Bet. 2002/03:SFU10

Socialförsäkringsutskottets betänkande

2002/03:SFU10

Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsai arbetslivet

Sammanfattning

Utskottet behandlar i detta betänkande regeringens

och samarbetspartiernas (Vänsterpartiet och

Miljöpartiet de gröna) proposition Förändringar inom

sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet (prop.

2002/03:89) jämte fem motioner som väckts med

anledning av propositionen.

I propositionen lämnar regeringen förslag till

olika förändringar inom sjukförsäkringen som syftar

till att öka hälsan i arbetslivet. Flertalet av

förslagen avser åtgärder för att öka precisionen vid

sjukskrivning.

Deltidssjukskrivning bör enligt regeringens

bedömning användas i ökad utsträckning.

Uppmärksamheten bör vara riktad främst mot den

arbetsförmåga en försäkrad har – inte

arbetsoförmågan. Vidare bör de medicinska skälen för

sjukskrivning preciseras och tydliggöras och

passiviseringens negativa verkningar vid längre

sjukskrivning uppmärksammas mer.

Regeringen anser att väsentligt fler s.k.

avstämningsmöten bör komma till stånd. Vid sådana

möten deltar förutom den försäkrade och

försäkringskassan t.ex. den intygsskrivande läkaren,

arbetsgivaren och företagshälsovården. Vid mötena

bör klarläggas det medicinska tillståndet,

arbetsförmågan samt behovet av och möjligheterna

till rehabilitering. Regeringen föreslår att

försäkringskassan vid behov skall kunna inhämta ett

särskilt läkarutlåtande för att kunna bedöma i

vilken utsträckning den försäkrades arbetsförmåga

fortfarande är nedsatt.

Regeringen föreslår att skyldigheten för en

försäkrad att vid en viss tidpunkt inkomma med en

skriftlig särskild försäkran skall upphöra att

gälla. I stället skall en sådan försäkran ges in om

försäkringskassan begär det.

De intygsskrivande läkarnas utbildning i

försäkringsmedicin bör enligt regeringens bedömning

förstärkas. Vidare bör försäkringsläkarnas

arbetsuppgifter preciseras ytterligare. Uppgifterna

bör i ökad utsträckning inriktas mot mer direkta

insatser för att minska sjukfrånvaron.

Försäkringsläkarna bör också ha en nyckelroll i

utbildningen i försäkringsmedicin. Dessutom bör fler

försäkringsläkare anställas hos försäkringskassorna

för att öka kvaliteten vid den medicinska

bedömningen.

Förutom åtgärder för att öka precisionen vid

sjukskrivning föreslår regeringen en skärpning av

reglerna om arbetsgivarens skyldighet att göra

rehabiliteringsutredningar. Det föreslås även att

försäkringskassan senast ett år efter

sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det finns

förutsättningar för att ge den försäkrade sjuk-

eller aktivitetsersättning i stället för

sjukpenning.

I propositionen lämnas vidare förslag som rör

försäkrade som uppbär sjukersättning. Den tid dessa

försäkrade skall kunna ha förmånen vilande för att

pröva att arbeta utan att förmånen får dras in eller

minskas föreslås bli utsträckt från längst 12 till

längst 24 kalendermånader. Det innebär att

möjligheten att få bostadstillägg (BTP) kommer att

finnas under hela den tid som sjukersättningen är

vilande.

Åtgärderna och förändringarna inom

sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet

föreslås bli införda respektive träda i kraft den 1

juli 2003.

Utskottet tillstyrker regeringens lagförslag och

avstyrker samtliga motionsyrkanden.

I ärendet finns 31 reservationer och 3 särskilda

yttranden.

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1. Orsakerna till den ökade sjukfrånvaron

m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande

1, 2002/03:Sf10 yrkandena 1 och 10 och

2002/03:Sf12 yrkandena 1 och 2.

Reservation 1 (m)

Reservation 2 (kd)

2. Mål för ökad hälsa i arbetslivet

Riksdagen avslår motion 2002/03:Sf13 yrkande

1.

Reservation 3 (fp)

3. Incitament för arbetsgivare att minska

sjukfrånvaron

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf10

yrkande 19 och 2002/03:Sf11 yrkande 2.

Reservation 4 (m)

Reservation 5 (c)

4. Åtgärder i övrigt för ökad hälsa i

arbetslivet

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande

6, 2002/03:Sf10 yrkandena 11, 18, 20 och 21 och

2002/03:Sf11 yrkande 6.

Reservation 6 (m)

Reservation 7 (c)

5. Nationell vårdgaranti

Riksdagen avslår motion 2002/03:Sf10

yrkande 12.

Reservation 8 (m, fp, kd, c)

6. Deltidssjukskrivning

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf9

yrkandena 2 och 3, 2002/03:Sf10 yrkande 13 och

2002/03:Sf11 yrkande 4.

Reservation 9 (m)

Reservation 10 (c)

7. Steglös sjukpenning

Riksdagen avslår motion 2002/03:Sf12

yrkande 3.

Reservation 11 (kd)

8. Avstämningsmöte

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

såvitt avser 3 kap. 8 och 8 a §§ och 20 kap. 3 §.

Därmed avslår riksdagen motionerna 2002/03:Sf9

yrkande 5, 2002/03:Sf10 yrkandena 2 och 3 och

2002/03:Sf12 yrkande 4.

Reservation 12 (m)

Reservation 13 (kd)

9. Lagreglering av kraven på läkarintyg

m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf11

yrkande 3 och 2002/03:Sf13 yrkande 3.

Reservation 14 (fp)

Reservation 15 (c)

10. Förstärkt utbildning i

försäkringsmedicin

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf12

yrkande 7 och

2002/03:Sf13 yrkande 6 i denna del.

Reservation 16 (m, fp, kd, c)

11. Utbildning i försäkringsmedicin som

villkor för läkarintyg för sjukskrivning

m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf12

yrkande 8 och 2002/03:Sf13 yrkandena 6 i denna

del och 7.

Reservation 17 (fp, c)

Reservation 18 (kd)

12. Försäkringsläkare

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande

4, 2002/03:Sf10 yrkandena 15 och 16, 2002/03:Sf12

yrkandena 9–11 och 2002/03:Sf13 yrkande 8.

Reservation 19 (m)

Reservation 20 (fp)

Reservation 21 (kd)

13. Rehabiliteringsgaranti m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf10 yrkande

14, 2002/03:Sf11 yrkande 1, 2002/03:Sf12 yrkande 5

och 2002/03:Sf13 yrkande 4.

Reservation 22 (m)

Reservation 23 (fp)

Reservation 24 (kd)

Reservation 25 (c)

14. Obligatorisk rehabiliteringsutredning

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

såvitt avser 22 kap. 3 §. Därmed avslår riksdagen

motionerna 2002/03:Sf10 yrkande 4, 2002/03:Sf11

yrkande 5, 2002/03:Sf12 yrkande 6 och 2002/03:Sf13

yrkande 5.

Reservation 26 (m, fp, kd, c)

15. Utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller

aktivitetsersättning m.m.

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

såvitt avser 16 kap. 1 § och

övergångsbestämmelserna punkt 3. Därmed avslår

riksdagen motionerna 2002/03:Sf10 yrkandena 5–8

och 17, 2002/03:Sf12 yrkande 12 och 2002/03:Sf13

yrkande 2.

Reservation 27 (m)

Reservation 28 (fp)

Reservation 29 (kd)

16. Förlängd tid med vilande

sjukersättning

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

såvitt avser 16 kap. 16 §. Därmed av-

slår riksdagen motion 2002/03:Sf12 yrkandena 13

och 15.

Reservation 30 (kd)

17. Vilande sjuk- eller

aktivitetsersättning vid studier

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:Sf10

yrkande 9 och 2002/03:Sf12 yrkande 14.

Reservation 31(m, kd)

18. Lagförslaget i övrigt

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring till

den del det inte omfattas av vad utskottet

föreslagit ovan.

Stockholm den 20 maj 2003

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Tomas Eneroth

Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Tomas

Eneroth (s), Sven Brus (kd), Ronny Olander (s), Sten

Tolgfors (m), Bo Könberg (fp), Mona Berglund Nilsson

(s), Mariann Ytterberg (s), Anita Sidén (m), Lennart

Klockare (s), Linnéa Darell (fp), Birgitta Carlsson

(c), Kerstin Kristiansson Karlstedt (s), Göte

Wahlström (s), Mona Jönsson (mp), Kurt Kvarnström

(s), Magdalena Andersson (m) och Rolf Olsson (v).

2002/03

SfU10

Redogörelse för ärendet

Utskottet behandlar i detta betänkande regeringens

proposition 2002/03:89 Förändringar inom

sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet jämte

fem motioner som väckts med anledning av

propositionen. Propositionen bygger på en

överenskommelse mellan regeringen och dess

samarbetspartier (Vänsterpartiet och Miljöpartiet de

gröna). Propositionens lagförslag återfinns i bilaga

2 och motionsförslagen i bilaga 1.

