Bet. 1996/97:SoU5

Socialutskottets betänkande

1996/97:SOU05

Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservationer

1996/97

SoU5

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1996/97:27 Läkemedelsförmåner

och läkemedelsförsörjning m.m. och 32 motionsyrkanden med anledning av

propositionen. I betänkandet behandlas också nio motionsyrkanden från den

allmänna motionstiden 1996.

Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till ett nytt system för

läkemedelsförmåner. Subventionen i det nya systemet riktas främst till personer

med stora behov av läkemedel medan personer med mer sporadiska eller begränsade

läkemedelsinköp själva får göra en större egeninsats. Den enskildes samlade

läkemedelsutgifter begränsas till 1 300 kr under en tolvmånadersperiod. Hela det

fastställda priset för förskrivna läkemedel betalas upp till en viss nivå,

varefter subventionen införs och ökar i olika steg till en högsta gräns där

avgiftsfriheten inträder. Det kommer att finnas ett fungerande system för

delbetalning av läkemedelskostnaderna på apoteken den 1 januari 1997.

Egenkostnadstaket för besök i öppen hälso- och sjukvård föreslås bli 900 kr.

För barn under 18 år i samma familj föreslås gälla ett för barnen gemensamt

högkostnadsskydd dels för läkemedel dels för besök i öppenvården.

Utskottet ställer sig också bakom förslaget till lag om receptregister. I lagen

finns bestämmelser om ett nytt personregister som skall föras av Apoteksbolaget.

Lagen anger i vilken omfattning data från recepten skall registreras på apoteken

för att ligga till grund för debiteringar hos det betalningsansvariga

landstinget. Vidare finns bestämmelser om den medicinska uppföljningen. Apoteken

kommer t.ex. att erbjuda receptkunderna en möjlighet att hålla reda på

egenavgiften inom högkostnadsskyddet. Personnummer föreslås användas för att

styra betalningarna till rätt landsting. För andra ändamål föreslås personnummer

användas endast efter samtycke av den enskilde. Frågan om samtycke till

registrering av uppgifter bör enligt utskottet tas upp mellan

läkaren/förskrivaren och patienten, anteckning görs på receptblanketten och

bekräftas på apoteket. Utskottet ser klara fördelar med register för medicinsk

uppföljning, bl.a. när det gäller att följa upp läkemedelsbiverkningar. Genom

redan befintliga register har det på ett avgörande sätt varit möjligt att mäta

kvalitet och värdera effekter av olika behandlingsmetoder.

Samtliga lagar föreslås träda i kraft den 1 januari 1997. Kostnadsansvaret för

läkemedelsförmånen, som i dag finansieras inom den allmänna försäkringen,

överförs dock till landstingen den 1 januari 1998.

Till betänkandet har fogats 24 reservationer.

Propositionen

I proposition 1996/97:27 om Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.

föreslår regeringen (Socialdepartementet) - efter hörande av Lagrådet - att

riksdagen antar i propositionen framlagda förslag till

- lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.,

- lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

- lag om ändring i lagen (1996:793) om ändring i lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård,

- lag om handel med läkemedel m.m.,

- lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859),

- lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika,

- lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om

injektionssprutor och kanyler,

- lag om receptregister,

- lag om läkemedelskommittéer,

- lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m.,

Vidare föreslår regeringen att riksdagen bemyndigar regeringen att träffa avtal

mellan staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet enligt de riktlinjer

som regeringen förordar (avsnitt 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7 i propositionen).

Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1996:793) om ändring i lagen (1991:1136)

om försöksverksamhet med kommunal primärvård behandlas i utskottets betänkande

1996/97:SoU6 Forskning inom Socialdepartementets verksamhetsområde.

Motionerna

Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:27

1996/97:So5 av Hans Hoff m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av åtgärder för att

minimera förekomsten av illegal användning av mediciner.

1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar avslå proposition 1996/97:25 i enlighet med vad som

anförts i motionen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om bättre information från Läkemedelsverket och RFV till de instanser

som handhar verksamhetsplanering i landsting och kommuner,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om läkemedelsindustrins betydelse för svensk ekonomi,

4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd i

enlighet med vad som anförts i motionen,

5. att riksdagen hos regeringen begär förslag om upphävande av Apoteksbolagets

detaljhandelsmonopol i enlighet med vad som anförts i motionen,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om rationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om blödarsjuka.

1996/97:So7 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas

1. att riksdagen avslår regeringens proposition 1996/97:27 Läkemedelsförmåner

och läkemedelsförsörjning m.m.,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om en översyn av den s.k. fria listan.

1996/97:So8 av Roland Larsson m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om läkemedelsförmåner,

2. att riksdagen beslutar att lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel

upphävs,

3. att riksdagen beslutar att regeringen bör återkomma till riksdagen med

förslag om förändringarna i läkemedelslagen i enlighet med vad som anförts i

motionen.

1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen avslår proposition 1996/97:27 i sin helhet i enlighet med vad

som anförts i motionen,

2. att riksdagen, i det fall yrkande 1 avslås, som sin mening ger regeringen

till känna vad i motionen anförts om att konsekvensanalyser skall redovisas

innan beslut verkställs,

3. att riksdagen hos regeringen begär nytt förslag om hur ett högkostnadsskydd

efter principen 1 000+1 000 skulle kunna utformas,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om rätten att delbetala läkemedelskostnaderna,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om samråd med handikapporganisationerna för att finna ett alternativ

till den s.k. fria listan,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att läkemedelskommittéerna måste vara fristående från landstingen.

1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar om en sådan ändring av högkostnadsskyddet som i

motionen anförts,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om solidarisk finansiering av läkemedelsbehandling av patienter med

hiv/aids,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om tillhandahållandet av inkontinensartiklar,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om födelsekontrollerande medel,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om avbetalningssystem för läkemedel,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om utredningen om den framtida läkemedelsdistributionen,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om producentobunden läkemedelsinformation,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om direktförsäljning av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen m.fl.,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om receptregister och utredningar om läkemedelsbiverkningar,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om läkares uppföljning av de egna läkemedelsförskrivningarna,

11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om läkemedelskommittéernas finansiering.

1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar om ett högkostnadsskydd på 1 000 kr för läkemedel

och 1 000 kr för läkarvård,

2. att riksdagen beslutar att den fria listan på läkemedel skall finnas kvar i

enlighet med vad som anförts i motionen.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1996

1996/97:So214 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att förändra lagstiftningen så att det skapas möjligheter till ett

bättre samarbete mellan läkare och apotek,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om skyldighet att i vissa situationer lämna information mellan

apotekspersonal och läkare.

1996/97:So236 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas att riksdagen hos

regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd för sjukvårdskostnader i

enlighet med vad som anförts i motionen.

1996/97:So245 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att genom avtalet mellan

staten och Apoteksbolaget införa en möjlighet att erbjuda apotekens kunder en

frivillig anslutning till ett system med läkemedelsprofiler.

1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om högkostnadsskyddet (avsnitt 8),

1996/97:So281 av Christina Axelsson och Ingemar Josefsson (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att

verka för mer konsumentinflytande över läkemedelskostnaderna.

1996/97:So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari yrkas

12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om högskostnadsskyddet,

1996/97:Sf241 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om patientkostnaderna inom sjukvården,

1996/97:N251 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att bryta Apoteksbolagets försäljningsmonopol.

Ärendets beredning i utskottet

Konstitutionsutskottet och socialförsäkringsutskottet har yttrat sig över

propositionen jämte motioner. Yttrandena fogas till betänkandet som bilaga 3 och

4.

Utskottet har under beredningen av detta ärende anordnat en offentlig

utfrågning den 25 september 1996 med berörda myndigheter och organisationer i

syfte att få olika frågeställningar ytterligare belysta. Den stenografiska

utskriften från utfrågningen fogas till betänkandet som bilaga 5.

Utskottet har även hållit en sluten utfrågning den 29 oktober 1996 med

företrädare för Socialdepartementet och Apoteksbolaget AB. Utfrågningen syftade

till att få en närmare redovisning av det pågående arbetet med det i

propositionen aviserade delbetalningssystemet för egenavgiften för läkemedel.

Utskottet fick även upplysningar i anledning av förslaget till lag om

receptregister.

Den 5 november 1996 uppvaktade Grossistförbundet Svensk Handel utskottet.

Ett antal skrivelser har också inkommit.

I bilaga 2 lägger utskottet fram egna lagförslag med följdändringar i 19 kap.

2 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring, 4 kap. 1 § första

stycket 3 lagen (1981:691) om socialavgifter, 24 § lagen (1993:1651) om

läkarvårdsersättning och 23 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

Utskottet

Bakgrund

I mars 1992 tillkallade regeringen en parlamentarisk kommitté (dir. 1992:30) me

uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram

till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och

organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommittén antog namnet Kommittén

om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000).

Regeringen tillkallade i april 1992 en särskild utredare med uppgift att

genomföra en översyn av den svenska läkemedelsförsörjningen, särskilt med

avseende på Apoteksbolagets framtida roll och verksamhetsinriktning (dir.

1992:53). Utredningen, som antog namnet Läkemedelsförsörjningsutredningen (LFU

92) överlämnade i december 1993 ett delbetänkande (SOU 1993:106) Läkemedel och

kompetens. Betänkandet har remissbehandlats.

Regeringen beslutade den 16 juni 1994 att till riksdagen överlämna en

proposition (prop. 1994/95:9) om detaljhandel med receptfria läkemedel m.m. som

utgick ifrån LFU 92:s förslag. Efter valet hösten 1994 beslöt dock den nya

regeringen att dra tillbaka propositionen.

LFU 92 överlämnade i augusti 1994 sitt huvudbetänkande (SOU 1994:110) Omsorg

och konkurrens. Betänkandet har remissbehandlats.

I december 1994 beslutade regeringen att HSU 2000 skulle slutföra sitt arbete

med ändrade direktiv. Kommittén fick också en delvis ändrad sammansättning. Av

tilläggsdirektiven framgår bl.a. att kommitténs förslag skall utgå från dagens

system med landsting och kommuner som finansiärer och tillhandahållare av hälso

och sjukvård.

Kommittén överlämnade i december 1995 ett delbetänkande (SOU 1995:122) Reform

på recept med överväganden och förslag i de delar som uppdraget rör

kostnadsansvaret för läkemedel m.m. i öppen vård samt läkemedelsförmånen

inklusive högkostnadsskydd för sjukvård i öppen vård och läkemedel. Betänkandet

har remissbehandlats.

I mars 1995 tillsattes en arbetsgrupp inom Socialdepartementet med uppdrag att

sammanställa och analysera uppgifter rörande Apoteksbolagets hittillsvarande

verksamhet samt redovisa förslag angående Apoteksbolagets framtida roll.

Arbetsgruppen överlämnade i november 1995 en rapport, Apoteksbolagets framtida

roll, utgångspunkter och förslag (Ds 1995:82), till departementet. Promemorian

har remissbehandlats.

Nuvarande förhållanden

Läkemedelsförsörjningen i öppen hälso- och sjukvård sker genom apotek

lokaliserade runt om i landet och ingående i Apoteksbolaget AB. Bolaget har

sedan tillkomsten år 1970 ensamrätt att bedriva detaljhandel med läkemedel.

Bolaget skall svara för en god läkemedelsförsörjning och noggrant följa

utvecklingen på området. Villkoren regleras i form av ett legalt monopol och et

avtal mellan bolaget och staten. Grundläggande är att det åligger bolaget att

svara för att en god läkemedelsförsörjning i hela landet upprätthålls.

Läkemedelsförsörjningen inom den slutna vården regleras i kungörelsen

(1970:738) om läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningarna vari det

framgår att det skall finnas särskilda anordningar såsom sjukhusapotek och

avdelningsförråd för den dagliga hanteringen av läkemedel. Genom SOSFS 1995:19

(M) har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter och allmänna råd om

läkemedelshanteringen i såväl den slutna hälso- och sjukvården som i öppen

hälso- och sjukvård med inriktning på att ge en enhetlig grund för

läkemedelsrutinerna inom läkarmottagningar och vårdhem samt inom hemsjukvården.

Apoteksbolagets ensamrätt till läkemedelsdistributionen omfattar försäljningen

av läkemedel till den slutna vården men däremot inte hanteringen inom ett

sjukhus. Sjukvårdshuvudmannen kan fritt välja vem som skall få uppdraget att

driva sjukhusapoteken. Sjukvårdshuvudmannen kan således även bestämma att själv

ansvara för läkemedelsförsörjningen inom ett sjukhus. Inom den slutna vården

omsattes under år 1995 läkemedel för ca 2,2 miljarder kronor. Apoteksbolaget

driver på uppdrag av sjukvårdshuvudmännen sjukhusapoteken.

Nuvarande finansiering av läkemedel

Samhället svarar genom den allmänna försäkringen (där bl.a. sjukförsäkringen

ingår) för finansieringen av förmånen med prisnedsatta och kostnadsfria

läkemedel i öppen vård. Den enskilde konsumenten betalar vid inköp av ett

förskrivet prisnedsatt läkemedel en avgift på f.n. högst 170 kr. Om inköpet

avser fler än ett sådant läkemedel är avgiften högst 70 kr för varje ytterligar

samtidigt förskrivet läkemedel. Sjukförsäkringens kostnader för läkemedel har

ökat med i genomsnitt ca 12 % årligen under den senaste tio-årsperioden och

uppgick år 1995 till ca 10 miljarder kronor. Av de totala kostnaderna för

receptläkemedel i öppen vård år 1995 på ca 13,8 miljarder kronor utgjorde

sjukförsäkringens andel ca 81 %.

De läkemedel som används inom den slutna vården betalas helt av

sjukvårdshuvudmännen och finansieras liksom hälso- och sjukvården i övrigt

främst via landstingsskatten. Den patientavgift som erläggs är inte avsedd att

finansiera själva vården utan är i grunden tänkt som betalning för fritt vivre.

Läkemedelskostnaderna ingår normalt sett i varje kliniks budget vilket innebär

att läkarna har egna drivkrafter att vara kostnadsmedvetna vid sin

läkemedelsanvändning. Sjukvårdshuvudmännens andel av de totala läkemedels-

kostnaderna i samhället har successivt minskat under 1990-talet och utgjorde år

1995 ca 12 %.

Nuvarande reglering av läkemedelsförmåner

Rätten till läkemedelsförmåner regleras i lagen (1981:49) om begränsning av

läkemedelskostnader, m.m. Förmånerna består av prisnedsatta och kostnadsfria

läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar, prisnedsatta födelsekontrollerand

medel, prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar, skyddsläkemedel till havande

eller ammande kvinnor eller till barn samt skydd mot höga kostnader för

läkemedel och öppen hälso- och sjukvård (högkostnadsskyddet).

Prisnedsatta läkemedel har funnits sedan år 1955 och prisnedsättningen gäller

i princip receptbelagda läkemedel som förskrivs vid sjukdom. Avgiftsreglerna ha

ändrats vid flera tillfällen. Sedan år 1992 gäller att avgift tas ut för varje

läkemedel vid ett och samma inköpstillfälle. Sedan den 1 juli 1996 är avgiften

högst 170 kr för det läkemedel som har det högsta priset på receptet och högst

70 kr för varje ytterligare förskrivet läkemedel. För denna avgift skall

konsumenten få den mängd läkemedel som svarar mot det beräknade behovet för

högst 90 dagar.

Den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom kan få kostnadsfria

läkemedel. Denna förmån har också funnits sedan år 1955. Enligt förordningen

(1981:353) med förteckning över kostnadsfria läkemedel kan kostnadsfria

läkemedel ges vid 32 olika sjukdomar eller sjukdomsgrupper. Det är även möjligt

att under vissa förutsättningar erhålla kostnadsfria läkemedel enligt

smittskyddslagen (1988:1472) samt lagen (1993:332) om avgiftsfria

sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hiv-smittade.

Förmånen med kostnadsfria förbrukningsartiklar tillkom år 1973. Förmånen

gäller den som på grund av sjukdom eller efter behandling av sådan sjukdom

fortlöpande behöver dessa artiklar för egenvård och behandling. De

förbrukningsartiklar som kan lämnas kostnadsfritt finns upptagna i kungörelsen

(1972:189) om kostnadsfria artiklar vid sjukdom. Förmånen avser indikationerna

diabetes, stomi samt inkontinens.

Sedan år 1975 omfattas medel som förskrivs av läkare eller barnmorska i

födelsekontrollerande syfte av prisnedsättning på samma sätt som läkemedel. Vid

beräkning av prisnedsättning får dock kostnaden för dessa medel inte räknas

samman med kostnaden för prisnedsatta läkemedel.

Förmånen med prisnedsatta livsmedel regleras i förordningen (1979:1132) om

prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar. I denna anges tio sjukdomar vid

vilka vissa speciallivsmedel får köpas till nedsatt pris för barn under 16 år.

Läkemedelsverket upprättar en förteckning över de livsmedel som omfattas av

prisnedsättningen.

Enligt lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. har havande eller

ammande kvinnor samt barn rätt att erhålla skyddsläkemedel utan kostnad i den

utsträckning som regeringen bestämmer. Regeringen har inte utfärdat någon

förordning angående detta.

Högkostnadsskyddet för prisnedsatta läkemedel och besök i öppen vård regleras i

lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. I lagen anges det

egenkostnadstak som skall gälla. Detta tak är fr.o.m. den 1 juli 1996 2 200 kr

med möjlighet för landstingen att besluta om ett lägre tak. För barn under 16 å

inom samma familj gäller ett gemensamt beloppstak.

Propositionen i huvuddrag

I propositionen föreslås införande av en lag om högkostnadsskydd vid köp av

läkemedel m.m. Lagen är en följd av regeringens förslag att överföra

kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen, vilket i dag åvilar staten, till

landstingen och de tre landstingsfria kommunerna. De nya bestämmelserna om

förmåner vid köp av receptförskrivna läkemedel innebär i huvudsak att

läkemedelsförmånen i framtiden separeras från andra förmåner i samband med beho

av hälso- och sjukvård och att förmånen skyddar mot höga sammanlagda kostnader

stället för att som för närvarande subventionera alla enstaka läkemedelsköp öve

en viss summa.

Den nya läkemedelsförmånen föreslås omfatta receptbelagda läkemedel, medel i

födelsekontrollerande syfte, förbrukningsartiklar för stomiopererade och sådana

förbrukningsartiklar som erfordras för att ett förskrivet läkemedel skall kunna

tillföras kroppen. Förmånen med prisnedsatta livsmedel för särskilda ändamål

föreslås, i avvaktan på att en översyn av denna förmån sker, tills vidare bli

omfattad av det nya förmånssystemet. Den nya läkemedelsförmånen, som avses bli

statligt reglerad, föreslås vidare begränsa patientens samlade

läkemedelsutgifter under en tolvmånadersperiod till 1 300 kr. För barn under 18

år i samma familj skall utgifterna få räknas samman.

Ansvaret för tillhandahållande av förbrukningsartiklar för inkontinens

föreslås regleras i hälso- och sjukvårdslagen.

Det nya högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och sjukvården föreslås, förutom

patientavgifterna vid öppenvårdsbesök inom offentlig och privat vård, omfatta

även eventuella avgifter för inkontinensartiklar för vilka landstingen har

kostnadsansvar. Egenkostnadstaket i detta skydd, som avses bli statligt

reglerat, föreslås vara högst 900 kr för en tolvmånadersperiod, men enskilda

landsting kan besluta om att tillämpa ett lägre tak. För barn under 18 år i

samma familj gäller ett gemensamt högkostnadsskydd.

En direkt följd av det reformerade kostnadsansvaret är att vissa bestämmelser

ändras och andra tillkommer i hälso- och sjukvårdslagen samt i lagen (1991:1136

om försöksverksamhet med kommunal primärvård avseende avgifter m.m. i samband

med besök inom den öppna hälso- och sjukvården.

I propositionen föreslås vidare att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen

överförs till landstingen den 1 januari år 1998 beroende på svårigheterna att

bygga upp erforderlig kompetens samt att prognosticera och fördela

förmånskostnaderna redan inför år 1997. I den överenskommelse härom som träffat

mellan regeringen och Landstingsförbundet har skrivits in en bestämmelse om

visst ömsesidigt ansvar för kostnadsutvecklingen fr.o.m. år 1997.

Vidare föreslås att Riksförsäkringsverket skall fastställa förmånsgrundande

priser på läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen och som skall tillämpas av

apoteken. Detta avses gälla i avvaktan på att en kommitté närmare har analysera

frågan om Riksförsäkringsverket, annan statlig myndighet eller en ny statlig

myndighet skall svara för fastställande av priser på förmånsgrundande läkemedel

m.m. och fastställande av ersättning till Apoteksbolaget.

Propositionen innehåller härutöver förslag till tre nya lagar - om handel med

läkemedel m.m., om receptregister samt om läkemedelskommittéer.

Den nya lagen om handel med läkemedel m.m. ersätter lagen (1970:205) om

detaljhandel med läkemedel.

Lagen om receptregister reglerar ett nytt personregister som skall föras av

Apoteksbolaget AB. Lagen syftar till att bestämma i vilken omfattning data från

recepten skall registreras på apoteken för att ligga till grund för debiteringa

och erforderlig kostnadsinformation till det betalningsansvariga landstinget.

Vidare regleras registrering och redovisning av uppgifter för den medicinska

uppföljningen. Inom receptregistret genereras också en databas som möjliggör fö

apoteken att erbjuda receptkunderna en möjlighet att hålla rätt på

egenavgifterna inom högkostnadsskyddet. En grundprincip är att alla uppgifter

som kan hänföras till någon enskild person skall bevaras kortast möjliga tid i

receptregistret innan de antingen redovisas till de mottagare som anges i lagen

eller raderas. Personnummer används i registret för att styra debiteringarna

till rätt landsting men får användas för de övriga ändamålen endast efter

samtycke av den enskilde.

Genom lagen om läkemedelskommittéer föreslås förstärkning och förbättring av

den professionella läkemedelsinformationen till förskrivare.

Syftet med att författningsreglera kommittéerna är, förutom att åstadkomma

stramare regler för arbetet med rationell läkemedelsanvändning, att fastställa

att kommittéerna omfattar både den offentliga och den privata vården.

Bestämmelserna i lagen om handel med läkemedel m.m. medför följdförändringar i

läkemedelslagen (1992:859), lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och

förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler.

I samband med de här nämnda förändringarna beträffande detaljhandel med

läkemedel föreslås slutligen också att de särskilda bestämmelserna om

alkoholhaltiga läkemedel överförs från lagen (1961:181) om försäljning av

teknisk sprit m.m. till läkemedelslagen varvid möjlighet införs att medge

undantag från kravet på att alkoholhaltiga läkemedel endast får lämnas ut från

apotek.

Beträffande den framtida detaljhandeln med läkemedel föreslår regeringen att

en särskild utredare omgående tillsätts för att förutsättningslöst och med ett

vidare perspektiv än vad som gällt för de tidigare utredningarna analysera och

lämna förslag till hur försörjningen av såväl receptbelagda som receptfria

läkemedel framdeles bör regleras och organiseras. I avvaktan på resultatet av

denna översyn föreslås att regeringen bemyndigas att för åren 1997 och 1998

träffa överenskommelse med Apoteksbolaget AB om ett avtal mellan staten och

bolaget i enlighet med i propositionen redovisade förslag.

Samtliga lagar föreslås träda i kraft den 1 januari 1997. Bestämmelserna om

kostnadsöverföringen till sjukvårdshuvudmännen m.fl. föreslås dock träda i kraf

den 1 januari 1998.

Fråga om avslag på propositionen m.m.

I tre motioner yrkas avslag på propositionen.

I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. ( m ) (yrkande 1) anförs att det

finns flera olika skäl till avslag på propositionen. Motionärerna yrkar avslag

på förslaget till lag om receptregister. De anser att propositionens förslag at

ett privaträttsligt företag, Apoteksbolaget, skall svara för ett offentligt

register av detta slag är förvånande. Motionärerna anför att Lagrådet påpekat

att den föreslagna lagen saknar tidigare motsvarighet. Motionärerna anser därfö

att det inte finns anledning att ge sig in på det som Lagrådet påpekar är okänd

mark. Motionärerna anser vidare att förslaget vad gäller läkemedelsförmånen i

lagen om högkostnadsskydd inte har fått en godtagbar utformning. De föreslår en

annan modell. Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär enligt

motionärerna mycket stora nackdelar från den enskildes perspektiv. Det hänger

samman med följande förhållanden:

Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan andra världskriget

motiverats i Sverige och internationellt med att den enskilde inte kan klara de

finansiella planeringen för sin sjukvård över livscykeln. Kostnaderna kan vara

svåra att överblicka och riskerna mycket ojämnt fördelade. Finansieringen av

vården borde därför enligt motionärerna antingen ske genom försäkringslösningar

eller genom en statlig sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att det

offentliga står för vården och att vården bekostas löpande via

skattekollektivet.

Om sjukvården skall finansieras genom skatt, är ett grundläggande krav enligt

motionärerna, att uttaget sker på nationell nivå och därför bör trenden att

skjuta över finansieringen till lägre skattenivåer inte få fortsätta.

Motionärerna anför vidare att läkemedelsindustrin med rätta fruktar, att

landstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till en

uttunning och minskad satsning på den kvalificerade specialistsjukvården. Detta

kan enligt motionärerna äventyra läkemedelsindustrins lokalisering framför allt

av sina forskningsavdelningar till Sverige. I förlängningen betyder detta,

enligt motionärerna, att också de producerande enheterna i ökande utsträckning

kommer att få en lokalisering utanför Sveriges gränser. Med utgångspunkt i att

det i propositionen föreslås att apoteksmonopolet skall utredas ännu en gång

anför motionärerna att även utredningar kostar pengar och visar på

handlingsoförmåga som i sin tur leder till dyrare distribution av läkemedel än

nödvändigt. Kostnaderna får i sista hand betalas av patienter och

skattebetalare. Sammantaget innebär motionärernas invändningar mot propositione

att den, enligt deras mening, bör avslås i sin helhet. I yrkande 6 i samma

motion begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

rationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen. Motionärerna anser at

de sammanlagda effekterna av en avreglering av apoteksrörelsen, förenklade men

ändå säkrare hanteringsmetoder, en striktare marginalsättning gällande apoteken

tjänster, konkurrens från postorderdistribution etc. beräknas leda till

sammanlagda rationaliseringseffekter på ca en miljard kronor. Ytterligare

besparingar kan enligt deras mening åstadkommas genom förskrivning av mindre

förpackningar i ökad utsträckning. Vidare anför motionärerna att prissättningen

av läkemedel alltid har tagit inflationen med i beräkningen.

Riksförsäkringsverket borde i stället aktivt genomföra en pris-anpassning.

Vidare bör statskassan, enligt motionärerna, hämta in de avsedda

kostnadsövervältringar som primärkommunerna gjorde i samband med Ädelreformen

och som kommunerna fick betalt för vid skatteväxlingen med landstinget.

Landstingens rationaliseringseffekter genom läkemedelsterapi som underlättar

övergången från sluten till öppen vård på flera områden ger också

rationaliseringseffekter. De exempel som motionärerna givit innebär ytterligare

kostnadsbesparingar i storleksordningen 1,6-1,8 miljarder kronor.

I yrkande 3 i samma motion begärs att riksdagen ger regeringen till känna vad i

motionen anförts om läkemedelsindustrins betydelse för svensk ekonomi.

Motionärerna anser att regeringen inte på ett tillfredsställande sätt belyst de

konsekvenser ett överförande av kostnadsansvaret för läkemedel från staten till

landstingen kommer att få på läkemedelsindustrin och dess fortsatta lokaliserin

till Sverige. Detta är enligt motionärerna en allvarlig brist med tanke på

industrins stora betydelse för svensk export och sysselsättning. Motionärerna

anför att den svenska läkemedelsindustrin tillhör de verkligt innovativa

högteknologiska industrierna i vårt land. Industrin har mer än 6 000 personer

anställda. Exporten uppgår till ca 18 miljarder kronor per år. Försäljningen på

hemmamarknaden utgör en mycket begränsad andel av den totala omsättningen. Trot

detta spelar hemmamarknaden en betydelsefull roll för den totala verksamhetens

utveckling.

Läkemedelsverkets godkännande och kontrollerande verksamhet och RFV:s

prissättning gällande läkemedelsförmånen har inte oväsentlig betydelse för de

bedömningar som godkännande myndigheter gör i andra länder av svenska läkemedel

heter det i motionen. Om läkemedelsindustrin även i framtiden skall ha sin

ursprungsbas i Sverige fordras att kvaliteten, inte minst inom den mer

avancerade vården, upprätthålls. Industrin måste genomföra en rad kliniska

prövningar av sina produkter. För denna verksamhet fordras ett gott och

utvecklat samarbete mellan sjukvården och industrin. Vidare behöver industrin

tillgång till högt utbildade och kvalificerade forskare inom medicin och

närliggande vetenskaper. Här fordras, enligt motionärerna, en form av

infrastruktur, som består av ett kvalitativt högtstående undervisningsväsende,

resurser för bl.a. den medicinska forskningen samt en kvalificerad

specialistsjukvård som har möjlighet att utnyttja senaste rön vad gäller

medicinska framsteg.

I motion 1996/97:So7 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att propositionen

skall avslås i sin helhet (yrkande1). Motionärerna anser att regeringens försla

till höjning av högkostnadsskydd är oacceptabelt. Redan i dag är patient-

avgifter och läkemedel en tung börda för många gamla och sjuka. Det totala

högkostnadsskyddet bör enligt motionärerna inte överstiga 1800 kr. Det måste

vidare finnas möjligheter till kredit eller periodisering av avgifter för

läkemedel och vård. Motionärerna anser dessutom att det finns en del

tveksamheter av integritetsskäl till förslaget till lag om receptregister.

I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs också att propositionen

skall avslås i sin helhet (yrkande1). Motionärerna anser att regeringen bör

återkomma med ett nytt förslag till förändringar som präglas av solidaritet med

dem som har livslånga behov av läkemedel och hjälpmedel. I yrkandena 2-6 i

motionen utvecklar motionärerna i vilka avseenden propositionen bör förändras.

yrkande 2 hemställs att riksdagen, i det fall yrkande 1 avslås, som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att konsekvensanalyser skal

redovisas innan beslut verkställs. Motionärerna saknar en tydlig

konsekvensbeskrivning som ekonomiskt och socialt redogör för hur de ekonomiskt

svaga grupperna i samhället påverkas av de föreslagna förändringarna.

Socialförsäkringsutskottets bedömning

Utgiftsutvecklingen för läkemedelsförmånen har under senare tid varit betydande

Orsakerna härtill är enligt utskottets uppfattning flera. Som exempel kan nämna

en fortsatt ökning av volymen förskrivna läkemedel samt att nya, dyrare och mer

effektiva läkemedel förskrivs. Enligt utskottets mening är också

högkostnadsskyddets konstruktion i sig kostnadsdrivande. Under senare år har

egenavgifterna i förmånen kraftigt höjts vilket lett till en kraftig ökning av

antalet frikort och därmed fler avgiftsbefriade läkemedelsinköp med

utgiftsökningar som följd.

I propositionen anförs att läkemedelsförmånen schematiskt sett fungerar

enligt ett trepartsförhållande där ansvaret för kostnaderna och en fortlöpande

kostnadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i stort sett sakna

möjlighet att påverka de två andra parternas agerande, nämligen förskrivarna oc

läkemedelsanvändarna. Det råder också stor skillnad i kunskap och information o

läkemedel som terapi mellan de tre aktörerna. Staten som via

Riksförsäkringsverket svarar för finansieringen saknar såväl reella

förutsättningar som information för att bedöma lämpligheten av olika

förskrivningar. De redovisade förhållandena är enligt regeringens uppfattning e

viktig förklaring till att kostnaden för läkemedelsförmånen har ökat med i

genomsnitt 10 % per år under den senaste tioårsperioden fram t.o.m. år 1994. De

finns dock ytterligare förklaringar till kostnadsökningen; ett exempel är ÄDEL-

reformen.

Mot bakgrund av bl.a. det anförda är det enligt regeringens uppfattning inte

längre relevant att särbehandla de offentliga utgifterna för läkemedel i

förhållande till övriga hälso- och sjukvårdsutgifter. Genom att flytta

kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från sjukförsäkringen till

sjukvårdshuvudmännen ges det i framtiden bättre möjligheter för dessa att styra

resursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivare

resursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen.

Enligt utskottets mening innebär det nuvarande förmånssystemets finansiering

svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Åtgärder som

vidtagits under senare år för att bromsa kostnadsutvecklingen har endast haft

marginell effekt. Således saknar staten enligt utskottets uppfattning i

praktiken kontroll över kostnadsutvecklingen på området. Ett överförande av

kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen innebär

enligt utskottets uppfattning att det skapas bättre förutsättningar för

kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Detta fastmer som

sjukvårdshuvudmännen genom olika förslag i propositionen får en reell möjlighet

att påverka prissättningen på läkemedel och genom att det skapas bättre

informationssystem som gör det möjligt att följa upp läkemedelsförskrivningen

ekonomiskt och medicinskt. Utskottet förutsätter att effekterna av förslaget

noga följs upp.

Mot bakgrund av det anförda tillstyrker utskottet regeringens förslag att

överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till

sjukvårdshuvudmännen. Utskottet avstyrker bifall till motionerna So6 yrkande 1

samt So7 yrkande 1 och So9 yrkande 1 i detta avseende.

Socialutskottets bedömning

Läkemedelskostnaderna som andel av de totala vårdkostnaderna har ökat märkbart

under de senaste åren. Syftet med det utredningsarbete som föregått regeringens

förslag var bl.a. att finna former för att dämpa kostnadsutvecklingen och

samtidigt skapa förutsättningar för en bättre avvägning mellan

läkemedelsbehandling och andra sjukvårdsinsatser.

Grundläggande för ett nytt förmånssystem måste enligt utskottet vara dels att

systemet kan uppfattas som rättfärdigt av flertalet, dels att det ger ett gott

skydd till människor med stora behov av läkemedel och annan sjukvård. Alla måst

ha tillgång till läkemedel så att inte hälsan och vården blir eftersatt.

Subventionen i läkemedelsförmånen måste vidare enligt utskottet bli mer

träffsäker mot generellt höga kostnader än den är i nu gällande system då alla

läkemedelsinköp över en viss summa subventioneras. Subventionen skall riktas

till personer med stora behov av läkemedel medan personer med mer sporadiska

eller begränsade läkemedelsinköp själva får stå för hela kostnaden. I en

samhällsekonomisk situation med mer begränsade resurser måste detta synsätt var

grundläggande i syfte att värna om ett effektivt kostnadsskydd för dem som mest

behöver det. De samlade resurserna för hälso- och sjukvård samt läkemedel måste

användas så effektivt och rationellt som möjligt, med bibehållande av en hög

kvalitet och stabilitet i verksamheten i ett längre perspektiv.

Om resurserna för hälso- och sjukvård samlas hos en huvudman ökar möjligheten

att samordna och avväga olika terapier mot varandra. Läkemedelsförmånen

medverkar därmed enligt utskottet till ett rationellt utnyttjande av de samlade

resurserna och till hög kvalitet i verksamheten.

För ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivning föreslås en

lag om receptregister. För ändamålet att styra debiteringen till rätt landsting

skall personnummer användas. För övriga ändamål i lagen får personnummer

användas endast efter samtycke av den enskilde. Utskottet anser inte att den

föreslagna lösningen leder till integritetsproblem. Utskottet avstyrker

motionerna So6 (m) yrkande 1, So7 (kd) yrkande 1 och So9 (mp) yrkande 1.

Enligt utskottet är forskning och utveckling inom läkemedelsområdet av stor

betydelse för den läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Utskottet konstaterar at

frågan om betydelsen av kliniska prövningar omfattas av den överenskommelse om

finansieringsprincipens tillämpning som träffats mellan staten och

landstingsförbundet. I forskningspropositionen (prop. 1996/97:5 avsnitt 7)

föreslår regeringen att sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forskning

lagstadgas. Den föreslagna preciseringen av sjukvårdshuvudmännens ansvar är

enligt utskotten en viktig principiell markering av den kliniska forskningens

stora betydelse inom hälso- och sjukvården. Utskottet gör bedömningen att

överflyttningen av kostnadsansvaret till sjukvårdshuvudmännen inte i sig kommer

att ha någon större industripolitisk betydelse. Motion So6 (m) yrkandena 3 och

avstyrks.

Motion So9 (mp) yrkande 2 avstyrks också. Utskottet återkommer nedan till

kostnaderna för den enskilde vid inköp av läkemedel.

Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen samt tidpunkten för överförandet

I propositionen föreslås att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen förs över

från staten (sjukförsäkringen) till landstingen den 1 januari 1998. Bestämmelse

därom föreslås i 10-12 §§ lagen om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.

samt vissa övergångsbestämmelser.

Läkemedel används för att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller

symtom på sjukdom. Med hänsyn till den enskildes säkerhet har läkemedel sedan

länge omfattats av en offentligrättslig reglering. Det gäller inte bara

godkännande och kontroll utan även frågor om distribution, information och

användning.

Läkemedelsförmånen regleras och finansieras för närvarande via

sjukförsäkringen. Så har det varit sedan år 1955 då den allmänna

sjukförsäkringen också kom att innehålla en läkemedelsförmån med syfte att

förbättra hälsoläget genom att minska konsumenternas kostnader för medicin.

Kostnadsutvecklingen för läkemedel är enligt propositionen i första hand en

funktion av befolkningens hälsa, åldersstruktur samt läkemedlens

ändamålsenlighet. Kostnaderna styrs naturligtvis också av förskrivande läkare,

tandläkare, distriktssköterska m.fl. Hela förmånen fungerar schematiskt sett

enligt ett trepartsförhållande där ansvaret för kostnaderna och en fortlöpande

kost-nadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i stort sett

saknar möjlighet att påverka de två andra parternas agerande nämligen

förskrivarna och läkemedelsanvändarna.

Det råder också betydande skillnad i kunskap och information om läkemedel som

terapi mellan de tre aktörerna heter det i propositionen. Patienten kan

förväntas ha bäst kunskap om sin egen hälsa och vad hon förväntar av

konsultationen med läkaren eller distriktssköterskan. Patientens kunskaper om

olika läkemedel och deras effekter, är oftast mindre än läkarens, som därför få

ett avgörande inflytande över vilket läkemedel som skall förskrivas. Den som

svarar för finansieringen, för närvarande staten via Riksförsäkringsverket,

saknar såväl reella förutsättningar som information för att bedöma lämpligheten

av en viss förskrivning. Det redovisade förhållandet är enligt regeringens

uppfattning en viktig förklaring till att kostnaden för läkemedelsförmånen har

ökat med i genomsnitt över 12 % per år under den senaste tioårsperioden fram

till år 1994. Även år 1995 har kostnaderna ökat kraftigt om än inte lika mycket

som åren dessförinnan. Enligt regeringen finns det ytterligare förklaringar til

kostnadsökningen för läkemedelsförmånen. Till en del ligger förklaringen i ÄDEL

reformen och den pågående strukturomvandlingen inom hälso- och sjukvården som

innebär en kontinuerlig överflyttning från den slutna vården till öppna

vårdformer. Denna strukturomvandling medför, enligt regeringen, att

läkemedelsförsäljningen i öppen vård, som finansieras av staten genom

läkemedelsförsäkringen, ökar. En motsvarande minskning kan, enligt regeringen,

avläsas i statistiken över läkemedelsförsäljningen till den slutna vården som

finansieras av landstingen. En annan delförklaring kan sökas i sjukvårdens

förbättrade produktivitet som lett till en ökning av antalet läkarbesök. Detta

förhållande ökar den totala läkemedelsanvändningen heter det i propositionen.

Forsknings- och utvecklingsarbete inom läkemedelsområdet är enligt regeringen

av stor betydelse för den läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Det är därför

viktigt att kliniska prövningar m.m. även i framtiden bereds erforderligt

utrymme inom den kliniska vården. Enligt regeringens uppfattning är denna fråga

så central att den omfattas av den överenskommelse om finansieringsprincipens

tillämpning m.m. som träffats mellan företrädare för staten och

Landstingsförbundet (punkt 9 i överenskommelsen).

I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkande 2 begärs att riksdage

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om bättre information från

Läkemedelsverket och Riksförsäkringsverket till de instanser som handhar

verksamhetsplanering i landsting och kommuner. Att snabbt överföra information

är viktigare för rationaliseringsverksamheten än att ändra kostnadsansvaret,

heter det i motionen.

Motionärerna anför att nya produkter och terapier påverkar kostnaderna för

läkemedelsförmånen. Ett antal nya läkemedel har godkänts av den europeiska

kontrollmyndigheten (EMEA). Dessa nya produkter leder till kostnadsminskningar

av minst samma omfattning inom slutenvården, sjukförsäkringen,

förtidspensioneringen etc. Som exempel nämns ett nytt läkemedel mot schizofreni

som inte ger de tidigare biverkningar som äldre läkemedel varit förknippade med

Detta nya läkemedel torde, enligt motionärerna, komma att leda till stora

förändringar av vårdbehoven inom landsting och primärkommuner. Det är viktigt

att tillkommande läkemedelskostnader balanseras mot besparingar inom vård och

omsorg. Information om när nya läkemedel av den här typen börjar saluföras finn

hos Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och Apoteksbolaget. Den bör enligt

motionärerna snabbt föras vidare till primärkommuner och landsting för deras

verksamhetsplanering så att man kan ta hänsyn till det framtida ändrade omsorgs

och vårdbehovet på grund av ny läkemedelsterapi.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens och socialförsäkringsutskottets uppfattning att det

föreslagna systemet ger bättre möjligheter för sjukvårdshuvudmännen att styra

resursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivare

resursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen. Läkemedel kommer i

framtiden att i högre utsträckning än som nu är fallet bli en integrerad del i

hälso- och sjukvården. Läkemedelsterapi är en av många behandlingsmetoder som

skall användas så att bästa möjliga behandlingsresultat nås. Patienten bör

informeras om verkningar, biverkningar samt kostnader och hans eller hennes

synpunkter bör väga tungt vid valet av behandlingsmetod. Utskottet delar

regeringens uppfattning att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall

överföras från staten till landstingen och de tre landstingsfria kommunerna

fr.o.m. år 1998. I likhet med socialförsäkringsutskottet utgår socialutskottet

från att effekterna av förslaget, bl.a. kostnader och andra konsekvenser, komme

att följas noga.

Utskottet, som utgår ifrån att informationen från Läkemedelsverket,

Riksförsäkringsverket och Apoteksbolaget om bl.a. nya terapier och produkter

efter en överföring av kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård kommer att

fungera tillfredsställande, avstyrker motion So6 (m) yrkande 2.

Utskottet tillstyrker 10-12 §§ förslaget till högkostnadsskyddslag samt

övergångsbestämmelser.

Fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m.

I propositionen anförs att det i Sverige finns ca 800 personer med hemofili A,

och von Willebrands sjukdom, som är de vanligaste formerna av blödarsjuka.

Omkring hälften av dessa personer har en svår eller moderat form av sjukdomen

och får en regelbunden behandling med faktorkoncentrat. Kostnaden för

faktorkoncentrat är mycket hög och kan per patient och år variera från en halv

till tre miljoner kronor. Till bilden hör att det här rör sig om ärftliga

sjukdomar vilket kan konservera en redan befintlig geografisk snedfördelning

inom landet av bärare av sjukdomen. Dessutom har den centralisering av

hemofilivården som skett kommit att i viss utsträckning medföra en koncentratio

av de sjuka till orterna för de särskilda mottagningarna.

Vissa landsting kan enligt propositionen, om inga åtgärder vidtas, få mycket

höga kostnader för de blödarsjukas behandling när kostnadsansvaret förs över.

Denna snedfördelning är inte önskvärd och skulle kunna leda till oönskade

effekter enligt regeringen. Inte heller är det rimligt att enskilda patienter

skall behöva känna oro för att hemortslandstingen kommer att ha synpunkter på

kostnaderna för de dyra koncentraten. Därför bör enligt propositionen kommittén

förslag om en landstingsvis solidarisk finansiering av kostnaderna för

blödarpreparat genomföras. Det bör ske på så sätt att Apoteksbolaget utarbetar

en kostnadsfördelningsmodell med ett på befolkningsandelen baserat

fördelningstal som ligger till grund för en särskild faktureringsrutin fr.o.m.

den 1 januari 1998.

Det är även möjligt att under vissa förutsättningar erhålla kostnadsfria

läkemedel enligt smittskyddslagen (1988:1472) samt lagen (1993:332) om

avgiftsfria sjukvårdsförmåner m.m. för vissa hivsmittade. Den senare lagen

tillämpas på personer som vid behandling av honom eller henne inom den den

svenska hälso- och sjukvården har fått infektion av hiv genom smitta vid

användning av blod eller blodprodukter. Lagen tillämpas även på den som fått

infektion av hiv genom smitta av en sådan person, om de är eller varit gifta me

varandra eller sammanbott med varandra under äktenskapsliknande förhållanden oc

om smittan ägt rum innan den först smittade fått kännedom om sin infektion (1

§). Enligt 2 och 3 §§ är sjukhusvård och tandvård avgiftsfri för patienten/den

smittade. Enligt 4 § har en smittad person rätt att på apotek utan kostnad få

läkemedel för vilka recept har utfärdats av läkare eller tandläkare.

I överenskommelsen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år

1996 finns ett belopp, 7,25 miljoner kronor som avser särskild ersättning till

rikssjukvård för hivsmittade. Dessa pengar går enligt uppgift från

Landstingsförbundet i stor utsträckning till den s.k. ?Gula villan? vid

Danderyds sjukhus.

Regeringen har i september 1996 beslutat direktiv för en parlamentarisk

kommitté som skall utvärdera det svenska smittskyddet med tonvikt på

smittskyddslagen och övriga författningar som hör till smittskyddet. Enligt

direktiven (dir. 1996:68) skall kommittén fästa särskild vikt vid bestämmelsern

om tvångsåtgärder samt ekonomiska konsekvenser av smittskyddsarbetet. Under

rubriken Ekonomiska konsekvenser (s. 7 direktiven) anförs att kommittén skall

beakta de ekonomiska konsekvenserna av smittskyddsarbetet för bl.a. enskilda oc

landstingen. I uppdraget ingår bl.a. att göra en översyn av och bedöma om de

regler som gäller för kostnader och ersättning för åtgärder, som vidtas av

smittskyddsskäl, kan anses skäliga. Kommitténs uppdrag skall redovisas senast

den 31 december 1998.

Enligt uppgift från Riksförsäkringsverket pågår en översyn av prisbilden på

olika produkter som utvinns ur plasma. Priset på t.ex. albumin och gammaglobuli

har höjts och priset på faktor 8 har sänkts under det senaste året.

I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs att riksdagen ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om blödarsjuka (yrkande 7).

Motionärerna föreslår en förändrad prissättning. I deras förslag till

betalningssystem utgör de blödarsjuka ingen komplicerande faktor. Vid

framställning av faktor 8 framställs en rad andra produkter som används inom

sjukvården men också inom industrin. Faktor 8 har enligt motionärerna

traditionellt svarat för minst 50 % av intäkterna och motsvarande kostnader,

medan andra produkter fått motsvarande lägre pris. Detta gäller t.ex.

gammaglobulin som också används i betydande utsträckning som förebyggande medel

Motionärerna anser att den tillämpliga prissättningen är sned. Det går inte

ekonomiskt och kostnads-/intäktsanalytiskt att hävda att 500 till 600

blödarsjuka skall bära 50 % av kostnaderna för alla de produkter som kan

användas med utgångspunkt från plasma. En förändrad prissättning leder enligt

motionärerna till att läkemedelsförmånen får lägre kostnader, medan industrin,

sjukvården och den förebyggande vården får bära som mest motsvarande höjda

kostnader, heter det i motionen.

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om solidarisk

finansiering av läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids (yrkande 2).

Motionärerna anser att det system som regeringen föreslår för blödarsjuka bör

gälla också för patienter med hiv/aids eftersom dessa patienter kräver mycket

dyrbar behandling samt i huvudsak bor inom de tre storstadsområdena.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens bedömning när det gäller den planerade solidariska

landstingsvisa finansieringen av kostnaderna för blödarpreparat. En

kostnadsfördelningsmodell med ett på befolkningsandel baserat fördelningstal

skall enligt uppgift utarbetas och tas i bruk den 1 januari 1998. Det pågår

vidare en översyn av prisbilden på olika produkter som utvinns ur plasma.

Utskottet avstyrker därför motion So6 (m) yrkande 7.

Frågan om solidarisk finansiering av läkemedelsbehandling av patienter med

hiv/aids som tas upp i yrkande 2 i motion So10 (fp) ryms inom direktiven för

kommittén för en översyn av smittskyddslagen. Riksdagen bör inte föregripa

kommitténs kommande förslag på området. Medel avsätts också för rikssjukvård fö

hivsmittade. Motionsyrkandet avstyrks.

Tillhandahållandeansvar och kostnadsansvar för förbrukningsartiklar vid

inkontinens

I propositionen föreslås att ansvaret för att tillhandahålla

förbrukningsartiklar vid inkontinens den 1 januari 1997 överförs till

landstingen vad avser brukare med eget boende och till kommunerna vad avser

brukare i särskilt boende. Kostnadsansvaret för dessa artiklar föreslås åvila

staten för år 1997 för att därefter föras över till landstingen och kommunerna

fr.o.m. år 1998. Ansvaret föreslås bli reglerat i hälso- och sjukvårdslagen (3

§, 18 b § samt punkt 2 i övergångsbestämmelserna). Regeringen anser att

inkontinensartiklar inte skall karakteriseras som läkemedelsnära produkter och

därför i princip inte skall ingå i läkemedelsförmånen. Tillhandahållande-

respektive kostnadsansvaret bör därför delas mellan kommuner och landsting.

Regeringen anser vidare att Handikappinstitutet även i fortsättningen bör

svara för provning och bedömning av produkternas kvalitet och egenskaper samt

för utbildning och information. Detta är enligt regeringen särskilt viktigt när

en decentralisering av hanteringen planeras. En hög servicenivå bör

upprätthållas och central kompetens i frågor om kvalitet m.m. finnas tillgängli

för landstingen och kommunerna. Detta ansvar bör regleras inom ramen för staten

avtal med Landstingsförbundet om drift av Handikappinstitutet. Vidare föreslås

att Socialstyrelsen även i fortsättningen bör reglera förskrivningsrätten för

inkontinenshjälpmedel och utfärda föreskrifter om vilken kompetens som

förskrivarna skall ha.

I den bestämmelse i 6 § lagen (1981:49) om begränsning av läkemedels-

kostnader, m.m., som för närvarande utgör den legala utgångspunkten för

kostnadsbefrielse för dessa förbrukningsartiklar, anges som förutsättning att

det skall vara fråga om ett fortlöpande behov av artikeln som är relaterat till

en allvarlig sjukdom eller som föreligger efter behandling för sådan sjukdom.

Enligt propositionen bibehålls dessa förutsättningar och överförs i sak till

HSL.

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillhandahållande

av inkontinensartiklar (yrkande 3). Motionärerna anför att inkontinens är en

dold folksjukdom. Människor skäms för att kissa på sig. Det måste enligt deras

mening vid årsskiftet 1996/97 finnas information om var man kan få hjälp. Många

har vant sig vid att gå till distriktssköterskan efter åratal av lidande.

Motionärerna anser att kompetensen hos dem som skriver ut skydden måste vara

säkrad. Vidare måste ordnas hur de inkontinenta skall få hem sina skydd som oft

är förpackade i mycket skrymmande förpackningar.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker regeringens förslag att föra över kostnadsansvaret och

ansvaret för att tillhandahålla inkontinensartiklar till landstingen respektive

kommunerna. Utskottet delar regeringens uppfattning att inkontinensartiklar int

skall karakteriseras som läkemedelsnära produkter och därför i princip inte ing

i läkemedelsförmånen. Utskottet förutsätter att kompetensen hos dem som skriver

ut artiklarna och det praktiska distributionsarbetet kommer att fungera

tillfredsställande. Utskottet delar också regeringens bedömning att

Handikappinstitutet och Socialstyrelsen även fortsättningsvis bör ha vissa

centrala funktioner och central kompetens på området. Handikappinstitutet bör

svara för provning och bedömning av produktkvalitet samt för utbildning och

information. Socialstyrelsen bör även i fortsättningen reglera

förskrivningsrätten och följa utvecklingen på området. Motion So10 (fp) yrkande

3 är tillgodosedd och avstyrks.

Utskottet tillstyrker 3 c 18, 18 b och 26 §§ HSL samt punkt 2 i

övergångsbestämmelserna.

