Bet. 1993/94:SoU14

Socialutskottets betänkande

1993/94:SOU14

Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt

vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motioner

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Bilaga 1

Innehållsförteckning

1993/94

SoU14

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1993/94:75 om

arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt

vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. och 24

motionsyrkanden som väckts med anledning av propositionen. I

betänkandet behandlas också 14 motionsyrkanden från den allmänna

motionstiden 1993 vilka överlämnats med yttrande från

socialförsäkringsutskottet.

I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag.

Utskottet anser dock att försäkringskassan skall administrera

utbetalningen av läkarvårdsersättning. Utskottet har också i

övrigt vissa synpunkter på lagförslaget. Utskottet anser att en

bestämmelse om en 70-årsgräns för rätt till ersättning inte

behövs bl.a. eftersom den i praktiken bara skulle gälla ett

fåtal läkare. När det gäller verksamhetsuppföljning anser

utskottet att en läkare inte skall behöva särskilt redovisa

uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning. Utskottet

föreslår ändringar i flera bestämmelser i regeringens förslag

till lag om läkarvårdsersättning.

Motsvarande ändringar föreslås i lagen om ersättning för

sjukgymnastik.

Företagshälsovården genomgår stora förändringar. Utskottet

anser det angeläget att också småföretagen omfattas av

företagshälsovården och att småföretagens möjligheter att

fullgöra sina rehabiliteringsuppgifter förbättras. Som ett led i

detta bör möjligheten att låta företagsläkarna omfattas av lagen

om läkarvårdsersättning prövas. Detta bör ges regeringen till

känna.

Vikariatsbestämmelserna behöver av flera skäl omarbetas.

Utskottet föreslår att även detta bör ges regeringen till känna.

Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med förslag till

kompletterande bestämmelser.

När det gäller privatläkarnas avgiftsfrihet i fråga om remiss

av patienter till särskilt omfattande röntgen- och

laboratorieundersökningar inom främst den offentliga vården

anser utskottet med anledning av motioner att det är nödvändigt,

i vart fall inom ett och samma landsting, att likvärdiga regler

gäller för privatpraktiserande och offentliganställda läkare.

Utskottet anser att regeringen skall utforma förslag i detta

avseende och återkomma till riksdagen.

Utskottet föreslår också ett tillägg i 7 kap. 7 §

sekretesslagen (1980:100).

Förslagen om ändringar i lagen (1993:588) om husläkare

tillstyrks av utskottet, med den ändringen att bestämmelsen om

en 70-årsgräns för läkarvårdsersättning utgår.

Utskottet tillstyrker ett stimulansbidrag om 50 miljoner

kronor till kvalitet i äldrevården.

Utskottets s-ledamöter har anmält 10 reservationer och ett

särskilt yttrande om beredningen av ärendet i utskottet. De

föreslår att riksdagen avslår förslagen till lag om

läkarvårdsersättning och lag om ersättning för sjukgymnastik. De

anser att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att planera hälso-

och sjukvården med utgångspunkt från befolkningens behov

försvåras kraftigt och i vissa fall omöjliggörs.

Till betänkandet har också fogats en meningsyttring från (v)

som i allt väsentligt hänvisar till s-reservationerna.

Propositionen

I proposition 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande

läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen m.m. föreslår regeringen

(Socialdepartementet) att riksdagen antar förslagen till

1. lag om läkarvårdsersättning,

2. lag om ersättning för sjukgymnastik,

3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

4. lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen

(1962:381) om allmän försäkring,

5. lag om ändring i lagen (1968:430) om mervärdeskatt,

6. lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss

födelsekontrollerande verksamhet m.m.,

7. lag om upphävande av lagen (1987:560) om

skatteutjämningsavgift,

8. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),

9. lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen

(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.,

10. lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i lagen

(1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor,

11. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare.

Vidare föreslår regeringen att riksdagen

2. dels godkänner det som regeringen förordar angående

försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom

tandvården (avsnitt 14),

3. dels till Bidrag till kvalitet i äldrevården på

tilläggsbudget till statsbudgeten för budgetåret 1993/94 under

femte huvudtiteln anvisar ett reservationsanslag på 50 000 000

kr.

Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.

Motioner

Motioner väckta med anledning av propositionen

1993/94:So19 av Pontus Wiklund och Harry Staaf (kds) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om ett system för ackreditering och medicinsk

revision.

1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) vari yrkas

1. att riksdagen avslår förslag till lag om

läkarvårdsersättning och förslag till lag om ersättning för

sjukgymnastik samt övriga förslag som hänger samman med dessa

lagförslag,

2. att riksdagen avslår förslag till lag om ändring i lagen om

husläkare,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att frågan om fri etablering överförs till

den pågående utredningen om vår framtida hälso- och sjukvård

(HSU 2000),

4. att riksdagen, i vart fall, avslår förslaget till

taxekonstruktion med tre arvodesgrupper, ekonomiskt tak m.m.

1993/94:So21 av Håkan Strömberg (s) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om att trygga företagshälsovården och företagsläkarnas

verksamhet.

1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen avslår proposition 1993/94:75 vad avser fri

etablering av privatpraktiserande vårdgivare,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om taxesystemets utformning.

1993/94:So23 av Ulla Tillander (c) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om företagsläkares rätt att etablera sig som specialistläkare.

1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar uppta företagshälsovård som

specialitet med rätt att erhålla ersättning från

sjukvårdshuvudmannen i enlighet med vad som i motionen anförts,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om sanktioner och processordningen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om rätt till deltidsarbete vid

föräldraledighet,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om offentliganställdas rätt att arbeta som

vikarier under sin lediga tid,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om det enkla arvodets placering utanför

ersättningstaket.

1993/94:So25 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen avslår regeringens förslag om fri

etableringsrätt för privatpraktiserande läkare enligt vad i

motionen anförts om att ett sådant system är kostnadsdrivande

och drabbar patienterna,

2. att riksdagen beslutar om att samma patienttaxa skall gälla

även om patienten går till en läkare som etablerat sig efter den

1 januari 1994,

3. att riksdagen hos regeringen begär ett samlat

högkostnadsskydd enligt vad i motionen anförts om rimliga

sjukvårdskostnader för handikappade, gamla och sjuka.

1993/94:So26 av Ingrid Skeppstedt (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att hänskjuta frågan om etableringsfrihet

för specialistläkare och sjukgymnaster till såväl

Prioriteringsutredningen som Utredningen om hälso- och

sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000),

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om konkurrensneutralitet och att därmed

kombinera den föreslagna etableringsfriheten med möjlighet för

landstingen att fatta beslut om att eventuellt remisstvång också

omfattar privatverksamma specialistläkare.

1993/94:So27 av Agne Hansson (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om nödvändigheten av att skapa ett rakare

samband mellan beställare och ekonomiskt ansvarig för vården,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om remisstvång för privatläkare,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om möjlighet till lagstiftning angående

medverkan för privatpraktiker i den offentliga vården.

1993/94:So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen beslutar avslå proposition 1993/94:75 vad avser fri

etablering av privatpraktiserande vårdgivare.

1993/94:So29 av Barbro Westerholm (fp) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att specialiteten företagshälsovård bör

omfattas av rätten till läkarvårdsersättning.

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 och som

överlämnats från socialförsäkringsutskottet

1992/93:Sf201 av Hugo Hegeland (m) vari yrkas att riksdagen

beslutar att någon bestämd åldersgräns för läkare som driver

samhällsfinansierad verksamhet ej skall finnas.

1992/93:Sf230 av Margitta Edgren m.fl. (fp) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om etableringsrätt för sjuksköterskor m.fl.

1992/93:Sf234 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari

yrkas

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att en nationell sjukförsäkring omfattande

alla medborgare bör införas där finansieringen sker solidariskt,

dvs. efter ekonomisk förmåga hos individerna,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att försäkringen bör administreras av

Riksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag som

verksamhetsmässigt kontrolleras av en oberoende organisation,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att landstingens rätt att beskatta

medborgarna för sjukvårdsuppgifter bör upphöra.

1992/93:Sf236 av Bengt Hurtig (v) vari yrkas att riksdagen hos

regeringen begär en utredning om hur tillsynen och kontrollen av

de ekonomiska transaktionerna i den privata vårdsektorn skall

utföras enligt vad i motionen anförts om att ge

försäkringskassan möjlighet till kontroll av fakturor från

privata vårdgivare.

1992/93:Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta Svenson (m) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om ersättning genom det allmänna

försäkringssystemet till behandling utförd av legitimerad

psykolog, av legitimerad psykoterapeut och av psykoanalytiker.

1992/93:Sf267 av Oskar Lindkvist m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om psykoterapeutisk behandling och

kostnaderna för denna,

2. att riksdagen hos regeringen begär utredning av frågan om

psykoterapeutisk behandling och kostnaderna för denna i enlighet

med vad som anförts i motionen.

1992/93:Sf277 av Bertil Persson (m) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna att jämväl ett

alternativ som det i motionen skisserade bör utredas i den

pågående Sjukvårdsfinansieringsutredningen.

1992/93:So248 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari

yrkas

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att en nationell omvårdnadsförsäkring

omfattande alla medborgare bör införas där finansieringen sker

solidariskt, dvs. efter ekonomisk förmåga hos individerna,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att försäkringen bör administreras av

Riksförsäkringsverket eller av privata försäkringsbolag som

verksamhetsmässigt kontrolleras av en oberoende organisation.

1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) vari

yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att avskaffa Dagmarreformen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att landstingens monopol inom sjukvården

bör upphävas.

Ärendets beredning i utskottet

Socialförsäkringsutskottet har yttrat sig över propositionen

jämte motioner. Yttrandet fogas till betänkandet som bilaga

7.

Utskottet har under beredningen av detta ärende anordnat en

öppen utfrågning med berörda myndigheter och organisationer i

syfte att få olika frågeställningar ytterligare belysta. Till

utfrågningen inbjöds Socialdepartementet, Socialstyrelsen,

Riksförsäkringsverket, Konkurrensverket, Landstingsförbundet,

Svenska Kommunförbundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges

Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Förbund.

Vidare har ett antal skrivelser inkommit med synpunkter på

förslagen i propositionen.

Utskottet vill vidare anmäla att det under utskottets

beredning av detta ärende från socialdemokraterna i utskottet

har framställts yrkande om inhämtande av yttrande från

myndighet enligt 4 kap. 10 § riksdagsordningen.

Utskottet beslutade den 7 december inhämta yttrande från

Socialstyrelsen, Riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet,

Svenska Kommunförbundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges

Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Förbund.

Genom ett beslut den 8 december har utskottet emellertid gjort

den bedömningen att den beslutade remissen skulle fördröja

behandlingen av ärendet på ett sådant sätt att det skulle leda

till avsevärt men. Utskottet har därvid som skäl för att avslå

socialdemokraternas begäran anfört följande.

I kompletteringspropositionen för budgetåret 1993/94 aviserade

regeringen bl.a. att skatteutjämningsavgiften skulle avskaffas

helt fr.o.m. år 1994 för att därigenom skapa en nettoström av

medel från staten till landstingen. Riksdagen beslöt i enlighet

med regeringens förslag och fastställde en utgiftsram om 2 703

miljoner kronor att fördela mellan huvudmännen från

sjukförsäkringen m.m. De överläggningar som har varit med

företrädare för sjukvårdshuvudmännen och den överenskommelse med

dessa som har godkänts av regeringen utgår från detta belopp.

Genom den kraftiga reduktionen av den allmänna ersättningen

till sjukvårdshuvudmännen finns det inte tillräckligt med

resurser i systemet för att det förfarande som hittills har

tillämpats med en avräkning av utbetalningar till

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall kunna

tillämpas. Riksdagen godkände mot denna bakgrund att

finansieringen av ersättningar till dessa vårdgivare skulle

övergå till landstingen den 1 januari 1994.

I den händelse riksdagsbeslut med lagreglering av

finansieringen av ersättningar till de privatpraktiserande

läkarna och sjukgymnasterna senareläggs och något beslut med

ikraftträdande den 1 januari 1994 ej fattas kommer det

hittillsvarande systemet att gälla. De medel som finns beräknade

på de aktuella anslagen liksom överenskommelsen med

sjukvårdshuvudmännen täcker inte de beräknade utgifterna varför

en olöst finansieringssituation uppstår, som kräver en lösning

före årsskiftet.

Enligt utskottets bedömning skulle en utgiftsram om drygt 7

miljarder kronor krävas för att bibehålla nuvarande ordning. En

sådan ökning av anslaget är enligt utskottets mening inte

förenlig med det statsfinansiella läget och målet att nå en

samhällsekonomi i balans.

Utskottet

Bakgrund

En grundläggande princip i den svenska hälso- och sjukvården

är att all yrkesmässigt bedriven hälso- och sjukvård, oavsett

vem som är huvudman och praktiskt utför verksamheten, skall stå

under offentlig insyn, tillsyn och kontroll. Av tradition utförs

den övervägande delen av hälso- och sjukvårdens tjänster av

offentliga institutioner. Öppenvården sker till största delen

inom den offentliga primärvården och i viss utsträckning vid de

öppna mottagningarna vid vissa sjukhuskliniker. Privat öppenvård

bedrivs huvudsakligen av vårdgivare som är anslutna till den

allmänna sjukförsäkringen eller som träffat vårdavtal med

sjukvårdshuvudmannen.

Under de senaste decennierna har det i princip rått politisk

enighet om att den öppna vården/primärvården skall utgöra basen

i hälso- och sjukvårdssystemet. I ett internationellt perspektiv

har Sverige fortfarande ett stort antal platser i sluten vård i

relation till antalet invånare.

Det i våras beslutade nationella husläkarsystemet skall

införas successivt fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt

utbyggt vid utgången av år 1995. Denna reform kommer att ha stor

betydelse för den fortsatta utvecklingen av den öppna vården.

Ändrade behandlingsmetoder påverkar relationen mellan öppen

och sluten vård. Nya tekniker inom kirurgi och anestesi gör det

möjligt att snabbt öka antalet polikliniskt utförda operationer

-- s.k. dagkirurgi. Utvecklingen på detta område sker snabbt för

närvarande. Ungefär hälften av alla operativa ingrepp beräknas,

enligt uppgift, ske polikliniskt i en nära framtid. Flera

privata vårdgivare har tillägnat sig de nya teknikerna och

arbetar i ökad utsträckning inom sina resp. specialiteter med

kvalificerade behandlingsinsatser.

Vård i öppna vårdformer är oftast mindre resurskrävande än

sluten vård. Öppenvård kan fördelas bättre över landet och är

därmed lättare att nå för en större del av befolkningen. Därför

är det angeläget att tillgängliga resurser successivt fördelas

om från i första hand länssjukvården till den öppna vården så

att de möjligheter som finns att ge en kvalitativt god och

effektiv vård utnyttjas fullt ut och att målet för hälso- och

sjukvården om en god hälsa och en god vård på lika villkor för

hela befolkningen uppfylls.

Gällande system för ersättning till privatpraktiserande läkare

och sjukgymnaster

Allmänt

Enligt 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring utges

ersättning från den allmänna försäkringen för läkarvård eller

annan sjukvårdande behandling med anledning av sjukdom som

lämnas av läkare eller sjukgymnast om dessa är uppförda på en av

den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning.

Ersättningen utges enligt grunder som regeringen fastställer för

högst två år i sänder efter förslag från Riksförsäkringsverket.

Regeringen får meddela föreskrifter om i vilken omfattning

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster skall vara uppförda

på de allmänna försäkringskassornas förteckningar. Föreskrifter

om ersättning och uppförande på förteckningar finns i

läkarvårdstaxan (1974:699) och förordningen (1976:1018) med taxa

för sjukvårdande behandling.

Från sjukförsäkringen lämnas invånar- och behovsbaserad

ersättning till sjukvårdshuvudmännen för bl.a. öppen hälso- och

sjukvård i form av allmän sjukvårdsersättning. Vid utbetalning

av allmän sjukvårdsersättning till en sjukvårdshuvudman skall

försäkringskassan frånräkna det belopp som motsvarar under

närmast föregående år utbetalade försäkringsersättningar till de

försäkringsanslutna vårdgivare som var verksamma inom

huvudmannens geografiska område. De försäkringsanslutna

vårdgivarna debiterar arvode enligt av regeringen fastställda

taxor. Arvodet utgörs av läkarvårds- och behandlingsersättning

samt patientavgift.

Läkarvårdstaxan avser sådan vård som ges med anledning av

sjukdom samt rådgivning enligt lagen (1974:525) om ersättning

för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m. som lämnas av

försäkringsansluten privatpraktiserande läkare. I taxan finns

bestämmelser om anslutning till försäkringen samt om arvoden och

patientavgifter. Dessutom finns vissa särskilda bestämmelser av

administrativt slag, sanktioner, bestämmelser om rätt för

Riksförsäkringsverket att utfärda närmare föreskrifter m.m.

Enligt den s.k. behandlingstaxan lämnas ersättning för

annan sjukvårdande behandling än läkarvård som utförs av

privatpraktiserande sjukgymnast eller läkare som är uppförd på

en allmän försäkringskassas förteckning.

Brister i gällande ersättningssystem

Gällande läkarvårdstaxa har i princip varit i kraft sedan den

1 januari 1975. Bortsett från omfattande ändringar i

anslutningsreglerna år 1985 har de förändringar som gjorts i

taxan varit av begränsad omfattning och i regel rört justeringar

av taxans arvodesnivåer. Taxan kan sägas vara både föråldrad och

administrativt krävande för berörda intressenter, eftersom

regelsystemet innebär en mycket detaljerad statlig reglering av

privatpraktikernas verksamhet i olika avseenden. Det är mycket

svårt för försäkringskassorna att följa upp läkarnas tillämpning

av ersättningsbestämmelserna i taxan. Detaljutformningen ger

stora möjligheter till individuella tolkningar vid debitering av

arvode vilket för läkarna kan medföra olikheter i det ekonomiska

utfallet utan att alltid vara en följd av kompetens eller

kvalitet. Generellt kan nuvarande läkarvårdstaxor sägas premiera

ett stort antal läkarbesök snarare än att läkaren ägnar tid åt

patienten vid ett besök. Taxans konstruktion med bl.a. sju

arvodesnivåer har en kostnadsdrivande effekt i form av

taxeglidning, dvs. en allmän förskjutning av åtgärder från lägre

till högre arvodesgrupper utan att det är medicinskt motiverat.

Läkarvårdstaxan kan också sägas vara föråldrad i det avseendet

att den inte anpassats till den medicinska utvecklingen. Vissa

nya behandlingsmetoder finns inte intagna i taxans

åtgärdsförteckning och är därmed inte ersättningsbara genom

taxan. Det kan ha medfört svårigheter för specialistläkare att

konkurrera med den offentliga vården eftersom stora

investeringar i mottagningarna varit nödvändiga på grund av den

medicinska utvecklingen samtidigt som arvodesutvecklingen i

taxan inte följt med.

Översynen av läkarvårdstaxan -- Specialisttaxeutredningen

Med anledning av att läkarvårdstaxan har bedömts vara såväl

föråldrad som kostnadsdrivande beslutade regeringen våren 1992

att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en

översyn av taxan. Utgångspunkten var dels att läkarvårdstaxan

skulle ges en utformning som underlättar för privatpraktiker att

i framtiden bedriva en kvalificerad mottagningsverksamhet, dels

att ett husläkarsystem skulle vara infört över hela landet inom

några år. Utredaren avlämnade sitt betänkande Arvoden för vård

hos privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118) i november 1992.

Betänkandet har remissbehandlats.

Statens bidrag till hälso- och sjukvården -- genomförda och

förestående förändringar

Förändringar i bidragssystemet år 1993

I enlighet med vad regeringen föreslog i

kompletteringspropositionen för budgetåret 1992/93 beslutade

riksdagen våren 1992 om betydande förändringar i

statsbidragssystemen för bl.a. landstingen fr.o.m. år 1993

(prop. 1991/92:150 del II, bet. 1991/92:FiU29, rskr.

1991/92:345).

För landstingens del har förändringarna inneburit i huvudsak

tre saker. Det första är att rundgången av medel mellan stat och

landsting har begränsats genom att avräkningsskatten avskaffats

samt att skatteutjämningsavgiften för landstingen sänkts till

0,40 kr per skattekrona. Den andra förändringen innebär en

övergång till mer generella principer i fråga om fördelning av

statsbidrag till sjukvårdshuvudmännen genom att sex

specialdestinerade bidrag till landstingen avvecklats.

Motsvarande belopp har överförts till utgiftsramen för bidraget

till vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen från

sjukförsäkringen m.m. Dessa förändringar medförde att riksdagen

för år 1993 fastställde en utgiftsram i fråga om ersättningar

till sjukvårdshuvudmännen uppgående till 6 995 miljoner kronor.

Den tredje förändringen innebär vissa justeringar av villkoren

för utbetalning av skatteutjämningsbidraget.

Förändringar i bidragssystemet år 1994

I kompletteringspropositionen för budgetåret 1992/93 aviserade

regeringen att skatteutjämningsavgiften skulle avskaffas helt

fr.o.m. år 1994 för att därigenom skapa en nettoström av medel

från staten till landstingen. I kompletteringspropositionen för

budgetåret 1993/94 (prop. 1992/93:150 bil. 4) återkom regeringen

till denna fråga. Föredragande statsrådet konstaterade att en

sådan förändring bl.a. skulle kräva att sjukvårdshuvudmännen

gavs det direkta kostnadsansvaret för och övertog

administrationen av ersättningen till försäkringsanslutna

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från

försäkringskassorna. Statsrådet konstaterade också att en sådan

åtgärd skulle skapa förutsättningar för ett införande av fri

etableringsrätt för läkare. Riksdagen beslutade i enlighet med

regeringens förslag (bet. 1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447).

Sjukvårdshuvudmännen har getts finansieringsansvaret för det

nationella husläkarsystemet. I inledningsskedet tillskjuter dock

staten sammanlagt 585 miljoner kronor under en treårsperiod som

stöd för reformens genomförande.

De förändringar av systemet med ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen som riksdagen beslutat har skapat

förutsättningar för att fr.o.m. år 1994 helt slopa

skatteutjämningsavgiften på 0,40 kr per skattekrona. Efter

reducering med 1 500 miljoner kronor, som motsvarar den

tillfälliga indragningen från landstingen som riksdagen beslutat

om för år 1992, återstår en total utgiftsram på 2 703 miljoner

kronor att fördela mellan sjukvårdshuvudmännen år 1994.

Förändringen av systemet med bidrag till ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen syftar enligt propositionen inte enbart

till att åstadkomma en renodling av kostnadsansvar och

betalningsströmmar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen utan

skall också ses i ett vidare hälso- och sjukvårdspolitiskt

perspektiv. Regeringen har en uttalad ambition att

vidareutveckla den öppna vården, såväl i offentlig som privat

regi. Den medicintekniska utvecklingen understödjer denna

utveckling. Förslaget att nuvarande etableringsbegränsningar för

läkare och sjukgymnaster skall avskaffas innebär enligt

propositionen att betydelsefulla steg tas mot att åstadkomma en

ökad valfrihet för patienten.

