Bet. 1992/93:SoU22

Socialutskottets betänkande

1992/93:SOU22

Husläkare m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motioner väckta med anledning av propositionen

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Bilaga 1

Innehållsförteckning

1992/93

SoU22

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1992/93:160 om

husläkare m.m. och 20 motionsyrkanden som väckts med anledning

av propositionen. I betänkandet behandlas också ett tiotal

motionsyrkanden med anknytning till primärvården m.m. från den

allmänna motionstiden 1993.

I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag i

propositionen. När det gäller dispens från kravet på

specialistkompetens i allmänmedicin för att vara verksam som

husläkare anser utskottet dock att man bör vara mer generös än

som antyds i propositionen. När det gäller patientavgiften hos

privatpraktiserande specialistläkare anser utskottet att

avgiften bör vara högst en och en halv gång patientavgiften hos

en husläkare. Utskottet föreslår att riksdagen ger regeringen

detta till känna. Utskottet anser också att en tredje

ersättningsdel, utöver individ- och besöksersättning, bör

införas i form av en s.k. åtgärdstaxa. Utskottet anser vidare

att den särskilda kompetensen hos husläkare som har

specialistkompetens inom annan specialitet än allmänmedicin bör

utnyttjas. En åtgärdstaxa bör omfatta diagnos och terapi som

ligger vid sidan om allmänmedicinen och som är så krävande att

de i propositionen föreslagna ersättningsdelarna inte kan anses

tillräckliga. Utskottet föreslår att detta ges regeringen till

känna. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till

kompletterande bestämmelser i dessa hänseenden. Utskottet

föreslår också en mindre justering i övergångsbestämmelserna

till lagen om husläkare.

Utskottet tillstyrker regeringens förslag om förskrivningsrätt

för distriktssköterskor.

Utskottets s-ledamöter har anmält 11 reservationer. De avvisar

förslaget om husläkarlag. De anser bl.a. att förslaget hotar en

sammanhållen primärvård samt beskär sjukvårdshuvudmännens

möjligheter att upprätthålla en likvärdig och rättvis hälso- och

sjukvård.

Propositionen

I proposition 1992/93:160 om husläkare har regeringen

(Socialdepartementet) föreslagit riksdagen att anta förslagen

till

1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

2. lag om husläkare,

3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

4. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.,

5. lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning

vid sjukresor,

6. lag om ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med

kommunal primärvård.

Regeringen har vidare föreslagit att riksdagen

7. godkänner de riktlinjer som förordats vad gäller vissa

statliga övergångsåtgärder (avsnitt 4.3),

8. att riksdagen till Bidrag till husläkarsystem m.m. för

budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln anvisar ett

reservationsanslag på 200000000kr.

Vidare hemställer regeringen att riksdagen tar del av vad som

anförts om

9. producent- och konkurrensneutralitet (avsnitt 3.6.4),

10. frågan om åldersgräns för husläkare (avsnitt 3.6.5),

11. husläkarna och omvärlden (avsnitt 3.7),

12. tillsyn och kvalitetssäkring (avsnitt 3.8),

13. utbildning, utveckling och forskning (avsnitt 3.9),

14. genomförandet (avsnitt 4) utöver vad som tidigare

angivits,

15. försöksverksamhet med förskrivningsrätt för

distriktssköterskor (avsnitt 5).

Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.

Motioner väckta med anledning av propositionen

1992/93:So33 av Carl Olov Persson (kds) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att namnet "husläkare" i den sjukvårdsreform

som föreslås genomföras i proposition 1992/93:160 byts ut till

"familjeläkare".

1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen avslår propositionens förslag till

husläkarlag och de ändringar i annan lagstiftning som följer

därav,

2. att riksdagen beslutar om en komplettering i hälso- och

sjukvårdslagen som ger varje innevånare möjlighet att frivilligt

välja läkare,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av en översyn av lagstiftningen i

syfte att säkerställa en sammanhållen primärvård.

1992/93:So35 av Anita Jönsson m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen avslår proposition 1992/93:160 om husläkare m.m.

1992/93:So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas att

riksdagen avslår regeringens proposition 1992/93:160 om

husläkare m.m. i sin helhet.

1992/93:So37 av Lars Biörck (m) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

rätt till sjukvårdsersättning för person som väljer att stå

utanför husläkarsystemet.

1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att husläkarsystemet bör utformas i

enlighet med vad som förordats i motionen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att dispensmöjligheten för läkare med

specialistkompetens inom andra områden än allmänmedicin måste

bli betydligt större och att även läkare utan formell

specialistkompetens men med minst 3 års klinisk erfarenhet efter

legitimation skall kunna komma i fråga,

3. att riksdagen lagfäster patientens fria rätt (valfrihet)

att utan extra kostnad gå till en husläkare eller till en

privatpraktiserande specialistläkare,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om sjukvårdens effektivitet innebärande att

sjukvårdsprestationen måste ligga på ca 20 besök per dag, dvs.

på en nivå som är dubbelt så hög som för dagens distriktsläkare,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att åtgärdstaxa bör införas för husläkare

i enlighet med vad som förordats i motionen,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att särskild ersättning bör utgå för

hembesök,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om successivt införande av fri

etableringsrätt för läkare,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om tydlig information till patienterna om de

verkliga kostnaderna för läkarbesök eller annan vårdinsats

uppdelade på vad patienten betalar själv och på vad som betalas

av annan.

1992/93:So39 av Gullan Lindblad m.fl. (m, fp, c, kds) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att all primärvård undantas från hälso-

och sjukvårdslagens bestämmelse enligt 14 § om ett samlat

ledningsansvar.

1992/93:So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, c, kds) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om det geografiska områdesansvaret i

primärvården.

1992/93:So41 av Göran Åstrand och Göran Lindblad (m) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om passiv listning.

1992/93:So42 av Sylvia Lindgren m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen avslår förslaget i proposition 1992/93:160 om

husläkare m.m.

1992/93:So43 av Oskar Lindkvist m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen avslår förslaget i proposition 1992/93:160 om

husläkare m.m. och de ändringar i annan lagstiftning som följer

därav.

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993

1992/93:So403 av Margareta Viklund (kds) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

den nu väl fungerande barnhälsovården bör säkerställas i den

pågående omstruktureringen av primärvården,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och barnmorskors

arbetsinsatser och arbetssituation bör belysas i den pågående

omstruktureringen av primärvården,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och barnmorskors

verksamhet bör sanktioneras av samhället på samma sätt som

läkarnas verksamhet,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

en särskild utredning bör tillsättas med uppdrag att bl.a.

belysa distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och

barnmorskors insatser inom primärvård, inkl. mödra- och

barnhälsovård.

1992/93:So408 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om distriktssköterskors rätt att förskriva läkemedel.

1992/93:So439 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas

3. att riksdagen beslutar komplettera hälso- och

sjukvårdslagen med regler, som ger sjukvårdshuvudmännen ansvar

för att organisera verksamheten, så att varje medborgare har

möjlighet till val av läkare och en kontinuerlig läkarkontakt,

1992/93:So456 av Lena Boström (s) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

distriktssköterskornas roll i framtiden.

1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari

yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om fri etableringsrätt för läkare,

1992/93:So471 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, fp, c, kds) vari

yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om försöksverksamheten med

receptförskrivningsrätt,

1992/93:So505 av Birgitta Carlsson och Bengt Kindbom (c) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om primärvårdens framtida utveckling.

1992/93:So609 av Maj-Inger Klingvall m.fl. (s) vari yrkas

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om barn- och skolhälsovården.

Ärendets beredning i utskottet

Konstitutions- och socialförsäkringsutskotten har yttrat sig

över propositionen jämte motioner. Yttrandena fogas till

betänkandet som bilaga 2 och bilaga 3.

Utskottet har under beredningen av detta ärende anordnat en

sluten utfrågning med ett urval berörda myndigheter och

organisationer i syfte att få olika frågeställningar ytterligare

belysta. Till utfrågningen inbjöds Socialdepartementet,

Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet,

Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund, Sveriges

läkarförbund, Spri, Svenska kommunalarbetareförbundet och

Förbundet Sveriges arbetsterapeuter.

Vidare har ett antal skrivelser inkommit med synpunkter på

förslagen i propositionen.

Utskottet

Bakgrund till husläkartanken

År 1977 tillsatte den dåvarande regeringen den s.k.

Kontinuitetsutredningen. I utredningens betänkande Husläkare --

en enklare och tryggare sjukvård (SOU 1978:74) redovisades två

olika modeller för hur ett husläkarsystem kunde organiseras. I

proposition 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och

sjukvården m.m. föreslogs riksdagen fatta ett principbeslut om

att ett husläkarsystem skulle organiseras.

I socialutskottets betänkande 1978/79:47 med anledning av

propositionen ansåg utskottet att några egentliga förslag inte

fördes fram och att propositionen framför allt hade karaktären

av en idépromemoria och allmän viljeinriktning. Utskottet ansåg

att propositionen inte innebar något nytt. "En utveckling av

primärvården, där vårdcentralen utgör kärnan, pågår redan.

Konkreta förslag för att stödja och påskynda denna utveckling

saknas i propositionen."

I proposition 1979/80:116 om åtgärder för att förbättra

kontinuiteten i hälso- och sjukvården m.m. återkom frågan om att

införa ett husläkarsystem. I propositionen påpekades att

läkartillgången inom den öppna vården är en kritisk faktor när

det gäller att förbättra kontinuiteten. Olika förslag och

åtgärder fördes fram i syfte att öka intresset bland läkarna för

öppen vård och att öka läkartillgången inom detta område.

I socialutskottets betänkande 1979/80:38 med anledning av

propositionen framhöll utskottet nödvändigheten av att man i

framtiden undvek att komma i en sådan situation som den

dåvarande, som innebar en mycket god läkartillgång inom vissa

specialiteter men brist på läkare inom andra. Utskottet ansåg

också att de föreslagna möjligheterna för andra specialister att

genom dispens förvärva behörighet till distriktsläkartjänster

inom allmänläkarvård måste ses som en nödlösning under en

övergångsperiod tills den dåvarande styrningen av ett ökat antal

läkare under vidareutbildning till allmänläkarkompetens hade

givit avsedd effekt. Utskottet föreslog riksdagen att godkänna

de i propositionen angivna riktlinjerna och förslagen till

åtgärder för att förbättra kontinuiteten i hälso- och

sjukvården. Riksdagen följde utskottets förslag (rskr.

1979/80:338).

Gällande lagstiftning och riktlinjer för hälso- och

sjukvården m.m.

År 1975 tillkallade regeringen en utredning om en ny

lagstiftning för hälso- och sjukvården (Hälso- och

sjukvårdsutredningen -- HSU). I direktiven angavs att den nya

lagen borde omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet och att

den borde ha formen av en ramlagstiftning. I HSU:s betänkande

Mål och medel för hälso- och sjukvården (SOU 1979:78)

förutsattes att hälso- och sjukvårdsverksamheten skulle byggas

upp och förankras på den lokala nivån. Landstingen förutsattes

ha en stor frihet att själva avgöra vilka personella och

materiella resurser som skulle ställas till förfogande och på

vilket sätt dessa skulle organiseras. Den enhetlighet som

krävdes borde enligt HSU skapas i samverkan mellan huvudmännen

utan särskilda lagregler.

I proposition 1981/82:97 Hälso- och sjukvårdslag, m.m. tog det

föredragande statsrådet fasta på utredningsresultaten och

föreslog bl.a. en ramlag utan någon detaljerad reglering av

formerna för verksamheten vare sig organisatoriskt eller

administrativt.

Även om någon reglering inte förutsattes ske av hälso- och

sjukvårdens organisatoriska former, fann det föredragande

statsrådet dock anledning att föreslå riktlinjer för den

fortsatta verksamheten. Därvid framhöll hon bl.a. att hälso- och

sjukvården bör planeras med primärvården som bas för

organisationen och att det är viktigt att primärvården

samarbetar med olika samhällsorgan samt med frivilliga

organisationer och enskilda för att främja befolkningens hälsa i

vidsträckt bemärkelse. Dessa uttalanden föranledde ingen erinran

från riksdagen (bet. 1981/82:SoU51, rskr. 1981/82:81).

I proposition 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och

sjukvården m.m. redovisade regeringen sin syn på inriktningen

och utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskild tonvikt

på förebyggande insatser. En ändring i HSL föreslogs med

innebörden att som ett särskilt krav på en god hälso- och

sjukvård skall gälla att den avser all hälso- och sjukvård och

inte endast den som drivs av landstingen. I propositionen anslöt

sig vidare föredragande statsrådet till de synpunkter på

primärvården som nyss angetts.

Förslagen till ändringar i HSL liksom vad som anfördes om

riktlinjer för primärvården i propositionen godkändes av

riksdagen (bet. 1984/85:SoU28, rskr. 1984/85:400).

Genom riksdagens beslut med anledning av proposition

1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och

handikappade m.m. (bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97) har

kommunerna sedan den 1 januari 1992 ansvaret för vissa av de

arbetsuppgifter som tidigare åvilat landstingen. Beslutet

innebär att kommunerna numera har ett samlat ansvar för

långvarig service och vård till äldre och handikappade genom att

skyldigheten att inrätta särskilda boendeformer för äldre och

handikappade klargjorts, liksom skyldighet att inrätta

dagverksamheter för äldre och handikappade, skyldighet att

erbjuda viss hälso- och sjukvård och att tillhandahålla vissa

hjälpmedel samt möjlighet att överta ansvaret för hemsjukvården.

Primärvårdens utveckling och organisatoriska utformning

Under 1960-talet och början av 1970-talet minskade det totala

antalet läkarstationer/vårdcentraler från knappt 800 till ca

700. Detta var ett uttryck för dels den centralisering som ägde

rum i samband med den nya kommunindelningen, dels tendensen att

i de större tätorterna bygga stora vårdcentraler med uppemot

10--15 läkartjänster. Denna utveckling bröts i slutet av

1970-talet i samband med att en intensiv utveckling av

primärvården inleddes. Under hela 1980-talet strävade man efter

att bygga mindre vårdcentraler med högst 3--4 läkare. Följden

blev att mer än 60 % av vårdcentralerna i landet vid mitten av

1980-talet var bemannade med 2--4 läkare. Socialstyrelsen har

gjort s.k. primärvårdsuppföljningar bl.a. åren 1986 och 1989. Av

dessa framgår att antalet inrättade allmänläkartjänster nästan

fördubblades under 1980-talet för att vid decenniets slut uppgå

till 2 946. Samtidigt ökade antalet inrättade

distriktsskötersketjänster med drygt 44 % från 3 720 till 5 366.

Ca 68 % av de inrättade allmänläkarbefattningarna var bemannade

med läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Närmare en

tredjedel av tjänsterna var vakanta eller uppehölls av mer eller

mindre tillfälliga vikarier.

År 1989 fanns det 810 vårdcentraler i de dåvarande 370

primärvårdsområdena, vilket innebar i genomsnitt 10 370

invånare per vårdcentral. Antalet inrättade allmänläkar- resp.

distriktssköterskebefattningar i relation till befolkningen

varierade kraftigt mellan olika delar av landet. Även om

skillnaderna utjämnades något, främst under den andra hälften av

1980-talet, var skillnaderna fortfarande avsevärda vid

decenniets slut.

Under 1980-talet knöts även undersköterskor till primärvården,

främst för att bistå distriktssköterskorna i deras verksamhet.

År 1989 fanns det ca 6 800 undersköterskor och 1 500 biträden i

öppen primärvård. Trots den positiva utvecklingen av

primärvården under 1980-talet har det varit svårt att uppfylla

de ökade anspråken på den. Det har också varit svårt att

rekrytera läkare till denna verksamhet, framför allt inom de

glest bebyggda delarna av landet. En viss förbättring tycks dock

ha skett under senare år. Undersökningar har också visat att

relativt många avbrutit sin vidareutbildning i allmänmedicin

resp. lämnat sin yrkesverksamhet som distriktsläkare jämfört med

andra specialiteter. Enligt uppgift från Socialstyrelsen fanns

det ca 25 880 specialistbevis utfärdade i landet per den 1

januari 1992, varav 4570 i allmänmedicin.

Olika organisatoriska modeller för primärvården kan urskiljas.

De försöksverksamheter som sedan mitten av 1980-talet varit

möjliga att driva inom hälso- och sjukvården har också bidragit

till detta. Efter läkarsammansättningen kan två modeller

utskiljas, dels en med i huvudsak allmänläkare, dels en med mer

eller mindre omfattande inslag av andra specialister. Inom vissa

områden, främst storstäder, förmedlas en del av det primära

vårdutbudet av privatpraktiker. Försök har genomförts med

primärvård i kommunal regi genom entreprenad. Det finns även

erfarenheter av primärvård på privat entreprenad. Sedan den 1

januari 1992 pågår också försöksverksamhet med kommunalt

huvudmannaansvar för primärvården i sex kommuner i landet.

Vidare finns exempel på s.k. kvartersakuter med övergångsformer

till olika varianter av husläkarsystem, som i regel innebär att

befolkningen inom ett primärvårdsområde förtecknas hos en

speciell läkare vid resp. vårdcentral.

I slutet av 1980-talet fanns det ca 2 250 verksamma

privatläkare i landet. 37 % av dem var verksamma inom Stockholms

läns försäkringskasseområde (sjukvårdsområde). Även

Malmöhus län hade en hög andel, 12 %, medan Norrlandslänen och

några andra län med utpräglad glesbygd hade en mycket liten

andel av privatläkarna.

Flera landsting har börjat införa eller har fattat beslut om

att införa ett husläkar/familjeläkarsystem. Vid årsskiftet

1992/93 hade 17 sjukvårdshuvudmän fattat beslut om att införa

ett husläkarsystem.

Propositionen i huvuddrag

Förslaget om husläkare

I propositionen föreslås att en husläkarreform genomförs i

Sverige fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt genomförd

vid utgången av år 1995. Husläkarreformen innebär att alla

invånare i Sverige skall få möjlighet att själva välja en

husläkare. Sjukvårdshuvudmännen skall enligt en ny bestämmelse i

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, organisera hälso- och

sjukvården i sina resp. områden på sådant sätt att det blir

möjligt. De närmare förutsättningarna för husläkarnas verksamhet

anges i en särskild lag om husläkare.

Husläkaren föreslås få ett tydligt och preciserat ansvar för

de personer som valt honom till sin husläkare. Vissa grundkrav

måste därför vara uppfyllda för att en verksamhet skall kunna

betraktas som husläkarverksamhet. Dessa skall vara lika över

hela landet.

De uppgifter som husläkaren alltid måste ansvara för föreslås

omfatta mottagningsverksamhet, jour, hembesök, råd och

förebyggande insatser till enskilda samt samverkan med andra

service- och vårdgivare. Husläkaren skall dessutom medverka till

att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas samt

rapportera om lokala hälsoproblem.

För att verksamheten skall kunna anpassas efter lokala behov

och förutsättningar och för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna

fullgöra det ansvar som de åläggs enligt HSL skall

sjukvårdshuvudmannen kunna fastställa ett husläkaråtagande inom

sitt sjukvårdsområde -- eller del av detta -- som utöver de

nämnda grundkraven även kan innefatta läkarinsatser inom övrig

primärvård samt skyldighet att tillhandahålla insatser av

distriktssköterska. Också denna möjlighet regleras i lag liksom

sjukvårdshuvudmännens rätt att inom ramen för sin förvaltning

bestämma att husläkarna skall rapportera till

sjukvårdshuvudmännen om sin verksamhet och att de skall samverka

med andra inom vård- och rehabiliteringsområdena. Ett sådant

utvidgat åtagande skall omfatta alla husläkare inom området

oavsett driftform. Sjukvårdshuvudmannen och husläkarna kan dock

komma överens om att fördela uppgifterna mellan husläkarna.

Huvuddelen av ersättningen för husläkarverksamheten vad gäller

grundåtagandet föreslås utgöras av en fast ersättning per

individ som är ansluten till husläkaren. Denna fasta

individrelaterade ersättning bör bl.a. avpassas efter ålder hos

patientunderlaget. Resterande del av ersättningen för en

husläkares grundåtagande skall i princip vara

prestationsrelaterad och utgöras av patientavgifter eller

besöksersättningar.

Sjukvårdshuvudmännen föreslås besluta inom sina resp.

sjukvårdsområden om ersättningsnivåerna för gällande

husläkaråtagande. Vilket husläkaråtagande som gäller inom resp.

sjukvårdsområde -- eller del av detta -- och de ekonomiska

förutsättningarna för detta bör enligt förslaget vara

fastställda och kända innan verksamheten inleds.

En läkare skall vara specialist i allmänmedicin för att få

vara verksam som husläkare. Det nuvarande antalet verksamma inom

denna specialitet torde dock inte räcka till för att täcka

behovet av husläkare. Det bör därför finnas möjlighet att ge

dispens för läkare inom närliggande specialiteter att vara

verksamma som husläkare och när så behövs ge dem möjlighet att

komplettera sin utbildning för att uppnå kompetens i

allmänmedicin. Dispensansökan och eventuella krav på

kompletterande utbildning skall prövas i varje enskilt fall.

Dispens föreslås ges av regeringen eller efter regeringens

bemyndigande av Socialstyrelsen och gäller därmed i hela landet.

De blivande husläkarna bör i princip själva kunna välja

lämplig driftform för verksamheten. Husläkaren kan således vara

anställd av sjukvårdshuvudman, i de fall och i den omfattning

sjukvårdshuvudmannen erbjuder sådana anställningar, vara egen

företagare, anställd i ett bolag eller arbeta inom ett

personalkooperativ.

I samband med att ett husläkarsystem inrättas föreslås även

att fri etablering för husläkare införs. Varje husläkare som

uppfyller kompetenskraven skall kunna etablera sig som husläkare

under förutsättning att han är beredd att åta sig de uppgifter

som ingår i husläkarens verksamhet enligt gällande åtagande.

En husläkares grundåtagande, kompetenskraven och principerna

för ersättningssystemet i relation till grundåtagandet bör vara

lika över hela landet och regleras i lag. Även husläkarnas rätt

att fritt etablera sig om de uppfyller kompetenskraven bör

enligt förslaget lagregleras.

