Bet. 1997/98:SoU25

Socialutskottets betänkande

1997/98:SOU25

Reformerat tandvårdsstöd

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservationer

Innehållsförteckning

1997/98

SoU25

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1997/98:112 Reformerat

tandvårdsstöd och 72 motionsyrkanden som väckts med anledning av propositionen.

I betänkandet behandlas också 44 motionsyrkanden om olika tandvårdsfrågor från

den allmänna motionstiden 1997.

Utskottet har inhämtat Lagrådets yttrande över propositionen.

Enligt propositionen skall tandvårdsförsäkringen inriktas på att ge alla vuxna

personer ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Stödet för bastandvård innebär

att ersättning från försäkringen lämnas för all tandvård med undantag för i

huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder. Ersättningen lämnas med fasta

krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en ny tandvårdstaxa och motsvarar 30 %

av nu gällande arvode, s.k. grundbelopp. Vårdgivaren fastställer

patientavgiften. Försäkringsersättningen för amalgamfyllningar slopas.

Inriktningen är att användningen av amalgam skall kunna förbjudas inom cirka

två år. Som ett frivilligt alternativ inom bastandvården införs en möjlighet

för patienten att hos en vårdgivare teckna ett abonnemang på bastandvård,

vilket innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under en period om

två år betalar en fast avgift som vårdgivaren fastställer. Utskottet ställer

sig bakom propositionen i dessa delar.

Utskottet ställer sig positivt till att förbättra stödet till vissa äldre

personer samt till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har

särskilda tandvårdsbehov.

Personer som har ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller

funktionshinder skall få ersättning för all tandvård de behöver med dubbla

grundbelopp.

Äldre och funktionshindrade personer i särskilda boendeformer för service och

omvårdnad samt personer med hemsjukvård skall genom uppsökande vård erbjudas

kostnadsfri munvårdsbedömning, individuell rådgivning m.m. För den behandling

som därefter kan bli nödvändig skall patienten betala samma avgift som gäller

inom den öppna hälso- och sjukvården.

Avgiftsbestämmelserna vid öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården skall

gälla även för personer som under kortare tid behöver tandvård som ett led i en

sjukdomsbehandling, däribland personer som i samband med långvariga

sjukdomssymtom erhåller utbyte av sina tandfyllningar.

Utskottet instämmer också i regeringens bedömning att bastandvården bör

kompletteras med ett särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader för omfattande

protetiska åtgärder och andra dyrbara behandlingar som t. ex. tand-reglering.

Utskottet har inte någon erinran mot att stödet får en sådan utformning som

förordas av regeringen, vilket innebär att patienten själv helt får betala för

mindre omfattande åtgärder, t.ex. för en eller två tandkronor.

Den statliga regleringen av arvoden för tandvård skall avskaffas, vilket

betyder fri prissättning på tandvårdstjänster och att vårdgivarna kan börja

konkurrera med priset. Utskottet utgår från att Konkurrensverket,

Konsumentverket och Riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen av den

slopade prisregleringen och att regeringen återkommer till riksdagen om

avregleringen skulle leda till oacceptabla prishöjningar på tandvård.

Vidare tillstyrker utskottet förslaget om att gällande anslutningsbegränsning

för tandläkare till ersättningssystemet för vuxentandvård skall upphävas och

att rätten att få ersättning från tandvårdsförsäkringen i stället knyts till

vårdgivaren som efter en i huvudsak formell kontroll uppförs på en av

försäkringskassan upprättad förteckning. Även förslaget om att

tandvårdsersättning inte skall lämnas för vård som ges av tandläkare och

tandhygienist som fyllt 65 år tillstyrks. För redan anslutna tandläkare skall

enligt propositionen vissa övergångsbestämmelser gälla. Utskottet föreslår dock

att övergångsbestämmelsen i enlighet med Lagrådets förslag ges en annan

utformning än som föreslås i propositionen och att motsvarande

övergångsbestämmelse skall gälla i fråga om tandhygienister.

Enligt utskottet behövs ytterligare åtgärder, utöver dem som föreslagits i

propositionen, för att främja konkurrensen mellan den offentliga och privata

tandvården. Utskottet anser att regeringen snarast skall ta initiativ till att

frågan om särredovisning av folktandvårdens kostnader för vuxentandvården och

barn- och ungdomstandvården ges en tillfredsställande lösning. Utskottet anser

även att regeringen skall se till att nuvarande obalans mellan offentlig och

privat tandvård när det gäller mervärdesskatt får en lösning. Vad utskottet

anfört i dessa delar bör riksdagen, med anledning av motioner från m, c, fp och

kd, som sin mening ge regeringen till känna. Utskottet anser det också

angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheten att konkurrensutsätta barn-

och ungdomstandvården.

Barn- och ungdomstandvården skall även i fortsättningen vara avgiftsfri för

patienterna.

I propositionen föreslås att landstingen skall ges rätt att mot avgift utföra

sådana behandlingar som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från

odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.

Utskottet tillstyrker förslaget.

Utskottet ser positivt på att regeringen avser att lämna ekonomiskt stöd till

två kompetenscentrum för sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd, men

anser med anledning av m-, c,- fp-, v- och mp-motioner att regeringen bör

överväga frågan om att även inrätta ett kompetenscentrum med inriktning på

dentala material. Detta bör ges regeringen till känna.

Även i övrigt tillstyrker utskottet i allt väsentligt regeringens förslag.

Samtliga motioner med undantag av de ovan angivna avstyrks.

Reservation med yrkande om avslag på propositionen har avgetts av

representanter för Moderata samlingspartiet, Folkpartiet liberalerna och

Kristdemokraterna. Reservationer på skilda avsnitt i betänkandet har också

anmälts av representanter för Centerpartiet, Vänsterpartiet och Miljöpartiet.

Särskilda yttranden har anmälts av utskottets m- fp- och kd-ledamöter.

Propositionen

I proposition 1997/98:112 föreslår regeringen (Socialdepartementet) att

riksdagen antar regeringens förslag till

1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,

5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att med-

dela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.

Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga 1 och Lagrådets yttrande som

bilaga 5.

Motionerna

Motioner väckta med anledning av propositionen

1997/98:So25 av Roland Larsson m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om en avgiftsfri barn- och ungdomstandvård,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om riktade informationsinsatser,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om valfrihet inom tandvården,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om särredovisning av folktandvårdens verksamhet,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om den uppsökande verksamheten,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om förutsättningar för folktandvården att ta ut avgifter för barn- och

ungdomstandvården.

1997/98:So26 av Gullan Lindblad (m) vari yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om nödvändigheten av ett

kompetenscentrum - där Metallbiologiskt centrum i Uppsala ingår - för att ge

ökade kunskaper om biverkningar av dentala material.

1997/98:So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär en utredning med uppdrag att föreslå en

modell för ett sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen,

2. att riksdagen, genom ett tillägg till 7 § tandvårdslagen, beslutar om

lagfäst valfrihet inom barn- och ungdomstandvården,

3. att riksdagen avslår regeringens förslag att införa en 65-årsgräns för

rätten till ersättning för tandvård,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om konkurrensneutralitet.

1997/98:So28 av Carin Lundberg m.fl. (s, v) vari yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av ett

kunskapscentrum i Umeå.

1997/98:So29 av Torsten Gavelin (fp) vari yrkas att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om lokalisering av ett

odontologiskt kunskapscentrum till Umeå universitet.

1997/98:So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik,

2. att riksdagen beslutar avslå förslaget om bastandvård i enlighet med vad

som anförts i motionen,

3. att riksdagen beslutar införa ett högkostnadsskydd på 3 000 kr och

därefter en subventionsgrad på 60 % i enlighet med vad som anförts i motionen,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om landstingens möjlighet till överprövning av tandvård som led i en

sjukdomsbehandling,

5. att riksdagen beslutar införa fri konkurrens inom barn- och ungdoms-

tandvården i enlighet med vad som anförts i motionen,

6. att riksdagen avslår förslaget om landstingens möjlighet att ta betalt för

viss ortodonti i enlighet med vad som anförts i motionen,

7. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:125) vad gäller

landstingets ansvar för tandvård i enlighet med vad som anförts i motionen,

8. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:125) vad gäller

landstingens subventioner av vuxentandvården i enlighet med vad som anförts i

motionen,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om ett överförande av kostnaderna för tandvården till staten,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om rätt för privata vårdgivare inom hälso- och sjukvården att lyfta av

momsen,

11. att riksdagen avslår förslaget om en åldersgräns för tandläkares rätt att

erhålla tandvårdsersättning i enlighet med vad som anförts i motionen.

1997/98:So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om vikten av konkurrens,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om en konkurrensfrämjande redovisningsteknik för landstingens

redovisning av barntandvården respektive vuxentandvården,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av

den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården för äldre och

funktionshindrade,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att försäkringskassan skall administrera den särskilda stödform som

skall utgå till dem som behöver tandvård som ett led i sjukdomsbehandling,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om införandet av en barntandvårdspeng,

6. att riksdagen - vid avslag på yrkandena 1-5 - avslår regeringens

proposition,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att inte införa en 65-års gräns för praktiserande tandläkare,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att 20-29-åringar inte skall erhålla subventionerad tandvård,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om ett högkostnadsskydd,

10. att riksdagen begär att regeringen skyndsamt återkommer med förslag till

åtgärder som Forskningsrådsnämndens utredning om amalgam och andra

dentalmaterial ger anledning till.

1997/98:So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att påskynda avvecklingen av amalgam,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att utreda möjligheten att sammanföra tandvård och sjukvård inom

samma ekonomiska högkostnadsskydd,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om förändringar i tandvårdsstödet så att även de som är beroende av

socialbidrag får ett förbättrat ekonomiskt stöd som möjliggör tandvård utöver

akuttandvård,

4. att riksdagen avslår regeringens förslag om en förhandsprövning av

vårdgivarens behandlingsförslag,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om ett kompetenscentrum för frågor som rör amalgam och andra

tandfyllningsmaterial.

1997/98:So33 av andre vice talman Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) vari

yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om förbud mot användning av amalgam,

2. att riksdagen i enlighet med vad i motionen anförts avslår förslaget om

förhandsprövning,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att införa en rätt för patienten att överklaga,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om kostnadsneutralitet inom tandvården,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om förbud mot vissa dentalmaterial,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om innehållsdeklaration av dentalmaterial,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om restriktionen för användningen av amalgam,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om kompetenscentrum.

1997/98:So34 av Siw Persson (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att förbud mot användning av amalgam måste preciseras, t.ex. till

att träda i kraft den 1 januari 1999 då amalgam utgår ur taxeersättningen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om en KOHORT undersökning av riskerna för tandvårdspersonal med

kvicksilver- och amalgamanvändning,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att produktansvaret måste förstärkas,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att det i Socialstyrelsens kompletterande föreskrifter måste ingå

nya vetenskapliga uppgifter om hälsorisker för njursjuka barn och kvinnor i

fertil ålder,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att det inte skall ställas högre krav på dokumentation,

tillfrisknande och vetenskapliga bevis före en tänkt eller planerad behandling

av patienter som skall metallsaneras,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att anvisningar om amalgam utformas mellan Socialstyrelsen och

Riksförsäkringsverket på ett sådant sätt att de inte ger utrymme för en snäv

och negativ tolkning,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om en översyn av försäkringstandläkarfunktionen,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om ett kompetenscentrum avseende dentala material till Uppsala,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att oralkirurgiska ingrepp måste vara kostnadsneutrala,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att undanröja försäkringstandläkarnas möjligheter att överpröva

läkarintyg,

11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om rätt att överklaga enligt HSL,

12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att certifieringen av medicintekniska produkter måste förstärkas

till att omfatta också biokompabilitet,

13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att vid kvalitetssäkring och utvärdering av olika terapival måste de

patientorganisationer som har mångårig erfarenhet av terapival få inflytande

och medansvar,

14. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att det i den särskilda arbetsgruppen, som chefen för

Socialdepartementet skall tillkalla, måste ges plats för

Tandvårdsskadeförbundet,

15. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om grundregler för rätten till tandvård inom hälso- och sjukvårdens

avgiftssystem,

16. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om utbildningen för tandhygienister,

17. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om valfrihet även för patienter på institutioner.

1997/98:So35 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring av

tandvårdsförsäkringen att samma patientavgift skall gälla som inom hälso- och

sjukvården,

2. att riksdagen avslår regeringens förslag om fri prissättning efter

förhandlingar mellan staten, landstingen och tandläkarna,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om anslutningen till tandvårdsförsäkringen,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om införandet av en premietandvård/abonnemangstandvård inom

landstingen,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att utveckla tandvårdsförsäkringen med tanke på socialt och

ekonomiskt svaga grupper,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om användningsområdet för det ökade tandvårdsbidraget till landstingen,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om förhandsprövning vid behovet av tandsanering,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om behovet av ytterligare ett kompetenscentrum med tonvikt på

biverkningar av dentala material.

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1997

1997/98:So215 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas att riksdagen hos

regeringen begär förslag till införandet av en kontroll och beskrivning av

ämnesinnehåll i dentalmaterial, enligt vad i motionen anförs.

1997/98:So218 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari yrkas

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att en översyn bör göras i syfte att inkludera tandvårdsförsäkringen

i den allmänna sjukförsäkringen.

1997/98:So222 av Maud Ekendahl och Leif Carlson (m) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kostnaderna

för tandskador.

1997/98:So226 av Barbro Westerholm och Isa Halvarsson (fp) vari yrkas att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

att behandling av akuta och kroniska tandinfektioner överförs till

sjukförsäkringssystemet.

1997/98:So232 av Olof Johansson m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om ersättning ur tandvårdsförsäkringen för s.k. bastandvård,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om riktade informationsinsatser,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om en avgiftsfri barn- och ungdomstandvård,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om särskild ersättning för tandvård som är en följd av en

sjukdomsbehandling eller till följd av sjukdom eller funktionshinder kräver

väsentligt ökat vårdbehov under lång tid,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om valfrihet inom tandvården,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård samt en

särredovisning av folktandvårdens verksamhet,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om rätt för folktandvården att ta ut avgifter för insatser som inte är

odontologiskt eller utseendemässigt motiverade.

1997/98:So233 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att alla

odontologiska produkter skall omfattas av läkemedelslagen.

1997/98:So242 av Tomas Eneroth och Ingibjörg Sigurdsdóttir (s) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om upphörandet av amalgamanvändning inom barntandvården,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om mer forskning kring ersättningsmaterial,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om Socialstyrelsen.

1997/98:So250 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen beslutar om ändring i

15 a § tandvårdslagen (1985:125) i enlighet med vad som anförts i motionen.

1997/98:So256 av Bo Nilsson (s) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om avveckling av amalgam,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om forskning.

1997/98:So275 av Elisabeth Fleetwood och Stig Rindborg (m) vari yrkas att

riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av högkostnadsskyddet i

tandvårdsförsäkringen för pensionärer i enlighet med vad som anförts i

motionen.

1997/98:So281 av Thomas Julin och Birger Schlaug (mp) vari yrkas att riksdagen

som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en utredning

med anledning av experiment med utvecklingsstördas tandhälsa samt prov med

kopparamalgam.

1997/98:So282 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari yrkas

15. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om tandvården.

1997/98:So285 av Johan Lönnroth m.fl. (v) vari yrkas

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om en bibehållen tandvårdshälsa.

1997/98:So292 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till en ny tandvårdsförsäkring

enligt vad i motionen anförts om ungdomar, vuxna med särskilt stort vårdbehov

och bastandvården.

1997/98:So308 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) vari yrkas

12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om vikten av att kvalitet och omfattning bibehålls i den avgiftsfria

barn- och ungdomstandvården,

13. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om kvalificerad utredning och behandling av patienter med besvär från

amalgam,

14. att riksdagen beslutar om sådan ändring att amalgam totalt kan avskaffas

inom tandvården.

1997/98:So318 av Rigmor Ahlstedt (c) vari yrkas att riksdagen som sin mening

ger regeringen till känna vad i motionen anförts om amalgamenheten i Uppsala.

1997/98:So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om amalgamförbud med beredskap att driva frågan till EG-domstol med

stöd av den s.k. miljögarantin,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att samma bestämmelser skall gälla för tandvårdsmaterial som för

läkemedel när det gäller kontroll och biverkningshantering,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om statligt stöd till kompetenscentrum för utredning och behandling av

tandvårdsskadade patienter, där patienternas erfarenhet tillmäts avgörande

betydelse,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om att ge en parlamentariskt sammansatt kommission i uppdrag att lösa

frågan om amalgamförbud, kontroll av tandvårdsmaterial och omhändertagandet av

tandvårdsskadade inom tandvård, sjukvård, försäkringssystem och andra

samhälleliga stödåtgärder, där kommissionen skall ha både en initierande och en

uppföljande roll.

1997/98:So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär en utredning om en nationell

tandvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförts i motionen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om grundprinciperna för en alternativ och långsiktigt hållbar

tandvårdspolitik,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om ett nytt högkostnadsskydd i tandvårdsförsäkringen,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om tandvård som ett led i sjukvårdande behandling,

8. att riksdagen beslutar införa fri konkurrens inom barn- och ungdoms-

tandvården i enlighet med vad som anförts i motionen,

9. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:25) vad gäller

landstingets ansvar för tandvård i enlighet med vad som anförts i motionen,

10. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen (1985:25) vad gäller

landstingens subventioner av vuxentandvården i enlighet med vad som anförts i

motionen,

11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om ett överförande av tandvården till staten,

12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om momsen inom tandvården.

1997/98:So345 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) vari yrkas

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om åtgärder för att förbättra tandhälsan.

1997/98:So346 av Marianne Andersson och andre vice talman Görel Thurdin (c)

vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om en allsidig utredning om amalgamfrågan,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om anpassning av taxorna för amalgambehandling till riksdagens

avvecklingsbeslut,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen

anförts om omstruktureringen av tandvårdsförsäkringen.

Utskottet

Propositionen i huvuddrag

I propositionen föreslås en omstrukturering av ersättningssystemet för

vuxentandvård (tandvårdsförsäkringen) fr.o.m. den 1 januari 1999.

Tandvårdsförsäkringen skall enligt förslaget inriktas på att ge alla vuxna

personer ett ekonomiskt stöd för den dagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k.

bastandvård. Tandvårdsförsäkringen skall också inriktas på att ge vissa äldre

personer samt personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har

särskilda tandvårdsbehov ett bättre ekonomiskt stöd än det nuvarande. Därutöver

införs för mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar med protetik och

vid tandreglering ett särskilt högkostnadsskydd.

Stödet för bastandvård innebär att tandvårdsersättning lämnas för all

tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder.

Ersättningen lämnas med fasta krontalsbelopp per utförd åtgärd enligt en ny

tandvårdstaxa och motsvarar 30 % av nu gällande arvode. Patientavgiften

fastställs av vårdgivaren. För personer i åldern 20-29 år skall

tandvårdsersättning utgå även för undersökningar. Försäkringsersättningen för

amalgamfyllningar slopas. Inriktningen är att användningen av amalgam skall

kunna förbjudas helt om cirka två år.

För bastandvård införs dessutom en möjlighet att teckna abonnemang, vilket

innebär att patienten för sitt behov av bastandvård under två år betalar en

fast avgift som vårdgivaren fastställer.

För personer som till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder har

väsentligt ökat tandvårdsbehov föreslås att tandvårdsersättning lämnas för alla

tandvårdsinsatser med fasta krontalsbelopp som motsvarar 60 % av arvodena

enligt dagens tandvårdstaxa.

Personer boende i särskilda boendeformer för service och omvårdnad av äldre

och funktionshindrade m.fl. skall erbjudas uppsökande vård, varvid besöket för

en munvårdsbedömning och individuell rådgivning m.m. skall vara avgiftsfritt.

För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten

betala avgift som för öppen hälso- och sjukvård.

Även för personer som har behov av särskilda tandvårdsinsatser som är ett led

i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall avgiftsbestämmelserna vid

öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården gälla.

Den nuvarande principen med en högsttaxa avskaffas i och med införandet av

det nya ersättningssystemet. Det betyder att prissättningen på tandvård blir

fri för vårdgivarna.

Vidare föreslår regeringen att de begränsningar som gällt för tandläkare

sedan mitten av 1970-talet för att omfattas av tandvårdsförsäkringens

ersättningssystem slopas vid införandet av det nya ersättningssystemet.

Tandvårds-ersättning skall dock inte lämnas för vård som ges av tandläkare och

tandhygienist som har fyllt 65 år. För redan anslutna tandläkare bör dock vissa

övergångsvisa regler gälla.

Vårdgivarbegreppet föreslås bli ändrat så att med vårdgivare avses antingen

verksamhet som bedrivs i offentlig regi eller företag som bedriver

tandvårdsverksamhet oavsett företagsform. För att vårdgivaren skall kunna

omfattas av ersättningssystemet måste denne göra en anmälan till

försäkringskassan som - efter kontroll av att vissa formella krav är uppfyllda

- registrerar vårdgivaren.

För den uppsökande verksamheten och den i anslutning härtill nödvändiga

tandvården samt för tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling under en

begränsad tid skall ekonomiska resurser föras över till landstingen från den

totala årliga ekonomiska kostnadsramen på högst 1 900 miljoner kronor. Staten

och landstingen bör så snart det är möjligt träffa en överenskommelse om

storleken på de medel som skall överföras och om de närmare villkor som skall

gälla för medlens användning, inklusive uppföljning härav.

Propositionen innehåller också ett förslag som rör barn- och ungdoms-

tandvården och som innebär att landstingen skall få rätt att vid behov ta ut

avgift för sådan vård som inte är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk

synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.

Ärendets beredning

Utskottet har den 23 april 1998 beslutat att inhämta Lagrådets yttrande över

lagförslagen i propositionen. Lagrådets yttrande återfinns i bilaga 5 till

betänkandet. Utskottet har den 23 april 1998 uppvaktats av ämnesföreträdaren i

käkkirurgi och av klinikchefen vid käkirurgiska kliniken vid Umeå universitet

samt av ämnesföreträdaren i oral kirurgi vid Karolinska institutet med

anledning av det avsnitt i propositionen som berör ersättning vid oralkirurgisk

behandling. Vid samma tillfälle uppvaktades utskottet även av Metallbiologiskt

centrum i Uppsala. Vid sammanträdet deltog också företrädare från

Socialdepartementet. Med anledning av propositionen har också skrivelser

inkommit till utskottet bl.a. från Föreningen Svensk Dentalhandel som åberopar

ett utlåtande från professor Ulf Bernitz rörande regeringens avsikt att slopa

tandvårdersättning för amalgamfyllningar.

Fråga om avslag på propositionen

I motion So31 av Barbro Westerholm (fp) yrkande 6 hemställs om att riksdagen -

vid avslag på yrkandena 1-5 i motionen - avslår propositionen. I yrkandena 1-5

i motionen begärs tillkännagivanden om vikten av konkurrens för att uppnå

effektivitet inom tandvården, behovet av en konkurrensfrämjande

redovisningsteknik för landstingens redovisning av barn- och ungdomstandvården

respektive vuxentandvård, att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en

upphandling av den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården när det

gäller äldre och funktionshindrade, att försäkringskassan och inte landstinget

skall administrera den särskilda stödform som skall utgå till dem som behöver

tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling och slutligen behovet av att

införa en barntandvårdspeng.

Under beredningen av ärendet har representanterna för Moderata samlingspartiet,

Folkpartiet liberalerna och Kristdemokraterna yrkat avslag på propositionen med

anledning av den kritik mot denna som framförts i yttrandet från Lagrådet och

innehållet i det rättsintyg av professor Ulf Bernitz som ingivits i ärendet.

Utskottets bedömning

Den nuvarande tandvårdsförsäkringen har i princip - bortsett från ett betydande

antal justeringar i arvodes- och subventionsbestämmelserna till följd av bl.a.

statsfinansiella skäl - gällt sedan år 1974. Den tillkom i en tid med stora

tandvårdsbehov och hade syftet att göra det ekonomiskt möjligt för alla vuxna

personer att få tandvård. Efter hand som tandhälsosituationen har förbättrats

för flertalet vuxna har behovet av ett annorlunda arvodes- och

ersättningssystem än den befintliga åtgärdstaxan kommit att framstå som allt

mer angeläget.

Det nuvarande esättningssystemet har varit föremål för ett omfattande

förändringsarbete sedan våren 1992, då en översyn av tandvårdsförsäkringen

påbörjades inom Socialdepartementet. På grundval att detta översynsarbete

överlämnade den dåvarande regeringen i janauari 1994 en proposition om

riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för vuxentandvård. Riktlinjerna

innebar att ersättning för vuxentandvård skulle kunna lämnas enligt två

parallella system, dels ett system med premietandvård, dels nuvarande system

med tandvård enligt åtgärdstaxa. Förslaget godkändes av riksdagen (prop.

1993/94:93, bet. SfU10, rskr. 203). En följdproposition (1993/94:221)

överlämnades kort därefter till riksdagen med förslag till lagändringar och

ytterligare redovisning för hur ett förändrat ersättningssystem avsågs bli

utformat på grundval av de riktlinjer som riksdagen godkänt. Mot bakgrund av

den kritik som riktades mot förslaget av bl.a. Lagrådet och med anledning av

att man inte ansåg sig ha fått de klarlägganden som begärts i samband med

godkännandet av riktlinjerna upphävde riksdagen beslutet om godkännande av

dessa riktlinjer. Samtidigt ansåg riksdagen att regeringen borde återkomma med

ett helt nytt förslag till ersättningssystem där de av riksdagen framförda

synpunkterna angående i första hand systemet med premietandvård beaktades.

Detta gavs regeringen till känna (bet. 1993/94:SfU18 och 28, rskr. 452).

Arbetet fortsatte inom Socialdepartementet med inriktningen att komplettera det

tidigare regeringsförslaget i enlighet med vad riksdagen anfört. Ett nytt

förslag till reformering av ersättningssystemet för vuxentandvården

överlämnades till riksdagen i början av år 1996 (prop. 1995/96:119). Detta hade

dessförinnan remissbehandlats och Lagrådets synpunkter hade inhämtats och

beaktats. Propositionen, som i huvudsak byggde på det tidigare förslaget och

innehöll förslag till lagreglering av premietandvård, återkallades av

regeringen sedan det framkommit att den inte hade tillräckligt stöd i

riksdagen.

Därefter har frågan om omstrukturering av tandvårdsförsäkringen varit föremål

för två utredningar som resulterat i nu föreliggande proposition.

Enligt utskottets mening är det angeläget att tandvårdsstödet till vuxna nu

reformeras. Utskottet är positivt till den inriktning av stödet som förordas i

propositionen och som innebär att tandvårdsförsäkringen skall inriktas på att

ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsobefrämjande

tandvården, s.k. bastandvård, och att prioritera ett särskilt stöd till vissa

grupper äldre, sjuka och funktionshindrade samt personer som har behov av

omfattande protetiska åtgärder. Det reformerade tandvårdsstödet kommer också

att innebära att konkurrensen förbättras mellan den offentliga och den privata

tandvården. Lagrådets yttrande innebär inte något hinder mot att reformen

genomförs. Utskottet har följt Lagrådets förslag till ändringar av regeringens

lagförslag. Det i ärendet ingivna rättsintyget i vilket kritik riktas mot

regeringens avsikt att slopa tandvårdsersättning för amalgamfyllningar är

enligt utskottets mening inte något skäl till att avslå propositionen.

Utskottet avstyrker motion So31 (fp) yrkande 6 om avslag på propositionen.

Utskottet återkommer i det följande till frågor om ytterligare

konkurrensfrämjande åtgärder utöver de som redan föreslagits i propositionen.

Mål och principer för en förändrad tandvårdsförsäkring

Propositionen

Enligt tandvårdslagen (1985:125) är det övergripande målet för tandvården en

god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen.

Statsfinansiella skäl har under 1990-talet gjort det nödvändigt att reducera

ersättningsnivåerna i tandvårdsförsäkringen och lett till införandet av en s.k.

självrisk. (Självrisken, som innebär att ersättning lämnas endast för

tandvårdskostnader över en viss nivå, var 500 kr den 1 september 1994, 700 kr

fr.o.m. den 1 juli 1995 och 1 300 kr fr.o.m. den 1 oktober 1997.) Detta har,

enligt propositionen, medfört att en allt mindre andel av befolkningen fått ett

ekonomiskt stöd för sina tandvårdsbehandlingar. Tandvårdsförsäkringen har

alltmer kommit att inriktas på att ge stöd till dyrbara behandlingar till en

mindre del av befolkningen. Regeringen anser att samhällets stöd till

vuxentandvården främst bör syfta till en bättre tandhälsa bland befolkningen så

att vårdbehovet och därmed kostnaderna för den enskilde och samhället på sikt

minskar. Tandvårdsförsäkringens ursprungliga syfte, att göra tandvård

tillgänglig för alla till en överkomlig kostnad, har, enligt regeringens

mening, i stort sett frångåtts. Tecken finns t.ex. på att nuvarande system med

ett bra skydd mot höga tandvårdskostnader tenderar att upprätthålla efterfrågan

på dyrbara behandlingar, men minska efterfrågan på den viktiga regelbundna s.k.

bastandvården. Regeringen har - i likhet med flertalet remissinstanser - gjort

den bedömningen att det i första hand är angeläget att prioritera en sådan

inriktning på försäkringen som ger hela befolkningen möjlighet att förbättra

sin tandhälsa så att tandvårdsbehovet på sikt kan minska och därmed även den

enskildes och samhällets kostnader. Utöver detta är det angeläget att

prioritera ett särskilt ekonomiskt stöd till vissa grupper äldre, sjuka och

funktionshindrade och om kostnadsramen medger det även prioritera patienter med

höga behandlingskostnader.

Regeringen förordar följande principiella utformning av ett nytt

ersättningssystem i prioritetsordning.

- Äldre, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive hemsjukvård

skall bli föremål för uppsökande verksamhet och bedömning av sin tandhälsa

samt vid behov få nödvändig tandvård till en låg kostnad (dvs. enligt hälso-

och sjukvårdens avgiftssystem).

- Personer som behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en

begränsad tid skall få denna tandvård enligt samma avgiftsregler som gäller

för den öppna hälso- och sjukvården.

- Personer som till följd av långvarig/kronisk sjukdom eller funktionshinder

behöver mer tandvård än vad som övrigt är normalt, skall inte ha ökade

kostnader för denna tandvård.

- Alla vuxna skall ges möjlighet till regelbundna undersökningar, förebyggande

åtgärder och övrig hälsobevarande tandvård samt viss infektions- och

inflammationsbehandling till en överkomlig kostnad (bastandvård).

- Personer med stora tandvårdsbehov skall få ett ekonomiskt stöd för höga

behandlingskostnader.

I propositionen sägs vidare att regeringen - i valet mellan att ge stöd för att

i möjligaste mån förhindra uppkomsten av tandskador och stöd för att åtgärda

redan uppkomna skador utöver vad som kan åtgärdas med fyllningar - gjort den

bedömningen att det första alternativet måste sättas främst. Det huvudsakliga

motivet uppges vara att en tandhälsoinriktad ersättningsform kan förväntas

underlätta befolkningens möjligheter att få s.k. bastandvård samt leda till att

tandtillståndet bibehålls och på sikt ytterligare förbättras. I propositionen

uppges nästan alla europeiska länder ha valt att ekonomiskt stödja bastandvård

och att WHO angett riktlinjer för den framtida tandvården som innebär

satsningar på förebyggande vård och identifiering av grupper i befolkningen som

har stor risk för sjukdomar i munnen.

Ett alternativ med enbart ett högskostnadsskydd medför, enligt propositionen,

ett stort ekonomiskt stöd till ett begränsat antal personer, något som i många

enskilda fall kan vara angeläget, men som på sikt kan motverka en god tandhälsa

och samhällsekonomisk effektivitet.

Utredningen Ny inriktning på tandvårdsförsäkringen, har övervägt frågan om

ett stöd till enskilda individer, vilkas ekonomiska situation är sådan att de

behöver stöd för den dagliga livsföringen och till följd härav inte har utrymme

för tandvårdskostnader. Regeringen delar inställningen att

tandvårdsförsäkringen inte är lämplig som givare av ett riktat ekonomiskt stöd

till enskilda personer med svag ekonomi. Om ett sådant stöd infördes skulle

försäkringen i princip få samma uppgift som den nyligen ändrade

socialtjänstlagen när det gäller stöd för tandvård, menar regeringen. Dessutom

skulle ett sådant stöd leda till en ökad administration eftersom de

individuella bedömningarna av rätten till försäkringsersättning inte bara

skulle avse en bedömning av om vården är nödvändig utan också en prövning av

enskilda patienters ekonomiska situation.

Motionerna

I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs tillkännagivanden om vad som

anförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik (yrkande 1 delvis). För

att få tandvårdsmarknaden i balans krävs att staten initierar beslut och

åtgärder som underlättar en bantning av den samlade tandvårdssektorn och att

den väntade strukturomvandlingen inte leder till försämrad tillgänglighet eller

påverkar vårdkvalitet, service och valfrihet negativt. I ett läge där staten

tvingas begränsa kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen måste

högkostnadsskyddet för de grupper i befolkningen som har stora odontologiska

vårdbehov prioriteras i förhållande till andra i och för sig angelägna

insatser. Ett liknande yrkande framställs i motion So330 av Gullan Lindblad

m.fl. (m) yrkande 2.

I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkande 2 begärs tillkännagivande om

behovet av att utreda möjligheten att på sikt sammanföra tandvård och sjukvård

inom samma högkostnadsskydd.

I motion So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) yrkas att riksdagen hos

regeringen begär en utredning med uppdrag att föreslå en modell för ett

sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen (yrkande 1). Motionärerna anser

att tandvårdsförsäkringen och sjukförsäkringen på sikt bör samordnas. Det är,

enligt motionärernas mening, märkligt att just munhålan skall undantas från

övriga kroppen vad gäller försäkringen. Regeringen bör tillsätta en utredning

med uppgift att analysera och ge förslag på ett sammanhållet försäkringssystem

för hela kroppen.

I motion So218 av Alf Svensson m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande om en

översyn i syfte att inkludera tandvårdsförsäkringen i den allmänna försäkringen

(yrkande 3). Motionärerna anför att befolkningen i Sverige under lång tid haft

god tandhälsa, bl.a. till följd av förebyggande tandvård. Det finns emellertid

risk för att tandhälsan försämras eftersom den enskildes kostnader för tandvård

stadigt ökat under senare år. Patientavgifterna för tandvård har alltid varit

högre än inom den övriga vården. För enskilda som har dåliga tänder har detta

varit mycket betungade. Människor kan av ekonomiska skäl tvingas avstå från

tandvårdsbehandling. Bl.a. mot denna bakgrund anser motionärerna att det är

angeläget att andra lösningar övervägs när det gäller tandvårdsförsäkringen.

I motion So285 av Johan Lönnroth m.fl. (v) begärs att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en bibehållen

tandvårdshälsa (yrkande 5). Motionärerna anser att den fria tandvården bör

höjas till 25 år. Ungdomar mellan 20 och 25 år är den grupp som av ekonomiska

skäl ofta avstår från regelbundna tandläkarbesök, heter det i motionen. För

åldersgruppen över 25 år bör det, enligt motionärerna, skapas en

tandvårdsförsäkring som till största delen finansieras över skattsedeln.

Försäkringen skall täcka elementär tandvård. Särskilda patientgrupper som i dag

har reducerade eller inga kostnader alls skall behålla denna förmån.

