Bet. 1996/97:SoU17

Socialutskottets betänkande

1996/97:SOU17

Privata vårdgivare

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Innehållsförteckning

1996/97

SoU17

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1996/97:123 Privata vårdgivare

samt 20 motionsyrkanden i anledning av propositionen och 17 motionsyrkanden

från den allmänna motionstiden 1996.

Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till ändringar i lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Remisskrav för

vård inom specialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi och psykiatri skall

inte få förekomma. Kravet för sjukgymnaster på tidigare tjänstgöring i

offentligt finansierad vård tas bort. Den nya regeln att läkare eller

sjukgymnast kan få erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det

att han eller hon fyllt 65 år föreslås träda i kraft den 1 juli 1997. I övrigt

träder reglerna i kraft den 1 januari 1998.

Till betänkandet har fogats 14 reservationer.

Propositionen

I proposition 1996/97:123 om Privata vårdgivare föreslår regeringen (Social-

departementet) att riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till

- lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,

- lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga.

Motionerna

Motioner med anledning av propositionen

1996/97:So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om de icke organiserade sjukgymnasternas rätt att delta i

förhandlingar om ersättningsnivåer,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om ett skiljenämndsförfarande vid förhandlingar om ersättningsnivåer,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om företagshälsovården,

4. att riksdagen beslutar avskaffa remisstvånget i enlighet med vad som

anförts i motionen,

5. att riksdagen beslutar avskaffa de reducerade ersättningstak som gäller

för att erhålla läkar- respektive sjukgymnastersättning i enlighet med vad som

anförts i motionen,

6. att riksdagen beslutar avskaffa åldersgränsen för rätten att uppbära

läkarvårds- och sjukgymnastersättning i enlighet med vad som anförts i

motionen,

7. att riksdagen beslutar avskaffa förbudet mot ersättningsetableringar i

enlighet med vad som anförts i motionen.

1996/97:So35 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar att avskaffa remisstvånget,

2. att riksdagen beslutar att avskaffa 65-årsgränsen,

3. att riksdagen beslutar att avskaffa heltidskravet,

4. att riksdagen beslutar att avskaffa förbudet mot ersättningsetableringar.

1996/97:So36 av Carina Moberg (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts beträffande remisskravet i lagen

om ersättning för sjukgymnastik.

1996/97:So37 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om frysta taxor på

nuvarande nivå.

1996/97:So38 av Roland Larsson m.fl. (c) vari yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en ökad

andel privata vårdgivare.

1996/97:So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om värdet av privata vårdgivare,

2. att riksdagen beslutar att avslå regeringens förslag om att låta

landstingen bestämma vilka som skall få etablera sig som privata vårdgivare,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om en utredning om företagshälsovårdens framtida ställning, inriktning

och finansiering,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att det inte skall finnas ett generellt remisstvång inom vården,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om vikten av att få bedriva verksamhet som privat vårdgivare även

efter att man fyllt 65 år,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att det är vikariatsgivaren som själv skall avgöra vikariens

kompetens och lämplighet.

Motioner från den allmänna motionstiden

1996/97:So213 av Ulf Melin och Göte Jonsson (m) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om rätten för privatpraktiserande läkare att få teckna vårdavtal efter

65 års ålder,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om landstingets skyldighet att fullt ut ersätta läkare vid ej förnyat

vårdavtal.

1996/97:So215 av Margareta E Nordenvall (m) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att rätten till

ersättningsetablering för läkare och sjukgymnast återinförs i enlighet med vad

som anförts i motionen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om fri etablering och åldersgräns för privatläkare.

1996/97:So238 av Tomas Högström (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen

begär förslag till ändrade regler innebärande att läkare skall kunna utöva

sitt yrke efter 65 års ålder i enlighet med vad som anförts i motionen.

1996/97:So240 av Margareta E Nordenvall m.fl. (m) vari yrkas

4. att riksdagen hos regeringen begär förslag till att fri etablering för

privatläkare och sjukgymnaster återinförs i enlighet med vad som anförts i

motionen.

1996/97:So241 av My Persson och Leif Carlson (m) vari yrkas att riksdagen

beslutar att upphäva 9 § andra stycket i lagen om läkarvårdsersättning i

enlighet med vad som anförts i motionen.

1996/97:So252 av Ola Sundell (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen begär

förslag om slopande av remisstvånget till privatspecialister i enlighet med

vad som anförts i motionen.

1996/97:So256 av Tomas Högström (m) vari yrkas att riksdagen hos regeringen

begär att konkurrenshinder skall undanröjas för att skapa valfrihet i vården i

enlighet med vad som anförts i motionen.

1996/97:So271 av Margit Gennser (m) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar att 65-årsgränsen för läkares rätt att bedriva

privatpraktik inom sjukförsäkringens ram avskaffas i enlighet med vad som

anförts i motionen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att 65-årsgränsen för läkare icke får användas som skäl för att

icke ingå vårdavtal med privatpraktiserande läkare,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att 65-årsgränsen för läkare icke gäller som hinder vid vikariat

hos privatpraktiker med vårdavtal eller ersättning från sjukförsäkringen,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att 65-årsgränsen för läkare inte skall utgöra ett hinder vid

försäljning av praktik.

1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att inget remisstvång skall finnas till specialistvården (avsnitt

13),

39. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om samma villkor för privata vårdgivare som offentliga (avsnitt 38),

1996/97:So294 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas

15. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om behovet av ett utökat remissförfarande.

1996/97:K204 av Margareta E Nordenvall (m) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär att förbud mot

remisstvång införs i enlighet med vad som anförts i motionen.

Utskottet

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås vissa förtydliganden och ändringar i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik.

I propositionen föreslås att remisskrav för vård inom

specialistkompetenserna barnmedicin, gynekologi och psykiatri inte skall få

förekomma.

I propositionen föreslås också att läkarvårdsersättning inte skall lämnas

för nukleärmedicin.

Vidare föreslås en möjlighet för privatpraktiserande läkare och

sjukgymnaster att erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det

att han eller hon fyllt 65 år om landstinget medger detta. En läkare och

sjukgymnast som fyllt 65 år skall även ha möjlighet att vikariera för en

vårdgivare med läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning, om landstinget

medger detta.

Därutöver föreslås att bestämmelsen om att patientavgiften inte får

överstiga det arvode som lämnas för vården tas bort och att, i de fall

patientavgiften överstiger det arvode som skall lämnas för vården,

mellanskillnaden skall återbetalas till landstinget.

I propositionen föreslås även en ändring av behörighetsregleringen för

privatpraktiserande sjukgymnaster. Detta föreslås ske genom att 7 § lagen om

ersättning för sjukgymnastik ändras så att sjukgymnastikersättning lämnas för

sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast. Kravet på tidigare

tjänstgöring i offentligt finansierad vård tas bort.

Förtydliganden görs även av de skäl som berättigar till icke

heltidsverksamhet.

Den nya regeln att läkare eller sjukgymnast kan få möjlighet att erhålla

läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det att han eller hon fyllt 65

år föreslås träda i kraft den 1 juli 1997. De nya reglerna i övrigt föreslås

träda i kraft den 1 januari 1998.

Bakgrund m.m.

Till följd av kostnadsökningar avseende den privata vården och indikationer på

brister i de nationella taxornas konstruktion och tillämpning beslutade

regeringen i november 1995 att tillkalla en särskild utredare. I utredarens

uppdrag (1995:150) ingick bl.a. att analysera kostnadsökningarna och beskriva

konsekvenserna av gällande regler bl.a. med hänsyn till vårdgivarnas

produktionsmönster. Utredaren redovisade sitt uppdrag till regeringen den 15

juni 1996 (SOU 1996:91) Den privata vårdens omfattning och framtida

ersättningsformer - En översyn av de nationella taxorna för läkare och

sjukgymnaster. Betänkandet har remissbehandlats. I ett första steg har

regeringen beslutat om vissa förordningsändringar med stöd av detta

betänkande. Dessa trädde i kraft den 1 januari 1997.

Under 1996 har också den av regeringen tillsatta delegationen (S 1995:10) för

samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård påbörjat sitt

arbete. Delegationen tillsattes för att följa upp de intentioner som

regeringen gav uttryck för i proposition 1994/95:195 om primärvård, privata

vårdgivare m.m. Enligt direktiven (1995:117) skall delegationen bl.a. bedöma

vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård samt

underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer. I december 1996

överlämnade delegationen ett delbetänkande till regeringen (SOU 1996:175)

Styrning och samverkan. Delbetänkandet har inte remissbehandlats då

betänkandet i huvudsak är av analyserande och beskrivande karaktär.

Enligt propositionen har Socialstyrelsen den 20 december 1996 inkommit till

regeringen med en skrivelse i vilken man föreslår att specialiteten

nukleärmedicin inte skall berättiga till ersättning enligt lagen om

läkarvårdsersättning.

Den privata vårdens omfattning

I vårt land har vi en i huvudsak offentligt producerad hälso- och sjukvård.

Den slutna vården bedrivs i huvudsak i offentlig regi. Inom den öppna vården

finns ett större inslag av privat bedriven vård.

Vid ingången av år 1997 fanns 1 645 privatpraktiserande specialistläkare

berättigade till läkarvårdsersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning

samt 182 vårdavtal med enskilda läkare och 386 vårdavtal med juridiska

personer, som kan bestå av ett flertal vårdgivare. Antalet privata

specialistläkare utgjorde därmed ca 12 % av det totala antalet

specialistläkare i landet. Dessutom fanns 422 privata husläkare, vilket

motsvarar ca 13 % av det totala antalet läkare i primärvården. Ungefär två

tredjedelar av de offentligt anställda läkarna arbetar inom den slutna läns-

och regionsjukvården medan flertalet privata vårdgivare finns inom

öppenvården.

När det gäller sjukgymnastikverksamheten fanns det 2 136 sjukgymnaster med

ersättning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik vid ingången av år

1997 samt 56 vårdavtal med enskilda sjukgymnaster och 116 vårdavtal med

juridiska personer. De privata sjukgymnasterna utgör drygt 20 % av det totala

antalet yrkesverksamma sjukgymnaster. Ser man endast till den öppna vården så

utgör de cirka hälften.

Alternativa driftsformer som komplement och stimulans

Propositionen

Den andel av sjukvårdstjänster som utförs i privat regi med offentlig finan-

siering har enligt propositionen hittills varit relativt begränsad. Regeringen

har emellertid vid ett flertal tillfällen påpekat att det finns klara fördelar

med att man inom ramen för ett integrerat system ger ökat utrymme för

alternativa driftsformer, t.ex. personalkooperativ och privat verksamma

vårdgivare.