Utskottet har under beredningen av ärendet den 29

april 2003 hållit en offentlig utfrågning om

orsakerna till den ökade sjukfrånvaron med

företrädare för Riksförsäkringsverket, Sveriges

läkarförbund samt forskare från Karolinska

Institutet, Arbetslivsinstitutet och Statens

beredning för medicinsk utvärdering (SBU). I

utfrågningen deltog företrädare för ett flertal

myndigheter och organisationer. Till utfrågningen

hade även inbjudits ledamöter i social- och

arbetsmarknadsutskotten. En utskrift från

utfrågningen återfinns i bilaga 3.

Bakgrund

Utvecklingen av sjukfrånvaron

Som framgår av propositionen har sjukfrånvaron ökat

kraftigt under de senaste åren. Antalet

sjukpenningdagar (netto) uppgick 1997 till ca 45

miljoner. Motsvarande antal var i december 2002

knappt 100 miljoner. Kvinnor har en väsentligt högre

sjukfrånvaro än män.

Av Riksförsäkringsverkets (RFV) månadsstatistik

den 23 april 2003 framgår att 352 000 personer fick

ersättning från sjukförsäkringen i form av

sjukpenning, rehabiliteringspenning eller

arbetsskadeersättning under mars 2003, vilket är en

minskning med 0,1 % jämfört med mars 2002. Mellan

mars 2001 och mars 2002 ökade däremot antalet

personer med sådan ersättning med 8,2 %. Antalet

personer som varit sjukskrivna kortare tid än ett

halvår minskade med 10,9 % mellan januari 2002 och

januari 2003. Av de som var sjukskrivna i slutet av

januari 2003 hade emellertid 132 300 varit

sjukskrivna i mer än ett år, vilket är en ökning med

14 % jämfört med januari 2002. För 12-

månadersperioden t.o.m. januari 2002 var dock

ökningstakten 21 %.

Av RFV:s månadsstatistik framgår också att andelen

dagar med hel sjukskrivning har minskat från 73,4 %

i mars 2002 till drygt 70,3 % i mars i år. Enligt

RFV tyder detta på att sjukskrivning på deltid i

stället för på heltid börjar få genomslag.

Antalet nybeviljade förtidspensioner och

sjukbidrag har ökat kontinuerligt sedan slutet av

1997 och uppgick under 2002 till ca 67 000, vilket

innebär en ökning med 23 % jämfört med 2001. Antalet

personer som i december 2002 uppbar förtidspension

uppgick till närmare 488 000, vilket kan jämföras

med december 1998 då antalet var ca 417 000. Detta

innebär en ökning med nästan 17 %. Enligt

propositionen kommer antalet personer som uppbär

sjuk- eller aktivitetsersättning att passera 500 000

under 2003.

Förtidspension och sjukbidrag utges sedan den 1

januari 2003 i form av aktivitetsersättning för

personer i åldern 19-29 år eller sjukersättning

alternativt tidsbegränsad sjukersättning till den

som fyllt 30 år. På grund av omläggningen saknas för

närvarande uppgift om antalet nybeviljade sjuk- och

aktivitetsersättningar.

Regeringens program för ökad hälsa i

arbetslivet

För att möta den kraftiga ökningen av antalet

sjukskrivna och förtidspensionerade presenterade

regeringen i budgetpropositionen för 2002 ett

åtgärdsprogram i elva punkter för ökad hälsa i

arbetslivet. Programmet innefattar bl.a. mål för

ökad hälsa i arbetslivet, ekonomiska drivkrafter för

arbetsgivare att förebygga ohälsa, trepartssamtal

mellan regeringen och arbetsmarkandens parter samt

formerna för sjukskrivningsprocessen.

I budgetpropositionen för 2003 redovisades den

fortsatta strategin för ökad hälsa i arbetslivet.

Regeringen och samarbetspartierna (Vänsterpartiet

och Miljöpartiet de gröna) föreslog bl.a. ett

nationellt mål som innebär att frånvaron från

arbetslivet på grund av sjukskrivningar skall

halveras fram till 2008. Parallellt skall antalet

nya aktivitets- och sjukersättningar minska.

Den fortsatta strategin omfattar även en satsning

på ca 750 miljoner kronor per år under 2003 och

2004. I strategin ingår bl.a. förstärkta ekonomiska

drivkrafter för arbetsgivare, ökade resurser för

socialförsäkringsadministrationen, rätt till en egen

kontaktperson för långtidssjukskrivna, fler

försäkringsläkare hos försäkringskassorna, förstärkt

utbildning för läkare i försäkringsmedicin,

obligatorisk rehabiliteringsutredning och i vissa

fall inhämtande av läkarintyg från annan läkare

efter åtta veckors sjukskrivning samt beviljande av

sjukersättning (tidigare förtidspension) för högst

tre år i taget. Enligt budgetpropositionen för 2003

(volym 1) antas förslagen medföra att antalet

sjukdagar minskar med 10 % mellan 2002 och 2003,

vilket minskar utgifterna med ca 5 miljarder kronor.

Under 2004 antas antalet sjukdagar minska med

ytterligare ca 5 %.

Riksdagen godkände i december 2002 det föreslagna

målet liksom regeringens förslag till

medelsanvisning för 2003, inklusive bl.a. ökade

resurser för socialförsäkringsadministrationen (bet.

2002/03:SfU1, rskr. 2002/03:72).

I den nu aktuella propositionen lämnas förslag

till åtgärder i huvudsak med inriktning på

sjukskrivningsprocessen.

Utskottets beredning av ärendet

Utskottet har som ett led i beredningen av ärendet

den 29 april 2003 hållit en offentlig utfrågning av

företrädare för RFV och Sveriges läkarförbund och av

olika forskare om orsakerna till den ökade

sjukfrånvaron (en utskrift från utfrågningen

återfinns i bilaga 3).

Vid utfrågningen framhöll Anna Hedborg, RFV:s

generaldirektör, bl.a. följande. Sjukfrånvaron har

aldrig varit högre och det är kvinnorna som står för

den största frånvaron och som har den största

ökningen. Det är också från arbete som de allra

flesta är sjukfrånvarande.

Det är inte bara antalet sjukskrivna personer som

ökat kraftigt. Också det antal dagar som individerna

är sjukskrivna har ökat mycket kraftigt, från

omkring 90 dagar 1998 till omkring 114 dagar 2002.

De korta sjukfallen har dock blivit färre. De

riktigt långa däremot, över ett år, fortsätter att

öka.

När det gäller antalet sjukpenningdagar förefaller

det dock som om det skett en vändning under de

senaste månaderna i den meningen att ökningen har

mattats av. En viss antydan till minskning kan också

konstateras.

Sjukfrånvaron är mycket olika fördelad över

landet. Skillnaderna vad gäller utvecklingen av både

sjukfrånvaro och sjukersättning (tidigare

förtidspension/sjukbidrag) mellan länen utgör nästan

20 dagar mellan de län som har högst respektive

lägst sjukfrånvaro. Oavsett vilken sektor – kommun,

landsting, stat eller privat sektor – är

sjukfrånvaron högre i de nordliga länen än

söderöver.

Att nå målet att halvera sjukfrånvaron kommer att

bli svårt, men det är inte omöjligt. Det handlar om

att få ner sjuktalen till den nivå som gällde så

sent som 1998 men också om att minska antalet

sjukdagar med 50 miljoner. Det behövs därför

kraftfulla insatser, både för att minska inflödet i

sjukförsäkringen och för att förkorta i stort sett

varje sjukfall, eftersom förlängningen är en

påtaglig del av de ökade kostnaderna.

Ganska säkert kommer sjukersättningarna att

fortsätta att öka. Det som bl.a. talar för det är,

förutom åldersutvecklingen, de mycket långa

sjukfallen. Ju längre sjukfallen varar, desto mindre

blir sannolikheten för att den sjukskrivne skall

återgå i arbete.

Därtill kommer att 25 000 personer är kvar i

sjukpenningförsäkringen för att försäkringskassorna

inte har hunnit pröva sjukfallen men också för att

depressioner och andra psykiska diagnoser är

långvariga sjukdomstillstånd.

Slutsatsen är att det ”blir värre innan det blir

bättre” och att vi har att förvänta oss ett par år

av ganska höga tal av sjukersättningar innan antalet

går att få ned.

Eva Nilsson Bågenholm, Sveriges läkarförbund,

anförde bl.a. följande. Läkaren har en stor roll i

sjukskrivningsprocessen, då det bakom praktiskt

taget varje sjukskrivning finns åtminstone en

läkare, oftast flera. Samtidigt är de ökade

sjukskrivningarna något av en medicinsk paradox

eftersom den medicinska forskningen har gått väldigt

snabbt med nya behandlingsmetoder och nya läkemedel.

Därtill kommer en ökande medellivslängd och en

välutbyggd hälso- och sjukvård.

Den senaste fem årens ökning av sjukfrånvaron

beror på många olika faktorer t.ex. en åldrande

arbetskraft och slimmade organisationer i den

offentliga sektorn. Men det handlar också om en

normförskjutning i samhället som också inbegriper

läkarna.

Inom läkarkåren är man överens om att läkaren

behöver mer tid för varje enskild patient. Läkaren

strävar vid varje patientmöte efter att försöka

komma fram till en diagnos och en behandling. I

vissa fall är det enkelt men i många fall är det

svårt att hitta en objektiv diagnos. När man väl

kommit fram till en diagnos skall läkaren bedöma om

det finns en funktionsnedsättning i relation till

diagnosen. Om patienten t.ex. har smärta i axlarna

är det mycket svårt att bedöma den reella

funktionen. Nästa steg är att bedöma arbetsförmågan

i relation till den aktuella funktionsnedsättningen.