Motionärerna menar att flera patientkategorier bör omfattas av förmånen, t. ex.

de som på grund av medicinering får tandvårdsproblem och vissa grupper av

utvecklingsstörda. Äldre som bor på kommunala vårdinrättningar är en grupp som

bör uppmärksammas bättre, anser motionärerna.

I motion So292 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att riksdagen hos

regeringen begär förslag till en ny tandvårdsförsäkring enligt vad i motionen

anförts om ungdomar, vuxna med särskilt stort vårdbehov och bastandvården

(yrkande 1). Motionärerna anför att det finns ett stort behov av en ny

tandvårdsförsäkring. En sådan försäkring skall i första hand ha ett folkhälso-

perspektiv, och de särskilda vårdfallen bör uppmärksammas och få ett särskilt

skydd inom vuxentandvården. Motionärerna menar att de åtgärder som regeringen

redan vidtagit, och den inriktning de har, motverkar tandhälsan. Motionärerna

föreslår därför en helt ny tandvårdsförsäkring där människor med särskilda

tandproblem får hjälp, där ungdomars tandhälsa upprätthålls och där

bastandvården skyddas.

I motion So345 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om

åtgärder för att förbättra tandhälsan (yrkande 9). Motionärerna anför att

tandhälsan hos befolkningen har förbättrats väsentligt under senare år. Dock

förekommer betydande socioekonomiska skillnader. Eftersom tandhälsan kan

påverka såväl livskvalitet som hälsotillstånd i övrigt är det, enligt

motionärerna, viktigt att det förebyggande arbetet inte eftersätts i

besparingstider. Genom att förmedla kunskapen om sambandet kost, munhygien och

fluor och genom information och instruktion på individnivå m.m. kan många

tandhälsoproblem förebyggas. Enligt motionärerna bör sådan kunskap förmedlas i

skolan, inom företagshälsovården, vid flyktingmottagningar, på apotek och i

andra lämpliga sammanhang.

I motion So282 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om tandvården (yrkande

15). Motionärerna anför att i en tid av systemskifte riskerar stora

patientgrupper att falla igenom de allt glesare maskorna i de olika systemens

skyddsnät. Utsatta grupper bland tandvårdens vuxna patienter är de arbetslösa,

invandrare och äldre. Det behövs att patientskyddet genom allmän

tandvårdsförsäkring ger de stora och utsatta grupperna möjlighet att bevara en

rimlig tandhälsa. Enligt motionärerna bör regeringen i den aviserade

propositionen om tandvård presentera ett förslag till hur en heltäckande

tandvårdsförsäkring skall genomföras och finansieras.

I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas ett tillkännagivande om vad

som anförts om förändringar i tandvårdsstödet så att även personer som är

beroende av socialbidrag får ett förbättrat ekonomiskt stöd, som möjliggör

tandvård utöver akuttandvård (yrkande 3).

I motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande om vad

som anförts om att utveckla tandvårdsförsäkringen med tanke på socialt eller

ekonomiskt svaga grupper (yrkande 5). Enligt motionärerna bör syftet med att

utveckla en ny tandvårdsförsäkring vara att alla skall få en god förebyggande

och behandlande tandvård. Detta är särskilt viktigt för grupper som är socialt

och ekonomiskt svaga. De vårdåtgärder som i första hand bör komma ifråga för

dessa patienter är behandling av infektioner och inflammationer i munhålan samt

konserverande behandling, dvs i linje med regeringsförslaget. Bastandvården

bör, enligt motionärerna, ges patienten under samma villkor som inom sjukvården

och med samma patientavgift. En sådan ordning leder till att patienterna får

ekonomiska möjligheter att söka vård som syftar till att behålla de egna

tänderna. Särskilt äldre personer samt ekonomiskt och socialt svaga grupper

kommer att få nytta av en sådan inriktning av tandvårdsförsäkringen.

Motionärerna vill också öka subventioneringsgraden för bastandvården.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens bedömning att samhällets stöd till vuxentandvården

främst bör syfta till att bidra till en förbättrad tandhälsa bland befolkningen

så att vårdbehovet och därmed kostnaderna för den enskilde och samhället

minskar. Det nuvarande systemet, som alltmer kommit att inriktas på att ge stöd

till dyrbara behandlingar, tenderar att upprätthålla efterfrågan på sådana

behandlingar, medan efterfrågan på den regelbundna s.k. bastandvården tenderar

att minska. I valet mellan att ge ekonomiskt stöd för att åtgärda redan

uppkomna skador hos en mindre del av befolkningen och att ge stöd för att

förhindra uppkomsten av skador i framtiden hos hela befolkningen bör, som

anförts i propositionen, det senare alternativet sättas främst. Därutöver är

det angeläget att prioritera ett särskilt ekonomiskt stöd till vissa grupper

äldre, sjuka och funktionshindrade personer som har särskilda tandvårdsbehov

samt patienter med höga behandlingskostnader. Utskottet har inte något att

invända mot att det nya ersättningssystemet får den principiella utformning och

prioritetsordning som förordas i propositionen.

En sådan tandhälsoinriktad ersättningsform som förordas i propositionen kan,

enligt utskottets mening, förväntas underlätta befolkningens möjligheter att få

regelbunden hälsobefrämjande tandvård, s.k. bastandvård, samt leda till att en

god tandhälsa bibehålls och på sikt ytterligare förbättras Ett alternativ med

enbart ett högkostnadsskydd medför ett stort ekonomiskt stöd till ett begränsat

antal personer, vilket på sikt kan motverka en god tandhälsa hos befolkningen

som helhet och ett samhällsekonomiskt effektivt system. Utskottet är dock

positivt till att införa ett särskilt skydd mot höga kostnader om det

ekonomiska utrymmet medger detta. I likhet med regeringen anser utskottet att

detta skydd måste ges en något annorlunda utformning än det nuvarande

högskostnadsskyddet. (Utskottet återkommer i det följande till denna fråga.)

Utskottet avstyrker motionerna So30 (m) yrkande 1 delvis och So330 (m) yrkande

2.

Mot bakgrund av det anförda anser utskottet inte att en utredning bör

tillsättas med uppgift att föreslå ett sammanhållet försäkringssystem för

tandvård och sjukvård. Motionerna So32 (mp) yrkande 2, So27 (kd) yrkande 1 och

So218 (kd) yrkande 3 avstyrks därför. Motionerna So282 (fp) yrkande 15 och

So292 (v) yrkande 1 får i allt väsentligt anses tillgodosedda genom den

inriktning av ersättningssystemet för vuxentandvård som förordas i

propositionen. Motionerna avstyrks. Även motion So285 (v) yrkande 5 är till

viss del tillgodosedd. Utskottet kan dock inte ställa sig bakom förslaget i

motionen om fri tandvård upp till 25 år. Motionsyrkandet avstyrks.

I likhet med motionärerna i motion So345 (fp) yrkande 9 anser utskottet att

det är angeläget att satsningarna på förebyggande tandvård fortsätter och att

kunskaperna om hur en god tandhälsa kan uppnås och bibehållas förmedlas även

inom skolan, företagshälsovården, på apotek m.m. Utskottet kan inte finna att

regeringen har någon annan uppfattning. Något tillkännagivande till regeringen

behövs därför inte. Motionen avstyrks.

Utskottet delar även regeringens inställning att tandvårdsförsäkringen inte

är lämplig för att ge ett riktat ekonomiskt stöd till enskilda personer med

svag ekonomi. Ett sådant stöd skulle bl.a. leda till en ökad administration

eftersom de individuella bedömningarna av rätten till försäkringsersättning -

förutom att avse en bedömning av om vården är nödvändig - även skulle innefatta

en prövning av enskilda patienters ekonomiska situation. Utskottet avstyrker

därför motion So32 (mp) yrkande 3. Socialtjänstlagen (SoL) ger den som inte

själv eller på annat sätt kan tillgodose sina behov rätt till bistånd av

socialnämnden för sin försörjning. I försörjningsstödet ingår bl.a. kostnader

för akut tandvård (6 och 6 b §§ SoL). Socialnämnden har även möjlighet att utge

ekonomiskt bistånd till tandvård som inte är akut (6 g § SoL). Enligt SoL skall

den enskilde genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå och biståndet

skall utformas så att det stärker den enskildes resurser att leva ett

självständigt liv. Detta gäller oavsett om bistånd utgår enligt 6 b eller 6 g

§§. Regeringen har tillkallat en särskild utredare för en översyn av vissa

frågor rörande socialtjänstlagen och socialtjänstens uppgifter (dir. 1997:109).

Utredaren skall analysera och lämna förslag som bl.a. berör sambandet mellan

socialbidraget och övriga trygghetssystem, kostnaderna för socialbidrag och

socialtjänstens uppgift att främst bistå vid tillfälliga sociala eller

ekonomiska problem. Utskottet utgår från att utredningen även behandlar frågan

om ekonomiskt bistånd till tandvårdskostnader.

Mot bakgrund av det anförda avstyrker utskottet även motion So35 (v) yrkande

5.

Det nya ersättningssystemet

Förändrad tandvårdstaxa - rätt till ersättning för tandvård

Regeringen föreslår att den statliga regleringen av arvodena för tandvård skall

avskaffas. Till följd härav skall systemet med högsta arvodesbelopp per åtgärd

i tandvårdstaxan ersättas av ett system med försäkringsersättning i form av

fasta krontalsbelopp för respektive åtgärd. Dessa belopp benämns grundbelopp i

en ny taxa. Ersättningen för tandvård skall utges efter grunder som regeringen

fastställer.

Skälen för regeringens förslag är följande: Sedan tandvårdsförsäkringen

infördes år 1974 har regeringen, efter förslag från RFV, i tandvårdstaxan

fastställt de högsta arvoden som en tandläkare får ta ut för sitt eget arbete

och för tandhygienistens och tandsköterskans arbete. Detta gällde även

tandtekniska arbeten men den särregleringen avskaffades den 15 oktober 1996.

Kostnaden för ädla metaller och gjutmetaller får debiteras utanför de

fastställda högsta arvodena. Nuvarande taxa med högsta priser har i stort sett

varit normerande för vårdgivarna. Avskaffandet av prisregleringen på

tandtekniska arbeten ledde till en generell prissänkning på dessa, men denna

prissänkning synes inte ha kommit patienterna eller försäkringen till del,

vilket enligt regeringens mening sannolikt beror på den nuvarande högsttaxan.

En annan nackdel med en detaljreglerad högsttaxa, som lyfts fram i

propositionen, är att den kan göra det svårt att följa med i den tekniska

utvecklingen inom tandvården eftersom nya behandlingsmetoder och material som

utvecklas sällan blir beaktade i taxan förrän efter en omfattande utredning och

diskussion om i första hand lämplig arvodesnivå ägt rum. Ett avskaffande av den

nuvarande prisregleringen har varit efterfrågad av samtliga

vårdgivarorganisationer samt av dentalbranschen i övrigt under många år.

Regeringen gör bedömningen att förutsättningarna för att nu avskaffa

prisregleringen utan att en prishöjning sker är mycket goda, bl.a. på grund av

att det finns ett betydande överskott på tandläkare, vilket gör att

konkurrensen om patienterna är stor. Vidare kommer folktandvårdens priser att

sättas genom politiska beslut och därmed få karaktären av riktpriser.

Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Regeringen utgår från att

folktandvårdens priser sätts med hänsyn till konkurrensen med privattandvården

samt till kommunallagens krav på att verksamheten inte får drivas i vinstsyfte,

men att priserna sätts på en sådan nivå att subventioner från andra

verksamhetsgrenar inom landstinget inte blir erforderliga. Om folktandvården

har särskilda kostnader för lokalisering i glesbygd är det, enligt regeringen,

angeläget att dessa kostnader inte täcks av höjda patientavgifter utan att

finansiering sker i särskild ordning av landstinget. Detta får dock inte skapa

konkurrenssnedvridande effekter lokalt eller regionalt. Regeringen kommer inte

att tveka om att återinföra prisregleringen om avregleringen skulle leda till

oacceptabla prishöjningar, anförs det vidare i propositionen.

Ett avskaffande av prisregleringen innebär att det inte är möjligt att

behålla den nuvarande konstruktionen med försäkringsersättning som en

procentuell andel av behandlingsarvodet. Vid en fri prissättning av arvodena

måste, enligt regeringens mening, tandvårdstaxan omarbetas så att

försäkringsersättningen anges med ett fast krontalsbelopp för varje åtgärd i

taxan. En sådan förändring kommer att leda till en förenklad hantering av

tandvårdsräkningarna. Vidare behöver inte, som nu är fallet, årliga

uppräkningar av tandvårdstaxans arvoden, på grund av den allmänna pris- och

löneutvecklingen, ske efter överläggningar med vårdgivarorganisationerna.

Ersättningsbeloppen kan således vara oförändrade tills det av andra orsaker kan

vara befogat att göra ändringar. Fasta ersättningsbelopp innebär också en

bättre kostnadskontroll från statens sida.

Det krontalsbelopp som skall anges för varje åtgärd i taxan har beräknats

utgöra 30 % av nuvarande arvodesbelopp i tandvårdstaxan, som gäller fr.o.m. den

1 oktober 1997. Dessa ersättningsbelopp kallas grundbelopp. Den förteckning

över taxerubriker och åtgärder som finns i den nuvarande tandvårdstaxans bilaga

1 bör enligt regeringen kunna utgöra underlag för den framtida förteckningen

över ersättningsbara åtgärder.

Den fria prissättningen skall, enligt propositionen, även omfatta tandläkare

med specialistkompetens. På grund härav, och inte minst från

konkurrenssynpunkt, anser regeringen att det saknas skäl att behålla nuvarande

skilda regler för specialister, vilka grundas på när de påbörjade sin

specialistverksamhet eller utbildning eller om de är verksamma i privat eller

offentlig tandvård. Tandvårdsersättningen för åtgärder som utförs av tandläkare

med specialistkompetens bör enligt regeringens uppfattning utgöra 30 % av de

högsta arvodesbelopp som gäller enligt specialisttandvårdstaxan för

allmäntandvården.

Förslaget föranleder ändring i 2 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring.

I propositionen föreslås vidare att anslutningsbegränsningen till

ersättningssystemet för vuxentandvård upphör för tandläkare och ersätts med en

anmälan till försäkringskassa för registrering av vårdgivare. Med vårdgivare

avses ett företag som bedriver tandvård eller den landstingsdrivna

folktandvården. Vårdgivaren, inte den enskilde yrkesutövaren, skall vara

ekonomiskt och administrativt ansvarig inför försäkringskassan. Det

odontologiska ansvaret gentemot patienten skall dock åvila den enskilde

tandläkaren eller tandhygie- nisten inom ramen för sin legitimation. Skälet

till regeringens förslag är bl.a. att möjligheterna att bedriva

näringsverksamhet skulle öka och konkurrensvillkoren mellan offentlig och

privat sektor därmed blir mer likvärdiga om anslutningsbegränsningen av

tandläkare avskaffades och rätten till ersättning från tandvårdsförsäkringen i

stället knöts till företag som bedriver tandvårdsverksamhet. Det system som

föreslås för det framtida försäkringsstödet kommer också, enligt regeringens

bedömning, att minska behovet av att behålla nuvarande anslutningsbegränsning.

Enligt förslaget skall tandvårdsersättning inte lämnas till vårdgivare för

vård utförd av tandläkare eller tandhygienister som har fyllt 65 år. De

anslutna tandläkare som den 1 januari 1999 har uppnått eller senast vid

utgången av år 1999 uppnår 65 års ålder har enligt förslaget rätt till

ersättning längst till utgången av år 1999.

Förslagen angående rätten till ersättning från försäkringen kräver ändring och

tillägg i lagen (1962:381) om allmän försäkring och ändring i lagen (1976:380)

om arbetsskadeförsäkring.

Motionerna

I motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) yrkas att riksdagen avslår

regeringens förslag om fri prissättning (yrkande 2). Tandvårdstaxorna bör

sättas efter förhandlingar mellan företrädare för landstinget, tandläkarna och

staten, enligt den modell som finns för nationell prissättning när det gäller

taxorna för läkarvård och sjukgymnastik. En sådan reglering är nödvändig för

att landstingen skall kunna påverka prisnivån och motverka oskäliga kostnader

för den enskilde patienten, menar motionärerna.

När det gäller anslutningen till tandvårdssystemet bör denna stå i paritet

med vad som gäller för läkare och sjukgymnaster. Detta bör ges regeringen till

känna (yrkande 3).

I motionerna So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) yrkande 3 och So30 av Gullan

Lindblad m.fl. (m) yrkande 11 yrkas att riksdagen avslår förslaget om en

åldersgräns för tandläkares rätt att erhålla tandvårdsersättning.

I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om

vad som anförts om en 65-årsgräns för praktiserande tandläkare (yrkande 7).

Motionärerna är kritiska till förslaget i propositionen om att

tandvårdsersättning inte skall lämnas till tandläkare eller tandhygienist som

fyllt 65 år. Det måste enligt motionärernas mening vara förmågan att utföra

yrkesåliggandena som skall vara avgörande och inte födelsedatumet. Vidare

påpekas att det i det reformerade pensionssystemet finns en rätt att kvarstanna

i arbetet till dess att man uppnått 67 års ålder. 65-årsgränsen för tandläkare

och tandhygienister framstår i detta perspektiv som omotiverad.

Utskottets bedömning

Utskottet ställer sig bakom förslaget i propositionen att avskaffa den statliga

regleringen av arvodena för tandvård och att prisregleringen ersätts av ett

system med fri prissättning på tandvårdstjänster. Den ersättning som en

vårdgivare får ta ut för undersökning och behandling skall, enligt förslaget

till ändring i tandvårdslagen, vara skälig med hänsyn till behandlingens art,

omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Utskottet ser positivt

på att kravet på skälighet slås fast i lagen och att det är vårdgivaren som har

bevisbördan för att priset är skäligt. Detta har även accepterats av Lagrådet

med tanke på det särskilda skyddsbehov som finns på förevarande område.

Utskottet utgår från att Konkurrensverket, Konsumentverket och

Riksförsäkringsverket noga följer utvecklingen av den slopade prisregleringen

och att regeringen återkommer till riksdagen om avregleringen skulle leda till

oacceptabla prishöjningar på tandvård. Med det anförda tillstyrker utskottet

4 § i förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen och avstyrker motion So35

(v) yrkande 2 delvis vari yrkas avslag på förslaget om fri prissättning. Av

redaktionella skäl föreslår utskottet att paragrafens andra stycke andra

meningen skall ha den lydelse som framgår av utskottets förslag i bilaga 2.

Ett avskaffande av prisregleringen innebär att nuvarande konstruktion med

försäkringsersättning som en procentuell andel av behandlingsarvodet inte kan

behållas. Det nuvarande systemet med högsta arvodesbelopp per åtgärd i

tandvårdstaxan bör därför, som föreslås i propositionen, ersättas med ett

system med försäkringsersättning i form av fasta krontalsbelopp för respektive

åtgärd. Utskottet har ingen erinran mot att bemyndigandet för regeringen i 2

kap. 3 § AFL ändras i enlighet med förslaget i propositionen. Detta innebär att

regeringen utan hörande av Riksförsäkringsverket i förordning kan fastställa

grunderna för tandvårdsersättningen och att tvåårsbegränsningen bortfaller.

Ändringar i taxan bör ske när det är befogat och inte enligt visst i förväg

angivet intervall. Utskottet tillstyrker förslaget till lag om ändring i AFL

såvitt avser 2 kap. 3 § tredje stycket första meningen. Yrkande 2 delvis i

motion So35 (v) avstyrks.

Utskottet ställer sig också bakom förslaget att gällande

anslutningsbegränsning för privata tandläkare till ersättningssystemet för

vuxentandvård skall upphävas och att rätten att få ersättning från

tandvårdsförsäkringen i stället knyts till vårdgivaren (med vårdgivare avses,

förutom de offentliga vårdinstitutionerna, en enskild näringsidkare, bolag

eller annan juridisk person som bedriver tandvårdsverksamhet) som efter anmälan

och försäkringskassans kontroll av att vissa formella krav är uppfyllda förs

upp på en av försäkringskassan upprättad förteckning. (För att bli uppförd på

förteckningen skall vårdgivaren vara legitimerad tandläkare eller legitimerad

tandhygienist eller ha tillgång till sådan personal samt inneha F-skattsedel).

Den föreslagna ordningen kommer, enligt utskottets mening, att öka

möjligheterna att bedriva näringsverksamhet och leda till mer likvärdiga

konkurrensvillkor mellan den offentliga och privata tandvården. (Fri anslutning

och fri prissättning är åtgärder som bl.a. Konkurrensverket efterlyst som

förutsättningar för en effektiv konkurrens.) Det system som förordas för det

framtida försäkringsstödet minskar också behovet av att behålla nuvarande

anslutningsbegränsning. Folktandvården är väl utbyggd i hela landet. Utskottet

anser därför att det inte finns anledning att befara att slopandet av

anslutningsbegränsningen - även om detta skulle medföra en ökad koncentration

av vårdgivare till de befolkningstätare delarna av landet - skulle leda till

brist på vårdgivare i de mindre tättbefolkade delarna av landet. Utskottet

tillstyrker 2 kap. 3 § första och andra styckena i förslagen till lag om

ändring i AFL. Utskottet avstyrker motion So35 (v) yrkande 3.

I likhet med regeringen anser utskottet att en åldersgräns på 65 år bör

införas som villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård utförd av

legitimerade tandläkare och tandhygienister. En sådan åtgärd kommer, i större

utsräckning än i dag, att underlätta möjligheten för yngre tandläkare och

tandhygienister att få utöva sin yrken. Något hinder för att en tandläkare

eller tandhygienist, utanför försäkringen och med andra finansieringskällor,

fortsätter sin verksamhet även efter 65 års ålder föreligger givetvis inte.

Utskottet anser dock att det kan finnas anledning för regeringen att överväga

frågan på nytt med anledning av den nya pensionsreformen, där man föreslår en

flexibel pensionsålder. Utskottet tillstyrker regeringens förslag till lag om

ändring i AFL såvitt gäller 2 kap. 3 § tredje stycket i resterande del och

avstyrker motionerna So27 (kd) yrkande 3 och So30 (m) yrkande 11 och So31 (fp)

yrkande 7.

Utskottet delar även regeringens inställning att det behövs

övergångsbestämmelser för den föreslagna lagändringen. En tandläkare som den 1

januari 1999 har uppnått eller under 1999 uppnår 65 års ålder bör enligt

utskottet ha rätt till ersättning till utgången av år 1999.

Övegångsbestämmelsen bör dock som lagrådet har framhållit ges en annan

utformning än som föreslås i propositionen. Motsvarande övergångsbestämmelse

bör gälla i fråga om tandhygienister om hon eller han vid ikraftträdandet var

anställd hos en tandläkare som då var uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3

§ första stycket AFL. Utskottet föreslår att riksdagen antar det av utskottet

utarbetade förslaget till punkt 5 i övergångsbestämmelserna till AFL i bilaga

3. Utskottets förslag överensstämmer med Lagrådets förslag i denna del.

Vissa konkurrensfrågor

I ett flertal motioner tas upp en rad frågor rörande konkurrensneutralitet

mellan folktandvården och den privata tandvården eller därmed sammanhängande

frågor.

I motion So25 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs tillkännagivanden om vad som

anförts om valfrihet inom tandvården och om särredovisning av folktandvårdens

verksamhet (yrkandena 3 och 4). Konkurrensneutralitet måste råda mellan

offentliga och privata vårdgivare, anförs det i motionen. Förslaget i

propositionen om att avskaffa etableringsbegränsningen välkomnas av

motionärerna. Vidare påpekas att tandvården till skillnad från sjukvården

bedrivs inom två jämnstora sektorer. Den privata tandvårdens möjligheter

varierar dock beroende på var i landet man verkar. Inom vissa landsting har

t.ex. barn och ungdomar möjlighet att välja tandläkare. Inom andra landsting är

denna valmöjlighet starkt begränsad. En förutsättning för att patienten skall

kunna välja vårdgivare är att det finns privattandvård i hela landet, vilket i

sin tur förutsätter att de privata vårdgivarna har möjlighet att konkurrera om

att utöva barn- och ungdomstandvård. För att skapa konkurrensneutralitet mellan

privat och offentlig tandvård anser motionärerna att alla patienter bör ha

möjlighet att välja tandläkare oberoende av om ekonomiskt stöd utgår från den

allmänna försäkringen eller ej. Därtill bör folktandvårdens verksamhet

särredovisas i förhållande till landstingets övriga ekonomi.

Även i motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs tillkännagivanden om

vad som anförts om valfrihet i tandvården, om konkurrensneutralitet mellan

offentlig och privat tandvård samt särredovisning av folktandvårdens verksamhet

(yrkandena 5 och 6). Konkurrensneutralitet bör råda mellan offentliga och

privata vårdgivare, menar motionärerna. För att skapa fullständig

konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård bör alla patienter

ha möjlighet att välja tandläkare oberoende av om man får ekonomiskt stöd från

den allmänna försäkringen eller inte. (Även inom barn- och ungdomstandvården

skall det vara möjligt att välja tandläkare.) Motionärerna anser vidare att

folktandvårdens verksamhet bör särredovisas i förhållande till landstingens

övriga ekonomi. Detta är viktigt bl.a. för att uppnå ökad konkurrens.

I motion So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande om

vad som anförts om konkurrensneutralitet (yrkande 4). För att den i

propositionen föreslagna fria etableringen av privattandläkare skall fungera

krävs enligt motionärerna konkurrens på lika villkor mellan den privata och

offentliga tandvården. Motionärerna saknar förslag som kan leda till

obligatorisk anbudsupphandling av omsorgstandvård och ?sjukhustandvård?,

konkurrensneutrala momsregler och krav på sluten ekonomisk redovisning

alternativt ombildning av folktandvården till separata juridiska enheter.

I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs tillkännagivanden om vad

som anförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik (yrkande 1 delvis).

Problemet med landstingens dubbla roll som finansiär och producent kan åtgärdas

endera genom att landstingen åläggs att omorganisera tandvården till

självständiga resultatenheter med sluten kostnadsredovisning eller genom att

staten tar över finansieringsansvaret för all tandvård. Den förstnämnda

åtgärden kan kompletteras med att staten avräknar subventioner till

vuxentandvården från den försäkringsersättning som utgår för vuxentandvården.

För att främja konkurrens på lika villkor mellan privat och offentlig tandvård

bör anslutningsbegränsningen till ersättningssystemet för vuxentandvården

avvecklas omgående. Vidare bör nuvarande momsregler ses över så att privata och

kooperativa vårdgivare i detta avseende likabehandlas med landstingen.

I samma motion (m) yrkas att riksdagen beslutar att ändra tandvårdslagen i

enlighet med vad som anförs i motionen (yrkandena 7 och 8). Enligt motionärerna

bör 5 § tandvårdslagen endast innehålla krav på att landstinget skall verka för

en god tandhälsa och att en tillfredsställande etablering finns inom

tandvården. I lagen bör också införas en bestämmelse om att landstingen inte

får subventionera vuxentandvården öppet eller fördolt. Vidare begärs i motionen

ett tillkännagivande om att kostnaderna för tandvården i sin helhet skall föras

över till staten senast år 2000 eller år 2001 (yrkande 9). Motionärerna anser

att finansieringen av sjukvård i vid bemärkelse bör vara en nationell

angelägenhet. Detta bör även gälla tandvården. För att det åter skall bli bli

möjligt till nyetableringar bland privata specialisttandläkare bör

kostnadsöverföringen även inkludera specialisttandvården, anser motionärerna. I

motionen föreslås också att privata vårdgivare inom hälso- och sjukvården skall

ges rätt att lyfta av den ingående momsen inom ramen för kommunkontosystemet

(yrkande 10).

I motion So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) framförs motsvarande yrkanden

(yrkandena 9, 10, 11 och 12). Vidare yrkas att riksdagen hos regeringen skall

begära en utredning om en nationell tandvårdsförsäkring där de påpekanden som

görs i motionen beaktas (yrkande 1).

I motion So31 av Barbro Westerholm (fp) begärs tillkännagivanden om vad i

motionen anförts om vikten av konkurrens och om behovet av en

konkurrensfrämjande redovisningsteknik för landstingens redovisning av barn-

och vuxentandvården (yrkandena 1 och 2). Konkurrens är enligt motionärerna en

viktig åtgärd för att uppnå ökad effektivitet inom tandvården. Utöver de

förslag som framläggs i propositionen behövs enligt motionärernas mening

ytterligare åtgärder för att främja konkurrensen och för att undanröja

misstankarna om ett otillbörligt gynnande från myndigheternas sida av

folktandvården. En väsentlig fråga som inte berörs i propositionen är enligt

motionären landstingens redovisningsteknik. Folktandvårdens kostnader för

vuxentandvården bör enligt motionärerna redovisas helt skilda från barn- och

ungdomstandvården. Förutom att detta skulle ge en bättre bild av kostnaderna

skulle också en bättre garanti mot underprissättning uppnås. Dessutom skulle

särredovisningen minska riskerna för att skattemedel till barn- och

ungdomstandvården används till att subventionera vuxentandvården. Krav måste

ställas på landstingen att genomföra en sådan kostnadsredovisning.

I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) begärs ett

tillkännagivande om vad som anförts om kostnadsneutralitet inom tandvården

(yrkande 4). Motionärerna välkomnar förslaget i propositionen om att patienter

fritt skall få välja vårdgivare inom privat eller offentlig tandvård. För att

valmöjligheten skall bli reell är det dock nödvändigt att införa

kostnadsneutralitet inom tandvården. Folktandvårdens kostnader för

vuxentandvården får under inga omständigheter subventioneras med skattemedel,

och privattandläkarna måste få rätt att dra av ingående moms, anser

motionärerna.

I motion So27 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) yrkas att riksdagen genom

ändring i tandvårdslagen beslutar om lagfäst valfrihet inom barn- och

ungdomstandvården (yrkande 2). Motionärerna anser att enskilda skall ha rätt

att välja tandläkare i såväl privat som offentlig regi. I vissa landsting

fungerar detta utmärkt men på många håll saknas denna rättighet, anförs det. En

lagfäst valfrihet krävs och detta kan enligt motionärerna lämpligast

åstadkommas genom att ett tillägg härom införs i 7 § tandvårdslagen.

I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas att riksdagen beslutar om

att införa fri konkurrens inom barn- och ungdomstandvården (yrkande 5).

Motionärerna framhåller att kostnaderna för barn- och ungdomstandvården i de

landsting eller motsvarande där egenregiverksamheten konkurrensutsatts visar

att väsentliga besparingar är möjliga inom barn- och ungdomstandvården. Som

lägsta krav under de närmaste åren måste landstingen enligt motionärerna gå ut

och handla upp barn- och ungdomstandvården. Lagen om offentlig upphandling

måste därvid följas, heter det vidare i motionen.

Yrkande om att riksdagen skall besluta att införa fri konkurrens inom barn-

och ungdomstandvården framställs också i motion So330 av Gullan Lindblad m.fl.

(m) yrkande 8.

I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om

vad i motionen anförts om införandet av en barntandvårdspeng (yrkande 5).

Motionärerna anser det vara väsentligt med ökad valfrihet inom barn- och

ungdomstandvården. Motionärerna vill införa en barntandvårdspeng, ett s.k. per

capita-system som innebär ett fast pris per barn och år som följer barnet till

den tandläkare som föräldrarna önskar välja. Beloppet skall vara lika till

folktandvården och privattandläkare.

Utskottets bedömning

Utskottet anser det positivt att den föreslagna utformningen av ett reformerat

tandvårdsstöd innehåller inslag som är ägnade att förbättra konkurrensvillkoren

inom tandvården. Hit hör bl.a. upphävandet av anslutningsbegränsningen,

införandet av fri prissättning av patientavgifterna och förslaget att endast

sådan oralkirurgi som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser skall

omfattas av reglerna inom hälso- och sjukvården. Allmäntandläkarna får därmed

större incitament att själva utföra behandlingar som inte kräver ett sjukhus

resurser samtidigt som likformiga ersättningsregler skapas inte bara mellan

allmän- och specialisttandvården utan även mellan offentlig och privat

tandvård. Slopandet av de särskilda regler som i dag gäller för specialister är

också ägnat att främja konkurrensen. Utskottet anser att det är nödvändigt att

konkurrensneutralitet så långt som möjligt råder mellan offentlig och privat

bedriven tandvård. Detta blir särskilt angeläget när fri prissättning på

vuxentandvård införs fr.o.m. år 1999 och vårdgivarna kan börja konkurrera med

priset.

Det har från olika håll gjorts gällande att vuxentandvården subventioneras

med skattemedel till barn- och ungdomstandvården. Om så skulle vara fallet kan

detta enligt utskottets mening motverkas genom att folktandvårdens kostnader

för vuxentandvården, som bekostas genom försäkringen och med patientavgifter,

redovisas helt skilda från den skattefinansierade barn- och ungdomstandvården.

Utskottet som är medvetet om svårigheterna med särredovisning av de olika

kostnaderna, anser att det ändå borde vara möjligt för alla landsting att

införa en sådan redovisning även om den i vissa avseenden sannolikt måste bli

schablonmässig. Utskottet är införstått med att landstingens lagstadgade ansvar

enligt tandvårdslagen ger upphov till särskilda kostnader för vuxentandvården,

t.ex. för lokalisering i glesbygd, kostnader som inte enbart kan finansieras

med patientavgifter och tandvårdsersättning från försäkringen. Utskottet

förutsätter emellertid att regeringen snarast tar initiativ till att frågan om

särredovisning av de olika verksamhetsgrenarna inom folktandvården ges en

tillfredsställande lösning. Detta bör lämpligen ske i samverkan med

Landstingsförbundet som nyligen avslutat ett projekt där landstingens

redovisning av folktandvårdens ekonomi behandlats. Vad utskottet nu anfört med

anledning av motionerna So25 (c) yrkande 4, So232 (c) yrkande 6, So27 (kd)

yrkande 4, So30 (m) yrkandena 1 delvis, 8 och 9, So330 (m) yrkandena 10 och 11,

So31 (fp) yrkandena 1 och 2, So33 (c) yrkande 4 delvis bör riksdagen som sin

mening ge regeringen till känna. Motionerna So30 (m) yrkande 7 och So330 (m)

yrkande 9 avstyrks. Även yrkande 1 i motion So330 (m) avstyrks.

När det gäller mervärdesskatt har landstingen själva möjlighet att rätta den

obalans som i detta avseende råder mellan offentlig och privat tandvård. Det

finns också i vissa landsting goda exempel på detta. Utskottet anser att

regeringen snarast bör ta initiativ till att frågan löses i alla landsting,

antingen genom överläggningar med Landstingsförbundet eller, om detta inte

visar sig vara möjligt, genom att ändra regelsystemet. Vad utskottet nu anfört

bör ges regeringen till känna. Motionerna So30 (m) yrkande 10, So330 (m)

yrkande 12 och So33 (c) yrkande 4 delvis är tillgodosedda och avstyrks därför.

Landstingen har enligt tandvårdslagen ansvaret för den avgiftsfria barn- och

ungdomstandvården. Tandvårdslagen (5 §) ger dock landstingen möjlighet att

anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård som

landstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagen

hösten 1992 syftade till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala

verksamheten. År 1996 hade tio landsting infört möjligheten till s.k. fritt

tandläkarval inom barn- och ungdomstandvården. Detta innebär att mer än 40 % av

patienterna har möjlighet att välja mellan folktandvård och privat tandvård.

