Bet. 1994/95:SoU24

Socialutskottets betänkande

1994/95:SOU24

Primärvård, privata vårdgivare m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Proposition 1994/95:195

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Innehållsförteckning

1994/95

SoU24

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1994/95:195

Primärvård, privata vårdgivare m.m. och fyrtio motionsyrkanden

med anledning av propositionen. I betänkandet behandlas också

tre yrkanden i Kompletteringspropositionen (prop. 1994/95:150)

och 18 motionsyrkanden från den allmänna motionstiden.

Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag i

proposition 195 med i huvudsak två undantag. Utskottet anser att

frågan om att formulera en bestämmelse i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) om patientens inflytande över vården

och behandlingen är komplicerad och bör övervägas ytterligare av

HSU 2000. Utskottet avstyrker därför förslaget i propositionen

om ett tillägg i 2 a § i lagen.

Vad gäller vårdgivarens uppgiftsskyldighet till landstinget

för att erhålla läkarvårdsersättning eller ersättning för

sjukgymnastik, anser utskottet att nu gällande bestämmelser är

tillräckliga för att trygga patientens integritet i

sammanhanget. Utskottet anser därför att riksdagen bör avslå

regeringens förslag till 19 a § i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning

för sjukgymnastik.

Till betänkandet har fogats ett tjugotal reservationer.

Proposition 1994/95:195

I proposition 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m.

föreslår regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen antar i

propositionen framlagda förslag till

1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

2. lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare,

3. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,

4. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik,

5. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

6. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m.,

7. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva

yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,

8. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

9. lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472),

10. lag om ändring i lagen (1991:419) om

resekostnadsersättning vid sjukresor,

11. lag om dels fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård, dels ändring i samma

lag.

Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga .

Proposition 1994/95:150

I proposition 1994/95:150 med förslag till slutlig reglering

av statsbudgeten för budgetåret 1995/96, m.m.

(Kompletteringsproposition) bilaga 5 föreslår regeringen att

riksdagen

13. till ramanslaget Allmänna försäkringskassor för budgetåret

1995/96 anvisar ett belopp som är 32 500 000 kr lägre än vad som

föreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6,

14. till ramanslaget Riksförsäkringsverket för budgetåret

1995/96 anvisar ett belopp som är 300 000 kr lägre än vad som

föreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6,

15. till förslagsanslaget Bidrag till hälso- och sjukvård för

budgetåret 1995/96 anvisar 32 800 000 kr utöver vad som

föreslagits i prop. 1994/95:100 bil. 6.

Dessa yrkanden, som hänvisats till finansutskottet för

beredning, har av finansutskottet överlämnats till

socialutskottet.

Motionerna

Motioner väckta med anledning av proposition 1994/95:195

1994/95:So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen avslår proposition 1994/95:195,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om specialistutbildningen av läkare,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om upphävande av husläkarlagen,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om tvingande instruktioner för den nationella

delegationen och de lokala samverkansorganen,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om de icke organiserade sjukgymnasternas rätt

att delta i förhandlingar om ersättningsnivåer,

6. att riksdagen avslår förslaget om en sänkning av taxan för

de läkare som etablerat sig före den 1 januari 1994,

7. att riksdagen beslutar återinföra etableringsfriheten för

specialistläkare och sjukgymnaster i enlighet med vad som gällde

före den 1 januari 1995,

8. att riksdagen avslår förslaget om att det särskilda arvodet

skall ingå i det så kallade ersättningstaket,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om möjligheter till ersättningsetableringar,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om reglering av deltidsverksamhet för privata

vårdgivare,

11. att riksdagen avslår förslaget om remisstvång för de

privata vårdgivarna,

12. att riksdagen avslår förslaget om en sänkt åldersgräns för

rätten att uppbära läkarvårdsersättning,

13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om uppgifter för verksamhetsuppföljningen.

1994/95:So42 av Tomas Eneroth (s) vari yrkas att riksdagen

avslår förslaget om införande av bestämmelser enligt föreslagen

19 a § lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik.

1994/95:So43 av Börje Nilsson m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.

1994/95:So44 av Rune Backlund m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar göra sådan ändring i förslaget till

3 § lag om ändring i lagen om läkarvårdsersättning som anförts i

motionen om undantag från remiss för vissa specialister och

patienter,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om en årlig översyn av de privatpraktiserande

läkarnas situation,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om remissmöjligheter för privatläkare som

fyllt 65 år.

1994/95:So45 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar att från den 1 januari 1996 slopa

möjligheten för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att

få ersättning för utförd vård i enlighet med vad som anförts i

motionen,

2. att riksdagen hos regeringen begär att det vid

förhandlingar mellan parterna upprättas en riksnorm för

läkartaxorna enligt vad i motionen anförts,

3. att riksdagen beslutar att från den 1 januari 1996 inordna

ersättningarna för åtgärder som nu är berättigade till särskilt

arvode under årsersättningstaket.

1994/95:So46 av Carina Moberg (s) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

angående remisstvång för sjukgymnaster.

1994/95:So47 av Bengt Harding Olson m.fl. (fp, m, kds) vari

yrkas

1. att riksdagen avslår proposition 1994/95:195,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om förbättrade

villkor för privata vårdgivare i enlighet med vad i motionen

anförts.

1994/95:So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om att även den privata verksamheten skall

ingå i primärvården,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag om hur man skall

öka samarbetet i vårdkedjan,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om distriktssköterskornas arbete,

4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om

ersättningsetablering,

5. att riksdagen avslår regeringens förslag att läkarvårds-

resp. sjukgymnastikersättning inte skall lämnas till läkare

eller sjukgymnast som är anställd inom något landstings hälso-

och sjukvård,

6. att riksdagen avslår regeringens förslag om åldersgräns för

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om den enskildes rätt att söka behandling hos

sjukgymnast utan remiss,

8. att riksdagen avslår regeringens förslag om införandet av

en ny 19 a § i ersättningslagarna för privata läkare resp.

sjukgymnaster.

1994/95:So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen avslår förslaget att avskaffa husläkarlagen,

2. att riksdagen beslutar att lag om husläkare (1993:558)

skall gälla i den lydelse den hade före den 1 januari 1995,

3. att riksdagen avslår kravet på vårdavtal för att privata

husläkare skall få ersättning efter antalet patienter på

läkarens lista,

4. att riksdagen beslutar återinföra rätten till

ersättningsetableringar och till nyetableringar för

sjukgymnaster och läkare med specialistkompetens,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om en utvärdering av etableringsrätten,

6. att riksdagen avslår regeringens förslag till åldersgräns

och i stället inför en åldersgräns enligt vad som föreslagits i

motionen,

7. att riksdagen avslår förslaget om remisskrav,

8. att riksdagen avslår förslaget om att särskilda arvoden

fr.o.m. 1997 skall inordnas under de s.k. ersättningstaken.

Motionerna från den allmänna motionstiden

1994/95:So209 av Carl Bildt m.fl. (m) vari yrkas

5. att riksdagen beslutar att återinföra etableringsfriheten

för specialistläkare och sjukgymnaster i enlighet med vad som

gällde före den 1 januari 1995.

1994/95:So266 av Bengt Lindqvist (s) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om konsekvenserna av det nya ersättningssystemet för synskadade

sjukgymnaster.

1994/95:So409 av Margareta E Nordenvall (m) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om alternativ inom sjukvården,

2. att riksdagen beslutar att rätten till

ersättningsetablering för läkare eller sjukgymnast återinförs.

1994/95:So412 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) vari yrkas

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om en fast läkarkontakt,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om ett geografiskt områdesansvar för

distriktssköterskorna,

1994/95:So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om patientens rättigheter och att dessa

lagfästs,

3. att riksdagen beslutar att lagen om husläkare (1993:588)

skall gälla i den lydelse den hade före den 1 januari 1995,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om samverkan mellan landsting och kommuner,

13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om primärvårdsstyrd vård,

1994/95:So424 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att

rätten till valfrihet i vården skrivs in i hälso- och

sjukvårdslagen i enlighet med vad som anförts i motionen,

1994/95:So432 av Birgitta Carlsson (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om nödvändigheten av prioritering av

primärvården och lokal hälso-och sjukvård,

1994/95:So450 av Jan Backman och Anna Åkerhielm (m) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om förlängning av gällande interimistiska

lagstiftning under utvärderingen av primärvårdsförsöket i

Helsingborg och övriga berörda kommuner.

1994/95:So461 av Birthe Sörestedt m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om ersättningsprinciperna för privatläkare.

1994/95:So479 av Margareta E Nordenvall och Gullan Lindblad

(m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär förslag om att

bevara det nationella ersättningssystemet för den privata

läkarvården i enlighet med vad som anförts i motionen.

1994/95:So482 av Mona Berglund Nilsson m.fl. (s) vari yrkas

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om husläkarreformen.

1994/95:So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om bassjukvård med områdesansvar,

1994/95:So492 av Ulrica Messing m.fl. (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om vidgade försök med kommunal primärvård.

Ärendets beredning i utskottet

Utskottet har uppvaktats av företrädare för Sveriges

Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund.

Vidare har ett antal skrivelser inkommit med synpunkter på

förslagen i propositionerna.

Utskottet

Propositionernas huvudsakliga innehåll

I proposition 1994/95:195 föreslås att lagen om husläkare

upphävs. Vidare föreslås vissa förändringar i hälso- och

sjukvårdslagen, HSL, bl.a. i syfte att stärka patientens

ställning. Den enskilde skall ha rätt att välja en fast

läkarkontakt i primärvården. När det finns flera

behandlingsalternativ skall patientens eget val vara avgörande

för vilken behandling han eller hon får. Primärvårdens roll som

basen i hälso- och sjukvården behöver förstärkas. I

propositionen föreslås att primärvårdens ansvar och uppgifter

skall framgå av hälso- och sjukvårdslagen. Dessutom föreslås att

bestämmelserna om chefsöverläkare inte skall omfatta

primärvården och att försöksverksamhet med kommunal primärvård

skall kunna få bedrivas t.o.m. år 1998.

Det är viktigt att de privata vårdgivarnas arbete integreras i

landstingens planerings- och finansieringsansvar. Samverkan

mellan offentligt och privat producerad vård behöver förstärkas.

Landstingens planeringsansvar även för den vård som utförs i

privat regi preciseras i förslaget. I propositionen uttalas

vidare att det i varje landsting bör inrättas ett

samverkansorgan mellan privata vårdproducenter och landstinget

för att stimulera en sådan samverkan och ett varierat vårdutbud.

Förslagen i propositionen om förändringar i lagen om

läkarvårdsersättning och i lagen om ersättning för sjukgymnastik

har utformats bl.a. mot denna bakgrund och med hänsyn till

landstingens möjligheter till kostnadskontroll. För att få

offentlig ersättning för sin verksamhet med stöd av dessa lagar

får privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster inte

samtidigt vara anställda av något landsting. Det finns dock

inget som hindrar att landstinget och de privata vårdgivarna

träffar andra överenskommelser genom vårdavtal. Vidare föreslås

att den femprocentiga förhöjningen av det arvode som lämnas till

läkare och sjukgymnaster, som var berättigade till ersättning

även före den 1 januari 1994, slopas och att en åldersgräns på

65 år införs för rätt till ersättning om inte annan

överenskommelse träffas med landstinget.

Konstruktionen av de taxor som tillämpas för privata

vårdgivares ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och

lagen om ersättning för sjukgymnastik bör också förändras. De

åtgärder som berättigar till särskilt arvode och som för

närvarande inte är inordnade under de årsersättningstak som

finns angivna skall fr.o.m. den 1 januari 1997 rymmas inom dessa

tak. Administrationen av ersättningarna föreslås föras över från

försäkringskassorna till landstingen.

Regeringen avser att tillsätta en delegation som under åren

1995, 1996 och 1997, mot bakgrund av förslagen i propositionen,

skall följa och bedöma specialistläkarnas och sjukgymnasternas

vårdutbud i öppen vård i relation till landstingens resurser och

befolkningens vårdbehov.

Regeringens förslag föranleder ändringar i flera lagar. Dessa

förändringar föreslås i huvudsak träda i kraft den 1 januari

1996.

I propositionen föreslås slutligen vissa ändringar i den s.k.

behörighetslagen vilka gäller sjuksköterskor, tandläkare och

optiker.

I proposition 1994/95:150 föreslås såvitt nu är i fråga

att de resurser som frigörs hos försäkringskassorna och

Riksförsäkringsverket när administrationen av ersättningarna

till de privata vårdgivarna flyttas, enligt regeringen

tillsammans 32 800 000 kr, förs över till landstingen.

Proposition 1994/95:195

Bakgrund

Allmänt

Enligt proposition 1994/95:195 har förnyelse- och

reformarbetet inom hälso- och sjukvården under 1990-talet varit

omfattande både som följd av ett intensivt förändringsarbete hos

huvudmännen och som följd av vissa riksdagsbeslut. Budget- och

styrsystem har förändrats, ytterligare medicintekniska

landvinningar tagits i bruk och patientens möjlighet att välja

vårdgivare förbättrats. Förändringar har skett i

ansvarsfördelningen mellan landsting och kommuner till följd av

Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna. Ädelreformen har

också medfört att alla kommuner med huvudmans ansvar övertagit

vissa hälso- och sjukvårdsuppgifter från landstingen.

Diskussionerna om husläkarsystemet har bidragit till att

fokusera intresset på primärvården.

Hälso- och sjukvården bör präglas av närhet, tillgänglighet,

helhetssyn och kontinuitet. För att underlätta och stimulera en

sådan utveckling har riksdag och regering sedan lång tid sökt

främja den öppna vården utanför sjukhus och tillgången till

specialistkompetenta läkare inom allmänmedicinen. Primärvårdens

fortsatta utveckling är en viktig fråga. Den politiska enigheten

har varit och är stor vad gäller mål och inriktning. De

skiljaktigheter som finns gäller snarare på vilket sätt och med

vilka medel målen kan uppnås än målen i sig.

Primärvårdens andel av de samlade resurserna

Enligt propositionen har vi i Sverige i jämförelse med andra

länder en avsevärt större andel av de samlade kostnaderna för

hälso- och sjukvård knutna till sluten vård och till sjukhusen.

Trots politisk enighet om att primärvården skall utgöra basen i

hälso- och sjukvårdssystemet och trots de satsningar som gjorts

under de senaste decennierna för att utveckla den, har

förhållandevis litet hänt vad gäller förskjutning av resurser

mellan primärvård och sjukhusanknuten vård. Fortfarande avser

huvuddelen av de samlade hälso- och sjukvårdsresurserna den

slutna vården och den öppenvård som erbjuds i anslutning till

sjukhusen.

I storstäderna och i andra städer med sjukhus finns även

huvuddelen av de privatpraktiserande specialistläkarna. De

invånare i vårt land som bor på orter med sjukhus har därmed en

betydligt bättre tillgång till ett mer varierat utbud av hälso-

och sjukvårdstjänster jämfört med dem som bor på orter där

sjukhus saknas. För att landstingen skall kunna uppfylla sina

åligganden enligt HSL och erbjuda alla invånare i

sjukvårdsområdena en god och tillgänglig vård är det nödvändigt

att sjukhusens öppenvårdsutbud ur ett resursperspektiv kan

omfördelas och användas bl.a. för att utveckla primärvården.

Patientens valfrihet

Det är ett samhällsansvar att tillhandahålla hälso- och

sjukvård -- ett ansvar och en uppgift som i huvudsak åvilar

landstingen och kommunerna. Huvudmännen har också enligt

propositionen hanterat sitt ansvar och sina uppgifter på sådant

sätt att medborgarna oftast är nöjda och har stort förtroende

för hälso- och sjukvården. Under 1970- och 1980-talen innebar

den organisatoriska grunden såväl inom primärvården som för

sjukhusen i storstadsområdena oftast att ett avgränsat eller

särskilt angivet geografiskt område angavs som vårdcentralens

eller sjukhusets upptagningsområde. Som patient kunde man inte

utan stora svårigheter välja att gå till någon annan vårdcentral

eller söka sig till något annat sjukhus.

Under andra hälften av 1980-talet intensifierades

diskussionerna om den enskildes möjligheter att själv bedöma

sitt vårdbehov och fritt välja vårdgivare. Ett mer

rättighetsorienterat synsätt började göra sig gällande.

Uppfattningen om att olika vårdproducenter inbördes borde

konkurrera om att få ge medborgare sina sjukvårdstjänster vann

insteg. Den enskildes möjlighet att fritt välja sin läkare var

en grundläggande utgångspunkt när det nationella

husläkarsystemet utformades.

Sammanhållen primärvård

I propositionen anförs att primärvårdens breda serviceutbud

samlad i en organisation med ett arbetsområde som omfattade

anvaret för en individs och en befolknings hälso- och sjukvård

från "barndom till ålderdom" kom att benämnas en sammanhållen

primärvård. Innebörden av en sammanhållen primärvård hade börjat

luckras upp redan i slutet av 1980-talet genom

Landstingsförbundets rekommendation om ett friare vårdsökande.

Genom Ädelreformen förändrades innebörden ytterligare. Ansvaret

för hemsjukvården är sedan dess delat mellan landsting och

kommuner bl.a. genom att läkarinsatserna ur organisatorisk

synpunkt skiljts från de övriga mer omvårdnadsinriktade

insatserna, men också på grund av att ansvaret för övriga

insatser inom hemsjukvården i många delar av landet är delat

mellan kommuner och landsting.

Husläkar/familjeläkarsystem

För att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i den

öppna vården började flera landsting under 1980-talet diskutera

och överväga möjligheterna att införa ett husläkar- eller

familjeläkarsystem. I ett par landsting infördes också sådana

system inom vissa delar av respektive landstingsområde. Vid

årsskiftet 1992/93 hade 17 sjukvårdshuvudmän infört eller

beslutat att införa en husläkar- eller familjeläkarverksamhet

enligt riktlinjer som de själva angivit.

Våren 1993 beslutade riksdagen att ett husläkarsystem, enligt

vissa nationella grundprinciper, successivt skulle införas i

hela landet fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt

utbyggt vid utgången av år 1995. Under tiden för det

beredningsarbete som föregick riksdagens beslut kom debatten om

hälso- och sjukvård i stor utsträckning att fokuseras på

primärvården. Enligt propositionen riktades kritik mot

husläkarlagen bl.a. med anledning av att den ansågs alltför

läkarinriktad och inte behandlade primärvården i dess helhet.

Bland de frågor som väckte särskilt mycket diskussion kan nämnas

dels frågan om distriktssköterskeverksamheten skulle ingå som en

integrerad del av husläkarverksamheten eller ej, dels

diskussionerna om det s.k. områdesansvaret.

Den förändring av innebörden i begrepp såsom sammanhållen

primärvård och områdesansvar som påbörjats genom det friare

vårdsökandet och Ädelreformen, men som då inte föranledde någon

debatt, blev enligt propositionen inslag i kritiken mot

husläkarsystemet. Detta bidrog bl.a. till att riksdagen våren

1994 gav regeringen till känna (bet. 1993/94:SoU20, rskr.

1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att

regeringen snarast bör återkomma till riksdagen med förslag om

hur en avveckling kan genomföras. Som motiv för riksdagens

ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slår sönder

primärvården, att den enskildes valfrihet minskas och att varje

landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter

lokala förutsättningar utan centrala påbud.

Öppenvård i privat regi

Antalet läkare vid sjukhusen ökade kraftigt under perioden

1950--1985 från nära 3 000 till över 16 000. Även antalet läkare

i den öppna offentligt bedrivna vården ökade men inte i samma

utsträckning -- från cirka 850 till drygt 2 000.

Under 1980-talet hade antalet heltidsverksamma

privatpraktiserande läkare stagnerat och uppgick år 1985 till

knappt 600. Därefter ökade antalet för att vid årsskiftet

1993/94 uppgå till ca 800 heltidsverksamma av sammanlagt knappt

2 000 privatpraktiserande läkare berättigade till

läkarvårdsersättning enligt den lag (1993:1651) som då trädde i

kraft. Under år 1994 har ytterligare 381 tillkommit, samtidigt

som 293 specialister i allmänmedicin övergått till

husläkarverksamhet. Även de sistnämnda har offentlig

finansiering liksom de privatpraktikter som har vårdavtal med

landstingen.

Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade under år 1994

med 621 till sammanlagt 2 350 stycken, dvs. en 36-procentig

ökning under detta år. Antalet privatpraktiserande är också

väsentligt fler än offentligt anställda när det gäller den öppna

vården.

Den öppna vård som före 1994 bedrevs i privat regi med

offentlig finansiering skedde genom att vårdgivaren var ansluten

till den allmänna försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med

sjukvårdshuvudmannen. I båda fallen hade sjukvårdshuvudmannen

ett avgörande inflytande på såväl lokalisering som inriktning.

