Bet. 1994/95:SoU20

Socialutskottets betänkande

1994/95:SOU20

Amalgam m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Motioner

Utskottet

Hemställan

1994/95

SoU20

Sammanfattning

I betänkandet behandlas 30 motionsyrkanden från den allmänna

motionstiden 1995 om användandet av amalgam som

tandfyllningsmaterial samt om granskning av Socialstyrelsens och

Riksförsäkringsverkets verkställande av riksdagens beslut i

amalgamfrågor. Dessutom behandlas två motioner om avgifter inom

barntandvården. Den övervägande delen av frågorna har behandlats

av utskottet tidigare. Utskottet avstyrker samtliga yrkanden.

Motioner

1994/95:So410 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn-

och ungdomstandvård.

1994/95:So444 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om totalförbud för användning av amalgam samt

pant på amalgamfyllningar och om en särskild fond för

omhändertagande och destruktion av kvicksilvret.

1994/95:So456 av Lena Klevenås (s) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om rätten till giftfri tandvård.

1994/95:So464 av Marianne Andersson och andre vice talman

Görel Thurdin (c) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar att rekommendera Riksdagens

revisorer att granska i vad mån Socialstyrelsen och

Riksförsäkringsverket följt riksdagsbesluten om möjligheterna

till amalgamsanering och taxorna i samband med detta,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att tillsätta en parlamentarisk utredning

om amalgamfrågan,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om tandläkarutbildningen.

1994/95:So467 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m) vari

yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om forskning om amalgamets effekter,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att avvecklingsprogrammet bör påbörjas och

fullföljas enligt av Socialstyrelsen tidigare föreslagen plan.

1994/95:So471 av Laila Bjurling (s) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om vissa avgifter inom barntandvården.

1994/95:So473 av Bo Nilsson m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om avvecklingen av amalgam som tandfyllning,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att övervakningen av kvicksilverutsläpp

från tandläkarmottagningar och krematorier måste fortsätta,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att alla tandläkare bör få

miljöutbildning.

1994/95:So475 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att en avvecklingsplan för

amalgamanvändning framläggs med det snaraste,

2. att riksdagen hos regeringen begär ett förslag till en

avvecklingsplan för amalgamanvändningen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av utbildning för tandläkare som

övergår till användning av alternativa tandvårdsmaterial,

4. att riksdagen beslutar att Riksdagens revisorer får i

uppdrag att granska Riksförsäkringsverkets och Socialstyrelsens

verkställighet av riksdagens beslut vad gäller amalgamet,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om intensifierad forskning om amalgamets

skadeverkningar på människors hälsa,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att dentalmaterial skall klassas som

läkemedel,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att ett produktregister inrättas för

tandvårdsmaterial,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att ett biverkningsregister inrättas hos

Läkemedelsverket för tandvårdsmaterial.

1994/95:So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till

lagstiftning om förbud mot amalgam inom barntandvården som bör

träda i kraft den 1 juli 1995,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att ett lagförslag bör presenteras för

riksdagen så att förbud mot övrig amalgamanvändning kan träda i

kraft senast den 1 januari 1997,

3. att riksdagen hos regeringen begär en parlamentarisk

utredning med huvuduppgift att granska amalgamfrågans

hälsorisker med ett brett angreppssätt i enlighet med vad som

anförts i motionen,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att Riksdagens revisorer bör granska hur

Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen verkställt riksdagens

beslut,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att överväga att flytta över

tillsynsansvaret för hälsoaspekter och vårdfrågor angående

tandvårdsmaterial från Socialstyrelsen till annan instans,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att produktkontroll,

biverkningsregistrering och läkemedelsstatus för allt

tandvårdsmaterial snarast kommer till stånd och att

Läkemedelsverket får uppdraget att hantera dessa frågor,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att utbildning av tandläkare skall

genomföras angående kvicksilver i arbetsmiljön, biverkningsfri

saneringsteknik och hantering av moderna tandfyllningsmaterial,

11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att problemen på miljösidan skall

kontrolleras noga, genom amalgamavskiljare, rening av

krematorierök m.m. i enlighet med Naturvårdsverkets och

Kemikalieinspektionens riktlinjer, och att miljöavgift och

exportförbud för amalgam och annat kvicksilverhaltigt material

skall införas.

1994/95:So500 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) vari yrkas

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

produkt- och biverkningsregister bör inrättas över alla de

metaller som används vid tand- och sjukvård.

1994/95:L711 av Agne Hansson m.fl. (c) vari yrkas

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

som anförts i motionen om inrättande av produktregister och

biverkningsregister för dentala material.

Utskottet

Avveckling av amalgam som tandfyllningsmaterial m.m.

Motioner

I motion So467 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om att avvecklingsprogrammet bör påbörjas

och fullföljas enligt av Socialstyrelsen tidigare föreslagen

plan (yrkande 2). Riksdagen beslutade våren 1994 att

användningen av amalgam inom tandvården bör avvecklas senast

till år 1997 med början inom barn- och ungdomstandvården. Frågan

om amalgamavveckling har diskuterats och tidigare förhalats

varför motionärerna nu med glädje noterat riksdagens beslut.

