Bet. 1996/97:SoU7

Socialutskottets betänkande

1996/97:SOU07

Äldrefrågor

Innehåll

Sammanfattning

Utskottet

Hemställan

1996/97

SoU7

Sammanfattning

Ädelreformen trädde i kraft den 1

januari 1992. Regeringen uppdrog åt

Socialstyrelsen att under en

femårsperiod följa och utvärdera

reformen. I en slutrapport i april 1996

har styrelsen redovisat sina intryck och

slutsatser. Reformen har haft många

positiva effekter. Det finns dock

kvarstående problem.

Utskottet anordnade en offentlig

utfrågning den 23 maj 1996 om

äldrefrågor. Utskottet ser med oro på de

brister inom äldreomsorgen som

framkommit dels i Socialstyrelsens

slutrapport, dels vid utfrågningen.

Utskottet anser det angeläget att de

olika bristerna snarast åtgärdas.

Utskottet har erfarit att regeringen

har för avsikt att mycket snart ta sig

an flera av dessa brister.

Utskottet anser det angeläget att de

åtgärder regeringen har aviserat för att

avhjälpa bristerna inom äldrevården

snabbt kommer till stånd. Regeringen bör

vidare, enligt utskottets mening, på

lämpligt sätt överväga boendebegreppet i

boendeformer för äldre samt avgifterna

och deras effekter. Vad utskottet anfört

föreslås riksdagen ge regeringen till

känna.

Utskottet

Ädelreformen

Genom Ädelreformen fick kommunerna ett

sammanhållet ansvar för äldreomsorgen.

Detta ansvar innebär bl.a. att

kommunerna fr.o.m. år 1992 övertog

ansvaret för lokala sjukhem och andra

verksamheter för långtidssjukvård med

sammanlagt 31 000 platser. Ett särskilt

betalningsansvar infördes för medicinskt

färdigbehandlade patienter inom somatisk

korttidssjukvård och geriatrisk vård.

Kommunerna övertog också ansvaret för

dagverksamheter, för sjukvårdsinsatser i

dessa samt i särskilda boendeformer för

service och vård samt gavs en befogenhet

att svara för hemsjukvården i ordinärt

boende.

Syftet med reformen var att lösa de

problem som fanns under decennierna

dessförinnan nämligen huvudmännens,

kommuners och landstings, svårigheter

att med delat ansvar för vården av de

gamla samordna sitt arbete. Skälet

därtill torde vara att de inte alltid

haft en gemensam syn på den

grundläggande inriktningen och genom att

ett gemensamt system för ekonomiska

prioriteringar saknades. Generellt kan

sägas att den primärkommunala

äldreomsorgen bedrevs med ett socialt

perspektiv som grundläggande

kunskapsinriktning medan den medicinska

inriktningen var dominerande hos

sjukvårdshuvudmännen.

Ädelreformen syftade till att lösa

dessa problem. Ett enda huvudmannaskap

för äldreomsorgen skulle ge en klar

inriktning för vården. Ett tydligt

prioriteringssystem för ekonomin skulle

ge sammanhängande verksamhet. Den

sociala synen på äldrevården skulle

träda i förgrunden. Sjukvården var en

viktig tillkommande verksamhet kring den

centrala frågan om sociala

förutsättningar för ett gott liv även

för den som är gammal och kanske

handikappad av sjukdom och

funktionsnedsättning. Boendet, de

sociala kontakterna och stödet i

vardagstillvaron ställdes i centrum. Som

en viktig effekt skulle det bli möjligt

att bedriva äldreomsorgen i mer

kostnadseffektiva former. Landstingen

skulle också kunna renodla sin

verksamhet och därigenom i sin tur höja

både kvalitet och kostnadseffektivitet i

sjukvården.

Uppföljning av Ädelreformen 1993 och

1994

Regeringen uppdrog hösten 1991 åt

Socialstyrelsen att under en

femårsperiod följa och utvärdera

Ädelreformen. Utvärderingen skulle ges

en bred ansats och allsidigt belysa

olika aspekter av reformen. I oktober

1993 överlämnade Socialstyrelsen

rapporten Ädelreformen - Årsrapport

1993:8. Av denna uppföljning, som

omfattar Ädelreformens första ett och

ett halvt år, framgår att det allmänna

omdömet om reformen var positivt och att

genomförandet varit betydligt mindre

problemfyllt än befarat. Förväntningarna

på reformen hade i många avseenden

infriats. Det kommunala

betalningsansvaret hade t.ex. medfört en

drastisk minskning av antalet medicinskt

färdigbehandlade inom akutsjukvården. De

särskilda statsbidragen för utbyggnad av

gruppboende och andra äldreboendeformer

medförde en påtaglig ökning av antalet

platser/lägenheter. På några områden

pekades på problem, framför allt vad

avsåg fortsatt oklarhet mellan

huvudmännen om ansvaret för

rehabiliteringsinsatser och för

hjälpmedelsförsörjningen.

Hösten 1994 överlämnade Socialstyrelsen

ytterligare en årsrapport avseende den

fortsatta uppföljningen av Ädelreformen

(Ädelreformen - Årsrapport 1994:13).

Socialstyrelsens sammanfattande

karakteristik från 1994 års uppföljning

var att slutsatserna från tidigare år

hade fördjupats och på vissa områden

skärpts. På områdena rehabilitering och

hjälpmedelsförsörjning skapade

oklarheter i ansvarsfördelningen mellan

huvudmännen fortfarande problem. Före

Ädelreformen fungerade rehabiliteringen

av de äldre som en kedja av insatser

inom akutsjukvården, den geriatriska

vården och primärvården. Efter reformen

är denna vårdkedja bruten och det dubbla

ansvaret kräver samstämmighet mellan

kommuner och landsting i

resursuppbyggnad, arbetssätt och

arbetsfördelning. Förändrad organisation

och minskade resurser inom den

geriatriska vården i kombination med att

flertalet av kommunerna ännu inte

utvecklat sin del av

rehabiliteringsverksamheten visade sig i

problem på många olika områden.

När det gällde hjälpmedelsförsörjningen

var det svårt att avgöra vad som var

effekter av Ädelreformen och vad som

berodde på nya organisationsformer i

kommunerna och landstingen. Redan före

Ädelreformen var hjälpmedelsverksamheten

splittrad, och den trend som beskevs i

1993 års Ädel-rapport hade inte

förändrats. Enligt Socialstyrelsen lades

alltför stor vikt vid vem som hade

kostnadsansvar för ett visst hjälpmedel,

vem som skulle ordinera vad, och

alltför många gränser av olika slag

hindrade och försvårade samarbetet kring

brukaren.

Ett annat problem som också bottnade i

brister i samverkan mellan olika

vårdgivare och vårdnivåer var att

vårdplaneringen i enskilda ärenden

ibland tycktes fungera dåligt. Detta

torde ha många orsaker, bl.a. de allt

kortare vårdtiderna inom akutsjukvården,

brister i informationsöverföring,

avsaknad av rutiner eller

organisatoriska hinder. Brister i

vårdplaneringen kunde vara en

bidragande orsak till problem inom såväl

rehabiliteringen som

hjälpmedelsverksamheten.

Ädelreformens tyngsta inslag handlade

om det kommunala övertagandet av

sjukhemmen. Enligt underlag från 1994

utgjorde sjukhemmen i allmänhet en väl

fungerande länk i äldreomsorgskedjan.

Läkarförsörjningen var

tillfredsställande och uppvisade inte

några skillnader jämfört med föregående

år. Däremot fanns kvarstående

kvalitetsbrister specifikt inom

sjukhemsverksamheten men brister

avseende den medicinska kvaliteten

förekom också inom övriga särskilda

boendeformer. Det fanns fortfarande

omfattande medicinkonsumtion.

Socialstyrelsen konstaterade i 1993 års

rapport att det fanns oroväckande stora

skillnader i kvalitet och innehåll

mellan olika sjukhem. Dessa skillnader

kvarstod 1994.

Stimulansbidrag m.m.

Kritik mot brister i det medicinska

omhändertagandet samt oklarheter på

rehabiliteringsområdet ledde hösten 1993

till ett särskilt anslag på 50 miljoner

kronor för utvecklingen av kvaliteten i

äldrevården. Socialstyrelsen fördelade

medlen till olika

rehabiliteringsprojekt.

Mot bakgrund av problem på

rehabiliteringsområdet ansåg regeringen

(prop. 1994/95:100 bil. 6 s. 134) att en

omprioritering av en del av

stimulansbidragen inom äldreomsorgen

borde göras.

För att åstadkomma en ändamålsenlig

utveckling av rehabiliteringen för äldre

måste den nödvändiga samverkan mellan

kommuner och landsting förbättras.

Regeringen föreslog därför att 150

miljoner kronor av de under budgetåret

1995/96 föreslagna medlen på anslaget D

1. Stimulansbidrag till särskilda

boendeformer och rehabilitering skulle

få användas för detta ändamål. Ett lika

stort belopp avsattes för samma ändamål

inom ramen för de s.k.

Dagmarförhandlingarna för år 1995.

Sammantaget innebar detta att 300

miljoner kronor (150 miljoner kronor

från den 1 januari 1995 och 150 miljoner

kronor från den 1 juli 1995) fick

användas för att gemensamt utveckla

rehabiliteringen för äldre. Medlen

disponerades av Socialstyrelsen för

olika projekt.

Tidigare behandling

I betänkande 1995/96:SoU2 behandlade

utskottet ett femtiotal motionsyrkanden

från den allmänna motionstiden 1995 om

olika äldrefrågor. Samtliga

motionsyrkanden avstyrktes främst med

hänsyn till pågående utrednings- och

utvärderingsverksamhet. Utskottet

refererade genomgående till uttalanden i

budgetpropositionen (1994/95:100 bil. 6)

samt utvärderingen av Ädelreformen 1994

och 1995.

Utskottet gjorde bl.a. följande

bedömning (s. 10) om äldreboende och

hemtjänst.

Utskottet har tidigare uttalat dels att

människor som så önskar skall kunna

välja att bo hemma även när de har mera

omfattande behov av service och vård,

dels att ett varierat utbud av särskilda

boendeformer skall finnas, så att

människor när så behövs har alternativ

till att kvarbo i hemmet. De

utvärderingar av Ädelreformen som

hittills gjorts visar att det, bl.a.

genom de statsbidrag som utgått, har

skapats goda förutsättningar för

kommunerna att tillgodose behovet av

särskilda boenden för äldre. Samtidigt

antyder utvärderingarna vissa problem i

omsorgen i form av en ökad

institutionalisering och ett minskat

antal äldre med hemtjänst. Detta kan

bero på den omständigheten att antalet

äldre ökar samtidigt som fler äldre är

friska på grund av medicinska

landvinningar och bättre boende.

En kontinuerlig uppföljning och

utvärdering av äldreboendet sker inom

Socialstyrelsen. Styrelsen har också i

uppgift att kartlägga de kommunala

avgifterna bl.a. inom äldreomsorgen.

Regeringen har startat det s.k.

välfärdsprojektet för att samla

kunskaper och initiera forskning på

välfärdsområdet. Utskottet anser det

angeläget att bättre underlag skapas för

att bedöma utvecklingen när det gäller

boende och service för äldre. Det är

angeläget att kommunerna noga följer

utvecklingen på detta område.

Under rubriken Vård och rehabilitering

av äldre refererade utskottet (s. 14)

bl. a. att:

Prioriteringsutredningen föreslår i sitt

slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU

1995:5) att det i särskilt boende skall

finnas en medicinskt ansvarig läkare som

svarar för regelbunden tillsyn av

patienterna. Till uppgifterna bör också

höra att medverka vid utbildning,

kvalitetssäkring och handledning för den

kommunalt anställda vårdpersonalen. Det

bör stå kommunen fritt att avgöra om en

sådan läkare skall anställas av kommunen

eller om behovet skall tillgodoses genom

avtal med landstinget. Förslaget

utesluter inte att den som så önskar i

stället vänder sig till sin egen läkare

för vård och behandling. Utredningen

bereds för närvarande i

regeringskansliet.

Utskottet gjorde bl.a. följande

bedömning (s. 14):

Motionärerna tar upp viktiga frågor. När

det gäller den medicinska kompetensen

inom vård och boende pågår en

uppföljning och utvärdering som enligt

utskottet bör avvaktas.

- - -

På rehabiliteringsområdet finns problem

men uppgifter tyder nu på en positiv

utveckling. Det är angeläget att

utvecklingen noga följs på området.

Något tillkännagivande behövs inte.

- - -

Under rubriken En god vård i livets

slutskede gjorde utskottet följande

bedömning (s. 22-23):

Den senaste utvärderingen från

Socialstyrelsen av Ädelreformen som

nyligen presenterades ger anledning till

oro över utvecklingen när det gäller

vården i livets slutskede.

Socialstyrelsens studie baserad på

registerdata över personer som avlidit

kort tid efter utskrivning från sjukhus

i Stockholms och Värmlands län antyder

för Stockholms län vissa brister i

vården. Styrelsen kommer enligt uppgift

att närmare undersöka dessa

förhållanden. Utskottet tar mycket

allvarligt på de redovisade uppgifterna

och anser det synnerligen angeläget att

Socialstyrelsen skyndsamt söker bilda

sig en säkrare uppfattning om

utvecklingen i landet samt överväger

förslag för att förbättra vården i

livets slutskede. På flera håll i landet

finns hospice och annan verksamhet som

fungerar väl. Styrelsen har redan

aviserat att ett nytt allmänt råd i

frågan skall utarbetas. Utskottet anser

vidare att kommittén för utvärdering och

vidareutveckling av det kommunala

förnyelsearbetet, som tillsatts för att

föreslå åtgärder och göra en samlad

utvärdering av de reformer och

omfattande förändringar som har skett i

kommunernas och landstingens

organisation och verksamhetsformer, bör

beakta de uppgifter som framkommer vid

Socialstyrelsens utvärdering. Frågor

kring vården i livets slutskede har

också behandlats av

Prioriteringsutredningen som föreslagit

vissa ändringar i hälso- och

sjukvårdslagen. Även arbetet inom HSU

2000 omfattar frågor på detta område.

Utskottet förutsätter att även

regeringen noga följer utvecklingen på

området och vid behov vidtar åtgärder.

Enligt uppgift avser regeringen att

tillkalla en kommitté för att studera

äldres bemötande i hälso- och sjukvården

och äldreomsorgen. Utskottet har för

avsikt att i början av februari 1996

anordna en offentlig utfrågning rörande

olika frågor kring vården och

omhändertagandet i livets slutskede.

Samtliga motionsyrkanden avstyrktes.

Riksdagen följde utskottet.

Vid förnyad granskning av datamaterialet

visade det sig att felaktiga slutsatser

dragits beträffande Stockholms län.

Socialstyrelsen har givit ut en

reviderad version av årsrapporten 1995.

Slutrapport av Ädelreformen i april 1996

Socialstyrelsen gör den samlade

bedömningen att Ädelreformen skapat

möjligheter att lösa många av de problem

som tidigare kännetecknat vården och

omsorgen om de äldre. I många fall har

dessa möjligheter tagits till vara och

ambitionen att gå längre är uppenbar hos

båda huvudmännen. Viktiga framgångar

har, enligt Socialstyrelsen, varit en

minskning av medicinskt färdigbehandlade

inom sjukvården, fler äldreboenden -

framför allt bättre vård och boende för

dementa - en påtaglig kompetensökning

bland vårdpersonalen och en förbättrad

uppföljning av kvaliteten i vården genom

den medicinskt ansvariga sjuksköterskan.

Över huvud taget har Ädelreformen skapat

bra förutsättningar för en fortsatt

utveckling av vården och omsorgen om de

äldre.

Den ekonomiska situationen utgör,

enligt Socialstyrelsen, i dag ett

mäktigt hinder för att målen i

Ädelreformen kan uppnås. Risken är

uppenbar att fortsatt ytterligare

ekonomisk åtstramning medför nya

komplicerade omständigheter för

äldrevården och samspelet mellan

huvudmännen. Ytterst drabbar

åtstramningarna de närstående - de

främsta vårdgivarna - som redan i dag

bär upp merparten av äldreomsorgen och

som måste få ett bättre stöd och inte en

ökad belastning.

Socialstyrelsen anser att

förutsättningarna för en god social

äldreomsorg, dvs. meningsfull vardag för

de gamla och sjuka med

funktionsnedsättningar, långt ifrån är

uppfyllda inom det särskilda boendet.

Den kraftfulla ekonomiska åtstramningen

i förening med en snabb medicinsk

utveckling i sjukhusvården är de

huvudsakliga förklaringarna. Men också

brister i verksamhetsinriktningen i

kommunernas äldreomsorg medverkar till

att Ädelreformen i detta avseende ännu

inte uppnått sina syften.

Socialstyrelsen anser att det är av

central betydelse i äldrevården att

kunna garantera de äldre - oberoende av

boendeform - en god och säker sjukvård.

Enligt Socialstyrelsen kräver detta ett

områdesanknutet hälso- och

sjukvårdsansvar inom

sjukvårdshuvudmännens primärvård. Om det

finns behov av medicinsk kompetens skall

den finnas hos den sjuke oavsett var hon

eller han vistas. Landstingen har här en

skyldighet att ställa erforderliga

läkarresurser till förfogande. Läkarnas

åtagande visavi den äldre bör, enligt

Socialstyrelsen, inte enbart innebära en

konsultativ uppgift, eller en enstaka

vårdinsats, utan ett fortlöpande ansvar

för den enskildes medicinska vård. För

att de äldre inte skall avstå från

läkarkontakter på grund av avgifter för

läkarbesök och för att underlätta

vårdpersonalens och närståendes

kontakter med läkare för den enskildes

bästa, föreslår Socialstyrelsen att

kostnaden för läkarinsatsen regleras

huvudmännen emellan i särskild ordning.

