Bet. 1993/94:SoU26

Socialutskottets betänkande

1993/94:SOU26

Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motioner

Utskottet

Hemställan

Bilaga 1

Innehållsförteckning

1993/94

SoU26

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1993/94:149

Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. och tolv

motionsyrkanden med anledning av propositionen.

I betänkandet behandlas även Riksdagens revisorers förslag

angående disciplinärenden inom hälso- och sjukvården

(1993/94:RR7) samt en motion som väckts med anledning av

förslaget.

I betänkandet behandlas också två motionsyrkanden från den

allmänna motionstiden 1993 och ett yrkande från den allmänna

motionstiden 1994.

I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag

till lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

(åliggandelagen) och lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen) samt

följdlagstiftning.

Utskottet anser dock att förslaget till 27 § i

disciplinpåföljdslagen, innebärande att Socialstyrelsen även om

den inte är part skall beredas tillfälle att yttra sig till

hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, bör avslås eftersom ett

genomförande av en sådan bestämmelse skulle få till följd bl.a.

att handläggningstiderna hos ansvarsnämnden regelmässigt skulle

förlängas med flera månader.

Utskottet anser vidare att ikraftträdandetidpunkten för

lagförslagen bör vara den 1 oktober 1994 i stället för den 1

juli som regeringen föreslagit.

I ett flertal frågor anser utskottet att tillkännagivanden bör

göras till regeringen.

Utskottet anser att det råder viss oklarhet om och i så fall i

vilken utsträckning skolpsykologerna och vissa andra som arbetar

med individinriktad patientvård utanför den traditionella

hälso- och sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen.

Utskottet anser därför att denna fråga bör övervägas

ytterligare.

Utskottet anser, med anledning av riksdagens revisorers

förslag, att det finns skäl att överväga att komplettera det i

propositionen föreslagna sanktionssystemet med ett system med

krav på arbete under arbetsledning eller kompletterande

utbildning. Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag.

I detta sammanhang bör, enligt utskottet, också frågan om ett

riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonalen

som tilldömts påföljd och därmed sammanhängande frågor övervägas

ytterligare. Regeringen bör därefter återkomma till riksdagen

med förslag.

Mot bakgrund av bl.a. revisorernas förslag på området anser

utskottet att frågan om att öka möjligheterna till interimistisk

delegitimering bör tas upp på nytt.

Utskottet anser vidare att förskrivningsrätten när det gäller

anabola steroider och andra dopningsmedel som är läkemedel bör

kunna begränsas. Regeringen bör återkomma till riksdagen med

förslag till ändringar.

Utskottet anser slutligen också att det är viktigt med en

enhetlig policy när det gäller Socialstyrelsens anmälan av

frågor om disciplinpåföljd till HSAN.

Propositionen

I proposition 1993/94:149 om Åligganden för personal inom

hälso- och sjukvården m.m. föreslår regeringen

(Socialdepartementet) -- efter hörande av Lagrådet -- att

riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till

1. lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården,

2. lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens

område,

3. lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika,

4. lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk

sprit och alkoholhaltiga preparat,

5. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

6. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

7. lag om ändring i patientjournallagen (1985:562),

8. lag om ändring i sekretesslagen (1980:100).

Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.

Riksdagens revisorers förslag

Revisorerna föreslår sammanfattningsvis följande:

1. beträffande tillsynsmyndighetens register

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

revisorerna anfört om behovet av ett riksövergripande register

över hälso- och sjukvårdspersonal som tilldömts påföljder av

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd,

2. beträffande lämplighetsprövning för patientrelaterade

yrken m.m.

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

revisorerna anfört om dels utformning av lämplighetskriterier

för antagning till högskoleutbildning och legitimering när det

gäller patientrelaterade yrken, dels frågor rörande avskiljande

till sådana yrken,

3. beträffande sanktionssystem för hälso- och

sjukvårdspersonal m.m.

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

revisorerna anfört om behovet av ett mer ändamålsenligt

sanktionssystem och om ökade möjligheter till interimistisk

delegitimering,

4. beträffande information till allmänheten m.m.

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

revisorerna anfört om behovet av information till allmänheten

och inrättandet av en funktion som statlig patientombudsman samt

omprövning av lagen om förtroendenämnder,

5. beträffande tillsyn

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

revisorerna anfört om inrättandet av en oberoende

tillsynsfunktion,

6. beträffande medicinteknisk utrustning

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

revisorerna anfört om tillsyn över medicinteknisk utrustning.

Motioner

Motioner väckta med anledning av propositionen

1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar avslå proposition 1993/94:149,

2. att riksdagen hos regeringen begär att det tas fram en

samlad lagstiftning om tillsynen av såväl enskilda som

offentligt drivna hälso- och sjukvårdsinrättningar,

3. att riksdagen beslutar avslå förslaget att Socialstyrelsen

alltid skall beredas möjlighet att yttra sig över ärenden i

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN),

4. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag

om disciplinpåföljd m.m. kompletteras med möjlighet för HSAN att

interimistiskt återkalla legitimation vid grov oskicklighet i

yrkesutövningen eller vid allvarlig misstanke om grovt brott,

5. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag

om disciplinpåföljd m.m. kompletteras med ett system med arbete

under arbetsledning som mellanform mellan varning och

återkallande av legitimation,

6. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag

om disciplinpåföljd m.m. ändras så att disciplinpåföljd får

åläggas även vid brister av behandlingen av avlidna,

7. att riksdagen hos regeringen begär att förslaget till lag

om disciplinpåföljd kompletteras med möjlighet för HSAN att

begränsa eller dra in förskrivningsrätten när det gäller anabola

steroider,

8. att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen

anförts angående oklarheter om skolpsykologernas tillhörighet

till hälso- och sjukvårdspersonalen,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om definition av begreppet närstående.

1993/94:So55 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

att lagen tillämpas generellt för laboratorier som utför

provtagning och analyser för hälso- och sjukvårdens räkning.

1993/94:So56 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar att 12 § tillsynslagen tillämpas så

att anmälan till HSAN kan underlåtas endast i de fall då

samtliga omständigheter talar mot en disciplinpåföljd,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

arbetet med att åstadkomma en så enhetlig policy som möjligt vad

gäller anmälan från Socialstyrelsen till HSAN intensifieras.

Motion väckt med anledning av Riksdagens revisorers förslag

I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs

1. att riksdagen beslutar avslå förslaget om

lämplighetsprövning vid intagning till högskoleutbildning när

det gäller patientrelaterade yrken,

2. att riksdagen beslutar avslå förslaget om inrättande av en

funktion som statlig patientombudsman och om omprövning av lagen

om förtroendenämnder,

3. att riksdagen beslutar avslå förslaget om att inrätta en

oberoende tillsynsmyndighet,

4. att riksdagen beslutar avslå förslaget om råd och

anvisningar beträffande medicinteknisk utrustning.

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993

1992/93:So491 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om behovet av skyndsam översyn av enskilda

sjukvårdsinrättningar eventuellt genom en komplettering av den

gällande hälso- och sjukvårdslagen.

1992/93:So493 av Pontus Wiklund (kds) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om behovet av ett forum för anmälan av upplevd

otillfredsställande vård på grund av bristande resurser.

Motion väckt under den allmänna motionstiden 1994

1993/94:So432 av Gunnar Thollander och Kjell Nilsson (s) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om förlängning av preskriptionstiden för

ärenden som behandlas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Utskottet

Bakgrund

Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar och

skyldigheter för vården är utspridda i ett flertal författningar

på olika nivåer. Grundläggande bestämmelser för hälso- och

sjukvården finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL.

Bestämmelser om personalens åligganden finns bl.a. i lagen

(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

och för vissa yrkesgrupper i särskilda instruktioner och

reglementen m.fl. författningar.

Statens tillsyn över hälso- och sjukvården bedrivs dels med

avseende på själva vårdverksamheten (verksamhetstillsyn), dels i

förhållande till de personer som arbetar i vårdverksamheten

(individtillsyn).

Verksamhetstillsynen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten

som sådan, t.ex. hur den är organiserad, vårdutbudets

omfattning, den medicintekniska utrustningen och

personaltillgången. Den statliga verksamhetstillsynen med

avseende på den allmänna hälso- och sjukvården inklusive

tandvården utövas av Socialstyrelsen. Hälso- och

sjukvårdsverksamhet som förekommer som en del av annan

verksamhet, exempelvis inom kriminalvården och skolan, står dock

under tillsyn av Kriminalvårdsstyrelsen respektive Skolverket

som en del i dessa myndigheters verksamhetsansvar.

Individtillsynen tar sikte på hälso- och sjukvårdspersonalens

yrkesutövning och avser det sätt på vilket den enskilde

yrkesutövaren utför sina åligganden inom hälso- och sjukvården.

Bestämmelserna om tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen

finns i huvudsak i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen m.fl., den s.k. tillsynslagen.

Individtillsynen utövas av Socialstyrelsen oavsett om det rör

sig om personal inom allmän eller enskild vård. Frågor om

disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m. för

hälso- och sjukvårdspersonalen enligt tillsynslagen prövas av

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Regeringen beslutade år 1987 att tillsätta en utredning för

att se över tillsynslagen samt vissa närliggande frågor. I

september 1989 överlämnade Tillsynsutredningen ett delbetänkande

Förenklad handläggning hos HSAN m.m. (SOU 1989:80). Utredningens

huvudbetänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU

1991:63) överlämnades i augusti 1991.

I de för Tillsynsutredningen utfärdade direktiven (dir.

1987:21) erinrades bl.a. om att det utöver bestämmelserna i

tillsynslagen finns särskilda föreskrifter för flera

personalgrupper. Det kunde enligt direktiven även i

fortsättningen finnas anledning att reglera vissa skyldigheter

för denna personal genom bestämmelser utöver dem i

tillsynslagen. En uppgift för utredningen skulle därför vara att

överväga i vilken utsträckning hälso- och sjukvårdspersonalen

borde omfattas av en sådan reglering. Bestämmelserna borde så

långt möjligt förenklas, göras enhetliga och samlas i en

författning. Denna deluppgift för Tillsynsutredningen drogs

emellertid tillbaka, och regeringen förordnade i december 1991

en särskild utredare att fullgöra denna uppgift.

Departementspromemorian Samordnade bestämmelser om åligganden

för hälso- och sjukvårdspersonalen (Ds 1992:61) överlämnades i

juni 1992.

När det gäller tillsynen av enskild vårdverksamhet ansåg

Tillsynsutredningen att stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem

borde ses över och förändras. I november 1992 tillsatte

regeringen en arbetsgrupp för denna uppgift. Gruppen redovisade

sitt arbete i maj 1993 i Enskild vård och omsorg -- offentlig

tillsyn (Ds 1993:38). Arbetsgruppens förslag innebär i korthet

såvitt avser hälso- och sjukvården att den enskilda

vårdhemsstadgan upphävs och att tillsynen över den enskilda

hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårdslagen genom

att Socialstyrelsens verksamhetstillsyn enligt 27 § HSL och

regeringens och Socialstyrelsens möjlighet att meddela

föreskrifter enligt 28 § samma lag utvidgas till att omfatta

även den enskilda hälso- och sjukvården. Enligt förslaget skall

all enskild hälso- och sjukvård i tillsynshänseende behandlas på

samma sätt. Det skall inte heller vara någon skillnad mellan

tillsynen över privat och offentlig verksamhet. Arbetsgruppen

har pekat på den begränsade rätt till verksamhetstillsyn som

Socialstyrelsen har då det gäller landstingens och kommunernas

hälso- och sjukvård. När det gäller socialtjänstlagen har

gruppen föreslagit att det skall finnas en medicinskt ansvarig

sjuksköterska även för hälso- och sjukvård i särskilda

boendeformer i enskild regi samt att hälso- och sjukvård som

ingår i sådan verksamhet skall omfattas av länsstyrelsens

tillsyn. Förslaget har remissbehandlats och frågan bereds för

närvarande i regeringskansliet.

I april 1992 lämnade utskottet förslag om nya

granskningsärenden till Riksdagens revisorer. Utskottet anförde

bl.a. att det kunde vara lämpligt att Riksdagens revisorer

övervägde att granska handläggningen av ärenden om disciplinärt

ansvar eller återkallelse av legitimation m.m. -- framför allt

Socialstyrelsens roll och samspelet mellan styrelsen och

ansvarsnämnden.

I december 1993 presenterade Riksdagens revisorer en rapport

Disciplinärenden inom hälso- och sjukvården (1993/94:4) vilken

remissbehandlades.

Förslaget till riksdagen angående disciplinärenden inom hälso-

och sjukvården lades fram i slutet av mars 1994.

Kort tid innan revisorerna lade fram sitt förslag överlämnade

regeringen proposition 1993/94:149 med förslag till lag om

åligganden för personal inom hälso- och sjukvården och till lag

om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område.

Samtidigt föreslog regeringen att lagen (1980:11) om tillsyn

över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. upphävs. Till grund

för regeringens förslag ligger i huvudsak Tillsynsutredningens

betänkande Tillsynen över hälso- och sjukvården (SOU 1991:63).

Förslaget i propositionen i huvuddrag

I propositionen anförs bl.a. att Tillsynsutredningen

tillsattes bl.a. mot bakgrund av att framställningar och

påpekanden hade gjorts om behovet av att se över främst

tillsynslagen. Även förändringar som skett under de senaste åren

aktualiserar, enligt propositionen, behov av förändringar.

Antalet privata vårdgivare har ökat och nya verksamhetsformer

som entreprenadverksamhet och personalkooperativ har vuxit fram.

Konkurrens mellan olika vårdgivare inom hälso- och sjukvården

blir också allt vanligare. Antalet ärenden hos hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har ökat kraftigt vilket ställer

högre krav på ett mera effektivt förfarande. Socialstyrelsens

tillsyn har fått en starkare inriktning mot att upptäcka och

komma till rätta med s.k. systemfel och därmed förebygga olika

risker i vården i framtiden snarare än att ställa enskilda

individer till ansvar.

Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden

finns förutom i tillsynslagen även i instruktioner och

reglementen vilka fastställdes på 1960- resp. 1970-talen och

numera kommit att bli otidsenliga. Enligt propositionen finns

därför ett behov av revision på detta författningsområde för att

skapa överblick såväl för den enskilde yrkesutövaren som för

patienter.

