Bet. 1993/94:SoU21

Socialutskottets betänkande

1993/94:SOU21

Amalgam m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservation

Innehållsförteckning

1993/94

SoU21

Sammanfattning

I betänkandet behandlas 23 motionsyrkanden från den allmänna

motionstiden 1994 som i huvudsak rör användandet av amalgam som

tandfyllnadsmaterial samt ett motionsyrkande med anledning av

proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt

kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska

riskerna med kemikaliehanteringen som jordbruksutskottet

överlämnat till socialutskottet.

Utskottet föreslår att riksdagen med anledning av fyra

motioner ger regeringen till känna att ett biverkningsregister

för dentala material snarast skall upprättas.

Övriga motioner avstyrks.

Till betänkandet har fogats en reservation (s) och en

meningsyttring (v).

Motionerna

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1994

1993/94:So433 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn-

och ungdomstandvård.

1993/94:So441 av Alwa Wennerlund och Pontus Wiklund (kds) vari

yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om omfördelning av forskningsanslag till

förmån för kvalificerad grundforskning om amalgamets effekt på

människan.

1993/94:So460 av Carl Olov Persson och Liisa Rulander (kds)

vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om vikten av att en omfattande

produktkontroll av dentalmaterial införs,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om vikten av ytterligare forskning för att

diagnostisera patienter med behov av medicinsk rehabilitering

eller sanering på grund av tandvårdsmaterial.

1993/94:So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om intensifierad forskning om amalgamets

skadeverkningar på människors hälsa,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att dentalmaterial skall klassas som

läkemedel,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att ett produktregister inrättas för

tandvårdsmaterial,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att ett biverkningsregister inrättas för

tandvårdsmaterial.

1993/94:So486 av Bo Nilsson m.fl. (s) vari yrkas

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att medel anslås till forskning om hur

tandvårdsmaterial som amalgam påverkar människors hälsa. Det är

särskilt viktigt att utveckla nya mätmetoder för att kunna

ställa diagnos,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att både läkare och tandläkare utbildas om

hälsoeffekterna av tandvårdsmaterial så att insikten om

sjukdomarna ökar och patienterna blir omhändertagna,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att alla tandläkare utbildas så att de kan

arbeta med de nya materialen när amalgamet försvinner,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att alla tandläkare får miljöutbildning,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att Läkemedelsverket får resurser för att

inrätta biverkningsregister för dentalmaterial.

1993/94:So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om forskning och utbildning på detta område,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om Medicinska forskningsrådet,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om fortbildning av tandläkare,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om krav på innehållsdeklaration av

tandvårdsmaterial,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om biverkningsregister.

1993/94:So502 av Marianne Andersson och Gunhild Bolander (c)

vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om inrättande av produktregister,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om inrättande av biverkningsregister,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om utökad forskning för att utveckla

diagnosmetoder,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om utbildning av tandläkare och blivande

tandläkare om de nya materialen och om sanering,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om tandläkarutbildning för utländska

studenter.

Motionsyrkande väckt med anledning av proposition 1993/94:163

och överlämnat till utskottet från jordbruksutskottet

1993/94:Jo46 av Margareta Winberg m.fl. (s) vari yrkas

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om utbildning av tandläkare.

Utskottet

Forskning och utbildning om amalgam

Motionerna

I motion So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts angående intensifierad forskning om amalgamets

skadeverkningar på människors hälsa (yrkande 2). Den seriösa

forskningen om hur långvarig exponering av kvicksilver och andra

giftiga tungmetaller påverkar människor och djur måste fortsätta

enligt motionärerna.

I motion So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) begärs

tillkännagivanden om forskning och utbildning på detta område

(yrkande 5), Medicinska forskningsrådet (yrkande 6) och

fortbildning av tandläkare (yrkande 7). Det krävs enligt

motionärerna ökad forskning om sjukdomsbilden och om olika

möjligheter att mäta kvicksilver i kroppens olika organ.

Utbildningen av tandläkare och läkare på detta område måste

förbättras. Regeringen bör enligt motionärerna snarast utvärdera

resultatet av de forskningsresurser som Medicinska

forskningsrådet förfogat över för amalgamforskning. Hur en

amalgamsanering skall utföras måste bli ett inslag i

tandläkarutbildningen och också finnas med i tandläkarnas

fortbildning.

I motion So441 av Alwa Wennerlund och Pontus Wiklund (kds)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen

anförts om omfördelning av forskningsanslag till förmån för

kvalificerad grundforskning om amalgamets effekt på människan

(yrkande 2). Det är enligt motionärerna angeläget att

betydande forskningsanslag fördelas till kvalificerade

grundforskare som är villiga att försöka finna markörer för att

fastställa förmodad känslighet/sjukdom orsakad av ämnen i

amalgamet.

