskategorier utanför hälso- och sjukvården kan

fritt bedriva olika typer av psykoterapier utan någon som helst

kvalitetskontroll från samhällets sida. Det som åsyftas är t.ex.

kroppsterapi, färgterapi och ljusterapi. Motionärerna varnar för

att människor med psykiska besvär som söker dessa terapier

riskerar att förvärras vid behandling hos oseriösa "terapeuter".

Motionärerna anser att Socialstyrelsen bör ha tillsyn över denna

typ av terapier.

Alternativmedicinkommittén föreslog i sitt betänkande (SOU

1989:60, s. 143 f.) att Socialstyrelsen skulle handha

registrering av alternativmedicinska yrkesutövare och att

styrelsen skulle ges uppdraget att fastställa kriterier för den

medicinska basutbildningen. Konsumentverket konstaterades ha

ansvar för marknadsföring och konsumentupplysning även

beträffande alternativmedicinska yrkesutövare. Betänkandet har

remissbehandlats och beredning pågår i regeringskansliet.

I sitt betänkande 1989/90:SoU11 behandlade utskottet bl.a.

motioner med yrkanden om skydd för yrkestitlarna psykolog och

psykoterapeut. Utskottet inhämtade remissyttranden över

motionerna från bl.a. Socialstyrelsen, Landstingsförbundet,

Sveriges psykologförbund och Psykoterapicentrum.

Utskottet uttalade följande.

Enligt gällande bestämmelser föreligger inte något hinder för

den som saknar utbildning att kalla sig psykolog eller

psykoterapeut. Detta innebär, enligt utskottets uppfattning, en

betydande risk att människor med psykiska problem kan utsättas

för utredning och behandling av personer utan tillräcklig

utbildning och erfarenhet med allvarliga olägenheter som följd.

En enskild person, som söker hjälp för psykiska besvär, har

ofta inte tillräcklig kunskap om vilka krav som bör ställas på

en psykolog eller psykoterapeut.

Utskottet anser att det finns skäl att ge även själva

yrkesbeteckningarna psykolog och psykoterapeut ett

straffrättsligt skydd.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen, med anledning av

motionerna ge regeringen till känna.

Riksdagen följde utskottet (rskr. 37).

I anledning av riksdagens beslut uppdrog regeringen åt

Socialstyrelsen att överväga en lämplig utformning av ett

straffrättsligt skydd för yrkesbeteckningarna psykolog och

psykoterapeut och i anslutning därtill belysa konsekvenserna av

ett införande av en sådan lagreglering av yrkesbeteckningarna.

Socialstyrelsen redovisade sitt uppdrag i januari 1991 och

anförde bl.a. följande.

Utanför hälso- och sjukvården finns en fri marknad som bl.a.

vänder sig till människor som har behov av hälso- och sjukvård.

Det som i detta sammanhang skall beröras är tjänster som

utbjudes mot ersättning och som syftar till att ge psykologisk

behandling för psykiska besvär. Dessa tjänster faller i allt

väsentligt utanför bestämmelserna i Lag (1960:409) om förbud i

vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den

s.k. kvacksalverilagen.

I och med att legitimationer infördes 1978 och 1985 för

psykologer respektive psykoterapeuter gavs den allmänhet som

söker sig fram på en privat vårdmarknad en lättfattlig

rubricering av yrkesutövaren. Kompetensbeviset markerar det krav

på utövaren som samhället anser skall vara uppfyllt för att

verksamheten ska kunna betraktas som seriös. Samtidigt medför

legitimationen en möjlighet till insyn i yrkesutövarens arbete

genom bestämmelserna i tillsynslagen om bl.a. socialstyrelsens

tillsynsansvar.

Kompetensbeviset och därmed rätten att kalla sig legitimerad

har sannolikt varit till hjälp för allmänheten när den stått

inför ett val att köpa behandlingstjänster. När landstingen

träffar vårdavtal med enskilda vårdgivare, genom vilket

patienten erhåller ersättning för behandlingen sker

remitteringen nästan undantagslöst till legitimerad

yrkesutövare. Den principen har alltmera också kommit att

tillämpas när ersättning för psykoterapi skall utgå som bistånd

enligt socialtjänstlagen.

