Bet. 2001/02:SFU18

Socialförsäkringsutskottets betänkande

2001/02:SFU18

Krisplan mot ohälsa

Sammanfattning

I betänkandet behandlar utskottet tre motioner (kd,

c och fp) om en krisplan mot ohälsan som väckts

enligt 3 kap. 15 § riksdagsordningen med anledning

av händelse av större vikt. Vidare behandlar

utskottet två motionsyrkanden (m och mp) som väckts

med anledning av vårpropositionen (prop.

2001/02:100).

I motionerna föreslås bl.a. att det införs en ny

rehabiliteringsförsäkring alternativt ett nytt

system för rehabilitering samt en

rehabiliteringsgaranti innebärande i det ena fallet

att passiva utbetalningar av sjukpenning byts mot

rehabiliteringsersättning senast efter tre månaders

sjukskrivning och i det andra fallet att ingen skall

behöva vänta mer än en månad på rehabilitering sedan

behov av en åtgärd konstaterats. Vidare föreslås

utbildning i försäkringsmedicin för läkare liksom en

fördjupad samverkan mellan försäkringskassa,

företagsläkare och arbetsledning. Dessutom lämnas

förslag om bl.a. förebyggande ohälsoarbete och

översyn av resurser och metoder i

rehabiliteringsarbetet. Därtill föreslås att

riksdagen skall besluta om finansiell samordning

mellan försäkringskassan och bl.a. hälso- och

sjukvården.

Enligt utskottet utgör de senaste årens utveckling

inom ohälsoområdet en av de svåraste utmaningarna

som de inom området verksamma myndigheterna ställts

inför. Utskottet konstaterar dock att de aktiviteter

och åtgärder som bedrivs inom ramen för regeringens

s.k. elvapunktsprogram utgör ett gott underlag för

att komma till rätta med den ökande sjukfrånvaron. I

programmet ingår bl.a. en förnyelse av den

arbetslivsinriktade rehabiliteringen och ett

tydliggörande av arbetsgivarnas ansvar för ohälsan.

Flertalet motionsyrkanden avstyrks med hänvisning

härtill.

Såvitt gäller frågan om finansiell samordning

föreslår utskottet att riksdagen som sin mening ger

regeringen till känna vad utskottet anfört om

riktlinjer för regeringens arbete med att ta fram

förslag om finansiell samordning mellan

socialförsäkringen, hälso- och sjukvården,

socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheterna.

Därmed tillstyrker utskottet i huvudsak de

motionsyrkanden (m, kd, c och fp) som väckts i

frågan.

I ärendet finns fyra reservationer och tre

särskilda yttranden.

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1. Den ökande sjukfrånvaron och åtgärder

för att öka hälsan i arbetslivet m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2001/02:Fi36

yrkande 3 i denna del och 2001/02:Fi41 yrkande 1

i denna del

Reservation 1 (m, kd, c, fp) - delvis

Reservation 2 (mp)

2. Läkarnas roll i

sjukskrivningsprocessen

Riksdagen avslår motion 2001/02:Fi36 yrkande 3

i denna del.

Reservation 1 (m, kd, c, fp) - delvis

3. Rehabilitering

Riksdagen avslår motionerna 2001/02:Sf34

yrkandena 2 och 3, 2001/02:Sf35 yrkandena 2-4,

2001/02:Sf36 yrkandena 1-5 och 2001/02:Fi41

yrkande 1 i denna del.

Reservation 1 (m, kd, c, fp) - delvis

Reservation 3 (mp)

4. Förstidspensionärers återgång till

arbetslivet

Riksdagen avslår motion 2001/02:Sf34 yrkande 4.

Reservation 1 (m, kd, c, fp) - delvis

5. Samverkan och finansiell samordning

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad utskottet anfört om riktlinjer för

regeringens arbete med att ta fram förslag om

finansiell samordning mellan socialförsäkringen,

hälso- och sjukvården, socialtjänsten och

arbetsmarknadsmyndigheterna. Därmed bifaller

riksdagen delvis motionerna 2001/02:Sf34 yrkande

1, 2001/02:Sf35 yrkande 1, 2001/02:Sf36 yrkande 6

och 2001/02:Fi36 yrkande 3 i denna del.

Reservation 4 (s, v)

Stockholm den 4 juni 2002

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Berit Andnor

Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Berit

Andnor (s), Bo Könberg (fp), Margit Gennser (m),

Maud Björnemalm (s), Anita Jönsson (s), Ulla

Hoffmann (v), Rose-Marie Frebran (kd), Gustaf von

Essen (m), Mariann Ytterberg (s), Sven-Erik

Sjöstrand (v), Cecilia Magnusson (m), Kerstin-Maria

Stalin (mp), Birgitta Carlsson (c), Mona Berglund

Nilsson (s), Göte Wahlström (s), Leif Carlson (m)

och Désirée Pethrus Engström (kd).

2001/02

SfU18

Redogörelse för ärendet

Utskottet behandlar i detta betänkande tre motioner

som väckts enligt 3 kap. 15 § riksdagsordningen. I

betänkandet behandlas också två motionsyrkanden som

väckts med anledning av vårpropositionen (prop.

2001/02:100). Förslagen i motionerna återges i

bilaga 1.

Utskottet har under beredningen av ärendet

inhämtat kompletterande information av

statssekreteraren i Socialdepartementet Agneta

Karlsson och generaldirektören vid

Arbetsmiljöverket, tillika projektledare för de s.k.

trepartssamtalen mellan regeringen och

arbetsmarknadens parter. Vidare har utskottet den 23

maj 2002 hållit en offentlig utfrågning om den

ökande sjukfrånvaron med företrädare för

Riksförsäkringsverket, Sveriges Läkarförbund och

Svenskt Näringsliv. I utfrågningen deltog även

ledamöter i social- och arbetsmarknadsutskotten

liksom företrädare för ett flertal myndigheter och

organisationer. En utskrift från utfrågningen

återfinns i bilaga 2.

Utskottets överväganden

Bakgrund

Utveckling av sjukfrånvaron m.m.

Enligt Riksförsäkringsverkets (RFV) budgetunderlag

för åren 2003-2005 ökade antalet långa sjukfall (365

dagar eller mer) med ca 19 000 mellan åren 1999 och

2000, vilket innebär en ökning med 27 %. Mellan åren

2000 och 2001 var ökningen av antalet långa sjukfall

ca 22 000, vilket motsvarar en ökning på 24 %. För

sjukfall kortare än ett år uppgick ökningen mellan

1999 och 2000 till 20 % och mellan 2000 och 2001

till 9 %. Antalet nybeviljade förtidspensioner eller

sjukbidrag ökade med 16 % till drygt 55 000 under

2001 jämfört med 2000.

Av RFV:s statistikuppgifter avseende sjukfrånvaron

i april 2002 framgår att 353 000 personer erhöll

ersättning från sjukförsäkringen i form av

sjukpenning eller rehabiliteringsersättning under

april 2002. Antalet personer med ersättning var i

april 2002 18 500 fler än i december 2001 och 38 500

fler än i april 2001, en ökning med 12 %.

Ökningstakten, som för kvinnor tidigare legat på en

betydligt högre nivå än männens, är nu i stort sett

lika hög för kvinnor som för män. Antalet

sjukskrivna ökar för närvarande i en lägre takt än

tidigare, men samtidigt blir sjukskrivningarna allt

längre. Av de personer som var sjukskrivna i slutet

av februari 2002 hade 117 500 varit sjukskrivna i

mer än ett år, vilket var 20 000 fler än i februari

2001, en ökning med 21 %.

Även antalet nybeviljade förtidspensioner

fortsätter att öka. Under perioden januari-april

2002 beviljades ca 22 000 personer förtidspension,

vilket är en ökning med ca 23 % jämfört med

motsvarande period förra året. I april 2002 var

antalet personer med förtidspension eller sjukbidrag

464 000, varav 57 % kvinnor. Av dessa hade 353 000

hel förtidspension eller sjukbidrag.

Utgifterna för sjukförsäkringen och

förtidspensioneringen ökar också. Under perioden

januari-april 2002 uppgick utgifterna för

sjukpenning till 13,6 miljarder kronor och för

förtidspension eller sjukbidrag till 14,6 miljarder

kronor. Jämfört med motsvarande period förra året

ökade utgifterna för sjukpenning med 17 % och för

förtidspension eller sjukbidrag med 8 %.

(grafiskt element borttaget) Källa:

Riksförsäkringsverket

Utredningen om en handlingsplan för ökad hälsa i

arbetslivet, HpH-utredningen, har i sitt

slutbetänkande Handlingsplan för ökad hälsa i

arbetslivet (SOU 2002:5) gjort en analys av

sjukfrånvaron. HpH-utredningen konstaterar att

helårssjukfrånvaron varierar från 43 % till 314 % av

förväntad nivå mellan olika kommuner i landet.

Utvecklingen inom vissa yrkesområden är dessutom

väsentligt sämre än inom andra. Särskilt höga

sjuktal redovisas inom kommunala arbetsområden -

vård, skola och omsorg. Det föreligger även stora

skillnader mellan enskilda kommuner och landsting

och mellan olika arbetsplatser inom samma kommun. På

samma sätt framträder stora skillnader inom den

privata sektorn - mellan branscher, inom branscher

och inom det enskilda företaget. Små arbetsplatser

och företag har en väsentligt lägre sjukfrånvaro än

större.

För innevarande budgetår har till anslaget 19:1

Sjukpenning och rehabilitering m.m. anvisats 45 705

miljoner kronor. RFV har i budgetunderlaget för

2003-2005 föreslagit ett tilläggsanslag på 5 697

miljoner kronor för 2002. Enligt RFV:s prognos

kommer utgiften för anslaget för 2002 att uppgå till

49 709 miljoner kronor. Regeringen har i

vårpropositionen (prop. 2001/02:100) i

tilläggsbudget föreslagit att anslaget 19:1 ökas med

2,5 miljarder kronor för 2002. Utskottet har i

yttrande 2001/02:SfU8y till finansutskottet

tillstyrkt förslaget. Finansutskottet har därefter i

betänkande 2001/02:FiU21 tillstyrkt regeringens

förslag om tilläggsbudget.

Socialförsäkringsadministrationen

För innevarande budgetår har till anslaget 19:8

Allmänna försäkringskassor anvisats 5 289 miljoner

kronor. Av dessa medel har 100 miljoner kronor

tillförts efter förslag av utskottet i betänkande

2001/02:SfU1. Genom ett sådant tillskott ansåg

utskottet att förutsättningar skapas för

försäkringskassorna både att höja ambitionsnivån vad

gäller kvaliteten och effektiviteten i

handläggningen och att bättre hantera det stora

antalet långa sjukfall.

RFV har i budgetunderlaget för 2003-2005

framhållit att resurserna inom socialförsäkringens

administration inte är i nivå med de krav som ställs

på administrationen. Försäkringskassans möjligheter

att bromsa utvecklingen av sjukskrivningarna är

begränsade eftersom inflödet i sjukförsäkringen

bestäms av externa faktorer. Ärendevolymerna

beräknas öka fram till 2003, till stor del på grund

av allt längre sjukskrivningstider som delvis

uppstår genom försäkringskassornas resursbehov. För

att få ned denna mängd ärenden behövs enligt RFV ett

tillfälligt resurstillskott. RFV föreslår även att

resurser tillfälligt tillförs försäkringskassorna

för att kunna göra en engångsinsats med de sjukfall

som är över ett år. Totalt innebär detta en insats

på 650 miljoner kronor under 2003-2004, varav 250

miljoner kronor avser 2003.

I en skrivelse den 5 maj 2002 till

socialförsäkringsministern från flertalet

försäkringskassor och Försäkringskasseförbundet

anförs att försäkringskassorna kan minska

samhällets kostnader för sjukfrånvaron om de

ges tillräckliga resurser för att arbeta aktivt

mot den ökade ohälsan i samhället.

Regeringens åtgärdsprogram för ökad hälsa i

arbetslivet

Regeringen har i budgetpropositionen för 2002 presenterat ett

åtgärdsprogram, det s.k. elvapunktsprogrammet.

Åtgärderna ingår i en sammanhållen strategisk

satsning för förbättrade arbetsvillkor och hälsa i

arbetslivet. Programmet omfattar åtgärder för att

förebygga ohälsa i arbetslivet, rehabilitera dem som

drabbats samt vissa åtgärder inom hälso- och

sjukvården. Syftet är att sätta individen i centrum

och att göra arbetsgivarens ansvar för hälsan

tydligare. Programmet innefattar följande punkter.

1. Nationella mål för ökad hälsa i arbetslivet.

Regeringen har påbörjat ett arbete med att formulera

övergripande mål för ökad hälsa i arbetslivet. För

att få ett tillräckligt genomslag i praktiken är det

av central betydelse att arbetsmarknadens parter

medverkar i målformuleringen.

2. Trepartssamtal mellan regeringen och

arbetsmarknadens parter. Trepartssamtalen syftar

till att skapa en samsyn samt att samordna

insatserna i strategin för att motverka ohälsa i

arbete. Samtalen avser såväl förebyggande arbete som

rehabilitering.

3. Ekonomiska drivkrafter för arbetsgivaren att

förebygga ohälsa. Regeringen överväger olika sätt

att med hjälp av ekonomiska drivkrafter få

arbetsgivare att ta ett större ansvar för

arbetsvillkoren och att integrera det förebyggande

och rehabiliterande arbetet i verksamheten.

4. Utveckling av arbetsmiljöarbetet. Ett uppdrag

har lämnats till Arbetsmiljöverket att utreda hur

arbetsmiljöcertifiering av privata och offentliga

arbetsgivares verksamheter kan utvecklas till att

bli en faktor som bidrar till ökad hälsa i

arbetslivet.

5. Hälsobokslut. Särskilda ekonomiska drivkrafter

i styrsystemet kommer att införas inom den

offentliga sektorn. Detta kommer att baseras på en

redovisning av de anställdas hälsoläge hos den

enskilde offentlige arbetsgivaren. Förutsättningarna

för att till stånd motsvarande redovisning även i

privata verksamheter skall undersökas.

6. Försök att minska ohälsan inom den offentliga

sektorn. Särskilda försök genomförs hos några hos de

offentliga arbetsgivarna i syfte att förebygga och

minska sjukfrånvaron.

7. Förnyelse av rehabilitering - individen i

centrum. I december 2001 fick RFV och

Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) i uppdrag att inleda

en förnyelse av den arbetslivsinriktade

rehabiliteringen.

8. Justeringar av gällande lagstiftning för att

höja kvaliteten i rehabiliteringsarbetet. Regeringen

överväger att skärpa reglerna om arbetsgivarens

skyldighet att medverka i rehabiliteringsarbetet.

Detta innebär att arbetsgivarna alltid skall lämna

underlag och yttrande från företagshälsovården den

60:e dagen i en sjukperiod.

9. Formerna för sjukskrivningsprocessen. Mönstret

för sjukskrivningar visar betydande geografiska

variationer. Kunskapen om detta behöver förbättras.

RFV har fått i uppdrag att i samråd med

Socialstyrelsen närmare klargöra omfattningen av

problemen och följderna för försäkringskostnaderna.

10. Förbättrad statistik och forskning på

ohälsoområdet. Kunskaperna om sjukskrivningens

orsaker, samband och konsekvenser behöver

förbättras. Det finns därför behov av mer utvecklad

forskning och statistik. Regeringen beslutade i

januari 2002 om direktiv till en särskild utredare

som skall granska detta.

11. Förbättrad tillgänglighet till behandling i

hälso- och sjukvården. Den nationella

handlingsplanen för utveckling av hälso- och

sjukvården innebär att 9 miljarder kronor tillförs

hälso- och sjukvården under perioden 2001-2004.

Landstingen kommer dessutom att under perioden

2002-2004 tillföras sammanlagt 3,75 miljarder kronor

för att öka tillgängligheten till behandlingar i

hälso- och sjukvården.

Samverkan och finansiell samordning

I syfte att skapa drivkrafter inom systemen för

socialförsäkring och hälso- och sjukvård för ett

bättre utnyttjande av de gemensamma resurserna

bedrevs under åren 1993-1997 med stöd av lagen

(1992:863) om lokal försöksverksamhet med finansiell

samordning mellan socialförsäkring och hälso- och

sjukvård sådan försöksverksamhet på lokal nivå inom

fem försöksområden (Finsam). För att pröva

möjligheterna till en effektivare användning av

tillgängliga resurser får enligt lagen (1994:566) om

lokal försöksverksamhet med finansiell samordning

mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och

socialtjänst, om regeringen medger det, en

försäkringskassa, ett landsting och en kommun som

har kommit överens om det bedriva sådan

försöksverksamhet (Socsam). Sistnämnda

försöksverksamhet, som är begränsad till högst tio

försöksområden, startade den 1 juli 1994 och skall

avslutas senast vid utgången av 2002. Utskottet har

erfarit att regeringen avser att föreslå att

Socsamförsöken förlängs med ett år. Därtill har en

försäkringskassa sedan den 1 januari 1998 möjlighet

att träffa överenskommelse med kommun, landsting och

länsarbetsnämnd om att samverka i syfte att uppnå en

effektivare användning av tillgängliga resurser

(Frisam).

Med anledning av en motion om permanent finansiell

samordning mellan hälso- och sjukvården,

socialförsäkringen och socialtjänsten togs frågan

upp för behandling i socialutskottet under hösten

2000 (se bet. 2000/01:SoU5). På förslag av

socialutskottet och efter en överenskommelse i det

utskottet mellan representanter för s, c, fp och mp

begärde riksdagen att regeringen skyndsamt skulle

återkomma med förslag om finansiell samordning

mellan hälso- och sjukvården, socialtjänsten och

socialförsäkringen i syfte att underlätta samarbete

för att åstadkomma ökad hälsa och minskade

sjukskrivningar. Socialutskottet ansåg att bättre

samordning mellan hälso- och sjukvården,

socialförsäkringen och socialtjänsten kan bidra till

bättre hälsa och innebära att systemen fungerar mer

effektivt. Samtidigt får medborgaren en bättre vård

och samhällets totala kostnader hålls nere.

Regeringen återkom därefter i budgetpropositionen

för 2002 med förslag om att 200 miljoner kronor av

Dagmarmedlen skulle få användas för finansiell

samordning, varav 100 miljoner kronor avsåg anslaget

19:1 Sjukpenning och rehabilitering m.m. Regeringen,

som avsåg att återkomma beträffande den finansiella

samordningens närmare utformning, förklarade sig

beredd att i tilläggsbudget under 2002 eller i

budgetpropositionen för 2003 pröva om ytterligare

medel skulle göras tillgängliga för denna

verksamhet.

Inför behandlingen av budgetpropositionen för 2002

fick socialförsäkringsutskottet muntlig information

av företrädare för RFV om resultatet av den

utvärdering om Socsam som skulle överlämnas till

regeringen senare samma höst. I betänkande

2001/02:SfU1 konstaterade utskottet att riksdagen

redan hade tagit ställning för en finansiell

samordning som skall omfatta tre parter. För att en

samordning skall kunna ge erforderligt stöd åt

enskilda individer med sammansatta problem borde den

dock enligt utskottet även omfatta

arbetsmarknadsmyndigheterna. Med hänsyn härtill

ansåg utskottet att regeringen under våren 2002

skulle återkomma till riksdagen med förslag om en

finansiell samordning som omfattar

socialförsäkringen, hälso- och sjukvården,

socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheterna.

Enligt utskottet skall denna möjlighet till

samordning vara permanent och rikstäckande och

utformas med utgångspunkt från bestämmelserna i

lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med

finansiell samordning mellan socialförsäkring,

hälso- och sjukvård och socialtjänst. Riksdagens

tidigare begäran om en finansiell samordning mellan

tre parter skall således kompletteras så att det

blir möjligt även för arbetsmarknadsmyndigheterna

att ingå i en sådan samverkan. Motioner med yrkande

om finansiell samordning mellan försäkringskassa och

landsting avstyrktes därmed. Utskottet påpekade

samtidigt att de möjligheter till samverkan som

bedrivs inom ramen för Frisam skall fortsätta att

gälla. Däremot fann utskottet inte skäl att föreslå

att medel skulle avsättas av anslaget 19:1 för

finansiell samordning. Riksdagen gav därefter som

sin mening regeringen till känna vad utskottet

anfört (rskr. 2001/02:84).

Av RFV:s och Socialstyrelsens i november 2001

avlämnade slutrapport (Finansiell samordning 2001:1)

framgår bl.a. att Socsamförsöken har underlättat

gemensamma lösningar över sektorsgränserna. Personer

som befinner sig långt från arbetsmarknaden har

särskilt uppmärksammats i genomförda aktiviteter,

vilka möjliggjorts genom resursförstärkningar som

finansierats bl.a. genom sjukpenninganslaget.

Resursförstärkningen har framför allt gått till

socialtjänsten. Insatserna har haft en gynnsam

effekt på kostnaderna för socialbidrag och

sjukpenning samt på utvecklingen av långa sjukfall.

Däremot är det enligt rapporten osäkert om de totala

kostnaderna påverkats positivt. Insatserna har

upplevts som positiva av de deltagande individerna

samtidigt som försöksverksamheten utgjort ett

tydligt stöd för personalen. I första hand är det

dock enbart de som arbetat med Socsamaktiviteter som

anser att samverkan över sektorsgränserna har

förbättrats. Om Socsam skall tillämpas i hela landet

krävs enligt rapporten förändringar av

Socsamlagstiftningen som bl.a. reglerar

länsarbetsnämndens medverkan samt ställningstagande

till frågan om hur sjukpenninganslaget kan användas.

I november 2001 avlämnades även en rapport med

utvärdering av Frisamverksamheten. Utvärderingen har

gjorts av Socialstyrelsen i samarbete med RFV,

Arbetsmiljöverket, Arbetsmarknadsstyrelsen,

Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.

Utvärderingen visar att välfärdssystemet fungerar

dåligt för människor med långvarigt behov av

offentlig försörjning. I rapporten uppskattas att

det finns behov av samarbete för ca 300 000

människor i arbetsför ålder som har kontakt med

minst två av verksamheterna försäkringskassa,

arbetsförmedling och socialtjänst. De försök som

gjorts med frivillig samverkan visar positiva

resultat både för den enskilde individen och för

samhället, och har givit ökat handlingsutrymme åt

välfärdsorganisationerna. För att nå längre krävs

dock enligt rapporten förändringar bl.a. i form av

en lokal arena för gemensam prioritering av

stödinsatser, en gemensam politisk nämnd på lokal

nivå, särskilda resurser för lokala

samverkansgrupper och en individuell handlingsplan

för den enskilde.

Även Finsamförsöken har utvärderats.

RFV och Socialstyrelsen har i sin

slutrapport (Finansiell samordning

1997:1) framhållit att man genom

Finsam introducerade en ny typ av

ekonomisk drivkraft innebärande att

en ökad medvetenhet om

socialförsäkringskostnader och deras

samband med sjukvårdens kostnader

leder till att resurserna används

mer effektivt. Den finansiella ramen

för de tre försöksåren uppgick till

12,7 miljarder kronor, varav 2,5

miljarder kronor från

socialförsäkringen. Upp till 10 % av

socialförsäkringens medel kunde

disponeras för särskilda insatser.

Härigenom finansierades insatser för

39 miljoner kronor, t.ex. inköp av

medicinsk utrustning. Finsamförsöken

gav en ekonomisk besparing i

socialförsäkringen på 154 miljoner

kronor under perioden 1993-1995 i de

fem försöksområdena. Resultatet

utgör skillnaden mellan kostnaderna

för sjukpenning och

rehabiliteringsersättning och de

beräknade kostnaderna som skulle ha

uppstått om försöket inte bedrivits.

Försökets fulla effekt, som

uppskattas ha uppnåtts under år 1995

(år 3), beräknas motsvara en

besparing på 9 %. Det ekonomiska

resultatet har dock varierat mellan

de olika områdena. Fyra av fem

områden uppvisade klara överskott

medan det femte hade ett litet

underskott. Att det gick sämre i ett

av områdena förklaras av att det

området hade delvis annorlunda

förutsättningar. Sjukfrånvaron mätt

som ohälsotalet minskade i

försöksområdena med 2,5

procentenheter mellan 1992 och 1995.

Under samma period ökade ohälsotalet

i landet med 2,1 procentenheter.

Finsams målgrupp bereddes i viss mån

extra utrymme i vården, men enligt

rapporten skedde detta inte på

bekostnad av andra patientgrupper.

Enligt rapporten har det inte varit

möjligt att studera

kostnadsutvecklingen inom den del av

hälso- och sjukvården som berörts av

försöket. Utskottet har erfarit att

en kompletterande utvärdering av

hela försöksperioden (1993-1997)

visar ett ekonomiskt resultat som

sammantaget för perioden uppgick

till ca 309 miljoner kronor.

Krisplan mot ohälsan

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör som sin mening ge regeringen

till känna vad utskottet anfört om riktlinjer

för regeringens arbete med att ta fram

förslag om finansiell samordning mellan

socialförsäkringen, hälso- och sjukvården,

socialtjänsten och

arbetsmarknadsmyndigheterna. Därmed bifalls

delvis motioner av Moderaterna,

Kristdemokraterna, Centerpartiet och

Folkpartiet.

Riksdagen bör vidare avslå motionsyrkanden

bl.a. om

- en ny rehabiliteringsförsäkring,

- försäkringskassornas situation,

- rehabiliteringsgaranti,

- förtidspensionärers återgång till

arbetslivet,

- ny åtgärdsplan mot den ökande sjukfrånvaron

och

- förebyggande hälsoarbete.

Jämför reservationerna nr 1 (m, kd, c och

fp), 2 och 3 (mp) samt

4 (s och v).

Motioner

Kristdemokraterna

Alf Svensson m.fl. (kd) begär i motion Sf36 yrkande

1 beslut om en ny rehabiliteringsförsäkring.

Motionärerna anser att de förslag som lämnats av den

särskilda utredaren Gerhard Larsson i

slutbetänkandet Rehabilitering till arbete (SOU

2000:78) bör genomföras. Förslagen innebär en

sammanhållen rehabiliteringsförsäkring med en ökad

försäkringsmässighet, en förstärkt förebyggande roll

och en offentlig huvudaktör liksom en rätt till

rehabiliteringsstöd. I samma motion yrkande 2 begärs

ett tillkännagivande om situationen vid

försäkringskassorna. Motionärerna framhåller att de

kraftiga neddragningar som försäkringskassorna har

fått vidkännas under senare år innebär att de inte

längre kan arbeta aktivt med rehabilitering.

Försäkringskassorna bör därför tillföras mer

resurser. I yrkande 3 begärs ett tillkännagivande om

särskilda resultatenheter inom försäkringskassan som

arbetar med rehabilitering. Enligt motionärerna

skall den viktiga rehabiliteringen inte behöva stå

tillbaka för sjukpenningutbetalningar. Genom att

inrätta särskilda resultatenheter för rehabilitering

kan t.ex. personal inte utan vidare föras från en

enhet till en annan. I yrkandena 4 och 5 begär

motionärerna att regeringen dels påbörjar det

nödvändiga lagstiftningsarbetet för den nya

rehabiliteringsförsäkringen, dels tillsätter en

organisationskommitté med ansvar för genomförandet.

I yrkande 6 begärs ett tillkännagivande om

finansiell samordning. En stark försäkringsgivare

enligt den föreslagna modellen med en sammanhållen

rehabiliteringsförsäkring kan bli en bra

samordningspart som tillsammans med övriga aktörer

kan hitta effektiva samverkansmodeller utifrån

lokala förutsättningar. Samordning av

rehabiliteringsinsatser måste dock finnas på plats

om finansiell samordning skall kunna fylla en reell

funktion. Den finansiella samordningen bör lösas i

särskild ordning, varför det är mycket angeläget att

regeringen i höst återkommer till riksdagen med en

proposition härom.

Centerpartiet

Agne Hansson m.fl. (c) begär i motion Sf35 yrkande 1

beslut om permanent finansiell samordning av hälso-

och sjukvården, socialtjänsten och

socialförsäkringen för att underlätta samarbetet och

åstadkomma ökad hälsa och minskade sjukskrivningar.

Motionärerna hänvisar till att riksdagen tidigare

begärt att regeringen skall återkomma till riksdagen

med förslag härom. I yrkande 2 begärs ett

tillkännagivande om att växla passivt stöd mot

rehabiliteringsersättning senast efter tre månaders

sjukskrivning (rehabiliteringsgaranti). I samma

motion yrkande 3 begärs ett tillkännagivande om att

förlänga gränsen för rehabiliteringsersättning.

Motionärerna anser att den nuvarande ettårsgränsen

bör tas bort. I yrkande 4 begärs ett

tillkännagivande om en individuell behandlingsplan

för rehabilitering genom lagfästa rättigheter.

Rehabiliteringsinsatserna skall enligt motionärerna

inte vara beroende av ålder, kön, funktionshinder

eller bostadsort. Vidare är det viktigt att den

enskilde ges inflytande över

rehabiliteringsprocessen.

Folkpartiet

Lars Leijonborg m.fl. (fp) begär i motion Sf34

yrkande 1 beslut om finansiell samordning mellan

försäkringskassa och bl.a. sjukvård, i huvudsak

enligt de av riksdagen tidigare antagna principerna

för den s.k. Finsamverksamheten. Enligt motionärerna

innebär det en ekonomisk ram upp till 10 % av varje

områdes kostnader för sjukpenning och

rehabiliteringsersättning, dvs. en ram på 4-5

miljarder kronor per år. Ramen skall kunna användas

lokalt för åtgärder som försäkringskassa och

landsting enas om och som kan minska statens

kostnader genom kortare väntetider och minskade

sjukskrivningar. En sådan finansiell samordning

möjliggör både viktiga vårdsatsningar och främjar

nödvändig dialog mellan aktörerna i

rehabiliteringsprocessen. Motionärerna hänvisar till

uppgörelsen i socialutskottet mellan s, c, fp och mp

under hösten 2000 och till riksdagens beställning av

en proposition till våren 2002. I yrkande 2 begärs

förslag om nytt system för rehabilitering. Väntan på

vård och rehabilitering måste förkortas drastiskt

och en "kontrollstation" införas efter två månaders

sjukskrivning då ställning tas till om patienten

behöver rehabilitering. Vidare bör försäkringspengar

få användas friare, t.ex. till projekt med

företagshälsovården och delfinansiering av särskilda

utredningscentrum för snabb hantering av

rehabiliteringsfall. Resurser som tillförs skall

enligt motionärerna kunna användas för att handla

upp rehabiliteringsinsatser och för att påskynda

försäkringskassornas utredningar. I samma motion

yrkande 3 begärs förslag om rehabiliteringsgaranti.

