Bet. 1995/96:SoU10

Socialutskottets betänkande

1995/96:SOU10

Vissa läkemedelsfrågor

Innehåll

Sammanfattning

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservation

1995/96

SoU10

Sammanfattning

I betänkandet behandlas 14

motionsyrkanden om olika

läkemedelsfrågor från den allmänna

motionstiden 1995, bl.a. om

Apoteksbolagets monopol och om beroende

och missbruk av läkemedel. Utskottet

avstyrker samtliga motions-yrkanden

främst med hänsyn till kommande förslag

från regeringen när det gäller

Apoteksbolaget och de insatser som

gjorts eller förberetts för att komma

till rätta med beroendet och missbruket

av vissa läkemedel. Till betänkandet har

fogats en reservation (m).

Motionerna

1994/95:So223 av Lars Leijonborg m.fl.

(fp) vari yrkas

31. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om epidemiologiska studier av

läkemedelsberoende,

32. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om behovet av

behandlingsresurser för patienter med

läkemedelsberoende,

33. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om forskning om

läkemedelsberoende.

1994/95:So425 av Lennart Fremling och

Barbro Hietala Nordlund (fp, s) vari

yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om behovet av att informera

läkarkåren om möjligheten att använda

provförpackningar av läkemedel i större

omfattning.

1994/95:So442 av Carl G Nilsson och

Ingvar Eriksson (m) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen

till känna vad i motionen anförts om

försäljning av receptfria läkemedel.

1994/95:So458 av Nils-Göran Holmqvist

m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om behovet av

åtgärder för en ökad tillämpning av

möjligheten av provförskrivning av

medicin.

1994/95:So460 av Bengt Silfverstrand och

Birthe Sörestedt (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen

till känna vad i motionen anförts om

behovet av konkreta insatser för att

förebygga missbruk av

beroendeframkallande läkemedel.

1994/95:So484 av Fanny Rizell m.fl.

(kds) vari yrkas

8. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om registrering och kontroll av

läkares förskrivning av bensodiazepiner,

9. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om samkörning av de olika

apotekens register för en kartläggning

av den totala förskrivningen av

bensodiazepiner.

1994/95:So489 av Gudrun Schyman m.fl.

(v) vari yrkas

15. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om läkemedelsområdet.

1994/95:Sf204 av Gullan Lindblad m.fl.

(m) vari yrkas

4. att riksdagen beslutar att ADA

ombildas till ett från Apoteksbolaget

självständigt aktiebolag i enlighet med

vad som anförts i motionen,

5. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om en utförsäljning av ADA,

6. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om Apoteksbolagets monopol,

8. att riksdagen beslutar om ändringar

av lagen om detaljhandel med läkemedel i

enlighet med förslagen i proposition

1993/94:106.

Ärendets beredning

Utskottet har hållit en sluten

utfrågning om olika läkemedelsfrågor.

Representanter för Läkemedelsverket,

Socialstyrelsen, Läkemedelsindustriför-

eningen, Svenska Läkaresällskapet och

Kilen (Kooperativt institut för

läkemedelsberoende) utfrågades bl.a. om

användningen av antidepressiva medel och

bensodiazepiner. Även frågor om

läkemedelsberoende och missbruk

behandlades. Utskottet har även besökt

Kilen i Stockholm.

Utskottet

Apoteksbolaget

I motion Sf204 av Gullan Lindblad m.fl.

(m) hemställs att riksdagen beslutar att

ADA ombildas till ett från

Apoteksbolaget självständigt aktiebolag

(yrkande 4), att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om en utförsäljning av

ADA och vad i motionen anförts om

Apoteksbolagets monopol (yrkandena 5 och

6) samt att riksdagen beslutar om

ändringar av lagen om detaljhandel med

läkemedel i enlighet med förslagen i

proposition 1993/94:106 (yrkande 8).

Motionärerna anser att ADA som ett

första steg skall göras till ett

självständigt och från Apoteksbolaget

fristående företag. Med hänsyn till

statens knappa finansiella resurser bör

en försäljning av ADA övervägas. Enligt

motionärerna är det inte befogat att

staten skall driva ett företag som minst

lika effektivt kan drivas i privat regi.

Vidare anför motionärerna att den

borgerliga regeringens förslag i

proposition 1994/95:9 beträffande

detaljhandel med läkemedel bör antas av

riksdagen. Ändringarna skulle snabbt

leda till effektiviseringsvinster dels

för sjukvården vad gäller läkemedel till

slutenvården, dels genom en bättre

tillgänglighet för egenvårdspreparat och

vissa hjälpmedel. Därutöver föreslår

motionärerna att Riksförsäkringsverket

skall få i uppdrag att arbeta fram

rutiner som är anpassade till ett

apoteksväsende som arbetar under

konkurrens samt att utformningen av

tillsyns- och kontrollrutiner m.m. i

enlighet med vad som föreslogs i 1992

års läkemedelsförsörjningsutredning (LFU

92) studeras i detalj. Målet bör enligt

motionärerna vara att Apoteksbolagets

monopol skall vara avskaffat till

årsskiftet 1997/98.

I motion So442 av Carl G Nilsson och

Ingvar Eriksson (m) begärs ett

tillkännagivande om vad i motionen

anförts om försäljning av receptfria

läkemedel. Motionärerna anser att

Apoteksbolagets monopol avseende

receptfria läkemedel skall avskaffas.

Bakgrund

Apoteksbolaget bildades år 1970 för att

tillhandahålla varor och tjänster inom

läkemedelsområdet. Villkoren regleras i

avtal mellan bolaget och staten.

Verksamheten omfattar i dag försäljning

av läkemedel och andra produkter som

naturligen anknyter till bolagets

verksamhet samt viss annan verksamhet,

såsom konsult- och uppdragsverksamhet.

