Bet. 1992/93:SoU16

Socialutskottets betänkande

1992/93:SOU16

Äldreomsorg -- inriktning och anslag

Innehåll

Sammanfattning

Proposition 1992/93:100 bil. 6

Motioner

Utskottet

Hemställan

Reservation

Bilaga

Innehållsförteckning

1992/93

SoU16

Sammanfattning

I betänkandet behandlas anslagen E 1 och E 6 i bilaga 6 till

budgetpropositionen samt 16 motioner som väckts under allmänna

motionstiden.

I syfte att informera sig om läget inom äldreomsorgen och

utvecklingen framåt har utskottet den 20 oktober i fjol hållit

en offentlig utfrågning. En stenografisk utskrift från

utfrågningen fogas till betänkandet som bilaga.

Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till mål och

inriktning för äldreomsorgen och tillstyrker den i

budgetpropositionen föreslagna medelstilldelningen.

Utskottet avstyrker motionsyrkandena. S-ledamöterna reserverar

sig och yrkar att riksdagen hos regeringen begär en analys av

utvecklingen inom äldreomsorgen.

FEMTE HUVUDTITELN

Proposition 1992/93:100 bil. 6

Regeringen har under anslagen E 1 och E 6 föreslagit

E 1 att riksdagen till Stimulansbidrag inom äldreomsorgen för

budgetåret 1993/94 anvisar ett reservationsanslag på

1 100 000 000 kr.

E 6 att riksdagen till Bidrag till pensionärsorganisationerna

för budgetåret 1993/94 anvisar ett anslag på 2 446 000 kr.

Motioner

1992/93:So206 av My Persson (m) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

inrättandet av en äldreombudsman.

1992/93:So218 av Rosa Östh och Ulla Tillander (c) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om behov av överenskommelser som garanterar

rehabiliteringsinsatser för äldre och handikappade.

1992/93:So222 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen hos regeringen begär en analys av den utveckling som

sker i landet när det gäller äldreomsorgen.

1992/93:So248 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari

yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att man omgående bör börja bygga

ålderdomshem i offentlig regi,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att fri etablering av privata ålderdomshem

bör tillåtas och uppmuntras under förutsättning av att fri

konkurrens råder och att lokaler och verksamhet godkänts av en

oberoende organisation,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att patientomvårdnaden bör vara

producentoberoende, vilket innebär att ansvaret för produktion

och finansiering skiljs åt och att alltså pengarna följer

patienten.

1992/93:So249 av Inger Hestvik m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att ett specialdestinerat statsbidrag

inrättas, syftande till att stimulera tillkomsten av

"kvalificerade" boendealternativ för exempelvis senildementa och

Alzheimersjuka.

1992/93:So252 av Pontus Wiklund m.fl. (kds) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om inrättandet av en särskild äldreminister.

1992/93:So266 av Charlotte Branting m.fl. (fp) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om äldre invandrares behov av vård och omsorg

på det egna språket.

1992/93:So285 av Åke Carnerö (kds) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om att inrätta äldreombudsmän.

1992/93:So298 av Sinikka Bohlin och Monica Widnemark (s) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om äldre invandrarkvinnors situation.

1992/93:So300 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

kommunerna bör stimuleras att snabbt börja bygga ålderdomshem.

1992/93:So302 av Christina Linderholm (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om ökad kulturkompetens i

hemtjänstpersonalens utbildning,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om ökad medverkan av tolk.

1992/93:So479 av Bengt-Ola Ryttar m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att kommunerna inte skall vara skyldiga att

utföra hemtjänst i institutioner med annan huvudman.

1992/93:So483 av Fanny Rizell och Pontus Wiklund (kds) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att se över konsekvenserna av Ädelreformen

i syfte att förbättra vården för människor i livets slutskede.

Utskottet

Mål och inriktning för äldreomsorgen

Propositionen

I budgetpropositionen 1992/93:100 bil. 6 redovisar regeringen

sin syn på inriktningen av äldreomsorgen. Målen för

äldreomsorgen är:

att människor på äldre dagar skall kunna känna sig trygga och

veta att de får den omsorg de behöver,

att de själva skall få bestämma över sin livssituation och få

behålla sin integritet och valfrihet när vårdbehoven blir

omfattande.

Dessa övergripande mål skall, enligt budgetpropositionen, vara

vägledande både för planeringen av äldreomsorgen och i det

dagliga omsorgs- och vårdarbetet. Äldreomsorgen måste fortsätta

utvecklas för att kunna tillgodose stora omsorgs- och vårdbehov

i det egna hemmet liksom i särskilda boendeformer för service

och vård.

I propositionen anförs att hemtjänsten har genomgått en

kraftfull utbyggnad under den senaste tioårsperioden och antalet

hjälptimmar har fördubblats. Antalet personer som får hemtjänst

har dock minskat. Merparten av samtliga hjälptagare beviljas

hjälp i begränsad omfattning. Antalet 80-åringar som får

omfattande hjälpinsatser har samtidigt ökat under hela 80-talet.

Antalet platser och antalet boende i särskilda boendeformer

för service och omvårdnad har också minskat under det senaste

decenniet.

Antalet personer med färdtjänstlegitimation ökade kraftigt

under 1980-talet. Under de senaste två åren har emellertid en

viss minskning av antalet personer med färdtjänstlegitimation

skett.

I propositionen anförs att det är viktigt att se kommunal

färdtjänst och andra former av särskilt anpassad kollektivtrafik

som komplement till den ordinarie kollektivtrafiken. Härvid

erinras om att Handikapputredningen i sitt huvudbetänkande (SOU

1991:46) liksom i slutbetänkandet (SOU 1992:52) lämnat en rad

förslag som avser utformningen av färdtjänsten och frågor om

tillgängligheten i kollektiva färdmedel. Slutbetänkandet är

föremål för remissbehandling.

I propositionen erinras om att kommunerna den 1 januari 1992

övertog det samlade ansvaret för äldreomsorgen. Detta innebar

att sammanlagt 31 000 platser inom långtidssjukvården fördes

över från landstingen liksom betalningsansvaret för ytterligare

3 400 platser för somatisk långtidssjukvård. Ett särskilt

betalningsansvar infördes också för medicinskt färdigbehandlade

inom somatisk korttidssjukvård och geriatrisk sjukvård.

Kommunerna övertog också ansvaret för dagverksamheter och

sjukvårdsinsatser i särskilda boendeformer för service och vård

samt gavs befogenheter att svara för hemsjukvården i ordinärt

boende. Om landstinget och en kommun är överens om det skall

kommunen kunna överta landstingets skyldighet att erbjuda

hemsjukvård.

Riksdagen fattade i juni 1991 beslut om den ekonomiska

regleringen som följde av Ädelreformen (prop. 1990/91:150 bil.

I:3, bet. 1990/91:SoU25, rskr. 1990/91:384). Regleringen innebar

att totalt 20,3 miljarder kronor fördes över från landstingen

till kommunerna.

Riksdagen beslutade samtidigt om ett utökat statligt stöd till

äldreomsorgsområdet uppgående till totalt 5,5 miljarder kronor

under en femårsperiod. Av medlen avses 2 miljarder kronor utges

som stimulansbidrag till byggande av gruppbostäder för personer

med åldersdemens och utvecklingsstörning samt fysiskt

handikappade och psykiskt sjuka. För ombyggnad av sjukhem samt

nybyggnad av äldrebostäder avsattes 1 miljard kronor. För att

täcka viss del av kostnaden för medicinskt färdigbehandlade

kompenseras kommunerna under en treårsperiod med ett särskilt

statsbidrag om sammanlagt 1,5 miljarder kronor. År 1991

utbetalades vidare 500 miljoner kronor till kommunerna som stöd

till utbildningsinsatser och information i samband med

genomförandet av Ädelreformen. Landstingen och de landstingsfria

kommunerna tillfördes ett särskilt statsbidrag på 500 miljoner

kronor under år 1992 med syfte att bl.a. förkorta kötiderna inom

den somatiska korttidssjukvården.

Regeringen beslutade i september 1991 att ge Socialstyrelsen i

uppdrag att dels följa och utvärdera Ädelreformen, dels i

samarbete med Boverket beskriva utvecklingen när det gäller

särskilda boendeformer samt att följa upp utnyttjandet av

stimulansbidragen. Uppdraget avses pågå under fem år och

särskilda medel anvisas för ändamålet.

I budgetpropositionen redovisas att Socialstyrelsen i

september 1992 lämnade den första årsrapporten som redovisar

erfarenheter av Ädelreformen och utnyttjandet av

stimulansbidragen. Socialstyrelsen sammanfattar det första

halvårets erfarenheter så att huvudmännen i första hand har

prioriterat organisatoriska och ekonomiska frågor. Frågorna har

varit många kring regelverket, och Socialstyrelsen har i

författningar och allmänna råd preciserat oklarheter som berört

den kommunala hälso- och sjukvården. Vissa oklarheter i fråga om

begreppet medicinskt färdigbehandlade har föranlett särskilda

tillsynsinsatser från Socialstyrelsen, och vissa

gränsdragningsfrågor kring t.ex. psykiskt sjuka kommer enligt

styrelsen att behöva diskuteras vidare. Sammanfattningsvis gör

styrelsen bedömningen att genomförandet av Ädelreformen inte

förorsakat något större problem.

Antalet gruppbostäder har ökat snabbt. I september 1989 fanns

266 gruppbostäder för knappt 2 000 boende. I december 1991 har

antalet ökat till 641 gruppbostäder med drygt 5 000 boende.

I budgetpropositionen erinras också om att riksdagen nyligen

fattat beslut med anledning av förslagen i propositionen

(1992/93:129, bet. 1992/93:SoU12, rskr. 1992/93:132) om avgifter

inom äldre- och handikappomsorgen. Beslutet innebär att

kommunerna fr.o.m. den 1 mars 1993 får ta ut avgifter för hjälp

i hemmet, service och omvårdnad samt boende. Avgifterna skall

vara skäliga och får inte överstiga kommunens självkostnad. De

skall bestämmas så att den enskilde får kvar tillräckliga medel

för sina personliga behov. Beslutet innebär bl.a. att kommunerna

kommer att få ta ut avgifter i de sjukhem som till följd av

Ädelreformen övertagits från landstingen. Vidare innebär

beslutet att den nuvarande särskilda bestämmelsen i

socialtjänstlagen om avgifter för helinackordering i särskild

boendeform upphävs.

I propositionen redovisas vidare att Socialstyrelsen med stöd

ur Allmänna arvsfonden fördelat medel till utvecklingsinsatser

inom området stöd till anhöriga. Resultatet av verksamheten har

redovisats av Socialstyrelsen i rapporten Den tysta omsorgen --

om försök att ge stöd till anhöriga.

Slutligen redovisas att Sverige till följd av EES-avtalet

kommer att delta i EG:s äldreprogram. Regeringen har under

hösten tillsatt en nationalkommitté inför det europeiska

äldreåret 1993.

Regeringsförklaringen 1991 m.m.

I regeringsförklaringen i oktober 1991 sägs att regeringen är

starkt medveten om de växande problemen inom sjukvården och

äldreomsorgen. Att förbättra och förändra vården är en av de

viktigaste uppgifterna när det gäller välfärdspolitiken. Arbetet

med att skapa värdiga villkor för gamla och sjuka måste

intensifieras. Detta gäller bl.a. tillskapandet av ålderdomshem

och andra trygga boendealternativ för äldre, dagvård och

gruppbostäder för dementa och rätten till ett eget rum för dem

som lever på institutioner. Vidare betonas att ett viktigt mål

är att öka valfriheten för patienter och äldre. Bättre

förutsättningar skall skapas för att nya former av vård och

omsorg snabbt skall växa fram.

Regeringen har nyligen i förslaget till tilläggsbudget för

innevarande budgetår (prop. 1992/93:105, bil. 4) begärt att en

del av stimulansbidragen till gruppboende och andra alternativa

boendeformer som utgör en del av den s.k. Ädelreformen

tidigareläggs inom den beslutade femårsperioden för att

ytterligare öka utbyggnadstakten. Totalt föreslås 600 miljoner

kronor tidigareläggas till 1992/93.

Motioner

I motion So222 av Bo Holmberg m.fl. (s) yrkas att

riksdagen hos regeringen begär en analys av den utveckling som

sker i landet när det gäller äldreomsorgen. Motionärerna anför

att Ädelreformens syfte var att få ett samlat ansvar för

äldreomsorgen och att föra besluten närmare dem som berörs av

verksamheten. Reformen ger frihet för kommunerna att utifrån

sina önskemål organisera verksamheten.

Runt omkring i kommuner och landsting förekommer i dag

organisationsförändringar. Det tillhör den kommunala

självstyrelsen att organisera verksamheten utifrån de lokala

förutsättningar som finns i olika kommuner och landsting. Icke

desto mindre slås motionärerna av den övertro som finns på

organisationsförändringars positiva effekter och den

trendmässighet som präglar förändringarna.

I en del kommuner signaleras om system med s.k. servicecheckar

inom äldreomsorgen. Detta system skulle enligt dess förespråkare

öka valfriheten för de äldre. Motionärerna har svårt att se att

en äldre smått förvirrad person skulle uppleva det som en ökad

valfrihet att med en check i handen söka sig runt i en skara av

olika producenter. Motionärerna anser att den enskildes

valfrihet är viktig och att omsorgen och servicen när den

utformas inte blir schablonmässig utan tar hänsyn till

individers olika önskemål och behov.

Motionärerna anför vidare att det i en del kommuner och

landsting pågår vad som närmast kan betecknas som en

privatiseringshysteri. Producentintresset, dvs. vem som bedriver

verksamheten, synes vara det väsentliga, inte medborgarnas behov

och önskemål.

Motionärerna anför att formen måste underordnas verksamhetens

innehåll och producentintresset underordnas de äldres behov och

önskemål. Äldreomsorgen är och kommer att förbli en till stor

del skattefinansierad verksamhet. Självklart är då att

medborgarna som enskilda individer och genom demokratiskt valda

ombud skall ha det avgörande inflytandet över hur verksamheten

utformas och hur resurserna används. Resurserna måste fördelas

efter behov.

Inför fortsättningen av 90-talet ter sig kommunernas

ekonomiska situation minst av allt ljus. Besparingar behövs inom

befintlig verksamhet för att få en ekonomi i balans. Enligt

motionärerna har regeringen med sina indragningar av ekonomiska

medel ytterligare förvärrat situationen. Därför är det

nödvändigt att kommunerna ser över all sin verksamhet i syfte

att effektivisera. I detta hänseende går det inte att undanta

äldreomsorgen. Samtidigt är äldreomsorgen också ett område som

kommer att behöva utökade resurser enbart av det faktum att

antalet mycket gamla kommer att öka och dessa kommer att behöva

fler insater inom vården och omsorgen. Följaktligen blir det,

enligt motionärerna, inte bara nödvändigt med omprioriteringar

inom äldreomsorgen utan också inom andra delar av den kommunala

verksamheten i syfte att bibehålla en hög kvalitet inom

äldreomsorgen. I dag råder ett kommunalt skattestopp. Detta har

gjort att många kommuner tvingas att höja avgifter och taxor som

berör de äldre kraftigt. Detta drabbar ensidigt de människor som

är i behov av samhällets stöd och hjälp.

Riksdagen sa nyligen nej till ett förslag från

Socialdemokraterna att pröva frågan om ett statligt reglerat

kommunalt högkostnadsskydd i syfte att ekonomiskt skydda de mest

utsatta grupperna. Motionärerna anser att det nu med anledning

av oroande tendenser finns skäl för regeringen att noga följa

utvecklingen i kommuner och landsting när det gäller avgifterna

och återkomma till riksdagen med en samlad bild av läget och av

de tendenser som finns i utvecklingen. Finns behov av ett

statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd bör regeringen

lägga förslag om det.

Motionärerna anför att det i dag kommer signaler om

besparingar inom äldreomsorgen runt om i landet. Givetvis måste

alla verksamheter vara öppna för effektiviseringar, men eftersom

äldreomsorgen är ett område som på grund av åldersutvecklingen

rimligen kommer att fordra mer resurser i framtiden är

signalerna oroande. Regeringen bör skaffa sig en bild över läget

i landet samt över den utveckling som pågår och återkomma till

riksdagen med en rapport.

I motion So248 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (båda

nyd) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till

känna vad i motionen anförts om att man omgående bör bygga

ålderdomshem i offentlig regi (yrkande 2) samt att fri

etablering av privata ålderdomshem bör tillåtas och uppmuntras

under förutsättning av att fri konkurrens råder och att lokaler

och verksamhet godkänts av en oberoende organisation (yrkande

3). Motionärerna yrkar vidare att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om att

patientomvårdnaden bör vara producentoberoende, vilket innebär

att ansvaret för produktion och finansiering skiljs åt och att

pengarna följer patienten (yrkande 4).

Motionärerna anför att ett stort problem inom äldreomsorgen är

att kostnaderna i dag delas upp mellan landsting och kommuner.

Detta delade huvudmannaskap innebär dels att överblicken av den

totala ekonomiska situationen blir svår, dels att intresset för

en optimering av totalkostnaderna bortfaller eller åtminstone

minskas avsevärt. Ädelreformen är, enligt motionärerna, ett steg

i rätt riktning. Tveklöst har reformen underlättat situationen

på sjukhusen där väntetiderna för en hel del operationer,

behandlingar och utredningar kunnat minskas avsevärt. Men

vinsten har skett på äldre medborgares bekostnad. Ädelreformen

föreskriver att kommunerna skall återta s.k. färdigbehandlade

patienter från sjukhusen inom en vecka. För närvarande saknar

kommunerna möjligheter och ekonomiska resurser för att kunna ge

dessa patienter en fullgod vård och omvårdnad. Speciellt

demenspatienterna blir enligt motionärerna hårt drabbade.

Ett annat stort problem är enligt motionärerna att

äldreomsorgen i landet bedrivs enligt planhushållningsprinciper

i stället för marknadshushållningsprinciper. I

regeringsförklaringen framhålls att man avser att öppna den

monopoliserade offentliga sektorn och ge plats för privata

initiativ. Ännu har dock inga förslag i denna riktning

framlagts.

Motionärerna anför att äldreomsorgen måste vara så konstruerad

att rättigheten till omvårdnad är garanterad oavsett bostadsort,

ålder och diagnos. Detta kan endast åstadkommas genom att

omvårdnaden blir producentoberoende, vilket innebär att de

ekonomiska resurserna samlas i en nationell

omvårdnadsförsäkring. Denna skall finansieras solidariskt.

Motionärerna pekar på att antalet vårdavdelningar på

akutsjukhus och långvårdssjukhus successivt har minskat sedan

1970-talet. Nu saknas det alltför många platser på sjukhem,

ålderdomshem och servicehus. Problemen kommer att öka genom att

antalet personer över 80 år kommer att öka med mellan 4 och 5 %

fram till sekelskiftet.

Motionärerna konstaterar att det för närvarande behöver byggas

ålderdomshem och sjukhem. Samtidigt är arbetslösheten bland

byggnadsarbetare ca 20 %. Det är obegripligt att man inte

utnyttjar lågkonjunkturen till att bygga ålderdomshem och

sjukhem. Det kostar lika mycket att ha folk arbetslösa som att

skapa meningsfulla och ur samhällets synpunkt sett nyttiga jobb.

I motion So300 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

kommunerna bör stimuleras att snabbt börja bygga ålderdomshem.

Motionärerna anför att många äldre far illa då de kommer i kläm

mellan olika vårdformer. Genom en plats på ett ålderdomshem

skulle många människor kunna beredas den omsorg de så väl

behöver.

Utskottets bedömning

Utskottet vill inledningsvis ansluta sig till

budgetpropositionens mål och inriktning för äldreomsorgen.

Människor skall på äldre dagar kunna känna sig trygga och veta

att de får den omsorg de behöver. De skall själva få bestämma

över sin livssituation och kunna behålla sin integritet även när

vårdbehoven blir omfattande.

Kommunerna måste fortsätta att utveckla och bygga ut

äldreomsorgen för att möta behoven framför allt hos den ökande

gruppen mycket gamla, dvs. de som är över 80 år. Utskottet

ställer sig bakom regeringsförklaringens mål att arbetet skall

intensifieras på att skapa värdiga villkor för de gamla och

sjuka bl.a. genom tillskapandet av ålderdomshem och andra trygga

boendealternativ för äldre, dagvård och gruppbostäder för

dementa och rätten till ett eget rum för dem som lever på

institution.

Genom riksdagens beslut i december 1992 om avgifter inom

äldre- och handikappomsorgen skapas nu förutsättningar för en

mer rättvis avgiftssättning mellan personer boende på sjukhem

och personer boende på ålderdomshem. Utskottet anförde i

betänkande 1992/93:SoU12 att kommunerna förutsattes skapa egna

högkostnadsskydd för att åstadkomma en rättvis tillämpning.

Utskottet framhöll också vikten av att Socialstyrelsen och

Riksrevisionsverket noga följer utvecklingen av

avgiftssättningen och dess effekter.

Det är som framhålls i motion So222 angeläget att noga följa

utvecklingen inom äldreomsorgen i hela landet. Utskottet

konstaterar att Socialstyrelsen har i uppdrag att under en

femårsperiod följa upp Ädelreformen. Utvärderingen skall enligt

uppdraget ha en bred ansats och allsidigt belysa olika aspekter

på reformen. Av Socialstyrelsens första rapport, Socialstyrelsen

utvärderar Ädelreformen, årsrapport 1992, framgår att styrelsen

avser att belysa hur samhällets kostnader för äldre- och

handikappomsorgen utvecklas, hur kommunens ansvar för medicinska

insatser utvecklas, hur integrationen sker mellan hemsjukvård

och social hemtjänst i de kommuner där hemsjukvården övertagits

helt eller delvis och hur den kommunala hjälpmedelsverksamheten

utformas. Socialstyrelsen har också i uppdrag att följa upp och

beskriva utvecklingen avseende särskilda boendeformer för äldre

och handikappade och att tillsammans med Boverket följa

gruppboende och gruppbostäder för äldre. Utskottet anser det

vara en fördel om det även fortsättningsvis går att särskilja

olika typer av boendeformer för äldre i statistiken.

Utskottet anser att den breda uppföljning och utvärdering som

nu görs av Ädelreformen bör ge god kunskap om äldreomsorgens

utveckling i Sverige. Utskottet utgår ifrån att Socialstyrelsen

informerar regeringen om styrelsen finner att tillräckliga

resurser inte avsätts och att regeringen om det skulle behövas

vidtar lämpliga åtgärder. Något initiativ från riksdagens sida

behövs inte. Utskottet avstyrker motion So222 (s).

Utskottet har vid ett flertal tillfällen uttalat att

ålderdomshem bör byggas. Statligt stöd utgår också för att

stimulera kommunerna att bygga ut särskilda boendeformer för

äldre och handikappade och för att höja kvaliteten på

sjukhemsboendet genom ombyggnadsstöd för att skapa egna rum för

de sjukhemsboende. Stimulansbidrag utgår under en femårsperiod.

Utskottet har nyligen tillstyrkt ett förslag från regeringen att

tidigarelägga utbetalningen av 600 miljoner kronor för att

möjliggöra en snabbare ut- och ombyggnad. Under år 1992

beviljades enligt uppgift stimulansbidrag till offentliga och

privata projekt för totalt 6 700 boendeenheter.

Under år 1992 har Boverket genomfört en informationskampanj om

boende för äldre. Samtidigt har nya regler för statliga

bostadssubventioner antagits. Fr.o.m. år 1993 utgår statliga

bostadssubventioner till de bostäder som uppfyller de

grundläggande krav som följer av bestämmelserna i plan- och

bygglagen (1987:10). Kraven för bostadssubvention skall anses

vara uppfyllda om bygglov har lämnats för projektet. De nya

bestämmelserna innebär att kommunerna självständigt har att

pröva om ett planerat ålderdomshem uppfyller kraven på fullgod

bostad.

Utskottet har inhämtat att Boverket håller på att utarbeta nya

byggregler kopplade till plan- och bygglagen. Det är enligt

utskottets uppfattning angeläget att de nya bestämmelserna och

tolkningen av dessa inte leder till att byggandet av särskilda

boendeformer för äldre försvåras.

Motion So248 (nyd) yrkandena 2 och 3 samt motion So300 (nyd)

får med det anförda i huvudsak anses tillgodosedda och avstyrks.

Utskottet behandlade en motion liknande So248 (nyd) yrkande 4

i 1991/92:SoU15 och anförde då att regeringen tillsatt en

kommitté med uppgift att överväga sjukvårdens finansiering och

organisation (dir. 1992:30). Enligt direktiven bör kommittén ta

ställning till vem som skall finansiera vården, vem som skall

ansvara för att vården finns tillgänglig, i vilka former

produktionen bör ske samt hur samhällets kontrollsystem bör vara

uppbyggt. Förslagen bör utgå från att konkurrens mellan olika

typer av vårdproducenter, offentliga såväl som privata, i

allmänhet främjar produktiviteten. Mot den bakgrunden bör

kommittén undersöka förutsättningarna för att bl.a. överföra

vissa offentliga vårdinrättningar till stiftelser, offentliga

eller privata bolag m.m. Utskottet konstaterade att innehållet i

utredningsdirektiven tillgodosåg syftet med den då aktuella

motionen.

Utskottet vidhåller denna inställning. Motion So248 (nyd)

yrkande 4 är sålunda tillgodosett och avstyrks.

Stimulansbidrag inom äldreomsorgen (E 1)

Propositionen

I budgetpropositionen föreslås 1 100 000 000 kr under

anslaget E 1. Anslaget är nytt. Medel har tidigare anvisats

under anslagen Bidrag till byggande av gruppbostäder och andra

alternativa boendeformer, Bidrag för viss ombyggnad av sjukhem

m.m. samt Bidrag till kommunerna för medicinskt

färdigbehandlade.

Under anslaget utbetalas bidrag till anordnande av

gruppbostäder och andra alternativa boendeformer med 500 000 kr

per gruppboendeenhet. Vidare utbetalas från detta anslag bidrag

för viss ombyggnad av sjukhem m.m. med 50 000 kr per

tillkommande enkelrum på sjukhem eller nyproducerad äldrebostad.

Från anslaget utbetalas också bidrag till kommunerna för

kostnader för medicinskt färdigbehandlade inom somatisk och

geriatrisk vård.

Motionen

I motion So249 av Inger Hestvik m.fl. (s) yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att ett specialdestinerat statsbidrag

inrättas syftande till att stimulera tillkomsten av

"kvalificerade" boendealternativ för exempelvis senildementa och

Alzheimersjuka. Motionärerna anför att antalet äldre ökar och

därmed också behovet av samhällelig service. De åldersdementa är

en grupp som behöver speciella insatser. Gruppboende är en bra

vårdform för denna grupp. Statsmakten bör, enligt motionärerna,

stimulera tillkomsten av boendealternativ för senildementa och

andra som behöver mer kvalificerat boende med starkt inslag av

dygnet-runt-service.

Bakgrund

Under år 1992 inkom 1 040 ansökningar om bidrag till

Socialstyrelsen varav ca 85 % beviljades. Bifallen avsåg totalt

drygt 6 700 platser varav mer än hälften utgjorde ombyggnad.

Ansökningarna från enskilda organisationer uppgick till drygt 10

%. Ansökningar från enskilda ökade under andra halvåret 1992.

Drygt 80 % av ansökningarna avsåg byggande av gruppboende

(såväl ny- som ombyggnad). Nästan 2 500 boendeenheter avsåg

boende för dementa, vilket innebär att drygt 35 % av alla

boendeenheter rörde denna målgrupp.

Som ovan redovisats har utskottet nyligen tillstyrkt

regeringens förslag till tilläggsbudget för budgetåret 1993/94.

En del av stimulansbidragen föreslås tidigareläggas för att

ytterligare öka utbyggnadstakten.

Utskottets bedömning

Utskottet delar motionärens uppfattning att det är angeläget

att tillskapa "kvalificerade" boendealternativ för de

åldersdementa. Utskottet vill samtidigt peka på att enligt

Ädelreformen avsätts två miljarder kronor under en femårsperiod

för att stimulera en snabb utbyggnad av gruppbostäder och andra

alternativa boendeformer för äldre och handikappade. De

åldersdementa är en av de grupper för vilka det ansetts vara

särskilt angeläget att stimulera tillkomsten av gruppbostäder.

