Bet. 1996/97:SoU12

Socialutskottets betänkande

1996/97:SOU12

Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1997

Innehåll

Sammanfattning

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Innehållsförteckning

1996/97

SoU12

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens skrivelse 1996/97:66 Redogörelse för en

överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år

1997 samt sju motionsyrkanden i anledning av skrivelsen. Utskottet behandlar

också nio motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1996.

Utgiftsramen för år 1997 uppgår enligt överenskommelsen till totalt 1 169

miljoner kronor. Tillgänglighet för alla patienter är ett nyckelbegrepp i

överenskommelsen för år 1997 och patientens ställning i vården skall stärkas.

Vårdgarantin förändras och inriktas på att förbättra tillgängligheten för alla

patienter.

Utskottet föreslår att skrivelsen inte skall föranleda någon åtgärd av

riksdagen. Samtliga motionsyrkanden avstyrks.

Till betänkandet fogas fem reservationer.

Regeringens skrivelse

I skrivelsen 1996/97:66 Redogörelse för en överenskommelse om vissa

ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. som regeringen beslutat den 12

december 1996 lämnas en redogörelse för den överenskommelse som den 12

november 1996 träffades mellan företrädare för staten och sjukvårdshuvudmännen

om vissa ersättningar för år 1997.

Fyra motioner har väckts med anledning av skrivelsen.

Motionerna

Motioner väckta med anledning av skrivelse 1996/97:66

1996/97:So12 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett bevarande och

en vidareutveckling av den 1992 införda vårdgarantin.

1996/97:So13 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att regeringen

skall hålla sitt löfte till landstingen om en oförändrad nominell nivå på

statsbidragen under åren 1997 och 1998.

1996/97:So14 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att avvisa den sänkta ersättningen till sjukvårdshuvudmännen för år

1997,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen i

övrigt anförts om att bibehålla den ursprungliga vårdgarantin,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om en utredning av hur vårdbehovet för patientgrupper med sällsynta

sjukdomar skall kunna tillgodoses.

1996/97:So15 av Annika Nilsson (s) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om omprioritering av medel för rehabiliterings- och

behandlingsinsatser,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om nationella riktlinjer för reumatiska sjukdomar.

Motioner från den allmänna motionstiden 1996

1996/97:So208 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om ersättning för psykologisk

behandling hos legitimerad psykolog via försäkringskassa.

1996/97:So221 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att vårdgarantin

skall vara praktiskt genomförd senast den 1 juli 1997.

1996/97:So255 av Barbro Westerholm (fp) vari yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ersättning för

psykologisk utredning och behandling.

1996/97:So260 av Thomas Julin och Ragnhild Pohanka (mp) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

behovet av att tillsätta en kommitté med direktiv att ta fram riktlinjer för

psykoterapin i enlighet med vad som anförts i motionen.

1996/97:So268 av Bengt Silfverstrand m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en ökad

satsning på förebyggande diabetesvård som lever upp till Saint

Vincentdeklarationen.

1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att utöka vårdgarantin för att korta vårdköerna (avsnitt 7),

25. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att ge ökade insatser och uppmärksamhet åt patienter med kroniska

sjukdomar m.m. (avsnitt 30),

26. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att arbeta in det välfärdskontrakt som anger patientens rättigheter

och landstingets skyldigheter i vårdgarantin (avsnitt 30).

1996/97:So403 av Carl Bildt m.fl. (m) vari yrkas

13. att riksdagen beslutar införa en vårdgaranti för alla i enlighet med vad

som anförts i motionen.

Utskottet

Överenskommelsen för år 1997

Överenskommelsen har sin grund i den s.k. Dagmarreformen, som genomfördes år

1985. Dessförinnan lämnade staten till sjukvårdshuvudmännen ett antal

prestations- eller invånarrelaterade ersättningar från sjukförsäkringen och

direkta statsbidrag till den psykiatriska vården.

Sedan 1980-talets mitt har statens bidrag till den kommunala sektorn

justerats och förändrats. Detta innebär också att de medel som omfattas av den

s.k. Dagmaröverenskommelsen successivt har reducerats och inordnats i det

generella statsbidraget till landstingen. Ramen uppgick år 1995 till 2 698

miljoner kronor och år 1996 till 1 354 miljoner kronor. Överenskommelsen för

år 1997 omfattar 1 169 miljoner kronor.

Landstingsförbundet har genom en protokollsanteckning reserverat sig mot den

av staten ensidigt beslutade neddragningen av den ekonomiska ramen för

överenskommelsen för år 1997 i förhållande till den för år 1996.

Landstingsförbundet hänvisar i detta sammanhang till överenskommelsen våren

1996 om den kommunala ekonomin, där ?regeringen åtar sig att hålla

statsbidragen på en nominellt oförändrad nivå även under år 1997 och 1998?.

Parterna har enats om att utgiftsramen för år 1997, 1 169 miljoner kronor,

skall fördelas enligt följande.