I motion So473 av Bo Nilsson m.fl. (s) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om avveckling av amalgam som tandfyllning

(yrkande 1). Vidare hemställs att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att

övervakningen av kvicksilverutsläpp från tandläkarmottagningar

och krematorier måste fortsätta (yrkande 2). Som ett led i

miljöpolitiken fattade riksdagen våren 1994 beslut om att

amalgam inte skall få användas inom tandvården efter

årsskiftet 1996/97. Det är dock enligt motionärerna orimligt att

hävda att kvicksilvret i amalgam är farligt för miljön och

samtidigt hävda att det är ofarligt för människors hälsa.

Motionärerna menar att de alarmerande forskningsresultat som

finns beträffande amalgamets inverkan på människors hälsa,

liksom människors egna erfarenheter, måste tas på stort allvar.

Vidare anför motionärerna att svenska folket bär mellan 40 och

75 ton kvicksilver i sina tänder. Allt detta kvicksilver måste

förr eller senare tas om hand. I Socialstyrelsens utredning om

avveckling av amalgam som tandlagningsmaterial konstaterades att

amalgamavskiljarna inte uppfyller den överenskomna

avskiljningsgraden. Motionärerna menar därför att det är av

yttersta vikt att Sverige i det internationella arbetet med

standardisering av amalgamavskiljare arbetar för att skärpa de

tekniska kraven. Även krematorierna står för mycket stora

utsläpp av kvicksilver.

I motion So475 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att en avvecklingsplan för amalgamanvändning

läggs fram med det snaraste (yrkande 1) och att riksdagen

hos regeringen begär ett förslag till en avvecklingsplan för

amalgamanvändningen (yrkande 2). Motionärerna anser att det

mesta redan i dag tyder på att amalgam är såväl hälso- som

miljöfarligt varför en avvecklingsplan för amalgamanvändningen

bör framläggas snarast. Regeringen bör återkomma till riksdagen

med ett förslag till lagstiftning om förbud mot användandet av

amalgam inom barntandvården. Lagen bör träda i kraft den 1 juli

1995. Vidare anför motionärerna att ett lagförslag bör

presenteras för riksdagen så att ett amalgamförbud inom

tandvården kan träda i kraft senast den 1 januari 1997.

I motion So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) hemställs att

riksdagen hos regeringen begär förslag till lagstiftning om

förbud mot amalgam inom barntandvården som bör träda i kraft den

1 juli 1995 (yrkande 1) och att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett

lagförslag bör presenteras för riksdagen så att förbud mot övrig

amalgamanvändning kan träda i kraft senast den 1 januari 1997

(yrkande 2). Vidare begärs ett tillkännagivande till

regeringen om vad i motionen anförts om att problemen på

miljösidan skall kontrolleras noga, genom amalgamavskiljare,

rening av krematorierök m.m. i enlighet med Naturvårdsverkets

och Kemikalieinspektionens riktlinjer, och att miljöavgift och

exportförbud för amalgam och annat kvicksilverhaltigt material

skall införas (yrkande 11). Motionärerna anför följande.

Riksdagen beräknade att en avveckling av amalgam som

tandfyllningsmaterial senast intill 1997 kunde ske på frivillig

väg. På grund av amalgamfrågans segslitna karaktär hade det dock

varit rimligare med en tvingande lagstiftning. Beslut om förbud

bör därför fattas med det snaraste med verkställighet så snart

det bara är praktiskt möjligt.

I motion So444 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om totalförbud mot användning av amalgam

samt pant på amalgamfyllningar och om en särskild fond för

omhändertagande och destruktion av kvicksilver. I motionen

anförs att stora mängder kvicksilver avgår från

amalgamfyllningar och belastar den yttre miljön bl.a. i samband

med kremeringar. Enligt motionärerna krävs därför ett omedelbart

förbud mot användning av amalgam som tandfyllningsmaterial. Fram

till totalförbudets genomförande föreslås att varje ny

amalgamfyllning beläggs med en pant. De medel som på så sätt

erhålls skall avsättas i en särskild fond för omhändertagande

och destruktion av kvicksilvret.

I motion So456 av Lena Klevenås (s) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

rätten till giftfri tandvård. Enligt motionären ger forskningen

klara besked om att kvicksilver läcker ut i kroppen från

amalgam. En aktiv politik måste därför drivas för att minska

risken för sjukdom till följd av hälsofarliga tandvårdsmaterial.

Vidare anförs i motionen följande. Riksdagen bör uppmana

regeringen att i Konsumentverkets och Folkhälsoinstitutets

direktiv lägga in en informationsskyldighet i frågor om risker

med tandvårdsmaterial och patienters rätt att välja material.

Socialstyrelsen bör ges mer aktiva uppgifter inom

utbildningsområdet för tandläkare och läkare. Beträffande

produktkontroll bör den internationella ISO-standarden gälla för

tandvårdsmaterial, och allt tandvårdsmaterial måste

innehållsdeklareras. I biverkningsregistret är det nödvändigt

att även reaktioner i andra delar av kroppen än munhålan

registreras.

