Bet. 1995/96:SoU18

Socialutskottets betänkande

1995/96:SOU18

Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Innehållsförteckning

1995/96

SoU18

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens

proposition 1995/96:176 Förstärkt

tillsyn över hälso- och sjukvården och

22 motionsyrkanden med anledning av

propositionen.

I betänkandet behandlas också sju

motionsyrkanden från den allmänna

motionstiden 1995.

Utskottet ställer sig bakom regeringens

förslag till ändringar i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) och en ny lag

om tillsyn över hälso- och sjukvården.

Förslagen innebär bl.a. att regleringen

av ledningsansvaret inom hälso- och

sjukvården förändras. Genom den nya

lagen om tillsyn över hälso- och

sjukvården införs enhetliga bestämmelser

om tillsyn över hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen föreslås med undantag

för den sjukvård som ges inom

Försvarsmakten utöva tillsynen över all

hälso- och sjukvård oavsett driftform.

Den som vill bedriva hälso- och sjukvård

föreslås anmäla detta till

Socialstyrelsen. Anmälningsskyldigheten

omfattar även verksamhet som tar emot

uppdrag från hälso- och sjukvården och

utgör led i bedömningen av patients

hälsotillstånd eller behandling.

Lagändringarna föreslås träda i kraft

den 1 januari 1997.

Till betänkandet har fogats åtta

reservationer och ett särskilt yttrande.

Propositionen

I proposition 1995/96:176 om Förstärkt

tillsyn över hälso- och sjukvården

föreslår regeringen

(Socialdepartementet) - efter hörande av

Lagrådet - att riksdagen antar i

propositionen framlagda förslag till

1. lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården,

2. lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763),

3. lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125),

4. lag om ändring i lagen (1994:953) om

åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården,

5. lag om ändring i lagen (1994:954) om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område,

6. lag om ändring i socialtjänstlagen

(1980:620),

7. lag om ändring i skollagen

(1985:1100),

8. lag om ändring i lagen (1991:1136)

om försöksverksamhet med kommunal

primärvård,

9. lag om ändring i

mervärdesskattelagen (1994:200),

10. lag om ändring i lagen (1974:202)

om beräkning av strafftid m.m.,

11. lag om ändring i lagen (1985:12) om

kontroll av berusningsmedel på sjukhus,

12. lag om ändring i lagen (1988:870)

om vård av missbrukare i vissa fall,

13. lag om ändring i lagen (1995:831)

om transplantation m.m.

Lagförslagen fogas till betänkandet som

bilaga 1.

Motionerna

Motioner väckta med anledning av

propositionen

1995/96:So19 av Leif Carlson m.fl. (m)

vari yrkas att riksdagen beslutar att en

verksamhetschef inom hälso- och

sjukvården skall ha medicinsk kompetens

i enlighet med vad som anförts i

motionen.

1995/96:So20 av Chatrine Pålsson m.fl.

(kds) vari yrkas

1. att riksdagen avslår proposition

1995/96:176,

2. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om översyn av tillsynsreglerna.

1995/96:So21 av Stig Sandström m.fl. (v)

vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär

förslag till inrättande av en från hälso-

och sjukvården fristående

ombudsmannaorganisation enligt vad i

motionen anförts om behovet av stöd för

patienter som kommit i konflikt med

hälso- och sjukvården,

2. att riksdagen beslutar att i 27 §

hälso- och sjukvårdslagen ersätta de

föreslagna orden patientansvarig

legitimerad läkare med patientansvarig

legitimerad behandlare enligt vad i

motionen anförts om bra diagnostik och

behandling av patienter inom hälso- och

sjukvården,

3. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om behovet av psykologisk

kompetens vid Socialstyrelsens

nationella och regionala enheter.

1995/96:So22 av Thomas Julin m.fl. (mp)

vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om att även Försvarsmakten skall

omfattas av Socialstyrelsens tillsyn när

det gäller hälso- och sjukvård,

2. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om att tillsätta en kommitté med

uppdrag att se över Socialstyrelsens

arbetssätt,

3. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om att utreda möjligheten att

samla all tillsyn över hälso- och

sjukvården och socialtjänsten hos en

enda myndighet.

1995/96:So23 av Karin Israelsson och

Kerstin Warnerbring (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om behovet av personella

resurser till Socialstyrelsen för

tillsynsverksamheten,

2. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om patientansvarig läkare,

3. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om kompetensförstärkning i

tillsynen när det gäller psykologernas

arbetsområde.

1995/96:So24 av Margitta Edgren (fp)

vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om individtillsyn av all

personal,

2. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om verksamhetschefer i kommunal

verksamhet,

3. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna att ansvaret för

skolhälsovården skall bäras av

Skolverket och därmed att 14 kap. 8 §

skollagen inte skall tas bort.

1995/96:So25 av Barbro Westerholm m.fl.

(fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om egenkontrollen,

2. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om ledningsansvaret,

3. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om skolhälsovården,

4. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om kvacksalverilagen,

5. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om lex Maria,

6. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om att sätta patienten i

centrum,

7. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om sanktioner.

Motioner väckta under den allmänna

motionstiden 1995

1994/95:So407 av Gullan Lindblad och

Liselotte Wågö (m) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen

till känna vad i motionen anförts om

ledningsansvaret inom barn- och

vuxenpsykiatrin.

1994/95:So415 av Stig Sandström m.fl.

(v) vari yrkas att riksdagen hos

regeringen begär förslag till ändring i

hälso- och sjukvårdslagen enligt vad i

motionen anförts om ledningsansvaret

inom barn- och vuxenpsykiatrin.

1994/95:So434 av Anna Åkerhielm och Rune

Rydén (m) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om ny lagstiftning

vad gäller de enskilda vårdhemmen.

1994/95:So443 av Siw Persson (fp) vari

yrkas att riksdagen hos regeringen begär

förslag till sådan ändring i HSL vad

gäller bl.a. ledningsansvaret inom barn-

och vuxenpsykiatrin att psykologer kan

komma i fråga för ledningsansvaret.

1994/95:So445 av Gullan Lindblad m.fl.

(m, s, fp, kds) vari yrkas

3. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om en precisering av

sjukvårdspersonalens medicinska

yrkesansvar,

4. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om att det samlade

ledningsansvaret bör upphävas.

1994/95:So489 av Gudrun Schyman m.fl.

(v) vari yrkas

16. att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om tillsynen över sjukvården.

Ärendets beredning i riksdagen

Yttrande

Utbildningsutskottet har yttrat sig över

propositionen jämte motionerna såvitt

gäller tillsynen över skolhälsovården.

Yttrandet fogas till betänkandet som

bilaga 2.

Utskottet

Bakgrund

Behovet av enhetliga tillsynsregler för

privat och offentlig hälso- och sjukvård

har uppmärksammats i olika utredningar

och sammanhang under de senaste åren.

I betänkandet Tillsyn över hälso- och

sjukvården (SOU 1991:63) föreslog

Tillsynsutredningen att tillsynsregeln i

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763,

HSL) skulle utvidgas till att omfatta

också enskilt bedriven öppen och sluten

hälso- och sjukvård. Utredningen

förutsatte att en grundlig översyn av

stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem

(vårdhemsstadgan) skulle genomföras.

En arbetsgrupp fick i uppdrag att göra

en översyn av vårdhemsstadgan.

Arbetsgruppen lämnade i maj 1993

betänkandet Enskild vård och omsorg -

offentlig tillsyn (Ds 1993:38).

Arbetsgruppens betänkande har

remissbehandlats och ligger i vissa

delar till grund för propositionens

förslag.

Frågor kring tillsyn över hälso- och

sjukvården och de offentliga

huvudmännens upphandling inom hälso- och

sjukvårdens verksamhetsområde

uppmärksammades också i samband med

Socialstyrelsens ingripande mot

laboratorieföretaget MedAnalys.

Händelsen föranledde en motion

1994/95:So29 (v) med begäran om att

resurser borde avsättas för en snabb

insats för ackreditering och kontroll av

landets medicinska laboratorieverksamhet

och att en utredning borde tillsättas

med uppgift att upprätta särskilda

regler för sådan upphandling inom hälso-

och sjukvårdens verksamhetsområde som

berör människors liv och hälsa. I

betänkandet 1994/95:SoU22, med anledning

av motionen, uttalade utskottet att det

pågående beredningsarbetet i

regeringskansliet när det gällde tillsyn

över hälso- och sjukvården inte borde

föregripas. Utskottet utgick från att

frågor om de offentliga huvudmännens

upphandling, kontroll och uppföljning av

verksamhet som lagts ut på entreprenad

skulle komma att belysas i

beredningsarbetet. Utskottet framhöll

också nödvändigheten av att riksdagen

skyndsamt förelades förslag till en

förbättrad lagstiftning med krav på god

kvalitet och hög patientsäkerhet i

vården samt en kraftfull tillsyn inom

hela hälso- och sjukvården, såväl den

offentligt som den privat bedrivna.

Mot bakgrund av att det tidigare

utredningmaterialet, dvs.

Tillsynsutredningen och Översynen av den

enskilda vårdhemsstadgan, endast

behandlat tillsyn av enskild vård beslöt

chefen för Socialdepartementet den 13

mars 1995 att en arbetsgrupp inom

departementet skulle ta fram underlag

och lämna förslag till en samlad

reglering av tillsynen över hälso- och

sjukvården. Arbetsgruppens förslag

presenterades i promemorian Förstärkt

tillsyn över hälso- och sjukvården (Ds

1995:35). Promemorian har

remissbehandlats.

Socialstyrelsen har gjort en

uppföljning och utvärdering av

chefsöverläkarreformen. Inom

Socialdepartementet utarbetades, mot

bakgrund av Socialstyrelsens

utvärdering, ett förslag till förändring

av bestämmelsen om ledningsansvaret inom

hälso- och sjukvården.

Nuvarande förhållanden

Allmänt

Enligt HSL avses med hälso- och sjukvård

åtgärder för att medicinskt förebygga,

utreda och behandla sjukdomar och

skador. Begreppet hälso- och sjukvård

omfattar såväl de sjukdomsförebyggande

åtgärderna som den egentliga sjukvården.

Dit hör också sjuktransporter samt

omhändertagande av avlidna. Till hälso-

och sjukvården räknas också tandvården,

vilken regleras i tandvårdslagen

(1985:125).

Samtliga vårdgivare skall bedriva sin

hälso- och sjukvårdsverksamhet med

beaktande av de mål och krav som gäller

för hälso- och sjukvården enligt HSL. I

2 § anges att målet med hälso- och

sjukvården är en god hälsa och en vård

på lika villkor för hela befolkningen.

Vårdgivaren skall vidare bedriva sin

hälso- och sjukvårdsverksamhet så att

den uppfyller kraven på en god vård

enligt 2 a §. Motsvarande bestämmelser

för tandvården finns i 3 §

tandvårdslagen. Vårdgivarna skall vidare

arbeta för att förebygga ohälsa enligt 2

b §. När någon avlidit skall hälso- och

sjukvårdens uppgifter, enligt 2 c §,

fullgöras med respekt för den avlidne

och de efterlevande skall visas hänsyn

och omtanke.

HSL:s och tandvårdslagens inledande

bestämmelser om mål och krav för hälso-

och sjukvården omfattar samtliga

vårdgivare. Därutöver finns det i

lagarna särskilda krav för den hälso-

och sjukvård som landstingen och

kommunerna bedriver. Beträffande enskild

sluten hälso- och sjukvårdsverksamhet

finns det särskilda krav i

vårdhemsstadgan.

Som ett led i strävandet att uppnå en

trygg och säker hälso- och sjukvård av

god kvalitet ställer lagstiftningen

också krav på hälso- och

sjukvårdspersonalen. I lagen (1984:542)

om behörighet att utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m.m. ges bestämmelser som

syftar till att garantera en viss

kunskapsnivå och sådana personliga

egenskaper hos yrkesutövaren att denna

är förtjänt av allmänhetens och

myndigheternas förtroende. I lagen

(1994:953) om åligganden för personal

inom hälso- och sjukvården

(åliggandelagen) finns grundläggande

bestämmelser om åligganden för och

tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen.

Vårdgivare m.m.

I HSL och tandvårdslagen ges landstingen

och i vissa avseenden kommunerna ett

omfattande ansvar för hälso- och

sjukvården inkl. tandvården. Hälso- och

sjukvård bedrivs också i vissa fall

under tillsyn av andra statliga

myndigheter. Statens skolverk ansvarar

t.ex. för tillsynen över

skolhälsovården, Kriminalvårdsstyrelsen

för den hälso- och sjukvård som bedrivs

inom kriminalvården och

Arbetarskyddsstyrelsen för

företagshälsovården. Huvuddelen av hälso-

och sjukvården bedrivs i offentlig regi.

Det vårdansvar som uppställs för

landsting och kommun i bl.a. 3

respektive 18 §§ HSL innebär inte att

lagen ställer upp något hinder för att

andra vårdgivare än landstingen och

kommunerna ges förutsättningar att

bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet.

I vårdhemsstadgan ges bestämmelser för

enskild verksamhet på hälso- och

sjukvårdens och socialtjänstens område.

Stadgan reglerar sluten sjukvård samt

omvårdnad och tillsyn av äldre som

motsvarar kommunernas särskilda

boendeformer.

I stadgan ges bestämmelser om krav på

föreståndare, vårdhemsläkare, personal,

lokaler och utrustning. Bestämmelserna

kompletterar de bestämmelser om krav på

hälso- och sjukvården som gäller enligt

2 a - 2 c §§ HSL. Socialstyrelsen har

utfärdat föreskrifter och allmänna råd

(SOSFS 1985:16) för tillämpningen av

stadgan. För enskild öppen sjukvård

finns ingen motsvarande reglering. Inom

den öppna hälso- och sjukvården kan

enskild verksamhet etableras utan att

någon i författning reglerad

tillståndsprövning behöver ske. Vissa

legitimerade yrkesutövare har dock en i

författning reglerad skyldighet att till

Socialstyrelsen anmäla att de driver

enskild mottagningsverksamhet. Sådan

anmälningsskyldighet gäller enligt 2 §

förordningen (1994:1290) om åligganden

för personal inom hälso- och sjukvården,

läkare, tandläkare, sjuksköterskor och

barnmorskor.

Det finns enligt uppgift ca 2 000

privatpraktiserande läkare, varav ca 800

arbetar som sådana på heltid. En stor

grupp, ca 4 000 av de

privatpraktiserande yrkesutövarna, är

tandläkare. Sammanlagt ett hundratal

sjuksköterskor och barnmorskor är

enskilt verksamma. Mellan 1 500 och 1

800 psykologer är enskilt verksamma på

hel- eller deltid.

Tillsyn

Statens tillsyn över hälso- och

sjukvården har traditionellt beskrivits

som inriktad dels mot själva

vårdverksamheten (verksamhetstillsyn),

dels mot de personer som arbetar i

vården (individtillsyn). I tillsynen

ligger såväl att kontrollera som att

följa och stödja verksamheten.

Utöver statens tillsyn utövar

sjukvårdshuvudmännen i sin egenskap av

finansiär och arbetsgivare tillsyn över

sin verksamhet och personal. Enligt

lagen (1992:563) om

förtroendenämndsverksamhet inom hälso-

och sjukvården, m.m. skall inom varje

landsting och kommun finnas en

förtroendenämnd med uppgift att främja

kontakten mellan patienten och hälso-

och sjukvårdspersonalen samt att ge

patienten den hjälp som behövs. Sedan

den 1 januari 1994 gäller särskilda

föreskrifter som beslutats av

Socialstyrelsen om kvalitetssäkring i

hälso- och sjukvården (SOSFS 1993:9).

Enligt dessa föreskrifter skall

egenkontrollen bedrivas systematiskt,

fortlöpande och dokumenterat.

Kompetensbekräftelsen, som inom

Europeiska unionen (EU) benämns

ackreditering, kan ses som en mellanform

mellan statlig tillsyn och huvudmannens

egenkontroll i den meningen att det här

handlar om en extern

tredjepartsbedömning. Ackreditering

utförs av Styrelsen för ackreditering

och teknisk kontroll (SWEDAC), som är en

myndighet under Näringsdepartementet.

Ackreditering har inom hälso- och

sjukvården hittills främst varit

aktuellt för laboratorier.

Socialstyrelsen utövar den s. k.

individtillsynen, varmed avses tillsynen

över det sätt på vilket den enskilde

yrkesutövaren utför sina åligganden inom

hälso- och sjukvården. Bestämmelser

härom finns i åliggandelagen och lagen

(1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på

hälso- och sjukvårdens område

(disciplinpåföljdslagen). Bestämmelserna

omfattar den som har legitimation för

yrke inom hälso- och sjukvården och

personal verksam vid sjukhus och andra

vårdinrättningar som medverkar i vård,

behandling eller undersökning av

patienter samt den som i annat fall vid

vård, behandling eller undersökning

biträder en legitimerad yrkesutövare.

Viss personal inom detaljhandel med

läkemedel, Apoteksbolagets

giftinformationsverksamhet och personal

vid larmcentral som förmedlar hjälp

eller lämnar upplysningar till

vårdsökande samt arbetsterapeuter i vad

avser åtgärder för att förebygga, utreda

eller behandla medicinska besvär

omfattas också av tillsynen liksom den

som tillfälligt tillhandahåller hälso-

och sjukvård i landet.