-------------------------------------------------------

|Ändamål | |Totalbelopp i miljoner|

| | |kr |

-------------------------------------------------------

|1 Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård |

-------------------------------------------------------

|1.1 |Nationellt | | | |25,5 Mkr|

-------------------------------------------------------

| |varav |SBU |10,5 | | |

-------------------------------------------------------

| | |kvalitetsregister| | | |

| | | |15 | | |

-------------------------------------------------------

|1.2 |Regionalt | | | | 550|

| | | | | |Mkr |

-------------------------------------------------------

|2 Verksamhetsutveckling | | | |

-------------------------------------------------------

|2.1 |Nationellt | | | | 15|

| | | | | |Mkr |

-------------------------------------------------------

|2.2 |Regionalt | | | | 100|

| | | | | |Mkr |

-------------------------------------------------------

|3 Informationsförsörjning | | | |

-------------------------------------------------------

|3.1 |Nationellt | | | | 22|

| | | | | |Mkr |

-------------------------------------------------------

| |varav |MARS |4,0 | | |

| | |(förlagsdelen)| | | |

-------------------------------------------------------

| | |EpC |2,5 | | |

-------------------------------------------------------

| | |Särskilda |9,5 | | |

| | |medel för | | | |

| | |informationsförsörjning|| | |

-------------------------------------------------------

| | |Producent- |6,0 | | |

| | |obunden | | | |

| | |läkemedelsinfo| | | |

-------------------------------------------------------

|3.2 |Regionalt | | | | 140|

| | | | | |Mkr |

-------------------------------------------------------

|3.2.1|Informations-| | | | |

| |system för | | | |6 Mkr|

| |pat. och | | | | |

| |allmänhet | | | | |

-------------------------------------------------------

|4 Rehabiliterings- och | | 250|

|behandlingsinsatser | |Mkr |

-------------------------------------------------------

|5 Vissa särskilda ersättningar | | | |

| | | |60,5 Mkr|

-------------------------------------------------------

|5.1 |Handikapp- | | | | |

| |institutet | |51,0 | | |

-------------------------------------------------------

|5.2 |Rikssjukvård| |7,75 | | |

| |för | | | | |

| |hivsmit- | | | | |

| |tade | | | | |

-------------------------------------------------------

|5.3 |Vissa | |0,75 | | |

| |patient- | | | | |

| |överföringar| | | | |

-------------------------------------------------------

|5.4 |Handledning| | | | |

| |för | |1,0 | | |

| |kiropraktorer| | | | |

| |och | | | | |

| |naprapater | | | | |

-------------------------------------------------------

| | | | | | 1 169|

| | | | | | Mkr|

-------------------------------------------------------

God tillgänglighet till hälso- och sjukvård är en central del i parternas

överenskommelse för år 1997. Människor måste kunna känna tilltro till att

hälso- och sjukvården finns tillgänglig när man behöver den. Ett förnyat

åtagande, som grundas på modernt kvalitetstänkande och där ny kunskap

utnyttjas, bör byggas upp långsiktigt för att stärka patientens ställning.

I sin ursprungliga utformning infördes vårdgarantin för att lösa kö-

problemen inom vården i en tid, när det fortfarande fanns outnyttjad kapacitet

på många håll. Extramedel från staten till insatser av detta slag och

strukturella förändringar inom vården, t.ex. den s.k. ädelreformen, bidrog

till att köerna också kortades. Men utvärderingar har visat att effekten var

kortvarig. Många - inte minst bland hälso- och sjukvårdspersonalen - har också

ifrågasatt varför just dessa åtgärder skulle prioriteras. Detta ifrågasättande

förstärktes i samband med att Prioriteringsutredningen presenterade sitt

slutbetänkande. Mot denna bakgrund har parterna enats om en förnyad

vårdgaranti som tar sikte på att öka tillgängligheten för alla patienter och

som innebär en fortsatt utveckling av den förändring som påbörjades under år

1996.

Primärvården är basen i hälso- och sjukvården. Tillgängligheten till sådan

vård skall garanteras landets invånare. Den enskilde skall kunna komma i

kontakt med primärvården samma dag som han söker en sådan kontakt. Om

patienten behöver träffa en läkare skall en tid för detta erbjudas inom åtta

dagar. När patientens problem inte kan lösas inom primärvården utan han eller

hon behöver remitteras vidare, skall tid för en sådan specialistkonsultation

erbjudas inom tre månader - i vissa fall inom en månad. Om det efter en sådan

konsultation konstateras att det behövs någon särskild behandlingsinsats,

skall den påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för

prioriteringar och urval.

Det är viktigt att patienterna aktivt kan delta i beslut som rör den egna

behandlingen. En förutsättning för detta är att informationen till dem och

deras anhöriga förbättras.

Patienternas möjligheter att få likvärdig, kunskapsbaserad vård i hela

landet skall stärkas genom bl.a. nationella riktlinjer för god medicinsk

praxis. Arbetet har påbörjats under år 1996 och sådana riktlinjer finns numera

framtagna för diabetes.

