Bet. 1993/94:SfU10

Socialförsäkringsutskottets betänkande

1993/94:SFU10

Förändrat ersättningssystem för vuxentandvård

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motioner

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Innehållsförteckning

1993/94

SfU10

Sammanfattning

I betänkandet behandlas proposition 1993/94:93 Förändrat

ersättningssystem för vuxentandvård jämte motioner som väckts

med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas även

motioner väckta under den allmänna motionstiden 1992/93 och

1993/94 som tar upp frågor rörande tandvård.

I propositionen läggs fram förslag om riktlinjer för ett nytt

ersättningssystem för vuxentandvård. Ersättningen från

sjukförsäkringen för denna vård skall kunna lämnas enligt två

parallella ersättningssystem, dels ett system med

premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad taxa.

Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilt

högkostnadsskydd. Oavsett vilket system som tillämpas av

vårdgivaren skall det inte vara någon skillnad i standarden på

vården eller på det ekonomiska stödet från försäkringen.

Premietandvårdssystemet innebär att vårdgivare och patient

sluter ett avtal om vård enligt fastställda allmänna villkor för

tandvårdsförsäkringen. Vårdavtalet skall löpa tills vidare med

ömsesidig uppsägningsrätt. Försäkringskassan skall erlägga fast

årlig ersättning till vårdgivaren på sätt som fastställs av

regeringen. I propositionen anges att ersättningen kommer att

baseras på ett system med indelning i åldersgrupper. Patienten

åtar sig att följa tandläkarens anvisningar för egenvård och

återbesök samt att genomgå de behandlingar tandläkaren finner

nödvändiga. Patienten skall också erlägga en årlig premie som

bestäms av tandläkaren. Vårdavtalet skall bl.a. ge patienten

rätt att för sin premie få tandvård enligt den för försäkringen

gällande normala standarden, inkl. specialisttandvård och viss

akuttandvård och med särskilt högkostnadsskydd.

I propositionen redogörs även översiktligt för en reviderad

åtgärdstaxa. Taxan avses i likhet med nuvarande taxa innebära

att vårdgivaren har rätt att uppbära ett arvode för varje utförd

prestation eller behandling och att försäkringskassa och patient

i varierande utsträckning svarar för betalningen av

arvodesbeloppet. Taxan skall indelas i tre områden.

Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder utgör ett

område, konserverande behandlingar och tanduttagningar ett andra

och protetik ett tredje. För de två senare områdena införs en

självrisk på 750 kr. Inom det vårdområde som avser konserverande

behandling och tanduttagningar bör vårdgivaren under vissa

förutsättningar själv få bestämma patientavgiften. För samtliga

vårdområden skall försäkringsersättningen utgöra 50 % av

arvodet.

Det särskilda högkostnadsskyddet skall grundas på diagnos och

behandlingsbehov och får tas i anspråk endast efter

förhandsprövning. Försäkringsersättningen skall vara 85 % av det

sammanlagda arvodet för behandlingen. Vid premietandvård skall

premien täcka patientavgiften.

Vidare föreslås att tandläkaren på marknadsmässiga grunder

skall upphandla tandtekniska arbeten och material från

leverantörerna. Ersättningen till de tandtekniska laboratorierna

skall betalas direkt av tandläkaren till laboratorierna. För

tandtekniskt arbete som omfattas av försäkringen, och inte

utförs av tandläkaren, skall tills vidare gälla att endast

laboratorier inom folktandvården och av Socialstyrelsen godkända

enskilda laboratorier får användas.

För den som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ett

led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid skall de regler

som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården tillämpas, dvs.

patienten betalar avgift för tandvården på samma sätt som gäller

för öppen sjukvård i övrigt. Exempel på patienter som behöver

extraordinära insatser är sådana med medfödda missbildningar av

tänder och käkar eller som på grund av avvikande reaktion mot

dentala material måste byta dessa material mot andra.

Landstingen avses få ett tydligare lagfäst ansvar för att det

finns tillräckliga och anpassade resurser för patienter med

behov av särskilda tandvårdsinsatser, och att det vid behov

bedrivs uppsökande verksamhet samt att tandhälsoutvecklingen för

dessa grupper följs. För dem som själva har svårt att efterfråga

adekvat tandvård, exempelvis personer inom äldreomsorg, skall

landstingen aktivt erbjuda tandvård samt följa

tandhälsoutvecklingen.

Begränsningen av anslutningen till försäkringen enligt

bestämmelserna om tandläkares uppförande på förteckning skall

upphöra. Anslutning till försäkringen skall kunna medges för

juridisk person och även legitimerade tandhygienister skall

kunna få anslutning.

De föreslagna förändringarna avses träda i kraft tidigast den

1 juli 1994.

Regeringen avser att tillsätta en delegation för samordning av

förberedelserna inför genomförandet av det nya systemet samt för

uppföljning och utvärdering av effekterna av ett nytt

ersättningssystem. Delegationen avses också få till uppgift att

bl.a. utarbeta förslag för regeringens ställningstagande vad

gäller storleken på den fasta ersättningen i premietandvården

och arvodesbeloppen i den reviderade åtgärdstaxan.

Utskottet har inför sin behandling av propositionen gett

företrädare för Sveriges privattandläkareförening,

Tjänstetandläkarföreningen, Tandteknikerförbundet, Sveriges

Tandhygienistförening, Landstingsförbundet,

Tandvårdsskadeförbundet och Metallbiologiskt Centrum i Uppsala

möjlighet att framföra synpunkter på propositionen och

motionerna.

Utskottet accepterar i princip de riktlinjer som föreslås för

ett förändrat ersättningssystem. Utskottet förutsätter därvid

att regeringen i en kommande proposition förtydligar vissa

frågor.

Till betänkandet har fogats tolv reservationer, ett särskilt

yttrande och en meningsyttring.

Propositionen

Regeringen (Socialdepartementet) har i proposition 1993/94:93

om förändrat ersättningssystem för vuxentandvård föreslagit

riksdagen att godkänna de föreslagna riktlinjerna för

ersättningssystem för allmäntandvård (avsnitten 4.1, 4.2,

4.4.1--4.4.4, 4.5, 4.6.1 och 4.6.2).

Motioner

Motioner väckta med anledning av propositionen

1993/94:Sf24 av Marianne Andersson och tredje vice talman

Bertil Fiskesjö (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om att patienter

med förgiftningssymtom av amalgam skall ingå i de grupper som

kan få tandvårdsbehandling enligt reglerna i den öppna hälso-

och sjukvården.

1993/94:Sf25 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas att

riksdagen avslår regeringens proposition 1993/94:93 Förändrat

ersättningssystem för vuxentandvården enligt vad i motionen

anförts om ett otillräckligt underlag för en bedömning av

förändringens effekter.

1993/94:Sf26 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om patientavgifter inom

premietandvårdssystemet,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om anslutning till premietandvårdssystemet,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om en reviderad åtgärdstaxa,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om högkostnadsskyddet i försäkringen,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om uppföljning och utvärdering av de nya

reglerna i försäkringen,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om de ekonomiska effekterna av förändringarna

i försäkringen.

1993/94:Sf27 av Monica Öhman m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om tandvård för psykiskt långtidssjuka.

1993/94:Sf28 av Isa Halvarsson (fp) vari yrkas att riksdagen

begär att regeringen framlägger särskilt lagförslag om rätt till

fritt tandläkarval för barn och ungdomar.

1993/94:Sf29 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) vari yrkas

1. att riksdagen avslår förslaget om riktlinjer för ett nytt

ersättningssystem,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om fri etablering av tandläkare,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om hemtandvård,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om minskade tandvårdskostnader för s.k.

fattigpensionärer,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att begränsa subventionerna för implantat,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att vuxentandvården hos landstinget skall

finansieras enbart med tandvårdsförsäkring och patientavgifter,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att särskilja landstingets roller,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om fri etableringsrätt för

specialisttandvård,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om fri konkurrens i fråga om barn- och

ungdomstandvården.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1992/93

1992/93:Sf212 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

att nuvarande ordning med särskild utredning av diagnoser med

anknytning till amalgamrelaterade sjukdomar bör upphöra.

1992/93:Sf238 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas att

riksdagen hos regeringen begär att Socialstyrelsen får i uppdrag

att utreda frågan om hur tandhygienistvården kan frikopplas från

tandläkarvården enligt vad i motionen anförts om bättre och

billigare förebyggande tandvård.

1992/93:Sf239 av Bo Nilsson och Ingvar Björk (s) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om behovet av kostnadsfri tandvård för personer

med epilepsi.

1992/93:Sf241 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om den planerade förändringen av tandvårdstaxan.

1992/93:Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att medicinsk kompetens bör avgöra

behandling,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om bättre samordning mellan sjukförsäkring

och tandvårdsförsäkring,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om tandläkarnas betalningssystem,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behandlingsperiodens längd,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om fortsatt behandling efter flyttning,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om försäkringskassan och nya metoder och

material.

1992/93:So514 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas

5. att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur problem

som uppstår för patienterna vid amalgamsaneringar bör åtgärdas,

enligt vad i motionen anförts.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1993/94

1993/94:So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas

6. att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur problem

som uppstår för patienterna vid amalgamsaneringar bör åtgärdas.

1993/94:So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om ersättning för extraordinära

tandvårdsinsatser,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om försäkringskassan och amalgamsanering.

Utskottet

Allmänt om nuvarande ersättningssystem

Den allmänna tandvårdsförsäkringen, som infördes år 1974,

ingår i den allmänna sjukförsäkringen. De grundläggande

bestämmelserna om tandvårdsförsäkringen återfinns i 2 kap. 3 §

lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Försäkringen

omfattar tandvård som meddelas vid folktandvårdsklinik,

odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg

eller lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den allmänna

försäkringskassan upprättad förteckning. Ersättning utges enligt

grunder som regeringen efter förslag av Riksförsäkringsverket

fastställer för högst två år i sänder. Grunderna är intagna i

tandvårdstaxan (1973:638). Försäkringen omfattar inte ersättning

åt försäkrad som inte fyller minst 20 år under det år

behandlingen påbörjas.

I tandvårdslagen (1985:125) (TVL) anges att varje landsting

skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom

landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god

tandhälsa hos befolkningen. I lagen anges vidare att

folktandvården -- den tandvård som landstinget självt bedriver

-- skall svara för dels regelbunden och fullständig tandvård för

barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år, dels

specialisttandvård för vuxna, dels övrig tandvård för vuxna i

den omfattning som landstinget bedömer lämpligt. Barn- och

ungdomstandvården är numera fullt utbyggd. För vuxentandvården

har målsättningen att folktandvården skall svara för ca 35 % av

denna vård uppnåtts. Barn- och ungdomstandvården, som enligt

ovan inte omfattas av försäkringen, skall vara avgiftsfri för

patienten.

För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård,

odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg

skall omfattas av tandvårdsförsäkringen krävs att den tandläkare

som lämnar vården är uppförd på en av försäkringskassan

upprättad förteckning. Enligt övergångsbestämmelserna till den

lag varigenom den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes får

Riksförsäkringsverket -- för att uppnå en utjämning av

tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet -- i den

utsträckning som behövs föreskriva bl.a. att tandläkare som

efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild

tandvård inte skall föras upp på sådan förteckning.

Riksförsäkringsverket har i föreskrifter (RFFS 1988:9) angivit

de närmare villkoren för när en tandläkare får föras upp på

förteckning.

Regeringen fastställer, som nämnts ovan, efter förslag från

Riksförsäkringsverket en särskild tandvårdstaxa. I taxan anges

de högsta arvoden en tandläkare får ta ut för sitt eget arbete

och för tandhygienistens och tandsköterskans arbete samt för

tandtekniskt arbete och material. Om tandtekniskt arbete har

utförts vid tandtekniskt laboratorium, betalar försäkringskassan

ut ersättning för det arbetet direkt till laboratoriet.

De arvoden tandläkaren får ta ut för behandlingen består av en

tandvårdsersättning, som betalas ut av försäkringen, och en

patientavgift. Genom patientavgiften betalar patienten direkt

till tandläkaren den del av kostnaden som inte ersätts av

försäkringen.

Enligt tandvårdstaxan utges tandvårdsersättning med 30 % av

arvodet upp till 3 000 kr. I taxan finns också ett s.k.

högkostnadsskydd innebärande att tandvårdsersättning för

behandlingskostnader mellan 3 000 kr och 7 000 kr utges med 50

% och med 75 % för kostnad därutöver.

I tandvårdstaxan finns också bestämmelser om garanti. Garantin

skyddar både försäkringen och patienten mot kostnader om vissa

protetiska arbeten måste göras om inom en viss tid.

Mot bakgrund av att det fanns omfattande otillfredsställda

tandvårdsbehov hos en stor del av befolkningen konstruerades

tandvårdsförsäkringen år 1974 på ett sådant sätt att incitament

skulle finnas till en maximering av antalet åtgärder per

tidsenhet och därmed stimulans till en hög tandvårdsproduktion.

Taxans utformning gjorde det också ekonomiskt möjligt för många

att efterfråga tandvård.

Taxans konstruktion ändrades år 1987 och gäller i huvuddrag

fortfarande även om nivåerna för ersättning från försäkringen

därefter ändrats.

Regeringen uppdrog åren 1987 och 1990 åt Riksförsäkringsverket

att beräkna och redovisa de försäkringsmässiga konsekvenserna av

olika ändringar i ersättningssystemet enligt vissa angivna

riktlinjer och förutsättningar. För att få ytterligare underlag

för ett ställningstagande till en omfattande systemförändring

fick regeringen år 1991 riksdagens medgivande till en

försöksverksamhet för att pröva olika ersättningssystem som

byggde på ersättning i form av ett visst belopp per patient.

Sådan försöksverksamhet pågår för närvarande inom folktandvården

i Kristianstads och Göteborgs och Bohus läns landsting samt i

Göteborgs kommun för en tid av längst tre år. Tiden för

försöksverksamheten har därefter förlängts till utgången av år

1995.

I propositionen redovisas utförligt fakta om utvecklingen av

tandhälsan och försäkringskostnaderna och hur vårdutbudet

fördelar sig regionalt samt på privat och offentlig vård. Från

denna redovisning kan i korthet erinras om följande:

En kraftig förbättring av tandhälsan har skett under de

senaste decennierna. Många barn och ungdomar är i dag helt

kariesfria och även bland de övriga barnen är

tandhälsotillståndet i stort sett gott. Inom vissa grupper av

barn är dock vårdbehovet relativt stort vad gäller såväl det

primära som det permanenta bettet. Detta gäller inte minst bland

invandrarbarn. Även bland vuxna kan konstateras en fortsatt

förbättring av tandhälsan. I dag har 30--40-åringar inte

förlorat några av sina tänder och behandling med helprotes

kommer inom en 10--20-årsperiod att bli sällsynt. Men även bland

de vuxna finns personer med stort tandvårdsbehov. Detta gäller i

synnerhet funktionshindrade, långvarigt sjuka personer samt

invandrare och flyktingar.