Av Socialstyrelsens statistik framgår att av de boendeenheter

som beviljats bidrag av styrelsen under 1992 var 35 % avsedda

för åldersdementa.

Motion So249 (s) får därmed anses tillgodosedd. Motionen

avstyrks.

Utskottet tillstyrker den i budgetpropositionen föreslagna

medelsanvisningen.

Bidrag till pensionärsorganisationer (E 6)

I budgetpropositionen föreslås 2 446 000 kr under anslaget

E 6.

Ingen motion har väckts med anledning av förslaget.

Utskottet tillstyrker den i budgetpropositionen föreslagna

medelsanvisningen.

Övriga motioner om äldreomsorg

Äldreombudsman och äldreminister

Motioner

I motion So206 av My Persson (m) yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

inrättandet av en äldreombudsman. Det finns i dag fyra

ombudsmän: JO, KO, JämO och DO. Motionären anser att dessa fyra

övergripande ombudsmän borde vara till fyllest. Regeringen har i

budgetpropositionen aviserat ett förslag om en ombudsman för

barn och ungdom. Motionären anför att om det skall inrättas fler

ombudsmannafunktioner så är det angeläget att också beakta de

äldres behov av stöd och skydd. En äldreombudsman bör då

inrättas.

En äldreombudsman bör, enligt motionären, ha till uppgift att

påverka samhällets utveckling och uppbyggnad, ta initiativ till

utredningar i övergripande äldrefrågor, allt för att de

speciella behov som den mycket gamla människan har skall kunna

tillfredsställas på ett för henne värdigt sätt. En

äldreombudsman skall vara opinionsbildare och arbeta för en

attitydförändring till åldrandet och våra äldre.

Motionären anför vidare att det, för att denna ombudsman skall

få en reell betydelse, fordras att denna tillförsäkras stöd i en

lagstiftning på samma sätt som den föreslagna barnombudsmannen.

Kostnaden för reformen bör inrymmas i Socialstyrelsens

ramanslag, enligt motionären.

I motion So285 av Åke Carnerö (kds) yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om att inrätta äldreombudsmän. Motionären anför att målet för

samhällets vårdpolitik måste vara att tillförsäkra alla

människor en värdig vård och omsorg. Många gamla och särskilt de

som är sjuka har ännu inte fått berättigad del av välståndet.

För dessa människor skulle en ombudsman kunna vara till stor

hjälp för att föra deras talan. En äldreombudsman bör enligt

motionären verka så nära de behövande som möjligt med ett

regionalt ansvar.

I motion So252 av Pontus Wiklund m.fl. (kds) yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om inrättandet av en särskild äldreminister.

Motionärerna anför att de äldre är en resurs i samhället som det

borde finnas möjlighet att tillvarata bättre än vad som görs i

dag. Den stora och snabbt växande gruppen äldre människor är

inte representerade tillnärmelsevis i lika hög grad som andra

grupper i politiskt valda organ och församlingar. En

äldreminister i regeringen kunde föra pensionärernas talan i de

övergripande frågor som främst berör dem. Liksom andra ministrar

rör sig ute i samhället och fångar upp stämningar bland väljarna

kunde en äldreminister på liknande sätt skaffa sig speciell

insikt om vad som är viktigt för denna åldersgrupp. Detta skulle

kunna leda till exempelvis bättre planering av äldrevården.

Utskottets bedömning

Antalet pensionärer har ökat kraftigt under de senaste

årtiondena. Samtidigt har pensionärerna blivit allt friskare.

Flertalet pensionärer lever i dag ett aktivt och rikt liv. Det

gäller dock främst de yngre pensionärerna. Detta belystes vid

den offentliga utfrågning som utskottet anordnade den 20 oktober

1992.

Andelen mycket gamla, dvs. de som är över 80 år, ökar också.

Det är främst dessa som har stort behov av stöd och omvårdnad.

För dessa mycket gamla är en väl utvecklad äldreomsorg av stor

betydelse liksom möjligheten att kunna välja boendeform och

omvårdnad efter individuella behov och önskemål.

Även behovet av sjukvårdsinsatser måste tillgodoses. Genom den

medicinska utvecklingen kan allt fler av de äldres sjukdomar

botas eller lindras.

Utskottet delar uppfattningen att många äldre behöver

företrädare som tar till vara deras intressen. Det finns också

företrädare för de äldre i form av pensionärsorganisationer

centralt och lokalt och intresseföreningar som t.ex.

Riksförbundet för dementas rättigheter.

Som utskottet tidigare framhållit är det viktigt att de äldres

problem uppmärksammas och att deras behov av vård och omsorg kan

tillgodoses. Som påpekats har också ansenliga belopp ställts

till förfogande. År 1993 har förklarats som det Europeiska året

för de äldre och för solidaritet mellan generationerna. En

kommitté har tillsatts för att utveckla idéer om Äldreåret och

hur detta kan föras ut i samhället. Äldreåret skapar

uppmärksamhet kring de äldres livsvillkor. Mot denna bakgrund

finner utskottet inte anledning att nu föreslå inrättandet av en

äldreombudsman. Motion So206 (m) avstyrks därför.

Inte heller anser utskottet det motiverat att inrätta

särskilda regionala äldreombudsmän med ansvar att tillvarata

enskilda pensionärers intressen. På många håll finns

pensionärsråd som tar till vara äldres intressen, på några håll

har dessa råd även utsett äldreombudsmän. Utskottet avstyrker

motion So285 (kds).

Enligt regeringsformen ankommer det på statsministern att

tillsätta statsråd. Motion So252 (kds) om en särskild

äldreminister avstyrks därför.

Vård och rehabiliteringsinsatser för äldre

Motioner

I motion So218 av Rosa Östh och Ulla Tillander (båda c)

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behov av överenskommelser som garanterar

rehabiliteringsinsatser för äldre och handikappade. Genom

Ädelreformen gavs kommunerna ett samlat ansvar för äldre- och

handikappomsorgen och dessutom ett betalningsansvar för

"klinikfärdiga" patienter. Omdömet om reformen så här långt

varierar, enligt motionärerna. De som är kritiska pekar bl.a. på

att nya gränsdragningsproblem uppstått, att den medicinska

kompetensen tunnats ut i vården av äldre och att patienter

skrivs ut från sjukhusen trots att de behöver fortsatt sjukvård.

Socialtjänsten har reagerat på att patienter som vårdas i livets

slutskede på sjukhusen har anmälts som färdigbehandlade.

Enligt motionärerna var en av de farhågor som restes före

reformen att rehabiliteringen av äldre och handikappade skulle

komma att försvagas. Många uppgifter tyder på att så blivit

fallet. För att viktig kompetens inte skall gå förlorad är det,

enligt motionärerna, nödvändigt att Socialstyrelsen upptar

överläggningar med de båda kommunförbunden i syfte att

återupprätta rehabiliteringen för äldre och handikappade.

I motion So483 av Fanny Rizell och Pontus Wiklund (kds)

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att se över konsekvenserna av Ädelreformen

i syfte att förbättra vården för människor i livets slutskede.

Motionärerna anför att hur vården i livets slutskede utformas är

ett uttryck för samhällets humanistiska värderingar, dess syn på

människovärdet. I Sverige är okunskapen om palliativ vård stor.

Alltför ofta undviker man att se den döende människans behov.

Detta har, enligt motionärerna, blivit särskilt tydligt i

samband med Ädelreformen. Detta innebär att döende människor

skrivs ut från klinikerna när inte bot längre kan ges men

lindring väl skulle kunna ges. I flertalet kommuner saknas i dag

kompetens för hur dessa svårt sjuka skall tas om hand, enligt

motionärerna.

Motionärerna anför att hälso- och sjukvården i Sverige måste

göras medveten om behovet av att värna om även de döende

patienternas vård.

Socialstyrelsen

I Socialstyrelsens första rapport om Ädelreformen hösten

1992 anförs att Ädelreformen under det första halvåret inte

förorsakat några större administrativa problem. Trots det mer

samlade och tydligare ansvaret för äldre- och handikappomsorgen

som kommunerna fått kan dock vissa gränsdragningsproblem mellan

huvudmännen spåras. Styrelsen anför att mot bakgrund av

rapporter från styrelsens regionala tillsynsenheter finns

det anledning att särskilt följa hur innehållet i den kommunala

hälso- och sjukvården utvecklas. Osäkerheten kring begreppet

färdigbehandlad har föranlett Socialstyrelsen att utveckla och

analysera begreppet i ett meddelandeblad under hösten 1992.

Styrelsen anför vidare att flera projekt med relevans för

kvalitets- och säkerhetsfrågorna i den kommunala hälso- och

sjukvården har diskuterats. Socialstyrelsen befarar att

rehabiliteringsinsatserna för äldre och handikappade som en

följd av den ekonomiska delningen mellan kommuner och landsting

kan tendera att reduceras. Styrelsen ser det därför som

värdefullt att söka kartlägga i vilken utsträckning efterfrågan

kan tillgodoses såväl inom de geriatriska klinikerna som inom de

primärkommunala särskilda boendeformerna. Styrelsen framhåller

också att programmering av temastudier som aktualiserar dessa

frågor har prioriterats.

Socialstyrelsen har utgivit allmänna råd om livsuppehållande

åtgärder i livets slutskede (Allmänna råd 1992:2). Styrelsens

vårdprogramnämnd har utgivit underlag till vårdprogram för vård

i livets slutskede 1990.

EG:s cancerprogram

Genom ett avtal mellan EG och den svenska regeringen sommaren

1990 deltar Sverige som enda icke EG-land fullt ut i EG:s

program Europe Against Cancer. Inom ramen för programmet och

med svensk medverkan utarbetades ett förslag till åtgärder för

att förbättra den palliativa vården. Det gäller inte enbart den

palliativa vården för cancersjuka utan all vård i livets

slutskede.

Utskottets bedömning

Utskottet delar den oro som framförs i motion So218 (c) för

att rehabiliteringsinsatserna för äldre och handikappade kan ha

minskat. Utskottet konstaterar dock att kort tid förflutit sedan

Ädelreformen trädde i kraft och att Socialstyrelsen

uppmärksammat frågan och har för avsikt att noga följa upp

utvecklingen. Utskottet utgår ifrån att styrelsen i kontakt med

de båda kommunförbunden föreslår de insatser som kan behöva

vidtas t.ex. när det gäller att ytterligare klargöra

ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting för dessa

insatser. Något initiativ från utskottets sida behövs inte för

närvarande. Motionen avstyrks.

Utskottet anser det angeläget att Socialstyrelsen som ett led

i tillsynen över hälso- och sjukvården följer utvecklingen av

den palliativa vården i livets slutskede. Utskottet utgår även

från att den särskilt tillsatta styrgruppen för Sveriges

medverkan i EG:s cancerprogram i samråd med Socialstyrelsen

överväger på vilket sätt förslaget att förbättra den palliativa

vården inom EG kan föras ut för att förbättra vården i livets

slutskede i Sverige. Utskottet utgår från att även regeringen

håller sig underrättad om utvecklingen på detta område och, om

det skulle behövas, vidtar åtgärder. Med det sagda avstyrker

utskottet motion So483 (kds).

Äldre invandrares situation

Motioner

I motion So266 av Charlotte Branting m.fl. (fp) yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om äldre invandrares behov av vård och omsorg

på det egna språket. Motionärerna anför att andelen äldre med

invandrarbakgrund ökar. Mot bakgrund av detta är det angeläget

för kommunerna att lösa frågan om särskilda boendeformer för

äldre invandrare. På några håll i landet erbjuds serviceboende

på språklig eller religiös grund. Detta gäller främst judar,

katoliker och finländare. En del av dessa boendeformer drivs av

fristående stiftelser.

Motionärerna anser att invandrarnas egna organisationer,

församlingar och samfund bör uppmuntras till att medverka i att

skapa boendeformer för invandrare. Kommunerna bör också i högre

utsträckning kunna erbjuda gruppboende till olika

språkliga/etniska eller religiösa grupper. Ett sätt att

uppmuntra kommunerna i detta arbete är att sprida de

erfarenheter som finns till landets samtliga kommuner.

Motionärerna anser att regeringen bör initiera en utredning som

skall ge förslag till hur äldre invandrares behov av vård och

omsorg på det egna språket skall kunna tillgodoses.

I motion So298 av Sinikka Bohlin och Monica Widnemark (båda

s) yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till

känna vad i motionen anförts om äldre invandrarkvinnors

situation. Motionärerna anför att när äldre invandrare inte

längre klarar sitt dagliga liv själva och blir beroende av

hemtjänsten eller långvården har de ofta tappat den svenska de

en gång lärt sig. Särskilt hårt drabbas kvinnor eftersom deras

svenskkunskaper ofta varit sämre än männens. Detta innebär att

de lever sitt liv i ett vakuum, då de inte har någon möjlighet

att kommmunicera med sin omgivning med allt vad det innebär. I

ekonomiskt trängda tider kan kommuner "glömma bort" de svagaste

grupperna i samhället och därmed inte följa riksdagens beslut om

åtgärder för äldre invandrare. Socialstyrelsen bör, enligt

motionärerna, göra en kartläggning och uppföljning av

kommunernas insatser för äldre invandrare.

Även motion So302 av Christina Linderholm (c) tar upp

situationen för äldre invandrare. Motionären yrkar att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om ökad kulturkompetens i hemtjänstpersonalens utbildning

(yrkande 1) och ökad medverkan av tolk (yrkande 2).

Motionären anför att det kan medföra stora problem att åldras i

ett främmande land med andra seder och annan kultur. Många gamla

tappar den svenska de lärt sig, andra som kommit som äldre har

svårt att förstå språk, kultur och svenska förhållanden.

Motionären anser att ökad kunskap om kultur, mat och seder i de

länder pensionärerna kommer ifrån måste ingå i

hemtjänstpersonalens utbildning och fortbildning. Regelbunden

medverkan av tolk några gånger om året vid hemvårdsbiträdenas

besök skulle underlätta kontakten. Då kan specifika behov och

problem tas upp.

Bakgrund

Socialstyrelsen har tillsammans med Statens invandrarverk

kartlagt de äldre invandrarnas situation i rapporten En

mångkulturell äldreomsorg som publicerades hösten 1991.

Svenska kommunförbundet kom ungefär samtidigt med en idéskrift

om äldre invandrares situation, Moderna pionjärer.

Socialstyrelsen och Svenska kommunförbundet genomförde våren

1992 två konferenser för att stimulera kommuner till insatser

för de äldre invandrarna. Personal från Socialstyrelsen har

vidare deltagit i ett tiotal konferenser under 1992 och talat om

äldre invandrares situation.

Styrelsen har låtit översätta skriften Din rätt till äldre-

och handikappomsorg till sex språk; engelska, tyska, spanska,

finska, polska och serbokroatiska. Dessa har haft stor åtgång.

En skrift om invandrarnas matkultur kommer att publiceras under

våren 1993 i samarbete med bland andra Statens invandrarverk och

Livsmedelsverket. Skriften vänder sig till såväl hemtjänsten som

skola och barnomsorg m.fl.

Tidigare behandling

Utskottet behandlade senast frågan om äldre invandrares

situation i betänkandet 1991/92:SoU15. Utskottet

konstaterade att flera insatser gjordes för att uppmärksamma de

äldre invandrarnas situation. Utskottet utgick från att

Socialstyrelsen fortsätter att noga följa utvecklingen. Mot den

bakgrunden behövdes enligt utskottet inte något initiativ från

riksdagens sida med anledning av de då aktuella motionerna.

Motionerna avstyrktes därför.

Utskottets bedömning

Antalet äldre invandrare ökar. Behovet av särskilda insatser

för dessa invandrare, inte minst för kvinnorna, ökar. Utskottet

har flera gånger behandlat frågan om äldre invandrares

situation. Utskottet kan också konstatera att ett flertal

insatser har gjorts sedan utskottet första gången tog upp

frågan. Socialstyrelsen har bl.a. i samarbete med Statens

invandrarverk gjort en kartläggning av äldre invandrares

situation. Socialstyrelsen arbetar nu vidare i samverkan med

olika myndigheter och organisationer för att äldre invandrares

speciella situation skall uppmärksammas mer. Utskottet utgår

ifrån att regeringen noga följer frågan och senare återkommer

med förslag. Något uttalande med anledning av motionerna So266

(fp), So298 (s) och So302 (c) behövs dock inte.

Hemtjänst på sjukhem

Motion

I motion So479 av Bengt-Ola Ryttar m.fl. (s) yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att kommunerna inte skall vara skyldiga att

utföra hemtjänst i institutioner med annan huvudman.

Motionärerna anför att enligt 2 och 3 §§ socialtjänstlagen är

det den kommun där en person vistas som har att svara för att

han/hon erhåller den hjälp han/hon enligt 6 § samma lag kan vara

berättigad till. Detta är en sund och riktig regel till stöd

för den enskilde medborgaren. I en dom i Kammarrätten i

Jönköping 46-1990 har en person som vistats under begränsad tid

på ett privat vårdhem i en annan kommun än hemkommunen funnits

berättigad till hemtjänst inne i det privata vårdhemmet.

Motionärerna anser att konsekvenserna av denna dom är

svåröverskådliga men det torde stå klart att kommuner med

privata vårdhem och sjukvårdsinrättningar inom sina gränser

riskerar att hamna i en mycket egendomlig situation. Det

förefaller motionärerna naturligt och rationellt att vårdhem och

sjukvårdsinrättningar ger den omvårdnad som den enskilde

patienten behöver, inte kommunerna. Motionärerna anser att denna

situation bör elimineras genom precisering i lagstiftning eller

på annat lämpligt sätt.

Utskottets bedömning

Utskottet har inhämtat att Socialtjänstkommittén överväger

frågan om vistelsebegreppet i socialtjänstlagen och därmed

sammanhängande problem. Bl.a. diskuteras vilken kommun som bör

ha ansvaret t.ex. för en person som vistas vid sjukhem eller

vårdhem i annan kommun för längre eller kortare tid. Ett

delbetänkande där bl.a. dessa frågor behandlas planeras till

senare i vår. Utskottet anser att kommitténs arbete bör avvaktas

och avstyrker därför motion So479 (s).

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande analys av äldreomsorgen

att riksdagen avslår motion 1992/93:So222,

res. (s)

2. beträffande byggande av ålderdomshem

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So248 yrkandena 2 och

3 och 1992/93:So300,

3. beträffande producentoberoende patientomvårdnad

att riksdagen avslår motion 1992/93:So248 yrkande 4,

4. beträffande statsbidrag till boendealternativ

att riksdagen avslår motion 1992/93:So249,

5. beträffande medelstilldelningen till Stimulansbidrag inom

äldreomsorgen

att riksdagen med bifall till regeringens förslag till

Stimulansbidrag inom äldreomsorgen för budgetåret 1993/94

anvisar ett reservationsanslag på 1 100 000 000 kr,

6. beträffande medelstilldelningen till Bidrag till

pensionärsorganisationer

att riksdagen med bifall till regeringens förslag till

Bidrag till pensionärsorganisationer för budgetåret 1993/94

anvisar ett anslag på 2 446 000 kr,

7. beträffande äldreombudsman

att riksdagen avslår motion 1992/93:So206,

8. beträffande regionala äldreombudsmän

att riksdagen avslår motion 1992/93:So285,

9. beträffande äldreminister

att riksdagen avslår motion 1992/93:So252,

10. beträffande rehabiliteringsinsatser för äldre m.m.

att riksdagen avslår motion 1992/93:So218,

11. beträffande palliativ vård

att riksdagen avslår motion 1992/93:So483,

12. beträffande äldre invandrare

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So266, 1992/93:So298

och 1992/93:So302,

13. beträffande hemtjänst på sjukhem

att riksdagen avslår motion 1992/93:So479.

Stockholm den 25 februari 1993

På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson

(m), Göte Jonsson (m), Ulla Orring (fp), Ingrid Andersson (s),

Rosa Östh (c), Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s),

Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), My

Persson (m), Martin Nilsson (s), Birthe Sörestedt (s) och

Cathrine Pålsson (kds).

Reservation

Analys av äldreomsorgen (mom. 1)

Bo Holmberg, Ingrid Andersson, Jan Andersson, Maj-Inger

Klingvall, Hans Karlsson, Martin Nilsson och Birthe Sörenstedt

alla (s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 9 som börjar med

"Genom riksdagens" och slutar med "dess effekter." bort utgå,

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 9 som börjar med

"Utskottet anser" och slutar med "motion So222 (s)." bort utgå,

dels att utskottet bort anföra följande:

Genom riksdagens beslut i december 1992 om avgifter inom

äldre- och handikappomsorgen skapas nu förutsättningar för en

mer rättvis avgiftssättning mellan personer boende på sjukhem

och personer boende på ålderdomshem. Riksdagen sa dock nej till

ett förslag om ett statligt reglerat högkostnadsskydd i syfte

att ekonomiskt skydda de mest utsatta grupperna. Utskottet anser

att det nu med anledning av oroande tendenser finns skäl för

regeringen att noga följa utvecklingen i kommuner och landsting

när det gäller avgifterna och återkomma till riksdagen med en

samlad bild av läget och av de tendenser som finns i

utvecklingen. Finns behov av ett statligt reglerat

högkostnadsskydd bör regeringen lägga förslag om det.

Utskottet anser att den breda uppföljning och utvärdering av

Ädelreformen som görs är värdefull. Utvärderingen ger dock ingen

kunskap om den totala utvecklingen inom äldreomsorgen. Utskottet

oroas av de signaler som kommer om besparingar inom

äldreomsorgen runt om i landet. Till följd av skattestoppet och

statens indragning av resurser från kommuner och landsting höjs

nu allt fler av de sociala avgifterna. Detta drabbar särskilt

hårt äldre som ofta har stort behov av service och omvårdnad.

Vidare riskerar den nödvändiga utbyggnaden av verksamheten att

utebli. Regeringen bör därför göra en analys av den totala

utvecklingen inom äldreomsorgen i landet och redovisa denna samt

eventuella behov till ytterligare insatser för riksdagen. Detta

bör ges regeringen till känna med bifall till motion So222 (s).

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

att riksdagen med bifall till motion 1992/93:So222 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört.

Offentlig utfrågning i socialutskottet om

framtidensäldrevård den 20 oktober 1992

Bilaga

Kl. 10.00--15.00

Inbjudna deltagare i socialutskottets utfrågning:

Docent Eva Andersén, Södersjukhuset, Stockholm

Överläkare Barbro Beck-Friis, Lasarettet i Motala

Ordföranden Nils Carlshamre, Sveriges Pensionärsförbund

Ledamot Nils Gustavsson, Pensionärernas Riksorganisation

Platschef Ulla-Britt Holmqvist, Helsingborgs kommun

Kommunalråd Bengt Mollstedt, Landstingsförbundet

Kommunalråd Gun-Britt Mårtensson, Svenska kommunförbundet

Äldreomsorgschef Bo Lennart Olofsson, Lycksele kommun

Distriktssköterska Torgerd Persson, Lasarettet i Lycksele

Professor Bertil Steen, Vasa sjukhus, Göteborg

Docent Mats Thorslund, Medicinska Forskningsrådet

Vårdchef Sten-Åke Tjärnlund, Helsingborgs kommun

Överläkare Lars Wernersson, Lasarettet i Kalmar

Överdirektör Kerstin Wigzell, Socialstyrelsen

Professor Bengt Winblad, Äldrecentrum, Stockholm

Bo Holmberg: Jag vill på socialutskottets vägnar hälsa

alla välkomna hit. Vi är glada över att så många kunniga och

engagerade människor i äldrefrågorna i vårt land har kommit hit

i dag. Syftet med utfrågningen är att för oss i socialutskottet

och i riksdagen ge en uppfattning om hur de gamla har det i vårt

land efter ÄDEL-reformen och också med tanke på att vi får allt

fler gamla, samtidigt som vi har det kärvt med ekonomin. Ni som

skall tala skall veta att ni är efterfrågade, och vi vill höra

så många som möjligt av er. Solidariteten kräver att taletiden

sätts därefter.

Vår erfarenhet av sådana här utfrågningar är att vi får en

väldigt bra och sammanfattande bild av ett ämne, även om det

skulle vara ett så pass stort ämne som äldrefrågorna.

Jag vill läsa upp någonting som skrevs av en herre som heter

Jalmar Furuskog i juni 1946. Jag tycker nämligen att det passar

bra på temat om de äldre. Han skrev om betydelsen av att

demokratin och människovärdet hålls ihop. Han skriver:

"Demokratin kan vara grym och hänsynslös. Majoriteten kan kränka

minoriteten på många olika sätt. Men en demokrati som är förmäld

med människovärdet kränker inte något fåtal, förtrycker ingen

språkminoritet, misshandlar ingen spillra av främmande ras.

Människovärdet är detsamma som broderskap. I en demokrati på

broderskapets grund har den ensamme individen eller den lilla

minoriteten samma rätt till aktning och skydd som den stora

majoriteten. Det är om det slags demokrati som ett

frihetsälskande folk slår vakt."

Han avslutar så här, alltså skrivet 1946: "Kanske behöver vi

just nu stryka under frihetskravet. Det är människornas krav att

inte bara ha en mätt mage utan också ha hjärna, där det

mänskliga kan få blomma fram, såsom förnuft, skönhet, personligt

skapande. Det gäller att befria sig även från den andliga

träldomen och inte behöva bli likriktad och standardiserad utan

att så småningom erövra den stora lyckan att vara en fri

människa i en fri värld."

Det här får vara ett gemensamt uttryck för vad vi i

socialutskottet också vill skall känneteckna de äldre i vårt

land framöver. Med detta hälsar jag er alla än en gång hjärtligt

välkomna.

Kerstin Wigzell: Herr ordförande! Jag vill inleda med

några ord om uppläggningen av socialstyrelsens uppföljning och

utvärdering av ÄDEL-reformen. Den kan delas in i tre delar. Den

första är en nationell uppföljning, som bygger på vissa

rikssiffror hämtade från den ordinarie statistiken, med särskild

belysning av vissa nyckeluppgifter såsom verksamhetens

kostnader, prestationer, i bästa fall kanske produktivitet och

resultat. Den andra delen består av temastudier. Vi har inte

valt alla ämnen ännu, men några som är planerade är: en studie

av de samhällsekonomiska konsekvenserna av reformen,

kvalitetsstudier särskilt inom kommunal hälso- och sjukvård, hur

landstingen påverkas av patienters och anhörigas inflytande och

valfrihet m.m. Den tredje delen är en lokal utvärdering. Vi har

på två, snart tre, orter i landet samlat representanter för ett

antal kommuner och landsting för att följa utvecklingen mera med

tanke på de mjuka faktorerna. Vad vi bl.a. hoppas få ut är

signaler och effekter som vi inte hade räknat med från början.

Socialstyrelsen skall avge en rapport i september varje år.

Vid sidan av Socialstyrelsens uppföljning finns

Betalningsansvarskommittén, som är mer fokuserad på

betalningsansvaret. Den inrättades för att framför allt följa

upp det ekonomiska incitamentet, som ju riksdagen beslutade om

och som är relativt nytt inom kommunal verksamhet. Man var

orolig för att det kunde få drastiska effekter, och därför ville

man följa upp det särskilt.

I övrigt vill jag bara framhålla att det naturligtvis pågår

annan forskning och utvärdering av reformen -- på högskolor, i

kommuner, länsstyrelser, landsting osv.

Beträffande resultaten kan jag säga att ett allmänt intryck är

att genomförandet hittills gått relativt smärtfritt och att

erfarenheterna är förhållandevis positiva. Jag måste verkligen

betona att det här till största delen grundar sig på sådant som

har sagts vid studiebesök, telefonsamtal, i samband med de

enskildas klagomål till länsrätten, i kommuner och landsting i

samband med deras frågor riktade till styrelsen och

centralorganisationer av olika slag. Det är alltså inte på något

sätt bevisat, men det verkar ändå som om det åtminstone på ytan

har varit relativt framgångsrikt hittills. Detta får man ställa

i relation till att man på flera håll hade väntat sig ett

väldigt dåligt utfall.

Det finns dock vissa punkter där det inte varit riktigt lika

smärtfritt och där vi måste följa upp verksamheten särskilt

noga. Det första gäller patienter och anhöriga. Där vill jag

egentligen bara säga att vi inte vet någonting ännu. Det finns

väldigt litet att jämföra med när det gäller patienters och

anhörigas uppfattning om vården. Det man har fått veta säger

kanske inte så mycket om ÄDEL-reformen som om läget över huvud

taget. Styrelsen har försökt göra intervjuer med patienter och

anhöriga för att få deras syn på betalningsansvaret. Det stupade

bl.a. på att de patienter det rörde sig om var i väldigt dåligt

skick.

