Bet. 2000/01:SoU6

Socialutskottets betänkande

2000/01:SOU06

Sjukhus med vinstsyfte

Innehåll

Sammanfattning

Propositionen

Motionerna

Utskottet

Hemställan

Reservation

Bilaga

2000/01

SoU6

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 2000/01:36 Sjukhus med

vinstsyfte samt sju motionsyrkanden som väckts med anledning av

propositionen.

Utskottet har inhämtat Lagrådets yttrande över lagförslagen i

propositionen. Vidare har utskottet inhämtat yttrande från

konstitutionsutskottet, näringsutskottet och Konkurrensverket.

Chefsjuristen vid Nämnden för offentlig upphandling har hörts muntligen

inför utskottet.

Utskottet ställer sig i princip bakom propositionens förslag, vilket

innebär att uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus inte får

överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa

vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft

den 1 januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Den skall inte

gälla akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med

landstinget.

Utskottet föreslår med anledning av en v-motion ett tillkännagivande om

att den av regeringen aviserade utredningen, som avses få i uppdrag att

bl.a. analysera vilka effekter förslaget får, bör få i uppdrag att se över

om begreppet akutsjukhus behöver preciseras samt frågan om eventuella

sanktioner.

I betänkandet finns en reservation från m-, kd-, c- och fp-ledamöterna med

begäran om avslag på propositionen och ett särskilt yttrande, från samma

ledamöter, om beredningen av ärendet i utskottet.

Propositionen

I proposition 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte föreslår regeringen

(Socialdepartementet) - efter hörande av Lagrådet - att riksdagen antar

regeringens förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att

överlämna driften av akutsjukhus till annan.

Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga 1.

Motionerna

2000/01:So29 av Marietta de Pourbaix-Lundin (m) vari föreslås att

riksdagen fattar följande beslut: Riksdagen avslår proposition 2000/01:36

Sjukhus med vinstsyfte.

2000/01:So30 av Rolf Olsson m.fl. (v) vari föreslås att riksdagen fattar

följande beslut:

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen

anförs om bristen på definition av vad som är akutsjukhus och vad som inte

är akutsjukhus.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen

anförs om avsaknanden av sanktioner vid brott mot förbudet att överlåta

driften av akutsjukhus till vinstdrivande företag.

2000/01:So31 av Bo Lundgren m.fl. (m) vari föreslås att riksdagen fattar

följande beslut: Riksdagen avslår proposition 2000/01:36 i dess helhet.

2000/01:So32 av Lennart Daléus m.fl. (c) vari föreslås att riksdagen

fattar följande beslut: Riksdagen beslutar avslå proposition 2000/01:36.

2000/01:So33 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) vari föreslås att riksdagen

fattar följande beslut: Riksdagen avslår proposition 2000/01:36 Sjukhus

med vinstsyfte.

2000/01:So34 av Alf Svensson m.fl. (kd) vari föreslås att riksdagen fattar

följande beslut: Riksdagen avslår proposition 2000/01:36

Ärendets beredning i utskottet

Utskottet har den 22 november 2000 beslutat inhämta Lagrådets yttrande

över lagförslagen i propositionen. Lagrådets yttrande återfinns i bilaga

2.

Konstitutionsutskottet och näringsutskottet har beretts möjlighet att

yttra sig. Utskottens yttranden återfinns i bilagorna 3 och 4.

Socialutskottet har inhämtat yttrande från Konkurrensverket.

Konkurrensverkets yttrande återfinns i bilaga 5.

Utskottet har vid sammanträde den 5 december 2000 erhållit information

från representanter för Socialdepartementet och chefsjuristen vid Nämnden

för offentlig upphandling.

Utskottet vill vidare anmäla att det under utskottets beredning av detta

ärende från m-, kd-, c- och fp-ledamöterna i utskottet har framställts

yrkande enligt 4 kap. 10 § riksdagsordningen om inhämtande av skriftligt

yttrande från Nämnden för offentlig upphandling.

Genom beslut den 5 december 2000 har utskottet gjort den bedömningen att

den begärda åtgärden skulle fördröja ärendets behandling så att avsevärt

men skulle uppkomma. Utskottet har som skäl för att avslå begäran anfört

följande.

Utskottet konstaterar att under beredningen i utskottet har yttranden på

begäran av m-, kd-, c- och fp-ledamöterna inhämtats från Lagrådet,

konstitutionsutskottet, näringsutskottet och Konkurrensverket. Vidare har

på begäran av nyss nämnda ledamöter representanter för Socialdepartementet

och Nämnden för offentlig upphandling muntligen lämnat information till

utskottet. Utskottets uppfattning är att ärendet därmed är väl berett. Det

har vidare upplysts att det är troligt att Nämnden för offentlig

upphandling i samband med en eventuell ytterligare utredning kommer att

inhämta yttranden från bl.a. utländska experter. Att begära in skriftligt

yttrande från Nämnden för offentlig upphandling skulle enligt utskottets

bedömning innebära att ärendets behandling fördröjs.

Regeringens förslag innebär en tidsbegränsad lag som avses gälla under två

år. I propositionen redovisar regeringen sin avsikt att tillsätta en

utredning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter

förslaget får samt överväga om en annan reglering, som stärker det

demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning av och

överlåtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är mer

ändamålsenlig. Regeringen redovisar vidare sin avsikt att det lagförslag

som nu behandlas under mandatperioden skall ersättas med ett nytt

regelverk som baserar sig på ett delbetänkande från den nämnda

utredningen.

Enligt vad utskottet erfarit pågår i flera landsting för närvarande

planering för utförsäljning av akutsjukhus i landet. Det är därför

angeläget att den föreslagna lagen träder i kraft den 1 januari 2001. Mot

bakgrund av vad som anförts ovan anser utskottet sammanfattningsvis att

inhämtandet av ytterligare upplysningar och yttranden skulle leda till

avsevärt men.

Utskottet

Propositionen i huvuddrag

I propositionen föreslås att en lag om inskränkning i landstingens rätt

att överlämna driften av akutsjukhus till annan införs. Det föreslås att

uppgiften att ansvara för driften av ett sådant akutsjukhus inte får

överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa

vinst åt ägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft

den 1 januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Den skall inte

gälla akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med

landstinget.

Fråga om avslag på propositionen

Propositionen

I propositionen anförs att Sverige, till skillnad från vissa andra länder,

saknar regler för i vilka ägar- och driftsformer som hälso- och sjukvården

kan bedrivas. Eftersom hälso- och sjukvården helt dominerats av den

offentligt drivna vården har en sådan reglering inte ansetts nödvändig.

Regeringen påtalar att i den nationella handlingsplanen för utveckling av

hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) framhålls vikten av att

primärvården byggs ut och förstärks samt att mångfalden av vårdgivare

ökar. Landstingen bör i större utsträckning engagera privata, kooperativa

och ideella aktörer i primärvården. Samtidigt som denna utveckling

uppmuntras är det viktigt att inte kommersiella intressen tillåts ta

överhanden och försvåra möjligheten att upprätthålla de grundläggande

principerna för en allmän hälso- och sjukvård. Grunden i den svenska

hälso- och sjukvården skall bevaras. Vården skall vara demokratiskt styrd,

solidariskt finansierad och ges efter behov. För att dessa mål skall kunna

upprätthållas samtidigt som man släpper in alternativa driftsformer är det

nödvändigt att även Sverige reglerar var i hälso- och sjukvården privata

vinstintressen kan få förekomma liksom var de inte får förekomma. Det

finns enligt regeringen för närvarande inte skäl att ändra reglerna för

den öppna hälso- och sjukvården. Däremot krävs nu, liksom i vissa andra

länder, regler för sjukhusvårdens driftsformer.

Regeringen anför att landstingens möjlighet och skyldighet att erbjuda en

god hälso- och sjukvård måste värnas. Genom att överlåta ansvaret för

driften av ett sjukhus till den som strävar efter vinst försätter sig

landstinget i en situation där handlingsutrymmet begränsas. Den

vinstsyftande driftsansvarige kan, inför en omförhandling eller

förlängning av avtalet, komma att finna det mera lönsamt att ge vård åt

andra än landstingets befolkning och då med annan finansiering än den

offentliga. Det finns också en risk för att den driftsansvarige väljer att

upphöra med verksamheten för att lönsamheten inte är vad man räknat med,

vilket skulle kunna innebära allvarliga konsekvenser för landstinget och

befolkningen.

Mot bakgrund av det anförda föreslår således regeringen att landstingen

inte får överlämna uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus

till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt

ägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft den

1 januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Den skall inte gälla

akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med landstinget.

Regeringen anför att eftersom förslaget syftar till att skydda de

grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård är det av stor

vikt att noga följa vilka effekter förslaget får. Regeringen avser därför

att tillsätta en utredning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera

vilka effekter förslaget får samt överväga om en annan reglering, som

stärker det demokratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning

av och överlåtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården,

är mer ändamålsenlig. Det är regeringens avsikt att lagstiftningen under

mandatperioden skall ersättas med ett nytt regelverk som baserar sig på

ett delbetänkande från den ovan nämnda utredningen.

Motioner

I motion So31 av Bo Lundgren m.fl. (m) begärs att riksdagen avslår

propositionen. Motionärerna anför sammanfattningsvis att förslaget från

regeringen innebär att man förbjuder sjukvård och därmed också hindrar

utveckling och mångfald på ett område där det så väl behövs, i

akutsjukvården. Det är fortsättningsvis tillåtet för landsting att lägga

ner sjukhus, men blir förbjudet för andra vårdgivare att driva dem. En

sådan lagstiftning är varken logisk eller försvarbar för den som värnar om

vården och patienterna. Motionärerna anför vidare att förslaget strider

mot grundlagsfästa värden som näringsfriheten och det kommunala

självstyret samt att Lagrådet inte kunnat tillstyrka förslaget. Vidare

anförs att mångfald i vården betyder att det finns olika vårdgivare, t.ex.

företag, personalkooperativ, stiftelser och ideella föreningar. I

propositionen saknas en diskussion om hur man med andra metoder skulle

kunna uppnå målen om en demokratiskt styrd och solidariskt finansierad

sjukvård eller varför inte landstingen skulle kunna åläggas att i sina

överenskommelser avtala om att dessa mål skall uppnås. Motionärerna anför

vidare att förslaget innebär en diskriminering av vinstdrivna vårdgivare

som inte är baserad på kvalitetsaspekter eller kostnadsaspekter samt att

förslaget därmed bryter mot lagen om offentlig upphandling och

näringsfriheten. Enligt motionärerna är konsekvensen av den föreslagna

lagens 1 § en generell inskränkning av landstingens rätt att sluta avtal.

Motionärerna påtalar att det i propositionen hävdas att vinstförbudet inte

skall gälla redan existerande verksamhet. Men regeringens proposition

innehåller förslag om att avtal med existerande vinstdrivna vårdgivare

inte skall kunna förnyas. Vidare påtalar motionärerna att det i

propositionen anförs att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat i två

år. Det finns således enligt motionärerna ingenting som hindrar regeringen

från att permanenta lagen, trots att tidsbegränsningen har använts som ett

sätt att undgå exempelvis Lagrådets kritik. Även i motion So29 av Marietta

de Pourbaix-Lundin (m) begärs avslag på propositionen.

Även i motion So34 av Alf Svensson m.fl. (kd) begärs avslag på

propositionen. Motionärerna anför bl.a. att Lagrådet riktat mycket stark

kritik mot förslaget i dess helhet samt att förslaget i propositionen i

vissa delar går längre än vad som föreslogs i lagrådsremissen.

Motionärerna påtalar att några av de begrepp som används i propositionen

är vinstintresse och vinstsyfte. Vinstsyfte, intresse och engagemang

behöver inte stå i motsatsförhållande till varandra, anför motionärerna.

Vidare anförs att vården i dag inte överallt och i alla sammanhang

fungerar så som vore önskvärt. Den enskilde patienten måste enligt

motionärerna själv få välja vårdalternativ - antingen offentlig eller

privat vård. I båda alternativen skall finansieringen självklart ske med

offentliga medel. Staten bör sätta upp mål för sjukvården, men det bör

ankomma på landsting och kommuner att fatta beslut om hur målen skall

uppnås. Motionärerna anför att de har samma mål för hälso- och sjukvården

som kan utläsas ur propositionen, men att de inte ser hur det föreslagna

förbudet leder till att målet uppnås.

Likaså begärs i motion So32 av Lennart Daléus m.fl. (c) avslag på

propositionen. Motionärerna anför att det främsta skälet för att

propositionen skall avslås är hänsynen till principen om det kommunala

självstyret och respekten för valresultaten i kommuner, landsting och

regioner. Vidare anförs att Lagrådet riktat betydande kritik mot förslaget

och inte tillstyrkt förslaget. Förslaget är dessutom orealistiskt och

saknar verklighetsförankring och innehåller enbart symbolpolitik.

Motionärerna betonar att de anser att svensk sjukvård skall vara

skattefinansierad och demokratiskt styrd. Produktionen av sjukvård kan

däremot ske i olika former, och mångfalden av vårdutövare bör ökas.

Slutligen begärs i motion So33 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) avslag på

propositionen. Motionärerna anför att enligt deras uppfattning finns det

inget problem som motiverar regeringens förslag. Det finns heller

ingenting som tyder på att inslaget av vinstdrivande verksamhet i vården

hittills försämrat det totala vårdutbudet. Vidare anförs att förslaget

främst drabbar patienterna eftersom det innebär sämre valfrihet och mindre

vårdutbud. Vad som enligt motionärerna är viktigt att slå vakt om är den

gemensamma finansieringen. Ytterligare en brist i lagförslaget är att

varken begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfte är tillräckligt

preciserat. Förslaget kommer att väcka frågor om i vilka delar av vården

som vinst kan accepteras. Förslaget kommer vidare att vara svårt att

genomföra från juridisk-teknisk synpunkt och kommer att föranleda

följdregleringar. Varken begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfte

är tillräckligt preciserat i propositionen. Dessutom kommer förslaget att

drabba personalen inom hälso- och sjukvården. Genom förslaget inskränks

enligt motionärerna både den kommunala självstyrelsen och näringsfriheten.