Den föreslagna ändringen i HSL liksom den särskilda lagen om

husläkare föreslås träda i kraft den 1 januari 1994.

Förskrivningsrätt för distriktssköterskor

Vidare föreslås i propositionen att lagen (1981:49) om

begränsningar av läkemedelskostnader, m.m. skall ändras så att

läkemedel som under vissa förutsättningar får förskrivas av

distriktssköterskor omfattas av prisnedsättning och

kostnadsbefrielse. Det förutsätts att försöksverksamhet med

förskrivningsrätt för distriktssköterskor med ett bredare

sortiment av läkemedel än det som varit aktuellt i en

försöksverksamhet i Jämtlands län skall genomföras.

Förslaget om husläkare

Fråga om avslag på förslaget om husläkare

I tre motioner yrkas avslag på förslaget till husläkarlag samt

följdändringar, nämligen motionerna 1992/92:So34 av Ingvar

Carlsson m.fl. (s), 1992/93:So42 av Sylvia Lindgren m.fl. (s)

och 1992/93:So43 av Oskar Lindkvist m.fl. (s).

Som skäl för avslag anförs bl.a. följande i motion So34

(yrkande 1). Den presenterade propositionen har många brister.

Den lagstiftning som föreslås beskär sjukvårdshuvudmännens

möjligheter att upprätthålla en lika och rättvis hälso- och

sjukvård över hela landet. Lagstiftningen innebär, enligt

motionärerna, ett allvarligt ingrepp i den kommunala

självstyrelsen. Den nuvarande primärvårdsorganisationen där

distriktsläkaren har områdesansvar har givit goda resultat. Den

samlade kunskap som finns hos personalgrupperna vid

vårdcentralerna har utgjort ett bra underlag för att förebygga

ohälsa hos den enskilde eller hos särskilt utsatta grupper i

området. Mödra- och barnhälsovården har betytt mycket när det

gäller att förebygga och behandla ohälsa. Vad händer med

distriktssköterskor, mödra- och barnhälsovården, sjukgymnaster,

kuratorer, undersköterskor m.fl. när husläkaren är installerad?

För att husläkarmodellen skall anses genomförd krävs, enligt

motionärerna, ca 1 300 nya allmänläkare till en kostnad av ca

1,5--2 miljarder kronor. En så omfattande omstrukturering kan

inte ske på så kort tid. Och varifrån skall pengarna tas till

utbyggnaden?

Motionärerna bedömer att en omstrukturering tar minst fem år,

om det sker på ett sådant sätt att kvalitet och omhändertagande

tryggas och kapitalförstörelse undviks. De regionala

orättvisorna kommer inte att lösas med propositionens förslag,

om fri etablering införs.

Vidare sägs i motionen att det finns anledning att pröva

bestämmelserna om obligatorisk listning i särskild ordning. Dels

konstruktionen som innebär att den enskilde, som inte vill bli

listad, måste begära att få bli avförd från listan, efter att ha

"tvångslistats". Dels den oerhört omfattande byråkrati som blir

resultatet av de mycket stränga krav som måste ställas på dessa

listor. Integritetsfrågan kräver sin lösning, anser

motionärerna. Sammanfattningsvis tror motionärerna att det

föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en för närvarande

väl fungerande primärvård.

I motion So42 anförs liknande synpunkter samt dessutom att

förslaget väsentligt försvårar eller förhindrar utveckling och

tillkomst av såväl konsument- som personalkooperativ inom

primärvården och inskränker den fria etableringen av

vårdkooperativ. I motion So43 anförs också skäl liknande de

i motionerna So34 och So42 samt betonas att styrkan i svensk

primärvård kan sägas vara det faktum att flera olika

personalkategorier har kompetens för viktiga insatser samt att

den samlade effekten av flera yrkesgruppers arbete blir större

än om varje enskild arbetstagare arbetar var för sig.

Två motioner yrkar avslag på propositionen i dess helhet och

behandlas således dels här, dels under avsnittet om

distriktssköterskornas förskrivningsrätt.

I motion 1992/93:So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v) yrkas

att riksdagen avslår regeringens proposition 1992/93:160 i sin

helhet. Motionärerna anför att det är en helhetssyn som måste

prägla primärvårdens arbete. Den inriktning som förslaget har

godtar inte motionärerna eftersom det ger all makt åt

husläkarna. Kontinuitet och valfrihet är värt att eftersträva

men det finns en uppenbar risk att det goda samarbete mellan

olika aktörer som har etablerats på många håll kommer att

spolieras. Försök som gjorts visar också att kontinuitet och

valfrihet kan vinnas även i den nuvarande organisationsformen.

Motionärerna ställer sig också frågande till om förslaget

verkligen ger valfrihet när vårdkontakterna skall silas genom

det tänkta husläkarsystemet. Denna centralisering anser de inte

vara till gagn för utvecklingen av primärvården. De tycker att

regeringen inte tillräckligt analyserat och tagit till vara de

erfarenheter som finns i verksamheter och projekt som bedrivits

de senaste åren. Utredandet kring husläkarförslaget känns omoget

och snävt, heter det i motionen.

Även i motion 1992/93:So35 av Anita Jönsson m.fl. (s)

yrkas att riksdagen avslår propositionen. Motionärerna anser att

konsekvenserna av förslaget blir att en bra primärvård i

utveckling slås sönder i stället för att tillföra något nytt och

bättre. Att centralt besluta om ett enda system för primärvården

i hela landet tillhör en tid som vi för länge sedan har lämnat

bakom oss, anför motionärerna.

Socialförsäkringsutskottets yttrande

Socialförsäkringsutskottet har i yttrande till socialutskottet

anfört bl.a. följande.

Genom att husläkare, såväl offentligt anställda som verksamma

i privat regi, skall få ersättning för verksamheten från

landstingen och genom direkta patientavgifter konstaterar

utskottet att propositionens uttryck "fri etablering" för

husläkarnas del innebär en etablering med landstingsmedel och

inte, som uttrycket hittills använts, en etablering med

försäkringsmedel. Samtidigt konstaterar utskottet att

försäkringens etableringskontroll skärps genom att en läkare

inte skall kunna kombinera husläkarverksamhet med privat

verksamhet som specialist i allmänmedicin med en

försäkringskasseanslutning. Inte heller övriga specialister som

överväger att vara verksamma som husläkare skall kunna kombinera

verksamheten med försäkringskasseanslutning. Den som redan är

försäkringskasseansluten men väljer att bli husläkare skall inte

heller få överlåta sin privatpraktik till annan som

ersättningsetablering. Däremot bör enligt propositionen

husläkaren kunna ha sin praktik vilande under tid som han

eventuellt är verksam som husläkare med anställning hos

sjukvårdshuvudman för att kunna återgå till praktiken med

försäkringskasseanslutning efter ordinarie pensionsålder.

Nuvarande etableringsregler bör, enligt propositionen, i övrigt

gälla.

Under den allmänna motionstiden i år har liksom tidigare år

väckts ett stort antal motioner om sjukvårdens finansiering och

organisation och om nya vårdgivargruppers anslutning till

försäkringen. Motionerna har hänvisats till

socialförsäkringsutskottet och har ännu inte behandlats.

Motioner av detta slag har utskottet tidigare brukat behandla i

samband med regeringens skrivelse om ersättningar från

sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Utskottet behandlade

senast sådana motioner under hösten i betänkande SfU6 och

motionerna avslogs med hänvisning till bl.a. direktiven för den

parlamentariska kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering

(dir. 1992:30).

-- -- --

I motion So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, c och kds)

noteras att husläkarförslaget föregriper regeringens samtidigt

arbetande parlamentariska utredning om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation (HSU 2000) och att det finns risk

för att ett beslut om husläkare kommer att binda utredningen

till en redan given struktur. Lämpligheten av att nu genomföra

en husläkarreform innan HSU 2000 lagt fram sina förslag

ifrågasätts även i motion So38 av Ian Wachtmeister m.fl. I denna

motion begärs också i yrkande 7 ett tillkännagivande om att fri

etableringsrätt successivt skall införas för läkare.

I motionerna So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s), So35 av Anita

Jönsson m.fl. (s), So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v), So42 av

Sylvia Lindgren m.fl. (s) och So43 av Oskar Lindkvist m.fl. (s)

yrkas avslag på propositionen. Denna kritiseras främst för att

det föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en f.n. väl

fungerande primärvård och också kan ge allvarliga konsekvenser

för det förebyggande arbetet och för folkhälsan.

Utskottet erinrar om att propositionen är ett fullföljande av

utfästelser i den borgerliga regeringens regeringsförklaringar,

senast den 6 oktober 1992, om att ett husläkarsystem successivt

skall införas för att säkerställa alla medborgares rätt att

välja en egen läkare och att etableringsfrihet kommer att

införas stegvis. Utan att närmare gå in på enskildheterna i

propositionen och motionerna om hur förslaget slutligen skall

utformas, vilket helt är en fråga som det ankommer på

socialutskottet att ta ställning till, anser

socialförsäkringsutskottet att utfästelserna i

regeringsförklaringarna skall infrias. Utskottet kan emellertid

i vissa delar ansluta sig till de synpunkter som framförts i de

nämnda motionerna. Det är därför, enligt utskottets uppfattning,

viktigt att riksdagen vid ett beslut om ett husläkarsystem i

enlighet med propositionen genom ett tillkännagivande till

regeringen understryker, att beslutet inte får vara ett hinder

för HS 2000 att arbeta enligt de direktiv som utredningen har

fått och att förutsättningslöst pröva vilken organisations- och

finansieringsmodell som kan vara bäst för hälso- och sjukvården.

Om utredningen kommer fram till ett annat alternativ bör det

enligt utskottets bedömning ändå finnas goda möjligheter att ta

tillvara fördelarna med det föreslagna systemet. Utskottet

syftar då främst på möjligheterna för patienterna att fritt få

välja sin primärvårdsläkare och att förslaget bör kunna bidra

till en jämnare läkarfördelning över landet. De frågor vad

gäller etableringar m.m. som ännu inte är lösta genom

propositionens förslag får enligt utskottets uppfattning lösas

inom ramen för det pågående utredningsarbetet inom HS 2000.

Det anförda innebär att utskottet föreslår att socialutskottet

avstyrker bifall till motionerna So34, So35, So36, So42 och

So43. Motion So38 yrkande 7 bör kunna tillgodoses med vad som

anförts ovan.

Socialutskottets bedömning

Utskottet anser i motsats till motionärerna att det föreslagna

husläkarsystemet bör införas. Härigenom förbättras, enligt

utskottets mening, såväl tillgängligheten som kontinuiteten i

den öppna hälso- och sjukvården. De flesta människor vill ha en

stabil och varaktig kontakt med samma läkare och annan

vårdpersonal. Detta ger trygghet och underlättar kontakterna med

vården. Utskottet delar uppfattningen i propositionen att

oavsett vilken modell Hälso- och sjukvårdsutredningen kan komma

att förorda kan ett husläkarsystem som organisationsform

inrymmas i den även om finansieringen skiljer sig åt i de olika

modellerna. Utskottet anser inte att det behövs något

tillkännagivande om att ett beslut om husläkarsystem inte får

vara ett hinder för utredningen att arbeta enligt givna

direktiv.

Ett av de grundläggande syftena med husläkarsystemet är vidare

att garantera alla en god hälso- och sjukvård, vilket

förutsätter trygghet i patient--läkar-relationen. Ett

husläkarsystem blir alltså ett led, eller ett delmål i arbetet

med att uppnå HSL:s mål. Att ha en egen husläkare och i de

flesta fall kunna få sina vårdbehov tillgodosedda av denne eller

genom dennes förmedling förbättrar förutsättningarna för den

enskilde att få god vård och för läkaren att kunna ge sådan

vård. Om patienten är känd för läkaren underlättar detta för

patienten att beskriva sina besvär och behov och för läkaren att

ställa diagnos och föreslå behandling.

Utskottet avstyrker motionerna So34 (s) yrkande 1, So42 (s),

So43 (s), So35 (s) delvis och So36 (v) delvis.

Grundläggande drag i husläkarreformen

Fyra grundförutsättningar föreslås gälla när husläkarreformen

genomförs.

Ingen förändring skall ske av det övergripande

finansieringssystemet för hälso- och sjukvården i samband med

att husläkarreformen införs.

Landets invånare skall fritt kunna välja sin husläkare bland

dem som är verksamma som sådana.

Husläkaråtagandets omfattning skall kunna variera efter lokala

behov och förutsättningar.

De blivande husläkarna skall i princip själva kunna välja

driftform för verksamheten. Detta underlättas av att fri

etablering införs för dem som uppfyller kompetenskraven på

husläkare.

Någon förändring av det övergripande finansieringssystemet för

hälso- och sjukvården föreslås inte i samband med

husläkarreformen. Detta innebär att husläkarverksamheten, som är

en del av primärvården, finansieras av landstingen och de

landstingsfria kommunerna. I de kommuner där försöksverksamhet

med kommunalt huvudmannaansvar för primärvården bedrivs är det

dessa kommuner som skall finansiera husläkarverksamheten. För

att dels underlätta reformens genomförande, dels säkerställa att

verksamheten har en hög och jämn kvalitet i hela landet bör

tillföras vissa begränsade resurser från statens sida under den

första treårsperioden.

Befolkningens valfrihet spelar en central roll vid utformandet

av husläkarsystemet. Det ligger ett stort värde i att den

enskilde själv kan bestämma vem han vill vända sig till i frågor

som rör hälsan. Denna kontakt kräver av naturliga skäl en

relation som från båda sidor är mer förtroendefull än vad som

gäller för många andra möten i livet. Därför skall den enskilde

kunna välja sin läkare.

Så långt möjligt bör möjligheterna att lokalt styra och

utforma den öppna vården efter lokala förutsättningar och med

hänsyn till det kommunala självbestämmandet bibehållas. En

hälso- och sjukvårdsorganisation som tillgodoser befolkningens

behov av en god hälso- och sjukvård på lika villkor kan utformas

på olika sätt. Skilda organisatoriska lösningar, inkl.

variationer i husläkarsystemet, kan behövas för att de skall

kunna fungera bra med hänsyn till skilda lokala behov och

förutsättningar. De regler för husläkares etablering som

föreslås tillgodoser såväl kraven på ökade möjligheter för

privata vårdgivare att etablera sig som sjukvårdshuvudmännens

möjlighet att planera sin verksamhet och ha kostnadskontroll

över densamma.

En husläkarreform för hela landet

Propositionen

För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den

öppna vården föreslås att ett husläkarsystem införs successivt i

hela landet fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt

utbyggt vid utgången av år 1995. Hela befolkningen skall senast

vid denna tidpunkt ha tillgång till och kunna välja sin egen

husläkare. En bestämmelse om detta införs i HSL. Denna

kompletteras av en särskild lag om husläkare som innehåller de

närmare reglerna om husläkarnas verksamhet.

De flesta människor antas enligt propositionen vilja ha en

stabil och varaktig kontakt med sina vårdgivare. Att träffa en

läkare och ett vårdlag, som vet vem man är och som man själv

lärt känna, ger trygghet och underlättar kontakten. Begreppet

kontinuitet har också blivit en av målsättningarna för

primärvården. Begreppet är dock inte entydigt utan används med

olika nyanser i olika sammanhang. Med kontinuitet avses kanske

oftast att man får komma tillbaka till samma läkare för

behandling vid ett antal upprepade besök under en och samma

vårdepisod. Men det finns också en mer långsiktig kontinuitet

som innebär att man som enskild person har en över tiden fastare

anknytning till en viss vårdgivare, i detta sammanhang till en

läkare. Det är då denne läkares uppgift att se till att man som

patient får den vård som man behöver, vare sig det är läkaren i

fråga själv eller någon annan vårdgivare som är bäst skickad att

ge vården och som konkret kommer att ge den. Denna form av

kontinuitet är den bärande tanken i de hälso- och

sjukvårdssystem som betecknas som husläkar- eller

familjeläkarsystem.

Med kontinuitet i vården menas också att det inte skall uppstå

några onödiga avbrott i vården och behandlingen av en patient,

även om en adekvat behandling medför att patienten måste få sin

vård av olika vårdgivare och på olika vårdnivåer. Kontinuitet i

vården står i detta sammanhang för en effektiv samverkan mellan

olika personalkategorier och mellan olika vårdnivåer för att på

bästa sätt tillgodose en patients vårdbehov när insatser behövs

från flera av det samlade vårdsystemets olika delar. Att det

funnits brister i denna kontinuitet kan enligt propositionen

hänföras till många skilda faktorer. Det allvarliga vakansläget

har haft speciellt stor betydelse i detta sammanhang. Detta har

i sin tur hängt samman med de höga ambitionerna i utbyggnaden av

och den tidigare hårda konkurrensen om läkararbetskraften mellan

skilda vårdformer.

För att hela befolkningen skall kunna ha tillgång till och

fritt välja sin egen husläkare måste detta garanteras i lag. Den

utformning som nu föreslås innebär att frågan bör regleras såväl

i HSL som i en särskild lag om husläkare.

Enligt HSL skall varje landsting (kommun) erbjuda en god

hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget (3 §).

Hur detta skall ske regleras endast i vissa hänseenden. Av denna

paragrafs första stycke framgår exempelvis att det måste finnas

sjukhus. Ett annat exempel är bestämmelserna om personalen i

13--16 §§. Genom ett nytt andra stycke i 5 § preciseras kraven

på landstinget så till vida att där sägs att den öppna vården

måste organiseras med husläkare.

I förslaget till lag om husläkare finns i 1 § en hänvisning

till HSL som innebär bl.a. att målet för husläkarnas hälso- och

sjukvård är en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen

och att vården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en

god vård. Med hälso- och sjukvård avses i HSL bl.a. att

medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.

Den hälso- och sjukvård som meddelas enligt husläkarlagen är

inte någon särskild form av vård utan en del av den samlade

hälso- och sjukvården.

Motioner

I motion 1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s)

hemställs att riksdagen beslutar om en komplettering i hälso-

och sjukvårdslagen som ger varje invånare möjlighet att

frivilligt välja läkare (yrkande 2). Motionärerna föreslår

att kontinuiteten i relationen läkare och patient bör

säkerställas genom att HSL ändras så att landstingen

(kommunerna) åläggs att planera verksamheten så att varje

invånare frivilligt kan välja en personlig läkare. Ett liknande

yrkande har framställts i motion 1992/93:So439 av Bo Holmberg

m.fl. (s) (yrkande 3).

I motion 1992/93:So505 av Birgitta Carlsson och Bengt

Kindbom (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om primärvårdens

framtida utveckling. Motionärerna anför bl.a. följande. En

husläkar/familjeläkarreform måste utgå från de olika villkor och

förutsättningar som råder inom olika län. De anser att det inte

är genom centralstyrning och detaljreglering som en fortsatt

utveckling av primärvården skall garanteras. En viktig

utgångspunkt för införandet av ett familjeläkarsystem är att det

bygger på nationella övergripande ställningstaganden.

Ytterligare detaljreglering genom en särskild lag i denna fråga

måste avvisas, enligt motionärerna.

I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om att ett

husläkarsystem bör utformas i enlighet med vad som förordas i

motionen (yrkande 1). I yrkandena 2--8 utvecklas förslaget.

Dessa yrkanden behandlas senare.

I motion 1992/93:So33 av Carl Olov Persson (kds) begärs

ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts

om att "husläkare" bör bytas ut till "familjeläkare". Motionären

anser att namnet husläkare associerar till renoveringar av hus.

Han anser att det är fel att ge ett nytt sjukvårdssystem ett

sådant namn och föreslår i stället familjeläkare.

Utskottets bedömning

Den föreslagna husläkarreformen innebär att alla som är

bosatta i Sverige får möjlighet att välja en husläkare. Den som

vill vända sig till en annan läkare är fri att göra detta.

De närmare förutsättningarna för husläkarnas verksamhet anges

i en särskild lag om husläkare. Utskottet delar bedömningen i

propositionen att grundkraven på en husläkarverksamhet bör anges

i lagen och vara desamma över hela landet. Även kompetenskraven

och principerna för ersättningssystemet när det gäller

grundåtagandet för husläkare bör enligt utskottets mening vara

desamma över hela landet och regleras i lag. Också husläkarnas

rätt att fritt etablera sig om de uppfyller kompetenskraven bör

anges i lagen.

Utskottet delar också uppfattningen i propositionen att

husläkarreformen leder till ett bättre resursutnyttjande och en

geografisk utjämning av läkarinsatserna inom primärvården.

Husläkarreformen förbättrar också förutsättningarna för att

patienten tas emot på rätt vårdnivå, vilket enligt utskottet är

en grundförutsättning för en sund sjukvårdsekonomi.

Utskottet anser att en hälso- och sjukvårdsorganisation som

tillgodoser befolkningens behov av en god hälso- och sjukvård på

lika villkor kan vara utformad på olika sätt. I det

husläkarsystem som föreslås ges sjukvårdshuvudmännen stort

utrymme att lokalt besluta om organisationen för den öppna

vården med hänsyn till lokala förutsättningar. Härigenom

tillgodoses den kommunala självbestämmanderätten. Den nu

föreslagna modellen ger sjukvårdshuvudmännen goda möjligheter

att fullgöra sitt planeringsansvar och ta ställning till hur

samverkan med hälso- och sjukvården i övrigt skall ske.

Förslagen i motionerna So34 (s) yrkande 2 och So439 (s)

yrkande 3 om en komplettering i HSL i syfte att säkerställa

kontinuiteten i relationen läkare--patient får anses

tillgodosedda genom förslagen i propositionen.

I motion So505 (c), som väckts under den allmänna

motionstiden, avvisas en detaljreglering av en husläkarreform i

en särskild lag. Utskottet anser att sjukvårdshuvudmännen ges

goda möjligheter att anpassa husläkarverksamheten efter lokala

behov bl.a. genom ett vidgat husläkaråtagande eller

tilläggsavtal med husläkarna. Även denna motion får anses

tillgodosedd.

I motion So38 (nyd) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om

att ett husläkarsystem bör utformas i enlighet med vad som

närmare förordas i yrkandena 2--8 i motionen. De senare

yrkandena behandlas i det följande. Motionsyrkandet får

åtminstone delvis anses tillgodosett. Utskottet tillstyrker

propositionen i denna del och avstyrker motionerna So34 (s)

yrkande 2, So38 (nyd) yrkande 1, So439 (s) yrkande 3 och So505

(c).

