Bet. 1994/95:SoU10

Socialutskottets betänkande

1994/95:SOU10

Vissa privatpraktiserande läkares och

sjukgymnasters etablering m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Innehållsförteckning

1994/95

SoU10

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1994/95:109

Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering

m.m. och sju motionsyrkanden med anledning av propositionen.

I propositionen föreslås att de gällande bestämmelserna om

rätt till etablering som privatpraktiker enligt husläkarlagen,

lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik skall upphävas. De husläkare, specialistläkare och

sjukgymnaster som önskar vara verksamma som privatpraktiker med

offentlig finansiering måste träffa samverkansavtal med

sjukvårdshuvudmannen om detta. Den som vid ikraftträdandet den

1 januari 1995 är verksam som privatpraktiker enligt dessa

lagar får tills vidare fortsätta sin verksamhet även utan

samverkansavtal.

Utskottet tillstyrker propositionen med endast ett mindre

tillägg vad gäller övergångsbestämmelserna, som innebär ett krav

på samverkansavtal med landstinget om läkaren/sjukgymnasten inte

startat verksamheten den 14 maj 1995.

Till betänkandet har fogats fem reservationer.

Propositionen

I proposition 1994/95:109 Vissa privatpraktiserande läkares

och sjukgymnasters etablering m.m. föreslår regeringen

(Socialdepartementet) att riksdagen antar i propositionen

framlagda förslag till

1. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare,

2. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,

3. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik.

Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga.

Motionerna

1994/95:So20 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas att

riksdagen avslår regeringens förslag vad gäller etableringen av

privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster.

1994/95:So21 av Lars Leijonborg m.fl. (fp, m, c, kds) vari

yrkas

1. att riksdagen avslår de föreslagna ändringarna i

husläkarlagen,

2. att riksdagen, under förutsättning av bifall till yrkande

1, som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om det angelägna i att åter tillkalla

Husläkardelegationen.

1994/95:So22 av Rune Backlund m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen avslår de föreslagna ändringarna i

husläkarlagen,

2. att riksdagen, under förutsättning av bifall till yrkande

1, som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om det angelägna i att åter tillkalla

Husläkardelegationen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om utveckling av husläkarsystemet.

1994/95:So23 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp)

vari yrkas att riksdagen avslår propositionen.

Utskottet

Propositionen i huvuddrag

I propositionen läggs fram förslag till lag om ändring i lagen

(1993:588) om husläkare, lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om

ersättning för sjukgymnastik.

Förslagen till ändringar i husläkarlagen innebär att den som

vill etablera sig som privatpraktiserande husläkare med

offentlig finansiering endast kan göra det om ett

samverkansavtal upprättas med landstinget. Utan ett sådant avtal

kan husläkaren inte kräva att landstinget betalar ersättning.

Dessutom upphävs bestämmelsen om att landstinget skall fördela

dem som inte har avstått från att förtecknas och inte själva

valt en husläkare på husläkarna inom landstinget.

Förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och

lagen om ersättning för sjukgymnastik innebär att de

bestämmelser i respektive lag som reglerar rätten att etablera

sig som privatpraktiker med ersättning för sin verksamhet från

sjukvårdshuvudmännen upphör att gälla. I stället införs

bestämmelser som innebär att den som vill etablera sig som

privatpraktiserande specialistläkare i öppen vård eller

sjukgymnast får tillgång till offentlig finansiering endast

under förutsättning att ett samverkansavtal träffas med

sjukvårdshuvudmannen.

Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995.

Avslag på propositionen

I motion So23 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann

(fp) hemställs att riksdagen avslår propositionen.

Motionärerna anför att på nästan alla områden innebär konkurrens

en stimulans till förnyelse. Så är också fallet med sjukvård. Om

en läkare eller sjukgymnast inte har möjlighet att etablera sig

och få ersättning för detta på likartade villkor som gäller för

landstingens personal, så har självfallet inte medborgarna

möjlighet att välja dem annat än med ekonomiska uppoffringar.

