Bet. 1993/94:SfU18

Socialförsäkringsutskottets betänkande

1993/94:SFU18

Vissa tandvårdsfrågor

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservation

Bilaga 1

1993/94

SfU18

FEMTE HUVUDTITELN

Sammanfattning

Utskottet behandlar i detta betänkande proposition 1993/94:221

om Ersättningssystemet för vuxentandvård samt två motioner som

väckts med anledning av propositionen.

Utskottet har inhämtat Lagrådets yttrande över propositionen.

Utskottet avstyrker bifall till propositionen.

Mot bakgrund av den starka kritik som framförts mot förslaget

under riksdagsbehandlingen av bl.a. Lagrådet och med anledning

av att utskottet inte anser sig ha fått de klarlägganden som

begärdes i utskottets betänkande 1993/94:SfU10, vari

riktlinjerna för ett nytt ersättningssystem behandlades,

föreslår utskottet att riksdagen skall upphäva beslutet om

godkännande av dessa riktlinjer. Utskottet föreslår också med

anledning av ett motionsyrkande ett tillkännagivande om ett helt

nytt förslag till ersättningssystem för vuxentandvård.

Utskottet tillstyrker även några motionsyrkanden avseende

vissa konkurrensfrågor. Övriga motionsyrkanden avstyrks.

Till betänkandet har fogats en reservation (m, fp, c, kds) och

ett särskilt yttrande (s).

Propositionen

Regeringen (Socialdepartementet) har i proposition 1993/94:221

föreslagit riksdagen att

dels anta regeringens förslag till

1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

3. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,

dels till Stimulans- och informationsinsatser m.m. inom

tandvårdsområdet för budgetåret 1994/95 under femte huvudtiteln

anvisa ett reservationsanslag på 50 000 000 kr.

Lagförslagen återfinns som bilaga 1 till betänkandet och

Lagrådets yttrande som bilaga 3.

Motionerna

1993/94:Sf45 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen begär att regeringen snarast återkommer med ett nytt

förslag rörande ersättningssystemet för vuxentandvård.

1993/94:Sf46 av Arne Jansson (nyd) vari yrkas

1. att riksdagen avslår proposition 1993/94:221,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om den framtida tandvårdsförsäkringen

(kompromissförslaget),

3. att riksdagen beslutar att tidsfristen för anmälan till

försäkringskassan skall vara en månad och inte tre månader som

regeringen föreslagit,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om klargörande i fråga om vissa

verksamheter utgör folktandvård eller skall jämställas med

privata vårdgivare,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om att samma sanktionsregler skall gälla

för alla oavsett regiform,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om att landstingen inte skall tilldelas

nya uppgifter innan myndighetsfunktioner organisatoriskt och

redovisningsmässigt särskilts från den vanliga

näringsverksamheten,

7. att riksdagen beslutar att tandvård för patienter med

behov av särskilda tandvårdsinsatser lämnas inom ramen för den

allmänna tandvårdsförsäkringen och lämpligen inordnas i det

särskilda högkostnadsskyddet,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om att systemet med premietandvård

utformas så att negativa effekter motverkas,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om att etableringskontrollen av

specialister avvecklas,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om att garantera barn- och ungdomar ett

fritt tandläkarval,

11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om konkurrens på lika villkor och

åtgärder för att uppnå detta.

Utskottet

Principbeslut om nytt ersättningssystem

I proposition 1993/94:93 Förändrat ersättningssystem för

vuxentandvård begärdes riksdagens godkännande av riktlinjer för

ett nytt ersättningssystem inom vuxentandvården. I propositionen

uppgavs också att -- om riktlinjerna godkändes -- regeringen

avsåg att under våren 1994 återkomma till riksdagen med förslag

om de lagändringar som erfordras för ett genomförande av det nya

systemet. I den kommande propositionen skulle också översiktligt

redovisas ett förslag till ny tandvårdstaxa.

Det nya ersättningssystemet föreslogs träda i kraft tidigast

den 1 juli 1994.

I beslut den 29 mars 1994 godkände riksdagen de föreslagna

riktlinjerna (betänkande 1993/94:SfU10, rskr. 203). Utskottet

var dock i betänkandet, varom mera nedan, på flera punkter

starkt kritiskt till förslaget.

De godkända riktlinjerna innebär att ersättningen från

sjukförsäkringen för vuxentandvården skall kunna lämnas enligt

två parallella ersättningssystem, dels ett system med

premietandvård, dels ett system med åtgärdsbaserad

tandvårdstaxa. Vårdgivarna får välja att tillämpa både

premietandvård och ersättning enligt åtgärdstaxan eller något av

systemen. De försäkrade får också möjlighet att välja mellan

systemen. Gemensamt för båda systemen skall finnas ett särskilt

högkostnadsskydd. Oavsett vilket system som vårdgivaren

tillämpar skall det inte vara någon skillnad mellan dem i

standard på vården eller på det ekonomiska stödet från

försäkringen.

Premietandvård

Premietandvård innebär enligt riktlinjerna ett ömsesidigt

långsiktigt åtagande för tandläkaren och patienten att

planmässigt förbättra och underhålla patientens tandhälsa.

Vården skall uppfylla de krav på kvalitet och inriktning som

anges i tandvårdslagen (TVL). Någon begränsning av

premietandvården till att avse endast vissa ålders- eller

patientgrupper skall dock inte ske. I de fall patientens

vårdbehov är stort bör åtgärdstaxan tillämpas innan en

anslutning till premietandvårdssystemet sker. Om patienten

inledningsvis bedöms sakna förmåga att i tillräcklig

utsträckning sköta sin tandhälsa eller samarbeta i en

vårdsituation kan det vara motiverat med en prövotid innan avtal

om premietandvård ingås. En patients sociala eller ekonomiska

ställning eller tillhörighet till viss åldersgrupp eller annan

typ av kategori får inte vara ett godtagbart skäl för

tandläkaren att neka anslutning.

Åtagandet mellan patient och vårdgivare skall bekräftas i ett

avtal som löper tills vidare med ömsesidig uppsägningsrätt.

Vårdavtalet skall bl.a. ge patienten rätt att för sin premie få

tandvård enligt den för försäkringen gällande normala

standarden, inlusive specialisttandvård, och viss akuttandvård

och med ett särskilt högkostnadsskydd. I avtalet skall också

patient och tandläkare kunna komma överens om tandvård som

ligger utanför försäkringen. Den förordade premietandvården

innebär att vårdgivarna står för riskbedömning och avgör vilka

grunder som skall gälla för premiesättningen och även

fastställer premiebeloppen. Detta skall ske utan regler som

maximerar antalet premieklasser eller premiebelopp. Premierna

skall sättas så att de, med det patientunderlag tandläkaren

räknar med, rättvist fördelar patienternas kostnader efter de

odontologiska riskerna och behoven. Premierna måste följa

tandläkarens prislista för de valda premieklasserna, och ett

nytt premiebelopp får inte tillämpas i det aktuella fallet.

Något tak för högsta tillåtna premie skall inte finnas.

Tandläkarnas prislistor skall finnas tillgängliga på

försäkringskassorna och får ändras högst en gång per år.

Regeringen har utgått från att årspremiernas storlek kan komma

att variera mellan 300 och 1 000 kr, och att de i genomsnitt

skall vara i storleksordningen 600--800 kr. Beträffande

landstingen gäller att dessa måste behandla alla invånare lika,

och detta gäller även i fråga om grunderna för de avgifter som

får tas ut.

Reviderad åtgärdstaxa

Den reviderade åtgärdstaxan skall i likhet med nuvarande taxa

innebära att vårdgivaren har rätt att uppbära ett arvode för

varje utförd prestation eller behandling, och att

försäkringskassan och patienten i varierande utsträckning svarar

för betalningen och arvodesbelopp. Taxan skall indelas i tre

områden enligt följande: A. Undersökning, diagnostik och

förebyggande åtgärder. B. Konserverande behandlingar och

tanduttagningar. C. Protetik. För samtliga dessa områden skall

försäkringsersättningen utgöra 50 % av arvodet. För område B och

C införs en gemensam självrisk på 750 kr per behandlingsperiod.

För område B ges möjlighet för vårdgivaren att tillämpa fri

prissättning under förutsättning att patient och

försäkringskassa informeras om förhållandet. Eftersom såväl

arvodesbelopp som patientavgift avses bli angivna i krontal för

varje åtgärd direkt i taxans förteckning blir det en bättre

information till patienten, och denne kan lättare kontrollera

sin tandvårdsräkning.

Åtgärdstaxan skall även fortsättningsvis fastställas av

regeringen. Regeringens avsikt är att den samordningsdelegation

som tillsatts skall bereda ärendet med en reviderad åtgärdstaxa

vidare innan regeringen tar slutlig ställning.

Särskilt högkostnadsskydd och ersättning för vård vid

olycksfall

Det särskilda högkostnadsskyddet skall grundas på diagnos och

behandlingsbehov i stället för att som nu utlösas av det

ackumulerade arvodesbeloppet. Utgångspunkten för bedömning av om

det särskilda högkostnadsskyddet skall träda i funktion skall

vara en helhetssyn på patientens tandhälsosituation, och skyddet

skall tas i anspråk endast efter en särskild förhandsprövning.

Det särskilda högkostnadsskyddet skall bl.a. omfatta implantat

(käkbensförankrade broar) vid helt eller i vissa fall delvis

tandlös käke. Den som har ett särskilt omfattande

behandlingsbehov skall också kunna omfattas av det särskilda

högkostnadsskyddet. Exempel på omfattande behandlingsbehov är

svårt skadade bett till följd av karies eller tandlossning.

Utrymme skall också finnas för oförutsedda svåra fall. Det

särskilda högkostnadsskyddet skall dock inte omfatta tandvård

till följd av olycksfall, utan ersättning skall lämnas enligt

åtgärdstaxan.