Även här är det svårare utan en given diagnos.

Läkaren skall därefter bedöma arbetsförmågan i

relation till det aktuella arbetet men också till

arbetsmarknaden i stort, vilket är en komplicerad

fråga. Därefter gäller det att komma fram till om

sjukskrivning är den bästa lösningen på patientens

problem.

Om patienten och läkaren inte är överens om att

sjukskrivning är det bästa för patienten kan det

ibland vara enklare att gå med på patientens

önskemål än att ta en omfattande diskussion om

alternativen till sjukskrivning, särskilt om

läkarens arbetsförhållanden är ansträngda. Det

läkaren behöver är därför tillräcklig tid för en

diskussion med patienten. Det behövs också tid för

att ta kontakt med försäkringskassan och

arbetsgivaren för att nå de optimala lösningarna.

Läkare behöver också bättre kunskap om

sjukskrivningens effekter för patienten. Dessvärre

vet man i dag för lite, vilket inte beror på den

enskilda läkaren utan på att kunskapen inte finns.

Det behövs även ökade utbildningsinsatser vad gäller

försäkringsmedicin både i grundutbildningen och

fortlöpande under läkarens hela yrkesgärning.

Propositionens förslag om avstämningsmöte är

positivt framför allt för patienten som annars

riskerar att hamna mellan stolarna. Förslaget ger

möjlighet att fånga upp och att hjälpa patienten.

Det krävs dock att de berörda parterna får tid att

diskutera och tillsammans med patienten göra en

vettig bedömning av vilka resurser individen har och

vilka resurser arbetsgivaren har för att kunna

erbjuda ett anpassat arbete. Om man tar sig den

tiden kommer man att tjäna in den i slutändan. Har

man hjälpt patienten på ett tidigt stadium och

samordnat resurserna kommer det att leda till

kortare sjukskrivningar och även insparade

läkarbesök i syfte enbart att förlänga sjukintyg.

Leif Westerlind, RFV:s programchef för ohälsa,

delade uppfattningen att ett bra avstämningsmöte kan

spara tid eftersom det kan ersätta mycket av det

intygs- och utlåtandeskrivande som annars

förekommer.

Professor Staffan Marklund, Arbetslivsinstitutet,

anförde bl.a. följande. Det har skett en markant

ökning av de psykosociala kraven i det svenska

arbetslivet. Ökningen är dock ganska ojämn och har

framför allt skett inom vissa sektorer, vissa

branscher och vissa yrken.

Under 1990-talet är det tydligt att det framför

allt inom landstings- och kommunsektorn har skett

kraftiga ökningar när det gäller andelen kvinnor som

har s.k. höga anspänningsarbeten, dvs. att de har

alltför höga krav på sig och för liten kontroll. De

har väldigt mycket att göra, men de kan inte påverka

när, var eller hur det här arbetet ska utföras. Det

bör också noteras att staten inte har samma ökning.

Inte heller den privata sektorn.

Det finns två konkurrerande faktorer som är väl

belagda. Den ena är åldersfaktorn.

Åldersförändringen hos arbetskraften har en distinkt

effekt på ökningen av sjukfrånvaron efter 1997. Det

andra typen av faktorer som man är rätt övertygad om

spelar roll är belastningar i privatlivet,

fritidsaktiviteter och liknande. Vid en summering av

alla mätbara faktorer kan arbetslivet förklara

ungefär 30 % av variationen. Ytterligare en

tredjedel kan förklaras med balansen mellan det

privata och arbetslivet. Men en tredjedel är slump

där man inte vet något alls.

När det gäller faktorer i privatlivet har man gått

efter två spår. Det ena är det s.k.

belastningsspåret. Människor som har stora

belastningar i privatlivet – t.ex. mycket små barn,

vårdnadsansvar för äldre anhöriga osv. – borde

rimligen bli mer utmattade än de som inte har det.

Men så ser det inte riktigt ut eftersom kvinnor med

många barn är friskare än andra. Det tycks som om en

del av dessa belastningar också är friskfaktorer.

Det finns studier som visar att om individerna anger

att det är problem i balansen mellan privatliv och

arbetsliv får man utfall för risken för sjuklighet.

Det innebär att de som har svårt att hantera

situationen – när antingen arbetet inkräktar på

privatlivet eller tvärtom – är sjukligare. Det andra

spåret har att göra med traumatiska händelser i

privatlivet, t.ex. skilsmässor, dödsfall och

sjuklighet. Människor som är med om svåra händelser

löper större risk för sjuklighet. Men det har inte

förändrats särskilt mycket över tid och kan således

inte förklara den aktuella ökningen av

sjukfrånvaron.

De individer som utsätts för mycket höga psykiska

krav men har låg kontroll har en överrisk för

sjukskrivning på nästan två och en halv gånger. Det

är ett kraftigt utfall. Men även de som har höga

krav och hög kontroll har en överrisk. Så har det

inte sett ut tidigare. Särskilt för kvinnor finns

det en överrisk i den här gruppen.

Diagnosen utbrändhet är väldigt ovanlig i Sverige,

3–4 % av de faktiska diagnoserna. Men om man vidgar

man det till frågor om utmattningsdepressioner och

liknande är det en väldigt tydlig ökning av den

typen av sjuklighet. Men det är också viktigt att

komma ihåg att det fortfarande finns en stor grupp

med besvär i rörelseorganen. Det är fortfarande den

största gruppen och den ökar.

Dessutom ökar sjukdomar som i allmänhet inte har

med arbetslivet att göra. Där kan man fundera över

om en del av ökningen visserligen inte orsakats av

arbetslivet men ändå har med arbetslivet att göra på

det sättet att det i dag är svårare att arbeta och

samtidigt vara lite sjuk än vad det var för ett

antal år sedan.

Det finns ganska bra belägg i Sverige och i några

andra länder för en tydlig ökning av de psykosociala

problemen i arbetslivet och för att de hänger samman

med ökad sjukfrånvaro.

En del forskning finns om det som kallas

sjukdomstolerans, dvs. att man tillåter den

anställde att vara på arbetet även om han eller hon

har lite krämpor. En forskare vid Karolinska

sjukhuset, Gun Johansson, har presenterat en studie

där hon visar på ett helt linjärt samband mellan hög

grad av sjukdomstolerans i yrket och låg grad av

sjukfrånvaro – allt annat lika.

Professor Åke Nygren, Karolinska Institutet,

anförde bl.a. följande. Inom Karolinska institutet

pågår forskning om stress och ohälsa på olika

arbetsplatser. En studie har gjorts på sjukfall, 90

dagar eller längre avseende landstingsanställda med

mental diagnos. Det handlar till ganska stor del om

det som populärt kallas för utbrändhet men som

rätteligen bör benämnas utmattningsdepression eller

utmattningssyndrom.

Som bekant har det under 1990-talet gjorts

neddragningar inom landstings- sektorn. I Kronoberg,

där sjukfrånvaron fördubblades mellan 1999 och 2000

för att sedan gå ned, var det under det här året en

kraftig turbulens med omorganisationer, nedläggning

av sjukhus osv. som kan förklara ökningen. Kalmar är

däremot ett landsting som har mycket lite av den här

problematiken, vilket kan förklaras av att man där

inte haft så mycket neddragningar.

En annan intressant fråga är hur det ser ut om man

jämför diagnoserna mentala och muskuloskelettala

sjukdomar, sjukdomar i luftvägarna och hjärt-

kärlsjukdomar i kommuner och landsting och inom LO-

kollektivet. Dessa diagnoser utgör tillsammans 80 %

av sjukskrivningsproblematiken.

LO-kollektivet har ganska lite av

utmattningsdepression. Där dominerar fortfarande de

muskuloskelettala problemen. I kommuner och

landsting är det fler, ungefär en tredjedel, som har

utmattningsproblem. En jämförelse mellan olika yrken

på samma arbetsplats inom sjukvården – städare,

undersköterskor, sjuksköterskor och läkare – visar

att den grupp som har mest av

utmattningsproblematiken är läkarna, 42 %. Den enda

grupp som slår läkarna är präster, som har 48 % av

den här problematiken. Städare och undersköterskor

har mer av muskuloskelettala problem.

Gemensamt för de fyra diagnoserna är stress. Det

gäller även utmattning och depression. Stress är

således den gemensamma nämnaren.

Undersökningen omfattar 350 personer och i 50 % av

fallen finns ingen annan utlösande faktor än

arbetet. I resten av fallen handlar det om familj

och privatlivet i övrigt. När det gäller familj

handlar det till övervägande delen om kvinnor, och

när det gäller arbetet är det ganska lika mellan

kvinnor och män.

De flesta anger orsaker som har att göra med

omorganisationer. Då gäller det inte den första

omorganisationen, utan det handlar om när det blir

tre fyra omorganisationer en ganska kort tid. En

omorganisation betyder ofta att det blir färre som

ska göra samma arbete, och att det leder till en för

stor arbetsbörda.