Statens tillsyn över landstingens och

kommunernas hälso- och sjukvård regleras

i hälso- och sjukvårdslagen. Denna

verksamhetstillsyn ankommer enligt 27 §

HSL på Socialstyrelsen och gäller både

sluten och öppen vård. Syftet med

tillsynen är att kontrollera och verka

för att de mål och krav som anges för

hälso- och sjukvården i HSL uppfylls.

Vid utövandet av tillsynen över

landstingens och kommunernas hälso- och

sjukvård har Socialstyrelsen rätt att

företa inspektioner.

Hälso- och sjukvårdsverksamhet som

förekommer som en del av annan

verksamhet exempelvis inom

kriminalvården och skolan står dock

under tillsyn av Kriminalvårdsstyrelsen

respektive Skolverket som en del i dessa

myndigheters ansvar.

Socialstyrelsen skall enligt sin

instruktion (1988:1236) följa

utvecklingen inom och utvärdera

vårdverksamheterna. Detta arbete utförs

på riksnivå och avser mer övergripande

granskningar och kartläggningar av hur

målen uppfylls i fråga om hälso- och

sjukvårdens struktur, omfattning,

innehåll, kostnader och utveckling.

Resultatet presenteras vanligen i

rapporter till regeringen och

sjukvårdshuvudmännen.

Verksamhetstillsyn över enskild sluten

sjukvård och över hem för särskilt

boende m.m. som drivs av enskilda

regleras i vårdhemsstadgan.

Länsstyrelsen meddelar tillstånd att

driva enskilt vårdhem och har den

primära tillsynen över vårdhemmen i

länet. I tillsynen över vårdhemmen är

emellertid flera andra myndigheter

inkopplade, nämligen Socialstyrelsen,

socialnämnden i vederbörande kommun och

- beträffande vårdhem som organiserar

skolundervisning - Skolverket.

Tillsynsmyndigheten har befogenhet att

kräva upplysningar och handlingar samt

rätt att inspektera verksamheten.

Länsstyrelsen har tillgång till

sanktioner i form av förelägganden och

återkallande av tillstånd gentemot

vårdgivaren.

Någon reglering av verksamhetstillsyn

över enskild öppen sjukvårdsverksamhet

finns inte. Statens tillsyn och kontroll

är här kopplad till individtillsynen och

avser läkare och annan legitimerad hälso-

och sjukvårdspersonal som driver egen

verksamhet.

Några särskilda regler för laboratorier

om t.ex. tillstånd för att kunna bedriva

sådan verksamhet inom hälso- och

sjukvården finns inte. I den mån

laboratorier handhar produkter som

faller under läkemedelslagstiftningen är

Läkemedelsverket tillsynsmyndighet. I

övrigt gäller samma regler som för övrig

hälso- och sjukvård. Det innebär att det

saknas reglerad verksamhetstillsyn för

de privata laboratorierna och att

kontrollen också här i stället vilar på

bestämmelserna om individtillsyn.

Socialstyrelsen utövar tillsyn över

medicintekniska produkter (övergångsvis

har även Läkemedelsverket vissa

tillsynsuppgifter).

Propositionen i huvuddrag

I propositionen föreslås bl.a. ändringar

i hälso- och sjukvårdslagen och en ny

lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården. Samtidigt föreslås att

stadgan om enskilda vårdhem upphävs.

I hälso- och sjukvårdslagen föreslås

bl.a. att där det bedrivs hälso- och

sjukvårdsverksamhet skall det finnas de

lokaler, den utrustning samt den

personal som behövs för att kunna ge en

god vård. Regeringen vill också införa

ett krav på att hälso- och sjukvården

systematiskt och fortlöpande skall

utveckla och säkra kvaliteten i

verksamheten. Vidare föreslås att

regleringen av ledningsansvaret inom

hälso- och sjukvården förändras.

Med den nya lagen om tillsyn över hälso-

och sjukvården föreslår regeringen

enhetliga bestämmelser om tillsyn över

hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen

föreslås, med undantag för den sjukvård

som ges inom Försvars-makten, utöva

tillsynen över all hälso- och sjukvård

oavsett driftform. Den som vill bedriva

hälso- och sjukvård skall anmäla detta

till Socialstyrelsen.

Anmälningsskyldigheten omfattar även

verksamhet som tar emot uppdrag från

hälso- och sjukvården och utgör led i

bedömningen av patients hälsotillstånd

eller behandling.

Den nya lagen föreskriver vidare att

Socialstyrelsen i sin tillsynsverksamhet

skall få rätt att ta del av handlingar

och erhålla upplysningar i behövlig

utsträckning samt att göra inspektioner.

Det föreslås också ett sanktionssy-stem

gentemot den som bedriver hälso- och

sjukvård. Om hälso- och

sjukvårdsverksamhet påbörjas eller

ändras utan anmälan till Socialstyrelsen

föreslås böter kunna utdömas.

Socialstyrelsen föreslås också få rätt

att meddela förelägganden och förbjuda

hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Föreläggande får enligt förslaget

förenas med vite. Den som fortsätter att

bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet

efter det att Socialstyrelsen beslutat

att förbjuda verksamheten föreslås kunna

dömas till böter eller fängelse i högst

sex månader.

Den föreslagna lagstiftningen föreslås

träda i kraft den 1 januari 1997.

Fråga om avslag på propositionen m.m.

I motion 1995/96:So20 av Chatrine

Pålsson m.fl. (kds) begärs att riksdagen

avslår propositionen (yrkande 1). Enligt

motionärerna bör en förstärkt tillsyn

över hälso- och sjukvården kopplas

samman med de frågor som nu bereds inom

ramen för det uppdrag som kommittén (S

1992:04) om hälso- och sjukvårdens

finansiering och organisation (HSU 2000)

har. Motionärerna är övertygade om att

en lagstiftning som syftar till att

säkerställa hälso- och sjukvårdens

kvalitet och säkerhet för patienterna

måste kopplas samman med frågan om de

resurser som sjukvårdssektorn tilldelas.

Motionärerna hemställer vidare att

riksdagen bör ge regeringen till känna

vad i motionen anförts om översyn av

tillsynsreglerna (yrkande 2).

Motionärerna anser att HSU 2000 bör få

tilläggsdirektiv om att närmare

analysera tillsynsfrågorna kopplat till

frågan om vårdens resurser.

I två motionsyrkanden från den allmänna

motionstiden 1995 begärs

tillkännagivanden beträffande

lagstiftningen om tillsynen över hälso-

och sjukvården.

I motion 1994/95:So434 av Anna Åkerhielm

och Rune Rydén (m) begärs att riksdagen

ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om ny lagstiftning vad gäller de

enskilda vårdhemmen. Motionärerna anför

att frågan om en översyn av stadgan om

enskilda vårdhem har behandlats av

riksdagen flera gånger. Regeringen bör

därför snarast förelägga riksdagen en

proposition.

I motion 1994/95:So489 av Gudrun Schyman

m.fl. (v) begärs att riksdagen ger

regeringen till känna vad i motionen

anförts om tillsynen över sjukvården

(yrkande 16). Motionärerna anför att

tillsynen över sjukvården måste

förbättras. Flera exempel ges, bl.a. att

Lex Maria bör respekteras bättre och

efterlevnaden kontrolleras.

Utskottets överväganden

I propositionen föreslås enhetliga

regler för att förtydliga och förstärka

tillsynen över hälso- och sjukvården.

Utskottet delar regeringens uppfattning

att det är angeläget att samma krav på

kvalitet och säkerhet och samma

tillsynsregler gäller oavsett om

verksamheten bedrivs i offentlig eller

enskild regi. Vidare är det

betydelsefullt att tillsynsansvaret

koncentreras på en enda myndighet,

Socialstyrelsen. Ett samlat regelverk

för individ- och verksamhetstillsyn

medför också större överskådlighet.

Socialstyrelsen får enligt utskottets

mening bättre möjligheter att genom

stödjande och kontrollerande insatser

bevaka hälso- och sjukvården. Genom den

föreslagna lagstiftningen kan en god

kvalitet i vården och en hög

patientsäkerhet säkerställas. Motion

So20 (kds) avstyrks.

Motionerna So434 (m) och So489 (v)

yrkande 16 är tillgodosedda och

avstyrks. Utskottet anser att det är

viktigt att regeringen följer

utvecklingen samt tillämpningen av de nu

föreslagna lagarna. Flera frågor inom

detta område utreds eller bereds inom

regeringskansliet.

Förslaget till ändringar i hälso- och

sjukvårdslagen

Patientansvarig läkare (27 § HSL)

I propositionen föreslås att det för

patienten skall utses en patientansvarig

legitimerad läkare om det behövs med

hänsyn till patientsäkerheten.

Bestämmelsen föreslås bli tillämplig på

all hälso- och sjukvård oavsett vem som

bedriver verksamheten, dvs. oavsett om

det är i offentlig eller enskild regi.

Innehållsmässigt överensstämmer den nya

bestämmelsen till viss del med den gamla

13 §, vilken dock var kopplad till de

enheter där det skulle finnas en

chefsöverläkare. I propositionen anför

regeringen att verksamheten med

patientansvarig läkare bör utvärderas.

Regeringen avser att uppdra åt

Socialstyrelsen att genomföra en sådan

utvärdering. I det sammanhanget bör

enligt propositionen frågan om

möjligheten att utse även andra

yrkesutövare än läkare som

patientansvariga, övervägas. Därvid bör

särskilt beaktas

patientsäkerhetsaspekten i sådan hälso-

och sjukvårdsverksamhet som helt eller

delvis bygger på en annan vetenskap än

den medicinska, t.ex. diagnostik, vård

och behandling av patienter utförd av

psykolog inom psykiatrin.

I motion 1995/96:So21 av Stig Sandström

m.fl. (v) begärs att riksdagen beslutar

att i 27 § HSL ersätta patientansvarig

legitimerad läkare med patient-ansvarig

legitimerad behandlare (yrkande 2).

Motionärerna anför att uppgiften att

samordna och planera vård- och

behandlingsarbetet inte bör förbehållas

enbart läkare.

I motion 1995/96:So23 av Karin

Israelsson och Kerstin Warnerbring (c)

begärs också ett tillkännagivande om

patientansvarig läkare (yrkande 2).

Motionärerna anser att den psykiatriska

vårdens särskilda struktur bör

uppmärksammas särskilt. I den kommande

utvärderingen bör övervägas om det

föreligger ett behov av att en

legitimerad psykolog tillerkänns

patientansvar.

Utskottets överväganden

Utskottet delar inställningen i

propositionen och i motion So23 (c)

yrkande 2 att verksamheten med

patientansvarig läkare bör utvärderas

och att frågan om även andra

yrkesutövare än läkare skall kunna utses

som patientansvariga på lämpligt sätt

bör övervägas. Motionsyrkandet är därmed

i huvudsak tillgodosett och avstyrks.

Utskottet anser inte att riksdagen bör

föregripa den kommande utvärderingen och

avstyrker därför motion So21 (v) yrkande

2.

Utskottet tillstyrker förslaget i

propositionen till ändring i 27 § HSL.

Ledningen av hälso- och sjukvård (28-30

§§ HSL)

Enligt nuvarande lydelse av 14 § HSL

skall det vid andra enheter för

diagnostik eller vård och behandling än

i primärvården om det behövs med hänsyn

till patientsäkerheten finnas en

särskild läkare med specialistkompetens

som svarar för den samlade ledningen av

verksamheten. En sådan läkare benämns

chefsöverläkare. Vid ledningens utövande

skall denne, i frågor som avser annat än

diagnostik eller vård och behandling av

enskilda patienter eller utseende av

patientansvariga läkare, följa de

föreskrifter som landstinget kan

meddela. Chefsöverläkaren får uppdra åt

sådana befattningshavare vid enheten,

som har tillräcklig kompetens och

erfarenhet, att fullgöra enskilda

ledningsuppgifter. Dessa bestämmelser

infördes den 1 juli 1991.

Socialstyrelsen meddelade allmänna råd

till ledning för sjukvårdshuvudmännens

bedömning av vilka enheter för

diagnostik eller vård och behandling som

med hänsyn till patientsäkerheten

behöver ledas av läkare, m.m. (SOSFS

1990:28).

Socialstyrelsen har i en rapport från

september 1995 redovisat en uppföljning

och bedömning av den s.k. CHÖL-reformen.

Styrelsen anser enligt redovisningen i

propositionen att reformen inneburit en

fokusering av ledningsfrågorna som haft

såväl positiva som negativa effekter.

Socialstyrelsen framhåller som positivt

den stigande insikten om

ledningsfrågornas vikt som tillämpningen

av 14 § HSL gett anledning till. En

positiv utveckling har inletts som

resultat av det tydligare kravet på ett

fungerande ledarskap. Vidare anser

styrelsen det positivt att det blivit

enklare att urskilja var det formella

ansvaret för vårdens kvalitet, säkerhet

och kostnadseffektivitet ligger. Detta

underlättar, enligt styrelsen,

tillsynsarbetet och gör tydligt för

allmänhet och patienter var ansvaret

ligger. Socialstyrelsen framhåller som

negativt att formen med lagreglering

gett en något otymplig ledningsform, som

inte alltid kunnat anpassas till lokala

förutsättningar. Det anses i första hand

bero på bestämmelsen som sådan men också

på Socialstyrelsens allmänna råd i ämnet

och till viss del på huvudmännen som

känt sig alltför bundna av styrelsens

allmänna råd och inte ansett sig kunna

pröva alternativa ledningsformer. Som

negativt anses också de påtagliga

motsättningar kring chefskapet som

uppstått mellan olika personalgrupper.

I propositionen föreslås att ledningen

av all hälso- och sjukvårdsverksamhet

skall organiseras så att den tillgodoser

hög patientsäkerhet, god kvalitet av

vården och främjar kostnadseffektivitet.

Inom hälso- och sjukvården skall det

finnas någon som svarar för

verksamheten, en verksamhetschef.

Förslaget berör inte tandvården.

Ansvaret för att organisera ledningen av

hälso- och sjukvårdsverksamheten ligger

i varje landstingskommun hos hälso- och

sjukvårdsnämnden eller motsvarande. För

kommunernas hälso- och sjukvård ligger

ansvaret hos den eller de nämnder som

kommunfullmäktige bestämmer. När det

gäller den privata vården ger den

associationsrättsliga regleringen besked

om vem som bär ansvaret för hur

verksamheten organiseras. Om

vårdverksamheten bedrivs i exempelvis

aktiebolagsform ansvarar bolagets

styrelse.

För att hälso- och sjukvården skall

kunna kontrolleras på ett effektivt sätt

krävs det enligt propositionen att

ledningsfunktionen inom verksamheten är

tydlig. Det krävs såväl av patienter,

anhöriga och personal som av

tillsynsmyndighet att det finns en

person som dessa kan vända sig till

rörande frågor kring verksamheten. En

verksamhetschef föreslås därför bl.a.

ansvara för den löpande verksamheten och

upprätthålla och bevaka att hälso- och

sjukvårdsverksamheten tillgodoser hög

patientsäkerhet, god kvalitet av vården

och främjar kostnadseffektivitet inom

det verksamhetsområde som bestämts.

Vilken kompetens verksamhetschefen

skall ha kommer enligt propositionen att

variera beroende på inriktning och

omfattning av verksamheten samt vilket

ansvar som läggs på denne. Utbildning,

erfarenhet och personliga egenskaper

blir här avgörande. Verksamhetschefen

föreslås alltid ha det samlade ansvaret

för verksamheten, men kan och bör i

vissa fall uppdra åt annan enskilda

uppgifter mot bakgrund av sin kompetens.

Verksamhetschefen behöver enligt

propositionen inte tillhöra hälso- och

sjukvårdspersonalen utan kan tillhöra

annan yrkeskategori. Inom verksamheter

som har inslag av myndighetsutövning och

som är förenad med medicinska eller

liknande bedömningar, t.ex. psykiatrisk

tvångsvård, föreslås verksamhetschefens

uppgifter utövas av en läkare med

specialistkompetens. Inom kommunalt

bedriven verksamhet kommer den

medicinskt ansvariga sjuksköterskan att

kunna vara verksamhetschef eller

underställd en sådan. Verksamhetschefen

kan inte gå in i enskilda patientärenden

om denne inte har den erforderliga

medicinska, omvårdnads- eller

psykologiska kompetensen.

Enligt regeringens mening är det

lämpligt att Socialstyrelsen i allmänna

råd närmare anger vilka grundläggande

krav som måste ställas på

verksamhetschefen med hänsyn till

inriktningen på hälso- och sjukvården.

De allmänna råden skall utformas i

samråd med berörda professioner inom

hälso- och sjukvården och

sjukvårdshuvudmännen.

I tre motioner berörs de föreslagna

bestämmelserna om verksamhetschef i 28

' HSL.

I motion 1995/96:So25 av Barbro

Westerholm m.fl. (fp) begärs att

riksdagen ger regeringen till känna vad

i motionen anförts angående

ledningsansvaret (yrkande 2).

Motionärerna anser att den kommunala

verksamheten bör undantas från

bestämmelsen om verksamhetschef. De

anför att den sjukvård som bedrivs inom

kommunerna i huvudsak är hemsjukvård

eller vård i särskilda boendeformer m.m.

och inte vård i sjukvårdsinrättningar.

Ett liknande yrkande finns i motion

1995/96:So24 av Margitta Edgren (fp)

(yrkande 2).