Enligt uppgifter från samverkansdelegationen har det under år 1996

emellertid gått trögt med tecknandet av vårdavtal. Om tecknandet av nya

vårdavtal inte kommer i gång under år 1997 kommer enligt

samverkansdelegationens beräkningar antalet privatläkare att minska med

närmare 277, eller 14 %, till följd av 65-årsregeln. Eftersom många av de

äldre läkarna arbetar deltid kommer dock antalet läkarbesök i privatvården att

minska betydligt mindre eller uppskattningsvis med 7 %. Den ökning som den

fria etableringen medförde under 1994 kommer därmed att vara borta. Ett

nittiotal sjukgymnaster, eller ca 4 %, beräknades också lämna sin etablering

vid ingången av 1997 till följd av 65-årsregeln. Detta medför enligt

propositionen uppskattningsvis en kapacitetsminskning med 2 %. Under den fria

etableringen var dock nettotillskottet av sjukgymnaster nästan tre gånger så

stort som i läkargruppen, vilket innebär att minskningen vid ingången av år

1997 är mindre än ökningen under den fria etableringen.

Delegationen ser med särskild oro på minskningen av de privata läkarna som

inte är allmänläkare.

Regeringen delar delegationens bedömningar och ser det därför som mycket

angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts mellan privata vårdgivare och

sjukvårdshuvudmännen.

Att det finns olika driftsformer inom hälso- och sjukvården har enligt

propositionen även positiva effekter för personalen. Det är viktigt att det

finns alternativ för de vårdgivare som vill arbeta i mindre enheter och som

eftersträvar större självständighet, vilket troligtvis i högre utsträckning

kan möjliggöras inom ramen för ett personalkooperativ eller som privat

vårdgivare.

Ett centralt mål för reformsträvandena i den svenska hälso- och sjukvården

under senare år har enligt propositionen också varit att stärka patientens och

medborgarens ställning bl.a. genom att ge individen ökade möjligheter att

välja vårdgivare inom primärvård och olika typer av specialistvård liksom att

välja sjukhus vid sluten vård. Den ökade valfriheten har enligt regeringens

mening i sin tur bidragit till att förbättra bemötandet inom hälso- och

sjukvården. Tillgången till privata verksamheter har bidragit till att öka

valfriheten och förbättra kontinuitet och tillgänglighet.

Privat vård kan också i vissa fall vara mer kostnadseffektiv än den vård som

bedrivs i landstingets egen regi.

Samverkansdelegationen kommer enligt propositionen under år 1997 att ägna

stor uppmärksamhet åt kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård.

Regeringen anser att samarbetet mellan landstingen och de privata vårdgivarna

bör stärkas ytterligare. Strävan bör vara att landstinget i sin egenskap av

finansiär och den privata vårdgivaren skall nå samsyn kring vårdverksamhetens

innehåll, omfattning och lokalisering så att ett vårdavtal kan träffas.

Vårdavtalet innebär vidare att parterna kommer överens om åtagande,

ersättningsfrågor m.m. De statligt reglerade ersättningssystemen för vissa

specialistläkare och sjukgymnaster bör finnas kvar så att sjukvårdshuvudmännen

och de privata vårdgivarna kan ingå samverkansavtal via de statligt reglerade

ersättningssystemen.

En förutsättning för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna upprätthålla en god

tillgänglighet till och en hög kvalitet i hälso- och sjukvården är att de kan

fördela resurserna efter befolkningens vårdbehov. Hälso- och sjukvården kommer

ständigt att behöva anpassas till nya förutsättningar allt eftersom resurser

och behov varierar med ekonomiskt utrymme, demografiska förändringar och den

medicinska utvecklingen. Kravet på sjukvårdshuvudmännen att vara

kostnadseffektiva blir också allt tydligare. Vårdutbudet kommer också att

behöva vara mera flexibelt än tidigare bl.a. till följd av patienternas krav

och önskningar och att en allt större del av vården kan ges i öppna former.

Mot kravet på flexibilitet står den privata vårdgivarens krav på långsiktighet

och stabilitet vad gäller anslutningsrätt och ersättningar. Finns det inte ett

långsiktigt engagemang begränsas den privat verksamme vårdgivarens möjligheter

och vilja att delta i fort- och vidareutbildning och att genomföra

erforderliga investeringar i medicinsk-teknisk utrustning för att upprätthålla

och vidareutveckla kvaliteten i verksamheten.

Den främsta anledningen till att endast ett begränsat antal vårdavtal har

tecknats är enligt sjukvårdshuvudmännen den nationella taxans utformning, som

anses ge för hög ersättning och fungerar som utgångspunkt i lokala

diskussioner om vårdavtal. Ett annat hinder, som både företrädare för de

privata vårdgivarna och landstingen framfört, är kravet på upphandling enligt

lagen om offentlig upphandling (LOU). Delegationen kommer att särskilt följa

utvecklingen av antalet privata vårdgivare under 1997 och om den finner

anledning föreslå åtgärder med anledning av denna.

Motioner

I motion So38 av Roland Larsson m.fl. (c) hemställs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av en ökad

andel privata vårdgivare. Enligt motionärerna är fler privata vårdgivare av

betydelse i arbetet med att utveckla och förbättra effektiviteten inom hälso-

och sjukvården. Privata vårdgivare använder oftast en mindre andel av

resurserna för administration och lokaler, och en större andel av resurserna

används i stället för direkta vårdinsater. Erfarenheter från privata

vårdgivare kan ge ett värdefullt tillskott när ekonomin är ansträngd och

hälso- och sjukvården kräver ett ökat resurstillskott. Erfarenhetsutbyte med

privata vårdgivare ger enligt motionärerna ökade förutsättningar för att möta

behoven både inom landstingssektorn och inom den kommunala äldreomsorgen.

Resursbehoven på grund av antalet äldre är så stora att strukturomvandling och

verksamhetsutveckling är nödvändig för att behålla kvaliteten inom vården och

för att det inte skall uppstå undanträngningar gentemot andra prioriterade

områden som till exempel skolan. Om en vårdinsats kan utföras lika bra och

till en för skattebetalarna fördelaktig kostnad av andra vårdgivare än de egna

skall landstingen kunna teckna vårdavtal med privat vårdgivare. Detta kan

stimulera anställda inom den kommunala servicen att starta egna företag i

olika företagsformer. Fler privata vårdgivare är angeläget ur

effektivitetssynpunkt eftersom det kan utveckla verksamheten, så att de

gemensamma resurserna räcker längre. Privata vårdgivare bidrar till att öka

tillgängligheten för medborgarna och innebär en decentraliserad vårdstruktur,

heter det i motionen.

I motion So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om värdet av privata

vårdgivare (yrkande 1). Motionärerna anser att det är glädjande att regeringen

i ord nu visar en mer positiv vilja till privata alternativ till den

offentliga vården. Det är en markant skillnad i attityd mot tidigare.

Motionärerna hänvisar också till en kostnadsjämförelse mellan privata och

offentliga läkarmottagningar som nyligen publicerats samt till delegationens

slutsatser. Motionärerna anser att det är lätt att öka antalet privata

vårdgivare, nämligen genom att återinföra den fria etableringsrätten samt

upphäva 65-årsregeln. Motionärerna hemställer också att riksdagen beslutar

avslå regeringens förslag om att låta landstingen bestämma vilka som skall få

etablera sig som privata vårdgivare (yrkande 2). Motionärerna anser att den

privata specialistvården och privata sjukgymnaster skall vidmakthållas och

utvecklas som ett betydande komplement till den offentligt administrerade

vården. Olika driftsformer inom hälso- och sjukvården har enligt motionärerna

positiva effekter på personalen. Privat vård är också i vissa fall mer

kostnadseffektiv än den vård som bedrivs i landstingens regi. Motionärerna kan

inte acceptera att det är landstingen som skall bestämma vilka läkare och

sjukgymnaster som skall få etablera sig. Landstingen får därmed total kontroll

inte bara över den privata vårdens utveckling utan även möjligheten att

stegvis helt avveckla den vård som ges av privata läkare och sjukgymnaster,

heter det i motionen.

I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande till

regeringen om vad i motionen anförts om samma villkor för privata vårdgivare

som offentliga (yrkande 39). Motionärerna anser att privatpraktiserande

specialistläkare och andra privata vårdgivare utgör en stor tillgång för

sjukvården. För att tillvarata de privata vårdgivarnas kompetens och kapacitet

är det angeläget att landstingen sluter vårdavtal med dem, heter det i

motionen.

Utskottet

Utskottet delar regeringens uppfattning att det innebär fördelar om ökat

utrymme ges för alternativa driftsformer inom hälso- och sjukvården. Det

stärker patientens och medborgarens ställning om den enskilde får ökade

möjligheter att välja vårdgivare inom primärvård och olika typer av

specialistvård liksom att välja sjukhus vid sluten vård. En sådan utveckling

bör kunna bidra till ett bättre bemötande samt bättre kontinuitet och

tillgänglighet i vården. Detta bör ha positiva effekter även för personalen.

Samverkansdelegationen kommer enligt propositionen att under år 1997 ägna stor

uppmärksamhet åt kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård.

Utskottet anser att det därvid är viktigt att olika aspekter på

kostnadseffektivitet blir belysta.

Utskottet delar regeringens uppfattning att samarbetet mellan landstingen och

de privata vårdgivarna bör stärkas ytterligare i syfte att nå samsyn kring

vårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering. Utskottet anser också

att det är mycket angeläget att ett ökat antal vårdavtal sluts. Samtidigt

krävs emellertid av sjukvårdshuvudmännen att de inom tillgängliga resurser

skall upprätthålla en god tillgänglighet till hälso- och sjukvården och en hög

kvalitet samt att resurserna fördelas efter befolkningens vårdbehov. Hälso-

och sjukvården kommer också att fortlöpande behöva anpassas till nya

förutsättningar allteftersom resurser och behov varierar med ekonomiskt

utrymme, demografiska förändringar och den medicinska utvecklingen.

De privata vårdgivarna har krav på långsiktighet och stabilitet vad gäller

anslutningsrätt och ersättningar. Det råder olika meningar om i vilken

utsträckning lagen om offentlig upphandling är och bör vara tillämplig vad

avser hälso- och sjukvårdstjänster, t.ex. vårdavtal för privatläkarvård. En

utredare skall tillsättas för att bringa klarhet i frågan.

Utskottet delar sålunda delvis inställningen i motionerna So38 (c), So39 (fp)

yrkandena 1 och 2 och So277 (fp) yrkande 39. Samverkansdelegationen skall

presentera sina sammanfattande ställningstaganden vid slutet av detta år.

