Bet. 1997/98:SoU17

Socialutskottets betänkande

1997/98:SOU17

Vård av missbrukare m.m.

Innehåll

Sammanfattning

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Innehållsförteckning

1997/98

SoU17

Sammanfattning

I betänkandet behandlar utskottet motioner om vård och behandling av

missbrukare samt om insatser för hemlösa personer. Motionerna har väckts under

den allmänna motionstiden 1997. Utskottet avstyrker samtliga motioner.

Till betänkandet har fogats sju reservationer.

Motionerna

1997/98:So334 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om metadonprogram.

1997/98:So605 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att utreda behovet av LVM-vård,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att den summa som avsatts för att avveckla vårdplatser i stället

används till att utveckla verksamheten,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att staten skall ta ett större ekonomiskt ansvar för LVM-vården.

1997/98:So610 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas

7. att riksdagen beslutar ändra lagen om vård av missbrukare i enlighet med

vad som anförts i motionen,

17. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om anlitande av ideella organisationer i vårdarbetet.

1997/98:So611 av Ragnhild Pohanka m.fl. (mp) vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att en noggrann uppskattning av antalet hemlösa skall genomföras,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att den uppsökande verksamheten utökas och sätts i system.

1997/98:So616 av Juan Fonseca (s) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om de hemlösas situation i

Stockholm.

1997/98:So617 av Sigrid Bolkéus och Berndt Ekholm (s) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vården av

missbrukare.

1997/98:So627 av Mona Berglund Nilsson (s) vari yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tillsynen av

missbrukarvården.

1997/98:So638 av Anna Åkerhielm (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om att följa utvecklingen inom

vården av missbrukare.

1997/98:So644 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas

14. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om nya behandlingsmetoder för narkomaner.

1997/98:So649 av Johan Lönnroth m.fl. (v) vari yrkas

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om statens finansiella ansvar,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om vård och rehabilitering,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om planer för missbrukarvården som villkor för statsbidrag,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om kvinnors och mäns missbruk,

12. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av missbrukares

rätt att överklaga beslut enligt vad som anförts i motionen,

13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om hemlösa.

1997/98:So650 av Fanny Rizell m.fl. (kd) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om åtgärder för att säkerställa att missbrukare får adekvat vård,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om vikten av att klarlägga vilket ansvar staten, landstingen respektive

kommunerna har för missbrukarvården,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om utredning av kostnadsansvaret,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om behovet av vård- och behandlingsplatser.

1997/98:So651 av Eva Goës (mp) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om att till den uppsökande

verksamheten och härbärgen för hemlösa tillsätta ett särskilt psykologiskt

hjälpteam med specialkunskaper angående sexuella övergrepp och incest och att

ekonomiska medel anslås för detta.

1997/98:So652 av Ola Ström (fp) vari yrkas

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring i

socialtjänstlagen att s.k. behandlingsskyldighet vid narkotikamissbruk införs.

1997/98:So669 av Nils-Erik Söderqvist och Göran Magnusson (s) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

behovet av förbättrade insatser för missbruksvården.

Offentlig utfrågning

Utskottet har den 5 februari 1998 anordnat en offentlig utfrågning om

missbrukarvården med tyngdpunkt på vilka konsekvenser en ändrad inriktning och

prioritering inom missbrukarvården fått bl.a. när det gäller missbrukarnas

situation och missbruksutvecklingen, behandlingsresultat och kvalitet i

verksamheten. Vid utfrågningen belystes också de bostadslösas situation. En

utskrift av utfrågningen kommer att fogas till betänkandet som bilaga.

Utskottet

Vård av missbrukare

I motion So605 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivanden om vad i

motionen anförts om att utreda behovet av LVM-vård (yrkande 1), att den summa

som avsatts för att avveckla vårdplatser i stället används till att utveckla

verksamheten (yrkande 2) och att staten skall ta ett större ansvar för LVM-

vården (yrkande 3). Enligt motionärerna är den pågående nedmonteringen av

missbrukarvården, den förändrade synen på människor med svåra missbruksproblem

och det kraftigt minskande antalet platser vid LVM-hemmen mycket oroande.

Avvecklingen sker enligt motionärerna i högt tempo och utan att en noggrann

analys och redovisning gjorts av anledningen till att kommunerna inte

efterfrågar platser i större omfattning än vad som sker i dag. Det stora

antalet missbrukare, bl.a. ca 20 000 narkomaner, visar enligt motionärerna att

det finns behov av vård men att det ekonomiska läget i kommunerna i kombination

med höga vårdavgifter medfört att vård inte efterfrågas. Den utredning som på

regeringens uppdrag skall göra en översyn av SiS organisationsstruktur,

finansiell styrning och framtida platsbehov bör genomföras innan ytterligare

nedläggningar av LVM-hem sker. Vidare anser motionärerna att det verkliga

behovet av vård skall utredas och inte enbart kommunernas efterfrågan på

platser. Motionärerna är också kritiska till att 85 miljoner kronor skall

satsas för att avveckla ca 140 platser vid LVM-institutionerna. Dessa medel

borde enligt motionärernas uppfattning i stället användas för att utveckla

verksamheten. När det gäller kostnadsansvaret för LVM-vården anser motionärerna

att staten bör stå för 60 % av kostnaderna och kommunerna för resterande del.

I motion So610 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas att riksdagen beslutar ändra

lagen om vård av missbrukare (yrkande 7). Stöd, vård och/eller

behandlingsinsatser måste ges i ett så tidigt skede av missbruket som möjligt.

Motionärerna pekar på att en allt större andel av alkohol- och

narkotikamissbrukarna också lider av någon form av psykisk störning. Detta

ställer stora krav på behandling och vård. I motionen efterlyses bättre

uppföljning och kvalitetssäkring av missbrukarvården. Vidare anser motionärerna

att alkoholmissbrukarvården i alltför hög utsträckning har koncentrerats till

dem som har ett långt missbruk bakom sig. För denna grupp anser motionärerna

att det är mer meningsfullt att satsa på inackordering, sysselsättning och

gemenskap. Motionärerna framhåller här betydelsen av de insatser som frivilliga

organisationer, t.ex. Frälsningsarmén och Stadsmissionen, gör för gruppen grava

missbrukare. Lagen om vård av missbrukare (LVM) måste enligt motionärerna

ändras så att det blir möjligt att i ett tidigt skede hjälpa missbrukare. Det

måste i en ny LVM finnas möjligheter att kombinera frivilliga åtgärder och

tvång. Motionärerna föreslår att stöd och behandling sker på tre nivåer. Dessa

är frivilliga åtgärder inom ramen för socialtjänstens bestämmelser, övervakning

av missbrukaren, andra föreskrifter som socialnämnden ålägger missbrukaren att

följa och i sista hand frihetsberövande. Den nya lagen bör också ge möjlighet

till s.k. kontraktsvård och längre sammanhängande vårdperioder. Insatserna bör

inriktas på missbrukare som befinner sig i början av ett missbruk. Därutöver

kräver motionärerna ökat samarbete mellan polisen och de sociala myndigheterna.

I motionen begärs också ett tillkännagivande om vad som anförts om anlitande

av ideella organisationer i vårdarbetet (yrkande 17). Motionärerna framhåller

den stora betydelse som ideell verksamhet och enskilda vårdinitiativ har i

kampen mot alla former av drogmissbruk. All erfarenhet visar att alternativa

behandlingsformer bör stimuleras och uppvärderas, anförs det. Väntetiderna är i

dag alltför långa för de personer som behöver vård och rehabilitering.

Bristerna kan delvis åtgärdas genom att stat och kommun regelbundet och

konsekvent använder sig av de enskilda organisationernas möjligheter att

erbjuda vård och behandlingsplatser. Dessa organisationer har också uppvisat

goda rehabiliteringsresultat.

I motion So617 av Sigrid Bolkéus och Berndt Ekblom (s) hemställs om ett

tillkännagivande om vad i motionen anförts om vården av missbrukare.

Motionärerna ser med oro på minskningen av antalet platser vid LVM-hemmen och

befarar att dödligheten kommer att öka bland de grövsta missbrukarna.

Öppenvårdsprojekt är inte verkningsfulla när det rör akut verksamhet för

tvångsomhändertagna missbrukare som skall motiveras till behandling, menar

motionärerna. Utebliven LVM-vård för dessa klienter kan också leda till ökade

kostnader för kommunerna i form av socialbidrag, sjukvård m.m. Regeringen bör

samråda med Statens institutionsstyrelse, privata vårdgivare och kommunerna så

att de mest utsatta grupperna, däribland missbrukare och bostadslösa, i

framtiden inte drabbas lika hårt av den ekonomiska saneringspolitiken som nu är

fallet.

I motion So627 av Mona Berglund Nilsson (s) hemställs om ett tillkännagivande

om vad som anförts om tillsynen av missbrukarvården. Motionären pekar på att

många personer med missbruksproblem i dag nekas hjälp från socialtjänsten. Det

blir i stället landstingen som får betala för de medicinska skador som uppstår

till följd av missbruket och staten som får stå för de kostnader som är

förknippade med kriminalitet. Det dubbla huvudmannaskapet mellan landsting och

kommun medför krav på bättre samordning. Tillsynen över missbrukarvården liksom

det övergripande ansvaret bör därför vidareutvecklas, anser motionären.

I motion So638 av Anna Åkerhielm (m) begärs ett tillkännagivande om vad som

anförts om behovet att följa utvecklingen inom missbrukarvården. Motionären är

kritisk till nedläggningen av behandlingshemmet Holma i Skåne, vars målgrupp

var yngre manliga narkomaner. Den i dag geografiskt närmaste institutionen för

denna målgrupp är Håkanstorp i Vingåker. Hur skall kontinuiteten mellan

socialsekreterare och klient kunna upprätthållas vid sådana avstånd, frågar

motionären. Den internutredning som gjordes innan beslutet om nedläggning togs

saknar så gott som helt konsekvensbeskrivningar. Förutom negativa

vårdideologiska konsekvenser har nedläggningsbeslutet också inneburit en

betydande kapitalförstöring, anser motionären.

I motion So644 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om vad

som anförts om behovet av nya behandlingsmetoder för narkotikamissbrukare

(yrkande 14). Motionärerna anser att en systematisk genomgång bör göras av

förslag från narkomaner och deras anhöriga om hur vården och rehabiliteringen

av narkotikamissbrukare kan bli mer effektiv. Forskning kring nya

behandlingsmetoder som bygger på nya rön om narkotikans centralnervösa effekter

bör stimuleras. Vidare påtalas behovet av att utreda hur den vård som ligger

utanför länsstyrelsens och Socialstyrelsens tillsynsansvar skall kunna

kvalitetssäkras så att människor med missbruksproblem inte utsätts för olämplig

vård och rehabilitering.

I motion So649 av Johan Lönnroth m.fl. (v) begärs tillkännagivanden om vad som

anförts om statens finansiella ansvar, vård och rehabilitering av missbrukare

(yrkandena 4 och 7). Motionärerna anser att staten skall ha det finansiella

huvudansvaret för vård och behandling av missbrukare. Samhället har ett

grundläggande ansvar för att det finns en bra vård för drogberoende kvinnor och

män. Särskilt viktigt är det menar motionärerna att stödja verksamheter som

vänder sig till unga missbrukare och som syftar till en social rehabilitering.

Missbrukarvården måste i så stor utsträckning som möjligt bygga på

missbrukarnas egna kollektiva insatser, exempelvis i arbetskooperativ. Vården

måste bygga på frivillighet och på missbrukarnas aktiva medverkan och

inflytande. Endast undantagsvis skall vården av vuxna missbrukare ske med

tvång. Tvångsvården skall pågå endast under en kort tid med syfte att bryta ett

destruktivt och livshotande missbruk. Alla tvångsåtgärder måste underställas en

kontinuerlig och noggrann kvalitetskontroll.

När det gäller sjukvårdens och socialtjänstens insatser för missbrukare

anser motionärerna att dessa skall samordnas. Landsting och kommuner bör

upprätta gemensamma planer för hur vården skall organiseras. Sådana planer bör

enligt motionärerna vara ett villkor för att få statsbidrag (yrkande 9). Vidare

anförs att det behövs bättre kunskap om skillnaderna i mäns och kvinnors

missbruk och sociala situation. Det måste också finnas olika insatser och

vårdformer för kvinnor och män med missbruksproblem (yrkande 10). Insatserna

för kroniska missbrukare måste enligt motionärerna bygga på ett samarbete

mellan sjukvård, socialtjänst och frivilligorganisationer. Missbrukarna själva

bör ha en aktiv roll när det gäller vårdens utformning samt ges rätt att

överklaga beslut om vård (yrkande 12). Slutligen föreslår motionärerna att

socialtjänsten och sjukvården får ett gemensamt ansvar för den uppsökande

verksamheten när det gäller hemlösa missbrukare och missbrukare med svåra

psykiska problem (yrkande 13).

I motion So650 av Fanny Rizell m.fl. (kd) hemställs om tillkännagivanden om vad

i motionen anförts om åtgärder för att säkerställa att missbrukare får adekvat

vård, om vikten av att kartlägga statens, landstingens och kommunernas ansvar

för missbrukarvården, om behovet av en utredning om kostnadsansvaret samt om

behovet av vård- och behandlingsplatser (yrkandena 1-4). Enligt motionärerna

har besparingarna inom kommunerna hårt drabbat missbrukarvården. Det finns

mycket som tyder på att besparingarna - förutom ökat lidande för missbrukaren

och dennes anhöriga - totalt sett leder till högre kostnader för samhället.

Motionärerna anser att öppenvårdsinsatser är mindre lämpade för personer med

ett långvarigt missbruksproblem och vars sociala nätverk är obefintligt, vad

gäller hem, familj, arbete och ekonomi. Ostrukturerade insatser i öppenvård för

tunga missbrukare varvade med tillfälliga akutinsatser för avgiftning,

korttidsboende etc. har också visats bli dyrare för kommunerna än en längre

tids vistelse på behandlingshem.

Motionärerna framhåller att det är samhällets oavvisliga ansvar att ge

människovärdig vård och behandling oavsett missbrukets omfattning,

missbrukarens ålder och rehabiliteringsmöjligheter. Resurser måste finnas för

att kunna nå och hjälpa missbrukare som befinner sig i början av ett missbruk.

Den uppsökande verksamheten bland unga är enligt motionärerna eftersatt och

antalet vårdplatser för få. En översyn bör göras av behovet av platser för vård

och behandling av missbrukare. Det är också nödvändigt att fler platser

tillskapas för unga och för familjer som genom någon familjemedlems missbruk

fått relationsproblem. Vidare anser motionärerna att kostnadsansvaret för

missbrukarvården bör utredas. Kommunerna ansvarar i dag för kostnaderna för

behandling av personer med missbruksproblem. Landstingen får dock stå för

kostnaderna för missbrukets medicinska skador. Enligt motionärerna är det

uppenbart att kommunerna, på grund av den ekonomiska situationen och en alltför

stor övertro på öppenvårdens möjligheter, inte når upp till sitt ansvar att ge

missbrukaren den vård han eller hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk.

Det kan därför, menar motionärerna, bli nödvändigt för staten att överta

kostnadsansvaret för missbrukarvården.

I motion So652 av Ola Ström (fp) yrkas att riksdagen hos regeringen skall

begära förslag till sådan ändring i socialtjänstlagen att s.k.

behandlingsskyldighet vid narkotikamissbruk införs (yrkande 2). Enligt

motionären har tvångsvården av narkomaner minskat så radikalt att någon

tvångsvård i praktiken inte existerar. För denna grupp är öppenvårdsinsatser

sällan ett alternativ för att bryta missbruket. Resultatet av neddragningen

inom vården har lett till ökad dödlighet bland narkotikamissbrukare. Mycket

talar enligt motionären för att socialtjänstlagen måste ändras så att

missbrukaren blir skyldig att underkasta sig den behandling som socialtjänsten

bedömer vara lämplig för att bryta hans eller hennes missbruk.

I motion So669 av Nils-Erik Söderqvist och Göran Magnusson (s) begärs

tillkännagivande om förbättrade insatser inom missbrukarvården. Motionärerna

anser att kraftfulla insatser krävs för att förbättra vården av missbrukare.

Bl.a. bör vården av psykiskt sjuka med alkoholproblem få ökade resurser så att

vården kan utvecklas och förbättras. Samhället bör också i högre grad än för

närvarande sträva efter samverkan med bl.a. nykterhetsrörelsen för att

därigenom förbättra de alkoholskadades situation.

I motion So334 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om

vad som anförts om metadonprogram (yrkande 3). Motionärerna pekar på att olika

undersökningar visat att metadonbehandling av narkotikamissbrukare har varit

framgångsrik både utifrån ett mänskligt och ett samhällsekonomiskt perspektiv.

Metadonbehandlingen har bl.a. lett till ett minskat antal nya fall av hiv bland

narkotikamissbrukare i Stockholm och till att dödligheten bland narkomaner gått

ned i jämförelse med missbrukare som inte fått sådan behandling. Enligt

motionärerna får nedskärningarna i missbrukarvården inte leda till att

hivsmittan ökar igen med de lidanden och konsekvenser detta för med sig.

Bakgrund och tidigare behandling

Enligt 11 § socialtjänstlagen har socialnämnden ett särskilt ansvar både för

insatser i syfte att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra

beroendeframkallande medel och för att den som till följd av missbruk har behov

av särskilda åtgärder får erforderligt stöd och hjälp. Nämnden skall också i

samförstånd med den enskilde planera hjälpen och noga beakta att planen

fullföljs. Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) är ett

komplement till socialtjänstlagen i de fall det inte går att anordna den vård

som missbrukaren behöver i frivilliga former. Syftet med tvångsvården för

missbrukare är att motivera missbrukaren att frivilligt medverka till fortsatt

behandling och ta emot stöd för att komma ifrån missbruket. Nuvarande LVM

antogs av riksdagen våren 1988 (prop. 1987/88:147, SoU25). Kommunerna har från

och med den 1 juli 1994 tagit över länsstyrelsernas hantering av LVM-ärenden

(prop. 1993/94:97, SoU16). Beslut om tvångsvård meddelas av länsrätten.

Statsbidraget till missbrukarvården var tidigare ett riktat kommunbidrag avsett

att delvis täcka kostnader för insatser inom missbruks- och ungdomsområdet.

Från och med år 1996 har huvuddelen av det riktade statsbidraget lagts in i det

generella statsbidraget till kommunerna. Utöver statsbidraget till

missbrukarvården har staten genom den verksamhet som bedrivs av Statens

institutionsstyrelse ett direkt ansvar för missbrukarvård och ungdomsvård, dvs.

för tvångsvården. I budgetpropositionen 1997/98:1 (Uo9) har regeringen anfört

att det finns ett starkt intresse att det råder balans mellan den tunga

institutionsvården och den vård som kommunerna bedriver i form av förebyggande

insatser och olika slag av öppenvårdsinsatser. För att stimulera kommunerna att

utveckla förebyggande insatser och öppenvårdsinsatser för ungdomar och

missbrukare utgår särskilda utvecklingsmedel under ett särskilt anslag i

statsbudgeten. Medlen skall också användas för att utveckla metoder för att

upptäcka missbruk och för att åtgärder skall kunna sättas in i ett tidigt

stadium. Medlen skall disponeras av länsstyrelserna, som är regional

tillsynsmyndighet över kommunernas arbete inom socialtjänsten och det

alkoholpolitiska området.

Statsbidrag utgår också till frivilliga organisationer inom det sociala

området bl.a. till länkorganisationer och andra organisationer som arbetar med

att stödja och hjälpa f.d. missbrukare. Bidrag kan utgå till såväl

klientorganisationer inom alkohol- och narkotikaområdet som till organisationer

med kyrklig anknytning. Även nykterhetsrörelsen får sedan lång tid tillbaka

organisationsstöd för sin centrala verksamhet. Staten ger således ett visst

grundstöd till nationella frivilligorganisationer och fördelar också vissa

projektmedel på nationell eller lokal nivå. Kommuner och landsting fördelar

medel till frivilligorganisationer som verkar inom deras område.

I statsbudgeten finns också särskilda medel anvisade för alkohol- och

narkotikaförebyggande insatser.

I samband med att Statens institutionsstyrelse (SiS) den 1 april 1994 tog över

ansvaret för tvångsvården av missbrukare fick Socialstyrelsen i uppdrag av

regeringen att följa utvecklingen och sambanden mellan tvångsvård, frivillig

institutionsvård och öppna kommunala insatser för missbrukare.

I rapporten Kursändring i missbrukarvården (Socialstyrelsen följer upp och

utvärderar, 1996:3) har Socialstyrelsen gjort en bred kartläggning av hur

kostnader, resurser och resursutnyttjande inom missbrukarvården utvecklats

sedan slutet av 1980-talet. I första hand beskrivs situationen inom den

frivilliga institutionsvården, inom tvångsvården enligt LVM och inom den

specialiserade öppenvården. Rapporten innehåller också uppgifter om resurser

för missbrukare med svåra psykiska störningar samt om kommunernas kostnader för

missbrukarvård.

Sammanfattningsvis konstateras att missbrukarna får vård på behandlingshem i

betydligt mindre utsträckning än i slutet av 1980-talet. Inom den frivilliga

institutionsvården minskade antalet inskrivningar med en tredjedel, från knappt

19 000 år 1989 till knappt 13 000 år 1994. Minskningarna ägde främst rum mellan

åren 1991 och 1993 och har framför allt gällt alkoholmissbrukare och inskrivna

vid hem som arbetar med utredning, motivation och behandling. Den 31 december

1989 var ca 2 700 alkoholmissbrukare frivilligt inskrivna på behandlingshem

jämfört med ca 1 400 vid samma tidpunkt 1994, dvs. nästan en halvering.

Antalet ansökningar om vård enligt LVM har minskat markant från 1989 och

framåt. Det gäller också länsrätternas beslut om vård som under samma tid

halverades från drygt 1 600 till ca 800. En allt större del av dem som får

tvångsvård blir först omedelbart omhändertagna. Däremot har inte själva antalet

omedelbara omhändertaganden ökat. Under 1989 gjordes ca 900 omedelbara

omhändertaganden jämfört med 850 under 1995.

Minskningarna inom tvångsvården har främst skett efter år 1993 och

sammanfaller i tiden med ovan nämnda huvudmannaskapsförändringar. Som

förklaring anger Socialstyrelsen bl.a. att kraftigt höjda vårddygnsavgifter för

delar av vården i kombination med kommunernas ökade inflytande över utrednings-

och beslutsprocessen har givit kommunerna starkare motiv och ökade möjligheter

att söka alternativ till LVM-vård (socialnämnderna tog över utrednings- och

ansökningsansvaret för LVM-vården från länsstyrelsen den 1 juli 1994). Som en

följd av vikande efterfrågan har platsantalet vid LVM-hemmen nästan halverats

åren 1989-1995. År 1989 fanns ca 1 200 platser, medan platsantalet år 1995 var

625. Enligt rapporten har dock kommunernas totala resurser för missbrukarvård

inte minskat sedan år 1993. Både antalet missbrukare som fått vård och

kostnaderna har i stället ökat något. Det gäller både institutionsvård

(inklusive familjevård) och öppenvård.

Sammanlagt förbrukade kommunerna ca 2,3 miljarder för missbrukarvård år 1993

och ca 2,5 miljarder år 1994. Vård och behandling på institution svarade för

mer än hälften av kostnaderna. Den andel av de totala kostnaderna som avser

specialiserad öppenvård och skyddat boende har ökat något under perioden.

Många kommuner har under den tid rapporten avser byggt upp specialiserade

verksamheter på hemmaplan för missbrukare som upprepade gånger omhändertagits

för LVM-vård. Det kan t.ex. handla om att erbjuda stödinsatser i boendet eller

utveckla olika former av strukturerad daglig sysselsättning. De

utvecklingsmedel som fördelas av länsstyrelserna har enligt Socialstyrelsen

haft betydelse för denna utveckling.

Vilka konsekvenser den ändrade inriktningen och prioriteringen inom

missbrukarvården haft för de missbrukare som tidigare blev aktuella för

tvångsvård gick inte med säkerhet att uttala sig om på grundval av

Socialstyrelsens studie. Regeringen ansåg det därför angeläget att fortsatt

följa de mest utsatta missbrukarnas situation. Eftersom det enligt regeringens

mening inte fanns någon entydig bild av utvecklingen inom missbrukarvården som

kunde läggas till grund för en noggrann resultatbedömning fick Socialstyrelsen

i uppdrag att göra en uppföljning av rapporten Kursändring i missbrukarvården

med fokus på balansen mellan öppenvård och institutionsvård.

Uppföljningsuppdraget redovisas i den nyligen färdigställda rapporten Balans i

missbrukarvården? Resurser och insatser i öppenvård och institutionsvård

(1998:3).

Socialstyrelsens samlade bedömning är att det under de senaste tre åren inte

skett någon allmän neddragning av resurser och insatser för vuxna missbrukare.

Enskilda kommuner kan dock avvika från detta mönster. Mycket tyder enligt

styrelsen på att många kommuner gjorde minskningar inom detta område i början

av 1990-talet. I t.ex. Stockholm skedde en 30-procentig neddragning av

vårdkostnaderna. Användningen av tvångsvård som minskat kraftigt under de

senaste åren förefaller enligt Socialstyrelsen att i kvantitativ mening ha

kompenserats av andra, frivilliga insatser. De problem som sedan länge funnits

med att nå vissa grupper, t.ex. unga narkotikamissbrukare, och att motivera

dessa grupper till vård, kvarstår.

Socialstyrelsens kartläggning visar att det finns ca 8 000 platser för

strukturerad dagvård eller skyddat boende på ?hemmaplan? mot ungefär 7 000

platser i hem för vård eller boende (HVB) och familjehem. Kommunernas öppenvård

har en övervikt av boendeinriktade resurser, medan institutionsvården (HVB) har

en motsvarande övervikt av vård- och behandlingsinriktade resurser. Inom

öppenvården finns det också mer än 200 mottagningar/rådgivningsbyråer och ca

230 dagcentraler.

Inom socialtjänstens specialiserade missbrukarvård finns 1 500 tjänster. En

tredjedel av dessa tjänster utgörs av socialsekreterare, övriga utgörs till

största delen av behandlingsassistenter, vårdbiträden och sjuksköterskor.

Av de uppskattningsvis 54 000 vårdinsatser som socialtjänsten i landet gjorde

för missbrukare under 1996, bestod mer än hälften av öppenvård, dvs. deltagande

i strukturerad dagvårdsverksamhet, behandling/rådgivning vid särskilda

mottagningar eller socialkontor, stöd via kontaktperson etc. Ungefär en

fjärdedel av insatserna bestod av sluten vård, dvs. institutionsvård enligt

socialtjänstlagen (SoL) eller med stöd av LVM samt familjehemsvård, en femtedel

bestod av insatser i form av skyddat boende. Vårdinsatserna berörde ca 38 000

missbrukare. Uppgifterna är inte individbaserade och det går därför inte att

uttala sig om hur insatserna kombinerades för olika typer av missbrukare. Det

går heller inte att värdera om fördelningen av insatserna och resurserna är

rimlig och adekvat, vilket Socialstyrelsen anser vara en allvarlig

kunskapsbrist.

När det gäller kommunernas kostnader för missbrukarvården visar uppföljningen

att kommunernas totala kostnader var relativt oförändrade år 1996 i jämförelse

med år 1994. Institutions- och familjehemsvården svarar för drygt hälften av de

totala kostnaderna på ca 2,5 miljarder kronor.

Enligt rapporten har efterfrågan på LVM-vård fortsatt att minska, vilket har

lett till att antalet platser ytterligare reducerats. Den 1 januari 1998 fanns

343 platser vid LVM-institutionerna. (Vid statens övertagande av

huvudmannaskapet för LVM-hemmen fanns drygt 1 000 platser). Den minskade LVM-

vården har i några kommuner som Socialstyrelsen studerat närmare kompenserats

av både mer öppenvård och mer frivillig institutionsvård. Alternativen på

hemmaplan till LVM-vård, framför allt för gruppen äldre, socialt och fysiskt

nedgångna missbrukare, består till stor del av olika arrangemang med

sysselsättning, dagcentralverksamhet samt stöd och omvårdnad i skyddat boende.

Genom att tillsätta mer personal kan en mer kontinuerlig tillsyn åstadkommas

jämfört med tidigare, då punktinsatser i form av t.ex. tvångsvård var

standardåtgärden.

För att besvara frågan om vilka konsekvenser en minskad användning av

tvångsvård fått för de tyngsta missbrukarna, har Socialstyrelsen gjort en

särskild aktstudie. Studien har gjorts i kommuner som i hög utsträckning

utnyttjat tvångsvård och där också minskningen varit särskilt stor. Studien

visar att vården för denna grupp missbrukare inte har minskat under perioden

1992-1996. Boendestödet har ökat men också den frivilliga institutionsvården.

Socialstyrelsen kan inte uttala sig om innehållet i den institutionsvård som

ges. Även om några tydliga försämringar inte kan skönjas finns det enligt

styrelsen skäl att uppmärksamma de yngre missbrukarna som i större utsträckning

missbrukar narkotika och oftare har psykiska störningar än de äldre

missbrukarna. De yngre missbrukarna får samtidigt mindre vård. Socialstyrelsen

kan heller inte på grundval av studien uttala sig om de resultat som framkommit

är representativa för hela landet. De säger dock något om vårdens utveckling

och fördelning i de tre kommuner som svarade för en stor del av tvångsvården i

landet.

Sammanfattningsvis tyder Socialstyrelsens rapport på att den tidigare renodlade

dominansen av institutionsvård i allt större utsträckning kompletteras av

boendestöd, strukturerad öppenvård och dagcentraler. Socialstyrelsen anser att

ytterligare studier krävs för att besvara frågan om avvägningen av tillgängliga

resurser för missbrukare är rimlig och adekvat. Kunskap saknas om resurser för

tidiga insatser, resurser för metoder för uppsökande verksamhet som syftar till

att nå de missbrukare som inte själva tar kontakt med socialtjänsten samt

resurser inom hälso- och sjukvården, särskilt de som kompletterar

socialtjänstens insatser. Det är också enligt styrelsens uppfattning angeläget

att skaffa bättre kunskap om vårdens innehåll och kvalitet samt om kompetensen

bland dem som arbetar med missbrukare i kommunerna. Det mest angelägna är dock

att få bättre kunskap om effekterna av de insatser som ges. I analysen av

vårdens effekter behöver även konsekvenserna för de anhöriga belysas, t.ex. vad

det betyder för dem att missbrukarna får mindre institutionsvård i dag än för

tio år sedan.

För att kunskapen om vårdens effekter skall kunna utvecklas anser

Socialstyrelsen att kommunerna måste bygga upp bättre dokumentations- och

uppföljningssystem. Socialstyrelsen kommer att bidra med olika former av

metodstöd med sikte på att likartade system byggs upp i kommunerna.

SiS har ansvaret för planering, ledning och drift för de särskilda

ungdomshemmen och av vissa institutioner för vård enligt LVM. Det övergripande

målet för SiS är att svara för att alla som behöver vård vid ett särskilt

ungdomshem eller LVM-hem skall kunna beredas vård av god kvalitet. SiS skall

vidare i samarbete med kommuner och landsting verka för ett vårdutbud som, med

beaktande av närhetsprincipen, är differentierat utifrån individuella

vårdbehov.

Riksrevisionsverket (RRV) har på regeringens uppdrag genomfört en utvärdering

av SiS verksamhet i syfte att hitta en balans mellan tillgång och efterfrågan.

SiS har påbörjat en genomförandeplan med anledning av vad RRV framfört i sin

rapport. Enligt regeringens bedömning i budgetpropositionen 1997/98:1 är det

nödvändigt att genomföra åtgärder för att effektivisera och omstrukturera

vården vid institutionerna. Myndigheten skall lägga största vikt vid att uppnå

balans mellan den vård som efterfrågas och de resurser som kan erbjudas, utan

att vårdens kvalitet eftersätts.

Den 2 oktober 1997 fastställde regeringen direktiv angående Översyn av SiS

organisationsstruktur, finansiella styrning av verksamheten och framtida

platsbehov (dir. 1997:113). Den särskilda utredaren skall bl.a. bedöma om målen

för SiS verksamhet ryms inom de ekonomiska ramar som för närvarande gäller

eller om det kan finnas skäl att omformulera målen, samt analysera för- och

nackdelar med den nuvarande blandfinansierade modellen och föreslå alternativa

finansieringsmodeller om den nuvarande bedöms som olämplig. Utredaren skall

bedöma i vilken grad kommunernas ansökan och beslut om vård vid SiS

institutioner påverkas av avgifternas storlek och, om andra alternativa

finansieringsmodeller föreslås, även bedöma eventuella förändringar av

kommunernas efterfrågan av vårdplatser. Vidare skall den särskilde utredaren

bedöma det framtida platsbehovet inom den missbrukarvård och ungdomsvård som

SiS ansvarar för. Uppdraget skall redovisas till regeringen senast den 1 april

1998.