Kvaliteten på kommunernas hälso- och sjukvård är en annan

viktig fråga som vi måste följa upp. Där finns vissa tecken på

att kommunerna ännu inte riktigt fattat att de också har ett

ansvar för sjukvårdsinsatser.

Så till volymanpassningen. Vad händer i landstingen när en så

stor del av deras intäkter försvinner? Hur förmår man anpassa

volymen på verksamhet i förhållande till detta? Det är frågor

som landstingen har att lösa.

Provisoriska lösningar: Vi har fått en del rapporter om att

kommuner har inrättat provisoriska slussar, väntehem, man har

öppnat ålderdomshem som tidigare lagts ner på grund av att de

ansetts vara för dåliga osv. som provisorium för att ta hand om

medicinskt färdigbehandlade. Alla är inte dåliga utan det finns

en del som är bra. En fråga är om dessa provisorier blir

permanenta eller om de ersätts av bättre lösningar på sikt.

Mycket administration har det också sagts bli. Ytterligare en

fråga är om de psykiskt sjuka kommer att bli eftersatta,

eftersom det inte finns något betalningsansvar för den gruppen

patienter.

Staten anslog en halv miljard kronor till kommuner som även

skulle komma landstingen till del för att utbilda och informera

personal inför genomförandet av reformen. Medlen skulle gå till

personal som redan var anställd i kommunen, personal som skulle

överföras till kommunen och berörd personal inom landstinget. Vi

har gjort en uppföljning den 1 april 1992 och kan se att bara 30

% av de anslagna medlen har använts och att över 40 % av

kommunerna har mer än hälften av utbildningsinsatserna kvar. Å

andra sidan stämmer detta mycket väl med den utbildning som

kommunerna hade planerat, så allt går efter ritningarna. Alla

kommuner har också planer på utbildning. Vad man däremot kan

ifrågasätta är den ringa utsträckning i vilken utbildningen

förekommit före genomförandet av reformen.

Landstingspersonalen har i mindre utsträckning än vad man

kunde vänta sig fått del av utbildningsinsatserna hittills. I 90

% av kommunerna hade inte personal från landstingens

långtidssjukvård eller psykiatriska vård deltagit i

utbildningen. I 60 % hade inte personal från landstingens

primärvård deltagit.

Betalningsansvaret för den somatiska akutsjukvården och

geriatriken tänkte jag kommentera något.

Betalningsansvarskommittén gjorde i juni en indikativ

enkätundersökning riktad till kommuner och landsting i landet

för att få ett slags förstahandssignal om deras intryck av

reformen. Landstingsförbundet gjorde också en inventering av

antalet medicinskt färdigbehandlade i mars 1992 och jämförde

materialet med siffrorna från 1991. Antalet medicinskt

färdigbehandlade har halverats. Den tid under vilken man som

medicinskt färdigbehandlad vårdas på sjukhus har också minskat.

Numera ligger 60 % av de medicinskt färdigbehandlade inom

somatisk akutsjukvård kvar på sjukhuset en kortare tid än en

vecka.

I Betalningsansvarskommitténs enkät, som måste tas med en nypa

salt, uppger 60 % av kommunerna att de har ökat sina särskilda

boendeformer och hemtjänsten som en direkt följd av att man tar

hem de medicinskt färdigbehandlade från sjukhusen. 60 % av

landstingen uppger att de har minskat antalet vårdplatser. Vi

vet ingenting om volymerna, men ett allmänt intryck är att

platserna inom landstingen har minskat i antal i lägre takt än

antalet patienter.

Den gemensamma vårdplaneringen, som ju är själva nyckeln till

kvaliteten, uppges både från kommunalt och från

landstingskommunalt håll fungera relativt väl. Ett problem är

dock att ansvaret för att upprätthålla planeringen när det tar

tid är oklart. Det uppstår luckor i planeringen.

Begreppet medicinskt färdigbehandlad finns det många

diskussioner om. Det var stora problem i början, men nu verkar

det ha blivit lugnare. Ett allmänt intryck är att diskussionerna

numera mera handlar om vem som skall betala vad av landsting och

kommuner än om var den enskilda patienten skall vårdas.

Regelverket klagar många på. Vid en närmare granskning visar

det sig att det är de lokala reglerna som anses väldigt

betungande.

Provisoriska lösningar har jag nämnt tidigare.

Så några ord om särskilda boendeformer, närmare bestämt det

stimulansbidrag som utgår till kommuner och landsting och

enskilda vårdgivare. 2 miljarder skall fördelas under fem års

tid. Det går till gruppbostäder för åldersdementa, psykiskt

utvecklingsstörda, psykiskt och fysiskt långtidssjuka och gamla

långtidssjuka. Socialstyrelsen betalar ut bidraget och gjorde i

juni 1992 en sammanställning utifrån ansökningarna 1991.

Bidraget betalas alltså ut året efter det att hemmet har tagits

i bruk. 675 ansökningar hade behandlats. Av dem hade bidrag

beviljats i 80 % av fallen. Avslagen gällde oftast boendeformer

som hade för låg standard eller där för många bodde på samma

plats. Bidraget gick i 40 % av fallen till kommunerna, i 3 % av

fallen till enskilda. Totalt har 18 enskilda vårdgivare fått

bidraget. Gruppboende för åldersdementa stod för 57 %, psykiskt

utvecklingsstörda för 27 % och psykiskt sjuka för 4 %, dvs.

ungefär 30 boendeenheter.

Om man ser närmare på gruppbostäder för åldersdementa kan man

konstatera att 64 % av dem hade en standard som räckte för att

man skall få statligt räntebidrag, alltså en generell standard

som enligt bestämmelserna berättigar till statligt räntebidrag.

Andra hade lägre standard. Ökningen av gruppboende för

åldersdementa har varit ganska kraftig sedan 1989. Då fanns 2

000 platser i 127 kommuner. År 1981 var det 5 000 platser i 197

kommuner.

Det sista som jag tänker ta upp gäller hjälpmedelsfrågan. Det

är ett exempel på svårigheterna att utvärdera den här reformen.

Det är ett område där det inte finns några centrala data och

oerhört litet statistik över huvud taget. Där har vi under det

här året gjort en enkät för att få en bas för jämförelser i

första hand.

Vad som framgått av enkäten är att samverkansformerna och

avtalen mellan landsting och kommuner skiftar väldigt mycket

från kommun till kommun och landsting till landsting men att

organisationen i verksamheten i stort sett så långt verkar vara

oförändrad, dvs. att landstingens hjälpmedelscentraler står för

inköp, service och viss utprovning. Hälften av kommunerna har

egna ordinatörer eller planerar att skaffa sig egna ordinatörer.

Vad vi vidare kan se av den här enkäten är att det inte verkar

vara någon skillnad när det gäller tillgängligheten till

hjälpmedel för de enskilda, men med ett undantag: det kan vara

litet olika långa köer på grund av administrativa problem i

olika kommuner och landsting. 23, möjligen fler kommuner, tar ut

en avgift för hjälpmedlen. Hittills har 23 av 233 kommuner

besvarat enkäten. 6 av landstingen tar ut en avgift. Den ligger

på 50--90 kronor för utprovning och besök.

Barbro Beck-Friis: Herr ordförande! Mina damer och herrar!

Jag skall beskriva hur jag ser effekten av reformen i min del av

världen. Jag sitter som samtalspartner till 5 kommuner. En del

är små, en del mycket välfungerande, en del är större och i en

finns det ett mycket stort sjukhem med drygt 150 boende.

När jag nu kommer med mina kritiska kommentarer, är syftet att

få förbättringar till stånd.

Först vill jag betona att den medicinska kompetensen på ett så

stort sjukhem som det jag nyss nämnde är otillräcklig. Man ser

inte vad som är friskt och vad som är sjukt. Ett konkret

exempel: En dement kvinna begär man att få litet lugnande

medel till därför att hon vandrar. När doktorn ser patienten är

hon alldeles lugn men vandrande. Det framkommer, att det är när

personalen -- oombedda -- spänner fast henne på tippbrädan som

hon blir orolig. Bedömning: Det är naturligtvis vanvett,

felbehandling, bristande insikt och det är fel att över huvud

taget spänna fast en dement kvinna på tippbräda. Nästa exempel:

Cancersjuk kvinna med lågt blodvärde klagar över hjärtsmärta och

vill ha lindrande medicin, Nitroglycerin. När man frågar efter

hur hjärtsmärtan uppkommer svarar kvinnan: "Det är i samband med

gruppgymnastiken." Det är när hon skall lyfta upp och ner på

armarna som hon blir trött och ansträngd. Bedömning: Det är

också fel. Patienten skall inte delta i gruppgymnastik av

medicinska skäl.

När jag ger dessa exempel vill jag samtidigt betona att

läkemedelsförbrukningen på sjukhemmen ökat. Varför? Jo, i dag är

det landstinget som betalar läkemedelsräkningen. Kan då inte

doktorn som konsult åtgärda detta? Nej, hon eller han känner

inte till alla som åker in och ut. Man kommer in för avlastning,

har sina mediciner med sig, några bromsar sätts inte. Det här är

en stor och svår fråga.

Patienten är boende, brukare och biståndstagare i detta

sammanhang. Socialtjänstlagens normer väger över allt annat. De

medicinska behoven ses inte, men de finns där. Man drar mycket

lätt samtliga boende över en kam och saknar den kunskap och den

insikt som behövs för att uppfylla det man skall exempelvis vid

rehabilitering. Det är ingen som styr rehabiliteringsåtgärden.

Det gäller bara för patienten att upp och hoppa för man har

kommit dit för att träna. Det är naturligtvis inte ett korrekt

förfarande.

Den klinikfärdiga patienten talades det om här. Ingen är

naturligtvis klinikfärdig ur den synpunkten att man är frisk,

utan man skrivs bara ut litet mindre sjuk. Man skrivs ut fort

och kvickt. Det är faktiskt så som vi hörde tidigare att antalet

klinikfärdiga patienter har minskat på akutklinikerna. Men vart

tar de vägen? Kommer de ut och har valfrihet? Enligt min

erfarenhet är det vanligtvis inte någon valfrihet, utan i väntan

på serviceboende eller liknande hamnar man kanske i boende för

dementa, även om man är klar i huvudet. Eller man kanske hamnar

ute i skogen därför att det där finns ett ålderdomshem med en

tom plats, även om patienten aldrig har satt sin fot i bygden.

Det skapar ångest. Jag ifrågasätter detta och vill att vi skall

tänka på valfriheten.

Så några ord om de döende patienterna. Hur länge skall man

ligga kvar på akutkliniken när man är döende? Det är första

frågan. Det är mycket svårt för akutdoktorer att beräkna hur

lång vårdtiden nu blir. Hur tillgodoses den palliativa vården?

Med palliativ vård menar jag inte bara enstaka insatser, utan

även symptomkontroll som doktorn gör. Det är svårt att vårda de

döende. Det finns mängder av medicinska frågeställningar

därvidlag, lika aktuella som den dag då diagnosen sattes. Vem

kontrollerar detta? Jo, finns det en bra lasarettsansluten eller

primärvårdsansluten verksamhet, klarar man detta. Den

lasarettsanslutna verksamheten ingår också i servicehusboende,

ålderdomshem och liknande. Men saknar kommunen den resursen, hur

klaras då vården? I fråga om de döende patienterna måste vi

lyfta fram den palliativa vården. Vi måste fråga var dessa

patienter finns och vi måste följa dessa människor.

Till sist en dyster men sann bild: Det är ekonomin som styr,

det är ingenting att huttla med. Så fort det är kris är det

pengarna som styr. Vart tog humaniteten vägen? Vem står för

etiken? Hur bevakar vi livskvaliteten hos de äldre?

Lars Wernersson: Herr ordförande, ärade publik! Jag kommer

från Kalmar. Där hade vi ingen kris vad gäller klinikfärdiga

patienter, och vi har inte haft det på några år. När vi inte

behöver följa riksdagens och landstingets beslut, kör vi med ett

eget speciellt program, som gör att regionens sjukvård fungerar

bra. Alla är lyckliga och trygga, både patienter och anhöriga,

personal på kliniken, akutsjukhusen och naturligtvis också på

sjukhemmen. Med detta är skattebetalarna tillfredsställda, för

det är effektiv och god vård.

När vi får följa vårt program ser vi till att våra patienter

får tidig rehabilitering inom en vecka. Vi garanterar patienten

en god, trygg och säker vård i hemmet med dagvård, växelvård och

utbildning av anhöriga. Vi sköter sjukhemmen och ser till att

sjukhemmen verkligen är ett hem som används när alla andra

resurser har utnyttjats. Det är inget magasin för sjuka

människor.

För att detta ska fungera måste vi låta långvårdspersonalen

sköta långvårdspatienter. Det är lika enkelt som att låta

ortopedpersonalen sköta ortopedpatienter.

Det är svårt att på några minuter beskriva vad man gör inom

långvården, lika svårt som det är att där göra någonting vettigt

på 7 minuter. Jag kastade min klocka när jag bestämde mig för

att bli långvårdsläkare. Det är 26 år sedan. Under dessa 26 år

har vi haft 4 perioder med olika direktiv angående hur

långvårdssjukvården skulle skötas.

Jag skall börja med dagens situation med ÄDEL som kommunen ju

ansvarar för. Kunskaperna om patientvården är ringa,

erfarenheten är noll. De förtroendeskapande rutinerna på

sjukhemmen är måttliga. Patienten har blivit en handelsvara och

väntelistorna är växande. I går var det 19 som väntade på en

sjukhemsplats i Kalmar. Tomma platser finns inte, men de

kommunala resurserna har blivit bättre utnyttjade. Önskemål om

bättre resurser har funnits i alla år, men det är först nu vi

har fått resurser. Att få en plats på ett servicehus kunde ta 3

veckor förut, nu går det på 3 dagar. Att få en hemsamarit kunde

ta en vecka, nu går det på ett par dagar.

Det goda utgångsläget i Kalmar och effektivt utnyttjande av

kommunala resurser har gjort att ÄDEL har fungerat och klarat av

uppgifterna ganska bra. Samarbetet mellan landstingsfolket och

kommunalfolket däremot är inte vad det borde vara.

Under perioden 1988--1991 fick vi arbeta på det sätt som

bilden visar -- det var under tre års tid -- och då var

kunskapen maximal och erfarenheten naturligtvis stor. Vi skapade

förtroendeingivande rutiner för patienter, personal och

anhöriga. Vi tolkade patienten som en resurs, en

kulturpersonlighet. Varje patient var en medicinsk och social

utmaning. Vi hade ingen väntelista. När ÄDEL trädde i kraft den

1januari 1992 fanns det 14 tomma platser på sjukhemmen. Vi

hade alltid tomma platser för att lösa kriser. De kommunala

resurserna var måttligt utnyttjade på den tiden. Samarbetet var

något bättre än det är i dag, eftersom kommunen var beroende av

vår verksamhet.

Under perioden dessförinnan, 1980--1987, var det primärvården

som skötte sjukhemmen. Det var under en period av sju år. Man

startade med ett hundratal nya sjukhemsplatser. Men kunskapen

var måttlig och erfarenheten ringa. Förtroenderutinerna var inte

särskilt goda. Patienten tolkades mest som en patient som man

inte kunde göra så mycket åt. Väntelistan växte undan för undan.

Hösten 1987, alltså efter sju år, var det nästan konstant 80

väntande på sjukhem i Kalmar, därav väldigt många på

akutkliniken. Detta ställde till problem. Det fanns aldrig några

tomma platser, och de kommunala resurserna var otillräckliga.

Under tiden dessförinnan, under den första perioden som vi

arbetade i Kalmar, 1966--1979, var det långvårdsorganisationen

som skötte långvården, sjukhemmen, hemsjukvården osv. Kunskapen

var naturligtvis maximal, och erfarenheten var stor. Vi skapade

förtroendeingivande rutiner. På väntelistan var det ibland

15--20 patienter, men det saknades många platser. Dessa invigdes

senare i samband med att primärvården började 1979 och 1980. De

kommunala resurserna var ganska bra utnyttjade på den tiden,

eftersom kommunen inte hade någon byråkrati att tala om.

Dagens ÄDEL passar inte särskilt väl in i en god långvård.

ÄDEL har gjort att specialiteten långvårdsmedicin är amputerad.

De förutsättningar som gjorde att jag själv blev långvårdsläkare

har försvunnit. Jag började med att göra sjukhemsvården

mänsklig.

En riktig långvårdsläkare måste känna ett ansvar för att

vården av dem som är mest sjuka och handikappade också fungerar

bra -- dvs. för dem som är på sjukhemmen. Det tycker jag är en

grundförutsättning för att vara långvårdsläkare. Men man skall

också förhindra att patienter behöver bli sjukhemspatienter, och

det förhindrar man genom rehabilitering och genom att garantera

en absolut trygghet och god vård i hemmet.

Mer än 1000 patienter per år får hos oss i Kalmar på

kliniken en rehabiliteringschans. Därför är behovet av

sjukhemsplatser mindre -- där läggs in ungefär 250 patienter om

året. Vårdtiden på sjukhemmen blir alltid kortare när långvården

ansvarar för långvårdspatienterna. När primärvården skötte detta

var medelvårdtiden 16 månader, och när vi lämnade sjukhemmen

till ÄDEL var medelvårdtiden ungefär 8 månader.

Jag skulle egentligen inte säga någonting om det här om jag

inte visste att vi efter 26 år har en absolut kvalitetssäkring

bakom oss från akutklinikerna, från patienter och anhöriga och

från regionens befolkning. ÄDEL är inte bra. Den gör att

patienten är en handelsvara i en kommunalt styrd, byråkratisk

ekonomi. ÄDEL har svårt att ta vara på den stora mängden

medicinska nyheter och kunskaper vid behandlingen av de äldres

sjukdomar.

Det gäller sjukdomar såsom stroke, cancer, Parkinson, demens,

amputationer, inkontinens, obstipation, diabetes, olika

kärlsjukdomar och ledsjukdomar. Det finns en mängd av dessa

diagnoser på sjukhemmen, ålderdomshemmen och servicehusen. Den

enda trösten med ÄDEL tycker jag är att den inte är

privatiserad.

Det kommer att förbli en ganska stor skillnad mellan

kunskaperna hos landstingspersonal och kommunal personal. Jag

var i augusti på en Klockargårdskonferens i Borgholm. Det var

ungefär 280 deltagare. De kom från hela landet och deras arbete

bestod i att sköta dementa patienter. De flesta var kommunalt

anställda. På en fråga från en av föreläsarna om de tyckte att

vi här i Sverige, precis som i Holland, skulle ge den svårt

sjuka och gravt dementa en snabbare avslutning på livet med en

spruta eller ett dropp, svarade kommunens folk ja till 90% och

landstingets folk nej till 90%. Detta visar skillnaden i

utbildning, kunskap och övertygelse om hur man kan hjälpa gamla

och sjuka.

Det hade varit oändligt mycket bättre om långvårdspersonalen

med sin kunskap hade fått gå in och ansvara för vården på

ålderdomshem och servicehus och, naturligtvis, fortsätta att

sköta sjukhemmen. Då hade resultatet av ÄDEL blivit ännu bättre.

Då hade ÄDEL fört vården av gamla och sjuka ett stort steg

framåt och vården hade kunnat bli en förebild för den övriga

världen.

Eva Andersén: Herr ordförande! Ärade publik! Jag tackar

för inbjudan att komma hit och presentera en del av det material

från Skarpnäck som vi inventerade våren 1991, ett halvår innan

ÄDEL skulle genomföras.

Vi gjorde en inventering av samtliga vårdtagare inom

Skarpnäcks församling i maj 1991, att jämföras med en tidigare

undersökning från 1987 publicerad i Läkartidningen 1988. Vi

undersökte 15% av den population som fick kommunal hemtjänst.

Samtliga inskrivna inom hemsjukvården, 369 personer,

inventerades. Vidare 172 Skarpnäcksbor inom långvården. 67

personer vistades på akutkliniker och 31 patienter inom sluten

psykiatrisk vård.

Vi mätte med en femgradig skala somatisk vårdtyngd och

psykiatrisk vårdtyngd samt Katz index på dessa.

Personer i öppen vård bedömdes av hemvårdsassistenter och

distriktssköterskor tillsammans. Inom slutna vården gjordes

motsvarande bedömning av en representant för aktuell

vårdavdelning, en läkare, en distriktssköterska och en

hemvårdsassistent. Vi hade bedömt några patienter i grupp

tillsammans innan undersökningen startade för att kontrollera

att vi bedömde vårdtyngden på ungefär samma sätt.

Dessa siffror visar patientantalet 1987 och 1991 i de olika

vårdformerna. Inom hemtjänsten var det något färre inskrivna

1991 jämfört med 1987. Inom hemsjukvården var det betydligt

fler. Inom långvården var det ungefär samma antal. Inom

psykiatrin var antalet ca 30% mindre under 1991 jämfört med

1987, liksom på akutklinikerna. Som ni ser är medelåldern hög i

alla vårdformer. Högst är den inom långvården.

Här har vi en komplicerad bild. Vi har staplat vårdtyngden.

Denna mätte vi med en femgradig skala. Vårdtyngd 1, den mörka

zonen längst ner, betyder att patienterna är helt uppegående,

klarar sig helt själva utan assistans av någon. Vårdtyngd 2--3

betyder att man behöver hjälp av en person för sin dagliga

skötsel. Vårdtyngd 4--5 betyder att man behöver hjälp av två

personer för att klara det mesta av sitt dagliga leverne.

Staplarna längst till vänster visar vårdtyngdsfördelningen 1987

och 1991 hos patienter inskrivna i hemsjukvård och hemtjänst.

Andelen med den högsta vårdtyngden, 4--5, har mer än

fördubblats. Jag återkommer senare till den saken.

Vad gäller långvården är fördelningen av de allra tyngsta

patienterna i stort sett lika stor 1987 som 1991. Men

beträffande de allra lättaste patienterna inom långvården

noteras en viss ökning -- från 3 till 10%.

Ålderdomshemmet fanns 1987 men finns inte längre 1991.

Akutklinikerna visar inte några större skillnader 1987--1991 i

den procentuella fördelningen.

Här har jag dragit ut enbart patienter med stor somatisk

vårdtyngd i alla vårdformer. 1987 identifierades 147 patienter

som behövde hjälp av två personer i sin dagliga gärning. 96 av

dem var inskrivna inom långvården och 30 inom den öppna vården

och vistades alltså hemma. 1991 var motsvarande siffra 177

personer i Skarpnäcks församling. 90 personer vårdas inom

långvården och 12 på akutkliniker. 72 personer med den allra

största vårdtyngden vistas hemma och behöver alltså hjälp av två

personer. Det är således en dramatisk ökning.

Samma individer skattades, som jag sagt, med Katz index. Katz

index F + G innebär den allra största vårdtyngden. Man behöver

hjälp med i stort sett allt. Vid mätning med Katz index hittade

vi ännu fler tunga patienter i hemmen. 101 personer i Skarpnäck

befann sig i hemmen och 124 inom långvården.

Den här bilden visar vårdtyngden grad 1--5 hos sammanboende,

ensamboende och personer boende på servicehus. Som man kan se

här drar anhöriga ett mycket stort lass i vården av patienter.

25% av de sammanboende klarar sig helt själva, medan 50% av

de ensamboende klarar sig själva utan hjälp. På servicehus bodde

95 personer. 30 personer var inskrivna inom hemsjukvården. Av de

30 behövde en tredjedel hjälp av två personer.

Vad har då Skarpnäck för resurser att ta hand om alla dessa

mycket tunga i hemmen? 1987 hade Skarpnäck till sitt förfogande

424500 hemhjälpstimmar. 1991 har dessa ökat något, till

492000. 1987 var antalet heltidsanställda vårdbiträden 212,

och 1991 var det 229. 1987 ägnade man sig mer åt städning och

matlagning i hemmen. 1991 har man lagt ut städningen på

entreprenad, och man lämnar matlåda till vårdtagarna.

Hos alla individer skattade vi tillsammans deras behov av

service och jämförde med den befintliga service som de erhöll,

som bilden visar. Patienter inskrivna i hemsjukvården befanns få

i medeltal 17 timmar i veckan av hemtjänst. De ansågs i stället

behöva 28 timmar i veckan, enligt vår samlade bedömning.

Hemtjänstpatienterna fick i medeltal 9 timmar per vecka i

service från hemtjänst. De bedömdes behöva 27 timmar per vecka.

Vi uppskattade då ett deficit -- en mellanskillnad -- mellan

befintlig service och bedömt behov av service till 12511

timmar per vecka, motsvarande ungefär 650000 timmar per år.

Det motsvarar 325 heltidsvårdbiträden.

Vår sammanfattning blev att patienter i öppen vård får

otillräcklig omvårdnad, ett fenomen som förefaller bli allt

vanligare.

Sten-Åke Tjärnlund: Herr ordförande! Ärade publik! Jag

heter alltså Sten-Åke Tjärnlund och kommer från Helsingborg --

men jag pratar inte skånska.

Helsingborg är Sundets pärla -- med 3 kilometer över vattnet

till närmaste grannstad, Helsingör. Det bor ungefär 110000

människor i Helsingborg. 20miljoner människor åker över

världens mest trafikerade sund, som Öresund vid Helsingborg

faktiskt är. Det är således väldigt lätt att känna sig som en

europé i Helsingborg, och emellanåt väldigt svårt att känna sig

som stockholmare -- det måste jag erkänna.

Helsingsborgs stad -- sedan ett halvår tillbaka heter det

stad, och jag försöker att komma ihåg det men ibland säger jag

ändå kommun -- utför samhällsservice i en organisation baserad

på sex servicenämnder, som på geografisk bas producerar skola,

barnomsorg, fritidsverksamhet samt individ- och familjeomsorg

inom sina resp. områden. Dessutom beställer man primärvård och

äldre- och handikappomsorg av vårdstyrelsen.

Vårdstyrelsen är den organisation som jag är förvaltningschef

för, och den är Helsingborgs stads produktionsorganisation för

äldre- och handikappomsorg samt primärvård. Vi bedriver nämligen

ett primärvårdsförsök. Vi har tagit över landstingets ansvar

under en försöksperiod på fem år. Vi har alltså även tagit över

distriktsläkarna och den öppna primärvården i kommunens regi.

Vårdstyrelsen bildades samtidigt som servicenämnderna under

det första kvartalet i år, så vi har inte så värst lång tid på

nacken. Vi började med att den 1 januari ta över 1800 f.d.

landstingsanställda i samband med ÄDEL och övertagandet av

primärvården. Dessutom har vi hela äldreomsorgen inom

vårdstyrelsen, vilket gör att organisationen totalt sysselsätter

ca 4000 personer.

Vid ingången av 1992 låg verksamhetens totalkostnad på drygt

800miljoner. Vi har målsättningen att vi under 1993 skall

komma ner till i storleksordningen 720miljoner.

Var befinner vi oss då i dag, och hur är det egentligen med

utgångsläget för det utvecklingsarbete som vi bedriver?

Det vi först skulle vilja göra klart är uppgiften att förena

de två olika kulturer som vi möter, med olika förutsättningar,

historia och kultur. Om vi förenklar och generaliserar, vilket

jag kommer att göra nu, kan man åtminstone i vårt fall

identifiera den kommunala verksamheten och den tidigare

landstingsverksamheten grovt genom att säga att den kommunala

verksamheten på plussidan, på pluskontot, sedan ett antal år

tillbaka jobbat intensivt med ett förändringsarbete som innebär

att man i dag har kommit rätt långt vad gäller decentralisering,

lokalt självstyre. Man har stor lokal insikt om förmågan till

ekonomiskt ansvarstagande.

Milt uttryckt är man förändringsvan i Helsingborgs stad. Man

jobbar mycket med aktiviteter runt frågor om kundorientering,

och man jobbar med ledarutveckling.

När det gäller minussidan, och där kan jag ansluta mig till

några av de föregående talarna, tycker vi att den medicinska

kompetensen i den kommunala organisationen är för låg i

förhållande till uppgiften. Ledarskapet är fortfarande

ofullständigt. Fokus ligger fortfarande på den förvaltande i

organisationen. Det finns inslag av "kan själv", suboptimering,

revirbyggande samt brister i orienteringen mot medborgarna och

deras behov.