Riksdagen bör inte föregripa regeringens kommande förslag med anledning av

delegationens arbete. Motionsyrkandena avstyrks.

Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans utformning och arvodesnivåer

Propositionen

Regeringen gör bedömningen att förslag till ersättningsnivåer och

ersättningstak samt utformningen av taxorna bör förhandlas fram av företrädare

för de berörda parterna, vilka enligt regeringen är Sveriges läkarförbund,

Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund och Landstingsförbundet.

Förhandlingarna bör ske utifrån den allmänna pris- och löneutvecklingen samt

det samhällsekonomiska utrymmet. Regeringen bör därefter, mot bakgrund av

parternas underlag, besluta om ersättningarna i förordningarna om

läkarvårdsersättning respektive ersättning för sjukgymnastik.

Regeringen konstaterar att landstingen i dag har ansvar bl.a. för att

finansiera, planera och organisera merparten av den offentligt finansierade

hälso- och sjukvården. De har också ansvar för att hälso- och sjukvården

utvecklas inom den resursram som samhällsekonomin tillåter. Kravet på

sjukvårdshuvudmännen att vara kostnadseffektiva blir också allt tydligare,

vilket innebär att olika åtgärder måste avvägas mot varandra för att uppnå

största möjliga nytta med tillgängliga resurser. Vidare är landstingen en stor

arbetsgivare som genom Landstingsförbundet förhandlar om anställningsvillkor

för de offentligt anställda vårdgivarna.

Mot denna bakgrund är det enligt propositionen naturligt att taxornas

utformning och ersättningsnivåer förhandlas mellan företrädare för landstingen

och de privata vårdgivarna (dvs. mellan Landstingsförbundet och Sveriges

läkarförbund respektive Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund).

Utgångspunkten i överläggningar bör enligt propositionen vara att parterna

skall presentera ett gemensamt förslag som regeringen kan fastställa. Trots

att förhandlingarna bör skötas av parterna kan det enligt regeringens mening

fortfarande finnas vissa omständigheter som talar för att regeringen skall

fastställa de nationella taxorna. De privata vårdgivarna kan befinna sig i ett

underläge i förhandlingarna med sjukvårdshuvudmännen eftersom de i stort sett

är hänvisade till en finansiär - landstinget. Landstinget är dessutom inte

enbart finansiär utan också producent av hälso- och sjukvård, vilket innebär

att landstinget har konkurrerande verksamhet som man kan vilja gynna. De

privata vårdgivarna kan enligt propositionen heller inte använda sig av olika

typer av konfliktåtgärder i dessa förhandlingar.

I syfte att kunna revidera taxorna per den 1 januari varje år förutsätter

regeringen att parterna tills vidare inkommer till regeringen med ett

gemensamt underlag senast den 1 oktober varje år. Regeringen beslutar därefter

om taxornas utformning, ersättningstaken och ersättningsnivåerna.

När det gäller justering av arvodesnivåer, ersättningstak samt övriga

förändringar i förordningarna med ett ikraftträdande under innevarande år har

parterna nyligen överlämnat förslag som regeringen enligt uppgift inom kort

kommer att ta ställning till.

Regeringen har den 13 mars 1997 beslutat ändringar i förordningen (1994:1120)

om ersättning för sjukgymnastik respektive förordningen (1994:1121) om

läkarvårdsersättning (taxor) vilka trädde i kraft den 1 april 1997.

Motioner

I motion So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om de icke organiserade

sjukgymnasternas rätt att delta i förhandlingar om ersättningsnivåer (yrkande

1). Motionärerna anser att även de 50 % av de i Sverige verksamma

sjukgymnaster som inte är organiserade i riksförbundet bör få utse en

representant i förhandlingen. Motionärerna begär också ett

skiljenämndsförfarande vid förhandlingar om ersättningsnivåer (yrkande 2). De

anser att en skiljenämnd bör införas då parterna inte kan komma överens om

nivåer och tak, för att undvika att regeringen ?bakvägen? styr de

förhandlingar som skall genomföras. En skiljenämnd skulle också ge

yrkesorganisationerna en starkare position gentemot den mycket mer dominerande

parten Landstingsförbundet.

I motion So37 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad som anförts om frysta taxor på nuvarande nivå.

Motionärerna anser att riksdagen bör uttala sig i den riktningen. Enligt

motionärerna står regeringen i begrepp att tillstyrka en ersättningsökning på

6 % till privatläkarna och 4 % till sjukgymnasterna. Enligt motionärerna bör

man i detta sammanhang komma ihåg den s.k. Dagmaröverenskommelsen som innebar

ytterligare indragningar från landstingen om ca 170 miljoner kronor. När

sjukvårdens långsiktiga finansiering får en uthållig och rimlig lösning kan

parterna återkomma med förhandlingsförslag, heter det i motionen.

Tidigare behandling m.m.

Utskottet har tidigare behandlat ett yrkande liknande So34 (m) yrkande 1,

nämligen i betänkande 1994/95:SoU24 (s. 25). Utskottet ansåg att det inte

ankom på riksdagen att avgöra vilka som skall representera sjukgymnasterna i

kommande förhandlingar om ersättningssystemen. Motionsyrkandet (m) avstyrktes

därför. Riksdagen följde utskottet, rskr. 383.

Utskottet

Utskottet delar regeringens uppfattning att frågan om taxornas utformning och

ersättningsnivåer bör vara föremål för förhandlingar mellan företrädare för

landstingen och de privata vårdgivarna samt att utgångspunkten därvid bör vara

att parterna skall presentera ett gemensamt förslag som regeringen kan

fastställa. Förhandlingarna bör ske utifrån den allmänna pris- och

löneutvecklingen samt det samhällsekonomiska utrymmet.

Utskottet konstaterar att regeringen den 13 mars 1997 beslutat vissa

taxeändringar som trätt i kraft den 1 april 1997 sedan parterna gjort en

gemensam framställan härom. Motion So37 (v) avstyrks.

Utskottet vidhåller sin uppfattning att det inte ankommer på riksdagen att

avgöra vilka som skall representera sjukgymnasterna i dessa förhandlingar.

Utskottet avstyrker motion So34 (m) yrkandena 1 och 2.

Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning och ersättning för

sjukgymnastik

Företagshälsovård

Propositionen

I propositionen redovisas att frågan om vad som kan göras för att stärka

företagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annan

hälso- och sjukvård för närvarande bereds. Denna beredning bör enligt

regeringen avvaktas innan eventuella förändringar föreslås i lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.

Statsmakterna har i olika sammanhang uttalat betydelsen av

företagshälsovården som en resurs vilken kan bidra till att förverkliga

arbetsmiljölagens intentioner och förhindra utslagningen från arbetslivet.

Fram till och med år 1992 lämnades även statsbidrag till företagshälsovården

för att utveckla denna. Enligt regeringens mening är det viktigt att ta vara

på företagshälsovårdens unika kompetens. Detta bör bl.a. ske genom ett

förtroendefullt samarbete mellan företagshälsovården, primärvården, andra

vårdgivare och försäkringskassor.

Det finns skärpta krav på arbetsgivarna att ta ansvar för rehabilitering av

sina anställda. Till den arbetslivsinriktade delen av rehabiliteringen kan

företagshälsovården bidra genom sin breda fackkompetens och med kunskap om

samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa. Denna kunskap kan inte ersättas med

insatser från t.ex. primärvården. Regeringen anser att det är viktigt att

arbetsgivarna tar sitt ansvar och betalar de kostnader som är relaterade till

arbetsmiljön och inte för över kostnaderna för detta på landstingen. Redan i

dag gäller att hälsokontroller och verksamhet enligt arbetsmiljölagen, som

bedrivs inom ramen för företagshälsovården, inte berättigar till ersättning

från den nationella taxan.

Regeringen anser att det vore önskvärt med ett förtydligande om att insatser

inom företagshälsovården inte berättigar till ersättning enligt lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Detta skulle

kunna utgöra ett stöd för landstingen vid kontroll av ersättningen till

privata vårdgivare eller när det finns indikationer på överträdelse. Med

hänsyn till att frågan om vilka åtgärder som behöver vidtas för att stärka

företagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annan

hälso- och sjukvård för närvarande bereds inom Regeringskansliet vill

regeringen emellertid avvakta detta arbete innan ställning tas till

utredningens förslag att undanta företagshälsovårdsinsatser från ersättning

enligt 3 § lagen om läkarvårdsersättning. Regeringen anser dock att

landstingen bör ha rätt att kräva att de privata vårdgivarna deklarerar vilka

övriga engagemang de har i närliggande områden vid sidan av den nationella

taxan.

Motioner

I motion So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen som sin mening

skall ge regeringen till känna vad i motionen anförts om företagshälsovården

(yrkande 3). När nu regeringen ser över företagshälsovårdens roll vill

motionärerna betona en viktig aspekt som bör ingå i översynen. Det gäller

utökat samarbete mellan de olika aktörerna inom rehabiliteringen, dvs. hälso-

och sjukvården, försäkringskassan, arbetsförmedlingen, socialtjänsten och

företagshälsovården. Ett utökat samarbete innebär att resurserna kan användas

på mest effektiva sättet. Så långt som möjligt bör det undvikas att människor

lämnas utan adekvat stöd.

I motion So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs också ett

tillkännagivande om företagshälsovården. Motionärerna anser att det behövs en

utredning om företagshälsovårdens framtida ställning, inriktning och

finansiering (yrkande 3). Detta för att få en samlad och långsiktig lösning

vad gäller företagshälsovården.

Utskottet

Under hösten 1996 redovisade Statskontoret ett förnyat uppdrag angående

företagshälsovården. Utskottet konstaterar att ärendet fortfarande bereds i

regeringskansliet med syfte att presentera förslag för att stärka

företagshälsovården och bl.a. klargöra dess roll i förhållande till annan

hälso- och sjukvård.

Utskottet anser att beredningen bör avvaktas innan riksdagen överväger några

sådana initiativ som föreslås i motionerna So34 (m) yrkande 3 och So39 (fp)

yrkande 3. Yrkandena avstyrks.

Remissförfarandet

Propositionen

I propositionen föreslås att nuvarande bestämmelser om remissförfarandet skall

ändras så att landstingen inte har möjlighet att införa krav på remiss till

specialist i gynekologi, psykiatri och barnmedicin.

Regeringen har för avsikt att noga följa effekterna av eventuella krav på

remiss för övrig specialistvård eller sjukgymnastik, såväl vad avser

patienternas valfrihet som kostnader och effekter för vård i olika

driftsformer.

Om landstinget beslutar att remiss skall krävas för viss vård/behandling

inom landstinget innebär nuvarande bestämmelser att samma krav skall gälla för

motsvarande vård/behandling utförd av vårdgivare med ersättning enligt lagen

om läkarvårdsersättning alternativt lagen om ersättning för sjukgymnastik.

