Bet. 1993/94:SoU3

Socialutskottets betänkande

1993/94:SOU03

Vissa tandvårdsfrågor

Innehåll

Sammanfattning

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Innehållsförteckning

1993/94

SoU3

Sammanfattning

I betänkandet behandlas 22 motionsyrkanden som väckts under

den allmänna motionstiden 1993 och som rör olika

tandvårdsfrågor, bl.a. amalgam. Samtliga yrkanden avstyrks.

V-suppleanten har anmält en meningsyttring.

Motionerna

1992/93:So411 av Siw Persson m.fl. (fp) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om amalgamfria kliniker.

1992/93:So431 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn-

och ungdomstandvård.

1992/93:So446 av Ann-Cathrine Haglund (m) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om borttagande av hinder för tandhygienisters

etablering som fria företagare.

1992/93:So465 av Isa Halvarsson (fp) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om fritt tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården.

1992/93:So468 av Bo Forslund m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att en

avveckling av amalgam bör ske så snart som möjligt,

3. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att både

läkare och tandläkare utbildas om hälsoeffekterna av

tandvårdsmaterial,

4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om att alla

tandläkare utbildas så att de kan arbeta med de nya materialen

när amalgamet försvinner.

1992/93:So476 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m) vari

yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om avveckling av amalgam,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att avfallskraven bör skärpas vad gäller

kvicksilverutsläpp.

1992/93:So509 av Margareta Winberg (s) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om produktkontroll av tandvårdsmaterial,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om biverkningsregistret,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om rätt till läkar- och tandvård,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om utbildning av vårdpersonal.

1992/93:So514 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om en snar remissbehandling av

Socialstyrelsens förslag till hantering av tandlagningsmaterial

som amalgam,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att dentalmaterial bör klassas som

läkemedel,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att ett produktregister bör inrättas för

tandvårdsmaterial,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att ett biverkningsregister bör inrättas

för tandvårdsmaterial.

1992/93:Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp) vari yrkas

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om införande av produktregister,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om införande av biverkningsregister,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av större andel medicinsk

kompetens i de olika instanser som behandlar amalgamets

hälsoeffekter,

10. att riksdagen hos regeringen begär att den snarast

planerar för avveckling av amalgamanvändningen,

11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om tandläkarutbildningen.

Utskottet

Amalgam m.m.

Motioner

I motion So468 av Bo Forslund m.fl. (s) hemställs att

riksdagen hos regeringen begär förslag om att en avveckling av

amalgam bör ske så snart som möjligt (yrkande 1). Vidare

begärs förslag om att både läkare och tandläkare utbildas om

hälsoeffekterna av tandvårdsmaterial (yrkande 3) och att

alla tandläkare utbildas så att de kan arbeta med de nya

materialen när amalgamet försvinner (yrkande 4).

Motionärerna påpekar att Socialstyrelsen i en utredning har

föreslagit att amalgamet successivt minskar för att helt upphöra

1997. Motionärerna anför att ny forskning om amalgamet har gett

ytterligare allvarliga resultat. Frågan måste därför tas på

stort allvar. Både läkare och tandläkare måste få en bättre

utbildning om hur olika tandvårdsmaterial och infektioner i

tänderna kan påverka människors hälsa. Erfarenheterna från

amalgamklinikerna, som nu växer fram, liksom från tandläkare som

inte använt amalgam på kanske tio år måste tas till vara för att

utbilda tandläkare i alternativa material.

I motion So476 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (båda

m)

begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen

anförts om avveckling av amalgam (yrkande 1) och att

avfallskraven bör skärpas vad gäller kvicksilverutsläpp

(yrkande 2). I motionen hänvisas till att Socialstyrelsen på

regeringens uppdrag har tagit fram en avvecklingsplan för

amalgam och att styrelsen i samband med detta anfört att kraven

på omhändertagande av amalgamavfall bör skärpas i avvaktan på en

total avveckling av amalgam.