Utskottet delar inställningen i propositionen att benämningen

husläkare bör användas och avstyrker motion So33 (kds).

Husläkarfunktionen

Propositionen

Vissa minimikrav måste ställas på en verksamhet för att den

skall kunna betecknas som en husläkarverksamhet. Dessa

husläkarnas huvuduppgifter föreslås preciseras på central nivå

och gälla över hela landet. De fastställs i lag. Därutöver

föreslås att sjukvårdshuvudmannen skall kunna fastställa ett

husläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde -- eller del av detta

-- som också innefattar läkarinsatser inom övrig primärvård och

skyldighet att tillhandahålla insatser av distriktssköterska.

Även denna möjlighet fastställs i lag liksom

sjukvårdshuvudmännens rätt att bestämma att husläkarna skall

rapportera till sjukvårdshuvudmännen om sin verksamhet och att

de skall samverka med andra inom vård- och

rehabiliteringsområdet. Ett sådant utvidgat åtagande skall i

princip omfatta alla husläkare inom området oavsett driftform.

Ett husläkaråtagandes grundåtagande skall minst omfatta

mottagningsverksamhet, hembesök, jour, råd och förebyggande

insatser till enskilda samt samverkan med andra service- och

vårdgivare. Husläkaren skall dessutom medverka till att den egna

verksamheten kan följas upp och utvärderas samt rapportera om

lokala hälsoproblem. Bestämmelser härom finns i 9 § den

föreslagna husläkarlagen.

För att den pågående utvecklingen av primärvården skall kunna

fortgå anses det angeläget att huvudmännens samlade

planeringsansvar säkerställs även i samband med

husläkarreformen. Enligt förslaget skall därför

sjukvårdshuvudmännen ha möjligheter att fastställa ett vidgat

husläkaråtagande utöver grundåtagandet. Ett sådant vidgat

åtagande föreslås kunna omfatta alla de läkarinsatser som i dag

förekommer inom primärvårdens verksamhetsområde samt skyldighet

att tillhandahålla insatser av distriktssköterska. Att

fastställa ett vidgat husläkaråtagande kan vara speciellt

angeläget i de glest bebyggda delarna av landet där tillgången

till läkare är betydligt mindre än i de tättbefolkade delarna.

När det gäller distriktssköterskeverksamheten anförs i

propositionen att denna kan variera dels till följd av hur

barnhälsovården är organiserad i olika sjukvårdsområden, dels

till följd av den s.k. Ädelreformen. Detta är alltså variationer

som förekommer redan i dag och inte har någon anknytning till

husläkarreformen i sig.

För att sjukvårdshuvudmännen även skall kunna tillgodose

befolkningens behov av distriktssköterskeinsatser liksom den

enskildes behov av läkarinsatser föreslås att

sjukvårdshuvudmännen skall kunna fastställa ett vidare

husläkaråtagande inom sitt sjukvårdsområde -- eller del av

detta. Denna möjlighet bör lagregleras liksom

sjukvårdshuvudmännens rätt att besluta om husläkarnas

rapporteringar och samverkan med andra inom vård- och

rehabiliteringsområdena. Bestämmelser härom finns i 10 § den

föreslagna husläkarlagen.

Sjukvårdshuvudmännen och de blivande husläkarna föreslås

därutöver få möjlighet att träffa överenskommelser om insatser

utöver det husläkaråtagande som gäller i resp. område. De

insatser och uppdrag som kan komma i fråga för frivilliga

överenskommelser enligt tilläggsavtal kan bl.a. gälla barn-

och mödrahälsovården, medverkan vid hälsoupplysningsaktiviteter,

epidemiologisk övervakning, vård vid kriminalvårdsanstalter m.m.

i den mån dessa uppgifter inte ingår i det fastställda

åtagandet. Bestämmelser finns i 11 § den föreslagna

husläkarlagen.

En husläkares verksamhet skall enligt förslaget omfatta minst

1 000 personer och högst 3 000 personer (12--14 §§). Ett

riktmärke för en heltidsarbetande husläkare sägs vara att denne

skall förteckna i genomsnitt 2 000 personer. Lokala

förutsättningar såsom geografiska förhållanden,

befolkningstäthet, befolkningssammansättning och social struktur

bör dock enligt förslaget beaktas för att få en jämlik hälso-

och sjukvård i landet. I de glest befolkade delarna av landet

kan det bli aktuellt för sjukvårdshuvudmännen att ge dispens så

att husläkaren får ta ansvar för ett mindre antal personer. Den

övre gränsen föreslås främst mot bakgrund av kvalitetsskäl. En

husläkares ansvar att medverka till en god tillgänglighet och en

fungerande jourorganisation utgör praktiska ramar för uppdragets

omfattning i tid. När det gäller jourverksamheten är det inte

nödvändigt att husläkaren själv måste vara tillgänglig hela

tiden. Vidare är det enligt förslaget husläkarens skyldighet att

tillhandahålla ersättare vid tillfällig frånvaro på grund av

sjukdom, semester e.d.

Motion

I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen

anförts om sjukvårdens effektivitet innebärande att

sjukvårdsprestationen måste ligga på ca 20 besök per dag, dvs.

en nivå som är dubbelt så hög som för dagens distriktsläkare

(yrkande 4). Motionärerna anser att ca 2 000 personer på

listan kan vara ett realistiskt riktmärke för de närmaste åren

men principiellt skall man eftersträva att husläkaren har en

sjukvårdsprestation som motsvarar dubbelt så mycket som dagens

distriktsläkare. Detta skulle få till följd att kostnaderna för

husläkarsystemet skulle bli lägre än för dagens

distriktsläkarsystem.

Vissa uppgifter om distriktsläkarnas verksamhet m.m.

Utskottet har från Landstingsförbundet inhämtat att det inte

finns någon statistik som visar hur många patienter en

distriktsläkare har i genomsnitt per dag. Det finns uppgifter på

antalet läkarbesök hos allmänläkare i primärvård men inte

antalet tjänstgörande läkare och tjänstgöringens omfattning i

relation därtill. Distriktsläkarföreningen har framfört att man

kan räkna med att en distriktsläkare tar emot två--tre

återbesökspatienter per timme och vid jourtjänstgöring fyra

patienter per timme. En distriktsläkares ansvar för t.ex. en

barnavårdscentral eller en mödravårdscentral avspeglas inte på

samma sätt i antal patienter och är således svårt att mäta.

I Husläkare -- för kontinuitet och trygghet i vården (Ds

1992:41) har redovisats en uppgift ur Riksförsäkringsverkets

statistik för år 1990 innebärande att de privatläkare som hade

mer än 2 000 besök per år i genomsnitt tog emot 3 800 besök (s.

118).

Utskottet har vidare inhämtat att det är realistiskt att utgå

ifrån att 2000 listade personer genererar 3 000--3 500 besök

per år hos sin läkare. Med ett antagande om 220 arbetsdagar per

år blir det 13--15 patienter per dag för en husläkare.

Motsvarande siffror för 3 000 listade personer blir att dessa

antas generera 4 500--5 250 besök per år hos läkaren. Per dag

blir det 20--23 patienter.

Utskottets bedömning

Utskottet delar inställningen i motionen att omkring 2 000

personer, i varje fall inledningsvis, är ett realistiskt

riktmärke för en heltidsarbetande husläkares lista. Detta

överensstämmer också med propositionen. Utskottet instämmer

också med motionärerna att effektiviteten inom

husläkarverksamhet liksom all hälso- och sjukvård måste vara

hög. Kvalitetsaspekter får dock inte förbigås.

Sjukvårdshuvudmännen och Socialstyrelsen bör därför följa

utvecklingen av husläkarverksamhet ur bl.a.

effektivitetssynpunkt även jämfört med liknande verksamheter i

öppenvården. Motion So38 (nyd) yrkande 4 får härmed anses vara

tillgodosett och avstyrks därför.

Kompetenskrav

Propositionen

En husläkare skall enligt förslaget vara specialist i

allmänmedicin. Samtliga specialister, som inom sitt ämnesområde

är kliniskt verksamma med direkt patientarbete, dvs.

konsultationer, skall dock i ett övergångsskede ges möjlighet

att vara verksamma som husläkare genom ett dispensförfarande och

kompletterande utbildning efter en individuell prövning.

Regleringen av kompetenskraven för anställning av läkare har

nyligen ändrats så att sjukvårdshuvudmännen avgör vilken

kompetens en enskild läkare, som skall rekryteras, skall ha. Vid

införandet av ett husläkarsystem bör det dock ställas krav på

särskild kompetens för husläkaren, som skall gälla lika över

hela landet. Befolkningen måste vara garanterad en hög kvalitet

oavsett vilken husläkare man väljer. Dessutom finns det behov av

att göra anslutningsreglerna kända och enhetliga för presumtiva

vårdgivare.

Alla människor, oavsett ålder, skall kunna få hjälp för

flertalet av sina hälsoproblem hos en och samma läkare. Detta är

själva kärnan i husläkarbegreppet och kräver en bred kompetens,

vilket talar för att husläkaren skall vara specialist i

allmänmedicin.

Generellt sett är tillgången till läkare i Sverige god -- i

ett internationellt perspektiv. Enligt uppgifter från

Socialstyrelsen fanns det 29 300 läkare med svensk legitimation

i början av år 1992. Antalet specialistbevis uppgick till

närmare 25 900. De vanligaste specialiteterna är allmänmedicin,

4 570 personer, allmän internmedicin, drygt 3 100 personer och

allmän kirurgi, knappt 2 200 personer.

Kravet på specialistkompetens i allmänmedicin torde i ett

kortare tidsperspektiv kräva ett tillskott av allmänläkare även

om det formellt sett finns fler specialistutbildade läkare i

allmänmedicin är det beräknade behovet av husläkare. Alla är

dock inte kliniskt verksamma inom denna specialitet och alla

arbetar inte heltid.

Föredragande statsrådet anser att det måste finnas möjligheter

att ge dispens för läkare inom andra specialiteter än

allmänmedicin, som inom sitt ämnesområde är kliniskt verksamma

med direkt patientarbete, att vara verksamma som husläkare och

ge dem möjligheter att komplettera sin utbildning för att få

specialistkompetens också i allmänmedicin. Det framhålls i

propositionen att läkare med specialistkompetens i till

allmänmedicinen närliggande specialiteter måste kunna beviljas

dispens att vara verksamma som husläkare utan tidsbegränsning

och krav på kompletterande utbildning. Det gäller i första hand

de läkare med specialistbevis inom andra ämnesområden än

allmänmedicin som i dag innehar distriktsläkartjänster. Dessa

specialister har tidigare medgivits dispens från kravet på

specialistbevis i allmänmedicin för att få uppehålla

distriktsläkartjänster, och någon individuell prövning föreslås

inte ske före dispensgivning för husläkarverksamhet. Men även

andra läkare bör kunna komma i fråga, t.ex. specialister i

invärtesmedicin och geriatrik som bedriver mottagningsverksamhet

för ett icke selekterat patienturval. I dessa fall bör dock

krävas en individuell prövning.

Enligt förslaget bör det ankomma på regeringen eller efter

regeringens bemyndigande Socialstyrelsen att ge dispens. Bl.a.

strävan efter producentneutralitet talar enligt propositionen

för detta. Skulle dispensgivningen åvila sjukvårdshuvudmännen

kunde misstanke uppstå om att huvudmannen premierar sin egen

verksamhet på bekostnad av andra driftformer när dispens

avvisas. Ytterligare ett skäl för att dispensfrågan skall

avgöras centralt är att dispensen i sådana fall gäller över hela

landet och därmed vidgar läkarnas möjligheter att välja var man

skall vara verksam. I annat fall kan den situationen uppstå att

en läkare, som fått dispens av en sjukvårdshuvudman men senare

väljer att, t.ex. med hänsyn till befolkningsunderlag, etablera

sig inom någon annan sjukvårdshuvudmans sjukvårdsområde, måste

få en ny dispens av den sistnämnde.

Vidare är det viktigt, även ur kvalitetssäkringssynpunkt, att

samma kriterier och samma krav ställs på dem som beviljas

dispens oavsett var i landet de kommer att vara verksamma.

Sjukvårdshuvudmännen bör dock enligt förslaget ha möjligheter

att yttra sig i fråga om dispensgivning och därvid förorda eller

avråda från att dispens ges.

Motion

I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen

anförts om att dispensmöjligheten för läkare med

specialistkompetens inom andra områden än allmänmedicin måste

bli betydligt större och att även läkare utan formell

specialistkompetens men med minst tre års klinisk erfarenhet

efter legitimation skall kunna komma i fråga (yrkande 2).

Motionärerna anser att dispensgivningen bör vara mycket generös.

Utskottets bedömning

Utskottet delar uppfattningen att en husläkare bör vara

specialist i allmänmedicin. I ett kortare tidsperspektiv torde

detta kräva ett tillskott av allmänläkare till

husläkarverksamheten. Dessa läkare finns inte i dag. Därför

föreslås vissa dispensmöjligheter för att läkare inom andra

specialiteter, som är verksamma i direkt patientarbete, skall

kunna etablera sig som husläkare. Enligt propositionen skall det

ankomma på regeringen eller efter regeringens bemyndigande

Socialstyrelsen att ge sådan dispens. Utskottet instämmer häri.

I propositionen ges exempel på läkare med andra specialiteter

som bör kunna beviljas dispens.

Utskottet instämmer åtminstone delvis i vad motionärerna i

motion So38 (nyd) anför om att dispensgivningen bör vara mer

generös än vad som antyds i propositionen. Utskottet anser att

en läkare som inte är specialist i allmänmedicin men som har

annan specialistutbildning och lång erfarenhet från

företagshälsovård har sådana erfarenheter och kunskaper från sin

verksamhet att han kan vara en stor tillgång i

husläkarverksamheten framför allt för den yrkesverksamma

befolkningen. Utskottet anser att även exempelvis specialister

inom reumatologi och onkologi bör kunna beviljas dispens att

vara husläkare. Vidare finns det ett fåtal tidigare

provinsialläkare som saknar specialistutbildning och som bör

kunna komma i fråga. Med det anförda får motion So38 (nyd)

yrkande 2 anses tillgodosedd och avstyrks därför.

Att välja husläkare

Propositionen

Landets invånare föreslås fritt kunna välja sin husläkare

bland dem som är verksamma som sådana. Valet skall inte

begränsas till ett visst geografiskt område. Den enskilde skall

kunna byta husläkare när han eller hon så önskar. Den som så

önskar skall också ha möjlighet att stå utanför

husläkarsystemet. Sjukvårdshuvudmännen bör ansvara för att den

enskilde får tillfälle att välja husläkare och avgöra hur detta

skall ske. Det är enligt propositionen önskvärt att hela

befolkningen inom ett sjukvårdsområde -- eller del av detta --

får möjlighet att välja husläkare vid ett och samma tillfälle.

Detta kan lämpligen ske genom en kombination av att den enskilde

själv namnger den han önskar som sin husläkare och att han ges

tillfälle att ta ställning till ett förslag från

sjukvårdshuvudmannen om husläkare. Sjukvårdshuvudmannen har

därvid ansvar för att detta sker med hänsyn till kraven på

producent- och konkurrensneutralitet mellan olika driftformer

för husläkarverksamheten.

Ett av de främsta syftena med husläkarreformen är enligt

propositionen att skapa förutsättningar för ett förtroendefullt

förhållande mellan läkare och patient, vilket också talar för

ett fritt val. Det innebär bl.a. att den enskildes val av

husläkare inte skall begränsas till ett givet geografiskt

område. Den enskildes valfrihet kan dock begränsas av att varje

husläkares verksamhet endast omfattar ett visst givet antal

människor och att denna kvot redan är fylld. Det framhålls i

propositionen att det finns många fördelar med husläkare som i

huvudsak har en områdesanknytning. Detta gäller kanske framför

allt samspelet med andra yrkeskategorier inom primärvården och

övriga vårdgrannar på primärvårdsnivå.

För att ett husläkarsystem skall få avsedda effekter bör hela

befolkningen, eller i det närmaste hela befolkningen, omfattas

av systemet. Ett viktigt mål för husläkarreformen är att

förbättra och förstärka människors möjlighet att ha samma läkare

under en längre period i livet. Men detta får inte inskränka den

enskildes rätt att byta husläkare. En önskan från den enskilde

att byta husläkare av andra skäl än byte av bostadsort innebär i

regel att en förtroendeklyfta har uppstått mellan den enskilde

och läkaren. Med hänsyn till detta föreslås att den enskilde

skall få byta husläkare när han eller hon så önskar. Det är

viktigt att den enskilde snabbt kan få besked om den nye

husläkaren har utrymme för honom. Även för berörda husläkare är

det angeläget att förändringar i den personkrets som de har

husläkaransvar för snabbt registreras och förmedlas till

sjukvårdshuvudmännen, bl.a. då den ersättning som lämnas för

verksamheten i stor utsträckning är knuten till de personer som

finns på resp. husläkares förteckning.

De mest behövande, barn, gamla, långvarigt sjuka, psykiskt

störda, socialt utslagna m.fl., måste också få tillgång till en

husläkare och då gärna nära sin bostad. Den enskildes val av

husläkare bör därför enligt förslaget ske på ett sådant sätt att

även dessa gruppers behov av en egen husläkare tillgodoses.

Valet av husläkare får inte göras beroende av att den enskilde

själv måste namnge en speciell läkare utan bör kombineras med en

möjlighet för den enskilde att acceptera eller avvisa ett

förslag på en husläkare från sjukvårdshuvudmannen. Hur detta

skall gå till i praktiken bör ankomma på sjukvårdshuvudmannen

att besluta om. Befolkningen bör också informeras om

möjligheterna att avstå från att välja en husläkare och vad

detta kan innebära för t.ex. tillgänglighet till läkare och

avgifter vid läkarbesök. Detta beror i huvudsak på vilka beslut

resp. sjukvårdshuvudman fattar i samband med att

husläkarsystemet införs. Sjukvårdshuvudmannen har dock ett

lagfäst ansvar för att erbjuda alla invånare inom sitt

sjukvårdsdistrikt en god hälso- och sjukvård.

Den enskildes valfrihet gäller inte oinskränkt. I de glest

befolkade delarna av landet förutsätts möjligheterna att välja

mellan flera olika husläkare inom ett rimligt geografiskt område

vara begränsade.

Motioner

I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)

hemställs att riksdagen lagfäster patientens fria rätt

(valfrihet) att utan extra kostnad gå till en

privatpraktiserande specialistläkare (yrkande 3).

Motionärerna anser att ett vårdkontrakt bör ingås genom att

patienten tecknar sig på en lista hos den utvalde läkaren.

Kontraktet bör löpa på en bestämd tidsperiod och kan därefter

förnyas om patienten vill.

I motion 1992/93:So41 av Göran Åstrand och Göran Lindblad

(m)

hemställs om ett tillkännagivande till regeringen om vad i

motionen anförts om passiv listning. Enligt motionärerna står

passiv listning i bjärt kontrast till patientens valfrihet. Den

passiva listningen kan också komma att innebära en kraftig

påfrestning på huvudmännens ekonomi. De riskerar att få betala

för invånare som blivit tvångsvis listade hos läkare vilka de

sannolikt aldrig kommer att konsultera. Det är moraliskt och

ekonomiskt oacceptabelt att utbetala skattemedel till läkare för

arbete som aldrig utförs. Dessa skattemedel bör i stället kunna

användas för att underlätta ett fritt läkarval för dem som så

önskar, anför motionärerna.

I motion 1992/93:So37 av Lars Biörck (m) hemställs om ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

rätt till sjukvårdsersättning för person som väljer att stå

utanför husläkarsystemet. Motionären anser att friheten för den

enskilde att stå utanför husläkarsystemet kan bli mycket

kostsam. Motionären förmodar att en läkare utanför systemet kan

komma att behöva debitera höga patientavgifter. Samtidigt

uppstår en besparing hos huvudmannen eftersom denne har att

räkna med att alla medborgare kan utnyttja sin rättighet. Ett

sätt att komma ifrån denna orättvisa vore, enligt motionären,

att ge berörda personer ett tillgodohavande, en

"sjukvårdscheck", förslagsvis motsvarande individersättningen.

Utskottets bedömning

En av tankarna bakom husläkarreformen är att patienterna i

första hand bör vända sig till öppenvården. Enligt propositionen

ankommer det på sjukvårdshuvudmännen att besluta om

patientavgifterna. Det framhålls dock som rimligt att avgiften

bl.a. hos vissa specialister bör vara densamma som hos

husläkaren. De fall som nämns är besök hos barnläkare,

gynekolog, geriatriker samt besök hos ögonläkare efter remiss

från optiker. Utskottet ställer sig bakom propositionen i denna

del. Utskottet anser dessutom att det är angeläget att

patientavgiften hos andra privatpraktiserande specialistläkare

än de som nämnts i propositionen av sjukvårdshuvudmännen bestäms

till ett belopp som inte alltför mycket avviker från

patientavgiften hos en husläkare. Utskottet anser att

patientavgiften hos dessa privatpraktiserande specialistläkare

bör vara högst en och en halv gång avgiften hos en husläkare.

Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med

anledning av motion So38 (nyd) yrkande 3. Regeringen bör

återkomma till riksdagen med förslag till utformning av en

central reglering i enlighet härmed i sådan tid att regleringen

kan införas samtidigt som husläkarreformen genomförs. Mot

bakgrund av vad som sagts om patientavgift m.m. avstyrks motion

So37 (m).

Utskottet instämmer i propositionens förslag när det gäller

listning. Utskottet konstaterar att sjukvårdshuvudmännen enligt

propositionen har ett ansvar för att informera befolkningen

bl.a. om möjligheten för den enskilde att avstå från att välja

en husläkare. Motion So41 (m) avstyrks.

Integritetsfrågor

Socialutskottet har berett konstitutionsutskottet tillfälle

att yttra sig. Konstitutionsutskottet har begränsat sitt

yttrande i huvudsak till att gälla frågor om sekretess och

skyddet mot kränkning av den personliga integriteten vid

ADB-registrering och anför bl.a. följande.