Motionärerna påtalar också att förslaget inte presenterades före valet

1998 samt att man anser att beredningen av ärendet varit

otillfredsställande.

Utskottets bedömning

Hälso- och sjukvården är av grundläggande betydelse för välfärden och

människors trygghet. Principerna om en solidariskt finansierad och

rättvist fördelad hälso- och sjukvård är enligt utskottet centrala inslag

i den generella välfärdspolitiken. Hälso- och sjukvården skall också vara

demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn i verksamheten.

Socialutskottet delar regeringens bedömning att det är viktigt att inte

kommersiella intressen tillåts ta överhanden och försvåra möjligheten att

upprätthålla de grundläggande principerna för en allmän hälso- och

sjukvård. Utskottet delar således regeringens bedömning att det är

nödvändigt att re-glera var i hälso- och sjukvården som privata

vinstintressen skall få förekomma liksom var de inte får förekomma. Som

anförs i propositionen bör ett landsting inte få överlämna uppgiften att

ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva

verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande

intressent.

När det gäller frågan om hur den föreslagna lagstiftningen förhåller sig

till principen om den kommunala självstyrelsen ställer sig socialutskottet

bakom de överväganden som konstitutionsutskottet gjort. Även

socialutskottet anser således att allas rätt till en god hälso- och

sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet

att statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga.

Även när det gäller frågan om näringsfrihet gör socialutskottet samma

bedömning som konstitutionsutskottet. Som konstitutionsutskottet anfört är

de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård ett sådant

allmänt intresse som avses i 2 kap. 20 § regeringsformen (RF), och syftet

med den föreslagna regleringen är att skydda ett angeläget allmänt

intresse. Den föreslagna regleringen kan därför inte anses strida mot 2

kap. 20 § RF, oavsett om näringsfriheten kan anses bli begränsad.

Konstitutionsutskottet har i sitt yttrande anfört att utskottet inte anser

att den föreslagna regleringen strider mot gemenskapsrätten.

Socialutskottet delar denna bedömning.

Socialutskottet delar regeringens bedömning att den föreslagna regleringen

inte strider mot lagen (1992:1528) om offentlig upphandling.

Socialutskottet konstaterar vidare att näringsutskottet utifrån sina

utgångspunkter tillstyrkt propositionen.

Sammanfattningsvis ställer sig socialutskottet således bakom

propositionen. Motionerna So29 (m), So31 (m), So32 (c), So33 (fp) och So34

(kd) avstyrks därför.

Utformningen av den föreslagna lagen

Propositionen

I propositionen anförs att det i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns en

viss definition av begreppet "sjukhus". Ett sjukhus är enligt HSL en

vårdinrättning för hälso- och sjukvård som kräver intagning. Det skulle

enligt regeringen innebära vissa fördelar med en närmare definition av

sjukhusbegreppet. Sjukhus är knappast ett hus, ett antal sängar eller ens

en organisation. I stället borde verksamheten beskrivas. Emellertid är

detta inte helt enkelt. Det handlar om en mångfasetterad verksamhet i

ständig utveckling.

Frågan är enligt regeringen om en närmare definition är behövlig och

önskvärd. En alltför stel begreppsdefinition skulle snarare kunna hindra

en önskvärd utveckling. Begreppen sjukhus och i viss utsträckning

akutsjukhus förekommer redan i flera författningar. Även om vissa

blandformer och gränsdragningsfrågor kan förekomma verkar inte detta ha

inneburit några reella problem, anför regeringen.

Förslaget i propositionen innebär därför att begreppet akutsjukhus förs in

i lagförslaget men att varken detta begrepp eller begreppet sjukhus ges

någon ytterligare definition i lagtexten utöver vad som följer av de i HSL

använda begreppen.

Såvitt gäller frågan om sanktionsmöjligheter anförs i propositionen att

det i 3 § tredje stycket HSL finns ett förbud för landstinget att med stöd

av denna bestämmelse överlämna uppgifter till ett bolag, en förening, en

samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ om uppgifterna

innefattar myndighetsutövning. Detta förbud är inte sanktionerat på något

särskilt sätt i HSL eller annan lagstiftning. Däremot bör enligt

regeringen bestämmelserna om laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen

(1991:900), KL, kunna tillämpas på ett beslut som strider mot bestämmelsen

i tredje stycket.

Vidare anförs i propositionen att det av 7 kap. 5 § lagen (1992:1528) om

offentlig upphandling framgår att "ett beslut på vilket denna lag är

tillämplig inte får överklagas med stöd av 10 kap. kommunallagen

(1991:900)". I en upphandlingssituation där ett landsting avser att lämna

över driften av ett akutsjukhus till annan kommer eventuella felaktigheter

som landstinget gör sig skyldigt till i förhållande till vad som stadgas i

LOU inte att kunna prövas enligt 10 kap. KL. Ett agerande i strid med den

föreslagna begränsningen bör däremot, i likhet med vad som ovan anförts

beträffande myndighetsutövning, kunna prövas enligt 10 kap. KL.

Regeringen framhåller vidare att om ett beslut som innebär en överträdelse

av det föreslagna förbudet upphävs enligt 10 kap. KL finns det dessutom en

risk för att landstinget kan komma att åläggas en civilrättslig

skadeståndsskyldighet på grund av kontraktsbrott.

Motionen

I motion So30 av Rolf Olsson m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande om vad

i motionen anförs om bristen på definition av vad som är akutsjukhus och

vad som inte är akutsjukhus (yrkande 1). Motionärerna anför att det är en

brist att regeringen inte i lagförslaget tydligare definierat begreppet

akutsjukhus eftersom detta är en nyckelfråga för att veta om lagen är

tillämplig eller inte. Risk finns enligt motionärerna för att verksamheten

på ett sjukhus styckas upp i olika delar och ges olika beteckningar för

att kringgå begreppet akutsjukhus. Vidare begärs i yrkande 2 ett

tillkännagivande om vad i motionen anförs om avsaknaden av sanktioner vid

brott mot förbudet att överlåta driften av akutsjukhus till vinstdrivande

företag. Motionärerna anför att avsaknaden av sanktionsmöjligheter och

bristen på klara definitioner öppnar för möjligheten att landstingen kan

kringgå förbudet att sälja ut akutsjukhus till vinstdrivande företag.

Utskottets bedömning

Av de föreslagna övergångsbestämmelserna framgår att lagen inte skall

gälla akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med

landstinget. Utskottet vill betona att retroaktiv tillämpning av lagen

därmed är utesluten. Utskottet ansluter sig i denna del till vad Lagrådet

anfört. Om driften av ett akutsjukhus redan före ikraftträdandet

överlämnats till annan enligt avtal, så gäller inte de nya reglerna detta

sjukhus. Verksamheten får betraktas som redan överlämnad. Det saknar

härvid betydelse om det avtal genom vilket driften av akutsjukhuset

överlåtits är tidsbegränsat eller inte. Ett akutsjukhus vars drift före

ikraftträdandet överlämnats till annan enligt avtal med landstinget är

således undantaget från de nya reglernas tillämpning även efter det att

avtalet om drift löpt ut. Vid en ny upphandling är landstinget därmed

oförhindrat att beakta anbud från någon som avser att driva verksamheten i

vinstsyfte.

Socialutskottet föreslår att riksdagen antar förslaget till lag om

inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till

annan.

I propositionen anförs att regeringen avser att tillkalla en utredning med

uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter förslaget får samt att överväga

om en annan reglering, som stärker det demokratiska inflytandet i

beslutsprocessen vid försäljning av och överlåtelse av driftsansvar för

den offentligt finansierade vården, är mer ändamålsenlig. Mot bakgrund av

det bör lagen enligt regeringen vara tidsbegränsad.

Konstitutionsutskottet har i sitt yttrande anfört att den av regeringen

aviserade utredningen bör få i uppdrag att också se över om begreppet

akutsjukhus behöver preciseras samt frågan om eventuella sanktioner.

Avsaknaden av sanktionsmöjligheter kan enligt konstitutionsutskottet leda

till att ett förbud lätt kan kringgås.

Socialutskottet delar konstitutionsutskottets uppfattning att den av

regeringen aviserade utredningen bör få i uppdrag att också se över om

begreppet akutsjukhus behöver preciseras samt frågan om eventuella

sanktioner. Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So30 (v)

ges regeringen till känna.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande förslaget till lag om inskränkning i landstingens rätt

att överlämna driften av akutsjukhus till annan

att riksdagen med bifall till propositionen och med avslag på motionerna

2000/01:So29, 2000/01:So31, 2000/01:So32, 2000/01:So33 och 2000/01:So34

antar regeringens förslag till lag om inskränkning i landstingens rätt att

överlämna driften av akutsjukhus till annan,

res. (m, kd, c, fp)

2. beträffande definition och sanktioner

att riksdagen med anledning av motion 2000/01:So30 som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört.

Stockholm den 7 december 2000

På socialutskottets vägnar

Ingrid Burman

I beslutet har deltagit: Ingrid Burman (v), Chris Heister (m), Susanne

Eberstein (s), Margareta Israelsson (s), Rinaldo Karlsson (s), Chatrine

Pålsson (kd), Leif Carlson (m), Conny Öhman (s), Hans Hjortzberg-Nordlund

(m), Lars U Granberg (s), Rolf Olsson (v), Lars Gustafsson (kd), Cristina

Husmark Pehrsson (m), Kenneth Johansson (c), Kerstin Heinemann (fp),

Catherine Persson (s) och Lotta Nilsson-Hedström (mp).

Reservation

Förslaget till lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna

driften av akutsjukhus till annan (mom. 1)

Chris Heister (m), Chatrine Pålsson (kd), Leif Carlson (m), Hans

Hjortzberg-Nordlund (m), Lars Gustafsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson

(m), Kenneth Johansson (c) och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att den del av utskottets yttrande som på s. 6 börjar med "Hälso- och

sjukvården är" och slutar med "avstyrks därför." bort ha följande lydelse:

Enligt utskottets uppfattning är förslaget till lag otillräckligt berett.

Det har vidare kritiserats hårt av Lagrådet. Enligt utskottet är principen

om det kommunala självstyret och respekten för väljarnas val i kommuner,

landsting och regioner grundläggande. Härtill kommer att det vid

beredningen i utskottet framkommit ytterligare oklarheter när det gäller

den föreslagna lagens förenlighet med bl.a. lagen (1992:1528) om offentlig

upphandling och EG-rätten. Propositionen bör som en konsekvens härav

avslås.

En grundläggande utgångspunkt för hälso- och sjukvårdspolitiken måste

enligt utskottet vara att alla människor garanteras god vård i rätt tid.

Systemen skall utformas efter den enskilde patientens behov och önskemål.

Sjukvården behöver ständigt förändras och förbättras. För att kunna

förbättra vården är det viktigt att ta till vara alla goda krafter, såväl

sjukvårdspersonalen som nya entreprenörer.

Propositionens förslag innebär att viss sjukvård förbjuds. Därmed hindras

utveckling och mångfald på ett område där det så väl behövs, nämligen i

akutsjukvården. Genom att stänga dörrarna för företag och föreningar som

ger vinstutdelning från att driva sjukhus, är risken stor att följden blir

stängda sjukhusdörrar. Landstingen kommer i fortsättningen att ha

möjlighet att lägga ner sjukhus, men det blir förbjudet för andra

vårdgivare att driva dem. En sådan lagstiftning är varken logisk eller

försvarbar för den som värnar om vården och patienterna. Det finns helt

enkelt inget problem som motiverar lagen. Inget tyder på att inslag av

vinstdrivande verksamhet försämrat det totala vårdutbudet. De som främst

kommer att drabbas är patienterna eftersom förslaget innebär sämre

valfrihet och mindre vårdutbud.

Propositionens förslag inskränker utrymmet för dels ett flertal

grundläggande fri- och rättigheter som exempelvis dels näringsfriheten och

äganderätten, dels den kommunala självstyrelsen. Denna kritik har

framförts av bl.a. Lagrådet. Syftet med förslaget tycks främst vara att

förhindra att den politik som väljarna ställt sig bakom genomförs i

praktiken i vissa regioner/landsting. Sådan lagstiftning innebär ett

missbruk av den nationella makten och undergräver medborgarnas tilltro

till demokratin.

Lagförslaget syftar enligt propositionen endast till att skydda och

säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- och

sjukvård även i framtiden kan upprätthållas. Vården skall vara

demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottet

ifrågasätter inte att dessa allmänna mål för hälso- och sjukvården i

Sverige skulle vara ett betydande allmänt intresse. Utskottet ifrågasätter

däremot om den föreslagna regleringen har något med dessa mål att göra.

Regeringen har inte kunnat visa på vilket sätt målet för hälsan och

sjukvården främjas genom denna inskränkning i den näringsfrihet som

regleras i 2 kap. 20 § regeringsformen (RF).

Beslut som berör kommunens invånare skall fattas nära medborgarna och i

samråd med medborgarna. Demokratin riskerar att urholkas om medborgarnas

krav i allmänna val om politiska majoriteter inte respekteras. Respekten

för den kommunala självstyrelsen är avgörande för att upprätthålla

förtroendet för den lokala demokratin. Människor måste veta vem som är

ansvarig för de politiska besluten och ha möjlighet att utkräva ansvar av

de förtroendevalda - en grundläggande del i det demokratiska systemet.

Regeringens förslag inskränker det kommunala självstyret på ett

oacceptabelt sätt.

Lagrådet har anfört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man

diskuterar huruvida de föreslagna lagbestämmelserna inkräktar på den

kommunala självstyrelsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan

uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt

än det som föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att

nå samma mål skall riksdagen välja den som lägger minst band på

kommunernas självbestämmanderätt, enligt en sorts proportionalitetsprincip

som motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som avser

begränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter.