I motion So486 av Bo Nilsson m.fl. (s) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att medel anslås till forskning om hur

tandvårdsmaterial som amalgam påverkar människors hälsa och att

det är särskilt viktigt att utveckla nya mätmetoder för att

kunna ställa diagnos (yrkande 3), att både läkare och

tandläkare utbildas om hälsoeffekterna av tandvårdsmaterial så

att insikten om sjukdomarna ökar och patienterna blir

omhändertagna (yrkande 4), att alla tandläkare utbildas så

att de kan arbeta med de nya materialen när amalgamet försvinner

(yrkande 5) och att alla tandläkare får miljöutbildning

(yrkande 6). Motionärerna anför följande. Forskare arbetar

med att undersöka i vilken mån olika sjukdomar har samband med

metallbelastning. Vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala har

forskarna kommit långt när det gäller att diagnostisera onormalt

upptag av kvicksilver i kroppens celler. Det är viktigt att

resurser ställs till förfogande så att diagnosmetoder snabbt kan

vidareutvecklas. Extra krav måste ställas på de tandläkare som

skall utföra tandbehandling som betraktas som sjukvårdande

åtgärd. Klinikerna måste vara specialutrustade. Tandläkarna

måste enligt motionärerna ha gedigen kunskap om de alternativa

materialens innehåll och deras handhavande.

I motion So502 av Marianne Andersson och Gunhild Bolander

(c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen

till känna vad i motionen anförts om utökad forskning för att

utveckla diagnosmetoder (yrkande 4), utbildning av

tandläkare och blivande tandläkare om de nya materialen och om

sanering (yrkande 5) och tandläkarutbildning för utländska

studenter (yrkande 6). Motionärerna anför följande. Det är

nödvändigt med utökad forskning för att få fram bättre

diagnosmetoder för att fastställa att människor lider av

kvicksilverförgiftning. Medicinsk kompetens måste få större

inflytande vid diagnostisering. Tandläkarna måste utbildas i hur

man använder andra material och hur man sanerar sjuka patienter

så att inte symtomen förvärras. Det finns studenter från

Baltikum vid svenska tandläkarhögskolor. De måste i sin

utbildning få kunskap om nya material och om hälsoeffekter och

avfallsproblem när det gäller amalgam.

I motion So460 av Carl Olov Persson och Liisa Rulander

(kds) begärs ett tillkännagivande om vikten av ytterligare

forskning för att diagnostisera patienter med behov av medicinsk

rehabilitering eller sanering på grund av tandvårdsmaterial

(yrkande 3). Motionärerna anser att det är angeläget att

resurser ställs till förfogande för att lösa frågan om

tandlagningars inverkan på vår hälsa och dentalmaterialens

sjukdomsframkallande egenskaper.

I motion Jo46 av Margareta Winberg m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande om utbildning av tandläkare (yrkande 6). I

samband med avveckling av amalgam i tandvården måste tandläkarna

ges möjlighet till utbildning om nya tandvårdsmaterial samt få

kunskap i immunologi och biverksrapportering.

Propositionen

I proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt

kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska

riskerna med kemikaliehanteringen konstaterar regeringen att

användningen av amalgam inom tandvården har minskat kraftigt

under senare år (avsnitt 5.2.2).

I amalgam för tandvårdsbruk ingår kvicksilver med 50 %.

Totalt i Sverige beräknas mängden upplagrad amalgam i tänder för

närvarande vara 40--60 ton. Denna kvicksilvermängd kan förr

eller senare komma ut i miljön genom utsläpp från krematorierna

eller genom avfall från tandvårdsmottagningar.

En ofta återkommande synpunkt när det gäller frågan om

avveckling av amalgam är att det i dag inte finns tillräckligt

utvecklade alternativ till amalgam och som dessutom inte innebär

betydligt högre kostnader för patienten. En annan synpunkt är

att det i vissa fall inte heller är tillräckligt dokumenterat

att alternativen i sig är riskfria ur hälsosynpunkt. Nu

tillgängliga alternativ till amalgam utvecklas och förbättras

dock kontinuerligt. Detta innebär enligt regeringens uppfattning

att de bör kunna användas i ökande utsträckning. I takt med en

ökad användning kan kostnaden för vissa av dessa material också

förväntas minska.

När det gäller hälsorisker med nya material erinrar regeringen

om den nya lag om medicintekniska produkter som har införts i

Sverige fr.o.m. den 1 juli 1993. För dentala material gäller, i

överensstämmelse med motsvarande direktiv inom EG, att närmare

föreskrifter kommer att utfärdas senast till den 1 januari 1995.

Detta kommer för dentala material att i allmänhet innebära krav

på certifiering.

För närvarande sker en spontan mycket kraftig minskning av

amalgamanvändningen. Så gott som samtliga tandvårdshuvudmän

tillstyrker en avveckling av amalgam inom barn- och

ungdomstandvården. Regeringen avser att ta upp överläggningar

med företrädare för tandvårdshuvudmännen om en avveckling av

amalgamet inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli

1995.

När det gäller vuxentandvården anser regeringen att

användningen av amalgam bör upphöra så snart som möjligt, dock

senast till år 1997.

Regeringen betonar vikten av att samtliga vårdgivare och andra

berörda organ inom tandvården medverkar till att åstadkomma en

så snar avveckling av amalgam som möjligt. Det är enligt

regeringen även betydelsefullt för alla berörda organ att

uppmärksamma den internationella utvecklingen vad gäller

avvecklingen av amalgam och utvecklingen av alternativa

ersättningsmaterial. Det ankommer på Socialstyrelsen och

Kemikalieinspektionen att noga följa detta begränsningsarbete

och att hålla regeringen underrättad om utvecklingen samt att

vid behov föreslå åtgärder. Regeringen avser att ge

Kemikalieinspektionen i uppdrag att i samråd med Socialstyrelsen

senast den 1 juli 1996 till regeringen redovisa en utvärdering

av hur avvecklingen av amalgam fortgår.

