Bet. 1996/97:SoU14

Socialutskottets betänkande

1996/97:SOU14

Prioriteringar inom hälso- och sjukvården

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Innehållsförteckning

1996/97

SoU14

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom

hälso- och sjukvården samt nitton motionsyrkanden i anledning av propositionen

och fjorton motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1996.

Utskottet konstaterar att förväntningarna på hälso- och sjukvården i dag är

större än någonsin. Samtidigt upplever vi en tid av ekonomisk åtstramning.

Klyftan växer mellan å ena sidan vad som efterfrågas och som det finns

medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna

räcker till. Alldeles oavsett hur den ekonomiska situationen ser ut kommer

dock prioriteringar att behöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården är

enligt utskottet en naturlig följd av att resurserna alltid är knappa i

betydelsen att de inte räcker till för att täcka alla behov och önskemål.

Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs en prioritering,

ett val, och det innebär också att man samtidigt har avstått från att använda

resurserna till något annat. De val av olika slag som görs i hälso- och

sjukvården grundar sig enligt utskottet alltid på värderingar av något slag.

När vårdbehoven inte kan tillgodoses måste en öppen diskussion föras om

prioriteringsgrunderna. De värderingar som styr såväl tillgången till hälso-

och sjukvård som de prioriteringar som sker måste enligt utskottet i princip

kunna delas av flertalet i befolkningen.

Utskottet instämmer i de principer som enligt propositionen bör ligga till

grund för prioriteringar inom vården nämligen människovärdesprincipen,

behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa prin-

ciper utgör en etisk plattform.

Utskottet ställer sig också bakom propositionens riktlinjer för prioriteringar

vilka baseras på dessa etiska principer och exemplifieras med fyra breda

prioriteringsgrupper. Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet

bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska

sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient

och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför enligt

utskottets uppfattning under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper.

Vilken diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det

avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild

tidpunkt.

De riktlinjer som regeringen lägger fram i propositionen och som utskottet

ställer sig bakom låter sig inte förena med någon ?lista? där vissa sjukdomar

generellt prioriteras före andra. Utskottet tillstyrker förslaget i

propositionen till tillägg i 2 och 2 a §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

som bl.a. innebär att de etiska principerna lagfästs. Utskottet avstyrker

samtliga motioner.

Till betänkandet fogas åtta reservationer.

Propositionen

I proposition 1996/97:60 om Prioriteringar inom hälso- och sjukvården föreslår

regeringen (Socialdepartementet) att riksdagen antar i propositionen framlagt

förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. Lagförslaget fogas

till betänkandet som bilaga.

Vidare redovisar regeringen bl.a. vissa allmänna riktlinjer för prioriteringar

inom hälso- och sjukvården. Dessa är baserade på några grundläggande etiska

principer; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt

kostnadseffektivitetsprincipen. Avsikten är att riktlinjerna skall vara

vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör

prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och

diskussioner.

Motionerna

Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:60

1996/97:So16 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om valfrihet inom hälso- och sjukvården,

2. att riksdagen beslutar uppföra smärtlindring som en del under

prioriteringsgrupp 1 i enlighet med vad som anförts i motionen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om information rörande vård i livets slutskede.

1996/97:So17 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om tillräckliga resurser så att alla kan garanteras en god vård och

omsorg,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om rätten att inte behöva dö ensam,

3. att riksdagen uttalar att omvårdnad och omsorg måste bli prioriterade

områden särskilt i vården för de svårast sjuka,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om en vårdgaranti på tre månader så att alla med svåra sjukdomar eller

tillstånd som inkräktar tydligt på det dagliga livet garanteras lämplig vård

och behandling.

1996/97:So18 av andre vice talman Görel Thurdin och Marianne Andersson (c)

vari yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om rekommendationer och råd som kan möta miljörelaterade

sjukdomar på ett etiskt och kostnadseffektivt sätt.

1996/97:So19 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om önskvärdheten av en patientlag,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att kostnadseffektivitetsprincipen skall tas bort från den etiska

plattformen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om synen på det preventiva arbetet.

1996/97:So20 av Kenth Skårvik (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av styrmedel för att

uppnå de i propositionen angivna riktlinjerna.

1996/97:So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om högre krav på utvärdering och kvalificerad personal,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att stärka patientens ställning,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att ge preventionsarbetet en framskjuten position,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att regeringens förslag att upprätta en nationell delegation för

tillämpningen av de etiska riktlinjerna inte bör genomföras.

1996/97:So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att ålder inte skall vara en prioriteringsgrund i sig, inte heller

skall självförvållade skador leda till negativ särbehandling, inte heller

skall vård-insatser till för tidigt födda, lågviktiga barn bygga på

schablongränser,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att aborter skall uppmärksammas och ges hög prioritet när det

gäller riktlinjer för prioriteringar,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att de akut psykiskt sjuka särskilt uppmärksammas.

Motioner från den allmänna motionstiden 1996

1996/97:So207 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om prioriteringar inom hälso- och sjukvård.

1996/97:So232 av Bo Nilsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett flertal

åtgärder för en bättre epilepsivård i Sverige.

1996/97:So239 av Sonja Rembo m.fl. (m, s, c, fp, v, mp, kd) vari yrkas att

riksdagen hos regeringen begär en kartläggning av osteoporos i enlighet med

vad som anförts i motionen.

1996/97:So246 av Chatrine Pålsson och Fanny Rizell (kd) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

behovet av satsningar för personer som lider av migrän och Hortons huvudvärk.

1996/97:So261 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om prioriteringar i vården.

1996/97:So270 av Marie Engström m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fibromyalgi.

1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas

22. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att lyfta fram de ovanliga och glömda sjukdomstillstånden i vården

(avsnitt 22),

27. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att uppmärksamma patienter med undanskymda sjukdomar så att de får

en adekvat vård (avsnitt 31),

28. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga vilka

otillfredsställda vårdbehov som finns m.m. (avsnitt 31),

33. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att klinikerna skall åläggas att metodiskt rensa ut det som inte

enligt vårdutvärderingar är adekvat vård (avsnitt 36),

34. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att läkarna skall stimuleras till att kontinuerligt utvärdera sina

metoder och arbetssätt (avsnitt 36),

35. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att göra kvalitetsarbetet till en integrerad del av personalens

vardagsrutiner (avsnitt 37).

1996/97:So290 av Lena Sandlin m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att

förebygga, diagnostisera och behandla sjukdomen osteoporos.

1996/97:So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari yrkas

6. att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring i hälso-

och sjukvårdslagen att de etiska principer som Prioriteringsutredningen

föreslog blir inskrivna.

Utskottet

Bakgrund

Våren 1991 anordnade Socialutskottet en offentlig utfrågning om prioriteringar

inom sjukvården. Utskottet anförde med anledning av den och med anledning av

motionsyrkanden i sitt av riksdagen godkända betänkande 1990/91:SoU22 bl.a.

att det fanns anledning att intensifiera ansträngningarna att ge bättre

vägledning för framtidens sjukhuspersonal och politiker. Utskottet ansåg att

det fanns skäl till fördjupade överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor.

Ett projekt med denna inriktning borde enligt utskottet komma till stånd. Det

borde ankomma på regeringen att närmare överväga formerna för det föreslagna

arbetet. Vad ett enigt utskott anfört gav riksdagen som sin mening regeringen

till känna (rskr. 363).

Genom beslut den 30 januari 1992 bemyndigade regeringen dåvarande

sjukvårdsministern att tillkalla en parlamentarisk kommitté för att bl.a.

överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram

grundläggande etiska principer som kan ge vägledning och ligga till grund för

öppna diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Kommittén

antog namnet Prioriteringsutredningen.

Utredningen har i enlighet med sina direktiv arbetat utåtriktat. Arbetet har

förts i två etapper. På grundval av diskussioner inom utredningen och efter

överläggningar med experter och företrädare för organisationer och myndigheter

publicerades i oktober 1993 rapporten Vårdens svåra val (SOU 1993: 93). Den

sändes därefter av utredningen ut på en bred remiss under hösten 1993.

Under våren 1994 anordnade utredningen fem regionala möten, där diskussion

fördes med politiker, sjukvårdsanställda och representanter för allmänheten.

Utredningens direktiv och sammansättning påverkades inte av regeringsskiftet

hösten 1994. Utredningens slutbetänkande utarbetades bl.a. på grundval av

synpunkter som på olika sätt kommit utredningen till del. Slutbetänkandet,

Vårdens svåra val (SOU 1995:5), avlämnades i mars 1995. Detta remitterades

till i princip samma remissinstanser som yttrat sig över det tidigare

betänkandet. Båda utredningsbetänkandena var enhälliga.

Utgångspunkter

Propositionen

Inledning

Förväntningarna på hälso- och sjukvården är i dag enligt propositionen större

än någonsin. Antalet äldre människor med stort vårdbehov växer och den

medicinska utvecklingen gör nya landvinningar. Ofta har de medicinska

framstegen inneburit att den tid som patienten lever med sjukdom förlängs.

Efterfrågan på avancerad behandling blir större då möjligheterna finns att

erbjuda sådan. Den högre utbildningsnivån och en allt snabbare

informationsspridning ger kritiska och medvetna patienter med krav på både

medicinsk kvalitet och service i vården. Samtidigt upplever Sverige en tid av

ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å ena sidan vad som efterfrågas

och som det finns medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra

sidan vad resurserna räcker till, heter det i propositionen.

Regeringen anser att det är nödvändigt att diskussioner om prioriteringar i

vården blir en långsiktig och ständigt pågående process. Tidigare fastställda

riktlinjer kan behöva omprövas allteftersom de demografiska mönstren

förändras, resurstillgången skiftar, tekniska framsteg i behandling och

medicin leder till nya behandlingsmetoder osv.

Den ekonomiska situationen

Mellan 1993 och 1994 sjönk hälso- och sjukvårdens andel av

bruttonationalprodukten (BNP) från 7,6 till 7,4 %. Sveriges utgifter för

hälso- och sjukvård mätt som andel av BNP ligger numera i nivå med övriga

nordiska länders och något över Storbritanniens, men väsentligt lägre än

Tysklands. I förhållande till sin köpkraft tillhör Sverige de industriländer

som satsar minst på hälso- och sjukvård.

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)

har i sitt delbetänkande Behov och resurser i vården - en analys (SOU

1996:163) analyserat denna utveckling och även gjort prognoser av

resursbehovet fram till år 2010.

Landstingens kostnader för hälso- och sjukvården, exklusive tandvården,

uppgick år 1994 till 91 miljarder kronor, varav 71,7 miljarder avsåg läns- och

regionsjukvården och 19,3 miljarder kronor primärvården. De totala kostnaderna

för äldreomsorgen i primärkommunerna uppgick samma år till knappt 53 miljarder

kronor. Eftersom hälso- och sjukvården i kommunerna är samordnad och

integrerad med de sociala insatserna har det inte varit möjligt för kommittén

att avgränsa kostnaderna för den del av verksamheten som är hälso- och

sjukvård från de sociala insatserna i äldreomsorgen.

