Bet. 1993/94:SoU33

Socialutskottets betänkande

1993/94:SOU33

Vissa frågor rörande bestämmelserna om arvoden till

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster m.m.

(del av prop. 1993/94:220 Vissa socialförsäkringsfrågor m.m.)

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motioner väckta med anledning av denna del av propositionen

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Innehållsförteckning

1993/94

SoU33

Sammanfattning

I betänkandet behandlas den del av regeringens proposition

1993/94:220 Vissa socialförsäkringsfrågor m.m. som avser

bestämmelser om arvoden till privatpraktiserande läkare och

sjukgymnaster, m.m. och sex motionsyrkanden som väckts med

anledning av förslagen.

I huvudsak ställer sig utskottet bakom regeringens förslag.

Socialutskottet förutsätter utifrån de synpunkter utskottet har

att beakta att den kompetens i form av kunskaper och

erfarenheter som finns inom företagshälsovården tas till vara

och tryggas för att säkerställa en hög kvalitet på

företagshälsovården.

Samtliga motionsyrkanden avstyrks.

Till betänkandet har fogats reservationer från (s) och (nyd).

Propositionen

Socialförsäkringsutskottet har beslutat att till

socialutskottet överlämna avsnitt 7.1--7.5 och lagförslagen 2.6,

2.8 och 2.9 i proposition 1993/94:220 Vissa

socialförsäkringsfrågor, m.m. I de delar som

socialförsäkringsutskottet överlämnat till socialutskottet att

bereda, föreslår regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen

antar förslagen till

1. lag om ändring i lagen (1977:292) om tillverkning av

drycker, m.m.,

2. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,

3. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik.

Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga.

Motioner väckta med anledning av denna del av propositionen

1993/94:Sf40 av Hans Hjortzberg-Nordlund och Elisabeth

Fleetwood (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten för

specialister i företagshälsovård att omfattas av lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning.

1993/94:Sf41 av Agne Hansson och Stina Gustavsson (c) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om nödvändigheten av att skapa lika villkor

för avgifter för privatläkares röntgen- och

laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmännen.

1993/94:Sf42 av Hans Karlsson (s) vari yrkas att riksdagen

beslutar att avstyrka propositionen i de delar som avser lagen

om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik.

1993/94:Sf43 av Håkan Strömberg (s) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om att trygga företagshälsovården och företagsläkarnas

verksamhet.

1993/94:Sf44 av Arne Jansson (nyd) vari yrkas

3. att riksdagen beslutar att avgiftsfriheten för

privatläkares röntgen- och laboratorieundersökningar hos

sjukvårdshuvudmannen skall finnas kvar,

4. att riksdagen beslutar att specialistläkare som är

verksamma inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen

(1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd får tillämpa

normaltaxa även för sådant som ligger utanför läkarens

specialitet.

Utskottet

Bakgrund

I proposition 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande

läkare och sjukgymnaster samt vissa ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen m.m., lade regeringen fram förslag till

lagar om privatpraktiserande läkares resp. sjukgymnasters rätt

till ersättning från ett av landstingen finansierat och

administrerat ersättningssystem för hälso- och sjukvård i de

fall vårdavtal inte har träffats med landstinget.

Utskottet ställde sig i huvudsak bakom regeringens förslag

(1993/94:SoU14).

Utskottet ansåg dock att försäkringskassan skall administrera

utbetalningarna av läkarvårdsersättning samt framförde vissa

synpunkter på lagförslagen. Utskottet föreslog därvid vissa

ändringar i regeringens förslag till lag om läkarvårdsersättning

samt lag om ersättning för sjukgymnastik. Vidare hemställde

utskottet att riksdagen på några punkter som sin mening skulle

ge regeringen till känna vad utskottet anfört. Riksdagen

beslutade i enlighet med vad utskottet anfört (rskr.

1993/94:118).

Tillkännagivandena avsåg företagsläkarnas möjligheter att

omfattas av rätten till läkarvårdsersättning, vikariatsreglerna

för specialistläkare samt avgiftsfriheten för specialistläkare i

fråga om röntgen- och laboratorieundersökningar som efter remiss

utförs genom sjukvårdshuvudmännens försorg. Utskottet gjorde

också vissa uttalanden om konstruktionen av läkarvårdstaxan vad

gäller bl.a. möjligheten att behålla ersättning för hembesök och

telefonkonsultationer i särskilda fall.

Propositionens huvudsakliga innehåll, såvitt nu är i fråga

Propositionen innehåller såvitt nu är i fråga förslag som rör

bestämmelserna om arvoden till privatpraktiserande

specialistläkare och sjukgymnaster. Det gäller dels

vikariatsreglerna, dels konstruktionen av taxebestämmelserna för

specialistläkare och sjukgymnaster i stödområden. Regeringen

redovisar vidare sin bedömning att privatpraktiserande läkare

med specialistkompetens i företagshälsovård inte bör omfattas av

lagen om läkarvårdsersättning. Regeringen anser också att frågan

om privatläkarnas avgiftsfrihet i fråga om remiss av patienter

eller prov till röntgen- och laboratorieundersökningar inom den

offentliga vården bör lösas på lokal nivå genom beslut av

sjukvårdshuvudmännen efter förhandlingar med företrädare för de

privatpraktiserande specialistläkarna. Lagändringarna föreslås

träda i kraft den 1 juli 1994.