Ingen skall behöva vänta i mer än en månad på att

rehabilitering kommer i gång efter det att behovet

konstaterats. Vidare bör en annan läkare än den

sjukskrivande ta ställning till om

rehabiliteringsinsatser skall sättas in och den

enskilde vara skyldig att delta i rehabilitering för

att inte riskera att få reducerad ersättning. I

yrkande 4 begärs förslag som möjliggör för

förtidspensionärer att återgå till arbetslivet. När

den av regeringen prövade modellen med vilande

förtidspension i stort sett misslyckats måste andra

metoder prövas. En fortsatt utredning av vad som kan

göras för att uppmuntra redan förtidspensionerade

att återgå i arbete bör därför tillsättas. Därtill

anser motionärerna att flera förslag i Ds 2002:10

Riv hindren för äldre i arbetslivet förtjänar att

prövas i positiv anda.

Moderaterna

Bo Lundgren m.fl. (m) begär i motion Fi36 yrkande 3

en kraftfull åtgärdsplan mot den ökande

sjukfrånvaron. Motionärerna anser att det krävs

förändringar inom sjukvården, försäkringskassorna

och sjukförsäkringen. Även förändringar av läkarnas

arbete krävs. Bland annat bör en nationell

vårdgaranti införas som tillförs drygt 3,5 miljarder

kronor och försäkringskassorna tillföras fem

miljarder kronor för sjukvård. Dessa medel, som

skall kunna användas av den enskilde patienten,

kommer att leda till radikalt minskade väntetider

och därmed en minskning av sjukfrånvaron.

Försäkringskassorna bör dessutom få köpa

specialistvård utanför landstingssektorn för att

minska väntetider samt få ytterligare en miljard

kronor för att höja kvaliteten i verksamheten och

komma till rätta med de kö- och flaskhalsproblem som

den ökande sjukfrånvaron har skapat. Därtill krävs

en medicinskt genomtänkt användning av

sjukskrivningen. I dag bestäms behovet av och

längden på sjukskrivning ofta av patientens

önskemål, inte av medicinska överväganden. Det krävs

vidare att läkarna får utbildning i

försäkringsmedicin så att sjukskrivningen blir mer

motiverad från både medicinsk synpunkt och

kostnadssynpunkt. Dessutom bör en fördjupad

samverkan komma till stånd mellan försäkringskassa,

företagsläkare och arbetsledning.

Miljöpartiet

Matz Hammarström m.fl. (mp) begär i motion Fi41

yrkande 1 ett tillkännagivande om ytterligare

insatser för ökad hälsa i arbetslivet i form av

livsstilsförändringar, förebyggande hälsoarbete och

en översyn av resurser och metoder i

rehabiliteringsarbetet. Motionärerna anser bl.a. att

det behövs en väl fungerande företagshälsovård och

att samhället bör premiera individens egna

förebyggande insatser, t.ex. genom att införa en

avdragsrätt för utgifter för motion. Därtill krävs

mer personal till försäkringskassorna och att

försäkringskassornas IT-system finansieras centralt.

För närvarande måste försäkringskassorna skära ner

på personal för att finansiera datasystemet.

Dessutom måste alternativa behandlingsmetoder, t.ex.

terapeutiska samtal och motion på recept, erbjudas

framför allt de sjukskrivna samt en rätt till

rehabilitering och omskolning vid behov införas.

Utskottets beredning av ärendet

Utskottet har som ett led i beredningen av ärendet

den 16 maj 2002 erhållit information av

statssekreteraren i Socialdepartementet, Agneta

Karlsson, som uppgav bl.a. följande. Regeringen har

anlagt ett brett perspektiv på ohälsofrågorna som

innefattar inte bara elvapunktsprogrammet utan också

frågor om arbetstidsförkortning, kompetenskonto och

en förlängning av föräldrapenningen. Den ökande

sjukfrånvaron är mycket oroande men det står numera

klart att regering och riksdag inte ensamma kan lösa

problemet. Lösningen finns i första hand ute på

arbetsplatserna. De av regeringen initierade

trepartssamtalen är därför mycket viktiga.

Regeringen har nu tillgång till ett brett

beslutsunderlag i form av olika utredningar. Såvitt

gäller rehabiliteringsfrågorna avser regeringen att

återkomma till riksdagen med förslag i höst. När det

gäller finansiell samordning har det förhållandet

att arbetsmarknadsmyndigheterna skall ingå i den

finansiella samordningen, enligt riksdagens

beställning från hösten 2001, komplicerat

lagstiftningsarbetet. Regeringen arbetar dock med

frågan med sikte på att lägga en proposition till

riksdagen i höst.

Utskottet har vid sammanträde den 21 maj 2002

erhållit information av Arbetsmiljöverkets

generaldirektör Kenth Pettersson, tillika

projektledare för de pågående s.k. trepartssamtalen

mellan regeringen och arbetsmarknadens parter. Dessa

samtal, som förs med ca 150 representanter för

parterna, syftar till att komma fram till ett

åtagande från parterna i en utvidgad handlingsplan

för ökad hälsa i arbetslivet. Såvitt gäller

arbetsmiljöfrågorna anförde Kenth Pettersson

följande. I dag finns ett bra system för

arbetsmiljöarbetet, s.k. systematiskt

arbetsmiljöarbete. Om företagsledningen prioriterar

arbetsmiljöarbetet mår de anställda bra. Detta visar

sig i Arbetsmiljöverkets inspektionsarbete. I en

tredjedel av företagen fungerar arbetsmiljöarbetet

på ett bra sätt. 63 % av arbetsgivarna och 80 % av

skyddsombuden medger att de har otillräckliga

kunskaper om arbetsmiljöfrågor. En betydande

informationssatsning skulle vara ett verksamt medel

för att få till stånd ett fungerande

arbetsmiljöarbete också bland övriga företag. När

det gäller trepartssamtalen framkom att parterna

hittills har haft förberedande samtal bl.a. om

rehabilitering, ekonomiska drivkrafter,

företagshälsovårdsfrågor och betydelsen av det

systematiska arbetsmiljöarbetet. Parterna är överens

om att det systematiska arbetsmiljöarbetet är

viktigt. På de enskilda arbetsplatserna vet man i

regel hur problemen skall lösas. Enligt

arbetsgivarparten är det dock inte bara

arbetsplatsen som spelar roll. Arbetsplatsen kan

bidra med satsningar på livsstilsfrågor, t.ex. genom

att tillhandahålla friskvård och

rökavvänjningskurser. När det gäller rehabilitering

är det förenat med stora svårigheter att få tillbaka

de långtidssjukskrivna. För att förhindra passivitet

behövs snabba insatser och någon form av aktivitet

under sjukskrivningen. En lösning kan vara

lönebidrag för att öka viljan hos arbetsgivare att

få tillbaka den anställde i arbete.

Företagshälsovården är enligt parterna viktig men

man ser problem med att snabbt få till stånd en

utbyggnad av företagshälsovården. Det krävs både

metodutveckling och utbildning av läkare och

skyddsingenjörer. Går man för snabbt fram finns risk

att man skapar problem för primärvården. När det

gäller lednings- och organisationsfrågor behövs både

utbildning och opinionsbildning. Eftersom det inte

finns någon enkel förklaring till den ökande

sjukfrånvaron kommer det att krävas många åtgärder

och ta tid innan man når resultat. Enligt Kenth

Pettersson är det endast genom systematiskt

arbetsmiljöarbete och ändrade attityder hos

sjukskrivande läkare som resultat snabbt kan uppnås.

Bland annat finns det skäl att diskutera om

sjukskrivning alltid är rätt medicin. För att få

till stånd en sådan ändring i attityder krävs

opinionsbildning. Enligt Kenth Pettersson är

ambitionen att lägga konkreta förslag till

regeringen inför höstens budgetbehandling.

Vidare har utskottet hållit en offentlig

utfrågning den 23 maj 2002 (en utskrift från

utfrågningen återfinns i bilaga 2). Vid utfrågningen

framhöll RFV:s generaldirektör att sjukfrånvaron

aldrig har varit högre än i dag och att den

fortsätter att öka. Även om ökningstakten vad gäller

nya sjukfall har avtagit något blir sjukfallen allt

längre. Någon minskning kan sannolikt inte förväntas

under de närmaste åren. Trots alla utredningar är

orsakerna till den höga sjukfrånvaron ännu inte helt

klarlagda. Det finns dock tecken på att värderingar

och attityder ändrats i så måtto att människor söker

sjukdom som en lösning på påfrestningar i livet. Det

man däremot känner väl till är att variationerna i

sjukskrivningsmönstret är betydande. Det är en

mycket stor geografisk spridning inte bara mellan

län och landsdelar utan också mellan och t.o.m. inom

kommuner. Sjukfrånvaron är vidare olika inom olika

sektorer och på olika arbetsplatser. Enligt RFV

behövs ett resurstillskott för att

försäkringskassorna skall kunna få möjlighet att ta

itu med de långa sjukfallen. För att i grunden komma

till rätta med problemen med sjukfrånvaron krävs

dock att rehabilitering sätts in i ett tidigt skede.

Läkarförbundet påpekade att trots att

medellivslängden fortsätter att öka blir alltfler

sjuka eller i vart fall borta från arbetet. Det

finns många förklaringar till den ökande

sjukfrånvaron, bl.a. att kvinnor födda på 1940-talet

har yrkesarbetat i betydligt större utsträckning än

tidigare generationers kvinnor och att tempot i

arbetslivet har ökat. Däremot är det svårt att

förklara varför sjukskrivningen ser så olika ut i

olika delar av landet. Ett av problemen som läkaren

ställs inför är att det i många fall handlar om

diffusa diagnoser och att man inte vet vilken

behandlingsmetod som är den rätta. Läkarförbundet

påpekade att sjukskrivning som åtgärd ofta är

behäftad med "biverkningar". Efter tre-fyra månaders

sjukskrivning är det svårt att få patienten tillbaka

i arbete. Förutom att läkarna måste får mer tid för

sina patienter bör det sättas upp mål för

sjukfrånvarons minskning samt hälso- och sjukvården

ges mer resurser bl.a. i form av mer personal.

Vidare bör utbildningen i försäkringsmedicin

förbättras, samverkan ske mellan försäkringskassa

och hälso- och sjukvården samt företagshälsovården

byggas ut.

Svenskt Näringsliv presenterade en av Temo nyligen

genomförd opinionsundersökning om attityder till

sjukskrivning bland 2 000 anställda och arbetsgivare

inom privat och offentlig sektor. Undersökningen

visar bl.a. att drygt 90 % av de anställda trivs på

arbetet. Arbetsgivaren har ansvar för en god

arbetsmiljö och för att stödja friskvårdsinsatser

bland de anställda. Inom avtalsförsäkringarna, som

administreras av AFA, avsätts medel både till

information, forskning och till olika projekt. AFA

ägs av Svenskt Näringsliv, LO och PTK. Under senare

år har 100-200 miljoner kronor per år avsatts för

olika projekt. Bland annat bedrivs försök i några

företag i syftet att finna lämpliga lösningar som

kan användas även av andra företag. Vidare har 50

miljoner kronor avsatts för att stimulera

rehabiliteringsverksamheten. Sistnämnda medel

används i samarbete med försäkringskassan för att

täcka halva kostnaden för rehabiliteringsåtgärder

för enskilda individer. Arbetsplatsen är inte den

enda orsaken till den ökande sjukfrånvaron. Andra

faktorer som spelar roll är t.ex. kost och motion.

För att komma till rätta med problemen måste mål

sättas upp. Ett mål kan vara att minska

sjukfrånvaron till t.ex. 1996-1997 års nivå. Därtill

måste bl.a. kravet på arbetsoförmåga för rätt till

sjukpenning återupprättas och den försäkrades ansvar

betonas, t.ex. genom självrisker i sjukförsäkringen.

Utskottets ställningstagande

Den ökande sjukfrånvaron och åtgärder för att öka

hälsan i arbetslivet m.m.

De aktuella motionerna har väckts mot bakgrund av

den dramatiska ökningen av sjukfrånvaron. Utskottet

anser att de senaste årens utveckling inom

ohälsoområdet kan sägas vara en av de svåraste

utmaningarna som de inom området verksamma

myndigheterna ställts inför. Utskottet har vid flera

tillfällen uttryckt sin stora oro över utvecklingen

av sjukfrånvaron, senast i yttrande 2001/02:SfU8y

till finansutskottet över regeringens förslag till

tilläggsbudget för 2002. Dessvärre kan utskottet

konstatera att sjukfrånvaron alltjämt ökar, även om

ökningstakten har avtagit. Orsakerna till den

kraftigt ökande sjukfrånvaron är komplex, vilket

även framkom vid utskottets utfrågning den 23 maj

2002, och kan sannolikt sökas både i arbetslivet och

utanför. Någon enkel lösning på problemet står

därför inte att finna. Snarare handlar det om att få

till stånd en bred satsning på flera olika områden

där åtgärder för bättre arbetsmiljö, inklusive

inflytande på arbetsplatsen för de anställda,

tydligare arbetsgivaransvar och en förnyelse av den

arbetslivsinriktade rehabiliteringen är viktiga

komponenter. Andra komponenter kan vara att få till

stånd en ändring av läkarnas sjukskrivningsmönster,

satsningar på en utbyggnad av företagshälsovården

och förebyggande arbete i form av folkhälsoarbete

och friskvård. Enligt utskottet kräver

sjukfrånvarons komplexitet både ett brett perspektiv

på frågan och krafttag från alla berörda parter

såsom arbetsgivare, sjukskrivande läkare,

försäkringskassan och andra aktörer verksamma på

området.

När det gäller arbetsgivarens ansvar har HpH-

utredningen i sitt slutbetänkande SOU 2002:5

konstaterat att det råder ett starkt samband mellan

arbetsplatsförhållanden och anställdas sjukfrånvaro.

Arbetsplatsen är enligt utredningen den viktigaste

och kanske ofta den enda arenan för effektiva

förebyggande och rehabiliterande åtgärder för att

minska sjukfrånvaron, oavsett hur sjukdomen

orsakats. Enligt utskottet är det uppenbart att ett

stort antal sjukdomar har litet eller inget samband

alls med arbetslivet och att sociala faktorer,

familjeförhållanden och ekonomi i mer eller mindre

grad påverkar hälsan hos den enskilde individen.

Även levnadsvanor såsom kost, motion, tobaks- och

alkoholbruk har betydelse för människors

välbefinnande. Här har individen ett eget ansvar för

att motverka sjuklighet och sjukfrånvaro. Även om

orsakerna till den ökande sjukfrånvaron således inte

bara kan sökas på arbetsplatsen delar utskottet HpH-

utredningens bedömning av arbetsplatsens stora

betydelse för att få ner sjukfrånvaron.

Som redovisas nedan anser utskottet att läkarnas

roll i sjukskrivningsprocessen är betydelsefull och

att den måste klargöras. Utskottet återkommer till

frågan i följande avsnitt.

För att komma till rätta med problemen med den

ökande sjukfrånvaron har regeringen under hösten

2001 presenterat ett brett åtgärdsprogram,

elvapunktsprogrammet, som syftar till att sätta den

försäkrade i centrum och att göra arbetsgivarens

ansvar för ohälsan tydligare. Programmet omfattar

åtgärder för att förebygga ohälsa i arbetslivet,

rehabilitera dem som drabbats samt vissa åtgärder

inom hälso- och sjukvården. Det betonas samtidigt

att det är särskilt viktigt att i en strategi för

hälsa i arbetslivet uppmärksamma kvinnors hälsa.

Eftersom problemen med långa sjukskrivningar är

särskilt stora bland anställda i den offentliga

sektorn, där en stor del av de anställda utgörs av

kvinnor, innefattar programmet också försök att

minska ohälsan hos några av de stora offentliga

arbetsgivarna. Även formerna för

sjukskrivningsprocessen ingår som en del i

regeringens elvapunktsprogram. Av vårpropositionen

framgår att arbetet med elvapunktsprogrammet

fortsätter, att det vid behov kommer att förändras

samt att regeringen har för avsikt att lämna förslag

till riksdagen i höst.

Flera utredningar och uppdrag har påbörjats inom

ramen för elvapunktsprogrammet. Bland annat har RFV

i beslut den 14 mars 2002 fått i uppdrag att i

samråd med Socialstyrelsen närmare klargöra

omfattningen av de geografiska variationerna i

sjukskrivningsmönstret och följderna härav för

försäkringskostnaderna. Av utredningsuppdraget

framgår bl.a. att det finns stora regionala

skillnader som inte kan förklaras genom modeller som

enbart vill se sjukfrånvaron som något som orsakas

genom individers olika beteenden. De regionala

skillnaderna kan inte heller förklaras genom

skillnader i ålder eller näringsstruktur. Det kan

vidare antas att formerna för behandlande läkares

och försäkringsläkares medverkan i

sjukskrivningsprocessen varierar över landet liksom

att de stora regionala skillnaderna i sjukfrånvaron

även kan indikera att regeltolkningar och

tillämpningar skiljer sig åt. Det är därför av stor

vikt att kunskaperna ytterligare ökar om de

bakomliggande orsakerna till det fortsatt stora

antalet långtidssjukskrivningar bl.a. med syfte att

arbetsgivares och samhällets förebyggande åtgärder

och rehabiliteringsinsatser skall kunna göras

effektivare. En delredovisning av uppdraget skall

lämnas senast den 30 september 2002. Uppdraget skall

slutredovisas senast den 15 februari 2003.

Särskilda försök genomförs för närvarande hos

några av de stora offentliga arbetsgivarna i syfte

att förebygga och minska sjukfrånvaron. För detta

ändamål har 50 miljoner kronor avsatts för 2001 och

20 miljoner kronor för 2002. Vidare har en utredning

(dir. 2002:4) tillsatts för att lämna förslag om

förbättrad statistik och forskning på ohälsoområdet.

Därtill kommer att regeringen som redan nämnts har

inlett trepartssamtal med arbetsmarknadens parter i

syfte att komma fram till ett åtagande från parterna

i en utvidgad handlingsplan för ökad hälsa i

arbetslivet. En första avstämning av arbetet skall

göras i slutet på juni 2002.

Utskottets uppfattning i fråga om problemens

komplexitet har bekräftats bl.a. av vad som framkom

vid utfrågningen den 23 maj 2002. Återigen

framfördes uppfattningen att det inte finns någon

enkel och snabb lösning och att det kommer att ta

tid innan problemen med den ökande sjukfrånvaron är

bemästrade. Det breda åtgärdsprogram som regeringen

initierat med tonvikt framför allt på arbetslivet

har emellertid enligt utskottets mening

förutsättningar för att ge resultat. Utskottet vill

samtidigt framhålla företagshälsovårdens betydelse.

En utbyggd företagshälsovård kan bli en viktig

resurs i arbetet med att få ned sjukfrånvaron.

Eftersom människors levnadsvillkor och levnadsvanor

bidrar till sjuklighet och sjukfrånvaro är det

angeläget att även lyfta fram det viktiga

folkhälsoarbetet. Utskottet, som delar motionärernas

uppfattning om behovet av åtgärder, anser dock att

regeringens elvapunktsprogram och det arbete som

bedrivs inom ramen för detta utgör ett gott underlag

för att komma till rätta med problemen. Med hänsyn

härtill saknas det enligt utskottet nu skäl att

föreslå riksdagen att ta initiativ till ytterligare

åtgärder.

När det gäller frågan om försäkringskassornas

resurser förutsätter utskottet att regeringen i det

kommande budgetarbetet noga analyserar kassornas

behov, särskilt i ljuset av den alltjämt ökande

sjukfrånvaron. Utskottet noterar att RFV i

budgetunderlaget har påtalat behovet av ytterligare

resurser.

Utskottet avstyrker med det anförda motion Fi36

yrkande 3 (delvis). I den mån motion Fi41 yrkande 1

(delvis) inte kan anses tillgodosedd med vad

utskottet anfört avstyrks motionsyrkandet i fråga.

Läkarnas roll i sjukskrivningsprocessen

Sjukskrivande läkare bär ett stort ansvar bl.a. när

han eller hon utfärdar läkarintyg för sjukskrivning.

Enligt utskottet har läkaren en avgörande betydelse

inte bara i förhållande till sina patienter utan

också för utvecklingen av socialförsäkringens

kostnader. Enligt utskottet innebär det både en

grannlaga uppgift och ett stort samhällsekonomiskt

ansvar att t.ex. utfärda ett läkarutlåtande för

förtidspension. Dessutom torde det i flertalet fall

inte vara till gagn vare sig för den enskilde

patienten eller för samhällsekonomin att under långa

perioder slentrianmässigt utfärda intyg för

sjukskrivning utan att sätta in aktiva vård- och

behandlingsinsatser. Eftersom läkarnas roll i

sjukskrivningsprocessen är betydelsefull måste den

enligt utskottets mening klargöras. Bland annat är

det angeläget att det görs klart att t.ex.

möjligheterna till partiell sjukskrivning alltid bör

övervägas liksom alternativ till sjukskrivning,

t.ex. i form av en tids omplacering.

Såvitt gäller frågan om utbildning av läkare i

försäkringsmedicin anser utskottet att det närmast

är självklart att läkaren har goda kunskaper i bl.a.

försäkringsmedicin. Utskottet konstaterar att HpH-

utredningen har föreslagit att sjukvården skall

säkerställa att berörd personal erhåller erforderlig

kompetens i försäkringsmedicin. Enligt utredningen

är kunskaperna om sambanden mellan sjukskrivning,

arbetsplats och alternativa åtgärder till

sjukskrivning hos sjukvårdens personal och inte

minst hos den behandlande läkaren bristfälliga.

Utredningen anser att en förbättrad utbildning och

vidareutbildning är ytterst angelägen och att ämnet

"sjukskrivning som terapi" bör ingå i all

grundläggande utbildning av läkare och

sjukvårdspersonal. Vidare bör det vara landstingens

ansvar att se till att vidareutbildning erbjuds i

alla delar av landet. Vidareutbildning i

försäkringsmedicin bör enligt utredningen vara

obligatorisk för alla läkare som utfärdar läkarintyg

för sjukskrivning.

Eftersom HpH-utredningens förslag för närvarande

är föremål för beredning inom Regeringskansliet

anser utskottet att det i nuläget inte är påkallat

med någon åtgärd från riksdagens sida. Utskottet

vill i sammanhanget erinra om att försök inom

försäkringskassan i Södermanlands län har visat att

utbildning i försäkringsmedicin snabbt kan ge

positiv effekt på sjukskrivningstalen. I den mån

motion Fi36 yrkande 3 i den del som avser läkares

sjukskrivning och utbildning i försäkringsmedicin

inte är tillgodosedd avstyrks yrkandet med vad

utskottet anfört.

Utskottet vill tillägga att en hearing i

Socialdepartementets regi nyligen har hållits om

utbildning i försäkringsmedicin. Hearingen handlade

såväl om utbildningen i försäkringsmedicin under

läkarnas grund- och vidareutbildning som om den

fortbildning som sker av yrkesverksamma,

intygsskrivande läkare. Syftet med hearingen var att

få en bild av vilken utbildning som bedrivs i dag

samt att diskutera hur utbildningen kan utökas och

förbättras.

Rehabilitering

Det förhållandet att så många människor är

långtidssjukskrivna och i åtskilliga fall

förtidspensionerade innebär inte bara mänskligt

lidande utan också omfattande kostnader för

samhället. Detta leder i sin tur till att andra

angelägna reformer måste stå tillbaka. Det är inte

heller rimligt att så många människor ställs utanför

arbetsmarknaden under långa perioder eller, om

förtidspension blir aktuellt, under resten av sina

annars förvärvsaktiva liv. I många fall finns det

säkert en restarbetsförmåga som skulle kunna tas

tillvara om det fanns möjlighet till

arbetslivsinriktad rehabilitering och/eller arbeten

anpassade till personer med begränsad arbetsförmåga.

I de fall en rehabilitering kommer till stånd sker

det i alltför många fall först efter flera månaders

sjukskrivning. En längre tids sjukskrivning riskerar

dock att leda till sådan passivitet hos den

sjukskrivne att den både förstärker ohälsan och

leder till att sjukskrivningen förlängs och

rehabilitering därmed försvåras. Än svårare är det

att bryta den passivitet som en förtidspensionering

kan innebära. Även i dessa fall är det viktigt med

rehabilitering för att ta till vara den

restarbetsförmåga som kan finnas.

För att undvika sjukskrivningens passiviserande

verkan är det viktigt att arbetslivsinriktad

rehabilitering sätts in i ett tidigt skede. Detta är

också tanken bakom de nuvarande reglerna om

rehabilitering i AFL, enligt vilka arbetsgivaren har

ett förstahandsansvar vad gäller personer med

anställning. Bestämmelserna innebär att en

arbetsgivare, om det inte framstår som obehövligt,

skall påbörja en rehabiliteringsutredning när den

anställde till följd av sjukdom varit helt eller

delvis frånvarande från sitt arbete under längre tid

än fyra veckor i följd. Detsamma gäller när den

anställdes arbete ofta har avbrutits av kortare

sjukperioder. Rehabiliteringsarbetet hos

försäkringskassorna, som i ett nästa steg har att

upprätta en rehabiliteringsplan för den som behöver

en rehabiliteringsåtgärd, har inte fungerat på

avsett sätt. Försäkringskassorna har till följd av

den ökande sjukfrånvaron varit tvungna att

prioritera passiva sjukpenningutbetalningar framför

andra arbetsuppgifter.

Som nämnts har flera utredningar och uppdrag

påbörjats inom ramen för elvapunktsprogrammet. Bland

annat har RFV och AMS i beslut den 13 december 2001

fått i uppdrag att inleda en förnyelse av den

arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I uppdraget

ingår att RFV och AMS skall genomföra en

pilotverksamhet avseende en samordnad organisation

mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen för

arbetslivsinriktad rehabilitering. Vidare skall RFV

inom ramen för en pilotverksamhet utveckla en metod

för tidig, fördjupad bedömning av den enskildes

arbetsförmåga och behov av rehabilitering. Arbetet

skall bedrivas under 2002-2004 och de metoder,

arbetssätt m.m. som visar sig verkningsfulla skall

senast vid utgången av 2004 tillämpas fullt ut i

hela landet. Senast den 28 februari 2005 skall en

slutredovisning lämnas.

Vidare har den tidigare nämnda HpH-utredningen

överlämnat sitt slutbetänkande SOU 2002:5. I

enlighet med direktiven till HpH-utredningen har en

del av underlaget vid utarbetandet av

handlingsplanen utgjorts av förslag från Utredningen

om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Sistnämnda utredning har i betänkandet

Rehabilitering till arbete - en reform med individen

i centrum (SOU 2000:78) föreslagit en ny reform inom

den arbetslivsinriktade rehabiliteringen som innebär

en offentlig modell med bl.a. en offentlig

huvudaktör (en ny statlig myndighet), en

kraftfullare försäkring via en sammanhållen

rehabiliteringsförsäkring och stärkta förebyggande

insatser. HpH-utredningen har med utgångspunkt från

dessa förslag diskuterat olika aktörers ansvar för

rehabilitering och föreslagit tydligare

ansvarsgränser samt en tydligare samordnarroll för

försäkringskassan genom att en obligatorisk

rehabiliteringsplan skall upprättas och en personlig

koordinator utses i varje fall med ansvar för beslut

och samordning av åtgärder under sjukperioden.

Andra förslag från HpH-utredningen är att den

nuvarande rehabiliteringsutredningen ersätts av ett

rehabiliteringsunderlag som arbetsgivaren skall

upprätta, att ett yttrande från företagshälsovården

skall ingå i rehabiliteringsunderlaget, att detta

underlag skall lämnas till försäkringskassan inom 60

dagar från dagen för sjukanmälan eller dagen för den

försäkrades begäran samt att arbetsgivaren skall

vara skyldig att genomföra och finansiera de

åtgärder som enligt rehabiliteringsplanen

arbetsgivaren skall svara för. Utredningen har också

föreslagit att arbetsgivare, oavsett

arbetsförhållandena, skall svara för att

företagshälsovård finns att tillgå såvitt det inte

föreligger synnerliga skäl emot det och att

försäkringskassan skall upprätta

rehabiliteringsunderlag för en försäkrad som inte

har någon arbetsgivare. Dessutom har utredningen

lämnat en rad förslag som innefattar bl.a. mål och

ansvarsområden för berörda aktörer, obligatorisk

redovisning av sjukfrånvaron, särskilda insatser på

arbetsplatser med hög sjukfrånvaro, begränsning av

sjukpenningperioden till ett år och en förlängning

av sjuklöneperioden. Betänkandet har

remissbehandlats och bereds för närvarande inom

Regeringskansliet.

Utskottet anser självklart att en samordnad

rehabilitering som sätts in tidigt och är

individanpassad är ett mycket viktigt redskap i

arbetet med att minska sjukfrånvaron. Utskottet har

full förståelse för den otålighet som motionerna i

fråga ger uttryck för. Utskottet anser emellertid

att arbetet måste få ta ytterligare viss tid så att

resultatet blir bra. Utskottet förutser också att

det kommer att fordras resurstillskott, i varje fall

under den nödvändiga processen att förvandla passiva

sjukpenningutbetalningar till aktiva åtgärder. Bland

annat kommer försäkringskassorna att behöva både

fler rehabiliteringshandläggare och tillräckligt

utrymme för att arbeta med de långa sjukfallen. I

dagsläget är det dock inte möjligt att ta ställning

till försäkringskassornas behov av ytterligare

resurser för rehabiliteringsverksamheten. Med hänsyn

till att det pågår ett omfattande arbete bl.a. med

att förnya den arbetslivsinriktade rehabiliteringen

anser utskottet att resultatet av detta arbete bör

avvaktas. Därmed saknas anledning att nu ta

ställning till t.ex. införandet av en ny

rehabiliteringsförsäkring, ett nytt system för

rehabilitering eller till längden av den period för

vilken rehabiliteringsersättning skall utges.

Utskottet anser att motionerna Sf36 yrkandena 1 och

2, Sf34 yrkande 2 och Fi41 yrkande 1 (delvis) får

anses tillgodosedda med vad utskottet anfört.