Den här processen har i regel pågått under en

ganska lång tid. Det börjar ofta med värk i kroppen.

Sedan tillkommer andra besvär, t.ex. sömnbesvär,

energilöshet och minnesproblem. Glädjelöshet och

nedstämdhet följer av det, och sedan är

utmattningssyndromet ett faktum.

I samtliga fall minskar sjukskrivningarna om man

går in i tid och kartlägger och åtgärdar

riskpatienterna med avseende på både

arbetsorganisation och personliga problem. Personer

med utmattningsproblematik bör behandlas i grupp,

s.k. gruppterapi. Det behövs också

behandlingsmetoder för dem som är i riskzonen. Om

10 % i snitt är sjukskrivna hos de företag som

studerats så är 20 % i riskzonen.

Kristina Alexanderson, professor i

socialförsäkring och projektledare, anförde bl.a.

följande. Statens beredning för medicinsk

utvärdering (SBU) har startat ett projekt för

utvärdering av sjukfrånvaro och sjukskrivning.

Syftet är att identifiera positiva och negativa

konsekvenser av sjukskrivning och förtidspension men

också att kartlägga forskningsområdet och

identifiera vita fält.

Det finns mycket mindre forskning om sjukfrånvaro

än om hälso- och sjukvård och övriga medicinska

områden. Forskning om sjukfrånvaro handlar framför

allt om orsaker till sjukfrånvaron. Det finns också

en del studier om sjukskrivningspraxis. Men mycket

lite om konsekvenser för den sjukskrivne av att vara

sjukskriven.

SBU-projektet tittar på studier om rörelseorganens

sjukdomar, psykiatriska diagnoser och hjärt-

kärlsjukdomar, men också på studier som gäller

sjukfrånvaro utan diagnos. En stor del av studierna

tar inte hänsyn till diagnos.

När det gäller sjukfrånvaro för rygg- och

nackbesvär finns det ett visst vetenskapligt stöd

för att högre ålder ger en ökad risk för både

sjukskrivning och förtidspension. Kvinnor har en

högre risk för förtidspension men inte för

sjukskrivning. När man kontrollerar sådana faktorer

som hör ihop med arbetslivet och med andra

skillnader mellan män och kvinnor, och tar bort de

skillnaderna, finns det ingen könsskillnad.

Det är viktigt att skilja mellan sjukdom och

sjukfrånvaro. Nästan alla studier av samspelet

mellan att ha ett yrkesarbete, en partner och barn

visar att de kvinnor som har alla tre rollerna är

friskast. Yrkesarbete spelar den viktigaste rollen

där. Att ha en partner är viktigt för både män och

kvinnor. Studierna är inte lika entydiga när det

gäller att ha barn. Det finns inget tydligt samband

mellan sjukskrivning och att kvinnor har barn.

De personer som har en tidigare sjukskrivning,

generellt och speciellt för rygg- och nackbesvär,

har en högre risk för fortsatt eller längre

sjukskrivning. De som har smärtutstrålning i ben,

dvs. ischias, har en högre risk. De som har

specifika diagnoser, t.ex. diskbråck, har också en

högre risk, liksom de som upplever en

funktionsnedsättning, dvs. som själva säger att

deras funktion är nedsatt. För personer med fysiskt

tunga arbeten eller en roterad, vriden

arbetsställning och som upplever att de har litet

inflytande över sin arbetssituation och låg

arbetstillfredsställelse finns ett visst

vetenskapligt stöd för ökad risk för sjukskrivning i

de här diagnoserna. De som arbetar på företag med

många anställda och som har en anställningstid som

är längre än ett år har en lägre risk. Det finns

också stöd för att arbete med vibrationer inte ger

någon ökad risk, liksom att socialt stöd på arbetet

inte påverkar sjukskrivning i dessa diagnoser.

Majoriteten av studierna gäller män. Utmärkande

för medicinsk forskning i stort är att det finns mer

kunskap om män än om kvinnor. Det finns således mer

kunskap om ländryggsproblem, som är en manlig

diagnos, än om nack- och skulderproblem, som kvinnor

oftare lider av. Det finns vidare mer kunskap om

industriarbete, där fler män arbetar, än om vård och

omsorg. Kunskapen om rörelseorganens sjukdomar är

sämre än om andra sjukdomar, t.ex. cancer och

hjärtinfarkt.

Det är svårt att ställa diagnos och det är få som

får en diagnos när de kommer med akuta problem. Det

är vidare svårt att ta ställning till bra behandling

och bra rehabilitering.

Docent Eva Vingård, Karolinska Institutet, anförde

bl.a. följande. Det finns positiva faktorer som gör

att vi går till arbetet. Socialstyrelsen kommer

snart att presentera en utredning om

utmattningssyndrom. Där redovisar man faktorer som

gör att vi arbetar. Det handlar om att arbetet

strukturerar tiden, att det skapar mening, att det

ger oss status och identitet samt att det uppmuntrar

till aktivitet och kreativitet.

Individens fysiska och mentala kapacitet påverkas

av mycket, av ålder, kön, ärftliga faktorer,

livsstil, utbildning och tidigare erfarenheter.

Dessa faktorer kan stärka eller minska den fysiska

och mentala förmågan. Till det kommer de fysiska och

psykosociala kraven från arbetet som hänger samman

med arbetsmiljön, arbetsorganisationen och hur

arbetsmarknaden ser ut.

Till hjälp eller till stjälp finns t.ex. familj,

dagis och skola, snälla och dumma människor.

Karolinska Institutet bedriver ett projekt om

hälsoläget i kommuner och landsting – HAKuL-

projektet. Inom det projektet har man tagit fram en

modell för det förebyggande arbetet. Med relevanta

och anpassade instrument skall man dels ta reda på

hur det står till på arbetsplatsen, dels återföra

den informationen till de anställda och de övriga

berörda. Det ger möjlighet för dessa grupper att

hitta förbättrings- och förändringsområden. Till

sist sker en uppföljning och utvärdering. Varje

arbetsplats eller arbetsgrupp måste själv komma fram

till hur man skall lösa problemen.

I projektet ingår sex kommuner och fyra landsting

där man försökt att arbeta enligt den här modellen.

Det har handlat om olika åtgärder, från att införa

friskvård på arbetstid till att förändra

arbetstidsscheman.

Projektet följer bl.a. alla som blir sjukskrivna

minst 28 dagar. Tillflödet av nya 28-dagarsfall har

minskat på nästan alla ställen. Andelen nya 28-

dagarsfall har minskat med 24 % mellan 2001 och

2002.

När det gäller faktorer i arbetslivet som ger

grund för en god arbetshälsa är det framför allt en

bra ledning och inflytande och delaktighet för de

anställda som är viktigast. Andra viktiga faktorer

är goda fysiska förhållanden och en bra ergonomi.

Det är också viktigt med välavvägda krav, en rimlig

arbetsbelastning, stimulans i arbetet, möjligheter

till kompetensutveckling, även efter det att man har

fyllt 50 år, samt att man känner arbetsglädje och

får belöning både i form av uppmuntran och i form av

lön.

Ett av projektets uppdrag är att hjälpa till med

en förbättrad rehabilitering. Här är tre saker

viktiga. Dels en tidig upptäckt, dvs. att man på

arbetsplatsen vet vem det är som sviktar, dels en

god rehabilitering. Men det allra viktigaste är att

individen har möjlighet att komma tillbaka till

samma eller till en annan arbetsplats.

Utskottets överväganden

Orsakerna till den ökade

sjukfrånvaron m.m.

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör avslå motionsyrkanden som rör

orsakerna till ohälsan, målet att halvera

sjukfrånvaron fram till 2008 och ett

helhetsperspektiv på problemet med ohälsan.

Jämför reservationerna nr 1 (m), 2 (kd), 3

(fp), 4 (m), 5 (c), 6 (m),

7 (c) och 8 (m, fp, kd, c).

Motionerna

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10

yrkandena 1, 10–12 och 18–21 tillkännagivanden i

skilda frågor. När det gäller orsakerna till ohälsan

anser motionärerna att dubbleringen av sjuktalen

inte beror på att Sverige har sämre arbetsmiljö än

andra länder. Enligt motionärerna krävs det ett

helhetsgrepp för att få bukt med sjukfrånvaron.

Endast då kommer regeringen att kunna uppnå sitt

eget mål att halvera sjukfrånvaron fram till 2008.

Vidare vill de införa en obligatorisk och offentligt

finansierad hälsoförsäkring liksom en nationell

vårdgaranti, som bör vara fullt genomförd inom två

år. För att få människor att tänka till en extra

gång innan de stannar hemma ytterligare en vecka

vill de införa en karensdag den åttonde sjukdagen.

Det behövs också olika åtgärder för att öka

arbetsgivarnas incitament att minska sjukfrånvaron.

Motionärerna vill bl.a. utreda om företag skall

kunna få träda ut ur den offentliga försäkringen om

de erbjuder lika bra villkor som den allmänna

försäkringen och om ett system med friskpeng bör

införas. För att vända utvecklingen vad gäller

sjukskrivningar och förtidspensioneringar krävs

enligt motionärerna en arbetsmarknad som är mer

rörlig och tillgänglig för alla som vill arbeta.