I motion 1995/96:So19 av Leif Carlson

m.fl. (m) hemställs att riksdagen skall

besluta att en verksamhetschef inom

hälso- och sjukvården skall ha medicinsk

kompetens i enlighet med vad som anförts

i motionen. Motionärerna anför att det

är viktigt att den som är chef för en

medicinskt behandlingsinriktad

verksamhet har en stark professionell

ställning för att, när så är påkallat, i

vårdens och patientsäkerhetens intresse

kunna gå emot politiker och påtala

medicinska konsekvenser av beslut

utifrån kompetens i sak. En chef som

inte är en specialistkompetent läkare

får en väsentligt svagare ställning i

förhållande till politikerna och det

gynnar inte patientens säkerhet inom den

i offentlig regi bedrivna vården.

Förvisso kan en chef utan medicinsk

kompetens värdera ekonomi och

personalpolitik, men motionärerna ser en

hög medicinsk kompetens som den främsta

garanten för patientsäkerheten.

Den lösning som föreslås för att

säkerställa medicinsk kompetens genom

att verksamhetschefen delegerar

ledningsuppgifter, leder enligt

motionärerna till märkliga effekter.

Verksamhetschefen skall bedöma att den

person han ger delegation är kompetent

men en verksamhetschef som inte själv är

medicinskt kompetent kan inte göra den

bedömningen och ännu mindre bedöma om

personen i fråga fullgör sina uppgifter

korrekt. Verksamhetschefen kan alltså

inte bedöma när han/hon måste ta

tillbaka en delegation, heter det i

motionen.

Flera motionsyrkanden från den allmänna

motionstiden 1995 berör också det s.k.

ledningsansvaret.

I motion 1994/95:So445 av Gullan

Lindblad m.fl. (m, s, fp, kds) begärs

att riksdagen ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om att det

samlade ledningsansvaret bör upphävas

(yrkande 4). Motionärerna anför att när

riksdagen fattade beslut om samlat

ledningsansvar uppskattades att endast

ca hälften av slutenvårdsplatserna

skulle omfattas av ett samlat

ledningsansvar. Motionärerna anför att

riksdagen med beslutet avsåg att skapa

stor frihet för sjukvårdshuvudmännen att

själva bestämma inom vilka områden man

ansåg att verksamheten krävde en

chefsöverläkare. Det medicinska ansvaret

skulle självklart ligga på en läkare men

inte nödvändigtvis ansvaret för ekonomi,

personal, metodutveckling m.m.

Motionärerna anför vidare att vid

utformandet av de allmänna råden införde

Socialstyrelsen ett begrepp, primärt

kliniskt ansvar, vilket aldrig

diskuterats under riksdagsbehandlingen.

Patientsäkerheten kräver enligt de

allmänna råden att ledningen som regel

utövas av en chefsöverläkare. Några

hundratal sjuksköterskor, sjukgymnaster,

barnmorskor och psykologer som vid

lagens ikraftträdande hade tjänst som

klinikchef/vårdchef och som hade

vidareutbildning för de administrativa

uppgifterna hade sagts upp eller

omplacerats. Situationen har skapat

mycket bitterhet bland vårdpersonal,

heter det i motionen.

Tre motionsyrkanden tar upp

ledningsansvaret inom barn- och

vuxenpsykiatrin, nämligen motionerna

1994/95:So407 av Gullan Lindblad och

Liselotte Wågö (m), 1994/95:So415 av

Stig Sandström m.fl. (v) samt

1994/95:So443 av Siw Persson (fp). Dessa

motionärer uttalar sig för att

psykologer bör komma i fråga för

ledningsansvar.

Utskottets överväganden

Utskottet delar regeringens bedömning

att ledningsfunktionen måste vara tydlig

för att hälso- och sjukvården skall

kunna kontrolleras på ett effektivt

sätt. För patienter, anhöriga och

personal men även för

tillsynsmyndigheten behövs en person, en

verksamhetschef som ansvarar för den

löpande verksamheten och upprätthåller

och bevakar att hälso- och

sjukvårdsverksamheten har en hög

patientsäkerhet, god kvalitet samt även

främjar kostnads-effektivitet inom

verksamhetsområdet. Vilken kompetens

verksamhetschefen skall ha kommer att

variera beroende på inriktning och

omfattning av verksamheten samt vilket

ansvar som läggs på verksamhetschefen.

Utbildning, erfarenhet och personliga

egenskaper kommer att bli avgörande. En

verksamhetschef skall enligt utskottets

mening alltid finnas oavsett om

verksamheten är offentlig eller enskild

och oavsett den medicinska risknivån för

enheten.Verksamhetschefen behöver enligt

utskottets mening inte tillhöra hälso-

och sjukvårdspersonalen utan kan

tillhöra annan yrkeskategori.

Utskottet delar således inte

uppfattningen i motion So19 (m).

Motionen avstyrks.

Mot bakgrund av vad utskottet anfört bör

den kommunala verksamheten inte

undantas från bestämmelserna om

verksamhetschef. Inom kommunalt bedriven

verksamhet kan t.ex. den medicinskt

ansvariga sjuksköterskan komma i fråga

som verksamhetschef. Motionerna So24

(fp) yrkande 2 och So25 (fp) yrkande 2

är tillgodosedda och avstyrks.

Motionerna So407 (m), So415 (v), So443

(fp) och So445 (m, s, fp, kds) yrkande 4

är tillgodosedda och avstyrks därmed.

Utskottet tillstyrker förslagen till

28-30 §§ HSL.

Kvalitetssäkring m.m. (31 § HSL)

I propositionen föreslås en bestämmelse

i HSL med krav på att hälso- och

sjukvården systematiskt och fortlöpande

skall utveckla och säkra kvaliteten i

verksamheten. Samma krav föreslås

införas inom tandvården.

Enligt regeringens mening skall

vårdgivaren inom hälso- och sjukvården

utveckla metoder för att noga följa och

analysera utvecklingen vad gäller

kvalitet och säkerhet. Det gäller t.ex.

system som synliggör förekomsten av

risktillbud eller s.k. avvikande

händelser (onormala vårdtider,

infektioner, komplikationer,

reoperationer, återintagningar etc.)

eller som mäter ser-vicegrad,

patienttillfredsställelse osv. Ett

utvecklingsarbete med denna inriktning

har i dag inletts hos flera huvudmän och

vårdgivare vilket regeringen anser som

mycket positivt. Det är enligt

regeringen viktigt att vårdgivaren

skapar förutsättningar och stimulerar

medarbetare till insatser i arbetet med

kvalitetssäkring och utveckling.

Resultatet av detta arbete är en viktig

del av att vidareutveckla vården, höja

kvaliteten och stärka patientens

ställning och skall fortlöpande

återföras till dem som deltar i vård-

och behandlingsarbetet. Egenkontrollen i

hälso- och sjukvården är dock enligt

regeringen ännu så svagt utvecklad att

denna inte erbjuder något verkligt

alternativ till myndighetstillsyn.

I propositionen anförs vidare att det

ibland saknas samstämmighet om vilka

parametrar som ger en rättvisande

belysning av kvaliteten och eftersom

olika verksamheter har olika

förutsättningar och problem är det inte

möjligt att fastställa en för alla

tillämpbar kvalitetsmall. Det måste

därför bli en uppgift för

Socialstyrelsen att i nära samråd med

sjukvårdshuvudmännen och berörda

professioner inom hälso- och sjukvården

konkretisera vilka grundläggande

indikatorer som de verksamhetsansvariga

skall följa upp. Lokalt

utvecklingsarbete är också av stort

värde i detta sammanhang enligt

propositionen. Regeringen eftersträvar

ett konstruktivt samspel mellan

egenkontrollen och den statliga

tillsynen där de olika insatserna bör

stödja och förstärka varandra.

I motion 1995/96:So25 av Barbro

Westerholm m.fl. (fp) begärs att

riksdagen ger regeringen till känna vad

i motionen anförts angående

egenkontrollen (yrkande 1). Motionärerna

vill understryka vikten av att

vårdgivarna under arbetstid kan utföra

egenkontroll samt att de får tillgång

till underlag som möjliggör sådan

kontroll, t.ex. uppgifterna om sin egen

läkemedelsförskrivning,

sjukskrivningsmönster, vårdtider och

remittering. Motionärerna anför att

fördelen med egenkontroll är att den

upplevs som meningsfull och ökar

möjligheterna till tidig upptäckt av fel

och brister. Egenkontroll av

verksamheten bör enligt motionärerna

vara ett tjänsteåliggande.

Utskottets överväganden

Utskottet tillstyrker förslaget till 31

§ HSL.

Utskottet delar regeringens bedömning

att det är viktigt att vårdgivaren

utvecklar metoder för att noga följa och

analysera utvecklingen vad gäller

kvalitet och säkerhet i vården.

Utskottet delar också bedömningen att

det är viktigt att vårdgivaren skapar

goda förutsättningar för arbetet med

kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling

samt stimulerar medarbetare till

insatser på detta område. Arbete har

enligt vad utskottet erfarit redan

inletts hos flera vårdgivare. Resultatet

av arbetet är viktigt för att

vidareutveckla vården, höja kvaliteten

och stärka patientens ställning och bör

fortlöpande återföras till dem som

arbetar i vården. Utskottet delar

motionärens uppfattning att

egenkontrollen i hälso- och sjukvården

är viktig och bör utvecklas. Ett

konstruktivt samspel bör eftersträvas

mellan egenkontrollen och den statliga

tillsynen, syftande till att de olika

insatserna skall stödja och förstärka

varandra. Motion So25 (fp) yrkande 1 är

delvis tillgodosett och avstyrks därmed.

Förslaget till ändring i HSL i övrigt

Utskottet tillstyrker förslaget i

övrigt till ändring i HSL.

Förslaget till lag om tillsyn över hälso-

och sjukvården

Tillsynens omfattning m.m. (1-3 §§ samt

förslaget till ändring i skollagen)

I propositionen föreslås att tillsynen

över hälso- och sjukvården skall

förtydligas och förstärkas. Enhetliga

regler införs och samlas i en särskild

lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården. Socialstyrelsen föreslås bli

tillsynsmyndighet över hälso- och

sjukvården och dess personal.

En utgångspunkt för regeringens förslag

är att samma krav på kvalitet och

säkerhet och samma tillsynsregler bör

gälla oavsett om verksamheten bedrivs i

offentlig eller enskild regi. Från

tillsynssynpunkt görs inte skillnad

mellan öppen och sluten vård. Den andra

utgångspunkten för regeringens förslag

är att tillsynsansvaret bör ligga på en

myndighet. Möjligheten att se till

helheten inom hälso- och

sjukvårdsområdet förbättras och

kompetensen koncentreras därigenom. Den

tredje utgångspunkten är att åstadkomma

ett samlat regelverk för individ- och

verksamhetstillsyn. Det ger en bättre

överskådlighet. Det övergripande syftet

med den föreslagna lagstiftningen är

enligt regeringen att säkerställa en god

kvalitet i vården och en hög

patientsäkerhet samt att ge

Socialstyrelsen bättre möjligheter att

genom stödjande och kontrollerande

tillsynsinsatser bevaka hälso- och

sjukvårdens utveckling i detta avseende.

Socialstyrelsens tillsyn föreslås avse

såväl individ- som verksamhetstillsyn

och omfatta all hälso- och

sjukvårdsverksamhet inom Sveriges

gränser oberoende av vem som är huvudman

och i vilka former den tillhandahålls.

Enda undantaget föreslås vara tillsynen

över den hälso- och sjukvårdsverksamhet

som bedrivs inom Försvarsmakten.

Regeringen anser vidare att de hälso-

och sjukvårdsinsatser som i dag ligger

inom andra myndigheters tillsynsområden,

t.ex. skolhälsovården under Skolverket,

företagshälsovården under

Arbetarskyddsstyrelsen och hälso- och

sjukvården för intagna inom

kriminalvården under

Kriminalvårdsstyrelsen respektive för

flyktingar under Invandrarverket inte

bör stå utanför Socialstyrelsens

tillsyn. Detta förslag motiveras bl.a.

av önskemål som att hålla samman

ansvaret för individ- och

verksamhetstillsyn under en och samma

myndighet. En samlad tillsyn bör enligt

regeringen öka kompetensen och borga för

att samma krav ställs på

patientsäkerheten oberoende av vem som

är huvudman.

Beträffande skolhälsovården innebär

förslaget att Skolverket även i

fortsättningen har ansvar för

utvärderings- och utvecklingsarbeten

inom skolhälsovården. Detta innebär

enligt propositionen bl.a. ett ansvar

för att integrera skolhälsovården i den

pedagogiska verksamheten. Exempel på

detta är skolsköterskors deltagande i

hälsoundervisningen i

klassrumssituationer och i

elevaktiviteter som att förebygga och

stoppa mobbning, deltagande i

elevvårdskonferenser m.m. I syfte att

anpassa skolsituationen med stöd till

elever med funktionshinder har

skolsköterskan och skolläkaren också en

viktig uppgift. Skolverket har enligt

propositionen också ett ansvar att på

nationell nivå ombesörja

kompetensutveckling för skolsköterskor

och skolläkare vad avser frågor inom

verkets ansvarsområde. Skolverkets

insatser skall vara inriktade mot skolan

eller eleverna i skolan. Inom ramen för

uppföljningsansvaret skall verket enligt

propositionen också följa

personalresurser och kostnader för

skolhälsovården. Utvärderingar av

skolsituationen för elever i allmänhet

och barn med svårigheter i synnerhet

omfattar skolhälsovården som en del av

den samlade elevvården. I samband med

nationell skolutveckling ingår

skolhälsovården som en del av skolans

verksamhet, exempelvis projektet med

hälsoskolorna och stöd till insatser mot

mobbning.

Tillsynen över den hälso- och sjukvård

som bedrivs inom Försvarsmakten bör

enligt propositionen undantas från

förslaget om att Socialstyrelsen skall

ansvara för all tillsyn inom hälso- och

sjukvården. Verksamhetstillsynen inom

försvarets hälso- och sjukvård prövades

i samband med att den nya myndigheten

Försvarsmakten inrättades den 1 juli

1994 (prop. 1992/93:100 bil. 5).

Tidigare tillsynsuppgifter som låg på

Försvarets sjukvårdsstyrelse togs då

över av sjukvårdsledningen i den nya

Försvarsmaktens högkvarter.

Generalläkaren ansvarar för tillsynen

över bl.a. hälso- och sjukvård samt

djurhälsovården.

Vidare föreslår regeringen att

Socialstyrelsen skall ha tillsyn över

när någon i en verksamhet som inte utgör

hälso- och sjukvårdsverksamhet, tar emot

uppdrag från hälso- och sjukvården

avseende provtagning, analys eller annan

utredning som utgör led i bedömningen av

patients hälsotillstånd eller

behandling. Enligt propositionen avses

bl.a. fristående laboratorier som

anlitas av hälso- och sjukvården i den

mån verksamheten inte utgör hälso- och

sjukvårdsverksamhet. Oavsett om en sådan

verksamhet leds av en legitimerad

yrkesutövare eller inte föreslås

Socialstyrelsen få rätt att utöva

tillsyn över verksamheten.

Avsikten med den föreslagna lagen är

inte att sådan hälso- och

sjukvårdsverksamhet som sker enligt

lagen (1960:409) om förbud i vissa fall

mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens

område (kvacksalverilagen) skall

omfattas av Socialstyrelsens tillsyn.

Frågan om tillsyn av sådan verksamhet

har regeringen överlämnat för behandling

av 1994 års behörighetskommitté.

Kommittén kommer enligt uppgift att ha

slutfört sitt arbete i augusti 1996.

I motion 1995/96:So22 av Thomas Julin

m.fl. (mp) begärs att riksdagen skall ge

regeringen till känna att även

Försvarsmakten skall omfattas av

Socialstyrelsens tillsyn när det gäller

hälso- och sjukvård (yrkande 1).

I motion 1995/96:So25 av Barbro

Westerholm m.fl. (fp) begärs att

rikdagen skall ge regeringen till känna

vad i motionen anförts angående

skolhälsovården (yrkande 3).

Motionärerna anför att skolhälsovården

är en del av skolans elevvårdande

verksamhet och ska betraktas som en

integrerad del av dess verksamhet.

Exempelvis håller ibland skolsköterskan

i skolans sex- och

samlevnadsundervisning och fungerar

aktivt som en undervisningsresurs inom

vissa avgränsade områden. För att

understryka detta och samtidigt

stimulera skolan till att ta ansvar för

skolhälsovården samt undervisning om

olika hälsoproblem, exempelvis

tobaksbruk, anser motionärerna att

Skolverket även fortsättningsvis skall

ha ansvaret för skolhälsovården.

Ett liknande yrkande finns i motion

1995/96:So24 av Margitta Edgren (fp)

(yrkande 3).

I motion 1995/96:So24 av Margitta Edgren

(fp) hemställs att riksdagen ger

regeringen till känna vad i motionen

anförs om individtillsyn av all personal

(yrkande 1). Motionären anför att

biomedicinska analytiker (laborato-

rieassistenter) vid privata laboratorier

som inte leds av någon med legitimation

inte kommer att omfattas av den

föreslagna lagens individtillsyn.

I motion 1995/96:So25 av Barbro

Westerholm m.fl. (fp) begärs att

riksdagen skall ge regeringen till känna

vad i motionen anförts angående

kvacksalverilagen (yrkande 4).