Utskottet ser positivt på denna utveckling som ett led i förbättrade

konkurrensvillkor mellan privat och offentligt bedriven tandvård. Det är enligt

utskottets mening angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheten att

konkurrensutsätta verksamheten när förutsättningar föreligger.

Mot bakgrund av det anförda anser utskottet att motionerna So25 (c) yrkande

3, So232 (c) yrkande 5, So27 (kd) yrkande 2, So30 (m) yrkande 5, So330 (m)

yrkande 8 och So31 (fp) yrkande 5 i huvudsak får anses tillgodosedda och

avstyrks.

Särskilda patientgrupper

Äldre och funktionshindrade

Regeringen föreslår att personer som bor i särskilda boendeformer för service

och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har så stora behov av

vård och/eller omsorg att de kan jämställas med boende på sjukhem eller

motsvarande skall genom uppsökande verksamhet erbjudas en kostnadsfri

munvårdsbedömning, individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård.

För de behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten

betala en avgift som tillämpas inom den öppna hälso- och sjukvården, för

närvarande högst 900 kr under en period om tolv månader. Sjukvårdshuvudmännen

skall i samråd med kommunerna svara för verksamheten och få ersättning från

staten.

Avgörande om en person skall omfattas av detta stöd är enligt propositionen

inte boendeformen utan det individuella vårdbehovet. Det förutsätts att det är

personal i kommunerna som muntligen eller skriftligen informerar berörda

målgrupper och vid behov även anhöriga till berörda personer om möjligheten

till avgiftsfri uppsökande verksamhet. Möjligheten till sådan uppsökande

verksamhet lämnas av sekretesskäl enbart till personer som ställt sig positiva

till ett sådant erbjudande. De grupper av personer som närmast bör kunna komma

i fråga för stödet är enligt propositionen somatiskt eller psykiskt

långtidssjuka, äldre personer som behöver särskild service och omvårdnad, yngre

personer med funktionshinder som har motsvarande behov, personer som har

hemsjukvård, personer som omfattas av lagen om stöd och service till vissa

funktionshindrade (LSS) samt personer som i övrigt har sådana behov av vård,

omsorg och service att de inte själva kan söka tandvård. De flesta av dessa

grupper bor i dag i sådana boendeformer som kommunerna är skyldiga att

tillhandahålla. Även personer som har dagverksamhet enligt socialtjänstlagen

bör omfattas av stödet, anser regeringen. När det gäller gruppen som bor i eget

boende anser regeringen det nödvändigt att begränsa stödet till dem som har ett

mycket stort behov av vård, service och omsorg.

Regeringen förutsätter att landstingen kommer att konkurrensutsätta denna

verksamhet och är därför inte beredd att nu föreslå lagstiftning om detta.

Vidare hänvisar regeringen till att en utredning tillsatts med uppgift att se

över tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling av hälso- och

sjukvårdstjänster (dir. 1998:12).

För ersättningen till denna tandvård som skall ligga under landstingens

ansvar krävs att staten och landstingen träffar ett särskilt avtal. Enligt

regeringen är det angeläget att ett sådant avtal innehåller garantier för att

medlen används till de ändamål de är avsedda för och att landstingen efter

utgången av år 1999 redovisar hur medlen har använts. Sammantaget har

kostnaderna för den uppsökande verksamheten och nödvändig tandvård beräknats

uppgå till 260 miljoner per år.

I propositionen anförs vidare att det förutsätts att landstingen tar

initiativ till samarbete med kommunerna angående det praktiska genomförandet av

denna stödform. För att underlätta det praktiska genomförandet bör landstingen

och kommunerna träffa särskilda överenskommelser härom. (Det är enligt

förslaget landstingen som beslutar om att en viss behandling av en patient

skall omfattas av denna stödform med avgift enligt hälso- och sjukvårdens

avgiftsregler. Enligt propositionen är det angeläget att mer

schablonmässiga regler skapas så att det blir möjligt för berörda vårdgivare

att själva avgöra om viss behandling faller inom ramen för dessa

avgiftsregler.) Vid mer omfattande och kostnadskrävande behandlingar torde

enligt regeringens mening någon form av förhandsprövning bli aktuell.

Landstingen förutsätts träffa avtal eller överenskommelser med privata

vårdgivare eller folktandvården om hur den uppsökande verksamheten och den

efterföljande nödvändiga tandvården skall fungera och ersättas. Detta kan ske,

anförs det i propositionen, efter att sedvanligt upphandlingsförfarande ägt

rum. För att hålla samman ansvaret för den uppsökande verksamheten och därefter

nödvändig tandvård torde det enligt regeringens mening vara lämpligt att det

för varje boendeenhet, hemtjänstområde eller liknande finns ett avtal eller en

överenskommelse med en vårdgivare.

Skulle den enskilde inte godta ett erbjudande om nödvändig tandvård enligt

denna stödmodell står det denne fritt att vända sig till annan vårdgivare. I

sådant fall skall bestämmelserna om vårdavgifter enligt hälso- och

sjukvårdslagen tillämpas såvida patienten inte omfattas av

tandvårdsförsäkringens regler för stöd vid långvarig sjukdom eller

funktionshinder.

Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763).

Motionerna

I motion So25 av Roland Larsson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande om vad

som anförts om den uppsökande verksamheten (yrkande 5). Motionärerna är

positiva till förslaget om att äldre, sjuka och funktionshindrade personer med

kommunal omsorg och hemsjukvård skall bli föremål för uppsökande verksamhet och

erbjudas undersökning samt vid behov få nödvändig tandvård till en låg kostnad.

Enligt motionärerna bör det klargöras att även personer som omfattas av den

kommunala omsorgen skall ha rätt att välja eller bibehålla sin

tandläkarkontakt. Det är också angeläget att den uppsökande verksamheten

konkurrensutsätts. Regeringen bör återkomma till riksdagen med ett förslag

härom.

I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs tillkännagivande om att

landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökande

verksamheten och den nödvändiga tandvården för äldre och funktionshindrade

(yrkande 3).

I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att

valfrihet - när det gäller vem som skall utföra den uppsökande tandvården -

måste gälla även för patienter på institutioner (yrkande 17).

Utskottets bedömning

När det gäller äldre och funktionshindrade personer i särskilda boendeformer

för service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och har så stora

behov av vård och/eller omsorg att de kan jämställas med boende på sjukhem

eller motsvarande delar utskottet regeringens uppfattning att de genom

uppsökande verksamhet skall erbjudas en kostnadsfri munvårdsbedömning,

individuell rådgivning och instruktion om daglig munvård. För de

behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala

samma avgifter som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. Utskottet vill i

detta sammanhang betona vikten av att erforderlig utbildning och handledning

ges till berörda personalgrupper.

Utskottet instämmer i vad som anförs i motionerna So25 (c) yrkande 5 och So31

(fp) yrkande 3 att det är angeläget att den uppsökande verksamheten och den

tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Utskottet

är dock inte berett att nu föreslå en obligatorisk upphandling av denna

verksamhet. Utskottet förutsätter i likhet med regeringen att landstingen

kommer att konkurrensutsätta denna verksamhet även utan tvingande regler från

statsmaktens sida. Ett annat skäl till att riksdagen bör avvakta med ett

ställningstagande om lagstiftning är att regeringen tillsatt en utredning med

uppgift att göra en översyn av tillämpningen av lagen om offentlig upphandling

av hälso- och sjukvårdstjänster. Motionsyrkandena avstyrks.

Enligt propositionen skall den enskilde patienten ha möjlighet att välja

vilken vårdgivare som skall utföra den tandbehandling som befunnits nödvändig

efter en munvårdsbedömning. Även i detta fall skall bestämmelserna om

vårdavgifter inom hälso- och sjukvården tillämpas. Däremot ges patienten inte

möjlighet att välja vem som skall utföra den för patienten och kommunen

kostnadsfria uppsökande verksamheten. Utskottet har inte någon invändning mot

denna ordning och avstyrker därmed motion So34 (fp) yrkande 17.

Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid

Regeringen föreslår att bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården

enligt hälso- och sjukvårdslagen skall gälla även för tandvårdsinsatser som är

ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Exempel på vad som

avses är i princip all behandling som omfattas av 9 § i dagens tandvårdstaxa,

dvs. behandling som görs till följd av missbildning i käkområdet eller

ansiktet, behandling av defekt som orsakats av sjukdom i käkområdet eller

ansiktet, behandling som görs om på grund av avvikande reaktion mot dentala

material samt behandling av tandskada på epileptiker som uppkommit i samband

med ett anfall. Stödet bör även omfatta personer som behöver genomgå stora

kirurgiska ingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt krav.

Förutom dessa patientkategorier anser regeringen att det finns starka skäl

för att också extremt tandvårdsrädda personer skall omfattas av den öppna

hälso- och sjukvårdens avgiftsregler. En förutsättning är dock att patienternas

rädsla är så stor att de inte förmår uppsöka en vårdgivare förrän ett akut

vårdbehov uppkommer. När patienten är rehabiliterad och det uppdämda

tandvårdsbehovet är tillgodosett skall patienten inte längre omfattas av hälso-

och sjukvårdens avgiftsregler.

Avgiftsbestämmelserna vid öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården bör även

gälla för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom erhåller utbyte

av sina tandfyllningar som led i en medicinsk rehabilitering. Något krav på att

det skall föreligga ett säkerställt samband mellan sjuk-domsyttring och

tandfyllning uppställs inte. Däremot bör, enligt propositionen, krav ställas på

att utbytet av tandfyllningar sker som en del av en utrednings- och

behandlingsplan som upprättats under ledning av läkare med speciell kompetens.

Denna stödform skall administreras av landstingen. Regeringen avser att ge

Socialstyrelsen rätt att utfärda kompletterande föreskrifter vad gäller en

närmare precisering av vilka grupper som skall omfattas av denna stödform och

vilka bedömningsgrunder m.m. som skall gälla. Vid utarbetande av dessa

föreskrifter bör Socialstyrelsen samverka med landstingen. (Bl.a. bör ställning

tas till hur tandvårdsrädsla skall definieras.)

Patienten skall vara oförhindrad att välja lämplig vårdgivare inom privat

eller offentlig tandvård. Detta innebär att landstingen måste komma överens med

vårdgivarna om arvodenas storlek samt om vilka rutiner som skall tillämpas för

betalning av patientavgifter och utbetalning av ersättning till vårdgivarna.

Den avgift som patienten skall betala är densamma som tillämpas inom den öppna

hälso- och sjukvården, dvs. högst 900 kr per 12-månadersperiod.

Enligt propositionen måste varje enskilt ärende bedömas för sig. Regeringen

understryker att endast sådana behandlingsåtgärder som avses ingå som ett led i

en sjukdomsbehandling under en begränsad tid skall omfattas av stödet. Det är

naturligt, sägs det, att denna bedömning görs av det berörda landstinget och

att det i allmänhet sker genom förhandsprövning av vårdgivarnas

behandlingsförslag i vilket sambandet med den medicinska behandlingen

redovisas.

Kostnaden för denna stödform har beräknats till 225 miljoner kronor per år. I

propositionen påpekas att det föreligger svårigheter att göra en säker

kostnadsbedömning bl.a. beroende på att patientgruppens storlek är svår att

förutse, liksom den genomsnittliga behandlingskostnaden per patient.

I likhet med vad som anförts i fråga om stödet för uppsökande verksamhet och

nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade, krävs att staten och

landstingen träffar en överenskommelse om storleken på de belopp som skall

föras över från kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen till denna stödform och

de villkor som bör ställas från statens sida, t.ex. i fråga om redovisning av

medlens användning. I propositionen (s. 65) understryks vikten av att de medel

som förs över till landstingen för de nya åtgärderna verkligen öronmärks för

avsedda ändamål samt att finansieringsprincipen skall tillämpas.

Förslaget föranleder ändringar i tandvårdslagen (1985:125) och i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763).

I fem motioner riktas kritik mot förslaget att landstinget skall förhandspröva

vårdgivarnas behandlingsförslag avseende tandvård som led i en

sjukdomsbehandling.

I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande om vad

som anförts om landstingens möjlighet att överpröva tandvård som led i en

sjukdomsbehandling (yrkande 4). Motionärerna har inget att invända mot

förslaget att tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling skall

överföras från försäkringskassan till sjukvårdshuvudmännen och att avgiften för

sådan tandvård skall vara densamma som gäller för den öppna hälso- och

sjukvården dock under förutsättning att detta endast gäller under en

övergångstid till dess att hela tandvårdsstödet har förts över till staten.

Motionärerna vänder sig emot att landstingen enligt propositionen skall

överpröva beslut om att en tandvårdsbehandling skall bekostas av landstinget

som ett led i en sjukdomsbehandling. Eftersom tandvård som ett led i

sjukdomsbehandling faller under hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innebär detta

att möjligheten för den enskilde att överklaga ett avslagsbeslut från

landstinget försvinner. Dessutom finns enligt motionärerna en risk för att

olika landsting bedömer kostnaderna olika, vilket leder till rättsosäkerhet för

den enskilde. Att en tredje part skall överpröva två specialisters beslut torde

enligt motionärerna vara unikt. Då det får förutsättas att en läkare och en

tandläkare har erforderlig specialistkompetens i sammanhanget uppkommer frågan

om vem eller vilka det är som skall överpröva dessa två specialisters

bedömning. Något svar på denna fråga ges inte i propositionen.

I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) yrkas att riksdagen avslår förslaget

i propositionen om en förhandsprövning av vårdgivarens behandlingsförslag

(yrkande 4). Enligt motionärerna saknas det skäl att förhandspröva

tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en sjukdomsbehandling. Landstingen

bör hantera denna fråga på samma sätt som andra medicinska frågor.

I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) yrkas avslag på

förslaget om förhandsprövning (yrkande 2). Motionärerna anser att det saknas

skäl för att ge landstingen möjlighet att förhandspröva tandvård som led i en

sjukdomsbehandling. Denna behandling måste likställas med annan sjukvårdande

behandling, som t.ex. operation, datortomografi, psykoterapi m.m. som i de

flesta fall innebär större kostnader för samhället än t.ex. en rätt utförd

amalgamsanering, anser motionärerna. I samma motion anförs att någon form av

rätt för patienten att överklaga måste införas om landstingen eller någon annan

instans skall överpröva läkardiagnoser och föreslagna behandlingar (yrkande 3).

I motion So34 av Siw Persson (fp) framhåller motionären att det är orimligt

att landstingen skall förhandspröva vård som skall ges som led i en

sjukdomsbehandling. Läkarintyget måste ge rätt till den medicinskt föreslagna

behandlingen, även när det gäller borttagande av dentala material som patienten

inte mår bra av. Motionären anser även att det är orimligt att landstingen i

förväg skall avtala med vårdgivarna om arvodets storlek. Ett sådant avtal

skulle allvarligt inskränka läkarens möjlighet att skriva remiss till den vård

som hon eller han finner lämpligast. Ytterligare krav får inte ställas när det

gäller sambandet mellan tandvårdsbehov och sjukdom. De krav som finns i dag på

vårdplan, läkarintyg och anlitande av sakkunskap har blivit orimliga och i

många fall lett till att läkarintygen överprövats och att den föreslagna

metallsaneringen nekats, anför motionären (yrkande 5). Vidare begärs ett

tillkännagivande om vad som anförts om rätten att överklaga (yrkande 11).

Motionären anser att sådana överklagandemöjligheter som föreligger i

försäkringskassans bedömningar också måste finnas beträffande de patienter som

hänvisas till HSL. Regeringens förslag innebär att ingen besvärsinstans finns i

dag, vilket helt strider emot möjligheten till vård på lika villkor enligt HSL,

TVL och FN:s standardregler, påpekar motionären.

I motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande om vad

som anförts om förhandsprövning vid behovet av tandsanering (yrkande 7).

Motionärerna är positiva till att regeringen föreslår att ge landstingen

ansvaret för den tandvård som behövs av medicinska skäl, men kritiska till att

landstingen skall förhandspröva en bedömning om tandsanering som gjorts av

läkare med specialistkompetens i samråd med en tandläkare. Motionärerna ställer

sig frågande inför vilken instans hos landstingen som skall göra en sådan

överprövning. När det gäller tandsanering anser motionärerna att förslaget om

överprövning är oförenligt med den grundläggande idén om specialistläkares

kompetens att avgöra behandlingsbehovet. Enligt motionärernas mening bör den

förhandsprövning som görs av försäkringskassorna även gälla vid tandsaneringar.

Därigenom kan beslut i frågan också överklagas.

I en motion riktas kritik mot förslaget om att landstinget skall administrera

denna stödform.

I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om

vad som anförts om att försäkringskassan skall administrera den särskilda

stödform som skall utgå till dem som behöver tandvård som ett led i en

sjukdomsbehandling (yrkande 4). Motionärerna är positiva till denna stödform

men kritiska till att administreringen skall ligga hos landstingen. För att

uppnå konkurrensneutralitet bör försäkringskassan uppdras att administrera

stödet.

I följande två motioner tas frågor upp som hänger samman med amalgamsanering.

I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att det i

Socialstyrelsens kompletterande föreskrifter avseende vilka grupper som skall

omfattas av den nya stödformen måste ingå nya vetenskapliga uppgifter om

hälsorisker för njursjuka barn och kvinnor i fertil ålder (yrkande 4). Vidare

begärs ett tillkännagivande om att Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket

måste utforma sina anvisningar på ett sådant sätt att de inte ger utrymme för

en snäv och negativ tolkning som hittills varit praxis när det gäller byte av

amalgamfyllningar (yrkande 6). Tandvårdsskadades organisation och andra

trovärdiga experter på området måste anlitas för att utforma vården och

anvisningarna. I motionen begärs också ett tillkännagivande om att

försäkringstandläkarnas möjligheter att överpröva läkarintyg skall undanröjas

så att inte personer som behöver byta t.ex. amalgamfyllningar eller andra

material nekas detta (yrkande 10).

I motion So346 av Marianne Andersson och andre vice talman Görel Thurdin båda

(c) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om omstrukturering av

tandvårdsförsäkringen (yrkande 5). Motionärerna anför att Centerpartiet i en

partimotion lyft fram vissa frågor när det gäller tandvårdsförsäkringen. Bl.a.

föreslås rätt till ersättning vid sjukdomsrelaterade tandvårdsbehov. I

förevarande motion vill motionärerna särskilt understryka att detta i högsta

grad måste gälla dem som har sjukdomssymtom relaterade till

kvicksilverförgiftning från amalgamplomber. Motionärerna anser vidare att i

samband med att en ny tandvårdsförsäkring införs bör nuvarande

behandlingsperiod på ett år i vissa fall kunna förlängas. De som är sjuka på

grund av amalgam eller andra dentala material orkar ofta inte sanera sig under

föreskriven tid, anförs det.

I yrkande 6 i motion So35 (v) begärs ett tillkännagivande om vad som anförts om

att öronmärka det ökade tandvårdsbidraget till landstinget. Det är

motionärernas förhoppning att de 405 miljoner kronor som landstingen skall få

kommer att användas till tandvård och inte till annan verksamhet.

Utskottets bedömning

Utskottet välkomnar förslaget att personer som under kortare tid behöver

tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skall omfattas av de

avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården samt att

dessa avgiftsbestämmelser under vissa förutsättningar skall gälla även för

extremt tandvårdsrädda personer som till följd av sin rädsla har ackumulerade

tandvårdsbehov samt för personer som i samband med långvariga sjukdomssymtom

erhåller utbyte av sina tandfyllningar som ett led i en medicinsk

rehabilitering.

Eftersom ansvaret för denna stödform skall åvila landstingen anser utskottet,

i likhet med regeringen, att landstingen, och inte som föreslås i motion So31

(fp) försäkringskassan, också skall administrera stödet. Vilket organ inom

landstinget som skall administrera verksamheten kan dock komma att variera

beroende på hur landstinget är organiserat. För att undvika att

konkurrensneutraliteten mellan offentliga och privata vårdgivare äventyras är

det, enligt utskottets mening, inte lämpligt att folktandvården administrerar

systemet. Utskottet vill också erinra om att patienten, enligt propositionen,

skall ha frihet att välja den vårdgivare inom privat eller offentligt tandvård

som han eller hon önskar. Utskottet anser att motion So31 (fp) yrkande 4 därmed

i allt väsentligt får anses tillgodosedd och avstyrks.

För att patienten skall få en adekvat vård är det, enligt utskottets mening,

nödvändigt att inriktningen och omfattningen av behandlingen bedöms av läkare

och tandläkare med erforderlig kompetens inom det landsting som är

kostnadsansvarigt för vården. När det gäller utbyte av tandfyllningar vill

utskottet erinra om att detta skall kunna ske som ett led i en medicinsk

behandling utan att det föreligger ett säkerställt samband mellan

sjukdomsyttring och fyllningar. Enligt propositionen torde förhandsprövning i

de flesta fall inte behövas för tandvård inom hälso- och sjukvårdens

avgiftssystem. Endast i de fall vården blir mer omfattande och t.ex. innefattar

protetiska åtgärder bör förhandsprövning vara nödvändig. Utskottet gör inte

någon annan bedömning. Det bör ankomma på landstingen att utfärda föreskrifter

härom.

Med det anförda avstyrker utskottet motionerna So30 (m) yrkande 4, So32 (mp)

yrkande 4, So33 (c) yrkandena 2 och 3, So35 (v) yrkande 7 samt So34 yrkandena 5

och 11. Även yrkandena 4, 6 och 10 i motion So34 (fp) avstyrks. Motion So346

(c) yrkande 5 får i huvudsak anses tillgodosedd och avstyrks därmed.

Utskottet tillstyrker förslagen till 8 och 8 a §§ tandvårdslagen.

I likhet med vad som anförs i motion So35 (v) yrkande 6 vill utskottet

understryka vikten av att de medel som skall föras över från kostnadsramen för

tandvårdsförsäkringen till landstingen för de nya åtagandena (dvs. stödet för

uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade

personer i särskilda boendeformer och stödet till dem som under en kortare tid

behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling) verkligen öronmärks för

detta ändamål. Denna inställning delas också av regeringen, varför något

tillkännagivande härom inte behövs. Motionen avstyrks.

Tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av sjukdom

eller funktionshinder

I propositionen anförs att det behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd till

personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och

väsentligt ökat tandvårdsbehov. Enligt regeringens bedömning bör ersättning

lämnas för all erforderlig tandvård med dubbla grundbelopp, vilket motsvarar 60

% av arvodena enligt gällande åtgärdstaxa.

Frågan om vilka patientkategorier som skulle kunna komma i fråga för ett

särskilt ekonomiskt stöd har varit föremål för en särskild utredning av en

arbetsgrupp inom Socialdepartementet och i rapporten Tandvårdsförsäkring i

omvandling (Ds 1997:16) redovisades förslag härom, både vad gäller stödets

utformning och omfattning. Regeringen anser att det som redovisas i

arbetsgruppens rapport är en god grund för en närmare och nödvändig precisering

av situationer när detta stöd skall kunna lämnas. Det bör ankomma på

Riksförsäkringsverket att i samråd med Socialstyrelsen utarbeta närmare

anvisningar för tillämpningen av bestämmelserna.

När det gäller stödets utformning delar regeringen utredningens (dvs.

utredningen för ny inriktning på tandvårdsförsäkringen) bedömning att det är

angeläget att ersättningssystemet inte görs för komplicerat med alltför många

olika stödmodeller samt att modellen för bastandvård bör vara utgångspunkt för

hur stödet utformas. Vidare gör regeringen den bedömningen att det förhöjda

ersättningsbeloppet på 60 % för flertalet berörda patienter inte bör vara sämre

än vad arbetsgruppen Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds 1997:16) föreslagit

och som innebär att personer som har långvariga och väsentligt ökade

tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder mot en avgift på

högst ca 800 kr under en tolvmånadersperiod skall få rätt till all nödvändig

tandvård med undantag för protetiska arbeten. För sådana arbeten föreslog

arbetsgruppen att halva arvodet skulle subventioneras. Dessutom måste enligt

regeringens mening hänsyn tas till att det ekonomiska stödet till patienter som

behöver protetiska åtgärder höjs från 50 till 60 %. Mot denna bakgrund anser

regeringen att det inte finns skäl att införa ett kostnadstak.

Stödet till personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har

långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov bör administreras av

Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna. Med hänsyn till de

förhandsprövningar som krävs för denna kategori patienter är det, enligt

regeringens uppfattning, angeläget att förstärka och utveckla den odontologiska

och medicinska kompetensen på försäkringskassorna. Regeringen avser därför att

ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att göra en översyn av

försäkringstandläkarfunktionen.

Kostnaderna för denna stödform har uppskattats till 300 miljoner kronor per

år. Det föreligger svårigheter, sägs det, med att bedöma såväl antalet

patienter som de genomsnittliga kostnaderna per patient.

Motionerna

I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att en översyn

beträffande försäkringstandläkarfunktionen måste ske (yrkande 7).

Försäkringstandläkarna saknar, enligt motionären, i alltför hög grad den

kompetens och erfarenhet av ny teknik och nytt material som är nödvändig för en

korrekt prövning. Det är inte rimligt, menar motionären, att pensionerade

tandläkare som sedan länge lämnat det praktiska arbetet och kanske enbart har

administrativ erfarenhet skall fortsätta att ha avgörande inflytande över

materialval och tekniska lösningar som de aldrig har arbetat med. Motionären

anser vidare att det inflytande som försäkringstandläkarna har över de beslut

som Försäkringskassans handläggare fattar när det gäller patientens rätt till

sjukskrivning på grund av symtom och sjukdomstillstånd beroende av avvikande

reaktion av dentala material måste omöjliggöras. Risken är annars stor att

patienter helt ställs utanför samhällets skyddsnät.

I motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande om

särskild ersättning för tandvård till följd av sjukdomsbehandling, sjukdom

eller funktionshinder (yrkande 4). Motionärerna anser att tandvårdsförsäkringen

skall ge rätt till särskild ersättning vid sjukdomsrelaterade tandvårdsbehov.

För personer med kostnader för väsentligt ökade vårdbehov under lång tid till

följd av sjukdom eller funktionshinder skall finnas ett högkostnadsskydd,

liknande det som finns inom sjukvården. Eftersom det kan vara svårt att

definiera vilket tandvårdsbehov som orsakats av sjukdom eller handikapp måste

rätten till det särskilda stödet bedömas i varje enskilt fall och därefter

skall en vårdplan upprättas, heter det i motionen.

I motion So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) begärs ett tillkännagivande av

vad som anförts om tandvård som led i en sjukvårdande behandling (yrkande 4). I

flera sammanhang betonas vissa gruppers behov av tandvård. Det gäller bl.a.

funktionshindrade och långvarigt sjuka. I ett antal fall är dålig tandhälsa en

följd av sjukdomstillstånd och åtföljande läkemedelsintag. Enligt motionärerna

bör i sådana fall ett onormalt stort behov av tandvård ses som ett led i den

sjukvårdande behandlingen och belasta hälso- och sjukvården. Kostnaden för den

enskilde bör motsvara den som gäller för annan hälso- och sjukvård.

Utskottets bedömning

Enligt utskottets mening behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd också till

personer som till följd av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och

väsentligt ökat tandvårdsbehov. Utskottet anser det angeläget att dessa

personer inte har högre kostnader för sin tandvård än andra medborgare.

Utskottet anser inte att det bör finnas fler än två modeller när det gäller

fomerna för stödet till vuxna personer. I annat fall blir ersättningssystemet

för komplicerat. Ett alternativ är att låta tandvården för långtidssjuka och

funktionshindrade ersättas på samma sätt som den tandvård som ingår som ett led

i en sjukdomsbehandling under kortare tid. Detta innebär att den öppna

sjukvårdens regler skall gälla och att landstingen ansvarar för

administrationen. Ett annat är att bygga ut den föreslagna modellen för stöd

till bastandvård för alla vuxna med ett tillägg för tandvård åt kroniskt sjuka

och funktionshindrade. I valet mellan dessa alternativ delar utskottet

regeringens bedömning att modellen för bastandvård bör vara utgångspunkt för

hur stödet skall utformas. Enligt förslaget om bastandvård skall

tandvårdsersättning från försäkringen betalas med ett grundbelopp per utförd

åtgärd för alla åtgärdsgrupper enligt den nuvarande tandvårdstaxans bilaga 1

med undantag för undersökning och protetisk behandling. För den vård som

berättigar till ersättning skall ersättning lämnas med fasta krontalsbelopp per

utförd åtgärd och motsvara 30 % av de arvodesbelopp som gällde för åtgärden vid

utgången av år 1997. Utskottet instämmer i regeringens bedömning att

tandvårdsersättning från den allmänna försäkringen bör lämnas med dubbla

grundbelopp, dvs. 60 % av nu gällande arvode till personer som har ökat

tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller funktionshinder. Vidare anser

utskottet att denna ersättning, oavsett patientens ålder, bör omfatta all

behövlig tandvård (med undantag för ädelmetaller). Detta innebär att

tandvårdsersättningen med dubbla grundbelopp, förutom de åtgärder som ingår i

bastandvården, även bör omfatta undersökning, odontologisk radiologi,

protetiska behandlingsåtgärder och bettfysiologi samt tandreglering.

Med det anförda avstyrker utskottet motionerna So232 (c) yrkande 4 och So330

(m) yrkande 4.

Administrationen av denna stödform bör som anförs i propositionen åvila

Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna. Utskottet ser positivt på att

regeringen avser att ta initiativ till att förstärka och utveckla den

odontologiska och medicinska kompetensen på försäkringskassorna. Regeringen

avser att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att göra en översyn av

försäkringstandläkarfunktionen. Utskottet finner det inte påkallat med något

tillkännagivande till regeringen med anledning av motion So34 (fp) yrkande 7.

Yrkandet avstyrks.

Ersättning vid oralkirurgisk behandling

I propositionen föreslås att endast sådana oralkirurgiska insatser som kräver

sjukhusresurser skall omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler.

Gällande ordning

Enligt gällande ordning ersätts oralkirurgiska åtgärder på tre olika sätt inom

ramen för tandvårdsförsäkringen.

a) Åtgärder som utförs av allmäntandläkare inom folktandvården och

privattandvården omfattas av tandvårdsförsäkringens vanliga regler med

debitering enligt styckepris i åtgärdstaxans bilaga 1 avdelning I. Dessa regler

gäller även för oralkirurgiska åtgärder utförda av privatpraktiserande

specialisttandläkare som inte är berättigade till höjt arvode samt av

specialisttandläkare inom folktandvården, med undantag av vad som anges vid c).

b) Åtgärder som utförs av privatpraktiserande specialisttandläkare som är

berättigade till förhöjt arvode debiteras enligt styckepris eller åtgärd enligt

tandvårdstaxans bilaga 1, avdelning II.

c) För oralkirurgisk behandling eller annan åtgärd som anges i bilaga 2 till

tandvårdstaxan och som ges vid specialistpoliklinik eller motsvarande inom

folktandvården gäller bestämmelserna i förordning (1984:908) om vissa

statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m. Samma regler gäller

för behandling vid odontologisk fakultet. I 15 § tandvårdslagen finns

bestämmelser om detta.

Propositionen

De nuvarande reglerna har i princip gällt sedan tandvårdsförsäkringen infördes

år 1974. Motivet för att ha särskilda bestämmelser för vissa oralkirurgiska

åtgärder var att de ofta utfördes vid specialistkliniker vid sjukhusen och att

verksamheten var integrerad med sjukhusens verksamhet. I propositionen

1995/96:119, som sedermera återkallades av regeringen, föreslogs att sådan

oralkirurgi som inte var att betrakta som led i en sjukdomsbehandling borde

omfattas av de regler som gäller för tandvård och inte av reglerna för den

öppna hälso- och sjukvården. Som exempel på sådana behandlingar angavs

behandling med implantat, behandling vid tandlossningssjukdom, operativt

avlägsnande av visdomstand samt rotspetsoperationer. Förslaget motiverades med

att allmäntandläkarna i större utsträckning borde få incitament att själva

utföra dessa behandlingar samtidigt som likformiga ersättningsregler skapas,

inte bara mellan allmän- och specialisttandvård utan även mellan offentlig och

privat tandvård. Regeringen vidhåller denna uppfattning.

När det gäller att i detalj bestämma vilka oralkirurgiska åtgärder som skall

omfattas av reglerna inom hälso- och sjukvården är det, enligt propositionen,

angeläget att detta görs så att inte onödiga gränsdragningsproblem uppkommer.

Behandling av i första hand käkfrakturer, käkledskirurgi och rekonstruktiv

kirurgi och anomalikirurgi har i rapporten Tandvårdsförsäkring i omvandling (Ds

1997:16) nämnts som åtgärder som bör omfattas av hälso- och sjukvårdens

ersättningssystem. Denna fråga måste därför, enligt regeringens mening, beredas

vidare i det fortsatta arbetet med att detaljutforma de nya reglerna.

Socialstyrelsen bör i samråd med landstingen ange i vilka situationer som ett

sjukhus resurser behövs.

Årskostnaderna för den oralkirurgiska verksamheten vid specialisttandklinikerna

har uppskattats till 160 miljoner kronor. Av detta belopp kommer enligt

bedömning hälften, dvs. 80 miljoner kronor, även fortsättningsvis att belasta

hälso- och sjukvården.

Motionerna

I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att

oralkirurgiska ingrepp måste vara kostnadsneutrala så att patienten har rätt

och möjlighet till fritt vårdval. Det finns i dag ett antal specialiserade

privata vårdgivare som kan diagnostisera och behandla patienter med svåra

kroniska tillstånd. Det är, enligt motionären, även nödvändigt att här ta del

av t.ex. Tandvårdsskadeförbundets och IAOMT:s särskilda kunskaper (yrkande 9).

I motion So222 av Maud Ekendahl och Leif Carlson (m) begärs tillkännagivande om

vad som anförts om kostnaderna för tandskador. Motionärerna framhåller att

tandvårdskostnaderna vid ett olycksfall kan bli ytterst kännbara för de

ekonomiskt svagaste i samhället. Vid ett olycksfall, där skada på både tänder

och annan kroppsdel uppstår, bör, enligt motionärerna, försäkringssy-stemet

behandla olycksfallet med åtföljande skador som en helhet så att hela skadan

regleras som sjukvårdskostnad. För den enskilde är det svårbegripligt att en

skada som drabbar huvud och tänder leder till andra ekonomiska konsekvenser än

en skada på t. ex. ett ben. Avgiften bör i dessa fall vara sjukvårdsavgift,

oavsett om en del av skadan handläggs av sjukvården och en del av tandvården,

heter det i motionen.

Utskottets bedömning

Utskottet anser, i likhet med regeringen, att det i första hand är behandling

av käkfrakturer, käkledskirurgi och rekonstruktiv kirurgi och anomalikirurgi

som skall ersättas enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Även

andra oralkirurgiska åtgärder kan dock på grund av patientens medicinska

tillstånd kräva ett sjukhus medicinska och tekniska resurser. Det får ankomma

på regeringen att i samråd med landstingen närmare ange i vilka situationer som

ett sjukhus medicinska och tekniska resurser behövs.