Propositionen behandlar i den allmänna motiveringen frågan om

tillsyn och kvalitetssäkring. Det sägs att en av

Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över

hälso- och sjukvården i landet. Det bör därför vara en angelägen

uppgift för styrelsen att följa upp och bedöma effekterna av en

husläkarreform såväl vad gäller dess inverkan på hälso- och

sjukvårdens utveckling i stort som effekterna för den enskilde.

Varje husläkare skall medverka till att den egna verksamheten

följs upp såväl kvalitativt som kvantitativt. Genom

husläkaråtagandet förbinder sig den enskilde husläkaren att

redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta bör ske i form av

verksamhetsberättelser i enlighet med nationella riktlinjer och

anvisningar från sjukvårdshuvudmannen/finansiären och med

utgångspunkt i vissa enhetliga basdata och kvalitetsindikatorer

med avidentifierad redovisning. Det pågående arbetet med att

utveckla system för kvalitetssäkring bör intensifieras. Då

husläkarsystemet successivt skall införas för att vara fullt

utbyggt vid utgången av år 1995 bör det redan inför år 1994

finnas utvecklade metoder och former för hur verksamheten bör

följas upp.

Mycket talar enligt propositionen för att kvalitetssäkringen

och informationsåterföringen bör ske i ADB-miljö. Det blir då

viktigt dels att samtliga husläkare använder sig av de

möjligheter som datoriseringen ger, dels att avidentifierade

statistiska data på ett enkelt sätt kan föras från husläkaren

till sjukvårdshuvudmannen eller Socialstyrelsen. En ökad

datorisering i syfte att underlätta kvalitetssäkring och

informationsåterföring bör ske parallellt med utbyggnaden av

husläkarsystemet.

Enligt 5 § i förslaget till lag om husläkare skall husläkaren

föra särskild förteckning över dem som han eller hon är

husläkare för. Husläkaren skall se till att landstinget

fortlöpande har kännedom om vilka dessa personer är. 6 § stadgar

att en enskild kan avstå från att bli förtecknad hos husläkare

genom att meddela detta till landstinget. De som inte avstått

från att förtecknas och inte själva valt en husläkare skall

enligt 7 § av landstinget fördelas på husläkarna inom

landstinget. Husläkaren och de passivt förtecknade skall

underrättas om åtgärden.

Enligt specialmotiveringen till nämnda bestämmelser har

landstinget behov av uppgifter ur husläkarens särskilda

förteckning såväl för ersättningen till husläkaren som för att

förhindra att en enskild anmäler sig hos flera husläkare.

Vidare sägs att det måste förutsättas att förteckningen förs på

ADB-medium, vilket torde kräva tillstånd för inrättande av

personregister enligt datalagen. Sådant tillstånd krävs i vart

fall om förteckningen skall innefatta andra personer än sådana

som själva anmält sig hos läkaren eller om registret skall

användas för administrativ hantering av uppgifter till och från

sjukvårdshuvudmännen.

För att landstinget skall kunna planera sin verksamhet och

uppfylla ansvaret att ge alla möjlighet att få en husläkare

krävs en fortlöpande registrering av de enskildas val av

husläkare. Personregister på ADB-medium för administrativa

ändamål kräver även inom hälso- och sjukvården licens och ofta

därutöver tillstånd enligt datalagen.

För en uppgift om att en enskild valt en viss husläkare råder

i princip sekretess såväl inom den offentliga som den enskilda

hälso- och sjukvården (7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100)

resp. 6 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen). Sekretessen gäller i det allmännas

verksamhet enligt sekretesslagen om det inte står klart att

uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående

lider men. I hälso- och sjukvårdsverksamhet som drivs av

enskilda gäller enligt lagen om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen att röjandet inte får vara obehörigt. Enligt

propositionen bör samtycke från enskild till utlämnande

eftersträvas. Emellertid understryks att själva det faktum att

en individ valt en viss husläkare i allmänhet inte torde vara

särskilt integritetskänsligt. Om patienten motsätter sig

uppgiftslämnandet får detta därför ändå ske, med stöd av

bestämmelsen i den föreslagna lagens 5 § om att husläkaren skall

se till att landstinget fortlöpande har kännedom över vilka

personer husläkaren har uppsatt på sin förteckning. Enligt 14

kap. 1 § sekretesslagen hindrar sekretess nämligen inte att

uppgift lämnas till annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer

av lag eller förordning. Enligt 6 § lagen (1980:11) om tillsyn

över hälso- och sjukvården anses som obehörigt röjande inte att

någon fullgör sin uppgiftsskyldighet som följer av lag eller

förordning.

Lagrådets synpunkter riktade sig bl.a. mot oklarheter i fråga

om innehållet i förteckningarna. Den föreslagna lagens

bestämmelser om förteckning av personer hos en husläkare behövde

enligt Lagrådet preciseras och kompletteras på flera punkter.

Lagrådet ville därvid understryka att det föreslagna

husläkarsystemet synes ställa höga krav på snabbhet och

tillförlitlighet vid utbyte av information mellan

folkbokföringen, landstingen och husläkarna. Systemet måste

vidare tillgodose den enskildes behov av att utan dröjsmål få

besked om huruvida en anmälan att få ingå i en viss husläkares

personkrets eller om byte av husläkare lett till åsyftat

resultat. En övergripande förutsättning är också att uppgifter i

förteckningarna hanteras på ett sådant sätt att kränkningar av

den enskildes integritet kan undvikas. Sammanfattningsvis fann

Lagrådet att nu nämnda frågor borde bli föremål för en grundlig

översyn under den fortsatta beredningen av husläkarreformen.

Integritetsfrågan tas upp i motion 1992/93:So34 av Ingvar

Carlsson m.fl. (s). Motionärerna framhåller att

integritetsfrågan kräver sin lösning, bl.a. i fråga om

hanteringen av journaler när någon byter husläkare. Motionen

vänder sig även mot den omfattande byråkrati som blir resultatet

av de mycket stränga krav som måste ställas på förteckningarna.

Konstitutionsutskottets bedömning. I propositionen

förutsätts att husläkare skall föra särskild förteckning över

dem som han eller hon är husläkare för. I förteckningen skall

anges såväl sådana personer som själva valt husläkaren som

sådana som landstingen har fördelat. Personer som husläkaren av

någon orsak inte längre är husläkare för skall avföras från

förteckningen. Husläkaren skall fortlöpande underrätta

sjukvårdshuvudmannen om vilka personer han eller hon är

husläkare för.

Landstinget behöver förteckningen dels för att beräkna

ersättningen till läkaren, dels för att förhindra att en enskild

anmäler sig hos flera husläkare. Det antal uppgifter som behöver

ingå i en förteckning hos landstinget är begränsat; det torde

kunna gälla namn, adress, födelsedata och den aktuella

husläkarens namn. Som framhållits i propositionen är det

angeläget att uppnå samtycke från den enskilde när det gäller

att mellan husläkaren och sjukvårdshuvudmannen överföra

uppgifter om vilken husläkare som valts. Genom den föreslagna

bestämmelsen om att husläkaren skall se till att landstinget

fortlöpande har kännedom om vilka personer han eller hon är

husläkare för ges dock utrymme att även utan samtycke lämna

landstinget uppgift om att en viss individ valt en viss

husläkare.

Med anledning av Lagrådets kritik av bestämmelserna om

patientförteckningar har dessa bestämmelser i propositionen fått

en annan utformning än lagrådsremissens. I specialmotiveringen

redovisas närmare vilka personer förteckningarna bör omfatta.

Det framhålls att en person under kortare tid kan komma att vara

förtecknad hos två husläkare. Vilka administrativa system som

landstingen behöver för att förkorta denna tid bör dock enligt

propositionen överlåtas åt landstingen själva att avgöra.

I detta sammanhang kan nämnas att det föredragande statsrådet

framhåller att det vore en stor fördel om sjukvårdshuvudmännen i

samband med husläkarreformen beslutade inrätta ett

partssammansatt organ, en husläkarnämnd eller motsvarande, där

man kunde diskutera frågor av gemensamt intresse, bl.a. frågor

som rör informationsförsörjning.

Något uppgiftslämnande till Socialstyrelsen av

individorienterade uppgifter är inte avsett. De uppgifter, som

det förutsätts att husläkaren skall lämna för att den egna

verksamheten skall följas upp och utvärderas (9 § förslaget till

lag om husläkare), skall vara avidentifierade.

I fråga om journalerna gäller enligt 8 § förslaget till lag om

husläkare att en husläkare, på begäran av en patient, skall

överlämna de uppgifter om patienten som den nye husläkaren

behöver för vården. Om den enskilde motsätter sig att journalen

lämnas över torde detta vanligtvis komma att förhindra ett

utlämnande.

När det härefter gäller frågan om automatisk databehandling av

personuppgifter påpekas i propositionen att husläkaren torde

behöva tillstånd av Datainspektionen för att inrätta ett sådant

register. Vidare krävs licens för landstingens personregister på

ADB-medium för administrativa ändamål och därutöver ofta

tillstånd enligt datalagen.

I detta sammanhang kan nämnas att Datalagsutredningen nyligen

föreslagit att systemet med licens och tillstånd avskaffas (SOU

1993:10). I stället föreslås att datalagen skall ge en utförlig

reglering av de förutsättningar som gäller för ADB-hantering av

personuppgifter. Utredningen förutsätter att det kommer att

behövas åtskilliga författningar för att tillåta sådana känsliga

register som bara kan föras om det finns särskilt stöd i

författning.

Datalagsutredningen har eftersträvat att få i huvudsak samma

regler för integritetsskyddet som de som kan komma att gälla

inom EG enligt förslag till direktiv om skydd för enskilda vid

behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana

uppgifter. När det gäller s.k. statsmaktsregister talar enligt

Datalagsutredningen övervägande skäl för en reglering i enlighet

med det alternativ i förslaget till EG-direktiv som innebär

författningsstöd för behandling av känsliga uppgifter, dvs.

bl.a. uppgifter om ras eller etniskt ursprung, politisk

uppfattning, religiös eller annan filosofisk övertygelse.

Konstitutionsutskottet har tidigare (1990/91:KU11 s. 11)

framhållit att det är allmänt sett av stor betydelse att en

författningsreglering av ADB-register kommer till stånd i syfte

att stärka skyddet för de registrerades integritet i samband med

nödvändig registrering av känsliga uppgifter i

myndighetsregister. Register hos Socialstyrelsen,

landstingskommunerna, kommunerna och Riksförsäkringsverket bör

regleras i särskilda registerlagar. Utskottet ansåg att det

krävs ingående överväganden i fråga om vilka register inom dessa

områden som bör lagregleras. Utskottet förutsatte att frågan om

vilka register som bör regleras ägnas en fortlöpande

uppmärksamhet från regeringens sida och att åtgärder vidtas för

att sådana regleringar kommer till stånd.

Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementet

pågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredning

med uppgift att se över frågan om lagreglering av personregister

inom hälso- och sjukvården. Konstitutionsutskottet förutsätter

att utredningen i sitt arbete också kommer in på frågan om det

finns behov av lagreglering av de nu aktuella registren bl.a.

med hänsyn till de föreslagna EG-direktiven och

Datalagsutredningens förslag. Konstitutionsutskottet anser

därför att regeringens förslag bör tillstyrkas i avvaktan på det

fortsatta utredningsarbetet i fråga om personregister.

Konstitutionsutskottet anser följaktligen inte heller att

regeringens förslag innebär ett sådant ingrepp i den kommunala

självstyrelsen att förslaget på den grunden bör avstyrkas.

Socialutskottet delar konstitutionsutskottets bedömning.

Principer för ersättningssystemet

Propositionen

Den del av ersättningen som är relaterad till

husläkaråtagandet skall bestå dels av en fast ersättning per

individ för de personer som en husläkare åtagit sig att ha

ansvaret för och som sammanlagt utgör den större delen av

husläkarersättningen, dels av en ersättning per besök antingen i

form av patientavgifter eller av en besöksavgift som lämnas av

huvudmannen, eller en kombination av dessa två. Ersättningsnivån

fastställs av resp. sjukvårdshuvudman. Bestämmelser om

husläkarersättning finns bl.a. i 20 och 21 §§.

Nivån på den fasta individrelaterade ersättningen i relation

till gällande husläkaråtagande skall, enligt förslaget,

fastställas av resp. sjukvårdshuvudman. De skäl som främst talar

för att så sker är att kostnaderna inom den nuvarande

primärvården varierar mellan olika delar av landet. Det gäller

t.ex. jour-, lokal- och lönekostnader. Flera faktorer torde få

beaktas och vägas samman när den fasta ersättningen fastställs.

Dels måste nivån vara sådan att läkare finner det intressant

också ur ekonomisk synvinkel att arbeta som husläkare, dels

måste hänsyn tas till nuvarande kostnader för att undvika att

systemet medför kostnadsökningar. Utrymme för lokala tillägg kan

också behövas. Vårdkonsumtionen varierar hos olika grupper av

människor. Åldersfaktorn är den enskilda faktor som har störst

påverkan på antalet läkarbesök och på hur lång tid de enskilda

besöken tar. Andra faktorer som påverkar är t.ex. kön,

socioekonomiska förhållanden och geografiskt avstånd till

vården. Ersättningssystemet måste också utformas så att det

finns starka incitament för husläkaren att också ha individer på

sin lista som är i behov av omfattande medicinskt, psykologiskt

och socialt stöd. Systemet bör vidare inbjuda till att även

etablera sig i glesbygden. Individersättningen rekommenderas bli

ganska hög, eller ca 70--80 %.

Besöksersättningen bör täcka ca 20--30 % av de totala

kostnaderna. En risk med denna del av ersättningen sägs vara att

den kan bli kostnadsdrivande genom att patienten kallas till

onödigt många återbesök.

När det gäller husläkarverksamhetens samspel med den övriga

hälso- och sjukvården ur ekonomisk synvinkel finns det enligt

propositionen skäl som talar för att husläkaren bör ersätta en

del av de kostnader som genereras för t.ex. laboratorieservice

och röntgen. Eljest kan det finnas risk för att dessa tjänster

utnyttjas mer än vad som är medicinskt motiverat. Å andra sidan

finns argument som talar emot, nämligen risken för undervård.

Sammantaget överväger enligt propositionen de skäl som talar för

att husläkaren bör betala för en viss del och de kostnader som

hans verksamhet ger upphov till inom övrig hälso- och sjukvård.

Vad gäller patientavgiften sägs i propositionen att det i

samband med husläkarreformen blir en fråga för resp.

sjukvårdshuvudman att ta ställning till huruvida avgifterna

skall användas som ett instrument för att i viss mån styra

vårdsökandet. Enligt propositionen talar behovet av

kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården för att avgiften för

ett besök hos husläkaren är lägre än för ett direktbesök hos en

annan specialist. I annat fall anses grundvalen för

husläkarreformen kunna raseras. I vissa fall, påpekas det, kan

det vara rimligt att avgiften hos specialisten i fråga är

densamma som hos husläkaren. Som exempel ges besök hos

barnläkare, gynekolog och geriatriker. Även besök hos

ögonläkare, efter remiss från optiker, skulle kunna höra hit.

För den enskilde skulle det i så fall inte bli dyrare att gå

direkt till en sådan specialist än till husläkaren. Det

ankommer dock, enligt förslaget, på sjukvårdshuvudmännen att

besluta i dessa frågor.

När det gäller ersättning för särskilda åtaganden kan den

husläkare som önskar åta sig mer omfattande uppgifter än som

ryms inom ett husläkaråtagande teckna ett särskilt tilläggsavtal

om detta med sjukvårdshuvudmannen. En husläkarverksamhet kan

även ha tilläggsåtaganden som betalas av en extern

uppdragsgivare. Detta kan gälla t.ex. företagshälsovård,

skolhälsovård och vård vid flyktingförläggningar. Ersättning för

sådana åtaganden bestäms enligt 22 §.

Motioner

I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om att åtgärdstaxa bör införas för

husläkare i enlighet med vad som förordats i motionen (yrkande

5). Vidare begärs ett tillkännagivande om att särskild

ersättning bör utgå för hembesök (yrkande 6). Motionärerna

anser att den fasta årsavgiften för varje person som har tecknat

sig på husläkarens lista bör vara ganska hög, ca 70 % av de

totala kostnaderna för husläkarpraktiken. Patientavgiften bör

svara för ca 10 % av de totala intäkterna. Därutöver bör läkaren

få ersättning enligt en särskild taxa för kvalificerade

undersökningar och behandlingar. Det är här fråga om diagnos och

terapi som är så tidskrävande och kostsam att den fasta

årsavgiften och patientavgiften inte räcker till. Den föreslagna

taxan skall, enligt motionärerna, göra det möjligt för

husläkaren att hjälpa sin patient även i sådana fall, i stället

för att skriva remiss till sjukhus eller annan specialistvård.

Vidare skall en särskild ersättning utgå för hembesök.

Intäkterna för den särskilda taxan plus hembesöken bör normalt

inte uppgå till mer än 20 % av de totala intäkterna.

Genom de tre komponenterna i ersättningssystemet bör man,

enligt motionärerna, kunna uppnå att läkaren inte behöver

inrikta sig på att prestera ett stort antal mottagningsbesök för

att verksamheten skall gå ihop (fast avgift), att patienten inte

söker läkare för banala åkommor (besöksavgift) samt att

husläkaren stimuleras att inte i onödan remittera en patient som

han/hon har kompetens att sköta själv (ersättning enligt taxa)

och vidare stimulera till hembesök.

I motion So38 begärs också ett tillkännagivande till

regeringen om vad i motionen anförts om tydlig information till

patienterna om de verkliga kostnaderna för läkarbesök eller

annan vårdinsats uppdelade på vad patienten betalar själv och på

vad som betalas av annan (allmänna medel och sjukförsäkring)

(yrkande 8). Motionärerna anför att totalkostnaden för ett

besök hos en husläkare i Stockholms län är ungefär dubbelt så

hög som totalkostnaden för ett besök hos en privatpraktiserande

läkare.

Utskottets bedömning

Enligt propositionen bör husläkarersättningen bestå av två

delar, dels en fast ersättning per individ för de personer som

en husläkare åtagit sig att ha ansvaret för och som utgör den

större delen av husläkarersättningen, dels av en ersättning per

besök antingen i form av patientavgift eller av en besöksavgift

eller en kombination av dessa två. Ersättningsnivåerna föreslås

bli fastställda av resp. sjukvårdshuvudman.

När det gäller yrkande 5 i motion So38 delar utskottet

motionärernas uppfattning att en tredje ersättningsdel, utöver

individ- och besöksersättning, bör införas i form av en s.k.

åtgärdstaxa. Utskottet anser att den särskilda kompetensen hos

husläkare som har specialistkompetens inom annan specialitet än

allmänmedicin bör utnyttjas. En åtgärdstaxa bör omfatta diagnos

och terapi som ligger vid sidan om allmänmedicinen och som är så

krävande att de i propositionen föreslagna ersättningsdelarna

inte kan anses tillräckliga. En åtgärdstaxa skulle uppmuntra en

sådan husläkare att själv bistå sin patient, i stället för att

skriva remiss till sjukhus eller annan specialistvård. Detta

kan bli av särskild betydelse i glest befolkade delar av landet

med långa avstånd. Regeringen bör återkomma till riksdagen med

förslag till kompletterande bestämmelser om en åtgärdstaxa i

sådan tid att bestämmelserna kan träda i kraft samtidigt som

husläkarreformen. Utskottet utgår från att en viss samordning

vid utformningen av en åtgärdstaxa kan behöva ske med det

förslag som lagts fram i Specialisttaxeutredningens betänkande

SOU 1992:118 Arvoden för vård hos privatpraktiserande läkare.

Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med

anledning av motion So38 (nyd) yrkande 5.

I propositionen (s. 50) anges att flera faktorer måste vägas

samman när sjukvårdshuvudmannen fastställer den fasta

individrelaterade ersättningen. Det anges också att det måste

finnas utrymme för lokala tillägg. Ett tänkbart alternativ är

att ge specifika ersättningar t.ex. extra ersättning för

jouråtaganden i områden där läkaren inte har möjlighet att

samverka med andra läkare eller resekostnadsersättningar vid

hembesök eller jourbesök där avstånden är långa. Utskottet anser

att yrkande 6 i motionen härigenom är tillgodosett. Yrkandet

avstyrks därför.

Utskottet anser att det kan vara lämpligt att ge patienterna

sådan information som avses i yrkande 8. Det ankommer emellertid

på resp. sjukvårdshuvudman att ta ställning därtill. Yrkande 8

avstyrks därför.

Husläkarnas etableringsrätt

Propositionen

I propositionen föreslås att de läkare som uppfyller de

grundläggande kompetenskraven för husläkare skall ha rätt att

etablera sig om de åtar sig de uppgifter som följer av lagen om

husläkare. Husläkarverksamheten bör vara läkarens huvudsakliga

syssla. Den läkare som vill etablera sig som husläkare skall

anmäla detta till sjukvårdshuvudmannen senast sex månader innan

verksamheten planeras att påbörjas. Efter en sådan anmälan

föreslås ett samrådsförfarande ske mellan husläkaren och

sjukvårdshuvudmannen. Anmälnings- och samrådsskyldigheten

föreslås bli reglerad i lag och därmed nationell liksom även

bestämmelsen om sex månader. En läkare föreslås inte kunna

kombinera sin husläkarverksamhet med privat praktik som

specialist i allmänmedicin med försäkringskasseanknytning. Inte

heller skall en sådan praktik kunna överlåtas på någon annan.

Däremot bör, enligt propositionen, praktiken kunna vara vilande.

Övriga specialister som vill vara verksamma som husläkare på

dispens bör inte kunna kombinera husläkarverksamheten med

verksamhet som privatpraktiker med försäkringskasseanslutning.

Gällande bestämmelser och aviserat förslag

I anslutning till att nya regler infördes fr.o.m. år 1985 för

ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen,

den s.k. Dagmaröverenskommelsen, ändrades även reglerna för

anslutning av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster till

sjukförsäkringens ersättningssystem. Den då införda

ordningen för anslutning gäller fortfarande med vissa mindre

ändringar.