Motionärerna anför att det inte endast

är personer som utför olika behandlingar

enligt alternativmedicinska metoder som

faller under kvacksalverilagens

kompetensområde utan även personer med

utbildning inom skilda yrkesområden. Det

kan exempelvis röra sig om

fotvårdsspecialister, dietister,

ortopister m.fl., men som ej är hälso-

och sjukvårdspersonal. Deras verksamhet

är formellt sett kvacksalveri eftersom

de faller under denna lag. Detta bör

Behörighetskommittén se över syftande

till att finna en lämplig lösning, heter

det i motionen. I samhället förekommer

det i dag en hel del mer eller mindre

ljusskygg verksamhet inom ett område som

möjligen kan kallas för

alternativmedicinskt. Healing, olika

terapiformer som är inspirerade av s.k.

New age-idéer och dylikt är sådana

exempel. Detta kräver, enligt

motionärerna, en modernisering av

kvacksalverilagens skrivningar.

Kommittén kan vara en lämplig instans

för att även se över möjligheterna för

en stramare skrivning av

kvacksalverilagen i detta syfte heter

det i motionen.

Tidigare behandling av skolhälsovården

Frågan om tillsynen av skolhälsovården

har behandlats tidigare. I proposition

1992/93:100 bilaga 9

(Utbildningsdepartementet) lade den

dåvarande regeringen fram ett lagförslag

såvitt avsåg 14 kap. 8 § skollagen

innebärande att den medicinska delen av

skolhälsovården skulle stå under tillsyn

av Socialstyrelsen. I anledning av en

motion (m) föreslog utbildningsutskottet

att riksdagen skulle avslå det i

propositionen framlagda lagförslaget och

anförde bl.a. följande (1992/93:UbU11).

Ett förändrat tillsynsansvar för den

medicinska delen av skolhälsovården

skulle enligt vad utskottet inhämtat

innebära att Socialstyrelsen övertar

ansvaret för bl.a. den centrala

uppföljningen av vaccinationsprogrammet

och smittskyddsfrågor, utveckling och

uppföljning av hälsokontroller och övrig

medicinsk verksamhet, eventuellt central

fortbildning och utföranden av allmänna

råd som gäller skolhälsovården.

- - -

Utskottet har erfarit att olika

organisatoriska modeller för

skolhälsovården har börjat tillämpas i

kommunerna bl.a. i syfte att göra

besparingar. På många håll sker ett

närmande mellan skolhälsovård och

primärvård. Mot denna bakgrund finns det

anledning att bevaka utvecklingen inom

skolhälsovården. Utskottet har inhämtat

att Skolverket påbörjat ett

utvärderingsprojekt beträffande

skolhälsovården.

- - -

Utskottet anser att det finns risk för

att ett förändrat tillsynsansvar i

enlighet med regeringens förslag skulle

kunna ge kommunerna fel signal och

inverka menligt på det praktiska

elevvårdsarbetet i skolorna. Med

hänvisning härtill och till den nyligen

påbörjade utvärderingen av

skolhälsovården bör riksdagen inte

besluta om någon ändring av

tillsynsansvaret för den medicinska

delen av skolhälsovården.

- - -

Socialutskottet anförde i betänkandet

1992/93:SoU15 (s. 65) följande.

I samband med riksdagens behandling av

vissa skollagsfrågor under riksmötet

1990/91 (prop. 1990/91:115, bet.

1990/91:UbU17, rskr. 357) tillstyrkte

utbildningsutskottet bl.a. regeringens

förslag att tillsynsuppgiften för

skolhälsovården skulle överföras till

det nya Skolverket.

Utskottet har inhämtat att Skolverket

påbörjat ett utvärderingsprojekt

beträffande skolhälsovården. Med

hänvisning till den nyligen påbörjade

utvärderingen finns det enligt

utskottets uppfattning skäl att avvakta

Skolverkets redovisning innan riksdagen

fattar beslut om att överföra ansvaret

för tillsynen av den medicinska delen av

skolhälsovården. Utskottet utgår från

att Skolverket och Socialstyrelsen även

i fortsättningen samverkar när det

gäller de medicinska frågorna inom

skolhälsovården. Den föreslagna

överföringen av medel från Skolverket

till Socialstyrelsen bör därmed inte

göras.

Riksdagen godkände vad socialutskottet

och utbildningsutskottet anfört (rskr.

273 och 274).

Utbildningsutskottets yttrande

Utbildningsutskottet har beretts

tillfälle att yttra sig över denna del

av propositionen och eventuella motioner

och därvid anfört bl.a. följande.

Utbildningsutskottet delar regeringens

uppfattning att tillsynsansvaret för

hälso- och sjukvården bör omfattas av

ett enhetligt regelverk och att det bör

utövas av en myndighet, detta för att

bäst kunna uppnå god kvalitet i vården

och en hög patientsäkerhet, vilket

självfallet också bör gälla för barn och

ungdomar som vårdtagare vid

skolhälsovården. Utskottets uppfattning

är således att Socialstyrelsen skall

fylla funktionen som tillsynsmyndighet

över skolhälsovården. Skolverket, som

inrättades år 1991, har hittills inte

prioriterat sin uppgift att utöva

tillsyn över skolhälsovården, vilket

bl.a. återspeglas i att ingen personal

med särskild kompetens för detta område

har rekryterats. Resultaten av

skolhälsovårdens insatser i form av

vaccinationsprogram och hälsokontroller

har inte uppmärksammats i Skolverkets

uppföljning, och inga tillsynsinsatser

har genomförts när det gäller

skolhälsovården. Utbildningsutskottet

hyser förväntan att ett tillsynsansvar

för Socialstyrelsen gentemot

skolhälsovården skall ge denna ett

bättre stöd än den hittills fått av

Skolverket.

Vad utskottet nu sagt innebär inte att

skolhälsovården kan skiljas ut från den

övriga skolverksamheten. För att den

skall fungera förebyggande, så som den

skall enligt skollagen, behövs det nära

sambandet med lärarna, undervisningen

och skolmiljön. Skolhälsovården har stor

betydelse när det gäller att utveckla

ett hälsobefrämjande beteende hos

eleverna. Det framgår mycket tydligt av

Skolverkets ovan nämnda utvärdering att

ett av de stora värdena med

skolsköterskorna är att de finns

tillgängliga nära eleverna och att deras

tjänster är gratis. Utskottet utgår från

att skolhuvudmännen även i

fortsättningen väljer att anordna

skolhälsovården som en integrerad del av

skolverksamheten, och att den förläggs

till skolans lokaler. Endast på det

sättet kan, enligt utskottets

uppfattning, skolhälsovården fortsätta

att fungera som den utmärkta tillgång i

skolans elevvård som den hittills på de

flesta håll har varit. Det är också en

förutsättning för att det förtroende som

skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna

och den insikt de har i elevernas

upplevelsevärld skall kunna utnyttjas i

undervisningen i t.ex. sex- och

samlevnadsfrågor, vilket utskottet

finner angeläget.

Utskottet vill stryka under vad

regeringen anför om att Skolverket även

i fortsättningen skall ha ansvar för

utvärderings- och utvecklingsarbeten

inom skolhälsovården, vilket bl.a.

innebär ett ansvar för att integrera

skolhälsovården i den pedagogiska

verksamheten. Vidare skall Skolverket ha

ansvar för att på nationell nivå

ombesörja kompetensutveckling för

skolsköterskor och skolläkare vad gäller

frågor inom verkets ansvarsområde. Inom

ramen för uppföljningsansvaret skall

Skolverket också följa utvecklingen i

fråga om personalresurser och kostnader

för skolhälsovården. Utskottet utgår

från att Skolverket därvid också har

ansvar för att bevaka att

skolhuvudmännen lever upp till sin

skyldighet att anordna skolhälsovård i

den omfattning och med det innehåll som

föreskrivs i skollagens 14 kap. 1-7 §§.

De uppgifter som kommer att åvila

Skolverket resp. Socialstyrelsen när det

gäller skolhälsovården kräver enligt

utskottets bedömning ett nära samarbete

mellan de båda verken.

Med det anförda föreslår

utbildningsutskottet att socialutskottet

tillstyrker regeringens förslag till lag

om ändring av skollagen och avstyrker

motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och

1995/96:So25 yrkande 3.

Yttrandet i sin helhet fogas till

betänkandet som bilaga 2.

Behörighetskommittén

I direktiven för Behörighetskommittén

anförs bl.a. följande (dir. 1994:2 s.

20).

- - -

Av de yrkesgrupper som själva kommit in

med förslag om att de skall få

legitimation för yrket är flera i dag

underkastade den s.k. kvacksalverilagens

bestämmelser. Ett förslag till ny

lagstiftning på området har utarbetats

av den s.k. alternativmedicinkommittén.

Förslaget har emellertid fått ett

blandat mottagande av remissinstanserna

och ännu inte lett till något beslut.

Som ett led i översynsarbetet bör

övervägas hur en lagstiftning om förbud

i vissa fall mot verksamhet på hälso-

och sjukvårdens område bör vara utformad

i framtiden.

- - -

Mot denna bakgrund föreslår regeringen

att en parlamentarisk kommitté tillsätts

för att göra en samlad översyn av

principerna för legitimation och

behörighet samt att mot bakgrund av

denna översyn lämna förslag bl.a. i

frågan om legitimation och

behörighetsföreskrifter för olika

yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården

och närliggande områden.

Översynen skall också omfatta

bestämmelserna i lagen (1960:409) om

förbud i vissa fall mot verksamhet på

hälso- och sjukvårdens område (den s.k.

kvacksalverilagen).

- - -

Behörighetskommittén beräknas avsluta

sitt arbete inom kort.

Utskottets överväganden

Utskottet delar regeringens uppfattning

att ansvaret för individ- och

verksamhetstillsynen bör hållas samman

under en och samma myndighet,

Socialstyrelsen. En samlad tillsyn ökar

kompetensen och medför att samma krav

ställs oberoende av vem som är huvudman

för vården. Utskottet delar

inställningen i propositionen i fråga om

tillsynen över skolhälsovården.

Skolverket skall även i fortsättningen

ha ansvar för utvärderings- och

utvecklingsarbeten inom skolhälsovården.

De uppgifter som kommer att åvila

Skolverket respektive Socialstyrelsen

kräver enligt utskottets bedömning ett

nära samarbete mellan de båda

myndigheterna. Motionerna So24 (fp)

yrkande 3 och So25 (fp) yrkande 3

avstyrks därför.

Utskottet delar regeringens uppfattning

också när det gäller tillsynen över den

hälso- och sjukvård som bedrivs inom

Försvarsmakten. Motion So22 (mp) yrkande

1 avstyrks.

Utskottet tillstyrker förslaget till 1 §

i lagen om tillsyn över hälso- och

sjukvården och förslaget att upphäva 14

kap. 8 § skollagen.

Behörighetskommittén skall enligt sina

direktiv göra en samlad översyn av

principerna för legitimation och

behörighet samt lämna förslag bl.a. till

föreskrifter om legitimation eller annan

behörighet för olika yrkesgrupper inom

hälso- och sjukvården och närliggande

områden. Motion So25 (fp) yrkande 4 är i

huvudsak tillgodosedd och avstyrks.

Förslaget till 2 § tillsynslagen

tillstyrks.

I motion So24 (fp) yrkande 1 tas frågan

upp om Socialstyrelsens tillsyn över en

verksamhet som i sig inte utgör hälso-

och sjukvårdsverksamhet men som tar emot

uppdrag från hälso- och sjukvården

avseende provtagning, analys eller annan

utredning som utgör led i bedömningen av

patients hälsotillstånd eller

behandling. Bl.a. avses fristående

laboratorier. Även om verksamheten inte

leds av en legitimerad yrkesutövare

innebär förslaget i propositionen att

Socialstyrelsen har tillsyn över

verksamheten. Förslaget innebär dock

inte, vilket motionären efterlyser, att

biomedicinska analytiker (laboratorie-

assistenter) omfattas av den föreslagna

lagens individtillsyn. Frågan bör dock

få sin lösning snarast. Utskottet anser

att behörighetskommitténs förslag och

regeringens beredning av de kommande

förslagen bör avvaktas. Motionsyrkandet

avstyrks.

Utskottet tillstyrker förslaget till 3 §

i lagen om tillsyn över hälso- och

sjukvården.

Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (5

§)

I propositionen föreslås att

skyldigheten att anmäla till

Socialstyrelsen om någon drabbats av

eller utsatts för risk att drabbas av

allvarlig skada eller sjukdom, s.k. Lex

Maria-anmälningar, skall regleras i lag.

Skyldighet för personalen att rapportera

till vårdgivaren om sådana skador eller

risk för sådana skador föreslås också (7

a § i lagen (1994:953) om åligganden för

personal inom hälso- och sjukvården).

Skyldighet att göra Lex Maria-

anmälningar föreslås även införas för

den som bedriver verksamhet, som utan

att utgöra hälso- och sjukvård, utför

vissa uppgifter åt hälso- och

sjukvården.

I ett pågående samarbete mellan

Socialstyrelsen och Svenska

Läkaresällskapet studeras nu enligt

uppgift förutsättningarna för ett

genomarbetat incident-

rapporteringssystem. Detta kan enligt

propositionen sägas utgöra en vidgad bas

för de informationssystem som också

avser att tillförsäkra samhället insyn i

sådana allvarliga händelser som skall

anmälas enligt Lex Maria-bestämmelsen.

I propositionen anförs vidare att en

del vårdgivare har internt infört

incidentrapporteringssystem, dvs. en

registrering - oftast på kliniknivå

eller motsvarande - av komplikationer,

oönskade effekter, riskhändelser eller

andra situationer som inrymmer latenta

faromoment. Denna registrering omfattar

ibland även fullvärdiga Lex Maria-

händelser där patienter faktiskt skadats

allvarligt eller riskerat att skadas

allvarligt till följd av vården.

Chefsöverläkaren, den medicinskt

ansvariga sjuksköterskan eller den som

eljest ålagts uppgiften får sedan bedöma

om incidenten faller under kriterierna

för vidareanmälan till Socialstyrelsen.

Denne är naturligtvis beroende av att

den interna kommunikationen fungerar så

väl att han alltid informeras om vad som

inträffat. Detta kan enligt

propositionen vara ett praktiskt problem

hos större vårdgivare, men det kan också

finnas risk för att man av hänsyn till

den egna enhetens renommé vill förtiga

informationen. Regeringen föreslår

därför dels för att stödja vårdgivarens

egen utveckling av incidentrapportering,

dels för att säkra samhällets insyn i

verksamheten i form av Lex Maria-

bestämmelsen att hälso- och

sjukvårdspersonalen uttryckligen åläggs

att rapportera uppåt i organisationen

när man upplevt eller gjort iakttagelser

om sådant som eventuellt skall föranleda

anmälan enligt Lex Maria.

Enligt 5 § förslaget till lag om tillsyn

över hälso- och sjukvården skall

vårdgivaren, om en patient i samband med

vård, behandling eller undersökning inom

hälso- och sjukvården drabbats av eller

utsatts för risk att drabbas av

allvarlig skada eller sjukdom, snarast

göra anmälan till Socialstyrelsen (s.k.

Lex Maria-anmälan). Med vårdgivare avses

i förslaget fysisk eller juridisk person

som bedriver hälso- och sjukvård. Med

hälso- och sjukvård avses sådan

verksamhet som omfattas av hälso- och

sjukvårdslagen. Frågan om händelser

inträffade vid apotek omfattas av

lagförslaget är således beroende av om

verksamheten omfattas av hälso- och

sjukvårdslagen. Nämnda lag omfattar

bl.a. åtgärder för att medicinskt

förebygga, utreda och behandla sjukdomar

och skador. I den mån apotekspersonal

ger råd om vilka läkemedel som skall

användas vid viss typ av sjukdom eller

skada eller ger råd hur läkemedlet skall

intas är hälso- och sjukvårdslagen

tillämplig. Om en patient i samband med

sådan verksamhet drabbats av eller

utsatts för risk att drabbas av

allvarlig skada eller sjukdom, skall

således den som bedriver

apoteksverksamhet (vårdgivaren), dvs.

Apoteksbolaget AB, anmäla detta till

Socialstyrelsen. Enligt 1 § 4

åliggandelagen tillhör apotekspersonal

hälso- och sjukvårdspersonalen. Sådan

personal skall också enligt förslaget

till ny 7 a § i nämnda lag rapportera

till vårdgivaren, Apoteksbolaget AB, om

en patient utsatts för sådan händelse

som omfattas av Lex Maria-anmälnings-

skyldigheten.

I motion 1995/96:So25 av Barbro

Westerholm m.fl. (fp) begärs att

riksdagen ger regeringen till känna vad

i motionen anförts angående Lex Maria

(yrkande 5). Motionärerna anser att den

i propositionen föreslagna

lagregleringen borde kompletteras med en

incidentrapporteringslag utan

disciplinära inslag. Detta skulle

ytterligare understryka vikten av den

öppenhet som krävs inom all vård för att

stärka patientens ställning och

säkerhet. Motionärerna anser vidare att

även Lex Maria-händelser vid apotek

bör omfattas av lagen.

Utskottets överväganden

I motion So25 (fp) ifrågasätts om

verksamheten vid apotek omfattas av den

föreslagna regleringen (yrkande 5).