Proposition 1993/94:75 om arvoden till privatpraktiserande

läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen m.m. i huvuddrag

I propositionen läggs fram förslag till lag om

privatpraktiserande läkares resp. sjukgymnasters rätt till

ersättning från ett av landstingen finansierat och administrerat

offentligt ersättningssystem för hälso- och sjukvård i de fall

vårdavtal inte har träffats med landstinget.

En viktig utgångspunkt för regleringen är att de

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som i dag är

uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa utan

särskild prövning skall gå in i det nya systemet.

Den föreslagna ordningen innebär vidare att läkare och

sjukgymnaster som fr.o.m. den 1 januari 1994 påbörjat privat

verksamhet får rätt att erhålla ersättning från landstinget

enligt de föreslagna lagarna och vissa av regeringen utfärdade

taxebestämmelser under förutsättning att vissa krav på kompetens

och verksamhet är uppfyllda. För både läkare och sjukgymnaster

gäller bl.a. att de måste bedriva verksamheten på heltid, att de

inte får ha fyllt 70 år samt att de inte får ha anställning i

något landstings hälso- och sjukvård.

Enligt förslaget lämnas läkarvårdsersättning för vård som ges

av en läkare i privat verksamhet med specialistkompetens. Vissa

specialister omfattas dock inte av rätten till ersättning.

Sjukgymnastikersättning lämnas till legitimerad sjukgymnast som

efter legitimation fullgjort minst två års tjänsgöring i

offentligt finansierad vård, varav minst sex månader i sluten

vård eller annan därmed jämförbar erfarenhet. De

ersättningsmodeller för läkare och sjukgymnaster som skall gälla

för den nya ordningen skall preciseras i av regeringen

fastställda nationella taxor med grundnivåer som kan överskridas

av landstinget. För varje specialitet fastställs ett ekonomiskt

tak per kalenderår för sådan läkarvårds- resp.

sjukgymnastikersättning som avser åtgärder som ersätts med

normalt eller enkelt arvode.

De läkare och sjukgymnaster som vid utgången av år 1993 är

uppförda på förteckning hos allmän försäkringskassa har rätt

till förhöjd ersättning från landstinget med 5 %. Läkare som har

rätt till förhöjd ersättning från landstinget får ta ut avgift

av patienten som är högst 50 % högre än motsvarande avgift hos

husläkare inom samma landsting. De läkare som inte har rätt till

förhöjd ersättning får dock ta ut en avgift av patienten som är

75 % högre än hos husläkarna.

För läkare eller sjukgymnaster som efter utgången av år 1993

etablerar sig på ort inom stödområde 1 eller 2 enligt

förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd eller

inom vissa särskilt angivna kommuner skall dock nuvarande

ersättningsprinciper fortsätta att gälla.

I avvaktan på att de nya taxorna skall träda i kraft -- vilket

avses ske den 1 juli 1994 -- föreslås att arvodesbestämmelser

motsvarande nuvarande taxor skall tillämpas. Den nya ordningen

för ersättning till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster

från landstingen föranleder följdändringar i annan lagstiftning,

bl.a. i lagen om allmän försäkring.

Propositionen innehåller även förslag om den principiella

utformningen av en åtgärdstaxa för husläkare samt om införande

av en åldersgräns på 70 år för husläkare. Vidare föreslås i

propositionen att ett statligt stimulansbidrag på 50 miljoner

kronor lämnas för att utveckla och säkra kvaliteten i

äldrevården för budgetåret 1993/94. I propositionen föreslås

också att skatteutjämningsavgiften för landstingen avskaffas

fr.o.m. år 1994.

I propositionen lämnas även en redovisning av den

överenskommelse som träffats med företrädare för

sjukvårdshuvudmännen om vissa ersättningar från sjukförsäkringen

m.m. för år 1994. I propositionen förordas dessutom att

tidsperioden för försöksverksamheterna i Kristianstads,

Göteborgs och Bohus läns landsting samt Göteborgs kommun med

alternativa ersättningssystem inom tandvården förlängs längst

till utgången av år 1995.

Förslaget till lag om läkarvårdsersättning

Förslaget bygger på att samarbetet mellan landstingen och de

privata vårdgivarna bör stärkas. Strävan bör vara att

landstinget i sin egenskap av finansiär och den privata

vårdgivaren skall nå samsyn kring vårdverksamhetens innehåll,

omfattning och lokalisering varvid vårdavtal kan träffas. Ur

patientperspektivet är det av stor vikt att samarbetet är gott

mellan privata och offentliga vårdgivare så att vårdkedjor kan

upprätthållas och patienter därmed erbjudas en god vård och

omsorg. I syfte att använda resurserna på bästa möjliga sätt och

att tillförsäkra befolkningen en god hälso- och sjukvård anser

regeringen att vårdavtal bör vara den normala samarbetsformen.

Lagen om läkarvårdsersättning blir tillämplig i de fall

landstinget och den privata vårdgivaren inte träffar ett

vårdavtal.

Det nya ersättningssystemet innebär bl.a. en förändrad

taxekonstruktion. Utgångspunkten är att denna skall utformas

inom en oförändrad kostnadsram i förhållande till den ersättning

som de privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna i dag

uppbär från försäkringskassan. Skulle privatpraktiserande läkare

och sjukgymnaster öka sitt utbud av vård och därmed svara för en

allt större andel av vårdproduktionen anser regeringen att det i

landstingens övergripande ansvar ligger att ha kostnadskontroll

och således vid behov anpassa den egna öppenvårdsproduktionen

till tillgängliga finansiella ramar. Den s.k.

finansieringsprincipen som avser kostnadsfördelningen mellan

stat och kommun gäller enbart i de fall sjukvårdshuvudmännens

totala kostnader förändras till följd av statsmakternas beslut.

Mot denna bakgrund bör förslagen i denna del inte föranleda

någon ekonomisk reglering mellan staten och sjukvårdshuvudmännen

enligt propositionen.

Fråga om avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning

och följdändringar

I fyra motioner yrkas avslag på förslaget till lag om

läkarvårdsersättning samt följdändringar, nämligen motionerna

1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1 delvis,

1993/94:So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) delvis,

1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) yrkande 1 delvis

samt 1993/94:So25 av Berith Eriksson m.fl. (v) yrkande 1.

Som skäl för avslag anförs bl.a. följande i motion 1993/94:

So22. Enligt motionärerna är det djupt olyckligt att

regeringen, utan att avvakta pågående utredningsarbete inom HSU

2000, lägger förslag som så radikalt förändrar förutsättningarna

på området. De motsätter sig därför kraftigt att riksdagen tar

ställning innan utredningens förslag framlagts. De förslag som

lämnas av regeringen om i princip fri etablering för

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster är oförenliga med

kravet om totalkostnadskontroll och med kravet på en

vårdplanering utgående från befolkningens rätt till en god

hälso- och sjukvård åt alla på lika villkor. En vårdplanering

med utgångspunkt från befolkningens behov försvåras kraftigt och

omöjliggörs i vissa fall enligt motionärerna. Vidare anförs att

förslaget är kraftigt kostnadsdrivande samtidigt som

svårigheterna att bibehålla vissa vårdenheter kan bli stora om

en privatläkare etablerar sig inom resp. vårdenhets

upptagningsområde. I motion 1993/94:So28 anförs liknande

synpunkter.

I motion 1993/94:So20 anförs att den föreslagna lagen

innebär att privatläkarna kommer att bli hänvisade till sin

värste konkurrent nämligen landstinget för att få ut sina

ersättningar. Motionärerna, som i princip är för fri etablering,

kan inte acceptera en landstingskontrollerad privatläkarkår. De

hänvisar till att de vid flera tillfällen föreslagit att

landstingen skall läggas ned. Motionärerna anser att

försäkringskassorna bör fortsätta att administrera ersättningen

till privatläkarna och de privata sjukgymnasterna.

I motion 1993/94:So25 anförs att förslaget blir

kostnadsdrivande och risken för överetablering är stor.

Landstingen kommer, enligt motionärerna, att helt bli i händerna

på privata vårdgivare eftersom landstingen inte själva kommer

att avgöra hur mycket medel de vill avsätta till privata läkare

utan måste betala om de föreslagna villkoren är uppfyllda.

I två motionsyrkanden tas frågan om att hänskjuta frågan om

fri etablering till sittande utredningar upp.

I motion 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)

hemställs (yrkande 3) att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om att frågan om

fri etablering överförs till den pågående utredningen om vår

framtida hälso- och sjukvård (HSU 2000). I motion 1993/94:So26

av Ingrid Skeppstedt (c) hemställs också att (yrkande 1)

sittande utredningar såväl Prioriteringsutredningen som

Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och

organisation (HSU 2000) bör få utföra sina uppdrag innan de

slutsatser som blir följden av utredningarna förvandlas till

konkreta förslag. Den sistnämnda motionären anför att frågorna

inte är mogna för beslut nu och anför också att landstingens

möjligheter att utöva kostnadskontroll försämras påtagligt med

förslaget.

Utskottets bedömning

Utskottet ställer sig i huvudsak bakom förslaget till lag om

läkarvårdsersättning i propositionen. Utskottet anser dock att

försäkringskassan skall administrera utbetalning av

läkarvårdsersättningen. Utskottet har också i övrigt vissa

synpunkter på lagförslaget. Någon anledning att avslå

lagförslaget föreligger dock inte. Utskottet avstyrker därför

motionerna So20 (nyd) yrkande 1 delvis och yrkande 3, So22 (s)

yrkande 1 delvis, So25 (v) yrkande 1, So26 (c) yrkande 1 delvis

och So28 (s) delvis.

Landstingets ansvar och försäkringskassans uppgifter m.m.

(4 och 6 §§)

I propositionen föreslås att ansvaret för finansiering av

ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster

överförs från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen den 1

januari 1994. Samtidigt överförs administrationen av dessa

ersättningar från försäkringskassorna till sjukvårdshuvudmännen.

En allmän försäkringskassa får dock, enligt regeringens förslag,

även efter denna tidpunkt efter överenskommelse med landstinget

sköta utbetalningar av läkarvårdsersättning.

I motion So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) som

behandlats i föregående avsnitt framförs den uppfattningen att

försäkringskassorna borde fortsätta att administrera

ersättningen till privatläkarna och de privata sjukgymnasterna.

I den avvikande meningen (m, fp, c, kds,) i

socialförsäkringsutskottets yttrande har ifrågasatts

lämpligheten av att landstingen skall betala ut ersättningar

till sina konkurrerande privata vårdgivare. Socialutskottet bör

därför enligt den avvikande meningen överväga om inte

administrationen tills vidare i avvaktan på förslag från

HSU 2000 bör skötas av försäkringskassorna.

Utskottet gör följande bedömning.

Socialutskottet anser att försäkringskassan skall administrera

utbetalningen av läkarvårdsersättningen.

Landstinget skall svara för den läkarvårdsersättning som inte

täcks av patientavgiften. Rutinerna för detta bör överenskommas

mellan landstinget och försäkringskassan. Kostnaderna för

administrationen faller på försäkringskassan.

I de administrativa uppgifterna för försäkringskassorna ligger

bl.a. att kontrollera att F-skattebevis finns och göra avdrag

för preliminärskatt. I uppgifterna ligger också en kontroll av

att begärd ersättning stämmer med vidtagna åtgärder.

Försäkringskassan kan därför, i landstingets namn, med stöd av

19 § i lagen bl.a. återkräva ett belopp som felaktigt har

utbetalats och även avräkna felaktigt utbetalt belopp från annan

läkarens fordran på läkarvårdsersättning. Utskottet föreslår att

riksdagen antar det av utskottet utarbetade förslaget till

ändrad lydelse av 6 § andra stycket i den föreslagna nya lagen

(bilaga 2).

Som en följd härav bör också 4 § kompletteras med en

precisering av vilken allmän försäkringskassa som avses.

Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet

utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 4 § i den föreslagna

nya lagen (bilaga 2).

Kravet på viss specialistkompetens (7 §)

Läkarvårdsersättning skall enligt 7 § i lagförslaget

lämnas för vård som meddelas av privatpraktiserande läkare med

specialistkompetens som inom den öppna vården bedriver

mottagningsverksamhet för enskilda patienter. Detta gäller dock

inte läkare med specialistkompetens enbart i allmänmedicin,

radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter

utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård,

skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära.

Det innebär att husläkare inte omfattas av detta

ersättningssystem. Vidare innebär det att legitimerad läkare

utan specialitet inte har rätt till sådan

läkarvårdsersättning.

I flera motioner begärs att specialiteten

företagshälsovård skall omfattas av rätten till

läkarvårdsersättning, nämligen i motionerna 1993/94:So21 av

Håkan Strömberg (s), 1993/94:So23 av Ulla Tillander (c),

1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) (yrkande 1) och

1993/94:So29 av Barbro Westerholm (fp). Motionärerna anför

bl.a. att företagshälsovården är en klinisk specialitet sedan år

1992 och att den har nära anknytning till allmänmedicin,

invärtesmedicin, yrkesmedicin och kirurgiska specialiteter.

Företagsläkarna har den kunskap och erfarenhet om

arbetsrelaterad sjukdom och samspelet människa--arbetsmiljö som

allmänmedicinarna inte har. Det finns ett behov av det

specialistkunnande företagshälsovården representerar, enligt

motionärerna.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet delar i huvudsak inställningen i propositionen när

det gäller de krav som bör ställas på läkarens kompetens.

Utskottet ser dock positivt på förslagen i motionerna om att

företagshälsovård skall vara en sådan specialitet för vilken

läkarvårdsersättning enligt denna lag skall kunna lämnas.

Utskottet har erfarit att företagshälsovården nu genomgår stora

förändringar. En omstrukturering sker på flera håll som en följd

bl.a. av de ändrade finansieringsförutsättningarna. På sikt kan

det minskade statliga engagemanget leda till kostnader för

samhället på grund av försämrade rehabiliteringsinsatser.

Utskottet konstaterar att arbetsgivare enligt arbetsmiljölagen

(1977:1160) är skyldiga att föranstalta om företagshälsovård om

verksamheten så kräver samt att arbetsgivaren enligt 22 kap.

lagen om allmän försäkring är skyldig att i samråd med en

försäkrad (arbetstagare) svara för att dennes behov av

rehabilitering snarast klarläggs. Utskottet anser det angeläget

att också de små företagen omfattas av företagshälsovården och

att småföretagens möjligheter att fullgöra sina

rehabiliteringsuppgifter förbättras. Som ett led i detta bör

möjligheten att låta företagsläkarna omfattas av lagen om

läkarvårdsersättning prövas. Vad utskottet nu anfört bör ges

regeringen till känna. Motionerna So21 (s), So23 (c), So24 (m)

yrkande 1 och So29 (fp) får därmed anses tillgodosedda och

avstyrks. Utskottet tillstyrker förslaget till 7 § i lagen.

Kravet på heltidsverksamhet (8 §)

I 8 § i lagförslaget ges närmare bestämmelser om begreppet

heltidsverksamhet. Vidare anges att läkarvårdsersättning även

lämnas till läkare som till följd av sjukdom eller ledighet för

vård av barn inte bedriver verksamhet på heltid.

I yrkande 3 i motion 1993/94:So24 (m) begärs också ett

tillkännagivande om vad i motionen anförts om rätt till

deltidsarbete vid föräldraledighet. Motionären anser att

förslaget kommer att medföra avsevärda inskränkningar i

småbarnsföräldrars rätt och möjlighet att verka med stöd av

lagen. Motionären anser att bestämmelserna om läkares rätt att

arbeta deltid vid föräldraledighet måste uttryckas tydligare.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet tillstyrker regeringens förslag till lydelse av 8 §.

När det gäller läkares rätt att arbeta deltid vid

föräldraledighet utgår utskottet ifrån att regeringen följer

tillämpningen av bestämmelserna samt om det skulle behövs

återkommer till riksdagen med förslag om ändring. Motion So24

(m) yrkande 3 får därmed anses tillgodosedd och avstyrks.

Förslaget om en åldersgräns på 70 år för läkarvårdsersättning

(9 § första stycket)

I propositionen föreslås att läkarvårdsersättning inte

lämnas till en läkare som vid vårdtillfället fyllt 70 år.

I motion 1992/93:Sf201 av Hugo Hegeland (m) delvis, väckt

under den allmänna motionstiden och överlämnad från

socialförsäkringsutskottet, hemställer motionären att riksdagen

beslutar att någon bestämd åldersgräns för läkare som driver

samhällsfinansierad verksamhet inte skall finnas.

Socialförsäkringsutskottets yttrande

Socialförsäkringsutskottets majoritet, som föreslagit att

förslaget till lag om läkarvårdsersättning avslås av riksdagen,

konstaterar att det i nuvarande ersättningssystem inte finns

någon övre åldersgräns för när läkare inte får vara uppförd på

försäkringskassans förteckning. Något uttalande från riksdagens

sida är med hänsyn till utskottets ställningstagande till

propositionen därför inte påkallat.

Socialförsäkringsutskottets minoritet har anfört att i ett

ackrediteringssystem bortfaller behovet av en högsta åldersgräns

för att en vårdgivare skall ha rätt till ersättning.

Socialutskottet bör därför, enligt minoritetsmeningen, överväga

att ändra lagförslagen i enlighet härmed.

Socialutskottets bedömning

Utskottet konstaterar att åldersgränsen i praktiken skulle

gälla ett fåtal läkare. Samtidigt skulle införandet av en strikt

åldersgräns medföra att äldre patienter behöver byta läkare som

de anlitat sedan många år. När det gäller läkarens lämplighet

kan den bedömas av försäkringskassans förtroendeläkare och

Socialstyrelsen.

Utskottet delar därför socialförsäkringsutskottets minoritets

bedömning att en bestämmelse om en 70-årsgräns för

läkarvårdsersättning inte behövs. Utskottet avstyrker därför 9 §

första stycket i förslaget till lag om läkarvårdsersättning. En

redaktionell ändring bör därmed göras i det tidigare andra

stycket. Utskottet föreslår att riksdagen med anledning av

motion Sf201 (m) delvis antar det av utskottet utarbetade

förslaget till ändrad lydelse av 9 § i bilaga 2.

Vikariat (10 §)

Om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård

av barn, vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet,

politiskt eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl är

helt eller delvis förhindrad att driva sin verksamhet får,

enligt propositionen, annan läkare som uppfyller villkoren för

ersättning vikariera under frånvarotiden. Den som vikarierar för

en ansluten läkare skall ha samma kompetens (specialitet) som

den anslutne samt uppfylla villkoren enligt 7 och 8 §§.

Närmare riktlinjer om vikariat förutsätts komma att utarbetas

av Landstingsförbundet i samverkan med privatläkarnas

företrädare. Regeringen kan också genom

verkställighetsföreskrifter närmare ange vad som skall anses som

godtagbara skäl för vikariat som berättigar till

läkarvårdsersättning.

I motion 1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) begärs

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om offentliganställdas rätt att arbeta som

vikarier under sin lediga tid (yrkande 4). Enligt motionären

blir det i realiteten omöjligt för privatläkare att utnyttja

vikarier. Motionären anför att andra än offentliganställda

läkare mycket sällan har möjlighet att ta vikariat. Förslaget

bör därför justeras i denna del.

Utskottet gör följande bedömning.

Socialutskottet delar inställningen i den avvikande meningen i

socialförsäkringsutskottets yttrande att det kan bli omöjligt

att få kompetenta vikarier om offentliganställda läkare inte ges

möjlighet att vikariera för privatpraktiserande specialister.

Samtidigt är det viktigt att en privatpraktiserande specialist

har rätt att vara ledig från sin praktik för att tjänstgöra inom

den offentliga vården. Härigenom främjas erfarenhetsutbyte och

efterutbildning, och värdefulla kontaktvägar mellan offentlig

och privat vård upparbetas. En förutsättning för att få

vikariera bör dock vara att en offentliganställd läkare under

vikariatet är tjänstledig från sin befattning i landstinget.

Utskottet anser att regeringen snarast bör återkomma till

riksdagen med förslag till ändring av 10 § i lagförslaget samt

att en sådan ändring i sin tur kan komma att få återverkningar

på utformningen av 9 §. Utskottet syftar på att vissa undantag

kan behöva göras från begreppet anställd. Med anledning av

motion So24 (m) yrkande 4 bör detta ges regeringen till känna.

I avvaktan på det nya förslaget tillstyrker utskottet den

föreslagna utformningen av 10 §.

Anmälan och samråd m.m. (11 och 12 §§)

I 11 § ges bestämmelser om att läkare som skall starta

verksamhet skall anmäla detta till landstinget och är skyldig

att samråda med landstinget. Enligt 12 § skall läkare som avser

att upphöra med verksamheten eller flytta den till ett annat

sjukvårdsområde underrätta landstinget om detta.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet har tidigare föreslagit att 6 § ändras på så sätt

att försäkringskassan åläggs att administrera utbetalning av

läkarvårdsersättning.

Som en konsekvens härav anser utskottet att även 11 och 12 §§

i den föreslagna lagen skall ändras så att en läkare som avser

att bedriva verksamhet resp. har för avsikt att upphöra med sin

verksamhet eller flytta denna skall anmäla detta till såväl

landstinget som försäkringskassan.

Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet

utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 11 och 12 §§ i den

föreslagna lagen (bilaga 2).

Läkarvårdsersättningen (15--17 §§)

Propositionen

En nationell grundtaxa, som bygger på de grundläggande

bestämmelserna i lagen, fastställs av regeringen efter förslag

från RFV och införs fr.o.m. den 1 juli 1994. Utgångspunkten för

konstruktionen av den nationella läkarvårdstaxan sägs vara att

taxan sätts på en nivå som motsvarar sjukvårdshuvudmännens

kostnader för annan vård, men med hänsyn tagen till sådana

kostnader som följer av att sjukvårdshuvudmannen har det

övergripande ansvaret för att bereda befolkningen hälso- och

sjukvård. Huvudmännen har att svara för viss akutberedskap,

bereda plats för utbildning och forskning samt i övrigt fullgöra

den planeringsskyldighet som följer av hälso- och

sjukvårdslagen. I propositionen anges att genom en sådan

utformning av taxan skapas incitament för privatläkare att sluta

vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.

Taxan föreslås omfatta tre arvodesgrupper med utgångspunkt i

ett normalarvode. Enklare undersökningar som utförs av läkaren

eller under hans överinseende ersätts med ett enkelt arvode.

Tids- och kostnadskrävande åtgärder som inte ryms inom

normalarvodet ersätts med ett särskilt arvode. Vilka åtgärder

som kan omfattas av särskilt arvode föreslås bli fastställt av

regeringen. Med hänsyn till behovet av en effektiv

kostnadskontroll anges att fortsatta överväganden skall ske.

