Bet. 1995/96:KU10

Konstitutionsutskottets betänkande

1995/96:KU10

Sjukvårdssamverkan mellan landsting

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Utskottet

Hemställan

1995/96

KU10

Sammanfattning

I betänkandet behandlas proposition 1995/96:59

Sjukvårdssamverkan mellan landsting. I

propositionen läggs fram förslag till en ny lag om

försöksverksamhet med gemensam nämnd för flera

landsting. Förslaget innebär att två eller flera

landsting får tillsätta en gemensam nämnd för att

enligt 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

fullgöra ledningsuppgifter inom hälso- och

sjukvården. Till grund för förslaget ligger

kommunallagen samt hälso- och sjukvårdslagen.

Regeringen föreslås besluta om deltagande i

försöksverksamheten. Den nya lagstiftningen

föreslås träda i kraft den 1 januari 1996 och

gälla till utgången av år 2000.

Utskottet föreslår att riksdagen antar förslaget

till lag om försöksverksamhet med gemensam nämnd

för flera landsting. Utskottet föreslår också ett

tillkännagivande till regeringen avseende frågor

som bör övervägas då avtal upprättas mellan

samverkande landsting.

Propositionen

1995/96:59 vari yrkas att riksdagen antar

regeringens förslag till lag om försöksverksamhet

med gemensam nämnd för flera landsting.

Lagförslaget fogas till detta betänkande som

bilaga.

Propositionen har inte föranlett några motioner.

Utskottet

Bakgrund

Landstingsstyrelserna i Kristianstads och Malmöhus län har

i en gemensam skrivelse den 16 augusti 1994

anhållit om att möjligheter skapas så att de båda

landstingen kan ha en gemensam nämnd för ledningen

av hälso- och sjukvården inom nuvarande Österlens

och Ystads sjukvårdsdistrikt. Befolkningen i

sydöstra Skåne skulle enligt skrivelsen på detta

sätt få ett bättre vårdutbud och fortsatt hög

kvalitet samtidigt som verksamheten skulle kunna

göras mer kostnadseffektiv.

Inom Finansdepartementet har utarbetats ett

betänkande, Ds 1995:26 Sjukvårdssamverkan mellan

landsting, som innehåller förslag till ny

lagstiftning om försöksverksamhet med gemensam

nämnd för flera landsting. Betänkandet har

remissbehandlats.

Bakom de båda landstingens initiativ ligger bl.a.

det förhållandet att svensk hälso- och sjukvård

under senare år har genomgått stora förändringar.

Sålunda har nya diagnostiska och terapeutiska

metoder utvecklats som gjort det möjligt att bota

sjukdomar som tidigare inte kunnat behandlas

framgångsrikt. En konsekvens av detta är att krav

ställs på stora inve-steringar i medicinsk

utrustning. I vissa fall krävs också större

patientunderlag för att specialkunskaper skall

kunna vidmakthållas och utvecklas.

Även vårdens struktur har förändrats med avseende

på bl.a. hur klinikerna organiseras, att sjukhus

helt eller delvis lagts ned och att sjukhus och

sjukvårdsdistrikt samverkar. Sådana förändringar

kan lätt åstadkommas, om sjukhusen och

sjukvårdsdistrikten har samma huvudman. Om detta

inte är fallet är möjligheterna betydligt mer

begränsade. Under senare år har behovet ökat av

samarbete mellan kommuner och mellan landsting

samt mellan kommuner och landsting. Den enda

offentligrättsliga formen för sådan samverkan är

kommunalförbund. Övriga former för samverkan är

avtal, privaträttsliga associationer och samråd.

I kommunal och landstingskommunal verksamhet som

bedrivs gemensamt med avtal som grund finns inget

gemensamt beslutsorgan. Ett exempel på samverkan

på denna grund finns inom den högspecialiserade

vården, som bedrivs inom sex särskilda regioner.

Mellan de samverkande landstingen i en region

finns civilrättsliga samarbetsavtal. För den

praktiska samverkan finns bl.a. s.k.

regionsjukvårdsnämnder, som dock inte har någon

kommunalrättslig status. De är närmast att

betrakta som samrådsorgan.

Kommunalförbundet är som nämnts den enda

offentligrättsliga formen för interkommunal

samverkan. Kommunalförbund regleras av särskild

lagstiftning, kommunalförbundslagen (1985:894).