Utskottet tillstyker 15 a § tredje stycket i förslaget till lag om ändring i

tandvårdslagen, med den ändringen att paragrafen i förtydligande syfte erhåller

i bilaga 2 föreslagen lydelse. Utskottets förslag överensstämmer med Lagrådets

i denna del. Motionen So34 yrkande 9 avstyrks.

Utskottet instämmer i princip i vad som anförs i motion So222 (m). Många skador

som uppkommer vid t.ex. trafikolyckor torde vara av den arten att de kräver

oralkirurgiska åtgärder. I sådana fall omfattas åtgärderna av hälso- och

sjukvårdens avgiftssystem. Utskottet är inte berett att nu förorda en sådan

ordning att hälso- och sjukvårdens avgiftssystem skall tillämpas för behandling

av alla tandskador som förorsakats av olycksfall. Utskottet anser att motionen

bör avslås.

Bastandvård

Enligt regeringens bedömning bör alla vuxna personer erhålla ekonomiskt stöd

för den nödvändiga bastandvården i syfte att uppnå och bibehålla en god

tandhälsa samt för att minska risken för större behandlingsbehov i framtiden. I

bastandvården bör ingå sådana åtgärder som i nuvarande tandvårdstaxa finns

upptagna under följande rubriker

- undersökning, diagnostik och rådgivning

- förebyggande åtgärder

- oralkirurgisk behandling, dvs. tanduttagning m.m.

- pulpakirurgisk behandling, dvs. rotbehandling

- konserverande behandling, dvs. fyllningar

- övriga behandlingar, dvs. åtgärder för vilka tidsdebitering medgivits, dock

inte protetik

- akutbehandling

Stödet för bastandvård innebär således att tandvårdsersättning skall lämnas för

all tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar och protetiska åtgärder

(rekonstruktioner i någon form, t.ex. implantat, broar, enstaka kronor,

inlägg).

För vuxna patienter, äldre än 29 år, lämnas inte ersättning från försäkringen

till undersökningar. Skälet härför är dels ekonomiska, dels att regeringen, i

likhet med utredningen, funnit det mer angeläget att stimulera yngre personer

att besöka tandvården. För att personer mellan 20 och 29 år inte skall göra ett

uppehåll i de regelbundna tandvårdsbesöken när de lämnat den avgiftsfria barn-

och ungdomstandvården bör även undersökningar subventioneras. Undersökning

skall också ingå för sådana långvarigt sjuka eller funktionshindrade som är

berättigade till särskilt stöd, oavsett ålder, anförs det vidare i

propositionen.

Ersättning från den allmänna försäkringen bör, enligt regeringens mening,

lämnas för varje åtgärd i bastandvården (med undantag av undersökningen för

vuxna personer äldre än 29 år). Ersättning för respektive åtgärd lämnas med ett

grundbelopp som motsvarar 30 % av det tandvårdsarvode som gällde för åtgärden

vid utgången av år 1997. (För patienter med väsentligt ökade tandvårdsbehov

till följd av sjukdom eller funktionshinder föreslås som tidigare nämnts en

förhöjd ersättning som uppgår till 60 % av det tandvårdsarvode som gällde för

åtgärden vid utgången av år 1997.)

Ersättningen från försäkringen bör vara densamma för allmäntandvård som för

specialisttandvård. Utgångspunkten i fråga om specialisttandvård är de

nuvarande arvodena, som är lika för allmäntandläkare och specialister. Någon

kategori av specialister med högre ersättning från försäkringen kommer inte att

finnas. De högre arvoden som i dag lämnas till vissa specialister kompenseras

av att prissättningen blir fri för alla vårdgivare.

Genom att ersättning lämnas för respektive åtgärd utan självrisk blir bas-

tandvården tillgänglig för alla vuxna. Därigenom kan den fylla den funktion för

tandhälsan i ett folkhälsoperspektiv som regeringen funnit nödvändigt.

Ersättningsbeloppens storlek bör, enligt propositionen, slutligt fastställas

i den nya förordning om tandvårdstaxa som regeringen kommer att utfärda.

Motionerna

I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas avslag på förslaget om

bastandvård i enlighet med vad som anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna

delar inte regeringens inställning om att unga friska människor skall erhålla

en så stor subvention som föreslås i propositionen, samtidigt som äldre

människor eller personer med stora tandvårdsproblem skall få betala en stor del

själva. Genom den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården ges stora

förutsättningar för att unga människor under en betydligt längre tid än vad som

tidigare varit fallet klarar sig utan större tandvårdsproblem. Motionärerna

anser att personer med en normal tandstatus skall stå för hela kostnaden för

tandvård upp till ett högkostnadsskydd på 3 000 kr. Regeringens förslag rycker

undan förutsättningarna för yngre personer att skydda sig mot höga

tandvårdskostnader genom att teckna en frivillig försäkring i ett

försäkringsbolag. Den konstruktion av stödet som regeringen förordar innebär

att endast personer med höga tandvårdskostnader skulle finna anledning att

teckna en privat försäkring, vilket i realiteten torde vara omöjligt. Det

finns, menar motionärerna, knappast något försäkringsbolag som skulle vara

intresserat av dessa grupper.

I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om

vad i motionen anförts om att personer mellan 20 och 29 år inte skall erhålla

subventionerad tandvård (yrkande 8). Motionärerna är positiva till förslaget om

bastandvård. En ersättning motsvarande 30 % av arvodena för dessa åtgärder

enligt nu gällande tandvårdstaxa är rimlig med tanke på det finansiella läget.

Motionärerna delar dock inte regeringens bedömning att personer i åldern 20-29

år skall få subvention för undersökningar utan avvisar propositionen i denna

del. Är man myndig vid 18 års ålder bör man, enligt motionärernas mening, kunna

ta ansvar för sin tandhälsa när man fyllt 20 år. Det är dock väsentligt att

personer i åldersgruppen 20-29 år får den information som är nödvändig för att

de skall fortsätta med regelbundna tandvårdsbesök.

I motion So35 (v) yrkande 1 yrkas att regeringen skall återkomma med förslag

till en ändring av tandvårdsförsäkringen. Motionärerna anser att den enskildes

kostnader för bastandvården skall vara densamma som patientavgiften i den öppna

hälso- och sjukvården, dvs. ca. 200 kr.

I motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) begärs tillkännagivande om vad

som anförts om ersättning ur tandvårdsförsäkringen för s. k. bastandvård

(yrkande 1). Motionärerna anser att tandvårdsförsäkringen skall ge ersättning

för bastandvård som är vårdbehovs- och diagnosrelaterad i stället för att den

ger ersättning i procent av kostnaden. Detta innebär att vissa grundläggande

åtgärder ersätts via försäkringen och att åtgärder därutöver bekostas av den

enskilde eller via en privat eller kollektiv försäkring. Patienten betalar en

patientavgift, i storleksordning med dagens självrisk, för en

behandlingsperiod. Därefter träder högkostnadsskyddet in vad gäller vissa klart

definierade behandlingar.

I motion So226 av Barbro Westerholm och Isa Halvarsson (fp) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om

behandling av akuta och kroniska tandinfektioner. Motionärerna anför att

tandvårdsförsäkringen utretts i flera omgångar och åter är föremål för

utredning. I avvaktan på dessa utredningar bör, enligt motionärernas

uppfattning, akuta och kroniska tandinfektioner överföras till sjukförsäkringen

och därmed under sjukförsäkringens högkostnadsskydd.

Utskottets bedömning

Utskottet delar regeringens inställning att alla vuxna personer skall omfattas

av ett ekonomiskt stöd för tandvård med undantag för i huvudsak undersökningar

och protetiska åtgärder, s.k. bastandvård. Försäkringsstödet kommer därmed att

omfatta de behandlingsåtgärder som kan behövas för att de försäkrade skall

kunna uppnå och vidmakthålla en god tandhälsa. I likhet med regeringen anser

utskottet att det är angeläget att stimulera yngre personer till fortsatta

regelbundna tandvårdsbesök efter att de lämnat den avgiftsfria barn- och

ungdomstandvården. Utskottet har därför inte någon erinran mot att personer

mellan 20 och 29 år får stöd även för undersökning, diagnostik och rådgivning.

Utskottet avstyrker därmed motionerna So30 (m) yrkande 2 delvis och So31 (fp)

yrkande 8. Som anförs i propositionen bör tandvårdsersättning lämnas med fasta

krontalsbelopp per utförd åtgärd och motsvara 30 % av de arvodesbelopp som

gällde för åtgärden vid utgången av år 1997. Den nuvarande självrisken slopas

därmed, vilket kommer att innebära att fler vuxna får väsentligt ökade

möjligheter att utnyttja försäkringsstödet. Utskottet finner det ändamålsenligt

med en bastandvård enligt ett sådant ersättningssystem. Genom att ersättning

föreslås lämnas för respektive åtgärd utan självrisk blir bastandvården

tillgänglig för alla. Tandvårdsförsäkringen kan därigenom fylla en viktig

funktion för tandhälsan i ett folkhälsoperspektiv. Utskottet har redan i det

föregående anfört att det ekonomiska stödet skall vara tandhälsoinriktat, dvs.

stöd för att förhindra uppkomsten av skador i framtiden hos hela befokningen

skall sättas före ett ekonomiskt stöd för att ågärda redan uppkomna skador hos

en mindre del av befolkningen. Utskottet avstyrker därför motion So30 (m)

yrkande 2 delvis om att personer med normal tandstatus skall stå för hela

kostnaden för tandvård upp till ett högkostnadsskydd på 3 000 kr. Utskottet

avstyrker även yrkande 1 i motion So35 (v) om att avgifter för bastandvård

skall vara desamma som patientavgiften i den öppna hälso- och sjukvården.

Motion So232 (c) yrkande 1 får i allt väsentligt anses tillgodosedd och

avstyrks.

Om det skulle visa sig möjligt att i framtiden ytterliga öka det ekonomiska

stödet för tandvård anser utskottet, i likhet med utredningen, att det bör

övervägas om inte behandlingen av kroniska, vävnadsnedbrytande

infektioner/inflammationer skulle överföras till hälso- och sjukvårdens

avgiftssy-stem. Stödet till tandvård åt äldre och funktionshindrade i särskilda

boendeformer m.m. och för tandvård som led i en sjukdomsbehandling, som skall

ersättas enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, kommer enlig

propositionen även att innefatta viss ersättning för behandling till följd av

infektioner och inflammationer i munhåla och tänder. Utskottet avstyrker med

det anförda motion So226 (fp)

Särskilt om abonnemang

Grundkonstruktionen vad gäller försäkringsersättning för bastandvård är som

ovan nämnts utformad så att ersättning lämnas i efterhand för varje utförd

åtgärd. Utredningen (ny inriktning på tandvårdsförsäkringen) har emellertid

funnit det angeläget att erforderlig tandvård också skall kunna erbjudas mot

ett fast pris för en viss period. Utredningen betonar att ett fastprissystem

måste vara helt frivilligt, både för patient och vårdgivare. Ett sådant system

skall ses som en möjlighet för vårdgivare som vill pröva nya former och för

patienter som vill få större visshet om sin tandvård och sina

tandvårdskostnader under en längre period. Utredningen har därför föreslagit

att en fastprismodell införs som ett frivilligt alternativ inom bastandvården.

Möjlighet bör således finnas för en patient att hos en vårdgivare teckna ett

abonnemang på bastandvård under en viss tid.

Genom en sådan fastprismodell kommer, enligt regeringens mening, möjlighet

att finnas att skapa ett begränsat och väldefinierat system. Ett system som

både är enkelt och säkert för patienter, vårdgivare och försäkringskassor.

Karaktären av paketlösning och överblickbart åtagande bör dessutom göra det

möjligt för vårdgivaren att erbjuda abonnemang till ett lågt pris. Genom

anknytningen till enbart bastandvården och genom den föreslagna utformningen i

övrigt bortfaller också, enligt regeringen, sådana moment som på sin tid gav

upphov till vissa erinringar mot den i princip heltäckande premietandvården.

Enligt propositionen måste utredningens förslag vidareutvecklas och detta bör

ske i samband med utformningen av den nya förordning som avses ersätta

nuvarande tandvårdstaxa. Enligt regeringens mening bör följande riktlinjer

gälla för den kommande regleringen av ett abonnemang på bastandvård:

Alla till bastandvården hörande åtgärder skall ingå i abonnemanget och vid

behov utföras av vårdgivaren eller annars genom dennes försorg. Abonnemanget

skall bygga på en för patienten i det enskilda fallet uppgjord plan med program

för undersökningar och förebyggande åtgärder. Härutöver skall vid uppkommande

behov ges sådan behandling som i övrigt ingår i bastandvården. Det kan t.ex.

uppkomma behov av en tanduttagning eller en fyllning. Däremot ingår inte

protetisk behandling i bastandvården och kan därför inte heller ingå i ett

abonnemang på denna. De åtgärder patienten är berättigad till blir därmed till

allra största delen preciserade i förväg. Vilka åtgärder som därutöver kan ingå

är också i detalj angivet i taxan.

I planen bör också ingå ett program för patientens egenvård.

Abonnemang torde vanligtvis komma att tecknas hos vårdgivare som driver

allmäntandläkarpraktik eller har tillgång till allmäntandläkare i sin

verksamhet. Abonnemang på bastandvård bör därför normalt omfatta

allmäntandvårdens åtgärder. Om vårdgivaren driver specialistmottagning och

erbjuder abonnemang på bastandvård bör abonnemanget också innefatta sådana

åtgärder inom bastandvården som ingår i den specialitet som vårdgivaren

förfogar över.

Under ett abonnemangs löptid kan behov uppkomma av att remittera patienten

till en utomstående specialist för undersökning och behandling inom

bastandvårdens ram, åtgärder som inte omfattas av abonnemanget. I sådant fall

bör patienten betala specialistens arvode och försäkringen lämna ersättning

till denne, enligt vad som gäller för respektive åtgärd enligt taxan.

Tandvård vid akuta behov avses ingå i abonnemanget, under förutsättning att

den ges av den vårdgivare med vilken abonnemanget tecknats eller av annan

vårdgivare som den förstnämnde anvisat. I abonnemanget bör däremot inte ingå

åtgärder som behövs till följd av arbetsskada eller olycksfall i övrigt.

Bastandvård kan för en viss patient helt naturligt behöva kompletteras med

annan tandvård. Ett behov av protetisk behandling kan uppkomma för en försäkrad

som vid tillfället är patient i bastandvård. Bastandvård i form av abonnemang

kan vara en naturlig del av ett större vårdåtagande. Ett abonnemang bör dock

hållas åtskilt från vad som överenskoms om annan tandvård.

Abonnemanget bör enligt regeringens bedömning omfatta bastandvård under en

period av 24 månader.

För försäkringsersättning och patientavgift bör, enligt propositionen, gälla

följande:

Patientens ersättning från försäkringen bör framgå av ett i taxan angivet

årligt grundbelopp inom en åtgärdsgrupp benämnd Bastandvård, abonnemang.

Beloppet bör beräknas för ett genomsnittligt behov av bastandvård under en

tvåårsperiod, med utgångspunkt i taxans grundbelopp för de olika separata

åtgärderna. Två olika grundbelopp bör anges i taxan, ett för 20-29-åringar, ett

för dem som är äldre. Vidare bör det finnas ett förhöjt belopp för dem som

åtnjuter försäkringsstöd enligt reglerna för långtidssjuka och

funktionshindrade med väsentligt ökade tandvårdsbehov.

Liksom i taxan i övrigt avses ersättningsbeloppen vara lika stora för bas-

tandvård inom allmäntandvård som för sådan vård av motsvarande omfattning som

utförs av specialist. För en specialist finns dock enligt förslaget i vissa

fall några ytterligare åtgärder inom bastandvården vilka kan behöva vägas in i

abonnemang tecknat hos en sådan specialist.

Riksförsäkringsverket avses få i uppdrag att lämna förslag om

ersättningsbeloppen för taxan, inklusive abonnemangen.

Försäkringsersättning för ett abonnemang bör förslagsvis utbetalas till

vårdgivare för ett år i taget så snart abonnemanget anmälts till

försäkringskassan.

Vårdgivare som erbjuder abonnemang på bastandvård skall i sin prislista även

ta med avgift för abonnemang. Det bör vara möjligt att välja mellan att ha en

prislista med ett enhetligt patientbelopp eller en lista med t.ex. tre

avgiftsnivåer efter olika behov av bastandvård.

Prislistan bör kunna förnyas årligen. Avgiften för ett tecknat abonnemang

avses dock gälla under hela abonnemangstiden. Kalenderårets nya priser gäller

då endast för abonnemang som ny- eller omtecknas under det året.

Patientens avgift bör kunna delas upp så att betalning sker för kortare

perioder.

Regeringen anser att ovan angivna föreskrifter, jämte de övriga bestämmelser

från försäkringens sida som kan behövas från administrativ synpunkt, bör tas in

den nya förordningen om tandvårdstaxa som regeringen avser att utfärda och som

skall ersätta den nuvarande tandvårdstaxan.

I propositionen anförs följande om abonnemangets rättsliga ställning:

Bestämmelserna skall ses som villkor för att abonnemanget skall omfattas av

försäkringen och att försäkringsersättning alltså skall kunna lämnas. Ett

abonnemang är civilrättsligt sett ett avtal. Det är inte

försäkringsadministrationens sak att lösa eventuella tvister av civilrättslig

natur. En försäkringskassa kan endast vidta de åtgärder som har koppling till

försäkringsersättningen och andra försäkringsvillkor.

Enligt regeringens bedömning är det föreslagna abonnemanget till sitt

innehåll så höggradigt förutbestämt i försäkringsbestämmelserna och i sin

utformning så enkelt och okomplicerat att det inte i sig bör vålla några

tvister om innehåll och omfattning utanför försäkringskassans kompetensområde.

Ett abonnemang på bastandvård skiljer sig i praktiken inte från en åtgärd i en

åtgärdstaxa av nuvarande modell. Alla vårdåtgärder är i förväg preciserade i

ett vårdprogram, utom vad gäller någon eventuellt tillkommande

behandlingsåtgärd inom bastandvården, t.ex. en fyllning. Men även denna eller

annan åtgärd inom bastandvården ingår i abonnemanget vilket också avses vara

uttryckligt angivet i taxan. Patienten är således tillförsäkrad rätten att få

behandlingen - i exemplet en fyllning - utförd inom försäkringen för den avgift

som erlagts. Vårdgivaren är skyldig att utföra åtgärden eftersom

försäkringsersättning redan lämnats på dessa villkor.

Om tvekan t.ex. skulle uppstå huruvida en fyllning behöver bytas ut, får

saken prövas av försäkringskassan på samma sätt som i dagens taxa. Patienten

har rätt att påkalla förhandsprövning. Kassan har då att avgöra om åtgärden

omfattas av försäkringen. Om så är fallet är vårdgivaren enligt

försäkringsvillkoren skyldig att utföra den inom ramen för den

försäkringsersättning och den patientavgift som betalas för abonnemanget. Om

det rent odontologiska behovet av fyllningen - eller hur den utförts -

ifrågasätts, blir det i sista hand en fråga för Socialstyrelsens tillsyn. Ett

annat exempel som kan förekomma redan i dag är om patienten vill ifrågasätta

behovet av specialistbehandling.

Ett abonnemang på bastandvård medför således ingen skillnad mot nuvarande

taxa eller mot den föreslagna nya taxan i övrigt, vad gäller patientens rätt

att få del av försäkringen. Abonnemangets innehåll är helt styrt av de

försäkringsvillkor som vårdgivare och patient accepterat.

I detta sammanhang bör också erinras om de förtroendenämnder som finns inom

såväl landsting som privat vård. Där nås ofta enighet mellan vårdgivare och

patient och saken behöver då över huvud taget inte föras vidare.

Om tvister ändå skulle uppstå kring ett bastandvårdsabonnemang torde det

gälla försummad betalning, uteblivna besök eller uteblivet behandlingstillfälle

e.dyl., situationer som kan uppstå även med dagens åtgärdstaxa. En

avtalssituation uppstår för övrigt även med en sådan taxa, när vårdgivaren

lämnar sitt kostnadsförslag för en viss behandlingsåtgärd eller period och

patienten accepterar detta. Någon särskild lagstiftning för tandvården i sådana

fall finns inte. Tvister av denna art handläggs av domstol efter allmänna

avtalsrättsliga grunder och något annat bör inte behöva tillämpas för det nu

föreslagna abonnemanget.

Även sådana frågor som abonnemangets upphörande vid patientens eller

vårdgivarens flyttning eller vårdgivarens upphörande med verksamheten bör, om

tvist härom skulle uppstå, kunna lösas efter vanliga avtalsrättsliga grunder.

Abonnemanget har en i förordning fastställd omfattning som inte kan avtalas

bort. Vidare har det föreslagits att patientavgiften inte skall kunna ändras

under abonnemangstiden. Uppsägningar på grund av ändringar blir därmed inte

aktuella.

Motion

Motionärerna i motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) är kritiska till

förslaget om premietandvård/abonnemangstandvård inom landstingen. Motionärerna

vill slå vakt om det system som finns i dag och som lett fram till att vi nu

har världens bästa tandhälsa. Införandet av abonnemangstandvård kommer enligt

motionärerna att leda till att det utvecklas två parallella system, vilket

innebär gränsdragningsproblem för både patient och vårdgivare och ett

förhandlingsläge som knappast är till gagn för någondera parten. Motionärerna

anser att riksdagen skall avvakta utvärderingar av de projekt med

avtalstandvård som pågått och pågår innan någon ställning tas till införandet

av s.k. abonnemangstandvård. Vidare anförs att regeringen öppet skall lämna ett

väl motiverat förslag till införandet av abonnemangstandvård, där resultaten av

erfarenheterna av denna vårdform redovisas. Detta bör ges regeringen till känna

(yrkande 4).

Utskottets bedömning

Grundkonstruktionen vad gäller försäkringsersättning för bastandvård är

utformad så att ersättning lämnas i efterhand för varje utförd åtgärd.

Utskottet instämmer i regeringens uppfattning att det även bör tillskapas en

möjlighet att erbjuda erforderlig tandvård mot ett fast pris för en viss period

och att en en fastprismodell därför bör införs som ett frivilligt alternativ

inom bas-tandvården. Därigenom kan vårdgivare och patient inom

tandvårdsförsäkringen ges möjlighet till ett samarbete av mer planmässig och

långsiktig natur än genom tandvård som patienten betalar och försäkringen

ersätter per vidtagen åtgärd. Möjlighet bör således finnas för en patient att

hos en vårdgivare teckna ett abonnemang på bastandvård under en viss tid.

Enligt propositionen avser regeringen att i en förordning som ersätter den

nuvarande tandvårdstaxan ta in föreskrifter om tandvårdsersättning för s.k.

abonnemang på bastandvård under viss tid.

Lagrådet har i sitt yttrande över propositionen i denna del funnit ?om än med

viss tvekan? att den tilltänkta abonnemangstandvården är förenlig med

rättsordningen i övrigt. Detta innebär att de socialförsäkringsrättsliga

gränserna för rätten till försäkringsersättning för abonnemangstandvården kan

dras upp i den nya tandvårdstaxan som regeringen avser att utfärda med stöd av

bemyndigandet i 2 kap. 3 § AFL. Den nya tandvårdstaxan kan dock enligt

Lagrådets mening inte innehålla någon konsumenträttslig normgivning eftersom

förhållandet mellan patienten och vårdgivaren inte närmare kan regleras i en

förordning och att därför konsumenträtten på detta område i stort sett blir

oreglerad. Detta är enligt utskottets mening en nackdel, men utskottet anser

att den tilltänkta abonnemangstandvården ändå bör genomföras med hänsyn till de

fördelar som det innebär för patienter och vårdgivare. Som Lagrådet och

regeringen framhåller kan området för tvister mellan vårdgivare och patient,

som påtalats och kritiserats i de tidigare lagrådsyttrandena över

premietandvården, bli mindre med propositionens förslag eftersom avtalet är

begränsat till enbart de åtgärder som ingår i bastandvården. Utskottet vill

dock framhålla att det är angeläget att abonnemangstandvården noga följs.

Motion So35 (v) yrkande 4 avstyrks.

Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader

I likhet med utredningen och remissinstanserna anser regeringen att förslaget

till bastandvård behöver kompletteras med ett skydd mot höga

tandvårdskostnader. Skälet härför är att det fortfarande finns framför allt

äldre personer med låga inkomster som är helt eller delvis tandlösa eller som i

övrigt kan ha stora behandlingsbehov t.ex. på grund av att tidigare stora

tandvårdsarbeten behöver göras om. Enligt regeringens bedömning är det

nödvändigt och motiverat att tillföra ytterligare 500 miljoner kronor för ett

sådant skydd. Med hänsyn till att utgiftsramen inte får överskridas, kommer

regeringen enligt propositionen att ge Riksförsäkringsverket i uppdrag att

inför budgetpropositionen för år 1999 göra en slutlig beräkning av kostnaderna

för det reformerade ersättningssystemet. I det fall kostnaderna för detta

bedöms överskrida avsatta medel kommer regeringen att vidta kostnadsbegränsande

åtgärder.

Ett skydd mot höga behandlingskostnader skall enligt regeringens mening

omfatta personer som behöver mer omfattande protetiska åtgärder eller andra

dyrbara behandlingar som t.ex. tandreglering (dvs. åtgärder som inte omfattas

av bastandvården). Genom att ett karensbelopp införs innebär detta att mindre

omfattande protetiska åtgärder inte kommer att omfattas av stödet.

Konstruktionen utgår från att det finns en tandvårdstaxa med fasta

ersättningsbelopp, s.k. grundbelopp. Dessa avses utgöra 60 % av nu gällande

arvoden. Under en behandlingsomgång för t.ex. ett protetiskt arbete ackumuleras

dessa grundbelopp på tandvårdsräkningen, och när behandlingen är klar summeras

alla grundbelopp för protetiska åtgärder m.m. varefter karensbeloppet

frånräknas. Detta har preliminärt beräknats till 3 500 kr per

behandlingsomgång. Resterande belopp utgör den ersättning som lämnas från

tandvårdsförsäkringen till vårdgivaren. Något motsvarande karensbelopp avses

inte tillämpas vid beräkning av tandvårdsersättning för patient som omfattas av

stödet vid ett långvarigt tandvårdsbehov till följd av sjukdom eller

funktionshinder.

Enligt regeringens bedömning kan detta högkostnadsskydd införas utan någon

ändring av gällande regler för när förhandsprövning skall ske. I praktiken

torde detta innebära att flertalet behandlingar som kommer att omfattas av

högkostnadsskyddet blir förhandsprövade. Vidare anser regeringen att även

nuvarande garantibestämmelser för protetiska arbeten kan bibehållas.

Konstruktionen med ett karensbelopp bör minska risken för att subventionerna

blir vårddrivande. Det skall dock ankomma på Riksförsäkringsverket att följa

utvecklingen. Regeringen vill i detta sammanhang särskilt understryka vikten av

att försäkringskassorna vid sina bedömningar av förhandsprövningar blir mer

strikta så att endast sådan terapi som är nödvändig för att uppnå ett

funktionellt och estetiskt godtagbart resultat omfattas av tandvårdsersättning.

Denna fråga har en klar koppling till översynen av

försäkringstandläkarfunktionen på kassorna, anförs det vidare.

Sammanfattningsvis gör regeringen den bedömningen att skyddets utformning

innebär att de patienter som drabbas av höga vårdkostnader får ett

tillfredsställande ekonomiskt stöd. Särskilt gäller detta vid omfattande

protetiska rekonstruktioner inklusive implantat. Detta stöd bör i kombination

med övriga stödformer öka möjligheterna till en fortsatt förbättring av hela

befolkningens tandhälsa.

I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande om

vad som anförts om ett högkostnadsskydd (yrkande 9). Motionärerna anser att

propositionens avsnitt om högkostnadsskydd är oklart och svårbegripligt. RFV

bör ges i uppdrag av regeringen att förse patienterna med information om vad

detta skydd i huvuddrag innebär.

I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas att riksdagen beslutar att

införa ett högkostnadsskydd på 3 000 kr och däröver en subvention på 60 % i

enlighet med vad som anförs i motionen (yrkande 3). Motionärerna anser att

detta förslag ger ett betydligt bättre skydd än det som föreslås i

propositionen samt innebär att personer med störst behov av tandvård garanteras

rimliga kostnader för omfattande behandlingar.

I motion So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m) framställs ett liknande yrkande

om ett nytt högkostnadsskydd i tandvårdsförsäkringen (yrkande 3).

I motion So275 av Elisabeth Fleetwood och Stig Rindborg (m) yrkas att

riksdagen hos regeringen begär förslag till ändring av högkostnadsskyddet i

tandvårdsförsäkringen för pensionärer i enlighet med vad som anförts i

motionen. Höjningen den 1 oktober 1997 av den s.k. självrisken i

tandvårdsförsäkringen samt tandvårdstaxan har enligt motionärerna särskilt hårt

drabbat äldre personer med låga pensioner och dålig tandstatus. En rapport

framlagd av Stockholms Läns Äldrecentrum visar att många pensionärer med låga

pensioner avstår från att gå till tandläkare av ekonomiska skäl. De som har

dåliga tänder utan bakomliggande speciell sjukdomsorsak måste bekosta sin

tandvård enligt gällande regler. Högkostnadsskyddet i tandvårdsförsäkringen

behöver därför ses över, anser motionärerna.

Utskottets bedömning

Utskottet instämmer i regeringens bedömning att bastandvården bör kompletteras

med ett skydd mot höga behandlingskostnader för omfattande protetiska åtgärder,

implantat och andra dyrbara behandlingar som t.ex. tandreglering. Ett sådant

skydd kommer särskilt att gynna äldre personer med låga inkomster som är helt

eller delvis tandlösa eller som i övrigt kan ha stora behandlingsbehov t.ex. på

grund av att tidigare omfattande tandvårdsarbeten behöver göras om. Förslaget

har beräknats kosta försäkringen 500 miljoner kronor per år. Regeringen anser

att det är nödvändigt och motiverat att utgiftsramen för det statliga stödet

till vuxentandvården som uppgår till 1 400 miljoner kronor för år 1999 tillförs

ytterligare 500 miljoner kronor för ett särskilt skydd mot höga

behandlingskostnader.

Utskottet har redan tillstyrkt förslaget i propositionen om att arvodena inte

skall regleras utan att vårdgivarnas prissättning skall vara fri (och att

försäkringsersättning för varje åtgärd i taxan anges med ett fast

krontalsbelopp som beräknats utgöra 30 % av nuvarande arvodesbelopp i

tandvårdstaxan s.k. grundbelopp). Bland annat mot denna bakgrund måste det

särkilda skyddet mot höga behandlingskostnader få en annorlunda utformning än

dagens högkostnadsskydd. Utskottet ställer sig bakom den utformning av

stödet/skyddet som förordas i propositionen. Detta innebär att ersättning från

försäkringen skall lämnas med dubbla grundbelopp. För att statens kostnader

inte skall bli alltför höga bör som förordas i propositionen ett karensbelopp

införas, vilket beräknats till 3 500 kr. Ersättningen från försäkringen blir

således summan av de dubbla grundbeloppen med ett avdrag för karensbeloppet 3

500 kr. I praktiken innebär detta att patienten själv helt får betala för

mindre omfattande åtgärder, t.ex. för en eller två tandkronor.

Enligt utskottets mening innebär stödet att patienter som drabbas av höga

behandlingskostnader får ett rimligt ekonomiskt stöd. I kombination med övriga

föreslagna stödformer bör också möjligheterna till en fortsatt förbättring av

tandhälsa öka hos befolkningen som helhet.

Utskottet avstyrker mot bakgrund av det anförda motionerna So30 (m) yrkande

3, So330 (m) yrkande 3. Även motion So275 (m) avstyrks.

Detta särskilda skydd mot höga tandvårdskostnader bör kunna införas utan

någon ändring av gällande regler för förhandsprövning. I praktiken torde detta

innebära att flertalet behandlingar som kommer att omfattas av skyddet blir

förhandsprövade i likhet med vad som gäller i dag.

Som framförs i motion So31 (fp) yrkande 9 är det angeläget att allmänheten

ges information om de nya reglerna, särskilt när det gäller stödet till olika

grupper. Med hänsyn till vad som anförs i propositionen om betydelsen härav och

till att regeringen avser att tillkalla en särskild arbetsgrupp som skall

samordna informationen behövs inte något tillkännagivande med anledning av

motionen. Yrkandet avstyrks därför.

Förslag till ändring i lagen om allmän försäkring i övrigt

Anmälan om anslutning och upphörande av verksamhet

I propositionen föreslås att en vårdgivare som avser att bedriva tandvård i

enskild verksamhet inom ramen för tandvårdsförsäkringens system skriftligen

skall anmäla detta till försäkringskassan inom det område verksamheten skall

bedrivas. Om en vårdgivare avser att upphöra med eller flytta sin verksamhet

till en annan försäkringskassas område, skall försäkringskassan underrättas

senast tre månader innan detta sker. Regeringen föreslår att riksdagen antar

förslagen till 2 kap. 3 a och 3 b §§ i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Återkravs- och sanktionsregler

I propositionen föreslås att de olika sanktionerna mot vårdgivare med

anslutning till försäkringens ersättningssystem, vilka inte följer

bestämmelserna för rätt till ersättning, förs samman och regleras i en ny

bestämmelse - 20 kap. 4 a § lagen (1962:38) om allmän försäkring. Vidare slopas

övergångsbestämmelserna till lagen såvitt gäller bötesstraff för anslutna

tandläkare som uppsåtligen bedriver tandvård i strid mot bestämmelserna

avseende sådana tandläkare.

Den nya reglerna innebär att försäkringskassan skall ha rätt att återkräva

felaktigt utbetalt belopp om en vårdgivare har uppburit ersättning med för högt

belopp. Kassan skall också ha rätt att räkna av detta belopp mot en fordran som

vårdgivaren har på tandvårdsersättning. Bedöms den av vårdgivaren begärda

tandvårdsersättningen vara för hög och ersättningen av kassan inte kan beräknas

tillförlitligt på grundval av vårdgivarens uppgifter, får kassan rätt att sätta

ned den totala tandvårdsersättningen som en vårdgivare begär för viss tid till

ett skäligt belopp

Regler om överklagande

I propositionen föreslås att bestämmelserna om omprövning och ändring av

försäkringskassans beslut samt överklagande av en försäkringskassas,

Riksförsäkringsverkets och en domstols beslut enligt 20 kap. 10-13 §§ lagen om

allmän försäkring skall gälla i fråga om de föreslagna nya bestämmelserna om

uppförande på och avförande av vårdgivare från en försäkringskassas förteckning

samt i fråga om sanktioner och återbetalningsskyldighet. Regeringen föreslår

att bestämmelserna intas i en ny paragraf, 20 kap. 13 b §, lagen (1962:381) om

allmän försäkring.

Utskottets bedömning

Utskottet tillstyrker förslagen till 2 kap. 3 a och 3 b §§ lagen (1962:381) om

allmän försäkring.

Utskottet tillstyrker också förslagen till 20 kap. 4 a och 13 b §§ lagen

(1962:38) om allmän försäkring, dock med den ändringen att 13 b § skall

betecknas 13 a § och att Riksförsäkringsverkets beslut skall utgå ur

paragrafen, eftersom Riksförsäkringsverket inte fattar några beslut i ärenden

enligt 2 kap. 3 a och b §§ eller 20 kap. 4 a §. Av motiveringen till 20 kap. 4

a § framgår att avsikten är att bestämmelsen skall uttömmande reglera

återkravs- och sanktionssituationerna för vårdgivare inom

tandvårdsförsäkringen. För att det klart skall framgå att inte också

bestämmelsen i 20 kap. 4 § är tillämplig, bör i enlighet med Lagrådets förslag

i den paragrafen införas en bestämmelse om att den inte skall avse förhållanden

som regleras i 4 a §. Utskottet föreslår således att riksdagen antar det av

utskottet utarbetade förslaget till ändrad lydelse av 20 kap. 4 § AFL som

framgår av bilaga 4.