Huvudregeln innebär att en privatpraktiserande läkare får

anslutas till försäkringen om han åtar sig att följa läkartaxans

regler och under förutsättning att sjukvårdshuvudmannen

tillstyrker anslutningen.

En privatpraktiserande läkare som har för avsikt att arbeta

heltid behöver dock inte ha sjukvårdshuvudmannens godkännande om

han övertar en befintlig praktik från en läkare som är ansluten

till försäkringskassan och om den övertagande läkaren tänker

driva verksamheten med i huvudsak samma inriktning. Läkaren

behöver heller inte sjukvårdshuvudmannens godkännande vid en

etablering i stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen

(1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller i vissa andra

kommuner.

Vissa särskilda regler gäller vid övertagande av en befintlig

praktik från en läkare som fyllt 65 år liksom vid olika former

av vikariat. En läkare som är anställd av en sjukvårdshuvudman

får inte föras upp på förteckningen hos försäkringskassan om

veckoarbetstiden hos sjukvårdshuvudmannen överstiger 17 timmar.

I regeringens nyligen avlämnade proposition med förslag till

slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1993/94, m.m.

(prop. 1992/93:150 bilaga 4) anges att en ändrad

ersättningsmodell för privatpraktiserande läkare (se SOU

1992:118) skapar goda förutsättningar för en avveckling av

nuvarande etableringsbegränsningar för specialistläkare den 1

januari 1994. Finansieringsansvaret och därmed administrationen

för de nu försäkringsanslutna läkarna (och sjukgymnasterna)

planeras bli överfört till sjukvårdshuvudmännen vid ingången

till år 1994. Regeringen räknar med att efter sommaren kunna

återkomma till riksdagen med ett mer detaljerat förslag om hur

dessa förändringar skall genomföras.

Motioner

I motion 1992/93:So38 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om att fri

etableringsrätt successivt bör införas för läkare (yrkande

7).

Ett liknande yrkande finns i motion 1992/93:So460 av Ian

Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) yrkande 2.

Utskottets bedömning

I regeringsförklaringen den 6 oktober 1992 anges att

etableringsfrihet för läkare skall införas stegvis. I samband

med att ett husläkarsystem nu föreslås bli inrättat föreslås i

propositionen att fri etablering införs för husläkare. Frågan

behandlas också av socialförsäkringsutskottet i dess yttrande.

Mot bakgrund av vad som nyligen aviserats i

kompletteringspropositionen om en avveckling av nuvarande

etableringsbegränsningar för specialistläkare anser utskottet

att motionerna So38 (nyd) yrkande 7 och So460 (nyd) yrkande 2 om

att en fri etableringsrätt för läkare successivt bör införas är

tillgodosedda. Motionerna avstyrks.

Husläkaren och omvärlden

Propositionen

För att husläkarreformen skall få avsedd effekt, samtidigt som

de positiva erfarenheter som hittills uppnåtts till följd av

primärvårdens utveckling måste tas till vara, är husläkarens

samarbete och samspel med övrig hälso- och sjukvård samt andra

service- och vårdgivare av vital betydelse, enligt

propositionen. Genom att dels ställa krav på sådan samverkan i

ett husläkaråtagande, dels lagreglera sjukvårdshuvudmännens sätt

att bestämma vad som skall åligga husläkaren vad gäller bl.a.

samverkan med andra aktörer inom vård- och

rehabiliteringsområdena markeras denna betydelse. Möjligheterna

att ta till vara det som är bra och välfungerande inom dagens

primärvård, inkl. samverkan med övriga personalgrupper inom

densamma, garanteras genom att sjukvårdshuvudmännen själva

beslutar om husläkaråtagandets omfattning.

I propositionen poängteras att husläkarreformen aldrig har

syftat och inte heller syftar till att föreskriva för

huvudmännen hur de skall organisera sin primärvård.

Husläkarreformen har sin grund i att stimulera utbyggnaden av

och därmed tillgängligheten till den öppna vården, att utveckla

relationer mellan patient och läkare, att öka människornas

frihet att välja vilken vårdgivare man vill ha en fastare och

mer långvarig kontakt med samt att skapa en sådan

arbetssituation för specialister i allmänmedicin att de väljer

att stanna kvar inom sin profession och att andra söker sig till

denna.

Det förebyggande och områdesbaserade arbetet inom primärvården

bedrivs i dag under olika förutsättningar. Bilden blir än mer

mångfacetterad genom att olika organisatoriska lösningar finns

för barnhälsovård resp. mödrahälsovård inom olika

sjukvårdsområden. Att mot denna bakgrund finna ett centralt

reglerat husläkaråtagande som skall passa alla sjukvårdshuvudmän

oavsett hur de valt att organisera den öppna vården inom resp.

område är knappast möjligt, enligt propositionen. Det är därför

naturligt att sjukvårdshuvudmännen själva beslutar vilket

åtagande som skall gälla i deras resp. sjukvårdsområde. På så

sätt kan var och en av dem anpassa husläkarverksamheten efter de

lokala behov och förutsättningar som finns i området, liksom att

de kan värna om och vidareutveckla den samverkan som finns

mellan olika yrkesgrupper. Det husläkarsystem som föreslås ger

förutsättningen för sjukvårdshuvudmännen att utforma det på

sådant sätt att husläkaren och den lokala basorganisationen för

hälso- och sjukvården även fortsättningsvis kommer att få en

nyckelroll i det lokala preventionsarbetet. I många fall kan

preventionsarbetet kräva samverkan med vårdgrannar och andra

intressenter.

På primärvårdsnivå är områdesansvaret, av tradition,

förankrat. I områdesansvaret ingår att följa utsatta gruppers

behov av sjukvård och se till att dessa får vård på lika

villkor. För detta behövs epidemiologisk analys och att sociala

bakgrundsfaktorer kan identifieras.

Avgörandet för en fortsatt positiv utveckling av den öppna

vården på primärvårdsnivå är att samspelet mellan husläkaren och

andra yrkesgrupper verksamma inom primärvården fungerar väl. De

fördelar som finns med ett områdesansvar när det gäller det

förebyggande och hälsobefrämjande arbetet kan, enligt

propositionen, bibehållas även om inte den enskildes val av

husläkare begränsas till ett visst geografiskt område, vilket

bl.a. hittillsvarande erfarenheter från det fria vårdsökandet

tyder på. Genom husläkarreformen får läkaren ett tydligt ansvar

för det sjukdomsförebyggande och hälsobefrämjande arbetet för

ett visst antal namngivna personer. Större delen av befolkningen

kommer också med stor sannolikhet att förteckna sig hos en

husläkare nära hemmet. Närhet till husläkarmottagningen,

möjligheten att få hembesök m.m. talar för detta liksom

internationella erfarenheter. Även ur läkarens perspektiv bör

det finnas stora fördelar med att huvuddelen av de personer som

han har ansvaret för finns inom ett begränsat geografiskt område

i anslutning till mottagningen. Hembesök blir lättare att

genomföra, kunskapen om patienternas närmiljö förbättras,

kontakten med vårdgrannar underlättas.

Det är viktigt att den öppna vården på primärvårdsnivå får en

ändamålsenlig organisation där enskilda personalgrupper kan

använda sin kunskap och kompetens så effektivt som möjligt.

Bl.a. därför är det angeläget att husläkarreformen ger utrymme

för sjukvårdshuvudmännen och berörda personalgrupper att utforma

denna vård efter lokala behov och förutsättningar. Oavsett

vilken eller vilka organisationsformer som kommer att finnas

lokalt är husläkarens samspel med övriga personalgrupper inom

den nuvarande primärvården av stor betydelse. Detta gäller i

särskilt hög grad vid vården och omhändertagandet av utsatta

grupper. Mot denna bakgrund finns det skäl att i själva

definitionen av en husläkarverksamhet ställa kravet på samverkan

med bl.a. distriktssköterskor och personalen inom barna- och

mödravård. Detta innebär att det är husläkarens ansvar att en

sådan samverkan kommer till stånd när den enskildes behov

påkallar detta, men också en skyldighet att medverka när sådan

samverkan initieras av andra aktörer i vårdsystemet. I detta

sammanhang understryks i propositionen de fördelar som finns med

att husläkare och distriktssköterskor, oavsett vad

husläkaråtagandet omfattar, har ett mycket nära samarbete. En

effektiv samverkan innebär att husläkare och distriktssköterskor

dagligen kan utbyta erfarenheter och förmedla information om

enskilda personers hälsotillstånd. Den enskilde kan därmed få

vård på rätt nivå.

När det gäller skolhälsovården sägs i propositionen att ett

system där i det närmaste alla medborgare, inkl. skolbarn och

skolungdomar, är förtecknade hos en husläkare kan man förvänta

sig att detta får effekter också för skolhälsovårdens framtida

utformning.

Motioner

I motion 1992/93:So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s)

hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om behovet av en översyn av lagstiftningen i syfte att

säkerställa en sammanhållen primärvård (yrkande 3).

Motionärerna anser att den nuvarande primärvårdsorganisationen

där distriktsläkaren har områdesansvar har givit goda resultat.

Den samlade kunskap som finns hos personalgrupperna vid

vårdcentralerna har utgjort ett bra underlag för att förebygga

ohälsa hos den enskilde eller hos särskilt utsatta grupper i

området. Under lång tid har det varit politisk enighet om hälso-

och sjukvårdens betydelse för folkhälsan, enligt motionärerna.

En sammanhållen primärvård med mödra- och barnhälsovård har

varit en självklarhet för sjukvårdspolitiker. Nu är allt

förändrat. Förslag framförs om att dela upp primärvården, införa

köp/säljmodeller och dela ut checker till olika ändamål.

Motionärerna är övertygade om att detta är en dålig utveckling

som kommer att bli dyr för samhället och orättvis för den

enskilde. De föreslår därför att en översyn sker beträffande

vilka lagändringar som krävs för att trygga en sammanhållen

primärvård.

I motion 1992/93:So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, s, c,

kds) hemställs om ett tillkännagivande till regeringen om vad

i motionen anförts om det geografiska områdesansvaret i

primärvården. Motionärerna vill framhålla det positiva med ett

områdesansvar. Distriktssköterskor och distriktsbarnmorskor

samarbetar även med sjukgymnaster, arbetsterapeuter och

laboratorieassistenter för att nämna några viktiga grupper. Det

är viktigt med "samverkanscentra" oavsett vem som bedriver

vården. Genom ett områdesansvar kan vårdgivarna bilda sig en

uppfattning om invånarnas livsbetingelser, t.ex. boende, trafik,

skola, barnomsorg och social miljö, dvs. faktorer som är av

betydelse för hälsan. All primärvård bör således inte inrymmas i

husläkarsystemet, enligt motionärerna.

I motion 1992/93:So403 av Margareta Viklund (kds)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

att den nu väl fungerande barnhälsovården bör säkerställas i den

pågående omstruktureringen av primärvården (yrkande 1), att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

distriktssköterskors och barnmorskors arbetsinsatser och

arbetssituation bör belysas i den pågående omstruktureringen av

primärvården (yrkande 2), att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna att distriktssköterskors,

barnsjuksköterskors och barnmorskors verksamhet bör sanktioneras

av samhället på samma sätt som läkarens verksamhet (yrkande

3),

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att en

särskild utredning bör tillsättas med uppdrag att bl.a. belysa

distriktssköterskors, barnsjuksköterskors och barnmorskors

insatser inom primärvård, inkl. mödra- och barnhälsovård

(yrkande 4). Motionären anför att barnhälsovården når så

gott som alla barn och deras föräldrar. Den har haft och har en

stor betydelse för folkhälsan. Det är distriktssköterskan/

barnsjuksköterskan som har den dominerande rollen i

barnhälsovården. Inom mödrahälsovården är det barnmorskan som

har den uppgiften. De personalgrupperna gör också stora insatser

inom det alltmer uppmärksammade psykosociala verksamhetsområdet.

I omstruktureringstider är det viktigt att inte enbart titta på

det som är modet för dagen och som bl.a. av prestigeskäl måste

genomföras. Man måste, enligt motionärerna, grundligt se på den

struktur och den kunskap som finns i det man vill ändra. En

fungerande organisation och verksamhet behöver inte ändras för

bara ändrandets skull. Det vore sannolikt till stort men för

folkhälsan om det preventiva arbetet som till stor del vilar på

barnmorskors och sjuksköterskors insatser blir utarmat i en fas

när sjuksköterskans yrkesroll alltmer framstår som

självständigare och mer vetenskapligt förankrad genom bl.a.

omvårdnadsforskning. Läkare och andra specialister fungerar i

praktiken mer eller mindre som konsulter till sjuksköterskan i

det förebyggande arbetet, heter det i motionen.

Även i motion 1992/93:So609 av Maj-Inger Klingvall m.fl.

(s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i

motionen anförts om barn- och skolhälsovården (yrkande 6).

Motionärerna anför att omstruktureringen av barnhälsovården

innebär att de renodlade barnavårdscentralerna är på väg att

försvinna. Kunskapen om barns hälsa sprids ut på många,

samtidigt som dessa personer skall hinna med andra viktiga

uppgifter inom sjukvården. Motionärerna anser att det i

Socialstyrelsens utredning "Skydda skyddsnätet" finns många

förslag till åtgärder för att stärka barnhälsovårdens framtid

som är mycket angelägna att beakta. På skolhälsovårdens område

sker också besparingar.

I motion 1992/93:So456 av Lena Boström (s) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

distriktssköterskornas roll i framtiden. Motionären anför att

husläkarsystemet blir ett komplement men kan inte ersätta

distriktssköterskorna. Motionären vill bl.a. att man aktivt

arbetar för att distriktssköterskan som yrkesgrupp kommer att

fungera även i framtiden om husläkarsystemet införs, samt att

den självständiga roll, med områdesansvar och befolkningsansvar,

som distriktssköterskan haft och har i primärvården bibehålls.

Utskottets bedömning

För att husläkarreformen skall få avsedd effekt är husläkarens

samarbete och samspel med övrig hälso- och sjukvård samt andra

service- och vårdgivare av vital betydelse. Samtidigt måste den

positiva utvecklingen inom primärvården tas till vara. Genom att

huvudmännen ställer krav på sådan samverkan i sina

husläkaravtal, och genom lagregleringen av vad som skall åligga

husläkaren vad gäller bl.a. samverkan med andra aktörer inom

vård- och rehabiliteringsområdena, markeras detta.

Frågan om hur det preventiva arbetet baserat på ett

områdesansvar påverkas av en husläkarreform är en av de

frågeställningar som remissinstanserna har behandlat mest

ingående och där de flesta också uttryckt stor oro. Genom

propositionen ges sjukvårdshuvudmännen möjlighet att själva

besluta vilket åtagande som skall gälla i deras resp.

sjukvårdsområde. På så sätt kan huvudmannen anpassa

husläkarverksamheten efter de lokala behoven och

förutsättningarna i området, liksom han kan värna om och

vidareutveckla den samverkan som redan finns mellan de olika

yrkesgrupperna.

Avgörandet för en fortsatt positiv utveckling av den öppna

vården på primärvårdsnivå är, enligt utskottet, att samspelet

mellan husläkaren och andra yrkesgrupper verksamma inom

primärvården fungerar väl. Detta gäller i särskilt hög grad vid

vården och omhändertagandet av utsatta grupper.

Husläkarverksamhet kräver, enligt utskottet, samverkan med bl.a.

distriktssköterskor och personalen inom barn- och

mödrahälsovården. Genom en effektiv daglig samverkan mellan dem

kan erfarenheter utbytas och information förmedlas om enskilda

personers hälsotillstånd. Den enskilde kan härmed få vård på

rätt nivå. Husläkare och distriktssköterska får tillsammans

t.ex. en bred kunskap om den enskildes sociala och medicinska

situation. Distriktssköterskans kunskaper om kvalificerat

förebyggande arbete kommer härigenom husläkarens patienter till

del.

Utskottet vill slutligen framhålla att husläkarreformen inte

innebär att huvudmännen måste organisera sin primärvård på visst

sätt. Reformen innebär främst en stimulans till utbyggnaden av

och förbättrad tillgänglighet till den öppna vården, en

utveckling av relationerna mellan patient och läkare samt en

ökad frihet för den enskilde att välja den vårdgivare han vill

ha en fastare och mer långvarig kontakt med. Utskottet, som kan

se flera fördelar med ett områdesansvar för

distriktssköterskorna, vill understryka att det i propositionen

inte finns någonting som motsäger att distriktssköterskorna även

fortsättningsvis skall ha ett sådant ansvar. Detta är emellertid

en fråga för sjukvårdshuvudmännen att besluta om.

Mot bakgrund av det nu sagda anser utskottet att det inte

behövs någon översyn av lagstiftningen i syfte att säkerställa

en sammanhållen primärvård. Motion So34 (s) yrkande 3 avstyrks

därför. Inte heller behövs något tillkännagivande med anledning

av motionerna So40 (m, s, c, kds), So403 (kds), So456 (s) och

So609 (s) yrkande 6. Motionerna avstyrks.

Producent- och konkurrensneutralitet

Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del

av vad som anförts om producent- och konkurrensneutralitet

(avsnitt 3.6.4).

I propositionen anförs bl.a. följande:

Producent- och konkurrensneutralitet är en central fråga i

samband med husläkarreformen och av stor betydelse för att den

skall kunna få avsedd effekt. Stor vikt bör därför läggas vid

möjligheterna att följa utvecklingen härvidlag och bedöma om

producent- och konkurrensneutraliteten respekteras.

-- -- --

Husläkarsystemet förutsätts vara producentneutralt, dvs. ingen

driftform skall gynnas eller missgynnas. De olika producenterna

bör teoretiskt sett ha samma åtagande, ersättningen för aktuellt

åtagande skall vara lika oberoende av driftform och det bör inte

finnas sådana skillnader på kostnadssidan, t.ex. till följd av

skattelagstiftning m.m., som medför uppenbara konkurrensfördelar

för en driftform i förhållande till en annan.

Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i

denna del läggs till handlingarna.

Frågan om åldersgräns för husläkare

Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del

av vad som anförts i fråga om åldersgräns för husläkare (avsnitt

3.6.5).

I propositionen anförs bl.a. följande. Frågan om en eventuell

åldersgräns för husläkare bör inte prövas innan

remissinstansernas synpunkter på Specialisttaxeutredningens

betänkande (SOU 1992:118) Arvoden för vård hos

privatpraktiserande läkare har inhämtats.

Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i

denna del läggs till handlingarna.

Tillsyn och kvalitetssäkring

Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del

av vad som anförts i propositionen om tillsyn och

kvalitetssäkring (avsnitt 3.8).

I propositionen anförs bl.a. följande:

En av Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn

över hälso- och sjukvården i landet. Det bör därför vara en

angelägen uppgift för styrelsen att följa upp och bedöma

effekterna av en husläkarreform såväl vad gäller dess inverkan

på hälso- och sjukvårdens utveckling i stort som effekterna för

den enskilde.

För att förstärka Socialstyrelsens möjligheter att utöva

tillsyn har regeringen i samband med budgetpropositionen 1993

föreslagit en utbyggnad av styrelsens regionala

tillsynsorganisation.

När det gäller kvalitetssäkring anförs bl.a. följande. Genom

husläkaråtagandet förbinder sig den enskilde husläkaren att

redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta bör ske i form av

verksamhetsberättelser i enlighet med nationella riktlinjer och

anvisningar från sjukvårdshuvudmannen/finansiären och med

utgångspunkt i vissa enhetliga basdata och kvalitetsindikatorer.

Det pågående arbetet med att utveckla system för

kvalitetssäkring bör intensifieras.

De sanktionsmöjligheter som Socialstyrelsen har tillgång till

i sin tillsynsverksamhet över husläkare är, som för alla andra

läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal, tillsynslagen och

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet. Att i samband

med en husläkarreform tillskapa andra sanktionsmöjligheter

bedöms inte befogat.

Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i

denna del läggs till handlingarna.

Utbildning, utveckling och forskning

Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del

av vad som anförts i fråga om utbildning, utveckling och

forskning (avsnitt 3.9).

I propositionen anförs bl.a. följande. De medel som finns

tillgängliga för undervisningen i allmänmedicin skall även

fortsättningsvis fördelas av resp. universitet i samråd med

sjukvårdshuvudmannen. Det ankommer då även fortsättningsvis på

den senare att verka för att det finns tillräckligt antal

platser till förfogande. Den överenskommelse som träffats mellan

staten och sjukvårdshuvudmännen om att de sistnämnda skall

inrätta och finansiera det antal AT-block som behövs skall gälla

även fortsättningsvis. Villkoren för

specialiseringstjänstgöringen i allmänmedicin bör i allt

väsentligt ansluta sig till villkoren för

specialiseringstjänstgöringen för övriga specialiteter. Detta

gäller särskilt anställningsvillkor, t.ex. med avseende på

tillsvidareanställning. Det bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen

att anställa ST-läkare i allmänmedicin. Kostnaderna för

fortbildning av personalen vid en husläkarmottagning bör

betraktas som en driftskostnad och därmed inkluderas i den

fasta, individrelaterade ersättningen.

Det är, enligt propositionen, angeläget att det inom ramen för

ett husläkarsystem finns utrymme för forsknings- och

utvecklingsarbete. Därigenom sker framsteg inom medicinen.

Forskning är en förutsättning för all utveckling. Förutom ny

kunskap lägger forskningen grunden för kvalitetsutveckling samt

en adekvat och effektiv resursanvändning.

Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i

denna del läggs till handlingarna.

Genomförandet

Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del

av vad som anförts i frågan om genomförandet (avsnitt 4).

I propositionen anförs bl.a. följande.

Det ankommer på sjukvårdshuvudmännen att genomföra

husläkarreformen. Till utgången av år 1995 har huvudmännen

möjlighet att successivt införa reformen inom sina resp.

områden. Läkarförsörjnings- och läkarfördelningsfrågorna kommer

att bli centrala. Mot bakgrund av att de flesta huvudmän redan

planerat för eller delvis infört egna husläkarsystem är de

flesta ganska väl förberedda för den föreslagna reformen.