Fråga om avslag på propositionen i de delar som avser lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

I motion 1993/94:Sf42 av Hans Karlsson (s) hemställs att

riksdagen beslutar att avstyrka propositionen i de delar som

avser lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik. Motionären anser att den fria etableringsrätten

för läkare och annan vårdpersonal bör upphävas. Den fria

etableringsrätten gör det svårare att garantera vårdkvaliteten,

svårare att prioritera, svårare att utveckla vården och att

fatta nödvändiga strukturbeslut. Sjukvården kan inte bli

kostnadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan

vårdpersonal har rätt att fritt etablera sig och bedriva vård på

landstingets bekostnad, heter det.

Utskottets bedömning

Utskottet som i huvudsak ställer sig bakom förslagen i dessa

delar av propositionen avstyrker motion Sf42 (s).

Privatpraktiserande läkare med specialistkompetens i

företagshälsovård

Betänkandet 1993/94:SoU14

Utskottet uttalade bl.a. att det såg positivt på förslagen i

motionerna om att företagshälsovård skall vara en sådan

specialitet för vilken läkarvårdsersättning skulle kunna lämnas.

Utskottet anförde vidare att det minskade statliga engagemanget

på sikt kan leda till kostnader för samhället på grund av

försämrade rehabiliteringsinsatser. Utskottet ansåg det

angeläget att också de små företagen omfattas av

företagshälsovården och att småföretagens möjligheter att

fullgöra sina rehabiliteringsuppgifter förbättras. Som ett led i

detta borde möjligheten att låta företagsläkarna omfattas av

lagen om läkarvårdsersättning prövas. Vad utskottet anfört borde

ges regeringen till känna. Riksdagen följde utskottet (rskr.

118).

Propositionen

Regeringen anser inte att privatpraktiserande läkare med

specialistkompetens i företagshälsovård bör omfattas av lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning. Som skäl härför anför

regeringen bl.a. följande.

Flera såväl finansiella som verksamhetsmässiga skäl talar mot

att läkare med specialistkompetens i företagshälsovård skulle

omfattas av lagen om läkarvårdsersättning. Företagshälsovård

resp. hälso- och sjukvård är verksamheter med olika

utgångspunkt, som styrs efter skilda regler och förutsättningar.

Hälso- och sjukvård är en lagreglerad verksamhet. De

grundläggande bestämmelserna finns i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763), som är en målinriktad ramlag. Utöver den hälso- och

sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvaret för, är det

en uppgift för landstingen att planera och organisera hälso- och

sjukvården i resp. sjukvårdsområde med utgångspunkt i

befolkningens behov av sådan vård. Planeringen skall också avse

den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget och

kommunerna i landstinget.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen är det övergripande målet för

hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor

för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården finansieras till

helt övervägande del av landstingsskatter. Statsbidragens andel

för att finansiera hälso- och sjukvårdskostnaderna har

successivt minskat och uppgår numera till ca 10 % av de totala

kostnaderna (exkl. läkemedel).

Företagshälsovården har vuxit fram på initiativ av parterna på

arbetsmarknaden. Företagshälsovården är inte lagreglerad, men

statsmakterna har i olika sammanhang uttalat betydelsen av

företagshälsovården som en resurs vilken kan bidra till att

förverkliga arbetsmiljölagens (1977:1160) intentioner och

förhindra utslagningen från arbetslivet.

Staten lämnade t.o.m. år 1992 bidrag för att stimulera

utbyggnaden av företagshälsovården. Före den 1 januari 1986

lämnades statsbidrag i relation till omfattningen av den

sjukvårdande verksamheten inom företagshälsovården. Fr.o.m.

nämnda tidpunkt infördes dock ett verksamhetsneutralt bidrag,

som lämnades i relation till antalet anställda i det anslutna

företaget. Syftet med det nya bidraget var att stimulera till

förebyggande arbetsmiljöarbete och förbättra anslutningen av små

och medelstora företag till företagshälsovården.

I juni 1990 redovisades en översyn av effekterna av de nya

bidragsreglerna, Företagshälsovård i omvandling (Ds

1990:42). Denna kom att ligga till grund för de delvis nya

bidragsbestämmelser som föreslogs i proposition 1990/91:140

Arbetsmiljö och rehabilitering. Riksdagen godkände förslagen

(bet. 1990/91:AU22, rskr. 1990/91:302) i maj 1991 och de nya

bestämmelserna trädde i kraft den 1 januari 1992.