För att åstadkomma en bättre överskådlighet föreslås att de

regler som avser personalens allmänna skyldigheter och

Socialstyrelsens tillsyn över personalen samlas i en särskild

lag, lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården.

Det övergripande syftet med de föreslagna lagbestämmelserna är,

enligt propositionen, att säkerställa en god kvalitet i vården

och en hög patientsäkerhet samt att förebygga sådana risker för

patienterna som kan undvikas.

Den föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område skall enligt propositionen tillförsäkra

patienterna en opartisk prövning när de anser sig ha fått

felaktig vård eller behandling inom hälso- och sjukvården. Lagen

skall också tillförsäkra den utpekade personalen rättssäkerhet i

förfarandet. Den sistnämnda lagen har ett mer begränsat

tillämpningsområde än den förstnämnda.

Lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 juli 1994.

Samtidigt föreslås att lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-

och sjukvårdspersonalen m.fl. upphävs.

Enligt propositionen har regeringen för avsikt att under

innevarande riksmöte återkomma till riksdagen i den del av

förslagen som redovisats av den nyss nämnda arbetsgruppen och

som rör tillsynen över enskild vårdverksamhet.

Förslaget från revisorerna i huvuddrag

En av huvudfrågorna för revisorernas granskning har varit

huruvida Socialstyrelsen skall föra register över personal som

tilldelats påföljder av HSAN. Revisorerna föreslår att

regeringen uppdrar åt Socialstyrelsen att upprätta ett

riksövergripande register över personal som tilldömts sådana

påföljder.

Revisorerna föreslår vidare att regeringen ges i uppdrag att

utforma kriterier i fråga om lämplighet vid antagning till

högskolestudier för patientorienterade yrken och vid

legitimering av sjukvårdspersonal. Även regler för avskiljande

under studietiden när det gäller studerande till yrken inom

hälso- och sjukvården behöver enligt revisorerna utformas.

Revisorerna föreslår också att ett nytt sanktionssystem

utarbetas, vilket bl.a. bör omfatta ökade möjligheter till

interimistisk delegitimering.

När det gäller information till allmänheten anser revisorerna

att den behöver förbättras, framför allt information vad gäller

enskildas möjligheter att klaga på behandling och bemötande.

Revisorerna föreslår att lagen om förtroendenämndsverksamhet

omprövas och att möjligheterna övervägs att i stället inrätta

ett organ som fungerar som statlig patientombudsman.

Revisorerna föreslår vidare att den statliga tillsynen över

hälso- och sjukvården bör vara enhetlig, bedrivas fristående och

med hög kompetens.

Slutligen föreslår revisorerna att Socialstyrelsen får i

uppdrag att -- utifrån patienternas säkerhet -- utforma råd och

anvisningar för hur regler i fråga om utbildning och hantering

av medicinteknisk utrustning skall utformas och därefter

systematiskt kontrollera att dessa råd och anvisningar följs.

Fråga om avslag på propositionen m.m.

I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att

riksdagen avslår propositionen (yrkande 1). I yrkande 2

hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till en

samlad lagstiftning om tillsynen av såväl enskilda som

offentligt drivna hälso- och sjukvårdsinrättningar. Motionärerna

anser att förslagen i propositionen bör samordnas med förslag om

tillsyn av enskilda vårdgivare. En samlad tillsynslagstiftning

bör utformas med hänsyn till de förhållanden som nu råder inom

hälso- och sjukvården med fler inslag av icke-offentliga

driftsformer, upphandling och konkurrens.

I en motion från den allmänna motionstiden tas också frågan om

lagstiftningen för de enskilda hälso- och

sjukvårdsinrättningarna upp.

I motion 1992/93:So491 av Jerzy Einhorn m.fl. (kds)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om behovet av en skyndsam översyn av

enskilda sjukvårdsinrättningar eventuellt genom en komplettering

av den gällande hälso- och sjukvårdslagen. Motionärerna anför

att det sedan länge varit angeläget med en översyn av

bestämmelserna gällande enskilda sjukvårdsinrättningar för att

anpassa dessa till den utveckling som har skett och den

utveckling som kommer. Med hänvisning härtill och riskerna som

är förenade med verksamhetstillsyn som inte är anpassad till

utvecklingen anser motionärerna att översynen av reglerna bör

ske skyndsamt.

Utskottets bedömning

Utskottet har vid en utfrågning av statssekreteraren Göran

Rådö, Socialdepartementet, erfarit att regeringen aktivt bereder

frågan om verksamhetstillsynen inom hälso- och sjukvården på

grundval bl.a. av förslagen från arbetsgruppen för översyn av

stadgan för enskilda vårdhem. Socialdepartementet räknar med att

en proposition kan lämnas till riksdagen i höst.

En utgångspunkt för arbetet är, enligt uppgift, att

verksamhetstillsynen skall vara neutral i förhållande till

huvudmannaskapet för en hälso- och sjukvårdsinstitution. Frågan

om verksamheten drivs i offentlig eller privat regi skall

således inte påverka rätten till insyn i verksamheten, eller

tillsynens arbetsmöjligheter och möjligheter att ingripa. I

dagsläget är bestämmelserna om tillsyn av enskilda

vårdinrättningar betydligt mindre utvecklade än i fråga om

offentliga inrättningar.

En andra utgångspunkt i arbetet är, att tillsynsarbetet skall

utgå från att kretsen av tillsynsobjekt tydligt markerats genom

ett obligatoriskt anmälningsförfarande som bör gälla såväl

offentliga som enskilda vårdgivare. Anmälningsförfarandet kan

därvid komma att också omfatta mera betydande förändringar i

verksamheten i redan etablerade institutioner. I samband därmed

överväger regeringen frågan om ett sådant anmälningsförfarande

skall kunna kombineras med ett krav på tillstånd för vissa typer

av verksamhet. En möjlighet som kommer att prövas är att

regeringen eller Socialstyrelsen skall kunna förordna att

tillståndsprövning skall ske för former av medicinsk verksamhet,

där den medicinska risken för den enskilde är särskilt hög och

där den enskilde har särskilt svårt att själv bilda sig en

uppfattning om vårdens kvalitet.

En tredje utgångspunkt för det pågående arbetet är att

tillsynens vikt ytterligare kommer att markeras bl.a. med

hänvisning till de stora förändringar i drift- och ansvarsformer

inom sjukvården som pågår. Därvid prövas frågan om

tillsynsmyndigheten skall kunna meddela föreskrifter för

bedrivande av vården vid en viss vårdinrättning om kraven på

hälso- och sjukvården särskilt påtagligt riskerar att

åsidosättas, och då andra möjligheter till skydd av de allmänna

intressena uttömts. En sådan nyordning föranleder, enligt

regeringen, att ansvaret för mottagandet av anmälningar,

tillståndsprövning och tillsyn koncentreras till

Socialstyrelsen. Härvid måste en ordning för överprövning av

ställningstaganden från myndighetens sida också utarbetas.

En fjärde utgångspunkt är att den information om verksamheten,

kvalitet och resultat som krävs för uppföljning och tillsyn

skall tillgodoses på samma sätt, oavsett om kraven på

uppgiftslämnande riktar sig till enskilda eller offentliga

vårdinstitutioner. I beredningen av det nu aktuella lagkomplexet

kommer denna principfråga att övervägas av regeringen.

Genomförandet av de förändringar vad gäller

verksamhetstillsynen, som sålunda nu förbereds i

regeringskansliet, måste ske successivt för att undvika onödig

byråkrati. Anmälningsskyldigheten och -- i förekommande fall --

tillståndsskyldigheten bör således inte omedelbart omfatta

pågående verksamhet vid nu existerande institutioner.

Utskottet anser mot bakgrund av inriktningen av det pågående

beredningsarbetet i regeringskansliet att propositionen inte bör

avslås. Utskottet vill samtidigt understryka att

övergångsperioden vid genomförandet av regeringens kommande

förslag om verksamhetstillsynen bör vara begränsad i tiden så

att en ny ordning kan komma i tillämpning utan ytterligare

dröjsmål. Motionärerna i motion So54 (s) yrkandena 1 och 2 samt

1992/93:So491 (kds) är delvis tillgodosedda. Motionsyrkandena

avstyrks.

Förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården

Personkretsen (1 §)

Propositionen

Regeringen föreslår att bestämmelserna om åligganden för

hälso- och sjukvårdspersonalen och Socialstyrelsens tillsyn över

personalens yrkesutövning skall gälla dem som har legitimation

för yrke inom hälso- och sjukvården, personal vid

vårdinrättningar som medverkar i vård, undersökning och

behandling av patienter, den som i annat fall i vård,

undersökning eller behandling biträder en legitimerad

yrkesutövare, personal inom detaljhandel med läkemedel för

vilken särskilda föreskrifter gäller, personal inom

Apoteksbolaget Aktiebolags giftinformationsverksamhet, personal

vid larmcentral som förmedlar hjälp eller lämnar råd och

upplysningar till vårdsökande samt arbetsterapeuter i vad avser

åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska

besvär. Vidare skall regeringen eller, efter regeringens

bemyndigande, Socialstyrelsen kunna föreskriva att andra grupper

av yrkesutövare skall omfattas av bestämmelserna. Medborgare i

länder som omfattas av EES-avtalet och som är behöriga att

tillhandahålla tjänster inom yrket under tillfälligt besök i

Sverige utan att ha svensk legitimation skall också omfattas av

bestämmelserna.

Viss stödpersonal inom hälso- och sjukvårdsorganisationen,

dvs. personal som har arbetsuppgifter som varken direkt eller

indirekt gäller patientarbete avseende undersökning, vård och

behandling, föreslås inte omfattas av lagen, liksom inte heller

sådan administrativ personal, oavsett utbildning, vars

verksamhet inte direkt berör vård och behandling i enskilda

fall.

Medicin-teknisk personal och sjukhusfysiker föreslås däremot

omfattas, liksom personal med administrativa uppgifter av direkt

betydelse för hälso- och sjukvårdens kvalitet och patienternas

trygghet och säkerhet i vården.

Personal vid sjukvårdslaboratorier i privat regi föreslås

omfattas under förutsättning att de leds av en legitimerad

yrkesutövare.

Tandtekniker föreslås normalt inte omfattas av åliggandelagen.

Personal inom socialtjänsten och inom verksamheten med stöd

och service till vissa funktionshindrade föreslås omfattas av

åliggandelagen endast i den mån de som biträde åt en legitimerad

yrkesutövare deltar i hälso- och sjukvård.

I propositionen anges beträffande laboratorier som leds av en

person som inte är legitimerad, t.ex. av en

laboratorieassistent, att det skulle föra för långt att

generellt föra in all sådan personal under den nya

lagstiftningen. Bl.a. måste, enligt propositionen, beaktas

svårigheterna för Socialstyrelsen att följa och utöva tillsyn

över sådan verksamhet samt svårigheterna att beivra eventuella

fel om ingen legitimerad yrkesutövare kan göras ansvarig. Den

som anlitar ett sådant laboratorium har, enligt propositionen,

ansvaret för att kontrollera att laboratoriet uppfyller de krav

som bör ställas. Regeringen avser att återkomma till frågan om

tillsynen över de fristående laboratorierna i samband med

översynen av tillsynen av de enskilda vårdgivarna.

Skolpsykologernas ställning m.m.

I propositionen anges vidare (s. 56--57) att legitimerade

yrkesutövare som arbetar utanför den traditionella hälso- och

sjukvårdsorganisationen i den utsträckning de har hälso- och

sjukvårdsuppgifter liksom hittills bör omfattas av

bestämmelserna. Som exempel nämns psykologer inom skolans

elevvård och kriminalvården. Om den legitimerade personen

arbetar med uppgifter av annat slag än hälso- och sjukvård

föreslås åliggandelagen däremot inte vara tillämplig.

I redovisningen av remissvaren i anledning av

utredningsbetänkandet återges (s. 157 i prop.) att Sveriges

Psykologförbund anser att det i förarbetena nu tydligt bör anges

att legitimerade psykologer, som bedriver patientvård, i

tillsynslagens mening, omfattas av tillsynslagen.

I sekretesslagen (1980:100) finns bestämmelser

(huvudregeln) om sekretessen på hälso- och sjukvårdsområdet i 7

kap. 1 §. I kommentaren (Corell m.fl. s. 135) anges bl.a. att

hälso- och sjukvård kan utgöra inslag i annan förvaltning. Som

exempel nämns inom skolväsendet och inom kriminalvården m.fl. I

7 kap. 9 § finns bestämmelser om sekretessen på elevvårdsområdet

för uppgifter hos psykolog och kurator. I kommentaren (s.

161--162) sägs att i fråga om den elevvård som sker inom ramen

för skolhälsovården tillämpas bestämmelserna i 7 kap. 1 §.

Frågan om sekretesskyddet för uppgifter hos skolpsykolog

behandlades av konstitutionsutskottet, KU, i betänkandet

1988/89:KU25. Däri behandlades regeringens proposition

1988/89:67 om sekretessfrågor inom undervisningsväsendet m.m.

samt följdmotioner.

KU refererade bl.a. följande (s. 4--5):

I förevarande avsnitt i propositionen behandlades en

framställning från Sveriges psykologförbund till

justitiedepartementet, vari begärts att den särskilda elevvården

hos skolpsykolog skall -- på samma sätt som den elevvård som

bedrivs av skolläkare och skolsköterskor -- betraktas som en

självständig verksamhet i förhållande till elevvården i övrigt.

Skulle en sådan ordning införas skulle den innebära att

skolpsykolog -- i motsats till vad som gäller i dag -- inte får

lämna ut sekretesskyddad information till annan personal inom

skolan, såvida inte någon sekretessbrytande regel är tillämplig.

Enligt 1 kap. 3 § sekretesslagen gäller nämligen lagens

bestämmelser om sekretess myndigheter emellan också i

förhållanden mellan olika självständiga verksamhetsgrenar inom

samma myndighet. Psykologförbundet har i sin framställning bl.a.

framhållit att skolpsykologer måste, för att kunna upprätthålla

en förtroendefull relation till den enskilde, kunna garantera

åtminstone samma sekretesskydd som inom skolhälsovården.