Etableringsfrihet handlar därför, enligt motionen, både om

vårdgivarnas och patienternas frihet. Det finns enligt

motionärerna ett problem med en friare etablering av

vårdpersonal i ett system med gemensam finansiering--

totalkostnadskontrollen. Detta måste dock ställas mot de ökade

möjligheter till förnyelse och besparingar som en ökad

konkurrens kan ge. De ändringar i riktning mot fri etablering

som genomfördes under föregående mandatperiod innebar, enligt

motionärerna, ett försök till en avvägning mellan å ena sidan

önskemålen om totalkostnadskontroll och å andra sidan önskemål

om ökad frihet och ökad konkurrens. Regeringens proposition

innebär att hela tanken på en avvägning förkastas. Eftersom de i

propositionen framförda ändringsförslagen innebär oacceptabla

försämringar för patienternas valfrihet och kommer att leda till

att det fortsatta effektiviseringsarbetet inom sjukvården

försvåras bör propositionen i sin helhet avslås, enligt

motionärerna.

Utskottets bedömning

Utskottet, som delar regeringens inställning i propositionen,

avstyrker motion So23 (fp).

Förslaget till ändringar i lagen om husläkare

Propositionen

I propositionen föreslås att lagens 7, 18 och 19 §§ skall

upphöra att gälla. Den förstnämnda bestämmelsen gäller den s.k.

passiva listningen. De två övriga rör anmälnings- och

samrådsskyldighet i samband med nyetablering. I 17 § föreslås en

ändring som innebär att det som en tillkommande förutsättning

för etablering som husläkare i privat verksamhet och den därmed

följande rätten till husläkarersättning ställs upp ett krav på

samverkansavtal mellan husläkaren och landstinget. Detta krav

ger landstinget en möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens

behov av husläkare i landstinget eller en del av detta. Om det

enligt landstingets bedömning inte finns behov av fler husläkare

i en viss del av landstingets område, kan landstinget, enligt

propositionen, hejda vidare etableringar där genom att vägra

teckna samverkansavtal.

Vidare föreslås att den som vid ikraftträdandet är verksam som

privatpraktiserande husläkare får fortsätta sin verksamhet utan

samverkansavtal. De läkare som före den 14 november 1994, i

enlighet med hittillsvarande regler, anmält till landstinget att

de avser att vara verksamma som husläkare, föreslås få påbörja

verksamheten utan samverkansavtal.

Motioner

I motion So21 av Lars Leijonborg m.fl. (fp, m, c, kds)

hemställs att riksdagen avslår de föreslagna ändringarna i

husläkarlagen (yrkande 1). Motionärerna anför att

husläkarreformen avsågs genomföras under åren 1994 och 1995.

Trots att mindre än hälften av denna tid har gått, så har

reformen redan fått mycket positiva effekter enligt

motionärerna. Enligt de rapporter som den statliga

Husläkardelegationen överlämnat till regeringen har över 5,5

miljoner redan listat sig aktivt. Denna höga siffra har uppnåtts

trots att vissa län valt att vänta med reformen till slutet av

tvåårsperioden. Utöver dessa 5,5 miljoner aktivt listade, har

landstingen passivt listat 1,2 miljoner. Totalt har 6,7 miljoner

svenskar således nu en husläkare, anför motionärerna. Av

delegationens rapporter framgår också att målet om en husläkare

per 2 000 invånare redan har uppnåtts och att spridningen över

landet är jämnare än tidigare.

I motion So22 av Rune Backlund m.fl. (c) framförs ett

liknande förslag (yrkande 1).

Under förutsättning av bifall till yrkande 1 i motionerna So21

och So22 begärs (yrkande 2 i resp. motion) att riksdagen ger

regeringen till känna vad som anförts om det angelägna i att

åter tillkalla Husläkardelegationen. Motionärerna anför att den

dåvarande regeringen tillsatte delegationen med uppgift att

följa upp reformen och att om skäl förelåg föreslå

förbättringar.

I motion So22 (c) begärs vidare att riksdagen ger

regeringen till känna vad som i motionen anförts om utveckling

av husläkarsystemet (yrkande 3). Motionärerna anför bl.a.

att husläkarsystemet är en ny reform och måste följas upp,

utvärderas och kontinuerligt förändras och förbättras.