Försäkringsersättningen när det särskilda högkostnadsskyddet

träder in skall vara 85 % av det sammanlagda arvodet för

behandlingen. Patientavgiften i åtgärdstaxan blir således 15 %.

I premietandvården skall patientavgiften täckas av premien. För

tandläkaren kommer det särskilda högkostnadsskyddet att fungera

som en av samhället tillhandahållen återförsäkring inom

premietandvårdssystemet, eftersom det ger rätt till ersättning

utöver det fasta årliga beloppet i premietandvården.

Extraordinära tandvårdsinsatser

Ett genomförande av riktlinjerna innebär också att den

avgiftsfria vården helt försvinner.

Patienter som behöver extraordinära tandvårdsinsatser som ett

led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall

omfattas av de regler som gäller för den öppna hälso- och

sjukvården. För vissa patienter kan tandvårdsbehandling utgöra

en nödvändig förutsättning i en total sjukdomsbehandling, och

tandvårdsinsatser kan därför anses medicinskt motiverade. I

sådana fall bör ett nära samarbete etableras mellan medicinsk

och odontologisk personal. När sådan tandvårdsbehandling blir

aktuell kommer således patienten att erlägga avgift för

tandvården på samma sätt som gäller för öppen sjukvård i övrigt.

Exempel på patienter som tillhör denna grupp är sådana som

genomgår strålbehandling i ansiktsregionen eller som på grund av

avvikande reaktion mot dentala material måste byta dessa

material mot andra eller som har fått skador på grund av

epileptiska anfall eller har medfödda missbildningar av tänder

och käkar.

Etableringsbegränsningen

Begränsningen av etableringen för tandläkare skall enligt

riktlinjerna upphöra. Anslutning till försäkringen skall kunna

ske av såväl fysisk som juridisk person som bedriver

tandvårdsverksamhet. För själva tandvårdsarbetet inom ett

företag måste naturligen krävas legitimation eller behörighet

beroende på arbetsuppgifterna. Anslutningen av fysiska personer

bör likaså avse legitimerad personal. Detta innebär att även

legitimerade tandhygienister själva kan få direkt anslutning

till försäkringen. De tandläkare som finns anslutna till

försäkringen när det nya systemet träder i kraft bör i

normalfallet kunna föras in i systemet genom en enkel

omregistrering.

Tandläkaren skall på marknadsmässiga grunder upphandla

tandtekniska arbeten och tandtekniskt material från

leverantörerna. Ersättning till de tandtekniska laboratorierna

skall betalas av tandläkaren själv och inte av

försäkringskassan, vilket innebär att tandteknikerna kommer att

sakna anslutning till försäkringen. För tandtekniskt arbete som

omfattas av försäkringen, och som inte utförs av tandläkaren

själv, skall tills vidare gälla att endast tandtekniska

laboratorier inom folktandvården och av Socialstyrelsen godkända

enskilda laboratorier får anlitas.

Utökat landstingsansvar

För patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser skall

landstingen få ett tydligare lagfäst ansvar för att det finns

tillräckliga och anpassade resurser för dessa, att det drivs en

uppföljande verksamhet och att tandhälsoutvecklingen för dessa

grupper följs. För personer som har svårt att själva efterfråga

tandvård, t.ex. personer som vistas inom den kommunala

äldreomsorgen, skall landstingen aktivt erbjuda tandvård samt

följa tandhälsoutvecklingen.

Proposition 1993/94:221

I propositionen läggs fram sådana förslag till lagändringar

som enligt regeringens uppfattning behövs för att möjliggöra

reformeringen av ersättningssystemet. Vidare lämnas en

redogörelse för det principiella innehållet i en kommande

förordning om tandvårdsersättning.

Fri etablering m.m.

I propositionen föreslås att fr.o.m. den 1 oktober 1994 införs

för legitimerad tandläkare och legitimerad tandhygienist rätt

till fri anslutning med tandvårdsersättning från

sjukförsäkringen. Även för bolag, förening eller stiftelse som

bedriver verksamhet med tandvård som meddelas av legitimerad

personal införs en sådan rätt. Som en samlad benämning för dem

som får rätt till tandvårdsersättning föreslås i propositionen

vårdgivare. Samtliga vårdgivare skall liksom nu vara uppförda på

en av försäkringskassan förd förteckning. Detta skall således

även gälla de vårdgivare som vid sidan av verksamhet inom

folktandvården bedriver privat tandvård.

En vårdgivare som avser att påbörja verksamhet i enskild

tandvård med ersättning från försäkringen skall enligt

propositionen anmäla detta senast tre månader i förväg till den

försäkringskassa inom vars område vårdgivaren avser att vara

verksam. En vårdgivare skall föras upp på förteckningen om

försäkringskassan har bedömt att vårdgivaren uppfyller vissa

fastställda krav. Kassans bedömning bör, enligt propositionen,

vara av i huvudsak formell karaktär och innefatta exempelvis en

kontroll av att yrkesutövarna har formell behörighet för att

meddela angiven vård och, om det är ett bolag, förening eller en

stiftelse som anmält sin verksamhet, att företaget uppfyller de

rättsliga krav som gäller för den formen av företag, och att det

finns behörig utövare som ansvarar för vården. Även vårdgivarens

möjlighet att uppfylla sina ekonomiska förpliktelser gentemot

patienterna, som att bekosta material, tandtekniska arbeten och

andra tjänster för patienter i premietandvård och att driva

verksamhet i angiven omfattning, bör kunna beaktas vid

bedömningen.

I propositionen föreslås att de nu gällande reglerna om

bötesstraff i vissa fall, om ansluten tandläkare uppsåtligen

bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller sådan

tandläkare, slopas. Även den nuvarande bestämmelsen om att den

som bryter mot föreskrifter i taxan kan av försäkringskassan

avföras från förteckningen föreslås slopad. Andra

sanktionsbestämmelser mot vårdgivare med anslutning till

försäkringen som inte följer bestämmelserna för rätt till

ersättning samordnas och lagregleras, samtidigt som de anpassas

till de ändrade villkoren för anslutning till försäkringen.

Härvid föreslås att om vårdgivare har uppburit ersättning med

för högt belopp skall försäkringskassan ha rätt att

återkräva det felaktigt utbetalda beloppet eller avräkna det mot

annat ersättningsanspråk som vårdgivaren kan ha på

tandvårdsersättning. I propositionen framhålls att eftersom

tandvårdsersättning lämnas med anledning av yrkesutövning och

inte är en förmån inom socialförsäkringarna finns det ingen

anledning att låta bestämmelserna om eftergift av återkrav och

avräkning i 20 kap. 4 § lagen om allmän försäkring (AFL) vara

tillämpliga på beslut om tandvårdsersättning.

Försäkringskassorna föreslås också få rätt att sätta ned den

samlade tandvårdsersättningen som begärs för viss tid till

skäligt belopp, om vårdgivaren trots upprepade påminnelser eller

i betydande utsträckning begär ersättning med för högt belopp.

En ny regel föreslås införd i AFL som anger att i fråga om de

nya bestämmelserna om sanktioner och återbetalningsskyldighet

samt om uppförande på förteckning skall föreskrifterna i 20 kap.

10--13 §§ AFL om omprövning och ändring av en försäkringskassas

beslut samt överklagande av en kassas och en domstols beslut

gälla. En bestämmelse om att en vårdgivare på begäran av en

försäkringskassa, Riksförsäkringsverket (RFV) eller domstol

är skyldig att i ärende om tandvårdsersättning lämna

upplysningar eller förete journaler och övrigt material som rör

undersökning samt behandling av en försäkrad föreslås införd i

AFL. Motsvarande bestämmelse återfinns i tandvårdstaxan.

I propositionen föreslås även att den nuvarande bestämmelsen

att regeringen skall fastställa ersättning efter förslag från

RFV slopas. I stället skall samordningsdelegationen lämna

förslag om arvodesnivåer och fasta försäkringsersättningar till

regeringen.

Ändringar i tandvårdslagen (TVL)

I enlighet med vad som lagts fast i riktlinjerna föreslås

vissa ändringar i TVL. Enligt propositionen skall landstingen

svara för att det finns tillräckliga och anpassade vårdresurser

för patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser. Härmed

avses bl.a. patienter med funktionshinder och vissa sjukdomar.

Landstingen skall också svara för att patientgrupper med behov

av särskilt stöds erbjuds tandvård. Exempel på sådana grupper

kan vara äldre eller funktionshindrade inom långvården eller

personer i olika former av särskilt boende. För särskilda

tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukvårdande

behandling under begränsad tid föreslås, liksom vid

oralkirurgisk behandling, att ersättning skall lämnas enligt de

regler som gäller för den öppna hälso- och sjukvården. Enligt

vad som uppges i propositionen pågår arbete med att närmare

precisera vilka patientgrupper och vilka villkor som skall gälla

för att omfattas av denna bestämmelse i en särskild arbetsgrupp

med anknytning till samordningsdelegationen.

Innehållet i en kommande förordning om tandvårdsersättning

I propositionen uppges att när det nya ersättningssystemet

träder i kraft den 1 oktober 1994 är avsikten att den nuvarande

tandvårdstaxan skall ersättas med en ny förordning om

tandvårdsersättning. Enligt de av regeringen utfärdade

direktiven (dir. 1994:6) för samordningsdelegationen skall

delegationen lämna förslag till regeringen om arvodesnivåer i

åtgärdstaxan och storleken på de fasta ersättningarna i

premietandvården. Ersättningsbeloppen avseende premietandvården

och åtgärdstaxan kommer att tas in som bilagor till

förordningen. En av dessa bilagor kommer dessutom att innehålla

två avdelningar avseende dels de åldersrelaterade fasta årliga

försäkringsersättningarna, dels de fasta årliga

försäkringsersättningarna för de försäkrade som till följd av

sjukdom eller handikapp har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov

av kontinuerligt slag. Den andra bilagan förväntas enligt

propositionen komma att innehålla tre avdelningar avseende

allmäntaxa, specialisttaxa samt s.k. implantattaxa.