Sistnämnda verksamhet och skolans verksamhet i övrigt anses, som

framgått ovan, utgöra sådana verksamhetsgrenar som är att

betrakta som självständiga i förhållande till varandra. För

uppgifter inom den verksamhet som bedrivs av skolpsykologer

gäller -- liksom inom skolhälsovården -- sekretess med ett

omvänt skaderekvisit, dvs presumtion för sekretess, medan en

sekretssbestämmelse med ett rakt skaderekvisit, dvs presumtion

för offentlighet, gäller i fråga om uppgifter inom elevvården i

övrigt. -- -- --

I två motioner förordas en sådan förstärkning av

sekretesskyddet som Psykologförbundet begärt. -- -- --

Konstitutionsutskottets bedömning

Utskottet får anföra följande. Som framhållits i propositionen

kan verksamheten inom den särskilda elevvården inte anses vara

sådan att den är att anse som en självständig verksamhetsgren i

förhållande till elevvården i övrigt. Sekretess gäller alltså i

princip inte hos den särskilda elevvården gentemot övriga delar

av skolan. I propositionen har på anförda skäl (prop. s. 11 f.)

gjorts den bedömningen att det inte föreligger sådant behov av

ytterligare sekretess på skolans område, att det finns skäl att

ändra den nuvarande sekretessregleringen. Utskottet kan i allt

väsentligt instämma i de skäl för denna ståndpunkt som

redovisats i propositionen.

I ärendet har bl.a. gjorts gällande att det, för att ett

framgångsrikt psykologarbete skall kunna bedrivas och för att

den enskilde eleven eller elevens föräldrar skall våga lämna

uppgifter till skolpsykologer, krävs att dessa kan garantera

samma sekretesskydd som gäller inom elevhälsovården. Enligt

utskottet innebär emellertid den gällande sekretessregleringen

på området -- tillämpad med omdöme och förnuft -- ett skydd för

skolpsykologerna som i praktiken inte i större utsträckning

skiljer sig från skyddet inom elevhälsovården. Utskottet vill

dock i likhet med vad som anförts i propositionen understryka

att det självfallet är av vikt att berörd personal har helt

klart för sig hur de aktuella bestämmelserna bör tillämpas och

utskottet utgår ifrån att regeringen och berörda myndigheter, om

ett informationsbehov visar sig föreligga, tillser att detta

tillgodoses. -- -- --

Motionsyrkandena avstyrktes.

I proposition 1984/85:189 om patientjournallag m.m. lades

fram förslag om grundläggande bestämmelser om patientjournaler

inom hälso- och sjukvården. I propositionen (s. 13--14) sägs att

lagen gäller även i de fall hälso- och sjukvården inte utövas i

självständiga former, såsom förekommer inom t.ex.

skolhälsovården. Vid all undersökning, vård och behandling av

patienter inom hälso- och sjukvården skall patientjournal föras.

Kraven på journalföring bör dock gälla endast den individuellt

inriktade verksamheten inom hälso- och sjukvården. Utskottet

tillstyrkte förslaget i dessa delar (SoU 1984/85:33).

Av ett beslut den 9 december 1992 av HSAN (dnr. 1260/90:6)

framgår att en anmälan mot en skolpsykolog inte har tagits upp

till prövning. Under rubriken Bedömning har Ansvarsnämnden

anfört att skolpsykologer inte anses meddela vård till patienter

och därför följaktligen inte heller hör till hälso- och

sjukvårdspersonal. Nämnden har åberopat bestämmelserna i

sekretesslagen 7 kap. 1 § och 7 kap. 9 § samt uttalanden bl.a. i

proposition 1988/89:67 och av KU.

Motioner

I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts

angående oklarheter om skolpsykologernas tillhörighet till

hälso- och sjukvårdspersonalen (yrkande 8). Motionärerna

pekar på att det i propositionen sägs att skolpsykologer inom

skolans elevvård hör hit men att skolpsykologerna inte räknas

till hälso- och sjukvårdspersonal enligt bestämmelserna i

sekretesslagen. HSAN har följaktligen avvisat klagomål mot

skolpsykologerna.

I motion 1993/94:So55 av Inger Koch (m) begärs ett

tillkännagivande om att lagen skall tillämpas generellt för

laboratorier som utför provtagning och analyser för hälso- och

sjukvården. Ur patientsäkerhetssynpunkt är det angeläget att

även dessa laboratorier omfattas av Socialstyrelsens tillsyn

enligt motionären.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslaget till 1 § i åliggandelagen.

Utskottet delar inställningen i motion So54 (s) yrkande 8 att

det råder viss oklarhet om och i så fall i vilken utsträckning

skolpsykologerna och vissa andra som arbetar med individinriktad

patientvård utanför den traditionella hälso- och sjukvården

tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Utskottet anser därför

att denna fråga bör övervägas ytterligare.

Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionen ges

regeringen till känna.

Utskottet delar uppfattningen i motion So55 (m). Den fråga som

tas upp övervägs dock redan i regeringskansliet. Motionen

avstyrks därför.

Närstående (3 §)

Propositionen m.m.

Förutom underåriga finns det andra patienter som är oförmögna

att svara för sig själva. De kan inte lämna i vårdsammanhanget

nödvändiga upplysningar, kan inte nås med eller förstår inte

innebörden av lämnad information etc. Det rör sig exempelvis om

personer som införts till sjukhus i medvetslöst tillstånd och om

äldre med allvarligt nedsatta själsförmögenheter. Dessa personer

kan följaktligen inte själva fatta beslut om vården och aktivt

medverka i dess genomförande. I dessa situationer är de

närståendes medverkan och relation till vårdpersonalen av direkt

betydelse för patientens vård och behandling. Det är dock inte

så att de närstående övertar patientens beslutanderätt. Vården

måste -- liksom när det gäller patienter i allmänhet -- bedrivas

i så nära överensstämmelse som möjligt med vad som kan antas

vara patientens vilja. Regeringen föreslår att information även

fortsättningsvis skall lämnas till närstående när den inte kan

ges till patienten.

Med närstående avses enligt propositionen (s. 69 och med

hänvisning till ett påpekande av Lagrådet) den eller de som står

patienten närmast. Detta får avgöras från fall till fall.

Vanligtvis är det familjen, annan nära släkt eller sammanboende

men det kan också vara en nära vän. För att vänner skall anses

vara närstående skall det, enligt propositionen, vara fråga om

djup vänskap. Enbart bekanta eller vanliga goda vänner kan inte

anses vara närstående, heter det.

Lagrådet påpekade att det till vägledning för

rättstillämpningen borde anges vilka personer som i första hand

omfattas av begreppet närstående. Lagrådet anförde bl.a.

följande (prop. bil. 8. s. 230):

Ordet närstående föreslås ersätta det i 5 § lagen (1980:11) om

tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

(tillsynslagen) använda begreppet nära anhörig. I

tillsynsutredningens huvudbetänkande (SOU 1991:63, s. 119) anges

vad som enligt utredningens uppfattning bör förstås med

närstående. Någon motsvarande redovisning görs inte i

lagrådsremissen.

Begreppet närstående används i en rad olika författningar. Det

rör sig numera om ett ganska betydande antal. I vissa fall anges

i förarbetena (jfr t.ex. prop. 1987/88:176, s. 115, med förslag

till lag om närståendevård) vad som skall förstås med begreppet.

Det är inte givet att avgränsningen skall ske på samma sätt i

alla fall där begreppet används. Med tanke på de grannlaga

uppgifter som en närstående enligt 3 § åliggandelagen kan få

bör till vägledning för tillämpningen i specialmotiveringen

anges vilka personer som i första hand bör omfattas av

begreppet. Därvid kan tillsynsutredningens redovisning tjäna som

förebild.

I Tillsynsutredningens huvudbetänkande till vilket

Lagrådet hänvisade, anges följande om vad som enligt

utredningens uppfattning bör förstås med närstående.

Med "närstående" bör t.ex. förstås patientens (eller den

avlidnes) make, sambo eller annan med vilken patienten eller den

avlidne varaktigt sammanbott, barn, föräldrar och syskon. Med

hänsyn till att lagstiftningen numera också erkänner

homosexuella samlevnadsförhållanden bör också sådan sammanboende

i förekommande fall kunna räknas till kretsen nära anhöriga.

Frågan om huruvida den ena eller andra skall anses som

närstående eller ej får dock prövas från fall till fall.

Tillsynsutredningen föreslår att orden nära anhörig och anhörig

i olika böjningsformer genomgående utbyts i tillsynslagen mot

ordet närstående i motsvarande böjningsformer, eftersom detta

ord står i bättre överensstämmelse med nuvarande reella

familjeförhållanden.

Motion

I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande om vad i motionen anförts om definition av

begreppet närstående (yrkande 9 delvis). Motionärerna anför

dels att en annan definition finns i t.ex. sekretesslagen, dels

att begreppet djup vänskap är svårtolkat.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslaget till 3 § i åliggandelagen.

Med "närstående" avser utskottet patientens (eller den

avlidnes) make, sambo eller annan med vilken patienten eller den

avlidne varaktigt sammanbott, barn, föräldrar och syskon. Frågan

om någon skall anses som närstående eller inte får enligt

utskottets mening prövas från fall till fall. Motion So54

yrkande 9 delvis får därmed anses tillgodosedd och avstyrks.

Tillsyn (12--17 §§)

I propositionen föreslås att en enda myndighet,

Socialstyrelsen skall ha ansvaret för individtillsynen över

hälso- och sjukvårdspersonalen. Bestämmelser härom finns i

12--17 §§ förslaget till åliggandelag.

Tillsynen över den allmänna hälso- och sjukvårdsverksamheten

enligt hälso- och sjukvårdslagen utövas av Socialstyrelsen

(27 §). Socialstyrelsen skall i sitt tillsynsarbete kontrollera

verksamhetens kvalitet och säkerhet och bevaka den enskildes

rättigheter. Styrelsen skall också följa upp och utvärdera

verksamheten mot bakgrund av de mål som statsmakterna har

fastställt. Verksamhetstillsyn för annan offentligt bedriven

hälso- och sjukvård sker inom ramen för resp. huvudmans

ansvarsområde, t.ex. Kriminalvårdsstyrelsen och Skolverket.

Socialstyrelsen utövar även den s.k. individtillsynen, dvs.

tillsynen över enskilda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården.

Bestämmelser härom finns i tillsynslagen (1980:11).

Socialstyrelsen har givit ut föreskrifter och allmänna råd

(SOSFS 1991:34) om fullgörandet av anmälningsskyldighet till

Socialstyrelsen i fråga om allvarliga skador och sjukdomar och

risker härför som inträffat i hälso- och sjukvården.

Enligt propositionen har Socialstyrelsen genomfört en

omfattande reformering av tillsynsarbetet. Ett viktigt inslag är

att Socialstyrelsens företrädare i stor omfattning och i nära

anknytning till en inträffad riskhändelse besöker den

vårdinstitution varifrån anmälan gjorts. Härvid eftersträvas en

metod som förhindrar ett upprepande. En riskdatabas byggs upp

inom styrelsen för att skapa grunder för en förbättring av

återinformationen kring riskfrågorna till hälso- och sjukvårdens

företrädare. Den principiellt viktigaste insatsen i förnyelsen

av arbetet för kvalitet och säkerhet i vården där tillsynen är

ett viktigt inslag är enligt propositionen Socialstyrelsens

föreskrifter om kvalitetssäkring i vården (SOSFS 1993:9).

I budgetpropositionen (prop. 1993/94:100, bil. 6) pekar

regeringen särskilt på de mycket positiva resultat som uppvisats

från verksamheten med regionalt baserad tillsyn inom hälso- och

sjukvården (s. 175).

Revisorerna anför i sitt förslag bl.a. att

Socialstyrelsens bristande överblick över vården har

kritiserats. En viktig fråga är vilka fördelar och nackdelar som

följer av att den statliga tillsynen sköts av sex fristående

tillsynsenheter. Enligt revisorernas uppfattning bör en statlig

tillsyn, om den skall kunna svara upp mot berättigade krav och

förväntningar, vara enhetlig, bedrivas fristående och med hög

kompetens. Revisorerna ifrågasätter om Socialstyrelsen

informerat regering och riksdag i tillräcklig utsträckning om

att händelser som, om de anmälts till HSAN skulle ha föranlett

disciplinära åtgärder, i allt större utsträckning omhändertas av

sjukvården själv eller av Socialstyrelsen. Mot bakgrund av de

brister som vidlåder nuvarande tillsyn anser revisorerna att det

behövs en funktion som bevakar och utvecklar sjukvårdens

kvalitet, framför allt utifrån patienternas säkerhet och rätt

till god vård. Den bör arbeta självständigt och med högt

kvalificerad personal.

I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att

riksdagen beslutar avslå förslaget från riksdagens revisorer om

att inrätta en oberoende tillsynsmyndighet (yrkande 3).

Motionärerna anser att Socialstyrelsens regionala enheter

uppfyller de krav som ställs på tillsynen.

I motion 1992/93:So493 av Pontus Wiklund (kds) hemställs

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om behovet av ett forum för anmälan av upplevd

otillfredsställande vård på grund av bristande resurser.

Motionären föreslår att ett nationellt forum inrättas, dit alla

som är missnöjda med utebliven vård, alltför korta vårdtider,

eller vård på vad de upplever för låg vårdnivå, kan vända sig

med anmälan. Den skall så långt möjligt bedömas objektivt och

registreras. Sammanställningarna kan bli av värde som underlag

för resursfördelningen i samhället och mellan sjukvårdssystemets

olika sektorer. Men den stora vinsten, enligt motionären, är att

patienter och anhöriga kan känna att deras synpunkter blir

objektivt bedömda, och att personalen blir delvis avlastad ett

ur vårdetisk synpunkt omöjligt ansvar. Motionären föreslår att

en fördjupad och utvidgad tillsynsfunktion kan utvecklas inom

Socialstyrelsens organisation, eller genom att Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd åläggs att handlägga även dessa

ärenden. Men man bör överväga om inte ett självständigt forum är

att föredra.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens inställning att Socialstyrelsen

skall ha ansvaret för tillsynen över hälso- och

sjukvårdspersonalen. Verksamheten med regionala tillsynsenheter

har varit i kraft sedan den 1 juli 1990. I årets

budgetproposition pekar regeringen på de mycket positiva

resultat som uppvisats från den regionala tillsynsverksamheten.