Läkemedelsförmånen

I propositionen föreslås att läkemedelsförmånen inte längre skall regleras inom

sjukförsäkringens ram utan i stället regleras genom en ny lag om

högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m., bl.a. till följd av att landstingen

föreslås överta kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. I och med den

föreslagna lagregleringen markeras att staten även i det kommande

förmånssystemet kommer att garantera att förmånerna är enhetliga över hela

riket. Regeringen strävar, enligt propositionen, efter att nå en så rättvis

förmån som möjligt med det föreslagna förmånssystemet. Människor med höga

utgifter för läkemedel skyddas i första hand. Förslaget innebär att inköp av

receptläkemedel vid enbart enstaka tillfällen under en tolvmånadersperiod inte

kommer att subventioneras i framtiden om det inte skulle röra sig om dyra

läkemedel. Förslaget innebär att den enskilde betalar hela det fastställda

beloppet upp till en viss nivå, varefter en subvention införs och ökar i olika

steg upp till en högsta gräns, där avgiftsfrihet inträder. Högkostnadsskyddet

föreslås begränsa patientens samlade läkemedelutgifter under ett år till 1 300

kr. Patienterna betalar hela kostnaden upp till en gräns på 400 kr, 50 % av

kostnaden i intervallet 401 till 1 200 kr, 25 % av kostnaden i intervallet 1 20

till 2 800 kr, 10 % av kostnaden i intervallet 2 801 till 3 800 kr.

Läkemedelskostnader över 3 800 kr föreslås subventioneras helt.

Läkemedelskostnader för barn under 18 år i samma familj föreslås räknas samman.

Läkemedelsförmånen föreslås i huvudsak omfatta enbart receptförskrivna

läkemedel enligt läkemedelslagen (1992:859). I propositionen föreslås dock ett

par undantag från den principen. Förbrukningsartiklar som oundgängligen krävs

för att tillföra kroppen ett läkemedel och för nödvändig egenkontroll av

medicineringen föreslås ingå i läkemedelsförmånen. Utgångspunkten för

ställningstagandet i propositionen är att förbrukningsartikeln ses som en

integrerad del av läkemedlet. Förbrukningsartiklarna bör tillhandahållas

patienten kostnadsfritt under förutsättning att de förskrivits vid sjukdom.

Förbrukningsartiklar som stomiopererade erfordrar föreslås också ingå i

läkemedelsförmånen.

Medel i födelsekontrollerande syfte föreslås också omfattas av

förmånssystemet. I propositionen anförs att ett tungt vägande skäl för detta är

att användningen av sådana medel minskar antalet oönskade graviditeter och

aborter. Regeringen anser att de landsting som så önskar bör få behålla

möjligheten att helt ta bort egenavgifterna för exempelvis tonårsflickor. I

sådana fall anses det inte vara fråga om något ?inköp? för den enskilde efterso

någon kostnad inte uppstår för denne vid expedieringstillfället.

Regeringen föreslår vidare att den tidigare förmånen med vissa kostnadsfria

läkemedel avskaffas. I propositionen anförs att förmånen tillkom då något

högkostnadsskydd inte fanns varför starka motiv då förelåg att ekonomiskt skydd

personer med vissa allvarliga och långvariga sjukdomar och därmed kanske

livslånga läkemedelskostnader. I propositionen anförs att förmånerna med

kostnadsfria respektive prisnedsatta läkemedel har överlappat varandra. Frågan

om de kostnadsfria läkemedlens ställning har varit föremål för utredning och

överväganden under de senaste femton åren. Regeringen anser att listan i

väsentlig grad förlorat sitt ursprungliga syfte vilket är anledningen till att

den föreslås avskaffas.

I propositionen anför regeringen att den har uppmärksammat den betydande oro

som framförts i remissopinionen att den föreslagna egenavgiften är för hög,

vilket kommer att innebära att många människor inte kommer att ha råd att hämta

ut sina läkemedel. I propositionen anförs att det självklart inte får förekomma

att den som vid en viss tidpunkt inte har råd att betala egen-avgiften inte får

tillgång till sin medicin. Regeringen har för avsikt att i avtal mellan staten

och Apoteksbolaget AB reglera införandet av ett delbetalningssystem. Genom ett

sådant system kan betalningen spridas ut över hela året, vilket innebär att

ingen behöver betala mer än drygt 100 kr i månaden för alla sina

förmånsgrundande receptläkemedel. Enligt propositionen bör ett

delbetalningssystem om möjligt medge både förbetalning av kommande

läkemedelsutgifter och avbetalning av redan debiterade. Enligt regeringen måste

läkemedelskonsumenterna ges god information om ett kommande system. Ett väl

fungerande delbetalningssystem, smidigt för kunden, är enligt propositionen en

förutsättning för den föreslagna konstruktionen av läkemedelsförmånen.

I samband med en sluten utfrågning den 29 oktober med företrädare för

Socialdepartementet och Apoteksbolaget AB framkom bl.a. följande.

Departementet och Apoteksbolaget förbereder ett delbetalningssystem för

läkemedelskostnader som skall kunna tas i bruk den 1 januari 1997. Arbetet är

långt framskridet.

Information till allmänheten om delbetalningssystemet skall enligt uppgift ske

direkt efter riksdagsbeslutet i ärendet.

I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas att riksdagen hos

regeringen begär nytt förslag om hur ett högkostnadsskydd efter principen 1 000

kr för läkemedel + 1 000 kr för patientavgifter skulle kunna utformas (yrkande

delvis). Motionärerna anser att taket totalt bör vara lägre samt fördelningen 1

000 kr + 1 000 kr.

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at

riksdagen beslutar om en sådan ändring av högkostnadsskyddet som motionärerna

begär (yrkande 1 delvis). Motionärerna förespråkar ett högkostnadsskydd i likhe

med det förslag som lades fram i betänkandet Reform på recept (SOU 1995:122)

nämligen lika högkostnadsskydd, 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för besök i

den öppna hälso- och sjukvården. I motion 1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl

(fp) från den allmänna motionstiden framförs ett liknande yrkande (yrkande 4

delvis).

Även i motion 1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen

beslutar om ett högkostnadsskydd på 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för

läkarvård (yrkande 1 delvis). Motionärerna hänvisar till kommittéförslaget och

anser att det har en bättre social profil än propositionens förslag. Ett

liknande yrkande finns i motion Sf241 av Gudrun Schyman m.fl. (v) från den

allmänna motionstiden (yrkande 10 delvis).

I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs förslag om ett nytt

högkostnadsskydd (yrkande 4). Motionärerna anser att medborgarna bör kunna välj

mellan två alternativa betalningssystem när det gäller läkemedel.

Det ena bygger på att den enskilde väljer att betala en fast egenavgift - 300

kr per kvartal eller 1 200 kr per år. Vid automatisk betalning via autogiro och

liknande kan betalningen ske månadsvis. Detta senare betalningssätt är enligt

motionärerna antagligen av mest intresse för låginkomsttagarna framför allt

bland pensionärerna. Anmälan till betalningssystemet kan ske på apotek eller på

försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efter upphandling överlåtas til

ett kontokortsföretag, som efter medlemsanmälan och första inbetalning skickar

ett kontokort till medlemmen i fråga, som gäller vid inköp på valfritt apotek.

Den förbetalade avgiften av en förälder täcker också kostnad för samtliga

hemmavarande barn. Alla medborgare erbjuds att gå in systemet. Den som inte

anslutit sig till betalningssystemet betalar hela läke-medelskostnaden själv,

enligt motionärernas förslag. Att notera är att en person som t.ex. har astma

eller är astmatiker får samtliga sina läkemedel täckta av de 1 200 kronorna.

Genom det förslag motionärerna presenterar får inte personer med stort

medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringens förslag

innebär det antagligen t.o.m. en förbättring. Så snart som möjligt bör de enkla

kontokorten bytas ut mot ?smart card?. På dessa kan lagras uppgifter om

läkemedelsanvändning, läkares namn, särskilt boende, patientombud etc. Inga

integritetsproblem uppkommer, eftersom kortet är patientens. För att inte

påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som inte väljer att gå in

i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt likviditetsskydd som

omfattar alla medborgare enligt förslaget i motionen. Den som har kostnader

under ett år som är så höga att likviditetsskyddet träder in erbjuds anslutning

till betalningssystemet. Den som önskar ansluta sig utan att ha haft

läkemedelskostnader som överstigit nivån för likviditetsskyddet får betala

motsvarande likviditetsskyddet i inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock

med erlagda läkemedelskostnader under de senaste tolv månaderna.

Likviditetsskyddet föreslås av motionärerna uppgå till 1 420 kr.

Betalningssystemet fungerar både i ett apoteksväsende som arbetar under monopol

eller i konkurrens enligt motionärerna. Alla receptförskrivna läkemedel erhålls

utan ytterligare betalning, även preventivmedel. Inga regler erfordras för

kostnadsfria läkemedel, inte heller insulin, eftersom patienterna på lika

villkor kan ansluta sig till betalningssystemet. Samma regler vad gäller medel

för stomiopererade samt hjälpmedel för att tillföra kroppen läkemedel omfattas

av betalningssystemet. Inkontinensmedel skall bekostas av primärkommunerna,

landstingen och patienterna, heter det i motionen.

Tre motionsyrkanden rör den s.k. fria listan.

I motion 1996/97:So7 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs att riksdagen ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om en översyn av den s.k. fria

listan (yrkande 2). Motionärerna anför att regeringens förslag att ta bort den

s.k. fria listan innebär att många patienter med kroniskt svåra sjukdomar, där

mediciner eller behandlingen är av avgörande betydelse för deras liv kommer att

få betala såväl medicin som hjälpmedel. Motionärerna anser att det är viktigt

att diabetessjuka även fortsättningsvis får kostnadsfritt insulin etc. men att

det är ologiskt att inte fler patientgrupper med kroniska och allvarliga

sjukdomar också får samma kostnadsfrihet.

I motion 1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen beslutar

att den fria listan skall vara kvar (yrkande 2). Motionärerna anför att HSU 200

öppnade för resonemang om det önskvärda i att arbeta fram nationella vårdprogra

för vissa sjukdomstyper. I sådana sammanhang kan man tänka sig att ?fria

läkemedel? skulle kunna ingå som en beståndsdel i ett sådant terapiprogram.

Motionärerna är övertygade om att fria läkemedel lämpligen kunde ingå i

vårdprogram, exempelvis för epileptiker, blödarsjuka, schizofrena och vissa

cancersjuka. Vidare anför motionärerna sociala skäl till att övergångsvis ha

kvar den fria listan eftersom det enligt motionärernas mening kommer att bli så

att de som hittills fått läkemedel från den fria listan kommer att drabbas

hårdast av den föreslagna läkemedelsreformen. Ingen annan grupp i samhället

kommer att få en höjning av läkemedelskostnaden på 1 300 kr på ett bräde, heter

det i motionen.

I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om samråd med

handikapporganisationerna för att finna alternativ till den s.k. fria listan

(yrkande 5). Motionärerna anser att det är med all rätt som den fria listan

ifrågasätts, eftersom den är otidsenlig. I samråd med handikapp- och

patientorganisationer kunde dock alternativa besparingsmöjligheter ha hittats.

De ekonomiskt svaga måste i första hand skyddas, heter det i motionen.

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

födelsekontrollerande medel (yrkande 4). Motionärerna anför att en del landstin

har tagit bort egenavgifterna helt för tonårsflickor. Erfarenheterna av detta

med minskat antal oönskade graviditeter och aborter som resultat är så goda att

motionärerna anser att detta system borde införas i övriga delar av landet.

Tre motioner tar upp frågan om delbetalningssystem.

I motion 1996/97:So8 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs att riksdagen ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om läkemedelsförmåner (yrkande 1).

Motionärerna anför att det är rimligt med ett delbetalningssy-stem eftersom

patienten enligt förslaget kommer att betala en större andel av den inledande

kostnaden. Motionärerna anser det angeläget att ett sådant delbetalningssystem

träder i kraft den 1 januari 1997.

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om avbetalningssyste

för läkemedel (yrkande 5). Motionärerna anför att det är viktigt att ett

avbetalningssystem utformas så att diskussionen om betalningen inte sker vid

disken. Kundens integritet måste värnas, heter det i motionen.

I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rätten att delbetala

läkemedelskostnaderna (yrkande 4). Motionärerna anser att rätten att få dela up

betalningen av läkemedel skall framgå av lagtexten.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens uppfattning att det gemensamma högkostnadsskyddet

för egenavgifter för läkemedelsköp och besök inom den öppna hälso- och

sjukvården bör delas upp. Sambandet mellan egenavgifterna och högkostnadsskydde

i dagens system med ett samlat högkostnadsskydd för både läkemedel och besök i

öppen vård gör det svårt att förhindra kostnadsökningar i läkemedelsförmånen.

Från patientsynpunkt är det viktigt att upprätthålla ett övergripande statligt

ansvar för läkemedelsfrågorna. Det gäller både försörjningssystemet och

förmånssystemet.

Utskottet konstaterar att det finns flera fördelar med separata system för

högkostnadsskydd för läkemedel respektive för besök i öppen vård. Separata

system ger möjlighet att rikta en större del av samhällets subvention till dem

med stora behov av läkemedel och därmed stora utgifter. Ett sådant system bidra

till bättre effektivitet i läkemedelsanvändningen och sjukvårdsutnyttjandet i

övrigt. Förskrivaren och patienten kommer nu i förskrivningssituationen att få

anledning att diskutera läkemedlets faktiska kostnad. Detta kommer enligt

utskottet att motverka icke medicinskt motiverade dyra läkemedel respektive att

alltför stora mängder av läkemedel förskrivs. Separata högkostnadsskydd

underlättar också förutsägbarheten och uppföljningen av de ekonomiska effektern

av de nya bestämmelserna. Det gemensamma högkostnadsskydd om 2 200 kr som gälle

fr.o.m. den 1 juli 1996 är enligt utskottets mening den naturliga utgångspunkte

när det gäller avvägningen av nivån för de separata högkostnadsskydden.

Utskottet delar regeringen bedömning i propositionen att högkostnadsskyddet bör

uppgå till 1 300 kr för läkemedel.

Utskottet avstyrker motionerna So6 (m) yrkande 4, So9 (mp) yrkande 3 delvis,

So10 (fp) yrkande 1 delvis, So11 (v) yrkande 1 delvis, So277 (fp) yrkande 4

delvis och Sf241 (v) yrkande 10 delvis.

Utskottet tillstyrker 1, 2 och 4 §§ förslaget till högkostnadsskyddslag.

Utskottet delar regeringens bedömning att tidigare kostnadsfria läkemedel

skall inordnas i läkemedelsförmånen. Den s.k. fria listan har sedan länge

förlorat sitt ursprungliga syfte, nämligen att på den tiden då något

högkostnadsskydd inte fanns ekonomiskt skydda personer med vissa allvarliga och

långvariga sjukdomar mot alltför höga kostnader. Motionerna So7 (kd) yrkande 2,

So9 (mp) yrkande 5 och So11 (v) yrkande 2 avstyrks.

Vad sedan gäller yrkande 4 i motion So10 (fp) om att alla landsting helt bör

ta bort egenavgifterna på födelsekontrollerande medel för exempelvis

tonårsflickor så kvarstår möjligheten för landstinget att åta sig den kostnaden

Utskottet kan känna sympati för förslaget i motionen men anser ändå att det bör

ankomma på det enskilda landstinget att bedöma hur man vill ställa sig i denna

fråga. Motionsyrkandet är delvis tillgodosett och avstyrks därmed.

Vad slutligen gäller frågan om delbetalningssystem anser sig utskottet ha fått

sådana försäkringar från Apoteksbolaget att utskottet kan utgå från att ett

system för delbetalning av läkemedelskostnaderna kommer att fungera fr.o.m. den

1 januari 1997. Motionerna So8 (c) yrkande 1, So10 (fp) yrkande 5 och So9 (mp)

yrkande 4 är i huvudsak tillgodosedda och avstyrks.

Utskottet konstaterar slutligen att parterna enligt en överenskommelse mellan

staten och Landstingsförbundet är överens om att landstingen, som ett led i

vårdprogram för diabetes, skall svara för berörda patienters kostnader för

läkemedlet insulin. Härigenom uppstår inte någon kostnad för den enskilde vid

expedieringstillfället, och det blir därmed inte någon kostnad för inköp enligt

4 §. Högkostnadsskyddet omfattar därför inte sådana varor.

Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården

I propositionen föreslås att högkostnadsskyddet i den öppna hälso- och

sjukvården skall omfatta patientavgifter för läkarvård och sjukvårdande

behandling inom landstingen, läkarvård och sjukgymnastik hos privata vårdgivare

med ersättning från landstingen samt inkontinensartiklar för vilka landstingen

har kostnadsansvar. Egenavgiften för kommunal sjukvård föreslås inte ingå i

detta högkostnadsskydd. Egenkostnadstaket i högkostnadsskyddet i den öppna

hälso- och sjukvården föreslås vara högst 900 kr per år. För barn under 18 år i

samma familj föreslås gälla ett gemensamt högkostnadsskydd.

Regleringen föreslås ske genom en ny bestämmelse, 26 a §, i HSL.

I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas att riksdagen hos

regeringen begär nytt förslag om hur ett högkostnadsskydd efter principen 1 000

kr för läkemedel + 1 000 kr för patientavgifter skulle kunna utformas (yrkande

delvis). Motionärerna anser att taket totalt bör vara lägre samt att

fördelningen bör vara 1 000 kr + 1 000 kr.

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at

riksdagen beslutar om en sådan ändring av högkostnadsskyddet som motionärerna

begär (yrkande 1 delvis). Motionärerna förespråkar ett högkostnadsskydd i likhe

med det förslag som lades fram i betänkandet Reform på recept (SOU 1995:122)

nämligen lika högkostnadsskydd, 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för besök i

den öppna hälso- och sjukvården. I motion 1996/97:So277 av Lars Leijonborg m.fl

(fp) från den allmänna motionstiden framförs ett liknande yrkande (yrkande 4

delvis).

Även i motion 1996/97:So11 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs att riksdagen

beslutar om ett högkostnadsskydd på 1 000 kr för läkemedel och 1 000 kr för

läkarvård (yrkande 1 delvis). Motionärerna hänvisar till kommittéförslaget och

anser att det har en bättre social profil än propositionens förslag. Ett

liknande yrkande finns i motion Sf241 av Gudrun Schyman m.fl. (v) från den

allmänna motionstiden (yrkande 10 delvis).

I motion So236 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen hos

regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd för sjukvårdskostnader i

enlighet med vad som anförts i motionen. Motionärerna anför att förslaget

innebär en kostnadskontroll samtidigt som det skyddar dem som har mest behov av

sjukvård utan att skapa en överkonsumtion av sjukvård. Motionärerna förordar et

system som innebär att den enskilde själv får välja mellan två typer av

högkostnadsskydd. Det ena alternativet innebär att ingen skall behöva betala me

än 700 kr per läkarbesök/behandling. Oavsett om kostnaden är högre betalar

patienten maximalt 700 kr per gång. Den här modellen kan vara attraktiv för

människor som inte tror sig ha sjukvårdskostnader som överstiger 1 200 kr per

år. Den andra modellen, som motionärerna tror att de allra flesta kommer att

välja, innebär att man betalar 100 kr per månad eller 1 200 kr per år. Eftersom

en enskild individ aldrig kan veta om de egna sjukvårdskostnaderna kommer att

överstiga 1 200 kr tror motionärerna att benägenheten att ansluta sig till

systemet är relativt stor.

Försäkringen innebär att den enskilde inte betalar mer än en administrativ

avgift på 25 kr per läkarbesök. I övrigt är vården kostnadsfri för den enskilde

En förälders inbetalning på 100 kr i månaden för sjukvård skulle gälla för

dennes samtliga barn upp till 18 år. Inbetalningen av försäkringen föreslås ske

med hela beloppet på en gång eller delas upp i månatliga betalningar. För äldre

kan ett avdrag göras automatiskt på pensionen med 100 kr i månaden.

Utskottets bedömning

Utskottet har tidigare redogjort för sina överväganden när det gäller

uppdelningen i två separata högkostnadsskydd. Personer med endera stora

kostnader för läkemedel eller omfattande besök i den öppna vården kommer med de

nya systemet att få ett mer riktat skydd mot höga kostnader. För den som når

båda egenkostnadstaken kan de avgiftsfria perioderna komma att infalla under

olika delar av året, vilket i så fall ger en bättre spridning av kostnaderna.

Utskottet delar regeringens bedömning att högkostnadsskyddet för öppen hälso-

och sjukvård bör uppgå till 900 kr.

Utskottet avstyrker motionerna So9 (mp) yrkande 3 delvis, So10 (fp) yrkande 1

delvis, So11 (v) yrkande 1 delvis, So277 (fp) yrkande 4 delvis och Sf241 (v)

yrkande 10 delvis. Utskottet avstyrker också motion So236 (m).

Utskottet tillstyrker förslaget till 26 a § HSL.

Utskottet tillstyrker även i övrigt förslaget till ändring i HSL.

Omfattningen av högkostnadsskyddet

I propositionen konstateras att de avgifter som kommunerna beslutar om inom den

kommunala hälso- och sjukvården för närvarande inte omfattas av

högkostnadsskyddet för öppen vård.

Enligt regeringens förslag kommer inte eventuella egenavgifter för

inkontinensartiklar för brukare i särskilt boende att omfattas av

högkostnadsskyddet för avgifter i öppen hälso- och sjukvård. I stället är det

kommunerna som på egen hand reglerar detta. Regeringen förutsätter att det sker

med beaktande av reglerna i hälso- och sjukvårdslagen samt socialtjänstlagen

(1980:620) om de boendes rätt till s.k. förbehållsbelopp.

I propositionen nämns att Avgiftsutredningen i betänkandet Avgifter inom

handikappområdet (SOU 1995:35) föreslagit att det bör finnas ett integrerat

högkostnadsskydd för öppen vård oberoende av huvudmannaskapet för hälso- och

sjukvården. Utredningen har också redovisat att man anser att ett skydd för hög

kostnader i samband med sjukresor kan inordnas i ett dylikt integrerat

högkostnadsskydd som alternativ till ett separat högkostnadsskydd för sjukresor

Vidare nämns när det gäller frågan om sjukresorna att HSU 2000 har ansett det

vara rimligt att Samreseutredningens förslag beaktas innan slutlig ställning

tas. Kommittén har dock för sin egen del förordat att man bör överväga att

behålla regleringen om landstingens skyldighet att ersätta sådana sjukresor, me

att regeln i 2 kap. 6 § lagen om allmän försäkring, som bemyndigar regeringen

att bestämma grunderna för sådan ersättning, bör slopas. Enligt kommitténs

bedömning är det motiverat att landstingen har en skyldighet att subventionera

sådana resor, men att de bör ha friheten att bestämma egenavgiftens storlek med

hänsyn till lokala förutsättningar och behov.

Vad angår frågan om ett statligt reglerat högkostnadsskydd som omfattar såväl

kommunala som landstingskommunala avgifter för hälso- och sjukvård har HSU 2000

stannat för att inte föreslå en sådan ordning. Däremot pekar kommittén på

möjligheten för landsting och kommuner att avtala om att kommunala

sjukvårdsavgifter skall inordnas i högkostnadsskyddet för öppen sjukvård.

I propositionen anför regeringen att den inte avser att i detta sammanhang ta

ställning till frågan om sjukresor utan återkommer senare i den delen. I fråga

om ett gemensamt högkostnadsskydd för hälso- och sjukvård inom kommuner och

landsting följer regeringen det förslag som HSU 2000 lagt fram och som innebär

att det statligt reglerade högkostnadsskyddet inte skall omfatta avgifter som

kommunerna med stöd av hälso- och sjukvårdslagen bestämmer. Regeringen anser at

det kommunala avgiftssystemet är alltför avvikande från landstingens för att en

samordning skall vara ändamålsenlig.

I en motion från den allmänna motionstiden hemställs att högkostnadsskyddet bli

mer omfattande än läkemedel och besöksavgift i den öppna hälso- och sjukvården.

I motion So802 av Alf Svensson m.fl. (kd) hemställs att riksdagen som sin menin

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om högkostnadsskyddet (yrkande

12). Motionärerna anser att fler kostnader borde ingå i högkostnadsskyddet. Som

exempel nämns resekostnader och kostnader för hjälpmedel.

Utskottets bedömning

Den fråga som tas upp i motionen om ett mer omfattande högkostnadsskydd än det

nu föreslagna har nyligen utretts. Utskottet vill inte föregripa regeringens

kommande förslag på området. Motion So802 (kd) yrkande 12 avstyrks.

Fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedelsområdet vid överföring av

kostnadsansvaret till landstingen

I propositionen anförs (s. 57 och 7 § högkostnadsskyddslagen) att

förbrukningsartiklar som oundgängligen erfordras för att ett förskrivet

läkemedel skall kunna tillföras kroppen skall tillhandahållas patienterna

kostnadsfritt. I propositionen föreslås vidare att (s. 84) Riksförsäkringsverke

tills vidare skall fastställa de förmånsgrundande priserna på läkemedel och

övriga produkter som omfattas av läkemedelsförmånen. I propositionen anförs

vidare att prisbildningen på den svenska läkemedelsmarknaden - liksom på de

flesta andra västeuropeiska marknader - är tudelad. I princip är prisbildningen

fri och det är alltid det marknadsförande läkemedelsföretaget som primärt sätte

pris på sin produkt efter det att Läkemedelsverket lämnat sitt

marknadsföringstillstånd genom ett godkännande av läkemedlet. Därefter är

prisprocessen olika beroende på om läkemedlet är avsett för den slutna vårdens

behov eller den öppna vårdens eller bådadera. Grovt uttryckt kan enligt

propositionen hävdas att det på marknaden för läkemedel i sluten vård råder

marknadsprissättning medan marknaden för läkemedel i öppen vård är reglerad för

det fall läkemedelsproducenten önskar att produkten skall omfattas av

läkemedelsförmånen. Emellertid är de två marknadssegmenten inte mera skilda åt

än att den ena marknadshalvan påverkar den andra och vice versa. Många läkemede

används också inom både vård och sluten vård. Genom förslaget att överföra

kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen och de

landstingsfria kommunerna blir det enligt propositionen nya förutsättningar

också när det gäller fastställandet av det förmånsgrundande priset på läkemedel

En självklar utgångspunkt är enligt regeringen att den som åläggs ett

kostnadsansvar samtidigt måste få reella möjligheter att påverka det skeende so

genererar kostnaderna. Läkemedelsförmånen föreslås ju emellertid även i det nya

systemet i huvudsak vara statligt reglerad, och de nationella mål för hälso- oc

sjukvården som följer av portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen blir

därmed styrande också för läkemedelsförsörjningen. Detta innebär enligt

regeringen att både staten och landstingen har starka intressen av att från sin

respektive utgångspunkter påverka kostnaderna för läkemedel och

läkemedelsdistribution. Regeringen anser att vissa frågor om de praktiska

förfaringssätten i samband med fastställandet av de förmånsgrundande

läkemedelspriserna ytterligare bör analyseras. I propositionen nämns bl.a. att

de för- och nackdelar som finns med att koppla funktioner till någon av de

befintliga myndigheterna med kompetens inom läkemedelsområdet bör belysas av de

kommitté som enligt propositionen omgående skall tillsättas för att utreda om

Riksförsäkringsverket, annan statlig myndighet eller en ny statlig myndighet -

efter det att kostnadsansvaret överförts till sjukvårdshuvudmännen - skall svar

för fastställande av priser på förmånsgrundande läkemedel samt ersättningar til

Apoteksbolaget. Kommittén bör, enligt propositionen, ha slutfört sitt arbete

senast den 31 mars 1997.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens bedömning att Riksförsäkringsverket tills vidare

skall fastställa de förmånsgrundande priserna på läkemedel och de övriga

produkter som omfattas av läkemedelsförmånen.

I förslaget till 3 § högkostnadsskyddslag anges att Riksförsäkringsverket

skall fastställa försäljningspris för varor som avses i 1 och 2 §§.

I 7 § anges att vissa förbrukningsartiklar skall tillhandahållas patienten

kostnadsfritt. Det framgår dock inte av propositionens lagförslag att det även

för dessa förbrukningsartiklar skall fastställas ett försäljningspris. Utskotte

anser därför att det till förslaget till 7 § bör fogas en mening av följande

lydelse: ?För sådana förbrukningsartiklar tillämpas 3 §.?

Utskottet tillstyrker förslaget till 3 § samt till 7 § högkostnadsskyddslagen

med denna komplettering. Utskottet tillstyrker även i övrigt förslaget till

högkostnadsskyddslag.

Detaljhandel med läkemedel m.m.

I propositionen anförs att en särskild utredare omgående bör tillsättas för att

förutsättningslöst analysera och lämna förslag till hur läkemedelsdistributione

framdeles bör organiseras och regleras för att målet om en rationell

läkemedelsförsörjning skall uppnås och befolkningens behov av säkra och

effektiva läkemedel till lägsta möjliga kostnad skall kunna tillgodoses.

Utredaren bör arbeta skyndsamt och lämna sitt förslag till regeringen senast de

30 juni 1997.

Enligt propositionen bör utgångspunkten för utredarens förslag vara att se

läkemedelsförsörjningen som en del av hälso- och sjukvården. Det innebär att

hela befolkningen skall kunna erbjudas säkra och effektiva läkemedel. En given

utgångspunkt är enligt propositionen vidare de förändringar vad gäller

finansieringen av läkemedelsförmånen liksom dess konstruktion som föreslås i

denna proposition, de beslut riksdagen kan komma att fatta mot bakgrund av

regeringens förslag samt den EG-reglering som finns inom området.

I utredarens arbete bör enligt propositionen olika vägar att uppnå en säker

och kostnadseffektiv detaljhandel med läkemedel prövas. Möjligheterna att uppnå

ökad konkurrens inom läkemedelsdistributionen som ett medel att uppnå ökad

effektivitet bör prövas. Översynen skall omfatta såväl receptbelagda som

receptfria läkemedel.

Skulle utredaren efter en övergripande analys finna att det nuvarande sy-

stemet med ett sammanhållet statligt bolag är det mest ändamålsenliga bör

utredaren analysera och lämna förslag till hur statens långsiktiga styrning av

bolaget bäst bör ske. Utredaren bör ta del av resultatet från den kommitté som

skall se över vissa frågor som rör fastställande av förmånsgrundande priser på

läkemedelsområdet.

Den nuvarande ordningen med det s.k. enkanaldistributionssystemet (alltså att

en läkemedelstillverkare avtalar med viss partihandlare om att en eller flera

produkter under viss tid endast skall distribueras via honom) kommer enligt

propositionen sannolikt att behållas intill halvårsskiftet 1998. Det är vid

denna tidpunkt som Konkurrensverkets beslut om undantag för

konkurrensbegränsande samarbete går ut och som möjligheten till

enkanaldistribution för närvarande vilar på. Utredaren bör enligt propositionen

analysera vilka konsekvenser andra distributionslösningar kan föra med sig.

I propositionen föreslås att bestämmelserna vad avser Apoteksbolagets

verksamhet i princip bör överföras oförändrade från lagen (1970:205) om

detaljhandel med läkemedel till den nya lagen om handel med läkemedel m.m.

I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) hemställs att riksdagen hos

regeringen begär förslag om upphävande av Apoteksbolagets detaljhandelsmonopol

enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 5). Motionärerna anför att

Apoteksbolagets i västvärlden helt unika detaljhandelsmonopol nu har utretts i

två omgångar. Socialdepartementet har tydligen ännu inte kunnat förmå sig till

att föreslå ett avskaffande av detaljhandelsmonopolet för läkemedel, men har

tydligen inte heller kunnat övertyga andra departement om att lagstiftningen om

detaljhandelsmonopol är nödvändig för en för patienterna säker distribution av

läkemedel. Resultatet har blivit att departementet skall låta utreda

apoteksmonopolet ännu en gång samtidigt som man förlänger Apoteksbolagets rätt

att bedriva monopolverksamhet ytterligare två år. Även utredningar kostar penga

och den handlingsoförmåga som chefen för Socialdepartementet visar leder till

dyrare distribution av läkemedel än nödvändigt, vilket i sista hand får betalas

av patienter och skattebetalare, heter det i motionen.

I motion 1996/97:So8 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs att riksdagen beslutar

att lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel upphävs (yrkande 2).

Motionärerna konstaterar att läkemedelsförsörjningen har behandlats i flera

utredningar och anser att frågan om Apoteksbolagets ensamrätt avseende

försäljning av läkemedel är tillräckligt utredd. Det finns enligt motionärerna

tillräckligt med underlag för att fatta beslut rörande receptfria läkemedel.

Motionärerna anser att receptfria läkemedel bör få säljas av den som fått

särskilt tillstånd till detaljhandel med läkemedel. Motionärerna anser att

Läkemedelsverket bör medge att receptfria läkemedel, som inte kan anses vara

förenade med några medicinska säkerhetsrisker, får säljas utan krav på

tillstånd. Motionärerna anser att läkemedel inte är vanliga handelsvaror utan

måste kringgärdas av särskilda bestämmelser bl.a. rörande tillhandahållandet

till allmänheten. Restriktionen - inskränkningar i handel med läkemedel - vilar

på uttalade nationella hänsyn avseende skydd för människors och djurs hälsa och

liv.

Motionärerna anser att ensamrätten för Apoteksbolaget att sälja läkemedel

enbart skall gälla receptbelagda läkemedel - som huvudprincip - efter

regeringens bemyndigande. Motionärerna anser vidare att krav på farmaceutisk

kompetens skulle bli ett orimligt krav för flertalet av de försäljningsställen

som önskar sälja delar av det receptfria sortimentet. Läkemedelsverket bör,

enligt motionärerna, få i uppdrag att utfärda detaljföreskrifter för hanteringe

av läkemedel i öppen handel och utöva tillsyn över verksamheten. Motionärerna

hemställer att riksdagen beslutar att regeringen bör återkomma till riksdagen

med förslag om förändringar i läkemedelslagen i enlighet med vad som anförts i

motionen (yrkande 3). Lagändringarna bör enligt motionärerna träda i kraft den

januari 1998.

I motion 1996/97:N251 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) finns också ett yrkande om

att bryta Apoteksbolagets försäljningsmonopol (yrkande 8). Motionärerna anser

att utredningsdirektiven bör omfatta den frågeställningen.

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om utredningar om de

framtida läkemedelsdistributionen (yrkande 6). Motionärerna anser att den

planerade utredningen också bör belysa hur Apoteksbolagets övriga uppgifter bör

organiseras. Som exempel nämns att i samarbetet med primärvården lära ut

egenvård samt att vidareföra Folkhälsoinstitutets information till allmänheten.

Vidare bör utredningen omfatta alternativet privatisering av Apoteksbolaget.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens bedömning att det finns behov av att ytterligare

analysera hur den framtida detaljhandeln med läkemedel skall organiseras och

regleras även om ett relativt omfattande utredningsmaterial redan föreligger.

Mot bakgrund bl.a. av de stora förändringar som skett under de senaste åren ino

hälso- och sjukvårdssektorn samt behovet av internationella jämförelser delar

utskottet regeringens bedömning att en särskild utredare bör få i uppgift att

förutsättningslöst analysera och lämna förslag till hur läkemedelsdistributione

bör organiseras i framtiden. Enligt propositionen skall i analysen även ingå en

översyn av det nuvarande Apoteksbolagets framtida roll. Utskottet avstyrker

motionerna So6 (m) yrkande 5 och So8 (c) yrkandena 2 och 3.

Utskottet tillstyrker 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel m.m. oc

förslagen till ändring i 18, 20 och 26 §§ läkemedelslagen.

Utskottet anser inte att direktiven för utredningen om översyn av den framtida

läkemedelsdistributionen behöver preciseras ytterligare. Motion So10 (fp)

yrkande 6 och N251 (fp) yrkande 8 avstyrks också.

Direktförsäljning av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen

I propositionen föreslås att en möjlighet införs för den som har tillstånd att

bedriva partihandel med läkemedel att sälja läkemedel direkt till

sjukvårdshuvudmännen eller till sjukhus för vilket det finns ett vårdavtal med

sjukvårdshuvudman eller vid vilket ersättning för sjukvård utges enligt 2 kap.

§ lagen (1962:381) om allmän försäkring. Vacciner och serum föreslås få säljas

direkt till läkare och veterinärer. Bestämmelserna finns i 5 § i den föreslagna

lagen om handel med läkemedel. Förslaget innebär även följd-ändringar i lagen

(1992:860) om kontroll av narkotika och förordningen (1968:70) med vissa

bestämmelser om injektionssprutor och kanyler.

Enligt den nuvarande ordningen får ju sjukvårdshuvudmännen själva lov att

driva sjukhusapotek. Samtliga huvudmän har dock uppdragit åt Apoteksbolaget att

bedriva denna verksamhet för deras räkning. Det är inte möjligt för

sjukvårdshuvudmännen enligt nu gällande bestämmelser att upphandla läkemedel.

Enligt propositionen omsattes läkemedel för ca 2,2 miljarder kronor inom den

slutna vården år 1995. Genom att Apoteksbolagets ensamrätt föreslås upphöra får

sjukvårdshuvudmännen möjlighet att skaffa kompetens och resurser för att själva

upphandla läkemedel. Detta kommer enligt propositionen att öka förutsättningarn

för en konkurrens, vilket kan komma att leda till besparingar och

effektivisering inom hela läkemedelsförsörjningen.

I propositionen anförs (s. 105) att Socialstyrelsen i samverkan med

Läkemedelsverket och Konkurrensverket bör följa upp hur den föreslagna partiell

avregleringen av Apoteksbolagets tidigare ensamrätt till detaljhandel med

läkemedel utvecklas.

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at

riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om direktförsäljning

av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen m.fl. (yrkande 8). Motionärerna anser at

det är viktigt att man noga följer hur priserna utvecklas. En situation där

tätortslänen får lägre läkemedelskostnader på glesbygdslänens bekostnad kan int

accepteras. Därför bör, enligt motionärerna, prövas om landsting kan bilda

?inköpskarteller? i syfte att kunna förhandla fram ?rättvisa? priser.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens bedömning att ett decentraliserat ansvar för

upphandlingen av läkemedel som sjukvårdshuvudmännen använder inom den slutna

vården ökar konkurrensen på området, vilket bör leda till besparingar och

effektiviseringar inom hela läkemedelsförsörjningen.

Utskottet delar dock motionärernas uppfattning att det är viktigt att noga

följa hur priserna utvecklas. Denna fråga ryms inom ramen för den uppföljning a

reformen som planeras. Motion So10 (fp) yrkande 8 är tillgodosedd och avstyrks.

Utskottet tillstyrker 5 § i den föreslagna lagen om handel med läkemedel.

Utskottet tillstyrker även förslaget i övrigt till lag om handel med läkemedel.

Förslagen till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika och

till lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser om

injektionssprutor och kanyler tillstyrks också.

Nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB m.m.

Allmänt om avtalet (5.5.7 i propositionen)

I propositionen föreslår regeringen att riksdagen bemyndigar regeringen att

träffa avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet enligt

de riktlinjer som regeringen förordar i avsnitten 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7 i

propositionen. Bemyndigandet gäller för ett avtal för åren 1997 och 1998.

Det nuvarande avtalet mellan Apoteksbolaget AB och staten löper ut den 31

december 1996. Enligt det nu gällande avtalet åtar sig bolaget att med ensamrät

driva detaljhandel med läkemedel enligt bestämmelserna i avtalet. Dessutom

framgår att bolagets priser vid försäljningen skall vara enhetliga i hela

landet. Vidare skall villkoren för bolagets leveranser till den allmänna hälso-

och sjukvården och för dess tjänster i samband därmed fastställas genom avtal

mellan bolaget och sjukvårdshuvudmännen. Därvid skall principen vara att

bolagets övriga verksamhet inte subventioneras genom denna verksamhet.

Med hänsyn till statens önskan att utöva ett aktivt ägarskap och de

förändringar som föreslås i propositionen vad avser bl.a. läkemedelsförmånens

finansiering och konstruktion och som kommer att kräva Apoteksbolagets mycket

aktiva medverkan anser regeringen att ett nytt avtal bör slutas mellan bolaget

och staten för de kommande två åren.

I avtalet bör de grundläggande principerna från det nu gällande avtalet ligga

fast vad avser bl.a. ensamrätten och att bolagets priser vid försäljningen skal

vara enhetliga i landet.

Det nya avtalet bör enligt regeringen ge möjlighet till stark styrning från

ägarens sida och garantera en fortsatt utveckling mot en renodling av

kärnverksamheten. Avtalet bör slå fast att den konkurrensutsatta verksamhetens

kostnader, intäkter, kapitalanvändning m.m. skall redovisas separat. Resultatet

skall vara marknadsmässigt och verksamheten skall till fullo bära sina egna

kostnader. Inkomster från den del av verksamheten där Apoteksbolaget har en

ensamrätt skall ej användas för den konkurrensutsatta verksamheten, heter det i

propositionen.

Producentobunden information (5.5.4 i propositionen)

I propositionen gör regeringen bedömningen att Apoteksbolaget även i

fortsättningen skall ha vissa centrala uppgifter inom producentobunden

information såsom produktinriktad patient- och terapiinriktad information samt

information riktad till den professionella förskrivarkåren. Regeringen anser at

Apoteksbolagets informationsgivning skall stärkas och utvecklas i dialog med

sjukvårdshuvudmännen. Den basala informationsverksamheten bör enligt regeringen

definieras i avtalet med staten (1997-1998) medan övrig verksamhet bör kunna

tillhandahållas genom upphandling av sjukvårdshuvudmän eller andra intressenter

I propositionen anförs att en nationell och säker läkemedelsförsörjning måste

bygga på effektiv information kring produkterna och deras användning.

Apoteksbolagets personal utgör, enligt regeringen, en mycket viktig resurs i

detta avseende. I propositionen anförs att den till omfattningen helt

dominerande informationen på läkemedelsmarknaden är den som

läkemedelstillverkarna svarar för - produktinformationen. Denna information

syftar till att verka för en säker användning av läkemedel men också till att

medverka till att motivera förskrivare och patienter att välja just den egna

produkten. Informationen är alltså till viss del partisk. Produktinformationen,

som oftast är tillgänglig genom de obligatoriska bipacksedlarna, måste

vidarebefordras till läkemedelskonsumenterna av apotekspersonalen. Det är bl.a.

från produktansvarssynpunkt mycket viktigt att tillverkarens vid godkännandet a

läkemedlet fastställda produktinformation inte ändras eller tonas ner. Däremot

måste apotekspersonalen givetvis hjälpa läkemedelskonsumenterna med

preparatjämförelser, personliga råd och att tyda och förstå vad som står på

t.ex. bipacksedlarna. Detta är enligt regeringens mening en mycket viktig

uppgift för att garantera en säker läkemedelsanvändning.

Den kompletterande oberoende läkemedelsinformationen syftar till att bidra

till en adekvat och ändamålsenlig läkemedelsanvändning och riktar sig såväl til

förskrivaren som till patienten. Ofta är det statliga och opartiska instanser

som tar fram denna typ av information, t.ex. Läkemedelsverket genom s.k.

workshops, Spri och MFR genom konsensuskonferenser samt Statens beredning för

utvärdering av medicinsk metodik (SBU). Apoteksbolaget svarar också för

omfattande skriftlig och muntlig information genom sina behandlingsanvisningar,

information kring vissa sjukdomsgrupper och diagnoser eller genom sina temaår.

Den mest framträdande läkemedelsinformationen från apoteken är den som ges i

dialog med kunden i samband med expedition av receptläkemedel eller när kunden

ställer frågor inför val av egenvårdsläkemedel.

Regeringen anser att Apoteksbolaget även i framtiden kommer att ha stor

betydelse för framtagande och genomförande av informationsinsatser av denna typ

Det är också inom detta område som sjukvårdshuvudmännen förväntas ytterligare

efterfråga Apoteksbolagets tjänster. Denna typ av information bidrar också till

en aktiv egenvård vilket utöver att bidra till en bra läkemedelsanvändning ocks

är av samhällsekonomiskt värde.

Läkemedelsinformationen är en viktig förutsättning för att konsumenterna skall

kunna bygga upp kunskap kring läkemedelsanvändning som i sin tur kan användas

vid läkarbesök samt vid val av egenvårdsläkemedel. Genom att kunna ställa

relevanta frågor om exempelvis ett läkemedels effekt och kostnad bidrar

konsumenten både till att förbätta förutsättningarna för sin egen

läkemedelsanvändning och påverka förskrivarens val av mest rationella terapi.

Apoteksbolagets roll inom totalförsvaret (avsnitt 5.5.6 i propositionen)

I propositionen gör regeringen bedömningen att det särskilda avtalet avseende

Apoteksbolagets åtaganden gentemot Försvarsmakten, som nu finns i bilaga till

huvudavtalet mellan staten och Apoteksbolaget, skall ersättas med en bestämmels

i huvudavtalet. Bolagets nuvarande åtaganden skall därför bibehållas.

Apoteksbolaget skall vidare likställas med beredskapsmyndighet enligt

beredskapsförordningen (1993:242) och svara för läkemedelsförsörjningen i krig.

Bolaget skall kunna åta sig särskilda försvarsförberedelseuppgifter för den

civila och militära sjukvårdens räkning.

Med avtalet som utgångspunkt skall Apoteksbolaget enligt propositionen få rätt

att träffa de affärsmässiga avtal som behövs för att fullgöra åtaganden om

försvarsförberedelser.

Smart cards

Hälsodatautredningen har i sitt betänkande Hälsodataregister - Vårdregister (SO

1995:95) behandlat bl.a. frågan om introduktionen av s.k. smart cards

(minneskort) ställer krav på ändring, komplettering eller förtydliganden i

gällande författningar. Betänkandet har remissbehandlats. En proposition

beräknas enligt uppgift avlämnas under våren 1997.

Motioner

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

producentobunden information (yrkande 7). Motionärerna anför att Apoteksbolaget

står för en betydande andel av den producentobundna läkemedelsinformationen och

skall enligt propositionen också i fortsättningen ha den uppgiften. Motionärern

saknar emellertid något uttalande om Läkemedelsverkets ansvar i sammanhanget.

Motionärerna anser att det är viktigt att det finns en tydlig ansvarsfördelning

mellan Läkemedelsverket, Apoteksbolaget och apoteken.

I motion 1996/97:So281 av Christina Axelsson och Ingemar Josefsson (s) hemställ

att riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att verka för

mer konsumentinflytande över läkemedelskostnaderna. Motionärerna anför att

reformen innebär att patienten förutom förhoppning om att bli frisk också måste

ha en förhoppning om att ha fått den mest prisvärda medicinen. Patienter kommer

också att vilja ha tillgång till mer saklig information med jämförelser av olik

slag samt information om vilka läkare som förskriver billigast medicin.

Motionärerna anför att förutsättningar måste ges för många att bedriva opinion

på området. Läkemedelstillverkarna bör avsätta en summa i en fond för att skapa

förutsättningar för andra aktörer, t.ex. intresseorganisationer, att bedriva

opinion i konsumentfrågor. Apoteken och läkemedelskommittéerna kommer inte att

tillvarata konsumentintresset, heter det i motionen.

I motion 1996/97:So245 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om att genom avtalet mellan staten

och Apoteksbolaget införa en möjlighet att erbjuda apotekens kunder en frivilli

anslutning till ett system med läkemedelsprofiler. Motionärerna anför att

läkemedelsprofiler på apotekets kunder är en konkret åtgärd som gagnar den

enskildes hälsa och livskvalitet samtidigt som den spar pengar åt samhället.

Läkemedelsprofilen innebär att man på ett s.k. smart card, som apotekskunder

själva förfogar över, lagrar viktig information om kunden. Förutom

personuppgifter bör uppgifter om längd, vikt, handikapp, operationer, allergier

om kunden är rökare, vegetarian, bilförare osv. registreras. Även uppgift om

läkare och vårdgivare bör framgå. Vid läkemedelsköp är nämnda information vikti

eftersom det blir lättare att upptäcka läkemedelsinteraktioner, över- och

undermedicinering, onödiga biverkningar osv. Risken för läkemedelsförgiftning

minskar, heter det i motionen.

Utskottets bedömning

En väl fungerande läkemedelsinformation är en viktig förutsättning för att

konsumenterna skall kunna bygga upp sina kunskaper kring läkemedlen inför

kommande läkarbesök eller val av egenvårdsläkemedel. Genom att ställa relevanta

frågor om exempelvis läkemedlens effekter eller kostnader kan konsumenten bidra

både till att förbättra sin egen läkemedelsanvändning och förskrivarens val av

terapi. Patienten/konsumenten bör enligt utskottet erbjudas sådan information

att han ges möjlighet att delta i beslutsfattandet. Läkemedelskommittéernas

uppgift skall vara att lämna förskrivarna rekommendationer om val av läkemedel

och härigenom verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning.

Motion So281 (s) är i huvudsak tillgodosedd och avstyrks.

I motion So10 (fp) yrkande 7 berörs ansvarsfördelningen mellan

Läkemedelsverket och Apoteksbolaget när det gäller producentobunden

läkemedelsinformation. Läkemedelsverket har till uppgift att svara för tillsyn

och kontroll av läkemedel och läkemedelsnära produkter m.m. Det övergripande

målet för verkets program Kontrollen efter godkännande och information om

läkemedel m.m. är att tillse att endast effektiva och säkra läkemedel av god

kvalitet finns på marknaden. Läkemedelsverket skall tillse att uppställda krav

och mål efterlevs inom läkemedelsförsörjningens samtliga led, att värdera nya

rön av betydelse för de godkända läkemedlens ändamålsenlighet samt att föra ut

och följa upp information om rationell läkemedelsanvändning. Läkemedelsverket

skall enligt budgetpropositionen prioritera en verksamhet som är inriktad på

trygghet och säkerhet för hälso- och sjukvårdens och den enskildes räkning

samtidigt som den utgör en effektiv och rättvisande produktkontroll och

kvalitetssäkring för industrin. Läkemedelsverket skall därvid, enligt

budgetpropositionen, ytterligare utveckla verksamhetsformerna bl.a. när det

gäller information om läkemedel till hälso- och sjukvården. Utskottet anser att

rollfördelningen på området är rimligt klar. Utskottet anser inte att det är

påkallat att förtydliga Läkemedelsverkets roll när det gäller

informationsfrågorna. Apoteksbolagets roll beskrivs tämligen ingående i

propositionen. Motionsyrkandet avstyrks därmed.

När det gäller frågan om läkemedelsprofil konstaterar utskottet att frågor om

s.k. smart card nyligen behandlats av hälsodatakommittén. Utskottet anser att

regeringens kommande förslag bör avvaktas. Motion So245 (mp) avstyrks.

Utskottet föreslår att riksdagen bemyndigar regeringen att träffa avtal mellan

staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet i enlighet med de riktlinje

som förordas i propositionens avsnitt 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7.

Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen

I propositionen föreslås att information fortlöpande skall lämnas från recept-

expedieringen hos Apoteksbolaget till sjukvårdshuvudmännen, läkemedels-

kommittéerna, förskrivarna och Socialstyrelsen som underlag för ekonomisk och

medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen. Som utgångspunkt för denna

information föreslår regeringen inrättande av ett nytt personregister,

receptregistret, hos Apoteksbolaget. Genom receptregistret skall också

debiteringarna styras till rätt landsting samt patienterna erbjudas en

registerhållnings- och beräkningsservice avseende högkostnadsskyddet. För att

styra debiteringarna till rätt landsting föreslås att patienternas personnummer

skall användas. I övrigt föreslås personnummer få användas i receptregistret

endast efter samtycke av den enskilde.

Regeringen anser att det är nödvändigt att använda personnummer för att

läkemedelsförmånskostnaden skall kunna fördelas korrekt på landstingen.

Regeringen anser att receptregistret skall avidentifieras såvitt gäller

debiteringen när denna skett och såvitt gäller användning avseende den

frivilliga servicen i fråga om högkostnadsskyddet när ettårsperioden med någon

marginal har passerats. Regeringen bedömer att tidsrymden i det första fallet ä

tre månader och i det andra fallet 15 månader.

Registreringen av patienternas egenavgifter för receptläkemedel föreslås som

en service som apoteken erbjuder. Läkemedelskonsumenten skall således tillfråga

om de önskar apotekets hjälp med att hålla rätt på hur stora egenavgifter som

erlagts.

I propositionen anförs vidare att överförandet av kostnadsansvaret för

läkemedelsförmånen från staten till landstingen är en omfattande reform inte

minst sett ur ekonomisk och medicinsk uppföljningssynpunkt. Landstingen får ta

över ansvaret för en utgiftspost som finansierats inom den allmänna

sjukförsäkringen och som hittills inte innehållit några egentliga

budgetbegränsningar. Möjligheterna att påverka förskrivningen har också varit

begränsade. En central utgångspunkt för reformen är enligt propositionen att de

samlade resurserna för hälso- och sjukvård och för läkemedel skall användas så

effektivt som möjligt. En annan är att öka kvaliteten i läkemedelsförskrivninge

genom att återföra till sjukvårdshuvudmännen ny och ändamålsenlig information

som grund för deras analys- och förbättringsarbete. Även förskrivarkårens eget

kvalitetssäkringsarbete kommer att kunna utvecklas. Detta ställer krav på bättr

informationssystem på läkemedelsområdet när det gäller såväl ekonomisk

redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning. Vidare skall, enligt

förslaget, läkemedelskommittéerna ha information om vilka läkemedel som

förskrivs, vilka sjukdomar eller symtom på sjukdomar som förskrivningen avser

samt vilket kollektiv av förskrivare som ansvarar för läkemedelsförskrivningen.