Den 1 januari 1994 tillkom ny lagstiftning -- lagen (1993:1651)

om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik -- som ändrade dessa styrmöjligheter.

Den medicintekniska utvecklingen

Framsteg inom det medicintekniska området har enligt

propositionen bidragit till att möjligheterna att ge vård

utanför sjukhus ökat kraftigt. Flera behandlingar som tidigare

ur teknisk synpunkt krävde slutenvård kan numera ges i hemmen.

Detta gäller t.ex. läkemedelsbehandling vid cancer, kontinuerlig

smärtlindring, njurdialys, andningshjälp m.m. Nya och

skonsammare operationsmetoder genom s.k. minimalinvasiva

ingrepp, t.ex. titthålskirurgi i stället för vanliga öppna

operationer, utvecklas och finner allt fler tillämpningsområden.

Sjukhus i omvandling

I vårt land med 8,8 miljoner invånare finns ett nittiotal

sjukhus, varav 86 akutsjukhus, samt ett femtontal privata

slutenvårdskliniker. Antalet vårddagar inom slutenvården minskar

nu till följd av nya metoder som "titthålskirurgi", nya

läkemedelsterapier, utvecklingen av den kommunala sjukvården och

särskilda boendeformer m.m. Trots relativt sett rimliga avstånd

mellan flera sjukhus kan dessa var för sig ha ett komplett

sjukvårdsutbud inklusive akutsjukvård.

Det är enligt regeringen viktigt att hälso- och

sjukvårdsinsatser utförs på rätt vårdnivå. Det är oftast

kostnadseffektivt, de skilda specialistläkarnas kompetens tas

bättre till vara och deras möjligheter att upprätthålla sin

specialistkompetens stimuleras.

Det kan finnas flera skäl till att vissa verksamheter vid

vissa sjukhus borde koncentreras och profileras, bl.a.

kvalitetsaspekter, geografisk närhet och bättre

resursutnyttjande, heter det i propositionen. Specialiserade

vårdinsatser som rör ett mindre antal patienter, t.ex. vid

ryggmärgsskador och epilepsi, behöver koncentreras för att

vårdpersonalen skall få ett tillräckligt underlag för sin

verksamhet och därmed kunna uppehålla sin kompetens och utveckla

denna. Geografisk närhet mellan flera sjukhus ger

förutsättningar för att profilera verksamheten vid vart och ett

av dem utan att servicen till befolkningen i området försämras.

Mindre länsdelssjukhus kan enligt propositionen fylla en viktig

funktion vad gäller vården av äldre, när hemsjukvårdens resurser

inte längre är tillräckliga eller det finns rehabiliteringsbehov

som inte kan tillgodoses i öppna vårdformer.

Ändrade budget- och styrsystem

Det under senare år allt snävare utrymmet för offentlig

finansiering har enligt propositionen bidragit till att

intensifiera utvecklingsarbetet för att öka effektiviteten i

hälso- och sjukvårdens budget- och styrsystem. Arbetet syftar

till att åstadkomma en effektiv fördelning av resurser och en

hög produktivitet i verksamheten. Ett omfattande

utvecklingsarbete bedrivs i flera landsting och kommuner. Det

utformas på något olika sätt alltefter lokala och regionala

förutsättningar.

På vissa håll innebär arbetet att man delar upp ansvaret för

hälso- och sjukvården på beställar- och utförarenheter.

Prestationsrelaterade ersättningar och intäktsbaserade enheter

är andra inslag i den pågående utvecklingen. På andra håll sker

utvecklingsarbetet i huvudsak inom ramen för ett traditionellt

budgetsystem, men där man söker nya vägar i samspelet med

personalen och för att hushålla med knappa resurser.

Inom bl.a. ramen för kommittén (S 1992:04) om hälso- och

sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000, följs

reformarbetet upp och utvärderas.

Fråga om avslag på propositionen

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att

riksdagen avslår propositionen (yrkande 1). Enligt

motionärernas mening står propositionens mångordiga tal om

vikten av alternativa vårdformer, patientens valfrihet och

samverkan mellan offentlig och privat producerad vård i bjärt

kontrast till regeringens förslag som, om de genomförs, kommer

att förstärka landstingens monopolsituation och på sikt helt

avskaffa den privata vården. Motionärerna kan inte acceptera en

sådan utveckling. Propositionen bör därför avslås.

I motion So47 av Bengt Harding Olson m.fl. (fp, m, kds)

begärs också att riksdagen skall avslå propositionen (yrkande

1). Motionärerna anser att centrala frågor, till exempel den

om ersättningsetablering, lämnas olösta. Motionärerna anser

vidare att ett faktaunderlag om privatvården borde tas fram. I

avvaktan på resultat av en sådan utredning borde regeringen

avstått från ytterligare åtgärder utöver de som riksdagen vidtog

i december 1994 med anledning av proposition 1994/95:109.

Utskottets bedömning

Utskottet understryker behovet av en sammanhållen hälso- och

sjukvård samt att primärvården ges en starkare ställning i

sjukvårdssystemet.

Utskottet, som i huvudsak delar regeringens inställning i

propositionen, avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 1 och So47

(fp, m, kds) yrkande 1.

Husläkarlagen upphävs

Propositionen

I propositionen föreslås att lagen (1993:588) om husläkare

upphävs. När det gäller husläkarsystemet är det till skillnad

från privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster inte

främst kostnadsmässiga aspekter som är avgörande för att lagen

bör upphävas. Systemet i sig innebär enligt propositionen

knappast något hot mot landstingens möjligheter till

totalkostnadskontroll.

Men husläkarlagen är enligt regeringen onödigt detaljerad och

kan på ett olyckligt sätt inverka på sjukvårdshuvudmännens

möjligheter att utforma primärvården på det sätt som är lämpligt

och mest effektivt utifrån befolkningens önskemål och behov och

utifrån lokala förutsättningar. Det finns enligt regeringen

heller inga skäl till att ha lagreglerade bestämmelser om hur

ersättningssystem till läkare inom primärvården skall utformas

eller hur och om ett listningsförfarande skall ske i en

situation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt. Detta är

främst en fråga för de berörda parterna samt överväganden som

varje landsting bör göra för att kunna integrera primärvården i

den övergripande struktur för hälso- och sjukvården som de har i

sina respektive sjukvårdsområden. Landstingen kan självständigt

ta ställning till och besluta om de flesta andra faktorer som

har betydelse i detta sammanhang.

Regeringen anser därför att husläkarlagen skall upphävas.

Däremot finns det skäl att värna om sådana bestämmelser som

stärker den enskildes ställning, t.ex. rätten till en fast

läkarkontakt i primärvården.

Motioner

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett

tillkännagivande om vad i motionen anförts om upphävande av

husläkarlagen (yrkande 3). Motionärerna anser att den

nuvarande husläkarlagen inte i alla stycken är bra. Valfriheten

för den enskilde måste betonas ytterligare. Motionärerna anser

att när nu regeringen föreslår att husläkarlagen upphävs och

ersätts med ett system med en fast läkarkontakt för alla lyckas

man med konststycket att både avskaffa och behålla den nu

gällande lagen. Fast läkarkontakt är ett annat ord för just

husläkare. Det finns oroväckande delar i förslaget som

motionärerna vänder sig emot. De anser bl.a. att regeringen i

princip sätter stopp för all privat vård i Sverige. I

övergångsbestämmelserna finns en hel del oklarheter enligt

motionärerna.

I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att

riksdagen skall avslå förslaget att avskaffa husläkarlagen

(yrkande 1).

I motion So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) yrkas att

riksdagen beslutar att lagen om husläkare skall erhålla den

lydelse den hade före den 1 januari 1995 (yrkande 3). Samma

yrkande finns i motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp)

(yrkande 2).

I motion So482 av Mona Berglund Nilsson m.fl. (s) begärs

ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts

om husläkarreformen. Motionärerna har invändningar mot den s.k.

aktiva listningsprocessen.

I motion So432 av Birgitta Carlsson (c) begärs ett

tillkännagivande om vad i motionen anförts om nödvändigheten av

att prioritera primärvården och lokal hälso- och sjukvård

(yrkande 1). Motionären anser att ett familjeläkarsystem

skall grundas på lokala behov och målsättningar. Enligt

motionären är det inte genom centralstyrning och detaljreglering

som en fortsatt utveckling av primärvården skall garanteras.

Motionären anser att en särskild husläkarlag därför är

obehövlig.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens bedömning att husläkarlagen lägger

hinder i vägen för sjukvårdshuvudmännens möjligheter att utforma

primärvården på det sätt som är lämpligt och mest effektivt

utifrån befolkningens önskemål och behov och utifrån lokala

förutsättningar. Utskottet anser att det inte finns skäl att ha

bestämmelser i lag om hur ersättningssystem till läkare inom

primärvården skall utformas eller om och hur s.k listning skall

ske i en situation där den enskilde väljer en fast läkarkontakt.

Utskottet anser att det i stället är varje landsting som bör

göra sådana ställningstaganden för att kunna integrera

primärvården i den övergripande hälso- och sjukvårdsstrukturen i

respektive sjukvårdsområde. Utskottet tillstyrker regeringens

förslag att upphäva husläkarlagen. Motionerna So41 (m) yrkande

3, So49 (fp) yrkandena 1 och 2 och So423 (fp) yrkande 3

avstyrks. Motionerna So432 (c) yrkande 1 och So482 (s) är

tillgodosedda och avstyrks också.

Patienten i centrum -- fast läkarkontakt

Propositionen

I propositionen anförs att man som patient alltid befinner

sig i ett utsatt och känsligt läge. Det finns bl.a. därför ett

värde i att kunna välja vem man vill ha kontakt med inom hälso-

och sjukvården. Erfarenheter av husläkarverksamheten tyder också

på att såväl personal inom läns- och regionsjukvården som

distriktssköterskor kan finna det värdefullt att veta vilken

läkare det är som inom primärvården har ansvaret för en viss

patient. Det underlättar informationsutbytet och har därmed

positiva effekter vid behandlingen av patienten i fråga.

Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att slå

vakt om den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i

primärvården. Denne läkare som skall ha specialistkompetens i

allmänmedicin, skall svara för att patienten undersöks, om

möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den

medicinska vård som hans eller hennes tillstånd fordrar eller

att andra relevanta åtgärder vidtas. I läkarens ansvar ingår att

vägleda patienten i kontakterna med övrig hälso- och sjukvård

och i förekommande fall samordna de undersöknings- och

behandlingsåtgärder som vidtas. Läkaren skall också informera

patienten om hans eller hennes hälsotillstånd och om de

behandlingsmöjligheter som finns tillgängliga och vilken av

dessa som ur medicinsk synpunkt bedöms vara bäst lämpad för

patienten. Det är en viktig uppgift för läkaren att se till att

patienten får en reell möjlighet att samråda om och påverka

vården och behandlingen.

En fast läkarkontakt förbättrar möjligheterna till kontinuitet

och till en förtroendefull relation mellan läkare och patient.

Ett sådant förtroende förutsätter att den enskilde själv fritt

kan välja sin läkare i primärvården. Inte minst viktigt är det

att patienten kan välja en annan läkare än den som först valts

om patienten så skulle önska eller den ursprunglige läkaren inte

längre finns tillgänglig. Även läkaren kan uppleva det positivt

att bli vald av patienten. I propositionen föreslås att tillägg

görs i 5 andra stycket och 13 §§ HSL.

Motioner

I motion So412 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs att

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en

fast läkarkontakt (yrkande 4). Motionärerna anser att en

fast läkarkontakt ger trygghet för grundläggande sjukvårdsbehov.

Husläkare skall tillhandahålla hembesök. Öppen mottagning utan

tidsbeställning bör också finnas. Husläkaren bör enligt

motionärerna fungera som patientens lots in i sjukvården.

I motion So424 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att

riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att rätten

till valfrihet i vården skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen i

enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 1).

Motionärerna anser att sjukvården skall sätta patienten i

centrum och erbjuda hög medicinsk kvalitet. Den enskilde skall

ha valfrihet och kunna välja den vårdgivare hon eller han

önskar och känner trygghet med. För den som av någon orsak inte

kan eller vill välja själv skall vård garanteras efter de

riktlinjer som gäller, heter det i motionen.

I motion So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) hemställs att

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

patientens rättigheter och att dessa lagfästs (yrkande 1).

Motionärerna anser att gamla och nya regler bör sammanföras till

en plats i lagstiftningen antingen i en särskild lag eller ett

särskilt avsnitt i HSL för att öka möjligheterna för allmänheten

att ta del av dessa regler. Motionärerna exemplifierar med

regler om vårdgaranti och husläkare, information om olika

behandlingsalternativs för- och nackdelar samt betydande

möjligheter att välja mellan alternativen, rätt till adekvat

smärtlindring, rätt till specialistvård i annat landsting om

opartiskt organ så tillstyrker m.m. Motionärerna anser att

förslag till en sådan lag eller del av lag bör utformas och

föras ut till debatt.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens bedömning att det är viktigt att

slå vakt om den enskildes rätt att välja en fast läkarkontakt i

primärvården. De föreslagna tilläggen i 5 och 13 §§ i HSL

innebär att landstinget får ett ansvar för att hela befolkningen

får tillgång till primärvård och att alla som är bosatta i

landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt

i primärvården. En fast läkarkontakt ger tryggheten att

grundläggande sjukvårdsbehov kan tillgodoses och förbättrar

möjligheterna till kontinuitet i vården och till en

förtroendefull relation mellan läkare och patient. Utskottet

utgår ifrån att sjukvårdshuvudmännen vid utformningen av de

närmare rutinerna för hur patientens val av en fast läkarkontakt

skall ske, skapar goda förutsättningar för utövandet av

valfriheten.

Motionsyrkandena So412 (kds) yrkande 4, So423 (fp) yrkande 1

och So424 (m) yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedda och

avstyrks.

Utskottet tillstyrker regeringens förslag till 5 § andra

stycket och 13 § HSL.

Patientens inflytande över vård och behandling

Propositionen

Regeringen anser att det är angeläget att stärka patientens

ställning även såvitt gäller inflytandet över vård och

behandling. Regeringen föreslår att patientens eget val skall

vara avgörande när flera behandlingsalternativ är möjliga. I

propositionen anförs att det är patienten och hans eller hennes

närstående, med stöd av det expertkunnande som vårdpersonalen

representerar, som skall ges möjlighet att ha det reella

avgörandet när det gäller att välja behandlingsalternativ i de

fall där det finns flera sådana. Enligt propositionen måste

självfallet dessa alternativ alla stå i överensstämmelse med

vetenskap och beprövad erfarenhet. De måste också vara

ekonomiskt försvarbara med hänsyn till den sjukdom det gäller.

De behandlingsalternativ som kan komma i fråga är alltså sådana

som sjukvårdshuvudmannen eller offentligt finansierad privat

vårdgivare normalt tillhandahåller. Den enskilde skall inte

kunna begära att få en behandling som enligt vetenskap och

beprövad erfarenhet inte längre tillämpas, t.ex. till följd av

att den inte har någon påvisbar effekt, inte är accepterad i

vårt land eller av något liknande skäl.

Regeringen föreslår att det i 2 a § i HSL görs följande

tillägg. "När flera behandlingsalternativ är möjliga skall

patientens val vara avgörande".

I författningskommentaren (s. 80) anförs bl.a. följande.

Med att flera behandlingsalternativ är möjliga avses främst

att det finns flera sätt att behandla patienten som alla ligger

inom ramen för vad som anses stå i överensstämmelse med

vetenskap eller beprövad erfarenhet och som sjukvårdshuvudmannen

eller vårdgivaren normalt tillhandahåller. Vidare avses att

behandlingsalternativen skall vara ekonomiskt försvarbara med

hänsyn till den sjukdom eller skada som är i fråga. Olika

synpunkter måste i det hänseendet kunna anläggas om det rör sig

om ett livshotande sjukdomstillstånd eller om en mera

bagatellartad åkomma.

Om hälso- och sjukvårdspersonalen har en annan uppfattning än

patienten när det gäller frågan om olika behandlingar är möjliga

måste personalens yrkesmässiga bedömning gå före.

Aktuellt

I tilläggsdirektiven (dir. 1994:152) till Kommittén (S1992:04)

om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU

2000, anförs bl.a. följande (s. 7).

Möjligheten att välja vårdgivare är en viktig aspekt av

patientinflytandet. En väl så viktig -- men hittills inte lika

uppmärksammad -- aspekt på patientinflytandet är möjligheterna

för patienten att själv medverka i val av behandlingsmetod då

det medicinska beslutsfattandet erbjuder alternativ.

Under senare år har ambitionen att ge god information ökat i

vården, och patienterna har i ökad utsträckning önskat bli

delaktiga i det medicinska beslutsfattandet och i den dagliga

omvårdnaden. Steget till ett mera allmänt patientinflytande är

dock ännu långt.

Kommittén bör överväga vilka åtgärder som kan vidtas för att

brygga över det underläge som patienten naturligen befinner sig

i gentemot hälso- och sjukvården. Kommittén skall bl.a. redovisa

förslag till förbättringar som gör det möjligt att nå patienten

med balanserad information om sjukdomen och medverka i valet av

behandling. Vidare bör övervägas om det finns skäl att vidta

särskilda åtgärder för att ge stöd till patienter för vilka

valet av behandling har stor betydelse för framtida

livskvalitet. Det kan t.ex. gälla valet att utsätta sig för

särskilt riskfyllda behandlingar och där vetenskap och beprövad

erfarenhet inte ger precisa svar. Här bör särskilt behovet av

systematiska uppföljningar, som kan bilda underlag för

informationsspridning till patienter om effekter och risker,

uppmärksammas. Vidare bör prövas hur patientens egna

erfarenheter och resurser bättre kan tas till vara i vården och

rehabiliteringen. Kommittén bör också överväga vilka åtgärder

som kan vidtas av staten, t.ex. genom lagstiftning och tillsyn,

sjukvårdshuvudmännen respektive vårdgivaren för att stärka

patientens ställning.

Utredningen skall i denna del vara slutförd den 30 juni 1996.

Prioriteringsutredningen har i sitt slutbetänkande Vårdens

svåra val (SOU 1995:5) föreslagit tre principer som skall ligga

till grund för prioriteringar (s. 115):

Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och

samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i

samhället.

Behovs- eller solidaritetsprincipen; resurserna bör satsas på

den människa eller verksamhet som har de största behoven.

Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika

verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan

kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd

livskvalitet eftersträvas. Principerna är rangordnade så att

människovärdesprincipen går före

behovs/solidaritetsprincipen, och

kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de båda övriga

principerna.

När det gäller de närmare övervägandena kring

kostnadseffektivitetsprincipen anför Prioriteringsutredningen

bl.a. följande (s. 119--120).

En eventuell avvägning mellan kostnader och effekt bör ske

sedan patienten, enligt hälso- och sjukvårdslagen, informerats

om "sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står

till buds".

Frågan om att välja mellan olika behandlingar för samma

sjukdom kan uppstå när det finns två behandlingar, den ena bra

men så dyr att bara några få kan få del av den, den andra något

sämre men så mycket billigare att många fler av de berörda kan

få den. Man kan alltså behöva ta hänsyn till inte bara

effektökning i förhållande till kostnad utan också hur många

patienter med samma sjukdom som kan få hjälp. Den relevanta

frågan är vilken kostnadsökning som är godtagbar för att man

skall uppnå en viss effektökning. Effektökningen kan därvid

bestå av att behandlingens mål uppfylls bättre eller att

biverkningar och risken för komplikationer minskar. Här är det

glidande övergångar från hög till låg kostnadseffektivitet där

kostnadsökningar kan tendera att bli allt större för allt mindre

effektvinst. Om emellertid utgångsläget är mycket dåligt kan

även en liten effektökning innebära en betydande vinst. Det kan

gälla både sjukdomens förlopp (hälsorelaterade behov) och

patientens livskvalitet. Detta innebär att om resurserna är

begränsade kan det i vissa sådana situationer vara rimligt att

välja den näst bästa behandlingen.

Utskottets bedömning

Utskottet delar inställningen i propositionen att det är

angeläget att stärka patientens ställning inte bara när det

gäller valet av vårdgivare utan också när det gäller

möjligheterna för patienten att själv välja behandlingsmetod.

Som framgår av propositionen måste dock flera olika

omständigheter beaktas vid valet av behandlingsmetod. Detta

framgår enligt utskottet mindre väl av det föreslagna tillägget

till hälso- och sjukvårdslagen.

Att formulera en bestämmelse i HSL om patientens inflytande

över vården och behandlingen är komplicerat. Frågan om att

stärka patientens ställning när det gäller möjligheterna att

själv medverka vid valet av behandlingsmetod ingår i uppdraget

till HSU 2000. Prioriteringsutredningen har i sitt

slutbetänkande, vilket för närvarande remissbehandlas, berört

liknande frågeställningar.