Dessutom anser de att det bör införas en spärregel

för arbetslösa som blir sjukskrivna. Enligt

motionärerna bör ingen kunna tjäna på att byta från

arbetslöshetsersättning till sjukpenning.

I motion Sf9 av Carl-Axel Johansson (m) begärs i

yrkande 1 ett tillkännagivande om vikten av en

förändrad social-, socialförsäkrings- och

arbetsmarknadspolitik för ökad hälsa i arbetslivet.

Motionären efterlyser bl.a. en ökad rörlighet på

arbetsmarknaden och att bidrag växlas mot sänkta

skatter. I samma motion yrkande 6 begärs ett

tillkännagivande om ekonomiska resurser för

försäkringskassorna och sjukvården. Motionären anser

att alla sjukfall måste minska och således även

korta sjukfall. Därför måste sjukvården förstärkas

och försäkringskassorna ges mer resurser för att

upphandla den sjukvård som behövs för tidig

rehabilitering.

Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande

1 ett tillkännagivande om ett nytt mål för minskning

av det sammanlagda antalet personer som har

sjukersättning och sjukpenning i mer än tolv

månader. Motionärerna befarar att det nuvarande

målet kan leda till en relativt snabb minskning av

antalet sjukpenningdagar genom en alltför lättvindig

”pensionering” av ett stort antal

långtidssjukskrivna.

Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande 1

ett tillkännagivande om att lösningen på de växande

ohälsotalen kräver både ett helhetsgrepp, som

inkluderar familje-, jämställdhets-, folkhälso- och

skattepolitiken, och en grundläggande

systemförändring. Det behövs ett helt nytt system

för att hjälpa människor som hamnat i en

långtidssjukskrivning där insatserna fokuserar både

på individens specifika problem och på hans eller

hennes förutsättningar och möjligheter. I samma

motion yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om ett

vidgat perspektiv på ohälsans orsaker. Att peka ut

arbetsplatsen som den viktigaste orsaken till

problemet är att anlägga ett alltför snävt synsätt.

Birgitta Carlsson m.fl. (c) begär i motion Sf11

yrkande 2 ett tillkännagivande om rimliga incitament

för arbetsgivarna att förebygga och rehabilitera

sjukskrivna. Bland annat bör arbetsgivaransvaret stå

i proportion till antalet anställda och inte omfatta

personer med funktionsnedsättning eller kronisk

sjukdom. I samma motion yrkande 6 begärs förslag

som eliminerar risken att personer med förhöjd

sjukdomsrisk på grund av diagnostiserade kroniska

sjukdomar slås ut från arbetsmarknaden till följd av

alltför höga sjuklönekostnader.

Utskottets ställningstagande

Utskottet har vid flera tillfällen haft anledning

att ta upp frågan om såväl orsakerna till den ökade

sjukfrånvaron som möjliga åtgärder för att komma

till rätta med problemen. När det gäller

utgångspunkten för bedömning av arbetsförmågans

nedsättning ställde sig utskottet, i sitt av

riksdagen godkända betänkande 1996/97:SfU6, bakom

regeringens förslag (prop. 1996/97:28) att

samhällets trygghetssystem borde renodlas och

sjukpenning och förtidspension mer uttalat än

tidigare vara ett skydd för medicinskt grundad

nedsättning av arbetsförmågan. I betänkande

2002/03:SfU1 anförde utskottet i fråga om orsakerna

till den ökade sjukfrånvaron att det enligt

utskottets mening är flera faktorer som samspelar,

t.ex. en åldrande arbetskraft, hårdare krav i

arbetslivet, ändrade attityder liksom brister i

försäkringskassornas och arbetsgivarnas

rehabiliteringsansvar. Även andra faktorer kan ha

betydelse såsom ersättningssystemens utformning, den

ökande förvärvsfrekvensen bland kvinnor kombinerad

med att männen inte tar sin del av ansvaret för barn

och hem samt läkarnas roll i

sjukskrivningsprocessen. Också konjunkturläget och

den sanering av statsfinanserna som ägde rum under

1990-talet kan sannolikt förklara en del av den

ökade sjukfrånvaron. Frågan om orsakerna till den

ökade sjukfrånvaron har belysts vid utskottets

offentliga utfrågning den 29 april 2003, vilken

redovisats ovan.

Vissa av de faktorer som utskottet lyft fram har

också Utredningen om analys av hälsa och arbete

(AHA-utredningen) framhållit som mer eller mindre

betydelsefulla. Utredningen, som bl.a. haft i

uppdrag att redovisa utvecklingen av hälsa och

ohälsa i arbetslivet, har i sitt delbetänkande

Kunskapsläge sjukförsäkringen (SOU 2002:62) framför

allt lyft fram två faktorer som kan förklara de

ökade sjuktalen. Den ena faktorn är den förändring

av ålderssammansättningen av befolkningen som även

vid oförändrade ohälsotal i olika åldersgrupper

skulle ha gett upphov till en kraftig ökning av

antalet ohälsodagar. Enligt utredningen förklarar

förändringar av den demografiska sammansättningen av

den arbetsföra befolkningen en tredjedel av ökningen

av antalet ohälsodagar mellan åren 1995 och 2001.

Administrativa tillkortakommanden och förändringarna

i förtidspensionssystemet har lett till att denna

ökning nästan uteslutande hamnat i

sjukförsäkringssystemet.

Den andra faktorn är enligt utredningen mer

komplex. Under 1990-talet har arbetslivet blivit mer

pressat och det psykiska välbefinnandet har minskat.

Det senare beror sannolikt både på situationen i

arbetslivet och på andra faktorer i samhället.

Utredningen framför hypotesen att något har hänt i

samspelet mellan individ, arbetsplats och läkare.

Samspelen är intrikata och dubbelriktade och tycks

leda till en förändrad syn på vilka påfrestningar på

kroppen eller själen som skall tas hänsyn till – och

uthärdas – på arbetsplatsen. Sjukskrivning har

blivit ett alltmer accepterat sätt att hantera press

och påfrestningar som drabbar människor i deras liv.

Enligt utredningen är det dock inte nödvändigtvis

arbetet som orsakar sjukdom. Men den psykiska

pressen har ökat och fler reagerar på kombinationen

av påfrestningar i sina liv med medicinska

förklaringar. Läkarna står ofta handfallna inför

svårdiagnostiserade symptom. Utan vare sig

tillräcklig tid eller beprövade behandlingsmetoder

bifalls i allmänhet önskemål om sjukskrivning.

Den del av ökningen av ohälsotalet som enligt AHA-

utredningen beror på att andelen äldre i

arbetskraften ökar kan enligt utskottets mening

knappast påverkas om inte arbetslivet anpassas till

en åldrande befolkning samtidigt som de ekonomiska

drivkrafterna för individen att i förtid lämna

arbetslivet minskar. Utskottet noterar att

regeringen i 2003 års ekonomiska vårproposition

(prop. 2002/03:100) har framhållit att

sysselsättningsgraden i åldersgruppen 60-64 år är

betydligt lägre än genomsnittet för befolkningen som

helhet. Enligt regeringen har det visat sig att

arbetsgivarna relativt sällan eller aldrig

nyanställer äldre personer. Arbetsgivarnas attityder

till äldre arbetstagare är en av orsakerna till att

det är svårt för äldre som lämnat arbetslivet att

återinträda på arbetsmarknaden. Enligt

vårpropositionen överväger regeringen vidare

åtgärder.

För att komma till rätta med problemen med

sjukfrånvaron i övrigt kommer det enligt utskottet

att krävas insatser under flera år och på många

olika områden. I det ovan nämnda betänkandet

2002/03:SfU1 lyfte utskottet fram åtgärder för en

bättre arbetsmiljö, inklusive inflytande på

arbetsplatsen för de anställda, tydligare

arbetsgivaransvar och en förnyelse av den

arbetslivsinriktade rehabiliteringen som viktiga

komponenter i detta arbete. Andra komponenter kan

vara att få till stånd en ändring av läkarnas

sjukskrivningsmönster, satsningar på en utbyggnad av

företagshälsovården liksom förebyggande arbete i

form av folkhälsoarbete och friskvård. Därtill måste

det finnas möjligheter att kombinera arbete med

familj och fritid samt jämställdheten både på och

utanför arbetsplatsen stärkas.

Av vad nu sagts kan konstateras att utskottet i

likhet med regeringen i princip delar den

uppfattning som framförs i några av motionerna,

nämligen att sjukfrånvarons komplexitet kräver både

ett vidgat perspektiv på frågan och breda lösningar.

Någon ensidig fokusering på arbetsplatsen är det

således inte fråga om, även om utskottet anser att

arbetsplatsen har stor betydelse för att få ner

sjukfrånvaron. I regel är det från arbetsplatsen

individen blir sjukskriven och det är också där

åtgärder kan vidtas för att anpassa arbetsplatsen

till individen. Uppfattningen att problemens lösning

skulle stå att finna i en grundläggande

systemförändring kan utskottet däremot inte dela.

Utskottet anser i stället att regeringens 11-

punktsprogram med den vidareutveckling och

konkretisering som presenterats i form av den

fortsatta strategin för ökad hälsa i arbetslivet har

en sådan bredd att det finns förutsättningar att

bryta den negativa ohälsoutvecklingen. Utskottet har

tidigare ställt sig positivt till 11-

punktsprogrammet och dess fortsättning och finner

inte nu anledning att ändra uppfattning i frågan.