Regeringen kommer att uppdra åt RFV att i samråd med företrädare

för sjukvårdshuvudmännen, läkarna, sjukgymnasterna och

socialstyrelsen utarbeta förslag till åtgärdsförteckning.

För varje specialitet fastställs ett ekonomiskt tak för

läkarvårdsersättning. Det innebär att landstinget när läkarens

sammanlagda ersättning för sådana åtgärder som ersätts med

normalt eller enkelt arvode under ett kalenderår uppgår till

detta tak inte längre utbetalar ersättning. Taket föreslås dock

få överskridas av läkaren med sjukvårdshuvudmannens medgivande.

De läkare som vid utgången av år 1993 är uppförda på

förteckning hos allmän försäkringskassa föreslås få rätt till

förhöjd ersättning från landstinget med 5 %. För läkare som

efter utgången av år 1993 etablerar sig på ort inom stödområdena

1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om regionalpolitiskt

företagsstöd eller inom kommunerna Nordanstig, Krokom,

Nordmaling, Robertsfors och Vännäs behålls nuvarande

bestämmelser om 20 % förhöjd taxa med successiv avveckling. Dock

skall 5 % högre ersättning från landstinget kvarstå.

I propositionen anges att privatläkares avgiftsfrihet i fråga

om remiss av patienter till särskilt omfattande röntgen- och

laboratorieundersökningar inom främst den offentliga vården

skall kvarstå tills vidare för de läkare som kommer att ha rätt

till läkarvårdsersättning. Vidare anges att det kan finnas

starka skäl att överväga en ändrad ordning. Frågan måste dock,

enligt propositionen, beredas ytterligare vad gäller avvägning

mellan behovet av en god kostnadskontroll i förhållande till de

risker som kan finnas för undervård.

Motioner

I motion 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)

hemställs att riksdagen avslår förslaget till taxekonstruktion

med tre arvodesgrupper, ekonomiskt tak m.m. (yrkande 4). I

motion 1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om det enkla arvodets placering utanför

ersättningstaket (yrkande 5). Motionären anser att

konstruktionen i propositionen innebär en kraftigt hämmande

faktor för privatvårdens möjligheter att bedriva en effektiv och

högt kvalificerad vård på normalbesöksnivå.

I motion 1993/94:So27 av Agne Hansson (c) begärs ett

tillkännagivande om nödvändigheten av att skapa ett rakare

samband mellan beställare och ekonomiskt ansvarig för vården

(yrkande 1). Motionären pekar på att en privatpraktiserande

läkare kan beställa sina laboratorietjänster oavsett hänsyn till

vad de kostar eftersom den tjänsten tillhandahålls av

landstingen. Motionären anser att detta inte är

tillfredsställande eftersom den beställda nyttigheten inte

avsätter någon motsvarande kostnad i den egna verksamheten. Det

finns därmed inte någon begränsande faktor som tillgodoser

effektivitet och nytta. Enligt motionären är det inte försumbara

kostnader det är fråga om. Ett mera direkt samband bör därför

skapas mellan beställare och ekonomiskt ansvarig. I motion

1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) framförs ett

liknande resonemang (yrkande 2 delvis) om att förslaget i

denna del innebär en avsevärd konkurrensfördel för de

privatpraktiserande vårdgivarna.

Utskottets bedömning

Vad först gäller frågan om taxekonstruktionen tillstyrker

utskottet regeringens förslag till 15--17 §§.

Utskottet anser emellertid att regeringen vid övervägandena

kring den kommande taxan (1 juli 1994) bör behålla möjligheten

att hembesök ersätts särskilt. Utskottet vill peka på bl.a.

följande. På många orter är enda möjligheten för en patient i

hemsjukvården att få träffa en specialistläkare genom att söka

på sjukhusets akutmottagning. Hembesök av en specialistläkare

kan därför avlasta den specialiserade sjukhusvården och medföra

en effektivisering. Telefonkonsultationer bör också ersättas

särskilt.

Slutligen vill utskottet uppmärksamma att frågan om arvodets

nivå för en specialistläkare som arbetar inom de geografiska

områden som nämns i 20 § kan behöva klarläggas. En sådan läkare

tar nämligen ofta emot patienter och undersöker och behandlar

dessa för sådant som ligger utanför specialiteten. För sådana

insatser bör läkaren få tillämpa normalarvode.

Utskottet avstyrker med det anförda motionerna So20 (nyd)

yrkande 4 och So24 (m) yrkande 5.

Vad härefter gäller förslaget i motion So27 (c) om ett rakare

samband mellan beställaren och den ekonomiskt ansvarige för

vården och invändningen i motion So22 (s) (yrkande 2 delvis) om

att förslaget i denna del innebär en avsevärd konkurrensfördel

för de privatpraktiserande vårdgivarna delar utskottet

bedömningen i propositionen att det finns anledning att överväga

en annan ordning än den föreslagna men att frågan måste beredas

ytterligare inom regeringskansliet. Utskottet, som instämmer i

vad minoriteten i socialförsäkringsutskottet anfört nämligen att

ifrågavarande undersökningar kan vara mycket kostsamma, anser

att det är nödvändigt att det i vart fall inom ett och samma

landsting gäller likvärdiga regler för privatpraktiserande

specialistläkare och offentliganställda läkare. Det bör ankomma

på regeringen att utforma förslag i detta avseende och återkomma

till riksdagen. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till

känna med anledning av motionerna So22 (s) (yrkande 2 delvis)

och So27 (c) yrkande 1.

Utbetalning av läkarvårdsersättning m.m. (19 §)

I specialmotiveringen till 19 § sägs i propositionen att

det i princip är läkarens sak att visa att det finns grund för

ersättningsanspråket. Om en läkare har fått läkarvårdsersättning

med för högt belopp får landstinget återkräva det felaktigt

utbetalda beloppet. I stället för återkrav har landstinget

möjlighet att avräkna beloppet mot läkarens fordran på

ytterligare ersättning, dvs. kvittning. Om en läkare trots

påminnelse vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig

utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp

eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den

samlade läkarvårdsersättningen som begärs för viss tid till

skäligt belopp. Om läkaren inte godtar landstingets ståndpunkt

anges att tvisten får avgöras av allmän domstol.

I motion 1993/94:So24 av Elisabeth Fleetwood (m) begärs

ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts

om sanktioner och processordningen (yrkande 2). Motionären

anför att förslaget ger sjukvårdshuvudmannen en stark ställning

på den enskilde läkarens bekostnad såväl vad gäller rätten att

hålla inne läkarvårdsersättning som formen för en eventuell

process. Förslagen bör omarbetas, enligt motionären.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet tillstyrker förslaget till 19 § och avstyrker motion

So24 (m) yrkande 2.

Utskottet har tidigare föreslagit att försäkringskassan

obligatoriskt skall administrera utbetalningarna av

läkarvårdsersättningen. Däri ligger bl.a. att kassan kan

återkräva belopp som felaktigt har utbetalats och även avräkna

beloppet från annan fordran från läkaren på

läkarvårdsersättning. Det kan, enligt utskottet, bl.a. med

anledning av de farhågor som framförs i motion So24 finnas

anledning för regeringen och övriga berörda att följa

tillämpningen av bestämmelsen.

Patientavgifter m.m. (22--25 §§)

Propositionen

För vård hos en privatläkare med läkarvårdsersättning föreslås

att patienten skall, om inte annat är föreskrivet, betala en

avgift som är högst en och en halv gång patientavgiften hos en

husläkare. Avgiften föreslås omfattas av bestämmelserna om

högkostnadsskydd för öppen sjukvård och läkemedel. För vård hos

en läkare som inte har förhöjd ersättning från landstinget med 5

eller 20 % föreslås dock att patientavgiften får vara högst 75 %

högre än hos en husläkare.

Bestämmelserna om resekostnadsersättning vid sjukresor

föreslås gälla vid besök hos privatpraktiserande läkare som har

rätt till läkarvårdsersättning genom det av sjukvårdshuvudmännen

administrerade ersättningssystemet.

Regeringen avser att återkomma med förslag om ändring i 7 §

lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. med

innebörd att högre avgift än den som gäller hos patientens

husläkare inte får tillgodoräknas vid kvalificering för

högkostnadsskydd.

Motionen

I motion 1993/94:So25 av Berith Eriksson m.fl. (v)

hemställs att riksdagen beslutar om att samma patienttaxa skall

gälla även om patienten går till en läkare som etablerat sig

efter den 1 januari 1994 (yrkande 2).

I yrkande 3 i samma motion begärs att riksdagen hos

regeringen begär ett samlat högkostnadsskydd enligt vad i

motionen anförts om rimliga sjukvårdskostnader för handikappade,

gamla och sjuka. Motionärerna anser att en utredning bör

tillsättas med uppdrag att se över de totala kostnaderna för

människor med olika funktionshinder.

Tidigare behandling

Frågan om ett samlat högkostnadsskydd m.m. har nyligen

behandlats av såväl socialutskottet som

socialförsäkringsutskottet. Socialutskottet anförde bl.a.

följande i sitt av riksdagen godkända betänkande

1993/94:SoU7 (s. 17 f.).

När det gäller effekterna av patientavgifterna har HSU 2000 i

uppdrag att analysera patientavgifternas roll inom hälso- och

sjukvården: som finansieringskälla, som styrinstrument och

avgifternas fördelningspolitiska betydelse. Förhöjda avgifter

måste enligt direktiven kombineras med ett effektivt

högkostnadsskydd. Även Prioriteringsutredningen har att beakta

avgifternas effekter som prioriteringsinstrument. I samband med

uppföljningen av Ädelreformen har Socialstyrelsen uppmärksammat

skillnader i uttag av avgifter mellan olika kommuner. Frågan

följs upp inom Socialstyrelsen och en rapport kommer att

presenteras i början av december 1993. Regeringen kommer att

tillsätta en särskild utredning beträffande effekterna av

avgifterna inom handikappomsorgen. Utskottet anser att

resultatet av dessa utredningar och av den pågående översynen

bör avvaktas innan riksdagen överväger att ta något initiativ i

dessa frågor.

Motionen avstyrktes.

I Socialförsäkringsutskottets betänkande 1993/94:SfU4

behandlas motionsyrkanden liknande yrkande 3 i So25. I

betänkandet anförs bl.a. följande. (s. 12)

Merkostnadskommittén (S 1990:04) har haft till uppgift att

överväga och lämna förslag till de förändringar i

förmånssystemet inom socialförsäkringen som är påkallade för att

uppnå bättre rättvisa mellan olika grupper av försäkrade som har

betydande kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar, vård

och annan behandling samt resor till följd av sjukdom eller

handikapp. I kommitténs betänkande Merkostnader vid sjukdom och

handikapp (SOU 1992:129) redovisas bl.a. system för skydd mot

höga sjukresekostnader, prisnedsättning av speciallivsmedel, en

lägre nivå av handikappersättning samt alternativa förslag om de

kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna. Betänkandet

har remissbehandlats och bereds i regeringskansliet.

Utskottet anser att beredningen av Merkostnadskommitténs

betänkande bör avvaktas. Utskottet vill nämna att frågan även

ligger inom ramen för den tidigare nämnda utredningen om hälso-

och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000.

-- -- --

På grund av det anförda föreslogs att motionerna inte bör

föranleda någon åtgärd av riksdagen. Riksdagen följde utskottet.

Socialförsäkringsutskottets bedömning

Socialförsäkringsutskottet konstaterar att riksdagen helt

nyligen har avslagit en liknande motion på förslag av utskottet

och anser att riksdagen bör vidhålla sin inställning och

avstyrker bifall till motion So25 yrkande 3.

Socialutskottets bedömning

Utskottet delar inställningen i propositionen att läkare som

inte har rätt till förhöjd ersättning enligt 20 eller 21 § skall

ha rätt att ta ut patientavgift med högre belopp eller 175 % av

patientavgiften hos husläkarna i landstinget. Motion So25 (v)

yrkande 2 avstyrks därför. Utskottet tillstyrker förslaget till

23 §.

Vad härefter gäller yrkande 3 i motion So25 (v) om ett samlat

högkostnadsskydd, instämmer utskottet i

socialförsäkringsutskottets bedömning och avstyrker

motionsyrkandet.

Remisstvång

I två motioner framförs krav på remisstvång för privatläkare

nämligen i motionerna 1993/94:So26 av Ingrid Skeppstedt (c)

(yrkande 2) och 1993/94:So27 av Agne Hansson (c) (yrkande

2). Motionärerna anser, mot bakgrund av den resursknapphet som

finns i dag och som kräver kostnadseffektivitet, att det är

nödvändigt att finna en möjlighet för landstingen att kunna

ställa samma krav på remiss för besök hos privatpraktiker som i

den egna öppna läkarverksamheten. Motionärerna anför att flera

landsting redan i dag har infört remisstvång till sina egna

specialistläkare på öppenvårdsmottagningarna. Av

konkurrensneutralitetsskäl är det nödvändigt att förslaget

kompletteras, enligt motionärerna. Förslaget öppnar möjligheten

för patienter att gå förbi den vårdprioritering som ett

landsting kan behöva göra för att tillgodose en allsidig och

rättvis vård, heter det.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet ställer sig inte bakom förslagen om införande av

remisstvång i motionerna So26 (c) yrkande 2 och So27 (c) yrkande

2. Motionerna avstyrks.

Skyldighet för privatpraktiker att medverka i den offentliga

vården

I motion 1993/94:So27 av Agne Hansson (c) begärs ett

tillkännagivande om möjligheterna till lagstiftning angående

medverkan för privatpraktiker i den offentliga vården (yrkande

3). Motionären anser att landstinget, för att klara den totala

resursramen, kan tvingas säga upp specialistkompetent personal

varvid t.ex. jourverksamheten hotas. För små länsdelssjukhus kan

redan ett litet privatläkartillskott utgöra ett hot. Motionären

ser lagstiftning om skyldighet för nytillträdande

privatpraktiker att delta i jourverksamhet och annat

säkerhetsarbete inom länsdelssjukhusets ram som en lösning på

problemet.

Utskottet gör följande bedömning.

Med hänvisning till utskottets ställningstaganden i övrigt

avstyrks motion So27 (c) yrkande 3.

Uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring (26 §)

Propositionen

Regeringen föreslår att den privatläkare som erhåller

ersättning från landstinget skall lämna en årlig

verksamhetsredovisning till Socialstyrelsen och sin

sjukvårdshuvudman.

Socialstyrelsens regionala enheter bör göra uppföljningar

tillsammans med landstinget, varvid en sammanvägning av

ekonomiska och medicinska bedömningar kan ske. Uppgifter bör

finnas som gör det möjligt att bedöma prestationer, effekter och

kostnader. En uppföljning skall också ske på nationell nivå på

basis av enhetliga avidentifierade uppgifter. I propositionen

sägs att Socialstyrelsen, Spri och företrädare för

sjukvårdshuvudmännen i samarbete med berörda yrkesgrupper bör

utarbeta metoder för att följa upp och utvärdera den verksamhet

som bedrivs av specialister i öppen hälso- och sjukvård och

sjukgymnaster.

Regeringen har för avsikt att ge ett uppdrag till

Socialstyrelsen att i samråd med Landstingsförbundet följa upp

och utvärdera de förändringar som föreslås. Uppföljningen bör

särskilt ägnas åt reformens effekter vad gäller hälso- och

sjukvårdens struktur och kostnader.

Motion

I motion 1993/94:So19 av Pontus Wiklund och Harry Staaf

(båda kds) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad

i motionen anförts om ett system för ackreditering och medicinsk

revision. Motionärerna anför att en väsentligt ökad möjlighet

till kvalitetssäkring och kostnadskontroll kan erhållas genom

införande av ett obligatoriskt ackrediteringssystem med därtill

kopplad medicinsk revision. Motionärerna anför vidare att

ackreditering kan innebära att vissa definierade krav ställs på

resurser -- exempelvis lokaler, personal, teknisk utrustning --

för att en viss typ av verksamhet skall få bedrivas. Medicinsk

revision innebär bland annat återkommande kontroller av att

läkaren bedriver sin verksamhet med god kvalitet och på ett

etiskt riktigt sätt. Enligt motionärerna skulle läkarnas

specialistföreningar kunna få en aktiv roll. Den närmare

organisationen och utformningen, liksom sanktionsmöjligheterna,

bör enligt motionärerna utredas skyndsamt.

Tidigare behandling

I betänkandet 1993/94:SoU7 behandlade utskottet nyligen

motionsyrkanden om kvalitetssäkring och kvalitetskontroll inom

vården. I betänkandet påpekades bl.a. att frågorna bereds inom

Prioriteringsutredningen respektive HSU 2000. Vidare redovisades

att Socialstyrelsen nyligen beslutat föreskrifter på området

(SOSFS 1993:9). (För en fullständig redovisning hänvisas till

betänkandet s. 9--18.)

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att i direktiven till HSU 2000 sägs att

avgörande för en god hälso- och sjukvård är att kvaliteten i

vården kan säkerställas. Kommittén skall särskilt behandla hur

kvalitetssäkringen skall ske. Utskottet anser att de närmare

ställningstagandena till frågan om uppföljning, utvärdering och

kvalitetssäkring också när det gäller verksamheten enligt denna

lag bör göras i samband med ställningstagandena till den översyn

av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation som görs

av utredningen. Utskottet anser att regeringens kommande förslag

bör avvaktas innan riksdagen tar något initiativ i dessa frågor.

Utskottet avstyrker därför motion So19 (kds).

Utskottet föreslår mot bakgrund av det pågående

utredningsarbetet en viss justering av förslaget till 26 §.

Uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning behöver,

enligt utskottet, inte särskilt redovisas av läkaren.

Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet har möjlighet att infordra

nödvändig information. Förslaget till 26 § i lagen bör antas med

den ändring som framgår av bilaga 2.

Lagförslaget i övrigt samt övergångsbestämmelserna

Utskottet tillstyrker i övrigt förslaget till lag om

läkarvårdsersättning.

Punkt 5 i övergångsbestämmelserna bör utgå som en följd av

utskottets ställningstagande till 9 §. Detta leder i sin tur

till redaktionella ändringar i punkterna 4 och 6--8. Med den

justering av bestämmelserna som framgår av bilaga 2

tillstyrker utskottet utformningen av övergångsbestämmelserna.

Förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik

De grundläggande villkoren för privatpraktiserande

sjukgymnasters rätt till sjukgymnastikersättning föreslås i

propositionen bli reglerade i en särskild lag. Lagen ansluter i

allt väsentligt till vad som föreslås gälla för

privatpraktiserande läkare. En nationell grundtaxa föreslås

således för privatpraktiserande sjukgymnaster som ansluts till

landstingens ersättningssystem.

I tre motioner yrkas avslag på förslaget till lag om

ersättning för sjukgymnastik och följdändringar, nämligen

motionerna 1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1

delvis, 1993/94:So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) delvis

och 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) yrkande 1

delvis.

Utskottets bedömning

Utskottet som i huvudsak är positivt till förslaget till lag

om ersättning för sjukgymnastik avstyrker motionerna

1993/94:So20 (nyd) yrkande 1 delvis, 1993/94:So22 (s) yrkande 1

delvis, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 (s)

delvis.

I de föreslagna bestämmelserna 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ samt

i övergångsbestämmelserna i lagen föreslås samma ändringar som i

motsvarande bestämmelser i förslaget till lag om

läkarvårdsersättning. Paragrafernas föreslagna ordalydelse

framgår av bilaga 3.

I övrigt tillstyrker utskottet förslaget till lag om

ersättning för sjukgymnastik.

Övriga lagförslag

Regeringen har i propositionen föreslagit riksdagen att

förutom de tidigare behandlade förslagen till lag om

läkarvårdsersättning och lag om ersättning för sjukgymnastik

anta förslagen till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring, lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i lagen

(1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen

(1968:430) om mervärdeskatt, lag om ändring i lagen (1974:525)

om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m.,

lag om upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift,

lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472), lag om ändring i

lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. och lag om ändring i lagen (1993:591)

om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid

sjukresor.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring

Förslaget till ändring i 2 kap. 10 § andra stycket bygger som

socialförsäkringsutskottet påpekat på en tidigare lydelse av

bestämmelsen än den gällande. I tredje stycket bör dessutom

hänvisningen till 12 b § utgå eftersom bestämmelsen upphört att

gälla. Förslaget bör därför ändras på det sätt som framgår av

bilaga 4. I övrigt tillstyrker utskottet lagförslaget.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:743) om ändring i

lagen (1962:381) om allmän försäkring

Utskottet tillstyrker lagförslaget med en redaktionell ändring

i 2 kap. 6 § första stycket.

Socialförsäkringsutskottet har i bilaga till sitt yttrande

till socialutskottet framfört en del lagtekniska synpunkter.

Socialförsäkringsutskottet konstaterar bl.a. att ändringarna i

lagen (1962:381) om allmän försäkring innebär att en redare

enligt 2 kap. 7 § efter årsskiftet 1993/94 inte längre får

ersättning från försäkringskassan för en sjömans vårdkostnader

hos privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast. Genom tidigare

ändringar i bl.a. 2 kap. 2 § (SFS 1993:589) kommer detsamma att

gälla för besök hos såväl privat som offentliganställd

husläkare.

Socialutskottet utgår ifrån att regeringen uppmärksammar detta

och om det behövs återkommer i lämpligt sammanhang.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i

lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

I lagen bör som framhållits av socialförsäkringsutskottet

införas en övergångsbestämmelse av följande lydelse:

För kostnadsbefrielse enligt 7 § får även beaktas

patientavgift för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling

som avses i 2 kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, i

lagrummets lydelse före den 1 januari 1994.

Lagens ingress bör också ändras som en följd härav. I övrigt

tillstyrker utskottet förslaget.

Förslagen till lag om ändring i lagen (1968:430) om

mervärdeskatt, lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning

för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m., lag om

upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift och lag

om ändring i smittskyddslagen (1988:1472)

Utskottet tillstyrker lagförslagen.

Förslag till lag om ändring i lagen (1993:591) om ändring i

lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid sjukresor

Utskottet tillstyrker förslaget med en redaktionell ändring i

1 § första stycket 3.

Sekretesslagen (1980:100)

Under ärendets beredning har det framstått ett klart behov av

en komplettering av 7 kap. 7 § sekretesslagen. Enligt första

stycket i lagrummets nuvarande lydelse gäller sekretess hos

bl.a. allmän försäkringskassa i ärende enligt lagstiftningen om

allmän försäkring eller arbetsskadeförsäkring eller om annan

jämförbar ekonomisk förmån för enskild, för uppgift om någons

hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden om det kan

antas att den som uppgiften rör eller någon honom närstående

lider men om uppgiften röjs.

Till den 1 januari 1994 utgör bestämmelsen i 2 kap. 5 § lagen

om allmän försäkring utgångspunkt för de utbetalningar av

arvoden som försäkringskassan gör till bl.a. läkare och

sjukgymnaster. Sekretess gäller därmed med stöd av 7 kap. 7 §

sekretesslagen hos försäkringskassan för de uppgifter om

patienter och vårdåtgärder m.m. som kan vara av känslig natur.