Övriga lagförslag

Utskottet tillstyrker förslagen till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763), lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring samt

förslaget till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att

meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.

Nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbete

I propositionen anförs att det nationella stödet till vårdgivarnas

effektiviseringsarbete bör förstärkas. Utvärderingen av odontologisk metodik

bör intensifieras. Regeringen har för avsikt att i budgetpropositionen

återkomma med förslag till en förstärkning av det nationella arbetet med

utvärdering och kunskapsspridning. Sammantaget har 8 miljoner kronor avsatts

för detta ändamål.

I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att de

patientorganisationer som har mångårig erfarenhet av terapival måste få ett

inflytande och medansvar vid kvalitetssäkring och utvärdering av olika

terapival (yrkande 13). Det effektiviseringsarbete som påtalas i propositionen

kan inte enbart vara en fråga om att snegla på lägsta effektiva

omhändertagandenivå, utan utvärderingen måste också ske på grundval av de

material som har använts och dessa materials effekter på hälsan. Motionären

anser att Tandvårdsskadeförbundet bör delta i detta arbete för att sprida

information och erfarenhet.

Utskottets bedömning

Utskottet ser positivt på att regeringen avser att förstärka det nationella

stödet till vårdgivarnas effektiviseringsarbete samt för att utvärdera metoder

på tandvårdens område. Utskottet finner det inte påkallat med något

tillkännagivande till regeringen med anledning av motion So34 (fp) yrkande 13.

Motionen avstyrks.

Kompetenscentrum

Enligt propositionen bör ekonomiskt stöd utgå till två kompetenscentrum för

sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd hos patienterna. Medel har

avsatts för detta ändamål med sammanlagt 7 miljoner kronor. Regeringen har för

avsikt att återkomma i budgetpropositionen med förslag härom. Socialstyrelsen

bör svara för administrationen av bidraget. Kostnaderna för den kliniska

behandlingen av patienterna bör bäras av respektive huvudman.

Stödet bör utgå till Mun-H-Center i Bohuslandstinget och Kompetenscentrum i

Jönköping för sällsynta odontologiska tillstånd. I propositionen beskrivs de

två centrumen enligt följande:

Mun-H-Center är ett kunskapscentrum kring odontologiska problem hos små och

mindre kända grupper med funktionshinder, huvudsakligen bland barn och

ungdomar. Tand- och bettmissbildningar är vanliga i samband med flera av dessa

funktionshinder. De kan leda till allvarliga talstörningar och svårigheter att

äta. Antalet personer med dessa funktionshinder är litet - omkring 10 000 i

hela landet - men med en stor spridning på 300-400 olika diagnoser. Det innebär

att kunskaperna om diagnostik och behandling ofta är små bland hälso- och

sjukvårdspersonalen inklusive tandvårdspersonalen.

Målet för Mun-H-Center är att samla, dokumentera och öka den orofaciala

kunskapen kring funktionshindren och sprida den kunskapen till olika

personalgrupper, bl.a. tandläkare och logopeder. För att patienterna skall få

ett bra omhändertagande och en god livskvalitet krävs ett samarbete mellan

olika specialister. Mun-H-Center har ett nätverk av olika tandläkare som får

utbildning, konsultation och handledning inom området.

Mun-H- Center är även ett resurscentrum för s.k. orofaciala hjälpmedel.

Funktionshindren hos de olika patientgrupperna medför ofta stora svårigheter

att äta och att själva sköta munhygienen. En annan viktig del av verksamheten

vid Mun-H-Center är forsknings- och utvecklingsarbete.

Mun-H-Center har erhållit stimulansbidrag från Socialstyrelsen med 1,3

miljoner kronor under det första året och 1,0 miljoner kronor under det andra

året.

Vid odontologiska institutionen inom Jönköpings läns landsting finns

Kompetenscentrum för sällsynta odontologiska tillstånd. Patienterna i denna

grupp har ett omfattande odontologiskt handikapp. Ofta har det sin bakgrund i

en kombination av ett medfött tillstånd eller sjukdom och konsekvenser av

behandling/skador/medicinering. För att behandla dessa patienter krävs ett

multidisciplinärt samarbete på specialistnivå. I allmänhet finns inte dessa

tillstånd beskrivna i litteraturen och befintlig dokumentation av hur dessa

tillstånd kan behandlas saknas i stor utsträckning. Vid kompetenscentrumet

skall dokumentation och information kring sådana behandlingar byggas upp.

Huvuddelen av patienterna är vuxna. - - -

Enligt propositionen söker dessa båda kompetenscentrum kunskap över ett mycket

brett fält. De har tillgång bl.a. till internationella databaser. De är en

resurs inte bara för vårdgivarna utan även för brukare och patientföreningar,

anförs det.

Mun-H-Center i Bohuslandstinget och Kompetenscentrum i Jönköping för

sällsynta odontologiska tillstånd kompletterar således varandra. De erbjuder

enligt regeringens mening kunskap inom områden där ett samlat nationellt arbete

ger en hög kvalitet på den information som erbjuds. Dessutom blir arbetet mer

effektivt genom en koncentration av resurserna inom landet. På sikt bör det

undersökas i vilken utsträckning ett sådant arbete kan vara intressant även för

övriga nordiska eller europeiska länder.

Regeringen anser att dessa båda kompetenscentrum bör få möjlighet att verka

som en nationell resurs för vårdgivare, brukare och patienter inom sina

respektive kunskapsområden.

Motionerna

I motion So26 av Gullan Lindblad (m) framhålls nödvändigheten av ett

kompetenscentrum - där Metallbiologiskt centrum i Uppsala ingår - för att ge

ökade kunskaper om biverkningar av dentala material. Motionären är kritisk till

att de två centrum som enligt propositionen skall erhålla ekonomiskt stöd inte

skall hantera frågor kring biverkningar av dentala material.

Överkänslighet/intolerans för metaller kan inte negligeras när det gäller

risken för biverkningar av dentala material. Det går heller inte att bortse

från att metallrelaterade hälsoproblem kan komma att öka till följd av en ökad

exponering av metaller via luft, vatten, föda och olika typer av implantat. Ett

kompetenscentrum, där Metallbiologiskt centrum i Uppsala ingår, kommer enligt

motionären att kunna ge ett värdefullt kunskapstillskott för att möta en

befarad framtida ökning av metallrelaterade hälsoproblem.

Liknande synpunkter framförs i motion So34 av Siw Persson (fp). I motionen

begärs ett tillkännagivande om ett kompetenscentrum avseende dentala material i

Uppsala (yrkande 8). Motionären anser att det utöver förslaget i propositionen

finns behov av ett kompetenscentrum för frågor kring biverkningar av dentala

material. Ett sådant kompetenscentrum behövs bl.a. för att ta fram ytterligare

kunskap inför diskussionerna om ett amalgamförbud och för att utveckla diagnos-

och behandlingsmetoder för dem som i dag har eller misstänkts ha biverkningar

av olika dentala material. Enligt motionären bör ett kompetenscentrum avseende

dentala material förläggas till Uppsala.

I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett tillkännagivande om

behovet av ett kompetenscentrum för frågor som rör amalgam och andra

tandfyllningsmaterial (yrkande 5). Ett sådant centrum skall ha en

tvärvetenskaplig kompetens och även bedriva kliniskt patientarbete, anser

motionärerna. Verksamheten vid Amalgamenheten i Uppsala bör ingå i ett sådant

kompetenscentrum. I motion So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett

tillkännagivande om statligt stöd till kompetenscentrum för utredning och

behandling av tandvårdsskadade patienter, där patientens erfarenheter tillmäts

avgörande betydelse (yrkande 3).

I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) yrkande 8 framhålls

behovet av ett kompetenscentrum med inriktning på biverkningar av dentala

material och att ett sådant centrum skall utvecklas i anslutning till

Metallbiologiskt centrum i Uppsala.

Även i motion So35 av Stig Sandström m.fl. (v) yrkande 8 framhålls behovet av

ytterligare kompetenscentrum med tonvikt på dentala material. Centrumet bör ha

en tvärvetenskaplig inriktning och förläggas till norra delen av Sverige.

I motionerna So28 av Carin Lundberg m.fl. (s, v) och So29 av Torsten Gavelin

(fp) begärs tillkännagivanden om behovet av ett kunskapscentrum i Umeå. I

motion So28 anförs bl.a. att det behövs fler kompetenscentrum än som föreslås i

propositionen. Ett centrum liknande Mun-H-Center bör enligt motionärerna

etableras även i andra delar av landet. Målsättningen bör vara att patienter

med mindre kända sjukdomar eller handikapp skall få ett odontologiskt

fullvärdigt omhändertagande, som innefattar utredning, diagnos och

behandlingsplanering samt stöd och råd vid genomförande av behandling som i

största möjliga omfattning skall utföras på hemmakliniken. Centret skall ha en

hög odontologisk kompetens och en bred kontaktyta mot andra instanser av

betydelse. Exempel på sådana är institutionerna för medicin, pediatrik och

klinisk genetik vid Umeå universitet samt Barnmedicinska kliniken,

Barnhälsovården och Barnhabiliteringen vid Norrlands universitetssjukhus. Genom

att skapa ett sådant kunskapscentrum skulle kvaliteten i omhändertagandet av

dessa patienter öka. Centret skall dessutom svara för att all kunskap

dokumenteras och lagras i en databas och att den förs tillbaka till vården på

ett lämpligt sätt. Centret skall på detta sätt bli en resurs för tandvården i

norra Sverige och därmed får stor regional betydelse. Det ovan beskrivna

centrumet bör placeras i Umeå. I motion So29 föreslås att ett av de i

propositionen föreslagna centrumen bör förläggas till odontologiska fakulteten

vid Umeå universitet. I norra Sverige finns ett stort antal ovanliga sjukdomar

och syndrom, ofta genetiskt betingade. En närhet till och ett fungerande

samarbete med en genetisk institution är därför av stor betydelse. Ett sådant

samarbete är sedan många år väl etablerat mellan avdelningarna för pedodonti

och institutionen för klinisk genetik vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

De långa geografiska avstånden i regionen har också skapat en väl utvecklad

samarbetstradition inom den patientvårdande verksamheten, anförs det vidare.

I motion So318 av Rigmor Ahlstedt (c) yrkas att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad i motionen anförts om amalgamenheten i Uppsala.

Motionären anser att det är nödvändigt att det skapas förutsättningar för en

fortsatt verksamhet för amalgamskadade vid amalgamenheten på Akademiska

sjukhuset i Uppsala. Enhetens uppgifter var vid dess tillkomst att utveckla

behandlingsinsatser och att ge vård åt människor med amalgamskador. Enhetens

metoder för att ta fram hållbara material har kritiserats. Enhetens resultat

har däremot inte kritiserats. Genom ifrågasättandet av amalgam-enhetens metoder

i utvecklingsarbetet hotas hela enhetens framtida verksamhet, heter det i

motionen.

Utskottets bedömning

Utskottet är positivt till regeringens förslag om kompetenscentrum för

sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd. Huruvida behov finns av

ytterligare kompetenscentrum liknande de som föreslås i propositionen är enligt

utskottets mening nu för tidigt att avgöra. Utskottet avstyrker motionerna So28

(s, v) och So29 (fp). I ett flertal motioner anförs att det även finns behov av

ett kompetenscentrum med inriktning på dentala material. Regeringen bör enligt

utskottet överväga denna fråga och i samband därmed även beakta

Arbetsmarknadsutskottets uttalanden om lokalisering i betänkande 1989/90:AU13

och i yttrande 1990/91:AU3y. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av

motionerna So26 (m), So34 (fp) yrkande 8, So32 (mp) yrkande 5, So322 (mp)

yrkande 3, So33 (c) yrkande 8, So35 (v) yrkande 8 och So318 (c) ges regeringen

till känna.

Reformens genomförande m.m.

I propositionen gör regeringen följande bedömning när det gäller reformens

genomförande och dess administrativa konsekvenser.

Förberedelserna inför det nya ersättningssystemet bör inledas så snart det är

möjligt och bedrivas med kraft och planmässighet. Inför förberedelserna bör

information ges till allmänheten, till vårdgivare och till administrativa organ

samt till berörda personalgrupper. Informationen bör samordnas på regeringens

initiativ i vissa grundläggande avseenden. Chefen för Socialdepartementet

kommer enligt propositionen att sammankalla en särskild arbetsgrupp, vari bl.a.

de viktigaste informationsgivarna avses ingå. Tanken är dock inte att

arbetsgruppen skall överta något informationsansvar för dessa.

Riksförsäkringsverket avses få i uppdrag att lämna underlag till regeringen

för den förordning om tandvårdsersättning inom den allmänna försäkringen som

kommer att avlösa den nuvarande förordningen om tandvårdstaxa.

Förhandlingar bör inledas med företrädare för landstingen vad gäller

överförandet till landstingen av viss tandvård och kostnadsansvaret för den.

Det bör ankomma på Socialstyrelsen att utarbeta de allmänna råd och

föreskrifter som kan behövas.

Övergången till nya former för ersättning vid tandvård bör också följas upp,

liksom avregleringen av prissättning och av anslutning till försäkringen. I

sistnämnda hänseenden bör - förutom Riksförsäkringsverket - såväl

Konsumentverket som Konkurrensverket följa utvecklingen.

Ersättningssystemet för bastandvården, det allmänna skyddet mot höga kostnader

samt av viss ytterligare tandvård för långtidssjuka eller funktionshindrade

patienter bör enligt regeringens mening även i fortsättningen administreras av

Riksförsäkringsverket och de allmänna försäkringskassorna under i huvudsak

samma former som inom den nuvarande tandvårdsförsäkringen.

Det administrativa grunddokumentet är tandvårdsräkningen som upprättas av

vårdgivaren. Tandvårdsräkningen kommer dock i det nya systemet att få en något

förändrad utformning och bör upprättas för alla ersättningsberättigade

åtgärder. För bastandvård och för tandvård åt långtidssjuka eller

funktionshindrade skall tandvårdsräkningen uppta alla utförda åtgärder eftersom

ingen självrisk tillämpas. För respektive åtgärd anges det ersättningsbelopp

som åtgärden berättigar till enligt taxan. Vårdgivararvodet är inte

ersättningsgrundande och behöver därför inte tas upp på räkningen. För

patientens del skall enligt propositionen även annan vård tas upp än den som

ersätts av försäkringen. Vidare bör patienten i någon form få information om

vilket tandtekniskt material som använts och vilken tandteknisk kostnad som

ingår i det arvode som vårdgivaren debiterat.

Regeringen anser att förhandsprövning bör bli obligatorisk i fråga om förhöjd

ersättning från försäkringen till patienter som är långvarigt sjuka eller

funktionshindrade och som har väsentligt ökade tandvårdsbehov. Förhandsprövning

skall också enligt regeringens mening företas vid mer omfattande protetiska

behandlingar enligt nu gällande regler.

Vidare anser regeringen att landstingen bör överta administrationen av

uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för dem som bor på sjukhem m.m.

samt av sådan tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling.

För den tandvård som landstingen avses ansvara för är upphandlings- och

avtalsfrågor av stor betydelse. Folktandvården bör inte ansvara för hur det

administrativa arbetet med de nya tandvårdsuppgifterna skall kunna passas in i

de olika landstingens organisation, eftersom ett sådant arrangemang enligt

regeringen skulle kunna äventyra konkurrensneutraliteten mellan offentliga och

privata vårdgivare.

Förhandsprövningar torde i de flesta fall inte behövas för tandvård inom

hälso- och sjukvårdens avgiftssystem utan endast vid mer omfattande vård som

t.ex. protetiska åtgärder, anförs det i propositionen. Normal bör vårdgivaren

själv kunna bedöma om vården skall ges inom sjukvårdens avgiftssy-stem. De

föreskrifter som behövs härom utfärdas av landstingen.

I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att

representant från Tandvårdsskadeförbundet måste beredas plats i den särskilda

arbetsgrupp som enligt propositionen skall arbeta fram information om det nya

ersättningssystemet (yrkande 14). Vidare begärs ett tillkännagivande om att

Socialstyrelsen bör utforma grundregler för rätt till tandvård inom hälso- och

sjukvårdens avgiftssystem (yrkande 15). Det får inte bli så att möjligheten

till vård beror på vilket landsting en person tillhör. Risken är uppenbar att

så blir fallet om inte Socialstyrelsen i samråd med berörda

patientorganisationer utfärdar föreskrifter som skall gälla i hela landet,

menar motionären.

Utskottets bedömning

Som framhålls i propositionen behövs ett omfattande förberedelsearbete inför

omläggningen av ersättningssystemet för vuxentandvården. Information till

allmänheten, patienter, vårdgivare och berörda personalgrupper har framhållits

som ett särskilt viktigt led i förberedelserna. Regeringen har funnit att viss

samordning av informationen behövs och att staten bör ta ett ansvar för att

denna kommer till stånd. Socialministern kommer också att sammankalla en

särskild arbetsgrupp, i vilken bl.a. de viktigaste informationsgivarna avses

ingå. Utskottet anser att det får ankomma på regeringen att ta ställning till

om Tandvårdsskadeförbundet skall beredas plats i denna grupp. Motionen So34

(fp) yrkande 14 avstyrks. Även yrkandet 15 i samma motion avstyrks.

Uppgifter och kompetens för tandhygienister

I propositionen anförs beträffande tandhygienisters framtida uppgifter och

kompetens följande:

Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att efter samråd med berörda

myndigheter, organisationer m.m. utreda vissa frågor rörande tandhygienisternas

framtida uppgifter och kompetens för dessa uppgifter. Socialstyrelsen har

redovisat sina förslag i rapporten Tandhygienisternas framtida uppgifter och

kompetens. Rapporten har remissbehandlats.

Utredningen gör den sammanfattande bedömningen att den framtida vård-

efterfrågan och det framtida vårdbehovet kommer att vara sådant att det kommer

att finnas ett stort behov av insatser från tandhygienister. Detta blir

särskilt aktuellt - anser utredningen - då antalet tandläkare kommer att minska

påtagligt framöver. Behovet av tand- och munhälsokontroller bedöms enligt

utredningen komma att öka för olika grupper av den vuxna befolkningen, särskilt

för unga vuxna och för de äldre som vistas i särskilt boende. Sådana kontroller

bör kunna utföras av tandhygienister.

Utredningens förslag när det gäller bl.a. satsningen på folkhälsoarbete,

omvårdnadsaspekter samt uppföljning och utvärdering av tandvårdsverksamheten

innebär en viss utvidgning av tandhygienisternas kompetensområde och

arbetsuppgifter i förhållande till nuläget.

Det åligger Socialstyrelsen att utfärda kompetensbeskrivningar för olika

yrkesgrupper. Socialstyrelsen har under år 1996 utfärdat kompetensbeskrivningar

för sjuksköterskor och barnmorskor. Socialstyrelsen anser att motsvarande

kompetensbeskrivning bör utfärdas för tandhygienister.

Tandhygienistprogrammet är ett utbildningsprogram inom högskola eller

vårdhögskola om 80 poäng (2 år). - - -

Utredningen anser att tandhygienistutbildningen i framtiden bör vara treårig.

Utredningens förslag bygger på grundtanken att det på sikt endast skall

finnas två personalkategorier inom tandvården som behandlar patienter,

legitimerade tandläkare och legitimerade tandhygienister. Utredningen anser att

det även i framtidens tandvård finns behov för tandsköterskor med

gymnasieutbildning och med arbetsuppgifter som inte innefattar arbete direkt på

patienten. Utredningen anser att de många tandsköterskor som finns kvar i

verksamheten bör stimuleras till kompetensutveckling, som bör sikta till

legitimation som tandhygienist.

Utredningen anser att förslagen på sikt bör medföra minskade

tandvårdskostnader.

- - -

Enligt regeringens mening innebär förslagen till förändrat ersättningssystem

att en ökad vikt kommer att läggas vid patientgrupper som hittills varit

eftersatta inom tandvården. Det gäller bl.a. personer som till följd av

långvarig sjukdom eller funktionshinder har väsentligt ökat tandvårdsbehov. Det

gäller även personer boende i särskilda boendeformer för service och omvårdnad

av äldre och funktionshindrade. För dessa patientgrupper kan väsentliga

vårdinsatser utföras av tandhygienister. Vidare är hälsoläget i yngre

åldersgrupper betydligt förbättrat, vilket leder fram till behov av andra

personalkategorier för en samhällseffektiv vård.

Antalet tandläkare kommer till följd av pensionsavgångar att minska

väsentligt framöver. Dessutom finner många nyutexaminerade tandläkare arbete

utomlands. Minskningen i förhållande till nuläget har bedömts kunna bli så stor

som en fjärdedel av tandläkarkåren i början av 2000-talet. För att kunna

erbjuda alla patienter en tillfredsställande vård måste förberedelser för detta

påbörjas nu när det gäller utbildningen av olika personalkategorier.

- - -

Regeringen tar inte nu ställning till utbildningens innehåll, längd eller

förläggning. Regeringen avser att ge Högskoleverket i uppdrag att bedöma de

utbildningsmässiga och ekonomiska konsekvenserna av Socialstyrelsens förslag

till kompetensområde för tandhygienister.

I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om vad som

anförts om utbildningen för tandhygienister (yrkande 16). Motionären anser det

angeläget att utbildningen av tandhygienister utformas på ett sådant sätt att

tandhygienisterna inte utsätts för allvarliga hälsorisker i och med att de tar

över allt mer av det profylaktiska arbetet. För att det skall vara möjligt att

arbeta enligt de skyddsföreskrifter som t.ex. amalgamgrupperna anser vara

nödvändiga måste arbetsmiljöaspekten ingå i utbildningen. Vidare måste

föreskrifter och anvisningar om assistans effektiviseras, anser motionären.

Utskottets bedömning

Med hänsyn till tandvårdens utveckling och det framtida ersättningssystemets

utformning delar utskottet Socialstyrelsens bedömning att det i framtiden

enbart bör finnas två personalkategorier inom tandvården som behandlar

patienter, dvs. legitimerade tandläkare och en legitimerad yrkeskategori som

kan utföra de arbetsuppgifter som i dag utförs av tandhygienister och

tandsköterskor. Utskottet anser att den nya yrkeskategorin bör arbeta

självständigt och sektorsövergripande i förhållande till övrig hälso- och

sjukvård. Utbildningen av denna yrkeskategori bör anpassas till det av

Socialstyrelsen beskrivna framtida kompetensbehovet. Vidare bör utbildningen

vara högskolemässig och ge förutsättningar för forskning. Både tandhygienist-

och tandsköterskeyrkena är i dag kvinnodominerade. Förutsättningar bör därför

skapas för att få en jämnare könsrekrytering. I likhet med Socialstyrelsen

anser utskottet att de tandsköterskor som finns kvar i verksamheten bör

stimuleras till kompetensutveckling med sikte på legitimation som

tandhygienist. Som en följd av detta bör den nuvarande tandvårdsutbildningen

inom gymnasieskolan enligt utskottets mening avvecklas.

Utskottet utgår från att arbetsmiljöfrågor kommer att ingå i den framtida

tandhygienistutbildningen. I propositionen har regeringen framhållit vikten av

att åtgärder vidtas för att undvika att berörd vårdpersonal drabbas av

hälsoproblem som hanteringen av vissa tandfyllningsmaterial kan ge upphov till.

Utskottet avstyrker motion So34 (fp) yrkande 16.

Barn- och ungdomstandvården

Landstingen (folktandvården) skall enligt 7 § tandvårdslagen svara för

regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de

fyller 19 år. Denna tandvård, som inte omfattas av försäkringen, är avgiftsfri

för patienten. Den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården omfattar även

specialisttandvård. Enligt tandvårdslagen (5 §) får landstingen sluta avtal med

annan om att utföra uppgifter enligt lagen, dock med undantag av sådana

uppgifter som innebär myndighetsutövning. Om barn- och ungdomstandvården utförs

av en privat vårdgivare finns inga hinder för denne att mot ersättning utföra

vård som ligger utöver den vård som ersätts av landstingen. (Dvs. en privat

tandläkare kan mot betalning utföra behandlingar som inte är nödvändiga för att

uppnå en från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart

resultat. Någon motsvarande möjlighet finns i dag inte inom folktandvården.)

I propositionen anför regeringen att barn- och ungdomstandvården även i

fortsättningen skall vara avgiftsfri. Vidare föreslås att landstingen, när det

gäller barn och ungdomar, skall ges möjlighet att mot avgift utföra sådan

tandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från odontologisk

synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Förslaget

föranleder ändring i tandvårdslagen.

Motionerna

I motion So25 av Roland Larsson m.fl. (c) anförs att avgiftsfriheten inom barn-

och ungdomstandvården bör fastläggas som en grundläggande princip för

tandvården och att detta bör ges regeringen till känna (yrkande 1). Vidare

begärs tillkännagivanden om vad som anförts om riktade informationsinsatser och

om förutsättningarna för folktandvården att ta ut avgifter för barn- och

ungdomstandvården (yrkandena 2 och 6). Enligt motionärerna är det väsentligt

att ungdomar kontinuerligt fortsätter med tandhälsoundersökningar efter det att

de lämnat den avgiftsfria tandvården. För att nå denna grupp krävs riktade

informationsinsatser och uppsökande verksamhet. Folkhälsoinstitutet bör ges i

uppdrag att utforma nödvändig information riktad till ungdomar. Motionärerna är

positiva till förslaget om att landstingen skall ges möjlighet att mot avgift

utföra sådan tandvård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från

odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat, men

anser att detta förutsätter att folktandvårdens verksamhet särredovisas i

förhållande till övrig verksamhet, dvs. att det råder konkurrensneutralitet

gentemot den privata verksamheten.

Liknande synpunkter framförs i motion So232 av Olof Johansson m.fl. (c) där

tillkännagivanden begärs om riktade informationsinsatser och om avgiftsfri

barn- och ungdomstandvård (yrkandena 2 och 3). I motionen begärs också ett

tillkännagivande om folktandvårdens rätt att ta ut avgifter för insatser som

inte är odontologiskt motiverade (yrkande 7).

I motion So30 av Gullan Lindblad m.fl. (m) yrkas att riksdagen skall avslå

förslaget om att landstingen skall beredas möjlighet att ta betalt för viss

ortodonti (yrkande 6).

I motion So250 av Inger Koch (m) hemställs att riksdagen beslutar om ändring

i 15 a § tandvårdslagen så att det blir tillåtet för landstingens folktandvård

att mot betalning utföra sådan barn- och ungdomstandvård som ligger utanför vad

som behövs för att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart

resultat.

I motion So308 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) yrkas att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om vikten av att

kvalitet och omfattning bibehålls i den avgiftsfria barn- och ungdoms-

tandvården (yrkande 12). Motionärerna anför att det är oroväckande att den

kostnadsfria tandvården håller på att urholkas i det att landstingen omdefi-

nierar vad som ingår i kostnadsfri tandvård. Motionärerna vill därför att barn-

och ungdomstandvårdens omfattning prövas utifrån kvalitetssynpunkt.

Utskottets bedömning

Enligt 7 § tandvårdslagen skall landstingen svara för regelbunden och

fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år.

Tandvården som innefattar även specialisttandvård är enligt 15 a §

tandvårdslagen avgiftsfri för patienten. Någon ändring i detta avseende

föreslås inte i propositionen. Avgiftsfriheten gäller oavsett om tandvården

utförs av folktandvården eller av privata vårdgivare som landstinget slutit

avtal med. Motionerna So25 (c) yrkande 1 och So232 (c) yrkande 3 får därmed

anses tillgodosedda och avstyrks.

Den vård som ligger utanför vad som behövs för att uppnå ett från

odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat

omfattas inte av den avgiftsfria tandvården. Folktandvården har i dag heller

inte möjlighet att utföra sådana behandlingar mot avgift. Om barn och ungdoms-

tandvården utförs av en privat vårdgivare (enligt avtal med landstinget) finns

inga hinder för denne att mot ersättning utföra vård som ligger utöver den vård

som ersätts av landstingen. Detta innebär att föräldrar och barn som önskar en

högre standard på tandvården än vad som är odontologiskt nödvändigt hänvisas

till tandläkare utanför folktandvården. Regeringen föreslår i propositionen att

tandvårdslagen skall ändras så att folktandvården ges möjlighet att, på begäran

av patienten, utföra och ta ut avgift för tandvård som inte är nödvändig för

att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt

godtagbart resultat. Utskottet som delar denna uppfattning tillstyrker

förslaget till ändring av 15 a § första stycket tandvårdslagen och avstyrker

motion So30 (m) yrkande 6. Motion So250 (m) är tillgodosedd genom förslaget och

avstyrks. Utskottet vill understryka vad som anförs i motion So308 (mp) yrkande

12 om vikten av att kvalitet och omfattning bibehålls inom barn- och

ungdomstandvård, men anser dock inte att något tillkännagivande behövs.

Motionärerna i motion So25 (c) yrkande 6 är positiva till förslaget i

propositionen, dock under förutsättning att folktandvårdens verksamhet

särredovisas i förhållande till landstingens övriga verksamhet. Med hänsyn till

att utskottet i det föregående uttalat att regeringen snarast bör ta initiativ

till att bl.a. frågan om särredovisning inom folktandvården får en

tillfredsställande lösning och att detta bör ges regeringen till känna, får

motionen anses tillgodosedd och avstyrks därmed. Detsamma gäller yrkande 7 i

motion So232 (c).

Utskottet delar inställningen i motion So25 (c) yrkande 2 att det är

väsentligt att ungdomar kontinuerligt fortsätter med tandhälsoundersökningar

efter det att de lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården och att de

informeras om detta. Utskottet kan inte finna att regeringen har någon annan

uppfattning i frågan.Yrkandet avstyrks därför. Även yrkande 2 i motion 232 (c)

avstyrks. Utskottet vill också erinra om att syftet med det utökade stödet i

bastandvården när det gäller unga vuxna är att det skall bidra till regelbundna

tandhälsokontroller.

Amalgam och andra tandvårdsmaterial

Propositionen

I propositionen anför regeringen att tandvårdsersättning för amalgamfyllningar

bör slopas. Skälen för regeringens bedömning är följande:

Amalgam är en s.k. medicinteknisk produkt och omfattas av EU:s direktiv om

medicintekniska produkter (93/42/EEG).

Våren 1994 fattade riksdagen ett principbeslut om att amalgam som

tandfyllningsmaterial skulle avvecklas inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m.

den 1 juli 1995 och inom vuxentandvården senast fr.o.m. år 1997.

Socialutskottet vidhöll i betänkandet Tandvårdsfrågor (bet. 1996/97:SoU11) att

amalgamanvändningen inom tandvården skulle avvecklas och ansåg det ytterst

angeläget att avvecklingsarbetet fortsatte och att samtliga vårdgivare och

andra berörda medverkade i detta arbete. Utskottet konstaterade också att

Kemikalieinspektionen hade pekat på flera faktorer som påverkar

avvecklingstakten, bl.a. att arbetsmiljön på tandklinikerna behöver anpassas

till hanteringen av de nya materialen. En annan faktor som påverkar situationen

är att Sverige som en konsekvens av inträdet i Europeiska unionen inte har rätt

att hindra att s.k. CE-märkta produkter släpps in på den svenska marknaden.

Regeringen kan konstatera att det inte är möjligt att omedelbart förbjuda

användningen av amalgam inom den svenska tandvården. Däremot finns det inget

som hindrar att ersättningsbestämmelserna nu utformas så att användningen av

amalgam inte onödigt stimuleras. Med hänsyn till att det finns andra

alternativa tandfyllningsmaterial som bedöms vara mer fördelaktiga miljömässigt

och från medicinsk synpunkt och att det sker en fortsatt utveckling på området,

anser regeringen att det nu finns goda grunder för att slopa

tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar fr.o.m. den 1 januari 1999. Med

hänsyn till att det nuvarande arvodet för en amalgamfyllning är lägre än för

fyllningar med alternativa material bör en sådan åtgärd leda till en ökad

kostnadsneutralitet mellan olika alternativa material så att patienten inte

enbart av ekonomiska skäl väljer en amalgamfyllning.

I propositionen tas även frågan om förbud mot amalgam upp. Nuvarande lydelse av

EU:s direktiv om medicintekniska produkter (93/42/EEG) medger inte att en

produkt förbjuds för användning med mindre det kan bevisas att den kan äventyra

patienternas hälsa eller säkerhet. Hittills visar samtliga nationella och

internationella utvärderingar (bl.a. av EU och WHO) att det inte går att påvisa

att amalgam ger allmänna hälsoeffekter. Inga kontrollerande studier har

publicerats som påvisar systematiska biverkningar av amalgam. Studier

rekommenderas dock bl.a. i WHO-rapporten för att kunna identifiera speciella

riskgrupper och individer som är mycket känsliga för amalgam och andra

tandfyllningsmaterial.

Företrädare för samtliga medlemsländer har i rådet nyligen ställt sig bakom

en föreslagen ändring av det medicintekniska direktivet som enligt

propositionen innebär ett steg i den riktning som Amsterdamfördraget aviserar

när det gäller betydelsen av att bevaka hälsoskyddsaspekter i det gemensamma

arbetet, bl.a. en ändrad lydelse av artikel 129. Ändringen av det

medicintekniska direktivet innebär att en medlemsstat får möjlighet att ingripa

mot en viss produkt för att säkerställa folkhälsoaspekter även om produkten som

sådan inte kan bevisas medföra hälsoproblem.

Enligt regeringens bedömning skall det vara möjligt att förbjuda

försäljningen av amalgam med stöd av det föreslagna tillägget till det

medicintekniska direktivet. Den kunskap som finns i dag är enligt regeringen

tillräcklig för att motivera ett beslut om att i förebyggande syfte undvika att

amalgam används som tandfyllningsmaterial i framtiden. Det finns i dag

alternativa material och inlägg att tillgå för alla typer av fyllningar, menar

regeringen.

Det föreslagna tillägget till det medicintekniska direktivet förväntas

formellt antas under hösten 1998. 18 månader därefter skall bestämmelserna i

direktivet vara tillämpliga. Under förutsättning att så sker avser regeringen

att vidta nödvändiga åtgärder för att kunna införa ett förbud mot användningen

av amalgam senast fr.o.m. år 2001.

I propositionen anförs också att Sverige sedan lång tid bedrivit arbete med

inriktning på att begränsa och fasa ut användningen av kvicksilverhaltiga

produkter av miljöskäl, både nationellt och internationellt. Frågan om

kvicksilver finns nu upptagen på kommissionens arbetsprogram. Även i detta

sammanhang avser regeringen att driva frågan om en begränsning av användningen

av amalgam på grund av produktens negativa miljöeffekter.