I motion So514 av Berith Eriksson m.fl. (v) yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om en snar remissbehandling av Socialstyrelsens

förslag till hantering av tandlagningsmaterial som amalgam

(yrkande 1). Vidare begärs att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om att

dentalmaterial bör klassas som läkemedel (yrkande 2), att

ett produktregister bör inrättas för tandvårdsmaterial

(yrkande 3) och att ett biverkningsregister bör inrättas för

tandvårdsmaterial (yrkande 4). Motionärerna anför att

beslutet om avveckling av amalgam måste fattas snart för att ge

tid till förberedelse och omläggning. Det är inte acceptabelt,

enligt motionärerna, att det inte finns en fullständig

varudeklaration på alla tandvårdsmaterial.

I motion Sf288 av Marianne Andersson m.fl. (c, fp) yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om införande av produktregister (yrkande 7)

och införande av biverkningsregister (yrkande 8). Vidare

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av större andel medicinsk

kompetens i de olika instanser som behandlar amalgamets

hälsoeffekter (yrkande 9). I dag är systemet sådant att en

förtroendetandläkare överprövar en specialistläkares diagnos.

Motionärerna anser detta felaktigt och anför att den medicinska

kompetensen måste få det avgörande inflytandet vid bedömning av

behovet av sanering av amalgam på sjuka patienter. Slutligen

yrkar motionärerna att riksdagen hos regeringen begär att den

snarast planerar för avveckling av amalgamanvändningen

(yrkande 10) och att riksdagen som sin mening ger regeringen

till känna vad i motionen anförts om tandläkarutbildningen

(yrkande 11). Motionärerna anför att utprovningen av

alternativa material och forskning om hälsoeffekterna av

tandvårdsmaterial måste intensifieras och att tandläkarkåren

måste utbildas i att använda de nya materialen.

I motion So509 av Margareta Winberg (s) yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om produktkontroll av tandvårdsmaterial

(yrkande 1) och om biverkningsregistret (yrkande 2).

Vidare begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till

känna vad i motionen anförts om rätt till läkar- och tandvård

(yrkande 3) och vad i motionen anförts om utbildning av

vårdpersonal (yrkande 4). Motionären anför att människor som

är sjuka måste få den vård och hjälp de kräver. Det gäller allt

från att välja effektiva provtagningsmetoder till att få

tandfyllningsmaterial utbytt gratis.

I motion So411 av Siw Persson m.fl. (fp) yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om amalgamfria kliniker. Motionärerna anför

bl.a. att det hos många patienter finns en så allvarlig

överkänslighetsreaktion redan vid enkla åtgärder utan särskild

skyddsutrustning att det borde inrättas särskilda

specialkliniker regionalt.

Tidigare behandling

Frågan om riskerna vid användningen av amalgam inom tandvården

och näraliggande frågor har behandlats av utskottet flera gånger

tidigare. I samband med att motionsyrkanden om förbud mot

användning av amalgam behandlades anordnade socialutskottet en

offentlig utfrågning i oktober 1988 (1988/89:SoU7).

Utskottet hänvisade till Socialstyrelsens uppgift att som

central expertmyndighet på hälso- och sjukvårdens samt

tandvårdens områden lämna råd och föreskrifter i enlighet med

vetenskap och beprövad erfarenhet och till de nya råden om bl.a.

användningen av amalgam. Utskottet konstaterade att

Socialstyrelsen funnit att amalgam fortfarande kan användas som

tandfyllningsmaterial i avvaktan på att andra och bättre

material blir tillgängliga som generell ersättning för amalgam.

Utskottet ansåg sig inte kunna förorda något initiativ från

riksdagens sida som syftade till förbud helt eller delvis mot

användning av amalgam. Införandet av ett förbud innan det finns

fullgoda ersättningsmaterial skulle enligt utskottet kunna

medföra konsekvenser av allvarlig natur. I stället ansåg

utskottet att Socialstyrelsens allmänna råd bör styra

materialvalet. Utskottet erinrade samtidigt om att tandläkare

alltid bör informera om tänkbara alternativ och beakta

patientens rätt att avböja viss behandling. Utskottet framhöll

slutligen att ställningstagandet till amalgamanvändning

fortlöpande måste omprövas med nya vetenskapliga rön som

underlag. Utskottet avstyrkte de då aktuella motionsyrkandena.