Utskottet som delar regeringens uppfattning om den regionala

tillsynsverksamheten anser inte att det finns skäl för

regeringen att överväga nya organisationsformer för

tillsynsverksamheten. Detta innebär dock inte att utskottet är

negativt till nya tillsynsformer exempelvis den av regeringen

aviserade utvecklade tillsynen över de enskilt bedrivna

vårdinrättningarna innebärande bl.a. möjligheter för

Socialstyrelsen att meddela föreskrifter för vårdens bedrivande

vid en viss vårdinrättning om kraven på hälso- och sjukvården

riskerar att åsidosättas.

Med anledning av yrkande 3 i motion So59 (s) avstyrker

utskottet Riksdagens revisorers förslag om inrättandet av en

oberoende tillsynsfunktion och tillstyrker förslagen till 12--17

§§ i åliggandelagen.

De frågor som tas upp i motion 1992/93:So493 (kds) är sådana

som i första hand bör lösas av sjukvårdshuvudmännen själva eller

av förtroendenämnderna. Utskottet avstyrker motionen.

Övriga bestämmelser i förslaget till lag om åligganden för

hälso- och sjukvårdspersonal

Utskottet tillstyrker förslaget i övrigt till lag om

åligganden för personal inom hälso- och sjukvården med den

ändringen att tidpunkten för ikraftträdandet av lagförslaget bör

bestämmas till den 1 oktober 1994.

Förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område

Tillämpningsområdet (3 §)

Propositionen

Den föreslagna lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område föreslås omfatta hälso- och

sjukvårdspersonalen i dess yrkesutövning såvitt avser

undersökning, vård och behandling av patienter samt vid klinisk

forskning på människa. Regeringen anser sammanfattningsvis att

begreppet patient bör ges en vidsträckt innebörd och omfatta

alla som etablerat kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen

angående sitt eget hälsotillstånd. Lagen föreslås omfatta hälso-

och sjukvårdspersonalens yrkesutövning inom området hälso- och

sjukvård oavsett var, när och i vilken ställning den som

tillhör denna personal fullgör uppgiften i fråga så länge det

rör sig om en hälso- och sjukvårdsuppgift som kan hänföras till

individinriktad patientvård. Med hälso- och sjukvård avses vad

som enligt hälso- och sjukvårdslagen utgör sådan. Dit räknas

även tandvård.

När det gäller frågan om avlidna anför regeringen

inledningsvis att socialutskottet i betänkande 1991/92:SoU18

(Hälso- och sjukvårdens ansvar vid dödsfall m.m.) förutsatte att

regeringen snarast skulle återkomma till riksdagen med förslag

som klargör att personalens omhändertagande av avlidna inom

hälso- och sjukvården skall omfattas av tillsynen och det

disciplinära ansvaret.

Vidare sägs att hälso- och sjukvårdspersonalen har ett ansvar

för omhändertagandet av avlidna och för bemötande av de

efterlevande enligt förslaget till åliggandelag. Hälso- och

sjukvårdspersonalen skall, såväl inom offentlig som privat

verksamhet, vara skyldig att ta hand om den avlidne med respekt

för denne samt visa de efterlevande hänsyn och omtanke.

Samhället och de anhöriga har också rätt att kräva att de

formella bestämmelser som reglerar bl.a. obduktion,

transplantation och dödsbevis följs, heter det.

För en svårt sjuk, döende patient kan det enligt propositionen

kännas tryggt att veta att kroppen efter döden kommer att

behandlas med respekt. Det är därför självklart att försummelser

av personalen i detta avseende måste beivras och förebyggas.

Fråga är emellertid om det i denna del finns skäl att kunna

ålägga disciplinpåföljd -- i övrigt motiverat med hänsynen till

hälso- och sjukvårdspersonalens viktiga roll för liv och hälsa

-- vid sidan av det straffrättsliga och det arbetsrättsliga

ansvaret. Syftet med den föreslagna disciplinpåföljdslagen är

att garantera patientens säkerhet i vården. HSAN:s prövning

skall bara avse de uppgifter som anges i lagen och inte allt som

personalen utför som ett led i eller i samband med sin

yrkesutövning.

Regeringen anser att patientsäkerhetsintresset i vanlig mening

inte gör sig gällande när det gäller omhändertagande av avlidna.

Fel eller försummelser i samband med omhändertagande av avlidna

kan gälla sådana kränkningar av den döda kroppen att åtal för

brott mot griftefrid kan bli aktuellt. Sådant brott bestraffas

med böter eller fängelse i högst två år. Andra fel eller

försummelser som inte är av denna allvarliga karaktär eller

annat olämpligt beteende i samband med handhavandet av döda

kroppar bör enligt propositionen av flera skäl utredas av

sjukvårdshuvudmannen. Det är frågor som arbetsgivaren bör ta upp

samt reda ut och åtgärda tillsammans med den enskilde

arbetstagaren och berörd facklig organisation. Regeringen anser

att ett eventuellt fällande utslag i HSAN i princip inte

erbjuder några speciella fördelar från de anhörigas synpunkt.

Förtroendenämnden torde kunna spela en viktig roll i dessa

sammanhang, heter det. Omhändertagandet av personer som drabbats

av total hjärninfarkt aktualiserar, enligt propositionen, vissa

särskilda frågor. Det kan finnas situationer när man av

särskilda skäl inte vill avbryta en behandling trots att

patienten konstaterats vara död. Hjärtverksamheten kan under

viss kortare tid hållas i gång på konstgjord väg med hjälp av

respirator och tillförsel av vissa substanser ske för att

vidmakthålla inre organ. Motiv för att ge sådan artificiell

behandling kan vara att vidmakthålla organ som donerats för

transplantation så att de inte går till spillo eller att göra

det möjligt att förlösa en gravid kvinna som drabbats av total

hjärninfarkt men bär ett livsdugligt foster. Dessa situationer

kan, enligt propositionen, även om patienten avlidit, inte helt

undantas från det disciplinära området. I fallet med

organdonatorn finns ett annat patientinriktat syfte än att

omhänderta den avlidne, nämligen att med hjälp av organ från den

avlidne behandla en annan svårt sjuk patient. I dennes intresse

måste krav upprätthållas som säkerställer att de organ som skall

transplanteras omhändertas på ett från medicinsk synpunkt

tillfredsställande sätt. Som Lagrådet påpekar bör, enligt

propositionen, samma krav naturligtvis gälla för omhändertagande

av organ som tagits från en avliden vars livsfunktion upphört.

Ett liknande resonemang kan föras i fallet med den gravida,

avlidna kvinnan. Det är då det ännu oförlösta barnets säkerhet

som motiverar att åtgärderna företas med samma ansvar för

personalen som vid en normal förlossning.

Motion

I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att

riksdagen hos regeringen begär att lagförslaget ändras så att

disciplinpåföljd får åläggas även vid brister vid behandlingen

av avlidna (yrkande 6). Motionärerna anser att det finns en

risk för gränsdragningsproblem i samband med hjärndöda eftersom

det i vissa fall krävs en noggrann diagnos innan dödsfallet kan

konstateras. Detta kan leda till tveksamhet om lagen är

tillämplig eller inte.

Utskottets bedömning

Utskottet delar inställningen i propositionen att

omhändertagande av avlidna skall ske med iakttagande av respekt

för den avlidne samt att efterlevande skall visas hänsyn och

omtanke. Bestämmelser härom finns i 4 § förslaget till

åliggandelag, vilka utskottet tillstyrkt.

Utskottet delar också inställningen i propositionen att

patientsäkerhetsintresset i vanlig mening inte gör sig gällande

när det gäller omhändertagandet av avlidna. Utskottet anser dock

att fel eller försummelser i samband med handhavandet av en

avliden måste beivras och förebyggas. Detta bör i första hand

utredas och åtgärdas av arbetsgivaren i kontakt med

arbetstagaren och dennes fackliga organisation.

Förtroendenämnderna har enligt utskottet också en viktig roll i

detta sammanhang. Om det är fråga om en så allvarlig kränkning

att t.ex. brott mot griftefrid kan föreligga är detta en fråga

för polis och åklagare.

Omhändertagandet av organ från en avliden vars livsfunktioner

upphört eller uttagande av ett livsdugligt foster från en

avliden gravid kvinna eller andra jämförbara situationer bör

dock som framhålls i propositionen inte helt undantas från det

disciplinära området. I dessa situationer finns ett annat

patientinriktat syfte än att omhänderta den avlidne, nämligen

att med hjälp av organ från den avlidne behandla en annan svårt

sjuk patient. I dennes intresse måste krav upprätthållas som

säkerställer att de organ som skall transplanteras omhändertas

på ett från medicinsk synpunkt tillfredsställande sätt. Ett

liknande resonemang kan föras i fallet med den gravida avlidna

kvinnan. Det oförlösta barnets säkerhet motiverar att åtgärderna

företas med samma ansvar för personalen som vid en normal

förlossning.

Utskottet tillstyrker förslaget till lydelse av 3 §

disciplinpåföljdslagen. Motion So54 (s) yrkande 6 avstyrks.

Disciplinpåföljd m.m. (4 §)

I propositionen föreslås att disciplinpåföljderna är

varning och erinran. Bestämmelser härom finns i 4 §. Vidare

anförs att Socialstyrelsen i sitt remissvar har uppmärksammat

behovet av möjligheter till ytterligare åtgärder från samhällets

sida när en återkallelse av legitimation framstår som alltför

ingripande men en varning inte är tillräcklig. De möjliga

åtgärder som förs fram av Socialstyrelsen är bl.a. kraftiga

disciplinböter, förbud att utöva yrket enskilt och föreskrift

att stå under uppsikt av annan läkare. Den åtgärd som

Socialstyrelsen närmast förordar är att yrkesutövaren skall

ställas under "övervakning" av en av Socialstyrelsen utsedd

specialistkompetent läkare. Denne skulle i sin tur ha skyldighet

att rapportera till Socialstyrelsen om den övervakade

yrkesutövarens verksamhet.

Regeringen pekar i detta sammanhang på de möjligheter som

Socialstyrelsen har att inom ramen för den föreslagna

lagstiftningen särskilt följa vissa yrkesutövares verksamhet. En

varning från HSAN kan vara ett skäl för att så bör ske.

Socialstyrelsen har, enligt propositionen, själv att avgöra hur

denna tillsyn bör organiseras.

Regeringen säger sig inte vara beredd att på det

beredningsunderlag som nu föreligger föreslå att ytterligare

disciplinåtgärder från samhällets sida skall kunna vidtas mot

yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Sådana åtgärder innebär

stora ingrepp i den enskildes möjlighet att utöva sitt yrke.

Utvecklingen bör därför enligt propositionen noga följas och de

olika åtgärdernas för- och nackdelar närmare belysas innan ett

eventuellt förslag med denna inriktning kan läggas.

Ringa fel

I propositionen föreslås att disciplinpåföljd mot den som

felat i vissa fall skall kunna underlåtas, nämligen om det

begångna felet är ringa eller då det begångna felet av andra

skäl framstår som ursäktligt. Regeringen anser att ett fel --

exempelvis en förväxling -- alltid är ett fel oavsett

omständigheterna i övrigt. Omständigheterna kan dock eventuellt

förklara varför ett fel begåtts. Det är samtidigt viktigt att

påföljden uppfattas som rättvis. Lika fall bör därför så långt

möjligt bedömas lika. Det finns dock enligt propositionen fall

då påföljden kan uppfattas som uppenbart orättvis vid en

jämförelse med andra fall, även om det begångna felet är

likartat. Det kan exempelvis gälla då ett begånget fel

omedelbart upptäcks av den felande och denne omedelbart vidtar

adekvata åtgärder för att undanröja eventuella effekter av

misstaget. Hänsyn måste dock, enligt propositionen, tas till hur

allvarlig risk felet inneburit för patienten. Vidare kan nämnas

fall då en arbetstagare begått ett fel som följd av en orimlig

arbetsbelastning, bristfällig utrustning, avsaknad av kolleger

som kan rådfrågas och liknande situationer över vilka en enskild

arbetstagare inte råder. Det finns mot bakgrund av det anförda

anledning, anser regeringen, att i lagen öppna en möjlighet att

underlåta disciplinpåföljd där det -- även om fel i och för sig

förekommit -- med hänsyn till samtliga omständigheter framstår

som obilligt med en sådan.

I motion 1993/94:So56 av Gullan Lindblad (m) hemställs att

riksdagen beslutar att 12 § tillsynslagen (4 §

disciplinpåföljdslagen) tillämpas så att disciplinpåföljd kan

underlåtas endast i de fall då samtliga omständigheter talar mot

en disciplinpåföljd (yrkande 1). Motionären anser att ett

fel är ett fel oberoende av omständigheterna i övrigt.

Bedömningarna kan enligt regeringsförslaget bli alltför

godtyckliga och ett disciplinärt beslut kan bli avhängigt av om

någon har tur eller otur, heter det.

Utskottets bedömning

Utskottet instämmer i propositionens förslag i fråga om

disciplinpåföljder. Utskottet återkommer till förslaget från

Riksdagens revisorer om ett tillkännagivande till regeringen om

behovet av fler påföljdsnivåer. Utskottet delar bedömningen att

disciplinpåföljd i vissa fall skall kunna underlåtas om felet är

ringa eller framstår som ursäktligt. Utskottet vill understryka

att disciplinpåföljd i anledning av ett begånget fel bör kunna

underlåtas endast om felet med beaktande av samtliga

omständigheter framstår som ursäktligt.

Motion So56 (m) yrkande 1 får delvis anses tillgodosedd och

avstyrks. Utskottet tillstyrker förslaget till 4 §.

Fråga om införande av ytterligare påföljdsnivåer samt

revisorernas förslag om sanktionssystem och riksövergripande

register

I Riksdagens revisorers förslag föreslås bl.a. att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

revisorerna anfört om behovet av ett mer ändamålsenligt

sanktionssystem och om ökade möjligheter till interimistisk

delegitimering. I rapporten anförs bl.a. följande. Revisorerna

bedömer att behovet av en översyn av sanktionssystemet är

befogat. Ett system som innebär att en läkare varnas upprepade

gånger utan att något allvarligt inträffar kan av allmänheten

förefalla tandlöst. Det är viktigt att disciplinära åtgärder får

en utformning och en tillämpning som vinner tilltro även hos

allmänheten och patienterna. Revisorerna förordar att

sanktionssystemet ses över och att i första hand ett system med

arbete under arbetsledning införs som ett mellansteg mellan

varning och delegitimering. Revisorerna förutsätter att den

lagändring detta kan komma att erfordra utformas utifrån

patientintresset.