Motionerna

I motion So31 av Barbro Westerholm m.fl. (fp) yrkas att riksdagen begär att

regeringen skyndsamt återkommer med förslag till åtgärder som

Forskningsrådsnämndens (FRN) utredning om amalgam och andra dentalmaterial ger

anledning till (yrkande 10). I motionen anförs att regeringen i april månad

förra året givit FRN i uppdrag att utreda frågor om riskerna med dental

användning av amalgam. Motionärerna anser det därför anmärkningsvärt att

regeringen inte avvaktat FRN:s ställningstagande. Regeringen gör i stället den

bedömningen att det är möjligt att förbjuda försäljningen av amalgam utan att

komma i kollision med några EU-direktiv och att de kunskaper som finns i dag är

tillräckliga för att motivera beslut om att i förebyggande syfte undvika att

amalgam används som tandfyllningsmaterial i framtiden samt att alternativa

material finns att tillgå.

I motion So32 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett tillkännagivande om att

avvecklingen av amalgam skall påskyndas (yrkande 1). Enligt motionärerna finns

det inte utrymme för att vänta i två år med att förbjuda amalgam som

tandfyllningmaterial. Amalgamets stora hälsorisker är väl kända. Av miljö- och

hälsoskäl bör en omedelbar avveckling av amalgam inledas.

I motion So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivande om

amalgamförbud med beredskap att driva frågan till EG-domstolen med stöd av den

s.k. miljögarantin (yrkande 1). I motionen framhålls att amalgamavvecklingen

inte sker i den takt som riksdagen avsåg. Enligt en rapport från

Kemikalieinspektionen kommer amalgam även i fortsättningen att finnas på den

svenska marknaden eftersom det uppfyller kraven i lagen om medicintekniska

produkter. Några amalgamprodukter har CE-märkning vilket innebär att de är

tillåtna i hela EES-området. Motionärerna är av den meningen att riksdagen har

en moralisk skyldighet att tillse att målsättningen om ett amalgamförbud uppnås

trots att Sverige som medlemsland i EU inte utan vidare kan skydda sig från de

amalgamprodukter som certifierats. I motionen begärs vidare ett

tillkännagivande om en parlamentarisk kommission för att utreda frågor som

amalgamförbud, kontroll av tandvårdsmaterial, omhändertagande av

tandvårdsskadade samt andra stödåtgärder (yrkande 4).

I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) yrkas att riksdagen

skall ge regeringen till känna att amalgam skall förbjudas som

tandfyllningsmaterial fr.o.m. den 1 januari 1999 (yrkande 1). Vidare anser

motionärerna att dentalmaterial som innehåller ett sulfaliknande ämne och som

visat sig ge stora problem för många patienter bör förbjudas som

tandfyllningsmaterial (yrkande 5). I motionen begärs också ett tillkännagivande

om restriktioner för användning av amalgam (yrkande 7). Motionärerna är

kritiska till överenskommelsen mellan landstinget och regeringen om att i

?princip? inte tillåta amalgamfyllningar i tänder på barn och ungdomar. De

grupper som undantagits i överenskommelsen, dvs. svårbehandlade patienter och

patienter med stora tandvårdsbehov, har enligt motionärerna i praktiken visat

sig omfatta handikappade och utvecklingsstörda barn samt vissa invandrarbarn,

något som motionärerna anser ovärdigt. I väntan på ett amalgamförbud bör

Sverige införa samma restriktioner som man har i flera andra länder och som

innebär att amalgam inte skall användas som tandfyllningsmaterial hos barn,

ungdomar, gravida eller ammande kvinnor och personer som har njurproblem.

Samma motionärer (c) begär i motion So346 tillkännagivande om vad som anförts

om en allsidig utredning av amalgamfrågan (yrkande 1). Ett stort antal frågor

rörande amalgam och tandvård, t.ex. produkt- och skaderegister, diagnosmetoder,

forskning, ersättnings- och taxefrågor m.m., har under årens lopp behandlats av

riksdagen. Enligt motionen har riksdagens beslut givit få resultat ute i

samhället. Motionärerna anser därför att regeringen bör tillsätta en utredning

med såväl företrädare för partierna som med patienter, läkare, tandläkare och

forskare för att se över alla dessa frågor. I en sådan utredning bör olika

synsätt på amalgamfrågan vara företrädda. I motionen begärs också ett

tillkännagivande om vad som anförts om anpassning av taxorna för

amalgambehandling (yrkande 3). För att amalgam inte fortsättningsvis skall bli

de fattigas tandlagningsmedel är det enligt motionärerna nödvändigt att taxorna

för amalgambehandlingar utformas på ett sådant sätt att de avspeglar riksdagens

beslut om amalgamavveckling.

I motion So34 av Siw Persson (fp) anförs att det inte räcker med att förbjuda

försäljningen av amalgam utan att också användningen måste förbjudas. Förbudet

att använda amalgam måste preciseras, t.ex. till att träda i kraft den 1

januari 1999 då amalgam skall utgå ur taxeersättningen (yrkande 1). I motionen

begärs också ett tillkännagivande om att en KOHORT-undersökning bör göras

beträffande risken för allergier och arbetsskador för tandvårdspersonal vid

amalgamanvändning (yrkande 2). Enligt motionären har inte någon sådan

undersökning gjorts, och tandsköterskor som ofrivilligt utsatts för hälsorisker

i samband med kvicksilveranvändningen har förnekats både rätten till

sjukpenning och arbetsskador på diagnosen kronisk kvicksilverförgiftning.

I motion So242 av Tomas Eneroth och Ingibjörg Sigurdsdóttir (s) begärs

tillkännagivanden om upphörande av amalgamanvändning inom barntandvården och om

mer forskning kring ersättningsmaterial (yrkandena 1 och 2). Motionärerna pekar

på att målet att amalgamanvändningen skulle upphöra senast år 1997 inte har

uppnåtts. Mot bakgrund av de hälsorisker som amalgamfyllningar sannolikt

innebär för vissa personer är det enligt motionärerna av största vikt att

barntandvården upphör med amalgamanvändning. Det råder inte enighet kring vilka

tandfyllningsmaterial som lämpligen kan ersätta amalgam. Keramer och guld anses

allmänt för dyra och inte alltid ändamålsenliga, medan plastbaserade material

har visat sig ge problem med allergier för tandvårdspersonal. Motionärerna

menar att det behövs mer forskning inom området för att få fram bättre lämpade

material. I motionen begärs också ett tillkännagivande om vad som anförts om

Socialstyrelsen (yrkande 3). Motionärerna anser att en granskning bör göras för

att närmare analysera orsakerna till amalgamförbudets försening och

Socialstyrelsens agerande i frågan.

I motion So256 av Bo Nilsson (s) begärs ett tillkännagivande om avveckling av

amalgam (yrkande 1). Riksdagen har beslutat att amalgam skulle avvecklas senast

till 1997. Någon avveckling har trots detta inte skett. Amalgamanvändningen har

snarare ökat något under senare tid. Detta beror enligt motionären främst på

att amalgam är billigare än andra material för patienten. Riksdagens beslut

innebar en frivillig avveckling. Motionären menar att riksdagen åter bör ta upp

frågan och uppdra åt regeringen att vidta andra åtgärder för att en avveckling

skall komma till stånd. I samma motion begärs ett tillkännagivande om forskning

(yrkande 2). Motionären anför att forskningen om amalgam varit begränsad trots

att frågan om amalgam kan orsaka sjukdom har diskuterats i mer än 20 år. För

att kunna hjälpa svårt sjuka människor och för att på sikt spara kostnader för

samhället måste de gemensamma forskningsresurserna enligt motionären fördelas

på ett sådant sätt att olika hypoteser får prövas på lika villkor. Särskilt

patienternas erfarenheter måste i detta sammanhang tas till vara, heter det i

motionen.

I motion So308 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) begärs tillkännagivande om

vad som anförts om kvalificerad utredning och behandling av patienter med

besvär från amalgam (yrkande 13). Vidare yrkas att riksdagen beslutar om sådan

ändring att amalgam kan avskaffas inom tandvården (yrkande 14). Motionärerna

anser att en utredning bör tillsättas för att se över de riksomfattande behoven

av behandling av patienter med amalgam. Kvalificerad bedömning och behandling

av dessa patienter skall enligt motionärerna finnas att tillgå i varje

landsting. Motionärerna vill lagstadga om att amalgam skall avskaffas inom

tandvården. Upphandling av alternativa tandvårdsmaterial måste enligt motionen

framöver prioriteras.

I motion So281 av Thomas Julin och Birger Schlaug (mp) hemställs att

riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om en

utredning med anledning av experiment med utvecklingsstördas tandhälsa samt

prov med kopparamalgam. Motionärerna hänvisar till att det under åren 1947-1951

utfördes kariesundersökningar på utvecklingsstörda patienter som fick inta

stora mängder sötsaker i syfte att studera karies-problem. Uppkomna hål fick

inte lagas förrän tandläkarna studerat och registrerat varje kariesangrepp.

Denna hantering bör bli föremål för en särskild utredning om ansvarsfrågor och

etik. Ett annat fenomen i den svenska tandvårdens historia som enligt

motionärerna bör bli föremål för en liknande utredning är användningen av

kopparamalgam inom barntandvården. Kopparamalgam användes inom barntandvården

för ett tjugotal år sedan. Kopparamalgam innehöll 60-70 % kvicksilver och hade

en kopparhalt på 30-40 % samt 0,5-1,5 % av tungmetallen kadmium.

Kopparamalgamet användes utan att hänsyn tagits till några toxikologiska

bedömningar. Enligt motionärerna vill Socialstyrelsen bagatellisera denna

fråga. Motionärerna anser att denna fråga bör bli föremål för en särskild

utredning där såväl etiska som toxikologiska frågor belyses.

Tidigare behandling, m.m.

Utskottet har vid flera tillfällen och senast i betänkande 1996/97:SoU11

behandlat motionsyrkanden om amalgam och andra tandvårdsmaterial, produkt- och

biverkningsregister, kontroll av dentala material m.m. I betänkandet s. 11-19,

vartill hänvisas, ges en utförlig redogörelse över gällande bestämmelser,

åtgärder som vidtagits eller förberetts inom detta område samt utskottets

bedömning.

Under beredningen av ärendet har Föreningen Svensk Dentalhandel till utskottet

ingivit ett utlåtande av professorn i europeisk integrationsrätt Ulf Bernitz. I

utlåtandet riktas kritik mot regeringens förslag att slopa tandvårds-

ersättningen för amalgamfyllningar. Enligt professor Bernitz synes starka skäl

tala för att förslagets konsekvenser innebär ett otillåtet handelshinder enligt

artikel 30 i EG-fördraget. Åtgärden att förbjuda ersättning för

amalgamfyllningar torde enligt professor Bernitz inte heller vara nödvändig för

att tillgodose viktiga allmänna hälsointressen och på den grunden vara tillåten

enligt undantagsregeln i artikel 36 i fördraget.

Forskningsrådsnämnden (FRN) har haft regeringens uppdrag att genomföra vissa

aktiviteter i syfte att skapa överblick över samt fördjupad kunskap om de

eventuella hälsoeffekterna av kvicksilver från amalgam (oral galvanism).

Uppdraget redovisades i april 1998. FRN konstaterar i sin rapport att det

föreligger en betydande internationell samsyn om amalgam bland etablerade

experter i de avseendena att dess användning som dentalimplantat är säker, att

sällsynta bieffekter inskränker sig till plombnära inflammationer i munhålan

utan någon vetenskapligt visad koppling till vidare medicinska systemeffekter

samt att avlägsnandet av dentala amalgaminplantat inte vetenskapligt visats

medföra någon varaktig förbättring av det allmänna hälsotillståndet. Samtidigt

konstaterar FRN bl.a. att en stor och aktiv patientgrupp och ett mindre antal

forskare inom området inte delar dessa bedömningar och att

Tandvårdsskadeförbundet kräver ett totalförbud mot kvicksilver i dental-

implantat. Enligt FRN finns ett tydligt kvarstående forskningsbehov på området,

varför de forskningsprogram som WHO:s och EU:s experter föreslår bör få fullt

svenskt stöd. Nya data visar att variationen i exposition, upptag och

känslighet mellan individer för kvicksilver från amalgamfyllningar är

betydande. FRN framhåller vikten av att framtida riskbedömningar av

dentalfyllnadsmaterial beaktar sådana individuella skillnader. Nämndens

ledamöter var eniga om att det inte kan uteslutas att det förekommer personer

som lider av amalgamorsakad ohälsa. Några ledamöter bedömer också att man har

täckning för att det finns en grupp personer som lider av amalgamorsakad

ohälsa, men att storleken av denna grupp i dagsläget ej går att fastställa. FRN

ansluter sig till WHO:s expertgrupps rekommendation att behandling måste ske

utifrån individens förutsättningar när personer uppvisar negativa biologiska

reaktioner mot tandfyllnadsmaterial. FRN föreslår bl.a. att ett enhetligt

system för rapportering av biverkningar införs för områdena livsmedel,

kroppsimplantat, dentalimplantat, kosmetika och livsmedelstillsatser med

beaktande också av fördröjda effekter och långtidseffekter.

Utskottets bedömning

Utskottet, som vidhåller att amalgamanvändningen inom tandvården skall

avvecklas, delar inställningen i propositionen att tandvårdsersättning för

amalgamfyllningar bör slopas och att användningen av amalgam på sikt bör

förbjudas. Forskningsrådsnämndens rapport föranleder inte något annat

ställningstagande från utskottet i denna fråga. Motion So31 (fp) yrkande 10

avstyrks därför. Motionerna So346 (c) yrkande 3, So242 (s) yrkande 3, So256 (s)

yrkande 1 och So308 (mp) yrkande 14 får därmed i allt väsentligt anses

tillgodosedda och avstyrks.

Utskottet gör inte någon annan bedömning än regeringen när det gäller möjlig

tidpunkt för att kunna införa ett förbud mot amalgam och skälen för att ett

sådant förbud bör införas. Utskottet avstyrker därmed motionerna So32 (mp)

yrkande 1, So322 (mp) yrkande 1, So33 (c) yrkande 1 och So34 (fp) yrkande 1.

Utskottet är inte nu berett att förorda ett förbud för andra

tandfyllningsmaterial än amalgam. Utskottet vill dock betona vikten av att

tandvårdsprodukter förses med erforderlig information. Motion So33 yrkande 5

avstyrks.

I motionerna So33 (c) och So242 (s) yrkande 1 begärs tillkännagivanden om

restriktioner respektive upphörande av användningen av amalgam inom barn- och

ungdomstandvården. När det gäller barn- och ungdomstandvården träffades i mars

månad 1995 en överenskommelse mellan Socialdepartementet och

Landstingsförbundet som innebär att amalgam i princip inte skall användas som

tandfyllningsmaterial hos barn och ungdomar efter den 1 juli 1995. Enligt

överenskommelsen, som innebär att tandvårdshuvudmännen åtar sig att upphöra med

användningen av amalgam inom barn- och ungdomstandvården, får undantag ske när

nyttan för den enskilde motiverar avsteg från den allmänna principen. Som

exempel nämns behandling av gravt karierade eller missbildade tänder där andra

plastiska tandfyllningsmaterial inte håller för tuggbelastningen,

fyllningsterapi på patienter där det inte går att hålla tanden fri från saliv

under tillräckligt lång tid och narkostandvård då användandet av andra material

medför ytterligare behandlingstillfällen.

Utskottet anser liksom tidigare att det är ytterst angeläget att samtliga

vårdgivare och andra berörda medverkar i avvecklingsarbetet. Detta gäller i

synnerhet inom barn- och ungdomstandvården. Utskottet vill också understryka

vikten av att amalgam inte används som tandfyllningsmaterial för barn, gravida

och kvinnor i fertil ålder. Utskottet avstyrker med det sagda motionerna So33

yrkande 7 och So242 (s) yrkande 1.

I ett flertal motioner som väckts under den allmänna motionstiden 1997 begärs

att frågor rörande amalgam och tandvård inklusive behandling av patienter med

besvär av amalgamfyllningar skall bli föremål för utredningar. Mot bakgrund av

att dessa frågor varit föremål för flera omfattande studier och utredningar

under senare år finner utskottet det inte påkallat att riksdagen tar något

initiativ med anledning av motionerna So322 (mp) yrkande 4, So346 (c) yrkande

1, So34 (fp) yrkande 2 och So308 (mp) yrkande 13. Utskottet anser inte heller

att riksdagen nu bör ta något initiativ med anledning av motion So281 (mp).

Motionerna avstyrks.

I detta sammanhang skall också nämnas att Socialstyrelsen nyligen utgett

Allmänna råd (1998:3) angående bemötande, utredning och behandling av patienter

som relaterar sina besvär till amalgam och elektricitet.

Utskottet vidhåller sin tidigare inställning att forskning om dentala

material och deras påverkan på människors hälsa är angelägen. I utskottets

betänkande 1996/97:SoU6 konstaterade utskottet att omfattande forskning pågår

inom området. Forskning inom området har också bedrivits av Medicinska

forskningsrådsnämnden. När det gäller amalgam har Forskningsrådsnämnden nyligen

sammanställt forskningsresultat på området. Motionerna So242 (s) yrkande 2 och

So256 (s) yrkande 2 avstyrks .

Produktansvar m.m.

Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i kraft den 1 juli 1993

och är tillämplig bl.a. på dentala material. Lagen är en ramlag, medan

detaljerade regler återfinns i EG-direktivet om medicintekniska produkter

(93/42/EEG) som trädde i kraft den 1 januari 1995. Syftet med

gemenskapsreglerna är att harmonisera nationella bestämmelser om bl.a. provning

och certifiering av medicintekniska produkter för att upprätthålla säkerheten

på produkterna och samtidigt trygga den fria handeln med varor. Socialstyrelsen

utövar tillsyn över lagen samt utfärdar föreskrifter.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1994:20) Medicintekniska

produkter (som är baserade på ovannämnda EG-direktiv) skall alla sådana

produkter klassificeras och om de uppfyller vissa angivna väsentliga krav

förses med CE-märkning, dvs. den märkning som avses i lagen om EG-märket, innan

de släpps ut på marknaden. Till de väsentliga krav som ställs på produkterna

hör att säkerhet och prestanda måste styrkas samt eventuella biverkningar och

risker beskrivas. Tillverkaren måste också ha gjort en analys av om fördelarna

anses uppväga biverkningarna. Information om användning, användningsområde,

risker etc. skall anges på produkten eller, om detta inte är möjligt, i en

medföljande bruksanvisning. Informationen skall vara skriven på svenska. För

vissa produkter krävs dock en bedömning av en tredje part, ett s.k. anmält

organ, för att visa att produkten uppfyller kraven. Ett s.k. anmält organ är en

oberoende provnings/certifieringsorganisation som ansetts ha kompetens och

kvalitet att bedöma egenskaper hos varor och tjänster. I Sverige har bl.a.

Läkemedelsverket och SEMKO blivit godkända. I Norden dominerar NIOM, Nordiska

Institutet för Odontologiska Material i Norge, som anmält organ för dentala

material. De produkter som uppfyller kraven får CE-märkas och därmed släppas ut

på hela EES-marknaden. Möjligheterna för Sverige att förhindra att CE-märkta

medicintekniska produkter släpps ut på marknaden eller tas i bruk inom landet

är begränsade.

Medicintekniska produkter delas in i fyra klasser beroende på hälsorisken.

Provningen blir mer omfattande ju högre riskklassen är. För produkter i klass I

svarar tillverkarna själva för bedömning av överensstämmelsen med kraven. För

produkter som tillhör klass IIa och högre måste ett anmält organ göra

bedömningen. Tandfyllningsmaterial tillhör normalt klass IIa, medan dentala

implantat som regel förs till klass IIb, vilket innebär ännu striktare krav.

Författningen trädde i kraft den 1 januari 1995. Enligt

övergångsbestämmelserna får produkter fram till den 14 juni 1998 släppas ut på

marknaden och tas i bruk enligt de regler som gällde den 31 december 1993. Från

och med den 14 juni i år skall således alla medicintekniska produkter godkännas

innan de får börja säljas, vilket markeras med s.k. CE-märkning (EG-märket).

Socialstyrelsens tillsyn omfattar tillverkare, leverantörer och användare.

Upptäcks farliga eller bristfälliga produkter kan Socialstyrelsen förelägga

tillverkaren eller annan att förse produkten med varningsinformation. Styrelsen

kan också införa säljförbud eller kräva att problemet åtgärdas eller att

produkten återtas. Om Socialstyrelsen anser att en CE-märkt produkt skall

stoppas skall EG-kommissionen informeras.

Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:3) om

tillverkares skyldighet att rapportera olyckor och tillbud med medicintekniska

produkter. Tillverkare av medicintekniska produkter som bär EG-märket skall

anmäla olyckor och tillbud till Socialstyrelsen.

Inom EU har en arbetsgrupp tillkallats för en översyn av EU:s regelverk som

berör amalgam. I arbetsgruppen deltar representanter från Socialdepartementet

och en expert från Socialstyrelsen. Arbetsgruppen skall belysa amalgam och dess

risker vid användning som tandfyllningsmaterial. Även alternativa

tandfyllningsmaterial har tagits upp. Inom arbetsgruppen diskuteras också en

skärpning av kraven på företagen att även informera vårdgivare och patienter om

innehållet i dentala produkter m.m.

I detta sammanhang kan också nämnas att Föreningen Svensk Dentalhandel påbörjat

arbete med att skapa ett register (ett tandvårdens ?FASS?) för certifierade

dentala material som blir kvar i munnen efter behandling. Avsikten är att

registret skall bli tillgängligt på Internet samt utges en gång per år i

bokform. Finansieringen av registret beräknas på sikt ske genom en avgift som

erläggs av anmälaren. Socialstyrelsen och Praktikertjänst har lämnat bidrag

till verksamheten.

I följande motioner behandlas frågor om produktansvar, information, kontroll

m.m. av dentala material.

I motion So33 av Görel Thurdin och Marianne Andersson (c) begärs

tillkännagivande om fullständig innehållsdeklaration på dentalmaterial (yrkande

6).

I motion So34 av Siw Persson (fp) begärs ett tillkännagivande om att

produktansvaret måste förstärkas så att riskerna för patient och personal

minimeras. För att uppnå detta krävs enligt motionären en obligatorisk

biokompabilitetsprovning av alla tandvårdsprodukter innan dessa når ut på

marknaden (yrkande 3). Vidare begärs ett tillkännagivande om att ?certifiering

av medicintekniska produkter? måste förstärkas till att omfatta även

biokompabilitet. Som det nu är har NIOM certifieringsmöjligheter av olika

produkter, vilket innebär att producenterna skyddas och att uppgifter till

vårdgivare eller patienter angående innehållet i produkterna inte lämnas ut

(yrkande 12).

I motion So215 av Stig Sandström m.fl. (v) yrkas att riksdagen hos regeringen

begär förslag till införande av en kontroll och beskrivning av ämnes-innehåll i

dentalmaterial. Motionärerna anser att dentalmaterial skall genomgå en

obligatorisk kontroll, liknande den materialprovning som finns i Norge, innan

de får användas. I Norge svarar NIOM för ett typgodkännande av dentala

material. Det finns flera orsaker till varför dentalmaterial bör kontrolleras,

t.ex. allergiska reaktioner mot metaller m.m. hos patienter och

tandvårdspersonal. En kontroll och ett angivande av innehåll i

tandfyllningsmaterial måste införas för att undvika patientskador. Motionärerna

menar att samhället vinner ekonomiskt på att tandsaneringar inte behöver göras

om. Kostnaderna för kontroll och innehållsförteckningar skall produktansvariga

stå för.

I motion So233 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp) begärs ett

tillkännagivande om att odontologiska produkter skall omfattas av

läkemedelslagen. Enligt läkemedelslagen avses med läkemedel varor som är

avsedda att tillföras människor eller djur för att förebygga, påvisa, lindra

eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller att användas i likartat syfte.

Regeringen eller efter regeringens bemyndigande Läkemedelsverket får, om det är

påkallat från hälso- eller sjukvårdssynpunkt, föreskriva att lagen helt eller

delvis skall tillämpas på en vara eller varugrupp som inte är läkemedel men i

fråga om egenskaper eller användning står nära läkemedel. Odontologisk-tekniska

produkter har enligt motionärerna en sådan påverkan på människan att de måste

klassas som läkemedel enligt läkemedelslagen och därigenom omfattas av den

statliga läkemedelskontrollen.

I motion So322 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs tillkännagivande om att samma

bestämmelser skall gälla för tandvårdsmaterial som för läkemedel när det gäller

kontroll och biverkningshantering (yrkande 2). Motionärerna anför att

hälsoproblem kan uppstå av amalgam och övriga tandlagningsmaterial, speciellt

metallhaltiga sådana samt vissa plaster. Hälsoproblemen kan drabba både patient

och personal. Motionärerna anser att tandvårdsmaterial måste genomgå samma

kontrollsystem som läkemedel när det gäller innehållsförteckning, verkningar

och biverkningar. Det räcker inte med bestämmelserna i lagen om medicintekniska

produkter, anförs det.

Utskottets bedömning

Kemikalieinspektionen har inspekterat tillverkare och importörer av

tandfyllningsmaterial. Erfarenheterna har redovisats i rapporten Ihålig

information om tandfyllning (8/97). Inspektionen har visat att många

leverantörer har dåliga kunskaper om de krav som ställs på dem i

kemikaliekontrollen. Företagen saknade i allmänhet också kompetens för att

bedöma sina produkter med avseende på hälso- och miljöfarlighet.

Utskottet anser det nödvändigt att tillverkare och leverantörer av

tandfyllningsmaterial förser sina produkter med erforderlig information enligt

gällande författningar. Om så inte sker eller om informationen är bristfällig

är det svårt eller omöjligt att handskas med materialen på ett sätt som inte

medför risker eller kvalitetsbrister för patienterna eller personalen samt att

vidta erforderliga skyddsåtgärder. Utskottet vill vidare understryka vad som

anförs i propositionen om att produktinformation är en nödvändig förutsättning

för att tandvårdspersonalen skall kunna göra ett bra produktval från

hälsosynpunkt och miljösynpunkt. Förpackningar måste vara märkta och

varuinformationsblad och bruksanvisningar medfölja produkten.

Kemikalieinspektionens rapport visar brister i båda dessa avseenden. Utskottet

finner det dock positivt att företagen som ett resultat av inspektionen

förbättrat sina rutiner för kemikaliekontroll och att förpackningsmärkning och

varuinformationsblad har förbättrats samt att fler företag har anmält sina

produkter till Kemikalieinspektionens produktregister.

När det gäller frågan om biokompabilitetsprövning har utskottet inhämtat att

det i de krav som en medicinteknisk produkt skall uppfylla för att förses med

CE-märkning bl.a. ligger att produkterna skall vara biokompatibla. Av EG-

direktivet om medicintekniska prdukter (93/42/EEG) framgår att företagen är

skyldiga att informera certifieringsorganen om eventuella biverkningar. Inom

EU-gruppen diskuteras en skärpning av kraven på företagen att även informera

vårdgivare och patienter om produkters innehåll m.m.

Något tillkännagivande till regeringen behövs inte med anledning av

motionerna So33 (c) yrkande 6, So34 (fp) yrkandena 3 och 12 och So215 (v).

Motionerna avstyrks.

Utskottet vill i detta sammanhang också framhålla vikten av att tandläkare

ger patienterna upplysning om vilka tandfyllningsmaterial som använts vid

behandlingen.

Lagen om medicintekniska produkter är tillämplig på dentala material. Om en

produkt uppnår sin huvudsakliga verkan genom farmakologiska, immunologiska

eller metaboliska medel omfattas den i stället av läkemedelslagen och

kontrolleras enligt läkemedelsföreskrifterna eller andra regler. Utskottet

anser inte att det finns skäl att ändra på denna ordning. Motionerna So233 (fp)

och So322 (mp) yrkande 2 avstyrks därmed.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på propositionen

att riksdagen avslår motion 1997/98:So31 yrkande 6,

res. 1 (m, fp, kd)

2. beträffande mål och principer

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So27 yrkande 1, 1997/98:So30 yrkande 1

delvis, 1997/98:So32 yrkande 2, 1997/98:So218 yrkande 3, 1997/98:So282

yrkande 15, 1997/98:So285 yrkande 5, 1997/98:So292 yrkande 1 och

1997/98:So330 yrkande 2,

res. 2 (v)

res. 3 (mp)

3. beträffande förebyggande tandvård

att riksdagen avslår motion 1997/98:So345 yrkande 9,

4. beträffande riktat stöd till personer med svag ekonomi

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So32 yrkande 3 och 1997/98:So35 yrkande

5,

res. 4 (v)

res. 5 (mp)

5. beträffande förändrad tandvårdstaxa

att riksdagen med avslag på motion 1997/98:So35 yrkande 2 antar dels 4 § i

regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) med

den ändringen att paragrafen erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag

betecknade lydelse, dels 2 kap. 3 § tredje stycket första meningen i

regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring,

res. 6 (v)

6. beträffande anslutningen till ersättningssystemet

att riksdagen med avslag på motion 1997/98:So35 yrkande 3 antar 2 kap. 3 §

första och andra styckena i regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1962:381) om allmän försäkring,

res. 7 (v)

7. beträffande 65-årsregeln

att riksdagen med avslag på motionerna 1997/98:So27 yrkande 3, 1997/98:So30

yrkande 11 och 1997/98:So31 yrkande 7 antar 2 kap. 3 § tredje stycket

andra meningen i regeringens förslag till lag om ändring i lagen

(1962:381) om allmän försäkring,

8. beträffande femte punkten i övergångsbestämmelserna till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

att riksdagen med avslag på punkten fem i övergångsbestämmelserna till

regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring antar det av utskottet utarbetade förslaget till lydelse av

bestämmelsen i bilaga 3,

9. beträffande särredovisning av folktandvårdens ekonomi

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So25 yrkande 4, 1997/98:So232

yrkande 6, 1997/98:So27 yrkande 4, 1997/98:So30 yrkandena 1 delvis, 8 och

9, 1997/98:So330 yrkandena 10 och 11, 1997/98:So31 yrkandena 1 och 2,

1997/98:So33 yrkande 4 delvis samt med avslag på motionerna 1997/98:So30

yrkande 7 och 1997/98:So330 yrkandena 1 och 9 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

10. beträffande övriga konkurrensfrågor

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So30 yrkande 10, 1997/98:So33

yrkande 4 delvis och 1997/98:So330 yrkande 12 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

11. beträffande valfrihet inom barn- och ungdomstandvården

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So25 yrkande 3, 1997/98:So27 yrkande 2,

1997/98:So30 yrkande 5, 1997/98:So31 yrkande 5, 1997/98:So232 yrkande 5

och 1997/98:So330 yrkande 8,

res. 8 (c, mp)

12. beträffande äldre och funktionshindrade personer

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So25 yrkande 5, 1997/98:So31 yrkande 3

och 1997/98:So34 yrkande 17,

res. 9 (c, mp)

13. beträffande tandvård som led i en sjukdomsbehandling under

begränsad tid

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 4, 1997/98:So31 yrkande 4,

1997/98:So32 yrkande 4, 1997/98:So33 yrkandena 2 och 3, 1997/98:So35

yrkande 7, 1997/98:So34 yrkandena 4-6, 10 och 11 samt 1997/98:So346

yrkande 5,

res. 10 (v, mp)

14. beträffande 8 och 8 a §§ tandvårdslagen (1985:125)

att riksdagen antar 8 och 8 a §§ i regeringens förslag till lag om ändring i

tandvårdslagen (1985:125),

15. beträffande medel till landstingen

att riksdagen avslår motion 1997/98:So35 yrkande 6,

16. beträffande tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov

till följd av sjukdom eller funktionshinder

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So232 yrkande 4 och 1997/98:So330

yrkande 4,

17. beträffande översyn av försäkringstandläkarfunktionen

att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkande 7,

18. beträffande ersättning vid oralkirurgisk behandling

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So34 yrkande 9 och 1997/98:So222,

19. beträffande 15 a § tredje stycket tandvårdslagen (1985:125)

att riksdagen antar 15 a § tredje stycket i regeringens förslag till lag om

ändring i tandvårdslagen med den ändringen att andra meningen i stycket

avskiljs till ett nytt fjärde stycke och att tredje stycket i paragrafen

erhåller i bilaga 2 som Utskottets förslag betecknade lydelse,

20. beträffande bastandvård för personer mellan 20 och 29 år

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 2 delvis och 1997/98:So31

yrkande 8,

21. beträffande bastandvård i övrigt

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 2 delvis,

1997/98:So35 yrkande 1, 1997/98:So226 och 1997/98:So232 yrkande 1,

res. 11 (v)

22. beträffande abonnemangstandvård

att riksdagen avslår motion 1997/98:So35 yrkande 4,

res. 12 (v)

23. beträffande särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So30 yrkande 3, 1997/98: So31 yrkande

9, 1997/98:So275 och 1997/98:So330 yrkande 3,

24. beträffande 20 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring

att riksdagen dels beslutar att 20 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän

försäkring skall erhålla ändrad lydelse i enlighet med Utskottets förslag

i bilaga 4 dels beslutar om sådan ändring av ingressen till regeringens

förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring som

föranleds härav,

25. beträffande 2 kap. 3 a och 3 b §§ samt 20 kap. 4 a § lagen

(1962:381) om allmän försäkring

att riksdagen antar 2 kap. 3 a och 3 b §§ samt 20 kap. 4 a § i regeringens

förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

26. beträffande 20 kap. 13 b § lagen (1962:381) om allmän

försäkring

att riksdagen dels antar 13 b § i regeringens förslag till lag om ändring i

lagen (1962:381) om allmän försäkring med den ändringen att 13 b § skall

betecknas 13 a §, att ?b §§? skall bytas ut mot ?3 b §§? i paragrafen samt

att ordet ?Riksförsäkringsverkets? skall utgå ur paragrafen, dels beslutar

om sådan ändring av ingressen till regeringens förslag till lag om ändring

i lagen (1962:381) om allmän försäkring som föranleds därav,

27. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381)

om allmän försäkring i den mån det inte omfattas av vad utskottet

hemställt under tidigare moment,

28. beträffande övriga lagförslag

att riksdagen antar regeringens förslag till

a) lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

b) lag om ändring i lagen om arbetsskadeförsäkring (1976:380),

c) lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela

föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier,

29. beträffande nationellt stöd till vårdgivarnas

effektiviseringsarbete

att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkande 13,

30. beträffande kompetenscentrum

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So26, 1997/98:So32 yrkande 5,

1997/98:So33 yrkande 8, 1997/98:So34 yrkande 8, 1997/98:So35 yrkande 8,

1997/98:So318 och 1997/98:So322 yrkande 3 samt med avslag på motionerna

1997/98:So28 och 1997/98:So29 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

res. 13 (mp)

31. beträffande reformens genomförande

att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkandena 14 och 15,

32. beträffande tandhygienister

att riksdagen avslår motion 1997/98:So34 yrkande 16,

33. beträffande barn- och ungdomstandvården

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So25 yrkandena 1, 2 och 6,

1997/98:So232 yrkandena 2, 3 och 7 och 1997/98:So308 yrkande 12,

res. 14 (mp)

34. beträffande 15 a § första stycket tandvårdslagen (1985:125)

att riksdagen med anledning av propositionen och motion 1997/98:So250 samt med

avslag på motion 1997/98:So30 yrkande 6 antar 15 a § första stycket i

regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

35. beträffande tandvårdslagen i övrigt

att riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen i

(1985:125) i den mån det inte omfattas av vad utskottet hemställt under

tidigare moment,

36. beträffande försäkringsersättning för amalgamfyllningar

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So31 yrkande 10, 1997/98:So242 yrkande

3, 1997/98:So256 yrkande 1, 1997/98:So308 yrkande 14 och 1997/98:So346

yrkande 3,

37. beträffande förbud mot amalgam, m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So32 yrkande 1, 1997/98:So33 yrkandena

1 och 5, 1997/98:So34 yrkande 1 och 1997/98:So322 yrkande 1,

res. 15 (mp)

38. beträffande restriktioner

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So33 yrkande 7 och 1997/98:So242

yrkande 1,

39. beträffande utredning och forskning

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So34 yrkande 2, 1997/98: So242 yrkande

2, 1997/98:So256 yrkande 2, 1997/98:So281, 1997/98:So308 yrkande 13,

1997/98:So322 yrkande 4 och 1997/98:So346 yrkande 1,

res. 16 (mp)

40. beträffande produktansvar m.m.

att riksdagen avslår motionerna 1997/98:So33 yrkande 6, 1997/98:So34 yrkandena

3 och 12, 1997/98:So215, 1997/98:So233 och 1997/98:So322 yrkande 2.

res. 17 (mp)

Stockholm den 12 maj 1998

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid Andersson (s), Rinaldo

Karlsson (s), Christina Pettersson (s), Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson

(s), Roland Larsson (c), Conny Öhman (s), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm

(fp), Mariann Ytterberg (s), Christin Nilsson (s), Birgitta Wichne (m), Thomas

Julin (mp), Chatrine Pålsson (kd), Elisebeht Markström (s) och Ingrid Burman

(v).