Motionerna Sf36 yrkandena 3-5, Sf35 yrkandena 2-4

och Sf34 yrkande 3 avstyrks med hänvisning till det

anförda.

Förtidspensionärers återgång till arbetslivet

Som redovisats ovan ökar antalet förtidspensioner

och sjukbidrag. Dessvärre finns det få tecken som

tyder på att antalet nybeviljade förtidspensioner

och sjukbidrag kommer att minska. Som nämnts anser

utskottet att det är viktigt med rehabilitering

också av personer som redan uppbär förtidspension

eller sjukbidrag. Även den restarbetsförmåga som en

förtidspensionär kan ha bör enligt utskottet tas

till vara. Av det skälet infördes fr.o.m. den 1

januari 2000 möjligheten till vilande

förtidspension. Reglerna syftar till att stimulera

till återgång i arbetslivet och ett i övrigt aktivt

liv och innebär bl.a. följande. En försäkrad som

uppburit förtidspension under minst ett år får

behålla förtidspensionen under högst tre månader

under en tolvmånadersperiod, samtidigt som han eller

hon prövar att arbeta. Om den försäkrade därefter

fortsätter att arbeta skall förtidspensionen

förklaras vilande under den tid som återstår av

denna tolvmånadersperiod. Efter de första tolv

månaderna av förvärvsarbete skall den försäkrade

kunna ha förtidspensionen vilande under ytterligare

24 kalendermånader. Om den försäkrade under denna

tid anmäler att han eller hon önskar få tillbaka

pensionen kan pensionen efter prövning minskas eller

dras in om utredning visar att arbetsförmågan har

förbättrats väsentligt. När beslutet om vilande

förtidspension löper ut skall den fortsatta rätten

till förtidspension prövas på samma sätt.

Emellertid är det färre förtidspensionärer än

förväntat som har utnyttjat möjligheten att pröva på

att förvärvsarbeta utan att förlora pensionen.

Mycket talar för att informationen om denna

möjlighet inte varit tillräcklig, t.ex. till följd

av att försäkringskassorna varit tvungna att

prioritera andra arbetsuppgifter. Eftersom det är

angeläget att personer med förtidspension

uppmärksammas på möjligheterna till vilande

förtidspension har RFV fått i uppdrag att genomföra

särskilda insatser med syfte att informera om

möjligheten till vilande förtidspension. I en

rapport till regeringen den 26 februari 2002 har RFV

lämnat en första översiktlig redogörelse för

genomförda och planerade informationsinsatser. Av

rapporten framgår att sammanlagt 1 952 personer fick

sina pensioner vilandeförklarade mellan den 1

januari 2000 och den 31 december 2001, varav 602

personer återfått sin förtidspension. Utskottet

beklagar att möjligheterna till vilande

förtidspension inte har utnyttjats i någon nämnvärd

utsträckning men hyser förhoppningar om att

informationssatsningen kommer att leda till att fler

förtidspensionärer får denna möjlighet.

Utskottet vill även peka på att personer med tre

fjärdedels förtidspension eller sjukbidrag enligt

lagen (1998:1755) om särskilda insatser för personer

med tre fjärdedels förtidspension eller sjukbidrag

skall beredas möjlighet att få en anställning

motsvarande en fjärdedels arbetsförmåga. Enligt

utskottet är det viktigt att också personer med en

relativt ringa restarbetsförmåga får möjlighet att

utnyttja denna för förvärvsarbete.

För den som efter att ha uppburit förtidspension

ställer sig till arbetsmarknadens förfogande, dock

utan att få förtidspensionen vilandeförklarad, kan

dock problem uppstå om personen i fråga inte

omedelbart kommer in på arbetsmarknaden. Reglerna

inom arbetsmarknadsområdet är inte anpassade till

den situation som en förtidspensionär kan komma att

ställas inför vid återgång, helt eller delvis, till

arbetsmarknaden när han eller hon väntar på att få

ett arbete eller en arbetsmarknadsåtgärd. HpH-

utredningen har emellertid i SOU 2002:5 föreslagit

att arbetsmarknadspolitikens ansvarsområde vidgas i

syfte att skapa en kompletterande arbetsmarknad för

människor med begränsad arbetsförmåga på grund av

sjukdom. Utredningen har sammanfattningsvis anfört

att det är ytterst angeläget att regeringen vidtar

åtgärder för att skapa en arbetsmarknadspolitik som

i ökad utsträckning inriktas på att stödja personer

med begränsad arbetsförmåga att ta del av

arbetslivet. Vidare har utredningen föreslagit att

en ny form av rehabiliteringsbidrag övervägs till

arbetsgivare som anställer personer med begränsad

arbetsförmåga. Sistnämnda förslag tar sikte på

personer som uppburit sjukpenning under en längre

tid.

En arbetsgrupp inom Näringsdepartementet, den s.k.

Seniorgruppen, har i kartläggningen och

diskussionsunderlaget Riv hindren för äldre i

arbetslivet (Ds 2002:10) föreslagit bl.a. en ökad

satsning på rehabiliteringsinsatser för

förtidspensionärer. Eftersom det inte är rimligt att

så många döms ut från en plats i arbetslivet för

återstoden av livet måste enligt Seniorgruppen

systemet göras om så att den arbetsförmåga som finns

hos många av de pensionerade tas till vara. Även

formerna för förtidspensionering måste omprövas

samtidigt som omfattande insatser måste till i form

av rehabilitering m.m. Seniorgruppen har föreslagit

att rapporten i sin helhet överlämnas till de av

regeringen initierade trepartssamtalen för fortsatta

överväganden.

Som utskottet ser det är det i första hand

åtgärder för att minska antalet långtidssjukskrivna

som behöver vidtas. En kraftig ökning av antalet

långtidssjukskrivna leder, om inget görs,

ofrånkomligen till en ökning av antalet nybeviljade

förtidspensioner och sjukbidrag (sjuk- och

aktivitetsersättning fr.o.m. 2003). Regeringens

elvapunktsprogram med bl.a. en förnyelse av den

arbetslivsinriktade rehabiliteringen bör, i varje

fall på sikt, kunna få positiva effekter också på

förtidspensionsområdet. Detsamma gäller enligt

utskottet RFV:s satsning på information om

möjligheten till vilande förtidspension. Utskottet

anser att resultatet av informationssatsningen

liksom av regeringens arbete med åtgärdsprogrammet

och beredning av HpH-utredningens förslag bör

avvaktas och avstyrker därmed motion Sf34 yrkande 4.

Utskottet noterar att ett nytt sjukersättningssystem

träder i kraft den 1 januari 2003 som innebär att

förtidspension och sjukbidrag ersätts av

aktivitetsersättning och sjukersättning. De nya

förmånerna skall kunna utges till personer som

drabbats av långvarig eller varaktig medicinskt

grundad nedsättning av arbetsförmågan. Både

sjukersättning och aktivitetsersättning skall kunna

utges i form av en inkomstrelaterad ersättning och

ett grundskydd i form av garantiersättning. Reglerna

om vilande förtidspension har överförts till det nya

systemet och kommer således att gälla även för sjuk-

och aktivitetsersättning.

Samverkan och finansiell samordning

Som redovisats ovan har Kristdemokraterna,

Centerpartiet och Folkpartiet yrkanden om finansiell

samordning. Kristdemokraterna begär i motion Sf36

yrkande 6 ett tillkännagivande om finansiell

samordning. Centerpartiet (Sf35 yrkande 1) och

Folkpartiet (Sf34 yrkande 1) begär beslut om

finansiell samordning mellan bl.a. hälso- och

sjukvården och socialförsäkringen. Slutligen har

Moderaterna ett yrkande (Fi36 yrkande 3) som i viss

mån tar sikte på samma sak, nämligen att

försäkringskassan skall få ytterligare medel för att

köpa vård.

Frågan om finansiell samordning mellan olika

samverkande parter har fått allt större betydelse de

senaste åren. Bakgrunden är att samhällets resurser

måste utnyttjas mer effektivt för att bättre kunna

tillgodose enskilda människors behov av stöd,

särskilt när det är fråga om personer med

sammansatta problem. Om problembilden inte ryms inom

en enda myndighets ram kan det leda till en rundgång

mellan olika myndigheter. Det är därför angeläget

att samarbete mellan alla berörda myndigheter kommer

till stånd vid rehabilitering av personer med behov

av stödinsatser från flera aktörer.

Som redovisats i det föregående har lokal

försöksverksamhet med finansiell samordning

genomförts dels i form av Finsamförsöken under åren

1993-1997, dels i form av de nu pågående

Socsamförsöken. Riksdagen har vid två tillfällen

(hösten 2000 respektive hösten 2001) beslutat att

regeringen skall återkomma till riksdagen med

förslag om finansiell samordning. Vid sistnämnda

tillfälle begärde riksdagen att regeringen skulle

återkomma med förslag under våren 2002. Så har

emellertid inte skett.

I 2002 års vårproposition sägs att frågan om

finansiell samordning mellan socialförsäkringen,

hälso- och sjukvården, socialtjänsten och

arbetsmarknadsmyndigheterna för närvarande bereds

och att den kommer att utgöra en integrerad del av

den politik mot ohälsa som regeringen återkommer med

i höst. Detta har därefter bekräftats av

Socialdepartementet.

Utskottet kan konstatera att regeringen inte i

enlighet med riksdagens tillkännagivande kommer att

lämna förslag under våren. Regeringen har således

två gånger i rad inte agerat i enlighet med

riksdagens tillkännagivande. Utskottet beklagar

detta, vilket utskottet också gjort i yttrande

2001/02:SfU6y till konstitutionsutskottet över

regeringens skrivelse 2001/02:75.

Utskottet anser att frågan om införande av

finansiell samordning i hela landet är mycket

angelägen och inte längre kan anstå. Samhällets

samlade resurser måste kunna användas på ett bättre

sätt än hittills för att motverka sjukskrivning och

åstadkomma ökad hälsa. Den synnerligen allvarliga

situationen gör att denna möjlighet till friare

användning av resurserna från olika områden måste

möjliggöras. Det är naturligtvis angeläget att det

även efter införandet sker ett fortsatt

utredningsarbete. Utskottet föreslår i syfte att

både påskynda regeringens arbete och ange

inriktningen härför att följande riktlinjer skall

gälla för arbetet.

1. Lagen om finansiell samordning skall träda i

kraft den 1 januari 2003.

2. Finansiell samordning skall omfatta

försäkringskassa, landsting, socialtjänst och

arbetsmarknadsmyndigheter. Samordning skall kunna

ske mellan samtliga parter eller mellan de parter

som kommer överens om det. Vilka som skall ingå i

den finansiella samordningen och vilka satsningar

som skall göras avgörs genom lokala

överenskommelser.

3. Lagen skall medge att försäkringskassan för

finansiell samordning får disponera upp till 10 % av

de för området beräknade kostnaderna för sjukpenning

och rehabiliteringsersättning.

4. För hälso- och sjukvårdens del skall självklart

de medicinska prioriteringarna ske på samma sätt som

hittills.

5. Överskott och underskott skall fördelas mellan

de samverkande parterna.

6. En ny jämförelsenorm skall tas fram och ersätta

den metod med kontrollkommuner som användes i

Finsamförsöken 1993-1997 och i de sedan 1994

pågående Socsamförsöken.

7. RFV och Socialstyrelsen skall ges i uppdrag att

följa upp och utvärdera resultaten särskilt med

avseende på prestationer, prioriteringar och

eventuella undanträngningseffekter. Myndigheterna

skall lämna en årlig rapport.

Utskottet vill tillägga att villkoren för

användande av medel under berörda anslag på

statsbudgeten behöver anpassas till den nya lagen om

finansiell samordning. Detta gäller även anslag inom

det arbetsmarknadspolitiska området. När det gäller

försäkringskassorna skall inriktningen vara att en

försäkringskassa för finansiell samordning utan

särskild prövning får disponera upp till 5 % av de

för området beräknade kostnaderna för sjukpenning

och rehabiliteringsersättning. Efter särskilt beslut

av regeringen, eller den myndighet regeringen

bestämmer, skall en försäkringskassa få disponera

upp till 10 % av nämnda kostnader. RFV skall således

kunna bemyndigas att medge en försäkringskassa att

få disponera medel upp till denna nivå. När det

gäller anslagen på statsbudgeten för 2003 får såväl

anslagens storlek som villkoren för

medelsanvändningen beslutas inom ramen för

riksdagens budgetbehandling i höst.

Enligt utskottets mening medför den finansiella

samordningen inga ökade offentliga kostnader. RFV:s

och Socialstyrelsens utvärdering 1997 av

Finsamförsöken visar på ett överskott redan det

första året. I tre av försöksområdena uppvisades

dessutom överskott under samtliga tre försöksår.

Utskottet anser att riksdagen som sin mening skall

ge regeringen till känna vad utskottet nu anfört om

riktlinjer för arbetet med att ta fram förslag om

finansiell samordning. Med det anförda tillstyrker

utskottet i huvudsak motionerna Sf35 yrkande 1, Sf34

yrkande 1, Sf36 yrkande 6 och Fi36 yrkande 3

(delvis).

Reservationer

Utskottets förslag till riksdagsbeslut och

ställningstaganden har föranlett följande

reservationer. I rubriken anges inom parentes vilken

punkt i utskottets förslag till riksdagsbeslut som

behandlas i avsnittet.

1. Den ökande sjukfrånvaron och åtgärder för

att öka hälsan i arbetslivet m.m.

(punkterna 1-4)

av Bo Könberg (fp), Margit Gennser (m), Rose-

Marie Frebran (kd), Gustaf von Essen (m), Cecilia

Magnusson (m), Birgitta Carlsson (c), Leif

Carlson (m) och Désirée Pethrus Engström (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 1 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 1 i denna del. Därmed

bifaller riksdagen motion 2001/02:Fif36 yrkande 3 i

denna del och avslår motion 2001/02:Fi41 yrkande 1 i

denna del.

Vi anser att utskottets förslag under punkt 2 borde

ha följande lydelse: Riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som framförs i

reservation 1 i denna del. Därmed bifaller riksdagen

motion 2001/02:Fi36 yrkande 3 i denna del.

Vi anser att utskottets förslag under punkt 3 borde

ha följande lydelse: Riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som framförs i

reservation 1 i denna del. Därmed bifaller riksdagen

delvis motionerna 2001/02:Sf34 yrkandena 2 och 3,

2001/02:Sf35 yrkandena 2-4 och 2001/02:Sf36

yrkandena 1-5 och avslår motion 2001/02:Fi41

yrkande 1 i denna del.

Vi anser att utskottets förslag under punkt 4 borde

ha följande lydelse: Riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som framförs i

reservation 1 i denna del. Därmed bifaller riksdagen

delvis motion 2001/02:Sf34 yrkande 4.

Ställningstagande

Mål för lägre sjukskrivning och förtidspensionering

Nuvarande utveckling av sjukskrivningar och

förtidspensioneringar är inte förenlig med en

långsiktigt trygg grund för välfärdssystemen.

Antalet sjukdagar har ökat från 58 miljoner 1998

till 102 miljoner 2001 och fortsätter att öka. Att

människor i arbetsför ålder faktiskt arbetar är av

mycket stor betydelse för möjligheterna att

upprätthålla ekonomisk stabilitet i

socialförsäkringarna och en skattebas som kan bära

upp sjukvård, pensioner, utbildning och allt annat

som tillhör ett modernt välfärdssamhälle.

En ytterligare aspekt på sjukskrivningarna är de

regionala skillnaderna. I nedanstående diagram visas

sjuktalet (antalet för året ersatta sjukdagar med

hel eller partiell sjukpenning per

sjukpenningförsäkrad) i de olika

försäkringskassorna. För att underlätta en

jämförelse kring hur stora de procentuella

skillnaderna är mellan länen har sjuktalen

indexerats mot riksgenomsnittet. Sjuktalet för riket

uppgick till 24,4 %. Av diagrammet framgår t.ex. att

sjuktalet i Västerbotten och Jämtland låg ca 40 %

högre än riksgenomsnittet år 2001, eller således

kring 34 % totalt sett (1,4 x 24,4).

De socialdemokratiskt styrda länen i norra Sverige

är de som har högst sjukfrånvaro, samtidigt som de

också har den högsta arbetslösheten (se tabellen

nedan). Samtliga storstadslän, där stressen och

tempot i och kring arbetslivet normalt kan väntas

vara som högst, låg under genomsnittet för

sjuktalet. Stockholm låg 10 % under

riksgenomsnittet. Arbetslivsinstitutet pekade

nyligen i en undersökning på sambandet mellan arbete

och sjukskrivning: arbetslösa tenderar att vara mer

sjukskrivna än de som har ett arbete. Arbetet i sig

kan alltså enligt denna studie sägas ha en

hälsobringande effekt.

Skillnader i sjuktal, fördelat per län år 2001.

Index: Riket = 100

(grafiskt element borttaget)

Källa: Riksförsäkringsverket

Anm. År 2001 uppgick sjuktalet för riket till 24,4 %.

Det är, trots genomförda utredningar, oklart hur

mycket av de senaste årens ökning av sjukdagarna som

beror på ett försämrat folkhälsoläge och hur mycket

som beror på en ökad belastning på sjukförsäkringen

även om hälsoläget i sig inte försämrats. Detta kan

hänga samman med att man utnyttjar de olika

försäkringssystemen och att kostnaderna då flyttas

mellan systemen. Klart är dock att de mycket långa

sjukskrivningstiderna ofta bidrar till att förvärra

sjuklighet och försvåra rehabilitering och

återinträde i yrkesarbete. Det behövs tydliga mål

för en återgång till mer normala förhållanden när

det gäller antalet sjukskrivningar och dessas

varaktighet. Det är angeläget att mål utformas på så

sätt att det kan nås genom en verklig förbättring av

läget - och inte genom att sjuklighet döljs i andra

socialförsäkringssystem eller genom att kostnaden

bokförs hos arbetsgivarna i stället för i

socialförsäkringarna.

Vi anser att målet bör vara att antalet långa

sjukskrivningar och nytillkommande

förtidspensioneringar skall plana ut under nästa år

och inom ytterligare fyra år vara tillbaka till

genomsnittet för 1996-98.

De ökade sjukskrivningarnas orsaker

Den nu beskrivna utvecklingen kan inte förklaras med

en orsak utan kräver analyser av en rad komplexa

orsakssammanhang.

De faktorer som brukar nämnas är

arbetsmiljöfaktorer, arbetsmarknadsläge,

ersättningsnivåer på angränsande försäkringsområden,

demografiska faktorer, attityder hos patienter och

läkare, försäkringskassans effektivitet som

"grindvakt", arbetsbelastningen på

försäkringskassan, avtalspensionernas utformning,

arbetsmarknadens struktur i olika geografiska

områden etc.

Regeringen har uppmärksammat de orsaker som

återfinns i arbetslivet men inte varit

handlingskraftig nog att göra någonting åt

problemen.

Att som regeringen lägga tyngdpunkten på

arbetslivet är ensidigt. Faktorer utanför

arbetslivet kan vara minst lika viktiga.

Näringslivet har under en lång tid arbetat med att

förbättra arbetsmiljön med gott resultat. Framför

allt har antalet arbetsolyckor minskat dramatiskt.

I fortsättningen granskas de olika orsakerna var för

sig samtidigt som ambitionen är att relatera

effekterna av de olika orsakerna till varandra.

Utbildning av läkarna m.m.

Att i lagstiftningen utforma klara, entydiga

kriterier för vilka tillstånd som skapar en

rättighet vad gäller sjukskrivning är mycket svårt

om inte omöjligt.

I grunden är det den enskilde som på subjektiva

grunder avgör om han eller hon har så mycket

arbetsförmåga att han eller hon t.o.m. ibland trots

svår sjukdom väljer att arbeta. Vad som leder till

sjukskrivningar hänger ofta samman med

förväntningar, attityder och levnadsstandard i vid

bemärkelse (som också kommer till uttryck i

ersättningsnivåerna i försäkringen) i stället för

arbetsförmågan. Samtidigt vet vi att sjukskrivning -

framför allt passiv sjukskrivning - skadar den

enskildes möjligheter att komma tillbaka till

jobbet. Ett års sjukskrivning innebär en mycket

liten chans att gå tillbaka till arbetslivet.

Återgång till arbete vid sjukskrivning

---------------------------------------------------

Sjukskrivningsdag Andel som helt återgår i

arbete

---------------------------------------------------

15-29 36 %

---------------------------------------------------

30-59 31 %

---------------------------------------------------

60-89 21 %

---------------------------------------------------

90-119 13 %

---------------------------------------------------

120-149 14 %

---------------------------------------------------

150-179 8 %

---------------------------------------------------

180-209 8 %

---------------------------------------------------

210-239 5 %

---------------------------------------------------

240-269 3 %

---------------------------------------------------

270-299 4 %

---------------------------------------------------

300-329 4 %

---------------------------------------------------

330-359 4 %

---------------------------------------------------

Källa: Riksförsäkringsverket

Läkarna, som är de som utfärdar

sjukskrivningsintyg bär ett stort ansvar. Av

denna anledning bör så snart som möjligt

läkarna genomgå en praktisk utbildning i

försäkringsmedicin. Framgångsrika

utbildningsmodeller har redan prövats i

Södermanlands och Västmanlands läns

försäkringskasseområden. Sjukskrivningstalen

minskade avsevärt. Om behovet och nyttan av

utbildning i försäkringsmedicin var

representanter för Arbetsmiljöverket, Svenskt

Näringsliv, Läkarförbundet m.fl. eniga om vid

socialförsäkringsutskottets utfrågningar.

Den snabbaste åtgärden att minska inflödet

till försäkringen är att snarast dra i gång

utbildningsverksamhet för i första hand AT-

läkarna men också för ST-läkarna och inte

minst för privatpraktikerna.

Utbildningsmodellen finns. Kostnaderna för en

sådan verksamhet med rikstäckande omfattning

bör inte överstiga 50 miljoner kronor.

Samtidigt som effekterna minskar inflödet i

försäkringen, minskar försäkringstiden och

belastningen på kassorna. Detta leder i sin

tur till att trycket på kassorna bör minska

och då ökar möjligheterna att reducera

behandlingstiderna för de fall som fordrar

kvalificerade åtgärder från kassornas sida.

Regeringens senfärdighet i denna fråga är

beklagansvärd. Utredningen om en handlingsplan

för ökad hälsa i arbetslivet, HpH-utredningen,

har i slutbetänkande SOU 2002:5 analyserat

sjukfrånvaron. HpH-utredningens analys - som

regeringen hänvisar till - att en sådan

utbildning borde ske i landstingens regi har

stora brister. Landstingen står i denna fråga

inför en målkonflikt och har inte incitamenten

att begränsa sjukskrivningarna.

Vi föreslår att Riksförsäkringsverket (RFV)

och försäkringskassorna får uppgiften att

organisera utbildningen i försäkringsmedicin.

Vidare kan nuvarande regler för utfärdande

av sjukintyg ifrågasättas. Det borde t.ex.

vara självklart att förlängning av

sjukskrivning per telefon, utan att patienten

träffar läkare, normalt inte skall få

förekomma.

Det är dessutom tveksamt om läkare som

uppehåller mycket korta vikariat, och därför

bara har en tillfällig kontakt med

patienterna, skall kunna inleda eller förlänga

sjukskrivningar med så många dagar som andra

läkare.

Företagshälsovårdens särskilda

förutsättningar att bedöma samband med

arbetsmiljön och att medverka till

rehabilitering bör beaktas vid den översyn som

behövs av hur sjukskrivning skall gå till och

hur länge läkare i olika roller skall ha

befogenhet att sjukskriva. Det innebär dock

inte att företagshälsovården kan eller bör ges

någon ensamrätt att sjukskriva.

Utgångspunkten på något längre sikt bör vara

att vid sjukfall som överstiger 28 dagar som

regel en annan läkare än den som först

sjukskrev skall ta ställning till frågan om

längre sjukskrivning och lämplig behandling

och rehabilitering.

Vad vi nu anfört om utbildning i

försäkringsmedicin och läkarnas roll i

sjukskrivningsprocessen bör riksdagen som sin

mening ge regeringen till känna.

Företagsläkarorganisationen

Den omorganisation av företagshälsovården som

genomfördes för ett decennium sedan har inte

varit helt lyckad. Avståndet mellan

företagsläkarna och företagen har alltför ofta

blivit "för långt".

Tidigare hade företagsläkarna också

möjlighet att ge sjukvårdande behandling på

samma villkor som läkarna inom landstingen.

Företagsläkaren såg tidigt eventuella

missförhållanden inom både den fysiska och

psykiska arbetsmiljön i

företaget/förvaltningen. Beslutsvägarna var

ofta kortare och på så sätt kunde dålig

arbetsmiljö rättas till.

Med en försiktig utbyggnad av

företagshälsovården kan dessutom en rad

positiva effekter uppkomma. Vårdcentralerna

skulle kunna avlastas samtidigt som

konkurrensen om personal inte skulle bli

störande.

Om företagshälsovården får tillbaka en del av

sina tidigare grundläggande uppgifter skulle

detta kunna innebära en effektivisering av

arbetsgivarnas systematiska arbetsmiljöarbete.

Försäkringsläkarna

Försäkringsläkarnas roll bör tydliggöras,

något som också var riksdagens syfte med det

beslut som 1994 fattades om

försäkringsläkarna. Försäkringsläkarna bör ha

mer likvärdiga arbetsförhållanden inom de

olika försäkringskassorna, och det bör senast

inom ett par år finnas klara riktlinjer om

vilka krav på utbildning m.m. som bör ställas

på en försäkringsläkare. En utökning av denna

resurs och en stärkt ställning för

försäkringsläkarna i prövningen av längre

sjukfall bör övervägas i samband med

utformningen av en rehabiliteringsgaranti.

Vi efterlyser riktlinjer för vilka krav på

utbildning m.m. som bör ställas på

försäkringsläkarna.

Nationell vårdgaranti

Moderaterna, Kristdemokraterna, Centerpartiet

och Folkpartiet är överens om att införa en

nationell vårdgaranti fr.o.m. den 1 januari

2003.

Den nationella vårdgarantin innebär att alla

har en uttalad rätt att få vård inom senast

tre månader efter det att behovet fastslagits.

Den nationella vårdgarantin skall omfatta alla

medicinskt motiverade behandlingar och vara

fullt genomförd inom två år. Vi föreslår att

kravet på att hälso- och sjukvården enligt

nedan angivna normer skrivs in i hälso- och

sjukvårdslagen.

Vårdgarantin innebär: kontakt garanteras med

vårdcentral/primärvården samma dag som

kontakten tas, besök hos distrikts- eller

husläkare senast inom fem dagar efter att

kontakten tagits (då vårdgarantin är fullt

genomförd inom 48 timmar), besök hos annan

specialist inom två månader och behandling

inom tre månader efter det att beslut om sådan

fattats. När inte det "egna sjukhuset" kan ge

vård i tid skall patienten erbjudas vård efter

eget val inom det egna landstinget, i ett

annat landsting eller hos en annan vårdgivare.

På detta sätt kommer såväl behandling som

rehabilitering att ske snabbare än i dag,

vilket har stor betydelse för möjligheten att

återgå till arbetet.

Vi anser att regeringen bör återkomma till

riksdagen med förslag om en nationell

vårdgaranti.

Ökad administrativ effektivitet

En bättre försäkringsmedicinsk utbildning kan,

som redan påpekats, öka den administrativa

effektiviteten inom försäkringskassorna. Men

det finns även andra åtgärder som bör vidtas i

detta syfte.

En jämförelse över landet visar att de s.k.

riksmålen uppnås av försäkringskassorna i

mycket olika grad. Kassor med dåliga resultat

bör få hjälp att finna nya arbetsmetoder. Ett

sätt är att vissa mindre uppgiftsområden

handhas av en (eller ett fåtal) kassor. Ett

annat sätt är att de mer framgångsrika

kassorna används av de mindre framgångsrika

för att komma ur en ofta svår och frustrerande

situation. På längre sikt kan digitaliserade

rutiner med uppgiftslämning via IT

revolutionera arbetssituationen på

försäkringskassorna. Detta kommer att leda

till att en rad arbetsmoment faller bort eller

effektiviseras. Den nu beskrivna

specialiseringen av arbetet inom

försäkringskassorna kommer också att

underlätta övergången till verkligt moderna

IT-system.

Ett bättre utnyttjande av

försäkringskassornas kunskaper bör således

kunna ske genom en genomtänkt arbetsfördelning

mellan kassorna samt att de kassor som

kännetecknas av god måluppfyllelse vad gäller

riksmålen används för att underlätta

förbättringar i kassor med låg måluppfyllelse.

RFV har tagit initiativ i denna riktning.

Initiativen bör uppmuntras och stöttas. På så

sätt kan försäkringskassorna öka sin

effektivitet utan stora omfattande

omorganisationer, vilket vore olyckligt i

nuvarande akuta krisläge.

För att höja verksamhetens kvalitet och

komma till rätta med de flaskhalsar och

köproblem som den ökande sjukskrivningen har

skapat behöver försäkringskassorna få

ytterligare medel. RFV har i budgetunderlaget

för 2003-2005 föreslagit att resurser

tillfälligt tillförs försäkringskassorna för

att bl.a. kunna göra en engångsinsats med de

sjukfall som är över ett år. Totalt innebär

detta en insats på 650 miljoner kronor under

2003-2004, varav 250 miljoner kronor avser

2003.

Dessutom behöver försäkringskassorna arbeta

med att höja kompetensen på

rehabiliteringsområdet så att arbetet sker med

så hög kvalitet och effektivitet som möjligt.

För närvarande har sjukskrivningen bland de

offentligt anställda varit betydligt högre än

på den privata arbetsmarknaden med undantag

för den statliga sektorn, dock ej

försäkringskassorna. Vidare har

sjukskrivningen i Norrland varit betydligt

högre än i de södra delarna av landet.

Orsakerna till dessa förhållanden är många.

Personalens ålder är sannolikt genomsnittligt

högre inom den kommunala och

landstingskommunala sektorn. Den kommunala

sektorns behov av omstrukturering och

rationaliseringar under det senaste decenniet

har av många upplevts som påfrestande.

Ett sätt att avlasta försäkringskassorna

skulle kunna vara att pröva egeninträde inom

sjukförsäkringen i några kommuner, landsting

och eventuellt vissa större företag. Andra

förslag som kan leda till samma effekter vore

att arbetsgivare respektive trafikförsäkringen

svarade för försäkringen för arbetsolycksfall

respektive för trafikolycksfall.