Ett kommunalförbund kan ges såväl specialreglerade

som frivilliga uppgifter, och det kan också

anförtros myndighetsutövande uppgifter. Förbundets

uppgifter kan avse en hel verksamhetsgren, t.ex.

hälso- och sjukvård, eller delar av den. Uppgiften

måste emellertid vara gemensam för alla

förbundsmedlemmar.

Kommuner och landsting får enligt 3 kap. 16 §

kommunallagen efter beslut av fullmäktige lämna

över vården av en kommunal angelägenhet till

aktiebolag, handelsbolag, ekonomisk eller ideell

förening, stiftelse eller en enskild individ. Vård

av en angelägenhet som omfattar myndighetsutövning

får dock inte överlämnas till annan om det inte

finns stöd för detta i lag.

I Finland finns sedan 1993 en speciell form för

samverkan mellan kommuner, s.k. samkommuner.

Finland saknar landsting, och hälso- och

sjukvården är i huvudsak en kommunal angelägenhet.

Kommunerna kan genom att bilda samkommuner på ett

enklare och mindre detaljerat sätt än tidigare

organisera sin samverkan. Samkommunen utgör en

egen juridisk person och påminner därför om

kommunalförbundet i Sverige. De finska kommunerna

kan också samverka på avtalsbasis med en gemensam

nämnd som ledningsorgan för verksamheten. Den

gemensamma nämnden inrättas i den kommun som skall

ha hand om den gemensamma uppgiften. Någon ny

juridisk person bildas inte.

Den föreslagna samverkansmodellen

Propositionen

I propositionen föreslås att två eller flera landsting får

tillsätta en gemensam nämnd för att utöva ledning

av hälso- och sjukvården på sätt som anges i 10 §

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

I en bedömning av för- och nackdelar med olika

möjliga samverkansformer har regeringen funnit att

både kommunalförbund och privaträttsliga former är

mindre väl ägnade att främja samverkan och

effektivitet inom hälso- och sjukvården i det här

aktuella avseendet.

Det nu framlagda förslaget avser att skapa

ytterligare möjligheter för landsting att välja

den samverkansform som de finner lämpligast.

Förslaget om gemensam nämnd begränsas till hälso-

och sjukvårdsområdet. Frågan om ytterligare

områden för samverkan bör enligt regeringens

mening anstå i avvaktan på de förslag som

Kommunala förnyelsekommittén (tilläggs-

direktiv 1995:113) kan komma att lägga fram.

Kommittén har i uppgift att bl.a. göra en översyn

av kommunalförbundslagen och att överväga behovet

av alternativa offentligrättsliga former för

samverkan.

Även kommuner som inte tillhör något landsting

men som är huvudmän för hälso- och sjukvården

avses tillhöra den krets som får ingå i

försöksverksamheten. Förslaget innebär ingen annan

begränsning av vad försöket får omfatta än att

verksamheten måste innefattas i landstingets eller

kommunens hälso- och sjukvård.

Den gemensamma nämnden, som enligt 10 § hälso-

och sjukvårdslagen skall utöva ledningen av

verksamheten, föreslås utgöra en myndighet. Någon

ny juridisk person bildas inte utan

huvudmannaskapet kvarstår hos de enskilda

landstingen. Den gemensamma nämnden föreslås få en

ställning som en nämnd inom landstingets

organisation med möjlighet att tilldelas uppgifter

och erhålla delegation från fullmäktige. I den

föreslagna modellen kommer således nämnden att få

ansvar gentemot två eller flera huvudmän.

För den gemensamma nämnden skall gälla

bestämmelserna i 6 kap.

7-8 §§ kommunallagen om att nämnden inom sitt

område skall se till att verksamheten bedrivs i

enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige

bestämt samt de föreskrifter som gäller för

verksamheten och att nämnden skall verka för att

samråd sker med dem som utnyttjar verksamheten.

Enligt propositionen är överenskommelse mellan

parterna en förutsättning för den gemensamma

nämndens bildande och deltagande i

försöksverksamheten. Brister denna förutsättning

finns inte längre grund för den gemensamma

nämnden.

Samverkan bygger således på frivillighet.

Förhållandena mellan samverkande landsting berörs

inte av den föreslagna lagstiftningen utan

förutsätts regleras i avtal mellan de samverkande

parterna. Det kan emellertid finnas anledning att

i ett reglemente för den gemensamma nämnden föra

in delar av de överenskommelser som träffats. Det

bör enligt förslaget ankomma på fullmäktige i de

samverkande landstingen att utfärda ett sådant

reglemente. I detta kan anges bl.a. antalet

ledamöter och ersättare i nämnden som skall utses,

hur ordförande och vice ordförande skall utses,

hur revisionen skall verkställas, vilken mandattid

som skall gälla etc. Den gemensamma nämndens

uppgifter skall enligt förslaget framgå av

reglementet.