Revisorerna anför vidare bl.a. att det är nödvändigt att ett

register över sjukvårdspersonal som tilldömts påföljd är

riksövergripande. Det är inte tillfredsställande att regionerna

endast får kännedom om påföljder för den personal som finns inom

den egna regionen. Möjligheten att följa upp sjukvårdspersonal

som berörs av de närmare 1 500 påföljder som Hälso- och

sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, beslutat om under den senaste

femårsperioden kan allvarligt försvåras när personal inom

regionkontoret slutar eller sjukvårdspersonal flyttar till andra

regioner. Revisorerna menar att registret bör vara

Socialstyrelsens arbetsredskap och utnyttjas för en systematisk

uppföljning av den personal som tilldelats påföljder.

Revisorerna förutsätter att dessa uppgifter inte blir

offentliga.

I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs

att riksdagen hos regeringen begär att förslaget i propositionen

kompletteras med ett system med arbete under arbetsledning som

mellanform mellan varning och återkallande av legitimation

(yrkande 5). Enligt motionärerna är det inte bra för

allmänhetens förtroende när en läkare kan varnas upprepade

gånger utan att det påverkar läkarens arbetssituation. I

motion 1993/94:So59 (s) anför motionärerna att de delar

revisorernas uppfattning beträffande sanktionssystem för hälso-

och sjukvårdspersonal och att de stöder revisorernas förslag om

ett riksövergripande register hos Socialstyrelsen över personer

som tilldömts disciplinpåföljd.

Tillsynsutredningen anförde bl.a. (SOU 1991:63 s. 19, 239)

att särskilt en varning är en alltför allvarlig påföljd för att

denna skall gå den varnade spårlöst förbi. Om en legitimerad

t.ex. inom loppet av en kortare tid erhållit flera varningar

eller om det föreligger någon annan särskilt anmärkningsvärd

omständighet med avseende på den legitimerades yrkesutövning

ansåg utredningen att Socialstyrelsen borde äga skyldighet att

överväga om anmälan skall inges till HSAN för prövning av frågan

om återkallelse av den legitimerades legitimation. Utredningen

tänkte sig, med utgångspunkt i det förhållandet att chefen för

HSAN:s kansli enligt 10 § förordningen (1988:1240) med

instruktion för HSAN har att underrätta Socialstyrelsen om

innehållet i de slutliga beslut som ansvarsnämnden fattar, att

styrelsen skulle kontrollera om den som blivit varnad, tidigare

erhållit varning och allt efter omständigheterna kring de

händelser som föranlett varningarna bedöma om det finns skäl att

ifrågasätta legitimationen.

Utskottets bedömning

Utskottet delar revisorernas och motionärernas bedömning att

det kan finnas skäl att överväga att komplettera det i

propositionen föreslagna sanktionssystemet med ett system med

krav på arbete under arbetsledning eller kompletterande

utbildning. Socialstyrelsen har tidigare berört frågan i sitt

remissvar över Tillsynsutredningens betänkande. Utskottet anser

att regeringen bör pröva frågan om att på detta sätt

differentiera sanktionssystemet för hälso- och

sjukvårdspersonalen och återkomma till riksdagen med förslag.

Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med

anledning av revisorernas förslag i denna del och motion So54

(s) yrkande 5.

I detta sammanhang bör också övervägas frågan om ett

riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonal som

tilldömts påföljd. Enligt revisorerna skulle ett sådant register

kunna vara ett arbetsredskap för Socialstyrelsen och utnyttjas

för en systematisk uppföljning av den personal som tilldelats

påföljder. Registerinnehållet skall enligt förslaget inte vara

offentligt. I motion So59 (s) uttalas stöd för revisorernas

förslag och framhålls att även andra iakttagelser av betydelse

för tillsynen borde tillföras ett sådant register.

Utskottet anser att frågan om införande av ett

riksövergripande register över hälso- och sjukvårdspersonalen

som tilldömts påföljd och därmed sammanhängande frågor bör

övervägas ytterligare av regeringen med beaktande bl.a. av de

register över hälso- och sjukvårdspersonal som redan finns hos

Socialstyrelsen. Regeringen bör därefter återkomma till

riksdagen med förslag. Vad utskottet nu anfört bör med anledning

av revisorernas förslag i denna del ges regeringen till känna.

Preskription (6 §)

I propositionen föreslås att disciplinpåföljd inte skall

kunna utdömas om mer än fem år gått sedan förseelsen.

Disciplinpåföljd får, liksom hittills, inte åläggas någon som

inte inom två år från förseelsen underrättats om en anmälan.

I motion 1993/94:So432 av Gunnar Thollander och Kjell

Nilsson (s) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad

i motionen anförts om förlängning av preskriptionstiden för

ärenden som behandlas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Motionärerna anför att sjukdomsförlopp inte sällan är långa och

oklara. Först efter tre eller fyra år eller längre tid kan det

uppdagas för berörd patient att ett fel som är begånget är orsak

till att en sjukdom inte botas eller förvärras. Motionärerna

anser att de erfarenheter som vunnits inom HSAN och signaler

från berörda patienter ger anledning till en översyn av

preskriptionstidens längd.

Utskottet har förståelse för motionärernas synpunkt att

den enskilde i vissa fall kan anse preskriptionstiden vara för

kort.

Utskottet delar emellertid propositionens inställning att

ändamålet med en disciplinpåföljd är att stärka

patientsäkerheten och därför bör påföljden följa nära i tiden på

det begångna felet eller försummelsen för att vara meningsfull.

Utskottet anser vidare att utredningstekniska skäl talar för att

den föreslagna preskriptionsbestämmelsen är väl avvägd.

Utskottet tillstyrker förslaget till 6 § och avstyrker motion

1993/94:So432 (s).

Återkallelse av legitimation m.m. (7--8 §§)

Enligt nuvarande regler är interimistisk återkallelse av

legitimation möjlig enbart då grunden för återkallelse är

sjukdom eller någon annan liknande omständighet. I

propositionen anförs att det finns fall då det är uppenbart

stötande att en legitimerad får ha kvar sin legitimation i

avvaktan på en lagakraftvunnen dom. Det kan också i och för sig

tänkas fall då det innebär viss fara att låta en legitimerad som

misstänks för t.ex. vålds- eller sexualbrott ha kvar rätten att

ta emot patienter. I de fall då en misstänkt är häktad eller

anhållen föreligger inte någon akut fara. Risken är också mindre

då den det gäller är anställd. Man kan då i allmänhet utgå ifrån

att arbetsgivare vidtar åtgärder för att undanröja faran. Då den

legitimerade är egen företagare finns dock inga hinder för denne

att fortsätta att ta emot patienter.

Den helt övervägande grunden för återkallelse är den

legitimerades sjukdom eller missbruk. De fall då en grov

oskicklighet vid utövande av yrket eller annan uppenbar

olämplighet att utöva yrket utgör skäl för återkallelse av

legitimation är få enligt propositionen. Detta hindrar

emellertid inte att det är just dessa fall som väcker mest

uppmärksamhet. För allmänheten kan det te sig underligt och

stötande att en legitimerad i sådana fall har både rätt och ofta

möjlighet att fortsätta sin verksamhet under avsevärd tid. Genom

att den enskilde måste uppfylla vissa kunskaps- och

kvalitetskrav för att bli legitimerad utgör legitimationen ett

skydd för patienterna. Detta skydd är förstärkt genom de regler

som innebär att den legitimerade kan fråntas sin legitimation,

om han inte längre uppfyller något av dessa krav.

Det kan enligt regeringen anföras skäl som talar för att

införa en bestämmelse som skulle ge möjlighet att återkalla en

legitimation interimistiskt i de fall som är aktuella här.

Starkare skäl talar dock, enligt regeringen, emot en sådan

bestämmelse. Antalet fall i vilket den legitimerades

oskicklighet i yrkesutövningen eller uppenbara olämplighet för

yrket motiverar återkallelse av legitimationen är mycket litet.

De fall som är aktuella är ofta svårbedömbara, vilket ställer

stora krav på beslutsunderlagets fullständighet och

tillförlitlighet. Det gäller särskilt om grunden för

återkallelse är misstanke om brott. Av nödvändighet skulle en

regel om interimistisk återkallelse av legitimation i sådana

fall få ges en mycket restriktiv tillämpning, enligt

propositionen.

I Riksdagens revisorers förslag föreslås, som tidigare

nämnts, ökade möjligheter till interimistisk delegitimering.

Revisorerna anför bl.a. att personal inom hälso- och sjukvården

förlorar sin legitimation som ett skydd för patienterna.

Delegitimering är därför ingen sanktion i egentlig bemärkelse.

Ett delegitimationsärende kan ha föregåtts av allvarliga fel

eller försummelser, och den aktuella personen anses av

tillsynsmyndigheten som en riskperson. Inom Socialstyrelsen kan

en utredning pågå i upp till två år innan ärendet förs vidare.

Därefter vidtar HSAN:s hantering av ärendet som normalt pågår i

ett år men som i vissa falla kan uppgå till tre--fyra år.

Ärenden som beslutats av HSAN kan överklagas till såväl

kammarrätten som till Regeringsrätten. Det kan således förflyta

åtskilliga år mellan en anmälan och ett slutligt beslut om

delegitimering. Under tiden fungerar den berörde

sjukvårdspersonalen som tidigare, med bibehållen legitimation.

Enligt revisorerna bör inte en läkare eller annan

sjukvårdspersonal, som av den ansvariga tillsynsmyndigheten

bedömts som olämplig, få fortsätta sin verksamhet på oförändrat

sätt under lång tid. Det naturliga i ett läge där patientens

intresse sätts i fokus är omedelbar interimistisk

delegitimering. Det är stötande för berörda patienter och

anhöriga, liksom för allmänheten i övrigt, att sjukvårdspersonal

fortsätter sin verksamhet som förut, med statliga legitimerade

garantier om lämplighet, trots att allvarliga fall inträffat som

gjort att tillsynsmyndigheten anser vederbörande olämplig inom

hälso- och sjukvård. Tillsynsutredningen (SOU 1991:63)

diskuterade möjligheten att vidga Socialstyrelsens och HSAN:s

befogenheter i fråga om interimistisk delegitimering, dock utan

att framlägga förslag till förändringar. Revisorerna anser det

emellertid, utifrån patienternas säkerhet i vården, angeläget

att så sker.

I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs

att riksdagen hos regeringen begär att lagförslaget kompletteras

med möjlighet för HSAN att interimistiskt återkalla legitimation

vid grov oskicklighet i yrkesutövningen eller vid allvarlig

misstanke om grovt brott (yrkande 4). Motionärerna anser att

det är olämpligt att en person får fortsätta sin yrkesutövning i

avvaktan på dom. Regeln måste, enligt motionärerna, tillämpas

restriktivt.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker 7 och 8 §§ i förslaget till

disciplinpåföljdslag.

Regeringen har i propositionen vid en sammanvägning av

samtliga omständigheter när det gäller kravet på rättssäkerhet

för de legitimerade i relation till patientsäkerhetsintresset

funnit att starkare skäl talar mot att införa en utvidgad

möjlighet till att återkalla legitimation interimistiskt.

Regeringen anser att det är i mycket få och mycket svårbedömda

fall som en sådan möjlighet skulle få tillämpas.

Riksdagens revisorer föreslår att det bör undersökas i vilken

mån Socialstyrelsens och HSAN:s möjligheter att interimistiskt

återkalla en legitimation kan utvidgas.

Utskottet har förståelse för regeringens tveksamhet. Utskottet

anser ändå att regeringen mot bakgrund av revisorernas förslag

och motionen, på nytt bör ta upp och förutsättningslöst pröva

frågan om att öka möjligheterna till interimistisk

delegitimering. Som tidigare aviserats bereds för närvarande

frågan om tillsynen över den privata vården. Utskottet anser det

självklart att ärenden där återkallelse av legitimation kan bli

aktuellt alltid bör behandlas med förtur hos Socialstyrelsen och

HSAN. Utskottet anser även att mål där delegitimering av hälso-

och sjukvårdspersonal kan bli aktuellt bör behandlas med förtur

såväl i allmän förvaltningsdomstol som i allmän domstol. En ökad

möjlighet till interimistisk delegitimering innebär att berörd

sjukvårdspersonal inte kan fortsätta sin yrkesverksamhet under

den tid utredning och process pågår. Utskottet förutsätter

därför att rättssäkerhetsfrågorna för den berörda personalen får

en bred belysning. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av

revisorernas förslag och motion So54 (s) yrkande 4 ges

regeringen till känna.

Begränsning av förskrivningsrätt (9 §)

Beslut om indragning eller begränsning av läkares eller

tandläkares behörighet att förskriva narkotiska eller

alkoholhaltiga läkemedel regleras i 9 §. När det gäller frågan

om att förskrivningsrätten av anabola steroider också bör

begränsas anser regeringen att problemet är ett annat än när

det gäller narkotika och alkohol. Anabola steroider anses för

närvarande inte som i sig beroendeframkallande, och man kan

därför bortse från förskrivarens eventuella egna

missbruksproblem, heter det. När det gäller missbruk i övrigt av

anabola steroider kan konstateras att den helt övervägande delen

av medlen smugglas in i landet. Den legala förskrivningen i

Sverige är numera synnerligen blygsam. Med hänsyn till det

saknas, enligt propositionen, anledning att särskilt lagstifta

om en begränsning av förskrivningsrätten av anabola steroider.

I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att

lagförslaget kompletteras med möjlighet för HSAN att begränsa

eller dra in förskrivningsrätten när det gäller anabola

steroider (yrkande 7). Motionärerna anser att anabola

steroider i detta sammanhang bör jämställas med alkohol och

narkotika. Anabola steroider är skadliga för den som använder

dem och medverkar till våldsbrott. Att den legala förskrivningen

är obetydlig kan, enligt motionärerna, inte få vara avgörande.

Utskottet tillstyrker förslaget till 9 § i

disciplinpåföljdslagen.