Tidigare behandling

Frågan om riskerna vid användning av amalgam inom tandvården

och näraliggande frågor har behandlats av utskottet flera gånger

tidigare.

Senast riksdagen behandlade dessa frågor var våren 1994.

Jordbruksutskottet behandlade i betänkandet 1993/94:JoU23

proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt

kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska

riskerna med kemikaliehanteringen jämte motioner väckta med

anledning av propositionen och under den allmänna motionstiden

1994. Jordbruksutskottet uttalade angående kvicksilver i

produkter och amalgam följande.

Det kan konstateras att användningen av amalgam spontant

minskar mycket kraftigt. Av propositionen framgår att regeringen

avser att inleda överläggningar med företrädare för

tandvårdshuvudmännen om en avvecklig av amalgam inom barn- och

ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995. I likhet med

regeringen anser utskottet även att användningen av amalgam i

vuxentandvården bör upphöra så snart som möjligt, dock senast

till år 1997. Samma uppfattning kommer till uttryck i

socialutskottets yttrande. -- -- --

Om avveckling av kvicksilveranvändningen inte kommer till

stånd bör enligt utskottets mening förbud övervägas. -- -- --

Till betänkandet fanns en reservation (s) och en

meningsyttring (v). Riksdagen följde jordbruksutskottet (rskr.

1993/94:273).

Utredningar m.m.

Hösten 1992 redovisade Socialstyrelsen sitt uppdrag att

utreda förutsättningarna för att avveckla amalgam som

tandfyllningsmaterial i rapporten Möjligheter att avveckla

amalgam som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95).

Bakgrunden till utredningsuppdraget var att riksdagen antagit

en allmän avvecklingsplan för kvicksilver. I rapporten förordas

en stegvis avveckling av amalgam baserad på olika patientåldrar.

Det föreslås att amalgam inte får användas för fyllningar i

tänder hos barn och ungdomar fr.o.m. den 1 juli 1995. Ett

amalgamstopp för den vuxna befolkningen skulle enligt

Socialstyrelsen eventuellt vara möjligt fr.o.m. år 1997.

I anledning av riksdagens beslut om avveckling av amalgam som

tandfyllningsmaterial fick Kemikalieinspektionen i uppdrag att i

samarbete med Socialstyrelsen senast den 1 juli 1996 till

regeringen redovisa en utvärdering av hur avvecklingen av

amalgam fortgår.

Beträffande barn- och ungdomstandvården kommer enligt uppgift

från Socialdepartementet en uppgörelse med tandvårdshuvudmännen

att träffas under mars månad i år. Uppgörelsen innebär att

amalgam i princip inte skall användas som tandfyllningsmaterial

hos barn och ungdomar efter 1 juli i år.

Riksförsäkringsverket (RFV) har i samband med en uppföljning

av tandvårdsförsäkringen studerat eventuella förändringar bl.a.

vad gäller användningen av amalgamfyllningar. Rapporten är ännu

inte publicerad. Enligt uppgift kan dock konstateras en markant

minskning av antalet amalgamfyllningar, alla olika typer

inräknade. Det gäller för både privattandvård och folktandvård.

I RFV:s föregående studie noterades också en kraftig minskning

av antalet amalgamfyllningar jämfört med år 1987. Minskningen

har således fortsatt.

Forskning och utbildning om amalgam m.m.

Motioner

I motion So467 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om forskning om amalgamets effekter

(yrkande 1). Enligt motionärerna visar forskningsresultat

från Tyskland och USA att vi måste ta problemet med kvicksilver

från amalgamfyllningar på allvar och vidare studera hur de

påverkar olika system i kroppen. Forskningen vid

Metallbiologiskt centrum i Uppsala bör ges erforderliga resurser

för att forskningen skall bli så allsidig som möjligt.

I motion So475 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

behovet av utbildning för tandläkare som övergår till användning

av alternativa tandvårdsmaterial (yrkande 3) och

intensifierad forskning om amalgamets skadeverkningar på

människors hälsa (yrkande 5). Motionärerna anför följande.

De nya materialen är teknikkänsliga varför det krävs en

omfattande träning för att kunna arbeta med dem. Utbildningen av

tandläkare är en av de viktigaste åtgärderna för att klara

avvecklingen av amalgamet. Hälsoaspekterna måste tas på mycket

stort allvar. Socialstyrelsen har här haft en mycket passiv roll

och inte initierat någon forskning om hur amalgamanvändningen

påverkar människor.

I motion So473 av Bo Nilsson m.fl. (s) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att alla tandläkare bör få miljöutbildning

(yrkande 3). Alla tandläkare måste successivt få en gedigen

utbildning om alternativa material och om hur man avlägsnar

amalgam utan att utsätta patienten för onödig

kvicksilverexponering enligt motionärerna.