Metadonbehandling har funnits som behandlingsmetod i Sverige sedan slutet av

1960-talet. För närvarande ges behandlingen till ca 500 personer vid fyra olika

behandlingscentrum i Sverige (Uppsala, Stockholm, Lund och Malmö). I

Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 1990:16, anges de krav som måste vara

uppfyllda för att en narkotikamissbrukare skall komma i fråga för behandlingen,

bl.a. krävs ett mångårigt dokumenterat intravenöst opiatmissbruk och att andra

behandlingsmöjligheter är uttömda. En vetenskaplig utvärdering av

metadonbehandlingen i Sverige, som genomförts på uppdrag av Socialstyrelsen,

har nyligen publicerats i SoS-rapport 1997:22, Metadonbehandlingen i Sverige.

Utvärderingen visar att registrerad kriminalitet och sjukhusvård minskar hos de

opiatmissbrukare som är i metadonbehandling i jämförelse med tiden före

inskrivningen samt att en klar förbättring av levnadsförhållandena inträder för

många av patienterna. Utvärderingen bekräftar dock erfarenheterna från andra

länder, att metadon som behandlingsform också har sina begränsningar. Av de 655

patienter som någon gång varit inskrivna för behandling har 39 % inte kunnat

genomföra behandlingen och således blivit ofrivilligt utskrivna fram till och

med 1993. Utvärderingen talar enligt Socialstyrelsen för att metadon är ett

värdefullt behandlingsalternativ för personer med tungt heroinmissbruk där

andra behandlingsinsatser misslyckats. Socialstyrelsen anser att avgörande för

en fortsatt positiv värdering av behandlingsprogrammen är att de kan

vidmakthålla en hög kvalitet. Av studien framgår också att programmens

samarbete med socialtjänsten kan behöva förstärkas.

Motioner om insatser för missbrukare behandlades av utskottet senast i

betänkande 1996/97:SoU18, Ändring i socialtjänstlagen, s. 59-69, vartill

hänvisas.

(Motioner om alkoholskadeförebyggande arbete har behandlats av utskottet i

särskilda betänkanden om Alkoholfrågor (betänkandena 1997/98:SoU7 och

1997/98:SoU14). Motioner om barn till missbrukare och ungdomar med

missbruksproblem kommer utskottet att behandla i ett särskilt betänkande under

våren.)

Utskottets bedömning

Utskottet vill inledningsvis understryka vikten av att socialtjänsten för att

begränsa alkohol- och narkotikamissbruket arbetar förebyggande. Detta följer

redan av socialtjänstlagen (11 §). Betydelsen av tidiga insatser för att

motverka missbruk och därigenom ett mer omfattande behov av vård är väl känd.

Socialtjänsten måste tidigt identifiera ett missbruk bl.a. genom ett aktivt

uppsökande arbete men också genom att bli mer observant på missbruksproblem när

en enskild av annat skäl tar kontakt med socialtjänsten. Alkoholpolitiska

kommissionen fann i sina studier att tidig upptäckt och enkla

behandlingsinsatser såsom rådgivning, stödsamtal m.m. har prövats framför allt

inom hälso- och sjukvården med goda resultat. Ökade resurser bör enligt

utskottet ägnas åt individuella insatser för att upptäcka riskabla alkoholvanor

och att motverka att dessa utvecklas till ett missbruk. I detta sammanhang har

Alkoholrådgivningarna dit människor kan vända sig anonymt för att får råd och

stöd en viktig funktion. Av stor betydelse för att tidigt kunna upptäcka och få

kontakt med personer som har ett begynnande missbruksproblem är att

socialtjänsten samverkar med andra aktörer och samhällsorgan. Utskottet har vid

flera tillfällen påtalat detta, senast i betänkandet 1996/97:SoU18. Tidiga

insatser förutsätter också väl utbyggda, flexibla och differentierade insatser

mot missbruk i öppna former. För att stimulera kommunerna att utveckla

förebyggande insatser och öppenvårdsinsatser för ungdomar och missbrukare utgår

sedan år 1994 särskilda utvecklingsmedel under ett särskilt anslag i

statsbudgeten. Utskottet ser positivt på att de särskilda utvecklingsmedlen

numera skall utgå även för att utveckla metoder för att upptäcka missbruk och

för att på ett tidigt stadium kunna sätta in åtgärder samt för att utveckla

olika samverkansmodeller.

Förutom ansvaret för förebyggande insatser har socialnämnden också ett

särskilt ansvar för att missbrukare får erforderlig hjälp och vård för att

komma ifrån missbruket. Vården av vuxna missbrukare bör så långt som möjligt

ges i frivilliga former. Detta förutsätter att socialtjänsten aktivt söker upp

och motiverar enskilda missbrukare för insatser. Utskottet vill betona vikten

av att planeringen av vården sker i samförstånd med den enskilde. Personalen

inom socialtjänsten måste ha lämplig utbildning och erfarenhet både när det

gäller det uppsökande arbetet och i motivationsarbetet i det enskilda fallet.

Klienten måste känna trygghet i mötet med personalen och få respekt för sin

integritet. För att markera detta har riksdagen nyligen beslutat att i SoL

införa en bestämmelse om att socialtjänstens arbete skall vara av god kvalitet

och att personalen skall ha lämplig utbildning och erfarenhet. Utskottet

tillstyrkte i betänkandet SoU 1996/97:SoU18 regeringens förslag om att

kommunernas självbestämmande skulle få större utrymme när det gällde valet av

behandlingsinsatser och avstyrkte därmed motionsyrkanden om att den enskilde

skall ges rätt att överklaga valet av behandlingsinsats. Utskottet har inte

ändrat uppfattning i denna fråga. Nämndens skyldighet att i samförstånd med den

enskilde planera vården kvarstår dock liksom ansvaret för att ge missbrukaren

erforderlig hjälp och vård. Det är dock angeläget att regeringen följer

effekterna av ändringarna i socialtjänstlagen när det gäller bistånd till vård

och behandlingsinsatser och återkommer till riksdagen om det behövs. Med det

anförda avstyrker utskottet motion So649 (v) yrkande 12. Mot bakgrund av vad

som anförts om frivillighet och vikten av att vården planeras i samförstånd med

den enskilde motsätter sig utskottet förslaget i motion So652 (fp) yrkande 2

att i socialtjänstlagen införa bestämmelser av tvångskaraktär.

LVM kompletterar socialtjänstlagen i situationer när frivilliga insatser är

otillräckliga. Grundtanken är att det är den enskildes behov av vård som skall

vara avgörande. Vård enligt LVM skall vara ett medel att bryta en destruktiv

utveckling, och vården skall syfta till att ge missbrukaren motivation till

fortsatt behandling i frivilliga former. Tvångsvården skall ses som ett led i

en längre tids behandling där huvuddelen av insatserna sker inom ramen för

frivillig vård. Vården skall därför inriktas på att tillsammans med den

enskilde planera behandling och andra rehabiliteringsinsatser som i många fall

måste fortgå en längre tid efter det att vården enligt LVM avslutats. Vården

skall upphöra när syftet med vården är uppnått, dvs. när missbrukaren är villig

att medverka till fortsatt behandling och stöd för att komma ifrån sitt

missbruk. Den maximala vårdtiden är sex månader. Enbart det förhållandet att

den intagne själv förklarar sig motiverad att ta emot frivillig vård är inte

tillräckligt. Det måste göras en noggrann prövning i varje enskilt fall.

Socialnämnden är skyldig att se till att den enskilde efter vårdtiden får

fortsatt stöd. Någon anledning att nu ändra LVM på sätt som föreslås i motion

So610 (m) yrkande 7 föreligger inte. Motionen avstyrks i denna del.

Den institutionella vården för missbrukare har kraftigt minskat under 1990-

talet. Detta gäller såväl frivillig institutionsvård som tvångsvård enligt LVM.

Av Socialstyrelsens senaste uppföljningsrapport framgår dock att minskningen

inom den frivilliga institutionsvården inte fortsatt i samma takt efter 1994.

Minskningen av LVM-vård har fortsatt i samma takt. Minskningen har varit störst

för gruppen alkoholmissbrukare. Enligt Socialstyrelsens utvärdering har

kommunernas resurser och insatser för vuxna missbrukare totalt sett inte

minskat under tiden 1993-1996. Enskilda kommuner kan dock avvika från detta

mönster. Kommunerna har under senare år i betydligt högre utsträckning än

tidigare byggt ut alternativa vård- och stödformer på ?hemmaplan? (t.ex.

strukturerad dagvårdsverksamhet, behandling/rådgivning vid särskilda

mottagningar eller socialkontor, stöd via kontaktperson, boendestöd och

dagcentraler). Huvuddelen av klienterna inom den specialiserade öppenvården

utgörs enligt Socialstyrelsen av missbrukare av alkohol och andra missbrukare

med en stabil social situation medan den frivilliga institutionsvården

domineras av socialt utslagna eller instabila klienter. Vård på SiS

institutioner har alltmer reserverats för yngre missbrukare, särskilt

narkotika- och blandmissbrukare, ofta med en allvarlig psykiatrisk problematik.

SiS har genomfört en differentiering av vården för dessa grupper medan

socialtjänsten verkar ha haft svårigheter att nå dessa grupper med lämplig vård

på frivillig väg. I ett flertal motioner uttrycks oro över den minskade

användningen av vård enligt LVM. Skälen till den minskade användningen av

tvångsvård har många förklaringar, bl.a. ändrat statsbidragssystem och

kommunernas ökade inflytande över utrednings- och beslutsprocessen som givit

kommunerna starkare motiv och ökade möjligheter att söka alternativ till LVM-

vård. Mycket medvetet har många kommuner också byggt upp egna, alternativa

resurser till tvångsvården. Även de projektmedel som fördelats av

Socialstyrelsen till öppenvård ur anslaget Offensiv narkomanvård och de

särskilda utvecklingsmedel som fördelats av länsstyrelserna för

öppenvårdsinsatser har haft betydelse för denna utveckling. Socialstyrelsen har

gjort en särskild studie i kommuner som tidigare i hög utsträckning utnyttjat

tvångsvård och där också minskningen varit särskilt stor. Denna studie visar

att vården totalt sett inte minskat för gruppen tunga missbrukare. Öppenvård i

form av boendestöd har ökat liksom den frivilliga institutionsvården. Enligt

utskottet är det dock tveksamt om kommunernas öppenvårdsinsatser kan möta

behoven hos de mest utsatta missbrukargrupperna, framför allt yngre

narkotikamissbrukare och missbrukare med psykisk störning. Av Socialstyrelsens

rapport framgår också att dessa grupper får mindre vård än äldre missbrukare.

Detta gäller såväl institutionsvård som öppenvårdsinsatser. Socialstyrelsen har

också påpekat att kommunerna har svårt att nå gruppen yngre

narkotikamissbrukare och att motivera dem till vård. (För de yngre

narkotikamissbrukarna föreligger enligt Socialstyrelsen större svårigheter att

hitta alternativ till LVM-vården.) Utskottet ser med oro på situationen och

anser att ökade ansträngningar måste göras för att utveckla metoder för

motivationsarbete, behandlingsplanering och omhändertagande av gruppen yngre

narkotikamissbrukare. För att få till stånd en mer effektiv rehabilitering av

narkotikamissbrukare bör, som framhålls i motion So644 (fp), synpunkter från

anhöriga och från missbrukarna själva beaktas. När det gäller missbrukare med

psykisk störning krävs framför allt ökat samarbete och samverkan mellan

socialtjänsten och psykiatrin. För att öppenvården skall fungera som ett

alternativ till institutionsvård måste det enligt utskottet finnas tillräckliga

och väl avpassade resurser avseende stöd i boendet, omvårdnads-

/sysselsättningsinsatser under dagtid och rehabiliteringsinsatser.

Kommunerna har ansvar för att tillhandahålla ett varierat och flexibelt utbud

av insatser av både institutionsvårds- och öppenvårdskaraktär. Med hänsyn till

att vårdbehovet kan variera starkt mellan olika missbrukare måste utbudet av

vårdinsatserna kännetecknas av en hög grad av differentiering.

Utskottet anser även att kommunerna måste satsa mer på att finna metoder att

nå missbrukande kvinnor och att utveckla verksamheter som särskilt vänder sig

till kvinnliga missbrukare. Detta framkom bl.a. under utskottets utfrågning.

Utskottet ser positivt på att SiS satsat mycket på forskning kring kvinnornas

situation i vården och att myndigheten har ett stort antal (116 av 343)

vårdplatser reserverade för kvinnor.

Det utvecklingsarbete som pågår i kommunerna för att finna nya och flexibla

former för vård och behandling är värdefullt och bör fortsätta. Utskottet

förutsätter att länsstyrelserna och Socialstyrelsen vid sin tillsyn uppmärksamt

följer utvecklingen särskilt när det gäller insatserna för unga

narkotikamissbrukare, missbrukare med psykisk störning, kvinnliga missbrukare

och invandrare med missbruksproblem.

Kommunerna har fr.o.m. den 1 januari i år ett samlat resursansvar för vård i

s.k. hem för vård eller boende HVB (prop. 1996/97:124; bet. SoU18). Detta

innebär att kommunen ensam har ansvaret för all planering av institutionsvård,

familjehemsvård och resurser för tillfälliga placeringar i akuta situationer.

Utskottet vill framhålla socialtjänstens ansvar för att vården, oberoende av

om den ges i frivilliga former eller med stöd av LVM, får en långsiktigt

stödjande inrikting. En sådan inriktning av arbetet förutsätter att

socialnämnden fungerar som en samordnare i en kedja av vårdorgan och

myndigheter som missbrukaren kan ha kontakt med. Socialnämnden bör därför följa

missbrukaren oavsett var i vårdkedjan han befinner sig. Inte minst viktigt är

det att institutionsvistelser följs upp genom väl planerade insatser i den

öppna vården.

Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning att det är viktigt inte enbart

att kommunen erbjuder missbrukare vård utan att det råder balans mellan de

öppna stöd- och vårdformerna och de olika formerna av institutionsvård.

Balansen skall självfallet inte enbart vara kvantitativ utan det viktigaste är

balansen i innehållet och kvaliteten i den vård som ges. Socialstyrelsens

utvärdering ger inte belägg för att tvångsvård är den vårdform som lämpar sig

bäst för narkotikamissbrukare. Viss forskning tyder på att institutionsvård är

den bästa vårdformen för t.ex. opiatmissbrukare. Behandlingstidens längd är

också av avgörande betydelse för narkotikamissbrukare. Samtidigt finns det

studier som visar att det är svårt att få narkotikamissbrukare och psykiskt

störda missbrukare att fullfölja planerade institutionsvistelser. När det

gäller alkoholmissbrukare visar vissa forskningsrön att slutenvård på

behandlingshem eller sjukhuskliniker inte generellt ger bättre resultat än

öppenvård. Däremot har institutionsvården givetvis fördelar för missbrukare med

en instabil social situation vad gäller arbete, bostad och nätverk.

Utskottet anser att det finns ett stort behov av ytterligare kunskaper om

effekterna av olika insatser inom missbrukarvården, vilket är avgörande för att

kunna välja den vård som bäst svarar mot den enskilde missbrukarens behov och

för att kunna bedöma om den nuvarande avvägningen av tillgängliga resurser för

missbrukare är rimlig och adekvat. Svårigheter att bedöma vård-innehåll och

kvalitet inom missbrukarvården beror bl.a. på att utvärderingar av

behandlingsresultat är sällsynta. I propositionen Ändring i socialtjänstlagen

framhöll regeringen att det krävs ökade satsningar på utvärdering av

missbrukarvården. Även dokumentation och kvalitetssäkring samt metoder för

uppföljning och utvärdering av vårdens effekter behövde enligt regeringens

mening utvecklas. Utskottet delar denna uppfattning. Det är också som

Socialstyrelsen framhållit angeläget att skaffa bättre kunskap om kompetensen

bland dem som arbetar med missbrukare i kommunerna.

Utskottet ser positivt på att Socialstyrelsen fått i uppdrag att utarbeta

förslag till ett system som gör det möjligt att följa och fortlöpande

uppmärksamma förändringarna i missbrukarvården. Socialstyrelsen skall också

medverka till att utveckla socialtjänstens dokumentation i syfte att ge

underlag för kvalitetsutveckling, uppföljning och utvärdering. Centrum för

utvärdering av sociala metoder inom Socialstyrelsen (CUS) har påbörjat arbete

med att följa upp kompetensen bland dem som arbetar med missbrukare. Utskottet

har också vid flera tillfällen påtalat att det behövs mer forskning om alkohol

och andra droger. Det är därför tillfredsställande att Stockholms universitets

styrelse efter samråd med Socialvetenskapliga rådet nu beslutat att inrätta ett

särskilt centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning vid

universitetet. Forskningen vid centrumet skall omfatta konsumtion, prevention

och behandling. Behandlingsforskningen skall innefatta utvärdering av olika

behandlingsformer och vårdprogram. Riksrevisionsverketet har genomfört en

utvärdering av SiS verksamhet. En översyn av SiS organisationsstruktur,

finansiella styrning av verksamheten och framtida platsbehov pågår för

närvarande.

Sammanfattningsvis anser utskottet mot bakgrund av det anförda att något

tillkännagivande till regeringen inte behövs med anledning av motionerna So605

(mp) yrkandena 1-3, So617 (s), So627 (s), So638 (m), So644 (fp)

yrkande 14, So649 (v) yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, So650 (kd) yrkandena 1-4,

So652 yrkande 2, So669 (s) och So334 (fp) yrkande 3. Motionerna avstyrks.

Omfattande insatser för missbrukare görs också av frivilliga organisationer.

I likhet med motionärerna i motion So610 (m) yrkande 17 anser utskottet att de

ideella organisationerna utför ett värdefullt arbete inom det sociala området

och har en viktig kompletterande roll, inte minst när det gäller insatser för

missbrukare. Denna inställning delas också av regeringen som i propositionen

Ändring i socialtjänstlagen 1996/97:24 anfört att samarbetet mellan frivilliga

organisationer och samhället ytterligare bör utvecklas. Utskottet ansåg i

likhet med regeringen att formerna för stödet till frivilligorganisationerna

bör anpassas efter lokala förutsättningar och behov. Utskottet ställde sig

också bakom förslaget i propositionen om att kommunernas självbestämmande

skulle få större utrymme när det gäller valet av behandlingsinsatser och

avstyrkte därmed ett motionsyrkande, med samma innehåll som i nu aktuell

motion, om att ge regeringen till känna att kommunerna regelbundet och

konsekvent skall använda sig av ideella organisationers möjligheter att erbjuda

behandlingsplatser. Utskottet vidhåller denna inställning och avstyrker

motionsyrkandet.

Insatser för hemlösa

De bostadslösas situation tas upp i motionerna So611 (mp), So616 (s) och So651

(mp).

I motion So611 av Ragnhild Pohanka m.fl. (mp) begärs tillkännagivanden om att

en noggrann uppskattning av antalet hemlösa skall genomföras och att den

uppsökande verksamheten skall utökas (yrkandena 2 och 3). Åtgärder måste enligt

motionärerna vidtas för att hjälpa hemlösa till ett värdigt liv. En god början

är uppsökande arbete och ett erbjudande om säng, dusch och mat. De platser och

erbjudanden som finns i dag räcker inte. En noggrann uppskattning av antalet

hemlösa bör göras, anser motionärerna.

I motion So651 av Eva Goës (mp) begärs ett tillkännagivande om vikten av att

ett psykologiskt hjälpteam med särskilda kunskaper angående sexuella övergrepp

och incest knyts till den uppsökande verksamheten bland hemlösa och till

härbärgen för hemlösa personer.

Juan Fonseca (s) anser i motion So616 att situationen för hemlösa i

Stockholm måste förbättras. Även om huvudansvaret för hemlösa ligger hos

kommunerna är det angeläget att staten följer utvecklingen och är beredd att i

samarbete med kommunen hitta nya former som kan leda till att situationen för

de hemlösa förbättras.

Bakgrund m.m.

På initiativ av utskottet har Socialstyrelsen genomfört en riksomfattande

kartläggning av hemlösa i Sverige. I rapporten De bostadslösa i Sverige

(Socialstyrelsen följer upp och utvärderar, 1994:15) ges en utförlig

beskrivning av de hemlösas situation, uppgifter om insatser för hemlösa och

förslag till hur insatserna kan förbättras i syfte att förebygga och minska

hemlösheten. I rapporten betonas bl.a. vikten av att utveckla socialtjänstens

metoder för arbetet med hemlösa, bl.a. genom att skapa boendeformer med bättre

anpassad kravnivå vad gäller stöd och kontroll i boendet och som kan fungera

som ett led i en långsiktig behandlingskedja. Det behövs också mer anpassade

insatser för särskilda grupper av hemlösa t.ex. för hemlösa med psykiska

störningar och hemlösa kvinnor. Socialstyrelsen har följt upp rapporten genom

att anordna regionala konferenser för att sprida kunskap om rapporten och ge

exempel på hur problem kan lösas.

Under senare tid har det framkommit att antalet hemlösa av annan nationalitet,

hemlösa kvinnor och hemlösa med psykisk störning har ökat i Stockholm i

jämförelse med 1993 års undersökning (FoU-rapport 1997:9 och 1997:15).

Utskottet har senast i betänkandena 1996/97:SoU1 och 1997/98:SoU1 understrukit

vikten av att kommunerna kontinuerligt ägnar de hemlösas problem stor

uppmärksamhet och att insatserna blir så effektiva som möjligt. Socialstyrelsen

och länsstyrelserna bör inom ramen för tillsynsansvaret aktivt följa

verksamheterna.

Stockholms fullmäktige har nyligen antagit ett program med målet att skapa 1

500 boendeplatser för hemlösa varav 1 000 försökslägenheter med boendestöd. Den

politiska målsättningen är att halvera antalet hemlösa till år 2 000. En

genomförandegrupp har tillsatts och 25 miljoner kronor har i årets budget

avsatts till detta ändamål.

I Stockholm finns förutom de åtgärder som socialtjänsten kan erbjuda människor

utan bostad också en särskild socialvårdsbyrå för bostadslösa (Socialvårdsbyrån

för bostadslösa, Resursförvaltningen skola & socialtjänst). Byrån ansvarar för

bostadslösa personer över 20 år som saknar anknytning till stadsdelsförvaltning

och som är i behov av ekonomiskt bistånd, tillfällig bostad, vård till följd av

missbruk eller omvårdnad till följd av ålderdom. Verksamheten är

anslagsfinansierad och budgeten för år 1997 uppgår till 153,3 miljoner kronor,

varav ca 95 miljoner kronor till missbruksvård och boendekostnader, ca 20

miljoner kronor till socialbidrag och ca 11 miljoner kronor till

arbetsmarknadsåtgärder. Byrån har 94 personer anställda. Stockholms stad ger

också Frälsningsarmén och Stadsmissionen bidrag för härbärgesverksamhet.

Stockholms stad har också egen härbärgesverksamhet och andra boendeformer.

Sedan början av 1990-talet har Socialvårdsbyrån satsat på gruppboendeenheter

med egen personal. Stockholms läns landsting har nyligen beslutat om ett mobilt

team för uppsökande verksamhet bland psykiskt sjuka, hemlösa, missbrukare och

andra uteliggare. För att erbjuda tillgång till akut psykiatrisk bedömning

skall teamet samarbeta med det mobila akut- och kristeamet som finns på S:t

Görans sjukhus. Uppsökande verksamhet bland hemlösa med främst psykisk

problematik pågår också vid Kammakargatans planeringshem i Stockholm.

Regeringen beslöt i mars 1997 att under en treårsperiod avsätta sammanlagt 30

miljoner kronor ur Allmänna arvsfonden för att ideella organisationer

tillsammans med berörda kommuner skall utveckla och pröva verksamhet som

förbättrar boendesituationen för personer med psykiska funktionshinder.

Utskottets bedömning

Utskottet har vid flera tillfällen uttryckt oro över situationen för de

hemlösa. På initiativ av utskottet har Socialstyrelsen genomfört en

riksomfattande kartläggning av hemlösa i Sverige. I rapporten De bostadslösa i

Sverige (Socialstyrelsen följer upp och utvärderar, 1994:15) ges en utförlig

beskrivning av de hemlösas situation, uppgifter om insatser för hemlösa och

förslag till hur insatserna kan förbättras i syfte att förebygga och minska

hemlösheten. Kartläggningen visar att det år 1993 fanns ca 10 000 hemlösa

personer i Sverige. Socialstyrelsen påpekade dock att mörkertalet troligen var

stort. Hemlösheten är framför allt ett storstadsproblem. Enligt rapporten fanns

52 % av de hemlösa i Stockholm, Göteborg och Malmö. Endast 14 av landets

kommuner hade fler än 100 hemlösa. Någon ny nationell kartläggningen har

därefter inte gjorts. Några tecken på att hemlösheten totalt i landet har

minskat finns dock inte. Situationen är fortfarande oacceptabel. Hemlösheten är

alltjämt främst ett storstadsproblem. Den senaste kartläggningen av hemlösa i

Stockholm (FoU-rapport 1997:9) visar att antalet hemlösa som har kontakt med

socialtjänst och frivilligorganisationer ligger på samma nivå som år 1993.

Däremot har antalet hemlösa med allvarlig psykiska störningar fördubblats samt

antalet hemlösa kvinnor och hemlösa av utomnordisk nationalitet ökat. Vid

utskottets utfrågning framkom att antalet hemlösa bland dessa grupper även ökat

i andra städer.

De hemlösa är inte någon homogen grupp och några enkla och entydiga svar på

hur hemlöshet uppstår finns inte. Orsakerna till att människor blir hemlösa

påverkas bl.a. av förhållanden på bostads- och arbetsmarknaden och i

välfärdspolitiken. För flertalet hemlösa är hemlösheten inte det enda problemet

utan hemlösheten är ofta förknippad med missbruk och/eller psykisk sjukdom.

Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att stödja och hjälpa de människor

som vistas i kommunen (3 § SoL). Socialtjänsten är också enligt SoL skyldig att

göra sig väl förtrogen med människors levnadsförhållanden i kommunen. Utskottet

anser att socialtjänsten genom fortlöpande uppsökande verksamhet och på andra

sätt måste följa utvecklingen av hemlösheten. Där-igenom kan nödvändig kunskap

om omfattning och orsaker erhållas, vilket är en förutsättning för att bedöma

behovet av resurser och för att sätta in erforderliga åtgärder. Det uppsökande

arbetet är också av stor betydelse för att få kontakt med hemlösa, men också

för att förmedla kontakt med hälso- och sjukvården och ge stöd i eget boende.

För hemlösa med missbruk, psykiska problem och för hemlösa kvinnor kan

socialtjänstens uppsökande verksamhet vara av avgörande betydelse för att dessa

skall kunna erbjudas lämpliga insatser.

Olika insatser behövs för att förebygga och minska hemlösheten liksom för att

nå och hjälpa de personer som är hemlösa till ett värdigt liv. Socialstyrelsen

har i sin rapport lämnat en rad förslag till hur hemlöshet kan förebyggas och

minska. I rapporten finns också förslag till åtgärder för personer med

särskilda vårdbehov. Det är angeläget att dessa förslag tas tillvara i

kommunerna. Återkommande kartläggningar kan ligga till grund för långsiktiga

handlingsplaner för de hemlösa varigenom tillfälliga och akuta boendelösningar

kan undvikas.

Utskottet vill således återigen understryka vikten av att kommunerna

kontinuerligt ägnar de bostadslösa stor uppmärksamhet och ser till att

stödinsatserna blir så effektiva som möjligt. De frivilliga organisationernas

insatser är värdefulla och deras insatser är ett utmärkt komplement till

socialtjänstens insatser. Utskottet anser att socialtjänsten måste söka få till

stånd en ökad samverkan med de frivilliga organisationerna för att stödja och

hjälpa de hemlösa men också för att nå de grupper av hemlösa som inte vill ta

kontakt med socialtjänsten. Att de hemlösas problematik blivit svårare ställer

krav på samordnade insatser från missbrukarvården, övrig socialtjänst samt

hälso- och sjukvården. Nya metoder och arbetssätt behöver också utvecklas

särskilt när det gäller psykiskt störda hemlösa och hemlösa kvinnor. Befintliga

resurser måste i betydligt högre grad anpassas till dessa gruppers behov.

Socialtjänstens metoder för arbetet med hemlösa behöver utvecklas, bl.a. genom

att skapa boendeformer med bättre anpassad kravnivå vad gäller stöd och

kontroll i boendet och som kan fungera som ett led i en långsiktig

behandlingskedja.

Utskottet kan konstatera att åtgärder har vidtagits och planeras av såväl

kommuner som landsting för att bistå de hemlösa. Utskottet ser positivt på

detta liksom att regeringen beslutat avsätta 30 miljoner kronor ur Allmänna

arvsfonden för att ideella organisationer tillsammans med berörda kommuner

skall utveckla och pröva verksamhet som förbättrar boendesituationen för

personer med psykiska funktionshinder.

Utskottet vill också framhålla vikten av att insatserna för hemlösa och vilka

effekter de haft noga följs och utvärderas. Detta är nödvändigt för att bedöma

och ta ställning till om den hemlöses situation förbättrats, men också för att

bedöma om tillgängliga resurser är rimliga och adekvata. Socialstyrelsen och

länsstyrelserna har här en viktig roll att fylla. Det är slutligen angeläget

att erfarenheterna av olika metoder och resultat av insatser sprids.

Med det anförda får motionerna So611 (mp) yrkandena 2 och 3, So651 (mp) och

So616 (s) i huvudsak anses tillgodosedda och avstyrks.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande rätten att överklaga beslut om vård

att riksdagen avslår motion 1997/98:So649 yrkande 12

res. 1 (v)

2. beträffande ny LVM

att riksdagen avslår motion 1997/98:So610 yrkande 7

res. 2 (m)

3. beträffande vård av missbrukare

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So334 yrkande 3, 1997/98:So605,

1997/98:So617, 1997/98:So627, 1997/98:So638, 1997/98:So644 yrkande 14,

1997/98:So649 yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, 1997/98:So650, 1997/98:So652

yrkande 2 och 1997/98:So669,

res. 3 (fp)

res. 4 (v)

res. 5 (mp)

res. 6 (kd)

4. beträffande frivilliga organisationer

att riksdagen avslår motion 1997/98:So610 yrkande 17

res. 7 (m, fp, kd)

5. beträffande insatser för hemlösa

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So611 yrkandena 2 och 3, 1997/98:So616

och 1997/98:So651.

Stockholm den 3 mars 1998

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo

Karlsson (s), Hans Karlsson (s), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m),

Marianne Jönsson (s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m),

Barbro Westerholm (fp), Mariann Ytterberg (s), Stig Sandström (v), Christin

Nilsson (s), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd) och Annika Jonsell (m).