Socialstyrelsen har angivit att det finns ett behov av en ökad

satsning på utbildning om tandfyllningsmaterial såväl inom

grundutbildningen som efterutbildningen av tandvårdspersonal.

Samtliga remissinsatser, utom en, som har berört utredningens

förslag i denna del är ense om att en avveckling av amalgam som

tandfyllningsmaterial kommer att leda till ett ökat behov av

utbildning. Utbildningen bör avse såväl materialkunskap som

handhavandet av alternativa fyllningsmaterial. Odontologiska

fakulteten i Göteborg anser t.ex. att det krävs en förbättrad

utbildning i ämnesområdet dentala biomaterial och

fyllningsterapi och föreslår att de nuvarande

teknologiavdelningarna i Sverige omstruktureras så att deras

huvudinriktning blir att undervisa i ämnet odontologisk

materialvetenskap. Detta är enligt fakulteten nödvändigt för att

svensk odontologi också i framtiden skall kunna följa med i

utvecklingen inom dental materialkunskap på en internationell

nivå.

Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att

diskutera med företrädare för de odontologiska fakulteterna om

hur en förstärkning av kunskaperna om dentala biomaterial i

grundutbildningen skall kunna ske. Frågan om en ökad satsning på

materialkunskap och om tekniker vid behandling med alternativa

material i efterutbildningen kommer att behandlas av den

samordningsdelegation som regeringen har tillkallat med

anledning av det av regeringen föreslagna förändrade

ersättningssystemet för vuxna.

Socialutskottet har överlämnat yttrandet 1993/94:SoU2y

till jordbruksutskottet, över propositionens avsnitt 5.2.2

(kvicksilver i produkter och amalgam) jämte motioner väckta med

anledning av propositionen som berör detta avsnitt. Utskottet

har med eget yttrande överlämnat 14 motionsyrkanden om

avveckling av amalgamanvändningen, väckta under den allmänna

motionstiden 1994, till jordbruksutskottet. I yttrandet delar

utskottet regeringens bedömning att användningen av amalgam

skall avvecklas senast till år 1997 och föreslår

jordbruksutskottet att avstyrka motionsyrkanden om avveckling av

amalgam inom tandvården då dessa får anses tillgodosedda genom

propositionen.

Med anledning av ett motionsyrkande om vikten av att

Metallbiologiskt centrum i Uppsala kan fortsätta sin verksamhet

konstaterar utskottet att det tidigare har framhållit

betydelsen av den forskning som bedrivs om tungmetaller.

Utbildningsutskottet har uttalat att verksamheten vid

Metallbiologiskt centrum i Uppsala är viktig. Socialutskottet

instämmer från sina utgångspunkter i de tidigare uttalandena om

betydelsen av verksamheten vid Metallbiologiskt centrum i

Uppsala och anser att motionen får anses tillgodosedd och därför

bör avstyrkas.

Jordbruksutskottet förordar i betänkandet

1993/94:JoU23 (s. 25) att användningen av amalgam inom

tandvården bör avvecklas senast till år 1997 och övrig

kvicksilveranvändning till år 2000. Jordbruksutskottet anför

bl.a.

Det kan konstateras att användningen av amalgam spontant

minskar mycket kraftigt. Av propositionen framgår att regeringen

avser att inleda överläggningar med företrädare för

tandvårdshuvudmännen om en avveckling av amalgam inom barn- och

ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995. I likhet med

regeringen anser utskottet även att användningen av amalgam i

vuxentandvården bör upphöra så snart som möjligt, dock senast

till år 1997. Samma uppfattning kommer till uttryck i

socialutskottets yttrande.

Utskottet vill betona vikten av att samtliga vårdgivare och

andra berörda organ inom tandvården medverkar till att

åstadkomma en så snar avveckling av amalgam som möjligt. Det är

även betydelsefullt för alla berörda organ att uppmärksamma den

internationella utvecklingen vad gäller avvecklingen av amalgam

och utvecklingen av ersättningsmaterial. Som anförs i

propositionen bör det ankomma på Kemikalieinspektionen och

Naturvårdsverket att följa hur arbetet med att avveckla

kvicksilveranvändningen fortgår och att hålla regeringen

underrättad därom samt vid behov föreslå åtgärder. Utskottet

noterar även regeringens avsikt att ge Kemikalieinspektionen och

Naturvårdsverket i uppdrag att till den 1 juli 1996 och den 1

juli 1998 till regeringen redovisa hur avvecklingen fortgår. Om

avveckling av kvicksilveranvändningen inte kommer till stånd bör

enligt utskottets mening förbud övervägas. -- -- --

I samband med sin behandling av årets budgetproposition i den

del propositionen avser anslaget till Statens

lantbruksuniversitet (prop. 1993/94:100, bilaga 10, litt. I 1,

UbU5) tar utbildningsutskottet upp frågan om ekonomiskt stöd

till forskningen vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala.

Utbildningsutskottet betonar forskningsverksamhetens vikt och

utgår från att berörda myndigheter prövar möjligheterna att göra

erforderliga insatser för ifrågavarande forskning. Något

särskilt uttalande i frågan ansåg utbildningsutskottet inte

påkallat. I sitt yttrande instämmer socialutskottet i dessa

uttalanden. Jordbruksutskottet gör samma bedömning som

utbildningsutskottet och socialutskottet.

Tidigare utredningar m.m.