I propositionen uppges vidare att i ett avtal för

premietandvård bör -- för att rätt till ersättning skall

föreligga -- bl.a. anges att premieavtalet skall gälla tills

vidare med rätt till uppsägning enligt vad som avtalats. En

längsta tid bör anges för patientens uppsägningsrätt. Vidare bör

i avtalet anges att förordningens bestämmelser om premietandvård

är tillämpliga, vilken premieklass den försäkrade placerats i,

premiens storlek, samt i förekommande fall den bonus som skall

gälla, antal undersökningstillfällen för tidsperiod samt att den

försäkrade åtar sig att följa vårdgivarens anvisningar om hur

han eller hon skall sköta sin tandhälsa. Avtalet skall inte bara

ge rätt till nödvändig tandvård inkl. akuttandvård, utan även

till sådana omfattande behandlingar som omfattas av förhöjd

tandvårdsersättning liksom behövlig specialisttandvård efter

remiss av vårdgivaren. Även tandtekniska arbeten och dentala

material ingår. Vid vissa fall av omgörning skall nuvarande

garantier gälla. Avtalet bör också enligt propositionen

tillförsäkra den försäkrade rätt att mot erläggande av

patientavgift kunna få ett utbyte av amalgamfyllningar i de fall

som för närvarande ersätts enligt tandvårdstaxans 6 och 7 §§.

Vårdgivaren skall vidare till kassan anmäla att avtal slutits

med det innehåll som förutsätts i förordningens bestämmelser.

Tandvårdsersättningen skall utgöra 50 % av samtliga i en

bilaga till förordningen angivna arvoden. Avgiften som patienten

skall erlägga skall kunna utläsas av bilagans tre avdelningar.

För främst konserverande behandlingar och protetik skall finnas

en självrisk på 750 kr för varje behandlingsperiod. För

konserverande behandlingar och tanduttagningar skall vårdgivaren

själv kunna bestämma patientavgiften. För akuttandvård skall

varken självrisk eller fri prissättning tillämpas. Vidare skall

en vårdgivare i vissa fall få rätt att utöver vad som anges i

taxan uppbära arvode för utgift för tandtekniskt material vad

gäller ädla metaller m.m. Vårdgivaren skall få tillgodoräkna sig

ersättning för materialet med 25 % av en kostnad som beräknas i

enlighet med vad Riksförsäkringsverket kommer att föreskriva.

Resterande del betalas av patienten. Vid beslut av kassan att

det särskilda högkostnadsskyddet får tillämpas skall en

självrisk på 750 kr gälla för den försäkrade. Därefter lämnas

ersättning med 85 % av arvodet. Resterande del betalas av

patienten. Om kassan beslutar om förhöjd ersättning för den som

till följd av sjukdom eller funktionshinder har ett väsentligt

större tandvårdsbehov än normalt skall den nämnda självrisken

minskas i motsvarande mån. Den nuvarande ordningen om garantier

för vissa protetiska arbeten skall överföras till det nya

systemet. Riksförsäkringsverket skall få bemyndigande att

utfärda de ytterligare föreskrifter som behövs för

verkställighet av förordningen.

Vissa bestämmelser kommer enligt propositionen att vara

gemensamma för premietandvården och behandling enligt

åtgärdstaxan. Detta skall bl.a. gälla det särskilda

högkostnadsskyddet som endast skall kunna tillämpas efter

förhandsprövning. Beslut i ärende om förhandsprövning skall

enligt propositionen kunna överklagas. Ersättning för tandvård

till följd av olycksfall kommer, om vården inte ersätts enligt

regler som gäller för sjukhusvård, att lämnas enligt taxan och

detta skall således även gälla för dem som omfattas av

premietandvården. Det särskilda högkostnadsskyddet skall inte

tillämpas i dessa fall.

I propositionen föreslås också att den redan tillsatta

samordningsdelegationen beviljas 50 miljoner kronor i form av

ett reservationsanslag bl.a. för att täcka kostnader för olika

stimulans- och informationsinsatser.

Ändringarna föreslås nu träda i kraft den 1 oktober 1994.

Motioner

I motion Sf45 av Birgitta Dahl m.fl. (s) framförs kritiska

synpunkter på regeringens förslag. Motionärerna framhåller att

utskottets betänkande (SfU10) innehöll ett antal krav på

åtgärder och klarlägganden från regeringens sida som skulle

presenteras i den nu föreliggande propositionen. Regeringen har

enligt motionärerna inte uppfyllt dessa krav. I propositionen

saknas också ställningstagande till de synpunkter som

motionärerna framförde i sin motion med anledning av proposition

1993/94:93. Detta gäller bl.a. patientavgifternas storlek och

utformningen av högkostnadsskyddet.

Motionärerna framhåller vidare att den omständigheten att

regeringen i propositionen inte efterkommit utskottets begäran

att förtydliga hur premietandvårdssystemet och den

åtgärdsbaserade taxan skall förhålla sig till varandra är en

väsentlig svaghet i propositionen. En annan svaghet är att det

enligt vad som uppges i propositionen inte är möjligt att

redovisa viktiga uppgifter om ersättningsbelopp, eftersom dessa

kommer att utarbetas av samordningsdelegationen och därefter

beslutas av regeringen. Vidare finner motionärerna det

uppseendeväckande att det i den tillsatta delegationen finns en

klar överrepresentation för vårdgivarna.

Slutligen betonar motionärerna vikten av besparingar på

tandvårdsområdet men att riksdagen i propositionen lämnas i

ovetskap om hur besparingarna skall genomföras och om de

redovisade kalkylerna är realistiska. Mot bakgrund av de

redovisade bristerna begär motionärerna att regeringen skall

återkomma till riksdagen med ett nytt förslag rörande

ersättningssystemet för vuxentandvård.

Arne Jansson (nyd) anför i motion Sf46 att propositionen inte

uppfyller de krav som utskottet i betänkande SfU10 ansett vara

befogade. I yrkande 1 hemställs om avslag på propositionen. Vid

ett bifall till detta yrkande anser motionären att en kommande

reformering av ersättningssystemet bör ske i olika etapper.

Bl.a. skall ett premietandvårdssystem inte införas förrän den nu

pågående försöksverksamheten och en eventuellt utökad sådan

avslutats och utvärderats. I yrkande 2 begärs ett

tillkännagivande härom.

Motionären framhåller vidare att i propositionen understryks

att försäkringsstödet skall vara lika stort i premietandvården

och i den åtgärdsbaserade taxan. Enligt motionären är detta av

två skäl en missledande beskrivning. Dels kommer eventuella

skillnader i ålderssammansättning hos patienterna att gynna

vårdgivare med relativt fler unga, mindre vårdkrävande

patienter, dels kommer premietandvårdspatienter också i vissa

situationer att behandlas enligt åtgärdstaxan och därmed bidra

till att den fasta tandvårdsersättningen i premietandvården höjs

i förhållande till ersättningsbeloppet i åtgärdstaxan. Enligt

motionären måste systemet med premietandvård utformas så att

nämnda negativa effekter motverkas. I yrkande 8 begärs ett

tillkännagivande härom.

I motionen framförs även synpunkter och förslag med avseende

på de av regeringen föreslagna lagändringarna.

Sålunda anförs att en privat vårdgivare kommer att kunna

uppföras på försäkringskassans förteckning tidigast tre månader

efter anmälan. Ur konkurrenssynpunkt kan detta enligt motionären

negativt påverka möjligheterna att etablera ny verksamhet,

eftersom konkurrerande vårdgivare och landstingen ges

förhandsinformation om anmälan. I yrkande 3 begärs beslut om att

tidsfristen för anmälan skall vara en månad. Vidare begärs i

yrkande 9 ett tillkännagivande om att etableringskontrollen

för specialisttandläkare skall avvecklas. Enligt motionären

innebär den gällande etableringskontrollen att de privat

verksamma specialisterna har rätt att tillämpa en taxa som

ligger ungefär 30 % högre än taxenivån för allmäntandvård. Det

nuvarande systemet har medfört att privat specialistverksamhet i

stort endast kunnat bedrivas i storstadsområdena. Enligt

motionären finns det en uppenbar risk att fortsatt

etableringskontroll reducerar den privata specialistsektorn

ytterligare.

Motionären framhåller också att nya sanktionsbestämmelser för

vårdgivare som inte följer ersättningsbestämmelserna införs

endast för vårdgivare som är uppförda på försäkringskassans

förteckning och inte för folktandvården. I yrkande 5 begärs ett

tillkännagivande om att samma sanktionsregler skall gälla

oavsett i vilken form tandvård meddelas.

Utskottets bedömning

I proposition 1993/94:93 föreslog regeringen riktlinjer för

ett nytt ersättningssystem för vuxentandvården. Enligt dessa

riktlinjer skall, som framgått ovan, ersättningen från

sjukförsäkringen för denna tandvård kunna lämnas enligt två

parallella system, dels ett system med premietandvård, dels ett

system med åtgärdsbaserad taxa. Gemensamt för båda systemen

skall finnas bl.a. ett särskilt högkostnadsskydd.

Av utskottets betänkande SfU10 framgår att utskottet ansåg att

det på en rad punkter fanns frågetecken kring de riktlinjer som

angetts i proposition 1993/94:93 för hur det kommande

lagförslaget och det nya taxesystemet närmare skulle utformas.