Genom överenskommelsen vill parterna stimulera sjukvårdshuvudmän, chefer och

all personal inom vården att utveckla metoder för ett kontinuerligt

kvalitetsutvecklingsarbete. De största rationaliseringsvinsterna nås sannolikt

genom att hälso- och sjukvårdspersonalen själv med hjälp av forskningsrön

diskuterar och enar sig om vad som är ?rätt? insatser vid olika

sjukdomstillstånd.

Lokala uppföljningssystem för att dokumentera och analysera verksamhetens

ändamålsenlighet måste utvecklas och etableras hos sjukvårdshuvudmännen. För

att stödja utvecklingsarbetet inom dessa områden har parterna enats om att

avsätta sammanlagt 575,5 miljoner kronor.

Nuvarande personal och organisationsstruktur behöver förändras för att

stödja den kunskapsutvecklande arbetsplatsen. Under år 1997 har parterna enats

om att avsätta 15 miljoner kronor för att stimulera ett försöks- och

utvecklingsarbete inom detta område. Ytterligare 100 miljoner kronor avsätts

på regional nivå för att stimulera utvecklingen av arbetsorganisationen så att

personalens kompetens på alla nivåer bättre kan tas tillvara.

En hälso- och sjukvård som i än högre grad än i dag är patientorienterad och

kunskapsbaserad förutsätter att informationsförsörjningen utvecklas och att ny

informationsteknologi utnyttjas i så stor utsträckning som möjligt. Parterna

har också enats om att på nationell nivå avsätta 22 miljoner kronor under år

1997 för detta ändamål. Medlen skall bl.a. användas för att inom

Socialstyrelsen bygga ut faktabasen MARS och Epidemiologiskt Centrum (EpC)

och för att utveckla nationella kvalitetsregister.

Många patienter klagar på att de får för dålig information om sin sjukdom,

vad de eventuellt själva kan göra för att lindra sina besvär, vilka

behandlingsalternativ det finns etc. Många sjukvårdshuvudmän har på allvar

uppmärksammat detta och gör stora satsningar för att förbättra informationen

och involvera patienterna och deras anhöriga i utvecklingen av vården. För att

ytterligare stimulera huvudmännens utvecklingsinsatser har parterna enats om

att avsätta 140 miljoner kronor för att stärka möjligheterna att med

informationsteknologi stödja en patientfokuserad och kunskapsbaserad

utveckling.

Sedan år 1991 har särskilda medel årligen avsatts inom ramen för

ersättningarna från sjukförsäkringen för rehabiliterings- och

behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Syftet har varit att öka

kapaciteten inom området medicinsk rehabilitering för att snabbare återföra

människor till arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt.

I Dagmaröverenskommelsen för år 1996 bedömde parterna att detta

stimulansbidrag borde finnas kvar under åren 1996-1998. Detta skedde mot

bakgrund av en utvärdering, där bl.a. vikten av en mer långsiktig

projektplanering än en ettårig sådan framhölls. Även om de slutliga beloppen

skulle bestämmas senare menade parterna att minst 250 respektive 150 miljoner

kronor skulle avsättas för åren 1997 respektive 1998 för att vissa mer

långsiktiga projekt skall kunna slutföras.

Regeringen behandlade i den ekonomiska vårpropositionen (prop. 1995/96:150)

frågan om de särskilda medlen från sjukförsäkringen för medicinska

rehabiliterings- och behandlingsinsatser fr.o.m. år 1997. Regeringen ansåg att

den samverkan mellan försäkringskassorna och sjukvårdshuvudmännen som kommit

till stånd med stöd av sådana medel numera kan anses så etablerad att den i

huvudsak förutsätts kunna ske med befintliga resurser. En neddragning av de

särskilda stimulansmedlen med 185 miljoner kronor år 1997 och 200 miljoner

kronor år 1998 respektive år 1999 ansågs därför motiverad.

Parterna har mot denna bakgrund enats om att ersättningsbeloppet för år 1997

för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården skall

vara 250 miljoner kronor.

Parterna har också kommit överens om särskilda ersättningar till vissa

specifika verksamheter för år 1997. För Handikappinstitutets verksamhet lämnas

således ersättning med 51 miljoner kronor. Till Stockholms läns landsting

lämnas en ersättning på 7,75 miljoner kronor för rikssjukvård för hiv-

smittade. Dessutom avsätts på motsvarande sätt som i gällande överenskommelse

750 000 kr för vissa patientöverföringar och en miljon kronor för

kiropraktorer och naprapaters praktiktjänstgöring hos sjukvårdshuvudmännen.

Motionerna

Rehabilitering m.m.

I motion So15 av Annika Nilsson (s) begärs att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om omprioritering av medel för

rehabiliterings- och behandlingsinsatser (yrkande 1). Motionären anser att de

projekt som kommit i gång med de särskilda resurserna för rehabiliterings- och

behandlingsinsatser bevisligen har bidragit till lägre ohälsokostnader. Det är

därför av särskild vikt att hög aktivitet bibehålls genom omprioritering inom

de ramar som står till förfogande. Motionären pekar vidare på Sjuk- och

arbetsskadekommitténs förslag om flexiblare användning av sjukförsäkringsmedel

för sådana ändamål.