Handel med läkemedel regleras bl.a. i

lagen (1970:205) om detaljhandel med

läkemedel. I lagen stadgas att

detaljhandel med läkemedel endast får

drivas av staten eller av juridisk

person i vilken staten äger ett

bestämmande inflytande. Enligt avtalet

med staten har Apoteksbolaget denna

ensamrätt.

Under början av 1970-talet samlades, i

enlighet med riksdagens intentioner en

betydande del av landets

partihandelsverksamhet inom

Apoteksbolaget. I dag finns två större

partihandelsföretag. Dessa är

Apoteksbolagets tidigare helägda

dotterbolag ADA och det privatägda

Kronans Droghandel (KD). Under hösten

1995 förvärvades ADA av det finska

partihandelsföretaget OY Tamro Ab.

Apoteksbolaget har därvid erhållit 45,5

% av aktiekapitalet och rösterna i OY

Tamro Ab. ADA, som nu är dotterbolag

till det finska bolaget, har ca 70 % av

omsättningen i det svenska

partihandelsledet och KD resterande 30

%.

Under våren 1994 föreslog dåvarande

regeringen i proposition 1994/95:9,

Detaljhandel med receptfria läkemedel

m.m., att Apoteksbolagets monopol på

receptfria läkemedel skulle inskränkas

så att receptfria läkemedel förutom på

apotek skall få säljas av den som fått

Läkemedelsverkets tillstånd till

detaljhandel med sådana läkemedel.

Tillståndshavaren skulle ha farmaceutisk

kompetens. Vidare föreslogs att

sjukhusen skulle ges möjlighet att

inköpa läkemedel även från andra

partihandlare än Apoteksbolaget. Också

den som fått tillstånd till partihandel

med läkemedel skulle i fortsättningen ha

rätt att sälja läkemedel till sjukhusen.

Förslagen i propositionen grundades

bl.a. på

Läkemedelsförsörjningsutredningens

delbetänkande (SOU 1993:106) Läkemedel

och kompetens. Efter regeringsskiftet

hösten 1994 återkallades propositionen

och behandlades således inte av

riksdagen.

I mars 1995 tillsattes inom

Socialdepartementet en arbetsgrupp med

uppdrag att sammanställa och analysera

uppgifter rörande Apoteksbolagets

hittillsvarande verksamhet.

Arbetsgruppens slutsatser och förslag

redovisas i rapporten Apoteksbolagets

framtida roll, Ds 1995:82. Förslagen rör

i huvudsak två områden, dels den

framtida omfattningen och inriktningen

av Apoteksbolagets ensamrätt, dels

åtgärder för att precisera och

effektivisera Apoteksbolagets

verksamhet. Arbetsgruppen har samrått

med Utredningen om hälso- och

sjukvårdens finansiering och

organisation (HSU 2000). Arbetsgruppens

förslag och HSU 2000:s förslag om vissa

läkemedelsfrågor som redovisas i

betänkandet, Reform på recept (SOU

1995:122), bör enligt rapporten ses i

ett sammanhang.

I rapporten föreslås beträffande

inriktningen av Apoteksbolagets

ensamrätt till detaljhandel följande:

- att Apoteksbolagets ensamrätt att

bedriva detaljhandel med läkemedel

behålls för receptbelagda läkemedel,

-

- att receptfria läkemedel delas upp i

två klasser, dels sådana som endast

skall få säljas av Apoteksbolaget, dels

sådana som skall få säljas i öppen

handel av den som har gjort anmälan om

verksamheten till Läkemedelsverket,

-

- att sjukvårdshuvudmännen eller

sjukhus för vilket det finns ett

vårdavtal med en sjukvårdshuvudman eller

för vilken ersättning för sjukvård utgår

enligt 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om

allmän försäkring skall få upphandla

läkemedel direkt från partihandeln,

-

- att Apoteksbolaget även i

fortsättningen skall tillhandahålla

såväl receptbelagda som receptfria

läkemedel.

-

När det gäller Apoteksbolagets framtida

roll föreslår arbetsgruppen att

förutsättningar för bolaget ändras så

- att staten blir ensam ägare till

bolaget i syfte att effektivisera

styrningen av bolaget,

-

- att staten genom sin ägarroll verkar

för att bolagets verksamhet renodlas

till en kärnverksamhet inom den

nationella läkemedelsförsörjningen.

Apoteksbolagets ägande av aktier i

partihandelsverksamheten bör avyttras.

Även bolagets ägande i IHE, Institutet

för Hälso- och Sjukvårdsekonomi AB och i

Apoteksbolaget Kemi & Miljö AB bör

avvecklas liksom fastighets- och

finansförvaltning utan direkt anknytning

till den egna verksamheten,

-

- att priset på bolagets tjänster

(marginalerna) fastställs av en statlig

myndighet på basis av bl.a.

överläggningar mellan bolaget och

sjukvårdshuvudmännen,

-

- att bolagets interna redovisning och

organisation utformas så att kostnader

och intäkter inom olika

verksamhetsgrenar framgår. Syftet är

bl.a. att motverka eventuell s.k.

korssubventionering och säkra en

konkurrens på lika villkor,

-

- att bolaget ges en fortsatt central

roll när det gäller producentobunden

läkemedelsinformation. Rollen

specificeras i avtal med staten, i

samband med överläggningar med

sjukvårdshuvudmännen samt vid direkta

upphandlingar på regional nivå,

-

- att bolaget även i fortsättningen

enligt avtal med försvaret fullgör

uppgifter inom totalförsvaret.

-

Förslagen föranleder en ny lag om handel

med läkemedel och ändringar i viss annan

lagstiftning.

Enligt arbetsgruppen kommer de

föreslagna åtgärderna att lägga grunden

till en mer rationell

läkemedelsförsörjning.