En demografisk framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens

hälso- och sjukvård ökar med 5-6 % fram till år 2010. Kommittén har beräknat

gapet mellan dessa krav och det beräknade resursutrymmet och funnit att detta

är störst omkring sekelskiftet - omkring 8 % eller 7 miljarder kronor. På

samma sätt har kommittén utifrån den demografiska utvecklingen beräknat

kommunernas resurskrav för äldreomsorgen. Dessa ökar med drygt 19 % fram till

år 2010, och gapet mellan resurskrav och beräknade tillgängliga resurser vid

sekelskiftet beräknas uppgå till 16 % eller 8 miljarder kronor. Kommittén

pekar på att prognoser av detta slag alltid är osäkra. Inte minst kan

medicinska landvinningar påverka resursbehoven påtagligt. På kort sikt är

prognoserna om tillgängliga resurser relativt säkra. Därefter kommer politiska

beslut vad gäller skatter, statsbidrag och avgifter att vara av betydelse för

resurssituationen, men främst blir den samhällsekonomiska utvecklingen

avgörande. Med en bättre samhällsekonomisk tillväxt och lägre arbetslöshet än

den antagna minskar gapen. Om utvecklingen däremot går i motsatt riktning blir

gapen större.

Enligt propositionen är hälso- och sjukvårdens kostnader inte jämnt

fördelade över befolkningen. Under ett kalenderår tar drygt 10 % av

befolkningen i anspråk ca 50 % av landstingens resurser för hälso- och

sjukvård. Det gäller vården i livets slutskede samt vården av patienter med en

eller flera kroniska sjukdomar.

Enligt HSU 2000 finns det fortfarande möjligheter att möta ökade behov av

vård och omsorg genom organisatoriska förändringar och systematisk

verksamhetsutveckling både i kommuner och landsting utan att vårdens kvalitet

och tillgänglighet försämras. Kommitténs samlade bedömning är emellertid att

gapen mellan behov och resurser före sekelskiftet inte kan slutas enbart genom

effektivare resursutnyttjande även om förutsättningarna varierar mellan olika

kommuner och landsting. Utvecklingen efter sekelskiftet bestäms i hög grad av

den samhällsekonomiska utvecklingen och de beslut om de ekonomiska

förutsättningarna för kommuner och landsting som regering och riksdag fattar.

Finansieringsproblemen bedöms av HSU 2000 vara betydligt större för

kommunernas äldreomsorg än för den hälso- och sjukvård som landstingen

finansierar.

Behov av utvärdering

Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv verksamhet där nya metoder och

tekniker ständigt utvecklas. Variationen är också stor mellan olika

sjukvårdshuvudmän och kliniker vad gäller medicinsk praxis vid en och samma

åkomma. I en situation med finansiella restriktioner och otillfredsställda

vårdbehov är det enligt propositionen angeläget att tillgängliga resurser

används på bästa sätt. Åtgärder som inte har någon påvisbar effekt eller nytta

reducerar naturligen utrymmet för åtgärder där effekt eller nytta kan påvisas.

Men det är inte bara ekonomiska skäl som kan anföras. Behandlingsmetoder utan

säkerställd nytta kan t.ex. ha skadliga biverkningar, bidra till att det

verkliga problemet inte åtgärdas eller väcka falska förhoppningar.

Det är därför enligt propositionen angeläget att medicinska metoder och

omvårdnadsmetoder kontinuerligt blir föremål för vetenskaplig omprövning och

utvärdering. Nya metoders värde bör systematiskt granskas och vara

dokumenterade innan de introduceras allmänt, och äldre metoder som inte gör

nytta eller som är sämre än andra alternativ bör mönstras ut. Enligt

propositionen vilar ansvaret för detta till stor del på professionerna inom

hälso- och sjukvården.

Ett problem är att spridningen av nya medicinska metoder ofta är så snabb

att utvärderingar inte hinner genomföras förrän metoderna fått status av

etablerad praxis. Att kontinuerligt söka bedöma värdet av olika undersöknings-

och behandlingsmetoder bör enligt propositionen vara en integrerad del av

sjukvården och en ständigt pågående process.

Enligt propositionen är det angeläget att resurser satsas på hälso- och

sjukvårdsforskning, kvalitetssäkring och andra åtgärder som siktar till

utvärdering av metoder för diagnostik, behandling och omvårdnad och att

kommunerna deltar i och får del av dessa.

Att prioritera

Varje gång det fattas beslut om resurser av något slag görs enligt

propositionen en prioritering, ett val. I och med att man beslutar sig för att

använda resurserna inom hälso- och sjukvården till något ändamål har man

samtidigt avstått från att använda dem till något annat.

Inom sjukvården sker åtminstone två slags prioriteringar. Dels sker ett

professionellt val mellan medicinska åtgärder, där främst hänsynen till

patientens behov och inte primärt kostnaden är vägledande, dels görs en

prioritering framtvingad av resursknapphet. Det är kravet på prioritering på

grund av bristande resurser som föranleder debatt och aktualiserar svåra

etiska problem. Den medicinska professionen kläms enligt propositionen mellan

patientens förväntningar, det medicinskt-tekniskt möjliga och de ekonomiska

ramarna. Politiker kläms mellan väljarnas önskemål, krav från hälso- och

sjukvårdspersonalen och behovet att hushålla med resurser. Gemensamt för alla

är att prioriteringar inom vården gäller sjuka, skadade och hjälpsökande

människor och därmed har en stark etisk innebörd. De väcker frågor om allas

lika människovärde, solidaritet med den som är i ett utsatt läge och respekt

för individen. Enligt propositionen har de val och prioriteringar som måste

göras stor betydelse för oss alla. Därför är det så viktigt att de sker på ett

genomtänkt sätt. Det måste vara val som alla berörda kan stå för, val och

prioriteringar som flertalet kan acceptera. Prioriteringar har enligt

propositionen alltid förekommit i hälso- och sjukvården, uttalat eller

outtalat, med eller utan angivande av grunder. Prioriteringar äger i själva

verket rum hela tiden på alla plan inom vården. Det har alltid varit

nödvändigt att ställa olika behov och krav mot varandra. Det gäller allt från

övergripande politisk resursprioritering till de beslut som fortlöpande tas i

den kliniska vardagen. Många ställningstaganden har kunnat lösas informellt,

från fall till fall, oftast direkt i verksamheten. Den ansvariga läkaren har

mer eller mindre självständigt bestämt hur de tillgängliga resurserna skall

utnyttjas.

Behovet av prioriteringar blir emellertid än tydligare i tider då skillnaden

mellan tillgängliga resurser och patienternas behov av och önskningar om vård

och omsorg ökar. Dagens sjukvårdsdebatt handlar mycket om just åtgärder för

att minska detta avstånd.

Patienten i fokus

Enligt propositionen är det patienterna som sist och slutligen berörs av de

prioriteringar som görs på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Ingen vet

om eller när man kan komma att få behov av hälso- och sjukvårdens tjänster.

Alla har ett gemensamt intresse av att hälso- och sjukvården fungerar bra och

bedrivs på ett tillfredsställande sätt även i tider med resursknapphet och

växande krav på prioriteringar.

Det demokratiska samtalet och människornas acceptans av nödvändiga

prioriteringar förutsätter enligt propositionen kunskaper om på vilka grunder

prioriteringar görs, vilka möjligheter man som patient har att påverka dessa

och vilka vägar man kan gå om man inte är nöjd med den gjorda prioriteringen.

Hälso- och sjukvården har en skyldighet att utveckla metoder för att sådan

information finns tillgänglig både för dem som är patienter i dag och för dem

som kan förväntas bli patienter i framtiden.

Huruvida en patienträttighetslag skall tillskapas inom svensk rätt har

aktualiserats i Prioriteringsutredningens arbete. Frågan behandlas emellertid

inte i propositionen. Regeringen avvaktar ställningstagande från HSU 2000 som

också har i uppdrag att bl.a. pröva patientens ställning i hälso- och

sjukvården.

Motioner

I motion So16 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om valfrihet inom hälso- och

sjukvården (yrkande 1). Motionärerna saknar i propositionen något ställe som

berör vikten av den enskilde patientens rätt att välja den vårdform som passar

just honom eller henne bäst. Motionärerna tolkar propositionen som att det är

politikerna som vet bäst vilka prioriteringar som skall göras och hur

resurserna skall fördelas. Den enskilde patientens åsikter och synpunkter

tillmäts över huvud taget ingen betydelse, anser motionärerna. Detta är en

svaghet i propositionen. All erfarenhet visar, enligt motionen, att politiskt

beslutade prioriteringar alltid leder till brist och köer, eftersom inga

individuella hänsyn ges utrymme. Motionärerna avvisar den totala politiska

styrningen av den svenska hälso- och sjukvården. Motionärerna anser att en

viss mycket grundläggande prioritering inom den offentligt finansierade hälso-

och sjukvården måste göras av riksdagen. Riksdagen måste fatta beslut om vissa

allmänna riktlinjer som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- och sjukvården

skall erbjuda. Nödvändiga prioriteringar måste sedan, enligt motionärerna,

göras med den medicinska etiken som grund.

I övrigt skall inte politiker, sjukvårdspersonal eller administratörer

avgöra vem som skall ha vård och vem som inte skall ha det, inte heller när

eller var vården skall ges. Motionärerna anser att alla människor skall ha

tillgång till god sjukvård inom rimlig tid. Så långt möjligt måste den

enskilde själv få avgöra vilka behov han eller hon har och också få dem

tillgodosedda. Motionärerna anser att detta bäst förverkligas inom ramen för

en allmän hälsoförsäkring.

Ett liknande yrkande finns i en motion från den allmänna motionstiden So207

av Gullan Lindblad m.fl. (m) (yrkande 3).

I motion So17 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillräckliga

resurser så att alla kan garanteras en god vård och omsorg (yrkande 1).

Motionärerna anser att resurserna är en huvudfråga för om regeringens

prioriteringsförslag skall bli verklighet. Motionärerna anser att

prioriteringarna i statens budget måste ske så att de viktigaste områdena får

tillräckliga resurser. De hänvisar till sitt i höstas avgivna budgetalternativ

vilket innebar mer ekonomiska resurser till kommuner och landsting för

satsningar på vård och omsorg.

I motion So19 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om önskvärdheten av en

patientlag (yrkande 1). Motionärerna anser att behovet av en patientlag har

ökat de senaste åren. Nedskärningarna inom vården ökar behovet av en

patientlag. Den i propositionen föreslagna lagändringen kan enligt

motionärerna ses som ett embryo till en sådan.

Även i motion So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett

tillkännagivande till regeringen om att stärka patientens ställning (yrkande

2). Motionärerna anser att nuvarande och nya regler bör sammanföras till en

plats i lagstiftningen, antingen i en särskild lag om patientens ställning och

inflytande eller som ett särskilt avsnitt i hälso- och sjukvårdslagen. I samma

motion hemställs också att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna

vad i motionen anförts om högre krav på utvärdering och kvalificerad personal

(yrkande 1). Motionärerna anser att det är bra att vikten av

kvalitetsutvecklingsarbete understryks i propositionen. För att få fram

kvalificerat utbildad personal krävs emellertid en akademisk institution med

ansvar för såväl forskning som utbildning. Motionärerna föreslår att det

inrättas en professur i kvalitetsutvecklingsarbete. Vägen till framgång inom

kvalitetsarbetet ligger i att det blir en naturlig del i personalens arbete.