Samhällets totala kostnader för tandvård uppgår till drygt 11

miljarder kronor per år, vilket innebär en individkostnad per år

om 1 300 kr. Denna kostnad ligger internationellt sett mycket

högt.

Vuxentandvårdens andel av kostnaderna uppgår till ca två

tredjedelar. Resterande tredjedel avser den av landstingen helt

skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. Av

vuxentandvårdens kostnader om ca 8 miljarder kronor, finansieras

ca 3,8 miljarder genom försäkringen och ca 4,2 miljarder kronor

av patienterna. Ungefär tre fjärdedelar av försäkringens

kostnader för vuxentandvård hänförs till vård som utförs av

försäkringsanslutna privatpraktiserande tandläkare. Ca hälften

av försäkringens utbetalningar avser tandtekniskt arbete och

material.

Försäkringskostnaderna visar en påfallande ojämn regional

fördelning. I de tre storstadsområdena är den genomsnittliga

försäkringskostnaden per invånare dubbelt så hög som i de

områden som har de lägsta kostnaderna, t.ex. Norrlandslänen.

Antalet verksamma tandläkare uppgår till ca 9 000, varav ca

5 100 arbetar inom den offentliga vården. År 2000 bedöms

antalet tandläkare ha minskat till ca 8 000 och år 2010 till

drygt 7 000. Antalet av Socialstyrelsen godkända tandtekniska

laboratorier beräknas till ca 900.

Propositionen

I propositionen begärs att riksdagen godkänner riktlinjerna

för ett nytt ersättningssystem för allmäntandvård. Under

förutsättning att riksdagen godkänner de föreslagna riktlinjerna

avser regeringen att under våren 1994 återkomma till riksdagen

med förslag till de lagändringar som erfordras för ett

genomförande och i detta sammanhang översiktligt redovisa ett

förslag till ny tandvårdstaxa.

Som skäl för att ett nytt ersättningssystem behövs redan innan

försöksverksamheten avslutats och utvärderats anges i

propositionen främst ökningen av försäkringens kostnader.

Räknat i fasta priser ökade kostnaderna för försäkringen från

699 miljoner kronor till 949 miljoner kronor mellan år 1974 och

år 1992. I löpande priser ökade kostnaderna till 3 994 miljoner

kronor. På grund av minskade ersättningsnivåer sjönk dock

kostnaderna under år 1993 till 3 650 miljoner kronor. Ökningen

av försäkringskostnaderna var särskilt markant under de första

åren fram till år 1980.

Förutom själva taxekonstruktionen är enligt propositionen

förändringar i vårdvolym och val av behandling orsaken till

kostnadsutvecklingen. En ändring av vårdvolymen anges kunna bero

på att en för låg arvodesnivå i taxan pressar fram ett behov hos

vårdgivarna att öka antalet prestationer för att täcka sina

kostnader. Andra orsaker kan vara en ökad medvetenhet hos

befolkningen om betydelsen av regelbunden tandvård. En

ytterligare orsak kan vara befolkningstillväxten bl.a. genom

invandring. Det nuvarande systemet medger ersättning för dyrare

behandling än vad som i många fall kan anses nödvändigt ur

odontologisk synpunkt. Enligt propositionen kan den höjda

ambitionsnivån också ha sin grund i nya behandlingsmetoder och

material, t.ex. implantat.

I propositionen sammanfattas bristerna i det nuvarande

systemet enligt följande:

Systemet medger inte kostnadskontroll

Incitamenten för vårdgivare och patient att hålla kostnaderna

tillbaka är begränsade genom att försäkringen betalar en stor

del av kostnaden

Patienten kan i förväg inte beräkna sina tandvårdskostnader

och har små möjligheter att själv direkt påverka dem

Risk finns för s.k. överterapi

Ekonomiska faktorer hämmar en mer individanpassad

förebyggande tandvård

Det övergripande målet att uppnå tandhälsa för alla personer

återspeglas inte i ersättningssystemet

Ett kontinuerligt omhändertagtagande av patienten premieras

inte av systemet

God vårdkvalitet premieras inte

Ett optimalt resursutnyttjande, bl.a. genom att i större

utsträckning använda andra personalkategorier än tandläkare,

stimuleras inte

Administrationen av ersättningssystemet är för vårdgivare och

försäkringskassor mycket omfattande med många kompletterande

föreskrifter till taxan

Det administrativa regelsystemet innehåller bestämmelser som

innebär vissa skillnader i konkurrensförhållandena mellan

folktandvård och privattandvård.

Enligt förslaget skall ersättning från sjukförsäkringen

fr.o.m. den 1 juli 1994 lämnas enligt två parallella system,

premietandvård och åtgärdstaxa. Vårdgivaren skall kunna välja

att tillämpa båda systemen eller ettdera av systemen. Även

patienten skall i princip kunna välja mellan de båda systemen.

Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilt

högkostnadsskydd som grundas på diagnos och behandlingsbehov.

Försäkringsersättningen skall för det särskilda

högkostnadsskyddet vara 85 % av det sammanlagda arvodet för

behandlingen. Vid premietandvård skall premien täcka även

patientavgiften. Inom premietandvården skall försäkringskassan

lämna vårdgivaren en av regeringen för olika patientgrupper

fastställd årlig ersättning per patient som omfattas av

systemet. Vårdgivaren fastställer sina premieklasser och

premiebelopp samt bestämmer tillsammans med patienten vilken

premieklass denne skall placeras in i. Beträffande åtgärdstaxan

bestämmer regeringen, med undantag för konserverande

behandlingar och tanduttagningar, arvoden och patientavgifter.

För de två vårdområden som avser rekonstruktiv tandvård i form

av bl.a. konserverande behandlingar och protetik föreslås

införande av en gemensam självrisk på 750 kr per

behandlingsperiod. Försäkringsersättningen föreslås utgöra 50 %

av samtliga arvoden oavsett vårdområde.

Beträffande ersättning för tandtekniskt arbete föreslås att

tandläkaren på marknadsmässiga grunder skall upphandla

tandtekniska arbeten och tandtekniskt material. Ersättningen

till de tandtekniska laboratorierna skall betalas av tandläkaren

i stället för av försäkringskassorna.

Vidare föreslås i propositionen att patienter som behöver

extraordinära tandvårdsinsatser som ett led i en

sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall omfattas av de

regler som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. För de

personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett

ökat tandvårdsbehov skall en förhöjd årlig ersättning inom

premietandvården enligt vissa kriterier kunna lämnas från

försäkringen. För de patienter som väljer åtgärdstaxan skall den

nyss nämnda självrisken kunna reduceras.

I propositionen föreslås också att begränsningen av

anslutningen till försäkringen enligt bestämmelserna om

tandläkares uppförande på förteckning skall upphöra, vilket

innebär att en fri etableringsrätt införs. Även legitimerade

tandhygienister skall enligt förslaget få möjlighet att ansluta

sig till försäkringen.

För patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser

föreslås att landstingen får ett tydligare lagfäst ansvar för

att det finns tillräckliga och anpassade resurser för dessa, att

det drivs en uppföljande verksamhet och att

tandhälsoutvecklingen för dessa grupper följs. För de personer

som har svårt att själva efterfråga tandvård, t.ex. de som

vistas inom den kommunala äldreomsorgen, skall landstingen

aktivt erbjuda tandvård samt följa tandhälsoutvecklingen.

När det gäller specialisttandvården föreslår regeringen att

nuvarande ersättningssystem behålls i avvaktan på att en översyn

företas av den framtida organisationen och finansieringen.

Det nya systemet föreslås träda i kraft tidigast den 1 juli

1994.

I en promemoria som upprättats inom Socialdepartementet våren

1992 och som legat till grund för översynsarbetet anges ett

antal övergripande mål för ett alternativt ersättningssystem.

Målen angavs vara följande:

Tandvård på lika villkor

Valfrihet för patienten

Tandhälsa måste premieras för vårdgivare och patient

God vårdkvalitet stimuleras

Egenvård och regelbunden tandvård stimuleras

Incitament till kontinuitet hos vårdgivarna

Ersättning baserad på effektivitet, inte produktivitet

Effektivt utnyttjande av vårdresurserna

Högkostnadsskydd för stora och motiverade

behandlingskostnader utan nuvarande vårdstyrning

Rättvisare regional fördelning av försäkringsmedlen

Enkel administration för vårdgivare och försäkringskassa

Skälig ersättning till vårdgivarna

Konkurrens på lika villkor mellan vårdgivarna

Slopande av etableringsbegränsningarna

Kontrollerbara försäkringsutgifter och eventuella

besparingsåtgärder skall ske på ett enkelt och rättvist sätt

Målförteckningen har diskuterats inom utredningen Översyn av

tandvårdsförsäkringen (ÖTF) och i huvudsak accepterats av denna.

Utredningen har dock framhållit att målen delvis är motstridiga

och av olika dignitet. Utredningen har också konstaterat att

alla mål inte kan uppnås samtidigt och att ett nytt

ersättningssystem bör innehålla ett primärt incitament till

förebyggande åtgärder samtidigt som reparativa åtgärder måste

medges på rimliga villkor. Från producenthåll har framhållits

att principen om fri prissättning är nödvändig inte bara för den

företagsekonomiska utformningen av systemet utan också som ett

medel för att tandvårdsmålen skall kunna upprätthållas och för

att verksamheten skall kunna utvecklas.

Målen för uppföljning och utvärdering av tandvårdsförsäkringen

bör enligt propositionen sammanfalla med de mål och krav på

tandvården som framgår av TVL. Dessa krav är god tandhälsa, vård

på lika villkor för hela befolkningen och god tandvård.

Uppföljningen och utvärderingen bör i enlighet härmed inriktas

på vårdkvalitet, tandhälsans utveckling, tandvårdens kostnader

och finansiering, försäkringens tillämpning, reformens utfall

och konkurrensneutraliteten. Motivet för det föreslagna

uppföljningssystemet är enligt regeringen bl.a. att riksdag och

regering samt andra berörda myndigheter skall få ett underlag

vid en utvärdering av tandvårdsförsäkringen. Uppföljningen och

utvärderingen av systemen bör vara kontinuerlig och redovisas på

årsbasis. Efter en treårsperiod bör en mer omfattande

uppföljning och utvärdering ske. Regeringen planerar att

tillsätta en samordningsdelegation som till en början bl.a.

skall svara för för dessa uppgifter har även utfärdat direktiv

(1994:6) för delegationen. I propositionen betonas vikten av att

följa tandhälsoutvecklingen och dess olika förklaringsfaktorer

för att vid behov kunna förändra systemet. Information som kan

vara av vikt vid utvärderingen av försäkringens tillämpning och

reformens utfall är bl.a. andelen patienter inom resp. system

samt vad som karakteriserar patienterna i resp. system samt

personer som inte söker tandvård.

Motioner

I några motioner behandlas mera övergripande frågan om det

föreslagna nya premievårdssystemet bör införas ävensom frågan om

lämpligheten av två parallella system för försäkringsersättning.

I motion Sf25 av Berith Eriksson m.fl. (v) yrkas avslag på

propositionen. Motionärerna anför att regeringen med det

föreslagna premietandvårdssystemet vill efterlikna det nyligen

införda husläkarsystemet. Enligt motionärerna har det nu

gällande systemet lett fram till att Sverige har den bästa

tandhälsan i världen. De menar att regeringens påstående att

detta inte avspeglat sig i lägre tandvårdskostnader inte är helt

sant. Om man räknar på vårdvolymen och tar hänsyn till

penningvärdeförsämringen så har, anför motionärerna, kostnaden

för tandvårdsförsäkringen i stället minskat. De anser att den

besparing på 600 miljoner kronor som anges i propositionen inte

är sakligt underbyggd, utan närmast en förhoppning från

regeringens sida. I motionen framhålls vidare att det sannolikt

gått att utarbeta ett bättre system inom ramen för det nu

gällande, i stället för det nu föreslagna snåriga systemet.

Det föreslagna systemet kommer enligt motionärerna också att

bli mer administrativt krävande. Vidare anser de att det

föreslagna högkostnadsskyddet innebär en återgång till forna

tiders samhälle när socialtjänst eller liknande fick ta

ställning till om de mindre bemedlade skulle erhålla tandvård.

I motionen anges också att riksdagen bör avvakta med ett

beslut om ett nytt ersättningssystem inom tandvården till dess

en utvärdering av den nu pågående försöksverksamheten med

premiesystem inom Göteborgs och Bohus län samt Kristianstads län

föreligger.

Även i motion Sf29 yrkande 1 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)

begärs avslag på propositionen. Motionärerna anför att det

föreslagna premiesystemet kan innebära en påtaglig risk för

underbehandling eftersom -- förenklat uttryckt -- tandläkaren

får mindre ersättning ju mer arbete han lägger ner på

vederbörande patient. Motionärerna anser också att skillnaderna

i konkurrensvillkor mellan offentliga och privata vårdgivare bör

utjämnas innan ett nytt system införs. I vart fall bör, anför

de, den pågående försöksverksamheten i Göteborgs och Bohus län

samt Kristianstads län utvärderas innan ett beslut fattas om

införande av ett premietandvårdssystem.

Birgitta Dahl m.fl. (s) anför i motion Sf26 att de ställer sig

bakom huvudprinciperna i propositionen även om de anser att det

hade varit värdefullt att avvakta den förut omnämnda

försöksverksamheten. Motionärerna framhåller att förslaget

innehåller en rad oklarheter, där regelsystemet ännu inte är

genomarbetat. Förslaget om två parallella ersättningssystem som

vårdgivare och patient kan välja mellan är ofullständigt

redovisat och väcker enligt motionärerna ett antal frågor. Bl.a.

framgår inte hur de två systemen avses att fungera i förhållande

till varandra. Motionärerna frågar sig om en patient som är

ansluten till premiesystemet även skall kunna få tandvård enligt

åtgärdstaxan. Om så sker erhålls ersättning från två olika

system vilket kan innebära risk för "saxning" mellan systemen

från både vårdgivare och patient. Motionärerna framhåller vidare

att om systemen hålls åtskilda krävs preciseringar och en

riksomfattande registrering av alla vårdtagare. Enligt

motionärerna är förslaget mera ägnat att tillgodse vårdgivarnas

intressen än patientens behov och situation. Mot den här

bakgrunden är det enligt motionärerna särskilt angeläget att

betona behovet av en noggrann uppföljning och utvärdering av de

nya reglerna vad gäller såväl vårdkvalitet som kostnader och

finansiering samt försäkringens tillämpning. I yrkande 5 begär

motionärerna ett tillkännagivande härom.

Utskottet

Utskottet delar uppfattningen att en så påtaglig förbättring

inom tandhälsoområdet som skett under de senaste tjugo åren bort

avspegla sig i minskade kostnader inom tandvårdsförsäkringen.

Det är därför angeläget att pröva nya vägar för att

effektivisera tandvården och på så sätt hålla kostnaderna nere.

Detta gör man för närvarande genom den försöksverksamhet som

pågår inom folktandvården i Kristianstads och Göteborgs och

Bohus läns landsting och i Göteborgs kommun. Utskottet kan bara

beklaga att resultatet av försöksverksamheten inte kunnat

avvaktas på grund av nödvändigheten att snabbt göra besparingar

inom tandvårdsförsäkringen. Utskottet ifrågasätter emellertid om

besparingen kommer att uppgå till angivna 600 miljoner kronor.