Kostnadseffektiviteten i systemet

förstärks bl.a. genom att

Apoteksbolagets uppgifter preciseras och

renodlas. Bolaget kommer att utsättas

för tydliga yttre krav från

sjukvårdshuvudmännen och från nya

konkurrenter som säljer receptfria

läkemedel. Sjukvårdshuvudmännen, som

enligt HSU 2000 föreslås få

kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen,

kommer att vid årliga överläggningar ges

möjligheter att förhandla marginalerna

och i övrigt påverka Apoteksbolagets

verksamhet och effektivitet. Övriga

säljare av receptfria läkemedel kommer

genom pris- och produkterbjudanden att

konkurrera med Apoteksbolaget, vilket

bör främja Apoteksbolagets

kostnadseffektivitet och

förnyelseförmåga.

Rapporten har skickats ut på remiss. En

proposition förväntas till hösten 1996.

Utskottets bedömning

De frågor som tas upp i motionerna har

behandlats i departementsskrivelsen

Apoteksbolagets framtida roll, Ds

1995:82. Skrivelsen remissbehandlas för

närvarande. En proposition har aviserats

till hösten 1996. Utskottet anser att

regeringens kommande förslag på detta

område inte bör föregripas. Motionerna

Sf204 (m) yrkandena 4-6 och 8 och So442

(m) avstyrks.

Läkemedelsberoende

I motion So223 av Lars Leijonborg m.fl.

(fp) yrkas att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om epidemiologiska studier av

läkemedelsberoende, om behovet av

behandlingsresurser för patienter med

läkemedelsberoende och om forskning

rörande läkemedelsberoende (yrkandena

31, 32 och 33). Motionärerna anför att

många sömnmedel och lugnande medel,

främst bensodiazepiner, har visat sig

vara beroendeframkallande.

Epidemiologiska studier av omfattningen

av problemet saknas och bör enligt

motionärerna snarast genomföras. Vidare

anser motionärerna att det inom varje

landsting bör finnas en enhet

specialiserad på att behandla patienter

som är läkemedelsberoende. Sådana

enheter bör också ansvara för att

förmedla kunskap till husläkare och

primärvården i övrigt om hur man på

bästa sätt hjälper dessa patienter och

hur de aktuella läkemedlen bör

förskrivas. För att man skall kunna

identifiera patienter som riskerar att

hamna i ett beroende är det viktigt att

studera varför vissa människor blir

läkemedelsberoende och andra inte.

Enligt motionärerna avsätts i dag endast

en liten del av medlen för beroende- och

missbruksforskning till forskning

rörande läkemedelsberoende. Även

behandlingsforskning bör stimuleras och

stödjas.

I motion So460 av Bengt Silfverstrand

och Birthe Sörestedt (s) begärs ett

tillkännagivande om vad i motionen

anförts om behovet av insatser för att

förebygga missbruk av

beroendeframkallande läkemedel.

Motionärerna anser att mera direkta och

konkreta åtgärder måste komma till stånd

för att kraftigt minska förbrukningen av

beroendeframkallande läkemedel, t.ex.

bensodiazepiner. Enligt motionärerna bör

förskrivning av sådana läkemedel inte få

ske efter enbart telefonkontakt. Enbart

minsta förpackningsstorleken bör skrivas

ut vid varje tillfälle.

Läkemedelsindustrins marknadsföring av

produkterna måste noga granskas. Detta

gäller inte minst granskningen av den

marknadsföring som äger rum på symposier

och konferenser. Det är också viktigt

att patienten får ordentlig information

om preparatens verkningar och

biverkningar. Fantasinamn på produkterna

måste tas bort och ersättas med

beteckningar som ger information om

innehållet, s.k. generiskt namn.

Motionärerna påpekar vidare att

förebyggande insatser mot

läkemedelsberoende saknas och när det

gäller avgiftning är vårdtiderna för

korta. Socialstyrelsen bör snarast

utarbeta vårdprogram och

rekommendationer till landsting och

kommuner för deras arbete med

psykofarmakaberoende personer.

Undervisning om psykofarmaka bör ingå i

grund- och vidareutbildningen för

vårdpersonal. Forskningen måste

intensifieras. Vidare anför motionärerna

att läkarna ofta har dålig kunskap om

omfattningen av den egna förskrivningen

av lugnande medel och sömnmedel. Enlig

motionärerna kan detta lösas genom att

apoteken tillåts registrera vilka

mediciner som skrivs ut.

I motion So484 av Fanny Rizell m.fl.

(kds) hemställs om tillkännagivanden om

vad i motionen anförts om registrering

och kontroll av läkares förskrivning av

bensodiazepiner och om samkörning av

apotekens register över den totala

förskrivningen av bensodiazepiner

(yrkandena 8 och 9). Motionärerna

framhåller vikten av att det finns

tillräckliga resurser för att så snabbt

som möjligt kunna uppmärksamma de läkare

som missbrukar sin förskrivningsrätt av

bensodiazepiner. För att söka komma till

rätta med problemet att flera läkare

skriver ut samma läkemedel till en

patient bör samkörning av de olika

apotekens register ske. Motionärerna

pekar på att Tillsynsutredningens och

Psykiatriutredningens betänkanden inte

resulterat i något förslag för att

minska läkemedelsberoendet och

läkemedelsmissbruket. Som

socialutskottet tidigare anfört är det

angeläget att konkreta åtgärder på flera

områden vidtas för att komma till rätta

med detta problem.

I motion So489 av Gudrun Schyman m.fl.

(v) hemställs om ett tillkännagivande om

vad i motionen anförts om

läkemedelsområdet (yrkande 15).

Motionärerna anser att

läkemedelsindustrins styrande roll inom

sjukvården bör granskas.

Läkemedelsverket bör förstärkas och

kompletteras med lokala och regionala

läkemedelskommittéer.

Bakgrund och tidigare behandling

Utskottet har upprepade gånger behandlat

frågor om överskrivning och felaktig

användning av läkemedel, främst när det

gäller olika beroendeframkallande medel

(bet. 1991/92:SoU21, 1993/94:SoU7,

1993/94:SoU20 och 1994/95:SoU2). I

betänkandena 1993/94:SoU7 (s. 57-59) och

1994/95: SoU2 (s. 32-34) lämnas

redogörelser för bl.a. tidigare

utredningsarbete på området.