Riksdagen följde utskottet (rskr. 42).

Utskottet behandlade i samma betänkande också frågan om

forskning kring skadeverkningar av amalgam. Utskottet föreslog

att regeringen skulle ges till känna vad utskottet anfört om

behovet av utveckling av alternativa tandfyllningsmaterial och

forskning för att öka kunskaperna om hälsorisker med amalgam.

Riksdagen följde utskottet (rskr. 42). Regeringen överlämnade

riksdagens beslut till Medicinska forskningsrådet, som genom

omprioriteringar kunde frigöra 1 miljon kronor för forskning

kring amalgam.

För att säkerställa att erforderlig forskning kring amalgam

skulle komma till stånd beslutade riksdagen våren 1989 att

anvisa 3 miljoner kronor på ett reservationsanslag för forskning

om amalgam och andra dentalmaterial (bet. 1988/89:SoU28, rskr.

331). I forskningspropositionen (1989/90:90) året efter

föreslog regeringen att medlen skulle föras till Medicinska

forskningsrådets anslag. Utskottet hade ingen invändning mot

förslaget (bet. 1989/90:SoU19).

Utskottet behandlade i betänkande 1989/90:SoU19 även

frågan om forskning om tungmetaller med anledning av flera

motioner med begäran om att ett tvärvetenskapligt

forskningscentrum skulle tillskapas för att bedriva forskning

kring amalgam och dess verkningar på kroppen och skador av

tungmetaller i vid mening.

Utskottet konstaterade då att det fanns en bred vetenskaplig

kompetens på tungmetall- och spårelementområdet i Uppsala och

att värdefulla forskningsrön på området hade presenterats där.

Utskottet anförde följande (s. 37):

Utskottet ser positivt på den forskning på tungmetallområdet

som sålunda bedrivs vid Uppsala universitet. Utskottet vill i

detta sammanhang också anknyta till behovet av gemensam nordisk

forskning kring amalgam och andra tandfyllningsmaterial.

Nordiska rådets rekommendation innebär att ett forskningsprojekt

på detta område skall bedrivas i samarbete med nordiska

forskningsinstitutioner och medicinsk expertis. Utskottet, som

utgår från att Nordiska ministerrådet följer Nordiska rådets

rekommendation, anser att den svenska insatsen inom det nordiska

forskningsprojektet bl.a. kan bedrivas i anslutning till den

ovan beskrivna forskningen i Uppsala, som därmed får en starkare

ställning.

Utskottet har behandlat frågan om kontroll och registrering av

dentala material i betänkande 1989/90:SoU21, som i övrigt

handlade om det nya läkemedelsverket. Utskottet förutsatte

därvid att regeringen skulle beakta vad utskottet anfört om

nödvändigheten av att få till stånd en kontroll och registrering

av biverkningar av dentala material. Regeringen lämnade hösten

1990 ett uppdrag till Socialstyrelsen att tillsammans med

Läkemedelsverket genomföra en försöksverksamhet med registrering

av biverkningar av dentala material.

Också i betänkande 1992/93:SoU23 behandlade utskottet

frågan om produktkontroll av dentala material med anledning av

proposition 1992/93:175 om medicintekniska produkter m.m. I

propositionen föreslogs en ny lag för medicintekniska produkter.

Den svenska lagstiftningen skulle, enligt propositionen, gälla

samtliga medicintekniska produkter, som omfattas av de direktiv

som ingår i EES-avtalet och de förslag till nya direktiv inom

området som utarbetas inom EG. Vidare anfördes att om den i

EG-direktivförslaget föreslagna definitionen av medicintekniska

produkter antas kommer det bl.a. att innebära att dentala

material (även provisoriska material) kommer att omfattas av de

föreslagna kontrollbestämmelserna.

Den svenska lagstiftningen föreslogs utgöras av en ramlag.

Regeringen eller tillsynsmyndigheten skulle enligt förslaget

besluta närmare vid olika tidpunkter vilka detaljregler som

skall gälla för olika produktgrupper.