Utskottet anser att regeringen borde utgå från det synsättet i frågor som

gäller det kommunala självstyret och - som i detta fall - fullföljandet av

målet för hälso- och sjukvården. Som utskottet tidigare understrukit har

det inte visats att fullföljandet av målet kräver att den kommunala

självstyrelsen inskränks.

Graden av självstyrelse avgörs, enligt förarbetena, ytterst av formerna

för samverkan mellan staten och den kommunala sektorn. Enligt utskottet är

det föreliggande förslaget inte ett uttryck för samverkan utan en form av

diktat.

Regeringens förslag om vinstförbud innebär enligt utskottet en

diskriminering av dem som bedriver vård i vinstsyfte. Lagen om offentlig

upphandling (LOU) bygger på EG-rätten, vilket innebär att undantag från

den lagen inte kan göras utan noggrann analys av de EG-rättsliga

aspekterna. Regeringen har i propositionen inte redovisat någon sådan

analys, trots Lagrådets påpekande.

Lagrådet har ifrågasatt om inte LOU, liksom EG-reglerna om offentlig

upphandling, ställer krav på en individuell bedömning av en upphandling

och om det inte därmed skulle strida mot dessa regler att i lag generellt

undanta en viss kategori av företag. Vid en hearing inför socialutskottet

har Nämnden för offentlig upphandling klargjort att man delar Lagrådets

syn i denna del och Nämnden vidhåller sin tidigare kritik mot förslaget.

Utskottet delar Lagrådets och Nämnden för offentlig upphandlings farhågor

på denna punkt.

Regeringens farhågor över att kommersiella intressen kommer att ta

överhanden i svensk sjukvård eller att överlämnandet av driften av ett

akutsjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse skulle

innebära ett allvarligt risktagande, förefaller enligt utskottet

överilade. I ett läge när landet har 79 akutsjukhus varav två drivs med

vinstintresse och när 90 % av vård- och omsorgspersonalen arbetar i

offentlig tjänst kan man inte seriöst påstå att det privata inslaget hotar

att ta överhanden eller innebära ett risktagande. Förekomsten av enstaka

vinstdrivna sjukhus är inte i sig något systemskifte, men kan mycket väl

innebära ett betydelsefullt steg mot en ny politik med ökad mångfald och

bättre vård. Det stora risktagandet för vård och omsorg är snarare att

kväva alternativ och förnyelse.

Den föreslagna lagen skall enligt propositionen träda i kraft den 1

januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Samtidigt står det i

propositionen "att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat i två år".

Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen att föreslå riksdagen

att permanenta lagen. I propositionen aviseras att det under alla

omständigheter förbereds fortsatt lagstiftning med samma syfte. Det nu

föreliggande förslaget måste därför ses som inledningen på en mer

permanent inskränkning av den kommunala demokratin. Det gör förslaget än

mer utmanande.

Utskottet, som delar bedömningen i motionerna So29 (m), So31 (m), So32

(c), So33 (fp) och So34 (kd), anser således att propositionen skall

avslås.

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande förslaget till lag om inskränkning i landstingens rätt att

överlämna driften av akutsjukhus till annan

att riksdagen med anledning av motionerna 2000/01:So29, 2000/01:So31,

2000/01:So32, 2000/01:So33 och 2000/01:So34 avslår proposition 2000/01:36.

Bilaga

Särskilt yttrande

Chris Heister (m), Chatrine Pålsson (kd), Leif Carlson (m), Hans

Hjortzberg-Nordlund (m), Lars Gustafsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson

(m), Kenneth Johansson (c) och Kerstin Heinemann (fp) anför:

Med stöd av riksdagsordningen 4 kap. 10 § har m-, kd-, c- och fp-

ledamöterna efter att ha tagit del av skriftliga synpunkter från Lagrådet,

KU och NU samt efter hearing med representanter för Socialdepartementet

och Nämnden för offentlig upphandling begärt att Nämnden för offentlig

upphandling skall få i uppdrag att ytterligare belysa de problem

lagförslaget aktualiserar i förhållande till LOU och EG-rätten. Skälet för

detta är att det vid sagda hearing framkommit att förslaget sannolikt

strider mot gemenskapsrätten och LOU.

Den 5 december 2000 beslutade utskottet genom sin majoritet bestående av

s-, v- och mp-ledamöter att motsätta sig detta med åberopande av att ett

sådant förfarande skulle fördröja behandlingen av ärendet på ett sådant

sätt att det skulle leda till avsevärt men.

Vi kan konstatera att det inte lämnats något godtagbart skäl till att

avsevärt men skulle föreligga. Såvitt känt föreligger inte för närvarande

något förslag om att överlåta driften av något akutsjukhus till ägare med

vinstintresse. En förskjutning av riksdagens beslut i detta ärende på

några veckor skulle inte på minsta vis påverka de faktiska

förhållandena. Det föreligger enligt vår mening följaktligen inget

underlag för att åberopa "men" över huvud taget och än mindre

riksdagsordningens stipulat om "avsevärt men". Majoriteten har, till synes

av ideologiska skäl, förmenat utskottet möjligheten till en fullgod

beredning av ärendet som grund för ett sakligt ställningstagande.

Vi finner det ytterligt anmärkningsvärt att utskottsmajoriteten på detta

sätt sätter sig över riksdagsordningen. Vi anser att utskottsmajoriteten

härigenom drar vanrykte över riksdagen, försämrar de folkvaldas anseende

och förklenar allvaret i att riksdagen utgör den lagstiftande

församlingen.

I propositionen framlagt lagförslag

Lagrådets yttrande

LAGRÅDET

Utdrag ur protokoll vid sammanträde 2000-11-27

Närvarande: f.d. justitierådet Lars Å. Beckman, regeringsrådet Susanne

Billum, justitierådet Göran Regner.

Riksdagens socialutskott har den 22 november 2000 beslutat inhämta

Lagrådets yttrande över det i proposition 2000/01:36 framlagda förslaget

till lag om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av

akutsjukhus till annan.

Förslaget har inför Lagrådet föredragits av rättschefen Björn Reuterstrand

och hovrättsassessorn Lars Hedengran i närvaro av föredraganden i

socialutskottet Cecilia Back.

Förslaget föranleder följande yttrande av Lagrådet:

Lagrådet har tidigare i lagstiftningsärendet yttrat sig över förslag till

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen. I sitt yttrande anlade

Lagrådet synpunkter på förslaget såvitt gällde bl.a. dess förhållande till

principen om kommunal självstyrelse, grundlagsskyddet för näringsfriheten

samt de svenska och EG-rättsliga reglerna om offentlig upphandling. Vidare

tog Lagrådet upp frågan om förslaget tillgodosåg sitt syfte och frågan om

tillämpningsproblem.

Det lagförslag som lagts fram i propositionen och som Lagrådet nu skall

yttra sig om är i allt väsentligt i sak detsamma som det tidigare

lagförslaget. Skillnader är att bestämmelserna tagits in i en ny, särskild

lag och att denna lag skall vara tidsbegränsad. I 1 § finns en bestämmelse

som anger att den nya lagen inskränker landstingens (och vissa kommuners)

rätt enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen att sluta avtal med någon annan

om att utföra de uppgifter som landstingen ansvarar för enligt den lagen.

Utformningen av 2 § och övergångsbestämmelsen har skett med beaktande av

Lagrådets synpunkter.

Lagrådet noterar att Nämnden för offentlig upphandling har hörts efter

Lagrådets förra behandling av ärendet och därvid anfört att lagförslaget

sannolikt strider mot EG-rätten och lagen om offentlig upphandling (LOU).

Utöver det som Lagrådet anfört förut i ärendet ger remissen Lagrådet

anledning till följande synpunkter, som gäller den allmänna motiveringen

och författningskommentaren i delar som saknar motsvarighet i regeringens

lagrådsremiss.

I det avsnitt som behandlar LOU och gemenskapsrätten (12.1) anförs (s. 18)

att ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus till en entreprenör som

avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst kan innebära ett

betydande risktagande för landstinget samt att en inskränkning av nu

föreslagen modell väsentligen kan reducera denna risk och således innebära

en ekonomisk fördel för den upphandlande enheten. Detta sägs vidare

motsvara de hänsynstaganden som en upphandlande enhet skall göra vid

bedömningen av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet enligt 6 kap. 12

§ LOU. En inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ett

akutsjukhus kan mot denna bakgrund enligt propositionen inte anses

oförenlig med kravet på affärsmässighet och förbudet mot ovidkommande

hänsyn.

Lagrådet måste emellertid sätta i fråga om inte en sådan argumentation har

minst lika stor bäring på företag utan vinstsyfte vilka vill överta

ansvaret för sjukhusdriften. Den kan därför knappast åberopas som stöd för

att utesluta enbart företag med vinstsyfte. Frågan kan också ställas om

inte LOU liksom EG-reglerna om offentlig upphandling ställer krav på

individuell bedömning av en upphandling och om det inte skulle strida

häremot att i lag generellt undanta en viss kategori av företag.

I författningskommentaren till 2 § i lagförslaget berörs möjligheten att

överklaga ett beslut som strider mot förbudet att överlämna ansvaret för

driften av ett akutsjukhus. Där anförs (s. 23) att i en

upphandlingssituation, där ett landsting avser att lämna över driften av

ett akutsjukhus till en annan, eventuella felaktigheter som landstinget

gör sig skyldigt till i förhållande till vad som stadgas i LOU inte kommer

att kunna prövas enligt 10 kap. kommunallagen. Ett agerande i strid med

förbudet skulle däremot enligt kommentartexten kunna prövas enligt det

kapitlet i kommunallagen.

Lagrådet ställer sig tveksamt till om det i praktiken blir möjligt att få

till stånd en laglighetsprövning enligt kommunallagen av ett

landstingsbeslut att överlämna ansvaret för driften av ett akutsjukhus.

Det beslut som det främst torde röra sig om är beslutet att i ett

upphandlingsförfarande välja en av anbudsgivarna. Det är i så fall ett

beslut som kan överklagas enligt LOU, vilket innebär att

laglighetsprövning enligt kommunallagen utesluts.

Beträffande lagens tillämplighet anförs i propositionen (s. 24) att den

avgörande tidpunkten för om lagen är tillämplig på ett avtal om

överlämnande av driften av ett akutsjukhus är när avtalet undertecknades.

Uttalandet ter sig diskutabelt. Enligt Lagrådets mening ligger det närmare

till hands att tolka lagtexten i 2 § så att det är den tidpunkt då

ansvaret juridiskt sett överlämnas till entreprenören som är avgörande.

Det skulle i så fall vara det tillfälle då avtalet blir civilrättsligt

bindande som bestämmer lagens tillämplighet. En annan sak är därvid att

denna tidpunkt kan vara svår att fastställa om - som ofta kan vara fallet

- avtalet tillkommer stegvis och görs beroende av olika villkor som skall

vara uppfyllda för att det skall bli slutligt giltigt. En tänkbar sådan

situation är att ett avtal undertecknas men dess giltighet görs beroende

av ett efterföljande godkännande av t.ex. landstingets fullmäktige.

Den föreslagna lagen skall enligt propositionen träda i kraft den 1

januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Lagen föreslås inte gälla

akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med landstinget.

Innebörden av den senare regeln kan i och för sig förefalla klar, dvs. att

om driften av ett akutsjukhus redan före ikraftträdandet överlämnats till

annan enligt avtal, så gäller inte de nya reglerna detta sjukhus. Vissa

uttalanden i propositionens motivtext, vilka inte återfanns i den tidigare

behandlade lagrådsremissen, kan emellertid ge upphov till tveksamhet när

det gäller tolkningen av bestämmelsen. Sålunda anges i avsnitt 12.3 (s.

22) att vid ny upphandling enligt LOU landstinget genom de föreslagna

bestämmelserna är förhindrat att beakta anbud från den som tidigare

ansvarat för driften, om denne även fortsättningsvis avser att driva

verksamheten med avsikt att skapa vinst. Denna tolkning innebär således

att ett akutsjukhus vars drift före ikraftträdandet överlämnats till annan

enligt avtal med landstinget är undantaget från de nya reglernas

tillämpning bara så länge som ifrågavarande avtal gäller. I fortsättningen

skulle alltså de nya reglerna bli tillämpliga också på sådana akutsjukhus.

Enligt Lagrådets mening kan den senare tolkningen av övergångs-regleringen

inte anses helt förenlig med den föreslagna lagtexten. Den står också i

viss motsättning till ordalydelsen av 2 § i lagen, vari talas om att

uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus inte får "

överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa

vinst ". Det skulle kunna ifrågasättas om inte verksamheten i här aktuella

fall, dvs. när det enbart är fråga om ny upphandling av verksamhet som vid

ikraftträdandet drivs av annan än landstinget, får betraktas som redan

överlämnad. Mot denna bakgrund anser Lagrådet att riksdagen, om lagtexten

behålls oförändrad, bör klarlägga hur bestämmelsen skall tolkas. Skulle

riksdagens mening vara att den nya lagen skall bli tillämplig så snart ett

gällande avtal om drift av ett akutsjukhus löper ut bör lagtexten

formuleras på annat sätt så att den avsedda innebörden otvetydigt framgår.

Konstitutionsutskottets yttrande 2000/01:KU7y

Sjukhus med vinstsyfte

Till socialutskottet

Socialutskottet har den 22 november 2000 beslutat att bereda bl.a.

konstitutionsutskottet tillfälle att yttra sig över proposition 2000/01:36

Sjukhus med vinstsyfte jämte motioner i de delar som har samband med

utskottets beredningsområde. Sex motioner har väckts med anledning av

propositionen. Socialutskottet beslutade samma dag att inhämta Lagrådets

yttrande över det i propositionen framlagda förslaget till lag om

inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till

annan. Lagrådet inkom den 27 november 2000 med yttrande till

socialutskottet.