Sjukvårdshuvudmännens läkaransvar

gentemot det särskilda boendet

inskränker sig inte till primärvårdens

läkare.

Vidare anser Socialstyrelsen att

erfarenheterna från Ädelutvärderingen

talar för att staten tillsammans med

huvudmännen bör utreda konsekvenserna av

att kommunalisera hemsjukvården särskilt

med tanke på primärvårdens framtida roll

och funktion.

Socialstyrelsen anser också att

hjälpmedelsinsatser som är mer

omfattande och avser en längre tid bör

planeras och beslutas i samråd mellan

huvudmännen, men på initiativ av den

vårdinstans som vid det enskilda

tillfället har ansvar för patienten.

Vidare bör omfattningen av det

kommunala kostnadsansvaret för enklare

hjälpmedel preciseras. Kostnadsansvaret

- och vad som därmed följer - för

komplexa hjälpmedel bör enligt

Socialstyrelsen ligga på landstinget.

Slutligen anser Socialstyrelsen att

äldrevårdssektorns kompetensbehov och

arbetskraftsbehov är så omfattande och

kräver så stora omprövningar att en

samlad nyordning behöver övervägas.

Utredning om bemötande av äldre

Regeringen har tillkallat en särskild

utredare (dir. 1995:159) med uppgift att

kartlägga och analysera frågan om

bemötandet av äldre. I direktiven anförs

bl.a. (s. 6):

Under många år har äldreomsorgsarbetet

varit inriktat på viktiga

strukturfrågor,

organisationsförändringar och framför

allt på frågan om en ny och tydligare

ansvarsfördelning mellan huvudmännen.

Formerna för omsorg och vård har

engagerat politiker och tjänstemän och

stått i förgrunden under lång tid. Mot

denna bakgrund anser regeringen att det

nu är dags att särskilt belysa

innehållet i äldreomsorgsarbetet samt

frågor som berör bemötandet och

respekten för äldres självbestämmande,

integritet, trygghet och värdighet.

- Utredarens uppdrag innebär

sammanfattningsvis (s. 1) att

-

- kartlägga och analysera brister i

bemötandet av äldre inom omsorg och vård

och i annan offentlig verksamhet,

-

- belysa vilka faktorer hos personalen

som påverkar bemötandet av äldre och

därvid beakta betydelsen av kön, ålder,

utbildning, socioekonomisk och kulturell

bakgrund,

-

- belysa på vilket sätt dessa faktorer

hos äldre har betydelse för hur den

äldre upplever bemötandet och samtidigt

hur den äldre låter sig bemötas,

-

- kartlägga och analysera faktorer i

organisation och struktur som bidrar

till brister i kvalitet och bemötande,

-

- belysa internationella erfarenheter

och kunskaper på området, beskriva

pågående utvecklingsarbete i kommuner

och landsting som rör

kvalitetsutveckling och utveckling av

innehållet i omsorg och vård och

-

- föreslå åtgärder som kan bidra till

att avhjälpa brister och

missförhållanden i bemötandet av äldre

inom omsorg och vård och i annan

offentlig verksamhet.

-

Utredningsarbetet skall vara avslutat

senast den 30 maj 1997.

Förslag om utredning om människovärde,

livskvalitet och självbestämmande i

livets slutskede

Statens medicinsk-etiska råd har i en

skrivelse den 25 april 1996 till

regeringen inledningsvis anfört att

rådet under de senaste åren har följt

och deltagit i diskussionen om vården i

livets slutskede och kan konstatera att

den palliativa vården utvecklats

positivt men att en hel del mer kan

göras för att bereda människor en värdig

död. Rådet vill därför föreslå att en ny

utredning om vården i livets slutskede

tillsätts. I enlighet med sitt uppdrag

vill rådet fokusera de etiska

utgångspunkterna för detta. Rådet vill

dock samtidigt betona vikten av att

etiska ställningstaganden skall baseras

på ett relevant faktaunderlag och att

man av den anledningen behöver aktuella

kunskaper om innehållet i vården vid

livets slut. Rådet gör i en bilaga en

sammanfattning av bakgrunden till sitt

förslag om att tillsätta en utredning

samt ger exempel på en del av

kartläggningsbehovet.

I den åsyftade bilagan nämns som en

viktig utgångspunkt, bland många andra,

Ädelreformen. Rådet anför bl.a.

I samband med den s.k. Ädelreformen 1992

överfördes huvudansvaret för de äldres

basala sjukvård och för sjukhemmen från

landstingen till kommunerna. Detta har

inneburit att vården av döende

medicinskt färdigbehandlade patienter

i många fall har kommit att åvila den

kommunala sjukvården. I uppföljande

studier från Socialstyrelsen konstateras

brister i kontakten mellan

akutsjukvården och den kommunala vården

vad avser bl.a. den palliativa

behandlingen och vården av döende.

Socialutskottets offentliga utfrågning

Utskottet anordnade en offentlig

utfrågning den 23 maj 1996 om

äldrefrågor. Vid utfrågningen

behandlades problem med bl.a. de äldres

möjligheter till läkarkontakt och

medicinska insatser, hemsjukvården och

hjälpmedelsförsörjningen. Dessa frågor

samt även frågor kring de särskilda

boendeformerna samt vården och

omhändertagandet i livets slutskede

diskuterades vid utfrågningen. Den

stenografiska utskriften från

utfrågningen fogas till betänkandet som

bilaga.

Den offentliga utfrågningen gav en bild

av den dagsaktuella utvecklingen inom

äldreomsorgen. Avsikten var att den

skulle leda till ett förbättrat underlag

för utskottets kommande överväganden och

beslut.

En tydlig slutsats som kan dras av

utfrågningen är att de särskilda

boendeformerna har fått ta över

patienter som tidigare vårdats inom

t.ex. internmedicinen och geriatriken.

Många av dessa personer kräver betydande

insatser, medicinskt, tekniskt och

omvårdnadsmässigt. Vårdtyngden har

successivt ökat. Det har ofta påtalats

att det finns brister i de medicinska

insatserna i äldreomsorgen, speciellt i

det särskilda boendet. Vad som åsyftas

är att läkarens roll, ansvar och

funktion blivit alltmer perifer, vilket

innebär försämrad medicinsk kvalitet.

Införandet av en patientavgift vid

läkarbesök hos den sjuke samt att det är

den sjuke som måste kalla på läkare har

ibland inneburit att den enskilde eller

dennes ställföreträdare inte tar

läkarkontakt. Brister i läkarinsatserna

medför också att de sjukvårdsinsatser

som övrig vårdpersonal svarar för inte

kan erbjudas med den trygghet och

säkerhet som ett kontinuerligt läkarstöd

innebär.

En annan slutsats som kan dras är att

samverkan, samarbete och gemensamt

ansvarstagande mellan huvudmännen,

landsting resp. kommun inte sällan

brister. Detta har tydligast visat sig

inom hemsjukvården och på

hjälpmedelsområdet.

Även när det gäller rehabiliteringen av

de äldre påtalades brister i samverkan

och ansvar mellan landsting respektive

kommun, vilket kan resultera i att den

enskilde inte får den rehabilitering som

skulle behövas.

Någon omdaning av sjukhemsverksamheten

i social riktning har inte skett.

Fortfarande delar mer än hälften av de

boende rum med andra.

Utskottets bedömning

Ädelreformen, som trädde i kraft den 1

januari 1992, innebar att kommunerna

fick ett samlat ansvar för långvarig

service, vård och omsorg till äldre och

handikappade. Reformen syftade ytterst

till att ge kommunerna ekonomiska och

organisatoriska förutsättningar för att

utveckla övergripande mål om valfrihet,

trygghet och integritet i vården och

omsorgen av äldre och handikappade.

Reformen har haft många positiva

effekter. Den har skapat möjligheter att

lösa många av de problem som tidigare

har kännetecknat vården och omsorgen om

de äldre. Det tidigare problemet med

medicinskt färdigbehandlade patienter

inom akutsjukvården, vilka bara låg och

väntade på vård i andra former, har

minskat radikalt. Utvecklingen är

stabil. De medicinskt färdigbehandlade

får nu vänta i allmänhet betydligt färre

dagar än tidigare på vård i andra

former. En annan positiv konsekvens av

Ädelreformen är att antalet

äldrebostäder har ökat betydligt, inte

minst gruppboende för dementa.

Kommunerna har vidare gjort stora

ansträngningar när det gäller att skaffa

mer sjukvårdskompetent personal.

Tillkomsten av medicinskt ansvariga

sjuksköterskor ute i kommunerna har

inneburit en höjning av kvaliteten i

vården. Det finns många goda exempel på

hur landsting och kommuner lokalt kan

uppnå samverkan så att den enskilde får

en effektiv och bra rehabilitering.

Stimulansbidrag har redan beslutats för

att ge förbättrade möjligheter till

samverkan mellan huvudmännen. När det

gäller brister inom hjälpmedelsområdet

har huvudmännen också påbörjat ett

gemensamt arbete för att åstadkomma en

förbättrad samverkan.

Det finns dock kvarstående problem inom

äldreomsorgen. Utskottet ser med oro på

de brister som framkommit dels i

Socialstyrelsens slutrapport, dels vid

utskottets utfrågning den 23 maj och som

berör de äldre och deras anhöriga.

Utskottet anser att det är angeläget att

de olika bristerna snarast åtgärdas.

Utskottet konstaterar att vårdtyngden i

de särskilda boendeformerna successivt

har ökat. Läkarens roll, ansvar och

funktion har blivit alltmer perifer,

vilket medför en försämrad medicinsk

kvalitet i vården. Införandet av

patientavgift vid läkarbesök i dessa

boendeformer samt kravet att den sjuke

äldre själv skall kalla på läkare har i

praktiken lett till försämrade och

glesare kontakter mellan de äldre och

läkare. Bristen på kontinuerliga

läkarinsatser medför i sin tur att de

sjukvårdsinsatser som övrig vårdpersonal

svarar för ofta blir mindre säkra och

trygga.

Utskottet konstaterar vidare att det

inom främst hemsjukvården och på

hjälpmedelsområdet fortfarande brister i

samverkan, samarbete och gemensamt

ansvarstagande mellan huvudmännen. Även

inom rehabiliteringen brister det

fortfarande i samverkan mellan

huvudmännen med negativa konsekvenser

för de äldre.

Utskottet konstaterar också att många

av de sjukhemsboende fortfarande inte

kan sägas ha en egen bostad, dvs. eget

rum eller en egen privat sfär. Valfrihet

och integritet är ett par av

huvudprinciperna för äldreomsorgen. En

förutsättning för att dessa principer

skall kunna genomföras är enligt

utskottets mening att den som så önskar

skall kunna få bo i eget rum.

Utvecklingen av vissa avgifter inom de

särskilda boendeformerna medför också

problem för många äldre. En enrumsbostad

på ett ålderdomshem går t.ex. i detta

sammanhang inte att likställa med en

sängplats på ett flerbäddsrum på ett

sjukhem.

Utskottet har erfarit att regeringen

har för avsikt att mycket snart ta sig

an flera av de brister som redovisas i

Socialstyrelsens slutrapport och som

också framkom vid utskottets utfrågning.

Regeringen kommer sålunda inom kort att

ge Socialstyrelsen ett nytt treårigt

uppdrag bl.a. om innehållet i den

medicinska omvårdnaden, läkartillgången,

läkemedelsförskrivningen samt

patientavgifternas betydelse när det

gäller de äldres efterfrågan på

läkarinsatser. Ytterligare en fråga som

kommer att inrymmas i uppdraget är

enligt uppgift hur det särskilda

betalningsansvaret för medicinskt

färdigbehandlade har påverkat vården mot

livets slut inom den kommunala

äldrevården.

Utskottet har vidare erfarit att

socialministern planerar att inbjuda

huvudmännen för äldreomsorgen till

samtal om samverkansformerna mellan

huvudmännen och om de bristområden som

uppmärksammats i Ädeluppföljningen.

Utskottet anser för sin del att en

förändring av huvudmannaskapet inte är

lösningen på de problem som framkommit.

Lösningen ligger enligt utskottets

mening i en utveckling av samverkan och

samarbete.

När det gäller vården i livets

slutskede har utskottet erfarit att

olika frågeställningar kommer att

behandlas i det propositionsarbete som

just nu pågår inom Socialdepartementet

på grundval av förslagen från

Prioriteringsutredningen. En

proposition beräknas enligt uppgift

kunna överlämnas till riksdagen i

december 1996.

Utskottet har vidare erfarit att

regeringen har för avsikt att tillsätta

en utredning med uppgift att överväga

bl.a. de frågeställningar om vård i

livets slutskede som aktualiserats av

Statens medicinsk-etiska råd.

Utredningen om bemötandet av äldre har

arbetat sedan hösten 1995 och skall

enligt sina direktiv särskilt belysa

innehållet i äldreomsorgsarbetet samt

frågor som berör bemötandet och

respekten för äldres självbestämmande,

integritet, trygghet och värdighet.

Utredningen bör kunna lämna värdefulla

bidrag när det gäller inriktningen av

äldreomsorgen i framtiden.

Slutbetänkande skall avlämnas i maj

1997.

Vidare beslutade regeringen i december

1995 att tillkalla en särskild utredare

med uppdrag att utreda vissa frågor om

Handikappinstitutets verksamhet,

organisationsform och finansiering.

Utredningens huvuduppgift är att pröva

vilka förändringar som behöver ske av

Handikappinstitutet med anledning av att

landstingen och kommunerna - till följd

av Ädelreformen - har ett gemensamt

hjälpmedelsansvar. Utredningens förslag

redovisas enligt uppgift inom kort.

Utskottet noterar slutligen att

regeringen uppdragit åt Socialstyrelsen

att kartlägga och analysera de kommunala

avgifterna inom bl.a. äldreomsorgen.

Uppdraget kommer enligt uppgift att

redovisas i oktober 1996.

Sammanfattningsvis anser utskottet det

angeläget att de åtgärder regeringen har

aviserat för att avhjälpa bristerna inom

äldrevården snabbt kommer till stånd.

Regeringen bör vidare på lämpligt sätt

överväga boendebegreppet i de särskilda

boendeformerna för äldre samt avgifterna

och deras effekter. Begreppet särskilda

boendeformer introducerades år 1991.

Genom en ny bestämmelse i

socialtjänstlagen fick kommunerna en

uttalad skyldighet att inrätta särskilda

boendeformer. Begreppet blev då ett

samlingsnamn för olika boendeformer för

äldre, som kommuner och landsting

tillhandahållit. Det har från olika håll

pekats på vissa otydligheter när det

gäller begreppet särskilda boendeformer.

Enligt utskottet finns det mot denna

bakgrund skäl att nu göra en mer samlad

utvärdering av hur begreppet särskilda

boendeformer använts och vilka

eventuella problem som är förknippade

med begreppet. Vad utskottet nu anfört

bör ges regeringen till känna.

Hemställan

Utskottet hemställer

att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet

anfört.

Stockholm den 4 september 1996

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson

(m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo

Karlsson (s), Hans Karlsson (s),

Liselotte Wågö (m), Roland Larsson (c),

Marianne Jönsson (s), Leif Carlson (m),

Barbro Westerholm (fp), Conny Öhman (s),

Stig Sandström (v), Mariann Ytterberg

(s), Birgitta Wichne (m), Thomas Julin

(mp), Christin Nilsson (s), Elisebeht

Markström (s) och Tuve Skånberg (kd).

Offentlig utfrågning i socialutskottet

den 23 maj 1996 om äldrefrågor

Kl. 09.00-10.15, 10.35-11.45

Inbjudna deltagare:

Statssekreterare Ulf Westerberg,

Socialdepartementet

Departementsrådet Håkan Ceder,

Socialdepartementet

Departementssekreterare Kristina

Jennbert, Socialdepartementet

Överdirektör Ann-Marie Begler,

Socialstyrelsen

Överdirektör Nina Rehnqvist,

Socialstyrelsen

Projektledare Lennarth Johansson,

Socialstyrelsen

Landstingsrådet Elaine Kristensson,

Landstingsförbundet

Handläggare Margareta Liljeqvist,

Landstingsförbundet

Programchef Gert Alaby, Svenska

Kommunförbundet

Handläggare Kerstin Ahlsén, Svenska

Kommunförbundet

Vice ordförande Nils Gustavsson,

Pensionärernas Riksorganisation, PRO

Socialombudsman Ulla-Britt Säfström,

Pensionärernas Riksorganisation, PRO

Socialombudsman Bernt Hedin,

Pensionärernas Riksorganisation, PRO

Ordförande i SPF:s socialkommitté, Elvy

Olsson

Professor Barbro Beck-Friis

Sten Svensson: Mina damer och herrar!

Det har nu gått en tid sedan riksdagen

fattade beslut om den s.k. Ädelreformen.

Denna reform, som trädde i kraft den 1

januari 1992, innebar att kommunerna

fick ett samlat ansvar för långvarig

service, vård och omsorg gentemot äldre

och handikappade. Riksdagsbeslutet, som

socialutskottet beredde, syftade också

till att ge kommunerna ekonomiska och

organisatoriska förutsättningar för att

kunna vidareutveckla verksamheten. Det

handlar om att vidga valfriheten och öka

tryggheten och integriteten i vården.