Att effektiviseringen av

försäkringskassornas administration skulle

skapa en avsevärt förbättrad handläggning av

sjukfallen finns det klara indikationer på

från RFV:s tillsynsverksamhet. Av rapporter om

tillsynen framgår det att antalet

förtidspensioner/sjukbidrag och långa

sjukskrivningar påtagligt skulle kunna minska.

För att uppnå sådana positiva effekter är det

viktigt att försäkringsunderlaget är så

fullständigt som möjligt från början. I

alltför många fall förhåller det sig inte så

och detta innebär att de åtgärder som borde ha

vidtagits fördröjts och att resultatet i

slutändan blir förtidspension/sjukbidrag.

En bedömning av RFV tyder på att antalet

förtidspensioner/sjukbidrag med en tidig,

snabbare och mer precis handläggning hade

kunnat minska med ca 6 000 fjärde kvartalet

2000. Detta skulle innebära en minskning,

försiktigt räknat, av antalet

förtidspensioner/sjukbidrag med i

storleksordningen 20 000 per år. Givetvis

måste den här typen av skattningar tas med

försiktighet men siffrorna visar dock vilka

betydande effekter en förändring av

försäkringskassornas administration kan ge.

Vad vi nu anfört om försäkringskassornas

situation bör riksdagen som sin mening ge

regeringen till känna.

Rehabilitering

Nu pågående utveckling med oförändrad eller

minskande rehabiliteringsverksamhet hos

försäkringskassorna trots tilltagande

långtidssjukskrivning kan inte accepteras.

Många tecken tyder på att sjukförsäkringen i

allmänhet och rehabiliteringen i synnerhet

håller på att brytas sönder av ett ökat antal

ärenden, där i många fall vare sig vården

eller försäkringskassorna bidrar till

tillfrisknande och återgång i arbetet på det

sätt som borde vara möjligt.

Detta understryker behovet av att hälso- och

sjukvård samt försäkringskassor och andra

aktörer arbetar så att man underlättar

varandras arbetsuppgifter. En finansiell

samordning och en nationell vårdgaranti är

angelägna för att skapa förutsättningar för

att man lokalt samarbetar om att ta itu med

sådana förhållanden som ger upphov till

onödigt långa sjukskrivningstider, fördröjd

behandling och utebliven rehabilitering.

I flera av motionerna förespråkas en

kraftigare satsning på rehabilitering.

Sjukförsäkringen måste fungera som en

rehabiliteringsinriktad försäkring. Det skall

inte längre få vara vanligt med långvarig

sjukskrivning med föga av behandling och

rehabilitering. En sådan förstärkning av

rehabiliteringen kan, som framgår av några av

motionerna, beskrivas som en

rehabiliteringsgaranti eller som en omvandling

av försäkringen till en

rehabilteringsförsäkring. Det avgörande är här

inte den organisatoriska formen, utan att det

för alla långtidssjukskrivna sker en verklig

prövning av rehabiliteringsbehovet och av

lämpligheten av fortsatt sjukskrivning.

Vi föreslår att en rehabiliteringsutredning

skall starta senast den 29:e dagen av frånvaro

från arbetet på grund av sjukdom.

Där så är medicinskt relevant skall också,

senast vid denna tidpunkt, övergång kunna ske

från "passiv" sjukskrivning till

rehabiliteringsersättning. Den senare skall

vara förenad med krav på deltagande i

rehabiliteringsåtgärder, den som vägrar delta

i ordinerad rehabilitering skall erhålla sänkt

ersättning. Tiden med

rehabiliteringsersättningen skall också kunna

förlängas jämfört med nuvarande regler.

Regeringen bör så snart som möjligt lägga fram

förslag i enlighet med vad vi nu anfört.

Förtidspensionärers återgång i arbetslivet

Vi anser att det bör utredas vad som kan göras

för att uppmuntra personer som uppbär

förtidspension att återgå till arbetslivet. En

viktig fråga är om och i så fall på vilka

villkor en beviljad förtidspension skall kunna

omprövas. Möjligheten till vilande

förtidspension, dvs. att förtidspensionerade

på goda villkor skall kunna pröva att återgå

till arbetslivet, har inte slagit så väl ut.

Med hänsyn härtill anser vi att regeringen bör

låta utreda även andra åtgärder för hur

förtidspensionärer skall kunna förmås att

återgå i arbete, helt eller delvis.

Flera av de förslag som utredaren Bengt K Å Johansson

nyligen presenterade (Ds 2002:10), som syftar

till att förmå fler äldre att ta del i

arbetslivet, förtjänar att prövas i positiv

anda. Förslagen skulle sannolikt ha en positiv

effekt också när det gäller att förmå

förtidspensionerade att återgå i arbete.

Arbetsmiljöarbetet

I dag finns redan lagstiftning som ger god

vägledning för hur arbetsmiljöarbetet bör

bedrivas ute på arbetsplatserna. Reglerna om

systematiskt arbetsmiljöarbete reglerar hur

arbetsgivare skall arbeta med skyddsronder,

utföra enkätundersökningar bland personalen

för att undersöka arbetsmiljön och på årsbasis

ta fram sjukfrånvarostatistik och utifrån

detta göra handlingsplaner. Om detta inte görs

kan Arbetsmiljöinspektionen vid kontroll

utdöma ett föreläggande för arbetsgivarna.

Vidare stipulerar jämställdhetslagen att

arbetsgivare årligen skall göra

jämställdhetsplaner utifrån sammanställningar

på området. Det innebär bl.a. att

arbetsgivarna skall underlätta för de

anställda att förena förvärvsarbete och

föräldraskap. Enligt lag har arbetsgivaren en

sådan skyldighet.

Det finns således redan lagstiftning för hur

det förebyggande arbetet skall bedrivas.

Ansträngningar bör således från alla parter

vara att lägga tonvikt på att se till att

utveckla arbetsmiljöarbetet ute på

arbetsplatserna i enlighet med nuvarande

lagstiftning samt följa upp att lagstiftningen

på området efterföljs.

I dag finns det möjlighet för arbetsgivare att

göra skatteavdrag för förebyggande verksamhet

och rehabilitering. Denna möjlighet är inte

alltid känd av arbetsgivarna. Med bättre

information skulle denna möjlighet kunna komma

att utnyttjas av fler arbetsgivare.

Folkhälsofrågor och friskvård

För att en förbättring när det gäller

ohälsotalen skall kunna uppnås, och

förutsättningarna för välfärd varaktigt

bevaras, krävs åtgärder på många andra områden

än själva sjukförsäkringen och dess

förhållande till sjukvård och arbetsliv. Såväl

individens situation i arbetslivet som

villkoren för barnfamiljer och en rad

folkhälsofrågor av olika slag har stor

inverkan på hälsoläget i framtiden.

Det förebyggande folkhälsoarbetet kan, om

det har rätt inriktning, ha stor betydelse för

att motverka en ökad sjukskrivning av personer

i arbetsför ålder. Riksdagen har ännu inte

fått ta ställning till den proposition om

folkhälsofrågor som regeringen aviserat till i

vår.

Arbetslivet - och möjligheterna till arbete

för dem som varit utestängda från

arbetsmarknaden - har självfallet stor

betydelse för hälsoutvecklingen. Det

systematiska arbetsmiljöarbetet har lång

tradition i Sverige och har under åren gett

goda resultat. Men trots denna långa tradition

och de myndighetsresurser och andra resurser

som finns hos staten och hos arbetsmarknadens

parter finns nu nya problem med

arbetslivsrelaterad ohälsa och

sjukskrivningar. Arbetet måste mot denna

bakgrund med större effekt inriktas på de

hälsorisker, vad gäller bl.a. psykisk ohälsa,

som nu lämnar stora spår i antalet sjukdagar.

Det är samtidigt viktigt att inte ensidigt

inrikta sig på arbetslivets betydelse för

sjukskrivningarna, så att andra betydelsefulla

folkhälsofrågor försummas. Vi vill här

särskilt peka på arbetet med att informera om

hälsoeffekterna av bruket av alkohol,

narkotika och tobak eftersom många

sjukskrivningar beror på deras

skadeverkningar. Vi vill även betona vikten av

en ökad satsning på idrott och rörelse i

skolan för att förebygga framtida

folkhälsoproblem.

Till det förebyggande folkhälsoarbetet hör

inte minst friskvård i olika former, där både

skola och arbetsliv kan bidra till att

människor genom motion och idrott minskar

risken för sjukdom. Skillnaderna mellan olika

delar av arbetsmarknaden är i dag stora när

det gäller arbetsgivares förutsättningar att

medverka till att anställda genom att delta i

friskvård av olika slag minskar risken för

sjuklighet.

Möjlighet att byta arbetsgivare

För arbetstrivsel är det viktigt att

arbetstagare och arbetsgivare passar samman.

Under friare arbetsmarknadsförhållanden under

1950- och 1960-talen var inte problemet

arbetslöshet och hög sjukskrivning utan

snarare företagens "problem med hoppjerkor",

dvs. personer som bytte jobb ofta.

Den koncentration till ett fåtal

arbetsgivare som framför allt finns inom vård,

omsorg och skola skapar totalt sett sämre

arbetsförhållanden än om olika former av

företag och organisationer fick konkurrera om

både arbetskraft och konsumenter. En större

mångfald skulle med all sannolikhet minska

missnöje och frustration som i sin tur lätt

leder till sjukskrivningar.

Exempel på en sådan utveckling kan man finna

på föreskole- och skolområdet. Förskolor och

skolor med olika pedagogisk inriktning och

personalpolitik ökar chanserna för harmoniska

arbetsförhållanden eftersom lärare och andra

personalkategorier lättare finner för dem

stimulerande arbetsförhållanden. Att säga nej

till olika skoltyper är olyckligt i en rad

hänseenden, inte minst för att en likriktning

lätt skapar missnöje med arbetsmiljön. Det är

dessutom dyrt att vara bakåtsträvande i detta

hänseende, eftersom inte obetydliga kostnader

uppkommer genom missnöje med arbetsmiljö som

t.o.m. kan utvecklas till psykiska problem och

sjukskrivning.

Arbetsförmedlingarna bör inta en positiv

inställning till att hjälpa anställda som är

sjukskrivna och som önskar byta arbetsplats. I

dag anser de sig endast vara skyldiga att

arbeta med arbetslösa. Detta skulle minska de

s.k. inlåsningseffekterna på arbetsmarknaden.

De försök som i dag bedrivs, via exempelvis

arbetslivstjänster, med s.k. arbetsgivarringar

där man "byter personal" bör uppmuntras att

öka i omfattning - allt för att öka den

frivilliga rörligheten på arbetsmarknaden och

minska risken för att anställda väljer

sjukskrivning när de inte trivs på jobbet.

De fyra borgerliga riksdagspartierna har

tidigare väckt en motion om individuella

kompetenskonton som syftar till att underlätta

eget sparande för kompetensutveckling.

Systemet skulle bl.a. göra det lättare att

byta jobb och därmed leda till större

arbetsmotivation och trivsel och i

förlängningen även till lägre sjukskrivningar.

Avtalsförsäkringar

Långtidssjukskrivning och förtidspension i

åldrarna 55-plus kan delvis hänga samman med

de kostnader som avtalsförsäkringarna leder

till för äldre arbetskraft.

Avtalsförsäkringarna på tjänstemannaområdet

är fortfarande åtminstone delvis

förmånsbaserade. Detta innebär att en

löneökning med 1 000 kr i månaden för en

person i 55-årsåldern kan leda till en ökad

kostnad för arbetsgivaren på mellan 60 000 och

120 000 kr beroende på vilket avtalsområde det

handlar om. Att nyanställa äldre arbetskraft

kan på likartat sätt bli mycket dyrbart för

arbetsgivaren.

Det är uppenbart att det kommer att ta

relativt lång tid innan de förmånsbaserade

försäkringssystemen har övergetts, vilket

innebär att det nu påtalade problemet kommer

att finnas kvar under förhållandevis lång tid.

Ett okonventionellt sätt att hjälpa den

enskilde och arbetsgivaren att komma till

rätta med problemet vore att de avtalsslutande

parterna successivt kunde acceptera att den

enskilde vid lönehöjning får pensionsrätt

motsvarande de genomsnittliga belopp som

gäller de grupper som helt gått över till

avgiftsbaserad pension. Detta är dock inte i

enlighet med svensk tradition, som bygger på

att avtalsparterna själv löser problem av

detta slag. Det bör dock poängteras att staten

är en viktig intressent på grund av den

belastning som ett tidigt utträde från

arbetslivet innebär. Den nu berörda frågan

skulle lösas enklast genom en successiv

övergång till avgiftsbaserade pensionssystem

även inom avtalsförsäkringarna.

Vad vi ovan anfört om utbildning i

försäkringsmedicin och läkarnas roll i

sjukskrivningsprocessen (förslag till

riksdagsbeslut punkt 2), nationell vårdgaranti

(förslag till riksdagsbeslut punkt 1),

rehabilitering (förslag till riksdagsbeslut

punkt 3), försäkringskassornas situation

(förslag till riksdagsbeslut punkt 1) och

förtidspensionärers återgång till arbetslivet

(förslag till riksdagsbeslut punkt 4) bör

riksdagen som sin mening ge regeringen till

känna.

2. Den ökande sjukfrånvaron och åtgärder

för att öka hälsan i arbetslivet m.m.

(punkt 1)

av Kerstin-Maria Stalin (mp).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 1

borde ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad som anförs i reservation 2. Därmed

bifaller riksdagen motion 2001/02:Fi41 yrkande

1 i denna del och avslår motion 2001/02:Fi36

yrkande 3 i denna del.

Ställningstagande

De skenande sjukskrivningstalen kan ses som

ett tecken på ett samhälle i olag. Sjukdomar

kommer alltid att finnas, men med ökad kunskap

om förebyggande vård, medicinanvändning och

sjukvårdsinsatser borde trenden gå åt rätt

håll. Så är emellertid inte fallet, vilket

antyder att det tillkommit ett

arbetsrelaterat, och kanske också

samhällsrelaterat, hälsoproblem. Det är detta

nya folkhälsoproblem som hälsoarbetet nu

främst bör inriktas på.

För att få stopp på nyrekryteringen av

sjukskrivna och förtidspensionerade måste det

till satsningar på det förebyggande

hälsoarbetet. Vidare har en välfungerande

företagshälsovård en viktig funktion att

fylla. Samhället bör också premiera individens

egna insatser, t.ex. genom att medge

avdragsrätt för t.ex. utgifter för motion.

Fokus behöver också sättas på matens koppling

till hälsa, och på motion och rörelse. Att

remittera en person till motion kan vara väl

så effektivt som annan rehabilitering.

Livsstilsfrågornas och det egna

förhållningssättets betydelse för hälsan är

viktigast, men måste understödjas från

arbetslivet och samhället.

Den enskilt viktigaste åtgärden för att

skapa en bättre balans i livet är dock en

arbetstidsförkortning. En arbetstidsreform är

en frihets-, jämlikhets/jämställdhets- och

folkhälsoreform, och den insats som på sikt

kan göra mest för att vända ohälsotrenden och

därigenom säkra framtidens arbetsutbud.

Ett annat förhållande som också bör påtalas

är att försäkringskassornas resurser har

blivit alltmer begränsade i takt med att

sjukskrivningstalen ökat. Till viss del beror

det på det omfattande datasystem som

försäkringskassorna tvingats finansiera, detta

trots att datasystemet ännu inte har inneburit

någon som helst lättnad i ärendehanteringen.

Samtidigt ökar antalet sjukpenningärenden

liksom rehabiliteringsbehoven. För att skapa

möjlighet för större rehabiliteringsinsatser

framöver krävs både mer personal till

försäkringskassan och att IT-systemet

finansieras centralt.

Vad nu anförts bör riksdagen som sin mening

ge regeringen till känna.

3. Rehabilitering (punkt 3)

av Kerstin-Maria Stalin (mp).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 3

borde ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad som anförs i reservation 3. Därmed

bifaller riksdagen motion 2001/02:Fi41 yrkande

1 i denna del och avslår motionerna

2001/02:Sf34 yrkandena 2 och 3, 2001/02:Sf35

yrkandena 2-4 och 2001/02:Sf36 yrkandena 1-5.

Ställningstagande

Sjukfrånvaron har ökat dramatiskt under senare

år och för närvarande finns det inga tecken på

att den kommer att avta under de närmaste

åren. Även om nyrekryteringen av sjukskrivna

bryts genom att livsstilsfrågorna

uppmärksammas och arbets- och samhällslivet

görs mer humant kommer det alltid att behövas

rehabiliteringsinsatser för dem som redan är

sjukskrivna. Problemet är dock att

försäkringskassorna inte har vare sig tid

eller resurser för rehabiliteringsarbetet utan

får ägna merparten av tiden till löpande

sjukpenningutbetalningar. Därtill har

långtidssjukskrivningarna bland de anställda i

försäkringskassorna ökat med mer än 40 % de

senaste två åren.

För att komma till rätta med den ökande

ohälsan är det utomordentligt viktigt att den

försäkrade blir sjukskriven till rätt form av

vård eller rehabilitering, inte bara

sjukskriven från arbetet. Det har visat sig

att längre sjukskrivningar till inaktivitet i

sig är sjukdomsalstrande. Enligt vår mening

måste det införas en rätt till rehabilitering

som utgår från den enskildes behov.

Försäkringskassans roll blir att ge stöd och

motivation. Även om försäkringskassorna måste

utöva viss kontroll bör det införas en rätt

till rehabilitering med den enskilde som

navigatör.

Vidare måste synen på vad vård och

rehabilitering är breddas, liksom den roll den

enskilde får spela i val av rehabilitering.

Att byta arbetsplats, funktion, eller t.o.m.

yrkesinriktning kan vara en del av lösningen

på sjukskrivningsproblematiken. Därför behövs

ett trygghetssystem som även ger rätt till

omskolning vid behov.

Ett synsätt präglat av rehabilitering genom

omskolning och arbetsbyte skulle också

underlätta för förtidspensionärer att på

deltid eller heltid återvända till

arbetslivet.

Vad nu anförts bör riksdagen som sin mening

ge regeringen till känna.

4. Samverkan och finansiell samordning

(punkt 5)

av Berit Andnor (s), Maud Björnemalm (s),

Anita Jönsson (s), Ulla Hoffmann (v),

Mariann Ytterberg (s), Sven-Erik Sjöstrand

(v), Mona Berglund Nilsson (s) och Göte

Wahlström (s).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 5

borde ha följande lydelse:

Riksdagen avslår motionerna 2001/02:Sf34

yrkande 1, 2001/02:Sf35 yrkande 1,

2001/02:Sf36 yrkande 6 och 2001/02:Fi36

yrkande 3 i denna del.

Ställningstagande

Finansiell samordning mellan olika samverkande

parter har på senare år genomförts i form av

försöksverksamhet på lokal nivå. I

Finsamförsöken bedrevs finansiell samordning

mellan socialförsäkringen och hälso- och

sjukvården under åren 1993-1997. Sedan 1994

bedrivs finansiell samordning mellan

socialförsäkringen, hälso- och sjukvården och

socialtjänsten, Socsamförsöken. Riksdagen har

hösten 2001 beslutat att regeringen under

våren 2002 skall återkomma till riksdagen med

förslag om en permanent finansiell samordning

mellan socialförsäkringen, hälso- och

sjukvården, socialtjänsten och

arbetsmarknadsmyndigheterna.

Av 2002 års vårproposition, som utgör ett

resultat av samarbetet mellan regeringen,

Vänsterpartiet och Miljöpartiet, framgår att

frågan om finansiell samordning i enlighet med

riksdagens beslut hösten 2001 för närvarande

bereds och att den kommer att utgöra en

integrerad del av den politik mot ohälsa som

regeringen återkommer med i höst.

Socialdepartementet har uppgivit att en

proposition i frågan planeras att bli avlämnad

i anslutning till budgetpropositionen i höst.

Vi har erfarit att i avvaktan på genomförandet

av den nationella lagstiftningen kan nya

samverkansprojekt efter särskild prövning och

beslut av regeringen komma att starta.

Vi beklagar att regeringen ännu inte har

kunnat lägga fram förslag om finansiell

samordning, men eftersom lagstiftningsarbetet

är komplicerat har vi förståelse för att

arbetet därmed tar tid. Genom beslutet hösten

2001 har riksdagen slagit fast att finansiell

samordning skall kunna omfatta fyra

samverkande parter, att möjligheten till

finansiell samordning skall vara permanent och

rikstäckande och utformas med utgångspunkt

från bestämmelserna i lagen (1994:566) om

lokal försöksverksamhet mellan

socialförsäkring, hälso- och sjukvård och

socialtjänst. Med hänsyn härtill och då frågan

om finansiell samordning bereds med

inriktningen att ett förslag skall kunna

föreläggas riksdagen i anslutning till höstens

budgetproposition anser vi att riksdagen inte

bör komma med ytterligare preciseringar i

frågan. Något tillkännagivande från riksdagens

sida är därför inte påkallat.

Särskilda yttranden

Utskottets beredning av ärendet har föranlett

följande särskilda yttranden. I rubriken anges

inom parentes vilken punkt i utskottets

förslag till riksdagsbeslut som behandlas i

avsnittet.

1. Den ökande sjukfrånvaron och åtgärder

för att öka hälsan i arbetslivet m.m.

(punkt 1)

av Bo Könberg (fp), Margit Gennser (m),

Rose-Marie Frebran (kd), Gustaf von Essen

(m), Cecilia Magnusson (m), Birgitta

Carlsson (c), Leif Carlson (m) och Désirée

Pethrus Engström (kd).

Om man lägger samman "den effektiva

arbetstiden" för förvärvsarbete och för

nödvändigt hemarbete - vård av barn,

nödvändiga hushållsgöromål etc. - har inte

minst barnfamiljerna en mycket lång sammanlagd

"arbetstid". Detta kan vara en förklaring till

den ökade "stressen" och därav ökad

sjukskrivning. Detta gäller inte minst

relativt unga kvinnor med höga ambitioner att

både lyckas i sin yrkeskarriär och klara av

barn och hushåll, även om männen i dag deltar

betydligt mer i hushållsarbetet än tidigare.

Att ett hushåll har stora svårigheter att

kunna engagera hemservice på den "vita

marknaden" är ett tecken på en

skattelagstiftning som inte följt med sin tid.

Serviceyrken är viktiga och hit hör helt

naturligt privat hemservice. Att ha en

olämplig beskattning när det gäller hemservice

innebär att vi inte tillvaratar de möjligheter

till arbetsfördelning som vi vet ökar den

totala välfärden i samhället. En förändring av

beskattningen på detta område skulle sannolikt

bidra till att bryta trenden med alltfler unga

välutbildade sjukskrivna kvinnor.

De fyra borgerliga partierna har i riksdagen

tidigare lagt fram förslag om sänkt skatt på

hushållstjänster.

En annan fråga som har betydelse är

skattereglerna vad gäller företagens

tillhandahållande av friskvård. Eftersom

friskvård minskar risken för sjuklighet

skulle, om skattereglerna för friskvård görs

mer generösa för såväl företag som anställda,

detta kunna påverka ohälsan på ett positivt

sätt. Det kan dessutom ifrågasättas om

skattereglerna på denna punkt är neutrala

mellan stora och små företag.

2. Rehabilitering (punkt 3)

av Rose-Marie Frebran och Désirée Pethrus

Engström (båda kd).

I den gemensamma reservationen (m, kd, c, fp)

har vi framhållit vikten av att det vidtas

åtgärder för att förbättra rehabiliteringen av

framför allt de långtidssjukskrivna.

Kristdemokraterna har under lång tid

framhållit rehabiliteringens avgörande roll

för att få människor tillbaka i arbete. Vi

anser att de förslag som lämnats av Gerhard

Larsson i utredningsbetänkandet Rehabilitering

till arbete en reform med individen i centrum

(SOU 2000:78) bör genomföras med det snaraste.

Förslaget innebär en sammanhållen

rehabiliteringsförsäkring med betoning på

aktiv rehabilitering i stället för passiv

sjukskrivning, som är det normala med

nuvarande ordning.

För att få till stånd en kraftfullare och

sammanhållen rehabiliteringsförsäkring med

aktiva och tidiga insatser i syfte att få den

sjukskrivne tillbaka till arbete så snart som

möjligt måste regionala och lokala skillnader

i försäkringsutfall minskas och en ökad

professionalisering av arbetsuppgiften

åstadkommas. Därtill krävs en ökad

försäkringsmässighet jämfört med nuvarande

system, samtidigt som försäkringens

förebyggande roll måste förstärkas. Den nya,

förstärkta rehabiliteringsförsäkringen skall

innehålla en rätt till rehabiliteringsstöd,

mer kraftfulla medel för aktiva insatser och

ges en mer fristående ställning i förhållande

till statsbudgeten. Dessutom måste individen

sättas i centrum. En förutsättning för lyckad

rehabilitering är individens engagemang och

medverkan. Kristdemokraterna anser därför att

individen skall ges ett reellt inflytande i

rehabiliteringsprocessen genom att han eller

hon får vissa lagfästa rättigheter gentemot

försäkringsgivare och rehabiliteringsaktörer.

3. Samverkan och finansiell samordning

(punkt 5)

av Margit Gennser, Gustaf von Essen,

Cecilia Magnusson och Leif Carlson (alla

m).

Det synnerligen allvarliga läge som

sjukförsäkringen befinner sig i med underskott

och med skenande kostnader som utgör ett hot

mot samhällsekonomin gör att vi ställt oss

bakom förslaget om finansiell samordning.

Denna typ av finansiell samordning kan

förväntas ha påtagliga önskvärda ekonomiska

effekter. Vi vill dock understryka att det

finns vissa principiella invändningar som kan

resas mot denna typ av samordning liksom

praktiska risker vid tillämpningen. Detta gör

att vi ser denna lösning endast motiverad

utifrån det prekära läget och att man snarast

bör utreda formerna för en långsiktig lösning

på problemet med finansiell samordning.

Sjukförsäkringen som ger de enskilda rätt

till sjukpenning vid arbetsoförmåga skall

enligt förslaget kunna överföras och omvandlas

till åtgärdspengar i bl.a. sjukvården. Detta

är i sig principiellt otillfredsställande och

kan särskilt i ett läge med underskott i

sjukförsäkringen ifrågasättas. Besparingar

genom minskade sjukpenningutgifter har en

eftersläpning i förhållande till en initial

resursöverföring.

Vi vill också understryka risken för att

undanträngningseffekter i vården kan bli

följden. Det är särskilt barn och äldre som

kan riskera att prioriteras ned om inte mycket

noggrann observans på denna risk upprätthålls.

Vi vill att försäkringskassan skall kunna

samarbeta med andra landsting än landstinget

inom det egna kassaområdet och med vårdgivare,

privata eller utländska, om det ligger i

patientens intresse. Den finansiella

samordningen får inte bli ett hinder för

detta.

En bred finansiell samordning av samhällets

resurser inom sjukvård, rehabilitering och

näraliggande områden i vid mening är i högsta

grad önskvärd. Det är därför nödvändigt att

den frågan snarast löses på ett sådant sätt

att de beskrivna svårigheterna kan elimineras.

Bilaga 1

Förteckning över behandlade förslag

Motioner väckta med anledning av

vårpropositionen

2001/02:Fi36 av Bo Lundgren m.fl. (m):

3. Riksdagen begär att regeringen snarast

återkommer till riksdagen med en kraftfull

åtgärdsplan mot den ökande sjukfrånvaron, i

enlighet med vad som anförs i motionen.

2001/02:Fi41 av Matz Hammarström m.fl. (mp):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som

sin mening vad i motionen anförs om

ytterligare insatser för ökad hälsa i

arbetslivet; behovet av

livsstilsförändringar, förebyggande

hälsoarbete och en översyn av resurser och

metoder i rehabiliteringsarbetet.

Motioner väckta enligt 3 kap. 15

§ RO med anledning av händelse av

större vikt

2001/02:Sf34 av Lars Leijonborg m.fl. (fp):

1. Riksdagen beslutar om lag om finansiell

samordning mellan försäkringskassa och bl.a.

sjukvård, i huvudsak i enlighet med de av

riksdagen tidigare antagna principerna för

den s.k. Finsamverksamheten.

2. Riksdagen begär att regeringen återkommer

till riksdagen med förslag om nytt system

för rehabilitering i enlighet med vad som

anförs i motionen.

3. Riksdagen begär att regeringen återkommer

till riksdagen med förslag om

rehabiliteringsgaranti i enlighet med vad

som anförs i motionen.

4. Riksdagen begär att regeringen återkommer

till riksdagen med förslag som möjliggör för

förtidspensionärer att återgå till

arbetslivet.

2001/02:Sf35 av Agne Hansson m.fl. (c):

1. Riksdagen beslutar om permanent finansiell

samordning av hälso- och sjukvården,

socialtjänsten och socialförsäkringen för

att underlätta samarbetet och åstadkomma

ökad hälsa och minskade sjukskrivningar.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som

sin mening vad i motionen anförs om att

växla passivt stöd mot

rehabiliteringsersättning senast efter tre

månaders sjukskrivning.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som

sin mening vad i motionen anförs om att

förlänga gränsen för

rehabiliteringsersättning.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som

sin mening vad i motionen anförs om en

individuell behandlingsplan för

rehabilitering, genom lagfästa rättigheter.

2001/02:Sf36 av Alf Svensson m.fl. (kd):

1. Riksdagen beslutar att införa en ny

rehabiliteringsförsäkring i enlighet med vad

som anförs i motionen.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som

sin mening vad i motionen anförs om

situationen vid försäkringskassorna.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som

sin mening vad i motionen anförs om

särskilda resultatenheter inom

försäkringskassan som arbetar med

rehabilitering.

4. Riksdagen begär att regeringen påbörjar det

nödvändiga lagstiftningsarbetet för den nya

rehabiliteringsförsäkringen i enlighet med

vad som anförs i motionen.

5. Riksdagen begär att regeringen tillsätter

en organisationskommitté med ansvar för

genomförandet av den nya

rehabiliteringsförsäkringen i enlighet med

vad som anförs i motionen.

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som

sin mening vad i motionen anförs om finansiell

samordning.

Bilaga 2

Offentlig utfrågning om den ökande

sjukfrånvaron

Datum: tisdagen den 23 maj 2002

Tid : 09.00-12.00

Lokal: förstakammarsalen

Program:

Inledning

Socialförsäkringsutskottets ordförande Berit

Andnor

Sjukfrånvarons utveckling och kostnader m.m.