I motion So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) hemställs att

riksdagen hos regeringen begär en parlamentarisk utredning med

huvuduppgift att granska amalgamfrågans hälsorisker med ett

brett angreppssätt i enlighet med vad som anförts i motionen

(yrkande 3) och ett tillkännagivande till regeringen om vad

i motionen anförts om att utbildning av tandläkare skall

genomföras angående kvicksilver i arbetsmiljön, biverkningsfri

saneringsteknik och hantering av moderna tandfyllningsmaterial

(yrkande 10). Motionärerna anser att ett sätt att få en

konstruktiv lösning på amalgamfrågan är att tillsätta en

parlamentarisk utredning med uppgift att göra en

förutsättningslös granskning med ett bredare angreppssätt än vad

Socialstyrelsen hittills gjort. Utredningen skulle även kunna ge

förslag på vilka ytterligare studier som behövs i frågan och

vilka åtgärder som kan vidtas för att stärka patienternas

ställning. Enligt motionärerna måste centrala och regionala

kunskapscentra inrättas med utgångspunkt att förbättra kunskapen

om biverkningar av tandvårdsmaterial. Verksamheten vid

Metallbiologiskt centrum i Uppsala är en viktig resurs som måste

garanteras fortsatt stöd.

I motion So464 av Marianne Andersson och andre vice talman

Görel Thurdin (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om att tillsätta en

parlamentarisk utredning om amalgamfrågan (yrkande 2) och

tandläkarutbildningen (yrkande 3). Motionärerna anser att en

parlamentarisk utredning måste tillsättas för att göra en

ordentlig genomlysning av hela amalgamproblematiken. Utredningen

skulle kunna lösa upp knutar och motsättningar som nu skapar

förvirring hos allmänheten genom dubbla budskap. Enligt

motionärerna måste tandläkarutbildningen innehålla utbildning om

amalgamsanering, nya material och de senaste rönen på detta

område. Fort- och vidareutbildningen för tandläkare är också

viktig.

Tidigare behandling m.m.

I proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt

kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska

riskerna med kemikaliehanteringen konstaterade regeringen

beträffande utbildning och forskning om amalgam följande.

Socialstyrelsen har angivit att det finns ett behov av en ökad

satsning på utbildning om tandfyllningsmaterial såväl inom

grundutbildningen som efterutbildningen av tandvårdspersonal.

Samtliga remissinstanser, utom en, som har berört utredningens

förslag i denna del är ense om att en avveckling av amalgam som

tandfyllningsmaterial kommer att leda till ett ökat behov av

utbildning. Utbildningen bör avse såväl materialkunskap som

handhavandet av alternativa fyllningsmaterial. -- -- --

Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att

diskutera med företrädare för de odontologiska fakulteterna om

hur en förstärkning av kunskaperna om dentala biomaterial i

grundutbildningen skall kunna ske. Frågan om en ökad satsning på

materialkunskap och om tekniker vid behandling med alternativa

material i efterutbildningen kommer att behandlas av den

samordningsdelegation som regeringen har tillkallat med

anledning av det av regeringen föreslagna förändrade

ersättningssystemet för vuxna.

I jordbruksutskottets betänkande (1993/94:JoU23) i anledning

av proposition 1993/94:163 jämte motioner uttalade

jordbruksutskottet följande.

I samband med sin behandling av årets budgetproposition i den

del propositionen avser anslaget till Statens

lantbruksuniversitet (prop. 1993/94:100, bil. 10, litt. I 1,

UbU5) tar utbildningsutskottet upp frågan om ekonomiskt stöd

till forskningen vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala.

Utbildningsutskottet betonar forskningsverksamhetens vikt och

utgår från att berörda myndigheter prövar möjligheterna att göra

erforderliga insatser för ifrågavarande forskning.

Jordbruksutskottet gjorde samma bedömning och fann syftet med

en motion i frågan tillgodosett därmed.

I socialutskottets betänkande 1993/94:SoU21 behandlade

utskottet olika motionsyrkanden om användandet av amalgam.

Utskottet anförde att frågan om en ökad satsning på

materialkunskap och om tekniker vid behandling med alternativa

material i efterutbildningen kommer att behandlas av den

samordningsdelegation som regeringen har tillkallat med

anledning av det av regeringen föreslagna förändrade

ersättningssystemet för vuxna. Utskottet ansåg motionerna i

frågan därigenom tillgodosedda och avstyrkte dessa. Utskottet

framhöll betydelsen av forskning om amalgam och dess påverkan på

människors hälsa. Något tillkännagivande till regeringen ansågs

dock inte behövas. Motionerna avstyrktes. Riksdagen följde

utskottet.

Den tidigare nämnda samordningsdelegationen lades ned efter

att regeringens proposition 1993/94:221 om ersättningssystem för

vuxentandvården fallit i riksdagen.

Enligt uppgift har de odontologiska fakulteterna nu

aviserat att det finns ett behov av en genomgång av

utbildningsbehovet. Enligt uppgift övervägs för närvarande inom

Socialdepartementet att åter ge Socialstyrelsen i uppdrag att

diskutera frågan med de olika fakulteterna.

Sveriges tandläkarförbund har till Socialdepartementet

gjort en framställning om medel för fortbildning vad gäller

hanteringen av dentala material och alternativa

fyllningsmaterial. Förbundet begär 11 miljoner kronor. Frågan

har enligt uppgift tagits upp under arbetet med propositionen om

tandvård, som är avsedd att avlämnas i maj 1995.