Utskottet anser att med den reglering som nu föreslås med

lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik frångås den koppling till lagen om allmän

försäkring som finns till den 1 januari 1994. Uppgifter om

patienter och vårdåtgärder m.m. blir därmed enligt utskottets

mening inte längre sekretesskyddade hos försäkringskassa. Mot

bakgrund härav föreslår utskottet att lagrummet kompletteras i

enlighet med utskottets förslag i bilaga 6.

Motioner om den framtida inriktningen vad gäller

finansieringen av hälso- och sjukvården m.m.

Den framtida inriktningen vad gäller finansieringen av hälso-

och sjukvården tas upp i flera motioner väckta under den

allmänna motionstiden 1992/93 och överlämnade från

socialförsäkringsutskottet. I motion 1992/93:Sf277 av Bertil

Persson (m) begärs att HSU 2000 skall få i uppdrag att utreda

ett alternativt förslag om en allmän obligatorisk

sjukförsäkring, en grundläggande försäkring där ersättningen

genom patientens val fördelas på vårdgivare. I motion

1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd)

yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om att nuvarande

ersättningssystem, den s.k. Dagmarreformen, skall avskaffas. I

motionen begärs i yrkande 3 också ett tillkännagivande om

att landstingens monopol inom sjukvården skall upphöra. I

motion 1992/93:Sf234 yrkandena 3, 4 och 7 liksom i motion

1992/93:So248 yrkandena 5 och 6 av samma motionärer begärs

också tillkännagivanden om en rad riktlinjer för den framtida

sjukvårdspolitiken. Enligt motionärerna skall

sjukvårdsproduktionen vara producentberoende genom att ansvaret

för produktionen och finansieringen skiljs åt och en nationell

sjukförsäkring införs, som garanterar patientens valfrihet och

direkta inflytande och i vilken ersättningen för sjukvård i

princip följer patienten. Den nationella försäkringen skall

finansieras solidariskt efter ekonomisk förmåga hos individerna

och administreras av Riksförsäkringsverket eller av privata

försäkringsbolag som verksamhetsmässigt kontrolleras av

Socialstyrelsen. Landstingens rätt att beskatta medborgarna för

sjukvårdsuppgifter skall upphöra.

Socialförsäkringsutskottets bedömning

Enligt socialförsäkringsutskottets mening bör riksdagens

ställningstagande till de frågor som berörs i dessa motioner

anstå i avvaktan på resultatet av arbetet inom HSU 2000.

Socialförsäkringsutskottet utgår därvid från att det förslag

till försäkringslösning som presenteras i motion Sf277 med

hänsyn till den parlamentariska sammansättningen omfattas av

utredningens arbete. Motionerna bör därför, enligt

socialförsäkringsutskottet, avstyrkas av socialutskottet.

Socialutskottets bedömning

Socialutskottet delar socialförsäkringsutskottets inställning

och avstyrker därmed motionerna Sf234 (nyd) yrkandena 3, 4 och

7, So248 (nyd) yrkandena 5 och 6, Sf277 (m) samt So460 (nyd)

yrkandena 1 och 3.

Motioner om privata vårdgivares anslutning till försäkringen

Flera motioner väckta under den allmänna motionstiden 1992/93

och överlämnade från socialförsäkringsutskottet rör privata

vårdgivares anslutning till försäkringen.

I motion Sf230 av Margitta Edgren m.fl. (fp) begärs

tillkännagivande om att även andra grupper av vårdgivare än

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som exempelvis

barnmorskor, legitimerade sjuksköterskor och arbetsterapeuter

skall kunna föras upp på förteckningen hos försäkringskassan, så

att de skall kunna arbeta inom ramen för den allmänna

försäkringen.

I motion Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta Svenson (m)

tar motionärerna upp frågan om en mer generell ersättningsform

för såväl psykoterapi och psykoanalys som annan psykologisk

utredning och behandling. Motionärerna anser att det är

nödvändigt att även utredning och behandling hos legitimerad

psykolog ersätts via försäkringskassan. I motion Sf267 av

Oskar Lindkvist m.fl. (s) begärs i yrkande 1 ett

tillkännagivande om att kostnaderna för psykoterapeutisk

behandling bör ersättas genom det allmänna försäkringssystemet.

Motionärerna begär i yrkande 2 en utredning av frågan om

behovet av psykoterapeutisk behandling och kostnaderna för

denna.

Socialförsäkringsutskottets bedömning

Enligt socialförsäkringsutskottet ryms även frågan om privata

vårdgivares anslutning till försäkringen inom ramen för den

pågående översynen av hälso- och sjukvårdens finansiering och

organisation. Motion Sf230 (fp) bör därför lämnas utan åtgärd av

riksdagen.

När det gäller frågan om mer generell ersättningsform för

psykoterapi m.m. anför socialförsäkringsutskottet att riksdagen

under en följd av år har avslagit motioner med denna inriktning

på förslag av utskottet, senast i betänkande 1993/94:SfU4.

Utskottet hänvisade i detta betänkande bl.a. till att

Psykiatriutredningen i sitt slutbetänkande Välfärd och valfrihet

(SOU 1992:73) funnit att de nuvarande villkoren för att få

tillgång till psykoterapi inte är acceptabla. Utredningen

framhåller att denna behandlingsform måste jämställas med andra

sjukvårdande behandlingar. Utredningen föreslår att frågan löses

i två steg. På kortare sikt skall legitimerade psykoterapeuter,

även sådana som inte är läkare, efter ansökan förtecknas hos

försäkringskassan som enskilda vårdgivare. I ett längre

perspektiv föreslår utredningen att psykoterapins finansiering

skall anpassas till de beslut som riksdagen kan väntas fatta med

anledning av förslag från HSU 2000. Utskottet ansåg att

beredningen av Psykiatriutredningens förslag borde avvaktas.

Utskottet erinrade också om att regeringen och

sjukvårdshuvudmännen i överenskommelsen för år 1994 beslutat om

en betydligt högre ersättning för psykoterapeutisk behandling.

Ersättningen har höjts från högst 24,5 miljoner kronor år 1993

till högst 39,5 miljoner kronor.

Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning. Socialutskottet

bör därför, enligt socialförsäkringsutskottet, avstyrka bifall

till motionerna Sf242 (m) och Sf267 (s).

Socialutskottets bedömning

Socialutskottet delar socialförsäkringsutskottets inställning

och avstyrker därmed motionerna Sf230 (fp), Sf242 (m) och Sf267

(s).

Motion om försäkringskassans rätt att ta del av

patientjournaler

I motion Sf236 även den från den allmänna motionstiden

anför Bengt Hurtig (v) att nuvarande sekretessbestämmelser

hindrar försäkringskassorna från att granska de journaler som

ligger till grund för de privata vårdgivarnas debiteringar.

Motionären anser att det är rimligt att försäkringskassan får

möjlighet att granska underlaget, och han begär ett

tillkännagivande härom.

Socialförsäkringsutskottets bedömning

Socialförsäkringsutskottet konstaterar att

Specialisttaxeutredningen i sitt betänkande Arvoden för vård hos

privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118) har föreslagit att

försäkringskassan skall få författningsenlig rätt att ta del av

de försäkringsanslutna läkarnas patientjournaler för det syfte

motionären åberopar.

Utskottet har vidare föreslagit att socialutskottet avstyrker

bifall till regeringens förslag om ett nytt system. Utskottet

utgår därför från att beredningen av specialisttaxeutredningens

förslag fortsätter. Något uttalande från riksdagens sida bör

inte göras, och socialutskottet bör, enligt

socialförsäkringsutskottet, avstyrka bifall till motion Sf236.

Socialutskottets bedömning

När det gäller frågan om försäkringskassans rätt att ta del av

patientjournaler konstaterar utskottet att frågeställningen inte

blir aktuell i det system som nu föreslås. Motion Sf236 (v)

avstyrks därför.

Förslaget till lag om ändring i lagen om husläkare

Propositionen

Riksdagens beslut i frågan om husläkare m.m. (bet.

1992/93:SoU22, rskr. 1992/93:355) följde i huvudsak regeringens

förslag i propositionen. Vad gällde principerna för ersättningen

till husläkarverksamheten beslutade riksdagen dock att en tredje

ersättningsdel i form av en s.k. åtgärdstaxa skulle införas och

att förslag till kompletterande bestämmelser om en sådan taxa

skulle lämnas till riksdagen i sådan tid att bestämmelserna

kunde träda i kraft samtidigt som husläkarreformen.

I propositionen föreslås nu att alla husläkare i princip skall

kunna få del av åtgärdstaxan. Åtgärder som ersätts enligt

särskild taxa bör enligt förslaget gälla ett begränsat antal

väldefinierade åtgärder. De främsta skälen till detta sägs vara

hänsynen till utformningen av ersättningssystemet till

husläkarverksamhet i stort och behovet av totalkostnadskontroll.

Inkomster från en särskild åtgärdstaxa bör, enligt förslaget,

utgöra en mindre del av den sammanlagda ersättningen för en

husläkarverksamhet. Ersättningen enligt åtgärdstaxan är ett

alternativ till remiss till sjukhus eller annan specialistvård

och bör ur ett totalkostnadsperspektiv belasta utrymmet för

sådan vård. Erfarenheter från den nuvarande privatläkartaxan bör

enligt förslaget vara vägledande när man fastställer vilka

åtgärder som skall ersättas enligt särskild taxa.

Det bör enligt förslaget ankomma på regeringen att, efter

samtal med Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen,

Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund fastställa vilka

åtgärder som skall omfattas av en särskild taxa. Det bör också

vara en uppgift för regeringen att fastställa ersättningsnivåer

för de åtgärder som ersätts enligt den särskilda åtgärdstaxan.

Husläkarens rätt att uppbära åtgärdsersättning begränsas

enligt förslaget till de personer som finns på listan.

I propositionen föreslås också att husläkarersättning inte

skall lämnas till den husläkare som fyllt 70 år. Regeringen

anser att samma åldersgränser bör tillämpas för

samhällsfinansierad läkarverksamhet oavsett i vilken form sådan

ersättning lämnas eller vilken lag som reglerar dem.

Fråga om avslag på lagförslaget

I motion 1993/94:So20 av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd)

hemställs att riksdagen avslår förslaget till lag om ändring i

lagen om husläkare (yrkande 2). Motionärerna är missnöjda

med förslagets utformning, t.ex. att de ersättningsberättigade

åtgärderna inte närmare preciserats och att åtgärder av

utredningskaraktär troligen inte kommer att ersättas inom ramen

för åtgärdstaxan. De anser att förslaget har tillkommit bara för

att symboliskt följa riksdagens tidigare beslut.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet, som i huvudsak instämmer i förslaget till lag om

ändring i lagen om husläkare, avstyrker motion 1993/94:So20

(nyd) yrkande 2.

Åtgärdstaxa för husläkare

I motion 1993/94:So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) begärs

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts angående taxesystemets utformning (yrkande 2

delvis). Motionärerna anför att de motsätter sig införandet av

en särskild åtgärdstaxa för husläkare. Enligt motionärernas

mening innebär förslaget ytterligare svårigheter för

sjukvårdshuvudmännen att ha kontroll över kostnadsutvecklingen

på hälso- och sjukvårdsområdet. En husläkare kan frestas utföra

åtgärder som ger ersättning enligt taxan utan att behovet är

särskilt uttalat. Taxan verkar i sådana fall klart

kostnadsdrivande, enligt motionärerna.

Utskottet gör följande bedömning.

Inledningsvis konstaterar utskottet att Husläkardelegationen

följer utvecklingen och tillämpningen av husläkarsystemet. Hit

hör också den närmare utformningen av åtgärdstaxan. De

synpunkter som framförs i motion So20 (nyd) yrkande 2 bör alltså

bli föremål för överväganden i detta sammanhang. I avvaktan på

förslag från delegationen godtar utskottet regeringens förslag

beträffande åtgärdstaxans konstruktion och tillstyrker förslaget

till 20 § husläkarlagen. Utskottet delar också inställningen att

det är en uppgift för regeringen att fastställa vilka åtgärder

som taxan bör omfatta. Utskottet tillstyrker även förslaget till

21 §.

Motion So22 (s) yrkande 2 delvis avstyrks.

Åldersgräns för husläkare

Utskottet gör följande bedömning.

I likhet med ställningstagandet beträffande en övre

åldersgräns för privatläkare, nämligen att bestämmelsen inte

behövs och därför bör utgå ur lagförslaget, avstyrker utskottet

med anledning av motion 1992/93:Sf201 delvis förslaget till

ändring i 24 § husläkarlagen.

Bidrag till kvalitet i äldrevården

För att utveckla och säkra kvaliteten i de mer hälso- och

sjukvårdsinriktade delarna av den s.k. Ädelreformen samt i

samspelet mellan de sociala och medicinska insatserna föreslås

att staten genom anslag på tilläggsbudget för budgetåret 1993/94

skall lämna ett stimulansbidrag om 50 miljoner kronor. Medlen

skall finnas tillgängliga fr.o.m. den 1 januari 1994.

Utskottet tillstyrker den föreslagna medelsanvisningen.

Försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem inom

tandvården

Enligt förslaget är det angeläget att den inledda

försöksverksamheten inom tandvården, vilken pågår i tre olika

områden och bedrivs med stöd av bestämmelserna i förordningen

(1991:1234), kan bedrivas fullt ut och utan avbrott fram till

dess ett nytt ersättningssystem träder i kraft. Det är också

väsentligt att projekten får bästa möjliga förutsättningar för

en tillförlitlig utvärdering. Dessa förutsättningar ökar om

antalet patienter som omfattas av ett försök är stort och

försöksperioden är så lång som möjligt. Regeringen anser därför

att det finns starka skäl för att försöksperioden för nämnda

verksamheter förlängs så att de får pågå längst till utgången av

år 1995.

Regeringen föreslår att riksdagen godkänner det som förordas

angående försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem

inom tandvården (avsnitt 14).

Utskottet föreslår att riksdagen godkänner vad som

förordats angående försöksverksamheterna med alternativa

ersättningssystem inom tandvården.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på förslaget

till lag om läkarvårdsersättning

att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So20 yrkande 1 delvis

och 3, 1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So25 yrkande 1,

1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 delvis,

res. 1 (s)

2. beträffande 4, 6, 11 och 12 §§ förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen antar 4, 6, 11 och 12 §§ i regeringens förslag

till lag om läkarvårdsersättning med den ändringen att

paragraferna erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag

betecknade lydelse,

res. 2 (s)

3. beträffande 7 § förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen med bifall till propositionen och med anledning

av motionerna 1993/94:So21, 1993/94:So23, 1993/94:So24 yrkande 1

och 1993/94:So29

dels antar regeringens förslag till lag om

läkarvårdsersättning såvitt avser 7 §,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

4. beträffande 8 § förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So24 yrkande 3

antar förslaget till lag om läkarvårdsersättning såvitt avser 8

§,

5. beträffande 9 § förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen med anledning av motion 1992/93:Sf201 delvis

antar 9 § i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning

med den ändringen att paragrafen erhåller i bilaga 2 som

Utskottets förslag betecknade lydelse,

res. 3 (s)

6. beträffande 10 § förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen med bifall till propositionen och med anledning

av motion 1993/94:So24 yrkande 4

dels antar regeringens förslag till lag om

läkarvårdsersättning såvitt avser 10 §,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

7. beträffande 15--17 §§ förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen med avslag på motionerna 1993/94:So20 yrkande 4

och 1993/94:So24 yrkande 5 antar regeringens förslag till lag om

läkarvårdsersättning såvitt avser 15--17 §§,

res. 4 (s) - motiv.

8. beträffande privatläkarnas avgiftsfrihet

att riksdagen med anledning av motionerna 1993/94:So22 yrkande

2 delvis och 1993/94:So27 yrkande 1 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

9. beträffande 19 § förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So24 yrkande 2

antar regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning

såvitt avser 19 §,

10. beträffande 23 § förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So25 yrkande 2

antar regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning

såvitt avser 23 §,

res. 5 (s)

11. beträffande högkostnadsskydd

att riksdagen avslår motion 1993/94:So25 yrkande 3,

men. (v) delvis

12. beträffande remisstvång

att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So26 yrkande 2 och

1993/94:So27 yrkande 2,

13. beträffande skyldigheter för privatpraktiker

att riksdagen avslår motion 1993/94:So27 yrkande 3,

14. beträffande 26 § förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen antar 26 § i regeringens förslag till lag om

läkarvårdsersättning med den ändringen att paragrafen erhåller i

bilaga 2 som Utskottets förslag betecknade lydelse,

res. 6 (s)

15. beträffande obligatorisk ackreditering

att riksdagen avslår motion 1993/94:So19,

16. beträffande övergångsbestämmelserna i förslaget

till lag om läkarvårdsersättning

att riksdagen antar övergångsbestämmelserna i regeringens

förslag till lag om läkarvårdsersättning med den ändringen att

övergångsbestämmelserna erhåller i bilaga 2 som Utskottets

förslag betecknade lydelse,

17. beträffande förslaget till lag om

läkarvårdsersättning i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om

läkarvårdsersättning i den mån det inte omfattas av vad

utskottet hemställer under mom. 2--7, 9, 10, 14 och 16,

18. beträffande avslag på förslaget till lag om

ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So20 yrkande 1 delvis,

1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och

1993/94:So28 delvis,

res. 7 (s)

19. beträffande 4, 6, 9, 11, 12, 25 §§ och

övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för

sjukgymnastik

att riksdagen antar 4, 6, 9, 11, 12, 25 §§ och

övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för

sjukgymnastik i regeringens förslag till lag om ersättning för

sjukgymnastik med den ändringen att paragraferna och

övergångsbestämmelserna erhåller i bilaga 3 som Utskottets

förslag betecknade lydelse,

res. 8 (s)

20. beträffande förslaget till lag om ersättning för

sjukgymnastik i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ersättning

för sjukgymnastik i den mån det inte omfattas av vad utskottet

hemställt under mom. 19,

21. beträffande lydelsen av 2 kap. 10 § förslaget till

lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

att riksdagen antar 2 kap. 10 § i förslaget till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring med den

ändringen att paragrafen erhåller i bilaga 4 som Utskottets

förslag betecknade lydelse,

22. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

om allmän försäkring i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1962:381) om allmän försäkring i den mån det inte

omfattas av vad utskottet hemställt under moment 21,

23. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1993:743) om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring med den ändringen att ordet "resekostnader" i 2 kap.

6 § första stycket kursiveras,

24. beträffande övergångsbestämmelser i förslaget till

lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49)

om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

att riksdagen

dels beslutar att i lagen om ändring i lagen (1993:590) om

ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader

införa en övergångsbestämmelse, med i bilaga 5 som Utskottets

förslag betecknade lydelse,

dels beslutar om sådan ändring av ingressen till

regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:590) om

ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader,

m.m., som föranleds härav,

25. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. i den mån det inte omfattas av vad

utskottet hemställt under moment 24,

26. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

(1968:430) om mervärdeskatt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1968:430) om mervärdesskatt med den ändringen att orden

"hälso- och sjukvården" i näst sista meningen i första stycket

ändras till "sjukvården",

27. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

(1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande

verksamhet m.m.

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande

verksamhet m.m.,

28. beträffande förslaget till lag om upphävande av

lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om upphävande

av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift,

29. beträffande förslaget till lag om ändring i

smittskyddslagen (1988:1472)

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

smittskyddslagen (1988:1472),

30. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om

resekostnadsersättning vid sjukresor

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1993:591) om ändring i lagen (1991:419) om

resekostnadsersättning vid sjukresor med den ändringen i 1 §

första stycket 3. att ordet "läkarutlåtande" ändras till

"läkarutlåtanden",

31. beträffande 7 kap. 7 § sekretesslagen

att riksdagen antar det av utskottet i bilaga 6 till

betänkandet framlagda förslaget till lag om ändring i

sekretesslagen (1980:100),

32. beträffande hälso- och sjukvårdens finansiering

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:Sf234 yrkandena 3, 4

och 7, 1992/93:So248 yrkandena 5 och 6, 1992/93:Sf277 och

1992/93:Sf460 yrkandena 1 och 3,

33. beträffande privata vårdgivares anslutning till

försäkringen

att riksdagen avslår motion 1992/93:Sf230,

34. beträffande ersättningen för psykoterapi m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:Sf242 och

1992/93:Sf267,

35. beträffande försäkringskassornas granskning av

journaler

att riksdagen avslår motion 1992/93:Sf236,

men. (v) delvis

36. beträffande avslag på förslaget till lag om ändring

i lagen (1993:588) om husläkare

att riksdagen avslår motion 1993/94:So20 yrkande 2,

37. beträffande 20 och 21 §§ förslaget till lag om

ändring i lagen (1993:588) om husläkare

att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So22 yrkande 2

delvis antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen

(1993:588) om husläkare såvitt avser 20 och 21 §§,

res. 9 (s)

38. beträffande 24 § förslaget till lag om ändring i

lagen (1993:588) om husläkare

att riksdagen med anledning av motion 1992/93:Sf201 delvis

avslår regeringens förslag till lag om ändring i lagen

(1993:588) om husläkare såvitt avser 24 §,

res. 10 (s)

39. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:588) om husläkare i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1993:588) om husläkare i den mån det inte omfattas av vad

utskottet hemställt under moment 33 och 34,

40. beträffande medelsanvisningen till Bidrag till

kvalitet i äldrevården

att riksdagen med bifall till regeringens förslag till

Bidrag till kvalitet i äldrevården på tilläggsbudget till

statsbudgeten för budgetåret 1993/94 under femte huvudtiteln

anvisar ett reservationsanslag på 50 000 000 kr,

41. beträffande försöksverksamheterna med alternativa

ersättningssystem inom tandvården

att riksdagen med bifall till regeringens förslag godkänner

vad som förordas angående försöksverksamheterna med alternativa

ersättningssystem inom tandvården (avsnitt 14).

Stockholm den 9 december 1993

På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson

(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),

Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s),

Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds),

Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m)

och Hans Karlsson (s).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie

ledamot i utskottet, har suppleanten Eva Zetterberg (v) närvarit

vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Reservationer

1. Avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning

(mom. 1)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 14 som börjar med

"Utskottet ställer sig" och slutar med So28 (s) delvis" bort ha

följande lydelse:

Utskottet anser att det föreslagna nya ersättningssystemet

innebär mycket omfattande förändringar beträffande

finansieringen av hälso- och sjukvården i vårt land. En särskild

utredning, Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och

organisation (HSU 2000), arbetar sedan 1992 med de frågor som

anges i titeln. Det är enligt utskottets uppfattning djupt

olyckligt att regeringen, utan att avvakta resultatet av

utredningens arbete, lägger förslag som så radikalt förändrar

förutsättningarna på det här området. I propositionen anges att

HSU skall redovisa sina överväganden och förslag i mars 1994.