I propositionen föreslås att en lag om inskränkning i landstingens rätt

att överlämna driften av akutsjukhus till annan införs. Det föreslås att

uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus inte får överlämnas

till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt

ägare eller motsvarande intressent. Lagen föreslås träda i kraft den 1

januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Lagen skall enligt

förslaget inte gälla akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt

avtal med landstinget. Utskottet begränsar sitt yttrande till frågan om

förslagets förenlighet med regeringsformen och gemenskapsrätten.

Utskottet

Propositionen

Bakgrund

I regeringsförklaringen den 14 september 1999 uttalade statsministern

bl.a. att en mångfald av alternativa driftsformer i hälso- och sjukvården

bejakas, men att svenska sjukhus inte skall drivas utifrån privata

vinstintressen.

Landstingens möjlighet att överlämna driften av ett akutsjukhus inskränks

I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården

(prop. 1999/2000:149) framhåller regeringen vikten av att primärvården

byggs ut och förstärks samt att mångfalden av vårdgivare ökar. Landstingen

bör i större utsträckning engagera privata, kooperativa och ideella

aktörer i primärvården. Samtidigt som denna utveckling uppmuntras är det

viktigt att upprätthålla de grundläggande principerna för en allmän hälso-

och sjukvård. Grunden i den svenska hälso- och sjukvården skall enligt

regeringen bevaras. Vården skall vara demokratiskt styrd, solidariskt

finansierad och ges efter behov. För att dessa mål skall kunna

upprätthållas samtidigt som man släpper in alternativa driftsformer är det

nödvändigt att även Sverige reglerar var i hälso- och sjukvården privata

vinstintressen kan få förekomma liksom var de inte får förekomma. Det

finns enligt regeringen för närvarande inte skäl att ändra reglerna för

den öppna hälso- och sjukvården. Däremot krävs det regler för

sjukhusvårdens driftsformer.

Regeringen föreslår i propositionen att landstingen inte får överlämna

uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den som avser

att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller

motsvarande intressent.

Regeringsformen

Enligt 2 kap. 20 § första stycket regeringsformen (RF) får begränsningar i

rätten att driva näring eller utöva yrke införas endast för att skydda an-

gelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna

vissa personer eller företag.

Rätten att bedriva näring kan alltså begränsas i syfte att skydda ett an-

geläget allmänt intresse. Det finns åtskilliga exempel på annan lagstift-

ning som begränsar näringsfriheten, t.ex. behörighetsregleringen för

hälso- och sjukvårdspersonal och den ensamrätt till yrket som vissa

yrkesgrupper har.

Den föreslagna regleringen har, enligt regeringen, inte till syfte och får

inte heller till effekt att begränsa näringsfriheten. Regleringen riktar

sig till landstingen och inte till enskilda. Enskilda rättssubjekts

möjligheter att bedriva akutsjukhus begränsas inte av den föreslagna

regleringen. Begränsningen ligger endast i att vinstsyftande aktörer inte

kan överta driften av ett befintligt akutsjukhus. Lagrådet har dock gjort

gällande att den föreslagna regleringen innebär en begränsning av

näringsfriheten. Även om så vore fallet kan, enligt regeringen, en

begränsning av näringsfriheten införas under förutsättning att syftet är

att skydda ett angeläget allmänt intresse.

Vad som är ett angeläget allmänt intresse har inte närmare preciserats i

RF. I förarbetena till regleringen om näringsfrihet sägs det att

ställningstagandet till vad som är ett angeläget allmänt intresse får

göras från fall till fall i enlighet med vad som kan anses vara

acceptabelt i ett demokratiskt samhälle (prop. 1993/94:117 s. 51).

De grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård bygger på att

vården skall vara tillgänglig för alla och solidariskt finansierad. Den

skall ges efter behov, inte efter köpkraft. Hälso- och sjukvården skall

också vara demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn i

verksamheten. Att dessa principer är av ett sådant angeläget allmänt

intresse som avses i 2 kap. 20 § RF är, enligt regeringen, odiskutabelt.

För att förverkliga dessa principer finns därför bl.a. bestämmelsen i 3 §

HSL att varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem

som är bosatta inom landstinget. I detta ligger att varje landsting är

skyldigt att tillhandahålla sådana resurser för hälso- och sjukvården att

den kan erbjudas alla som är bosatta inom landstinget. Detta innebär att

varje landsting måste organisera sin verksamhet så att de som är bosatta

inom landstinget kan ges möjlighet till vård på t.ex. ett akutsjukhus.

Om ett landsting träffar avtal om överlämnande av driften av ett akut-

sjukhus till den som avser att driva det med vinstintresse innebär detta

ett allvarligt risktagande eftersom landstinget därmed avhänder sig både

sitt inflytande över en viktig resurskrävande del av sjukvårdens

organisation och sin handlingsfrihet.

En verksamhet som bygger på att skapa vinst till ägare eller annan är,

enligt regeringen, i sig inte något negativt. Emellertid skall inte en

sådan verksamhet ta annan hänsyn än rent företagsekonomiska hänsyn. Detta

innebär att det kan uppkomma situationer där en företagsekonomisk

bedömning resulterar i att det inte är lönsamt att driva sjukhuset vidare.

Landstinget å sin sida styrs inte av företagsekonomiska hänsyn, låt vara

att landstinget skall ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet

samt förvalta sina medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning och

betryggande säkerhet kan tillgodoses (8 kap. 1 och 2 §§ kommunallagen

1991:900).

I den ovan beskrivna situationen skulle landstinget, enligt regeringen,

således kunna komma att stå utan ett fungerande akutsjukhus. Även om

landstinget givetvis kan återuppta driften, antingen i egen regi eller på

annat sätt, finns det en risk att detta tar tid. Patienter blir då

hänvisade att söka sig till ett annat landsting som har ett akutsjukhus,

som dessutom kanske ligger avsevärt längre bort än det nedlagda

akutsjukhuset, vilket kan få allvarliga konsekvenser för patienters liv

och hälsa.

Regeringens avsikt med den föreslagna regleringen är endast att skydda ett

angeläget allmänt intresse.

Lagen om offentlig upphandling och gemenskapsrätten

Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU), som trädde i kraft den 1

januari 1994, bygger huvudsakligen på EG-direktiv men har i vissa delar

regler för sådan upphandling som är undantagen från direktiven. Enligt

huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § skall upphandling göras med

utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt

genomföras affärsmässigt. Vidare skall anbudsgivare, anbudssökande och

anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn. Dessa regler i 1 kap. 4 § LOU är

ett uttryck för att en upphandling skall genomföras objektivt och anses

innebära att andra än rent företagsekonomiska bedömningar i princip inte

får göras.

Upphandling av sjukvårdstjänster faller i allt väsenligt utanför EG-

direktivens tillämpningsområden. För sådan upphandling finns emellertid

nationella bestämmelser i 6 kap. LOU. Därutöver gäller bl.a. huvudregeln

om affärsmässighet i 1 kap. 4 § LOU. Vidare gäller naturligtvis ge-

menskapsrättens grundläggande principer för all upphandling.

I detta sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen nämnas. Den

innebär rent allmänt att skyldigheter inte får åläggas utöver vad som är

absolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan av sådana

förpliktelser får med andra ord inte stå i missförhållande till nyttan av

regleringen. I en upphandlingssituation innebär principen t.ex. att den

upphandlande enheten inte får ställa större krav på anbudsgivarna än som

behövs och är ändamålsenligt för den aktuella upphandlingen.

Kravet på affärsmässighet enligt LOU samt proportionalitetsprincipen

enligt EG-rätten gäller således även för upphandling av sjukvårdstjänster.

Hur förhåller sig då den föreslagna regleringen till LOU och gemen-

skapsrätten?

Enligt regeringen kan ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus till

en entreprenör som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst

innebära ett betydande risktagande för landstinget eftersom det därmed

avhänder sig både sitt inflytande över en viktig resurskrävande del av

sjukvårdens organisation och sin handlingsfrihet. Ett överlämnande av

driften får emellertid inte medföra att de grundläggande principerna för

svensk hälso- och sjukvård äventyras. Inför risken att en entreprenör på

företagsekonomiska grunder bedömer att det inte längre är lönsamt att

driva akutsjukhuset vidare, kan landstinget därför tvingas upprätthålla en

hög ekonomisk beredskap för att med kort varsel kunna återuppta driften av

akutsjukhuset i egen regi. En inskränkning av nu föreslagen modell kan,

enligt regeringen, emellertid väsentligen reducera denna risk för

landstingen och således innebära en ekonomisk fördel för den upphandlande

enheten. Detta motsvarar de hänsynstaganden som en upphandlande enhet

skall göra vid bedömningen av det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet

enligt 6 kap. 12 § LOU. En inskränkning i landstingens rätt att överlämna

driften av ett akutsjukhus till den som avser att driva det med

vinstintresse kan, enligt regeringen, mot denna bakgrund inte anses vara

oförenligt med kravet på affärsmässighet och förbudet mot att ta

ovidkommande hänsyn.

Som det tidigare har konstaterats syftar lagförslaget endast till att

skydda och säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso-

och sjukvård även i framtiden kan upprätthållas. Något annat syfte finns

inte. Mot bakgrund av EG-rättens proportionalitetsprincip finns det,

enligt regeringen, dock anledning att pröva om det finns något alternativ

till den föreslagna regleringen.

Ett alternativ skulle, som Lagrådet påpekat, t.ex. kunna vara att före-

skriva att ansvaret för driften av ett akutsjukhus får lämnas över till

annan endast om denne har utfäst sig att driva verksamheten utan vinst-

syfte samt därtill knyta en avtalsrättslig sanktion. Regeringen delar dock

inte Lagrådets uppfattning att ett sådant alternativ skulle innebära ett

mindre långtgående åliggande för landstinget än den nu föreslagna reg-

leringen. En modell som Lagrådet föreslagit kommer med all sannolikhet att

vara avsevärt mer arbetskrävande för landstinget än den modell regeringen

föreslår. Vidare finns det, om det visar sig att en entreprenör bryter mot

ingånget avtal i nu aktuellt hänseende, en betydande risk att landstinget

tvingas in i en besvärlig juridisk tvist vars konsekvenser mycket väl kan

bli att landstinget plötsligt står utan fungerande akutsjukhusvård och

även tvingas till ekonomiska uppoffringar.

Enligt regeringens bedömning kan den nu föreslagna regleringen inte anses

gå utöver vad som är nödvändigt för att skydda de grundläggande

principerna för svensk hälso- och sjukvård. Effekterna av förslaget kan

inte anses stå i missförhållande till nyttan med förslaget.

Nämnden för offentlig upphandling (NOU) har beretts tillfälle att lämna

synpunkter. NOU:s generella uppfattning är att lagförslaget sannolikt

strider mot gemenskapsrätten och LOU. Regeringen är emellertid av den

uppfattningen att - mot bakgrund av vad som ovan har redovisats - den

föreslagna regleringen inte strider mot vare sig gemenskapsrätten eller

LOU.

Den kommunala självstyrelsen

Bestämmelser om den kommunala självstyrelsen finns i 1 kap. 1 och 7 §§

samt i 8 kap. 5 § RF. Denna självstyrelse är, enligt regeringen,

naturligtvis inte absolut. Staten ger kommunerna åtskilliga befogenheter

och åligganden. Detta måste ske genom lag. En lagreglering av landstingens

och kommunernas skyldigheter på hälso- och sjukvårdsområdet finns redan. I

den finns vissa inskränkningar i deras möjlighet att bestämma t.ex.

organisation, bemanning m.m.

Lagrådet har påpekat att det ytterst är riksdagen som sätter gränser för

den kommunala självstyrelsen och att denna måste ha någon innebörd, låt

vara att det är ovisst hur långt den sträcker sig. Lagrådet har vidare an-

fört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man diskuterar

huruvida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala självsty-

relsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på ett för

det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som

föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå samma

mål skall riksdagen välja den som lägger minst band på kommunernas

självbestämmanderätt. Man kan, enligt Lagrådet, se det som en sorts

proportionalitetsprincip som motsvarar den som kommer till uttryck i

2 kap. 12 § RF och som avser begränsningar i grundläggande medborgerliga

fri- och rättigheter.

En inskränkning i den kommunala självstyrelsen är ibland befogad när det

är fråga om att värna ett viktigt nationellt intresse. Det är i och för

sig ingenting anmärkningsvärt med att landstingens och kommunernas själv-

styre är och måste förbli begränsad av en mängd olika lagregler. Detta

gäller inte minst inom de statligt reglerade och för landstingen obligato-

riska uppgifterna till vilka hälso- och sjukvården hör. De nu föreslagna

reglerna skiljer sig, enligt regeringen, inte på något principiellt sätt

från andra regler i hälso- och sjukvårdslagen som landstinget måste följa.

Ansvaret för att alla som är bosatta inom ett landsting erbjuds en god

hälso- och sjukvård är primärt en angelägenhet för landstinget. Enligt

bestämmelserna om kommunal självstyrelse (se 1 kap. 1 och 7 §§ RF samt 2

kap. 1 § KL) ankommer det på landstingen att besluta i frågor som rör

detta ansvar. Det är dock regeringens bedömning att allas rätt till en god

hälso- och sjukvård är av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet

som helhet att statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga.

Inskränkningen i landstingens självstyrelse, som dessutom föreslås bli

tidsbegränsad, måste därför enligt regeringens mening anses godtagbar.

Vinstbegreppet

Lagrådet har i sitt yttrande anmärkt beträffande rekvisitet vinstsyfte att

bestämmelserna synes kunna kringgås genom att det företag som ansvarar för

driften väl inte ger någon utdelning till aktieägare eller motsvarande men

lämnar t.ex. koncernbidrag till ett annat företag i samma koncern eller

betalar överpriser för prestationer av detta. Regeringen vill i och för

sig inte utesluta att sådana försök till kringgående skulle kunna

förekomma. Det bör emellertid åligga ett landsting som avser att överlämna

ansvaret för driften av ett akutsjukhus till annan att på lämpligt sätt

försäkra sig om att den tilltänkte verksamhetsutövaren verkligen inte

avser att tillgodogöra sig någon vinst. I denna prövning bör ingå inte en-

bart en kontroll av innehållet i den tilltänkte verksamhetsutövarens bo-

lagsordning eller motsvarande stadgar utan också en helhetsbedömning av de

syften som han kan antas ha med verksamheten. Ger denna prövning vid

handen att verksamhetsutövaren kan antas - direkt eller indirekt - ta ut

vinst ur verksamheten, bör något överlämnande av ansvaret för driften av

akutsjukhuset inte kunna komma till stånd. Risken för kringgåenden kommer

därmed att vara mycket liten.