I enlighet med socialutskottets önskemål

gav regeringen Socialstyrelsen uppdraget

att följa upp och utvärdera den

verksamhet som blev en följd av det här

riksdagsbeslutet. Nyligen kom den

slutrapport som Socialstyrelsen har

avlåtit. Socialutskottet bedömde att

tidpunkten för en offentlig hearing nu

var lämplig, så att man med utgångspunkt

i innehållet i denna rapport kan belysa

den dagsaktuella utvecklingen inom

äldreomsorgen. I sin rapport tar

Socialstyrelsen upp frågor som gäller de

äldres möjligheter till läkarkontakt,

medicinska åtgärder, hemsjukvården och

hjälpmedelsförsörjningen.

Socialutskottet anser därför att dagens

överläggningar skall gälla dessa frågor,

liksom frågorna kring de särskilda

boendeformerna. Därtill är det angeläget

att diskussionen också kommer in på

frågor som gäller vården och

omhändertagandet i livets slutskede.

Allt detta bör leda till ett förbättrat

underlag för överväganden och beslut när

det gäller äldrefrågornas

vidarebehandling inom vårt

ansvarsområde.

Representanter från Socialstyrelsen

skall svara för dagens inledning. Här

finns också företrädare för

Landstingsförbundet och Svenska

Kommunförbundet samt för

pensionärsorganisationerna. Professor

Barbro Beck-Friis har också lovat att

medverka. Efter Barbro Beck-Friis

anförande följer en paus på 20 minuter.

Därefter får vi lyssna till

Socialdepartementets representanter.

Sedan är det dags för utskottets

ledamöter att ställa sina frågor. Med

hänsyn till att det är arbetsplenum i

kammaren och att vårt utskott har

ärenden som står först på dagordningen

måste vi vara klara med våra

överläggningar här senast kl. 11.45.

Jag hälsar samtliga medverkande varmt

välkomna. Jag vänder mig också till

representanter för medierna och alla

övriga närvarande. Jag uttrycker

förhoppningen att dagens överläggningar

skall bli givande för var och en av oss.

Därmed förklarar jag denna offentliga

utfrågning öppnad. Jag ber att få

överlämna ordet till Socialstyrelsen.

Överdirektör Ann-Marie Begler,

överdirektör Nina Rehnqvist och

projektledare Lennarth Johansson

representerar Socialstyrelsen. Det är

Lennarth Johansson som börjar. Varsågod!

Lennarth Johansson: Tack! Vård- och

omsorgssystemet har under 90-talet

genomgått en mycket snabb och kraftig

omstrukturering i Sverige. Därför är

dagens äldreomsorg inte alls lik den som

gällde i början av 90-talet när bl.a.

Ädelreformen kom till. Det som förklarar

denna utveckling är naturligtvis i

första hand att vi har en åldrande

befolkning som medför ökade vårdbehov

men också att vi har en förändrad

samhällsekonomi som gör det allt svårare

att finansiera nödvändiga och angelägna

vård- och omsorgsinsatser.

Under de senaste åren har vi haft en

rad nya socialpolitiska reformer.

Förutom Ädelreformen handlar det om

handikappreformen, psyk-Ädel (prop.

1993/94:218 Psykiskt stördas villkor,

bet. 1993/94:SoU28), vårdgarantin och

husläkarlagen tur och retur. Allt detta

påverkar naturligtvis systemet mycket

kraftigt. Man kan därtill lägga de

försök som finns med nya ekonomiska

styrformer i både kommuner och landsting

och den aldrig avstannande teknologiska

utvecklingen inom sjukvården. Då får man

en ganska turbulent bild av vad som har

hänt under de senaste åren. Allra

tydligast kan man avläsa den här

utvecklingen inom sjukhusvården.

Mellan 1992 och 1994 har ungefär 6 500

vårdplatser försvunnit. Det är ungefär

17 % av det totala vårdplatsantalet.

Inom geriatriken har 30 % av platserna

försvunnit. Fram till dags dato har

alltså drygt var femte sjukhussäng

försvunnit inom sjukvården. Om man

lägger till de korta vårdtiderna kan man

verkligen påstå att sjukhusvården i dag

handlar om akut vård av svårt sjuka.

Utvecklingen inom sjukhusvården innebär

att de särskilda boendeformerna har fått

ta över patienter som tidigare har

vårdats inom internmedicinen och

geriatriken. Många av dessa personer

kräver betydande insatser såväl

medicinskt och tekniskt som

omvårdnadsmässigt. Många kommuner hade

inte den beredskapen när Ädelreformen

trädde i kraft. Vårdtyngden har

successivt ökat, och vården av de

dementa är en växande uppgift för

kommunerna. Vi skall också komma ihåg

att allt fler människor slutar sina

dagar inom det särskilda boendet.

Beträffande hemvården är det samma

tendens i dag som tidigare, dvs. att

allt färre får hjälp. Hjälpen ges till

de allra äldsta och mest hjälpbehövande.

Även bland de äldsta har antalet

hjälptagare minskat. Det är ett tecken

på en hårdare prioritering ute i

kommunerna. Det har blivit svårare att

få hemhjälp. De som inte får hjälp får

försöka klara sig bäst de kan. De får

köpa hjälp eller lita till anhöriga. I

dag handlar hemhjälp långtifrån om

serviceinsatser eller hushållsgöromål

utan vanligtvis om personlig omvårdnad

och tillsyn.

Ädelreformen måste värderas mot den här

bakgrunden. Ni vet alla att det är

mycket svårt att leda i bevis vad själva

reformen har förorsakat eller betytt.

Men det finns i alla fall klara

indikationer på vissa konsekvenser som

jag vill lyfta fram.

Jag vill framför allt peka på det

tidigare klassiska problemet med

medicinskt färdigbehandlade patienter

inom akutsjukvården, dvs. människor som

bara ligger och väntar på vård i andra

former. Redan 1992, efter det att

Ädelreformen trädde i kraft och vi fick

det kommunala betalningsansvaret för

medicinskt färdigbehandlade, minskade

detta problem. Den här utvecklingen har

sedan varit stabil. De som är medicinskt

färdigbehandlade får också vänta

betydligt färre dagar i dag än tidigare

på vård i andra former.

En annan positiv konsekvens av

Ädelreformen är att antalet

äldrebostäder har ökat betydligt. Vi

räknar med att drygt 20 000

äldrebostäder har kommit till. En stor

andel av dessa är bostäder för dementa.

Det är en grupp som vård- och

boendemässigt tidigare har varit mycket

eftersatt. Kommunen har också gjort

stora ansträngningar när det gäller att

skaffa mer sjukvårdskompetent personal,

genom nyrekryteringar av sjuksköterskor,

undersköterskor och paramedicinsk

personal men också genom att fortbilda

vårdbiträden till undersköterskor.

Ädelreformen innebar också en höjning av

kvaliteten i vården, så till vida att

tillkomsten av s.k. MAS - medicinskt

ansvarig sjuksköterska - påtagligt har

ökat kvalitetsmedvetandet ute i

kommunerna.

Samtidigt som man kan notera de

positiva effekterna tvingas man

konstatera att det finns en rad

kvarstående problem. Ett har att göra

med ambitionen att föra in ett socialt

synsätt: att avmedikalisera äldrevården.

Ni minns att man tidigare ofta lyfte

fram långvården som sinnebilden för en

medikaliserad och ganska torftig

äldrevård. Någon omdaning av

sjukhemsverksamheten i social riktning

har dock inte kommit till stånd, och

fortfarande delar mer än hälften av de

boende rum med andra. Många av de

sjukhemsboende har alltså ingen egen

bostad, inget eget rum eller en egen

privat sfär.

Ansträngningen att i första hand klara

av ett ökat sjukvårdsansvar förklarar

varför de sociala ambitionerna har

hamnat i bakgrunden. Men sammantaget

blir bilden av det särskilda boendet att

det är tämligen torftigt och

stimulansfattigt när det gäller att

skapa ett meningsfullt dagsinnehåll för

de äldre. Inom de övriga särskilda

boendeformerna, dvs. ålderdomshem,

serviceboende och gruppboende, är i

allmänhet den fysiska miljön mycket

bättre, men där är problemet snarare att

det inte finns den bemanning, kompetens

och organisation som krävs för att man

skall kunna ta hand om ett alltmer

sjukhemsliknande klientel.

Socialstyrelsen anser att

förutsättningen för en god social

äldreomsorg, dvs. en meningsfull vardag

för äldre och funktionshindrade, långt

ifrån är uppfylld i det särskilda

boendet. Bristerna i

verksamhetsinriktningen i kommunernas

äldreomsorg medverkar till att

Ädelreformen i det här avseendet inte

har uppnått sina syften.

Ett annat problem som påtalats efter

Ädelreformen är att det finns brister i

de medicinska insatserna i

äldreomsorgen, speciellt i det särskilda

boendet. Det gäller t.ex. vårdplanering,

hjälpmedelsinsatser, uppföljning och

omprövning av medicinordinationer och

smärtlindring vad gäller vård i livets

slutskede. Läkarens roll, ansvar och

funktion är förstås av central

betydelse. I flera studier har vi funnit

att läkarna har fått en mer perifer roll

i äldrevården. Det innebär givetvis en

försämrad medicinsk kvalitet, trots att

läkarens ansvar visavi den enskilde är

oförändrat efter Ädelreformen.

Till viss del förklaras detta av

Ädelreformen, men vi pekar också ut

husläkarreformen. Den medförde att en

osäkerhet uppstod kring vården av de

svårt sjuka inom det särskilda boendet.

Inte minst har införandet av en

patientavgift vid läkarbesök hos den

sjuke skapat problem. Det faktum att den

enskilde själv måste kalla på läkare och

betala en särskild avgift för det kan

ibland innebära att den enskilde eller

dennes ställföreträdare inte tar

läkarkontakt. Kapiteringssystemet kan

också ha medfört problem när det gäller

patienter i det särskilda boendet. De är

ofta vårdtunga och kräver mer tid i

läkarkontakten. Den ekonomiska

belastningen för läkaren, som har varit

beroende av kapiteringsersättningen, är

därför särskilt hög när det gäller

patienter i särskilt boende. Man kan

inte utesluta att detta verkar

återhållande på ambitionen i uppsökande

verksamhet från husläkarnas sida.

Brister i läkarinsatserna medför också

att de sjukvårdsinsatser som övrig

vårdpersonal svarar för inte kan

erbjudas med den trygghet och säkerhet

som ett kontinuerligt läkarstöd innebär.

Läkarnas marginalisering i äldrevården

har förstärkts av att huvudmännen inte

har kunnat komma överens om att det i

läkarens medicinska ansvar självklart

också måste ingå planering av den

enskildes fortsatta vård - en insats som

rimligen inte skall debiteras den andra

huvudmannen. På kommunsidan saknas

ibland också förståelse för att en trygg

och säker vård förutsätter att

vårdpersonalen kan få stöd, handledning

och utbildning av läkare.

Socialstyrelsen anser därför att det är

av central betydelse i äldrevården att

man kan garantera de äldre en god och

säker sjukvård. Enligt Socialstyrelsen

kräver detta ett områdesanknutet hälso-

och sjukvårdsansvar. Behov av medicinsk

kompetens skall tillgodoses oavsett var

den sjuke bor. Landstingen har en

skyldighet att ställa erforderliga

läkarresurser till förfogande. Läkarnas

åtagande visavi den äldre bör inte

enbart innebära en konsultativ uppgift

utan också ett fortlöpande ansvar för

den enskildes medicinska vård. I detta

ansvar ingår också att man skall delta i

vårdplanering, handledning och

utbildning av vårdpersonalen. För att de

äldre inte skall avstå från läkarkontakt

på grund av avgifter för läkarbesök och

för att underlätta vårdpersonalens och

de anhörigas kontakter med läkare

föreslår Socialstyrelsen att kostnaden

för läkarinsatsen skall regleras mellan

huvudmännen i särskild ordning.

Sjukvårdshuvudmännens läkaransvar

gentemot det särskilda boendet

inskränker sig inte till primärvårdens

läkare. I takt med att patienter och

vårduppgifter förs ut från sjukhusnivån

till den öppna vården måste också

läkarresurser följa med.

Sjukvårdshuvudmännen bör överväga former

för att mera systematiskt uppmärksamma

detta.

Ett annat kvarstående problem är att

Ädelreformen inte innebar någon enhetlig

lösning vad gäller huvudmannaskapet för

hemsjukvården. I stället överlät man åt

landstingen och kommunerna själva att

komma överens om huruvida ansvaret

skulle föras över till kommunerna eller

inte. I drygt hälften av landets

kommuner har så skett i direkt samband

med att reformen trädde i kraft.

Därefter har inte så mycket hänt. Detta

innebär att problemen med de parallella

organisationerna för vård och omsorg

kvarstår i många kommuner, ett problem

som Ädelreformen avsåg att lösa.

I utvärderingen av Ädelreformen har

Socialstyrelsen låtit studera för- och

nackdelar med en kommunaliserad

hemsjukvård samt huruvida en

kommunaliserad hemsjukvård underlättar

integreringen av hemsjukvård och social

hemtjänst. Resultaten av dessa studier

visar på två omständigheter som talar

för ett samlat ansvar.

För det första medför en samlad

hemsjukvård en ökad kontinuitet och

samverkan i det enskilda patientfallet.

För det andra innebär en kommunaliserad

hemsjukvård en bättre bas för en

integration av sjukvård och

socialtjänst.

Problemen med att tillgodose de äldres

rehabiliteringsbehov är särskilt

påtagliga i kommuner med en tudelad

hemsjukvård. Svårigheten består i att

kunna samordna rehabiliteringsinsatserna

i hemvården när

rehabiliteringsresurserna ligger i olika

organisationer. På sina håll, framför

allt i storstäderna, kan det finnas upp

till fem olika parallella organisationer

som verkar i samma geografiska område

och mot samma målgrupp. Detta innebär en

påtaglig risk att enskilda kan ramla

mellan de många stolarna samtidigt som

det försvårar ett effektivt

resursutnyttjande.

En delad hemsjukvård innebär också

ytterligare en länk i vårdkedjan för

patienter som slussas ut från

sjukhusvården. Patienter som är beroende

av insatser från flera vårdgivare

samtidigt för att de t.ex. skall kunna

återgå till det egna boendet kan riskera

sämre vård på grund av att

hemvårdsinsatserna är organisatoriskt

åtskilda.

Enligt Socialstyrelsens uppfattning

talar mycket för ett sammanhållet

kommunalt ansvar för hemsjukvården, sett

ur ett äldreomsorgsperspektiv.

Hemvårdens bas utgörs i första hand av

insatser från närstående och i andra

hand av omfattande insatser från

hemtjänsten. Till denna bas bör man

överväga att föra ansvaret för

hemsjukvården. Utifrån lokala

förutsättningar kan och bör sedan olika

modeller för specialistmedverkan i

hemvården utvecklas. Sammantaget anser

Socialstyrelsen att erfarenheterna från

utvärderingen av Ädelreformen talar för

att staten tillsammans med huvudmännen

bör utreda konsekvenserna av att

kommunalisera hemsjukvården, särskilt

med tanke på primärvårdens framtida roll

och funktion.

Rätt insatta och utprovade hjälpmedel

är av stor betydelse för många äldres

och funktionshindrades välfärd.

Hjälpmedel har en viktig roll i

rehabiliteringen och kan betyda

åtskilligt för den enskilde när det

gäller att kompensera ett handikapp.

Merparten av hjälpmedlen används av de

äldre. Huvudmännens ansvar för

hjälpmedel förtydligades 1994 genom ett

tillägg i 3 a och 18 a §§ i hälso- och

sjukvårdslagen. Ädelreformen innebar att

kommunerna fick ett lagstadgat ansvar

för enklare hjälpmedel. Kommunerna fick

tillsammans med landstingen en stor

frihet att utforma hur

hjälpmedelsverksamheten skulle

organiseras och hur ansvaret skulle

fördelas dem emellan. Få har följt upp

och omprövat de överenskommelser som

gjordes i samband med Ädelreformen. Var

gränsen går mellan enklare och mera

avancerade hjälpmedel har visat sig

kunna tolkas på många olika sätt.

Huvudproblemet med

hjälpmedelsverksamheten är att den inte

är tillräckligt väl integrerad i vården

och omsorgen. Olika vårdkedjestudier har

visat att t.ex. behov av hjälpmedel i

alltför ringa grad identifieras i

akutsjukvården men också inom den öppna

vården. På grund av tidsbrist, brist på

kunskap, dålig organisation eller kanske

ointresse tycks många gånger

hjälpmedelsbehoven inte uppmärksammas.

Det kan i sin tur innebära att

nödvändiga insatser aldrig blir av eller

att en rehabiliteringsprocess försenas.

Vidare har det framkommit att brister i

uppföljningen av ordinerade hjälpmedel

är ett vanligt förekommande problem. I

vårdplaneringen är det inte en

självklarhet att hjälpmedelsbehoven

uppmärksammas, bl.a. eftersom man saknar

hjälpmedelskompetent personal. Därtill

kännetecknas hjälpmedelsförsörjningen av

parallella organisationer och

komplicerade administrativa system som

verkar kostnadsdrivande och försvårar

samverkan såväl mellan huvudmännen som

internt hos respektive huvudman.

Socialstyrelsen anser därför att mer

omfattande hjälpmedelsinsatser som avser

en längre tid bör planeras och beslutas

i samråd mellan huvudmännen men på

initiativ av den vårdinstans som vid det

enskilda tillfället har ansvaret för

patienten. Byten av hjälpmedel under

vårdperioden för den enskilde måste

undvikas. Vidare måste omfattningen av

det kommunala kostnadsansvaret för

enklare hjälpmedel preciseras och

relateras till ett kommunalt ansvar för

hemsjukvården.