Utskottet fann också svårigheter att av förslaget utläsa någon

klar målsättning med de föreslagna förändringarna i

ersättningssystemet förutom de rent ekonomiska. Utskottet

anförde därvidlag att vilka avvägningar som regeringen gjort

mellan de båda målen, en förbättrad tandhälsa eller besparingar

genom högre effektivitet, inte var redovisade.

Såväl Finansinspektionen som Konkurrensverket hade under

remissbehandlingen riktat allvarliga invändningar mot förslaget.

Finansinspektionen framhöll bl.a. att målsättningen klart borde

framgå av förslaget samt att systemets utformning borde

förtydligas. Konkurrensverket betonade att innan ett

ersättningssystem med premie- och avgiftskonkurrens införs borde

åtgärder vidtas för att åstadkomma konkurrens på lika villkor.

Utskottet ansåg att regeringen noga skulle beakta de av

utskottet framförda synpunkterna på vilka insatser som behövs

för att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan offentlig och

privat tandvård. Enligt utskottets uppfattning var detta en

förutsättning för att det nya systemet skall bli en framgång.

Utskottet kunde dock, trots den till stora delar berättigade

kritik som riktats mot förslaget under riksdagsbehandlingen, i

princip acceptera de riktlinjer som föreslogs för ett förändrat

ersättningssystem för vuxentandvården. Utskottet förutsatte dock

att regeringen i den kommande propositionen skulle förtydliga

bl.a. hur premietandvårdssystemet och den åtgärdsbaserade taxan

skall förhålla sig till varandra och hur konkurrensneutraliteten

skall upprätthållas. Utskottet ansåg också att det rådde stor

osäkerhet beträffande hur besparingarna beräknats och om det

ekonomiska utfallet av det nya systemet och förutsatte att

regeringen i den kommande propositionen närmare skulle redogöra

för de ekonomiska beräkningarna.

I betänkandet förutsatte utskottet att regeringen skulle

föranstalta om Lagrådets granskning av de kommande förslagen.

Utskottet konstaterar att den nu förevarande propositionen i

lagstiftningshänseende endast innehåller förslag till reglering

av den fria etableringen för tandläkare och tandhygienister samt

förslag till vissa ändringar i tandvårdslagen till följd av det

ökade ansvaret som landstingen skall ha för tandvård i vissa

fall.

Propositionen innehåller enligt utskottets uppfattning inte

heller några tillfredsställande klargöranden på de punkter där

utskottet begärt sådana.

Utskottet finner det även anmärkningsvärt att regeringen inte

har hörsammat utskottets önskemål om en lagrådsgranskning av de

nu aktuella förslagen. Utskottet har därför inhämtat Lagrådets

yttrande över propositionen.

Lagrådet framhåller inledningsvis att motiven och

författningskommentarerna i den remitterade propositionen är

rätt kortfattade. De ger därför enligt Lagrådets uppfattning

inte underlag för någon säker bedömning av den föreslagna

reformen i alla dess enskildheter. Till detta bidrar enligt

Lagrådet att åtskilliga frågor, enligt vad som anförs i motiven,

avses bli reglerade i en förordning om tandvårdsersättning vars

innehåll redovisas endast summariskt i en "beskrivning av

principiell karaktär avseende de viktigaste momenten i det nya

regelsystemet". Lagrådet framhåller att de nämnda förhållandena

har försvårat granskningen av de lagförslag som propositionen

innehåller.

Vad gäller systemet med premietandvård så finns det enligt

Lagrådets mening ett flertal förhållanden som lätt kan ge upphov

till tvister mellan patient och vårdgivare och som inte närmare

berörts i propositionen. Hit hör bl.a. premietandvårdens

omfattning. Vad faller t.ex. utanför vad som är nödvändigt för

att uppnå ett ur odontologisk synpunkt funktionellt och

utseendemässigt godtagbart resultat? Har det varit fråga om ett

olycksfall? Har patienten följt vårdgivarens anvisningar om hur

han eller hon skall sköta sin tandhälsa? I yttrandet anförs

ytterligare exempel. Vidare framhåller Lagrådet att huruvida

avsikten är att parterna i sådana eller liknande fall skall vara

hänvisade till att vända sig till domstol eller om tvisterna

skall lösas på annat sätt framgår inte av propositionen.

Lagrådet anmärker i sammanhanget att konsumenttjänstlagen

(1985:716) inte är tillämplig på området.

I yttrandet anges vidare att det enligt propositionen är ett

villkor för att ersättning skall utgå att ett avtal har slutits

mellan vårdgivaren och den försäkrade. I propositionen sägs

också att avtalet skall ha det innehåll som förutsätts i

bestämmelserna i en förordning om tandvårdsersättning. Även om

det av uttalandena i propositionen inte går att bilda sig en

säker uppfattning om vad avtalen måste innehålla framgår det

dock enligt Lagrådets mening att avsikten är att

avtalsinnehållet åtminstone delvis skall bli föremål för en

materiell reglering av tvingande karaktär. Mot denna bakgrund

vill Lagrådet framhålla att en sådan normgivning sannolikt måste

ske genom lag på grund av bestämmelserna i 8 kap. 2 §

regeringsformen.

Mot bakgrund av det anförda anför Lagrådet att det mot den

föreslagna lagregleringen kan riktas allvarlig kritik för

oklarheter och brister. Lagrådet är inte heller övertygat om att

regleringen är så utformad att den kan antas tillgodose angivna

syften. Även om de lagförslag som lagts fram -- och mot vilka

Lagrådet i flera avseenden är kritiskt -- ändras i enlighet med

vad Lagrådet föreslagit kan Lagrådet därför inte tillstyrka att

förslagen utan ytterligare ändringar och kompletteringar läggs

till grund för lagstiftning.

Utskottet anser att den starka kritik lagrådet riktar mot

förslaget är berättigad.

Utskottet vill för sin del erinra om att nuvarande

tandvårdstaxa med bestämmelser om ersättning för tandvård som

ges inom folktandvården eller av en försäkringskasseansluten

tandläkare innehåller ett tillräckligt starkt skydd för

patienten i ekonomiska och andra mellanhavanden med vårdgivaren.

Den allmänna försäkringen fyller funktionen som

försäkringsgivare i vad som i allt väsentligt utgör

offentligrättsliga förhållanden mellan försäkringen å ena sidan

och patienten och tandläkaren å andra sidan. Rätten till

ersättning förenas med skyldighet för vårdgivaren att följa

tandvårdstaxans bestämmelser, och sanktionsbestämmelser finns

för det fall han underlåter detta. Motsvarande kommer i huvudsak

att gälla för den föreslagna nya åtgärdstaxan. Även här handlar

det om en reglering av ett offentligrättsligt förhållande enligt

de principer som angetts i propositionen.

Utskottet delar mot denna bakgrund de synpunkter Lagrådet har

framfört när det gäller en lagreglering av

premietandvårdssystemet. Detta system avses utformas så att det

endast till en mindre del, genom försäkringens fasta bidrag till

premien, knyts till den allmänna försäkringen. I övrigt kommer

förhållandet mellan vårdgivaren och patienten att ha

civilrättslig karaktär. Vårdgivaren skall göra en riskbedömning,

fastställa grunderna för premien, bestämma premiebelopp och

eventuell bonus samt träffa avtal med patienten om vilken vård

patienten skall få för sin premie. Den allmänna försäkringen

skall dock i några fall, såsom det uttrycks i propositionen,

fungera som ett slags återförsäkring. Vårdgivarens roll i

premietandvårdssystemet företer därför stora likheter med en

försäkringsgivares, samtidigt som han emellertid själv skall

tillhandahålla de tjänster "försäkringen" avser.

Försäkringsavtalslagen är dock inte tillämplig och inte

heller konsumenttjänstlagen.

Utskottet kan i likhet med Lagrådet förutse att det kan

uppkomma delade meningar mellan vårdgivaren och patienten om de

ömsesidiga förpliktelserna enligt det avtal de träffat.

Premietandvårdssystemet kan komma att beröra varje vuxen

försäkrad och därmed generera ett mycket stort antal avtal av

skiftande karaktär. Det är därför inte tillfredsställande att

förhållandet mellan vårdgivare och patient inte föreslås bli

närmare reglerat i lag, utan parterna blir hänvisade till att

lösa sina tvister enligt de allmänna civilrättsliga

bestämmelserna om avtal och köp. Patienterna, som annat än i

rena undantagsfall själva saknar tillräckliga kunskaper för att

bedöma om den vård de erhåller är adekvat eller tillräcklig,

kommer under sådana förhållanden i ett starkt underläge gentemot

sina avtalsparter, vårdgivarna. Mot bakgrund inte minst av de

olika lagstiftningsåtgärder som samhällsutvecklingen framtvingat

för att stärka konsumentskyddet anser utskottet att det är

olämpligt att införa ett premietandvårdssystem enligt de

riktlinjer som lagts fram och antagits utan någon lagstiftning

som reglerar ett så annorlunda system.

Utskottet är således inte berett att tillstyrka bifall till

propositionens lagförslag och förslag till nytt anslag för

stimulans- och informationsinsatser. Utskottet uppfattning är

vidare att de av riksdagen godkända riktlinjerna inte längre

skall äga giltighet utan att regeringen bör återkomma till

riksdagen med ett helt nytt förslag avseende ersättning för

vuxentandvård där utskottets nu framförda synpunkter beaktas.

Det anförda innebär att utskottet tillstyrker bifall till motion

Sf46 yrkande 1 och att motion Sf45 tillgodoses. Utskottet

avstyrker bifall till motion Sf46 yrkandena 2, 3, 5, 8 och 9.

I proposition 1993/94:93 föreslogs att ett nytt

ersättningssystem skulle träda i kraft tidigast den 1 juli 1994.