Enligt motionärerna bör verksamheten

omfattas av 5 § i den föreslagna lagen.

Utskottet konstaterar att en viss del av

verksamheten vid apotek är hälso- och

sjukvård i tillsynslagens och HSL:s

mening, t.ex. rådgivning i fråga om

behandlingen med läkemedel eller

felexpediering. Det kan dock finnas skäl

att överväga att förtydliga

tillsynsansvaret när det gäller

verksamheten på apotek. Socialstyrelsen

och Läkemedelsverket bör fortlöpande

samarbeta med detta syfte.

Vad sedan gäller frågan i samma motion

om den föreslagna lagregleringen borde

kompletteras med en

incidentrapporteringslag konstaterar

utskottet att ett samarbete pågår mellan

Socialstyrelsen och Svenska

Läkaresällskapet i vilket

förutsättningarna för ett genomarbetat

incidentrapporteringssystem studeras. En

del vårdgivare har redan infört sådana

system internt. Utskottet anser att den

föreslagna rapporteringsskyldigheten

uppåt i 7 a § åliggandelagen kan av

vårdgivaren användas som en grund vid

utveckling av ett eget

incidentrapporteringssystem. Något behov

av en särskild incidentrapporteringslag

finns inte enligt utskottet.

Motionsyrkandet är tillgodosett även i

den delen och avstyrks.

Utskottet tillstyrker 5 § förslaget till

tillsynslag.

Patienten i centrum

Två motionsyrkanden berör patientens

ställning i samband med inträffade

skador eller risk för skador.

I motion 1995/96:So21 av Stig Sandström

m.fl. (v) begärs att riksdagen hos

regeringen begär förslag till

inrättandet av en från hälso- och

sjukvården fristående

ombudsmannaorganisation enligt vad i

motionen anförts om behovet av stöd för

patienter som kommit i konflikt med

hälso- och sjukvården (yrkande 1).

Motionärerna föreslår att riksdagen

beslutar inrätta en fristående statlig

ombudsmannainstitution för

sjukvårdsområdet, dvs. en statlig

Patient-ombudsman, till vilken

patienterna i första hand kan vända sig

med sina klagomål på vården och få aktiv

hjälp med ersättningsanspråk och

prövning av disciplinära åtgärder mot

felande sjukvårdspersonal. En sådan

opartisk instans, vilken även bör vara

lokalt förankrad, med uppgift att bevaka

patientintressena, kan enligt

motionärerna kanalisera patientens

klagomål vidare (till HSAN,

Socialstyrelsen osv.) och underlättar

samtidigt, för den drabbade och kanske

svårt sargade patienten själv, att

hantera de byråkratiska turerna vid ett

klagomål.

I motion 1995/96:So25 av Barbro

Westerholm m.fl. (fp) begärs att

riksdagen ger regeringen till känna vad

i motionen anförts angående att sätta

patienten i centrum (yrkande 6).

Motionärerna anser att ett stort problem

inom hälso- och sjukvården är att

patienten ofta kommer i kläm i olika

situationer som kännetecknas av

bristande kommunikation och information

mellan patient och vårdgivare och/eller

mellan patient och myndighet. För många

patienter kan detta leda till allvarliga

skador och en misstro mot sjukvården som

varar livet ut. Personal såväl i vården

som i berörda myndigheter bör därför

enligt motionärerna få adekvat

utbildning om vad man bör tänka på i sin

dialog med patienterna. Vidare nämner

motionärerna den svårighet som många

patienter upplever med att skriva en

skadeanmälan. Många patienter kanske

inte är i den fysiska eller psykiska

konstitutionen att man är kapabel eller

orkar skriva en skadeanmälan. Mot

bakgrund av den bristande information

som ibland finns och som i varje fall

många patienter upplever kan detta bli

förödande. Det borde enligt motionärerna

övervägas om inte enskild juristhjälp

skulle kunna stå till den enskilde

patientens förfogande vid behov av denna

karaktär.

Bakgrund och tidigare behandling

I tilläggsdirektiven (dir. 1994:152)

till Kommittén (S 1992:04) om hälso- och

sjukvårdens finansiering och

organisation (HSU 2000) anförs att

kommittén bl.a. skall överväga åtgärder

som kan vidtas för att stärka patientens

ställning. På s. 7 anförs bl.a.

följande:

Ett centralt mål för reformsträvandena i

den svenska hälso- och sjukvården under

senare år har varit att stärka

patientens ställning, bl.a. genom att ge

individen ökade möjligheter att välja

vårdgivare inom t.ex. primärvård och

olika typer av specialistvård liksom att

välja sjukhus vid sluten vård. Åtgärder

har också vidtagits för att öka vårdens

tillgänglighet, bl.a.

vårdgarantiåtagandena. Denna utveckling

skall bl.a. ses mot bakgrund av den

värderingsförskjutning som skett,

framför allt bland efterkrigstidens

generationer, som ställer större krav på

inflytande och möjligheter att påverka

sin situation än vad som tidigare varit

vanligt. Möjligheten att välja

vårdgivare är en viktig aspekt av

patientinflytandet. En väl så viktig -

men hittills inte lika uppmärksammad -

aspekt på patientinflytandet är

möjligheterna för patienten att själv

medverka i val av behandlingsmetod då

det medicinska beslutsfattandet erbjuder

alternativ.

Under senare år har ambitionen att ge

god information ökat i vården och

patienterna har i ökad utsträckning

önskat bli delaktiga i det medicinska

beslutsfattandet och i den dagliga

omvårdnaden. Steget till ett mera

allmänt patientinflytande är dock ännu

långt.

Kommittén bör överväga vilka åtgärder

som kan vidtas för att brygga över det

underläge som patienten naturligen

befinner sig i gentemot hälso- och

sjukvården.

Kommitténs arbete skall vara avslutat i

mars 1997.

Utskottet behandlade i betänkandet

1995/96:SoU11 (återremitterat) en motion

med begäran bl.a. om patientombudsman. I

betänkandet (s. 24-26) lämnas en bred

bakgrund till frågans tidigare

behandling samt redovisas utskottets

tidigare ställningstaganden till

motionsyrkanden med begäran om

inrättande av en statlig/fristående

patientombudsman. I betänkandet

vidhåller utskottet sin tidigare

inställning att det inte finns skäl att

överväga inrättandet av en sådan.

Utskottets tidigare redovisade

inställning till

förtroendenämndsverksamheten återges

också, nämligen att det är mycket

viktigt att information om denna når ut

till allmänheten. Motionsyrkandena

avstyrktes.

Utskottets överväganden

När det gäller frågan om inrättande av

en statlig/fristående patientombudsman

vidhåller utskottet sin tidigare

inställning. Utskottet vill återigen

understryka vikten av att information om

förtroendenämndsverksamheten når ut till

allmänheten. Motion So21 (v) yrkande 1

avstyrks.

HSU 2000 kommer enligt uppgift att

behandla frågor om patientens ställning

i vården i ett delbetänkande. Utskottet

anser att regeringens kommande förslag

på området bör avvaktas. Motion So25

(fp) yrkande 6 avstyrks därför.

Sanktioner (13-20 §§)

I propositionen föreslås att

Socialstyrelsen skall kunna förelägga

vårdgivare att rätta till

missförhållanden. Ett sådant beslut

skall när så krävs kunna förenas med

vite. Om föreläggandet inte efterföljs

eller om omedelbar fara föreligger för

patienternas liv, personliga säkerhet

eller hälsa föreslås Socialstyrelsen

kunna förbjuda verksamheten. Den som

trotsar ett förbud föreslås kunna

straffas.

Regeringens förslag till sanktionssystem

innebär successivt stärkta befogenheter

för Socialstyrelsen. Den yttersta

åtgärden när dialog, kritik och

föreläggande - eventuellt med vite -

prövats utan framgång är förbud. I

normalfallet har alltså Socialstyrelsen

förelagt vårdgivaren att åtgärda

konstaterade missförhållanden eller

brister. Om rättelse ändå inte sker

måste enligt propositionen för

trovärdighetens och patientsäkerhetens

skull finnas som sista alternativ att

förbjuda fortsatt verksamhet. En

möjlighet att omedelbart förbjuda

verksamheten bör också finnas om

missförhållandena eller bristerna är av

sådan akut och allvarlig karaktär att

effekterna av ett föreläggande inte kan

avvaktas av hänsyn till patienternas

liv, personliga säkerhet eller hälsa.

Enbart det förhållandet att

tillsynsmyndigheten förfogar över dessa

kraftfulla korrigeringsinstrument bör

enligt propositionen vara ett starkt

incitament för vårdgivaren att ta itu

med bristerna redan innan dessa hunnit

utvecklas till allvarliga

säkerhetsproblem. Ett beslut att

förbjuda verksamheten är enligt

propositionen en mycket kraftig

markering från samhällets sida för att

värna patienterna.

När det gäller enskilt bedriven vård

innebär förslaget bl.a. att

Socialstyrelsen - när de formella

förutsättningarna föreligger - kan

förbjuda verksamheten oavsett om den

bedrivs i bolagsform eller av en enskild

yrketsutövare. När förbudet riktar sig

mot en enskild yrketsutövare uppkommer

frågan om hur den nya lagens

bestämmelser om sanktioner m.m.

förhåller sig dels till disci-

plinpåföljdslagens bestämmelser om

disciplinpåföljd, begränsning av

behörighet och återkallelse av

legitimation, dels bestämmelserna om

Socialstyrelsens individtillsyn.

I propositionen understryks att

Socialstyrelsens befogenheter enligt den

nya lagen är avsedda att ge styrelsen

instrument att snabbt kunna gripa in med

inspektioner, föreläggande och förbud

när patientsäkerheten är i fara.

Enligt 4 § disciplinpåföljdslagen är

disciplinpåföljderna varning och

erinran.

Utredningen om förbättrad tillsyn över

hälso- och sjukvårdspersonalen

överlämnade sitt betänkande Förbättrad

tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonal (SOU 1995:147) i

januari 1996.

Betänkandet redovisar ett förslag som

innebär att en ny åtgärd - föreskrift om

prövotid - skall kunna tillämpas i vissa

situationer när legitimerad hälso- och

sjukvårdspersonal visat oskicklighet

eller olämplighet i sin yrkesutövning.

Inträffar under den treåriga prövotiden

på nytt en förseelse eller visar den

legitimerade sig på ett allvarligt sätt

olämplig att utöva yrket, skall

legitimationen i princip återkallas. I

betänkandet föreslås vidare att en

bestämmelse om interimistisk

återkallelse av legitimation i vissa

allvarliga fall införs; en förutsättning

för att införa en sådan möjlighet är

dock att det därtill kopplas en

bestämmelse om ett strikt

skadeståndsansvar för det allmänna. I

betänkandet föreslås slutligen att

Socialstyrelsen bör ges möjlighet att

inrätta ett särskilt register för

tillsynsändamål. I första hand bör

emellertid utformningen av ett sådant

register utredas parallellt med eller

sedan de pågående översynerna av de

nuvarande kriminal-, polis- och

körkortsregistren samt datalagen

slutförts. Betänkandet har skickats ut

på remiss och remisstiden går ut den 31

maj 1996.

I motion 1995/96:So25 av Barbro

Westerholm m.fl. (fp) begärs att

riksdagen ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om sanktioner

(yrkande 7). Motionärerna anför att de

utöver de förslag till olika sanktioner

riktade mot verksamhet eller enskild

yrkesutövare som propositionen föreslår

anser att idén om arbete under

arbetsledning vore värd att prövas.

Detta skulle sätta patientens säkerhet i

centrum - inte den enskilde

yrkesutövarens möjligheter att arbeta

vidare.

Utskottets överväganden

Utskottet tillstyrker förslagen till

13-20 §§ i tillsynslagen.

Den fråga som tas upp i motion So25

(fp) yrkande 7 har behandlats i

betänkandet Förbättrad tillsyn över

hälso- och sjukvårdspersonal (SOU

1995:147). Betänkandet remissbehandlas

för närvarande. Utskottet vill inte

föregripa regeringens kommande förslag

på området. Motionsyrkandet avstyrks.

Vissa resursfrågor m.m.

I propositionen anförs att förslaget

till ny lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården bl.a. innebär att

Socialstyrelsens tillsynsansvar utvidgas

samtidigt som styrelsens befogenheter

och sanktionsmöjligheter förstärks.

Detta kommer enligt regeringen att kräva

ett intensifierat arbete med tillsynen

över hälso- och sjukvården och att

ytterligare resurser omfördelas till

detta verksamhetsområde.

Regeringen konstaterar att

Socialstyrelsen genomfört en

omorganisation som bl.a. medför att

tillsynen renodlas ytterligare och ges

en samlad ställning i organisationen.

Tillsynsarbetet leds av en överdirektör.

Denne är chef för tillsynsarbetet i

myndigheten och därmed överordnad chef

för de regionala tillsynsenheterna i

Stockholm, Göteborg, Malmö, Umeå,

Örebro och Jönköping samt över den

nationella tillsynsenheten och

tillsynsstaben. Denna stab har ansvar

för samordning, planering och

uppföljning och leds av en särskild

befattningshavare direkt under

överdirektören. Regeringen konstaterar i

propositionen att den nuvarande

organisationen bör skapa goda

förutsättningar för att utveckla

tillsynsarbetet och Socialstyrelsens

roll som tillsynsmyndighet över hälso-

och sjukvården.

Förslaget om en ny lag om tillsyn över

hälso- och sjukvården innebär att

Socialstyrelsens tillsynsansvar

utvidgas. Utvidgningen av

tillsynsansvaret och fullgörandet av de

nya uppgifterna ställer enligt

regeringen stora krav på myndigheten.

Det anmälningsförfarande som föreslås

motiveras enligt regeringen bl.a. av att

det är mer administrativt lätthanterligt

och mindre resurs-krävande än en

tillståndsprövning.

Trots de generellt sett goda

förutsättningar som finns inom

Socialstyrelsen att leva upp till de

krav på myndigheten som förslaget

innebär kan enligt regeringen vissa

resurs- och kompetensmässiga

förstärkningar behöva vidtas. De

regionala enheterna besitter god

medicinsk och juridisk kompetens inom

hälso- och sjukvårdsområdet och

värdefull kunskap om lokala

förhållanden. De regionala enheterna kan

emellertid behöva förstärkas med

ytterligare handläggare. Vissa

utbildningsinsatser bl.a. när det gäller

granskning av kvalitetssystem kommer

också att behövas.

Förslaget innebär vidare att

Socialstyrelsen övertar tillsynsansvaret

för hälso- och sjukvård som bedrivs som

en särskild verksamhet inom vissa

myndigheter och/eller där en annan

statlig myndighet utövar tillsyn över

verksamheten. De resurser som kan

friställas i detta sammanhang bör enligt

regeringen överföras till

Socialstyrelsen. Beredningar pågår för

närvarande inom regeringskansliet

beträffande möjliga resursöverföringar

och kommer att underställas riksdagen

för prövning i samband med

budgetpropositionen för 1997 (september

1996).

Riksrevisionsverket (RRV) har nyligen i

en rapport, Statens tillsyn över hälso-

och sjukvård - en effektivitetsrevision

(RRV 1996:23), granskat den statliga

tillsynen över hälso- och sjukvården.

Enligt sammanfattningen (s. 13) har

granskningen fokuserat

tillsynsverksamhetens inre effektivitet

och behandlar inte frågor om vilken

effekt tillsynen haft för utvecklingen

av hälso- och sjukvårdens kvalitet och

säkerhet. RRV har funnit att

tillsynsverksamheten i alltför hög grad

domineras av anmälningsärenden.

Socialstyrelsen utövar enligt RRV:s

uppfattning inte tillsyn utifrån eget

initiativ i tillräcklig omfattning. RRV

anför vidare (s. 77) att den föreslagna

tillsynslagen markerar en ny inriktning

av statens tillsyn över hälso- och

sjukvård. För att den skall få genomslag

ställs dock höga krav på

Socialstyrelsens implementering av

lagen.

Rapporten är ställd till Regeringen,

Socialdepartementet respektive

Civildepartementet. Rapporten har också

ställts till Socialstyrelsen. RRV

hemställer att styrelsen lämnar

redogörelse för de åtgärder som

vidtagits med anledning av

revisionsrapporten senast den 1 december

1996. Dessutom hemställer RRV under

förutsättning att riksdagen fattar

beslut om ny tillsynslag för hälso- och

sjukvård, att styrelsen redogör för

implementeringen av den nya

tillsynslagen senast den 1 december

1997.

I motion 1995/96:So23 av Karin

Israelsson och Kerstin Warnerbring (c)

begärs att riksdagen ger regeringen till

känna vad i motionen anförts rörande

behovet av personella resurser till

Socialstyrelsen för tillsynsverksamheten

(yrkande 1). Motionärerna anser att

ekonomiska resurser krävs för att

förstärka Socialstyrelsens kompetens och

tar för givet att den frågan

uppmärksammas i kommande budgetförslag.

Två motionsyrkanden rör krav på

kompetensförstärkning inom psykologi hos

Socialstyrelsen.

I motion 1995/96:So23 av Karin

Israelsson och Kerstin Warnerbring (c)

begärs ett tillkännagivande rörande

kompetensförstärkning i tillsynen när

det gäller psykologernas arbetsområde

(yrkande 3). Motionärerna anser att det

i den föreslagna förstärkta och

utvidgade tillsynsverksamheten finns

behov av tillsynspersonal med kompetens

inom psykologernas arbetsområde.