Utskottet anser att frågan om utformningen av en

lagbestämmelse om patientens inflytande över valet av

behandlingsmetod bör övervägas ytterligare av HSU 2000 och att

förslaget i propositionen om ett tillägg i 2 a § hälso- och

sjukvårdslagen därför bör avstyrkas.

Primärvården -- basen i sjukvårdssystemet

Propositionen

Regeringen föreslår en lagteknisk precisering i 5 § första

stycket HSL om att primärvården är en del av landstingens och de

landstingsfria kommunernas hälso- och sjukvård. Regeringen anför

att begreppet primärvård betecknar en vårdnivå, nämligen den

nivå som skall kunna tillgodose befolkningens basala behov av

hälso- och sjukvård. Primärvård som vårdnivå inkluderar även

kommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande specialister i

allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Vem som

bedriver verksamhet eller hur denna verksamhet organiseras är

sålunda inte avgörande, enligt propositionen.

Primärvårdens ansvar vad gäller arbetsinriktning och innehåll

omfattar basal medicinsk vård, omvårdnad, förebyggande

verksamhet och rehabilitering. Dessa basala insatser skall

enligt propositionen tillhandahållas av professionella

yrkesgrupper som tar ansvar för sådana insatser utan avgränsning

vad gäller sjukdomar, ålder, patientgrupper, kön eller

organsystem. Enligt propositionen utesluter detta inte att vissa

av primärvårdens åtgärder vänder sig till speciella grupper,

t.ex. barnhälsovård och mödravård. Olika yrkeskategorier bör

enligt propositionen samverka för att ge den enskilde en god

vård.

Kompetenskravet på en primärvårdsläkare bör vara specialist i

allmänmedicin. Primärvårdens läkare skall fungera som patientens

lots och vägledare om patienten har behov av annan

specialistvård. Som ett genomsnittligt riktmärke för landet som

helhet bör det enligt regeringen i primärvården finnas en läkare

per 2 000 invånare. Distriktssköterskorna har ofta ansvar

för ett geografiskt avgränsat distrikt. Huvuduppgifterna består

av mottagningsverksamhet, barnhälsovård, hemsjukvård och

förebyggande arbete. Det finns enligt uppgift ungefär dubbelt så

många distriktssköterskemottagningar som läkarmottagningar inom

primärvården. En viktig del av distriktssköterskans arbete är

hembesök inom hemsjukvården. Undersköterskor finns ofta som

stöd för distriktssköterskorna i detta arbete.

Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är enligt

propositionen centrala yrkesgrupper i primärvårdens

rehabiliterande verksamhet. Vid rehabilitering i hemmen är

undersköterskornas insatser en viktig del. Det kan även finnas

andra yrkesgrupper inom primärvården, såsom barnsjuksköterskor,

barnmorskor, laboratorieassistenter, psykologer, kuratorer,

dietister m.fl.

Helhetssyn, samverkan och ansvar samt god kännedom om de

lokala förhållandena skall alltså prägla primärvårdens

verksamhet och utgör även grunden för ett framgångsrikt

förebyggande arbete. Från primärvårdens synpunkt finns det behov

av att klarlägga ansvarsfördelningen inom det förebyggande

arbetet, heter det. Regeringen har i tilläggsdirektiv uppdragit

åt utredningen om hälso- och sjukvårdens framtida organisation

och finansiering, HSU 2000, att analysera uppgifts- och

ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och kommuner när det

gäller folkhälsoarbete samt hur samverkan mellan de olika

aktörerna kan förbättras. Kommittén skall bl.a. överväga om det

finns behov av att precisera kommunernas och landstingens

folkhälsoansvar enligt HSL.

Motioner

I motion So423 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) hemställs att

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

samverkan mellan landsting och kommuner (yrkande 4).

Motionärerna anser att primärvården bör vara basen i hälso- och

sjukvården. Primärvården bör erbjuda trygghet och närhet i

vården och hjälpa patienten till specialistvård om sådan behövs.

Primärvården har också en viktig roll när det gäller att

samverka med försäkringskassa och företagshälsovård för att

rehabilitera patienter. Kompetens- och remissutvecklingen i

primärvården underlättas enligt motionärerna av att primärvården

har landstingen som huvudman. Samverkan behöver ske med

kommunernas olika organ t.ex. beträffande vården av missbrukare,

folkhälsoarbete och insatser för psykiskt sjuka barn och

ungdomar med psykosociala problem. I yrkande 13 i samma

motion begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om

primärvårdsstyrd vård. Motionärerna anser att det är angeläget

att vården sker på rätt vårdnivå och att patienten söker sig

till sjukhuset först efter kontakt med sin husläkare. Styrsystem

som skapar större förutsättningar för primärvården att påverka

hur sjukhusens resurser används bör prövas, heter det.

I motion So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

bassjukvård med områdesansvar (yrkande 9). Motionärerna

anför att deras alternativ till husläkarlagen är en bra

bassjukvård som tar ett områdesansvar, sköter epidemiologisk

bevakning och tillgodoser befolkningens grundläggande behov av

vård inom en rad medicinska och sociala områden. "Husläkarna"

bör få finnas kvar av kontinuitetsskäl, heter det.

I motion So412 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

ett geografiskt områdesansvar för distriktssköterskorna

(yrkande 5). Motionärerna anför att det är viktigt att

bibehålla den roll och den kompetens som distriktssköterskorna

har och förespråkar samverkan mellan distriktssköterskor och

familjeläkare. Distriktssköterskan har en viktig funktion i

primärvården både på mottagningen, i hemsjukvården och i det

förebyggande arbetet, heter det.

I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

att även den privata verksamheten skall ingå i primärvården

(yrkande 1). Motionärerna anser att även den privata

verksamheten skall ingå i primärvården. Olika driftsformer bör

få arbeta på lika villkor. Regeringens åsikt måste tydliggöras

eftersom det i propositionen sägs att det är en fördel om det i

varje landsting finns alternativ till den offentliga

verksamheten. I yrkande 2 i samma motion hemställs att

riksdagen hos regeringen begär förslag om hur samarbetet i

vårdkedjan kan öka. Motionärerna anser att för vårdtagaren är

det nära samarbetet mycket viktigt och nämner som exempel att

vårdplaneringsgrupper har visat sig otillräckliga. Därför bör

regeringen återkomma med förslag till hur man skall öka

samarbetet. I yrkande 3 i samma motion begärs ett

tillkännagivande om vad i motionen anförts om

distriktssköterskornas arbete. Motionärerna anser att

distriktssköterskorna också i framtiden skall arbeta utifrån ett

geografiskt områdesansvar och framhåller vikten av att deras

roll bibehålls och utvecklas. Motionärerna tror på en samverkan

mellan distriktssköterskor och primärvårdsläkare.

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

specialistutbildningen av läkare (yrkande 2). Motionärerna

påpekar att det i propositionen bl.a. talas om lämplig

läkartäthet, förbättrad rekrytering och ökat antal ST-tjänster.

Några garantier för en rimlig läkartäthet i primärvården ges

dock inte utan regeringen överlåter helt åt landstingen att

hantera dessa frågor. Regeringen har inte heller några förslag

till hur man kan stimulera landstingen att öka

specialistutbildningen i allmänmedicin. Bristen på ST-tjänster

leder till att nästan 400 läkare varje år ställs utanför

specialistutbildningen efter sju och ett halvt års utbildning.

Staten och landstingen har enligt motionärerna misslyckats med

samordningen av läkarutbildningen. Ansvaret för hela

utbildningen, inklusive specialistutbildningen, bör enligt

motionärerna läggas på endast en huvudman, nämligen staten.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens och motionärernas bedömning att

primärvården skall svara för befolkningens behov av

grundläggande vård och behandling m.m. Utskottet delar också

bedömningen att dessa basala insatser skall tillhandahållas av

professionella yrkesgrupper och utan avgränsning vad gäller

sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården som vårdnivå

inkluderar också t.ex. privatpraktiserande specialister i

allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster. Motion So48

(kds) yrkande 1 är tillgodosedd och avstyrks därför.

Utskottet anser att primärvårdens arbetssätt måste bygga på

samverkan mellan de olika yrkesgrupperna för att skapa en

helhetssyn. Distriktssköterskornas ansvar bör även i

fortsättningen oftast utgå från ett geografiskt område.

Motionerna So412 (kds) yrkande 5 och So48 (kds) yrkandena 2 och

3 är tillgodosedda och avstyrks.

Utskottet tillstyrker förslaget till ändring i 5 § första

stycket samt 7 , 8 , 20 och 21 §§ HSL.

Primärvården skall således erbjuda ett brett utbud av hälso-

och sjukvårdstjänster där olika yrkeskategorier samverkar för

att ge den enskilde god vård. Utskottet delar bedömningen att

primärvårdens läkare bör vara specialister i allmänmedicin och

fungera som patientens lots och vägledare i den mån patienten

har behov av annan specialistvård. Utskottet delar också

regeringens bedömning att ett genomsnittligt riktvärde för

landet som helhet bör vara en läkare per 2 000 invånare.

Motionerna So423 (fp) yrkandena 4 och 13, So489 (v) yrkande 9 är

i huvudsak tillgodosedda och avstyrks därför.

Utskottet konstaterar att det i förhållande till de

dimensioneringssträvanden som huvudmännen angett för

verksamheten ännu finns brist på läkare med specialistkompetens

i allmänmedicin (ST). Möjligheterna att rekrytera fler

allmänläkare genom traditionell specialistläkarutbildning är

begränsade eftersom det totala antalet ST-tjänster har

reducerats under de senaste åren. Det är angeläget att detta

förhållande ändras, annars finns det risk för att en fortsatt

uppbyggnad av primärvården försvåras. För att primärvården skall

kunna fullgöra sina uppgifter måste den naturligtvis tillföras

resurser som står i relation till de krav som ställs. Detta

gäller även tillgången på läkare. Utskottet utgår ifrån att

regeringen noga följer utvecklingen och tar de initiativ som kan

behövas. Motion So41 (m) yrkande 2 är delvis tillgodosedd och

avstyrks av utskottet.

Övriga förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen

Utskottet tillstyrker förslagen.

Försöksverksamhet med kommunal primärvård

Propositionen

Sedan den 1 januari 1992 har kommuner möjlighet att som

försöksverksamhet med huvudmans ansvar överta primärvården från

landsting. Verksamheten regleras i lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård. En förutsättning är

att berörda landsting och kommuner själva har kommit överens om

att starta försök. Socialstyrelsen prövar frågor om tillstånd

och får fastställa villkor för verksamheten.

Försöksverksamheten inleddes år 1992 och bedrevs ursprungligen

i sex kommuner. Senare har ytterligare en kommun tillkommit och

i två kommuner har försöksverksamheten avbrutits. För närvarande

pågår försöksverksamhet i Ale, Aneby, Helsingborg, Katrineholm

och Sigtuna.

Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet har gemensamt

sänt en förfrågan till de landsting och kommuner som bedriver

försöksverksamhet om hur de ser på en eventuell förlängning av

försöken. En för de båda huvudmännen gemensam uppfattning har

uttalats från Sigtuna kommun och Stockholms läns landsting samt

från Katrineholms kommun och Södermanlands läns landsting.

Helsingborgs stad och Ale kommun har också yttrat sig i frågan.

Den gemensamma uppfattningen bland dessa huvudmän är att de

anser att försökstiden bör förlängas i avvaktan på

Socialstyrelsens utvärdering, som förväntas i mitten av år 1997,

och eventuella ställningstaganden som denna kan komma att

föranleda. Tre av de landsting som deltar i försöksverksamheten

har avstyrkt förlängd försöksverksamhet, Jönköpings, Malmöhus

och Älvsborgs läns landsting.

I samband med att de lagmässiga förutsättningarna för

försöksverksamhet med kommunal primärvård gavs fastställdes

försöksperioden till fem år. Avsikten med denna relativt långa

försöksperiod var bl.a. att ge utrymme för utvärdering under

pågående försöksperiod. Erfarenheterna hittills har enligt

regeringen visat att det tar tid att initiera, förankra och

genomföra en försöksverksamhet av detta slag. Det är också

angeläget att en samlad och allsidig utvärdering kan ske som ger

underlag till väl underbyggda bedömningar och slutsatser.

Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att

förlänga tiden för försöksverksamhet med kommunal primärvård.

Sådan verksamhet föreslås få bedrivas till utgången av år 1998.

Det är dock en fråga för berörda huvudmän att besluta om i

vilken utsträckning de vill utnyttja möjligheten att förlänga

pågående försöksverksamheter. Vidare föreslås en del

följdändringar mot bakgrund av propositionens övriga förslag.

Motioner

I motion So450 av Jan Backman och Anna Åkerhielm (m)

begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om

förlängning av gällande interimistiska lagstiftning under

utvärderingar av primärvårdsförsöket i Helsingborg och övriga

berörda kommuner.

I motion So492 av Ulrica Messing m.fl. (s) begärs ett

liknande tillkännagivande. I båda motionerna framhålls att det

vore olämpligt att ändra tillbaka huvudmannaskapet till

landstinget innan försöken utvärderats.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens och motionärernas uppfattning att

tiden för försöksverksamheten med kommunal primärvård bör

förlängas till utgången av år 1998. Utskottet anser att det är

angeläget med en samlad och allsidig utvärdering som kan leda

till väl underbyggda bedömningar och slutsatser. Utskottet

tillstyrker förslagen om förlängd giltighet och ändringar i

lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård.

Motionerna So450 (m) och So492 (s) är tillgodosedda och

avstyrks.

Privatpraktiserande husläkares möjlighet till verksamhet inom

primärvården

Propositionen

Enligt gällande bestämmelser är det sjukvårdshuvudmännen som

fastställer såväl omfattningen av som ersättningen för ett

husläkaråtagande. I samband med att husläkarlagen upphävs bör

sjukvårdshuvudmännen klargöra vad som i respektive

sjukvårdsdistrikt utmärker primärvårdsläkarens roll och

förutsättningar. Verksamhet som läkare i primärvården bör enligt

regeringen vara förknippad med jämförbara skyldigheter och

förutsättningar oavsett driftform.

Verksamhet som privatpraktiserande läkare inom primärvården

och den ersättning som lämnas för sådan verksamhet föreslås

regleras i vårdavtal mellan parterna.

Om överenskommelse om vårdavtal mellan parterna inte uppnås

föreslås de privatpraktiserande läkare som nu är verksamma som

husläkare ha rätt till ersättning enligt den av regeringen

fastställda nationella läkarvårdstaxan, för att undvika flera

olika av staten reglerade, ersättningssystem. De bestämmelser

som i övrigt gäller för verksamhet enligt lagen om

läkarvårdsersättning omfattar därvid även dessa läkare.

Enligt regeringens mening kommer de läkare som redan i dag

finns inom primärvården antingen som husläkare eller

distriktsläkare att behövas inom denna vårdnivå även i

fortsättningen. Det borde, utifrån en sådan bedömning och

angivna målsättningar för läkardimensioneringen inom

primärvården, finnas goda förutsättningar för dem som i dag är

verksamma som privatpraktiserande husläkare att få ett vårdavtal

med sjukvårdshuvudmannen om fortsatt verksamhet. Om så sker är

det också till fördel för de människor som redan genom dessa

läkare har en fast läkarkontakt i primärvården och som önskar ha

denna kvar.

Motion

I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs

att riksdagen avslår kravet på vårdavtal för att privata

husläkare skall få ersättning efter antalet patienter på

läkarens lista (yrkande 3). Avskaffandet av husläkarlagen

gör det enligt motionärerna möjligt för landsting som så önskar,

att avskaffa den nuvarande per capita-ersättningen och ersätta

den med en styckpristaxa samt förhindra ersättnings- och

nyetablering.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens bedömning att det bör ankomma på

sjukvårdshuvudmännen att klargöra vad som i respektive

sjukvårdsdistrikt utmärker primärvårdsläkarens roll och

förutsättningar. Utskottet anser att verksamhet som läkare i

primärvården bör vara förknippad med jämförbara skyldigheter och

förutsättningar oavsett driftform. Överenskommelsen mellan

parterna bör enligt utskottet regleras i vårdavtal. Utskottet

anser att de som i dag är verksamma som privatpraktiserande

husläkare har goda förutsättningar att få ett vårdavtal med

sjukvårdshuvudmannen om fortsatt verksamhet. Om överenskommelse

om vårdavtal mellan parterna inte nås föreslås de

privatpraktiserande läkare som nu är verksamma som husläkare få

rätt till ersättning enligt den nationella läkarvårdstaxan.

Utskottet avstyrker därmed motion So49 (fp) yrkande 3.

Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters

möjlighet att erhålla offentlig finansiering

Propositionen

I propositionen anförs att förhållandena mellan

sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivarna, dvs.

privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster skall

regleras i avtal för att ge sjukvårdshuvudmännen ökade

möjligheter att pröva hälso- och sjukvårdens omfattning och

inriktning. I första hand bör vårdavtal eftersträvas. Vårdavtal

innebär att såväl åtagande, ersättning som andra villkor

fastställs lokalt mellan finansiären och vårdgivaren.

Vårdavtalen bör bl.a. omfatta verksamhetsinriktning, åtaganden,

former för rapportering och ersättningar till vårdgivaren. I

vårdavtalen bör också de privata vårdgivarna till viss del kunna

knytas till den offentliga produktionen för att där kunna ingå i

en jourorganisation.

Enligt regeringens mening är vårdavtal mellan parterna alltid

att föredra för att reglera verksamheten och ersättningen till

den private vårdgivaren. Men det bör också finnas en möjlighet

att verka under det statligt reglerade ersättningssystemet genom

ett samverkansavtal, om landstinget och den enskilde vårdgivaren

träffar överenskommelse om detta.

Samverkansavtal som ett sätt att reglera förhållanden mellan

privata vårdgivare och landstingen/finansiärerna tillkom i

samband med de ändringar som gjordes i lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

och som trädde i kraft den 1 januari 1995. Det främsta syftet

var att hejda den okontrollerbara fria etableringen av

specialistläkare och sjukgymnaster med rätt till offentlig

finansiering.

Kravet på samverkansavtal ger landstinget möjlighet att bl.a.

bedöma befolkningens behov av den private vårdgivarens insatser.

Om ett sådant behov inte bedöms finnas inom landstinget eller

del av detta, kan landstinget vägra teckna samverkansavtal och

därmed etablering.

Bland de privata vårdgivare som har ersättning enligt lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

finns dels sådana som före den 1 januari 1994 var uppförda på

försäkringskassans förteckning, dels sådana som med stöd av de

dåvarande etableringsbestämmelserna inledde sin verksamhet under

år 1994. För båda dessa grupper gäller att de för närvarande kan

driva sin verksamhet utan krav på samverkansavtal. Regeringen

anser dock att det är av värde för möjligheterna att erbjuda

befolkningen en god hälso- och sjukvård, om samverkansavtal i de

fall inte vårdavtal träffats kommer till stånd även för dem som

nu inte omfattas av kravet på samverkansavtal.

I propositionen anförs att underlag för de statligt reglerade

ersättningssystemen bör förhandlas mellan de berörda parterna,

dvs. Sveriges Läkarförbund och Legitimerade Sjukgymnasters

Riksförbund respektive Landstingsförbundet. Därefter kan

ersättningarna beslutas av regeringen.

Motioner

I motion So43 av Börje Nilsson m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande om vad i motionen anförts om vårdavtal med

sjukvårdshuvudmännen. Motionärerna anser att de som i dag har

rätt till samverkansavtal efter en övergångstid på högst tre år,

bör upprätta vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen.

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om de

icke organiserade sjukgymnasternas rätt att delta i

förhandlingen om ersättningsnivåer (yrkande 5).

Motionärerna anför att en stor del av de privatpraktiserande

sjukgymnasterna inte är organiserade i Legitimerade

Sjukgymnasters Riksförbund (LSR) eller något annat fackligt

förbund. Denna stora grupp -- som inte är ansluten till LSR --

bör enligt motionärerna ha rätt att utse en representant som

deltar i förhandlingarna om de statligt reglerade

ersättningssystemen.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens bedömning att förhållandena mellan

sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna, dvs.

privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster skall

regleras i avtal för att ge sjukvårdshuvudmännen ökade

möjligheter att pröva hälso- och sjukvårdens omfattning och

inriktning. I första hand bör vårdavtal eftersträvas.

Samverkansavtal är sedan den 1 januari 1995 ett annat sätt att

reglera förhållandet mellan parterna. Utskottet anser inte att

det behövs någon övergångsregel med den innebörd som föreslås i

motion So43 (s). Motionen avstyrks.

Det ankommer inte på riksdagen att avgöra vilka som skall

representera sjukgymnasterna i kommande förhandlingar om

ersättningssystemen. Motion So41 (m) yrkande 5 avstyrks därför.