I propositionen angavs vidare att besparingarna inom tandvården

med anledning härav för budgetåret 1994/95 kunde beräknas till

ca 600 miljoner kronor. Medel till tandvården beräknas under

anslaget Bidrag till sjukvårdsförmåner m.m. I

budgetpropositionen föreslogs medel under anslaget med beaktande

av den nämnda besparingen och riksdagen har beviljat medel i

enlighet med regeringens förslag. Utskottet anser att det är

angeläget att de redan beslutade besparingarna om ca 600

miljoner kronor inom tandvården för det kommande budgetåret

skall kunna göras, något som kan ske genom ändringar i den

nuvarande tandvårdstaxan. Även om det ankommer på regeringen att

besluta om sådana ändringar vill utskottet ändå peka på några

förändringar som bör kunna ge motsvarande besparingar som

regeringen räknat med. Så t.ex. har Riksförsäkringsverket på

regeringens uppdrag redovisat ett förslag till en enhetlig

åtgärdstaxa som medför besparingar dels genom att möjligheten

till tidsdebitering begränsas, dels genom att arvodena för

åtgärderna bygger på lägsta effektiva omhändertagandenivå samt

lägsta godtagbara standard. Det finns också möjlighet att ändra

de nuvarande ersättningsnivåerna t.ex. så att försäkringen utger

ersättning med 25 % av arvodet upp till 3 000 kr, 40 % upp till

7 000 kr och därefter med 70 % av arvodet.

Övriga frågor väckta i motioner

Konkurrensfrågor

I motion Sf46 av Arne Jansson (nyd) tas upp en rad frågor

rörande konkurrensneutralitet mellan folktandvården och den

privata tandvården eller därmed sammanhängande frågor.

I motionen begär motionären i yrkande 4 ett tillkännagivande

om att det behövs ett klargörande av frågan om vissa

verksamheter utgör folktandvård eller skall jämställas med

privat vårdgivare. Enligt motionären finns det exempel på att

folktandvård drivs i privata former, exempelvis i

aktiebolagsform, ekonomiska föreningar eller personalkooperativ.

Motionären anför att det förhållandet att landstingen skall

svara för att det finns tillräckliga och anpassade resurser för

patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser och att

landstingen skall se till att patientgrupper med behov av

särskilt stöd erbjuds tandvård innebär att landstingen tilldelas

nya uppgifter inom ramen för nuvarande vårdverksamhet som

bedrivs i konkurrens med privata vårdgivare. Ett sådant

förhållande medför enligt motionären risk för snedvridning av

konkurrensen inom tandvården. Motionären begär med anledning

härav i yrkande 6 ett tillkännagivande om att landstingen inte

skall tilldelas nya uppgifter innan myndighetsfunktioner

organisatoriskt och redovisningsmässigt särskilts från den

vanliga verksamheten.

I yrkande 7 begär motionären att tandvård för patienter med

behov av särskilda tandvårdsinsatser skall lämnas inom ramen för

den allmänna tandvårdsförsäkringen och lämpligen inordnas i det

särskilda högkostnadsskyddet. Enligt motionären säkras på detta

sätt patientens rätt till fritt tandläkarval och konkurrens på

lika villkor mellan privata vårdgivare och folktandvården.

I yrkande 10 begärs ett tillkännagivande om att barn och

ungdomar skall garanteras ett fritt tandläkarval.

I motionen framhålls vidare att riksdagen bör initiera

åtgärder för att åstadkomma konkurrens på lika villkor inom

tandvården. Motionären anför att finansieringen av

vuxentandvården måste vara konkurrensneutral och att nuvarande

skattesubventionering av denna vård måste upphöra. Vidare bör

konkurrensneutrala mervärdesskatteregler införas. Ett

särskiljande av landstingens roller som myndighet och

rörelseidkare är enligt motionären ett annat villkor för att

åstadkomma konkurrensneutralitet. I yrkande 11 begärs ett

tillkännagivande om konkurrens på lika villkor samt åtgärder för

att uppnå detta.

De frågor som tas upp av motionären behandlades utförligt av

utskottet i betänkande SfU10.

Vad gäller rätten för barn och ungdomar att fritt välja

tandläkare anförde utskottet med anledning av några

motionsyrkanden att utskottet tidigare uttalat att landstingens

monopol vad gäller barn- och ungdomstandvård måste upphöra.

Utskottet har därvid förutsatt att man inom regeringskansliet,

utan något uttalande från riksdagens sida, skulle överväga

förändringar för villkoren inom barn- och ungdomstandvården.

Vidare uttalade utskottet att en ökad konkurrens inom barn- och

ungdomstandvården innebär, förutom ökad valfrihet, också en ökad

effektivitet inom den kommunala sektorn och att denna

uppfattning också framförts av Konkurrensverket. Utskottet

uttalade vidare att det var av synnerlig vikt att denna fråga

får en lösning och att man inom regeringskansliet överväger de

förändringar som kan anses nödvändiga för att monopoliseringen

av barn- och ungdomstandvården avskaffas. Något uttalande från

riksdagens sida ansåg utskottet inte var påkallat.

Utskottet konstaterar att förutom att landstingen fått en

möjlighet att sluta avtal med annan om att utföra landstingets

uppgifter har ingenting hänt vad gäller barn och ungdomars

möjlighet att fritt få välja tandläkare. Relativt få landsting

har för övrigt begagnat sig av denna möjlighet. Med beaktande av

att riksdagen vid upprepade tillfällen uttalat sig om fri

konkurrens inom barn- och ungdomstandvården anser utskottet att

något ytterligare uttalande från riksdagens sida inte är

påkallat med anledning av motion Sf46 yrkande 10.

Beträffande övriga konkurrensfrågor anförde utskottet bl.a.

att dessa utgör ett stort problem vid genomförandet av det nya

ersättningssystemet och att utskottets farhågor därvidlag

delades av bl.a. Konkurrensverket. Verket hade i en skrivelse

till utskottet betonat att innan ett ersättningssystem med

premie- och avgiftskonkurrens införs bör åtgärder vidtas för att

åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet förutsatte att

man inom regeringskansliet noga skulle beakta de synpunkter som

framförts och snarast överväga vilka insatser som erfordras för

att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig

tandvård. Utskottet ansåg detta vara en förutsättning för att

det nya ersättningssystemet skulle bli en framgång.

Utskottet vill i sammanhanget särskilt uppmärksamma frågan om

den offentliga tandvårdens fördelar i förhållande till den

privata när det gäller den redovisningstekniska delen samt vissa

fördelar för landstingen beträffande mervärdesskatt. För att

uppnå konkurrensneutrala villkor bör, enligt utskottets

uppfattning, folktandvårdens olika grenar avskiljas

redovisningsmässigt och organisatoriskt. En sådan särredovisning

skulle kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen

kostnadsredovisning. Därvid bör enligt utskottets uppfattning

särredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Förutom

konkurrensneutralitet skulle den fördelen uppnås att landstingen

inte skulle kunna anklagas för att underprissätta sina tjänster

med skattemedel. Utskottet anser att innan denna fråga får en

lösning bör landstingen inte tilldelas några nya uppgifter. Vad

utskottet sålunda anfört med anledning av motion Sf46 yrkandena

4, 6 och 11 bör riksdagen som sin mening ge regeringen till

känna. Utskottet kan dock inte tillstyrka bifall till motion

Sf46 yrkande 7.

Hemställan

Utskottet hemställer

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf46 yrkandena 1,

4, 6 och 11 och med anledning av motion 1993/94:Sf45 samt med

avslag på motion 1993/94:Sf46 yrkandena 2, 3, 5 och 7--10

dels avslår proposition 1993/94:221,

dels upphäver riksdagens beslut den 29 mars 1994 (rskr.

1993/94:203) om riktlinjer för ett reformerat ersättningssystem

för vuxentandvård,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört om ett nytt förslag till ersättningssystem för

vuxentandvård och om vissa konkurrensfrågor.

res. (m, fp, c, kds)

Utskottet hemställer vidare att ärendet företas till avgörande

efter en bordläggning.

Stockholm den 1 juni 1994

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Gullan Lindblad

I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Birgitta

Dahl (s), Margit Gennser (m), Börje Nilsson (s), Sigge Godin

(fp), Lena Öhrsvik (s), Karin Israelsson (c), Nils-Olof

Gustafsson (s), Hans Dau (m), Margareta Israelsson (s), Pontus

Wiklund (kds), Arne Jansson (nyd), Maud Björnemalm (s), Gustaf

von Essen (m) och Ingvar Björk (s).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie

ledamot i utskottet, har suppleanten Berith Eriksson (v)

närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Reservation

Gullan Lindblad (m), Margit Gennser (m), Sigge Godin (fp),

Karin Israelsson (c), Hans Dau (m), Pontus Wiklund (kds) och

Gustaf von Essen (m) anser

dels att de delar av utskottets yttrande som på s. 11

börjar med "Propositionen innehåller" och slutar med "begärt

sådana.", på s. 12 börjar med "Utskottet anser " och på s. 14

slutar med "och 9." samt på s. 15 börjar med "Vad gäller" och på

s. 16 slutar med "yrkande 7." bort ha följande lydelse:

Utskottet delar Lagrådets synpunkter på behovet av klara

regler inom ramen för premietandvårdssystemet och kan i likhet

med Lagrådet förutse att det kan uppkomma delade meningar mellan

vårdgivaren och patienten om de ömsesidiga förpliktelserna

enligt det avtal de träffat. Utskottet finner det därför

angeläget att regeringen i det fortsatta lagstiftningsarbetet

ägnar särskild uppmärksamhet åt hur sådana konflikter skall

lösas för att inte patienterna skall komma i ett underläge

gentemot vårdgivarna. Utskottet anser också att det är olämpligt

att införa ett premietandvårdssystem enligt de riktlinjer som

lagts fram och antagits utan någon noggrann analys av de problem

som är förknippade med rättsskyddet för patienterna.