När det handlar om den medicinska uppföljningen är det regeringens uppfattning

- såsom också har framförts av flera remissinstanser - att

läkemedelsuppföljingen måste ske med förbättrad kunskap om

läkemedelsanvändningen. Särskilt viktigt menar, enligt propositionen, t.ex.

Läkemedelsverket det vara att snabbt kunna kontrollera den nationella

giltigheten av olika s.k. larmrapporter när det gäller samband mellan läkemedel

och patienters besvär. För detta krävs just möjligheter att analysera

läkemedelsförbrukningen på individnivå tillsammans med andra data från

sjukvården. Det är enligt Läkemedelsverkets mening synnerligen angeläget att

betona behovet av möjligheter till sambearbetning av information från olika

register för att kunna göra relevanta uppföljningar främst av medicinska skäl

och speciellt med hänsyn till säkerhetsaspekter på läkemedelsbehandling. Det

finns enligt Läkemedelsverket inte skäl att särbehandla läkemedelsdata i

sjukvården från andra uppgifter som sjukvården har tillgång till.

Trots de väl underbyggda motiv som både Socialstyrelsen och Läkemedelsverket

anfört om att få ta över personbunden läkemedelsinformation från Apoteksbolaget

receptregister så har regeringen enligt propositionen kommit fram till att en

restriktiv hållning måste intas till användningen av individdata. Individbunden

patientinformation föreslås således inte utan patientens godkännande kunna

användas genom automatiserad informationsbehandling.

I propositionen anförs vidare att det i regeringskansliet för närvarande pågår

beredningsarbete som berör både Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonal och personregister hos Socialstyrelsen. I detta

beredningsarbete kommer att övervägas av regeringen i vad mån Socialstyrelsen

skall kunna ta över information från receptregistret för tillsynsändamål.

I propositionen anförs vidare att receptregistret bör kompletteras av ett

särskilt referensregister omfattande alla förskrivare. Registret bör innehålla

information om förskrivarens identitet, yrke, specialitet och tjänsteställe sam

en förskrivarkod som är unik för varje förskrivare. Registret skall användas fö

att förskrivarinformation skall kunna återföras till förskrivaren själv, till

den verksamhetsansvarige samt till landstingen och läkemedelskommittéerna i for

av aggregerade data. Registret föreslås föras av Socialstyrelsen efter det att

det inrättats av regeringen genom en förordning.

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

receptregister och utredningar om läkemedelsbiverkningar (yrkande 9).

Motionärerna konstaterar att det receptregister som föreslås är avsett för både

ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen. De anser dock

att debiteringen för läkemedelsutköpen inte fordrar personregister utan kan ske

med angivande av köparens postnummer till hemadressen. Motionärerna anser vidar

att det är förvånande att propositionen inte mer ingående belyser registrets

betydelse vid uppföljning av rapporter om läkemedelsbiverkningar. När larmet gå

gäller att utan fördröjning få fram bevis om larmet är falskt eller sant. Då

behövs uppgifter på patientnivå om hur medlet förskrivits och vilka medicinska

effekter det haft. Är larmet sant måste snabba åtgärder vidtas för att inte fle

patienter skall drabbas. Efter neurosedynkatastrofen kritiserades den tid det

gick mellan larm och indragning av preparatet samt att patienter inte nåddes av

beskedet om riskerna med medlet. Hade vi då haft ett receptregister hade enligt

motionärerna fler barn sluppit sina missbildningar. Är larmet däremot falskt

måste förtroendet för läkemedlet återställas. Det kan i det sammanhanget nämnas

att varje rapport om allvarliga p-pillerbiverkningar brukar leda till minskad

användning av medlen och ökade aborttal, heter det i motionen. Socialstyrelsen

och Läkemedelsverket bör enligt motionärerna båda få ansvar för att utforma det

föreslagna receptregistret så att övervakningen av läkemedels nytta och risker

blir så effektiv som möjligt samtidigt som de enskildas integritet respekteras.

Det är i det sammanhanget viktigt enligt motionärerna att information går ut

till allmänheten om registrets ändamål, innehåll och hur det kommer att

användas. I yrkande 10 i samma motion begärs att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om läkares uppföljning av de egna

läkemedelsförskrivningarna. Motionärerna anför att den föreslagna

förskrivarinformationen är en viktig del av det kvalitetssäkringsarbete som

kontinuerligt måste pågå inom vården. Det är då viktigt att analys av egna

förskrivningsdata i relation till övriga gruppens ingår som en rutinmässig del

förskrivarnas kvalitetssäkringsarbete. Det är inget som man skall vara hänvisad

till att göra på sin fritid. Att delta i läkemedelsbiverkningsutredningar bör

också utgöra en del av rutinsjukvården, heter det i motionen.

I motion 1996/97:So5 av Hans Hoff m.fl. (s) begärs att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behov av åtgärder för att

minimera förekomsten av illegal användning av mediciner. Motionärerna anför att

det i dag är teoretiskt möjligt att genom att kontakta olika förskrivare kunna

få tillgång till läkemedelsvolymer som vida överstiger det egna behovet. Som

exempel nämns bensodiazepiner vilket förekommer på den ?svarta marknaden? och

omsätts vid gatuförsäljning. Motionärerna anser att utlämnande av vissa

mediciner bör registreras på personnummer i en central databas som varje apotek

skulle ha tillgång till. Därmed skulle en patient endast kunna erhålla läkemede

i den omfattning som förskrivande läkare anser behövligt.

I motion 1996/97:So214 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivande till

regeringen dels såvitt gäller vad i motionen anförts om att förändra

lagstiftningen så att det skapas möjligheter till ett bättre samarbete mellan

läkare och apotek (yrkande 1), dels såvitt gäller vad i motionen anförts om

skyldighet att i vissa situationer lämna information mellan apotekspersonal och

läkare (yrkande 2). Motionärerna anför att apoteket inte har rätt att meddela

läkare att en patient går runt till flera olika läkare och skaffar recept på

beroendeframkallande läkemedel. Det borde vara en självklarhet med hänsyn till

patienten och samhällsekonomin att det finns ett nära samarbete mellan läkare

och apotekspersonal. Tystnadsplikten bör inte, enligt motionärerna, bakbinda tv

yrkesgrupper som tillsammans arbetar för patientens bästa. Lagen bör ändras så

att läkarna och apotekspersonal inom ramen för en gemensam tystnadsplikt kan

samarbeta och utbyta information, även när det gäller en namngiven patient. Det

är naturligt när det är uppenbart att en patient skaffar sig recept på

beroendeframkallande läkemedel hos ett flertal olika läkare, eller vid

situationer där det finns anledning att befara att en läkemedelssammansättning

kan orsaka ohälsa hos patienten.

Konstitutionsutskottets yttrande

Det av regeringen föreslagna receptregistret skall i första hand användas som

underlag för Apoteksbolagets fakturering av landstingen när det gäller

kostnaderna för läkemedelsförmåner. För att denna debitering skall bli korrekt

krävs det enligt utskottet att patienternas personnummer registreras. För detta

ändamål får inte några andra uppgifter hänförliga till någon enskild person

registreras än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering och som nämnts patientens

personnummer. I detta fall är uppgifterna nödvändiga för ändamålet och

registreringen bör enligt utskottet tillåtas. Uppgifterna skall tas bort ur

receptregistret under den tredje månaden efter den under vilken de

registrerades. Utskottet anser i likhet med regeringen att onödig registrering

av uppgifter som kan hänföras till en enskild individ inte skall tillåtas. För

nu aktuellt ändamål får alltså inte personnumret registreras tillsammans med

uppgift om läkemedel eller diagnos. En sådan registrering skulle enligt

utskottet bli alltför integritetskänslig.

Apoteken skall enligt regeringens förslag erbjuda service med beräkning av

patientens egenavgift och med bevakning av att patienten kommer i åtnjutande av

sitt skydd för höga läkemedelskostnader. Denna service kan enligt utskottet var

till stor hjälp för många patienter. I likhet med regeringen anser utskottet at

servicen skall vara frivillig. Varje enskild skall själv få avgöra om han eller

hon vill ta del av denna service. I och med att personnummer i så fall skall

registreras anser utskottet att det är angeläget att patienterna underrättas

härom när apoteken erbjuder denna service. För bevakning av högkostnadsskyddet

bör enligt regeringen endast personnummer, läkemedelsutgifter och datum för

inköpta läkemedel få registreras. Utskottet delar denna bedömning. Det finns

alltså inte anledning att i detta sammanhang registrera t.ex. vilket läkemedel

som patienten hämtar ut eller vilken diagnos patienten fått.

Det är enligt regeringens bedömning mycket angeläget med uppföljning av

läkemedelsanvändningen i Sverige både när det gäller den ekonomiska och den

medicinska uppföljningen. De samlade resurserna för hälso- och sjukvården måste

användas så effektivt som möjligt. Kvaliteten på läkemedelsförskrivningen bör

öka. Detta ställer krav på bättre information på läkemedelsområdet såväl när de

gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning.

Det ankommer inte på konstitutionsutskottet utan på socialutskottet att ta

ställning till denna bedömning. Om socialutskottet delar regeringens bedömning

av behovet av uppföljning av läkemedelsanvändningen anser konstitutionsutskotte

att uppgifter ur receptregistret bör få användas av Apoteksbolaget och

landstingen för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik. För dessa

ändamål skall, som regeringen föreslagit, inga uppgifter som kan hänföras till

någon enskild person få redovisas. Uppgifter ur re-ceptregistret bör också, i

enlighet med regeringens förslag, få användas av t.ex. förskrivare och

verksamhetschefer för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i

hälso- och sjukvården utan att uppgifter som kan hänföras till någon enskild

person redovisas. Undantag görs dock för sådana uppgifter som kan hänföras till

en enskild förskrivare och som denne och verksamhetschefen, vid den enhet vid

vilken förskrivaren tjänstgör, får ta del av.

Uppgifter ur receptregistret skall enligt förslaget också få användas av

Socialstyrelsen bl.a. för medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar

och forskning. Uppgifter som kan hänföras till någon enskild person får i så

fall användas endast i fråga om den som lämnat sitt samtycke.

Förutom för ändamålet att debitera landstingen skall personnummer alltså få

användas endast om samtycke lämnas. Detta samtycke bör enligt utskottet lämnas

skriftligt sedan personen i fråga informerats dels om receptregistret, dels om

vad samtycket innebär. Det är enligt utskottet viktigt att de berörda personern

får möjlighet att i lugn och ro ta ställning till huruvida de vill lämna

samtycke. Det bör ankomma på Apoteksbolaget att utforma instruktioner för hur

detta lämpligen skall ske.

Registerändamålen i lagen om receptregister är uttömmande. Någon möjlighet att

få tillgång till uppgifterna för andra ändamål finns alltså inte. Uppgifterna

skall hos mottagarna behandlas enligt de bestämmelser i lag eller förordning

eller Datainspektionens beslut, som gäller för dessa mottagare så länge som

användningen håller sig inom ramen för det ändamål i receptregisterlagen för

vilket uppgifterna lämnats ut. Integritetsrisker kan uppkomma genom brister i

system eller rutiner. Datainspektionen har här en viktig uppgift genom sin

möjlighet att både inspektera registret och meddela föreskrifter avseende t.ex.

kontroll och säkerhet.

Med hänvisning till vad som redovisats i det föregående tillstyrker utskottet

regeringens förslag till lag om receptregister. Motionerna bör mot denna

bakgrund avstyrkas.

Nationella kvalitetskontrollregister

Hälsodatakommittén konstaterar bl.a. följande om nationella

kvalitetskontrollregister.

Sedan år 1990 har i de s.k. Dagmaröverenskommelserna mellan staten och

sjukvårdshuvudmännen avsatts medel för utveckling och drift av nationella

register för kvalitetskontroll inom hälso- och sjukvården.

Kvalitetskontrollregistren är en grupp fristående register som tillkommit vid

olika tidpunkter sedan slutet av 1970-talet och med varierande syften.

Ambitionen att utveckla och använda registren som nationella

kvalitetsuppföljningsinstrument har blivit tydligare med tiden. Flera av

registren, det finns ett trettiotal, har numera rikstäckning efter att tidigare

ha varit lokala eller regionala. Det övergripande syftet med registren är att d

skall bidra till att förbättra kunskaper om olika typer av medicinska åtgärder

och ingrepp och därmed möjliggöra en förbättrad kvalitet inom svensk hälso- och

sjukvård. Inriktningen skiljer sig mellan registren. Vissa register har till

syfte att beskriva eventuella skillnader i användning av olika metoder, såväl

geografisk spridning som de symtom på vilka metoderna används. Andra syften kan

vara att

- beskriva skillnader i behandlingsresultat mellan olika kliniker i relation

till patientkarakteristik,

- utvärdera olika metoders effektivitet vid långtidsuppföljning och med hjälp a

ett stort patientmaterial,

- utvidga uppföljning av behandlingsinsatser till att även omfatta patienters

upplevelser av hälsoförändringar och att belysa insatser under hela vårdperiode

vilket inkluderar åtgärder vid flera vårdenheter och även andra sektorer av

samhället, och

- upptäcka systematiska fel/brister i implantat och i vissa fall kunna

lokalisera patienter med viss typ av implantat eller apparat i händelse av att

dessa behöver åtgärdas eller bytas ut.

De register som inrättats under de senaste åren har varit inriktade på att

belysa skillnader i kvalitet, vårdutnyttjande, patientens säkerhet eller

medicinsk praxis.

Registren, som förs med stöd av tillstånd från Datainspektionen, admini-

streras vid någon klinik/institution inom ett sjukhus. Registeransvaret åvilar

vanligen det aktuella landstinget. Uppgiftslämnandet grundas på att de enskilda

patienterna lämnar sitt samtycke till att deras medicinska data används i

registren och att de deltagande vårdgivarna finner det meningsfullt och uppleve

att återrapporteringen återspeglar egna intressen. Värdet av

kvalitetskontrollregistren ligger framför allt i att de skapar information som

kan tillgodogöras inom det vanliga hälso- och sjukvårdsarbetet vid

omhändertagande och behandling av patienter. En viktig funktion har

kvalitetskontrollregistren också när det gäller studier som kräver ett stort

patientunderlag, t.ex. för studier av uppkomna komplikationer eller andra

avvikelser från det normala. Information som kan erhållas ur registren kan ocks

vara av betydelse vid översyn av vårdstrukturen.

Hälsodatakommittén, som avlämnade sitt betänkande Hälsodataregister-Vårdregiste

(SOU 1995:95) i september 1995 konstaterar (s. 175) bl.a. såvitt gäller

registrering av personuppgifter i ett personregister i datalagens mening

(1973:289), att ett samtycke till registrering kan vara antingen passivt - dvs.

den enskilde underrättas om registreringen och antas ha godkänt den om han inte

hör av sig - eller informerat - den enskilde erhåller information om

registreringen och dess verkningar och meddelar aktivt att han önskar respektiv

inte önskar delta - eller uttryckligt. Med det sistnämnda menas vanligen, enlig

Hälsodatakommittén, att samtycket skall vara skriftligt.

Socialutskottets bedömning

Personuppgifter inom hälso- och sjukvården är ofta av känslig karaktär och

kräver ett starkt integritetsskydd. För att kunna förebygga ohälsa och sjukdom

behövs dock kunskap om orsakssambanden mellan ohälsa och olika riskfaktorer.

Genom det s.k. cancer-miljö-registret har det t.ex. varit möjligt att öka

kunskapen om vad som orsakar cancer och att kartlägga vilka arbets- och

samhällsmiljöer som innebär stora risker för hälsan.

Kunskap behövs även för att utvärdera effekter av olika behandlingsmetoder och

för att bedöma kvaliteten i hälso- och sjukvården. De långsiktiga effekterna

eller komplikationerna av farmakologisk och kirurgisk behandling är i många fal

okända eller ofullständigt kartlagda. Genom det s.k. slutenvårdsregistret har

t.ex. väsentlig kunskap kunnat byggas upp om bl.a. risker med olika former av

läkemedelsbehandling. De nationella kvalitetskontrollregistren bidrar också til

att förbättra kunskaper om olika typer av medicinska åtgärder och ingrepp.

Samtidigt grundar sig denna typ av forskning och epidemiologisk bevakning på

registerdata som för den enskilde patienten kan vara av mycket känslig natur.

Såvitt gäller det föreslagna receptregistret delar socialutskottet regeringens

och konstitutionsutskottets bedömning att det är nödvändigt att använda

personnummer för att läkemedelsförmånskostnaden skall kunna fördelas korrekt.

Registrering av patienternas egenavgifter för receptläkemedel är en service

som kan erbjudas dem som så önskar som hjälp med att hålla rätt på hur stora

egenavgifter som erlagts. Utskottet delar regeringens och

konstitutionsutskottets bedömning i denna fråga.

Vad sedan gäller den ekonomiska och medicinska uppföljningen i övrigt delar

utskottet även här regeringens bedömning. En restriktiv hållning måste intas

till användningen av individdata. Individbunden patientinformation, dvs.

registrering av uppgifter på personnummerbasis, skall i dessa fall enligt

utskottets mening inte få göras utan patientens samtycke.

Utskottet anser att frågan om samtycke till registrering av uppgifterna bör

tas upp mellan läkaren/förskrivaren och patienten och bekräftas på lämpligt sät

vid besöket på apoteket. Som konstitutionsutskottet framhållit bör patienten ta

ställning i en situation av lugn och ro och som föregås av information om

registerändamål m.m. Patientens inställning - samtycke eller ej - bör kunna

anges genom att förskrivaren/läkaren gör en anteckning på receptblanketten,

vilken sedan presenteras på apoteket.

Det finns redan i dag flera nationella medicinska kvalitetskontrollregister i

vilka registrering sker av uppgifter som kan hänföras till enskilda patienter

efter samtycke från dessa. Information om registerändamål m.m. ges i dessa fall

av den behandlande läkaren, och patienten ger i förekommande fall sitt samtycke

till registrering till läkaren.

Utskottet ser klara fördelar med register för medicinsk uppföljning bl.a.

såvitt gäller läkemedelsbiverkningar. Genom redan befintliga register har det p

ett avgörande sätt varit möjligt att öka kunskapen, mäta kvalitet och värdera

effekter av olika terapier och behandlingsmetoder m.m. Utskottet förordar

emellertid att individbunden patientinformation skall kunna registreras först

efter patientens samtycke. Den fråga som tas upp i motion So10 (fp) yrkande 9 ä

delvis tillgodosedd och avstyrks.

Det planerade förskrivarregistret skall bl.a. användas för att

förskrivarinformation skall kunna återföras till förskrivaren själv. Detta är

ett viktigt led i kvalitetssäkringen i detta sammanhang. Även yrkande 10 i

motion So10 (fp) är delvis tillgodosett och avstyrks.

Utskottet tillstyrker förslaget till lag om receptregister.

De frågor som tas upp i motionerna So5 (s) och So214 (mp) ryms inom det

beredningsarbete som pågår i departementet av frågan om Socialstyrelsens

utnyttjande av information från receptregistret för tillsynsändamål. Utskottet

anser att riksdagen inte bör föregripa detta arbete. Motionsyrkandena avstyrks.

Läkemedelskommittéerna

I propositionen föreslås att läkemedelskommittéerna skall författningsregleras

och att det skall ske i form av lag. Enligt förslaget skall det i varje

landsting finnas en eller flera läkemedelskommittéer. Landstingen föreslås

bestämma vilket organ som skall tillsätta dessa. Enligt propositionen skall

kommittéarbetet engagera såväl kommunalt anställda och landstingsanställda som

privatpraktiserande läkemedelsförskrivare. Lagen bör enligt förslaget omfatta

uppgifterna för läkemedelskommittéerna men inte innehålla detaljföreskrifter so

begränsar landstingens handlingsfrihet när det gäller kommittéernas inre arbete

En annan viktig utgångspunkt är att läkemedelskommittéernas rekommendationer är

just rådgivande och att de inte binder den enskilde förskrivaren i mötet med

patienten.

En väsentlig del av verksamheten är kommittéernas uppföljning av

läkemedelsförskrivningen inom sitt ansvarsområde. Varje kommitté bör enligt

förslaget ha möjlighet att ta del av sammanställningar av förskrivningarna som

genereras av berörd förskrivarkår, utan hänsyn till om det gäller offentligt

anställda eller privatpraktiker. De data som läkemedelskommittéerna bör få ta

del av från receptregistret är vilka läkemedel som förskrivs, för vilka orsaker

de förskrivs och vilken grupp av förskrivare som står för de olika

läkemedelsterapierna. Informationen skall kunnal ligga till grund för

överläggningar mellan företrädare för kommitténs olika specialistinriktningar

och den grupp av förskrivare som studeras. Kommittéerna bör alltså inte kunna

studera enskilda förskrivare eller enskild patients läkemedelsanvändning.

Det övergripande målet för läkemedelskommittéernas verksamhet, att verka för

en säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel, bör enligt propositionen

framgå av lagen. Däremot bör varken organisation, det inre arbetet,

sammansättning eller arbetsformerna regleras av staten. I propositionen anförs

att det är en angelägenhet för det berörda landstinget att ansvara för att

erforderliga resurser för kommittéarbetet avsätts.

I motion 1996/97:So9 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs att riksdagen ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om att läkemedelskommittéerna måst

vara fristående från landstingen (yrkande 6). Motionärerna anser att

läkemedelskommittéer kan fylla en viktig uppgift i en förändrad

läkemedelshantering och vad gäller den läkemedelsrelaterade vården. Det är dock

viktigt att de uppfattas som oberoende och objektiva, eftersom de även har en

granskande roll.

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp) begärs at

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

läkemedelskommittéernas finansiering (yrkande 11). Motionärerna anser att det

måste framgå av lagtexten att kommittéerna garanteras resurser för sitt arbete.

Alltför många läkemedelskommittéer har hittills fått bygga på ideellt engageman

heter det i motionen.

Utskottets bedömning

Läkemedelskommittéerna har hittills varit en frivillig verksamhet inom

landstingen. Ett åttiotal kommittéer har inrättats under en trettioårsperiod.

Kommittéerna fångar upp erfarenheter och kunskap om läkemedel och

läkemedelsanvändning från bl.a. centrala förvaltningsmyndigheter och

institutioner för att föra ut denna kunskap bland förskrivarna inom såväl öppen

som sluten vård. Läkemedelskommittéerna är en mycket viktig länk i

läkemedelsinformationskedjan från läkemedelsproducenterna, myndigheter,

regionsjukhusens läkemedelscentraler och apoteken till förskrivarna.

Utskottet delar regeringens bedömning att det bör finnas en eller flera

läkemedelskommittéer i varje landsting. Läkemedelskommittéernas uppgift skall

vara att lämna rekommendationer och på annat sätt verka för en tillförlitlig oc

rationell läkemedelsanvändning baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Kommittéerna är därmed en av hörnstenarna när det gäller att åstadkomma en

rationell läkemedelsanvändning. Utskottet delar också reger-ingens bedömning at

kommittéernas organisation, sammansättning och arbetsuppgifter inte bör

detaljregleras i den föreslagna lagen.

Utskottet utgår från att läkemedelskommittéerna i t.ex. mindre landsting

kommer att finna det ändamålsenligt att samverka med andra landsting för att få

bästa möjliga underlag för sina ställningstaganden. Utskottet tillstyrker

förslaget till lag om läkemedelskommittéer.

Utskottet delar inte bedömningen i motion So9 (mp) yrkande 6 att

läkemedelskommittéerna skall vara fristående. Motionen avstyrks.

När det gäller finansieringen av kommittéernas arbete delar utskottet reger-

ingens bedömning och inställningen i motion So10 (fp) yrkande 11 att landstinge

måste avsätta erforderliga ekonomiska och personella resurser för

läkemedelskommittéernas verksamhet. Att besluta härom måste dock ankomma på det

enskilda landstinget. Motionsyrkandet avstyrks därmed.

Särskilt om alkoholhaltiga läkemedel

I propositionen föreslås att de särskilda bestämmelserna om alkoholhaltiga

läkemedel i sak skall överföras från lagen (1961:181) om försäljning av teknisk

sprit m.m. till läkemedelslagen. Enligt regeringens mening är det framför allt

av redaktionella skäl påkallat att bestämmelserna om alkoholhaltiga läkemedel

återfinns i läkemedelslagen eftersom de naturligen sammanhänger med

läkemedelskontrollen i övrigt. I huvudsak föreslås bestämmelserna inte ändras i

materiellt hänseende på annat sätt än att en möjlighet införs att medge undanta

från kravet att alkoholhaltigt läkemedel endast får utlämnas från apotek.

Undantaget gäller det fall att alkoholhaltigt läkemedel inte kan antas vara

ägnat att missbrukas i berusningssyfte. Enligt propositionen avses

undantagsmöjligheten i första hand tillämpas på vissa s.k. naturläkemedel.

Vidare föreslås att vissa alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit skall

kunna förordnas och beställas av den som enligt vad regeringen eller, efter

regeringens bemyndigande, Läkemedelsverket föreskriver är behörig därtill.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslaget till ändringar i 22 a-22 c §§ och 26 a §

läkemedelslagen samt förslaget till ändringar i lagen i övrigt. Utskottet

tillstyrker också förslaget till lag om ändring i lagen om försäljning av

teknisk sprit m.m.

Ytterligare följdändringar i anledning av proposition 1996/97:27

Utskottet föreslår, som komplettering till vad regeringen föreslår i

propositionen, följdändringar i fyra lagrum där hänvisning till lagen (1981:49)

om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. för närvarande finns.

Ifrågavarande lagrum är 19 kap. 2 § tredje stycket lagen (1962:381) om allmän

försäkring, 4 kap. 1 § första stycket 3 lagen (1981:691) om socialavgifter, 24

lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 23 § lagen (1993:1652) om

ersättning för sjukgymnastik.

Utskottets förslag framgår av bilaga 2.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på propositionen m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6,

1996/97:So7 yrkande 1 och 1996/97:So9 yrkandena 1 och 2,

res. 1 (m)

res. 2 (mp)

res. 3 (kd)

2. beträffande 10-12 §§ samt övergångsbestämmelserna i förslaget till

lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.

att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So6 yrkande 2 antar 10-12 §§

samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid

köp av läkemedel m.m.,

res. 4 (m)

3. beträffande fördelningen av kostnaderna för preparat för

blödarsjuka m.m.

att riksdagen avslår motion 1996/97:So6 yrkande 7,

res. 5 (m)

4. beträffande fördelningen av kostnader för läkemedelsbehandling av

patienter med hiv/aids

att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 2,

res. 6 (fp, mp)

5. beträffande 3 c, 18, 18 b och 26 §§ samt punkt 2 i

övergångsbestämmelserna förslaget till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So10 yrkande 3 antar 3 c, 18, 18

b och 26 §§ samt punkt 2 i övergångsbestämmelserna förslaget till lag om

ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

6. beträffande 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd

vid köp av läkemedel m.m.

att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So6 yrkande 4, 1996/97:So9

yrkande 3 delvis, 1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1

delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis och 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis

antar 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av

läkemedel m.m.,

res. 7 (m)

res. 8 (fp, v, mp)

7. beträffande den s.k. fria listan

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So7 yrkande 2, 1996/97:So9 yrkande

5 och 1996/97:So11 yrkande 2,

res. 9 (v)

res. 10 (mp)

res. 11 (kd)

8. beträffande egenavgifter i vissa fall

att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 4,

res. 12 (fp, kd)

9. beträffande utformningen av ett delbetalningssystem

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So8 yrkande 1, 1996/97:So9 yrkande

4 och 1996/97:So10 yrkande 5,

res. 13 (mp)

10. beträffande 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis,

1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277

yrkande 4 delvis, 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis och 1996/97:So236 antar

26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763),

res. 14 (m)

res. 15 (fp, v, mp)

11. beträffande förslaget till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) i övrigt i den mån det inte omfattas av vad

utskottet hemställer under mom. 5 och 10,

12. beträffande omfattningen av högkostnadsskyddet

att riksdagen avslår motion 1996/97:So802 yrkande 12,

res. 16 (kd)

13. beträffande 3 och 7 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid

köp av läkemedel m.m.

att riksdagen antar 3 § förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av

läkemedel m.m. samt 7 § med tillägget "För sådana förbrukningsartiklar

tillämpas 3 §",

14. beträffande förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av

läkemedel m.m. i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om högkostnadsskydd vid

köp av läkemedel m.m. i övrigt i den mån det inte omfattas av vad utskottet

hemställer under mom. 2, 6 och 13,

15. beträffande 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och

18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen

(1992:859)

att riksdagen med avslag på motionerna 1996/97:So6 yrkande 5 och

1996/97:So8 yrkandena 2 och 3 antar 1-4 §§ förslaget till lag om handel med

läkemedel och 18, 20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i

läkemedelslagen (1992:859),

res. 17 (m)

res. 18 (c)

16. beträffande omfattningen av direktiven om översyn av den framtida

läkemedelsdistributionen

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:N251 yrkande 8 och 1996/97:So10

yrkande 6,

res. 19 (fp)

17. beträffande förslaget till lag om handel med läkemedel i övrigt,

förslaget till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika

och förslaget till lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa

bestämmelser om injektionssprutor och kanyler

att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So10 yrkande 8 antar regeringens

förslag till lag om handel med läkemedel i övrigt, lag om ändring i lagen

(1992:860) om kontroll av narkotika och lag om ändring i förordningen

(1968:70) med vissa bestämmelser om injektionssprutor och kanyler,

18. beträffande konsumentinflytande

att riksdagen avslår motion 1996/97:So281,

19. beträffande producentobunden information

att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 7,

res. 20 (fp)

20. beträffande smart cards

att riksdagen avslår motion 1996/97:So245,

res. 21 (mp)

21. beträffande bemyndigandet att träffa avtal

att riksdagen bemyndigar regeringen att träffa avtal mellan staten och

Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet enligt de riktlinjer som

regeringen förordar i avsnitten 5.5.4, 5.5.6 och 5.5.7 i propositionen,

22. beträffande förslaget till lag om receptregister

att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So10 yrkandena 9 och 10 antar

regeringens förslag till lag om receptregister,

res. 22 (fp)

23. beträffande frågan om användning av receptregistret för

tillsynsändamål

att riksdagen avslår motionerna 1996/97:So5 och 1996/97:So214,

res. 23 (mp)

24. beträffande förslaget till lag om läkemedelskommittéer

att riksdagen med avslag på motion 1996/97:So9 yrkande 6 antar regeringens

förslag till lag om läkemedelskommittéer,

res. 24 (m, mp)

25. beträffande finansieringen av läkemedelskommittéerna

att riksdagen avslår motion 1996/97:So10 yrkande 11,

26. beträffande förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen

(1992:859) i övrigt och förslaget till lag om ändring i lagen (1961:181) om

försäljning av teknisk sprit m.m.

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i

läkemedelslagen (1992:859) i den mån det inte omfattas av vad utskottet

hemställer under mom. 15 samt förslaget till lag om ändring i lagen

(1961:181) om försäljning av teknisk sprit m.m.,

27. beträffande lagen (1962:381) om allmän försäkring, lagen

(1981:691) om socialavgifter, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och

lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik

att riksdagen antar av utskottet utarbetat förslag till lag om ändring i lagen

(1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i lagen (1981:691) om

socialavgifter, lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning

och lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik med

i bilaga 2 som Utskottets förslag betecknad lydelse.

Stockholm den 14 november 1996

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo

Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s),

Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm (fp),

Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Christin Nilsson (s), Birgitta Wichn

(m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd) och Elisebeht Markström (s).

Reservationer

1. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med

?Läkemedelskostnaderna som? och på s. 14 slutar med ?inköp av läkemedel? bort h

följande lydelse:

Utskottet yrkar avslag på propositionen. Det finns flera olika svagheter i

regeringens förslag. Utskottet delar den bedömning som görs av m-ledamöterna i

den avvikande meningen i socialförsäkringsutskottets yttrande 1996/97:SfU2y.

Vidare anser utskottet att propositionens förslag till lag om receptregister so

innebär att ett privaträttsligt företag, Apoteksbolaget, skall svara för ett

offentligt register är förvånande. Utskottet konstaterar att Lagrådet har

påpekat att området är okänd mark. Utskottet delar även den bedömning som görs

den avvikande meningen i konstitutionsutskottets yttrande 1996/97:KU5y.

Utformningen av läkemedelsförmånen är inte heller godtagbar. Utskottet föreslår

i enlighet med motion So6 (m) en annan modell.

Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär enligt utskottet mycket

stora nackdelar från den enskildes perspektiv. Den offentliga finansieringen av

sjukvården har sedan andra världskriget motiverats i Sverige och internationell

med att den enskilde inte kan klara den finansiella planeringen för sin sjukvår

över livscykeln. Kostnaderna kan vara svåra att överblicka och riskerna mycket

ojämnt fördelade. Finansieringen av vården borde därför enligt utskottet

antingen ske genom försäkringslösningar eller genom en statlig

sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att det offentliga står för

vården och att vården bekostas löpande via skattekollektivet.

Om sjukvården skall finansieras genom skatt, är ett grundläggande krav, enligt

utskottet, att uttaget sker på nationell nivå och att trenden att skjuta över

finansieringen till lägre skattenivåer därför inte bör få fortsätta.

Utskottet anser att regeringen inte på ett tillfredsställande sätt har belyst

de konsekvenser ett överförande av kostnadsansvaret för läkemedel från staten

till landstingen kommer att få på läkemedelsindustrin och dess fortsatta

lokalisering till Sverige. Detta är enligt utskottet en allvarlig brist med

tanke på industrins stora betydelse för svensk export och sysselsättning. Den

svenska läkemedelsindustrin tillhör de verkligt innovativa, högteknologiska

industrierna i vårt land. Den svenska industrin har mer än 10 000 personer

anställda. Exporten uppgår till ca 18 miljarder kronor per år. De svenska

företagens internationella handel med läkemedel omsluter ca 60 miljarder per år

Försäljningen på hemmamarknaden utgör en mycket begränsad andel av den totala

omsättningen. Trots detta spelar hemmamarknaden en betydelsefull roll för den

totala verksamhetens utveckling. Under senare år har den svenska

läkemedelsindustrin varit mycket investeringsintensiv och därmed bidragit till

ökad sysselsättning inom byggsektorn.

Läkemedelsverkets godkännande och kontrollerande verksamhet och

Riksförsäkringsverkets prissättning gällande läkemedelsförmånen har väsentlig

betydelse för de bedömningar av svenska läkemedel som godkännande myndigheter

gör i andra länder. Om läkemedelsindustrin även i framtiden skall ha sin

ursprungsbas i Sverige fordras att kvaliteten, inte minst inom den mer

avancerade vården, upprätthålls. Industrin måste genomföra en rad kliniska

prövningar av sina produkter. För denna verksamhet fordras ett gott och

utvecklat samarbete mellan sjukvården och industrin. Vidare behöver industrin

tillgång till högt utbildade och kvalificerade forskare inom medicin och

närliggande vetenskaper. Här fordras en form av infrastruktur, som består av et

kvalitativt högtstående undervisningsväsende, resurser för bl.a. den medicinska

forskningen samt en kvalificerad specialistsjukvård som har möjlighet att

utnyttja senaste rön vad gäller medicinska framsteg. Industrin fruktar med rätt

att landstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till en

uttunning och minskad satsning på den kvalificerade specialistsjukvården. Detta

kan äventyra läkemedelsindustrins lokalisering, framför allt av dess

forskningsavdelningar, till Sverige. I förlängningen betyder detta att också de

producerande enheterna i ökande utsträckning kommer att få en lokalisering

utanför Sveriges gränser. Varje enskilt landsting nödgas var för sig bygga upp

en egen kompetens för att kunna upphandla läkemedel.

Utskottet anser vidare att det finns rationaliseringsmöjligheter inom dagens

läkemedelsförsörjning som innebär ytterligare kostnadsbesparingar i

storleksordningen 1,6-1,8 miljarder kronor. De sammanlagda effekterna av en

avreglering av apoteksrörelsen, förenklade men ändå säkrare hanteringsmetoder,

en striktare marginalsättning gällande apotekens tjänster, konkurrens från

postorderdistribution beräknas leda till sammanlagda rationaliseringseffekter p

cirka en miljard kronor. Ytterligare besparingar kan därutöver åstadkommas geno

förskrivning av mindre förpackningar i ökad utsträckning. En icke oväsentlig

risk är att landstingens behov av kortsiktiga besparingar på läkemedelsnotan ka

leda till ökad användning av mindre effektiva läkemedel med den därtill

sammanhängande risken för ökade kostnader i andra delar av försäkringssystemet.

Riksförsäkringsverket borde i stället aktivt genomföra en prisanpassning. Vidar

bör statskassan hämta in de avsedda kostnadsövervältringar som primärkommunerna

gjorde i samband med ÄDEL-reformen och som kommunerna fick betalt för vid

skatteväxlingen med landstinget. Landstingens rationaliseringseffekter genom

läkemedelsterapi som underlättar övergången från sluten till öppen vård på fler

områden ger också rationaliseringseffekter.

Vad utskottet nu anfört bör med bifall till motion 1996/97:So6 (m) yrkandena

1, 3 och 6 ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande avslag på propositionen m.m.

att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6 och

med anledning av motionerna 1996/97:So7 yrkande 1 och 1996/97:So9 yrkandena

1 och 2

dels avslår propositionen,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med

?Läkemedelskostnaderna som? och på s. 14 slutar med ?inköp av läkemedel? bort h

följande lydelse:

Utskottet yrkar avslag på propositionen. Utskottet anser att regeringen bör

återkomma med ett nytt förslag som präglas av solidaritet med dem som har

livslånga behov av läkemedel och hjälpmedel. Redan nu är det många, främst unga

och ensamstående pensionärer, som avstår från att ta ut den medicin de fått

recept på eller vissa delar av den. Den grupp som redan i dag avstår kommer med

regeringens förslag att öka.

Utskottet anser det vara en brist i propositionen att det saknas en tydlig

konsekvensbeskrivning som ekonomiskt och socialt redogör för hur de ekonomiskt

svaga grupperna i samhället påverkas av de i propositionen framlagda förslagen.

De grupper som redan har det ekonomiskt besvärligt kommer nu åter att drabbas.

Kostnadsförändringarna måste enligt utskottet ses tillsammans med alla övriga

förändringar i trygghetssystemen. Utskottet saknar en redovisning som visar att

propositionens förslag leder till en samhällsbesparing.

Vad utskottet nu anfört bör med bifall till motion So9 yrkandena 1 och 2 ges

regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande avslag på propositionen m.m.

att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So9 yrkandena 1 och 2 och med

anledning av motionerna 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6 och 1996/97:So7

yrkande 1

dels avslår propositionen,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Avslag på propositionen m.m. (mom. 1)

Cathrine Pålsson (kd) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med

?Läkemedelskostnaderna som? och på s. 14 slutar med ?inköp av läkemedel? bort h

följande lydelse:

Utskottet yrkar avslag på propositionen. Utskottet anser att det är

oacceptabelt att höja det totala högkostnadsskyddet från 1 800 kr till 2 200 kr

Redan i dag är patientavgifter och läkemedel en tung börda för många gamla och

sjuka, dvs. de patientgrupper som har störst behov av sjukvård och medicin. Det

är oacceptabelt att driva en besparingskampanj mot gamla och sjuka. Det står i

motsats till den solidaritet och omtanke som måste finnas i ett

välfärdssamhälle. Risken blir nu att många kommer att dra sig för att uppsöka

läkare eller avstå från att hämta ut sin medicin på grund av att de saknar

pengar. Utskottet anser också att det finns en del tveksamheter av

integritetsskäl till det föreslagna receptregistret. Garantier måste enligt

utskottets mening finnas för fullvärdig sekretess.Vad utskottet nu anfört bör

med bifall till motion 1996/97:So7 yrkande 1 ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande avslag på propositionen m.m.

att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So7 yrkande 1 och med

anledning av motionerna 1996/97:So6 yrkandena 1, 3 och 6 och 1996/97:So9

yrkandena 1 och 2

dels avslår propositionen,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. 10-12 §§ samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om

högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m. (mom. 2)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 16 börjar med ?Utskottet

delar? och slutar med ?samt övergångsbestämmelser? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar inställningen i motion So6 (m) yrkande 2 att det är viktigare

för rationaliseringsverksamheten att information snabbt överförs från

Läkemedelsverket och Riksförsäkringsverket till de instanser inom landsting och

kommuner som handhar verksamhetsplanering än att ändra kostnadsansvaret. Att

snabbt överföra information är viktigare för rationaliseringsverksamheten än at

ändra kostnadsansvaret. Nya produkter och terapier påverkar kostnaderna för

läkemedelsförmånen. Ett antal nya läkemedel har godkänts av den europeiska

kontrollmyndigheten (EMEA). Dessa nya produkter leder till kostnadsminskningar

av minst samma omfattning inom slutenvården, sjukförsäkringen,

förtidspensioneringen etc. Nya läkemedel torde komma att leda till stora

förändringar av vårdbehoven inom landsting och primärkommuner. Det är viktigt

att tillkommande läkemedelskostnader balanseras mot besparingar inom vård och

omsorg. Information om när nya läkemedel av den här typen börjar saluföras finn

hos Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket och Apoteksbolaget. Den bör snabbt

föras vidare till primärkommuner och landsting för deras verksamhetsplanering s

att man kan ta hänsyn till det framtida ändrade omsorgs- och vårdbehovet på

grund av ny läkemedelsterapi.

Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion 1996/97:So6 (m) yrkande 2

ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:

2. beträffande 10-12 §§ samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag

om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 2 avslår 10-12 §§

samt övergångsbestämmelserna i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid

köp av läkemedel m.m.,

5. Fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m. (mom. 3)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Utskottet

delar? och slutar med ?yrkande 7? bort ha följande lydelse:

Vid framställning av faktor 8 framställs också en rad andra produkter som

används inom sjukvården eller inom industrin. Faktor 8 har traditionellt svarat

för minst 50 % av intäkterna och motsvarande kostnader, medan andra produkter

fått motsvarande lägre pris. Detta gäller t.ex. gammaglobulin som också används

i betydande utsträckning som förebyggande medel. Utskottet anser att den

nuvarande prissättningen är sned även om en viss korrigering ägt rum den sista

tiden. Det går inte ekonomiskt och kostnads/-intäktsanalytiskt att hävda att 50

till 600 blödarsjuka skall bära 50 % av kostnaderna för alla de produkter som

kan användas med utgångspunkt från plasma. Utskottet föreslår alltså en

förändrad prissättning. Denna leder till att läkemedelsförmånen får lägre

kostnader, medan industrin, sjukvården och den förebyggande vården får bära som

mest motsvarande höjda kostnader. Läkemedelsförmånen beräknas belastas med 150

miljoner kronor mindre genom dessa ändrade kalkylmetoder.

Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So6 (m) yrkande 7 ges

regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse:

3. beträffande fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka

m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 7 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

6. Fördelningen av kostnader för läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids

(mom. 4)

Barbro Westerholm (fp) och Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Frågan om?

och slutar med ?Motionsyrkandet avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att landstingen också solidariskt skall finansiera

läkemedelsbehandling av patienter med hiv/aids eftersom dessa patienter kräver

mycket dyrbar behandling och i huvudsak bor inom de tre storstadsområdena. Vad

utskottet nu anfört bör med anledning av motion So10 (fp) yrkande 2 ges

regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:

4. beträffande fördelningen av kostnader för läkemedelsbehandling av

patienter med hiv/aids

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 2 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel

m.m. (mom. 6)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet

delar? och slutar med ?till högkostnadsskyddslag? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att läkemedelsförmånen skall vara statligt reglerad och

finansierad. Finansieringen av läkemedelsförmånen skall vara skild från

finansieringen av övrig hälso- och sjukvård.

Utskottet föreslår att ett nytt betalningssystem för läkemedel skall införas

där medborgarna kan välja mellan två alternativ.

1. Det ena bygger på att den enskilde väljer att betala en fast egenavgift -

300 kr per kvartal eller 1 200 kr per år. Vid automatisk betalning via autogiro

och liknande kan betalningen ske månadsvis. Detta senare betalningssätt är

antagligen av mest intresse för låginkomsttagare framför allt bland

pensionärerna. Anmälan till betalningssystemet kan ske på apotek eller på

försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efter upphandling överlåtas til

ett kontokortsföretag, som efter medlemsanmälan och första inbetalning skickar

ett kontokort till medlemmen i fråga som gäller vid inköp på valfritt apotek.

För pensionärer som så önskar kan försäkringskassan göra avdrag direkt från

pensionen, och i de fall pensionären tillhör den lilla grupp SBTP-pensionärer

(dvs. de pensionärer som uppbär det särskilda bostadstillägget) som har mycket

begränsade inkomster kan avgiften jämkas. Den förbetalade avgiften av en

förälder täcker också kostnad för samtliga hemmavarande barn. Alla medborgare

erbjuds att gå in i systemet. Den som inte anslutit sig till betalningssystemet

betalar hela läkemedelskostnaden själv.

Att notera är att en person som t.ex. har astma eller är astmatiker får

samtliga sina läkemedel täckta av de 1 200 kronorna. Detta är viktigt att

understryka, eftersom det inte är ovanligt att t.ex. diabetiker har fler

mediciner än insulin. Genom det förslag vi presenterar får inte personer med

stort medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringens försla

innebär det antagligen t.o.m. en förbättring.

Så snart som möjligt bör de enkla kontokorten bytas ut mot ?smart card?. På

dessa kan lagras uppgifter om läkemedelsanvändning, läkare, namn, särskilt

boende, patientombud etc. Inga integritetsproblem uppkommer, eftersom kortet är

patientens. Farmaceuten kan läsa av uppgifterna vid expedition och kan

konstatera om viss läkemedelsanvändning kan interagera etc. På kortet kan också

om patienten eller patientens ombud så önskar, anges önskemål om att kontakt

skall tas med ansvarig inom det särskilda boendet, med läkare eller med

patienten själv, om viss medicinering har pågått under mycket lång tid eller om

läkemedelsförskrivningen på annat sätt visar en ovanlig profil. Sannolikt kan

man med så pass enkla metoder komma till rätta med den typ av olämplig och

mycket omfattande läkemedelsförskrivning som har iakttagits bl.a. gällande

kroniska patienter. Kostnaderna för den här typen av system är relativt

begränsade. System för förutbetalade kontokort (typ ICA-kort) finns redan.

Kostnaden för själva kortet uppskattas till ca 2 kr. Även kostnaderna för ?smar

card? faller nu snabbt. Kostnaderna för ?smart card? uppskattas inom en nära

framtid minska till motsvarande ca 8 till 10 kr per kort. De registreringssyste

vi föreslår blir betydligt billigare än de omfattande system och tunga, omodern

system som föreslås i propositionen.

2. För att inte påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som inte

väljer att gå in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt

likviditetsskydd som omfattar alla medborgare. Den som har kostnader under ett

år, som är så höga att likviditetsskyddet träder in, erbjuds anslutning till

betalningssystemet. Egenavgiften betalas då från och med nästkommande månad. I

det fall den enskilde avstår från att ansluta sig makuleras tidigare

verifikationer och patienten påbörjar en ny tolvmånadersperiod. Utan anslutning

till betalningssystemet ges således kostnadsnedsättning endast vid det tillfäll

som nivån för likviditetsskydd passeras.

Den som önskar ansluta sig utan att ha haft läkemedelskostnader som överstigit

nivån för likviditetsskyddet får betala motsvarande likviditetsskyddet i

inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock med erlagda läkemedels-kostnader

under de senaste tolv månaderna.

Likviditetsskyddet föreslås uppgå till 1 420 kr.

Den som är ansluten till betalningssystemet men inte utnyttjat det under två

år erhåller bonus, dvs. en nedsättning med 25 % av kostnaden. Att bonus skall

utgå framgår av registreringarna på individens kontokort eller ?smart card?,

dvs. kortet innehåller inte några registreringar för läkemedelsuttag.

Betalningssystemet fungerar både i ett apoteksväsende som arbetar under

monopol eller i konkurrens.

För dem som erlagt avgift till betalningssystemet utgår följande förmåner.

Alla receptförskrivna läkemedel erhålls utan ytterligare betalning, även

preventivmedel.

Inga regler erfordras för kostnadsfria läkemedel, inte heller insulin,

eftersom patienterna på lika villkor kan ansluta sig till betalningssystemet.

Samma regler gäller medel för stomiopererade samt hjälpmedel för att tillföra

kroppen läkemedel. Allt detta omfattas av betalningssystemet. Inkontinens-medel

skall bekostas av primärkommunerna, landstingen och patienterna.

De senaste årens erfarenheter av förändringar av socialförsäkringssystemen har

visat att hushållen i högre grad väljer att säkra sig mot oväntade utgifter.

Likviditetsproblemen uppfattas ofta mer hotande än själva kostnaden. Det är

givetvis svårt att uppskatta den exakta anslutningen till systemet men med

utgångspunkt från antalet barnfamiljer och människor i övre medelåldern och

äldre kan vi uppskatta anslutningen till ca 50 % av den vuxna befolkningen. (At

läkemedelskortet också berättigar till köp av preventivmedel är ett avsteg från

principen att endast medel mot sjukdom skall subventioneras och ej förebyggande

medel, men kommer att leda till en ökad anslutning av fertila kvinnor utan barn

vilket stärker försäkringen.) Till detta kommer avgifter från patienter som int

brytt sig om att ansluta sig till sy-stemet och måste betala hela kostnaden

själva.

De totala intäkterna kommer då att ligga ca tre miljarder kronor över de

intäkter som kommer att inflyta i det i propositionen föreslagna systemet.

Kostnadsberäkningarna är ytterligt knapphändigt redovisade i propositionen. Hur

patienternas egenavgifter kommer att förändras finns det inga siffror på. Det

finns inte heller siffror gällande avgifter som influtit i det äldre systemet.

Med hjälp av budgetpropositionens siffror, vissa procenttal om egenavgifternas

andel, Riksförsäkringsverkets prognosdata för 1996 etc. har betalningssystemets

intäkter skattas i förhållande till propositionens.

Utskottet avstyrker med anledning av motion So6 (m) yrkande 4 regeringens

förslag till 1, 2 och 4 §§ lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.

Riksdagen bör samtidigt ge regeringen till känna vad utskottet anfört.

Regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till närmare utformning av

det nya betalningssystemet.

dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:

6. beträffande 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid

köp av läkemedel m.m.

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 4 och med avslag

på motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis, 1996/97: So10 yrkande 1 delvis,

1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis och

1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis

dels avslår 1, 2, 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av

läkemedel m.m.,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

8. 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel

m.m. (mom. 6)

Barbro Westerholm (fp), Stig Sandström (v) och Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet

delar? och slutar med ?till högkostnadsskyddslag? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att högkostnadsskyddet skall vara 1 000 kr för läkemedel och 1

000 kr för besök i den öppna hälso- och sjukvården. Utskottet delar således

bedömningen i motionerna So9 (mp) yrkande 3 delvis, So10 (fp) yrkande 1 delvis,

So277 (fp) yrkande 4 delvis, Sf241 (v) yrkande 10 delvis. Det ankommer på

regeringen att utforma ett lagförslag i enlighet härmed och snarast återkomma

till riksdagen. Utskottet avstyrker 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om

högkostnadsskydd vid köp av läkemedel och motion So6 (m) yrkande 4.

dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:

6. beträffande 1, 2 och 4 §§ förslaget till lag om högkostnadsskydd vid

köp av läkemedel m.m.

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis,

1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277

yrkande 4 delvis och 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis och med avslag på

motion 1996/97:So6 yrkande 4

dels avslår 1, 2 och 4 §§ i förslaget till lag om högkostnadsskydd vid köp

av läkemedel m.m.,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

9. Den s.k. fria listan (mom. 7)

Stig Sandström (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet

delar? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet motsätter sig att regeringen tar bort den ?fria listan?. HSU 2000

öppnade för resonemang om det önskvärda i att arbeta fram nationella vårdprogra

för vissa sjukdomstyper. I sådant sammanhang kan man enligt utskottet tänka sig

att ?fria läkemedel? kan ingå som en beståndsdel i dessa terapiprogram som nu

föreslås med utformningen av särskilda diabetesprogram.

Intill dess att man gjort en analys över vilka vårdprogram som kan vara

lämpliga att utveckla bör den ?fria listan? (inklusive stomihjälpmedel)

behållas. Det är utskottets övertygelse att fria läkemedel kan vara lämpliga at

ingå i vårdprogram exempelvis för epileptiker, blödarsjuka, schizofrena och

vissa cancersjuka. Under hand kan vissa inaktuella läkemedel och diagnosgrupper

utmönstras från listan.

Det finns också ett socialt skäl till att en övergångslösning bör föreslås.