Socialstyrelsens samlade bedömning av

Ädelreformen är att den har skapat

möjligheter att lösa många av de problem

som tidigare har kännetecknat vården och

omsorgen om de äldre. Därför är det

angeläget att arbeta vidare med de

problem som utvärderingen har påvisat i

akt och mening att fullfölja

Ädelreformens intentioner. Förutom de

problem som nämnts har Socialstyrelsen

framhållit vikten av att utveckla stödet

till de anhöriga som vårdar, att säkra

rehabiliteringsinsatserna för äldre samt

att få till stånd en kontinuerlig

kompetensutveckling av äldreomsorgens

personal.

Socialstyrelsens fortsatta arbete på

äldreområdet kommer att vara inriktat på

att beskriva och analysera

konsekvenserna av pågående nedskärningar

inom äldreomsorgen, framför allt när det

gäller utsatta grupper, t.ex. äldre

ensamstående kvinnor med stora

hjälpbehov, äldre invandrare och

dementa. Vidare pågår ett arbete med att

utarbeta föreskrifter beträffande

informationsöverföring och samverkan

mellan vårdgivare, framför allt när det

gäller att undanröja problem i samband

med att patienter slussas ut från

sjukhusen. Kopplat till detta arbete

kommer också goda exempel på hur man kan

arbeta med att stärka samverkan och

vårdkedjan för den enskilde att

sammanställas. Socialstyrelsen är också

i färd med att starta ett större

projektarbete som rör

kompetensutveckling och

kompetensförsörjning inom

socialtjänsten.

Även om utvärderingen av Ädelreformen

nu är avslutad, eller just därför, är

det viktigt att i samlad form också i

fortsättningen hålla en hög bevakning av

utvecklingen inom äldreomsorgsområdet.

Den kunskapsproduktion som utvärderingen

av Ädelreformen representerar och som

snarast har karaktären av tillämpad

forskning inom äldreomsorgen skulle

aldrig ha kommit till stånd förutan

utvärderingsuppdraget. Det är därför

angeläget att finna vägar och former för

en fortsatt kunskapsutveckling inom

området. Det är också angeläget att de

äldre själva, brukarna av vård och

omsorg, får större möjligheter att

påverka vilka frågor och problem som

särskilt bör uppmärksammas. Samtidigt

bör ett sådant arbete ha vetenskapliga

kvaliteter, men det skall finnas en

markerad förankring i vårdens vardag.

Till sist vill jag säga att

äldreomsorgen står inför gigantiska

utmaningar. Beräkningar som

Socialstyrelsen har låtit utföra visar

att det skulle krävas ett

resurstillskott på 23 % för att 1993 års

servicenivå inom äldreomsorgen skall

kunna bibehållas år 2010 - allt annat

lika. Här finns ett av de starkaste

motiven till en fortsatt utveckling av

kvaliteten och resursutnyttjandet inom

äldreomsorgen så att de äldres välfärd

säkras.

Elaine Kristensson: Det är mycket

tillfredsställande att socialutskottet

har bjudit in till en diskussion om

äldrefrågorna. De är mycket angelägna.

De angår oss alla och är viktiga

hörnpelare i vårt lands välfärdspolitik.

Utgångspunkten för socialutskottets

utfrågning och även för mitt anförande

är Socialstyrelsens slutrapport i

utvärderingen av Ädelreformen. I

rapporten berörs också de frågor som

landsting och kommuner har anledning att

arbeta med framöver. Allt arbete inom

äldreomsorgsområdet, såväl vardagsarbete

som utvecklingsarbete, måste enligt

Landstingsförbundets uppfattning ske med

individperspektivet för ögonen, dvs.

utifrån den enskilde individens behov av

sjukvård, omvårdnad, social service m.m.

Med utgångspunkt i den enskildes bästa

blir det självklart att man, så snart

behov finns, samverkar mellan olika

huvudmän, vårdnivåer eller vad helst den

enskildes behov kräver.

Landstingsförbundet beklagar att

individperspektivet i så hög grad saknas

i Socialstyrelsens rapport.

Jag vill i första hand koncentrera mig

på fyra viktiga områden.

Det första gäller rehabiliteringen. Att

ge den enskilde en god och effektiv

rehabilitering är oerhört viktigt,

främst för den enskilde pensionärens

livs-kvalitet men också för samhället.

Det handlar om förebyggande åtgärder så

att man kan skjuta upp och förhindra en

tyngre vårdform i t.ex. särskilt boende.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen har

landsting och kommuner ett gemensamt

ansvar för att rehabiliteringen

genomförs på ett bra och effektivt sätt

i samverkan mellan olika vårdgivare och

vårdnivåer och utan brustna länkar i

vårdkedjan.

Ute i landstingen och kommunerna finns

många goda exempel på hur man lokalt kan

uppnå samverkan i

rehabiliteringsarbetet. Just nu pågår

ett utvecklingsarbete i hela landet för

att man skall finna bra lösningar. De

300 miljoner kronor i stimulansbidrag

som statsmakterna har ställt till

förfogande och som administreras av

Socialstyrelsen fungerar som en

pådrivande faktor.

Landstingsförbundet menar att

landstingen givetvis aktivt skall ta

sitt ansvar i utvecklingsarbetet för

samverkan i rehabiliteringen. Jag kan ge

ett exempel i detta komplexa sammanhang.

Landstingen bör i än högre grad än vad

som förekommer i dag bidra med

specialistresurser, t.ex. geriatriker

som deltar i rehabiliteringsplaneringen

även för den som inte vårdas på sjukhus.

Sjukgymnaster och arbetsterapeuter med

kompetens i åldringsvård bör fungera som

handledare för kommunens

hemtjänstpersonal etc.

Det andra området jag tänker ta upp

gäller läkarinsatser i särskilda

boendeformer.

Socialstyrelsen kritiserar den bristande

läkarmedverkan i de olika kommunala

boendeformerna för äldre. Varje

pensionär i det särskilda boendet har

precis som alla andra medborgare valt

sin husläkare. Det som saknas är en

läkare som tar ett samlat ansvar för

hela boendeenheten - t.ex. sjukhem,

ålderdomshem eller gruppboende.

Från Landstingsförbundet vill vi

framhålla att läkartillsynen fungerar

mycket olika i olika delar av landet. Vi

vill också poängtera att frågan rent

praktiskt måste lösas lokalt mellan

landstinget och berörd kommun utifrån de

behov och förutsättningar som råder. På

centralt håll kommer vi från Lands-

tingsförbundets sida att arbeta med

frågan tillsammans med landstingen i

syfte att snarast få en förbättring till

stånd där det brister.

Det tredje området som jag vill ta upp

är hemsjukvården.

Socialstyrelsen konstaterar i sin

rapport: Erfarenheterna från Ädel-

utvärderingen talar för att staten

tillsammans med huvudmännen bör utreda

konsekvenserna av att kommunalisera

hemsjukvården särskilt med tanke på

primärvårdens framtida roll och

funktion.

Från Landstingsförbundet konstaterar vi

att innebörden i Socialstyrelsens

slutsats är oklar. Frågan om hemsjukvård

är mycket komplex och kräver, precis som

övriga frågor som jag tar upp i mitt

anförande, ett nära och pre-stigelöst

samarbete mellan huvudmännen - till den

enskilda människans bästa.

När vi talar om hemsjukvård är det

viktigt att först och främst definiera

det begreppet. Dels finns det

hemsjukvård i traditionell bemärkelse

som i allmänhet utförs av sjuksköterska

och undersköterska. Det är ansvaret för

denna hemsjukvård som enligt Ädel är

möjligt att överföra från landstingen

till kommunerna. Dels finns det

hemsjukvård i betydelsen avancerad

sjukvård i hemmet som är läkarledd och

ansluten antingen till primärvården

eller till en sjukhusklinik. Mellan

dessa två renodlade former finns det

givetvis en rad mellanformer och

kombinationer. För den senare formen,

avancerad sjukvård i hemmet, har

landstingen ett specialistansvar, och

man bygger för närvarande ut denna

vårdform i snabb takt.

Hemsjukvårdsfrågan är således mycket

komplex och måste ses i hela sitt

sammanhang i relation dels till övrig

sjukvård - både primärvård och

specialistsjukvård -, dels till

kommunens sjuk- och socialvård, främst

hemtjänsten.

I denna fråga, liksom när det gäller

läkarmedverkan i särskilda boendeformer,

anser Landstingsförbundet att de goda

lösningarna bäst formas utifrån de

lokala behoven och förutsättningarna.

Med hänsyn till att frågan har hög

aktualitet och till att den är

komplicerad och delvis infekterad finns

det anledning att på centralt håll slå

fast vissa principiella utgångspunkter

för samverkan inom de delvis nya

vårdstrukturer som håller på att växa

fram.

Hur frågan bäst hanteras framöver

kommer sannolikt att utkristalliseras

dels efter interna överläggningar inom

landstingssektorn, dels i centrala

diskussioner som aviserats i

Socialstyrelsens rapport.

Det fjärde området som jag vill ta upp

är hjälpmedelsförsörjningen.

Landstingsförbundet och Kommunförbundet

har under 1995 genomfört en utredning

som syftar till att belysa hur landsting

och kommuner skall lösa

hjälpmedelsförsörjningen i framtiden.

Landstingsförbundets styrelse kommer att

behandla förslaget nästa vecka. Meningen

är att landsting och kommuner i

samverkan skall åtgärda de brister som i

dag finns inom hjälpmedelsområdet.

Avslutningsvis vill jag på nytt

poängtera landstings och kommuners

gemensamma ansvar för äldrefrågorna.

Mycket av insatserna sker i gränslandet

mellan socialtjänsten och sjukvården.

När vi flyttar huvudmannaskapsgränser

skapar vi både nya gråzoner och nya

kontaktpunkter. Alla situationer kan vi

inte lagstifta om eller på annat sätt

reglera. Viktigast är att den enskildes

behov sätts i centrum och att samverkan

bygger på respektive huvudmans ansvar

för sitt kompetensområde.

Gert Alaby: Herr ordförande! Jag skall

redovisa några erfarenheter, som vi ser

det hela, av Ädelreformen. Ädelreformen

var ju ett medel för att förverkliga 90-

talets äldreomsorg. Ledorden var

trygghet, integritet och valfrihet.

Huvudtanken var att alla skulle ha rätt

till ett bra boende. Vården och omsorgen

skulle individualiseras och anpassas

till den enskildes behov. Människor

skulle inte behöva flytta därför att de

blev sämre, utan vården skulle flyttas

till människorna. Man skulle ha hög

kvalitet på den medicinska omvårdnaden

och de sociala tjänsterna. Det betydde

inte att man skulle behålla den gamla

sjukvårdssynen. Snarare handlade det om

att bygga en modern sjukvård runt den

enskilde individen.

Tanken var att satsa på en utvecklad

rehabilitering och att satsa på

demensvård, anhörigstöd och äldre

invandrare. Kommunerna fick ett

vittgående mandat att fullgöra den

uppgiften. I ett tidigt skede har vi

konstaterat att Ädelreformen blev en

kompromiss. Man nådde inte ända fram i

fråga om en samlad hemvård.

Hjälpmedelsansvaret förblev otydligt,

likaså rehabiliteringsansvaret.

I fråga om de uppgifter som överläts

till kommuner och landsting att

tillsammans komma överens om blev, det

kan nu i efterhand konstateras,

resultatet sämre. Det blev fortsatta

oklarheter om vem som skulle sköta vad.

Vad har då varit bra i Ädelreformen?

Först och främst har det blivit

tydligare vem som skall sköta vad, även

om vissa brister kvarstår härvidlag.

Reformen har lett till en kraftig

utveckling av demensvården. Kommunen har

där fått ett entydigt ansvar. I många

kommuner har vi fått i gång en process

där de gamla sjukhemmen och

ålderdomshemmen har omvandlats till

bättre boende och där vi har kunnat

använda personalen mera flexibelt, till

gagn för den enskilde.

Betalningsansvaret har varit en väldigt

viktig faktor i detta sammanhang. Man

skulle kunna säga att det snarast är en

succé, och det pekar framåt mot nya

lösningar när det gäller styrning och

ansvar mellan kommun och landsting.

Detta har givit utrymme för att

akutvårdens resurser verkligen används

till det som vården var avsedd för.

Hundratusentals äldre människor har

därmed sluppit ligga i korridorer och

överfulla sjukhussalar. I stället har de

tidigt fått komma hem eller fått åka

till särskilda boendeformer av bättre

kvalitet än vad sjukhusen ger.

Kommunerna har därmed stimulerats att

verkligen bygga ut de särskilda

boendeformerna, vilket skett i stor

omfattning. Ädelreformen har också givit

bättre samordning och lokal anpassning

av äldreomsorgens utbyggnad. Vi har fått

en kraftig resursomställning till de

människor som har de största behoven.

Kommunerna har på det sättet genom sitt

helhetsansvar kunnat omprioritera från

mindre angelägna insatser till tunga

insatser till de mest hjälpbehövande.

Vad återstår då?

Som tidigare nämnts här står vi inför

mycket kraftiga utmaningar i kommunerna.

Vi menar att det i dag är väldigt

angeläget att få till stånd en samlad

hemvård som bas för framtida satsningar.

Socialstyrelsen har visat på

förtjänsterna med en samlad hemvård. Vi

vill gärna understryka detta. Många

kommuner som ännu inte uppnått detta

eftersträvar det med stor intensitet.

Frågan är hur detta skall gå till.

Vi tror att det är viktigt att staten

snarast tar initiativ i denna fråga

tillsammans med huvudmännen. Onekligen

finns det en intressemotsättning lokalt

mellan landsting och kommuner i denna

fråga. Det kan inte bortses från att det

behövs ett centralt stöd för att få till

stånd den förändring som enskilda äldre

människor gynnas av i detta sammanhang.

När det gäller läkarmedverkan delar vi

Socialstyrelsens beskrivning i dess

utvärderingsrapport. Vi vill inte åter

ha det som det var före Ädel med en

läkarledd verksamhet på sjukhem och i

hemsjukvård. Läkarnas medverkan skall i

stället bestå i aktivt deltagande i

vårdplanering, stöd och utveckling samt

i fortbildning för personalen. Dessutom

handlar det fortlöpande om ett aktivt

ansvar för vård och behandling.

Vi behöver inte särlösningar med nya

äldreomsorgsläkare. Det tror inte vi är

en lösning. Det handlar om det politiska

uppdraget till doktorerna inom

primärvården och geriatriken. Hur skall

det se ut? Hur skall de prioritera? Hur

skall ersättningssystemet utformas så

att det gynnar att man tar sig an dem

som har komplexa och långvariga behov?

Det här kan naturligtvis också ske

genom att man har en bättre uppföljning

och kvalitetssäkring. Dessutom är det

viktigt att den doktor som engageras har

intresse för äldrefrågor. Det kan vara

en allmänläkare eller en geriatriker.

Det viktigaste är att det finns ett

engagemang hos den enskilde läkaren.

Vidare tror vi att det är viktigt att

också andra långtidsutbildade grupper

finns med och stöder kommunpersonalen i

dess kompetensutveckling. Det finns

många kvalificerade krafter som behöver

hjälpa till för att klara den här

viktiga uppgiften.

I kommunerna finns det i dag en stark

oro för att rehabiliteringen inom

landstingen rustas ned. Det är en

oerhört viktig insats att satsa på

rehabilitering, som ju var avsikten med

Ädelreformen. Kommunerna bygger nu upp

egna resurser, men medel saknas ofta -

ibland saknas också kompetensen. Vi

menar att den gråzon som här uppkommit

gör att den enskilde i många fall inte

får den rehabilitering som skulle

behövas. Här behövs det ett tydligare

uppdrag.

Vi är nu inne i en utveckling med allt

tidigare utskrivningar. Ädelreformen har

bidragit till detta. Tolkningen av

begreppet medicinskt färdigbehandlad

förändras. Här tror vi att det behövs en

stor uppmärksamhet fortlöpande. Det

behövs kanske nya överenskommelser och

nya former av resursfördelning för att

klara den väldigt kraftiga utveckling

som nu är. Det är knutet till

vårdstrukturförändringar inom

akutsjukvården och till satsningarna på

kvalificerad hemsjukvård.

Som Elaine Kristensson sade är det

självfallet väldigt angeläget att

kommuner och landsting samverkar. Det

krävs också tydliga spelregler. Vi

tycker nog att utvecklingen hittills har

visat att i de delar av Ädelreformen där

det fanns en klar och tydlig bild från

statens sida av hur det här skulle gå

till har man varit mest framgångsrik.

Det kan aldrig ersätta en samverkan

lokalt. En sådan behövs också. Det

behövs alltså en tydlighet från statens

sida.

Från Kommunförbundets sida satsar vi nu

i 1997 års program på en ännu kraftigare

prioritering av äldrefrågorna. Vi kommer

att fördjupa arbetet kring hur gapet

mellan de växande behoven och de

krympande resurserna skall kunna

tillgodoses. Det kan ske genom fortsatt

effektivisering av de resurser vi har.

Vi tror att man behöver satsa på

innovationer, kanske helt nya former för

vård och omsorg. Dessutom tror vi att

man kanske måste överväga hur

inkomstsidan skall se ut. Klarar vi oss

verkligen med de resurser som vi har och

som vi kan se att vi i framtiden kommer

att ha?

Nils Gustavsson: Herr ordförande! Jag

skulle inledningsvis vilja säga att

under tiden före 1992, då man planerade

Ädelreformen, ställde sig PRO bakom den

reform som skulle öka kvaliteten inom

äldreomsorgen. Som tidigare nämnts här i

dag skulle man i framtiden inte behöva

riskera att hamna mellan de här två

väldigt berömda stolarna. Man skulle

klart kunna urskilja vad kommunen skulle

göra och vad landstinget skulle svara

för.