Det anförda innebär att utskottet visserligen kan godta de nu

aktuella lagförslagen med vissa ändringar, men anser att det

fortsatta lagstiftningsarbetet med premietandvårdssystemet måste

bedrivas med särskild inriktning på att klargöra de

civilrättsliga konsekvenserna av ett avtal om premietandvård och

stärka patienternas rättsställning. Utskottet vill i detta

sammanhang särskilt uppmärksamma regeringen på vad Lagrådet

anfört om behovet av en komplettering av 4 § tandvårdslagen.

Utskottet vill också framhålla att det är väsentligt att

försäkringsstödet i premietandvården för yngre grupper inte

kommer att överstiga motsvarande försäkringsstöd i åtgärdstaxan.

När det gäller nivån i ersättning från premietandvården bör

dessutom de delar av åtgärdstaxan som avser

premietandvårdspatienter frånräknas vid bedömningen av vilka

belopp som finns tillgängliga för försäkringsstöd inom

premietandvården. Systemet bör således utformas så att de

påtalade negativa effekterna motverkas. I övrigt har utskottet

arbetat om vissa lagrum i regeringens förslag till lagändringar

i lagen om allmän försäkring i enlighet med Lagrådets förslag.

Utskottet lägger på grund härav fram ett eget förslag till ny

lydelse av de aktuella lagrummen i lagen om allmän försäkring.

Utskottet biträder sålunda propositionen, men föreslår att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vikten av att

de synpunkter på lagreglering avseende premietandvårdssystemet

som Lagrådet haft beaktas.

Utskottet anser att det ur valfrihetssynpunkt är mycket

värdefullt med fri etablering och vill vidare framhålla att

enligt förslaget i propositionen skall en vårdgivare som avser

att påbörja verksamhet i enskild tandvård med ersättning från

sjukförsäkringen anmäla sin avsikt om detta till

försäkringskassan senast tre månader innan verksamheten

påbörjas. Denna regel kan enligt utskottets uppfattning vara

negativ för enskild vårdgivare. Samma regler bör enligt

utskottets uppfattning gälla för såväl enskilda som offentliga

vårdgivare, varför kompletteringar i lagen om allmän försäkring

i detta avseende bör ske.

Utskottet vill vidare framhålla att det endast är de

specialisttandläkare som var verksamma i enskild tandvård vid

utgången av år 1972 som ersätts enligt den särskilda

specialisttaxan som innebär 30 % högre arvoden än enligt den

vanliga tandvårdstaxan. I propositionen framhålls att det

nuvarande ersättningssystemet för specialisttandvården skall

behållas tills vidare i avvaktan på att en översyn företas av

den framtida organisationen och finansieringen av

specialisttandvården. Utskottet anser dock att de

specialisttandläkare som är verksamma i enskild regi bör kunna

få tillämpa den särskilda specialisttaxan samtidigt som

tandvårdsreformen genomförs.

Vidare bör utredas vilka regler som gäller för olika

verksamhetsformer inom folktandvården, t.ex. personalkooperativ.

I den mån motion Sf46 yrkande 4 inte kan anses tillgodosedd med

det anförda avstyrker utskottet bifall till yrkandet.

Utskottet anser det väsentligt att konkurrensen inom

tandvården ökar. Detta bör ske bl.a. genom att folktandvårdens

monopol vad gäller barn- och ungdomstandvården upphör. Utskottet

har tidigare vid flera tillfällen förutsatt att denna fråga

skall få sin lösning. Utskottet har därvid förutsatt att man

inom regeringskansliet, utan något uttalande från riksdagens

sida, skulle överväga förändringar för villkoren inom barn- och

ungdomstandvården. Härefter har landstingen genom en ändring i

tandvårdslagen fått en lagstadgad möjlighet att sluta avtal med

annan om att utföra landstingets uppgifter. Få landsting har

dock begagnat sig av den möjligheten. En ökad konkurrens inom

barn- och ungdomstandvården innebär enligt utskottets

uppfattning, förutom valfrihet, också en betydligt ökad

effektivitet inom den kommunala sektorn. Denna uppfattning har

också framförts av Konkurrensverket, som anser att marknaderna

för barn- och ungdomstandvården bör öppnas för konkurrens genom

införande av t.ex. tandvårdspeng eller anbudskonkurrens.

Utskottet anser att det är av stor vikt att denna fråga nu får

sin lösning så att landstingets monopol inom detta vårdområde

upphör. Regeringen bör därför snarast återkomma till riksdagen

med förslag till de förändringar som är nödvändiga för att

monopoliseringen av barn- och ungdomstandvården avskaffas. Vad

utskottet med anledning av motion Sf46 yrkande 10 sålunda anfört

bör ges regeringen till känna.

Vad gäller övriga konkurrensfrågor vill utskottet särskilt

uppmärksamma frågan om den offentliga tandvårdens fördelar i

förhållande till den privata när det gäller den

redovisningstekniska delen samt vissa fördelar för landstingen

beträffande mervärdesskatt. I nuvarande system har den

offentliga vården vissa fördelar på den privata tandvårdens

bekostnad. Bl.a. gäller detta den redovisningstekniska delen

samt vissa frågor beträffande mervärdesskatt. För att närma sig

konkurrensneutrala villkor bör, enligt utskottets uppfattning,

folktandvårdens olika grenar avskiljas redovisningsmässigt och

organisatoriskt. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås

genom inrättande av resultatenheter med egen

kostnadsredovisning. Därvid bör enligt utskottets uppfattning

särredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Den nu

skisserade lösningen förordas också av Konkurrensverket. Förutom

konkurrensneutralitet skulle den fördelen uppnås att landstingen

inte skulle kunna anklagas för att underprissätta sina tjänster

med skattemedel. Utskottet förutsätter att man inom

regeringskansliet överväger de förändringar som är nödvändiga

för att särskilja landstingets folktandvård såväl

redovisningsmässigt som organisatoriskt. Vad utskottet sålunda

anfört med anledning av motion Sf46 yrkande 6 bör riksdagen som

sin mening ge regeringen till känna.

Beträffande övriga konkurrensfrågor anförde utskottet i SfU10

bl.a. att dessa utgör ett stort problem vid genomförandet av det

nya ersättningssystemet och att utskottets farhågor därvidlag

delades av bl.a. Konkurrensverket. Utskottet förutsatte att man

inom regeringskansliet noga skulle beakta de synpunkter som

framförts och snarast överväga vilka insatser som erfordras för

att åstadkomma konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig

tandvård. Utskottet ansåg detta vara en förutsättning för att

det nya ersättningssystemet skulle bli en framgång. Utskottet

förutsätter att man inom regeringskansliet även fortsättningsvis

beaktar de framförda synpunkterna och snarast överväger vilka

insatser som erfordras för att uppnå konkurrensneutralitet

mellan privat och offentlig tandvård. Med det anförda avstyrker

utskottet bifall till motion Sf46 yrkandena 3, 5, 7, 9 och 11.

dels att utskottet bort hemställa att riksdagen med

bifall till motion 1993/94:Sf46 yrkandena 4, 6, 8 och 10 och med

anledning av proposition 1993/94:221 samt med avslag på

motionerna 1993/94:Sf45 och 1993/94:Sf46 yrkandena 1--3, 5, 7, 9

och 11

dels antar

1. det av reservanterna i bilaga 2 framlagda förslaget till

lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

2. regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125) och lag om ändring i lagen (1976:380) om

arbetsskadeförsäkring,

dels till Stimulans- och informationsinsatser m.m. inom

tandvårdsområdet för budgetåret 1994/95 under femte huvudtiteln

anvisar ett reservationsanslag på 50 000 000 kr,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört om patienternas rättsskydd inom

premietandvården, barn- och ungdomstandvård och vissa

konkurrensfrågor.

Särskilt yttrande

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Lena Öhrsvik, Nils-Olof

Gustafsson, Margareta Israelsson, Maud Björnemalm och Ingvar

Björk (alla s) anför:

Riksdagen godkände i och med sitt beslut med anledning av

socialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:SfU10 riktlinjer

för ett förändrat försäkringssystem för vuxentandvården.

I betänkandet begärde emellertid riksdagen att regeringen

skulle återkomma i sin aviserade proposition med förtydliganden

på vissa väsentliga punkter. Det gällde lagrådsgranskning av

lagförslagen, en beskrivning av hur det nya

premietandvårdssystemet skulle fungera tillsammans med

åtgärdstaxan samt sist men inte minst hur den föreslagna

besparingen inom tandvårdsförsäkringen på 600 miljoner kronor

skulle tas ut.

Bifallet till riktlinjerna skedde emellertid under stor tvekan

från vår sida. Vi reserverade oss dessutom mot betänkandets

skrivningar vad gäller premietandvårdstaxan, den fria

prissättningen inom en reviderad åtgärdstaxa samt det särskilda

högkostnadsskyddet. Vår främsta angreppspunkt gällde patientens

ställning i ett nytt system.

Med stor förvåning konstaterade vi sedan att regeringen inte

alls tagit hänsyn till riksdagens synpunkter, inte besvarat

några frågor och ej heller hörsammat kravet på

lagrådsgranskning. Dessa brister i proposition 1993/94:221 är

enligt vår uppfattning helt oacceptabla.

Mot denna bakgrund har vi sett oss nödsakade att föreslå

avslag på propositionen i dess helhet och begära ett nytt

förslag från regeringen angående ersättningssystemet för

vuxentandvården. Avslaget innebär samtidigt att det tidigare

beslutet om att godkänna riktlinjerna för en framtida utformning

av ersättningssystemet rivs upp. Ansvaret för att så sker ligger

helt på regeringen.