Produktregister och biverkningsregister m.m.

Motioner

I motion So500 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) hemställs

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att

produkt- och biverkningsregister bör inrättas över alla de

metaller som används vid tand- och sjukvård (yrkande 5).

Enligt motionärerna är metallallergier ett ökande problem. Allt

fler kommer att få olika "reservdelar" inopererade. Samma krav

måste ställas på dessa produkter som på läkemedel. Därför krävs

det forskning och ett produkt- och biverkningsregister måste

föras.

I motion L711 av Agne Hansson m.fl. (c) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

inrättande av produktregister och biverkningsregister för

dentala material (yrkande 4). Motionärerna anser att man som

konsument av tandvård har rätt att få veta vad olika

tandfyllningsmaterial innehåller och vilka eventuella

biverkningar de kan ge. Socialdepartementet och Socialstyrelsen

bör medverka till att ett produktregister och ett

biverkningsregister tas fram.

I motion So475 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att dentalmaterial skall klassas som

läkemedel (yrkande 6) och om att ett produktregister

inrättas för tandvårdsmaterial (yrkande 7) och till sist att

ett biverkningsregister inrättas hos Läkemedelsverket för

tandvårdsmaterial (yrkande 8). Det är enligt motionärerna

inte acceptabelt att det i dag saknas en fullständig

varudeklaration på alla tandvårdsmaterial. Ett produktregister

behöver inrättas och dentalmaterial måste klassas som läkemedel.

Vidare anser motionärerna att Läkemedelsverket bör ansvara för

det föreslagna biverkningsregistret eftersom det där finns en

vana att handlägga sådana ärenden.

I motion So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

att överväga att flytta över tillsynsansvaret för hälsoaspekter

och vårdfrågor angående tandvårdsmaterial från Socialstyrelsen

till annan instans (yrkande 5) och att produktkontroll,

biverkningsregister och läkemedelsstatus för allt

tandvårdsmaterial snarast kommer till stånd och att

Läkemedelsverket får uppdraget att hantera dessa frågor

(yrkande 6). Motionärerna ifrågasätter om Socialstyrelsen,

en instans som kategoriskt låst sig i amalgamfrågan, skall

anförtros uppdraget att inrätta ett biverkningsregister.

Läkemedelsverket torde enligt motionärerna vara ett bättre

alternativ också på grund av att verket har upparbetade rutiner

för biverkningsregister.

Tidigare behandling m.m.

Frågor om produkt- och biverkningsregister har flera gånger

tidigare behandlats av utskottet.

Senast i betänkandet 1993/94:SoU21 konstaterade utskottet

att dentala material omfattas av lagstiftningen om

medicintekniska produkter och att Socialstyrelsen kommer att

utfärda föreskrifter om dentala material. Utskottet vidhöll sin

tidigare uppfattning om angelägenheten av produktkontroll och

produktregister för dessa material. Motionerna i frågan ansågs

därmed i huvudsak tillgodosedda och avstyrktes. I anledning av

yrkanden om inrättande av biverkningsregister för

tandvårdsmaterial ansåg utskottet att ett biverkningsregister

för dentala material, i samband med Socialstyrelsens pågående

arbete med föreskrifter med anledning av lagen om

medicintekniska produkter, snarast skall upprättas.

Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i

kraft den 1 juli 1993 och är tillämplig på bl.a. dentala

material. Lagen är en ramlag medan detaljerade regler återfinns

i

EG-direktiv om medicintekniska produkter (93/42 EEG).

Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd

(SOSFS 1994:3) om Tillverkares skyldighet att rapportera

olyckor och tillbud med medicintekniska produkter. Tillverkare

av medicintekniska produkter, enligt definitioner som anges i 2

§ lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, som bär

EG-märket skall anmäla olyckor och tillbud till Socialstyrelsen.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd

(SOSFS 1994:20) om medicintekniska produkter skall alla

sådana produkter klassificeras och om de uppfyller vissa angivna

väsentliga krav förses med CE-märkning (den märkning som avses i

lagen om EG-märket) innan de släpps ut på marknaden.

Författningen trädde i kraft den 1 januari 1995. Enligt

övergångsbestämmelserna får produkter fram till den 14 juni 1998

släppas ut på marknaden och tas i bruk enligt de regler som

gällde den 31 december 1994.

Enligt uppgift från Socialstyrelsen är amalgam som produkt

ännu inte CE-märkt eller klassificerad. För närvarande finns i

Sverige ett register över de produkter som enligt lagen tillhör

klass I. Amalgam har ännu inte klassificerats men kommer

troligen att tas in i klass II eller högre. Det är inte klart om

produkter i andra klasser än klass I kommer att registreras

särskilt i Sverige.

För närvarande arbetar Socialstyrelsen med föreskrifter och

allmänna råd om ansvaret för medicintekniska produkter i hälso-

och sjukvården m.m. Föreskrifterna avser bl.a. att reglera

vårdgivarens ansvar för att bestämmelserna i lagen om

medicintekniska produkter efterlevs. Föreskrifterna skall

omfatta alla produkter som omfattas av lagen.