I motion So13 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen anförs om att regeringen skall hålla

sitt löfte till landstingen om en oförändrad nominell nivå på statsbidragen

under åren 1997 och 1998.

I motion So14 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att avvisa den

sänkta ersättningen till sjukvårdshuvudmännen för år 1997 (yrkande 1).

Motionärerna anser att dessa samverkanspengar tillsammans med nya

organisationsformer och en effektivare resursanvändning har resulterat i

kortare köer och bättre rehabilitering. Flera rehabiliteringsprojekt har

möjliggjort för långtidssjuka med sjukdomar i rörelseorganen och människor med

psykisk ohälsa att kunna återgå till arbetslivet och en hyfsad tillvaro. Med

rehabiliteringspengarna har sjukskrivningstiden för stora grupper kunnat

reduceras så att både en mänsklig och ekonomisk vinst uppstått, heter det i

motionen.

Vårdgaranti

I motion So12 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett bevarande och en

vidareutveckling av den år 1992 införda vårdgarantin. Motionärerna anser att

garantin innebar att vårdköerna snabbt försvann och att landstingen dessutom

organiserade sitt arbete så att patienterna snabbt fick den vård de hade

behov av. Om landstingen i dag har svårt att uppfylla vårdgarantin borde det,

enligt motionärerna, vara en signal till såväl regeringen som landstingen om

att behoven kvarstår. Det väsentliga borde vara att vidareutveckla garantin.

Motionärerna anser att den överenskomna ?besöksgarantin? innebär att friska

människor med småkrämpor får en garanti medan människor i stort behov av vård

inte prioriteras.

I motion So403 av Carl Bildt m.fl. (m) begärs att riksdagen beslutar införa en

vårdgaranti för alla i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 13).

Motionärerna anför att långa operations- och vårdköer inte kan accepteras,

allra minst när patienterna riskerar hälsan eller livet i väntan på vård. Det

finns enligt motionärerna exempel på att vården av äldre människor får stå

tillbaka.

I motion So14 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs också att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att bibehålla

den ursprungliga vårdgarantin (yrkande 2). Motionärerna anser att det är en

central fråga att patienterna vet vad de kan kräva av sjukvården. För att

detta skall vara möjligt måste en vårdgaranti vara mätbar, dvs. innehålla

klara utfästelser om längsta väntetid för den kirurgiska eller medicinska

behandlingen. Motionärerna anser att vårdgarantin även fortsättningsvis skall

utgöra grunden för en bra sjukvård.

I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) från den allmänna motionstiden

1996 begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna, dels vad i

motionen anförts om att utöka vårdgarantin för att korta vårdköerna (yrkande

3), dels att det välfärdskontrakt som anger patientens rättigheter och

landstingets skyldigheter arbetas in i vårdgarantin (yrkande 26). Motionärerna

anser att patienter med kroniska sjukdomar kan behöva många olika insatser som

bör ske i ett helhetsperspektiv för den enskilde, ett välfärdskontrakt.

Motionärerna begär ett tillkännagivande till regeringen om ökade insatser och

uppmärksamhet åt patienter med kroniska sjukdomar (yrkande 25). Motionärerna

anser att vårdgarantin bör utvidgas till kroniskt sjuka. De avser de ?grå

folksjukdomarna? reumatism, diabetes och neurologiska handikapp för vilka det

bör utarbetas vårdprogram på nationell nivå.

I motion So221 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att vårdgarantin

skall vara praktiskt genomförd senast den 1 juli 1997. Köerna till operationer

växer på de flesta sjukhus. Motionärerna anför att fler och fler sjukdomar i

dag kan botas men detta kräver resurser. Människor måste ha rätt att få del av

den behandling som finns, det är en människovärdesfråga, heter det i motionen.

Diabetes

I motion So268 av Bengt Silfverstrand m.fl. (s) hemställs att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en ökad

satsning på förebyggande diabetesvård som lever upp till Saint

Vincentdeklarationen.

WHO och IDF (Internationella Diabeteskonferensen) har med anledning av

diabetessjukdomarnas betydande inverkan på folkhälsan antagit ett gemensamt

program för att höja kvaliteten på diabetesvården i Europa. Programmet antogs

vid en konferens i S:t Vincent i Italien och antog namnet The Saint Vincent

Declaration.

Representanter för svenska sjukvårdsmyndigheter fanns på plats, men Sverige

har av någon anledning aldrig undertecknat deklarationen.

Trots att diabetikerna som första patientgrupp nu kommer att erbjudas s.k.

vårdkontrakt utformade utifrån ett nationellt vårdprogram råder bland

diabetiker en stark oro över att Sverige inte ställt sig bakom denna

internationella deklaration, heter det i motionen.