I propositionen anfördes att bland kraven på information från

tillverkaren i förslaget till EG-direktiv om medicintekniska

produkter finns ett krav på märkning eller bruksanvisning.

Bruksanvisningen skall när det är tillämpligt innehålla bl.a.

uppgifter om det finns några speciella villkor för användningen

av produkten. Vidare skall bruksanvisningen, där det är

tillämpligt, innehålla information om oönskade sidoeffekter.

Bruksanvisningen skall även inkludera information som tillåter

den medicinska personalen att informera patienten om

kontraindikationer eller andra försiktighetsåtgärder som skall

vidtas.

Föredraganden framhöll vad gäller dentala material (prop.

1992/93:175 s. 24):

I den mån det kan vara aktuellt med sådan information för

dentala material, t.ex. vid känd överkänslighet för vissa ämnen

bland vissa patienter, finns således ett stöd för en sådan

informationsskyldighet från tillverkarens sida. Detta innebär

att det åtminstone i viss utsträckning finns möjlighet att

tillgodose de förslag om produktinformation som Socialstyrelsen

framfört i sin rapport. (Kontroll av dentala material (Ds S

1986:2).)

Utskottet tillstyrkte propositionens förslag till lag om

medicintekniska produkter. Riksdagen följde utskottet (rskr.

358).

Utredningar m.m.

Socialstyrelsen gav våren 1991 ut allmänna råd (SOSFS

1991:6) om utredning av patienter som sätter sina symtom i

samband med kvicksilver från amalgam. De nya allmänna råden

inriktas dels på utredning av patienter, dels på allmänna

rekommendationer om användning av amalgam. Ur råden hämtas bl.a.

följande:

Patienter som förutom generella symtom också har symtom från

munhålan eller tuggapparaten bör undersökas även av läkare.

Den medicinska utredningen måste vara förutsättningslös och

baseras på patientens besvär och läkarens respektive

tandläkarens undersökningsfynd. Det finns f.n. inte anledning

att generellt i denna utredning inbegripa analyser av

kvicksilverhalter i blod respektive urin.

Det åligger varje läkare och tandläkare att i överensstämmelse

med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de råd

och så vitt möjligt den behandling som patientens tillstånd

fordrar. Det är synnerligen viktigt att dessa patienter får ett

korrekt bemötande från sjukvårdspersonalens och

tandvårdspersonalens sida. -- -- --

Socialstyrelsen vill rekommendera att all hantering av

kvicksilver och kvicksilverföreningar bör ske så, att både

individuell exponering och kontaminering av den omgivande miljön

nedbringas till minsta möjliga nivå. -- -- --

Hos de patienter som utvecklar överkänslighet mot kvicksilver

bör befintliga amalgamfyllningar bytas mot annat material. Det

är dock svårt att fastställa denna överkänslighet. Hos patienter

som har lichenförändringar eller liknande slemhinnereaktioner i

anslutning till amalgamfyllningar bör i första hand fyllningarna

i anslutning till läsionerna bytas.

Sommaren 1992 redovisade Socialstyrelsen till regeringen

försöksverksamheten med registrering av biverkningar från

dentala material. Försöksverksamheten har skett i samråd med

Läkemedelsverket och Nordiska Institutet för Odontologisk

Materialprovning (NIOM). En särskild arbetsgrupp har ansvarat

för försöksverksamheten, som har omfattat ca 208 000 patienter.

Totalt visade det sig att för 0,2 promille av patienterna hade

någon biverkningsrapport anmälts. Frekvensen av biverkningar i

munhålan från dentala material är enligt försöket mycket låg.

Enligt Socialstyrelsen är dock försöksverksamheten av alltför

ringa omfattning för att några frekvenssiffror skall kunna anges

för hela tandvården i Sverige. Arbetsgruppen ansåg, bl.a. mot

bakgrund av de erfarenheter som vunnits av den genomförda

försöksverksamheten, att en obligatorisk biverkningsrapportering

avseende dentala material borde åläggas samtliga tandläkare.