I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) från den allmänna motionstiden

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att klinikerna skall åläggas att metodiskt rensa ut det

som inte enligt vårdutvärderingar är adekvat vård (yrkande 33) samt att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

att läkarna skall stimuleras till att kontinuerligt utvärdera sina metoder och

arbetssätt (yrkande 34). Motionärerna anser att det är viktigt med öppenhet

för det som är nytt och outforskat. Metoder som inte visat sig effektiva skall

sorteras ut ur sjukvården. SBU:s rapporter måste få större genomslag i hälso-

och sjukvårdens arbete. Motionärerna hemställer vidare att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att göra kvali-

tetsarbetet till en integrerad del av personalens vardagsrutiner (yrkande 35).

Kvalitetssäkring handlar mycket om att göra personalen i vården medveten om

vad de gör och varför. Detta är en viktig mekanism bakom effektiviseringar.

Vägen till framgång inom kvalitetsarbete ligger i att det blir en naturlig del

i personalens arbete. Personalens dagliga engagemang i kvalitetsfrågorna leder

otvetydigt till en stolthet över den egna uppgiften och till en högre

arbetstillfredsställelse, heter det i motionen.

Utskottets bedömning

Utskottet delar i allt väsentligt den beskrivning och bedömning som görs i

propositionen av viktiga utgångspunkter för en diskussion om prioriteringar i

hälso- och sjukvården.

Förväntningarna på hälso- och sjukvården är i dag större än någonsin.

Samtidigt upplever vi en tid av ekonomisk åtstramning. Klyftan växer mellan å

ena sidan vad som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska

möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till. Alldeles

oavsett hur den ekonomiska situationen ser ut kommer dock prioriteringar att

behöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården är enligt utskottet en

naturlig följd av att resurserna alltid är knappa i betydelsen att de inte

räcker till för att täcka alla behov och önskemål. Varje gång det fattas

beslut om resurser av något slag görs en prioritering, ett val, och det

innebär också att man samtidigt har avstått från att använda resurserna till

något annat. De val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården grundar sig

enligt utskottet alltid på värderingar av något slag. När alla vårdbehov inte

kan tillgodoses måste en mer öppen diskussion föras som gör

prioriteringsgrunderna klara. De värderingar som styr såväl tillgången till

hälso- och sjukvård som de prioriteringar som sker måste enligt utskottet i

princip kunna delas av flertalet i befolkningen.

All hälso- och sjukvård skall bedrivas i samråd med patienten. Det ligger dock

i sakens natur att prioriteringar som måste göras på grund av otillräckliga

resurser verkar inskränkande på valfriheten i stort. Nödvändiga prioriteringar

måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Utskottet anser att denna

demokratiska förankring är viktig inte minst för att kunna vidmakthålla

förtroendet för vården. Genom de redovisade riktlinjerna förstärks enligt

utskottet patientens ställning i vården ytterligare. Motionerna So16 (m)

yrkande 1 och So207 (m) yrkande 3 avstyrks därför.

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)

har i delbetänkandet Behov och resurser i vården - en analys (SOU 1996:163)

bl.a. gjort prognoser av resursbehovet fram till år 2010. En demografisk

framskrivning innebär att kraven på resurser för landstingens hälso- och

sjukvård ökar under perioden. Socialministern har nyligen anordnat en hearing

för att bl.a. fördjupa kunskaperna kring vissa av de frågeställningar som

kommittén tagit upp. Beredningen av dessa frågor pågår i departementet.

Utskottet anser att riksdagen inte bör föregripa regeringens kommande förslag

på området. Motion So17 (kd) yrkande 1 avstyrks.

I en situation med finansiella restriktioner och otillfredsställda vårdbehov

är det angeläget att tillgängliga resurser används på bästa sätt. Medicinska

metoder och omvårdnadsmetoder måste kontinuerligt bli föremål för vetenskaplig

omprövning och utvärdering. Utskottet anser att nya metoder bör granskas och

vara dokumenterade innan de introduceras allmänt och äldre metoder som inte

gör nytta eller som är sämre än andra bör utmönstras. Ansvaret för detta vilar

till stor del på professionerna. Sedan den 1 januari 1997 gäller också enligt

31 § hälso- och sjukvårdslagen att kvaliteten i verksamheten systematiskt och

fortlöpande skall utvecklas och säkras. Motionerna So277 (fp) yrkandena 33-35

och So21 (fp) yrkande 1 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.

De frågor som tas upp i motionerna So19 (v) och So21 (fp) yrkande 2 är enligt

utskottet mycket angelägna. HSU 2000 har emellertid i uppdrag bl.a. att

överväga patientens ställning i hälso- och sjukvården. Ett betänkande därom

har aviserats till sommaren 1997. Utskottet bör inte föregripa kommande

förslag på området och avstyrker därför motionerna So19 (v) yrkande 1 och So21

(fp) yrkande 2.

Etiska grundfrågor

Några grundbegrepp

I propositionen anförs att de faktiska prioriteringarna sker utifrån en

bedömning av vad som betraktas som sjukdom. Prioriteringar inom vården blir

alltså beroende av vilka symtom som bedöms vara sjukdom. Även riktlinjer för

prioriteringar blir därmed beroende av vilket sjukdomsbegrepp som används. WHO

har definierat begreppet hälsa som ett tillstånd av fullt fysiskt, psykiskt

och socialt välbefinnande. Sjukdomsbegreppet kan enligt propositionen ses ur

individens perspektiv, ett subjektivt begrepp, där individens upplevelse av

sjukdom blir det avgörande. Det medicinska sjukdomsbegreppet bygger däremot på

objektivt påvisbara sjukdomstecken.

Enligt propositionen utgår regeringen från ett hälsobegrepp som inrymmer

inte bara medicinska utan också sociala, psykologiska och andra faktorer eller

med andra ord de samlade förutsättningarna för en god livskvalitet. Med

livskvalitet avses individens egen upplevelse av hur bra eller dålig livs-

kvaliteten är. En människa kan uppleva god livskvalitet trots betydande

funktionshinder eller kronisk sjukdom. Begreppet livskvalitet har enligt

propositionen speciell relevans när det gäller insatser i livets slutskede,

där omfattande medicinska insatser kan leda till lägre livskvalitet än en god

omvårdnad där smärtlindring och personligt engagemang är avgörande inslag.

När prioriteringar skall göras i vården är det enligt propositionen nödvändigt

att göra en bedömning av olika patienters behov. I propositionen betonas

vikten av att se både till de hälsorelaterade och livskvalitetsrelaterade

behoven i samband med prioriteringar. Sjuka människor har enligt propositionen

i första hand ett behov att bli botade från en sjukdom. Det är ett

hälsorelaterat behov. Om sjukdomen inte kan botas har patienten behov av

symtomlindring och omvårdnad. Det är ett livskvalitetsrelaterat behov. Ibland

är den ena typen av behov angelägnare att tillgodose, ibland den andra. Vid

akuta sjukdomar och skador är enligt propositionen de hälsorelaterade behoven

mest angelägna. Vid svåra kroniska sjukdomar är den livskvalitetsbefrämjande

vården särskilt betydelsefull. Om sjukdomen inte är möjlig att bota utan

kommer att leda till döden är det enligt propositionen vårdens uppgift att ge

lindring och tröst genom palliativ vård. I dessa fall är också de

livskvalitetsrelaterade behoven uttalade. Det är enligt propositionen viktigt

att se både till de hälsorelaterade och de livskvalitetsrelaterade behoven vid

prioriteringar. Med behov avses därför det sammanvägda begreppet.

Nyttan av en viss behandling kan enligt propositionen bedömas olika av

patienten och personalen. Personalen kan exempelvis värdera den sjukes

livskvalitet lägre än vad den sjuke själv gör. Nytta får inte bara ses i ett

snävt behandlingsperspektiv utan i förhållande till vad en god hälso- och

sjukvård i sin helhet kan erbjuda. Nytta måste sättas in i det breda

humanitära sammanhang av vilket hälso- och sjukvården är en del. Nyttan med en

behandling är dessutom inte en gång för alla given, den förändras allteftersom

vetenskapen och tekniken utvecklas. Det yttersta kravet på nytta inom hälso-

och sjukvården är enligt propositionen att de medicinska beslut som tas alltid

skall bygga på vetenskap och dokumenterade goda resultat.

Etisk plattform

I propositionen föreslås att tre principer bör ligga till grund för

prioriteringar inom vården:

* människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rätt

oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället,

* behovs-solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov,

* kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller

åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i

förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.

Denna etiska plattform utgör grunden för de prioriteringar som föreslås i

propositionen. Det är enligt propositionen viktigt att de bakomliggande skälen

till och principerna för prioritering redovisas öppet. Dessa har sin grund i

värderingar av olika slag. De värderingar som styr såväl tillgången till

hälso- och sjukvård som de prioriteringar som anses nödvändiga måste i princip

kunna delas av det stora flertalet i befolkningen.

Begreppet människovärde intar en central plats i den etiska debatten. Tanken

att alla människor har ett egenvärde, just för att de är människor och inte

för vad de har eller gör, utgör grunden för och innebörden i deklarationer om

mänskliga rättigheter. Hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kring

föreställningen om alla människors lika värde. Det är därför naturligt att

människovärdesprincipen som är grundläggande för hela samhället också är den

viktigaste principen inom hälso- och sjukvården.

En annan princip som har stark anknytning till både den grundläggande

humanitära motiveringen för vården (att göra gott, att hjälpa den som behöver

hjälp) och till rättvise- och jämlikhetsideal och som har en stark förankring

i vår kultur, är behovs-solidaritetsprincipen.

Att alla har lika rätt och lika värde räcker inte som grund för

prioriteringar i vården. För att i en prioriteringssituation kunna avgöra

vilka som skall få vård krävs något mer än människovärdesprincipen.

Utredningen har föreslagit att det utredningen kallar

behovs-solidaritetsprincipen, tillsammans med människovärdesprincipen, skall

ligga till grund för prioriteringar. Utredningen har formulerat det som att

?resurserna skall satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven

är störst?.

Principen om kostnadseffektivitet innebär enligt utredningen att hälso- och

sjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör

eftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser av

olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Denna

skall enligt utredningens förslag vara underordnad människovärdes- och

behovs-solidaritetsprincipen. En tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen

vid fördelning av resurser för vård av olika sjukdomar försvåras, enligt

utredningen, av att effekterna inte alltid går att jämföra på ett rättvisande

sätt. Därför bör kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas vid

jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom.

En följd av att behovs-solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffek-

tivitetsprincipen är enligt utredningen att svåra sjukdomar och väsentliga

livskvalitetsförsämringar går före lindrigare, även om vården av de svåra

tillstånden kostar väsentligt mer.

I propositionen anförs att en kostnadseffektiv verksamhet är något

principiellt eftersträvansvärt, eftersom det innebär att resurserna används på

bästa sätt och att resurserna kan komma flera till del. Att verksamheten

bedrivs kostnadseffektivt får däremot aldrig innebära att man underlåter att

ge vård till eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och

långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshindrade

eller andra som är i liknande situation.

I propositionen gör regeringen vidare bedömningen att det är en form av

diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta

behoven stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska

och sociala förhållanden. Däremot är det förenligt med de etiska principerna

att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan

av medicinska åtgärder.

Motioner

I motion So261 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande till

regeringen vad i motionen anförts om prioriteringar i vården (yrkande 5).

Motionärernas utgångspunkt för att diskutera prioriteringar i vården är inte

föranledd av den ekonomiska situationen utan av den medicinska utvecklingen.