Reservationer

1. Rätten att överklaga beslut om vård (mom. 1)

Stig Sandström (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 andra stycket börjar med

?Utskottet tillstyrkte? och som slutar med ?So649 (v) yrkande 12? bort ha

följande lydelse:

Den som vill komma ifrån sitt drogberoende och som önskar plats på ett

behandlingshem har i dag inte möjlighet att genom förvaltningsbesvär överklaga

ett beslut om att vården skall ske inom öppenvården eller på ett annat

behandlingshem än missbrukaren själv önskar (dvs. domstolen kan inte pröva

skäligheten i det enskilda fallet och sätta ett helt eller delvis nytt beslut i

det överklagade beslutets ställe). För att stärka den enskilde missbrukarens

motivation att komma ifrån missbruket och för att nå resultat i behandlingen är

det enligt utskottets mening viktigt att hans eller hennes val av

behandlingsinsats respekteras. Ett beslut av socialnämnden att avslå en begäran

om viss vård- eller behandlingsinsats måste kunna överklagas. Detta kan

lämpligen göras genom att rätten till bistånd enligt 6 f § SoL utvidgas till

att omfatta även vård och behandling av missbrukare. Utskottet anser att

regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag om ändring i

socialtjänstlagen i enlighet med det anförda. Detta bör riksdagen med anledning

av motion So649 (v) yrkande 12 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande rätten att överklaga beslut om vård

att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So649 yrkande 12 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. Ny LVM (mom. 2)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Annika Jonsell (alla m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med ?LVM

kompletterar? och på s. 14 slutar med ?i denna del? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att lagen om vård av missbrukare (LVM) måste ändras så att

det blir möjligt att i ett tidigt skede hjälpa missbrukare. Det måste i en ny

LVM finnas möjligheter att kombinera frivilliga åtgärder och tvång. Utskottet

föreslår därför att stöd och behandling skall ske på tre nivåer. Dessa är

frivilliga åtgärder inom ramen för socialtjänstens bestämmelser, övervakning av

missbrukaren, andra föreskrifter som socialnämnden ålägger missbrukaren att

följa och i sista hand frihetsberövande. Därutöver anser utskottet att den nya

lagen bör ge möjlighet till s.k. kontraktsvård och längre sammanhängande

vårdperioder. Insatserna bör inriktas på missbrukare som befinner sig i början

av ett missbruk. För missbrukare med ett långvarigt missbruk anser utskottet

att det är mer meningsfullt att satsa på inackordering, sysselsättning och

gemenskap. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So610

(m) yrkande 7 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:

2. beträffande ny LVM

att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So610 yrkande 7 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Vård av missbrukare (mom. 3)

Barbro Westerholm (fp) anser

dels att följande delar av utskottets betänkande, nämligen den som på s. 15

första stycket börjar med ?För att få till stånd? och slutar med ?själva

beaktas? samt den som på s. 16 börjar med ?Sammanfattningsvis anser? och på

s. 17 slutar med ?Motionerna avstyrks? bort utgå och ersättas av följande:

Utskottet anser att en systematisk genomgång bör göras av förslag från

narkomaner och deras anhöriga om hur vården av narkotikamissbrukare kan göras

mer effektiv. Eftersom behandlingsresultaten när det gäller narkomaner är

dåliga bör även forskningen kring behandlingsmetoder som bygger på nya rön om

narkotikans centralnervösa effekter stimuleras. Vidare anser utskottet att det

finns behov av att utreda hur den vård som i dag ligger utanför länsstyrelsens

och Socialstyrelsens tillsynsansvar skall kunna kvalitetssäkras så att

människor med missbruksproblem inte utsätts för olämplig vård och

rehabilitering. Utskottet delar också inställningen i motion So334 (fp) att

metadonbehandling är ett effektivt sätt att förhindra spridning av hiv och

andra blodburna infektioner bland narkomaner och ett värdefullt

behandlingsalternativ för vissa narkomaner där andra behandlingsinsatser har

misslyckats. Metadonbehandling har också lett till att dödligheten bland

narkomaner gått ned i jämförelse med missbrukare som inte fått sådan

behandling. Enligt utskottets mening är det angeläget att metadonbehandlingen

får fortsätta och att nedskärningarna i missbrukarvården inte drabbar denna

verksamhet med risk för ökad HIV-smitta som följd. Vad utskottet nu anfört bör

riksdagen med anledning av motionerna So334 (fp) yrkande 3 och So644 (fp)

yrkande 14 ge regeringen till känna. Motionerna So605 (mp) yrkandena 1-3, So617

(s), So627 (s), So638 (m), So649 (v) yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, So650 (kd)

yrkandena 1-4, So652 (fp) yrkande 2 och So669 (s) avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse:

3. beträffande vård av missbrukare

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So334 yrkande 3 och

1997/98:So644 yrkande 14 samt med avslag på motionerna 1997/98:So605,

1997/98:So617, 1997/98:So627, 1997/98:So638, 1997/98:So649 yrkandena 4, 7,

9, 10 och 13, 1997/98:So650, 1997/98:So652 yrkande 2 och 1997/98:So669 som

sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Vård av missbrukare (mom. 3)

Stig Sandström (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 16 börjar med

?Sammanfattningsvis anser? och på s. 17 slutar med ?Motionerna avstyrks? bort

ha följande lydelse:

Under de senaste åren har de hårda besparingarna i många kommuner i särskilt

hög grad drabbat missbrukarvården. Enligt utskottets mening måste staten ta det

finansiella huvudansvaret för missbrukarvården. Samhället har ett grundläggande

ansvar för att det finns en bra vård för drogberoende kvinnor och män.

Utskottet anser det särskilt viktigt att stödja verksamheter som vänder sig

till unga missbrukare och som syftar till en social rehabilitering. För att

vården av missbrukare skall bli så verkningsfull som möjligt anser utskottet

att den bör bygga på de enskilda missbrukarnas egna kollektiva insatser,

exempelvis i arbetskooperativ. Det är angeläget att vården i så stor

utsträckning som möjligt bygger på frivillighet och på missbrukarnas aktiva

medverkan och inflytande. Endast undantagsvis skall vård av vuxna missbrukare

ske med tvång och i sådant fall endast pågå under en kort tid med syftet att

bryta ett destruktivt och livshotande missbruk. Utskottet vill också betona

vikten av att alla tvångsåtgärder underställs en kontinuerlig och noggrann

kvalitetskontroll. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av

motion So649 (v) yrkandena 4 och 7 som sin mening ge regeringen till känna.

Motionerna So605 (mp) yrkandena 1-3, So617 (s), So627 (s), So638 (m), So644

(fp) yrkande 14, So649 yrkandena 9, 10 och 13, So650 (kd) yrkandena 1-4, So652

(fp) yrkande 2, So669 (s) och So334 (fp) yrkande 3 avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse:

3. beträffande vård av missbrukare

att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So649 yrkandena 4 och 7 samt med

avslag på motionerna 1997/98:So334 yrkande 3, 1997/98:So605,

1997/98:So617, 1997/98:So627, 1997/98:So638, 1997/98:So644 yrkande 14,

1997/98:So649 yrkandena 9, 10 och 13, 1997/98:So650, 1997/98:So652 yrkande

2 och 1997/98:So669 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

5. Vård av missbrukare (mom. 3)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 16 börjar med

?Sammanfattningsvis anser? och på s. 17 slutar med ?Motionerna avstyrks? bort

ha följande lydelse:

Utskottet anser att den pågående nedmonteringen av missbrukarvården, den

förändrade synen på människor med svåra missbruksproblem och det kraftigt

minskande antalet platser vid LVM-hemmen är mycket oroande. Avvecklingen sker i

högt tempo och utan att en noggrann analys och redovisning gjorts av

anledningen till att kommunerna inte efterfrågar platser i större omfattning än

vad som sker i dag. Behovet av vård på tvångsvårdsinstitutionerna är stort,

vilket inte minst det stora antalet narkotikamissbrukare visar. Det ekonomiska

läget i kommunerna kombinerat med höga avgifter för vård på LVM-hemmen har dock

medfört att kommunernas ansökningar om vård enligt LVM inte står i

överensstämmelse med det faktiska behovet. Öppenvårdsprojekt är inte en adekvat

vårdform för personer med en tung missbruksproblematik. Det finns stor risk att

utebliven LVM-vård kommer att leda till ökad dödlighet bland dessa missbrukare.

Kommunerna måste ta sitt ansvar för att missbrukare kommer under professionell

behandling. Utskottet anser att utredningen om översyn av Statens

institutionsstyrelses (SiS) organisationsstruktur, finansiella styrning och

framtida platsbehov bör slutföras innan ytterligare nedläggningar av LVM-hem

sker. Vidare anser utskottet att det är det verkliga behovet av vård som måste

utredas och inte kommunernas efterfrågan. På grund av vikande efterfrågan har

också verksamheten vid SiS under de senaste åren gått med underskott.

Underskotten har tillsammans med kostnaderna för avvecklingen till största

delen täckts genom att medel tillskjutits från staten i tilläggsbudgeten för

1995/96 och 1997. Avvecklingen av många LVM-hem har också medfört att ett stort

antal anställda, med gedigna kunskaper och en vilja att motivera missbrukare

till fortsatt vård i frivilliga former, blivit friställda. Detta är enligt

utskottet ett resursslöseri.

När det gäller kostnadsansvaret för tvångsvården anser utskottet att staten

bör stå för 60 % av kostnaderna och kommunerna för resterande del.

Utskottet anser också att tillsynen över missbrukarvården måste förbättras

och vidareutvecklas liksom det övergripande ansvaret för vården.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So605 (mp),

So617 (s) och So627 (s) som sin mening ge regeringen till känna. Motionerna

So638 (m), So644 (fp) yrkande 14, So649 yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, So650

(kd) yrkandena 1-4, So652 (fp) yrkande 2, So669 (s) och So334 (fp) yrkande 3

avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse:

3. beträffande vård av missbrukare

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So605, 1997/98:So617 och

1997/98:So627 samt med avslag på motionerna 1997/98:So638, 1997/98:So644

yrkande 14, 1997/98:So649 yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, 1997/98:So650,

1997/98:So652 yrkande 2, 1997/98:So669 och 1997/98:So334 yrkande 3 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

6. Vård av missbrukare (mom. 3)

Chatrine Pålsson (kd) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 16 börjar med

?Sammanfattningsvis anser? och på s. 17 slutar med ?Motionerna avstyrks? bort

ha följande lydelse:

Utskottet ser med stor oro på att besparingarna inom en rad kommuner i

särskilt hög grad drabbat missbrukarvården. Många människor får i dag kämpa för

att deras barn eller andra familjemedlemmar skall få den vård de behöver för

att komma ifrån sitt missbruk. Det finns mycket som tyder på att besparingarna

- förutom ökat lidande för den enskilde missbrukaren och dennes anhöriga -

totalt sett leder till högre kostnader för samhället. Utskottet anser att

öppenvårdinsatser inte är en vårdform som lämpar sig för personer med ett tungt

och mångårigt missbruk och vars sociala nätverk är obefintligt vad gäller hem,

familj, arbete och ekonomi. För dessa personer hjälper inte tillfälliga

kontakter med socialtjänsten eller terapeuter. Hjälpen känns också långt borta

när öppenvården stänger över veckohelger. Ostrukturerade insatser i öppenvård

för personer med ett tungt missbruksproblem, varvade med tillfälliga

akutinsatser för avgiftning, korttidsboende etc. har också visats bli dyrare

för kommunerna än en längre tids vistelse på behandlingshem. Utskottet vill

betona att det är samhällets oavvisliga ansvar att ge människovärdig vård och

behandling oavsett missbrukets omfattning, missbrukarens ålder och

rehabiliteringsmöjligheter. Resurser måste finnas för att kunna nå och hjälpa

unga personer med ett begynnande missbruksproblem. Många unga missbrukare är i

behov av en helt ny miljö där de ges möjlighet att utanför grupptryck och

omgivningens negativa förväntningar upphöra med att missbruka alkohol och andra

droger samt lära känna sig själva. Den uppsökande verksamheten bland unga måste

enligt utskottets mening förbättras. Det behövs också fler platser för unga och

för familjer som genom någon familjemedlems missbruk fått relationsproblem.

Vidare anser utskottet att kostnadsansvaret för missbrukarvården bör utredas.

På grund av den ekonomiska situationen och en alltför stor övertro på

öppenvårdens möjligheter klarar inte kommunerna sitt ansvar att ge missbrukaren

den vård han eller hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Utskottet

anser att det därför kan bli nödvändigt för staten att överta kostnadsansvaret

för missbrukarvården.

Utskottet ser också med oro på det kraftigt minskande antalet platser vid

LVM-hemmen och menar att staten bör ta ett större ansvar för LVM-vården.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So650 (kd)

och So605 (mp) som sin mening ge regeringen till känna.

Motionerna So617 (s), So627 (s), So638 (m), So644 (fp) yrkande 14, So649 (v)

yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13, So652 (fp) yrkande 2, So669 (s) och So334 (fp)

yrkande 3 avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 3 bort ha följande lydelse:

3. beträffande vård av missbrukare

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So605 och 1997/98:So650 samt

med avslag på motionerna 1997/98:So617, 1997/98:So627, 1997/98:So638,

1997/98:So644 yrkande 14, 1997/98: So649 yrkandena 4, 7, 9, 10 och 13,

1997/98:So652 yrkande 2, 1997/98:So669 och 1997/98:So334 yrkande 3 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

7. Frivilliga organisationer (mom. 4)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm

(fp), Chatrine Pålsson (kd) och Annika Jonsell (m) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 17 börjar med ?Omfattande

insatser? och slutar med ?avstyrker motionsyrkandet? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att många ideella organisationer och enskilda människor utför

ett mycket värdefullt arbete i kampen mot drogmissbruk och i vården av

missbrukare. Verksamheten är av särskilt stor betydelse för människor som av

olika skäl inte vill ha kontakt med myndigheterna. Det förefaller också som om

organisationer som Frälsningsarmén och Stadsmissionen känner till fler

missbrukare och hemlösa, utslagna människor än kommunernas socialförvaltningar.

Organisationernas arbete och engagemang får aldrig underskattas utan bör

tvärtom stimuleras och uppvärderas i högre grad än som för närvarande är

fallet. Socialtjänstens insatser är många gånger otillräckliga för att nå och

hjälpa missbrukare. För att socialtjänsten skall kunna klara sina uppgifter

måste, enligt utskottets mening, en bred samverkan med frivilliga

organisationer och enskilda komma till stånd. Socialtjänsten måste var öppen

för samverkan som initieras från annat håll.

De frivilliga organisationerna kan emellertid inte bedriva sin verksamhet

utan stöd från den offentliga sektorn. Utskottet anser därför att

socialtjänsten bör vara skyldig att stödja frivilligt socialt arbete och att

detta bör komma till uttryck i socialtjänstlagen. I vilka former stödet skall

ges får anpassas efter lokala förutsättningar och behov. Utskottet vill i detta

sammanhang erinra om att det i förarbetena till socialtjänstlagen särskilt

betonades att stödet från olika samhällsorgan inte får medföra en styrande

effekt på de frivilliga organisationerna och att samverkan inte får inkräkta på

organisationernas integritet och initiativförmåga.

Att kommunerna i ökad utsträckning bör stödja frivilligt socialt arbete får

självfallet inte leda till att kommunerna stjälper över ansvaret för

missbrukare och andra utsatta grupper på de frivilliga organisationerna.

Kommunerna har enligt SoL det yttersta ansvaret för att den enskilde får den

hjälp och det stöd som han eller hon behöver, och någon ändring av denna

princip avses inte.

Med hänsyn till de goda behandlingsresultat som de ideella organisationerna

uppnått när det gäller vård av missbrukare och som i vissa fall visat sig vara

överlägsna andra vårdalternativ, anser utskottet att kommunerna regelbundet bör

använda sig av de frivilliga organisationernas erbjudanden om vård- och

behandlingsplatser. Därigenom kan också ytterligare nedläggningar av vårdhem

som bedrivs av stiftelser och ideella organisationer undvikas.

Vad utskottet nu anfört med anledning av motion So610 (m) yrkande 17 bör

riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:

4. beträffande frivilliga organisationer

att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So610 yrkande 17 som sin mening

ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

Offentlig utfrågning i socialutskottet den 5 februari 1998 om missbrukarvården

m.m.

Kl. 09.00-13.00

Inbjudna deltagare:

Statssekreterare Ulf Westerberg, Socialdepartementet

Kanslirådet Kjell Stridsman, Socialdepartementet

Departementssekreterare Kenneth Sjöstrand, Socialdepartementet

Annika Mansnérus, ämnessakkunnig, Socialdepartementet

Projektchef Stina Holmberg, Socialstyrelsen

Utredare Roger Holmberg, Socialstyrelsen

Generaldirektör Sture Korpi, Statens institutionsstyrelse (SiS)

Tf. planeringschef Bengt Johansson, Statens institutionsstyrelse (SiS)

Göran Dahlstrand (s), Resursnämnden för skola & socialtjänst, Stockholms stad

Enhetschef Rita Kahn, Stadsledningskontoret, Stockholms stad

Socialdirektör Britta Ringnér Hedberg, Länsstyrelsen i Stockholms län

Sektionschef Jonas Wiklund, Länsstyrelsen i Stockholms län

Sekreterare Leif Klingensjö, Svenska Kommunförbundet

Projektledare Bjarne Ohlsson, Svenska Kommunförbundet

Föreståndare Karin Eriksson, Frälsningsarmén

Socialkonsulent Kenneth Karlsson, Frälsningsarmén

Biträdande enhetschef Arne Edh, Stadsmissionen

Verksamhetschef Annelie Edrén-Engström, Stadsmissionen

Förbundsordförande Alec Carlberg, RFHL

Förbundssekreterare Arne Bogren, RFHL

Torgerd Jansson, ordförande i socialnämnden, Katrineholms kommun

Professor Mats Berglund, Alkohol- och narkotikakliniken, Malmö allmänna sjukhus

Ordföranden: Inbjudna gäster och ärade åhörare! På socialutskottets vägnar ber

jag att få hälsa alla närvarande varmt välkomna till dagens utfrågning.

Missbrukarvården har genomgått stora förändringar under senare år. Alkohol-

och narkotikamissbrukare får vård på behandlingshem i betydligt mindre

utsträckning i dag än i slutet på 80-talet. Socialstyrelsens rapport

Kursändring i missbrukarvården från 1996 redovisar att antalet inskrivningar i

den frivilliga institutionsvården minskat med en tredjedel under åren

1989-1994. Användningen av tvångsvård, dvs. vård enligt lagen om vård av

missbrukare, LVM, halverades mellan åren 1989 och 1995. Den minskade

efterfrågan av tvångsvård har också lett till en kraftig minskning av antalet

platser vid LVM-hemmen.

Vid statens övertagande av huvudmannaskapet för LVM-hemmen den 1 april 1994

fanns drygt 1 000 platser mot ca 480 vid halvårsskiftet 1997. Vi känner också

till att flera hem för frivillig vård av vuxna missbrukare som drivs av

vårdstiftelser och ideella organisationer har lagts ned eller minskat antalet

platser. Samtidigt har kommunerna satsat alltmer på olika alternativ inom

öppenvården. Detta illustrerades i morse i Dagens Eko genom exempel från

Östersund, som kanske de flesta har noterat.

Socialstyrelsen har nyligen färdigställt en uppföljning av 1996 års rapport

med fokus på balansen mellan öppenvård och institutionsvård. Socialstyrelsen

kommer att inleda dagens utfrågning med en redogörelse över denna rapport.

Vilka följder har den ändrade inriktningen och prioriteringen inom

missbrukarvården fått för missbrukarnas situation och missbruksutvecklingen,

behandlingsresultatet och kvaliteten i verksamheten? Är resursutbudet och

fördelningen av olika vårdinsatser för olika missbrukare rimlig? Vad innebär

den minskade användningen av tvångsvård för de tyngsta missbrukarna? Vilka

resurser finns för att nå yngre missbrukare och t.ex. missbrukare med psykiska

problem? Står vårdens kostnader i paritet med dess kvalitet och effekter?

Detta är, mina damer och herrar, några av de frågeställningar som

socialutskottet i dag vill ha belysta vid denna utfrågning. Utfrågningen skall

också ta upp de bostadslösas situation. Vissa uppgifter tyder på att antalet

bostadslösa ökat under senare tid, särskilt andelen hemlösa kvinnor och hemlösa

med psykisk störning. Det är min förhoppning att denna fråga kan tas med redan

i inledningsanförandena. Om inte får vi återkomma till detta i samband med att

utskottets ledamöter ställer frågor till våra inbjudna gäster.

Vård av missbrukare kan inte ses isolerat från förebyggande insatser.

Socialutskottet har i flera sammanhang i sina betänkanden framhållit betydelsen

av tidiga insatser för att motverka ett mer omfattande behov av vård.

Missbruket får konsekvenser inte enbart för den enskilde missbrukaren utan även

för dennes anhöriga och framför allt för barnen. Genom tidiga stödinsatser för

barn till missbrukare kan framtida skador bl.a. i form av eget missbruk,

beteendestörningar, skolproblem och anpassningsproblem förebyggas.

Socialutskottet anser att ett gott samarbete behövs mellan socialtjänsten och

mödra- och barnhälsovården, barnomsorgen, skolan, barnpsykiatrin, frivilliga

organisationer, polisen m.fl. Allt detta behövs för att tidigt kunna upptäcka

och stödja barn i familjer med missbruk och ungdomar i riskzonen för missbruk

och kriminalitet. Barn och ungdomar kan må bra av att komma bort från

gängbildningar och från hem med alkohol och droger. Här erbjuder många

frivilliga organisationer och även enskilda goda alternativ. Det skulle vara

värdefullt om även dessa sistnämnda aspekter skulle kunna belysas under dagens

utfrågning.

Den ordning som de medverkande deltar i utfrågningen framgår av det

programblad som har utdelats. Vi kommer att göra en 20 minuter lång paus ca kl.

10.40. Frågor får ställas under programpunkten Frågor och diskussion för att

frågorna skall kunna tas upp i ett sammanhang efter samtliga anföranden. Jag är

å utskottets vägnar tacksam för om eventuella overheadbilder eller annat

material kan lämnas till utskottets kansli efter dagens överläggningar. Med

dessa ord ber jag ännu en gång att få hälsa samtliga närvarande välkomna till

dagens överläggningar.

Härmed förklarar jag den offentliga utfrågningen öppnad. Ordet går först till

Socialstyrelsen. Det är projektchefen Stina Holmberg och utredaren Roger

Holmberg som representerar Socialstyrelsen. Varsågoda.

Stina Holmberg: Jag skall ge en kort sammanfattning av en rapport som vi just

har överlämnat till regeringen som heter Balans i missbrukarvården? Resurser

och insatser i öppenvård och institutionsvård. Den bakgrund till rapporten som

jag hade tänkt att ge har redan givits av ordföranden. Det är den rapport som

vi kom med för ett par år sedan som hette Kursändring i missbrukarvården. Där

kunde vi konstatera att den frivilliga institutionsvården och även tvångsvården

minskat i början av 1990-talet.

Det fanns tecken på att kommunerna höll på att bygga upp alternativ på

hemmaplan som kunde ersätta tvångsvården och även i viss utsträckning den

frivilliga vården, men det var osäkert hur väl utbyggt det var och i vilken

utsträckning det kunde kompensera för minskningen i institutionsvården. Därför

fick vi i uppdrag att gå vidare och studera om balansen mellan

öppenvårdsresurserna och slutenvårdsresurserna i kommunerna var väl avvägda.

Det har vi gjort genom att göra fyra olika delstudier. (Bild 1)

Vi har gått ut med en enkät till alla kommuner i landet om vilka

öppenvårdsresurser som de har tillgängliga. Vi har hittills saknat nationella

uppgifter om det, eftersom det inte ingår i den löpande officiella statistiken

om missbrukarvården. Den berör endast institutionsvården.

Sedan har vi också gått ut med en enkät till den s.k. kommunpanelen, som är

ett representativt urval av landets kommuner. Där har vi frågat om kommunernas

kostnader och insatser för missbrukare. Det är, när det gäller kostnaderna, en

uppföljning av en tidigare enkät vi gjorde som gör att vi kan följa

utvecklingen från år 1993 och fram till år 1996.

För att få en litet mer fördjupad bild av hur man ser på missbrukarvårdens

resultat och möjligheter i kommunerna har vi gjort intervjuer kring arbetet i

tre större kommuner.

Slutligen har vi gjort en aktstudie i Stockholm, Göteborg och Haninge, som

rör vården av de LVM-mässiga missbrukarna, dvs. av dem som har ett så tungt

missbruk att LVM-vård ibland övervägs. Vi har valt Stockholm, Göteborg och

Haninge därför att man tidigare använt mycket LVM-vård där, men det är också

där som man har minskat utnyttjandet mest. Vi har följt ett antal missbrukare

och sett vad de fått för vård under ett helt år för att se vilken vård man som

tung missbrukare får i dag i jämförelse med vad man fick för fem år sedan när

tvångsvård användes i större utsträckning. Finns det tecken på att den här

gruppen av missbrukare nu får mindre vård eller får så litet vård att man kan

tala om nedrustning eller att de far illa?

Det vi kunde se av enkäten är att kommunernas resurser för vuxna missbrukare

inte har minskat mellan 1993 och 1996. Det finns skäl att säga att individuella

kommuner, enstaka kommuner, naturligtvis kan ha dragit ned på sina resurser.

Men om man ser till landet som helhet har utgifterna inte minskat i fasta

priser. Det finns också skäl att nämna att kartläggningen inte täcker vad som

hände före 1993. Mycket tyder på att en hel del kommuner - vi vet att det

särskilt gäller Stockholm - drog ned på sina resurser i början på 90-talet. Vi

har kunnat börja med våra mätningar på en nivå där resurserna kanske har

stabiliserat sig, åtminstone för närvarande.

Totalt sett visar enkäterna att öppenvårdsinsatserna från kommunerna för

missbrukare har ökat. Den frivilliga institutionsvården har legat på en

konstant nivå under den här perioden. Men det har varit en fortsatt kraftig

minskning av tvångsvården. (Bild 2)

Vi har frågat kommunerna hur många och vilka insatser de har gett till

missbrukarna under 1996. Totalt sett var det 54 000 insatser till 38 000

missbrukare. Det var 9 000 som fick s.k. strukturerad öppenvård och nästan lika

många som fick behandling på institution. 8 500 bodde i skyddat boende någon

gång under året. Det är heller inte någon minskning, utan om något är det en

ökning i förhållande till tidigare under den period vi studerat. (Bild 3)

Om detta är en rätt balans mellan öppenvård och institutionsvård går inte att

avgöra enbart av sådana siffror. Vi har tyckt att det varit väldigt viktigt att

få en mer total bild. Hur många platser finns inom öppenvård i jämförelse med

platser inom institutionsvården? En kort sammanfattning av resultatet visar den

overheadbild i det informationsmaterial som ni har fått. Det är de två sista

sidorna med detaljerade uppgifter om det totala utbudet, nedbrutet på olika

vårdformer.

Det finns skäl att inledningsvis problematisera den allmänna bilden. Vad man

kallar för öppenvård respektive institutionsvård är delvis en definitionsfråga.

Det finns boendeplatser inom både öppenvård och institutionsvård, och likadant

finns det behandlingsplatser. Vår definition av vad det är som är

institutionsvård är densamma som man använder i den officiella statistiken,

dvs. de hem som drivs som hem för vård och boende. Det är delvis en teknisk

fråga. Det är inte alltid innehållsmässigt avgörande om en institution drivs

som hem för vård och boende. (Bild 4)

Den övergripande bilden som jag kan läsa ut ur detta är att

öppenvårdsresurserna faktiskt inte är så obetydliga som man kanske hade befarat

med hänsyn till att de har varit relativt okända till sin omfattning och till

sitt innehåll. Kommunerna har uppenbarligen såvitt vi kan förstå byggt ut den

strukturerade öppenvården under den här perioden. Det finns i dag fler

heldagsplatser inom öppenvård än vad man hade under 80-talet.

För att problematisera resultatet litet ytterligare har vi också försökt att

analysera vad som kan vara fördelen med strukturerad öppenvård i förhållande

till institutionsvård så att siffrorna kan användas för en diskussion både

nationellt och i kommunerna. Det som sägs både bland praktiker och bland de

forskare som har tittat närmare på det är att den strukturerade öppenvårdens

lägre kostnader möjliggör längre vårdtider. Man kan ge missbrukaren behandling

under en längre period. Närheten till vardagsvärlden kan utnyttjas på ett sätt

som inte alltid är möjligt inom institutionsvården, och nätverket kan dras in.

(Bild 5)

Men även institutionsvården har naturligtvis fördelar. Bl.a. finns det

resultat som pekar på att det är svårt för missbrukare utan arbete och

fungerande boende att klara av öppenvård. En institutionsplacering innebär att

det är svårare att avbryta vården. Hindren är något större, även om det

naturligtvis är möjligt inom den frivilliga institutionsvården att hoppa av.

Det kan finnas ett behov för missbrukaren att ta, som det heter nu, en time-

out. Det kanske krävs både för missbrukaren själv och för missbrukarens

anhöriga. (Bild 6)

Vi har också gått igenom vad olika forskningssammanställningar säger om

resultaten av öppenvård i jämförelse med institutionsvård. Detta kan säkert

Mats Berglund säga mycket mer om. Men vi har i varje fall en kort overheadbild

om de huvudtendenser som vi har kunnat läsa ut.

Man kan inte säga att slutenvård generellt ger bättre resultat för alla typer

av missbrukare under alla omständigheter. Särskilt när det gäller

alkoholmissbrukare finns det tecken som tyder på att resultatet av vården till

dem inte avgörs av vårdlängden. Öppenvård kan ofta fungera lika bra som

institutionsvård.

När det däremot gäller opiatmissbrukare och kanske också i viss utsträckning

andra narkotikamissbrukare kan långa institutionsvistelser ofta behövas.

Problemet när det gäller särskilt opiatmissbrukare, många undersökningar tyder

på det, är att det är svårt att få dem att stanna kvar på långa

institutionsvistelser, och antalet avhopp är väldigt många. I det sammanhanget

kan jag nämna den studie om metadonbehandlingen i Sverige som två forskare

nyligen har gjort på Socialstyrelsens uppdrag. Den pekar på relativt goda

resultat för just opiatmissbrukarna. Mycket talar för att basen i vården måste

finnas på hemmaplan med medverkan av nätverket så långt det går. Men

institutionsvård måste finnas som komplement i vissa lägen. (Bild 7)

Vi har också gjort en aktstudie där vi specialstuderat vad de LVM-mässiga

missbrukarna fått för vård nu när tvångsvården har minskat i omfattning. Vi har

jämfört år 1992 med år 1996. Vi har gjort det genom att gå igenom hundra akter

över LVM-mässiga missbrukare år 1992 och akter för hundra jämförbara

missbrukare år 1996 i de tre städerna. Vi har tittat på all vård de har fått

under de respektive åren. Det är viktigt att få en bild av den totala

vårdkonsumtionen för dessa grupper. (Bild 8)

Resultatet var kanske litet förvånande för oss. Det man kan utläsa av det här

slaget av material tyder inte på att man givit mindre vård till den här gruppen

av missbrukare år 1996 i förhållande till år 1992. Sedan kan man diskutera

kvaliteten. Fler fick öppenvård år 1996 än år 1992, främst mer boendestöd. Fler

fick också frivillig institutionsvård. Vi kunde se ett generellt mönster. Trots

att de yngre missbrukarna både 1992 och 1996 visade tecken på att ha svårare

psykiska störningar och oftare missbrukade narkotika, och därför kanske skulle

ha ett större behov av vård, fick de mindre vård än de äldre både 1992 och

1996. I genomsnitt fick dessa missbrukare tre institutionsvistelser på tre år,

enklare uttryckt en institutionsvistelse per år, både under perioden 1990-1992

och 1994-1996. Men andelen frivilliga institutionsvistelser ökade på bekostnad

av vistelserna i tvångsvård. Det var något kortare vårdtider, men inte markant.

Det antal månader de fick institutionsvård hade inte minskat i någon större

utsträckning. (Bild 9)

Vår slutfråga på grundval av det material som vi har samlat in är: Resurser

finns, men hur kan de bli mer verksamma? Av de intervjuer vi har gjort och de

kontakter vi har haft har vi uppfattat att det är särskilt svårt att nå och

hitta fungerande vård till unga narkotikamissbrukare, till psykiskt störda som

ofta är narkotikamissbrukare men också till alkoholmissbrukare eller

blandmissbrukare och missbrukande invandrare. Det är både svårt att nå dem och

svårt att hitta vård som fungerar för dem. (Bild 10)

Den fråga som vi skulle försöka besvara var om det är en bra balans i

avvägningen mellan öppenvårdsresurser och institutionsvårdsresurserna. Den kan

vi inte besvara med den typen av material som vi har samlat in. Man måste gå

vidare och skaffa ytterligare kunskap för att kunna värdera vården. Det rör sig

om vilket faktiskt innehåll de olika vårdformerna har. Vad är kvaliteten i dem?

Vad är det egentligen för skillnad rent praktiskt mellan den vård som man får i

ett strukturerat öppenvårdsprogram under dagtid, kanske kompletterat med

boendestöd, i förhållande till den vård som ges i dygnsvårdsform på

institution?