Det är emellertid viktigt att programmet fullföljs i

alla dess delar. I den förevarande propositionen

presenteras förslag som tar sikte framför allt på

sjukskrivningsprocessen. Åtskilligt återstår dock,

såsom en förnyelse av den arbetslivsinriktade

rehabiliteringen och införande av ekonomiska

drivkrafter för arbetsgivare att minska ohälsa. Vad

gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har

RFV och Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) i uppdrag att

genomföra en förnyelse av

rehabiliteringsverksamheten som innebär att nya

metoder och arbetssätt skall tillämpas fullt ut i

hela landet senast vid utgången av 2004.

I vårpropositionen har regeringen föreslagit

ytterligare åtgärder för att bryta

ohälsoutvecklingen, bl.a. ett anställningsstöd i

form av en tidsbegränsad lönesubvention för de

långtidssjukskrivna som får en anställning hos en

annan arbetsgivare. AMS skall enligt regeringen få i

uppdrag att administrera stödet, som beräknas

omfatta i genomsnitt 3 000 personer. Vidare föreslås

en förlängning av sjuklöneperioden från 14 till 21

dagar fr.o.m. den 1 juli 2003 och ett obligatoriskt

högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader för

arbetsgivare som har en årlig lönesumma som uppgår

till högst 160 prisbasbelopp. Utskottet har i

yttrande till finansutskottet (2002/03:SfU3y)

tillstyrkt förslaget om en förlängd sjuklöneperiod.

Med det anförda avstyrker utskottet motionerna

Sf10 yrkandena 1 och 19, Sf9 yrkande 1, Sf12

yrkandena 1 och 2 och Sf11 yrkandena 2 och 6. Även

motionerna Sf10 yrkandena 11, 12 och 20 och Sf9

yrkande 6 avstyrks.

I några av motionerna kritiseras regeringens mål

för ökad hälsa i arbetslivet. Målet innebär att

sjukfrånvaron skall halveras fram till 2008

samtidigt som antalet nya sjuk- och

aktivitetsersättningar skall minska. Målet har så

sent som hösten 2002, efter förslag av utskottet,

godkänts av riksdagen (bet. 2002/03:SfU1, rskr.

2002/03:72). Utskottet hyser goda förhoppningar om

att målet kommer att kunna uppnås. Denna förhoppning

synes delas av RFV:s generaldirektör Anna Hedborg,

som vid utskottets offentliga utfrågning den 29

april 2003 ansåg att målet visserligen kan bli svårt

att uppnå men att det inte är omöjligt. Mot bakgrund

härav finner utskottet inte skäl att föreslå någon

ändring av målet. Motionerna Sf10 yrkande 10 och

Sf13 yrkande 1 avstyrks därmed.

Utskottet vill tillägga att regeringen i

vårpropositionen aviserat ytterligare insatser för

att klara målet att halvera antalet sjukdagar, t.ex.

ett förstärkt förebyggande arbete med inriktning på

företagshälsovården och tillsynen på

arbetsmiljöområdet, ett ökat ansvar för sjukskrivna

att medverka till att bryta sjukskrivningen och att

sjukersättning skall beviljas för högst tre år i

taget.

Frågan om att införa ytterligare en karensdag i

sjukförsäkrings- och sjuklönesystemen har behandlats

av utskottet vid flera tillfällen, senast hösten

2002 i betänkande 2002/03:SfU1. Utskottet ansåg då

att en sådan åtgärd skulle medföra alltför stora

påfrestningar på redan utsatta gruppers

försörjningssituation. Eftersom arbetsgivare med hög

sjukfrånvaro dessutom skulle gynnas av högre

självrisk för individen kunde utskottet inte ställa

sig bakom en sådan ordning. Utskottet vidhåller att

ytterligare en karensdag inte bör införas och

avstyrker därmed motion Sf10 yrkande 18.

När det gäller frågan om att införa en spärregel

för arbetslösa som blir sjukskrivna konstaterar

utskottet att vårpropositionen även innehåller ett

förslag om sjukpenning för den som är arbetslös.

Utskottet har i sitt yttrande till finansutskottet

tillstyrkt också det förslaget, dock med vissa

ändringar. Motion Sf10 yrkande 21 får därmed anses

tillgodosedd. Med det anförda avstyrker utskottet

motionsyrkandet i fråga.

Ökad precision vid sjukskrivning

Ökad användning av deltidssjukskrivning och

betoning av den medicinska grunden för

sjukskrivning

Utskottets förslag i korthet

Deltidssjukskrivning bör enligt regeringens

bedömning användas i ökad utsträckning och de

medicinska skälen för sjukskrivning bör

preciseras och tydliggöras.

Riksdagen bör avslå motionsyrkanden bl.a.

om att göra deltidssjukskrivning mer

flexibel, om att motverka att

deltidssjukskrivning blir ett alternativ för

den som vill förkorta sin arbetstid samt om

att avskaffa de fasta stegen i sjukpenningen.

Jämför reservationerna 9 (m), 10 (c) och 11

(kd).

Propositionen

Enligt vad som anges i propositionen finns det

inslag av slentrianmässiga och mindre genomtänkta

sjukskrivningar som måste förändras. Det olämpliga i

dessa sjukskrivningar kan bestå i att hel

sjukskrivning tillgrips i stället för

deltidssjukskrivning eller att sjukskrivningarna

blir för långa. Det kan även förekomma att personer

som har full arbetsförmåga blir sjukskrivna. De

slentrianmässiga sjukskrivningarna avser i många

fall sjukfall där diagnoserna är oprecisa, s.k.

symtomdiagnoser (t.ex. smärta, ryggbesvär eller

lättare psykiska besvär). Dessa diagnoser är mycket

vanliga, i synnerhet hos långtidssjukskrivna (mer än

60 dagar) där de utgör ca 30 % av fallen.

Den bristande precisionen vid sjukskrivning ökar

risken för att den försäkrade inte får det

individuellt anpassade stöd som är nödvändigt för

rehabiliteringen. Dessutom ökar risken för att den

försäkrade passiviseras och därmed får svårt att

komma tillbaka till arbete. Det blir även ett

problem för hela samhällsekonomin, eftersom många

människor i onödan ställs utanför arbetslivet.

Andra problem som uppmärksammas i propositionen är

bl.a. det förhållandet att den intygsskrivande

läkaren kan ha svårt att bedöma arbetsförmågan, att

många läkare inte har tillräcklig utbildning i

försäkringsmedicin samt ett ändrat förhållningssätt

till sjukskrivning hos försäkrade och läkare.

I propositionen gör regeringen bedömningen att en

försäkrads återstående arbetsförmåga bör tas till

vara i ökad utsträckning. Uppmärksamheten bör vara

riktad främst mot den arbetsförmåga en försäkrad har

– inte arbetsoförmågan. Därför bör sjukskrivning på

heltid inte bli ett förstahandsalternativ. I stället

bör deltidssjukskrivning användas i ökad omfattning.

Enligt regeringen ligger detta synsätt till grund

för de åtgärder som föreslås i propositionen, t.ex.

förstärkt utbildning för intygsskrivande läkare samt

olika informationssatsningar.

Enligt vad som anges i propositionen finns det med

stöd i forskningsresultat om självläkning anledning

att anta att den försäkrade efter en viss tid bör

kunna vara deltidssjukskriven, såvida inte särskilda

skäl talar för motsatsen. Särskilda skäl bör således

finnas för att hel ersättning skall komma i fråga i

sådana situationer. Om hel sjukskrivning trots allt

blir aktuell bör tiden för denna förkortas. Vidare

bör den hela sjukskrivningen i slutet av perioden

ersättas med deltidssjukskrivning inför återgången

till heltidsarbete.

För att andelen deltidssjukskrivningar skall öka i

någon större omfattning behöver arbetsgivare i

större utsträckning än i dag ta ett aktivt ansvar

för att anpassa den anställdes arbetsuppgifter med

hänsyn till hans eller hennes förändrade

förutsättningar eller finna andra lämpliga

arbetsuppgifter. Vidare bör arbetsgivarens

rehabiliteringsutredning innehålla uppgifter om

möjligheterna att vidta sådana åtgärder (se även

avsnittet Obligatorisk rehabiliteringsutredning

m.m.).

Deltidssjukskrivningen bör emellertid inte

användas under en längre tid utan den måste ses som

en tillfällig lösning. Det bör vara en normal rutin

hos försäkringskassan att i samband med

deltidssjukskrivning tillsammans med den försäkrade

samt dennes läkare och arbetsgivare ta fram en plan

för återgång i heltidsarbete.

Såvitt gäller betoning av den medicinska grunden

för sjukskrivning anförs bl.a. följande. Eftersom

många akuta sjukdomar har självläkt efter en viss

tid bör man i långa sjukfall ställa särskilda krav

på läkarens intygande att det fortfarande är sjukdom

som förorsakar arbetsförmågans nedsättning. Detta

bör klarläggas senast i samband med ett

avstämningsmöte (se vidare avsnittet Möjligheterna

att fördjupa beslutsunderlaget m.m.). Intygandet vid

sjukskrivning bör dock endast avse sådana

förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med

utgångspunkt i sin medicinska kompetens.