Hösten 1992 redovisade Socialstyrelsen sitt uppdrag att utreda

förutsättningarna för att avveckla amalgam som

tandfyllningsmaterial i rapporten Möjligheter att avveckla

amalgam som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95). Utredningen

föreslår att amalgam fr.o.m. 1 juli 1993 inte får användas för

fyllningar i temporära tänder (mjölktänder) samt att amalgam

fr.o.m. 1 juli 1995 inte får användas för fyllningar i

permanenta tänder hos barn och ungdomar upp t.o.m. 19 års ålder.

Utredningen anser vidare att amalgamstopp för den vuxna

befolkningen eventuellt skulle vara möjligt fr.o.m. 1997.

Samtidigt framhålls att nu kända alternativ till amalgam ökar

kostnaderna för tandvården mycket kraftigt och att något

alternativ till amalgam inte bedöms komma fram under de närmaste

fem till tio åren. Ett omedelbart stopp för användning av

amalgam har beräknats öka tandvårdskostnaderna med mellan 1,0

och 1,3 miljarder kronor då de alternativa materialen är dyrare.

Utredningen anför att i avvaktan på en total avveckling av

amalgam bör kraven på omhändertagande av amalgamavfall skärpas;

bl.a. bör nya bestämmelser för amalgamavskiljare och deras

skötsel fastställas.

Av rapporten framgår att användningen av amalgam har minskat

kraftigt under de senaste åren. Det finns ingen total statistik

över hur många amalgamfyllningar som utförs inom folktandvårdens

barn- och ungdomstandvård. Statistik från några landsting visar

dock att andelen amalgamfyllningar minskat markant under senare

år. Andelen amalgamfyllningar varierade mellan 20 och 40 % år

1990 för ett antal landsting. Samtidigt har tandhälsan

förbättrats. År 1985 var medelvärdet för antalet karierade och

fyllda tänder resp. tandytor approximalt hos 19-åringar 3,4 och

år 1991 1,8. Den konstaterade förbättringen förväntas fortsätta

under de närmaste tio åren.

Inom vuxentandvården som utförs av privata tandläkare visar

Riksförsäkringsverkets statistik att andelen amalgamfyllningar

minskat från 59 % år 1985 till 29 % år 1991. Även inom

folktandvårdens vuxentandvård har andelen amalgamfyllningar

minskat markant under senare år. År 1991 utgjorde

amalgamfyllningarna 39 % av samtliga fyllningar. Hos unga vuxna

blir allt fler tänder utan skador. Hos äldre vuxna ökar dock

behovet av restaurerande terapi med bl.a. omgörningar av gamla

amalgamfyllningar.

Enligt utredningens uppfattning finns det behov av en ökad

satsning på utbildning om tandfyllningsmaterial inom såväl

grundutbildning som efterutbildning av tandvårdspersonal. Även

utbildning i frågor som berör omhändertagandet av amalgamavfall

bör enligt utredningen ges. Utredningen föreslår att

utbildningsfrågorna utreds i särskild ordning.

Efter remissbehandling under våren 1993 bereds nu ärendet i

Socialdepartementet.

Utskottets bedömning

Frågan om avvecklingen av amalgam liksom frågan om

registrering av biverkningar från dentala material bereds för

närvarande inom regeringskansliet. I detta sammanhang övervägs

också avfallskraven och behovet av utbildningsinsatser för

tandvårdspersonal m.m. Utskottet anser att riksdagen inte nu bör

föregripa regeringens behandling av dessa frågor. Utskottet

konstaterar vidare att dentala material numera omfattas av

lagstiftningen om kontroll av medicintekniska produkter som

trädde i kraft 1 juli 1993. Regeringen eller den myndighet

regeringen bestämmer får föreskriva att tillverkare eller ombud

för denne här i Sverige skall lämna information om sina

produkter. Skyldigheten omfattar även information om olyckor och

skador för produkterna. Yrkandena om införande av

produktkontroll och ett produktregister bör därmed, enligt

utskottets mening, inte föranleda något initiativ från

riksdagens sida.