Anna Hedborg, generaldirektör,

Riksförsäkringsverket

Läkarnas roll i sjukskrivningsprocessen

Anders Milton, vd, Sveriges läkarförbund

Arbetsplatsens betydelse och arbetsgivarens

ansvar för ohälsa

Alf Eckerhall, direktör, Svenskt Näringsliv

Socialförsäkringsutskottets ledamöter ställde

därefter frågor till inbjudna myndigheter och

organisationer

Även social- och arbetsmarknadsutskottens

ledamöter var inbjudna och gavs tillfälle att

ställa frågor.

Inledning

Berit Andnor (s), ordföranden: Välkomna till

denna utfrågning om den ökande sjukfrånvaron

som socialförsäkringsutskottet bjuder in till.

Jag välkomnar särskilt de företrädare för

myndigheter och organisationer som är här i

dag. Jag uppskattar oerhört att ni hade

möjlighet att komma hit med så kort varsel. Vi

tycker alla att det är ett mycket intressant

ämne som vi nu har framför oss. Vi har tre

timmar till vårt förfogande för att diskutera.

Jag hälsar också arbetsmarknadsutskottet och

socialutskottet välkomna. De deltar i denna

utfrågning och har möjlighet att delta i

diskussionen.

Den ökande sjukfrånvaron är oroande. Det

gäller särskilt de långtidssjukskrivna. Det

finns stora variationer mellan branscher och

mellan enskilda arbetsplatser. Mönstret

skiljer sig också mellan män och kvinnor. Det

finns även geografiska variationer.

Den ökning som vi nu ser av de sjukskrivna

innebär på sikt en ökning av de

förtidspensionerade. Detta är naturligtvis

oerhört oroande. Bakom detta finns många olika

förklaringar och orsakssamband. Det gör det

till ett komplext problem. Det innebär att de

åtgärder som bör vidtas också bör varieras.

Det bör vara ett brett spektrum av åtgärder.

För att motverka denna utveckling beslutade

riksdagen före jul om ett elvapunktsprogram

som innehåller en rad olika åtgärder som

syftar till att få effekt både på kort och

lång sikt. En del av punkterna i

elvapunktsprogrammet är i gång, bl.a. de

trepartssamtal som pågår. Det gäller också de

särskilda uppdrag som har lämnats, bl.a. till

Riksförsäkringsverket och AMS, för att hitta

nya metoder för den arbetslivsinriktade

rehabiliteringen. En rad andra åtgärder är på

gång.

Den oro som vi nu känner delas av alla

partier i riksdagen. Det är bakgrunden till

att vi just nu i socialförsäkringsutskottet

behandlar tre motioner som är lämnade av

Folkpartiet, Centerpartiet och

Kristdemokraterna, där det ställs krav på en

krisplan mot ohälsan. I detta beredningsarbete

har vi också i utskottet fått ta emot en del

motionskrav från Moderaterna och Miljöpartiet

som rör samma område.

Vi började vårt beredningsarbete förra

veckan med att diskutera det arbete som pågår

i Regeringskansliet. Vi diskuterade med

statssekreterare Agneta Karlsson och

tjänstemän från departementet. Vi hade i

tisdags en intern utfrågning i

socialförsäkringsutskottet,

arbetsmarknadsutskottet och socialutskottet

med Kent Pettersson, generaldirektör på

Arbetsmiljöverket, som också leder

trepartssamtalen.

Vi fortsätter beredningsarbetet i dag med

denna offentliga utfrågning. Vi har bjudit in

en rad olika myndigheter och organisationer.

En del av er ska nu få tillfälle att inleda

denna utfrågning. Vi har tyckt att det vore

bra om alla ni tre som nu får möjlighet att

säga någonting gör det direkt efter varandra.

Därefter gör vi det möjligt för utskottets

ledamöter att ställa frågor och komma med

synpunkter. I den diskussionen är också ni

andra välkomna som är inbjudna till dagens

utfrågning.

Vi börjar med att lyssna till Anna Hedborg,

generaldirektör på Riksförsäkringsverket. Hon

kommer att hålla sig till sjukfrånvarons

utveckling och kostnader och kanske en del

annat också. Vi får se vad det blir. Varsågod,

Anna. Ordet är ditt.

Sjukfrånvarons utveckling och kostnader

m.m.

Anna Hedborg: Tack så mycket. Tack för

inbjudan att komma hit och diskutera detta

stora ämne som ständigt upptar oss och kanske

ibland också förvirrar oss i fråga om vad som

egentligen händer.

(Bild 1) Sjukfrånvaron har aldrig varit

högre än nu. Vi vet att den varierar över

tiden. Den minskade under hela 90-talet. Vi

diskuterade dessförinnan mycket om

sjukfrånvaro, kanske mera om korttidsfrånvaro

än långtidsfrånvaro. Men kurvan som visar

långtidsfrånvaron visar att den aldrig

någonsin legat på sådana nivåer som den gör

nu. Den fortsätter att öka med explosionsartad

hastighet såsom den har gjort från bottenläget

1997, när det plötsligt inträffade en vändning

som sedan har fått denna utveckling.

Det har gjorts många utredningar på vägen.

Trots att mycken möda har lagts vid frågan kan

man inte säga att det är fullständigt utrett

vad det är som har hänt sedan 1997, vad det

var som hände just då eller vad det är som gör

att kraften i utvecklingen består med

oförminskad styrka.

Vi vet väldigt mycket mer om hur

sjukfrånvaron ser ut, vem som är frånvarande,

av vilken anledning, hur länge osv. Men själva

de grundläggande orsakerna är inte riktigt

klara och tydliga. Det kanske är så att man

får betrakta det som gott att ingen har

försökt sig på den väldigt enkla förklaringen.

Den finns helt enkelt inte, skulle jag vilja

hävda. Detta är en ansamling av

samhällsproblem som nu tar sig uttryck i

ökningen av sjukfrånvaron.

Vi vet en hel del om hur sjukfrånvaron ser

ut. Det mest tydliga är det som Berit Andnor

också nämnde, att det är en sådan enorm

spridning. Det ser så olika ut, vilket i sig

är en väldigt intressant iakttagelse. Det

måste betyda någonting.

(Bild 2) Den bild som jag visar här visar på

spridningen mellan olika sektorer i samhället.

Den visar hur det ser ut i förhållande till

vad man skulle kunna förvänta sig utifrån hur

många som är sysselsatta i olika sektorer och

utifrån deras ålder. 100 är vad man kan

förvänta sig. Det som ligger under är låg

frånvaro. Det som ligger över 100 är hög

frånvaro. Ni ser att den kommunala sektorn har

en väldigt hög frånvaro liksom landstingen

medan staten och egenföretagare ligger på

ungefär förväntad frånvaro. Den privata

sektorn ligger lite lägre.

(Bild 3) Den geografiska spridningen är

väldigt stor. Vi känner igen mönstret att

sjukfrånvaron är mycket större i norr än vad

den är i söder. Det som är förbluffande är hur

stor spridningen är också inom olika

landsdelar. Inom samma län kan man få

våldsamma skillnader. Mittlinjen på diagrammet

här visar vad som är förväntat genomsnitt. Om

vi tittar på Norrbotten - vi vet att

Norrbotten är ett frånvarolän - ser vi att det

finns kommuner inom Norrbottens län som har 45

% mindre frånvaro än förväntat samtidigt som

det finns de som har mer än dubbelt så hög

frånvaro som genomsnittet. Det är en mycket

stor spridning, inte bara mellan län och

landsdelar utan också mellan kommuner.

Spridningen är enormt stor t.o.m. inom

kommuner.

(Bild 4) Om man ser på sjukfrånvaron på

arbetsplatser i den privata sektorn är det

också där en mycket stor spridning. I 25 % av

arbetsplatserna - det handlar här om

arbetsplatser med mer än 100 anställda, alltså

stora arbetsplatser - är sjukfrånvaron mindre

än hälften av genomsnittet medan hälften av

dessa arbetsplatser står för betydligt högre

frånvaro än andra arbetsplatser. Så ser det ut

också i den kommunala sektorn, där man

genomsnittligt sett har en mycket högre

frånvaro än i den privata sektorn. Det finns

kommunala arbetsplatser som har en frånvaro

långt under den förväntade.

Den slutsats man måste dra av dessa siffror

är ändå att arbetsplatsen spelar en väldigt

stor roll för sjukfrånvaron. Det är inte samma

sak som att säga att det är arbetsplatsen som

orsakar all frånvaro. Det betyder att i det

samlade komplex där människor reagerar med

sjukdom eller hälsa spelar arbetsplatsen en

väldigt avgörande roll. Den kan fungera som

ett styrkebälte som hjälper människor att

hålla sig friska, eller i varje fall inte bli

sjukskrivna även om de är sjuka. Den kan också

vara en påfrestning i sig själv som skärper

kraven på människor så att sjukdom leder till

sjukskrivning i högre grad. Det är av

avgörande betydelse att hitta vad man kan göra

på arbetsplatserna. Arbetsplatserna är det

ställe där man kan göra någonting förebyggande

och reagera på den situation människor står

inför, att bli sjukskrivna eller inte

sjukskrivna eller lite sjukskrivna.

Man kan inte i form av samhällsinsatser göra

så mycket åt andra delar av människors liv.

Men man kan kanske i högre grad komma åt det

som är vår gemensamma tillvaro på

arbetsplatserna. Det är viktigt. Man kan göra

saker fysiskt. Man kan göra saker

psykosocialt. Vi vet att det är

betydelsefullt. Det är också viktigt därför

att arbetsplatsen är ett ställe där man kan

skapa värderingar och förväntningar.

Trots allt tror jag att man måste våga säga

att någonting har hänt med värderingar och

förväntningar. Därmed vill jag uttrycka att

det nu har blivit naturligt att man söker sin

sjukdom - alla människor är mer eller mindre

sjuka och friska - som lösning på

påfrestningar i tillvaron som i och för sig

kan komma från väldigt många olika håll. De

kan i kombination vara sådana att de utlöser

sjukdom och sjukdomsreaktioner. Förväntningar

från individens sida och från arbetsplatsens

sida spelar in. Här vill jag återigen säga att

arbetsplatsen är väldigt viktig. Får man vara

lite sjuk på arbetsplatsen, eller är man inte

välkommen om man inte är högpresterande varje

dag? I den meningen tror jag att man kan säga

att kunskapen hela tiden växer när vi tittar

på hur viktig arbetsplatsen är för vad som kan

komma att hända.

(Bild 5) Kommer sjukfrånvaron att kunna

minska snabbt? Nej. Jag tror tyvärr att vi kan

vara alldeles säkra på att det är en lång

bromssträcka innan man kommer till lägre tal.

Det finns över huvud taget ingenting i

utvecklingen som antyder en minskning.

Kostnaderna för sjukpenning ökar månad för

månad på ett väldigt konsekvent sätt. Det som

gör att man kan vara tämligen säker på att det

är en mycket lång bromssträcka är att det

bakom dessa siffror ligger ett ökat inflöde

till sjuklighet. Ökningstakten har möjligen

avtagit något, men ligger på en tidigare

aldrig skådad nivå. Det som därtill händer är

att sjukskrivningarna blir längre och längre.

Bakom de väldigt många riktigt långa

sjukskrivningarna - ungefär 120 000 människor

har nu varit sjukskrivna i över ett år -

pressar fler långa sjukskrivningar på i kön.

(Bild 6) Den bild jag nu visar ser rörig ut,

men den anger att de riktigt långa

sjukskrivningarna är de som ökar mest. De

sjukskrivningar som varat i över två år

betraktar vi som administrativa misslyckanden.

Sjukskrivning i mer än två år är motiverat i

några enstaka fall. Det kan gälla psykisk

sjukdom där det spelar en väldig roll om man

är sjukskriven eller går på sjukbidrag. Men i

princip är det en situation som bör leda till

rehabiliteringsinsatser och återgång till

arbetet helt eller delvis eller en prövning av

sjukbidrag och förtidspension.

Det sprids ibland en bild av att vi från

Riksförsäkringsverket lättvindigt skulle gå ut

och rekommendera förtidspensionering. Det gör

vi naturligtvis inte. Vad vi säger är att det

är väldigt viktigt att människor får rätt

ersättning. Vad dessa bilder visar är också

att administrationen inte hinner göra vad den

ska. Ju längre människor går sjukskrivna utan

rehabilitering och insatser, desto mindre är

sannolikheten för att de kommer tillbaka med

hjälp av rehabilitering.

Det är otroligt viktigt att rehabilitering

sätts in i rätt tid. Den sker i huvudsak av

sjukvården, av arbetsförmedlingen, av de

sociala myndigheterna och allra oftast av

arbetsgivaren. Om alla fyra misslyckas

återstår i själva verket inte så väldigt

mycket. Inte många av de fall där man

misslyckas kommer tillbaka. Det är trots allt

inte där den stora striden kan tas. Helst ska

man vidta åtgärder innan personen har blivit

sjuk eller väldigt snabbt efter det att han

har blivit sjuk. Det kan ske på arbetsplatsen

eller så fort som möjligt via sjukvården. Det

kan också handla om insatser från socialtjänst

eller arbetsförmedling. Då har den sjukskrivne

naturligtvis mycket bättre chanser.

Vi kan vara relativt övertygade om att den

lagstiftning vi nu har och det sätt att bedöma

människors arbetsförmåga som finns kommer att

leda till fortsatt ökat antal långa

sjukskrivningar och förtidspensioner. Det

finns inget skäl att hymla om det. Då är det

naturligtvis ännu viktigare att man gör något

framför allt på inflödessidan, men också att

man kan göra det som ska göras för alla de

människor som i dag är sjukskrivna.

(Bild 7) Vi gör prognoser om vad som kommer

att hända. Vi har för närvarande ingen som

helst anledning att revidera dessa prognoser

och justera dem nedåt. De visar på en fortsatt

kraftig ökning av såväl antalet

förtidspensioner som sjukpenningkostnaderna

under ganska många år framöver. Det är en

kombination av förväntade kostnadsökningar

till följd av demografi och åldersfördelning

och det faktum att utvecklingen ser ut som den

gör för närvarande.

Det är ingen alltför optimistisk bild jag

lämnar, men jag tycker att jag måste tala om

vad jag faktiskt tror och ingenting annat.

Vi gör ganska mycket nu. På alla fronter

sker det mycket kring dessa frågor. Vi på vår

kant har tillsammans med arbetsförmedlingen

fått en del uppdrag, som redan har nämnts. Vi

har kontakter med läkarförbund, näringsliv

m.m. för att försöka skärpa arbetsmetoderna

när det gäller vad som kan göras med människor

som redan är sjuka eller långtidssjuka. Jag

tror ändå att jag måste sluta med att säga att

det absolut viktigaste som kan ske trots allt

måste ske någon annanstans.

Ordföranden: Tack för det, Anna. Då går vi

snabbt vidare till läkarnas roll i

sjukskrivningsprocessen, något som diskuteras

från och till. Välkommen, Anders Milton - vd

för Sveriges läkarförbund. Ordet är ditt.

Varsågod!

Läkarnas roll i sjukskrivningsprocessen

Anders Milton: Tack så mycket, fru ordförande.

Jag tänker beröra några av de aspekter som

gäller läkarkåren. Läkarförbundet har skrivit

ett remissvar till departementet gällande

Rydhs utredning, så det jag kommer att säga

finns där mera utförligt och mera

välformulerat.

Informationen om vår hälsa är delvis

motsägelsefull. Å ena sidan fortsätter

medellivslängden att öka. De som blir äldre

upplever sig i många fall som friskare högre

upp i åldrarna. Å andra sidan är vi sjukare

eller i vilket fall mer borta från jobbet på

grund av ohälsa. Frågan är hur det går ihop.

Dessutom har vi stora regionala och kulturella

skillnader i ohälsotalen. Vad beror de på?

Beror den ökning vi har sett på en reellt ökad

sjuklighet och en högre sjuklighetsnivå inom

vissa områden och i vissa kommuner, som Anna

tog upp, eller är det en skillnad i hur vi ser

på vår roll i relation till arbetsplatsen,

arbetslivet och socialförsäkringssystemen?

Man brukar säga att det finns många orsaker

till ökningarna. Det kan vara att vi har ett

snabbare tempo. Inte minst i den landstings-

och primärkommunala sektorn upplever många att

man har dragit ned. Det har blivit trängre i

organisationen. Det har blivit snabbare tempo

och slimmade organisationer. De kvinnliga 40-

talisterna, som nu har dubbelarbetat i ett

helt liv - de har skött hemmet och familjen

och dessutom arbetat inte sällan inom vård,

omsorg och skola - når en ålder då de känner

att besvären tar ut sin rätt. Frågan är om

detta förklarar ökningen och de regionala

skillnaderna.

Låt mig säga några ord om de nya

diagnoserna, t.ex. utmattningsdepression eller

utbrändhet. Vi har tidigare haft fibromyalgi.

Vi har haft elöverkänslighet. Vi har haft

amalgamöverkänslighet, som ni i riksdagen väl

känner till. Det är ett antal diagnoser med

oklara och diffusa symtom, där patienten har

reella subjektiva besvär. Patienten kommer

till doktorn och säger så här: Jag orkar inte

längre gå till jobbet. Jag klarar inte av min

arbetsplats. Jag har svårt att sova. Jag

klarar inte av att gå dit. Jag orkar inte se

på chefen.

Patienten beskriver detta och ställer då i

praktiken diagnosen själv. I detta fall är han

utmattningsdeprimerad. Patienten vill vara

hemma. Frågan är vad läkaren som tar emot

patienten ska göra. Det är en diffus

symtomflora. Det finns inget självklart av oss

känt orsakssamband. Det betyder att det inte

heller finns någon klar behandling. Det finns

ingen evidensbaserad medicin som man kan luta

sig emot. Vad är då rätt behandling? För det

första: Vilken är diagnosen? För det andra:

Vad ska vi behandla?

Det vi normalt i dag gör på patientens

begäran är att vi sjukskriver. Det är det

patienten vill. Om man ska få doktorn att göra

någonting annat måste man ge den enskilde

läkaren andra möjligheter att sitta ned och

diskutera med patienten. Vi måste också hitta

andra terapiformer.

Vi vet samtidigt att biverkningarna av en

lång fullständig sjukskrivning är

utomordentligt stora. Sjukskriver man någon

tre fyra månader är risken mycket stor att han

aldrig kommer tillbaka till jobbet. Antagligen

skulle vi i stället ordinera närvaro på jobbet

två fikaraster per dag, om personen bor så att

han kan besöka sin arbetsplats, så att han

inte förlorar den sociala kontakten med sitt

arbete och så att han inte definierar sig

själv eller blir definierad som någon som är

utanför.

Vi måste från vår sida fundera över

diagnosen, behandlingen och biverkningen av

sjukskrivningen. Vi måste naturligtvis också

inom läkarkåren fundera över varför det ser så

olika ut i olika kommuner och landsändar. Hur

kommer det sig att vi använder

sjukskrivningsinstrumentet så olika i olika

delar av landet? Jag har inget bra svar, men

det är uppenbart att vi behöver lära oss mer

om behandlingarna och också ta reda på hur vi

påverkas av de kulturella förväntningar som

finns i den lokala miljön, för att se att vi

arbetar på rätt sätt.

Vad ska vi i övrigt göra för något? Vi tror

att samhället och vi alla måste sätta upp ett

mål för hur vi ska minska sjukligheten och

ohälsan. Anna Hedborg har naturligtvis rätt

när hon säger att vi inte ser att trenden

bryts - möjligen ser vi att ökningstakten ha

avtagit. Men om vi ska lyckas med detta måste

vi sätta upp ett mål: på tre till fem års sikt

måste man få ned kurvan och halvera

sjukligheten.

Det finns naturligtvis inga enkla lösningar.

Vi tror att man antagligen måste lägga mer

resurser i hälso- och sjukvården för

rehabiliterande verksamhet. I andra sammanhang

har ju vi i Läkarförbundet tagit upp detta. Vi

tror att man måste lyfta nivån i hälso- och

sjukvården med mera resurser. Det innebär både

mera sjuksköterskor, arbetsterapeuter,

psykologer, läkare osv., men också rent

fysiska resurser. Det måste finnas rum och

sängar att ta in folk i. Vi tycker också att

det ska finnas en samordning mellan

försäkringsverksamheten och hälso- och

sjukvården, alltså något slags Finsamprojekt.

Vi tror också att det är viktigt att man

bygger ut företagshälsovården. I dag finns det

ungefär 600 företagsläkare. Om man ska göra

det som utredaren vill krävs det åtminstone

1 000. Det finns en flaskhals när det gäller

utbildningen av företagsläkare. Här har

myndigheterna inte riktigt hittat en väg fram.

Där behövs det mer resurser, så att man kan

utbilda företagsläkare. Om de ska fungera på

ett bra sätt måste de också ha ett vårdavtal.

De måste kunna se patienter som patienter. Vi

tror att de måste ha ett vårdavtal som är

likformigt över riket. Det måste finnas en

mall för hur det ska se ut.

Vi måste också fundera mera över

organisationens roll för ohälsan. Återigen

delar jag Anna Hedborgs uppfattning. På

arbetsplatsen tillbringar vi normalt sett en

tredjedel av dygnet under de dagar man

arbetar. Resten av tiden trivs vi eller

vantrivs vi med vårt övriga liv, som ju

naturligtvis också påverkar hälsan. Men

arbetsplatsen är den plats där man kan åtgärda

det, för det är där vi träffas, det är där vi

finns. Det betyder inte att man ska lägga hela

bördan på arbetsgivaren, men man måste ändå

utnyttja tillfället så att man har folk där.

Vi måste också lära oss av de siffror som vi

ser och som rör vård, omsorg och skola - dvs.

där kommuner och landsting har problem i dag.

Vi bör dra erfarenheter av dagens ohälsa så

att man kan ändra organisationen så att den

blir mindre skadlig.

Vi tror också att det är bra om man har ett

personalekonomiskt bokslut, dvs. att man anger

hur sjuktalet ser ut. Om det ligger över en

viss nivå får man rapportera det till

vederbörlig myndighet. På de större

arbetsplatserna bör man titta på yrkesgrupp,

kön och sub-arbetsplats.

Vi på vår sida måste försöka se hur vi

bättre ska behandla de diffusa diagnoserna. Vi

måste bli bättre på att ställa diagnos. Det

behövs ökad forskning och ökad satsning på att

ta reda på vad man ska göra för någonting. Vi

måste också ha en bättre utbildning i

försäkringsmedicin för läkarkåren. Med den

olika praxis som vi ser över landet finns det

utrymme för förbättringar.

Återigen vill jag säga att jag tror att

företagshälsovården och företagsläkarna och

den sektor de representerar har en mycket stor

betydelse. Det är viktigt att man får resurser

till företagshälsovården, liksom resurser till

den egentliga, klassiska hälso- och

sjukvården.

Ordföranden: Tack, Anders Milton, för denna

inledning till den diskussion vi ska ha. Nu

går vi vidare till nästa inledare. Det är Alf

Eckerhall från Svenskt Näringsliv som ska

beröra arbetsplatsens betydelse och

arbetsgivarens ansvar för ohälsan. Varsågod!

Arbetsplatsens betydelse och

arbetsgivarens ansvar för ohälsa

Alf Eckerhall: Tack för att jag har fått komma

hit. Jag ska prata lite över denna rubrik plus

lite annat. Sedan är jag naturligtvis beredd

att svara på frågor.

Anna Hedborg redovisade numerären i alla

siffror. Det finns en fråga till som är mycket

intressant, nämligen hur vi använder våra

pengar. Om man summerar kostnaderna för

inkomstersättningen kommer man ganska långt.

Sjuklönen går väl i väg upp mot 20 miljarder

kronor, och sjukpenning och

rehabiliteringspenning närmar sig väl

50 miljarder. Förtidspensionen är 50

miljarder, på väg mot att om något år bli 60

eller 65, enligt vad Riksförsäkringsverket har

sagt. Livräntor och arbetsskadeförsäkringen

kostar också flera miljarder, 6-7 miljarder

kanske. Till detta kommer också avtalade

ersättningar som arbetsmarknadens parter har

sinsemellan. Dessa ligger på ungefär 20

miljarder - jag har inte räknat ut det exakt.

Sammantaget innebär det att vi är uppe på

ungefär 160 miljarder kronor. Det är väldigt

mycket pengar. Ingen tror väl att man kan

komma ned i noll, men man kan använda en del

av pengarna på alternativa sätt. Till det hela

kommer givetvis en massa andra kostnader i

form av störningar i produktion, vikarier,

vård osv. Det bör vi också tänka på när vi

diskuterar detta.

Jag blev lite förvånad när jag såg att i

lagrummet 3 kap. 15 § riksdagsordningen

åberopades om "händelse av större vikt". Jag

trodde att det skulle gälla en plötsligt

inträffad händelse. De som har följt den här

frågan vet att detta inte är något som har

inträffat just nu, utan det har pågått under

lång tid. Det visade Anna Hedborg, det har Jan

Rydh visat också, och de flesta är nog

medvetna om det. Detta har pågått under flera

år. Men alltnog, det är bra att det

diskuteras.

De här frågorna diskuteras inte minst i

spalterna, massmedierna. Den ena vet alltid

bättre än den andra, och så håller man fast

vid sin egen uppfattning. Svenskt Näringsliv

har låtit Temo göra en undersökning. Jag vill

gärna dela med mig av resultaten av den. Det

blev en ganska fyllig undersökning på drygt 40

sidor. Jag kan meddela det glädjande budskapet

att drygt 90 % trivs bra på jobbet. Det gäller

alla sektorer. Det gäller medlemmar i både LO

och TCO, så det finns ingen skillnad

därvidlag. Av medierna kan man ibland få

uppfattningen att det skulle vara stor

vantrivsel i arbetslivet, men denna siffra

visar på något annat.

Jag tänkte visa ett par bilder ur

utredningen för att locka till ytterligare

läsning. Undersökningen är så fyllig att jag

vill locka er till att läsa själva. Jag vill

visa några bilder, för en bild säger mer än

tusen ord.

(Bild 8) Jag tittade på SCB:s hemsida i går

och fann de här siffrorna. Allt är inte lika.

På den privata sidan, som svarar för ungefär

66 % av sysselsättningen, redovisar SCB 4,6.

Om man jämför talen med varandra och inte med

något annat så räcker det, tror jag. På den

kommunala sidan, som svarar för ungefär 22 %

är siffran 6,7, och det är ju väldig skillnad.

För den landstingskommunala sektorn är siffran

5,7 och för den statliga är siffran 3,7. Allt

sammanvägt är siffran 5 %.

(Bild 9) Här har jag en bild som visar en

jämförelse mellan de nordiska länderna. Sedan

drygt 20 år tillbaka mäter vi varje kvartal

hur arbetstiden används. Då frågar man också

om det har förekommit sjukfrånvaro. Det finns

också en del annat: övertid osv. Den här

bilden visar sjukfrånvaron. Det är den norska

arbetsgivareföreningen som har gjort

sammanställningen. Här återfinner ni 1988, då

vi låg väldigt högt. Som Anna Hedborg sade

ligger vi ännu högre i dag än 1988.

Om ni ser på den här bilden finner ni att

Annas bild inte stämmer med hur det ser ut på

den privata sidan. Dessa siffror avser alltså

bara den privata sidan. Jag måste också säga

att den inte är strikt vetenskaplig. För

Sveriges vidkommande grundar den sig på ett

underlag bestående av 220 000 anställda i

privata företag. Det är ganska mycket.

Här ser ni den svenska kurvan, som låg högst

under ganska många år. Sedan vidtogs åtgärder,

och det här visar att ändringar i regelsystem

har inverkan på frånvaron. Så småningom kom vi

ned i en normal nordisk nivå. Många tyckte att

vi låg för lågt här. Dåvarande biträdande

socialministern Klingvall menade att vi låg på

tok för lågt när det gällde sjukfrånvaro.

Därför höjdes ersättningen till 80 % den 1

januari 1998. Jag uppfattade det som att den

höjningen nog skedde för att det var valår det

året, men det anfördes inte som skäl. Man

anförde att det var för att få upp

sjukfrånvaron. Det lyckades också över hövan.

Vi har nu höjt oss över Finland och Danmark.

Norge ligger kvar på en relativt hög nivå. I

Norge har man en hundraprocentig ersättning

från första dagen under hela första året.

(Bild 10) Om vi ser till bara den svenska

redovisningen är det fjärde kvartalet 2001 det

senaste. Här ser ni hela serien från 1985 och

framåt. Där återfinner vi 1988 med rekordhög

frånvaro. Det var verkligen besvärligt då. Det

fordrades överanställningar på 10-20 eller

kanske 30 % i företagen för att produktionen

skulle kunna hållas i gång. Sedan kom

åtstramningarna, självrisk och sjuklöneperiod

osv., och 1996-97 fick vi låga tal. Det är

möjligt att Klingvall hade rätt i att talen

var för låga, men de behöver inte återställas

eller gå förbi den här nivån, utan man kan

finna något annat. Om man ska ha ett mål

skulle man kunna ha målet 1996-97 års nivå

eller välja ett annat år - 1998 eller 1995 -

och försöka återgå till den nivå man hade då.

(Bild 11) Här ser ni en bild som jag har

hämtat ur Temoundersökningen. Vi lät Temo

ställa en massa frågor. Bland annat ställdes

frågan: Om man inte är sjuk men mår dåligt på

grund av olika orsaker - ansåg då den

anställde eller arbetsgivarrepresentanten att

det var rätt eller fel att sjukskriva sig? Här

ser ni ett urval av frågor. Svaret på dem

borde ha gett siffran noll i båda kolumnerna,

men så blev det inte. Här kanske det

påverkades av Uppsaladiskussionen -

försäkringskassan i Uppsala tog sig före att

påpeka något som vad jag förstår var riktigt

och i enlighet med regelsystemen. Förr i tiden

betraktades graviditet i stor utsträckning som

friskhet och inte som sjukdom.

Ser vi till de andra frågorna är siffrorna

påfallande höga. Det här ska spegla sanningen,

för Temo gör inget annat än att försöka hålla

sig till vetenskaplig metod på det här

området. Nu finns det många som inte gillar

detta utan vill hugga huvudet av budbäraren.

Okej, då får man väl göra det, men då har man

inte förstått riktigt hur det ligger till.