Reservationer

1. Avslag på propositionen (mom. 1)

Sten Svensson (m), Liselotte Wågö (m), Leif Carlson (m), Barbro Westerholm

(fp), Birgitta Wichne (m) och Cathrine Pålsson (kd) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 13 börjar med ?Enligt

utskottets? och på s. 14 slutar med ?i propositionen? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser det angeläget att tandvårdsstödet till vuxna reformeras.

Propositionen bör dock bl.a. av följande skäl avslås av riksdagen.

Propositionen innehåller inslag som är ägnade att förbättra

konkurrensvillkoren mellan den offentliga och privat bedrivna tandvården. För

att uppnå konkurrensneutralitet behövs dock ytterligare åtgärder vidtas, bl.a.

bör en lagstadgad rätt till valfrihet mellan offentlig och privat tandvård för

barn och ungdomar införas samt krav på att folktandvårdens olika

verksamhetsgrenar skall särskiljas redovisningsmässigt och organisatoriskt.

Enligt utskottet bör landstingen inte tilldelas nya uppgifter innan

konkurrensfrågorna får en tillfredsställande lösning.

Utskottet vänder sig också mot regeringens avsikt att i den nya tandvårds-

taxan ta in regler om s.k. abonnemang på bastandvård bl.a. beroende på att

förhållandet mellan patient och vårdgivare inte närmare kan regleras i en

förordning. Detta innebär, som Lagrådet påpekat, att den nya tandvårdstaxan

inte kan innehålla någon konsumenträttslig normgivning och att konsument-rätten

på detta område därför i stort sett blir oreglerad. Frånvaron av

konsumenträttsliga bestämmelser, utöver vissa föreslagna särregler i

tandvårdslagen, medför att den risk för tvister mellan vårdgivare och patient

som påtalats och kritiserats i de tidigare lagrådsyttrandena över förslagen om

premietandvård i princip kvarstår. Utskottet ser allvarligt på detta

förhållande. Om regeringen finner anledning att ånyo överväga frågan om att

införa s.k. abonnemangstandvård bör detta läggas fram för riksdagen i en

proposition som innehåller förslag till särskild lag i ämnet och där

erfarenheterna av försöksverksamheterna på området redovisas.

En annan allvarlig invändning mot propositionen är regeringens aviserade

avsikt att slopa tandvårdsersättningen för amalgamfyllningar den 1 januari

1999. Åtgärden synes syfta till att så långt som möjligt uppnå samma effekt som

ett förbud mot amalgamanvändning inom tandvården, något som EG-rätten inte

tillåter i nuläget. Starka skäl synes tala för att åtgärden innebär ett

otillåtet handelshinder enligt artikel 30 i EG-fördraget. Åtgärden torde inte

heller vara nödvändig för att tillgodose viktiga allmänna hälsointressen och på

den grunden vara tillåten enligt undantagsregeln i artikel 36 i fördraget.

Sammanfattningsvis anser utskottet att propositionen skall avslås och att

regeringen skall återkomma med ett nytt förslag avseende ersättning för

vuxentandvård där Lagrådets och utskottets nu framförda synpunkter beaktas.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande avslag på propositionen

att riksdagen med med anledning av motion 1997/98:So31 yrkande 6 avslår

proposition 1997/98:112.

2. Mål och principer (mom. 2)

Ingrid Burman (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Även motion?

och slutar med ?Motionsyrkandet avstyrks? bort ha följande lydelse:

Enligt utskottets mening bör den avgiftsfria tandvården omfatta personer upp

till 25 års ålder. Skälet härför är främst att kariesaktivitet varar fram till

25 års ålder varefter den avtar samt att ungdomar mellan 20 och 25 år på grund

av ekonomiska skäl ofta avstår från att regelbundet besöka tandläkare. För

personer över 25 år anser utskottet att det bör skapas en tandvårdsförsäkring

som till största delen finansieras genom skattemedel. Denna försäkring skall

täcka en grundnivå som garanterar elementär tandvård. De särskilda grupper som

i dag har reducerad eller avgiftsfri tandvård bör få behålla denna förmån och

fler patientgrupper anslutas. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till

känna med anledning av motion So285 yrkande 5.

dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:

2. beträffande mål och principer

att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So285 yrkande 5 och med avslag på

motionerna 1997/98:So27 yrkande 1, 1997/98:So30 yrkande 1 delvis,

1997/98:So32 yrkande 2, 1997/98:So218 yrkande 3, 1997/98:So282 yrkande 15,

1997/98:So292 yrkande 1 och 1997/98:So330 yrkande 2 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. Mål och principer (mom. 2)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Mot

bakgrund? och slutar med ?avstyrks därför? bort ha följande lydelse:

Det viktigaste för medborgarna är att de får ett heltäckande skydd när det

gäller hälsan. Därför bör kostnaderna för tandvård, hälso- och sjukvård och

läkemedel etc. ingå i ett gemensamt avgiftssystem. Utskottet anser att

regeringen bör tillsätta en utredning med uppgift att analysera och lämna

förslag till ett samordnat högkostnadsskydd för tandvård och hälso- och

sjukvård. Detta bör riksdagen med anledning av motion So32 (mp) yrkande 2, So27

(kd) yrkande 1 och So218 (kd) yrkande 3 som sin mening ge regeringen till

känna.

dels att utskottets hemställan under 2 bort ha följande lydelse:

2. beträffande mål och principer

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So32 yrkande 2, 1997/98:So27

yrkande 1 och 1997/98:So218 yrkande 3 samt med avslag på motionerna

1997/98:So30 yrkande 1 delvis, 1997/98:So285 yrkande 5, 1997/98:So282

yrkande 15, 1997/98:So292 yrkande 1 och 1997/98:So330 yrkande 2 som sin

mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

4. Riktat stöd till personer med svag ekonomi (mom. 4)

Ingrid Burman (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Utskottet

delar? och på s. 19 slutar med ?yrkande 5? bort ha följande lydelse:

Syftet med att utveckla en ny tandvårdsförsäkring är att alla skall få en god

förebyggande och behandlande tandvård. Detta är särskilt viktigt för personer

som är socialt och ekonomiskt svaga. Bastandvård för dessa grupper bör därför

ges under samma villkor som inom sjukvården och med en patientavgift som

motsvarar den som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. En sådan ordning

kommer enligt utskottets mening att ge personer med svag ekonomi möjlighet till

nödvändig tandvård inklusive sådana åtgärder som innefattar rotbehandlingar,

behandling mot tandlossning, inflammationer och infektioner. Utskottet anser

att det är angeläget att arbetet med att bygga ut ett bättre och mer rättvist

system för tandvårdsstöd fortsätter. Detta bör riksdagen med bifall till motion

So35 (v) yrkande 5 och med anledning av motion So32 (mp) yrkande 3 som sin

mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:

4. beträffande riktat stöd till personer med svag ekonomi

att riksdagen med bifall till motion 1997/98:So35 yrkande 5 och med anledning

av motion 1997/98:So32 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna

vad utskottet anfört,

5. Riktat stöd till personer med svag ekonomi (mom. 4)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 18 börjar med ?Utskottet

delar? och på s. 19 slutar med ?yrkande 5? bort ha följande lydelse:

För att det skall bli möjligt att göra tandvården tillgänglig även för

ekonomiskt svaga grupper och i avvaktan på att samma avgift skall gälla för

tandvård som inom den öppna hälso- och sjukvården anser utskottet att

socialtjänstlagen måste ändras. Rätten till bistånd för tandvård omfattar i dag

endast akut tandvård. Enligt utskottets mening bör 6 b § socialtjänstlagen

ändras på så sätt att kostnader för tandvård och inte enbart akut tandvård

skall ingå i försörjningsstödet i 6 b § socialtjänstlagen. Vad utskottet nu

anfört bör med bifall till motion So32 (mp) yrkande 3 och med anledning av

motion So35 (v) yrkande 5 ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:

4. beträffande riktat stöd till personer med svag ekonomi

att riksdagen med bifall till motion 1997/98:So32 yrkande 3 och med anledning

av motion 1997/98:So35 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till känna

vad utskottet anfört,

6. Förändrad tandvårdstaxa (mom. 5)

Ingrid Burman (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 21 börjar med ?Utskottet

ställer sig bakom? och på s. 22 slutar med ?So35 (v) avstyrks? bort ha följande

lydelse:

Utskottet anser att avgiften för de åtgärder som skall ingå i bastandvården

på sikt skall vara densamma som patientavgiften inom den öppna hälso- och

sjukvården. Detta är inte förenligt med förslaget i propositionen om att

avskaffa den statliga regleringen för arvodena för tandvård. Förslaget bör

därför avslås. Utskottet anser att taxorna bör sättas efter förhandlingar

mellan företrädare för landstinget, tandläkarna och staten enligt den modell

som finns för nationell prissättning när det gäller taxorna för läkarvård och

sjukgymnastik. En sådan reglering är nödvändig för att landstingen skall kunna

påverka prisnivån och motverka oskäliga kostnader för patienten anser

utskottet. Med det anförda tillstyrker utskottet motion So35 yrkande 2 och

avstyrker regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen såvitt avser

4 § samt även 2 kap. 3 § tredje stycket första meningen i förslaget till lag om

ändring i lagen om allmän försäkring.

dels att utskottets hemställan under 5 bort ha följande lydelse:

5. beträffande förändrad tandvårdstaxa

att riksdagen med bifall till motion 1997/98:So35 yrkande 2 avslår 4 § i

regeringens förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) och 2

kap. 3 § tredje stycket första meningen i regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

7. Anslutningen till ersättningssystemet (mom. 6)

Ingrid Burman (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 22 börjar med ?Utskottet

ställer sig också? och slutar med ?So35 (v) yrkande 3? bort ha följande

lydelse:

När det gäller anslutningen till tandvårdsförsäkringen anser utskottet att

regeringen bör återkomma till riksdagen med ett förslag som ligger mer i linje

med vad som gäller för läkare och sjukgymnaster. Detta bör riksdagen med

anledning av motion So35 yrkande 3 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:

6. beträffande anslutningen till ersättningssystemet

att riksdagen med anledning av propositionen och motion 1997/98:So35 yrkande 3

dels antar regeringens förslag till 2 kap. 3 § första och andra styckena i

regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring, dels som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

8. Valfrihet inom barn- och ungdomstandvården (mom. 11)

Roland Larsson (c) och Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 27 börjar med ?Landstingen

har? och slutar med ?och avstyrks? bort ha följande lydelse:

Landstingen har genom ändringar i tandvårdslagen fått en lagstadgad möjlighet

att sluta avtal med annan om att utföra landstingens uppgifter inom barn- och

ungdomstandvården. Få landsting har dock begagnat sig av den möjligheten.

Enligt utskottet är en ökad konkurrens inom barn- och ungdomstandvården av

väsentlig betydelse för att öka den enskildes valfrihet och effektiviteten inom

den kommunala sektorn. På samma sätt som kravet på bättre särredovisning för

folktandvården bör vara ett villkor för statliga medel till landstingens

tandvård bör en lagstadgad rätt till valfrihet mellan offentlig och privat

tandvård för barn och ungdomar införas. Monopoliseringen inom barn- och

ungdomstandvården bör således upphöra.

Utskottet anser att regeringen bör återkomma till riksdagen med förslag till

lagreglering i enlighet härmed. Vad utskottet sålunda anfört bör ges regeringen

till känna.

dels att utskottets hemställan under 11 bort ha följande lydelse:

11. beträffande valfrihet inom barn- och ungdomstandvården

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So25 yrkande 3, 1997/98:So27

yrkande 2, 1997/98:So30 yrkande 5, 1997/98:So232 yrkande 5 och

1997/98:So330 yrkande 8 samt med avslag på motion 1997/98:So31 yrkande 5

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

9. Äldre och funktionshindrade personer (mom. 12)

Roland Larsson (c) och Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 29 börjar med ?Utskottet

instämmer? och slutar med ?Motionsyrkandena avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet delar inställningen i motionerna So25 (c) och So31 (fp) att det är

angeläget att den uppsökande verksamheten och den tandvårdsbehandling som

därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Regeringen förutsätter att så

kommer att ske utan tvingande bestämmelser härom. Utskottet är inte lika

optimistiskt i denna fråga utan anser att regeringen bör återkomma med

lagförslag om att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling

av den uppsökande verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas.

Detta bör med anledning av motionerna So25 (c) och So31 (fp) ges regeringen

till känna. Motion So34 (fp) yrkande 17 avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 12 bort ha följande lydelse:

12. beträffande äldre och funktionshindrade personer

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So25 yrkande 5 och

1997/98:So31 yrkande 3 samt med avslag på motion 1997/98:So34 yrkande 17

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

10. Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid (mom. 13)

Ingrid Burman (v) och Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 34 börjar med ?För att? och

slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse:

Utskottet välkomnar förslaget att personer som under kortare tid behöver

tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling skall omfattas av de

avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården samt att

dessa avgiftsbestämmelser även skall gälla för personer som i samband med

långvariga sjukdomssymptom erhåller utbyte av sin tandfyllningar som ett led i

en medicinsk rehabilitering. Däremot är utskottet kritiskt till att landstingen

skall förhandspröva en bedömning om bl.a. tandsanering som gjorts av läkare med

specialistkompetens i samråd med en tandläkare. Då det får förutsättas att den

läkare och tandläkare som gjort bedömningen har erforderlig kompetens ställer

sig utskottet också frågande inför vem eller vilka inom landstingen som skall

överpröva dessa två specialisters bedömning. Enligt utskottets mening saknas

det skäl att förhandspröva tandvårdsinsatser som behövs som ett led i en

sjukdomsbehandling. Landstingen bör hantera denna fråga på samma sätt som andra

medicinska frågor, dvs. patienten bestämmer vilken behandling han eller hon

vill acceptera efter rekommendation av behandlande läkare och tandläkare. Vad

utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motionerna So30 (m) yrkande

4, So32 (mp) yrkande 4, So33 (c) yrkandena 2 och 3, So35 (v) yrkande 7 och So34

(fp) yrkandena 5 och 11 som sin mening ge regeringen till känna. Övriga

motioner i denna del avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 13 bort ha följande lydelse:

13. beträffande tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad

tid

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So30 yrkande 4, 1997/98:So32

yrkande 4, 1997/98:So33 yrkandena 2 och 3, 1997/98:So34 yrkandena 5 och 11

och 1997/98:So35 yrkande 7 samt med avslag på motionerna 1997/98:So31

yrkande 4, 1997/98:So34 yrkandena 4, 6 och 10 och 1997/98:So346 yrkande 5

som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

11. Bastandvård i övrigt (mom. 21)

Ingrid Burman (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 41 börjar med ?Som anförs?

och på s. 42 slutar med ?hälso- och sjukvården? bort ha följande lydelse:

Förslagen i propositionen utgör enligt utskottet en god grund för en framtida

tandvårdsförsäkring. Utskottet anser dock att målet för den enskildes kostnader

för bastandvård skall vara densamma som patientavgiften i den öppna hälso- och

sjukvården, dvs. ca 200 kr och högst 900 kr under en tolvmånadersperiod.

Regeringen bör återkomma till riksdagen med ett sådant förslag. Detta bör med

anledning av motion So35 (v) yrkande 1 ges regeringen till känna. Övriga

motioner i denna del avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 21 bort ha följande lydelse:

21. beträffande bastandvård i övrigt

att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So35 yrkande 1 och med avslag på

motionerna 1997/98:So30 yrkande 2 delvis, 1997/98: So232 yrkande 1 och

1997/98:So226 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet

anfört,

12. Abonnemangstandvård (mom. 22)

Ingrid Burman (v) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 45 börjar med

?Grundkonstruktionen vad? och på s. 46 slutar med ?yrkande 4 avstyrks? bort ha

följande lydelse:

Det är enligt utskottet ytterst angeläget att slå vakt om det system inom

tandvården som finns i dag och som lett till att Sverige har den bästa

tandhälsan i världen. Ett införande av abonnemangstandvård kommer att leda till

att det utvecklas två parallella system, vilket innebär gränsdragningsproblem

för både patient och vårdgivare och ett förhandlingsläge som knappast kan vara

till gagn för någondera part. Regeringen bör inte i den nya tandvårdstaxan

införa bestämmelser om abonnemang på bastandvård innan de projekt som pågått

och som nu pågår med avtalstandvård utvärderats. Om regeringen därefter finner

anledning att ånyo överväga frågan om att införa s.k. abonnemangstandvård bör

detta läggas fram för riksdagen i en proposition som innehåller ett förslag

till särskild lag i ämnet och där erfarenheterna av försöksverksamheterna

noggrant redovisas.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen med anledning av motion So35 (v)

yrkande 4 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 22 bort ha följande lydelse:

22. beträffande abonnemangstandvård

att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So35 yrkande 4 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört,

13. Kompetenscentrum (mom. 30)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 53 börjar med ?I ett

flertal? och på s. 54 slutar med ?till känna? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att det utöver de två kompetenscentrum som föreslås i

propositionen även bör inrättas ett nationellt kompetenscentrum med inriktning

på biverkningar av amalgam och andra dentala material. Ett sådant centrum skall

enligt utskottet ha en tvärvetenskaplig kompetens och även bedriva kliniskt

patientarbete, dvs. utredning och behandling av tandvårdsskadade patienter.

Utskottet vill i detta sammanhang framhålla den erfarenhet av arbete med

patienter med intolerans för olika dentala material som finns vid

amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Det ter sig naturligt att

denna verksamhet skall ingå i ett nationellt kompetenscentrum. Utskottet anser

att ett kompetenscentrum för biverkningar av dentala material bör utvecklas i

anslutning till Metallbiologiskt centrum i Uppsala, där amalgam-enheten ingår.

Ett sådant kompetenscentrum kommer enligt utskottet att kunna ge ett värdefullt

kunskapstillskott för att möta en befarad framtida ökning av metallrelaterade

hälsoproblem. Vad utskottet nu anfört bör riksdagen ge regeringen till känna

med anledning av motionerna So26 (m), So32 (mp) yrkande 5, So33 (c) yrkande 8,

So34 (fp) yrkande 8, So318 (c) och So322 (mp) yrkande 3. Övriga motionsyrkanden

i denna del avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 30 bort ha följande lydelse:

30. beträffande kompetenscentrum

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So26, 1997/98:So32 yrkande 5,

1997/98:So33 yrkande 8, 1997/98:So34 yrkande 8, 1997/98:So318 och

1997/98:So322 yrkande 3 samt med avslag på motionerna 1997/98:So28,

1997/98:So29 och 1997/98:So35 yrkande 8 som sin mening ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

14. Barn- och ungdomstandvården (mom. 33)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 59 börjar med ?Utskottet

vill understryka? och slutar med ?tillkännagivande behövs? bort ha följande

lydelse:

Utskottet ser med oro på att den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården

håller på att urholkas genom den omdefinition som görs i många landsting av vad

som skall ingå i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Utskottet vill

därför understryka vikten av att omfattningen av barn- och ungdoms-tandvården

prövas utifrån kvalitetssynpunkt. Detta bör ges regeringen till känna med

anledning av motion So308 (mp) yrkande 12.

dels att utskottets hemställan under 33 bort ha följande lydelse:

33. beträffande barn- och ungdomstandvården

att riksdagen med anledning av motion 1997/98:So308 yrkande 12 och med avslag

på motionerna 1997/98:So25 yrkandena 1, 2 och 6 och 1997/98:So232

yrkandena 2, 3 och 7 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

15. Förbud mot amalgam, m.m. (mom. 37)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 65 börjar med ?Utskottet

gör? och slutar med ?yrkande 5 avstyrks? bort ha följande lydelse:

Enligt utskottets mening finns det inte utrymme att vänta i två år med att

förbjuda amalgam. Amalgamets stora hälsorisker är väl kända och

amalgamavvecklingen inom tandvården har inte skett i den takt som riksdagen

avsåg. Av miljö- och hälsoskäl bör därför ett förbud införas redan den 1

januari 1999 med en beredskap att driva frågan till EG-domstolen med stöd av

den s.k. miljögarantin. Vad utskottet nu anfört bör ges regeringen till känna

med anledning av motionerna So32 (mp) yrkande 1, So322 (mp) yrkande 1, So33 (c)

yrkande 1 och So34 (fp) yrkande 1. Motion So33 yrkande 5 avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 37 bort ha följande lydelse:

37. beträffande förbud mot amalgam, m.m.

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So32 yrkande 1, 1997/98:So33

yrkande 1, 1997/98:So34 yrkande 1 och 1997/98:So322 yrkande 1 samt med

avslag på motion 1997/98:So33 yrkande 5 som sin mening ger regeringen till

känna vad utskottet anfört,

16. Utredning och forskning (mom. 39)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 66 börjar med ?I ett

flertal? och slutar med ?Motionerna avstyrks? bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att en kvalificerad bedömning och behandling av patienter med

amalgamrelaterade besvär bör finnas att tillgå i varje landsting. En utredning

bör tillsättas för att utreda de riksomfattande behoven av en sådan vård.

Vidare delar utskottet inställningen i motion So281 (mp) att de experiment med

tandhälsan hos vissa utvecklingsstörda patienter som gjordes under åren

1947-1951 bör bli föremål för en särskild utredning av ansvarsfrågor och etik.

Även användningen av kopparamalgam inom barntandvården för ca 20 år sedan bör

bli föremål för en särskild utredning, där såväl etiska som toxikologiska

frågor belyses. Detta bör riksdagen med anledning av motionerna So308 (mp) och

So281 (mp) som sin mening ge regeringen till känna. Övriga motionsyrkanden i

denna del avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 39 bort ha följande lydelse:

39. beträffande utredning och forskning

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So308 yrkande 13 och

1997/98:So281 samt med avslag på motionerna 1997/98: So322 yrkande 4,

1997/98:So346 yrkande 1, 1997/98:So34 yrkande 2, 1997/98:So242 yrkande 2

och 1997/98:So256 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till känna vad

utskottet anfört,

17. Produktansvar m.m. (mom. 40)

Thomas Julin (mp) anser

dels att den del av utskottets betänkande som på s. 69 börjar med ?Lagen om?

och slutar med ?avstyrks därmed? bort ha följande lydelse:

Enligt utskottets mening bör samtliga tandfyllningsprodukter klassas som

läkemedel. Därigenom kommer produkterna att omfattas av samma kontrollsystem

som läkemedel, när det gäller innehållsförteckning, verkningar och

biverkningar. Detta är helt nödvändigt med tanke på de hälsoproblem som många

odontologisk-tekniska produkter ger upphov till/alternativt orsakar bland

tandvårdspersonal och patienter. Även detta bör ges regeringen till känna med

anledning av motionerna So233 (fp) och So322 (mp) yrkande 2. Övriga

motionsyrkanden i denna del får i huvudsak anses tillgodosedda och avstyrks.

dels att utskottets hemställan under 40 bort ha följande lydelse:

40. beträffande produktansvar m.m.

att riksdagen med anledning av motionerna 1997/98:So233 och 1997/98:So322

yrkande 2 samt med avslag på motionerna 1997/98:So33 yrkande 6,

1997/98:So34 yrkandena 3 och 12 samt 1997/98:So215 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört.

Särskilda yttranden

1. Reformerat tandvårdsstöd

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta Wichne (alla m) anför:

Moderata samlingspartiet har i en kommittémotion förordat en annan inriktning

av tandvårdsstödet till vuxna än som läggs fram i regeringens proposition. Vårt

förslag syftar främst till att prioritera de grupper i befolkningen som har

stora odontologiska vårdbehov framför unga friska människor. Tandtillståndet

hos befolkningen karakteriseras i dag av en ung generation med mycket god

tandhälsa och en äldre generation som erhållit många reparativa arbeten.

Eftersom behoven av tandvård hos dessa grupper skiljer sig väsentligt åt, måste

detta påverka utformningen av tandvårdspolitiken. Genom den avgiftsfria barn-

och ungdomstandvården ges stora förutsättningar för unga människor att under en

betydligt längre tid än vad som tidigare varit fallet klara sig utan större

tandvårdsproblem. De yngre generationernas behov av tandvård kommer också i

framtiden att vara mer begränsat, eftersom tidigare behandlingar är få och

därigenom också behovet av underhåll av tidigare lagningar. I ett läge där

staten tvingas begränsa kostnadsramen för tandvårdsförsäkringen är det därför

självklart att tandvårdsförsäkringen skall inriktas på att skydda patienter mot

särskilt höga tandvårdskostnader. Personer med normal tandstatus bör enligt vår

uppfattning stå för hela kostnaden för tandvård upp till 3 000 kr. Detta skall

kombineras med en subvention på 60 % för kostnader därutöver, vilket framför

allt kommer att gynna personer med höga behandlingskostnader. Den inriktning av

tandvårdsstödet som vi förordar kommer också att leda till färre

tandvårdsräkningar och därmed minskad administration för Riksförsäkringsverket

och försäkringskassorna.

Vi vill också framhålla att unga människor och andra med normal tandstatus

måste ges möjlighet att skydda sig mot höga tandvårdskostnader genom att teckna

en frivillig, enskild försäkring i ett försäkringsbolag. Det får inte

tillskapas ett försäkringssystem som rycker undan dessa förutsättningar och som

enbart ger anledning för personer med höga tandvårdskostnader att teckna en

privat försäkring, vilket i realiteten torde vara omöjligt eftersom det

knappast finns något försäkringsbolag som skulle vara intresserat av dessa

grupper. Den modell som vi förordar skapar incitament för enskilda lösningar

för personer med normal tandstatus, samtidigt som det garanterar personer med

stora behov ett offentligt stöd.

Med vårt förslag, som innebär en subvention om 60 % på samtliga

tandvårdskostnader över 3 000 kr, kommer personer med höga kostnader för

tandvård att få ett bättre skydd än i dag. Vid tillämpning av fri prissättning

på tandvård skall ersättningen ovanför 3 000 kr utgå i krontal och ej i procent

(återbäringssystem). Regeringens förslag i propositionen innebär - med undantag

av personer som till följd av sjukdom och funktionshinder skall få ersättning

från försäkringen för all tandvård med 60 % av nu gällande arvode - endast ett

skydd mot höga behandlingskostnader på grund av omfattande protetiska arbeten,

ingenting annat. Den av regeringen föreslagna karensen om 3 500 kr motsvarar i

själva verket en självrisk på 5 833 kr (3 500 kr/0,60). Ett räkneexempel kan

illustrera detta. Vid en behandlingskostnad om t.ex. 6 000 kr betalar patienten

med dagens system 4 355 kr (6 000-1 300 = 4 700, ersättningen från försäkringen

är 35 %, dvs. 1 645 kr). Med vårt förslag kommer kostnaden för patienten att

bli 4 200 kr (6 000-3 000 = 3 000, ersättningen från försäkringen är 60 %, dvs.

1 800 kr). Med regeringens konstruktion blir patientens kostnad 5 900 kr (60 %

av 6 000 = 3 600 varifrån karensbelopp om 3 500 kr dras) för enbart protetiska

åtgärder.

Äldre personer, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive

hemsjukvård skall genom uppsökande verksamhet erbjudas kostnadsfri

munvårdsbedömning, och för de behandlingsinsatser som därefter kan bli

nödvändiga skall patienten betala samma avgifter som gäller i den öppna hälso-

och sjukvården. Vidare anser vi att de avgiftsbestämmelser som gäller inom den

öppna hälso- och sjukvården skall gälla även för personer som under kortare tid

har behov av tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Det behövs ett

förbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följd av sjukdom eller

funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov. Även för

dessa personer bör enligt vår mening den öppna sjukvårdens regler gälla. På

sikt bör det dock inte finnas två parallella system. Vad vi nu förordar bör

därför gälla endast under en övergångstid till dess att hela tandvårdsstödet

har förts över till staten, vilket bör ske senast år 2000 eller år 2001.

Vi vill i detta sammanhang också understryka vikten av att den uppsökande

verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig

konkurrensutsätts. Den erfarenhet som finns efter att etableringsfriheten för

läkare och sjukgymnaster avskaffades och ersattes av vårdavtal visar att

lagstiftning om konkurrensutsättning är nödvändig. Det bör därför i lag slås

fast att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den

uppsökande verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas.

När det gäller landstingens roll i övrigt föreslår vi följande:

Barn- och ungdomstandvården måste konkurrensutsättas. Som lägsta krav under

de närmaste åren bör gälla att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en

upphandling av barn- och ungdomstandvården. För att undvika en sammanblandning

av myndighetsuppgifter och rörelseverksamhet bör folktandvården inte ges

möjlighet att ta betalt för ortodonti som inte är nödvändig för att uppnå ett

från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart

resultat. Ett annat minst lika viktigt steg är att barn och ungdomar skall

garanteras fri tandvård inom såväl offentlig som privat vård.

För att den offentliga och privat bedrivna tandvården skall kunna konkurrera

på lika villkor måste folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som

bekostas genom försäkringen och patientavgifter, redovisas helt skild från den

skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. En sådan särredovisning skulle

kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning.

Alla uppdrag till dessa enheter måste underkastas reglerna om offentlig

upphandling.

Därutöver bör tandvårdslagen ändras på så sätt att det i 5 § endast uppställs

krav på att landstinget skall verka för en god tandhälsa och att en

tillfredsställande etablering finns inom tandvården. Det är också nödvändigt

att det i lagen slås fast att landstingen inte får subventionera

vuxentandvården. Om landstingen önskar driva egna tandläkarmottagningar bör

detta ske i bolagsform, vilket också innebär att nuvarande regler om

mervärdesskatt, dvs. ersättningen för viss mervärdesskatt från

kommunkontosystemet till kommuner och landsting, behöver ses över. Vidare bör

som obligatorum stadgas i bolagsordningen för ett landstingsägt tandläkarbolag

att revisorerna särskilt skall kontrollera att landstinget inte subventionerar

verksamheten.

Etableringsbegränsningarna för anslutning till ersättningssystemet för

vuxentandvård måste, som också regeringen nu äntligen insett, upphävas. Detta

bör ske på ett sådant sätt att avvecklingen bidrar till en utjämning av

tandläkarresurserna över hela landet. Samtidigt bör nuvarande etableringshinder

för specialisttandläkare avskaffas. Någon åldersgräns för tandläkare som

villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård kan givetvis inte

komma i fråga eftersom detta i praktiken skulle innebära ett yrkesförbud och

dessutom stå i dålig överensstämmelse med det nya pensionssystemet.

Förutom etableringsfrihet bör, som vi förordat i många år, även införas fri

prissättning på tandvårdstjänster inom tandvårdsförsäkringens ram. Det är

glädjande att även regeringen delar denna uppfattning.

2. Reformerat tandvårdsstöd

Barbro Westerholm (fp) anför:

Jag har yrkat avslag på regeringens förslag till reformerat tandvårdsstöd bl.a.

därför att yrkandena 1-5 i Folkpartiet liberalernas motion So31 inte

tillgodosetts på ett tillfredsställande sätt. Detta var en förutsättning för

att Folkpartiet skulle ställa sig bakom propositionen. Skälen för vårt

avslagsyrkande presenteras i detta särskilda yttrande. Under beredningen av

ärendet har yttrande inhämtats av Lagrådet, som framfört kritiska synpunkter på

propositionen. Också dessa utgör enligt Folkpartiet skäl för avslag på

propositionen liksom innehållet i det rättsintyg av professor Ulf Bernitz som

ingivits i ärendet.

Folkpartiet liberalernas målsättning för en god tandvård och ett fungerande

system för en reviderad tandvårdsförsäkring är främst:

* bättre tandhälsa

* rimliga kostnader för alla patienter, i dag är kostnaderna alltför höga,

särskilt för äldre personer

* valfrihet för patienterna

* värnande om barn, äldre, funktionshindrade och andra svaga grupper

* kapandet av en klar skiljegräns mellan barn- och vuxentandvård

* etableringsfrihet

* friare regler för prissättning

Regeringens förslag uppfyller en del av dessa målsättningar. På vissa områden

förordar vi dock en annan politik.

Folkpartiet liberalerna har vid ett flertal tillfällen framfört krav på ökad

konkurrens för att uppnå effektivitet inom tandvården. Upphävandet av gällande

anslutningsbegränsning för privata tandläkare till ersättningssystemet för

vuxentandvård, införandet av fri prissättning av patientavgifterna för tandvård

inom försäkringens ram och åtgärdstaxa, möjligheten till försäkringsanslutning

även för tandvårdsföretag liksom för tandhygienister samt valfrihet för både

vårdgivare och patienter när det gäller ersättningsform är exempel på

konkurrensfrämjande åtgärder som vi efterlyst och som nu även föreslås av

regeringen. Folkpartiet anser dock inte att någon åldersgräns skall införas som

villkor för rätt till försäkringsersättning för tandvård utförd av legitimerade

tandläkare och tandhygienister, eftersom detta i praktiken innebär ett

yrkesförbud. Det finns heller inget som säger att man blir sämre vårdgivare

just när man fyller 65 år. Dessutom skall det i det reformerade

pensionssystemet finnas en rätt att kvarstanna i arbetet, om man så önskar,

till 67 års ålder. Ett införande av en 65-årsgräns för de två yrkesgrupperna

framstår i detta perspektiv som än mer omotiverad.

Enligt Folkpartiets mening behövs ytterligare konkurrensfrämjande åtgärder.

För att den offentliga och privat bedrivna tandvården skall kunna konkurrera på

lika villkor måste folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som bekostas

genom försäkringen och patientavgifter, redovisas helt skild från den

skattefinansierade barn- och ungdomstandvården. En sådan särredovisning skulle

kunna uppnås genom inrättande av resultatenheter med egen kostnadsredovisning.

Alla uppdrag till dessa enheter måste underkastas reglerna om offentlig

upphandling. Därutöver bör särredovisning tillämpas för olika

verksamhetsgrenar. Förutom konkurrensneutralitet skulle också en bättre garanti

mot underprissättning uppnås och risken för s.k. korssubventionering minska.