I betänkandet 1993/94:SoU20 behandlade

utskottet motioner med krav på olika

insatser för att motverka

läkemedelsmissbruk och för att förbättra

vården av läkemedelsberoende. Exempel på

sådana insatser var att stärka den

producentoberoende informationen om

dessa läkemedel och att tillhandahålla

mindre förpackningar av läkemedlen. En

förbättrad grundutbildning och

fortbildning av vårdpersonal var andra

insatser som efterlystes liksom

återföring till förskrivande läkare av

information om hans eller hennes

förskrivningsmönster sett i relation

till andra läkare. Forskningen om

beroendet och missbrukets omfattning och

om metoderna för vård ansågs behöva

övervägas liksom utvecklingen av

metoderna att följa läkemedelsberoendet

och läkemedelsmissbruket. Utskottet

vidhöll sin tidigare inställning att

konkreta åtgärder på flera områden

behövs för att minska

läkemedelsberoendet och

läkemedelsmissbruket. Utskottet

konstaterade att bl.a.

Tillsynsutredningen och

Psykiatriutredningen hade behandlat

dessa frågor och att betänkandena från

dessa utredningar var under beredning i

regeringskansliet. Utskottet ansåg att

regeringens kommande förslag borde

avvaktats innan riksdagen tog något

initiativ i dessa frågor. Motionerna

avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.

Hösten 1994 uttalade utskottet i

betänkandet 1994/95:SoU2 att regeringen,

varken i proposition 1993/94:149

Åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården m.m., vilken grundar sig på

Tillsynsutredningens förslag, eller i

proposition 1993/94:218 Psykiskt stördas

villkor, som grundar sig på

Psykiatriutredningens förslag, lagt fram

några konkreta förslag för att minska

läkemedelsberoendet och

läkemedelsmissbruket. Utskottet framhöll

vidare att det var mycket angeläget att

konkreta åtgärder på flera områden

vidtas för att minska

läkemedelsberoendet och

läkemedelsmissbruket. De frågor om

läkemedelsberoende och missbruk som

behandlats av Tillsynsutredningen och

Psykiatriutredningen skulle enligt vad

utskottet då erfarit komma att övervägas

av regeringen. Då aktuella motioner om

åtgärder mot läkemedelsmissbruk

avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.

Utredningen om ett centrum för

läkemedelsepidemiologi och utveckling av

läkemedelsterapier föreslog i rapporten

(Ds1992:104) Nätverk för

läkemedelsepidemiologi (NEPI) att en

stiftelse inrättas med uppgift att genom

ett nätverk med specialister och grupper

från olika ämnesområden verka för en

utvecklad läkemedelsepidemiologisk

samhällsservice och förbättrad

läkemedelsbehandling. Stiftelsen NEPI

bildades 1994.

Läkemedelsberoende är inte ett område

som hittills prioriterats i NEPI:s

läkemedelsepidemiologiska studier. NEPI

planerar enligt uppgift att med stöd av

Folkhälsoinstitutet starta ett projekt

för att kartlägga omfattningen av

läkemedelsberoendet.

Folkhälsoinstitutets alkohol- och

narkotikaprogram omfattar även vissa

insatser mot läkemedelsberoende.

Institutet lämnar ekonomiskt stöd till

olika projekt rörande läkemedelsberoende

och läkemedelsmissbruk. Bl.a. har stöd

utgått till olika projekt som Kilen,

Kooperativt institut för

läkemedelsberoende, initierat, till

produktion av filmer om

läkemedelsberoende i arbetslivet och om

sömn och sömnproblem, till utgivningen

av en tematidning rörande kvinnor och

läkemedel, till framtagandet av en

rapport om kvinnor och läkemedel. Vidare

stöder institutet ett forskningsprojekt

som Stockholms läns försäkringskassa

bedriver rörande konsumtion av lugnande

medel och sömnmedel bland

långtidssjukskrivna.

I mars 1994 hölls i Stockholm en nordisk

konferens med forskare, behandlare,

klienter och företrädare för olika

myndigheter där frågor om förskrivning

av beroendeframkallande läkemedel,

förebyggande av beroende och vård

behandlades. Initiativtagare till

konferensen var Riksförbundet för hjälp

åt läkemedelsmissbrukare (RFHL) och

Kilen med stöd av bl.a.

Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och

Socialdepartementet.

Den andra nordiska konferensen om

läkemedelsberoende hölls i Reykjavik,

Island i juni 1995. Kilen har givit ut

rapporter från dessa konferenser

(Läkemedelsberoende i ett nordiskt

perspektiv I och II).

Socialstyrelsen utgav år 1990 skriften

Beroendeframkallande psykofarmaka - Att

behandla och förebygga beroende och

missbruk (Allmänna råd 1990:7). Syftet

var att informera om åtgärder för att

motverka och förebygga missbruk och att

ge råd om behandling av de patienter som

utvecklat läkemedelsberoende.

Landstingen rekommenderades att med de

allmänna råden som underlag utfärda

kompletterande lokala riktlinjer. I

skriften beskrivs behandling och

användning av beroendeframkallande

psykofarmaka, hur beroende och missbruk

uppstår och ges en definition av

beroende. Skriften tar även upp

bakgrundsfaktorer till beroende och

missbruk liksom abstinens och

biverkningar. Vidare beskrivs diagnostik

och behandling av läkemedelsberoende,

åtgärder vid misstanke om

läkemedelsmissbruk samt ett

handlingsprogram för förebyggande

åtgärder. Socialstyrelsen har även

ordnat endagskonferenser för

kunskapsspridning och diskussioner om

hur läkare skall förskriva

beroendeframkallande psykofarmaka.

För att minska risken för

läkemedelsmissbruk uppmanas läkare i

Socialstyrelsens receptföreskrifter

(SOSFS 1984:16) att för varje uttag

skriva ut en liten mängd av

beroendeframkallande psykofarmaka. Upp

till tolv uttag kan förskrivas. För att

undvika missbruk bör

expeditionsintervall anges.