Utskottet anser att förskrivningsrätten även när det gäller

anabola steroider och andra dopningsmedel som är läkemedel bör

kunna begränsas. Regeringen bör återkomma till riksdagen med

förslag till ändringar. Vad utskottet nu anfört bör med

anledning av motion So54 (s) yrkande 7 ges regeringen till

känna.

Anmälan till HSAN (19 §)

Propositionen

Behöriga att göra anmälan till HSAN föreslås liksom tidigare

vara Socialstyrelsen, den patient saken gäller, om patienten

inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom samt

Riksdagens ombudsmän och Justitiekanslern. I disciplinprocessen

är det principiellt patient och hälso- och sjukvårdspersonal som

står som parter mot varandra. En nära anhörig får uppträda som

part endast om patienten av någon anledning inte själv kan föra

sin talan.

Allmänt sett bör, enligt propositionen, undvikas att utöka

kretsen av klagoberättigade. Det är endast de som har ett direkt

intresse av att begångna felaktigheter påtalas och beivras som

bör ha möjlighet att anmäla felaktigheten till HSAN. Det är

Socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet och den patient

som varit utsatt för den felaktiga åtgärden som har ett sådant

intresse. Om patienten inte är intresserad av att göra anmälan

skall inte någon annan enskild kunna göra det. För att

patientens rätt inte skall gå förlorad, bör en närstående kunna

göra anmälan i de fall patienten är oförmögen att själv göra

det. Den som inte själv är behörig att göra anmälan kan vända

sig till tillsynsmyndigheten, dvs. Socialstyrelsen, med

klagomål. Socialstyrelsen, som på så sätt uppmärksammas på

eventuella brister, kan, om det är befogat, anmäla saken.

Det finns inga lagliga hinder mot att Socialstyrelsen på annat

initiativ än en anmälan enligt förordningen (1982:772) om

skyldighet att anmäla vissa allvarliga skador m.m. i hälso- och

sjukvården påbörjar och genomför en utredning. Den naturliga

ordningen bör enligt propositionen vara att patienter som anser

sig ha blivit felbehandlade inom hälso- och sjukvården i första

hand vänder sig till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen kan då

utreda vad som förekommit utan besvär eller kostnad för

patienten. Styrelsen bör naturligtvis även i dessa fall noga

överväga en anmälan till HSAN. Socialstyrelsen har större

möjligheter och bredare erfarenhet än den enskilde att avgöra om

en anmälan är befogad och om det kan leda till disciplinpåföljd

enligt propositionen. Det kan således tyckas vara en onödig

omgång att på detta sätt engagera två myndigheter. Förfarandet

har dock uppenbara fördelar. En sådan är att Socialstyrelsen i

viss utsträckning kan förhindra att HSAN belastas med onödiga

och uppenbart ogrundade klagomål. Om Socialstyrelsen beslutar

att inte vidta någon åtgärd, finns det dock inget hinder mot att

patienten själv gör en anmälan till HSAN.

Motionerna

I motion 1993/94:So56 av Gullan Lindblad (m) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att arbetet

med att åstadkomma en så enhetlig policy som möjligt vad gäller

anmälan från Socialstyrelsen till HSAN intensifieras (yrkande

2). Motionären anför att styrelsens anmälningar till HSAN

beror dels på hur väl sjukvårdshuvudmännens anmälningsskyldighet

fungerar, dels på hur de regionala tillsynsenheterna hanterar

dessa anmälningar. Det finns eller har funnits relativt stora

variationer i anmälningsfrekvens från de olika regionala

tillsynsenheterna. Enligt motionären finns exempel på att de

regionala tillsynsenheterna valt att själva ge kritik till

berörd personal utan att anmäla ärendena till HSAN i fall som

för en utomstående verkar vara klara "anmälningsfall".

Socialstyrelsen arbetar med att få fram en så enhetlig policy

som möjligt på området, och det är viktigt att detta arbete

intensifieras, heter det i motionen.

I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) (yrkande 9

delvis) begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i

motionen anförts om en definition av begreppet närstående.

Motionärerna anför dels att en annan definition finns i t.ex.

sekretesslagen, dels att begreppet djup vänskap är svårtolkat.

Motionärerna anser att det kan bli bekymmer när vännen men inte

de anhöriga vill klaga.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslaget till 19 § i

disciplinpåföljdslagen. Utskottet delar inställningen i motion

So56 (m) att det arbete som redan inletts hos Socialstyrelsen

vad gäller en enhetlig policy för anmälan till HSAN är viktigt

och bör intensifieras. Om ett fel begåtts bör anmälan till HSAN

kunna underlåtas endast i de fall då samtliga omständigheter

talar mot en disciplinpåföljd. Vad utskottet nu anfört med

anledning av motion So56 (m) yrkande 2 bör ges regeringen till

känna.

Utskottet har vid behandlingen av 3 § åliggandelagen uttalat

sig om begreppet närstående. Motion So54 (s) yrkande 9 delvis

avstyrks därmed även i denna del.

HSAN:s skyldighet att inhämta yttrande från Socialstyrelsen

(27 §)

Regeringen föreslår att Socialstyrelsen skall beredas

möjlighet att yttra sig till HSAN även om styrelsen inte är

part. På så sätt får Socialstyrelsen i ett tidigt skede kännedom

om alla klagomål som gäller hälso- och sjukvårdspersonalen och

kan då också komplettera HSAN:s underlag för beslutet med

upplysningar som kan vara relevanta för bedömningen. Det är

enligt propositionen viktigt att HSAN:s underlag är så

fullständigt som möjligt och att Socialstyrelsen får möjlighet

att komplettera utredningen med sådana uppgifter som den kan

sitta inne med t.ex. från egen utredning. Socialstyrelsen

behöver enligt förslaget inte yttra sig i andra ärenden än där

styrelsen finner det befogat. Om det är uppenbart obehövligt,

t.ex. på grund av preskription, behöver styrelsen inte beredas

tillfälle att yttra sig.

När det gäller frågor om HSAN:s organisation (prop. s.

110--112) hänvisar regeringen till vad som uttalades i

budgetpropositionen (prop. 1993/94:100 bil. 6) att det är mycket

viktigt att ärendehandläggningen effektiviseras ytterligare.

I årets budgetproposition föreslog regeringen (s.

196--199) att HSAN tillförs ca 1 miljon kronor för det kommande

budgetåret för att tillföra verksamheten ökad kompetens och att

säkra att handläggningstiderna skall kunna fortsätta att

förkortas trots det ökade antalet ärenden. Den genomsnittliga

handläggningstiden var inte fullt åtta månader i juni 1993.

Regeringen uttalade att HSAN skall vinnlägga sig om en snabb och

effektiv handläggning av anmälda fall och senast under

budgetåret 1995/96 bör kunna nedbringa den genomsnittliga

handläggningstiden för ärendena till en tid som understiger sex

månader.

Utskottet ansåg den i propositionen föreslagna

medelstilldelningen välavvägd och föreslog bifall till

propositionen i den delen (1993/94:SoU20 s.91). Riksdagen följde

utskottet (rskr. 248).

För närvarande gäller enligt 10 § Förordningen med

instruktion för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (SFS

1988:1240) att chefen för kansliet skall underrätta

Socialstyrelsen om innehållet i en anmälan när det kan ha

betydelse för styrelsens verksamhet att ha kännedom om anmälan

samt om innehållet i de slutliga beslut som nämnden meddelar.

I motion 1993/94:So54 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att

riksdagen beslutar avslå förslaget att Socialstyrelsen alltid

skall beredas möjlighet att yttra sig över ärenden i HSAN

(yrkande 3). Motionärerna anför att HSAN fråntas sin

självständiga ställning genom att Socialstyrelsen ges denna

yttranderätt. Dessutom leder det till en försening av ärendenas

handläggning.

Utskottets bedömning

Utskottet har nyligen instämt i regeringens bedömning att det

är viktigt att säkerställa att handläggningstiderna hos HSAN

skall kunna fortsätta att förkortas trots det ökade antalet

inkommande ärenden. Målsättningen är att med en snabb och

effektiv handläggning på några års sikt nedbringa den

genomsnittliga handläggningstiden för ärendena till en tid som

understiger sex månader.

Genomförs förslaget till 27 § i disciplinpåföljdslagen får

detta till följd att handläggningstiderna hos HSAN regelmässigt

förlängs med flera månader. Förslaget skulle enligt utskottet

också medföra att HSAN och Socialstyrelsen behöver ytterligare

resurser. HSAN:s självständiga ställning gentemot

Socialstyrelsen skulle också kunna ifrågasättas. Utskottet

anser att fördelarna med förslaget i denna del på intet sätt

uppväger dessa nackdelar. Utskottet anser med anledning av

motion So54 (s) yrkande 3 att förslaget till 27 § i

disciplinpåföljdslagen bör avslås.

Övriga bestämmelser i förslaget till lag om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område samt

övergångsbestämmelserna

Utskottet tillstyrker förslaget i övrigt till lag om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. Som en

följd av utskottets ställningstagande beträffande förslaget till

27 § får de följande paragraferna ändrad numrering. Tidpunkten

för ikraftträdandet av lagförslaget bör dock som ovan anförts

bestämmas till den 1 oktober 1994.

Förslagen till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll

av narkotika och till lag om ändring i lagen (1961:181) om

försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat

I propositionen föreslås att bestämmelser om förbud mot

att lämna ut narkotiska och alkoholhaltiga medel i strid med

beslut om indragning eller begränsning av läkares, tandläkares

eller veterinärs förskrivningsrätt skall införas i lagen

(1992:860) om kontroll av narkotika och i lagen (1961:181) om

försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat.

Bestämmelserna i förordningen (1963:654) om försäljning från

apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit innehåller,

enligt propositionen, straffbestämmelser som bör vara reglerade

i lag, och det föreslås därför att de flyttas till lagen

(1961:181).

Utskottet tillstyrker förslagen. Ikraftträdandetidpunkten

för lagförslagen bör bestämmas till den 1 oktober 1994.

Förslagen till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763), lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att

utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i

patientjournallagen (1985:562) och lag om ändring i

sekretesslagen (1980:100)

I propositionen föreslås redaktionella ändringar i de

nämnda lagarna.

Utskottet tillstyrker förslagen. Ikraftträdandetidpunkten

för lagförslagen bör bestämmas till den 1 oktober 1994.

Lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken m.m.

Revisorerna föreslår i sitt förslag sammanfattningsvis att

regeringen ges i uppdrag att utforma kriterier i fråga om

lämplighet vid antagning till högskolestudier för

patientorienterade yrken och vid legitimering av

sjukvårdspersonal. I fråga om lämplighetstest bör möjligheten

att utnyttja erfarenheter från andra utbildningsområden,

exempelvis pilotutbildning, undersökas. Även regler för

avskiljande under studietiden när det gäller studerande till

yrken inom hälso- och sjukvården behöver utformas. Reglerna

skall utgå från patienternas säkerhet och rätt till god vård.

Ett alternativ som bör prövas är att HSAN får ansvaret för att

avgöra lämpligheten i och med att medicinstudier påbörjas.

I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) hemställs

att riksdagen beslutar avslå förslaget om lämplighetsprövning

vid intagning till högskoleutbildning när det gäller

patientrelaterade yrken (yrkande 1). Motionärerna delar

revisorernas uppfattning att det är viktigt att personer som är

olämpliga för arbete med patienter så tidigt som möjligt förmås

att välja en annan yrkesbana. Det är dock varje

utbildningsinstitution som får ta ansvaret för att elever som är

klart olämpliga för patientrelaterat arbete kraftfullt avråds

från att fortsätta studierna. Möjligheten att på ett

tillförlitligt sätt göra en lämplighetsprövning redan vid

intagningen torde vara liten. Däremot är det rimligt att

Socialstyrelsen före legitimering på ett systematiskt sätt tar

in bedömningar av den sökande från chefsöverläkare, handledare

o.d., enligt motionärerna.

Utbildningsutskottet har beretts tillfälle att yttra sig

över detta förslag samt motionsyrkandet och därvid bl.a. anfört

följande.

Utskottet ansluter sig till syftet med revisorernas förslag,

nämligen att i första hand värna om patienterna, så att dessa

inte skadas av olämpliga läkare och annan sjukvårdspersonal.

Utbildningsutskottets grundläggande uppfattning är nämligen att

varje patient som söker vård alltid skall vara säker på att få

den vård och behandling som situationen kräver. Han eller hon

skall vara garanterad att bli behandlad av personal som har

relevant utbildning och är kompetent att sköta uppgiften. Att i

det perspektivet anta personer till högskoleutbildning för ett

kommande yrke som de är klart olämpliga för är

otillfredsställande. Enligt utbildningsutskottets mening måste

det krävas att utbildningsanordnaren tar sitt ansvar i

lämplighetsfrågan.

Den av revisorerna väckta frågan om lämplighetskriterier för

antagning har enligt utbildningsutskottets mening mycket stor

principiell räckvidd. Utskottet har i det föregående pekat på

det gällande regelsystemet, varav framgått att det ankommer på

antagningsmyndigheterna själva (universiteten/högskolorna) att,

i den mån det bedöms lämpligt, lokalt besluta om lämplighetstest

eller liknande vid antagning till viss utbildning.

Utbildningsutskottet ser positivt på den försöksverksamhet med

alternativa antagningsformer som pågår redan i dag. Om

bedömningar av lämpligheten kan ske redan vid

antagningstidpunkten bör möjligheterna vara goda att förmå den

blivande studenten att ändra sitt val och finna alternativa

utbildningsvägar som hon eller han är mer lämpad för. Har

studierna väl påbörjats finns risk att lämplighetsfrågan döljs

under utbildningen. Utskottet erinrar i sammanhanget om att

Betygsberedningen i sitt slutbetänkande (SOU 1992:86) om ett

nytt betygssystem presenterade olika förslag till hur urval till

gymnasieskolan skulle kunna ske utan användning av betyg.

Beredningen föreslog att man som urvalsgrund, med eller utan

betyg, skulle kunna använda arbetsprover i kombination med

intervjuer. Vid antagning till vårdutbildningar föreslogs en

provperiod som grund för urval med intervjuer som komplement.