Vården kan utföra så mycket mer omfattande behandlingar i dag. Det medför

förvisso ekonomiska kostnader men samtidigt minskar kostnaderna på andra håll.

Den stora frågan att ställa är enligt motionärerna i stället: När blir värdet

av att rädda en människas liv viktigare än att bibehålla människovärdet? Det

är denna brytpunkt, när en insats ställs mot ett värdigt slut på livet, som

det är så viktigt att diskutera på bred front. Anhöriga till svårt sjuka

kommer att ställas inför dessa frågor. Prioriteringsutredningen ställer en rad

viktiga frågor som anställda, patienter och anhöriga redan i dag ställs inför

och som de i framtiden i än högre grad kommer att få ta ställning till. Det är

av stor betydelse att det blir en bred debatt inom vården och bland

allmänheten om Prioriteringsutredningens förslag. Motionärerna instämmer i

Prioriteringsutredningens slutsats.

I motion So19 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande till

regeringen vad i motionen anförts om att kostnadseffektivitetsprincipen skall

tas bort från den etiska plattformen (yrkande 2). Motionärerna anser att en

sådan typ av princip inte fyller någon funktion i en etisk plattform. Tvärtom

kan den tas till intäkt för överdrivet sparande som i sin tur kan leda till

kapitalförstörelse och felaktigt utnyttjande av människor.

I motion So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) hemställs att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att ålder inte

skall vara en prioriteringsgrund i sig, inte heller skall självförvållade

skador leda till en negativ särbehandling, inte heller skall vårdinsatser till

för tidigt födda lågviktiga barn bygga på schablongränser (yrkande 1).

Motionärerna anser att det är olyckligt att regeringen i propositionen har

ordvalet bör i stället för skall i dessa exempel. De anser att riksdagen skall

vara tydlig och ange hur man ser på diskriminering i vården.

Utskottets bedömning

Utskottet instämmer i de principer som enligt propositionen bör ligga till

grund för prioriteringar inom vården, nämligen människovärdesprincipen,

behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa prin-

ciper utgör en etisk plattform. Principerna för prioriteringarna och de

bakomliggande skälen måste i enlighet med propositionen redovisas öppet.

Utskottet delar regeringens bedömning att de värderingar, såväl på

politisk/administrativ nivå som på klinisk/professionell nivå, som styr

tillgången till hälso- och sjukvård och principerna för prioriteringarna i

vården i stort måste kunna delas av det stora flertalet i befolkningen.

Utskottet delar också inställningen i motion So261 (c) att diskussionerna om

prioriteringarna i vården bör ta sin utgångspunkt såväl i den medicinska

utvecklingen som i den rådande ekonomiska situationen. Motion So261 (c)

yrkande 5 är enligt utskottet i huvudsak tillgodosedd och avstyrks.

Motion So22 (mp) yrkande 1 avstyrks också.

Utskottet delar också regeringens bedömning att kostnadseffektiv verksamhet är

något eftersträvansvärt, eftersom det innebär att resurserna används på bästa

sätt och därigenom kan komma flera till del. Utskottet delar bedömningen att

kostnadseffektivitetsprincipen skall vara underordnad människovärdes- och

behovs-solidaritetsprincipen. Det är angeläget att skilja på

kostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och när

det gäller sjukvårdens verksamhet i stort. En kostnadseffektivitetsprincip som

gäller val mellan olika åtgärder för den enskilda patienten är således

underordnad de båda andra principerna. Motion So19 (v) yrkande 2 avstyrks.

Riktlinjer för prioriteringar

Inledning

Enligt propositionen kan hälso- och sjukvårdens verksamhet grovt delas in i

prevention, diagnostik och vård. Vården kan i sin tur delas in i behandling,

omvårdnad, habilitering och rehabilitering.

Diagnostiken, den medicinska bedömningen, innefattar de undersökningar som

behöver göras för att fastställa orsaken till ohälsan och för att utröna om

det finns behov av medicinska insatser. Den medicinska bedömningen blir

därmed, enligt propositionen, det viktigaste underlaget för prioritering.

Diagnostiken ligger utanför prioriteringsgrupperingarna. Omständigheterna i

det enskilda fallet är avgörande för hur omfattande utredning som behöver

göras för att ställa en diagnos. En adekvat och tidig diagnostik är vidare

enligt propositionen en förutsättning för att förebygga att behandlingsbara

tillstånd utvecklas till svårare sjukdomstillstånd. Regeringen erinrar om

Dagmaröverenskommelsen för år 1997 vad gäller tidsgränser för läkarkontakter

inom primärvården och specialistvården för en medicinsk behandling.

Diagnostiken ger en grund för den vidare handläggningen. Patienten kan

erbjudas lämplig vård och behandling. Den senare kan vara botande eller

symtomlindrande.

Omvårdnad är enligt propositionen en fundamental del av patientens sjukvård

och vilar som all annan hälso- och sjukvårdande verksamhet på vetenskap och

beprövad erfarenhet. Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd (SOSFS 1993:17)

om omvårdnad inom hälso- och sjukvården.

Habilitering/rehabilitering avser åtgärder mot funktionsstörningar till följd

av sjukdom, skada eller utvecklingshämning. Vid rehabilitering är målet att

återställa funktionen till bästa möjliga nivå, vid habilitering att främja

utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga.

När det gäller prevention anges i propositionen att HSU 2000 har i uppgift att

analysera uppgifts- och ansvarsfördelningen mellan stat, landsting och

kommuner när det gäller folkhälsoarbetet samt hur samverkan mellan olika

aktörer kan förbättras. En parlamentarisk kommitté (dir. 1995:158) har i

uppgift att utarbeta förslag till nationella mål för hälsoutvecklingen.

Skäl för riktlinjer

I propositionen anförs att en uppenbar invändning mot prioriteringslistor som

preciserar sjukdomstillstånd (diagnos/behandling) och rangordnar dem är att

sådana listor lätt blir rigida. Diagnos och terapi förändras ständigt. På

grund av den stora spännvidden i sjukdomars yttringar är det inte alltid

möjligt att definiera de olika prioriteringsgrupperna med medicinska

diagnoser. Många sjukdomar kan också variera i svårighetsgrad hos en och samma

patient vid olika tidpunkter, heter det i propositionen.

Regeringen föreslår därför att riktlinjer baserade på de tre nämnda etiska

principerna är bäst ägnade för svenska förhållanden. En sådan modell är

lättare att anpassa när vården utvecklas och ger mer utrymme att ta hänsyn

till individuella behov.

Regeringen anser att riktlinjerna för prioritering blir vägvisare och ett stöd

för sjukvårdshuvudmännen och de kliniskt verksamma. Demokratiskt fattade

beslut på olika nivåer, nationellt, regionalt och lokalt, anger de mål, ramar

och förutsättningar som omgärdar de vårdanställdas beslut. På den kliniska

nivån avgörs dels vilka enskilda patienter som skall få behandling, dels val

av behandlingsmetod etc. för den enskilda patienten. Prioriteringar blir i hög

grad beroende av hur läkare och övrig sjukvårdspersonal i samråd med patienten

bedömer hans/hennes behov. Beslut på den kliniska nivån styrs enligt

propositionen av uppfattningen om vad som är vetenskap och beprövad

erfarenhet.

Närmare om riktlinjerna

Regeringen redovisar fyra breda prioriteringsgrupper med kliniska exempel. I

propositionen betonas att såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i

svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient. Därmed varierar också

vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför under olika stadier

hamna i olika prioriteringsgrupper, enligt propositionen.

Prioriteringsgrupp I

Vård av livshotande akuta sjukdomar

Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande

tillstånd eller för tidig död

Vård av svåra kroniska sjukdomar

Palliativ vård och vård i livets slutskede

Vård av människor med nedsatt autonomi

Prioriteringsgrupp II

Prevention

Habilitering/rehabilitering

Prioriteringsgrupp III

Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar

Prioriteringsgrupp IV

Vård av andra skäl än sjukdom eller skada

Prioriteringsgrupp I

I propositionen anförs att kroniska sjukdomar oftast är livslånga och sällan

kan botas helt. Många kroniska sjukdomar kan gå i skov, där akuta skeden

varvas med lugnare. Det avgörande är tillståndet och vårdbehovet vid varje

särskild tidpunkt.

När det gäller palliativ vård och vård i livets slutskede framhåller

regeringen vikten av att den palliativa vården tillerkänns samma krav på

kompetens som den behandlande vården. Omvårdnad till patienter i livets

slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete mellan

olika vårdgivare. Fortlöpande kompletterande utbildning i palliativ vård är

nödvändig både för personal inom hemsjukvården och för personal som arbetar

inom särskilt boende, liksom för dem som arbetar inom akutsjukvården.

En komplikation är enligt propositionen att kommuner och landsting delar på

ansvaret för vården i livets slutskede. Allt fler människor kommer att

tillbringa sin sista tid inom kommunens hälso- och sjukvård. Prioriteringarnas

genomslagskraft kan genom det delade ansvaret lätt försvagas genom att

besluten fattas på olika håll och ansvaret för praktiska vård- och

rehabiliteringsinsatser inte i varje läge är givet. Detta ställer enligt

propositionen stora krav på samarbete mellan huvudmännen.

När det gäller vård av människor med nedsatt autonomi anförs i propositionen

att patienter som av olika skäl har svårt att kommunicera med omgivningen är

svaga i den meningen att de - tillfälligt eller varaktigt - är ur stånd att

uttrycka sin vilja och hävda sin rätt till vård och en människovärdig

tillvaro. Det kan exempelvis vara människor som är medvetslösa, dementa,

utvecklingsstörda eller som drabbats av talsvårigheter.

Till dem som har begränsad förmåga till självbestämmande hör även barn. I

vanliga fall är det föräldrarna som har det primära ansvaret att vara

ställföreträdare för barnet. Men också sjukvårdspersonalen måste givetvis

känna ett stort ansvar för att barnens behov tillgodoses.

Motioner

I motion So16 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen beslutar

uppföra smärtlindring som en del under prioriteringsgrupp I i enlighet med vad

som anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna biträder regeringens förslag

till fyra prioriteringsgrupper men anser att det inom grupp I saknas ett

viktigt område, nämligen smärtlindring.

I utredningen Vårdens svåra val fanns resonemang om vikten av smärtlindring,

och det går enligt motionärerna att tolka propositionen så att smärtlindring

naturligt ingår i den palliativa vården. Men faktum är att smärtlindring i sig

inte behöver vara kopplad endast till vård i livets slutskede. Även inom annan

form av vård är smärtlindring av yttersta vikt. Därför menar motionärerna att

detta skall tillföras under prioriteringsgrupp I. I och med att kommunerna har

tagit över ansvaret för en stor del av äldrevården har kommunerna också blivit

ansvariga för vården i livets slutskede. Kunskapen om denna alldeles speciella

form av vård och även kunskapen om smärtlindring är av naturliga skäl

begränsad i landets kommuner, heter det i motionen. Motionärerna hemställer

också om ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om

information rörande vård i livets slutskede (yrkande 3). Motionärerna anser

att Socialstyrelsen skyndsamt bör utge allmänna råd eller på annat sätt sprida

kunskap om vården i livets slutskede och om smärtlindring. Socialstyrelsens

råd rörande vård i livets slutskede är drygt 20 år gamla. Motionärerna erinrar

också om att Statens medicinsk-etiska råd har begärt en utredning i denna

fråga. Förhållandet mellan landsting och kommuner efter ädelreformen behandlas

mycket kortfattat i propositionen. I dag är den medicinska vård som ges av

kommunerna inte av den kvalitet som enligt motionärerna vore önskvärd,

eftersom den inte omfattar vård som meddelas av läkare. Motionärerna erinrar

om att de under flera år i riksdagen har framfört krav på att t.ex. sjukhemmen

skall ha medicinskt ansvarig läkare.