På uppdrag av regeringen anordnade

Socialstyrelsen och Läkemedelsverket i

december 1991 en s.k. hearing om frågor

rörande läkemedelsberoende och

läkemedelsmissbruk. Bakgrunden till

hearingen var en omfattande debatt om

riskerna med behandling av

bensodiazepiner. Syftet var att

analysera nytta och risker med

användandet av beroendeframkallande

läkemedel samt ge underlag för förslag

till åtgärder för att minska missbruk av

sådana läkemedel. En sammanfattning av

hearingen har publicerats i Information

från Läkemedelsverket. En skriftlig

sammanställning av inläggen återges

också i Psykiatriutredningens

delbetänkande Bensodiazepiner -

beroendeframkallande psykofarmaka (SOU

1993:5). Socialstyrelsen och

Läkemedelsverket har i en skrivelse till

regeringen i september 1992 lämnat en

rapport om det gemensamma uppdraget. I

skrivelsen sägs att följande åtgärder

skall vidtas:

Socialstyrelsens allmänna råd om

beroendeframkallande psykofarmaka skall

omarbetas i samarbete med

Läkemedelsverket. Läkemedelsverket skall

tillsammans med tillverkarna granska

FASS-texterna rörande bensodiazepiner

beträffande indikation och dosering och

förpackningsstorlekar. Förskrivning av

bensodiazepiner skall följas upp och

rapporteras i information från

Läkemedelsverket, som distribueras till

samtliga läkare. Socialstyrelsen skall

fortsätta sin intensifierade tillsyn av

förskrivning av bensodiazepiner på

individnivå. Förutsättningarna för att

systematisera denna tillsyn i de

regionala enheternas regi skall utredas.

Nya allmänna råd angående

beroendeframkallande psykofarmaka har

inte utarbetats. Enligt Socialstyrelsen

har de allmänna råden från 1990 fortsatt

aktualitet. Styrelsen har fortsatt sin

tillsyn av förskrivning av

bensodiazepiner på individnivå.

Läkemedelsverket har omarbetat texterna

i FASS rörande indikationer, dosering

och förpackningsstorlekar.

Läkemedelsverket har under 1994 och 1995

arrangerat s.k. workshops om

farmakoterapi vid ångest och

depressionsbehandling. Vid dessa

workshops framkom bl.a. att

bensodiazepinpreparat alltmer kommit att

ersättas av nya antidepressiva medel.

För behandling i primärvården

rekommenderas i första hand något av de

nyare preparaten på grund av bl.a. färre

biverkningar. Läkemedelsverket har också

uppmanat läkarkåren att skriva ut mindre

förpackningar av bensodiazepiner.

Rapporter från dessa sammankomster finns

publicerade i Information från

Läkemedelsverket.

Sjukvården har enligt hälso- och

sjukvårdslagen ansvar för avgiftning och

medicinsk rehabilitering. I detta ansvar

ingår även den psykologiska behandling

som är medicinskt motiverad för att

personen skall kunna bryta sitt beroende

och leva ett liv utan bensodiazepiner. I

Psykiatriutredningens delbetänkande

Bensodiazepiner - beroendeframkallande

psykofarmaka (SOU 1993:5) sägs att

personer som vill sluta med

bensodiazepinpreparat skall kunna göra

detta med hjälp av insatser från både

öppen och sluten vård enligt följande.

Vid alkoholklinik då användandet av

bensodiazepinpreparat har samband med

alkoholmissbruk, vid

narkomanvårdsavdelning då användandet

har samband med missbruk av narkotika,

vid allmänpsykiatrisk klinik då

användandet hänger samman med

diagnostiserad psykisk sjukdom, vid

särskilda vårdplatser för

läkemedelsberoende inom

allmänpsykiatrins ram, t.ex. S:t Görans

sjukhus och Skellefteå lasarett, vid

annan enhet inom sjukvården som

invärtesmedicinsk avdelning, t.ex. Skene

lasarett, eller vid verksamheter i

frivilligorganisationers regi, t.ex.

Kilen i Stockholm. Socialnämnden har

enlig socialtjänstlagen ett särskilt

ansvar både för insatser att förebygga

och motverka missbruk av alkohol och

andra beroendeframkallande medel och för

att den som till följd av missbruk har

behov av särskilda åtgärder får

erforderligt stöd och hjälp.

Socialstyrelsen har stött ett antal

projekt som syftat till att få fram nya

alternativ och konkreta resurser för

avgiftning och behandling av dem som

blivit beroende av bensodiazepiner.

Exempel på sådana projekt är Kärsögården

vid Drottningholm, Kilen i Stockholm,

Östra Vallmomottagningen, Varberg, Skene

lasarett, samarbete mellan primärvård

och socialtjänst i Karlstad, Asta-

projektet i Karlstad och Håkanstorps

behandlingshem.

I Socialstyrelsens Allmänna råd om

beroendeframkallande psykofarmaka

(1990:7) framhålls att hälso- och

sjukvården också har ett särskilt ansvar

när det gäller förebyggande insatser

eftersom beroende och missbruk kan

utvecklas inom vården. Hälso- och

sjukvårdens ansvar gäller också

möjligheterna till fortsatt

förskrivning. I de allmänna råden

betonas också vikten av att undervisning

om psykofarmaka ingår i grund- och

vidareutbildningen för vårdpersonal,

apoteksanställda och olika

personalkategorier inom socialtjänsten.

Svenska Psykiatriska Föreningen har i

samarbete med landstingen anordnat

fortbildning för psykiatriker i

användningen av neuroleptika och

bensodiazepiner i ett socialpsykiatriskt

perspektiv. Fortbildningen har

finansierats av Landstingsförbundet.

Svenska Psykiatriska Föreningen har även

arbetat med utbildningsprogram för

allmänläkare om ångest och

ångestbehandling i samarbete med

allmänläkarnas organisation. Finansiellt

stöd har lämnats av Landstingsförbundet

och Provinsialläkarfonden. Enligt

uppgift hölls en konferens i ämnet.