Den enskilda grupp som kommer att drabbas hårdast av den föreslagna

läkemedelsreformen är den grupp som hittills haft fria läkemedel. Ingen annan

grupp i samhället kommer att få en höjning av läkemedelskostnaden på 1 300 kr p

ett enda bräde. Här finns de ekonomiskt svagaste i samhället, även om

naturligtvis undantag finns. Enligt SCB:s beräkningar har den ekonomiskt

svagaste decilen i samhället fått sin disponibla inkomst sänkt med 27 % de

senaste fem åren, medan den rikaste tiondelen fått sin inkomst förbättrad med 1

%.

De flesta i gruppen som har stått med på den ?fria listan? är redan hårt

drabbade i livet, och de hör i de flesta fall till den ekonomiskt svagaste

decilen som tagit de hårdaste besparingssmällarna. Att nu ytterligare lägga på

1 300 kr på ett enda bräde närmar sig enligt utskottet anständighetens gräns.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So11 yrkande 2

ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse:

7. beträffande den s.k. fria listan

att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So11 yrkande 2 och med

anledning av motionerna 1996/97:So7 yrkande 2 och 1996/97:So9 yrkande 5 som

sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

10. Den s.k. fria listan (mom. 7)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet

delar? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att den fria listan är otidsenlig och att den med all rätt har

ifrågasatts. Innan en förändring genomförs, bör enligt utskottets mening i

samråd med de olika handikapp- och patientorganisationerna sökas andra

lösningar. Utskottet har erfarit att dessa organisationer vill och kan visa på

alternativa besparingsmöjligheter. I detta läge måste de ekonomiskt svaga i

första hand skyddas. Sjuka skall inte behöva söka socialbidrag för att klara

vårdavgifter och läkemedelsköp. Vad gäller förbrukningsartiklar delar utskottet

Neurologiskt handikappades riksförbunds åsikter och ställer sig frågande till

att människor som lider av inkontinens, diabetes eller som behöver

stomihjälpmedel skall behandlas olika. Dessa grupper har samma kostnadsproblem.

De når nästan omedelbart taket för högkostnadsskyddet och ligger sedan kvar där

Solidariteten har tappats bort i propositionen. Den goda tanken om vård på lika

villkor saknas, enligt utskottet.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So9 (mp) yrkande

5 ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse:

7. beträffande den s.k. fria listan

att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So9 yrkande 5 och med

anledning av motionerna 1996/97:So7 yrkande 2 och 1996/97:So11 yrkande 2

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

11. Den s.k. fria listan (mom. 7)

Chatrine Pålsson (kd) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Utskottet

delar? och slutar med ?yrkande 2 avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att regeringens förslag att ta bort den fria listan för alla

patienter utom för dem som har diabetes innebär att många av de patienter med

kroniskt svåra sjukdomar, där medicinen eller behandlingen också är av avgörand

betydelse för deras liv, kommer att drabbas hårt. Utskottet anser att detta är

oacceptabelt. Utskottet anser att det är riktigt att diabetessjuka även

fortsättningsvis får kostnadsfritt insulin etc. Men det är ologiskt att inte

fler patientgrupper med kroniska och allvarliga sjukdomar också får samma

kostnadsfrihet. Utskottet anser att man bör förbättra för dem som drabbas av

kroniska sjukdomar - inte försämra!

Den s.k. fria listan behöver dock ses över. Den är otidsenlig eftersom den

inte varit föremål för översyn sedan 1980-talet. Den rätta åtgärden är att

modernisera listan, inte ta bort den, anser utskottet.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till känna med anledning

av motion So7 (kd) yrkande 2.

dels att utskottets hemställan under 7 bort ha följande lydelse:

7. beträffande den s.k. fria listan

att riksdagen med med bifall till motion 1996/97:So7 yrkande 2 och med

anledning av motionerna 1996/97:So9 yrkande 5 och 1996/97: So11 yrkande 2

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

12. Egenavgifter i vissa fall (mom. 8)

Barbro Westerholm (fp) och Chatrine Pålsson (kd) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 24 börjar med ?Vad sedan?

och slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning att alla landsting bör stå för

egenavgifterna för födelsekontrollerande medel för tonårsflickor eftersom

erfarenheterna från de landsting som redan gör detta är ett minskat antal

oönskade graviditeter och aborter. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med

anledning av motion So10 (fp) yrkande 4 ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 8 bort ha följande lydelse:

8. beträffande egenavgifter i vissa fall

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 4 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

13. Utformningen av ett delbetalningssystem (mom. 9)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 25 börjar med ?Vad

slutligen? och slutar med ?och avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att rätten att få dela upp betalningen av läkemedelskostnaden

skall lagfästas. Regeringen bör snarast återkomma till riksdagen med ett

förslag. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So9

yrkande 4 ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 9 bort ha följande lydelse:

9. beträffande utformningen av ett delbetalningssystem

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So9 yrkande 4 och med avslag

på motionerna 1996/97:So8 yrkande 1 och 1996/97:So10 yrkande 5 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

14. 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

(mom. 10)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 26 börjar med ?Utskottet ha

tidigare? och slutar med ?26 a § HSL? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att riksdagen hos regeringen bör begära förslag om ett nytt

högkostnadsskydd för sjukvårdskostnader i enlighet med de riktlinjer som finns

motion So236 (m). I motionen förespråkas ett system som innebär att den enskild

själv får välja vilken typ av högkostnadsskydd som önskas. Förslaget innebär en

kostnadskontroll samtidigt som det skyddar dem som har mest behov av sjukvård

utan att skapa en överkonsumtion av sjukvård.

Det ena alternativet innebär att ingen skall behöva betala mer än 700 kr per

läkarbesök/behandling. Oavsett om kostnaden är högre betalar patienten maximalt

700 kr per gång. Den här modellen kan enligt utskottet vara attraktiv för

människor som inte tror sig ha sjukvårdskostnader som överstiger 1 200 kr per

år.

Den andra modellen, som utskottet tror att de allra flesta kommer att välja,

innebär att man betalar 100 kr per månad eller 1 200 kr per år. Eftersom en

enskild individ aldrig kan veta om de egna sjukvårdskostnaderna kommer att

överstiga 1 200 kr tror utskottet att benägenheten att ansluta sig till systeme

är relativt stor.

Försäkringen innebär att den enskilde inte betalar mer än en administrativ

avgift på 25 kr per läkarbesök. I övrigt är vården kostnadsfri för den enskilde

En förälders inbetalning på 100 kr i månaden beräknas gälla för sjukvård för

dennes samtliga barn upp till 18 år.

Inbetalningen av försäkringen kan enligt utskottet antingen ske med hela

beloppet på en gång eller delas upp i månatliga betalningar. För äldre kan ett

avdrag göras automatiskt på pensionen med 100 kr i månaden. Regeringen bör

snarast återkomma med ett förslag till närmare utformning av högkostnadsskyddet

i enlighet med vad utskottet anfört. Förslaget till 26 a § hälso- och

sjukvårdslagen avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 10 bort ha följande lydelse:

10. beträffande 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

att riksdagen med bifall till motion 1996/97:So236 och med avslag på

motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis, 1996/97:So10 yrkande 1 delvis,

1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277 yrkande 4 delvis och

1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis

dels avslår regeringens förslag till 26 a § förslaget till lag om ändring

i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

15. 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

(mom. 10)

Barbro Westerholm (fp), Stig Sandström (v) och Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 26 börjar med ?Utskottet ha

tidigare? och slutar med ?26 a § HSL? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård skall

uppgå till 1 000 kr 26 a § hälso- och sjukvårdslagen bör utformas i enlighet

härmed.

dels att utskottets hemställan under 10 bort ha följande lydelse:

10. beträffande 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763)

att riksdagen med bifall till motionerna 1996/97:So9 yrkande 3 delvis,

1996/97:So10 yrkande 1 delvis, 1996/97:So11 yrkande 1 delvis, 1996/97:So277

yrkande 4 delvis och 1996/97:Sf241 yrkande 10 delvis och med avslag på

motion 1996/97:So236 antar 26 a § förslaget till lag om ändring i hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763) med den ändringen att beloppet skall vara 1

000 kr i stället för 900 kr,

16. Omfattningen av högkostnadsskyddet (mom. 12)

Chatrine Pålsson (kd) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 27 börjar med ?Den fråga

som? och slutar med ?yrkande 12 avstyrks? bort ha följande lydelse:

Sjukvården bör enligt utskottet i huvudsak finansieras solidariskt. Alla

vårdkostnader bör ingå i högkostnadsskyddet. Utskottet anser att helheten måste

ses och bedömas utifrån ett patientperspektiv. Intressant för den enskilde är

inte hur vården organiseras utan den maximala egenavgiften under en viss period

Därför finns det enligt utskottet anledning att se över nuvarande regler för at

åstadkomma ett högkostnadsskydd som täcker alla kostnaderna för den enskilde.

Den totala nivån på högkostnadsskyddet får enligt utskottet inte föranleda att

patienter av denna anledning avstår från att söka vård.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So802 (kd)

yrkande 12 ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 12 bort ha följande lydelse:

12. beträffande omfattningen av högkostnadsskyddet

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So802 yrkande 12 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

17. 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§

förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) (mom. 15)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 31 börjar med ?Utskottet

delar? och slutar med ?26 §§ läkemedelslagen? bort ha följande lydelse:

I betänkandet SOU 1994:110 föreslogs att en avreglering av Apoteksbolaget

skulle genomföras under en tre till fem års period. Regeringen har visat stor

oförmåga att lösa frågan om avreglering av apoteksmonopolet och en rad

missförhållanden inom monopolet. Utskottet föreslår nu att lagen om

detaljhandelsmonopolet med läkemedel avskaffas från den 1 juli 1997. En

kompetensreglering om rätten att bedriva apoteksrörelse erfordras. Bestämmelser

härom kan enligt utskottet införas i läkemedelslagen. Distansförsäljning av

läkemedel, även receptförskrivna, bör tillåtas. Regeringen bör snarast återkomm

till riksdagen med ett förslag. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av

motion 1996/97:So6 yrkande 5 ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 15 bort ha följande lydelse:

15. beträffande 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18,

20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859)

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So6 yrkande 5 och med avslag

på motion 1996/97:So8 yrkandena 2 och 3

dels avslår 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20

och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859),

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

18. 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20 och 26 §§

förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859) (mom. 15)

Roland Larsson (c) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 31 börjar med ?Utskottet

delar? och slutar med ?26 §§ läkemedelslagen? bort ha följande lydelse:

Läkemedelsförsörjningen har behandlats i flera utredningar. Utskottet anser

att frågan om Apoteksbolagets ensamrätt avseende försäljning av läkemedel är

tillräckligt utredd och att det finns tillräckligt med underlag för att fatta

beslut rörande receptfria läkemedel.

Utskottet anser att tillgängligheten till receptfria läkemedel bör ökas genom

att Apoteksbolagets monopol på detaljhandel med dessa läkemedel avskaffas.

Sådana läkemedel bör i fortsättningen få säljas av den som fått särskilt

tillstånd till detaljhandel med läkemedel. Läkemedelsverket kan medge att

receptfria läkemedel som inte kan anses vara förenade med några medicinska

säkerhetsrisker får säljas utan krav på tillstånd.

Läkemedel är inga vanliga handelsvaror utan måste kringgärdas av särskilda

bestämmelser bl.a. rörande tillhandahållandet till allmänheten. Restriktionen -

inskränkningar i handel med läkemedel - vilar därigenom på uttalade nationella

hänsyn avseende skyddet för människors och djurs hälsa och liv.

Utskottet anser därför att ensamrätten för Apoteksbolaget att sälja läkemedel

enbart skall gälla receptbelagda läkemedel - som huvudprincip - efter

regeringens bemyndigande. Läkemedelsverket får besluta om vilka undantag som me

hänsyn till säkerhetsaspekter skall gälla för vissa receptfria läkemedel och

vilka inskränkningar t.ex. vad avser förpackningsstorlekar som kan behöva göras

för vissa läkemedel. Det är dock viktigt att konkurrensutsatta verksamheter

inte, med säkerhetsaspekten som motiv, omgärdas med så långt drivna kriterier,

särskilda föreskrifter och allmänna råd att konkurrenssituationen och ökad

tillgänglighet i praktiken uteblir.

Utskottet anser att det alltid kan finnas motiv för att läkemedel skall

hanteras av specialister. Generellt sett måste läkemedel, som påverkar organ ho

människor och djur, hanteras annorlunda än andra handelsvaror. Detta talar för

att läkemedel bör säljas av personer med farmaceutisk utbildning. Mot detta

synsätt bör ställas det faktum att Läkemedelsverket ges möjlighet att besluta

vilka receptfria läkemedel som i huvudsak bör kunna säljas utanför apotek och

utan krav på särskild kompetens som apotekspersonalen besitter. Krav på

farmaceutisk kompetens skulle enligt utskottet bli ett orimligt krav för

flertalet av de försäljningsställen som önskar sälja delar av det receptfria

sortimentet.

Utgångspunkt för beslut om vilka receptfria läkemedel som inte skall kunna

säljas i den öppna handeln bör således vara att merparten receptfria läkemedel

bör kunna säljas utanför apoteken och att begränsning endast skall ske om det ä

nödvändigt ur folkhälsosynpunkt. Läkemedelsverket bör få i uppdrag att utfärda

detaljföreskrifter för hanteringen av läkemedel i öppen handel och utöva tillsy

över verksamheten.

Utskottet delar bedömningen i motion 1996/97:So8 yrkandena 2 och 3 och

föreslår att lagen (1970:205) om detaljhandel med läkemedel upphävs och nya

regler om detaljhandel med läkemedel inarbetas i läkemedelslagen (1992:859).

Lagändringarna bör träda i kraft den 1 januari 1998.

dels att utskottets hemställan under 15 bort ha följande lydelse:

15. beträffande 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18,

20 och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859)

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So8 yrkandena 2 och 3 och med

avslag på motion 1996/97:So6 yrkande 5

dels avslår 1-4 §§ förslaget till lag om handel med läkemedel och 18, 20

och 26 §§ förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859),

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

19. Omfattningen av direktiven om översyn av den framtida

läkemedelsdistributionen (mom. 16)

Barbro Westerholm (fp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 31 börjar med ?Utskottet

anser inte? och slutar med ?avstyrks också? bort ha följande lydelse:

I den föreslagna utredning som regeringen avser att tillsätta bör enligt

utskottet också belysas hur Apoteksbolagets övriga uppgifter bör organiseras,

t.ex. att i samarbete med primärvården lära ut egenvård och att vidareföra

Folkhälsoinstitutets information till allmänheten. Utredningen bör även enligt

utskottet omfatta alternativet privatisering av Apoteksbolaget.

Utskottet delar bedömningen i motionerna 1996/97:N251 (fp) yrkande 8 och

1996/97:So10 (fp) yrkande 6. Vad utskottet anfört bör riksdagen som sin mening

ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 16 bort ha följande lydelse:

16. beträffande omfattningen av direktiven om översyn av den framtida

läkemedelsdistributionen

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:N251 yrkande 8 och

1996/97:So10 yrkande 6 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

20. Producentobunden information (mom. 19)

Barbro Westerholm (fp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 36 börjar med ?I motion

So10? och slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse:

Utskottet konstaterar att Apoteksbolaget står för en betydande andel av den

producentobundna läkemedelsinformationen och enligt propositionen också i

fortsättningen skall ha den uppgiften. Utskottet saknar en beskrivning av

Läkemedelsverkets ansvar i detta sammanhang. Också Läkemedelsverket står för

producentobunden läkemedelsinformation, och det är viktigt att det finns en

tydlig ansvarsfördelning mellan Läkemedelsverket, Apoteksbolaget och apoteken.

dagsläget överlappar ansvarsområdena delvis varandra. Vad utskottet nu anfört

bör med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 7 ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 19 bort ha följande lydelse:

19. beträffande producentobunden information

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkande 7 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

21. Smart cards (mom. 20)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 36 börjar med ?När det

gäller? och slutar med ?So245 (mp) avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar bedömningen i motion 1996/97:So245 (mp) att det genom avtalet

mellan staten och Apoteksbolaget bör införas en möjlighet att erbjuda apotekens

kunder en frivillig anslutning till ett system med läkemedelsprofiler. På ett

smart card, som apotekskunden själv förfogar över, lagras viktig information om

kunden. Förutom personuppgift kan där finnas information om bl.a. längd, vikt,

handikapp, operationer, allergier, läkemedel som ger obehag, om kunden är

rökare, vegetarian, kör bil, dricker kaffe... Där skall också finnas angivet

läkare och vårdgivare. Detta är information som är viktig att känna till vid

kundens läkemedelsköp och ger följande fördelar:

- Det blir lättare att upptäcka läkemedelsinteraktioner (när två eller flera

läkemedel negativt påverkar varandra).

- Det blir lättare att upptäcka över- och undermedicinering.

- Risken för läkemedelsförgiftning minskar.

- Onödiga biverkningar/bieffekter kan undvikas.

- Bättre uppföljning av läkemedelsanvändningen.

- Snabbare tillfrisknande för läkemedelskonsumenten.

Att ta fram en läkemedelsprofil på apotekets kunder är en konkret åtgärd som

gagnar den enskildes hälsa och livskvalitet samtidigt som den spar pengar åt

samhället. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 20 bort ha följande lydelse:

20. beträffande smart cards

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So245 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

22. Förslaget till lag om receptregister (mom. 22)

Barbro Westerholm (fp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 42 börjar med

?Personuppgifter inom? och på s. 43 slutar med ?lag om receptregister? bort ha

följande lydelse:

Utskottet delar bedömningen i den avvikande meningen i konstitutionsutskottets

yttrande 1996/97:KU5y att registrering av personnummer inte är nödvändig för at

Apoteksbolaget skall kunna debitera landstingen för kostnader för

läkemedelsförmåner. För detta ändamål borde det räcka med uppgift om

födelsedatum, dvs. inget personnummer, och uppgift om betalningsansvarigt

landsting genom att postnummer anges.

Enligt regeringens förslag skall registret dessutom ha andra ändamål som inte

har samband med högkostnadsskyddet. Dessa är enligt utskottets mening så skilda

från högkostnadsskyddet att de uppgifter som behövs för dem överhuvud taget int

skall finnas i samma register. Det gäller ekonomisk uppföljning och statistik

hos Apoteksbolaget och landstingen samt redovisning av uppgifter för medicinsk

uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården hos

läkemedelsförskrivare, verksamhetschefer och läkemedelskommittéer. För dessa

ändamål skall inga uppgifter som kan hänföras till någon enskild få redovisas

med undantag för uppgift om förskrivande läkare som får lämnas till denne och

dennes verksamhetschef. Uppgifter om t.ex. diagnos och läkemedel får registrera

men utan koppling till någon enskild.

Utskottet anser inte att ett bolag, Apoteksbolaget, bör anförtros uppgiften

att ansvara för ett offentligt register.

Regeringen har också föreslagit att Socialstyrelsen skall få uppgifter för

bl.a. medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar och forskning. För

detta ändamål skall enligt regeringens förslag uppgifter som kan hänföras till

någon enskild person få redovisas endast i fråga om den som har lämnat sitt

samtycke till det. Det kan här bli fråga om att mycket integritetskänsliga

uppgifter redovisas. Detta ställer enligt utskottet höga krav på hur patienten

skall informeras om registreringen och hur samtycket skall lämnas. I

propositionen framgår inte hur detta skall ske.

Datainspektionen är kritisk mot förslaget till lag om receptregister.

Utskottet delar denna uppfattning. Regeringen bör återkomma med ett nytt försla

där registret delats upp på det sätt utskottet föreslagit och där den

registeransvarige är en offentlig myndighet. I detta sammanhang bör regeringen

också beakta yrkandena 9 och 10 i motion 1996/97:So10 (fp). Vad utskottet nu

anfört bör ges regeringen till känna med anledning av motionsyrkandena.

Utskottet avstyrker förslaget till lag om receptregister.

dels att utskottets hemställan under 22 bort ha följande lydelse:

22. beträffande förslaget till lag om receptregister

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So10 yrkandena 9 och 10

dels avslår regeringens förslag till lag om receptregister,

dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

23. Frågan om användning av receptregistret för tillsynsändamål (mom. 23)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 43 börjar med ?De frågor

som? och slutar med ?Motionsyrkandena avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet ser det som en självklarhet att det med hänsyn till patienten och

samhällsekonomin skall finnas ett nära samarbete mellan läkare och

apotekspersonal. Tystnadsplikten bör vara till för att hindra spridning av

känslig information till obehöriga, inte för att bakbinda två yrkesgrupper som

tillsammans arbetar för patientens bästa och vars kompetens kompletterar

varandra. Lagstiftningen bör enligt utskottets mening ändras så att läkare och

apotekspersonal inom ramen för en gemensam tystnadsplikt kan samarbeta och

utbyta information, även när det gäller en namngiven patient. Utskottet ser det

som naturligt att det finns en skyldighet för apotekspersonal och läkare att

informera varandra när det är uppenbart att en patient skaffar sig recept på

beroendeframkallande läkemedel hos ett flertal olika läkare, eller i situatione

där det finns anledning att befara att läkemedelssammansättningen kan orsaka

ohälsa hos patienten. Utskottet delar således den bedömning som görs i

motionerna 1996/97:So5 (s) och 1996/97:So214 (mp). Vad utskottet nu anfört bör

riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 23 bort ha följande lydelse:

23. beträffande frågan om användning av receptregistret för

tillsynsändamål

att riksdagen med anledning av motionerna 1996/97:So5 och 1996/97:So214 som

sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

24. Förslaget till lag om läkemedelskommittéer (mom. 24)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Birgitta Wichne (m) oc

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 44 börjar med

?Läkemedelskommittéerna har? och på s. 45 slutar med ?Motionen avstyrks? bort h

följande lydelse:

Utskottet anser att läkemedelskommittéerna kan fylla en viktig uppgift i en

förändrad läkemedelshantering samt vad gäller den läkemedelsrelaterade vården.

Kommittéerna bör vara fristående från landstingen så att de därigenom uppfattas

som oberoende och objektiva, eftersom de även bör ha en granskande roll.

Utskottet delar bedömningen i motion 1996/97:So9 (mp) yrkande 6. Förslaget till

lag om läkemedelskommittéer bör avslås. Regeringen bör återkomma till riksdagen

med ett nytt förslag i enlighet med motionärernas intentioner.

dels att utskottets hemställan under 24 bort ha följande lydelse:

24. beträffande förslaget till lag om läkemedelskommittéer

att riksdagen med anledning av motion 1996/97:So9 yrkande 6 avslår

regeringens förslag till lag om läkemedelskommittéer.

I propositionen framlagda lagförslag

1 Förslag till lag om högkostnadsskydd vid köp av läkemedel m.m.

2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

3 Förslag till lag om handel med läkemedel m.m.

4 Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (1992:859)

5 Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika

6 Förslag till lag om ändring i förordningen (1968:70) med vissa bestämmelser o

injektionssprutor och kanyler

7 Förslag till lag om receptregister

8 Förslag till lag om läkemedelskommittéer

9 Förslag till lag om ändring i lagen (1961:181) om försäljning av teknisk spri

m.m.

Av utskottet framlagda lagförslag

1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs att 19 kap. 2 § lagen (1962:381) om allmän försäkring skal

ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Utskottets lydelse

19 kap.

2 § 1

Sjukförsäkringen och de allmänna försäkringskassornas förvaltning av denna

finansieras genom avgifter som avses i 1 §.

Statsbidrag får lämnas med viss del av kostnaderna för

sjukförsäkringsförmåner, inberäknat försäkringens kostnader enligt lagen

(1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m.m., lagen

(1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård och lagen (1991:1047)

om sjuklön. Statsbidrag får också lämnas för förvaltning enligt första stycket.

------------------------------------------------------

|Statsbidrag får vidare ||Statsbidrag får vidare|

|lämnas med viss del av ||lämnas med viss del av|

|kostnaderna för den ||kostnaderna för den|

|allmänna försäkringen för ||allmänna försäkringen för|

|förmåner enligt lagen ||förmåner enligt lagen|

|(1981:49) om begränsning ||(1996:000) om|

|av läkemedelskostnader, ||högkostnadsskydd vid köp|

|m.m. samt för Centrala ||av läkemedel m.m. samt|

|studiestödsnämnden med ||för Centrala|

|anledning av att sådana ||studiestödsnämnden med|

|studielån som belöper på ||anledning av att sådana|

|en studerandes sjukperiod ||studielån som belöper på|

|enligt studiestödslagen ||en studerandes sjukperiod|

|(1973:349) inte skall ||enligt studiestödslagen|

|återbetalas. ||(1973:349) inte skall|

| ||återbetalas. |

------------------------------------------------------

______________________________________

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

2. Äldre bestämmelser skall gälla såvitt avser kostnader för förmåner enligt

punkt 3 av övergångsbestämmelserna till lagen (1996:000) om högkostnadsskydd vi

köp av läkemedel m.m.

1 Senaste lydelse 1995:509.

2 Förslag till lag om ändring i lagen (1981:691) om socialavgifter

Härigenom föreskrivs att 4 kap. 1 § lagen (1981:691) om socialavgifter skall ha

följande lydelse.

Nuvarande lydelse Utskottets lydelse

4 kap.

1 § 1

------------------------------------------------------

| Sjukförsäkringsavgifter||Sjukförsäkringsavgifter|

|används, i den mån ||används, i den mån|

|kostnaderna inte skall ||kostnaderna inte skall|

|täckas med statsbidrag ||täckas med statsbidrag|

|enligt 19 kap. 2 § lagen ||enligt 19 kap. 2 § lagen|

|(1962:381) om allmän ||(1962:381) om allmän|

|försäkring, för att täcka ||försäkring, för att täcka|

|1. kostnader för ||1. kostnader för|

|sjukförsäkringsförmåner ||sjukförsäkringsförmåner |

|enligt lagen om allmän ||enligt lagen om allmän|

|försäkring, ||försäkring, |

|2. kostnader enligt ||2. kostnader enligt|

|lagen (1974:525) om ||lagen (1974:525) om|

|ersättning för viss ||ersättning för viss|

|födelsekontrollerande ||födelsekontrollerande |

|verksamhet m.m., ||verksamhet m.m., |

|3. den allmänna ||3. den allmänna|

|försäkringens kostnader ||försäkringens kostnader|

|för förmåner enligt lagen ||för förmåner enligt lagen|

|(1981:49) om begränsning ||(1996:000) om|

|av läkemedelskostnader, ||högkostnadsskydd vid köp|

|m.m., ||av läkemedel m.m., |

|4. centrala ||4. centrala|

|studiestödsnämndens ||studiestödsnämndens |

|kostnader med anledning ||kostnader med anledning|

|av att sådana studielån ||av att sådana studielån|

|som belöper på en ||som belöper på en|

|studerandes sjukperiod ||studerandes sjukperiod|

|enligt ||enligt studiestödslagen|

|studiestödslagen ||(1973:349) inte skall|

|(1973:349) inte skall ||återbetalas, |

|återbetalas, ||5. förvaltningskostnader|

|5. förvaltningskostnader ||för de allmänna|

|för de allmänna ||försäkringskassorna, |

|försäkringskassorna, ||6. kostnader enligt|

|6. kostnader enligt ||lagen (1988:1465) om|

|lagen (1988:1465) om ||ersättning och ledighet|

|ersättning och ledighet ||för närståendevård, |

|för närståendevård, ||7. den allmänna|

|7. den allmänna ||försäkringens kostnader|

|försäkringens kostnader ||enligt lagen (1991:1047)|

|enligt lagen (1991:1047) ||om sjuklön. |

|om sjuklön. || |

------------------------------------------------------

För reglering av över- och underskott finns en fond, benämnd allmänna

sjukförsäkringsfonden. Grunderna för överföring av medel till och från fonden

fastställs av regeringen.

_

______________________________________

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

2. Äldre bestämmelser skall gälla såvitt avser kostnader för förmåner enligt

punkt 3 av övergångsbestämmelserna till lagen (1996:000) om högkostnadsskydd vi

köp av läkemedel m.m.

1 Senaste lydelse 1991:1050.

3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning

Härigenom föreskrivs att 24 § i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning skall

ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Utskottets lydelse

24 §

------------------------------------------------------

|En patient som för en ||En patient som för en|

|viss tid har uppnått ||viss tid har uppnått|

|kostnadsbefrielse enligt ||kostnadsbefrielse enligt|

|7 § lagen (1981:49) om ||26 a § hälso- och|

|begränsning av ||sjukvårdslagen (1982:763)|

|läkemedelskostnader, m.m. ||är under samma tid|

|är under samma tid ||befriad även från att|

|befriad även från att ||betala patient-avgifter|

|betala patientavgifter ||enligt denna lag. |

|enligt denna lag. || |

------------------------------------------------------

______________________________________

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

2. Äldre bestämmelser skall alltjämt gälla för sådan kostnadsbefrielse som

uppkommit före utgången av år 1996.

4 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik

Härigenom föreskrivs att 23 § i lagen (1993:1652) om ersättning för

sjukgymnastik skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Utskottets lydelse

23 §

------------------------------------------------------

|En patient som för en || En patient som för en|

|viss tid har uppnått ||viss tid har uppnått|

|kostnadsbefrielse enligt ||kostnadsbefrielse enligt|

|7 § lagen (1981:49) om ||26 a § hälso- och|

|begränsning av ||sjukvårdslagen (1982:763)|

|läkemedelskostnader, m.m. ||är under samma tid|

|är under samma tid ||befriad även från att|

|befriad även från att ||betala patient-avgifter|

|betala patientavgifter ||enligt denna lag. |

|enligt denna lag. || |

------------------------------------------------------

_____________________________________

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1997.

2. Äldre bestämmelser skall alltjämt gälla för sådan kostnadsbefrielse som

uppkommit före utgången av år 1996.

Konstitutionsutskottets yttrande 1996/97:KU5y

Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 24 september 1996 beslutat att bereda

konstitutionsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1996/97:27

Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. jämte eventuella motioner. Sj

motioner har väckts med anledning av propositionen.

I propositionen föreslås införande av en lag om högkostnadsskydd vid köp av

läkemedel m.m. Vidare innehåller propositionen bl.a. förslag till tre nya lagar

lag om handel med läkemedel m.m., lag om receptregister och lag om

läkemedelskommittéer. Utskottet behandlar endast de delar av propositionen som

avser lagen om receptregister.

Utskottet

Propositionen

Bakgrund

Regeringen föreslår i propositionen att kostnadsansvaret för läkemedelsförmåner

förs över från sjukförsäkringen till landstingen fr.o.m. den 1 januari 1998.

Detta innebär att Apoteksbolaget då, i stället för att som i dag fakturera

staten en gång per månad för hela kostnaden för läkemedelsförmånen, skall

debitera 23 landsting och 3 landstingsfria kommuner för de läkemedelsförmåner

som medborgarna bosatta inom respektive område utnyttjat.

Receptregister

Ett nytt personregister, receptregister, bör enligt regeringen inrättas hos

Apoteksbolaget för att i första hand användas som underlag för fakturering från

Apoteksbolaget till landstingen. Lagen om receptregister skall reglera det nya

personregistret. Lagen syftar till att bestämma i vilken omfattning data från

recepten skall registreras hos apoteken för att ligga till grund för

debiteringar och erforderlig kostnadsinformation till det betalningsansvariga

landstinget. Samtidigt skall registret användas för att samla in och

vidarebefordra information från recepten för landstingens ekonomiska uppföljnin

och planering och även för läkemedelskommittéernas, förskrivarnas,

Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets medicinska uppföljning och kvalitets-

säkringsarbete. Inom registret genereras också en databas som möjliggör för

apoteken att erbjuda receptkunderna en möjlighet att hålla rätt på egenavgifter

inom högkostnadsskyddet.

Den totala sammansättningen av uppgifter som enligt regeringens förslag får

registreras i receptregistret gör registret integritetskänsligt. Det är fråga o

att registrera information på individnivå om människors sjukdomar och

läkemedelsanvändning och om förskrivares sätt att utöva sin profession. Detta

förstärker kraven på att endast ett fåtal behöriga skall ha möjlighet att få de

av den personbundna informationen.

En grundprincip är att alla uppgifter som kan hänföras till någon enskild

person skall bevaras kortast möjliga tid i receptregistret innan de antingen

redovisas till de mottagare som anges i lagen eller raderas. Personnummer

används i registret för att styra debiteringarna till rätt landsting men får

användas för de övriga ändamålen endast efter samtycke av den enskilde.

Debitering av förmånskostnader

Hälso- och sjukvårdslagen använder begreppet bosatt för att reglera landstingen

geografiska ansvarsområde för medborgarnas hälso- och sjukvård. Regeringen anse

att det är nödvändigt att använda personnummer för att

läkemedelsförmånskostnaden skall kunna fördelas korrekt på landstingen.

För debiteringen till landstingen får inte redovisas andra uppgifter som kan

hänföras till någon enskild person än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering oc

patientens personnummer.

Högkostnadsskydd för patientservice

Ett ADB-stöd för beräkning av patientens egenavgift och för bevakning av att

patienten kommer i åtnjutande av sitt skydd för höga läkemedelskostnader bör

enligt regeringen ingå i receptregistret. Härigenom kommer apoteken att utan

särskilda registreringar kunna hålla reda på receptkundernas läke-

medelskostnader. Registreringen av patienternas egenavgifter för receptläkemede

skall vara en service som apoteken erbjuder och får endast omfatta den som

lämnat sitt samtycke till det. Regeringen ser inga skäl för att registrering fö

detta ändamål skall vara obligatorisk.

Registerdelen för bevakning av högkostnadsskydd bör enligt regeringen endast

få innehålla personnummer, läkemedelsutgifter och datum för inköpta

förmånsberättigade läkemedel.

Kostnadsuppföljning och medicinsk uppföljning

Överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till

landstingen är en omfattande reform inte minst sett ur ekonomisk och medicinsk

uppföljningssynpunkt. Landstingen får ta över ansvaret för en utgiftspost som

finansierats inom den allmänna sjukförsäkringen och som hittills inte innehålli

några egentliga budgetbegränsningar. En central utgångspunkt för reformen är at

de samlade resurserna för hälso- och sjukvård och för läkemedel skall användas

så effektivt som möjligt. En annan är att öka kvaliteten i

läkemedelsförskrivningen genom att återföra till sjukvårdshuvudmännen ny och

ändamålsenlig information som grund för deras analys- och förbättringsarbete.

Även förskrivarkårens eget kvalitetssäkringsarbete kommer att kunna utvecklas.

Detta ställer krav på bättre informationssystem på läkemedelsområdet när det

gäller såväl ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning.

Apoteksbolaget AB har enligt avtal med staten i uppgift att tillhandahålla en

fortlöpande statistik över läkemedelsförbrukningens art och omfattning.

Kännetecknande för den läkemedelsstatistik som produceras i dag är att den inte

ger kunskap om vem som förskriver läkemedel eller för vilka ändamål läkemedel

förskrivs. Om patienten vet man bara ålder och kön men inte var patienten bor.

De nya uppgifterna som avses finnas på receptet när det expedieras på apotek gö

det möjligt att i avsevärd utsträckning förbättra den nationella statistiken

över läkemedelsanvändningen. En ytterligare detaljeringsgrad blir möjlig om det

visar sig att läkemedelsköparna är beredda att låta registrera sin

läkemedelsanvändning på individnivå så att Socialstyrelsen kan genomföra

epidemiologiska studier.

När det gäller den medicinska uppföljningen är det regeringens uppfattning att

läkemedelsuppföljningen måste ske med förbättrad kunskap om

läkemedelsanvändningen. En restriktiv hållning måste dock enligt regeringen

intas till användningen av individdata. Om en medicinsk uppföljning av hög

kvalitet skall kunna genomföras måste förskrivningsorsaken finnas antecknad på

receptet. Socialstyrelsen bör utarbeta ett system för att diagnoser skall kunna

antecknas genom angivande av en kod. En förutsättning för registrering av

sjukdom eller symtom på sjukdom är alltså att koder finns tillgängliga.

Redovisning av uppgifter från receptregistret bör få ske till Socialstyrelsen

för medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring, forskning,

epidemiologiska undersökningar och statistik. Det handlar här om uppgifter av

liknande art som redan i dag finns i befintliga register hos Socialstyrelsen.

Informationsöverföringen för detta ändamål bör inte utan patientens samtycke

omfatta till enskild patient bunden läkemedelsinformation. Regeringen anser

emellertid att uppföljningen av läkemedelsanvändning på individnivå som grund

för epidemiologiska studier är ett angeläget ändamål och vill därför öppna för

möjligheten att, om patienten medger denna rätt, individuella data om

läkemedelsanvändning skall kunna ställas till Socialstyrelsens förfogande.

Enligt lagförslaget skall receptregistret få användas för ekonomisk uppföljning

och framställning av statistik hos Apoteksbolaget AB ( 3 § första stycket 3) oc

för registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för ekonomisk

uppföljning och framställning av statistik (3 § första stycket 4). Dessa ändamå

omfattar inte några åtgärder som innebär att uppgifter som kan hänföras till

någon enskild person redovisas.

Receptregistret får också användas för registrering och redovisning till

förskrivare, till verksamhetschefer enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

och till läkemedelskommittéer av uppgifter för medicinsk uppföljning,

utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården (3 § första stycket 5)

Dessa ändamål omfattar inte några åtgärder som innebär att uppgifter som kan

hänföras till någon enskild person redovisas, förutom redovisning av uppgifter

som kan hänföras till en enskild förskrivare.

Receptregistret skall också få användas för registrering och redovisning till

Socialstyrelsen av uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och

kvalitetssäkring, epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning a

statistik (3 § första stycket 6). Redovisning av uppgifter som kan hänföras til

någon enskild person får göras endast i fråga om den som har lämnat samtycke

till det.

Gallring

Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer och som bevarats för service

till patienten när det gäller högkostnadsskyddet skall tas bort ur registret

under den femtonde månaden efter vilken de registrerades.

Uppgifter som kan hänföras till den enskilde i övrigt skall tas bort ur

registret under den tredje månaden efter den under vilken de registrerades.

Genomförande

Enligt regeringen bör det nya registret tas i bruk under 1997. Lagen om

receptregister bör därför träda i kraft den 1 januari 1997.

Motionerna

I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas bl.a. att riksdagen

beslutar att avslå propositionen i enlighet med vad som anförts i motionen

(yrkande 1). Motionärerna anför när det gäller receptregister bl.a. att det int

finns några kostnadsberäkningar för vad dessa omfattande register kostar i

investering och drift. Kostnadsaspekten är väsentlig men än väsentligare är de

påtagliga nackdelarna av integritetsstörande natur. Det finns moderna tekniska

metoder som skulle ge bättre information och samtidigt skulle man helt undgå de

stötande drag av övervakning som de föreslagna registren är förknippade med.

Propositionens förslag att ett privaträttsligt företag, Apoteksbolaget, skall

svara för ett offentligt register är förvånande.

I motion 1996/97:So10 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (båda fp)

yrkas att riksdagen ger regeringen till känna vad som i motionen anförts om

receptregister och utredningar om läkemedelsbiverkningar (yrkande 10). I

propositionen läggs tyngdpunkten för registrets ändamål vid att säkra kvalitete

på läkemedelsförskrivningarna. Det är enligt motionärerna förvånande att

propositionen inte mer ingående belyser registrets betydelse vid uppföljning av

rapporter om läkemedelsbiverkningar. När larmet går gäller det att utan

fördröjning få fram bevis om larmet är falskt eller sant. Då behövs uppgifter p

patientnivå om hur medlen förskrivits och vilka medicinska effekter de haft. Är

larmet sant måste snabba åtgärder vidtas för att inte fler patienter skall

drabbas. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket bör få ansvar för att utforma det

föreslagna receptregistret så att övervakningen av läkemedels nytta och risker

blir så effektiv som möjligt samtidigt som de enskildas integritet respekteras.

Utskottets bedömning

Det av regeringen föreslagna receptregistret skall i första hand användas som

underlag för Apoteksbolagets fakturering av landstingen när det gäller

kostnaderna för läkemedelsförmåner. För att denna debitering skall bli korrekt

krävs det enligt utskottet att patienternas personnummer registreras. För detta

ändamål får inte några andra uppgifter hänförliga till någon enskild person

registreras än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering och som nämnts patientens

personnummer. I detta fall är uppgifterna nödvändiga för ändamålet och

registreringen bör enligt utskottet tillåtas. Uppgifterna skall tas bort ur

receptregistret under den tredje månaden efter den under vilken de

registrerades. Utskottet anser i likhet med regeringen att onödig registrering

av uppgifter som kan hänföras till en enskild individ inte skall tillåtas. För

nu aktuellt ändamål får alltså inte personnumret registreras tillsammans med

uppgift om läkemedel eller diagnos. En sådan registrering skulle enligt

utskottet bli alltför integritetskänslig.

Apoteken skall enligt regeringens förslag erbjuda service med beräkning av

patientens egenavgift och med bevakning av att patienten kommer i åtnjutande av

sitt skydd för höga läkemedelskostnader. Denna service kan enligt utskottet var

till stor hjälp för många patienter. I likhet med regeringen anser utskottet at

servicen skall vara frivillig. Varje enskild skall själv få avgöra om han eller

hon vill ta del av denna service. I och med att personnummer i så fall skall

registreras anser utskottet att det är angeläget att patienterna underrättas

härom när apoteken erbjuder denna service. För bevakning av högkostnadsskyddet

bör enligt regeringen endast personnummer, läkemedelsutgifter och datum för

inköpta läkemedel få registreras. Utskottet delar denna bedömning. Det finns

alltså inte anledning att i detta sammanhang registrera t.ex. vilket läkemedel

som patienten hämtar ut eller vilken diagnos patienten fått.

Det är enligt regeringens bedömning mycket angeläget med uppföljning av

läkemedelsanvändningen i Sverige både när det gäller den ekonomiska och den

medicinska uppföljningen. De samlade resurserna för hälso- och sjukvården måste

användas så effektivt som möjligt. Kvaliteten på läkemedelsförskrivningen bör

öka. Detta ställer krav på bättre information på läkemedelsområdet såväl när de

gäller ekonomisk redovisning som ekonomisk och medicinsk uppföljning.

Det ankommer inte på konstitutionsutskottet utan på socialutskottet att ta

ställning till denna bedömning. Om socialutskottet delar regeringens bedömning

av behovet av uppföljning av läkemedelsanvändningen anser konstitutionsutskotte

att uppgifter ur receptregistret bör få användas av Apoteksbolaget och

landstingen för ekonomisk uppföljning och framställning av statistik. För dessa

ändamål skall, som regeringen föreslagit, inga uppgifter som kan hänföras till

någon enskild person få redovisas. Uppgifter ur receptregistret bör också, i

enlighet med regeringens förslag, få användas av t.ex. förskrivare och

verksamhetschefer för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i

hälso- och sjukvården utan att uppgifter som kan hänföras till någon enskild

person redovisas. Undantag görs dock för sådana uppgifter som kan hänföras till

en enskild förskrivare och som denne och verksamhetschefen, vid den enhet vid

vilken förskrivaren tjänstgör, får ta del av.

Uppgifter ur receptregistret skall enligt förslaget också få användas av

Socialstyrelsen bl.a. för medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar

och forskning. Uppgifter som kan hänföras till någon enskild person får i så

fall användas endast i fråga om den som lämnat sitt samtycke.

Förutom för ändamålet att debitera landstingen skall personnummer alltså få

användas endast om samtycke lämnas. Detta samtycke bör enligt utskottet lämnas

skriftligt sedan personen i fråga informerats dels om receptregistret, dels om

vad samtycket innebär. Det är enligt utskottet viktigt att de berörda personern

får möjlighet att i lugn och ro ta ställning till huruvida de vill lämna

samtycke. Det bör ankomma på Apoteksbolaget att utforma instruktioner för hur

detta lämpligen skall ske.

Registerändamålen i lagen om receptregister är uttömmande. Någon möjlighet att

få tillgång till uppgifterna för andra ändamål finns alltså inte. Uppgifterna

skall hos mottagarna behandlas enligt de bestämmelser i lag eller förordning

eller Datainspektionens beslut, som gäller för dessa mottagare så länge som

användningen håller sig inom ramen för det ändamål i receptregisterlagen för

vilket uppgifterna lämnats ut. Integritetsrisker kan uppkomma genom brister i

system eller rutiner. Datainspektionen har här en viktig uppgift genom sin

möjlighet att både inspektera registret och meddela föreskrifter avseende t.ex.

kontroll och säkerhet.

Med hänvisning till vad som redovisats i det föregående tillstyrker utskottet

regeringens förslag till lag om receptregister. Motionerna bör mot denna

bakgrund avstyrkas.

Stockholm den 24 oktober 1996

På konstitutionsutskottets vägnar

Anders Björck

I beslutet har deltagit: Anders Björck (m), Catarina Rönnung (s), Axel Andersso

(s), Widar Andersson (s), Birger Hagård (m), Barbro Hietala Nordlund (s),

Birgitta Hambraeus (c), Pär-Axel Sahlberg (s), Jerry Martinger (m), Mats

Berglind (s), Kenneth Kvist (v), Nikos Papadopoulos (s), Peter Eriksson (mp),

Nils Fredrik Aurelius (m), Kristina Svensson (s) och Lars Leijonborg (fp).

Avvikande mening

Anders Björck (m), Birger Hagård (m), Jerry Martinger (m), Kenneth Kvist (v),

Peter Eriksson (mp), Nils Fredrik Aurelius (m) och Lars Leijonborg (fp) anser

att den del av utskottets yttrande i avsnittet Utskottets bedömning som börjar

med ?Det av regeringen? och slutar med ?bakgrund avstyrkas.? bort ha följande

lydelse:

Regeringen föreslår inrättande av ett receptregister innehållande bl.a.

uppgift om patienters personnummer, namn, diagnos, förskrivet läkemedel och

uppgift om läkarens namn och specialitet. Hälso- och sjukdomsuppgifter är från

integritetssynpunkt mycket känsliga. För många människor rör det sig t.o.m. om

de mest privata uppgifterna.

Registret skall enligt regeringens förslag användas för flera ändamål, bl.a.

för att debitera landstingen kostnader för de läkemedel som omfattas av

högkostnadsskyddet. Apoteken skall också erbjuda patienterna en frivillig

service som innefattar en beräkning av patientens egenavgift och bevakning av

att patienten kommer i åtnjutande av sitt skydd för höga läkemedelskostnader.

För dessa ändamål, som gäller högkostnadsskyddet, krävs enligt regeringen att

personnummer registreras. Registrering av diagnos, läkare eller läkemedel behöv

inte och är enligt förslaget inte heller tillåtet för dessa ändamål. Sådana

uppgifter skall därför, enligt utskottet, inte få finnas i det föreslagna

receptregistret. Utskottet anser inte heller att registrering av personnummer ä

nödvändig för att Apoteksbolaget skall kunna debitera landstingen för kostnader

för läkemedelsförmåner. För detta ändamål borde det räcka med uppgift om

födelsedatum, dvs. inget personnummer, och uppgift om betalningsansvarigt

landsting genom att postnummer anges.

Enligt regeringens förslag skall registret dessutom ha andra ändamål som inte

har samband med högkostnadsskyddet. Det gäller ekonomisk uppföljning och

statistik hos Apoteksbolaget och landstingen samt redovisning av uppgifter för

medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården

hos läkemedelsförskrivare, verksamhetschefer och läkemedelskommittéer. För dess

ändamål skall inga uppgifter som kan hänföras till någon enskild få redovisas

med undantag för uppgift om förskrivande läkare som får lämnas till denne och

dennes verksamhetschef. Uppgifter om t.ex. diagnos och läkemedel får registrera

men utan koppling till någon enskild.

Regeringen har också föreslagit att Socialstyrelsen skall få uppgifter från

receptregistret för bl.a. medicinsk uppföljning, epidemiologiska undersökningar

och forskning. För detta ändamål skall enligt regeringens förslag uppgifter som

kan hänföras till någon enskild person få redovisas endast i fråga om den som

har lämnat sitt samtycke till det. Det kan här bli fråga om att mycket

integritetskänsliga uppgifter redovisas. Detta ställer enligt utskottet höga

krav på hur patienten skall informeras om registreringen och hur samtycket skal

lämnas. I propositionen framgår inte hur detta skall ske. Till vem skall

samtycket lämnas, skall det ske på apoteket inför andra apotekskunder eller på

annat sätt, skall samtycket lämnas muntligt eller skriftligt? Utskottet är inte

berett att godkänna att Socialstyrelsen får uppgifter om identitet

sammankopplade med diagnos och läkemedel.

Utskottet anser att de uppgifter som behövs för högkostnadsskyddet är så

skilda från de övriga att dessa över huvud taget inte skall finnas i samma

register. Övriga ändamål bör kunna tillgodoses genom ett separat register. Dett

register bör inte bygga på registrering av personuppgifter beträffande enskilda

personer.

Utskottet anser inte att ett bolag, Apoteksbolaget, bör anförtros uppgiften

att ansvara för ett offentligt register.

En av Datainspektionens huvuduppgifter är att se till att enskilda personer

inte utsätts för otillbörliga integritetsintrång när personuppgifter om dem ADB

behandlas. Datainspektionen är kritisk mot förslaget till lag om recept-

register. Utskottet delar denna uppfattning. Regeringen bör återkomma med ett

nytt förslag där registret delats upp på det sätt utskottet föreslagit och där

den registeransvarige är en offentlig myndighet.

Med bifall till motion So6 (m) yrkande 1 avstyrker utskottet dels förslaget

till lag om receptregister, dels motion So10 (fp) yrkande 10.

Socialförsäkringsutskottets yttrande 1996/97:SfU2y

Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 24 september 1996 berett bl.a.

socialförsäkringsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 1996/97:27

Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. jämte de motioner som har

samband med socialförsäkringsutskottets beredningsområde.

Socialförsäkringsutskottet begränsar sitt yttrande till att avse regeringens

förslag att överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till

landstingen och kommunerna. Utskottet yttrar sig också över motionerna

1996/97:So6 yrkande 1, 1996/97:So7 yrkande 1 och 1996/97:So9 yrkande 1 vari

yrkas avslag på propositionen.

Samhällets finansiering av läkemedel

Nuvarande ordning

Staten svarar genom den allmänna försäkringen för finansieringen av

läkemedelsförmånen. Förmånen omfattar prisnedsatta och vissa kostnadsfria

läkemedel, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid vissa sjukdomar samt vissa

prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar för barn under 16 år. Den enskilde

konsumenten betalar vid inköp av ett förskrivet prisnedsatt läkemedel en avgift

på högst 170 kr med ett tillägg på högst 70 kr för varje ytterligare samtidigt

förskrivet läkemedel. Den som köpt prisnedsatta läkemedel eller erlagt

patientavgift för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med sammanlagt

minst 2 200 kr erhåller kostnadsbefrielse under den tid som återstår av ett år

räknat från den första betalningen (högkostnadsskydd). Om ett landsting har

beslutat om att för sin del tillämpa ett lägsta belopp som understiger 2 200 kr

skall dock det beloppet gälla. För närvarande gäller att 21 av 26 landsting har

en högkostnadsgräns på 1 800 kr. Statens kostnader för läkemedelsförmånen

uppgick år 1995 till 12 409 miljoner kronor. För år 1996 beräknas kostnaden til

13 625 miljoner kronor. Konsumenternas andel av de totala kostnaderna för

prisnedsatta och kostnadsfria läkemedel utgör år 1996 ca 20 %.

De läkemedel som används inom den slutna vården betalas helt av

sjukvårdshuvudmännen och finansieras liksom hälso- och sjukvården i övrigt

främst via landstingsskatten.

Propositionen

I propositionen anförs att ett nytt system måste utformas så att de samlade

resurserna för hälso- och sjukvården används så effektivt som möjligt i ett

längre perspektiv. Den snabba kostnadsutvecklingen vad avser läkemedel måste

bromsas såväl kortsiktigt som i ett längre perspektiv. Att samla resurserna för

hälso- och sjukvård och läkemedel gör det enligt regeringen möjligt för hälso-

och sjukvården att samordna och avväga olika former av terapier, att rikta

kostnaderna för allt dyrare vård och behandlingsmetoder till dem som har de

största behoven och att göra en bättre samordning mellan den öppna och slutna

vården. Enligt regeringen måste läkemedelsförmånen sålunda mer aktivt än för

närvarande medverka till ett rationellt utnyttjande av de samlade resurserna oc

till hög kvalitet i verksamheten.

I propositionen föreslås att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall

överföras till sjukvårdshuvudmännen fr.o.m. år 1998. Staten och

landstingsförbundet är emellertid ense om att överskridande av beräknade

kostnader är ett gemensamt ansvar även för år 1997 och att det åligger såväl

staten som landstingen att söka motverka en sådan avvikelse och att kostnaderna

för läkemedelsförmånen skall fördelas enligt en vinst- och

förlustdelningsmodell. När landstingen övertar kostnadsansvaret för

läkemedelsförmånen skall den statliga ersättningen lämnas i form av ett särskil

statsbidrag. Storleken på detta skall, enligt en överenskommelse mellan staten

och Landstingsförbundet, fastställas med senast kända utfall som grund, varefte

hänsyn tas till förväntad inflation samt volym- och sortimentsförändringar

avseende läkemedel som beräknas under tiden t.o.m. år 1998. En vinst- och

förlustdelningsmodell skall finnas även för år 1998. En liknande modell för

ersättning skall även gälla för åren 1999-2000. Vidare anges i överenskommelsen

att parterna är ense om att under år 2000 träffa överenskommelse om ny modell

för statens ersättning till landstingen för läkemedelsförmånens kostnader.