En anledning till att nuvarande bestämmelser infördes var att regeringen

ansåg att samma förutsättningar skulle gälla, oavsett om hälso- och sjukvården

drivs i offentlig eller privat regi, när även den sist nämnda är offentligt

finansierad. Tidigare kunde landstingen enbart besluta om remissförfarandet

inom sin egen organisation. När det gällde de privata specialistläkarna, med

ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning, kunde inte landstingen kräva

remiss för att lämna ersättning till dem. För sjukgymnasterna fanns dock

reglerat att remissförfarande skulle tillämpas för att ersättning skulle

lämnas. De flesta landsting hade tidigare inte något krav på remissförfarande

när det gäller behandling hos de offentliganställda sjukgymnasterna.

Samverkansdelegationen har följt tillämpningen av bestämmelserna vad gäller

remissförfarandet. Hösten 1996 hade ett fåtal landsting infört remisskrav till

specialistläkarvård. Oftast är barnsjukvård, psykiatri och gynekologi

undantagna från kravet på remiss. Den övervägande andelen landsting har

emellertid remisskrav till sjukgymnaster. En förklaring till att remisskravet

är så pass omfattande för sjukgymnaster kan vara att det tidigare varit

reglerat i lagen om ersättning för sjukgymnastik att remissförfarande skall

tillämpas för ersättning enligt denna lag. Kravet på likställighet har därför

medfört att det också införts inom den offentliga primärvården.

Samverkansdelegationen anser att det ännu är för tidigt att på ett allsidigt

sätt kunna belysa effekterna av de möjligheter för landstingen att besluta om

generella remisskrav som införts. I sitt delbetänkande (SOU 1996:175) noterar

delegationen emellertid att det finns indikationer på att antalet remisser

till privata sjukgymnaster, i synnerhet i vissa av landstingen med remisskrav,

minskat markant genom att allmänläkare i större utsträckning än tidigare styr

till den offentliga produktionen. Delegationen har därför ansett att det är

angeläget att berörda landstingsledningar tydligt informerar

förvaltningsledning och övrig personal om patientens rätt att välja

vårdgivare. Delegationen kommer även under 1997 att noga följa

remissförfarandet samt dess effekter.

I de fall landstingen har infört remisskrav för specialistläkarvård har i

regel gynekologi, psykiatri och barnsjukvård undantagits från kravet på

remiss. Enligt vad regeringen har erfarit har dock remisskrav diskuterats och

i något fall införts även vad gäller dessa specialiteter. Med hänsyn bl.a.

till vad regeringen tidigare har uttalat vad gäller patientens valfrihet,

åtgärdernas karaktär och den personliga integriteten gör regeringen nu

bedömningen att den vård och behandling som ges av gynekologer och

psykiatriker bör undantas vad avser landstingens möjlighet att införa krav på

remiss. Detsamma bör gälla barnmedicin. Detta innebär att även om landstinget

kräver remiss till dessa specialiteter inom den offentligt bedrivna vården kan

de inte införa remisskrav för motsvarande specialiteter med ersättning enligt

lagen om läkarvårdsersättning. Delegationen kommer under 1997 att noga följa

utvecklingen och effekter av remissförfarandet samt fortlöpande informera

regeringen om utvecklingen i nämnda avseenden.

Om remissförfarandet visar sig få omotiverade negativa effekter på utbudet

av privat vård och på patienternas möjlighet att välja vårdgivare, avser

regeringen att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag om att

modifiera dessa bestämmelser.

Motioner

I motion So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen beslutar

avskaffa remisstvånget i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 4).

Motionärerna anser att privatvården präglas av stor kontinuitet där, till

skillnad från den offentliga vården, långvariga relationer ofta byggs upp

mellan patienter, sjukgymnaster och läkare. Ett remisstvång i privatvården

skulle medföra slutet på dessa relationer. Även om remisstvånget i dag är

frivilligt har det visat sig att de allra flesta landstingen ändå infört det,

vilket enligt motionärerna visar att det är viktigt att lagstiftaren markerar

att man inte accepterar detta. Mot denna bakgrund hälsar motionärerna

regeringens förslag om ett uttryckligt förbud mot remisstvång inom gynekologi,

psykiatri och barnsjukvård välkommet men anser samtidigt att detta skulle

gälla all form av remittering.

I motion So252 av Ola Sundell (m) begärs att riksdagen hos regeringen begär

förslag om slopande av remisstvånget till privatspecialister i enlighet med

vad som anförts i motionen. Motionären anför att privatvården präglas av stor

kontinuitet. Till skillnad från den offentliga vården är långvariga relationer

uppbyggda mellan patienter, sjukgymnaster och läkare. Ett remisstvång i

privatvården medför därför slutet på dessa relationer. Patienter med kroniska

problem eller långa sjukdomstillstånd har ofta större behov av att få träffa

samma läkare eller sjukgymnast. Remisstvånget innebär i denna del att man för

dessa människor avbryter en väl fungerande och förtroendefull vårdrelation,

heter det i motionen.

I motion K204 av Margareta E Nordenvall (m) hemställs att riksdagen hos

regeringen begär förslag som innebär att förbud mot remisstvång införs i

enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 1). Många patienter kan

själva bedöma vilken specialist de behöver och vill själva direkt uppsöka

valfri specialist. Det förefaller motionären oekonomiskt att införa

remisstvång.

I motion So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs också ett

tillkännagivande till regeringen om att det inte skall finnas ett generellt

remisstvång inom vården (yrkande 4). Motionärerna anser att det är bättre att

utveckla vårdsamband som gör att patienten via sin husläkare tryggt kan

förlita sig på dennes bedömning av när konsultation av annan läkare behövs. I

en förtroendefull patient-läkarrelation kommer de remisser som behövs att

utfärdas. Den kunnige husläkaren har också möjlighet att utnyttja sitt nätverk

med specialister så det kan gå snabbt med en förfrågan, heter det i motionen.

I motion So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) begärs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att inget

remisstvång skall finnas till specialistvården (yrkande 8). Motionärerna anser

att det är bättre att utveckla vårdsamband som gör att patienten via sin

husläkare tryggt kan förlita sig på dennes bedömning av när konsultation av

annan läkare behövs.

I motion So35 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen beslutar

avskaffa remisstvånget (yrkande 1). Motionärerna anser att remisstvång är

otidsenligt och generellt ett hinder för enskilda människor att komma till

läkare och sjukgymnaster. Det är inte rimligt att man måste ta tid och besöka

en läkare för att få tid hos en annan. Människor över lag har god insikt i

vilka nivåer man bör söka för att få lämplig vård och behandling. En kvinna

som exempelvis söker en gynekolog kan inte avkrävas att dessförinnan besöka en

distriktsläkare för att få remiss. Det är både nedvärderande och ineffektivt,

anser motionärerna. Det är naturligtvis angeläget att man stimulerar

medborgarna att söka den nära vården, primärvården, men detta kan göras på

andra sätt. Att ha remisstvång till olika specialiteter sätter onödiga spärrar

för den enskilde, och motionärerna anser att det blir onödiga fördröjningar

och kostnader att kräva två läkarbesök innan man kan få behandling. Däremot är

det väsentligt med god information om de olika vårdnivåer och specialiteter

som står till buds. Motionärerna anser således att remisstvånget bör upphöra

generellt. Det stämmer väl med de intentioner som i övrigt finns inom

sjukvården om att patientens ställning skall stärkas, heter det i motionen.

I motion So294 av Gudrun Schyman m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande till

regeringen vad i motionen anförts om behovet av ett utökat remissförfarande

(yrkande 15). Motionärerna anför att primärvården på lång sikt är ett

naturligt förstahandsalternativ. I dagsläget kan det dock bli aktuellt att

införa ett remissförfarande, där pediatrik, gynekologi och psykiatri är

undantagna. Ett remissförfarande bör inte framtvingas utan det är bättre att

använda andra instrument, t.ex. information och differentierade vårdtaxor.

I motion So36 av Carina Moberg (s) begärs att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om remisskravet i lagen om

ersättning för sjukgymnastik. Motionären anser att det framgår av

propositionen att regeringens mål om likställighet oavsett driftsform inte

uppfylls. Motionärerna konstaterar att de flesta landsting mycket snabbt under

hösten 1995 fattade beslut om att införa remiss från och med den 1 januari

1996. Inte i något fall säger sig motionären känna till att detta beslut

föregicks av en sådan avvägning av för- och nackdelar, som regeringen

förutsatt i sin proposition. Det är enligt motionären lätt att få känslan av

att de förändrade villkoren för den egna driften beslutades mer eller mindre

?i panik? utifrån de villkor man ansåg att den privatpraktiserande

sjukgymnasten skulle ha. I de fyra landsting som avstod från att införa ett

generellt remisskrav för sjukgymnastbehandling i primärvård gjordes dock den

avvägning regeringen förutsatte. Där höll landstingen därför fast vid

principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå. Motionären anför att den

remitterande primärvårdsläkaren och sjukgymnasten på primärvårdsnivån har alla

verksamheter som belastar samma budget. Om däremot primärvårdsläkaren

remitterar till specialistläkare eller skriver ut recept överförs

vårdkostnaden till en annan budget. Det är enligt motionären den viktigaste

förklaringen till att inte samma effekter av remisskravet ännu kunnat beläggas

på specialistläkarnivån. Motionären anser att det är bra att patientens

ställning stärks och att tillgängligheten till de tre föreslagna

läkarspecialiteterna markeras. Med tanke på det sätt remisskravet infördes och

de resultat regeringen redovisar under avsnitt 5.3.2 i propositionen finns det

enligt motionärens mening skäl att även markera tillgängligheten till

sjukgymnastik.

I motion So256 av Tomas Högström (m) hemställs att riksdagen hos regeringen

begär att konkurrenshinder skall undanröjas för att skapa valfrihet i vården i

enlighet med vad som anförts i motionen. Motionären anför att antalet remisser

till privatpraktiserande sjukgymnaster minskat (inom landstinget Västmanland)

samt att patienter nekas välja sjukgymnast. Det s.k. familjeläkarsystemet

innebär enligt uppgift att valet av sjukgymnast i praktiken har blivit

familjeläkarens, inte patientens. Det ligger i familjeläkarens ekonomiska

intresse att styra patienten eftersom kostnaden för en remitterad patient dras

av från individersättningen. Familjeläkaren kan via anställning eller

vårdavtal lösa behovet av sjukgymnast. Motionären anser att detta är en typ av

begränsning av patienternas valfrihet som inte är i överensstämmelse med

kraven på god vårdkvalitet och konkurrens på lika villkor. Regeringen bör

återkomma med ett lagförslag som innebär att sådana konkurrenshinder

undanröjs.