Frågan om att återinföra etableringsfrihet för läkare och

sjukgymnaster

Motioner

Yrkanden om att riksdagen skall besluta återinföra

etableringsfriheten för specialistläkare och sjukgymnaster i

enlighet med vad som gällde före den 1 januari 1995 finns i

motionerna So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) (yrkande 7) och

So209 av Carl Bildt m.fl. (m) (yrkande 5).

I motion So479 av Margareta E Nordenvall och Gullan Lindblad

(m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om

att bevara det nationella ersättningssystemet för den privata

läkarvården. I motion So409 av Margareta E Nordenvall (m)

begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförts om

alternativ inom sjukvården (yrkande 1). Motionären anser att

det inte längre finns någon garanti för att den privata

sjukvården skall få leva vidare.

I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs

att riksdagen beslutar återinföra rätten till nyetablering för

sjukgymnaster och läkare med specialistkompetens (yrkande 4

delvis).

I motion So47 av Bengt Harding Olsson m.fl. (fp, m, kds)

hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag om

förbättrade villkor för privata vårdgivare i enlighet med vad i

motionen anförts (yrkande 2). Motionärerna anser att

regeringens förslag hotar näringsfriheten. En avgörande

invändning mot modellen med vårdavtal är det ojämna förhållandet

mellan parterna. Avtalet blir i teorin ett avtal men i praktiken

handlar det om föreskrifter från landstinget. Motionärerna för

också fram tanken att vårdavtalen skulle kunna komma i konflikt

med de arbetsrättsliga reglerna. De kan nämligen få drag av

anställningsavtal. Den slopade överlåtelserätten och den

föreslagna 65-årsgränsen strider mot principen om näringsfrihet

anser motionärerna. Om regeringsförslaget genomförs kommer

säkerligen många privatpraktiker att framställa

skadeståndsanspråk mot landstingen.

I motion So45 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att

riksdagen beslutar att från den 1 januari 1996 slopa möjligheten

för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att få

ersättning för utförd vård i enlighet med vad som anförts i

motionen (yrkande 1). Motionärerna anser att om behov av

dessa insatser inom sjukvården finns skall ett samverkans- eller

vårdavtal upprättas mellan den enskilde vårdgivaren och

sjukvårdshuvudmannen.

Utskottets bedömning

Utskottet vidhåller inställningen att de bestämmelser om

etableringsrätt för specialistläkare och sjukgymnaster som

gällde före den 1 januari 1995 försvagade sjukvårdshuvudmännens

möjligheter att uppfylla målet i hälso- och sjukvårdslagen om en

god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Sjukvårdshuvudmännen hade enligt dessa bestämmelser i princip

inte någon möjlighet att styra dessa privatpraktikers

mottagningar till områden där behoven var störst eller att

förhindra etablering inom områden där tillgången redan var

mycket god. Bestämmelserna utgjorde enligt utskottet en risk för

att vårdkonsumtionen kom att styras mer av tillgång än av

faktiska vårdbehov. Med nu gällande bestämmelser ökar

möjligheterna för sjukvårdshuvudmännen att tillgodose

befolkningens vårdbehov och samtidigt kontrollera

totalkostnaderna. Motionerna So41 (m) yrkande 7, So47 (fp, m,

kds) yrkande 2, So49 (fp) yrkande 4 delvis, So209 (m) yrkande 5,

So409 (m) yrkande 1 och So479 (m) avstyrks. Motion So45 (v)

yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedd och avstyrks också.

Vissa förutsättningar för ersättning enligt lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

Propositionen

I lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik finns vissa bestämmelser som måste vara uppfyllda

för att de privata vårdgivarna skall vara berättigade till

ersättning. Till dessa hör att ersättning inte lämnas till en

läkare eller sjukgymnast som är anställd i något landstings

hälso- och sjukvård och krav på heltidsverksamhet. När det

gäller kravet på heltidsverksamhet gäller att en vårdgivare

anses som heltidsverksam om han eller hon arbetar i genomsnitt

minst 35 timmar i veckan eller har arbetat denna tid en

sammanhängande tolvmånadersperiod under de senaste två åren.

Läkare eller sjukgymnast som inte kan bedriva verksamhet på

heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, forskning,

uppdrag hos försäkringskassa, fackligt uppdrag, ledighet för

vård av barn eller annat liknande skäl, skall dock ha rätt till

ersättning enligt gällande bestämmelser.

I övergångsbestämmelserna till dessa lagar anges att de läkare

och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker med rätt

till offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har rätt till

ersättning enligt de statligt reglerade taxorna även om de har

en anställning inom landstingets hälso- och sjukvård. Regeringen

anser inte att det är skäligt att en viss etableringstidpunkt

skall avgöra om en vårdproducent skall kunna vara anställd inom

den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården samtidigt som han

eller hon uppbär läkarvårdsersättning eller ersättning för

sjukgymnastik. Regeringen föreslår därför att denna

övergångsbestämmelse upphävs.

Regeringen understryker att kravet på att den

privatpraktiserande vårdgivaren inte får vara anställd i

landstinget bara gäller om ersättning lämnas enligt lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

och därmed enligt de nationellt fastställda taxorna. Ett

landsting kan i vissa fall ha ett intresse av att teckna

vårdavtal om vissa vårdinsatser utanför ordinarie arbetstid med

läkare eller sjukgymnast som så önskar och som är anställd hos

landstinget. Några hinder för ett sådan förfaringssätt finns

inte enligt propositionen.

Läkare och sjukgymnaster som var verksamma som privatpraktiker

med rätt till offentlig ersättning före den 1 januari 1994 har

som tidigare nämnts även rätt till ersättning enligt de statligt

reglerade taxorna trots att de inte arbetar heltid. Denna

övergångsbestämmelse bör finnas kvar. Regeringen anser dock att

ett reducerat ersättningstak skall införas för dem som inte

arbetar heltid. Det reducerade taket skall även omfatta de

vårdgivare som i lagarna om läkarvårds- respektive

sjukgymnastikersättning är undantagna från heltidskravet, dvs.

de läkare eller sjukgymnaster som inte kan bedriva verksamhet på

heltid till följd av sjukdom, vidareutbildning, vård av barn

m.m. Ersättningstaken skall reduceras med utgångspunkt från den

reducerade arbetstiden. Hänsyn bör i detta sammanhang tas till

fördelningen av fasta respektive rörliga kostnader i

verksamheten.

Motioner

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

reglering av deltidsverksamhet för privata vårdgivare (yrkande

10). Motionärerna anser att regering och riksdag inte skall

besluta om arbetstiden för en särskild yrkesgrupp utan att det

måste vara upp till den enskilde individen att bestämma om man

skall arbeta hel- eller deltid. Förslaget bör avvisas, heter

det.

I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs att

riksdagen avslår regeringens förslag att läkarvårds- respektive

sjukgymnastikersättning inte skall lämnas till en läkare eller

sjukgymnast som är anställd inom något landstings hälso- och

sjukvård (yrkande 5). Motionärerna anser att även

landstingsanställda måste kunna driva privat praktik. Särskilt

på mindre orter kan en specialistfunktion exempelvis på ett

sjukhus vara deltid och det är då viktigt att han eller hon även

kan ha privatpraktik.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslaget att upphäva punkt 4 i

övergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning

respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik.

Utskottet delar regeringens inställning att en viss

etableringstidpunkt inte skall avgöra om en läkare eller

sjukgymnast skall kunna uppbära läkarvårdsersättning respektive

ersättning för sjukgymnastik trots anställning inom den

offentligt bedrivna hälso- och sjukvården eller trots att

verksamheten inte bedrivs på heltid. Något hinder finns dock

inte för sjukvårdshuvudmannen att träffa vårdavtal om vissa

vårdinsatser utanför ordinarie arbetstid med läkare eller

sjukgymnast som så önskar och som är anställd hos landstinget.

Utskottet avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 10 och So48

(kds) yrkande 5.

Differentierade arvoden och patientavgifter

Propositionen

Enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning

för sjukgymnastik lämnas arvoden med fem procents förhöjning

till de läkare och sjukgymnaster som erhöll offentlig

finansiering för sina verksamheter före den 1 januari 1994.

Enligt regeringens mening finns det inga skäl som talar för

att en viss grupp av läkare och sjukgymnaster, dvs. de som var

uppförda på Riksförsäkringsverkets förteckning före den 1

januari 1994, skall erhålla högre arvode än de vårdgivare som

anslutit sig senare. Den femprocentiga arvodesskillnaden är

omotiverad och producentneutrala förhållanden bör så långt

möjligt uppnås. Bestämmelserna om arvodesskillnaden föreslås

därför upphävas.

Privatläkare som var verksamma med offentlig finansiering

redan före den 1 januari 1994, har f.n. möjlighet att ta ut en

patientavgift som överstiger patientavgiften hos husläkare med

högst 50 %. De som etablerat sig enligt bestämmelserna i lagen

om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik efter detta datum, dvs. fr.o.m. den 1 januari 1994

har möjlighet att ta ut en patientavgift som överstiger

patientavgiften hos husläkare med 75 %. Landstingen skall svara

för den del av läkarvårdsersättningen som inte täcks av

patientavgiften. Landstinget reducerar därför

läkarvårdsersättningen med den högsta möjliga patientavgift som

vårdgivaren kan avkräva patienten. I nuvarande system, med olika

avdrag för patientavgifter, har således vårdgivare etablerade

före den 1 januari 1994 en konkurrensfördel, eftersom de har en

lägre högsta möjliga patientavgift och därmed ett lägre avdrag

på arvodet.

Regeringen anser att ur patientperspektivet är det inte bra

med ett system som indirekt tvingar fram avgiftsskillnader, då

detta i vissa fall kan leda till att inte avsedda

kostnadsökningar drabbar patienterna. Det kan också var svårt

att förstå och motivera varför patientavgifterna är olika hos

vårdgivare med samma specialistkompetens. Det är således inte

bara ur ett producentperspektiv utan också ur ett

patientperspektiv angeläget att så långt möjligt skapa

likställiga förutsättningar för specialister inom samma

specialitet att bedriva verksamhet. Patientavgift bör få tas ut

med högst samma belopp som en patient betalar för motsvarande

vård inom den offentliga vården.

Regeringen föreslår att 21 § i resp. lag upphävs och att 23 §

ändras i lagen om läkarvårdsersättning.

Motion

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att

riksdagen avslår förslaget om en sänkning av taxan för de läkare

som etablerat sig före den 1 januari 1994 (yrkande 6).

Motionärerna anför att de inte kan acceptera den föreslagna

taxesänkningen. Taxebeloppen i den nuvarande taxan grundar sig

på genomgripande utredningar om kostnadsbilden hos olika

privatmottagningar i 1992 års kostnadsnivå. Sedan dess har

mottagningarnas kostnader stigit och konsekvenserna av detta

skall enligt motionärerna vara en fråga för parterna i kommande

överläggningar.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens inställning att det inte finns

skäl att en viss grupp läkare och sjukgymnaster skall erhålla

högre arvode än andra beroende på etableringstidpunkten.

Utskottet tillstyrker förslagen beträffande 21 och 23 §§ i lagen

om läkarvårdsersättning och 21 § i lagen om ersättning för

sjukgymnastik och avstyrker motion So41 (m) yrkande 6.

Åldersgräns

Propositionen

I propositionen föreslås att läkarvårdsersättning och

sjukgymnastikersättning inte skall lämnas till läkare resp.

sjukgymnast som vid behandlingstillfället har fyllt 65 år.

Förslaget har ingen inverkan på legitimationen och förhindrar

inte i sig en läkare eller sjukgymnast att fortsätta sin

verksamhet. Han eller hon kan fortsätta sin verksamhet med

offentlig finansiering om vårdavtal träffas med

sjukvårdshuvudmannen. Verksamheten kan också fortsätta med

patientavgiften som ensam finansieringskälla.

Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för

att en åldersgräns skall införas för läkare och sjukgymnaster

enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik. Ett av dessa är att en sådan åldersgräns, för

närvarande 65 år, finns för offentliganställda läkare och

sjukgymnaster. De offentliganställda kan dock behålla sin

anställning i ytterligare två år om huvudmannen lämnar sitt

godkännande till detta. På motsvarande sätt bör landstingen

pröva de privatpraktiserande vårdgivarnas möjligheter att

fortsätta sin verksamhet i ytterligare två år med offentlig

finansiering genom vårdavtal. Genom ett vårdavtal kan

verksamheten utsträckas ytterligare.

Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens

behov av att kunna bedöma avgångarna från hälso- och

sjukvårdsverksamhet i privat regi i samband med planeringen av

läkarnas specialistutbildning.

Regeringen erinrar också om den principiella inställning som

riksdagen tagit i fråga om rätten att kvarstå i arbete efter 65

års ålder mot bakgrund av regeringens förslag i propositionen

1993/94:250. Denna innebär att arbetstagare avses få lagstadgad

rätt att kvarstå i arbete till 67 års ålder och att detta skall

vara genomfört till år 1998. Om avtal mellan arbetsmarknadens

parter träffats dessförinnan behövs dock ingen lagreglering.

Patienternas behov av kontinuitet vid vård och behandling samt

de privata vårdgivarens behov av att kunna avveckla sin

verksamhet med ett rimligt tidsperspektiv talar enligt

regeringens mening för att det behövs övergångsbestämmelser i

samband med att en åldergräns införs.

Enligt regeringens mening bör särskild uppmärksamhet ägnas

patienternas behov när frågor om verksamhet genom vårdavtal till

följd av införandet av åldersgräns kan komma att diskuteras

mellan parterna. För vissa patienter med kroniska eller

långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där

behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är det

särskilt viktigt att så sker.

Vissa privata vårdgivare som under de närmaste åren fyller 65

år och som inte landstingen vill teckna vårdavtal med kan de

senaste åren ha gjort betydande investeringar i sin verksamhet

vilka inte är avskrivna. Regeringen förutsätter enligt

propositionen att landstingen i sådana fall lämnar skälig

ersättning för dessa.

Motioner

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att

riksdagen avslår förslaget om en sänkt åldersgräns för rätten

att uppbära läkarvårdsersättning i enlighet med vad som anförs i

motionen (yrkande 12). Förslaget strider enligt motionärerna

mot beslutet att införa en flexibel pensionsålder i landet och

medför att regeringen förordar en särlösning för en begränsad

grupp medborgare. Möjligheten att fullgöra en mycket god insats

inom vården kan inte enbart kopplas till ålder, utan måste också

bedömas utifrån andra kriterier. För många äldre patienter

skulle regeringens förslag innebära att sedan lång tid

etablerade vårdrelationer upphör med de starka följder detta

skulle medföra. Förslaget blir än mer oacceptabelt i avsaknad av

en rätt för en privat vårdgivare att överlåta sin mottagning.

Regeringens förslag innebär dessutom att bara de som har råd kan

behålla sin doktor, heter det i motionen.

I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs

att riksdagen avslår regeringens förslag till åldersgräns och i

stället inför en åldersgräns enligt vad som föreslås i motionen

(yrkande 6). Motionärerna anser att ett skäl för en

åldersgräns är att ha samma regler för de privata vårdgivarna

som gäller för de landstingsanställda. Motionärerna är beredda

att acceptera konsekvensen av ett sådant synsätt. Regeringen

nämner i texten den del av den stora pensionsreformen som rör

arbetstagarnas rätt i framtiden att kvarstanna t.o.m. 67 års

ålder. Någon slutsats för de privata vårdgivarna av detta drar

regeringen märkligt nog inte. Om de allmänna reglerna snart

ändras så att de som önskar fr.o.m. 1998 kan kvarstå i tjänst

till 67 års ålder, så borde slutsatsen rimligen bli att nu inte

sänka privata vårdgivares åldersgräns mer än just till 67 år.

Denna regel borde då kunna träda i kraft fr.o.m. 1998, så att de

som tidigare fyllt eller under det året fyller 67 år inte har

någon rätt till offentlig ersättning efter 67 års ålder, heter

det.

I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) hemställs

att riksdagen avslår regeringens förslag om åldersgräns för

privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster (yrkande 6).

Motionärerna anser att det skulle vara diskriminerande att sätta

en sådan åldersgräns. Det strider vidare mot beslutet att införa

en flexibel pensionsålder och medför att regeringen förordar en

särlösning för denna begränsade grupp medborgare. Möjligheten

att fullgöra en mycket god insats inom vården kan inte enbart

kopplas till en viss ålder utan måste bedömas också utifrån

andra kriterier. För många äldre patienter skulle en åldersgräns

samtidigt medföra att etablerade relationer upphör. Förslaget

blir än mer oacceptabelt i avsaknad av en rätt för läkaren att

överlåta sin mottagning. De regler som råder för andra

befattningshavare bör även gälla för privatpraktiker, anser

motionärerna.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens inställning i propositionen när

det gäller den föreslagna åldersgränsen. Utskottet konstaterar

vidare att den åldersgräns som föreslås inte har någon inverkan

på legitimationen och inte i sig förhindrar en läkare eller

sjukgymnast att fortsätta sin verksamhet. Om vårdavtal träffas

med sjukvårdshuvudmannen kan verksamheten fortsätta även efter

65 år med offentlig finansiering. En annan möjlighet är att

driva verksamheten enbart med patientavgifter som

finansieringskälla.

Utskottet tillstyrker regeringens förslag till tillägg av ett

andra stycke i 9 § i lagen om läkarvårdsersättning och i lagen

om ersättning för sjukgymnastik och avstyrker motionerna So41

(m) yrkande 12, So48 (kds) yrkande 6 och So49 (fp) yrkande 6.

Utskottet delar även regeringens inställning att det behövs

övergångsbestämmelser till de föreslagna lagändringarna. En

läkare eller sjukgymnast som har uppnått eller som under år

1996 uppnår 65 års ålder bör enligt utskottet ha rätt till

ersättning till utgången av år 1996.

Utskottet tillstyrker förslagen till punkt 4 i

övergångsbestämmelserna till lagen om läkarvårdsersättning och

lagen om ersättning för sjukgymnastik med den justeringen för

att förtydliga bestämmelserna att komma sätts efter orden "denna

lag" och "år 1996".

Remissförfarandet

Propositionen

För de privatpraktiserande sjukgymnasterna finns redan

reglerat i 3 § att remissförande skall tillämpas för att

ersättning skall lämnas.

I samband med Riksförsäkringsverkets, RFV:s, och

Socialstyrelsens översyn av den behandlingstaxa som gällde före

den 1 juli 1994 övervägde man bl.a. möjligheten att avskaffa

remissförfarandet för privatpraktiserande sjukgymnaster. RFV

föreslog att kravet på remiss från läkare, som villkor för

ersättning enligt lagen för sjukgymnastisk behandling, skulle

behållas vid behandlingsserier som överstiger tio behandlingar.

RFV ansåg också att en sådan remiss skulle gälla högst sex

månader från ordinationstillfället. RFV motiverade detta med

att kravet på remiss har en begränsande effekt på antalet

behandlingar och därmed också gör det möjligt att i viss mån

kontrollera kostnaderna. Att slopa remisskravet för ersättning

för sjukgymnastik för upp till tio behandlingar av en patient

under en sexmånadersperiod torde dock inte enligt RFV:s

bedömning innebära någon risk för omotiverat ökat antal

behandlingar.

De flesta landsting har inte något krav på remissförfarande

när det gäller behandling hos de offentliganställda

sjukgymnasterna. Förutsättningarna för att ge sjukgymnastisk

vård och behandling är därmed inte desamma utan skiljer sig åt

beroende på verksamhetens driftsform.

Regeringen instämmer i att huvudparten av patienterna åtgärdas

inom tio besök och att denna gräns därför skulle kunna vara

lämplig. När det gäller kroniska patienter som behandlas under

en längre period är det dock viktigt att det finns en samverkan

mellan sjukgymnast och läkare. Remissförfarandet skall i grunden

tillförsäkra ett samarbete mellan olika vårdinstanser för att

uppnå en så god kvalitet i vården som möjligt. Till dess att

alternativa, fungerande kommunikationsvägar byggts upp mellan

läkare och sjukgymnaster kan det därför finnas anledning att ha

kvar remissförfarandet vid sjukgymnastbehandling.

Regeringen vill också peka på svårigheterna att dra klara

gränser mellan s.k. friskvård och sjukvård. Om remissförfarandet

avskaffas kan risken öka för att människor som av medicinska

skäl behöver sjukgymnastisk behandling inte får sådan. Det kan

också bidra till ökade kostnader till följd av överutnyttjande,

då patientavgifterna inte i någon högre grad skiljer sig från

avgifterna inom egenvårds- eller friskvårdsaktiviteterna.