När det gäller reformens effekter sägs att en husläkarreform

kommer att bidra till att befolkningen får tillgång till en

öppen vård med bättre tillgänglighet och kontinuitet. Fler

läkare bör stimuleras till att arbeta inom ramen för ett

husläkarsystem och det ökade ansvar som husläkaren får för de

personer som han har anslutna till sig. En fastare relation

mellan patient och läkare ger förutsättningar för en ökad

helhetssyn och underlättar diagnostik och behandling. En minskad

efterfrågan av insatser från främst länssjukvården kan därför

förväntas och den önskvärda omfördelningen av resurser mellan

sluten och öppen vård komma till stånd.

En ökad tillgång till läkare inom detta verksamhetsområde

torde också bidra till en bättre fördelning av läkare över

landet bl.a. till följd av att ersättningssystemet i huvudsak

bygger på en individersättning.

Beträffande reformens finansiering sägs att uppbyggnaden av

husläkarsystemet bör ske såväl inom en samhällsekonomi i balans

som bidra till denna balans. På sikt förväntas husläkarreformen

leda till lägre kostnader för hälso- och sjukvården jämfört med

om reformen inte skulle genomföras. Den bör även leda till lägre

kostnader för socialförsäkringen till följd av ett ändrat

sjukskrivnings- och läkemedelsförskrivningsmönster.

Det ankommer på varje sjukvårdshuvudman att besluta om hur

reformen skall finansieras och vilka omfördelningar som måste

göras inom ramen för hälso- och sjukvårdsbudgeten.

Utskottet föreslår att vad som anförts i propositionen i

denna del läggs till handlingarna.

Ikraftträdande och vissa övergångsfrågor

I propositionen föreslås att lagen om husläkare skall

träda i kraft den 1 januari 1994 men med möjlighet för

landstingen att successivt bygga ut husläkarsystemet under de

två första åren till dess att alla som är bosatta i landstinget

har fått möjlighet att välja en husläkare.

Enligt den föreslagna lagen om husläkare skall en läkare som

avser att etablera sig som husläkare i privat verksamhet anmäla

sin avsikt till landstinget senast sex månader innan

verksamheten inleds (18 §). En husläkare i privat verksamhet

skall till landstinget sex månader i förväg även anmäla det

högsta antal personer som han eller hon avser att vara husläkare

för (15 §). Enligt en särskild punkt i övergångsbestämmelserna

skall en anmälan enligt de nyss redovisade bestämmelserna få

göras fr.o.m. den 1 juli 1993. I specialmotiveringen till denna

bestämmelse anmärks att detta innebär att landstingen alltså

måste förbereda sig för att det redan vid lagens ikraftträdande

kan finnas ett antal privatpraktiserande läkare som vill vara

husläkare.

Utskottets bedömning

Utskottet anser i likhet med regeringen att det är angeläget

att husläkarsystemet kan börja byggas upp så snart som möjligt.

På en punkt anser dock utskottet att en mindre justering av

regeringens förslag bör ske. Det gäller möjligheten för läkare

att fr.o.m. den 1 juli 1993 börja anmäla sin avsikt att verka

som privatpraktiserande husläkare. För att ge landstingen

ytterligare någon tid att förbereda mottagandet av anmälningar

bör den nyss angivna tidpunkten flyttas fram till den 1 oktober

1993. Detta ligger även i de enskilda läkarnas intresse eftersom

landstingen därmed kan antas ha kommit längre i sin planering

kring husläkarorganisationen. Lagens ikraftträdande bör dock

inte skjutas fram. Inför ikraftträdandet bör därför den

föreslagna sexmånadersfristen tillfälligt kortas ned till tre

månader. En kommande verksamhet som privatpraktiserande

husläkare som anmäls under tiden den 1 oktober--den 31 december

1993 bör således få sättas i gång tre månader efter det att

anmälan gjorts. Till frågan om ändrad lydelse av punkt 2 av

övergångsbestämmelserna återkommer utskottet i nästföljande

avsnitt.

Förslaget till lag om husläkare

Utskottet tillstyrker förslaget till lag om husläkare.

Utskottet föreslår dock mot bakgrund av det nyss anförda att

punkt 2 i övergångsbestämmelserna till lagen om husläkare ändras

så att anmälan enligt 15 och 18 §§ får göras fr.o.m. den 1

oktober 1993 och att vid sådan anmälan under 1993 verksamheten

får påbörjas tre månader efter det att anmälan gjorts.

Vissa statliga övergångsåtgärder

I propositionen föreslås riksdagen godkänna de riktlinjer

som förordats vad gäller vissa statliga övergångsåtgärder. I

propositionen föreslås sammanfattningsvis att som stöd för

husläkarreformens genomförande skall staten under en

treårsperiod tillskjuta sammanlagt högst 600 miljoner kronor.

Dessa medel skall finnas tillgängliga fr.o.m. den 1 juli 1993

t.o.m. den 30 juni 1996 och fördelas jämnt över de tre

budgetåren.

Ett bidrag till sjukvårdshuvudmännen för vissa kostnader i

samband med husläkarsystemets införande avses i första hand avse

kostnader för information och förteckning, fortbildning av andra

specialister för att dessa skall uppnå kompetens som husläkare

samt vissa andra övergångskostnader. Sammantaget beräknas att

ett statligt bidrag om 130 miljoner kronor per år eller

sammanlagt 390 miljoner kronor under treårsperioden bör lämnas

som stimulansbidrag till sjukvårdshuvudmännen. För

vidareutbildning av läkare beräknas i samband med

husläkarreformen ytterligare 7 miljoner kronor årligen, eller

sammanlagt 21 miljoner kronor för den aktuella perioden för att

utöka antalet s.k. specialistkompetenskurser (SK-kurser). Medel

för vidareutbildning av läkare finns i Socialstyrelsens budget.

När det gäller bidrag till kvalitetssäkring och

informationsåterföring måste en effektiv tillsyn av verksamheten

kunna ske. På regional och lokal nivå bör man kunna följa upp

och utvärdera olika åtgärder eller göra jämförelser mellan olika

primärvårdsdistrikt och husläkarmottagningar. I syfte att

stimulera kvalitetssäkringsarbetet inom primärvården och koppla

detta till husläkarsystemets införande föreslås att ett statligt

bidrag lämnas med 5 miljoner kronor årligen under

treårsperioden, totalt 15 miljoner kronor. Det är viktigt att

bl.a. utforma kvalitetsindikatorer för husläkare. Mycket sägs

tala för att kvalitetssäkringen och informationsåterföringen

skall ske i ADB-miljö. Till bidrag för en ökad datorisering i

syfte att underlätta kvalitetssäkring och informationsåterföring

beräknas 50 miljoner kronor årligen eller sammanlagt 150

miljoner kronor.

En parlamentariskt sammansatt delegation på nationell nivå,

husläkardelegationen, föreslås bli tillsatt. Delegationen bör

följa reformens effekter bl.a. vad gäller fördelningen av

husläkare och andra läkare över landet. Sjukvårdshuvudmännen kan

eventuellt behöva inrätta ett partssammansatt organ, en

husläkarnämnd. För husläkardelegationen m.m. beräknas 3 miljonor

kronor årligen eller sammanlagt 9 miljoner kronor.

I samband med frågan om förskrivningsrätt för

distriktssköterskor behövs ett statligt stimulansbidrag för att

anordna utbildning. Bidraget föreslås bli 5 miljoner kronor

årligen i tre år, sammanlagt 15 miljoner kronor.

Utskottet föreslår att de riktlinjer som förordats i

propositionen vad gäller vissa statliga övergångsåtgärder

godkänns av riksdagen.

Medel för budgetåret 1993/94

I propositionen föreslås att medlen för utgiften under

avsnitt Vissa statliga övergångsåtgärder för budgetåret 1993/94

och vilka beräknas uppgå till 200 miljoner kronor anvisas under

ett nytt reservationsanslag, Bidrag till husläkarsystem m.m.

Utskottet tillstyrker den föreslagna medelsanvisningen.

Bestämmelserna om chefsöverläkare

I samband med husläkarreformen föreslås att bestämmelserna i

14 § HSL ändras på så sätt att bestämmelserna om chefsöverläkare

inte skall gälla husläkarverksamheten. Ändringen innebär att det

vid sådana enheter inom den offentliga hälso- och sjukvården som

består av husläkare inte behöver finnas chefsöverläkare med ett

samlat ledningsansvar. Husläkaren skall således inte vad gäller

medicinskt ansvar vara underställd annan läkare.

I motion 1992/93:So39 av Gullan Lindblad m.fl. (m, fp, c,

kds)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om att all

primärvård bör undantas från hälso- och sjukvårdslagens

bestämmelse i 14 § om ett samlat ledningsansvar. Motionärerna

noterar med tillfredsställan undantaget i förslaget men anser

att det vore logiskt att all primärvård behandlas lika och

föreslår därför att primärvården skall undantas från det samlade

ledningsansvaret enligt 14 § HSL.

Bakgrund och tidigare behandling

Bestämmelserna i 14 § HSL om ledningsansvaret inom den

offentliga hälso- och sjukvården trädde i kraft den 1 juli 1991.

Enligt paragrafen i dess nya lydelse skall vid en enhet för

diagnostik eller vård och behandling, om det behövs med hänsyn

till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare med

specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av

verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare.

Socialstyrelsen har meddelat allmänna råd till ledning för

sjukvårdshuvudmännens bedömning av vilka enheter för diagnostik

eller vård och behandling som med hänsyn till patientsäkerheten

behöver ledas av läkare m.m. (SOSFS 1990:28).

Utskottet har vid några tillfällen därefter behandlat motioner

med olika frågeställningar kring det samlade ledningsansvaret

och tillämpningen av de allmänna råden. Vid den senaste

behandlingen våren 1992 uttalade utskottet bl.a. följande i sitt

av riksdagen godkända betänkande 1991/92:SoU15 (s. 76).

Utskottet konstaterade förra året att tillämpningen av

lagbestämmelsen ligger på sjukvårdshuvudmännen samt att allmänna

råd inte är bindande utan huvudmännen står fria att följa råden.

Utskottet framhöll att det var angeläget att regeringen och

Socialstyrelsen noga följer tillämpningen av bestämmelserna om

det samlade ledningsansvaret och att en utvärdering snabbt

kommer till stånd. Utskottet anser att en utvärdering bör ske

inom ett år.

Utskottet avstyrkte de då aktuella motionerna.

Utskottet har från Socialstyrelsen inhämtat att styrelsen

arbetar med utformningen av en enkät eller dylikt som skall

skickas ut till sjukvårdshuvudmännen under juni månad.

Enkätsvaren, som skall avse förhållandena den 1 juli 1993, skall

bearbetas under hösten med siktet inställt på ett

ställningstagande från styrelsens sida före årsskiftet.

Utskottets bedömning

Utskottet har tidigare (bet. 1991/92:SoU15) uttalat att det är

angeläget att regeringen och Socialstyrelsen noga följer

tillämpningen av bestämmelserna om det samlade ledningsansvaret

och att en utvärdering borde ske inom ett år räknat från den 1

april 1992. Utskottet kan nu konstatera att utvärderingen ännu

inte kommit till stånd. Utskottet förutsätter att utvärderingen

nu sker omgående.

Utskottet tillstyrker förslaget att bestämmelserna om

chefsöverläkare inte skall gälla husläkarverksamheten. Motion

So39 (m, fp, c, kds) avstyrks därför.

Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

Utskottet tillstyrker förslaget till lag om ändring i

hälso- och sjukvårdslagen.

Distriktssköterskornas förskrivningsrätt

Propositionen

I propositionen föreslås att lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. ändras så att läkemedel som får

förskrivas av distriktssköterskor omfattas av samma

prisnedsättning och kostnadsbefrielse som läkemedel som

förskrivs av läkare. Vidare förordas att en ny försöksverksamhet

genomförs i syfte att vidga läkemedelssortimentet vad gäller

distriktssköterskornas förskrivningsrätt.

Inom ramen för en försöksverksamhet med förskrivningsrätt har

vissa distriktssköterskor i Jämtlands läns landsting haft

möjlighet att förskriva vissa läkemedel. Den utvärdering som har

gjorts visar att de förskrivningar som distriktssköterskorna har

gjort har varit korrekta. Utvärderingen bedöms utgöra ett

tillräckligt underlag för att distriktssköterskor med viss

utbildning generellt skall få möjlighet att förskriva vissa

läkemedel. Ett statligt stimulansbidrag som beräknas till

sammanlagt 15 miljoner kronor (fördelat på tre år) föreslås för

kompletterande utbildning i läkemedelslära för

distriktssköterskor. På sikt bör, enligt propositionen, sådan

utbildning byggas in i den grundläggande utbildningen för

distriktssköterskor.

Motioner

Två motioner yrkar avslag på proposition 160 i dess helhet.

Det gäller motionerna 1992/93:So36 av Gudrun Schyman m.fl.

(v), delvis och 1992/93:So35 av Anita Jönsson m.fl. (s),

delvis.

I två motioner från den allmänna motionstiden, nämligen

1992/93:So408 av Margitta Edgren (fp) och 1992/93:So471 av

Gullan Lindblad m.fl. (m, s, fp, c, kds) (yrkande 2) begärs

tillkännagivanden om vad som anförts i resp. motion om

försöksverksamheten med distriktssköterskors förskrivningsrätt.

I båda motionerna anförs att förskrivningsverksamheten bör

permanentas och utvidgas till att gälla alla

distriktssköterskor. Motionärerna åberopar den utvärdering som

gjorts.

Tidigare behandling

I utskottets betänkande 1992/93:SoU8 om EES-anpassning av

vissa regler om behörighet att utöva yrke inom hälso- och

sjukvården m.m. tillstyrkte utskottet att lagens giltighetstid

förlängdes ytterligare ett år (1993). Utskottet uttalade dock

att utskottet förväntade sig ett ställningstagande från

regeringens sida inom kort.

Utskottets bedömning

Utskottet avstyrker motionerna So36 (v) delvis och So35 (s)

delvis. Motionerna So408 (fp) och So471 (m, s, fp, c, kds)

(yrkande 2) är, enligt utskottet, tillgodosedda och avstyrks

därför. Utskottet tillstyrker förslaget till lag om ändring i

lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. Utskottet

föreslår att vad som anförts i propositionen om en ny

försöksverksamhet läggs till handlingarna.

Propositionens övriga lagförslag

Regeringen har i propositionen föreslagit riksdagen att

förutom de tidigare behandlade förslagen till lag om ändring i

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lag om husläkare och lag

om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. anta förslagen till lag om ändring i

lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen

(1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor och lag om

ändring i lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal

primärvård.

Utskottet tillstyrker även dessa lagförslag.

Hemställan

Utskottet hemställer1. beträffande avslag på förslaget om

husläkare

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So34 yrkande 1,

1992/93:So42, 1992/93:So43, 1992/93:So35 delvis och 1992/93:So36

delvis,

res. 1 (s)

2. beträffande utformningen av husläkarreformen

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So34 yrkande 2,

1992/93:So38 yrkande 1, 1992/93:So439 yrkande 3 och

1992/93:So505,

res. 2 (s)

3. beträffande benämningen husläkare

att riksdagen avslår motion 1992/93:So33,

4. beträffande sjukvårdens effektivitet

att riksdagen avslår motion 1992/93:So38 yrkande 4,

res. 3 (s) - motiv.

5. beträffande kompetenskrav

att riksdagen avslår motion 1992/93:So38 yrkande 2,

res. 4 (s) - motiv.

6. beträffande patientavgift

att riksdagen med anledning av motion 1992/93:So38 yrkande 3

och med avslag på motion 1992/93:So37 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

res. 5 (s)

7. beträffande passiv listning

att riksdagen avslår motion 1992/93:So41,

res. 6 (s) - motiv.

8. beträffande principer för ersättningssystemet

att riksdagen med anledning av motion 1992/93:So38 yrkande 5

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

9. beträffande övriga ersättningsfrågor

att riksdagen avslår motion 1992/93:So38 yrkandena 6 och 8,

10. beträffande husläkarnas etableringsrätt

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So38 yrkande 7 och

1992/93:So460 yrkande 2,

res. 7 (s) - motiv

11. beträffande husläkarna och omvärlden

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So34 yrkande 3,

1992/93:So40, 1992/93:So403, 1992/93:So456 och 1992/93:So609

yrkande 6,

res. 8 (s)

12. beträffande producent- och konkurrensneutralitet

att riksdagen lägger propositionen i denna del till

handlingarna,

13. beträffande frågan om åldersgräns för husläkare

att riksdagen lägger propositionen i denna del till

handlingarna,

14. beträffande tillsyn och kvalitetssäkring

att riksdagen lägger propositionen i denna del till

handlingarna,

15. beträffande utbildning, utveckling och forskning

att riksdagen lägger propositionen i denna del till

handlingarna,

res. 9 (s)

16. beträffande genomförandet

att riksdagen lägger propositionen i denna del till

handlingarna,

17. beträffande förslaget till lag om husläkare

att riksdagen antar förslaget till lag om husläkare med den

ändringen att punkt 2 i övergångsbestämmelserna till lagen får

följande lydelse:

2. Anmälan enligt 15 och 18 §§ får göras från och med den 1

oktober 1993. Vid sådan anmälan under år 1993 får verksamheten

påbörjas tre månader efter det att anmälan gjorts,

18. beträffande vissa statliga övergångsåtgärder

att riksdagen godkänner de riktlinjer som förordats i

propositionen,

19. beträffande medelsanvisningen till Bidrag till

husläkarsystem m.m.

att riksdagen med bifall till regeringens förslag till Bidrag till

husläkarsysten m.m. för budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln anvisar ett

reservationsanslag på 200 000 000 kr,

res. 10 (s)

20. beträffande förslaget till ändring i 14 § hälso- och

sjukvårdslagen

att riksdagen med avslag på motion 1992/93:So39 antar

regeringens förslag till lag om ändring i 14 § hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

res. 11 (s)

21. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso-

och sjukvårdslagen i övrigt

att riksdagen antar förslaget till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) i den mån det inte omfattas av mom.

20,

22. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om

begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med

anledning av motionerna 1992/93:So408 och 1992/93:So471 yrkande

2 samt med avslag på motionerna 1992/93:So35 delvis och

1992/93:So36 delvis antar förslaget till lag om ändring i lagen

(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,

23. beträffande försöksverksamhet med förskrivningsrätt

för distriktssköterskor

att riksdagen lägger propositionen i denna del till

handlingarna,

24. beträffande övriga lagförslag

att riksdagen antar förslagen till ändring i

dels lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring,

dels lag om ändring i lagen (1991:419) om

resekostnadsersättning vid sjukresor,

dels lag om ändring i lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård.

Stockholm den 4 maj 1993

På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson

(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),

Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson

(m), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger

Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), Martin

Nilsson (s) och Roland Larsson (c).

Reservationer

1. Avslag på förslaget om husläkare (mom. 1)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 13 som börjar med

"Utskottet anser i motsats" och slutar på s. 14 med "So36 (v)

delvis" bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att förslaget om införande av ett

husläkarsystem har många brister i sak och hotar en sammanhållen

primärvård. Den föreslagna lagstiftningen beskär

sjukvårdshuvudmännens möjligheter att upprätthålla en likvärdig

och rättvis hälso- och sjukvård över hela landet, eftersom den

fria etableringen av husläkare ger dålig kostnadskontroll i

systemet. Lagstiftningen innebär också ett allvarligt ingrepp i

den kommunala självstyrelsen. Även när det gäller

integritetsfrågorna anser utskottet att propositionen har stora

brister. Utskottet delar Lagrådets bedömning i fråga om dessa

brister. Utskottet delar också konstitutionsutskottets

minoritets bedömning sådan den kommit till uttryck i den

avvikande meningen i bilaga 2. Utskottet förordar en

sammanhållen primärvård och avvisar förslaget till husläkarlag

med följdändringar. Utskottet anser att det föreslagna

husläkarsystemet riskerar att skada en väl fungerande

primärvård. Förslaget kan medföra allvarliga konsekvenser också

för det förebyggande arbetet. Härigenom kan förslaget också

negativt påverka folkhälsan.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande avslag på förslaget om husläkare

att riksdagen med bifall till motionerna 1992/93:So34

yrkande 1, 1992/93:So42, 1992/93:So43, 1992/93:So35 delvis och

1992/93:So36 delvis avslår det i propositionen framlagda

förslaget om införande av ett husläkarsystem,

2. Utformningen av husläkarreformen (mom. 2)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 17 som börjar med

"Den föreslagna" och slutar med "och So505 (c)" bort ha följande

lydelse:

Utskottet, som avvisar förslaget om husläkarlag, föreslår i

stället att kontinuiteten i relationen läkare och patient

säkerställs genom att hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HSL

ändras så att landstingen (kommunerna) åläggs att planera

verksamheten så att varje invånare frivilligt kan välja en

personlig läkare. Utskottet anser att kontinuiteten mellan den

enskilde och vårdpersonalen är ett av de viktigaste inslagen

såväl i sjukvården som i det förebyggande arbetet. Med

utgångspunkt i att patienten skall få bästa tänkbara vård bör

förutsättningar skapas för en god kontinuitet mellan patient

samt läkare och övrig vårdpersonal. En förtroendefull kontakt

mellan patient och läkare blir då möjlig. Patienten lär känna

sin läkare som får bättre kunskaper om patienten. Detta skapar

förutsättningar för snabbare och säkrare diagnoser och därmed

snabbare och bättre behandlingar och kortare vårdtider.

Utskottet anser det angeläget att ta till vara det som

fungerar bra i dagens sjukvård. Utgångspunkten är att patienten

skall få tillgång till bästa möjliga vård. Primärvården bör

utvecklas. Härigenom säkerställs en individuellt anpassad

sjukvård för alla. Förutsättningar bör skapas för förebyggande

hälsovård på arbetsplatsen, i skolan och i bostadsområdet.

Rätten att välja vårdcentral, läkare och sjuksköterska bör

behållas. Sjukvården måste vara tillgänglig för alla och

rättvist fördelad mellan olika delar av landet. Det är viktigt

att samtliga personalkategoriers kunskaper och erfarenheter

beaktas. Vårdcentralerna bör fungera som navet i primärvården.

Alltför stora enheter bör delas upp och flyttas närmare de

människor som skall betjänas. Ensamläkaren är inte en bra

lösning enligt utskottet.