Mot denna bakgrund föreslår regeringen att landstingen inte skall få

överlämna uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus till den

som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller

annan intressent. Bestämmelserna föreslås bli intagna i en lag om

inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av ett akutsjukhus

till annan. Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001 och gälla till

utgången av år 2002.

Eftersom förslaget syftar till att skydda de grundläggande principerna för

svensk hälso- och sjukvård är det av stor vikt att noga följa vilka

effekter detta förslag får. Regeringen avser därför att tillsätta en

utredning som kommer att få i uppdrag att bl.a. analysera vilka effekter

förslaget får samt överväga om en annan reglering, som stärker det demo-

kratiska inflytandet över beslutsprocessen vid försäljning av och över-

låtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är mer än-

damålsenlig. Mot bakgrund av det bör lagen vara tidsbegränsad. Det är

regeringens avsikt att denna lagstiftning under mandatperioden skall er-

sättas med ett nytt regelverk som baserar sig på ett delbetänkande från

den ovan nämnda utredningen.

Sanktioner

Lagrådet har anmärkt att det saknas några egentliga sanktioner mot ett

landsting som visar sig ha kringgått förbudet.

I 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns ett förbud för

landstinget att med stöd av denna bestämmelse överlämna uppgifter till ett

bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ

om uppgifterna innefattar myndighetsutövning. Detta förbud är inte

sanktionerat på något särskilt sätt i HSL eller annan lagstiftning.

Däremot bör bestämmelserna om laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen,

enligt regeringen, kunna tillämpas på ett beslut som strider mot

bestämmelsen i tredje stycket. Ett agerande i strid med den i

propositionen föreslagna begränsningen bör, enligt regeringen, i likhet

härmed kunna prövas enligt 10 kap. kommunallagen.

Motionerna

I motion 2000/01:So29 av Marietta de Pourbaix-Lundin (m) föreslås att

riksdagen avslår propositionen. Att använda sig av en enkel

riksdagsmajoritets lagstiftningsmöjlighet för att förbjuda kommuner och

landsting att föra annan politik än socialdemokratisk måste, enligt

motionären, betraktas som inte bara ett ingrepp i den kommunala

självstyrelsen utan också som ett grundskott mot det svenska samhällets

demokratiska traditioner.

I motion 2000/01:So31 av Bo Lundgren m.fl. (m) föreslås att riksdagen

avslår propositionen. Regeringens förslag är framlagt och utformat på ett

sätt som strider mot fundamentala demokratiska utgångspunkter. I en

demokrati utövas makten i enlighet med väljarnas mandat. Regeringens

förslag är ett förbud riktat mot en borgerlig politik som vunnit regionalt

och lokalt mandat i val. Förslaget till lagtext är inte bara otillräckligt

berett, det strider mot ett flertal grundläggande principer som exempelvis

det kommunala självstyret, näringsfriheten och äganderätten. I sitt

yttrande anser Lagrådet att invändningarna är så betydande, att det

sammantaget inte kan tillstyrka förslaget. Vidare har Lagrådet svårt att

se hur ett vinstförbud har relevans för målen om demokratiskt styrd och

solidariskt finansierad sjukvård. Regeringen hävdar i sin proposition att

målen om demokratiskt styrd och solidariskt finansierad sjukvård är av

angeläget allmänt intresse. Med detta argument menar man att såväl den

kommunala självstyrelsen som näringsfriheten och lagen om offentlig

upphandling kan åsidosättas för att lagstifta om vinstförbud. Lagrådet

ifrågasätter inte att de allmänna målen skulle vara ett betydande allmänt

intresse. Kritiken är att det egentliga förslaget om vinstförbud inte har

relevans för målens uppfyllnad. I propostitionen saknas diskussion om hur

man med andra metoder skulle uppnå målen, eller varför inte landstingen

skulle kunna åläggas en skyldighet att avtala om att dessa mål skall

uppnås i sina överenskommelser med privata vårdgivare. Det blir desto

märkligare då kommunallagen 6 kap. 7 § föreskriver att den nämnd som

lämnar över en verksamhet till någon annan (entreprenör) skall "se till

att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riklinjer som

fullmäktige bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten".

Regeringens förslag innebär en diskriminering av vinstdrivna vårdgivare

som inte är baserad på kvalitetsaspekter eller kostnadsaspekter. Därmed

bryter förslaget emot lagen om offentlig upphandling och näringsfriheten.

Någon analys av de EG-rättsliga aspekterna har, trots Lagrådets påpekande,

inte skett. Mot bakgrund av att Lagrådet inte tillstyrkt regeringens

lagrådsremiss är det än allvarligare att propositionen på viktiga punkter

innebär en mer långtgående lagstiftning än den som föreslogs i

lagrådsremissen. Enligt lagrådsremissen skulle vinstförbudet inte gälla

redan existerande verksamhet. Det hävdas även i propositionen. Men

regeringens proposition innehåller, till skillnad från lagrådsremissen,

förslag om att avtal med existerande vinstdrivna vårdgivare inte skall

kunna förnyas. Det drabbar S:t Görans sjukhus redan under den begränsade

period som lagen är i kraft. Att diskriminera existerande vårdföretag i

kommande upphandlingar innebär ett dråpslag mot dessa sjukhus. Den

föreslagna lagen är tidsbegränsad till utgången av år 2002. Samtidigt står

i propositionen "att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat i två

år". Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen att permanenta

lagen.

I motion 2000/01:So30 av Rolf Olsson m.fl. (v) föreslås att riksdagen

tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om dels

bristen på definition av vad som är akutsjukhus och vad som inte är

akutsjukhus (yrkande 1), dels avsaknandet av sanktioner vid brott mot

förbudet att överlåta driften av akutsjukhus till vinstdrivande företag

(yrkande 2). Vänsterpartiet anser att det är en brist att regeringen inte

i lagförslaget tydligare definierar begreppet akutsjukhus. Avsaknaden av

sanktionsmöjligheter öppnar för möjligheten att landstingen kan kringgå

förbudet att sälja ut akutsjukhus till vinstdrivande företag.

I motion 2000/01:So32 av Lennart Daléus m.fl. (c) föreslås att riksdagen

avslår propositionen. Motionärernas främsta skäl är principen om det

kommunala självstyret och respekten för väljarnas val i kommuner,

landsting och regioner. Beslut som berör kommunens invånare skall fattas

nära medborgarna och i samråd med medborgarna. Demokratin riskerar att

urholkas om medborgarnas krav i allmänna val om politiska majoriteter inte

respekteras. En annan grund för motionärernas ställningstagande är att

Lagrådet riktat betydande kritik mot förslaget och dess slutsats att inte

tillstyrka det remitterade förslaget.

I motion 2000/01:So33 av Lars Leijonborg m.fl. (fp) föreslås att riksdagen

avslår propositionen. Regeringens förslag underminerar det kommunala

självstyret. Regeringens förslag är också ett otillbörligt ingrepp i

näringsfriheten. Varken begreppet akutsjukhus eller begreppet vinstsyfte

är tillräckligt preciserat i propositionen. Oavsett vad man tycker i

sakfrågan är det en hävdvunnen förvaltnings- och lagstiftningsmässig

princip att nya lagar, särskilt om de kan innebära ingrepp i den kommunala

självstyrelsen eller ingrepp i andra centrala principer, bereds ordentligt

och att förslagen skickas ut på en ordentlig remissrunda. Den kommunala

självstyrelsen inskränks "över en natt" utan tillfälle till ordentlig

remissbehandling och med ett undermåligt beslutsunderlag.

I motion 2000/01:So34 av Alf Svensson m.fl. (kd) föreslås att riksdagen

avslår propositionen. Kristdemokraterna anser att landstingen själva skall

få besluta om hur man vill organisera sin verksamhet. Det är viktigt att

besluten fattas så nära människorna som möjligt. Det är också de lokala

politikerna som har den bästa kunskapen om vad som gynnar medborgarna

bäst. Regeringens ifrågavarande förslag innebär en inskränkning av

landstingens beslutanderätt. Grundlagen pekar ut den kommunala

självstyrelsen som ett medel att förverkliga demokratin.

Utskottets bedömning

Lagförslaget syftar enligt propositionen endast till att skydda och

säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- och

sjukvård även i framtiden kan upprätthållas. Vården skall vara

demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottet

anser att det är viktigt att skydda och säkerställa dessa grundläggande

principer även för framtiden.

Enligt 1 kap. 1 § regeringsformen förverkligas den svenska folkstyrelsen

genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal

självstyrelse. Lagrådet uttalar i sitt yttrande den 20 juni 2000 att det

ytterst synes vara riksdagen som sätter gränser för det kommunala

självbestämmandet. I förarbetena till 1974 års regeringsform (prop.

1973:90 s. 190 f.) uttalas följande om den kommunala självstyrelsen.

I vårt land präglas förhållandet mellan kommunerna och statsmakterna och

därmed den kommunala självstyrelsen av en helhetssyn. Generellt sett

gäller sålunda att staten och kommunerna samverkar på skilda områden och i

olika former för att uppnå gemensamma samhälleliga mål. Utgår man från

detta synsätt, är det varken lämpligt eller möjligt att en gång för alla

dra orubbliga och preciserade gränser i grundlag kring en kommunal

självstyrelsesektor. Arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och

kommun måste i stället i ganska vid omfattning kunna ändras i takt med

samhällsutvecklingen.

I förarbetena till kommunallagen (prop. 1990/91:117 s. 23) uttalas att

bestämmelsen om självstyrelse i grunden handlar om en princip för

relationen mellan staten och den kommunala nivån och att denna princip

gäller för all kommunal verksamhet. Vidare framhålls att den kommunala

självstyrelsen aldrig kan vara total. Graden av självstyrelse avgörs -

heter det - ytterst av formerna för samverkan mellan staten och den

kommunala sektorn.

Enligt regeringens bedömning är allas rätt till en god hälso- och sjukvård

av sådan väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet att

statliga åtgärder i detta fall bör kunna komma i fråga. Utskottet, som

delar denna bedömning, anser att inskränkningen i landstingens självstyre

måste anses godtagbar.

Lagrådet har gjort gällande att den föreslagna regleringen innebär en

begränsning av näringsfriheten. Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen (RF)

får begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke införas

endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte att

enbart ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Enligt utskottet är

de grundläggande principerna för svensk hälso- och sjukvård ett allmänt

intresse. Utskottet delar regeringens bedömning att syftet med regleringen

är att skydda ett angeläget allmänt intresse. Utskottet anser inte att

regleringen strider mot 2 kap. 20 § regeringsformen, oavsett om

näringsfriheten kan anses bli begränsad.

Regeringen avser att tillkalla en kommitté med uppdrag att bl.a. analysera

vilka effekter förslaget får samt att överväga om en annan reglering, som

stärker det demokratiska inflytandet i beslutsprocessen vid försäljning av

och överlåtelse av driftsansvar för den offentligt finansierade vården, är

mer ändamålsenlig. Mot bakgrund av det bör lagen enligt regeringen vara

tidsbegränsad. Den av regeringen föreslagna lagstiftningen är tänkt att

träda i kraft den 1 januari 2000 och gälla till utgången av år 2002. I

motion 2000/01:So30 har frågor om definitionen av akutsjukhus och om

eventuella sanktioner tagits upp. Enligt utskottet bör den av regeringen

aviserade kommittén få i uppdrag att också se över om begreppet

akutsjukhus behöver preciseras samt frågan om eventuella sanktioner.

Avsaknaden av sanktionsmöjligheter kan enligt utskottet leda till att ett

eventuellt förbud lätt kan kringås.

Enligt utskottet strider inte den föreslagna regleringen mot

gemenskapsrätten. Denna uppfattning vinner också stöd i det av regeringen

åberopade avgörandet från EG-domstolen i mål C-70/95 (Sodemare).

När det gäller Lagrådets påpekande, i yttrandet den 27 november 2000, om

att den föreslagna övergångsbestämmelsen inte kan anses helt förenlig med

propositionens motivtext, instämmer utskottet i att propositionen kunde ha

varit tydligare i detta avseende. Utskottet vill för egen del betona att

om ett landsting har överlåtit driftsansvaret av ett sjukhus till någon

genom att landstinget sålt ett bolag som bedriver verksamheten är det inte

fråga om ett tidsbegränsat avtal. Det vårdavtal som köparen dessutom kan

ha kan däremot vara tidsbegränsat. När vårdavtalet löper ut är inte

landstinget förhindrat att beakta ett nytt anbud från vårdgivaren eftersom

landstinget inte är förhindrat att köpa vårdtjänster av en vinstdrivande

vårdgivare. Är det däremot fråga om att överlåtelsen av driftsansvaret

varit tidsbegränsad är landstinget, vid ny upphandling, förhindrat att

beakta anbud från någon som avser att driva verksamheten i vinstsyfte.

Sammanfattningsvis tillstyrker utskottet regeringens proposition. Övriga

motioner bör enligt utskottet avstyrkas.

Stockholm den 5 december 2000

På konstitutionsutskottets vägnar

Per Unckel

I beslutet har deltagit: Per Unckel (m), Göran Magnusson (s), Barbro

Hietala Nordlund (s), Pär Axel Sahlberg (s), Kenneth Kvist (v), Ingvar

Svensson (kd), Inger René (m), Kerstin Kristiansson Karlstedt (s), Björn

von der Esch (kd), Nils Fredrik Aurelius (m), Per Lager (mp), Åsa

Torstensson (c), Helena Bargholtz (fp), Britt-Marie Lindkvist (s), Per-

Samuel Nisser (m), Anders Bengtsson (s) och Peter Pedersen (v).