Enligt nu gällande bestämmelser tillhandahålls förbrukningsartiklar vid

inkontinens kostnadsfritt den som på grund av sjukdom eller efter behandling av

sådan sjukdom är i fortlöpande behov därav. I propositionen föreslås att

ansvaret för tillhandahållande av sådana artiklar överförs fr.o.m. den 1 januar

1997 från staten till landstingen vad avser brukare med eget boende och till

kommunerna vad avser brukare i särskilt boende. Däremot skall kostnadsansvaret

för dessa artiklar åvila staten för år 1997 för att därefter föras över till

landstingen och kommunerna fr.o.m. år 1998. Ansvaret regleras i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763).

Motionerna

I motion So6 yrkande 1 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas avslag på

propositionen. Beträffande överförandet av kostnadsansvaret för

läkemedelsförmånen från staten till landstingen anför motionärerna bl.a.

följande. Den svenska sjukvårdspolitiken har under de senaste 25 åren

kännetecknats av att det finansiella ansvaret för sjukvården successivt

överförts från nationell nivå till landstingsnivå. Motiveringarna bakom

överföringarna har varit att landstingens dominerande roll som producent av vår

borde sammanföras med det finansiella ansvaret. I praktiken har en rad olikhete

mellan landstingen både vad gäller skattekraft, befolkningsstruktur och

urbanisering inneburit att betydande skillnader har behövt utjämnas genom

statliga ingripanden och åtgärder i form av skatteutjämningsbidrag etc. Denna

politik har enligt motionärerna varit behäftad med betydande brister sett ur de

offentligas synvinkel dels ur finansiell synpunkt, dels ur sjukvårdssynpunkt.

Dessutom innebär landstingens finansieringsansvar mycket stora nackdelar sett u

den enskildes perspektiv. Detta hänger samman med bl.a. att den enskilde inte

kan klara den finansiella planeringen för sin sjukvård över livscykeln.

Kostnaderna kan vara svåra att överblicka och riskerna mycket ojämnt fördelade.

Finansieringen av vården borde därför ske antingen genom försäkringslösningar

eller genom en statlig sjukvårdsförsäkring och/eller genom utfästelser att det

offentliga står för vården och att vården löpande bekostas via

skattekollektivet. Motionärerna framhåller som exempel på nackdelarna med en

kommunal finansiering att det inom vården av de äldre finns exempel på hur

finansieringen på primärkommunal nivå kan leda till att den enskilde i praktike

åläggs flyttningsförbud. Den som blir sjuk och vårdkrävande kan endast få vård

och service där han eller hon varit mantalsskriven innan sjukdomstillstånd

inträdde. I viss mån finns enligt motionärerna redan samma inlåsningseffekter p

landstingsnivå och dessa kan förstärkas vid växande finansiella och demografisk

problem. Med hänsyn till de redovisade synpunkterna bör enligt motionärerna

läkemedelsförmånen inte ges en landstingskommunal finansiering. Det är i ställe

de landstingskommunala och de primärkommunala finansieringssystemen av sjuk- oc

äldrevård som på nytt bör ifrågasättas.

Enligt motionärerna har de ökningar av statens läkemedelskostnader som skett

under senare år till stor del orsakats av politiska beslut som förskjutit

betalningen från t.ex. primärkommunal nivå till staten, från landstingsnivå til

staten och till konsumentnivå. Exempel på sådana politiska beslut är ÄDEL-

reformen och frikostiga frikortsregler som på ett icke avsett sätt kraftigt höj

statens kostnader. Motionärerna ifrågasätter vidare landstingens möjlighet att

styra läkemedelsanvändningen mer kostnadseffektivt. Argumenteringen i

propositionen att om landstingen har kostnadsansvaret kommer de på ett mera

aktivt sätt att påverka läkarnas förskrivningsvanor är enligt motionärerna inte

hållbar.

I motionen framhålls slutligen att läkemedelsindustrin med rätta fruktar att

landstingens totala kostnadsansvar för sjukvården kommer att leda till en

uttunning och minskad satsning på den kvalificerade sjukvården. Detta kan

äventyra läkemedelsindustrins lokalisering framför allt av sina

forskningsavdelningar till Sverige. I förlängningen innebär detta enligt

motionärerna att också de producerande enheterna i ökad utsträckning kommer att

få en lokalisering utanför Sverige.

I motionerna So7 yrkande 1 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) och So9 yrkande 1 av

Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas avslag på propositionen med i huvudsak den

motiveringen att förslaget drabbar dem som är i bäst behov av skydd.

Utskottets bedömning

Som framgått ovan har utgiftsutvecklingen för läkemedelsförmånen under senare

tid varit betydande. Orsakerna härtill är enligt utskottets uppfattning flera.

Som exempel kan nämnas en fortsatt ökning av volymen förskrivna läkemedel samt

att nya, dyrare och mer effektiva läkemedel förskrivs. Enligt utskottets mening

är också högkostnadsskyddets konstruktion i sig kostnadsdrivande. Under senare

år har egenavgifterna i förmånen kraftigt höjts vilket lett till en kraftig

ökning av antalet frikort och därmed fler avgiftsbefriade läkemedelsinköp med

utgiftsökningar som följd.

I propositionen anförs att läkemedelsförmånen schematiskt sett fungerar

enligt ett trepartsförhållande där ansvaret för kostnaderna och en fortlöpande

kostnadseffektivitetsutveckling åvilar staten men där staten i stort sett sakna

möjlighet att påverka de två andra parternas agerande, nämligen förskrivarna oc

läkemedelsanvändarna. Det råder också stor skillnad i kunskap och information o

läkemedel som terapi mellan de tre aktörerna. Staten som via

Riksförsäkringsverket svarar för finansieringen saknar såväl reella

förutsättningar som information för att bedöma lämpligheten av olika

förskrivningar. De redovisade förhållandena är enligt regeringens uppfattning e

viktig förklaring till att kostnaden för läkemedelsförmånen har ökat med i

genomsnitt 10 % per år under den senaste tioårsperioden fram t.o.m. år 1994. De

finns dock ytterligare förklaringar till kostnadsökningen; ett exempel är ÄDEL-

reformen.

Mot bakgrund av bl.a. det anförda är det enligt regeringens uppfattning inte

längre relevant att särbehandla de offentliga utgifterna för läkemedel i

förhållande till övriga hälso- och sjukvårdsutgifter. Genom att flytta

kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från sjukförsäkringen till

sjukvårdshuvudmännen ges det i framtiden bättre möjligheter för dessa att styra

resursanvändningen och genomföra prioriteringar som innebär en effektivare

resursanvändning och därmed bättre vård för befolkningen.

Enligt utskottets mening innebär det nuvarande förmånssystemets finansiering

svaga incitament för kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Åtgärder som

vidtagits under senare år för att bromsa kostnadsutvecklingen har endast haft

marginell effekt. Således saknar staten enligt utskottets uppfattning i

praktiken kontroll över kostnadsutvecklingen på området. Ett överförande av

kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till landstingen innebär

enligt utskottets uppfattning att det skapas bättre förutsättningar för

kostnadskontroll och kostnadseffektivitet. Detta fastmer som

sjukvårdshuvudmännen genom olika förslag i propositionen får en reell möjlighet

att påverka prissättningen på läkemedel och genom att det skapas bättre

informationssystem som gör det möjligt att följa upp läkemedelsförskrivningen

ekonomiskt och medicinskt. Utskottet förutsätter att effekterna av förslaget

noga följs upp.

Mot bakgrund av det anförda tillstyrker utskottet regeringens förslag att

överföra kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till

sjukvårdshuvudmännen. Utskottet avstyrker bifall till motionerna So6 yrkande 1

samt So7 yrkande 1 och So9 yrkande 1 i detta avseende.

Stockholm den 24 oktober 1996

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Börje Nilsson

I beslutet har deltagit: Börje Nilsson (s), Gullan Lindblad (m), Margareta

Israelsson (s), Maud Björnemalm (s), Margit Gennser (m), Lennart Klockare (s),

Ingrid Skeppstedt (c), Sven-Åke Nygårds (s), Gustaf von Essen (m), Ronny Olande

(s), Mona Berglund Nilsson (s), Ragnhild Pohanka (mp), Rose-Marie Frebran (kd),

Siw Wittgren-Ahl (s), Åke Sundqvist (m), Marie Engström (v) och Karl-Göran

Biörsmark (fp).

Avvikande meningar

1. Samhällets finansiering av läkemedel

Gullan Lindblad, Margit Gennser, Gustaf von Essen och Åke Sundqvist (alla m)

anser att den del av utskottets yttrande som börjar med ?Som framgått? och

slutar med ?i detta avseende.? bort ha följande lydelse:

Den svenska sjukvårdspolitiken har under de senaste 25 åren kännetecknats av

att bl.a. det finansiella ansvaret för sjukvården successivt överförts från

nationell nivå till landstingsnivå. Motiveringarna bakom överföringarna har

varit att landstingens dominerande roll som producent av vård borde sammanföras

med det finansiella ansvaret. I princip skulle landstingsskatterna helt

finansiera sjukvården. På så sätt skulle hela ansvaret för vården, produktion

och finansiering ligga på samma beslutsinstans. I praktiken har en rad olikhete

mellan landstingen både vad gäller skattekraft, befolkningsstruktur och

urbanisering inneburit att betydande skillnader behöver utjämnas genom statliga

ingripanden och åtgärder i form av skatteutjämningsbidrag etc. Att få fram en

rättvisande jämförelse mellan olika landstings ekonomiska förhållanden och de

kostnader och krav som ställs på sjukvården är svårt, om inte omöjligt. I detta

sammanhang kan man inte heller bortse ifrån att sjukvården i vissa landsting är

bättre administrerad och effektivare än i andra. Detta innebär att de kostnader

som utgör underlaget för vissa statliga transfereringar till landstingen utgörs

av för landstingen både påverkbara och icke påverkbara faktorer. Att urskilja

dessa ifrån varandra är med den redovisning och redovisningspraxis som

landstingen tillämpar näst intill omöjligt.

Den politik som således nu förts under de senaste decennierna, att lägga det

finansiella ansvaret på landstingen, har varit behäftad med betydande brister

sett ur det offentligas synvinkel. På grund av statens finansiella problem har

det dock ofta varit politiskt taktiskt att dela upp finansieringen av utgifter,

som av den politiska majoriteten ansetts oundvikliga, på flera skattenivåer.

Att lägga finansieringsansvaret på landstingen innebär mycket stora nackdelar

från den enskildes perspektiv. För den enskilde är det uppenbart att

sjukvårdsfinansieringen har många drag som motsvarar dem som vi möter i de

offentliga pensionssystemen. Här betalar den enskilde genom sina skatter

kollektivt för att täcka ett visst års kostnader för sjukvård. Den utlovade och

underförstådda motprestationen är att han/hon skall komma i åtnjutande av

sjukvård, när ett sådant behov uppstår längre fram. Sjukvårdsfinansieringen

bygger på ett fördelningssystem på samma sätt som ATP-systemet. Pensionssysteme

har reglerats av en nationell lagstiftning, vilket har gett systemen mer stadga

och ett fastare regelsystem, medan sjukvårdsförmånerna har fått en lösligare

juridisk form. Hälso- och sjukvårdslagen är när det gäller den enskildes

juridiska rättigheter allmänt hållen. Den är i huvudsak formulerad som en

ramlag, där praxis och myndigheter närmare preciserar reglerna. Detta innebär

att den enskilde som betalar en avgift/skatt som är avsedd att täcka ett

sjukvårdsbehov, som kanske uppträder först 40 år senare, får ett svagt skydd,

t.ex. om landets ekonomi försämras, vid helt ändrade demografiska och

regionalekonomiska förhållanden samt om den enskilde önskar ändra

bosättningsförhållanden efter det att problem med hälsan inträtt. Om sjukvården

skall finansieras genom skatter, är således ett grundläggande krav att uttaget

sker på nationell nivå, och därför bör trenden att skjuta över finansieringen

till lägre skattenivåer inte få fortsätta. I motion 1996/97:So207 av Gullan

Lindblad m.fl. (m) krävs också att sjukvården skall finansieras genom en

nationell specialdestinerad sjukvårdsförsäkring. Läkemedelsförmånen är den sist

sjukvårdsförmån som finansieras nationellt. Med hänsyn till vad som ovan anfört

bör inte den förmån som fortfarande finansieras nationellt ges en

landstingskommunal finansiering. Det är i stället de landstings- och numera

också primärkommunala finansieringssystemen av sjuk- och äldrevård som på nytt

bör övervägas för att få ett fastare och lämpligare utformat finansieringssyste

för sjuk- och hälsovård.

I propositionen framhålls att kostnaderna för läkemedelsförmånen ökat mycket

snabbt. De ökningar av statens läkemedelskostnader som redovisats under senare

år har till stor del orsakats av politiska beslut, som förskjutit betalningen

från en nivå till en annan, t.ex. från primärkommunal nivå (från tidigare

landstingen) till staten, från landstingsnivå till statlig nivå och till

konsumentnivå för att sedan genom liberala frikortsbestämmelser återigen leda

till en icke avsedd kostnadsövervältring på staten.

Utredningen Reform på recept (SOU 1995:122), på vilken propositionen grundar

mycket av sina diskussioner, har framför allt granskat statens kostnadsökningar

för läkemedel. Detta är ett irrelevant betraktelsesätt. Vad som är av intresse

är den totala kostnadsökningen samt den totala kostnadsökningen för det

offentliga oberoende av vilken nivå som drabbas.

De statliga kostnaderna har bl.a. påverkats av följande politiska beslut och

åtföljande åtgärder som vidtagits på olika sjukvårdsnivåer. Ädelreformen har, p

ett icke avsett sätt, kraftigt höjt statens kostnader. När landstingen var

huvudmän för sjukhemmen, som nu benämns särskilt boende, betraktades vården som

slutenvård och betalades av landstingen. När primärkommunerna övertog vården

blev samma vårdformer öppen vård, vilket inneburit att den statliga

läkemedelsförmånen har fått bära läkemedelskostnader och kostnader för

inkontinensmedel, som tidigare betalades av landstingen. Det har således skett

en kostnadsförskjutning som på årsbasis ligger mellan 500 miljoner kronor och 1

miljard kronor från primärkommunerna.

I och med att de läkemedel som förskrivits till tidigare sjukhemspatienter

numera förskrivs till patienter i särskilt eller eget boende, har också en

förskjutning skett i strukturen på Apoteksbolagets försäljning. Läkemedel som

säljs till landstingen har haft betydligt lägre påslag. Apoteksbolagets

marginaler för läkemedel (allt annat lika) har således också ökat kostnaderna

för staten med ca 100 miljoner kronor och givit Apoteksbolaget en ökad vinst på

motsvarande belopp.

Politiska beslut om frikortsregler har drivit fram en kostnadsövervältring

från landsting till statlig nivå. Antalet frikort som utfärdades i januari 1996

var således 60 % fler än året tidigare. Frikorten gäller både för

läkemedelsinköp och läkarbesök m.m. Många landsting har inte höjt gränsen för

högkostnadsskyddet. Samtidigt har vissa läkartaxor, framför allt specialisttaxa

höjts. Riksdagen har dessutom höjt egenavgifterna för läkemedel till 170 kr för

det första läkemedlet och till 70 kr för varje ytterligare förskrivet läkemedel

med en angiven besparingseffekt på 185 miljoner kronor. Denna besparing blev

endast 35 miljoner kronor beräknad på årsbasis.

Läkemedelsverkets rekommendationer höjer i vissa fall kostnaderna. År 1995

rekommenderade t.ex. Läkemedelsverket ökad användning av SSRI- preparat (modern

antidepressiva medel). Kostnaden för dessa preparat utgjorde ca 200 miljoner

kronor. Behandlingsrekommendationen ledde till en fördubbling av kostnaderna fö

antidepressiva medel. Nu har kostnaderna enligt senare siffror ökat till över

600 miljoner kronor och utvecklingen beräknas höja omsättningen till 1 200

miljoner kronor.

Nya produkter och terapier ökar kostnaderna för läkemedelsförmånen, denna

ökning svarar för ca 200 miljoner kronor år 1995. Motsvarande siffra för år 199

beräknas till 380 miljoner kronor. Nya produkter leder dock till

kostnadsminskningar av minst samma omfattning inom slutenvården,

sjukförsäkringen, förtidspensioneringen etc. Kostnaderna för sjukförsäkring och

förtidspensioneringar finns redan på statlig nivå. De minskade kostnaderna inom

sjukvården/primärkommunala vården bör helt eller delvis komma staten till godo.

Förslaget i propositionen att lägga kostnadsansvaret på landstingen ger inte en

enklare och korrektare lösning, utan den ökar den administrativa komplexiteten.

Apoteksbolagets marginaler driver upp kostnaderna för nya produkter.

Marginalens konstruktion innebär nämligen att nya, dyrare läkemedel ger

Apoteksbolaget högre marginal i kronor räknat. Denna kostnadsökning kan år 1995

uppskattas till ett par hundra miljoner kronor, vilket drabbar

läkemedelsförmånen med minst 75 % av fördyringen. Med tanke på den ökning av ny

produkter som kan förväntas år 1997, skulle oförändrad prissättningsmetodik hos

Apoteksbolaget leda till en nästan fördubblad fördyring.

Kostnadsövervältringen från sluten till öppen vård inom landstingen har av RFV

beräknats till ca 200 miljoner kronor för år 1995. Denna övervältring tycks öka

beroende på nya läkemedelsterapier, nya operationsmetoder etc. Svårt sjuka

cancerpatienter vårdas t.ex. i ökad utsträckning i öppenvård. Samma gäller

dialyspatienter och ögonkirurgi. Det är fråga om rena rationaliseringseffekter.

Prisökningarna har totalt varit begränsade, 1,7 %, trots valutaförhållandena.

Volymökningarna brukar ligga på 34 % av kostnadsökningen. Avgörande för denna

faktor är demografiska faktorer, dvs. icke påverkbara faktorer.

Sammanfattningsvis kan huvuddelen av kostnadsökningarna år 1995 och tidigare

för den statliga läkemedelsförmånen härledas till politiska beslut, som lett

till förskjutningar i kostnadsansvaret mellan olika nivåer, men inte till total

ökade kostnader. Det som brister är inte att staten har kostnadsansvaret.

Svårigheterna att följa kostnadsutvecklingen hänger snarare samman med alltför

frekventa organisationsförändringar inom vården, ofta initierade av regering oc

riksdag samt dåligt analyserade effekter av de föreslagna och beslutade

förändringarna.

Argumenteringen i propositionen att om landstingen har ansvaret, kommer de att

på ett mera aktivt sätt påverka läkarnas förskrivningsvanor håller inte. Som

visats ovan är det bl.a. Läkemedelsverkets rekommendationer som framför allt

lett och kommer att leda till kraftiga kostnadsökningar t.ex. för antidepressiv

medel. Stora svårigheter, inte minst av etisk natur, skulle uppkomma, om det

politiskt styrda landstinget skall försöka påverka en mycket känslig

professionell medicinsk verksamhet i vad som är ?vetenskap och beprövad

erfarenhet? och som sammanfaller med Läkemedelsverkets rekommendationer. Frågan

blir än allvarligare med tanke på att i stort sett alla läkare i landet är

beroende av landstingen för sin yrkesutövning. Landstingen är snart den enda

arbetsgivaren för läkarna och har numera också makt att avgöra vilka

privatpraktiker som skall få ersättning av skattemedel genom ett vårdavtal med

läkaren i fråga.

Mot bakgrund av det anförda bör socialutskottet tillstyrka bifall till motion

So6 yrkande 1.

2. Samhällets finansiering av läkemedel

Ragnhild Pohanka (mp) och Rose-Marie Frebran (kd) anser att den del av

utskottets yttrande som börjar med ?Som framgått? och slutar med ?i detta

avseende.? bort ha följande lydelse:

Förutom att kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen skall överföras från

staten till landstingen innehåller propositionen ett antal förslag i andra

avseenden. Således föreslås ett helt nytt subventioneringssystem för köp av

läkemedel och patientbesök inom den öppna hälso- och sjukvården. Förslaget

innebär att läkemedelsförmånen separeras från andra förmåner i samband med beho

av hälso- och sjukvård och att förmånen skyddar mot sammanlagda kostnader för

läkemedel i stället för att som för närvarande subventionera alla enstaka

läkemedelsinköp över en viss summa. Förmånen föreslås begränsa patientens

samlade läkemedelsutgifter under en tolvmånadersperiod till 1 300 kr. Vidare

föreslås att den s.k. fria listan slopas. Den öppna hälso- och sjukvården

föreslås få ett eget högkostnadsskydd med ett egenkostnadstak på högst 900 kr

för en tolvmånadersperiod. Vidare återfinns i propositionen förslag om

receptregister m.m.

Enligt vår uppfattning innebär regeringens förslag att de som kommer att

drabbas är de som har sämst ekonomiska förutsättningar och är i störst behov av

läkemedel. Ett sådant förslag kan inte accepteras. Regeringen bör därför

återkomma till riksdagen med ett nytt förslag som präglas av solidaritet med de

som har stora behov av läkemedel och sjukvårdande behandling. Mot bakgrund av

det anförda bör socialutskottet tillstyrka bifall till motionerna So7 yrkande 1

och So9 yrkande 1.

Offentlig utfrågning i riksdagen om läkemedels-förmåner och

läkemedelsförsörjning m.m.

Datum: Onsdagen den 25 september 1996

Tid: 09.00-12,30

13.30-15.15

Lokal: Förstakammarsalen

Inbjudna deltagare:

Statssekreterare Ulf Westerberg, Socialdepartementet

Departementsrådet Ingrid Petersson, Socialdepartementet

Hovrättsassessor Johan Alvner, Socialdepartementet

Kammarrättsassessor Bo Nordelius, Socialdepartementet

Direktör Toivo Heinsoo, Landstingsförbundet

Projektledare Marianne Boivie, Landstingsförbundet

Jurist Eva Sveman, Landstingsförbundet

Jurist Ulla Lönnquist Endre, Landstingsförbundet

Sektionschef Lennart Sjöberg, Svenska Kommunförbundet

Sekreterare Alwa Nilsson, Svenska Kommunförbundet

Överdirektör Nina Rehnqvist, Socialstyrelsen

Farmakologie doktor Cecilia Claesson, Socialstyrelsen

Bitr. chefsjurist Lars Lundgren, Socialstyrelsen

Programchef Thomas Lönngren, Läkemedelsverket

Professor Björn Beermann, Läkemedelsverket

Datarådet Margareta Åberg, Datainspektionen

Pressekreterare Brita-Lena Ekström, Datainspektionen

Professor Lars Werkö, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik

Professor Ragnar Norrby, Svenska Läkaresällskapet

Verkställande direktör vid Pharmacia & Upjohn AB i Sverige, Lars Ingelmark,

Läkemedelsindustriföreningen

Verkställande direktör Astra Draco AB, Lund, Bertil Bergman,

Läkemedelsindustriföreningen

Verkställande direktör Ulf Edstedt, Läkemedelsindustriföreningen

Vice verkställande direktör Håkan Mandahl, Läkemedelsindustriföreningen

Margareta Persson, Handikappförbundens Samarbetsorgan

Benny Åsberg, Handikappförbundens Samarbetsorgan

Förbundsordförande RMT Solveig Johansson, Handikappförbundens Samarbetsorgan

Ordförande Lage Andreasson, Pensionärernas Riksorganisation

Socialombudsman Bernt Hedin, Pensionärernas Riksorganisation

Socialombudsman Ulla-Britt Säfström, Pensionärernas Riksorganisation

Distriktsordförande Elvy Olsson, Sveriges Pensionärsförbund

Styrelseordförande Barbro Fischerström, Apoteksbolaget

Verkställande direktör Arne Björnberg, Apoteksbolaget

David Andersson, Apoteksbolaget

Företagsinformationschef Thony Björk, Apoteksbolaget

Bitr. avdelningschef Peter Delden, Konkurrensverket

Föredragande Olof Pontusson, Konkurrensverket

Ombudsman Anna-Stina Elfving, Tjänstemännens centralorganisation

Ordförande Britt-Marie Johansson, Tjänstemännens centralorganisation

Vice ordförande Margareta Söderhjelm, Tjänstemännens centralorganisation

Förbundsordförande i Sveriges Farmaceutförbund Carin Svensson, Sveriges

akademikers centralorganisation

Förbundsdirektör i Farmacevtförbundet Lennart Axelsson, Sveriges akademikers

centralorganisation

Professor Lars Olof Boréus, Sveriges akademikers centralorganisation

Gunnar Lönnquist, Sveriges akademikers centralorganisation

Ordföranden i socialutskottet, Sten Svensson: Mina damer och herrar! I går

remitterades regeringens proposition nr 27 om läkemedelsförmåner och

läkemedelsförsörjning till socialutskottet. I dag anordnar vi en offentlig

utfrågning i detta ärende. Det är glädjande många intressenter som har hörsamma

vår inbjudan.

Regeringens förslag går i korthet ut på att en lag om högkostnadsskydd skall

införas. Förslaget är kopplat till överförandet av kostnadsansvaret för

läkemedelsförmånen från staten till landstingen och de tre landstingsfria

kommunerna. Reformen föreslås träda i kraft den 1 januari 1997. Kostnadsansvare

skall enligt förslaget överföras till sjukvårdshuvudmännen den 1 januari 1998.

Rätt att väcka motioner med anledning av denna proposition sammanfaller med

den allmänna motionstiden, vilken utgår den 7 oktober kl. 16.30.

Socialutskottets tidsplan för behandlingen av detta ärende innebär att vi

påbörjar den preliminära behandlingen tisdagen den 29 oktober med sikte på

justering av vårt betänkande torsdagen den 14 november. Om denna tidsplan hålle

kan vi räkna med debatt och beslut i riksdagens kammare onsdagen den 27

november.

Ett stenografiskt upptecknat protokoll från dagens utfrågning kommer att fogas

som bilaga till vårt betänkande. Vi är därför tacksamma att få kopior av de

bilder som visas för att om möjligt kunna återge dem i nämnda bilaga. Vår

uppläggning av utfrågningen innebär att vi före lunchuppehållet ägnar oss åt de

ekonomiska förmånsfrågorna, den medicinska uppföljningen av

läkemedelsförskrivning och läkemedelskommittéer jämte därmed sammanhängande

frågor. Efter lunchuppehållet mellan kl. 12.30 och 13.30 ägnar vi tiden i

huvudsak åt handeln med läkemedel.

Jag ber att med dessa inledande ord få hälsa alla närvarande varmt välkomna

till dagens överläggningar. Vi ledamöter inom socialutskottet ser fram emot en

kunskapsberikande dag. Därmed förklarar jag denna utfrågning öppnad.

Vi börjar med att lyssna till en kort presentation från Socialdepartementets

sida. Jag lämnar ordet till Ingrid Petersson.

Ingrid Petersson: Tack så mycket. Jag står här som stand-in. Jag väntar på min

statssekreterare, som är den som skulle göra genomgången och också har det

underlagsmaterial som vi tänkte visa här. Jag tar och börjar, och så får vi se

ifall han dyker upp.

Bakgrunden till propositionen känner ni till väl. Det är HSU, Hälso- och

sjukvårdsutredningen, och dess betänkande Reform på recept. Sedan direktiven

till utredningen skrevs har det hänt en hel del. Vad som framför allt har hänt

är detta med pengar. Kostnaderna för läkemedel har fortsatt att växa. Under en

tioårsperiod fram till 1994 växte de med omkring 12 % per år i genomsnitt. De

senaste åren har det talet minskat något.

Under tiden har man också gjort en del förändringar i systemen. Man har hela

tiden höjt egenavgifterna. Ni känner till det senaste som riksdagen fattade

beslut om nu inför den 1 juli, när man höjde avgiften till 170 kr för första

receptet och 70 kr för de kommande, plus ett höjt egenkostnadsskydd. De

besparingar som man nu skall genomföra med den här propositionen uppgår för 199

och 1997 till sammanlagt 960 miljoner kronor. Det är förändringar i

förmånssystemet.

Vad är det som föreslås i propositionen? Jag börjar med själva förmånssy-

stemet. Det nuvarande högskostnadsskyddet som omfattar både öppen hälso- och

sjukvård och läkemedel föreslås delas upp i två olika skydd. Det blir ett för

läkemedel på sammanlagt 1 300 kr och ett för öppen hälso- och sjukvård på 900

kr, där landstingen har möjlighet att gå under beloppet.

Varför gör man nu denna uppdelning? Det har varit väldigt svårt att både

beräkna och styra inom ramen för det nuvarande högkostnadsskyddet. Vad den ena

huvudmannen har gjort har spillt över på den andra. Har vi på den statliga sida

höjt egenavgifterna för läkemedel har landstingen haft mindre utrymme för

patientavgifter och snabbare kommit upp i taket, och vice versa. När det nu låg

så stora besparingsbeting på läkemedelskostnaderna såg vi att det kunde vara

svårt att genomföra detta inom ramen för ett samlat högkostnadsskydd. Man gjord

bedömningen att det var bättre att dela upp det.

Eftersom landstingen har möjlighet att bestämma hur de vill sätta sina

patientavgifter inom ramen för 900 kr kommer jag att koncentrera mig på själva

läkemedelsskyddet. Tanken bakom den konstruktion som HSU föreslog är att de som

har de högsta kostnaderna, eller höga kostnader för läkemedel, skall skyddas.

Därför har det varit viktigt att inte sätta gränsen för högkostnadsskyddet för

högt, dvs. gränsen för när man själv betalar.

Man har konstruerat en trappa som innebär att patienten betalar allt upp till

ett visst belopp. Det beloppet är nu 400 kr. Därefter ökar subventionen upp til

ett visst belopp. Det beloppet har vi nu bestämt till 3 800 kr. Det är något

förändrat i förhållande till HSU:s förslag dels därför att många remissinstanse

tyckte att 500 kr var ett för högt första steg, dels fanns det synpunkter på at

läkemedel kanske aldrig skulle bli helt fria. Därför har man gått något högre p

sluttampen. Men sammantaget ligger dessa två skydd på den nuvarande nivån för

högkostnadsskyddet, dvs. 2 200 kr.

Det är ganska stora förändringar för konsumenterna. De kan få betala mycket

vid första tillfället. Vad man emellertid skall komma ihåg är att de flesta

läkemedel inte kostar speciellt mycket. År 1994 kostade 40 % under 100 kr och

knappt 5 % kostade över 1 000 kr. Men vill det sig illa kan någon komma upp til

högkostnadsskyddet redan vid första tillfället. Därför har vi också talat med

Apoteksbolaget om att det måste finnas ett delbetalningssy- stem som gör att

kunden kan betala av summan på olika sätt. Antingen väljer man att sätta in

pengar månadsvis eller betalar i olika etapper. Regeringen har gjort bedömninge

att servicen med ett delbetalningssystem är en förutsättning för att systemet

skall kunna träda i kraft.

Vi har som ni vet tidigare haft den s.k. fria listan. Vid vissa sjukdomar har

man fått läkemedel gratis. Detta förslag innebär att den fria listan tas bort.

Som ni vet är det en fråga som har utretts under ganska lång tid. Det har länge

funnits åsikter om att den nuvarande konstruktionen inte är så bra med tanke på

att det finns två parallella system, dels en fri lista, dels ett generellt

högkostnadsskydd. Listan har inte uppdaterats under de senaste åren. Det finns

ett undantag som inte är med i läkemedelsförmånen men där patienten skall få

läkemedlet gratis. Det finns en överenskommelse mellan Landstingsförbundet och

regeringen om att insulin skall ges gratis inom ramen för vårdprogram.

Detta är i stora drag reglerna för själva läkemedlen. Vad gäller kostnadsfria

förbrukningsartiklar kommer stomiartiklarna att ligga kvar i läkemedelsförmånen

medan ansvaret för att tillhandahålla inkontinensartiklarna förs över till

kommuner och landsting och regleras inom hälso- och sjukvårdslagen.

De övriga frågorna i propositionen gäller överföring av kostnadsansvaret för

läkemedelsförmånen till landstingen. Syftet med detta är att den som har hand o

sjukvården också skall ha hand om läkemedlen så att man tar pengarna ur samma

plånbok. Man kan då få en bättre avvägning mellan olika terapier och en bättre

samordning mellan öppen och sluten vård.

Vi har också sett att det egentligen inte är någon som har haft möjlighet att

utöva en ordentlig press och ett kostnadstryck på läkemedlen. Det har nästan

varit en fri dragningsrätt hos staten. Jag har också i mitt fuskpapper skrivit

att man skall sluta att spela Svarte Petter. Det har ibland t.o.m. varit så att

man har bett slutenvårdspatienter att hämta ut sina läkemedel i öppenvården.

Därmed har någon annan fått stå för kostnadsansvaret.

Från regeringens sida är det naturligtvis angeläget att förändringen kan ske

så snabbt som möjligt. I diskussionerna med Landstingsförbundet och också i vår

egna överväganden har vi sett att det är mycket svårt att genomföra förslaget

per den 1 januari 1997, när förmånssystemet ändras. Därför föreslås den här

delen av lagstiftningen träda i kraft den 1 januari 1998. För att man redan år

1997 skall ha och känna ett gemensamt ansvar för kostnaderna finns det

överenskommelser om gemensamma vinst- och förlustdelningsmodeller där man delar

på den vinst som kan uppstå ifall kostnaderna blir lägre än budgeterat, och man

får på olika sätt betala de överskridanden som kan ske. Detta innebär att

kostnaderna ligger kvar inom socialförsäkringen och sjukförsäkringen år 1997 fö

att sedan gå över i form av ett statsbidrag år 1998.

Vad gäller prisförhandlingarna om läkemedel utförs de nu av RFV, ifall man

vill att läkemedlen skall vara med i själva subventionssystemet. HSU föreslog

att man skulle inrätta en ny myndighet. Bakgrunden till detta var kanske framfö

allt att landstingen, som kommer att ha kostnadsansvaret, måste få en mycket

bättre insyn och också en reell möjlighet att påverka priserna. Remissopinionen

var på den här punkten mycket splittrad. Vad som föreslås i propositionen är at

funktionen tills vidare ligger kvar hos RFV men att den skall utredas vidare.

Man skall utreda ifall RFV är rätt myndighet, om det finns någon annan myndighe

som kan ta på sig den här funktionen, om man skall skapa en ny myndighet och hu

instruktioner och annat skall se ut.

För att landstingen skall kunna ha en bättre kostnadskontroll än vad vi inom

staten har haft och kanske också ha en rationellare användning - det är ju inte

bara en fråga om pengar - skall de läkemedelskommittéer som nu finns framför

allt när det gäller slutenvården lagregleras, och de skall också omfatta

öppenvården. Tanken med läkemedelskommittéerna är att det är personer inom

professionen - doktorer, sköterskor, farmaceuter och andra - som skall gå igeno

vad man vet om olika läkemedels effekter, kostnader och rekommendera sina

kolleger vilka som är de bästa läkemedlen att använda.

Det finns också förslag vad gäller olika typer av ADB-register. Dessa register

behövs av olika skäl. Ett första skäl är att Apoteksbolaget måste kunna debiter

rätt landsting. Nu går notan direkt till Riksförsäkringsverket. Vi vet inte,

vilket har varit en stor brist i detta arbete, var den som köper ut läkemedel

bor. En annan anledning till dessa dataregister är att man kan kräva att

patienten eller kunden får hjälp att räkna ut hur mycket man har betalat i

egenavgift, subventionsgraden och högkostnadstaket. I dessa fall krävs samtycke

till registren. Registren kan också användas till att studera

läkemedelsanvändningen och förskrivningen. Då talar vi om en aggregerad nivå.

Man kan titta på hur allmänläkarna i ett visst landsting eller på en vårdcentra

skriver ut läkemedel. Det tror vi kommer att betyda mycket i framtiden för att

kunna få ner kostnaderna och framför allt en mer rationell användning av

läkemedel.

Det finns också förslag vad gäller Apoteksbolaget. Man föreslår att regeringen

skall få ett bemyndigande att teckna ett nytt avtal för år 1997 och år 1998.

Apoteksbolaget spelar en mycket viktig roll i reformens genomförande. Det komme

att ha hand om själva förmånssystemet, skall informera kunderna och bygga upp

system för att klara detta. Men det sköter också debiteringar och kontakter med

landstingen. Bemyndigandet innebär att man fortsätter en koncentration till

kärnområdena. Regeringen aviserar också ett aktivt statligt ägande.

Vad gäller Apoteksbolaget och detaljhandeln med läkemedel på längre sikt

föreslås att en utredning skall tillsättas där man skall titta på detta mer

förutsättningslöst. Tidigare har både den utredning som Margit Gennser ledde oc

den som vi haft inom departementet arbetat väldigt mycket inom de givna ramarna

och nu skall man titta på frågan i ett något större sammanhang. Den här

utredningen skall arbeta snabbt. Den skall vara klar i slutet av juni 1997.

Jag tror att jag stannar där. Vi ställer gärna upp och svarar på frågor.

Ordföranden: Vi samlar frågorna till det pass som avslutar förmiddagsomgången.

Jag lämnar raskt ordet till Landstingsförbundet. Varsågod.

Toivo Heinsoo: Mitt namn är Toivo Heinsoo. Jag är direktör vid

Landstingsförbundets avdelning för hälso- och sjukvårdsfrågor. En av

anledningarna till att jag också står här som stand-in är inte lika

överraskande. Berit Högman har inte möjlighet att delta i dag. Hon är annars

ordförande i Landstingsförbundets hälso- och sjukvårdsberedning. Att man

överlåter åt mig som tjänsteman att redogöra för förbundets åsikter är väl ocks

ett tecken på att det råder en bred enighet inom Landstingsförbundet mellan de

olika politiska partierna kring reformens innehåll och hur landstingen ser på

regeringens förslag i olika delar.

Landstingsförbundet är i huvudsak positivt till regeringens förslag när det

gäller den framtida läkemedelsförmånen och läkemedelsförsörjningen. Vi menar at

det gynnar ett långsiktigt och systematiskt kvalitetsarbete inom svensk hälso-

och sjukvård. Det ger också förutsättningar för ett samlat ekonomiskt ansvar. V

anser att utvecklingen inom hälso- och sjukvården gjort det alltmer orimligt at

vi har ett delat kostnadsansvar för läkemedel. Landstingen är i dag ansvariga

för läkemedel inom sluten vård, medan staten har svarat för kostnaderna för

läkemedel i öppen vård. Det är rimligt att tänka sig att man för ihop det

ansvaret. Väldigt många av de medicinska metoderna håller sig inte längre till

uppdelningen mellan sluten och öppen vård.

Vi anser att det är bra att reformen kommer att genomföras i två steg.

Landstingen behöver tid för att bygga upp informations- och uppföljningssystem

som är mer omfattande än de som finns i dag. Dessutom behöver vi från

landstingssidan också tid till att bygga upp de professionella organ som skall

svara för mycket av uppföljnings- och utvärderingsarbetet, nämligen

läkemedelskommittéerna. Det är viktigt att de läkemedelskommittéer som kommer

att finnas inom landstingen kan vara kunskapscentra och diskussionsfora för

olika former av behandlingsterapier.

Det finns också anledning att göra reformen i två steg ur ekonomiska aspekter.

Det delade högkostnadsansvaret är ett nytt moment och kräver naturligtvis nya

överväganden i olika avseenden från landstingens sida, inte minst när det gälle

patientavgifternas storlek. Reformen innebär också stora förmånsförändringar so

gör det nödvändigt att för landstingens del avvakta med ett övertagande av

kostnadsansvaret fram till år 1998.

Det finns ett viktigt påpekande att göra till regeringens förslag i samband

med att landstingen bygger upp läkemedelskommittéerna. Lagen innebär och

förutsätter att det skall finnas en läkemedelskommitté i varje landsting, vilke

vi tycker är bra. Men det finns nu en utveckling där allt fler landsting

samverkar över landstingsgränser. Ett sådant samarbete är det som sker i Skåne

mellan Malmö stad, Malmöhus läns landsting och Kristianstads läns landsting och

det som sker inom det landstingskommunala sjukvårdsförbundet i Västsverige. I d

sammanhangen borde det vara möjligt att överenskomma om att ha en enda gemensam

läkemedelskommitté.

Delar av reformen återstår onekligen att bygga efter de förslag som regeringen

lämnar. Det gäller prismyndigheten, prisförhandlingsverksamheten och

Apoteksbolagets framtida roll. Det är vår åsikt från landstingen att vi bör

involveras på ett mycket aktivt sätt redan under år 1997. Det gäller inte minst

det arbete som Riksförsäkringsverket kommer att göra och det ansvar som man

därifrån kommer att ha under år 1997. Landstingen bör också involveras aktivt i

de diskussioner som sker när det gäller framtida konstruktioner av

prisförhandlingar och prismyndighet och även när det gäller

läkemedelsförsörjningen och distributionen.

Slutligen vill jag göra en kommentar till kostnadsansvaret. Vi i

landstingsvärlden ser det som oerhört viktigt att det är ett kostnadsansvar vi

övertar och inte enbart ett betalningsansvar. Ett kostnadsansvar innebär att de

skall finnas möjlighet att göra nödvändiga studier som anknyter till god

medicinsk praxis, epidemiologiska studier, att initiera forskningsverksamhet oc

liknande. Man skall naturligtvis också kunna studera kvalitetsaspekterna genom

uppföljning och utvärdering av läkemedelsförsörjningen och utnyttjandet av

läkemedel, och man skall kunna framställa statistik i olika avseenden när det

gäller läkemedelsfrågorna. Det är då nödvändigt att huvudmännen, som har det hä

kostnadsansvaret, också får tillgång och åtkomst till de register som kommer at

byggas upp, och att man har möjlighet att göra de sammanställningar som krävs

för att en uppföljning och utvärdering värd namnet skall kunna upprätthållas.

Alwa Nilsson: Jag heter Alwa Nilsson och är tjänsteman på sektionen för vård oc

omsorg inom Svenska Kommunförbundet.

Sveriges kommuner berörs bara perifert av den här reformen. När det gäller

läkemedel vilar ju ansvaret helt och hållet på landstingen, förutom i de

landstingsfria kommunerna förstås. Kommunerna får dock ansvar för

inkontinenshjälpmedel i särskilda boendeformer. Vi får ansvaret för att

tillhandahålla och distribuera dessa hjälpmedel, och vi får också ansvaret för

kostnaden.

Det är vår bestämda mening att det här ansvaret inte skall innebära någon

försämring för användarna. Det är viktigt att vi hittar rutiner för det här, oc

det är synd att vi har så litet tid att ordna det. Det är viktigt att vi får

ordentligt med tid till att samordna landstingens och kommunernas resurser i de

här frågan.

På sikt tror vi att det kan bli förbättringar för den enskilde. Vi tror att

man kan jobba med kvalitetsutveckling av både produkten, utprovningen och

användandet när pengarna så att säga ligger där de används. Det tror vi är bra.

Vad vi upplever som ett bekymmer är den delade hemsjukvården. Kommunen har ett

ansvar för inkontinenshjälpmedel i särskilda boendeformer, men hälften av

landets kommuner har ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. Det här

jobbar Landstingsförbundet och Kommunförbundet mycket med tillsammans, och vi

tror att vi skall kunna lösa det.

I kommentarerna till lagtexten står det att det skall finnas kommunala

företrädare i läkemedelskommittéerna. Det tror vi är viktigt, och vi vill

understryka det. Även om det inte finns så många förskrivare i landets kommuner

så finns det en grupp, och det är en ny förskrivargrupp. Det är alltså viktigt

att de distriktssköterskor i landets kommuner som har förskrivningsrätt även få

del av den kunskap som finns i läkemedelskommittéerna.

Vi tycker också att den registrering som Apoteksbolaget nu gör är viktig för

att vi skall få ett bra underlag för fördelningen av kostnaderna mellan

huvudmännen. Det är viktigt att vi får bra underlag, så att vi vet vilka pengar

vi får 1998.

Men som sagt: Vi tycker att det är en besvärande tidsbrist. Under en kort tid

skall vi hinna göra väldigt mycket. Vi skall hinna upphandla tjänster, vi skall

hinna upphandla varor, vi skall hinna ordna kundmottagning för alla patienter

som behöver lämna in ett hjälpmedelskort någonstans och vi skall hinna ordna

distributionen. Vi tycker att det är viktigt att vi gör det här på ett bra sätt

Vi har ambitionen, och vi är säkra på att landets kommuner kommer att klara det

här ansvaret och göra något bra för användarna av detta.

Nina Rehnqvist: Jag heter Nina Rehnqvist och är överdirektör på det som kallas

hälso- och sjukvårdsgruppen på Socialstyrelsen.

Vi tycker också att den här reformen är ett bra förslag. Bakgrunden är, såsom

redan sagts ett par gånger, att felaktig läkemedelsanvändning belastar

slutenvården och dessutom naturligtvis orsakar lidande. Det handlar om ganska

stora mängder patienter. Man räknar med att omkring 15 % av patienterna på en

medicinklinik ligger där på grund av antingen för litet, för mycket eller fel

läkemedel. Detta beror givetvis på att man inte haft ordentlig kunskap, men

kanske framför allt på att man inte tänkt efter ordentligt.

Vi vet att den kunskapsåterföring som skett fram till i dag har haft ganska

liten betydelse. Läkemedelsverket gav förtjänstfullt i går ut ett papper där ma

hade jämfört förskrivningen vid angina pectoris för åren 1993 och 1995. Vid

angina pectoris skall patienten ha acetylsalicylsyra som förebyggande medicin.

Det är en billig medicin, och de allra flesta människor kan ta den. En del är

allergiska, och de skall naturligtvis inte ha den. Förskrivningen hade gått upp

från 15 % till 20 %, alltså en liten ökning på två år, men fortfarande är det

ungefär 80 % av patienterna som skall stå på det här. Det handlar alltså om en

kunskapsåterföring som inte sker, på kommersiell eller annan nivå, och därför

blir det inte det genomslaget. Vi tror att den här reformen kan möjliggöra en

bättre sådan kunskapsåterföring.

Vi vet också i dag att det finns många tillfällen då man kan använda läkemedel

i stället för operation - inte som ett komplement utan som ett alternativ. Då ä

det naturligt att dessa båda metoder så att säga finns under samma hatt.

Det är dock viktigt att påpeka att även om läkemedelskostnaderna ökar utgör de

ändå en ganska liten del av sjukvårdskostnaderna.

Jag talade litet om att återföringen när det gäller läkemedelshanteringen

hittills inte har fungerat särskilt effektivt. Däremot vet vi i dag att den kan

ha påverkan när den sker i form av direkt återföring till dem som hanterar

patienterna, särskilt om den kan kopplas till grupper av patienter. Med det

återföringssystem vi har t.ex. i MARS-systemet, där vi nu samverkar med

Läkemedelsverket och SBU, tror vi att kraften i påverkan blir mycket större.

Ett problem är att patienter redan i dag av kostnadsskäl avstår från att ta ut

vissa läkemedel. Det är då viktigt att vi i fortsättningen kan följa upp vad

reformen innebär för den patient som står inne på apoteket och förhandlar -

vilket är viktigast och vilket kan jag avstå från eftersom jag inte har så mång

kronor i fickan?

Ännu värre är att vi i dag vet väldigt litet om hur patienterna i själva

verket tar sina läkemedel. Vi återkommer då till den första punkten, nämligen

att det här faktiskt har betydelse för sjukligheten, även om man som patient

inte alltid märker de här verkningarna direkt.

Det är väldigt litet kartlagt hur den multipla läkemedelsförskrivningen

påverkar patienten. Effekten i det långa loppet av att stå på en rad olika

läkemedel är väldigt litet kartlagd. Med möjlighet till epidemiologisk

kartläggning kan det här bli mycket bättre. I detta ligger också att

biverkningar på lång sikt vid multipla läkemedel är mycket litet studerade; det

är ganska korta uppföljningar som tidigare har gjorts. Med den här reformen bli

det möjligt att följa enskilda individer, även om materialet sedan presenteras

på aggregerad nivå, och på så vis kanske komma till rätta med det här.

Ett problem från tillsynssynpunkt som vi ser är att såväl patienter som

förskrivs beroendeframkallande medel som förskrivare av sådana kanske måste

följas på ett litet annorlunda sätt än vad som beskrivs i reformen. Det kan vi

dock återkomma till; vi ser inte det som ett stort problem utan räknar med att

den delen kan lösas.

Vad är då Socialstyrelsens roll i det här? Självklart skall vi vara med och se

till att hälso- och sjukvårdslagen följs och att vård ges på lika villkor. Man

kan möjligen tänka sig att den här reformen medför en del nya problem eller

förstärker de problem som finns. Det är alltså viktigt att se hur det går för d

svaga grupperna, både från ekonomisk och annan synpunkt, när det gäller tillgån

till rätt sorts läkemedel och rätt sorts kombination av läkemedel.

Vi kommer att vara noga med att se hur läkemedelskommittéerna arbetar och om

de verkligen leder till en förbättring av vården - dels från ekonomisk synpunkt

dels och framför allt från patientsäkerhetssynpunkt. Det finns system för det,

och vi tror att det kommer att kunna göras. Men det kommer att lägga ett mycket

stort ansvar på läkemedelskommittéerna, och det är väldigt viktigt att dessa få

den feedback de behöver för att kunna värdera sitt eget arbete.

Vi undrar också hur sjukhusens upphandling kommer att påverkas av reformen,

och det är viktigt att det kan följas.

Vi tror att receptregistret kan ge den information som behövs. Vi tror också

att det här med informerat samtycke är ett bra förslag som kan leda till att

läkaren eller förskrivaren och patienten har en dialog kring läkemedel,

förskrivningsorsak osv. Uppföljningsrutiner med återföring kan sedan dels ge

information om olika grupper av patienter, dels och framför allt ge information

till de enskilda förskrivarna.

Problemet för oss, som vi ser det, är huruvida vi kan föra det här aggregerade

receptregistret och ge nödvändig feedback utan medelstillskott. Det är troligt

att det här kommer att ge Socialstyrelsen en hel del extra arbete. Å andra sida

tror vi att det arbetet i det långa loppet medför förbättringar i sjukvården,

även ekonomiska. På det hela taget bör det alltså gå jämnt ut, men vi måste

anstränga oss litet mer och avsätta resurser för detta.

Avslutningsvis är det ytterligare några saker vi tycker är viktiga och som

snabbt måste komma i gång om det här skall bli en meningsfylld reform. Till att

börja med måste den enskilde förskrivaren kunna få sitt förskrivningsmönster -

diagnos och typer av preparat för varje grupp i relation till rikssnittet. Det

är på det sättet vi i övrigt arbetar med kvalitetsregister: att återföra till

dem som har behandlat patienter hur de har gjort i förhållande till rikssnittet

Det är det enda sätt på vilket vi har kunnat flytta kvaliteten uppåt utan att

det har kostat någonting extra för dem som har fått flytta på sig. Det är också

viktigt att verksamhetscheferna får samma information, och det gäller även

läkemedelskommittéerna.

Vi räknar med att det som har skrivits om att diagnos inte får användas som

sökbegrepp handlar om patient på individuell nivå och att man kan göra den här

uppföljningen när man väl har aggregerat materialet och har det i centrala

register. Annars kan man inte få den här kunskapsåterföringen, och man får då

inte den förbättring som - trots allt - alla önskar sig.

Björn Beermann: Jag heter Björn Beermann och arbetar med bl.a.

läkemedelsinformation på Läkemedelsverket.

Läkemedelsverket är positivt till mycket stora delar i propositionen, eftersom

den syftar i samma riktning som Läkemedelsverket, nämligen rationell

läkemedelsanvändning. Men på några områden har vi synpunkter. Det gäller

patientidentitet i receptregister, diagnos/recept-register och

informationsinsatser.

Om vi först ser till patientidentiteten i receptregister så föreslås det att

patienten skall ge sitt samtycke, vilket rimligen kommer att begränsa värdet av

registret mycket påtagligt. Flera aktuella larm inom läkemedelsområdet skulle h

kunnat lösas ganska bra med hjälp av ett sådant här register. Ett exempel är p-

piller och blodpropp. Vidare har vi kalciumantagonister, dvs. medel mot högt

blodtryck och kärlkramp i hjärtat. Det har förts en intensiv diskussion om

huruvida dessa kan framkalla hjärtinfarkt, och det senaste är att de dessutom

skulle kunna medverka till uppkomst av cancer. Med tanke på att det här berör

flera hundra tusen människor är det naturligtvis något som det är väldigt

viktigt att snabbt utreda och få kunskap om. Andra exempel på nya problem är

Parkinsonmedel och ökad dödlighet, epilepsimedel och svåra hudskador, m.m.