Riksdagsbeslutet innebar att villkoren för bidrag till

företagshälsovården renodlades till att gälla vissa krav på

verksamhetens funktion och kvalitet samt styrningen och

ledningen av den. Kraven på att företagshälsovården skulle

arbeta förebyggande och medverka i den arbetsplatsinriktade

rehabiliteringen markerades. Tyngdpunkten i företagshälsovårdens

arbete skulle inte ligga på de individinriktade insatserna utan

på det förebyggande arbetsmiljöarbetet med särskild betoning av

grupp- och organisationsinriktade insatser. Syftet att genom

statsbidraget stimulera små företag med upp till 20 anställda

att ansluta sig till företagshälsovård förstärktes ytterligare.

Riksrevisionsverket (RRV) gjorde i början av 1990-talet en

förvaltningsrevisionell studie av de statliga bidragen till

företagshälsovården. RRV:s slutsats var att statsbidragets

styrande effekter var svaga, bl.a. när det gällde att öka

anslutningen av de små företagen. RRV föreslog att statsbidraget

skulle avvecklas. RRV:s rapport och det statsfinansiella läget

medförde, enligt propositionen, att regeringen i

budgetpropositionen för budgetåret 1992/93 föreslog att det

generella statsbidraget för företagshälsovård skulle upphöra

fr.o.m. den 1 januari 1993. Vidare bemyndigade regeringen i

februari 1992 arbetsmarknadsministern att tillkalla en särskild

utredare för att utreda företagshälsovårdens organisation och

finansiering -- 1992 års företagshälsovårdsutredning. Utredaren

skulle bl.a. med utgångspunkt från att statsbidraget avvecklades

överväga andra former av stöd för att tillgodose de små

företagens behov av företagshälsovård. I enlighet med

regeringens förslag beslutade riksdagen att statsbidraget till

företagshälsovården skulle avvecklas fr.o.m. år 1993.

I oktober 1992 överlämnade 1992 års

företagshälsovårdsutredning sitt betänkande FHU92 (SOU 1992:103)

till chefen för Arbetsmarknadsdepartementet. Utredningen

konstaterade, enligt propositionen, att synen på

företagshälsovård i nuläget är mycket skiftande. Å ena sidan

riktas mycket av förhoppningarna om ett effektivt

arbetsmiljöarbete mot företagshälsovården. Å andra sidan

framförs långtgående kritik mot denna. Förklaringen till denna

splittrade bild ligger till stor del på de många roller som

företagshälsovården kommit att få. Företagens krav på sjukvård

är en av de faktorer som medverkat till att företagshälsovården

inte kunnat spela en tillräckligt aktiv roll i

arbetsmiljöarbetet, menar utredningen. Utredningen anser att

arbetet med arbetsmiljö och rehabilitering skall vara det

primära för företagshälsovården. Även medicinsk kompetens behövs

i detta arbete. Utredningen betonar också vikten av ett

förtroendefullt samarbete med primärvården och andra berörda

vårdgivare.

Arbetsgivarna har ansvaret för rehabiliteringen på

arbetsplatserna. Företagshälsovården är här en viktig resurs

enligt propositionen. För att befrämja rehabiliteringsinsatserna

har också försäkringskassorna möjlighet att köpa yrkesinriktade

rehabiliteringstjänster för ett belopp som under innevarande

budgetår uppgår till 700 miljoner kronor. Regeringen har

föreslagit riksdagen (prop. 1993/94:100 bil. 6) att ett lika

stort belopp skall avsättas för detta ändamål även för

budgetåret 1994/95.

Läkarvårdsersättning lämnas till läkare i privat verksamhet

med specialistkompetens i specialiteter där individuella vård-

och behandlingsinsatser är det primära. Bland de krav som gäller

för läkare som omfattas av lagen om läkarvårdsersättning

återfinns bl.a. kravet på att de skall bedriva verksamheten som

privatläkare på heltid, dvs. minst 35 timmar per vecka.

Fr.o.m. år 1994 är det landstingen som finansierar

läkarvårdsersättningen. Om specialister i företagshälsovård

skulle omfattas av rätten till sådan innebär det att landstingen

skulle drabbas av kostnader som ankommer på företagen och som

tidigare -- i varje fall delvis -- staten svarade för. Ett

sådant förfarande skulle, enligt propositionen, strida mot den

s.k. finansieringsprincipen. Denna innebär att kommuner och

landsting inte bör åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt

får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter.

En annan konsekvens skulle, enligt propositionen, bli att

samhället får två parallella system för organisationen av den

öppna sjukvården med landstingen som finansieringsansvariga.

Detta skulle med stor sannolikhet leda till ökade

totalkostnader. Det skulle också vara den del av befolkningen

med de minsta sjukvårdsbehoven som skulle ha tillgång till båda

dessa organisationer.