Varken propositionen eller den utfrågning om besparingen som

utskottet hållit har gett tillräckligt underlag för att bedöma

vad i förslaget som kan ge den beräknade besparingen och om

besparingen i någon mån innebär en kostnadsövervältring på

sjukvården vid mer komplicerade vårdbehov.

Utskottet anser också att det finns en rad andra frågetecken

kring de riktlinjer som angetts för hur det kommande

lagförslaget och det nya taxesystemet närmare skall utformas.

Utskottet kommer nedan vid behandlingen av enskildheterna i det

föreslagna systemet att beröra en del av dessa oklarheter. I

förevarande sammanhang vill utskottet främst peka på

svårigheterna att utläsa någon klar målsättning med de

föreslagna förändringarna i ersättningssystemet vid sidan om

besparingssyftet. Så t.ex. anges i propositionen att

premietandvården genom sin konstruktion syftar till att

effektivisera tandvården och vara sjukdomsförebyggande och att

kostnaderna för försäkringen därmed kan minska. Samtidigt

framhålls att ett ersättningssystem som inte är direkt

prestationsrelaterat kan medföra risk för underbehandling och då

sannolikt innebära en försämrad tandhälsa. Vilka avvägningar

mellan de båda målen, en förbättrad tandhälsa eller besparingar

genom högre effektivitet i tandvården, som regeringen gjort är

inte redovisade.

Regeringen har framhållit behovet av en kontinuerlig

uppföljning och utvärdering av det föreslagna

ersättningssystemet. Denna skall till en början göras av

samordningsdelegationen och inriktas på vårdkvalitet och

tandhälsans utveckling förutom kostnads-, tillämpnings- och

konkurrensfrågor. Redovisningarna skall ske på årsbasis. Vikten

av att följa tandhälsoutvecklingen och dess olika

förklaringsfaktorer för att vid behov kunna förändra systemet

har särskilt understrukits i propositionen. Även utskottet vill

kraftigt understryka nödvändigheten av en noggrann och

kontinuerlig uppföljning och utvärdering av det nya systemets

påverkan på tandhälsan.

Mot denna bakgrund kan utskottet, trots den till stor del

berättigade kritik som riktats mot förslaget under

riksdagsbehandlingen, i princip acceptera de riktlinjer som

föreslås för ett förändrat ersättningssystem.

Utskottet förutsätter också att regeringen i den kommande

propositionen förtydligar hur premietandvårdssystemet och den

åtgärdsbaserade taxan skall förhålla sig till varandra och hur

konkurrensneutraliteten skall upprätthållas.

Med det anförda får yrkande 5 i motion Sf26 anses

tillgodosett. Utskottet avstyrker bifall till motionerna Sf25

och Sf29 yrkande 1.

Under förutsättning av riksdagens godkännande av de allmänna

riktlinjerna avser regeringen som nämnts att under innevarande

riksmöte återkomma till riksdagen med bl.a. de förslag om

lagändringar som erfordras för ett genomförande av det nya

systemet. Såväl Finansinspektionen som Konkurrensverket har

riktat allvarliga invändningar mot förslaget. Finansinspektionen

framhåller bl.a. att målsättningen klart borde framgå av

förslaget samt att systemets utformning borde förtydligas.

Konkurrensverket betonar att innan ett ersättningssystem med

premie- och avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att

åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet anser, inte

minst mot bakgrund av den kritik som riktats mot förslaget, att

det är av vikt att Lagrådet granskar det kommande förslaget.

Utskottet förutsätter att regeringen föranstaltar om en sådan

remiss.

Närmare om premietandvården

Propositionen

I propositionen anges att premietandvård innebär ett

ömsesidigt långsiktigt åtagande för tandläkaren och patienten

att planmässigt förbättra och underhålla patientens tandhälsa.

Den tandvård som avses bedrivas skall uppfylla de krav på

kvalitet och inriktning som anges i TVL. I propositionen betonas

att premietandvårdens långsiktiga karaktär tydligt uttrycks i

den närmare utformningen av systemet, vilket förhållande

påverkar patientens möjlighet till anslutning till

premietandvården och frågan om hur avtalsperiodens längd bör

bestämmas. Någon begränsning av premietandvården till att avse

endast vissa grupper bör, enligt vad som anges i propositionen,

inte ske. Om patientens vårdbehov är stort bör enligt vad som

anges i propositionen åtgärdstaxan tillämpas innan en anslutning

till premiesystemet sker. Om patienten inledningsvis bedöms

sakna förmåga att i tillräcklig utsträckning sköta sin tandhälsa

eller samarbeta i en vårdsituation kan det vara motiverat med en

prövotid innan avtal om premietandvård ingås. I propositionen

betonas dock att en patients sociala eller ekonomiska ställning

eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan typ av

kategori inte får vara ett godtagbart skäl för tandläkaren att

neka anslutning.

Åtagandet mellan patient och vårdgivare skall enligt

propositionen bekräftas i ett avtal som löper tills vidare med

ömsesidig uppsägningsrätt. I avtalet skall också patient och

tandläkare kunna komma överens om tandvård som ligger utanför

försäkringen.

Den förordade premietandvården innebär, enligt propositionen,

att vårdgivarna kommer att avgöra vilka grunder som skall gälla

för premiesättningen och även fastställa premiebeloppen. I

propositionen framhålls att detta kan ske utan regler som

maximerar antalet premieklasser eller premiebelopp. Tandläkarnas

prislistor skall finnas tillgängliga på försäkringskassorna och

dessa får ändras högst en gång per år. Utifrån den tidigare

nämnda försöksverksamheten samt utifrån de kalkyler som gjorts

av ÖTF utgår regeringen från att årspremiernas storlek kan komma

att variera mellan 300 och 1 000 kr. Enligt propositionen bör

det vara helt fastslaget vad premien skall berättiga patienten

till och att det som tandläkaren skall förfoga över är

riskbedömning, premieklasser och premiebelopp. Beträffande

landstingen gäller att dessa måste behandla alla invånare lika,

och detta gäller även i fråga om grunderna för de avgifter som

får tas ut. Dessa frågor skall enligt propositionen övervägas i

det fortsatta beredningsarbetet.

Motioner

I motion Sf26 av Birgitta Dahl m.fl. (s) anförs att förslaget

i propositionen att tandläkaren själv bestämmer premiebeloppens

storlek försätter patienten i ett betydande underläge gentemot

tandläkaren. Motionärerna pekar på att det är angeläget med en

regelbunden kontakt mellan patient och vårdgivare därför att

detta leder till effektivitet i den förebyggande

tandhälsovården. Om premiebeloppen sätts alltför högt innebär

detta sannolikt att patienten drar sig för kostnaden, vilket

leder till att regelbundenheten i vården upphör och tandhälsan

därmed blir sämre. Premiens storlek måste därför, framhåller

motionärerna, för personer med friska tänder begränsas i

möjligaste mån. Motionärerna ifrågasätter resonemanget i

propositionen om att konkurrensen mellan vårdgivarna kommer att

medföra att avgifterna sätts på en rimlig nivå. Resonemangets

giltighet kan framför allt ifrågasättas beträffande de delar av

landet där tandläkartätheten inte är så stor som i

storstadsregionerna. Motionärerna hänvisar till den

differentierade ersättning efter ålder som i propositionen

föreslås för den fasta ersättningen från försäkringen till

vårdgivarna och menar att det är lämpligt att den premie som

vårdgivarna får ta ut av patienten differentieras på samma sätt,

eventuellt att en tätare åldersklassindelning kan tillämpas.

Motionärerna begär i yrkande 1 ett tillkännagivande om att en

högsta tillåten premie i varje åldersgrupp bör fastställas av

regeringen.

I yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om att tandläkaren

inte bör ges möjlighet att ensidigt säga upp ett avtal om

premietandvård. Motionärerna anför att avtalet mellan patient

och vårdgivare inom premietandvården innebär att tandläkaren

åtar sig att långsiktigt svara för patientens tandhälsa och för

att utföra behandlingar.

Utskottet

I propositionen anförs att tandläkarens möjlighet att själv

avgöra premiebeloppens storlek är ett viktigt inslag inom ramen

för premietandvårdens idé. Det är emellertid enligt

propositionen angeläget att prissättningen sker under ordnade

former och att beloppen hålls på sådan nivå som motsvarar

vårdbehov och vårdgivarens rörelsekostnader. Enligt utskottets

uppfattning innebär den konkurrens om patienterna som sannolikt

blir följden av förslaget i sig att premiebeloppen hålls på en

rimlig nivå, framför allt inom tandläkartäta områden. Utskottet

vill emellertid understryka vikten av att den

samordningsdelegation som regeringen avser att tillsätta noga

följer utvecklingen och rapporterar om icke avsedda effekter i

berört hänseende. Med hänsyn härtill delar utskottet regeringens

bedömning att det inte är nödvändigt att fastställa en högsta

tillåten premie. Utskottet avstyrker bifall till motion Sf26

yrkande 1.

Ett avtal inom ramen för det föreslagna

premietandvårdssystemet innebär enligt propositionen ömsesidiga

förpliktelser för vårdgivare och patient. Vårdgivaren förbinder

sig bl.a. att tillhandahålla tandvård samt råd och information i

den utsträckning som anges i avtalet. Samtidigt förbinder sig

patienten att följa de instruktioner om kost, munhygien m.m. som

tandläkaren anser nödvändiga för att en god tandstatus skall

kunna bibringas och behållas. Utskottet anser att om man i ett

sådant ömsesidigt beroendeförhållande inte ger den ena parten --

i detta fall tandläkaren -- möjlighet att säga upp avtalet

skulle detta innebära men inte bara för den enskilde vårdgivaren

utan även för systemet som sådant genom exempelvis högre

premier. Utskottet avstyrker bifall även till yrkande 2 i motion

Sf26.

En reviderad tandvårdstaxa

Gällande ordning

I tandvårdstaxan används två olika principer för arvoderingen,

dels arvode efter utförd åtgärd, s.k. styckepris, dels arvode

efter tidsåtgång. De arvodesbelopp tandläkaren får ta ut för

olika behandlingsåtgärder anges i bilaga A och C till taxan.

Bilaga A omfattar tandläkarens, tandhygienistens och

tandsköterskans åtgärder. Vidare innefattas tandtekniska arbeten

samt specialisttandläkarens åtgärder. I bilaga C finns särskilda

arvodesbelopp för behandling med käkbensförankrade broar i helt

tandlösa käkar (implantat). Bilaga B till taxan innehåller en

förteckning över sådana oralkirurgiska behandlingar som ersätts

enligt de regler som gäller för den offentliga sjukvården.

Försäkringskassan betalar tandvårdsersättning endast för

behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk

synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.

Ersättning utges med 30 % av arvodet upp till 3 000 kr. För ädla

metaller som ingår i tandtekniskt arbete beräknas

tandvårdsersättningen endast på halva arvodet. Om arvodet och

kostnaden för tandtekniskt material under en behandlingsperiod

-- i regel högst ett år -- överstiger 3 000 kr träder det s.k.

högkostnadsskyddet i kraft för patienten. Av den del av arvodet

som överstiger 3 000 kr och uppgår till högst 7 000 kr betalar

försäkringskassan 50 % i tandvårdsersättning. För arvoden

härutöver utges tandvårdsersättning med 75 %. I underlaget för

högkostnadsskyddet ingår inte den hälft av kostnaden för ädla

metaller som patienten betalar helt själv.

Propositionen

Som ovan nämnts regleras ersättningen för tandvården i

tandvårdstaxan som regeringen fastställer efter förslag från

Riksförsäkringsverket för högst två år i taget. Den nuvarande

taxan gäller längst till utgången av juni 1994.

Den nuvarande prestationsrelaterade taxan är enligt

regeringens uppfattning kostnadsdrivande, svår att tillämpa samt

ger patienten små möjligheter att förutse kostnaderna för

tandvården. Enligt vad som anförs i propositionen är det dock

lämpligt att jämsides med ett premietandvårdssystem bibehålla en

åtgärdstaxa. För att begränsa nackdelarna samt förbättra och

förenkla taxan anser regeringen att det är nödvändigt med

ändringar i åtgärdstaxans konstruktion.

I propositionen anges att den reviderade åtgärdstaxan i likhet

med nuvarande taxa bör innebära att vårdgivaren har rätt att

uppbära ett arvode för varje utförd prestation eller behandling

och att försäkringskassan och patienten i varierande

utsträckning svarar för betalningen och arvodesbelopp. Taxan

skall enligt vad som uppges indelas i tre områden enligt

följande. A. Undersökning, diagnostik och förebyggande åtgärder.

B. Konserverande behandlingar och tanduttagningar. C. Protetik.

För samtliga dessa områden skall försäkringsersättningen utgöra

50 % av arvodet. För område B och C införs en gemensam självrisk

på 750 kr per behandlingsperiod. För område B ges möjlighet för

vårdgivaren att tillämpa fri prissättning under förutsättning

att patient och försäkringskassa informeras om förhållandet.

Eftersom såväl arvodesbelopp som patientavgift avses bli angivna

i krontal för varje åtgärd direkt i taxans förteckning blir det

enligt regeringens uppfattning en bättre information till

patienten, och denne kan lättare kontrollera sin

tandvårdsräkning.

I propositionen anförs att åtgärdstaxan även fortsättningsvis

bör fastställas av regeringen. Regeringens avsikt är att den

samordningsdelegation som skall tillsättas skall bereda ärendet

med en reviderad åtgärdstaxa vidare innan regeringen tar slutlig

ställning.

Motioner

I motion Sf26 yrkande 3 av Birgitta Dahl m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande om att regeringen bör fastställa en högsta

tillåten patientavgift också inom vårdområde B. Motionärerna

framhåller att det grundläggande inslaget i försäkringen är att

alla skall ges möjlighet till tandvård till begränsad kostnad

och på samma villkor i hela landet. Med en fri prissättning

lämnas patienten utan ekonomiskt skydd trots att ersättning

lämnas från försäkringen. Att hänvisa till att den fria

konkurrensen kommer att pressa priserna ger enligt motionärernas

uppfattning ingen trovärdighet åt förslaget.

Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begär i motion Sf29 yrkande 4 ett

tillkännagivande om att tandvårdskostnaderna för

"fattigpensionärer" bör begränsas. Den föreslagna revideringen

av åtgärdstaxan innebär enligt motionärerna att

tandvårdskostnaderna kommer att öka för dem som har det sämst

ställt. Hur detta skall motverkas bör närmare utredas.

I motion 1992/93:Sf241 av Margitta Edgren (fp) anförs att en

förändrad tandvårdstaxa bör konstrueras så att

personalresurserna utnyttjas på effektivast möjliga sätt.

Motionären begär ett tillkännagivande om att i en planerad

förändring av tandvårdstaxan bör föreskrivas att de behandlingar

på en patient som får eller kan utföras av en tandsköterska

eller tandhygienist endast bör ersättas som tandsköterske- eller

tandhygienistarvode även om tandläkaren utför arbetet.