Socialstyrelsen gav år 1991 ut allmänna råd om utredning

av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver

från amalgam (SOSFS 1991:6). De allmänna råden vänder sig

såväl till läkare som tandläkare. Allmänna råd ges dels vad

gäller utredning av patienter som sätter sina symtom i samband

med kvicksilver från amalgam, dels som allmänna

rekommendationer om användning av amalgam. Av de allmänna råden

framgår bl.a.:

Patienternas besvär kan vara såväl lokala i munhålan som

generella. De lokala består vanligen av tungsveda eller

metallsmak. De generella är psykiska (trötthet, retlighet,

sömnrubbningar, dåligt närminne), neurologiska (huvudvärk,

yrsel, tinnitus, nedsatt hörsel, dimsyn, ljuskänslighet, nedsatt

mörkerseende, krypningar och domningar i armar och ben,

muskelvärk), gastrointestinala (förstoppning och/eller diarré)

eller endokrina (menstruationsrubbningar).

Patienter som förutom generella symtom också har symtom från

munhålan eller tuggapparaten bör undersökas även av tandläkare.

Den medicinska utredningen måste vara förutsättningslös och

baseras på patientens besvär och läkarens respektive

tandläkarens undersökningsfynd. Det finns f.n. inte anledning

att generellt i denna utredning inbegripa analyser av

kvicksilverhalter i blod och urin.

Det åligger varje läkare och tandläkare att i överensstämmelse

med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de råd

och så vitt möjligt den behandling som patientens tillstånd

fordrar. Det är synnerligen viktigt att dessa patienter får ett

korrekt bemötande från sjukvårdspersonalens och

tandvårdspersonalens sida.

Det är vidare viktigt att det etableras en förtroendefull

relation mellan läkare respektive tandläkare och patient samt

att denna relation får kontinuitet. -- -- --

Socialstyrelsen vill rekommendera att all hantering av

kvicksilver och kvicksilverföreningar bör ske så, att både

individuell exponering och kontaminering av den omgivande miljön

nedbringas till minsta möjliga nivå. Trots att det saknas belägg

för amalgamfyllningars skadlighet bör användningen av amalgam

successivt minska med hänsyn till de allmänna miljöaspekterna.

Alternativ såsom kompositmaterial eller glasjonomercement anses

i dag bäst fungera vid reparativ behandling av små kariesskador.

Dessa alternativ bör användas i så stor utsträckning som möjligt

vid sådan behandling och även i de övriga fall där det kan anses

indicerat och då andra alternativ med mer permanenta egenskaper

av olika skäl inte kan tillgripas.

Socialstyrelsen redovisade hösten 1992 till regeringen

rapporten Möjligheter att avveckla amalgam som

tandfyllningsmaterial ( Ds 1992:95).

Bakgrunden till utredningsuppdraget var att riksdagen antagit

en allmän avvecklingsplan för kvicksilver. Socialstyrelsen

förordar i rapporten en stegvis avveckling av amalgam baserad på

olika patientåldrar. Amalgam föreslås inte få användas för

fyllningar i tänder hos barn och ungdomar fr.o.m. den 1 juli

1995. Ett amalgamstopp för den vuxna befolkningen skulle enligt

Socialstyrelsen vara möjlig fr.o.m. år 1997.

Tidigare riksdagsbehandling

Utskottet har i oktober 1988 hållit en offentlig utfrågning

för att få frågorna om forskning, förbud mot användning av

amalgam och vårdåtgärder belysta (bet. 1988/89:SoU7).

Frågan om riskerna vid användning av amalgam inom tandvården

och andra närliggande frågor har behandlats i utskottet vid

flera tillfällen, senast i betänkandet 1993/94:SoU3.

Utskottet gjorde följande bedömning.

Frågan om avveckling av amalgam liksom frågan om registrering

av biverkningar från dentala material bereds för närvarande inom

regeringskansliet. I detta sammanhang övervägs också

avfallskraven och behovet av utbildningsinsatser för

tandvårdspersonal m.m. Utskottet anser att riksdagen inte nu bör

föregripa regeringens behandling av dessa frågor. Utskottet

konstaterar vidare att dentala material numera omfattas av

lagstiftningen om kontroll av medicintekniska produkter som

trädde i kraft den 1 juli 1993. Regeringen eller den myndighet

regeringen bestämmer får föreskriva att tillverkare eller ombud

för denne här i Sverige skall lämna information om sina

produkter. Skyldigheten omfattar även information om olyckor och

skador för produkterna. Yrkandena om införande av

produktkontroll och ett produktregister bör därmed, enligt

utskottets mening, inte föranleda något initiativ från

riksdagens sida.

De motioner som var uppe till behandling avstyrktes.

I betänkandet 1988/89:SoU7 behandlade utskottet bl.a.

frågan om forskning kring skadeverkningar av amalgam. Utskottet

föreslog att regeringen skulle ges till känna vad utskottet

anfört om behovet av produktutveckling och forskning för att öka

kunskaperna om hälsorisker med amalgam. Riksdagen följde

utskottet (rskr. 1988/89:42). Regeringen överlämnade

riksdagens beslut till Medicinska forskningsrådet, som genom

omprioriteringar kunde frigöra 1 miljon kronor för forskning om

amalgam och hälsa.

För att säkerställa att erforderlig forskning kring amalgam

skulle komma till stånd beslutade riksdagen våren 1989 (bet.

1988/89:SoU28) att anvisa 3 miljoner kronor för forskning om

amalgamets inverkan på hälsan och forskning om

ersättningsmaterial. Riksdagen följde utskottet.