Det är mot den bakgrunden enligt utskottets uppfattning

oförsvarligt att redan nu lägga förslag som självklart måste

övervägas i anslutning till utredningens betänkande. Utskottet

motsätter sig därför kraftigt att riksdagen tar ställning innan

utredningen lagt sina förslag på det här området.

Enligt utskottets mening är förslagen i propositionen inte

beredda på ett sådant sätt man kan begära när det gäller förslag

av så stor principiell betydelse som det nu är fråga om.

Utskottet anser att regeringens handläggning på ett flagrant

sätt åsidosätter den beredningsprocess som är nödvändig för att

riksdagen skall ges rimliga möjligheter att ta ställning i

frågan. Regeringen har valt att inte avvakta resultatet av den

utredning man själv tillsatt för att komma med förslag angående

hälso- och sjukvårdens finansiering. Utskottet anser att detta

är särskilt betänkligt med tanke på att utredningens betänkande

beräknas avges inom ett halvår från det att propositionen lades.

Utskottet kan vidare konstatera att i propositionen saknas den

konsekvensanalys riksdagen nyligen uttalat sig om. I

konstitutionsutskottets betänkande 1993/94:KU5 betonas (s. 10),

med hänvisning till vad konstitutionsutskottet tidigare

framhållit, det angelägna i att i första hand propositioner med

förslag till ny lagstiftning innehåller konsekvensanalyser.

Möjligheterna till en senare utvärdering underlättas också om

konsekvensanalys har ingått i beslutsunderlaget.

Utskottet vill vidare nämna att vid den utfrågning utskottet

anordnade med myndigheter och organisationer på området den 23

november framhölls det från olika håll att propositionens

förslag om i princip fri etableringsrätt för specialistläkare

kommer att öka kostnaderna för sjukvården. Från Socialstyrelsen

påpekades att en kraftig ökning av antalet läkarbesök kan

förutses. En fördubbling av antalet besök som i dag uppgår till

ca 24 miljoner per år är trolig med tanke på läkartillgången och

den marknadsföring som kan förväntas. Försäkringskasseförbundet

förutsåg en risk för ökad sjukskrivningsfrekvens och längre

sjukskrivningar som ett resultat av rätten till fri etablering

för specialistläkarna och den förväntade ökningen av antalet

läkarbesök per person. Detta leder också till ökade kostnader

för samhället och fördröjer rehabiliteringsinsatser, vilket även

betyder mer av mänskligt lidande.

Den viktigaste invändningen mot förslaget i propositionen är

enligt utskottet att sjukvårdshuvudmännens möjligheter att

planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens

behov kraftigt försvåras och i vissa fall omöjliggörs. Risken är

påtaglig att en övergång från behovsstyrd till efterfrågestyrd

sjukvård blir kraftigt kostnadsdrivande, samtidigt som

svårigheterna att bibehålla vissa vårdenheter kan bli stora om

en privatläkare etablerar sig inom resp. vårdenhets

upptagningsområde. Riksdagen bör mot denna bakgrund och med

anledning av motionerna So20 yrkande 1 delvis och 3, So22

yrkande 1 delvis, So25 yrkande 1, So26 yrkande 1 delvis och So28

yrkande 1 delvis avslå propositionen i denna del.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande avslag på förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:So20 yrkande

1 delvis och 3, 1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So25

yrkande 1, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och 1993/94:So28

yrkande 1 delvis avslår det i propositionen framlagda

lagförslaget,

2. 4, 6, 11 och 12 §§ förslaget till lag om

läkarvårdsersättning (mom. 2)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 15 som

börjar med "Socialutskottet anser" och slutar med "(bilaga

2)",

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 18 som

börjar med "Utskottet har" och på s. 19 slutar med "(bilaga

2)". bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att den ändring som föreslås av de borgerliga

ledamöterna i regeringens förslag till lag om

läkarvårdsersättning innebär en ytterligare försämring jämfört

med det ursprungliga förslaget. Ändringen innebär att allmän

försäkringskassa åläggs att administrera utbetalning av

läkarvårdsersättning i ett system som i övrigt helt anknyter

till landstingen, såvitt gäller finansiering och

planeringsansvar m.m. Ändringen medför enligt utskottets mening

bara en onödig byråkratisk omgång.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:

2. beträffande 4, 6, 11 och 12 §§ förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen antar 4, 6, 11 och 12 §§ i regeringens förslag

till lag om läkarvårdsersättning,

3. 9 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning (mom. 5)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 17 som

börjar med "Utskottet konstaterar" och slutar med "bilaga

2." bort ha följande lydelse:

Beträffande förslaget om en åldersgräns på 70 år för rätt till

ersättning delar utskottet regeringens uppfattning att den

allmänna pensionsåldern med en rörlig del upp till 70 år även

generellt bör gälla för privatpraktiserande verksamhet.

Utskottet vill peka på att den studie som Socialstyrelsen

nyligen företagit av ett antal privatpraktiserande läkare och

tandläkare äldre än 70 år också ger stöd för en åldersgräns på

70 år. Resultatet av studien har publicerats i styrelsens

Meddelandeblad nr 4/93.

Motion Sf201 (m) delvis avstyrks.

dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:

5. beträffande 9 § förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen antar 9 § i regeringens förslag till lag om

läkarvårdsersättning,

4. 15--17 §§ förslaget till lag om läkarvårdsersättning

(motivering till mom. 7)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser att det avsnitt i betänkandet på s. 20 som börjar

med "Utskottet anser emellertid" och slutar med "tillämpa

normalarvode" bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att det är positivt att den nuvarande

läkarvårdstaxan setts över eftersom den i vissa stycken blivit

otidsenlig. Utskottet anser således att det föreslagna systemet

med enbart tre ersättningsnivåer är en klar förbättring i

förhållande till det nuvarande. I ett längre perspektiv bör

emellertid enligt utskottets mening övervägas större

förändringar i ersättningssystemet för privatpraktiserande

vårdgivare.

5. 23 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning (mom. 10)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 23 som

börjar med "Utskottet delar" och slutar med "förslaget till

23 §" bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att den avgiftsdifferentiering som föreslås i

23 § lagen om läkarvårdsersättning beträffande patientavgifter

står i direkt strid mot hälso- och sjukvårdslagens krav om en

vård på lika villkor. Samtidigt måste det för allmänheten te sig

helt obegripligt att behöva betala olika avgifter, beroende på

vid vilken tidpunkt vårdgivaren etablerat sig. Ur

patientperspektiv kan denna differentiering också innebära att

det blir dyrare att besöka en läkare som förmodligen är yngre

och mindre rutinerad än en läkare som varit verksam en längre

tid. Det är enligt utskottets mening orimligt. Det allmänt

omhuldade kravet på konkurrensneutralitet mellan producenterna

blir dessutom i detta fall åsidosatt. Utskottet anser att

bestämmelsen bör utgå samt att sjukvårdshuvudmännen bör besluta

om patientavgiftens storlek.

Utskottet delar de synpunkter som framförs i motion So25 (v)

yrkande 2.

dels att utskottet under mom. 10 bort hemställa:

10. beträffande 23 § förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So25 yrkande 2

avslår regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning

såvitt avser 23 §.

6. 26 § förslaget till lag om läkarvårdsersättning (mom. 14)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 25 som

börjar med "Utskottet konstaterar" och slutar med "av bilaga

2". bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att verksamhetsuppföljning är dels ett

instrument för att följa upp det egna arbetet, dels ett

instrument som skall göra det möjligt för andra att följa upp

och bedöma verksamheten. I en verksamhetsredovisning, vilken

skall kunna göra det möjligt för andra att följa upp och bedöma

verksamheten, bör en vårdgivare redovisa system och program för

kvalitetssäkring men också uppgifter som gör det möjligt för

bl.a. finansiären, sjukvårdshuvudmannen, tillsynsmyndigheten

m.fl. att bedöma prestationer, effekter och kostnader.

Utskottet delar den bedömning som gjorts i propositionen att

redovisningarna kan skilja i innehåll och detaljeringsgrad

beroende på vem som är mottagare och att i läkarens årliga

redovisning därför bör ingå uppgifter om mottagningens

medicintekniska utrustning, antalet patientbesök och

vårdåtgärderna. Det är anmärkningsvärt att de borgerliga

ledamöterna föreslår en förändring i lagförslaget som innebär

att läkaren inte behöver redovisa vilken utrustning som finns på

kliniken. Något skäl att göra undantag för just uppgifter om

mottagningens medicintekniska utrustning har inte framförts av

majoriteten. Frågan måste ställas om vad de borgerliga

ledamöterna har för skäl att undanhålla finansiären uppgifter om

utrustningen. Vad är det som man vill skall döljas? Utskottet

avstyrker motion So19 (kds).

dels att utskottet under mom. 14 bort hemställa:

14. beträffande 26 § förslaget till lag om

läkarvårdsersättning

att riksdagen antar 26 § i regeringens förslag till

läkarvårdsersättning,

7. Avslag på förslaget till lag om ersättning för

sjukgymnastik (mom. 18)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med

"Utskottet som" och slutar med "So28 (s) delvis" bort ha

följande lydelse:

I konsekvens med vad som anförs i reservation 1 bör riksdagen

med anledning av motionerna 1993/94:So20 yrkande 1 delvis,

1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So26 yrkande 1 delvis och

1993/94:So28 delvis avslå propositionen även i denna del.

dels att utskottet under mom. 18 bort hemställa:

18. beträffande avslag på förslaget till lag om

ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen med bifall till motionerna 1993/94:So20

yrkande 1 delvis, 1993/94:So22 yrkande 1 delvis, 1993/94:So26

yrkande 1 delvis och 1993/94:So28 delvis avslår det i

propositionen framlagda lagförslaget,

8. 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ och övergångsbestämmelserna

förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik (mom. 19)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med

"I de föreslagna" och slutar med "för sjukgymnastik" bort ha

följande lydelse:

Med hänvisning till vad som anförts i reservation 2 bör

försäkringskassan inte heller i detta lagförslag få den roll som

föreslås av de borgerliga ledamöterna.

dels att utskottet under mom. 19 bort hemställa:

19. beträffande 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ och

övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för

sjukgymnastik

att riksdagen antar 4, 6, 9, 11, 12 och 25 §§ och

övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ersättning för

sjukgymnastik i regeringens förslag till lag om ersättning för

sjukgymnastik,

9. 20 och 21 §§ förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:588) om husläkare (mom. 37)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 32 som

börjar med "Inledningsvis konstaterar" och slutar med "yrkande 2

delvis avstyrks." bort ha följande lydelse:

Enligt utskottet innebär förslaget om införande av en särskild

åtgärdstaxa för husläkare ytterligare svårigheter för

sjukvårdshuvudmännen att ha kontroll över kostnadsutvecklingen

på hälso- och sjukvårdsområdet. En husläkare kan dessutom

frestas att utföra olika åtgärder, som ger ersättning enligt

åtgärdstaxan, utan att behovet av sådana åtgärder är särskilt

uttalat. Enbart ekonomiska skäl styr i sådana fall valet av

åtgärd. Taxan verkar i sådana fall klart kostnadsdrivande,

vilket utskottet anser olyckligt. En åtgärdstaxa bör därför inte

införas. Utskottet avstyrker med anledning av motion So22 (s)

yrkande 2 regeringens förslag till ändring av 20 och 21 §§ lagen

om husläkare.

dels att utskottet under mom. 37 bort hemställa:

37. beträffande 20 och 21 §§ förslaget till lag om ändring i

lagen (1993:588) om husläkare

att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So22 yrkande 2

delvis avslår regeringens förslag till lag om ändring i lagen

(1993:588) om husläkare såvitt avser 20 och 21 §§,

10. 24 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om

husläkare (mom. 38)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 33 som

börjar med "I likhet med" och slutar med "husläkarlagen." bort

ha följande lydelse:

Utskottet har i det föregående redovisat sina skäl för att en

åldersgräns på 70 år bör tillämpas för samhällsfinansierad

läkarverksamhet. Utskottet tillstyrker alltså regeringens

förslag till ändring i 24 § lagen om husläkare. Motion

1992/93:Sf201 delvis avstyrks.

dels att utskottet under mom. 38 bort hemställa:

38. beträffande 24 § förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:588) om husläkare

att riksdagen med avslag på motion 1992/93:Sf201 delvis antar

regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om

husläkare såvitt avser 24 §,

Särskilt yttrande

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anför:

Med stöd av riksdagsordningen 4 kap. 10 § har vi

socialdemokrater begärt remissbehandling av de ändringar som

utskottsmajoriteten föreslår i förslag till lag om

läkarvårdsersättning och lag om ersättning för sjukgymnastik som

lämnats till riksdagen. Vi har begärt att yttrande inhämtas från

Socialstyrelsen, Riksförsäkringsverket, Landstingsförbundet,

Svenska Kommunförbundet, Försäkringskasseförbundet, Sveriges

Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Förbund. Utskottet

beslutade enhälligt den 7 december att begära in yttranden.

Den 8 december beslutade utskottet genom sin borgerliga

majoritet att frångå detta beslut med åberopande av att ett

sådant remissförfarande skulle fördröja behandlingen av ärendet

på ett sådant sätt att det skulle leda till avsevärt men.

Vi kan konstatera att det inte lämnats något godtagbart skäl

till att avsevärt men skulle föreligga. Vi har inhämtat besked

att de ekonomiska mellanhavanden som skulle uppstå mellan staten

och sjukvårdshuvudmännen vid en senareläggning av riksdagens

beslut skulle hanteras i efterhand utan några egentliga problem

för någon part.

Vi finner det ytterligt anmärkningsvärt att

utskottsmajoriteten på detta sätt sätter sig över

riksdagsordningen. Vi anser att utskottsmajoriteten härigenom

drar vanrykte över riksdagen, försämrar de folkvaldas anseende

och förklenar allvaret i att riksdagen utgör den lagstiftande

församlingen.

Meningsyttring av suppleant

Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet,

eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i

utskottet.

Eva Zetterberg (v) anför:

Avslag på förslaget till lag om läkarvårdsersättning m.m.

(mom. 1, 2, 5, 7, 10, 14, 18, 19, 37 och 38)

Jag motsätter mig regeringens förslag om fri etablering för

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster bl.a. därför att en

fri etablering blir kostnadsdrivande, och risken för en

överetablering är stor.

Med regeringens förslag kommer landstingen att helt bli i

händerna på privata vårdgivare. Landstingen kan inte själva

avgöra hur mycket medel de vill avsätta till privata läkare utan

måste betala om de föreslagna villkoren är uppfyllda. Privata

vårdgivare kan få breda ut sig på det allmännas bekostnad utan

att landstingen har möjlighet att säga nej till överetablering.

Regeringen har i de nya reglerna bl.a. skapat ett system med

divergerande patientavgifter för dem som går till

privatläkare/specialister etablerade efter den 1 juli 1994. Jag

anser att det skall vara samma patienttaxa oavsett när

etableringen gjordes.

Jag instämmer i samtliga reservationer som anmälts av

s-ledamöterna i utskottet samt det särskilda yttrandet om

beredningen av ärendet i utskottet.

Högkostnadsskydd (mom. 11)

Det finns inget totalt kostnadsskydd för människor med olika

funktionshinder och inte heller ett enhetligt fungerande

servicesystem. Om sjukvårdande behandling, t.ex. medicinsk

fotvård, ges av sjukvårdshuvudmannen räknas det in under

högkostnadsskyddet, men om det ges i annan regi räknas det inte

in. Detta drabbar den enskilde mycket olika beroende på var

han/hon bor i landet och vilken tillgång till behandling som

finns just där. Därför måste fler yrkesgrupper än läkare och

sjukgymnaster ges rätten att ge sjukvårdande behandling,

exempelvis fotvårdsspecialister. Jag anser att dessa regler

måste ses över, med målsättningen att tillgången till den

sjukvårdande behandling som ingår under högkostnadsskyddet skall

finnas någorlunda lika över landet.

Jag anser att det skyndsamt måste utarbetas ett förslag om ett

högkostnadsskydd för vård och service som gamla, sjuka och

handikappade behöver för sin livsföring, även på kommunal nivå.

En utredning bör snarast tillsättas med uppdrag att se över de

totala kostnaderna för människor med olika funktionshinder. En

merkostnadsersättning behövs där de olika högkostnadsskyddens

summor inräknas i underlaget och som är knutet till en viss

procentsats av basbeloppet. Det skulle ge större trygghet för

den enskilde och minska kostnaderna för ersättningens

administration. Detta bör ges regeringen till känna.

Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom.

11 borde ha hemställt:

11. beträffande högkostnadsskydd

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:So25 yrkande 3

som sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts.

Försäkringskassornas granskning av journaler (mom. 35)

Jag anser att försäkringskassorna bör få någon juridisk

möjlighet att granska privata vårdgivares underlag för

debitering. Riksdagen bör hos regeringen begära en utredning om

hur tillsynen och kontrollen av de ekonomiska transaktionerna i

den privata vårdsektorn skall ske.

Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom.

35 borde ha hemställt:

35. beträffande granskning av försäkringskassans journaler

att riksdagen med anledning av motion 1992/93:Sf236 som sin

mening ger regeringen till känna vad ovan anförts.

I propositionen framlagda lagförslag

Bilaga 1

Av utskottet framlagt lagförslag

2.1 Förslag till

Lag om läkarvårdsersättning

Bilaga 2

Härigenom föreskrivs följande.

Regeringens förslag Utskottets förslag

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar

till läkare i privat verksamhet i den öppna hälso- och

sjukvården och om patientavgifter i samband därmed

(läkarvårdsersättning). Lagen gäller inte sådana läkare i privat

verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om husläkare eller

beträffande en läkare som avses i 5 §.

Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som

inte ingår i ett landsting.

2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid vård av den som är

bosatt i Sverige, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

3 § Med vård avses i denna lag läkarvård och annan medicinsk

behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under

läkarens överinseende samt rådgivning som lämnas av en läkare i

födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller

sterilisering.

4 §

Om inte annat föreskrivs Om inte annat föreskrivs

avses i denna lag med avses i denna lag med

landstinget det landsting inom landstinget respektive

vars område läkaren försäkringskassan det

bedriver eller avser att landsting respektive den

bedriva sin verksamhet. allmänna

försäkringskassa inom

vars område läkaren

bedriver eller avser att

bedriva sin verksamhet.

Vårdavtal

5 § En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal

med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de

villkor och enligt de grunder som landstinget och läkaren kommit

överens om.

Regeringens förslag Utskottets förslag

Landstingets ansvar m.m. Landstingets ansvar och

försäkringskassans

uppgifter

6 §

Landstinget skall betala den Landstinget skall svara för

läkarvårdsersättning den

som inte täcks av läkarvårdsersättning

patientavgiften. Om vården som inte täcks av

har avsett en patient som inte patientavgiften. Om vården

är bosatt inom landstingets har avsett en patient som inte

område, skall det landsting är bosatt inom landstingets

inom vars område patienten område, skall det landsting

är bosatt svara för den inom vars område patienten

utbetalda är bosatt svara för den

läkarvårdsersättningen, utbetalda

om inte landstingen kommer läkarvårdsersättningen,

överens om något annat. om inte landstingen kommer

överens om något annat.

Allmän

försäkringskassa får Allmän

efter överenskommelse med försäkringskassa skall

landstinget ha hand om för landstingets räkning

utbetalning av administrera utbetalning av

läkarvårdsersättning. läkarvårdsersättning.

Särskilda krav på läkarverksamheten

7 § För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att

läkaren har specialistkompetens och bedriver

mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för

enskilda patienter.

Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens

enbart i allmänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska

laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin,

företagshälsovård, skolhälsovård, rehabiliteringsmedicin eller

klinisk näringslära.

Läkarvårdsersättning för mottagningsverksamhet i öppen vård

för enskilda patienter skall lämnas även till läkare med

kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) om

landstinget har godtagit läkarens etablering inom landstingets

område. Bestämmelserna i denna lag om läkare med

specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för

Europaläkare.

8 § Läkarvårdsersättning lämnas endast till en läkare som

senast ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver

verksamhet enligt 7 § på heltid, om inte annat följer av andra

stycket eller 10 §. En läkare anses som heltidsverksam om

läkaren arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller

har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de

senaste två åren.

Läkarvårdsersättning lämnas även till en läkare som till följd

av sjukdom eller ledighet för vård av barn inte bedriver

verksamhet på heltid.

Regeringens förslag Utskottets förslag

9 §

Läkarvårdsersättning Läkarvårdsersättning

lämnas inte till en lämnas inte till en

läkare som vid läkare som är

vårdtillfället har fyllt anställd i något

sjuttio år. landstings hälso- och

sjukvård.

Läkarvårdsersättning

lämnas inte heller till en

läkare som är

anställd i något

landstings hälso- och

sjukvård.

Vikariat

10 § Om en läkare på grund av sjukdom, semester, ledighet för

vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom

yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat

liknande skäl är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin

verksamhet, får en annan läkare som har samma specialitet

eller en annan specialitet inom samma grupp av specialiteter och

som uppfyller villkoren enligt 7 och 9 §§ för

läkarvårdsersättning vikariera under frånvaron.

Anmälan och samråd m.m.

11 §

En läkare som avser att En läkare som avser att

bedriva verksamhet mot bedriva verksamhet mot

ersättning enligt denna lag ersättning enligt denna lag

skall anmäla sin avsikt skall anmäla sin avsikt

till landstinget senast sex till landstinget och

månader innan verksamheten försäkringskassan senast

påbörjas. Läkaren sex månader innan

skall samråda med verksamheten påbörjas.

landstinget om sin kommande Läkaren skall samråda

verksamhet. med landstinget om sin

kommande verksamhet.

12 §

En läkare som bedriver En läkare som bedriver

verksamhet mot ersättning verksamhet mot ersättning

enligt denna lag skall enligt denna lag skall

underrätta landstinget underrätta landstinget och

minst sex månader före försäkringskassan minst

den tidpunkt då han eller sex månader före den

hon avser att upphöra med tidpunkt då han eller hon

eller flytta sin verksamhet avser att upphöra med eller

till ett annat flytta sin verksamhet till ett

sjukvårdsområde. annat sjukvårdsområde.

13 § Bestämmelserna om

anmälan enligt 11 och 12

§§ gäller inte för

en vikarie som avses i 10

§. Anmälan behövs

inte heller före eller

efter ett tillfälligt

uppehåll i

läkarverksamheten.

14 § En läkare som

får

läkarvårdsersättning

skall samverka med andra inom

vård- och

rehabiliteringsområdet.

Regeringens förslag Utskottets förslag

Läkarvårdsersättningen

Gemensamma bestämmelser

15 § Läkarvårdsersättning för viss åtgärd skall lämnas med

ett belopp som utgör skälig ersättning för läkarens arbete och

kostnader. Ersättningen med undantag för del därav som avser

läkarens kostnader för resor i samband med sjukbesök betalas som

normalarvode, enkelt arvode eller särskilt arvode. Genom

patientavgiften betalar patienten hela eller en del av arvodet,

om inte något annat följer av 22 eller 24 §.