Ekonomisk styrning i form av att ersättning från det allmänna

utgår för behandling hos legitimerad yrkesutövare är sannolikt

det mest kraftfulla instrumentet om man från samhällets sida

önskar sanera en brokig terapimarknad. Trots tillkomsten av

Dagmarmedlen för psykoterapi har sannolikt

ersättningsmöjligheterna för kvalificerad psykologisk behandling

under senare år snarast minskat. Det kan vidare konstateras att

själva införandet av legitimationerna inte lett till någon

märkbar begränsning i det allmänna utbudet av psykologisk

rådgivning och behandling. Utannonseringen av samtalsterapi i en

mångfald former är fortfarande mycket omfattande från personer

vars kompetens för verksamheten kraftigt varierar från

halvutbildad till helt outbildad amatör. Ofta använder man sig

därvid av titlarna psykolog/psykoterapeut eller varianter därav

som på ett vilseledande sätt för den hjälpsökande allmänheten

kan ge intrycket att utövaren har den kvalificerade psykologens

eller psykoterapeutens kompetens. Telefonförfrågningar från

allmänheten till socialstyrelsen är mycket vanliga angående

kvalifikationerna hos personer som erbjudit sina tjänster ibland

till kostnader som väsentligt överstiger vad som förekommer hos

legitimerade terapeuter. Det kan då även röra sig om s.k.

"retreater" eller "maratonbehandlingar" under helger eller någon

sommarvecka på kursgård i glesbygd.

Det är heller inte ovanligt att förfrågningar kommer till

socialstyrelsen från personer som avser att etablera privat

verksamhet med önskemål om att få besked om vad som är tillåtet

och inte. Styrelsen ger då regelmässigt upplysningar om

kvacksalverilagen (1960:409). Det blir då vanligen uppenbart att

bestämmelserna i lagen är sådana att de inte medför någon

inskränkning i den verksamhet som utövaren planerar. Dvs

frågeställaren avser inte att utge sig för att bota någon av de

i lagen angivna somatiska sjukdomarna. Huvudsyftet är att arbeta

med olika typer av psykiska störningar och problem.

Socialstyrelsen kan i den situationen endast åberopa icke

bindande men starka etiska skäl till att aktuell person bör

avstå från att mot ersättning behandla psykiska besvär med

hänsyn till de risker som den enskilde därvid kan utsättas för.

Information ges därvid också om vilka utbildningskrav som enligt

samhällets syn ställs på den som självständigt skall utöva

samtalsbehandling.

Mot denna bakgrund finner socialstyrelsen det motiverat att

vidta åtgärder som ytterligare tydliggör och förstärker gränsen

mellan vad som är statligt auktoriserad respektive ej

auktoriserad yrkesutövning på det psykologiska

behandlingsområdet. Ett förbud mot att kalla sig psykolog eller

psykoterapeut med mindre än att utövaren innehar legitimation

kommer att minska den påtalade gråzonen och är därför ett

möjligt instrument. Ett annat skulle vara att komplettera den

s.k. kvacksalverilagen till att omfatta ett förbud mot att

behandla /allvarlig/ psykisk störning. Den senare åtgärden

skulle sannolikt innebära att en del negativa konsekvenser kunde

undvikas av att utöka ett straffrättsligt skydd för de berörda

yrkestitlarna.

I alternativet med utökat skydd för yrkestitlar finner

socialstyrelsen det i så fall lämligt att för fullständighetens

och konsekvensens skull också inkludera titeln psykoanalytiker,

som enligt vad som kommit till styrelsens kännedom i några fall

använts av personer som inte alls har någon

psykoanalytikerutbildning. Psykoanalys är generellt sett en

behandlingsmetod som är än mer ingripande i personligheten än

vad psykoterapi vanligen är. Kraven på en färdigutbildad

psykoanalytiker är också högre ställda än på den legitimerade

psykoterapeuten.

Beredning pågår i regeringskansliet.

Utskottet gör följande bedömning.

De frågor som motionärerna tar upp har behandlats av

Alternativmedicinkommittén vars förslag nu bereds i

regeringskansliet. Utskottet anser att regeringen snarast bör

redovisa sina överväganden till riksdagen.

Utskottet har tidigare behandlat motioner med yrkanden om

skydd för yrkestitlarna psykolog och psykoterapeut och därvid

ansett att det fanns skäl att ge yrkestitlarna straffrättsligt

skydd. Detta har riksdagen givit regeringen till känna. På

regeringens uppdrag har Socialstyrelsen också övervägt en

lämplig utformning av ett straffrättsligt skydd för

yrkesbeteckningarna och i anslutning därtill belyst

konsekvenserna av ett sådant förfarande. Beredning av frågan

pågår nu i regeringskansliet.