Nationella riktlinjer för reumatiska sjukdomar

I motion So15 av Annika Nilsson (s) hemställs att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om nationella riktlinjer för

reumatiska sjukdomar (yrkande 2). Motionären anknyter till det resonemang som

finns i överenskommelsen om att utvecklingsarbetet med att fastställa

riktlinjer för ytterligare diagnoser eller sjukdomstillstånd skall fortsätta.

En diagnos som enligt motionären kunde vara lämplig för ett sådant

programarbete är reumatoid artrit.

Sällsynta sjukdomar

I motion So14 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utredning av hur

vårdbehovet för patientgrupper med sällsynta sjukdomar skall kunna tillgodoses

(yrkande 3). Motionärerna anser att de medel Stockholms läns landsting

erhåller för rikssjukvården för hivsmittade är bra men ifrågasätter om inte

fler landsting borde få en delfinansiering av vissa andra sällsynta

sjukdomstillstånd. Landstingen remitterar i dag av kostnadsskäl inte patienter

till de kliniker där de skulle kunna få en adekvat hälso- och sjukvård.

Motionärerna anser att en utredning bör tillsättas för att se över hur sådana

patientgruppers sjukvårdsbehov skulle kunna tillgodoses. Som exempel på

patientgrupper nämner motionärerna narkomaner som skulle kunna rehabiliteras

med hjälp av metadonbehandling och ryggmärgsskadade som inte får den

rehabilitering de har behov av.

Psykoterapi m.m.

I motion So260 av Thomas Julin och Ragnhild Pohanka (mp) begärs att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna behovet av att tillsätta en kommitté

med direktiv att ta fram riktlinjer för psykoterapi i enlighet med vad som

anförts i motionen. Motionärerna anför att psykoterapin under de senaste ca 30

åren har genomgått en mycket dynamisk kunskaps- och metodutveckling som lett

fram till att psykoterapeutisk behandling i allt fler fall blir ett tydligare

alternativ och komplement till annan behandling.

Ett förhållande som på ett avgörande sätt bidrar till att psykoterapi inte

alltid accepterats på lika villkor som övriga behandlingsmetoder är, enligt

motionärerna, att man ännu inte valt att låta sådan behandling ersättas enligt

samma ersättningssystem som annan sjukvårdande behandling. Detta förhållande

ger en specialställning som om den blir bestående kan ge fortsatta problem för

psykoterapin att accepteras fullt ut.

Bristerna inom samhällets ersättningssystem vad gäller psykoterapin är också

ett betydande problem för de människor med psykiska problem eller i psykisk

kris som är i behov av psykoterapi. Dessa patienter är ofta hänvisade till en

mycket snårig praxis som kan vara mycket svår att orka ta sig igenom.

Olikheterna inom landet är här också ofta betydande. Som exempel nämner

motionärerna att finansiering med hjälp av en blandning av egna medel,

socialbidrag och bidrag från landstinget inte är ovanligt.

Bland övriga problem vad gäller psykoterapins ställning nämner motionärerna

oklarhet omkring psykoterapeutlegitimationen, och dess status leder till stora

olikheter i praxis vad gäller dels indikationer för psykoterapi, dels vem som

skall remittera och vem som skall ställa diagnos och avgöra behandlingsbehov.

Förutom en ekonomisk diskriminering i förhållande till övrig sjukvård

förekommer således ibland en statusmässig diskriminering som kan innebära att

andra vårdgivare utan adekvata kunskaper både ställer diagnos och avgör

behandlingsbehov.

Sammantaget kan konstateras att det vore önskvärt att man tillsätter en

kommitté som får till uppgift att ta fram riktlinjer för hur psykoterapin på

ett bättre sätt skall inlemmas i övrig vård. Kommittén bör få till uppgift att

se över dagens situation och komma med förslag. Förslagen bör avse två

huvudområden, dels rikstäckande riktlinjer om vem som bör ställa diagnos och

avgöra behandlingsbehovet, dels en likformig samhällsfinansiering av den

psykoterapeutiska behandlingen, heter det i motionen.

I två motioner, So208 av Siw Persson (fp) och So255 av Barbro Westerholm m.fl.

(fp), begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

respektive motion anförts om ersättning för psykologisk utredning och

behandling. Motionärerna anser att de patienter som behöver psykologisk

utredning och behandling borde kunna få den på lika villkor i såväl offentlig

som privat vård. Motionärerna anser att behandling hos leg. psykolog, leg.

psykoterapeut och psykoanalytiker, vilka är specialister på psykologisk

behandling bör ske på lika villkor för patienten som om behandlingen utfördes

inom öppen eller sluten psykiatrisk vård.

Bakgrund m.m.

I proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, vilken

beslutades den 12 december 1996, redovisas vissa allmänna riktlinjer för

prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Dessa är baserade på några

grundläggande etiska principer: människovärdesprincipen, behovs- och

solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Den senare föreslås

användas först efter det att behovsprincipen har tillämpats. Riktlinjerna

exemplifieras i propositionen med fyra breda prioriteringsgrupper. Avsikten är

att riktlinjerna skall vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att

fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare

överväganden och diskussioner. Det är enligt propositionen nödvändigt att se

diskussionen om prioriteringar i vården som en långsiktig och ständigt

pågående process. Tidigare fastställda riktlinjer kan behöva omprövas

allteftersom de demografiska mönstren förändras, resurstillgången skiftar,

tekniska framsteg i behandling och medicin leder till nya behandlingsmetoder

osv. Regeringen anser att vården av svåra kroniska sjukdomar bör lyftas fram.