(Bild 12) Jag vill visa en bild till. Man

ställde frågan: Vilken betydelse tror du att

olika åtgärder har för att minska

sjukfrånvaron? Här finns en hel karta över

åtgärder. Det var 2 000 som tillfrågades,

varav 500 var arbetsgivare eller

arbetsgivarföreträdare. Högst i topp ligger

bättre arbetsmiljö. Det beror kanske på att

det är riktigt att man alltid ska sträva efter

bättre arbetsmiljö, men det finns också en del

annat, t.ex. friskvård för de anställda. Då

kommer vi in på det som är rubriken för mitt

anförande, nämligen arbetsgivarnas ansvar.

Arbetsgivarens ansvar är naturligtvis en god

arbetsmiljö, men det är också ett ansvar som

man självmant har tagit på sig för friskvård

under annan tid, alltså under fritid. Man ger

stimulanser för att de anställda ska vårda sin

hälsa. Det finns dock vissa begränsningar i

skattereglerna som hindrar denna verksamhet.

Vi har i vårt remissyttrande skrivit om detta.

Vi tycker att det finns anledning för

statsmakterna att överväga att se över de här

reglerna.

(Bild 13) På den här bilden finns några

konkreta förslag. Det finns ytterligare

förslag i vårt yttrande. Vi menar att det är

viktigt att angripa de stora ohälsofaktorerna.

Man bör inte enbart se till arbetsplatsen.

Arbetsplatsen är viktig, arbetsmiljön är

viktig, och det är viktigt att man följer

Arbetsmiljöverkets föreskrifter och gällande

lagstiftning. Men det är också viktigt med

kost och motion, t.ex. motionen i skolan. I

spalterna kan man läsa att den obligatoriska

skolgymnastiken i praktiken inte är

obligatorisk. Det är ett stort bortfall i

deltagandet. Det skulle ha kommit en

folkhälsoproposition. Jag känner inte till

orsaken till att den inte har kommit än, men

det finns nog anledning att ta upp sådana här

frågor i den.

Trafiken är en stor fråga. Det har talats om

nollvision, men det går nästan åt andra hållet

ibland. Det räcker inte med att säga saker.

Man måste också vidta vissa konkreta åtgärder.

Vi tror också, med hänsyn till vad

Temoundersökningen visade, att man måste

återupprätta grundkravet för sjukskrivning.

Det knyter an till vad Anders Milton var inne

på. Grundkravet är arbetsoförmåga till följd

av sjukdom. Sjuka kan vi väl alla vara mer

eller mindre, men kravet gäller arbetsoförmåga

till följd av sjukdom. Arbetsförmågan kan vara

mer eller mindre nedsatt. Den är sällan 100 %

eller 0 %.

Vi tycker också att det finns skäl att

betona den försäkrades ansvar. Det betonas

inte särskilt mycket i de utredningar som har

gjorts under senare år. Vi tycker att det

finns andledning att gå tillbaka till 1997 års

självrisk. Vi har noterat att partier har

frånfallit sina tidigare ståndpunkter när det

gäller självrisk. Jag kan inte förstå det på

annat sätt än att det handlar om att det är

valår i år igen.

Det finns, eller ska finnas, en karensdag i

sjukförsäkringen. Den har till stora delar

eroderat. Det är angeläget att den är äkta.

Utskottets vice ordförande var ansvarig för

att införa den, och vi påpekade då att det är

nödvändig att tillämpa en äkta karensdag, för

annars kommer den att erodera på det sätt som

har skett. Man lovade då att regeringen skulle

följa detta och vidta åtgärder. Det har inte

skett någonting på den punkten. Det finns

anledning att pröva det, om inte annat så av

rättviseskäl.

Det finns anledning att öka

försäkringsmässigheten och bryta ut vissa

delar - trafikolyckorna och

arbetsplatsolyckorna - ur den allmänna

försäkringen och lyfta fram principen om rätt

kostnadsföring. Man ska inte gömma kostnaderna

under mattan i avgifter som inte går att

påverka.

Vi har många gånger pekat på

försäkringskassans organisation. Man måste

släppa nostalgin inför försäkringskassan och

det gamla mönster som den är byggd efter. Det

har gjorts en utredning som kan ligga till

grund för en ändring, så att man gör om

försäkringskassan till en normal myndighet.

Man har diskuterat mycket på

rehabiliteringssidan, och det sker ofta en

förhandling som är tidsödande mellan

försäkringskassa och arbetsgivare. Vi har

föreslagit att man drar en klar gräns, så att

det inte behöver bli långa diskussioner utan

att man kommer till skott så snart som

möjligt. Det är viktigt att åtgärderna sätts

in och att man inte väntar.

Även när det gäller sjukvården - det finns

de som kan det området bättre -måste man nog

också effektivisera. När det gäller läkarnas

utbildning instämmer jag i vad Anders Milton

har sagt. Man har gjort försök i

Försäkringskassan i Sörmland. De som har

hållit på med det menar att varje använd krona

ger hundra tillbaka. Även om siffran är mindre

finns det ändå skäl att försöka tillämpa ett

sådant system.

Den sista punkten hör egentligen inte hit,

men den är i alla fall relevant. Det finns

200 000 småföretag som inte kan budgetera

rätt, utan dagligen lever med risken att få en

mycket hög kostnad för sjuklönen. Den frågan

har prövats här i riksdagen, med ett avslag

som följd. Vi tycker att det finns anledning

att pröva den igen och genomföra det förslag

som utreddes 1997.

Ordföranden: Tack för detta. Ni ska ha tack

alla tre som har inlett den här utfrågningen.

Jag lämnar nu ordet fritt för utskottets

ledamöter. Jag tänkte att vi kunde ta tre-fyra

frågor åt gången. Den som känner sig anmodad

att svara noterar det, så får de ordet.

Bo Könberg: Tack för att den här hearingen har

kunnat bli av. Bakgrunden är, som ordföranden

inledningsvis nämnde, att det har väckts

motioner av bl.a. Folkpartiet med hänvisning

till "händelse av större vikt". Alf Eckerhall

snuddade vid det, och man kan diskutera vad

det innebär i det här sammanhanget. Denna

utveckling har pågått nästan sedan sommaren

1997. För vår del åberopade vi när vi väckte

motionen både den hemska utveckling som äger

rum månad för månad och det faktum att

riksdagen har bestämt om förslag om s.k.

finansiell samordning under våren. Det har

inte kommit. Inte heller den

folkhälsoproposition som regeringen själv hade

utlovat under våren har kommit. Om jag ska

gissa vad som kan vara anledningen till

talmannens godkännande av motionen är det att

alla dessa tre företeelser sammanföll.

Det väcks förstås mängder av frågor under

dessa intressanta genomgångar. Jag ber om

ursäkt för att jag har så många, men jag

tänkte att jag skulle passa på tillfället att

ställa dem.

Först vill jag ställa några frågor till Anna

Hedborg. I våras framförde

Riksförsäkringsverket synpunkter på behovet av

tilläggsanslag för innevarande år. Man äskade

ett stort antal miljarder, antagligen baserat

på prognosen för innevarande år och vad man

trodde skulle fortsätta hända med

sjukskrivningarna. Regeringen har i

vårbudgeten anslagit ett avsevärt mindre

belopp. Min fråga är då: Gäller fortfarande

den bedömning som verket gjorde för några

månader sedan? Kommer man alltså även efter

regeringens tilläggsanslag i vårbudgeten att

överskrida budgeten?

Jag gissar att svaret på den frågan är ja,

med tanke på de siffror som visades och som

tydde på att verket tror att den utveckling

som har pågått i fem år kommer att pågå i fem

år till. Det framgår av de siffror vi såg för

år 2007.

Min andra fråga till Anna Hedborg gäller

rehabiliteringssiffrorna. När vi i Folkpartiet

tittar på dem verkar det som om det inte är

någon ökning av rehabiliteringsinsatserna. Vi

har försökt att se hur många av dem som varit

sjukskrivna länge som fick hjälp i fjol i

jämförelse med året före . Det verkar som om

det står still, helt enkelt. Har vi förstått

detta rätt? Finns det i så fall någon god

förklaring till denna utveckling?

Min tredje och för denna omgång sista fråga

till Anna Hedborg gäller försäkringskassornas

resurser och personal. Har Anna Hedborg några

synpunkter på om den nuvarande personalen

räcker till eller om det behövs mer personal

vid försäkringskassorna?

Jag har ett par frågor till Anders Milton.

Han tog ju upp en tankegång som har framförts

tidigare, nämligen att vi skulle använda de

gemensamma resurserna på ett effektivare sätt

genom något slags finansiell samordning mellan

de pengar som går till passiv sjukskrivning

och de som går till sjukvårdsinsatser. Även

andra har varit inne på det. Exempelvis talade

Socialstyrelsen om "finansieringsbroar" för

ett tag sedan. Detta låter väldigt klokt,

tycker nog de flesta. Jag vill fråga Anders

Milton: Kan ni se några problem med detta? Är

det något som man från utskottets sida behöver

tänka på när man diskuterar den här frågan

nästa vecka?

Jag har ytterligare en fråga till Anders

Milton. Det gäller läkarnas

sjukskrivningsrätt. Det har diskuterats

huruvida den som t.ex. är springvikarie skulle

ha rätt att sjukskriva hur länge som helst

eller om det skulle krävas någon form av mer

stabil kontakt mellan läkaren och patienten

för att man skulle få göra sjukskrivningar.

Det har också diskuteras om man efter en

sjukskrivning på fyra eller sex veckor skulle

kräva någon form av second opinion eller om

det skulle förbli som det är nu.

När det gäller vad Alf Eckerhall vill jag

säga att jag inte känner igen Folkpartiet i

beskrivningen att vi skulle ha frånfallit

några ståndpunkter om försäkringsmässighet och

nivåer. Vi kan väl återkomma till det i något

annat sammanhang. Vi har ansett att en

karensdag på 80-procentsnivån har varit lagom,

och det har vi tyckt under hela 1990-talet.

Alf Eckerhall representerar ju Svenskt

Näringsliv. All statistik vi har tyder på att

det är mindre illa i privat sektor än i

kommunal sektor. Jag skulle gärna vilja höra

om det finns några erfarenheter från den

privata sidan som går att överföra till den

kommunala sidan.

Min sista fråga till Alf Eckerhall gäller

inflytandet. Många av oss tror ändå att det

spelar rätt stor roll vilket inflytande man

har på arbetsplatsen, över arbetssituationen,

arbetsschemat osv. Det vore intressant att

höra några synpunkter på det.

Cecilia Magnusson (m): Jag instämmer med Bo

Könberg i att det skulle vara intressant att

få höra den kommunala, landstingskommunala och

statliga sidans syn på detta. Vi har nu fått

höra Anders Milton. Är det någon som kan

kommentera det?

Jag har två frågor till Ana Hedborg. Den

första gäller rehabiliteringen. Vi fick ju

diskutera detta med Kent Pettersson

häromdagen. Han var inte särskilt positiv och

verkade inte tro på rehabiliteringsinsatser.

Jag skulle vilja höra om man kan se hur stor

andel som är sjukvårdsinsatser och hur stor

andel de andra insatserna är för dem som är

eller ska bli föremål för rehabilitering. Har

ni siffror på detta? Det har påverkar ju också

vad man behöver satsa på.

Den andra frågan tangerar det som är övriga

delar inom Riksförsäkringsverkets och

försäkringskassans verksamhet. Hur påverkas de

andra verksamheterna med den här utvecklingen?

Bo Könberg nämnde personalen, men det är också

intressant att se hur själva verksamheten ser

ut.

Till sist har jag en fråga till Anders

Milton om läkarna och sjukskrivningen. Det har

talats om att patienter i princip sjukskriver

sig själva. Förutom utbildning, vad finns det

för åtgärder som man kan vidta för att det ska

bli läkarna som sjukskriver och inte

patienterna själva?

Anna Hedborg: Först beträffande frågan om

tilläggsanslag i år: Vi har ännu inte ändrat

vår prognos. Vi tror att det kommer att

krävas ytterligare pengar, men det har ju även

tidigare år varit så att vi har kommit igen i

slutet på året eftersom vi på sluttampen måste

bli väldigt precisa. Så precis är man

naturligtvis inte i det här skedet. Men det är

fortfarande vår bestämda uppfattning att det

sannolikt kommer att gå åt mera pengar.

När det gäller rehabsiffrorna - märk väl i

försäkringskassorna - tycker jag att det är

väldigt viktigt att gång på gång påpeka att

den viktigaste rehabiliteringen faktiskt sker

hos andra. Vad försäkringskassorna gör är att

försöka samordna i huvudsak andras insatser.

De försöker skapa ordentliga

försäkringsmedicinska utredningar som klargör

vad som måste ske för att en individ ska kunna

återgå i arbete. Men själva rehabiliteringen

sker faktiskt framför allt i sjukvård, på

arbetsplats eller i arbetsmarknadspolitiska

insatser.

Hur många är då föremål för samordnad

rehabilitering i försäkringskassorna? De

siffrorna har legat nästan exakt stilla trots

det ökade antalet sjukskrivna. Det är

naturligtvis ett uttryck för bristande

resurser i försäkringskassorna.

Det är klart att man för närvarande är inne

i en ond spiral när det gäller resurserna i

försäkringskassorna. Man har den stora gruppen

redan sjukskrivna som tar i anspråk resurser i

form av administration för ren utbetalning,

vilket i sig när man är sjukskriven

förutsätter läkarintyg, nya bedömningar, nya

inkomstprövningar osv., något som prioriterar

sig självt. Människor måste kunna överleva.

Det kommer alltså i praktiken först, och de

rehabiliteringssamordnande insatserna kommer

därefter. Det visar sig också att de djupare

bedömningar som man behöver göra inte hinner

göras innan man exempelvis går över till

sjukbidrag osv.

Detta säger också något om den tredje

frågan, om resurser och personal. Det är

naturligtvis så att man på försäkringskassorna

är pressad just när det gäller det som kan

kallas ett växande berg av administration som

man har framför sig när man har väldigt många

sjukfall. Vi har i budgetunderlaget för nästa

år föreslagit att man skulle kunna få en

möjlighet att verkligen gå igenom och avarbeta

de långa sjukfallen, genomföra en ordentlig

bedömning av vad som skulle kunna göras. I

vissa fall kommer det att leda till att man

faktiskt förtidspensionerar dem som ska

förtidspensioneras - inga andra. Det skulle

behövas under en period för att man skulle

komma i kapp. Vi tror för vår del ganska

mycket på den modellen att man får en sorts

prestationsrelaterad ersättning för att

faktiskt göra de här insatserna.

Jag kommer här in på Cecilia Magnussons

fråga om vad som händer i andra delar av

verksamheten. Framför allt kanske det trots

allt är inom sjukhanteringen som

sjukskrivningarna pressar ut

rehabiliteringssamordningen, men det är klart

att det också spiller över på annan

verksamhet. Man är helt enkelt väldigt pressad

i organisationen.

Jag tror att det är viktigt att man får en

möjlighet att komma ut ur den här situationen.

Det är kanske viktigare nästa år än i år

eftersom man också måste preparera sig för en

sådan insats. Man måste ett tag i förväg veta

att man får göra den, så att man kan planera

för den. Naturligtvis är man pressad, och ett

uttryck för det är också en ökad sjukfrånvaro

i försäkringskassorna.

Jag har varit inne på Cecilia Magnussons

fråga om vad som är sjukvård och vad som är

försäkringskasserehabilitering. Det är klart

att det är mycket väsentligare för

rehabiliteringen av sjuka människor att

sjukvården gör rätt saker, men vi har inga

siffror på vilka belopp som krävs eller ens

vilka belopp som i dag används för de grupper

som är sjukskrivna. Det vet vi inte.

Vi tror egentligen inte att långa köer i

sjukvården är någon större fråga. HPH-

utredningen gjorde en genomgång av detta. Om

jag minns rätt var det 3 % av ökningen som

hänförde sig till kösituationen i sjukvården,

så det är nog inte problemet. Däremot är

säkerligen det som Anders Milton talar om,

alltså själva sättet att arbeta med

långtidssjukskrivna människor, sjukvårdens

stora problem.

Anders Milton: Bo Könbergs första fråga var:

Finns det problem med finansiell samordning?

Ja, potentiellt finns det definitivt sådana.

Risken är att de som är i arbetsför ålder

skulle gå förbi dem som inte är i arbetsför

ålder när det gäller att få vård och

behandling i sjukvården. Det var därför som vi

från Läkarförbundets sida var utomordentligt

skeptiska till de FINSAM-försök som gjordes i

början på 90-talet. Vi har sedan sett att

resultaten inte var sådana.

Det som görs när man får pengar via

socialförsäkringssystemet är att man får en

tydligare incitamentsstruktur inom hälso- och

sjukvården. Den klinik eller enhet som gör

saker får pengar för det. På något sätt verkar

det som om det får gränser att suddas ut och

som om kuggarna går i varandra på ett annat

sätt. Det är inte så att folk i övrigt sitter

och latar sig utan det är bara så att man

koncentrerar sig på det man måste göra just

för tillfället och inte gör det där andra som

i och för sig också är viktigt men som måste

vänta.

Erfarenheterna från de här försöken är att

det i princip inte var några problem med att

äldre skulle bli förbigångna, vilket har varit

oron från vår sida. Vi tror att finansiell

samordning är bra. Man måste naturligtvis

följa den, så att inte de äldre eller för den

delen barnen - men det är i första hand fråga

om de äldre - blir förfördelade. Så har det

inte blivit, men det är viktigt att det inte

heller i framtiden blir så.

När det sedan gäller rätt att sjukskriva,

att man ska ha en stabil läkarkontakt osv.

vill jag säga att den viktiga frågan är att de

som bedriver hälso- och sjukvård, i första

hand landstingskommuner, rekryterar, utvecklar

och bibehåller sin personal. Det är

förutsättningen. Om man inte kan göra det är

man ingen bra arbetsgivare. Speciellt om man

av riksdagen har givits rätten att bestämma om

man ska få göra det själv eller om någon annan

ska få tillfälle att etablera sig, blir det

extra viktigt att man faktiskt kan rekrytera,

utveckla och bibehålla personalen. Kan man

inte det är det något som är fel. Jag tror

alltså att det i första hand är det som man

måste göra. Det är viktigare än att fundera

över tillfälliga läkare.

Inte heller vi tror att det går att bygga

upp sjukvården på stafettläkare. Däremot måste

man kunna använda konsulter inom sjukvården,

som man kan göra i all annan verksamhet vid

toppar i arbetsbelastningen, som tillfälliga

vikarier osv. Man kan dock inte bygga upp en

vårdcentral eller en sjukhusklinik på

tillfälliga läkare. Det går visserligen, men

det är inte bra. Det är därför viktigt att de

som äger sjukvården, dvs. landstingen, tar

detta på allvar. Det gör de naturligtvis i och

för sig, men de borde bli mer framgångsrika i

detta arbete.

När det sedan gäller frågan hur man ska göra

i stället tror jag att det är viktigt att det

finns en tidsgräns för försäkringskassan. En

rehabiliteringsplan måste finnas. Vi skriver

också i vårt remissvar att vi tror att det är

bra att man ger arbetsgivaren incitament. För

det första säger vi att vi tror att man kan ha

60 dagars arbetsgivarinträde. För det andra

säger vi att man får försäkra vården för

småföretagare osv. men att man då i stället

ska ge arbetsgivaren möjlighet att, om man har

satt i gång en rehabilitering efter 28 dagar,

låta den andra månaden i stället betalas via

försäkringskassan. Man har då ett incitament

för att komma i gång med en snabb

rehabilitering. Vi tror att det vore bra.

I och för sig tror vi också att man skulle

kunna överväga att ge incitament till hälso-

och sjukvården. Man kan tänka sig att ta 10 %

av sjukskrivningskostnaderna, ungefär 5

miljarder kronor, ge de pengarna till hälso-

och sjukvården och sedan säga att ni i stället

får betala var tionde sjukskrivningsdag.

Sjukskriver ni mindre blir det pengar över,

och sjukskriver ni mer tas det ur

sjukvårdsbudgeten. Man skulle inom den sektorn

då börja fundera mera över hur man gör.

Cecilia Magnusson frågade om patienterna

sjukskriver sig själva. Det gör de

naturligtvis inte. Läkaren skriver det intyg

som går till försäkringskassan, men vissa

diagnoser är av sådan art att det finns

väldigt få objektiva fynd. Man kan inte ta

några laboratorieprover, röntga patienten

eller på något annat sätt undersöka denne

inuti eller utifrån och hitta någonting som

styrker att patientens historia är rätt eller

fel. Det är anamnesen, sjukhistorien, som

berättar om patienten har den här diagnosen.

Till skillnad från många klassiska

diagnoser, även komplicerade sådana, där det

finns kriterier för när man exempelvis har en

viss typ av cancer finns det i de här

diagnoserna inte några riktigt bra kriterier

för när man har sjukdomen i fråga. Det är

diffust, och dessutom har man inte någon bra

behandling.

Som jag sade tror jag att det kan vara

bättre med deltidssjukskrivningar. Jag tror

att det i Norge har varit så att man kunnat

ordinera närvaro på jobbet med full lön,

varvid kassan står för lönen. Jag tror att

detta inte har slagit så väl ut i Norge, och

det är kanske inte just så som man ska göra,

men tanken att man på något sätt ska ha en

kontakt med sin arbetsplats tror jag är

viktig. Man bör också tidigt komma i gång med

en rehabilitering, så att den enskilda

människan socialt sett inte definierar sig

själv som inte tillhörande arbetsmarknaden.

Den anställde bör ha kontakt för sin egen del,

och arbetskamraterna bör också definiera den

här personen som en som tillhör dem, som en

som är med i arbetskraften och ska komma

tillbaka. Alltså: en tidig rehabilitering och

inte hel sjukskrivning.

Alf Eckerhall: Bo Könberg frågade mig om

erfarenheter som man kan få från privata

företag och om inflytande. Sjukfrånvaron under

80-talet var ju, som vi har sett på bilder,

tämligen besvärande, inte minst i privata

företag. Det var till stor del det som låg

till grund för att dåvarande SAF drev linjen

om en sjuklöneperiod. Man kan säga att den

argumentationen påbörjades 1981, och den kom

starkt tillbaka under slutet av 80-talet när

vi såg de höga siffrorna.

Tanken var att stimulera företagen att vidta

olika åtgärder. Sjuklöneperioden satt hårt

inne. Den genomfördes först 1992, men

erfarenheterna av den talar för att det blev

en beteendeförändring. För att generalisera

lite kan jag säga att man tidigare anmälde på

morgonen eller fram på förmiddagen till

telefonväxeln att man var sjuk, men efter den

här åtgärden utgick påbud om att man vid

sjukdom i stället så fort som möjligt skulle

anmäla sig till sin närmaste chef. Många

företag införde också som punkt nummer två att

närmaste chef efter ett antal dagar skulle ta

kontakt med den anställde för att höra efter

hur han eller hon mådde och om det var något

som man kunde hjälpa till med.

Detta hade bl.a. till följd att man kände

sig behövd, och det ledde till en

beteendeförändring. Andra inslag, som i och

för sig kom tidigare, i slutet på 70-talet och

på 80-talet, var att man bildade egna

riskbolag. Man tyckte att försäkringspremierna

var för höga och kanske att risktänkandet på

företaget var för dåligt, och man tog då över

en väldigt stor självrisk i ett sådant här

bolag, som man själv ägde. Vidare hade man

återförsäkring på det för att klara stora

skador.

Det här bolaget - låt mig kalla det så -

hade en enda uppgift, nämligen att ta hand om

risker. Risker var det roligaste som de

visste, och de kunde gälla brand, vatten eller

vad som helst. Jag vet att många längtade

efter att få ta hand om även sjukrisker och

olycksfallsrisker. Verksamheten bedrevs på det

sättet, naturligtvis inte för att öka riskerna

utan för att så mycket som möjligt minska

riskerna. Det blev ett risktänkande som

sipprade genom företaget till den sist

anställde, och det stimulerades på olika sätt

genom information. Det blev kanske också

belöningar till dem som hade varit lyckosamma

i sitt risktänkande.

Jag tycker att det ska bli intressant att se

vad som nu händer i Gävle och i Sundsvall, där

man har följt samma linje. Jag är inte helt

insatt i detta utan jag har bara i tidningarna

sett att man har bildat ett gemensamt bolag

för att ta hand om risker. Det här är sådant

som påverkar tänkandet.

Ett annat tänkande som vi har sett under

alla tider som vi har mätt gäller skillnaden

mellan små och stora företag. Denna visar sig

också i SCB:s mätningar. SCB anger att de

företag som har färre än 20 anställda har i

genomsnitt hälften av den sjukfrånvaro som de

som har fler än 20 anställda har. Detta har vi

sett under alla år. Vi gjorde i början på 80-

talet en noggrann undersökning, och resultatet

var att små företag har subventionerat stora

företag. Man kan i dag också påstå att privata

företag subventionerar övriga delar av

arbetsmarknaden. Sjuklöneperioden för små

företag var i de flesta fall väldigt bra, men

den medförde en hög risk, och man vet inte

förrän i efterhand hur det har blivit.

Det är fortfarande i dag ett mycket stort

obehag att det är på det viset. Jag vill ännu

en gång understryka att det verkligen är

anmärkningsvärt att statsmakterna, kanske i

synnerhet den första statsmakten, inte har

rättat till detta. När vi argumenterade på 80-

talet var ett av villkoren inte bara att man

skulle sänka arbetsgivaravgiften i motsvarande

mån utan också att man skulle ha en

återförsäkring för små företag. Den som i dag

finns räcker inte till. Det är utrett och

fastställt att den som finns i

försäkringskassan är för dålig. Det är bara

5 000 företag av de 200 000 som är med där.

Det som gäller inflytandet osv. rymmer många

frågor. Som jag nämnde gäller det en god

arbetsmiljö rent generellt och enligt lag och

bestämmelser i övrigt från Arbetsmiljöverket,

men också att arbetsplatsen görs attraktiv,

vilket kan ske på olika sätt, naturligtvis

bl.a. genom inflytande. Men det gäller också

en hel massa annat: att man känner sig behövd

och kanske att det finns möjligheter till

friskvård, som jag nämnde. Många företag

driver projekt för att uppmärksamma

sjukfrånvaron, och de drivs som regel i samråd

med de anställda. Det är ett inflytande så

gott som något, och det är väldigt viktigt.

Alla måste vara med på vagnen.

Inflytande är naturligtvis viktigt, men det

är också viktigt att det finns ett gott

ledarskap, som kan ta hand om detta, och en

god arbetsledning. Alla de här bitarna måste

fogas samman till en helhet.

Ordföranden: Jag ber er återta de platser som

ni har så att vi kan fortsätta utfrågningen.

Vi har ju begränsad tid till vårt förfogande -

vi ska sluta kl. 12. Det är många som har

begärt ordet, och det är också viktigt att ge

utrymme för övriga inbjudna här i dag som inte

har haft möjlighet att säga något till oss

direkt. Jag kommer därför att ge också dem

ordet. Detta gör att jag uppmanar er alla att

fatta er kort och koncist i de frågor som ni

ställer och svar som ni ger.

Désirée Pethrus Engström (kd): Som många har

sagt här är detta ett komplext problem. Det

finns inga enkla lösningar när det gäller hur

vi ska komma fram till minskade

sjukskrivningar, som ändå måste vara det som

är riksdagens uppdrag. Det gäller att minska

både kostnaderna för samhällsekonomin och

lidandet för den enskilde individen som inte

får hjälp och stöd i sin situation.

Det systematiska arbetsmiljöarbetet måste

naturligtvis fungera oerhört bra för att

förebygga sjukdom. Arbetsgivaren har

naturligtvis ett begränsat ansvar för

individens utveckling och för de förändringar

som sker i en människas hälsostatus. Därför

behövs det bra företagshälsovård och bättre

utbildning för läkare.

Sedan har vi också den del som jag inte

tycker fungerar, nämligen

rehabiliteringsorganisationen. Man skulle

kunna säga att rehabiliteringsverksamheten mer

eller mindre har kollapsat, och frågan är vad

man ska göra för att den också ska fungera som

en del i stöttepelaren när det gäller hur man

förebygger framför allt

långtidssjukskrivningarna, som så småningom

oftast resulterar i förtidspension.

Jag har först en fråga till Anders Milton.

Du tyckte att man skulle ordinera närvaro på

jobbet. Det tror jag är bra i många fall, men

samtidigt är det svårt att ordinera närvaro på

jobbet när man vantrivs där. Mer resurser till

hälso- och sjukvården hjälper inte heller

mycket om man vantrivs på jobbet. Då har

arbetsgivaren naturligtvis en viktig funktion

när det gäller att titta på om det finns några

andra arbetsuppgifter som den här personen kan

ha.

Jag tror också på dialogen med

försäkringskassan om alternativa åtgärder; man

får fråga sig om det finns någonting annat som

personen behöver någon annanstans. Jag skulle

vilja fråga vilken dialog du anser att läkarna

i dag för med försäkringskassorna för att

hitta alternativ till sjukskrivningar.

Det viktigaste, sade Anna Hedborg, måste ske

någon annanstans. Då blev jag lite orolig -

vadå någon annanstans? Det kändes som en lite

passiv hållning, och det var oroväckande. Vem

har då ansvaret för samordningen av

rehabiliteringen och för att den inte fungerar

i dag?

Läkarintyg och regionala skillnader

diskuteras mycket. Är de läkarintyg som kommer

in bra underlag? Det finns alltså stora

skillnader i sjukskrivningsmönstren. De

underlag som kommer in till

försäkringskassorna är som sagt bara underlag,

och sedan är det egentligen upp till

försäkringskassan att bedöma om de är

realistiska. Då måste man samtala med

individen och titta på vilken

sjukskrivningsorsaken är och om det finns

någonting annat som man kan göra än att

sjukskriva. Vilka möjligheter har

försäkringskassan i dag att följa upp

relevansen av sjukintygen? Det är en fråga

till Anna Hedborg.

Hans Andersson (v): Först vill jag säga att

jag är glad över att inledarna har visat på en

komplex bild och komplexa sammanhang. Det

finns inte några enkla lösningar - det finns

för mycket i debatten av det.

När det gäller frågan från Alf Eckerhall om

huruvida det finns någon särskild händelse som

har utlöst detta så tror jag inte att det

finns det i förfluten tid. Men den 15

september inträffar en händelse av betydelse

för politiska partier, vilket brukar utlösa

åtminstone motionsbehov.