Allmänläkarna ansåg att behov av

ytterligare utbildningstillfällen inte

förelåg.

I rapporten Apoteksbolagets framtida

roll (Ds 1995:82) sägs att

universitetens roll inom

läkemedelsundervisningen och

fortbildningen bör utvecklas.

Arbetsgruppen betonar särskilt vikten av

att universiteten har ett utbud så att

fortbildningen av dem som arbetar med

läkemedelsförsörjningen kan stärkas.

I rapporten behandlas också frågan om

producentobunden information.

Arbetsgruppens förslag innefattar i

korthet att Apoteksbolaget när det

gäller produktinformation skall tillse

att tillverkarnas information om

egenskaper och risker når användaren.

När det gäller kompletterande patient-

och konsumentinformation skall bolagets

verksamhet vidareutvecklas och särskild

vikt skall läggas vid att komplettera

produktinformationen med jämförande och

problemorienterad information. Vidare

skall Apoteksbolagets professionella

information, dvs. information till

förskrivare och huvudmän, utvecklas i en

dialog mellan sjukvårdhuvudmännen och

bolaget. Syftet är att stärka den

centrala informationen och ge

förbättrade förutsättningar för

verksamheten inom

läkemedelskommittéerna. Som tidigare

nämnts remissbehandlas rapporten för

närvarande.

Läkemedelskommittéer finns i dag inom

samtliga landsting och på de flesta

sjukhus. Kommittéerna, som är

sjukvårdshuvudmännens rådgivande organ i

läkemedelsfrågor, verkar för en effektiv

och ändamålsenlig läkemedelsbehandling.

Kommittéerna rekommenderar preparat till

användning inom vården.

Kommittén om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation (HSU 2000)

har i delbetänkandet Reform på recept

(SOU 1995:122) föreslagit att

läkemedelskommittéerna vidareutvecklas

med något ändrade arbetsformer och

kraftfullt ökade resurser. Förslagen

bygger på att huvudansvaret för

styrningen av läkemedelsförskrivningen

läggs dels på läkemedelskommittéerna,

dels på den enskilde förskrivaren,

chefsöverläkaren och grupper av

förskrivare som en del i

kvalitetssäkringsarbetet. Både

offentligt anställda och

privatpraktiserande förskrivare bör ges

möjlighet att medverka i kommittéernas

arbete. Kommittén skall har rätt till

information om hur grupper av

förskrivare - och i vissa fall enskilda

förskrivare - följer dess

rekommendationer. Informationen skall

sedan användas för uppföljning av

läkemedelsförskrivningen inom

landstinget samt som underlag för

diskussioner med olika förskrivargrupper

och för fortbildning.

Läkemedelskommittéerna bör samverka med

varandra och med kommittéerna vid

universitetssjukhusen samt med berörda

statliga myndigheter.

När det gäller marknadsföring av

läkemedel måste denna enligt 21 §

läkemedelslagen vara aktuell, saklig

och balanserad och den får inte heller

vara vilseledande . Bestämmelsen kan

ses som ett tillägg till marknadsförings-

lagens (1975:1418) regler för hur

marknadsföringen får gå till.

Beträffande receptbelagda läkemedel är

det Läkemedelsverket som har tillsyn

över bl.a. hur produkterna marknadsförs.

Det finns också frivilliga

överenskommelser inom

läkemedelsbranschen som reglerar

informationen. De läkemedelsföretag som

är medlemmar i

Läkemedelsindustriföreningen måste följa

de regler som branschen på egen hand

ställt upp för läkemedelsinformation.

Att dessa regler (Regler för

läkemedelsinformation) följs bevakas av

läkemedelsindustrins

informationsgranskningsman. Om reglerna

inte följs kan en anmälan tas upp i

Nämnden för bedömning av

läkemedelsinformation.

HSU 2000 har i delbetänkandet Reform på

recept (SOU 1995:122) också föreslagit

att två nya register upprättas, dels ett

förskrivarregister hos Socialstyrelsen

med information om förskrivarens

identitet, yrke, specialitet och

tjänsteställe samt en förskrivarkod som

är unik för varje förskrivare, dels ett

receptregister hos Apoteksbolaget.

Systemet bygger på att uppgifterna på

receptet kompletteras med patientens

postnummer och förskrivarens kod.

Kommittén har vidare gjort bedömningen

att information om förskrivningsorsaken

starkt skulle förbättra möjligheterna

att göra mer kvalitativa analyser av

läkemedelsförskrivningen, bl.a. inom

ramen för läkemedelskommittéernas

uppföljning av hur olika sjukdomar

behandlas men också i det

kvalitetssäkringsarbete som varje

förskrivare är skyldig att svara för.

Kommittén föreslår att Socialstyrelsen

får regeringens uppdrag att överväga hur

ett klassificeringssystem som anger

förskrivningsorsak kan utformas.

Avsikten är att förskrivningsorsaken

skall kunna anges på receptet i form av

en kod. Recepttregistret skall användas

som underlag för fakturering till

landstingen, landstingens ekonomiska

uppföljning och planering samt

läkemedelskommittéernas och

förskrivarnas medicinska uppföljning och

kvalitetssäkring.

Socialstyrelsen har framfört förslag om

att varje förskrivare skall få en

detaljerad rapport om sin egen

förskrivning av narkotiska medel och

andra beroendeframkallande läkemedel.

Socialstyrelsen har vidare föreslagit

att styrelsen, vid stark misstanke om

ett oacceptabelt förskrivningsmönster

för läkare, bör få rätt att från apotek

begära uppgifter om enskilda patienters

förskrivningar. Kommittén konstaterar

att ett system för registrering av

enskilda förskrivares

förskrivningsmönster gör det tekniskt

möjligt att tillgodose Socialstyrelsens

önskemål vad gäller förskrivare.