Avvikande mening

Avslag på propositionen

Per Unckel (m), Ingvar Svensson (kd), Inger René (m), Björn von der Esch

(kd), Nils Fredrik Aurelius (m), Åsa Torstensson (c), Helena Bargholtz

(fp) och Per-Samuel Nisser (m) anser att konstitutionsutskottets yttrande

under rubriken Utskottets bedömning bort ha följande lydelse:

Förslaget till lag är enligt utskottet otillräckligt berett. Det har hårt

kritiserats av lagrådet. Det bör avvisas.

Propositionens förslag inskränker utrymmet för ett flertal grundläggande

fri- och rättigheter som exempelvis det kommunala självstyret,

näringsfriheten och äganderätten. Denna kritik har framförts av bl.a.

Lagrådet. Syftet tycks främst vara att förhindra att den politik som

väljarna ställt sig bakom genomförs i praktiken i vissa

regioner/landsting. Sådan lagstiftning innebär ett missbruk av den

nationella makten och undergräver medborgarnas tilltro till demokratin.

Lagförslaget syftar enligt propositionen endast till att skydda och

säkerställa att de grundläggande principerna för svensk hälso- och

sjukvård även i framtiden kan upprätthållas. Vården skall vara

demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges efter behov. Utskottet

ifrågasätter inte att de allmänna målen för hälso- och sjukvården i

Sverige skulle vara ett betydande allmänt intresse. Utskottet ifrågasätter

däremot om den föreslagna regleringen har något med detta mål att göra.

Regeringen har inte kunnat visa på vilket sätt målet för hälsan och

sjukvården främjas genom denna inskränkning i den näringsfrihet som

regleras i 2 kap. 20 § regeringsformen (RF).

Enligt utskottet är principen om det kommunala självstyret och respekten

för väljarnas val i kommuner, landsting och regioner grundläggande. Beslut

som berör kommunens invånare skall fattas nära medborgarna och i samråd

med medborgarna. Demokratin riskerar att urholkas om medborgarnas krav i

allmänna val om politiska majoriteter inte respekteras. Respekten för den

kommunala självstyrelsen är avgörande för att upprätthålla förtroendet för

den lokala demokratin. Regeringens förslag inskränker det kommunala

självstyret på ett oacceptabelt sätt.

Lagrådet har anfört att ett synsätt som kan ligga nära till hands när man

diskuterar huruvida föreslagna lagbestämmelser inkräktar på den kommunala

självstyrelsen är att undersöka om syftet med bestämmelserna kan uppnås på

ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som

föreslås. Tanken skulle vara att om olika möjligheter finns att nå samma

mål skall riksdagen välja den som lägger minst band på kommunernas

självbestämmanderätt, enligt en sorts proportionalitetsprincip som

motsvarar den som kommer till uttryck i 2 kap. 12 § RF och som avser

begränsningar i grundläggande medborgerliga fri- och rättigheter.

Utskottet anser att regeringen borde utgå från det synsättet i frågor som

gäller det kommunala självstyret och - som i detta fall - fullföljandet av

målet för hälso- och sjukvården. Som utskottet tidigare understrukit har

det inte visats att fullföljandet av målet kräver att den kommunala

självstyrelsen inskränks.

Graden av självstyrelse avgörs, enligt förarbetena, ytterst av formerna

för samverkan mellan staten och den kommunala sektorn. Enligt utskottet är

det föreliggande förslaget inte ett uttryck för samverkan utan närmast en

form av diktat.

Regeringens förslag om vinstförbud innebär enligt utskottet en

diskriminering av dem som bedriver vård i vinstsyfte. Lagen om offentlig

upphandling (LOU) bygger på EG-rätten, vilket innebär att undantag från

den lagen inte kan göras utan noggrann analys av de EG-rättsliga

aspekterna. Regeringen har i propositionen inte redovisat någon sådan

analys, trots Lagrådets påpekande.

Lagrådet har ifrågasatt om inte LOU, liksom EG-reglerna om offentlig

upphandling, ställer krav på en individuell bedömning av en upphandling

och om det inte därmed skulle strida mot dessa regler att i lag generellt

undanta en viss kategori av företag. Utskottet delar Lagrådets farhågor på

denna punkt.

Den föreslagna lagen skall enligt propositionen träda i kraft den 1

januari 2001 och gälla till utgången av år 2002. Samtidigt står det i

propositionen "att lagförslaget inledningsvis är tidsbegränsat i två år".

Det finns alltså ingenting som hindrar regeringen att föreslå riksdagen

att permanenta lagen. I propositionen aviseras att det under alla

omständigheter förbereds fortsatt lagstiftning med samma syfte. Det nu

föreliggande förslaget måste därför ses som inledningen på en mer

permanent inskränkning av den kommunala demokratin. Det gör förslaget än

mer utmanande. Utskottet anser att riksdagen, med bifall till motionerna

So29, So31, So32, So33 och So34, bör avstyrka propositionens förslag. Även

motion So30 bör avstyrkas.

Näringsutskottets yttrande 2000/01:NU2y

Sjukhus med vinstsyfte

Till socialutskottet

Socialutskottet har berett näringsutskottet tillfälle att yttra sig över

proposition 2000/01:36 om sjukhus med vinstsyfte jämte motioner.

Näringsutskottets yttrande koncentreras till konkurrensfrågorna i ärendet.

Sveriges Industriförbund har inkommit med en skrivelse i ärendet.

Näringsutskottet

Propositionen

Sammanfattning

Regeringen föreslår i propositionen att det införs en lag om inskränkning

i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan.

Uppgiften att svara för driften av ett sådant akutsjukhus skall enligt

förslaget inte få överlämnas till den som avser att driva verksamheten med

syfte att skapa vinst åt ägare eller annan motsvarande intressent.

Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2001 och gälla till utgången av

år 2002. Enligt lagens övergångsbestämmelse skall förbudet inte gälla

akutsjukhus som vid ikraftträdandet drivs enligt avtal med landsting.

I propositionen görs en översiktlig genomgång av de rättsregler som är

särskilt viktiga att beakta i sammanhanget: regeringsformen,

gemenskapsrätten, Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna, hälso-

och sjukvårdslagstiftningen, kommunallagen, aktiebolagslagen och lagen om

offentlig upphandling.

Enligt 2 kap. 20 § regeringsformen får begränsningar i rätten att driva

näring eller utöva yrke införas endast för att skydda angelägna allmänna

intressen och aldrig i syfte att gynna enbart vissa personer eller

företag.

En övergripande princip i gemenskapsrätten är icke-diskriminering. EG-

domstolen har angivit (mål C-384/93 Alpine Investment) att en regel som

försvårar för någon att få tillgång till en marknad kan strida mot

gemenskapsrätten om denna regel inte kan motiveras av ett allmänt

intresse, inte kan anses vara en lämplig åtgärd för att uppnå det angivna

syftet och de ingrepp som krävs inte står i rimlig proportion till de

fördelar som uppnås. I ett annat avgörande (mål C-70/95 Sodemare SA m.fl.)

har EG-domstolen funnit att fördraget inte hindrar medlemsstaterna från

att tillåta endast privata aktörer utan vinstsyfte att delta i

genomförandet av ett socialt välfärdssystem för tillhandahållande av

socialvårdstjänster av hälsovårdskaraktär.

Berörda konkurrensfrågor

Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU), som trädde i kraft den 1

januari 1994, bygger huvudsakligen på EG-direktiv men har i vissa delar

regler för sådan upphandling som är undantagen från direktiven. Det

erinras i propositionen om att grunden för all upphandling är att den

skall ske med nyttjande av befintliga konkurrensmöjligheter och att den

skall ske affärsmässigt samt att anbudsgivare skall behandlas utan

ovidkommande hänsyn. Enligt vad som anförs i propositionen är dessa

regler ett uttryck för att en upphandling skall genomföras objektivt och

anses innebära att andra än rent företagsekonomiska bedömningar i princip

inte får göras.

Vidare påpekas att upphandling av sjukvårdstjänster i allt väsentligt

faller utanför EG-direktivens tillämpningsområden, men att nationella

bestämmelser finns i LOU (6 kap.).

Regeringen gör bedömningen att en inskränkning i landstingens rätt att

överlämna driften av ett akutsjukhus till den som avser att bedriva det

med vinstintresse inte kan anses vara oförenlig med kravet på

affärsmässighet och förbudet mot att ta ovidkommande hänsyn. Skälet till

denna bedömning är att den föreslagna inskränkningen sägs reducera risken

för landstingen att tvingas upprätthålla en hög ekonomisk beredskap i

syfte att möta den situationen att en entreprenör på företagsekonomiska

grunder skulle finna att det inte längre är lönsamt att driva

akutsjukhuset. Inskränkningen innebär därför, menar regeringen, en

ekonomisk fördel för den upphandlande enheten.

Beredningen av ärendet

Ett antal remissinstanser har beretts tillfälle att lämna synpunkter på en

promemoria från Socialdepartementet med utkast till lagstiftning i frågan

(S2000/2921/J) dels vid ett remissmöte, dels om så önskades även

skriftligt. Konkurrensverket ingick ej bland de myndigheter m.fl. som

inbjudits att lämna synpunkter. Regeringen beslutade i juni 2000 att

inhämta Lagrådets yttrande över lagförslag, som redovisas i propositionen.

Lagrådet ansåg i sitt yttrande från juni 2000 att underlaget för

granskningen av förslaget var bristfälligt, bl.a. därigenom att synpunkter

bort inhämtas från fler remissinstanser. Lagrådet anförde också flera

invändningar mot det remitterade förslaget i sig, bl.a. att det enligt

rådets mening föreligger oklarhet i fråga om den föreslagna regleringens

förhållande till lagen om offentlig upphandling och gemenskapsrätten.

Sammanfattningsvis ansåg Lagrådet att de invändningar som kan riktas mot

förslaget om ett lagstadgat förbud för landsting att överlämna ansvaret

för driften av akutsjukhus är så betydande att Lagrådet inte kunde

tillstyrka det remitterade förslaget.

Efter lagrådsremissens avlämnande har förslaget genomgått vissa

förändringar, bl.a. genom att lagen föreslås bli tidsbegränsad och gälla

till utgången av år 2002. Vidare har Nämnden för offentlig upphandling

under hand beretts tillfälle att lämna sina synpunkter till

Socialdepartementet. Enligt nämndens uppfattning strider lagförslaget

sannolikt mot gemenskapsrätten och lagen om offentlig upphandling.

Socialutskottet har den 22 november 2000 beslutat att inhämta yttrande

från Lagrådet. Ett sådant yttrande har inkommit den 27 november 2000.

Lagrådets nya yttrande redovisas i det följande. Vidare har

socialutskottet beslutat inhämta yttrande från Konkurrensverket över

propositionen. Detta yttrande inkom den 1 december 2000.

Motionerna

I partimotionerna 2000/01:So31 (m), 2000/01:So34 (kd), 2000/01:So32 (c)

och 2000/01:So33 (fp) samt i en ytterligare motion, 2000/01:So29 (m),

yrkas avslag på propositionen. I motion 2000/01:So30 (v) begärs att

riksdagen ger regeringen till känna vad som i motionen anförs om bristen

på definition av akutsjukhus samt avsaknaden av sanktioner vid brott mot

lagen.

I det följande redovisas de synpunkter i motionerna som har samband med

näringsutskottets beredningsområde, dvs. i första hand konkurrensfrågor.

I partimotionerna (m; kd; c; fp) är det en gemensam ståndpunkt att även

vinstdrivande företag är önskvärda på marknaden för sjukvårdstjänster.

Skälen till denna uppfattning är bl.a.

att en mångfald av driftsformer och entreprenörer är önskvärd ur

konkurrenssynpunkt,

att det totala vårdutbudet ökar,

att möjligheterna att göra vinster drar till sig företag med

investeringskapital,

att utredningar visar att privat vård är mer kostnadseffektiv än

offentlig, utan förlust i vårdkvalitet.

I motion 2000/01:So30 (v) anförs att det visat sig att förändringar av

vården mot en högre grad av marknadsanpassning och konkurrensutsättning

skapar stora brister i personalens arbetsförhållanden. Motionärerna

erinrar om att en nyligen framtagen rapport mynnar ut i slutsatsen att

konkurrensen måste ersättas med samarbete och samverkan för att målen med

svensk vård och omsorg skall kunna uppnås.

Vissa kompletterande uppgifter

Näringsutskottets betänkande om konkurrensfrågor

Näringsutskottet har nyligen behandlat proposition 1999/2000:140 om

konkurrenspolitik för förnyelse och mångfald jämte motioner i sitt

betänkande 2000/01:NU4. I detta betänkande tas bl.a. upp frågor om

konkurrens i offentlig sektor och konkurrens inom vård- och

läkemedelsområdena.

I betänkandet redovisade utskottet bl.a. följande sakupplysningar av

betydelse för dessa frågor. Rådet för konkurrens på lika villkor mellan

offentlig och privat sektor (Konkurrensrådet) inrättades i december 1997

(dir. 1997: 145) och består av representanter för offentlig och privat

verksamhet. Rådets uppgift är att, med beaktande av de olika

grundförutsättningar som gäller för privat och offentlig verksamhet, söka

undanröja konkurrenskonflikter som typiskt sett inte löses inom ramen för

särskild lagstiftning eller prövningsförfaranden. Verksamheten syftar till

att ge vägledning för framtiden om hur konkurrenssnedvridande förfaranden

kan undvikas och om möjligt att vissa typer av konkurrenskonflikter kan

mönstras ut. Konkurrensrådet, som lämnade en delrapport i mars 1999, skall

senast den 31 december 2000 redovisa sina samlade erfarenheter.