Vi vill dessutom framhålla att enligt samstämmiga

undersökningar har svenskarna en mycket god tandhälsa, kanske

den bästa i världen. Vi anser att detta är resultatet av den

tandvårdsförsäkring som infördes 1974. Den organisation som med

stöd av denna därefter byggts upp inom folktandvården har

inneburit att framför allt inom barn- och ungdomstandvården

utvecklats ett system som innebär att dessa gruppers tandhälsa

kontinuerligt kan följas och åtgärdas. Det sagda har inneburit

att flertalet ungdomar gått över i vuxentandvården helt

kariesfria och i övriga fall med lindriga skador.

En fri etablering av tandläkare förutsätter enligt vår mening

ett reformerat ersättningssystem för vuxentandvården. Att, detta

förutan, släppa etableringen fri i dag skulle kunna leda till

övervård hos tandläkare som har för liten patientstock.

I propositionen framlagda lagförslag

Bilaga 1

Av reservanterna framlagt lagförslag

Bilaga 2

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän

försäkring1

dels att punkterna 8--122 i övergångsbestämmelserna

till lagen (1973:456) om ändring i nämnda lag skall upphöra att

gälla,

dels att 2 kap. 3 § skall ha följande lydelse,

dels att punkt 7 i övergångsbestämmelserna till lagen

(1973:456) om ändring i nämnda lag skall ha följande lydelse,

dels att det i lagen skall införas fem nya paragrafer, 2

kap. 3 a--3 e §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

3 §3

Ersättning för Ersättning för

tandvård utges om vården tandvård utges om vården

meddelas vid meddelas vid

folktandvårdsklinik, folktandvårdsklinik,

odontologisk fakultet eller odontologisk fakultet eller

annars genom det allmännas annars genom det allmännas

försorg eller lämnas av försorg. Ersättning

tandläkare, som är utges också för

uppförd på en av den tandvård som meddelas av

allmänna vårdgivare, som är

försäkringskassan uppförd på en av den

upprättad förteckning. allmänna

Ersättning utges enligt försäkringskassan

grunder som regeringen efter upprättad förteckning.

förslag av Med vårdgivare avses

Riksförsäkringsverket legitimerad tandläkare och

fastställer för högst legitimerad tandhygienist samt

två år i sänder. bolag, förening eller

stiftelse som lämnar

tandvård genom en sådan

yrkesutövare. Ersättning

utges enligt grunder som

regeringen bestämmer för

högst två år i

sänder.

Vad som sägs i första stycket gäller inte ersättning för

tandvård åt försäkrad, som inte fyller minst tjugo år under det

år vården inleds. Om avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad

föreskrivs i tandvårdslagen (1985:125).

1 Lagen omtryckt 1982:120

2 Senaste lydelse av

punkt 8 1975:1156

punkt 9 1985:1072

punkt 10 1975:1156

3 Lydelse enligt prop. 1993/94:220, bet. 1993/94:SfU20

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 a §

En vårdgivare som avser att

påbörja verksamhet i

enskild tandvård mot

ersättning enligt denna lag

skall senast tre månader

innan verksamheten

påbörjas anmäla sin

avsikt till den allmänna

försäkringskassa, inom

vars område tandvården

skall bedrivas. Detsamma

gäller en vårdgivare som

meddelar tandvård inom

folktandvården eller som

meddelar tandvård åt

folktandvården enligt

särskilt avtal om

vårdgivaren avser att mot

sådan ersättning meddela

tandvård även i enskild

verksamhet.

Om en vårdgivare som gjort

anmälan enligt första

stycket uppfyller de krav som

fastställs av regeringen

eller myndighet som regeringen

bestämmer, skall

försäkringskassan

föra upp vårdgivaren

på den förteckning som

avses i 3 § första

stycket.

Försäkringskassan är

inte skyldig att betala

tandvårdsersättning

tidigare än tre månader

efter anmälan enligt

första stycket.

3 b §

En vårdgivare som har

förts upp på en

förteckning hos den

allmänna

försäkringskassan skall

senast tre månader före

den tidpunkt då han vill

föras av från

förteckningen anmäla

detta till

försäkringskassan.

En vårdgivare som har

upphört att meddela

tandvård i enskild

verksamhet eller som inte

längre uppfyller i 3 a §

andra stycket avsedda krav

bör föras av från

förteckningen genom beslut

av kassan.

3 c §

Om en vårdgivare har

fått

tandvårdsersättning med

för högt belopp, får

försäkringskassan

återkräva det belopp som

felaktigt har utbetalats.

Försäkringskassan får

i sådant fall i stället

avräkna beloppet från

annan fordran från

vårdgivaren på

tandvårdsersättning.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Om en vårdgivare trots

påminnelser vid upprepade

tillfällen eller annars i

väsentlig utsträckning

begär

tandvårdsersättning med

för högt belopp eller

på annat felaktigt sätt,

får försäkringskassan

sätta ned den samlade

tandvårdsersättning som

skall utges för viss tid

till skäligt belopp.

3 d §

Bestämmelserna i 20 kap.

10--13 §§ om

omprövning och ändring

av en försäkringskassas

beslut samt överklagande av

en försäkringskassas och

en domstols beslut

tillämpas i ärenden

enligt 3 a §, 3 b §

andra stycket och 3 c §.

Beslut i ärenden som avses

i 3 c § gäller dock

omedelbart endast om kassan

eller domstolen särskilt

förordnar om det.

3 e §

En vårdgivare är på

begäran av en

försäkringskassa,

Riksförsäkringsverket

eller en domstol skyldig att i

ärende om

tandvårdsersättning

lämna upplysningar eller

förete journal och

övrigt material som rör

undersökning eller

behandling av en

försäkrad.

7.4 Tandläkare som vid 7. En vårdgivare som vid

utgången av år 1975 utgången av september

är uppförd på månad 1994 är uppförd

förteckning som avses i 2 på en förteckning som

kap. 3 § första stycket avses i 2 kap. 3 §

kvarstår utan särskild första stycket kvarstår

anmälan på utan särskild anmälan

förteckningen även efter på förteckningen även

denna tidpunkt. Har han blivit efter denna tidpunkt. Har

uppförd på vårdgivaren blivit

förteckningen för viss uppförd på

tid gäller vad nu har sagts förteckning för viss

ej sedan den tiden gått tid, gäller vad nu har

till ända. sagts inte sedan den tiden

gått till ända.

Denna lag träder i kraft den 1 oktober 1994.

4 Senaste lydelse 1975:1156

Lagrådets yttrande

Bilaga 3

Lagrådet

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 1994-04-29

Närvarande: justitierådet Per Jermsten, justitierådet Lars Å.

Beckman, regeringsrådet Sigvard Holstad.

Enligt ett protokoll från sammanträde med riksdagens

socialförsäkringsutskott den 14 april 1994 har utskottet

beslutat inhämta Lagrådets yttrande över proposition 1993/94:221

Ersättningssystemet för vuxentandvården.

Förslagen har inför Lagrådet föredragits av

kammarrättsassessorn Ingrid Stenkula.

Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet.

Allmänna synpunkter

Motiven och författningskommentarerna i den remitterade

propositionen är rätt kortfattade. De ger därför inte underlag

för någon säker bedömning av den föreslagna reformen i alla dess

enskildheter. Till detta bidrar att åtskilliga frågor, enligt

vad som anförs i motiven, avses bli reglerade i en förordning om

tandvårdsersättning vars innehåll redovisas endast summariskt i

en "beskrivning av principiell karaktär avseende de viktigaste

momenten i det nya regelsystemet".

Nu nämnda förhållanden har försvårat granskningen av de

lagförslag som propositionen innehåller.

En väsentlig nyhet i den föreslagna ordningen är att

försäkringsersättning för vuxentandvård skall kunna lämnas

enligt två parallella system, nämligen ett system med

premietandvård och ett system med åtgärdsbaserad taxa. Lagrådet

har noterat att nämnda grundläggande förhållande inte framgår av

den nu aktuella lagstiftningen.

Vad särskilt gäller systemet med premietandvård så finns det

ett flertal förhållanden som enligt Lagrådets mening lätt kan

tänkas ge upphov till tvister mellan patienter och vårdgivare

och som inte närmare berörts i propositionen. Hit hör bl.a.

premietandvårdens omfattning. Vad faller t.ex. utanför "vad som

är nödvändigt för att uppnå ett från odontologisk synpunkt

funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat (s. 20)?

Har det varit fråga om ett olycksfall (s. 21)? Har patienten

följt vårdgivarens anvisningar om hur han eller hon skall sköta

sin tandhälsa (s. 22)? Bör ett visst arbete göras om eller

kompletteras (s. 22)? Får en vårdgivare, som märker att en

påtaglig försämring av en patients tandhälsa är nära

förestående, säga upp premieavtalet?

Huruvida avsikten är att parterna i sådana eller liknande fall

skall vara hänvisade till att vända sig till domstol eller om

tvisterna skall lösas på annat sätt framgår inte av

propositionen. Det bör i sammanhanget anmärkas att

konsumenttjänstlagen (1985:716) inte är tillämplig på området.

Vidare finns skäl notera att det enligt propositionen är ett

villkor för att ersättning skall utgå att ett avtal har slutits

mellan vårdgivaren och den försäkrade (prop. s. 21 f). I

propositionen sägs också att avtalet skall ha det innehåll som

förutsätts i bestämmelserna i en förordning om

tandvårdsersättning. Det går emellertid inte att på grundval av

uttalandena i propositionen bilda sig en säker uppfattning om

vad avtalen måste innehålla. Det framgår emellertid att avsikten

är att avtalsinnehållet åtminstone delvis skall bli föremål för

en materiell reglering av tvingande karaktär. Lagrådet vill mot

denna bakgrund framhålla att en sådan normgivning sannolikt

måste ske genom lag på grund av bestämmelserna i 8 kap. 2 §

regeringsformen. Enligt dessa bestämmelser gäller bl.a. att

föreskrifter om enskildas ekonomiska förhållanden inbördes skall

meddelas genom lag. I propositionen ägnas denna

normgivningsfråga ingen uppmärksamhet.