Med anledning av riksdagens tillkännagivande till regeringen

(1993/94:SoU21, rskr. 1993/94:314) om inrättande av ett

biverkningsregister för dentala material har regeringen gett

Socialstyrelsen i uppdrag att upprätta ett sådant. Enligt

uppgift från Socialstyrelsen kommer verksamheten med

biverkningsregistret att kunna komma i gång vid kommande

halvårsskifte. Tandläkare, tandhygienister och läkare kommer att

ges möjlighet att rapportera biverkningar av dentala material

enligt ett fastställt formulär.

Granskning av Socialstyrelsens och Riksförsäkringsverkets

verkställande av riksdagens beslut om amalgam m.m.

Motioner

I motion So464 av Marianne Andersson och andre vice talman

Görel Thurdin (c) hemställs att riksdagen beslutar att

rekommendera Riksdagens revisorer att granska i vad mån

Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket följt

riksdagsbesluten om möjligheterna till amalgamsanering och

taxorna i samband med detta (yrkande 1). Motionärerna anför

att tandvårdsförsäkringen under vissa förutsättningar skulle

ersätta kostnaderna för amalgamsanering. Detta har

Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket negligerat i sina

allmänna råd. Riksdagens revisorer bör därför i enlighet med

sitt utvidgade uppföljnings- och utvärderingsansvar undersöka

hur Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen följt upp

riksdagens beslut i detta avseende.

Liknande yrkanden finns också i motion So475 av Stig

Sandström

m.fl. (v) och motion So486 av Thomas Juhlin m.fl. (mp).

Utredningar m.m.

Socialstyrelsen gav våren 1991 ut allmänna råd (SOSFS

1991:6) om utredning av patienter som sätter sina symtom i

samband med kvicksilver från amalgam. Råden vänder sig till

såväl läkare som tandläkare och innehåller förutom en

faktadel allmänna råd vad gäller omhändertagandet av patienter

som sätter olika symtom i samband med amalgam och allmänna

rekommendationer till tandläkare om användningen av amalgam. Av

de allmänna råden framgår bl.a. följande.

Patienters besvär kan vara såväl lokala i munhålan som

generella. De lokala består vanligen av tungsveda eller

metallsmak. De generella är psykiska (trötthet, retlighet,

sömnrubbningar, dåligt närminne), neurologiska (huvudvärk,

yrsel, tinnitus, nedsatt hörsel, dimsyn, ljuskänslighet, nedsatt

mörkerseende, krypningar och domningar i armar och ben,

muskelvärk), gastrointestinala (förstoppning och/eller diarré)

eller endokrina (menstruationsrubbningar).

Patienter som förutom generella symtom också har symtom från

munhålan eller tuggapparaten bör undersökas även av läkare.

Den medicinska utredningen måste vara förutsättningslös och

baseras på patientens besvär och läkarens respektive

tandläkarens undersökningsfynd. Det finns för närvarande inte

anledning att generellt i denna utredning inbegripa analyser av

kvicksilverhalter i blod respektive urin.

Det åligger varje läkare och tandläkare att i överensstämmelse

med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de råd

och så vitt möjligt den behandling som patientens tillstånd

fordrar. Det är synnerligen viktigt att dessa patienter får ett

korrekt bemötande från sjukvårdspersonalens och

tandvårdspersonalens sida.

Det är vidare viktigt att det etableras en förtroendefull

relation mellan läkare respektive tandläkare och patient samt

att denna relation får kontinuitet. -- -- --

Socialstyrelsen vill rekommendera att all hantering av

kvicksilver och kvicksilverföreningar bör ske så, att både

individuell exponering och kontaminering av den omgivande miljön

nedbringas till minsta möjliga nivå. -- -- --

Hos de patienter som utvecklat överkänslighet mot kvicksilver

bör befintliga amalgamfyllningar bytas ut mot annat material.

Det är dock svårt att fastställa denna överkänslighet. Hos

patienter som har lichenförändringar eller liknande

slemhinnereaktioner i anslutning till amalgamfyllningar bör i

första hand fyllningarna i anslutning till läsionerna bytas.

Hösten 1992 redovisade Socialstyrelsen rapporten Möjligheter

att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95).

I rapporten förordas en stegvis avveckling av amalgam baserad på

olika patientåldrar.

Socialstyrelsen genomförde under perioden mars--december 1991

en försöksverksamhet med rapportering av biverkningar från

dentala material. Verksamheten omfattade samtliga tandläkare i

tre huvudmannaområden.

Efter riksdagens beslut (1993/94:SoU21, s. 13, rskr.

1993/94:106) om att ett biverkningsregister skall inrättas

arbetar Socialstyrelsen konkret med frågan och man räknar med

att verksamheten med ett biverkningsregister skall komma i gång

vid kommande halvårsskifte.

Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter är tillämplig på

bl.a. dentala material. Enligt 5 § i lagen skall en

medicinteknisk produkt vara lämplig för sin användning. I

förordning (1993:876) om medicintekniska produkter anges att det

är Socialstyrelsen som meddelar föreskrifter om krav och villkor

som anges i lagen. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter

(SOSFS 1994:2, 1994:3 och 1994:20) och kommer enligt uppgift

att meddela ytterligare föreskrifter i anledning av lagen.

Socialstyrelsen beslutade i juni 1993 att tillsätta en

expertgrupp för att granska frågan om eventuella hälsoeffekter

av kvicksilver från amalgam. I november 1994 lämnade

expertgruppen sin rapport Blir man sjuk av amalgam?.

Expertgruppens slutsatser var följande.

Granskning av de senaste årens forskningsresultat, inklusive

det material som Tandvårdsskadeförbundet har överlämnat till

expertgruppen, har inte visat att kvicksilver från amalgam

generellt påverkar hälsan utöver sällsynta fall av allergiska

reaktioner.

Det är nödvändigt att patienter som anser sig vara sjuka av

amalgam får en noggrann utredning av företrädare för medicinska

och odontologiska discipliner så att adekvata åtgärder sättes in

mot de sjukdomar som kan diagnostiseras och att patienterna i

övrigt får ett omsorgsfullt omhändertagande.

Expertgruppen har särskilt granskat de tester som uppgivits

kunna användas för att diagnostisera "amalgamsjuka". Det gäller

f a PIXE-metoden och MELISA-testen. Ingen av dessa testmetoder

kan utifrån expertgruppens bedömningar av tillgängligt material

användas för individuell diagnostik av misstänkt amalgampåverkan

eller kvicksilverförgiftning. Rekommenderad amalgamsanering som

baseras på dessa tester är inte vetenskapligt dokumenterad.

I expertgruppens material ingår olika uppföljningar av större

patientmaterial. Det framgår av dessa uppföljningar att många

patienter, ibland flertalet, har kvar sina symtom och besvär

också efter amalgamsanering. Andra diagnoser än

kvicksilverförgiftning har ibland kunnat förklara patientens

besvär. Dessa redovisningar styrker ytterligare uppfattningen

att det inte finns något orsakssamband mellan amalgamfyllningar

och den allmänna hälsan. Medicinska skäl att rekommendera

amalgamsanering pga allmänna sjukdomssymtom finns således f n

inte enligt expertgruppens uppfattning.

Bestämmelser om tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3 §

lagen

(1962:381) om allmän försäkring. Ersättning utges enligt de

grunder som finns intagna i tandvårdstaxan (1973:638).

Tandvårdsförsäkringen ersätter enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan

kostnaderna för vuxnas tandvård till viss del. I fall som anges

i 9 § tandvårdstaxan ersätter försäkringen hela kostnaden. Detta

gäller bl.a. behandling som görs på grund av avvikande reaktion

mot dentala material. Enligt 14 § tandvårdstaxan skall

förhandsprövning ske i dessa fall.

Vid sidan av den avgiftsfria tandvården finns möjlighet att få

ersättning vid utbyte av amalgamfyllningar enligt de taxor som

gäller vid annan tandvårdsbehandling. Förhandsprövning skall ske

vid utbyte av amalgamfyllningar i samband med långvariga

sjukdomssymtom. Försäkringskassan beslutar om

tandvårdsersättning skall utges för den föreslagna vården. Till

sin hjälp vid bedömningen har kassan ett antal

förtroendetandläkare.

I Riksförsäkringsverkets allmänna råd (1992:6) om

tandvårdsförsäkringen anges följande. En förutsättning för

avgiftsfrihet är att det finns ett samband mellan den avvikande

reaktionen och det dentala materialet. Vid lichenförändringar

rekommenderar Riksförsäkringsverket att utredningen om ett

eventuellt samband mellan förändringarna och det dentala

materialet görs av en medicinsk eller odontologisk specialist

med särskilda kunskaper inom området. Vid eventuellt samband

mellan allergiska reaktioner och dentala material rekommenderar

Riksförsäkringsverket att ett sådant samband skall anses

föreligga om en allergologisk eller annan utredning visar att

detta är sannolikt. En sådan utredning bör göras av

specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi.

Vidare anges i de allmänna råden följande.

För patienter som begär utbyte av amalgamfyllningar på grund

av att de upplever sig vara skadade av dessa och som har

långvariga sjukdomssymtom rekommenderar Riksförsäkringsverket

efter samråd med Socialstyrelsen att ersättning utges enligt

6 och 7 §§ tandvårdstaxan om följande förutsättningar är

uppfyllda.

En läkare med specialistkompetens bör personligen ha gjort en

medicinsk utredning av patientens tillstånd. Läkaren förutsätts

därvid ha gjort en helhetsbedömning av patientens situation och

dokumenterat den i ett utlåtande. Utlåtandet bör utmynna i ett

uttalande om att det med hänsyn till patientens allmänna

hälsotillstånd inte föreligger några hinder att byta ut

amalgamfyllningarna.

Utskottets bedömning

Riksdagen ställde sig våren 1994 bakom den dåvarande

regeringens inställning att amalgam som tandfyllningsmaterial

skulle avvecklas inom barn- och ungdomstandvården till den 1

juli 1995 och inom vuxentandvården senast till år 1997.