I avtalet mellan huvudmännen bör enligt

propositionen regleras bl.a. sådana grundläggande

saker som finansieringen av nämndens verksamhet

och hur kraven på verksamheten skall fastställas.

Även frågan om vem som skall vara arbetsgivare för

de anställda bör lösas.

I frågor där den kommunala

likställighetsprincipen gäller är det enligt

propositionen inte till fyllest med

överenskommelser som bara berör den gemensamma

nämndens verksamhet. I sådana fall måste de

samverkande landstingen fatta samstämmiga beslut

för varje landstings hela hälso- och sjukvård,

t.ex. beträffande taxefrågor.

Utskottets bedömning

Propositionens förslag, enligt vilket det blir

möjligt att inrätta en gemensam nämnd med uppgift

att utöva ledning av hälso- och sjukvården i två

eller flera landsting, utgör kommunalrättsligt en

ny konstruktion. Avsikten med lagförslaget är att

skapa ytterligare möjligheter för landsting att

välja den samverkansform de finner lämpligast.

Bland existerande former för interkommunal

samverkan finns kommunalförbundet, som är

specialkonstruerat för detta ändamål. På flera

håll i landet, där närliggande landsting

diskuterat formerna för gränsöverskridande

samverkan inom hälso- och sjukvården, har man

hesiterat inför detta alternativ. Skälet härtill

har ofta angetts vara att kommunalförbundet

framstår som en alltför avancerad form, som

dessutom frånhänder de samverkande landstingen det

formella huvudmannaskapet. Samtidigt tunnas det

demokratiska inflytandet ut på det sättet att den

politiska styrningen av verksamheten utövas

antingen av en förbundsdirektion eller av en

indirekt vald fullmäktigeförsamling. Samverkan med

endast avtal som grund kan å andra sidan framstå

som alltför bräcklig bl.a. i den meningen att det

inte är möjligt att inrätta ett styrorgan med

kommunalrättslig status. Den i propositionen

föreslagna formen gemensam nämnd framstår mot

denna bakgrund som en praktiskt lämplig kompromiss

mellan avtalsbaserad samverkan och den mer

avancerade formen kommunalförbund.

Utskottet har i sak inga invändningar mot den

föreslagna nya samverkansformen eller den

rättsliga regleringen av denna.

Den tilltänkta samverkan begränsas enligt

förslaget till hälso- och sjukvården. Några

remissinstanser har föreslagit att

försökslagstiftningen borde vidgas till att

omfatta fler verksamhetsområden inom landstingen

respektive omfatta även primärkommunal verksamhet.

Med hänsyn till att förslaget avser en

försöksverksamhet och att alternativa

offentligrättsliga former för interkommunal

samverkan är föremål för utredning anser utskottet

att den föreslagna begränsningen är riktig.

När det gäller det materiella innehållet i den

samverkan som avses komma till stånd genom den

föreslagna lagstiftningen, utgår regeringen från

att parterna skall reglera alla väsentliga frågor

med hjälp av ett avtal och ett reglemente för den

gemensamma nämnden samt en delegations-

ordning. I propositionen tas upp endast några få

exempel på enskilda sakfrågor som bör regleras i

avtal. Utskottet anser för sin del att det finns

skäl att ge ytterligare exempel på frågor som

enligt utskottets mening behöver övervägas i

avtalssammanhang för att bl.a. minska riskerna för

framtida konflikter mellan huvudmännen.

Syftet med samverkan bör enligt utskottets mening

anges i avtalet mellan de samverkande landstingen.

Vidare bör omfattningen av samverkan anges

tydligt, eftersom hälso- och sjukvård är ett

mångfasetterat begrepp omfattande bl.a.

primärvård, sjukhusbaserad specialistvård och vård

som tillhandahålls av privata vårdgivare. Likaså

är en reglering av verksamhetens finansiering av

central betydelse. Det gäller här bl.a. att

fastställa vilka andelar av kostnaderna för

verksamheten som respektive huvudmän skall stå

för. Andra deltaljer som kan behöva regleras är

hur man skall hantera investeringar i t.ex.

teknisk utrustning, anläggningar m.m. med en

livslängd som överstiger den för vilken samverkan

är tänkt. I detta sammanhang bör bl.a.

finansiering, avskrivningsprinciper och

förmögenhetsaspekten beaktas.