Vilken diagnos eller sjukdom det gäller sägs inte vara det viktiga, det

avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild

tidpunkt. De mindre svåra kroniska sjukdomarna föreslås inte få samma

prioritet. I propositionen påpekas dock att dessa sjukdomar ofta är livslånga

och ibland kan komma och gå i skov. En och samma patient kan tillhöra olika

prioriteringsgrupper vid olika skeden av den kroniska sjukdomen.

Den parlamentariska kommittén HSU 2000 (S 1992:04, dir. 1992:30 och 1994:152)

har nyligen lämnat betänkandet (SOU 1996:163) Behov och resurser i vården - en

analys. Kommittén anser att frågan om hur finansieringsproblemen inom hälso-

och sjukvården och äldreomsorgen skall lösas bör prövas inom ramen för en

samlad bedömning på nationell nivå. Delbetänkandet innehåller ett brett

faktaunderlag för en bedömning av behoven. Kommittén pekar på ett gap mellan

behov och resurser (år 2000 ca 8 miljarder kronor och för tioårsperioden

därefter totalt ca 12 miljarder kronor). Kommittén redovisar sin bedömning av

möjligheterna att sluta gapet mellan behov och resurser genom

strukturomvandling och verksamhetsutveckling, omprioriteringar inom kommun-

respektive landstingssektorn, resurstillskott, ökad avgiftsfinansiering,

samverkan med socialförsäkringar och kompletterande finansieringskällor.

Sjuk- och arbetsskadekommittén har i sitt slutbetänkande (SOU 1996:113)

föreslagit att försäkringskassorna skall få använda delar av inbetalda

avgifter till försäkringen för att finansiellt kunna stärka sjukvården inom

sådana områden som är viktiga för försäkringen. Medlen föreslås få disponeras

av varje försäkringskassa som, enligt förslaget, bör vidareutveckla en

beställarfunktion inom rehabiliteringen och det förebyggande arbetet liksom

för vård och behandling. (En proposition aviseras till den 15 april 1997.)

Socialstyrelsen har nyligen i fackdatabasen MARS (Medical Access & Result

System) publicerat två dokument, nr 9 och 10, om dels nationella riktlinjer

och vårdprogram, dels nationella riktlinjer för vård och behandling av

patienter med diabetes mellitus.

När det gäller ersättning till sjukvårdshuvudmännen för psykoterapeutisk

behandling har en summa avsatts i överenskommelsen under flera år tidigare.

Ersättningen var t.ex. år 1993 24,5 miljoner kronor, år 1994 39,5 miljoner

kronor, år 1995 60 miljoner kronor och år 1996 65 miljoner kronor. Enligt

uppgift från Socialdepartementet är parterna i år överens om att inte avsätta

särskilda stimulansmedel. Landstingen förväntas ha byggt ut egen verksamhet på

området efter en viss tid med särskilda stimulansmedel.

I betänkandet 1994/95:SoU14 Vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen

m.m. för år 1995 behandlade utskottet senast motionsyrkanden med krav på att

psykoterapeutisk behandling skulle finansieras av försäkringskassan. Utskottet

noterade bl.a. att Socialstyrelsen hade i uppdrag att göra en nationell

översyn och analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. I

beskrivningen av uppdraget nämns bl.a. att utskottet i sitt av riksdagen

godkända betänkande 1993/94:SoU28 framhållit att frågor om att säkerställa

tillgången på behandlingsformer av god kvalitet, t.ex. psykoterapi, borde

övervägas inom översynen. Arbetet skall vara slutfört senast den 1 november

1997. Motionsyrkandet avstyrktes med hänvisning till att utskottet inte ville

föregripa regeringens kommande förslag på området. Riksdagen följde utskottet

(rskr. 295).

Utskottets bedömning

Sedan år 1991 har särskilda medel årligen satts av inom ramen för

ersättningarna från sjukförsäkringen för rehabiliterings- och

behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Utskottet konstaterar att

parterna i överenskommelsen för år 1996 enades om att - bl.a. mot bakgrund av

en fristående utvärdering av medlens användning - de särskilda medlen för

rehabiliterings- och behandlingsinsatser skulle finnas kvar för år 1996.

Parterna var också ense om att under de närmaste åren pröva om det finns skäl

att ersätta denna ursprungligen temporära stimulans för medicinska

rehabiliterings- och behandlingsinsatser med ett långsiktigt system som syftar

till att uppmärksamma och prioritera insatser av betydelse för en bättre

medicinsk rehabilitering och lägre ohälsokostnader. Parterna enades om att

stimulansbidraget borde finnas kvar under åren 1997 och 1998. I den ekonomiska

vårpropositionen uttalade regeringen att verksamheten numera kunde anses så

etablerad att den i huvudsak förutsätts kunna ske med befintliga resurser. En

neddragning av de särskilda stimulansmedlen ansågs därför motiverad. Utskottet

delar denna bedömning. Motionerna So13 (v) och So14 (fp) yrkande 1 avstyrks.