Fram till 1992 fann vi inom PRO dock

att den huvudregel som gällde var en

överenskommelse mellan kommuner och

landsting om en ekonomisk omfördelning

och en ny ansvarsfördelning. Det blev, i

varje fall inte vid alla tillfällen, en

positiv överläggning. I stället blev det

ett tvisteämne. Väl framme vid 1992

kunde vi konstatera att stora delar av

de ursprungliga intentionerna tyvärr

inte hade kunnat fullföljas. Vi tror att

detta delvis beror på att hela

Ddelreformen byggde mera på

överenskommelser än på lagstadgade

regler som man då hade en skyldighet att

följa.

I ett sådant här anförande finns det

naturligtvis stor anledning att också

påpeka att delar av Ädelreformen haft en

mycket positiv utveckling. Men i detta

korta anförande vill jag framhålla några

områden där vi tycker att utfallet varit

negativt. Ett exempel är sjukvården.

Detta har nämnts i ett tidigare inlägg

här. Det har också nämnts av Lennarth

Johansson här att man i dag i många

sammanhang finner två parallella

organisationer som arbetar vid sidan av

varandra och som skapar en osäkerhet -

något som ju skulle elimineras - om vem

det är som har ansvaret. De här

parallella organisationerna behandlar

praktiskt resurserna litet felaktigt.

Ett annat område där vi är kritiska är

hjälpmedelsförsörjningen. Där har man

lyckats etablera väldigt olika system

med hänsyn till överenskommelser som har

träffats. I en del kommuner har man

tagit ansvaret för tekniska hjälpmedel

upp till en handdriven rullstol

exempelvis. I andra kommuner däremot har

man begränsat ansvaret till kanske ADL

eller mycket enkla hjälpmedel. Det ser

alltså väldigt olika ut i olika

kommuner. 70 % av hjälpmedlen används av

de äldre.

Vidare går det att peka på en viss

underförsörjning av de tekniska

hjälpmedlen kanske beroende på den

inställning som finns på lokalt och

regionalt håll när det gäller värdet av

rehabilitering.

De tekniska hjälpmedlen är fortlöpande

under förändring. En äldre människa får

ofta kanske kompletterande handikapp -

sämre syn eller hörsel och kanske en

nedsättning av andra funktioner - som

skapar ett behov av uppföljning och av

förändringar av de hjälpmedel som hon en

gång har fått.

Det här är några exempel på att starten

av Ädelreformen, tyvärr, inte fick den

starka och genomtänkta start som man

från början hade tänkt sig. På många

områden haltade det. Ett av skälen, och

det var säkerligen ganska förklarligt,

var att kommunerna inte hade hunnit

bygga ut de resurser som krävdes för

reformens genomförande. Vid årsskiftet

1991/92 var många frågor fortfarande

olösta, och resurser hade inte ställts

till förfogande.

Kommunens tillskott när det gäller

skatteväxlingen kom att hamna i en

mycket besvärlig situation. Samtidigt

som man fick pengar från landstinget för

att följa upp en del av de verksamheter

som landstinget tidigare hade svarat för

kom man i en väldigt svår ekonomisk

situation. Jag kan lätt föreställa mig

att man, när man fick de här pengarna,

inte alltid kom att använda slantarna

till det ändamål som de var avsedda för.

I stället hamnade de i en kanske mycket

bredare sektion än som från början var

avsett.

Som en följd härav vill vi också

kraftigt kritisera utvecklingen av vissa

avgifter, speciellt inom de särskilda

boendeformerna. Det var mycket svåra

förhållanden som drabbade vissa

människor när t.ex. den som hade hög

inkomst hamnade på ett lokalt sjukhem.

Den som var kvar hemma fick kanske rådet

att flytta eller att begränsa sitt

vanliga liv på många olika sätt. Sådana

här avgifter som man krävde beträffande

de särskilda boendeformerna var inte bra

från de äldres synpunkt.

Som Elaine Kristensson alldeles nyss

nämnde följde det med att de som bor i

de särskilda boendeformerna har rätt

till egen husläkare, vilket naturligtvis

är riktigt. Däremot är vi väldigt

kritiska mot att t.ex. tio patienter på

en avdelning skall ha tio husläkare

kutande på avdelningen vid olika

tillfällen. Det måste vara mycket bättre

med en central läkarkompetens som känner

avdelningen och som gör sig känd hos de

patienterna. Därigenom skapas en

trygghet för de enskilda patienterna.

Sedan helt kort några ord om detta med

färdigbehandlade patienter.

Klinikfärdiga patienter är ett annat

begrepp. Det finns många begrepp för

detta. Idén är det väl inget fel på.

Egentligen är det fortfarande bristen i

de kontakter mellan landstinget och

primärkommunen som gjort sig mest känd.

Man har inte, när en patient kommer

tillbaka från ett sjukhus till en

kommun, informerat om de resurser som

kommunen måste sätta in för att

patienten skall kunna tillgodogöra sig

det ingrepp som gjorts på akutsjukhuset

eller på annat sätt.

Ibland återförs man till den egna

bostaden eller till en form av

specialboende. Just när man återkommer

till den enskilda bostaden finns det,

tyvärr, många exempel på att den vård

som man skall tänkas få i den enskilda

bostaden av hemmavarande make/maka eller

av utomstående personal inte fungerar

bra. Det finns alltför många exempel på

att maken/makan hemma, tyvärr, saknar

förutsättningar för att ge den vård som

behövs för den som kommer hem från

sjukhuset. Det gäller då kompetens men

också kanske fysisk förmåga.

Här tycker vi att det är ett slöseri

med resurser. Man tar in en patient på

sjukhus. Patienten behandlas. Kanske

görs väldigt positiva ingrepp som man

hoppas skall ge bra resultat. Men när

patienten sedan kommer hem händer det

att de här resurserna fuskas bort. Det

gör att patienten i stället måste komma

tillbaka till sjukhuset.

Rehabiliteringen måste få minst lika

stort värde som själva ingreppet har när

det gäller att bota en patient.

Vidare tror vi att de tekniska

framstegen inom sjukvården kanske går

fortare än vi kunnat ana. Man kommer att

göra mera polikliniska ingrepp och man

kommer att snabbare behandla patienter

på olika sätt. Det gör att vi oftare

kommer att finna patienter - det gäller

i första hand äldre - som kommer hem

från sjukhuset i kanske dålig kondition

och som behöver en klar assistans av

kommunens resurser för att kunna leva

någorlunda tryggt efter gjorda ingrepp.

Man säger i skrivningen från

Socialstyrelsen att de anhörigas

insatser i äldreomsorgen är betydande.

Man räknar med att två tredjedelar av

äldreomsorgen sköts av anhöriga. Ibland

är de anhöriga, tyvärr, inte i en sådan

kondition, fysiskt eller på annat sätt,

att det är möjligt att genomföra en bra

och riktig vård.

Väldigt ofta finner man att kommunerna

gärna ser att de anhöriga övertar

alltmer av den här vården, naturligtvis

av ekonomiska skäl. Men man skall inte

föreställa sig att alla anhöriga är

lämpliga vårdgivare. Inte heller skall

man tro att alla anhöriga har en

kompetens som gör det möjligt för dem

att klara den här vården. I stället

skall man se till att all den

anhörigvård som äldreomsorgen i dag

väldigt mycket bygger på enbart skall

vara en kompletterande åtgärd till de

kommunala eller landstingskommunala

insatserna när det gäller behandling av

sjuka människor.

Nu har Ädelreformen haft fyra år på

sig. Just nu använder man begreppet

slututvärdering. Men jag tror att man i

stället skulle kunna använda sig av ett

annat begrepp. Det här har varit en

transportsträcka, som skall ge

erfarenheter och som kanske också skall

skapa bättre förhållanden än tidigare

överenskommelser.

Som jag nämnde inledningsvis var det

mycket fråga om överenskommelser. Detta

skall bytas ut mot fasta regler och

kanske lagar och förordningar. Med de

erfarenheter man i dag har tror jag att

det skulle gå att göra en regelbok som

mycket klarare än tidigare kunde

beskriva hur de olika förhållandena

skulle utvecklas.

I ett framtidsperspektiv ser vi, vilket

också har nämnts, det stora antalet

äldre som kommer att kräva vård och

omsorg. Det krävs givetvis då att man

noga analyserar de resurser som ställts

till förfogande och att de används rätt

och på ett bra sätt.

Vi i PRO tycker att samhället, staten,

har ett stort ansvar för fortsättningen

av Ädelreformens utveckling. Vi tycker

att Socialstyrelsens tillsynsskyldighet

här varit utomordentligt bra. Den

slutrapport som redovisas pekar också på

inte så få saker som, tyvärr, inte har

blivit så bra. Det finns alltså stor

anledning att fortsätta med den

utvärderingen.

En annan sak som man i dag använder sig

av när det gäller kommande

pensionärsgenerationer är att man skall

klara sig själv och att man via bl.a.

försäkringar skall försöka skapa sig ett

eget trygghetsliv. Men i dagens

situation skall vi nog komma ihåg att en

stor del av dem som i dag är äldre-äldre

är pensionärer som tidigt gått i pension

och som har mycket begränsade inkomster.

Dessutom blir de föremål för ytterligare

begränsningar i fråga om köpkraften med

tanke på sin pension. Det går inte att

bygga äldreomsorgen på avgifter där man

skall avtvinga människor mer än de

egentligen orkar med. Det hänger samman

med att vi tror att många äldre i dag,

tyvärr, kanske inte kan besöka läkare

eller köpa ut den medicin som behövs

därför att de ekonomiska resurserna inte

räcker till.

Den framtida äldreomsorgen beror i hög

grad på både landsting och kommuner.

Gert Alaby sade här tidigare att det

behövs intresserade människor i

äldreomsorgen. Men jag tror också att

den politiska viljan i detta sammanhang

är helt avgörande för hur framtidens

äldreomsorg kommer att utföras.

Elvy Olsson: Herr ordförande! Det är

naturligtvis många faktorer som

medverkat till att Ädelreformen inte

överallt blev som ni politiker önskade

och trodde då ni beslutade om den. Vad

jag nu kommer att ta upp är att det är

om sådant som inte fungerar som vi i

pensionärsorganisationerna får

rapporter. Jag måste tillstå att de

rapporterna, de telefonsamtalen och de

breven inte blir färre. Tyvärr blir de

fler. Det tycker jag är väldigt oroande.

Då kommunerna fick det här ansvaret var

de, vill jag påstå, dåligt förberedda.

De hade faktiskt inte de kunskaper som

man skulle önska att de skulle ha, då de

fick detta, som jag tycker, stora

ansvar. Det var ju nästan så att man

skröt med att det nu skulle bli

omvårdnad. Det skulle bli något annat.

Men man sade också att det inte skulle

bli så mycket sjukvård.

En grupp, de underbara

distriktssköterskorna, fick i varje fall

i ganska många kommuner en annan roll,

därför att de var för

sjukvårdsinriktade. Kommunerna var inte

vana vid denna yrkesgrupp.

Även om det nu är litet bättre blev det

så att de personer i kommunerna som

skulle kommunicera med landstingets

personal talade så olika språk. Därför

uppstod det många problem helt i onödan.

Vidare har vi fortfarande detta med att

det inte är ett helt huvudmannaskap. Jag

är mycket ängslig för den roll som

läkarna inte längre har. Som det

fungerar så ser eller hör patienterna

alldeles för sällan en läkare.

Andra problem är naturligtvis att vi

äldre har blivit väldigt många fler.

Därmed har det också blivit större

problem, i synnerhet i tider när

resurserna i kommunerna är sämre.

Så skall jag säga en sak som ni

politiker inte önskar att höra. Det har

faktiskt också blivit en mer negativ syn

på äldre. Jag skall återkomma till det.

Det är väldigt bra att de brister som

nu finns kommer fram i ljuset. Alla är

vi mycket angelägna om att de bristerna

rättas till. När man åldras blir man

oftare, långvarigare och svårare sjuk än

när man är ung. Symtomen är mer diffusa.

Äldre har kanske litet svårare att tala

om hur det förhåller sig än vad de yngre

har, och diagnosen försvåras.

Med den bristande medicinska

kompetensen i kommunerna gör detta att

många inte får korrekt diagnos. Den

skall ju läkaren ställa, säger ni. Men

det är inte alltid de tillkallas. De som

bor på sjukhemmen och numera även de som

bor på ålderdomshem är ofta rätt svårt

sjuka. De är inte så sällan dementa.

Jag är glad för att jag här i dag hör

definitionen sjukhem och ålderdomshem.

Jag har blivit ganska nedlåtande

undervisad av hurtiga tjänstemän som

säger: Det skall du väl ändå veta;

sjukhem har vi inte i dag. Nu är allt

boende som man har hyreskontrakt på.

Sjukhem och ålderdomshem är borta. Men

trots allt är det samma patienter, eller

i varje fall patienter med samma

problem, som tidigare fick sjukomsorg.

Jag hoppas att det skall vara så i dag

också, även om det inte är det.

Det är farligt med alltför litet

läkarkontakter. Såvitt jag förstår har

man också under alltför lång tid stående

medicinering. Man får samma sövande,

samma lugnande, samma lösande eller

stoppande mediciner. Det har gått för

mycket slentrian i det hela. Men när det

gäller den medicin som används för

smärtlindring verkar det som att

kunskaperna ännu är ringa. Där vågar man

inte mycket.

De människor som ligger i sängarna

fordrar individuell vård på ett annat

sätt än den jag tycker att de får i dag.

De som är på sjukhem och ålderdomshem

har inte så stora resurser att röra sig

med när de har betalat sina avgifter.

Det är inte så lätt att få dessa

1 300-1 400 kr att räcka till läkarbesök

och mediciner. Det är därför önskvärt -

hur det nu skall ordnas - att läkarna

hör till teamet på sjukhemmet och att

det ingår att man också skall ha

läkarhjälp, även om det blir en högre

avgift.

Socialstyrelsen konstaterar att

åtstramningen ytterst drabbar de främsta

vårdgivarna, som Nils Gustavsson talade

om, dvs. de anhöriga. Det är ingen av

oss som vet hur många de är och hur stor

procent de totalt har av vården. Men jag

tror inte att jag tar till i överkant om

jag säger 70-75 %. Dessa personer orkar

snart inte längre.

Nu talas det om att de anhöriga skall

göra ännu mer. Men skall de göra det

måste det bli mer stöd. Jag tänker inte

bara på avlastningsplatser. De bör vara

fler. Men man behöver även på annat sätt

stödja dessa människor. De behöver få

lära sig hur de skall lyfta och hur de

skall sköta om. Men de anhöriga behöver

även träffa varandra, utbyta

erfarenheter och över huvud taget känna

stöd från samhället.

När kommunerna har mindre resurser

säger kommunerna att hemtjänsten endast

skall ha vårdande uppgifter. Det rimmar

i och för sig illa med att man samtidigt

säger att så många som möjligt skall bo

kvar hemma så länge som möjligt. Man

frågar: Vem skall göra de andra

uppgifter som hemtjänsten har utfört?

Svaret blir: Det får skötas på annat

sätt. Frågan om vad som är ett annat

sätt får man ofta inte något svar på.

Men jag har fått något svar från någon

kommun. De säger: Vi kan ordna detta för

180 kr i timmen plus moms. De som har

låga pensioner har faktiskt inte råd att

betala detta. Vad innebär det i

fortsättningen, mina vänner? Jo, de blir

tidigare vårdfall än vad de skulle ha

blivit om de hade haft litet hjälp.

Även om det inte ännu har gått så långt

att det blir ett boende i misär är jag

faktiskt litet ängslig för hur det skall

bli om den ensamme äldre personen som

har både det ena och det andra

handikappet, men inte är så svårt

handikappad att det krävs något särskilt

boende, inte orkar med städningen och

att hålla det hyggligt omkring sig. Hur

blir det i fortsättningen? Jo, det blir

ett tidigare vårdfall.

Rehabiliteringen är det stora

sorgeämnet. Här finns det ännu inga

entydiga ansvarsgränser. Ofta får man

som patient när man är på akutsjukhuset

en god rehabilitering, t.ex. efter en

höftfraktur. När man kommer hem till

eget boende, vad det nu är, händer det

så litet, eller många gånger inget alls.

Här har jag verkligen exempel. Man

kommer hem och använder rullator. Efter

en rehabilitering skulle man kunna

övergå till en käpp. Men hur blir det

ibland? Jo, det blir en rullstol. Man

går åt det hållet i stället. Likadant är

det med strokepatienter.

Det finns så fina behandlingsformulär

som är upprättade mellan

landstingsförbund och kommunförbund, nu

tänker jag på länen. Vems är felet

egentligen att vårdkedjan inte fungerar?

Beror det på bristande tid, bristande

intresse eller bristande kunskaper? Inte

vet jag. Men det jag vet är att det icke

fungerar.

Nu skall jag ta upp en sak som ni inte

tycker är rehabilitering men som jag

ändå vill räkna in i rehabilitering,

nämligen tandvård. Här är bristerna

oerhört stora. Man har inte råd att

anlita tandläkare. Tror ni man kan göra

det om man har 1 300 kr kvar som skall

räcka till så mycket: läkare, medicin,

telefon, tidning, hygienartiklar,

sjukgymnastik, osv? Om man inte kan

tugga maten och kanske äter för litet av

maten för att det är svårt att tugga får

man också andra sjukdomar när man inte

får de mineraler och annat som man

behöver.