Utskottet

Vårdområde B avses omfatta konserverande behandlingar och

tanduttagningar. Enligt vad som uppges i propositionen rör det

sig om ett begränsat antal åtgärder. För att fri prissättning

skall få tillämpas förutsätts att tandläkaren informerar såväl

patient som försäkringskassa om detta. Enligt utskottets

uppfattning bör en fri prissättning normalt innebära låga

kostnader för en patient. Inom delar av landet där konkurrensen

om patienterna inte är lika uttalad som inom exempelvis

storstadsområdena kan dock en fri prissättning innebära

förhållandevis högre kostnader för den vårdsökande. Utskottet

förutsätter dock att den planerade samordningsdelegationen noga

följer utvecklingen inom detta område och vid behov kommer med

förslag till åtgärder. Med det anförda avstyrker utskottet

bifall till motion Sf26 yrkande 3.

I anslutning till vad som anförs i motion Sf29 vill utskottet

anföra följande. I propositionen framhålls att en anslutning

till premievårdssystemet inte får nekas någon på grund av

ekonomisk eller social ställning. En mindre bemedlad person kan

alltså om övriga förutsättningar är uppfyllda bli ansluten till

detta system och därmed komma i åtnjutande av de ekonomiska

fördelar som detta kan innebära. Den planerade förändringen av

tandvårdstaxan med en subvention på 50 % innebär också att

kostnaden för patienten, även med beaktande av självrisken, i

många tandvårdssituationer blir högre än i förhållande till nu

gällande taxa. Utskottet anser att en ytterligare

subventionering får ske på annat sätt än inom ramen för en

ändrad åtgärdstaxa och avstyrker bifall till motion Sf29 yrkande

4.

Den nu gällande taxan är i sin grundläggande del uppdelad på

avdelningar med olika åtgärder och arvoden för resp. tandläkare,

tandsköterskor och tandhygienister. I syfte att förenkla taxan

och skapa en bättre överblick för bl.a. patienterna uppges i

propositionen att denna åtskillnad mellan olika personalgrupper

bör slopas och att taxan i fortsättningen endast bör innehålla

åtgärder med enhetliga tandvårdsarvoden, beräknade med

utgångspunkt i nuvarande olika arvoden. Syftet med motion

1992/93:Sf241 får därmed anses tillgodosett.

Högkostnadsskydd

Propositionen

I propositionen uttalas att ett allmänt högkostnadsskydd finns

inbyggt i premietandvården genom dess konstruktion och i

åtgärdstaxan genom de nya subventionsnivåerna. Regeringens

bedömning är att det därutöver behövs ett ytterligare skydd för

patient och vårdgivare inom båda systemen. I propositionen

framhålls som väsentligt att det särskilda högkostnadsskyddet

grundas på diagnos och behandlingsbehov i stället för att som nu

utlösas av det ackumulerade arvodesbeloppet. Utgångspunkten för

bedömning av om det särskilda högkostnadsskyddet skall träda i

funktion bör vara en helhetssyn på patientens

tandhälsosituation, och skyddet skall tas i anspråk endast efter

en särskild förhandsprövning.

Det särskilda högkostnadsskyddet skall bl.a. omfatta implantat

(käkbensförankrade broar) vid helt tandlös käke och jämförbara

fall. Med det föreslagna skyddet blir detta, enligt regeringens

bedömning, billigare för patienten än med nuvarande system.

Den som har ett särskilt omfattande behandlingsbehov skall

också kunna omfattas av det särskilda högkostnadsskyddet. I

propositionen anges som exempel på omfattande behandlingsbehov

svårt skadade bett till följd av karies eller tandlossning.

Utrymme bör också finnas för oförutsedda svåra fall. I

propositionen understryks att det är angeläget att låta praxis

avgöra vad som skall ersättas hellre än att i förväg låsa

behandlingsmöjligheterna genom snävt avgränsade definitioner.

Det särskilda högkostnadsskyddet skall dock enligt förslaget

inte omfatta tandvård till följd av olycksfall, utan ersättning

skall lämnas enligt åtgärdstaxan.

I propositionen föreslås att försäkringsersättningen när det

särskilda högkostnadsskyddet skall träda in skall vara 85 % av

det sammanlagda arvodet för behandlingen. Patientavgiften i

åtgärdstaxan blir således 15 %. I premietandvården skall

patientavgiften täckas av premien.

Motioner

Birgitta Dahl m.fl. (s) anför i motion Sf26 att ett

högkostnadsskydd bör vara kopplat till patientens kostnad för

erhållen vård och inte vara avhängigt en viss diagnos. I yrkande

4 begärs ett tillkännagivande om att det särskilda

högkostnadsskyddet bör vara relaterat till kostnaden för

tandvården.

I motion Sf29 anför Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) att

behandling med implantat subventioneras i alltför hög

utsträckning och att de som utnyttjar de fördelaktiga reglerna

sällan tillhör de ekonomiskt svaga i samhället eftersom dessa

inte har råd med de höga egenavgifterna för sådan behandling.

Motionärerna begär i yrkande 5 ett tillkännagivande om en

begränsning av subventioner på implantat.

Utskottet

I propositionen konstateras att det nuvarande

högkostnadsskyddet är konstruerat utan avseende på vårdbehov och

att det på så sätt verkar kostnadsdrivande. Konstruktionen kan

dessutom leda till oönskade åtgärder i sig. Den i propositionen

föreslagna konstruktionen är inriktad på patientens vårdbehov

och inte relaterad till en patients sociala situation eller hans

betalningsförmåga. Såvitt framgår av propositionen får, om det

finns ett behov av skydd mot höga tandvårdskostnader i övrigt,

detta prövas inom ramen för andra delar av det sociala

trygghetssystemet. Det föreslagna systemet skall dock kunna

tillämpas i vissa oförutsedda situationer där tandvårdshälsan av

en eller annan orsak drastiskt försämras.

Huruvida den praxis, som enligt propositionen skall avgöra vad

som skall ersättas, skall fastställas av Riksförsäkringsverket

eller annan eller om patienten skall få möjlighet att överklaga

ett beslut som innebär att en behandling inte skall omfattas av

det särskilda högkostnadsskyddet framgår dock inte av

propositionen.

Utskottet delar de uppfattningar som framförs i propositionen

och avstyrker bifall till motion Sf26 yrkande 4.

Ett system som grundas på diagnos och behandlingsbehov kan

enligt utskottets mening inte tas till intäkt för att det är de

bäst ställda i samhället som gynnas och de som har det sämst

ställt som missgynnas. Utskottet avstyrker bifall till motion

Sf29 yrkande 5.

Avgiftsfri tandvård m.m.

Gällande ordning

Enligt föreskrifter i tandvårdstaxan betalar försäkringskassan

hela arvodet och kostnaden för tandtekniskt material vid

behandlingar till följd av missbildningar, defekter, avvikande

reaktion mot dentala material, epileptiska anfall samt

muntorrhet efter strålbehandling och vid Sjögrens syndrom.

Förhandsprövning av rätten till tandvårdsersättning skall ske

hos försäkringskassan i fall med avgiftsfri tandvård.

Förhandsprövning får vidare begäras av tandläkaren när en

försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt.

Kassan prövar därvid om ersättning kan utges för den föreslagna

behandlingen. Även en patient kan begära förhandsprövning om han

önskar en annan behandling än den tandläkaren förklarat sig

beredd att utföra inom ramen för försäkringen. Enligt

tandvårdstaxan skall förhandsprövning utöver ovan nämnda fall

alltid ske vid omfattande protetisk behandling, när en patient

begär det, eller tandläkaren önskar utföra ytterligare eller

annorlunda behandling än vad som är nödvändigt för att uppnå

från odontologisk synpunkt funktionella och utseendemässigt

godtagbara resultat eller när en patient kan antas vara

berättigad till ersättning för tandvård enligt lagen om

arbetsskadeförsäkring.

I Riksförsäkringsverkets allmänna råd (1992:6)

Tandvårdsförsäkringen anges att en avvikande reaktion mot

dentala material kan yttra sig i form av allergi eller

lichenförändringar. Tidigare har också kvicksilverförgiftning

omfattats av de allmänna råden. De allmänna råden bygger på

Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1991:6) om utredning av

patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver.

Socialstyrelsen anger bl.a. att effekter på hälsan på grund av

kvicksilver från amalgam är att kvicksilver kan orsaka

allergiska kontakteksem. Socialstyrelsen anger vidare att några

samband i övrigt mellan långvarig kvicksilverexponering hos

vuxna via amalgam och utveckling av hälsan inte har kunnat

fastslås. Studier av befolkningsgrupper har inte kunnat visa

något samband mellan amalgamfyllningar och symtom eller

sjukdomar, vilket dock inte utesluter att samband i enskilda

fall kunnat förekomma. Ett antal fallrapporter där sådana

samband antagits föreligga har också publicerats.

För avgiftsfri vård i de nu nämnda fallen krävs enligt de

allmänna råden att en förhandsprövning sker. Vid

lichenförändringar rekommenderar Riksförsäkringsverket att

utredningen om ett eventuellt samband mellan förändringarna och

det dentala materialet görs av en medicinsk eller odontologisk

specialist med särskilda sakkunskaper inom området. Vid

eventuellt samband mellan allergiska reaktioner och dentala

material rekommenderar Riksförsäkringsverket att ett sådant

samband skall anses föreligga om en allergologisk eller annan

utredning visat att detta är sannolikt. En sådan utredning bör

göras av specialistkompetent läkare med behörighet i

dermatologi.

Vid sidan av den avgiftsfria tandvården finns även andra

möjligheter för patienter att få ersättning vid utbyte av

amalgamfyllningar. I de fall man inte har kunnat konstatera

samband mellan sjukdomsbesvär och amalgam kan patienten få

amalgamsanering ersatt som vid annan tandvårdsbehandling, dvs.

ersättning med 30, 50 resp. 75 % från tandvårdsförsäkringen.

Enligt de nämnda allmänna råden kan patienter som begär utbyte

av amalgamfyllningar på grund av att de upplever sig vara

skadade av dessa och som har långvariga sjukdomssymtom få

ersättning om följande förutsättningar är uppfyllda. En läkare

med specialistkompetens bör personligen ha gjort en medicinsk

utredning av patientens tillstånd. Läkaren förutsätts därvid ha

gjort en helhetsbedömning av patientens situation och

dokumenterat den i ett utlåtande. Utlåtandet bör utmynna i ett

uttalande om att det med hänsyn till patientens allmänna

hälsotillstånd inte föreligger några hinder att byta

amalgamfyllningarna. Utbyte av amalgamfyllningar i dessa fall

skall dessutom förhandsprövas hos försäkringskassan innan

behandling påbörjas.

Propositionen

Ett genomförande av förslagen i propositionen innebär att den

avgiftsfria vården helt försvinner.

I propositionen föreslås att patienter som behöver

extraordinära tandvårdsinsatser som ett led i en

sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall omfattas av de

regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. För vissa

patienter kan tandvårdsbehandling utgöra en nödvändig

förutsättning i en total sjukdomsbehandling och

tandvårdsinsatser kan därför anses medicinskt motiverade. I

sådana fall bör, anges det i propositionen, ett nära samarbete

etableras mellan medicinsk och odontologisk personal. När sådan

tandvårdsbehandling blir aktuell kommer således patienten att

erlägga avgift för tandvården på samma sätt som gäller för öppen

sjukvård i övrigt.

I propositionen anges som exempel på grupper av patienter som

tillhör denna grupp sådana patienter som genomgår

strålbehandling i ansiktsregionen, eller som på grund av

avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa

material mot andra samt sådana med skador på grund av

epileptiska anfall eller med medfödda missbildningar av tänder

och käkar.

Motioner

I en rad motioner tas upp frågor som berör amalgamsanering

samt ersättning för sådan sanering.

I motion Sf24 av Marianne Andersson och och tredje vice talman

Bertil Fiskesjö (c) begärs ett tillkännagivande om att patienter

med förgiftningssymtom av amalgam skall ingå i de grupper som

kan få tandvårdsbehandling enligt de regler som gäller inom den

öppna hälso- och sjukvården. Motionärerna framhåller att det är

angeläget att göra klart att även utbyte av amalgamfyllningar på

grund av kvicksilverförgiftningssymtom skall ingå i de

patientgrupper som får tandvårdsbehandling av medicinska skäl

och därmed följande lägre kostnader.

Birgitta Dahl m.fl. (s) anför i motion 1993/94:So493 att

riksdagen tidigare uttalat att det skall bli lättare att få en

amalgamsanering ersatt av tandvårdsförsäkringen. Trots detta är

det svårt att få sådana kostnader ersatta och handläggningen i

de lokala försäkringskassorna innebär ofta en långdragen

procedur. I yrkande 8 begärs ett tillkännagivande om

handläggningen av amalgamsanering hos försäkringskassorna.

Motionärerna anför vidare att de utgår från att den i

propositionen föreslagna regeln att ersättning skall kunna utges

enligt de regler som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården

för dem som på grund av avvikande reaktion mot dentala material

måste byta dessa material mot andra skall kunna bidra till att

lösa problemet med amalgamsanering. I yrkande 4 begärs ett

tillkännagivande om att regeringen uppmärksamt följer hur denna

fråga utvecklas.

Siw Persson (fp) begär i motion 1992/93:Sf212 ett

tillkännagivande om att nuvarande ordning med särskild utredning

av diagnoser med anknytning till amalgamrelaterade sjukdomar bör

upphöra. Vid amalgamsanering bör det enligt motionären vara en

läkare med specialistkompetens som avgör vilka

behandlingsinsatser som är nödvändiga.

Liknande synpunkter anförs i motion 1992/93:Sf288 av Marianne

Andersson m.fl. (c, fp), och motionärerna begär i yrkande 1 ett

tillkännagivande om att medicinsk kompetens bör avgöra vilken

behandling som skall utföras. Motionärerna framhåller vidare att

när ett nytt system för ersättning inom tandvården tas i bruk

måste särskild hänsyn tas till patienter där tandvården är en

del av den sjukvårdande behandlingen. Motionärerna begär i

yrkande 2 ett tillkännagivande härom. I motionen anges också att

försäkringssystemet måste uppmuntra en användning av nya metoder

och material för att åstadkomma alternativ för patienter med

metallallergier. I yrkande 6 begärs ett tillkännagivande härom.

Även i motion 1993/94:So478 av Berith Eriksson m.fl. (v)

framförs synpunkter på att det bör vara en specialistläkare som

avgör om amalgamsanering är nödvändig och att saneringen då

skall ersättas som all annan medicinsk behandling. I yrkande 6

begärs förslag från regeringen om hur problem som uppstår för

patienter vid amalgamsanering kan åtgärdas. I motion

1992/93:So514 yrkande 5 av Berith Eriksson återfinns

likalydande synpunkter och yrkande.

Bo Nilsson och Ingvar Björk (s) begär i motion 1992/93:Sf239

ett tillkännagivande om behovet av kostnadsfri tandvård för

personer med epilepsi. Tandlossning och andra sjukdomar är

enligt motionärerna mycket vanliga hos personer med epilepsi som

använder viss medicin. En kostnadsfri tandvårdsbehandling skulle

betyda mycket för dessa personer som ofta också har en svag

ekonomi.