Utskottet delar också bedömningen i motion So15 (s) att det är viktigt att

?hög aktivitet? bibehålls inom etablerade projekt för att på sikt minska

ohälsokostnaderna. Något tillkännagivande till regeringen behövs dock inte.

Motion So15 (s) yrkande 1 avstyrks därför.

Utskottet delar regeringens bedömning att vårdgarantin i sin ursprungliga

utformning på många sätt har spelat ut sin roll. Den nya vårdgarantin tar

sikte på att öka tillgängligheten för alla patienter. Den har en klar

fokusering på patienters uttalade och outtalade behov. Omvårdnadens roll och

dialogen mellan patienter och vårdgivare måste enligt överenskommelsen

stärkas. Utskottet anser inte att riksdagen bör ta något initiativ med

anledning av motionerna So12 (m), So14 (fp) yrkande 2, So277 (fp) yrkande 3,

So221 (kd) och So403 (m) yrkande 13. Motionerna avstyrks.

Även motion So277 (fp) yrkandena 25 och 26 avstyrks.

De första nationella riktlinjerna som utarbetas gäller diagnostik och

behandling av diabetes. Enligt det grundläggande dokumentet (MARS nr 10,

utgivet av Socialstyrelsen i november 1996) har tyngdpunkten lagts på

förebyggande åtgärder för att hindra utveckling av senkomplikationer. Motion

So268 (s) får i huvudsak anses tillgodosedd och avstyrks.

Enligt överenskommelsen är parterna överens om att utvecklingsarbetet med

att fastställa nationella riktlinjer för ytterligare diagnoser eller

sjukdomstillstånd skall fortsätta och ges hög prioritet. Utskottet anser inte

att riksdagen bör ta något initiativ med anledning av motion So15 (s) yrkande

2. Yrkandet avstyrks.

Den fråga som tas upp i motion So14 (fp) yrkande 3 är inte en fråga för

riksdagen utan bör tas upp av sjukvårdshuvudmännen eller i förhandlingar

mellan staten och huvudmännen. Motionsyrkandet avstyrks.

Vad slutligen gäller de olika motionsyrkandena om psykoterapi konstaterar

utskottet att Socialstyrelsen har i uppdrag att göra en nationell översyn och

analys av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Utskottet har redan

tidigare framhållit att frågor om att säkerställa tillgången på

behandlingsformer av god kvalitet, t.ex. psykoterapi, borde övervägas inom

översynen, vilken skall vara slutförd senast den 1 november 1997. Riksdagen

bör inte föregripa kommande förslag på området. Motionerna So208 (fp), So255

(fp) och So260 (mp) avstyrks därför.

Regeringens skrivelse bör enligt utskottet inte föranleda någon åtgärd från

riksdagens sida.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande rehabilitering m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So13, 1996/97:So14 yrkande 1 och

1996/97:So15 yrkande 1,

res. 1 (fp, v)

2. beträffande vårdgaranti

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So12, 1996/97:So14 yrkande 2,

1996/97:So221, 1996/97:So277 yrkande 3 och 1996/97:So403 yrkande 13,

res. 2 (m, fp, kd)

3. beträffande välfärdskontrakt

att riksdagen avslår motion 1996/97:So277 yrkandena 25 och 26,

res. 3 (fp)

4. beträffande diabetes

att riksdagen avslår motion 1996/97:So268,

5. beträffande nationella riktlinjer för reumatiska sjukdomar

att riksdagen avslår motion 1996/97:So15 yrkande 2,

6. beträffande sällsynta sjukdomar

att riksdagen avslår motion 1996/97:So14 yrkande 3,

res. 4 (fp, mp)

7. beträffande psykoterapi m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So208, 1996/97:So255 och

1996/97:So260,

res. 5 (mp)

8. beträffande regeringens skrivelse

att riksdagen lägger regeringens skrivelse till handlingarna.

Stockholm den 13 februari 1997

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo

Karlsson (s), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson

(s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm

(fp), Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Birgitta Wichne (m), Thomas

Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd), Elisebeht Markström (s) och Catherine

Persson (s).

Reservationer

1. Rehabilitering m.m. (mom. 1)

Barbro Westerholm (fp) och Stig Sandström (v) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 12 som börjar med ?Sedan år

1991? och slutar med ?yrkande 1 avstyrks.? bort ha följande lydelse:

Sedan år 1991 har särskilda medel årligen satts av inom ramen för

ersättningarna från sjukförsäkringen för rehabiliterings- och

behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Utskottet konstaterar att

parterna i överenskommelsen för år 1996 enades om att - bl.a. mot bakgrund av

en fristående utvärdering av medlens användning - de särskilda medlen för

rehabiliterings- och behandlingsinsatser skulle finnas kvar för år 1996.