En annan grundläggande fråga som enligt

utskottets mening bör regleras är budgetprocessen.

En fråga är här om representanter för t.ex.

landstingsstyrelsen i respektive landsting skall

involveras i den gemensamma nämndens

budgetberedning. En komplikation i detta

sammanhang är om de samverkande landstingen

tillämpar olika styrsystem, t.ex. traditionell

anslagsstyrning eller beställarstyrning. I en

sådan situation krävs samordning av

budgetprocessen av alldeles speciellt slag.

Avtalet bör enligt utskottets mening även

innehålla någon form av prestationskrav på

verksamheten så att utfallet av verksamheten kan

mätas och bedömas av sjukvårdshuvudmännen. Detta

framstår enligt utskottets mening som angeläget,

eftersom samverkan av det aktuella slaget syftar

till att åstadkomma en mer rationell och

kostnadseffektiv verksamhet än när den bedrivs av

varje landsting för sig.

Vissa administrativa frågor bör också lösas inom

ramen för avtalet, främst personal- och

ekonomiadministration samt datafrågor. Med hänsyn

till den stora mängd information som hanteras inom

hälso- och sjukvården framstår frågor om

personsekretess som ett viktigt område för

samordning och reglering. Det finns också enligt

utskottets mening skäl att uppmärksamma vissa

arbetsgivarfrågor, t.ex. vem som skall vara

arbetsgivar- eller anställningsmyndighet, hur

medbestämmandet i olika delar skall organiseras,

vilken förhandlingsordning som skall tillämpas,

eventuell gemensam personalpolicy samt frågan om

hanteringen av pensionsåtagandet.

Vad utskottet nu anfört om vilka frågor som bör

övervägas i avtalssammanhang bör regeringen på

lämpligt sätt informera landstingen om. Detta bör

riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.

Regler om de förtroendevalda

Propositionen

Propositionen tar upp följande områden där det bör finnas

regler för de förtroendevalda i en gemensam nämnd:

valbarhet, ansvar och revision samt uppdragets

upphörande. I propositionen föreslås att

kommunallagens regler om förtroendevalda, deras

tjänstgöring, ekonomiska förmåner m.m. skall gälla

för den gemensamma nämnden. Utgångspunkten för

lagförslaget i denna del är att de förtroendevalda

i den gemensamma nämnden inte skall ha sämre

rättigheter eller möjligheter än om verksamheten

hade drivits av varje huvudman för sig.

Beträffande valbarheten till den gemensamma

nämnden föreslås att alla som är valbara till

fullmäktige i något av de samverkande landstingen

är valbara till den gemensamma nämnden. En person

som är valbar i ett landsting kan således väljas

in i den gemensamma nämnden av ett annat

landsting.

Frågan om ansvarsfrihet och skadestånd föreslås

prövas av fullmäktige i respektive landsting.

Enligt kommunallagen är revisionsansvaret både

enskilt och kollektivt. Eftersom den gemensamma

nämnden föreslås få ett ansvar mot nämndens

samtliga huvudmän, bör frågan om ansvarsfrihet

därför enligt regeringens mening prövas av

fullmäktige i alla samverkande landsting. Detta

förfarande stämmer väl överens med hur frågan

reglerats beträffande kommunalförbund med

direktion.

Fullmäktige i det landsting som utsett en ledamot

eller ersättare kan återkalla den förtroendevaldes

uppdrag i den gemensamma nämnden. Återkallande av

uppdrag regleras i 4 kap. 8-10 a §§

kommunallagen. Grunderna för återkallande är bl.a.

att valbarhetskriteriet inte längre är uppfyllt,

om den förtroendevalde själv begär det, att den

förtroendevalde vägrats ansvarsfrihet eller dömts

för ett brott för vilket det är föreskrivet

fängelse i två år eller däröver. Andra grunder är

att den politiska majoriteten i nämnden inte

längre stämmer överens med den i fullmäktige och

vid förändringar i nämndorganisationen.

Utskottets bedömning

I propositionen föreslås att kommunallagens regler om

förtroendevalda vad avser deras tjänstgöring,

ekonomiska förmåner m.m. skall gälla för den

föreslagna gemensamma nämnden. Även kommunallagens

regler om valbarhet, revisionsansvar och

återkallande av uppdraget föreslås gälla för den

gemensamma nämnden.

Utskottet finner det för sin del logiskt att de

nämnda bestämmelserna i kommunallagen tillämpas på

de förtroendevalda i den gemensamma nämnden,

eftersom denna har en ställning som en nämnd i

kommunallagens mening. Utskottet tillstyrker

propositionens förslag i denna del.