Därför anser vi att det är väldigt väsentligt att ha tillgång till ett sådant

här register.

Hur är då erfarenheterna från andra länder när det gäller integritetsproblem?

Erfarenheter finns i det förenade konungariket, Nederländerna, Danmark, Nya

Zeeland och vissa delar av USA, och hittills finns det inte beskrivet några

påtagliga integritetsproblem. Det är litet svårt att förstå varför just Sverige

skulle ha sådana väldiga integritetsproblem jämfört med dessa länder.

När det sedan gäller diagnos/recept-registret är detta, som Nina Rehnqvist

påpekade, väldigt viktigt för uppföljningen av hur läkemedlen används.

Läkemedelsverket arbetar med olika informationsinsatser, bl.a.

behandlingsrekommendationer, och utgår då från problemområden. Vi anser att det

är väldigt angeläget att ha tillgång till det här registret utan att behöva gå

via andra myndigheter, såsom föreslås i propositionen.

Läkemedelsverket har under lång tid arbetat med stöd till läkemedels-

kommittéer och med informationsinsatser av olika slag. Vi ger ut

behandlingsriktlinjer som utarbetas i samarbete med svensk och norsk expertis.

Vidare publicerar vi ett visst antal läkemedelsmonografier, dvs. beskrivningar

av nya läkemedel. Beroende på begränsade resurser kan vi dock inte presentera

allting, även om det blir alltmer viktigt med tanke på inflödet genom samarbete

inom den europeiska unionen.

Att det är så viktigt att tidigt kunna presentera läkemedel för läkemedels-

kommittéer och läkare beror på att när läkemedel godkänns finns ofta ingenting

av de kliniska studier som ligger till grund för godkännandet publicerat i

allmänna medicinska tidskrifter. Det innebär att det egentligen bara är

Läkemedelsverket som har den aktuella kunskapen. Men då är väl allting okej? Om

det blir godkänt så är det väl bra, kan man tycka. Men även om man nu har

avskaffat betygssystemet finns det faktiskt begrepp som godkänd, bra, bättre oc

bäst, och vi anser det väsentligt att gå ut med den typen av värderingar.

Vidare skall utbildningsmaterial tillverkas. Vi har planerat att sprida vårt

material med IT förutom i vanlig tryckt form. Det här är stödåtgärder som det i

Reform på recept föreslås att Läkemedelsverket skall arbeta med. Man

rekommenderar fördubblad budget för information från statens sida, men i

propositionen finns det inte ett ljud om ökade informationsinsatser. Det skulle

handla om ett behov kalkylerat till någon promille av läkemedelsnotan, vilket v

tycker är en rimlig nivå för informationsinsatser från statens sida.

(Overheadbilder: se bilaga 5 a).

Margareta Åberg: Jag heter Margareta Åberg och är dataråd hos Datainspektionen.

En av Datainspektionens huvuduppgifter är att se till att enskilda personer

inte utsätts för otillbörliga integritetsintrång när deras personuppgifter ADB-

behandlas. Hälso- och sjukvårdsuppgifter är från integritetssynpunkt mycket

känsliga. För många rör det sig t.o.m. om de allra privataste uppgifterna,

sådana som man vill ge spridning åt bara när det är absolut nödvändigt, t.ex.

för att man skall få vård. Det förhållandet tar sig i befintlig lagstiftning

uttryck i bl.a. regler om sekretess och tystnadsplikt - allt för att begränsa

uppgiftsspridningen.

Det som Datainspektionen i remissförfarandet har haft kritiska synpunkter på

är lagen om receptregister. Enligt förslaget till lag om receptregister skall

Apoteksbolaget föra ett gemensamt register över samtliga förskrivningar av

läkemedel och andra artiklar som omfattas av högkostnadsskyddet vid köp av

läkemedel. Personuppgifter skall registreras om enskilda personer som fått

läkemedel på recept och om förskrivande läkare. I registret skall en massa

uppgifter om enskilda finnas. Det rör sig om namn, personnummer,

folkbokföringsort och postnummer till bostadsadressen; läkemedel, mängd,

dosering och varför man fått läkemedlet, dvs. diagnos; läkarens namn, yrke,

specialitet och arbetsplats, dvs. vem som är ens läkare. Därtill kommer

prisuppgifter.

För att alla de här uppgifterna skall kunna tillföras registret krävs att

recepten förses med fler uppgifter än i dag. Den mest integritetskänsliga

uppgiften är givetvis den om diagnos, och känsligheten förtas inte, enligt vår

uppfattning, av att koder används.

Registret skall användas till mycket. Det första är att se till att

Apoteksbolaget kan ta betalt av landstingen för de läkemedel som omfattas av

högkostnadsskyddet. Det andra är att ge landstingen rimliga kontrollmöjligheter

Det tredje är att hjälpa enskilda som inte kan eller vill hålla reda på sina

kvitton för att kunna bevaka sin rätt till kostnadsersättning. Dessutom skall

registret användas för en rad andra ändamål. Det rör sig om ekonomisk

uppföljning och statistik hos Apoteksbolaget och landstingen samt redovisning

för olika typer av uppföljning - dels hos läkemedelskommittéerna, dels hos

landstingen och hos förskrivarna. Vidare är det redovisning till Socialstyrelse

för en rad ändamål - medicinsk uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring,

epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik.

På det här sättet kommer det att samlas gigantiska mängder information om

enskilda personers hälsa och sjukdomar hos Apoteksbolaget. Informationen kommer

där att finnas i ett enda register. Redan förekomsten av ett sådant register ka

av de registrerade uppfattas som obehaglig. En så omfattande registrering är

enligt vår uppfattning inte nödvändig för att tillgodose det som är registrets

huvudändamål, nämligen att se till att den ekonomiska administrationen av

högkostnadsskyddet fungerar. Det borde räcka med uppgifter om födelsedatum -

alltså inget personnummer - och betalningsansvarigt landsting, t.ex. genom att

postnumret anges. Några egentliga personuppgifter bör alltså inte finnas i

registret eller flöda mellan Apoteksbolaget och landstingen. Om landstingen

behöver kontrollera att Apoteksbolagets debitering är riktig bör det ske på

annat sätt, t.ex. genom stickprovskontroller.

Personuppgifter om enskilda bör inte heller få finnas i registret för att

tillgodose övriga registerändamål. Det integritetsintrång som registrering

innebär kan trots de begränsningar som har gjorts beträffande användningen inte

uppvägas av eventuella verksamhetsvinster hos respektive intressent.

Regleringen, anser vi, bör i stället utformas så att huvudregeln är

registrering av avidentifierade uppgifter. Lagen om receptregister bör bara

omfatta ändamålet att administrera högkostnadsskyddet. Det innebär att vissa

person-uppgifter bör få finnas i registret, men det gäller bara de enskilda som

vill ha hjälp med bevakningen av rätten till högkostnadsskydd. Övriga ändamål

bör tillgodoses genom en separat reglering som inte bör bygga på registrering a

personuppgifter beträffande enskilda personer.

Lars Werkö: Jag heter Lars Werkö och är ordförande i Statens beredning för

utvärdering av medicinsk metodik. Det är en ung myndighet som egentligen bara

har funnits sedan 1992. Vi har framför allt ägnat oss åt att utvärdera andra

metoder för behandling än läkemedel, men på senare tid har vi inrättat

arbetsgrupper som studerar behandling av cancer med cellgifter, behandling av

astma, behandling av magsår och behandling med blodfettssänkande läkemedel. En

utredning om behandling med neuroleptika vid psykoser kommer att vara färdig nä

som helst, liksom en utredning om behandling av depressioner.

När vi utvärderar metoder är vårt uppdrag att se inte bara på medicinska utan

även på etiska, sociala och ekonomiska konsekvenser av behandlingen. Därför är

det särskilt viktigt att vi nu har börjat granska läkemedelsbehandling.

Läkemedel är och kommer i framtiden att bli ännu mer betydelsefulla som en meto

för behandling som är effektiv men också dyrbar och inte saknar komplikationer.

Vi har för något år sedan avslutat och publicerat en stor utredning om

behandling av högt blodtryck. Jag vill gärna visa några siffror från den för at

demonstrera vårt sätt att granska underlaget, ett sätt som ger resultat som är

av betydelse just i det här fallet: hur läkemedelskommittéerna skall bedöma

olika behandlingsmetoder.

Vi tog upp frågan om högt blodtryck därför att det visade sig att om man drog

gränsen för behandlingsindikation från ett diastoliskt blodtryck från 95 ned

till 90 så motsvarade det en total kostnad för ett års behandling på 1,8

miljarder kronor. Vi tillsatte därför en arbetsgrupp som har granskat det

vetenskapliga underlaget för behandling av högt eller måttligt förhöjt

blodtryck.

När vi började gå igenom litteraturen visade det sig att det fanns en enormt

stor litteratur på området. Emellertid baserar sig en mycket stor del av denna

litteratur på djurförsök. När det gällde undersökningar på människa fanns det

inte fullt så många publikationer. Om man sätter upp en del restriktioner för

vilka undersökningar vi är intresserade av - i huvudsak sådana som visar den

långsiktiga effekten på hälsa och död hos patienter med det här tillståndet -

visar det sig att det bara blir 31 undersökningar kvar av 16 000. Dessa

granskades sedan i detalj av arbetsgruppen, och i dem fanns metodbrister som

visar att hela underlaget för behandlingen egentligen är baserat på 22 studier

som är genomförda i stora material över hela världen, även Sverige.

Vad visar nu den här undersökningen? Jag skall hålla mig till de ekonomiska

konsekvenserna. År 1992 kostade behandling av måttligt förhöjt blodtryck 1,6

miljarder i Sverige. Läkemedelskostnaderna svarar för drygt hälften, medan andr

kostnader för patienterna svarar för resten.

Man kan då se på olika läkemedel. Vi hörde nyss från Läkemedelsverket att

kalciumantagonisterna har kommit i visst blåsväder. Ser man på kostnaderna för

en patient för ett års behandling visar det sig att för de två läkemedelsgruppe

som man vetenskapligt har visat påverkar död och sjuklighet är medelkostnaden

400 kr, eller 1 000 kr för betablockerare. Det varierar mellan olika preparat.

Det vanligast förskrivna läkemedlet när det gäller diuretika ligger på en

relativt låg kostnad, och detsamma gäller betablockerare.

Man har kunnat visa att två nya läkemedelsgrupper sänker blodtrycket. De har

vissa teoretiska fördelar, och de har vissa fördelar för patienter som får

biverkningar av diuretika eller betablockerare. De har dock hittills inte i

någon studie visats påverka sjuklighet och dödlighet i slaganfall eller

hjärtinfarkt. Det har lett till att vår rekommendation blivit att man i första

hand skall använda diuretika och betablockerare, eftersom man vet att de

påverkar sjuklighet och dödlighet.

Vi har också gjort en mycket kvalificerad genomgång av hur stor kostnaden per

s.k. levnadskvalificerat år är för patienter. Det visade sig då t.ex. att om ma

skall vinna ett levnadsår för en kvinna under 45 års ålder med ett blodtryck so

ligger mellan 90 och 94 så kostar det 6,2 miljoner kronor - detta alltså för en

patient. Det är alltså inte alls kostnadseffektivt, varken i den blodtrycksnivå

eller i den åldern. Det är först i högre åldrar och vid högre blodtrycksnivåer

som behandlingen verkligen är kostnadseffektiv.

Man läser ofta i tidningarna att en behandling - och det gäller inte bara

blodtrycksbehandling utan behandling över huvud taget - är 40-procentigt

effektiv och att den minskar dödlighet eller sjuklighet med 40 %. Det är i

allmänhet alldeles riktigt, men det beror litet på hur stor risken är när man

inte behandlar. När vi går igenom denna litteratur borde vi i stället räkna ut

sannolikheten för att förbli fri från slaganfall eller hjärtinfarkt under t.ex.

fem års behandling. En av de stora studierna av åldrarna mellan 30 och 49 år

visar att om man inte behandlas är chansen att hålla sig helt frisk under fem

års tid 93 %. Om man behandlas är chansen 95,3 %. Det är alltså en procentuell

förbättring med 2,3 procentenheter, vilket i och för sig är en 40-procentig

förbättring av tillståndet.

Om man ser på möjligheten att utan behandling slippa komplikationer under så

lång tid, förstår man att patienten kanske är nöjd med att ha en 93-procentig

chans att hålla sig frisk. Det gäller alltså att få fram informationen på rätt

sätt, så att patienten förstår vad man egentligen ger sig in i. Slutresultatet

av denna undersökning har alltså visat att dels finns det vissa grupper av

läkemedel som är säkrare än andra, dels finns det vissa grupper av läkemedel so

är billigare än andra. Men det är också ett förvånande resultat att man många

gånger inte behöver behandla patienter som bara har en måttlig förändring.

Vi har i rekommendationerna från SBU:s styrelse sagt att i de fall där

blodtrycket endast är obetydligt förhöjt eller varierar starkt skall man inte s

detta som ett tecken på sjukdom, utan bara som en riskfaktor. Som hälso- och

sjukvårdslagen är skriven har man egentligen inte rätt att ge rabatt på

behandling av riskfaktorer, utan bara på behandling av sjukdom.

Det finns ingen anledning att tro att litteraturen på de andra områden som vi

har börjat granska kommer att vara mycket annorlunda än denna. Därför är det

viktigt att vi kan fortsätta, och meningen är att vi skall kunna ställa denna

information till läkemedelskommittéernas förfogande. Vi har dessutom tillsatt e

särskild projektgrupp som skall utarbeta en skrift med underlag för hur man

skall granska litteratur och beräkna kostnader för läkemedelsbehandling.

(Overheadbilder: se bilaga 5 b).

Ordföranden: Vi tackar professor Werkö för detta. Vi räknar med att kunna bryta

för kaffepaus kl. 10.15. Fram till dess har Svenska Läkaresällskapet ordet.

Varsågod!

Ragnar Norrby: Tack så mycket. Jag heter Ragnar Norrby och jag är vice

ordförande i Svenska Läkaresällskapet.

Jag skall redovisa ett slags sammankoppling av de synpunkter vi har fått från

våra sektioner, som representerar olika medicinska specialiteter. Vi är från

sällskapets sida positiva till överföringen av kostnadsansvaret till

landstingen, men vi är litet tveksamma till bristen på anvisningar för hur

fördelningen skall ske. Vi tror att man med det system som nu föreslås riskerar

att konservera snedfördelningar, speciellt till fördel för de läkartäta

landstingen.

När det gäller högkostnadsskyddet känner vi en oro för att många patienter av

kostnadsskäl inte kommer att lösa ut sina recept. För flera stora

sjukdomsgrupper kommer redan ett enda besök att resultera i en kostnad på över

1 300 kr. Exempel är migrän, immunbristsjukdomar och många cancersjukdomar, där

patienter i dag behandlas i öppenvård. Vi är inte säkra på att ett

delbetalningssystem kommer att accepteras av alla patienter. Det kan komma att

upplevas som kränkande att behöva förhandla med det enskilda apoteket om hur ma

skall betala sina kostnader.

Vi tycker att det är bra att man tar bort systemet med fria läkemedel, men

upplever det som kränkande att en enda sjukdom - diabetes - skall kvarstå som

kostnadsbefriad. Det finns många andra sjukdomar och väl så bra vårdprogram. De

finns alltså ingen som helst anledning att särbehandla insulinbehandlade

diabetiker. Skall man ta bort detta skall man göra det för alla sjukdomar. Det

finns goda skäl för det.

Vi tycker också att det är bra att man överväger att kompensera områden som

har många patienter med blödarsjuka, men vi anser att samma möjligheter måste

finnas för andra sjukdomar. Exempel på en sådan är cystisk fibros, som ur

läkemedelssynpunkt är en extremt kostnadskrävande sjukdom och där patienterna ä

koncentrerade till ett fåtal geografiska områden. Ett annat exempel, som nu

mycket snabbt kommer att öka i betydelse, är hivsjukdom. Vi räknar med en

kostnad för läkemedel på upp till mellan 200 000 och 250 000 kr per patient och

år. Detta gäller de hivsmittade som går in i aktiv behandling i framtiden. Dess

patienter kommer att koncentreras till Stockholm, Malmö, Lund och Göteborg. En

mycket liten andel kommer att finnas i övriga delar av landet. Detta kommer att

bli en fruktansvärd kostnad för landstingen om de inte i särskild ordning

kompenseras för den.

Vi är positiva till att patientregister inrättas, men vi anser liksom

Läkemedelsverket att samtycke inte skall krävas, utan att alla patienter skall

registreras. Vi registrerar väldigt mycket, och med en fullgod sekretess, inom

svensk sjukvård. IT-systemen ökar och förbättrar sekretesskyddet jämfört med de

gamla systemet med pappersjournaler, som är mycket lätta att få tag på. Däremot

kan man effektivt garantera sekretesskydd med IT.

Slutligen tycker vi att det är bra att läkemedelskommittéernas ställning

stärks. Vi är mycket negativa till att ge dem en tillsynsfunktion. En sådan

funktion skall åvila Socialstyrelsen. Att ha ett stort antal kommittéer som har

en tillsynsfunktion kommer att ge olika bedömningsgrunder och leda till

svårigheter för medlemmarna och kommittéerna att verka effektivt. Jag anser att

man bör ge dem goda resurser. Vi är tveksamma till att varje landsting kan ha

tillräcklig kompetens för att få en fullvärdig och väl fungerande

läkemedelskommitté. Vi tror kanske mer på regionala kommittéer av typ

Skåneområdet, Stockholm, västra Sverige osv. Vi tror inte att det är möjligt at

varje litet landsting skall kunna få fullgod kompetens.

Ordföranden: Tack så mycket. Innan vi bryter för kaffepaus skall jag ge några

praktiska upplysningar.

Jag påminner om att vi gärna vill ha kopior på de overheadbilder som visas. De

kan lämnas till Monica Dohnhammar på vårt kansli. Vi kommer att försöka få med

så många som möjligt av dessa i den bilaga som skall fogas till betänkandet med

den stenografiska utskriften av dagens utfrågning.

När vi sedan går över till frågestunden vill jag påminna om att både den

frågande och den svarande skall vara noga med att trycka in knappen i bänken så

att man ser att den röda lampan lyser. Därigenom får man en signal om att

mikrofonen är inkopplad. Detta är viktigt. Till kollegerna i utskottet vill jag

nämna att ni under kaffepausen kan begära ordet hos vice ordföranden Ingrid

Andersson, så att vi kan göra en talarlista i förväg.

Med detta bryter vi för kaffepaus. Vi återsamlas här kl. 10.40.

------------------------------------------ PAUS -------------------------------

---------

Ordföranden: Då återupptar vi våra överläggningar. Nu är turen kommen till

läkemedelsindustrins representanter att få ordet.

Lars Ingelmark: Jag är Lars Ingelmark. Jag är VD på Pharmacia & Upjohn i Sverig

och ansvarig för vår svenska verksamhet. Jag är också styrelseledamot i

Läkemedelsindustriföreningen.

Ulf Edstedt, som är VD i Läkemedelsindustriföreningen, och jag skulle vilja

beröra två frågor. Den första är ansvaret för läkemedelsförmånen och den andra

läkemedelsförmånens utformning.

Låt mig börja med den första punkten. Där måste jag säga att jag är allvarligt

bekymrad i dag när det gäller den framtida finansieringen av läkemedel i den

öppna vården.

Om en rationell läkemedelsförskrivning också innebär en rationell och

kostnadseffektiv sjukvård, menar jag att besparingar i läkemedelsförskrivningen

om de är kortsiktiga och inte styrda av vården, också skadar sjukvården totalt.

Vi vet i dag att sparkraven i sjukvården är stora. Vi vet att landstingens

ekonomi i många avseenden är mycket dålig. Jag fruktar därför att det, om man

för över läkemedelsnotan från statens till landstingens kontroll, finns en risk

att man använder kostnaderna för läkemedel till att täppa igen svarta hål, för

att citera några av de landstingspolitiker som finns i min omgivning.

Det står också ordagrant i utredningen att utgångspunkten för den här

överföringen skall vara att landstingen successivt skall behålla en allt större

del av ett överskott, alternativt täcka en större del av ett underskott i en

läkemedelsnota. När vi för över större delen av kostnaderna på landstingen

betyder det alltså att det finns en inbyggd morot för dem att spara dramatiskt

på läkemedel.

Nu kan man naturligtvis fråga sig om det inte är bra att vi sparar på

läkemedel. Jo, om det innebär att vi väljer generikaläkemedel när sådana finns

tillgängliga i rätt beredningsform och om de finns tillgängliga kontinuerligt.

Men om vi analyserar var ökningen i läkemedelskostnaderna ligger och har legat

kan vi se att det handlar om att vi mer och mer använder nya och moderna

läkemedel. Det är nya och moderna läkemedel som gör att vi knappt har några

magsårsoperationer i dag. Det är en stor kostnadsbesparing och en stor besparin

i lidande för patienter. Allt färre patienter kommer in till våra

akutmottagningar med astmaanfall i dag. Vi ser inga dvärgar på gatorna längre.

Det finns värdefulla läkemedel, om än kostsamma, för att barn skall kunna växa

upp och leva ett normalt liv.

Det är där ökningen i läkemedelskostnader ligger, inte på de äldre

basläkemedlen. Skall man göra besparingar - och det står uttryckligen i

förslaget att man skall göra det - kommer det att drabba patienternas rätt till

nya moderna läkemedel.

När vi nu för över läkemedelsnotan till landstingen fruktar jag att det kommer

att leda till att vi får mindre möjligheter att forska kliniskt kring nya

läkemedel. Vi ser redan i dag en ökad press inom landstingen på de olika

avdelningarna inom sjukvården till att ta mer och mer betalt. Mindre och mindre

resurser läggs på den kliniska läkemedelsforskningen.

Det råder inget tvivel om att svensk läkemedelsindustris framgångar, som är

exempellösa i världen i dag, beror på ett mycket fruktbart samarbete mellan

sjukvård, universitet och läkemedelsindustrin. En stor del av Pharmacia &

Upjohns och Astras läkemedel har tillkommit just genom ett nära samarbete.

Mitt huvudsakliga jobb inom Pharmacia & Upjohn i dag är att försöka dra så

mycket resurser, forskning och utveckling som möjligt i vårt stora

internationella företag till Sverige. Man slår undan benen för oss om man

ytterligare försvårar för oss att kunna göra klinisk forskning i Sverige. Man

slår undan benen på oss när möjligheterna att attrahera investeringar till

Sverige försvinner.

Under de närmaste två åren har vi bara i Pharmacia & Upjohn beslut på att

investera för ungefär 2,4 miljarder kronor i Sverige. Jag måste få en långsikti

läkemedelspolitik och goda möjligheter till forskning och utveckling för att

klara mitt jobb. Jag tror att det är bra för patienten, för Sverige och för

svensk läkemedelsindustri. (Overheadbilder: se bilaga 5 c).

Ulf Edstedt: Jag skall kommentera den andra punkten på Lars Ingelmarks inledand

bild. Det är LIF:s syn på utformningen av läkemedelsförmånen.

Låt mig börja med att beskriva var vi delar den uppfattning som har kommit

till uttryck i regeringens förslag.

Vi delar uppfattningen att läkemedelsförmånen fortfarande skall vara statligt

reglerad när det gäller utformning och uppbyggnad. Vi delar regeringens

uppfattning att de kostnadsfria läkemedlen skall inordnas i den nya

läkemedelsförmånen och att man inte skall ha någon särskillnad mellan olika

produkter. Vi stöder regeringens förslag att skapa ett särskilt högkostnadsskyd

för läkemedel.

Men på en punkt har vi en annan syn. Det är när det gäller själva utformningen

av läkemedelsförmånen. Skälet till det är att vi tror att den kommer att ställa

till mycket stora problem. Jag skall återkomma till varför jag tror det.

Jag har tagit fram ett exempel för att illustrera detta. Det kunde egentligen

vara vilken produkt som helst. Jag har satt ett riktigt namn på produkten -

Zocord. Detta är en produkt som används för långtidsbehandling. När patienten i

dag kommer till apoteket med sitt första recept på den här produkten på 90

dagars förskrivning får patienten betala 170 kr i egenavgift. Med regeringens

förslag kommer patienten att få betala 805 kr när han kommer med det första

receptet på den här produkten.

Om man ser på ett års förbrukning av den här produkten kommer patienten att

fyra gånger få betala egenavgifter på följande sätt. Första gången 805 kr, andr

gången 305 kr, tredje gången 177 kr och fjärde gången 13 kr. Patienten börjar d

närma sig högkostnadsskyddet.

Det stora problemet kommer att uppstå första gången patienten kommer till

apoteket. Vi vet i dag av erfarenheter inom Apoteksbolaget - det finns några

studier bl.a. här i Stockholm som har publicerats - att patienter undviker att

gå till sjukvården av ekonomiska skäl. På apoteket uppstår det diskussion om

vilket läkemedel som är det viktigaste, om det är flera på receptet. En

egenandel på 800 kr kommer självfallet att innebära stora problem för många

patienter, speciellt för äldre som har relativt låga pensioner och samtidigt är

stora läkemedelsanvändare.

För att undvika det här problemet föreslår man att det skall skapas ett

kreditsystem där jag som patient vid apoteksdisken skall kunna diskutera

huruvida jag har råd att betala eller inte.

Jag tror att det finns fyra goda skäl till att fundera på en annan utformning.

Med exakt samma siffror som regeringen har föreslagit och med samma egenandel

men uppbyggd på ett annat sätt skulle patienten få betala 325 kr för en sådan

här produkt. Det blir totalt samma egenandel vid ett års förbrukning. Den är i

och för sig kraftigt höjd i förhållande till i dag, men den ger uppenbara

fördelar. Om patienten med ett recept som kostar 805 kr avstår från att ta ut

läkemedlet av ekonomiska skäl finns det naturligtvis alltid en risk att man

kommer tillbaks till slutenvården och får sämre livskvalitet. Relationen mellan

patient och läkare försämras över huvud taget. Läkaren är kanske inte säker på

att patienten kommer att ta ut sitt läkemedel. Han vet inte om patienten har

råd. Det finns alltså anledning att fundera på en annan utformning av ekonomisk

skäl. Även av medicinska skäl finns det anledning att fundera på en annan

utformning.

Om man gör en annan konstruktion undviker man också att bygga upp ett

omfattande kreditsystem på Apoteksbolaget. Det måste ju rimligen kosta pengar i

form av kredithantering, räntekostnader och kreditförluster. Vi vet ifrån

sjukhus i Stockholm att man har ganska stora utestående fordringar på

patientavgifter som inte är betalda.

Jag vill allvarligt be utskottet att fundera på om man inte kan hitta en annan

konstruktion som gör att man undviker att patienten kommer första gången och få

en chock när han får reda på hur mycket han skall betala. En sådan här

konstruktion ger samma egenandel totalt och rimligen också de betydande

besparingar som regeringen vill uppnå när det gäller läkemedels-kostnaderna.

(Overheadbilder: se bilaga 5 d).

Margareta Persson: Vi består av 29 förbund som har följt arbetet med

läkemedelsförmånen mycket nära. Många av våra förbund representerar människor

med svåra kroniska sjukdomar. Två av dem kommer att kort redogöra för sin syn p

detta.

Tillgången till en god och billig sjukvård och bra och billiga läkemedel är

det mest avgörande för att man skall kunna leva ett drägligt liv när man har en

kronisk sjukdom. Jag tror också att det är så för de flesta människor att en go

sjukvård när man behöver är viktigare än både nettolöners och pensioners

storlek. Det är hela grundbulten i samhällets trygghetssystem.

För kroniskt sjuka har detta en ännu allvarligare dimension. Det gäller

bokstavligen livet, varje dag och varje år hela livet. Jag säger detta eftersom

det är en oerhörd skillnad mellan att drabbas tillfälligt och att leva jämt med

en sjukdom. Därför känns också alla diskussioner om att vi alla måste spara i

läkemedelsförmånen mycket märkliga för de kroniskt sjuka.

De besparingskrav som har gällt är att det är de som använder läkemedel som

skall spara, inte den halva av befolkningen som inte tar ut något läkemedel på

ett helt år. Det är alltså de sjuka som skall spara. Det är vår grundinvändning

att sparandet drabbar dem som använder läkemedel mest och som slår i

högkostnadstaket år efter år.

Det är mot den bakgrunden som vi har en principiell inställning om fria

läkemedel för kroniker. Det är en trygghetssymbol. Det finns också mycket krass

skäl till att förnya den fria listan i stället för att avveckla den. Ungdomar

med dålig ekonomi som dessutom kanske förtränger sin sjukdom, t.ex. vid

förebyggande av astma, och människor med psykotiska tillstånd är grupper där de

finns en påtaglig risk för att man låter bli medicinen om man skall betala för

den.

Men om man nu skall spara tycker vi att konstruktionen av förslaget är bra,

bortsett från den fria listan. Alternativet är sämre. Det är ju att höja priset

per inköp och dessutom höja högkostnadstaket. Det drabbar ju bara

högkonsumenterna.

Att minska subventionen för människor som sällan är sjuka är alltså betydligt

bättre. Jag tror att Medelsvensson kommer att bli rasande när han upptäcker att

han får betala mer för medicinen de få gånger han går till apoteket. Men jag

tycker inte att man skall bry sig lika mycket om det som om den fruktansvärda

oro det skulle bli om kronikergruppen skulle drabbas av högre kostnader jämt.

Taket får inte höjas mer.

Det sista jag vill säga är att själva grundförutsättningen för att det nya sy-

stemet skall kunna träda i kraft är att det blir ett enkelt kreditsystem. Ingen

människa inte ens den som bara är tillfälligt sjuk skall behöva ha pengar i

plånboken för att få ut sin medicin. Redan i dag är nivån för hög för en kontan

betalning.

I propositionen står det ju också att det är en förutsättning för reformen att

man hittar ett sådant system. Det skall alltså inte vara några förhandlingar vi

apoteksdisken. Vi tycker att hela reformen står och faller med dessa ord i

propositionen. Utskottet bör alltså tänka på att om man inte kan få fram detta

enkla kreditsystem måste man skjuta på reformens ikraftträdande. Detta måste

vara i kraft precis samma dag.

Det är våra huvuduppfattningar. Jag har med mig två representanter för olika

förbund. Först kommer Benny Åsberg som är ordförande i Förbundet blödarsjuka i

Sverige. Sedan kommer Solveig Johansson från Riksförbundet för mag- och

tarmsjuka.

Benny Åsberg: I propositionen om läkemedel föreslås att kostnaderna för de

blödarsjukas faktorkoncentrat fördelas solidariskt mellan landstingen. Det är

ett förslag som vi från Förbundet blödarsjuka anser helt nödvändigt. Det utgör

hela grunden för att blödarsjuka tillförsäkras en god och rättvis vård oavsett

var i landet man bor.

De här preparaten är inga traditionella läkemedel. De ges intravenöst direkt i

en blodåder. Behandling sker i hemmet och sköts av föräldrarna från det att

barnet är cirka ett år. Från tioårsåldern övertas detta av den blödarsjuka

själv.

Dagens preparat ersätter tidigare behandling med blodtransfusion. De är och

förblir högriskprodukter eftersom de framställs av blod. En sanning som vi

blödarsjuka mer än någon annan patientgrupp har fått ta konsekvenserna av. Av

alla de biverkningar som preparaten har orsakat är hiv och kronisk hepatit-C

hittills de allvarligaste. Av de 104 hivsmittade blödarsjuka lever i dag 43

personer. Praktiskt taget alla blödarsjuka födda före 1985 har fått en kronisk

hepatit-C-infektion av sina preparat.

Samhället har insett den svåra livssituation som de hivpositiva blödarsjuka

befinner sig i. Därför har man beviljat dessa fri sjukvård och fri läkarvård.

Det finns ännu inte någon effektiv behandling mot hepatit-C. Inom den medicinsk

vetenskapen och bland de drabbade växer nu oron för infektionens konsekvenser p

lång sikt. Många mår i dag psykiskt dåligt och lider av kronisk trötthet till

följd av infektionen.

Att i detta läge göra en åtskillnad i villkoren för en liten patientgrupp är

inte rimligt. Det är i dag inte fler än ca 400 blödarsjuka som är beroende av

regelbunden behandling med faktorkoncentrat. Det vore mycket enkelt och

ekonomiskt försumbart att fullfölja de undantag som gjorts beträffande

kostnadsansvaret för preparaten. Det skulle enligt förbundets beräkningar inte

kosta mer än ca 250 000 kr per år att behålla kostnadsfriheten och fördela den

summan solidariskt på alla landsting tillsammans med den totala kostnaden för

preparaten.

I det här sammanhanget vill jag påpeka att vi är en mycket speciell

patientgrupp. Men det finns också andra grupper som har särskilda behov av fria

läkemedel.

Solveig Johansson: Om man bor i Stockholms läns landsting och behöver

speciallivsmedel får man betala 170 kr i månaden. Bor man i Skaraborgs län och

har samma behov kan det kosta ca 2 000 kr i månaden. Behöver man näringen med

dropp rakt in i blodet och bor i Kristianstads län får man sina hjälpmedel

kostnadsfritt. Bor man däremot i Östergötland blir man uppmanad att vända sig

till fonder för att söka pengar till sina hjälpmedel.

Detta gör att vi mag-tarmsjuka inte vill att landstingen skall ta över

ansvaret för ytterligare saker som är livsnödvändiga för oss. Om ansvaret för

t.ex. läkemedel förs över tillsammans med de pengar som bygger på dagens

situation, vad händer då med tillkommande behov, med grupper som man inte har

uppmärksammat ännu eller med sådana grupper där det inte finns behandling i dag

men där forskningen är väldigt lovande och där det kanske kommer att finnas

läkemedel inom bara några år? Kommer landstingen att ha råd att ge den hjälpen

då, eller skall det vara så att människor fortfarande får må dåligt och gå

sjukskrivna?

Reumatikerförbundet har i en utredning om reumatoid artrit visat att det inte

är läkemedlen och vården som står för de stora kostnaderna. Det gör i stället

sjukskrivningarna och produktionsbortfallet. Så tror vi att det ser ut för fler

av våra grupper.

Nationella vårdprogram ser vi som en viktig väg mot vård efter behov och inte

efter bostadsort. Små och mindre kända grupper måste här ges hög prioritet. Vi

menar också att man inom ramen för vårdprogrammen kan föra in aktuella läkemede

kostnadsfritt och på så sätt successivt avveckla listan över kostnadsfria

läkemedel.

Enligt förslaget skall speciallivsmedlen utredas ytterligare innan man gör

förändringar. Det tycker vi är bra. Men det är bråttom, eftersom det är ett

stort problem. Samma behov finns också när det gäller inkontinenshjälpmedlen.

Först måste man utreda, sedan kan man föreslå förändringar.

För stomibandagen behövs inga förändringar. Systemet fungerar bra. Dessutom är

stomioperationen en åtgärd man tar till när alla andra vägar redan är prövade,

så landstingen kan inte välja mellan olika åtgärder i de fallen. Om ni ändå

tycker att man måste spara på gruppen stomiopererade, så ge oss brukare chansen

att vara med och försöka hitta andra sätt att spara inom hjälpmedelssystemet. V

vädjar: Ta inte bort kostnadsfriheten för stomibandagen!

Bernt Hedin: Herr ordförande! Jag heter Bernt Hedin och arbetar som ombudsman

inom PRO. Vi har nyligen haft en kongress och antagit ett nytt handlingsprogram

Under rubriken Hälso- och sjukvård slås fast att alla människor skall ha rätt

till en bra hälso- och sjukvård, oavsett inkomst. I synnerhet för pensionärer

utgör läkemedel och förbrukningsartiklar en viktig del av sjukvården.

Pensionärerna är en stor konsumentgrupp, och en solidarisk hälso- och

sjukvårdspolitik är därför den mest betydelsefulla trygghetsfaktorn som

samhället kan ge den enskilde individen.

Jag vill här gärna ta tillfället i akt och peka på att statsmakterna har gjort

ingrepp i pensionssystemet praktiskt taget varje år under 1990-talet. Hittills

har pensionärerna förlorat 12 % av sin köpkraft genom ett försämrat basbelopp.

Den pensionär som enbart har sin folkpension och sitt pensionstillskott

disponerar strax under 4 500 kr i månaden. Detta är ingen liten grupp. De är i

runda tal 400 000 personer. I det förslag till budget som regeringen nu lagt på

riksdagens bord vill man gå vidare, och man sänker ersättningsnivån på

bostadstilläggen för pensionärer. Man kommer också att räkna in taxeringsvärdet

av fritidshus i inkomstprövningen för det nya bostadsstödet. Genom detta försla

får ca 600 000 pensionärer sänkta bostadstillägg, och sammantaget uppgår dessa

besparingar till 600 miljoner kronor.

De som mest behöver samhällets stöd och omvårdnad har drabbats av höjda

avgifter. Det är avgifter som staten, landstingen och kommunerna tar ut. Man ka

säga att pensionärerna drabbas i båda ändar. Dels genom försämrade pensioner,

dels genom höjda avgifter. Från PRO:s sida har vi i skilda sammanhang under

senare år efterlyst konsekvensanalyser av hur avgiftshöjningarna slår för den

enskilde. Det finns nämligen ingen samordning mellan de olika huvudmännen

staten, kommunerna och landstingen. Inte heller i den proposition som vi

diskuterar här i dag finns någon redovisning av hur förslagen kommer att drabba

olika grupper läkemedelsköpare.

Inom vår organisation får vi allt oftare signaler om att äldre människor av

ekonomiska skäl tvingas avstå från att göra läkarbesök eller inte kan lösa ut

sina recept på apoteket. Den besparing på omkring 1 miljard kronor som vi

diskuterar här i dag drabbar i sin helhet läkemedelskonsumenterna. Det är ett

synsätt som PRO inte kan acceptera. Naturligtvis borde den besparingen drabba

alla medborgare i samhället på ett solidariskt sätt.

Nu skall jag ge några synpunkter på själva propositionen.

Stora grupper människor har bestående sjukdomar och handikapp och är i

kontinuerligt behov av läkemedel eller förbrukningsartiklar. Vi har den

principiella uppfattningen att det därför är människor med kroniska sjukdomar

som skall få sina läkemedel och förbrukningsartiklar kostnadsfritt. Vi menar at

kostnaderna i dessa fall bör bäras av alla medborgare i samhället. Vi kan

acceptera uppdelningen på två högkostnadsskydd. Vad gäller högkostnadsskyddet

som avser egenavgifter för läkemedelsköp, måste de föreslagna avgifterna

periodiseras. Om man inte genomför den delen av förslaget finns en stor risk fö

att den enskilde tvingas avstå från att hämta ut sina läkemedel av ekonomiska

skäl. Möjligheten till delbetalning bör därför införas samtidigt som den nya

läkemedelsreformen genomförs.

Kostnadsansvaret för förbrukningsartiklar vid inkontinens föreslås ligga kvar

hos staten under nästa år. Det tycker vi inom PRO är ett bra förslag. Samtidigt

är vi oroade över att kommunerna själva skall få bestämma egen-avgifterna på

dessa artiklar. Det är därför viktigt att regeringen fullföljer tanken att ge

Socialstyrelsen uppdraget att följa utvecklingen vad gäller egenavgifterna för

förbrukningsartiklar i de särskilda boendeformerna.

Regeringen föreslår att Socialstyrelsen skall följa upp läkemedelsreformen ur

en rad olika aspekter. Det tycker vi är ett bra förslag. För vår del är det

viktigt att Socialstyrelsen under det arbetet knyter fortlöpande kontakter med

brukarorganisationerna, dvs. pensionärs- och handikapporganisationerna, och

skapar någon form av arbetsgrupp.

Elvy Olsson: Herr ordförande! Reform på recept hette utredningen som ligger til

grund för den här propositionen. Jag har för mig att tal om reformer förr

betydde att det skulle bli bättre för människor. Nu är det reformer även att ta

bort fördelar som människor har haft. Men en reform kanske också kan betyda att

kostnaderna för samhället skall minska.

I vår pensionärsorganisation har vi väldigt svårt att förklara för våra

medlemmar varför man försämrar och tar bort en viss förmån, nämligen de fria

läkemedlen. Jag är väl medveten om att det är svårt att dra gränser för vilka

sjukdomar som skall ge fria läkemedel och vilka som skall falla utanför. Men de

är mycket svårt att förklara detta, och därför ställer vi oss mycket tveksamma

till förslaget.

1 300 kr kan verka rimligt för medicin under ett år för äldre, där många är i

behov av ganska mycket medicin. Men vi i pensionärsorganisationerna vet hur

läget är; många köper inte ut sin medicin. När de fått recept på kanske tre

mediciner frågar de kanske vilken som är den mest angelägna att köpa och

använda. De säger kanske att de skall vänta med de övriga tills pensionen komme

nästa gång. Detta är inte bra, och med det här förslaget är risken stor att det

blir fler som inte kommer att köpa ut medicinen.

Därför är det mycket viktigt att man skall kunna betala i perioder, vilket vi

också skrev i vårt yttrande. Men det är också viktigt att riktlinjerna blir

klara, så att människor inte behöver stå på apoteken och diskutera hur det skal

vara. Klara regler för periodiseringen krävs alltså. Ingen skall få avstå från

nödvändig medicin av brist på pengar.

Det kan vara bra med kommittéer ute i landstingen. Men även i detta fall är

det viktigt med klara riktlinjer om hur dessa skall vara sammansatta, så att ma

verkligen får den expertis som är nödvändig. Det får inte bli så att sparniten

blir så stor att man tar bort verksamma men kanske litet dyra mediciner. Detta

är inte till men bara för patienten. Det är faktiskt till men för samhället

också, eftersom det kanske blir dyrare med andra anordningar för att klara av

sjukdomen.

Jag har bara skummat igenom propositionen, som jag fick i går eftermiddag, så

jag kanske inte har fattat riktigt allt. Där står klart och tydligt 1 300 kr fö

en tolvmånadersperiod. Men på samma gång står det procentsatser upp till 3 000

kr, och på det punkten skulle jag vilja ha en förklaring. Detta återkommer i

propositionen när man diskuterar eventuella expeditionsavgifter. Några sådana

skall det inte bli, vilket jag tycker är bra.

Äldre människor köper mycket medicin, i de flesta fall mer än yngre. Ibland

sägs att det står så många oanvända burkar hos de gamla, och det är klart att

det kan vara så - man kan kanske inte läsa sig till hur man skall ta medicinen

t.ex. Men jag tror ändå att det är överdrivet att säga så. En sorts medicin

skrivs det ut för litet av. Kanske är kunskapen för liten hos dem som skriver u

och skall handlägga detta. Det gäller medicin för smärtlindring. I landstingen

säger man att det finns så goda kunskaper på läns- eller regionsjukhusen, och

det tror jag att det finns. Men längre bort från de stora sjukhusen är man nog

litet för försiktigt när det gäller smärtlindring. Ingen skall behöva ha så

mycket ont som människor har i dag.

Herr ordförande! Jag tänkte faktiskt gå litet utanför diskussionen om just den

här propositionen. Ni politiker tycker ibland att vi som företräder

pensionärerna är väldigt besvärliga, klagar på allting och aldrig är nöjda. Vi

är motståndare till de flesta förändringar, och rädslan för förändringar är

stor. Vet ni, kära riksdagsledamöter, vad detta beror på? Det beror på att vi

som arbetar bland pensionärerna och känner lågpensionärernas situation upplever

den som så besvärlig för dem - många gånger rent av kränkande. Det handlar om

bristen på pengar. Det handlar om rädslan för att inte ha tillräckligt med

pengar till mat när man haft utgifter för läkarbesök och kanske dessutom måste

köpa nödvändig medicin. Sådan är faktiskt verkligheten.

Det kom en skrift från Socialdepartementet i början av året, som vi i de olika

pensionärsorganisationerna närmast betecknar som ett olycksfall i arbetet. I de

talar man om att vi har det väldigt bra och att vi är de som har klarat krisen

bäst. Med statistik kan man bevisa det mesta. I skriften bevisar man att

pensionärskollektivet har fått det bättre. Ja, om en 65-åring går in i

kollektivet med full ATP och kanske tjänstepension samtidigt som en 90-åring me

enbart folkpension försvinner ut ur systemet - då är det klart att den samlade

penningmängden för kollektivet blir större.

Socialdepartementet har en pensionärskommitté med bl.a. företrädare för

pensionärsorganisationerna. På ett möte den 5 mars i år presenterades den här

rapporten, och då sade en man från Finansdepartementet: Av redogörelsen framgic

bl.a. att pensionärerna som grupp betraktat ekonomiskt har närmat sig den övrig

befolkningen under senare år, vilket i huvudsak beror på att nya pensionärer me

högre pension successivt ersätter äldre pensionärer med lägre pension. På

individnivå har dock skett en inkomstförsämring, som i genomsnitt uppgår till

2,5 % under perioden 1995-1996. I beräkningarna har inte heller hänsyn tagits

till förändrade avgifter för vård och omsorg.

Riksdagsmän! Läs den här rapporten, men läs den noga, så att ni även ser det

som står bakom alla tabeller. Rapporten har ju också citerats i ett

utskottsutlåtande, men det var inte socialutskottets.

Vi har ingen förhandlingsrätt. Det är ni som beslutar och manipulerar med

basbeloppet. Andra grupper förhandlar fram bra avtal. Kraften att utstå s.k.

reformer blir olika stor, och hos lågpensionärerna är den kraften faktiskt

uttömd i dag. Men det mullrar i leden. I morgon kommer pensionärer från hela

landet till Kungsträdgården. Kom och lyssna på dem!

Ulf Westerberg: Jag skulle vilja börja med att ge några övergripande

kommentarer, så kan vi komma in på litet mer detaljerade förklaringar senare.

Först vill jag gärna understryka det som Toivo Heinsoo ifrån

Landstingsförbundet sade om samarbetet mellan Landstingsförbundet och

Socialdepartementet, regeringen. Det har varit ett mycket konstruktivt samarbet

kring läkemedelsreformen. Med tanke på genomförandet tror jag att det är väldig

viktigt att vi har ett ömsesidigt starkt intresse av att se till att de

förändringar som skall göras genomförs på ett bra sätt. Vi har även ett mycket

konstruktivt samarbete med Apoteksbolaget för att kunna se till att de viktiga

saker som bl.a. har påpekats här kommer att genomföras. Detta samarbete grundar

sig på att vi känner ett gemensamt ansvar för att resurserna inom hälso- och

sjukvården totalt sett i framtiden skall användas så att vi får ut så mycket so

möjligt av dem i landet.

Frågan om läkelmedelskommittéerna har tagits upp i de inledande anförandena.

Det är en bra idé att landstingen skall kunna samarbeta kring detta och också h

ett nära samarbete med Socialstyrelsen, som har en viktig uppgift att serva

kommittéerna. Men de som tror eller tycker att kommittéerna inte kommer att ha

tillräcklig kompetens underskattar det ansvar som landstingen tar och deras

vilja att utveckla den kompetensen, tycker jag. Om man skall få de effekter som

vi vill åstadkomma är det viktigt att bygga upp kompetens. Den kan inte bara

finnas på central nivå, utan den måste finnas över hela landet. Men jag ser

gärna ett närmare samarbete.

Jag vill också vara tydlig när det gäller om läkemedelskommittéerna skall

utfärda rekommendationer. De har inte uppgiften att vara någon tillsynsmyndighe

eller utöva något slags polisiärt ansvar. Det är bara Socialstyrelsen som har

detta ansvar. Det skall inte föreligga några missförstånd på den punkten.

I fråga om registren måste man göra en mycket svår avvägning. Å ena sidan

ställer människor krav på integritet, dvs. att uppgifterna inte skall användas

på ett sätt som är kränkande för de enskilda. Å andra sidan handlar det om att

kunna ge en bra service och om att kunna förbättra vården genom den kunskap man

kan få genom registren. Man vill alltså skydda patienter och användare av

läkemedel och samtidigt ge bra service. Det är viktigt att vi utvecklar den

servicen. Ny och modern teknik skall användas på ett sådant sätt att vi kan ge

bra service. Det finns många exempel på saker som kan uträttas. Det kan vara

skrämmande saker man får höra från apoteken om hur det går till i dag när ofta

äldre människor kommer med en konsumkasse med alla möjliga kvitton. Detta kan

skötas på ett mycket bättre sätt i syfte att ge service till dem som köper

läkemedel, framför allt de äldre.

Det handlar inte i första hand om att man skall kunna ta höga kostnader på

avbetalning, utan det handlar om en service som vi använder oss av i alla andra

sammanhang i ett modernt samhälle. Om man kan använda t.ex. ICA-kort och OK-kor

för att fördela kostnaderna man har på dessa områden bättre, så skall vi också

kunna göra det när det gäller läkemedel. Det skall kunna utformas på ett sätt

som inte behöver vara kränkande i kassan på apoteken.

Bara den registrering som har att göra med styrning av kostnaderna till rätt

landsting är obligatorisk. Den registreringen måste vi ha. Men i övrigt krävs

alltså samråd, och även där gäller det att hitta system som gör det så bra som

möjligt och som skyddar enskilda människors integritet.

Det har talats om listan över de kostnadsfria läkemedlen. Jag kan hålla med om

att det inte är särskilt konskekvent med diabetessjuka som enda kvarstående

grupp. Självfallet är det bra om man kan vara konsekvent. När det gäller den hä

reformen över huvud taget, har vi försökt följa HSU så nära som möjligt, och

detta förslag är politiskt förankrat i den utredningen.

Det har kommit kritik från läkemedelsindustrin som gör gällande att den

kliniska forskningen skulle vara hotad. Detta är något som också

Landstingsförbundet har tagit upp som en viktig fråga, nämligen behovet av att

vi kan utveckla nya, mer effektiva läkemedel. Naturligtvis finns en risk om det

inte skulle finnas utrymme för klinisk forskning i den utsträckning som behövs.

I den överenskommelse som gjorts mellan regeringen och landstingen finns därför

en punkt där just detta påpekas. Där står: Parterna konstaterar att forsknings-

och utvecklingsarbetet inom läkemedelsområdet är av stor betydelse för den

läkemedelsterapeutiska utvecklingen. Det är därför viktigt att kliniska

prövningar m.m. även i framtiden bereds erforderligt utrymme inom den kliniska

vården.

Detta är alltså något som vi behöver följa från flera håll. Vi måste se till

att det utrymmet finns.

Eftersom man kan slå ut kostnaderna för läkemedel på tolv månader, innebär

högkostnadsskyddet att det inte kostar mer än 108 kr. Det kan i och för sig var

mycket pengar om man har låg pension och dåligt ställt i övrigt, men det är den

nivån som gäller. Det handlar bl.a. om att man måste öka kostnadsmedvetenheten

hos både förskrivare och allmänhet, vilket är ett av syftena. Men självfallet

skall man följa utvecklingen och se hur detta slår på konsumtionen. Jag antar

att Arne Björnberg från Apoteksbolaget återkommer till hur tekniken för detta

kan utvecklas.

Elvy Olsson tog upp Välfärdsprojektet, som vi arbetar med på

Socialdepartementet. Det är ett projekt som drivs för att vi skall få i gång

debatten om frågorna som har med välfärdssystemen att göra. Den skrift hon

nämnde skall man mycket riktigt läsa ordentligt. Den förtjänar att läsas

ordentligt. Det framgår klart av den att även om pensionärerna av olika skäl ha

klarat sig väl som grupp, så är vi väl medvetna om att det finns grupper i

pensionärskollektivet som har fått det svårt. Jag vill peka på att

statsministern på PRO:s kongress för någon vecka sedan sade att en samrådsrätt

för pensionärsgrupperna skall införas. Senare i eftermiddag har vi på

Socialdepartementet en träff med pensionärsorganisationerna, där vi skall

diskutera hur detta skall gå till. Det syftar till att öka inflytandet i förväg

för pensionärsgrupperna.

Ordföranden: Vi går nu över till avsnittet Frågor och diskussion.

Ingrid Andersson: Jag har två frågor. Ragnar Norrby från Läkaresällskapet anger

att det finns sjukdomsgrupper utöver blödarsjuka som skulle behöva behandlas så

att kostnaderna fördelas över landstingen. Jag undrar om Landstingsförbundet oc

Socialdepartementet har funderat på den frågan.

Min andra fråga har samband med de kritiska synpunkterna från Margareta Åberg,

Datainspektionen, på register. Om Datainspektionen skulle få gehör för sina

synpunkter på och sin modell för register, vilka konsekvenser skulle det få för

reformen? Jag vill ställa den frågan till ganska många, eftersom många berörda

har uttalat sig positivt om registren. Jag riktar frågan till Socialstyrelsen,

Landstingsförbundet, Apoteksbolaget, Läkemedelsverket och Läkaresällskapet.

Ragnar Norrby: Frågan i vad mån man har övervägt andra sjukdomsgrupper är

egentligen inte riktad till mig utan snarare till utredarna.