Frågan om en ny tandvårdsförsäkring bereds för närvarande i

regeringskansliet, och en proposition avses bli avlämnad till

riksdagen under hösten. Frågan om medicinsk kompetens i de olika

instanser som behandlar frågan om amalgamets hälsoeffekter och

behovet av sanering av patienter bör kunna tas upp i detta

sammanhang.

Med det ovan anförda avstyrks motionerna So468 (s) yrkandena 1

och 3--4, So476 (m) yrkandena 1--2, So509 (s), So514 (v)

yrkandena 1--4 och Sf288 (c, fp) yrkandena 7--11. Även motion

So411 (fp) avstyrks.

Fritt tandläkarval

Motioner

I motion So465 av Isa Halvarsson (fp) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om fritt tandläkarval inom barn- och

ungdomstandvården. Motionären anför att den ändring i

tandvårdslagen som trädde i kraft 1 januari 1993 innebär att

valfriheten inom barn- och ungdomstandvården överlåts till det

enskilda landstinget att självt fatta beslut om. Detta skapar

inga garantier för att åstadkomma fritt tandläkarval. Riksdagen

bör därför, enligt motionären, göra ett särskilt uttalande av

innebörden att barn- och ungdomstandvården bör tillhandahållas i

former som medger ett fritt tandläkarval.

I motion So431 av Inger Koch (m) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om möjligheter att inom

folktandvården mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård.

Tandvårdslagen har nyligen ändrats för att öka konkurrensen och

skapa lika villkor för privata och offentliga

tandvårdsproducenter. Numera är det möjligt för landstingen att

anlita annan vårdgivare än den egna folktandvården för barn- och

ungdomstandvård. Det är, enligt motionären, angeläget att även

andra skillnader när det gäller villkoren för privat och

offentlig barn- och ungdomstandvård utjämnas. Motionären anför

att konkurrensen snedvrids mellan offentlig och privat tandvård

genom att patienten hos privatpraktiserande tandläkare mot

ersättning kan få all vård som önskas, även om det objektiva

behovet inte är så stort. Inom folktandvården finns inte denna

möjlighet för barn och ungdomar att få vård utöver vad som

behövs om de så önskar. Tandvårdslagen hindrar folktandvården

att ens mot full betalning utföra sådan behandling.

Tidigare behandling m.m.

Frågan om fritt tandläkarval för barn och ungdomar behandlades

senast av utskottet i betänkande 1992/93:SoU9 med anledning

av regeringens proposition 1992/93:43 om ökad konkurrens i

kommunal verksamhet.

I propositionen föreslogs att tillägg införs i

socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och

lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård för att

underlätta för kommuner och landsting att öka inslaget av

konkurrens inom socialtjänsten, hälso- och sjukvården samt

tandvården. I specialmotiveringen till förslaget till ändring i

tandvårdslagen hänvisades bl.a. till förarbetena till

tandvårdslagen där det har uttalats att det inte finns något

absolut krav på att all folktandvård skall bedrivas i

landstingets egen regi. Däremot förutsätts att landstingen i

huvudsak själva skall svara för den faktiska tandvården.

Uttalandena i förarbetena till tandvårdslagen ger dock vid

handen att landstinget kan överlåta åt andra att utföra

tandvårdsuppgifter. I propositionen föreslogs ett tillägg till

tandsvårdslagen för att ytterligare klargöra att folktandvården

inte måste svara för all angiven tandvård genom egen personal.

Utskottet tillstyrkte de i propositionen framlagda lagförslagen.

Med anledning av en motion om fritt tandläkarval för barn och

ungdomar hänvisade utskottet till sina tidigare uttalanden i

betänkande 1991/92:SoU15, då utskottet hänvisade till

regeringsförklaringen, enligt vilken den grundläggande principen

för förnyelse av de olika välfärdssystemen skall vara att skilja

på offentlig kontroll och finansiering å den ena sidan och

produktion genom enskilda, kooperativa eller offentliga

producenter å andra sidan. Utskottet hänvisade också till att

det i regeringsförklaringen sägs att valfriheten för den

enskilde måste öka.