Jag har dock några synpunkter av lite mer

kritisk art. Jag är inte överraskad över vad

ni sade, utan det stämmer mycket väl med vad

jag menar. Men jag har några fall som jag vill

ta upp. När det gäller de variationer som vi

har så vill jag inte veta att de finns - det

vet jag sedan flera år - utan varför de finns.

Som Anna Hedborg pekade på är det groteska

skillnader som finns geografiskt. Jag har sökt

en förklaring till skillnaderna mellan

Norrland och södra Sverige och mellan dem som

har jobbat i skogen, i gruvor osv., dvs.

branschmässigt. Men det går inte! Jag kan i

och för sig hitta etniska skillnader, dvs.

delar av Stockholm och Göteborg som har höga

sjukskrivningstal på grund av grupper av

invandrare som har svårigheter osv. Men så

länge jag inte vet varför det skiljer sig åt

från geografisk synpunkt med en faktor 2-3-4

så är det ju totalt mörker när jag ska leta

efter orsaker och lösningar. Detta skulle jag

vilja veta något om. Hur är det med forskning

och studier på det här området? Har ni något

mer att säga än att det finns skillnader?

Det är på samma sätt när det gäller

arbetsplatser. Det finns arbetsplatser av

samma storlek och i samma bransch som håller

på med nästan samma sak som skiljer sig åt med

en faktor 2-3. Inga förklaringar kommer från

dem som handhar frågorna.

Alf Eckerhall nämnde skillnaden mellan

privat och offentligt. Men när jag har försökt

titta på det och standardiserat för kön och

demografi så ser jag inte så stora skillnader.

Ska jag också ta hänsyn till att den privata

sektorn har avtalspensionerat bort - ett annat

missbruk av systemen - väldigt många i den

ålder där man drabbas av högre grad av sjukdom

så blir resultatet än mindre skillnader. Även

där skulle jag vilja se mycket bättre studier

av dem som sitter på statistik och är

initierade.

Nästa punkt rör framför allt Anders Milton.

Det är naturligtvis förskräckligt när läkaren

inte vet vad som är problemet: diagnos oklar

och behandling oklar. Då återstår

sjukskrivning, som egentligen inte har med

medicin att göra utan som är en koppling

mellan den medicinska arenan och ett helt

annat system. Jag menar som lekman att det

delvis har spårat ur. Diagnoserna är inte

reella i många fall. Du antydde också det, och

du antydde även kulturella skillnader. Men

läkare arbetar ju efter vetenskap och beprövad

erfarenhet, och vi har ju inte någon särskild

vetenskap i Ångermanland eller någon särskilt

beprövad erfarenhet som vi ska ta hänsyn till

i Norrbotten eller Kista. Det krävs mer, och

jag är förvånad över att inte

läkarprofessionen har gjort mycket mer av

studier och tagit upp detta som ett stort

problem, även etniskt, från er synpunkt. Jag

efterlyser också utvärderingar av

behandlingsmetoder, dvs. mer systematik och

professionalitet. Det jag ofta får höra från

experter är ungefär det som jag själv ligger

och funderar på hemma i sängen - och jag

funderar på många kloka ting men inte så att

jag skulle prestera någonting på symposier av

det.

Det gäller också arbetsplatserna. Jag tror i

alla fall att företagshälsovården, som någon

nämnde, var någonting som låg emellan arbetet

och behandlingssfären. Jag tror att det var

oerhört viktigt, och det hade ju också en

medicinsk profession inbyggd. Systematiskt

arbetsmiljöarbete är oerhört viktigt, men det

är också den kontinuerliga uppföljningen av

människor socialt, medicinskt och på annat

sätt. I Fors bruk som ligger hemma i Dalarna,

i Avesta, har man lyckats mycket bra - fast i

och för sig har man också där

avtalspensionerat bort en del människor. Det

är inte så konstiga åtgärder det handlar om,

utan mycket common sense.

Slutligen vill jag säga något till Alf

Eckerhall. I den statistik som du visar från

norskt håll kunde jag inte se att det var

åtskilt när det gäller sjukskrivningslängd

osv., utan det var en hopblandning av kort-

och långtidssjukskrivningar. Då får man fel

siffror och ingen insikt alls. Det måste man

titta på.

Jag är också mycket tveksam till att

ersättningsnivåer har någonting att göra med

att vi har en stegrad sjukskrivningsnivå efter

1997. Jag menar att det är att söka på helt

fel ställe, även om Svenskt Näringsliv ofta

söker där.

I den långa listan från Svenskt Näringsliv

saknade jag framför allt någonting som utgick

från arbetsplatsens strategi. Där tror jag,

precis som Hedborg, att lösningen ligger. Du

hänvisade i och för sig till

Arbetsmiljöverkets föreskrifter, men dessa ska

ju implementeras, och det är där det stora

felet ligger. Det är inte lag och föreskrifter

som är fel utan det är huvudsakligen

implementeringen, utbildningen, engagemanget

och strategin.

Jag hade fler synpunkter, men jag tror att

jag har bränt den tid som jag har fått

tillstånd till.

Lennart Klockar (s): Fru ordförande! Jag har

redan fått svar på en del av mina frågor. Men

jag tänkte ta upp det som man nämnde först här

om att det ser olika ut i länen. Åtminstone

när man nämner Norrbotten så vet man att det

finns kommuner som har låg sjukfrånvaro. Där

kan man se på kontinuiteten. Jag delar Anders

Miltons uppfattning om att det inte går att

bedriva någon vårdcentral med stafettläkare.

Kontinuiteten har alltså en oerhört stor

betydelse.

Anders pratade om det här med arbetsplatsen,

som andra också har berört. Jag uttrycker det

som aktiv sjukskrivning. Tolkar jag dig rätt

om jag tror att du menar att ni inte kan

föreskriva motion eller besök på

arbetsplatsen, deltagande i samrådsverksamhet

eller annat? Jag tycker att det vore rimligt.

Den andra delen när det gäller

sjukskrivningarna är detta: Varför är det så

förvånansvärt få sjukfall som slutar med en

deltidssjukskrivning? Man är alltså helt

arbetsoförmögen en dag och helt frisk nästa

dag! Det borde rimligtvis vara så att man ska

öka det hela. Vad kan man från Läkarförbundet

göra för att öka deltidssjukskrivningarna? Jag

tror att detta är positivt för närvaron på

arbetet sedan. Man kommer tillbaka fortare.

Jag tänkte på en sak när Alf Eckerhall

visade en bild av hur sjukfrånvaron har gått

ned i näringslivet. Sjukfrånvaron bör gå ned i

samband med det som vi hade i samband med

Arbetslivsfonden. Det bedrevs olika

verksamheter ute på företagen som gav goda

resultat. Kan det vara en del i den minskade

ohälsan att Arbetslivsfonden fanns?

Nästa fråga på det temat blir: Skulle det

vara värt att införa något liknande system som

det som Arbetslivsfonden innebar för att komma

till rätta med ohälsan?

När du talar om att 90 % trivs i arbetet

tycker jag att det är oerhört goda

förutsättningar. Samtidigt visar du bilden av

att man skulle kunna förbättra arbetsmiljön

för 77 %. Jag får inte riktigt de två sakerna

att gå ihop. Det är så många som trivs, men

samtidigt behöver man åtgärda arbetsmiljön för

77 %. Kan du utveckla det på något sätt? Det

kanske inte gäller den fysiska miljön, utan

den psykosociala arbetsmiljön. Och vad har ni

för inställning till ökat ansvar och ökade

befogenheter? Du nämnde det här med inflytande

osv., men jag tolkade dig så att du var lite

tveksam till det. En följdfråga till den som

jag ställde till Anders gäller

deltidssjukskrivningarna. Hur ser man från

näringslivet på en ökad deltidssjukskrivning?

Anna Hedborg: Jag fick frågor från Désirée om

hur det egentligen står till med

självförtroendet i administrationen. Det kan

nog i och för sig behöva utvecklas en

professionell hållning till denna process, och

det håller vi också på med. Det pågår ett

utvecklingsarbete på den punkten som är

viktigt och som kan göra nytta. Men det som

jag tillät mig att uttrycka med detta om att

det viktigaste måste ske någon annanstans är

det faktum att försäkringskassan visst har en

väldigt viktig roll när det gäller att se till

att det finns planer för vad som ska ske.

Försäkringskassan ska försöka puffa på

samarbetspartner av olika slag så att de gör

sin insats. Men de stora

rehabiliteringsinsatserna för människor sker

ändå på arbetsplatsen, i sjukvården, av

arbetsförmedlingen eller socialtjänsten. Det

gäller de tunga, stora, svåra och

professionellt krävande

rehabiliteringsinsatserna för människor.

Jag tycker att det kan finnas anledning att

peka på de studier som har gjorts av vad som

är effektfullt vid längre sjukskrivningar och

de lite vagare diagnoserna. När vi gör

utvärderingssatsningar på det området - och

det har vi försökt göra - så är det väldigt

svårt att hitta några riktigt effektiva

metoder utom detta att det som sker på

arbetsplatsen är viktigt. Det är viktigt att

man gör någonting på arbetsplatsen, att man

får byta arbete eller i vissa fall får byta

arbetsplats. Det finns studier som visar att

den absolut mest kraftfulla åtgärden för många

av de långtidssjukskrivna, som verkligen leder

till återgång i arbete, är att man kan få byta

arbete. Det säger kanske någonting om att vi

kan behöva föra ett resonemang om

arbetsmarknadspolitikens möjligheter i

sammanhanget. De facto är det inte så att

arbetsmarknadspolitiken har en uppgift i dag

när det gäller att hjälpa människor som har

ett arbete till ett nytt arbete. Man har

varken den uppgiften eller resurserna för den.

Men vi vet att det är en oerhört viktig

möjlighet att arbeta med detta.

Det är naturligtvis viktigt att

försäkringskassorna kan och har tid och

möjligheter att göra sin del av arbetet, som

bl.a. handlar om att säkerställa att det finns

en plan för återgång om det är möjligt.

Anders Milton: Låt mig anknyta till vad Anna

Hedborg sade till Désirée Pethrus Engström.

När det gäller närvaron på arbetsplatsen är

det naturligtvis riktigt att alla inte vill gå

tillbaka till den arbetsplats där de har

varit. Bl.a. därför tror vi att det är viktigt

att man ger större makt till den enskilde. Det

kan vara ett kompetenssparande som innebär att

man kan vidareutbilda sig själv utifrån sina

egna önskemål. Vi har i andra sammanhang från

SACO:s sida sagt att man också skulle kunna

tänka sig att ordna anställningsskyddet på ett

annat sätt än i dag. I dag är det ju knutet

till en arbetsgivare, men det skulle kunna

vara knutet till arbetsmarknaden, så att man

kan byta arbetsgivare utan att man förlorar

sin senioritet.

Du ställde också en fråga om vår dialog med

försäkringskassan. Man kan säga att den

dialogen naturligtvis färgas av att

försäkringskassans anställda medarbetare har

för mycket att göra som det är nu. Det ropas

en del från läkarhåll, men man får inte alltid

svar - eller så tar det tid innan man får

svar. Vi tror att dialogen skulle kunna bli

bättre, om man uttrycker sig positivt. Det

finns utrymme för förbättringar. Som vi

skriver i vårt remissvar tror vi också att en

statlig myndighet vore en bättre

organisationsform för försäkringskassorna än

den man har i dag.

Hans Andersson frågar varför vi vet så lite.

Det är helt enkelt för att det inte finns

någon bra statistik. Det är ett av problemen

på området. Jag vill inte säga att det är en

följd av försäkringskassesystemets

organisation, men i vilket fall som helst så

är det på det här sättet. Ni har ingen bra

statistik till ert förfogande, och vi har det

inte heller. Jag är inte heller utan vidare

säker på att RFV har det. De körningar som

görs är i princip manuella körningar, där man

tar fram det hela och tittar på sjukligheten.

Det är helt enkelt undermålig statistik. Vi

brukar inte alltid efterfråga stora register

från Läkarförbundet, men i det här fallet

behövs det förbättringar.

Man frågar också varför vi inte har gjort

mer. Vi är tagna på sängen av det här, precis

som alla andra. Ohälsotalet har ju i princip

fördubblats de senaste fem åren, och det har

ingen kunnat förutse. Vi är beredda att göra

mer, men vi erkänner även i detta fall att vi

hade kunnat göra mer tidigare. Jag visar

ödmjukhet här.

Lennart Klockare undrar om vi kan sjukskriva

på deltid osv. Självfallet - det borde vi göra

mer. Där behövs en dialog med

företagshälsovården och med arbetsgivaren för

att försöka få den individ som det handlar om

att få vara på sin arbetsplats på deltid. Vi

bör även förskriva motion, bättre kost osv.,

säger han. Det är ju en sak som den enskilde

måste avgöra själv - om han eller hon vill

motionera eller äta bättre. I vilket fall som

helst är det vår uppgift att försöka ge

information om detta.

Inom läkarkåren har vi satt i gång en

diskussion just för att se hur vi sjukskriver,

på vilket sätt vi gör det och varför vi har de

stora skillnader som finns. Vad kan vi göra

för att lära oss av varandra och använda detta

instrument på ett bättre sätt än vad vi har

gjort hittills? Vi har satt i gång med detta,

men vi är inte klara.

Alf Eckerhall: När det gäller skillnader

mellan kommuner och län så är jag övertygad om

att en stor del av skillnaderna beror på att

man helt enkelt tillämpar lokal praxis. Vi har

föreslagit från vårt håll att man borde ge

försäkringskassorna ett ordentligt lyft så att

försäkringskassorna själva får bestämma. I

försäkringsbolagen bestämmer man själv, och i

normala myndigheter bestämmer man också. Men i

försäkringskassorna är det folk utifrån som

kommer in och ska sitta och bestämma i

socialförsäkringsnämnderna och som i övrigt

inte har någon anknytning till

försäkringskassan. Denna fråga är utredd, och

förslag har lagts fram.

Jag tror att det är nödvändigt att

statsmakterna sätter ned foten och ser till

att det blir enhetlighet. Själv är jag

övertygad om att en stor del av siffrorna i

sjukförsäkringen används för annat ändamål,

t.ex. arbetslöshet, på vissa håll. Det är

alltså arbetslöshetsförsäkring, och det är det

inte meningen att det ska vara, utan det ska

vara arbetsoförmåga.

Det är inte rimligt att det är så stora

skillnader som det är mellan kommuner,

försäkringskassor och län. Tar man ett län så

ser man att det är så sammansatt att

skillnaderna inom olika branscher jämnar ut

varandra. Då borde det inte vara så stor

skillnad mellan de nordligaste länen och

Halland, tidigare Skaraborg och Kronoberg. Det

måste finnas en rimlighetsgräns någonstans.

Men gör man ingenting så kommer det att

fortsätta på det här viset, och den lokala

praxisen kommer att finnas kvar. Ärendena

överklagas inte heller, utan det är i princip

bara avslagsärendena som överklagas.

Visserligen finns det en möjlighet för

kassorna och för Riksförsäkringsverket, men

det sker ytterst sällan. Med hänsyn till ett

rimlighetsantagande så tror jag att det finns

sådana förklaringar till skillnaderna.

När det gäller kort- och

långtidssjukskrivningar så har vi ett digert

material - men jag överskred nog ändå

talartiden på tio minuter. Jag är beredd att

berätta vidare om detta, men kanske inte just

nu, för då blir vi sittande här. Jag visar

gärna siffror på kort och på lång

sjukskrivning för utskottet och för Hans om

intresse finns för detta. Det är en riktig

iakttagelse att det är lite klumpigt att slå

ihop alltihop, men jag ansåg att jag hade skäl

till det med hänsyn till tiden.

Jag är inte helt uppdaterad när det gäller

Arbetslivsfonden, men jag har för mig att man

inte drog några sådana slutsatser av den som

att den skulle ha påverkat sjukskrivningarna.

Alla var med och betalade till den, men sedan

var det väl i huvudsak större företag som tog

hand om pengarna. De små företagen hade inte

tid att driva projekt.

Jag har svårt att se att det skulle vara

någon framgångsväg.

Jag kan nämna att vi inom

avtalsförsäkringarna sätter av ganska stora

belopp på det här området. AFA-försäkringarna

ägs tillsammans av Svenskt näringsliv och LO,

och PTK är med på ett litet hörn när det

gäller trygghetsförsäkringen. Där, och i

övrigt på avtalsförsäkringssidan, sätter vi av

drygt 150 miljoner kronor varje år till

information. Det är alltså väldigt många som

får information om försäkringarna, såväl

socialförsäkringarna som de avtalade

försäkringarna. Där kommer också frågor in som

vi har varit inne på här i övrigt, t.ex.

rehabilitering. Med så mycket pengar når man

ganska långt.

Dessutom sätter vi av rätt mycket pengar

till forskning och olika projekt. Under de

senaste åren har det gått 100 à 200 miljoner

kronor per år från AFA till olika projekt.

Bl.a. drivs försök i några företag där

meningen är att man ska finna lämpliga

lösningar som kan användas på bred front av

andra företag. Det pågår alltså väldigt mycket

och sker stora insatser på det här området.

Jag kan också nämna att vi har avsatt 50

miljoner kronor till att stimulera

rehabiliteringsverksamheten. Man tyckte nog

att den gick lite trögt från

försäkringskassans sida, och de här pengarna

ger möjlighet att täcka halva kostnaden för en

rehabiliteringsåtgärd. Det har varit lite på

försök, men jag tror att det har fallit väl

ut. Det sker också under medverkan av

försäkringskassan. Man kan säga att vi åker

snålskjuts på försäkringskassan, men vi stöder

också försäkringskassans verksamhet. Pengarna

går alltså till enskilda rehabiliteringar.

När det slutligen gäller det här med 93 %

och 77 % tycker jag inte att jag ska sitta och

tolka det. Jag överlämnar gärna den här TEMO-

undersökningen till utskottets ledamöter, och

sedan tycker jag att ni har minst lika stora

förutsättningar som jag att dra era slutsatser

själva. Men jag anser nog att 93 % och 77 %

inte behöver stå i motsatsställning. När det

gäller arbetsmiljön är det väl känt att svensk

arbetsmiljö ligger väldigt väl till i

internationell jämförelse. Enligt Eurostat,

dvs. statistiken för EU-länderna, ligger vi

väldigt lågt när det gäller arbetsolycksfall

och olycksfall som leder till dödsfall. Det,

menar jag, visar att arbetsmiljön i svenska

företag i genomsnitt är förhållandevis bra.

Dödsfallskurvan från 1950 fram till nu går

nästan som en skidbacke, från 500-600 per år

ned till i storleksordningen 45. Det är

naturligtvis sorgligt det också, men det är en

väldig minskning. Man får nog säga att det är

ett framgångsrikt arbetsmiljöarbete.

När det i övrigt gäller det som Hans

Andersson var inne på tycker jag nog att jag

var tillräckligt mångordig i svaret till Bo

Könberg. Jag får hänvisa till vad jag svarade

honom.

Kerstin-Maria Stalin (mp): Jag begärde ordet

när Anders Milton hade sagt att läkarna

sjukskriver därför att det är vad patienten

vill. Då kände jag: Det där är lite för

enkelt. Ibland tror jag att patienten kan tro

att detta är det enda som finns att ta till.

Ofta kan läkarna också ha så kort om tid - de

jobbar i moduler osv. - att de inte hinner

föra ett riktigt bra resonemang. Med en dialog

där skulle man kunna komma fram till att det

kanske inte behövs någon sjukskrivning alls

eller en väldigt kort.

När Anna Hedborg talade om en ond spiral i

försäkringskassorna hade jag redan begärt

ordet. Jag är förresten hemskt glad att vi

pratar mycket om försäkringskassorna.

Försäkringskassorna har ju måst spara mycket

och dra in personal bl.a. på grund av det

stora nya datorsystem som är på gång,

utvecklingsprogrammet. Det bidrar väldigt

mycket till den onda spiralen. Jag skulle

vilja höra lite om hur det står till med detta

och vad man tänker göra åt det.

Birgitta Carlsson (c): Många av de frågor jag

hade från början har jag fått svar på. Jag ska

ända lyfta några, bl.a. det här med större

satsningar på friskvård. Anna Hedborg nämnde i

början hur viktigt det var att man satsade

innan människor blev sjuka, och vi pratade om

finansiell samordning och andra typer av

samordningar när folk väl är sjuka. Finns det

ingen möjlighet att samordna verksamheten för

att verkligen få fler arbetsplatser att satsa

på friskvård? På de arbetsplatser där man har

satsat på friskvård har ju sjukskrivningarna

sjunkit ganska rejält. Det finns flera försök

som visar på detta. Det känns väldigt viktigt

att göra det.

Sedan var det intressant att lyssna när

Anders Milton tog upp det här med

elöverkänslighet och amalgamförgiftning. Det

är annars områden som det nästan har varit

hysch-hysch omkring. Det har varit

tveksamheter kring betydelsen av detta, och

många som har drabbats av just de här

åkommorna har ifrågasatts. Därför känns det

bra när läkarrepresentanten tar upp frågan i

det här sammanhanget. Många människor har mått

väldigt dåligt av att inte bli trodda när de

haft den här typen av problem, både

elöverkänslighet och amalgamförgiftning. Det

känns bra att detta kommer upp på tapeten.

Men hur kan vi jobba för att få fler att

satsa på friskvård?

Margit Gennser (m): Vi såg allihop att det

hände någonting 1998. Vi behöver inte

diskutera vad som hände, för det vet ni. Men

vad som inte har påpekats är att vi just då

också kom in i en högkonjunktur. En

högkonjunktur, tillsammans med lite bättre

ekonomiska villkor när man känner sig

arbetsoförmögen, leder naturligtvis till helt

andra förväntningar. Vi hade haft en ganska

jämn utveckling från första hälften av 90-

talet, och sedan gick sjukskrivningarna

kraftigt upp. Detta ledde i sin tur till en

chock för systemet, där man alltså fick

flaskhalsar. Man fick mer och mer

sjukskrivningar och skulle betala ut mer

pengar, och det ledde naturligtvis till att

ärenden låg längre. Ligger ärenden längre och

väntar blir folk sjukskrivna längre. Vi vet

också att om vi inte tar itu med problemen

snabbt så får vi mycket svårare att få folk

tillbaka till arbetet.

Då är min fråga, som jag i första hand

ställer till Alf Eckerhall och Anders Milton:

Vilka tre åtgärder skulle ni råda utskottet

att föreslå för att få ett snabbt genomslag på

sjukskrivningseffekterna och därmed få ned

inflödet? Får man ned inflödet får man

sannolikt resurser över att även kunna ta

bättre itu med de mer långsiktiga fallen.

Den andra frågan följer upp vad Kenth

Pettersson från Arbetsmiljöverket sade. Risken

när man går in och ska lösa upp den här typen

av köer vid flaskhalsproblem är att man ger

alltför mycket pengar på en gång. Då skapar

man nämligen nya flaskhalsar. Vi ska komma

ihåg att pengar inte löser alla problem. Vi

har också problem på bl.a.

personalresurssidan. Hur skulle ni vilja se

infasningen av de olika åtgärderna?

Sedan har jag en fråga till Anna Hedborg.

Försäkringskassorna har i förhållande till

genomsnittet 50 % för hög sjukskrivning. Vilka

snabba åtgärder ska Riksförsäkringsverket -

eller försäkringskassorna egentligen, för

Riksförsäkringsverket har ingen orderrätt

gentemot försäkringskassorna - vidta för att

klara ut detta? Går det verkligen att anställa

folk när så många i personalen är sjukskrivna?

Hur klarar man då introduktionen?

Margareta Cederfeldt (m): Min första fråga är

till Anna Hedborg. Precis som sagts här

tidigare är det en paradox att vi lever allt

längre samtidigt som sjukskrivningstalen ökar.

Jag kan inte få den ekvationen att gå ihop. Du

visade statistik som visade hur

sjukskrivningstalen varierar inom län och

kommuner, och då undrar jag: Har

Riksförsäkringsverket gjort ytterligare

studier för att se vilka andra variabler som

är av betydelse för variationerna?

Jag vill också ta upp en annan fråga. Vi har

den senaste tiden fått nya uppgifter som visar

att en ny grupp som blir alltmer sjukskriven

är yngre personer, framför allt män under 30

år. Jag skulle vilja höra Anna Hedborgs

kommentarer kring detta.

Till Anders Milton vill jag ställa en fråga

som delvis redan har berörts. Den handlar om

läkarnas sjukskrivningar. Jag skulle vilja ha

en redogörelse för hur Läkarförbundet arbetar

för att få större konsensus när det gäller

läkarnas sjukskrivningar.

Anders Milton: Jag börjar med Margareta

Cederfeldts fråga. Vi har sammankallat ett

möte med representanter för de specialiteter

som sjukskriver mest - allmänmedicin,

företagshälsovård, ortopedi, psykiatri och

några till - dit vi också hade bjudit in Jan

Rydh. Där diskuterade vi hur vi nu ska gå

vidare för att internt i kåren komma överens

om hur vi bäst ska sköta våra patienter.

Uppenbarligen skulle vi kunna göra någonting

annat än det vi gör i dag som antagligen vore

bättre för patienterna. Att den underliggande

sjukligheten skulle ha ökat så påtagligt är,

som vi sade från början, svårt att se. Ohälsan

kan ha ökat i meningen relationen till

arbetsplatsen, men när det gäller hur vi ska

behandla detta har vi inte riktigt hittat

lösningen än.

Jag går sedan tillbaka till Kerstin-Maria

Stalins fråga om att man sjukskriver bara

därför att patenten vill det. Riktigt så

enkelt är det naturligtvis inte. När patienten

kommer och har reella, subjektiva besvär och

säger att han eller hon inte orkar gå till

jobbet - det kan vara en

utmattningsdepression, eller någonting annat

som är svårt att objektifiera men som ändå

finns där - är det kort om tid. Patienten har

de här besvären och vill bli sjukskriven. Om

vi då inte har något bra alternativ - det

finns kanske ingen företagshälsovård, man har

ingen pågående rehabverksamhet, det är svårt

med kassans verksamhet osv. - ja, då blir det

lätt sjukskrivning, även om vi borde veta

bättre. Vi borde övertyga patienten om att det

för hans eller hennes skull är bättre med

någonting annat än hel sjukskrivning.

Men man ska också komma ihåg en sak: Om man

vägrar att sjukskriva en patient, eller vägrar

att sjukskriva på det sätt som patienten vill,

kan patienten för det första gå till någon

annan och för det andra gå till medierna. Det

är alltid lätt att i medierna framställa den

stackars eländige patienten och den stygge

doktorn som sitter där och vägrar ge patienten

det han eller hon tycker sig ha rätt till. Det

är alltså en komplex situation. Därför är det

viktigt att vi arbetar med den på ett mer

generellt plan, så att vi också får upp ett

medvetande bland våra patienter om de här

besvären.

Margit Gennser frågade om tre åtgärder för

att få ned inflödet. Först tror jag att man

måste sätta upp ett mål om att man faktiskt

ska få ned det. Sedan tror jag att man måste

arbeta över hela orgeln, så att säga. Det är

en stor orgel, detta. Företagshälsovården

måste få bättre resurser och byggas ut, och

även hälso- och sjukvården. Désirée Pethrus

Engström tyckte att det här med sjukvården

kanske inte var lika viktigt, men många av

dessa patienter ska rehabiliteras medicinskt

och då behövs det alltså resurser i

sjukvården. Slutligen tror jag att det

samarbete som nu håller på att inledas mellan

Riksförsäkringsverket, arbetsgivarsidan,

Försäkringskasseförbundet, läkarkåren och

andra intressenter för att se vad vi gemensamt

kan göra är oerhört viktigt, dvs. att man får

en gemensam uppfattning om vilken väg man ska

gå. Vet vi bara vilket målet är och att de

andra delar målet, ja, då kommer var och en av

oss att bidra med de delar vi kan. Det gäller

att få alla att sjunga efter samma partitur.

Anna Hedborg: Kerstin-Maria Stalin frågade hur

det var med datorsystemens kostnader och

neddragningsbehoven på grund av dem. Själva

grundidén med datorsystemen är faktiskt att de

ska spara pengar. Problemet är väl snarast att

vi inte har gjort detta tidigare. Det betyder

å andra sidan att det inte är så stora

neddragningar i försäkringskassorna på grund

av att det hittills har kostat mycket.

Naturligtvis måste de här datasystemen

betalas, men de ska till för att arbetet ska

underlättas. På det bör man gå plus, annars

har vi gjort fel. Förhoppningsvis kommer det

också att visa sig.

Resursproblemet har ju att göra med att

volymerna i inflödet har ökat så otroligt. Där

skulle jag vilja anknyta till Margit Gennsers

fråga om vad man ska göra åt sjukfrånvaron i

försäkringskassorna. Det är ju egentligen en

fråga för varje försäkringskassa. De har

själva arbetsgivaransvaret och inser också att

det är en trovärdighetsfråga att man kan göra

någonting åt sin egen sjukfrånvaro. De

genomför också många insatser och program. Det

finns faktiskt försäkringskassor som har

lyckats vända trenden, även om det är många

som fortfarande har en ökning. Också där

spelar naturligtvis resursfrågorna en roll.

Försäkringskassorna sysslar med

människovårdande insatser, människor som

kommer till dem, och när de känner att de inte

räcker till är det självklart en

arbetsmiljöproblematik. Det är också en

bidragande orsak till själva ökningen i

sjukfrånvaro där den finns - men inte den

enda, och det finns försäkringskassor som

t.o.m. minskar sin sjukfrånvaro. Också i det

sammanhanget är det precis som på alla andra

arbetsplatser: Hur man hanterar en svår

situation spelar också roll, och det kan man

bara göra där och lokalt. Men det är klart att

kringvillkoren blir tuffare när man känner att

man inte räcker till att göra allt det man

egentligen vill, kan och bör göra. Just detta

att man har en flaskhalsproblematik, dvs. att

man måste kunna ta sig igenom den extra stora

mängden fall på ett rimligt sätt för att komma

ut på andra sidan, tror jag också ligger i den

här frågan.

Sedan gällde det möjligheten att agera för

friskvårdsinsatser. Jo, det ligger väl i det

förebyggande arbete som försäkringskassan

skulle kunna ägna sig åt, framför allt i

samverkan med arbetsgivarna. Nu tror jag att

detta tillhör den typ av arbetsuppgifter som

kommer på efterkälken i den situation man

befinner sig i. Det är ju så med förebyggande

arbete: När det akuta pressar på riskerar de

frågorna alltid att få mindre tyngd. Kanske

handlar det trots allt mest om arbetsgivarna

själva. Det finns ändå ganska mycket aktivitet

på det området hos många arbetsgivare. Även

den allmänna debatten kan spela en roll där.