Det är också viktigt att vidare följa upp kompetensen bland dem som arbetar

bland missbrukare. Personalen är den viktigaste komponenten och instrumentet i

vården. Man måste se närmare på vad dessa personer har fått för utbildning,

fortbildning och kompetenshöjning. Det är ett uppdrag som CUS, Centrum för

utvärdering av metoder i socialt arbete, inom Socialstyrelsen har påbörjat. Den

helt strategiska frågan är effekterna av de insatser som ges. (Bild 11)

Här vill vi sluta med en kraftig appell. Det som vi ser som det viktigaste

för kommuner är att, med Socialstyrelsens stöd, nu inrikta sig på att bygga upp

bättre system för att dokumentera, följa upp och värdera vården. Det är det som

starkast betonas i de förändringar som har gjorts i socialtjänstlagen. Det är

också den uppgift som Socialstyrelsen på olika sätt kommer att prioritera, dvs.

att ge stöd till detta arbete under de närmaste åren. (Bild 12-14)

Ordföranden: Tack så mycket för denna redovisning.

Då går ordet till Stockholms stad. Det är Göran Dahlstrand, Resursnämnden för

skola och socialtjänst, och Rita Kahn, enhetschef för Stadsledningskontoret.

Varsågoda.

Göran Dahlstrand: Jag tackar så mycket för ordet. Jag har jobbat med

missbruksfrågor i ungefär tio år. Förutom att jag sitter i Resursnämnden är jag

också ordförande i något som heter Stiftelsen Hotellhem, som har hand om de

hemlösa i Stockholm.

Vi tar den första overheadbilden. Vi kan först säga att det år 1996 är litet

problem med statistiken för oss eftersom vi har haft en väldigt stor

omorganisation. Vi har gått från socialdistrikt till stadsdelsnämnder. Vi tror

att siffrorna är någorlunda korrekta, men det kan vara några fel under resans

gång.

Denna bild visar det antal missbrukare vi har i Stockholm. Som ni ser har

antalet inte ökat speciellt mycket från 1994 till 1996. Är det då sanningen om

antalet missbrukare i Stockholm? Det vi har statistik på är dem som är inne i

det s.k. systemet och är i kontakt med socialtjänsten av olika skäl. Det är

självklart så att det finns ett antal andra missbrukare. Vi börjar upptäcka mer

och mer att det finns personer som har grava missbruk men som inte tar kontakt

med socialtjänsten. (Bild 15)

Det håller man på att jobba med. Jag vet att vi kommer att få höra från

Katrineholm senare i dag om ett öppet intag, som vi också funderar på. De

handläggare som arbetar på ekonomisektionerna har också delvis kontakt med

missbrukare som behöver ekonomiskt bidrag men som inte kommer in i

behandlingsdelen.

Hur ser den här gruppen ut, rent generellt? Vad är det för typ av missbruk?

Det är självklart så att alkohol är det mest dominerande. Hälften missbrukar

alkohol. Tre femtedelar använder det som dominerande preparat. Man kan säga att

blandmissbruket har ökat. 16 % använder centralstimulantia, 15 % opiater och

6 % cannabis.

Har det skett någon förändring när det gäller kön och ålder under åren

1994-1996? Medelåldern har ökat litet. Andelen kvinnor har också ökat något.

Har det blivit några skillnader när det gäller medborgarskap? När det gäller

svenskar är alkoholen det mest dominerande preparatet. Två femtedelar använder

alkohol. När det gäller personer som kommer från andra länder använder två

tredjedelar narkotika som dominerande preparat. (Bild 16 och 17)

I fråga om bostad finns det inte någon nämnvärd skillnad mellan män och

kvinnor. Bostadssituationen har försämrats sedan 1994, då ungefär 50 % hade

lägenhet. Nu är man nere på 48 %. Hur är det med försörjningen? År 1994 hade

13 % egen försörjning med lön, och nu är vi nere i 8 %. Det betyder att antalet

socialbidragstagare ökat från ungefär 36 % till 42 %.

När det gäller institutionsvård har en tredjedel av missbrukarna någon gång

under 1996 vårdats i institutionsvård. Man kan generellt säga att antalet

personer som har varit i institutionsvård inte har förändrats även om ekonomin,

som vi senare kommer att se, har förändrats. Vi har dragit ned ganska

ordentligt på ekonomin. Det som skiljer är att antal vårddygn och antal

tillfällen man är på institution har minskat. Antal missbrukare som någon gång

kommer på institution har inte förändrats.

Socialstyrelsen har gjort beräkningar om psykisk störning, och vi börjar nu

få statistiken på det. Man kan konstatera att Stockholm har ett psykindex på

0,9 % av befolkningen jämfört med landet i övrigt som ligger på 0,6 %. Jag

skulle gissa att Malmö och Göteborg också ligger på ett högre psykindex än vad

landet i övrigt ligger på i snitt.

Vi har ungefär 1 800-1 900 psykiskt störda eller psykiskt handikappade

personer. Ungefär hälften av dessa psykiskt störda har missbruksproblem. Detta

är ett väldigt stort problem. De dubbla diagnoserna ökar. Vi har enligt min

uppfattning för få institutionsplatser. Det behövs också metodutveckling när

det gäller att jobba med den här typen av grupp.

Herr ordförande bad att vi skulle redogöra för hemlöshet, och det skall jag

kort göra. Det har gjorts en inventering 1993 och 1996. Det är drygt 3 000

hemlösa vid varje mätning. Hemlös betyder inte samma sak som uteliggare, det

tycker jag är väldigt viktigt att poängtera. Hemlös är man om man sitter i

fängelse eller inte har något fast boende. Men det är också så att hälften av

de personer som är inskrivna på hotellhem även är hemlösa enligt

Socialstyrelsen. När det gäller uteliggare kanske vi får aktuella siffror från

Frälsningsarmén. I diskussionen varierar antalet mellan ungefär 100 och 300

personer. Men det är en väldigt rörlig grupp som också är inne på institutioner

och härbärgen. (Bild 18)

För gruppen hemlösa har det skett två stora förändringar sedan 1993. Det

gäller inte antalet. Däremot har andelen kvinnor ökat i denna grupp, från 15 %

till 23 %. Likadant är det med de psykiskt störda. De har ökat från 17 % till

31 %. Det har alltså skett en fördubbling av andelen psykiskt störda. Det är

naturligtvis beroende på omstruktureringar i landstingsvården, och det ställer

väldigt stora krav på att vi skall få det att fungera.

Jag tänkte gå in litet mer konkret på hemlöshet och avsluta med att berätta

vad vi gör i Stockholm. Vi har antagit ett slags genomförandeprogram därför att

vi ser mycket allvarligt på att det är så många hemlösa och på att gruppen

psykiskt störda ökar. Det finns en politisk målsättning i Stockholms

fullmäktige att vi skall försöka halvera hemlösheten till år 2 000. Därför

satsar man exempelvis 25 miljoner kronor i årets budget. Man har tillsatt en

s.k. genomförandegrupp. Det har man tagit från utbyggnaden av dagis, då man

hade en genomförandegrupp. Det är en obyråkratisk grupp som kan ta i alla

frågor, stadsbyggnadsfrågor och liknande.

Nu har man alltså tillsatt en sådan grupp, och man har inventerat alla

möjliga lokaler för att man skall kunna bygga. Det finns ett litet motstånd

från stadsdelsnämnderna i Stockholm. Just i min stadsdel skall det inte ligga

något nytt hem, HVB eller bostadshotell, för hemlösa, säger man. Men nu krävs

det att vi får pengarna, att vi har den politiska viljan och att vi hittar

lokaler för att bygga små hotellhem - inte stora som har funnits sedan 60-talet

vid Skanstull och Norrtull i Stockholm.

Skall man vara riktigt ärlig har resurserna för hemlöshet och relationerna

till psykvården i landstinget varit väldigt dåliga. Vi har ett härbärge som

heter Monumentet. Där är ungefär hälften psykiskt störda. Ungefär 25 % är så

psykiskt störda att de inte är kontaktbara. Psykiatrin har nästan aldrig varit

där. Man är naturligtvis oerhört kritisk till det. Men nu har landstinget

tillsatt en grupp som skall titta på basresurser. Man kommer att ha en öppen

mottagning för hemlösa och man kommer att ha uppsökande arbete. Det finns ett

punktprogram för dem som är intresserade.

Jag tänkte nu gå över till att prata litet om tvångsvården. Ordföranden bad

oss att titta litet på LVM-situationen. Vi kan se att från 1990 till 1996 - och

det stöds av Socialstyrelsens siffror - har antalet platser minskat från 330

till 108. Vad beror det på? Det beror naturligtvis på att tvångsvården har

omorganiserats på kommunsidan, från länsstyrelsen till kommunen. Men det är

även så att staten har tagit över institutionsvården. Vården har blivit dyrare.

Enligt vår uppfattning har den blivit mycket dyrare. Det kommer ni att få se

siffror på sedan. Man har försökt bygga upp alternativ. Det finns alternativ.

När man har någon som är LVM-mässig försöker man redan nu att erbjuda den

personen att ta ett frivilligt alternativ. Vi har prövat andra modeller. Vi har

exempelvis prövat att skicka tio stycken till Island. Nu görs det en

utvärdering av det. Det var politiskt väldigt kontroversiellt. Men resultaten

är anmärkningsvärt goda. Sju av dessa tio personer är fortfarande någorlunda

nyktra efter ett och ett halvt år. Det var faktiskt folk som man drog direkt

från parkbänken. (Bild 19)

Kostnaderna har ökat. För 300 personer betalade vi ungefär 28 miljoner. Nu

betalar vi för 100 personer 47 miljoner. Det är en oerhörd kostnadsökning. Det

finns naturligtvis en orsak till, och det är att vårdtiderna har blivit längre

för LVM. Förut hade man litet kortare vårdtider, tre månader. Nu är de kanske

oftast längre. (Bild 20)

Låt oss titta på andra kostnader för institutionsvård, samlade kostnader för

behandlingsvård under frivillig HVB. Det är naturligtvis som Socialstyrelsen

anger, att vi har minskat resurserna från 214 miljoner till 115 miljoner. Jag

har varit med hela resan. Jag har suttit i socialdistriktsnämnden och sett

besluten, och det var naturligtvis ganska mycket kritik. Det var kostnadspress,

och vi fick mindre pengar till missbruk. Men frågan var också vilka resultat

man fick och om man skulle börja bygga upp öppenvården. (Bild 21)

Vi kan också se på siffrorna, om vi skall vara litet självkritiska, att

öppenvården inte kom i gång lika snabbt som vi drog ned på institutionsvården.

Det fanns ett glapp mellan dem. Det var naturligtvis en process som måste komma

i gång. Man var tvungen att titta på nya metoder för hur man jobbade,

personalen måste jobba på ett annat sätt. Och det tog ju mycket längre tid än

man trodde. Man skulle fixa lokaler och man visste inte riktigt hur man skulle

bedriva öppenvårdsarbetet. I dag har vi nästan samma kostnad för LVM för 100

personer som vi har i öppenvårdskostnader. Det är en utveckling i kommunen som

naturligtvis inte kan fortsätta.

Den totala kostnaden för missbruksvården i Stockholm har minskat från 385

till 253 miljoner kronor. Det innebär att färre personer har fått dygnet-runt-

vård. Men det betyder inte att färre personer har kontakt med öppenvård eller

institutionsvård. (Bild 22)

Vi har tittat på ett program för översyn. Vi har sett på vad det har fått för

konsekvenser. Vi vill framför allt jobba med att forsätta utvecklingen av

lokala öppenvårdsprogram. På den punkten är samarbete mellan landsting, kommun

och frivilligorganisationer a och o. Vi får ett nätverksbygge runt den enskilde

personen, och man använder institutionsvården när man skall sova över. Vi

behöver höja kompetensen ordentligt. Det har inte varit speciellt mycket

utveckling i det sociala arbetet. Vi behöver hitta nya metoder, nya arbetssätt.

När det gäller unga missbrukare tycker jag att vi inte har några bra

arbetssätt. Det behövs metodutveckling för det. Vi behöver mer långtidsboende,

vi behöver jobba mycket mer med dubbla diagnoser och vi behöver utbyggnad av

boende och boendestöd, som jag har sagt.

För de unga har vi avsatt ungefär 5 miljoner kronor i 1998 års budget. Ett

sätt, som också gäller hemlöshet, är naturligtvis att sätta proppen i botten.

Av de hemlösa är det ungefär 20 % som inte har missbruksproblem. De har ofta

haft sådana problem att de har blivit av med bostaden av ekonomiska skäl. I de

fallen har vi en s.k. vräkningsakut. Man måste arbeta förebyggande, och det är

ett sätt att förebygga. De har tappat tron på samhället och strulat ut, men de

har inga missbruksproblem. Man måste hitta nya modeller för att jobba med denna

grupp. Ett annat sätt är naturligtvis åtgärder för att minska drogmissbruket,

som ordföranden efterfrågade. Vi har nu satt i gång med en plan för

förebyggande åtgärder. Det handlar framför allt om att jobba med krogvärlden,

narkotika på krogen, krogtillstånd och liknande saker. Det gäller att jobba

bättre med ANT-undervisning. Kanske kan man få ut gamla missbrukare som

berättar om ANT i stället för lärare. Det har visat sig att det är stor

skillnad mellan ANT-undervisning där föräldrar är involverade och där

exempelvis bara eleverna får undervisning. Vi jobbar också med en alkohol- och

drogpolitisk strategi. Så det pågår ett arbete med att mota Olle i grind när

det gäller missbruk. Naturligtvis ser vi faror i en drogliberalisering. Men jag

tror att genom samverkansformer och genom att utveckla ett program för

hemlöshet och en alkohol- och drogpolitisk strategi är vi på god väg. Men

självfallet skall vi erkänna att vi har dragit ned en del på resurserna när det

gäller missbrukarvård. (Bild 23)

Sture Korpi: Jag tänkte använda den tid jag har på mig till att redovisa litet

grand vad som har hänt på det här området sedan staten tog över verksamheten

1994. Men först en liten påminnelse eftersom det ibland sägs att minnet är

kort.

Omkring 1990 var det en omfattande debatt i Sverige, kanske inte

huvudsakligen om missbrukarvården, utan om s.k. värstingar. Bakgrunden till den

debatten var att 80 % av dem som hade dömts till vistelse på särskilt

ungdomshem inte kom in där. 50 % av de LVM-dömda kom av olika skäl inte in på

LVM-hem. Det ledde till ett utskottsinitiativ från socialutskottet.

Huvudmannaskapet förändrades och vi i Statens institutionsstyrelse fick

uppdraget att driva verksamheten. Vi tog över ett mycket stort antal särskilda

ungdomshem, och vi tog även över ett antal LVM-institutioner. Det jag skall

tala om här är LVM.

Det uppdrag som vi fick var för det första att se till att det fanns

tillräckligt med platser för dem som dömdes till den här vården och för det

behov som fanns. Vi skulle för det andra utveckla och differentiera vård och

behandling, och vi skulle för det tredje initiera och stödja forsknings- och

utvecklingsarbete. Vi har jobbat med alla tre punkterna.

När det gäller att tillgodose platsbehovet var ordföranden redan inne på det,

och det har också Stina Holmberg varit inne på. Det har varit en väldigt

kraftig nedgång i antalet vårdplatser inom LVM-vården. När vi förhandlade om

övergången fanns det 1 303 platser, som vi skulle ha kunnat ta över. Vi

förhandlade redan då bort ett antal av dem eftersom vi såg att kostymen skulle

bli för stor. Vi tog över ungefär 950. Sedan har vi i två omgångar reducerat

LVM-platsantalet mycket kraftigt. I dag är vi nere i 343 platser i LVM-vård för

hela landet. Av dem är 37 platser i landet avsedda för unga narkomaner. Det

fanns 38 LVM-institutioner. I dag är de 15. Jag skall bara lägga till att 1997

var faktiskt beläggningen på de LVM-institutioner som vi hade då 67 %. Det

finns alltså en ganska stor efterfrågan av LVM-vård. Men den är inte

tillräcklig för att man skall kunna driva de institutioner som finns. Vi kan ju

inte driva institutionerna med tomma platser. Vi måste naturligtvis ta bort dem

eftersom kommunerna inte efterfrågar dem.

Vi skulle utveckla och differentiera vård och behandling. Från regeringens

sida nämndes särskilt kvinnor med missbruksproblem och psykiska problem, samt

ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem. Vi skulle prioritera

metodutveckling och annat utvecklingsarbete som höjer personalens kompetens och

utveckla former för utslussning och samverkan med andra myndigheter.

När det gäller vården av kvinnor har vi i dag fem institutioner för enbart

kvinnor och ytterligare två avdelningar på andra institutioner. Det är 116

platser. De här institutionerna har vi i ett nätverk som jobbar med att

utveckla verksamheten.

Så till ungdomar med missbruksproblem. 40 % av dem som skrivs in på särskilda

ungdomshem skrivs in därför att de är narkotikamissbrukare. Förutom LVM-hemmens

missbrukare är alltså en mycket stor andel av ungdomarna på särskilda

ungdomshem missbrukare. När man tittar på vad det är för preparat de använder i

sitt missbruk noterar man t.ex. att 22 % har kommit över ecstasy, 22 % heroin,

24 % LSD, 41 % amfetamin och 66 % marijuana och hasch. Nästan 90 % har någon

gång använt alkohol, vilket kanske inte är så konstigt i och för sig.

Differentieringen var en viktig punkt för oss. Vi jobbar vidare med att

fördjupa den. Ju färre institutioner det blir desto mer måste vi naturligtvis

försöka få fram en spetskompetens på just de institutionerna. Det kan inte vara

en generell verksamhet för institutionsvård, det finns ju många andra

institutioner för det. Det handlar om mycket speciella krav som kommunerna har

och mycket speciella behov som de människor som skrivs in har.

Vi utvecklar samarbetet med socialtjänsten på olika sätt. Det gäller bl.a.

behandlingsplanering, § 27-placering och eftervård. En del av våra

institutioner jobbar med en tolvstegsmodell, och den försöker vi också att göra

bättre. Vi har introducerat något som heter KBT, som betyder kognitivt

beteendeterapeutiskt arbete.

Vården av invandrare och flyktingar är en annan väldigt viktig fråga, inte så

mycket på LVM-sidan men däremot på ungdomssidan. En mycket stor del av de

missbrukare vi har där är invandrare. Personalutbildning och samverkan med

invandrarorganisationer är viktigt. Vi försöker också rekrytera personal som

har invandrarbakgrund.

I övrigt är det viktigt att vi har i uppdrag att jobba med tillnyktring och

avgiftning. Vi jobbar också med omvårdnadsboende. Utslussning och eftervård är

kanske nyckeln till att säkra resultaten av ett motivationsarbete på en LVM-

institution. Det fungerar inte alltid så bra i dag.

Vi har nu också börjat arbeta med att få till stånd ett bättre

utredningsarbete på institutionerna. Vi erbjuder kommunerna utredningar av dem

som kommer in till oss. Det gäller färdighetstest, demensutredningar,

psykiatriska utredningar, sociala utredningar och funktionsutredningar. Vi har

utarbetat särskilda råd och anvisningar för utredningsverksamheten. Vi jobbar

med familje- och nätverksarbete, vilket ju är en viktig del av utslussningen.

Dokumentationen - det sades här förut - är ett viktigt krav också i

socialtjänstlagen. Vi har utvecklat ett särskilt system som innebär att vi

dokumenterar varje klient som kommer till oss. Det gör vi genom intervjuer som

är strukturerade och som vi har utarbetat på vetenskaplig grund. Vi gör en

intervju i samband med inskrivningen, vi gör en i början av behandlingen och

sedan gör vi en uppföljning sex månader efter utskrivningen. Vi börjar nu få en

ganska bra bild av de klienter som kommer till oss, från det här systemet. Vi

har nu gjort en sammanställning av 1 000 inskrivningsintervjuer och 600

utskrivningsintervjuer. Dessa sker alltså frivilligt, och vi har haft ett

väldigt litet bortfall. Av inskrivningsintervjuerna ser vi att 32 % är kvinnor

och 68 % är män. Kvinnorna är i ökande. Medelåldern är 38 respektive 41 år. Och

det är inte så många invandrare - 91 % är svenska medborgare.

Vi talade om bostadslöshet. 17 % av dem som kommer till oss är helt

bostadslösa. Hälften har någon form av egen bostad. Två tredjedelar är

ensamboende och drygt hälften av de sammanboende bor tillsammans med någon

annan som är missbrukare. Bara 11 % hade vid inskrivningen någon form av

sysselsättning. 45 % var alkoholmissbrukare, vilket bör noteras. När vi började

1993-1994 var det 80 %. Antalet alkoholmissbrukare på LVM-institutionerna har

alltså gått ned kraftigt. 19 % är narkotikamissbrukare och 36 %

blandmissbrukare.

En intressant uppgift är att hälften av dem som vi nu har tittat på i de

1 000 inskrivningsintervjuerna inte tidigare har vårdats enligt LVU eller LVM,

trots att de är mycket grava missbrukare och har mycket dålig fysisk och

psykisk hälsa. Hälften av dem skulle behöva regelbunden sjukvård.

Jag fortsätter redovisningen av intervjuerna. 70 % av kvinnorna och 40 % av

männen har utsatts för någon typ av våld efter det att de har debuterat som

missbrukare. Det handlar om fysiska, psykiska eller sexuella övergrepp. 64 % av

dem uppger att de har problem med sin psykiska hälsa. Det gäller depressioner,

40 %, allvarlig ångest, 70 %, koncentrationssvårigheter, 50 %, och

självmordsförsök, 10 %. 68 % har blivit dömda för något brott, och 68 % av

männen och 26 % av kvinnorna har blivit dömda till fängelsestraff. Trots den

här bakgrunden skrivs många av våra klienter ut några dagar efter det att de

har kommit till institutionen, men en del stannar tiden ut. Vi har alltså en u-

formad kurva för vistelsetiden på institutionerna, ett faktum som det finns

skäl att analysera omkring.

Vi håller just nu på att bearbeta de intervjuer som vi har gjort sex månader

efter utskrivningen. Men den bearbetningen är dessvärre inte klar. Vi har också

gjort en specialstudie av psykiatriska och personlighetsmässiga aspekter, som

visar att det finns väldigt mycket lidande och mycket stora störningar hos de

människor som i dag kommer till LVM-institutionerna. I en av de rapporter som

vi har skrivs det att ?LVM-klienterna är människor som förutom sina

missbruksproblem har problem på snart sagt varje tänkbart livsområde, såväl i

psykiatriskt och personlighetsmässigt som i socialt hänseende. De torde utgöra

en av de tyngsta kliniska grupperna i behandling man kan finna i Sverige i

dag.?

Kompetensfrågorna är också viktiga. Av den personal vi har på LVM-

institutionerna, 55 % kvinnor och 45 % män, har 44 % högskoleutbildning på

minst 2 år. Det tycker jag är viktigt att notera. Det finns alltså en

åtminstone utbildningsmässigt ganska hög kvalitet på LVM-institutionerna i dag.

29 % har gymnasieutbildning. Det här beror, till viss del i varje fall, på att

vi har satsat väldigt mycket på kompetenshöjande utbildning, vilket också är

ett uppdrag vi har från regeringen. Vi har en 20-poängsutbildning genom

institutet för kunskapsutveckling inom missbrukarvården som finns i vår

organisation och på högskolorna i olika delar av landet. Vi bedriver

arbetsledarutbildning, och vi har chefsutveckling. Just nu, vilket också är en

kvalitets- och kompetensfråga, håller vi på med att utarbeta etiska riktlinjer,

som vi anser nödvändiga för den här verksamheten.

Vad är då resultaten? Det sägs att resultatet är för dåligt i förhållande

till priset. I de intervjuer som jag redovisade har vi frågat klienterna. 62 %

av dem säger faktiskt att de vill ha hjälp med sitt missbruk just på den

institution där de befinner sig. Det kan man ju tolka på olika sätt, men vi gör

den bedömningen att det faktiskt finns ett förtroende för LVM-vården hos

missbrukarna när de väl är där. Sedan finns det naturligtvis många som reagerar

mot t.ex. tvångsinslagen. Men en mycket stor andel vill alltså ha hjälp med

sitt missbruk på LVM-institutionen.

Vad man ibland glömmer bort är att lagstiftningens syfte ju inte är att

behandla människor för missbruket. Jag tror att möjligheterna är alldeles för

små för det, bl.a. med hänsyn till den kvalitet problemet har när det kommer

till oss. Syftet är i stället att motivera till fortsatt frivillig vård. Man

kan ju mäta på olika sätt vad resultatet är. Vi har sett att vi placerar 60 %

av de fall som kommer till oss i § 27-placering. Det kan man säga är någon form

av resultat av verksamheten. 60 % av alla som kommer till oss blir § 27-

placerade inom tre månader. 40 % av de planerade intagningarna går vidare i

frivilliga former.

Sedan har vi gjort en egen kvalitetsmätning tillsammans med en forskare, som

i morgon för övrigt disputerar på Lunds universitet med Mats Berglund som

handledare. Han har gjort intervjuer med 60 slumpmässigt utvalda

socialsekreterare. Intervjuerna visar på höga - man skulle med hänsyn till

debatten kunna säga överraskande höga - resultat. De visar hur nöjd man

egentligen är med LVM-placeringarna och de insatser som har gjorts. Minst nöjd

är man med att klara av en mer genomgripande behandling. Men jag tror att de

som placerar vet att det inte heller är syftet.

Det har diskuterats mycket om avgifter. Man säger att LVM-vården är för dyr.

Det sägs också att över en natt höjdes LVM-priserna väldigt kraftigt. Jag har

gått igenom det här ganska noga, och det visar sig att de LVM-institutioner som

fanns innan vi tog över tog ut ett genomsnittligt pris på 1 590 kr 1993. Den 1

april 1994, när vi tog över, höjde vi priset, det är alldeles riktigt. Vi höjde

det till 1 600 kr. Det är 10 kr mer än det tidigare genomsnittet och det skulle

alltså vara den väldigt kraftiga höjningen. Sedan vet vi egentligen inte var

priset skulle ha hamnat om de här institutionerna hade haft en annan huvudman.

Vi tvingades höja året därpå till 1 900 kr i LVM. Sedan har vi stegvis

differentierat prissystemet så att vi tar 1 400 kr för första tiden i frivillig

vård hos oss och 1 100 kr efter en tid. Vi har alltså sänkt det priset. Vi har

också infört ett system med omvårdnadsboende för 700 kr. För den del av

placeringarna som är akuta och som motsvarar ungefär 9 % av vårddygnen tar vi

2 300 kr.

Så visst är det mycket pengar. Men jag tror inte att man kan föra

diskussionen på det sättet att vi höjde priset så kraftigt att det är en orsak

till att man skall avstå från LVM-placeringar. Det måste vara så att man har

bättre möjligheter på hemmaplan och att man t.o.m. kan vara kritisk till LVM-

vården. Det är mycket rimligt att det förhåller sig så. Men jag tycker inte att

priset är ett argument.

Karin Eriksson: Jag är här i dag som representant för Frälsningsarméns arbete

med missbrukare och bostadslösa. Frälsningsarmén i Sverige har i dag 18 olika

enheter för behandling och olika typer av boende. Sammanlagt finns 410 platser.

Själv är jag föreståndare vid Sagahemmet i Uppsala. Vi har två olika

verksamheter. Båda riktar sig till bostadslösa. Det ena är ett stödboende, HVB,

med 26 platser, och det andra är Uppsalas enda natthärbärge med 10 platser.

Sagahemmet har arbetat med bostadslösa i 30 år, och jag har varit föreståndare

för verksamheterna i 10 år. Under åren har jag sett hur bilden har förändrats

när det gäller både missbruk och bostadslöshet.

Den bild jag här tecknar är från Uppsala, och jag vill inte påstå att den ser

likadan ut överallt. Men efter att ha hört mig för vid Frälsningsarméns

verksamheter på andra håll i landet tror jag ändå att det är en ganska

representativ bild av verkligheten.

Jag vill peka på en del förändringar som jag ser som mycket oroväckande.

Utslagningen i dag kan gå mycket fort. De hårda krav som bostadsföretagen

ställer i dag gör att människor utan till synes stora sociala problem blir

bostadslösa. Man blir vräkt redan efter två obetalda hyror och man får ingen ny

bostad om man har betalningsanmärkningar. I Uppsala kan vi möta dessa människor

på vårt natthärbärge. Jag har hört mig för i Stockholm och Göteborg och en del

andra ställen ute i landet, och det är tydligen inte så vanligt i Stockholm och

Göteborg att människor i den situationen kommer till natthärbärgen. Troligen

beror det på att utbudet av andrahandslägenheter är större där än vad det är på

mindre orter. Men i Uppsala är det här ett stort problem.

Det är oerhört hårt att bli hänvisad till ett natthärbärge när man kommer

från relativt ordnade förhållanden. Man kanske t.o.m. har sitt arbete kvar som

man skall gå i väg till på morgonen direkt från natthärbärget. Det är mycket

lätt att hamna bland de s.k. utslagna när man har blivit bostadslös och tvingas

bo på natthärbärget. Här finns mycket att göra för att förhindra en utslagning.

Missbruksbilden har skiftat snabbt. Vi känner väl alla till att den gamla

sortens alkoholmissbrukare knappast finns längre. Det vanliga är olika typer av

blandmissbruk. Läkemedelsmissbruket har brett ut sig snabbt. Det gäller

lugnande medel och inte minst värktabletter som missbrukas allt längre ned i

åldrarna. Starkt oroande är också spridningen av heroinmissbruket. Det har

naturligtvis ett samband med att det i dag är mycket lättare att få tag på

heroin. För tre år sedan var man tvungen att från Uppsala resa till Stockholm

för att få tag på heroin. I dag är det lika lätt att få tag på som hasch.

Vi börjar nu att få in allt fler av en ny grupp bostadslösa. Det är ungdomar

mellan 25 och 30 år som är personlighetsstörda på olika sätt. Utan att ha

vetenskapliga belägg känner jag mig ändå ganska säker på att det vi ser är

haschskador. Trots att ungdomarna går drogfria i boendet klarar de ändå inte av

sitt dagliga liv. De klarar inte av att passa tider, sköta kontakter med

myndigheter, sköta relationer, komma i väg till jobb, ta initiativ. Tillvaron

flyter helt ostrukturerat för dem, inte därför att de är viljelösa, utan därför

att de inte har förmåga. De behöver någon som kan schemalägga deras dagsrutiner

och ställa krav.

LVM-platserna som vi har tagit upp här har minskat kraftigt de senaste åren.

Det märker vi framför allt på våra natthärbärgen. Människor är i dag betydligt

mer nedgångna och sjuka än tidigare. Jag vet inte om dödligheten bland

missbrukare har ökat, med det skulle förvåna mig om så inte var fallet. Orsaken

till att platserna inte används är inte att man har lyckats så bra med att

rehabilitera i öppenvård, det är min fulla övertygelse. Det finns säkert flera

orsaker till att platserna inte används. Platserna är dyra och utredningarna är

svåra och framför allt tidskrävande att göra. Det var enligt min mening ett

mycket dåligt beslut man fattade när man bestämde att LVM-utredningarna skulle

göras av handläggande socialsekreterare i stället för som tidigare av

socialkonsulenten på länsstyrelsen.

Socialkonsulenterna var skickliga i att göra utredningar, eftersom de

dagligen sysslade med sådant arbete. De behövde inte heller ta hänsyn till hur

ett beslut om LVM kom att påverka ekonomin för det egna socialdistriktet. Det

gav klienterna en form av likställighet och opartiskhet som i dag helt saknas.

Det är inte så svårt att förstå att handläggare i dag tvekar. De är

överhopade med arbete, och det är mycket tidskrävande att göra utredningar. Har

man väl gjort en utredning och den sedan ändå inte går igenom är det

förståeligt om man tvekar att försöka igen.

Öppenvårdsinsatser är ett modeord. Risken är att man tror att det går att

lösa allt med öppenvårdsinsatser. Ren behandling i öppenvård kan i vissa fall

fungera bra, men det gäller för den som har ett socialt nätverk, en bostad och

helst ett arbete. Behandling i öppenvård är slöseri med resurser för dem som

sitter hårt fast i missbruk och för dem som genom missbruket har förlorat allt.

För dessa behövs en grundlig behandling med heldygnsomsorg på behandlingshem.

En del socialdistrikt sänder numera ingen missbrukare över 35 år till

behandlingshem. Det har hänt att en person som själv vill till behandlingshem

har blivit nekad utifrån detta motiv. I det fallet måste man se det som ytterst

beklagligt att det inte längre finns möjlighet för klienten att själv överklaga

beslutet.

Tyvärr tror många i dag att man sparar pengar genom behandling i öppenvård.

Men om man ser resultatet är det troligtvis ingen besparing utan en ren

förlust. Det har hänt att man har erbjudit sex veckors daglig behandling i

öppenvård till människor som har varit helt utan bostad och tvingats sova på

natthärbärgen.