Riksdagen bör enligt utskottets mening inte nu föregripa

behandlingen av regeringens kommande förslag på området.

Motionerna So422 (m), So473 (v) och So519 (fp) avstyrks därför.

Översyn av stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem

Två motioner tar upp frågan om behovet av en översyn av

stadgan om enskilda vårdhem, nämligen motion So209 av Bo

Arvidson och Per Stenmarck (båda m) och motion So481 av

Jerzy Einhorn (kds). I båda motionerna begärs

tillkännagivanden till regeringen om behovet av en översyn av

stadgan. Motionärerna anser att det är angeläget att en översyn

sker snarast möjligt för att anpassa bestämmelserna till den

utveckling som har skett inom de enskilda vårdalternativen.

Stadgan om enskilda vårdhem behandlades senast i betänkandet

SoU 1985/86:13 med anledning av en motion med en begäran om

översyn. Utskottets dåvarande majoritet uttalade bl.a. följande.

Utskottet konstaterar att socialstyrelsens nya föreskrifter

och allmänna råd innebär en anpassning till den nya

lagstiftningen på området -- hälso- och sjukvårdslagen samt

socialtjänstlagen -- och till den redan inledda utvecklingen

inom äldreomsorg och långtidsvård. De nya föreskrifterna ger i

vissa hänseenden större möjligheter till utnyttjande av enskilda

vårdhem. Motionen är därigenom delvis tillgodosedd.

Någon allmän översyn av själva stadgan övervägs för närvarande

inte. Utskottet har emellertid erfarit att man inom

socialstyrelsen uppfattar stadgan som delvis föråldrad och i

behov av översyn i förenklande riktning, vilket bara till en del

kunnat avhjälpas genom de moderniserade föreskrifterna.

Utskottet har förståelse för dessa synpunkter. Utskottet ser det

därför som troligt att en översyn av själva stadgan måste

aktualiseras inom de närmaste åren, inte minst för att

underlätta en fortsatt utveckling av vårdens utformning och

innehåll. Som utskottet tidigare anfört bör det emellertid

ankomma på socialstyrelsen som central myndighet att hos

regeringen aktualisera behovet av ändrade bestämmelser.

En minoritet inom utskottet ansåg att det fanns skäl att se

över stadgan samt att detta borde ges regeringen till känna.

Riksdagen följde utskottsmajoriteten (rskr. 156).

Tillsynsutredningen har i sitt betänkande SOU 1991:63

berört de frågor som motionärerna tar upp. Utredningen anför

bl.a. följande (s. 195 f.).

Den nuvarande medicinska tillsynen över verksamheten vid de

enskilda vårdhemmen är uppdelad mellan socialstyrelsen och

länsstyrelserna. Socialstyrelsen har därvid den högsta

tillsynen, övergripande och på riksnivå, medan länsstyrelserna

svarar för medicinsk tillsyn på regional nivå.

En första fråga som blir aktuell i förevarande sammanhang är

den om den statliga medicinska tillsynen över de enskilda

vårdhemmen även i fortsättningen skall bedrivas av två olika

myndigheter och på två olika nivåer. Socialstyrelsens tillsyn

enligt vårdhemsstadgan är verksamhetstillsyn. Detta framgår

klart av socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS

1985:16) för tillämpningen av stadgan om enskilda vårdhem m.m.

Länsstyrelsernas tillsyn avseende de enskilda vårdhemmen är mer

oklar. Som tillsynsutredningen tidigare påpekat är också denna

tillsyn av medicinsk art och torde ha samband med

länsstyrelsernas uppgift dels att i det särskilda fallet meddela

tillstånd till drivandet av enskilt vårdhem och att återkalla

sådant tillstånd och dels att bestrida de uppgifter i

förhållande till vårdhemmen som tidigare ålåg länsläkarna och

socialvårdskonsulenterna. I propositionen 1980/81:177 om vissa

författningsändringar till följd av socialstyrelsens

omorganisation m.m. uttalade föredragande statsrådet att

ansvaret för länsläkarnas och socialvårdskonsulenternas

uppgifter enligt vårdhemsstadgan i fortsättningen borde

fullgöras inom ramen för de resurser länsstyrelserna disponerar.