Utskottet

I propositionen anges att som ett led i en medicinsk

rehabilitering kan eventuellt ingå ett utbyte av

amalgamfyllningar även om ett säkerställt samband mellan

sjukdomsyttringar och fyllningarna inte kan fastställas. Detta

beslut skall fattas av medicinsk personal med erforderlig

kompetens. Frågan om förutsättningarna för och administrationen

av ersättningen bör enligt propositionen behandlas i det

fortsatta arbetet. Vidare bör en patient inom ramen för ett

premievårdsavtal ha rätt att, mot patientavgift och övriga

villkor enligt åtgärdstaxan, kunna få ett utbyte i de fall som

för närvarande ersätts enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan.

Utskottet har under en följd av år behandlat frågor som

sammanhänger med amalgamsanering och ersättning för sådan

behandling. Utskottet anser det väsentligt att dessa frågor kan

få en lösning i nu förevarande sammanhang och i det fortsatta

beredningsarbetet. Enligt utskottets uppfattning bör det

fortsättningsvis stå helt klart att om en läkare med

specialistkompetens uttalar att det sannolikt finns ett samband

mellan en patients sjukdomsbesvär och hans eller hennes

amalgamfyllningar skall den åtföljande saneringen ersättas inom

ramen för reglerna i den öppna hälso- och sjukvården. I samband

med den fortsatta beredningen bör även de administrativa

reglerna rörande behandlingsperiodernas längd m.m. ses över. En

amalgamsanering kan ofta sträcka sig över flera år, och det är

enligt utskottets mening inte rimligt att ett tidigare uttalande

av exempelvis en läkare, som lett till en föreslagen behandling,

av administrativa skäl skall behöva omprövas. Utskottet

förutsätter att dessa synpunkter beaktas i det fortsatta

beredningsarbetet inom regeringskansliet. Utskottet anser mot

denna bakgrund att något uttalande från riksdagens sida inte är

påkallat med anledning av motionerna 1992/93:Sf212,

1992/93:Sf288 yrkandena 1 och 2, 1992/93:So514 yrkande 5,

1993/94:So478 yrkande 6, 1993/94:Sf24 och 1993/94:So493

yrkandena 4 och 8.

I proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt

kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska

riskerna med en kemikaliehantering föreslås att användning av

amalgam inom tandvården bör avvecklas senast till år 1997. I

propositionen anförs bl.a. att nu tillgängliga alternativ till

amalgam utvecklas och förbättras kontinuerligt och att detta

enligt regeringens uppfattning innebär att alternativen bör

kunna användas i ökande utsträckning. Ärendet behandlas för

närvarande av riksdagen. Ett genomförande av det nämnda

förslaget torde tillgodose syftet med motion 1992/93:Sf288

yrkande 6.

Enligt regeringens förslag skall en förhöjd årlig ersättning

inom premietandvården enligt vissa kriterier kunna lämnas från

försäkringen för patienter som på grund av långvarig sjukdom

eller funktionshinder har ett omfattande tandvårdsbehov. För de

patienter som anlitar tandvårdstaxan skall den tidigare omnämnda

självrisken kunna reduceras. I propositionen anges att patienter

som kan komma i fråga för denna förmån är sådana som på grund av

läkemedelsintag har sämre förutsättningar för att bibehålla

tandhälsan. Som nämnts ovan kommer den helt fria tandvården vid

införandet av det nya systemet att helt försvinna. Med det

anförda avstyrker utskottet bifall till motion 1992/93:Sf239.

Landstingens ansvar

Gällande ordning

Enligt 8 § TVL har landstingen ansvar för planeringen av

tandvården inom sina resp. landstingsområden med utgångspunkt i

befolkningens behov av tandvård. Detta innebär att landstingen

har ett ansvar för att erforderliga resurser ställs till

tandvårdens förfogande och att dessa fördelas med utgångspunkt i

olika patientgruppers behov av tandvård. Enligt förarbetena till

TVL (proposition 1984/85:79) kan, för att uppnå en rättvis

fördelning, vissa gruppers behov och resurstilldelning kräva en

särskild redovisning till statsmakterna.

Motioner

Monica Öhman m.fl. (s) anför i motion Sf27 att vården under

senare år för kroniskt psykiskt sjuka personer förändrats mot

öppnare former vilket bl.a. inneburit att tandvården för dessa

grupper försämrats. Enligt motionärerna är premietandvården en

bra möjlighet att lösa tandvårdsbehovet för de psykiskt sjuka

men formerna för att nå dem och förmå dem att ställa upp på

behandling måste preciseras. Motionärerna begär ett

tillkännagivande härom.

I motion Sf29 yrkande 3 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begärs

ett tillkännagivande om att hemtandvård bör understödjas.

Utskottet

I propositionen föreslås att landstingen skall få ett

tydligare lagfäst ansvar för att det finns tillräckliga och

anpassade resurser för patienter med behov av särskilda

tandvårdsinsatser och att det vid behov bedrivs uppsökande

verksamhet samt att tandhälsoutvecklingen för dessa grupper

följs. Regeringen avser att återkomma till riksdagen med de

förslag till ändringar i TVL som anses nödvändiga. Syftet med

motion Sf27 får anses tillgodosett med det anförda.

Vidare föreslås i propositionen att för de personer som har

svårt att själva efterfråga tandvård, t.ex. inom kommunal

äldreomsorg, skall landstingen aktivt erbjuda tandvård samt

följa tandhälsoutvecklingen. Syftet med motion Sf29 yrkande 3

får anses tillgodosett med det anförda.

Etableringskontrollen

Gällande ordning

För att tandvård som inte meddelas vid folktandvård,

odontologisk fakultet eller annars genom det allmännas försorg

skall omfattas av tandvårdsförsäkringen gäller, som framgått

ovan, att tandläkaren som lämnar vården är uppförd på en av

försäkringskassan upprättad förteckning.

Enligt övergångsbestämmelserna till den lag varigenom den

allmänna tandvårdsförsäkringen infördes får

Riksförsäkringsverket -- för att uppnå en utjämning av

tillgången på tandläkare mellan olika delar av landet -- i den

utsträckning som behövs, föreskriva bl.a. att tandläkare som

efter utgången av år 1975 avser att påbörja verksamhet i enskild

tandvård inte skall föras upp på sådan förteckning.

Propositionen

I propositionen föreslås att begränsningen av etableringen för

tandläkare skall upphöra. Anslutning till försäkringen skall

kunna ske av såväl fysisk som juridisk person som bedriver

tandvårdsverksamhet. För själva tandvårdsarbetet inom ett

företag måste naturligen krävas legitimation eller behörighet

beroende på arbetsuppgifterna. Anslutningen av fysiska personer

bör likaså avse legitimerad personal. Detta innebär att även

legitimerade tandhygienister själva kan få direkt anslutning

till försäkringen. De tandläkare som finns anslutna till

försäkringen när det nya systemet träder i kraft bör i

normalfallet kunna föras in i systemet genom en enkel

omregistrering.

I propositionen föreslås att tandläkaren på marknadsmässiga

grunder skall upphandla tandtekniska arbeten och tandtekniskt

material från leverantörerna. Ersättning till de tandtekniska

laboratorierna skall betalas av tandläkaren själv och inte av

försäkringskassan, vilket innebär att tandteknikerna kommer att

sakna anslutning till försäkringen. I propositionen framhålls

att det nuvarande systemet är relativt krångligt och att

tandläkarens ansvar för det tandtekniska arbetets kostnader inte

är särskilt framträdande och att försäkringskassornas

kontrollmöjligheter är små. För tandtekniskt arbete som omfattas

av försäkringen, och som inte utförs av tandläkaren själv, skall

enligt propositionen tills vidare gälla att endast tandtekniska

laboratorier inom folktandvården och av Socialstyrelsen godkända

enskilda laboratorier får anlitas.

Motioner

Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) begär i motion Sf29 yrkandena 2

och 8 tillkännagivanden om att tandläkare resp.

specialisttandläkare fritt skall få ansluta sig till

försäkringen.

I motion 1992/93:Sf238 anför Berith Eriksson m.fl. (v) att

regeln att tandhygienister inte självständigt kan få anslutning

till försäkringen bl.a. kan medföra en försämrad förebyggande

tandvård och därmed ökade samhällskostnader. Motionärerna begär

att Socialstyrelsen får i uppdrag att utreda frågan om hur

tandhygienisttandvården kan frikopplas från tandläkarvården.

Utskottet

Regeringens förslag innebär att såväl tandläkare som

tandhygienister fritt kommer att kunna ansluta sig till

försäkringen under förutsättning att de är legitimerade. Genom

förslaget tillgodoses motionerna Sf29 yrkande 2 och

1992/93:Sf238.

ÖTF har avlämnat en kompletterande rapport, Premietandvård del

2 -- Specialisttandvård, Särskilda patientgrupper, Uppföljning

och utvärdering och Högkostnadsskydd. Rapporten är utsänd till

närmast berörda myndigheter och organisationer för eventuella

synpunkter. I propositionen anförs att en närmare översyn av

specialisttandvårdens organisation och finansiering bör ske med

utgångspunkt i de förslag som utredningen framlagt. Nuvarande

regler för ersättning inom specialisttandvården bör behållas i

avvaktan på resultatet av översynen. Utskottet delar denna

uppfattning och avstyrker bifall till motion Sf29 yrkande 8.

Som framgått ovan innebär regeringens förslag att

tandteknikerna kommer att sakna anslutning till försäkringen och

tandläkarna skall själva svara för upphandling av tandtekniskt

arbete och material. Enligt utskottets uppfattning kan detta

komma att innebära risker med avseende på såväl kvaliteten på

det arbete som utförs som vilka material som kan komma till

användning. Det är därför enligt utskottets uppfattning

synnerligen väsentligt att den kontrollverksamhet som

Socialstyrelsen utövar när det gäller att godkänna tandtekniska

laboratorier utövas med stor omsorg. Lika väsentligt är att

Socialstyrelsen använder sig av de möjligheter som lagen

(1993:584) om medicinsktekniska produkter ger att ställa krav på

att de produkter som släpps ut på marknaden har en

tillfredsställande säkerhet så att en hög nivå för skydd av

hälsa och säkerhet åstadkommes samt att kontroll sker av att

endast godkända produkter kommer till användning. Utskottet vill

även framhålla vikten av att den planerade

samordningsdelegationen i sin uppföljande- och utvärderande

verksamhet tar fasta på de av utskottet framförda synpunkterna.

Utskottet förutsätter vidare att även regeringen i det fortsatta

arbetet beaktar och betonar det ovan redovisade.

Barn- och ungdomstandvård

Gällande ordning

Landstingen svarar för barn- och ungdomstandvården t.o.m. det

år patienten fyller 19 år. Denna tandvård, som alltså inte

omfattas av försäkringen, är avgiftsfri. Fr.o.m. den 1 juli 1991

finns dock inom barn- och ungdomstandvården möjlighet att ta ut

avgift av en patient som uteblivit från avtalat besök.

Riksdagen har med anledning av proposition 1992/93:43 Ökad

konkurrens i kommunal verksamhet beslutat om vissa ändringar i

TVL (bet. 1992/93:SoU9, rskr. 1992/93:105). Genom ett tillägg

till 5 § TVL har klargjorts att landstinget får sluta avtal med

annan om att utföra landstingets uppgifter enligt lagen, med

undantag av sådana uppgifter som innefattar myndighetsutövning.

Ändringen syftar till att öka inslagen av konkurrens inom den

kommunala verksamheten. Ett mindre antal landsting, bl.a.

Stockholms läns, Malmöhus läns och Göteborgs och Bohus läns i

begränsad omfattning, har infört möjlighet till fritt

tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården.

Propositionen

Regeringen anför i propositionen att den ser positivt på ökad

frihet att välja vårdgivare inom barn- och ungdomstandvården och

att denna valfrihet bör öka. Regeringen avser att noga följa

utvecklingen i detta hänseende.

Motioner

Isa Halvarsson (fp) begär i motion Sf28 att regeringen lägger

fram ett särskilt lagförslag om rätt till fritt tandläkarval för

barn och ungdomar. Motionären anför att riksdagen under år 1992

med anledning av proposition 1992/93:43 om ökad konkurrens i

kommunal verksamhet beslutade om en ändring av tandvårdslagen.

Syftet med ändringen var att klargöra att landstinget kan sluta

avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter. Med

anledning av en motion i detta sammanhang anförde

socialutskottet i betänkande 1992/93:SoU9 att utskottet utgick

från att landstingen följer intentionerna i propositionen om att

barn och ungdomar fritt skall få välja tandläkare. Trots detta

uttalande har mycket få landsting infört möjlighet till fritt

tandläkarval, och flera landsting har beslutat att inte införa

denna möjlighet. Ett skäl för en sådan valfrihet är enligt

motionären den nyligen genomförda husläkarreformen som bl.a.

innebär att barn och ungdom ges möjlighet att fritt välja

husläkare. Ännu ett skäl är att Konkurrensverket i sin utredning

Konkurrens inom tandvården lämnat förslag till åtgärdsprogram

för att åstadkomma konkurrens på lika villkor inom tandvården. I

programmet ingår att söka förmå samtliga tandvårdshuvudmän att

införa någon form av valfrihetsmodell för barn- och

ungdomstandvård. Mot denna bakgrund är det enligt motionären

motiverat att det i tandvårdslagen införs en skyldighet att

erbjuda barn och ungdomar fritt tandläkarval.

I motion Sf29 yrkande 9 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) anförs

att privattandläkarna måste få reella möjligheter att konkurrera

på samma villkor som folktandvården i fråga om barn- och

ungdomstandvård genom att förutsättningar för fri konkurrens

skapas. Motionärerna begär ett tillkännagivande härom.

Utskottet

I betänkande 1991/92:SfU2 uttalade utskottet med anledning av

ett antal motioner att landstingens monopol vad gäller barn- och

ungdomstandvård måste upphöra. Utskottet förutsatte därvid att

man inom regeringskansliet, utan något uttalande från riksdagens

sida, skulle överväga förändringar för villkoren inom barn- och

ungdomstandvården. Härefter har landstingen genom en ändring i

tandvårdslagen fått en lagstadgad möjlighet att sluta avtal med

annan om att utföra landstingets uppgifter. Relativt få

landsting har dock begagnat sig av den möjligheten. En ökad

konkurrens inom barn- och ungdomstandvården innebär enligt

utskottets uppfattning, förutom ökad valfrihet, också en ökad

effektivitet inom den kommunala sektorn. Denna uppfattning har

också framförts av Konkurrensverket, som anser att marknaderna

för bl.a. barn- och ungdomstandvården bör öppnas för konkurrens

genom införande av t.ex. tandvårdspeng eller anbudskonkurrens.

Utskottet lägger synnerlig vikt vid att denna fråga får en

lösning och att man inom regeringskansliet överväger de

förändringar som kan anses nödvändiga för att monopoliseringen

av barn- och ungdomstandvården avskaffas. Med hänsyn till det

anförda anser utskottet att något uttalande från riksdagens sida

inte är påkallat med anledning av motionerna Sf28 och Sf29

yrkande 9.