I motion So17 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande till

regeringen vad i motionen anförts om rätten att inte behöva dö ensam (yrkande

2). Vidare hemställs att riksdagen uttalar att omvårdnad och omsorg måste bli

prioriterade områden särskilt i vården för de svårast sjuka (yrkande 3).

Ett värdigt avsked från livet skall enligt motionärernas syn vara en

naturlig rättighet inom vården. Denna grundsyn måste slås fast eftersom den

svårt sjuke oftast inte själv kan hävda sin rätt att få en god omsorg de sista

dagarna i livet. När bot inte är möjlig och en dödlig utgång är att vänta

under den närmaste tiden skall målet vara att ge patienten livskvalitet i

form av en lugn och värdig död. Det kan ske genom aktiv helhetsvård med

smärtlindring och lindring av andra besvärande symtom samt psykologiskt och

andligt stöd för patienten och eventuella närstående. Enligt motionärerna är

det dock angeläget att påminna om att många människor i dag lever ensamma, och

även om man har en anhörig på långt håll har man ofta inte haft kontakt med

denna och det känns kanske inte naturligt vare sig för patienten eller den

anhörige att vara med under de sista dagarna. I dessa fall måste någon annan

finnas närvarande under livets sista dagar. Mänsklig närhet är oerhört viktig

och kan inte ersättas av något annat. Principen skall vara: Ingen skall behöva

dö ensam. Det finns enligt motionärerna en tendens i svensk sjukvård att den

materiella standarden tar överhanden. Man har lättare att acceptera en inve-

stering i dyr utrustning än en tjänst som omvårdnadspersonal. Vårdkvalitet är

inte detsamma som stor kvadratmeteryta eller eget rum på långvården. För att

uppnå god vårdkvalitet krävs att det finns kompetenta människor som ger den. I

den nuvarande situationen när landstingen skär drastiskt i sjukvården är det

enligt motionärerna omvårdnaden som blir lidande. Det är bland annat de

människor som har kroniska sjukdomar och människor i livets slutskede som

drabbas. Det är de som inte själva kan protestera som får utstå försämringar.

Det anser motionärerna oacceptabelt.

Samma motionärer begär också ett tillkännagivande till regeringen om vad i

motionen anförts om en vårdgaranti på tre månader så att alla med svåra

sjukdomar eller tillstånd som inkräktar tydligt på det dagliga livet

garanteras lämplig vård och behandling (yrkande 4). Motionärerna anför att

många människor i dag står i långa köer i väntan på en operation. Väntan är

enligt motionärerna ett stort lidande för den enskilde. Det är svårt rent

fysiskt med värk och behov av starka mediciner. Samtidigt är det påfrestande

rent psykiskt att vänta. Ekonomiskt är det också negativt eftersom

rehabiliteringstiderna ofta ökar. Enligt motionärerna gör allt detta att det

inte finns några egentliga vinnare när det gäller långa väntetider. Mer

resurser dras in när behoven ökar. Så bör det inte vara, enligt motionärerna.

I motion So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) begärs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att de akut

psykiskt sjuka särskilt uppmärksammas (yrkande 3). Motionärerna anser att

psykiskt sjuka skall vara högt prioriterade. De psykiska sjukdomarna är många

gånger livshotande och har i dag långt ifrån den prioritet de borde ha.

Särskild uppmärksamhet bör därför enligt motionärerna riktas mot denna grupp.

Ett flertal motionsyrkanden från allmänna motionstiden 1996 berör vård och

resurser för olika sjukdomar.

I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) hemställs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att lyfta fram de

ovanliga och glömda sjukdomstillstånden i vården (yrkande 22). Motionärerna

anser att den glömda sjukvården riskerar att komma i kläm mellan spektakulär

högspecialistvård och de stora gruppernas vanliga sjukdomar. Grupper som ofta

glöms bort i vården är kroniker och människor med ovanliga sjukdomar som t.ex.

reumatism, artrit och epilepsi samt sällsynta tumörsjukdomar. Riksdagen bör

vidare, enligt motionärernas mening, ge regeringen till känna vad i motionen

anförts om att uppmärksamma patienter med undanskymda sjukdomar så att de får

en adekvat vård (yrkande 27). Motionärerna anknyter till den av

Socialstyrelsen årligen utgivna vårdkatalogen över riksverksamheter.

Motionärerna anser att katalogen inte bygger på en behovsanalys utan på vad

landstingen rapporterar att de behandlar. Det finns emellertid grupper av

patienter med sjukdomar som inte uppmärksammas tillräckligt, t.ex. porfyri,

spel- och läkemedelsberoende, cancer i bukspottkörteln, lymfödem m.fl.

sjukdomar. Listan kan göras lång, heter det i motionen. Motionärerna

hemställer att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga vilka

otillfredsställda behov som finns m.m. (yrkande 28). Vid en sådan kartläggning

bör anges hur behoven kan tillgodoses och vilka som kan anses som

riksverksamheter.

I motion So232 av Bo Nilsson (s) begärs att riksdagen ger regeringen till

känna vad i motionen anförts om behovet av ett flertal åtgärder för en bättre

epilepsivård i Sverige. Motionären anför att samhället har ett särskilt ansvar

att genom förbättrad epilepsivård stärka de epilepsisjukas ställning. I

motionen tas bl.a. följande områden upp. Många antiepileptiska läkemedel ger

svåra komplikationer som leder till vissa tandbesvär. Den kommande

tandvårdsförsäkringen bör omfatta sådana besvär. Tillgången på neurologiskt

utbildade och erfarna läkare med intresse och erfarenhet av epilepsi är

otillräcklig och dessutom ojämnt fördelad över landet. När diagnosen epilepsi

ställts uppkommer en mängd frågor där svaren leder till följdfrågor av

socialpsykologisk art utanför specialistläkarens egentliga arbetsområde.

Motionären anser att det behövs ökad tillgång till kurator och psykolog.

Vidare är det viktigt med en kraftsamling för epilepsivården för att komma

till rätta med den eftersläpning som nu föreligger. Det behövs ett

kunskapscentrum för epilepsi. Enligt motionären aktualiseras rehabilitering

och habilitering i allmänhet för sent, och de vinster som ligger i ett tidigt

åtgärdande tillvaratas inte. Vård inom viss tid borde tillgodoses för

epileptikerna, heter det i motionen.

I två motioner berörs osteoporos, dvs. benskörhet eller skelettskörhet.

I motion So239 av Sonja Rembo m.fl. (m, c, s, fp, v, mp, kd) hemställs att

riksdagen hos regeringen begär en kartläggning av osteoporos i enlighet med

vad som anförts i motionen. I motion So290 av Lena Sandlin m.fl. (s) begärs

ett tillkännagivande till regeringen om vikten av att förebygga, diagnostisera

och behandla sjukdomem osteoporos. I båda motionerna betonas följande:

Osteoporos kallas ofta ?den tysta epidemin? och är ett växande

folkhälsoproblem. Osteoporos är en vanlig sjukdom som ofta inte diagnostiseras

och behandlas. Många patienter behöver bryta benen åtskilliga gånger innan de

ens utreds för osteoporos, heter det i motion So290. I båda motionerna

föreslås att forskningen intensifieras. Kunskaperna bland allmänheten, media

och sjukvårdspolitiker behöver förbättras. Vidare anser motionärerna att varje

läkare som behandlar vuxna patienter bör ha grundläggande kunskaper om

osteoporossjukdomens förekomst och riskfaktorer och känna till möjligheterna

till profylax och behandling. I varje län/landsting bör det finnas minst en

enhet som skaffar sig större kunskap och erfarenhet av osteoporos. I

folkhälsoarbetet behöver möjligheterna att förebygga osteoporos tas till vara

med början under barn- och ungdomen, senare med menopausrådgivning och

förebyggande av fallolyckor. För alla dessa syften behöver en kartläggning som

visar den nuvarande situationen i landet genomföras, enligt motionärerna. Det

är väsentligt att det görs en ekonomisk analys av de totala samhälls-

kostnaderna. Kartläggningen bör utmynna i förslag och rekommendationer om hur

osteoporos skall kunna förebyggas, diagnostiseras och behandlas, anser

motionärerna.

I motion So246 av Chatrine Pålsson och Fanny Rizell (kd) begärs att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av

satsningar för personer som lider av migrän och Hortons huvudvärk.

Motionärerna anser att migrän och annan svår huvudvärk är ett dolt

funktionshinder som i dagens samhälle riskerar slå ut människor från arbete

och social gemenskap. Cirka en miljon människor i Sverige lider av migrän

eller annan svår huvudvärk såsom Hortons huvudvärk. Migrän drabbar enligt

uppgift var åttonde person och är två-tre gånger vanligare hos kvinnor än män.

Motionärerna anser att det är viktigt att de drabbade får tillgång till

anpassad rehabilitering. Vidare krävs resurser för information om denna

folksjukdom. Det behövs mer utbildning bland skol- och vårdpersonal för att de

drabbade skall få den vård och omsorg som krävs. Motionärerna anser att det är

nödvändigt med samverkan mellan Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet,

landstingen, kommuner och försäkringskassan för att hitta

rehabiliteringsformer som gynnar personer med svår återkommande huvudvärk.

I motion So270 av Marie Engström m.fl. (v) hemställs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fibromyalgi.

Motionärerna anför att fibromyalgi förorsakar stora samhällsekonomiska

kostnader och mycket lidande för den enskilde. Det är viktigt att mekanismerna

bakom detta smärtsyndrom blir klarlagda så att metoder för såväl förebyggande

insatser som effektiv behandling kan utvecklas. Det är angeläget att resurser

avsätts för forskning om fibromyalgi. (Motionärerna hade i sin budgetmotion

föreslagit att 5 miljoner kronor skulle avsättas för detta ändamål inom

utgiftsområde 14.)

Utskottets bedömning

Utskottet ställer sig bakom propositionens riktlinjer för prioriteringar.

Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet bedömas utifrån

förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan

variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed

vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför enligt utskottets

uppfattning under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper. Vilken

diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det avgörande är i

stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt. Högst

prioritet bör därför gälla för vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av

svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård

av människor med nedsatt autonomi. Mot bakgrund av det sagda är motionerna

So22 (mp) yrkande 3 och So17 (kd) yrkande 4 tillgodosedda och avstyrks.

Utskottet delar bedömningen i propositionen att omvårdnad till patienter i

livets slutskede kräver resurser och kompetens och ett utvecklat samarbete

mellan olika vårdgivare. Det delade ansvaret ställer enligt utskottet stora

krav på samarbete mellan huvudmännen. Att skapa förutsättningar så att varje

människa kan få en värdig död bör enligt utskottet vara en av de högst

prioriterade uppgifterna inom vården. Detta bör enligt utskottet innebära att

smärtlindrande behandling och god omvårdnad prioriteras framför andra

medicinska insatser om dessa inte kan höja patientens livskvalitet. God

omvårdnad innebär att ingen skall behöva dö ensam. Motion So17 (kd) yrkandena

2 och 3 är tillgodosedda och avstyrks.