Företagshälsovården finansieras sedan indragningen av

statsbidraget helt av företagen. Företagshälsovårdsutredningen

konstaterade att bortfallet av bidraget medför ekonomiska

problem för företagshälsovården. En omställningsprocess inleddes

redan i samband med att riksdagen fattade beslut om

indragningen. Enligt regeringens mening är också en

omstrukturering av företagshälsovården önskvärd. Bortfallet av

statsbidraget har påskyndat denna process.

Motioner

I motion 1993/94:Sf40 av Hans Hjortzberg-Nordlund och

Elisabeth Fleetwood (båda m) hemställs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

rätten för specialister i företagshälsovård att omfattas av

lagen om läkarvårdsersättning. Motionärerna anför att ett av

dagens stora problem inom socialförsäkringssystemet är hur man

skall få den medicinska och yrkesmässiga rehabiliteringen att

fungera. En aldrig så kompetent rehabilitering fungerar inte om

det sista steget -- att få patienten med medicinska problem att

gå tillbaka till arbetsplatsen -- inte fungerar. Detta är en

uppgift för företagshälsovården. Denna är sjukvårdens sista

utpost mot arbetsplatsen. Läkarna som arbetar här har kunskap

och kompetens både om det medicinska tillståndet och vilken

arbetsbelastning detta tillåter och om arbetsplatsen och vilka

påfrestningar denna utsätter den sjuke för. Efter det att

statsbidraget avvecklats har en snabb nedrustning av

företagshälsovården ägt rum. Delvis beror, enligt motionärerna,

denna nedrustning på att indragningen av bidraget skedde just

som företagen gick in i en lågkonjunktur. Som mest omfattade

företagshälsovården ca 1 200 enheter, i dag finns knappt 800

kvar, dvs. en tredjedel har redan försvunnit. De som finns kvar

är framför allt inbyggd företagshälsovård hos storföretag,

landstings- och kommunhälsor samt resterna av Statshälsan

(Previa). De som försvunnit är företagshälsovårdscentraler som

gav service åt små och medelstora företag. Det är där som

rehabiliteringsbehovet kanske är störst, enligt motionärerna.

Mot denna bakgrund anser motionärerna det olyckligt att

specialister i företagshälsovård inte skall omfattas av

läkarvårdsersättningen.

I motion 1993/94:Sf43 av Håkan Strömberg (s) hemställs att

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

att trygga företagshälsovården och företagsläkarnas verksamhet.

Motionären pekar på de stora förändringar som

företagshälsovården för närvarande genomgår. Den mest dramatiska

förändringen torde vara att många företagsläkare har blivit

uppsagda och fått sluta. Kunskaper och erfarenheter som vunnits

under lång tid skingras nu i hög takt. Motionären pekar på att

många företag, företrädesvis mindre, har lämnat

företagshälsovården. Motionären anser att det är angeläget att

regeringen snarast återkommer till riksdagen med ett förslag på

hur en bra företagshälsovård skall tryggas och på vilka villkor

företagsläkarna kan fortsätta att utöva sin specialitet.

Utskottets utfrågning

Statssekreterarna Göran Rådö, Socialdepartementet, och Göte

Ekström, Arbetsmarknadsdepartementet, har inför utskottet lämnat

en kompletterande information beträffande företagshälsovården.

Därvid framhölls bl.a. följande.

Utvecklingen av företagshälsovården följs kontinuerligt i

regeringskansliet. Bedömningen är att företagshälsovården nu

genomgått den strukturförändring som föranletts av

lågkonjunkturen och att statsbidragen tagits bort.

Företagshälsovården bedöms inom kort "hitta sina former" och bli

offensiv igen. Den primära frågan är om företagens närmare

skyldighet att bedriva företagshälsovård skall regleras i avtal

eller i lag. Önskemålet, från regeringens sida, är enligt

uppgift fortfarande att parterna på arbetsmarknaden skall träffa

avtal om företagshälsovården. Uppdraget till Statskontoret, att

utvärdera de senaste årens utveckling på området och vad denna

inneburit för företagshälsovårdens organisation, inriktning

omfattning och kvalitet skall redovisas den 5 september. I

uppdraget ingår bl.a. att belysa vad ett uteblivet statsbidrag

inneburit för anslutningen till företagshälsovården för de små

företagen. Regeringen avser att avvakta resultaten av nämnda

utredning och kommer därefter att ta ställning till frågan om en

eventuell lagstiftning på området. De nämnda departementen,

Landstingsförbundet och representanter för

företagshälsovårdsbranschen skall inom kort träffas för

överläggningar om det dagsaktuella läget och

företagshälsovårdens roll framöver.

Utskottets bedömning

Utskottet ser fortfarande med oro på de stora förändringar som

har skett inom företagshälsovården de senaste åren och som också

påtalas av motionärerna. Ungefär en tredjedel av antalet

företagshälsovårdsenheter har försvunnit under de senaste två

åren. Utskottet har erfarit att det företrädesvis är de mindre

företagen som av ekonomiska skäl inte längre erbjuder

företagshälsovård. Många företagsläkare och företagssköterskor

har blivit uppsagda vilket får till följd att kunskaper och

erfarenheter som vunnits under lång tid nu skingras.