Allting är dock inte negativt med öppenvård. På många håll har det inrättats

stödteam som sköter kontakten med missbrukare i närområdet och ger boende stöd.

Dessa team gör ett fantastiskt bra jobb och det är en mycket lyckad satsning

som man kunde önska mer av.

Vid vissa öppenvårdsmottagningar finns också möjlighet att få komma på

regelbundna samtal, vilket också är en värdefull tillgång.

Så till det största problemet i dag: de psykiskt sjuka som har blivit

hemlösa.

Den ökning som vi har sett av antalet psykiskt sjuka bostadslösa personer är

det mest skrämmande i utvecklingen. Jag har under åren fört statistik över dem

som har kommit till Sagahemmet och som har varit bostadslösa. Det rör sig inte

om lika stort urval som tidigare här har legat till grund för statistiksiffror,

men det är ca 150 personer som passerar varje år. Jag har fört statistik över

den bostadslöses s.k. huvudproblem uppdelat på kategorierna alkohol, narkotika

och psykisk sjukdom. Man kan ju ha flera olika typer av problem, men vi har

tittat på det som har varit det största problemet för att man inte har kunnat

klara av sitt boende.

År 1990 var det 80 % som hade alkoholproblem, 10 % hade narkotikaproblem och

10 % hade psykiska problem. Siffrorna för 1997 var 26 % med alkoholproblem,

34 % med narkotikaproblem och hela 40 % med psykiska problem. Nära hälften av

dem som vi har tagit emot hos oss har alltså varit bostadslösa med psykiska

funktionshinder, och jag tror att den siffran fortfarande stiger.

De psykiskt sjuka kommer ofta till vårt natthärbärge utan att ha haft någon

som helst kontakt med vare sig sjukvård eller socialtjänst. Det är fråga om

personer som har vårdats inom psyksjukvården under många år men som placerats

ut när mentalsjukhusen för några år sedan tömdes. Till att börja med gick det

bra, men ganska snart sade man ifrån sig all kontakt med sjukvården och ofta

slutade man att ta sina mediciner och skärmade av sig från sin omgivning. Efter

några år blev man vräkt. Kanske har man inte klarat att sköta ekonomin. Men

vanligare än många tror är att man vräkts av sanitära orsaker. Soptunnorna har

blivit fulla. En del har i sin sjukdom stört grannar och vräkts på dessa

grunder.

En ganska vanlig bild är att psykiskt sjuka personer har blivit utnyttjade av

missbrukare. Bostadslösa missbrukare har ofta bosatt sig hos de sjuka

människorna, och många har blivit vräkta på grund av störningar från

lägenheten, en störning som den psykiskt sjuke själv inte har orsakat.

När människor står inför vräkning får de ett brev från socialtjänsten där det

står att man kan ta kontakt om man behöver hjälp. De bostadslösa människor som

vi träffar på har så gott som alla befunnit sig i något slags kris när de har

stått inför vräkning. De psykiskt sjuka har ofta varit så svårt sjuka att de

absolut inte klarat av att ta några som helst kontakter. Det är inte ovanligt

att vi har fått kalla på läkare till natthärbärget för att de skall kunna

skriva ett LPT på psykotiska personer.

Jag tror att många psykiskt funktionshindrade skulle kunna klara sig i sina

lägenheter om de togs om hand på ett mer aktivt sätt från samhällets sida.

Hjälp skulle inte ges bara till den som frågar efter det. Troligen är det den

som helst isolerar sig som behöver hjälpen bäst. Men det är tidskrävande att

bygga upp ett förtroende för dessa människor. På många håll i landet finns

stödteam för psykiskt sjuka personer, och de fungerar bra, men de fungerar inte

för den som inte själv inser att den behöver hjälp.

De största problemen har den som är både psykiskt sjuk och missbrukare. Då

händer det ofta att man hamnar mellan stolarna. Det gäller för samtliga

inblandade instanser att vara överens om det är missbruket eller den psykiska

sjukdomen som väger tyngst. Vården bedrivs av olika instanser och betalas av

olika kassor. Det har i många fall blivit långvariga tvister om vem som skall

stå för vården och behandlingen, och under tiden har den sjuke blivit allt

sämre.

Boendefrågan för denna grupp är ytterligt komplicerad. De gruppboenden som

finns för psykiskt sjuka tar inte emot personer med missbruksproblem och många

stödboende för missbrukare tar inte emot psykiskt sjuka. Det är inte heller

lätt att starta ett gruppboende för denna målgrupp, då det är mycket vanligt

att man möts av protester från de omkringboende.

Vi i Frälsningsarmén får ofta stor uppskattning från allmänheten för den

verksamhet som vi bedriver. Samtidigt har vi just nu på flera håll i landet

stora problem med att få verksamheten accepterad av de närmast boende.

Den bild som jag här har tecknat kan tyckas mörk, men jag är övertygad om att

det finns mycket som kan göras för att förbättra situationen. Därför är det

trots allt med glädje som jag delger er problemen. Jag tror att ni som i dag

lyssnar har en stor möjlighet att kunna hjälpa till och ändra på det som inte

fungerar.

Ordföranden: Tack för detta anförande som verkligen ger anledning till grundlig

eftertanke.

Arne Edh: Som ni förstår ersätter jag en av de kvinnliga företrädarna för

Stadsmissionen, nämligen Birgitta Hammarsten, som håller på att tillfriskna

från en lunginflammation.

Jag är biträdande enhetschef på Stadsmissionens behandlingshem Ribbingebäck.

Det är från den utgångspunkten som jag delger mina iakttagelser och

bedömningar.

Stadsmissionens behandlingshem Ribbingebäck är ett medelstort behandlingshem

med ca 40 platser för vuxna missbrukare. Vuxna missbrukare är ett slarvigt

uttryck. Bland dem döljer sig ett stort antal kategorier och framför allt

individuella livsöden. Klientelet består av män och kvinnor, par, bostadslösa,

fysiskt funktionshindrade och de som i dag kallas för individer med dubbel

diagnos, dvs. en uttalad psykiatrisk diagnos tillsammans med missbruk och annan

social eller medicinsk-biologisk problematik.

Vi på behandlingshemmet upplever en starkt växande efterfrågan på platser för

människor just med dubbel diagnos. Enbart i Uppsala landstingsområde -

Ribbingebäck ligger inom det området - finns det närmare 500 personer med den

här diagnosen explicit i dag. Mellan 40 och 50 av dessa har berörts av det

dubbeldiagnosprojekt som just håller på att avslutas efter en treårig

arbetsperiod.

Inom behandlarsamhället har under de senaste åren en större gemensam

medvetenhet och kunskap om den samtidiga förekomsten och sambandet mellan

psykologiska/psykiatriska faktorer, sociala faktorer och medicinsk-biologiska

faktorer ökat. Detta har i viss mån drivit på ett närmande och samarbete mellan

olika professioner och mellan grupper som deltar i det totala

behandlarsamhället. Det har blivit alltmer omfattat att vi sällan möter

individer med en renodlad missbruksproblematik. Ofta rör det sig om en påtaglig

och samtidig personlig, psykologisk och social problematik. Det är mycket

möjligt att förhållandena var så även längre tillbaka i tiden, men de blev inte

belysta och medvetandegjorda på samma sätt.

På Ribbingebäck ser vi också en ökad efterfrågan på platser för fysiskt

funktionshindrade, oftast äldre människor företrädesvis med alkohol som

dominerande drog, men i stigande grad alkohol i kombination med preparat av

alla de slag.

I båda dessa grupper dominerar och ökar bostadslöshetsfenomenet. För oss

betyder det att vi arbetar med individer som märkbart skiljer sig från dem som

vi arbetade med för 5-10 år sedan. Individens problem när man kommer till oss

tenderar att vara tyngre, mer grava och flera när det gäller såväl

personlighetsfaktorer som psykologiska, sociala och medicinsk-biologiska

faktorer. Så gott som överlag har själva drogmissbrukskarriären varat längre i

tid när man kommer till oss. Den omfattar också fler och tyngre droger.

Vi ser också förändringar för våra närmaste samarbetspartners, kanske framför

allt för de kommunala socialarbetarna, och i formerna för samarbetet. Ofta

förmedlas en känsla till oss av att dessa grupper arbetar på ett slags

akutmottagningsbasis. I praktiken upplever vi ett relativt mindre utrymme för

gemensam planering och gemensam uppföljning. Behandlingstiden är numera allmänt

mellan två veckor och tre månader. För några år sedan uppfattades sex månader

som en relativt kort behandlingstid, men det är nu en ovanlig primärplanering.

Trots goda ambitioner och högre kompetens hos socialsekreterarna och även ute

på behandlingshemmen kan vi ofta uppleva arbetet och insatserna som tillfälliga

injektioner av olika former av livskvalitet för individen. Ur vårt perspektiv

ser individens tillvaro oftast ut som ett lapptäcke med brännhål i när det

gäller kontakten med stödinsatser, vård och behandling - fram och tillbaka

mellan olika delar i vårdkedjan och tyvärr allt oftare utanför kedjan mellan

stolarna. Det representerar de s.k. brännhålen i lapptäcket.

Variationer på insatserna och kontakten med olika delar av vårdkedjan skulle

mycket väl kunna ha positiv betydelse för individen. Men det förutsätter bl.a.

tid och resurser för samverkan och kreativ samplanering mellan olika delar av

det professionella nätverket. Tiden och utrymmet för detta känns mindre i dag

än tidigare, trots att behovet är mer uppmärksammat och omtalat.

Mot den här skissartade bakgrunden är det kanske inte så konstigt att vi

också tycker att det föreligger stora svårigheter med att utvärdera effekter av

olika behandlingsinsatser. Vi befinner oss kanske i ett läge där vi har en

högre medvetenhet och ambition i fråga om sådana faktorer. Det finns många

utvärderingsinstrument och former för detta, men mycket utvecklingsarbete

återstår att göra. Personligen tror jag att vi sannolikt måste vända intresset

mot längre avsnitt och mot mera komplexa delar av individens livsprocess när vi

försöker värdera resultat av stöd och behandling.

Anneli Edrén-Engström: Jag representerar Stockholms Stadsmissions arbete bland

de hemlösa. I dag driver vi fyra härbärgen, ett natthärbärge för män, ett

natthärbärge för kvinnor, en dagverksamhet för män och kvinnor samt en

dagverksamhet som heter Klaragården och som riktar sig enbart till kvinnor.

Ca 80 % av dem som besöker oss är missbrukare, varav 40 % har svåra psykiska

störningar. Deras fysiska kondition har blivit allt sämre sedan början på 90-

talet. Det är många som går omkring med tandlossning och infektioner i kroppen.

De är bostadslösa och tillhör inte den nya öppenvården som har startats i

Sverige. De är adresslösa. De pendlar mellan att vara ute på gatan, bo på

natthärbärgen och inackorderingshem. Den bilden är för mig väldigt otrevlig.

Den ger inte människor någon chans att landa någonstans och reflektera över sin

situation.

Det är i dag fullt på natthärbärgena. Varje kväll sker det många avvisningar.

På natthärbärgena för män avvisas mellan 9 och 15 personer varje kväll.

I januari har vi sett att dessa anvisningar är fler än vad de brukar vara i

början av året. Det är ett tecken på att socialtjänsten i dag har mindre pengar

att satsa på människor med den här typen av problem. Tidigare var beläggningen

i början av året lägre.

Kvinnor far mycket illa. De är ofta utsatta för våld. De har svårare att få

hjälp och behandling. Medelåldern hos dessa kvinnor ligger omkring 35-40 år,

och det är en väldigt lågt prioriterad åldersgrupp.

Det är få som kan tillgodogöra sig den vård och behandling som erbjuds.

Personligen tror jag att det är få människor över huvud taget som kan

tillgodogöra sig en behandling om de inte har sina fysiska behov tryggade. Man

måste ha någonstans att bo och möjlighet att äta mat varje dag. Man måste också

ha någonting att relatera till i form av en gemenskap. När man har det, då

först kan man genomgå en personlig utveckling.

Det sociala ställer som krav att de här människorna skall vara drogfria innan

man satsar på en behandlingsplan för dem. Det klarar de inte av så länge som de

inte har sina fysiska behov tryggade.

Frågan är om samhället i dag erbjuder en missbruksvård som inte täcker

missbrukarnas behov.

Alec Carlberg: Jag tänkte börja med att nämna någonting om nuläget i

narkotikasituationen. Jag tror att det är en bra utgångspunkt - jag kommer

alltså mest att tala om narkotika, eftersom det är den frågan som jag är mest

engagerad i.

Vi befinner oss just nu i en brytningstid som är markant. Från att vi har

haft ett skyddat läge i Sverige - geografiskt, ingen ungdomsarbetslöshet, en

differentierad och relativt bra narkomanvård - har läget nu blivit ett helt

annat. Ungdomsarbetslösheten ligger på 20-22 %. Arbetslösheten bland

invandrargrupperna inom de segregerade områdena uppgår till 80 %. Det kommer

europeiska influenser - på gott och ont, inte bara på ont - som påverkar dagens

drogsituation i Sverige. Allt detta sammantaget gör att risken är uppenbar att

vi kommer att få en europeisk - alltså mellaneuropeisk och sydeuropeisk -

narkotikasituation i Sverige.

Jag har tidigare inte varit pessimist i den bemärkelsen att jag har sagt att

det hela tiden blir värre. Det var ingenting som pekade på att det blev värre

under 80-talet. Det var ett bra årtionde när det gällde narkotikamissbruk, dvs.

missbruket var inte så omfattande i internationell jämförelse. I dag är det

inte så. Jag är tyvärr övertygad om detta. Då är frågan: Hur skall vi förbereda

oss? Hur skall vi mota Olle i grind?

Det här mötet handlar i och för sig om vården. Men det är viktigt att också

tala om den yttre ramen, varför människor hamnar i missbruk. Då kan man också

se vilka insatser det är som är relevanta.

Mycket av narkotikapolitiken har förts i något slags panikstämning. Det har

varit muskeluppvisningar och mycket litet av analys, vill jag hävda.

Massmedierna har fått styra mycket. Politiker, tjänstemän och allmänheten har

gått på detta, och det har bidragit till panikstämningen.

En analys är nödvändig om man skall kunna sätta in några insatser som är

vettiga och som kan hjälpa människor som har hamnat i missbruk. Som många

talare redan har varit inne på måste vi också inse att drogscener ser väldigt

olika ut.

Det finns en tendens att hela tiden se narkotikamissbrukaren som en människa

som håller till på Plattan i Stockholm, men så är det inte. Man kan i dag

tydligt se tre drogscener som går in i varandra, även om de är differentierade

och komplicerade. Det finns de gamla, tunga socialt utslagna narkomanerna, dvs.

Plattanmissbrukarna. De kommer utan tvivel från underklassen.

Det finns stora grupper som vi vet litet om. Många vet att det finns stora

grupper i bostadsområdena, i de segregerade områdena, som är missbrukare,

nämligen andra generationens invandrare. Dem känner vi till ytterst litet om.

Det tickar en bomb där med 80 % ungdomsarbetslöshet. En amerikansk situation

kan mycket väl dyka upp i dessa områden där det blir helt nya livsmönster.

Kriminalitet och narkotikamissbruk är inte bara en kriminalitet som dessa

ungdomar håller på med bara för att de är missbrukare, utan det är ett sätt att

göra sig ett namn, bli rik och bli någonting när man inte kan bli det på

arbetsmarknaden, när man aldrig får en chans att komma in på arbetsmarknaden.

Sedan finns det s.k. trendmissbrukare. Det rör sig framför allt om

medelklassens ungdomar och går att jämföra med flowerpower-rörelsen under

60-70-talen. Vad vi hitintills vet ökar benägenheten att pröva droger i den

gruppen. Det är en stor och stark grupp, framför allt i Sydeuropa. Många

ungdomar provar droger där. Det är säkert färre som gör det i Sverige, men

influenserna är tydliga.

De tre ben som svensk narkotikapolitik har bestått av har i princip varit

bra: preventionsarbetet, kontrollpolitiken och det förebyggande arbetet. I dag

måste vi koncentrera oss på problemområden. Ungdomsarbetslösheten måste

fokuseras. Det finns inga snabba lösningar när det gäller narkotika, utan det

handlar mycket om förebyggande arbete i problemområden. Smeta inte ut

resurserna! Använd dem där de behövs!

Informationen till ungdomar måste vara korrekt, inte skräckpropaganda. Det

hjälper inte att säga: Tar du en haschpipa så är du heroinist i morgon. Det är

löjligt. Det stämmer inte, och det vet ungdomar. Man måste tala klartext. De

får i dag dessutom all den information som man eventuellt försöker lura dem på

via Internet. Det går inte längre att lura ungdomar, som faktiskt har gjorts,

om vi skall vara ärliga, med de enorma skräckpropaganda-kampanjer som har

genomförts.

Det andra benet efter preventionen, nämligen kontrollpolitiken, är viktigt.

Men jag är inte alls säker på att det satsas rätt i dag. Jag har själv studerat

?Rensa plattan-aktionen? här i Stockholm. Oerhörda resurser satsades

koncentrerat under sex månader för att få bort narkotikamissbrukarna från

Sergels torg. Jag vet inte om ni brukar besöka Stockholm, men det är där som de

håller till fortfarande, fast man lovade oerhörda förbättringar genom denna

polisaktion.

700 kända missbrukare - gamla, slitna och utredda hundratals gånger - togs in

under aktionen och fick lämna urinprov. Det intressanta och skrämmande här är

att av dessa 700 var det bara 295 som ville ha kontakt med socialtjänsten. Alla

erbjöds detta, men det flesta ville inte ha någon kontakt. Det är ett

varningstecken. Polisarbetet och det sociala arbetet måste skiljas åt. De har

två olika roller, båda viktiga, men när de blandas ihop ser missbrukarna

polisen och socialtjänsten som en enda enhet. Det är ingen bra grund för ett

förtroendefullt arbete från socialtjänstens sida för att nå och motivera

missbrukare.

Beträffande vård och behandling inom landstingets kompetensområde nämde någon

här metadonprogrammet. Det är framgångsrikt. En utvärdering har visat att över

50 % av mycket tunga opiatmissbrukare lever drogfritt med bostad och med mindre

eller ingen kriminalitet. Hälsoläget är bättre. I Sverige har man - inklusive

jag själv - länge bekämpat metadonprogrammen. Det är alldeles fel. Det finns

vissa människor som behöver metadon, och det måste vi inse.

När det gäller den kontroversiella verksamheten med sprututbytesprogram -

dvs. att narkomaner skall ges chans att slippa att bli smittade av hepatit C,

som är det stora hotet - finns det i dag bara försöksverksamheter. Det borde

vara en självklarhet att göra detta till en reguljär verksamhet i hela landet.

Det är inte rimligt att en grupp inte skall få tillgång till en billig

hälsovårdsinsats av moraliska skäl.

I Stockholms läns landsting kommer det att finnas kvar 30 platser för

avgiftning. Det räcker inte. Jag kan förstå att vissa beslutsfattare är

tveksamma till den avgiftning som man har i Sverige. Avgiftning är dyr. En

avgiftning kan kosta mellan 25 000 och 40 000 kr för fem à åtta dagar. Det är

inte rimligt. Man kan avgifta mycket billigare, och det gäller opiatmissbrukare

och amfetaminmissbrukare - alkohol är en annan problematik. Man borde öppna upp

för alternativa avgiftningsmöjligheter som används i Europa. Det finns många

poänger i det.

Beträffande socialtjänstens resurser hör jag till dem som tror att det finns

rätt mycket resurser för att behandla narkotikamissbruk och alkoholmissbruk i

Sverige, men jag är inte alls säker på att de används på rätt sätt. Man måste

göra vissa omdisponeringar.

De psykiskt störda missbrukarna har nämnts flera gånger här. Det finns få

branscher - om jag får uttrycka mig så - som är så modeinriktade och

trendinriktade som missbrukarbranschen - ett ganska brutalt sätt att uttrycka

sig på. Det går trender i detta. När det är en behandlingsmetod som är inne, då

skall alla genomgå den. Ett tag var det oerhört inne att säga att i stort sett

alla missbrukare var psykiskt störda. Det var ett professionellt intresse som

inte var med verkligheten överensstämmande. Internationella erfarenheter säger

att det är ca 20 % som har psykiska störningar av den art att de

självmedicinerar med droger, alltså lindrar smärta med droger. Det stämmer

ganska bra med de siffror som Stockholm visar upp. Under Rensa plattan-aktionen

var bedömningen att 4 % hade grava psykiska problem.

Dessa 20 % behöver mycket insatser, kvalificerad rehabilitering och

kvalificerad personal som jobbar med dem. De är dyrbara, och vi har ett ansvar

för dem. I fråga om övriga narkotikamissbrukare är jag fullkomligt övertygad om

att man kan sänka kostnaderna och ändå erbjuda en bra rehabilitering.

Missbruksvården är överprofessionaliserad. Man tror att bara det finns mycket

personal så är det ett bra rehabiliteringshem. Det tror inte jag. Man måste ha

vissa saker klart för sig. Till att börja med: Ingen slutar att missbruka som

inte vill sluta att missbruka. Det går inte att vårda någon till drogfrihet.

Missbrukaren måste själv göra mycket av drogfrihetsjobbet. Det räcker inte med

att någon talar om för missbrukaren att han skall vara drogfri. Man kan bygga

upp självhjälpssystem där det i vissa lägen finns personal och i andra lägen

inte. Det är minst lika effektivt. Men det får inte innebära att det blir en

allenarådande modell, att det bara finns detta. Det behövs många olika

alternativ. Men generellt kan man säga att det är för hög personaltäthet som

gör att priserna för behandlingsplatserna är höga.

Detta säger jag därför att om priserna är för höga innebär det att det blir

dyrt för kommunalpolitikerna, men det innebär också att de som jag företräder,

missbrukarna, inte får vård. Det finns alltså ett klart intresse från vår sida

av att sänka priserna för rehabilitering. Man måste inse att

narkotikamissbrukare med ett långvarigt missbruk har en mycket lång väg att gå.

Det tar tid. Därför är jag skeptisk till korta vårdtider för den gruppen av

människor.

Sedan har vi LVM. Jag tror att det vore bra om SiS fick satsa alla sina

krafter på ungdomar och på att göra ungdomsvården bra. Det behövs nämligen.

Däremot borde SiS slippa ansvaret för LVM-vården, som är etiskt oacceptabel.

Enligt min uppfattning är den dessutom mycket ineffektiv. En missbrukare som är

inne i ett akut missbruk skall betraktas som att han eller hon har en akut

psykos. Då måste man gripa in, plocka bort personen från banan och under en

mycket kort tid se till att han eller hon går ner i varv. Men därefter - bort

med tvångsvården! Den är dyr. Generaldirektör Sture Korpi håller kanske inte

med om det, men den är tyvärr ineffektiv och inte minst oetisk.

Det är viktigt - och nu får vi se hur socialutskottet reagerar - att man

avkriminaliserar missbruket i sig. Kriminaliseringen skapar nämligen inget bra

vårdklimat. Fram till 1988 var det inte kriminellt att vara missbrukare.

Tillståndet ?påtänd? är i dag kriminellt. Det är fullkomligt orimligt. Det

försvårar rehabiliteringsarbetet. Det är inte konstigt att två tredjedelar av

de tunga missbrukarna på plattan inte vill ha kontakt med socialtjänsten.

Attityden mot missbrukarna är för repressiv. Den är inte effektiv och den är

kostsam. Det bör man ta med i beräkningen.

Frälsningsarméns representant tog upp frågan om rätten att överklaga beslut

inom socialtjänsten. Det var ett olyckligt förslag som regeringen lade fram och

som riksdagen fattade beslut om, dvs. den nya socialtjänstpropositionen om att

man inte kan överklaga beslut om vård och behandling. Om man vet att någon enda

slutar att vara missbrukare om han själv vill, så måste man också förstå att

missbrukaren måste vara huvudperson i sin egen rehabilitering. Då måste han få

vara med och bestämma om hur rehabiliteringen ska se ut. Annars blir den inte

effektiv. Till syvende och sist måste man också ha rätt att säga: Nej tack, det

här vill inte jag ha. Jag vill ha det här i stället.

Ordföranden: Tack. Då går ordet till Torgerd Jansson som är ordförande i

socialnämnden i Katrineholm. Hon skall berätta om ett särskilt projekt inom

missbrukarvården där. Var så god!

Torgerd Jansson: Jag vill inleda med att tacka för att jag har fått komma hit.

Jag ser det som mycket värdefullt att få komma hit och berätta om våra

erfarenheter inom missbrukarvården. I detta sammanhang representerar jag inte

bara Katrineholms kommun, utan också Vårdförbundet Södermanland, som är ett

kommunalförbund där Södermanlands nio kommuner samverkar kring

utvecklingsarbete inom missbrukarvården.

Jag är här därför att jag har en dröm. Jag har en dröm om ett missbruksfritt

samhälle. Inte ett drogfritt samhälle - dit kommer vi aldrig, inget samhälle i

världen har någonsin lyckats nå total drogfrihet - men ett samhälle fritt från

det gissel som missbruket innebär för hundratusentals människor i vårt land i

dag. Men jag är också här därför att vi tycker att vi har funnit en väg för att

komma en bra bit fram mot drömmen om ett missbruksfritt samhälle. Den vägen

heter ?Öppet intag? till behandling.

Denna metod har provats i 20 år på Island. Vi har provat den i ett och ett

halvt år i min hemkommun Katrineholm. Den har gett sensationella resultat. Med

hjälp av det öppna intaget till behandling når vi många fler missbrukare mycket

tidigare i behandlingen. Tidigare hade vi ungefär 20 personer om året som fick

hjälp med institutionsvård. I dag når vi automatiskt ungefär 80 per år. Vi når

dem mycket tidigare i karriären. Vi når människor som ännu inte är totalt

utslagna och som fortfarande har kvar familj, jobb osv. Många fler blir nyktra

än med de tidigare metoder vi har använt. Av dem som kom första halvåret ut

till vårt behandlingshem Vårnäs, som Vårdförbundet Södermanland äger, och som

inte tidigare var kända på socialförvaltningen i Katrineholm levde 89 %

fortfarande nyktert upp till åtta månader senare. Men också bland dem som var

gamla och kända på socialen blev nykterhetsprocenten förvånansvärt hög - hela

46 % av dem som fullföljde behandlingen levde nyktert när vi undersökte detta

sent i våras.

Det öppna intaget ger alltså mycket stora välfärdspolitiska vinster, och även

mycket stora samhällsekonomiska besparingar. De ett och ett halvt åren vi har

använt öppet intag i Katrineholms kommun har gett oss drygt 50 nyktra

alkoholister eller drogmissbrukare av annan sort. Vi använder samma metod för

samtliga. Vi har investerat i detta. Behandlingskostnaden har varit ungefär tre

och en halv miljon kronor. Vi gör en årlig samhällsekonomisk besparing på 15

miljoner kronor per år.

Vad är då nyckeln till framgången med det öppna intaget? Det här kan väl inte

fungera, det låter ju som en tulipanaros! Ja, det är helt enkelt grundtankarna

i tolvstegsträningen, dvs. att göra det enkelt. Man skall göra det enkelt för

missbrukarna att få hjälp. Därför har vi det anonyma och öppna intaget till

behandlingshemmet. Det avlastar skuld och skam, och gör att människor kommer

fram mycket tidigare och tar steget till hjälp. Det hela är lättillgängligt.

Man ringer själv, åker ut dit och skriver in sig tillsammans med sjuksköterskor

och läkare som finns där ute. Vi fattar inga politiska beslut. Det görs ingen

registrering i socialtjänstregistret. Som ordförande i socialnämnden i

Katrineholm älskar jag socialtjänsten, men jag har lärt mig att få missbrukare

gör det. De flesta känner mycket stor ångest, skuld och skam över att gå till

socialen, bli registrerade och förevisade med hela sina liv på våra politiska

bord inför ett ställningstagande om ifall de skall få den hjälp de vill ha

eller inte.

Det är också en effektiv och billig behandling. Därmed har vi råd att nå alla

missbrukare vi behöver nå med detta. Nyckeln till framgången är också att vi

inte ser antingen öppenvård eller institutionsvård, utan vi ser

institutionsvården som en del i en vårdkedja, där vi också knyter in en öppen

behandlingsverksamhet. Vi har byggt upp ett informations- och utbildningscenter

på hemmaplan, där vi jobbar med att försöka förändra attityderna till missbruk

i samhället på så sätt att hela samhället mobiliseras att säga nej. ?Du kan

inte leva så här längre. Det finns hjälp att få. Tag chansen, jag hjälper dig!?

Det finns sex viktiga utgångspunkter för att satsa på detta. Den första är

naturligtvis att missbruket är så utbrett. När jag började som

socialnämndsordförande hade jag hade ingen aning om att det var på det här

viset. I dag vet jag att det finns en halv miljon människor i det här landet

som lider av missbruk på så sätt att de skadar sig själva och andra med de

droger de använder.

Den andra utgångspunkten är att det är alldeles för få människor som får

hjälp i dag. På min overheadbild står det att 3 500 människor får

institutionsvård. Stina hade litet flera, men det är ändå fråga om någon

promille av de människor som behöver hjälp som också får det.

Den tredje utgångspunkten är att dagens behandling, eller rättare sagt icke-

behandling, är extremt dyr för samhället. Vi vet att missbruket kostar det

svenska samhället minst 100 miljarder per år. SSAB i Borlänge har räknat ut att

det kostar företaget 250 000 kr per år att ha en missbrukare anställd bara

genom att han eller hon gör fel saker, skapar bad will, är sjukskriven och inte

närvarande osv. 15 % av all sjukskrivning i Sverige beror på missbruk. Detta

kostar försäkringskassan 2,2 miljarder kronor per år. 30-40 % av all

långtidssjukskrivning beror på missbruk. 23 % av de manliga

förtidspensioneringarna beror på missbruk. Det kostar vårt samhälle 4,6

miljarder kronor per år. Till detta kommer kostnaderna för 15 % av all

sjukvård, 7-8 miljarder per år.

Det fjärde skälet är naturligtvis mycket stora välfärdspolitiska förluster

för individen och för de anhöriga. Man brukar säga att 3-5 människor lider av

missbruket runt varje missbrukare. Vi har 190 000 barn i Sverige i dag som

lever i en familj där en eller båda föräldrarna är missbrukare. Vad är det för

liv för ett barn som växer upp?

Jag tycker att vi driver mycket av en strutspolitik här i samhället. Vi

bortser alldeles från volymen, den mycket stora kostnad och det mycket stora

lidande som missbruket innebär för vårt samhälle i dag.

Det femte skälet är att det finns en effektiv och billig behandling att få.

Vårt program bygger på att man lär sig självhjälpsprogrammet i tolv steg. Man

tränar i fyra veckor, och fortsätter sedan en livslång träning i AA- och NA-

grupperna. Därmed utnyttjar man de goda krafterna som ersättning för drogen.

Det är det som är det märkvärdiga i självhjälpsprogrammet. Att det fungerar så

pass väl beror på att människor ersätter kicken av drogen med kicken av

någonting annat. En del kallar det Gud. För min del tycker jag att det är

kärlek. Det kan vara gemenskap eller kamratskap - det spelar ingen roll vad det

är. Men vi har alla upplevt den känslan inom oss en gång, eller kanske många

gånger. Vi vet att när vi har den inom oss kan mirakel hända.

De blir inte bara nyktra, sade en av våra gamla medarbetare ute på Vårnäs som

hade varit med på torktiden. De blir ju lyckliga också! Metoden fungerar för

alla droger. Den är väl beprövad och utövad sedan 60 år tillbaka. Den är

effektmässigt mycket väl dokumenterad. I USA har man forskat mycket runt

metoden. Varje satsad krona ger minst 11-15 kr igen osv.

Det sjätte viktiga skälet är naturligtvis att det är rätt tid nu. Det har

nämnts mycket om detta här. Det finns en ändrad attityd till droger, ett ökat

drogmissbruk, öppna gränser osv. Vi måste hitta andra sätt att motverka och

hindra missbruk än att försvåra inköp.