16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den

huvudsakliga delen av den medicinska verksamhet som förekommer

inom läkarens specialitet. Normalarvodet baseras på beräknade

mottagningskostnader och årlig besöksvolym inom specialiteten.

Enkelt arvode är ett lägre arvode för enklare undersökningar

och behandlingar som utförs av läkaren eller under dennes

överinseende. Åtgärder som är särskilt tids- eller

kostnadskrävande ersätts med ett högre, särskilt arvode.

17 § Om det till en läkare och vikarie i dennes verksamhet

under ett kalenderår har lämnats läkarvårdsersättning, för

åtgärder som ersätts med normalt eller enkelt arvode, med ett

belopp som motsvarar ersättningen för en full årsarbetstid inom

specialiteten, lämnas därefter ersättning för sådana åtgärder

med reducerade belopp. Reducerad ersättning lämnas högst till

ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (ersättningstak).

Bestämmelserna i första stycket hindrar inte läkaren att ge

vård mot patientavgift som anges i 23 § första stycket första

meningen.

Ersättning för rådgivning i födelsekontrollerande syfte eller

angående abort eller sterilisering ingår inte i underlaget för

de i första stycket angivna gränserna för ersättning.

18 § En läkare som bedriver verksamhet mot ersättning enligt

denna lag får inte ge vård mot högre arvode än som följer av

lagen eller en verkställighetsföreskrift.

19 § Landstinget är inte skyldigt att betala

läkarvårdsersättning tidigare än sex månader efter anmälan

enligt 11 §.

Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt

belopp, får landstinget återkräva det belopp som felaktigt har

utbetalats. Landstinget får i sådant fall i stället avräkna

beloppet från annan fordran från läkaren på

läkarvårdsersättning.

Om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller

annars i väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med

för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får landstinget

sätta ned den samlade läkarvårdsersättning som begärs för viss

tid till skäligt belopp.

Regeringens förslag Utskottets förslag

Särskilda bestämmelser för vissa områden

20 § Till en läkare som etablerar sig på en ort inom

stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om

regionalpolitiskt företagsstöd eller inom kommunerna Nordanstig

i Gävleborgs län, Krokom i Jämtlands län eller Nordmaling,

Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens län skall lämnas

arvoden enligt 15 § med tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts

gäller dock inte om läkaren tagit över en motsvarande praktik.

Arvodeshöjning enligt första stycket skall betalas av

landstinget. Efter två år från etableringen skall höjningen

minskas med fem procentenheter årligen ner till fem procent.

Särskilda bestämmelser för vissa läkare

21 § Till en läkare som vid utgången av år 1993 var uppförd

på en sådan förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen (1962:381)

om allmän försäkring i lagrummets lydelse före den 1 januari

1994 skall lämnas arvoden enligt 15 § med fem procents

förhöjning. Höjningen skall betalas av landstinget.

Patientavgift

22 § För vård som ges av en läkare som får ersättning enligt

denna lag får patienten avkrävas en patientavgift. Patientavgift

får inte tas ut för rådgivning i födelsekontrollerande syfte

eller angående abort eller sterilisering. Patientavgift får inte

heller tas ut om detta framgår av särskilda föreskrifter.

Om patientavgift inte får tas ut tillämpas 6 § första stycket

på motsvarande sätt.

23 § Patientavgift enligt denna lag får tas ut med högst 150

procent av den patientavgift som gäller inom samma landsting

hos husläkare enligt lagen (1993:588) om husläkare. Om läkaren

inte har rätt till förhöjd ersättning enligt 20 eller 21 § får

patientavgift dock tas ut med högst 175 procent av

patientavgiften hos husläkarna i landstinget.

Om läkaren tar ut en lägre patientavgift än vad som är

medgivet enligt första stycket, skall detta inte påverka den del

av läkarvårdsersättningen som betalas av landstinget.

Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas

för vården.

24 § En patient som för en viss tid har uppnått

kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. är under samma tid befriad även från

att betala patientavgifter enligt denna lag.

25 § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient

uteblivit från avtalat läkarbesök, får patientavgift som anges i

23 § första stycket första meningen ändå tas ut av patienten.

Bestämmelserna i 24 § befriar inte patienten från avgift enligt

denna bestämmelse.

Regeringens förslag Utskottets förslag

Verksamhetsuppföljning

26 §

En läkare som begär En läkare som begär

läkarvårdsersättning läkarvårdsersättning

skall medverka till att den skall medverka till att den

egna verksamheten kan egna verksamheten kan

följas upp och följas upp och

utvärderas. Läkaren utvärderas. Läkaren

skall årligen till skall årligen till

Socialstyrelsen och Socialstyrelsen och

landstinget lämna en landstinget lämna en

redovisning med uppgifter om redovisning med uppgifter om

mottagningens medicintekniska antalet patientbesök och

utrustning, antalet vårdåtgärderna.

patientbesök och

vårdåtgärderna.

Verkställighetsföreskrifter

27 § Regeringen meddelar verkställighetsföreskrifter till

denna lag.

1. Denna lag träder i kraft, i fråga om 7 § tredje stycket

den dag regeringen bestämmer, och i övrigt den 1 januari 1994.

2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning

till privatpraktiserande läkare som avser tid före

ikraftträdandet.

3. För tiden fram till den 1 juli 1994 gäller utan hinder av

15--17, 20 och 21 §§ att en taxa som i huvudsak motsvarar

bestämmelserna om arvoden i läkarvårdstaxan (1974:699) skall

tillämpas vid bestämmandet av läkarvårdsersättning.

4. En läkare som vid 4. En läkare som vid

ikraftträdandet är ikraftträdandet är

uppförd på sådan uppförd på sådan

förteckning hos allmän förteckning hos allmän

försäkringskassa som försäkringskassa som

anges i 2 kap. 5 § lagen anges i 2 kap. 5 § lagen

(1962:381) om allmän (1962:381) om allmän

försäkring i lagrummets försäkring i lagrummets

lydelse före den 1 januari lydelse före den 1 januari

1994 kan få ersättning 1994 kan få ersättning

enligt denna lag utan enligt denna lag utan

anmälan enligt 11 § och anmälan enligt 11 § och

utan hinder av utan hinder av

bestämmelserna i 7--9 bestämmelserna i 7--9

§§ med de §§ med de

inskränkningar som inskränkningar som

gäller enligt punkterna 5 gäller enligt punkt 5.

och 6.

5. Till en läkare som Utskottets förslag

omfattas av punkt 4 kan utan

hinder av ålderskravet i 9

§ första stycket

lämnas

läkarvårdsersättning

till och med utgången av

år 1999.

Regeringens förslag

6. Om verksamheten hos en 5. Om verksamheten hos en

läkare som omfattas av läkare som omfattas av

punkt 4 ändras i punkt 4 ändras i

väsentligt hänseende väsentligt hänseende

skall frågan om rätt skall frågan om rätt

till till

läkarvårdsersättning läkarvårdsersättning

prövas enligt denna lag. En prövas enligt denna lag. En

specialist i allmänmedicin specialist i allmänmedicin

som omfattas av punkt 4 men som omfattas av punkt 4 men

som går över till som går över till

verksamhet som husläkare verksamhet som husläkare

enligt lagen (1993:588) om enligt lagen (1993:588) om

husläkare får dock husläkare får dock

åter ta upp verksamhet åter ta upp verksamhet

enligt denna lag utan sådan enligt denna lag utan sådan

prövning. prövning.

7.Till en läkare som 6. Till en läkare som

omfattas av punkt 4 och som omfattas av punkt 4 och som

vid ikraftträdandet vid ikraftträdandet

bedriver verksamhet inom bedriver verksamhet inom

något av de områden som något av de områden som

anges i 20 § och därvid anges i 20 § och därvid

med stöd av med stöd av

övergångsbestämmelser övergångsbestämmelser

till läkarvårdstaxan till läkarvårdstaxan

(1974:699) har rätt till (1974:699) har rätt till

förhöjda arvoden, skall förhöjda arvoden, skall

landstinget lämna landstinget lämna

läkarvårdsersättning läkarvårdsersättning

med motsvarande med motsvarande

förhöjning. förhöjning.

8.Har anmälan enligt 11 7.Har anmälan enligt 11

§ gjorts före den 1 § gjorts före den 1

april 1994 får verksamhet april 1994 får verksamhet

med med

läkarvårdsersättning läkarvårdsersättning

utan hinder av den paragrafen utan hinder av den paragrafen

och 19 § första stycket och 19 § första stycket

påbörjas tre månader påbörjas tre månader

efter anmälan. efter anmälan.

Av utskottet framlagt lagförslag

2.2 Förslag till

Lag om ersättning för sjukgymnastik

Bilaga 3

Härigenom föreskrivs följande.

Regeringens förslag Utskottets förslag

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om vissa ersättningar

till sjukgymnaster i privat verksamhet i den öppna hälso- och

sjukvården och om patientavgifter i samband därmed

(sjukgymnastikersättning). Lagen gäller inte beträffande en

sjukgymnast som avses i 5 §.

Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som

inte ingår i ett landsting.

2 § Bestämmelserna i denna lag gäller vid sjukgymnastisk

behandling av den som är bosatt i Sverige, om inte något annat

är särskilt föreskrivet.

3 § Med sjukgymnastik avses i denna lag sjukgymnastisk

behandling som är föranledd av skada eller sjukdom och som ges

efter remiss av läkare.

4 §

Om inte annat föreskrivs Om inte annat föreskrivs

avses i denna lag med avses i denna lag med

landstinget det landsting inom landstinget respektive

vars område sjukgymnasten försäkringskassan det

bedriver eller avser att landsting respektive den

bedriva sin verksamhet. allmänna

försäkringskassa inom

vars område sjukgymnasten

bedriver eller avser att

bedriva sin verksamhet.

Vårdavtal

5 § En sjukgymnast i privat verksamhet som ger sjukgymnastik

enligt avtal med landstinget får ta emot ersättning från

landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget

och sjukgymnasten kommit överens om.

Regeringens förslag Utskottets förslag

Landstingets ansvar m.m. Landstingets ansvar och

försäkringskassans

uppgifter

6 §

Landstinget skall betala den Landstinget skall svara för

sjukgymnastikersättning som den sjukgymnastikersättning

inte täcks av som inte täcks av

patientavgiften. Om patientavgiften. Om

sjukgymnastiken har avsett en sjukgymnastiken har avsett en

patient som inte är bosatt patient som inte är bosatt

inom landstingets område, inom landstingets område,

skall det landsting inom vars skall det landsting inom vars

område patienten är område patienten är

bosatt svara för den bosatt svara för den

utbetalda utbetalda

sjukgymnastikersättningen, sjukgymnastikersättningen,

om inte landstingen kommer om inte landstingen kommer

överens om något annat. överens om något annat.

Allmän Allmän

försäkringskassa får försäkringskassa skall

efter överenskommelse med för landstingets räkning

landstinget ha hand om administrera utbetalning av

utbetalning av sjukgymnastikersättning.

sjukgymnastikersättning.

Särskilda krav på sjukgymnastverksamheten

7 § Sjukgymnastikersättning skall lämnas för sjukgymnastik

som ges av en legitimerad sjukgymnast vilken efter

legitimationen har tjänstgjort i offentligt finansierad vård

under tid som motsvarar minst två års heltidstjänstgöring,

varav minst sex månader i den slutna vården, eller har

motsvarande erfarenhet. Av tjänstgöringen i offentligt

finansierad vård skall sammanlagt minst ett år ha fullgjorts

under de senaste sju åren.

8 § Sjukgymnastikersättning lämnas endast till en sjukgymnast

som senast ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver

privat sjukgymnastisk verksamhet på heltid, om inte annat följer

av andra stycket eller 10 §. En sjukgymnast anses som

heltidsverksam om sjukgymnasten arbetar minst 35 timmar per

vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon

tolvmånadersperiod under de senaste två åren.

Sjukgymnastikersättning lämnas även till en sjukgymnast som

till följd av sjukdom eller ledighet för vård av barn inte

bedriver verksamhet på heltid.

Regeringens förslag Utskottet förslag

9 §

Sjukgymnastikersättning Sjukgymnastikersättning

lämnas inte till en lämnas inte till en

sjukgymnast som vid sjukgymnast som är

behandlingstillfället har anställd i något

fyllt sjuttio år. landstings hälso- och

sjukvård.

Sjukgymnastikersättning

lämnas inte heller till en

sjukgymnast som är

anställd i något

landstings hälso- och

sjukvård.

Vikariat

10 § Om en sjukgymnast på grund av sjukdom, semester, ledighet

för vård av barn, vidareutbildning eller forskning inom

yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller annat

liknande skäl är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin

verksamhet, får en annan sjukgymnast som uppfyller villkoren

enligt 7 och 9 §§ för sjukgymnastikersättning vikariera under

frånvaron.

Anmälan och samråd m.m.

11 §

En sjukgymnast som avser att En sjukgymnast som avser att

bedriva verksamhet mot bedriva verksamhet mot

ersättning enligt denna lag ersättning enligt denna lag

skall anmäla sin avsikt skall anmäla sin avsikt

till landstinget senast sex till landstinget och

månader innan verksamheten försäkringskassan senast

påbörjas. Sjukgymnasten sex månader innan

skall samråda med verksamheten påbörjas.

landstinget om sin kommande Sjukgymnasten skall samråda

verksamhet. med landstinget om sin

kommande verksamhet.

12 §

En sjukgymnast som bedriver En sjukgymnast som bedriver

verksamhet mot ersättning verksamhet mot ersättning

enligt denna lag skall enligt denna lag skall

underrätta landstinget underrätta landstinget och

minst sex månader före försäkringskassan minst

den tidpunkt då han eller sex månader före den

hon avser att upphöra med tidpunkt då han eller hon

eller flytta sin verksamhet avser att upphöra med eller

till ett annat flytta sin verksamhet till ett

sjukvårdsområde. annat sjukvårdsområde.

13 § Bestämmelserna om

anmälan enligt 11 och 12

§§ gäller inte för

en vikarie som avses i 10

§. Anmälan behövs

inte heller före eller

efter ett tillfälligt

uppehåll i verksamheten.

14 § En sjukgymnast som

får

sjukgymnastikersättning

skall samverka med andra inom

vård- och

rehabiliteringsområdet.

Regeringens förslag Utskottets förslag

Sjukgymnastikersättningen

Gemensamma bestämmelser

15 § Sjukgymnastikersättning för viss åtgärd skall lämnas med

ett belopp som utgör skälig ersättning för sjukgymnastens

arbete och kostnader. Ersättningen med undantag för del som

avser sjukgymnastens kostnader för resor i samband med

behandlingsbesök betalas som normalarvode, enkelt arvode eller

särskilt arvode. Genom patientavgiften betalar patienten hela

eller en del av arvodet, om inte något annat följer av 22 eller

23 §.

16 § Normalarvodet är ett enhetligt arvode för den

huvudsakliga delen av behandlingarna i verksamheten.

Normalarvodet baseras på beräknade mottagningskostnader och

årlig besöksvolym i sjukgymnastisk verksamhet. Enkelt arvode är

ett lägre arvode för enklare undersökningar och behandlingar.

Åtgärder som är särskilt tids- eller kostnadskrävande ersätts

med ett högre, särskilt arvode.

17 § Om det till en sjukgymnast och vikarie i dennes

verksamhet under ett kalenderår har lämnats

sjukgymnastikersättning, för åtgärder som ersätts med normalt

eller enkelt arvode, med ett belopp som motsvarar ersättningen

för en full årsarbetstid, lämnas därefter ersättning för

sådana åtgärder med reducerade belopp. Reducerad ersättning

lämnas högst till ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid

(ersättningstak).

Bestämmelserna i första stycket hindrar inte sjukgymnasten att

ge sjukgymnastik mot patientavgift.

18 § En sjukgymnast som bedriver verksamhet mot ersättning

enligt denna lag får inte ge sjukgymnastik mot högre arvode än

som följer av lagen eller en verkställighetsföreskrift.

19 § Landstinget är inte skyldigt att betala

sjukgymnastikersättning tidigare än sex månader efter anmälan

enligt 11 §.

Om en sjukgymnast har fått ersättning med för högt belopp,

får landstinget återkräva det belopp som felaktigt har

utbetalats. Landstinget får i sådant fall i stället avräkna

beloppet från annan fordran från sjukgymnasten på

sjukgymnastikersättning.

Om en sjukgymnast trots påminnelser vid upprepade tillfällen

eller annars i väsentlig utsträckning begär

sjukgymnastikersättning med för höga belopp eller på annat

felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade

sjukgymnastikersättning som begärs för viss tid till skäligt

belopp.

Särskilda bestämmelser för vissa områden

20 § Till en sjukgymnast som etablerar sig på en ort inom

stödområdena 1 eller 2 enligt förordningen (1990:642) om

regionalpolitiskt företagsstöd eller inom kommunerna Nordanstig

i Gävleborgs län, Krokom i Jämtlands län eller Nordmaling,

Robertsfors eller Vännäs i Västerbottens län skall lämnas

arvoden enligt 15 § med tjugo procents förhöjning. Vad nu sagts

gäller dock inte om sjukgymnasten tagit över en motsvarande

verksamhet.

Regeringens förslag Utskottets förslag

Arvodeshöjning enligt

första stycket skall

betalas av landstinget. Efter

två år från

etableringen skall

höjningen minskas med fem

procentenheter årligen ner

till fem procent.

Särskilda bestämmelser för vissa sjukgymnaster

21 § Till en sjukgymnast som vid utgången av år 1993 var

uppförd på en sådan förteckning som anges i 2 kap. 5 § lagen

(1962:381) om allmän försäkring i lagrummets lydelse före den 1

januari 1994 skall lämnas arvoden enligt 15 § med fem procents

förhöjning. Höjningen skall betalas av landstinget.

Patientavgift

22 § För sjukgymnastik som ges av en sjukgymnast som får

ersättning enligt denna lag får patienten avkrävas en

patientavgift, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Patientavgift får tas ut med högst samma belopp som en patient

betalar för motsvarande sjukgymnastik hos landstinget.

Om sjukgymnasten tar ut en lägre patientavgift än vad som är

medgivet enligt första stycket skall detta inte påverka den del

av sjukgymnastikersättningen som betalas av landstinget.

Patientavgiften får inte överstiga det arvode som skall lämnas

för sjukgymnastiken.

23 § En patient som för en viss tid har uppnått

kostnadsbefrielse enligt 7 § lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. är under samma tid befriad även från

att betala patientavgifter enligt denna lag.

24 § Uppkommer kostnad med anledning av att en patient

uteblivit från avtalat sjukgymnastbesök, får patientavgift ändå

tas ut av patienten. Bestämmelserna i 23 § befriar inte

patienten från avgift enligt denna bestämmelse.

Verksamhetsuppföljning

25 §

En sjukgymnast som begär En sjukgymnast som begär

sjukgymnastikersättning sjukgymnastikersättning

enligt denna lag skall enligt denna lag skall

medverka till att den egna medverka till att den egna

verksamheten kan följas upp verksamheten kan följas upp

och utvärderas. och utvärderas.

Sjukgymnasten skall årligen Sjukgymnasten skall årligen

till Socialstyrelsen och till Socialstyrelsen och

landstinget lämna en landstinget lämna en

redovisning med erforderliga redovisning med erforderliga

uppgifter om uppgifter om

behandlingsåtgärderna, behandlingsåtgärderna

mottagningens utrustning och och antalet patientbesök.

antalet patientbesök.

Regeringens förslag Utskottets förslag

Verkställighetsföreskrifter

26 § Regeringen meddelar verkställighetsföreskrifter till

denna lag.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.

2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om ersättning

till privatpraktiserande sjukgymnaster som avser tid före

ikraftträdandet.

3. För tiden fram till den 1 juli 1994 gäller utan hinder av

bestämmelserna i 15--17, 20 och 21 §§ att en taxa som i huvudsak

motsvarar bestämmelserna om arvoden i förordningen (1976:1018)

med taxa för sjukvårdande behandling skall tillämpas vid

bestämmandet av sjukgymnastikersättning enligt denna lag.

4. En sjukgymnast som vid 4. En sjukgymnast som vid

ikraftträdandet är ikraftträdandet är

uppförd på en sådan uppförd på en sådan

förteckning hos allmän förteckning hos allmän

försäkringskassa som försäkringskassa som

avses i 2 kap. 5 § lagen avses i 2 kap. 5 § lagen

(1962:381) om allmän (1962:381) om allmän

försäkring i lagrummets försäkring i lagrummets

lydelse före den 1 januari lydelse före den 1 januari

1994 kan få 1994 kan få

sjukgymnastikersättning sjukgymnastikersättning

utan hinder av utan hinder av

bestämmelserna i 7--9 och bestämmelserna i 7--9 och

11 §§ med de 11 §§ med de

inskränkningar som inskränkningar som

gäller enligt punkterna 5 gäller enligt punkt 5.

och 6.

5. Till en sjukgymnast som 5. Om verksamheten hos en

omfattas av punkt 4 kan utan sjukgymnast som omfattas av

hinder av ålderskravet i 9 punkt 4 ändras i

§ första stycket väsentligt hänseende

lämnas skall fråga om rätt till

sjukgymnastikersättning sjukgymnastikersättning

till och med utgången av prövas enligt denna lag.

år 1999.

6. Om verksamheten hos en

sjukgymnast som omfattas av

punkt 4 ändras i

väsentligt hänseende

skall fråga om rätt till

sjukgymnastikersättning

prövas enligt denna lag.

7. Till en sjukgymnast som 6. Till en sjukgymnast som

omfattas av punkt 4 och som omfattas av punkt 4 och som

vid ikraftträdandet vid ikraftträdandet

bedriver verksamhet inom bedriver verksamhet inom

något av de områden som något av de områden som

anges i 20 § och därvid anges i 20 § och därvid

med stöd av med stöd av

övergångsbestämmelser övergångsbestämmelser

till förordningen till förordningen

(1976:1018) med taxa för (1976:1018) med taxa för

sjukvårdande behandling har sjukvårdande behandling har

rätt till förhöjda rätt till förhöjda

arvoden, skall landstinget arvoden, skall landstinget

lämna lämna

sjukgymnastikersättning med sjukgymnastikersättning med

motsvarande förhöjning. motsvarande förhöjning.

Regeringens förslag Utskottets förslag

8. Vid anmälan enligt 11 7. Vid anmälan enligt 11

§ under tiden fram till den § under tiden fram till den

1 april 1994 får verksamhet 1 april 1994 får verksamhet

med sjukgymnastikersättning med sjukgymnastikersättning

utan hinder av nämnda utan hinder av nämnda

paragraf och 19 § första paragraf och 19 § första

stycket påbörjas tre stycket påbörjas tre

månader efter anmälan. månader efter anmälan.

Av utskottet föreslagen ändring i regeringens förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Bilaga 4

Nuvarande lydelse Utskottets förslag

2 kap.