I forskningspropositionen år 1990 föreslog regeringen att

dessa medel skulle föras till Medicinska forskningsrådets

anslag. Utskottet hade ingen invändning mot förslaget (bet.

1989/90:SoU19). I betänkandet behandlade utskottet även frågan

om forskning om tungmetaller med anledning av flera motioner med

begäran om att ett tvärvetenskapligt forskningscentrum skulle

tillskapas för att bedriva forskning kring amalgam och dess

verkningar på kroppen och skador av tungmetaller i vidare

mening. Utskottet konstaterade att det fanns en bred

vetenskaplig kompetens på tungmetall- och spårelementområdet i

Uppsala och att värdefulla forskningsrön på området hade

presenterats där. Utskottet såg positivt på den forskning på

tungmetallområdet som bedrivs vid Uppsala universitet.

Metallbiologiskt centrum i Uppsala inrättades i Uppsala

den 1 juli 1992 med uppgift att fungera som ett samverkansorgan

för forskning och information om hur spårelement påverkar hälsan

hos människor och djur.

Utbildningsutskottet har vid behandlingen av årets

budgetproposition och en motion som innefattat en begäran om

uttalande av riksdagen om vikten av ekonomiskt stöd till

forskningen vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala anfört att

utskottet instämmer i vad motionärerna anför om att verksamheten

vid Metallbiologiskt centrum är viktig och utgår från att

berörda myndigheter prövar möjligheterna att göra erforderliga

insatser för ifrågavarande forskning. Utskottet ansåg det inte

påkallat med ett särskilt uttalande av riksdagen om vikten av

fortsatt ekonomiskt stöd och avstyrkte motionen (bet.

1993/94:UbU5).

Socialutskottets bedömning

Enligt propositionen avser regeringen att ge Socialstyrelsen i

uppdrag att diskutera med företrädare för de odontologiska

fakulteterna om hur en förstärkning av kunskaperna om dentala

biomaterial i grundutbildningen skall kunna ske. Frågan om en

ökad satsning på materialkunskap och om tekniker vid behandling

med alternativa material i efterutbildningen kommer att

behandlas av den samordningsdelegation som regeringen har

tillkallat med anledning av det av regeringen föreslagna

förändrade ersättningssystemet för vuxna. Utskottet anser att

motionsyrkandena So486 (s) yrkandena 4, 5 och 6, So493 (s)

yrkandena 5 delvis och 7, So502 (c) yrkandena 5 och 6 samt Jo46

(s) yrkande 6 härigenom får anses i huvudsak tillgodosedda och

avstyrks.

Utskottet vill framhålla betydelsen av forskning om amalgam

och dess påverkan på människors hälsa. Något tillkännagivande

till regeringen om detta behövs dock inte. Motionerna So441

(kds) yrkande 2, So460 (kds) yrkande 3, So478 (v) yrkande 2,

So486 (s) yrkande 3, So493 (s) yrkandena 5 delvis och 6 samt

So502 (c) yrkande 4 avstyrks.

Produktregister, biverkningsregister, m.m.

Motioner

I motion So502 av Marianne Andersson och Gunhild Bolander

(c) begärs ett tillkännagivande om inrättande av

produktregister (yrkande 2) och inrättande av

biverkningsregister (yrkande 3). Alla komponenter i material

som skall användas i munnen måste enligt motionärerna provas på

samma sätt som läkemedel. Detta förutsätter att det finns ett

produktregister med fullständig innehållsdeklaration för varje

enskild produkt. Ett register för biverkningar av dentalmaterial

måste därför införas och biverkningar redovisas på samma sätt

som för läkemedel.

I motion So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) hemställs att

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

att dentalmaterial skall klassas som läkemedel (yrkande 3),

att ett produktregister inrättas för tandvårdsmaterial

(yrkande 4) och att ett biverkningsregister inrättas för

tandvårdsmaterial (yrkande 5). Motionärerna anser att det

inte är acceptabelt att det inte finns en fullständig

varudeklaration på alla tandvårdsmaterial. Dentalmaterial bör

klassas som läkemedel. Ett produktregister och ett

biverkningsregister bör inrättas.

I motion So486 av Bo Nilsson m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande om att Läkemedelsverket får resurser för att

inrätta biverkningsregister för dentalmaterial (yrkande 7).

Ett biverkningsregister måste inrättas enligt motionärerna.

Registret kommer att kunna fungera så snart läkare, tandläkare

och patienter får kunskap om vilka reaktioner

tandvårdsmaterialen kan ge.

I motion So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om krav på innehållsdeklaration av

tandvårdsmaterial (yrkande 9) och biverkningsregister

(yrkande 10). Det är enligt motionärerna nödvändigt att

införa en bra produktkontroll av tandvårdsmaterial. Samhället

måste kräva att innehållet i tandvårdsmaterial deklareras på

liknande sätt som gäller för läkemedel. Produktregister och

biverkningsregister bör byggas upp enligt de riktlinjer

riksdagen beslutat om.

I motion So460 av Carl Olov Persson och Liisa Rulander

(kds) begärs ett tillkännagivande om vikten av att en

omfattande produktkontroll av dentalmaterial införs (yrkande

2). Motionärerna anser att riksdagen bör medverka till att en

omfattande produktkontroll för dentalmaterial införs samt att

tillverkarna måste bevisa materialens lämplighet i fråga om

hållbarhet, biokompatibilitet och elektrokemisk inaktivitet.