Administrativa och ekonomiska effekter

Propositionen

I propositionen framhålls att en samtidig tillämpning av två

parallella system inom tandvårdsförsäkringen inledningsvis kan

vara administrativt krävande. Emellertid innebär de båda

föreslagna systemen var för sig betydande förenklingar i

förhållande till det system som råder i dag, bl.a. genom

förenklingar i debiterings- och betalningssystemen. Utformningen

av systemen ger också möjlighet till en bättre ekonomisk

överblick för både patient och vårdgivare. Antalet

förhandsprövningar beräknas minska kraftigt och den

förtroendetandläkarkapacitet som därmed frigörs bör enligt

propositionen användas till att dessa får arbetsuppgifter som är

mer inriktade på uppföljning och kontroll.

Förtroendetandläkarnas roll som ombud för försäkringen bör också

stärkas. Effekterna av det nya ersättningssystemet bör skapa ett

visst administrativt utrymme hos försäkringskassorna vilket

enligt propositionen bör användas för en aktiv uppföljning av

försäkringstillämpningen.

Regeringen har, som tidigare nämnts, i budgetpropositionen för

budgetåret 1994/95 aviserat en sammanlagd besparing inom

tandvården på 600 miljoner kronor. Hur denna besparing närmare

beräknats framgår inte av propositionen. I propositionen anges

att de ekonomiska effekterna till en del blir beroende av hur

stor anslutningen blir till premietandvården. En närmare

beräkning av besparingarna inom åtgärdstaxan kan inte ske förrän

ställning tagits till den slutliga utformningen i detalj.

Motioner

Birgitta Dahl m.fl. (s) begär i motion Sf26 yrkande 6 ett

tillkännagivande om de ekonomiska effekterna av förändringarna i

försäkringen. I motionen anförs att det utifrån propositionen

inte är möjligt att beräkna hur de av regeringen angivna

besparingarna räknats fram. Motionärerna förutsätter att

regeringen i den proposition som aviserats under våren 1994

närmare kommer att redogöra för underlaget.

Utskottet

Utskottet har från företrädare för Socialdepartementet fått

vissa klarlägganden av hur besparingarna räknats fram. I

november 1993 redovisade Riksförsäkringsverket (RFV) sitt

uppdrag till regeringen att utforma en ny åtgärdstaxa enligt

ÖTF:s principer för en systemförändring. I uppdraget till RFV

ingick inte något sparbeting. RFV utgick i sina beräkningar från

en försäkringskostnad för budgetåret 1992/93 på 3 562 miljoner

kronor och efter uppräkning till nu gällande arvodesnivå 3 669

miljoner kronor. RFV har med tillämpning av den föreslagna taxan

beräknat försäkringskostnaderna för år 1993/94 till 3 114

miljoner kronor. Till denna kostnad skall läggas effekterna av

det nya högkostnadsskyddet. Enligt regeringen kan denna

merkostnad beräknas till 200 miljoner kronor, vilket innebär att

RFV:s förslag innebär en besparing av försäkringskostnaderna på

355 miljoner kronor. Besparingen beror endast på den nya taxans

utformning. Att RFV:s beräknade besparingar inte når lika långt

som den av regeringen antagna besparingen på 600 miljoner kronor

beror enligt regeringen i huvudsak på följande tre faktorer. 1.

RFV har valt en något högre genomsnittstandard i protetik än vad

som skulle följa av ÖTF:s princip om lägsta godtagbara standard.

2. Principen om anpassning av arvodessättningen efter

kompetensnivå inom det förebyggande tandhälsoområdet har inte

beaktats i tillräcklig omfattning. 3. I fråga om ett mindre

antal av de föreslagna nya åtgärderna i taxan i övrigt behöver

RFV:s förslag justeras, t.ex. i fråga om arvodesbelopp eller

sammanräkningen av ett antal befintliga åtgärder till en ny.

Enligt Socialdepartementet befinner sig bedömningen av RFV:s

förslag endast i en inledande fas, men det är uppenbart att det

på några punkter finns behov av förändringar och att dessa ger

en nettoeffekt i form av ytterligare besparing genom nedräkning

av arvodesvolymen, vilket i sin tur ger upphov till en besparing

av försäkringskostnaderna. Dessa förändringar svarar enligt

departementets uppfattning i nuläget för en nettobesparing på

211 miljoner kronor. En omräkning av Riksförsäkringsverkets

förslag till det i propositionen föreslagna subventionssystemet

ger en besparing för försäkringen om 22 miljoner kronor och

vissa av verket självt företagna statistiska justeringar bedöms

ge en minskning av försäkringskostnaderna i storleksordningen 50

miljoner kronor. På grundval härav blir den sammanlagda

besparingen 638 miljoner kronor.

Av det beräknade utgiftsbeloppet på 3 068 miljoner kronor

beräknas 531 miljoner kronor åtgå för det särskilda

högkostnadsskyddet.

Även med beaktande av redovisningen ovan föreligger enligt

utskottets mening stor osäkerhet beträffande det ekonomiska

utfallet av det nya systemet. Även om försäkringens ekonomiska

stöd, räknat per patient, skall vara lika stort i åtgärdstaxa

som i premietandvård kommer utfallet att bli i viss mån beroende

av hur stor anslutningen blir till premietandvården. Regeringen

har inte heller tagit ställning till taxans slutliga utformning,

vilket kommer att ske först efter det samordningsdelegationen

gett sina synpunkter på taxans utformning. Utskottet förutsätter

att regeringen i den kommande propositionen närmare redogör för

de ekonomiska beräkningarna. Utskottet anser mot denna bakgrund

att något uttalande från riksdagens sida inte är påkallat med

anledning av motion Sf26 yrkande 6.

Konkurrensfrågor

Propositionen

I propositionen anförs att den förordade utformningen av

tandvårdsförsäkringen i stort innehåller viktiga inslag som är

ägnade att förbättra konkurrensvillkoren samt främja

näringsfriheten inom tandvården. Hit hör upphävandet av

etableringsbegränsningen, införande av fri prissättning av

patientavgifterna inom premietandvården och i viss del av

tandvårdstaxan, möjligheter till försäkringsanslutning även för

tandvårdsföretag liksom för tandhygienister samt valfriheten för

både vårdgivare och patienter när det gäller ersättningsform.

Till de systeminslag som ger förbättrade

konkurrensförutsättningar hör också åldersbaseringen av

försäkringsersättningen i premietandvården samt den valda formen

för förstärkning av försäkringsskyddet för patienter med

särskilda tandvårdsbehov. De båda sistnämnda inslagen bör,

enligt propositionen, bidra till att utjämna skillnaderna mellan

folktandvård och privat tandvård när det gäller

patientrekryteringen och därmed förbättra konkurrenskraften.

Vissa åtgärder bör vidtas inom tandvårdsförsäkringens

regelsystem i syfte att utjämna en del rådande olikheter mellan

privat och offentlig vuxentandvård för att därmed förbättra

konkurrensvillkoren. Enligt vad som uppges i propositionen

gäller detta främst åtgärder inom åtgärdstaxans ram. Inom

premietandvården blir försäkringsvillkoren genom den föreslagna

utformningen redan från början konkurrensneutrala. Det bör också

bli möjligt att i åtgärdstaxan tillämpa samma period för

utbetalning av försäkringsersättning till privattandläkare som

till folktandvården även om införande av en självrisk försvårar

detta. Samma regler bör också gälla för alla vårdgivare i fråga

om att upprätta tandvårdsräkningar och sända in dem till

försäkringskassan. Vidare bör även förhandsprövningarna för

folktandvården föras över till försäkringskassorna.

Motioner

I motion Sf29 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) framhålls att

landstinget i en undersökning konstaterat att 35 % av

folktandvårdens kostnader för vuxentandvården täcks av

skattemedel. Konkurrensen mellan folktandvården och privata

vårdgivare snedvrids ytterligare av att landstingen men inte de

privata vårdgivarna äger rätt att göra avdrag för ingående moms.

Motionärerna begär i yrkande 6 ett tillkännagivande om att

vuxentandvården inom landstingen skall finansieras enbart med

ersättning från försäkringen samt patientavgifter. I yrkande 7

begärs ett tillkännagivande om nödvändigheten av att skilja

mellan myndighetsuppgifter och rörelseverksamhet inom

landstingen.

I motion 1992/93:Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp)

anför motionärerna att det är orimligt att tandläkarna får vänta

på betalning tills hela behandlingsperioden är över. I yrkande 3

begärs ett tillkännagivande om en översyn av betalningssystemet

i anslutning till införandet av en ny tandvårdstaxa.

Motionärerna vänder sig också mot att behandlingsperiodernas

längd är begränsade till tolv månader. Därefter måste en ny

förhandsprövning företas. Detsamma gäller om en försäkrad

flyttar och därmed skrivs in i annan försäkringskassa.

Administrativa tidsgränser eller andra hinder får enligt

motionärerna inte försvåra arbetet med svårt sjuka patienter. I

yrkandena 4 resp. 5 begärs tillkännagivanden om

behandlingsperiodens längd resp. fortsatt behandling efter

flyttning.

Utskottet

Utskottet delar den uppfattning som framförs i propositionen

att det nya systemet innehåller faktorer som är ägnade att

förbättra konkurrensvillkoren mellan privata och offentliga

vårdgivare. Det sagda kan framför allt tänkas gälla utjämningen

av olikheterna i försäkringsreglerna beträffande

betalningssystemet. Enligt nu gällande regler föreligger

skillnader dels för den period en vårdgivare erhåller

ersättning, dels vilket underlag som behöver upprättas och

skickas in till försäkringskassan för att styrka rekvisitionen

dels vilken detaljnivå granskningen omfattar. Skillnaden i

period medför att privattandläkarnas kostnader för arbete m.m.

ger intäkt först vid en senare tidpunkt än som gäller för

folktandvården. Detta innebär att en privattandläkare tvingas

lämna längre kredit till försäkringskassan. Vidare skall enligt

tandvårdstaxan en förhandsprövning ske i vissa angivna fall.

Riksförsäkringsverket kan medge undantag men också

föreskriva om ytterligare förhandsprövning. Undantag från denna

skyldighet har därvidlag föreskrivits generellt för

folktandvården. Emellertid har verket föreskrivit att

folktandvården inom sig skall göra motsvarande prövning som

försäkringskassans förhandsprövning. En förhandsprövning innebär

normalt en relativt lång tidsutdräkt, vilket innebär långa

väntetider för patienterna och ger privattandläkarna sämre

förutsättningar. Som redogjorts för ovan avser regeringen att

vidta åtgärder för att utjämna olikheterna i nämnda hänseenden.

Enligt utskottets uppfattning bör det även inom ramen för detta

vara möjligt att lösa de olägenheter för patienterna som

reglerna om behandlingsperiodernas längd m.m. innebär. I den mån

syftet med motion 1992/93:Sf288 yrkandena 3--5 inte är

tillgodosett med det anförda avstyrker utskottet bifall till

motionen.

Ur konkurrenssynpunkt utgör, enligt utskottets uppfattning,

skillnaderna i finansiering och redovisning ett större problem.

Enligt gällande regler får folktandvården göra avdrag för

ingående mervärdesskatt, vilket inte privattandläkarna kan göra

eftersom deras tjänster är momsbefriade. Genom att en enhetlig

tandvårdstaxa tillämpas får privattandvården en

konkurrensnackdel i förhållande till folktandvården. Visserligen

skall landstinget betala tillbaka till staten ett belopp som för

landet som helhet skall motsvara avdraget för ingående moms, men

detta belopp påverkas således inte av hur stor ingående moms det

enskilda landstinget har.

Folktandvården utför såväl den skattefinansierade barn- och

ungdomstandvården som vuxentandvården, vilken skall bekostas av

försäkringen och med patientavgifter. Om särredovisning inte

sker av vuxentandvårdens kostnader kan denna vård bli, eller

uppfattas som, subventionerad av landstinget, dvs. med

skattemedel. Detta förhållande är, enligt utskottets

uppfattning, ur konkurrenssynpunkt en betydande konkurrensfördel

för den offentliga vården.

I propositionen anförs att Utredningen om

mervärdesskattefrågor i sitt andra delbetänkande (SOU 1993:75)

föreslagit att den s.k. utvidgade mervärdesskatt som infördes år

1991 för primärkommuner och landsting bör avskaffas liksom det

särskilda statsbidrag som sammanhänger härmed. För närvarande

pågår remissbehandling av förslaget. I proposition 1992/93:43 om

ökad konkurrens i kommunal verksamhet framhölls att en mer

enhetlig redovisning av kommunernas verksamhet och kostnader

motiveras av ett behov av nationell uppföljning och utvärdering

och av önskvärdheten av en ökad konkurrens. I princip borde

lagstiftning med krav på den kommunala redovisningen kunna komma

i fråga inom områden med klart uttalade nationella mål, t.ex.

hälso- och sjukvården. Ett utvecklingsarbete i fråga om

nationell uppföljning och utvärdering borde dock avvaktas innan

några tvingande regler om redovisning infördes. Nämnda skäl är

enligt vad som uppges i nu förevarande proposition anledning

till att det tills vidare inte bör införas några tvingande

regler för den kommunala redovisningen.

På grund av landstingens särskilda vårdansvar kan det, enligt

propositionen, finnas behov av särskilda insatser för att

vuxentandvård skall kunna erbjudas inom exempelvis

glesbygdskommuner. Vid finansieringen av sådan verksamhet är det

enligt propositionen väsentligt att det ges möjlighet till

konkurrens och att finansiella tillskott redovisas på ett

tydligt sätt.

De ur konkurrenssynpunkt nu redovisade problemen utgör enligt

utskottets mening ett stort problem vid genomförandet av det nya

ersättningssystemet. Utskottets farhågor därvidlag delas av

bl.a. Konkurrensverket som, i en skrivelse till utskottet,

betonat att innan ett ersättningssystem med premie- och

avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att åstadkomma

konkurrens på lika villkor. Att dessa frågor bör få en lösning

framgår för övrigt även av propositionen. Utskottet förutsätter

att man inom regeringskansliet noga beaktar de framförda

synpunkterna och snarast överväger vilka insatser som erfordras

för att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan privat och

offentlig tandvård. Enligt utskottets mening är detta också en

förutsättning för att det nya ersättningssystemet skall bli en

framgång. Med det anförda avstyrker utskottet bifall till motion

Sf29 yrkandena 6 och 7.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på propositionen

att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf25 och 1993/94:Sf29

yrkande 1,

res. 1 (nyd)

2. beträffande uppföljning och utvärdering

att riksdagen med anledning av regeringens förslag och motion

1993/94:Sf26 yrkande 5 godkänner vad utskottet anfört,

3. beträffande premietandvård

att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med

avslag på motion 1993/94:Sf26 yrkandena 1 och 2 godkänner vad

utskottet anfört om premietandvård,

res. 2 (s)

4. beträffande reviderad åtgärdstaxa

att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf26 yrkande 3,

1993/94:Sf29 yrkande 4 och 1992/93:Sf241,

res. 3 (s)

res. 4 (nyd)

5. beträffande högkostnadsskydd

att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med

avslag på motion 1993/94:Sf26 yrkande 4 godkänner vad utskottet

anfört,

res. 5 (s)

6. beträffande implantat

att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkande 5,

res. 6 (nyd)

7. beträffande särskilda patientgrupper

att riksdagen med anledning av regeringens förslag och

motionerna 1993/94:Sf24, 1992/93:Sf212, 1992/93:Sf239,

1992/93:Sf288 yrkandena 1, 2 och 6, 1992/93:So514 yrkande 5,

1993/94:So478 yrkande 6 och 1993/94:So493 yrkandena 4 och 8

godkänner vad utskottet anfört,

8. beträffande landstingens ansvar

att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med

anledning av motion 1993/94:Sf27 godkänner vad utskottet anfört,

9. beträffande hemtandvård

att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkande 3,

res. 7 (nyd)

10. beträffande fri etablering av tandläkare och

tandhygienister

att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med

anledning av motionerna 1993/94:Sf29 yrkande 2 och 1992/93:Sf238

godkänner vad utskottet anfört,

res. 8 (s) - motiv.