Det frågades också om

variationsförklaringar. Den absolut största

förklaringsfaktorn i fråga om sjukskrivningar

kan sägas vara ålder. Långtidssjukskriven blir

man i medelåldern, och det är där nästan alla

de långa fallen finns. Det är förstås väldigt

oroande när yngre människor blir sjukskrivna.

Nu är ökningstalen bland de yngre stora men

från en väldigt liten bas. De yngre

långtidssjukskrivna männen är 8 000. Det är

visserligen en ökning, men det är inte en stor

del av de 300 000 sjukskrivna. Det faktum att

vi nu blir väldigt många i medelåldern bidrar

ju till problemet men förklarar det inte

eftersom ökningen är större än ökningen i

ålderstillväxt. Kön är en annan

förklaringsfaktor. Det är mycket vanligare att

kvinnor är sjukskrivna. Det handlar också om

utbildningsinsatser och arbetsförhållanden.

Dessa är de stora förklaringsfaktorer som man

kan få fram på ett enkelt sätt. I övrigt tycks

den enskilda arbetsplatsens faktiska

förhållanden vara väldigt avgörande, men de är

svåra att bestämma.

Jag kan hålla med Hans Andersson: Vi skulle

också vilja ha mycket bättre studier. Vi

försöker och vi håller på. Vi gör nu en stor

djupstudie över långtidssjukskrivningar som

jag tror kommer att kunna beskriva människors

egna upplevelser på ett nytt och intressant

sätt. Vi har också ett regeringsuppdrag, att

försöka hitta förklaringar till de regionala

variationerna i sjukskrivning. Det arbetet har

vi just påbörjat, så jag kan inte redogöra för

det.

Alf Eckerhall: Margit Gennser ville ha tre

konkreta förslag. Även om jag har haft gott om

betänketid är jag nog inte beredd att lämna

det. Jag har dock synpunkter ändå utöver det

jag har sagt och skulle vilja göra en viss

viktning utifrån punkt 1, grundkravet i AFL,

punkt 2, ansvaret, och kanske något i övrigt.

Jag håller med om att man bör ha ett mål,

som Anders var inne på. Om man nu inte tycker

att 96-97 % är tilltalande kan man ta t.ex.

95-98 %, ta snittet på det och säga: Detta har

vi tidigare haft och visat under en lång

period, och då borde det vara möjligt att åter

uppnå det - dvs. inte uppnå uppåt utan nedåt.

Det är väl bra, så att man vet vart man ska.

När det gäller grundkravet hade jag med på

min bild att återupprätta grundkravet i AFL om

sjukskrivning och förtidspension. Men det

räcker inte att säga det, utan då kommer de

andra åtgärderna in. Ni måste alltså undanröja

den lokala praxis som finns. Här har en

statlig utredning visat klart och tydligt hur

man kan göra, så jag får hänvisa till den. Den

kan dock inte genomföras omedelbart. Vad som

kan genomföras omedelbart är insatser på

läkarsidan. Tala med försäkringskassan i

Södermanland och ta intryck av idéer därifrån!

Det kanske finns också på andra håll i landet.

Den verksamheten kan börja på måndag - inte

över hela landet på en gång, men man kan

påbörja den. Det behöver kanske inte vara

riksdagsbeslut på det. Jag tycker att

Försäkringskasseförbundet kunde ha tagit

initiativ till och drivit en sådan verksamhet.

Naturligtvis måste landstingen vara med på

det. Här måste också försäkringskassan ha ett

annat tänkande i övrigt.

När det gäller ansvaret har jag redan talat

ganska mycket om arbetsgivarnas ansvar. På den

punkten hoppas jag att det inte är någon

tveksamhet. Det finns klara regler för det.

Men det är inte nog med de reglerna, utan

sedan är det viktigt att försöka skapa en

attraktiv arbetsplats. Jag har varit inne på

detta med friskvårdsutrymmet, och där borde

det vara möjligt för riksdagen att redan till

den 1 juli vidga möjligheterna till

friskvårdsinsatser. De pengar som används där

ger väldigt mycket i utbyte. Det är ofta

belopp som är små men som ger väldigt mycket

på olika sätt - i insatser, på

omhändertagandesidan, på förebyggandesidan

osv. Det är ingen stor kostnad.

Men som Jan Rydh har påpekat räcker det inte

med arbetsgivarnas ansvar, utan man måste

också titta på den försäkrades ansvar. Jag

pekade också på de självrisker som fanns 1997

och på en hel karensdag, med adress särskilt

till Bo Könberg som då var ansvarig, och att

man återställer den hela karensdagen. Från vår

organisations sida har vi inte efterlyst långa

karenstider. Jag vet att det förekommer i

motionerna, men vi tycker att det som var

avsikten 1993 borde man genomföra och se till

att det gäller, om inte annat av rättviseskäl.

Det är lätt att göra en ändring på detta

också. Det kostar ingenting.

Den fråga jag hade satt upp sist var

högkostnadsskyddet. Jag tror att det kan ha

stor betydelse för små företag som står inför

att kanske anställa ytterligare någon eller

några. Då kan man undanröja viss tveksamhet.

Det kostar heller inte mycket. Enligt den

modell som utredningsmannen Ingvar Söderström

utredde kostade det högst 300 miljoner kronor.

I dag kanske det kostar ytterligare lite.

Jämfört med 40-50 miljarder är det mindre än

felräkningspengar, men man skulle få ut

väldigt mycket av det. Det kan genomföras utan

ytterligare tidsutdräkt.

Jag hoppas att så mycket som möjligt av

detta dyker upp i riksdagstrycket.

Rose-Marie Frebran (kd): Jag har först ett par

frågor till Anna Hedborg. Med tanke på den

bekymmersamma situation som vi befinner oss i

sade du i din inledning någonting i stil med

att detta kommer att fortsätta med den

lagstiftning som vi har. Jag skulle gärna

vilja att du utvecklade det. Vad är det i så

fall för lagstiftningsförändring som du skulle

vilja se?

Vi är ganska övertygade om att det behövs en

ny rehabiliteringsförsäkring, och jag beklagar

att det inte finns någon enighet alls i den

frågan. Jag vill då fråga Anna Hedborg om

detta med att under en lång period avarbeta de

långa sjukfallen. Vad är det - som du ser det

- som krävs för att ni från

försäkringskassorna skulle kunna göra det? Vad

krävs det av regering och riksdag? Det är inte

acceptabelt att detta inte görs.

Sedan har jag en fråga om möjligheterna att

lokalt ta tag i problemen. Det finns en

väldigt intressant artikel i Dagens Nyheter av

i dag av försäkringsläkaren Bo Hallqvist i

Norrbotten. I artikeln påstås det att man i

Övertorneå har det minsta antalet långa

sjukskrivningar i hela landet - jag vet inte

om det är sant, men så påstås det. Hur jobbar

man då? Jo, man har ett lokalt samverkansråd

mellan fyra aktörer. Försäkringsläkaren

uttrycker det så här: Där samtalar vi om de

fall som spelar ut oss mot varandra, och vi

kommer överrens i 19 av 20 fall.

Är detta ett ovanligt sätt att arbeta? Hur

jobbar man inom försäkringskassorna för att

sprida goda exempel och för att lära av

varandra?

Sven-Erik Sjöstrand (v): Jag har två frågor.

Den första frågan rör sig om arbetsmiljö, och

den riktar jag till Alf Eckerhall.

Du nämnde att 77 % av de anställda och över

60 % av arbetsgivarna ser bättre arbetsmiljö

som en viktig fråga. Så är det säkert. När jag

har varit ute på olika industrier har jag

upptäckt att arbetsmiljön har varit oerhört

viktig. Samtidigt vet vi att ca 60 % av

arbetsgivarna och 80 % av skyddsombuden tycker

att de har otillräckliga kunskaper om

arbetsmiljöfrågor.

Det systematiska arbetsmiljöarbetet bedrivs

på ett bra sätt, och det är infört på ungefär

en tredjedel av arbetsplatserna, vilket är

alltför få. Internt arbetsmiljöarbete borde

fungera på alla arbetsplatser runtom i

Sverige. Då vill jag fråga: Vad avser Svenskt

näringsliv att göra för att förbättra

attityderna och få i gång ett mer fungerande

och systematiskt arbetsmiljöarbete? Behöver

Svenskt näringsliv några ytterligare resurser

från samhället? Hur är det med samarbetet med

de övriga intresseorganisationerna?

Min andra fråga riktar sig till Anders

Milton. Det gäller detta med diffusa symtom

och med att patienterna själva ställer

diagnoser. Är det inte nödvändigt för läkare

att patienten har möjlighet att berätta om sin

situation? Det tror jag i alla fall.

Jag har också märkt att värderingarna i och

kraven på arbetslivet har förändrats, vilket

också är positivt. Vi vet att

belastningsskadorna fortfarande utgör den

största sjukdomsgruppen, även om vi diskuterar

utarmningsdiagnoser och utbrändhetsdiagnoser.

Då undrar jag: Har Anders Milton erfarenhet av

detta med inlåsningseffekter? Jag har stött på

en del äldre i arbetslivet med värk och

utarmningsdiagnoser. De har problem, för de

vet inte vad de ska göra. Det finns inget

alternativ. De håller på att gå i väggen, och

då blir det ju sjukskrivningar.

Ett alternativ är utbildning och att man kan

få pröva andra arbeten. Det gäller alltså att

hitta andra verktyg.

Sonja Fransson (s): Jag vill ställa en fråga

som handlar om attityder i arbetslivet. Alf

Eckerhall sade att vi under 1996 och 1997 hade

den lägsta sjukfrånvaron. Samtidigt rådde den

högsta arbetslöshet som vi har haft under

väldigt lång tid. Att arbetslöshet kopplat

till låg sjukfrånvaro och hög sysselsättning

kopplat till hög sjukfrånvaro hänger ihop vet

vi sedan 80-talet och tidigare.

Jag har en fråga till Anna Hedborg. Det

finns en naturlig koppling som är betydligt

högre i dag, vilket vi också är medvetna om.

Men hur tittar ni på detta med ålder,

sysselsättning och attityder? Har det gjorts

någon undersökning? Under 90-talets höga

arbetslöshet var det väldigt många människor

som var rädda för att sjukskriva sig. De tog

semester, de tog med sig jobbet hem, därför

att de som hade jobb slet dygnet runt. Vi sade

att det kommer att leda till en

sjukskrivningsboom i framtiden. Hur har de

attityderna hängt med? Är det så att man

känner att man för att vara en bra arbetskraft

ska jobba på söndagar, på kvällar och på

övertid? Förs det en diskussion om eller har

det gjorts någon analys av vilka krav som

ställs på arbetsplatsen?

Jag undrar också om Socialdepartementet

eller någon annan tittar på den frågan.

Anna Hedborg: Till Rose-Marie Frebran vill jag

säga att jag nog uttryckte mig olovligt

snabbt. När det gäller den lagstiftning som

finns menade jag i all enkelhet att ett

problem med den stora gruppen som man inte

riktigt hinner hantera är att man inte hinner

med att göra de utredningar som krävs för att

se t.ex. vilka som ska vara

förtidspensionerade, och då menar jag inte de

som inte skulle vara förtidspensionerade. För

att systemet ska fungera är det viktigt att

människor har rätt ersättning. Det var det jag

menade.

Vi har lämnat förslag till vad som skulle

behöva göras. Vi tror att man under nästa år

med 250 miljoner kronor och året därpå med 400

miljoner kronor skulle kunna orka med att

avarbeta den extra gruppen. Att vi inte begär

mera pengar snabbare beror på att man måste

ladda för den här typen av åtgärder. Som någon

annan här sade är det inte bara en fråga om

pengar, utan det är också fråga om att planera

och rekrytera.

Frågan om vad man gör när det gäller

samverkansinsatser vill jag lämna över till

Rolf Lindberg. Han är direktör för

Blekingekassan och dessutom ordförande i den

grupp som arbetar med den här typen av

utvecklingsfrågor hos oss.

Vi vet ännu inte så väldigt mycket om

attityder. Men den typen av frågor finns med i

den stora studien som jag berättade att vi har

dragit i gång. Vi kommer alltså

förhoppningsvis att veta lite mera längre

fram.

Rolf Lindberg: Som Anna sade har vi påbörjat

ett ganska intensivt utvecklingsarbete. Det är

både RFV och kassorna som driver det

tillsammans. Vi startade upp i slutet av förra

året. Där har vi genomfört en mängd olika

aktiviteter. Vi har bl.a. inventerat

samverkansarbetet och undersökt hur det ser ut

i olika delar av landet. Vi har konstaterat

att det skiljer sig. Men jag kan också utifrån

kommunperspektivet i lilla Blekinge konstatera

att det även skiljer sig mellan kommunerna

där.

Där det fungerar handlar det väldigt mycket

om att man som personer - alltså företrädare

för olika myndigheter och organisationer -

hittar ett samspel på det lokala planet. Vi

har här kommit fram till att vi alla äger det

här problemet. Men för att komma till rätta

med det som är det grundläggande tror jag att

det är viktigt att man utser någon som ska

föra dialogerna mellan myndighetsföreträdare,

mellan försäkringssystem, med läkare, med

arbetsplatser osv.

Som företrädare för kassorna känner jag att

vi har ett samordningsansvar när det gäller

den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, men

det skulle behöva utvidgas - om det nu är

försäkringskassorna som ska driva processen på

den regionala och lokala nivån - till att

omfatta hela samverkansarbetet.

Därmed inte sagt att vi ska sätta oss på

några höga hästar. Vi har ju påbörjat - och

Anders Milton har också vittnat lite om det -

ett arbete på central nivå när det gäller att

föra en dialog med läkare om det gemensamma

problemet att få fram en problembild och

föreslå åtgärder som vi tillsammans ska

genomföra. Jag tror att samverkansarbetet i

stort behöver intensifieras även på det lokala

och regionala planet.

Vi har prioriterat att jobba med utvalda

läkargrupper, och vi kommer i höst att föra en

dialog med dessa och med vissa större

arbetsgivare där vi ser en hög sjukfrånvaro. I

planeringen ligger också att under nästa år ta

tag i samverkansarbetet i stort. Ska vi orka

med det - och det har också Anna Hedborg varit

inne på - vill jag hänvisa till

budgetunderlaget, om jag får uttrycka mig så.

Det krävs en resurstillförsel om vi ska mäkta

med att ta det här steget fullt ut plus kanske

en kraftigare markering av vårt uppdrag inom

detta område. Det skulle jag också möta med

tillförsikt.

Alf Eckerhall: När det gäller Sjöstrands fråga

känner jag till Arbetsmiljöverkets

undersökning och svaren från arbetsgivare och

skyddsombud. Svaren var kanske lite

förvånande. Arbetsmiljöområdet är det område

där samarbetet har varit flitigast,

manifesterat genom Arbetarskyddsnämnden som

numera heter Prevent och som förresten fyller

60 år den 11 juni.

Arbetarskyddsnämnden ägdes från början av

SAF och LO. Senare har också PTK tillkommit,

så nu består den av tre parter. Nämnden har

utfört ett omfattande arbete. Den har ägnat

sig åt utbildning och produktion av

informationsmaterial. Jag kan inte den exakta

siffran, men man har producerat uppemot en

miljon utbildningspaket för skyddsombud.

Förbundsparterna har också ett flitigt

samarbete på arbetsmiljöområdet och driver

bl.a. flera gemensamma projekt. Avsikten med

dessa projekt är att komma till rätta med

problem inom olika branscher och att hitta

lösningar så att så många som möjligt kan

använda sig av dem. Sedan finns det också ett

omfattande arbete på lokalplanet, inte minst

inom skyddskommittéerna.

När det var storkonflikt 1980 och 1981

fortsatte arbetsmiljösamverkan som om

ingenting hade skett, vilket i och för sig var

lite konstigt. Men samarbetet är mycket gott

på arbetsmiljöområdet.

Det finns inte några särskilda önskemål på

stat och myndigheter, utan vi tycker att vi

klarar det här ganska bra. Vi är också med på

ett hörn på myndighetssidan och har där

möjligheter att få information osv.

Det var en väldigt låg siffra som

redovisades av skyddsombuden angående

värdering av egen kvalifikation. Ofta sker

utbildningen av skyddsombud tillsammans med

arbetsledare, och det sker ofta i

förbundsanpassad utbildning. Man kan ta en del

av Prevents allmänna utbildning och sedan

lägga till en förbundsanpassad utbildning.

Naturligtvis blir det aldrig så fulländat

att det inte finns önskemål om mera. Det är

väl naturligt och kanske också ett

friskhetstecken.

Jag vill också ta upp rehabfrågan. Jag har

läst Kristdemokraternas motion om att man i

stort sett vill gå på Gerhard Larssons

förslag. Vi var med på ett hörn i den

utredningen, och vi har yttrat oss över den.

Vi tyckte att det system som han föreslog var

alltför omständligt.

Det talades om två parallella

organisationer. Jag har noterat att ni inte

föreslår en särskild myndighet men att det

ändå ska göras en separation av ansvar. Vi har

talat för en geografisk avgränsning vid

staketet, och det som är inom området -

arbetsplatsen - ska arbetsgivaren vara

ansvarig för medan det som ligger utanför

staketet - dvs. externa åtgärder såsom

omskolning, vårdinsatser osv. - ska

försäkringskassan vara ansvarig för. Vi har

prövat med 400 miljoner-

1 miljard, och skulle det visa sig att

pengarna inte räcker kan man nog frigöra

ytterligare medel inom sjukförsäkringen.

Men att införa en ny försäkring för detta

har jag svårt att inse vitsen med. Det blir

väl bara krångligt och kräver mera

administration. Vi vill ha kvar nuvarande

system med en klar avgränsning, som kan träda

i kraft den 1 juli, eftersom det inte kostar

särskilt mycket. Det rör sig inte om så mycket

nya pengar, utan det gäller att klara ut

ansvarsgränsen.

Anders Milton: Rose-Marie Frebran frågade om

försäkringskassan och försäkringsläkarna. För

5-7 år sedan fick försäkringskassan pengar för

att anställa fler försäkringsläkare.

Resultatet var väl lite blandat. Alla kassor

använde inte dessa pengar därför att de tyckte

att de inte behövde fler försäkringsläkare. De

tyckte att de redan hade tillräckligt många.

Enligt den information som vi får från de

läkare som är verksamma som försäkringsläkare

tycker de att de i många fall har för lite tid

för att diskutera med behandlande läkare, dvs.

att bygga upp en dialog. Vi tror alltså att

det skulle behövas fler försäkringsläkare.

Sven-Erik Sjöstrands fråga handlade om

inlåsningseffekter. Om jag förstod det rätt

frågade han: Är det svårt för arbetskraft som

har kommit upp i 50-årsåldern att byta jobb?

Svaret på den frågan är i stort sett ja. Om

man har jobbat i 30 år och varit anställd hos

en arbetsgivare under en längre tid och byter

arbetsgivare hamnar man sist i kön, om det

händer någonting hos den nya arbetsgivaren.

Även om man tjänar in LAS-poängen snabbare är

man ändå sist i kön.

Därför tror vi att det vore bättre att bygga

upp anställningsskyddet mot en försäkring och

inte mot en enskild arbetsgivare, så att man

tar med sig försäkringsskyddet när man byter

arbetsgivare. Sedan kan man använda det för

att få stöd, om man råkar ut för arbetslöshet.

Då kan man använda det uppbyggda skyddet för

individuellt kompetenshöjande.

Man kan utbilda sig och byta arbetsgivare,

arbete och arbetsuppgifter. På det sättet kan

man få det lite roligare på jobbet. Man kan ju

vara legitimt trött på sina arbetskamrater och

sitt jobb. Det händer ju.

Lena Tell: Sjukvården har ju en viktig roll i

det här avseendet. Jag vill kort inleda med

att säga att det har aldrig funnits fler

anställda läkare och sjuksköterskor. Ungdomar

söker sig till arbeten inom hälso- och

sjukvård. Dessa högskoleutbildningar är de

mest attraktiva. Antalet utbildningsplatser

utökas nu, de har utökats under de senaste

åren och de kommer att utökas. Antalet läkare

kommer att öka med ett par hundra, antalet

sjuksköterskor med över tusen och antalet

psykologer med drygt hundra.

Samtidigt får vi en ökad rekrytering av

personer från andra länder både inom EU och

utanför EU. Det gäller kanske i första hand

läkare, men även andra yrkesgrupper.

Personalomsättningen är normal, ja, t.o.m. låg

inom vissa områden. I det avseendet ter sig

bilden alltså ganska ljus.

Det som är oroväckande och som tas på

största allvar hos våra medlemmar är att

sjukfrånvaron ökar på ett oacceptabelt sätt.

Det gäller alltså - och detta är den stora

utmaningen - att ta hand om den anställda

personal som finns och den personal som

anställs.

Det här kan göras på många sätt, och vi har

hört ett antal olika exempel på det. Tiden

går, men jag skulle vilja lyfta fram två saker

som vi ser som väsentliga framöver. Det ena är

forskningen. Vi måste få mer kunskaper för att

kunna bota. Vi måste vet vilka orsakerna är

till att sjukfrånvaron ökar. Vi har pratat om

att det finns kulturella skillnader och om att

det sker förändringar i attityder. Det är den

ena delen.

Den andra delen är att vi inte är

tillräckligt kunniga om hur rehabilitering ska

gå till. Vad behövs det för åtgärder för att

människor ska komma tillbaka till arbetet? Här

görs det stora insatser i dag från kommuner,

från landsting och från parterna på

arbetsmarknaden tillsammans med AFA i ett

flerårigt projekt just för att diagnoserna ska

kunna göras tydliga och för att man ska kunna

förbättra åtgärderna för att komma till rätta

med detta. Det satsas alltså flera hundra

miljoner för att förbättra dessa kunskaper.

Sedan gäller det också att förebygga för att

vi inte ska få fler långtidssjukskrivna. Det

rör sig om en stor satsning, och vi kommer att

jobba mycket tillsammans med parterna för att

sprida kunskaper och information på området.

Även statistiken berörs. Det finns ett behov

av att kunna göra bättre jämförelser än vad

man kan göra i dag. Det behövs

standardiseringar för att man ska kunna

förbättra kunskaper om hur det i realiteten

är.

Ett annat område som jag själv har följt

under de senaste dagarna gäller

deltidssjukskrivningarna. Där ser jag att

förändringar har skett under de senaste åren.

Av de sjukskrivna inom landstinget utgörs i

dag 40 % av deltidssjukskrivna. Det är bra och

glädjande siffror. Då har man en fot kvar i

arbetslivet.

Jag skulle vilja se sådana siffror och

jämförelser även på den privata sidan. Jag har

frågat LO, och där ligger man betydligt lägre

än de siffror som jag ger er här. Detta är

viktigt.

Det är forskningen och olikheter i bakgrund

som gör att vi kanske ser en statistik i dag

där det behövs en balans mellan sektorerna.

Jag har med mig några exempel på statistik

som vi i landstingen har tagit fram över

nyckeltal, och nyckeltal är någonting som vi

kommer att jobba vidare med.

Rolf Lindberg: Vad behöver vi göra? I

diskussionen här har nämnts att det behövs ett

övergripande mål, ett mål som formuleras

ganska handlingsinriktat och som är

nedbrytbart och kan omsättas. Det är viktigt

att det spänner över samtliga politiska

områden som omfattas av det här problemet så

att man kan bryta ned det och få en samsyn på

myndighetsövergripande nivå. Det är det första

som jag tror att man måste göra.

Sedan var jag inne på det här med

förtydligandet av att någon ska föra processen

när det gäller samverkan. Vad behöver göras?

Där behövs ett förtydligande. Är det kassorna

som ska göra det får de göra det. Annars får

man välja någon annan som ska hantera detta.

Den tredje saken som jag skulle vilja ta upp

nämns på olika håll. När det gäller

individnivån i rehabiliteringsarbetet behövs

det någon form av koordinatorroll. Också den

skulle jag vilja att man förtydligade och

utvecklade. Jag tror att det är nödvändigt för

att vi ska orka möta individerna på det sätt

som de har rätt att kräva.

Jag vill egentligen gå så långt - även om

det inte går att få en exakt formulering i dag

- att jag tycker att man ska uttrycka någon

form av rehabiliteringsgaranti kopplad till

individen. Den ska i varje fall innehålla ett

erbjudande om att alla ska få eventuella

rehabiliteringsbehov utredda.

Den fjärde punkten gäller detta med läkare

och utbildning. Det behövs ett långsiktigt

arbete för att man ska höja insikten om

sjukskrivningsprocessen och dess konsekvenser.

Eftersom det rör sig om så stora konsekvenser

för enskilda individer och om så stora pengar

tycker jag att man i alla fall bör överväga

att koppla rätten att sjukskriva till någon

form av utbildning som definieras. Det är

åtminstone värt att tänka igenom.

Sedan tror jag att man ska fundera över hur

- om jag får använda ett tråkigt uttryck -

försäkringsvillkoren uppfattas i dag. Vilket

förhållningssätt har vi som medborgare i

landet till sjukförsäkringen? Jag tror att man

borde dra i gång en ganska stor

folkbildningsaktivitet på ett eller annat

sätt. Kanske man får börja redan i skolan.

Ungdomar som kommer ut på arbetsmarknaden i

dag har en annan syn på de offentliga

välfärdssystemen än vad vi lite äldre har. Då

är frågan: Vilken syn vill vi ska gälla? Det

bör man kanske diskutera.

Jag vill avsluta med att säga att kassornas

situation har belysts på många sätt, och jag

är glad över hur den har beskrivits. Vi har

tillsammans med RFV beskrivit den i

budgetunderlaget. Det krävs insatser för att

hantera situationen. Framför allt är jag

personligen mycket bekymrad över de 120 000

personerna som i dag är sjukskrivna mer än ett

år. Det behövs en engångsinsats innebärande

att det görs en ordentlig medicinsk utredning

kring dessa personer och en bedömning av deras

eventuella behov av hjälp för att återgå till

arbetsmarknaden eller av deras rätt till rätt

ersättningsförmåner. Ur ett etiskt och

demokratiskt perspektiv är en sådan satsning

otroligt viktig.

Elisabet Sundén Ingeström: (Bild 14) Jag

tänkte lägga på en overheadbild. Vi har hos

Arbetsgivarverket gjort en körning av

sjukfrånvarosiffrorna under 1999 och då

fullföljt det arbete som påbörjades i Rydhs

undersökning.

Åldersnormerat, utifrån att åldrarna och

även könsfördelningen är väldigt olika i de

olika arbetsmarknadssektorerna, ser man av

bilden att många av skillnaderna mellan de

olika arbetsmarknadssektorerna försvinner.

Jag ville visa denna bild därför att det är

viktigt att se att det inte är olika

arbetsgivares sätt att hantera saker och ting

som avgör merparten av skillnaderna i

sjukfrånvaron. Det handlar väldigt mycket om

ålder och kön.

Om man vidtar åtgärder separat hos de

arbetsgivare som har hög sjukfrånvaro innebär

det sannolikt att man kommer att sätta åt de

arbetsgivare som har äldre och kvinnor

anställda i sin verksamhet.

Vi på Arbetsgivarverket har tittat på vad vi

kan göra. Det har sagts här i dag att det

finns mycket som ligger utanför arbetsgivarens

domäner, särskilt när det gäller

långtidssjukfrånvaro. Vid den vanliga

sjukfrånvaron tror vi att det är arbetsglädje

som är den absolut viktigaste faktorn för att

man ska trivas på sin arbetsplats.

Vad ger då arbetsglädje? Jo, det är att man

jobbar i en viktig och effektiv verksamhet,

att man har en bra fysisk arbetsmiljö, att man

har inflytande och delaktighet i verksamheten,

inflytande på sina arbetstider, möjlighet att

förena arbete och familj samt arbete och

åldrande och möjlighet att hantera

förändringar. Man kan i en del undersökningar

se att det är den oerhörda press som uppkommer

vid förändringar som människor inte kan

hantera.

På Arbetsgivarverket har vi den förmånen

både att vara en central part och att få sluta

avtal, och vi har gjort vad vi kan på

avtalssidan. Man kan tycka vad man tycker om

delpensionsavtalet, men vi hoppas ändå att det

ska göra någonting för att förena arbete med

åldrande.

Jag tror att vi i stort har de instrument

som behövs. Det behövs inte mer av regler utan

vi måste fortsätta vårt arbete på

arbetsplatsnivå.

Ordföranden: Jag tycker att det är en mycket

bra, intressant och givande debatt som vi har

haft i dag. Det är bara att beklaga att vi

inte kan fortsätta. Ledamöter som har begärt

ordet får inte möjlighet att ställa sina

frågor. Jag vill ändå tacka dem som har

medverkat i dag och som har möjliggjort en

mycket bra diskussion på detta mycket

omfattande och mycket problematiska område.

Väldigt många olika aspekter på det har lyfts

fram. Denna utfrågning gör att vi i utskottet

styrkts i den uppfattning som vi har haft att

detta är oerhört komplext och att det inte

finns några enkla lösningar. Det är mycket

frustrerande för oss som politiker. Vi vill

helst hitta någonting som ger effekt väldigt

snabbt, så att vi kan visa oss väldigt

kraftfulla.

Låt mig anknyta till det som Anders Milton

sade, att han i dag var så ödmjuk. Jag har

noterat att den ödmjukheten finns på många

håll. Jag tror att det är rätt inställning i

detta sammanhang. Det här är faktiskt svårt.

Det finns inga enkla lösningar, och vi vet

inte riktigt säkert vilka exakta åtgärder som

vi ska vidta. En del vet vi, men inte allt.

Det handlar om att arbeta vidare.

Tack, alla ni som har varit här i dag! Vi

fortsätter vårt beredningsarbete i

socialförsäkringsutskottet. Utfrågningen är nu

avslutad.

Bild 1 och 2

(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)

Bild 3 och 4

(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)

Bild 5 och 6

Utgiften för sjukpenning, månadsvärden

(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)

Bild 7 och 8

Ersättning vid arbetsoförmåga.

Utfall 2001 och prognoser för åren 2002-2007

(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)

Bild 9 och 10

(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)

Bild 11 och 12

(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)

Bild 13 och 14

(grafiskt element borttaget)

(grafiskt element borttaget)