Utskottet konstaterade redan i höstas att arbetsgivaren enligt

arbetsmiljölagen (1977:1160) är skyldig att föranstalta om

företagshälsovård om verksamheten så kräver och enligt 22 kap.

lagen om allmän försäkring är skyldig att i samråd med en

försäkrad (arbetstagaren) svara för att dennes behov av

rehabilitering snarast klarläggs. Utskottet ansåg det angeläget

att också de små företagen omfattas av företagshälsovården och

att småföretagens möjligheter att fullgöra sina

rehabiliteringsuppgifter förbättras. Utskottet ansåg att det

minskade statliga engagemanget på sikt kan leda till kostnader

för samhället på grund av försämrade rehabiliteringsinsatser.

Utskottet vidhåller denna inställning. Arbetsgivaren har således

ålagts ett omfattande ansvar för rehabilitering av medarbetare

som av medicinska skäl har blivit arbetsoförmögna. Det

förutsätts att varje företag skall ha en organiserad

rehabiliterings- och anpassningsverksamhet. För små företag kan

det enligt utskottets mening innebära svårigheter att klara

denna uppgift.

Utskottet förutsätter nu, utifrån de synpunkter

socialutskottet har att beakta, att den kompetens i form av

kunskaper och erfarenheter som finns inom företagshälsovården

tas till vara och tryggas för att säkerställa en hög kvalitet på

företagshälsovården.

Mot bakgrund av vad utskottet nu anfört får motionerna Sf40

(m) och Sf43 (s) i huvudsak anses tillgodosedda och avstyrks.

Vikariatsregler för privatpraktiserande läkare och

sjukgymnaster (9 § i resp. lag)

Betänkandet 1993/94:SoU14

Utskottet uttalade bl.a. att det kunde bli omöjligt att få

kompetenta vikarier om offentliganställda läkare inte ges

möjlighet att vikariera för privatpraktiserande specialister.

Samtidigt är det viktigt att en privatpraktiserande specialist

har rätt att vara ledig från sin praktik för att tjänstgöra inom

den offentliga vården. Härigenom främjas erfarenhetsutbyte och

efterutbildning, och värdefulla kontaktvägar mellan offentlig

och privat vård upparbetas. En förutsättning för att få

vikariera borde dock vara att en offentliganställd läkare under

vikariatet är tjänstledig från sin befattning i landstinget. Vad

utskottet anfört borde ges regeringen till känna. Riksdagen

följde utskottet.

Propositionen

Regeringen föreslår att läkare som är anställd i ett

landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan

juridisk person inom hälso- och sjukvården i vilket landstinget

har ett rättsligt bestämmande inflytande ges möjlighet att få

läkarvårdsersättning när läkaren vikarierar för en

privatpraktiserande specialist som uppbär läkarvårdsersättning.

Detta förutsätter dock att läkaren är tjänstledig från sin

tjänst hos landstinget eller den juridiske personen. Motsvarande

möjlighet införs även i fråga om sjukgymnaster. Förslaget

föranleder ändring dels i 9 § lagen om läkarvårdsersättning,

dels i 9 § lagen om ersättning för sjukgymnastik.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 9 § lagen om

läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för

sjukgymnastik.

Konstruktionen av taxebestämmelserna för specialistläkare och

sjukgymnaster (20 § i resp. lag)

Betänkandet 1993/94:SoU14

Efter att ha tillstyrkt regeringens förslag till

taxekonstruktion i 15--17 §§ lagen om läkarvårdsersättning

anförde utskottet att regeringen vid övervägandena kring den

kommande taxan (1 juli 1994) borde behålla möjligheten att

ersätta hembesök särskilt. Utskottet pekade på bl.a. följande.

På många orter är enda möjligheten för en patient i

hemsjukvården att få träffa en specialistläkare att söka på

sjukhusets akutmottagning. Hembesök av en specialistläkare kan

därför avlasta den specialiserade sjukhusvården och medföra en

effektivisering. Telefonkonsultationer borde också ersättas

särskilt.

Utskottet uppmärksammade vidare att frågan om arvodets nivå

för en specialistläkare som arbetar inom de geografiska områden

som nämns i 20 § kunde behöva klarläggas. En sådan läkare tar

nämligen ofta emot patienter och undersöker och behandlar dessa

för sådant som ligger utanför specialiteten. För sådana insatser

borde läkaren få tillämpa normalarvode.