Utskottets bedömning

Utskottet delar inte motionärernas uppfattning om

husläkarreformens positiva effekter. Utskottet anser i likhet

med regeringen att husläkarlagen är alltför detaljerad och

styrande för att sjukvårdshuvudmännen på bästa sätt skall kunna

anpassa den öppna vården/primärvården till befolkningens behov.

Positiva inslag i husläkarlagen är dock att den betonar den

enskildes rätt till en god vård, rätt att välja läkare och

kontinuitet i läkarkontakten. Utskottet delar regeringens

inställning att nu gällande bestämmelser om husläkares rätt att

etablera sig som privatpraktiker bör upphävas samt att det bör

krävas samverkansavtal mellan den husläkare som vill etablera

sig i privat verksamhet och landstinget. Härigenom ges

landstinget möjlighet att hejda vidare etableringar inom ett

område där det enligt landstingets mening inte finns behov av

fler husläkare. Utskottet tillstyrker förslagen till ändringar i

husläkarlagen med endast ett mindre tillägg vad gäller punkt 3

i övergångsbestämmelserna. Tillägget innebär ett krav på

samverkansavtal med landstinget om läkaren inte startat

verksamheten den 14 maj 1995. Utskottet avstyrker motionerna

So21 (fp, m, c, kds) och So22 (c) yrkandena 1 och 2.

Vad härefter gäller yrkande 3 i motion So22 (c) om utveckling

av husläkarsystemet konstaterar utskottet att regeringen har för

avsikt att i en kommande proposition ange vissa riktlinjer för

hur den framtida primärvården bör utvecklas. Avsikten är att

sjukvårdshuvudmännen skall ges möjlighet att organisera den

öppna vården som de finner lämpligt. Om sjukvårdshuvudmännen

anser att ett husläkarsystem är en bra organisationsform kan de

organisera den öppna vården så även i fortsättningen.

Sjukvårdshuvudmännen kommer då inte att vara bundna av

detaljerade lagregler. Med det anförda avstyrker utskottet

motionsyrkandet.

Förslaget till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och

lagen om ersättning för sjukgymnastik

Propositionen

I propositionen föreslås att 11--13 §§ i dessa lagar om

anmälnings- och samrådsskyldighet i samband med nyetablering

skall upphöra att gälla. Vidare föreslås förändringar i lagarnas

1, 5 och 19 §§, vilka innebär att

läkarvårdsersättning/sjukgymnastikersättning endast lämnas till

läkare/sjukgymnast som har samverkansavtal med landstinget. I

ett samverkansavtal bör enligt propositionen tas upp frågor om

t.ex. verksamhetens lokalisering och omfattning samt i vilken

utsträckning vikarie får anlitas.

Enligt förslaget blir landstinget inte skyldigt att betala

läkarvårds-/sjukgymnastikersättning innan samverkansavtal

ingåtts.

I 7 § lagen om läkarvårdsersättning föreslås en

följdförändring beträffande s.k. Europaläkare.

Motion

I motion So20 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att

riksdagen avslår regeringens förslag vad gäller etablering av

privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster.

Motionärerna avvisar regeringens förslag som innebär att ett

offentligt monopol införs på nytt inom sjukvården. Detta kommer

enligt motionärerna att inskränka patienternas valfrihet och

motverka förnyelse och effektivisering.

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att sjukvårdshuvudmännen med nu gällande

bestämmelser om etablering för privatpraktiserande läkare och

sjukgymnaster i princip inte har någon möjlighet att styra dessa

privatpraktikers mottagningar till områden där behoven är störst

eller att förhindra etablering inom områden där tillgången redan

är mycket god. Bestämmelserna utgör en risk för att

vårdkonsumtionen kommer att styras av tillgång mer än faktiska

vårdbehov.

Utskottet delar regeringens bedömning att de nu gällande

bestämmelserna om etableringsrätt för specialistläkare och

sjukgymnaster försvagar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att

uppfylla målet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om en god

vård på lika villkor för hela befolkningen. Genom de ändringar

som föreslås ökar möjligheterna för sjukvårdshuvudmännen att

kontrollera totalkostnaderna.