Utskottet hänvisade vidare till att socialförsäkringsutskottet

i betänkande 1991/92:SfU2 behandlat ett antal motioner som

bl.a. rörde frågor om möjlighet för barn och ungdomar att anlita

privatpraktiserande tandläkare. Socialförsäkringsutskottet

anförde bl.a. följande:

Utskottet anser det viktigt att konkurrensen inom tandvården

ökar. Detta bör ske bl.a. genom att de nuvarande

etableringsbegränsningarna för privatpraktiserande tandläkare

slopas. Folktandvårdens monopol vad gäller barn- och

ungdomstandvård måste även upphöra. En ökad konkurrens kommer

att leda till ökad effektivitet men även till ökad valfrihet för

patienterna. -- -- -- Utskottet förutsätter med anledning härav

att man inom regeringskansliet överväger förändringar inom

tandvården och tandvårdsförsäkringen som omfattar

etableringsbegränsningsreglerna och villkoren för barn- och

ungdomstandvården samt att regeringen så snart som möjligt

lägger fram förslag om ändringar i detta system.

Socialutskottet delade regeringens bedömning i propositionen

beträffande ansvaret för barn- och ungdomstandvården. Utskottet

utgick från att landstingen följer intentionerna i propositionen

om att barn och ungdomar skall få frihet att välja tandläkare

och var inte berett att förorda någon ytterligare ändring i

tandvårdslagen än den regeringen föreslagit. Den då aktuella

motionen avstyrktes därmed.

Statsrådet Könberg har i ett frågesvar i riksdagen i februari

1993 anfört att regeringens målsättning är att under hösten 1993

förelägga riksdagen förslag om både en ändrad

tandvårdsförsäkring och en fri anslutning av tandläkare till

densamma med ett beräknat genomförande fr.o.m. den 1 januari

1994.

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att frågan om en ny tandvårdsförsäkring

bereds inom regeringskansliet och att en proposition avses att

bli överlämnad till riksdagen under hösten. Utskottet vidhåller

sin tidigare uppfattning och avstyrker därför motionerna So431

(m) och So465 (fp).

Tandhygienister som fria företagare

Motion

I motion So446 av Ann-Cathrine Haglund (m) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om borttagande av hinder för

tandhygienisters etablering som fria företagare. Motionären

anför som exempel att tandhygienister inte får ha eget

kostnadsställe hos försäkringskassan, utan samlingsräkningar

måste gå genom en tandläkare. Vidare får en tandhygienist inte

inneha röntgenutrustning -- ett självklart hjälpmedel vid

behandlingen -- och inte heller inköpa receptbelagda varor som

de behöver vid sin behandling av patienterna. Socialutskottet

har i betänkande 1991/92:SoU15 behandlat en tidigare motion av

motionären med samma innehåll. Motionen avslogs då med

hänvisning till att mer erfarenhet av de nya bestämmelserna

behövs innan riksdagen överväger någon ändring. Motionären anför

att nu ytterligare ett år har gått och att det inte är rimligt

att fördröja frågan.

Tidigare behandling m.m.

Utskottet behandlade senast frågan om tandhygienisters

möjlighet att bli fria företagare i betänkande

1991/92:SoU15. Utskottet gjorde då följande bedömning (s.

153):

I samband med att riksdagen våren 1991 beslutade att

tandhygienister skulle kunna få legitimation för yrket beslutade

riksdagen också att den prisnedsättning eller kostnadsbefrielse

för läkemedel som en patient kan få under vissa förutsättningar

även skulle gälla läkemedel som förskrivs av legitimerade

tandhygienister. Utskottet utgick också ifrån att

socialstyrelsen skulle följa tillämpningen av de nya

bestämmelserna.

Utskottet anser att mer erfarenhet av de nya bestämmelserna

behövs innan riksdagen överväger någon ändring.

Den då aktuella motionen avstyrktes därmed.

Riksdagen beslutade våren 1991 om en ändring i lagen (1981:49)

om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. så att

tandhygienister gavs möjlighet att förskriva prisnedsatta eller

kostnadsbefriade läkemedel (prop. 1990/91:138, SoU18, rskr.