Bakgrund

Produktregister

Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i

kraft den 1 juli 1993 och är tillämplig på bl.a. dentala

material (även provisoriska), däremot är inte läkemedelslagen

(1992:859) tillämplig på dentala material.

Enligt 5 § lagen (1993:584) om medicintekniska produkter skall

en medicinteknisk produkt vara lämplig för sin användning.

Produkten är lämplig om den vid normal användning för sitt

ändamål uppnår de prestanda som tillverkaren avsett och

tillgodoser höga krav på skydd för liv, personlig säkerhet och

hälsa hos patienter, användare och andra.

Enligt 6 § får regeringen eller den myndighet som regeringen

bestämmer meddela de föreskrifter om krav på medicintekniska

produkter och villkor som behövs till skydd för liv, personlig

säkerhet eller hälsa. Sådana föreskrifter får avse

väsentliga krav som ställs på produkterna,

kontrollformer och förfarande när överensstämmelse med

föreskrivna krav på produkttypen skall bestyrkas,

märkning av produkterna eller deras förpackningar eller

tillbehör samt sådan produktinformation som behövs för

säkerheten,

indelning i produktklasser, och

andra åtgärder som behövs för att specialanpassade

medicintekniska produkter som släpps ut på marknaden eller tas i

bruk skall ha en tillfredsställande säkerhetsnivå.

Enligt 9 § får en medicinteknisk produkt släppas ut på

marknaden eller tas i bruk i Sverige endast om den uppfyller de

krav och villkor som gäller enligt 5 § eller enligt föreskrifter

som meddelats med stöd av 6 §.

Enligt 4 § förordning (1993:876) om medicintekniska

produkter är det Socialstyrelsen som skall meddela sådana

föreskrifter om krav och villkor som anges i 6 § lagen om

medicintekniska produkter.

Socialstyrelsen kommer att utfärda närmare föreskrifter för

dentala material som skall träda i kraft den 1 januari 1995.

I betänkandet 1993/94:SoU3 (s. 8) konstaterade utskottet

att dentala material numera omfattas av lagstiftningen om

kontroll av medicintekniska produkter som trädde i kraft den 1

juli 1993. Regeringen eller den myndighet som regeringen

bestämmer får föreskriva att tillverkare eller ombud för denne

här i Sverige skall lämna information om sina produkter.

Skyldigheten omfattar även information om olyckor och skador för

produkterna. Yrkandena om införande av produktkontroll och ett

produktregister bör därmed, enligt utskottets mening, inte

föranleda något initiativ från riksdagens sida. De aktuella

motionerna avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.

Biverkningsregister

Frågan om registrering av biverkningar av

tandersättningsmaterial har tidigare behandlats av utskottet. I

betänkandet 1988/89:SoU7 uttalade utskottet att forskningen

vore i hög grad betjänt av ett register över rapporterade

biverkningar av tandersättningsmaterial och ville därför starkt

markera intresset av en skyndsam beredning inom

regeringskansliet av de förslag som lagts i ämnet. Utskottet

fann det dock inte nödvändigt med något tillkännagivande till

regeringen i frågan.

I betänkandet 1989/90:SoU7 erinrade utskottet om vad det

tidigare anfört i dessa frågor. Utskottet ansåg det i hög grad

otillfredsställande att det fortfarande saknades en offentlig

kontroll av tandlagningsmaterial. Frågan om tillsyn och kontroll

av tandlagningsmaterial måste enligt utskottet få en snar

lösning, och utskottet utgick ifrån att regeringen behandlade

frågan med förtur. Något initiativ från riksdagens sida ansågs

därför inte påkallat. Då aktuella motioner avstyrktes. Riksdagen

följde utskottet.

I betänkandet 1989/90:SoU21 (s. 33), som i övrigt handlade

om inrättandet av det nya Läkemedelsverket, gjorde utskottet

följande bedömning.

Utskottet har vid flera tillfällen tidigare uttalat att det

enligt utskottets mening är angeläget att en offentlig kontroll

av tandlagningsmaterial snarast kommer till stånd.

Socialstyrelsen föreslog redan år 1986 att en sådan kontroll

skulle införas. Vad gäller registrering av biverkningar finns i

dag vid läkemedelsavdelningen redan väl etablerade rutiner för

registrering och utvärdering av biverkningsreaktioner från

läkemedel. Dentalmaterialens biverkningseffekter bör enligt

socialstyrelsen utan alltför omfattande förändringar eller

resurstillskott kunna registreras på motsvarande sätt. Utskottet

förutsätter att regeringen kommer att beakta vad riksdagen

uttalat i fråga om nödvändigheten av att få till stånd en

kontroll och registrering av biverkningar av dentala material.

Utskottet anser sig också kunna räkna med att frågan av

regeringen kommer att behandlas med förtur utan något

tillkännagivande från riksdagens sida.

De motioner som var uppe till behandling avstyrktes.

Socialstyrelsen gav år 1991 ut allmänna råd om utredning

av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver

från amalgam (SOSFS 1991:6). Allmänna råd ges dels vad

gäller utredning av patienter som sätter sina symtom i samband

med kvicksilver från amalgam, dels som allmänna

rekommendationer om användning av amalgam (se ovan s. 7 f.).