Om vi tittar på de f.d. landstingsverksamheterna på samma sätt

och ser till plussidan, finner vi hög medicinsk kompetens inom

många olika områden och specialiter. Det finns en lojal och

kunnig personal som har jobbat många år inom de här

verksamheterna.

På minussidan är det en mycket traditionell, centralstyrd,

anslagsfinansierad och i grunden byråkratisk organisation med en

stark fokusering på organisationens inre liv. Vidare noteras en

fast förankrad tro på att kompetens -- dvs. lång utbildningstid

och hög formell specialistkompetens -- är det absolut mest

avgörande, oberoende av situationen och de problem som skall

lösas. En tydlig brist på lokalt ledarskap och en ivrig kamp för

det egna reviret noteras också. Det här är väldigt

generaliserat, och kanske även litet karikerat.

Vilka problem och möjligheter kan vi då se framför oss? Det

allt överskuggande och stora problemet härrör från de kulturer

som präglar dessa verksamheter. Det finns ett antal yrkesgrupper

som ivrigt kämpar för den egna professionen, vilket leder till

revirstrider och perspektivförskjutningar som definitivt inte

kommer medborgarna till godo.

Samtidigt är möjligheterna naturligtvis väldigt stora. Vid

överlappningen mellan de olika verksamheterna finns det stora,

och emellanåt tveksamt utnyttjade, resurser. Mellan sjukhem och

ålderdomshem, hemtjänst och hemsjukvård, mellan

inneinstitutionerna och det som sker ute i samhället -- alltså

hemma hos människorna -- samt mellan sjukvård och omsorg finns

det stora möjligheter till förbättringar i fråga om både

kvalitet och produktivitet. Som exempel kan vi jämföra sjukhem

och ålderdomshem. Jag skall inte generalisera, för det här är

ett specifikt sjukhem och ett specifikt ålderdomshem. På

sjukhemmet har vi hög personaltäthet med genomsnittligt hög

medicinsk kompetens. Där letar man efter det sjuka hos

människorna för att bota det. Ålderdomshemmet har relativt sett

låg personaltäthet och låg medicinsk kompetens. Där letar man

efter det friska för att utveckla det.

Om man studerar det här litet noggrannare visar det sig att

kunderna, dvs. patienterna eller pensionärerna, är mycket mera

lika än vad verksamheterna är. Skillnaderna är marginella i de

verksamheterna i dag i och med att vårdtyngden på

ålderdomshemmen har blivit så mycket större än vad

organisationen avspeglar. För mig döljer det stora möjligheter.

Vad gör vi då? Det absolut viktigaste är att tydliggöra

uppgiften, vilken finns i mötet mellan serviceorganisationen och

dess kunder, dvs. medborgarna: att skapa finansieringssystem som

belönar det man gör, inte det man är -- dvs. belönar prestation

och resultat, minimerar anslagsfinansieringen.

Vi skall rekrytera och utveckla bra, självständiga och tydliga

ledare som förstår att service produceras av människor

för människor och som förstår att ett gott resultat

förutsätter personal som tar ansvar och som är motiverad,

engagerad och kompetent.

Vi måste skapa handlingsfrihet för att utifrån uppgiften och

de lokala och egna förutsättningarna hitta den arbetsform och

organisation som är mest lämplig. Vidare måste vi skapa

uppföljningssystem för innehåll och kvalitet.

Konkret innebär detta i dag i Helsingborg att vi lyfter ut

myndighetsutövningen ur äldreomsorgen, dvs. biståndsbedömningen,

och det som sker enligt socialtjänstlagen osv. lyfts ut ur

produktionen och organiseras separat för uppgiften att bedöma,

beställa, följa upp och kvalitetskontrollera.

Äldreomsorgen inkl. sjukhem och hemsjukvård delas in i elva

produktionsenheter, som vi kallar för vårdbolag. Vi har inte

delat in medborgarna, för helsingborgarna skall fritt kunna

välja vem som skall producera de tjänster som de har rätt till.

Tre av de här vårdbolagen läggs ut på privata entreprenader. De

åtta som är kvar blir resultatenheter. Men vi kommer att kalla

dem för vårdbolag för att försöka tydliggöra självständigheten i

uppgiften. Vi rekryterar bolagschefer och ledningsgrupper till

de åtta vårdbolagen. Vi bygger upp en bolagsskola för att

utveckla självständighet, entreprenörsanda och ledarskap hos

bolagscheferna och deras ledningsgrupper. Vi arbetar med

produktbeskrivningar, kvalitetskrav och normpriser som underlag

för förhandlingar med de här vårdbolagen. Vi jobbar faktiskt för

att de nya vårdbolagen skall kunna välja sin personal och

fokusera sitt arbete på utveckling av verksamhet och

organisation. Det innebär att vi skapar en separat organisation

för att arbeta med avveckling.

Inom ramen för det möjligas konst försöker vi att skapa så

goda förutsättningar som möjligt för konkurrens på lika villkor

med medborgarnas behov, önskemål och åsikter som utgångspunkt

och värdemätare.

Det här bygger på att vi skall finnas där behoven finns --

dvs. vi skall komma till kunden. Kunden skall inte tvingas komma

till oss. Det gör att serviceorientering, flexibilitet och

kompetens blir avgörande.

Om två år har vi skapat en organisation som med en mycket hög

grad av självständighet och i konkurrens producerar service,

vård och omsorg för äldre och handikappade i Helsingborg.

Verksamheten är uppbunden i kontrakt, och organisationen är så

effektiv att det enda sättet för Helsingborgs politiker att

sänka kostnaderna är exempelvis att förändra

finansieringsformen, förändra produkterna eller tjänsternas

innehåll eller förändra volymen. Detta innebär att vi tänker

förpassa osthyveln till den kommunala soptippen.

Det här är vad vi vill och vad vi gör. Men det är klart att

det inte räcker med visioner. Vi måste få med alla i samma båt,

och det är inte alltid så lätt.

Ulla-Britt Holmqvist: Jag heter Ulla-Britt Holmqvist och

började som sjukvårdsbiträde inom långvården i Helsingborg för

14 år sedan. Jag utbildade mig sedan till undersköterska. 1986

gick jag över till tjänstgöring i kommunal regi och jobbade då

som föreståndare och hemtjänstassistent.

Samtidigt som man diskuterade ÄDEL-reformen på riksnivå

sommaren 1991 startade vi med förberedelserna på hemmaplan. Vi

föreståndare och hemtjänstassistenter ville se våra kolleger och

medarbetare från landstinget i trevliga och avspända former. Vi

gjorde därför en revy, där vi anlitade lokala amatörförmågor och

skapade tillsammans pjäsen "Mitt liv som kund", som var ett

"ädelt" spektakel och som visades för en stor del av personalen.

Vi delade ut frågeformulär i anslutning till detta och hade

seminarium för de olika yrkeskategorierna just kring temat

Kunden i centrum.

Vi betonade vikten av att all vård i en grupp tillsammans

skulle ge de äldre handikappade och sjuka den bästa omvårdnad

och sjukvård.

Vi satsade hårt på ett decentraliserat ansvar, där

vårdplaneringsgrupperna, personalen närmast kunden, själva

skulle besluta. Hösten 1991 var en spännande tid.

Under hösten bytte några stycken arbetsplats med varandra.

Undersköterskorna kom till våra ålderdomshem och våra

vårdbiträden kom till landstingets sjukhem.

Sedan kom reformen 1992. Vårdplaneringsgrupper,

hemtjänstassistenter, distriktssköterskor och vårdpersonal

blev allt viktigare. Vi hittade varandra lättare och vi började

tala samma språk. Vi märker i dag att vi möter varandra på ett

bättre sätt och har lättare för att sätta de gamla i centrum.

Inflytandet, möjligheten att påverka och kompetensen ger

tillsammans ett större engagemang, vilket kommer kunderna till

godo. Vi har kunnat lyfta bort en del arbete från läkarna, som

t.ex. sjukhemsplaceringar, som tidigare krävde remiss.

Frågor som "vems bord är detta?", som förr dominerade debatten

mellan landsting och kommun, har helt upphört.

Vårdplaneringsgrupperna äger problemet, och alla pengar kommer

från samma plånbok. Betalningsansvaret för medicinskt

färdigbehandlade patienter har fokuserats, vilket leder till

betydligt bättre vårdplanering. Inte bara patienter på sjukhus,

utan även de som har eget boende får bättre service.

Helt klart är att flyttningarna till sjukhem eller

ålderdomshem nu går fortare. Detta frigör självklart resurser på

våra kliniker på lasarettet.

Eftersom jag har arbetat som undersköterska inom landstinget

tidigare och nu under senare år inom kommunens äldreomsorg, kan

jag själv se att arbetet fungerar bättre nu, som en direkt följd

av ÄDEL-reformen. Det beror mycket på att man har samma

huvudman. Besluten fattas snabbare. Framför allt finns det

möjligheter när man har tillgång till alla resurser som de

särskilda boendeformerna innebär.

Reformen har medfört att vi har blivit kostnadsmedvetna. Dock

är vi, det vill jag särskilt betona med anledning av de debatter

som har förts, noga med att alltid välja det som är det bästa

för de gamla och de sjuka. Ibland skall t.ex. den sjuke ligga

kvar på klinik. Vi har terminalvård, vård vid livets slutskede,

som ger våra gamla rätt att dö värdigt. Där måste sunt förnuft

råda.

Genom samordning av personalkategorier verkar det som om vi

har fått mer personal. Vi har helt enkelt blivit mer rörliga och

kan därför möta problemen där de finns, ute hos kunderna. Vi

håller på att lyfta ut personal ur våra institutioner och möta

behovet ute i samhället. Vi skickar inte längre in patienterna i

onödan till lasarettet, vilket vi kanske gjorde tidigare.

Rent konkret kan ÄDEL-reformen sammanfattas så här vad avser

Helsingborg:

Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter på klinikerna på

lasarettet har minskat markant, beroende på att vi har blivit

bättre på att tillsammans utreda, bedöma och besluta om behov av

insatser. Vårdplaneringen för kunden görs dessutom på ett mycket

tidigare stadium i dag, och beslutet fattas på rätt nivå.

Ytterligare en effekt är att sjukhemsplaceringarna inte längre

är eviga, utan många kan, tack vare aktiva insatser för

avlastning och rehabilitering under en kortare tid på våra

sjukhem, återgå till tidigare boende. Detta har lett till att

köerna har minskat, och att vi har fått fler "rörliga" platser.

Det enda frågetecknet för närvarande i Helsingborg är

konvalescentvården, som inte riktigt har hittat sin roll vad

avser betalningsansvar.

ÄDEL i Helsingborg blev en bra reform. Arbetet pågår

fortfarande med att föra ihop de två kulturerna från landsting

och kommun, med att sudda ut gränserna mellan olika

verksamheter. Allt detta görs för att på ett ekonomiskt sätt

erbjuda kunden bästa möjliga service.

Bo Holmberg: Jag vill hälsa äldreomsorgschef Bo Lennart

Olofsson och distriktssköterskan Torgerd Persson från Lycksele

välkomna.

Bo Lennart Olofsson: Herr ordförande, ärade publik! Jag

skall berätta om äldrevården i Lycksele kommun. För att kunna

berätta om den kommer jag att ge en liten bakgrund, en

beskrivning av den process som fört oss till den punkt där vi

står i dag.

Lycksele kommun är en glesbygdskommun i Västerbottens inland.

Vi har i dag 14200 invånare. 18,7% är 65 år och äldre. Det

innebär att 2655 personer är 65 år och äldre. Därav är 604

personer 80 år och äldre.

I särskilda boendeformer har vi 280 enheter per 1000

invånare som är 80 år och äldre. Det innebär att vi ligger

ganska precis mitt i rikssnittet. Vår nettobudget är 83 miljoner

för 1993.

Äldre- och handikappomsorgen är uppbyggd kring social

hemhjälp, men organisatoriskt knuten till särskilda boendeformer

och/eller dagverksamheter. Det innebär att vi arbetar både inne

i särskilda boendeformer och ute i den sociala hemtjänsten.

Arbetet är inriktat mot kvarboende i ordinärt boende genom

kommunens målsättning och utifrån resursfördelning.

Vi har ett väl utvecklat samarbete med handikapp- och

pensionärsorganisationerna genom medverkan och medinflytande.

Kommunen och landstinget har samverkat från 1985 genom ett

samverkansavtal som bygger på kompetensprincipen. Avtalet är

förlängt till att gälla för ordinärt boende även efter ÄDEL:s

införande. Samverkansavtalet och effekterna av detta har

underlättat genomförandet av ÄDEL.

För Lycksele kommuns del har landstinget haft resurser inom

den geriatriska kliniken med två sjukhemsavdelningar,

tillsammans 48 platser. För hela sjukvårdsdistriktet, som

omfattar sju inlandskommuner, har funnits och finns två

rehabiliteringsavdelningar och en avdelning för psykogeriatrik.

Kommunen och landstinget har från 1985 gemensamt arbetat med att

skapa förutsättningar för kommuninvånarna att bo kvar hemma,

även om man har haft ett högt omvårdnadsbehov. Detta har

uppnåtts genom gemensamma resurser i form av kvälls- och

nattpatruller samt genom att kommunen har gjort en kraftig

utbyggnad av trygghetssystemen och en utökning av de personella

resurserna i särskilda boendeformer.

Vi har från andra halvan av 80-talet prioriterat förmedling av

servicelägenheter och gruppbostäder till s.k. sjukhemspatienter.

Vi har undvikit inläggningar till lokalt sjukhem från särskilda

boendeformer. Genom olika projekt har vi samarbetat kring denna

ideologi och tillsatt resurser utifrån arbetssättet. Detta

utvecklingsarbete har gett oss insikt i att kvalificerat

omvårdnadsarbete kan skötas av kommunen. Detta har även

förberett vår personal inför ÄDEL.

Under 1989 gav socialnämnden verksamheten i uppdrag att

förbereda ett eventuellt övertagande av landstingets ansvar för

hälso- och sjukvården inom särskilda boendeformer. Det fattades

även ett principbeslut, att kommunen skulle nyproducera

ersättningsboende för det lokala sjukhemmet och att kommunen

inte skulle överta fastigheter och fysisk verksamhet,

markundersökningar för nylokaliseringar, samrådsarbete med

intresseorganisationer och förankring av idéer hos landstingets

politiker.

1990 tillsattes en gemensam ledningsgrupp för

förberedelsearbete kring ÄDEL. Under augusti 1990 utarbetades en

kravanalys och ett beställningsunderlag till Lycksele bostäder,

som är kommunens bostadsföretag, för nyproduktion av 44

lägenheter i två projekt. Hösten 1991 tillsattes en arbetsgrupp

för att arbeta mer koncentrerat med utslussning av medicinskt

färdigbehandlade. Det beslutades om intagningsstopp till lokalt

sjukhem.

Hösten 1991--våren 1992 har startandet av fem gruppbostäder

för åldersdementa och somatiskt långtidssjuka skapat 34

bostäder. Hösten 1992 blev fyra gruppbostäder för 24 boende

inflyttningsklara, vilket innebar att den sista

sjukhemsavdelningen kunde stängas.

Jag har en bild på hur det här huset ser ut. Det har 24

lägenheter och 4 gruppbostäder. Man kan se att 6 lägenheter

ligger runt ett vardagsrum och ett, som vi kallar det, stort

bondkök.

Lägenheterna är relativt stora, drygt 50 kvadratmeter, med

sovrum, vardagsrum, ett väl fungerande hygienutrymme, förråd och

hall samt ett litet pentry. Detta innebär att två personer,

alltså även makar eller sambor, kan bo här och även ha var sitt

sovrum.

Jag visar en liten interiörbild på storköket, eller bondköket

som vi kallar det. Fotot är taget i ett mycket tidigt

inflyttningsskede, så köket är inte färdigutrustat.

Nästa bild är en interiör från vardagsrumsdelen. Här kan man

se kopplingen mellan vardagsrummet och lägenheterna. Det innebär

att lägenheterna är anslutna på sådant sätt att man kommer ut

direkt i den här gemensamma enheten.

Våren 1993 får vi en inflyttning i två gruppbostäder för tolv

boende. Dessa bostäder är uppbyggda i stort sett som på den bild

jag har visat. Vi har i dag fem stycken medicinskt

färdigbehandlade kvar på sjukhemmet. Kommunen har haft ett

betalningsansvar under hela 1992 för alla som har varit kvar

inom sjukhemsdelen på lasarettet.

Jag ser en del problem inför framtiden som jag kort skulle

vilja belysa. Det rör sig om våra svårigheter att tillvarata

befintliga kommunala resurser i form av utbildad personal. Jag

tänker framför allt på våra före detta

ålderdomshemsföreståndare, som har en bra medicinsk utbildning

och som tidigare, före 1985, kunde nyttjas. I dag är det, som vi

ser det, nästan omöjligt, på grund av rådande lagstiftning.

Jag ser en annan fråga som också är viktig. Det är

Kommunförbundets syn på den framtida utbildning som

vårdhögskolan skall producera. Den uppfattning vi har är att man

tänker sig göra en kombination av hemtjänstassistenter,

sjuksköterskor och arbetsterapeuter i en och samma utbildning.

Det tror vi är en viktig fråga att titta på.

Slutligen är det bostadspolitikens effekter på utvecklingen av

boendekostnaderna i ny- och ombyggnationer av bostäder för

äldreboende. Den tror jag kan innebära att nyproduktionen kommer

att minska och att det blir svårare att genomföra ÄDEL:s

intention och tankar.

Torgerd Persson: Herr ordförande, ärade publik! Jag heter

Torgerd Persson och är sedan 1980 distriktssköterska i Lycksele.

Jag är en liten kugge i sjukvården i södra Lappland, ett område

lika stort som Schweiz men med bara

45988 invånare. Jag arbetar inom primärvården i Lycksele stad.

Landstinget i Västerbotten följde grundprincipen i

ÄDEL-reformen, och därför har primärvården i Lycksele ansvar för

sjukvård i hemmet för patienter med eget boende. Vi har alltså

en delad organisation.

Primärvården är sedan tio år tillbaka lokalmässigt samplanerad

med socialförvaltningen. Detta har inbjudit och stimulerat oss

till samverkan. Jag tror inte att man i dag riktigt har begripit

hur mycket detta har betytt.

Vi är vidare organiserade i vårdlag. Lycksele stad är indelad

i fyra vårdlag bestående av en distriktsläkare, två

distriktssköterskor, del i arbetsterapeut och sjukgymnast. Vi

känner vid det här laget lyckseleborna ganska väl. Vi har hand

om dem från födelsen till livets slut.

I Lycksele finns ett länslasarett, som har bl.a. kirurgisk,

medicinsk och geriatrisk klinik. Vi får hjälp från dem när så

krävs på grund av de äldres vårdbehov, t.ex. när de blir akut

sjuka eller när de behöver kvalificerad rehabilitering.

Den grundsyn som vi har haft när vi har arbetat med

ÄDEL-reformen är att de äldre skall få en trygg och säker vård.

Vi skall samverka och ha tilltro till varandra. Vi vet att inte

bara primärvården och den kommunala sjukvården utan också den

slutna vården behövs. Vi måste samverka för att det skall

fungera bra. Vi måste ha en gemensam samsyn inom de olika

områdena.

Vi har lärt oss att de äldres vårdbehov är mångfasetterat.

Behoven är mycket komplicerade och varierar mycket snabbt. Detta

ställer stora krav på oss. För att vi skall fungera bra

tillsammans har vi måst skaffa oss ingående kunskaper om

varandra. Vi har arbetat mycket med att förmedla information

till den slutna vårdens personal om den kommunala sjukvården för

att skapa tilltro till den. Vi vill också skapa en sådan tilltro

hos patienterna för att underlätta deras hemgång.

Jag skall ta upp tre områden där vår samverkan har ställts på

svåra prov: tjänsteköpen, läkarmedverkan och betalningsansvaret.

Vad gäller tjänsteköpen kan jag nämna att kommunen, för att vi

inte skall behöva ha dubbla jourlinjer, köper tjänster av

distriktssköterskorna under kvällar, lördagar och söndagar.

Detta har reglerats i avtal. Vi har också samverkat med

varandra.

Detta har lett till förändringar för distriktssköterskorna. Vi

har fått förändrade rapporteringsrutiner. Detsamma gäller för

information, journalhantering och ansvarsfördelning. Detta har

vi löst i samverkan, och vi tycker att det börjar fungera

bättre.

Läkarmedverkan är ett oerhört viktigt inslag i en trygg och

säker kommunal sjukvård. Vi har under 1992 haft brist på

distriktsläkare, och därför har distriktsläkarna köpt

läkarmedverkan från geriatrikerna. Det är tre överläkare på

geriatriska kliniken som tar hand om de äldre i den kommunala

sjukvården. Dessa personer är i regel kända av de här läkarna.

De flesta av kontakterna har naturligtvis skötts via telefon,

men i takt med att de gamla har flyttat ut från sjukhemmen ökar

hembesöken. Vi tycker att hembesök av läkare från den kommunala

sjukvården är oändligt viktiga. På det sättet kan vi ge en

kvalificerad sjukvård i kommunen och slipper onödiga

inskrivningar på sjukhus.

Distriktsläkaren gör alltid hembesök så snart

distriktssköterskan fordrar det. På det sättet får man tillgång

till en god kompetens.

Vi har studerat betalningsansvaret under två år och funnit att

vi har haft medicinskt färdigvårdade på geriatrisk klinik och på

sjukstugornas akutplatser -- eftersom avstånden är stora har vi

sjukstugor utspridda på olika håll. Detta har stoppat upp

verksamhet för de medicinska och kirurgiska klinikerna, som

ligger ovanför dessa vårdnivåer.

Reformen har haft avsedd effekt. Under de gångna tio månaderna

har kommunerna tagit hem sina patienter, och detta har medfört

att vi har minskat antalet vårdplatser på geriatrisk klinik med

16. Vi kommer också att minska antalet vårdplatser på de

medicinska och kirurgiska klinikerna.

Lagen om betalningsansvar har medfört att vi har fått behov av

goda meddelanderutiner från den slutna vården. Vi har fått

arbeta oerhört mycket med dessa rutiner. Vi menar att de fem

vardagar som kommunerna har till förfogande för vårdplanering

skall tas till vara mycket noga. Vårdplaneringen är både den

kommunala sjukvårdens och den slutna vårdens angelägenhet.

Vi arbetar nu för att hemtjänstassistenten och

distriktssköterskan skall komma upp till sjukhuset för

vårdplanering beträffande Lycksele stad. Därvid kan patienten

göras delaktig och direkt få sin information. Vi kan då skriva

ut en trygg och säker patient.

Ett problem som vi har haft när det gäller betalningsansvaret

är att det är hemkommunen som skall betala, men att patienter

inte alltid bor där de är folkbokförda. Detta har lett till

trassel och gjort att vi har förlorat pengar.

Bo Holmberg: Vi skall nu övergå till att höra företrädare

för våra pensionärsorganisationer. Den förste är Nils

Carlshamre, SPF.

Nils Carlshamre: Herr ordförande! Det finns olika sorters

utvärderingar. Man kan som Kerstin Wigzell på Socialstyrelsen

låta Landstingsförbundet och Kommunförbundet göra

utvärderingarna. En annan väg är att utgå från det som kommer

fram genom brev och telefonsamtal t.ex. till

pensionärsorganisationerna.

När man tar del av dessa olika utvärderingar är det som om det

inte vore samma verklighet.

Det talas här om kostnadsfördelning mellan landsting och

kommun. Det är en fråga som är helt ointressant för patienten

och dessutom också för skattebetalarna. Den har intresse enbart

för den handfull människor som rent tekniskt sysslar med

budgetfrågor. För skattebetalarna är det samma klumpsumma på

samma skattsedel oavsett vem som är betalningsansvarig. Det är

inte detta som människorna funderar över, utan över frågan om

man över huvud taget får den omsorg som man behöver.

Det finns "klinikfärdiga" patienter. Det är egentligen ett

otäckt kallt ord. På en av dr Wernerssons bilder såg jag

uttrycket "patienten en handelsvara". Det ligger svindlande nära

att säga att det som vi kallar en klinikfärdig patient är en

leveransfärdig vara.

Vid all leverans av varor riskerar man att det inträffar

spill, och frågan är om det inte är spillet som är vinsten --

att det i kostnadsfördelningen mellan kommun och landsting finns

en del kostnader som ingendera behöver betala, därför att ingen

verksamhet utförs. Patienten skickas hem som färdigbehandlad på

en klinik, utan att överföras till någon annan vård eller

omsorg, tillbaka till den miljö och den bristfälliga tillsyn som

man tidigare hade och som kanske bidrog till att göra en sjuk.

Resurser för att klara detta finns inte.

Det är inte lika i hela landet. Det finns säkerligen platser

där detta fungerar alldeles utmärkt, men dem hör vi dess värre

inte så mycket från. Vi hör däremot av hundratals och åter

hundratals som har råkat illa ut.

Jag tror att det är nyttigt att då och då försöka se

människorna bakom siffrorna. Jag har suttit här och räknat på

fingrarna och kommit fram till att mor- och farföräldrar,

mostrar, fastrar, morbröder och farbröder i min egen släkt

tillsammans är 30 personer, och av dem har 26 gått före mig över

den sista gränsen.

Av de 26 är det 2 som över huvud taget har besvärat det som vi

kallar vård och omsorg. En av dem, en gammal diakonissa, avled

vid 91 års ålder efter att under de två sista åren ha bott på en

diakonissanstalts ålderdomshem. En bodde i servicehus och hade

en liten mängd hemtjänst.

De andra har så att säga dött med stövlarna på, efter en

kortare tids akut sjukdom. De har inte alls ingått i den väldiga

massa som man ser framför sig. Jag tror inte att den massan

finns. Jag tror att vi riskerar att råka ut för de stora talens

magi och skräck.

Man ser framför sig en oändlig mängd människor som om 5, 10

eller 15 år kommer att kräva vård och omsorg, men hur är det?

Det gäller kanske 10% av pensionärerna. 90% av pensionärerna

har ingen annan beröring med denna verklighet än att vi som

skattebetalare är med och finansierar den. Då är det inte så

skrämmande stort. Nog är det väl skamligt om man inte skall

kunna klara det här.

Men det går inte genom att vispa runt resurser inom samma

ganska smala sektor. Man talar återigen om kostnadsfördelningen,

men ingen har nämnt att det i denna också finns en tredje part.

Det har framlagts en utredning om avgifter i vård och omsorg.

Såvitt vi kan se handlar det om att flytta över ungefär 3

miljarder kronor, som varken kommun eller landsting utan

patienterna skall betala.

Det gäller faktiskt till mycket stor del patienter som inte

har råd med detta. Däribland finns de som redan nu har det så

ställt att de under de två, tre sista dagarna innan pensionen

utbetalas inte har matpengar. Men vi vill ha högre avgifter av

dem för att de skall få vård och omsorg.

Det går inte att bara flytta runt resurser. Jag vet inte om

det totalt sett behövs större resurser i vård och omsorg. Det

kanske är så -- jag tillhör nog dem som lutar åt att det

åtminstone på en del punkter behövs en reell förstärkning -- men

förstärkningen kan inte hämtas inom denna lilla och snäva krets.

Jag tror att man skulle behöva se det här på ett annat sätt.

Alla de där som inte hör till den trots allt ganska lilla grupp

som behöver denna vård och omsorg skulle inte behöva se det så,

att det gäller de där gamla och hemska människorna som inte kan

klara sig själva -- sådana som ser illa, hör illa och luktar

illa och måste ha hjälp med allting -- och att det är dem som

man vill att jag skall betala för.

Även om trots allt de allra flesta inte någonsin blir

långvårdsfall, kan det hända oss alla. Jag tycker att det vore

bra om de som är unga och friska ville se det så, att det inte

är för de gamlingar som nu finns någonstans som de arbetar

och avstår och betalar, utan det är för att det skall finnas

någonting den dag när de själva behöver det. Det kan ju hända

att man själv kommer att behöva det.

Sedan kan damerna och herrarna i riksdagen ordna som de vill,

om det skall ske i försäkringsform, i skatteform eller på något

annat sätt. Det är för min egen del, för att det skall finnas

något när jag själv behöver det, som jag skall försöka göra

någonting åt det här.