Regeringen anser att i princip samma förutsättningar skall

gälla för sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i

privat eller offentlig regi, när även den förstnämnda är

offentligt finansierad. Däremot anser regeringen att det är

landstingen själva som bäst kan göra avvägningarna mellan de

för- respektive nackdelar som finns med ett remissförfarande

efter de förutsättningar som finns i deras respektive

sjukvårdsområde. De skall därmed inte heller vara bundna av en

bestämmelse som gäller generellt över landet. Regeringen

föreslår därför att en bestämmelse införs i lagen om ersättning

för sjukgymnastik som innebär att om remiss krävs för

sjukgymnastik inom landstingets egen organisation skall samma

krav gälla för sjukgymnastisk behandling hos privatpraktiserande

sjukgymnast.

Lagen om läkarvårdsersättning innebär, för läkarnas del, att

landstingen inte kan kräva ett remissförfarande för att

lämna ersättning.

Regeringen föreslår att om remiss krävs för viss vård hos en

specialist inom landstinget skall samma krav gälla för

ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning till en

privatpraktiserande läkare med samma specialitet.

Regeringen framhåller vidare att ett eventuellt införande av

remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas på olika

sätt för skilda läkarspecialiteter. För vissa specialiteter,

t.ex. gynekologer och psykiatriker, kan det vara mindre lämpligt

att införa ett remissförfarande om ett sådant övervägs. Dels kan

patienten uppfatta vårdåtgärden som känslig, dels kan det vara

uppenbart att detta är fråga om en behandling som skall utföras

av en viss typ av specialist. Det bör också övervägas om

remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett

slentrianmässigt utfärdande av remisser, som ökar antalet besök

inom hälso- och sjukvården utan att ge avsedd effekt, kan leda

till kostnadsökningar.

Ett remissförfarande får enligt regeringen heller inte leda

till att patienter får vänta onödigt länge på vård, då detta kan

förorsaka såväl mänskligt lidande som onödiga sjukskrivningar.

Vid ett remissförfarande ställs därför stora krav på läkarna att

hantera remissen som ett instrument för samarbete och

informationsutbyte mellan olika vårdgivare. Det finns alltså

flera skäl till att noga överväga om eller i vilken utsträckning

ett remissförfarande skall tillämpas. Det kan t.ex. självfallet

inte anses lämpligt med remissförfarande för vård hos

specialister i allmänmedicin.

Motioner

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att

riksdagen avslår förslaget om remisstvång för de privata

vårdgivarna (yrkande 11). Motionärerna anför att förslaget

om remisstvång är synnerligen illa genomtänkt och kan komma att

användas i syfte att ytterligare reducera den privata vårdens

omfattning. Åtgärden medför inte den hushållning med resurserna

som eftersträvas. I detta hänseende finns en avgörande skillnad

mellan privat och offentlig vård. Skillnaden består i de små

kostnadsdifferenserna i privatvården mellan ett besök hos

allmänmedicinare och ett besök hos annan specialist.

Remisstvånget innebär enligt motionärerna bara att landstingets

kostnader för den privata vården kommer att öka. I den

offentliga vården är kostnadsskillnaden mellan ett besök hos en

allmänmedicinare och en specialist mycket stor, varför det i

denna vårdsektor kan finnas ett behov av att styra patienterna i

första hand till den lägre vårdnivån. Privatvården präglas av

stor kontinuitet. Till skillnad från den offentliga vården är

långvariga relationer uppbyggda mellan patienter, sjukgymnaster

och läkare. Ett remisstvång i privatvården skulle därför medföra

slutet på dessa relationer. Patienter med kroniska problem eller

långa sjukdomstillstånd har ofta större behov att få träffa

samma läkare eller sjukgymnast. Förslaget innebär i denna del

att man för dessa människor avbryter en väl fungerande och

förtroendefull vårdrelation, heter det.

Även i motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp)

hemställs att riksdagen avslår remisskravet (yrkande 7).

Motionärerna ser stora problem i en tillämpning av den

föreslagna regeln. Det finns enligt deras mening en betydande

risk för att remisserna i stor utsträckning kommer att riktas

till landstingens egna sjukgymnaster och specialistläkare. Den

föreslagna regeln skulle därmed innebära att den minskning av

privatvården som motionärerna befarar på grund av landstingens

föreslagna vetorätt mot ersättnings- och nyetableringar blir än

större. Så länge dessa risker finns är motionärerna inte beredda

att tillstyrka den föreslagna ändringen.

I motion So46 av Carina Moberg (s) hemställs att riksdagen

ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående

remisstvång för sjukgymnaster. Motionären anför:

Sjukgymnasten arbetar under legitimationsansvar och skall, om

hon/han är det minsta tveksam, remittera patienten till läkare

för undersökning. Remisskravet för privatpraktiker i lagen har

tidigare motiverats av att remissen är ett

kommunikationsinstrument och att läkarremissen garanterar att

skada eller sjukdom är grund för behandlingen.

Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har våren 1994

konstaterat att remissen inte fungerat som

kommunikationsinstrument och därför föreslagit ändrade regler.

Sedan myndigheterna till regeringen redovisat förslag om detta

har ersättningstak införts i taxesystemet. Den av

Riksförsäkringsverket anförda risken för ett omotiverat ökat

antal behandlingar är på grund av ersättningstaket eliminerad.

Sjukgymnastkåren bör i detta hänseende inte fråntas vare sig

sitt legitimations- eller yrkesetiska ansvar. Några incitament

att fuska med "friskvård" som antyds i propositionen finns

knappast. Om konsekvenserna av de i propositionen föreslagna

förändringarna visar sig motverka syftet att resurser ges för

sjukgymnastisk behandling som är föranledd av skada eller

sjukdom, bör regeringen överväga behovet av eventuella åtgärder.

I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) hemställs

att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts

om den enskildes rätt att söka behandling hos sjukgymnast utan

remiss (yrkande 7). På samma sätt som den enskilde bedömer

sitt behov av att söka läkare, anser motionärerna att han eller

hon kan bedöma sitt behov av att söka annan vårdgivare.

Propositionen talar tydligt om att stärka patientens ställning,

men detta måste följas upp med konkreta förslag, anser

motionärerna. Det är viktigt att lyfta fram att omhändertagandet

skall ske på rätt vårdnivå. När det gäller remissförfarandet har

utvecklingen alltmer gått mot det fria valet. Detta gäller såväl

inom som utom landstingen i syfte att stärka patientens

ställning, heter det.

I motion So44 av Rune Backlund m.fl. (c) begärs att

riksdagen beslutar om ändring i 3 § lag om ändring i lagen om

läkarvårdsersättning i enlighet med motionen (yrkande 1).

Motionärerna anser att psykiatriker och gynekologer skall

undantas från remissförfarande. Undantag bör också göras för de

patienter som redan i dag behandlas av privatpraktiserande

specialistläkare. Det är enligt motionärerna inte rimligt att de

patienter som har en väl fungerande läkarkontakt med en

privatpraktiserande läkare skall behöva remiss för att fortsätta

kontakten. Motionärerna anför vidare att det råder tveksamhet om

remissförfarande i sig är kostnadseffektivt.

Utskottets bedömning

Utskottet delar i huvudsak regeringens inställning när det

gäller de föreslagna reglerna om remissförfarande. Det är

viktigt att i princip samma förutsättningar skall gälla för

sjukgymnastisk verksamhet oavsett om den drivs i privat eller

offentlig regi, när även den förstnämnda är offentligt

finansierad. Utskottet anser att motsvarande bestämmelser om

remissförfarande skall gälla läkare dvs. om remiss krävs för

viss vård hos en specialist inom landstinget skall samma krav

gälla för ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning till

en privatpraktiserande läkare med samma specialitet.

Utskottet vill i likhet med regeringen understryka att

reglerna om remissförfarande kan behöva övervägas och behandlas

på olika sätt för olika läkarspecialiteter. Vidare bör övervägas

om remissförfarandet i sig är kostnadseffektivt. Ett

remissförfarande får enligt utskottet inte leda till att

vårdkedjan blir ineffektiv. Utskottet har således viss

förståelse för de farhågor som framförs i motion So44 (c)

yrkande 1 men utgår ifrån att regeringen noga följer

utvecklingen och vid behov återkommer till riksdagen.

Motionsyrkandet är åtminstone delvis tillgodosett.

Utskottet tillstyrker förslagen till ändring i 3 § lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

och avstyrker motionerna So41 (m) yrkande 11, So44 (c) yrkande

1, So46 (s), So48 (kds) yrkande 7 och So49 (fp) yrkande 7.

Förändringar i taxekonstruktionerna -- Ersättningstak

Propositionen

Regeringen föreslår att särskilda arvoden fr.o.m. den 1

januari 1997 skall inordnas under de s.k. ersättningstaken för

läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik (16--17 §

§). De nya läkar- och sjukgymnastiktaxorna, som infördes den 1

juli 1994, har medfört kostnadsökningar för andra halvåret 1994

jämfört med motsvarande period föregående år.

Läkarvårdsersättnignen ökade denna period med totalt 31 % och

ersättningen för sjukgymnastik med 59 %. Detta är en följd dels

av nyetableringar, dels av förändringar i taxekonstruktionerna

och ersättningsnivåerna. Kostnadsökningar i kombination med ett

ansträngt ekonomiskt läge understryker vikten av att landstingen

ges möjlighet till kostnadskontroll över denna verksamhet. En

grundförutsättning för kostnadskontroll är att det är ett slutet

system. De särskilda

arvodena ligger för närvarande utanför ersättningstaket, dvs.

det tak som reglerar hur mycket en läkare respektive sjukgymnast

sammanlagt kan få i offentlig ersättning under ett kalenderår.

De privata vårdgivare som i sina verksamheter har en stor andel

åtgärder som ersätts med särskilt arvode kan under ett år komma

upp i betydligt högre årsersättning än den som beräknats med

takeffekt. Detta innebär bl.a. att landstingen har svårt att

påverka kostnadsutvecklingen inom denna del av hälso- och

sjukvården. I propositionen framhålls att det bland läkarna är

relativt stora skillnader mellan de olika specialiteterna, när

det gäller antalet åtgärder som berättigar till särskilt arvode.

Den huvudsakliga effekten av att infoga de särskilda åtgärderna

under ersättningstaken är att landstingen uppnår

kostnadskontroll i de fall överenskommelse om vårdavtal inte kan

träffas.

Bestämmelserna om att inordna de särskilda arvodena i taxorna

under respektive ersättningstak föreslås träda i kraft fr.o.m.

den 1 januari 1997. Denna tid är satt i avsikt att ge de privata

vårdgivarna och landstingen tid att träffa vårdavtal.

Landstingen bör i första hand eftersträva att träffa vårdavtal

med de läkare och sjukgymnaster som har en sådan inriktning av

sin verksamhet att de i stor utsträckning kan debitera särskilt

arvode. På så sätt kan den kompetens som dessa vårdgivare

besitter tas till vara och utnyttjas bättre för att tillgodose

befolkningens behov av sådan specialiserad vård.

Regeringen avser vidare att analysera effekterna av de fr.o.m.

den 1 juli 1994 gällande ersättningsbestämmelserna för de

privata läkarspecialisterna och sjukgymnasterna. Vissa brister

har uppmärksammats i de nuvarande taxorna, bl.a. att olika

läkarspecialiteter ersätts olika mycket för samma typ av

åtgärder. Kostnadseffekterna av de nya taxebestämmelserna kan

också behöva analyseras ytterligare.

Regeringen har därför för avsikt att under senare delen av våren

se över de förordningar som reglerar ersättningsnivåerna till de

privata specialisterna och sjukgymnasterna.

Motioner

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att

riksdagen avslår förslaget om att det särskilda arvodet skall

ingå i det så kallade ersättningstaket (yrkande 8). Enligt

motionärerna bör dessa särskilda arvoden beräknas efter

tidsåtgång och/eller kompetens och inte inordnas under de s.k.

ersättningstaken. Det finns annars en risk för att vårdgivare

som har särskilt arvode för tidskrävande patienter utlämnas till

landstingets godtycklighet, och förslaget kommer i princip att

omöjliggöra för utsatta patientgrupper att få sitt vårdbehov

tillgodosett.

I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) framställs

ett liknande yrkande (yrkande 8). När det gäller

kostnadsutvecklingen för den nya taxan finns i dag vitt skilda

beräkningar. Ett skäl till detta är säkert att effekterna av

införandet av det årliga ersättningstaket inte märkts ännu. Det

är enligt motionärerna nu för tidigt att ha en korrekt bedömning

av den hittillsvarande utvecklingen. De anser därför att

regeringens förslag att nu fatta beslut om att de särskilda

arvodena om ett och ett halvt år skall läggas in under de s.k.

ersättningstaken bör avslås och att frågan bör prövas senare då

mer kunskap har kunnat inhämtas om erfarenheterna av den nya

taxan.

I motion So45 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att

riksdagen beslutar tidigarelägga till den 1 januari 1996

inordnandet av ersättningarna för åtgärder som nu är berättigade

till särskilt arvode under årsersättningstaket (yrkande 3).

I yrkande 2 i samma motion hemställs att riksdagen hos

regeringen begär att det vid förhandlingar mellan staten och

sjukvårdshuvudmännen upprättas en riksnorm för läkartaxorna.

Motionärerna anser att läkartaxorna inte skall uppvisa alltför

stora variationer mellan olika regioner.

I motion So266 av Bengt Lindqvist (s) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

konsekvenserna av det nya ersättningssystemet för synskadade

sjukgymnaster. Motionären anser att ersättningarna över taket är

så mycket lägre att det oftast inte är ekonomiskt möjligt att

utnyttja dem. Det är en begränsning för alla privatpraktiserande

sjukgymnaster. Seende yrkesutövare har emellertid enligt

motionären mycket lättare att ute på marknaden kompensera det

bortfall i verksamheten som orsakas av det införda taket.

Motionären anser att regeringen bör överväga att antingen ta

bort taket generellt eller att göra undantag genom att slopa

taket för privatpraktiserande synskadade sjukgymnaster.

I motion So461 av Birthe Sörestedt m.fl. (s) begärs att

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

ersättningsprinciperna för privatläkare. Motionärerna anser att

den privata sjukvården måste arbeta under likvärdiga

förhållanden som den offentliga, vilket bl.a. innebär att de

s.k. fria nyttigheterna måste tas bort och kostnaderna härför

borde tas med i beräkningen av ersättningen för privatläkare.

Privatläkaren kan nyttja röntgen, laboratorieprover m.m. men

sjukvårdshuvudmannen måste betala, vilket medför att

totalkostnaderna för sjukvårdshuvudmannen är svåra att

kontrollera. Av konkurrensskäl och vid en kostnadsjämförelse

måste villkoren jämställas för den privata och offentliga vården

vilket är en naturlig utveckling för ekonomisk kontroll och

uppföljning.

Utskottets bedömning

Utskottet instämmer i regeringens förslag att de särskilda

arvodena fr.o.m. den 1 januari 1997 skall inordnas under de s.k.

ersättningstaken för läkarvårdsersättning och ersättning för

sjukgymnastik. Utskottet tillstyrker regeringens förslag till

ändringar i 16 och 17 §§ i lagen om läkarvårdsersättning och

17 § i lagen om ersättning för sjukgymnastik samt

övergångsbestämmelserna punkt 1 i lagen om ändring i lagen om

läkarvårdsersättning och i lagen om ändring i lagen om

ersättning för sjukgymnastik och avstyrker motionerna So41 (m)

yrkande 8, So45 (v) yrkande 3 och So49 (fp) yrkande 8.

Utskottet har erfarit att den översyn av taxorna som

förutskickas i propositionen nu har påbörjats. Utskottet utgår

ifrån att de frågor som tas upp i motionerna So45 (v) yrkande 2,

So266 (s) och So461 (s) kommer att övervägas vid den översynen.

Motionsyrkandena är därmed tillgodosedda och avstyrks därför.

Samverkansorgan samt delegation för uppföljning

Propositionen

För att så långt möjligt överbrygga de motsättningar som kan

finnas mellan offentligt och privat driven hälso- och sjukvård

kommer samverkansorgan att inrättas inom varje landstingsområde,

med representanter för landstinget och företrädare för de

privata vårdgivarna. Samverkansorganet skall bl.a. analysera

landstingets behov av olika specialister och sjukgymnaster i

öppenvård och yttra sig om ansökningar om vård- eller

samverkansavtal inför landstingets beslut.

En uppföljning bör dock enligt regeringen ske på nationell

nivå av effekterna av nu föreslagna åtgärder. Detta bör ske i

form av att en delegation inrättas och verkar till utgången av

år 1997. Delegationen bör följa utvecklingen av vårdutbudet i

respektive landsting samt alternativa driftformer inom hälso-

och sjukvården. En uppföljning bör också göras av hur de

regionala samverkansorgan fungerar, som avses inrättas.

Vidare bör delegationen närmare granska effekterna av de

etableringar som tillkommit till följd av de

ersättningsbestämmelser som trädde i kraft den 1 januari 1994.

Uppgifter visar att nyetableringarna varit omfattande i vissa

delar av landet, särskilt i storstadsområdena. Fördelningen av

läkar- och sjukgymnastresurser synes därför vara mycket ojämn

och anses inte stå i relation till vårdbehoven. I och med att

delegationen kommer att verka under drygt två år kommer

effekterna av tidigare föreslagna skärpningar i lagarna om

läkarvårds- och sjukgymnastikersättning att kunna vägas in i den

totala bedömningen av hur fördelningen av läkar- och

sjukgymnastresurser återspeglar vårdbehoven. Delegationen bör

under denna tid kunna medverka till att öka möjligheterna för

landstingen att uppnå balans i vårdutbudet.

I propositionen har föreslagits att ersättningen för de

åtgärder som berättigar till s.k. särskilda arvoden skall

inordnas under årsersättningstaken fr.o.m. den 1 januari 1997.

Ambitionen bör enligt propositionen vara att vårdavtal upprättas

mellan landstinget och den private vårdgivaren. Delegationen bör

enligt propositionen på en övergripande nivå bistå genom

metodutveckling och stöd. Om delegationen konstaterar att det

finns en viss överkapacitet inom vissa områden, som inte kan

lösas genom lokala initiativ, skall den uppmärksamma regering

och riksdag på detta.

Regeringen har den 30 mars 1995 godkänt en överenskommelse

den 28 mars 1995 mellan staten och Landstingsförbundet om

regionala organ för samverkan om verksamhet som bedrivs av

privata vårdgivare och finansieras av sjukvårdshuvudmännen.

Dessa organ bör enligt överenskommelsen inrättas senast fr.o.m.

den 1 januari 1996. Förbundet kommer att rekommendera

landstingen och medlemskommunerna att besluta att anta

överenskommelsen. Överenskommelsen gäller under förutsättning

att den godkänns av regeringen och Landstingsförbundets

styrelse.

Motioner

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

tvingande instruktioner för den nationella delegationen och de

lokala samverkansorganen (yrkande 4). Motionärerna anser att

det är angeläget att dessa organ inrättas, inte minst för att

undvika onödiga missförstånd och motsättningar. Motionärerna

säger sig inte kunna frigöra sig från en viss tveksamhet rörande

landstingens och Landstingsförbundets ambitioner kring dylika

organ. Om sådana organ skall spela en framtida roll bör de

därför få tvingande instruktioner.

I motion So44 av Rune Backlund m.fl. (c) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om en

årlig översyn av de privatpraktiserande läkarnas situation

(yrkande 2). Motionärerna anser att det inte är möjligt att

nu i sin helhet överblicka resultatet av dessa förändringar för

patienter och läkare. De föreslår med anledning av detta att en

årlig översyn görs där de privatpraktiserande läkarnas situation

redovisas för riksdagen. Detta bör ske i samband med

redogörelsen till riksdagen av överenskommelsen om vissa

ersättningar till sjukvårdshuvudmännen.

I samma motion begärs också ett tillkännagivande till

regeringen om vad i motionen anförts om remissmöjlighet för

privatläkare som fyllt 65 år (yrkande 3). Ur ett

patientperspektiv är det en nackdel att de läkare som fyllt 65

år och fortsätter sin verksamhet inte har möjlighet att

remittera patienter till röntgen- och laboratorieundersökningar.

Motionärerna vill att regeringen vid en översyn av de

privatpraktiserande läkarnas situation belyser detta problem och

återkommer med förslag till åtgärder om så erfordras.

Utskottets bedömning

Utskottet delar bedömningen i propositionen att en nationell

delegation bör inrättas för att bedöma vårdutbudet vad gäller

specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård. Det ankommer

dock på regeringen och inte på riksdagen att tillsätta

delegationen och ge de närmare förutsättningarna för

delegationens arbete. Utskottet utgår ifrån att landstingen

inrättar lokala samverkansorgan enligt överenskommelsen. Motion

So41 (m) yrkande 4 avstyrks därmed.

Delegationen skall enligt regeringen verka under drygt två år

och mot bakgrund av förslagen i propositionen följa och bedöma

specialistläkarnas och sjukgymnasternas vårdutbud i öppen

vård i relation till landstingens resurser och befolkningens

vårdbehov. De frågor som tas upp i motionerna So44 (c) yrkande 2

och 3 faller enligt utskottets mening inom ramen för

delegationens kommande arbete. Utskottet förutsätter att

regeringen vid behov återkommer till riksdagen i dessa frågor.