I korta sjukfall med symtomdiagnoser är det inte

alltid möjligt att göra en fullständig bedömning av

arbetsförmågan. Sjukskrivning kan därför vara

motiverad. När sjukskrivningen har pågått en något

längre tid är det däremot nödvändigt att precisera

diagnosen dels för att kunna bedöma rätten till

sjukpenning, dels för att läkaren skall kunna bedöma

vilken behandling som är lämplig.

Regeringen förutsätter att RFV vid sin tillsyn och

uppföljning av regelverket särskilt uppmärksammar

hur regeringens intentioner om den ökade betoningen

av den medicinska grunden för sjukskrivning

förverkligas. Socialstyrelsen skall utöva tillsyn

som utifrån ett patientperspektiv skall bidra till

att förbättra kvaliteten i sjukskrivningsprocessen

och skall även genomföra andra insatser som är

särskilt inriktade på att det nationella målet för

regeringens ohälsoarbete uppfylls. I propositionen

framhålls också att det är viktigt att RFV mycket

noga följer upp effekterna av förslagen om ökad

precision vid sjukskrivning.

I fråga om de ekonomiska konsekvenserna anges

följande. För närvarande är andelen

deltidssjukskrivningar knappt 30 %. Om andelen antas

uppgå till 35 % och de sjukfall som annars skulle ha

avsett hel sjukskrivning förkortas med 20 % skulle

det sammanlagda antalet nettosjukpenningdagar vara 8

% lägre i jämförelse med oförändrad fördelning

mellan hel- och deltidssjukskrivning. Detta

motsvarar en minskning av utgifterna för sjukpenning

med ca 4 miljarder kronor. Om andelen

deltidssjukskrivningar i stället antas öka till 40 %

skulle antalet nettosjukpenningdagar vara 11 %

lägre. Detta skulle innebära en minskning av

utgifterna för sjukpenning med ca 5,5 miljarder

kronor.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande

13 förslag om ändringar i lagen (1962:381) om allmän

försäkring. Motionärerna anser bl.a. att

deltidssjukskrivning bör kunna göras mer flexibel

och inte bara avse del av en dag. De anser att en

person bör kunna sjukskrivas på deltid men vara på

arbetet på heltid och arbeta i halv takt eller att

man bör kunna bli sjukskriven från vissa

arbetsuppgifter.

I motion Sf9 av Carl-Axel Johansson (m) begärs i

yrkande 2 ett tillkännagivande om att den försäkrade

bör få rätt att deltidssjukskriva sig själv under

den första veckan. I yrkande 3 begärs ett

tillkännagivande om arbetstidsförkortning av icke-

medicinska skäl. För att kunna ta till vara den

arbetsförmåga som finns bör en sjukskriven person

kunna få hjälp att byta arbetsgivare. Annars ökar

risken för arbetstidsförkortningar.

Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande 3

förslag om avskaffande av de fasta stegen i

sjukersättningen. Motionärerna anser att det är

positivt att regeringen betonar arbetsförmåga hellre

än arbetsoförmåga men att detta synsätt bör stärkas

ytterligare. Det kan ske genom att helt slopa de

fasta stegen i sjukpenningen.

Birgitta Carlsson m.fl. (c) begär i motion Sf11

yrkande 4 ett tillkännagivande om behovet av att

noggrant följa tillämpningen av

deltidssjukskrivning. Motionärerna framhåller att

deltidssjukskrivning inte får bli ett alternativ för

den som vill korta sin arbetstid.

Utskottets ställningstagande

Av RFV:s månadsstatistik avseende mars 2003 kan

utläsas att det redan skett en minskning av antalet

heltidssjukskrivna samtidigt som sjukskrivning på

deltid har ökat. Denna utveckling med ett ökat antal

deltidssjukskrivna är mycket positiv och bör

förstärkas. Personer som inte har möjlighet att

under en sjukskrivning behålla kontakten med

arbetsplatsen, t.ex. genom att arbeta deltid, har

svårare att komma tillbaka i arbete. Detta bekräftas

av RFV:s rap-port Partiell sjukskrivning (RFV

Redovisar 2001:4). I rapporten redovisas en grupp

personer som varit helt sjukskrivna för rygg- och

nackbesvär i fyra veckor. En tredjedel av dem blev

partiellt sjukskrivna någon gång under sin

sjukskrivning. Jämfört med hel sjukskrivning ledde

successiv återgång i arbete till friskskrivning i

större utsträckning under tvåårsperioden. Successiv

återgång följdes dessutom av färre återfall under

året efter friskskrivningen. En ökad användning av

deltidssjukskrivning underlättar således för en

återgång i heltidsarbete.

Vissa sjukdomar är av den arten att det inte kan

bli fråga om annat än heltidssjukskrivning. Andra

sjukdomar kräver inledningsvis en sjukskrivning på

heltid. Som framgår av propositionen finns det med

stöd i forskningsresultat om självläkning dock

anledning att anta att den försäkrade efter viss tid

bör kunna vara sjukskriven på deltid såvida inte

särskilda skäl talar för motsatsen. I likhet med

regeringen anser utskottet att det bör krävas

särskilda skäl för att hel sjukpenning även

fortsättningsvis skall kunna komma i fråga i sådana

situationer. I andra fall är deltidssjukskrivning,

t.ex. till 75 %, redan från början det för patienten

bästa alternativet. I de fall hel sjukskrivning

trots detta blir aktuell bör tiden för denna

förkortas jämfört med i dag.

Enligt utskottet är det viktigt att läkaren i alla

fall där sjukskrivning blir aktuell överväger om

inte en deltidssjukskrivning är det för patienten

lämpligaste alternativet. Utskottet instämmer med

andra ord i regeringens bedömning att sjukskrivning

på heltid i normalfallet inte bör vara ett

förstahandsalternativ.

I två av motionerna påpekas att

deltidssjukskrivning inte får bli ett alternativ för

personer som vill förkorta sin arbetstid. Utskottet

delar denna uppfattning, vilket även regeringen

synes göra. I propositionen framhålls nämligen att

deltidssjukskrivning måste ses som en tillfällig

lösning och att det bör vara en normal rutin hos

försäkringskassan att i samband med

deltidssjukskrivning ta fram en plan för återgång i

heltidsarbete. Enligt utskottets mening är det

angeläget att närmare följa upp att sjukskrivning på

deltid används i enlighet med regeringens

intentioner. Utskottet förutsätter dock att detta

kommer att ske utan något särskilt påpekande från

riksdagens sida. Med det anförda anser utskottet att

motionerna Sf9 yrkande 3 och Sf11 yrkande 4 får

anses tillgodosedda. Utskottet avstyrker därmed

motionsyrkandena i fråga.

I fråga om deltidssjukskrivning under de första

sju dagarna av ett sjukdomsfall kan utskottet

konstatera att varken AFL eller sjuklönelagen

(1991:1047) utgör något hinder mot att den

försäkrade med stöd av egen försäkran uppbär t.ex.

halv ersättning under denna tid. Med hänsyn härtill

avstyrks motion Sf9 yrkande 2.

Vad beträffar frågan om flexiblare

deltidssjukskrivning kan utskottet se fördelar med

en deltidssjukskrivning som tillåter den sjukskrivne

att vistas på arbetsplatsen på heltid men endast

arbeta i halv takt. Emellertid kan utskottet också

se svårigheter för försäkringskassan att i ett

sådant fall kontrollera omfattningen på det arbete

som utförs. En sådan ordning skulle kunna leda till

att t.ex. halv sjukpenning utges trots att personen

i fråga successivt ökat sin arbetsinsats och rätten

till sjukpenning därmed kan ifrågasättas. Även om

vederbörande inte får lön för mer än ett

halvtidsarbete kan arbetsförmågans nedsättning

ifrågasättas om tidsmässigt mer än ett

halvtidsarbete utförs. Det är inte heller lämpligt

att reglerna utformas så att de ger utrymme för att

använda sjukpenning som en form av anställningsstöd.

Frågan om att införa en möjlighet att bli

sjukskriven från vissa arbetsuppgifter hänger samman

med om arbetsgivaren kan anpassa en anställds arbete

eller att omplacera honom eller henne till andra

arbetsuppgifter. I propositionen har regeringen

bl.a. framhållit att arbetsgivaren i större

utsträckning än i dag behöver ta ett aktivt ansvar

för att anpassa den anställdes arbetsuppgifter med

hänsyn till hans eller hennes förändrade

förutsättningar eller finna andra lämpliga

arbetsuppgifter. Som framgår av det följande

(avsnittet Obligatorisk rehabiliteringsutredning

m.m.) bör arbetsgivarens rehabiliteringsutredning

innehålla uppgifter om möjligheten att vidta sådana

åtgärder. Med det anförda avstyrker utskottet motion

Sf10 yrkande 13.

När det gäller frågan om att avskaffa de fasta

stegen i sjukpenningen konstaterar utskottet att

Sjukförsäkringsutredningen i sitt slutbetänkande

Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag

(SOU 2000:121) har lämnat förslag (s. 169–170) om

att partiell ersättning från sjukförsäkringen skall

kunna utges efter individuell prövning, dock lägst

med 20 %. Utredningen framhåller att den nuvarande

regeln framtvingar viss ”översjukskrivning”.