Användningen av amalgam inom barntandvården har enligt uppgift i

princip redan upphört. Det pågår för närvarande överläggningar

mellan regeringen och tandvårdshuvudmännen om en uppgörelse som

syftar till att amalgam skall upphöra att användas inom barn-

och ungdomstandvården till den 1 juli 1995. Inom övrig tandvård

minskar användningen av amalgam också kraftigt.

Kemikalieinspektionen har i uppdrag att i samarbete med

Socialstyrelsen senast den 1 juli 1996 till regeringen redovisa

hur avvecklingen av amalgam fortskrider. Utskottet anser inte

att riksdagen behöver ta något initiativ med anledning av

yrkandena om avveckling av amalgam. Utskottet vidhåller sin

tidigare inställning om behovet av forskning om amalgam och dess

påverkan på människors hälsa samt om användningen av alternativa

tandvårdsmaterial. Diskussioner pågår enligt uppgift bl.a. med

företrädare för de odontologiska fakulteterna om utbildningen

och fortbildningen av tandläkare i dentala material och om

sanering av amalgamfyllningar och säker hantering av amalgam.

Utskottet förutsätter att dessa frågor övervägs i

regeringskansliet under arbetet med den aviserade propositionen

om tandvårdsreform. Utskottet vill i detta sammanhang på nytt

framhålla att det är angeläget att samtliga vårdgivare och andra

berörda medverkar till en snar avveckling av användningen av

amalgam. Patienter som har besvär som de relaterar till amalgam

måste oberoende av om orsaken till besvären med säkerhet kan

fastställas behandlas med respekt. Utskottet kan inte för

närvarande ställa sig bakom önskemålen om en parlamentarisk

utredning av amalgamfrågan. Utskottet vidhåller sin tidigare

inställning när det gäller inrättande av produktregister och

biverkningsregister. Arbete pågår för närvarande med dessa

frågor. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte enligt

utskottet. Utskottet utgår från att regeringen följer

myndigheternas tillämpning när det gäller riksdagens och

regeringens beslut om amalgam.

Utskottet avstyrker med det anförda motionerna So444 (fp),

So456 (s), So464 (c) yrkandena 1--3, So467 (m) yrkandena 1 och

2, So471 (s), So473 (s) yrkandena 1--3, So475 (v) yrkandena

1--8, So486 (mp) yrkandena 1--6, 10 och 11, So500 (mp) yrkande 5

och L711 (c) yrkande 4.

Avgift inom barn- och ungdomstandvården

Motioner

I motion So410 av Inger Koch (m) hemställs att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss

barn- och ungdomstandvård. Motionären anför att tandvårdslagen

bör ändras så att det blir tillåtet för folktandvården att mot

betalning utföra sådan barn- och ungdomstandvård som ligger

utanför vad som behövs för att uppnå ett funktionellt och

utseendemässigt godtagbart resultat.

I motion So471 av Laila Bjurling (s) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

vissa avgifter inom barntandvården. Enligt motionären skall det

vara tillåtet även för folktandvården att ta ut avgifter vid

önskemål om högre kvalitet än skadan kräver, vid ersättning för

bortslarvad tandställning samt för tandskydd för

idrottsutövning.

Tidigare behandling m.m.

Utskottet behandlade senast frågan om att inom folktandvården

mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård i betänkandet

1993/94:SoU21. Utskottet konstaterade då att frågan var

aktuell i regeringskansliet och att riksdagen, enligt utskottet,

inte borde föregripa regeringens kommande behandling av frågan.

Motionen avstyrktes.

Proposition 1993/94:221 Ersättningssystemet för vuxentandvård

föll i riksdagen. Därefter har i skrivelser från bl.a.

landstingen aviserats att det är angeläget att frågan om att

huvudmannen skall kunna få ta betalt för viss tandvård tas upp

igen. Frågan kommer enligt uppgift att behandlas i regeringens

kommande proposition om tandvård.

Utskottets bedömning

Frågan om möjligheten att inom folktandvården mot avgift

utföra viss ytterligare barn- och ungdomstandvård kommer enligt

uppgift att behandlas i regeringens kommande proposition om

tandvårdsreform. Riksdagen bör inte föregripa regeringens

behandling av frågan. Motionerna So410 (m) och So471 (s)

avstyrks.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande amalgam

att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So444, 1994/95:So456,

1994/95:So464 yrkandena 1--3, 1994/95:So467 yrkandena 1 och 2,

1994/95:So473, 1994/95:So475, 1994/95:So486 yrkandena 1--6, 10

och 11, 1994/95:So500 yrkande 5 och 1994/5:L711 yrkande 4,

2. beträffande barn- och ungdomstandvården

att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So410 och

1994/95:So471.

Stockholm den 28 mars 1995

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid

Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s),

Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s), Barbro Westerholm

(fp), Conny Öhman (s), Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne

(m), Chatrine Pålsson (kds), Christin Nilsson (s), Annika

Jonsell (m), Kerstin Warnerbring (c) och Ragnhild Pohanka (mp).