Utskottets majoritet har i viss mån tillmötesgått våra krav men har inte gått

tillräckligt långt för att garantera fullständig konkurrensneutralitet.

För att garantera valfrihet för patienterna och konkurrensneutralitet mellan

offentlig och privat tandvård måste barn- och ungdomstandvården

konkurrensutsättas. Tillägget i tandvårdslagen (5 §) ger landstingen möjlighet

att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård som

landstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagen

hösten 1992 har emellertid inte lett till den ökning av konkurrensen inom barn-

och ungdomstandvården som Folkpartiet anser nödvändig. Folkpartiet vill därför

införa en barntandvårdspeng. Det är ett s.k. per capita-system som innebär ett

fast pris per barn och år som följer barnet till den tandläkare - privat eller

offentlig - som föräldrarna önskar välja. Beloppet skall vara lika till

folktandvården och privattandläkare.

Äldre personer, sjuka och funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive

hemsjukvård skall genom uppsökande verksamhet erbjudas kostnadsfri

munvårdsbedömning, och för de behandlingsinsatser som därefter kan bli

nödvändiga skall patienten betala samma avgifter som gäller i den öppna hälso-

och sjukvården. Vidare anser vi att de avgiftsbestämmelser som gäller inom den

öppna hälso- och sjukvården skall gälla även för personer som under kortare tid

har behov av tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Det behövs ett

förbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följd av sjukdom eller

funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov, dvs. i

enlighet med regeringsförslaget.

Folkpartiet vill i detta sammanhang understryka vikten att den uppsökande

verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig

konkurrensutsätts. Den erfarenhet som finns efter att etableringsfriheten för

läkare och sjukgymnaster avskaffades och ersattes av vårdavtal visar att

lagstiftning om konkurrensutsättning är nödvändig. Det bör därför i lag slås

fast att landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den

uppsökande verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas. Först

då kommer konkurrensneutralitet mellan privata och offentliga vårdgivare vad

avser den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården att uppnås. Vi

förordar också att försäkringskassan skall administrera den särskilda

stödformen till personer som under kortare tid har behov av tandvård som ett

led i en sjukdomsbehandling.

Folkpartiet godtar regeringens förslag om ett högkostnadsskydd. Vi bedömer

att det kan föreligga en risk att patienterna kommer att ha mycket svårt att

uppfatta hur högkostnadsskyddet är konstruerat, och vad det egentligen innebär.

Vi anser därför att Riksförsäkringsverket skall få i uppdrag av regeringen att

förse patienten med den information som är nödvändig för att i huvuddrag förstå

vad högkostnadsskyddet innebär.

Folkpartiet anser att alla vuxna personer skall omfattas av ett ekonomiskt

stöd för den dagliga hälsobefrämjande tandvården, s.k. bastandvård. Vår

inställning i denna fråga överensstämmer med regeringens. Till skillnad från

regeringen anser vi inte att personer i åldrarna 20-29 år skall erhålla någon

subvention för undersökningar. Även om det rör sig om en så liten del som 1,8 %

av tandvårdsförsäkringens kostnader anser vi att dessa pengar i stället bör

tillföras högkostnadsskyddet. Är man myndig vid 18 års ålder bör man vid 20

kunna ta ansvar för sin tandhälsa. Det är dock väsentligt att personerna i

åldersgruppen 20-29 år får den information som är nödvändig för att de skall

fortsätta att besöka tandvården regelbundet.

Folkpartiet finner det anmärkningsvärt att regeringen i sin proposition inte

nämner det utredningsuppdrag om amalgam man givit Forskningrådsnämnden.

Eftersom motionstiden på propositionen Reformerat tandvårdsstöd gick ut dagen

före offentliggörandet av FRN:s utredning kunde Folkpartiet i sin motion inte

gå in på själva förslagen utan fick stanna vid att yrka att riksdagen skulle

begära att regeringen skyndsamt återkommer med förslag till åtgärder som

Forskningsrådsnämndens utredning om amalgam och andra dentalmaterial ger

anledning till. FRN:s rekommendationer innebär bl.a. att personer som uppvisar

negativa biologiska reaktioner mot tandfyllnadsmaterial måste få behandling

utifrån sina individuella förutsättningar samt att det måste skapas ett

enhetligt system för rapportering av biverkningar för områdena läkemedel,

kroppsimplantat, dentalimplantat, kosmetika och livsmedelstillsatser med

beaktande också av fördröjda effekter och långtidseffekter.

3. Reformerat tandvårdsstöd

Chatrine Pålsson (kd) anför:

Jag har i en reservation yrkat avslag på propositionen. I detta yttrande

redovisas Kristdemokraternas inriktning av tandvårdspolitiken.

Under lång tid har befolkningen i Sverige haft god tandhälsa. Detta beror i

huvudsak på den målmedvetna och förebyggande verksamheten bland barn och unga

de senaste 40 åren. Det förebyggande arbetet måste även i fortsättningen ges

hög prioritet och kostnaderna härför hållas på en rimlig nivå för patienterna.

Detta torde också vara det enda sättet att på sikt minska samhällets kostnader

för tandvård.

Vår utgångspunkt är att alla skall garanteras tillgång till god tandvård. På

sikt bör därför sjukförsäkringen och tandvårdsförsäkringen samordnas i ett

sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen. Kristdemokraterna anser det

märkligt att just sjukdomar i munhålan skall omfattas av ett eget

försäkringssystem, skilt från det system som omfattar den övriga delen av

människokroppen. I takt med att en allt större del av befolkningen i framtiden

tillhör de generationer som kommer att ha ett litet behov tandsjukvård borde

förutsättningarna för att låta denna vård omfattas av samma ersättningsregler

som gäller för övrig hälso- och sjukvård vara goda. Därigenom får utsatta

grupper med stora tandvårdsbehov möjlighet till erforderlig tandvård till en

rimlig kostnad. En utredning bör därför tillsättas med uppgift att analysera

och ge förslag på ett sammanhållet försäkringssystem för hela kroppen.

I avvaktan på en sådan ordning bör äldre personer, sjuka och

funktionshindrade med kommunal omsorg inklusive hemsjukvård genom uppsökande

verksamhet erbjudas kostnadsfri munvårdsbedömning, och för de

behandlingsinsatser som därefter kan bli nödvändiga skall patienten betala

samma avgifter som gäller i den öppna hälso- och sjukvården. Vidare anser vi

att de avgiftsbestämmelser som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården

skall gälla även för personer som under kortare tid har behov av tandvård som

ett led i en sjukdomsbehandling. Jag konstaterar att regeringen har samma

uppfattning när det gäller stödet till dessa grupper. Jag vill i detta

sammanhang understryka vikten av att den uppsökande verksamheten och den

tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Den

erfarenhet som finns efter att etableringsfriheten för läkare och sjukgymnaster

avskaffades och ersattes av vårdavtal visar att lagstiftning om

konkurrensutsättning är nödvändig. Det bör därför i lag slås fast att

landstingen skall vara skyldiga att genomföra en upphandling av den uppsökande

verksamheten och den efterföljande tandvård som kan behövas. Först då kommer

konkurrensneutralitet mellan privata och offentliga vårdgivare vad avser den

uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården att uppnås.

Det behövs ett förbättrat ekonomiskt stöd också till personer som till följd

av sjukdom eller funktionshinder har långvarigt och väsentligt ökat

tandvårdsbehov samt för andra personer med särskilt höga tandvårdskostnader.

Regeringens förslag till högkostnadsskydd innebär en försämring jämfört med det

nuvarande. Detta innebär - med undantag av personer som till följd av sjukdom

och funktionshinder skall få ersättning från försäkringen för all tandvård med

60 % av nu gällande arvode - endast ett skydd mot höga behandlingskostnader på

grund av omfattande protetiska arbeten och tandreglering, ingenting annat. En

fast ersättning skall lämnas med 60 % av nu gällande arvode. Från detta belopp

skall 3 500 kr dras. Detta innebär att ersättningen från försäkringen vid en

behandlingskostnad om 6 000 kr blir 100 kr. Patienten får själv betala 5 900 kr

(60 % av 6 000 = 3 600 kr varifrån karensbeloppet om 3 500 kr dras).

Vi kristdemokrater förordar i stället att en förändring av nuvarande

högkostnadsskydd skall göras i små steg.

Nuvarande anslutningsbegränsning för privata tandläkare till

ersättningssystemet för vuxentandvård bör upphävas. Kristdemokraterna anser

dock inte att någon åldersgräns skall införas som villkor för rätt till

försäkringsersättning för tandvård utförd av legitimerade tandläkare och

tandhygienister, eftersom detta är diskriminerande och i praktiken innebär ett

yrkesförbud. Det finns heller inget som säger att man blir sämre vårdgivare

just när man fyller 65 år. Dessutom skall det i det reformerade

pensionssystemet finnas en rätt att kvarstanna i arbetet, om man så önskar,

till 67 års ålder. Ett införande av en 65-årsgräns för de två yrkesgrupperna

framstår i detta perspektiv som än mer omotiverad.

För att garantera valfrihet för patienterna och konkurrensneutralitet mellan

den offentligt och privat bedrivna tandvården måste barn- och ungdomstandvården

konkurrensutsättas. Tillägget i tandvårdslagen (5 §) ger landstingen möjlighet

att anlita annan vårdgivare än folktandvården för att utföra den tandvård som

landstingen har ansvaret för. Detta tillägg i lagen som beslutades av riksdagen

hösten 1992 har emellertid inte lett till den ökning av konkurrensen inom barn-

och ungdomstandvården som kristdemokraterna anser nödvändig. Vi anser därför

att en lagstadgad rätt till valfrihet mellan offentlig och privat tandvård bör

införas för barn och ungdomar.

Därutöver behövs ytterligare konkurrensfrämjande åtgärder för att nå viktiga

mål som kvalitet, effektivitet och valfrihet. När det gäller valfriheten har

den ett värde inte bara för patienterna utan också för tandvårdspersonalen som

får olika arbetsgivare att välja mellan. För att den offentliga och privat

bedrivna tandvården skall kunna konkurrera på lika villkor måste

folktandvårdens kostnader för vuxentandvården, som bekostas genom försäkringen

och patientavgifter, redovisas helt skild från den skattefinansierade barn- och

ungdomstandvården. En sådan särredovisning skulle kunna uppnås genom inrättande

av resultatenheter med egen kostnadsredovisning. Alla uppdrag till dessa

enheter måste underkastas reglerna om offentlig upphandling. Därutöver bör

särredovisning tillämpas för olika verksamhetsgrenar. Förutom

konkurrensneutralitet skulle också en bättre garanti mot underprissättning

uppnås och risken för s.k. korssubventionering minska. Även nuvarande regler om

mervärdesskatt, dvs. reglerna om ersättning för viss mervärdesskatt från

kommunkontosystemet till kommuner och landsting, behöver ses över. Dessutom

behövs som anförts i det föregående obligatorisk anbudsupphandling av

omsorgstandvård och ?sjukhustandvård?.

I propositionen framlagda lagförslag

1 Förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

2 Förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

3 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

4 Förslag till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring

5 Förslag till lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att

meddela föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier

Av utskottet föreslagna ändringar i 4 och 15 a §§ i regeringens förslag till

lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

-------------------------------------------------------

|Regeringens förslag |Utskottets förslag |

--------------------------------------------------------

| 4 § |

--------------------------------------------------------

|Vårdgivaren får ta ut ersättning för undersökning och|

|tandbehandling. Ersättningen skall vara skälig med|

|hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande|

|samt omständigheterna i övrigt. För tandvård som avses|

|i 8 a § gäller särskilda bestämmelser om patientavgift.|

-------------------------------------------------------

|Innan en undersökning | Innan en undersökning|

|eller viss behandling |eller viss behandling|

|påbörjas skall vårdgivaren |påbörjas skall vårdgivaren|

|upplysa patienten om |upplysa patienten om|

|kostnaden för åtgärden. Om |kostnaden för åtgärden. Om|

|en följd av behandlingar |en följd av behandlingar|

|behövs skall vårdgivaren |behövs skall vårdgivaren|

|upplysa patienten om den |upplysa patienten om de|

|beräknade kostnaden för |beräknade sammanlagda|

|detta. Om |kostnaderna för|

|förutsättningarna för |behandlingarna. Om|

|behandlingsförslaget eller |förutsättningarna för|

|kostnadsberäkningen ändras |behandlingsförslaget eller|

|skall patienten upplysas |kostnadsberäkningen ändras|

|om detta och om |skall patienten upplysas|

|anledningen till |om detta och om|

|ändringen. |anledningen till|

| |ändringen. |

-------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------

| 15 a § |

-------------------------------------------------------

| |

| Tandvård som avses i 7 § 1 skall vara avgiftsfri för|

|patienten. Uppkommer kostnader med anledning av att|

|patienten uteblivit från avtalat tandvårdsbesök, får|

|avgift tas ut av patienten enligt grunder som|

|landstinget bestämmer. Landstinget får också ta ut|

|avgift, om patienten på begäran ges tandvård som inte|

|är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk|

|synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart|

|resultat. |

| Av patienter som får tandvård som avses i 7 § 2 och|

|3 får landstinget ta ut vårdavgifter enligt grunder|

|som landstinget bestämmer, om inte något annat är|

|särskilt föreskrivet. |

-------------------------------------------------------

|Vid tandvård som avses i 8 | Vid tandvård som avses i|

|a § samt vid oralkirurgisk |8 a § samt vid|

|behandling och |undersökning för och|

|undersökningar för sådan |utförande av oralkirurgisk|

|behandling för vilka ett |behandling, som kräver ett|

|sjukhus tekniska och |sjukhus tekniska och|

|medicinska resurser |medicinska resurser och|

|behövs, gäller |som inte ersätts till|

|bestämmelserna om |någon del enligt lagen|

|vårdavgifter enligt hälso- |(1962:381) om allmän|

|och sjukvårdslagen |försäkring, gäller|

|(1982:763), om |bestämmelserna om|

|tandvårdsinsatserna inte |vårdavgifter i den öppna|

|ersätts till någon del |vården enligt hälso- och|

|enligt lagen (1962:381) om |sjukvårdslagen (1982:|

|allmän försäkring. |763). |

|Patienten skall ha rätt | Patienten skall ha rätt|

|att välja om sådan |att välja om sådan|

|tandbehandling som avses i |tandbehandling som avses i|

|8 a § skall utföras av |8 a § skall utföras av|

|folktandvården eller av en |folktandvården eller av en|

|enskild näringsidkare, ett |enskild näringsidkare, ett|

|bolag, eller en annan |bolag, eller en annan|

|juridisk person som enligt |juridisk person som enligt|

|2 kap. 3 § lagen om allmän |2 kap. 3 § lagen om allmän|

|försäkring är uppförd på |försäkring är uppförd på|

|förteckning som upprättats |förteckning som upprättats|

|av den allmänna |av den allmänna|

|försäkringskassan. |försäkringskassan. |

-------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------

Av utskottet föreslagen ändring i 5. Övergångsbestämmelserna till regeringens

förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

-------------------------------------------------------

|Regeringens förslag |Utskottets förslag |

-------------------------------------------------------

|5. Tandläkare som avses i | 5. Ersättning utgår till|

|punkt 4 och som vid |vårdgivaren utan hinder av|

|ikraftträdandet av denna |den begränsning som gäller|

|lag har uppnått eller |enligt 2 kap. 3 § tredje|

|senast ett år efter |stycket, om tandvården|

|ikraftträdandet uppnår 65 |utförts av en legitimerad|

|års ålder har rätt till |tandläkare som vid|

|ersättningen trots den |ikraftträdandet av denna|

|begränsning som gäller |lag har uppnått eller|

|enligt 2 kap. 3 § tredje |senast ett år efter|

|stycket, dock längst till |ikraftträdandet uppnår 65|

|utgången av år 1999. |års ålder och som vid|

| |ikraftträdandet är uppförd|

| |på en förteckning enligt 2|

| |kap. 3 § första stycket.|

| |Detsamma gäller tandvård|

| |utförd av en legitimerad|

| |tandhygienist, som vid|

| |ikraftträdandet har|

| |uppnått eller senast ett|

| |år efter ikraftträdandet|

| |uppnår 65 års ålder, om|

| |han eller hon vid|

| |ikraftträdandet var|

| |anställd av en tandläkare|

| |som då var uppförd på en|

| |förteckning enligt 2 kap.|

| |3 § första stycket. Det|

| |som nu sagts gäller dock|

| |längst till utgången av år|

| |1999. |

-------------------------------------------------------

Av utskottet framlagt förslag till ändring i regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

-------------------------------------------------------

|Nuvarande lydelse |Utskottets förslag |

--------------------------------------------------------

| 20 kap. |

| 4 § |

--------------------------------------------------------

|Har någon genom oriktiga uppgifter eller genom|

|underlåtenhet att fullgöra en uppgifts- eller|

|anmälningsskyldighet eller på annat sätt förorsakat att|

|ersättning utgått obehörigen eller med för högt belopp,|

|eller har någon eljest obehörigen eller med för högt|

|belopp uppburit ersättning och har han skäligen bort|

|inse detta, skall återbetalning ske av vad som för|

|mycket utbetalats. |

| Har tilläggspension betalats ut och ändras fastställd|

|pensionspoäng på grund av underlåten eller bristande|

|avgiftsbetalning skall försäkringskassan besluta om|

|återbetalning av för mycket utbetald tilläggspension. |

| Om det i särskilt fall finns anledning får|

|försäkringskassan helt eller delvis efterge krav på|

|återbetalning enligt första eller andra stycket. |

| Har återbetalningsskyldighet ålagts någon enligt|

|första eller andra stycket, får vid senare utbetalning|

|till honom i avräkning på vad som för mycket utgått|

|innehållas ett skäligt belopp. |

| Avdrag på en ersättning enligt denna lag får vidare|

|göras om någon av en allmän försäkringskassa har ålagts|

|återbetalningsskyldighet för en ersättning som har|

|utgetts på grund av en annan författning. |

-------------------------------------------------------

| |Vad som sägs i|

| |första-femte styckena|

| |gäller inte sådana|

| |förhållanden som avses i 4|

| |a §. |

-------------------------------------------------------

Utdrag ur protokoll, fört vid Lagrådets sammanträde 1998-05-05

Närvarande: f.d. justitierådet Staffan Vängby, justitierådet Gertrud Lennander,

regeringsrådet Kjerstin Nordborg.

Enligt en lagrådsremiss den 23 april 1998 har Socialutskottet beslutat inhämta

Lagrådets yttrande över förslag till

1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),

3. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),

4. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring,

5. lag om upphävande av lagen (1980:705) med bemyndigande att meddela

föreskrifter om godkännande av enskilda tandtekniska laboratorier.

Förslagen har inför Lagrådet föredragits av hovrättsassessorn Ove Nilsson och

kammarrättsassessorn Ann Cathrine Bergman.

Förslagen föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Allmänna synpunkter

Av den allmänna motiveringen till förslaget framgår att regeringen avser att i

en förordning som ersätter den nuvarande tandvårdstaxan (en sådan förordning

benämns i fortsättningen ?den nya tandvårdstaxan?) ta med föreskrifter om

tandvårdsersättning för s.k. abonnemang på bastandvård under viss tid. Lagrådet

anser sig inte kunna underlåta att ta ställning till hur de sålunda

förutskickade föreskrifterna förhåller sig till de framlagda lagförslagen från

konstitutionella och eljest rättsliga synpunkter.

Förslaget om abonnemangstandvård företer betydande likheter med den s.k.

premietandvården som två gånger tidigare varit föremål för Lagrådets

uppmärksamhet. I det första förslaget (prop. 1993/94:221) föreslog regeringen

inte någon lagreglering av frågan om premietandvård. Avsikten var att frågan

skulle regleras genom en regeringsförordning. Socialförsäkringsutskottet

remitterade de lagförslag som fanns i propositionen till Lagrådet. Detta ansåg

sig inte kunna tillstyrka att förslagen i oförändrat skick lades till grund för

lagstiftning. Lagrådet framhöll därvid bl.a. att en sådan normgivning

beträffande premietandvården som förutsattes i propositionen sannolikt måste

ske genom lag på grund av bestämmelserna i 8 kap. 2 § regeringsformen (bet.

1993/94:SfU18 s. 28 ff.). Riksdagen avslog propositionen.

Nästa gång förslag om premietandvård lades fram för riksdagen innehöll

propositionen ett förslag till särskild lag i ämnet. Lagrådet fann i sitt

yttrande att även det remitterade förslaget föranledde åtskilliga invändningar,

särskilt såtillvida att systemet lätt kunde ge upphov till tvister i olika

frågor mellan patienter och vårdgivare. För det fall att systemet skulle

genomföras lade Lagrådet fram förslag till ändringar på en rad punkter. (Prop.

1995/96:119 s. 148 ff.). Regeringen följde i allt väsentligt Lagrådets

förslag. Propositionen vann emellertid inte erforderligt politiskt stöd i

riksdagen och återkallades av regeringen.

När nu förslag läggs fram om abonnemangstandvård saknas åter förslag till

reglering i lag av systemet. Det kunde därför ligga nära till hands att föra

fram liknande kritik som lämnades vid den första lagrådsgranskningen. Lagrådet

vill dock inte bestrida att det också finns viktiga principiella skillnader

mellan förslagen. På olika sätt har gränserna kring systemet gjorts snävare och

systemet har getts fastare konturer, bl.a. på så sätt att det nu omfattar

endast åtgärder inom bastandvården. Man kan se abonnemangstandvården som ett

vårdpaket, som vårdgivare och patient gemensamt kan acceptera eller förkasta

och som i det förra fallet ger vårdgivaren en klumpsumma inom den nya

tandvårdstaxans ram.

Reglerna om abonnemangstandvård liksom den nya tandvårdstaxan i övrigt synes

vara avsedda att stödja sig på ett bemyndigande i 2 kap. 3 § lagen om allmän

försäkring att ersättning för tandvård lämnas enligt grunder som regeringen

fastställer. Man kan fråga sig vilken konstitutionell status som detta

bemyndigande har. En möjlighet är att se ersättning för tandvård som enbart

gynnande och därför inte omfattad av bestämmelserna i 8 kap. 3 §

regeringsformen, vilka avser föreskrifter om förhållandet mellan enskilda och

det allmänna som gäller åligganden för enskilda eller i övrigt avser ingrepp i

enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden. Detta synsätt passar

emellertid inte så bra, i vart fall inte i fråga om abonnemangstandvården som

avser både rättigheter och skyldigheter för de ersättningsberättigade

vårdgivarna.

En annan möjlighet, som torde vara den riktiga, är att bemyndigandet anses

gälla med stöd av punkten 6 första stycket andra meningen i

övergångsbestämmelserna till regeringsformen. Enligt denna får bemyndigande,

som har beslutats av Konungen och riksdagen gemensamt eller av riksdagen ensam,

utnyttjas även efter regeringsformens ikraftträdande den 1 januari 1975 tills

riksdagen bestämmer annorlunda.

Bestämmelserna om tandvårdsersättning i lagen om allmän försäkring beslutades

år 1973 (SFS 1973:456, ikraftträdande den 1 januari 1974) och således innan

regeringsformen trädde i kraft. Det nu aktuella bemyndigandet för regeringen

löd då: ?Ersättning utgår enligt grunder som Konungen efter förslag av

riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder.? Det har därefter

kvarstått i sak oförändrat. Nu föreslås emellertid sakliga ändringar i

bemyndigandet, såtillvida att kravet på förslag av Riksförsäkringsverket och

tvåårsbegränsningen bortfaller. Det har sagts (Håkan Strömberg,

Normgivningsmakten enligt 1974 års regeringsform, 2 uppl. 1989 s. 56) att om

ett bemyndigande genom lagändring får ett nytt innehåll, måste det betraktas

som ett nytt bemyndigande och det blir då möjligt endast om det är förenligt

med nya regeringsformen. Någon grund för bemyndigande för regeringen att

utfärda en ny tandvårdstaxa finns inte i 8 kap. 7 § regeringsformen. En sådan

kan svårligen heller betraktas som föreskrifter om sådana avgifter som avses i

8 kap. 9 § andra stycket regeringsformen. Lagrådet anser sig dock kunna godta

att det äldre bemyndigandet får fortsätta att gälla med stöd av nämnda

övergångsbestämmelse i regeringsformen eftersom det till sin kärna, dvs. i

fråga om bemyndigandet för regeringen att fastställa grunder för

tandvårdsersättningen, föreslås bli oförändrat. Enligt Lagrådets mening,

grundad även på erfarenheter från pensionsreformen, bör dock frågan om

bemyndiganden för regeringen på socialförsäkringens område ses över och förslag

till ändring av den nu aktuella bestämmelsen föreläggas riksdagen före utgången

av nästa mandatperiod.

Oavsett vad det äldre bemyndigandet formellt må ha för verkan i fråga om det

obligatoriska lagområdet, bör det inte komma i fråga att nu, drygt tjugo år

efter den nya regeringsformens tillkomst, börja att tillämpa det i fråga om

förhållandet mellan enskilda, dvs. på området för 8 kap. 2 § regeringsformen.

Abonnemangstandvården är konstruerad som ett civilrättsligt avtal mellan

enskilda som ger rätt till försäkringsersättning. Det får anses tillåtligt att

de socialförsäkringsrättsliga gränserna för denna rätt dras upp i den nya

tandvårdstaxan. Det måste däremot anses inkonstitutionellt att i en förordning

närmare reglera förhållandet mellan patienten och vårdgivaren. Detta innebär

att den nya tandvårdstaxan inte kan innehålla någon konsumenträttslig

normgivning och att därför konsumenträtten på detta område blir i stort sett

oreglerad, i motsats till exempelvis den omfattande regleringen i

konsumenttjänstlagen; några särregler finns eller föreslås i 3-4 a §§

tandvårdslagen.

Frånvaron av konsumenträttsliga bestämmelser i övrigt medför att den risk för

tvister mellan vårdgivare och patient som påtalats och kritiserats i båda de

tidigare lagrådsyttrandena kvarstår i princip. Visserligen kan området för

tvister bli mindre, eftersom avtalet är begränsat till bastandvård, men det

finns otvivelaktigt en mängd tvistefrågor kvar, t.ex. om en viss åtgärd som

omfattas av avtalet behövs eller om en utförd åtgärd varit felaktig.

Enligt 11 kap. 3 § första stycket regeringsformen får rättstvister mellan

enskilda inte utan stöd av lag avgöras av annan myndighet än domstol.

Försäkringskassorna kan inte ha någon beslutanderätt vid tvister mellan

vårdgivare och patient rörande abonnemangstandvården. Det är här inte fråga om

förhandsprövning, eftersom tandvårdsersättningen redan betalats ut till

vårdgivaren, och har utbetalningen skett enligt ett formenligt abonnemangsavtal

kan den inte heller anses felaktig och därmed krävas tillbaka. Däremot kan

försäkringskassorna och de förtroendenämnder som finns inom landsting och

privat vård hjälpa till med tvistelösning på frivillig grund genom att ge

parterna råd och synpunkter. Leder detta inte till resultat måste dock tvisten

avgöras av allmän domstol med tillämpning av allmänna avtalsrättsliga

grundsatser. Detta torde ofta föranleda att patienter, som redan har betalat

ersättning för abonnemanget, finner det bäst förenligt med sina intressen att

efterge sin rätt. Omvänt kan gälla att vårdgivaren får avstå från betalning för

en åtgärd som enligt hans åsikt faller utanför abonnemanget.

Det ankommer emellertid inte på Lagrådet att avgöra om nackdelarna med den

tilltänkta abonnemangstandvården är större än fördelarna. Som framgår av det

förut anförda finner Lagrådet, om ock med tvekan, att den är förenlig med

rättsordningen i övrigt.

I detta sammanhang vill Lagrådet anmärka att de föreskrifter av

Socialstyrelsen som förutskickas på s. 33 i propositionen i avsaknad av

bemyndigande enligt 8 kap. 7 § regeringsformen endast kan få formen av

verkställighetsföreskrifter.

Lagrådet övergår härmed till att kommentera några enskilda bestämmelser i

lagförslagen.

Förslaget till lag om ändring i lagen om allmän försäkring

2 kap. 3 §

Lagrådet, som under våren granskat förslag till reformering av den allmänna

inkomstgrundade ålderspensionen, kan inte underlåta att anmärka att 65-

årsregeln i tredje stycket står i dålig överensstämmelse med det nya

pensionssystemet. Eftersom den överensstämmer med vad som gäller för läkarna

får den godtas nu, men Lagrådet förutsätter att frågan övervägs på nytt med

anledning av pensionsreformens ikraftträdande.

20 kap. 4 a §

Av motiveringen till den föreslagna bestämmelsen framgår att avsikten är att

den skall uttömmande reglera återkravs- och sanktionssituationerna för

vårdgivare inom tandvårdsförsäkringen. För att det klart skall framgå att inte

också bestämmelserna i 20 kap. 4 § är tillämpliga, bör i den paragrafen införas

en bestämmelse om att den inte skall avse förhållanden som regleras i 4 a §.

20 kap. 13 b §

I paragrafen, som rätteligen bör betecknas 13 a §, anges att bestämmelserna om

ändring, omprövning och överklagande i 20 kap. 10-13 §§ skall gälla även i

fråga om vissa angivna ärenden om tandvårdsersättning. Det kan emellertid

ifrågasättas om bestämmelsen är erforderlig. En försäkringskassas beslut att

föra upp eller föra av en vårdgivare från förteckning och om återkrav bör,

eftersom bestämmelser härom införts i lagen om allmän försäkring, kunna ses som

?ärenden om försäkring? enligt den lagen och sålunda falla in under 20 kap.

10-13 §§ utan särskilda särbestämmelser.

Anses ett förtydligande i enlighet med förslaget nödvändigt synes

Riksförsäkringsverkets beslut i allt fall kunna utgå ur paragrafen, eftersom

Riksförsäkringsverket, såvitt framgår, inte fattar några beslut i ärenden

enligt 2 kap. 3 a och b §§ eller 20 kap. 4 a §.

Övergångsbestämmelserna

Punkten 5. Enligt denna har tandläkare, som vid ikraftträdandet är uppförd på

en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket och som då har uppnått eller

senast ett år därefter uppnår 65 års ålder rätt till ?ersättningen? trots den

begränsning som gäller enligt 2 kap. 3 § tredje stycket, dock längst till

utgången av år 1999. Det torde här, i motsats till vad som gäller punkten 2,

vara fråga om ersättning enligt den nya tandvårdstaxan. Ersättning utgår

emellertid inte till tandläkaren som sådan utan till vårdgivaren, och 65-

årsgränsen är inte hänförlig till vårdgivaren i sig utan till den tandläkare

som utför arbetet. Motsvarande övergångsbestämmelse synes behövlig också i

fråga om tandhygienister. Övergångsbestämmelsen skulle därmed kunna ges

följande lydelse: ?Ersättning utgår till vårdgivaren utan hinder av den

begränsning som gäller enligt 2 kap. 3 § tredje stycket, om tandvården utförts

av en legitimerad tandläkare som vid ikraftträdandet av denna lag har uppnått

eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65 års ålder och som vid

ikraftträdandet är uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket.

Detsamma gäller tandvård utförd av en legitimerad tandhygienist, som vid

ikraftträdandet har uppnått eller senast ett år efter ikraftträdandet uppnår 65

års ålder, om han eller hon vid ikraftträdandet var anställd av en tandläkare

som då var uppförd på en förteckning enligt 2 kap. 3 § första stycket. Det som

nu sagts gäller dock längst till utgången av år 1999.?

Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen

4 §

En konsumenträttslig skyddsregel föreslås i första stycket av innebörd att

ersättningen för undersökning och tandbehandling skall vara skälig. Denna

bestämmelse avviker visserligen från sedvanlig civilrättslig och konsument-

rättslig lagstiftning som brukar ha bestämmelser om priset endast för det fall

att sådant inte är avtalat (jfr t.ex. 35 § konsumentköplagen och 36 §

konsumenttjänstlagen); remediet mot oskäliga avtal återfinns i 36 §

avtalslagen. Lagrådet är dock berett att acceptera konstruktionen med tanke på

det särskilda skyddsbehov som finns på förevarande område.

Av redaktionella skäl synes andra stycket andra meningen böra ges följande

lydelse: ?Om en följd av behandlingar behövs skall vårdgivaren upplysa

patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna.?

15 a §

I tredje stycket synes liksom enligt gällande lydelse orden ?i den öppna

vården? böra sättas in efter orden ?bestämmelserna om vårdavgifter?.

Reservationen för att ersättning till någon del utgår enligt lagen om allmän

försäkring synes endast hänförlig till oralkirurgiska undersökningar och

behandlingar och bör knytas närmare till omnämnandet av dessa. Detta kan ske

med lydelsen: ? - - - samt vid undersökning för och utförande av oralkirurgisk

behandling, som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser och som

inte ersätts till någon del enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring,

gäller bestämmelserna om vårdavgifter i den öppna vården enligt hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763).?

Andra meningen i stycket synes böra avskiljas till ett nytt fjärde stycke.

Övriga lagförslag

Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.

Innehållsförteckning

Sammanfattning........................................1

Propositionen.........................................3

Motionerna............................................3

Motioner väckta med anledning av propositionen......3

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 19977

Utskottet............................................10

Propositionen i huvuddrag..........................10

Ärendets beredning.................................12

Fråga om avslag på propositionen...................12

Utskottets bedömning.............................12

Mål och principer för en förändrad tandvårdsförsäkring14

Utskottets bedömning.............................17

Det nya ersättningssystemet........................19

Förändrad tandvårdstaxa rätt till ersättning för tandvård19

Utskottets bedömning...........................21

Vissa konkurrensfrågor...........................23

Utskottets bedömning...........................26

Särskilda patientgrupper.........................27

Äldre och funktionshindrade....................27

Tandvård som led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid30

Tandvårdsinsatser vid väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av

sjukdom eller funktionshinder

34

Ersättning vid oralkirurgisk behandling........37

Bastandvård....................................39

Särskilt om abonnemang.........................42

Särskilt skydd mot höga tandvårdskostnader.....46

Förslag till ändring i lagen om allmän försäkring i övrigt49

Anmälan om anslutning och upphörande av verksamhet49

Återkravs- och sanktionsregler...................49

Regler om överklagande...........................49

Övriga lagförslag..................................50

Nationellt stöd till vårdgivarnas effektiviseringsarbete50

Utskottets bedömning.............................50

Kompetenscentrum...................................51

Utskottets bedömning.............................53

Reformens genomförande m.m.........................54

Utskottets bedömning.............................55

Uppgifter och kompetens för tandhygienister........55

Utskottets bedömning.............................57

Barn- och ungdomstandvården........................57

Utskottets bedömning.............................59

Amalgam och andra tandvårdsmaterial................60

Utskottets bedömning.............................65

Produktansvar m.m..................................66

Utskottets bedömning.............................69

Hemställan.........................................70

Reservationer........................................74

Särskilda yttranden..................................84

Bilaga 1: I propositionen framlagda lagförslag.......91

Bilaga 2: Av utskottet föreslagna ändringar i 4 och 15 a §§ i regeringens

förslag till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125)

101

Bilaga 3: Av utskottet föreslagen ändring i 5. Övergångsbestämmelserna

till regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän

försäkring

103

Bilaga 4: Av utskottet framlagt förslag till ändring i regeringens förslag

till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

104

Bilaga 5: Utdrag ur protokoll, fört vid Lagrådets sammanträde

1998-05-05..........................................105