Propositionen

I propositionen föreslås att läkare och sjukgymnaster som är

verksamma inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen

(1990:642) om regionalpolitiskt företagsstöd och inom kommunerna

Nordanstig, Krokom, Nordmaling, Robertsfors samt Vännäs får

laglig rätt till särskilt arvode för telefonkonsultationer och

medicinskt motiverade hembesök. Regeringen vidhåller sin

tidigare redovisade uppfattning (prop. 1993/94:75) att det är

högst angeläget att i största möjliga utsträckning förenkla

ersättningssystemet för privatläkarvård. Ett generellt

återinförande av de ersättningar det nu är fråga om skulle i hög

grad motverka detta syfte, enligt propositionen. Med hänsyn till

de motiv som utskottet framförde i betänkandet 1993/94:SoU14

anser dock regeringen att det finns skäl för att särskild

ersättning skall lämnas till de läkare och sjukgymnaster som har

sin verksamhet inom de nämnda geografiska områdena. Förslaget

föranleder tillägg i dels 20 § lagen om läkarvårdsersättning,

dels 20 § lagen om ersättning för sjukgymnastik.

När det gäller frågan om möjligheten att till läkare i

stödområde kunna utge normalarvode för vård och behandling för

sådant som ligger utanför specialiteten, vilket utskottet ansåg

bör vara möjligt, säger sig regeringen vara mycket tveksam.

Införande av en sådan möjlighet bryter mot principerna för den

nya taxekonstruktionen och innebär risker ur kvalitets- och

patientsäkerhetssynpunkt som enligt regeringen kräver

ytterligare överväganden. Regeringen anser också att som ett

underlag för dessa bör effekterna av de ändrade reglerna för

anslutning till ersättningssystemet närmare studeras för bl.a.

stödområdena. Regeringen erinrar om möjligheten att träffa

vårdavtal.

Motion

I motion 1993/94:Sf44 av Arne Jansson (nyd) hemställs att

riksdagen beslutar att specialistläkare som är verksamma inom

stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om

regionalpolitiskt företagsstöd får tillämpa normaltaxa även för

sådant som ligger utanför läkarens specialitet (yrkande 4).

Motionären anför att antalet privatpraktiserande läkare i dessa

stödområden är få. Sådana specialister måste, för att kunna

bedriva sin verksamhet, ta sig an en hel del patienter med

allmänna åkommor. Motionären påtalar utskottets tidigare

ställningstagande i frågan. Han efterlyser en precisering av de

risker ur kvalitets- och patientsäkerhetssynpunkt som regeringen

anser kräver ytterligare överväganden.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 20 § lagen om

läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för

sjukgymnastik.

Utskottet delar regeringens bedömning att ytterligare

överväganden krävs före ett ställningstagande till frågan om

läkare i stödområden skall kunna erhålla normalarvode för vård

och behandling för sådant som ligger utanför specialiteten.

Motion Sf44 (nyd) yrkande 4 avstyrks.

Avgiftsfrihet för privatläkares röntgen- och

laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen

Betänkandet 1993/94:SoU14

Utskottet delade bedömningen i propositionen (1993/94:75) och

anförde att det finns anledning att överväga en ändrad ordning

än den föreslagna men att frågan måste beredas ytterligare inom

regeringskansliet. Utskottet, som instämde i vad minoriteten i

socialförsäkringsutskottet anfört nämligen att

ifrågavarande undersökningar kan vara mycket kostsamma, ansåg

att det är nödvändigt att det i vart fall inom ett och samma

landsting gäller likvärdiga regler för privatpraktiserande

specialistläkare och offentliganställda läkare. Det borde

ankomma på regeringen att utforma förslag i detta avseende och

återkomma till riksdagen. Vad utskottet anförde borde ges

regeringen till känna med anledning av två motioner (s) och (c).

I dessa påpekades det att förslaget innebar en avsevärd

konkurrensfördel för de privatpraktiserande vårdgivarna resp.

att det borde vara ett rakare samband mellan beställaren och den

ekonomiskt ansvarige för vården.

Propositionen

I propositionen anförs att många sjukvårdshuvudmän numera har

infört system för styrning av denna verksamhet. I stället för

det tidigare budgetsystemet ersätts vårdenheterna med ett visst

belopp per vårdad patient. I dessa ersättningar ingår också de

kostnader som olika diagnostiska undersökningar medfört. Detta

förutsätter i sin tur att den vårdande avdelningen genom

interndebitering ersätter laboratoriet för dess kostnader. Även

vårdcentraler debiteras ofta kostnaderna för medicinsk service

och har tillförts en budget härför.

Syftet med dessa nya styrsystem är, enligt propositionen, att

den som beslutar om en viss röntgen- eller

laboratorieundersökning också skall belastas med kostnaderna för

denna. Härigenom uppnås en effektivare resursanvändning.

Olika studier och försök har visat att det är svårt att

fastställa några enhetliga principer för hur många laboratorie-

och röntgenundersökningar en enskild läkarmottagnings patienter

behöver få utförda. Detta varierar beroende på

patientsammansättningen och läkarens specialitet. Olika försök

att schablonisera ersättningarna på den enskilda mottagningen

har därför inte varit framgångsrika.