Utskottet

Om ett landsting beslutar att remiss skall krävas för viss vård eller

behandling inom landstinget, gäller för närvarande samma krav för motsvarande

vård eller behandling utförd av vårdgivare med ersättning enligt lagen om

läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik.

Samverkansdelegationen anser att det ännu är för tidigt att på ett allsidigt

sätt kunna belysa effekterna av landstingens möjligheter att besluta om

generella remisskrav. Utskottet har ingen annan uppfattning. Delegationen

anser att det finns indikationer på att antalet remisser till privata

sjukgymnaster minskat markant. Delegationen kommer under år 1997 att noga

följa utvecklingen och effekterna av remissförfarandet samt fortlöpande

informera regeringen om utvecklingen i detta avseende. Utskottet delar

regeringens inställning att delegationen bör få slutföra sitt uppdrag och att

slutlig ställning inte nu bör tas. Regeringen har för avsikt att återkomma

till riksdagen med ytterligare förslag om bestämmelserna om remissförfarande

visar sig ha omotiverat negativa effekter på patienternas möjlighet att välja

vårdgivare. Utskottet har vidare erfarit att remissreglerna kan komma att

behandlas av HSU 2000 i ett kommande betänkande om patienters rätt. Utskottet

delar regeringens bedömning att nuvarande bestämmelser om remissförfarandet i

3 § lagen om läkarvårdsersättning bör ändras så att ett uttryckligt undantag

införs när det gäller landstingens möjligheter att ställa krav på remiss för

läkarvård inom barnmedicin, gynekologi och psykiatri.

Utskottet tillstyrker förslaget till ändring i 3 § lagen om

läkarvårdsersättning och avstyrker motionerna So34 (m) yrkande 4, So252 (m),

K204 (m) yrkande 1, So39 (fp) yrkande 4, So277 (fp) yrkande 8, So35 (kd)

yrkande 1. Utskottet avstyrker också motion So294 (v) yrkande 15.

Det problem som tas upp i motionerna i So36 (s) och So256 (m) har delegationen

sett antydningar till i sin uppföljning. Delegationen har för avsikt att noga

följa tillämpningen i landstingen även när det gäller remissreglerna för

sjukgymnastik. Bl.a. kommer en enkätundersökning att genomföras för att belysa

hur patienterna påverkas av remisskraven. Utskottet anser att delegationen

även i denna del bör få slutföra sitt uppdrag innan riksdagen överväger något

initiativ. Motionerna So36 (s) och So256 (m) avstyrks.

Heltidskravet

Propositionen

I lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjuk-

gymnastik anges att vårdgivaren skall arbeta minst 35 timmar per vecka i

genomsnitt eller ha arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de

senaste två åren. Genomsnittssiffran är beräknad utifrån att vårdgivaren

arbetar 40 timmar per vecka 45 veckor om året. 35-timmarskravet avser inte

enbart patienttid utan innefattar även viss tid för administration, utbildning

m.m.

Regeringen anser att det nuvarande systemet ger tillräcklig flexibilitet. En

vårdgivare kan på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn,

vidareutbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt

uppdrag eller annat liknande skäl under kortare eller längre tid göra uppehåll

i sin verksamheten eller bedriva verksamhet i mindre omfattning. Ett

förtydligande bör göras i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om

ersättning för sjukgymnastik om detta. För närvarande står de skäl som ger

rätt att bedriva verksamhet i reducerad omfattning enbart uppräknade i

regeringens förarbeten till heltidskravet samt under bestämmelserna för

vikariat.

Heltidskravet ger enligt propositionen en garanti för att kompetens,

kontinuitet och tillgänglighet upprätthålls. Regeringen ser även svårigheter

med att i stället för genomsnitt arbetade timmar stipulera ett minsta antal

besök per vårdgivare. Inom en och samma specialitet kan det t.ex. finnas olika

inriktningar och arbetsmetoder, vilket komplicerar en reglering som bygger på

antalet besök. För närvarande föreligger enligt propositionen inte

tillräckligt underlag för att föreslå en sådan reglering.

Motioner

I motion So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen beslutar

avskaffa de reducerade ersättningstak som gäller för att erhålla läkarvårds-

respektive sjukgymnastikersättning i enlighet med vad som anförts i motionen

(yrkande 5). Motionärerna anser att varje företag har fasta och rörliga

kostnader oavsett arbetstidens längd. Detta är ekonomiskt kännbart i synnerhet

för småföretag vilket det ofta är frågan om i detta sammanhang.

Ersättningstaken bör enligt motionärerna inte reduceras med hänsyn till

arbetstiden, beroende på att de yttre omständigheterna kan förändras. Varken

regering eller riksdag skall besluta om arbetstiden för en särskild

yrkesgrupp. Den enskilde individen skall själv bestämma om man vill arbeta

hel- eller deltid. Bestämmelsen bör enligt motionärerna avskaffas.

I motion So35 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) hemställs att riksdagen beslutar

avskaffa heltidskravet (yrkande 3). Motionärerna anser inte att vare sig

riksdagen eller regeringen skall besluta om arbetstiden för en särskild

yrkesgrupp. Det bör vara upp till den enskilde individen att besluta om man

skall arbeta hel- eller deltid. Flexibel arbetstid är enligt motionärerna

framtidens melodi på arbetsmarknaden, och detta område bör inte vara

undantaget.

Utskottet

Utskottet delar bedömningen i propositionen att det nuvarande systemet med

krav på heltidsverksamhet bör behållas för rätt till ersättning enligt lagen

om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Utskottet

anser att det nuvarande systemet ger tillräcklig flexibilitet för de privata

vårdgivarna och nödvändigt underlag för att sjukvårdshuvudmännen skall kunna

utöva sitt planeringsansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Förtydliganden

bör dock göras i 8 § i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning

för sjukgymnastik. Utskottet tillstyrker lagförslagen i denna del och

avstyrker motion So35 (kd) yrkande 3.

Om läkaren respektive sjukgymnasten inte bedriver verksamheten på heltid

reduceras årsersättningen och ersättningstaket i skälig omfattning enligt 17 §

i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik.

Preciseringar i detta hänseende, t.ex. fördelningen mellan fasta och rörliga

kostnader, ges i verkställighetsföreskrifter. Utskottet anser inte att dessa

bestämmelser för närvarande bör ändras. Motion So34 (m) yrkande 5 avstyrks.

Åldersgräns m.m.

Propositionen

I propositionen föreslås en möjlighet för privatpraktiserande läkare och

sjukgymnaster att erhålla läkarvårds- eller sjukgymnastikersättning efter det

att han eller hon fyllt 65 år om landstinget medger detta. Ett samverkansavtal

kan träffas.

Enligt nuvarande bestämmelser lämnas inte läkarvårdsersättning alternativt

sjukgymnastikersättning till en läkare eller sjukgymnast som vid

vårdtillfället har fyllt 65 år.

En åldersgräns av detta slag har dock ingen inverkan på legitimationen och

förhindrar inte i sig en privat vårdgivare att fortsätta sin verksamhet. Han

eller hon kan fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering om vårdavtal

träffas med sjukvårdshuvudmannen eller driva verksamheten enbart med

patientintäkten som finansieringskälla.

Det finns enligt regeringens mening flera skäl som talar för att en ålders-

gräns skall finnas för läkare och sjukgymnaster enligt lagen om läkar-

vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett sådant skäl är

att en åldersgräns, för närvarande 65 år, finns för offentliganställda läkare

och sjukgymnaster.

Ytterligare skäl som talar för en åldersgräns är landstingens behov av att

kunna bedöma avgångar från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi i

samband med planeringen av läkarnas specialistutbildning.

De offentliganställda kan dock kvarstå i anställning efter uppnådd pen-

sionsålder om arbetsgivaren medger detta. För att uppnå så likvärdiga

förutsättningar som möjligt mellan offentliganställda och privata vårdgivare

bör på motsvarande sätt landstingen pröva de privatpraktiserande vårdgivarnas

möjligheter att fortsätta sin verksamhet med offentlig finansiering.

För att underlätta för vårdgivare som under året fyller 65 år bör denna

bestämmelse träda i kraft redan den 1 juli 1997.

Regeringen vill återigen understryka att särskild uppmärksamhet bör ägnas

patienternas behov när frågor om fortsatt verksamhet till följd av uppnådd

åldersgräns kan komma att diskuteras mellan parterna. För vissa patienter med

kroniska eller långvariga sjukdomar som kräver långvarig behandling och där

behovet av kontinuitet är stort, t.ex. vid psykoanalys, är det särskilt

viktigt att så sker.

Regeringen vill även erinra om att det är viktigt att landstingen i

möjligaste mån försöker underlätta avvecklingen för de privata vårdgivare som

hunnit göra stora investeringar och försätta sig i långa hyreskontrakt innan

regeln om 65-årsgräns blev känd. Om landstingen och den private vårdgivaren

inte kommer överens om en förlängning av verksamheten bör landstinget pröva

möjligheten att köpa upp icke avskrivna utrustningar samt överta lokaler med

pågående hyreskontrakt.

Ersättningsetablering m.m.

Motionsyrkanden med krav på ersättningsetablering behandlades senast i

betänkande 1994/95:SoU24 (s. 41 f.). Utskottet redogjorde bl.a. för tidigare

bestämmelser enligt följande:

Före den 1 januari 1994 gällde enligt den då gällande läkarvårdstaxan

(1974:699) bl.a. följande.

I taxan fanns bestämmelser om anslutning till försäkringen samt om arvoden

och patientavgifter. Dessutom fanns vissa särskilda bestämmelser av

administrativt slag, sanktioner, bestämmelser om rätt för RFV att utfärda

närmare föreskrifter m.m. samt övergångsbestämmelser. Bestämmelserna om

anslutning innebar att en privatpraktiserande läkare fördes upp på en

försäkringskassas förteckning inom vars verksamhetsområde han bedrev läkarvård

under förutsättning att han åtagit sig att följa taxans bestämmelser och

sjukvårdshuvudmannen tillstyrkt att han fördes upp på förteckningen. För

läkare som hade för avsikt att bedriva heltidspraktik gjordes i tre fall

undantag från kravet på tillstyrkan från huvudmannen. Det gällde för det

första fall när läkare övertog en befintlig praktik från en kollega som var

försäkringsansluten och den övertagande läkaren drev praktiken vidare med i

huvudsak oförändrad inriktning. Det gällde också när läkare etablerade sig på

en ort inom stödområdena 1 och 2 enligt förordningen (1990:642) om

regionalpolitiskt företagsstöd eller inom vissa angivna kommuner i Norrland.