Till sist: Vi och våra medlemmar ute i organisationerna är

oroliga nu, när vi läser och hör om kommande nya

rättighetslagar. Vi missunnar icke t.ex. handikappade och

psykiskt sjuka att få ett tryggare liv och bättre lagskydd, men

varifrån skall man ta medlen? Det står ju ingenting om att man

skall tillföra s.k. friska pengar.

Vi har en hälso-och sjukvårdslag och en socialtjänstlag som

garanterar alla den vård och omsorg vi behöver. Nu skall man

införa ett par lagar till, av innebörden att de hittillsvarande

lagarna inte skall gälla, men den nya lag som stiftas skall ändå

gälla för några få. Den äldre person som är på väg att behöva

vård och omsorg är mycket orolig för detta. Vad blir över till

de äldre som i de nya lagarnas mening inte klassas som

handikappade eller psykiskt sjuka? Det är en framtidsfråga som

verkligen oroar många äldre människor i dag.

Nils Gustavsson: Herr ordförande, ärade åhörare! Först

skall jag gå tillbaks ett litet ögonblick och se på den

situation som rådde före den 1 januari detta år. Man hade under

en lång tid förhandlat om de resurser som skulle användas för

att vid årsskiftet fördela en mängd olika uppgifter mellan

landsting och kommuner. När vi kom fram till den 1 januari

gjorde vi den erfarenheten att det fanns alltför många frågor

som fortfarande var olösta.

Det berodde naturligtvis mycket på landstingets naturliga

ovilja mot att lämna ifrån sig för mycket pengar och framför

allt på kommunernas lika naturliga missnöje med att de fick för

litet betalt för de tjänster som de hade blivit ålagda att

utföra.

Därför kan man i dag, drygt tio månader efter ikraftträdandet,

säga att försöken till redovisning av de erfarenheter som man

har fått under denna tid knappast kan ligga till grund för en

riktig utvärdering, som ger klara riktlinjer för den kommande

verksamheten. Det är fråga om något som håller på att byggas

upp, och vi skall ta till vara de erfarenheter som här har

blivit redovisade. Vi bör försöka lägga in dem i den fortsatta

utvecklingen och hoppas på att det skall bli någonting av detta

om några år.

Jag tror att vid en allmän bedömning över riket betyder

kommunernas egna resurser mycket för själva genomförandet. När

man gör denna redovisning måste man konstatera att kommunens

tidigare åtaganden måste läggas in i samma bedömning. Man kan

inte isolera ÄDEL-reformen till en enda verksamhet, utan det

finns också gamla åtaganden i detta sammanhang.

Många beslutsfattare och andra brukar säga att personer som

inte längre behöver den medicinska vård som ges vid enheten

skall kunna skrivas ut. Det är då betalningsansvaret som än en

gång kommer i blickpunkten. Detta låter riktigt, men det är ju

inte så här enkelt. Det finns i dag många kontroverser mellan

kommunens företrädare och läkarna om huruvida patienten

verkligen är klinikfärdig -- jag håller med Nils Carlshamre om

att det är ett hemskt uttryck. Det förs då en debatt över

patientens huvud om huruvida han skall hem eller inte och om vem

som skall betala.

Det som jag nu kommer att säga gäller givetvis bara ett litet

antal människor. Det finns för många exempel på att

klinikfärdiga patienter har skickats hem till ett boende som de

inte är kapabla att klara. Det kan vara svårt även om hushållet

består av två personer, t.ex. make och maka som lever ihop, men

det kan bli mycket mer besvärligt om man är ensamboende.

Kommunen måste kunna garantera att den patient som av läkarna

betraktas som klinikfärdig, när han kommer hem får de resurser

som gör att han kan klara sig och framför allt kan få den

kraftåtergång som behövs efter ett ingrepp eller en

sjukhusvistelse.

Vad jag särskilt vill peka på, herr ordförande, är det

förhållandet att många kommuner saknar sviktplatser. Det enda

alternativet vid en utskrivning blir då den egna bostaden, men

man borde skaffa sviktplatser, som gör det möjligt för en

patient som kommer ut från sjukhuset att vara omhändertagen

några dagar tills han blir tillräckligt stark för att återgå

till det egna hemmet.

Jag menar när det gäller betalningsansvaret att landstingen

skall ge ut sådana anvisningar och föreskrifter att personalen i

den sociala hemtjänsten skall ha tillräcklig kapacitet att klara

vissa uppgifter när patienten kommer hem.

Låt mig också säga några ord om den framtida kommunala

ekonomin. Samhället drar in enormt stora summor från kommunerna,

och jag tror att detta kommer att försämra kommunernas

möjligheter att, hur gärna de än vill klara det, fullfölja

reformen på ett bra sätt.

Jag har läst i ett kommunalt program att man måste utveckla

anhörigvårdarnas verksamheter. Som motiv för att utöka antalet

anhörigvårdare anförde man att kommunen inte har tillräckliga

resurser för att ta hand om en del klinikfärdiga patienter som

måste sändas hem. I stället måste man i högre grad sätta sin lit

till de anhöriga.

Anhörigvården svarar i dag för kanske två tredjedelar av den

totala äldreomsorgen. Det går i dag inte att sätta mer arbete i

händerna på de anhöriga. Som många av oss här vet går många av

dessa redan på knäna på grund av en omöjlig arbetsuppgift.

Om vi skall driva frågan om anhörigvården vidare måste det

sättas in en hel del åtgärder syftande till avlösning,

avkoppling och hjälp och stöd av olika slag. De anhöriga kan

aldrig bli huvudmän i en äldreomsorg. De kan möjligen bli ett

litet komplement till den samhälleliga vården och omsorgen.

Bara i korthet, herr ordförande, några ord om en händelse som

inträffade i ett av sjukvårdsdistrikten i Stockholms län där man

redovisade en ny inriktning, nämligen att polikliniskt behandla

långt fler personer. Det innebär att patienterna kommer på

morgonen och går hem på kvällen, och det är naturligtvis inget

fel i det.

Då väcktes frågan vad som händer när t.ex. en ensam människa

kommer hem litet omtumlad efter ett ingrepp av något slag. Man

mår kanske inte så bra. Enligt läkarnas utsago mår många inte

alls särskilt bra.

Man svarade att man kommer att ge förtur åt dem som har sådana

förhållanden att de kan känna trygghet när de kommer hem från

ingreppet.

Då följde frågan: Vad händer med dem som inte har detta stöd

hemma? Svaret blev att de skulle få stå på undantag tills man

får möjlighet att skapa sådana resurser att också de kan bli

behandlade.

Jag menar, herr ordförande, att om denna verksamhet skall

utvecklas, vilket givetvis skall ske, måste kommunerna se till

att det finns resurser för dem som kan opereras på det här enkla

sättet att komma in och få den hjälp som de behöver, så snart

det blir aktuellt.

Genomförandet av husläkarreformen har också en viss inverkan

på ÄDEL-reformens genomförande. Det förekommer i dag en stark

turbulens omkring olika åtgärder. Det råder en stor osäkerhet om

var man egentligen skall söka hjälp. ÄDEL-reformens inriktning

var att man skall få större säkerhet och trygghet med en

huvudman när man skall söka någon form av vård.

I pensionärsorganisationernas arbete med väntjänst träffar vi

på många sjuka som är litet rörelsehindrade eller som över huvud

taget har svårigheter att röra sig fritt i samhället, bland de

90% som Nils Carlshamre nämnde.

På ett ställe har man skrivit att socialnämnden genom hjälp i

hemmet, färdtjänst eller annan service samt -- kursiverat --

dagverksamhet bör underlätta för den enskilde att bo hemma och

ha kontakter med andra. Det visar sig nu när man går igenom

olika kommuner att många kommuner helt lägger ned

dagverksamheten. Ett annat alternativ är att man belastar den

med så höga kostnader att den inte fungerar.

ÄDEL-reformen, husläkare, nedläggning av sjukhus,

chockhöjningar vid besök på akutsjukhus, privatisering och

indragning av service -- allt hänger ihop. Den förhoppning som

vi vill redovisa i dag är att det kanske ur allt det som nu

håller på att förändras i samhället kan växa fram en

organisation där de äldre får större trygghet och bättre

möjligheter att söka och få den vård som de är berättigade till.

På det sättet skulle man kunna skapa ett ännu bättre

äldresamhälle.

Bo Holmberg: Vi ger nu möjlighet för utskottet att ställa

frågor.

Sten Svensson: Herr ordförande! Jag skulle vilja be om en

kommentar från Kerstin Wigzell, Socialstyrelsen, till de

organisationsformer som man har utvecklat i Helsingborg och

tillämpar där. Hur bör de framtida kvalitetssäkringssystemen se

ut i det perspektivet, och vilken blir tillsynsmyndighetens

roll? Hur skall den organiseras sett i samma perspektiv?

Jan Andersson: Någon berörde de två kulturerna och

svårigheterna att få dem att förenas. De har funnits under lång

tid, och man var medveten om dem när ÄDEL-reformen genomfördes.

Ingen kompetens är överordnad den andra. Det är lätt att tala

för den egna kompetensen, men omvårdnadskompetensen är minst

lika betydelsefull som den medicinska kompetensen. Det viktiga i

sammanhanget är hur dessa kompetenser kan förenas och hur man

kan utnyttja dem på bästa möjliga sätt.

Finns detta med i den utvärdering som Socialstyrelsen håller

på att göra? Följer man upp frågan om de två kulturerna och om

hur de två kompetenserna kan förenas?

Jag vill vidare ta upp de särskilda boendeformerna. Vi har

haft en förvirrad debatt om å ena sidan det särskilda boendet, å

andra sidan vård och omsorg, och detta har blandats ihop till en

salig röra. En av intentionerna bakom reformen var ju att skilja

ut boendet från vård och omsorg. Ur detta skulle växa ett

flexibelt boende, inte fyrkantiga former som t.ex. gruppboende,

ålderdomshem och sjukhem.

Hur ser utvecklingen ut? Finns det jämsides med gruppboende,

ålderdomshemsboendet osv. också en utveckling mot mer flexibla

boendeformer, där man faktiskt tar hänsyn till att det är fråga

om individer som har olika behov och önskemål?

Vidare något om de medicinskt färdigbehandlade. Det har gått

mycket fort på den punkten. Finns det något som tyder på att det

generellt har gått för fort, så att det blir ett dåligt

omhändertagande? Vi får inte glömma att vi inte haft någon

idealsituation vare sig dessförinnan eller totalt sett.

Varför har det gått så här snabbt? Är ekonomiska styrmedel så

effektiva? Det kan väl inte rimligtvis vara så att kommunerna på

så här kort tid har byggt upp alternativa boendeformer?

Till sist en fråga till Helsingborg. Helsingborg framstår ju i

debatten som en privatiseringskommun, där man privatiserar för

privatiserandets egen skull. Jag vill fråga hur man ser det ur

vårdstyrelsens synpunkt när man nu väljer att lägga ut en del av

verksamheten på entreprenad. Är utgångspunkten då ett

producentperspektiv eller ett medborgarperspektiv? Är det

medborgarnas synpunkter eller den politiska ledningens

synpunkter som man tar till vara, när man nu privatiserar en del

av verksamheten?

Jag har också en andra fråga. Om man skall konkurrensutsätta

verksamhet, vilket det kan finnas skäl för, är det viktigt att

man utvecklar den kommunala verksamheten, så att den faktiskt

förmår att konkurrera, dvs. utvecklar den kompetens som redan

finns. Har man planer på att utveckla den egna kommunala

kompetensen på detta sätt?

Göte Jonsson: Jag vill ställa två frågor, en till Kerstin

Wigzell och en till Barbro Beck-Friis.

Av en första utvärderingsrapport som Socialstyrelsen har

utarbetat ganska nyligen vad gäller ÄDEL-reformen framgår att

landstingen avhänder sig rehabiliteringsresurser, något som

enligt besked från tillsynsmyndigheter kan drabba äldre och

handikappade.

Jag vill fråga om Socialstyrelsen har funnit att denna

utveckling pågår i hela landet. Accelererar denna utveckling?

Det är mycket viktigt att vi kan behålla

rehabiliteringsresurser. Hur ser Socialstyrelsen på detta?

Flera talare har tagit upp sjukvårdskompetensen inom ramen för

det kommunala ansvaret. Jag vill fråga Barbro Beck-Friis: Är de

problem som du pekade på en direkt effekt av ÄDEL-reformen?

Du tog vidare särskilt upp problem vid ett stort sjukhem. Är

problemen mindre i små enheter?

Jag vill också fråga dig vilka synpunkter du har när det

gäller att på snabbaste och effektivaste sätt komma till rätta

med bristerna i sjukvårdskompetens inom ramen för det kommunala

ansvaret.

Bo Holmberg: Jag tror att vi nu skall be Kerstin Wigzell

att svara på frågan från Sten Svensson och Jan Andersson om

huruvida det har gått för fort med färdigbehandlade patienter.

Kerstin Wigzell: Jag skall börja med att svara på frågan

om kvalitetssäkringssystemen och tillsynsmyndighetens roll.

Beställar- och utförarrollerna utgör ett incitament till att man

skall börja fundera i kvalitetssäkringstermer inom den sociala

verksamheten, vilket man har längre erfarenhet av inom den

medicinska verksamheten. Jag ser detta som en positiv effekt. I

Helsingborg tänker man tydligen satsa mycket på det -- att

dokumentera, följa upp, värdera och successivt hela tiden

revidera sin verksamhet, så att man hela tiden förbättrar

kvaliteten.

Jag tror att tillsynsmyndigheternas roll i en framtid -- det

kanske dröjer länge, eftersom det fortfarande fattas så mycket

av kvalitetssäkring inom kommunal verksamhet -- kommer att vara

att kommunerna kontrollerar sin egen verksamhet och den

verksamhet som läggs ut på entreprenad eller köps av andra,

alltså både den verksamhet som man själv bedriver och den som

man lägger ut. Man skall alltså se till att kontrollsystemen

finns. Det är bl.a. om detta som länsstyrelsen nu ställer frågor

när det gäller servicehuset Trossen och även det kommunala

sjukhem som har varit aktuellt i massmedia under de senaste

dagarna.

Beträffande de två kulturerna vill jag säga att vi genomför en

temastudie kring just den frågan, eventuellt tillsammans med

Arbetsmiljöfonden.

När det gäller mer flexibla boendeformer verkar det

uppenbarligen vara på det sättet att gränserna mellan dessa

olika kategorier försvinner, och det mycket snabbt. I och med

att statsbidraget har förändrats håller inte heller kommunerna

ordning på vad som är vad, vilket i och för sig är bra. Som en

liten bieffekt av det kommer vi sannolikt inte att kunna följa

upp hur många olika typer av boende som kommer att växa upp

framöver, eftersom dessa gränser så snabbt suddas ut.

Jag fick frågan om varför det går så fort med medicinskt

färdigbehandlade patienter. Erfarenheterna från både Danmark och

andra ställen, där man har haft ett liknande betalningsansvar,

är att det har gått enormt fort. Det var bl.a. detta som är

skälet till att betalningsansvarskommittén inrättades och även

för att följa det hela. Vi kan också se hur vårdgarantin har

fungerat som ekonomiskt incitament. Den har mycket snabbt lett

till resultat. Vad som sedan händer med patienterna vet vi inte.

Men som jag sade tidigare verkar det som om man har inrättat en

hel del bra och mindre bra provisorier för att sedan i något

långsammare takt bygga upp mer permanenta vårdformer och

boendeformer av diverse slag. Den stora frågan är om det blir

bra sådana eller inte.

Jag fick en fråga om huruvida man avhänder sig

rehabiliteringsresurser. Det verkar så. Det finns en tendens

till det, men vi har inga siffror på det i dag. Det verkar inte

vara en trend över hela landet, utan det ser olika ut på olika

håll. En faktor som kan spela roll i detta sammanhang är att det

är olika priser på betalningsansvaret när det gäller somatisk

akutsjukvård och geriatriken. Detta diskuterar vi för närvarande

i betalningsansvarskommittén.

Bo Holmberg: Kan man då, Kerstin Wigzell, säga följande

när det gäller två centrala frågeområden som har diskuterats

under senare tid i Sverige när det gäller äldreomsorgen:

För det första: Behövs det mer anpassade gruppboendeformer för

senildementa och som alternativ till sjuk- och ålderdomshem? Är

en sådan trend, utveckling, på gång?

För det andra: Är problematiken med att människor ligger kvar

på sjukhus i avvaktan på lämpligare vårdformer på väg att

snabbt avhjälpas?

Kerstin Wigzell: Det beror på vilka alternativ som

kommunerna tillhandahåller på litet sikt.

Bo Holmberg: Jag ber Barbro Beck-Friis besvara några

frågor från Göte Jonsson om den medicinska kompetensen på våra

sjukhem.

Barbro Beck-Friis: Jag fick fyra frågor. Den första var om

bristerna på det medicinska kompetensområdet är en effekt av

ÄDEL-reformen. Svaret är tveklöst ja. Visst är det på det

sättet. Läkarens medicinska ledning har ju ersatts med

sjuksköterskans. Sjuksköterskenivån är den högsta kompetensen i

ledningslinje. Doktorn är konsult. Då finns det två sorters

sjuksköterskor. Det finns sådana som bedriver ett samarbete,

ställer frågor, ser patientens behov, har kunskap och bryr sig.

Men det finns även sådana som ser på boendet men som helt

blundar för medicinska frågeställningar.

Den andra frågan var om detta har med storleken på sjukhemmen

att göra. Bakgrunden är att jag beskrev att det finns ett mycket

stort sjukhem med 160 platser som har problem. Men det är helt

säkert att detta inte ligger i Motala. Där fungerar det bra. Där

har man en mindre enhet. Detta är alltså något som har med

storleken på sjukhemmen att göra.

Ett stort sjukhem, som tidigare alltid tog emot målsatta,

utredda och färdigbehandlade patienter för fortsatt slussning,

hade två specialistkompetenta läkare som arbetade heltid men har

nu ersatts med sjuksköterskor som kan konsultera läkare. Då blir

det så att säga boendet som alltför ofta tar över. Patienterna

åker ut och in. Och det ifrågasätts inte ens om läkaren behöver

titta på dessa patienter. Jag tror att det bl.a. är denna trafik

som är orsaken till de höga läkemedelskostnaderna. Detta kan man

fundera över.

Jag tror att små enheter, där man väl känner varandra och där

omsättningen är liten, kan fungera alldeles utmärkt. I många av

de kommuner som jag har med att göra fungerar det också på detta

sätt. Storleken på sjukhemmet har alltså betydelse.

Göte Jonssons sista fråga handlade om hur man skall bemästra

detta. Först och främst jobbar MAS:en -- den medicinskt

ansvariga sjuksköterskan -- inte med patienterna utan är en

administrativ person som arbetar med administrativa och

övergripande frågeställningar. Denna person skall försöka komma

underfund med vad tillsynslagen innebär, om man mest känner till

socialtjänstlagen eller vice versa. Det är alltså inte en

patientnära person. Enligt mitt förmenande, vilket frågan

gällde, måste den sjuksköterskenära personalen ha en mycket

rakare medicinsk ledningsfunktion, annars ser man inte behoven

hos patienterna.

Som medicinare anklagas vi ofta för att medikalisera

vårdfrågor. Men faktum är att människor i livets senare del har

en multifaktoriell sjukdomsbild och har olika vårdbehov.

Människor blir inte friskare för att man blundar för detta. Man

måste alltså få in en klarare ledningsfunktion. Den glappar.

ÄDEL-reformen innebär dessutom ett rehabiliteringsansvar, där

den medicinska ledningsfunktionen kan ifrågasättas.

Rosa Östh: Jag vill tacka för föredragningarna. På dem var

det i alla fall hög kvalitet. Jag tycker att det har framkommit

att man från ganska många håll anser att man har en god kontroll

över vardagsomsorgen om relativt friska människor.

När det gäller särskilda boendeformer har det väl hänt att det

har blivit så att säga en knuff framåt i och med ÄDEL-reformen

och framför allt på grund av att stimulanspengar har tillförts.

Trots allt har äldre människor ett större behov av sjukvård än

yngre människor. Det är därför som jag vill ställa min fråga.

Jag vill först vända mig till Barbro Beck-Friis. Min fråga

ansluter ganska mycket till det som Göte Jonsson var inne på.

Vad har hänt med de äldres möjligheter att hävda sitt speciella

behov av sjukvård? Jag tänker då på den palliativa vården, på

grund av ÄDEL-reformen men också mot bakgrund av att

effektivitetskraven inom sjukvården blir allt högre.

Lars Wernersson sade att långvårdsmedicinen är amputerad.

Detta låter mycket skrämmande. Jag undrar om man från

pensionärsorganisationerna har reagerat på detta och om man är

beredd att agera. Det handlar ju ändå om möjligheterna för äldre

att i framtiden påräkna kvalificerad vård.

Leif Carlson: I och med svaret på Göte Jonssons fråga och

i väntan på svar på Rosa Ösths fråga kan jag avstå.

Jerzy Einhorn: Jag tycker också att det är mycket

värdefullt med denna genomgång för oss som stiftar lagar, att vi

får se vilken effekt de får. Jag har tre frågor.

Den första är till Eva Andersén. Du redovisade en undersökning

som jag tycker var bra genomförd. Den visar att patienter i

öppen vård har otillräcklig omvårdnad, åtminstone i vissa

områden. Skillnaden mellan behov och tillgång var mycket stor

och särskilt, om jag minns rätt, inom hemsjukvården. Vad får

detta för praktiska konsekvenser för de gamla? Kan du tydliggöra

detta litet grand för oss?

Jag vill ansluta mig till det som Göte Jonsson och även andra

har frågat om, nämligen den otillräckliga medicinska kompetensen

vid omhändertagandet på kommunal nivå. Nästan alla tycks vara

överens om detta. Jag vill fråga Sten-Åke Tjärnlund och Barbro

Beck-Friis rakt på sak: Tycker ni att primärvården bör

kommunaliseras? Då måste man ta hänsyn till både landstingets

sjukvårdsbehov och kommunernas sjukvårdsbehov.

Den tredje frågan gäller att EG-parlamentet just har fattat

beslut om en särskild satsning på vård av dem som inte kan

botas, om palliativ vård. Jag kommer just från en konferens om

detta i Bryssel, där jag representerade Sverige, och det var

därför som jag kom en halvtimme för sent hit. På denna konferens

framgick det att eutanasi inte blir aktualiserad om man har

riktigt bra palliativ vård. Det tycker jag var en av de stora

behållningarna på denna konferens. Den kommer inte på tal om man

har bra palliativ vård.

Jag vill ställa en fråga till Lars Wernersson. Du har sagt att

90% av dem som arbetar i kommunerna vill medverka på detta

sätt till att aktivt avsluta patienternas liv men att det i

landstingen är mycket få som vill göra det. Varför tror du att

det är på det sättet? Vilka slutsatser drar du av detta? Varför

är det på detta sätt?

Ulla Orring: Jag vill också tacka för de föredragningar

som vi har fått. Jag tycker att de har varit alldeles utmärkta.

De visar också att det är en stor utmaning för oss att nu skapa

ett bra samhälle för de äldre. Till den gruppen räknar jag mig

själv.

I dag kommer också dessa olika kulturer fram, dvs.

skillnaderna mellan hur det är att leva i ett mindre samhälle

och i en större stad. Jag tänker på Eva Anderséns beskrivning av

äldrevården i Skarpnäck -- som visserligen är ett mindre

samhälle, men det ligger i Storstockholm -- och den äldrevård i

Lycksele, i mitt hemlän Västerbotten, som Torgerd Persson och Bo

Lennart Olofsson talade om.

Det framkom mycket tydligt hur väl förberedd man var i

Lycksele inför ÄDEL-reformen. Min fråga till Eva Andersén är:

Hade man gjort samma förberedelser i Stockholmsområdet inför

ÄDEL-reformen?

Upplever ni att det finns en risk -- detta gäller både er från

Lycksele och er från Stockholmsområdet -- att man väljer en

alltför låg vårdnivå? Vi människor är ju olika och har olika

önskemål. För många kan det kanske vara ett önskemål att få bo

hemma och bli vårdade av sina anhöriga.

Bo Holmberg: Kan Lars Wernersson kommentera Rosa Ösths

fråga om långvårdsmedicinen. Är långvårdsmedicinen i fara? Är

detta hela professionens uppfattning?

Lars Wernersson: För mig som långvårdsläkare är det

viktigt att jag får sköta människor som är svårt sjuka under

rehabiliteringsfasen och under den tid som de är hemma och vid

vistelsen på sjukhemmet. Jag tycker att det är en kontinuitet

som är absolut nödvändig för att skapa trygghet hos människor

och för att skapa den kompetens som behövs hos personalen.

Vi har skött sjukhem i många år, men i och med att

ÄDEL-reformen infördes är läkarens kompetens utestängd.

Nils Carlshamre: Det har ställts frågor om huruvida det

går för fort med förändringarna. Ja, de går för fort.

Förändringarna går för fort, och de är för stora. Det är

alldeles klart att även om man var väl förberedd i Lycksele, har

det inte varit på det sättet i hela Sverige.

När man har börjat att snabbare skriva ut s.k.

färdigbehandlade patienter från akutsjukhusen, har man inte

varit förberedd på att ta emot dem någon annanstans. I mycket

stor utsträckning är det så.

Som jag sade tidigare vet jag inte om det går att komma ifrån

att ideologier, planer och tankar svänger mycket fort, alltid

från den ena ytterligheten till den andra. I Sverige höll vi

mycket länge på med att låsa in människor på institutioner

alldeles i onödan -- äldre människor, handikappade människor och

sjuka människor. Sedan skulle man sluta upp med det, och det var

bra. Men då skulle plötsligt alla människor ut på en gång. Man

kunde inte tänka sig någon mellanform. Pendeln kan liksom aldrig

stanna på mitten. Då fick vi bokstavligen tusentals männniskor

som kördes ut utan att komma någon annanstans. Man får förmoda

att gamla människor i allmänhet hade någon sorts bostad att

återvända till. Men människor från de andra grupperna har inte

ens haft det utan bokstavligen hamnat på gatan.

Det går alltså mycket fort, och pendeln svänger väldigt långt

ut i ytterlighetslägena hela tiden.

Jag vet inte hur många seminarier och symposier som jag har

suttit av under de senaste åren som har handlat om dessa frågor,

och mönstret går ständigt igen. Det kommer någon

äldreomsorgschef och allt vad de heter -- det finns mängder av

chefer i denna verksamhet -- med en stor uppsättning

overhead-bilder och visar vilken organisation man har och talar

om hur väldigt bra denna organisation fungerar. En stund senare

kommer någon annan människa till tals, kanske rent av en patient

eller någon organisationsföreträdare, som säger att det inte

fungerar riktigt på det sättet. Då byter den första personen

omedelbart liksom portfölj och tar fram en annan bunt

overhead-bilder och talar om hur man skall göra nästa år eller

året därpå, och då skall det bli bra.

På något sätt kommer man aldrig ikapp verkligheten. Man har

just gjort en organisationsförändring. Oavsett om den fungerar

bra eller dåligt håller man på att förbereda nästa, som skall

sättas i sjön om ett år eller två, och då skall det bli väldigt

bra. Så kommer jag på ett symposium om två eller tre år, och då

är det på samma sätt igen. Då har man en ny framförhållning,

ofta på mycket kort tid.

Detta förbluffar mig, och jag tror att det ligger väldigt

mycket resursslöseri i dessa ständiga organisationsförändringar

som ändrar väldigt litet nere på verklighetsplanet.

Bo Holmberg: Jag vill be er att svara på den fråga som det

gäller, nämligen om långvårdsmedicinen är i fara eller inte.

Nils Gustavsson: Jag tror att det var Rosa Östh som

ställde frågan. Vi från PRO har ännu inte vidtagit någon åtgärd,

men vi håller på att skapa en dialog mellan de sjukvårdsområden

som finns i Stockholms län, inom Stockholms läns landsting och

primärkommunerna för att skapa något slags hållbar bild av hur

denna utveckling har gått. Jag håller med Lars Wernersson i

denna diskussion. Man har i olika resonemang kommit fram till

att det saknas geriatrisk kompetens i olika sammanhang. Och det

är naturligtvis något som måste kompletteras. Man måste då

givetvis ta fram exempel på hur det inte skall fungera för att

åstadkomma en förbättring.

Bo Holmberg: Eva Andersén har fått två frågor. Den ena

frågan gäller om ni var lika duktiga i Stockholm på att

förbereda ÄDEL-reformen som de har varit i Lycksele.