Systemet gör det emellertid inte möjligt

att inhämta uppgifter om enskilda

patienters läkemedelsutköp och inte

heller om hur många patienter som

förskrivningarna avser. Receptregistret

skall inte innehålla uppgifter som gör

det möjligt att identifiera enskilda

patienter. Socialstyrelsens önskemål om

att kunna hämta ut uppgifter om enskilda

patienters läkemedelsutköp kan enligt

kommittén således inte tillgodoses inom

ramen för det receptregister som

föreslås i betänkandet.

Betänkandet remissbehandlas för

närvarande.

I detta sammanhang skall också nämnas

att en ny receptblankett för särskilda

receptbelagda läkemedel kommer att

införas den 1 april 1996. Blanketten,

som skall användas vid förskrivning av

narkotika, anabola steroider och

tillväxthormon, är ett led i försöken

att minska antalet receptförfalskningar.

Utskottets bedömning

Utskottet har vid upprepade tillfällen

påtalat det angelägna i att åtgärder

vidtas för att komma till rätta med

beroendet och missbruket av vissa

läkemedel. Utskottet kan nu konstatera

att olika insatser gjorts eller

förbereds.

En kartläggning av

läkemedelsmissbrukets och

läkemedelsberoendets omfattning,

konsekvenser och bakomliggande orsaker

behövs enligt utskottet för att

insatserna mot missbruk och beroende

skall bli så verkningsfulla som möjligt.

Utskottet ser därför positivt på att

NEPI, i samverkan med

Folkhälsoinstitutet, planerar att

genomföra en kartläggning av

omfattningen av läkemedelsberoendet. Ett

förskrivarregister och receptregister av

det slag som föreslås av HSU 2000 kan

underlätta epidemiologisk forskning inom

området.

För att den enskilde läkaren bättre

skall kunna bedöma vad som utgör

rationell användning av läkemedel och

kritiskt granska sin egen förskrivning

av t.ex. beroendeframkallande medel av

typ bensodiazepiner bör information om

den egna förskrivningen av dessa

läkemedel återföras till läkarna. Under

senare tid har flera utredningar bl.a.

Tillsynsutredningen och

Psykiatriutredningen lagt fram förslag

som syftar till ökad kontroll av egen

förskrivning. HSU 2000:s förslag om

förskrivarregister och receptregister

syftar också till att förbättra

uppföljningen av förskrivningarna i den

offentliga och privat bedrivna vården. I

betänkandet föreslås också att

Läkemedelskommittéerna får ett starkare

inflytande över läkemedelsförskrivningen

och rätt till information om de olika

förskrivargruppernas

förskrivningsmönster. Både offentligt

anställda och privatpraktiserande

förskrivare bör enligt förslaget ges

möjlighet att medverka i kommittéernas

arbete. Förslagen från HSU 2000 bereds

för närvarande i regeringskansliet.

För att öka möjligheten att upptäcka

och hjälpa personer som genom att vända

sig till olika läkare erhåller flera

recept på beroendeframkallande medel

krävs tillgång till uppgifter som gör

det möjligt att identifiera enskilda

patienters läkemedelsutköp. Frågan om

registrering av enskilda patienters

läkemedelsutköp har behandlats av HSU

2000, som anfört att frågan är

förknippad med svårigheter ur

integritetssynpunkt. Utskottet vill inte

föregripa regeringens kommande förslag.

Ny receptblankett kommer inom kort att

införas för bl.a. narkotikaklassade

läkemedel i syfte att göra det avsevärt

svårare att förfalska recept.

Socialstyrelsens möjligheter att utöva

tillsyn över förskrivningen av narkotika

underlättas därmed.

Utskottet vill än en gång framhålla det

angelägna i att undervisning om

användningen av psykofarmaka och

riskerna för beroende och missbruk ingår

i grund- och fortbildningen av

vårdpersonal och att läkare får kunskap

om eventuella alternativa

behandlingsåtgärder. De initiativ till

utbildnings- och fortbildningsinsatser

som tagits av Svenska Psykiatriska

Föreningen är i detta sammanhang mycket

värdefulla. Frågor om undervisning och

förbättrad läkemedelsinformation har

också behandlats i rapporten

Apoteksbolagets framtida roll. Det är

angeläget att Socialstyrelsens allmänna

råd som syftar till att förebygga

beroende och missbruk av psykofarmaka

verkligen tillämpas av personal inom

primärvården, allmänpsykiatrin samt även

inom socialtjänsten och andra

verksamhetsområden inom hälso- och

sjukvården. Utskottet utgår från att

Socialstyrelsen följer upp de allmänna

råden. Även klientrörelsernas

information bör hållas tillgänglig för

personal och patienter. Klient-

rörelserna kan förväntas ge ett annat

perspektiv på bruket av bensodiazepiner

och utvecklingen av beroende och

missbruk än den medicinska professionen

och därmed utgöra ett värdefullt

komplement till övrig information.

Klientrörelsernas erfarenheter av

läkemedelsberoende personer bör också

tas till vara i vården och behandlingen.

Hälso- och sjukvården har ett ansvar

för att personer som hamnat i ett

beroende eller missbruk får adekvat vård

och behandling. Det ankommer på varje

landsting att besluta hur vården skall

organiseras. Utskottet noterar med

tillfredsställelse att Socialstyrelsen

stött ett antal projekt som syftat till

att få fram nya alternativ och konkreta

resurser för avgiftning och behandling

av dem som blivit beroende av

bensodiazepiner och att

Folkhälsoinstitutet lämnat ekonomiskt

stöd till olika projekt rörande

förebyggande av läkemedelsberoende och

läkemedelsmissbruk.

Utskottet anser det mycket angeläget att

arbetet med att komma till rätta med

beroende och missbruk av läkemedel

fortsätter. Mot bakgrund av det anförda

anser dock utskottet att det för

närvarande inte behövs något initiativ

av riksdagen. Motionerna So223 (fp)

yrkandena 31-33, So460 (s), So484 (kds)

yrkandena 8 och 9 och So489 (v) yrkande

15 avstyrks.