Det tredje fallet avsåg läkare som vikarierade för en ansluten läkare.

För sjukgymnaster gällde den s.k. behandlingstaxan (1976:1018).

Anslutningsbestämmelserna var i princip desamma som för läkare.

Under år 1994 kunde privata vårdgivare som uppfyllde kraven i lagen om

läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik fritt

etablera sig och starta verksamhet i princip var de själva önskade.

Sedan den 1 januari 1995 gäller att de specialistläkare och sjukgymnaster som

vill etablera sig som privatpraktiker med tillgång till offentlig finansiering

enligt bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning

för sjukgymnastik bara kan göra det om de träffar ett samverkansavtal med

sjukvårdshuvudmannen.

Utskottet gjorde följande bedömning.

Utskottet delar regeringens inställning att det är en fördel om det i varje

landstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och

sjukvården. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnads-

effektivitet bör enligt utskottet styra valet av vårdgivare. Regeringen

uttalar i propositionen att landstingen bör visa öppenhet vid valet av

driftform. Utskottet delar denna uppfattning. Att det finns skilda driftformer

inom hälso- och sjukvården har inte bara positiva effekter för patienterna

utan också för personalen. Förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de

privata vårdgivarna bör enligt utskottet regleras i vårdavtal.

Motionerna avstyrktes. Riksdagen följde utskottet (rskr. 383).

Motioner

I motion So34 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen beslutar

avskaffa åldersgränsen för rätten att uppbära läkarvårds- och sjukgymnastik-

ersättning i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 6). Motionärerna

anser dels att åldersgränsen strider mot riksdagens beslut att införa en

flexibel pensionsålder i det nya pensionssystemet, dels att sedan lång tid

etablerade läkarkontakter bryts. Enligt motionärerna har åldersgränsen

inneburit att i Stockholms län ca 100 000 patienter har förlorat den läkare

man anlitat i många år. Detta är särskilt allvarligt för äldre patienter som

förlorar en läkare de känt stort förtroende för. En gammal människa kan känna

stark olust att tvingas vända sig till en helt främmande, kanske mycket ung

läkare. Detta måste man enligt motionärerna ha respekt för. Möjligheten att

fullgöra en mycket god insats i vården kan inte enbart kopplas till åldern

utan måste också bedömas utifrån andra kriterier. Bestämmelsen om åldersgräns

blir enligt motionärerna än värre eftersom regeringen också infört ett förbud

mot ersättningsetableringar. Riksdagen bör enligt motionärerna avskaffa

förbudet mot ersättningsetableringar (yrkande 7). Rätten att överlämna

verksamhet till yngre krafter garanterar fortlevnad och en tryggad rätt att

fortsatt bedriva verksamhet. Men den garanterar också att verksamheten bedrivs

på en modern kvalificerad nivå ända till överlåtelsetillfället. Det säger sig

självt enligt motionärerna att viljan att nyinvestera är obefintlig de sista

åren om man vet att praktikten läggs ner i samband med att verksamheten måste

upphöra vid den existerande 65-årsgränsen. Det drabbar också patienterna.

Genom ersättningsetablering skulle kontinuiteten i vården garanteras, heter

det i motionen.

I motion So213 av Göte Jonsson och Ulf Melin (båda m) begärs att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten för

privatpraktiserande läkare att få teckna vårdavtal efter 65 års ålder (yrkande

1). Vidare begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen

anförts om landstingets skyldighet att fullt ut ersätta läkare vid ej förnyat

vårdavtal (yrkande 2). Motionärerna anser att en privatpraktiserande läkare

skall få utöva sitt yrke med ersättning från landstinget även om han fyllt 65

år. De anser det inte vara rimligt att vederbörande inte får verka som läkare,

med ersättning från landstinget, när både han själv och framför allt hans

patienter vill det. Regeringen bör återkomma till riksdagen med ett förslag

som möjliggör detta. Än värre är det, enligt motionärerna, att läkaren inte

kan sälja sin praktik till en yngre kollega. Läkaren hamnar i ett ?ekorrhjul?

om landstinget vägrar att teckna ett nytt vårdavtal.

I motion So215 av Margareta E Nordenvall (m) hemställs att riksdagen hos

regeringen begär förslag som innebär att rätten till ersättningsetablering

för läkare och sjukgymnast återinförs i enlighet med vad som anförs i motionen

(yrkande 1). I yrkande 2 begärs att riksdagen som sin mening ger regeringen

till känna vad i motionen anförts om fri etablering och åldersgräns för

privatläkare. Varje läkare som hade sin egen etablering överlät etablering och

patienter till en yngre kollega. Detta skapade kontinuitet för patienterna -

en garanti att när doktorn pensionerades kom det en annan i hans/hennes

ställe. Det innebar också att äldre läkare vågade investera i sin mottagning

och på så sätt följde med i den tekniska utvecklingen.

I motion So240 av samma motionär (m) hemställs att riksdagen hos regeringen

begär förslag till att fri etablering för privatläkare och sjukgymnaster

återinförs i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 4). Som ett led

i en allmän hälsoförsäkring bör privatisering av primärvården stimuleras och

fri etablering införas, heter det i motionen.

I motion So238 av Tomas Högström (m) begärs också förslag till ändrade regler

innebärande att läkare skall kunna utöva sitt yrke efter 65 års ålder i

enlighet med vad som anförts i motionen. Motionären anser att i praktiken har

förutsättningarna för äldre läkare att bedriva verksamhet på lika villkor som

sina yngre kollegor slagits undan eftersom landstingen inte tecknar avtal med

?överåriga? läkare. Patientens valmöjligheter har också begränsats.

I motion So241 av My Persson och Leif Carlson (båda m) begärs att riksdagen

skall upphäva 9 § andra stycket i lagen om läkarvårdsersättning vilket innebär

att läkarvårdsersättning inte lämnas till en läkare som vid vårdtillfället har

fyllt 65 år.

I motion So271 av Margit Gennser (m) hemställs att riksdagen beslutar att 65-

årsgränsen för läkares rätt att bedriva privatpraktik avskaffas i enlighet med

vad som anförts i motionen (yrkande 1). I yrkande 2 begärs att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att 65-

årsgränsen för läkare icke får användas som skäl för att icke ingå vårdavtal

med privatpraktiserande läkare. I motionen begärs slutligen att riksdagen som

sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att 65-

årsgränsen för läkare inte skall utgöra ett hinder vid försäljning av praktik

(yrkande 4). Motionären anför: Landstingen som har övertagit

betalningsansvaret för vård hos privatpraktiker har tillämpat denna regel

strängt. Vård-avtal mellan landsting och privatpraktiserande läkare som är

över 65 år ingås endast i undantagsfall.

I motion So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) hemställs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten att få

bedriva verksamhet som privat vårdgivare även efter det att man fyllt 65 år

(yrkande 5). Motionärerna anser att några nackdelar ur vårdens synvinkel av

att läkare och sjukgymnaster över 65 år förtsätter att vara yrkesverksamma

inte har kunnat påvisas och torde enligt motionärerna inte finnas annat än vad

gäller mycket gamla vårdgivare. Med tanke på den långa utbildning som framför

allt läkare har och det värdefulla arbete som många läkare utför vore det

värdefullt om landstingen inte automatiskt tillämpade 65-årsgränsen för vare

sig de egna eller de privata vårdgivarna, anser motionärerna.

I motion So35 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen beslutar

avskaffa 65-årsgränsen (yrkande 2). Motionärerna anser att det är oetiskt att

införa en sådan åldersgräns. De anser vidare att åldersgränsen strider mot

riksdagens beslut om flexibel pensionsålder i det nya pensionssystemet. Det

får också negativa konsekvenser för den enskilde patienten när en långvarig

läkarkontakt bryts. Många patienter, särskilt de äldre, förlorar den trygghet

som det innebär att känna sin läkare. Detta är negativt och skapar stor oro.

I yrkande 4 i samma motion hemställs att riksdagen beslutar att avskaffa

förbudet mot ersättningsetableringar. Motionärerna anser att bestämmelsen om

åldersgränsen har ytterligare en negativ faktor eftersom det råder förbud mot

ersättningsetableringar. Rätten att överlämna sin verksamhet innebär att man

garanterar att verksamheten överlämnas på en ?modern? nivå. Man vågar

investera fram till överlåtelsen om man vet att verksamheten fortsätter.

Utskottet

Enligt nuvarande bestämmelser krävs vårdavtal för att en privat verksam läkare

respektive sjukgymnast skall kunna fortsätta sin verksamhet med offentlig

finansiering efter att ha uppnått 65 års ålder. Åldersgränsen är 65 år för

offentliganställda läkare och sjukgymnaster dock med möjlighet att kvarstå i

anställning om arbetsgivaren medger det. Landstingen har enligt utskottets

mening behov av att kunna planera sin egen verksamhet och även bedöma hur

stora avgångarna från hälso- och sjukvårdsverksamhet i privat regi blir, bl.a

för att bedöma behovet av specialistutbildning av läkare.

Utskottet tillstyrker förslagen i propositionen att ändra i 9 § lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik så att privata

vårdgivare kan fortsätta sin verksamhet efter att ha uppnått 65 års ålder om

de träffar samverkansavtal med landstingen. Motionerna So34 (m) yrkande 6,

So213 (m) yrkande 1, So238 (m), So241 (m), So271 (m) yrkandena 1 och 2, So39

(fp) yrkande 5 och So35 (kd) yrkande 2 avstyrks.

Utskottet vidhåller sin inställning att fri etableringsrätt för läkare och

sjukgymnaster försvårar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att uppfylla målet i

hälso- och sjukvårdslagen om en god vård på lika villkor för hela

befolkningen. Motionerna So215 (m) yrkande 2 och So240 (m) yrkande 4 avstyrks.

Utskottet vidhåller också sin inställning att det är en fördel om det i varje

landstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och

sjukvården samt att landstingen bör visa öppenhet vid valet av driftform.

Förhållandet mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna bör även i

fortsättningen regleras i vårdavtal. Motionerna So34 (m) yrkande 7, So215 (m)

yrkande 1, So271 (m) yrkande 4 och So35 (kd) yrkande 4 avstyrks därför.