10 §1

Frågor om sjukvårdsersättning prövas i andra fall än som avses

i andra stycket av den allmänna försäkringskassa, hos vilken den

försäkrade är inskriven eller skulle ha varit inskriven, om han

uppfyllt åldersvillkoret i 1 kap. 4 §. Denna försäkringskassa

får dock uppdra åt en annan försäkringskassa att pröva sådana

frågor.

Frågor om Frågor om

sjukvårdsersättning sjukvårdsersättning

enligt 2, 3 och 5--6 §§ enligt 2, 3 och 6 §§

samt ersättning enligt 4 samt ersättning enligt 4

§ som inte hänför sig § som inte hänför sig

till visst vårdtillfälle till visst vårdtillfälle

prövas av den prövas av den

försäkringskassa inom försäkringskassa inom

vars verksamhetsområde vars verksamhetsområde

vårdgivaren bedriver sin vårdgivaren bedriver sin

verksamhet. Detsamma gäller verksamhet. Detsamma gäller

sjukvårdsersättning i sjukvårdsersättning i

övrigt enligt 2, 3 och 5 övrigt enligt 2 och 3

§§ i de fall där den §§ i de fall där den

försäkrade inte är försäkrade inte är

och inte heller under den och inte heller under den

förutsättning som sagts förutsättning som sagts

i första stycket skulle ha i första stycket skulle ha

varit inskriven hos allmän varit inskriven hos allmän

försäkringskassa. försäkringskassa.

Frågor om avgift enligt Frågor om avgift enligt 12

12--12 b §§ prövas av och 12 a §§ prövas av

den försäkringskassa hos den försäkringskassa hos

vilken den försäkrade vilken den försäkrade

är inskriven. är inskriven.

1 Senaste lydelse 1991:421.

Av utskottet framlagt lagförslag

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i lagen (1981:49)

om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

Bilaga 5

Regeringens förslag Utskottets förslag

Härigenom föreskrivs att Härigenom föreskrivs i

7 § lagen (1981:49) om fråga om lagen (1993:590)

begränsning av om ändring i lagen

läkemedelskostnader, m.m. i (1981:49) om begränsning av

lagrummets lydelse enligt läkemedelskostnader, m.m.

lagen (1993:590) om ändring dels att 7 § skall ha

i nämnda lag skall ha följande lydelse. dels att

följande lydelse. i lagen skall införas en

övergångsbestämmelse.

7 §

Visar någon att han i den omfattning som anges i andra stycket

har köpt prisnedsatta eller andra läkemedel som avses i 3 §

eller har erlagt patientavgift för läkarvård eller annan

sjukvårdande behandling som avses i 2 kap. 2 § lagen (1962:381)

om allmän försäkring eller för vård eller behandling enligt

lagen (1993:588) om husläkare, lagen (1993:000) om

läkarvårdsersättning eller lagen (1993:000) om ersättning för

sjukgymnastik är han befriad från att därefter betala för

utskrivna läkemedel. Befrielsen gäller under den tid som

återstår av ett år, räknat från det första vårdtillfället,

behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet.

För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att

prisnedsatta läkemedel har inköpts för eller patientavgifter

erlagts med sammanlagt minst 1 600 kronor. Om ett landsting

eller en kommun som inte ingår i ett landsting har beslutat att

för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger 1 600

kronor, skall i stället det beloppet gälla för kostnadsbefrielse

enligt första stycket för den som är bosatt inom landstinget

respektive kommunen.

Har en förälder eller föräldrar gemensamt flera barn under 16

år i sin vård, får barnen gemensamt kostnadsbefrielse när

utgifterna för vårdtillfällen, behandlingstillfällen och

läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår till vad som sägs i

andra stycket.

Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första

stycket även för barn som under denna tid fyller 16 år.

Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas

även den med vilken en förälder stadigvarande sammanbor och som

är eller har varit gift eller har eller har haft barn med

föräldern.

För kostnadsbefrielse

enligt 7 § får även

beaktas patientavgift för

läkarvård eller annan

sjukvårdande behandling som

avses i 2 kap. 5 § lagen

(1962:381) om allmän

försäkring, i lagrummets

lydelse före den 1 januari

1994.

Av utskottet framlagt förslag

Förslag till

Lag om ändring i sekretesslagen (1980:100)

Bilaga 6

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100)

skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Utskottets förslag

7 kap.

7 §1

Sekretess gäller hos Sekretess gäller hos

allmän allmän

försäkringskassa, försäkringskassa,

riksförsäkringsverket riksförsäkringsverket

och domstol i ärende enligt och domstol i ärende enligt

lagstiftningen om allmän lagstiftningen om allmän

försäkring eller försäkring eller

arbetsskadeförsäkring arbetsskadeförsäkring

eller om annan jämförbar eller om annan jämförbar

ekonomisk förmån för ekonomisk förmån för

enskild, för uppgift om enskild, eller om

någons hälsotillstånd läkarvårdsersättning

eller andra personliga eller ersättning för

förhållanden, om det kan sjukgymnastik, för uppgift

antas att den som uppgiften om någons

rör eller någon honom hälsotillstånd eller

närstående lider men om andra personliga

uppgiften röjs. Samma förhållanden, om det kan

sekretess gäller hos annan antas att den som uppgiften

myndighet på vilken det rör eller någon honom

ankommer att handlägga närstående lider men om

ärende enligt lagstiftning uppgiften röjs. Samma

som nu har nämnts. I sekretess gäller hos annan

fråga om myndighet som myndighet på vilken det

anges i 8 § gäller dock ankommer att handlägga

bestämmelserna där. ärende enligt lagstiftning

som nu har nämnts. I

fråga om myndighet som

anges i 8 § gäller dock

bestämmelserna där.

Sekretessen enligt första stycket gäller också i förhållande

till en vård- eller behandlingsbehövande själv i fråga om

uppgift om hans hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet

med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften

inte lämnas till honom.

Sekretess gäller hos myndighet som avses i första stycket för

anmälan eller annan utsaga av enskild om någons hälsotillstånd

eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara

uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit

utsagan eller någon honom närstående utsätts för våld eller

annat allvarligt men om uppgiften röjs.

Utan hinder av sekretessen får uppgift lämnas till enskild

enligt vad som föreskrivs i lagstiftningen om allmän försäkring

och lagstiftningen om sjuklön.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i

högst sjuttio år eller, i fall som avses i tredje stycket, i

högst femtio år.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1994.

1 Senaste lydelse 1991:1991

Socialförsäkringsutskottets yttrande

1993/94:SfU3y

Bilaga 7

Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt

vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m.

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 9 november 1993 beslutat bereda

socialförsäkringsutskottet tillfälle att yttra sig över

proposition 1993/94:75 om arvoden till privatpraktiserande

läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen m.m. jämte motioner.

Utskottet yttrar sig över regeringens förslag såvitt gäller

överföringen från sjukförsäkringen till landstingen av

finansieringen och administrationen av ersättningarna till

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster och därmed

sammanhängande frågor. Utskottet yttrar sig också över följande

motioner som väckts med anledning av propositionen, 1993/94:So20

av Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) yrkandena 1 och 3, 1993/94:So22

av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1, 1993/94:So25 av Berith

Eriksson m.fl. (v) yrkandena 1 och 3, 1993/94:So26 av Ingrid

Skeppstedt (c) yrkande 1 och 1993/94:So28 av Margareta

Israelsson m.fl. (s). -- I den avvikande meningen (m, fp, c,

kds) behandlas även motionerna 1993/94:So19 av Pontus Wiklund

och Harry Staaf (kds), 1993/94:So21 av Håkan Strömberg (s),

1993/94:So23 av Ulla Tillander (c), 1993/94:So24 av Elisabeth

Fleetwood (m) yrkandena 1 och 4 samt 1993/94:So29 av Barbro

Westerholm (fp).

Vidare överlämnar utskottet med eget yttrande följande

motioner väckta under den allmänna motionstiden 1992/93,

1992/93:Sf201 av Hugo Hegeland (m), 1992/93:Sf230 av Margitta

Edgren m.fl. (fp), 1992/93:Sf234 av Ian Wachtmeister och Johan

Brohult (nyd) yrkandena 3, 4 och 7, 1992/93:Sf236 av Bengt

Hurtig (v), 1992/93:Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta

Svenson (m), 1992/93:Sf267 av Oskar Lindkvist m.fl. (s),

1992/93:Sf277 av Bertil Persson (m), 1992/93:So248 av Ian

Wachtmeister och Johan Brohult (nyd) yrkandena 5 och 6 samt

1992/93:So460 av Ian Wachtmeister och Johan Brohult (nyd)

yrkandena 1 och 3.

Nuvarande ersättningssystem för privata vårdgivare

Sjukvårdsersättning från den allmänna sjukförsäkringen utges i

form av bl.a. ersättning för öppen hälso- och sjukvård som

ombesörjs av sjukvårdshuvudmännen samt läkarvård eller annan

sjukvårdande behandling som lämnas av privatpraktiserande läkare

eller sjukgymnast som är uppförd på en av försäkringskassan

upprättad förteckning.

Det nuvarande systemet med schabloniserad ersättning från den

allmänna sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen enligt

överenskommelser mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen

infördes den 1 januari 1985 (prop. 1983/84:190, bet. SfU

1983/84:31, rskr. 1983/84:393). Genom det nya systemet

omvandlades de tidigare prestationsrelaterade ersättningarna

från sjukförsäkringen till en samlad ersättning beräknad med ett

i princip enhetligt belopp per invånare, en allmän

sjukvårdsersättning. Den allmänna sjukvårdsersättningen fördelas

mellan sjukvårdshuvudmännen efter en behovsbaserad modell.

Från den allmänna sjukvårdsersättningen avräknas vad som under

föregående år utbetalats från försäkringen till

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som förts upp på en

förteckning hos försäkringskassan.

Förutsättningen för att privatpraktiserande läkare skall

erhålla försäkringsersättning är att de är uppförda på

försäkringskassans förteckning. För att en läkare skall föras

upp på förteckningen krävs att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker

detta. Sjukvårdshuvudmannens tillstyrkan behövs dock inte om

läkaren -- med avsikt att bedriva heltidsverksamhet -- övertar

en befintlig praktik från en läkare som är ansluten till

försäkringen och den övertagande läkaren bedriver verksamheten

vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Tillstyrkan behövs

inte heller om läkaren nyetablerar sig inom stödområdena 1 eller

2 eller vissa angivna glesbygdskommuner. Tillstyrkan behövs

slutligen inte för en tillfällig vikarie för läkare som är

uppförd på förteckning. I huvudsak motsvarande villkor gäller

för en privatpraktiserande sjukgymnast.

Det nuvarande systemet infördes för att nå en bättre

behovsbaserad fördelning av både de ekonomiska och personella

resurserna inom sjukvården. Systemet har också för statens del

inneburit en kontroll över sjukförsäkringens utgifter för den

öppna sjukvården genom att det för varje år bestämts en

kostnadsram för hur mycket av vårdkostnaderna som försäkringen

skall finansiera. Landstingen har samtidigt fått kontroll över

vilka belopp som skall avräknas från statens ersättning genom

att de avgör vilka nya privatläkare och privata sjukgymnaster

som skall få etablera sig.

Riksdagens principbeslut våren 1993

Riksdagen har under våren 1993 (prop. 1992/93:150 bil. 4, bet.

1992/93:FiU30, rskr. 1992/93:447) godkänt riktlinjerna för

ändringar i systemet med ersättningar från sjukförsäkringen till

sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. den 1 januari 1994.

Som bakgrund till ändringen angavs att det nya

statsbidragssystemet för bl.a. landstingen har medfört att

utrymmet för ersättningarna som utges från sjukförsäkringen till

sjukvårdshuvudmännen minskat fr.o.m. år 1993.

I prop. 1992/93:150 angavs att för år 1994 har regeringen för

avsikt att föreslå riksdagen att slopa skatteutjämningsavgiften.

Efter denna åtgärd och en reducering med 1 500 miljoner kronor,

som motsvarar den tillfälliga återbetalningen år 1993, återstår

en total utgiftsram på ca 2 700 miljoner kronor att fördela

mellan sjukvårdshuvudmännen. Vidare erinrades i propositionen om

att regeringen förelagt riksdagen ett förslag om nationellt

husläkarsystem för vilket sjukvårdshuvudmännen avses få

finansieringsansvaret och som innebär ett första steg i en fri

etableringsrätt för läkare samt att en översyn företagits av

läkarvårdstaxan med utgångspunkt i att ett system med husläkare

införs över hela landet. Föredragande statsrådet anförde att för

att gå vidare med etableringsfrihet för övriga

privatpraktiserande läkare krävs system som dels gör det möjligt

för sjukvårdshuvudmännen att leva upp till sitt

planeringsansvar, dels garanterar de privata vårdgivarna en

möjlighet att driva sin verksamhet på i huvudsak samma villkor

som de offentligt verksamma vårdgivarna. Statsrådet underströk

också att sjukvårdshuvudmännen måste ha en reell möjlighet att

kontrollera hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling.

Statsrådet ansåg att finansieringsansvaret och därmed

administrationen för de nu försäkringsanslutna läkarna och

sjukgymnasterna borde föras över till sjukvårdshuvudmännen vid

ingången av år 1994 och att detta skapar goda förutsättningar

för en avveckling av nuvarande etableringsbegränsningar för

specialistläkare den 1 januari 1994. Regeringen skulle senare

återkomma till riksdagen med ett mer detaljerat förslag om hur

förändringarna skall genomföras, om vilken reglering som krävs

för detta samt hur en effektiv kostnadskontroll skall kunna

åstadkommas.

Propositionen

I propositionen läggs nu fram förslag till lagreglering av

privatpraktiserande läkares resp. sjukgymnasters rätt till

ersättning från ett av landstingen finansierat och administrerat

offentligt ersättningssystem för hälso- och sjukvård i de fall

vårdavtal inte har träffats med landstinget.

Den nya ordningen innebär att läkare och sjukgymnaster får

rätt till ersättning från landstinget enligt de föreslagna

lagarna och vissa av regeringen utfärdade taxebestämmelser under

förutsättning att vissa krav på kompetens och verksamhet är

uppfyllda. För både läkare och sjukgymnaster gäller bl.a. att de

måste bedriva verksamheten på heltid, att de inte får ha fyllt

70 år samt att de inte får ha anställning i något landstings

hälso- och sjukvård.

Läkarvårdsersättning lämnas för vård som ges av en läkare i

privat verksamhet med viss angiven specialistkompetens. För

sjukgymnastikersättning ställs krav på viss tids tjänstgöring

i offentligt finansierad vård. De privatpraktiserande läkare och

sjukgymnaster som nu är uppförda på förteckning hos

försäkringskassa skall dock utan särskild prövning gå in i det

nya systemet.

De ersättningsmodeller för läkare och sjukgymnaster som skall

gälla för den nya ordningen skall preciseras i av regeringen

fastställda nationella taxor med grundnivåer som kan överskridas

av landstinget. För varje specialitet fastställs ett ekonomiskt

tak per kalenderår för vissa arvodesgrupper. De nya taxorna

skall träda i kraft den 1 juli 1994 och dessförinnan skall

arvodesbestämmelser motsvarande nuvarande taxor tillämpas.

I propositionen anges att en försäkringskassa efter

överenskommelse med sjukvårdshuvudmannen får sköta

utbetalningarna.

Som ett led i reformen föreslår regeringen också att

skatteutjämningsavgiften för landstingen avskaffas fr.o.m. år

1994.

I propositionen föreslås dessutom en förlängning till längst

utgången av år 1995 av viss försöksverksamhet inom tandvården.

I propositionen redovisas slutligen en överenskommelse som

träffats mellan staten och företrädare för sjukvårdshuvudmännen

om vissa ersättningar från sjukförsäkringen m.m. för år 1994.

Inom den fastställda ramen har parterna enats om att den

allmänna sjukvårdsersättningen för år 1994 skall uppgå till 700

miljoner kronor. Någon avräkning av de ersättningar från

försäkringen som under år 1993 utbetalts till de privata

vårdgivarna skall därvid inte ske.

Motioner om införandet av ett nytt system

I motion So22 av Ingvar Carlsson m.fl. (s) yrkande 1 yrkas

avslag på förslaget om fri etablering av privatpraktiserande

vårdgivare. Motionärerna anför att det föreslagna

ersättningssystemet innebär mycket omfattande förändringar

beträffande finansieringen av hälso- och sjukvården.

Motionärerna anser att förslagen måste övervägas i anslutning

till resultatet av arbetet i HSU 2000, och de motsätter sig att

riksdagen tar ställning till en sådan förändring innan

utredningen lagt sina förslag. Regeringens förslag om i princip

fri etablering för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster

är oförenliga med kravet på totalkostnadskontroll över

sjukvårdsutgifterna och på vårdplanering som utgår från

befolkningens rätt till en god hälso- och sjukvård åt alla på

lika villkor. Enligt motionärerna är risken påtaglig att

systemet blir kraftigt kostnadsdrivande samtidigt som

svårigheterna att bibehålla vissa vårdenheter kan bli stora om

en privatläkare etablerar sig inom vårdenhetens

upptagningsområde.

Även i motion So28 av Margareta Israelsson m.fl. (s) framhålls

riskerna för att den fria etableringen måste bekostas genom

besparingar inom landstingets egen vård. Det kan också bli svårt

att rekrytera vissa typer av specialister till de mindre

sjukhusen eftersom de hellre etablerar sig privat i

befolkningstäta områden. Motionärerna begär därför avslag på

förslaget om fri etablering av privatpraktiserande vårdgivare.

Även Berith Eriksson m.fl. (v) anser i motion So25 att den

fria etableringen blir kostnadsdrivande och att risken för en

överetablering är stor. Motionärerna kan inte acceptera att

privata vårdgivare skall få breda ut sig på det allmännas

bekostnad utan att det allmänna har möjlighet att säga nej till

överetablering. Motionärerna begär därför i yrkande 1 avslag på

förslaget om fri etableringsrätt för privatpraktiserande läkare.

I motion So26 anser Ingrid Skeppstedt (c) att förslagets

konsekvenser för landstingens möjligheter att utöva

kostnadskontroll behöver granskas ytterligare. Det gäller även

de regionalpolitiska effekter förslaget kan ge. Motionären begär

i yrkande 1 ett tillkännagivande om att frågan om

etableringsfrihet för specialistläkare och sjukgymnaster bör

hänskjutas till Prioriteringsutredningen och HSU 2000.

I motion So20 motsätter sig Ian Wachtmeister m.fl. (nyd) att

sjukvårdshuvudmännen övertar kostnadsansvaret för och

administrationen av ersättningar till privatpraktiserande läkare

och sjukgymnaster. Motionärerna framhåller att förslaget innebär

att landstingens makt ökar och befästs, och de anser att det,

mot bakgrund av HSU 2000:s utredningsarbete, finns starka skäl

att inte låsa fast utvecklingen till landstingsmodellen.

Motionärerna är kritiska även mot vissa andra föreslagna villkor

för den fria etableringen. De begär i yrkande 1 avslag på

förslagen till lag om läkarvårdsersättning och lag om

sjukgymnastikersättning och därmed sammanhängande förslag. De

begär vidare i yrkande 3 ett tillkännagivande om att frågan om

fri etablering bör överföras till HSU 2000.

Utskottets bedömning av det föreslagna systemet

Den i motionerna nämnda utredningen HSU 2000 är en

parlamentarisk kommitté om hälso- och sjukvårdens finansiering

och organisation, som regeringen tillkallade våren 1992 (dir.

1992:30).

Kommittén skall lägga fram en analys och bedömning av hälso-

och sjukvårdens resursbehov samt hur dessa skall kunna

tillgodoses fram till år 2000 inom ramen för en samhällsekonomi

i balans. Kommittén bör ta ställning till vem som skall

finansiera vården, vem som skall ansvara för att vården blir

tillgänglig, i vilka former produktionen bör ske samt hur

samhällets kontrollsystem bör vara uppbyggt.

Kommitténs ställningstaganden bör utgå från en analys och

värdering av i första hand tre olika finansierings- och

organisationsmodeller, som bör arbetas fram och analyseras av en

till kommittén knuten expertgrupp. Utgångspunkten för gruppens

verksamhet skall vara att hela befolkningen skall kunna erbjudas

en god hälso- och sjukvård på lika villkor, oberoende av såväl

sjukdomens art eller varaktighet som den vårdsökandes ålder,

ekonomi eller bosättningsort. Samtliga modeller skall utgå från

att finansieringen nästan helt och hållet skall ske med skatter,

socialavgifter eller obligatoriska försäkringspremier som tas ut

efter betalningsförmåga och oberoende av risk för den enskilde.

De tre modeller som skall arbetas fram och analyseras av

expertgruppen är:

En reformerad landstingsmodell som bygger på dagens system,

där landstinget och kommunen ansvarar för finansiering och

tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Produktionen av hälso-

och sjukvården bör i denna modell kunna ske av såväl offentliga

som privata producenter på likartade villkor och i konkurrens.

En modell med primärvårdsstyrd vård där samtliga hälso- och

sjukvårdens resurser läggs hos primärvården. Den enskilde väljer

en husläkare vars ersättning till övervägande del beror på hur

många som valt honom eller henne som sin husläkare. De resurser

husläkaren tilldelas inkluderar även tänkta kostnader för bl.a.

specialist- och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från

lämplig vårdgivare. Finansieringen kan ske såväl primärkommunalt

eller landstingskommunalt som centralt av staten.

En modell med obligatorisk sjukvårdsförsäkring som innebär

att resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en eller flera

försäkringsgivare, varmed landstingens rätt att ta ut skatt för

hälso- och sjukvården upphör. Patienter får rätt till

försäkringen enligt vissa regler för t.ex. diagnos, behandling

m.m. Försäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med

en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt.

Expertgruppen bör i denna modell särskilt studera hur

kostnadskontroll kan erhållas och kvalitetskontroll kan säkras.

Utredningen bör enligt direktiven bedriva sitt arbete så att

det är slutfört senast den 1 mars 1994.

Inom de olika riksdagspartierna råder delade meningar om

vilken finansieringslösning som bör gälla för sjukvården och

vilka etableringsvillkor som bör gälla för privata vårdgivare.

Även inom myndigheter och organisationer på sjukvårds- och

försäkringsområdet råder delade meningar. Detta är också orsaken

till att en parlamentarisk utredning tillsatts för att lägga

fram förslag om vilken inriktning som bör gälla för framtiden.