Utskottet delar den bedömning Landstingsförbundet gjort i

protokollsanteckning till överenskommelsen som innebär att statsbidragen bör

ligga kvar på oförändrad nivå 1997 och 1998. Vad utskottet nu anfört bör med

anledning av motionerna So13 (v) och So14 (fp) yrkande 1 ges regeringen till

känna.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande rehabilitering m.m.

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So13 och 1996/97:So14

yrkande 1 och med avslag på motion 1996/97:So15 yrkande 1 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. Vårdgaranti (mom. 2)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm

(fp), Birgitta Wichne (m) och Chatrine Pålsson (kd) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 12 som börjar med

?Utskottet delar regeringens? och slutar med ?Motionerna avstyrks.? bort ha

följande lydelse:

Den år 1992 införda vårdgarantin innebar att vårdköerna snabbt försvann.

Landstingen organiserade sitt arbete så att patienterna snabbt fick den vård

de hade behov av. Tyvärr har vårdköerna på senare tid återuppstått. Det är

enligt utskottet centralt för patienterna att veta vad de kan kräva av

sjukvården. Utskottet anser därför att den nuvarande vårdgarantin inte spelat

ut sin roll men bör vidareutvecklas. Vad utskottet nu anfört bör med anledning

av motionerna So12 (m), So14 (fp) yrkande 2, So221 (kd), So277 (fp) yrkande 3

och So403 (m) yrkande 13 ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:

2. beträffande vårdgaranti

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So12, 1996/97: So14

yrkande 2, 1996/97:So221, 1996/97:So277 yrkande 3 och 1996/97:So403

yrkande 13 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Välfärdskontrakt (mom. 3)

Barbro Westerholm (fp) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 12 som börjar med ?Även

motion So277? och slutar med ?och 26 avstyrks.? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar bedömningen i motion So277 (fp) yrkandena 25 och 26 att det

bör utarbetas ett välfärdskontrakt som anger patienternas rättigheter och

landstingets skyldigheter. Patienter med kroniska sjukdomar kan behöva många

olika insatser som bör ske i ett helhetsperspektiv för den enskilde, ett

välfärdskontrakt. Utskottet anser att ökad uppmärksamhet bör ägnas patienter

med kroniska sjukdomar. Vårdgarantin bör utvidgas till dessa grupper. Vad

utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse:

3. beträffande välfärdskontrakt

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So277 yrkandena 25 och 26

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Sällsynta sjukdomar (mom. 6)

Barbro Westerholm (fp) och Thomas Julin (mp) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 12 som börjar med ?Den

fråga som? och slutar med ?Motionsyrkandet avstyrks.? bort ha följande

lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning att en utredning bör tillsättas

för att se över hur vårdbehovet för patientgrupper med sällsynta sjukdomar

skall kunna tillgodoses. Utskottet delar bedömningen att fler landsting bör

erhålla delfinansiering för vård och behandling av vissa sällsynta

sjukdomstillstånd i likhet med vad Stockholms läns landsting erhåller för

rikssjukvård för hiv-smittade. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av

motion So14 (fp) yrkande 3 ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:

6. beträffande sällsynta sjukdomar

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So14 yrkande 3 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

5. Psykoterapi m.m. (mom. 7)

Thomas Julin (mp) anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 12 som börjar med ?Vad

slutligen? och på s. 13 slutar med ?avstyrks därför.? bort ha följande

lydelse:

Utskottet delar motionärernas bedömning att det bör tillsättas en kommitté

som får till uppgift att ta fram riktlinjer för hur psykoterapin på ett bättre

sätt skall inlemmas i övrig vård. Kommittén bör få till uppgift att se över

dagens situation och komma med förslag till förbättringar. Förslagen bör avse

två huvudområden, dels rikstäckande riktlinjer om vem som bör ställa diagnos

och avgöra behandlingsbehovet, dels en likformig samhällsfinansiering av den

psykoterapeutiska behandlingen. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av

motion So260 (mp) ges regeringen till känna. Motionerna So208 (fp) och So255

(fp) är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse:

7. beträffande psykoterapi m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So260 och med avslag på

motionerna 1996/97:So208 och 1996/97:So255 som sin mening ger regeringen

till känna vad utskottet anfört,

Innehållsförteckning

Sammanfattning........................................1

Regeringens skrivelse.................................1

Motionerna............................................1

Motioner väckta med anledning av skrivelse 1996/97:661

Motioner från den allmänna motionstiden 1996........2

Utskottet.............................................3

Överenskommelsen för år 1997........................3

Motionerna..........................................7

Rehabilitering m.m................................7

Vårdgaranti.......................................7

Diabetes..........................................8

Nationella riktlinjer för reumatiska sjukdomar....9

Sällsynta sjukdomar...............................9

Psykoterapi m.m...................................9

Bakgrund m.m.....................................10

Utskottets bedömning...............................12

Hemställan.........................................13

Reservationer........................................14