Vad slutligen gäller frågan om ersättning från landstinget för icke avskrivna

investeringar, långa hyreskontrakt och andra avvecklingskostnader för en

privat vårdgivare vill utskottet erinra om att regeringen redan i proposition

1994/95:195 (s. 69) förutsatte att landstingen skulle lämna skälig ersättning

till vissa privata vårdgivare, som under de närmaste åren skulle fylla 65 år

och som landstingen inte ville teckna vårdavtal med och vilka kunde ha gjort

betydande investeringar i verksamheten som inte var avskrivna. Regeringen

framhåller även nu att det är viktigt att landstingen i möjligaste mån

försöker underlätta avvecklingen för de privata vårdgivarna som hunnit göra

stora investeringar och försätta sig i långa hyreskontrakt innan regeln om 65-

årsgränsen blev känd. Utskottet anser att delegationen i redovisningen av sitt

uppdrag till regeringen bör återkomma även såvitt gäller utvecklingen i detta

hänseende. Motion So213 (m) yrkande 2 avstyrks.

Anskaffning av vikarier

Propositionen

Regeringen anser att en läkare och en sjukgymnast som fyllt 65 år bör få

vikariera för en annan vårdgivare, med ersättning enligt lagen om läkarvårds-

ersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, om landstinget medger

detta. Detta är rimligt med tanke på att regeringen nu föreslår att en

vårdgivare som fyllt 65 år även skall kunna fortsätta sin verksamhet på taxan

om landstinget medger detta.

I övrigt finns inga hinder enligt nuvarande bestämmelser för läkare och

sjukgymnaster, som är verksamma enligt dessa lagar, att vikariera för andra

vårdgivare på taxorna. Den ersättning som utgår enligt taxan under vikariatet

skall också som utredningen påpekar räknas in i den egna sammanlagda

ersättningen under året.

Gällande rätt

I 10 § lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik

finns vissa bestämmelser om vikariat. Därutöver krävs att vikarien uppfyller

kraven på kompetens enligt 7 § samt ålders- och anställningskraven i 9 §.

Motioner

I motion So39 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att det är

vikariatsgivaren som själv skall avgöra vikariens kompetens och lämplighet

(yrkande 6). Motionärerna avvisar förslaget att landstingen skall avgöra den

frågan.

I motion So271 av Margit Gennser (m) begärs att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om att 65-årsgränsen för läkare

icke gäller som hinder vid vikariat hos privatpraktiker med vårdavtal eller

ersättning från sjukförsäkringen (yrkande 3). Motionären anför att läkare som

är över 65 år som regel inte heller får utnyttjas som vikarie i praktik, som

omfattas av vårdavtal.

Utskottet

Utskottet delar bedömningen att det är rimligt att en läkare eller sjukgymnast

som fyllt 65 år bör få vikariera för en annan vårdgivare med ersättning enligt

lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik om

landstinget medger detta mot bakgrund av den ändring som föreslås i 9 § i

dessa lagar. Motion So271 (m) yrkande 3 är delvis tillgodosedd och avstyrks.

Motion So39 (fp) yrkande 6 avstyrks också.

Övriga förslag till ändring i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om

ersättning för sjukgymnastik

Utskottet

Utskottet tillstyrker förslagen.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande ökad andel privata vårdgivare

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So38, 1996/97:So39 yrkandena 1

och 2 och 1996/97:So277 yrkande 39,

res. 1 (c)

res. 2 (m, fp)

2. beträffande frysning av taxenivåer

att riksdagen avslår motion 1996/97:So37,

res. 3 (v)

3. beträffande representation vid taxeförhandlingar m.m.

att riksdagen avslår motion 1996/97:So34 yrkandena 1 och 2,

res. 4 ( m)

4. beträffande företagshälsovårdens roll

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So34 yrkande 3 och 1996/97:So39

yrkande 3,

res. 5 (m, fp, kd)

5. beträffande 3 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651)

om läkarvårdsersättning

att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So34 yrkande 4,

1996/97:So35 yrkande 1, 1996/97:So39 yrkande 4, 1996/97:So252,

1996/97:So277 yrkande 8, 1996/97:So294 yrkande 15 och 1996/97: K204

yrkande 1 antar regeringens förslag till 3 § lagen om ändring i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning,

res. 6 (m, fp, kd)

6. beträffande remissreglerna för sjukgymnaster

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So36 och 1996/97:So256,

res. 7 (m)

7. beträffande 8 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651)

om läkarvårdsersättning och 8 § förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So35 yrkande 3 antar

regeringens förslag till ändring i 8 § lagen (1993:1651) om läkarvårds-

ersättning och 8 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

res. 8 (kd)

8. beträffande reducering av årsersättningen

att riksdagen avslår motion 1996/97:So34 yrkande 5,

res. 9 ( m)

9. beträffande 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651)

om läkarvårdsersättning och 9 § förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So34 yrkande 6,

1996/97:So35 yrkande 2, 1996/97:So39 yrkande 5, 1996/97:So213

yrkande 1, 1996/97:So238, 1996/97:So241 och 1996/97:So271 yrkandena 1

och 2 antar regeringens förslag till ändring i 9 § lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning och i 9 § lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik,

res. 10 (m, fp, kd)

10. beträffande fri etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So215 yrkande 2 och

1996/97:So240 yrkande 4,

res. 11 (m)

11. beträffande ersättningsetablering

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So34 yrkande 7, 1996/97: So35

yrkande 4, 1996/97:So215 yrkande 1 och 1996/97:So271 yrkande 4,

res. 12 (m, kd)

12. beträffande ersättning för avvecklingskostnader m.m.

att riksdagen avslår motion 1996/97:So213 yrkande 2,

res. 13 (m)

13. beträffande anskaffning av vikarier

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So39 yrkande 6 och 1996/97:So271

yrkande 3,

res. 14 (m, fp)

14. beträffande förslagen till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning

för sjukgymnastik i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik i den mån de inte omfattas av

vad utskottet hemställt under tidigare moment.

Stockholm den 15 maj 1997

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo

Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s),

Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v),

Christin Nilsson (s), Birgitta Wichne (m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson

(kd), Elisebeht Markström (s), Kerstin Warnerbring (c) och Kerstin Heinemann

(fp).

Reservationer

1. Ökad andel privata vårdgivare (mom. 1)

Kerstin Warnerbring (c) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 8 börjar med ?Utskottet

delar? och på s. 9 slutar med ?Motionsyrkandena avstyrks? bort ha följande

lydelse:

Utskottet vill understryka nödvändigheten av att skapa mångfald, valfrihet

och ökad kvalitet inom vården. Det kan ske samtidigt som ekonomin kräver

effektiviseringar. En ökad andel privata vårdgivare med vårdavtal leder till

förnyelse inom ramen för ett offentligt och demokratiskt finansierat hälso-

och sjukvårdssystem och kan innebära en stimulans att starta nya företag i

olika företagsformer.

Alla medborgare måste garanteras tillgänglighet till god vård och omsorg

oavsett var i landet de bor. Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall också

patienterna ha insyn i och inflytande över vårdens innehåll och utformning och

alltså själva kunna välja både vårdgivare och vårdinsats. Konkurrens är en

nödvändighet. Utskottet vill därför understryka vikten av att landstingen som

på de flesta håll satsat offensivt på förändring, förnyelse och utveckling

också ser positivt på sin möjlighet att skriva avtal med privata vårdgivare.

Sjukvårdshuvudmännen kan på så sätt öka mångfalden, valfriheten och kvaliteten

inom vården, samtidigt som de också utövar kostnadskontrollen.

Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionerna So38 (c) och So39

(fp) yrkande 1 ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande ökad andel privata vårdgivare

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So38 och 1996/97:So39

yrkande 1 och med avslag på motionerna 1996/97:So39 yrkande 2 och

1996/97:So277 yrkande 39 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

2. Ökad andel privata vårdgivare (mom. 1)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m)

och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 8 börjar med ?Utskottet

delar? och på s. 9 slutar med ?Motionsyrkandena avstyrks? bort ha följande

lydelse:

Utskottet anser att det är viktigt att öka andelen privata vårdgivare. Detta

kan lätt genomföras om 65-årsregeln upphävs samt den fria etableringsrätten

återinförs. Enligt utskottets mening bör inte landstingen få besluta vilka som

skall etablera sig som privata vårdgivare. Utskottet anser att den privata

specialistvården och de privata sjukgymnasterna skall behållas och utvecklas

som ett betydande komplement till den offentligt administrerade vården. Privat

vård är också i vissa fall mer kostnadseffektiv än den vård som bedrivs i

landstingens regi. Olika driftsformer inom hälso- och sjukvården har enligt

utskottet positiva effekter även för personalen. Vad utskottet nu anfört bör

med anledning av motionerna So38 (c), So39 (fp) yrkandena 1 och 2 och So277

(fp) yrkande 39 ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande ökad andel privata vårdgivare

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So38, 1996/97: So39

yrkandena 1 och 2 och 1996/97:So277 yrkande 39 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Frysning av taxenivåer (mom. 2)

Stig Sandström (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?Utskottet

delar? och slutar med ?So37 (v) avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar uppfattningen i motion So37 (v) att taxenivåerna för

ersättning till privatläkare respektive sjukgymnaster bör återföras till den

nivå som gällde före den 1 april 1997. Utskottet anser att parterna kan

återkomma till regeringen med en framställan om taxehöjning när sjukvårdens

långsiktiga finansiering fått en uthållig och rimlig lösning. Vad utskottet nu

anfört bör med anledning av motionen ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:

2. beträffande frysning av taxenivåer

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So37 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Representation vid taxeförhandlingar m.m. (mom. 3)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 11 börjar med ?Utskottet

vidhåller? och slutar med ?yrkandena 1 och 2? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar inställningen i motion So34 (m) yrkandena 1 och 2 att den

stora sjukgymnastgrupp som inte är organiserad i Legitimerade sjukgymnasters

riksförbund (LSR) eller något annat fackligt förbund borde ges rätt att utse

en representant att delta i förhandlingarna om de statligt reglerade

ersättningssystemen. Utskottet delar också motionärernas uppfattning att en

skiljenämnd skulle ge yrkesorganisationerna en starkare position gentemot den

mycket mer dominerande parten Landstingsförbundet. Vad utskottet nu anfört bör

med anledning av motionsyrkandena ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse:

3. beträffande representation vid taxeförhandlingar m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So34 yrkandena 1 och 2 som

sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

5. Företagshälsovårdens roll (mom. 4)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m),

Chatrine Pålsson (kd) och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med ?Under

hösten? och slutar med ?Yrkandena avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att det är viktigt att företagshälsovårdens framtida

ställning, inriktning och finansiering utreds med syfte att få en samlad och

långsiktig lösning vad gäller företagshälsovården. En viktig aspekt vid en

sådan översyn är enligt utskottets mening att betona ett utökat samarbete

mellan de olika aktörerna inom rehabiliteringen, dvs. hälso- och sjukvården,

försäkringskassan, arbetsförmedlingen, socialtjänsten och företagshälsovården.