HSU 2000 skall enligt direktiven avsluta sitt arbete den 1 mars

1994. Någon försening av utredningens arbete har inte aviserats.

Utskottet konstaterar att propositionens förslag innebär en

genomgripande förändring av verksamhetsvillkoren för såväl

landstingen som läkare och sjukgymnaster. Genom att införa i

princip fri etablering för läkare och sjukgymnaster inom ramen

för en landstingsfinansierad sjukvård rubbas, enligt utskottets

mening, de ekonomiska villkoren och planeringsmöjligheterna för

den vård som drivs i landstingens regi. Möjligheterna att från

samhällets sida påverka den regionala fördelningen av

vårdresurserna minskar. Samtidigt kommer den fria etableringen

att med mycket kort varsel kunna förändra förutsättningarna för

de redan etablerade läkarna och sjukgymnasterna. Utskottet vill

vid sidan härav tillägga att förslaget inte heller tillräckligt

beaktar betydelsen av att en väl fungerande

rehabiliteringsverksamhet kan bedrivas. T.ex. har läkare som

enbart har specialistutbildning inom företagshälsovård inte

möjlighet att ansluta sig till det föreslagna

ersättningssystemet, något som berörs i motionerna So21, So23,

So24 yrkande 1 och So29. Läkare med specialistkompetens i

allmänmedicin och examen i ortopedisk medicin får enligt

förslaget inte heller ansluta sig.

Utskottet anser att effekterna i nu angivna avseenden inte är

möjliga att överblicka. Vid sidan om en så stor reform som här

föreslås skall samtidigt husläkarreformen genomföras, och

effekterna blir därmed än mer svårbedömbara.

Enligt utskottets mening finns det inga starka skäl som talar

för att en förändring redan nu bör ske av finansieringssystemet

för och administrationen av ersättningarna till de

privatpraktiserande läkarna och sjukgymnasterna. Utskottet anser

att det skulle vara direkt oansvarigt att genomföra en reform av

denna omfattning som kanske bara skulle vara i kraft något år.

Enligt utskottet måste resultatet av den parlamentariska

kommitténs arbete avvaktas innan någon större förändring av

etableringsregler och finansierings- och administrationsansvar

görs. Socialutskottet bör därför föreslå att riksdagen med

bifall till motionerna So20 yrkande 1, So25 yrkande 1, So22

yrkande 1 och So28 avslår propositionen i denna del. Härmed är

också motionerna So20 yrkande 3 och So26 yrkande 1 i huvudsak

tillgodosedda.

Övriga motionsyrkanden

Den framtida inriktningen vad gäller finansieringen av hälso-

och sjukvården tas upp i flera motioner väckta under den

allmänna motionstiden 1992/93. I motion Sf277 av Bertil Persson

(m) begärs att HSU 2000 skall få i uppdrag att utreda ett

alternativt förslag om en allmän obligatorisk sjukförsäkring, en

grundläggande försäkring där ersättningen genom patientens val

fördelas på vårdgivare. I motion So460 av Ian Wachtmeister och

Johan Brohult (nyd) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om att

nuvarande ersättningssystem, den s.k. Dagmarreformen, skall

avskaffas. I motionen begärs i yrkande 3 också tillkännagivande

om att landstingens monopol inom sjukvården skall upphöra. I

motion Sf234 yrkandena 3, 4 och 7 liksom i motion So248

yrkandena 5 och 6 av samma motionärer begärs också

tillkännagivanden om en rad riktlinjer för den framtida

sjukvårdspolitiken. Enligt motionärerna skall

sjukvårdsproduktionen vara producentoberoende genom att ansvaret

för produktionen och finansieringen skiljs åt och en nationell

sjukförsäkring införs, som garanterar patientens valfrihet och

direkta inflytande och i vilken ersättningen för sjukvård i

princip följer patienten. Den nationella försäkringen skall

finansieras solidariskt efter ekonomisk förmåga hos individerna

och administreras av Riksförsäkringsverket eller av privata

försäkringsbolag som verksamhetsmässigt kontrolleras av en

oberoende organisation. Landstingens rätt att beskatta

medborgarna för sjukvårdsuppgifter skall upphöra.

Enligt utskottet bör riksdagens ställningstagande till dessa

frågor anstå i avvaktan på resultatet av arbetet inom HSU 2000.

Utskottet utgår därvid från att det förslag till

försäkringslösning som presenteras i motion Sf277 med hänsyn

till den parlamentariska sammansättningen omfattas av

utredningens arbete. Motionerna Sf234 yrkandena 3, 4 och 7,

Sf277, So248 yrkandena 5 och 6 samt So460 yrkandena 1 och 3 bör

därför avstyrkas av socialutskottet.

I motion Sf230 av Margitta Edgren m.fl. (fp) begärs

tillkännagivande om att även andra grupper av vårdgivare, som

exempelvis barnmorskor, legitimerade sjuksköterskor och

arbetsterapeuter skall kunna föras upp på förteckning hos

försäkringskassa, så att de skall kunna arbeta inom ramen för

den allmänna försäkringen.

Enligt utskottet ryms även denna fråga inom ramen för den

pågående översynen av hälso- och sjukvårdens finansiering och

organisation. Motion Sf230 bör därför lämnas utan åtgärd av

riksdagen.

I motion Sf242 av Maud Ekendahl och Karl-Gösta Svenson (m) tar

motionärerna upp frågan om en mer generell ersättningsform för

såväl psykoterapi och psykoanalys som annan psykologisk

utredning och behandling. Motionären anser att det är nödvändigt

att även utredning och behandling hos legitimerad psykolog

ersätts via försäkringskassan. I motion Sf267 av Oskar Lindkvist

m.fl. (s) begärs i yrkande 1 ett tillkännagivande om att

kostnaderna för psykoterapeutisk behandling bör ersättas genom

det allmänna försäkringssystemet. Motionärerna begär vidare i

yrkande 2 en utredning av frågan om behovet av psykoterapeutisk

behandling och kostnaderna för denna.

Riksdagen har under en följd av år avslagit motioner med denna

inriktning på förslag av utskottet, senast i betänkande

1993/94:SfU4. Utskottet hänvisade i detta betänkande bl.a. till

att Psykiatriutredningen i sitt slutbetänkande Välfärd och

valfrihet (SOU 1992:73) funnit att de nuvarande villkoren för

att få tillgång till psykoterapi inte är acceptabla. Utredningen

framhåller att denna behandlingsform måste jämställas med andra

sjukvårdande behandlingar. Utredningen föreslår att frågan löses

i två steg. På kortare sikt skall legitimerade psykoterapeuter,

även sådana som inte är läkare, efter ansökan förtecknas hos

försäkringskassan som enskilda vårdgivare. I ett längre

perspektiv föreslår utredningen att psykoterapins finansiering

skall anpassas till de beslut som riksdagen kan väntas fatta med

anledning av förslag från HSU 2000. Utskottet ansåg att

beredningen av Psykiatriutredningens förslag borde avvaktas.

Utskottet erinrade också om att regeringen och

sjukvårdshuvudmännen i överenskommelsen för år 1994 beslutat om

en betydligt höjd ersättning för psykoterapeutisk behandling.

Ersättningen har höjts från högst 24,5 miljoner kronor år 1993

till högst 39,5 miljoner kronor år 1994.

Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning. Socialutskottet

bör därför avstyrka bifall till motionerna Sf242 och Sf267.

I en motion väckt under den allmänna motionstiden, Sf201 av

Hugo Hegeland (m), anges att Specialisttaxeutredningen

föreslagit att läkare skall föras av försäkringskassans

förteckning vid 70 års ålder. Motionären anser att riksdagen bör

besluta att någon bestämd åldersgräns för läkare som driver

samhällsfinansierad verksamhet inte skall finnas.

Utskottet konstaterar att det i nuvarande ersättningssystem

inte finns någon övre åldersgräns för när läkaren inte får vara

uppförd på försäkringskassans förteckning. Något uttalande från

riksdagens sida är med hänsyn till utskottets ställningstagande

till propositionen därför inte påkallat, och motion Sf201 bör

avstyrkas.

I motion Sf236 anför Bengt Hurtig (v) att nuvarande

sekretessbestämmelser hindrar försäkringskassorna från att

granska de journaler som ligger till grund för de privata

vårdgivarnas debiteringar. Motionären anser att det är rimligt

att försäkringskassan får möjligheter att granska underlaget,

och han begär ett tillkännagivande härom.

Specialisttaxeutredningen har i sitt betänkande Arvoden för

vård hos privatpraktiserande läkare (SOU 1992:118) föreslagit

att försäkringskassan skall få författningsenlig rätt att i

detta syfte ta del av de försäkringsanslutna läkarnas

patientjournaler.

Utskottet har ovan föreslagit att socialutskottet avstyrker

bifall till regeringens förslag om ett nytt system. Utskottet

utgår därför från att beredningen av Specialisttaxeutredningens

förslag fortsätter. Något uttalande från riksdagens sida bör

inte göras, och socialutskottet bör avstyrka bifall till motion

Sf236.

I motion So25 anför Berith Eriksson m.fl. (v) att det snarast

bör tillsättas en utredning med uppdrag att se över de totala

kostnaderna, även på kommunal nivå, för människor med olika

funktionshinder. Enligt motionärerna behövs en

merkostnadsersättning där de olika högkostnadsskyddens summor

inräknas i underlaget, som skall knytas till en viss procentsats

av basbeloppet. En sådan merkostnadsersättning skulle ge större

trygghet för den enskilde och vara billig att administrera.

Motionärerna begär i yrkande 3 att riksdagen hos regeringen

begär ett sådant samlat högkostnadsskydd.

Riksdagen har helt nyligen avslagit en liknande motion på

förslag av utskottet i betänkande 1993/94:SfU4. Utskottet

anförde därvid att Merkostnadskommittén (S 1990:04) har haft

till uppgift att överväga och lämna förslag till de förändringar

i förmånssystemet inom socialförsäkringen som är påkallade för

att uppnå bättre rättvisa mellan olika grupper av försäkrade som

har betydande kostnader för läkemedel, förbrukningsartiklar,

vård och annan behandling samt resor till följd av sjukdom eller

handikapp. I kommitténs betänkande Merkostnader vid sjukdom och

handikapp (SOU 1992:129) redovisas bl.a. system för skydd mot

höga sjukresekostnader, prisnedsättning av speciallivsmedel, en

lägre nivå av handikappersättning samt alternativa förslag om de

kostnadsfria läkemedlen och förbrukningsartiklarna. Betänkandet

har remissbehandlats och bereds nu i regeringskansliet.

Utskottet ansåg att beredningen av Merkostnadskommitténs

betänkande borde avvaktas. Utskottet nämnde att frågan även

ligger inom ramen för den tidigare nämnda utredningen om hälso-

och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000.

Utskottet anser att riksdagen bör vidhålla sin inställning.

Socialutskottet bör därför avstyrka bifall till motion So25

yrkande 3.

Propositionen i övrigt

Utskottet har inget att erinra mot att den i propositionen

redovisade försöksverksamheten inom tandvården får fortsätta

till utgången av år 1995. Utskottet anser att socialutskottet

bör tillstyrka regeringens förslag härom.

Lagtekniska synpunkter

Utskottet vill, oavsett ovanstående ställningstagande till

förslagen, även framföra följande lagtekniska synpunkter.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring (lagförslag 2.3):

Såväl nuvarande som föreslagen lydelse av 2 kap. 10 § bör

anpassas till att senaste lydelse är SFS 1991:421. Utskottet

vill samtidigt föreslå en redaktionell ändring i lagrummets

sista stycke genom att hänvisning inte längre sker till 12 b §

som upphört att gälla vid utgången av februari 1993 (se SFS

1993:50).

Vidare konstaterar utskottet att ändringarna i övrigt innebär

att en redare enligt 2 kap. 7 § efter årsskiftet inte längre får

ersättning från försäkringskassan för en sjömans vårdkostnader

hos privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast. Genom tidigare

ändringar i bl.a. 2 kap. 2 § (SFS 1993:589) kommer detsamma att

gälla för besök hos såväl privat som offentliganställd

husläkare.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om ändring i

lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m.

(lagförslag 2.9):

Lagen 1993:590 träder i kraft den 1 januari 1994 utan några

särskilda övergångsbestämmelser. För att patientavgifter för

vård som lämnats före årsskiftet av en försäkringsansluten

privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast fortfarande skall

inräknas i högkostnadsskyddet föreslår utskottet att en ändring

även görs i ikraftträdandebestämmelsen till lagen 1993:590.

Utskottet föreslår följande tillägg som övergångsbestämmelse:

För kostnadsbefrielse enligt 7 § får även beaktas patientavgift

för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som avses i 2

kap. 5 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, i lagrummets

lydelse före den 1 januari 1994.

Stockholm den 30 november 1993

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Gullan Lindblad

I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Margit

Gennser (m), Börje Nilsson (s), Sigge Godin (fp), Lena Öhrsvik

(s), Karin Israelsson (c), Margareta Israelsson (s), Pontus

Wiklund (kds), Arne Jansson (nyd), Maud Björnemalm (s), Gustaf

von Essen (m), Bengt Lindqvist (s), Liselotte Wågö (m), Widar

Andersson (s) och Ingvar Björk (s).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie

ledamot i utskottet, har suppleanten Berith Eriksson (v)

närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Avvikande mening

Gullan Lindblad (m), Margit Gennser (m), Sigge Godin (fp),

Karin Israelsson (c), Pontus Wiklund (kds), Gustaf von Essen (m)

och Liselotte Wågö (m) anser att den del av

socialförsäkringsutskottets yttrande i avsnittet Utskottets

bedömning av det föreslagna systemet som börjar med "Inom de"

och slutar med "huvudsak tillgodosedda." bort ha följande

lydelse:

Regeringen lägger i propositionen fram lagförslag som innebär

att ansvaret för finansieringen och administrationen av

ersättningar till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster

överförs från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen den 1

januari 1994. Regeringen avser emellertid att återkomma till

riksdagen med en uppföljning och bedömning av reformen i samband

med att regeringen tar ställning till det slutbetänkande HSU

2000 kommer att avlämna. Regeringen avser att därvid även beakta

de erfarenheter som vunnits av den föreslagna reformen.

Utskottet delar regeringens uppfattning att frågan om hur

hälso- och sjukvården på sikt bör organiseras och finansieras

bör anstå i avvaktan på resultatet av HSU 2000:s arbete. Enligt

utskottets mening finns det fördelar med en försäkringslösning

vad gäller ersättning till privata vårdgivare innebärande i

första hand att ersättningarna utbetalas från den allmänna

försäkringen av försäkringskassorna. Utskottet anser emellertid

att frågan om hälso- och sjukvårdens framtida organisation och

finansiering förutsättningslöst bör prövas av HSU 2000.

Enligt utskottets mening är det emellertid viktigt att redan

nu införa en friare etableringsrätt för privatpraktiserande

läkare och sjukgymnaster. I detta avseende innebär propositionen

också ett fullföljande av utfästelserna i regeringsförklaringen

den 4 oktober 1991 om att fri etableringsrätt för läkare

successivt kommer att införas.

Enligt utskottet är det även nödvändigt med en snar förändring

av ersättningstaxorna. Gällande läkarvårdstaxa, som i princip

har varit i kraft sedan den 1 januari 1975, anses föråldrad och

administrativt krävande. Taxan har inte anpassats till den

medicinska utvecklingen och förändringar i kostnadsläget. Detta

har lett till en oönskad taxeglidning. Utskottet välkomnar

därför en förändring av taxekonstruktionen men beklagar att den

nya taxan inte föreslås träda i kraft redan när reformen

genomförs.

Regeringens förslag innebär en friare etablering för såväl

läkare som sjukgymnaster och en modernisering av

ersättningstaxorna som i huvudsak tillgodoser de krav man enligt

utskottet bör ställa i det korta perspektivet. Det hade

visserligen varit värdefullt om nivåerna på läkar- och

sjukgymnastersättningarna hade kunnat redovisas i propositionen,

men utskottet har inget att invända mot de grundläggande

principerna för ersättningssystemen. Utskottet förutsätter att

taxornas nivå och förteckningen över särskilda arvoden innebär

en ekonomi som gör det möjligt att bedriva en kvalificerad

verksamhet. Beträffande den närmare innebörden av lagregleringen

vill utskottet emellertid anföra följande.

De föreslagna ersättningslagarna gäller endast om vårdavtal

inte träffats mellan landstinget och vårdgivaren, och utskottet

delar uppfattningen att överenskommelser i form av vårdavtal

mellan sjukvårdshuvudman och vårdgivare bör eftersträvas.

Utskottet anser att en väsentligt ökad möjlighet till

kvalitetssäkring och även kostnadskontroll kan erhållas genom

införande av ett obligatoriskt ackrediteringssystem med därtill

kopplad medicinsk revision. I ackrediteringssystemet kan t.ex.

ställas krav på läkares kompetens för att få utföra vissa

åtgärder och ingrepp samt för att få rätt till ersättning enligt

särskilt arvode. Genom medicinsk revision kan göras återkommande

kontroller av att läkaren bedriver sin verksamhet med god

kvalitet i olika avseenden och på ett etiskt riktigt sätt.

Läkarnas egna specialistföreningar bör här få en aktiv roll.

Regeringen bör skyndsamt utarbeta förslag till den närmare

utformningen av ett ackrediteringssystem med medicinsk revision.

Socialutskottet bör föreslå att riksdagen med bifall till motion

So19 som sin mening ger regeringen detta till känna.

I ett ackrediteringssystem bortfaller behovet av en högsta

åldersgräns för att en vårdgivare skall ha rätt till ersättning.

Socialutskottet bör därför överväga att ändra lagförslagen i

enlighet härmed. Härigenom skulle motion Sf201 vara

tillgodosedd.

I propositionen föreslås att om en läkare på grund av sjukdom,

semester, ledighet för vård av barn m.m. är helt eller delvis

förhindrad att driva sin verksamhet, får annan läkare som

uppfyller villkoren för ersättning vikariera under

frånvarotiden. Den som vikarierar får t.ex. inte vara anställd

inom ett landstings hälso- och sjukvård.

Beträffande vikariatsreglerna kan det enligt utskottets mening

bli omöjligt att få kompetenta vikarier om offentliganställda

läkare inte ges möjlighet att vikariera för privatpraktiserande

specialister. En förutsättning bör dock vara att vikarien under

tiden har tjänstledigt från sin befattning i landstinget.

Samtidigt är det viktigt att en privatpraktiserande specialist

har rätt att vara ledig från sin praktik för att tjänstgöra inom

den offentliga vården. Härigenom främjas erfarenhetsutbyte och

efterutbildning, och värdefulla kontaktvägar mellan offentlig

och privat vård upparbetas. Utskottet anser att socialutskottet

bör beakta detta. Härigenom tillgodoses motion So24 yrkande 4.

Utskottet noterar vidare att deltidspensionering inte är

angivet som skäl för avsteg från kravet på

heltidssysselsättning. Utskottet anser att en läkare eller

sjukgymnast som deltidspensioneras också skall ha möjlighet att

fortsätta sin verksamhet i reducerad omfattning. Utskottet

förutsätter att socialutskottet beaktar även detta.

Regeringen föreslår att en privatpraktiserande specialist

tills vidare skall få remittera patienter kostnadsfritt till

sådana röntgen- och laboratorieundersökningar inom den

offentliga vården som är särskilt omfattande. Utskottet, som

noterar att ifrågavarande undersökningar kan vara mycket

kostsamma, anser att det är nödvändigt att det i vart fall inom

ett och samma landsting gäller likvärdiga regler för

privatpraktiserande specialistläkare och offentliganställda

läkare.

Utskottet, som har ett särskilt ansvar för

rehabiliteringsfrågor, anser att även läkare som har

specialistutbildning i företagshälsovård och läkare med examen i

ortopedisk medicin som påbyggnad till specialitet i allmän

medicin bör få ansluta sig till det föreslagna

ersättningssystemet. I vart fall bör detta gälla läkare som

redan är verksamma vid företagshälsovårdscentral eller annan

institution som uppfyller vissa kriterier. En ändring i enlighet

härmed skulle tillgodose motionerna So21, So23, So24 yrkande 1

och So29.

Utskottet anser att socialutskottet med beaktande av de

erinringar som socialförsäkringsutskottet framfört bör

tillstyrka propositionen. Härutöver vill

socialförsäkringsutskottet dock ifrågasätta lämpligheten av att

landstingen skall betala ut ersättningar till sina konkurrerande

privata vårdgivare. Utskottet anser därför att socialutskottet

bör överväga om inte administrationen av ersättningarna tills

vidare i avvaktan på förslag från HSU 2000 bör skötas av

försäkringskassorna.

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Propositionen 2

Motioner 3

Motioner väckta med anledning av propositionen 3

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 och

som överlämnats från socialförsäkringsutskottet 5

Ärendets beredning i utskottet 6

Utskottet 7

Bakgrund 7

Gällande system för ersättning till privatpraktiserande

läkare och sjukgymnaster 8

Statens bidrag till hälso- och sjukvården -- genomförda

och förestående förändringar 10

Propositionen 1993/94:75 om arvoden till

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa

ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. i huvuddrag 11

Förslaget till lag om läkarvårdsersättning 12

Fråga om avslag på förslaget till lag om

läkarvårdsersättning och följdändringar 13

Landstingets ansvar och försäkringskassans uppgifter

m.m. 4 och 6 §§ 14

Kravet på viss specialistkompetens (7 §) 15

Kravet på heltidsverksamhet (8 §) 16

Förslaget om en åldersgräns på 70 år för

läkarvårdsersättning (9 § första stycket) 17

Vikariat (10 §) 17

Anmälan och samråd m.m. (11 och 12 §§) 18

Läkarvårdsersättningen (15-17 §§) 19

Utbetalning av läkarvårdsersättning m.m. (19 §) 21

Patientavgifter m.m. (22-25 §§) 22

Remisstvång 24

Skyldighet för privatpraktiker att medverka i den

offentliga vården 24

Uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring (26

§) 24

Lagförslaget i övrigt samt övergångsbestämmelserna 26

Förslaget till lag om ersättning för sjukgymnastik 26

Övriga lagförslag 26

Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring 27

Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:743) om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring 27

Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:590) om

ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader,

m.m. 27

Förslagen till lag om ändring i lagen (1968:430) om

mervärdeskatt, lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning

för viss fördelsekontrollerande verksamhet m.m., lag om

upphävande av lagen (1987:560) om skatteutjämningsavgift och lag

om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) 28

Förslag till lag om ändring i lagen (1993:591) om

ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid

sjukresor 28

Sekretesslagen 28

Motioner om den framtida inriktningen vad gäller

finansieringen av hälso- och sjukvården m.m. 28

Motioner om privata vårdgivares anslutning till

försäkringen 29

Motion om försäkringskassans rätt att ta del av

patientjournaler 30

Förslaget till lag om ändring i lagen om husläkare 31

Bidrag till kvalitet i äldrevården 33

Försöksverksamheterna med alternativa ersättningssystem

inom tandvården 33

Hemställan 33

Reservationer 38

Särskilt yttrande 44

Meningsyttring av suppleant 45

Bilaga 1 I propositionen framlagda lagförslag 47

Bilaga 2 Av utskottet framlagt lagförslag 68

Bilaga 3 Av utskottet framlagt lagförslag 75

Bilaga 4 Av utskottet framlagt lagförslag 82

Bilaga 5 Av utskottet framlagt lagförslag 83

Bilaga 6 Av utskottet framlagt lagförslag 84

Bilaga 7 Socialförsäkringsutskottets yttrande 85