Motionsyrkandena är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks därför

av utskottet.

Ersättningsetablering

Tidigare bestämmelser

Före den 1 januari 1994 gällde enligt den då gällande

läkarvårdstaxan (1974:699) bl.a. följande.

I taxan fanns bestämmelser om anslutning till försäkringen

samt om arvoden och patientavgifter. Dessutom fanns vissa

särskilda bestämmelser av administrativt slag, sanktioner,

bestämmelser om rätt för RFV att utfärda närmare föreskrifter

m.m. samt övergångsbestämmelser. Bestämmelserna om anslutning

innebar att en privatpraktiserande läkare fördes upp på en

försäkringskassas förteckning inom vars verksamhetsområde han

bedrev läkarvård under förutsättning att han åtagit sig att

följa taxans bestämmelser och sjukvårdshuvudmannen tillstyrkt

att han fördes upp på förteckningen. För läkare som hade för

avsikt att bedriva heltidspraktik gjordes i tre fall undantag

från kravet på tillstyrkan från huvudmannen. Det gällde för det

första fall när läkare övertog en befintlig praktik från en

kollega som var försäkringsansluten och den övertagande läkaren

drev praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Det

gällde också när läkare etablerade sig på en ort inom

stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om

regionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa angivna kommuner

i Norrland. Det tredje fallet avsåg läkare som vikarierade för

en ansluten läkare.

För sjukgymnaster gällde den s.k. behandlingstaxan

(1976:1018). Anslutningsbestämmelserna var i princip desamma som

för läkare.

Sedan den 1 januari 1995 gäller att de specialistläkare och

sjukgymnaster som vill etablera sig som privatpraktiker med

tillgång till offentlig finansiering enligt bestämmelserna i

lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik bara kan göra det om de träffar ett

samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen.

Motioner

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

möjligheter till ersättningsetableringar (yrkande 9).

Motionärerna påpekar att ingenstans i propositionen berörs

frågan om ersättningsetablering. Den privata vårdsektorn kräver

fortlevnad och en tryggad rätt till ersättningsetablering.

Rätten att överlämna sin verksamhet garanterar också att

verksamheten bedrivs på en modernt kvalificerad nivå ända till

överlåtelsetillfället. Incitament till nyinvesteringar är

obefintliga de sista åren om inte dessa kan nyttiggöras genom en

överlåtelse till en annan läkare vilket direkt drabbar de

enskilda patienterna. Genom möjligheten till

ersättningsetablering garanteras patienterna i mottagningen en

kontinuitet i vården. Det kan enligt motionärerna inte vara

försvarbart med den kapitalförstöring, i form av utrustning,

personal, hyresavtal etc. som det innebär att sluta sin

verksamhet av särskilda skäl utan möjlighet att överlåta

verksamheten. Gjorda investeringar i form av utrustning och

inventarier är den enskilda praktikerns framtid och fortsatta

överlevnad -- det är substansen i verksamheten, heter det.

I motion So409 av Margareta E Nordenvall (m) begärs att

riksdagen beslutar att rätten till ersättningsetablering för

läkare och sjukgymnast återinförs (yrkande 2).

I motion So49 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs

att riksdagen skall återinföra rätten till

ersättningsetableringar (yrkande 4 delvis). Motionärerna

anför att i propositionen vidhålls återinförandet av

landstingsvetot mot nyetableringar av privata

icke-allmänläkare och av privata sjukgymnaster. I detta ligger

enligt motionärerna -- relativt dolt -- ett avskaffande av

rätten till ersättningsetableringar. Motionärerna motsätter sig

förslaget vilket de anser är utmanande. Det kommer att leda till

svåra problem för enskilda vårdgivare som gjort betydande

investeringar och även minska intresset att börja verksamhet som

enskild. Motionärerna begär också ett tillkännagivande om vad i

motionen anförts om en utvärdering av etableringsrätten

(yrkande 5). Motionärerna syftar bl.a. på de skiftande

uppgifter om hur den fria etableringsrätten påverkat de totala

sjukvårdskostnaderna, utbudet av vård och vårdens kvalitet för

den enskilde patienten.

I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) hemställs

att riksdagen hos regeringen begär förslag på hur

ersättningsetablering skall möjliggöras (yrkande 4).

Motionärerna anför: På många håll i landet har de privata

alternativen under många år fungerat mycket bra. Verksamheten

har blivit en naturlig del av vården. Samma syn uttrycker också

regeringen på ett flertal ställen i propositionen. Detta

positiva synsätt följs dock inte lika klart upp i regeringens

förslag. Motionärerna anser det anmärkningsvärt att regeringen

inte tagit upp frågan om ersättningsetableringar. Möjligheten

för privata vårdgivare att kunna överlåta sin verksamhet är en

förutsättning för att i framtiden kunna få mångfald. Det är

också ett incitament till nyinvesteringar. Eftersom olika

vårdformer fungerar som kommunicerande kärl, så är

dimensioneringen av övrig sjukvårdsverksamhet gjord utifrån att

det privata alternativet finns. Detta är särskilt tydligt i

glesbygd. Motionärerna vill dock betona att när

rationaliseringar och nedskärningar sker måste även privat

verksamhet kunna omprövas. Det är i det här sammanhanget viktigt

att notera att det fortfarande endast är en mycket liten del av

svensk sjukvård som utförs i privat regi, heter det.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens inställning att det är en fördel

om det i varje landstingsområde finns alternativ till den

offentligt producerade hälso- och sjukvården. Verksamhetens

inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet

bör enligt utskottet styra valet av vårdgivare. Regeringen

uttalar i propositionen att landstingen bör visa öppenhet vid

valet av driftform. Utskottet delar denna uppfattning. Att det

finns skilda driftformer inom hälso- och sjukvården har inte

bara positiva effekter för patienterna utan också för

personalen. Förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de

privata vårdgivarna bör enligt utskottet regleras i vårdavtal.

Med det sagda avstyrker utskottet motionerna So41 (m) yrkande

9, So48 (kds) yrkande 4, So49 (fp) yrkandena 4 delvis och 5 samt

So409 (m) yrkande 2.

Verksamhetsuppföljning m.m.

Propositionen

Regeringen föreslår att landstingen skall kunna kontrollera

utbetalningarna till de privatpraktiserande vårdgivare som har

offentlig finansiering enligt lagen om läkarvårdsersättning och

lagen om ersättning för sjukgymnastik. För detta ändamål skall

landstingen ha rätt att ta del av berörda läkares och

sjukgymnasters räkningsunderlag och andra uppgifter som behövs i

kostnadsuppföljningen, dock inte uppgifter som medför att

enskilda patienters identitet röjs t.ex. patientjournaler. Detta

skulle innebära att sekretess hos privata vårdgivare bröts

vilket skulle leda till intrång i de enskilda patienternas

integritet. En ny paragraf 19 a § föreslås i respektive lag.

Regeringen anför vidare att de privata vårdgivarna skall

medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och

utvärderas. Detta innebär att läkaren eller sjukgymnasten

årligen till Socialstyrelsen och landstinget skall lämna en

redovisning med uppgifter om antalet patientbesök, vårdåtgärder

samt, genom ett tillägg till 26 § i respektive lag, även

uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning.

Gällande rätt m.m.

Redan nu gäller enligt 19 § lagen om läkarvårdsersättning att

en läkare som begär läkarvårdsersättning i princip har att

styrka sin rätt till sådan ersättning. För sjukgymnaster gäller

i princip motsvarande regler. Om läkaren inte på ett godtagbart

sätt kan visa att han eller hon har utfört de åtgärder för vilka

läkarvårdsersättning begärs, får landstinget naturligtvis vägra

att betala. För detta behövs ingen bestämmelse (jfr prop.

1993/94:75 s. 89). Kraven på läkaren när det gäller att styrka

sin rätt till läkarvårdsersättning preciseras på så sätt att det

anges att läkaren skall lämna landstinget de uppgifter som

behövs för att bedöma ersättningskravet. Vilka dessa uppgifter

är kan komma att preciseras i verkställighetsföreskrifter.

Kraven på läkarna när det gäller att styrka sina ersättningskrav

måste ligga på en rimlig nivå enligt propositionen (prop.

1994/95:195 s. 86).

Verkställighetsföreskrifter har utfärdats i förordningen

1993:1663. I 6 § sägs följande:

En läkare som har läkarvårdsersättning är skyldig att i fråga

om all sådan vård visa läkarvårdsräkning för försäkringskassan

och redovisa arbetstid, uppgift om patientens bosättningsort och

andra uppgifter som Riksförsäkringsverket föreskriver. Sådana

föreskrifter har dock inte meddelats. Läkarvårdsräkning uppsätts

enligt formulär som Riksförsäkringsverket fastställer.

Enligt 8 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom

hälso- och sjukvården har hälso- och sjukvårdspersonalen

tystnadsplikt. När bestämmelsen infördes anfördes bl.a. följande

(prop. 1993/94:149 s. 120):

Det är av stor betydelse att patienten vågar anförtro sig åt

hälso- och sjukvårdspersonalen och inte undanhåller uppgifter

som kan ha betydelse för vården. Bestämmelserna om sekretess

inom hälso- och sjukvården har därför en stor betydelse för

patientsäkerheten

I direktiven (dir. 1993:11) till Hälsodatakommittén (S

1993:12) anges bl.a. följande:

En allmän enighet finns om behovet av författningsreglering av

personregister med integritetskänsliga uppgifter. Detta gäller

personregister såväl på central som regional och lokal nivå.

Kommittén bör lämna förslag till vilka slag av register som bör

regleras. Kommittén bör närmare analysera vilka frågor som bör

regleras i registerlagar, i registerförordningar och

myndighetsföreskrifter.

Kommittén bör främst lämna förslag rörande reglering av frågor

som direkt hänger samman med den personliga integriteten. Hit

hör frågor om de ändamål för vilka register skall få föras och

t.ex. vilka personuppgifter som får ingå, de bearbetningar av

personuppgifter som får ske, utlämnande eller annan användning

av personuppgifter, bevarande och gallring av uppgifter,

kontroll och säkerhet samt krav på krypteringssystem eller andra

skyddsmekanismer. Givetvis måste kommittén härvid beakta

existerande författningar som påverkar hanteringen av

personuppgifter på området, såsom datalagen, sekretesslagen,

patientjournallagen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen i

övrigt.

Kommittén bör vidare analysera konsekvenserna av att den

enskilde skulle få rätt att anmäla att han inte önskar delta i

olika register.

Kommittén bör särskilt analysera hur uppgifter bör lämnas och

registreras för verksamhet som bedrivs i enskild regi, i

bolagsform eller som personalkooperativ.

Utredningsarbetet skall enligt uppgift vara slutfört den 1

juli 1995.

Motioner

I motion So42 av Tomas Eneroth (s) hemställs att riksdagen

avslår förslaget om införande av bestämmelser enligt föreslagen

paragraf 19 a § i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om

ersättning för sjukgymnastik. Motionären anför att förändringen

är mycket olycklig. Motsvarande inskränkning har ju inte funnits

när försäkringskassan svarat för utbetalningen av ersättning

till de privatpraktiserande läkarna eller sjukgymnasterna.

Tvärtom så har det ju setts som självklart att vårdgivarna

redovisar vilka insatser man nu begär ersättning för, och i det

sammanhanget har det knappast varit tal om bristande sekretess

eller försämrat integritetsskydd. Man kan nog med fog påstå att

försäkringskassans kunskaper om vilka som erhållit vård hos de

privatpraktiserande vårdgivarna knappast skadat några patienter,

snarare tvärtom. Det vore därför olyckligt

att inte ge landstingen samma kontroll- och

uppföljningsmöjligheter, heter det i motionen.

I motion So48 av Chatrine Pålsson m.fl. (kds) begärs att

riksdagen avslår regeringens förslag om införande av en ny

paragraf (19 a §) i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om

ersättning för sjukgymnastik (yrkande 8). Motionärerna anser

att stadgandet innebär att en helt ny princip införs i dessa

sammanhang enligt vilken landstinget, som ekonomiskt ansvarig,

inte får ta del av uppgifter som kan "avslöja enskild patients

identitet". Någon motsvarande inskränkning av rätten att få

uppgifter från de privatpraktiserande vårdgivarna har tidigare

inte funnits. Tvärtom har det förutsatts att vårdgivarna när de

ställt krav på försäkringskassan om ersättning också redovisar

vilka patienter som erhållit vård. Särskilt tydligt har detta

förhållande varit vad det gäller den sjukgymnastiska

behandlingen där det hittills alltid förelegat ett remisstvång.

Det bör noteras att de befattningshavare inom landstinget som

kommer i kontakt med ersättningskraven från vårdgivarna har

tystnadsplikt och därför stor vana att hantera

integritetsfrågor. Sekretess gäller mellan olika delar av

landstingens verksamhet, varför patientuppgifter ej får lämnas

från de enheter som kommer att hantera utbetalningsfrågorna till

exempelvis vårdenheter. Mot denna bakgrund anser vi att

förslaget bör avslås.

I motion So41 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförs om

verksamhetsuppföljning (yrkande 13). Motionärerna anser att

den redovisning som de privata vårdgivarna skall lämna årligen

till Socialstyrelsen och landstingen är tillräcklig och att

riksdagen därför inte bör besluta om ytterligare

uppgiftslämnande.

Utskottets bedömning

Vad först gäller frågan om skydd för patienternas integritet

och läkarnas resp. sjukgymnasternas uppgiftsskyldighet i samband

med krav på ersättning från landstingen delar utskottet

inställningen i propositionen. Detta innebär att den som begär

ersättning skall styrka sin rätt till ersättning men att

landstinget inte kan kräva att få del av uppgifter som visar

patienters identitet. Den reglering om tystnadsplikt som redan

finns i åliggandelagen samt bestämmelserna i 19 § lagen om

läkarvårdsersättning resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik

och verkställighetsföreskrifter är dock enligt utskottet

tillräcklig för att trygga patientens integritet i dessa

sammanhang. Enligt gällande verkställighetsföreskrifter skall

läkaren redovisa arbetstid och patientens bosättningsort. Inget

hindrar enligt utskottet att det vid en kommande omarbetning av

verkställighetsföreskrifterna görs någon markering av liknande

innehåll som den som nu föreslås i 19 a §. Utskottet utgår

vidare ifrån att Hälsodatakommitténs kommande betänkande kommer

att mycket brett belysa de grundläggande frågeställningarna på

detta område. Utskottet anser sålunda att riksdagen med

anledning av motionerna So42 (s) och So48 (kds) yrkande 8 bör

avslå regeringens förslag till en 19 a § i lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.

Utskottet delar regeringens inställning när det gäller de

privata vårdgivarnas medverkan till att den egna verksamheten

kan följas upp och utvärderas. Utskottet tillstyrker förslaget

att göra tillägg om att redovisningen till Socialstyrelsen och

landstinget också skall omfatta uppgifter om mottagningens

medicintekniska utrustning i 26 § i lagen om

läkarvårdsersättning resp. 25 § i lagen om ersättning för

sjukgymnastik. Utskottet avstyrker yrkande 13 i motion So41 (m).

Övriga förslag till ändring i lagen om läkarvårdsersättning

resp. lagen om ersättning för sjukgymnastik

Utskottet tillstyrker förslagen.

Övriga lagförslag i proposition 1994/95:195

Regeringen har i propositionen föreslagit riksdagen att anta

förslagen till lag om ändring i lagen om allmän försäkring, lag

om begränsning av läkemedelskostnader, m.m., lag om ändring i

lagen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården

m.m., lag om ändring i tandvårdslagen, lag om ändring i

smittskyddslagen och lag om ändring i lagen om

resekostnadsersättning.

Utskottet tillstyrker lagförslagen.

Proposition 1994/95:150 med förslag till slutlig reglering av

statsbudgeten för budgetåret 1995/96, m.m.

(kompletteringspropositionen, bilaga 5)

Regeringen föreslår att i samband med att administrationen

av ersättningarna till privatpraktiserande läkare och

sjukgymnaster förs över till landstingen fr.o.m. den 1 januari

1996 skall de resurser som frigörs hos försäkringskassorna och

Riksförsäkringsverket, enligt regeringen tillsammans 32 800 000

kr, föras över till landstingen. Överförandet av

administrationen av ersättningarna kommer enligt regeringen att

innebära ökade kostnader för landstingen, samtidigt som

kostnader bortfaller för försäkringskassorna och i mindre

omfattning Riksförsäkringsverket. Regeringen har beräknat 32 500

000 kr för kassorna och 300 000 kr för verket. Enligt

regeringens mening bör finansieringsprincipen tillämpas eftersom

uppgifter överförs från staten till landstingen.

Finansieringsprincipen innebär att kommunsektorn inte skall

åläggas nya uppgifter utan att samtidigt få möjlighet att

finansiera dessa med annat än höjda skatter.

Regeringen har enligt propositionen haft överläggningar med

förträdare för sjukvårdshuvudmännen i denna fråga. Någon

överenskommelse om kostnaderna för den övertagna verksamheten

har inte kunnat träffas, då parternas uppfattningar om

åtagandets omfattning och möjligheterna att erhålla retroaktiv

ersättning för tidigare överförda uppgifter gått isär.

Utskottet tillstyrker regeringens förslag, som inte

föranlett några motioner.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på propositionen

att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 1 och

1994/95:So47 yrkande 1,

res. 1 (m)

2. beträffande upphävande av husläkarlagen

att riksdagen med bifall till propositionen samt med anledning

av motionerna 1994/95:So432 yrkande 1 och 1994/95:So482 och med

avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 3, 1994/95:So49

yrkandena 1 och 2 och 1994/95:So423 yrkande 3 antar regeringens

förslag till lag om upphävande av lagen (1993:588) om husläkare,

res. 2 (m)

res. 3 (fp)

3. beträffande fast läkarkontakt

att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So412 yrkande

4, 1994/95:So423 yrkande 1 och 1994/95:So424 yrkande 1 antar

regeringens förslag till ändringar i 5 § andra stycket och 13 §

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

res. 4 (m)

res. 5 (fp)

4. beträffande 2 a § hälso- och sjukvårdslagen

att riksdagen avslår regeringens förslag till ändring i 2 a §

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

5. beträffande primärvården som bas i sjukvårdssystemet

att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So48 yrkandena

1--3 och 1994/95:So412 yrkande 5 antar regeringens förslag till

ändring i 5 § första stycket, 7, 8, 20 och 21 §§ hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763),

6. beträffande primärvårdens roll

att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So423 yrkandena 4 och

13 och 1994/95:So489 yrkande 9,

res. 6 (fp)

7. beträffande antalet ST-tjänster

att riksdagen avslår motion 1994/95:So41 yrkande 2,

res. 7 (m)

8. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i den mån det inte omfattas

av vad utskottet har hemställt under mom. 3, 4 och 5,

9. beträffande försöksverksamhet med kommunal primärvård

att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So450 och

1994/95:So492 antar regeringens förslag till dels lag om

fortsatt giltighet av lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med

kommunal primärvård, dels ändring i samma lag,

10. beträffande privatpraktiserande husläkares verksamhet

inom primärvården

att riksdagen avslår motion 1994/95:So49 yrkande 3,

res. 8 (m, fp)

11. beträffande privatpraktiserande specialistläkares och

sjukgymnasters ersättning

att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 5 och

1994/95:So43,

res. 9 (m)

12. beträffande etableringsfrihet för läkare och

sjukgymnaster

att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 7,

1994/95:So45 yrkande 1, 1994/95:So47 yrkande 2, 1994/95:So49

yrkande 4 delvis, 1994/95:So209 yrkande 5, 1994/95:So409 yrkande

1 och 1994/95:So479,

res. 10 (m)

res. 11 (fp)

13. beträffande förutsättningar för ersättning

att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 10

och 1994/95:So48 yrkande 5 antar regeringens förslag att upphäva

punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,

res. 12 (m)

res. 13 (kds)

14. beträffande differentierade arvoden och

patientavgifter

att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So41 yrkande 6

antar regeringens förslag beträffande 21 och 23 §§ i lagen om

läkarvårdsersättning och 21 § i lagen om ersättning för

sjukgymnastik,

res. 14 (m)

15. beträffande åldersgräns

att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande

12, 1994/95:So48 yrkande 6 och 1994/95:So49 yrkande 6 antar

regeringens förslag till 9 § andra stycket i lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,

res. 15 (m, fp, kds)