11. beträffande specialisttandläkare

att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkande 8,

res. 9 (nyd)

12. beträffande barntandvård

att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf28 och 1993/94:Sf29

yrkande 9,

res. 10 (nyd)

res. 11 (s) - motiv.

13. beträffande ekonomiska effekter

att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf26 yrkande 6,

14. beträffande konkurrensfrågor

att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf29 yrkandena 6 och 7,

res. 12 (nyd)

15. beträffande betalningssystem m.m.

att riksdagen avslår motion 1992/93:Sf288 yrkandena 3--5,

16. beträffande regeringens förslag i övrigt

att riksdagen godkänner regeringens förslag om riktlinjer i de

delar som inte berörts i utskottets hemställan ovan.

Stockholm den 15 mars 1994

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Gullan Lindblad

I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Birgitta

Dahl (s), Börje Nilsson (s), Sigge Godin (fp), Lena Öhrsvik (s),

Nils-Olof Gustafsson (s), Hans Dau (m), Pontus Wiklund (kds),

Arne Jansson (nyd), Gustaf von Essen (m), Bengt Lindqvist (s),

Liselotte Wågö (m), Widar Andersson (s) och Britta Sundin (s).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie

ledamot i utskottet, har suppleanten Berith Eriksson (v)

närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Reservationer

1. Avslag på propositionen (mom. 1)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 12 som

börjar med "Utskottet delar" och på s. 13 slutar med "yrkande

1." bort ha följande lydelse:

I propositionen anges huvudsyftet med det nya systemet vara

ett system som ger incitament att hålla patienterna friska.

Såvitt utskottet vet finns det inga vetenskapliga bevis för att

ett kapiteringssystem ger bättre hälsa. Enligt utskottets

uppfattning är risken snarare stor för underbehandling.

Utskottet kan vidare konstatera att Finansinspektionen i sitt

yttrande över ÖTF:s förslag ställt frågan för vem det nya

systemet är effektivt. Enligt inspektionen kan detta inte kan

utläsas av förslaget. Vidare konstaterar Finansinspektionen att

det i förslaget anges att systemet skall premiera

orsaksinriktad, sjukdomsförebyggande vård och en stärkt

kontinuitet i relationen tandläkare--patient. Utskottet kan

därvidlag konstatera att det i propositionen anförs att med det

nya systemet kan det finnas risk för bristande kvalitet i

vården.

Finansinspektionen konstaterar även att förslaget, förutom att

vara ofullständigt, är för vagt formulerat för att kunna ligga

till grund för något ställningstagande vad avser

tandvårdsförsäkringens framtida utformning. Dessutom torde den

föreslagna premietandvården vara att betrakta som en försäkring.

I propositionen uppges vidare att regeringen under innevarande

vår återkommer till riksdagen med en proposition som skall

innehålla förslag om lagändringar och en redogörelse för ett

förslag till ny tandvårdstaxa. Enligt utskottet innebär detta

att det är svårt att bilda sig en uppfattning om den slutliga

utformningen av förslaget. De ekonomiska konsekvenserna för

såväl patienter som vårdgivare framgår inte av propositionen,

vilket gör det svårt för riksdagen att nu ta ställning till

förslaget.

Utskottet vill i sin kritik av det nu föreliggande förslaget

till ett nytt ersättningssystem sammanfattningsvis framhålla

följande.

Den statistik som man hänför sig till i propositionen är

enligt vad utskottet kan förstå, åtminstone i delar, inte riktig

och missvisande. Vidare har många av remissinstanserna framfört

en förödande kritik av förslaget. Förutom vad som framgått ovan

med avseende på Finansinspektionen kan nämnas att

Konkurrensverket betonat att innan man inför ett system med

avgifts- och premiekonkurrens bör åtgärder vidtas för att

åstadkomma konkurrens på lika villkor, bl.a. genom att

folktandvårdens olika verksamheter avskiljs såväl

redovisningsmässigt som organisatoriskt. Härvidlag konstaterar

utskottet att Landstingsförbundet i en rapport uppgett att

ungefär en tredjedel av vuxenvården inom folktandvården

subventioneras med skattemedel. Enligt utskottets uppfattning

måste även folktandvårdens monopolställning inom barn- och

ungdomstandvården avskaffas för att man skall uppnå

konkurrensneutralitet. Landstingens dubbla roller att hantera

såväl myndighetsutövning som att vara rörelsedrivande skapar

naturligen stora problem och frustration. Slutligen vill

utskottet framhålla att regeringens förslag att tandteknikerna

och de tandtekniska laboratorierna inte skall vara anslutna till

försäkringen kan skapa stora problem. Genom att tandläkarna

själva skall upphandla tandtekniskt material och tandtekniska

tjänster kan det uppstå stora risker för patienterna i form av

undermåliga arbeten och att material som inte är lämpligt eller

rentav riskfyllt kommer till användning. Med det anförda

avstyrker utskottet bifall till regeringens förslag och

tillstyrker bifall till motionerna Sf25 och Sf29 yrkande 1.

dels att mom. 1 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

1. beträffande avslag på propositionen

att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:Sf25 och

1993/94:Sf29 yrkande 1 avslår proposition 1993/94:93,

2. Premietandvård (mom. 3)

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena

Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin

(alla s) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 15

börjar med "I propositionen" och som slutar med "motion Sf26."

bort ha följande lydelse:

I propositionen anförs att vårdgivarna bör avgöra storleken på

den avgift som patienten skall erlägga i

premietandvårdssystemet. Detta kan enligt utskottets uppfattning

försätta patienten i betydande underläge gentemot tandläkaren. I

propositionen betonas vidare att väsentliga inslag i

premievården är långsiktigheten i ett vårdåtagande och att

möjligheter ges till regelbunden kontroll. Detta kan uttryckas

så att premievårdens grundläggande syfte är att förebygga

tandohälsa. Om premien sätts alltför högt kan detta medföra att

presumtiva patienter underlåter att ansluta sig till systemet

vilket kan medföra att regelbundenheten i vården inte kommer

till stånd, och därmed riskeras tandhälsan. I propositionen

föreslås med avseende på den ersättning som vårdgivaren skall

erhålla från försäkringen att denna differentieras enligt en

indelning i tre olika ålderskategorier. Enligt utskottets mening

är det rimligt att ett liknande system får gälla med avseende på

den premie som patienten skall erlägga. I vart fall måste det

sättas ett tak för det belopp som patienten skall erlägga.

Enligt förslaget skall ett vårdavtal mellan patient och

tandläkare löpa tills vidare. Med beaktande av det nyss anförda

angående det väsentliga i att ett åtagande skall präglas av

långsiktighet anser utskottet att tandläkaren inte skall kunna

säga upp ett ingånget premievårdsavtal. Vad utskottet med

anledning av motion Sf26 yrkandena 1 och 2 sålunda anfört bör

ges regeringen till känna.

dels att mom. 3 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

3. beträffande premietandvård

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf26 yrkandena 1

och 2 och med anledning av regeringens förslag som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4)

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena

Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin

(alla s) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 17

börjar med "Vårdområde B" och på s. 18 slutar med "yrkande 3."

bort ha följande lydelse:

I propositionen anges att vårdområde B avses att omfatta

konserverande behandlingar och tanduttagningar. Inom detta

område är avsikten att tandläkaren själv skall sätta priset.

Även här sätts enligt utskottets uppfattning patienten i ett

betydande underläge. I ett försäkringssystem är det väsentligt

att samtliga vårdtagare kan garanteras vård till rimliga

kostnader, vilket inte kan garanteras inom ramen för en fri

prissättning. Med beaktande härav anser utskottet att även

vårdområde B bör regleras i den reviderade åtgärdstaxan. Vad

utskottet med anledning av motion Sf26 yrkande 3 sålunda anfört

bör ges regeringen till känna.

dels att mom. 4 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

4. beträffande reviderad åtgärdstaxa

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf26 yrkande 3

och med avslag på motionerna 1993/94:Sf29 yrkande 4 och

1992/93:Sf241 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

4. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 18

börjar med "I anslutning" och slutar med "yrkande 4." bort ha

följande lydelse:

Utskottets uppfattning är att man bör minska

tandvårdskostnaderna för dem som har det sämst ställt, framför

allt för fattigpensionärerna. Många av dessa måste anlita

socialtjänsten när i vart fall större tandvårdsarbeten skall

utföras. Hur en subventionering för dessa grupper skall utformas

bör enligt utskottets mening utredas. Utskottet tillstyrker

bifall till motion Sf29 yrkande 4.

dels att mom. 4 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

4. beträffande reviderad åtgärdstaxa

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 4

och med avslag på motionerna 1993/94:Sf26 yrkande 3 och

1992/93:Sf241 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

5. Högkostnadsskydd (mom. 5)

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena

Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin

(alla s) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 19 som

börjar med "I propositionen" och slutar med "yrkande 4." bort ha

följande lydelse:

I propositionen anges att det nuvarande systemet för

högkostnadsskydd är kostnadsdrivande och i sig kan leda till

oönskade åtgärder. Enligt förslaget skall högkostnadsskyddet

konstrueras så att det inriktas på patientens vårdbehov och inte

relateras till hans ekonomiska eller sociala situation. Enligt

utskottet gör sig även här gällande de invändningar som tidigare

anförts beträffande premier och åtgärdstaxa. Utskottet anser det

väsentligt att ett högkostnadsskydd relateras till kostnaden för

tandvården och inte till diagnos eller behandlingsbehov. Ett

annat system kan innebära att den som har behov av mer eller

mindre omfattande åtgärder men som inte skyddas av

högkostnadsskyddet drar sig för att åtgärda sin tandhälsa med

följd att denna ytterligare försämras. Vad utskottet med

anledning av motion Sf26 yrkande 4 sålunda anfört bör ges

regeringen till känna.

dels att mom. 5 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

5. beträffande högkostnadsskydd

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf26 yrkande 4

och med avslag på regeringens förslag som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

6. Implantat (mom. 6)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 19

börjar med "Ett system" och slutar med "yrkande 5." bort ha

följande lydelse:

Utskottet anser att för närvarande subventioneras behandlingar

med implantat i alltför stor utsträckning. De svaga grupperna i

samhället kan dessutom sällan utnyttja dessa förmåner eftersom

egenavgiften oftast blir mycket hög. En avveckling av dessa

subventioner skulle enligt utskottets uppfattning framtvinga en

välbehövlig priskonkurrens, något som försäkringen i dag satt ur

spel. Med det anförda tillstyrker utskottet bifall till motion

Sf29 yrkande 5.

dels att mom. 6 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

6. beträffande implantat

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 5

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. Hemtandvård (mom. 9)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 24

börjar med "Vidare föreslås" och slutar med "det anförda." bort

ha följande lydelse:

Utskottet konstaterar att det i dag råder ett stort överskott

på tandläkare samtidigt som det finns ett stort icke

tillgodosett behandlingsbehov hos många äldre personer, vilka på

grund av sjukdom, apati eller tilltagande glömska har svårt att

söka tandvård utanför den egna bostaden. Även de som har svag

ekonomi eller av andra skäl har svårigheter att efterfråga god

tandvård måste ges reella möjligheter att erhålla sådan vård.

Utskottet har erfarit att det redan idag finns tandläkare som på

eget initiativ ägnar sig åt hemtandvård. Utskottet anser att

detta område bör understödjas och tillstyrker bifall till motion

Sf29 yrkande 3.

dels att mom. 9 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

9. beträffande hemtandvård

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 3

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

8. Fri etablering av tandläkare och tandhygienister (mom. 10,

motiveringen)

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena

Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin

(alla s) anser att den del av utskottets yttrande som på s. 25

börjar med "Regeringens förslag" och slutar med "är

legitimerade." bort ha följande lydelse:

Regeringens förslag innebär att tandläkare och tandhygienister

fritt skall kunna ansluta sig till försäkringen.

Utskottet vill i detta sammanhang påtala att landstingen har

ett ansvar för att en god tandvård erbjuds dem som är bosatta

inom landstingen. Detta ansvar bör även i fortsättningen

innebära att det finns tillräckliga personalresurser för att en

adekvat tandvård skall kunna bedrivas och att en överetablering

av framför allt tandläkare undviks med de risker som detta kan

innebära.

9. Specialisttandläkare (mom. 11)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande på s. 25 börjar

med "ÖTF har" på s. 26 slutar med "yrkande 8." bort ha följande

lydelse:

Utskottet kan konstatera att etableringskontrollen i dag

innebär att vissa -- men inte alla -- privat verksamma

specialisttandläkare äger rätt att tillämpa en specialisttaxa,

som ligger ungefär 30 % högre än taxenivån för allmäntandvård.

Denna rätt kan inte överlåtas. Om ingenting görs kommer på sikt,

enligt utskottets uppfattning, all specialistverksamhet att

bedrivas i offentlig regi.

Regeringens förslag innebär en fortsatt etableringskontroll

för specialisttandläkare. Några specialistkategorier kommer

sannolikt att finna fördelar att bedriva allmäntandvård enligt

det nya systemet, t.ex. specialister på tandlossningssjukdomar.

Behåller man nuvarande system i avvaktan på den översyn som

skall ske av den framtida organisationen och finansieringen, kan

utskottet bara konstatera en cementering av landstingens

monopolverksamhet inom specialisttandvården. Utskottet föreslår

därför att även specialisttandvården inlemmas i det nya

systemet. Vad utskottet sålunda anfört bör med bifall till

motion 1993/94:Sf29 yrkande 8 ges regeringen till känna.

dels att mom. 11 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

11. beträffande specialisttandläkare

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkande 8

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

10. Barntandvård (mom. 12)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 27

börjar med "I betänkande" och på s. 28 slutar med "yrkande 9."

bort ha följande lydelse:

Landstingen svarar i dag för barn- och ungdomstandvården

t.o.m. det år barnet fyller 19 år. Denna tandvård är helt

avgiftsfri och finansieras genom landstingsskatten.