Utskottet tillstyrker förslagen till ändringar i lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

med endast ett mindre tillägg vad gäller punkt 3 i

övergångsbestämmelserna till respektive lag. Tillägget innebär

ett krav på samverkansavtal med landstinget om

läkaren/sjukgymnasten inte startat verksamheten den 14 maj 1995.

Utskottet avstyrker motion So20 (m).

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på propositionen

att riksdagen avslår motion 1994/95:So23,

res. 1 (fp)

2. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:588) om husläkare

att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So21 och

1994/95:So22 yrkandena 1 och 2 antar regeringens förslag till

lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare med den ändringen

att punkt 3 i övergångsbestämmelserna får följande tillägg: "Om

verksamheten inte startat den 14 maj 1995 krävs dock

samverkansavtal",

res. 2 (fp, m, c, kds)

3. beträffande utveckling av husläkarsystemet

att riksdagen avslår motion 1994/95:So22 yrkande 3,

res. 3 (c)

res. 4 (fp) - motiv.

4. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

1993:1651) om läkarvårdsersättning

att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So20 delvis antar

regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning med den ändringen att punkt 3 i

övergångsbestämmelserna får följande tillägg före den sista

meningen: "Om verksamheten inte startat den 14 maj 1995 krävs

samverkansavtal",

res. 5 (m) - delvis.

5. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So20 delvis antar

regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om

ersättning för sjukgymnastik med den ändringen att punkt 3 i

övergångsbestämmelserna får följande tillägg: "Om verksamheten

inte startat den 14 maj 1995 krävs dock samverkansavtal".

res. 5 (m) - delvis

Stockholm den 8 december 1994

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Bo Holmberg

(s), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson

(s), Roland Larsson (c), Christina Pettersson (s), Liselotte

Wågö (m), Stig Sandström (v), Marianne Jönsson (s), Leif Carlson

(m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kds), Conny Öhman (s),

Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne (m) och Kerstin Heinemann

(fp).

Reservationer

1. Avslag på propositionen (mom. 1)

Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 3 som börjar med

"Utskottet, som" och slutar med "So23 (fp)." bort ha följande

lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning att konkurrens

innebär en stimulans till förnyelse på nästan alla områden

inklusive sjukvården. Etableringsfrihet handlar om både

vårdgivarnas och patienternas frihet. Nu gällande bestämmelser

om fri etablering för specialistläkare och sjukgymnaster innebär

enligt utskottet ett försök till en avvägning mellan å ena sidan

önskemål om totalkostnadskontroll och å andra sidan önskemål om

ökad konkurrens och ökad frihet. Utskottet anser att

propositionens ändringsförslag innebär oacceptabla försämringar

för patienternas valfrihet. Utskottet anser att förslagen kommer

att leda till att effektiviseringsarbetet inom sjukvården

försvåras. Riksdagen bör mot denna bakgrund och med anledning av

motion So23 (fp) avslå propositionen.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa

1. beträffande avslag på propositionen

att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So23

avslår propositionen.

2. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om

husläkare (mom. 2)

Sten Svensson (m), Roland Larsson (c), Liselotte Wågö (m),

Leif Carlson (m), Chatrine Pålsson (kds), Birgitta Wichne (m)

och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 4 som börjar med

"Utskottet delar" och på s. 5 slutar med "yrkandena 1 och 2."

bort ha följande lydelse:

Utskottet motsätter sig regeringens förslag till ändringar i

husläkarlagen. Reformen avsågs genomföras under åren 1994 och

1995. Trots att mindre än halva denna tid har gått har reformen

redan fått mycket positiva effekter. Utskottet kan t.ex.

konstatera utifrån Husläkardelegationens rapporter att över 5,5,

miljoner människor har listat sig aktivt. Därutöver har

landstingen passivt listat 1,2 miljoner människor. Målet om en

husläkare per 2 000 invånare har uppnåtts. Vidare är spridningen

över landet av husläkare jämnare än tidigare. Utskottet anser

vidare att en Husläkardelegation åter bör tillkallas. Riksdagen

bör mot denna bakgrund och med anledning av motionerna So21 (fp,

m, c, kds) och So22 (c) yrkandena 1 och 2 avslå förslaget till

ändringar i husläkarlagen.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:

2. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:588) om husläkare

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So21

och 1994/95:So22 yrkandena 1 och 2 avslår propositionens

förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare.