16. beträffande punkt 4 i förslagen till

övergångsbestämmelser

att riksdagen antar regeringens förslag till punkt 4 i

övergångsbestämmelserna till lagen om ändring i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen om ändring i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik med den ändringen

att kommatecken sätts efter orden "denna lag" och orden "år

1996",

17. beträffande remissförfarandet

att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande

11, 1994/95:So44 yrkande 1, 1994/95:So46, 1994/95:So48 yrkande

7 och 1994/95:So49 yrkande 7 antar regeringens förslag till

ändring i 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och

lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

res. 16 (m, kds)

res. 17 (c)

res. 18 (fp)

18. beträffande ersättningstaket

att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 8,

1994/95:So45 yrkande 3 och 1994/95:So49 yrkande 8 antar

regeringens förslag till ändring i 16 och 17 §§ lagen om

läkarvårdsersättning och i 17 § lagen om ersättning för

sjukgymnastik samt punkt 1 i övergångsbestämmelserna till lagen

om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och till

lagen om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik,

res. 19 (m, fp)

19. beträffande översyn av taxorna

att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So45 yrkande 2,

1994/95:So266 och 1994/95:So461,

20. beträffande delegation för uppföljning

att riksdagen avslår motion 1994/95:So41 yrkande 4,

res. 20 (m)

21. beträffande delegationens arbetsuppgifter

att riksdagen avslår motion 1994/95:So44 yrkandena 2 och 3,

res. 21 (c)

22. beträffande ersättningsetablering

att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So41 yrkande 9,

1994/95:So48 yrkande 4, 1994/95:So49 yrkandena 4 delvis och 5

samt 1994/95:So409 yrkande 2,

res. 22 (m, fp, mp, kds)

23. beträffande uppgifter till landstinget vid krav på

ersättning

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So42 och

1994/95:So48 yrkande 8 avslår regeringens förslag till 19 a § i

lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

res. 23 (m)

24. beträffande verksamhetsuppföljning

att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So41 yrkande 13

antar regeringens förslag till 26 § lagen om ändring i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 25 § lagen om ändring i

lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

res. 24 (m)

25. beträffande förslagen till lag om ändring i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i

lagen (1993:1652) ersättning för sjukgymnastik i övrigt i den

mån de inte omfattas av vad utskottet hemställt under tidigare

mom.,

26. beträffande ramanslaget Allmänna försäkringskassor

att riksdagen med bifall till regeringens förslag till

Allmänna försäkringskassor för budgetåret 1995/96 under

femte huvudtiteln -- med ändring av vad riksdagen tidigare

beslutat (1994/95:SfU10, rskr. 343) -- anvisar ett med 32 500

000 kr nedräknat ramanslag på 6 420 407 000 kr,

27. beträffande ramanslaget Riksförsäkringsverket

att riksdagen med bifall till regeringens förslag till

Riksförsäkringsverket för budgetåret 1995/96 under femte

huvudtiteln -- med ändring av vad riksdagen tidigare beslutat

(1994/95:SfU10, rskr. 343) -- anvisar ett med 300 000 kr

nedräknat ramanslag på 819 326 000 kr,

28. beträffande förslagsanslaget Bidrag till hälso- och

sjukvården

att riksdagen med bifall till regeringens förslag till

Bidrag till hälso- och sjukvården för budgetåret 1995/96

under femte huvudtiteln -- med ändring av vad riksdagen tidigare

beslutat (1994/95:SoU15, rskr. 294) -- anvisar ett med 32 800

000 kr förhöjt förslagsanslag på 1 345 825 000 kr,

29. beträffande förslagen till lag om ändring i lagen

(1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen

(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m., lag om

ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom

hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125), lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) och

lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid

sjukresor

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen

(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader m.m., lag om

ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom

hälso- och sjukvården m.m., lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125), lag om ändring i smittskyddslagen (1988:1472) och

lag om ändring i lagen (1991:419) om resekostnadsersättning vid

sjukresor.

Stockholm den 18 maj 1995

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Bo Holmberg

(s), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson

(s), Liselotte Wågö (m), Christina Pettersson (s), Roland

Larsson (c), Marianne Jönsson (s), Leif Carlson (m), Conny Öhman

(s), Stig Sandström (v), Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne

(m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kds) och Kerstin

Heinemann (fp).

Reservationer

1. Avslag på propositionen (mom. 1)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 12 som börjar med

"Utskottet understryker" och slutar med "yrkande 1." bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar motionärernas inställning att propositionen

bör avslås. Regeringens förslag innebär dels inget konstruktivt

för primärvården, dels en försämring av privatpraktikernas

möjlighet att driva verksamhet. Propositionen strider mot

principen om näringsfrihet. Centrala frågor, t.ex. den om

ersättningsetablering, lämnas olösta i propositionen. Utskottet

anser vidare att propositionens mångordiga tal om vikten av

alternativa vårdformer, patientens valfrihet och samverkan

mellan offentlig och privat producerad vård står i bjärt

kontrast till förslagen i propositionen. Om förslagen genomförs

kommer landstingens monopolsituation att förstärkas och den

privata vården kommer på sikt att försvinna. Med anledning av

motionerna So41 (m) yrkande 1 och So47 (fp, m, kds) yrkande 1

avstyrker utskottet propositionen.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande avslag på propositionen

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41

yrkande 1 och 1994/95:So47 yrkande 1 avslår propositionen,

2. Upphävande av husläkarlagen (mom. 2)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 13 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "avstyrks också." bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar bedömningen i motion So41 (m) yrkande 3. Den

nu gällande husläkarlagen är visserligen inte i alla stycken

bra. Exempelvis borde valfriheten för den enskilde betonas

ytterligare. De förslag som regeringen nu lägger fram innehåller

enligt utskottets mening delar som väcker oro, t.ex.

övergångsbestämmelserna. Utskottet avstyrker förslaget att

upphäva husläkarlagen. Även motionerna So49 (fp) yrkandena 1 och

2 och So423 (fp) yrkande 3 är därmed i huvudsak tillgodosedda.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:

2. beträffande upphävande av husläkarlagen

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41

yrkande 3, 1994/95:So49 yrkandena 1 och 2 och 1994/95:So423

yrkande 3 avslår förslaget till lag om upphävande av lagen

(1993:588) om husläkare och motionerna 1994/95:So432 yrkande 1

och 1994/95:So482,

3. Upphävande av husläkarlagen (mom. 2)

Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 13 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "avstyrks också." bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar inställningen i motion So49 (fp) yrkandena 1

och 2 att riksdagen bör avslå förslaget att upphäva

husläkarlagen. Utskottet anser i likhet med motion So423 (fp)

yrkande 3 att husläkarlagen bör erhålla den lydelse lagen hade

före den 1 januari 1995. Detta bör ges regeringen till känna.

Motion So41 (m) yrkande 3 är härmed i huvudsak tillgodosedd.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:

2. beträffande upphävande av husläkarlagen

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41

yrkande 3, 1994/95:So49 yrkandena 1 och 2 och 1994/95:So423

yrkande 3

dels avslår regeringens förslag till lag om upphävande av

lagen (1993:588) om husläkare och motionerna 1994/95:So432

yrkande 1 och 1994/95:So482,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

4. Fast läkarkontakt (mom. 3)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 15 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "13 § HSL." bort ha följande

lydelse:

Utskottet anser i likhet med motionärerna i motion So424 (m)

yrkande 1, att alla medborgare skall garanteras god vård vid

sjukdom eller olycksfall efter behov. Sjukvården skall sätta

patienten i centrum och erbjuda hög medicinsk kvalitet. Den

enskilde skall ha valfrihet och kunna välja den vårdgivare hon

eller han önskar och känner trygghet med. För den som av någon

orsak själv inte kan eller vill välja, skall vård garanteras

efter de riktlinjer som gäller. Det skall vara möjligt att lämna

en vårdgivare vars insatser inte motsvarar de egna behoven och

önskemålen. Sjukvården skall vara tillgänglig för alla oavsett

ålder och betalningsförmåga, så att patienter i behov av vård

inte tvingas vänta i årslånga köer på behandling. Utskottet

anser att förslagen till 5 § andra stycket och 13 § HSL om fast

läkarkontakt är otillräckliga och avstyrks. Med anledning av vad

utskottet anfört bör regeringen snarast återkomma till

riksdagen. Detta bör ges regeringen till känna. Motionsyrkandena

So412 (kds) yrkande 4 och So423 (fp) yrkande 1 är i huvudsak

tillgodosedda och avstyrks.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:

3. beträffande fast läkarkontakt

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So424

yrkande 1

dels avslår regeringens förslag till 5 § andra stycket och

13 § HSL och motionerna So412 yrkande 4 och So423 yrkande 1,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

5. Fast läkarkontakt (mom. 3)

Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 15 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "13 § HSL." bort ha följande

lydelse:

Utskottet anser i likhet med motionärerna i So423 (fp) yrkande

1 att det är angeläget att frågor som rör patientens rättigheter

ges större utrymme i det sjukvårdspolitiska reformarbetet. En

intention bakom den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

var att öka patienternas inflytande över beslut som gäller

vården och behandlingen. Detta inflytande är fortfarande

begränsat. Flera förbättringar vidtogs av den förra regeringen.

Enligt utskottet bör patientens rättigheter förstärkas. I detta

sammanhang bör man sammanföra gamla och nya regler till en plats

i lagstiftningen, antingen i en särskild lag eller som ett

särskilt avsnitt i HSL, för att öka möjligheterna för

allmänheten att ta del av dessa regler.

I en sådan lag eller särskilt avsnitt bör prövas att föra in

vårdgarantins och husläkarlagens regler

rätt till information om olika behandlingsalternativ, deras

för- och nackdelar samt betydande möjligheter att välja mellan

alternativen

rätt att ta del av behandlingsresultat på sjukhusnivå

rätt att ta del av mer än en läkares bedömning, s.k. second

opinion

rätt till rehabiliteringsplan och planering för hela

vårdkedjan

rätt till adekvat smärtlindring

garanti för att kvalitetssäkring tillämpas på vårdinrättningen

rätt till specialistvård i annat landsting om opartiskt organ

så tillstyrker

rätt till vård i hemmet i livets slutskede om inte medicinska

skäl emot föreligger.

Förslag till en sådan lag eller del av lag bör utformas

snarast och föras ut till en bred allmän debatt. Utskottet anser

att förslagen till 5 § andra stycket och 13 § HSL är

otillräckliga och bör avstyrkas. Med anledning av vad utskottet

anfört bör regeringen snarast återkomma till riksdagen.

Motionsyrkandena So412 (kds) yrkande 4 och So424 (m) yrkande 1

är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:

3. beträffande fast läkarkontakt

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So423

yrkande 1

dels avslår regeringens förslag till 5 § andra stycket och

13 § HSL och motionerna 1994/95:So412 yrkande 4 och

1994/95:So424 yrkande 1,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

6. Primärvårdens roll (mom. 6)

Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 21 som börjar med

"Primärvården skall" och slutar med "och avstyrks därför." bort

ha följande lydelse:

Utskottet anser att alla skall ha rätt att välja en egen

husläkare som är basen i den primära vården. Primärvården

erbjuder trygghet och närhet i vården och hjälper patienten till

specialistvård om sådan behövs. I ett läge där ekonomin gör det

nödvändigt att specialistvården och sjukhusens vårdplatser

endast används av de svårt sjuka som kräver dessa insatser måste

primärvården ha tillräcklig kapacitet.

Primärvården har enligt utskottet också en viktig roll när det

gäller att samverka med försäkringskassa och företagshälsovård

för att rehabilitera patienter för återgång till arbetet. När

det gäller vården av gamla i den egna bostaden eller på sjukhem

har primärvården ett ansvar för att medverka till att den

medicinska vården blir av god kvalitet. Kompetens- och

resursutvecklingen i primärvården underlättas av att

primärvården har landstingen som huvudman.

Primärvården har en central roll inte bara när det gäller

vårdinsatser som kan utföras på vårdcentralen utan också för

sjukhusvården. Det är enligt utskottet angeläget att vården sker

på rätt vårdnivå och att patienten söker sig till sjukhuset

först efter kontakt med sin husläkare. Styrsystem som skapar

större förutsättningar för primärvården att påverka hur

sjukhusens resurser används bör prövas. Vad utskottet nu anfört

bör med anledning av motion So423 (fp) yrkandena 4 och 13 ges

regeringen till känna. Motion So489 (v) yrkande 9 avstyrks.

dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa:

6. beträffande primärvårdens roll

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So423

yrkandena 4 och 13 och med avslag på motion 1994/95:So489

yrkande 9 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

7. Antalet ST-tjänster (mom. 7)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 21 som börjar med

"Utskottet konstaterar" och slutar med "av utskottet." bort ha

följande lydelse:

Utskottet konstaterar att propositionen bl.a. behandlar frågor

om lämplig läkartäthet, förbättrad rekrytering och ökat antal

ST-tjänster. Detta är nyckelfrågor i primärvårdens utveckling.

Några garantier för en rimlig läkartäthet i primärvården ges

emellertid inte, utan regeringen överlåter helt åt landstingen

att själva bestämma hur man vill hantera dessa frågor. Inte

heller har regeringen några förslag till hur man kan stimulera

landstingen att öka specialistutbildningen i allmänmedicin.

Utskottet befarar att den förbättrade rekrytering av läkare till

primärvården som skett i samband med husläkarreformen nu kan

komma att avbrytas. De sista årens agerande från landstingens

sida talar inte heller för någon vilja att förbättra

situationen. Utskottet har erfarit att i Umeå antogs 1994

studenter till 129 utbildningsplatser. Med en beräknad

genomströmning på 88 % kan det förväntas att ca 113 nya läkare

examineras årligen. Det totala antalet ST-tjänster i regionen

var förra året 89 stycken. I den västsvenska regionen är

situationen enligt utskottet ännu mer alarmerande. 127

utbildningsplatser motsvaras av 66 ST-tjänster. Situationen är

densamma i hela landet. Studenter från totalt 963

årsutbildningsplatser förväntas enligt landstingen klara sin

specialistutbildning på 571 ST-tjänster. Det innebär att varje

år närmare 400 läkare kommer att ställas utanför

specialistutbildningen efter sju och ett halvt års utbildning.

År 1994 utannonserades totalt 412 platser av vilka 63 avsåg

allmänmedicin. Det beräknade behovet av antalet ST-tjänster i

allmänmedicin var ca tre gånger större. ST-tjänster i

allmänmedicin har under senare år minskat sin andel av samtliga

ST-tjänster från 40 % till 15 %, samtidigt som det totala

antalet ST-tjänster reducerats. Dagens medicinska krav innebär

att specialisering är nödvändig. Staten och landstingen har

misslyckats med samordning av läkarutbildningen, varför ansvaret

för hela utbildningen, inklusive specialistutbildningen, bör

läggas på endast en huvudman -- staten. Vad utskottet nu anfört

bör ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 7 bort hemställa:

7. beträffande antalet ST-tjänster

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41

yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

8. Privatpraktiserande husläkares verksamhet inom primärvården

(mom. 10)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m),

Birgitta Wichne (m) och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 23 som börjar med

"Utskottet delar" och på s. 24 slutar med "yrkande 3." bort ha

följande lydelse:

Husläkarreformen har enligt utskottet lett till att

primärvårdens betydelse lyfts fram avsevärt mer än tidigare,

bl.a. torde nyrekryteringen av läkare som vill arbeta med

primärvård ha förbättrats. Utskottet delar motionärernas

inställning att avskaffandet av husläkarlagen gör det möjligt

för landstingen att avskaffa den nuvarande per

capita-ersättningen och ersätta den med en styckpristaxa samt

förhindra all ersättnings- och nyetablering av privata

husläkare. Detta får inte ske. Vad utskottet anfört bör med

anledning av motion So49 yrkande 3 ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 10 bort hemställa:

10. beträffande privatpraktiserande husläkares

verksamhet inom primärvården

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So49

yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

9. Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters

ersättning (mom. 11)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 25 som börjar med

"Det ankommer inte" och slutar med "avstyrks därför." bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar inställningen i motion So41 (m) yrkande 5 att

den stora sjukgymnastgrupp som inte är organiserad i

Legitimerade sjukgymnasters riksförbund (LSR) eller något annat

fackligt förbund, borde ges rätt att utse en representant att

delta i förhandlingarna om de statligt reglerade

ersättningssystemen. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen

till känna. Motion So43 (s) avstyrks.

dels att utskottet under mom. 11 bort hemställa:

11. beträffande privatpraktiserande specialistläkares

och sjukgymnasters ersättning

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41

yrkande 5 och med avslag på motion 1994/95:So43 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

10. Etableringsfrihet för läkare och sjukgymnaster (mom. 12)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med

"Utskottet vidhåller" och på s. 27 slutar med "avstyrks också."

bort ha följande lydelse:

Enligt utskottet är näringsfriheten grundläggande i vårt

samhälle. De inskränkningar i etableringsrätten som föreslås är

ett allvarligt angrepp på näringsfriheten. Den fria etableringen

har inneburit en ökad konkurrens. Konkurrens i olika former har

visat sig främja kvalitetsutvecklingen av både tjänster och

produkter. Kvalitetskrav står heller inte i något

motsatsförhållande till den privata driftsformen. Privata

företag har många gånger visat sig ligga långt före den

offentliga sektorn i sin syn på sambandet mellan kvalitet,

utvecklingsarbete och den långsiktiga överlevnaden av

verksamheten. Detta faktum har i sin tur inneburit en press i

positiv riktning när det gäller offentlig vård -- till gagn för

de enskilda patienterna och för personalen.

Utskottet anser att det är viktigt för såväl patienten som för

de privata vårdgivarna men också för landstingen att

etableringsfriheten för läkare och sjukgymnaster behålls.

Utskottet avvisar i konsekvens med detta också förslaget om

vårdavtal mellan de enskilda vårdgivarna och landstingen.

Utskottet anser att vårdavtalen de facto innebär ett förtäckt

anställningsförhållande, där landstinget slipper

arbetsgivaransvaret och kostnader för sociala avgifter.

Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med

bifall till motion So41 (m) yrkande 7 och med anledning av

motionerna So47 (fp, m, kds) yrkande 2, So49 (fp) yrkande 4

delvis, So209 (m) yrkande 5, So409 (m) yrkande 1 och So479 (m).

Motion So45 (v) yrkande 1 avstyrks.

dels att utskottet under mom. 12 bort hemställa:

12. beträffande etableringsfrihet för läkare och

sjukgymnaster

att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So41

yrkande 7 och med anledning av motionerna 1994/95:So47 yrkande

2, 1994/95:So49 yrkande 4 delvis, 1994/95:So209 yrkande 5,

1994/95:So409 yrkande 1 och 1994/95:So479 och med avslag på

motion 1994/95:So45 yrkande 1 som sin mening ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

11. Etableringsfrihet för läkare och sjukgymnaster (mom. 12)

Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 26 som börjar med

"Utskottet vidhåller" och på s. 27 slutar med "avstyrks också."

bort ha följande lydelse:

Utskottet konstaterar att regeringen vidhåller det

landstingsveto mot nyetableringar av privata icke-allmänläkare

och av privata sjukgymnaster som återinfördes i höstas.

Utskottet anser att i detta -- relativt dolt -- också ligger ett

avskaffande av den rätt som länge funnits till

ersättningsetableringar då innehavaren upphör med sin verksamhet

på grund av pensionering, dödsfall eller annan orsak. Utskottet

motsätter sig dessa förslag som leder till mindre stimulans till

förnyelse än de tidigare till i november i fjol gällande

reglerna. Avskaffandet av rätten till ersättningsetableringar

kommer, enligt utskottet, att i flera fall leda till svåra

problem för enskilda vårdgivare som gjort betydande

investeringar. Det kommer även att minska intresset för att

börja verksamhet som enskild.

Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med

bifall till motion 1994/95:So49 yrkande 4 delvis och med

anledning av motionerna So41 (m) yrkande 7, So47 (fp, m, kds)

yrkande 2 delvis, So209 (m) yrkande 5, So409 (m) yrkande 1 och

So479 (m). Motion So45 (v) yrkande 1 avstyrks.

dels att utskottet under mom. 12 bort hemställa:

12. beträffande etableringsfrihet för läkare och

sjukgymnaster

att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So49

yrkande 4 delvis, med anledning av motionerna 1994/95:So41

yrkande 7, 1994/95:So47 yrkande 2, 1994/95:So209 yrkande 5,

1994/95:So409 yrkande 1 och 1994/95:So479 och med avslag på

motion 1994/95:So45 yrkande 1 som sin mening ger regeringen

till känna vad utskottet anfört,

12. Förutsättningar för ersättning (mom. 13)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 28 som börjar med

"Utskottet tillstyrker" och slutar med "(kds) yrkande 5" bort ha

följande lydelse:

Utskottet anser att regering och riksdag inte bör besluta om

arbetstiden för en särskild yrkesgrupp. Det måste enligt

utskottet vara upp till den enskilde individen att själv

bestämma om han eller hon skall arbeta hel- eller deltid.