Med det anförda anser utbildningsutskottet att det skall

ankomma på antagningsmyndigheten/utbildningsanordnaren att ha

ansvaret att avgöra lämpligheten. Utskottet är inte berett att

föreslå att regeringen skall föranstalta om sådana åtgärder som

leder till centralt fastställda kriterier för lämpligheten.

Utskottet delar sålunda den uppfattning som kommer till uttryck

i motion 1993/94:So59 yrkande 1 beträffande

utbildningsanordnarens ansvar i nu berört avseende.

Utbildningsutskottet fäster stor vikt vid de sökandes integritet

och vid att deras rättssäkerhet inte träds för när. Det bör i

sammanhanget framhållas att högskolans/universitetets

antagningsbeslut inte kan överklagas.

Med det anförda föreslår utbildningsutskottet att

socialutskottet tillstyrker motion 1993/94:So59 yrkande 1.

När det gäller frågan om avskiljande vill utbildningsutskottet

anföra följande.

Förutsättningarna för avskiljande av studenter från

högskoleutbildning regleras i 4 kap. 6 § högskolelagen

(1992:1434). Frågor om avskiljande prövas av Högskolans

avskiljandenämnd. Grunden för ett avskiljande är att studenten

lider av psykisk störning, missbrukar alkohol eller narkotika,

eller har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet.

Dessutom krävs att det, till följd av något av dessa angivna

förhållanden, bedöms föreligga en påtaglig risk att studenten

kan komma att skada annan person eller värdefull egendom under

utbildningen.

Utbildningsutskottet har under våren behandlat motioner väckta

under den allmänna motionstiden 1994 med begäran om en översyn

av avskiljandereglerna under åberopande av lämplighetsaspekten

(bet. 1993/94:UbU16). I motionerna åberopades omständigheter av

samma art som de förhållanden som föranlett revisorernas förslag

i nu berörd del. Motionärerna ansåg att det var orimligt att

lagstiftningen om avskiljande av studenter saknade koppling till

den kommande yrkesrollen. Utbildningsutskottet föreslog med

anledning av motionerna att riksdagen av regeringen skulle

begära en utvärdering av erfarenheterna från Högskolans

avskiljandenämnds verksamhet samt en översyn av regelsystemet

för avskiljande av högskolestudenter (bet. 1993/94:UbU16).

Regeringen borde därvid även överväga möjligheten att vidga de

nuvarande förutsättningarna för avskiljande och därvid beakta

syftet med motionerna. Utskottet begärde samtidigt en ändring av

gällande författning så att företrädare för högskolan kan

uppträda som part vid prövning av anmälan om avskiljande.

Utbildningsutskottet anser sammanfattningsvis att syftet med

Riksdagens revisorers förslag i nu berörd del är tillgodosett

dels av vad utbildningsutskottet anfört, dels av vad utskottet

har föreslagit i sitt betänkande 1993/94:UbU16.

Yttrandet fogas till betänkandet som bilaga 2.

Socialutskottets bedömning

Socialutskottet delar utbildningsutskottets bedömning.

Utskottet tillstyrker motion So59 (s) yrkande 1 och avstyrker

revisorernas förslag i denna del.

Information till allmänheten m.m.

Om patienten skall vara i centrum i vården, som riksdag och

regeringen har uttalat, måste det enligt revisorernas

uppfattning innebära att patienten är det fullt ut, dvs. även

efter det att sjukvården misslyckats. Som patient borde man då

få hjälp och stöd och möjlighet att klaga till en opartisk

instans och kunna förvänta sig samma svar och samma råd oavsett

var i landet man bor och oavsett egen utbildningsnivå och

sociala förhållanden. Revisorerna föreslår sammanfattningsvis

att lagen om förtroendenämnder omprövas och att möjligheterna

övervägs att i stället ordna ett organ som fungerar som statlig

patientombudsman. För att patienterna skall ha en reell

valfrihet krävs ökad information om möjligheter att klaga på

behandling och bemötande inom sjukvården. Tillsynsmyndigheten

har, som patienternas företrädare, ansvar för att allmänheten

informeras om möjligheter att klaga på vården. Den föreslagna

patientombudsmannen bör på ett opartiskt sätt ta hand om

klagomål och i förekommande fall aktivt hjälpa patienten till

ersättning och disciplinär prövning, heter det.

I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) avstyrks

förslaget om inrättande av en funktion som statlig

patientombudsman och om omprövning av lagen om förtroendenämnder

(yrkande 2). Det nuvarande systemet med förtroendenämnder,

som blev permanent så sent som år 1992, är till fyllest.

Eventuella brister beror på tillämpningen av nuvarande system,

inte på systemet, enligt motionärerna.

I betänkandet 1991/92:SoU5 behandlade utskottet motioner

om patientens ställning i vården (s. 21 f.). I flera motioner

togs frågan om patientombudsman upp. Samtliga motionsyrkanden

avstyrktes (s. 40).

I proposition 1991/92:148 Förtroendenämndsverksamhet inom

hälso- och sjukvården, m.m., gjordes följande beskrivning av

förtroendenämndernas verksamhet och funktion.

Det är viktigt med ett så obyråkratiskt och snabbt arbetssätt

som möjligt hos nämnderna. Arbetsfördelningen mellan nämnderna

och deras tjänstemän bör syfta till att åstadkomma en smidig

handläggning av patientärendena, i stor utsträckning genom

personliga kontakter, och till att ge nämnderna utrymme att

inrikta sig på de principiella frågorna och det förebyggande

arbetet. Problem som har uppkommit bör i första hand lösas så

nära den vårdande verksamheten som möjligt. Nämnderna bör därför

vid klagomål undersöka vilka kontakter som har tagits och om det

är möjligt med direktkontakt mellan patienten och berörd hälso-

och sjukvårdspersonal. I kontakterna med hälso- och

sjukvårdspersonalen och deras företrädare bör nämnderna också

framhålla att det i första hand är personalen som har ansvaret

för att lösa uppkomna problem tillsammans med patienterna.

Är relationerna sådana att detta inte är möjligt kan ett

alternativ vara att patienten får knyta en ny vårdkontakt.

Nämnderna bör i sådana fall medverka till detta och hjälpa

patienten tillrätta. Framställer patienten uttryckliga önskemål

om att göra en anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

(HSAN) i ett ärende som faller under HSAN:s prövningsområde bör

nämnden informera om vad en anmälan bör innehålla samt i övrigt

på lämpligt sätt bistå patienten.

Med den spännvidd förtroendenämndsverksamheten har finns det

ett behov både för nämndernas ledamöter och handläggare av

fortbildning inom olika områden. Återkommande kontakter

nämnderna emellan bör vara av värde för att ge dem möjlighet att

ta del av varandras erfarenheter och diskutera gemensamma

problem.

För att information skall spridas om nämndernas verksamhet bör

i nämndernas förebyggande arbete ingå att medverka i utbildning

av hälso- och sjukvårdspersonalen, främst i form av

fortbildning, och att besöka olika institutioner inom vården.

Detta är en viktig väg att sprida kunskap om de frågor som

nämnderna handhar.

Såväl arbetsgruppen som utvärderat

förtroendenämndsverksamheten som flera remissinstanser har

påpekat att informationen om förtroendenämnderna inte alltid har

nått ut till patienter, personal och allmänhet och att den måste

förbättras. Även om en förbättring har skett sedan dess är det

av största vikt att ansträngningar görs för att ytterligare

sprida kännedom om nämnderna och deras uppgifter. Det är

angeläget att undvika att nämnderna bland hälso- och

sjukvårdspersonalen uppfattas som ensidiga företrädare för

patienterna och därmed på ett olyckligt sätt upplevs som

motparter till den berörda personalen. De är också av vikt att

patienter och andra enskilda inte uppfattar nämnderna och deras

tjänstemän som en osjälvständig del av hälso- och

sjukvårdsorganisationen.

I betänkandet 1991/92:SoU20 behandlade utskottet

proposition 1991/92:148 om förtroendenämndsverksamhet inom

hälso- och sjukvården m.m. Utskottet tillstyrkte propositionen.

Riksdagen följde utskottet (rskr. 310).

Lagen (1992:563) om förtroendenämndsverksamhet inom hälso-

och sjukvården m.m. trädde i kraft den 1 juli 1992.

Utskottets bedömning

Utskottet vidhåller sin inställning i fråga om

förtroendenämndsverksamheten. Utskottet vill på nytt understryka

vikten av att information om förtroendenämndsverksamheten når ut

till allmänheten. Lagen om förtroendenämndsverksamhet inom

hälso- och sjukvården, m.m. har varit i kraft knappt två år.

Utskottet anser att det inte nu finns skäl att ompröva denna

verksamhet och överväga inrättandet av en statlig

patientombudsman.

Med anledning av motion So59 (s) yrkande 2 avstyrker utskottet

revisorernas förslag i denna del.

Tillsyn över medicinteknisk utrustning

Den medicinska utrustningen är viktig för patienternas

vårdkvalitet. Revisorerna föreslår att Socialstyrelsen får i

uppdrag att -- utifrån patienternas säkerhet -- utforma råd och

anvisningar för hur regler i fråga om utbildning och hantering

av medicinteknisk utrustning skall utformas och därefter

systematiskt kontrollera att dessa råd och anvisningar följs.

I motion 1993/94:So59 av Bo Holmberg m.fl. (s) begärs att

riksdagen beslutar avslå förslaget om råd och anvisningar

beträffande medicinteknisk utrustning (yrkande 4).

Motionärerna anför att Socialstyrelsens regionala enheter redan

har ansvar för tillsyn över medicinteknisk utrustning.

Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i

kraft den 1 juli 1993. Tillsynen av efterlevnaden av lagen

utövas enligt 11 § av den eller de myndigheter som regeringen

bestämmer. Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet.

Läkemedelsverket har också en roll när det gäller kontroll av

medicintekniska produkter (Förordningen 1993:876 om

medicintekniska produkter).

Utskottets bedömning

Den medicintekniska utrustningen och tillsynen därav är viktig

för vårdkvaliteten och patienternas säkerhet. Den tekniska

utvecklingen på området går snabbt. Lagstiftningen om

medicintekniska produkter har varit i kraft knappt ett år.

Utskottet anser att det inte nu finns anledning att vidta

några åtgärder med anledning av revisorernas förslag. Med

anledning av motion So59 (s) yrkande 4 avstyrks revisorernas

förslag i denna del.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på propositionen

m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So491 och 1993/94:So54

yrkandena 1 och 2,

2. beträffande 1 § förslaget till lag om åligganden för

personal inom hälso- och sjukvården

att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So55 antar 1 § i

regeringens förslag till lag om åligganden för personal inom

hälso- och sjukvården,

3. beträffande vissa gruppers tillhörighet till hälso- och

sjukvårdspersonalen

att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So54 yrkande 8

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. beträffande 3 § förslaget till lag om åligganden för

personal inom hälso- och sjukvården

att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So54 yrkande 9

delvis antar 3 § i regeringens förslag till lag om åligganden

för personal inom hälso- och sjukvården,

5. beträffande 12--17 §§ förslaget till lag om åligganden

för personal inom hälso- och sjukvården

att riksdagen med avslag på Riksdagens revisorers förslag om

inrättande av en oberoende tillsynsfunktion och motionerna

1992/93:So493 och 1993/94:So59 yrkande 3 antar 12--17 §§ i

regeringens förslag till lag om åligganden för personal inom

hälso- och sjukvården,

6. beträffande förslaget till lag om åligganden för

personal inom hälso- och sjukvården i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om åligganden

för personal inom hälso- och sjukvården i den mån det inte

omfattas av vad utskottet hemställt under mom. 2, 4 och 5, dock

med den ändringen att tidpunkten för lagens ikraftträdande

bestäms till den 1 oktober 1994,

7. beträffande 3 § förslaget till lag om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område

att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So54 yrkande 6

antar 3 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område,

8. beträffande 4 § förslaget till lag om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område

att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So56 yrkande 1

antar 4 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område,

9. beträffande ytterligare påföljdsnivåer

att riksdagen med anledning av Riksdagens revisorers förslag i

denna del och motion 1993/94:So54 yrkande 5 ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

10. beträffande riksövergripande register över hälso-

och sjukvårdspersonal som tilldömts påföljd

att riksdagen med anledning av Riksdagens revisorers förslag i

denna del ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

11. beträffande 6 § förslaget till lag om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område

att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So432 antar 6 § i

regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso-

och sjukvårdens område,

12. beträffande 7 och 8 §§ förslaget till lag om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område

att riksdagen antar 7 och 8 §§ i regeringens förslag till lag

om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område,

13. beträffande frågan om att öka möjligheterna till

interimistisk delegitimering

att riksdagen med anledning av Riksdagens revisorers förslag

och motion 1993/94:So54 yrkande 4 ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

14. beträffande 9 § förslaget till lag om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område

att riksdagen antar 9 § i regeringens förslag till lag om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område,

15. beträffande förskrivningsrätten när det gäller anabola

steroider m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So54 yrkande 7

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

16. beträffande 19 § förslaget till lag om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område

att riksdagen med avslag på motion 1993/94:So54 yrkande 9

delvis antar 19 § i regeringens förslag till lag om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område,

17. beträffande enhetlig policy

att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So56 yrkande 2

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

18. beträffande 27 § förslaget till lag om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område

att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So54 yrkande 3

avslår 27 § i regeringens förslag till lag om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område,

19. beträffande förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m.

på hälso- och sjukvårdens område i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område i övrigt

i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställer under

mom. 7, 8, 11, 12, 14, 16 och 18 dock med ändringarna dels att

paragraferna efter 26 § får ändrad numrering och att

hänvisningar i lagen till dessa paragrafer ändras i enlighet

härmed dels att tidpunkten för lagens ikraftträdande bestäms

till den 1 oktober 1994,

20. beträffande förslagen till lag om ändring i lagen

(1992:860) om kontroll av narkotika, lag om ändring i lagen

(1961:181) om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga

preparat, lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke

inom hälso- och sjukvården m.m., förslaget till lag om ändring i

patientjournallagen (1985:562) och lag om ändring i

sekretesslagen (1980:100)

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1992:860) om kontroll av narkotika, lag om ändring i

lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit och

alkoholhaltiga preparat, lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763), lag om ändring i lagen (1984:542) om

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., lag

om ändring i patientjournallagen (1985:562) och lag om ändring i

sekretesslagen (1980:100) med den ändringen att tidpunkten för

lagarnas ikraftträdande bestäms till den 1 oktober 1994,

21. beträffande lämplighetsprövning för patientrelaterade

yrken m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So59 yrkande 1

avstyrker Riksdagens revisorers förslag i denna del,

22. beträffande information till allmänheten m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So59 yrkande 2

avstyrker Riksdagens revisorers förslag i denna del,

23. beträffande tillsyn över medicinteknisk utrustning

att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So59 yrkande 4

avstyrker Riksdagens revisorers förslag i denna del.