Vad vi från vårt förbund önskar är:

större kunskaper, mer utbildning, bättre

planering, samplanering, bättre

ekonomisk uppföljning, inte så många

småpåvar som älskar att sätta sig på

människor och minskat revirtänkande. Här

tänker jag på det mellan det sociala och

det medicinska. Det finns faktiskt

fortfarande kvar.

Sedan önskar jag mer entydiga beslut

från riksdagen, mer entydiga

rekommendationer från Socialstyrelsen,

och kanske även från Kommunförbundet.

Det finns en tendens som har gått för

långt. Det är att överlåta till

kommunerna. Det kallas ju för demokrati.

Men vem är det demokratiskt för? Inte är

det för de berörda som skall vårdas

eller som skall omfattas av

Ädelreformen. Så önskar jag också: Följ

upp Ädelreformen även i fortsättningen.

Det är en sak som jag tycker är det

allra svåraste. Det är synen på äldre

personer. Vi som har fyllt 65 år är

faktiskt precis samma människor som när

vi var 64. Vi tycker - och det vet jag

att många tycker - att vi blir sedda

över axeln. Jag vet inte vad det beror

på, att vi är för många eller att ni

tycker att vi inget kan. Erfarenhet

räknas inte. Så tycker politiker och

medierna. Därför tror jag beror på det

att det går snett i äldrevården ibland.

Jag har en god vän som har gjort en

utredning om attityder till äldre.

Tyvärr är den inte tryckt - annars hade

jag gärna delat ut den i dag - men jag

har läst den. Där konstaterar hon att

man är mest negativ till äldre personer

i åldersgruppen 40-50 år. Ungdomarna har

däremot en helt annan syn. Där är det

något av mormor-barnbarn-förhållande.

Men vad drar man då för slutsats? Både

beslutsfattare och människor i vården är

ofta i den åldersgruppen. Jag hoppas att

jag har fel. Men det har kommit så många

rapporter till mig. Vi svenskar älskar

att vara världsbäst. Vi kan starta med

att vara världsbäst på att ta hand om

och bemöta äldre personer. Det vore

alldeles förskräckligt om vi blev

världsbäst på att ha den negativa synen

på äldre.

Barbro Beck-Friis: Herr ordförande! Jag

skall ur patientperspektivet be att få

tala om tre ting, nämligen vårdkedjan,

hemsjukvård och vård i livets slutskede.

Ser vi på vårdkedjan vet vi allesammans

att vi har två ansvarslinjer: den

landstinget står för och den kommunen

står för. Det jag vill plocka fram är

gapet mellan landstingskedjan och

kommunkedjan och i patientperspektiv se

vilka det är som trillar ner i gapet.

Det är i dag de medicinskt

färdigbehandlade. Det beror på att

vårdtiderna är så otroligt mycket

kortare i dag än för bara 10 år sedan.

Hur ser dessa patienter ut? Det är inte

friska människor. Det är sjuka

människor. Vad har de för sjukdom? De

har vanligtvis hjärt-kärl-sjukdomar,

t.ex. stroke, och utgör en mycket stor

grupp. De har frakturer,

ortopedkirurgiska patienter. De är

dementa.

Det är mycket bra att vi har byggt ut

boende för de dementa. Det är någonting

att glädjas åt. Men samtidigt har vi

tappat dagverksamheten för de dementa.

Vi har glömt att den finns. Den bör vara

knuten till den enhet som diagnostiserar

dementa. Det görs i dag i allmänhet både

av läkare i primärvård och av

specialistläkare. Men båda tappar

uppföljningen genom att patienten blir

boende någonstans. Hur kan vi sedan

följa forskning och utveckling?

Vad jag vill påpeka i vårdkedjan är att

vi måste ha ett patientrelaterat mål när

vi skriver ut patienter från landsting

till kommun så att inte detta glapp

uppstår. Det bör ske i samverkan och med

vissa kvalitetsindikatorer. Vilka är de?

Vi kan ta en så enkel sak som

förskrivning av läkemedel.

På sjukhem och i särskilt boende har i

snitt den boende sju åtta olika

läkemedel. De tål i allmänhet inte

detta. Det ger biverkningar inte minst i

form av inkontinens. Jag skall inte tala

om andra hjälpmedel. Men jag vill lyfta

fram behovet av inkontinenshjälpmedel.

Det är en stor och dyrbar grupp. Det är

en delvis underutnyttjad men mest

överutnyttjad grupp, beroende på att man

inte har diagnostiserat och utrett

behoven och inte förstått att man ibland

kan nyttja hjälpmedel för säkerhets

skull men inte baserat på kunskap och

vetenskap.

Mål, samverkan, kvalitet. Jag vill

titta litet grand på hemsjukvård. Elaine

Kristensson nämnde begreppet avancerad

hemsjukvård. Vi har i dag en jättefin

hemsjukvård som vi skall vara glada för

och som är distriktssköterskeledd. Den

är stor, vid och betydelsefull, men den

är icke avancerad. Detta baserar jag på

kunskaper från Östergötlands läns

landsting, där vi har en väl utbyggd och

avancerad hemsjukvård.

Vad är det för skillnader, och varför

ser vi inte skillnaderna? Den avancerade

vården är läkarledd. Den kan som Elaine

Kristensson sade vara baserad på sjukhus

eller i primärvården om kommunikation

och samarbete finns. Med detta kan man

ha inte bara geriater och allmänläkare

utan vid behov plocka in, om jag ser det

ur patientperspektivet, onkolog, kirurg,

invärtesmedicinare, eller vad det nu är.

Den avancerade hemsjukvården är

teambaserad. I teamet finns det

sjuksköterskor, undersköterskor,

tillgång till gymnast, tandhygienist,

dietist och vad det nu kan vara. I den

basala hemsjukvården arbetar

distriktssköterskan vanligtvis ensam

eller ihop med en undersköterska. Den

avancerade hemsjukvården jobbar dygnet

runt. Den basala jobbar framför allt 8

timmar av dygnets 24. Den avancerade har

sjukhuset som bas och

konsultverksamheten eller samverkan

primärvård-sjukhus som en möjlighet, som

vi t.ex. har i Nacka. Men den är

sjukhusets säng i patientens hem. Det är

ett alternativ till sjukhusvård.

Den basala hemsjukvården har en

distriktsläkare som stundom gör hembesök

men oftast inte. Den avancerade har

sjukhusets upptagningsområde. Den basala

har vårdcentralens. Den avancerade kan

bära ut kvalificerade medicinska

tekniker. Det gör sällan den basala. Det

är ringa teknologi i den vården. Den

avancerade kanske i huvudsak jobbar med

palliativ vård i livets slutskede,

vilket den basala gör mindre ofta. I dag

tvingas den dock göra det oftare på

grund av de korta vårdtiderna i

slutenvård.

Den avancerade vården kan man också -

såsom i dag görs i Motalaområdet och i

Linköping - kombinera med dagkirurgi där

patienter med prostatabekymmer,

brösttumörer och sköldkörteltumörer kan

opereras, planeras för vård och skrivas

ut på 24 timmar och på det sättet få en

kort sjukhusvårdstid och en trygg

hemsjukvårdsperiod. Man kan också lyfta

ut hemrehab speciellt för äldre

människor från särskilt boende som

kommit in med t.ex. en fraktur eller ett

stroke, så att man inte överger

patienten. Det svåra i dagens vård är

gapet mellan de båda organisationerna

och att man överger patienten. Man

överger den sjuke.

Kan man då tillämpa detta inom den

palliativa vården, dvs. vården i livets

slutskede? Ja, självklart. I

Östergötland vårdas varje dygn över 400

patienter i avancerad hemsjukvård. Det

är 20 vårdavdelningar à 20 patienter.

Vad är det man måste veta om den

palliativa vården i livets slutskede?

Den kräver kunskap. Det är lika svårt

att vårda människor här som att vårda

och sätta en diagnos i akutsjukvård. Det

kräver analytisk förmåga, förmågan att

behärska olika symtom och

läkarmedverkan.

Bygger man upp en avancerad

hemsjukvårdskedja kan man lösa ett av de

problem vi har hört om här i dag:

bristen på kompetens. Vi behöver

hemvård . Men vi behöver också

hemsjukvård. Vi får inte förneka att

människor är sjuka. Antingen man är ung

eller gammal behöver man en doktor. Det

är bara det att när man är äldre har man

i allmänhet och genomsnittligen fyra

olika diagnoser som kan kräva

läkarmedverkan, och som framför allt

kräver uppföljning och att man blir

sedd. Tack.

Ordföranden: Jag ger nu ordet till

statssekreterare Ulf Westerberg,

Socialdepartementet.

Ulf Westerberg: Det har varit mycket

intressant att här under förmiddagen

vara med och lyssna på de inlägg som har

gjorts. Jag skall försöka göra några

litet mer övergripande kommentarer.

Därefter skall Håkan Ceder, som är

departementsråd på Socialdepartementet,

också ta upp några frågor.

Av de tidigare inläggen framgår det

ganska tydligt att de allra flesta

tycker att reformen var riktig, även om

det funnits brister i genomförandet. Det

har nu gått fyra år sedan Ädelreformen

genomfördes, men det är naturligtvis en

väldigt kort tid för de stora

förändringar som den egentligen

inneburit. Det är alltså inte förvånande

att inte allting fungerar som det borde

göra. Desto viktigare är det att

fortsätta utvärderingen och att lära oss

av vad som händer. Samtidigt sker det

förändringar i omvärlden i verkligheten,

som gör att man behöver ompröva delar av

den organisation som finns i dag. Denna

omprövning måste vi fortsätta.

Den utvärdering som har gjorts av

Socialstyrelsen och som det avsattes

särskilda medel för tror jag att alla

har uppskattat mycket. Den har inneburit

en kunskapsbildning som

pensionärsorganisationer, politiska

partier, myndigheter, kommunala

förvaltningar och andra har haft stor

nytta av, inte minst naturligtvis också

Socialdepartementet.

Den utvärdering som nu är genomförd

skall fullföljas. Hur den skall

fullföljas kan man diskutera, men att

utvärderingen skall fortsätta är väldigt

viktigt. Det är naturligtvis angeläget

att utvecklingen inom äldreomsorgen även

fortsättningsvis följs upp på ett

systematiskt och samlat sätt. Därför har

vi i Socialdepartementet för avsikt att

ta upp en diskussion med Socialstyrelsen

om formerna för en fortsatt uppföljning

av äldreomsorgen. Vi återkommer med att

tala om hur den skall gå till.

Regeringen följer ju uppmärksamt

äldreomsorgen och vad som där händer.

Två viktiga frågor har här tagits upp

och kommer igen väldigt starkt, nämligen

att omsorgen måste utgå från dels den

enskildes förutsättningar, dels den

enskildes behov. Under senare år har

insatserna starkt koncentrerats på att

organisatoriskt försöka skapa bättre

förutsättningar för den viktiga

äldreomsorgen, vilket har varit

nödvändigt. Kanske andra frågor då har

kommit i bakgrunden, och kanske är det

en ny syn på äldre som håller på att

utvecklas, vilket Elvy Olsson tog upp

här. Det är en viktig fråga att

diskutera. Det är också något som har

framkommit i tidigare utvärderingar.

Regeringen har reagerat genom att

tillsätta Bemötandeutredningen, som

åtminstone delvis har till uppgift att

se vad detta handlar om. Det handlar ju

väldigt mycket om att vi, om vi skall

kunna få fram de resurser som behövs för

en värdig och effektiv äldreomsorg,

måste ha ett brett stöd för detta bland

allmänheten. Det handlar då väldigt

mycket om de attityder som finns och som

utvecklas i samhället. Detta är en

viktig fråga och en viktig utredning som

vi kommer att följa.

När det gäller hur kvaliteten i

äldrevården utvecklas och hur

rehabfrågorna kan förbättras och

utvecklas samt hjälpmedel och annat, som

vi genom Socialstyrelsens utvärdering

har erfarit inte fungerar bra, har en

projektverksamhet satts i gång med ett

starkt stöd, bl.a. 300 miljoner kronor

till rehabutveckling. Verksamheten har

inte pågått så länge, bara ett år. Det

tar alltid tid att erbjuda

förutsättningar för sådant stöd och att

få i gång verksamheten. Men här är en

mycket intressant utveckling på gång,

som just har stimulerat till en bättre

gemensam planering av verksamheten i

samråd på det lokala och det regionala

planet. Jag tror att Håkan senare kan

berätta litet mer om resultatet. Men det

pågår en på flera sätt spännande och

intressant utveckling.

Det pågår också flera utredningar när

det gäller äldrefrågorna. HSU 2000-

utredningen berör naturligtvis i stor

utsträckning äldrefrågorna. Vi har haft

Prioriteringsutredningen, vars resultat

vi går igenom inom departementet för

närvarande. Det finns också förslag från

Socialtjänstutredningen, och arbetet med

en socialtjänstproposition pågår. Det

pågår alltså en hel del arbete kring

äldrefrågorna. Vi har i flera avseenden

anledning att återkomma.

Naturligtvis har kommuner och landsting

ett väldigt stort ansvar. Även regering

och riksdag har självfallet ett stort

ansvar att följa utvecklingen och att ta

initiativ, när det behövs, på den

centrala nivån. Det behövs naturligtvis

också politisk vilja för att det skall

hända någonting.

När det gäller det kommunala och

landstingskommunala ansvaret syftade

Ädelreformen till att minska de problem

som fanns med det tidigare delade

ansvaret. Även om man har kommit till

rätta med en del av problemen genom

reformen, är det ändå en del som

återstår och nya gränsproblem som har

uppstått. Men framför allt handlar det

ju om att finna ett forum för att

diskutera hur man skall kunna lösa nya

problem och att finna nya sätt att lösa

de gamla problem som ännu inte är lösta.

Jag tror väldigt litet på att det är

genom detaljerade regler eller nya lagar

som man kommer fram på området. Det

handlar framför allt om att respektera

den kompetens som finns på olika

områden, att gemensamt finna former för

att utveckla ny kompetens och att

samarbeta över gränserna. Men i den mån

det behövs stöd från de centrala

myndigheterna eller regering och riksdag

är Socialdepartementet och regeringen

naturligtvis beredda att diskutera

sådana frågor. En sådan fråga är

hemsjukvården, där lösningarna är olika

över hela landet. Jag vill ändå

poängtera att förutsättningarna är

olika, som flera här har sagt, liksom

traditioner och kulturer, vilket är

något som man måste respektera. Det är

inte självklart att det måste se

likadant ut över hela landet, även om

det kanske är enklare för

tillsyningsmyndigheter och andra. Men då

får man återkomma till

individperspektivet, som är det

viktigaste. Sedan får man på central

nivå, både departement och

tillsynsmyndigheter, anpassa sig till

den organisation och de lösningar som är

bäst för individen. Men självfallet

skall Socialdepartementet hjälpa till

och stödja den utveckling som man från

olika håll vill få till stånd.

Jag vill avsluta mitt inlägg med att

säga att behovet av en fortsatt

bevakning av äldrefrågorna är stort.

Från Socialdepartementets sida kommer vi

att göra vad vi kan för att följa

frågorna, och vi är beredda att ta

ytterligare initiativ. I övrigt svarar

vi naturligtvis på de frågor som tas

upp. Men jag vill gärna att Håkan Ceder

tar upp ett par frågor ytterligare.

Håkan Ceder: Det är bara på ett par

områden som jag skulle vilja komplettera

det som Ulf Westerberg sade. Under de år

som Ädeluppföljningen har pågått är det

två frågor som ständigt har återkommit

som problemområden, vilka också varit

väldigt centrala i inläggen här i dag,

nämligen rehabilitering och hjälpmedel.

Som flera har påpekat var Ädel och den

reglering som gjordes inte så tydlig att

det blev en entydig lösning.

300-miljonerssatsningen, som riksdagen

beslutade om för ungefär ett år sedan

för att utveckla rehabiliteringen för

äldre, var ett direkt resultat av 1994

års Ädelrapport. Bestämmelserna innebar

att kommunerna och landstingen skulle få

del av pengarna när de hade utarbetat en

gemensam planering för rehabilitering

för äldre. Vi fick häromdagen en

delredovisning från Socialstyrelsen om

effekterna av pengarna. Det är

naturligtvis svårt att på ett så här

tidigt stadium dra några tydliga

slutsatser av hur verksamheten har

påverkats. Men det som man ändå kan

utläsa av Socialstyrelsens rapport är en

väldigt positiv bild. Socialstyrelsen

har kallat rapporten Trehundra miljoner

och tusen blommor som blommar. I

praktiskt taget hela landet har kommuner

och landsting kunnat sätta sig ned och

göra upp gemensamma planer. Nästan alla

pengar är fördelade. Pengarna har

använts till att bygga upp gemensamma

rehabiliteringsresurser - utbildning och

handledning etc.

Jag vill också säga något om

hjälpmedel. Många har ju varit inne på

att det brister när det gäller bl.a.

organisation, att det genom Ädel har

byggts upp parallella

hjälpmedelsorganisationer i kommuner och

landsting, men också att det brister när

det gäller rena metodikfrågor i

kommunerna. Det har varit svårigheter

att bedöma hjälpmedelsbehov och att

följa upp hur hjälpmedlen används. Även

på detta område har saker kommit i gång

efter de påpekanden som har gjorts under

Ädeluppföljningen. Det nämndes tidigare

att Kommunförbundet och

Landstingsförbundet centralt har

påbörjat ett utvecklingsarbete, som

framför allt syftar till att finna

samverkansformer.

Jag vill också nämna att det nu pågår

en utredning som skall se över

Handikappinstitutets roll.

Handikappinstitutet är ju det centrala

samhällsorganet för hjälpmedelsfrågor

och är just ansvarigt för att

tillsammans med Sjukvårdshuvudmännens

upphandlingsbolag, SUB, bygga upp en

rationell organisation för hjälpmedel.