Ett liknande yrkande finns i motion

1995/96:So21 av Stig Sandström m.fl. (v)

(yrkande 3). I den senare motionen

understryks att behovet av psykologisk

kompetens bör finnas såväl vid

Socialstyrelsens nationella

tillsynsenhet som vid de regionala

enheterna.

I motion 1995/96:So22 av Thomas Julin

m.fl. (mp) begärs att riksdagen skall ge

regeringen till känna vad i motionen

anförts om att tillsätta en kommitté med

uppdrag att se över Socialstyrelsens

arbetssätt (yrkande 2). Vidare bör

riksdagen ge regeringen till känna vad i

motionen anförts om att utreda

möjligheten att samla all tillsyn över

hälso- och sjukvård och socialtjänst hos

en enda myndighet (yrkande 3).

Motionärerna hänvisar till

Riksrevisionsverkets (RRV) rapport

Statens tillsyn över hälso- och sjukvård

- en effektivitetsrevision. Motionärerna

säger sig stödja RRV:s uppfattning att

Socialstyrelsens kontroller styrs

alltför mycket av anmälningar och

alltför lite av egna initiativ. För stor

del av arbetet läggs på händelser som

redan inträffat. Socialstyrelsens

tillsyn måste enligt motionärerna bli

mer förebyggande samt syfta till att

förhindra olyckor. Motionärerna

konstaterar att 4 § i den föreslagna

tillsynslagen innebär att

Socialstyrelsens tillsyn främst skall

syfta till att förebygga skador och

eliminera risker i hälso- och

sjukvården. Motionärerna anser att

regeringen bör tillsätta en kommitté med

uppdrag att se över Socialstyrelsens

arbetssätt samt komma med förslag till

förbättringar och effektiviseringar.

Vidare delar motionärerna RRV:s

uppfattning att tillsyn över hälso- och

sjukvård och socialtjänst bör samlas hos

en enda myndighet. De ser en fördel med

en kontrollerande myndighet som står fri

från lokal påverkan.

Utskottets överväganden

Förslaget till ny tillsynslag m.m.

innebär bl.a. att Socialstyrelsens

tillsynsansvar utvidgas samtidigt som

styrelsens befogenheter och

sanktionsmöjligheter förstärks.

Förslaget innebär ett ökat ansvar för

Socialstyrelsen och krav på ytterligare

resurser för denna verksamhet. Förslaget

innebär bl.a. att styrelsen övertar

ansvaret för tillsyn från andra

myndigheter. Utskottet vill i

sammanhanget framhålla att det är

viktigt att tillsynsarbetet får högre

prioritet och ges tillräckliga resurser

från den 1 januari 1997. Utskottet har

erfarit att frågan om överföring av

resurser från andra myndigheter bereds.

Utskottet utgår ifrån att även övriga

resursfrågor i sammanhanget kommer att

prövas i samband med det kommande

budgetarbetet. Motionerna So21 (v)

yrkande 3 och So23 (c) yrkandena 1 och 3

får anses tillgodosedda och avstyrks.

När det gäller de frågor som berörts i

RRV:s rapport vill utskottet inte

föregripa regeringens kommande

ställningstaganden. Motion So22 (mp)

yrkandena 2 och 3 avstyrks.

Förslaget till lag om tillsyn över hälso-

och sjukvården i övrigt

Utskottet tillstyrker förslaget i

övrigt.

Övriga lagförslag i propositionen

Regeringen har i propositionen

föreslagit riksdagen att anta förslagen

till lag om ändring i tandvårdslagen,

lag om ändring i lagen om åligganden för

personal inom hälso- och sjukvården, lag

om ändring i lagen om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område,

lag om ändring i socialtjänstlagen, lag

om ändring i lagen om försöksverksamhet

med kommunal primärvård, lag om ändring

i mervärdesskattelagen, lag om ändring i

lagen om beräkning av strafftid m.m.,

lag om ändring i lagen om kontroll av

berusningsmedel på sjukhus, lag om

ändring i lagen om vård av missbrukare i

vissa fall och lag om ändring i lagen om

transplantation m.m.

Utskottet tillstyrker lagförslagen med

endast en redaktionell ändring såvitt

gäller lag om ändring i lagen om

försöksverksamhet med kommunal

primärvård.

Precisering av det medicinska

yrkesansvaret

I motion 1994/95:So445 av Gullan

Lindblad m.fl.(m, s, fp, kds) begärs att

riksdagen ger regeringen till känna vad

i motionen anförts om en precisering av

sjukvårdspersonalens medicinska

yrkesansvar ( yrkande 3). Motionärerna

anser det nödvändigt att en precisering

sker utöver bestämmelserna i

åliggandelagen och

åliggandeförordningen, såvitt gäller

sjukvårdspersonalens medicinska

yrkesansvar. Bl.a bör hänsyn tas till

den ökade kompetensen genom förlängd

utbildning samt det utvidgade

yrkesansvaret för bl.a. sjuksköterskor,

heter det i motionen.

Förordningen (1994:1290) om åligganden

för personal inom hälso- och sjukvården

trädde i kraft den 1 oktober 1994 då

allmänna läkarinstruktionen (1963:341),

allmänna tandläkarinstruktionen

(1963:666), Kungl. Maj:ts reglemente

(1957:656) för sjuksköterskor samt

Kungl. Maj:ts reglemente (1955:592) för

barnmorskor upphörde att gälla. I

förordningen finns dels gemensamma

bestämmelser, dels bestämmelser för

läkare, tandläkare, chefsöverläkare samt

medicinskt ansvariga sjuksköterskor.

Socialstyrelsen har beslutat, allmänna

råd 1995:15, om kompetenskrav för

tjänstgöring som sjuksköterska och

barnmorska. I råden berörs frågor om

utbildning och kompetensutveckling.

Utskottets överväganden

Motion So445 (m, s, fp, kds) yrkande 3

får numera anses tillgodosett och

avstyrks därför.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på

propositionen m.m.

att riksdagen avslår motion

1995/96:So20,

res. 1 (kds)

2. beträffande ny lagstiftning

att riksdagen avslår motionerna

1994/95:So434 och 1994/95:So489

yrkande 16,

3. beträffande 27 § förslaget

till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

att riksdagen med avslag på

motionerna 1995/96:So21 yrkande 2

och 1995/96:So23 yrkande 2 antar 27 §

förslaget till lag om ändring i hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763),

4. beträffande 28-30 §§

förslaget till lag om ändring i hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763)

att riksdagen med avslag på

motionerna 1994/95:So407,

1994/95:So415, 1994/95:So443,

1994/95:So445 yrkande 4, 1995/96:

So19, 1995/96:So24 yrkande 2 och

1995/96:So25 yrkande 2 antar 28-30 §§

förslaget till lag om ändring i hälso-

och sjukvårdslagen,

särsk. yttr. (m)

5. beträffande 31 § förslaget

till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

att riksdagen med avslag på motion

1995/96:So25 yrkande 1 antar 31 §

förslaget till lag om ändring i hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763),

res. 2 (fp)

6. beträffande förslaget till

lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt

att riksdagen antar regeringens

förslag till lag om ändring i hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763) i

övrigt i den mån det inte omfattas av

vad utskottet hemställer under mom.

3-5,

7. beträffande 1 § förslaget

till lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården och förslaget till lag om

ändring i skollagen (1985:1100)

att riksdagen med avslag på

motionerna 1995/96:So22 yrkande 1,

1995/96:So24 yrkande 3 och

1995/96:So25 yrkande 3 antar 1 § i

regeringens förslag till lag om

tillsyn över hälso- och sjukvården

och förslaget till lag om ändring i

skollagen (1985:1100),

res. 3 (m, c, fp,

kds)

res. 4 (mp)

8. beträffande 2 § förslaget

till lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården

att riksdagen med avslag på motion

1995/96:So25 yrkande 4 antar 2 § i

regeringens förslag till lag om

tillsyn över hälso- och sjukvården,

9. beträffande 3 § förslaget

till lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården

att riksdagen med avslag på motion

1995/96:So24 yrkande 1 antar 3 § i

regeringens förslag till lag om

tillsyn över hälso- och sjukvården,

res. 5 (fp)

10. beträffande 5 § förslaget

till lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården m.m.

att riksdagen med avslag på motion

1995/96:So25 yrkande 5 antar 5 § i

regeringens förslag till lag om

tillsyn över hälso- och sjukvården,

11. beträffande

patientombudsman

att riksdagen avslår motion

1995/96:So21 yrkande 1,

res. 6 (v)

12. beträffande patientens

ställning

att riksdagen avslår motion

1995/96:So25 yrkande 6,

res. 7 (fp)

13. beträffande 13-20 §§

förslaget till lag om tillsyn över

hälso- och sjukvården

att riksdagen med avslag på motion

1995/96:So25 yrkande 7 antar 13-20 §§

regeringens förslag till lag om

tillsyn över hälso- och sjukvården,

res. 8 (fp)

14. beträffande vissa

resursfrågor m.m.

att riksdagen avslår motionerna

1995/96:So21 yrkande 3 och

1995/96:So23 yrkandena 1 och 3,

15. beträffande Socialstyrelsens

arbetssätt

att riksdagen avslår motion

1995/96:So22 yrkandena 2 och 3,

16. beträffande förslaget till

lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården i övrigt

att riksdagen antar regeringens

förslag till lag om tillsyn över

hälso- och sjukvården i övrigt i den

mån det inte omfattas av vad

utskottet hemställer under mom 7-10

och 13,

17. beträffande förslaget till

lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125), förslaget till lag om

ändring i lagen (1994:953) om

åligganden för personal inom hälso-

och sjukvården, förslagen till lag om

ändring i lagen (1994:954) om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område, lag om ändring i

socialtjänstlagen (1980:620), lag om

ändring i lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal

primärvård, lag om ändring i

mervärdesskattelagen (1994:200), lag

om ändring i lagen (1974:202) om

beräkning av strafftid m.m., lag om

ändring i lagen (1985:12) om kontroll

av berusningsmedel på sjukhus, lag om

dndring i lagen (1988:870) om vård av

missbrukare i vissa fall och lag om

ändring i lagen (1995:831) om

transplantation m.m.

att riksdagen antar regeringens

förslag till lag om ändring i

tandvårdslagen (1985:125), lag om

ändring i lagen (1994:953) om

åligganden för personal inom hälso-

och sjukvården, lag om ändring i

lagen (1994:954) om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens

område, lag om ändring i

socialtjänstlagen (1980:620), lag om

ändring i lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal

primärvård, lag om ändring i

mervärdesskattelagen (1994:200), lag

om ändring i lagen (1974:202) om

beräkning av strafftid m.m., lag om

ändring i lagen (1985:12) om kontroll

av berusningsmedel på sjukhus, lag om

ändring i lagen (1988:870) om vård av

missbrukare i vissa fall och lag om

ändring i lagen (1995:831) om

transplantation m.m. med endast den

ändringen att, i lagen om ändring i

lagen om försöksverksamhet med

kommunal primärvård, ordet

försöksverksamhet i 2 § första

stycket ändras till

försöksverksamheten ,

18. beträffande precisering av

det medicinska yrkesansvaret

att riksdagen avslår motion

1994/95:So445 yrkande 3.

Stockholm den 7 maj 1996

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson

(m), Bo Holmberg (s), Ingrid Andersson

(s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson

(s), Liselotte Wågö (m), Christina

Pettersson (s), Roland Larsson (c),

Marianne Jönsson (s), Barbro Westerholm

(fp), Stig Sandström (v), Mariann

Ytterberg (s), Birgitta Wichne (m),

Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson

(kds), Christin Nilsson (s) och Annika

Jonsell (m).

Reservationer

1. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1)

Chatrine Pålsson (kds) anser

dels att den del av utskottets

betänkande som på s. 9 börjar med I

propositionen och på s. 10 slutar med

So20 (kds) avstyrks bort ha följande

lydelse:

Utskottet anser att huvudsyftet med

propositionen är berättigat. Det frågan

nu och inför 2000-talet handlar om är

att säkerställa hälso- och sjukvårdens

kvalitet och säkerhet för patienterna i

vården oavsett driftform. En sjukvård av

hög kvalitet kräver en helhetssyn och

samarbete mellan olika vårdinsatser.

Utan helhetssyn riskerar vi att få en

suboptimering, där besparingar på ett

ställe dyker upp som kostnader på ett

annat. Många människor drabbas av att

huvudmännen inte kan enas om vem som har

huvudansvaret för individen och dennes

behov. Detta är enligt utskottet

oacceptabelt och urholkar förtroendet

från allmänheten för att kvalitet och

säkerhet hålls på en hög nivå.

Vård och omsorg vid sjukdom och svaghet

är ett av de mest grundläggande kraven

på trygghet inom välfärden. De krav på

kvalitet och säkerhet som förslaget om

förstärkt tillsyn över hälso- och

sjukvården syftar till hänger mycket

samman med resursfrågorna till hälso-

och sjukvården. Många landsting och

kommuner - som har det yttersta ansvaret

för hälso- och sjukvården - befinner sig

i ekonomisk obalans och har därför

tvingats till stora besparingar. Det

kärva ekonomiska läget har visserligen

tvingat fram ett fruktbart nytänkande,

men sjukvårdshuvudmännen har nu kommit

till den smärtgräns där ytterligare

indragningar skulle innebära en stor

risk för vårdens kvalitet.

Enligt utskottet bör en förstärkt

tillsyn över hälso- och sjukvården

kopplas samman med de frågor som nu

bereds inom ramen för det uppdrag som

Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU

2000) har. Utskottet anser att en

lagstiftning som syftar till att

säkerställa hälso- och sjukvårdens

kvalitet och säkerhet för patienterna

måste kopplas samman med frågan om de

resurser som sjukvårdssektorn tilldelas.

Eftersom propositionen inte beaktar

denna nödvändighet bör den avslås.

Regeringen bör därutöver ges till känna

att HSU 2000 bör få i tilläggsdirektiv

att närmare analysera tillsynsfrågorna

och vårdens resurser.

dels att utskottets hemställan under

mom. 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande avslag på

propositionen m.m.

att riksdagen med anledning av motion

1995/96:So20 avslår propositionen,

2. 31 § förslaget till lag om ändring i

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

(mom. 5)

Barbro Westerholm (fp) anser

dels att den del av utskottets

betänkande som på s. 15 börjar med

Utskottet delar och slutar med

avstyrks därmed bort ha följande

lydelse:

Utskottet delar regeringens bedömning

att det är viktigt att vårdgivaren

utvecklar metoder för att noga följa och

analysera utvecklingen vad gäller

kvalitet och säkerhet i vården.

Utskottet delar också bedömningen att

det är viktigt att vårdgivaren skapar

goda förutsättningar för arbetet med

kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling

samt stimulerar medarbetare till

insatser på detta område.

Utskottet vill understryka vikten av

att egenkontroll kan utföras under

arbetstid samt att tillgång ges till

underlag som möjliggör sådan kontroll,

som t.ex. uppgifter om egen

läkemedelsförskrivning,

sjukskrivningsmönster, vårdtider och

remittering. Fördelen med egenkontroll

är att den upplevs som meningsfull och

ökar möjligheterna till tidig upptäckt

av fel och brister. Inom

läkemedelsområdet är erfarenheterna av

en sådan egenkontroll att nästan 10 % på

läkemedelsutgifterna kan sparas

samtidigt som behandlingen av

patienterna blir bättre. Det är

utskottets uppfattning att en sådan

egenkontroll av verksamheten bör vara

ett tjänsteåliggande. Vad utskottet nu

har anfört med anledning av motion So25

(fp) yrkande 1 bör ges regeringen till

känna.

dels att utskottets hemställan under 5

bort ha följande lydelse:

5. beträffande 31 § förslaget till

lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

att riksdagen med anledning av motion

1995/96:So25 yrkande 1

dels antar 31 § förslaget till lag om

ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763),

dels som sin mening ger regeringen

till känna vad utskottet anfört,

3. 1 § förslaget till lag om tillsyn

över hälso- och sjukvården (mom. 7)

Sten Svensson (m) Liselotte Wågö (m),

Roland Larsson (c), Barbro Westerholm

(fp), Birgitta Wichne (m), Chatrine

Pålsson (kds) och Annika Jonsell (m)

anser

dels att den del av utskottets

betänkande som på s. 21 börjar med

Utskottet delar och slutar med 8 §

skollagen bort ha följande lydelse:

Utskottet delar regeringens uppfattning

att ansvaret för individ- och

verksamhetstillsynen bör koncentreras

till en myndighet, Socialstyrelsen. En

mer koncentrerad tillsyn ökar

kompetensen och medför att samma krav

ställs oberoende av vem som är huvudman

för vården.

Utskottet instämmer i stort i vad som

anförs i den avvikande meningen i

utbildningsutskottets yttrande såvitt

gäller tillsynen över skolhälsovården.

Utskottet delar därmed bedömningen i

motionerna So24 (fp) yrkande 3 och So25

(fp) yrkande 3. Utskottet anser inte att

ett överförande av tillsynsansvaret från

Skolverket till Socialstyrelsen är

nödvändigt för att säkerställa god

kvalitet i skolhälsovården och en hög

patientsäkerhet. Regeringens förslag

till lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården innebär att Socialstyrelsen

skall ha tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonal, även den som arbetar

inom skolhälsovården. Så har varit

fallet hittills, samtidigt som

Skolverket ansvarat för

verksamhetstillsyn över skolhälsovården.