Stockholm den 19 maj 1994

På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson

(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ingrid Andersson (s),

Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jan

Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd),

Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s) och

Lennart Rohdin (fp).

I propositionen framlagda lagförslag

Bilaga 1

8 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1980:100)

Härigenom föreskrivs att 16 kap 1 § sekretesslagen (1980:100)¹

skall ha följande lydelse.

Lydelse enligt 1993/94:KU38 Föreslagen lydelse

Utbildningsutskottets yttrande

1993/94:UbU5y

Bilaga 2

Lämplighetsprövning för patientorienterade yrken, m.m.

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 14 april 1994 beslutat bereda

utbildningsutskottet tillfälle att yttra sig över Riksdagens

revisorers förslag angående disciplinärenden inom hälso- och

sjukvården (1993/94:RR7) såvitt avser förslag 2 beträffande

lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken m.m. och

eventuella motioner med anledning av förslaget.

Utbildningsutskottet behandlar i detta yttrande punkten 2 i

revisorernas hemställan såvitt avser lämplighetskriterier för

antagning till högskoleutbildning samt avskiljande från

utbildning samt motion 1993/94:So59 (s) yrkande 1.

Riksdagens revisorer har genomfört en granskning av

disciplinärenden inom hälso- och sjukvården. Granskningen har

redovisats i en rapport (1993/94:4). Rapporten jämte inhämtade

remissyttranden över denna ligger till grund för det här

behandlade förslaget till riksdagen.

Revisorerna föreslår att regeringen skall utforma kriterier i

fråga om lämplighet vid antagning till högskoleutbildning för

patientorienterade yrken. Vidare bör enligt revisorerna regler

för avskiljande under studietiden när det gäller studerande till

yrken inom hälso- och sjukvården utformas.

Vid sin granskning har revisorerna funnit att någon prövning

av lämpligheten inte görs vid antagning till läkarutbildning,

förutom i den försöksverksamhet om totalt ca 40 platser som

bedrivs i Stockholm och Linköping. Inte heller prövas

lämpligheten under högskoletiden. Enligt revisorerna är ett

tidigt avskiljande av personer som befinns olämpliga för

patientorienterade yrken eftersträvansvärt. Att utforma

lämplighetskriterier inför antagning till studier som syftar

till patientorienterade yrken bör vara en uppgift med hög

prioritet hos ansvariga myndigheter. Bestämda

lämplighetskriterier bör uppfyllas redan vid antagningen som

senare överensstämmer med kraven vid lämplighetsprövningen inför

legitimation. I fråga om lämplighetstest bör möjligheten att

utnyttja erfarenheter från andra utbildningsområden, exempelvis

pilotutbildningen, undersökas. Under hela utbildningstiden

fordras en kontinuerlig prövning. Även regler för avskiljande

under studietiden när det gäller studerande till yrken inom

hälso- och sjukvården behöver, enligt revisorernas mening,

utformas. Reglerna skall utgå från patienternas säkerhet och

rätt till god vård. Revisorerna föreslår att det bör prövas att

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) övertar ansvaret för

lämplighetsprövningen så snart en elev påbörjat utbildningen

till ett vårdyrke. Avskiljande från högskolestudier skall dock

inte ankomma på HSAN.

Enligt motion 1993/94:So59 (s) yrkande 1 bör förslaget om

lämplighetsprövning vid antagning till högskoleutbildning när

det gäller patientorienterade yrken avslås. Motionärerna delar

visserligen revisorernas uppfattning att det är viktigt att

personer som är olämpliga för arbete med patienter så tidigt som

möjligt förmås att välja en annan yrkesbana. Varje

utbildningsanordnare får ta ansvaret för att kraftfullt avråda

klart olämpliga elever från fortsatta studier. Möjligheten att

göra en tillförlitlig lämplighetsprövning redan vid antagningen

bedömer motionärerna som liten.

Utbildningsutskottet tar först upp frågan om

lämplighetskriterier för antagning till högskoleutbildning för

patientorienterade yrken.

Utbildningsutskottet vill inledningsvis kortfattat erinra om

innebörden av riksdagens beslut vid föregående riksmöte om en

universitets- och högskolereform (prop. 1992/93:1, bet. UbU3,

rskr. 103). De grundläggande principerna bakom förändringarna

var att skapa frihet för universitet och högskolor att själva

besluta om innehåll i och institutionella ramar för

verksamheten. Av rättssäkerhetsskäl är vissa frågor alltjämt

centralt reglerade som t.ex. grundläggande bestämmelser om

tillträde till högskoleutbildning och forskarutbildning.

Enligt högskoleförordningen (SFS 1993:100) avgörs numera

frågor om antagning till högskolan av högskolorna själva

(8 kap. 11 §). I samma kapitel återfinns bestämmelserna om

behörighet och urval. Beslut om utformning av tillträdesregler

och antagning av studenter fattas således numera inte av någon

central antagningsmyndighet. Särskilda föreskrifter vid

antagning till viss typ av utbildning som t.ex. vårdyrken saknas

i högskolans regelsystem. Principen är i stället att resp.

högskola själv kan komplettera antagningsreglerna med lokala

bestämmelser i den mån det behövs och bedöms som lämpligt. Efter

beslut av regeringen bedrivs fr.o.m. vårterminen 1991 en

försöksverksamhet med ändrade urvalsmetoder vid antagningen till

läkarutbildningen vid Karolinska institutet och vid

Hälsouniversitetet i Linköping. Syftet med försöksverksamheten

är att högskolan, utöver teoretiska betyg, bl.a. skall kunna

grunda urvalet på den sökandes personliga förutsättningar för

utbildningen. Såväl skriftliga moment som intervjuer används vid

antagningen. Försöksverksamheten skall utvärderas efter tre år.

Utskottet erinrar i sammanhanget om att regeringen har

tillkallat en särskild utredare för att göra en uppföljning av

högskolereformen. Utredaren har enligt direktiven (dir.

1993:143) bl.a. att särskilt belysa hur det nya

antagningssystemet utvecklats efter reformen.

Vad gäller de nu framlagda förslagen vill utbildningsutskottet

anföra följande.

Utskottet ansluter sig till syftet med revisorernas förslag,

nämligen att i första hand värna om patienterna, så att dessa

inte skadas av olämpliga läkare och annan sjukvårdspersonal.

Utbildningsutskottets grundläggande uppfattning är nämligen att

varje patient som söker vård alltid skall vara säker på att få

den vård och behandling som situationen kräver. Han eller hon

skall vara garanterad att bli behandlad av personal som har

relevant utbildning och är kompetent att sköta uppgiften. Att i

det perspektivet anta personer till högskoleutbildning för ett

kommande yrke som de är klart olämpliga för är

otillfredsställande. Enligt utbildningsutskottets mening måste

det krävas att utbildningsanordnaren tar sitt ansvar i

lämplighetsfrågan.

Den av revisorerna väckta frågan om lämplighetskriterier för

antagning har enligt utbildningsutskottets mening mycket stor

principiell räckvidd. Utskottet har i det föregående pekat på

det gällande regelsystemet, varav framgått att det ankommer på

antagningsmyndigheterna själva (universiteten/högskolorna) att,

i den mån det bedöms lämpligt, lokalt besluta om lämplighetstest

eller liknande vid antagning till viss utbildning.

Utbildningsutskottet ser positivt på den försöksverksamhet med

alternativa antagningsformer som pågår redan i dag. Om

bedömningar av lämpligheten kan ske redan vid

antagningstidpunkten bör möjligheterna vara goda att förmå den

blivande studenten att ändra sitt val och finna alternativa

utbildningsvägar som hon eller han är mer lämpad för. Har

studierna väl påbörjats finns risk att lämplighetsfrågan döljs

under utbildningen. Utskottet erinrar i sammanhanget om att

Betygsberedningen i sitt slutbetänkande (SOU 1992:86) om ett

nytt betygssystem presenterade olika förslag till hur urval till

gymnasieskolan skulle kunna ske utan användning av betyg.

Beredningen föreslog att man som urvalsgrund, med eller utan

betyg, skulle kunna använda arbetsprover i kombination med

intervjuer. Vid antagning till vårdutbildningar föreslogs en

provperiod som grund för urval med intervjuer som komplement.

Med det anförda anser utbildningsutskottet att det skall

ankomma på antagningsmyndigheten/utbildningsanordnaren att ha

ansvaret att avgöra lämpligheten. Utskottet är inte berett att

föreslå att regeringen skall föranstalta om sådana åtgärder som

leder till centralt fastställda kriterier för lämpligheten.

Utskottet delar sålunda den uppfattning som kommer till uttryck

i motion 1993/94:So59 yrkande 1 beträffande

utbildningsanordnarens ansvar i nu berört avseende.

Utbildningsutskottet fäster stor vikt vid de sökandes integritet

och vid att deras rättssäkerhet inte träds för när. Det bör i

sammanhanget framhållas att högskolans/universitetets

antagningsbeslut inte kan överklagas.

Med det anförda föreslår utbildningsutskottet att

socialutskottet tillstyrker motion 1993/94:So59 yrkande 1.

När det gäller frågan om avskiljande vill utbildningsutskottet

anföra följande.

Förutsättningarna för avskiljande av studenter från

högskoleutbildning regleras i 4 kap. 6 § högskolelagen

(1992:1434). Frågor om avskiljande prövas av Högskolans

avskiljandenämnd. Grunden för ett avskiljande är att studenten

lider av psykisk störning, missbrukar alkohol eller narkotika,

eller har gjort sig skyldig till allvarlig brottslighet.

Dessutom krävs att det, till följd av något av dessa angivna

förhållanden, bedöms föreligga en påtaglig risk att studenten

kan komma att skada annan person eller värdefull egendom under

utbildningen.

Utbildningsutskottet har under våren behandlat motioner väckta

under den allmänna motionstiden 1994 med begäran om en översyn

av avskiljandereglerna under åberopande av lämplighetsaspekten

(bet. 1993/94:UbU16). I motionerna åberopades omständigheter

av samma art som de förhållanden som föranlett revisorernas

förslag i nu berörd del. Motionärerna ansåg att det var orimligt

att lagstiftningen om avskiljande av studenter saknade koppling

till den kommande yrkesrollen. Utbildningsutskottet föreslog med

anledning av motionerna att riksdagen av regeringen skulle

begära en utvärdering av erfarenheterna från Högskolans

avskiljandenämnds verksamhet samt en översyn av regelsystemet

för avskiljande av högskolestudenter (bet. 1993/94:UbU16).

Regeringen borde därvid även överväga möjligheten att vidga de

nuvarande förutsättningarna för avskiljande och därvid beakta

syftet med motionerna. Utskottet begärde samtidigt en ändring av

gällande författning så att företrädare för högskolan kan

uppträda som part vid prövning av anmälan om avskiljande.

Utbildningsutskottet anser sammanfattningsvis att syftet med

riksdagens revisorers förslag i nu berörd del är tillgodosett

dels av vad utbildningsutskottet anfört, dels av vad utskottet

har föreslagit i sitt betänkande 1993/94:UbU16.

Stockholm den 5 maj 1994

På utbildningsutskottets vägnar

Hans Nyhage

I beslutet har deltagit: Hans Nyhage (m), Rune Rydén (m),

Bengt Silfverstrand (s), Marianne Jönsson (c), Krister Örnfjäder

(s), Bo Arvidson (m), Eva Johansson (s), Ingrid Näslund (kds),

Stefan Kihlberg (nyd), Ulf Melin (m), Inger Lundberg (s),

Kristina Persson (s), Ewa Hedkvist Petersen (s) och Christer

Lindblom (fp).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie

ledamot i utskottet, har suppleanten Björn Samuelson (v)

närvarit vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Propositionen 2

Riksdagens revisorers förslag 2

Motioner 3

Motioner väckta med anledning av propositionen 3

Motion väckt med anledning av Riksdagens revisorers

förslag 4

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1993 4

Motion väckt under den allmänna motionstiden 1994 4

Utskottet 5

Bakgrund 5

Förslaget i propositionen i huvuddrag 7

Förslaget från revisorerna i huvuddrag 7

Fråga om avslag på propositionen m.m. 8

Förslaget till lag om åligganden för personal inom hälso-

och sjukvården 10

Personkretsen (1 §) 10

Skolpsykologernas ställning 11

Närstående (3 §) 13

Tillsyn (12--17 §§) 15

Övriga bestämmelser i förslaget till lag om åligganden för

hälso- och sjukvårdspersonal 17

Förslaget till lag om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område 17

Tillämpningsområdet (3 §) 17

Disciplinpåföljd m.m. (4 §) 20

Ringa fel 20

Fråga om införande av ytterligare påföljdsnivåer samt

revisorernas förslag om sanktionssystem och riksövergripande

register 21

Preskription (6 §) 23

Återkallelse av legitimation m.m. (7--8 §§) 23

Begränsning av förskrivningsrätt (9 §) 25

Anmälan till HSAN (19 §) 26

HSAN:s skyldighet att inhämta yttrande från

Socialstyrelsen (27 §) 28

Övriga bestämmelser i förslaget till lag om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område samt

övergångsbestämmelserna 29

Förslagen till lag om ändring i lagen (1992:860) om

kontroll av narkotika och till lag om ändring i lagen (1961:181)

om försäljning av teknisk sprit och alkoholhaltiga preparat 29

Förslagen till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763), lag om ändring i lagen (1984:542)

om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

lag om ändring i patientjournallagen (1985:562) och lag om

ändring i sekretesslagen (1980:100) 30

Lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken

m.m. 30

Information till allmänheten m.m. 32

Tillsyn över medicinteknisk utrustning 34

Hemställan 34

Bilaga 1 I propositionen framlagda lagförslag 38

Bilaga 2 Utbildningsutskottets yttrande 58