På regeringens uppdrag redovisade Socialstyrelsen sommaren

1992 en försöksverksamhet med rapportering och registrering av

biverkningar från dentala material. Av redovisningen framgick

bl.a. följande. Försöksverksamheten ägde rum i Malmöhus läns

landsting, Örebro läns landsting och Västerbottens läns

landsting. Såväl tandläkare i folktandvården som

privattandläkare omfattades av försöksverksamheten. Totala

antalet patienter i undersökningen uppgick till ca 209 000. Det

visade sig att biverkningsrapport inkom för 0,2 av

patienterna. Inga allvarliga biverkningar i munhålan

rapporterades i samband med försöksverksamheten. Socialstyrelsen

konstaterar att frekvensen av biverkningar i munhålan från

dentala material enligt försöket är mycket låg men att

försöksstudien är av alltför ringa omfattning för att några

frekvenssiffror skall kunna anges för hela tandvården i Sverige.

I betänkandet 1993/94:SoU3 anförde utskottet bl.a.

följande. Frågan om avvecklingen av amalgam liksom frågan om

registrering av biverkningar från dentala material bereds för

närvarande inom regeringskansliet. Regeringens behandling av

dessa frågor bör inte föregripas. Motionerna avstyrktes.

Enligt uppgift kommer Socialstyrelsen att, med anledning

av lagen om medicintekniska produkter, utfärda föreskrifter

innebärande skyldighet för tillverkare att till Socialstyrelsen

rapportera olyckor och tillbud. Socialstyrelsen kommer att lägga

upp en databas över ärenden som gäller rapporterade olyckor och

tillbud.

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att dentala material omfattas av

lagstiftningen om medicintekniska produkter och att

Socialstyrelsen kommer att utfärda närmare föreskrifter för

dentala material. Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning

om angelägenheten av produktkontroll och produktregister för

dessa material. Motionerna får i huvudsak anses tillgodosedda.

Motionerna So460 (kds) yrkande 2, So478 (v) yrkande 4, So493 (s)

yrkande 9 samt So502 (c) yrkande 2 avstyrks.

Även motion So478 (v) yrkande 3 avstyrks.

Utskottet anser att i samband med Socialstyrelsens pågående

arbete med föreskrifter med anledning av lagen om

medicintekniska produkter skall snarast upprättas ett

biverkningsregister för dentala material. Detta bör riksdagen,

enligt utskottet, ge regeringen tillkänna med anledning av

motionerna So478 (v) yrkande 5, So486 (s) yrkande 7, So493 (s)

yrkande 10 och So502 (c) yrkande 3.

Barn- och ungdomstandvården

Motionen

I motion So433 av Inger Koch (m) begärs ett

tillkännagivande om möjligheter att inom folktandvården mot

avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård. Motionären anför

följande. Tandvårdslagen anger att folktandvården skall svara

för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar

och att denna vård skall vara avgiftsfri för patienten. Inom

vuxentandvården finns, genom tandvårdsförsäkringens utformning,

en möjlighet för patienten att på egen bekostnad få sådan vård

utförd som inte är av så stort behov att den ersätts inom

tandvårdsförsäkringen. Inom barn- och ungdomstandvården finns

inte motsvarande möjligheter för patienterna att inom

folktandvården få vård utöver vad som behövs. Tandvårdslagen

hindrar folktandvården att ens mot full betalning utföra sådan

vård. Hos privatpraktiserande tandläkare kan emellertid

patienten mot ersättning få all vård som önskas, även om det

objektiva behovet inte är så stort. Detta gör att konkurrensen

snedvrids. Tandvårdslagen bör ändras så att det blir tillåtet

för landstingens folktandvård att mot betalning utföra sådan

barn- och ungdomstandvård som ligger utanför vad som behövs för

att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart

resultat.

Tidigare behandling m.m.

I betänkandet 1992/93:SoU9 behandlades frågan om fritt

tandläkarval för barn och ungdomar med anledning av regeringens

proposition 1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunal verksamhet.

I propositionen föreslogs tillägg i socialtjänstlagen, hälso-

och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och lagen om

försöksverksamhet med kommunal primärvård för att underlätta för

kommuner och landsting att öka inslaget av konkurrens inom

socialtjänsten, hälso- och sjukvården samt tandvården. Utskottet

tillstyrkte de i propositionen framlagda lagförslagen.

Med anledning av en motion om fritt tandläkarval för barn och

ungdomar hänvisade utskottet till sina tidigare uttalanden i

betänkandet 1991/92:SoU15, då utskottet hänvisade till

regeringsförklaringen, enligt vilken den grundläggande principen

för förnyelse av de olika välfärdssystemen skall vara att skilja

på offentlig kontroll och finansiering å ena sidan och

produktion genom enskilda, kooperativa eller offentliga

producenter å andra sidan. Utskottet hänvisade också till att

det i regeringsförklaringen sägs att valfriheten för den

enskilde måste öka.

Utskottet delade regeringens bedömning i propositionen

beträffande ansvaret för barn- och ungdomstandvården. Utskottet

utgick från att landstingen följer intentionerna i propositionen

om att barn och ungdomar skall få frihet att välja tandläkare

och var inte berett att förorda någon ytterligare ändring i

tandvårdslagen än den regeringen föreslagit.

Riksdagen följde utskottet (rskr. 1992/93:105).

Genom ett tillägg till 5 § tandvårdslagen klargjordes att

landstinget får sluta avtal med annan om att utföra landstingets

uppgifter enligt lagen. Ändringen syftade till att öka inslaget

av konkurrens inom den kommunala verksamheten.