Den andra frågan var om du kan konkretisera de praktiska

konsekvenserna av att man tydligen enligt din studie ger

alldeles för litet stöd i öppenvården i Stockholm.

Eva Andersén: Jag skall börja med Jerzy Einhorns fråga, om

jag har sett några praktiska konsekvenser för de gamla. Vi har

på Södersjukhuset ett stort upptagningsområde och vi har bara

undersökt ett av våra många distrikt som vi skall betjäna. Att

vi valde Skarpnäck i denna undersökning beror på att vi hade bra

kontakt med Skarpnäck, med distriktsläkare och hemtjänst, och vi

upplevde att Skarpnäck hade en mycket bra framförhållning i sin

planering och i sin vårddifferentiering. Man har täta kontakter

med oss och vi med dem. Patienternas vidare vårdbehov planeras

mycket noga vid besök på sjukhuset. Geriatrikerna som betjänar

Skarpnäck och Enskede gör besök två gånger i veckan på våra

avdelningar, osv. Att det blev Skarpnäck är något av en slump.

Men vi upplever att fynden är karakteristiska för flera av våra

söderförsamlingar i Stockholm.

Några praktiska konsekvenser. Som ett exempel kan jag nämna

att det i en annan pågående studie av Kjell Hellström och hans

medarbetare och i ett doktorandarbete av Tommy Cederholm, nämns

att 25% av våra äldre som kommer in på sjukhus är undernärda.

Vi har sett flera fall av vanvård från servicehus, etc. Vi har

inga siffror, men det är ett allmänt intryck.

Vad vi upplever är alltså att det saknas mellanformer för vård

av dessa äldre. Att man i Skarpnäck bygger ålderdomshem

avhjälper ju endast delvis problemet. Om vi kommer ihåg bilden

från 1987, då man inventerade vårdtyngden på ålderdomshemmen, så

är det de medelvårdtunga och lätta som vistas på ålderdomshem.

Bara några få personer på ålderdomshem är mycket vårdkrävande.

Bo Holmberg: För ni någon diskussion här i Stockholm inom

professionen om det möjligtvis kan vara på det sättet att

Stockholm är alldeles för stort som enhet för att man skall

kunna greppa den? Jag ställer frågan därför att vi i flera

sammanhang, och senast nu när jag har jobbat med psykiatrin, kan

konstatera att Stockholm på något underligt sätt råkar litet

illa ut när det gäller att hantera saker och ting inom

sjukvården. Förs det någon diskussion om att ni kanske är för

stora här i Stockholm för att greppa det hela och att man inte

får den närhet som man får i t.ex. Lycksele, trots avstånden

där.

Eva Andersén: Jag kan inte svara på det. Vi betjänar som

sagt många PVO-distrikt, och alla socialdistrikt löser detta på

olika sätt inom vårt upptagningsområde. Men visst har vi hela

tiden en dialog.

Ulla Orring frågade om man i Skarpnäck i Stockholm hade gjort

samma förberedelser för de äldre. Jag sitter inte inne med

detaljkunskaperna om planeringen i Skarpnäck, men jag upplever

hela tiden att man där har en mycket god framförhållning. Och

som jag nämnde inledningsvis vårdplanerar man där i samråd med

oss och i samråd med anhöriga. Man har en väl utvecklad

vårddifferentiering och närkontakt med distriktsläkarna. Man

håller på att införa en husläkarreform. Jag upplever därför

Skarpnäck som en av de bästa söderförsamlingarna i Stockholm när

det gäller planering.

Bo Holmberg: Jan Andersson ställde en fråga till Sten-Åke

Tjärnlund om man privatiserar i Helsingborg för medborgarnas

skull eller för den politiska majoritetens skull.

Jerzy Einhorn frågade om Sten-Åke Tjärnlunds erfarenheter är

sådana att man bör överföra hela primärvården från landsting

till kommun.

Sten-Åke Tjärnlund: Jag skall börja med den första frågan.

Jag kan säga att medborgarna inte har demonstrerat på gatorna

för att vi skall privatisera äldreomsorgen.

Jag försökte tidigare beskriva det sätt på vilket vi

organiserar oss för att skapa dessa självständiga enheter.

Frågan är därför egentligen ganska ointressant om de här

vårdbolagen, som vi kallar dem, är privata eller om de är

kommunala. Det är inte det som är den intressanta frågan. De

styrformer som vi utvecklar innebär i princip att det är rätt

ointressant. I och med att kontrollen och beställningen ligger

utanför och man arbetar på uppdrag, på kontrakt, och får sin

ersättning utifrån det arbete som man gör, är det inte så

särskilt intressant. Då blir det snarare intressant att försöka

skapa mångfald och alternativ i detta.

Med detta perspektiv tycker åtminstone jag att den

privatisering som vi nu genomför, där vi tar tre av de elva

vårdbolagen och lägger dem på privata entreprenörer, är väldigt

bra.

Beträffande Jerzy Einhorns fråga om primärvården tycker jag

personligen att det för oss har varit väldigt bra att vi har

fått över hela primärvården i samband med detta

förändringsarbete, eftersom det gör att vi har 55

distriktsläkare och hög medicinsk kompetens tillgänglig i

organisationen. Den omvårdnadskompetens som nämndes tidigare,

och som så att säga inom äldreomsorgen är närmast medborgaren,

kan då kompletteras med den specialistkompetens som läkarna har.

Jag tror personligen att det är en mycket bra utveckling att

primärvården så småningom går över i kommunal regi.

Bo Holmberg: Det ställdes en fråga till Lars Wernersson

från Jerzy Einhorn om det är möjligt att behandla människor i

mycket svåra situationer så att de inte upplever oerhörd smärta

-- detta för att undanröja en diskussion om eutanasi.

Lars Wernersson: Ja, man kan göra det. Man kan åstadkomma

en fin vård, trygg och stabil. Men det behövs stor kunskap och

erfarenhet för detta. Skillnaden mellan kommunal personals

kunnighet och landstingspersonalens erfarenhet framgick vid

den konferens med 280 deltagare som jag nämnde. Där frågade en

föreläsare om vi skulle införa ett sätt att avsluta svårt sjuka

människors liv. 90% av det kommunala folket sade ja, medan

90% av landstingsfolket sade nej. Det visar skillnaden i

kunskap, övertygelse och erfarenhet av hur man sköter svårt

sjuka människor.

I fredags skrev jag journal över en kvinnlig patient, som

dagen innan hade skrivits ut från akutavdelningen på

Länssjukhuset i Kalmar. Hon var 84 år och ensamboende, hon hade

cancer med metastaser, och hon var helt förtvivlad. På kliniken

var hon färdigbehandlad och hade skickats hem. Men hon klarade

inte av ensamheten samtidigt som hon hade smärtor, kände

illamående, hade infekterade sticköppningar i blodkärlen, och

samtidigt som sår höll på att uppstå. Självfallet lade vi in

henne på rehabiliteringsavdelningen, eftersom vi fortfarande har

resurser till det. Efter bara något dygn kom hon i ett

smärtfritt tillstånd. Hon får mediciner så att hon kan äta och

dricka. I går när jag besökte henne var hon vid gott humör. Hon

kunde vara uppe och gå, och hon skrev brev till sina barnbarn.

Säkert kan hon klara av att komma hem med hjälp av vår

lasarettsanslutna hemsjukvård, för att skötas i hemmet ett tag.

Och hon vet att hon alltid har chansen att komma till oss om det

blir kris. Hon vände sig till oss därför att det inte fanns

någon tillgänglig plats vare sig på akutavdelningen eller på

sjukhemmet.

Bo Holmberg: Det var intressant att höra ert svar. Statens

medicinsk-etiska råd har gått igenom en rad nationella och

internationella studier, och det har kunnat konstateras att

vården i livets slutskede kan förbättras med smärtlindring --

det finns senare kunskaper. Ingen av dessa nationella och

internationella experter vågar emellertid säga att det inte kan

finnas någon patient som inte kan befinna sig i ett tillstånd av

outhärdlig smärta. Även om påtagliga förbättringar görs, vilket

är möjligt, kan vi komma att befinna oss i situationer som för

den enskilde är oerhört smärtsamma. Då blir diskussionen om

eutanasi återigen aktuell.

I november kommer en skrift att presenteras som är framtagen

av ett antal experter. Det kommer också att anslås en dag för

diskussion kring de här problemen. Det finns anledning, för dem

som är intresserade, att göra anteckningar i sina almanackor.

Lars Wernersson: Jag har sysslat med denna vårdform i över

26 år, och jag har aldrig träffat någon patient som har haft

outhärdliga smärtor. Smärtorna har alltid kunnat lindras med

befintliga mediciner. Det gäller bara att ha kunskap om

medicinerna.

Bo Holmberg: Då är du välkommen till Stockholm den 19

november. Jag skulle vilja höra dig i ett sammanhang där ett

antal andra experter säger annorlunda.

My Persson: Herr ordförande! Nils Carlshamre sade att

pendeln svänger kraftigt ibland. Min oro och min fråga är litet

betingad av just detta.

Till representanterna från Lycksele. Bo Lennart Olofsson sade

att man har byggt nya boende- och vårdformer, vilket gör att

alla sjukhemsavdelningar har kunnat stängas. Samtidigt säger

Torgerd Persson att de äldres behov av vård är mångfacetterat

och att kraven ständigt förändras. Min farhåga grundar sig på

att vi är mycket benägna att handla efter trender i vårt

samhälle. Just nu är det en trend att bygga för ett gruppboende,

och det boendet stimuleras ekonomiskt. Vi bygger för gruppboende

i hela landet, för senildementa, psykiskt störda och andra

vårdbehövande.

Samtidigt tycker jag mig märka att våra sjukhem börjar

avfolkas och att man i förlängningen av resonemanget kanske inte

tänker sig att bygga nya sjukhem. Jag är helt övertygad om att

vi inte kommer att kunna vara utan våra sjukhem när det gäller

våra mycket gamla, därför att vi inte kan ersätta sjukhem med

gruppboende -- det är två helt olika vårdformer.

Min fråga till dagens representanter för vården i olika delar

av landet är: Är det en utbredd uppfattning att vi i framtiden

kanske inte kommer att behöva sjukhem som ytterligare ett

vårdalternativ, när man blir så gammal och sjuk att man

exempelvis inte längre klarar ett gruppboende? Om så är fallet,

undrar jag om ni tycker att denna trend är bra, eller om den bör

motarbetas.

Bo Holmberg: Till vem riktas frågan?

My Persson: Jag riktar frågan till Barbro Beck-Friis och

till representanterna från Lycksele. Jag har delvis fått svar på

frågan av Lars Wernersson.

Ingrid Andersson: Jag vill ställa min fråga mot bakgrund

av Barbro Beck-Friis svar på frågan om kompetens. Hon beskrev

sjuksköterskors olika sätt att fungera, och jag skulle gärna

vilja höra några kommentarer från sjuksköterskan Torgerd

Persson. Jag skulle också vilja få hennes synpunkter på

möjligheterna till samverkan mellan olika personalkategorier

inom ÄDEL-reformen.

Jag har också en fråga till dagens representanter för

äldreorganisationerna. Vi kan ibland läsa i tidningen att äldre

människor inte alltid får den vård som de behöver, vilket är ett

bekymmer. Det är ju en svår skiljelinje mellan hävdandet av den

personliga integriteten och möjligheten till att ge hjälp, när

det märks att en sådan behövs. De äldre är ju inte alltid

kapabla till att vara några alerta kunder som begär den hjälp

som de behöver, utan de är kanske i ett tillstånd där någon

annan bättre ser vad för hjälp som behövs. Vad kan man tänka sig

i sådana fall?

Jag vill få en kommentar från Nils Carlshamre och Nils

Gustavsson.

Johan Brohult: Man undrar om det är samma verklighet som

beskrivs, men vi i vårt utskott har kunnat konstatera att

sjukvården ser väldigt olik ut i olika delar av landet. Det

visar också detta. Några faktorer som för det första kan ha

betydelse är tillgången till ålderdomshem, sjukhem och

servicehem, vilken kan variera kraftigt. Jag tror att man har en

annan situation i Stockholm än i många andra delar av landet.

För det andra är det lättare om man är en känd person -- som

Lars Wernersson är i Kalmar -- att etablera goda kontakter med

berörda enheter, att sprida sin kompetens och att informera om

sitt behandlingssätt för att implementera de här programmen.

För Eva Andersén i Stockholm kan det vara litet svårare att få

kommunen och landstinget att lyssna när man gärna vill genomföra

något. Ordföranden var inne på att problemen i Stockholm är av

en speciell karaktär, därför att staden helt enkelt är för stor

för att några effektiva modeller skall kunna fungera.

Bo Holmberg: Till My Perssons fråga om huruvida det kommer

att byggas några sjukhem överhuvud taget.

Barbro Beck-Friis: Självfallet behövs sjukhemmen! Det

behövs ett differentierat vårdutbud, om vi skall klara vården i

framtiden. Gruppboende är bra ibland, sjukhem är bra ibland,

varken det ena eller det andra kan vi vara utan.

Till frågan om palliativ vård, som Rosa Östh ställde. Det enda

sättet att hävda de äldres behov av palliativ vård är att visa

vad det är. Den palliativa vården måste bedrivas såväl på

sjukhem, på servicehus som i akutsjukvården. Den palliativa

vården syftar till att ge livskvalitet, och den består i att man

behärskar symtomkontrollen, att man kan jobba i ett team och att

man har en intern och extern kommunikation. Den här vården är

inte avsedd enbart för vissa sjukdomsgrupper. Palliativ vård

måste vara en självklarhet för såväl dementa patienter,

patienter med neurologiska sjukdomar som cancerpatienter, m.fl.

Lyft fram och beskriv den palliativa vården! Om man gör det tror

jag -- precis som Jerzy Einhorn -- att vi inte behöver ha någon

eutanasidebatt. Man får då respekt för vad för slags analytiska

insatser som behövs under den här delen av livet och vilka

möjligheter till rätt behandling som finns den dag diagnosen

ställs.

Bo Holmberg: Vill Torgerd Persson kommentera Ingrid

Anderssons fråga om distriktsköterskans roll?

Torgerd Persson: I den organisation som jag arbetar i

såsom sjuksköterska får man en grundrelation till den patient

som man vårdar. Relationen skapas i den nära kontakten med den

gamla damen eller den gamle herren. Genom denna relation får jag

kunskap om de förändringar av den äldres behov som inträffar,

och jag kan göra bedömningar och ge råd. Utifrån min medicinska

kunskap tar jag också de kontakter som behövs på annan vårdnivå.

Det är grunden. Men då måste möjligheten till att skapa den här

relationen till den äldre patienten finnas. Det är oerhört svårt

att göra rätt medicinsk bedömning om patienten är en helt

främmande människa -- det är svårt för oss alla. Då är den

kunskap som man får genom en sådan här relation, genom att

träffa en patient många många gånger, oerhört viktig. Det ger en

trygg och säker vård. Förutsättningarna för detta måste ges inom

organisationen, annars blir det inte bra. Det måste utgöra

grundstommen i organisationen. Även om man vill framhäva den

medicinska betydelsen, tror jag att en social och en medicinsk

kompetens mycket väl kan samordnas om det vilar på denna grund.

Bo Holmberg: Kan Nils Gustavsson säga något när det gäller

Ingrid Anderssons fråga om hur man avväger problemet med

personlig integritet, samtidigt som man vill undvika att

någon ligger ensam, om något tråkigt skulle hända.

Nils Gustavsson: I den nya våg av privatisering som vi

upplever, finns begreppet valfrihet. Valfriheten skall man

försöka beakta. Människor har inte alltid förmåga att söka

alternativen och att begära det som de egentligen har rätt till.

Detsamma gäller för människor på servicehus. Det kommer

givetvis alltid att finnas individer som har svårt för att

ställa krav och som har svårt för att säga till när de behöver

hjälp. Ibland får man indikationer, och ibland kan de avhjälpas.

Någon möjlighet till att få en fullständig bild av det här har

vi inte, utan vi får bedöma från fall till fall. Jag tycker att

den integritet som herr ordförande nämnde, nämligen att begränsa

möjligheterna för viss personal att söka och analysera, skall

tas bort, därför att den personal som finns på ett servicehus

skall ges möjlighet att också med egna initiativ förstärka

möjligheterna att ge den omsorg som är nödvändig.

Lunch

Bo Holmberg: Jag vill hälsa de nya gästerna välkomna hit.

Tanken är dels att vi skall få erfarenheter av ÄDEL-reformen,

dels att vi skall få höra om förutsättningarna för

äldreutvecklingen totalt sett, även om de inte har någonting med

ÄDEL att göra. Det är den vida inriktning som vi har på dagens

hearing.

Bertil Steen: Andelen och antalet äldre ökar raskt i vårt

land liksom i de flesta länder -- inte minst i

utvecklingsländerna, även om västvärlden och särskilt Europa har

de högsta andelarna av äldre. I Sverige är det för närvarande

drygt 18% som är 65 år och äldre.

Den gamla ålderspyramiden som var en realitet för oss för

hundra år sedan, och fortfarande är det på de flesta håll i

världen, ser inte längre ut som en pyramid utan mer som en jämn

bred pelare med ungefär lika många människor i de olika

åldersgrupperna.

Livslängdsutsikterna vid födelsen, som i Sverige för

närvarande är 81 år för kvinnor och 75 år för män, har stigit

med ca 25 år sedan det senaste sekelskiftet, huvudsakligen

beroende på en minskad dödlighet hos barn och unga. Men från

1960-talet beror de fortsatt ökande livslängdsutsikterna för

kvinnor till mer än hälften på den minskade dödligheten hos dem

som redan har blivit gamla. Från 1980-talet gäller detta också

för män. Denna utveckling var oväntad och är historiskt ny.

Den här bilden visar livslängden vid 65 års ålder. Som man kan

se av de vita staplarna, som illustrerar kvinnor vid 65 års

ålder, kan en 65-årig kvinna vid sekelskiftet räkna med att bli

i genomsnitt 86,5 år. Sett i ett historiskt perspektiv ökar

livslängden mer från 1960 till år 2000 än den ökade under 200

år, från 1750 till 1950.

Det är i Sverige ovanligt med död före 65 års ålder. För

närvarande är det 11 % kvinnor och 20 % män som avlider före 65

års ålder -- siffror som förväntas gå ner ytterligare.

De yngre äldre blir vitalare och lever längre. Vad betyder

detta för förekomsten av sjukdom? Eftersom de flesta stora

viktiga sjukdomar är ovanliga tidigt i livet, men ökar

dramatiskt med stigande ålder, kommer en förskjutning av

äldrebefolkningen några år uppåt av rent matematiska skäl att ge

fler patienter, om allt annat är lika.

Bilden illustrerar förekomsten av cancer i Sverige. År 1958

var det 17000 nyupptäckta cancerfall, medan drygt 40000 fall

kan förväntas år 2000. Bara en mindre del av dessa fall beror på

en ökad risk eller på en förbättrad diagnostik.

Åldersutvecklingen är den helt dominerande orsaken.

Förekomsten av höftfrakturer är låg före 70 års ålder, men den

ökar raskt. Allt fler äldre innebär fler patienter, om allt

annat är lika. Men är allt annat verkligen lika? Just frekvensen

av höftfrakturer är ett exempel på en oönskad utveckling. Den

prickade linjen på bilden föreställer det förväntade antalet

höftfrakturer i Göteborg, om hänsyn tas bara till

åldersutvecklingen. Den heldragna linjen föreställer det

faktiska utfallet. År 1985 var siffran dubbelt så hög -- 1 000

frakturer per år i Göteborg jämfört med beräknade 500. Här har

alltså risken ändrats. De två viktiga riskfaktorerna för

skelettskörhet och höftfraktur är rökning och fysisk

inaktivitet.

På motsvarande sätt kan man naturligtvis få ett minskat utfall

jämfört med prognoserna, nämligen om risken ändras till det

bättre, t.ex. om kvinnor slutar att röka och börjar att röra på

sig mera.

Nästa bild visar hur det blir om man får förbli frisk,

nämligen att funktionerna ändras mycket litet under en så lång

tidsperiod som 15 år, från 70 till 85 års ålder hos samma

individer. Den här bilden visar språklig förmåga, och nästa bild

illustrerar korttidsminne.

Det är vår bestämda uppfattning att sjukdomar spelar en mycket

viktigare roll för den genomsnittlige äldre än det normala

åldrandet i sig.

Slutsatser av den här typen kan man dra bara av långvariga

befolkningsundersökningar av den typ som vi har bedrivit under

20 års tid i Göteborg. Bilden föreställer den allmänna

uppläggningen av undersökningarna. Vi har under drygt 20 års tid

följt en grupp 70-åringar födda 1901. De har senast undersökts

vid 90 års ålder. På det sättet kan man få fram en bild av

åldrandet.

Man måste också se på grupper av individer med samma

kronologiska ålder, t.ex. som på bilden, vilken visar individer

i åldrarna 70--75--79 år, men tillhörande olika generationer.

För närvarande undersöker vi en fjärde grupp 70-åringar, födda

1922.

Åldrandet, dess manifestationer och sjukdomspanoramat är

alltså inte någonting statiskt utan i allra högsta grad

dynamiskt. De äldre är i dag generellt sett vitalare än

gårdagens äldre. Det gäller främst de yngre äldre, mellan 65 och

75 år -- en grupp som man numera kanske inte behöver kalla för

gamla.

Några siffermässiga exempel kommer i följande bilder. Det var

fler 70-åringar som kände sig friska 1981 än vad det var 1971.

Det är färre som behöver institutionell vård. Det är många färre

som är helt tandlösa, 50% 1971 och 34% 1981. För närvarande

är andelen litet större än 25%. Vi räknar med att den siffran

skall vara mellan 10 och 15 % vid sekelskiftet.

Riskfaktorer ändras också. 70-åriga rökare utgjorde 50% 1971

och 33% 1981. Dessa siffror gäller män. Tyvärr är siffrorna

oförändrade när det gäller kvinnor.

Dubbelt så många 70-åringar, 40%, hade egen bil 1981 jämfört

med 70-åringarna 1971. En mycket viktig faktor är den ökade

utbildningen. På bilden kan man se att det 1971 var 15% av

70-åringar som hade utbildning efter folkskola. 1981 var det

25%. Strax efter sekelskiftet kommer hälften av pensionärerna

i Sverige att ha någon form av postgymnasial utbildning jämfört

med ca 1% i Göteborg 1971.

Om ett par decennier kommer vi att möta en helt ny grupp

pensionärer med nya behov, förväntningar och krav.

I debatten om samhällets insatser för äldre kan man se en

oklarhet om vad som menas med service, hälsovård och sjukvård.

Inte sällan används begreppet äldreomsorg på ett åtminstone för

mig oklart sätt. Vad menas med äldreomsorg i dagens debatt? Är

det service, är det hälsovård eller är det sjukvård? När det

gäller sjukvården, innebär äldreomsorg omvårdnad eller

specialiserad geriatrisk sjukvård?

Oklarheterna har delvis sin grund i svårigheten att i högre

åldersgrupper skilja det normala åldrandet från sjuklighet. En

vidgad forskning, inte minst i Sverige, försöker att reda ut

dessa begrepp.

Utvecklingen av nya teknologier inom äldresjukvården har varit

framgångsrik. By pass-operationer, höftprotes och moderna

starroperationer är exempel där allt vitalare äldre kan leva ett

nästan normalt liv efter ett medicinskt ingrepp. Studier hos oss

har visat att ledsjukdomar är den viktigaste orsaken till

nedsatt förmåga att utföra det dagliga livets aktiviteter,

snarare än det normala åldrandet i sig.

Höftproteser har visat sig vara en samhällsekonomiskt god

affär, samtidigt som de leder till ökad livskvalitet för den

enskilde individen.

Debatten om äldreomsorg kan inte heller fokuseras alltför

mycket på fysiska och sociala faktorer, såsom t.ex. boende och

transporter. Man måste också uppmärksamma bl.a. ensamhet och

social isolering.

Sammanfattningsvis är en fortsatt god social och medicinsk

service naturligtvis av stor betydelse för framtidens äldre i

Sverige. Omvårdnadsinsatserna måste öka med det ökande antalet

mycket gamla i vårt land. Enligt min uppfattning måste man

emellertid -- på grundval av undersökningar som har gjorts inte

minst i Sverige -- särskilt uppmärksamma balansen mellan sociala

och rent medicinska geriatriska insatser. De närmaste

decennierna kommer att innebära ökade krav på kvalificerad och

specialiserad diagnostik, behandling och rehabilitering inom den

geriatriska medicinen -- detta såväl av humanitära och

medicinska som av samhällsekonomiska skäl.

Bengt Winblad: Jag tänkte använda tiden till att ge ett

faktaunderlag i siffror kring demenssjukdomar. Detta kan

användas vid senare planering av hälso- och sjukvården. Jag

börjar med att visa några siffror från Västerbotten, eftersom

jag under lång tid har varit verksam där.

Vi har tagit fram data och tittat på andelen dementa på

institutioner. Vårt intryck är att andelen ökade under slutet av

70-talet och början av 80-talet. Det som förvånade oss allra

mest var att 1975 var 17% av pensionärerna på ålderdomshemmen

gravt dementa. 1988 var siffran 40%, alltså 4 av 10

pensionärer. Denna trend kan man också se i dag på servicehusen

när det flyttade in friska pensionärer. Utvecklingen är exakt

densamma där. 1988 var 8 av 10 sängplatser på sjukhemmen belagda

med senila dementa patienter.

När jag flyttade till Stockholm, fick jag möjlighet att via

Stockholms läns Äldrecentrum titta på en totalpopulation när det

gäller institutionsbundna personer. Vi valde Kungsholmen dels

för att Äldrecentrum var beläget på S:t Eriks sjukhus, dels för

att det finns en mycket ålderstät befolkning på Kungsholmen, 33

av 100 invånare är pensionärer. I Storstockholm är 15 av 100

invånare 65 år och äldre. Vi tittade på alla som var 75 år och

äldre. Den äldste var 104 år.

Vi har fokuserat oss på hjärnskador hos äldre. Det är ofta den

gruppen som dominerar på institutionerna och som mest kommer i

åtnjutande av rehabiliteringsinsatser, vilka kanske inte alltid

lyckas optimalt. Jag skall redovisa siffror angånde dementa.

Vi har för det första undersökt om patienterna var dementa

eller inte, och för det andra avgjort vilken demenstyp de lider

av. Alzheimers sjukdom är den vanligaste demensformen. Sedan

kommer vaskulär demens, där åderförkalkningssjukdom ofta ligger

i bakgrunden. Hjärtfunktionen kan ha varit nedsatt, vilket

resulterat i små proppar i hjärnan. Sekundära demenser kan ofta

vara sekundära till följd av alkoholmissbruk, vitaminbrist eller

till följd av underfunktion av sköldkörteln. Det förekom också

andra demensformer, där vi helt enkelt inte kunde ställa någon

säker diagnos.

Vi har också försökt att göra en stadieindelning för att se på

vilken nivå man bäst kan gå in med hjälp- och stödåtgärder. Vi

har använt oss av en skala som heter Hughes. Det finns en mild,

en moderat, en svår och en tveksam demens.

Kungsholmsstudien omfattade således alla som var 75 år och

äldre i Kungsholmens församling. I studiens första fas

1988--1989 undersöktes 1810 personer. Vi "screenade" dem med

någonting som kallades för en minimentaltest, vilket mäter

framför allt olika minnesfunktioner och visuospatiella

funktioner -- t.ex. ritförmåga. Efter denna test fann vi en

grupp på 385 personer som var suspekt dementa och som fick

genomgå en omfattande klinisk läkarundersökning. Vi intervjuade

anhöriga för att få en heltäckande sjukdomshistoria. Vi tog

också ut en matchad kontrollgrupp ur gruppen bestående av 1400

personer, som var mer intakt, dvs. mer frisk.

Av denna Kungsholmspopulation på 1810 personer var 216 -- ca

12% -- dementa. Hälften hade Alzheimers sjukdom. En fjärdedel

hade vaskulär demens. 20 personer hade en sekundär demens med

framför allt alkoholmissbruk som orsak. I ungefär lika många

fall hade vi svårigheter att klassificera demenstillståndet.

Det är helt klart att ökande ålder är en riskfaktor. Den

översta kurvan här visar att vid 75 års ålder var 6 % dementa. I

90-årsåldern var det över 30%, alltså var tredje individ. När

det gäller en stor grupp mellan 90 och 105 år, har vi det

intrycket att den är ganska frisk. Jag tror inte att kurvan

fortsätter att stiga, utan att den planar ut.