För att kunna garantera en rättvis fördelning av läkare över

landet måste sjukvårdshuvudmännen ha möjlighet att planera och

organisera verksamheten så att de tillgängliga läkarresurserna

fördelas på bästa sätt. En reform på detta område måste utgå

från de olika villkor och förutsättningar som råder inom de

olika landstingen. Utskottet motsätter sig en ökad

centralstyrning och detaljreglering. Regeringen bör återkomma

till riksdagen med förslag till kompletteringar i HSL för att ge

hela befolkningen möjlighet att frivilligt välja läkare och för

att stärka kontinuiteten i vården. Vad utskottet nu anfört bör

ges regeringen till känna med anledning av motionerna So34 (s)

yrkande 2, So439 (s) yrkande 3 och So505 (c).

Utskottet avstyrker motion So38 (nyd) yrkande 1.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:

2. beträffande utformningen av husläkarreformen

att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So34

yrkande 2, 1992/93:So439 yrkande 3, 1992/93:So505 och med avslag

på motion 1992/93:So38 yrkande 1 som sin mening ger regeringen

till känna vad utskottet anfört,

3. Sjukvårdens effektivitet (motivering till mom. 4)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 20 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar på med "avstyrks därför" bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar propositionens uppfattning att ett riktmärke

för en heltidsarbetande läkare i primärvården är att denne skall

kunna klara omkring 2 000 personer, som representerar en

normalfördelning av befolkningen. Detta är också ett lämpligt

antal för att kontinuiteten i relationen patient--läkare skall

kunna tryggas. Läkarens ansvar att medverka till en god

tillgänglighet och en fungerande jourorganisation utgör enligt

utskottets uppfattning praktiska ramar för åtagandets

omfattning. Motion So38 (nyd) yrkande 4 avstyrks.

4. Kompetenskrav (motivering till mom. 5)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 22 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "avstyrks därför" bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar uppfattningen att en primärvårdsläkare bör

vara specialist i allmänmedicin. Utskottet delar också

uppfattningen att dispensmöjligheter bör finnas för att läkare

inom andra specialiteter, som är verksamma i direkt

patientarbete, skall kunna etablera sig som primärvårdsläkare.

Enligt propositionen skall det ankomma på regeringen eller efter

regeringens bemyndigande Socialstyrelsen att ge sådan dispens.

Utskottet instämmer häri.

Utskottet delar inte uppfattningen i motion So38 (nyd) yrkande

2 att dispensgivningen bör vara mer generös än vad som antyds i

propositionen. Motionsyrkandet avstyrks därför.

5. Patientavgift (mom. 6)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 24 som börjar med

"En av tankarna" och slutar på s. 25 med "motion So37 (m)" bort

ha följande lydelse:

Utskottet vill erinra om att den statliga regleringen av

avgifterna inom den öppna offentliga och den till

försäkringssystemet anslutna öppna privata hälso- och sjukvården

avskaffades den 1 januari 1991. Motivet för en avreglering av

systemet med öppenvårdsavgifter var att skapa förutsättningar

för sjukvårdshuvudmännen att effektivare utnyttja hälso- och

sjukvårdens organisation och resurser genom att t.ex.

differentiera avgiftssättningen mellan olika typer av

mottagningar (se t.ex. prop. 1992/93:17 s. 14).

Utskottet vill också påpeka att kommittén med uppdrag att

bl.a. utreda hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och

organisation, HSU 2000, (dir. 1992:30) bl.a. har till uppgift

att analysera patientavgifternas roll inom hälso- och sjukvården

utifrån i första hand tre olika perspektiv: avgifternas roll som

finansieringskälla, avgifternas roll som styrinstrument och

avgifternas fördelningspolitiska betydelse.

Utskottet vill samtidigt framhålla att differentierade

patientavgifter inte bör kunna utgå med så höga belopp att de i

någon avgörande grad inskränker möjligheten för en patient att

välja den läkare han önskar. Mot bakgrund av det anförda

avstyrks motionerna So37 (m) och So38 (nyd) yrkande 3.

dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa:

6. beträffande patientavgift

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So37 och

1992/93:So38 yrkande 3,

6. Passiv listning (motivering till mom. 7)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 25 som börjar med

"Utskottet instämmer" och slutar med "So41 (m) avstyrks" bort ha

följande lydelse:

Utskottet anser att valet av en egen läkare skall vara en

rättighet och inte en skyldighet. Valet bör kunna ske antingen

genom att sjukvårdshuvudmannen föreslår en viss läkare, som är

samme läkare som har områdesansvaret, eller att patienten själv

väljer mellan de läkare som finns på närmaste vård- eller

läkarcentral. Därutöver bör rätten att välja innehålla

möjligheter att också välja annan läkare än som nu sagts. Motion

So41 (m) avstyrks.

7. Husläkarnas etableringsrätt (motivering till mom. 10)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 32 som börjar med

"I regeringsförklaringen" och slutar med "Motionerna avstyrks"

bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att de regionala orättvisorna när det gäller

tillgången på läkare kommer att öka om propositionens förslag om

fri etablering genomförs. Det går inte att garantera en rättvis

fördelning av läkare över landet, om inte huvudmännen har

möjlighet att planera och organisera verksamheten så att de

tillgängliga läkarresurserna fördelas på bästa sätt. Fri

etablering skulle driva upp kostnaderna i sjukvården.

Utskottet anser att den enskilde sjukvårdshuvudmannen skall

avgöra etableringsbehovet. Verksamheten bör kunna drivas i egen

regi, dvs. sjukvårdshuvudmannens, eller annan vårdgivares regi.

I vårdavtal bör anges de villkor som skall gälla i förhållandet

mellan sjukvårdshuvudmannen och en annan vårdgivare. Målet skall

vara att primärvården skall ha hög kvalitet, styras

demokratiskt, finansieras solidariskt och fördelas efter behov.

Då är det viktigt att sjukvårdshuvudmännen visar öppenhet i

valet av medel och metoder för att på bästa sätt uppnå dessa

mål. Det innebär t.ex. att vården skall kunna erbjudas av olika

vårdgivare-- offentliga, kooperativa och privata. För att trygga

en god och rättvist fördelad sjukvård även på lång sikt krävs

dock, enligt utskottet, att större delen av sjukvården liksom

hittills tillhandahålls i offentlig regi.

Sjukvården bör inte administreras av någon anonym institution.

En starkt privatiserad primärvård ger, enligt utskottet, inte

tillräckliga möjligheter till insyn. Det går inte heller att på

samma sätt utkräva ansvar eller att påverka verksamheten för den

enskilde medborgaren. Med det anförda avstyrker utskottet

motionerna So38 (nyd) yrkande 7 och So460 (nyd) yrkande 2.

8. Husläkarna och omvärlden (mom. 11)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med

"För att husläkarreformen" och slutar på s. 37 med "Motionerna

avstyrks" bort ha följande lydelse:

Utskottet vill framhålla att den nuvarande

primärvårdsorganisationen där distriktsläkaren har områdesansvar

har givit goda resultat. Den samlade kunskap som finns hos

personalgrupperna vid vårdcentralerna har utgjort en bra grund

för att förebygga ohälsa hos den enskilde och hos särskilt

utsatta grupper. Folkhälsoarbetet har en viktig bas i

primärvården när det gäller arbete mot bl.a. droger, tobak och

sexuellt överförda sjukdomar.

En fråga som inte besvaras i propositionen är enligt utskottet

vad som händer med distriktssköterskor, mödra- och

barnhälsovården, sjukgymnaster, kuratorer, undersköterskor m.fl.

i det föreslagna husläkarsystemet.

Mödra- och barnhälsovården har betytt mycket när det gäller

att förebygga och behandla ohälsa. Att Sverige har en mycket låg

barnadödlighet är ett av resultaten av en förebyggande

verksamhet som under lång tid bedrivits i en sammanhållen

primärvård. Att, som regeringen nu föreslår, avskaffa

skolläkarna, förefaller enligt utskottets mening ogenomtänkt.

Man kan inte utgå från att husläkaren ensam kan utföra det

arbete som i dag görs av skolläkaren i samverkan med

distriktsläkaren som har områdes- och befolkningsansvaret.

Distriktssköterskorna har en särskild roll i primärvården. De

har en unik och självständig roll, inom såväl sjukvården som den

förebyggande verksamheten. Det är viktigt att slå vakt om

distriktssköterskornas verksamhet och utveckla den tillsammans

med primärvården i övrigt. De enskilda distriktssköterskornas

kompetens och erfarenhet måste också tas till vara.

Distriktssköterskan har ofta en mycket god kunskap om området

och människorna. Många av sköterskorna har, förutom en mycket

gedigen utbildning, också en mångårig erfarenhet. Denna

erfarenhet kommer väl till pass vid utförandet av de uppgifter

en distriktssköterska ställs inför.

Områdes- och befolkningsansvar är ett centralt inslag i dagens

primärvård. Ansvaret är en förutsättning för att primärvårdens

personal skall få kunskap om området och de människor som bor

där. För den förebyggande verksamheten är detta ovärderligt. Det

förebyggande arbetet bör förbättras; det inte bara minskar

lidande, det sparar också pengar. Områdes- och

befolkningsansvaret förhindrar en sjukvård som "plockar russinen

ur kakan". Någon har ansvaret för att alla får vård, t.ex. de

som har missbruksproblem, är särskilt resurskrävande eller inte

själva söker den hjälp och den behandling som erfordras.

Utskottet vill sammanfattningsvis understryka att det för ett

framgångsrikt folkhälsoarbete krävs en sammanhållen primärvård

med ett tydligt områdesansvar.

Utskottet anser att det behövs en översyn av lagstiftningen i

syfte att säkerställa en sammanhållen primärvård. En sådan

översyn bör, enligt utskottet, inriktas på bl.a. primärvårdens

områdesansvar, barn- och mödrahälsovården samt

distriktssköterskornas verksamhet. Vad utskottet nu anfört bör

ges regeringen till känna med anledning av motionerna So34 (s)

yrkande 3, So40 (m, s, c, kds), So403 (kds), So 456 (s) och

So609 (s) yrkande 6.

dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa:

11. beträffande husläkarna och omvärlden

att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So34

yrkande 3, 1992/93:So40, 1992/93:So403, 1992/93:So456 och

1992/93:So609 yrkande 6 som sin mening ger regeringen till känna

vad utskottet anfört,

9. Utbildning, utveckling och forskning (mom. 15)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 39 som börjar med

"Utskottet föreslår" och slutar med "till handlingarna" bort ha

följande lydelse:

I propositionen förutsätts att AT-utbildningen skall ske på

nuvarande sätt. Utskottet utgår ifrån att detta innebär att

också privata husläkare förväntas erbjuda AT-platser. Utskottet

kan emellertid konstatera att man i Stockholm, där privata

husläkare nu etablerar sig, har slagit fast att utbildningen

inte passar in i ett privat husläkarsystem, eftersom det skulle

störa husläkarens möjlighet att ägna sig åt sina uppgifter.

Utskottet anser att regeringen, om det föreslagna

husläkarsystemet genomförs, måste skaffa garantier för att

utbildningen av läkare efter läkarexamen inte försvåras eller

försämras. Regeringen bör återkomma till riksdagen i denna

fråga. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 15 bort hemställa:

15. beträffande utbildning, utveckling och

forskning

att riksdagen med anledning av propositionen i denna

del som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

10. Medelsanvisningen till Bidrag till husläkarsystem m.m.

(mom. 19)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 42 som börjar med

"Utskottet tillstyrker" och slutar med "medelsanvisningen" bort

ha följande lydelse:

Utskottet, som anser att ett husläkarsystem kan byggas upp

genom omfördelning av befintliga resurser, avstyrker den

föreslagna medelsanvisningen.

dels att utskottet under mom. 19 bort hemställa:

19. beträffande medelsanvisningen till Bidrag

till husläkarsystem m.m.

att riksdagen avslår regeringens förslag till anslag

till Bidrag till husläkarsystem m.m.,

11. Bestämmelser om chefsöverläkare (mom. 20)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 43 som börjar med

"Utskottet har tidigare" och slutar med "nu sker omgående" bort

ha följande lydelse:

Utskottet har tidigare (bet. 1991/92:SoU15) uttalat att det är

angeläget att regeringen och Socialstyrelsen noga följer

tillämpningen av bestämmelserna om det samlade ledningsansvaret

och att en utvärdering borde ske inom ett år räknat från den 1

april 1992. Utskottet kan nu konstatera att utvärderingen ännu

inte kommit till stånd. Utskottet förutsätter att utvärderingen

nu sker omgående. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen

till känna.

dels att utskottet under mom. 20 bort hemställa:

20. beträffande förslaget till ändring i 14 §

hälso- och sjukvårdslagen

att riksdagen

a. som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

b. med avslag på motion 1992/93:So39 antar

regeringens förslag till lag om ändring i 14 § hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763),

Särskilt yttrande

Integritetsfrågor

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anför:

Vi har i en reservation om avslag på förslaget om husläkare

framhållit att propositionen har stora brister såvitt gäller

behandlingen av integritetsfrågorna och att vi därför delar den

bedömning som gjorts i den avvikande meningen i

konstitutionsutskottets yttrande i bilaga 2 till

betänkandet.

I propositionen framlagda lagförslag

Bilaga 1

Konstitutionsutskottets yttrande

1992/93:KU5y

Bilaga 2

Husläkare m.m.

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 25 mars 1993 beslutat bereda

konstitutionsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition

1992/93:160 om husläkare m.m. jämte motioner, såvitt

propositionen och motionerna berör konstitutionsutskottets

beredningsområde.

Konstitutionsutskottet begränsar sitt yttrande i huvudsak till

att gälla frågor om sekretess och skyddet mot kränkning av den

personliga integriteten vid ADB-registrering.

Propositionen m.m.

Propositionen grundar sig på ett förslag som utarbetats av en

arbetsgrupp inom Socialdepartementet, (Ds 1992:41) Husläkare --

för kontinuitet och trygghet i vården. Departementspromemorian

remitterades bl.a. till Datainspektionen för yttrande.

Datainspektionen uttryckte i sitt remissvar en kritisk

inställning till vissa delar av förslaget. Sammanfattningsvis

underströk inspektionen behovet av att studera vissa

integritetsfrågor närmare. Enligt inspektionens mening borde

integritetsfrågor som sammanhänger med förslagen övervägas redan

inför ett beslut om ett husläkarsystem, särskilt som reformen

synes syfta till trygghet i vården.

Inspektionen hänvisade till att kvalitetssäkring och

informationshantering avses ske i ADB-miljö. Detta sammantaget

med förslaget om listning av patienter tycks enligt

Datainspektionen medföra att personregister skall föras med

hjälp av ADB till stöd för husläkarverksamheten. Inspektionen

ansåg att beslut om inrättande av känsliga och totalt sett

omfattande register över befolkningen såväl i vårdverksamheten

som hos sjukvårdshuvudmännen och Socialstyrelsen bör fattas av

riksdagen och att alltså registerverksamheten bör lagregleras.

Oavsett i vilken utsträckning lagreglering avses ske av

personregister, behöver enligt inspektionen de rättsliga

förutsättningarna att lämna patientuppgifter mellan husläkarna,

sjukvårdshuvudmännen och socialstyrelsen analyseras med hänsyn

till sekretessen och tystnadsplikten.

Propositionen behandlar i den allmänna motiveringen frågan om

tillsyn och kvalitetssäkring. Det sägs att en av

Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över

hälso- och sjukvården i landet. Det bör därför vara en angelägen

uppgift för styrelsen att följa upp och bedöma effekterna av en

husläkarreform såväl vad gäller dess inverkan på hälso- och

sjukvårdens utveckling i stort som effekterna för den enskilde.

Varje husläkare skall medverka till att den egna verksamheten

följs upp såväl kvalitativt som kvantitativt. Genom

husläkaråtagandet förbinder sig den enskilde husläkaren att

redovisa resultatet av sin verksamhet. Detta bör ske i form av

verksamhetsberättelser i enlighet med nationella riktlinjer och

anvisningar från sjukvårdshuvudmannen/finansiären och med

utgångspunkt i vissa enhetliga basdata och kvalitetsindikatorer

med avidentifierad redovisning. Det pågående arbetet med att

utveckla system för kvalitetssäkring bör intensifieras. Då

husläkarsystemet successivt skall införas för att vara fullt

utbyggt vid utgången av år 1995 bör det redan inför år 1994

finnas utvecklade metoder och former för hur verksamheten bör

följas upp.

Mycket talar enligt propositionen för att kvalitetssäkringen

och informationsåterföringen bör ske i ADB-miljö. Det blir då

viktigt dels att samtliga husläkare använder sig av de

möjligheter som datoriseringen ger, dels att avidentifierade

statistiska data på ett enkelt sätt kan föras från husläkaren

till sjukvårdshuvudmannen eller Socialstyrelsen. En ökad

datorisering i syfte att underlätta kvalitetssäkring och

informationsåterföring bör ske parallellt med utbyggnaden av

husläkarsystemet.

Enligt 5 § i förslaget till lag om husläkare skall husläkaren

föra särskild förteckning över dem som han eller hon är

husläkare för. Husläkaren skall se till att landstinget

fortlöpande har kännedom om vilka dessa personer är. 6 § stadgar

att en enskild kan avstå från att bli förtecknad hos husläkare

genom att meddela detta till landstinget. De som inte avstått

från att förtecknas och inte själva valt en husläkare skall

enligt 7 § av landstinget fördelas på husläkarna inom

landstinget. Husläkaren och de passivt förtecknade skall

underrättas om åtgärden.

Enligt specialmotiveringen till nämnda bestämmelser har

landstinget behov av uppgifter ur husläkarens särskilda

förteckning såväl för ersättningen till husläkaren som för att

förhindra att en enskild anmäler sig hos flera husläkare.

Vidare sägs att det måste förutsättas att förteckningen förs på

ADB-medium, vilket torde kräva tillstånd för inrättande av

personregister enligt datalagen. Sådant tillstånd krävs i vart

fall om förteckningen skall innefatta andra personer än sådana

som själva anmält sig hos läkaren eller om registret skall

användas för administrativ hantering av uppgifter till och från

sjukvårdshuvudmännen.

För att landstinget skall kunna planera sin verksamhet och

uppfylla ansvaret att ge alla möjlighet att få en husläkare

krävs en fortlöpande registrering av de enskildas val av

husläkare. Personregister på ADB-medium för administrativa

ändamål kräver även inom hälso- och sjukvården licens och ofta

därutöver tillstånd enligt datalagen.

För en uppgift om att en enskild valt en viss husläkare råder

i princip sekretess såväl inom den offentliga som den enskilda

hälso- och sjukvården (7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100)

resp. 6 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen). Sekretessen gäller i det allmännas

verksamhet enligt sekretesslagen om det inte står klart att

uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående

lider men. I hälso- och sjukvårdsverksamhet som drivs av

enskilda gäller enligt lagen om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen att röjandet inte får vara obehörigt. Enligt

propositionen bör samtycke från enskild till utlämnande

eftersträvas. Emellertid understryks att själva det faktum att

en individ valt en viss husläkare i allmänhet inte torde vara

särskilt integritetskänsligt. Om patienten motsätter sig

uppgiftslämnandet får detta därför ändå ske, med stöd av

bestämmelsen i den föreslagna lagens 5 § om att husläkaren skall

se till att landstinget fortlöpande har kännedom över vilka

personer husläkaren har uppsatt på sin förteckning. Enligt 14

kap. 1 § sekretesslagen hindrar sekretess nämligen inte att

uppgift lämnas till annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer

av lag eller förordning. Enligt 6 § lagen (1980:11) om tillsyn

över hälso- och sjukvården anses som obehörigt röjande inte att

någon fullgör sin uppgiftsskyldighet som följer av lag eller

förordning.

Lagrådets synpunkter riktade sig bl.a. mot oklarheter i

fråga om innehållet i förteckningarna. Den föreslagna lagens

bestämmelser om förteckning av personer hos en husläkare behövde

enligt lagrådet preciseras och kompletteras på flera punkter.

Lagrådet ville därvid understryka att det föreslagna

husläkarsystemet synes ställa höga krav på snabbhet och

tillförlitlighet vid utbyte av information mellan

folkbokföringen, landstingen och husläkarna. Systemet måste

vidare tillgodose den enskildes behov av att utan dröjsmål få

besked om huruvida en anmälan att få ingå i en viss husläkares

personkrets eller om byte av husläkare lett till åsyftat

resultat. En övergripande förutsättning är också att uppgifter i

förteckningarna hanteras på ett sådant sätt att kränkningar av

den enskildes integritet kan undvikas. Sammanfattningsvis fann

lagrådet att nu nämnda frågor borde bli föremål för en grundlig

översyn under den fortsatta beredningen av husläkarreformen.

Motionen

Integritetsfrågan tas upp i motion 1992/93:So34 av Ingvar

Carlsson m.fl. (s). Motionärerna framhåller att

integritetsfrågan kräver sin lösning, bl.a. i fråga om

hanteringen av journaler när någon byter husläkare. Motionen

vänder sig även mot den omfattande byråkrati som blir resultatet

av de mycket stränga krav som måste ställas på förteckningarna.

Vidare understryks i motionen att den föreslagna lagstiftningen

innebär ett allvarligt ingrepp i den kommunala självstyrelsen.

Utskottets bedömning

I propositionen förutsätts att husläkare skall föra särskild

förteckning över dem som han eller hon är husläkare för. I

förteckningen skall anges såväl sådana personer som själva valt

husläkaren som sådana som landstingen har fördelat. Personer som

husläkaren av någon orsak inte längre är husläkare för skall

avföras från förteckningen. Husläkaren skall fortlöpande

underrätta sjukvårdshuvudmannen om vilka personer han eller hon

är husläkare för.

Landstinget behöver förteckningen dels för att beräkna

ersättningen till läkaren, dels för att förhindra att en enskild

anmäler sig hos flera husläkare. Det antal uppgifter som behöver

ingå i en förteckning hos landstinget är begränsat; det torde

kunna gälla namn, adress, födelsedata och den aktuella

husläkarens namn. Som framhållits i propositionen är det

angeläget att uppnå samtycke från den enskilde när det gäller

att mellan husläkaren och sjukvårdshuvudmannen överföra

uppgifter om vilken husläkare som valts. Genom den föreslagna

bestämmelsen om att husläkaren skall se till att landstinget

fortlöpande har kännedom om vilka personer han eller hon är

husläkare för ges dock utrymme att även utan samtycke lämna

landstinget uppgift om att en viss individ valt en viss

husläkare.