Prioriteringsutredningen har bl.a. framhållit att svåra kroniska sjukdomar har

flera aspekter bl.a. svårt lidande i form av t.ex. smärta. Utskottet delar

uppfattningen i motion So16 (m) yrkande 2 att insatser för att minska lidande,

bl.a. svår eller långvarig smärta, bör ges hög prioritet även i andra fall än

vid vård i livets slutskede. Det är också utskottets uppfattning att aktuell

vägledande information om vård i livets slutskede ständigt bör finnas.

Motionsyrkandena 2 och 3 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks därför.

I ett flertal motioner från den allmänna motionstiden berörs vikten av

insatser mot olika sjukdomar. Utskottet har under senare år i liknande fall

regelmässigt uttalat att utskottet inte ställer sig bakom motionskrav om att

satsningar bör göras på vissa sjukdomar eller att vården av dessa bör

organiseras på visst sätt. Att bedöma sådana frågor är enligt utskottet i

första hand en fråga för sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsen skall vid behov

tillhandahålla underlag för bedömningarna. Utskottet har även på senare år

hänvisat till Prioriteringsutredningens arbete.

De riktlinjer som regeringen lägger fram i propositionen och som utskottet

nyss ställt sig bakom låter sig inte förena med någon ?lista? där vissa

sjukdomar generellt prioriteras före andra. Det som tas upp i motionerna får

enligt utskottets mening bedömas med ledning av de föreslagna principerna och

riktlinjerna. Därutöver erinrar utskottet om att en del utredningsarbete som

berör de sjukdomar som tas upp i motionsyrkandena redan redovisats eller pågår

t.ex. inom Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU-rapport 127 om

mätning av bentäthet) och Utredningen om bemötande av kvinnor och män inom

hälso- och sjukvården (SOU 1996:133). Utskottet har också erfarit att

Läkemedelsverket i samarbete med Statens legemiddelkontroll i Norge nyligen

har utfärdat rekommendationer för behandling av osteo-poros. Vidare pågår en

utredning om kvinnors hälsa inom EU-kom-missionen. Hösten 1996 presenterades

en första delrapport i Dublin. I direktiven för Nationella folkhälsokommittén

(dir. 1995:158) berörs också vissa frågeställningar. Utskottet vill också

erinra om att det i överenskommelsen om vissa ersättningar till

sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1997 uttalas som ett gemensamt syfte för

parterna att fortsätta utvecklingsarbetet med att fastställa nationella

riktlinjer för ytterligare diagnoser eller sjukdomstillstånd, utöver diabetes,

där det finns konsensus om adekvata metoder för diagnostik och

behandlingsåtgärder. Utskottet utgår således ifrån att de olika

sjukdomsgrupper som nu behandlas, men även andra diagnoser och

sjukdomstillstånd, kan komma att övervägas i det nämnda utvecklingsarbetet.

Motionerna So232 (s), So239 (m, c, s, fp, v, mp, kd), So246 (kd), So270 (v),

So277 (fp) yrkandena 22, 27 och 28 samt So290 (s) är i huvudsak tillgodosedda

och avstyrks.

Prioriteringsgrupp II

Preventiva insatser är enligt propositionen viktiga både för att förebygga

sjukdomar och skador i befolkningen och för att förhindra komplikationer hos

den som redan har en skada eller sjukdom. Därför bör en god hushållning och

ett effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser också innefatta preventiva

insatser i befolkningens hälsa.

Den befolkningsinriktade preventionen kräver enligt propositionen samordnade

nationella, regionala eller lokala resurser. Här ingår insatser på nationell

eller landstingsnivå samt lokalt hälsoarbete. Hit hör mödrahälsovård,

barnhälsovård, smittskyddsarbete, arbete för bättre arbetsmiljö, befrämjande

av sunda solvanor, vaccinationsprogram, ungdomsmottagningar och

preventivmedelsrådgivning, riktade hälsoundersökningar för tidig diagnostik av

bröstcancer samt gynekologiska hälsokontroller, förebyggande program mot

tobaks- och alkoholmissbruk samt stödgrupper för personal i utsatta yrken för

att motverka utbrändhet.

Det handlar enligt propositionen ofta om att påverka levnadsvanor, i

synnerhet riskbeteenden inom hela befolkningen. Detta ställer särskilda krav

på att insatsernas värde är säkerställt. Ur både medicinsk, humanistisk och

samhällsekonomisk synvinkel är det angeläget att de preventiva programmen

fortlöpande utvärderas med avseende på effekter, kvalitet, biverkningar och

kostnader. Detta bör lämpligen ske på samma sätt som andra behandlingsprogram

utvärderas, bl.a. inom ramen för verksamheten inom Statens beredning för

utvärdering av medicinsk metodik (SBU).

Den individinriktade preventionen följer enligt propositionen i regel

prioriteringsgrupperna. I prioriteringshänseende kan man inte skilja på

behandling av själva grundsjukdomen och de preventiva insatser som ingår i

vården. Sådan prevention som ges för att hejda försämring eller förebygga

komplikationer hos personer med förhöjd risk är angelägen av såväl behovs- som

nyttoskäl. Den individinriktade prevention som avses här i prioriteringsgrupp

II gäller däremot hälsoråd som ges till enskilda eller grupper vid kontakter

med hälso- och sjukvården. Dessa råd kan förhindra eller fördröja insjuknande.

Regeringen anser det angeläget att dessa preventiva insatser placeras i

prioriteringsgrupp II.

Habilitering/rehabilitering ingår i de flesta medicinska verksamheter och

följer prioriteringsgrupperna. Rehabilitering kan exempelvis utgöra en viktig

del i omhändertagandet vid vissa tillstånd av livshotande natur liksom vid

vissa kroniska sjukdomar och ingår då i prioriteringsgruppen för det tillstånd

det i det enskilda fallet gäller.

Med den habilitering/rehabilitering som enligt propositionen placerats i

prioriteringsgrupp II avses den verksamhet som sjukvårdshuvudmännen skall

bedriva enligt hälso- och sjukvårdslagens definition. Denna innebär främst den

verksamhet och hjälpmedelsförsörjning samt tolktjänst för döva och dövblinda

som bedrivs vid landstingens centraler för medicinsk rehabilitering,

syncentraler, hörcentraler m.m. samt verksamheten vid kunskapscentra för

habilitering/rehabilitering (enligt 3 a § hälso- och sjukvårdslagen).

Regeringen framhåller att numera ingår också den verksamhet som kommunerna i

egenskap av sjukvårdshuvudmän genom ädelreformen är skyldiga att bedriva, dvs.

främst rehabiliteringen av äldre. Åtgärderna inom detta område syftar till att

tillgodose livskvalitetsrelaterade behov genom att möjliggöra för patienten

att i största möjliga utsträckning sköta sig själv och vara oberoende.

Motioner

I motion So19 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om synen på det preventiva

arbetet (yrkande 3). Motionärerna anser att propositionen ger dubbla signaler

om förebyggande arbete och prevention. Det är bra att preventionen lyfts upp i

prioriteringsgrupp två. Å andra sidan förs ett resonemang om att

befolkningsinriktad prevention måste ha dokumenterade effekter för att kunna

prioriteras. Invändningar mot det senare är enligt motionärerna att man inte

ställer samma krav på vård och behandling trots att vetenskaplig dokumentation

saknas. Vidare ligger det i sakens natur att det är mycket svårt att bedöma

effekten av preventiva åtgärder, t.ex. informationskampanjer. Motionärerna ser

en risk att propositionen i detta avseende skulle kunna användas som argument

för att skära ner i landstingens folkhälsoarbete. Motionärerna anser att det

är viktigt vilka signaler som statsmakterna sänder ut. En sådan signal bör

vara att det förebyggande arbetet inte får tummas på.

I motion So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om

att ge preventionsarbetet en framskjuten position (yrkande 3). Motionärerna

anser att husläkaren har en viktig funktion i det förebyggande arbetet.

Primärvården i övrigt med bl.a. distriktssköterska har också mycket viktiga

uppgifter. Ungdomsmottagning och apotek utgör också viktiga resurser i detta

sammanhang.

Utskottets bedömning

Preventiva insatser är viktiga både för att förebygga sjukdomar och skador i

befolkningen och för att förhindra komplikationer hos den som redan har en

skada eller sjukdom. En god hushållning och ett effektivt utnyttjande av

tillgängliga resurser bör därför också innefatta preventiva insatser för

befolkningens hälsa. En av hälso- och sjukvårdens uppgifter enligt hälso- och

sjukvårdslagen är också att förebygga ohälsa. Detta måste enligt utskottet

uppmärksammas inom olika medicinska verksamhetsområden, t.ex. primärvård och

ungdomsmottagningar. Motion So21 (fp) yrkande 3 är i huvudsak tillgodosedd och

avstyrks.

Utskottet delar också bedömningen i propositionen att värdet av olika

preventiva insatser som används i hälso- och sjukvården måste vara

säkerställt. Detta innebär krav på dokumenterade effekter ur både medicinsk,

humanistisk och samhällsekonomisk synvinkel med avseende på effekter,

kvalitet, biverkningar och kostnader. Motion So19 (v) yrkande 3 avstyrks

därför.

Prioriteringsgrupp III

I denna grupp placeras insatser som enligt propositionen till stor del utgörs

av s.k. vardagssjukvård. Hit hör enligt propositionen åtgärder inom samtliga

medicinska discipliner, t.ex. mycket av den icke akuta kirurgin,

invärtesmedicinen, gynekologin, infektionssjukvården, allmänmedicinen och

psykiatrin. Det handlar om allt från bot, symtomlindring, uppskjutet

sjukdomsförlopp, förebyggande av komplikationer, hindrande av återinsjuknande

till hjälp med psykisk och social anpassning. Till gruppen hör också de mindre

svåra kroniska sjukdomarna som ofta är livslånga och ibland kan komma och gå i

skov.

När det gäller ofrivillig barnlöshet konstaterar regeringen att det hos

flertalet ofrivilligt barnlösa par finns en påvisbar biologisk rubbning såsom

resttillstånd efter tidigare sjukdom eller en pågående kronisk sjukdom och

därmed ett klart hälsorelaterat behov. Regeringen anser därför att behandling

mot ofrivillig barnlöshet bör inlemmas i prioriteringsgrupp III.

När det gäller kortväxthet anser regeringen att tillväxthormon kan vara

motiverat vid brist på naturligt tillväxthormon och vid andra patologiska

tillstånd av kortväxthet. Regeringen anser också att i vissa andra fall av

kortväxthet, som inte förklaras av hormonbrist, kan lidandet och den sämre

livskvalitet som kortväxtheten orsakar vara tillräcklig grund för medicinsk

behandling och föras till prioriteringsgrupp III.

I de fall psykoterapi ingår i vården av psykiska störningar bör behandlingen

enligt regeringen hänföras till prioriteringsgrupp III. Övriga fall bör

hänföras till grupp IV.

Prioriteringsgrupp IV

En del åtgärder som erbjuds inom hälso- och sjukvården avser att tillgodose

livskvalitetsrelaterade behov och inte hälsorelaterade behov. Det är åtgärder

som på olika sätt kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens

och som på olika sätt kan öka livskvaliteten hos människor som inte lider av

skada eller sjukdom i hälso- och sjukvårdens mening. Gruppen kan exemplifieras

med operation av närsynthet, kosmetiska operationer av olika slag, social

snarkning, vaccinationer inför utlandsresor etc. Vård i denna

prioriteringsgrupp bör enligt regeringens mening i princip inte finansieras

med offentliga medel.