Ett annat intryck som vi fick är att det är en klar dominans

av kvinnor på demensavdelningarna. Vi har undersökt om kvinnligt

kön skulle utgöra en riskfaktor för demenssjukdom, men när vi

hade korrigerat för att det finns så många fler kvinnor fann vi

att kön inte är någon riskfaktor. Alzheimers sjukdom är

procentuellt lika vanligt hos kvinnor som hos män såväl i

80-årsåldern som i 85-årsåldern. Beträffande 90-årsåldern är

data mycket osäkra. Det finns väldigt få män i den åldern kvar i

livet. Detta visar klart att kön inte är en riskfaktor. Om det

finns en överrepresentation på institutionerna, är orsakerna

andra och mer sociala.

Inte heller låg utbildning utgör någon riskfaktor för att

utveckla Alzheimers sjukdom. Jag hinner tyvärr inte gå in på

riskfaktorbegreppet, utan jag skall hålla mig till faktasiffror.

I fråga om svårighetsgraden och fördelningen av de olika

sjukdomarna visar den streckade linjen svår demens. Den

heldragna linjen illustrerar en mild demens. Det finns mera av

mild demens i Alzheimers sjukdom jämfört med vaskulär demens.

Den som är generellt åderförkalkad har kanske mer av somatiska

komplikationer och dessutom en mera grav demensbild. Jag skall

återkomma till vad detta kan betyda för vården.

Den här bilden visar antalet dementa fördelade på dem som

bodde hemma och på dem som fanns på institutioner. Det finns

lika många dementa bland de hemboende som bland dem som bor på

institution. Vid en internationell jämförelse är det en hög

institutionalisering i Sverige. I Italien och i England är det

fler som bor hemma i relation till dem som bor på institution.

Vad som var intressant var att trots att vaskulära demenser

bara förekom hälften så mycket som Alzheimers sjukdom, har

hälften av dem som bor på institution demens av vaskulär typ.

Det är helt klart att en vaskulär demens har mer somatiska

komplikationer. Vaskulär demens har ett mer svängande förlopp,

ofta med hjärt- och kärlkomplikationer. Jag vill poängtera att

denna grupp dementa kräver mer sjukvårdskompetens. Det ligger en

viss fara i att frångå den kompetensprincipen. Läkarbedömningar

och sjuksköterskekompetens är nödvändiga inslag i demensvården.

Majoriteten av de hemboende har Alzheimers sjukdom.

Beträffande fördelning av demensfall när det gäller ålder,

boendeförhållanden och svårighetsgrad har de som finns på

institutioner -- huvudsakligen sjukhem -- en mer moderat och

svår demens jämfört med dem som bor hemma. Det kan tyckas

självklart, men vi har faktasiffror som visar detta.

Vad kan vi förvänta oss av framtiden? Här är några

prognossiffror som sträcker sig fram till år 2000. Ser man på

olika åldersklasser och räknar på de prevalens- och

incidenssiffror som finns, finner man att i landet som helhet

kan man från 1991 till år 2000 förvänta sig en ökning i gruppen

80 år och äldre -- som har en gravare demens och en större

vårdtyngd -- med 14000 dementa. I vissa andra grupper blir det

en lätt minskning eller en lätt ökning -- antalet blir i det

närmaste oförändrat.

Jag har gjort en mycket preliminär beräkning, som inte vilar

på några hårda data. Jag räknade med att det som i Stockholm går

15--16 pensionärer per 100000 invånare. Beroende på att

populationen blir allt äldre, kom jag fram till att det skulle

behövas 15 nya vårdplatser per år och per 100000 invånare. Det

är då fråga om 15 pensionärer som har en så pass grav demensgrad

att de inte kan bo kvar hemma. Vi har tidigare här hört att de

äldre kommer in senare till en institution, och trots detta har

de längre vårdtider -- det finns alltså inte någon "compression

of morbidity" -- och ett större hjälpbehov. Det gäller att

anpassa vården, att vara flexibel och att hitta nya, bättre

omvårdnadsalternativ.

Den sista bilden visar några av de vårdalternativ som är på

väg att införas. I dag finns det, grovt sagt, enbart hemboende

eller boende på institution. Det finns mycket data från

Kungsholmsprojetet, både före och efter ÄDEL-reformen. Om man

intervjuar anhöriga, finner man att de allra mest önskar att få

avlösning för att de skall kunna fortsätta med hemvården. Det är

de anhörigas primära önskemål.

Dagvård är också bra, speciellt för de anhörigas skull. Det

varierar för patienterna. Majoriteten mår väldigt bra av

dagvård, andra passar det inte för.

Försök med växelvård för dementa har inte varit helt lyckade.

Ofta blir de dementa ännu mer förvirrade. Med kommunen som

huvudman blir det nu möjligt att skapa växelvård, kanske med mer

av lägenhetstyp. Då lyckas det nog mycket bättre än om de

dementa skall tas in på sjukhem.

Skyddade avdelningar på SMHI påminner mycket om

boendekollektiv. Man får inte glömma att i slutstadierna av

sjukdomen, när beteendestörningar och de psykiatriska symtomen

blir besvärliga, behöver sjukhemsavdelningarna förbättras.

Specialistkliniker är nödvändiga och till för att utreda och

prognostisera.

Jag hoppas att ni alla skall ge stöd för en fortsatt satsning

på den här gruppen. Det är en stor grupp som kanske inte så

mycket kan föra sin egen talan. Det behövs i fortsättningen både

en mer basal och en mer vårdinriktad forskning.

Bo Holmberg: Jag vet inte om jag var ouppmärksam. Men var

det så, att det var en tredjedel av befolkningen i gruppen 80 år

och äldre?

Bengt Winblad: Nej, 90 och äldre.

Bo Holmberg: Har du någon uppgift på totalbefolkningen i

Sverige?

Bengt Winblad: Av de som är 65 år och äldre uppskattar jag

att siffran ligger på ca 4%.

Bo Holmberg: Då är den obetydligt högre för

totalbefolkningen?

Bengt Winblad: Ja, den är betydligt lägre om vi tar hela

befolkningen från födseln.

Bo Holmberg: Precis, så blir det.

Mats Thorslund: Hur går det i framtiden? Jag skall

introducera mig själv. Jag har en forskartjänst på Medicinska

forskningsrådet, med ansvar att försöka beskriva, följa och

utvärdera utvecklingen inom äldrevården -- tvärs över alla

eventuella huvudmannagränser.

Jag är samhällsvetare i botten. Jag uttalar mig i dag utifrån

ett riksperspektiv, väl medveten om att det finns stora lokala

skillnader.

Kort historik: Sedan 1960 har antalet äldre ökat. Vi har i

gruppen 80 år och äldre fått två och en halv gånger fler

personer. Vi har alltså två och en halv gånger fler mycket gamla

än vad vi hade för 30 år sedan. Vi har i dag 50% fler som är

65--79 år.

Under dessa 30 år har institutionerna byggts ut i ungefär

samma takt som antalet mycket gamla har ökat. Under 60-talet

byggde vi ålderdomshem, under 70-talet byggde vi ut långvården

och under 80-talet satsade vi på servicehus. Vi satsade på

servicehus samtidigt som vi började ta bort framför allt

ålderdomshem. På slutet av 80-talet minskade vi även på

långvården. Det betyder att vi i dag har ungefär lika många

platser på institution -- om vi räknar in servicehus -- som vi

hade för 10 år sedan. Trots att antalet äldre har ökat mycket

kraftigt.

Detta innebär i praktiken att på många håll i landet är

sannolikheten för en person, 80 år eller äldre, att hamna på

institution hälften så stor som den var för 10 år sedan. Det har

alltså skett en kraftig relativ minskning.

Hemhjälpen byggdes ut mycket kraftigt under 60-och 70-talet,

antalet hjälptagare tredubblades. Under 80-talet var det

tvärstopp. Vi har färre hjälptagare i dag än vi hade tidigare,

och från flera håll i landet har vi indikationer på att antalet

hjälptimmar, som faktiskt når de äldre, har minskat. Det är

alltså inte så, att det är färre som får mer.

Mellan 1960 och fram till 1990 har behoven av vård ökat, genom

att vi har fått så många fler mycket gamla personer. Resurserna

byggdes ut kraftigt under 60-och 70-talet, minst i samma takt

som antalet äldre ökade. Under 80-talet var det stopp -- i

kvantitativa termer. Däremot i kvalitativa termer har det skett

en utbyggnad under 80-talet. Under 80-talet har vi fått det som

vi i dag betraktar som den moderna äldrevården. Vi har

vårdplaneringsgrupper, vi samarbetar, vi har kvälls-och

nattpatruller, vi har avlastningsplatser, vi har

växelvårdsplatser, vi har larm, vi har dagvård och vi har allt

möjligt. Vi har utbildat personalen, det har vi satsat mycket

på. När vi gick in i 80-talet, vill jag dessutom påstå, fanns

det en del luft i systemet. Vi hade litet för mycket resurser

helt enkelt. Flera lokala studier från början av 80-talet visade

att uppemot 40% av de äldre som var på institution var

felplacerade. De skulle varit någon annanstans.

Vi hade klinikfärdiga av en typ som vi inte alls har i dag. Vi

hade klinikfärdiga som låg och väntade på att hemtjänsten skulle

organiseras. Sådana klinikfärdiga finns inte, eller fanns nästan

inte ens före ÄDEL. Men detta har då lett till, som Bengt

Winblad visade när det gäller demensutvecklingen på

institutioner, att det är oerhört mycket tyngre på

institutionerna i dag, när allt fler personer skall samsas om

färre platser.

Men jag tycker ändå att man kan konstatera att 80-talet är

någon sorts indikation på att vi har blivit bättre inom

äldrevården. Vi har rationaliserat, vi har blivit effektivare

inom den offentliga sektorn. Sedan är frågan: Vad händer under

90-talet? Hur långt kan vi gå?

Om vi räknar fram dagens vårdutnyttjande och ger sekelskiftets

befolkning, i olika åldrar, samma chans till vård som i dag,

skall korttidsvården byggas ut med 10%, långtidsvården med

22% och psykvården med 8%. Det är ganska häftiga ökningar.

Jag redovisar här endast fram till sekelskiftet, eftersom det

med ett längre tidsperspektiv kan vara svårt att veta vad som

händer när det gäller demens och benskörhet, och vad den

medicinska teknologin kommer att innebära.

Behoven av vård ökar och fortsätter att öka kraftigt.

Resurserna är mycket svåra att beräkna, naturligtvis. Det går ju

blixtsnabbt att ändra storleken på äldrevårdens resurser med

politiska beslut -- tror jag. Men ett ökat gap mellan behov och

resurser har vi att se fram emot, och min bestämda uppfattning

är att det inte går att rationalisera bort så mycket mer av det

här gapet.

Det här är ett ökat gap som vi ser i alla länder. Skillnaden

mellan Sverige och andra länder är kanske att avståndet mellan

behov och tillgång till vård är mindre i Sverige. Vi har ett av

världens bästa offentliga äldrevårdssystem, vill jag påstå. Men

oavsett vem som skall ge vården, om det är landsting eller

kommun, har jag svårt att se att vi kan rationalisera i takt med

det ökande gapet. Då är frågan: Hur skall vi hantera det här

ökande gapet?

Det finns naturligtvis inga enkla lösningar. Jag tycker att

det är naivt att tro på att ÄDEL, privatisering osv. är allena

saliggörande lösningar. Att olika organisationer skulle kunna ge

de rationaliseringsvinster som behövs. Det handlar nog i stället

om att det behövs prioriteringar.

Att vi tillfälligtvis så hårt satsar på vissa typer av

lösningar, att vi har de här trenderna, är egendomligt i den här

situationen. 80-talets satsning på servicehus är ett exempel.

Servicehus för vem? Är det för biljardspelaren som kan utnyttja

biljardbordet, som står där i foajén, eller för den som det är

mest synd om eller för den som har de största behoven av service

och omvårdnad? På många ställen har man inte på allvar löst

dessa problem. Nu satsar vi på gruppboende. Är det värt

pengarna? Ja, vem vet? Vilka dementa skall bo där? Skall de få

bo kvar där? Varför skall det vara just 6--8 boende? I Danmark

är det 8--10. I Frankrike är det 12--15. Alla tror på sitt utan

att egentligen veta.

Det saknas utvärderingar som kan hjälpa oss att fatta, kanske

litet klokare, beslut. Då menar jag utvärderingar på riktigt --

inte att den eller de eldsjälar som har satt i gång någonting

själva vittnar om att det är bra.

Allt färre får alltså hemhjälp. Här görs ju prioriteringar

varje dag. Och det är alldeles klart att det är de ensamboende

som prioriteras. Det är rimligt, tycker jag. Det här är en

utveckling som accelererar. Men att trycket härmed ökar på de

anhöriga, i form av uttalade och outtalade krav från den

offentliga vårdens sida, är nog helt klart. Här tycker jag att

man måste diskutera var gränsen går för vad den offentligt

finansierade servicen och vården skall svara för.

Jag tycker att det är synd att Prioriteringsutredningens

direktiv begränsas till hälso-och sjukvården och låter den

sociala delen inom äldrevården vara.

Anhöriga gör i dag mycket, det vet vi. Det finns en mängd

studier över det. Sannolikt kommer de anhöriga att behöva göra

ännu mer, vare sig vi gillar det eller inte. I sådana fall

tycker jag att vi borde starta en diskussion om hur vi på bästa

sätt kan stötta de anhöriga som satsar stenhårt i dag och hur vi

kan stötta så att framtida anhörigvårdare -- om de nu tvingas

att bli det -- skall må så bra som möjligt.

Att den offentliga vården skall samarbeta med

frivilligorganisationer, pensionärsorganisationer och religiösa

organisationer kommer definitivt att behövas. Jag kan inte se

någon utväg ur det.

Den slutsats som jag tycker att man bör dra är att den

offentligt finansierade servicen och vården inte kommer att

räcka till i framtiden -- om vi inte prioriterar om i samhället,

förstås.

Vi skall självklart fortsätta att trimma och omorganisera.

Allting går ju att göra bättre. Vi skall satsa på management.

Chefsskapet är uruselt inom äldrevården, om jag får

generalisera. Vi skall förbättra rehabilitering. Vi skall höja

kvaliteten på vården. Vi skall komma på nya tricks, nya

vårdformer. Vi skall jobba på och reformera. Men ändå, jag tror

inte att det räcker. Det behövs helt enkelt mer resurser. I det

läget skulle jag önska att man från politiskt håll talade

klarspråk i en helt annan utsträckning än vad man gör i dag.

Sluta med att försöka döpa om problemen! Sluta med blomsterspråk

och olika flumord! Om det inte finns någon valfrihet att

erbjuda, säg då det i klarspråk! Utgå ifrån hur det är, i

stället för hur vi vill att det skall vara!

Bengt Mollstedt: Ordförande! Låt mig för det första säga

att vård av äldre inte bara är en fråga om långvård, utan det är

i allra högsta grad en fråga om akutsjukvård. 60% av de totala

vårdkostnaderna konsumeras, om man får använda det uttrycket,

efter 65 års ålder. Ungefär 25% av kostnaden går åt under det

sista levnadsåret, tämligen oberoende av när i livet detta

inträffar. Detta beror naturligtvis på att de äldre är mer

känsliga för höftledsfrakturer, åldersdiabetes samt hjärt-och

kärlsjukdomar, och de behöver akuta vårdinsatser.

För det andra har den medicinska utvecklingen lett fram till

att man gör ingrepp på allt äldre patienter. Det är inte fråga

om att slå världsrekord och komma med i Guinness rekordbok för

att man har gjort t.ex. en kataraktoperation på en 102-åring,

utan det är fråga om att öka livskvaliteten hos människan,

oberoende av ålder.

De här faktorerna ställer naturligtvis väldigt höga krav på

sjukvårdsapparaten. Vi har nu gjort en fördelning, eller en

omfördelning, av vårdansvar i Sverige mellan kommuner och

sjukvårdshuvudmän, genom ÄDEL-reformen. Sett ur

Landstingsförbundets synpunkt innebär det att antalet s.k.

klinikfärdiga patienter har minskat med hälften, jämfört med för

ett år sedan. Ur den synpunkten är det här en lyckad reform. Men

det är egentligen inte det viktiga, utan det viktiga är att man

har en medicinsk vårdkedja i alla lägen, oberoende av vad man

sedan sätter för etikett på vården eller på den skattebetalare

som står för vården.

Vi uttrycker en förhoppning om att den vårdkedjan skall

förbättras med ett husläkarsystem, kombinerat med de insatser

som distriktssköterskor gör. Men jag uppfattar denna medicinska

vårdkedja mer som en professionell angelägenhet än en

organisatorisk angelägenhet. Det är alltså inte det avgörande

från vilket håll respektive vårdare får sin lön. Det avgörande

är att det förekommer ett vettigt utbyte av information mellan

de olika personalgrupperna.

Låt mig sluta med att säga att en mycket väsentlig del av

omhändertagandet av äldre är en fråga om att förebygga

åldersförändringar. Där har sjukvårdsorganisationen, som sådan,

inte så mycket att komma med. Vi måste göra en distinktion

mellan medicinsk sakkunskap och vårdapparaten. Bertil Steen har

t.ex. med medicinsk sakkunskap illustrerat hur antalet

höftledsfrakturer ökar. Men vi vet också att en lång rad åkommor

påverkas mycket mer av människornas levnadssätt tidigt i åren än

vad vårdorganisationen, som sådan, kan göra. Därför är det

viktigt att man, när man diskuterar hur vi skall ta hand om våra

äldre, måste se till de samlade samhällsinsatserna. Det måste

vara ett samspel mellan socialvård, sjukvård och fritid eller

hur man nu vill etikettera de här olika insatserna.

Låt mig också säga att behovet att välja, när det gäller

långvarig vård, är mycket större än när det gäller akut vård.

Man kan mycket väl klara av att ligga i en inte särskilt munter

miljö under två, tre dagar efter en blindtarmsoperation, men

behovet av att själv få välja sin miljö när man skall vårdas på

någon form av institution, kanske livet ut, är mycket mycket

större.

Nu förstår jag att den här diskussionen i dag inte skall gälla

vare sig vem som producerar den här vården eller hur den

finansieras. Därför, herr ordförande, skall jag avsluta med att

säga: Jag hoppas att inte ens herr ordförande kallar det här för

moderat demens!

Bo Holmberg: Nej, det skall jag inte göra.

Gun-Britt Mårtensson: Herr ordförande! Mina damer och

herrar! Efter att ha fått alla de här vecken i pannan, när vi

tänker på äldreomsorg, tycker jag ändå att vi skall påminna oss

en liten stund om att det faktiskt är så, att vi är ett av de

länder i världen som har den absolut äldsta befolkningen. Det är

hemskt roligt! Låt oss ibland tänka på de gamla som ett

glädjeämne i livet och inte bara alltid ha pannorna riktigt

ihopskrynklade när vi tänker på dem.

Många har sagt att ÄDEL har gått så fort. Jag, som har varit

involverad i en stor del av den här processen, har snarare sett

det som att ÄDEL är som att vara havande med en elefant. Det var

ett fruktansvärt långt havandeskap med många utredningar. Sedan

var det faktiskt en rätt så snabb och rätt smärtfri förlossning.

Så här långt kan man väl säga att ungen är någorlunda välskapt.

Men man skall komma ihåg att den faktiskt bara är 10 månader

gammal. Det finns massor av saker som vi måste göra för att den

skall bli bra som vuxen elefant också.

Om man skall titta framåt -- det var ju det vi skulle göra --

är det viktigt att påminna sig om vilka hörnstenarna var som vi

pratade om från början: tryggheten, valfriheten, integriteten

och normaliseringen. För att dessa skall bli verklighet och, i

vissa fall, förbli verklighet kommer det att krävas ett antal

stora insatser, både i nära framtid och längre fram i tiden. Dit

hör t.ex. personal, anhöriga, frivilliginsatser, boende-och

kompetensfrågorna. Jag tänkte beröra detta, eftersom allt hänger

ihop med ordet trygghet -- en av hörnstenarna.

Om jag börjar med kompetensen. Ibland får man en känsla av att

det när vi överförde sjukhemmen från landstingen till kommunerna

plötsligt var så, att vi tog bort all medicinsk kompetens.

Sanningen är ju att de ser precis likadana ut i dag, ur

medicinsk kompetenssynpunkt, som de gjorde tidigare. Men det är

precis som Bengt Mollstedt säger: Det är inte samma huvudman. Då

kan jag också tillägga att när vi satt mitt i ÄDEL-arbetet var

ett av våra krav från Kommunförbundet att vi skulle få med oss

läkarna. De tackade nej. Nu tackar de ja. Det hälsar jag med

stor tillfredsställelse. Ni är varmt välkomna i arbetet!

Det finns en hel del frågor på den här sidan som vi måste ta

tag i. Det är självklart att vi måste få en högre kompetens, det

är självklart att vi måste arbeta med rehabiliteringsfrågorna,

och det är självklart att vi måste se till att vi har en bättre

vård i livets slutskede.

Kommunförbundet tycker inte att man skall använda dödshjälp.

Jag blev faktiskt litet rädd när jag lyssnade på Lars

Wernersson. Det må så vara att resultatet av en snabb enkät,

bland ett antal människor på konferens, kunde bli det det blev.

Men var snäll och se det inte som ett uttryck för en hållning

som Kommunförbundet står för. Jag tror att vi har exakt samma

syn på dödshjälp. Bengt och jag har ofta deltagit på samma sida

i den debatten.

Jag sade att alla de här grupperna: personal, anhöriga, osv.

är kopplade till ordet trygghet. Och trygghet är det som är det

allra viktigaste när man blir gammal. Personalen är det allra

viktigaste. Vi är jättebra på att räkna kvadratmeter när vi

diskuterar äldreomsorgen, men det är personalen som avgör om man

är trygg eller om man är otrygg när man är gammal. Den fara som

jag ser, både nu och framåt i tiden, består i att lagstiftarna,

och de som finns i den här salen, i dag med ena handen plockar

in pengar ifrån kommunerna och med andra handen säger att man

skall tillhandahålla lagstiftning för att klara barnomsorgen, ha

en särlagstiftning för handikappade och lagstifta om

bostadsanpassningsbidrag. Man skall lagstifta om allt, utom

äldreomsorgen, som just är den del där vi måste koncentrera de

kommunala resurserna. Det går faktiskt inte att göra på det

sättet. Då kommer vi ifrån Kommunförbundet att behöva kräva en

lag om äldreomsorg. Annars kommer vi inte att få resurser till

just det.

De anhöriga och frivilliginsatserna, nämnde Mats Thorslund.

Jag delar hans uppfattning. Utan ett bra arbete tillsammans med

anhöriga och frivilliga kommer vi inte att klara det här. Där

tycker jag att man kan ha ett visst hopp. Därför att det pågår

ett intensivt utvecklingsarbete, och det finns organisationer

som arbetar mycket med det här.

Det finns en del av tryggheten som vi väldigt sällan talar om,

och det är vad man känner från omvärlden som gammal person. Man

kan säga att medias förhållningssätt till äldreomsorgen har

lugnat sig efter den stora ÄDEL-konflikten. Men just nu

uppträder de här fenomenen. Vi har haft Siewert Öholm-program,

och det fanns ett program i TV som hette Getingboet, där man

visade en gammal kvinna som fick vandra mellan korridorerna där

hon satt under dagarna. Sedan fick hon gå till olika rum och

sova på nätterna. Och så fanns det en spöklik reporterstämma som

sade: Detta är resultatet av ÄDEL. Några har redan hunnit dö.

Det hade totalt förbigått reportern i fråga att Malmö över huvud

taget inte har berörts av ÄDEL. Malmö är nämligen landstingsfri

kommun.

Vi har ett stort ansvar, också alla som sitter här, att ha bra

kontakter med media och se till att journalisterna vet vad det

är de talar om och vad det är för bilder de för fram.

Tryggheten har jag pratat om. Valfriheten är ett annat sådant

här ord som hålls fram väldigt mycket just nu. Det är en

självklarhet att vi skall ha valfrihet i boendet t.ex. Boendet

är själva kärnan i ÄDEL-reformen. Då behöver vi inte hålla på

att etikettera boendeformerna hela tiden. Det kanske inte är så

himla viktigt om de kallas för sjukhem eller bostadsgrupper. Det

som är viktigt är att personaltätheten är sådan att man känner

trygghet i den situation som man befinner sig i.

Valfrihet handlar just nu väldigt mycket om vårdcheckar. Jag

tror att det är så, att man behöver få en större valfrihet i

äldreomsorgen i den delen där de gamla faktiskt behöver få vara

med och bestämma, t.ex. om man vill ha städat en dag eller om

man hellre vill ha en sockerkaka eller få blommorna

omplanterade. Nu har valfriheten resulterat i att man skall få

en check i handen. Kan ni se framför er den 85-åriga, en aning

senildementa, damen som med lust och glädje skall gå ut och

välja entreprenör? För mig är det inte framtidens äldreomsorg.

Jag håller faktiskt ett par spänn på sockerkakan i det fallet.

Så till boendet. För mig är det alldeles avgörande att om vi

inte klarar att bygga ut en mångfald i äldreboendet klarar vi

inte heller att göra det som vi hade tänkt oss med ÄDEL. Under

de senaste åren har det byggts väldigt mycket. Och det har

byggts mycket äldrebostäder. Det kan ni alla se i

Socialstyrelsens redovisning. Men det vi vet, och det vet alla

som sitter här, är att det finns en överhängande risk för att

det kommer att byggas mycket litet under de närmaste åren. Det

som möjligen skulle kunna byggas är just äldrebostäderna. Men de

kan byggas bara under en förutsättning, och det är att vi får

ett kommunalt bostadstillägg som faktiskt gör att de gamla kan

flytta in i det som vi bygger.

Socialstyrelsen har skrivit ett utmärkt remissvar på

KBT-utredningen, där man just talar om att KBT måste vara

utformat så, att de pensionärer som har de lägsta inkomsterna

också kan flytta in i de nyproducerade bostäderna. Problemet är

nämligen att det nästan alltid är de som behöver flytta till de

nyproducerade bostäderna, när de t.ex. har brutit lårbenshalsen.

Det är dessa pensionärer som har bott ganska risigt till.

Mitt huvudbudskap är, för det första, att det inte går att

både dra in pengar och samtidigt lagstifta om de andra sakerna

och hoppas att det som vi skall koncentrera oss på i kommunerna

är äldreomsorgen. För det andra: Se till att KBT fungerar. Se

till att vi har en bostadsfinansiering som faktiskt gör att vi

kan klara av äldreomsorgen.

Till sist har jag ett förslag till socialutskottet. Ganska

många av er har varit djupt involverade i tillkomsten av

socialtjänstlagen. I socialtjänstlagen kräver ni att vi i

kommunerna skall se till att socialtjänsten i god tid får

medverka i samhällsplaneringen och i bostadsförsörjningen. Hur

skulle det vara om man lade fram motsvarande förslag när det

gäller socialutskottet, att ni i god tid skall medverka? Jag

tror att det skulle vara hemskt bra om ni gav finansutskottet en

match ibland. Jag kan lova att om ni dessutom låter bli att

lagstifta och tafsa på det kommunala självstyret skall vi hjälpa

till att slåss för er i den kommunala världen.

Bo Holmberg: Jag får sedan, i andra sammanhang, prata med

min partivän om skillnaden mellan regering och riksdag. Men det

skall vi ta vid ett annat tillfälle.

Vi tackar för de här inläggen, och sedan har vi då tid på oss

fram till klockan 15.00. Den tidpunkten håller vi hårt på,

eftersom våra gäster har planerat sina resor efter detta

tidsschema.

Jan Andersson: Jag tyckte att det sistnämnda i sista

inlägget var uppfriskande på det sättet att vi alltid har så

lätt att se problemen och så svårt att se möjligheterna. Om vi

tittar på utvecklingen under 80-talet när det gäller andelen

mycket gamla, och tittar på den framtida utvecklingen, är det

så, att vi har haft den här processen under tio år. Vi

fortsätter den här processen, och jag menar att vi faktiskt har

klarat den svenska äldreomsorgen ganska bra. Det var en

kommentar.