Mot den föreslagna lagregleringen kan följaktligen riktas

allvarlig kritik för oklarheter och brister. Lagrådet är inte

heller övertygat om att regleringen är så utformad att den kan

antas tillgodose angivna syften. Lagrådet kan därför inte

tillstyrka att förslagen -- även om de ändras i enlighet med de

anmärkningar som redovisas i det följande -- utan ytterligare

ändringar och kompletteringar läggs till grund för lagstiftning.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring

2 kap.

3 §

I paragrafen regleras i vad mån ersättning för tandvård skall

utges enligt lagen om allmän försäkring. Av första stycket andra

meningen framgår att ersättning utges bl.a. för tandvård som

meddelas av vårdgivare, som är uppförd på en av den allmänna

försäkringskassan upprättad förteckning. Med vårdgivare avses

enligt första stycket tredje meningen legitimerad tandläkare och

legitimerad tandhygienist samt bolag, förening eller stiftelse,

där tandvård lämnas av sådan yrkesutövare.

Enligt Lagrådets uppfattning bör avfattningen av tredje

meningen jämkas redaktionellt i förtydligande syfte. Sålunda bör

texten efter ordet "stiftelse" ersättas med orden "som lämnar

tandvård genom en sådan yrkesutövare".

3 a §

I första stycket föreskrivs att en vårdgivare som avser att

påbörja verksamhet i enskild tandvård mot ersättning enligt

lagen skall anmäla detta till allmän försäkringskassa inom viss

angiven tid innan verksamheten påbörjas. En motsvarande

anmälningsskyldighet gäller enligt andra stycket den som avser

att, vid sidan av sin verksamhet inom folktandvården, mot

ersättning enligt lagen bedriva tandvård i enskild verksamhet.

Av första stycket framgår vidare att en vårdgivare som gjort

föreskriven anmälan skall tas upp på en sådan förteckning som

nämns i 3 §, om försäkringskassan bedömer att vårdgivaren

uppfyller "fastställda krav". Vad som avses med uttrycket

"fastställda krav" är i hög grad tveksamt. Lagtexten i den

åberopade paragrafen berör sålunda endast mycket grundläggande

krav på vårdgivaren. Det kan därtill konstateras att motiven

till stadgandet varken är särskilt klargörande eller otvetydiga.

I den allmänna motiveringen uttalas bl.a. (s. 14) att kassans

bedömning i huvudsak bör vara av formell karaktär och avse

främst kontroll av att vårdgivaren har erforderlig behörighet

samt ekonomiska förutsättningar för att bedriva verksamheten. I

sistnämnda hänseende tilläggs i författningskommentaren (s. 27)

att vårdgivarens möjligheter att uppfylla sina ekonomiska

förpliktelser gentemot patienterna, t.ex. att bekosta material,

tandtekniska arbeten och andra tjänster för patienter med

premietandvård, och att driva en verksamhet av uppgiven

omfattning och innehåll bör beaktas. Under föredragningen inför

Lagrådet har vidare upplysts att det även kan finnas anledning

att ställa vissa krav på tillgång till lämpliga lokaler och

utrustning.

Av det anförda framgår att med "fastställda krav" avses något

mer än de grundläggande behörighetskrav som anges i 3 §. Även

ifrågavarande ytterligare krav måste emellertid

författningsregleras. Det kan sålunda inte överlämnas åt varje

försäkringskassa att efter eget skön fastställa de krav som

skall uppfyllas för att vårdgivaren skall föras upp på

förteckningen. Om det inte befinns lämpligt att precisera kraven

i förevarande lag bör de med stöd av ett bemyndigande i lagen

regleras i bestämmelser som utfärdas av regeringen eller

Riksförsäkringsverket. Ett sådant bemyndigande bör tas in i

förevarande paragraf. Paragrafen bör i förtydligande syfte

därtill ges en annan redaktionell utformning.

Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att paragrafens

andra och tredje stycken skulle kunna ges följande lydelse:

"En vårdgivare som avser att börja att meddela tandvård i

enskild verksamhet mot ersättning enligt denna lag skall senast

tre månader innan verksamheten påbörjas anmäla sin avsikt till

den allmänna försäkringskassa, inom vars område verksamheten

skall bedrivas. Detsamma gäller en vårdgivare som meddelar

tandvård inom folktandvården eller som meddelar tandvård åt

folktandvården enligt särskilt avtal, om vårdgivaren avser att

mot sådan ersättning meddela tandvård även i enskild verksamhet.

Om en vårdgivare som gjort anmälan enligt första stycket

uppfyller de krav som fastställs av regeringen eller myndighet

som regeringen bestämmer, skall försäkringskassan föra upp

vårdgivaren på den förteckning som avses i 3 § första stycket."

3 b §

I första stycket av paragrafen föreskrivs att en vårdgivare,

som vill bli avförd från försäkringskassans förteckning enligt 3

§, skall anmäla "sin avsikt" senast tre månader dessförinnan.

Av andra stycket framgår att en vårdgivare som upphört att

bedriva verksamhet i enskild tandvård "förs av från

förteckningen" genom ett beslut av försäkringskassan.

I 23 § första stycket tandvårdstaxan (1973:638) föreskrivs att

den som förts upp på en förteckning hos försäkringskassan och

bryter mot föreskrifterna i taxan kan föras av från

förteckningen av kassan. Propositionen innehåller inte någon

motsvarighet till denna bestämmelse.

Enligt Lagrådets mening är det uppenbart att det ibland kan

uppkomma behov av att avföra en vårdgivare från förteckningen i

andra fall än som anges i förslaget till förevarande paragraf.

Det räcker här att nämna de tänkbara fallen att en tandläkare

eller tandhygienist fråntas sin legitimation eller att

vårdgivaren av andra skäl inte längre kan anses uppfylla de

fastställda krav som gäller för att en vårdgivare skall tas upp

i förteckningen. Eftersom ett beslut om att avföra någon från

förteckningen i minst lika hög grad som ett beslut om att inte

ta upp någon där kan få stora återverkningar för vederbörande

vårdgivare bör förfarandet regleras i lagen.

Mot bakgrund av det anförda anser Lagrådet att andra stycket i

paragrafen bör ges följande lydelse:

"En vårdgivare som har upphört att meddela tandvård i enskild

verksamhet eller som inte längre uppfyller i 3 a § andra stycket

avsedda krav får föras av från förteckningen genom beslut av

kassan."

Av redaktionella skäl bör dessutom orden "sin avsikt" i första

stycket bytas ut mot ordet "detta".

3 c §

Om en vårdgivare har fått tandvårdsersättning med för högt

belopp får försäkringskassan enligt första stycket första

meningen i denna paragraf återkräva det belopp som felaktigt har

utbetalats. I andra meningen sägs att försäkringskassan i sådant

fall får avräkna beloppet från annan fordran från vårdgivaren

för tandvårdsersättning. Av motiven till bestämmelserna framgår

att möjligheten att göra en avräkning är avsedd att kunna

användas i stället för alternativet att framställa återkrav.

Lagrådet anser att andra meningen bör ändras så att den

avsedda innebörden otvetydigt framgår av lagtexten. Ändringen

kan lämpligen ske på det sättet att orden "i stället" skjuts in

mellan orden "fall" och "avräknas" (jfr 19 § lagen (1993:1651)

om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik).

Även i paragrafens andra stycke bör en förtydligande ändring

göras. Enligt bestämmelsen där får försäkringskassan i vissa

fall sätta ned den samlade tandvårdsersättning som begärs för

viss tid till skäligt belopp. Ordet "begärs" bör lämpligen bytas

ut mot "som skall utges".

3 d §

I denna paragraf finns bestämmelser om bl.a. överklagande av

vissa beslut. Enligt förslaget omfattar denna bestämmelse inte

beslut enligt den föreslagna 3 b §.

Enligt Lagrådets mening bör emellertid beslut som avses i

andra stycket i nämnda paragraf under alla förhållanden kunna

överklagas.

På grund av det anförda bör slutet på första meningen i

förevarande paragraf ges följande lydelse: "i ärende enligt 3 a

§, 3 b § andra stycket och 3 c §".

Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:1259)

I remissen föreslås ändringar i 8 och 15 a §§ tandvårdslagen.

Sistnämnda paragraf har ännu inte antagits av riksdagen (prop.

1993/94:220). Lagrådet har inget att erinra mot de föreslagna

lagändringarna.

I samband med granskningen av lagförslaget har Lagrådet dock

funnit att ytterligare ändringar bör göras i tandvårdslagen.

Under rubriken "Krav på tandvården" finns i 4 § bestämmelser,

enligt vilka bl.a. tandläkaren innan en behandlingsperiod

påbörjas skall lämna patienten upplysning om den ungefärliga

kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för

behandlingsförslaget och kostnadsberäkningen ändras under

behandlingsperioden skall patienten upplysas om detta och

anledningen till ändringen.

Bestämmelsen i 4 § anknyter till nuvarande system och torde

därför fortsättningsvis kunna bli tillämplig endast när

tandläkare och patient väljer behandling enligt åtgärdstaxan.

För det nya premietandvårdssystemet behövs därför ett undantag

eller en annan reglering.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om

arbetsskadeförsäkring

Lagrådet lämnar förslaget utan erinran.