Flera sjukvårdshuvudmän har dock, enligt propositionen,

framhållit att det är angeläget att finna en lösning där ett

kostnadsansvar kan åläggas en privatläkares mottagning för dessa

prover och undersökningar på samma sätt som för läkare inom den

egna verksamheten.

Mot denna bakgrund är regeringen av den uppfattningen att

frågan bör kunna lösas på lokal nivå genom beslut av resp.

sjukvårdshuvudman efter förhandlingar med företrädare för de

privatpraktiserande läkarna. En tänkbar modell att lösa detta är

följande. För varje mottagning bör fastställas en ram inom vilka

dessa kostnader skall rymmas. Ramen fastställs med utgångspunkt

i den aktuella mottagningens verksamhetsinriktning och

patientsammansättning. För de mottagningar som håller denna ram

skall huvudmannen -- efter uppföljning av kvaliteten -- utbetala

en kvalitetsbonus. De sjukvårdshuvudmän eller privatläkare som

inte önskar utnyttja detta system bör ha rätt att stå utanför,

varvid laboratorie- och röntgenundersökningarna liksom hittills

bör finansieras av huvudmannen.

Motioner

I motion 1993/94:Sf41 av Agne Hansson och Stina Gustavsson

(båda c) hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om nödvändigheten av att skapa lika villkor

för avgifter för privatläkarens röntgen- och

laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmännen. Motionärerna

anför att förslaget inte är en tillfredsställande lösning. Det

öppnar för olikformiga lösningar och svårigheter för

sjukvårdshuvudmännen att ha det samlade greppet över sjukvårdens

kostnader och effektivitet. Det torde vara få

privatpraktiserande läkare som går in i ett avgiftssystem om

möjligheten för dem att själva välja att stå utanför enligt

nuvarande ordning kvarstår, heter det.

I motion 1993/94:Sf44 av Arne Jansson (nyd) hemställs att

riksdagen beslutar att avgiftsfriheten för privatläkarnas

röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen

skall finnas kvar (yrkande 3). Motionären anför att

förslaget kommer att innebära en sämre sjukvård. Det är t.ex.

viktigt att patienter med hosta utför lungröntgen för att

därigenom i tid upptäcka en lungcancer. Redan nu är "doctors

delay" alltför lång hos en stor del av de patienter som kommer

till operation. Att införa extra kostnader för röntgen gör det

hela ännu värre, enligt motionären.

Utskottets bedömning

När det gäller frågan om avgiftsfrihet för privatläkares

röntgen- och laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen

delar utskottet regeringens bedömning att frågan bör kunna lösas

på lokal nivå genom beslut av resp. sjukvårdshuvudman efter

förhandlingar med företrädare för de privatpraktiserande

läkarna. Om parterna inte kommer överens bör undersökningarna

liksom hittills finansieras av huvudmannen. Motion Sf44 (nyd)

yrkande 3 får därmed anses tillgodosedd och avstyrks. Även

motion Sf41 (c) avstyrks.

Förslagen om ändringar i lagen om läkarvårdsersättning resp.

lagen om ersättning för sjukgymnastik i övriga delar

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslagen i övrigt till lag om ändring i

lagen om läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för

sjukgymnastik.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1977:292) om

tillverkning av drycker

Förslaget innebär redaktionella ändringar.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslaget.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på förslagen till lag om

ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen om

ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf42,

res. 1 (s)

2. beträffande privatpraktiserande läkare med

specialistkompetens i företagshälsovård

att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf40 och 1993/94:Sf43,

3. beträffande 9 § förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 § förslaget till lag

om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen antar regeringens förslag dels till 9 § lag om

ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, dels till 9

§ lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik,

4. beträffande 20 § förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 20 § förslaget till lag

om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen antar regeringens förslag dels till 20 § lag om

ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, dels till

20 § lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik,

5. beträffande arvode för vård och behandling för sådant

som ligger utanför läkarens specialitet

att riksdagen avslår motion 1993/94:Sf44 yrkande 4,

res. 2 (s) - motiv.

res. 3 (nyd)

6. beträffande avgiftsfrihet för privatläkares röntgen- och

laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen

att riksdagen avslår motionerna 1993/94:Sf41 och 1993/94:Sf44

yrkande 3,

7. beträffande förslagen i övrigt till lag om ändring i

lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i

lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätning och lag om ändring i

lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik i övrigt i den

mån de inte omfattas av vad utskottet hemställt under mom. 3 och

4,

8. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

(1977:292) om tillverkning av drycker

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1977:292) om tillverkning av drycker,

Stockholm den 19 maj 1994

På socialutskottets vägnar

Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson

(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),

Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s),

Ingrid Hemmingsson (m), Jan Andersson (s), Jerzy Einhorn (kds),

Leif Bergdahl (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m)

och Hans Karlsson (s).