Ett utökat samarbete mellan aktörerna leder enligt utskottet till att

resurserna kan användas på det mest effektiva sättet. Vad utskottet nu anfört

bör med anledning av motionerna So34 (m) yrkande 3 och So39 (fp) yrkande 3 ges

regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:

4. beträffande företagshälsovårdens roll

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So34 yrkande 3 och

1996/97:So39 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

6. 3 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning (mom. 5)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m),

Chatrine Pålsson (kd) och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 17 börjar med ?Om ett

landsting? och slutar med ?yrkande 15? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar uppfattningen i motionerna So34 (m) yrkande 4, So35 (kd)

yrkande 1 och So39 (fp) yrkande 4 att det inte bör finnas något generellt

remisstvång inom vården. Utskottet delar också motionärernas uppfattning att

privatvården präglas av stor kontinuitet där, till skillnad från den

offentliga vården, långvariga relationer ofta byggs upp mellan patient, läkare

och sjukgymnast. Ett remisstvång i privatvården skulle medföra slutet på dessa

relationer. Utskottet anser att det är bättre att utveckla vårdsamband som gör

att patienten via sin husläkare tryggt kan förlita sig på dennes bedömning av

när konsultation behövs. Remisstvång sätter enligt utskottet onödiga spärrar

för den enskilde. Det stämmer inte överens med de intentioner om att stärka

patientens ställning som finns i övrigt inom sjukvården. Vad utskottet nu

anfört bör med anledning av motionerna So34 (m) yrkande 4, So35 (kd) yrkande 1

och So39 (kd) yrkande 4, So252 (m), So277 (fp) yrkande 8 och K204 (m) yrkande

1 ges regeringen till känna. Motion So294 (v) yrkande 15 avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 5 bort ha följande lydelse:

5. beträffande 3 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So34 yrkande 4,

1996/97:So35 yrkande 1, 1996/97:So39 yrkande 4, 1996/97:So252,

1996/97:So277 yrkande 8 och 1996/97:K204 yrkande 1 och med avslag på

motion 1996/97:So294 yrkande 15

dels antar regeringens förslag till 3 § lagen om ändring i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. Remissreglerna för sjukgymnaster (mom. 6)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m)

anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 17 börjar med ?Det

problem? och slutar med ?So256 (m) avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att regeringen bör skapa valfrihet i vården när det gäller

patientens val av sjukgymnast. Det bör inte vara så att det är läkaren som av

budgettekniska skäl i praktiken styr patienten till en viss sjukgymnast.

Utskottet anser att detta är en typ av begränsning av patienternas valfrihet

som inte är i överensstämmelse med kraven på god vårdkvalitet och konkurrens

på lika villkor. Utskottet delar uppfattningen i motion So256 (m) att

regeringen bör återkomma till riksdagen med ett lagförslag som innebär att

sådana konkurrenshinder undanröjs. Vad utskottet nu anfört bör med anledning

av motionen ges regeringen till känna. Motion So36 (s) är tillgodosedd och

avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:

6. beträffande remissreglerna för sjukgymnaster

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So256 och med avslag på

motion 1996/97:So36 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

8. 8 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning och 8 § förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (mom. 7)

Chatrine Pålsson (kd) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Utskottet

delar? och på s. 19 slutar med ?yrkande 3? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att heltidskravet för rätt till ersättning enligt lagen om

läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik bör avskaffas.

Utskottet delar bedömningen i motion So35 (kd) yrkande 3 att varken riksdagen

eller regeringen skall besluta om arbetstiden för en särskild yrkesgrupp. Det

bör vara upp till den enskilde individen att besluta om han skall arbeta hel-

eller deltid. Regeringen bör snarast återkomma med erforderliga lagförslag på

området. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motionen ges regeringen

till känna.

dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse:

7. beträffande 8 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning och 8 § förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So35 yrkande 3

dels antar regeringens förslag till 8 § lag om ändring i lagen

(1993:1651) om läkarvårdsersättning och 8 § lag om ändring i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

9. Reducering av årsersättningen (mom. 8)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 19 börjar med ?Om

läkaren? och slutar med ?yrkande 5 avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar bedömningen i motion So34 (m) yrkande 5 att bestämmelserna

om reducerat ersättningstak m.m. bör avskaffas. Varje företag har fasta och

rörliga kostnader oavsett arbetstidens längd. Detta är ekonomiskt kännbart i

synnerhet för småföretag. Utskottet anser således inte att ersättningstaken

skall reduceras med hänsyn till arbetstiden. Regeringen bör snarast återkomma

med erforderliga lagförslag på området. Vad utskottet nu anfört bör med

anledning av motionsyrkandet ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 8 bort ha följande lydelse:

8. beträffande reducering av årsersättningen

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So34 yrkande 5 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

10. 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning och 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652)

om ersättning för sjukgymnastik (mom. 9)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m),

Chatrine Pålsson (kd) och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 23 börjar med ?Enligt

nuvarande? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar uppfattningen i motionerna So34 (m) yrkande 6, So35 (kd)

yrkande 2 och So39 (fp) yrkande 5 att åldersgränsen för rätten att uppbära

läkarvårds- och sjukgymnastikersättning bör avskaffas. Åldersgränsen strider

enligt utskottets mening mot riksdagens beslut att införa en flexibel

pensionsålder i det nya pensionssystemet. Särskilt för äldre människor kan det

vara bekymmersamt att att förlora en läkare som de kännner stort förtroende

för. En gammal människa kan känna stark olust mot att behöva vända sig till en

främmande, kanske mycket ung läkare. Detta måste man enligt utskottet ha

respekt för. Möjligheten att fullgöra en mycket god insats i vården kan inte

enbart kopplas till åldern utan måste också bedömas utifrån andra kriterier.

Enligt utskottet bör vidare den långa utbildning som särskilt läkare har

beaktas i detta sammanhang. Med anledning av motionerna So34 (m) yrkande 6,

So35 (kd) yrkande 2, So39 (fp) yrkande 5, So213 (m) yrkande 1, So238 (m),

So241 (m) och So271 (m) yrkandena 1 och 2 anser utskottet att 9 § andra

stycket i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 § andra stycket i

lagen (1993: 1652) om ersättning för sjukgymnastik skall upphävas.

dels att utskottets hemställan under 9 bort ha följande lydelse:

9. beträffande 9 § förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning och 9 § förslaget till lag om ändring i lagen

(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So34 yrkande 6,

1996/97:So35 yrkande 2, 1996/97:So39 yrkande 5, 1996/97:So213 yrkande 1,

1996/97:So238, 1996/97:So241 och 1996/97:So271 yrkandena 1 och 2 upphäver

9 § andra stycket lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 §

andra stycket lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik,

11. Fri etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster (mom. 10)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 23 börjar med ?Utskottet

vidhåller? och slutar med ?So240 (m) yrkande 4 avstyrks? bort ha följande

lydelse:

Utskottet delar uppfattningen i motionerna So215 (m) yrkande 2 och So240

(m) yrkande 4 att fri etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster i enlighet

med vad som gällde under år 1994 bör återinföras. Regeringen bör snarast

återkomma till riksdagen med ett lagförslag. Vad utskottet nu anfört bör med

anledning av motionerna ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 10 bort ha följande lydelse:

10. beträffande fri etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So215 yrkande 2 och

1996/97:So240 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

12. Ersättningsetablering (mom. 11)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m)

och Chatrine Pålsson (kd) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 23 börjar med ?Utskottet

vidhåller också? och slutar med ?avstyrks därför? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att förbudet mot ersättningsetableringar skall avskaffas.

Rätten att överlämna sin verksamhet till yngre krafter garanterar fortlevnad

och en tryggad rätt att fortsatt bedriva verksamhet. Men den garanterar också

att verksamheten bedrivs på en modern kvalificerad nivå ända till

överlåtelsetillfället. Utskottet anser det självklart att viljan att

nyinvestera är obefintlig de sista åren om innehavaren vet att praktiken läggs

ner när han fyller 65. Åldersgränsen drabbar också patienterna. Genom

ersättningsetablering skulle kontinuiteten i vården garanteras.Vad utskottet

nu anfört bör med anledning av motionerna So34 (m) yrkande 7, So215 (m)

yrkande 1, So271 (m) yrkande 4 och So35 (kd) yrkande 4 ges regeringen till

känna. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med ett lagförslag.

dels att utskottets hemställan under 11 bort ha följande lydelse:

11. beträffande ersättningsetablering

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So34 yrkande 7,

1996/97:So35 yrkande 4, 1996/97:So215 yrkande 1 och 1996/97: So271

yrkande 4 och som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

13. Ersättning för avvecklingskostnader m.m. (mom. 12)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Vad

slutligen? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar uppfattningen i motion So213 (m) yrkande 2 att landstingen

bör fullt ut ersätta läkare om vårdavtalet inte förnyas. Läkaren hamnar eljest

i ett ?ekorrhjul? om landstinget vägrar teckna ett nytt vårdavtal. Vad

utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 12 bort ha följande lydelse:

12. beträffande ersättning för avvecklingskostnader m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So213 yrkande 2 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

14. Anskaffning av vikarier (mom. 13)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m)

och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 25 börjar med ?Utskottet

delar? och slutar med ?avstyrks också? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att det är vikariatsgivaren själv, och inte landstinget,

som skall avgöra vikariens kompetens och lämplighet. Vad utskottet nu anfört

bör med anledning av motionerna So39 (fp) yrkande 6 och So271 (m) yrkande 3

ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 13 bort ha följande lydelse:

13. beträffande anskaffning av vikarier

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So39 yrkande 6 och

1996/97:So271 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

I propositionen framlagda lagförslag

1 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning

2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik

Innehållsförteckning

Sammanfattning........................................1

Propositionen.........................................1

Motionerna............................................1

Motioner med anledning av propositionen 1

Motioner från den allmänna motionstiden 3

Utskottet.............................................4

Propositionens huvudsakliga innehåll 4

Bakgrund m.m. 5

Den privata vårdens omfattning 5

Alternativa driftsformer som komplement och stimulans 6

Utgiftskontroll samt fastställandet av taxans utformning och

arvodesnivåer 9

Förändringar i bestämmelserna om läkarvårdsersättning och ersättning

för sjukgymnastik

11

Företagshälsovård 11

Remissförfarandet 13

Heltidskravet 17

Åldersgräns m.m. 19

Ersättningsetablering m.m. 20

Anskaffning av vikarier 24

Övriga förslag till ändring i lagen om läkarvårdsersättning och lagen

om ersättning för sjukgymnastik

25

Hemställan 25

Reservationer........................................27

Bilaga: I propositionen framlagda lagförslag 35