Förpackning av läkemedel, m.m.

I motion So425 av Lennart Fremling och

Barbro Hietala Nordlund (fp, s) yrkas

att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om möjligheten att använda

provförpackningar av läkemedel. Eftersom

människor reagerar olika på läkemedel

anser motionärerna det vara lämpligt att

läkaren inför en långvarig behandling av

en patient skriver ut en mycket liten

förpackning. Om behandlingen fungerar

tillfredsställande kan patienten sedan

utan extra kostnad hämta ut en större

förpackning. Provförpackningar av

läkemedel används dock i alltför ringa

omfattning. Regeringen bör ta initiativ

till att läkarkåren uppmärksammas på

fördelarna med att använda

provförpackningar i större omfattning än

i dag.

Även i motion So458 av Nils-Göran

Holmqvist m.fl. (s) begärs ett

tillkännagivande om behovet av åtgärder

för att öka möjligheten att

provförskriva medicin. Motionärerna

framhåller statsfinansiella och

miljömässiga skäl för att verka för att

läkemedel inte skrivs ut i större

utsträckning än som är nödvändigt. Att

läkarna mycket sällan utnyttjar

möjligheten att förskriva

provförpackningar till patienter beror

sannolikt på okunnighet om denna

möjlighet och att läkarnas ansvar för

samhällets kostnader för läkemedel inte

markerats tillräckligt tydligt liksom

att läkemedelsindustrin inte är skyldig

att inregistrera provförpackningar. Det

finns enligt motionärerna skäl att se

över hur en överförskrivning av

läkemedel skall kunna motverkas.

Utskottets bedömning

Utskottet delar inställningen i

motionerna om att läkarna bör överväga

att i större utsträckning än för

närvarande skriva ut små förpackningar

eller provförpackningar av läkemedel.

Läkemedelskommittéerna, vars uppgift är

att lämna rekommendationer och på annat

sätt verka för en tillförlitlig och

rationell läkemedelsanvändning inom

landstingen, har här en viktig roll när

det gäller utfärdande av

rekommendationer, riktlinjer och

information till förskrivarna. Utskottet

är positivt till att

läkemedelskommittéerna får en förstärkt

och mer aktiv roll.

Utskottet anser inte att något

tillkännagivande från riksdagen behövs.

Motionerna So425 (fp, s) och So458 (s)

avstyrks.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande Apoteksbolaget

att riksdagen avslår motionerna

1994/95:Sf204 yrkandena 4-6 och 8 och

1994/95:So442,

res. (m)

2. beträffande

läkemedelsberoende

att riksdagen avslår motionerna

1994/95:So223 yrkandena 31-33,

1994/95:So460, 1994/95:So484 yrkandena

8 och 9 samt 1994/95:

So489 yrkande 15,

3. beträffande förpackning av

läkemedel, m.m.

att riksdagen avslår motionerna

1994/95:So425 och 1994/95:So458.

Stockholm den 13 februari 1996

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson

(m), Bo Holmberg (s), Ingrid Andersson

(s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson

(s), Liselotte Wågö (m), Christina

Pettersson (s), Marianne Jönsson (s),

Leif Carlson (m), Stig Sandström (v),

Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne

(m), Chatrine Pålsson (kds), Christin

Nilsson (s), Annika Jonsell (m), Kerstin

Heinemann (fp) och Ragnhild Pohanka

(mp).

Reservation

Apoteksbolaget (mom. 1)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif

Carlson, Birgitta Wichne och Annika

Jonsell (alla m) anser

dels att den del av utskottets

betänkande som på s. 5 börjar med De

frågor och slutar med So442 (m)

avstyrks bort ha följande lydelse:

Apoteksbolaget har avyttrat

partihandelsbolaget ADA till det finska

bolaget Oy Tamro AB. Yrkande 4 i motion

Sf204 kan därmed avslås. Apoteksbolaget

har dock fortfarande efter avyttringen

betydande intressen i partihandelsledet.

Utskottet anser att Apoteksbolagets

aktier i partihandelsföretaget Tamro

skall avyttras. Vidare anser utskottet

att Apoteksbolagets monopol på

detaljhandel med receptfria läkemedel

bör upphävas. Detta skulle öka

tillgängligheten och ge den enskilde

bättre möjlighet att själv vårda sin

hälsa. I ett första skede bör endast den

som fått särskilt tillstånd till

detaljhandel med sådana läkemedel få

sälja läkemedlen. Läkemedel som inte kan

anses vara förenade med några medicinska

säkerhetsrisker bör dock få säljas utan

krav på tillstånd. På sikt bör även

receptbelagda läkemedel, efter

tillstånd, få säljas av andra än

Apoteksbolaget. På så sätt kommer

Apoteksbolaget att stegvis utsättas för

konkurrens vilket enligt utskottet

gynnar tillgängligheten, produktiviteten

och förnyelseförmågan. Målet bör enligt

utskottet vara att Apoteksbolaget på

sikt privatiseras. Sjukhusen bör också

få möjlighet att upphandla läkemedel för

eget bruk direkt från partihandeln. En

sådan ändring leder till

effektiviseringsvinster inom sjukvården

och läkemedelsförsörjningen i övrigt.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen

som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under

mom. 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande Apoteksbolaget

att riksdagen med anledning av

motionerna 1994/95:Sf204 yrkandena 5,

6 och 8 och 1994/95:So442 samt med

avslag på motion 1994/95:Sf204 yrkande

4 som sin mening ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Motionerna 1

Ärendets beredning 2

Utskottet 2

Apoteksbolaget 2

Bakgrund 3

Utskottets bedömning 5

Läkemedelsberoende 5

Bakgrund och tidigare behandling 7

Utskottets bedömning 12

Förpackning av läkemedel, m.m. 13

Utskottets bedömning 14

Hemställan 14

Reservation 15

Gotab, Stockholm 1996