Reservationer

1. Avslag på förslagen till lag om ändring i lagen (1993:1651)

om läkarvårdsersättning och lagen om ändring i lagen (1993:1652)

om ersättning för sjukgymnastik (mom. 1)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 3 som börjar med

"Utskottet som" och slutar med "avstyrker motion Sf42 (s)" bort

ha följande lydelse:

Utskottet anser i likhet med motionären att den fria

etableringsrätten för läkare och annan vårdpersonal bör

upphävas. Den fria etableringsrätten gör det svårare att

garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att

utveckla vården och att fatta nödvändiga strukturbeslut.

Sjukvården kan enligt utskottets mening inte bli

kostnadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan

vårdpersonal har rätt att fritt etablera sig och bedriva vård på

landstingets bekostnad. Det blir näst intill omöjligt för

sjukvårdshuvudmännen att förändra strukturen och därmed

effektivisera resursanvändningen.

Utskottet delar motionärens uppfattning i motion Sf42 (s) att

propositionen bör avstyrkas i de delar som avser lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

och avstyrker därför propositionen i nu nämnda delar.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande avslag på förslagen till lag om

ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen om

ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen med bifall till motion 1993/94:Sf42

avslår de i propositionen framlagda förslagen till lag om

ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om

ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

2. Arvode för vård och behandling för sådant som ligger

utanför läkarens specialitet (motiveringen till mom. 5)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo

Karlsson, Jan Andersson, Maj-Inger Klingvall och Hans Karlsson

(alla s) anser

att det avsnitt i betänkandet på s. 10 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "Sf44 (nyd) yrkande 4 avstyrks"

bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att det är sjukvårdshuvudmännen som skall

avgöra behovet av etableringar. Detta är nödvändigt för att

upprätthålla en rättvis fördelning, totalkostnadskontroll, hög

kvalitet och demokratisk styrning av hälso- och sjukvården. Med

det sagda avstyrker utskottet motion Sf44 (nyd) yrkande 4,

3. Arvode för vård och behandling för sådant som ligger

utanför läkarens specialitet (mom. 5)

Leif Bergdahl (nyd) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 10 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "Sf44 (nyd) yrkande 4

avstyrks" bort ha följande lydelse:

Utskottet konstaterar att antalet privatpraktiserande läkare i

glesbygden och särskilt inom stödområdena 1 och 2 är få. Sådana

specialister måste för att över huvud taget kunna bedriva sin

verksamhet ta sig an en hel del patienter med allmänna åkommor.

Det är välbekant att specialistläkare inom dessa geografiska

områden arbetar under svåra förhållanden. Redan nu utgår en

taxeförhöjning på 20 % under de två första åren efter en

nyetablering.

Utskottet ansåg i betänkandet 1993/94:SoU14 att frågan om

arvodets nivå för sådana specialistläkare kunde behöva

klarläggas. Utskottet ansåg att läkaren borde få tillämpa

normalarvode. Regeringen anser nu att ytterligare överväganden

krävs för ett ställningstagande eftersom införande av en sådan

möjlighet kan innebära risker ur kvalitets- och

patientsäkerhetssynpunkt.

Mot bakgrund av sitt tidigare ställningstagande i frågan

efterlyser utskottet en närmare redovisning av vilka dessa

risker är. Utskottet delar motionärens uppfattning att

specialistläkare som är verksamma inom stödområdena 1 och 2 bör

få tillämpa normaltaxa även för sådant som ligger utanför

läkarens specialitet. Regeringen bör snarast återkomma till

riksdagen med ett lagförslag. Vad utskottet nu anfört bör med

anledning av motion Sf44 yrkande 4 ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 5 bort hemställa:

5. beträffande arvode för vård och behandling för

sådant som ligger utanför läkarens specialitet

att riksdagen med anledning av motion 1993/94:Sf44

yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

I propositionen framlagda lagförslag

Bilaga

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Propositionen 1

Motioner väckta med anledning av denna del av

propositionen 2

Utskottet 2

Bakgrund 2

Propositionens huvudsakliga innehåll, såvitt nu är i

fråga 3

Fråga om avslag på propositionen i de delar som avser

lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik 3

Privatpraktiserande läkare med specialistkompetens i

företagshälsovård 4

Utskottets utfrågning 7

Utskottets bedömning 8

Vikariatsregler för privatpraktiserande läkare och

sjukgymnaster (9 § i resp. lag) 8

Konstruktionen av taxebestämmelserna för specialistläkare

och sjukgymnaster (20 § i resp. lag) 9

Avgiftsfrihet för privatläkares röntgen- och

laboratorieundersökningar hos sjukvårdshuvudmannen 11

Förslagen om ändringar i lagen om läkarvårdsersättning

resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik i övriga delar 12

Förslaget till lag om ändring i lagen (1977:292) om

tillverkning av drycker 13

Hemställan 13

Reservationer 14

Bilaga: I propositionen framlagda lagförslag 17