3. Utveckling av husläkarsystemet (mom. 3)

Roland Larsson (c) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 5 som börjar med

"Vad härefter" och slutar med "motionsyrkandet." bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar motionärernas bedömning att husläkarlagen ger

de ansvariga landstingen möjligheter att utforma primärvården

med stor hänsyn till lokala förhållanden. Därigenom ges också

möjligheten för landstingen att kontrollera och styra

kostnadsutvecklingen. Utskottet delar också bedömningen att

husläkarreformen måste följas upp och kontinuerligt förändras

och förbättras. Särskilt viktigt är det enligt utskottet att

belysa i vilken omfattning reformen ger utrymme för lokala

lösningar och i vad mån husläkarnas uppgifter kan förändras och

utvidgas. Läkarinsatserna bör integreras med primärvårdens

övriga uppgifter så att individens valfrihet kan förenas med

kraven om en behovsstyrd vård. Utskottet anser också att det är

viktigt att olika driftsformer får likvärdiga förutsättningar.

Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So22 (c)

yrkande 3 ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:

3. beträffande utveckling av husläkarsystemet

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So22

yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört.

4. Utveckling av husläkarsystemet (motiveringen till mom. 3)

Kerstin Heinemann (fp) anser

att det avsnitt i betänkandet på s. 5 som börjar med "Vad

härefter" och slutar med "detaljerade lagregler." bort ha

följande lydelse:

Vad härefter gäller yrkande 3 i motion 1994/95:So22 (c) om

utveckling av husläkarsystemet konstaterar utskottet att

husläkarlagen ger sjukvårdshuvudmännen stort utrymme att lokalt

besluta om organisationen för den öppna vården med hänsyn till

lokala förutsättningar. Detta innebär bl.a. möjligheter att ta

ställning till hur samverkan med hälso- och sjukvården i övrigt

skall ske.

5. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning m.m. (mom. 4 och 5)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 6 som börjar med

"Utskottet konstaterar" och slutar med "motion So20 (m)." bort

ha följande lydelse:

Utskottet avvisar regeringens förslag att på nytt införa ett

offentligt monopol inom sjukvården eftersom det kommer att

inskränka patienternas möjlighet att välja läkare och

sjukgymnast, samtidigt som vårdpersonalens möjlighet att välja

arbetsgivare minskar väsentligt. Utskottet anser vidare att

förslaget motverkar en billig och bra vård, som patienterna

efterfrågar, till förmån för den dyrare offentliga vården.

Utskottet har också noterat att ett av skälen till att

regeringen nu föreslår att den fria etableringen skall upphöra

är att den skulle dränera sjukvårdens ekonomi. Utskottet delar

inte den uppfattningen utan anser att den fria etableringsrätten

innebär både ökad kvalitet för den enskilde patienten, som har

fått ett större inflytande över sin vård, och ökad konkurrens

med möjlighet till större utbud, ökad tillgänglighet och på sikt

minskade kostnader som följd. Utskottet motsätter sig således

förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdersättning och

lagen om ersättning för sjukgymnastik. Riksdagen bör mot denna

bakgrund och med anledning av motion So20 (m) avslå dessa

lagförslag.

dels att utskottet under mom. 4 och 5 bort hemställa:

4--5. beträffande förslaget till lag om ändring i

lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning m.m.

att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So20

avslår propositionens förslag till lag om ändring i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

Bilaga

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Propositionen 1

Motionerna 2

Utskottet 2

Propositionen i huvuddrag 2

Avslag på propositionen 3

Förslaget till ändringar i lagen om husläkare 3

Förslaget till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning

och lagen om ersättning för sjukgymnastik 5

Hemställan 6

Reservationer 7

1. Avslag på propositionen (mom. 1) 7

2. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om

husläkare (mom. 2) 8

3. Utveckling av husläkarsystemet (mom. 3) 8

4. Utveckling av husläkarsystemet (motiveringen till mom.

3) 9

5. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning m.m. (mom. 4 och 5) 9

Bilaga: I propositionen framlagda lagförslag 11