En interdepartemental arbetsgrupp, ledd av Näringsdepartementet,

presenterade i februari 2000 en promemoria om konkurrensproblem när

kommunal och privat näringsverksamhet möts. I promemorian gjordes en

probleminventering med inriktning på frågan om rättslig prövning och

presenterades en preliminär, teknisk lösning till kompletterande regel i

konkurrenslagen av innebörd att konkurrenssnedvridande effekter av

offentlig näringsverksamhet skall kunna bli föremål för rättslig prövning.

Vidare erinrades om att regeringen i juni 2000 lade fram propositionen om

en nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop.

1999/2000:149). Under rubriken Ökad mångfald av vårdgivare redovisar

regeringen sin bedömning att det avtal om utvecklingsinsatser mellan

staten, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet som träffades i

maj 2000 bör skapa förutsättningar för en ökad mångfald av vårdgivare i

den öppna vården och omsorgen, genom att fler privata, kooperativa och

ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.

I sitt ställningstagande till de aktuella motionerna anförde utskottet (s.

22):

En bärande princip inom näringspolitiken är att likvärdiga villkor skall

gälla för olika aktörer på marknaden. I det fall att offentliga aktörer

agerar på konkurrensmarknader innebär detta att det inte får ske på ett

sådant sätt att det privata företagandet hämmas; myndighetsuppgifter skall

hållas isär från kommersiell verksamhet. Detta är också en del av den

inriktning av konkurrenspolitiken som regeringen vill ha riksdagens

godkännande av. I riktlinjerna ingår också, som tidigare nämnts, att

andelen av den samlade ekonomin där konkurrens råder skall öka och att på

nya marknader strukturer och regler skall stödja uppkomsten av en

balanserad och väl fungerande konkurrens.

Sammantaget ansåg utskottet att regeringens arbete på området styrs av en

klar vilja att uppnå och upprätthålla konkurrensneutralitet mellan

offentlig och privat verksamhet och att detta arbete har hög prioritet.

Företrädarna för Moderata samlingspartiet, Kristdemokraterna,

Centerpartiet och Folkpartiet reserverade sig mot utskottets uppfattning

och ansåg att kraftfulla åtgärder måste vidtas från regeringens sida för

att driva på avregleringsarbetet i syfte att skapa utrymme för privata

initiativ i kommuner och landsting. Vidare anförde de (s. 48):

De stora offentliga monopol som för närvarande svarar för

tjänsteproduktionen inom sjukvård, skola, åldringsvård etc. bör avregleras

så att en privat tjänsteproduktion inom dessa områden skyndsamt kan

utvecklas. Riksdagen bör hos regeringen begära förslag om ändringar i de

lagar som styr den obligatoriska, kommunala verksamheten vad gäller sådana

bestämmelser som förhindrar uppkomsten av konkurrerande alternativ till

det rådande monopolet i det allmännas regi. Detta skulle skapa möjligheter

för en mängd småföretagare att utveckla och expandera egna verksamheter

inom tjänstesektorn i form av kooperativ och egna företag. Inte minst för

de kvinnor som nu till stor del svarar för den offentliga

välfärdsproduktionen vore det positivt att övergå från att vara anställd

till att bli egen företagare. Om flera aktörer tillåts komma in på områden

som nu är stängda för privata alternativ, kommer detta att leda till nya

arbetstillfällen, samtidigt som ökad konkurrens innebär en effektivare

användning av skattemedel.

Övriga uppgifter

Konkurrensverket är central förvaltningsmyndighet för konkurrensfrågor.

Enligt sin instruktion skall Konkurrensverket bl.a. verka för en effektiv

konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna.

Huvudregeln om affärsmässighet i lagen om offentlig upphandling (LOU) är

av betydelse för bedömningen av regeringens lagförslag. Paragrafen (1 kap.

4 §) lyder: "Upphandling skall göras med utnyttjande av de

konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt genomföras

affärsmässigt. Anbudsgivare, anbudssökande och anbud skall behandlas utan

ovidkommande hänsyn."

Enligt lagkommentaren Offentlig upphandling (utgiven år 1998 av Norstedts

Juridik AB) är begreppet affärsmässighet inte närmare definierat i lagen.

Begreppet har överförts från tidigare regler, bl.a.

upphandlingsförordningen, där det angavs att det anbud skulle antas som

med beaktande av samtliga affärsmässigt betingade omständigheter var att

anse som förmånligast. Affärsmässighet som begrepp användes bl.a. för att

markera att andra vidare bedömningar såsom sysselsättnings- eller

näringspolitiska hänsyn inte fick göras av myndigheterna vid

upphandlingen.

Begreppet affärsmässighet nämns inte i EG:s rättsakter enligt

lagkommentaren.

Det kan noteras att Nämnden för offentlig upphandling (NOU) i sitt

remissvar över propositionen påpekar att den konkurrenssituation som

annars finns vid en upphandling allvarligt försvagas vid ett genomförande

av lagförslaget i propositionen genom att medverkan av andra

organisationer än dem som drivs i offentlig regi och möjligen ideella

organisationer i princip utesluts. Enligt NOU:s generella uppfattning

saknas det i propositionen en mer djupgående analys av lagförslagets

förhållande till LOU och bakomliggande EG-direktiv. Det finns, säger NOU,

en stor risk att förslaget vid en mer ingående prövning skulle anses stå i

strid med affärsmässighetsprincipen i 1 kap. 4 § LOU. Inte heller synes

förslagets förenlighet med likabehandlingsprincipen vara analyserad,

anförs det vidare. Objektivitetskravet i 1 kap. 4 § LOU kan enligt NOU

anses uppfylla de krav som EG-rätten ställer på likabehandling och icke-

diskriminering. Likabehandling innebär t.ex. att alla leverantörer skall

ges så lika förutsättningar att delta i upphandlingen som möjligt.

Ifrågavarande förslag kan enligt NOU sägas strida mot

likabehandlingsprincipen på det sättet att t.ex. ideella organisationer

kan delta i upphandlingen, medan företag som avser att driva verksamheten

med vinstsyfte utesluts, trots att syftet (vinst/icke vinst) inte direkt

påverkar möjligheten att utföra de tjänster som efterfrågas i

upphandlingen.

Generellt ingår lagen om offentlig upphandling i det beredningsområde som

riksdagens finansutskott svarar för.

Lagrådets yttrande till socialutskottet

Lagrådet har den 27 november 2000 avgett ett yttrande till socialutskottet

över det i propositionen framlagda lagförslaget. Lagrådet tar bl.a. upp

regeringens argument att ett överlämnande av driften av ett akutsjukhus

till en entreprenör som avser att driva verksamheten med syfte att skapa

vinst kan innebära ett betydande risktagande för landstinget. Enligt

regeringen betyder en reduktion av denna risk en ekonomisk fördel, varför

inskränkningen i landstingens rätt att överlämna driften inte anses

oförenlig med kravet på affärsmässighet och förbudet mot ovidkommande

hänsyn. Lagrådet sätter i fråga om inte denna argumentation har minst lika

stor bäring på företag utan vinstsyfte, vilka vill överta sjukhusdriften.

Vidare ställs frågan om inte LOU liksom EG-reglerna ställer krav på

individuell bedömning och om det inte skulle strida häremot att i lag

generellt undanta en viss kategori av företag.

När det gäller övergångsbestämmelserna anser Lagrådet att riksdagen - om

lagtexten behålls oförändrad - bör klarlägga hur bestämmelsen skall

tolkas. Bakgrunden är att i propositionen (s. 22) anges att vid en ny

upphandling enligt LOU är landstingen genom de föreslagna bestämmelserna

förhindrade att beakta anbud från den som tidigare ansvarat för driften,

om denne även fortsättningsvis avser att driva verksamheten med avsikt att

skapa vinst. I fortsättningen skulle alltså de nya reglerna bli

tillämpliga också på sådana akutsjukhus. Enligt Lagrådets mening kan den

senare tolkningen av övergångsregleringen inte anses helt förenlig med den

föreslagna lagtexten.

Skulle riksdagens mening vara att den nya lagen skall bli tillämplig så

snart ett gällande avtal om drift av ett akutsjukhus löper ut, bör

lagtexten formuleras på annat sätt så att den avsedda innebörden

otvetydigt framgår, manar Lagrådet.

Konkurrensverkets yttrande till socialutskottet

I sitt yttrande till socialutskottet erinrar Konkurrensverket bl.a. om

konkurrenslagen (KL; 1993:20). Om riksdagen antar det nu aktuella

lagförslaget och om ett avtal eller förfarande som i och för sig är

oförenligt med KL får anses vara en direkt och avsedd effekt eller

ofrånkomlig följd av den nya lagen, så är KL inte tillämplig enligt

verkets uppfattning.

Vidare redovisas att EG-fördragets konkurrensregler i artikel 81.1 och 82

i allt väsentligt överensstämmer med förbuden i 6 och 19 §§ KL. En

avgörande skillnad mellan regelsystemen är dock, framhåller

Konkurrensverket, att EG-reglerna endast är tillämpliga om ett

konkurrensbegränsande avtal eller förfarande kan påverka handeln mellan

medlemsstaterna. I målet Ladbroke Racing (förenade målen C-359/95 P och C-

379/95 P Ladbroke Racing, REG 1997, s. I-6265) har EG-domstolen uttalat

att ovanstående artiklar bara avser sådant konkurrensbegränsande agerande

som företagen på eget initiativ har medverket till men inte sådana fall

där företagen åläggs att agera på ett konkurrensbegränsande sätt i

nationell lagstiftning eller dylikt.

När det gäller förenligheten av den föreslagna lagen med lagen om

offentlig upphandling och bakomliggande EG-direktiv har Konkurrensverket

enligt sitt yttrande inte på den korta tid som stått till buds haft

möjlighet att närmare analysera dessa frågeställningar. Konkurrensverket

säger sig inte ha någon klar uppfattning i frågan om den föreslagna lagen

är oförenlig med LOU och EG-rätten eller ej. Om den är förenlig uppkommer,

enligt verkets mening, komplicerade frågor, bl.a. sådana som har att göra

med eventuellt skadeståndsansvar gentemot vinstdrivna företag på den

aktuella marknaden.

Enligt Konkurrensverkets sammanfattande bedömning är det angeläget att

arbetet med att främja förutsättningar för alternativa driftsformer inte

avstannar och att faktorer som skapar skilda förutsättningar mellan drift

i privat och offentlig regi, exempelvis olikformiga momsvillkor, om

möjligt undanröjs.

Näringsutskottets ställningstagande

Näringsutskottet noterar att regeringens utgångspunkt för förslaget är att

de grundläggande principerna för en allmän hälso- och sjukvård - att

vården skall vara tillgänglig för alla och solidariskt finansierad, ges

efter behov, vara demokratiskt styrd och garantera medborgarna insyn i

verksamheten - kan vara svåra att upprätthålla vid privata övertaganden av

de sjukhus som finns inom landstingets vårdorganisation. Med denna

utgångspunkt begränsar näringsutskottet sitt yttrande till vissa

konkurrensfrågor.

Inledningsvis vill näringsutskottet slå fast att en effektiv konkurrens är

en viktig förutsättning för en väl fungerande samhällsekonomi.

Näringsutskottet finner - i linje med vad Konkurrensverket anfört i sitt

yttrande - det viktigt att konkurrensen utvecklas till att gälla i flera

delar av den svenska ekonomin och att den blir mer effektiv på befintliga

konkurrensmarknader.

När det gäller lagförslagets förenlighet med EG-reglerna vill utskottet

erinra om att EG-domstolen, i ett mål som refereras i propositionen och

som kortfattat berörts ovan, funnit att gemenskapsfördraget inte hindrar

medlemsstaterna från att tillåta endast privata aktörer utan vinstsyfte

att delta i genomförandet av ett socialt välfärdssystem för

tillhandahållande av socialvårdstjänster av hälsovårdskaraktär.

Näringsutskottet har - med reservation för den korta beredningstiden -

inte funnit att lagförslaget strider mot gemenskapsrätten.

Lagen om offentlig upphandling (LOU), vilken tillkom till följd av

Sveriges anslutning till EES-avtalet och senare medlemskap i EU, bygger

huvudsakligen på EG-direktiv. LOU:s bestämmelse om att upphandling skall

göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i

övrigt genomföras affärsmässigt m.m. har samband med EG:s bestämmelser.

Begreppet affärsmässighet har vidare sitt ursprung i tidigare svenska

upphandlingsregler. Kravet på affärsmässighet enligt LOU förefaller därför

inte vara lättolkat i förhållande till här aktuellt lagförslag.

Såsom Lagrådet har påpekat är regeringens förslag till

övergångsbestämmelse inte helt förenlig med motivtexten i propositionen.

Näringsutskottet har dock erfarit att syftet med lagförslaget från

regeringens sida inte är att åstadkomma någon retroaktiv inverkan.

Näringsutskottet förutsätter därför att socialutskottet vid sin fortsatta

beredning förtydligar regeringens förslag så att syftet med lagförslaget i

denna del klargörs.

Under förutsättning att socialutskottet gör detta förtydligande och med

hänsyn till att lagförslagets giltighet är begränsad till två år finner

näringsutskottet inte skäl att avvisa förslaget. Härav följer att

motionerna med krav på avslag på propositionen bör avslås av riksdagen.

Stockholm den 5 december 2000

På näringsutskottets vägnar

Per Westerberg

I beslutet har deltagit: Per Westerberg (m), Barbro Andersson Öhrn (s),

Reynoldh Furustrand (s), Lennart Beijer (v), Göran Hägglund (kd), Karin

Falkmer (m), Sylvia Lindgren (s), Ola Karlsson (m), Nils-Göran Holmqvist

(s), Marie Granlund (s), Gunilla Wahlén (v), Ola Sundell (m), Åke

Sandström (c), Eva Flyborg (fp), Anne Ludvigsson (s), Mikael Oscarsson

(kd) och Ewa Larsson (mp).

Avvikande mening

Per Westerberg (m), Göran Hägglund (kd), Karin Falkmer (m), Ola Karlsson

(m), Ola Sundell (m), Åke Sandström (c), Eva Flyborg (fp) och Mikael

Oscarsson (kd) anser att näringsutskottets ställningstagande bort ha

följande lydelse:

Enligt näringsutskottets uppfattning bör propositionen avslås av

riksdagen. Skälen till detta ställningstagande redovisas i det följande.