Utskottet är övertygat om att ett

överförande av verksamhetstillsynen till

Socialstyrelsen inte skulle gagna

skolhälsovårdens funktion som en del av

skolans elevvård. Det skulle medföra

risk för att skolhälsovården skiljs ut

från den övriga skolverksamheten. För

att skolhälsovården skall fungera

förebyggande behövs det nära sambandet

med lärarna, undervisningen och

skolmiljön. Skolhälsovården har stor

betydelse när det gäller att utveckla

ett hälsobefrämjande beteende hos

eleverna. Det framgår mycket tydligt av

en av Skolverket gjord utvärdering att

ett av de stora värdena med

skolsköterskorna är att de finns

tillgängliga nära eleverna, och att

deras tjänster är gratis. Det är

angeläget att det förtroende som

skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna

och den insikt de har i elevernas

upplevelsevärld utnyttjas i

undervisningen i t.ex. ANT och sex- och

samlevnadsfrågor.

Utskottet anser att det är beklagligt

att Skolverket hittills har ägnat sin

uppgift att öva tillsyn över

skolhälsovården så ringa intresse också

efter det att riksdagen för tre år sedan

enhälligt bekräftat att Skolverket

skulle behålla denna uppgift. Riksdagen

bör kunna utgå från att regeringen

tillser att Skolverket tar sitt uppdrag

från statsmakterna på allvar även i

denna del. Om tillsynen över

skolhälsovården inte kommer att skötas

på ett tillfredsställande sätt framöver

finns det anledning för riksdagen att

återkomma.

Utskottet delar regeringens uppfattning

när det gäller tillsynen över den hälso-

och sjukvård som bedrivs inom

Försvarsmakten. Motion So22 (mp) yrkande

1 avstyrks.

Utskottet tillstyrker förslaget till 1

§ i lagen om tillsyn över hälso- och

sjukvården. Utskottet avstyrker

regeringens förslag till lag om ändring

i skollagen (1985:1100).

dels att utskottets hemställan under 7

bort ha följande lydelse:

7. beträffande 1 § förslaget till

lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården och förslaget till lag om

ändring i skollagen (1985:1100)

att riksdagen med anledning av

motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och

1995/96:So25 yrkande 3 och med avslag

på motion 1995/96:So22 yrkande 1

dels antar 1 § i regeringens

förslag till lag om tillsyn över

hälso- och sjukvården

dels avslår förslaget till lag om

ändring i skollagen (1985:1100),

4. 1 § förslaget till lag om tillsyn

över hälso- och sjukvården och förslaget

till lag om ändring i skollagen

(1985:1100) (mom. 7)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets

betänkande som på s. 21 börjar med

Utskottet delar regeringens uppfattning

också och slutar med 14 kap. 8 §

skollagen bort ha följande lydelse:

Utskottet anser i likhet med

motionärerna i So22 (mp) yrkande 1 att

Försvarmaktens hälso- och sjukvård också

skall omfattas av Socialstyrelsens

tillsyn.

Utskottet tillstyrker förslaget till 1

§ i lagen om tillsyn över hälso- och

sjukvården med den ändringen att andra

stycket utgår. Utskottet tillstyrker

också förslaget att upphäva 14 kap. 8 §

skollagen.

dels att utskottets hemställan under 7

bort ha följande lydelse:

7. beträffande 1 § förslaget till

lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården och förslaget till lag om

ändring i skollagen (1985:1100)

att riksdagen med anledning av

propositionen och motion 1995/96:So22

yrkande 1 och med avslag på

motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och

1995/96:So25 yrkande 3

dels antar 1 § i regeringens förslag

till lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården med den ändringen att

andra stycket utgår,

dels antar förslaget till lag om ändring

i skollagen (1985:1100),

5. 3 § förslaget till lag om tillsyn

över hälso- och sjukvården (mom. 9)

Barbro Westerholm (fp) anser

dels att den del av utskottets

betänkande som på s. 21 börjar med I

motion So24 och slutar med

Motionsyrkandet avstyrks bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar uppfattningen i motion

So24 (fp) yrkande 1 att regeringens

förslag om individtillsynen borde ha

vidgats så att all personal som arbetar

med hälso- och sjukvård omfattas av

åliggandelagen. Utskottet avser t.ex.

biomedicinska analytiker

(laboratorieassistenter) vid privata

laboratorier. Syftet med den nya lagen,

att samma regler skall gälla för all

hälso- och sjukvård, uppfylls inte när

det gäller individtillsynen. Regeringen

bör snarast återkomma till riksdagen med

ett förslag i enlighet med motionen. Vad

utskottet nu anfört bör riksdagen ge

regeringen till känna med anledning av

motion So24 (fp) yrkande 1.

dels att utskottets hemställan under 9

bort ha följande lydelse:

9. beträffande 3 § förslaget till

lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården

att riksdagen med anledning av

propositionen och motion 1995/96:So24

yrkande 1

dels antar 3 § i regeringens förslag

till lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården,

dels som sin mening ger regeringen

till känna vad utskottet anfört,

6. Patientombudsman (mom. 11)

Stig Sandström (v) anser

dels att den del av utskottets

betänkande som på s. 25 börjar med När

det gäller och slutar med yrkande 1

avstyrks bort ha följande lydelse:

Utskottet delar uppfattningen i motion

So21 (v) yrkande 1 att det bör inrättas

en fristående statlig

ombudsmannainstitution för

sjukvårdsområdet, dvs. en statlig

patientombudsman, till vilken

patienterna i första hand kan vända sig

med sina klagomål på vården och få aktiv

hjälp med ersättningsanspråk och

prövning av disciplinära åtgärder mot

felande sjukvårdspersonal.

En sådan opartisk instans, vilken

enligt utskottet även bör vara lokalt

förankrad, med uppgift att bevaka

patientintressena, kan kanalisera

patientens klagomål vidare (till HSAN,

Socialstyrelsen osv.) och underlättar

samtidigt, för den drabbade och kanske

svårt sargade patienten, att själv

hantera de byråkratiska turerna vid ett

klagomål.

I dag förefaller såväl allmänheten som

sjukvårdspersonalen dåligt informerade

om möjligheten att, vid behov, klaga på

vården och bevaka patientens intressen.

Med en samordnande statlig

patientombudsman anser utskottet att

patientens rätt blir tydligare.

Förutsättningarna ökar därmed för en

bättre jämvikt i relationerna mellan

patient och sjukvårdande institutioner

mer värdig ett demokratiskt samhälle.

Vad utskottet nu anfört bör med

anledning av motion So21 (v) yrkande 1

ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 11

bort ha följande lydelse:

11. beträffande patientombudsman

att riksdagen med anledning av motion

1995/96:So21 yrkande 1 som sin mening

ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

7. Patientens ställning (mom. 12)

Barbro Westerholm (fp) anser

dels att den del av utskottets

betänkande som på s. 25 börjar med HSU

2000 och slutar med avstyrks därför

bort ha följande lydelse:

Utskottet delar inställningen i motion

So25 (fp) att patienten måste sättas i

centrum.

Utskottet anser att det är ett stort

problem inom hälso- och sjukvården att

patienten ofta kommer i kläm mellan

olika situationer som kännetecknas av

bristande kommunikation och information

mellan patient och vårdgivare och/eller

mellan patient och myndighet. För många

patienter kan detta leda till allvarliga

skador och en misstro mot sjukvården som

varar livet ut. Utskottet anser därför

att personal såväl i vården som i

berörda myndigheter bör få adekvat

utbildning om vad den bör tänka på i sin

dialog med patienterna. Många patienter

upplever det svårt att skriva en

skadeanmälan. Många patienter är inte i

den fysiska eller psykiska

konstitutionen att de är kapabla eller

orkar skriva en skadeanmälan. Mot

bakgrund av den bristande information

som ibland finns och som i varje fall

många patienter upplever kan detta

enligt utskottet bli förödande. Det

borde därför övervägas om inte den

enskilde patienten vid behov av denna

karaktär skulle ha möjlighet att få

juristhjälp.

Vad utskottet nu anfört bör med

anledning av motion So25 (fp) yrkande 6

ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 12

bort ha följande lydelse:

12. beträffande patientens ställning

att riksdagen med anledning av motion

1995/96:So25 yrkande 6 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

8. 13-20 §§ förslaget till lag om

tillsyn över hälso- och sjukvården (mom.

13)

Barbro Westerholm (fp) anser

dels att den del av utskottets

betänkande som på s. 27 börjar med Den

fråga och slutar med Motionsyrkandet

avstyrks bort ha följande lydelse:

Utskottet delar inställningen i motion

So25 (fp) yrkande 7 att, utöver de

förslag till olika sanktioner riktade

mot en verksamhet eller en enskild

yrkesutövare som propositionen föreslår,

även idén om arbete under arbetsledning,

som har behandlats i betänkandet

Förbättrad tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonal (SOU 1995:147), vore

värd att prövas. En sådan sanktion

skulle vara ett mellanting mellan

varning och återkallelse av legitimation

och skulle sätta patientens säkerhet i

centrum, inte den enskilde

yrkesutövarens möjligheter att arbeta

vidare.

Vad utskottet nu har anfört bör

riksdagen ge regeringen till känna med

anledning av motionsyrkandet.

dels att utskottets hemställan under 13

bort ha följande lydelse:

13. beträffande 13-20 §§ förslaget

till lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården

att riksdagen med anledning av

propositionen och motion 1995/96:So25

yrkande 7

dels antar 13-20 §§ förslag till lag

om tillsyn över hälso- och

sjukvården,

dels som sin mening ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

Särskilt yttrande

Ledningen över hälso- och sjukvården

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Birgitta

Wichne och Annika Jonsell (alla m)

anför:

Kravet på patientsäkerhet i kombination

med kravet på kostnadseffektivitet i en

politiskt styrd monopolverksamhet

ställer speciella krav på innehavaren av

ledningsansvar i sjukvården. Den som är

mest lämpad bör inneha ledningsansvaret.

Förutom den personliga lämpligheten bör

noga prövas vad som bäst gagnar

patientsäkerheten och möjligheterna att

driva en god sjukvård på ett

kostnadseffektivt sätt. Det uttrycks väl

i regeringens förslag till 28 § hälso-

och sjukvårdslagen.

Inom näringslivet ser man idag en allt

tydligare tendens att övergå till en

professionell ledningsstruktur, i

stället för den tidigare byråkratiska.

Det blir alltmer uppenbart att det är en

fördel att ledarna besitter gedigna

kunskaper om den verksamhet som

organisationen bedriver.

Inom en servicesektor som sjukvården är

det naturligt att sätta patientens

intressen högst. Detta innebär att

kvaliteten i vården prioriteras och att

ledningens kompetens på detta område är

det primära. Det är därför, enligt vår

mening, viktigt att den som är chef för

en medicinskt behandlingsinriktad

verksamhet har en stark professionell

ställning liksom att en chef för en

verksamhet där omvårdnaden dominerar har

en sådan ställning vilket ju också idag

är fallet genom att den är förbehållen

en medicinskt ansvarig sjuksköterska, en

sk MAS, för att, när så är påkallat, i

vårdens och patientsäkerhetens intresse

kunna påtala medicinska och

omvårdnadsmässiga konsekvenser av beslut

utifrån kompetens i sak. Beroende på

verksamhetens huvudsakliga inriktning

kommer behovet av kompetensinriktning

att variera och därmed lämplig

chefskompetens.

Om den medicinska kompetensen försvagas

på chefsnivå riskerar patientens

vårdbehov att skjutas i bakgrunden till

förmån för andra värderingar, t.ex. ett

förstärkt politiskt inflytande över den

medicinska vården och en starkare

politisk styrning från landstingens

sida. Legitimerad personal inom vården

har alltid sin främsta lojalitet mot

patienten som en följd av en mycket

tydligt uttryckt yrkesetik medan en chef

med annan bakgrund sannolikt har större

lojalitet mot den som ansvarar för

verksamheten, dvs. i stort sett alltid

landstinget, än mot den enskilde

patienten. Detta kan knappast gagna en

god vård och en hög patientsäkerhet.

Problemen med chefsskap inom vården

är föranlett av sjukvårdens speciella

karaktär som en politiskt styrd, hårt

byråkratiserad monopolverksamhet där

tillsättningen av chefer alltför ofta

skett på andra grunder än inom en

konkurrensutsatt verksamhet. Om det

offentliga monopolet bryts upp och

produktion i konkurrens tillåts inom

vården genom en allmän

hälsoförsäkring som Moderata

samlingspartiet föreslagit, skulle

snabbt en professionell organisation

med för patienterna säkra och

effektiva chefsskap utformas utifrån

lämplig kompetens i de enskilda

fallen.

I propositionen framlagda lagförslag

1 Förslag till

Lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården

2 Förslag till

Lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

3 Förslag till

Lag om ändring i tandvårdslagen

(1985:125)

4 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1994:953) om

åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården

5 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1994:954) om

disciplinpåföljd m.m. på hälso- och

sjukvårdens område

6 Förslag till

Lag om ändring i socialtjänstlagen

(1980:620)

7 Förslag till

Lag om ändring i skollagen (1985:1100)

8 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal

primärvård

9 Förslag till

Lag om ändring i mervärdesskattelagen

(1994:200)

10 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1974:202) om

beräkning av strafftid m.m.

11 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1985:12) om

kontroll av berusningsmedel på sjukhus

12 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1988:870) om

vård av missbrukare i vissa fall

13 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1995:831) om

transplantation m.m.

Utbildningsutskottets yttrande

1995/96:UbU4y

Tillsynsansvaret över skolhälsovården

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 19 mars 1996

beslutat bereda utbildningsutskottet

tillfälle att yttra sig över proposition

1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso-

och sjukvården såvitt avser punkt 2.7

Förslag till lag om ändring i skollagen

(1985:1100) jämte eventuella motioner

som berör utbildningsutskottets

beredningsområde.

Av de sju motioner som väckts med

anledning av propositionen har två tagit

upp förslaget om ändring i skollagen,

nämligen motionerna 1995/96:So23 (fp)

yrkande 3 och 1995/96:So25 (fp) yrkande

3. I motion 1995/96:So20 (kds) yrkas

avslag på hela propositionen (yrkande

1).

Regeringens förslag

I propositionen föreslås en ny lag om

tillsyn över hälso- och sjukvården, som

innebär enhetliga bestämmelser om

tillsyn över all hälso- och sjukvård,

oavsett driftform och oavsett om det

gäller öppen eller sluten vård.

Socialstyrelsen föreslås bli

tillsynsmyndighet för all hälso- och

sjukvård med undantag för den sjukvård

som ges inom Försvarsmakten. Regeringen

föreslår därför att Skolverkets

tillsynsansvar över skolhälsovården

upphör, vilket föranleder att 14 kap. 8

§ skollagen (1985:1100) föreslås bli

upphävd när den nya tillsynslagen träder

i kraft den 1 januari 1997.

Regeringen anför i propositionen (s.

64) att Skolverket även i fortsättningen

har ansvar för utvärderings- och

utvecklingsarbete inom skolhälsovården,

vilket bl.a. innebär ett ansvar för att

integrera skolhälsovården i den

pedagogiska verksamheten. Skolverket

har enligt regeringen också ett ansvar

för att på nationell nivå ombesörja

kompetensutveckling för skolsköterskor

och skolläkare vad avser frågor inom

verkets ansvarsområde.

I den nya lagen om tillsyn över hälso-

och sjukvården har förts in en

bestämmelse om skyldighet för

vårdgivaren - som när det gäller

skolhälsovården i allmänhet är kommunen

- att till Socialstyrelsen anmäla om

någon drabbats av eller utsatts för risk

att drabbas av allvarlig skada eller

sjukdom i samband med vård, behandling

eller undersökning. I lagen (1994:953)

om åligganden för personal inom hälso-

och sjukvården har förts in en

bestämmelse om skyldighet för den som

tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen

att till vårdgivaren rapportera sådana

händelser. Därmed förs den s.k. Lex

Maria in i lag, efter att tidigare

endast ha reglerats i förordningsform.

Skolläkare och skolsköterskor har

omfattats även av den hittillsvarande

regleringen.

Regeringen föreslår vissa ändringar i

hälso- och sjukvårdslagen, vilka också

berör skolhälsovården. Det gäller den

nya 29 § om att det inom hälso- och

sjukvård alltid skall finnas en

verksamhetschef och 32 § om bemyndigande

för regeringen att meddela ytterligare

föreskrifter om hälso- och sjukvård som

behövs till skydd för enskilda eller

hälso- och sjukvårdens bedrivande i

vvrigt.

Motioner om skolhälsovården

I motionerna 1995/96:So24 (fp) yrkande 3

och 1995/96:So25 (fp) yrkande 3

kritiseras förslaget att överföra

tillsynsansvaret över skolhälsovården

från Skolverket till Socialstyrelsen.

Motionärerna framhåller att

skolhälsovården är en del av skolans

elevvårdande verksamhet. I motion So24

erinras om att riksdagen tidigare

enhälligt har avslagit förslag om att

överföra tillsynsansvaret för den

medicinska delen av skolhälsovården till

Socialstyrelsen (prop. 1992/93:100 bil.