Utanför prioriteringsgrupperingen faller enligt propositionen insatser som är

ineffektiva eller saknar dokumenterad nytta. Hit hör behandling då egenvård är

tillräcklig, exempelvis slentrianmässig antibiotikabehandling,

hälsoundersökningar utan dokumenterad effekt och rutinmässiga

laboratorieprover. Hit hör också fortsatt behandling av obotlig sjukdom sedan

den visat sig vara varken ändamålsenlig eller meningsfull samt

behandlingsinsatser i livets slutskede som endast förlänger döendet och inte

lindrar lidandet.

Aborter

I motion So22 av Thomas Julin och Eva Goës (mp) begärs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att aborter skall

uppmärksammas och ges hög prioritet när det gäller riktlinjer för

prioriteringar (yrkande 2). Motionärerna anser att aborter skall utföras så

tidigt som möjligt och vara ett ingrepp som skall vara finansierat med

offentliga medel. Motionärerna anser att det är viktigt att aborterna omnämns

och att de får hög prioritet i de riktlinjer som riksdagen antar.

Prioriteringsutredningen konstaterade i sitt betänkande Vårdens svåra val (SOU

1995:5) att hälso- och sjukvård som är reglerad genom särskild lagstiftning

får anses garanterad resurser (s. 154). Här nämns vård enligt

smittskyddslagen, psykiatrisk tvångsvård, rättspsykiatrisk vård och legala

aborter. Samma gäller, enligt betänkandet, den lagreglerade skyldigheten att

fastställa dödsorsaker, att göra rättsmedicinska och rättspsykiatriska

undersökningar och att utfärda utlåtanden därom.

Abortlagen (1974:595) trädde i kraft den 1 januari 1975 och innebär fri abort

dvs. rätt för kvinnan att själv besluta om abort upp t.o.m. artonde

graviditetsveckan. Efter utgången av artonde veckan får abort endast ske efter

prövning av Socialstyrelsen och om synnerliga skäl föreligger för aborten (1

och 3 §§).

Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd om hur abortlagen skall tillämpas

(SOSFS 1989:6).

En ny medicinsk abortmetod för tidiga aborter, det s.k. abortpillret,

introducerades i Sverige 1992. Metoden har successivt vuxit i andel, och 1995

utfördes 11 % av samtliga aborter med abortpiller. Metoden uppvisar dock

mycket stora regionala variationer. Enligt statistiska uppgifter (Social-

styrelsen EpC 1996:7 Aborter 1995) utfördes år 1994 30 063 aborter av totalt

32 293 senast i den elfte fullgångna graviditetsveckan. År 1995 var

motsvarande 29 134 av totalt 31 441 aborter.

Utskottets bedömning

Kvinnors rätt till abort är reglerad genom särskild lagstiftning. Utskottet

anser att abortsökande kvinnor alltid måste behandlas skyndsamt. Vården måste

enligt utskottet organiseras och bedrivas på ett sådant sätt att detta kan

beaktas. Motion So22 (mp) yrkande 2 är i huvudsak tillgodosedd och avstyrks.

Ändring av hälso- och sjukvårdslagen

Regeringen föreslår att hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med

formuleringar som bygger på de etiska principer som skall ligga till grund för

prioriteringar i vården. Ett tillägg föreslås i 2 § med innebörd att vården

skall fördelas efter behov samt ges med respekt för alla människors lika värde

och för den enskilda människans värdighet.

I 2 a § anges i dag de krav som lagstiftaren ställer på hälso- och

sjukvården, dvs. ett antal kvalitetsparametrar som bör vara uppfyllda för att

god vård skall anses föreligga. I propositionen föreslås ett tillägg med

innebörd att hälso- och sjukvården har skyldighet att snarast bedöma varje

patient som söker vård.

I motion So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) hemställs att riksdagen hos

regeringen begär förslag till sådan ändring i hälso- och sjukvårdslagen att de

etiska principer som Prioriteringsutredningen föreslog blir inskrivna (yrkande

6).

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslagen till tillägg i 2 och 2 a §§ hälso- och

sjukvårdslagen. Motion So802 (kd) yrkande 6 är tillgodosedd och avstyrks.

Allmänna råd

I propositionen anges att de riktlinjer för prioriteringar som regeringen lagt

fram bör kunna uppfyllas genom att Socialstyrelsen utfärdar Allmänna råd i

enlighet med riktlinjerna.

I motion So20 av Kenth Skårvik (fp) begärs att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av styrmedel för att

uppnå de i propositionen angivna riktlinjerna. Motionären frågar sig hur dessa

goda riktlinjer kommer till praktisk handling och konstaterar att

propositionen nämner Allmänna råd från Socialstyrelsen och en nationell

delegation för uppföljning. En ytterligare möjlighet att ge signaler och

uppmuntra en önskvärd utveckling är att vid de årliga överläggningarna mellan

regeringen och sjukvårdshuvudmännen ta upp dessa frågor. I dessa sammanhang

diskuteras ju också det allmänna resursbehovet och eventuella förstärkningar,

heter det i motionen.

I motion So18 av andre vice talman Görel Thurdin och Marianne Andersson (c)

hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om rekommendationer och råd som kan möta miljörelaterade

sjukdomar på ett etiskt och kostnadseffektivt sätt.

Frågan om prioriteringar i vården är enligt motionärerna komplex och

innehåller i viss mån generationsskillnader inte bara i krav på vård.

Miljöhoten har fått en omfattande komplexitet, allergierna ökar dramatiskt,

miljörelaterade sjukdomar blir alltmer förekommande. Kemikaliesamhället är ett

stort hot mot vår hälsa och kan komma att öka i framtiden. Detta gör enligt

motionärerna att läkare måste kunna möta nya symtom som bl.a. orsakats av

miljörelaterade faktorer. Patienten måste mötas med en öppenhet som leder till

nya erfarenheter och bättre och kanske också billigare behandlingsmetoder.

Detta omöjliggör Socialstyrelsen genom att ge ut rekommendationer och råd som

förhindrar en sådan utveckling, enligt motionärerna. Drar vården åt

tumskruvarna och snävar åt prioriteringen mellan behov och åtgärd riskerar

enligt motionärerna människor med nya och diffusa symtom att bli betraktade

som psykiskt sjuka och får fel behandlingar eller ingen behandling alls.

Socialstyrelsen bör därför ges i uppdrag att arbeta fram rekommendationer och

råd hur man möter miljörelaterade sjukdomar på ett etiskt och kostnads-

effektivt sätt.

Utskottets bedömning

Avsikten med riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården är

enligt propositionen att riktlinjerna skall vara vägledande för dem som i

olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården. De

skall också kunna vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner

i ämnet. Riktlinjerna bör enligt propositionen kunna uppfyllas genom att

Socialstyrelsen utfärdar Allmänna Råd i enlighet med riktlinjerna. Regeringen

har också för avsikt att tillsätta en särskild nationell delegation med

uppgift att bl.a. följa tillämpningen av de etiska riktlinjerna. När det

gäller uppföljning på lokal nivå bör det enligt utskottet ankomma på de

enskilda sjukvårdshuvudmännen att ta ställning till formerna. Motion So20 (fp)

avstyrks.

I motion So18 (c) berörs frågor om råd och rekommendationer för att möta

miljörelaterade sjukdomar på ett etiskt och kostnadseffektivt sätt. Utskottet

delar motionärernas uppfattning att patienter i hälso- och sjukvården bör

bemötas med öppenhet, respekt och inlevelse. Miljörelaterade sjukdomar ger

ibland diffusa symtom och kan vara svåra att diagnostisera. Många gånger är

patientens egna uppgifter det enda man har att utgå ifrån. En sådan patient

måste bemötas med samma omtanke och respekt som i de fall besvären med

säkerhet kan fastställas. Utskottet vill också i detta sammanhang erinra om

att det hösten 1996 presenterades ett förslag till ett nationellt

handlingsprogram (SOU 1996:124) Miljö för en hållbar hälsoutveckling för att

minska miljörelaterade hälsorisker i Sverige. Det övergripande syftet med ett

handlingsprogram är att identifiera de miljöproblem som utgör en risk för

hälsan och att lämna förslag till åtgärder för att minska dessa risker. Vidare

skall tillsyn, uppföljning och utvärdering inom hälsoskyddsområdet

underlättas. Betänkandet remissbehandlas för närvarande. Utskottet anser inte

att riksdagen bör föregripa kommande förslag på området. Motion So18 (c)

avstyrks.

Uppföljning

Regeringen föreslår att en särskild nationell delegation med parlamentarisk

förankring med uppgift att bl.a. följa tillämpningen av de etiska riktlinjerna

bör tillsättas. Delegationens främsta uppgifter blir att sprida kunskap om

riktlinjerna för prioriteringar och de etiska värderingar som ligger till

grund för dessa samt att följa tillämpningen av prioriteringsgrupperingarna.

En central uppgift kommer att bli att värdera effekterna av riktlinjerna.

Vidare bör delegationen göra en bedömning av om någon speciell grupp drabbas

på bekostnad av någon annan. En viktig uppgift är också att ta vara på

erfarenheter från andra länder i liknande frågeställningar.

Delegationens uppdrag bör enligt propositionen begränsas till tre år.

Delegationens uppgifter påverkar inte Socialstyrelsens ansvar.

I propositionen nämns att Statens medicinsk-etiska råd verkar inom detta fält.

Rådet gör dock i princip inte några egna utredningar utan gör i stället etiska

bedömningar utifrån befintligt material. Rådets kompetens bör enligt

propositionen tillvaratas för de etiska frågeställningar som kan aktualiseras.

I motion So21 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till

regeringen om att dess förslag att upprätta en nationell delegation för

tillämpning av de etiska riktlinjerna inte bör genomföras (yrkande 4).

Motionärerna konstaterar att Statens medicinsk-etiska råd redan i dag har

mandatet att följa tillämpningen av etiska regler m.m. De anser därför att det

är överflödigt att bilda en ny nationell delegation.

Utskottets bedömning

Det är viktigt att sprida kunskap om riktlinjerna för prioriteringar och de

etiska värderingar som ligger till grund för dessa samt att följa

tillämpningen och effekterna av riktlinjerna. En bred och öppen demokratisk

debatt behövs där allmänheten, patienter, den medicinska professionen och

politiker deltar. Härigenom underlättas förståelsen för beslut om

prioriteringar i vården. Utskottet delar regeringens bedömning att en särskild

nationell delegation bör inrättas. Utskottet utgår emellertid ifrån att

kompetensen i Statens medicinsk-etiska råd kommer att tillvaratas.