Det borde enligt statsrådets mening ankomma på resp.

länsstyrelse att avgöra hur behovet av medicinsk sakkunskap bäst

skulle tillgodoses.

Enligt de för tillsynsutredningen utfärdade direktiven skulle

utredningen bl.a. pröva frågan om en regionalt organiserad

tillsynsfunktion särskilt med avseende på tillsynen över privat

hälso- och sjukvård och vård som bedrivs av annan än hälso- och

sjukvårdspersonal. Utredningen skulle härvid beakta resultatet

av utredningsarbetet rörande en samordnad länsförvaltning och

vad denna utredning kom fram till vad beträffar en länsregionalt

organiserad tillsynsfunktion.

Tillsynsutredningen har fört diskussioner med den särskilde

utredare som utrett frågan om länsförvaltningens sociala

funktion, dess uppgifter och arbetssätt. Utredningen har också

tagit del av och kommenterat resultatet av dennes

utredningsarbete, som publicerades i betänkandet (Ds 1989:9)

Länsstyrelsernas sociala funktioner.

Redan vid tidpunkten för detta betänkandes tillkomst hade en

arbetsgrupp inom socialdepartementet utarbetat förslag om

inrättandet av en socialstyrelsens regionala organisation för

tillsynen över hälso- och sjukvården. I nyssnämnda betänkande

har den särskilde utredaren utgått från att en sådan

organisation skulle tillskapas. Det påpekas bl.a. att

länsstyrelserna saknar kompetens för tillsynen över den

kvalificerade medicinska vård som bedrivs vid vissa enskilda

vårdhem. Uppgiften att utöva den statliga tillsynen över den

vårdverksamheten borde enligt betänkandet föras över till "en ny

regional nivå", varmed torde förstås de då tilltänkta regionala

tillsynsenheterna inom socialstyrelsens organisation. Denna

tanke har emellertid inte kommit till uttryck i enskilda

vårdhemsstadgan. Inte heller i övrigt har utredningen om

samordnad länsförvaltning hittills föranlett några ändringar i

vårdhemsstadgan.

Tillsynsutredningen ifrågasätter om länsstyrelserna i

fortsättningen bör ha alla de befogenheter som nu tillkommer dem

i förhållande till de enskilda vårdhemmen. En orsak härtill är

att länsstyrelsernas resurser för handläggning av sådana ärenden

som kräver medicinska bedömningar är så knappa, att

länsstyrelserna måste anlita konsultläkare härför. Samtidigt

kommer sådan expertis att finnas fast knuten till

socialstyrelsens regionala tillsynsorganisation.

-- -- --

Utredningen anser att alla enskilda vårdhem, såväl de där

avancerad medicinsk behandling kan meddelas som de där vården är

av den art som man vanligen förbinder med begreppet vårdhem,

dvs. i stor utsträckning somatisk eller psykiatrisk

långtidssjukvård, bör omfattas av tillsynsregeln i HSL. Detta är

för övrigt i parallellitet med att HSL:s tillsynsregel fr.o.m.

den 1 januari 1992 kommer att omfatta också hälso- och

sjukvården vid bl.a. de landstingskommunala sjukhemmen, som ju

då kommer att föras in under primärkommunalt huvudmannaskap.

Vården vid dessa hem är av samma karaktär som vid den sistnämnda

kategorin enskilda vårdhem.

I övrigt vill tillsynsutredningen framhålla att

vårdhemsstadgans bestämmelser måste anses som otidsenliga och i

behov av en grundlig översyn. Utredningen har kännedom om att

man på departemental nivå tagit kontakt med socialstyrelsen om

att förbereda en sådan översyn. Det är möjligt att frågan om

tillsynen i sammanhanget efter en sådan översyn måste ses mot en

annan bakgrund än i nuläget.

Utskottet gör följande bedömning

Utskottet konstaterar att vårdhemsstadgans bestämmelser delvis

är otidsenliga och i behov av en grundlig översyn. Utskottet

anser det vara mycket angeläget att bestämmelserna nu ses över.

Utskottet utgår ifrån att en översyn snarast kommer till stånd

utan något tillkännagivande från riksdagen.

Motionerna So209 (m) och So481 (kds) får därmed anses

tillgodosedda och avstyrks.