Rent praktiskt står detta projekt på två ben - både institutionsvård och

öppenvård. Det är en gräddfil till behandling och ett anonymt intag till

behandlingshemmet. Man får direkt ta kontakt och skriva in sig tillsammans med

läkaren som finns där. Avgiftning sker på behandlingshemmet. Avgiftning är

egentligen en landstingsuppgift, men vi har tagit på oss den eftersom det

fungerar bättre så. Det ligger en vårdpolitisk tanke bakom detta. Människor är

nämligen lättast att motivera att ta tag i sin situation just under

avgiftningsfasen. Släpper vi ut någon i samhället igen efter tre dagars

avgiftning är det nästan omöjligt att klara av att leva nyktert. Vi ställer

oerhörda krav på människor när vi gör på det sättet. Därför har vi

avgiftningen, och sedan tre veckors grundträning.

Man lär sig ett sätt att klara att leva nyktert dag från dag. Det är ett

mycket enkelt sätt, som handlar om hur man skall bete sig. Det är inget mirakel

i detta, så att man blir en ny människa, löser upp alla knutar från barndomen

eller något sådant. Det är ett enkelt och praktiskt förhållningssätt, eller

levnadssätt, utvecklat av de människor som kan detta, nämligen de som själva är

missbrukare. Egentligen är det inte så konstigt att man kan behöva lära sig

leva nyktert. Vi har faktiskt träningsprogram för att lära oss köra bil och åka

skridskor. Vi får hjälp att lära oss att simma, räkna och läsa. En del

människor behöver också enkla, handfasta regler för att kunna leva nyktert.

Det andra benet är det informations- och utbildningscenter vi har på

hemmaplan. Det är väldigt viktigt för att klara att mobilisera samhället, skapa

bättre kunskap kring missbruk, stödja familjerna och barnen och de missbrukare

som behöver eftervårdsprogram.

Det öppna intaget har fungerat i ett och ett halvt år nu i Katrineholm. Vi

försöker nu utvidga det till att omfatta hela Södermanland. Min förhoppning är

att vi den 1 april i år går i gång med ett försök över hela länet.

Men för att detta skall kunna fungera krävs en samfinansiering. Det är inte

så att kommunerna sparar särskilt mycket pengar på att satsa på missbrukarvård.

De stora ekonomiska vinsterna finns hos arbetsgivarna, och framför allt hos

försäkringskassan. I viss mån finns de också hos landstinget. Här har vi gjort

ett systemfel i Sverige när vi har organiserat ansvarsfördelningen för

missbruket. Det är ett systemfel på det viset att vi inte gör som på Island,

nämligen låter sjukförsäkringen bekosta också denna enkla grundbehandling. I

Sverige låter vi i stället kommunerna göra det. Vi använder då inte den påse

som så att säga tjänar pengarna. Den betalar inte med det system vi har i dag.

Det finns också motstånd i Sverige. Varför gör man då inte så här överallt?

Det var Margot Wallströms spontana reaktion när jag berättade om det öppna

intaget. Varför gör inte alla så här? Det finns som sagt motstånd, och det

finns fem vanliga invändningar.

Den första kommer från en del socialsekreterare. Den uttrycktes av en

medarbetare till mig: Hur skall jag då kunna veta vad som händer med mina

missbrukare? Jag tror inte att vi skall ha några ?mina missbrukare? i det här

landet. Jag tror att människor själva skall få ta makten över det som de kan ta

makten över. Dessutom finns det massor av saker för socialsekreterarna att

göra. De behöver inte ägna sig åt det som folk faktiskt kan klara själva.

Det andra argumentet är: Det där duger bara för vissa välutbildade och

väletablerade. Det är inte sant! Erfarenheterna visar tvärtom att det också

finns förvånansvärt många med en mycket tung problematik bakom sig som kan bli

nyktra med den här metoden. Men vi kan aldrig avgöra vem det så att säga tar

på! Därför måste man också ge alla chansen.

Det tredje argumentet är: Man kan väl inte bli nykter på en månad! Nej, det

blir man inte heller. Man lär sig grunderna i träningsprogrammet och sedan

fortsätter man en livslång träning i NA- och AA-rörelsen. Man behöver också i

viss mån stöd i vissa fall. Det kan vara komplement av andra sorter, t.ex.

psykiatri.

Det fjärde argumentet mot detta har återigen att göra med ekonomin. Man

säger: Detta är ju kommunernas ansvar! Inte skall väl vi ta försäkringskassans

pengar och använda till missbrukarvård! Ja, man kan säga så, men då kommer vi

inte att klara att genomföra detta i hela Sverige. Det tycker jag skulle vara

djupt tragiskt. Kommunerna har inte de puckelpengar som behövs för att dra i

gång detta och att fem- eller tiodubbla antalet personer i behandling. Pengarna

finns i försäkringskassan. Vi använder dem i dag till sjukskrivningar och

förtidspensioneringar av missbrukare. Visst kan vi fortsätta att betala ut de

här pengarna som passiva bidrag till människor. Men vore det inte klokare att

använda åtminstone litet av pengarna till att hjälpa människor att bli nyktra i

stället för att göra vad vi faktiskt gör med pengarna i dag, nämligen hjälper

dem att fortsätta supa ihjäl sig?

Som jag ser det finns det bara vinnare, och inga förlorare. Jag har jobbat i

30 år med förnyelsen av offentlig sektor i Sverige, först som tjänsteman i 20

år och de senaste 10 åren som politiker. Jag har inte under de här åren någon

gång mött någonting med en sådan potential som jag ser i detta när det gäller

att både vinna välfärd och spara pengar. Vilken annan rehabiliteringsinsats kan

t.ex. ta en människa från utslagning till ett fullvärdigt liv genom en satsning

på 40 000 kr?

Förra julen fick jag ett julkort av sju stycken nu nyktra alkoholister som

var på återträff ute på vårt behandlingshem Vårnäs. De skrev så här: I år får

våra familjer, 35 personer, för första gången fira en nykter jul. Det är därför

jag har drömmen att vi skall få till stånd detta i hela Sverige. Instrumenten

finns. Det som det hänger på nu är vår gemensamma politiska vilja och vårt mod!

Ordföranden: Tack för detta engagerade anförande. Sista ordet före vår paus går

till professor Mats Berglund från Malmö allmänna sjukhus. Var så god!

Mats Berglund: Jag har blivit ombedd att prata om orsakerna till att man blir

alkoholist, betydelsen av ärftliga faktorer och betydelsen av konsumtionsmått.

Jag skall nämna att jag också är ordförande i SBU, som håller på att utreda

behandlingseffekten av alkohol- och narkotikabehandling. Arne Järner kommer att

disputera i morgon. Han har i sin avhandling på ett unikt sätt sammanfattat all

erfarenhet av tvångsvård internationellt, och all utvärdering när det gäller

LVM-vård. Vi sänder gärna socialutskottets medlemmar den avhandlingen. Under

vecka nio presenteras i Folkhälsoinstitutets regi nya data när det gäller

multipelberoende, dvs. samtidigt beroende av alkohol, nikotin, narkotika och

tabletter. I denna presentation kommer jag att gå igenom orsaker, ny erfarenhet

av primär- och sekundärprevention, psykosocial behandling och, som avslutning,

kommer jag att visa att vi nu kan påverka belöningssystemen på ett praktiskt

sätt med olika former av farmaka.

Är då alkoholberoende ärftligt, och vad är det som ärvs? Man kan studera

detta med hjälp av adoptionsstudier, tvillingstudier och högriskstudier. Man

följer unga män vars pappor är alkoholister eller inte och ser vad som händer

med dem efter 10-20 år. Den danska adoptionsstudien var den första. I den

utgick man ifrån adopterade vars pappor var alkoholister respektive icke

alkoholister. Om man först ser på högkonsumtion, dvs. en flaska vin eller tre

burkar starköl eller mer om dagen, ser man att det är lika hög frekvens bland

dem som dricker som har ärftliga respektive icke-ärftliga anlag. Själva

högkonsumtionen påverkas alltså inte av ärftliga faktorer. När det däremot

gäller dem som får återställarbehov, som förlorar kontrollen över konsumtionen

och som får sociala komplikationer är det fyra gånger fler vars biologiska

pappor är alkoholberoende. Detta innebär också att om det finns mer alkohol i

samhället så är det de som har anlagen som riskerar att i mycket större

utsträckning utveckla ett beroende. Att det finns en kraftig ärftlighetsfaktor

betyder inte att man inte skall sänka totalkonsumtionen i samhället.

Tvillingstudier visar ungefär hälften ärftlighet och hälften sociala faktorer

som betydelse. Hos de patienter som jag har har ungefär hälften en pappa eller

mamma som har varit alkoholist. Det är fyra gånger högre risk att man själv

blir alkoholist om man har en pappa som är det än om man har en pappa som inte

är det.

Man har också gjort högriskstudier. Pojkar har undersökts när de är 18-19 år.

De får dricka alkohol på ett kontrollerat sätt. Sedan jämför man med lika stor

mängd hos dem som har en pappa som är alkoholist. Vad händer efter 15 år? Jo,

man hittar en ökad frekvens av alkoholism, av cannabisrökning och av

amfetaminism bland de ärftligt belastade, men dock inte av heroin och

bensodiazepiner, dvs. det som av narkomanerna kallas för nedåttjack. Detta

verkar vara olika saker.

Det verkar också vara så att de som är i riskzonen tål mer alkohol.

Typexemplet är att man dricker en 75:a om dagen i tio år och är alldeles fräsch

varje morgon, till dess att raset kommer efter tio år. Man har alltså inte de

normala skyddsmekanismerna. Det är detta som vi funderar på inom forskningen.

Det verkar röra sig om någon form av kraftfulla belöningssystem. Anonyma

Alkoholister talar om alkoholbelöning. Av någon anledning får tydligen dessa

personer mer positiva effekter av alkohol än andra. Men sedan finns också den

andra aspekten som vi var inne på, nämligen sambandet med psykisk sjukdom.

Enligt en stor amerikansk studie har 20 % av normalbefolkningen olika typer av

psykiatriska störningar som depression, ångest och schizofreni. Bland

missbrukarna är siffran 37 %. Sådan är utvecklingen. Tidigare fanns det

alkoholister och psykiskt sjuka. Nu är detta en grupp som har gått ihop och som

vållar mycket stora problem.

Av de totalt 750 självmorden i Malmö mellan 1984 och 1991 var 500 män och 250

kvinnor. Det är viktigt att poängtera att hälften av dessa hade

missbruksproblem. Vi ser 11 % av alla män i Malmö på alkoholkliniken. Det finns

en stor grupp som tar livet av sig, dock inte när de går i behandling, utan när

de återfaller långt efter den.

Vad kan vi göra för att påverka? Amerikanska studier har visat att direkta

samhällsinsatser fungerar. Jag skall visa ett exempel på hur vi jobbar i Lund

och Malmö. Vi har bedrivit en studie av studenternas publiv. Vi har haft

möjlighet att mäta promillehalten i utandningsluften. Genomsnittet var 1,1

promille. Om jag dricker en flaska vin på en timme och är 80 kg tung får jag en

promille på 0,85. Det är alltså höga konsumtionsnivåer. Vår tankegång var att

sänka dem genom ett program som inriktades på förebyggande arbete, och att

maximera de positiva effekterna och minimera de negativa. Vi utbildade dem som

serverade ölen på hälften av pubarna, och hälften var kontroller. Alla var

positiva till detta. Promillehalten ökade litet grand under terminerna, men på

de pubar där man fått utbildningen sänktes promillehalten signifikant. Höjden

på stämningen på pubarna var ungefär likvärdig. Däremot var stökigheten mycket

mer uttalad på de pubar där servitörerna inte var utbildade jämfört med dem där

de var utbildade. Det kom också fler tjejer till pubarna med utbildad personal.

Detta är alltså ett sätt som vi arbetar på när det gäller primärprevention.

Det är också viktigt att alla vårdarbetare frågar om alkohol -

sekundärpreventionen. Hans Christensson har visat att det finns en minskad

dödlighet i tioårsuppföljningen av de första arbetena med sekundärprevention.

Vi har kunskaper när det gäller behandling. De stora amerikanska studierna

randomiserade 1 800 individer till tre olika alternativ. Den här forskningen

kostade väldigt mycket - 60-70 miljoner. Vi är beroende av detta. Tekniker har

utvecklats som vi nu använder rätt så generellt. Alkohol- och narkotikakliniken

har t.ex. precis samma modell när det gäller kognitiv beteendeterapi. Sture

Korpi var ju också inne på frågan om LVU-hem. Man börjar få en systematisk

behandlingsmodell som kan reproduceras och utvärderas. Detta är väldigt viktigt

för framtiden. Effekterna av de olika modellerna; tolvstegsprogrammet,

motivationssökandet och behandlingar som jobbar med motivationen och den

kognitiva beteendeterapin som hjälper individerna till ett nytt liv är ungefär

desamma. Efter behandlingen dricker man, om man dricker, i 5 % av dagarna och

före behandlingen i 80 %. De dagar man dricker drack man en 75:a före, och i

genomsnitt två glas vin efter behandlingen. Effekterna är alltså goda, men de

olika behandlingarna var likvärdiga.

När det gäller behandlingsmöjligheterna med farmakologisk behandling kan vi

nu påverka behandlingssystemen. Man kan behandla suget med olika typer av

preparat. Poängen är att Campral, som nu har kommit som läkemedel, är det

första sugpreparatet. Naltrexon är också ett alternativ. I den svenska

Naltrexonstudien har man undersökt antalet dagar med heavy drinking, dvs. en

flaska vin eller tre burkar starköl eller mer. Där kan man se att en grupp

ligger mycket lägre än de andra. Det är den grupp som får en samtidig

behandling av kognitiv beteendeterapi och Naltrexon. Det räcker inte med att ge

behandling som vanligt. Även den psykologiska behandlingen måste vara effektiv.

Där har vi metoder som vi vet kan fungera.

Ordföranden: Tack så mycket. Nu skall vi bryta för kaffepaus.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -PAUS -- - - - - - - - - - - - -

-- - - - - - - - - - -

Ordföranden: Då återupptar vi överläggningarna. Jag vill erinra om att vi måste

bryta kl. 13.00 med hänsyn till lunchpaus och till det program som riksdagen

har under eftermiddagen. Därför vill jag mana till korta, koncisa inlägg. Nu

går ordet till Länsstyrelsen i Stockholms län. Det är socialdirektören Britta

Ringnér-Hedberg. Med finns också Jonas Wiklund, sektionschef. Var så goda!

Britta Ringnér Hedberg: Som ni vet har Länsstyrelsen bl.a. tillsyn över

socialtjänsten i länet och ger tillstånd till privat vårdverksamhet. Vi har

också tillsyn över den privata och den offentliga vårdverksamheten. Förra året

besökte vi 18 kommuner. Ett av de fördjupningsområden vi hade var missbruk och

LVM. Vi hade generella frågor på missbruksområdet. Vi frågade hur

missbrukssituationen var. Då uppgav de flesta av kommunerna att

ungdomsmissbruket ökade. Det gällde främst narkotikamissbruk bland ungdomar med

hyfsad social situation. Gruppen äldre missbrukare hade minskat i en del

kommuner medan den i andra hade ökat.

När det gäller bistånd till missbrukare uppgav många socialarbetare att de

alltid utreder och prövar vilken insats som är bäst. Man försöker hitta en

institution som passar - om det skall vara en institution. Det kan också vara

öppenvård. Tvång eller frivillighet - man tycker att man är ganska noggrann.

Kommunerna har byggt ut öppenvårdsverksamheterna mycket. Det prövar man oftast

i första hand.

På frågan om kommunens ekonomi har någon betydelse för valet av insats,

svarade ungefär 50 % att den har stor betydelse. Litet mindre än hälften sade

att den spelar roll men inte så stor roll. En kommun uppgav att den inte hade

någon betydelse.

Vi tittade på missbruksakter. Många kommuner har en god dokumentation. Det är

lätt att följa ärenden, och man ser vilket bistånd som har utgått.

Missbruksarbetarna är ofta mycket engagerade och har arbetat ganska länge. Det

utförs, tycker vi, ett mycket bra arbete. Sedan finns det akter som man önskar

att man inte hade behövt se. Det förekommer föraktfullt språk om den som söker

bistånd, och de kan vara väldigt illa skrivna. Fast då öppnar vi ett särskilt

tillsynsärende.

Under 1997 har vi satsat litet extra på dem som jobbar med missbrukare med

psykiska problem. Vi tycker att vi har sett att det är en grupp som ofta hamnar

mellan stolarna. Vi vände oss till socialtjänst, psykiatri och frivård för att

slå ett slag för samarbete. Vi hade fyra föreläsningstillfällen. Sedan hade vi

handledningsgrupper där man jobbade tillsammans med dem som fanns inom samma

stadsdel.

När det gäller telefontillsynen, eller den individinriktade tillsynen, har vi

börjat mäta telefonsamtal. Vi började med det i maj 1997. Sedan dess har det

kommit in litet över 4 000 samtal. Det är bara 6 % - eller om det var 7 % - som

har rört missbruk. Från socialtjänsten hade man 63 rådgivningssamtal. 24 samtal

var ren information. 7 samtal gällde klagomål från en kommun på en annan. Då

gäller det ofta att man bråkar om vem som skall ta ett ärende. Sedan var det

ett antal enskilda som ringde. 34 klagade på kommunen. 47 samtal gällde ren

rådgivning. 17 gällde information. (Bild 24-26)

Vi har också många skriftliga klagomålsärenden. I fjol kom det in 386, och

6 % av dessa rörde missbruk. Sedan 1993 har vi fått in det som jag nu visar på

bilden vad gäller missbruk. 1994 lämnade vi över LVM till kommunerna. Då trodde

vi att antalet klagomålsärenden skulle öka ganska mycket. Men det är alltså

inte mer än vad som framgår av bilden. Det tycker vi är ganska litet. (Bild 27

och 28)

Av det som kom in 1997 var det två myndigheter som klagade. Det var vidare

två HVB och 21 enskilda. När enskilda skriver till oss och klagar, är det ofta

anhöriga som skriver för att deras barn eller makar inte får den vård de tycker

behövs. Då går vi ofta till kommunerna och tittar i akterna: Vad är det som har

hänt egentligen? Egentligen har det hänt ganska mycket. Man har ofta jobbat

väldigt intensivt med missbrukaren. Sedan kanske man inte har åstadkommit det

man hade önskat. Men det är inte så att man har lämnat dem därhän. (Bild 29)

Vi beviljar också kommunerna utvecklingsmedel för att bygga ut öppenvården.

Avsikten med dessa pengar är att man skall få hjälp vid starten. Sedan skall

det ingå i ordinarie verksamhet. Av 20 avslutade projekt inom

vuxenmissbruksområdet har 18 fortsatt i ordinarie verksamhet och två har

fortsatt med litet förändrad inriktning. Det tycker vi är ganska bra. Sedan kan

man säga om de här projekten att de inte är så väldigt nyskapande. Det är

ganska traditionell verksamhet man startar. Men man behöver ändå hjälp i

början.

Det finns mycket att prata om när det gäller missbruk. Vi är litet förvånade

över att det är så få som klagar. Att missbrukarna själva inte klagar kanske

beror på att vi hade LVM tidigare. De kanske tycker att de inte vill ha kontakt

med oss. Jag vet inte. Nu lämnar jag ordet till Jonas.

Jonas Wiklund: Länsstyrelsen har ju också hand om tillstånd och tillsyn när det

gäller de privata HVB-institutionerna. Jag tänkte visa litet grand på den

utveckling som har skett under de senaste åren. I juni 1994 fanns det 48 HVB-

institutioner för vuxna missbrukare i Stockholms län. Det här har sjunkit till

31 HVB den 31 december 1997. Det har alltså skett en ganska stor förändring vad

gäller antalet institutioner.

Den figur som jag nu visar ger en litet tydligare bild av vad som har hänt

under 90-talet. 1992-93 hade vi en viss nystart i fråga om

institutionsverksamheten. 1996 och 1997 har det däremot varit mer nedläggningar

än nyetableringar på området. Särskilt 1997 har det varit en omfattande

nedläggning av institutionerna. Ett antal konkurser har ju i det här

sammanhanget varit uppmärksammade i pressen. (Bild 30)

Man kan mäta på annat sätt än att se på antalet institutioner. Man kan titta

på antalet platser också. Då kan man se att det år 1996 tillkom 83 platser i

länet, och det lades ned 218. Under 1997 tillkom det 131 platser, och det lades

ned 223. När man ser på de här siffrorna skall man ändå ta dem med en viss nypa

salt. Under 1997 tillkom 100 platser på en privat institution som tidigare

varit offentlig. Samtidigt är det också så att några av de nedlagda platserna

har försvunnit för att man har övergått till att vara entreprenad åt enbart en

kommun. Då är man inte längre tillståndspliktig. Men det här ger ändå någon typ

av bild av vad som har hänt med de privata institutionerna och platserna i

Stockholms län under de senaste åren.

Det är inte bara platserna som minskar. Beläggningen minskar också. I samband

med den strukturerade tillsynen av institutionerna har vi försökt mäta

beläggningen. Beläggningen var 64 % den 31 december 1995. Ett år senare var den

60 %. Vad vi kan se av de preliminära siffror vi har för 1997 finns det även

fortsatt en tendens åt låg beläggning. Detta skiljer sig markant från hur det

ser ut på andra typer av institutioner där vi ger tillstånd, dvs.

äldreomsorgssidan och barnsidan där beläggningen är väldigt mycket högre.

Den strukturerade tillsyn som Länsstyrelsen har vad gäller HVB-

institutionerna innebär att vi försöker besöka dem en gång per år. Innan vi

åker ut skickar vi ett omfattande enkätmaterial till institutionerna där vi tar

reda på beläggning, personaltäthet, omsättning av klienter etc. Vi genomför

kontroller hos kronofogdemyndigheten för att se hur det ser ut. Vi tar också

utdrag från Rikspolisstyrelsen för att se att de som står bakom vården, och

bedriver vården, har en god vandel.

Vad har vi då hittat? Jo, när det gäller den här institutionstillsynen har vi

hittat flest anmärkningar på just missbrukarsidan. Det har inte funnits lika

mycket anmärkningar på äldreomsorgssidan och i fråga om institutioner som har

med barn att göra. Vi har hittat några olämpliga föreståndare. Det innebär att

man som föreståndare har varit ute och kört bil onykter. Vi tycker att en

föreståndare inom missbrukarvården skall vara nykter. Det har varit ekonomi i

oordning. Länsstyrelsens bedömning är att några av de avvecklingar som har

skett på institutionssidan under 1997 eventuellt hade kunnat förhindras om man

hade skött ekonomin på ett bättre sätt och agerat på ett tidigare stadium än

vad man har gjort. Vi har också funnit bristande sanitära förhållanden på några

ställen. Det har vi också fått åtgärda.

Ordförande: Tack så mycket. Då är det sekreterare Leif Klingensjö från Svenska

Kommunförbundet som har ordet.

Leif Klingensjö: Tack för det. Jag kommer att ta upp några aspekter på

missbruksvården. Sedan kommer Bjarne Ohlsson att göra en kort beskrivning av

främst situationen i Västerås. Jag börjar med några ståndpunkter och

konstateranden. Det har alltså skett en tydlig omsvängning av missbruksvården

från 1990 till i dag. Utvecklingen har gått från institutionsvård som nästan

den enda åtgärden till en kraftigt utbyggd öppenvård.

Den här utvecklingen är positiv, tycker vi. Vi menar att man kan nå fler

missbrukare med öppenvård. Kommunerna kan samla ihop erfarenheter från

förebyggande åtgärder till LVM-vård. Man kan få loss medel från dyra

institutionsplatser till att anställa människor i kommunerna. Framför allt är

det så att missbrukarna kan få hjälp och stöd, långsiktigt stöd, där de bor i

stället för att vi placerar dem några månader och att de sedan kommer hem till

en oförändrad verklighet.

Det är alltså, tycker vi, en positiv utveckling som har skett sedan 1990. Den

ligger också, menar vi, helt i linje med riksdagens intentioner. Jag tänker då

på förändringen av statsbidraget som skedde 1986 när medlen gick till

kommunerna och på de 50 miljoner som finns på länsstyrelserna årligen för att

utveckla öppenvården. Det är ca 250 projekt som har startat med de här pengarna

- i princip ett i varje kommun om man slår ut det över alla kommuner. Vi har

8 000 behandlingsplatser av olika art i kommunerna, 4 500 boendeplatser. Vi har

7 000 platser i HVB och familjehem. Det har alltså varit en kraftigt

omsvängning de senaste åren, något som inte tidigare har skett. Det här får

effekter - främst positiva.

Med det menar jag inte att allt skall ske i öppenvård. Det vore naivt att tro

det. Det behövs både-och, kanske framför allt på narkotikasidan, där vi måste

inse begränsningarna i vad vi kan göra i öppenvård.

Vi tror att det som har skett trots allt är positivt i grunden, trots att det

finns brister. En orsak till bristerna är att kommunsektorn, men 288 kommuner,

är väldigt olika. Det finns kommuner med 4 000 invånare till halvmiljonstäder

som Stockholm. Vi har en differentiering både vad gäller problemets omfattning

och möjligheterna att hjälpa.

Möjligheterna att hjälpa beror också på vilka ekonomiska möjligheter som

finns. De är väldigt olika från kommun till kommun. Vi kan inte prata om

kommunsektorn som en kommun.

Det är ändå glädjande att man i Socialstyrelsens rapport, som kom i dag, kan

se att kommunerna i löpande priser trots detta har ökat sina ålägganden och

sina ekonomiska satsningar. Man har alltså satsat mera ekonomiskt från 1993

till 1996. 1993 satsade man 2,3 miljarder. 1996 satsade man 2,6 miljarder

kronor. Detta sker trots alla de behov som finns inom skolan, inom

äldreomsorgen etc. Trots de problem som finns i t.ex. skolan gör man en

prioritering av missbruksvård och missbruksarbete. Men man prioriterar

annorlunda. Man prioriterar öppenvård och hemmaplan. (Bild 31)

Det enda som minskar är bidraget till frivilligorganisationer. Det tror jag

är något som vi på vårt håll borde fundera på inför framtiden. Här handlar det

inte om kommunen eller institutionsvård utan också i stor utsträckning om att

samverka lokalt med olika typer av organisationer.

Sådan är bilden. Givetvis finns det i den bilden också avvikande kommuner,

men totalt sett ökar satsningarna trots den ekonomiskt svåra situationen.

Satsningarna sker främst på boendesidan.

LVM-vården har halverats mellan 1989 och 1995. Orsakerna är förstås flera.

Nästan 100 kommuner har byggt upp egna alternativ på hemmaplan. De har egna

sätt att ta hand om de människor som är aktuella för LVM. Den utvecklingen

kommer säkert att fortsätta.Vad som inte har minskat vad gäller LVM-vården är

antalet omedelbara omhändertaganden. Missbrukarna behöver ett avbrott. De

behöver en time out. De måste komma under behandling och få stöd. LVM är ett

bra tillfälligt avbrott. Det finns ett behov av LVM. Däremot försöker man

relativt snabbt hitta andra frivilliga insatser. Det är hela syftet med lagen,

såvitt vi förstår. Man skall omhänderta och sedan omedelbart motivera den

omhändertagne för annan vård. Man lyckas motivera missbrukarna i olika

utsträckning. Cirka 50 % av missbrukarna övergick till frivillig vård 1995. Det

är den vården som missbrukaren själv är med på som vi tror på. Det kan vara

frivillig öppenvård eller på annan institution. Utvecklingen på kommunsidan går

helt klart mot att man minskar på den långa LVM-vården. (Bild 32)

Ni tar upp de bostadslösas situation. Det är ett problem för några kommuner i

Sverige. Det finns generellt i Sverige ett mycket stort antal

inackorderingslägenheter och försökslägenheter, etc. De bostadslösas situation

är ett storstadsproblem som man skall lösa i dessa kommuner. I de flesta

kommuner är de bostadslösas situation inget problem. Där har man tillräckligt

med resurser. Man har byggt upp resurser under de senaste åren.

Jag tror också att de bostadslösas situation inte bara är en fråga för

socialtjänsten. Det är en fråga om att samverka lokalt. Det gäller

bostadsbolag, socialtjänst och andra intressenter. Det finns faktiskt nästan

fyra tomma lägenheter på varje hemlös i landet.

Slutligen vill jag säga att vi tror att det finns grupper som behöver ett

ökat stöd från samhället. Grupperna har vi i dag varit inne på. Det gäller de

unga missbrukarna. Det gäller de psykiskt sjuka missbrukarna som har flera

olika typer av problem. Där behöver vi göra mera. Vi behöver göra mera i

samverkan mellan landsting, kommuner och alla andra intressenter. Det gäller

t.ex. i samverkan med frivilligsektorn.

Det har skett en omfattande utveckling av öppenvården. Vi borde fundera på

kompetensen hos personalen. Det behövs utbildningsinsatser. Vad är en bra

grund? Utvecklingen har skett så snabbt vilket har inneburit att

kompetenshöjningen inte har följt med.

Effekterna är ett annat område. Vad vet vi om effekterna? Vi måste se

effekter på landsnivå, men också, som någon var inne på, på kommunal nivå. Vad

är bra insatser? Det finns inte en lösning. Vi måste i större utsträckning

uppmärksamma vad vi får för resultat av olika insatser.

Jag tror inte, till skillnad från RFHL, att de minskade möjligheterna att

överklaga kommer att förändra inriktningen av missbrukspolitiken. Jag tror att

kommunerna ser mer långsiktigt på dessa frågor än så. Man inser att man kommer

att få ännu större kostnader om man inte satsar på öppenvård och

missbruksarbete. Annars får kommunerna ett flertal negativa effekter på lokal

nivå.

Bjarne Ohlsson: Frågeställningen som vi skulle diskutera här gäller

utvecklingen i missbruksvården. Jag roade mig på tåget i morse med att titta på

hur det såg ut tio år bakåt i tiden. Hur såg det ut 1988 i vår kommun Västerås?

Vi gjorde då en hel del placeringar. Vi skickade i väg massvis med människor

på behandlingshem, trots att vi inte visste om det skulle leda till någonting.

Det var många gånger kravlösa placeringar som gjordes. Det fanns väldigt få

öppenvårdsalternativ på hemmaplan. Det fanns några stycken, men de var inte

speciellt utbyggda. Man kunde inte säga att de var ett alternativ till

placeringar.

Vi hade en väldigt ung personalgrupp på socionomsidan. Det var 22- och 23-

åriga socionomer som inte hade stor erfarenhet av livet och inte heller av

missbruksvård. Vi hade väldigt litet samverkan framför allt med

frivilligarbetare. Föreningsliv och frivilligorganisationer sågs mer som ett

hinder än som ett stöd när det gällde behandlingsarbete.

Det skedde inget direkt forskningsbaserat lärande. Man lärde sig av sina egna

erfarenheter vid sitt eget skrivbord, men det fanns inga utvärderingar eller

någon liknande typ av verksamhet.

Precis som Leif sade var vi inte heller speciellt resultatinriktade. Det

gjordes placeringar, och de gjordes därför att det skulle göras en insats.

Det var mycket antingen-eller. Olika vårdideologier slogs med varandra och

konkurrerade. Så såg det ut.

Vad är det då som har hänt hemma i min kommun? Vi gör fortfarande många

placeringar, men det handlar mer om att man vill ha ut en speciell effekt av

placeringen. Inga människor är placerade någonstans år ut och år in.

Det har lett fram till att det inte längre är antingen-eller utan kanske

både-och. Det är både öppenvård och placeringar som gäller, precis som man var

inne på från Katrineholms kommun.

Vi har också en mycket äldre och mer kompetent personalgrupp. Det är en

välutbildad personalgrupp som bygger mycket av sitt arbete på det man har lärt

sig både genom forskning och genom de utvärderingar som man själv gör. Vi

utvärderar regelbundet de sociala insatser vi gör och försöker använda

utvärderingarna för att lära oss mer.

I stället för att vara insatsstyrda försöker vi styras av resultat och

effekter av det vi gör. Det handlar i dag mer om kvalitet än kvantitet när det

gäller missbruksvården.

Vi samverkar mycket mer. I dag finns det nätverk som består både av

frivilligorganisationer och myndigheter. Det är nätverk som kanske över huvud

taget inte hade kunnat existera för tio år sedan.

Vi ställer större krav både på missbrukaren och på dem som skall försöka lösa

missbrukarens problem, dvs. institutioner och andra verksamheter. Vi försöker,

precis som Leif var inne på, att använda pengarna mer effektivt än vad vi

gjorde tidigare. Jag tror inte att man för tio år sedan var speciellt

kostnadsmedveten som socialarbetare. I dag är man det, och dessutom på ett bra

sätt.

Detta har gjort att det har skett en utveckling inom missbruksvården. Nu

pratar jag utifrån ett Västeråsperspektiv, men jag tror att det gäller i många

kommuner. Vi når fler missbrukare, och vi gör det på ett bättre sätt.