Jag kan också svara på den andra frågan. Jag tror att ett fullidentifierat

personregister skulle vara en viktig del i biverkningsregistreringen. Det skull

vara av mycket stor vikt för att vi snabbt och effektivt skall kunna identifier

tidigare okända biverkningar och patienter som riskerar att utveckla

biverkningar.

Nina Rehnqvist: Det skulle egentligen bli helt omöjligt att göra uppföljningar

av patienternas säkerhet, av risken för långtida biverkningar och av

kombinationseffekter. Det skulle också bli omöjligt att säkerställa att vård ge

på lika villkor och i lika utsträckning i skilda delar av landet och i utsatta

grupper. Det är dessa säkerhetsaspekter som avgör.

Toivo Heinsoo: Det var två frågor. Den senast berörda gällde registren. I det

sammanhanget har vi svårt att förstå det reella innehållet i Datainspektionens

kritik, eftersom de uppgifter som vi här pratar om redan nu sammanställs inom

hälso- och sjukvården. Jag har svårt att se att det skulle bli

integritetskränkande om de uppgifterna bearbetades på sådant sätt att man skull

kunna höja kvaliteten i olika former av terapier inom svensk hälso- och

sjukvård.

När det gäller bedömningen av om det finns övriga patientgrupper som skulle

behöva särskilda överenskommelser mellan landstingen när det gäller

kostnadsfördelningen kan man säga att förslaget i det sammanhanget innebär

avsteg från blödarsjukas faktorspreparat, där det kommer att vara en fördelning

mellan landstingen. Vi har också genom särskilda överenskommelser med staten en

kostnadsfördelning när det gäller hivsmittade, som inte ingår i det här

förslaget men som finns i en särskild överenskommelse, där vi fördelar

kostnader.

Det kan mycket väl visa sig att det kommer att finnas behov av att göra

liknande arrangemang för flera andra sjukdomsgrupper, och vi menar att den

överenskommelse som vi nu har med staten om uppföljning och om

kostnadsfördelning mellan sjukvårdshuvudmännen också möjliggör en ny bedömning

för perioden efter de första två åren. Det är tänkt att en första fördelning

skall bygga på invånarantalet i landstingen, men avsikten är att hitta modeller

för att övergå till en behovsbaserad fördelning av kostnaderna, och det

möjliggör att man tar särskild hänsyn till kostsamma grupper.

Arne Björnberg: Tack vare att vi i Sverige som i stort sett enda land har ett

sammanhållet läkemedelssystem erbjuder ett receptregister, som dessutom

innehåller uppgifter som redan i dag registreras, en i stort sett världsunik

möjlighet till underlag för bättre beslut om sjukvård, för större nytta per

sjukvårdskrona och även, som tidigare har sagts, för upptäckande av

biverkningar. Vi ser alltså detta som en mycket vital ingrediens i

propositionen.

Thomas Lönngren: Jag är här i dag som tillförordnad generaldirektör i Kjell

Strandbergs frånvaro. Läkemedelsverkets uppgifter är ju många, men i första han

skall verket övervaka säkerheten av de läkemedel som är godkända på den svenska

marknaden. När det gäller läkemedelssäkerheten skall vi ha klart för oss att de

berör hela den svenska befolkningen. Från det att vi föds och till det att vi

går bort kommer vi att exponeras för läkemedel.

De instrument som vi i dag har till förfogande är vår regelrätta

biverkningsrapportering och de epidemiologiska studier som vi kan utföra. De hä

instrumenten är välutvecklade, men de är inte tillräckliga för att man på ett

tidigt stadium skall kunna upptäcka allvarliga biverkningar och framför allt få

ett ordentligt beslutsunderlag, vilket ger oss möjlighet att snabbt agera i

säkerhetssituationer.

Det förslag som nu föreligger tillfredsställer inte oss, som vi sagt här

tidigare. Vi vill gå långt utöver vad förmodligen Datainspektionen kan tänka

sig. Vi vill nämligen ha kvar personnumren. Skulle vi få det registret, skulle

det kunna vara den pusselbit som fattas för att vi skall få ett komplett system

för övervakning av säkerheten i Sverige.

Det förslag som nu ligger, dvs. att Socialstyrelsen och Läkemedelsverket efter

personligt samtycke skall få möjlighet att göra sådana här epidemiologiska

studier, tror vi inte är riktigt tillräckligt för att vi skall få en ökad

kvalitet i säkerhetsövervakningen. Det finns flera oklarheter, som Björn

Beermann tog upp här tidigare, nämligen bl.a. frågan om möjligheten att samköra

de här registren, frågan om sökbegreppens användbarhet och även frågan om

gallringen av personnummer. Där har vi alltså frågetecken, och vår bedömning

utan att gå djupare in i det förslag som nu föreligger är att det inte skulle

tillföra särskilt mycket när det gäller behovet av ökad säkerhetsövervakning.

Om Datainspektionens förslag skulle genomföras, skulle vi inte heller ha

möjligheten att göra mindre epidemiologiska utredningar, så i praktiken är det

ingen förbättring. Det är ett bevarande av nuvarande säkerhetsövervakning i

Sverige. Men, som tidigare här har framhållits, ger det det här en unik

möjlighet att öka säkerheten hos läkemedlen i Sverige och även säkerheten för

allmänheten.

Om regeringen nu har gjort den här avvägningen av integritetsskäl i

förhållande till läkemedlens säkerhetsnivå i Sverige, får Läkemedelsverket

givetvis acceptera detta. Förhoppningsvis har riksdagen en annan uppfattning i

den här frågan. Det återstår att se vad som kommer fram i det avseendet.

Barbro Westerholm: Jag har två frågor, den första till Landstingsförbundet. Har

ni funderat över att kalla läkemedelskommittéerna för terapikommittéer i

stället? Läkemedel skall ju här ses i relation till andra behandlingsformer.

Den andra frågan ansluter till den diskussion som vi redan har haft om

riskvärderingen. Det handlar här också om tid från det att larmet går och

misstanken väcks och till det att man kan bevisa eller avfärda den här

misstanken om vad som händer med patienterna under tiden. Erfarenheten har visa

att så länge det finns en misstanke slutar människor kanske att använda

nödvändig behandling. Är det en verklig risk, är det en del som drabbas under

vägs, och det kritiserades inte minst när neurosedynet var aktuellt.

Jag vill därför fråga Läkemedelsverket och kanske också Socialstyrelsen och

Datainspektionen vilket ansvar som man kan ta för de här fördröjningarna. Kan

man använda de databaser som finns i andra länder? Är de länderna

samarbetsvilliga när larmet går? Om man vidare har ett register, var är det

idealt att det finns? Skall det kanske i stället för t.ex. på Apoteksbolaget

ligga på landstingen, eller är ett epidemiologiskt center på Socialstyrelsen de

bästa stället?

Toivo Heinsoo: Avsikten är ju att läkemedelskommittéerna skall utvecklas till

terapikommittéer. Däremot har vi väl alla som sysslat med att utreda och ta fra

beslutsunderlag i den här frågan tyckt att det olyckligt att byta namn på

kommittéerna som sådana, eftersom kommittéerna i dag anses innehålla en hög

professionell integritet, som det är viktigt att också fortsättningsvis

upprätthålla. Ett namnbyte skulle kunna innebära en debatt och diskussion kring

om det är någonting nytt som vi skapar. Men läkemedelskommittéerna skall

naturligtvis utvecklas till att bli terapikommittéer.

Thomas Lönngren: Jag får väl ungefärligen upprepa min tidigare analys. Barbro

ställde frågan om internationella data eventuellt kan vara behjälpliga här. Man

kan i viss mån tänka sig att vi kommer att ha hjälp av internationella data. Fö

det europeiska samarbetet, som Läkemedelsverket nu deltar mycket aktivt i, finn

i London en central myndighet, som övervakar och godkänner läkemedel. Tyvärr ha

väl den myndigheten inte de instrument som vi nu pratar om. Ett tillskott av de

här instrumentet för svensk del skulle därför vara oerhört värdefullt, framför

allt för att få ut svenskt läkemedels-kunnande i Europa.

Jag kan ge ett exempel där ett sådant här register skulle ha varit av enormt

stort värde för oss, nämligen vid det p-pillerlarm som kom förra hösten och som

har varit livligt diskuterat under det år som har gått. Sverige fick faktiskt i

uppdrag att utreda säkerheten å hela Europas vägnar när det gällde p-pillren.

Jag är fullständigt övertygad om att om vi haft tillgång till ett sådant här

register, skulle vi snabbare ha kommit fram till ett ställningstagande. Vi

skulle också ha kunnat få ett betydligt bättre underlag än vad som i dag finns

Europa för ställningstagandet i de här svåra frågorna.

Läkemedelsverket har ett omfattande samarbete med läkemedelsepidemiologer i

Sverige, och vi har bland oss en läkemedelsepidemiolog, Ulf Bergman. Jag undrar

herr ordförande, om Ulf Bergman kunde få säga några ord i den här frågan.

Ordföranden: Det går utmärkt.

Ulf Bergman: Jag tackar för förtroendet att få nämna ett par saker här. Jag ser

det som angeläget, speciellt ur EU-perspektiv med en mängd nya läkemedel, att v

också får ett instrument för att följa upp säkerheten med dessa medel i Sverige

där vi kan sätta in de här medlen i ett medicinskt sammanhang. Som det är i dag

när det kommer säkerhetslarm är vi hänvisade till vårt internationella

samarbete. Där kan vi i och för sig, om det finns intresse från t.ex.

amerikanska eller kanadensiska källor för att utföra den här typen av

läkemedelsepidemiologiska studier, få följa med. Annars får vi göra studien

själva, med de kostnader som krävs, och det är ganska stora belopp.

Vi har erfarenhet av den typen av samarbete, men ett sådant är ur tidssynpunkt

aldrig tillräckligt. För att kunna möta ett larm måste den här typen av analyse

göras inom loppet av en mycket kort tid, och det hinns självfallet inte med om

man måste över till Nordamerika för att designa studierna. Jag ser det alltså

som angeläget att vi inte bara ur säkerhetssynpunkt utan även ur

kvalitetssynpunkt får möjlighet att göra den här typen av

läkemedelsepidemiologiska analyser på hemmaplan. Vi kan heller aldrig säkert

överföra erfarenheter och slutsatser från internationella studier till svenska

förhållanden. Det är alltid litet speciella förutsättningar som gäller, och vi

kan inte säkert bedöma om internationella resultat också är relevanta för

svenska förhållanden.Vi har stora variationer i våra sätt att använda läkemedel

och det kan ha betydelse för en del av de utfall som vi ser i de här

sammanhangen.

Nina Rehnqvist: För det första tycker också jag att förslaget att läkemedels-

kommittéerna skall kallas terapikommittéer är bra, eftersom man då kan välja

mellan olika typer av behandlingar. Det är ett bra alternativ. När det sedan

gäller registren har vi sett det så att det på ett epidemiologiskt centrum finn

möjlighet att ta hand om dessa data efter det att de till att börja med har

varit på Apoteksbolaget, eftersom själva recepthanteringen och den delen inte ä

vårt bord. Däremot finns möjligheten att sammanställa och att sätta det i

relation till andra saker på ett epidemiologiskt centrum, men det kostar

naturligtvis litet kraft.

När det gäller larmen är två saker viktiga. Den ena är att man har

tillräckliga volymer så att man kan göra bedömningar. Därför krävs nog att dett

sker på nationell nivå. Som tur är kan tillstånden visserligen vara

förhållandevis vaga, men de är ändå inte uppenbara när man har små volymer, uta

det krävs aggregation av något slag. Man kan som exempel säga vad EPC

(Epidemiologiskt Centrum) kunde göra. I det medicinska födelseregistret finns

det data om K-vitamintillförsel. Detta ligger separat och ingår inte i ett

receptregister, man det handlar om tillförsel av ett medel. När det kom larm at

barnen skulle få cancer efter K-vitamintillförsel kunde EPC på ett ganska enkel

sätt ta reda på det och till en ringa kostnad ge besked om att larmet faktiskt

var falskt. Den studie som gjordes i England på ett betydligt mindre material

antydde däremot att larmet kanske inte var falskt.

Dels har Sverige alltså en tradition och en kunskap, dels har vi en del

erfarenheter av och har haft hjälp av den här typen av registreringar av

säkerhetsskäl. Det är inte bara fråga om biverkningar utan också om att kunna

följa upp frågor om vård på lika villkor och vård till utsatta grupper.

Läkemedlen har därvid nu en mycket större betydelse än de hade förut. Det är

därför angeläget att det ges möjlighet att följa upp också detta.

Margareta Åberg: I den mån register av den här typen skall förekomma bör de

ligga hos den myndighet som svarar för verksamheten, med uppföljningar och

liknande. Det gäller väl i sådana fall antingen Socialstyrelsen eller

Läkemedelsverket eller bådadera, men i varje fall inte Apoteksbolaget. Så mycke

kan man säga.

Conny Öhman: Jag har tre korta frågor. Den första riktar jag till

läkemedelsindustrin, som tog upp den risk som man upplevde för mindre resurser

till läkemedelsforskning och det samband som i Sverige traditionellt finns

mellan industri, universitet och sjukvård om att forska mycket när det gäller

läkemedel. Varför skulle det sambandet och den risken finnas med det här

förslaget? Jag skulle vilja få det litet utvecklat.

Den andra frågan går till Läkaresällskapet och gäller den risk som man

upplevde för att inte få fullgod kompetens i läkemedelskommittéerna. Frågan är

då: Vad är enligt Läkaresällskapet tillräcklig kompetens för att kunna bedriva

ett sådant här arbete i en kommitté?

Så över till den tredje frågan. Om jag förstod rätt när vi lyssnade på

Socialstyrelsen sades det ungefär att förskrivningen av beroendeframkallande

medel bör kunna följas på ett litet annat sätt. Min fråga är: Vad avses med ?et

litet annat sätt??

Lars Ingelmark: Vårt bekymmer för framför allt den kliniska forskningen är

naturligtvis i första hand kopplat till de ospecificerade men ganska uttalade

besparingskrav som kommer i samband med att läkemedelsnotan överförs till

landstingen. Att 26 enskilda organisationer skall ta ansvaret för läkemedels-

kostnaderna i den öppna vården ser vi som en risk för att också ansvaret för de

kliniska utvecklingen uttunnas jämfört med att vi har ett övergripande ansvar i

det här landet. Tack vare den tradition, den organisation och den fördelning so

vi i dag har har läkemedelsindustrin i vårt land lyckats utveckla mycket

värdefulla läkemedel i konkurrens med många andra länder. Vi är oroliga för att

det här försvinner vid uppdelningen.

Ragnar Norrby: I Sverige finns för närvarande ett antal regions- och

universitetssjukhus med en mycket bred medicinsk kompetens, inklusive klinisk

farmakologi, som jag tror är en ytterst väsentlig del i läkemedelskommittéerna.

Små landsting med ett befolkningsunderlag om 250 000-300 000 personer, med ett

länssjukhus och något länsdelssjukhus kan omöjligen komma upp i en tillräckligt

hög kompetensnivå för att fungera som bra organ för att styra, leda och råda i

frågor som rör terapi. Jag tror att det vore mycket bättre om man slog ihop de

här små enheterna till större grupper och gav dem en kompetensförstärkning.

Nina Rehnqvist: När det gäller de beroendeframkallande medlen har jag två

synpunkter. Den ena gäller frivilligheten att låta sig bli registrerad i samban

med förskrivningen. Där kan den synpunkten finnas att det kanske inte är så

uttalat just när det gäller beroendeframkallande medel, varken från förskrivare

eller från den som det skall förskrivas till.

Den andra aspekten är den att det hittills inte handlar det minsta om

tillsynsfunktionen i dess egentliga bemärkelse och registret, utan det är en

fråga som tas separat. Kanske vill Lars Lundgren kommentera det ytterligare.

Lars Lundgren: Jag är biträdande chefsjurist på Socialstyrelsen. Propositionen

innehåller inget förslag vad avser användningen av uppgifterna i egentligt

tillsynssammanhang för Socialstyrelsen. Hur man skall använda den här typen av

uppgifter från ett register i tillsynsarbetet är en fråga som styrelsen menar

att det är viktigt att man tar upp i ett senare sammanhang.

Nina Rehnqvist: Men jag tycker ändå att det i det här läget är angeläget att ma

tar upp frågan om just de beroendeframkallande medlen och frivilligheten vid

receptförskrivningen.

Birgitta Wichne: Det har ju framförts en del tänkvärda invändningar och farhågo

när det gäller att landstingen skall överta kostnaden för läkemedel och när det

gäller hur läkemedelspengarna då kommer att hanteras. Det finns viss erfarenhet

av hur man bollat med pengar i andra sammanhang när landstingen har överfört

kostnader till kommunerna. De har då gått in i något slags allmän kassa. Jag ha

med anledning av det en fråga närmast till Lars Werkö. Jag undrar vilka

undersökningar och beräkningar som finns när det gäller kostnaderna för

läkemedelsbehandling kontra utebliven kostnad för sjukvårdsbehandling. Man måst

ha en helhetssyn på det här liksom fakta och siffror. Det är det enda som gälle

i de sammanhangen.

Lars Werkö: Det är viktigt att se läkemedelsbehandlingen som en del av all

behandling av sjukdomar. De stora framgångar som har varit under de senaste

decennierna när det gäller behandling med läkemedel har ju inneburit att man ha

kunnat upphöra med andra metoder av behandling, från sjukgymnastik till

magsårskirurgi. Det finns en rad studier som visar de vinster som man då har

gjort. Studierna är fortfarande begränsade, och det behövs betydligt mer av den

varan. Den nya specialiteten hälsoekonomi intresserar sig mycket för jämförelse

mellan olika behandlingsformer. Den byggs nu successivt ut. Det finns nu flera

professurer i landet, och det kommer att finnas större möjlighet att utnyttja

dem i fortsättningen.

Jag skulle också vilja tillägga angående diskussionen om kompetens i

läkemedelskommittéerna att det finns en annan aspekt på dessa kommittéers

verksamhet, nämligen att den måste vara förankrad lokalt hos de läkare som

arbetar inom deras område. Det talar för att man har kontakt mellan

läkemedelskommittéer även i små landsting. Det är alltså en svårighet med

balansen mellan hög kompetens och närhet till användarna. Det kan lösas genom

att man använder de regionala kommittéerna eller eventuellt centrala organ för

att stå för sådan information som behövs och som kan hjälpa till att höja

kompetensen i läkemedelskommittéerna.

Toivo Heinsoo: Jag har velat kommentera de frågor som har varit både nu och

tidigare kring just forsknings- och utvecklingsverksamheten och vill bara

uppmärksamma alla i lokalen om att landstingen i dag har ett ansvar för

läkemedel i sluten vård och därmed har skaffat sig kunskap om sambanden mellan

behandlingsterapier och läkemedelsterapier. Dessutom vill jag påminna om att

landstingen ju redan i dag är ansvariga för de kostnader som sjukvården har för

kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete. På vilket sätt dessa förhållanden

skulle förändras med regeringspropositionen är litet svårt att inse. Även utan

lagstiftning bär landstingen i dag ansvaret för kostnaderna. Det kan inte bli

sämre när man lagstiftar om det och tydliggör det här ansvaret. Vi tror att all

förutsättningar finns för att det här ansvaret skall kunna upprätthållas också

framtiden.

Stig Sandström: Jag har en fråga till Ingrid Petersson och några frågor till

Ragnar Norrby.

Den första frågan gäller högkostnadsskyddet. Du räknade upp några motiv till

att regeringen hade valt att frångå utredningens förslag om 1 000 kr till en

höjning med 1 300 kr. Jag hörde inte att du nämnde några ekonomiska motiv. Jag

undrar om det ändå finns sådana i bakgrunden, och hur många miljoner gäller det

i så fall?

Den andra frågan ställer jag med anledning av att många remissinstanser har

anfört att läkemedlen aldrig skall bli helt gratis och att ni därför har valt

att höja betalningsfriheten. Men det är bara en höjning från 3 500 kr till 3 80

kr. Det argumentet verkar inte särskilt övertygande. Jag skulle vilja ha litet

mera kött på benen i frågan om högkostnadsskyddet.

Jag vänder mig så till Ragnar Norrby, som reagerar väldigt kraftigt på att den

fria listan inte tas bort helt. Du tyckte att det var kränkande. Jag undrar:

Kränkande för vem? Har den här fria listan upplevts som på något vis mycket

störande? Andra har här anfört att den har varit viktig ur social synpunkt,

t.ex. för handikappade, pensionärer och äldre. Jag har två följdfrågor i

anslutning till det.

Kan inte Läkaresällskapet för det första tänka sig att fria läkemedel kan vara

positiva i vissa situationer i en behandlingsterapi, t.ex. för diabetes,

schizofreni eller vissa andra sjukdomsdiagnoser?

Kan inte Läkaresällskapet för det andra tänka sig att det är till nackdel att

man tar bort de fria läkemedlen? De 1 300 kronorna drabbar ju väldigt utsatta

grupper. Det är de svagaste grupperna som får ta den största enskilda stöten oc

som får den största höjningen av alla i hela Sverige. Kan inte det också ha

vissa nackdelar?

Ingrid Petersson: Jag skall börja med att säga några ord om systemets

konstruktion. Elvy Olsson hade en fråga om det, och jag kan förstå att det kan

vara litet krångligt när man läser propositionen snabbt.

Det här systemet ser ganska annorlunda ut i förhållande till det gamla. Man

utgår från den faktiska läkemedelskostnaden, och det är tänkt att patienten får

betala allt upp till ett visst belopp, och sedan betalar man mindre och mindre,

därav de olika procentsatserna. Men de sammanlagda patientandelar som betalas

uppgår aldrig till mer än 1 300 kr, då man är framme vid högkostnadsskyddet. De

är alltså två system som går litet parallellt. De faktiska läkemedelskostnadern

läggs ihop under en tolvmånadersperiod, man betalar olika procentsatser och man

betalar aldrig mera än 1 300 kr.

Jag gick igenom en del orsaker till att man ändrade systemet, men det är klart

att det också finns ekonomiska motiv. HSU utgick från siffror som gällde 1994,

också när det gällde konsumtion och annat. Sedan dess har en del

konsumtionsmönster ändrats - läkemedel har t.ex. blivit dyrare - men riksdagen

har också fattat vissa beslut. När HSU kom med sitt betänkande hade vi ett

högkostnadsskydd på 1 800 kr, och man föreslog en höjning till 2 000 kr. Man

delade det rakt av. Efter det har riksdagen beslutat om ett högkostnadsskydd so

ligger på 2 200 kr. Det gör att förutsättningarna har ändrats i förhållande til

tidigare. Jag kan inte kvantifiera siffrorna, för det är ju ganska komplicerade

beräkningar som ligger bakom dem, men de beräkningar och de förslag som

föreligger skall kunna stämma med de utgiftsramar som finns i

budgetpropositionen och de besparingsbeting som fastställdes i regeringens

vårproposition.

Ragnar Norrby: Jag tror att detta kan uppfattas som kränkande för 500 000

astmatiker, som någon sade här, som icke längre får ha fria läkemedel som en

förmån. Det gäller också alla andra grupper av kroniskt sjuka som har haft det.

Väljer man att ta bort detta skall man ta bort det för alla, tycker jag och

Läkaresällskapet. Om man vill ha kvar ett sådant system kan man naturligtvis

det, men det har visat sig att det är väldigt svårt att bedöma vad som är en

kronisk sjukdom. De kroniskt sjuka har också fått en viss del av sin

läkemedelsbehandling fritt, och i andra fall har de fått betala för läkemedlen.

Ur praktisk synvinkel finns det alltså argument som talar för att helt ta bort

systemet med fria läkemedel, men det förefaller absurt att ha kvar det för en

enda grupp av sjuka med argumentet att vårdprogram finns. Det finns massor av

bra vårdprogram för olika typer av kroniska sjukdomar. Varför skall just

diabetiker tas ut och särbehandlas? Det kanske finns politisk enighet om detta,

men det finns ingen medicinsk grund för det.

Leif Carlson: Man kan naturligtvis ställa många frågor om det kloka i att föra

över kostnadsansvaret till landstinget, men det är en särskild fråga jag vill t

upp, och den riktar sig närmast till departementet.

Man fäster stora förhoppningar vid den effekt som man skall få av

läkemedelskommittéerna i ny utformning för en rationell terapi. Detta ställer

krav på kompetens, men också på självständighet och en långsiktighet i

kommittéernas agerande. Därför vill jag ifrågasätta klokskapen i att man låter

landstingen finansiera läkemedelskommittéerna. De är ju något betryckta av

ekonomiska besparingsbeting, och risken finns för att detta överväger. Man bord

i stället ha säkerställt en självständig finansiering av läkemedels-

kommittéerna, så att man vet att de agerar utifrån vårdens och patienternas

intresse mer än utifrån intresset av att få årsbudgeten att gå ihop. Risken för

det senare finns ju onekligen om landstingen skall ta på sig finansieringen. Ma

borde alltså säkerställa att landstingen verkligen avsätter medel och låter

kommittéerna bli självständiga.

Landstingen får ju också större inflytande över den privata näringsidkaren,

och därför har man klokt nog lagt in att de privata näringsidkarna skall kunna

vara med i kommittéerna. Men det är egentligen också en stor börda man lägger

över på landstingen när man säger att de skall betala. Det är ju inte bara fråg

om ett litet arvode. Det är stängningskostnaderna för en privat mottagning och

kostnaderna för personal som måste vara ledig den dagen som skall betalas. Är

det då sannolikt att landstingen gör så stora insatser för att få med folk från

den privata sidan? Jag tycker att det vore mycket naturligt att

läkemedelskommittén hade finansierats självständigt.

En fråga som kanske också behöver belysas är hur det blir med överenskommelsen

om hur kostnadsfördelningen skall se ut i framtiden. Man säger att det är

kostnadsansvaret man för över. Gäller den här överenskommelsen fullt ut? Eller

är det så att om läkemedelskostnaderna skenar i väg ordentligt och underskotten

blir verkligt stora är det till slut ändå staten som egentligen har

kostnadsansvaret medan landstinget bara har betalningsansvaret?

Ulf Westerberg: Man kan naturligtvis fundera på detta med läkemedels-

kommittéerna. Syftet med den här reformen har framför allt varit att försöka

åstadkomma ett helhetsansvar och därmed en helhetssyn på hur resurserna skall

användas. De som kan vinna på en rationellare användning skall också stå för de

investeringar som kan behövas för detta. Det skall ingå i samma system.

Kommittéerna är, just för att de inte är en fristående tillsynsmyndighet, ett a

de instrument som landstingen skall använda för att åstadkomma de effekter som

är syftet med hela kostnadsansvaret. Jag tror alltså att det är viktigt att man

har hela ansvaret där.

När det gäller överenskommelsen om kostnadsansvaret har diskussion och

förhandling ägt rum mellan de båda parterna. Det har varit av intresse för

staten att få ett övertagande från landstingen så fort som möjligt för att man

skall få ett övertagande som är ansvarsfullt. Det har naturligtvis varit svårt

att i förväg beräkna vilka effekter ett sådant här övertagande kan få och därme

naturligtvis, med hänsyn till landstingens utgångspunkter, svårt att få

landstingen att ta över snabbt utan att de riktigt vet vad som kommer att hända

framför allt efter det att det nya förmånssystemet har införts. Därför har vi

helt enkelt kommit överens om ett system för övertagande som innebär att både

staten och landstingen har incitament för att redan första året göra allt vi ka

för att få ut mesta möjliga av det här systemet. Fram till 1998 är vi helt

överens om hur det skall se ut. För fortsättningen har vi sagt att landstingen

skall ta över ett större och större ekonomiskt ansvar, men vi vill vänta och se

hurdan utvecklingen blir innan vi fastställer exakt hur det ansvaret skall tas.

Leif Carlson: Det är alltså inte fastlagt hur det slutliga övertagandet skall s

ut? Man skulle annars kunna tänka sig att staten till slut hamnar i situationen

att den är kostnadsansvarig, som det är nu.

Ulf Westerberg: Syftet är ju att landstingen skall ta över hela ansvaret, men

båda parter har tyckt att det är naturligt att båda har ansvaret under en

övergångsperiod. Efter dessa fyra år är det dock meningen att landstingen skall

ha det fulla ansvaret.

Thomas Julin: Jag vänder mig till handikapp- och pensionärsförbunden. Jag tycke

att det är viktigt att alla har möjlighet att köpa de mediciner man är i behov

av, och jag förstår era förbunds oro över att många redan i dag och kanske även

i framtiden tvingas avstå från vissa mediciner. Därför undrar jag om ni inom er

förbund har funderat över och diskuterat möjligheten att för läkemedelsköp ha

kontokort med kreditmöjlighet eller möjlighet att betala in i förväg och på så

sätt fördela kostnaderna?

Margareta Persson: Det var egentligen det jag slutade med. Det absolut

viktigaste när man nu genomför den här reformen är att det blir ett bra

kreditsystem och ett bra kort, så att man aldrig skall behöva ha pengar med sig

över huvud taget när man kommer till apoteket. Det är en grundförutsättning. I

dag är det redan för dyrt. Det skulle vara lättare med ett sådant system. Men

genom att högkostnadsskyddet hela tiden har höjts finns det ändå en oro hos

kronikergrupperna. Man känner sig inte säker på nivåerna, och det är också

därför man känner ett behov av att behålla de fria läkemedlen. Det är så

speciellt att vara kroniker. Jag vill också passa på att säga att man inom HSO

inte har upplevt det som kränkande att några har fått fria läkemedel och andra

inte. Vi har mera sett det som en möjlighet för flera att komma med på

väntelistan så att de själva så småningom kan få fria läkemedel.

Bernt Hedin: Jag instämmer i Margaretas inlägg. Som jag sade i mitt anförande

menar vi att ett genomförande av högkostnadsskyddet innebär att man också inför

ett periodiseringssystem så att man kan fördela läkemedelskostnaderna över en

tid. Det är mycket pengar för en pensionär med låg inkomst att betala 400 kr vi

disken vid det första tillfället då han eller hon skall ta ut läkemedel under e

tolvmånadersperiod. Detta är alltså för vår del förenat med ett krav på att

möjligheten till delbetalning skall finnas när systemet sätts i sjön.

Elvy Olsson: Vi skrev redan i vårt yttrande att en förutsättning för detta var

att systemet blev periodiserat. Vi är öppna för olika system, bara det blir ett

enkelt system som inte är kränkande. Man skall inte behöva stå vid apoteksdiske

och diskutera, utan systemet skall vara enkelt.

Chatrine Pålsson: Vi har fått många olika perspektiv på den här mycket viktiga

frågan. Jag tycker i likhet med pensionärsorganisationen och handikapprörelsen

att frågan om möjligheten att betala och få sin behandling är en huvudfråga. Ja

vill ställa en fråga till departementet. Det sades att det redan nu finns ett

stort antal människor som inte kan få sin behandling därför att de inte har

pengar när de kommer till apoteket. Jag undrar om det finns några siffror på

det. Har departementet tittat på hur många det skulle vara som avstår om den hä

modellen införs utan någon periodisering? Jag skulle också vilja sätta in detta

i en medicinsk-etisk synvinkel. Vem bär ansvaret? Får man inte sin medicin kan

det ju i värsta fall bli så att man dör. Skälet kan vara att man inte har

pengar. Kanske har man som patient inte den fulla överblicken över hur viktig

medicinen är.

När räknar man med att det avbetalningsförslag som man diskuterar med

Apoteksbolaget skall kunna vara klart? Jag tycker att det måste vara klart inna

reformen sätts i sjön. Jag vill också fråga Apoteksbolaget om man kan tänka sig

att ha en modell där man får en räkning så att man som patient inte kan bli

fördröjd när man skall gå runt och försöka samla ihop pengar. Man skall alltså

kunna få gå till apoteket direkt efter att man har varit hos doktorn och få en

räkning så att man kan få en viss kredit. Kan man tänka sig det?

När det gäller läkemedelsregistret - det är möjligen Läkaresällskapet som

skall svara på den frågan - vill jag fråga: Finns det register som man

accepterar i dag som kan jämföras med det här?

Ulf Westerberg: Vi har inga siffror på hur vanligt det är att människor avstår

från att ta ut sina läkemedel. Det vi hör talas om hör vi ofta genom personalen

på apoteken eller via Apoteksförbundet. Det verkar förekomma att man avstår frå

att ta ut vissa mediciner som är mindre viktiga. Antingen tror man att de är

mindre viktiga eller så har man diskuterat med personalen. Uppgörelsen med

Apoteksbolaget kring att kunna fördela kostnaderna över året innebär att detta

skall kunna genomföras den 1 januari 1997, då det nya förmånssystemet träder i

kraft.

Arne Björnberg: Systemet skall vara klart den 1 januari 1997. Vi behöver tack

och lov inte bygga ett system från grunden. Det finns i dag existerande system

som klarar krav som är praktiskt taget identiska med kraven som ställs här. Ett

entydigt besked utifrån apoteken är att fenomenet att människor avstår från att

ta ut läkemedel är växande. Vi håller just nu på med en studie för att

kvantifiera det.

Man kan faktiskt redan i dag på 600 av 900 apotek få en räkning. De är ju med

i vanliga betalkortssystem.

Ragnar Norrby: Jag skulle först vilja blanda mig i det här med

betalningssystemet. Att man skulle använda kreditkort är inte ett särskilt bra

förslag, för då läggs ju ytterligare 30-40 % på i ränta på högkostnadstaket.

När det sedan gäller de register vi har finns det två system som fungerar

sedan lång tid tillbaka. Det ena är ett stickprovssystem och det andra är den

s.k. Diagnos-receptundersökningen. Dessutom finns det ett system i Jämtlands lä

som har varit i gång länge där man registrerar recept. I Jämtlandssystemet har

man tillstånd och medgivande från patienten. Risken med det är att man missar

vissa väsentliga sjukdoms- och förskrivargrupper. När det gäller t.ex. lugnande

mediciner, psykiska sjukdomar och vissa infektionssjukdomar kan jag tänka mig

att patienten är obenägen att gå med på en registrering, och när det gäller

lugnande mediciner kan jag tänka mig att även förskrivaren i vissa fall kan var

obenägen att gå med på en registrering. Det är därför jag tror att detta är

tunga argument för att ha ett register som är generellt men väl sekretesskyddat

Nina Rehnqvist: Jag vill bara komplettera med att till skillnad från andra

läkemedel, varav 15 % inte tas ut, är det när det gäller just lugnande medel so

är beroendeframkallande mer läkemedel som tas ut än vad som anges att det

förskrivs.

Chatrine Pålsson: Jag glömde ställa en fråga till Apoteksbolaget. Om en patient

inte tål den medicin han eller hon har betalat så mycket pengar för, utan bara

några dagar senare upptäcker att han eller hon är allergisk: Vad händer då?

Finns det någon tanke om hur det skall bli då?

Arne Björnberg: Huvudmetoden för att hantera det i dag är att man i sådana fall

börjar med en provdos. Det är det absolut vanligaste.

Liselotte Wågö: Det är kanske naturligt under en sådan här hearing att de flest

frågor som kommer från ledamöterna rör detaljer, t.ex. hur man skall lösa ett

betalningssystem och hur den här typen av reformer påverkar individen i den ren

praktiska hanteringen. Nu har vi kort tid på oss, men jag hoppas att vi under

eftermiddagen kan återkomma till att se på själva huvudreformen och diskutera

den mera ingående. Jag har ett antal frågor till departementet.

Jag är, vilket ni känner till, starkt kritisk till förändringen av ansvaret

för läkemedlen. Jag tycker att det här i första hand är ett statligt ansvar. Ja

blir väldigt orolig när jag ser utfallet av den konstruktiva förhandling som ja

utgår ifrån har ägt rum mellan Landstingsförbundet och departementet, dvs. att

man nu har bestämt sig för den här modellen. Jag har inte kunnat läsa mig till

vad reformen, om man drar ned det hela till ett individperspektiv, tillför den

som är i behov av särskilt mycket läkemedel. Jag tycker att det behövs mer kött

på benen för att det skall vara möjligt att förstå varför man lyfter ut detta u

statsbudgeten - vilket man ju egentligen inte gör! Man både gör det och icke gö

det.

Jag vill också fördjupa den fråga som Leif Carlson ställde om läkemedels-

kommittéernas möjlighet att agera. Min erfarenhet av läkemedelskommittéerna, så

som de hittills har fungerat inom ramen för den organisation som har funnits, ä

att de har gjort ett väldigt bra arbete. De har sparat mycket pengar, tror jag,

och de har lagt ned ett mycket stort arbete. Det är möjligt att det har

förekommit variationer i kvaliteten - det kanske Ragnar Norrby kan svara på -

men jag har en känsla av att man även på de mindre ställen där större kompetens

inte har funnits på plats har haft möjlighet att köpa den kompetens man saknar,

antingen regionalt eller på närliggande orter. Men när det gäller just den

självständighet som krävs för att en läkemedelskommitté skall kunna fungera är

det ofta så att ju närmare det ekonomiska ansvaret man lägger en verksamhet,

desto bättre drivkraft har man för att bedriva arbetet på ett effektivt sätt.

Jag tycker inte att Leif Carlson fick ett bra svar på den fråga han ställde.

Varför gick man inte hela vägen i förslaget och såg till att läkeme-

delskommittéerna får en självständig ställning? Detta skulle göra att de fick

ytterligare incitament till att fungera och kanske också till att utnyttja den

kompetens som man kanske anser sig behöva köpa.

Jag är övertygad om att människor arbetar seriöst när de får den här typen av

uppdrag, det brukar vara så. Men ekonomin är ändå ofta drivfjädern. Gör man ett

bra jobb här så går man in och täcker någonting allmänt inom ramen för

landstingets verksamhet. Vi vet hur svensk sjukvård ser ut i dag. Jag vill i de

här sammanhanget deklarera att jag är mycket allvarligt oroad av de kraftiga

nedskärningar som görs inom den struktur vi har i dag i sjukvården. Jag tror

nämligen att vi har nått så långt vi kan komma, och det krävs nu helt andra

grepp. Därför ligger min djupaste kritik i detta att man nu lägger ytterligare

ansvar på landstinget.

Ulf Westerberg: Jag tror att man skall se den här reformen också i ett vidare

perspektiv, som Liselotte Wågö säger. Både inom privata företag och i samhället

i stort kan man se krav på flexibilitet och anpassning och på att ta till vara

den kompetens och kapacitet som finns bland människor och i institutioner. Dett

främjas av att man underlättar för lokala och regionala processer att verka

fullt ut. Det tror jag är en tendens som man skall stödja. I det här

sammanhanget innebär det att man för ansvaret närmare dem det berör, dem som är

läkemedelskonsumenter inom en vårdorganisation.

När det gäller ansvaret, där snittet går mellan olika huvudmän, vet vi att det

alltid är ett problem. Någonstans måste man alltid göra detta snitt, och en sak

vi kan vara säkra på är att det snitt som så att säga är gjort i dag blir fel.

Precis som Ingrid Petersson sade i inledningen blir det lätt så att man får ett

slags Svarte Petter. Inte minst på grund av de svårigheter vi har att finansier

våra välfärdssystem blir spelet ändå tydligare. I stället för att hålla igen

kostnadsutvecklingen kan snittet om det ligger fel, vilket det gör i dag, bli

kostnadsdrivande. Det är själva bakgrunden till att regeringen vill lägga ut så

mycket som möjligt av hela kostnadsansvaret och av intäkterna i de

effektiviseringsmöjligheter som finns i det nya systemet på i stort sett en

huvudman. Detta kan man självklart ha olika uppfattningar om, men jag är

övertygad om att det här är ett område där landstingen kan göra en betydande

insats. I den mån de inte har kompetens på alla områden kommer de att skaffa si

det.

När det gäller läkemedelskommittéerna är det viktigt att ha självständiga

organ som utifrån ett speciellt uppdrag kan utföra sina uppgifter. Samtidigt är

det viktigt att läkemedelskommittéerna inte uppfattas som dem som har ett slags

tillsynsansvar över huvudmännen för vården och i det här fallet läkemedlen. De

är ett av de verktyg som landstingen skall ha för att kunna effektivisera sin

verksamhet. Det är argumentet bakom att vi nu har föreslagit den här

konstruktionen. Självklart skall vi följa utvecklingen, se hur kommittéerna

kommer att fullfölja sina uppgifter och möjligtvis se över det hela så

småningom.

Ragnar Norrby: Jag håller med om det någon sade här om att det är viktigt att

man har en lokal förankring i arbetet, men expertisen är grunden i detta när ma

ökar inflytandet för kommittéerna. Har man ett litet underlag tror jag att det

är svårt att få det. Man kan naturligtvis göra kombinationer här så att man har

dels lokala kommittéer, dels en regional kommitté som styr arbetet, men jag tro

att det kommer att bli kostnadsdrivande, och det är viktigt att adekvata

resurser ställs till kommittéernas förfogande.

Thomas Lönngren: Jag skall kommentera läkemedelskommittéernas resurs- och

kompetenssituation, men först skulle jag vilja säga att Läkemedelsverket har

stött att läkemedelskommittéerna skall få en lokal förankring i sjukvården och

hos de läkare som jobbar närmast kommittéerna för att kunna inge förtroende osv

Läkemedelsverket är också för att läkemedelskommittéerna skall jobba med

terapirekommendationer och inte enbart begränsa sig till

läkemedelsrekommendationer.

När det gäller den information som läkemedelskommittéerna skall få talas det i

propositionen bl.a. om Apoteksbolagets roll när det gäller att kunna

tillhandahålla information. I första hand handlar det om statistisk information

- även annan information nämns - som landstingen skall få sig till livs av

Apoteksbolaget genom ett särskilt kontrakt. Jag vill då klargöra

Läkemedelsverkets roll i detta. Som Björn Beermann sade vid sitt anförande

tidigare är det i dag Läkemedelsverket som har den samlade kunskapen om nya

läkemedel som kommer in i Sverige och är godkända här, inte enbart på basis av

svenska godkännanden utan på basis av europeiska godkännanden. Vi deltar i de

beslutsprocesser och utredningar som ligger till grund för europeiska

godkännanden av läkemedel. Hos oss finns en enorm kunskapsmassa kring nya

läkemedel. Det fattas en pusselbit här, nämligen hur vi på ett effektivt sätt

skall kunna understödja läkemedelskommittéerna med denna samlade kunskapsmassa

kring nya läkemedel.

Detta togs upp i HSU 2000, där man såg detta behov och sade att

Läkemedelsverket borde öka sina informationsinsatser. Detta finns inte behandla

i propositionen. Jag, som ansvarig för resurserna inom Läkemedelsverket, anser

det vara svårt att inom ramen för nuvarande resurser kunna tillgodose det

informationsbehov vad gäller nya läkemedel som finns hos landstingen i dag. Det

här är naturligtvis en fråga som vi för närvarande för en diskussion med

regeringen om, men vi tycker som sagt att det är synd att den saknade

pusselbiten inte diskuterades i propositionen. Jag tror att vi kan bidra en hel

del med att ge läkemedelskommittéerna den kunskapsmassa som de behöver för att

utföra sitt arbete.

Toivo Heinsoo: Jag skulle vilja understryka det resonemang som förs här när det

gäller läkemedelskommittéernas verksamhet. Det finns mycket tydliga och klara

incitament till landstingen att etablera effektivt verkande

läkemedelskommittéer, men dessa kommittéer blir inte effektiva och

verkningsfulla om inte de stödpunkter som kommittéerna behöver fungerar och har

resurser för att fungera. Stödpunkterna är SBU, Läkemedelsverket,

Socialstyrelsen och NEPI, det nätverk som finns för läkemedelsepidemiologi. Det

är viktigt, menar vi, att också de insatser som behöver göras från dessa

statliga organ i fortsättningen kan göras mot landstingens läkemedelskommittéer

Det är alldeles nödvändigt, särskilt i de kommittéer som saknar egen kompetens

och inte finns på universitetsorter.

Jag kan också parentetiskt nämna att Landstingsförbundet för närvarande

samverkar med privata vårdgivare i förberedelserna inför den här reformen för

att hitta former och lösningar för de privata vårdgivarnas medverkan i

läkemedelskommittéernas arbete på ett integrerat sätt.

Slutligen vill jag också kommentera läkemedelskostnadernas utveckling.

Åtminstone i Landstingsförbundet tror vi inte att läkemedelskostnadernas totala

andel av hälso- och sjukvårdens kostnader kommer att minska de närmaste åren. V

har heller ingen sådan planering som utgår från att vi skall kunna sänka

läkemedelskostnaderna. Det vi gör och tror på med den här reformen är att vi

skulle kunna bli effektiva inom svensk hälso- och sjukvård genom att samordna d

resurser som läkemedelsterapier kan ge med övriga behandlingsterapier, och på

det sättet nå en totalt sett bättre effektivitet inom hälso- och sjukvården. Me

kostnaderna kommer definitivt inte att sjunka de närmaste åren. Vi hoppas också

att Hälso- och sjukvårdsutredningen tar ställning till resursbehoven i sina

kommande betänkanden där det totala resursbehovet kommer att belysas.

Mera parentetiskt kan man också nämna att oron för landstingens övertagande av

läkemedelsförmånen jämfört med statens nuvarande ansvar kanske skall ses i

perspektivet att landstingens och kommunernas ekonomi åtminstone hittills har

varit i bättre balans än statens.

Ordföranden: Där får vi bryta eftersom vi är framme vid lunchuppehållet. Det

finns möjlighet att komma tillbaka till de övergripande frågorna innan vi sluta

strax före kl. 15 i samband med att vi lyssnar till de fackliga

organisationernas synpunkter.

------------------------------------ LUNCHPAUS --------------------------------

----

Ordföranden: Innan vi går in på området handel med läkemedel har jag lovat

Thomas Lönngren på Läkemedelsverket att få göra ett tillrättaläggande

beträffande tolkningen av Datainspektionens mening.

Thomas Lönngren: Jag fick en fråga tidigare om vilka konsekvenser det skulle få

om Datainspektionens förslag skulle genomföras fullt ut. Jag skulle vilja göra

ett förtydligande där.

Det förslag som regeringen nu lägger fram ger Socialstyrelsen möjligheter att

föra över de här uppgifterna. Det ger Socialstyrelsen en möjlighet att följa up

själva läkemedelsanvändningen, och det är givetvis bra. Den del i förslaget som

jag uttryckte en viss tveksamhet till var värdet av övervakning ur

säkerhetssynpunkt. Man måste förmodligen ha tillgång till hela populationens

data för att kunna dra säkra slutsatser om biverkningar. Där nämnde jag att det

för närvarande råder oklarhet kring i vilken mån förslaget kan utnyttjas på det

sättet. Men efter samtal under lunchen har jag förstått att det ändå kan finnas

möjligheter att få en användning av det här registret för säkerhetsuppföljning,

dock kanske inte lika bra som om man hade haft fullständiga personuppgifter

direkt i registret. Därmed menar jag att det givetvis är olyckligt om

Datainspektionen får igenom sitt förslag. Vi stöder helt det förslag som

regeringen har lagt fram.

Ordföranden: Tack så mycket. Då går vi över till området handel med läkemedel.

Jag lämnar ordet till Apoteksbolaget. Det är Arne Björnberg som inleder. Var så

god!

Arne Björnberg: Först några ord om hur svensk läkemedelshandel är strukturerad.

Det finns som ni ser på den bild som visas 905 apotek. Det som är utmärkande fö

svenskt apoteksväsende och som är ganska ovanligt är att nästan hälften av dem,

429 stycken, ligger i direkt anslutning till sjukvårdsinrättningar. Det är en

utveckling som har pågått under de senaste 20 åren och som internationellt sett

är ganska ovanlig. Utöver det finns det ett drygt tusental ombud på orter som

inte har egna apotek. De har ett mycket begränsat sortiment men förmedlar

receptförsändelser.

Det avläggs 85 miljoner kundbesök på apotek varje år. Man expedierar 53

miljoner receptposter. Det jag speciellt vill fästa uppmärksamheten på är

antalet doskunder, som nu börjar närma sig 100 000. Antalet växer med 20 % om

året. Det är alltså 100 000 svenskar som inte har badrumsskåpet fullt med

burkar. De får precis vad de behöver i doser för varje dag, det kan gälla upp

till fyra tillfällen per dag.

Apotekens servicegrad har inte hängt med i affärstidernas utvidgning. Det

finns som ni ser bara tre apotek i hela Sverige som har 24-timmarsöppet. De

finns i Stockholm, Göteborg och Malmö. Vårt sätt att lösa detta, vilket återige

är speciellt svenskt, ser ni längst ned på bilden, nämligen jourdoserna, som är

ett vanligt svenskt fenomen. Det betyder att apoteken utrustar de medicinska

akutmottagningarna med små doser läkemedel som vanligen räcker för de allra

vanligaste problemen tills apoteket öppnar igen under vanlig affärstid. Det

onödiggör också ett extra apoteksbesök under jourtid för patienten.

Vi skall naturligtvis driva en effektiv butikskedja, och det gör vi. Men som

det står på ett antal ställen i propositionen är apoteken en integrerad del av

sjukvården. Antalet tillfällen att ge rådgivning till patienter och kunder är

alltså fullt jämförbart med hela sjukvården. Om man till de 25 miljoner

läkarbesöken lägger besök hos annan sjukvårdande personal är antalet

apoteksbesök, och därmed rådgivningstillfällena, av ungefär samma omfattning.

Det är här som vi ser Apoteksbolagets kanske största och viktigaste uppgift,

eftersom det största läkemedelsproblemet inte är tillgängligheten utan det

största problemet i samband med läkemedel är att få dem använda på rätt sätt.

Därför är apotekens rådgivningsverksamhet och huvuddelen av farmaceuternas

yrkesverksamhet i dag inriktad på att hjälpa kunderna till bästa möjliga

läkemedelsanvändning. Det tillverkas ju väldigt litet ute på ett apotek i dag.

Hanteringen för farmaceuter och apotekare har gått från att tillverka läkemedel

vilket man i märkbar utsträckning gjorde när bolaget bildades, till att i dag

vara kvalificerade rådgivare.

Egenvårdsområdet har också ökat markant. Under de senaste tio åren har

kraftfulla receptfria läkemedel tillkommit i mycket hög utsträckning, vilket gö

att egenvårdsrådgivningen på ett apotek i dag kan ägnas åt betydligt svårare

problem än det kunde för bara ett decennium sedan.

Som en del i sjukvården är det Apoteksbolagets uppgift att verka för ett

kostnadseffektivt preparatval och ett kostnadseffektivt terapival. Lars Werkö

har tidigare illustrerat omfattningen av det här problemet. Det talades om 5

miljarder kronor. Det är med avsikt som bilden är litet suddig. Det är inte

meningen att man skall behöva läsa preparatnamnen. Men ni kan se att en

tremånadersbehandling för högt blodtryck beroende på hur kostnadseffektivt man

väljer kan kosta mellan ungefär en hundralapp och upp till 700 kr. Det här visa

vilken effekt på läkemedelsnotan som närvaron av kvalificerade rådgivare kan ha

Hela summan av detta rör sig om miljarder kronor, vilket innebär att 10-

procentiga besparingar är aktningsvärda belopp, och det gäller ett enda

sjukvårdsområde, låt vara att det möjligen är det största.

En annan tjänst som vi erbjuder i informationssammanhang, och som vi vet är

uppskattad, är att det produceras en terapihandbok med kostnadsjämförelser för

olika läkemedelsterapier som vi tillhandahåller alla läkare årligen.

Läkemedelskommittéerna är något som Apoteksbolaget med stor glädje har sett i

propositionen föreslås bli lagfästa. Vi kunde inte instämma mer med föregående

talare än vi gör just när det gäller det angelägna i att läkemedelskommittéerna

går från att vara preparatvalskommittéer till att även bli terapivalskommittéer

Vi skulle vilja fästa utskottets uppmärksamhet på just den här aspekten.

Det har talats en del här i dag om läkemedelskommittéernas resurser att föra

ut resultaten. Information i alla ära, den är mycket värdefull, men den är inte

värdefull förrän den resulterar i ett förändrat beteende hos dem som skall

använda den. Vi vill peka på Apoteksbolagets resurs som en fältorganisation för

de kommittéer som finns på plats. Vi hörde nämnas den skiftande läkartätheten i

olika regioner i Sverige. Apotekstätheten är faktiskt nästan helt jämn över

riket. Nyckeltalet är en farmaceut eller apotekstekniker per tusen invånare. De

är lika sant på Södertörn som på Östermalm eller i Pajala. På den här bilden

visas ett litet urval av de informationstjänster utöver statistik som berördes

före lunch.

Vi tror fullt och fast att det går att hantera läkemedelsförmånen från

årsskiftet av det skälet att man inte behöver konstruera helt nya system. Det

föreslagna högkostnadsskyddet är mycket svårt att hantera manuellt, eftersom de

här trappan gör att en kund kan komma att hamna i den situationen att man skall

betala 25 % av de första 82:50 för ett läkemedel och 10 % av de resterande 163

kronorna. Lyckligtvis är det datastöd man behöver för detta praktiskt taget

identiskt med det datastöd som redan finns i massproducerade system för

betalkort. Massproducerade är viktigt här. Det innebär att de inte är speciellt

dyra. De är dessutom underhållsvänliga.