Utskottet har tidigare uttalat att landstingens monopol vad

gäller barn- och ungdomstandvården måste upphöra. I utskottets

betänkande 1991/92:SfU2 anförde utskottet med anledning av flera

motioner följande. Folktandvårdens monopol vad gäller barn- och

ungdomstandvården måste upphöra. En ökad konkurrens kommer att

leda till ökad effektivitet men även till ökad valfrihet för

patienterna. I socialutskottets betänkande 1991/92:SoU15 anför

utskottet följande. Enligt regeringsförklaringen skall den

grundläggande principen vara att skilja på offentlig kontroll

och finansiering å den ena sidan och produktion genom enskilda,

kooperativa eller offentliga producenter å andra sidan. I

regeringsförklaringen sägs också att valfriheten för den

enskilde måste öka. Vidare har socialutskottet i samband med

behandlingen av regeringens proposition 1992/93:43 om ökad

konkurrens i kommunal verksamhet med anledning av en motion i

betänkande 1992/93:SoU9 uttalat följande: Utskottet utgår från

att landstingen följer intentionerna i propositionen om att barn

och ungdomar skall få frihet att välja tandläkare.

Landstingen har sedermera genom en ändring av tandvårdslagen

fått en möjlighet att sluta avtal med annan om att utföra

landstingets uppgifter. Ett fåtal landsting har begagnat sig av

denna möjlighet, och flera landsting har fattat beslut att inte

använda sig av denna möjlighet. Enligt utskottets uppfattning

har således, trots uttalandena ovan, i princip ingenting skett

för att ge barn och ungdomar rätt till fritt val av tandläkare.

Konkurrensverket har i sitt yttrande över ÖTF:s förslag

uttalat sig för en ökad konkurrens. Verket anser att detta kan

ske genom att marknaderna för barn- och ungdomstandvård öppnas

för konkurrens genom införande av t.ex. tandvårdspeng eller

anbudskonkurrens. Utskottet anser mot denna bakgrund att det är

nödvändigt att genom lagstiftning snarast införa en barn- och

ungdomstandvård där den unge ges möjlighet att fritt välja

tandläkare. Med det anförda tillstyrker utskottet bifall till

motionerna Sf28 och Sf29 yrkande 9.

dels att mom. 12 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

12. beträffande barntandvård

att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:Sf28 och

1993/94:Sf29 yrkande 9 som sin mening ger regeringen till känna

vad utskottet anfört,

11. Barntandvård (mom. 12, motiveringen)

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Lena

Öhrsvik, Bengt Lindqvist, Widar Andersson och Britta Sundin

(alla s) anser att den del av utskottets yttrande som på s. 27

börjar med "I betänkande" och på s. 28 slutar med "yrkande 9."

bort ha följande lydelse:

Enligt samstämmiga undersökningar har svenskarna kanske den

bästa tandhälsan i världen. Enligt utskottets uppfattning är

detta resultatet av den tandvårdsförsäkring som infördes år

1974. Den organisation som med stöd av denna därefter byggts upp

inom folktandvården har inneburit att framför allt inom barn-

och ungdomstandvården utvecklats ett system som innebär att

dessa gruppers tandhälsa kontinuerligt kan följas och åtgärdas.

Det sagda har inneburit att flertalet ungdomar gått över i

vuxentandvården helt kariesfria och i övriga fall med lindriga

skador. I motion Sf28 föreslås att barn och ungdomar skall

garanteras ett fritt tandläkarval. Det system som under många år

byggts upp löper därmed uppenbara risker att brytas ned med de

konsekvenser för barns och ungdomars tandhälsa som detta medför.

Skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper kan bli betydande.

Utskottet vill emellertid inte motsätta sig att landstingen får

möjlighet att köpa tjänster från privattandvården för att på så

sätt uppfylla sitt ansvar för barn- och ungdomstandvården.

Utskottet förutsätter att landstingen därvid iakttar den

försiktighet och omsorg som är nödvändig för att barnens och

ungdomarnas tandhälsa även fortsättningsvis behålls på den

synnerligen goda nivå den är i dag.

12. Konkurrensfrågor (mom. 14)

Arne Jansson (nyd) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 31

börjar med "Utskottet delar" och på s. 32 slutar med "och 7."

bort ha följande lydelse:

Konkurrensverket har uttalat att innan man inför ett

ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens bör

åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor.

Att dessa frågor bör få en lösning framgår för övrigt av

propositionen. Enligt verkets uppfattning saknas det för

närvarande en godtagbar garanti för att folktandvårdens

vuxentandvård bedrivs utan inslag av skattemedel. Möjligheterna

till korssubventionering mellan olika verksamhetsgrenar måste,

enligt verkets uppfattning, vara eliminerade innan pris- och

avgiftskonkurrens införs mellan folktandvården och

privattandläkarna. Vidare framhåller verket att, för att

garantera konkurrensneutrala villkor, folktandvårdens olika

verksamheter bör avskiljas redovisningsmässigt och även

organisatoriskt. En sådan särredovisning kan uppnås genom

inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning.

Därvid bör s.k. särredovisning tillämpas för de olika grenarna,

vilket ökar garantin för att folktandvården inte underprissätter

sina tjänster med stöd av skattemedel. Vidare bör frågan om lika

villkor i fråga om mervärdesskatt lösas. Enligt gällande regler

får folktandvården göra avdrag för ingående mervärdesskatt,

vilket inte privattandläkarna kan göra eftersom deras tjänster

är momsbefriade. Genom att en enhetlig tandvårdstaxa tillämpas

får privattandvården en konkurrensnackdel i förhållande till

folktandvården.

Vidare har Finansinspektionen, med avseende på att

premietandvården är utformad som en försäkringsprodukt, gjort

vissa uttalanden som, enligt utskottets uppfattning, kan ha

intresse ur konkurrenssynpunkt i förhållande till den offentliga

och privata tandvården. Inspektionen framhåller att det är

tandläkaren som skall bestämma premiens storlek, utifrån den

riskindelning som tandläkaren gjort och i enlighet med de

grunder för riskindelning som tandläkaren bestämt. I förslaget

anges att patienten ges rätten att välja mellan premiesystem och

åtgärdstaxa. Enligt förslaget skall det inte finnas något hinder

av ekonomisk eller social natur för den som vill välja

premiesystemet, samtidigt som tandläkaren enligt förslaget måste

kunna kräva att patienternas tänder är i gott skick innan denne

ansluts till systemet. Enligt inspektionen måste detta påtagliga

motsatsförhållande mellan patient och tandläkare i detta

hänseende samt de uppenbara svårigheter som föreligger för en

patient att bedöma tandläkarens diagnos och skäligheten av den

därav följande riskspridningen och premiesättningen ytterligare

utredas.

Vidare förtjänar det, enligt utskottets uppfattning, att

upprepas att monopolet för folktandvården inom barn- och

ungdomstandvården måste upphöra och att landstingets dubbla

roller, dels som myndighetsutövare, dels som rörelsedrivande,

måste särskiljas.

Utskottet anser mot bakgrund av det anförda att regeringen

snarast bör överväga en lagstiftning inom den kommunala sektorn

med tvingande regler om redovisning. Vidare bör åstadkommas

garantier för att vuxentandvården inom den offentliga vården

ersätts enbart med patientavgifter och med

tandvårdsförsäkringen. Endast på så sätt kan man åstadkomma

konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård. Vad

utskottet anfört med anledning av motion Sf29 yrkandena 6 och 7

bör ges regeringen till känna.

dels att mom. 14 i utskottets hemställan bort ha följande

lydelse:

14. beträffande konkurrensfrågor

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf29 yrkandena 6

och 7 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

Särskilt yttrande

Gullan Lindblad (m), Hans Dau (m), Liselott Wågö (m), Gustaf

von Essen (m), Sigge Godin (fp), Karin Israelsson (c) och Pontus

Wiklund (kds) anför:

Vi anser att en grundläggande förutsättning för att

ett system med premietandvård skall kunna få genomslag är att

man försöker uppnå konkurrensneutralitet inom tandvården. I

nuvarande system har den offentliga vården vissa fördelar på den

privata tandvårdens bekostnad. Bl.a. annat gäller detta den

redovisningstekniska delen samt vissa fördelar för landstingen

beträffande mervärdesskatt. Det kan heller inte uteslutas, och

vissa undersökningar tyder på detta, att vuxentandvården inom

landstingen åtminstone till viss del finansieras med skatter.

Konkurrensverket har i en skrivelse gett uttryck för detta och

hävdat att innan man inför ett system med premie- och

avgiftskonkurrens bör dessa frågor lösas. För att uppnå

konkurrensneutrala villkor på marknaden bör, enligt verkets

uppfattning, folktandvårdens olika verksamheter avskiljas

redovisningsmässigt och även organisatoriskt. En sådan

särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättande av

resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Särredovisning bör

därvid tillämpas för olika verksamhetsgrenar, vilket ökar

garantin för att folktandvården inte underprissätter sina

tjänster med stöd av skattemedel.

Vi anser vidare att de synpunkter Finansinspektionen framfört

med avseende på premietandvården som en försäkringsprodukt och

de därmed sammanhängande problemen bör uppmärksammas i det

fortsatta arbetet. Inspektionen har bl.a. anfört att, om

premiesättningen blir sådan att vissa grupper av

försäkringstagare avstår från att teckna försäkring därför att

de anser att den är för dyr i förhållande till risken för att

skada skall inträffa i just deras fall, det kan innebära att

försäkringspoolen kan komma att bestå av individer med högre

förväntad skadefrekvens än vad försäkringsgivaren

ursprungligen baserade sina premier på. För att uppfylla sina

åtaganden kan då försäkringsgivaren tvingas höja sina premier,

vilket i sin tur kan resultera i att urvalet av intresserade

försäkringstagare eller patienter till slut blir så skevt att

verksamheten inte går att göra lönsam. Inspektionen framhåller

vidare att det är tandläkaren som skall bestämma premiens

storlek, utifrån den riskindelning som han gjort och i enlighet

med de grunder för riskindelning som han bestämt. Det skall i

premietandvårdssystemet, enligt förslaget, inte finnas några

hinder av ekonomisk eller social natur för den som vill välja

detta system, samtidigt som tandläkaren måste kunna kräva att

patientens tänder är i gott skick innan denne ansluts till

försäkringen. Enligt inspektionen påkallar det påtagliga

motsatsförhållande som kan råda mellan tandläkare och patient i

detta hänseende samt de uppenbara svårigheter som föreligger för

en patient att bedöma tandläkarens diagnos och skäligheten av

den därav följande riskindelningen och premiesättningen

ytterligare utredning.

Vi förutsätter mot denna bakgrund att regeringen snarast löser

konkurrensproblemen och återkommer med erforderliga förslag som

också omfattar barn- och ungdomstandvården. Om nu påtalade

förhållanden inte åtgärdas föreligger enligt vår uppfattning

risk för att den tandvårdssökande allmänheten i större

utsträckning än nu söker sig till den offentliga vården då

denna, genom de konkurrensfördelar den har, kan komma att

erbjuda tandvård till lägre premier än vad de privata

tandläkarna kan göra. På sikt kommer detta då också att innebära

att den offentliga vården i ökad utsträckning finansieras genom

skattemedel.

Meningsyttring av suppleant

Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet,

eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i

utskottet.

Berith Eriksson (v) anför:

Med det föreslagna premietandvårdssystemet vill regeringen

införa en modell som skall efterlikna det nyligen införda

husläkarsystemet. Det nuvarande systemet innebär sannolikt att

man i Sverige har den bästa tandhälsan i världen. I

propositionen uppges att kostnaderna för tandvården har ökat,

vilket knappast är helt rättvisande. Räknar man med vårdvolym

och tar hänsyn till penningvärdeförsämringen så har i stället

kostnaderna för tandvården minskat. De av regeringen redovisade

besparingarna grundas enligt Vänsterpartiets uppfattning snarast

på förhoppningar än ett realistiskt underlag.

Vänsterpartiet menar också att innan riksdagen fattar ett

genomgripande beslut för svensk tandhälsa skall man avvakta den

försöksverksamhet som pågår inom Göteborgs och Bohus läns samt

Kristianstads läns landsting. De resultat som föreligger

därifrån är inte helt entydiga; vad som kunnat konstateras är

att tandhälsan ännu inte försämrats.

Med det föreslagna systemet kommer sannolikt också

administrationen att öka, eftersom man då kommer att få tillämpa

två system parallellt.

Det av regeringen föreslagna högkostnadsskyddet innebär enligt

min uppfattning att detta i praktiken kommer att försvinna och

att följderna kan bli att de som har det sämst ställt får anlita

socialtjänsten för att kunna sanera sina tänder.

Vänsterpartiet är för en förändring av det nuvarande systemet.

Innan ett sådant beslut fattas måste dock en noggrann analys i

olika hänseenden göras. Bl.a. måste de ekonomiska konsekvenserna

för de enskilda noga klargöras liksom konsekvenserna för olika

minoritetsgrupper, t.ex. äldre och handikappade.

Med denna motivering ansluter jag mig till hemställan i

reservation 1.

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Propositionen 3

Motioner 3

Motioner väckta med anledning av propositionen 3

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1992/93 4

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1993/94 5

Utskottet 5

Allmänt om nuvarande ersättningssystem 5

Propositionen 8

Motioner 11

Utskottet 12

Närmare om premietandvården 13

Propositionen 13

Motioner 14

Utskottet 15

En reviderad tandvårdstaxa 16

Gällande ordning 16

Propositionen 16

Motioner 17

Utskottet 17

Högkostnadsskydd 18

Propositionen 18

Motioner 19

Utskottet 19

Avgiftsfri tandvård m.m. 20

Gällande ordning 20

Propositionen 21

Motioner 21

Utskottet 22

Landstingens ansvar 24

Gällande ordning 24

Motioner 24

Utskottet 24

Etableringskontrollen 24

Gällande ordning 24

Propositionen 25

Motioner 25

Utskottet 25

Barn- och ungdomstandvård 26

Gällande ordning 26

Propositionen 27

Motioner 27

Utskottet 27

Administrativa och ekonomiska effekter 28

Propositionen 28

Motioner 28

Utskottet 28

Konkurrensfrågor 30

Propositionen 30

Motioner 30

Utskottet 31

Hemställan 32

Reservationer 34

1. Avslag på propositionen (mom. 1) (nyd) 34

2. Premietandvård (mom. 3) (s) 36

3. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4) (s) 36

4. Reviderad åtgärdstaxa (mom. 4) (nyd) 37

5. Högkostnadsskydd (mom. 5) (s) 37

6. Implantat (mom. 6) (nyd) 38

7. Hemtandvård (mom. 9) (nyd) 38

8. Fri etablering av tandläkare och tandhygienister (mom.

10 motiveringen) (s) 39

9. Specialisttandläkare (mom. 11) (nyd) 39

10. Barntandvård (mom. 12) (nyd) 39

11. Barntandvård (mom. 12 motiveringen) (s) 40

12. Konkurrensfrågor (mom. 14) (nyd) 41

Särskilt yttrande 42

Meningsyttring av suppleant 44