Boendet var jag delvis inne på tidigare. Jag tror att det var

Bengt Winblad som visade utvecklingen för dementa i olika

boendeformer, t.ex. ålderdomshem och sjukhem. En annan

inriktning, eller målsättning, som vi har haft är att det

egentligen är vården och omsorgen som skall flytta till den

enskilde och inte, som det ibland har varit i den svenska

äldreomsorgen, den enskilde som skall flytta till olika

institutioner beroende på hur den äldre utvecklas.

Jag frågar mig: Har det hänt någonting på ålderdomshemmen,

sjukhemmen och i de olika boendeformerna på grund av den

utveckling som har skett, och som sker? Den utvecklingen kommer

också att ske under 90-talet. Är man beredd att ändra

inriktningen, eftersom de äldre förändras där de bor, alltså

flytta vården och omsorgen till den äldre och inte tvärtom?

En annan fråga rör det här med prioriteringar. Det pågår ju

prioriteringar inom äldreomsorgen. Mats Thorslund tog upp att vi

borde vara tydligare och att det borde vara mindre flumsnack

bland politiker. Det är väl riktigt, i allmänhet, att vi ibland

försöker att skönmåla tillvaron. Jag skulle ändå vilja fråga

dig: Om du nu ser den här utvecklingen framför dig, vilka

prioriteringar tycker du själv att vi skall göra för att kunna

ha en god äldreomsorg under 90-talet?

Jag har sett siffror på antalet hemtjänsttimmar under 60-,

70-och 80-talet, där det faktiskt framgår att det var en

kraftig ökning ända fram till de sista åren på 80-talet. Vad som

hände det allra sista året vet jag inte. Men ända fram till dess

var det en kraftig ökning av antalet timmar, däremot inte av

antalet vårdtagare, eller det antal som fick ta del av

hemtjänsten. Jag vill att du kommenterar det också.

Leif Carlson: Jag skulle vilja be Gun-Britt Mårtensson

utveckla litet det hon nämnde om att den medicinska kompetensen

har följt med oförändrat -- det gick rätt hastigt förbi. Vi

hörde förut på det svar, när det togs upp, från Barbro

Beck-Friis bl.a., att hon inte upplever att den har gjort det.

Jag kan säga, efter över 20 års arbete med samma sak, att jag

inte heller upplever att den har följt med. Det är faktiskt en

skillnad. Och det, menar jag, berör kärnpunkten i äldreomsorgen.

Vi kan göra vilken organisation vi vill och vilka boendeformer

som helst. Sviker tryggheten, som du mycket riktigt nämnde, är

äldreomsorgen väldigt illa ute. Jag tror att de flesta problem,

på gamla dagar, faktiskt är sjukdomar som rör äldre. Börjar man

tvivla på att den medicinska kompetensen följer med, får vi

verkligen oro bland anhöriga och bland gamla för att det här

inte är en bra form. Då kan vi bo hur vi vill, så att säga,

eftersom det inte är det som är det viktiga, utan det är just

känslan av att den här tryggheten finns.

Jag skulle vilja att du litet grand utvecklade vad du har för

belägg för att det faktiskt blev så att kompetensen följde med.

För, som sagt var, min upplevelse är inte heller att den gjorde

det riktigt. Det var riktigt, i och för sig, att man

medikaliserade för mycket. Nu har man gått åt andra hållet. Det

är som Nils Carlshamre sade: Pendeln kan aldrig stanna på en

vettig plats, utan den slår i väg väldigt långt. Nu har det i

stället blivit så, att man tror att de medicinska problemen inte

är av så stor betydelse.

Rosa Östh: Jag hade samma kommentar som Leif, så den kan

jag avstå ifrån. Men jag ska ta upp en annan fråga. Vi har ju

fått bekräftat här det vi visste tidigare, att vi får allt fler

mycket gamla människor och att vi får allt fler som är

demenssjuka. Mats Thorslund har pekat på att vi får färre

platser, relativt sett, inom omsorgen och vården. Han har också

sagt att det blir färre hjälptimmar och att gapet vidgas när det

gäller behoven kontra insatserna. Men det som han också nämnde,

och som gjorde mig glad, var anhörigvårdsinsatsen. Han pekade

också på att det är nödvändigt att göra någonting för att vi

skall ha kvar den här resursen i framtiden. Det gör mig glad,

eftersom jag ofta möter den här kunskapen. Man vet att det är

anhöriga som står för, det brukar nämnas, 75% av all vård osv.

Men så lyfter man på hatten och går vidare, och man drar inte

några riktiga slutsatser av det här.

Mot bakgrund av detta framtida vårdbehov skulle jag gärna, om

det är tillåtet, ställa en fråga till Socialstyrelsen. Hur

beaktar man ifrån Socialstyrelsen detta faktum att man har

anhörigvårdare i så stor utsträckning? Tar man med detta i sin

framtida planering över behov kontra resurser? Finns det någon

planering för hur man åtgärdar bristerna, som bevisligen finns

och som måste åtgärdas för att man skall kunna räkna med den här

resursen i framtiden? Det skulle vara väldigt värdefullt att få

höra det.

Bo Holmberg: Får vi då börja med att be Gun-Britt

Mårtensson om ett svar på Jan Anderssons fråga. Enligt

riksdagsbeslutet har ju nu kommunen ansvaret för det samlade

behovet av olika boendeformer. Är det så att boendeformerna

utformas efter de gamlas behov eller utformas de efter besluten

i kommunfullmäktige?

Gun-Britt Mårtensson: Jag tycker nog att man kan se

väldigt tydligt att det finns en utveckling som har ett

medborgarperspektiv, till skillnad från det producentperspektiv

som vi hade tidigare. Då delade vi väldigt tydligt upp i vad som

var landstingets ansvar och vad som var kommunernas ansvar. Det

är dock viktigt att se att boendeutveckling är någonting som tar

en oerhört lång tid. Men alla tendenser tyder på att vi är på

väg mot att hitta mer flexibla boendeformer, där vi alltså inte

behöver etikettera på det sätt som vi gör i dag. Det skall vara

rimligt att man skall kunna flytta dit i tid och sedan kunna

vara kvar där man bor också när man behöver vård i livets

slutskede. Att man skall kunna klara av det tror jag är en

viktig trygghetsfråga. Men svaret är ett ja. Det finns en

skillnad.

Bo Holmberg: Kan du då också svara på frågan som ställdes

om huruvida den medicinska kompetensen helt och fullt verkligen

följt med som ett resultat av ÄDEL-reformen?

Gun-Britt Mårtensson: Utgångspunkten för reformen var, att

alla de grupper vi bestämde skulle följa med och som har

sjukvårdskompetens, alltså 55000 personer. I dag finns de, de

facto, hos kommunerna med kommunen som huvudman.

Den grupp som inte fördes över var läkarna, som inte ville

följa med i detta skede. För varje landstingsområde har vi då i

stället köpt upp den del av kompetensen som vi tidigare hade i

sjukhemmen. Om detta inte fungerar någonstans, har man antingen

valt att inte köpa resurserna eller så har landstingen valt att

inte bidra med resurserna. Utgångspunkten för ÄDEL-reformen var

att just denna kompetens skulle finnas med hela tiden framåt.

Bo Holmberg: Detta är väldigt viktigt. Hela förmiddagen

har präglats av en oro från långvårdsmedicinen över att

professionen inte skall få fortsätta att utvecklas. Vi har sett

hur vårdbehovet ökar med äldretillväxten. För trovärdigheten i

den medicinska delen av reformen är det viktigt att man rättar

till det som eventuellt kan ha gått snett.

Gun-Britt Mårtensson: Någonting som är väldigt viktigt att

göra nu är att se till att man verkligen har det som Bengt

pratade om, dvs. den medicinska kedjan. Då spelar det faktiskt

ingen roll vem som är huvudman. Det som spelar roll är att se

till att gemensamt utbilda personal och att kedjan fungerar för

de gamla. Där är det möjligt att vi från kommunsidan skall lägga

ner mer engagemang i att plocka in alla delarna i kedjan.

Bo Holmberg: Mats Thorslund fick en chans att tipsa

politikerna om hur de skall prioritera. Har du något tips till

Jan Andersson?

Mats Thorslund: Nej, jag är ju forskare och studerar

verkligheten...

Om jag får börja med det som är enklast skulle jag direkt

börja röra i försörjning av hjälpmedel och hörapparater. Där har

vi system som fungerar uruselt, med alla mått mätt. Jag kan

mycket väl tänka mig att vi skulle kunna sluta att subventionera

dem.

Man är van att köpa glasögon, och man kan köpa hörapparater

också. Jag tror dessutom att det skulle innebära

produktutveckling om vi gjorde det. Men det är naturligtvis

peanuts i det här sammanhanget.

Jag tycker att det i högsta grad är rimligt att vi, i den

situation vi är, får eller tvingar anhöriga att bidra -- med ett

visst stöd.

I övrigt är det politiska beslut som skall fattas. Det viktiga

är att vi diskuterar i klarspråk så att vi i demokratisk ordning

kan bestämma vilka som skall få och vilka som inte skall få.

Bo Holmberg: Rosa Östh undrade hur Socialstyrelsen ser på

olika former av stöd och hjälp till de anhöriga.

Madeleine Bäckström: Jag kan berätta att Socialstyrelsen

fick ett regeringsuppdrag. 20 miljoner kronor har fördelats till

67 olika projekt som rör stöd till anhöriga.

Anhöriga som vårdar gamla eller handikappade är en ganska

osynlig grupp. Det gällde i första hand att fånga upp dessa

människor och att hitta dem. Drygt 10000 anhöriga deltog i

projektet.

Man synliggjorde deras situation i och med detta projekt, och

kom fram till vilka olika hjälpinsatser som behövdes. Man såg

att det var mycket viktigt att kunna ge god vård och omsorg och

den rehabilitering som behövdes för den gamle eller

handikappade. Detta var viktigt också för att kunna stödja den

anhörige.

Dessa projekt har gett en mängd olika förslag och möjligheter

till vad man kan göra för anhöriga. Man får inte glömma bort att

det rör sig om så skilda situationer -- olika åldrar på de

anhöriga och olika livssituationer -- så man måste hjälpa

väldigt individuellt.

Vår förhoppning är att dessa projekt och dessa förslag till

åtgärder skall sprida sig i landet, och att kommuner och

landsting tar del av det.

Bo Holmberg: Kan du komma ihåg och konkretisera t.ex. de

två viktigaste hjälpinsatser som man ropar efter?

Madeleine Bäckström: I projekten såg man att man först

skall satsa på den som behöver hjälp, och på så sätt avlasta. Om

den gamle eller handikappade fick god rehabilitering och vård

och omsorg, inte minst inom sjukvården, var det lättare för de

anhöriga att orka ta emot den andra hjälpen, t.ex.

anhöriggrupper eller avlastning på olika sätt.

Jerzy Einhorn: Jag vill först tacka Nils Carlshamre och

Gun-Britt Mårtensson för vad de sade i klarspråk om

differentiering genom rättighetslagar bland de vård-och

omsorgsbehövande. Man sätter tydligen av någon anledning en

spärr vid 65 års ålder, vilken betraktas som någon sorts magisk

ålder. Jag tackar för det ni sade.

Jag har tre frågor. Den första är till Bertil Steen.

Du hade kort tid på dig, och du avslutade ditt anförande med

att peka på, som du tyckte, disproportionen mellan sociala och

medicinska insatser i framtiden. Kan du förklara vad du menar

med detta? Du bara nämnde det i den sista meningen.

Mats Thorslund talade klarspråk och sade att den offentligt

finansierade servicen och vården inte kommer att räcka till för

framtida behov. Jag tycker själv att detta påstående närmast

stöddes av de prognoser som Bengt Winblad, Bertil Steen och

andra redovisade.

Eftersom vi diskuterar ÄDEL-reformen vill jag fråga dig om

denna ändå har underlättat optimalt utnyttjande av de begränsade

resurser som finns, om den har försvårat detta eller inte alls

påverkat det?

Så den sista frågan, som gäller vården av dem som inte kan

botas, dvs. den palliativa vården. Vid den EG-konferens som

pågick till sent på kvällen i går såg jag hur uppenbart det är

att man i flertalet europeiska länder har en tradition att ta

till vara frivilliga insatser. Denna tradition har inte vi.

Man har klart uttalat att de frivilliga inte ersätter

sjukvårdspersonalen, men att de kommer med en ny dimension i

vården. Inte med sprutor eller tabletter, utan de läser böcker

och pratar osv.

Jag undrar varför vi inte har någonting sådant i Sverige. Tror

ni att det finns möjligheter att bygga upp den struktur som

behövs för selektion, utbildning och stöd åt de frivilliga

krafter som vill hjälpa till i vården av gamla? Jag vet inte om

den frågan skall gå till Bengt Winblad eller till Bengt

Mollstedt.

Ulla Orring: Jag har, som Jerzy Einhorn, varit ute och

rest i världen. Jag har varit i New York i fyra veckor, och där

avslutades just nu det årtionde då man skulle uppmärksamma de

äldre i världen.

Varje månad blir en miljon människor i världen över sextio år.

Denna grupp ökar alltså med en miljon människor. Man väntar att

det år 2002 skall finnas 600 miljoner människor i åldern 60 år

och äldre. Detta är ju inte bara ett problem i Sverige, utan i

hela världen. Det visar sig också att denna dramatiska ökning av

äldre till 80% sker i utvecklingsländerna.

Jag vill föra in frågan på ÄDEL-reformen, vilken vi nu som

bäst håller på att genomföra. Bengt Winblad tog upp en

undersökning han gjort. Jag vill fråga honom eller någon annan

om det finns en risk att de äldre som omfattas av ÄDEL-reformens

omsorg vårdas på för låg nivå? Jerzy Einhorn var också delvis

inne på detta.

Jag skulle också vilja ställa fråga nummer två till Bengt

Winblad. Tror du att man, mer än man gör i dag, kan stimulera

för att förhindra riskfaktorer som ensamboende, inaktivitet vid

pensionering och svält? Med svält menar jag inte bara brist på

mat utan även brist på kulturella insatser.

Kan man på något sätt göra åldrandet mer uthärdligt, så att

man kan få ut mer av de sista åren? Det tycker jag skulle vara

intressant att veta.

Gun-Britt Mårtensson har delvis svarat på min fråga om

kompetens och utbildning. Vilka är framtidsvyerna när det gäller

att stärka utbildningen för de människor som skall vara ute i

vårdarbetet? Jag tänker inte bara på läkarutbildningen utan alla

kategorier. Det behövs, som jag ser det, oändligt stora

insatser.

Bertil Steen: Jag menade med den sista meningen i mitt

anförande att man skall vara uppmärksam på balansen mellan

medicinska och sociala åtgärder. Tanken var att tydliggöra

skillnaderna inom det stora begreppet äldreomsorg mellan vad som

är medicinska och vad som är sociala stödåtgärder.

Visserligen skall de bedrivas parallellt, oftast hos samma

individer, men vi har hört tidigare i dag att ÄDEL-reformen kan

innebära en avtrappning av medicinsk kompetens t.ex. på

sjukhemmen.

Jag tror att man skall vara uppmärksam på att äldreomsorg inte

bara är socialt stödomhändertagande av friska och sjuka äldre.

Man skall vara medveten om de stora behov av medicinsk kompetens

som finns, inte bara på t.ex. geriatriska kliniker utan också på

sjukhem och inom äldreomsorgen för övrigt.

Det talades tidigare om trygghet. För mig innebär det inte

bara trygghet i den vanliga bemärkelse som har exemplifierats

här i dag, utan också tryggheten att ha chansen att bli utredd,

diagnostiserad och rehabiliterad när man är 80 år lika väl som

när man är 30 år. Detta har inte bara en humanitär betydelse,

utan också en samhällsekonomisk.

Vi gjorde en undersökning där 100--200 patienter som kom in

till oss med diagnosen demens, i princip färdiga att placeras

på sjukhem, utreddes ordentligt. Det visade sig att 11% inte

alls hade någon demens, utan botbara bristtillstånd,

depressioner osv. I många fall var de hemma efter en eller ett

par veckor. Man kan säga att 11% inte är mycket, men i själva

verket är det en kolossalt stor grupp individer som kan vara

friska hemma i stället för att vara på ett sjukhem.

Detta har delvis att göra med det Mats Thorslund berättar om

gapet mellan behov och tillgång. Det är kanske så att det, som

Mats Thorslund säger, med nuvarande politik är svårt att

minska detta gap. Vi skall heller inte öka gapet, utan vi skall

se till att de äldre genom diagnostik och rehabilitering kan få

chansen att bli bra och inte alls bli föremål för denna omsorg.

Bo Holmberg: Vi får säkert anledning att återkomma till

frågan om detta gap.

Jag vill ställa en fråga till Bertil Steen: Du pekade på det

ökade vårdbehovet till följd av höftledsoperationer, och du

säger samtidigt att man kan förebygga detta genom att inte röka,

vara mer aktiv etc. Betyder detta att dina förutsägelser om

vårdbehov inte i realiteten slår igenom, därför att professionen

kommer att utveckla förebyggande insatser som gör att behovet

kanske bara blir hälften så stort?

Bertil Steen: Ja, det är ju en from förhoppning. Det är i

den riktningen vi måste arbeta -- för de tillstånd som är

möjliga att påverka. Det är tveklöst så, att vi när vi noggrant

analyserar ökningen av benskörhet och höftfrakturer i

västländerna ser att de faktorer som slår igenom hårdast är

fysisk inaktivitet och rökning. Kan vi eliminera eller minska

dessa får vi självfallet en bättre situation. Det är en av

anledningarna till att alla sådana prognoser måste vara

rullande. Det händer väldigt mycket på ett år eller två i sådana

här avseenden.

Bo Holmberg: Jerzy Einhorn frågade Mats Thorslund om

ÄDEL-reformen underlättar, försvårar eller inte alls påverkar

förmågan att ta emot det växande äldrebehovet. Det är en sådan

där liten enkel fråga...

Mats Thorslund: Jag vet inte svaret, och Socialstyrelsen

kommer inte att veta det utifrån sin utvärdering. Det går helt

enkelt inte att utvärdera ÄDEL-reformen på ett sätt så att man

kan svara enkelt på det.

På vissa ställen bekräftar den en utveckling man haft lokalt;

den bara manifesterar det sätt på vilket man redan jobbar och

tänker. På andra håll, där man varit litet efter, är det bra att

man fått en spark i baken.

Lokalt är det rimligt att kunna utvärdera och säga vad som

blivit bättre och vad som blivit sämre, men det går inte att

svara generellt.

Förhoppningsvis är det fler fördelar än nackdelar.

Bo Holmberg: Jerzy Einhorn frågade Bengt Mollstedt om

utbyggnaden av sociala nätverk skulle kunna bli ett viktigt

komplement till professionen och bidra till att höja

livskvaliteten.

Bengt Mollstedt: Svaret är ja! Om jag får ge ett råd till

utskottet skulle det vara att satsa några miljoner på en kampanj

som skulle heta "Rör min gamle kompis!"

Låt oss bryta den svenska kulturtraditionen att var och en

skall sitta och häcka i sin egen stuga! Låt oss söka oss till

varandra, låt oss hjälpa människor! Att vi inte traditionellt

har ett frivilligt hjälpprogram i Sverige beror naturligtvis

till viss del på blyghet, men också till viss del på övertron på

social ingenjörskonst -- tron att vi kunde organisera allting

för varandra med samhällets resurser.

Jag har sett exempel på hur duktiga fackföreningsmänniskor som

hjälpt till på ålderdomshem och långvård blivit beskyllda av

andra fackliga företrädare för att ta jobbet ifrån dem. De har

blivit så chockerade att de har upphört med den sociala hjälp

som gjorde nytta för långvården och för personen i fråga genom

att hålla henne aktiv.

Detta är ett mönster som vi skall bryta. Jag tror att en stor

samhällelig viljeinsats kan göra nytta. Om den skall kanaliseras

via Röda korset, scoutkårer, kyrkan, fackföreningar eller

någonting annat är en smaksak.

Bo Holmberg: Det är väl också så, att ni inom den

medicinska professionen inte alltid varit änglar. Ta de

motsättningar som fanns inom psykiatrin, där dessa

organisationer från början sågs som ett hot. Nu ses de som en

möjlighet. Du är inte psykiatriker, men...

Bengt Mollstedt: Det står att jag är expert här, och det

är jag mycket hedrad av. Min gamle överläkare i långvårdsmedicin

skulle varit väldigt stolt om han hade sett det.

Jag kan i och för sig inte svara på din fråga, men jag vet ju

att kvalitetskrav ibland har ställts så högt i sjukvården att

det har omöjliggjort lekmannahjälp.

Sten Svensson: Vi konstaterade i vår utredning att det är

väldigt viktigt att den sociala dimensionen finns med i

psykiatrin. Eljest får vi inte full effekt av de medicinska och

biologiska åtgärderna. Jag ser det sambandet tydligt.

Jag vill gärna bolla över den fråga Bengt Mollstedt tog upp

till Gun-Britt Mårtensson. Vad kan åstadkommas just för att få

det sociala nätverket att fungera på detta sätt?

Gun-Britt Mårtensson: Innan jag svarar på det, skulle jag

vilja säga att det finns en annan förklaringsgrund till att vi

inte har haft dessa frivilliginsatser.

När den sociale ingenjören, som många tycker illa om, en gång

började sitt arbete och lade sten på sten för att skapa detta

bygge, var det precis det som behövdes. Människor hade en

eländig tillvaro och man hade fullt upp med att slita så att man

fick mat för dagen. Nu har världen förändrats, mycket genom den

sociala ingenjörskonsten. Det är dags igen att öka delaktigheten

genom frivilliginsatserna.

Som svar på Sten Svenssons fråga vill jag säga att det vi på

Kommunförbundet arbetar med är att verkligen se till att bygga

upp ett frivilligarbete tilllsammans med organisationerna.

En sådan organisation är Att åldras är att växa. Det är

viktigt att ta tag i det man gör där, det som PRO gör och det

som SPF gör när man bygger upp sina väntjänstkedjor.

Jag tror också att det är en fråga om att skapa något slags

goodwill i samhället för frivilliginsatser, och på ett klart

sätt tala om att det inte handlar om att ta jobbet ifrån någon.

Det handlar om att göra livet bättre för dem som fått det man

har rätt att kräva av sjukvård och socialmyndigheter.

Nils Carlshamre: Bengt Mollstedt ville ge utskottet ett

råd. Jag är mer blygsam och vill nöja mig med en vädjan.

När vi talar om anhörigvård nämner vi väldigt ofta t.ex.

döttrar och svärdöttrar som offrar egen karriär och egna

inkomster för att hjälpa någon gammal människa. Men kom ihåg,

när ni sysslar med dessa frågor, att den mest typiska och den

mest tragiska anhörigvårdssituationen är en gammal, sjuk

människa som försöker vårda en människa som är ännu äldre och

ännu sjukare, tills den så kallade vårdaren kollapsar före den

vårdade. Detta är den dagliga situationen i tusentals fall.

Dessa anhörigvårdare vill inte slippa det ansvaret. De vill

göra allt de någonsin kan, men de orkar inte om de inte får

hjälp. Det är ofta inte så särskilt märkvärdig hjälp som behövs:

lite avlösning, lite stöd med de svåraste tingen.

Anhörigvårdarna utgör en resurs, som helt enkelt inte kommer

att orka, om vi inte tar till vara den och hjälper till. Det

handlar om tusentals och åter tusentals gamla par i Sverige.

Bo Holmberg: Kan Bengt Winblad svara på Ulla Orrings två

frågor om huruvida det är för låg vårdnivå i, som jag uppfattade

det, demensvården och vad man kan göra där i sociala nätverk för

att höja livskvaliteten?

Bengt Winblad: Jag tycker att den andra frågan var mest

stimulerande för mig. Kan vi vinna något genom att minska

riskfaktorerna?

Jag skall ta den första frågan om vårdnivå och resurser först.

Den knyter an till vad både Leif Carlson och Jan Andersson varit

inne på.

Vi har i dag, när det gäller äldrevården, få instrument för

att kunna se hur vi skall fördela och prioritera resurser mellan

olika patienter, patientgrupper eller vårdavdelningar. Här finns

nya studier, bl.a. Gunnar Ljunggrens avhandling om

resursfördelningsinstrument inom äldrevården.

Det är inte alls så lätt som med DRG, dvs. en diagnos. Det är

så mycket annat. Man skall kanske t.ex. skriva hem, och skriver

då till en make/maka som inte finns eller där kanske kärleken

inte finns kvar längre, eller som själv är fysiskt skröplig osv.

Jag tror att vi, med bättre bedömning av patienterna, kommer

att kunna koppla rätt resurser till dem på ett helt annat sätt.

Här krävs det mycket forskning.

Den andra frågan gällde hur vi kan stimulera våra patienter

att vara dementa på rätt sätt. Du tog upp riskfaktorer som

svält, och då tänkte du inte på nutrition och vitaminer utan mer

på fysisk och psykisk svält.

Jag kan säga att vi inom sjukvården är väldigt bra på att

bedöma patienternas tillstånd fysiskt och psykiskt. Vi brister

mer när det gäller det andliga och det kulturella. Det finns

generationsskillnader, och vi är ofta rädda att ta upp denna

problematik i diskussionen med våra patienter.

Vi kan ge mycket genom utbildning av vår personal just när det

gäller att bemöta den äldre i frågor som kulturella och andliga

intressen. Där brister vi mer; vi är bättre på att ställa fysisk

och psykisk diagnos.

Jag måste ändå komma tillbaka till detta med nutrition. Jag

tror att det hos de dementa finns en svält som är mer uttalad i

hemboendet än när de väl kommer in på institution. I den fas av

sjukdomen då man närmar sig institutionsboende har man svårt att

klara mattillförseln, dvs. matvalet och att komponera måltiden.

Här betyder naturligtvis hemtjänstens och kommunens insatser

oerhört mycket. Ändå går vi ibland fel. Vi ser att man kan

korrigera vitaminbristtillstånd med så enkla medel som två eller

tre lagade mål mat per dag.

Övriga riskfaktorer tror jag det behövs mer studier kring. Jag

vill ändå peka på att vi i dag har tecken som tyder på att vissa

yrkesgrupper är mer utsatta för demens, och att en riskfaktor

för Alzheimers sjukdom delvis kan vara ett måttligt ökat

alkoholintag. Här kommer nya rön med de fina, traditionella,

svenska, longitudinella, epidemiologiska studierna. Dessa skall

vi värna om som en oerhörd forskningsresurs.

Bo Holmberg: Kan Johan Brohult ställa en mycket kort

fråga?

Johan Brohult: Jag kan avstå med tanke på tiden.

Bo Holmberg: Vi tackar för alla bidrag för att hålla

tiden.

Får jag avslutningsvis framföra socialutskottets tack till er

som har kommit hit. Jag tror att det har givit oss väldigt

mycket information om de äldres situation och om hur

resonemangen går.

Det är viktigt att vi kan utveckla forskning och kunskap hela

tiden. Man märker att vi tappar något väldigt viktigt i Sverige

om vi drar ner på ambitionsnivån. Vi är i stort behov av att ha

olika yrkesgrupper som kan se till olika delar av människan så

att vi så småningom får ihop det till en helhet.

Vi tar till oss detta material. Ni har bidragit till att öka

vår kunskap. Det skall ni ha ett stort tack för.

Därmed förklarar jag denna hearing för avslutad.

Innehållsförteckning

Sammanfattning1

Femte huvudtiteln1

Proposition 1992/93:100 bil. 61

Motioner2

Utskottet3

Mål och inriktning för äldreomsorgen3

Propositionen3

Regeringsförklaringen 1991 m.m.5

Motioner6

Utskottets bedömning8

Stimulansbidrag inom äldreomsorgen (E 1)10

Propositionen10

Motionen10

Bakgrund11

Utskottets bedömning11

Bidrag till pensionärsorganisationer (E 6)11

Övriga motioner om äldreomsorgen12

Äldreombudsman och äldreminister12

Motioner12

Utskottets bedömning13

Vård och rehabiliteringsinsatser för äldre13

Motioner13

Socialstyrelsen14

EG:s cancerprogram15

Utskottets bedömning15

Äldre invandrares situation15

Motioner15

Bakgrund16

Tidigare behandling17

Utskottets bedömning17

Hemtjänst på sjukhem17

Motion17

Utskottets bedömning18

Hemställan18

Reservation19

Analys av äldreomsorgen19

Bilaga: Utskrift från utfrågningen den 20 oktober 199221