De problem som fortfarande finns gäller svårigheten att nå de grupper som

andra har pratat om: unga missbrukare, kvinnor och missbrukare med psykisk

problematik. Jag tror att den utveckling som pågår gör att vi kanske också

kommer att kunna nå dessa grupper på ett bättre sätt framöver.

Ordföranden: Tack för den kompletteringen. Sista ordet innan utskottets

ledamöter ställer frågor går till statssekreterare Ulf Westerberg,

Socialdepartementet. Varsågod!

Ulf Westerberg: Tack så mycket! Eftersom jag tyvärr inte har haft tillfälle att

vara med hela tiden kommer jag att inleda med att tala om det övergripande

perspektivet på departementet i dessa frågor. Annika Mansnérus kommer senare

att ta upp en del mer konkreta initiativ som har tagits från

Socialdepartementet. Hon kommer också möjligen att kommentera något av det som

har sagts tidigare.

Jag vill först säga att missbruksvården är en mycket angelägen fråga.

Samtidigt är det, som flera har varit inne på här i dag, nödvändigt att göra en

koppling mellan det förebyggande arbetet och missbruksvården.

Vi har oroande signaler inte minst på narkotikaområdet, där vi ser tendenser

till att framför allt ungdomar är villiga att i större utsträckning än tidigare

pröva narkotika, vilket naturligtvis är mycket oroande. Vi måste reagera på

detta och ompröva och utvidga de förebyggande insatserna. Jag tror också när

det gäller kopplingen mellan de förebyggande insatserna och missbruksvården att

det handlar om kedjor både in i och ut ur missbruket. Det är till väldigt stor

del en fråga om att de aktörer som finns skall kunna samverka bättre och om att

utnyttja resurserna på ett bättre sätt.

När det gäller det förebyggande arbetet har vi inom Socialdepartementets

område stadgat upp samarbetet mellan myndigheterna genom att omorganisera den

nationella ledningsgrupp som har funnits under en viss tid och som letts från

Folkhälsoinstitutet till en mer övergripande nivå där socialministern själv är

ordförande. Uppgiften är att samordna ett förstärkt alkohol- och

drogförebyggande arbete. Vi har arbetat i den formen ungefär ett år.

Huvuduppgiften är att konkretisera, tydliggöra och fördjupa arbetet med en

alkohol- och drogpolitik i Sverige.

Detta har inte gjorts för att arbetet inte har fungerat tidigare. Arbetet har

fungerat, men vi tror att samarbetet och samverkan kan bli ändå effektivare

genom att vi lyfter upp dessa frågor ytterligare en nivå.

De insatser som har prioriterats hittills i arbetet är insatserna för

ungdomar.

Vi har också initierat en rådgivande ungdomsreferensgrupp som är knuten till

ledningsgruppen. Det är en grupp av 18- till 25-åringar som är kopplad till

arbetet. Två av dem som är med i den referensgruppen är också tillfälligt

anställda på departementet för att ordna en konferens om ungdomar och droger

under våren. De har fått ganska fria händer att utifrån sina utgångspunkter

arrangera denna konferens.

Vi har också, som tidigare har nämnts, anordnat en konferens tillsammans med

Socialstyrelsen under hösten om missbruksvården. Där kom det fram att antalet

vårdplatser på institutionerna inte har minskat. Om man ser till helheten har

det varit konstant under hela 90-talet. En utförlig beskrivning av detta

underlag kommer att ges i UNGASS -98, den faktaskrift som vi ger ut från

departementet. Där kan man läsa mer om detta.

När det gäller alkoholområdet har vi påbörjat ett nytt samarbete mellan

myndigheter och de företag och organisationer som agerar inom alkoholområdet i

ett oberoende alkoholsamarbete som vi kallar för OAS. Vi skall försöka hitta

nya former att arbeta när det gäller alkohol. Vi skall föra ut ett budskap som

framför allt handlar om ett måttlighetsdrickande och informera om riskerna med

alkoholbruk. Där har vi satt i gång ett arbete som inriktar sig på att förändra

opinioner när det gäller inställningen till illegal alkohol på olika sätt, som

ett resultat av den arbetsgrupp som tidigare har arbetat med svartsprit. Man

har föreslagit insatser just när det gäller opinionsarbetet inom detta område.

Det sker en förändring utifrån behov när det gäller missbruksvårdens tidigare

organisation. Man kan konstatera att vi saknar en del kunskap inom detta

område. Inte minst regeringen har stimulerat utvecklingen inom öppenvården på

olika sätt, men som i alla andra sammanhang tar det tid att få kunskap om vad

olika insatser leder till. Man vet inte hur man skall göra jämförelser och

vilka mått man skall använda för att slutligen få fram ett resultat.

Man kan under en sådan period möjligtvis vara kritisk till att en del

resurser som används ger sämre resultat än tidigare, men det är också

nödvändigt att komma ihåg att man måste tillåta sig att göra en del misstag

under en utvecklingsperiod då man prövar nya sätt. Jag tycker att diskussionen

här i dag har visat på att många är överens om att det är viktigt att pröva nya

former för att utnyttja resurserna på ett bättre sätt.

Det har varit svårt att förutse effekterna på Statens institutionsstyrelses

verksamhet. Man kan naturligtvis ifrågasätta den bantning av resurserna som har

skett och sker utifrån att efterfrågan helt enkelt har minskat på den typ av

tjänster som SIS erbjuder. Det finns naturligtvis en risk med att dra ned så

mycket som man har gjort om det visar sig att behoven av den typen av insatser

egentligen är större. Samtidigt kan man inte betala för att låta stora resurser

ligga vilande för att de eventuellt behövs senare. Vi är helt överens med

ledningen i SIS om att det har varit nödvändigt att göra de neddragningar som

nu görs. Självfallet måste vi också vara beredda att anpassa oss till nya

förutsättningar om det skulle komma några sådana.

Vi är också övertygade om att det inte är antingen-eller utan att det är

både-och. Det behövs institutioner för institutionsvård också i framtiden.

När det gäller SIS framtid i övrigt kan jag säga att vi nyss har tillsatt en

utredning som skall titta på SIS organisationsstruktur, hur den finansiella

styrningen fungerar och framtida platsbehov. Den utredningen har just kommit i

gång under Ulf Göranssons ledning. Han skall vara klar redan den 1 april i år.

Då får vi förhoppningsvis ett underlag som kan ge oss förutsättningar att

bättre bedöma SIS framtid och uppgifter.

Vi vet egentligen litet för litet om effekter och resultat av minskningarna

inom missbruksvården och tvångsvården i förhållande till den öppna

verksamheten. Det är också ett dilemma i en tid då väldigt mycket förändras att

det är svårt att hitta de snabba indikatorer som man skulle behöva för att

kunna anpassa utvecklingen tillräckligt snabbt. Departementet har givit

Socialstyrelsen i uppgift att utveckla ett system som gör det möjligt att

bättre kontinuerligt följa vad som händer och sker i vården både vad gäller

kvantitet och kvalitet.

Jag vill också ta upp det mer allmänna arbete som pågår i Regeringskan-sliet.

Vi förbereder för närvarande en skrivelse till riksdagen om narkotikapolitiken.

Den skall läggas fram senare under våren.

Vi har också givit Statskontoret i uppdrag att göra en kartläggning av vissa

centrala och regionala myndigheter och andra organisationer som har väsentliga

uppgifter inom alkohol- och narkotikaområdet. Statskontoret har också i uppdrag

att lägga fram förslag till myndighetsstruktur på detta område. Det är ganska

många aktörer som i och för sig kan vara duktiga var och en för sig, men vi

vill se på möjligheterna att samordna verksamheten på ett bättre sätt.

I den skrivelse som vi förbereder till riksdagen kommer vi också att ta

initiativ till att tillsätta någon form av narkotikakommission som kommer att

ta upp frågorna kring våra värderingar om narkotikan och de insatser som

behöver göras. Det gör vi inte därför att vi tycker att narkotikapolitiken

behöver omprövas i grunden. Det handlar om att anpassa t.ex. lagstiftning. Det

handlar om vården, förebyggande insatser, forskningen och naturligtvis också om

opinionsinsatser. Denna kommission skall kontinuerligt förse regeringen med

underlag till åtgärder och beslut inom detta område. Det återkommer vi alltså

till.

När det gäller de bostadslösa vill jag säga att ansvaret, som tidigare har

sagts, är kommunalt. Det är uppenbart att man behöver utveckla rutinerna för

hur socialtjänsten skall hantera t.ex. vräkningar. Man måste ha rutiner för

sådant, så att de bostadslösa snabbt kommer under tak, innan det blir större

problem som är ändå svårare att hantera.

Socialstyrelsen har haft ett uppdrag. Såvitt jag förstår arbetar man med

allmänna råd inom detta område.

Vi behöver en förstärkt samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin. Jag

har hört exempel på att det inte fungerar så bra på en del håll. Man kan

misstänka - man vet på sina håll - att det är därifrån som de nya grupperna

kommer. Det är där de stora problemen med kombinationen av psykiska störningar

och missbruk finns.

Vi kommer också att samtala med de berörda om att uppdatera de inventeringar

som har gjorts tidigare när det gäller hemlösa, för att veta bättre hur det är

nu. Man kan också kartlägga och sprida erfarenheter och kunskap kring hur man

på bästa sätt hanterar dessa frågor.

Detta skall naturligtvis staten - myndigheterna på det centrala planet och

departementet - engagera sig i på ett sådant sätt att man inte tar över

ansvaret från dem som har det egentliga ansvaret. Det skall ske i samverkan om

vi skall kunna göra det som är bäst.

Sammanfattningsvis vill jag avslutningsvis säga att vi alltså tror att

samverkan är ett viktigt sätt att åstadkomma en bättre effektivitet. Vi behöver

veta mer om dessa kedjor in och ut ur missbruket. Vi måste betona tidiga

insatser. Vi måste hitta och utveckla nya metoder. Vi skall lära oss av

varandra så mycket som möjligt.

Med det skulle jag vilja överlåta ordet till Annika Mansnérus, som kan visa

på en del av de konkreta åtgärder som är på gång.

Annika Mansnérus: Jag skulle vilja komplettera och framför allt konkretisera

utifrån det som Ulf har sagt om arbetet i Regeringskansliet. Jag vill knyta an

till de förebyggande insatserna, som regeringen har prioriterat när det gäller

detta område.

När socialministern tog över ordförandeskapet i den nationella

ledningsgruppen kom regeringen samtidigt att disponera 30 miljoner kronor för

alkohol- och narkotikapolitiska åtgärder. Det är inte meningen att man med

dessa pengar skall ta över ansvar och insatser som andra myndigheter har.

Socialstyrelsens ansvar för att stödja utvecklingen av vården kvarstår, och det

gör också Folkhälsoinstitutets ansvar vad det gäller att stödja utvecklingen av

preventionsinsatser och förebyggande insatser på lokal nivå. Men pengarna ger

regeringen möjlighet att ta initiativ.

Ett initiativ som man har tyckt är angeläget är att öka kunskaperna. Ulf

talade om kunskapen om vad som leder in i och ut ur missbruk. Det kommer ibland

i debatten larmrapporter att det tunga missbruket har ökat.

Men sanningen är att vi vet ganska litet på nationell nivå om vad som

egentligen händer där. För att bredda den kunskapen har CAN, Centralförbundet

för alkohol- och narkotikaupplysning, fått i uppdrag av oss att genomföra en

studie som handlar om socialt marginaliserade missbrukare. Det svarar litet

grand mot det som Alec Carlberg tog upp, dvs. vad det är som leder in i ett

tungt missbruk, som arbetslöshet och de sociala miljöerna. Det kommer

förmodligen att vara helt nya missbrukargrupper om ett antal år. I denna

studie, som går in på 2000-talet i fem delstudier, börjar man med att analysera

befintliga data för att se vad man kan få ut där. Man gör också lokala case

finding-undersökningar, som man gjorde inom ramen för UNO, dvs. undersökning av

narkotikamissbrukets omfattning, där man ser hur det tunga missbruket ser ut.

Det skall man göra lokalt i storstäderna plus på några orter i landet för att

få en bild av hur det ser ut och om det har ökat. Man vill också kunna jämföra

med tidigare uppgifter som man har haft inom UNO.

Den mest spännande delen blir den sista delstudien, som handlar om hur

rekryteringen in i ett tungt missbruk ser ut, vilken miljö missbrukaren lever

i, vilka nätverk han har, vilken hjälp han eller hon får. Det här kommer

stegvis att rapporteras av till oss. Vi tror att det kan hjälpa till att bredda

underlaget för fortsatta insatser för stöd inom området.

En annan studie som syftar till att öka kunskapen på ett annat område har att

göra med ungdomars värderingar och inställningen till narkotika. Vi vet ganska

litet om det också. Det finns mycket som tyder på att värderingarna har

ändrats.

Vi har nu tagit initiativ till en studie tillsammans med SIFO-SMG - SIFO:s

konsultföretag - för att göra en djupgående studie som kommer att omfatta 3 000

slumpvis utvalda personer, som skall få ta ställning till ett antal påståenden.

Vi hoppas kunna få det litet mer fördjupat och belyst på ett bredare och

djupare sätt, så att vi också utifrån det vet vad vi pratar om.

Vi har också haft möjlighet att stödja några projekt på nationell nivå för

att pröva metoder - dock utan att ta över myndigheters ansvar. Jag kan börja

med ett Internetprojekt som vi har som vi tror är ganska spännande. Eftersom

Internet är ett medium där ungdomar söker information och tittar på vad som

finns, håller vi nu på att bygga upp ett alkohol- och narkotikapolitiskt forum,

som skall rikta sig till 14-åringar, årskurs 8, som är vår målgrupp. Detta

kommer att både ge fakta om alkohol och narkotika och kommer också att belysa

frågor om livsstil och värderingar. Vi tittar på det som en livsstilsfråga och

värderingsfråga. Det kommer att bli möjligheter till diskussion och frågor. Man

kommer att ha chats och klotterplank m.m. Där är vi angelägna om att inte ge

färdiga svar på frågor och att akta oss för pekpinnar och moraliserande. Det

skall snarare vara ett bollplank, där man kan diskutera de här frågorna. Man

kan säga att det är ett led i att utveckla ANT-undervisningen, som många säger

är eftersatt.

Vi har ett annat projekt som Svenska Kommunförbundet driver, som Bjarne

Ohlsson från Västerås nyss pratade om. Det syftar till att anställa arbetslösa

ungdomar i kommunerna med uppgift att stödja andra ungdomar, t.ex. litet yngre

kamrater, i valet av drogfri livsstil. Vi ser det både som en satsning på att

anställa arbetslösa ungdomar och som ett sätt att stärka alkohol- och

narkotikaförebyggande insatser på lokal nivå.

Ett annat projekt drivs av ALNA-rådet, som på vårt uppdrag utvecklar metoder

där man kan nå ungdomar i arbetslivet. Visserligen är ungdomsarbetslösheten

hög, men det finns trots allt en hel del ungdomar ute i arbetslivet. Man ser på

hur man kan nå dem med information och hjälpa dem när det gäller att utveckla

kamratstöd osv.

Ulf Westerberg var också inne på att det är viktigt att vi förbättrar det

underlag som vi har för att kunna följa utvecklingen kontinuerligt, så att man

ser vad som är departementets roll i det här, var man kan gå in, vad man kan

stödja och hur man kan värdera sin roll i det hela.

Som sades tidigare har Socialstyrelsen fått ett uppdrag att utveckla en metod

där man mer mellan tummen och pekfingret kan titta hur det ser ut inom vården,

åt vilket håll det går, hur fördelningen ser ut mellan öppenvård,

institutionsvård, tvångsvård och frivilligvård. Det skall alltså inte ge

absoluta svar på frågorna, på decimalkommat när, utan man skall mer känna av.

Samtidigt har Socialstyrelsen under en tid arbetat med att ta fram en ny

struktur på den officiella offentliga statistiken. Den kommer man att ta in för

första gången i år, och den kommer också att ge svar på vad som händer i

öppenvården, vilket statistiken tidigare inte har belyst. Den har haft brister

i och med att den bara har belyst institutionsvården. Vi tror att det här

sammantaget kommer att bidra till att åtminstone vi som jobbar i departementet

får ett bättre underlag för att se vad som händer.

Inom ramen för nationella ledningsgruppen prövar vi dessutom på

tjänstemannanivå att ha en dialog med kommunerna i olika konstellationer och

med organisationerna. Det är mer att sticka upp ett finger i luften och känna

hur det verkar och hur utvecklingen ser ut, för att bredda underlaget för

insatser och åtgärder.

Socialstyrelsen har nyligen avrapporterat det tioåriga uppdrag som man har

haft om offensiv narkomanvård. Man har också lämnat rapporten om balans i

missbrukarvården, som vi hörde här tidigare.

Nu får vi fundera på hur vi från departementets sida vill gå vidare i det

här. Vad man kan säga spontant - och det är någonting vi måste utveckla - är

alltså att vi skall se hur vården ser ut, vad man gör i vården, vilka trender

som gäller, vilken inriktning den har. Det har tidigare nämnts att ibland är

Hasselametodiken i ropet, och då är den som gäller, sedan är det Minnesota och

andra olika inriktningar. Men det kan också vara intressant att få ett

helhetsgrepp om vårdens innehåll och mångfalden i vården. Det kan också ske

inom ramen för Narkotikakommissionen, som Ulf Westerberg nämnde.

Ordföranden: Då är tiden inne för utskottets ledamöter att ställa frågor. Med

tanke på att vi bara disponerar tiden till kl. 13 vädjar jag om både korta och

koncisa frågor och lika korta och koncisa svar. Först är det utskottets vice

ordförande, Ingrid Andersson.

Ingrid Andersson: Jag tackar för den bild som ni tillsammans har gett oss här i

dag. Det har varit mycket lärorikt, intressant och skönt att höra om det stora

engagemang som finns i den här frågan.

Debatten har hittills handlat mycket om jämförelser mellan förr och nu när

det gäller vårdtider, sluten eller öppen vård och antalet kronor som man har

givit. Jag har fått klart för mig i dag att vi inte kan jämföra mellan förr och

nu utan att det gäller att skaffa sig ytterligare kunskaper. Jag är glad för

det som Mats Berglund sade om SBU:s rapport och annan forskning som pågår. Det

var egentligen min fråga i början i dag, vad som finns på det området, och jag

har fått svar på den. Det gäller att komma fram till att inte ha vård som går i

trender utan ge insatser som hjälper i varje enskild persons situation. Det är

en väldigt varierad situation, som vi har fått klart för oss.

Ingen av oss kunde undgå att ta till oss Karin Erikssons bild från

Frälsningsarméns verksamhet. Hemlöshet har vi intresserat oss för och sysslat

med tidigare i utskottet, och jag tror att vi är överens om att det är

någonting som inte skall finnas i vårt land.

Nu har vi en ny socialtjänstlag, och där står det att man skall samverka

mellan socialtjänst och frivilliga organisationer. När man då hör talas om att

de som söker sig till Frälsningsarmén och kanske Stadsmissionen är personer som

inte vill söka sig till socialtjänsten och har sådana problem att de inte tar

kontakt, undrar jag: Har det trots att året inte har gått så långt visat sig

någonting av det här med det som står i lagen om ökad samverkan mellan

frivilligorganisationer och kommuner? Det är en fråga till

frivilligorganisationerna och kanske till Kommunförbundet.

Kenneth Karlsson: Jag har ett övergripande ansvar för alla de institutioner som

vi har mellan Örebro och Malmö, dvs. södra delen av landet. Jag kommer precis

från Örebro, som kan vara ett exempel på att det kanske har hänt någonting på

en månad. Vi har fått kommunens uppdrag att försöka att i ett projekt under

våren se hur gruppen bostadslösa ser ut, den grupp som inte söker sig till

kommunens socialtjänst. Vi har då startat ett boende där en stor uppgift är att

försöka motivera människorna till kontakt med kommunens socialtjänst. Det är

ett av de uppdrag som vi har, förutom naturligtvis även att ställa ett boende

till förfogande för dem. Vi hoppas att det är på gång i den riktningen.

Leif Klingensjö: Det är för tidigt att se några effekter av den nya

lagstiftningen. Dessutom har de här skrivningarna i stort sett funnits sedan

lång tid tillbaka. Vi ser det som ytterst viktigt att den här samverkan

fungerar, och vi måste samverka med de resurser som finns och de organisationer

som finns. Men det är alldeles för tidigt att i dag säga vad en ny lagstiftning

har inneburit.

Annika Jonsell: Det som är mycket slående och mycket skrämmande i det som vi

har hört här i dag är bilden dels av den kraftigt ökande gruppen psykiskt sjuka

missbrukare som inte får vård, dels av de nya grupperna unga missbrukare. Jag

har två frågor med anledning av detta.

Den första frågan gäller de yngre, och flera har vittnat om att det är tidiga

förebyggande insatser som måste till om problemen inte skall bli mycket större.

Vad kan man då konkret göra för att ge föräldrar, skola, polis och socialtjänst

de riktiga möjligheterna att verkligen ta det här ansvaret? Finns det anledning

att se över LVU eller annan lagstiftning, eller vad kan man göra?

Den andra frågan handlar också om den bild som Karin Eriksson från

Frälsningsarmén gav uttryck för, dvs. den mycket grymma bilden av att de som är

både psykiskt sjuka och missbrukare inte välkomnas i boende vare sig för

psykiskt sjuka eller för missbrukare. I ett välfärdssamhälle måste man kunna ta

hand om sina sjuka medborgare. Vad kan man konkret göra för att de allra mest

utsatta inte skall bli de som lämnas vind för våg? Jag vill gärna höra t.ex.

Karin Eriksson ge förslag.

Leif Klingensjö: Man skall vara ödmjuk när man pekar på olika lösningar, därför

att det här är väldigt svårt. Jag tänkte ta upp den första delen, om ungdomar,

och prata något om den.

De som är unga inser inte att de har några problem när de har problem, och

det är svårt att nå den här gruppen. Den måste nås, men inte med de

traditionella vanliga åtgärderna inom socialtjänsten utan på ett nytt sätt.

Jag vill bara nämna Söderköping, som har försökt utveckla en mycket tät

samverkansmodell lokalt där föräldrar och ungdomsorganisationer finns med i

någon sorts enhetlig organisation, som ser över vad problemen i dag är lokalt i

vår kommun. Det är så här vi måste göra lokalt, dvs. samverka med föräldrar,

ungdomsorganisationer, frivilligsektor och vi myndigheter som finns. Dessutom

skall vi ha mycket mer av fria resurser, inte binda fast oss i kommunerna med

olika åtgärder år ut och år in, utan mycket mer av flexibel organisation och

flexibla pengar. Det är några möjligheter som man kan peka på.

Torgerd Jansson: Jag har en kommentar kring detta med ungdomar. De nya grupper

vi har nått med det öppna intaget är i hög grad kvinnor och ungdomar. Den

förste som sökte sig till detta intag, innan vi ens hade infört det riktigt,

var en pojke på 24 år. Han hade läst en blänkare om det här som jag hade

skrivit i ett förstamajblad. Han funderade i två dagar, och sedan tog han

cykeln och cyklade 4 ½ mil och sade: ?Här är jag, och nu vill jag ha hjälp.?

Det var över två år sedan, och den pojken lever i dag ett fullständigt

välordnat liv nyktert. Även för ungdomarna är det alltså en stor spärr att gå

till socialtjänsten och be om hjälp - det är så oerhört mycket enklare att ta

cykeln eller ringa eller bli skjutsad av mor och far.

Vi försöker också utbilda lokalsamhället i att sätta stopp. Det finns också

väldigt många människor som underlättar för andra människor att fortsätta att

droga, det vi kallar medberoende. Vi vill utbilda föräldrar, anhöriga,

skolpersonal osv. att uppmärksamma och våga se missbruket och våga ta samtalet.

Primärvården är en annan viktig målgrupp.

På Island har man jobbat på det här sättet i över 20 år, och där har man i

dag en låg genomsnittsålder för dem som söker sig till behandling - jag tror

att den är 24 år. De lyckas alltså nå ungdomarna.

Vi kan genom förebyggande insatser göra mycket för att få en del ungdomar att

låta bli, men ett antal ungdomar kommer alltid att pröva. De kommer att få

problem, och då måste vi ha ett effektivt sätt att jobba med dem, så att vi

jobbar med kniptång.

Ulf Westerberg: Jag vill passa på att berätta, med anledning av Annika Jonsells

fråga, att när det gäller att hitta metoder att kunna nå dem som är mest

utsatta, t.ex. ungdomar och psykiskt sjuka, gäller det att ha mycket stor

fantasi och vara beredd på att hitta nya former, och inte minst i samarbete med

ideella organisationer. Vi har inom allmänna arvsfonden avsatt 10 miljoner

kronor om året i tre år, dvs. 30 miljoner, där kommuner tillsammans med ideella

organisationer kan söka pengar just för att försöka utveckla metodiken och

pröva nya former för att på ett tidigt stadium nå dem som har de här problemen.

Göran Dahlstrand: Jag tror att samverkan är en av de viktigaste funktionerna.

Om man skall vara riktigt ärlig har det i storstadsområdena tagit en tid att få

psykreformen att sätta sig. Det har varit en del diskussioner och en del

ställningskrig när det gäller färdigbehandlade m.m. En del grupper har inte

kommit på rätt plats i reformen. Jag upplever att det är på gång nu. Samverkan

mellan landsting och kommun är oerhört viktig, därför att vi behöver stöd av

varandra.

Låt mig ta exemplet ungdomar. Där har vi på Södermalm på ett år, med en

befolkning på ungefär 100 000, fått ungefär 80 nyinsjuknade ungdomar i psykiska

sjukdomar, och en del av dem har missbruk. Man försöker nu bygga upp enheter

där man inte får in dem i den traditionella vårdapparaten, både på

socialtjänsten och i psykiatrin, utan man försöker söka enskilt. En del av

problemen beror på arbetslöshet, men det är också exempelvis många akuta

psykoser. Man kan jobba med andra metoder. Det är ett exempel.

När det gäller äldre psykiskt handikappade tror jag att vårt sätt att jobba i

kommunen med att skicka till olika typer av behandling inte alltid är en bra

modell för dem som har varit psykiskt handikappade under lång tid. Man kan

bygga upp, med boendet som grund, en sorts omvårdnadsalternativ. Det har vi

börjat bygga, t.ex. tillsammans med Stiftelsen Hotellhem, som fungerar väldigt

bra, som man håller på att utvärdera. Det finns naturligtvis ett antal olika

modeller, men samverkan mellan landstinget och kommunen tror jag är avgörande.

Barbro Westerholm: Jag har två frågor, riktade främst till Socialstyrelsen. Vi

har här fått två bilder av hur det ser ut. Den ena bilden är genom den

statistik som Socialstyrelsen och andra har tagit fram, och den andra är vad

Stadsmissionen och Frälsningsarmén här redovisar.

Då ser man att det finns spärrar för människor att söka socialtjänsten eller

den vård som kan erbjudas och det boendet. Kommer Socialstyrelsen att närmare

analysera de här hindren? Jag tror att det var Alec Carlberg som lyfte fram

kriminaliseringen av innehav av narkotika. Är det myt eller sanning att det

verkar avhållande?

När det gäller att kunna söka anonymt såg vi i sprututbytesprogrammet i Skåne

att sjukvården hittade ett avsevärt antal missbrukare som inte sökte

socialtjänsten, bl.a. på grund av att man ville söka anonymt. Det får man inte

i sprututbytesprogrammet. Spelar möjligheten till anonymitet i inledningsskedet

någon roll? Är det besvikelse över socialtjänstens bemötande? Är det någonting

som ni kommer att studera närmare?

Den andra frågan rör metadonbehandling. Jag har fått vissa signaler om att

man i län som inte har egna metadonbehandlingsprogram inte skickar missbrukare

till behandling, av kostnadsskäl. Man ger inte något annat i stället, utan de

fortsätter med sitt missbruk. Är det någonting som Socialstyrelsen har försökt

analysera?

Stina Holmberg: Det har inte ingått i den studie som forskarna gjorde, men

Socialstyrelsen håller i det nationella metadonrådet och har regelbundna

träffar med företrädarna för metadonverksamheterna i landet, och de får då

signaler. Men de har inte redovisat någon stark sådan tendens.

När det gäller om anonymitet spelar en roll för i vilken utsträckning

missbrukare söker vård, är det möjligt att Mats Berglund känner till forskning

kring detta. Vi har inte några sådana uppgifter. Det man möjligen kan säga är

att anonymiteten troligen har för- och nackdelar. Det finns ju också detta i

att formellt kunna ansöka om bistånd, som hittills har inneburit att man har

kunnat överklaga ett beslut om att inte få vård. Den överklagningsmöjligheten

är nu borta, men det är inte för inte som lagen också redovisar att

socialtjänstens myndighetsroll är förknippad med rättssäkerhetsaspekter och

sådant. Men om det spelar någon roll och för vilka det spelar en roll med

möjligheten till anonymitet har vi inte tittat närmare på.

Den bild som Frälsningsarmén gav av de hemlösa som de möter var en väldigt

levande bild. Jag tror att den typen av bilder är väldigt viktig för

Socialstyrelsen att skaffa, när vi nu håller på med uppföljningen av

psykiatrireformen. Det visar verkligen hur det ser ut när samhället helt har

misslyckats. Det är viktigt att följa individuella fall av detta slag och se om

man skulle ha kunnat göra någonting som hindrade att det gick så långt.

En sådan delstudie görs nu inom ramen för psykiatriuppföljningen. Där gör vi

en samkörning nationellt över alla som vräkts de senaste åren och samkör mot

personregister över alla som har varit vårdade i slutenvård för en psykiatrisk

diagnos. Vi ser då i vilken utsträckning den gruppen har blivit vräkt. Sedan

väljer vi ut ett antal av dem som har varit psykiskt funktionshindrade och

blivit vräkta och går igenom deras socialakter och ser hur processen har sett

ut när de blivit vräkta och om man hade kunnat arbeta på ett annat sätt inom

socialtjänsten för att förhindra detta, och vi ser hur det har gått för dem. Vi

hoppas att vi på det sättet kan få ett underlag för att ge rekommendationer om

hur man kan arbeta bättre med det här.

Alec Carlberg: Barbro Westerholm ställde bl.a. en fråga om anonymiteten. Jag

tror att frivilligrörelser och ideella organisationer har rätt mycket

erfarenheter. De kända, gamla tunga narkomanerna är helt orädda, därför att de

är registrerade överallt och finns i alla register, och ett register till

spelar ingen roll för dem. Däremot finns det en risk för att unga nyinträdda

inte vill ta kontakt med socialtjänsten om de vet att de blir registrerade. Jag

tror att man kanske missar och får ett mörkertal om det inte finns en möjlighet

att få rådgivning anonymt.

När det gäller metadonet har det nu kommit en intressant utvärdering, som jag

verkligen rekommenderar. Den visar vilka etiska frågor som dyker upp. I

Stockholm t.ex. har man rätt hårda kriterier jämfört med andra kommuner som har

metadonprogram, som Uppsala, Lund och Malmö. Det är bra i och för sig, men

Stockholm har också mest hivpositiva personer i metadonprogrammet. En stor

andel av dem har åkt ut ur programmet, och det innebär att man inte kan

behandla dem för deras hivpositivitet i dag. Med de bromsmediciner,

kombinationsmediciner, som i dag finns skulle man i princip kunna rädda livet

på dem i många år, om man hade större tolerans i programmet och gav dem dessa

bromsmediciner i kombination. Det finns alltså oerhört många etiska och

moraliska frågor som dyker upp.

Torgerd Jansson: Vår praktiska erfarenhet är att anonymiteten spelar väldigt

stor roll. Vi gick från att ha ungefär 20 personer per år i behandling till

ungefär 80 per år bara genom att börja med öppet intag. De flesta var tidigare

fullständigt kända för socialförvaltningen i Katrineholm. Vi har följt upp det.

Avsikten är nu att utvidga detta projekt till att omfatta hela Södermanlands

län. Socialstyrelsen kommer att backa upp det med vissa resurser för

utvärdering. Via SUS kommer vi att lägga upp ett utvärderingsprogram, där vi

bl.a. skall försöka fånga svaret på frågan: Vad betyder anonymiteten, når vi

nya grupper, och hur ser de i så fall ut? Det är litet intrikat, eftersom det

också skall vara anonymitet, men det är vår avsikt att klara ut det, och vi får

stöd av Socialstyrelsen.