Utskottet behandlade senast frågan om att inom folktandvården

mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård i

betänkandet 1993/94:SoU3. Utskottet konstaterade då

att frågan om en ny tandvårdsförsäkring bereddes inom

regeringskansliet och att en proposition avsågs att bli

överlämnad till riksdagen under hösten 1993. Utskottet vidhöll

sin tidigare uppfattning.

De då aktuella motionerna avstyrktes. Riksdagen följde

utskottet.

Regeringen har i proposition 1993/94:93 (s. 68) uttalat

att den ser positivt på ökad valfrihet att välja vårdgivare inom

barn- och ungdomstandvården och att den avser att följa

utvecklingen med uppmärksamhet.

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att den fråga som tas upp i motion So433

är aktuell i regeringskansliet. Riksdagen bör enligt utskottet

inte föregripa regeringens kommande behandling av frågan.

Motionen avstyrks.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande utbildning

att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So486 yrkandena 4--6,

1993/94:So493 yrkandena 5 delvis och 7, 1993/94:So502 yrkandena

5 och 6 samt 1993/94:Jo46 yrkande 6,

2. beträffande forskning

att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So441 yrkande 2,

1993/94:So460 yrkande 3, 1993/94:So478 yrkande 2, 1993/94:So486

yrkande 3, 1993/94:So493 yrkandena 5 delvis och 6 samt

1993/94:So502 yrkande 4,

res. (s)

3. beträffande produktregister m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So460 yrkande 2,

1993/94:So478 yrkande 4, 1993/94:So493 yrkande 9 och

1993/94:So502 yrkande 2,

4. beträffande klassning av dentala material som läkemedel

att riksdagen avslår motion 1993/94:So478 yrkande 3,

men. (v)

5. beträffande biverkningsregister

att riksdagen med anledning av motionerna 1993/94:So478

yrkande 5, 1993/94:So486 yrkande 7, 1993/94:So493 yrkande 10 och

1993/94:So502 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna

vad utskottet anfört,

6. beträffande barn- och ungdomstandvården

att riksdagen avslår motion 1993/94:So433.

Stockholm den 21 april 1994

På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson

(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),

Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s),

Ingrid Hemmingsson (m), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl

(nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson

(s) och Martin Nilsson (s).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie

ledamot i utskottet, har suppleanten Eva Zetterberg (v) närvarit

vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Reservation

Forskning (mom. 2)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt på s. 10 som börjar med "Utskottet

vill" och slutar med "yrkande 4 avstyrks." bort ha följande

lydelse:

Utskottet vill framhålla betydelsen av forskning om amalgam

och dess påverkan på människors hälsa. Kvicksilver påverkar

kroppen på många olika sätt. Eftersom kvicksilver påverkar många

av kroppens mekanismer finns det inte något speciellt

sjukdomssymtom som man direkt kan hänföra till

kvicksilverpåverkan. Det krävs både ökad forskning om

sjukdomsbilden och forskning om olika möjligheter att mäta

kvicksilver i kroppens olika organ. Först då kan läkarnas

prognoser bli säkra. Regeringen bör snarast se över forskningen

inom detta område.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen, med anledning av

motionerna So441 (kds) yrkande 2, So460 (kds) yrkande 3, So478

(v) yrkande 2, So486 (s) yrkande 3, So493 (s) yrkandena 5 delvis

och 6 samt So502 (c) yrkande 4, som sin mening ge regeringen

till känna.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:

2. beträffande forskning

att riksdagen med anledning av motionerna 1993/94:So441

yrkande 2, 1993/94:So460 yrkande 3, 1993/94:So478 yrkande 2,

1993/94:So486 yrkande 3, 1993/94:So493 yrkandena 5 delvis och 6

samt 1993/94:So502 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

Meningsyttring av suppleant

Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet,

eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i

utskottet.

Eva Zetterberg (v) anför:

1. Forskning (mom. 2)

Den seriösa forskningen om hur långvarig exponering av

kvicksilver, och även andra giftiga tungmetaller påverkar

människor och djur måste fortsätta. Vid Metallbiologiskt centrum

i Uppsala där Uppsala universitet, Sveriges

lantbruksuniversitet, Akademiska sjukhuset, Sveriges Geologiska

undersökning och Statens veterinärmedicinska anstalt samarbetar,

bedrivs omfattande forskning om kvicksilvrets påverkan på

människor och djur. Allt från grundforskning om var kvicksilver

finns i miljön, hur det tas upp av försöksdjur och människor,

dess påverkan och till hur man avlägsnar det. Det bedrivs också

klinisk forskning vid flera olika kliniker vid Akademiska

sjukhuset där forskningsresultaten omedelbart kan omsättas i

behandling av patienter. Jag instämmer i yrkandet i

reservationen.

2. Klassning av dentala material som läkemedel (mom. 4)

Jag anser i likhet med motionärerna i motion So478 yrkande 3

att dentalmaterial skall klassas som läkemedel.

Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom.

4 borde ha hemställt:

4. beträffande klassning av dentala material som läkemedel

att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So478 yrkande 3

som sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts,

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Motionerna 1

Utskottet 3

Forskning och utbildning om amalgam 3

Produktregister, biverkningsregister, m.m. 10

Barn- och ungdomstandvården 14

Hemställan 15

Reservation (s) 16

Meningsyttring av suppleant 17