Vår vision, som vi arbetar mot nu, är att i likhet med en känd

livsmedelskedja, som jag tror har nämnts tidigare i dag, kunna erbjuda en sådan

service att vi kan stå för att det aldrig behöver kosta mer än

högkostnadsskyddet delat med tolv under en given månad. Det nämndes tidigare at

kreditkortssystem kostar 35-40 %. Det är vad somliga tar i ränta. Det dyraste

kreditkortssystemet som över huvud taget finns i Sverige i dag - det råkar vara

Diners, om någon är intresserad - kostar 3½ % på omsättningen. Om man lånar ut

de pengar som Hulda Nilsson i Laxå har till någon annan av de 8,7 miljoner

svenskarna, dvs. att någon använder ett kreditsystem, blir totalkostnaden inga

35-40 %. Räntorna och kostnaderna för systemet är givetvis någonting som vi

måste diskutera i avtal med staten. Men som jag sade, det dyraste

kreditkortssystem som finns kostar 3½ %. Det innefattar då hela

administrationen, hela kreditrisken, ja, allt som hör till. Det är vad man kan

lägga ut det för kommersiellt. 3½ % är detsamma som 25 miljoner. Det är alltså

det dyraste systemet som finns. Det finns betydligt billigare än så, därför tro

vi detta går att genomföra.

Vi avser inte heller att tvinga på kunderna att använda ett betalkort. En 82-

årig kund som aldrig använt plastkort i hela sitt liv är förmodligen inte

speciellt intresserad, utan kan betala som vanligt men använda kortet för att

följa upp frikortsrutinen.

Receptregistret ser vi också med stor glädje att man föreslår skall bli

lagfäst. Det kommer förmodligen att kunna bli en helt världsunik resurs. Vi har

haft datoriserad recepthantering sedan 1987, och det system som är under

installation nu innehåller den funktionalitet som det här lagförslaget kräver.

Apoteksbolagets personal omfattas av precis samma tystnadsplikt som personalen

vården. Här har jag kanske reagerat litet grand själv under diskussionen inför

propositionen och i förmiddags om vem som skall kunna anförtros att hantera ett

sådant här system. Vår personal har kompetensen. Vår personal är van att agera

under tystnadsplikt sedan decennier - man påstår för övrigt att det är världens

näst äldsta yrke - så vi har såväl kompetensen som vanan att hantera den här

typen av information.

Styrkan hos Apoteksbolaget i en sammanhållen nationell struktur för

läkemedelsförsörjning är just att man kan utnyttja småskalighet. En

förutsättning för att kunna hålla en- och tvåpersonersapotek på mindre orter i

Sverige är att de replierar på ett större apotek i närmaste stad för semester,

sjukdoms-vikariat och kompetens naturligtvis. Men det är omöjligt att en

farmaceut kan allt. Det är sådant som finns i Apoteksbolagets centrala

informationsfunktioner, man bistår när det kommer upp kvistigare frågor.

När det gäller kostnaden för att hålla ett sådant här system finns det inget

land i Västeuropa där en sådan liten del av den totala läkemedelskronan stannar

i apoteks- och grossistledet. I Sverige rörde det sig 1994 om 22 %. Det var 21

förra året. Procentandelen sjunker stadigt i takt med sortimentsförädlingen. I

och med dyrare och mer kvalificerade preparat sjunker den där siffran. Det gör

den i alla länder, men det finns inget land där den är lägre.

Sammanfattningsvis vill jag säga att under det här nationellt sammanhållna

systemet har Sverige förhållandevis låga priser sett till vår totala prisnivå.

Sverige har de lägsta distributionskostnaderna för läkemedel i Västeuropa. Att

kostnaderna stiger beror på en förskjutning mot dyrare och mer högpresterande

preparat, som ofta motsvaras av en ännu större kostnadsminskning i t.ex. sluten

vård. Apoteken är en uppskattad resurs ute hos folket. (Overheadbilder: se

bilaga 5 e).

Peter Delden: Handeln med läkemedel och frågan om Apoteksbolagets

detaljistmonopol är ett antal näringspolitiska frågeställningar. Jag tänkte

inleda kortfattat med verkets principiella utgångspunkter, vilka även berör

förmiddagens ämne om läkemedelsförmåner och kostnadsansvar. Jag vill också pass

på att nämna att verkets yttranden över de här frågeställningarna finns

kopierade och ligger i entrén till förstakammarsalen.

Konkurrensverkets uppgift är att arbeta för effektiv konkurrens i privat och

offentlig verksamhet till nytta för konsumenten. Det innebär att konkurrens

aldrig är ett mål i sig, utan ett medel för att nå effektiva marknadslösningar.

Enligt verkets principiella inställning bör de fördelar som konkurrens- och

marknadslösningar medför i form av bl.a. ökad valfrihet och effektivare

resursutnyttjande så långt som möjligt tas till vara inom alla delar av

samhällsekonomin, även på sådana områden som det allmänna funnit anledning att

reglera. Av detta följer att regleringar inte bör begränsa konkurrensen mer än

vad som är nödvändigt för att skydda de intressen som motiverar regleringen. De

är ingenting annat än EU:s princip om proportionalitet och relevans när det

gäller regelekonomi.

Konkurrensverket delar uppfattningen att det är nödvändigt att begränsa

samhällets läkemedelskostnader. Vi känner också en ödmjukhet inför komplexitete

i uppgiften att uppnå detta. Optimal reglering kanske är det svåraste området

som vi arbetar med.

I den mån statsmakterna finner det angeläget att stödja svagare eller särskilt

utsatta grupper i samhället bör det ske med så små ingrepp i marknadens

funktionssätt som möjligt. Från ett utrerat konkurrensperspektiv är det bättre

att ge direkta stöd till vissa grupper än att subventionera efterfrågan hos all

konsumenter. Det beror helt enkelt på att generella subventioner tenderar att

höja prisnivån och därmed pressa upp samhällets kostnader för förmånssy-stemet.

Selektiva bidrag minskar däremot behovet av ingrepp som begränsar

etableringsfrihet eller reglerad prisbildning. Till detta kommer också ett känt

problem, att regleringar tenderar att föda nya regleringar i ett slags negativ

spiral.

Mot bakgrund av verkets konkurrensfrämjande uppgift vill jag även peka på de

problem som kan uppstå om förslaget att överföra kostnadsansvaret för

läkemedelsförmånen till landstingen genomförs. Landstingen svarar redan i dag

för den övervägande delen av finansieringen av vården och är samtidigt de

dominerande vårdproducenterna. En överföring av kostnadsansvaret innebär att

landstingens dominerande ställning riskerar att ytterligare förstärkas.

Enligt Konkurrensverkets erfarenheter har det genom de tidigare

reformeringarna på hälso- och sjukvårdsområdet, där finansierings- och

kostnadsansvaret överförts från staten till landstingen, exempelvis genom

husläkarreformen, uppstått konkurrensproblem mellan offentlig och privat vård.

De positiva effekter som en mångfald i utbudet kan bidra till inom sjukvården

äventyras om de enskilda vårdföretagen i alltför stor utsträckning förlorar sin

självständighet och inte längre kan utgöra ett alternativ för patienterna.

Enligt gängse ekonomisk teori leder ett scenario med friare utbud av läkemedel

till lägre priser och ökad konsumtion. Här spelar, som tidigare antytts, även

graden av subventioner till konsumenterna stor roll. Höjda egenavgifter har den

fördelen att de dels dämpar efterfrågan, dels ger konsumenterna incitament att

efterfråga billigare läkemedel. Introduktionen av s.k. generiska preparat i

utbudet av läkemedel bör därför underlättas för att ge konsumenterna reella

möjligheter att i större utsträckning än för närvarande överväga ett billigare

alternativ.

Det är även angeläget att parallellimport och parallellexport av läkemedel

underlättas. Jag kan nämna ett exempel. Nyligen erhöll ett företag tillstånd at

importera Losec från Italien, något som enligt uppgift kan leda till en 25-

procentig prissänkning, med motsvarande kostnadssänkning för statskassan.

Det är också viktigt i det här sammanhanget att inte glömma bort läkarna.

Läkarna är nyckelfigurer inom förmånssystemet. Man bör överväga att lägga ett

ökat ansvar på förskrivarna vad avser kostnader för läkemedel och

förskrivningsvanor. Jag instämmer således i Apoteksbolagets positiva syn på

läkemedelskommittéernas viktiga uppgift liksom utvecklandet av en effektiv

revision.

Jag stannar där och låter Olof Pontusson utveckla vad verket anser om

detaljistledet.

Olof Pontusson: Herr ordförande! Ärade ledamöter i socialutskottet!

Apoteksbolaget tillkom 1971. Det är alltså 25 år sedan. Det var på den tiden ma

diskuterade socialisering av hela läkemedelsindustrin. Man kan möjligen se

bildandet av Apoteksbolaget som en kompromiss när det gällde att hålla tillbaka

industrins prishöjningar. På den tiden infördes rätt ofta också prisstopp och

andra regleringar.

Nu har tiderna förändrats. Nu omfattar de flesta av oss den uppfattningen att

fri konkurrens på marknaden är det bästa medlet att uppnå de mål man har i den

ekonomiska politiken. Det är mot den bakgrunden som vi på Konkurrensverket anse

att monopolet på läkemedel i detaljistledet bör avvecklas helt. Till skydd för

människors liv och hälsa och bevarandet av en god säkerhet anser vi dock att

Läkemedelsverket bör ge möjlighet till den som önskar sälja läkemedel och som

uppfyller vissa krav, framför allt farmaceutiska krav, att göra detta. Då

kopplas försäljningsrätten till kompetens, inte till ett företag,

Apoteksbolaget.

Det kan framhållas att alla västeuropeiska länder har någon form av reglering

när det gäller läkemedelsförsäljningen. Men inget land, förutom Sverige, har

gått så långt att man har koncentrerat hela detaljhandeln till ett företag. Vi

anser att ett fortsatt monopol inte är nödvändigt för att uppfylla kravet på

säkerhet och skydd för liv och hälsa, ej heller för att uppfylla nyttan av ett

register över förskrivning eller ett receptregister.

Jag har litet andra siffror än Arne Björnberg när det gäller tillgängligheten.

Det visar sig nämligen att om man räknar på antal invånare per apotek så finns

det flera länder i Europa, bl.a. Storbritannien, Tyskland och Frankrike, som ha

färre invånare per apotek. Det rör sig om 2 500-4 500 invånare. Om man räknar

antal invånare per apotek i Sverige rör det sig om närmare 10 000. Det är en

litet annorlunda bild av tillgängligheten.

Man har kanske ofta ett bredare sortiment i dessa länder. Även Apoteksbolaget

har på senare tid breddat sitt sortiment. Det leder dock till vissa problem ur

konkurrenssynpunkt på så sätt att samtidigt som Apoteksbolaget kan vidga sitt

sortiment har de konkurrerande detaljhandelsföretagen inte motsvarande möjlighe

att gå in på Apoteksbolagets område. Dessutom är det ett problem med

korssubventionering, alltså att vinster som man uppnår när det gäller

receptbelagda läkemedel används för att subventionera konkurrensutsatta

produkter i Apoteksbolagets sortiment.

Om man följer den avreglering som vi föreslår, kan man också räkna med att nya

butiker med inriktning på egenvård kan utvecklas. Risken för bristande

effektivitet och höga kostnader, som följer av monopol i allmänhet, skulle ocks

kunna elimineras, samtidigt som de lägre kostnaderna och de lägre priserna

skulle kunna komma konsumenterna till del. Det är viktigt i ett läge där man

höjer egenavgiften.

När det gäller glesbygdens situation menar vi att det här är ett bättre

förslag än det förslag som utredningen tog fram, som innebar att ombuden skulle

försvinna. På det här sättet kan alltså den vanliga ICA-handlaren eller

Konsumbutiken försörja invånarna med de läkemedel de behöver, ja, t.o.m.

postorder skulle vara en möjlighet. Frågan om farmaceutisk kompetens bör kunna

lösas med de moderna tele- och datasystem som man nu har.

Beträffande frågan om marginalens storlek och prisjämförelser mellan olika

länder, som Arne Björnberg var inne på, vill jag hävda att en jämförelse mellan

det svenska monopolet och de i huvudsak lokala monopol som finns ute i Europa

kanske inte är så mycket att skryta över. Det är det system som vi i stor

utsträckning hade i Sverige tidigare med en apotekare som hade lokalt monopol.

Om man gör jämförelsen med England, där det finns kedjeföretag, blir skillnaden

till Apoteksbolagets fördel inte så uppenbar.

Om man gör prisjämförelser finns det också en massa problem. Ofta tar de här

jämförelserna inte med generika. De billigare alternativen finns inte med i

dessa jämförelser. Eftersom andra länder, som t.ex. Danmark, har mycket större

andel generika betyder det att prisjämförelsen haltar. Det förekommer också

skilda förbrukningsvanor. I länder som har stor förbrukning av läkemedel blir

priset lägre i och med att efterfrågan är större.

Vi har också problemet med valutaeffekter. Om man som exempel tar ett

läkemedel i Frankrike som kostar 100 franc och skall översätta det till svenska

kronor är det helt beroende av vilken kurs vi har. Tidigare när den svenska

kronan efter devalveringar etc. var lågt värderad blev priset i kronor räknat

högt i Frankrike, alltså framstod det svenska priset som lågt. När däremot den

svenska kronan nu förbättras successivt betyder det tvärtom att vi framstår som

dyrare här i landet, samtidigt som kronan förstärks. Det är liksom en bakvänd

effekt av den svenska kronans förstärkning. När man gör sådana här

prisjämförelser bör man egentligen gå till väga på det sättet att man räknar ut

hur lång tid en genomsnittlig industriarbetare behöver jobba för att få ihop en

viss mängd läkemedel eller som man gör inom livsmedelsområdet, köper en bestämd

matkorg. Det är ett riktigare sätt att göra prisjämförelser.

Slutligen menar vi att Konkurrensverkets förslag att avveckla monopolet

stämmer bättre överens med EU:s proportionalitetsprincip, alltså att inte gå

längre på regleringens område än som är nödvändigt för att uppnå de mål man har

satt upp om säkerhet och skydd för liv och hälsa.

Anna-Stina Elfving: Jag heter Anna-Stina Elfving och handlägger socialpolitiska

frågor på TCO. TCO har inga stora invändningar mot propositionstexten, då en fö

TCO stor fråga - detaljhandel med läkemedel - har lyfts ut och skall utredas i

särskild ordning.

De synpunkter på, och frågor om, propositionstexten vi har - framför allt

riktade till Socialdepartementet - gäller kostnadsansvar för

förbrukningsartiklar vid inkontinens. Vi framförde i remissvaret till

utredningen att vi anser att frågan skall hanteras inom läkemedelsförmånen, jus

för att garantera att prissättning och villkor är lika över hela landet. Dessa

artiklar är för användarna, som främst är kvinnor, väldigt kostsamma. Därför är

det viktigt att priserna inte varierar beroende på bostadsort eller boendeform.

Vi har också en fråga som gäller detta. I dag är det Socialstyrelsen som

reglerar förskrivningsrätten av inkontinensartiklar, och det skall den även gör

i fortsättningen. I dag kontrollerar apotekspersonalen att förskrivarna är

behöriga. Frågan är vem som skall utföra denna kontroll i framtiden om andra

distributionskanaler än Apoteksbolaget används.

TCO tillstyrker läkemedelsförmånen och konstruktionen av högkostnadsskyddet.

Däremot befarar vi, och det har förts fram av många andra, att en del av

läkemedelsanvändarna kommer att få problem med framför allt den första

betalningen. En medicinkostnad på 800 kr ger ju för patienten en kostnad på

600 kr. Det är en väldigt stor skillnad jämfört med i dag, då kostnaden är 170

kr. Det är inte bara fråga om delbetalning, utan det kommer att bli rejält högr

kostnad för dem som behöver läkemedel.

Sedan gäller det patientavgift och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och

sjukvården. Enligt propositionstexten skall ju egenavgift för kommunal sjukvård

inte ingå i högkostnadsskyddet. Då har vi en fråga som rör dem som har kommunal

sjukvård och får betala patientavgifter på mer än 900 kr. Om tanken är att

kostnaden för dem inte skall bli högre än 900 kr, hur kommer man då att

garantera att den inte blir det?

Ordföranden: Får jag fråga om de som i övrigt representerar TCO vill

komplettera? Nej, då skall vi övergå till SACO.

Lars Olof Boréus: Jag kommer inte från SACO-toppen. Jag är klinisk farmakolog

med hemvist på Karolinska sjukhuset. Där har jag jobbat större delen av mitt li

och där är jag nu sedan förra året emeritus. Jag har en del synpunkter på

läkemedelskommittéernas framtid. Jag tycker att den speglas ganska dåligt i

förslaget till lag om läkemedelskommittéer.

När vi började med läkemedelskommittéerna på 50-talet - jag var med från

början när den första kommittén för KS/Serafen bildades - var uppgiften angenäm

och faktiskt ganska lätt. Det gällde att bringa reda i det stora utbudet av

preparat. Det gällde att sortera undan det som var dåligt och sikta in sig på

det som var bra. Det var ett slags sorteringsarbete som kommittéerna till en

början gjorde, och det var relativt lättköpta segrar.

Sedan blev det mycket svårare, när vi ställde oss frågor som: Vad får vi ut av

de preparat som vi rekommenderar? Kan vi stå för våra rekommendationer? Skall v

ändra dem? Framför allt blev uppgiften att integrera läkemedelsanvändningen med

omhändertagandet av patienterna över huvud taget. Vi gick från preparatval till

strategiutformning, kan man säga, vilket var mycket svårare. Det var en dynamis

utveckling, och jag tycker inte att lagförslaget riktigt speglar detta.

Jag kan ge ett exempel. För några år sedan gjorde vi på KS i vår

primärvårdsgrupp upp ett program för hantering av patienter med nedre

urinvägsinfektioner. Detta är ett vanligt problem inom primärvården, och det ka

leda till komplikationer hos patienten om det inte tas om hand på rätt sätt. De

var en primärvårdsläkare som tillsammans med en klinisk farmakolog föreslog

detta, och sedan diskuterades och genomfördes det i vår primärvårdsgrupp.

Om man tittar på detta program, kan man se att där finns diskussioner om

diagnostik, anamnes, provtagningsrutiner och vårdnivå. Där finns också

diskussioner om hur man selekterar särskilda grupper - t.ex. gravida kvinnor oc

barn eller personer som redan tidigare har en njurskada - om rådgivning till

patienterna och om återbesök och uppföljning. Som en mogen frukt av allt detta

föll sedan farmakoterapin ut. Det var inte särskilt besvärligt när man väl hade

identifierat problemet fullständigt. Då blev terapiavsnittet ganska lätt att

utforma. Det var till slut bara en del av programmet.

Det är så jag menar att läkemedelskommittéerna i framtiden måste arbeta.

Men i stället för att betona denna medicinska problematik - helhetssynen på

omhändertagandet av patienten - skriver man i 2 §: Varje läkemedels-kommitté

skall erbjuda företrädare för farmaceutisk och medicinsk expertis att på

lämpligt sätt delta i kommitténs arbete. Det är en väldigt passiv skrivning. De

speglar inte den dynamiska utveckling som jag och många med mig anser att

läkemedelskommittéerna hittills har haft och förhoppningsvis kommer att ha i

framtiden.

Till problemet hör också frågan om hur man skall få de duktiga läkarna att

medverka i framtida läkemedelskommittéer. Eftersom jag själv har jobbat som

chefsöverläkare i nedskärningarnas tider, vet jag att det är svårt att få penga

av huvudmannen för vidareutbildningsverksamhet, något som läkemedelskommittéern

avses satsa på. Det finns ingenstans där man kan få pengar. Jag tycker nog att

det är något naivt att tro att huvudmännen skall kunna satsa en hel massa penga

på vidareutbildning i läkemedelskommittéernas regi i fortsättningen med tanke p

det enorma besparingstryck som finns.

Var finns då pengarna för vidareutbildning? Med det förslag som nu finns

kommer det inte att bli någon förbättring. Om en specialistförening eller en

grupp läkare någonstans i landet vill ha en vidareutbildningsaktivitet måste ma

uppvakta de instanser där pengar finns för detta, nämligen industrin eller

Apoteksbolaget. Läkarkollektivet kommer därmed i ett slags underläge. Man måste

stå med mössan i hand och tigga pengar till sin vidareutbildning. Jag menar int

att alla pengar som Apoteksbolaget har för oberoende läkemedelsinformation skal

gå till sjukvården, men en del borde gå dit. Det borde på något sätt lagfästas.

Jag menar att det är uppenbart att Apoteksbolaget måste ha huvudansvaret för

information till kunderna, patienterna, och även för att vidareutveckla en del

av de aktiviteter som man har skött bra. Jag tänker närmast på Läkemedelsboken,

vars fortsatta utgivning bör tryggas. Men en avsevärd del av de pengar som finn

bör öronmärkas och ställas till sjukvårdens förfogande. Det är ju inom

sjukvården den kliniska kunskapen finns. De möjligheterna diskuteras inte i

utredningen.

Ordföranden: Vill ytterligare någon från SACO uttala sig? Varsågod!

Carin Svensson: Ärade åhörare! Mitt namn är Carin Svensson. Jag är apotekare,

praktiskt verksam sådan ute på apotek, och tillika ordförande i Sveriges

Farmaceutförbund. Det är därför jag står här som SACO-representant. Alla SACO-

förbund har ju avgivit remissvar i fråga om HSU-utredningen (Reform på recept).

Våra ståndpunkter finns redovisade i detalj. Därför kommer jag inte att gå in p

detaljer utom när det gäller några enstaka frågor som jag tycker är viktiga att

uppmärksamma i detta sammanhang.

Tanken med hela utredningen är ju att optimera förskrivningen - både

medicinskt och samhällsekonomiskt. Det finns en mängd goda förslag om att

utveckla läkemedelskommittéernas roll, om receptregister och om annat som kan

stödja denna utveckling, men det saknas också en hel del. Många har under dagen

vittnat om att läkemedelsförskrivningen inte är optimal i dag. Vi har bl.a.

tidigare i dag hört att 15 % av patienterna på sjukhus finns där på grund av

läkemedel. Vi vet också att läkemedel till ett värde av ½-1 miljard kronor varj

år lämnas tillbaka till apoteken. Det handlar alltså om läkemedel som av ett

eller annat skäl inte har använts. Ändå är det sannolikt bara en bråkdel av det

som faktiskt inte används. Mycket hamnar också i vanliga sopor. Vi har också

hört många vittna om att det redan i dag på 170-kronorsnivån är många patienter

som inte hämtar ut sina läkemedel eller som väljer och vrakar och ber apoteken

att hjälpa till att välja vad som är viktigast.

Detta leder självklart till undermedicinering. Det blir också oerhört svårt

för läkaren att följa upp den föreskrivna terapin, eftersom patienterna oftast

inte erkänner för läkaren att de inte gick och hämtade ut medicinen. Då blir ju

resultaten, när läkaren så småningom skall värdera det hela, något udda.

Dessutom har vi en mycket stor brist på studier om hur läkemedel faktiskt kan

spara pengar i vården. Genom att använda läkemedel på ett bra sätt blir

patienterna fortare friska, de belastar inte vården, de kommer tillbaka till

arbetet tidigare och de mår samtidigt bättre.

Vad vi ser i propositionen är att apotekens roll mer eller mindre helt är

bortglömd - annat än möjligen när det gäller apoteken som en administrativ

instans som skall hålla reda på kvitton och liknande. Dessutom är samverkan

mellan läkare och farmaceuter bortglömd, en mycket viktig detalj för att få til

stånd en optimal läkemedelsanvändning.

Låt mig ta några exempel. Det som görs på apoteken i dag är att man ser till

att patienten förstår läkarens ordination. Klarar patienten över huvud taget de

läkemedelsform som läkaren har förskrivit? Klarar man att svälja en stor kapsel

eller tablett? Begriper man hur man skall göra med stolpillret? Häller man

penicillindropparna i örat på barnen när de har öroninflammation, eller vad gör

man med dem? Det är viktigt för en optimal läkemedelsanvändning att läkemedlen

kommer till rätt användning.

Många delar på tabletter som är utformade så att de skall ha effekt hela

dygnet och förstör därigenom den fina läkemedelsform man har tänkt sig. Det

finns många exempel på olämpliga kombinationer mellan olika receptbelagda

läkemedel och, inte minst, mellan receptbelagda och receptfria läkemedel. Många

läkemedel är i dag synonyma preparat, dvs. det finns ett antal preparat av samm

typ. De innehåller samma saker men har olika namn, och patienterna medicinerar

med dem samtidigt. Det har i min verksamhet hänt mer än en gång att jag har set

patienter som stått på tre olika vätskedrivande mediciner samtidigt, förskrivna

av tre olika läkare, och glatt petat i sig allihop.

Vi ser också väldigt ofta att patienter inte följer läkarens ordination. Det

kan man lätt se i fråga om t.ex. en blodtrycksmedicinering eller en

astmamedicinering genom uttagsintervallen på recepten. Också på den punkten kan

ju apotekaren gå in och ta ett resonemang med kunden och klargöra vikten av att

man följer läkarens ordination. Sammanlagt har apoteken en viktig funktion när

det gäller att få till stånd en optimal läkemedelsbehandling i samarbete med

förskrivarna.

Ett annat problem är ju att många går till olika förskrivare. Det finns många

förskrivare i dag; förutom läkarna har vi distriktsköterskor, tandhygienister,

tandläkare osv. I dag finns det ingenstans inom vården en sammanhållen struktur

som gör det möjligt att se vad patienterna använder och vad de står på. Till

detta skall vi lägga allt effektivare receptbelagda mediciner. Detta kan leda

till ödesdigra kombinationer och till att läkemedel fullständigt tar ut

effekterna av varandra. Det här finns över huvud taget inte beaktat i

utredningen.

En siffra som har tagits fram ganska nyligen, undersökningen publicerades i

somras, visar att det finns problem hos ungefär 2 ½ % av apotekskunderna. Med

vetskap om att vi har ungefär 53 miljoner receptposter kan den som är snabb på

huvudräkning komma fram till att det här rör sig om drygt en miljon problem.

Ofta är dessa relaterade till att man går till olika förskrivare och till att

man självmedicinerar.

Bland dessa problem rör två av tio, alltså 20 %, receptfria läkemedel. Det är

något som man sällan väger in i resonemangen och i debatten. Lösningen på detta

blir självklart att införa ett system med vad man skulle kunna kalla

läkemedelsprofiler. Detta bör vara frivilligt. Det erbjudande vi har i dag i

propositionen gäller ju register vilkas enda uppgift är att debitera rätt

landsting. Det torde inte många patienter applådera. Man kommer naturligtvis at

fråga sig: Till vilken nytta är registret för mig? Den dag då vi kan installera

ett register som verkligen är till nytta för patienten tror jag att vi kommer

att få fler applåder. Vi har faktiskt också i en SIFO-undersökning gått ut och

frågat huruvida man skulle kunna tänka sig att acceptera ett sådant system, och

faktum är att 64 % svarade att man skulle kunna tänka sig att göra det, trots

att vi använde det litet värdeladdade ordet ?registrera?.

Avslutningsvis tycker jag att man borde ställa krav på apoteken - inte på att

langa ut läkemedel så fort och så billigt som möjligt, utan på att tillsammans

med förskrivarna hjälpa patienter/konsumenter till en bra läkemedelsanvändning.

(Overheadbilder: se bilaga 5 f)

Ordföranden: Då går vi över till frågedelen, och vi räknar med att kunna bryta

vid tretiden ungefär. Först har Leif Carlson anmält sig.

Leif Carlson: Jag vill anknyta litet till det vi slutade med förut. Liselotte

Wågö och jag tog upp den större frågan i detta. Det är alltid intressant att

diskutera detaljer, men den stora frågan måste ändå vara: Hur kan patienterna

anses ha nytta av att man gör en kostnadsöverföring?

Med utgångspunkt från vad Konkurrensverket sade skulle jag kort vilja fråga:

Finns det något rimligt skäl och någon rimlig sannolikhet för att anta att

effektiviteten och kvaliteten ökar när någon som redan närmast har en

monopolställning får denna ytterligare förstärkt? Kan man förvänta sig det? Är

det inte på det sättet att man kan förvänta sig det så är det klåfingrigt att

göra denna kostnadsöverföring. Underlättar kostnadsöverföringen att patientens

ställning stärks i förhållande till vårdgivaren? Det är också, tycker jag, en

förutsättning för att man skall kunna motivera den.

Vad gäller läkemedelskommittéerna håller jag helt med Boréus om att man måste

ha en självständig finansiering som är säkrad och som står vid sidan av. Det

vore bra, som jag sade förut. I en reservation diskuteras just att detta skulle

gå via Apoteksbolaget på det sätt som Boréus skisserar. Tanken har diskuterats.

Peter Delden: Vi har inte så goda erfarenheter av detta att man förstärker

näringsutövares redan starka ställning på marknaden. Det spelar ingen roll

vilken marknad vi talar om. Samtidigt finns det inget som är svart och vitt när

det gäller denna typ av marknader, där varierande grader av subventioner finns

med i bilden. Det komplicerar det hela, och det var det jag försökte trycka på

inledningsanförandet. Det är inte helt enkelt att hitta en optimal lösning. Vi

har den bestämda uppfattningen att det här äventyrar den nytta i form av

pluralism och valfrihet som det ändå innebär med fria företag utanför

landstingets domän. Det är till gagn för de respektive verksamheternas

effektivitet. Detta med ömsesidigt lärande osv. har visat sig fruktbart även på

parallella områden, t.ex. tandvården.

Eva Sveman: Jag vill säga något med anledning av Konkurrensverkets inlägg. Från

Landstingsförbundets sida anser vi att en viss prisreglering på läkemedel i den

öppna vården behövs. Det finns många monopolläkemedel, och det skulle vara helt

obilligt att av ekonomiska skäl inte ge patienter tillgång till den typen av

läkemedel. Vi ställer oss också litet tvekande till att detta skulle strida mot

EU:s proportionalitetsprincip. Prisreglering på läkemedel har man i alla fall i

England, och säkerligen också i åtskilliga andra EU-länder.

Sedan vill jag säga något om det här med att utnyttja konkurrens. Landstingen

är väldigt positivt inställda till det när det gäller den slutna vården. Alla

landsting ligger vad jag vet i startgroparna för att fullt ut utnyttja

möjligheterna till konkurrens i fråga om upphandling för sina egna behov. Vi

välkomnar också alla de parallellimportörer som vi hoppas skall hitta till

Sverige, så att vi får ned priserna på de dyra läkemedlen.

Däremot tror vi att det är nödvändigt att landstingen får ett större

inflytande när det gäller prisförhandlingarna för den öppna vården. Det är ju

Riksförsäkringsverket som sköter detta nu, och man har försökt påverka prisnivå

på den slutna vården på ett sätt som har varit till men för

sjukvårdshuvudmännen. Man har gått ut med åtminstone två brev, det är vad vi

känner till i alla fall, till de prisansvariga på läkemedelsföretagen och

påpekat att det är obilligt att de lämnar lägre priser till den slutna vården.

Man säger: Verket kommer nu att skaffa sig fördjupad kunskap om

rabattsituationen och därefter vidta åtgärder. Dessa kan bestå i prissänkningar

vid försäljningen av läkemedelsförmånen eller åtgärder vid de löpande

prisförhandlingarna. Detta gäller naturligtvis, som vi ser det i alla fall, int

bara prisnivån för landstingen. Mot den bakgrunden tycker Landstingsförbundet

att det är rimligt att landstingen får större inflytande i prisförhandlingen.

Barbro Westerholm: Jag har ett par frågor, först till Apoteksbolaget.

Apoteksbolagets monopolställning skall utredas i en senare omgång, men vi har j

ändå kommit in på detta i diskussionen. I dag levererar apoteken inte bara

läkemedel till kunderna. De ger också en hel del egenvård, och de deltar i

folkhälsoarbetet. I Folkhälsoinstitutet - jag sitter i dess styrelse - ser man

egentligen apoteken som sin regionala organisation. Jag vill fråga hur stor del

folkhälsoarbetet utgör i apotekens vardag. Hur ser det ut i andra länder? Vi ha

t.ex. talat om England och om butikskedjorna där. I vilken utsträckning deltar

apoteken där i folkhälsoarbetet? Det var min ena fråga.

Min andra fråga är till Carin Svensson. Du visade statistik på att 64 % av de

tillfrågade var positiva till läkemedelsprofiler. Var det någon skillnad mellan

ja-sägarna och nej-sägarna med avseende på ålder och på huruvida de var

läkemedelsutköpare? Att jag frågar beror på att när man har gjort sådana

undersökningar i Jämtland, har det visat sig att de äldre patienterna som är

stora läkemedelskonsumenter är mycket positiva till registrering, medan yngre

män utan läkemedelsinköp är negativa.

Arne Björnberg: Svaret på hur egenvårdsrådgivning fungerar i andra länder är

tyvärr bara alltför enkelt. Det är nämligen varierande. Det finns med säkerhet

alldeles förträffliga apotek i både England och Tyskland, men en styrka i det

sammanhållna systemet, oavsett vem som äger det, är just det enhetliga,

sammanhållna systemet för att omsätta läkemedelsinformation i en

beteendeförändring. Med tanke på vad som tidigare sades om registerföring vill

jag säga att det här inte bara är fråga om att föra ett register. Det viktiga ä

som vi ser det den information man kommer att få fram ur registret, och hur man

omsätter denna i en faktisk beteendepåverkan. Man har en unik möjlighet i ett

sammanhållet system att veta vad man har för standard över hela landet.

Carin Svensson: I vår undersökning visade det sig faktiskt vara tvärtom. Den

yngsta åldersgruppen, 16-29 år, var genomgående mer positiv till förslagen än

övriga åldersgrupper. Dessutom var arbetare mer positiva än tjänstemän och egna

företagare. Hela denna undersökning, plus en del annat material, är via kanslie

tillställt alla socialutskottets medlemmar.

Thomas Julin: Jag vänder mig till Apoteksbolaget och till Socialstyrelsen. Hur

ser ni på en förändring av sekretessen så att man skulle kunna skapa en

samverkan mellan apoteken och läkarna? Förutom att man skulle utveckla

läkemedelsprofilen, vore det ju en viktig förändring för att komma åt en del av

missbruket med vissa läkemedel. I dag finns ju det problemet, har jag hört, att

man ibland på apoteken känner till personer som går runt och får stora mängder

preparat förskrivna, men man har ingen möjlighet att ha en direktkontakt med

läkarna på grund av sekretessen.

Arne Björnberg: Jag tror att den största effekten än så länge är något som är

rätt unikt för det svenska apotekssystemet, bl.a. tack vare det stora antalet

apotek som ligger i direkt anslutning till sjukvården. Det är den dagliga

informella samverkan mellan apotek och vårdgivare. När det gäller sekretessen

talar vi om två personalkategorier, vårdpersonal och apotekspersonal, som bägge

arbetar i ett sammanhållet, offentligägt system och som är underkastade samma

tystnadspliktsbestämmelser. Vi gör definitivt bedömningen att de här två

systemen tillsammans på ett ansvarsfullt och integritetspräglat sätt kan hanter

den information man kan få fram ur ett sådant här register. Det är vi

fullständigt övertygade om.

Nina Rehnqvist: Det är två frågor. Den ena är om registret och informationen ka

hanteras på ett integritetsskyddat sätt. Jag delar Arne Björnbergs uppfattning

att det utan tvivel är möjligt.

Den andra frågan gäller de personer, eller patienter, som går runt och får

recept från flera olika håll, som egentligen bara apotekarna och inte sjukvårde

vet om. Hur skall man få kläm på dem? Det är ett bekymmer från tillsynens

synpunkt.

Vi kommer då tillbaka till tillsynen. Om patienten inte behandlas enligt

vetenskap och beprövad erfarenhet, som det då är frågan om, måste det finnas

tillgång till något underlagsmaterial när Socialstyrelsen skall utreda från

tillsynssynpunkt. Där har det varit bekymmer tidigare - det är märkvärdigt att

somliga journalarkiv alltid brinner upp dagen innan Socialstyrelsen kommer på

besök. Det finns alltså en del anakronismer i systemet.

Det här är en stor och mycket svår fråga, och den är separat från det här. Vi

ser fram mot att utredningen sker separat, därför att den måste ske på ett

sådant sätt att alla delar blir täckta. Tillsynsaspekten är en aspekt, och

patientens integritet, att han får den medicin han behöver, är en annan aspekt.

Registret, som det är skrivet i dag, är ju inte till för tillsyn över huvud

taget.

Peter Delden: Jag är oklar om det var en fråga eller bara ett allmänt inlägg

från Landstingsförbundet, men jag svarar som om det vore en fråga till

Konkurrensverket.

När det gäller EU:s proportionalitetsprincip, säger vi inte att nuvarande

ordning är ett brott mot den, utan vi säger att vårt eget förslag är mera i

linje med de principer som gäller på kontinenten och inom EU.

När det gäller upphandling av den slutna vårdens behov av läkemedel tycker vi

att det är en mycket bra lösning.

Prisreglering, som välkomnas av Landstingsförbundet, har prövats i Östeuropa

men förkastats.

Olof Pontusson: Jag har bara en kort kommentar när det gäller folkhälsoarbetet.

Det är uppenbart att det är ett mycket vitt begrepp, och det är klart att det

utförs i stor utsträckning hos landstingen. Jag tycker att man skall kunna se

det på det sättet också.

Barbro Westerholm: Det arbete som vi ser sker ju i ett samarbete med

landstingen, men till apoteken kommer det oerhört många människor som aldrig

söker upp primärvården, därför att de klarar sina krämpor själva. Från

Folkhälsoinstitutets sida har man sett detta som en möjlighet att nå människor

som köper tandborstar, tandkräm, hudkräm m.m. men som inte har några krämpor.

Det är alltså en annan målgrupp som man når här, som landstingens

primärvårdscentraler inte når.

Olof Pontusson: Det är inte så att vi tycker att det bara skall försvinna. Vi

menar naturligtvis att de skall ha möjlighet att arbeta efter sina

förutsättningar och kanske utföra detta önskvärda arbete i fortsättningen också

Stig Sandström: Jag träffade häromdagen företrädare för läkemedelskommittén i

Älvsborg, och jag fick då en uppgift som förvånade mig. Samtliga läkare där,

både privata och inom landstinget, hade nämligen till Apoteksbolaget överlåtit

rätten att byta ut medicin, dvs. generika, om det passade. De hade alltså helt

lämnat ifrån sig sin exklusiva rätt att bestämma över recepten. Jag tyckte att

det lät bra, därför att de kunde visa att de hade sparat mycket pengar på det

här.

Jag undrar om det här är en möjlighet, om det är önskvärt eller om det är

någonting som är på gång. Jag vet inte vem jag skall fråga, men någon bör känna

till det.

Arne Björnberg: Grundförutsättningen att receptordination är förbehållen läkare

är inte ändrad. Det är inte ens i Älvsborg så att man helt har lämnat över

rätten till apoteket att byta ut generika. Vad som har hänt i Älvsborg och på e

del andra håll är någonting som jag - i synnerhet när jag tänker tillbaka på mi

egen tid i vården - tror är utomordentligt begåvat. För en definierad kort list

av läkemedel har man alltså sagt att man i de fallen generellt accepterar, geno

en överenskommelse i landstinget, att apoteken har rätt att företa utbyte mot

generika. Det är inte något generellt överlämnande av rätten.

Den här typen av aktiviteter är ett utmärkt exempel på just vardagssamarbete

mellan apotek och sjukvård, om det fungerar bra.

Ingrid Petersson: Det är några frågor som jag skulle vilja kommentera.

När Konkurrensverket talar om att det här är en svår marknad, eller vad vi nu

skall kalla det, är det bara att hålla med. Hur kan man hitta en optimal

reglering? Jag tror att vi måste ha reglering på något sätt - det visar också

alla utländska erfarenheter - när vi har en situation där det är förskrivarna

som väljer vilket preparat man skall ha och det är en tredje part, dvs. det

offentliga, som betalar merparten. När vi närmar oss det här systemet tror jag

att vi måste ha ganska mycket ödmjukhet. Vad gäller själva sättet att reglera

ensamrätten, om det skall vara ett bolag eller om det skall vara på kompetens,

har regeringen nu valt att utreda ytterligare.

Vad gäller läkemedelskommittéernas arbetssätt, tycker jag att det sätt som vi

fick beskrivet för oss här är utmärkt. Jag hoppas att lagen inte skall upplevas

som alltför passiv, därför att det är något sådant här vi har tänkt oss. Men nä

det gäller själva lagen vill man inte gå in och detaljreglera arbetssättet

exakt, utan bara säga att det här är viktigt, det skall finnas överallt, och

sätta ett yttre ramverk.

Det har talats om finansiering av läkemedelskommittéernas arbete här, både på

förmiddagen och nu. Man har talat om Apoteksbolaget och om man kunde få

finansiering därifrån. Nu är det tyvärr inte så att Apoteksbolaget sitter på en

hel kassakista med pengar, som Joakim von Anka, utan deras marginal betalas ju

av landstingen och kommer att betalas av landstingen. I framtiden får man väl

välja om man är beredd att ge Apoteksbolaget litet mera pengar och att man står

för mer av informationen, eller om man vill behålla det i sin egen pengapung oc

kanske ha andra typer av information till sina doktorer, eller som doktorerna

och andra förskrivare har inom landstinget.

Det har också talats om läkemedelsprofiler och om de här registren skall

användas i tillsynssammanhang. Här hade vi också en diskussion på förmiddagen,

och jag ser att Datainspektionen inte längre finns kvar här. I det här steget

har man valt att ta - inte en minimilösning, men man får verkligen balansera de

personliga integriteten mot vad samhället behöver veta -lösningen att inte ha

den här typen av register på apoteken, där apotekarna kan gå in och titta på

alla läkemedelsinköp som någon gör. Men det är en dynamisk verklighet som vi

befinner oss i, så man kanske kan återkomma till både den frågan och

tillsynsfrågan i ett senare steg.

Gunnar Lönnqvist: Jag vill bara kommentera det exempel som Stig Sandström

nämnde, att man i Vänersborg från läkarsidan, på förskrivarhåll, hade lämnat

näst intill carte blanche till apoteken att byta ut förskrivet preparat mot

likvärdiga generika. Det här förekommer också på en del andra ställen i landet.

Läkarförbundet har sett det som ytterst olyckligt att man har valt den här

metoden, och det har informerat de läkare som har prövat metoden att samarbeta

med apotekarna om att detta inte är rätt väg.

När patienten sitter framför doktorn och väljer läkemedel, väljer man

läkemedlet utifrån den specifika situationen, och det är då inte hugget som

stucket om det byts ut mot något annat s.k. synonympreparat. Det var också

därför som alla parter kom överens om, i samband med införandet av

referensprissystemet, att utbyte av förskrivet preparat skall, utom i yttersta

nödfall, kräva kontakt med den förskrivande läkaren.

Till detta kommer också en annan, mycket svår aspekt på detta, och det är

själva ansvarsfrågan. Om apoteket byter ut det förskrivna läkemedlet mot ett

annat och det visar sig gå snett på grund av detta, vem bär då ansvaret? Vi

anser alltså från vår sida att detta inte alls är någon särskilt bra metod.

Arne Björnberg: Jag tror, som Ingrid Petersson berörde, att det vore bra om de

kringtjänster som apoteken och Apoteksbolaget kan tillhandahålla i högre grad ä

i dag prissattes separat, än att hela tiden gå in i marginalen.

Som tidigare sjukhuschef måste jag säga att det är ett fascinerande antagande

att det skulle finnas näst intill obegränsade mängder pengar i Apoteksbolaget.

Apoteksbolagets totala kostnadsmassa är ungefär densamma som för två

regionsjukhus. Då återstår det åtta andra regionsjukhus och 90 övriga sjukhus i

Sverige i sjukvården. Jag vet hur man gör när man prioriterar resurser till

sådant här, och det är svårt att förstå hur man kan ha en illusion av att det

finns obegränsade mängder pengar.

Pengarna kommer, som sades här, huvudsakligen från landstingen. I det förslag

som nu läggs fram kommer de i mycket stor utsträckning från landstingen. Det

kommer förhoppningsvis att bli föremål för överenskommelser mellan

Apoteksbolaget och landstingen vilka kringtjänster, förutom tillhandahållande a

rätt läkemedel i rätt tid och på rätt plats, som skall ingå i det här.

Olof Pontusson: Jag skulle vilja kommentera frågan om generika. Det infördes fö

ett antal år sedan, kanske i första hand för att uppnå vissa besparingar - vilk

man också uppnådde det första året. Men sedan har det visat sig att

försäljningen av generika har sjunkit. Orsaken till det kan vi på

Konkurrensverket inte uttala oss om, men enligt vad jag har hört har man sagt

att läkarna uppfattar referensprissystemet som krångligt. Jag tycker att man

kanske skulle kunna fundera litet på det också, då det inte fungerar som man

tänkt sig och önskat av det här systemet. Det bör förbättras, just i det här

läget när egenavgiften nu höjs och möjligheten att välja ett prisbilligt

alternativ understryks och förbättras.

Carin Svensson: Jag har en kommentar till Ingrid Petersson beträffande huruvida

apotekare har möjlighet att gå in och titta på receptregistret. Jag vill då gör

ett förtydligande till vad jag sade tidigare. Det system med läkemedelsprofiler

som vi har föreslagit och som vi tycker borde finnas skulle vara frivilligt.

Sedan är det patientens egendom, i form av ett smart kort, som patienten bär me

sig, och som ingen på något apotek har tillgång till förrän den dag patienten

lämnar över det till oss. Det är alltså fortfarande patienten som förfogar över

det och det är patientens val, men det är en stor hjälp för patienten.

Ulf Edstedt: Jag har bara en mycket kort kommentar om referensprissystemet. Jag

tror att det har fungerat exakt på det sätt som det var förutsatt att fungera

och så som vi, i varje fall jag, förutspådde att det skulle komma att fungera.

De flesta originalpreparaten har sänkt priset ned till det referenspris som är

satt med utgångspunkt från det billigaste generiska preparatet plus 10 %. Att

generikaförsäljningen i kronor räknat kanske har minskat är inte så konstigt, i

och med att prisnivån har fallit kraftigt.

När man införde referensprissystemet tog man de substanser där det fanns

generiska produkter och satte referenspriser. Jag förutsätter att det kommer ny

sådana substanser framöver, för att den totala referensprismarknaden skall öka

försäljning.

Jag tror alltså att den tvångssänkning av priser som ett referensprissystem

medverkar till har fungerat exakt på det sätt som man kunde förutse i Sverige.

Att sedan referensprismarknaden är ungefär 10 % av totalmarknaden beror mera på

att det inte finns några fler generika, inte några flera grupper att introducer

generiska produkter i. En generikatillverkare introducerar ju bara generiska

produkter till de substanser där det är lönsamt för honom som

generikatillverkare, och det förutsätter en viss volym.

Olof Pontusson: Det är uppenbart att det beror på vilka förväntningar man hade

på det här systemet. Men det är också sant att det bland läkare uppfattas som

krångligt och att det därför inte utnyttjas i den utsträckning som skulle vara

möjlig. Andra länder har betydligt större andel generika än vi har i Sverige.

Det hävdas t.o.m., av dem som vi delvis haft kontakt med på Konkurrensverket,

att man söker kringgå systemet genom att ändra på förpackningarna. Vi har allts

haft ärenden som gäller just när man ändrar en förpackningsstorlek från 26 till

24 stycken av ett läkemedel. Är det ett nytt preparat, och skall det då slippa

referensprissystemet? Det finns alltså saker att tänka på när det gäller det

systemet.

Ingrid Andersson: Jag har en kort fråga till någon i Konkurrensverket. Jag

kommer inte ihåg vem av er som sade att det skulle vara bra om läkarna hade ett

större kostnadsansvar. Jag undrar om ni hade någon särskild metod i sikte då

eller om det var mera en allmän reflexion.

Olof Pontusson: Vi har ingen färdig metod, men det finns i och för sig

möjligheter att titta utomlands.

Ordföranden: Jag vill på socialutskottets vägnar som avslutning be att få rikta

ett varmt tack till de gäster som vi har inbjudit. Jag tackar

Socialdepartementet. Jag tackar de myndigheter som har kommit till oss. Jag

tackar också de organisationer som har medverkat. Jag vill också rikta ett tack

till närvarande representanter för medierna och övriga åhörare för visat

intresse. Jag tackar också stenograferna samt ledamöter och kansli i utskottet

för god medverkan.

Det här är ett exempel på hur ett riksdagsutskott arbetar. Vi brukar ha den

här typen av utfrågning i själva utskottet, alltså s.k. sluten hearing, men vi

väljer vid olika tillfällen att göra den offentlig för att bereda möjlighet för

medier och övriga åhörare att ta del av våra överläggningar.

Detta är en viktig del av riksdagens verksamhet, för att vi på det sättet

skall få så goda kunskaper som möjligt och underlag för de ställningstaganden

som vi skall göra i vårt utskott.

Nu är alltså förhoppningen att vi skall kunna bearbeta allt det som har kommit

fram här i dag. Som jag nämnde tidigare, kommer hela denna utfrågning att finna

med som bilaga till vårt betänkande, eftersom den har stenograferats. Vår

förhoppning är att vi skall kunna ha en debatt i riksdagens kammare och fatta

beslut i ärendet den 27 november.

Med dessa ord uttalar jag ännu en gång ett hjärtligt tack till alla

medverkande. Därmed förklarar jag dagens hearing avslutad.

Bilaga 5 a

Bilaga 5 a

Bilaga 5 a

Bilaga 5 a

Bilaga 5 a

Bilaga 5 a

Bilaga 5 b

Bilaga 5 b

Bilaga 5 b

Bilaga 5 b

Bilaga 5 b

Bilaga 5 b

Bilaga 5 b

Bilaga 5 c

Bilaga 5 c

Bilaga 5 d

Bilaga 5 d

Bilaga 5 d

Bilaga 5 d

Bilaga 5 d

Bilaga 5 d

Bilaga 5 d

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 e

Bilaga 5 f

Bilaga 5 f

Bilaga 5 f

Bilaga 5 f

Bilaga 5 f

Innehållsförteckning

Sammanfattning........................................1

Propositionen.........................................2

Motionerna............................................2

Motioner väckta med anledning av proposition 1996/97:272

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1996....4

Ärendets beredning i utskottet......................5

Utskottet.............................................5

Bakgrund............................................5

Nuvarande förhållanden..............................6

Propositionen i huvuddrag...........................8

Fråga om avslag på propositionen m.m...............10

Socialförsäkringsutskottets bedömning............12

Socialutskottets bedömning.......................13

Kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen samt tidpunkten för överförandet

14

Utskottets bedömning.............................16

Fördelningen av kostnaderna för preparat för blödarsjuka m.m.16

Utskottets bedömning.............................18

Tillhandahållandeansvar och kostnadsansvar för förbrukningsartiklar vid

inkontinens 18

Utskottets bedömning.............................19

Läkemedelsförmånen.................................20

Utskottets bedömning.............................24

Patientavgifter och högkostnadsskydd i den öppna hälso- och sjukvården25

Utskottets bedömning.............................26

Omfattningen av högkostnadsskyddet.................26

Utskottets bedömning.............................27

Fastställande av förmånsgrundande priser på läkemedelsområdet vid

överföring av kostnadsansvaret till landstingen

28

Utskottets bedömning.............................29

Detaljhandel med läkemedel m.m.....................29

Utskottets bedömning.............................31

Direktförsäljning av läkemedel till sjukvårdshuvudmännen31

Utskottets bedömning.............................32

Nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB m.m.32

Allmänt om avtalet (5.5.7 i propositionen).....32

Producentobunden information (5.5.4 i propositionen)33

Apoteksbolagets roll inom totalförsvaret (avsnitt 5.5.6 i

propositionen) 34

Smart cards....................................34

Utskottets bedömning.............................35

Ekonomisk och medicinsk uppföljning av läkemedelsförskrivningen36

Konstitutionsutskottets yttrande.................39

Nationella kvalitetskontrollregister.............41

Socialutskottets bedömning.......................42

Läkemedelskommittéerna.............................43

Utskottets bedömning.............................44

Särskilt om alkoholhaltiga läkemedel...............45

Utskottets bedömning.............................45

Ytterligare följdändringar i anledning av proposition 1996/97:2745

Hemställan.........................................46

Reservationer........................................49

Bilaga 1: I propositionen framlagda lagförslag.......68

Bilaga 2: Av utskottet framlagda lagförslag..........88

Bilaga 3: Konstitutionsutskottets yttrande 1996/97:KU5y93

Bilaga 4: Socialförsäkringsutskottets yttrande 1996/97:SfU2y101

Bilaga 5: Offentlig utfrågning i riksdagen om läkemedelsförmåner och

läkemedelsförsörjning m.m.

109