Thomas Julin: Jag känner en väldigt stor oro över den missbrukarvård som finns.

I kontakter med föräldrar till missbrukare har jag fått uppfattningen att de

får jobba rätt hårt för att kunna få hjälp till vård. I vissa fall har man inte

ens fått vård fast man har begärt det och kämpat rätt hårt för det.

Jag har även haft kontakt med kommunpolitiker, som klart uttalat att de har

prioriterat ned de äldre missbrukarna.

Jag har haft kontakt med socialchefer, som uttalat att man inte tycker att

det är värt att satsa på äldre missbrukare: De äter upp sig, och sedan kommer

de ut och då är det som vanligt. Socialsekreterare har talat om att åldern har

stor betydelse och att man inte längre satsar på dem som är äldre än 20-25 år.

När de som man kallat till samtal inte kommer dit släpper man dem och lägger

handlingarna åt sidan.

Min fråga till SiS är, med tanke på den stora minskningen av LVM-platser:

Anser ni att det minskade antalet platser är en anpassning till det verkliga

behovet? Eller är det en anpassning till efterfrågan, som styrs av den

kommunala ekonomin? Är det samhällsekonomiskt vettigt att minska antalet LVM-

platser?

Min fråga till Socialstyrelsen är: Är det inte olyckligt att kommunerna både

utreder LVM-vården och har det ekonomiska ansvaret? Det finns en risk för att

det är ekonomin som får styra.

Sture Korpi: Det är egentligen väldigt svårt att veta vad som är behovet. Vad

vi gör är att tillhandahålla de platser som vi tror att kommunerna efterfrågar.

Jag tror att nivån i dag ligger något så när rimligt i förhållande till

kommunernas behov, utifrån olika utgångspunkter och klienternas behov. Vi har

alltså 343 platser. När man tittar på LVM-utvecklingen över tid ser man att det

var ungefär den mängd platser som fanns när LVM infördes. Det etablerade sig på

den nivån. Sedan kom hivepidemin, och då gick kurvan upp för LVM-vården. Sedan

har den dalat igen.

Min bedömning är att man borde kunna hålla den här nivån, 343 platser, i all

synnerhet som det har visat sig att kommunerna gör många egna satsningar, som

man visserligen inte vet mycket om men som ändå verkar ganska lovande, eftersom

det har skett på ganska kort tid. Om man har LVM som en mycket specialiserad

verksamhet för de absolut tyngsta fallen, kan jag inte se att vi framöver

skulle behöva bygga ut verksamheten. Men vi är beredda att göra det om

efterfrågan ökar. Det finns ju både utrymmen, lokaler, och det finns personal,

som man kan rekrytera till verksamheten ganska snabbt om det skulle visa sig

nödvändigt. Det var också Ulf Westerberg inne på.

Leif Klingensjö: Vi menade, som jag tog upp, att det har skett en mycket stor

omsvängning i missbrukarvården som generellt inte har gett sämre effekter för

missbrukarna. Sedan finns det kommuner som inte orkar med detta, som inte har

ekonomi. Men vad gäller LVM bygger faktiskt ett stort antal kommuner upp egna

alternativ på hemmaplan. Som Sture är inne på ligger behovet någonstans kring

det som finns i dag.

Stina Holmberg: Med anledning av de farhågor som restes om att de äldre

missbrukarna inte får någon vård längre vill jag säga att vi gjorde en

aktstudie i Stockholm, Göteborg och Haninge. Där tittade vi på vilken vård 200

missbrukare fick. Genomsnittsåldern bland dessa missbrukare var 45 år. De hade

i genomsnitt missbrukat under 20 år och haft kontakt med Socialtjänsten i 15

år, så det var en väldigt tung grupp som tillhörde den äldre kategorin. Vi

kunde inte se att de fick mindre vård 1996 i jämförelse med början av 90-talet.

Om de får tillräcklig vård är en annan sak. Men vårdmässigt hade situationen

inte försämrats när insatserna genom LVM hade minskat för dem.

Den andra frågan gällde om det finns en risk med att det är kommunerna själva

som utreder och bekostar vården enligt LVM. Det är naturligtvis en risk. Det är

just därför som det är mycket viktigt att på både kommunal och nationell nivå

följa utvecklingen och se vad som händer. Det är därför som det också är så

oerhört viktigt att kommunerna skaffar sig den kunskapen själva, att de

dokumenterar på mer systematiska sätt så att de kan följa vad som händer och så

att vi från den utgångspunkten också kan få en nationell bild.

Karin Eriksson: När det gäller LVM är det en aspekt som ni inte alls har tagit

upp här. Det skulle vara intressant att jämföra tillämpningen av LVM för

alkoholister och för narkomaner. Av tradition är vi duktiga att tillämpa LVM

när det gäller alkoholister. Man räknar antalet lobbar hos polisen. Narkomaner

däremot behöver vara brottsliga och våldsamma mot andra människor. Det finns

många mycket nedgångna narkomaner som inte syns så mycket i polisens register.

De går inte till socialsekreteraren. Då man ber om att det skall göras en

utredning får man svaret: Vi ser inte den här personen. Han visar sig inte på

Socialtjänsten och han syns inte i polisens register. Det blir alltfler sådana

eftersom narkomanerna ökar så mycket och alkoholisterna, som missbrukarvården

traditionellt är uppbyggd för, minskar.

Göran Dahlstrand: Stockholm har gjort en undersökning av skillnaden mellan

faktisk vård och bedömt behov av vård, det som Socialstyrelsen frågar litet

efter. Inom institutionsgruppen är det 3 % som inte får den vård som de

behöver. Det är naturligtvis mycket sämre inom öppenvården. Där är det 10-12 %

som inte får den strukturerade vård som de behöver.

Rinaldo Karlsson: Det har varit en intressant stund det här, och vi har fått

svar på många frågor. Jag har några till. Alec tyckte att utbytesprogrammet var

en bra grej. Vad tycker ni andra? Vad tycker ni att den här typen av verksamhet

sänder för signaler från samhällets sida?

Vi snackar också om öppenvård och om institutionsvård. Institutionsvården vet

vi en hel del om. När det gäller öppenvården är det annorlunda. Vi har 280

kommuner i det här landet, om jag minns rätt. En del säger att egenvård också

är en typ av öppenvård. Här finns alltså hela diagrammet. Finns det ingen mall

eller någon standard för att man skall få kalla det för öppenvård? Alla

kommuner som man frågar har någon typ av öppenvård, säger de. Men det betvivlar

jag mycket starkt.

Alec Carlberg: Jag börjar med den sista frågan. Min erfarenhet - det är inte

vetenskapligt baserat alls - är att öppenvård kan se ut nästan hur som helst.

Det kan vara mycket bra dagsprogram eller också kan det vara ett möte en eller

två gånger i veckan med socialsekreteraren. Man kanske hämtar socialbidraget

någon gång. För en aktiv heroinist eller amfetaminist har det inte med vård att

göra utan handlar om att hämta pengar. Stina eller Roger från Socialstyrelsen

borde ha synpunkter på utformningen av kriteriet för att få kallas

öppenvårdsprogram. Det vore i och för sig intressant.

Det framförs ibland att man inte skall ha sprututbytesprogram därför att det

ger dubbla budskap. Man kan alltså inte både säga att det skall vara omöjligt

att använda narkotika samtidigt som man ger människor som använder narkotika

möjlighet att inte bli smittade av olika sjukdomar. Det är också en moralisk

fråga. Har vi rätt att sätta oss på höga hästar? Vi vet att även om man vill

tar det många år att komma ur tungt missbruk, tio år för de flesta, om man inte

får en knäpp av något slag så att det går på ett. Men det är ytterst få som får

det.

Under tiden vi motiverar folk att sluta skall vi se till att de inte blir

smittade av hepatit C eller i värsta fall av hiv. Just nu är hivsmittan rätt

liten i Sverige som tur är. Men hepatit C har i princip alla

injektionsmissbrukare. Det finns inte någon människa i detta land med normal

fattningsförmåga, vare sig ung eller gammal, som inte vet att det är oerhört

förbjudet och förenat med långa straff att hantera narkotika. Det är bra. Så

skall det vara. Men man måste kunna göra två saker samtidigt. Man måste kunna

bekämpa narkotika och hjälpa narkotikamissbrukare ur sitt missbruk samtidigt

som man stoppar smittspridning. Det är det som är poängen. Vi gör två saker på

en gång, inte bara en sak för att sedan springa till nästa boll. Det är min

poäng.

Roger Holmberg: Vår kartläggning som grundas på uppgifter från 269 kommuner

visar att 30 av dem inte hade någon öppenvård av det slag som vi har frågat

efter. Då är det fråga om sex olika typer av öppenvård. Det är särskilda

rådgivningsbyråer, mottagningar, och det vi kallar för strukturerade

behandlingsverksamheter som vårdar klienter i särskilda program under hela

eller halva dagar med behandlingsinriktning. Motsvarande program finns med

arbetsträningsinriktning. Ytterligare en typ är det man kallar för dagcentraler

eller social kaféverksamhet och liknande. Vi har också räknat in olika typer av

boendestödsverksamheter i öppenvården, dels kategorin jourtränings- och

försökslägenheter, dels de mer strukturerade boendestödsverksamheterna.

Vi har inga kriterier för vad som skall kallas för strukturerad öppenvård. Jag

vill påstå att det här är ett relativt nytt område. Vi har inte ännu kommit

fram till någon standard för den typen av verksamhet. Men jag tycker att det är

angeläget att man försöker att utveckla det. Det är ett syfte med vår fortsatta

uppföljning.

Mats Berglund: Jag skall kommentera från SPU:s synvinkel. Det finns ju mycket

goda kunskaper i den vetenskapliga litteraturen om hur man skall behandla.

Svårigheten är att genomföra behandlingen ute på fältet. Min egen uppfattning

är att man på något sätt måste utveckla någon form av legitimation eller

motsvarande kompetensnivå för dem som behandlar personer med alkoholproblem, på

samma sätt som man har när man t.ex. behandlar patienter med psykoterapi och

liknande. Jag tror att området är moget för något sådant initiativ, där man kan

garantera effekter av den behandling som man sätter in.

Stig Sandström: Bostaden är en social rättighet. Det är ett uttryck som jag har

fått inpräntat i mig. Jag undrar: Gäller inte det längre, framför allt inte för

den svaga grupp som vi har talat om här i dag? Det verkar som om någonting har

gått snett. Är det i lagstiftningen något har hänt när man kan vräkas efter två

kravbrev? Det förefaller mig ofattbart. Vilket ansvar har Socialtjänsten för

att sådant här över huvud taget får ske? Jag vet inte vem jag skall vända mig

till, det är väl tillsynsmyndigheten. Det måste vara någonting som är fel här.

Stina Holmberg: Frågan gällde om det är ett nytt fenomen att man inte får hjälp

från Socialtjänsten för att hindra att man blir vräkt. Det finns ingenting som

direkt uppenbart tyder på att antalet sådana fall har ökat. Men det är

uppenbarligen ett problem som finns. Delvis tror jag att det beror på att

kommunernas policy är ganska olika när det gäller hur man hanterar sådana

åtgärder som att ge ekonomiskt bistånd till hyresskulder.

Jag var själv med och gjorde en studie inom s.k. aktiv uppföljning som

Socialstyrelsen har. Vi jämförde hur olika kommuner arbetade just för att

förhindra hemlöshet bland missbrukare och hur man satte kravnivån i kontakterna

med missbrukaren i relation till det som missbrukaren klarade av. Trösklar är

många gånger ett hinder, därför måste kraven sättas i relation till det

missbrukaren klarar av. Vi jämförde bl.a. hur man arbetade med missbrukare som

hade gått in i och ut ur hemlöshet under en tioårsperiod. Man hjälpte dem till

en lägenhet och sedan blev de vräkta. Vi jämförde Uppsala och Gotland. Uppsala

hade väldigt strikta regler kring detta i jämförelse med Gotland, där man hela

tiden gjorde nya försök att hjälpa missbrukarna så att säga på deras egna

villkor. Man kunde inte få dem att sluta missbruka, men man skulle ändå hjälpa

dem till ett boende. I Uppsala däremot - som vi såg det när detta gjordes för

fem år sedan - använde man boendet litet grand som en piska eller morot i hela

behandlingsprogrammet. Det kanske fungerade bra i vissa fall, men det kan också

få väldigt negativa konsekvenser, som vi fick refererat från Frälsningsarmén.

Hur man skall se på Socialtjänstens möjligheter att hjälpa till boende även

bland dem som man inte lyckas hjälpa att avstå från sitt missbruk är nog en

fråga som är värd att diskutera ytterligare.

Bjarne Ohlsson: Jag pratar utifrån ett Västeråsperspektiv igen. I Västerås har

vi boendestöd för 4 000 människor. Av dem har 400 sociala problem. Tittar man

närmare på vilka vi inte lyckats lösa problemen för finner man att det handlar

om 40 personer. Jag tycker att många kommuner har det just på det här sättet,

man löser problemen för flertalet. Jag tror att man måste inse att oavsett vad

vi gör är det svårt att hitta en hundraprocentig lösning för alla människor.

Just den här gruppen med 40 personer som vi har hemma i Västerås består av

otroligt stökiga människor. De går in till grannar, gör inbrott i källarförråd

osv. De är otroligt svårplacerade. För att lyckas något så när med den här

gruppen krävs det, som vi också var inne på, samverkan ute i kommunerna. Man

får lov att jobba på helhetslösningar, så att det här inte bara blir

Socialtjänstens ansvar. Även hyresvärdar och andra myndigheter måste jobba

tillsammans med det här, annars kommer vi inte att lyckas placera de här

människorna i lägenheter.

Tuve Skånberg: Professor Mats Berglund nämnde att risken för barn till

alkoholister att själva bli alkoholister skulle kunna vara så mycket som fyra

gånger större än för andra. Vi vet att det är 200 000 barn och ungdomar som

lever i familjer där en av eller båda föräldrarna är alkoholister. Det blev vi

också påminda om. Jag skulle vilja fråga professor Mats Berglund om möjligheten

att förutse vilka som är morgondagens alkoholister. Det har redan sagts att

risken är fyra gånger så stor, går det att utveckla sannolikheten så att vi kan

rikta begränsade resurser och gå in där vi kan förutse att hjälpen kommer att

behövas i morgon?

Jag vill också, utifrån det svaret, rikta en fråga till Frälsningsarmén och

ideella behandlingshem: Har man ett familjeinriktat arbete där man ser till

helhetsperspektivet? I så fall skulle jag vilja att någon talade om kommunernas

öppenvård, är den också familjebaserad, hjälper den barnen och de anhöriga att

undvika framtida missbruk? Tack!

Mats Berglund: Detta är en mycket viktig fråga. Min egen uppfattning är att det

man ärver är förstärkta lustupplevelser av alkohol. Beroende på vad som händer

i ens liv, när man krisar under studier, under barndomen, på jobbet, under

äktenskapet, blir man insufficient också om man utsätts för mycket alkohol i

samhället. Jag tror aldrig att vi speciellt väl kan förutse vilka som kommer

att bli alkoholberoende och vilka som inte kommer att bli det. Jag tror

personligen att vi inte kommer att nå så mycket längre än att det är fyra

gånger större risk.

Vad säger vi då till de barn som har fyra gånger större risk? Det vi gör är

att vi försöker lägga upp behandlingen - jag tror att det är väldigt viktigt

att göra det rent allmänt - i någon form av familjeperspektiv. Vi erbjuder

barnen till våra patienter en egen kontakt, vi erbjuder anhöriga till våra

patienter en egen kontakt. Sedan får man informera dem och diskutera med dem om

hur de här problemen kan hanteras. Ersta vändpunkten är känt i Stockholm. Vi

har den typen av verksamhet också här.

Den som börjar få missbruksproblem vid 15, 18, 19 års ålder har fortfarande,

även om man är narkoman, mycket större kontakt med sin pappa och mamma än de

flesta tror. Där kan man tänka sig att gå in med familjeterapi. Kjell Hansson

har i en slumpvis fördelning visat att om man då man har att göra med

kriminalitet och missbruk går in slumpmässigt med familjeterapi i hälften av

fallen får man mycket mindre kriminalitet än om man använder sedvanlig social

vård. När det gäller den här typen av kunskaper håller det på att hända en del.

Men jag tror aldrig att vi kan peka ut en extrem högriskgrupp i samhället. Vi

kan aldrig bortse från de yttre faktorerna.

Torgerd Jansson: Rent praktiskt ser vi familjer där sannolikheten för att

barnen hamnar i ett missbruksbeteende är mycket stor. Vi har ett antal familjer

i Katrineholm där jag känner till att sannolikheten är mycket stor, så det

finns utan tvivel en ärftlig faktor i det här. Det är också därför det är så

viktigt att deras föräldrar blir nyktra medan de är barn. Har föräldrarna

klarat av att leva nyktert har barnen betydligt större chans att inte falla ned

i missbruket, även om de under hela sin uppväxt lever med missbrukande

föräldrar.

Sedan ställdes frågan om kommunerna gör någonting för föräldrar och barn. Det

är på väg fram alltmer. I min hemkommun har vi stöd till både anhöriga och

barn. Vi har barngrupper i vår öppenvårdsverksamhet och anhöriggrupper. Det är

en jätteviktig del. Det här är en sjukdom som gäller hela familjen och inte

bara den person som är aktiv missbrukare. Det är en beroendesjukdom även hos de

andra. Det är på väg fram. Det finns i tre kommuner i Sörmland nu. Då skulle

man kunna säga att det kan vara knappt hälften i Sverige eller något sådant.

Men just kunskapen, inte minst Ersta vändpunktens sätt att bygga upp

barngrupper har betytt mycket, och det sprider sig i Sverige nu. Vi har

naturligtvis också knutit an till det behandlingshem vi har. Vi har

familjedagar, tre dagar gratis för samtliga familjemedlemmar, då de får lära

sig vad det här innebär och hur man kan hjälpa sin anhörig att inte återfalla i

missbruk.

Man skall inte glömma Al-Anon, tycker jag. Det är AA-rörelsens

anhörigverksamhet, som betyder väldigt mycket för många anhöriga till

missbrukare. Där stärks de i sin roll att inte återfalla i ett medberoende.

Kenneth Karlsson: På frågan vad Frälsningsarmén gör när det gäller familjer

vill jag svara att vi alltid traditionellt har fått ta hand om människor som

kommit ganska långt i ett missbruk. Jag kan ändå säga att vi möts av barn som i

dag socialt lever i farozonen för att bli missbrukare själva. De barnen möter

vi framför allt genom föräldrarna. Vi har på flera institutioner ett aktivt

familjeprogram där vi jobbar med hela familjen. Tyvärr har många av de barn vi

möter bara en ?riktig? förälder med sig i sammanhanget.

Man kan ändå peka på det rent traditionella barn- och familjearbete som många

organisationer driver i dag, inklusive Frälsningsarmén. Det är i dagens läge

väldigt viktigt ur förebyggande synpunkt, tycker jag, att man kan fånga upp

barn som börjar visa symtom på att må dåligt. Då kan man förstå att någonstans

i familjesituationen är någonting fel.

Elisebeht Markström: Jag föreställer mig att det krävs olika metoder för att nå

framgång i allt socialt arbete. Såvitt jag förstår finns det ingen enda metod

som skulle kunna hjälpa och passa alla. Men jag saknar i redogörelserna,

särskilt de som myndigheterna gjorde på förmiddagen, uppdelningen kvinnor och

män. Det var Socialstyrelsen, Stockholm stad, m.fl., ni kan känna er träffade

allihop, tror jag. Däremot har de som står mitt uppe i verkligheten, dvs.

frivilligorganisationerna, talat om kvinnornas oerhört utsatta situation. Det

är naturligtvis påkallat av att man där ser kvinnornas läge.

Vi vet att de absolut största resurserna vad gäller kommunernas

missbrukarvård i alla dess former, både bland unga och vuxna, i huvudsak riktar

sig till unga män eller pojkar och en mindre del till kvinnor. Delvis beror det

på att männen syns oftare och tidigare och inte på att kvinnorna inte finns som

missbrukare. Det vet vi. Jag förstår att det handlar om metodutveckling, att nå

kvinnorna där de finns. De finns inte på de traditionella ställen där män

finns, utan de finns i hemmen, på arbeten osv.

Nu skulle jag vilja vända mig till Socialstyrelsen: I de uppgifter till ny

statistik som ni nu tar in må jag hoppas att ni kräver en könsuppdelning. Jag

vill också säga till departementet att vi år 1998 får hoppas att den studie som

Annika talade om görs med insikt om kvinnors och mäns skilda villkor. Jag vill

dessutom fråga Kommunförbundet i den mån ni möjligtvis kan svara för

kommunerna: Hur ser arbetet ut ute i kommunerna för att nå kvinnor och unga

flickor vad gäller utveckling, metoder och naturligtvis den öppenvård som man

bygger ut? Den skall också vara anpassad för att passa kvinnor och flickor i

den här stora förändringstiden, när institutionerna inte längre finns kvar i

någon större utsträckning. Tack!

Rita Kahn: Jag kommer från Stadsledningskontoret i Stockholm. Man kan säga att

kvinnornas situation är något som vi har uppmärksammat mer och mer. Det program

vi nu arbetar med för hemlösa kvinnor innebär att det skall byggas ut mer

institutionsvård och mer vård speciellt för kvinnor. När det gäller

missbrukarvård har det blivit mer och mer tydligt att det på många ställen inte

går att blanda kvinnor och män, så just vården för kvinnor är något som är

under utbyggnad i Stockholm.

Stina Holmberg: I den officiella statistiken kommer vi att ha en könsuppdelning

på män och kvinnor när det gäller insatser och vårdformer. Det har vi även haft

i den nu aktuella rapporten. Det visar sig att det är relativt få kommuner som

har särskilda verksamheter för missbrukande kvinnor. Det är mindre än 60

kommuner som har det. Det är ännu färre som har verksamheter som borde vara

väldigt viktiga för gravida kvinnor med missbruksproblem. Det är inte fler än

18 kommuner i landet som har det. Det här kommer vi att följa löpande, både

vilka insatser som görs för kvinnliga missbrukare och vilka verksamheter det

finns för kvinnliga missbrukare.

Sedan skulle jag med anledning av det som Mats Berglund sade också kort vilja

säga att om man inte tror att det finns några riktiga möjligheter att

prognostisera, att det är de här och de här barnen eller unga människorna som

kommer att få missbruksproblem, så betyder väl det någonting för vilka

strategier som är de viktiga och att det är mycket viktigt med de

primärpreventiva insatserna. Det finns internationella jämförelser - där kan

säkert Mats Berglund fylla på bättre - som visar att en restriktiv

alkoholpolitik när det gäller åldersgränser för att få köpa alkohol och

utskänkningsregler påverkar alkoholmissbrukets nivå. Om det tyvärr inte går att

riktigt peka ut att det är den och den som man måste inrikta insatserna på, är

det väl viktigt att tänka också i termer av primärprevention?

Sture Korpi: Vi jobbar mycket med frågan om män och kvinnor i vården enligt

LVM. Av de 343 platser vi har är 116 avsedda enbart för kvinnor. Det är fem

institutioner och två avdelningar på andra institutioner. 32 % av de människor

som kommer till oss är kvinnor. Vi har också mycket utvecklingsarbete på gång

när det gäller t.ex. nätverksarbete där just kvinnornas och familjernas

situation uppmärksammas, precis som man alltid gör i ett sådant jobb.

En sak som vi inte har kommit in på här är den mycket omfattande

forskningsverksamhet som vi satsar på och som också i många fall berör just

kvinnornas situation i vården. Där tänkte jag få göra så att jag översänder en

förteckning över de forskningsprojekt som vi har i gång till utskottets kansli,

så att ni kan ta del av det och efterfråga ytterligare material, eftersom vi

inte hinner säga så mycket om det i dag.

Ordföranden: Då har jag bara en anmäld talare kvar, och där sätter vi streck.

Annika Jonsell har ordet.

Annika Jonsell: Utvärderingar från Socialstyrelsen har ju kommit fram till att

det just är de frivilliga organisationerna som verkligen kan visa på goda

rehabiliteringsresultat; detta trots att de förstås är väldigt olika

sinsemellan. Därför undrar jag vad företrädare för de frivilliga organisationer

som är här svarar på detta: Vad skulle kunna göras för att ge er bättre stöd

för er viktiga verksamhet?

Kenneth Karlsson: Rent spontant tänker jag på en sak. När det gäller den mest

utsatta gruppen, den som vi har pratat mycket om i dag, uppstod det ett problem

med anonymiteten i det s.k. köpa-sälja-system som man införde i många kommuner.

Jag tror att många i dag har ramlat bort i det systemet. De har hamnat utanför

de fyrkantiga ramar som systemet bygger på, dvs. att man skall ha en aktiv

socialsekreterare med i bilden för att kunna få en institutionsplacering.

I Göteborg gör vi så att vi jobbar gentemot kommunen och får ett visst anslag

varje år till de frivilliga organisationerna. Då kan vi ta in en och annan

anonymt och fånga upp dem i den gråzon som de lever i. Det är ett system som

man skulle kunna bygga ut mer i övriga kommuner. Att kunna få loss pengar för

att gå utanför det fyrkantiga system som finns - det är ett spontant svar.

Ordföranden: Vill Stadsmissionen kommentera detta?

Arne Edh: Jag har nog inget direkt, konkret svar. Jag tror att man skall vända

sig till Stadsmissionen centralt här i Stockholm för att få litet synpunkter på

hur vi bygger ut verksamheten just i Stockholm i dag. Jag representerar ju

institutionsvården, Ribbingebäck, och det vi frågar om är väldigt mycket just

gatusituationen, så att säga, alltså de bostadslösa och den direkt uppsökande

kontakten.

Men vad jag pekade på i mitt inledningsanförande var ju att möjligheterna

till, och kanske ibland insikten om, litet gränsöverskridande kreativitet i

samarbetet mellan olika professionella delar borde kunna utvecklas systematiskt

och bli väsentligt större. Där finns det mycket kvar att göra.

Alec Carlberg: För att direkt svara på Annikas fråga om hur man kan underlätta,

så tror jag först och främst att det är väldigt bra att det finns många

privata, ideellt drivna verksamheter som kan komplettera de offentliga. Det

tror jag är väldigt viktigt inte minst ur konkurrenssynpunkt. Det får inte bli

slagsida åt ett visst håll.

Jag tror att självhjälpssystem är något som kommer mer och mer. Det stämmer

ju rätt väl med europeisk utveckling. Vi ligger för en gångs skull faktiskt

litet efter i Sverige när det gäller nya utvecklingstendenser inom

missbrukarvården eller rehabiliteringen. Det kommer mer och mer

självhjälpssystem. En del kommer att vara öppna, och en del kommer att vara

dygnet runt.

Det finns regelsystem i dag. Om man t.ex. - något som jag känner rätt väl

till - vill starta ett kooperativ för missbrukare, så finns det en hel mängd

regelsystem på skattesidan som försvårar kraftigt för sociala kooperativ. Det

behöver inte vara missbrukare. Det kan vara handikappade som bor ihop. Men när

det gäller sociala kooperativ, självorganisering, finns det mycket att se över.

Jag tror att Inrikesdepartementet håller på rätt mycket med detta nu när det

gäller folkrörelserna och nykooperationen.

Jag tror också att det kommer att komma fram många krav så småningom, när det

blir fler kooperativ, om att göra om en del. Det gäller t.ex. skatterna; om man

har boende dygnet runt för folk, förmånsvärden och sådant. Väldigt tekniska

saker kan tyckas, men helt avgörande för hur mycket man skattar för varje

person som bor i rehabilitering. Det kommer säkert. Det är en viktig fråga.

Ordföranden: Till sist en kort följdfråga från Elisebeht Markström.

Elisebeht Markström: Egentligen vill jag bara be om ett svar på den fråga som

jag ställde tidigare som gällde Kommunförbundet och departementet. Det jag

frågade om var hur det ser ut på kvinnofronten. Delvis fick jag svar från

Socialstyrelsen, men det vore väl käckt om Kommunförbundet talade för sig och

departementet för sig.

Leif Klingensjö: Ja, man hinner inte alltid med. Jag tror att vi kan göra

betydligt mer. Jag tror att det är ganska dåligt generellt i landet. Det hänger

samman med vilka vi når. Vi når alltså aktiva män i socialtjänsten. Vi måste

hitta andra samverkansformer lokalt. De här kvinnorna kanske finns som

sjukskrivna på försäkringskassorna. Det handlar allt det som Torgerd tar upp.

Det vi når är bara en bråkdel. Då handlar det alltså om att slå ihop resurser,

t.ex. att slå ihop finansiering mellan kommun, landsting och försäkringskassa.

Eller så handlar det om att samverka mer, så att man får en bild av hur

problemen ser ut lokalt - inte bara att man sitter i kommunen och når en massa

medelålders, vuxna, manliga missbrukare.

Det här har vi inte utvecklat alls. Och det är något för er att ta tag i. Det

gäller finansiell samordning eller vad ni vill kalla det och sådana klara saker

- men inte bara med myndigheter utan också, som Stadsmissionen precis sade, med

frivilligorganisationerna. Det handlar om att bli mer flexibel.

Annika Mansnérus: I de här studierna som jag redogjorde för tar vi hänsyn till

de kvinnliga perspektiven. Vi kommer att redovisa materialet när det är färdigt

utifrån ett gender-perspektiv.

Ordföranden: Tack så mycket alla som har kommit hit i dag. Jag vill framför

allt rikta ett varmt tack till våra inbjudna gäster. Ni har ställt upp med

mycket värdefulla synpunkter och varit beredda att svara på de frågor som

utskottets ledamöter har velat rikta till er. Vi kommer att bifoga en utskrift

av vad som har sagts här i dag. Jag vill särskilt tacka våra stenografer som

idogt har arbetat under dagen. Vi kommer att få denna utskrift om två till tre

veckor. Då skickar vi över den till samtliga som har talat här. Då får ni

tillfälle att kontrollera att utskriften stämmer med er uppfattning om vad som

har sagts. Därefter kommer vi att låta trycka hela utskriften och foga den till

ett kommande betänkande från socialutskottet där vi behandlar motioner i de här

frågorna.

Jag vill avslutningsvis instämma i vad som har sagts från flera håll. Det

behövs ?både och?. Det sade Leif Klingensjö med instämmande av Ulf Wes-terberg.

Jag vill från socialutskottets sida understryka att alla goda krafter måste

hjälpas åt. Det behövs såväl öppen vårdverksamhet som institutionell

vårdverksamhet. Vi behöver offentliga insatser och vi sätter särskilt stort

värde på många frivilliga organisationer som gör betydande insatser. Det har

också framkommit här i dag hur värdefullt det kan vara.

Allra sist vill jag från socialutskottets sida understryka värdet av

förebyggande åtgärder så att barn och ungdomar inte råkar in i missbruk. Vad vi

kan göra på det området är av utomordentligt stor betydelse för framtiden. I

vårt betänkande 1996/97:18 säger utskottet: ?Utskottet anser att det är av

avgörande betydelse att tidigt upptäcka och reagera vid tecken på negativ

utveckling hos en ung människa - - - Utskottet anser det angeläget att

socialtjänsten också stödjer och hjälper anhöriga till missbrukare. Genom

tidiga stödinsatser till barn och andra anhöriga till missbrukare kan framtida

skador bl.a. i form av eget missbruk och ohälsa bland de anhöriga förebyggas.?

Jag vill med dessa slutord än en gång tacka samtliga närvarande för de

överläggningar vi har haft här i dag. Jag förklarar härmed den offentliga

utfrågningen avslutad.

Bild 1

Bild 2

Bild 3

Bild 4

Bild 5

Bild 6

Bild 7

Bild 8

Bild 9

Bild 10

Bild 11

Bild 12

Bild 13

Bild 14

Bild 15

Bild 16

Bild 17

Bild 18

Bild 19

Bild 20

Bild 21

Bild 22

Bild 23

Bild 24

Bild 25

Bild 26

Bild 27

Bild 28

Bild 29

Bild 30

Bild 31

Bild 32

Innehållsförteckning

Sammanfattning........................................1

Motionerna............................................1

Offentlig utfrågning 3

Utskottet.............................................3

Vård av missbrukare 3

Bakgrund och tidigare behandling 7

Utskottets bedömning 12

Insatser för hemlösa 17

Bakgrund m.m. 17

Utskottets bedömning 19

Hemställan 20

Reservationer........................................21

Bilaga: Offentlig utfrågning i riksdagen om missbrukarvården m.m 28