Med anledning av Lagrådets kritik av bestämmelserna om

patientförteckningar har dessa bestämmelser i propositionen fått

en annan utformning än lagrådsremissens. I specialmotiveringen

redovisas närmare vilka personer förteckningarna bör omfatta.

Det framhålls att en person under kortare tid kan komma att vara

förtecknad hos två husläkare. Vilka administrativa system som

landstingen behöver för att förkorta denna tid bör dock enligt

propositionen överlåtas åt landstingen själva att avgöra.

I detta sammanhang kan nämnas att det föredragande statsrådet

framhåller att det vore en stor fördel om sjukvårdshuvudmännen i

samband med husläkarreformen beslutade inrätta ett

partssammansatt organ, en husläkarnämnd eller motsvarande, där

man kunde diskutera frågor av gemensamt intresse, bl.a. frågor

som rör informationsförsörjning.

Något uppgiftslämnande till Socialstyrelsen av

individorienterade uppgifter är inte avsett. De uppgifter, som

det förutsätts att husläkaren skall lämna för att den egna

verksamheten skall följas upp och utvärderas (9 § förslaget till

lag om husläkare), skall vara avidentifierade.

I fråga om journalerna gäller enligt 8 § förslaget till lag om

husläkare att en husläkare, på begäran av en patient, skall

överlämna de uppgifter om patienten som den nye husläkaren

behöver för vården. Om den enskilde motsätter sig att journalen

lämnas över torde detta vanligtvis komma att förhindra ett

utlämnande.

När det härefter gäller frågan om automatisk databehandling av

personuppgifter påpekas i propositionen att husläkaren torde

behöva tillstånd av Datainspektionen för att inrätta ett sådant

register. Vidare krävs licens för landstingens personregister på

ADB-medium för administrativa ändamål och därutöver ofta

tillstånd enligt datalagen.

I detta sammanhang kan nämnas att Datalagsutredningen nyligen

föreslagit att systemet med licens och tillstånd avskaffas (SOU

1993:10). I stället föreslås att datalagen skall ge en utförlig

reglering av de förutsättningar som gäller för ADB-hantering av

personuppgifter. Utredningen förutsätter att det kommer att

behövas åtskilliga författningar för att tillåta sådana känsliga

register som bara kan föras om det finns särskilt stöd i

författning.

Datalagsutredningen har eftersträvat att få i huvudsak samma

regler för integritetsskyddet som de som kan komma att gälla

inom EG enligt förslag till direktiv om skydd för enskilda vid

behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana

uppgifter. När det gäller s.k. statsmaktsregister talar enligt

Datalagsutredningen övervägande skäl för en reglering i enlighet

med det alternativ i förslaget till EG-direktiv som innebär

författningsstöd för behandling av känsliga uppgifter, dvs.

bl.a. uppgifter om ras eller etniskt ursprung, politisk

uppfattning, religiös eller annan filosofisk övertygelse.

Konstitutionsutskottet har tidigare (1990/91:KU11 s. 11)

framhållit att det är allmänt sett av stor betydelse att en

författningsreglering av ADB-register kommer till stånd i syfte

att stärka skyddet för de registrerades integritet i samband med

nödvändig registrering av känsliga uppgifter i

myndighetsregister. Register hos Socialstyrelsen,

landstingskommunerna, kommunerna och Riksförsäkringsverket bör

regleras i särskilda registerlagar. Utskottet ansåg att det

krävs ingående överväganden i fråga om vilka register inom dessa

områden som bör lagregleras. Utskottet förutsatte att frågan om

vilka register som bör regleras ägnas en fortlöpande

uppmärksamhet från regeringens sida och att åtgärder vidtas för

att sådana regleringar kommer till stånd.

Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementet

pågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredning

med uppgift att se över frågan om lagreglering av personregister

inom hälso- och sjukvården. Konstitutionsutskottet förutsätter

att utredningen i sitt arbete också kommer in på frågan om det

finns behov av lagreglering av de nu aktuella registren bl.a.

med hänsyn till de föreslagna EG-direktiven och

Datalagsutredningens förslag. Konstitutionsutskottet anser att

regeringens förslag bör tillstyrkas i avvaktan på det fortsatta

utredningsarbetet i fråga om personregister.

Konstitutionsutskottet anser följaktligen inte heller att

regeringens förslag innebär ett sådant ingrepp i den kommunala

självstyrelsen att förslaget på den grunden bör

avstyrkas.Stockholm den 20 april 1993

På konstitutionsutskottets vägnar

Thage G Peterson

I beslutet har deltagit: Thage G Peterson (s), Bertil

Fiskesjö (c), Birger Hagård (m), Hans Nyhage (m), Catarina

Rönnung (s), Ingvar Johnsson (s), Stig Bertilsson (m), Hans

Göran Franck (s), Ingvar Svensson (kds), Harriet Colliander

(nyd), Torgny Larsson (s), Inger René (m), Lisbeth

Staaf-Igelström (s), Elvy Söderström (s) och Ingela Mårtensson

(fp).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie

ledamot i utskottet, har suppleanten Bengt Hurtig (v) närvarit

vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Avvikande mening

Thage G Peterson, Catarina Rönnung, Ingvar Johnsson, Hans

Göran Franck, Torgny Larsson, Lisbeth Staaf-Igelström och Elvy

Söderström (alla s) anser att den del av utskottets yttrande i

avsnittet Utskottets bedömning som börjar med "Av

propositionen" och slutar med "bör avstyrkas" bort ha följande

lydelse:

Av propositionen framgår att det inom Socialdepartementet

pågår ett förberedelsearbete i syfte att tillkalla en utredning

med uppgift att se över frågan om lagreglering av personregister

inom hälso- och sjukvården. Som framgår av det ovan anförda har

Konstitutionsutskottet tidigare uttalat sig för lagreglering av

personregister inom landstingen. Utskottet anser fortfarande att

de är angeläget att personregister med känsliga uppgifter

lagregleras. De register som enligt regeringens förslag skall

föras av landstingen kan betraktas som befolkningsregister.

Av propositionen framgår inte klart hur integritetsfrågorna

skall lösas. Det kan enligt konstitutionsutskottet inte anses

rimligt att den som inte vill vara förtecknad på landstingens

listor måste begära att få bli avförd från förteckningen efter

att först ha tvångslistats. Till detta kommer att det

obligatoriska förtecknandet av patienter kräver en omfattande

byråkrati eftersom listorna måste hållas à jour med stor

noggrannhet. Konstitutionsutskottet delar lagrådets bedömning i

fråga om de brister som föreligger i detta avseende. Utskottet

vill också understryka att förslaget innebär ett ingrepp i den

kommunala självstyrelsen. Från de utgångspunkter

konstitutionsutskottet har att beakta anser utskottet således

att propositionens förslag -- med bifall till motion So 34 --

bör avstyrkas.

Meningsyttring av suppleant

Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet

eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i

utskottet.

Bengt Hurtig anför:

Jag ansluter mig till den avvikande meningen.

Socialförsäkringsutskottets yttrande

1992/93:SfU5y

Bilaga 3

Husläkare m.m.

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 25 mars 1993 beslutat bereda

socialförsäkringsutskottet tillfälle att senast den 15 april

yttra sig över proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. jämte

motioner, såvitt propositionen och motionerna berör

socialförsäkringsutskottets beredningsområde.

I proposition 1992/93:160 om husläkare m.m. förslås ett

husläkarsystem som skall börja genomföras fr.o.m. den 1 januari

1994 och som förväntas vara fullt genomfört vid utgången av år

1995. Systemet föreslås bli närmare reglerat i en lag om

husläkare. Husläkarverksamheten skall finansieras genom

patientavgifter och landstingsmedel enligt vad

sjukvårdshuvudmännen beslutar inom sitt respektive

sjukvårdsområde. Husläkarna bör själva kunna välja driftform och

således antingen vara anställda av sjukvårdshuvudmännen om dessa

erbjuder anställning, eller vara egna företagare, eller vara

anställda i ett bolag, eller arbeta inom ett personalkooperativ.

Varje husläkare som uppfyller kompetenskraven skall fritt kunna

etablera sig på de villkor som anges i lagen och av

sjukvårdshuvudmannen.

Socialförsäkringsutskottets lagstiftningsområde berörs i

följande tre avseenden av förslaget i propositionen.

Lagen om allmän försäkring (AFL)

I 2 kap. 2 § (AFL) föreslås i propositionen ett nytt andra

stycke, vari anges att hälso- och sjukvård enligt den nya lagen

om husläkare inte omfattas av den ersättning som utges för öppen

hälso- och sjukvård m.m. som ombesörjs av stat, landsting eller

kommun.

Paragrafen reglerar den ersättning som försäkringen utger

sedan år 1985 enligt, numera årliga, överenskommelser mellan

regeringen och sjukvårdshuvudmännen. Ersättningen för år 1993

utgör 6995 miljoner kronor, varav 5006 miljoner kronor utges

i form av allmän sjukvårdsersättning. Den allmänna

sjukvårdsersättningen fördelas mellan sjukvårdshuvudmännen efter

en behovsbaserad modell med tre behovsklasser.

Fördelningskriterierna mellan klasserna är skillnader i

befolkningens dödlighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering

samt antalet ensamboende äldre. Övriga ersättningsbelopp utges

för speciella ändamål och på särskilda villkor.

Från den allmänna sjukvårdsersättningen avräknas vad som under

föregående år utgetts i ersättning från den allmänna

försäkringen till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster

inom sjukvårdshuvudmannens område. Förutsättningen för att

privatpraktiserande läkare skall erhålla försäkringsersättning

är att de är uppförda på försäkringskassans förteckning. För att

en läkare skall föras upp på förteckningen krävs dels att

han/hon åtagit sig att följa bestämmelserna i läkarvårdstaxan

(1974:699) dels att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker att han

förs upp på förteckningen (den s.k. etableringskontrollen).

Sjukvårdshuvudmannens tillstyrkan behövs dock inte om läkaren --

med avsikt att bedriva heltidsverksamhet -- övertar en befintlig

praktik från en läkare som är ansluten till försäkringen och den

övertagande läkaren bedriver verksamheten vidare med i huvudsak

oförändrad inriktning (s.k. ersättningsetablering). Tillstyrkan

behövs inte heller om läkaren nyetablerar sig inom stödområdena

1 eller 2 eller vissa angivna glesbygdskommuner. Tillstyrkan

behövs slutligen inte heller för en tillfällig vikarie för

läkare som är uppförd på förteckning. I huvudsak motsvarande

villkor gäller enligt förordningen (1976:1018) med taxa för

sjukvårdande behandling för att en privatpraktiserande

sjukgymnast skall få uppföras på försäkringskassans förteckning

och därmed erhålla ersättning från försäkringen.

En läkare som är anställd hos sjukvårdshuvudman får inte föras

upp på förteckning om veckoarbetstiden är lägst 17 timmar eller

i fråga om läkarpsykoanalytiker lägst 20 timmar (s.k.

fritidspraktiker). En sjukgymnast som är heltidsanställd hos

sjukvårdshuvudman får inte föras upp på förteckning hos

försäkringskassan.

Genom att husläkare, såväl offentligt anställda som verksamma

i privat regi, skall få ersättning för verksamheten från

landstingen och genom direkta patientavgifter konstaterar

utskottet att propositionens uttryck "fri etablering" för

husläkarnas del innebär en etablering med landstingsmedel och

inte, som uttrycket hittills använts, en etablering med

försäkringsmedel. Samtidigt konstaterar utskottet att

försäkringens etableringskontroll skärps genom att en läkare

inte skall kunna kombinera husläkarverksamhet med privat

verksamhet som specialist i allmänmedicin med en

försäkringskasseanslutning. Inte heller övriga specialister som

överväger att vara verksamma som husläkare skall kunna kombinera

verksamheten med försäkringskasseanslutning. Den som redan är

försäkringskasseansluten men väljer att bli husläkare skall inte

heller få överlåta sin privatpraktik till annan som

ersättningsetablering. Däremot bör enligt propositionen

husläkaren kunna ha sin praktik vilande under tid som han

eventuellt är verksam som husläkare med anställning hos

sjukvårdshuvudman för att kunna återgå till praktiken med

försäkringskasseanslutning efter ordinarie pensionsålder.

Nuvarande etableringsregler bör, enligt propositionen, i övrigt

gälla.

Under den allmänna motionstiden i år har liksom tidigare år

väckts ett stort antal motioner om sjukvårdens finansiering och

organisation och om nya vårdgivargruppers anslutning till

försäkringen. Motionerna har hänvisats till

socialförsäkringsutskottet och har ännu inte behandlats.

Motioner av detta slag har utskottet tidigare brukat behandla i

samband med regeringens skrivelse om ersättningar från

sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Utskottet behandlade

senast sådana motioner under hösten i betänkande SfU6 och

motionerna avslogs med hänvisning till bl.a. direktiven för den

parlamentariska kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering

(dir. 1992:30).

Enligt dessa utredningsdirektiv skall kommitténs

ställningstaganden utgå från en analys av i första hand tre

olika finansierings- och organisationsmodeller som är:

En reformerad landstingsmodell som bygger på dagens system,

där landstinget eller kommunen ansvarar för finansiering och

tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Produktionen av hälso-

och sjukvården bör kunna ske av såväl offentliga som privata

producenter på likartade villkor och i konkurrens.

En modell med primärvårdsstyrd vård där samtliga hälso- och

sjukvårdens resurser läggs hos primärvården. Den enskilde väljer

en husläkare som tilldelas resurser som inkluderar även tänkta

kostnader för bl.a. specialist- och slutenvård, som husläkaren

vid behov köper från lämplig vårdgivare. Finansieringen kan ske

såväl primärkommunalt eller landstingskommunalt som centralt av

staten.

En modell med obligatorisk sjukvårdsförsäkring som innebär

att resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en eller flera

försäkringsgivare, varmed landstingens rätt att ta ut skatt för

hälso- och sjukvården upphör. Patienter får rätt till

försäkringen enligt vissa regler för t.ex. diagnos, behandling

m.m. Försäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med

en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt.

Utredningen bör enligt direktiven bedriva sitt arbete så att

det är slutfört senast den 1 mars 1994.

I motion So40 av Gullan Lindblad m.fl. (m, c och kds) noteras

att husläkarförslaget föregriper regeringens samtidigt arbetande

parlamentariska utredning om hälso- och sjukvårdens finansiering

och organisation (HSU 2000) och att det finns risk för att ett

beslut om husläkare kommer att binda utredningen till en redan

given struktur. Lämpligheten av att nu genomföra en

husläkarreform innan HSU 2000 lagt fram sina förslag ifrågasätts

även i motion So38 av Ian Wachtmeister m.fl. I denna motion

begärs också i yrkande 7 ett tillkännagivande om att fri

etableringsrätt successivt skall införas för läkare.

I motionerna So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s), So35 av Anita

Jönsson m.fl. (s), So36 av Gudrun Schyman m.fl. (v), So42 av

Sylvia Lindgren m.fl. (s) och So43 av Oskar Lindkvist m.fl.(s)

yrkas avslag på propositionen. Denna kritiseras främst för att

det föreslagna husläkarsystemet riskerar att skada en f.n. väl

fungerande primärvård och också kan ge allvarliga konsekvenser

för det förebyggande arbetet och för folkhälsan.

Utskottet erinrar om att propositionen är ett fullföljande av

utfästelser i den borgerliga regeringens regeringsförklaringar,

senast den 6 oktober 1992, om att ett husläkarsystem successivt

skall införas för att säkerställa alla medborgares rätt att

välja en egen läkare och att etableringsfrihet kommer att

införas stegvis. Utan att närmare gå in på enskildheterna i

propositionen och motionerna om hur förslaget slutligen skall

utformas, vilket helt är en fråga som det ankommer på

socialutskottet att ta ställning till, anser

socialförsäkringsutskottet att utfästelserna i

regeringsförklaringarna skall infrias. Utskottet kan emellertid

i vissa delar ansluta sig till de synpunkter som framförts i de

nämnda motionerna. Det är därför, enligt utskottets uppfattning,

viktigt att riksdagen vid ett beslut om ett husläkarsystem i

enlighet med propositionen genom ett tillkännagivande till

regeringen understryker, att beslutet inte får vara ett hinder

för HS 2000 att arbeta enligt de direktiv som utredningen har

fått och att förutsättningslöst pröva vilken organisations- och

finansieringsmodell som kan vara bäst för hälso- och sjukvården.

Om utredningen kommer fram till ett annat alternativ bör det

enligt utskottets bedömning ändå finnas goda möjligheter att ta

tillvara fördelarna med det föreslagna systemet. Utskottet

syftar då främst på möjligheterna för patienterna att fritt få

välja sin primärvårdsläkare och att förslaget bör kunna bidra

till en jämnare läkarfördelning över landet. De frågor vad

gäller etableringar m.m. som ännu inte är lösta genom

propositionens förslag får enligt utskottets uppfattning lösas

inom ramen för det pågående utredningsarbetet inom HS 2000.

Det anförda innebär att utskottet föreslår att socialutskottet

avstyrker bifall till motionerna So34, So35, So36, So42 och

So43. Motion So38 yrkande 7 bör kunna tillgodoses med vad som

anförts ovan.

Resekostnadsersättningar vid sjukresor

I propositionen föreslås ett tillägg i 1 § lagen (1991:419) om

resekostnadsersättning vid sjukresor som innebär att

sjukvårdshuvudmannen skall ersätta den del av kostnaderna för

sjukresor till och från husläkare som inte avser patientens

avgift. Utskottet har ingen erinran mot detta förslag.

Lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader

Högkostnadsskyddet enligt lagen om begränsning av

läkemedelskostnader m.m. föreslås i propositionen omfatta även

patientavgifter för vård hos husläkare. Det skall därvid ankomma

på sjukvårdshuvudmannen att täcka bortfallet av husläkarens

arvode. Vidare föreslås att bestämmelserna om rabatterade

läkemedel skall gälla även sådana läkemedel som förskrivs av

distriktssköterskor. Utskottet har inte heller någon erinran mot

dessa förslag.

Stockholm den 20 april 1993

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Gullan Lindblad

I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Doris Håvik

(s), Margit Gennser (m), Sigge Godin (fp), Börje Nilsson (s),

Karin Israelsson (c), Lena Öhrsvik (s), Pontus Wiklund (kds),

Arne Jansson (nyd), Margareta Israelsson (s), Maud Björnemalm

(s), Liselotte Wågö (m), Widar Andersson (s), Chris Heister (m)

och Bo Finnkvist (s).

Avvikande meningar

1. Doris Håvik, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik, Margareta

Israelsson, Maud Björnemalm, Widar Andersson och Bo Finnkvist

(alla s) anför:

I partimotion So34 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) och tre

motioner från enskilda socialdemokratiska ledamöter har yrkats

avslag på förslaget i proposition 1992/93:160 om att införa ett

husläkarsystem. Eftersom utskottsmajoriteten anser att förslaget

bör genomföras vill vi framhålla att vi ansluter oss till

avslagsyrkandena i motionerna, men avstår från att närmare gå in

på motionärernas motiv för att propositionen skall avslås,

eftersom dessa berör frågor om sjukvårdshuvudmännens

organisation och finansiering av hälso- och sjukvården som

tillhör socialutskottets beredningsområde.

2. Arne Jansson (nyd) anför:

Principiellt är Ny demokrati motståndare till att man, som

blir följden av det föreliggande förslaget, ytterligare stärker

landstingens roll inom hälso- och sjukvården. Detta strider

markant mot partiets politik om att avskaffa landstingens

beskattningsrätt. Utskottsmajoriteten har emellertid föreslagit

att riksdagen vid ett beslut om det föreslagna husläkarsystemet

bör uttala att beslutet inte får vara ett hinder för HS 2000 att

arbeta enligt de direktiv utredningen fått och att

förutsättningslöst pröva vilken organisations- och

finansieringsmodell som kan vara bäst för hälso- och sjukvården.

Ny demokrati kan därmed inom ramen för utredningens arbete

fortsätta att verka för det alternativ som innebär en

finansiering av hälso- och sjukvården genom obligatorisk

sjukvårdsförsäkring.

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Propositionen 2

Motioner väckta med anledning av propositionen 2

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 4

Ärendets beredning i utskottet 5

Utskottet 5

Bakgrund till husläkartanken 5

Gällande lagstiftning och riktlinjer för hälso- och

sjukvården m.m. 6

Primärvårdens utveckling och organisatoriska

utformning 7

Propositionen i huvuddrag 9

Förslaget om husläkare 9

Förskrivningsrätt för distriktssköterskor 10

Förslaget om husläkare 10

Fråga om avslag på förslaget om husläkare 10

Grundläggande drag i husläkarreformen 14

En husläkarreform för hela landet 15

Husläkarfunktionen 18

Vissa uppgifter om distriktsläkarnas verksamhet m.m.19

Kompetenskrav 20

Att välja husläkare 22

Integritetsfrågor 25

Principer för ersättningssystemet 28

Husläkarnas etableringsrätt 31

Husläkaren och omvärlden 33

Producent- och konkurrensneutralitet 37

Frågan om åldersgräns för husläkare 38

Tillsyn och kvalitetssäkring 38

Utbildning, utveckling och forskning 39

Genomförandet 39

Ikraftträdande och vissa övergångsfrågor 40

Förslaget till lag om husläkare 41

Vissa statliga övergångsåtgärder 41

Medel för budgetåret 1993/94 42

Bestämmelserna om chefsöverläkare 42

Förslaget till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen 43

Distriktssköterskornas förskrivningsrätt 44

Propositionens övriga lagförslag 45

Hemställan 45

Reservationer 47

Bilaga 1. I propositionen framlagda lagförslag 55

Bilaga 2. Konstitutionsutskottets yttrande 65

Bilaga 3. Socialförsäkringsutskottets yttrande 71