Uppföljningen bör enligt utskottet organiseras så att inte dubbelarbete

utförs. Motion So21 (fp) yrkande 4 avstyrks.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande valfrihet

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So16 yrkande 1 och 1996/97:So207

yrkande 3,

res. 1 (m)

2. beträffande resurser i vården

att riksdagen avslår motion 1996/97:So17 yrkande 1,

res. 2 (kd)

3. beträffande utvärdering

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So21 yrkande 1 och 1996/97:So277

yrkandena 33-35,

4. beträffande patientlag

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So19 yrkande 1 och 1996/97:So21

yrkande 2,

res. 3 (fp, v)

5. beträffande utgångspunkt för prioriteringar

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So22 yrkande 1 och 1996/97:So261

yrkande 5,

res. 4 (mp)

6. beträffande kostnadseffektivitetsprincipen

att riksdagen avslår motion 1996/97:So19 yrkande 2,

res. 5 (v)

7. beträffande sjukdomstillstånd med högsta prioritet

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So16 yrkandena 2 och 3,

1996/97:So17 yrkandena 2-4 och 1996/97:So22 yrkande 3,

8. beträffande vård och resurser för olika sjukdomar

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So232, 1996/97:So239,

1996/97:So246, 1996/97:So270, 1996/97:So277 yrkandena 22, 27 och 28

samt 1996/97:So290,

res. 6 (fp)

9. beträffande preventionsarbetet

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So19 yrkande 3 och 1996/97:So21

yrkande 3,

res. 7 (v)

10. beträffande aborter

att riksdagen avslår motion 1996/97:So22 yrkande 2,

11. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So802 yrkande 6 antar regeringens

förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

12. beträffande behovet av styrmedel

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So18 och 1996/97:So20,

13. beträffande nationell delegation

att riksdagen avslår motion 1996/97:So21 yrkande 4.

res. 8 (fp)

Stockholm den 18 mars 1997

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo

Karlsson (s), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson

(s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm

(fp), Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Christin Nilsson (s),

Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd) och Elisebeht

Markström (s).

Reservationer

1. Valfrihet (mom. 1)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?All hälso-

och sjukvård? och slutar med ?yrkande 3 avstyrks därför? bort ha följande

lydelse:

Utskottet anser att det är viktigt att den enskilde patienten har rätt att

välja den vårdform som passar just honom eller henne bäst i enlighet med vad

som framgår av hälso- och sjukvårdslagens 2 a §. Regeringen har inte

tillräckligt berört denna fråga i propositionen utan utgår ifrån att samtliga

patienter har ett och samma behov och att detta behov endast kan lösas inom

ramen för offentligt driven hälso- och sjukvård. Den enskilde patientens

åsikter och synpunkter tillmäts i detta sammanhang ingen betydelse, vilket,

enligt utskottets mening, inte är förenligt med respekt för den enskilda

människans självbestämmelse och värdighet. Utskottet anser att politiskt

beslutade prioriteringar alltid leder till brist och köer, eftersom inga

individuella hänsyn ges utrymme. En viss mycket grundläggande prioritering

inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården måste enligt utskottet

göras av riksdagen. Riksdagen måste t.ex. besluta om vissa allmänna riktlinjer

som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- och sjukvården skall erbjuda.

Nödvändiga prioriteringar måste sedan göras med den ?etiska plattformen? och

den medicinska etiken som grund. Utskottet anser inte att politiker eller

administratörer skall avgöra vem som skall ha vård och vem som inte skall ha

det, inte heller när, var eller hur vården skall ges. Alla människor skall ha

tillgång till god sjukvård inom rimlig tid. I likhet med motionärerna i motion

So16 (m) yrkande 1 och So207 (m) yrkande 3 anser utskottet att detta

förverkligas bäst inom ramen för en allmän hälsoförsäkring. Genom att pengarna

i en sådan följer patienten var han än väljer vård, säkras patientens

valfrihet och hans/hennes ställning stärks reellt och inte enbart formellt.

Inom dagens politiskt detaljstyrda landstingsmonopol saknas förutsättningar

för en sådan reellt stärkt ställning och valfrihet. Oavsett uttalanden och

lagstiftning kommer patienten i dagens sjukvårdssystem att fortsatt ha ett

uppenbart underläge i förhållande till politiska och administrativa beslut som

direkt berör hans möjligheter att få vård. Vad utskottet nu anfört bör med

anledning av motionerna ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande valfrihet

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So16 yrkande 1 och

1996/97:So207 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

2. Resurser i vården (mom. 2)

Chatrine Pålsson (kd) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?Kom-mittén

om? och slutar med ?yrkande 1 avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet konstaterar att samhällsekonomin befinner sig i en besvärlig

ekonomisk situation. Det är nödvändigt att vi sköter den så att kommande

generationer inte får orimliga bördor att bära. Utskottet anser att

prioriteringar i statens budget måste göras så att de viktigaste områdena får

tillräckliga resurser. För att göra det krävs en gemensam syn på vad som är

mest angeläget. HSU 2000 har nyligen i sitt betänkande Behov och resurser inom

vården - en analys bekräftat att svensk vård och omsorg har stora resursbehov.

Utskottet anser att resurserna är en huvudfråga för om regeringens

prioriteringsförslag skall bli verklighet. Utskottet delar således bedömningen

i motion So17 (kd) yrkande 1. Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning

av motionen ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:

2. beträffande resurser i vården

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So17 yrkande 1 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Patientlag (mom. 4)

Barbro Westerholm (fp) och Stig Sandström (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?De frågor

som tas upp? och slutar med ?So21 (fp) yrkande 2? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar bedömningen i motionerna So19 (v) yrkande 1 och So21 (fp)

yrkande 2 att patientens ställning bör stärkas. Det behövs antingen en

särskild patienträttighetslag eller så kan nuvarande och nya regler för att

stärka patientens ställning sammanföras till ett särskilt avsnitt i hälso- och

sjukvårdslagen. Regeringen bör utan onödigt dröjsmål återkomma till riksdagen

med ett förslag till regler som stärker patientens ställning. Vad utskottet nu

anfört bör riksdagen med anledning av motionerna ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:

4. beträffande patientlag

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So19 yrkande 1 och

1996/97:So21 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

4. Utgångspunkt för prioriteringar (mom. 5)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 15 börjar med ?Motion

So22? och slutar med ?avstyrks också? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning att det behövs en tydligare re-

glering som klart uttalar att ålder inte skall vara en prioriteringsgrund i

sig, att självförvållade skador inte skall leda till negativ särbehandling och

att vårdinsatser till för tidigt födda, lågviktiga barn inte heller skall

bygga på schablongränser. Regeringen bör utforma ett lagförslag och snarast

återkomma till riksdagen. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning

av motion So22 (mp) yrkande 1 ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 5 bort ha följande lydelse:

5. beträffande utgångspunkt för prioriteringar

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So22 yrkande 1 och med avslag på

motion 1996/97:So261 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna

vad utskottet anfört,

5. Kostnadseffektivitetsprincipen (mom. 6)

Stig Sandström (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 15 börjar med ?Utskottet

delar också? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet utgår ifrån att alla vill ha en kostnadseffektiv sjukvård.

Utskottet anser emellertid att kostnadseffektivitetsprincipen inte fyller

någon funktion i en etisk plattform. De senaste årens nedskärningar inom

hälso- och sjukvården har lett till ett helt nytt ekonomiskt tänkande.

Kostnadseffektivitets-principen kan enligt utskottets mening tas till intäkt

för överdrivet sparande. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning

av motion So19 (v) yrkande 2 ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:

6. beträffande kostnadseffektivitetsprincipen

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So19 yrkande 2 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

6. Vård och resurser för olika sjukdomar (mom. 8)

Barbro Westerholm (fp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 22 börjar med ?De

riktlinjer som? och på s. 23 slutar med ?tillgodosedda och avstyrks? bort ha

följande lydelse:

Utskottet anser att de ovanliga och glömda sjukdomstillstånden i vården bör

lyftas fram. Den glömda sjukvården riskerar att komma i kläm mellan

spektakulär högspecialistvård och de stora gruppernas vanliga sjukdomar.

Grupper som ofta glöms bort i vården är kroniker och människor med ovanliga

sjukdomar. Utskottet anser också att patienter med undanskymda sjukdomar måste

uppmärksammas så att de får en adekvat vård. Vad utskottet nu anfört bör

riksdagen med anledning av motion So277 (fp) yrkandena 22, 27 och 28 ge

regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 8 bort ha följande lydelse:

8. beträffande vård och resurser för olika sjukdomar

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So277 yrkandena 22, 27 och 28

och med avslag på motionerna 1996/97:So232, 1996/97: So239,

1996/97:So246, 1996/97:So270 och 1996/97:So290 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. Preventionsarbetet (mom. 9)

Stig Sandström (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 25 börjar med ?Utskottet

delar också? och slutar med ?yrkande 3 avstyrks därför? bort ha följande

lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning när det gäller synen på det

preventiva arbetet, dvs. det får inte tummas på detta. Propositionen ger

dubbla signaler om förebyggande arbete och prevention. Å ena sidan har

preventionen en förhållandevis hög prioritet eftersom den placerats i grupp

II. Å andra sidan förs i propositionen ett resonemang om att

befolkningsinriktad prevention måste ha dokumenterade effekter för att kunna

prioriteras. Utskottet anser att det föreligger en obalans eftersom man inte

ställer samma krav på vård och behandling trots att vetenskaplig dokumentation

saknas. Det ligger enligt utskottet i sakens natur att det är mycket svårt att

bedöma effekten av vissa preventiva åtgärder, t.ex. informationskampanjer.

Enligt utskottet finns en risk att propositionen i detta avseende skulle kunna

användas som argument för att skära ner i landstingens folkhälsoarbete.

Utskottet tar avstånd från ett sådant resonemang. Vad utskottet nu anfört bör

riksdagen med anledning av motion So19 (v) yrkande 3 ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 9 bort ha följande lydelse:

9. beträffande preventionsarbetet

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So19 yrkande 3 och med avslag på

motion 1996/97:So21 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna

vad utskottet anfört,

8. Nationell delegation (mom. 13)

Barbro Westerholm (fp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 29 börjar med ?Det är

viktigt? och slutar med ?yrkande 4 avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning att förslaget att upprätta en

nationell delegation för tillämpning av de etiska riktlinjerna inte bör

genomföras. Statens medicinsk-etiska råd har redan i dag mandatet att följa

tillämpningen av etiska regler m.m. Det är därför överflödigt att bilda en ny

nationell delegation. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av

motion So21 (fp) yrkande 4 ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 13 bort ha följande lydelse:

13. beträffande nationell delegation

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So21 yrkande 4 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört.

I propositionen framlagt lagförslag

Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Innehållsförteckning

Sammanfattning........................................1

Propositionen.........................................2

Motionerna............................................2

Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:60 2

Motioner från den allmänna motionstiden 1996 3

Utskottet.............................................5

Bakgrund 5

Utgångspunkter 5

Propositionen 5

Motioner 9

Utskottets bedömning 10

Etiska grundfrågor 12

Några grundbegrepp 12

Etisk plattform 13

Motioner 14

Utskottets bedömning 15

Riktlinjer för prioriteringar 15

Inledning 15

Skäl för riktlinjer 16

Närmare om riktlinjerna 17

Prioriteringsgrupp I 17

Motioner 18

Utskottets bedömning 22

Prioriteringsgrupp II 23

Motioner 24

Utskottets bedömning 25

Prioriteringsgrupp III 25

Prioriteringsgrupp IV 25

Aborter 26

Utskottets bedömning 27

Ändring av hälso- och sjukvårdslagen 27

Utskottets bedömning 27

Allmänna råd 27

Utskottets bedömning 28

Uppföljning 29

Utskottets bedömning 29

Hemställan 29

Reservationer........................................31

Bilaga: I propositionen framlagt lagförslag..........36