Näringsutskottet har tagit del av de synpunkter på och den kritik mot

lagförslaget som framförts av Lagrådet respektive Nämnden för offentlig

upphandling och finner det graverande att regeringen i allt väsentligt

framhärdar med det ursprungligen framlagda förslaget. Regeringens

bristande respekt för Lagrådets synpunkter riskerar att allvarligt

försvaga Lagrådets ställning.

Bland annat anser Lagrådet att förslaget - även om det formellt avser

landstinget - får ses som en begränsning av näringsfriheten. Inte heller

har det - enligt Lagrådets uppfattning - klarlagts hur denna begränsning

kan skydda angelägna allmänna intressen. Denna kritik måste tas på allvar,

anser näringsutskottet. Vidare noterar näringsutskottet att lagförslagets

relation till det kommunala självbestämmandet är oklar.

Näringsutskottet ser det som mycket anmärkningsvärt att regeringen vill

driva igenom ett lagförslag som på goda grunder anses strida mot såväl

näringsfriheten som lagen om offentlig upphandling (LOU) och bakomliggande

EG-direktiv. Föregiven tidsbrist kan inte vara tillräckligt skäl att

underlåta nödvändig utredning för att klarlägga rättsläget inom dessa

centrala politik-områden.

I fortsättningen begränsar näringsutskottet sitt yttrande till vissa

frågor inom konkurrensområdet. Näringsutskottet vill slå fast att en

effektiv konkurrens är en viktig förutsättning för en väl fungerande

samhällsekonomi. Näringsutskottet finner det viktigt att konkurrensen

utvecklas till att gälla i flera delar av den svenska ekonomin och att den

blir mer effektiv på befintliga konkurrensmarknader. Vidare är det ur

konkurrenssynpunkt önskvärt med en mångfald av driftsformer och

entreprenörer, inte minst inom sjukvårdsområdet.

Näringsutskottet har noterat Konkurrensverkets yttrande till

socialutskottet och beklagar att verket, med hänsyn till den korta tid som

stått till buds, inte haft möjlighet att närmare analysera förenligheten

av den föreslagna lagen med LOU och bakomliggande EG-direktiv.

Konkurrensverkets sammanfattande bedömning, att det är angeläget att

arbetet med att främja förutsättningar för alternativa driftsformer inte

avstannar och att faktorer som skapar skilda förutsättningar mellan drift

i privat och offentlig regi om möjligt undanröjs, ligger i linje med

näringsutskottets uppfattning.

När det gäller lagförslagets förenlighet med LOU konstaterar

näringsutskottet att Lagrådet i sitt yttrande till socialutskottet är

fortsatt kritiskt till lagförslaget. Lagrådet menar att regeringens

argument - om att inskränkningen i landstingens rätt att överlämna

akutsjukhus till den som avser att bedriva det med vinstsyfte inte kan

anses vara oförenligt med kravet på affärsmässighet och förbudet mot att

ta ovidkommande hänsyn enligt LOU - knappast kan åberopas som stöd för att

utesluta enbart företag som drivs med vinstsyfte. Näringsutskottet

instämmer i Lagrådets uppfattning och anser att regeringens argument - i

den mån det är giltigt - har bäring på såväl vinstdrivande som icke

vinstdrivande akutsjukhus.

Enligt uppgift var såväl Lagrådet som Nämnden om offentlig upphandling

medvetna om det i propositionen åberopade rättsfallet (mål C-70/95

Sodemare SA m.fl.) och vägde in detta i sin bedömning.

Därutöver kan tilläggas att det naturligtvis är möjligt för en

upphandlande enhet (landsting) att kräva finansiell kapacitet av visst

slag av samtliga anbudsgivare. Därigenom utsätter sig inte landstinget för

sådana risker som regeringen pekar på i propositionen, dvs. risken för att

behöva upprätthålla en hög ekonomisk beredskap i syfte att med kort varsel

kunna återuppta driften av ett akutsjukhus, som inte är lönsamt enligt

entreprenörens mening och därför inte skall drivas vidare.

Såsom Lagrådet har påpekat är regeringens förslag till

övergångsbestämmelse inte helt förenlig med motivtexten i propositionen.

Näringsutskottet har den generella uppfattningen att lagstiftning med

retroaktiv verkan skall undvikas.

Med hänvisning till vad som anförts anser näringsutskottet att

propositionen bör avstyrkas av socialutskottet. Härav följer att

motionerna 2000/01: So29 (m), 2000/01:So31 (m), 2000/01:So32 (c),

2000/01:So33 (fp) och 2000/01:So34 (kd) bör tillstyrkas.

Konkurrensverkets yttrande

Begäran om yttrande över proposition 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte

Sveriges riksdag har genom Socialutskottet anmodat Konkurrensverket att

yttra sig över regeringens förslag till särskild lag om förbud för

landstingen att överlämna driften av akutsjukhus till den som avser att

driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägaren/motsvarande (prop.

2000/01:36, Sjukhus med vinstsyften). Av Socialutskottets

sammanträdesprotokoll, vilket ingår som del av remissunderlaget, framhålls

som skäl att inhämta yttrande från Konkurrensverket de EG-rättsliga och

konkurrensrättsliga frågor som aktualiseras i propositionen.

Konkurrensverket skall enligt sin instruktion (SFS 1993:685) verka för en

effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för

konsumenterna. Detta sker bl.a. genom att med stöd av konkurrenslagen

(1993:20), KL, pröva företags konkurrensbegränsande beteenden. Verket

tillämpar även lagen (1994:615) om ingripande mot otillbörligt beteende

avseende offentlig upphandling (LIU), som närmast får betraktas som ett

komplement till lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU). Vid

sidan av tillämpningen av KL och LIU skall verket lämna förslag till

regeländringar eller andra åtgärder för att undanröja hinder mot en

effektiv konkurrens i privat och offentlig sektor.

Konkurrenslagen

KL innehåller förbud mot konkurrensbegränsande avtal mellan företag (6§)

och mot missbruk av ett dominerande företags ställning på marknaden (19§).

Med företag avses enligt KL en fysisk eller juridisk person som driver

verksamhet av ekonomisk eller kommersiell natur. Till den del sådan

verksamhet består i myndighetsutövning omfattas den dock inte av begreppet

företag (3§).

I begreppet företag inryms således inte bara privat verksamhet utan även

sådan verksamhet som bedrivs i offentlig regi.

Om ett avtal eller förfarande som strider mot något av förbuden i KL har

sitt ursprung i annan lagstiftning uppkommer frågan om vilket regelverk

som skall ha företräde.

Av motiven till KL (prop. 1992/93:56 s.70) följer att KL inte är

tillämplig om ett företags handlande är en direkt och avsedd effekt av en

annan lag eller en ofrånkomlig följd av denna. Utgör däremot ett företags

handlande till följd av en reglering någonting som inte förutsatts av

riksdagen och som inte heller är ofrånkomligt för regleringens riktiga

tillämpning är alltså KL tillämplig.

Det är inte uppenbart hur den föreslagna lagen skulle kunna aktualisera

situationer av det beskrivna slaget. Det står dock klart att om riksdagen

beslutar att anta lagen och om ett avtal eller förfarande som i och för

sig är oförenligt med KL får anses vara en direkt och avsedd effekt eller

ofrånkomlig följd av den först nämnda lagen, så är KL inte tillämplig.

KL innehåller även bestämmelser om kontroll av företagskoncentrationer

(34-44 §§).

Konkurrensverket har med stöd av dessa och tidigare bestämmelser om

företagsförvärv vid några tillfällen prövat överenskommelser mellan

landsting och privata aktörer. Som exempel kan nämnas ärendena rörande S:t

Görans sjukhus (dnr 790/1999) och Simrishamns sjukhus (dnr 863/2000).

Ärendena bifogas detta yttrande.

EG:s konkurrensregler - artikel 81 och 82

EG-fördraget innehåller i artikel 81.1 och 82 bestämmelser som i allt

väsentligt överensstämmer med förbuden i 6 och 19 §§ KL.

En avgörande skillnad mellan regelsystemen är dock att EG-reglerna endast

är tillämpliga om ett konkurrensbegränsande avtal eller förfarande kan

påverka handeln mellan medlemsstaterna.

EG-domstolen har i målet Ladbroke Racing (förenade målen C-359/95 P och C-

379/95 P Ladbroke Racing, REG 1997, s. I-6265) slagit fast vad som skall

gälla avseende företagens ansvar vid konflikter mellan artiklarna 85 och

86 (numera 81 och 82) i fördraget och annan nationell lagstiftning än

konkurrenslagstiftning.

Domstolen uttalade där att artiklarna 85 och 86 bara avser sådant

konkurrensbegränsande agerande som företagen på eget initiativ har

medverkat till. Om företagen åläggs att agera på ett konkurrensbegränsande

sätt i nationell lagstiftning eller om denna lagstiftning ger upphov till

ett rättsligt ramverk som omöjliggör ett konkurrensmässigt agerande från

företagens sida, är artiklarna 85 och 86 enligt domstolen inte

tillämpliga. Konkurrensbegränsningen orsakas enligt domstolen i en sådan

situation inte av företagens eget agerande. Däremot anser domstolen att

artiklarna 85 och 86 kan tillämpas om den nationella lagstiftningen lämnar

rum för en konkurrens som kan hindras, begränsas eller snedvridas genom

företagens eget agerande (Konkurrenslagen - en kommentar, Kenny Carlsson

m.fl. 1999, sid. 418).

Detta avgörande reglerar alltså företagens ansvar enligt

konkurrensreglerna. Vad som gäller beträffande medlemsstaternas ansvar för

innehållet i nationella lagar i konkurrenshänseende följer närmast av

artikel 3g i fördraget som ålägger medlemsstaterna att verka för en

gemensam ordning, som innebär att konkurrensen på den gemensamma marknaden

inte snedvrids liksom av artikel 10 andra stycket som anger att medlems-

staterna skall avstå från varje åtgärd som kan äventyra att fördragets mål

uppnås.

Upphandlingsregler i svensk lag och i EG-rätten

Som både Lagrådet och Nämnden för offentlig upphandling pekat på väcker

lagförslaget frågor om förenligheten av den föreslagna regleringen med LOU

och bakomliggande EG-direktiv. Konkurrensverket kommer genom tillämpningen

av LIU i kontakt med hithörande frågor men har inte på den korta tid som

stått till buds haft möjlighet att närmare analysera dessa

frågeställningar.

Konkurrensverket har ingen klar uppfattning i frågan om den föreslagna

lagen är oförenlig med LOU och EG-rätten eller ej. Om den, i en eller

annan ordning, skulle befinnas vara det uppkommer emellertid komplicerade

frågor, bl.a. sådana som har att göra med eventuellt skadeståndsansvar

gentemot vinstdrivna företag på den aktuella marknaden.

Övriga generella synpunkter

Hälso- och sjukvårdsområdet består av vård- och omsorgstjänster producerad

av dels landstingens egna vårdenheter (sjukhus etc.), dels privatägda

sjukhus och privata vårdgivare. Förutsättningarna för att bedriva privat

hälso- och sjukvård påverkas främst av etableringsregler och av hur vården

finansieras. För närvarande har landstinget det huvudsakliga finansiella

ansvaret för hälso- och sjukvården. Finansieringssystemet medför i stort

sett ett finansiellt monopol för landstingen där dessa avgör i vilken

utsträckning de egna vårdtjänsterna skall vara konkurrensutsatta.

Möjligheterna för privata vårdgivare att bedriva verksamhet är även intimt

förknippat med landstingens förmåga att skapa ändamålsenliga

konkurrensvillkor inom vårdsektorn.

I början av året överlämnade Konkurrensverket en rapport (Konkurrensen i

Sverige under 90-talet problem och förslag, 2000:1) till regeringen

(Näringsdepartementet) innehållande en analys av hur

konkurrensförhållandena utvecklats under 1990-talet inom åtta områden,

däribland hälso- och sjukvårdsområdet. I beskrivningen av

konkurrenssituationen inom hälso- och sjukvårdsområdet vidareutvecklar

verket bl.a. för- och nackdelar med offentlig respektive privat

sjukvårdsproduktion, liksom effekter på incitamentsstrukturen hos

producenter och vårdtagare av olika finansieringslösningar (bilagedelen

kap. 8). Kännetecknande för sjukvårdsområdet är således den s.k.

tredjepartsfinansieringen, dvs. att pengarna inte följer konsumenten.

Detta leder bl.a. till att marknadens mekanismer för kostnadskontroll helt

eller delvis sätts ur spel. Verkets rapport utgjorde sedemera ett underlag

till vårens konkurrenspolitiska proposition (prop. 1999/2000:140),

Konkurrenspolitik för förnyelse och mångfald, som nyligen

riksdagsbehandlats. I propositionen framhålls konkurrens som medel dels

för att uppnå samhällsekonomisk effektivitet, dels för förnyelse av den

offentliga sektorn (s. 59).

Enligt verkets sammanfattande bedömning är det angeläget att arbetet med

att främja förutsättningar för alternativa driftsformer inte avstannar och

att faktorer som skapar skilda förutsättningar mellan drift i privat och

offentlig regi, exempelvis olikformiga momsvillkor, om möjligt undanröjs.

_____________________________

Detta yttrande har beslutats av generaldirektören. Föredragande har varit

bitr. avdelningschefen Peter Delden. I den slutliga handläggningen har

också bitr. rättschefen Jan Stockhaus deltagit.

Ann-Christin Nykvist

=Peter Delden

Bilagor:

Konkurrensverkets beslut angående S:t Görans sjukhus (dnr 790/1999).

Konkurrensverkets beslut angående Simrishamns sjukhus (dnr 863/2000).

Konkurrensverkets beslut angående S:t Görans sjukhus

Konkurrensverkets beslut angående Simrishamns sjukhus

Innehållsförteckning

Elanders Gotab, Stockholm 2000