Utredningen kommer att vara klar någon

gång under hösten. Den har som

huvuduppgift att se till att

Handikappinstitutet, som i dag helt är

inriktat på att ge landstingen stöd, och

kommunerna skall komma med i

verksamheten. Det är bra, tycker vi, att

detta har kommit i gång nu. Vi tror att

kommunerna, på samma sätt som

landstingen gjorde under många år, kan

dra nytta av Handikappinstitutet.

Ordföranden: Vi övergår nu till

frågestunden. Jag uttrycker

förhoppningen om korta och koncisa

frågor och svar.

Bo Holmberg: Socialutskottet och

riksdagen har tidigare pekat på en brist

i vår samhällsorganisation i den

offentliga sektorn. Sektoriseringens

baksida är att man i för stor

utsträckning arbetar med att värna revir

och att man i för liten utsträckning

samarbetar. Vi har nu fått höra detta i

dag igen. Socialutskottet har haft en

hearing om utsatta barns och ungdomars

situation. Det var samma visa där.

Psykiatriutredningen såg problemet att

man hävdar för mycket revir och

samverkar för litet.

Då är frågan om vi skall lämna dagens

diskussion med att tycka att det

väsentliga är att starta en

huvudmannadiskussion om hemsjukvården

eller om vi skall ta upp de fyra brister

som har påtalats här i dag: För det

första gäller det att se till att den

medicinska vården för de gamla blir

bättre när det gäller diagnostik och

behandling. För det andra gäller det att

komma bort från de gamla stora

sjukhemmen och bygga bättre boende. För

det tredje gäller det att se till de

friska och att se till att de gamla får

ett bättre socialt och kulturellt liv.

För det fjärde är frågan hur vi skall

klara resurserna framöver.

Statens medicinsk-etiska råd har

skrivit till regeringen med en begäran

om en utredning om människovärdet i

livets slutskede. Jag skulle önska att

de båda kommunförbunden åkte runt och

sade till sina kommuner och landsting

att de skall samverka för de äldres

bästa och inte uppmanade dem att åka

till riksdagen för att ändra

huvudmannaskapsgränser, för då får vi

inte göra något annat.

Min fråga till Socialstyrelsen är: Hur

skulle ni i er fortsatta tillsyn kunna

syna arbetsorganisationerna, så att de

samverkar, sprider kvalitet och kunskap

om äldre människor i deras vardag?

Ann-Marie Begler: Till att börja med

vill jag säga att den erfarenhet som vi

har fått under dessa fem års

utvärderingsarbete säger att ytterligare

regleringar knappast kan lösa de problem

som finns i samverkan mellan

huvudmännen. Det som måste ske är en

utveckling av samverkan som bygger på

lokal kompetens, lokala behov och lokal

problematik. Det måste bli lösningar som

ser väldigt olika ut i olika kommuner

och i olika landsting. Likvärdiga

lösningar kan man knappast sträva efter,

eftersom problemen ser väldigt olika ut.

Som central tillsynsmyndighet har vi en

väldigt viktig uppgift i att sprida

kunskaper kring goda arbetsmodeller och

kring goda organisationsformer och

värdera de resultat som finns inom de

olika verksamheterna. Där tror jag att

vi kan lämna ett mycket stort bidrag.

Just på det sättet har vi arbetat i det

uppdrag vi har haft kring rehabilitering

av äldre. Vi har visat på goda modeller

och goda exempel och spritt den

kunskapen.

Däremot kan man konstatera att vi inom

vissa områden när det gäller

hemsjukvården inte har en riktigt klar

bild över hur de mest verkningsfulla

modellerna och organisationsformerna ser

ut. Där måste vi ha en fortsatt

kunskapsuppbyggnad.

Gert Alaby: Vad vi efterfrågar är en

lagstiftning som skapar förutsättningar

för mångfald och lokal utveckling. Det

är inte en regelstyrning, om jag

förstods på det sättet. Vad det handlar

om är att man, analogt med vad som hände

med konsekvenserna av betalningsansvaret

- vi ser en väldigt positiv utveckling

inom akutvård och när det gäller boendet

- tydligt skall ange vilka uppgifter som

kommunerna bör ha. När det gäller

hemsjukvården är det vår uppfattning att

det är mycket angeläget att få till

stånd en lagändring som obligatoriskt

lägger den uppgiften på kommunerna.

Nina Rehnqvist: Vi har givit förslag i

rapporten till några föreskrifter eller

normeringar, som har efterfrågats här.

De skall man kanske arbeta vidare på.

Annars tror inte heller vi att normering

eller ökad styrning är det som spelar

roll, utan det är återföring av kunskap.

Man återför inte bara resultat kring

processer utan också kvalitetskriterier.

Sådana börjar finnas nu. Man kan använda

kvalitetsföreskriften eller föreskriften

om förstärkt verksamhetstillsyn om

återföringen inte leder till det man

önskar.

Elaine Kristensson: Från

Landstingsförbundets sida delar vi den

uppfattning som Bo Holmberg framför,

nämligen att vi inte skall starta en ny

diskussion om ändrat huvudmannaskap,

utan att vi skall se till att det

fungerar på individplanet. Det är

naturligtvis det som är det viktigaste.

Jag tycker att det är litet oroväckande

att man från Kommunförbundets sida

framför att kommunerna står inför

kraftiga utmaningar och att det är

därför man skall ta en diskussion om att

samla ansvaret för hemsjukvården. Jag

tror att vi har allt att vinna på att

verkligen se till att samverkan fungerar

i praktiken.

Bo Holmberg: Jag tackar för svaren och

tar fasta på vad Socialstyrelsen säger,

nämligen att man i tillsynen skulle

kunna börja jobba in

kvalitetsindikationer och börja

undersöka hur det ser ut på individnivå.

Gert Alaby: Självfallet är vår

utgångspunkt att det skall fungera så

bra som möjligt för individen. Det är

just för att den samverkan som behövs

mellan olika yrkesgrupper och olika

kompetenser skall fungera smidigt som

det behövs en gemensam politisk ledning

för verksamheterna hemtjänst och

hemsjukvård. Det gäller i förlängningen

också primärvården i dess helhet, som vi

ser det. Huvudmannaskapsförändringar har

absolut inget egenvärde. De är ett medel

för att göra det bättre för de gamla i

Sverige.

Barbro Westerholm: Även om det är den

enskildes behov och vetenskap och

beprövad erfarenhet som skall styra

vilka insatser som görs vet vi alla att

det är ekonomin som styr väldigt mycket.

Vi kan nu se exempel på kortsiktiga

besparingar som sannolikt, utöver de

mänskliga förlusterna, också senare

kommer att kosta i pengar. Därför vill

jag fråga Socialstyrelsen vad man gör

för att ta fram hälsoekonomiska data som

visar t.ex. på vad rehabilitering ger i

kostnader och vinster och vilka

mänskliga och ekonomiska förluster

försenad rehabilitering medför. Jag tror

att det är sådana prislappar som skall

till när vi skall prioritera hur vi

använder skattemedlen. Det var den ena

frågan. Den andra gäller det inte minst

Gert Alaby tog upp om mångfalden i

vården för de äldre. Det måste inbegripa

också enskilda sjukhem och

rehabiliteringsinsatser på privat väg.

Jag får en hel del signaler om att man

nu inte tar privat bedriven hemsjukvård

och rehabilitering i bruk, därför att

landsting och kommuner har egna

resurser. Jag vill fråga Socialstyrelsen

om man har något grepp om hur omfattande

detta är.

Lennarth Johansson: När det gäller

forskning och utvärderingsarbete om det

ekonomiska värdet av

rehabiliteringsinsatser har det

praktiskt taget inte gjorts någonting i

Sverige fram till dags dato. Inom det

bevakningsområde som gäller för

Socialstyrelsen är vi beredda att ta upp

den frågan. Det behövs argument och

underlag för att veta hur man på bästa

sätt bygger ut den verksamheten.

Nyttjandet av privata enskilda

vårdgivare sjönk en tid efter

Ädelreformens ikraftträdande. Det är

inte vår uppfattning att detta har

fortgått. I dag finns det tvärtom ett

större intresse för att nyttja privata

vårdgivare.

Roland Larsson: Jag skulle efter de

inlägg som har gjorts i dag kunna ställa

många frågor, men jag skall respektera

ordförandens vädjan och hålla mig till

ett par stycken.

Det är helt uppenbart att

huvudmannaskapsgränser och lagändringar

för att ytterligare förskjuta

huvudmannaskapet i en eller annan

riktning inte är lösningen på de problem

som har tagits upp. Lösningen ligger i

samverkan och samarbete. Det framfördes

i anslutning till att Ädelreformen

genomfördes att det också krävs

samverkan och samarbete. Det räcker inte

med huvudmannaskapsgränser.

Jag skulle vilja ta upp ett par saker.

Den ena berör det som Lennarth Johansson

tog upp om den sociala situationen för

många människor som bor i det särskilda

boendet. Jag har en gammal mamma som bor

i en miljö de-signad av samtidens

förnämsta arkitekter, som Hasse

Alfredson säger i sketchen om

pensionären. Där bor hon väldigt bra och

har väldigt bra boendekvalitet. Men ofta

när jag kommer dit ligger hon i sin säng

och halvsover. Jag frågar varför hon

ligger och om hon mår dåligt. Hon svarar

att tiden går fortare så. Så säger hon i

nästa ögonblick: Det kan väl inte vara

så långt kvar nu?

Det ger en ganska beklämmande bild av

hur vardagslivet ter sig i detta boende.

Jag vill säga att det för övrigt

fungerar mycket bra, men det räcker inte

att det kommer en och annan sånggrupp

och sjunger. Det räcker inte med att man

gör utflykter. Det räcker inte med att

de anhöriga kommer en eller två gånger i

veckan, utan det är i den vardagliga

verksamheten som man måste skapa ett

innehåll. Det kräver innovationer och

nytänkande. Det går inte att bygga

alltför mycket på gamla tankegångar.

Jag skulle vilja ställa en fråga till

Socialstyrelsens Lennarth Johansson, som

ju lyfte fram detta problem. Du pekade

på problemet, men kan du också anvisa

vilka vägar man skulle kunna gå för att

lösa det? Det handlar ju inte enbart om

resurser. Det är väldigt svårt för

människor som är 80, 85 och 90 år att ha

en social gemenskap med personal som är

20 eller 25, enbart grundad på den

kontakten.

Den andra frågan skulle jag vilja

ställa till Kommunförbundet. Det gäller

snittet mellan hjälpmedel,

rehabilitering och den vardagliga

verksamhet som bedrivs i vården.

Det är naturligtvis bra att det finns

fina rullstolar, och det är bra att det

finns hörapparater. Men det är bra att

det finns batteri i hörapparaterna

också, och det är jättebra om det är

luft i däcken på rullstolarna. Det kan

inte vara så att att man måste skapa nya

lagar och nya huvudmannaskapsgränser för

att klarlägga vem som har ansvaret för

att se till att det finns batterier i

hörapparaten och luft i rullstolarna. Ni

måste hitta en samverkansform där

personalen inom äldrevården har

kompetens för att klara dessa saker.

Vad gör Kommunförbundet för att

överföra kompetens från dem som sysslar

med hjälpmedelsfrågorna på landstinget

till den personal som kommunerna har, så

att man får en naturlig samordning och

det inte bara blir en fråga om teknik?

Kopplingen till rehabiliteringen är så

viktig. Det handlar inte bara om att ha

en bra rullstol, utan det handlar också

om att då och då kunna gå ur den.

Lennarth Johansson: Man skall komma ihåg

att äldreboendet är en gigantisk

verksamhet. 135 000 personer bor i

äldreboende i Sverige i dag. Man borde

ha en viss förståelse för att det tar

litet tid att omdana innehållet i den

verksamheten.

Många av dem som bor i äldreboende i

dag har betydligt större hjälpbehov än

vad man tidigare trodde att de kanske

skulle ha vid denna tidpunkt. Det är

litet ändrade utgångspunkter i detta

förändringsarbete. Men självfallet har

kommunerna en stor uppgift i att sätta i

gång ett utvecklingsarbete inom det

särskilda boendet. Det är fullt klart.

Gert Alaby: I och med Ädel fördes

personal som tidigare jobbade i

landstinget med hjälpmedelsutprovning i

förekommande fall och med

sjukvårdsinsatser i stort över till

kommunerna. De jobbar och utvecklar i

dag sin kompetens inom kommunerna, och

det förs en ständig dialog med personal

på hjälpmedelscentraler.

Självfallet kunde man göra mer. Man

önskar sig alltid mer av

kompetensutveckling och

utvecklingsarbete. Tidspressen är hård i

dag, och pengar är det inte gott om.

Därför är det väldigt viktigt att man

arbetar in något slags lärande i

organisationen. Vi jobbar med olika

projekt för att stödja en sådan

utveckling. Personalen skall verkligen

ges tid att utveckla sitt jobb. Att det

handlar om samverkan mellan olika

kompetenser och organisationer är väl

helt uppenbart. Man måste i varje

organisatorisk lösning ha en samverkan

mellan olika parter. Vi har länsförbund

som jobbar mycket med utbildning på

länsplanet. Centralt ser vi som vår

uppgift att stödja dem i att ordna

lokala länsvisa aktiviteter.

Leif Carlson: Visst har det

övermedikaliserats. Det är viktigt att

lyfta fram den andra delen. Det är

alldeles uppenbart, och det har

framkommit här från många håll, att man

bytte ut något för mycket av den

medicinska kompetensen. Man säger att

man för över medicinsk kompetens, men

man inser inte att den minskar väldigt

snabbt både hos undersköterskor,

sjuksköterskor och hos MAS:arna när det

inte förs en kontinuerlig diskussion om

behandling, terapi och vad som händer

med patienterna, vilket sker på

sjukhusen.

Självklart skall patienterna ha rätt

att välja vilken läkare de vill, men man

behöver ett samordnat ansvar. Om man i

analogi med MAS kallar det för MAL

spelar inte så stor roll. Detta framhöll

Prioriteringsutredningen, och det sägs

här. Jag uppfattar det som att

Kommunförbundet är negativt till detta

och att man fortfarande inte riktigt ser

behovet av ett kontinuerligt ansvar för

vidareutbildning utan tycker att

rutinerna verkligen fungerar. Man har

ändå samlat ett stort antal människor,

varav ett stort antal har sjukdomar. Jag

skulle vilja ha ett svar på frågan om

hur ni vill lösa detta problem.

Jag har också en kommentar. Under alla

år som jag har sysslat med vård har man

pratat om samarbete och brobyggande. Det

har hänt väldigt litet. Sämre brobyggare

än de två förbunden tycker jag knappast

finns. Man förbrukar sin legitimitet om

man fortsätter att tjafsa om

huvudmannaskapsgränser i stället för att

börja bygga broarna.

Gert Alaby: Vi anser det oerhört viktigt

att kompetensen hos den kommunala

personalen utvecklas. För att uppnå det

behövs det bl.a. medverkan från läkare

inom primärvården, inom geriatriken och

från de olika specialistklinikerna vid

sjukhusen. Vi menar att man måste komma

fram till en lösning snarast med tanke

på de stora strukturförändringar som nu

är på gång inom landstingen. Det har vi

fört fram fortlöpande. Vi har i det

utvecklingsarbete som vi har gjort lyft

fram hur vi skulle vilja att en

strukturförändring skulle se ut och hur

arbetsformerna skulle behöva förändras i

den lokalt baserade vården, som vi

kallar för närvården.

När det gäller de båda förbunden vill

jag säga att vi har ett gott och

förtroendefullt samarbete i de flesta

frågor. Det finns skiljaktigheter när

det gäller uppdraget från våra medlemmar

och vad man prioriterar och vill ha ut

från sin intresseorganisation. Det är

några av de frågor som vi har diskuterat

här i dag. Men i de allra flesta frågor

är vi överens.

Birgitta Wichne: Jag hade en fråga som

tangerade Leifs fråga. Jag vill fylla på

med att säga att en av de goda tankarna

med Ädel var att man skulle sammansmälta

två kulturer - den sociala och den

medicinska. Nu har Gert Alaby delvis

besvarat frågan. Jag uppfattar det som

att insikten om att det finns ett så

stort medicinskt behov är litet för

dålig. Hur skall man kunna öka

utbildningsinsatserna för all personal

som hanterar de äldre på plats? Jag

tycker fortfarande att det handlar om

kulturkrock, revir och hierarki osv.,

och det kan vi inte lagstifta om. Det är

endast insikt och kunskap som hjälper.

Så till min andra fråga, som gäller ett

problem som Socialstyrelsen har tagit

upp i rapporten, nämligen smärtlindring.

Det tog också Elvy Olsson upp. Hon

beskrev det mycket talande. Hon sade:

Där vågar man inte mycket. Det är också

min erfarenhet att man är för restriktiv

och för rädd. Något litet beror det

kanske på att det finns vissa barriärer.

Såvitt jag förstår är det läkaren som

ordinerar. Sjukvårdspersonal ger inte

rätt signaler till läkaren. Patienten

har mycket svåra smärtor, och de låter

det passera. Om det nu skulle vara så

att man förkortar patientens liv med en

eller annan vecka eller kanske ännu

längre - där finns det kanske en rädsla

från personalens sida - får man betänka

att det inte är något liv för de

patienter som har oerhörda smärtor den

allra sista tiden. Det hade man helst

velat bespara dem.

Vad kan Socialstyrelsen göra? Jag

tycker att frågan måste lösas snabbt.