Hemställan

Utskottet hemställer1. beträffande legitimation

att riksdagen med anledning av motionerna 1991/92:So210,

1991/92:So216, 1991/92:So405, 1991/92:So409, 1991/92:So412,

1991/92:So416, 1991/92:So421, 1991/92:So443, 1991/92:So448,

1991/92:So454, 1991/92:So477, 1991/92:So478, 1991/92:So487,

1991/92:So498, 1991/92:So505 och 1991/92:So526 yrkande 1 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

res. (s) - motiv.

men. (v)

2. beträffande de allmänna råden om kiropraktorers

verksamhet

att riksdagen avslår motionerna 1991/92:So458 och

1991/92:So485,

3. beträffande komplettering av utländsk utbildning för

svensk sjuksköterskelegitimation

att riksdagen avslår motion 1991/92:So413,

4. beträffande tillsyn av privat sjukvård

att riksdagen avslår motion 1991/92:So462,

5. beträffande tillsyn över vissa terapibehandlingar

att riksdagen avslår motionerna 1991/92:So422, 1991/92:So473

och 1991/92:So519,

6. beträffande översyn av stadgan om enskilda vårdhem

att riksdagen avslår motionerna 1991/92:So209 och

1991/92:So481.

Stockholm den 8 oktober 1992

På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson

(m), Anita Persson (s), Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c),

Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Johan Brohult (nyd),

Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), My Persson (m), Barbro

Westerholm (fp), Chatrine Pålsson (kds), Johnny Ahlqvist (s) och

Berit Andnor (s).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie

ledamot i utskottet, har suppleanten Gudrun Schyman (v) närvarit

vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Reservation

Legitimation (motiveringen till mom. 1)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Jan Andersson,

Hans Karlsson, Johnny Ahlqvist och Berit Andnor (alla s) anser

att det avsnitt i betänkandet på s. 12 som börjar med "Vad

först gäller" och slutar med "och So526 (nyd) yrkande 1" bort ha

följande lydelse:

Utskottet anser att en samlad översyn under parlamentarisk

medverkan nu bör göras och att regeringen därefter bör återkomma

till riksdagen i dessa frågor och vissa andra frågor som har

samband härmed. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till

känna med anledning av motionerna So210 (s), So216 (v), So405

(s), So409 (m), So412 (m), So416 (m), So421 (m), So443 (s),

So448 (fp), So454 (s), So477 (s), So478 (s), So487 (m, fp, c,

kds, v), So498 (m), So505 (fp) och So526 (nyd) yrkande 1.

Meningsyttring av suppleant

Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet,

eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i

utskottet.

Gudrun Schyman (v) anför:

Legitimation

Jag anser att utskottet i fråga om behörighetsregler för

socionomyrket bort anföra följande.

Enligt min mening bör behörighetslagen ändras så att även

socionomer kan erhålla legitimation. Socialstyrelsen bör

dessutom få i uppdrag att utforma ytterligare behörighetsregler

för socionomyrket. Enligt min uppfattning är socionomyrket i

flera avseenden minst lika ansvarsfullt som ett flertal av de

yrken som har legitimationskrav förenade med yrkesutövningen.

I övrigt ansluter jag mig till utskottsmajoritetens

uppfattning.

Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom.

1 borde ha hemställt:

1. beträffande legitimation

att riksdagen med bifall till motionerna 1991/92:So210,

1991/92:So216 och 1991/92:So526 yrkande 1 delvis och med

anledning av motionerna 1991/92:So405, 1991/92:So409,

1991/92:So412, 1991/92:So416, 1991/92:So421, 1991/92:So443,

1991/92:So448, 1991/92:So454, 1991/92:So477, 1991/92:So478,

1991/92:So487, 1991/92:So498, 1991/92:So505 och 1991/92:So526,

yrkande 1 delvis, som sin mening ger regeringen till känna vad

ovan anförts.

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Motionerna 1

Utskottet 4

Gällande bestämmelser m.m. 4

Införande av EES-rätt 5

Legitimationsfrågor 6

Aktuellt 6

Naprapater 7

Socionomer och kuratorer 8

Dietister 9

Arbetsterapeuter 10

Fotterapeuter 11

Utskottets bedömning 12

Utformningen av Socialstyrelsens allmänna råd för

kiropraktorers verksamhet 12

Komplettering av utländsk utbildning för svensk

sjuksköterskelegitimation 14

Tillsynsfrågor m.m. 15

Tillsyn av privat sjukvård m.m. 15

Tillsyn över vissa terapier 16

Översyn av stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem 19

Hemställan 21

Reservation 22

Meningsyttring av suppleant 23