9, bet. UbU11, rskr. 274). Motionären

anför att Skolverket alltsedan sin

tillkomst har försökt bli befriat från

detta ansvar, vilket har inneburit att

verkets engagemang för skolhälsovårdens

uppgifter har varit litet. Riksdagen bör

kräva att Skolverket tar det ansvar som

skollagen sedan länge angivit, anser

motionären. I motion So25 påtalas att

skolsköterskan ibland fungerar aktivt

som en undervisningsresurs inom vissa

avgränsade områden, t.ex. sex- och

samlevnadsundervisningen. För att

understryka detta och samtidigt

stimulera skolan att ta ansvar för

skolhälsovården samt undervisning om

olika hälsoproblem bör Skolverket enligt

motionärerna även i fortsättningen ha

ansvaret för skolhälsovården.

Utbildningsutskottet

Barnombudsmannen konstaterar i sin

rapport till regeringen 1996 (Tänk

om ... Rapport från barnens myndighet)

att barns och ungdomars fysiska hälsa i

allmänhet är god i Sverige. Däremot ökar

den psykiska ohälsan, liksom medicinska

handikapp som t.ex. allergier. Denna

bild bekräftas av Skolverket i Bilden av

skolan 1996. Frekvensen självmordsförsök

bland barn och ungdomar har också ökat

under de senaste decennierna. Antalet

barn som varit i kontakt med

barnpsykiatriska verksamheter har ökat

kraftigt de senaste åren. Enligt

Barnombudsmannens rapport har detta lett

till att barn och unga med tung

problematik prioriteras inom den

barnpsykiatriska verksamheten, medan

andra grupper med andra behov inte får

den hjälp de behöver. En möjlig

delförklaring till den ökade

tillströmningen till barn- och

ungdomspsykiatrin kan enligt Skolverket

vara minskade resurser till barnomsorg

och skolans elevvård. Andelen ungdomar i

årskurs 9 med psykosomatiska besvär har

visat sig vara avsevärt högre bland dem

som ofta eller alltid är oroliga för

familjens ekonomiska situation än bland

andra elever. Barn och ungdomar som

lever under ekonomisk stress - vilket

allt fler har kommit att göra de senaste

åren - röker och dricker också mer, har

större sjuklighet och skolkar oftare.

Allt detta är enligt

utbildningsutskottets mening oroande.

Mot denna bakgrund är det av stor vikt

att alla barn och ungdomar har tillgång

till en god hälsovård inom det

offentliga skolväsendets ram.

I skollagen (1985:1100) finns ett

särskilt kapitel om skolhälsovården - 14

kap. Där sägs i 1 § att skolhälsovård

skall anordnas för eleverna i alla

skolformer inom det offentliga

skolväsendet för barn och ungdom. I de

följande paragraferna anges

skolhälsovårdens ändamål och omfattning,

bl.a. att den främst skall vara

förebyggande samt omfatta

hälsokontroller och enkla

sjukvårdsinsatser, vidare att det skall

finnas skolläkare och skolsköterska, att

eleverna har rätt till allmän

hälsokontroll med vissa intervaller, att

eleverna har rätt att vid behov anlita

skolhälsovården även därutöver, att

skolhälsovården skall vara kostnadsfri

för eleven och att huvudmannen för

skolan även skall anordna

skolhälsovården. Slutligen sägs i 8 §

att Statens skolverk skall ha tillsyn

över skolhälsovården. Det är den

sistnämnda paragrafen som regeringen nu

föreslår skall utgå.

Ur skolans perspektiv utgör

skolhälsovården en del av elevvården. De

senaste årens ekonomiska åtstramningar i

kommunerna har på många håll medfört

betydande minskningar av

elevvårdspersonalen. Det förefaller vara

så att kommunerna därvid har minskat

antalet psykologer och kuratorer hellre

än att skära ner på antalet skolläkare

och skolsköterskor. I synnerhet har de

slagit vakt om skolsköterskorna.

Skolverket genomförde år 1994 en

utvärdering av skolhälsovården

(Skolhälsovården - en utvärdering -

nära och gratis , Skolverkets rapport

nr 53 samt Skolhälsovård i praktiken -

Fallstudier i fem kommuner, Skolverkets

rapport nr 54). Den visade att

skolhälsovården är allmänt uppskattad

och högt värderad, både av elever,

föräldrar, lärare och skolledare. I

synnerhet är det skolsköterskorna som

visar sig spela en mycket viktig roll

som trygghetssymbol för eleverna.

Skolverkets s.k. skolbildsundersökning

(Attityder till skolan, Skolverkets

rapport nr 72) har visat att en

påfallande stor del av eleverna tycker

att det är svårt att vända sig till

lärare med problem som har med skolan

att göra. De vänder sig däremot gärna

till skolsköterskan med sina bekymmer,

som ofta inte är direkt medicinska, även

om det senare slaget av problem kan

användas som förevändning när eleven går

till syster . Genom det förtroende som

skolsköterskan ofta åtnjuter bland

eleverna kan hon också vara en tillgång

i undervisningen, t.ex. när det gäller

sex och samlevnad eller hälsofostran.

Samtidigt är skolhälsovården givetvis

en del av hälso- och sjukvården i

samhället. Det är viktigt att den

bedrivs i enlighet med vetenskap och

beprövad erfarenhet, av personal med

adekvat utbildning och med behövlig

teknisk utrustning i ändamålsenliga

lokaler. Principen att hälso- och

sjukvården skall bygga på respekt för

patientens självbestämmande och

integritet gäller självfallet också

skolhälsovården.

Regeringen föreslår nu att all hälso-

och sjukvård, oavsett driftform och och

oavsett om det är fråga om öppen eller

sluten vård, skall omfattas av en

enhetlig reglering när det gäller

tillsyn. Vidare utgår regeringen från

att tillsynsansvaret bör ligga på en

myndighet och från att ett samlat

regelverk för verksamhets- och

individtillsyn ger en bättre

överskådlighet. Det övergripande syftet

med den föreslagna lagstiftningen är,

anför regeringen (s. 60), att

säkerställa en god kvalitet i vården och

en hög patientsäkerhet samt att ge

Socialstyrelsen bättre möjligheter att

genom stödjande och kontrollerande

tillsynsinsatser bevaka hälso- och

sjukvårdens utveckling i detta avseende.

Utbildningsutskottet delar regeringens

uppfattning att tillsynsansvaret för

hälso- och sjukvården bör omfattas av

ett enhetligt regelverk och att det bör

utövas av en myndighet, detta för att

bäst kunna uppnå god kvalitet i vården

och en hög patientsäkerhet, vilket

självfallet också bör gälla för barn och

ungdomar som vårdtagare vid

skolhälsovården. Utskottets uppfattning

är således att Socialstyrelsen skall

fylla funktionen som tillsynsmyndighet

över skolhälsovården. Skolverket, som

inrättades år 1991, har hittills inte

prioriterat sin uppgift att utöva

tillsyn över skolhälsovården, vilket

bl.a. återspeglas i att ingen personal

med särskild kompetens för detta område

har rekryterats. Resultaten av

skolhälsovårdens insatser i form av

vaccinationsprogram och hälsokontroller

har inte uppmärksammats i Skolverkets

uppföljning, och inga tillsynsinsatser

har genomförts när det gäller

skolhälsovården. Utbildningsutskottet

hyser förväntan att ett tillsynsansvar

för Socialstyrelsen gentemot

skolhälsovården skall ge denna ett

bättre stöd än den hittills fått av

Skolverket.

Vad utskottet nu sagt innebär inte att

skolhälsovården kan skiljas ut från den

övriga skolverksamheten. För att den

skall fungera förebyggande, så som den

skall enligt skollagen, behövs det nära

sambandet med lärarna, undervisningen

och skolmiljön. Skolhälsovården har stor

betydelse när det gäller att utveckla

ett hälsobefrämjande beteende hos

eleverna. Det framgår mycket tydligt av

Skolverkets ovan nämnda utvärdering att

ett av de stora värdena med

skolsköterskorna är att de finns

tillgängliga nära eleverna och att deras

tjänster är gratis. Utskottet utgår från

att skolhuvudmännen även i

fortsättningen väljer att anordna

skolhälsovården som en integrerad del av

skolverksamheten, och att den förläggs

till skolans lokaler. Endast på det

sättet kan, enligt utskottets

uppfattning, skolhälsovården fortsätta

att fungera som den utmärkta tillgång i

skolans elevvård som den hittills på de

flesta håll har varit. Det är också en

förutsättning för att det förtroende som

skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna

och den insikt de har i elevernas

upplevelsevärld skall kunna utnyttjas i

undervisningen i t.ex. sex- och

samlevnadsfrågor, vilket utskottet

finner angeläget.

Utskottet vill stryka under vad

regeringen anför om att Skolverket även

i fortsättningen skall ha ansvar för

utvärderings- och utvecklingsarbeten

inom skolhälsovården, vilket bl.a.

innebär ett ansvar för att integrera

skolhälsovården i den pedagogiska

verksamheten. Vidare skall Skolverket ha

ansvar för att på nationell nivå

ombesörja kompetensutveckling för

skolsköterskor och skolläkare vad gäller

frågor inom verkets ansvarsområde. Inom

ramen för upföljningsansvaret skall

Skolverket också följa utvecklingen i

fråga om personalresurser och kostnader

för skolhälsovården. Utskottet utgår

från att Skolverket därvid också har

ansvar för att bevaka att

skolhuvudmännen lever upp till sin

skyldighet att anordna skolhälsovård i

den omfattning och med det innehåll som

föreskrivs i skollagens 14 kap. 1-7 §§.

De uppgifter som kommer att åvila

Skolverket resp. Socialstyrelsen när det

gäller skolhälsovården kräver enligt

utskottets bedömning ett nära samarbete

mellan de båda verken.

Med det anförda föreslår

utbildningsutskottet att socialutskottet

tillstyrker regeringens förslag till lag

om ändring av skollagen och avstyrker

motionerna 1995/96:So24 yrkande 3 och

1995/96:So25 yrkande 3.

Stockholm den 23 april 1996

På utbildningsutskottets vägnar

Jan Björkman

I beslutet har deltagit: Jan Björkman

(s), Bengt Silfverstrand (s), Beatrice

Ask (m), Eva Johansson (s), Rune Rydén

(m), Andreas Carlgren (c), Torgny

Danielsson (s), Margitta Edgren (fp),

Tomas Eneroth (s), Britt-Marie Dane-stig-

Olofsson (v), Majléne Westerlund Panke

(s), Hans Hjortzberg-Nordlund (m),

Gunnar Goude (mp), Nalin Baksi (s),

Margareta E Nordenvall (m), Catherine

Persson (s) och Tuve Skånberg (kds).

Avvikande mening

Beatrice Ask (m), Rune Rydén (m),

Andreas Carlgren (c), Margitta Edgren

(fp), Hans Hjortzberg-Nordlund (m),

Margareta E Nordenvall (m) och Tuve

Skånberg (kds) anser att den del av

yttrandet under rubriken Utskottets

bedömning som börjar med

Utbildningsutskottet delar och slutar

med yrkande 3 bort ha följande

lydelse:

Utbildningsutskottet anser inte att ett

överförande av tillsynsansvaret från

Skolverket till Socialstyrelsen är

nödvändigt för att säkerställa god

kvalitet i skolhälsovården och en hög

patientsäkerhet. Regeringens förslag

till lag om tillsyn över hälso- och

sjukvården innebär att Socialstyrelsen

skall ha tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen, även den som

arbetar inom skolhälsovården. Så har

varit fallet hittills, samtidigt som

Skolverket ansvarat för

verksamhetstillsyn över skolhälsovården.

Utskottet noterar att regeringen funnit

det möjligt att skilja mellan

verksamhetstillsyn och individtillsyn

när det gäller Försvarsmakten. Detta bör

enligt utskottets mening vara möjligt

även när det gäller skolhälsovården.

Utskottet är övertygat om att ett

överförande av verksamhetstillsynen till

Socialstyrelsen inte skulle gagna

skolhälsovårdens funktion som en del av

skolans elevvård. Det skulle medföra

risk för att skolhälsovården skiljs ut

från den övriga skolverksamheten. För

att skolhälsovården skall fungera

förebyggande, så som den skall enligt

skollagen, behövs det nära sambandet med

lärarna, undervisningen och skolmiljön.

Skolhälsovården har stor betydelse när

det gäller att utveckla ett

hälsobefrämjande beteende hos eleverna.

Det framgår mycket tydligt av

Skolverkets ovan nämnda utvärdering att

ett av de stora värdena med

skolsköterskorna är att de finns

tillgängliga nära eleverna, och att

deras tjänster är gratis. Utskottet vill

för sin del utgå från att

skolhuvudmännen även i fortsättningen

väljer att anordna skolhälsovården som

en integrerad del av skolverksamheten

och att den förläggs till skolans

lokaler. Endast på det sättet kan,

enligt utskottets uppfattning,

skolhälsovården fortsätta att fungera

som den utmärkta tillgång i skolans

elevvård som den hittills på de flesta

håll har varit. Det är också en

förutsättning för att det förtroende som

skolsköterskorna åtnjuter hos eleverna

och den insikt de har i elevernas

upplevelsevärld skall kunna utnyttjas i

undervisningen i t.ex. ANT och sex- och

samlevnadsfrågor, vilket utskottet

finner angeläget.

Utskottet vill stryka under vad

regeringen anför om att Skolverket har

ansvaret för utvärderings- och

utvecklingsarbeten inom skolhälsovården,

vilket bl.a. innebär ett ansvar för att

integrera skolhälsovården i den

pedagogiska verksamheten. Vidare skall

Skolverket ha ansvar för att på

nationell nivå ombesörja

kompetensutveckling för skolsköterskor

och skolläkare vad gäller frågor inom

verkets ansvarsområde. Inom ramen för

uppföljningsansvaret skall Skolverket

också följa utvecklingen i fråga om

personalresurser och kostnader för

skolhälsovården. Utskottet anser det

självklart att Skolverket därvid också

har ansvar för att bevaka att

skolhuvudmännen lever upp till sin

skyldighet att anordna skolhälsovård i

den omfattning och med det innehåll som

föreskrivs i skollagens 14 kap. 1-7 §§.

Det är beklagligt att Skolverket

hittills har ägnat sin uppgift att öva

tillsyn över skolhälsovården så ringa

intresse, också efter det att riksdagen

för tre år sedan enhälligt bekräftat att

Skolverket skulle behålla denna uppgift.

Riksdagen bör kunna utgå från att

regeringen tillser att Skolverket tar

sitt uppdrag från statsmakterna på

allvar även i denna del.

Ett bibehållande av nuvarande ordning

att Socialstyrelsen har

individtillsynen, men att

verksamhetstillsynen för skolhälsovården

åvilar Skolverket, kräver ett tillägg i

första paragrafen av den föreslagna

lagen om tillsyn över hälso- och

sjukvården, som anger att det för

tillsyn över skolhälsovården finns

särskilda bestämmelser.

Med det anförda föreslås

utbildningsutskottet att socialutskottet

med anledning av motionerna 1995/96:So24

yrkande 3 och 1995/96:So25 yrkande 3

avstyrker regeringens förslag till lag

om ändring i skollagen samt föreslår

riksdagen att anta regeringens förslag

till lag om tillsyn över hälso-och

sjukvården med ett tillägg av den

innebörd som utbildningsutskottet här

angett.

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Propositionen 1

Motionerna 2

Motioner väckta med anledning av

propositionen 2

Motioner väckta under den allmänna

motionstiden 1995 3

Ärendets beredning i riksdagen 4

Yttrande 4

Utskottet 4

Bakgrund 4

Nuvarande förhållanden 5

Allmänt 5

Vårdgivare m.m. 6

Tillsyn 6

Propositionen i huvuddrag 8

Fråga om avslag på propositionen

m.m. 9

Utskottets överväganden 9

Förslaget till ändringar i hälso-

och sjukvårdslagen 10

Patientansvarig läkare (27 § HSL) 10

Utskottets överväganden 10

Ledningen av hälso- och sjukvård

(28 30 §§ HSL) 11

Utskottets överväganden 14

Kvalitetssäkring m.m. (31 § HSL) 14

Utskottets överväganden 15

Förslaget till ändring i HSL i

övrigt 15

Förslaget till lag om tillsyn över

hälso- och sjukvården 16

Tillsynens omfattning m.m. (1 3

§§ samt förslaget till ändring i

skollagen) 16

Tidigare behandling av

skolhälsovården 18

Utbildningsutskottets yttrande 19

Behörighetskommittén 20

Utskottets överväganden 21

Anmälningsskyldighet enligt Lex

Maria (5 §) 22

Utskottets överväganden 23

Patienten i centrum 23

Bakgrund och tidigare behandling 24

Utskottets överväganden 25

Sanktioner (13 20 §§) 25

Utskottets överväganden 27

Vissa resursfrågor m.m. 27

Utskottets överväganden 29

Förslaget till lag om tillsyn

över hälso- och sjukvården i

vvrigt 29

Övriga lagförslag i propositionen 30

Precisering av det medicinska

yrkesansvaret 30

Utskottets överväganden 30

Hemställan 31

Reservationer 33

Särskilt yttrande 39

Bilaga 1: I propositionen

framlagda lagförslag 41

Bilaga 2:

Utbildningsutskottets yttrande 60