Lennarth Johansson: För det första måste

man kanske precisera problemet. Vi har

gjort uppskattningar av hur många

personer det gäller. Det kan en given

dag handla om ungefär 1 000-1 500

personer. Självfallet måste de få en bra

smärtlindring. Vård i livets slutskede

är kanske den viktigaste insatsen vi kan

göra för en person. Många sjukhem klarar

detta utmärkt bra. Jag vill påminna

ledamöterna om att det finns problem när

det gäller smärtlindring även inom

akutsjukvården. Många sjukhem har

bemanning och kompetens för detta, men

det finns andra som inte har det. I de

fallen skall man naturligtvis se till

att man har de resurser som krävs för

att ge en bra palliativ vård. Det är

givet. Detta följer vi i den tillsyn som

Socialstyrelsen har uppdraget att

utföra.

Barbro Beck-Friis: Jag vill gärna

besvara frågan avseende smärtlindring,

därför att det gäller den palliativa

vården i livets slutskede. Vi vet att

90 % av alla patienter med cancersjukdom

har svår smärta. De anses kanske

medicinskt färdigbehandlade och lyfts ut

till kommunen utan att den kompetens som

krävs föreligger där. Vi vet att det är

på det viset.

Skall man kunna komma åt detta måste

det till forskningsmöjligheter,

utbildning och utveckling. Det har lett

till att landstinget i Östergötland nu

har utannonserat den första professuren

i palliativmedicin. Det gäller att

behärska de svåra symtomen,

symtomkontrollen, inklusive

smärtlindring. Man satsar också på

palliativa rådgivningsteam som kan

arbeta, precis som Lennarth Johansson

säger, både in mot sjukhuset med sin

kunskap och ut i kommunens särskilda

boendeformer och stödja och hjälpa

distriktssköterskor i primärvården.

Det måste till en ändring. Palliativ

vård är lindrande vård, men den bygger

också på läkarkunskapen. Ett team utan

doktor är inget team.

Gert Alaby: Ädelreformen var en social

och medicinsk reform. I den litet mer

vulgära debatten har det ibland sagts

att man skulle avmedikalisera och att

det därmed skulle bli en sämre sjukvård

för människor. Ingenting kunde vara mer

felaktigt. Vad det handlade om var att

ge den medicinska vården i nya former.

Det skulle inte nödvändigtvis vara den

institutionsliknande gamla

långvårdsmodellen.

Vad kommunerna har gjort är att man har

höjt den medicinska kompetensen genom

att man har fler sjuksköterskor i

äldreomsorgen. Man har fler

undersköterskor i stället för

vårdbiträden, som var vanligt tidigare.

Självfallet kan kommunerna inte nöja sig

med detta. Vi måste gå vidare med att

höja kompetensen och utveckla

personalen. För den skull är det oerhört

viktigt just med deltagande från hälso-

och sjukvården i landstinget på ett

aktivt sätt i denna process.

Ingrid Andersson: Jag kan först

deklarera att också jag hör till dem som

tror mindre på lagar än på ett gott

samarbete. Nog talat om det.

Kompetensutveckling och upprätthållande

av kompetens är väldigt viktigt. Det är

inte bara kompetensen på landstingen som

skall vandra över till kommunerna. Det

kanske är så i ett inledningsskede, men

sedan är det väldigt viktigt att den

kompetens och erfarenhet som man får på

kommunens vårdsida också kan återföras

till landstinget för att det skall kunna

bli ett riktigt bra samarbete.

Jag skulle vilja fråga både landsting

och kommunförbund hur långt man har

kommit när det gäller något slags

återkommande gemensamma utbildningar för

personal på detta område. Det gäller

även den viktiga kvalitetssäkringen. Det

skall vara en kvalitetssäkring som

följer individen och som även kan gå

över gränsen.

Jag skulle vilja följa upp Elvy Olssons

fråga och vidarebefordra den till

Kommunförbundet. Hon sade att hon hade

fått intryck av att man enbart hade

vårdande uppgifter i kommunen och att

allting annat blev mer och mer omöjligt.

Det skulle leda till att patienterna

blir vårdfall för tidigt. Hon har inte

fått något svar på den frågan.

Gert Alaby: När det gäller gemensam

utbildning kan man önska mera. Över

huvud taget saknas det tyvärr i många

län i dag en ordentlig gemensam

planering mellan landsting och kommuner.

Var och en gör sina besparingar och

utvecklar sin verksamhet utan att

tillräckligt ta hänsyn till den andres

utveckling. Här behövs det en

förbättring, som vi ser det, inte minst

med tanke på de stora sparbeting som

båda huvudmännen har framför sig.

Det är helt riktigt att många som

tidigare har fått hjälp med städning och

matlagning osv. inte längre får det. Det

har skett en mycket drastisk förändring

under senare delen av 80-talet och

början av 90-talet. Det finns

naturligtvis anledning att hysa en viss

oro när det gäller vad detta kan leda

till. Jag tror att man måste hitta andra

arbetsformer och involvera

organisationer och företag i arbetet med

att ge dels service på ett

lättillgängligt sätt, dels omtanke och

social kontakt för gamla människor så

att de inte isoleras eller kommer i ett

läge där de t.ex. inte får tillräckligt

med mat.

Att kommunens individuella hemtjänst

drar sig tillbaka och koncentrerar sig

till dem som har mest och störst

hjälpbehov får inte innebära att man

helt lämnar andra åldringar vind för

våg. Det krävs från kommunernas sida som

vi ser det en uppmärksamhet kring dessa

frågor i mera allmänna åtgärder.

Margareta Liljeqvist: Frågorna gällde

samverkan och utbildning. Det pågår

väldigt mycket positivt arbete. Det sker

naturligtvis ojämnt, för så är det

alltid. Jag vill stryka under det som

togs upp om att samverkan naturligtvis

också innebär ett kompetensutbyte mellan

två likvärdiga parter.

Jag kan särskilt nämna att de 300

stimulansmiljonerna till utveckling av

rehabiliteringen i väldigt hög grad

används till gemensam utbildning för

kommunal- och landstingsanställd

personal. Givetvis vill vi att det skall

få effekter och spridas till hela

landet. Det är självfallet något som

bl.a. våra två förbund, Socialstyrelsen

osv. kan hjälpa till med.

Stig Sandström: Jag skulle också vilja

haka på det som Elvy Olsson tog upp om

den sociala situationen och vad som

händer när man kanske inte har mer än

1 300-1 400 kr över i månaden.

Läkemedelskostnader, tandvårdskostnader,

fotvårdskostnader osv. ökar. Man kan

fundera över vilken påverkan det har på

hälsan.

Min fråga riktar jag direkt till

Socialdepartementet. Efter

regeringsskiftet pratade vi mycket i

riksdagen om att vi ville ha en

levnadsnivåundersökning och att vi ville

veta vad som händer i samhället. Hur

påverkar alla dessa besparingar folk,

och vilka konsekvenser får de? Jag vet

också att det finns en

fördelningspolitisk enhet hos

regeringen, men jag har inte sett dess

produkter.

Pågår det något jobb inom

Socialdepartementet med en

låginkomstutredning eller

levnadsnivåutredning? Det är väldigt

viktigt för oss politiker att veta hur

alla neddragningar i samhället slår på

olika grupper. Det framgår t.ex. inte av

den rapport vi har här.

Ulf Westerberg: Det pågår inte direkt

någon sådan analys eller utvärdering,

men det är en uppgift som ligger väldigt

nära det uppdrag som det välfärdsprojekt

som är knutet till Socialdepartementet

har. Det är någonting som vi också

funderar väldigt mycket över. Det är

tänkbart att vi tittar närmare på det

inom den närmaste framtiden.

Thomas Julin: Det finns många åsikter om

hur Ädelreformen fungerar. Några har jag

hört här, och några har jag hört ifrån

andra håll. Min fråga gäller

utvärderingen av Ädelreformen. I vilken

omfattning har den vårdpersonal som står

närmast vårdtagaren i samarbete med

denne och de anhöriga fått delta och

lämna synpunkter på Ädelreformen?

Lennarth Johansson: I samband med

utvärderingsarbetet har vi haft en

väldigt omfattande kontakt med olika

patientorganisationer och med

företrädare för brukare och de äldre. Vi

har också försökt vinnlägga oss om att

föra ut resultaten. Det finns en

rikhaltig dokumentation. I olika

konferens- och kurssammanhang har vi, så

gott vi har orkat med, fört ut

resultaten.

Som jag nämnde i mitt inlägg skulle man

självfallet kunna göra mycket mer i

detta avseende.

Ädelutvärderingsuppdraget var inte något

utvecklingsuppdrag för svensk

äldreomsorg.

Thomas Julin: Jag ställer frågan därför

att jag märker att det skiljer mycket

mellan de åsikter man t.ex. får höra

här, och de åsikter jag har hört från

undersköterskor och andra på hemmaplan.

Jag tycker att det vore väldigt bra om

man hörde sig för litet mer bland dessa

personer också.

Chatrine Pålsson: Detta har varit mycket

intressant. Jag vill börja med att

ställa några frågor till Barbro Beck-

Friis. Jag tycker att det finns en grupp

som måste lyftas fram alldeles specifikt

i en så svår ekonomisk situation som vi

nu befinner oss i. Det är dem som inte

själva kan tydliggöra sina behov - alla

dem som är ensamma. När det gäller

vården i livets slutskede vill jag fråga

ungefär hur många som i dag avlider

alldeles ensamma, utan att ha någon hos

sig.

Jag vill också fråga hur statusen är

ute i landet för att satsa

kompetensmässigt på personal som arbetar

med dessa människor. Hur ser det ut

generellt? Jag vet att man har kommit

långt i Motala, och att det har varit

ett strävsamt arbete. Jag tycker att

frågan är viktig.

Jag vill också ställa en fråga till

Socialdepartementet. Lennart Johansson

sade att vi behöver 23 % ökning av

resurserna för att kunna bibehålla 1993

års nivå år 2010. Vad gör ni som

företrädare för Socialdepartementet med

tanke på dagens ekonomiska situation?

Jag vill också ställa en fråga om

hjälpmedlen. Den enskildes kostnader för

hjälpmedel varierar tydligen ganska

mycket. Min fråga är: I vilken

utsträckning förekommer det att en

enskild person inte anser sig har råd

att skaffa vissa hjälpmedel? Finns det

något sådant skäl till att man inte

använder hjälpmedel?

Barbro Beck-Friis: Herr ordförande! Jag

kan i dag inte svara på frågan om hur

många som dör ensamma. Det finns en

utredning av Alice Rinell Hermansson som

heter Det sista året. Den kom i slutet

av 1989. Alice Rinell Hermansson skriver

att död på sjukhem år 1989 enligt hennes

forskning innebar att en av tre hade

någon med sig i dödsögonblicket. Två dog

alltså ensamma. Detta belyser hur litet

vi vet om vård i livets slutskede och

vilket intensivt behov av forskning och

utveckling vi har för att kunna

förbättra vården. Min forskning visar

att om man dör i hemsjukvård i dag, så

dör man så gott som alltid med anhöriga

omkring sig. Det är ett av skälen till

att många önskar dö hemma.

Nästa fråga gällde hur man satsar

generellt. Min avhandling, som kom 1993,

handlar om vård av döende

cancerpatienter i hemmet. Då fanns i

princip 20 organisationer med någon typ

av avancerad hemsjukvård. I dag finns

det närmare 60. Det finns ett intensivt

intresse för detta, inte minst bland

sjuksköterskepersonal. Vård i livet

slutskede som bedrivs hemma är också,

enligt den ekonomiska bedömning jag har

gjort, ett ekonomiskt och humanitärt

alternativ.

Ulf Westerberg: Detta är naturligtvis en

oerhörd utmaning. Vi känner till det som

sades om att resurserna skulle behöva

vka med 23 % inom en överskådlig tid.

Det handlar om det som regeringens

politik är inriktad på, nämligen att vi

måste se till att resurserna ökar. Det

handlar också om att få fler i arbete i

samhället. Det är ett sätt att få

resurserna att öka.

Inriktningen i regeringens arbete är

att de besparingar som bedöms som

nödvändiga inte skall göras i de

kommunala verksamheterna. I stället bör

man försöka göra besparingarna på

transfereringssidan. Att beräkna

behoven, och att få till stånd en

diskussion om hur framför allt

sjukvårdsarbetet organiseras, och hur

det kommer att se ut i framtiden, är en

viktig uppgift för HSU 2000. Det kommer

underlag som skall hjälpa oss att bedöma

hur vi skall klara av denna stora fråga.

Elaine Kristensson: Jag uppfattade

frågan om hjälpmedel som att den gällde

huruvida det finns hinder i form av

avgifter som gör att de enskilda

människorna avstår från att använda

hjälpmedel. Från Landstingsförbundets

sida har det inte gjorts någon sådan

kartläggning.

Men en allmän uppfattning inom

förbundet är att det snarare är för

litet träning med ett hjälpmedel än

avgiften som kan vara ett hinder för att

använda hjälpmedlet. Det pågår ett

utvecklingsarbete där själva hjälpmedlet

blir en del i rehabiliteringsprocessen,

vilket jag också tycker att det skall

vara.

Elisabeth Fleetwood: Jag vill först säga

att jag inte tillhör vare sig social-

eller socialförsäkringsutskottet. Men

jag är väldigt glad för att jag har fått

vara med här i dag. Jag skulle önska att

fler hade haft chansen till det. Bl.a.

för att kunna uppnå attitydförändringar

krävs det att vi alla lyssnar på dessa

frågor.

Jag har en kort fråga som jag riktar

till Kommunförbundet. För flera år sedan

väckte jag en motion här i riksdagen som

gällde dem som är beroende av att bo i

servicebostad. Genom den motionen, som

gick rakt igenom riksdagen med bifall

överallt, fick man rätt att byta

servicebostad från en kommun till en

annan. Detta gäller oberoende av om man

är svårt sjuk, svårt handikappad, eller

vilken ålder man är i. Detta har inte

fungerat. Min fråga till Kommunförbundet

är: Vad har gjorts för att informera

kommunerna om att detta är en rättighet

för dessa hårt drabbade människor?

Gert Alaby: Vi är väldigt angelägna om

att detta skall fungera på ett smidigt

sätt. Vi vet att det inte fungerar

tillfredsställande i dag. På många håll

fungerar det, men det är illa nog att

det inte gör det överallt. Vi har i

dagarna en skrivning på gång från vår

styrelseordförande som skall gå ut till

samtliga kommuner. Där kommer vi

återigen att peka på angelägenheten av

att kommunerna frivilligt kommer överens

sinsemellan.

Kommunerna bör inte debitera varandra,

utan enskilda människors önskan om att

få flytta måste generöst prövas. Inte

minst vill många flytta närmare sina

barn. Denna skrivelse skall skickas ut

nu i dagarna.

Bo Holmberg: Jag vill bolla min fråga

vidare till Wanja Gavelin på Medicinsk-

etiska rådet. Kan hon kort berätta om

rådets motiv för att gå till regeringen

med en skrivelse och begära en utredning

om människovärdet i livets slutskede?

Wanja Gavelin: Vi har föreslagit

regeringen att tillsätta en utredning.

Skälet till det är för det första att

det är 20 år sedan det sist gjordes en

ordentlig genomgång av vården i livets

slutskede. Underrubriken är, som Bosse

sade, Människovärdet i livets slutskede

- en fråga om livskvalitet och

självbestämmande. Dessa frågor har i

väldigt hög grad aktualiserats även inom

hemsjukvården. Skälet till detta är att

vi tycker att det har utvecklats nya

vårdformer och nya vårdorganisationer

som också omfattar vården i livets

slutskede. Det har skett en medicinsk-

teknisk utveckling under dessa 20 år som

gör att behandlingsstrategierna har

förändrats.

Vi tror också att det finns väldigt

många myter inom sjukvården om vad som

händer i livets slutskede. Det finns

också en del myter om vad människor tror

och tycker om vad som händer i livets

slutskede. Vi har alltså till att börja

med föreslagit en kartläggning för att

få ett ordentligt faktaunderlag att

fortsätta diskussionen utifrån.

Barbro Beck-Friis: Jag vill bara lägga

till en sak. I dag är eutanasin, den

aktiva dödshjälpen, ett problem, och ett

växande sådant. Om vi i Sverige kan

lyfta fram den palliativa vården som en

motvikt, kanske människor inte behöver

vara så rädda för att dö att de önskar

sig att bli avlivade. Jag bara

understryker det som Wanja Gavelin har

sagt.

Ordföranden: Jag ber att å

socialutskottets vägnar få tacka alla

medverkande för goda insatser i dag. Jag

tackar dem som har kommit hit som

åhörare för det intresse ni har visat,

och jag tackar kollegerna i utskottet

för de frågor som har ställts. Jag

tycker att vi har fått intressanta och

bra svar.

Dagens överläggning kommer att bli ett

bra underlag för fortsatta överväganden

inom ansvarsområdet för äldreomsorg som

finns i socialutskottet. Jag tackar

slutligen stenograferna för deras

medverkan. Med detta förklarar jag denna

offentliga hearing avslutad.

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Utskottet 1

Ädelreformen 1

Uppföljning av Ädelreformen 1993

och 1994 2

Stimulansbidrag m.m. 3

Tidigare behandling 4

Slutrapport av Ädelreformen i april

1996 5

Utredning om bemötande av äldre 6

Förslag om utredning om

människovärde, livskvalitet och

självbestämmande i livets slutskede 7

Socialutskottets offentliga

utfrågning 8

Utskottets bedömning 8

Hemställan 11

Bilaga: Offentlig utfrågning i

socialutskottet den 23 maj 1996 om

äldrefrågor 12

Gotab, Stockholm 1996