364). Lagen trädde i kraft den 1 januari 1992.

Läkemedelsverket utarbetar för närvarande föreskrifter om vilka

läkemedel tandhygienister skall få förskriva.

Även socialförsäkringsutskottet har behandlat frågan om

tandhygienisters möjlighet att verka som egna företagare. I

betänkande 1992/93:SfU6 behandlades en motion i frågan.

Socialförsäkringsutskottet förutsatte att de problem som

motionären tog upp skulle komma att behandlas vid översynen av

tandvårdsförsäkringen. Motionen påkallade därför ingen åtgärd

från riksdagens sida.

Inom Socialdepartementet har utarbetats en rapport

Premietandvård -- en effektivare tandvårdsförsäkring (Ds

1993:18). Enligt uppgift planeras en proposition till hösten

1993.

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att Läkemedelsverket för närvarande

utarbetar föreskrifter om tandhygienisternas förskrivningsrätt.

Vidare konstateras att frågan om en ny tandvårdsförsäkring

bereds inom regeringskansliet och att en proposition avses bli

överlämnad till riksdagen under hösten. Frågan om

tandhygienisternas möjligheter att verka som egna företagare kan

tas upp i det sammanhanget. Utskottet anser inte att riksdagen

bör ta något initiativ med anledning av motion So446 (m).

Motionen avstyrks därför.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande amalgam m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So411, 1992/93:So468

yrkandena 1 och 3--4, 1992/93:So476 yrkandena 1--2,

1992/93:So509, 1992/93:So514 yrkandena 1--4 och 1992/93:Sf288

yrkandena 7--11,

men. (v)

2. beträffande fritt tandläkarval

att riksdagen avslår motionerna 1992/93:So431 och

1992/93:So465,

3. beträffande tandhygienister som fria företagare

att riksdagen avslår motion 1992/93:So446.

Stockholm den 23 september 1993

På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson

(m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp), Rosa Östh (c), Rinaldo

Karlsson (s), Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy

Einhorn (kds), Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s),

Leif Carlson (m), Hans Karlsson (s), My Persson (m) och Martin

Nilsson (s).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie

ledamot i utskottet, har suppleanten Eva Zetterberg (v) närvarit

vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Meningsyttring av suppleant

Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet,

eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i

utskottet.

Eva Zetterberg (v) anför:

Amalgam m.m. (mom. 1)

Enligt min mening är det angeläget att ett beslut om

avveckling av amalgam som tandfyllningsmaterial fattas med det

snaraste för att ge tid till förberedelse och omläggning. Jag

anser vidare att det inte är acceptabelt att det inte finns en

fullständig varudeklaration på alla tandvårdsmaterial.

Dentalmaterial bör klassas som läkemedel och ett produktregister

inrättas. Trots ny läkemedelslag faller övervägande delen av

tandvårdsmaterial utanför lagstiftningen. Vidare bör ett

biverkningsregister upprättas dit biverkningar av

tandvårdsmaterial kan rapporteras.

Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom.

1. borde ha hemställt:

1. beträffande amalgam m.m.

att riksdagen med anledning av motionerna 1992/93:So468

yrkande 1, 1992/93:So476 yrkande 1, 1992/93:So509 yrkandena

1--2, 1992/93:So514 yrkandena 1--4 samt 1992/93:Sf288 yrkandena

7--8 och 10 och med avslag på motionerna 1992/93:So468 yrkandena

3--4, 1992/93:So476 yrkande 2, 1992/93:So509 yrkandena 3--4,

1992/93:Sf288 yrkandena 9 och 11 samt motion 1992/93:So411 som

sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts,

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Motionerna 1

Utskottet 3

Amalgam m.m. 3

Motioner 3

Tidigare behandling 4

Utredningar m.m. 6

Utskottets bedömning 8

Fritt tandläkarval 9

Motioner 9

Tidigare behandling m.m. 9

Utskottets bedömning 10

Tandhygienister som fria företagare 11

Motion 11

Tidigare behandling m.m. 11

Utskottets bedömning 12

Hemställan 12

Meningsyttring av suppleant 13