Övriga frågor

Propositionen

När det gäller medborgarens ställning gentemot den

gemensamma nämnden föreslås i propositionen att

laglighetsprövningen samt kungörelse om

fullmäktiges sammanträden och anslag om justering

av protokoll blir föremål för reglering. Även här

ligger kommunallagens allmänna bestämmelser på

respektive område till grund för vad som skall

gälla för den gemensamma nämnden. Vad gäller

laglighetsprövningen föreslås att varje medlem i

vart och ett av de samverkande landstingen bör ha

rätt att få lagligheten prövad av alla

överklagningsbara beslut i de samverkande

landstingen. För den enskilde som vill ta del av

den gemensamma nämndens handlingar gäller

tryckfrihetsförordningens regler med de

begränsningar som följer av sekretesslagen.

Av både principiella och praktiska skäl har

regeringen funnit det lämpligt att en befintlig

förtroendenämnd i ett av de samverkande

landstingen får ges i uppdrag att vara

förtroendenämnd för verksamheten inom den

gemensamma nämnden. De uppgifter som enligt lagen

om civilt försvar åvilar landstingsstyrelsen

föreslås ligga kvar där och inte överflyttas till

den gemensamma nämnden. Varken arkivlagen eller

datalagen utgör enligt propositionen hinder mot

den föreslagna försöksverksamheten.

Enligt propositionen bör det ankomma på

regeringen att besluta om deltagande i

försöksverksamheten. Ett sådant beslut får

meddelas efter gemensam ansökan från samverkande

landsting efter beslut av fullmäktige. I samband

med beslut om deltagande i försöksverksamhet kan

regeringen ställa krav på uppföljning av de

bedrivna verksamheterna. Försöksverksamheten kan

upphöra genom att landstingen meddelar regeringen

härom. Regeringen kan återkalla beslut om

deltagande i försöksverksamheten om det finns

särskilda skäl härför, t.ex. att förutsättningarna

för försökslagstiftningen har upphört.

Försökslagstiftningen föreslås gälla under tiden

den 1 januari 1996 till utgången av år 2000.

Utskottets bedömning

Beträffande propositionens förslag vad avser

kungörelse om fullmäktiges sammanträden, anslag om

protokolljustering, laglighetsprövning,

allmänhetens insyn i verksamheten,

förtroendenämndsfunktionen och uppgifterna

beträffande det civila försvaret har utskottet

inga invändningar. Utskottet instämmer också i

bedömningen att arkivlagen och datalagen inte

utgör något hinder mot den föreslagna

försöksverksamheten.

Utskottet har inte heller några invändningar mot

förslagen i propositionen att regeringen beslutar

om deltagande i försöksverksamheten och att

regeringen därvid kan ställa krav på uppföljning

av de bedrivna verksamheterna, att regeringen kan

återkalla beslut om deltagande i

försöksverksamheten om särskilda skäl föreligger

härför och att den föreslagna lagstiftningen skall

gälla under tiden den 1 januari 1996 till den 31

december 2000.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande regeringens

förslag till lag om försöksverksamhet med

gemensam nämnd för flera landsting

att riksdagen antar förslaget,

2. beträffande frågor som bör

övervägas då avtal upprättas mellan

samverkande landsting

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad utskottet anfört i denna del.

Stockholm den 16 november 1995

På konstitutionsutskottets vägnar

Birgit Friggebo

I beslutet har deltagit: Birgit Friggebo (fp),

Kurt Ove Johansson (s), Catarina Rönnung (s),

Anders Björck (m), Ingvar Johnsson (s), Widar

Andersson (s), Birger Hagård (m), Tone Tingsgård

(s), Birgitta Hambraeus (c), Jerry Martinger (m),

Barbro Hietala Nordlund (s), Kenneth Kvist (v),

Pär-Axel Sahlberg (s), Inger René (m), Peter

Eriksson (mp), Nils-Göran Holmqvist (s) och

Margitta Edgren (fp).

Förslag till lag om

försöksverksamhet med

gemensam nämnd för flera landsting

Innehållsförteckning

Sammanfattning...................................

1

Propositionen....................................

1

Utskottet........................................

1

Bakgrund 1

Den föreslagna samverkansmodellen 3

Regler om de förtroendevalda 6

Övriga frågor 7

Hemställan 8

Förslag till lag om försöksverksamhet med

gemensam nämnd för flera landsting

9