Utskottet vill särskilt framhålla att varje företag har fasta

och rörliga kostnader oavsett arbetstidens längd. De fasta

kostnaderna är särskilt ekonomiskt kännbara för småföretag, som

det ofta är fråga om i detta sammanhang. Dessa kostnader kan

variera mellan de olika företagen, beroende på investeringar och

avskrivningar av dessa. Ersättningstaken bör således enligt

utskottets mening inte reduceras med hänsyn till arbetstiden,

beroende på att den enskilde vårdgivarens förhållanden kan

förändras. Ett icke reducerat ersättningstak borde finnas som

privata vårdgivare kan driva sin verksamhet efter. Utskottet

delar motionärernas inställning i motionerna So41 (m) yrkande 10

och So48 (kds) yrkande 5 och avstyrker regeringens förslag att

upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.

dels att utskottet under mom. 13 bort hemställa:

13. beträffande förutsättningar för ersättning

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41

yrkande 10 och 1994/95:So48 yrkande 5 avslår regeringens förslag

att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,

13. Förutsättningar för ersättning (mom. 13)

Chatrine Pålsson (kds) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 28 som börjar med

"Utskottet tillstyrker" och slutar med "yrkande 5." bort ha

följande lydelse:

Utskottet är tveksamt till den av regeringen föreslagna

övergångsbestämmelsen. Utskottet anser att även

landstingsanställda måste kunna få driva privatpraktik. Särskilt

på mindre orter kan en specialistfunktion på exempelvis ett

sjukhus behöva arbeta deltid. Det är då viktigt att han eller

hon har möjlighet att även kunna ha privatpraktik. Utskottet

delar motionärernas inställning i motionerna So41 (m) yrkande 10

och So48 (kds) yrkande 5. Utskottet avstyrker regeringens

förslag att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen

om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik.

dels att utskottet under mom. 13 bort hemställa:

13. beträffande förutsättningar för ersättning

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41

yrkande 10 och 1994/95:So48 yrkande 5 avslår regeringens förslag

att upphäva punkt 4 i övergångsbestämmelserna till lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,

14. Differentierade arvoden och patientavgifter (mom. 14)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 30 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "yrkande 6." bort ha följande

lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning i motion So41 (m)

yrkande 6 och motsätter sig den föreslagna taxesänkningen på 5 %

för de läkare som etablerat sig före den 1 januari 1994.

Taxebeloppen i den nuvarande taxan grundar sig på genomgripande

utredningar om kostnadsbilden hos olika privatmottagningar år

1992. Därefter har mottagningarnas kostnader stigit. Utskottet

anser inte att 21 § skall upphävas och 23 § ändras i lagen om

läkarvårdsersättning resp. 21 § upphävas i lagen om ersättning

för sjukgymnastik.

dels att utskottet under mom. 14 bort hemställa:

14. beträffande differentierade arvoden och

patientavgifter

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41

yrkande 6 avslår regeringens förslag beträffande 21 och 23 §§

lagen om läkarvårdsersättning och 21 § i lagen om ersättning för

sjukgymnastik,

15. Åldersgräns (mom. 15)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m),

Birgitta Wichne (m), Chatrine Pålsson (kds) och Kerstin

Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 32 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med " "år 1996." " bort ha följande

lydelse:

Utskottet delar motionärernas inställning i motionerna So41

(m) yrkande 12, So48 (kds) yrkande 6 och So49 (fp) yrkande 6

beträffande regeringens förslag att införa en åldersgräns för

rätt till läkarvårdsersättning och sjukgymnastikersättning.

Utskottet motsätter sig förslaget. Utskottet anser att förslaget

är diskriminerande och strider mot beslutet att införa en

flexibel pensionsålder i landet. Förslaget innebär att

regeringen förordar en särlösning för en begränsad grupp

medborgare. Möjligheten att fullgöra en mycket god insats inom

vården kan inte enbart kopplas till ålder utan måste enligt

utskottet också bedömas utifrån andra kriterier. För många äldre

patienter skulle regeringens förslag innebära att en sedan lång

tid etablerad vårdrelation upphör med de allvarliga följder

detta skulle medföra. Förslaget blir än mer oacceptabelt i

avsaknad av en rätt för en privat vårdgivare att överlåta sin

mottagning. Regeringens förslag innebär dessutom att enbart de

som har råd till det kan behålla sin privata läkare!

Regeringen anser att ett skäl för en åldersgräns är att samma

regler bör gälla för de privata vårdgivarna som för de

landstingsanställda. Om de allmänna reglerna snart ändras genom

en pensionsreform så att de som så önskar det fr.o.m. 1998 kan

kvarstå i tjänst till 67 års ålder, borde i vart fall slutsatsen

rimligen bli att nu inte sänka de privata vårdgivarnas

åldersgräns mer än till just 67 år. Denna regel borde då kunna

träda i kraft fr.o.m. 1998, så att den som tidigare har fyllt

eller under det året fyller 67 år inte har någon rätt till

offentlig ersättning efter 67 års ålder. Utskottet avstyrker

regeringens förslag att införa ett nytt andra stycke i 9 § lagen

om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för

sjukgymnastik.

dels att utskottet under mom. 15 bort hemställa:

15. beträffande åldersgräns

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41

yrkande 12, 1994/95:So48 yrkande 6 och 1994/95:So49 yrkande 6

avslår regeringens förslag till 9 § andra stycket lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik,

16. Remissförfarandet (mom. 17)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m),

Birgitta Wichne (m) och Chatrine Pålsson (kds) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "yrkande 7." bort ha följande

lydelse:

Utskottet delar motionärernas inställning till det föreslagna

remissförfarandet. Utskottet anser att förslaget är illa

genomtänkt och kan komma att användas i syfte att ytterligare

reducera den privata vårdens omfattning. En sådan åtgärd medför

enligt utskottet inte den hushållning med resurserna som

eftersträvas. Utskottet anser att det i detta hänseende finns en

avgörande skillnad mellan privat och offentlig vård. Skillnaden

består i de små kostnadsdifferenserna i privatvården mellan ett

besök hos allmänmedicinare och ett besök hos en annan

specialist. Remisstvånget innebär att landstingets kostnader för

den privata vården kommer att öka. I den offentliga vården är

kostnadsskillnaden mellan ett besök hos en allmänmedicinare och

en specialist mycket stor, varför det i denna vårdsektor kan

finnas ett behov av att styra patienterna i första hand till den

lägre vårdnivån.

Privatvården präglas av stor kontinuitet. Till skillnad från

den offentliga vården är långvariga relationer uppbyggda mellan

patienter, sjukgymnaster och läkare. Ett remisstvång i

privatvården skulle enligt utskottet medföra slutet på dessa

relationer. Patienter med kroniska problem eller långa

sjukdomstillstånd har ofta större behov att få träffa samma

läkare eller sjukgymnast. Förslaget innebär i denna del att man

för dessa människor avbryter en väl fungerande och

förtroendefull vårdrelation.

Utskottet anser vidare att det finns en risk för att

remisserna i stor utsträckning skulle komma att riktas till

landstingens egna sjukgymnaster och specialistläkare. Utskottet

anser att den enskilde borde ha rätt att söka behandling hos

sjukgymnast utan remiss. På samma sätt som den enskilde i dag

bedömer sitt behov av att söka läkare kan han eller hon också

bedöma sitt behov av att söka annan vårdgivare. Utskottet anser

att detta vore en åtgärd för att stärka patientens ställning.

Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna med

anledning av motionerna So41 (m) yrkande 11, So44 (c) yrkande 1,

So46 (s), So48 (kds) yrkande 7 och So49 (fp) yrkande 7.

Utskottet avstyrker regeringens förslag till ändring i 3 § lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om

ersättning för sjukgymnastik.

dels att utskottet under mom. 17 bort hemställa:

17. beträffande remissförfarandet

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41

yrkande 11, 1994/95:So44 yrkande 1, 1994/95:So46, 1994/95:So48

yrkande 7 och 1994/95:So49 yrkande 7

dels avslår regeringens förslag till ändring i 3 § lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 3 § lagen (1993:1652) om

ersättning för sjukgymnastik,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

17. Remissförfarandet (mom. 17)

Roland Larsson (c) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med

"Utskottet vill" och slutar med "yrkande 7." bort ha följande

lydelse:

Inom vissa specialiteter är det dock enligt utskottets mening

olämpligt att införa ett remissförfarande. Det gäller framför

allt psykiatriker och gynekologer. Utskottet anser att dessa

båda specialiteter uttryckligen skall undantas från

remissförfarande. Likaså anser utskottet att de patienter som

redan i dag behandlas av privatpraktiserande specialistläkare

skall undantas från remissförfarande. Det är inte rimligt att de

patienter som har en väl fungerande läkarkontakt med en

privatpraktiserande läkare skall behöva en remiss för att kunna

fortsätta sin kontakt. Utskottet konstaterar vidare att

remissförfarandet tillämpas i långt ifrån alla landsting.

Orsakerna till detta kan vara flera. För att nämna en så råder

det tveksamheter om remissförfarandet i sig är

kostnadseffektivt. Regeringens förslag till ändring i 3 § lagen

om läkarvårdsersättning bör avslås. Det bör ankomma på

regeringen att föreslå en ny utformning av 3 § lagen om

läkarvårdsersättning i enlighet med vad utskottet anfört och

snarast återkomma till riksdagen. Vad utskottet anfört bör med

anledning av motion So44 (c) yrkande 1 ges regeringen till

känna.

dels att utskottet under mom. 17 bort hemställa:

17. beträffande remissförfarandet

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So44

yrkande 1 och med avslag på motionerna 1994/95:So41 yrkande 11,

1994/95:So46, 1994/95:So48 yrkande 7 och 1994/95:So49 yrkande 7

dels avslår regeringens förslag till ändring i 3 § lagen om

läkarvårdsersättning,

dels antar regeringens förslag till ändring i 3 § lagen om

ersättning för sjukgymnastik,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

18. Remissförfarandet (mom. 17)

Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 36 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "yrkande 7." bort ha följande

lydelse:

Utskottet ser stora problem i en tillämpning av den föreslagna

regeln om remissförfarandet. Det finns en betydande risk att

remisserna i stor utsträckning kommer att riktas till

landstingens egna sjukgymnaster och specialistläkare. Den

föreslagna regeln skulle därmed innebära att den minskning av

privatvården som kan befaras på grund av den föreslagna

vetorätten för landstingen beträffande ersättnings- och

nyetableringar blir än större. Så länge dessa risker finns är

utskottet inte berett att tillstyrka de av regeringen föreslagna

ändringarna i 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och

lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

dels att utskottet under mom. 17 bort hemställa:

17. beträffande remissförfarandet

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41

yrkande 11, 1994/95:So44 yrkande 1, 1994/95:So46, 1994/95:So48

yrkande 7 och 1994/95:So49 yrkande 7 avslår regeringens förslag

till ändring i 3 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och

3 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

19. Ersättningstaket (mom. 18)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m),

Birgitta Wichne (m) och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 38 som börjar med

"Utskottet instämmer" och slutar med "yrkande 8." bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning när det gäller

förslaget att det särskilda arvodet inte skall ingå i det s. k.

ersättningstaket. De vårdgivare som har särskilt arvode för

tidskrävande patienter, utlämnas i annat fall till landstingets

godtycklighet och blir tvingade att teckna vårdavtal om

förslaget genomförs. Detta kommer i princip att omöjliggöra för

utsatta patientgrupper att få sitt vårdbehov tillgodosett.

Enligt utskottets uppfattning bör dessa särskilda arvoden

beräknas efter tidsåtgång och/eller kompetens, och således inte

inordnas under de s.k. ersättningstaken.

När det gäller kostnadsutvecklingen för den nya taxan finns i

dag vitt skilda beräkningar. Ett skäl till detta är säkert att

effekterna av det årliga ersättningstaket inte märkts ännu. Det

är naturligtvis angeläget att en ny taxa successivt utvärderas

och att förändringar kan vidtas. Det är dock enligt utskottet

fortfarande för tidigt att göra en korrekt bedömning av den

hittillsvarande utvecklingen. Utskottet anser därför att

regeringens förslag att nu besluta att de särskilda arvodena om

ett och ett halvt år skall läggas in under de s.k.

ersättningstaken bör avslås och frågan prövas senare då mer

kunskap kunnat inhämtas om erfarenheterna av den nya taxan.

dels att utskottet under mom. 18 bort hemställa:

18. beträffande ersättningstaket

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41

yrkande 8 och 1994/95:So49 yrkande 8 avslår regeringens förslag

till ändring i 16 och 17 §§ lagen om läkarvårdsersättning och 17

§ lagen om ersättning för sjukgymnastik samt punkt 1 i

övergångsbestämmelserna till lagen om ändring i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och till lagen om ändring i

lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik och motion

1994/95:So45 yrkande 3,

20. Delegation för uppföljning (mom. 20)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 40 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "avstyrks därmed." bort ha

följande lydelse:

Utskottet anser att det är angeläget att såväl en nationell

delegation som lokala samverkansorgan inrättas för att bedöma

vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i

öppenvård, inte minst för att undvika onödiga missförstånd och

motsättningar. Utskottet delar inställningen i motion So41 (m)

yrkande 4 att dessa organ bör få tvingande instruktioner

eftersom det finns anledning att känna viss tveksamhet om

landstingens och Landstingsförbundets ambitioner i detta

sammanhang. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till

känna.

dels att utskottet under mom. 20 bort hemställa:

20. beträffande delegation för uppföljning

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41

yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

21. Delegationens arbetsuppgifter (mom. 21)

Roland Larsson (c) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 40 som börjar med

"Delegationen skall" och slutar med "avstyrks därför av

utskottet." bort ha följande lydelse:

Utskottet delar uppfattningen i motion So44 (c) att de

förändringar som den privata vården genomgår måste följas noga.

Det är inte möjligt att nu i sin helhet överblicka resultatet av

dessa förändringar för patienter och läkare. Utskottet föreslår

med anledning av detta att en årlig översyn görs där de

privatpraktiserande läkarnas situation redovisas för riksdagen.

Detta bör ske i samband med redogörelsen till riksdagen om

överenskommelser om vissa ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen. För de privatläkare som fyllt 65 år och

väljer att fortsätta sin verksamhet upphör möjligheten att

remittera patienter till laboratorium, röntgen etc. Ur ett

patientperspektiv är detta en nackdel. I samband med ovan nämnda

översyn bör regeringen belysa även detta problem och återkomma

med förslag till åtgärder om så erfordras. Vad utskottet nu

anfört bör med anledning av motion So44 (c) yrkandena 2 och 3

ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 21 bort hemställa:

21. beträffande delegationens arbetsuppgifter

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So44

yrkandena 2 och 3 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

22. Ersättningsetablering (mom. 22)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m),

Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kds)

och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 42 som börjar med

"Utskottet delar" och på s. 43 slutar med "yrkande 2." bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar motionärernas inställning att den privata

vårdsektorn måste få fortleva och ges en tryggad rätt till

ersättningsetablering. Rätten att överlämna sin verksamhet

garanterar också att verksamheten bedrivs på en modern

kvalificerad nivå ända till överlåtelsetillfället. Incitament

till nyinvesteringar finns inte de sista åren om inte dessa kan

nyttiggöras genom en överlåtelse till en annan läkare eller

sjukgymnast. Detta drabbar direkt de enskilda patienterna. Genom

möjligheten till ersättningsetablering garanteras patienterna i

mottagningen en kontinuitet i vården.

Det kan enligt utskottet inte vara försvarbart med den

kapitalförstöring i form av utrustning, personal, hyresavtal

etc. som det innebär om innehavaren måste sluta sin verksamhet

av särskilda skäl utan möjlighet att överlåta verksamheten.

Gjorda investeringar i form av utrustning och inventarier är den

enskilda praktikerns framtid och fortsatta överlevnad -- det är

substansen i verksamheten.

Ingen kommer att våga etablera en gruppmottagning om man vet

att slutar en kollega faller hela mottagningen. De existerande

gruppmottagningarna står också inför det faktum att en delägares

sjukdom eller pension ödelägger hela verksamheten och ställer

stora patientgrupper utan den vård de valt.

Ersättningsetablering innebär att ersätta en etablering som

försvinner på grund av exempelvis pension, flyttning eller

liknande. Det innebär således inte att kåren utökas, utan endast

att kåren hålls intakt. Om ersättningsetablering inte medges

leder detta enligt utskottet på sikt till ett offentligt

vårdmonopol. Därmed försvinner en av de viktigaste

målsättningarna med etableringsfriheten, nämligen att skapa

konkurrens mellan vårdgivare. Det torde strida mot principen om

näringsfrihet att ta ifrån privata vårdgivare rätten att

överlåta verksamheten, alltså möjligheten till

ersättningsetablering.

Utskottet anser att det är anmärkningsvärt att regeringen inte

tagit upp frågan om ersättningsetablering i propositionen.

Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag om rätt till

ersättningsetablering. Vad utskottet nu anfört med anledning av

motionerna So41 (m) yrkande 9, So48 (kds) yrkande 4, So49 (fp)

yrkande 4 delvis och yrkande 5 samt So409 (m) yrkande 2 bör ges

regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 22 bort hemställa:

22. beträffande ersättningsetablering

att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So41

yrkande 9, 1994/95:So48 yrkande 4, 1994/95:So49 yrkande 4 delvis

och yrkande 5 samt 1994/95:So409 yrkande 2 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

23. Uppgifter till landstinget vid krav på ersättning (mom.

23)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 45 som börjar med

"Vad först gäller" och på s. 46 slutar med "för sjukgymnastik."

bort ha följande lydelse:

Utskottet tillstyrker förslagen till 19 a § lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.

Utskottet anser att kraven på läkarna och sjukgymnasterna när

det gäller att styrka sina ersättningskrav måste ligga på en

rimlig nivå. Utskottet välkomnar den inskränkning som föreslås i

andra meningen i lagrummet och som motiveras av integritetsskäl.

Utskottet avstyrker motionerna So42 (s) och So48 (kds) yrkande

8.

dels att utskottet under mom. 23 bort hemställa:

23. beträffande uppgifter till landstinget vid krav

på ersättning

att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So42 och

1994/95:So48 yrkande 8 antar regeringens förslag till 19 a §

lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

24. Verksamhetsuppföljning (mom. 24)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta

Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 46 som börjar med

"Utskottet delar" och slutar med "So41 (m)." bort ha följande

lydelse:

Utskottet delar motionärernas inställning när det gäller de

privata vårdgivarnas medverkan till att den egna verksamheten

kan följas upp och utvärderas. Den redovisning som de privata

vårdgivarna för närvarande årligen skall lämna till

Socialstyrelsen och landstingen är tillräcklig. Med anledning av

yrkande 13 i motion So41 (m) avstyrker utskottet förslaget att

göra ett tillägg i 26 § lagen om läkarvårdsersättning respektive

25 § i lagen om ersättning för sjukgymnastik om att

redovisningen till Socialstyrelsen och landstinget också skall

omfatta uppgifter om mottagningens medicintekniska utrustning.

dels att utskottet under mom. 24 bort hemställa:

24. beträffande verksamhetsuppföljning

att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So41

yrkande 13 avslår regeringens förslag till 26 § lagen om ändring

i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 25 § lagen om

ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

Bilaga

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Proposition 1994/95:195 1

Proposition 1994/95:150 2

Motionerna 2

Motioner väckta med anledning av proposition

1994/95:195 2

Motionerna från den allmänna motionstiden 4

Ärendets beredning i utskottet 6

Utskottet 6

Propositionernas huvudsakliga innehåll 6

Proposition 1994/95:195 7

Bakgrund 7

Fråga om avslag på propositionen 11

Husläkarlagen upphävs 12

Patienten i centrum -- fast läkarkontakt 14

Patientens inflytande över vård och behandling 15

Primärvården--basen i sjukvårdsystemet 18

Övriga förslag till ändring i hälso- och

sjukvårdslagen 21

Försöksverksamhet med kommunal primärvård 21

Privatpraktiserande husläkares möjlighet till verksamhet

inom primärvården 23

Privatpraktiserande specialistläkares och sjukgymnasters

möjlighet att erhålla offentlig finansiering 24

Frågan om att återinföra etableringsfrihet för läkare

och sjukgymnaster 26

Vissa förutsättningar för ersättning enligt lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

27

Differentierade arvoden och patientavgifter 29

Åldersgräns 30

Remissförfarandet 32

Förändringar i taxekonstruktionerna -- Ersättningstak

36

Samverkansorgan samt delegation för uppföljning 39

Ersättningsetablering 41

Verksamhetsuppföljning m.m. 43

Övriga förslag till ändring i lagen om

läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för

sjukgymnastik 46

Övriga lagförslag i proposition 1994/95:195 46

Proposition 1994/95:150 med förslag till slutlig reglering

av statsbudgeten för budgetåret 1995/96, m.m.

(Kompletteringspropositionen, bilaga 5) 46

Hemställan 47

Reservationer 51

Bilaga 67