Exempelvis kan den som klarar att arbeta 60 % endast

få 25 % sjukpenning, vilket leder till att personen

i praktiken bara arbetar 50 % för att få 50 %

sjukpenning. Enligt utredningen får dock förslaget

konsekvenser för en rad andra system och en

förutsättning för genomförandet är därför att

berörda systems villkor harmoniseras i samband med

genomförande av utredningens förslag. Mot bakgrund

härav och då försäkringskassans möjligheter att i

det enskilda fallet bestämma rätt ersättningsgrad

skulle väsentligt försvåras med en steglös

ersättningsnivå avstyrker utskottet motion Sf12

yrkande 3.

När det gäller betoning av den medicinska grunden

för sjukskrivning delar utskottet i allt väsentligt

regeringens bedömningar. Även utskottet anser att

det finns anledning att anta att

sjukskrivningsprocessen därmed kommer att stramas

upp och att mycket av den slentrianmässiga

sjukskrivningen kommer att upphöra. Utskottet

förutsätter att berörda myndigheter (RFV och

Socialstyrelsen) vidtar de åtgärder som erfordras

för att förverkliga propositionens intentioner.

Möjligheterna att fördjupa beslutsunderlaget

m.m.

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör bifalla regeringens förslag att

försäkringskassan vid behov skall begära att

en försäkrad skall delta i ett

avstämningsmöte för bedömning av det

medicinska tillståndet, arbetsförmågan samt

behovet av och möjligheterna till

rehabilitering. Om en försäkrad utan giltig

anledning vägrar detta skall sjukpenningen

kunna dras in eller sättas ned. Vidare skall

försäkringskassan vid behov infordra ett

särskilt läkarutlåtande.

Riksdagen bör avslå motionsyrkanden om

avstämningsmöte, om att i AFL införa skärpta

krav på det medicinska underlaget för

heltidssjukskrivning och om åtgärder för ökad

kontroll över sjukskrivningarnas tillämpning.

Jämför reservationerna 13 (kd), 14 (fp) och

15 (c).

Gällande bestämmelser

Enligt 3 kap. 8 § lagen (1962:381) om allmän

försäkring (AFL) skall den försäkrade till

försäkringskassan ge in dels en skriftlig

försäkran, dels en skriftlig särskild försäkran.

Försäkran liksom särskild försäkran skall

innehålla uppgifter om sjukdomen, en beskrivning

av arbetsuppgifterna och den försäkrades egen

bedömning av sin arbetsförmåga. Den särskilda

försäkran skall ges in senast den 28:e dagen

efter sjukanmälningsdagen. Vidare skall den

försäkrade ge in ett läkarintyg för att styrka

nedsättningen av arbetsförmågan senast fr.o.m.

den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. Från

och med den 28:e dagen efter sjukanmälningsdagen

skall den försäkrade ge in ett särskilt

läkarutlåtande som skall innehålla uppgift bl.a.

om pågående och planerad behandling eller

rehabiliteringsåtgärd samt läkarens bedömning av

i vilken grad den nedsatta funktionen påverkar

arbetsförmågan.

Om det är nödvändigt för att kunna bedöma i vilken

mån arbetsförmågan fortfarande är nedsatt på grund

av sjukdom samt om rehabilitering eller ytterligare

utredningsåtgärder är nödvändiga skall

försäkringskassan enligt 3 kap. 8 a § AFL begära att

den försäkrade genomgår utredning för bedömning av

det medicinska tillståndet, arbetsförmågan och behov

av och möjligheter till rehabilitering.

Försäkringskassan skall under sjukperioden, när det

finns skäl till det, undersöka om den försäkrade

efter rehabiliteringsåtgärd helt eller delvis kan

försörja sig själv genom arbete. Vidare skall

försäkringskassan, när det kan anses nödvändigt för

bedömning av rätt till sjukpenning eller

rehabiliteringsåtgärd, under sjukperioden infordra

utlåtande av viss läkare eller annan sakkunnig, göra

förfrågan hos t.ex. den försäkrade eller dennes

arbetsgivare och besöka den försäkrade.

Propositionen

Enligt propositionen tar försäkringskassan redan i

dag i många fall initiativ till möten

(flerpartssamtal) mellan t.ex. den försäkrade, den

intygsskrivande läkaren, arbetsgivaren,

företagshälsovården och arbetsförmedlingen.

Regeringen anser att väsentligt fler möten – s.k.

avstämningsmöte – bör komma till stånd jämfört med i

dag.

Vid dessa möten bör möjligheterna till

anpassningar på den försäkrades arbetsplats liksom

till deltidssjukskrivning i stället för

heltidssjukskrivning stå i centrum under samtalen.

Det bör även klarläggas i vilken mån det är annat än

sjukdom som föranleder frånvaron från arbetet. Mötet

skall dock inte ha karaktär av muntlig förhandling i

syfte att avgöra ersättningsrätten, och information

om orsaken till sjukfrånvaron bör göras tillgänglig

för arbetsgivaren endast med den försäkrades

samtycke. Försäkringskassan bör vara den som tar

initiativ till ett avstämningsmöte.

Eftersom den försäkrades närvaro i de flesta fall

torde vara av största betydelse föreslår regeringen

att försäkringskassan skall kunna begära att den

försäkrade deltar i mötet. Om den försäkrade utan

giltig anledning vägrar bör sjukpenningen kunna dras

in eller sättas ned. Förslaget avses träda i kraft

den 1 juli 2003. Den närmare regleringen av formerna

för avstämningsmötet bör enligt regeringen ske i

förordning eller myndighets föreskrifter.

Om försäkringskassan bedömer att ett

avstämningsmöte inte skulle ge ett tillräckligt

beslutsunderlag skall det kunna kompletteras med ett

särskilt läkarutlåtande. Regeringen föreslår att

försäkringskassan vid behov skall kunna infordra ett

sådant utlåtande. Ett fördjupat underlag från en

annan läkare bör enligt regeringen i första hand

användas som ett komplement till avstämningsmötena.

Förslaget avses träda i kraft den 1 juli 2003.

Som nämnts åligger det den försäkrade att ge in

ett särskilt läkarutlåtande senast fr.o.m. den 28:e

dagen efter sjukanmälningsdagen. Regeringen föreslår

att om det behövs för att kunna bedöma om den

försäkrades arbetsförmåga fortfarande är nedsatt på

grund av sjukdom skall i stället gälla att

försäkringskassan inhämtar ett särskilt

läkarutlåtande. Förslaget avses träda i kraft den 1

juli 2003.

Enligt regeringen bör det finnas två olika typer

av särskilt läkarutlåtande i långa sjukfall, ett för

hel sjukskrivning och ett annat för

deltidssjukskrivning. Särskilda krav bör ställas på

kvaliteten i de uppgifter som lämnas på utlåtandet

för hel sjukskrivning. Ett sådant utlåtande bör

utförligt motivera varför arbetsförmågan är helt

nedsatt. Det skall även särskilt anges vari

nedsättningen av arbetsförmågan består och varför

den försäkrade av medicinska skäl bör avhålla sig

helt från arbete. Det bör därutöver krävas att

läkaren närmare anger hur han eller hon har kännedom

om den försäkrades arbetsförhållanden.

Regeringen anser att huvudregeln bör vara att det

är en läkare med fördjupad utbildning i

försäkringsmedicin som utfärdar ett särskilt

utlåtande (se vidare avsnittet Förstärkt utbildning

i försäkringsmedicin). Regeringen eller den

myndighet regeringen bestämmer bör meddela närmare

föreskrifter om särskilt läkarutlåtande samt om krav

på den intygsskrivande läkarens kompetens.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande

2 ett tillkännagivande om integritetsaspekter vid

avstämningsmöten. En arbetsgivare behöver

information om den anställdes eventuella

arbetsoförmåga. Något skäl för arbetsgivaren att

känna till diagnosen finns däremot inte. Trots det

finns det enligt motionärerna en risk för att den

enskilde känner sig pressad att berätta för

arbetsgivaren om sitt sjukdomstillstånd.

Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande

3 beslut om ändring i AFL beträffande kraven på

innehållet i läkarintyg med medicinskt underlag för

heltidssjukskrivning. Motionärerna anser att de

skärpta kraven på det medicinska underlaget för

heltidssjukskrivning bör anges i lag.

Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande 4

ett tillkännagivande om försäkringskassans

avstämningsmöten. Sådana möten hålls redan i dag men

försäkringskassan har inte ens klarat av dessa i

tillräcklig omfattning. Det finns därför skäl att

ifrågasätta om förslaget innebär någon reell

förändring.

Birgitta Carlsson m.fl. (c) begär i motion Sf11

yrkande 3 ett tillkännagivande om åtgärder för ökad

kontroll över sjukskrivningens tillämpning.

Motionärerna anser att skall krävas intyg från två

läkare för att få sjukpenning efter fyra veckors

sjukskrivning. De anser också att sjuk- och

arbetsskadeförsäkringarna bör slås samman till en

sjuk- och rehabiliteringsförsäkring med krav på

aktivt deltagande i planerade

rehabiliteringsinsatser för rätt till sjukpenning.

Utskottets ställningstagande

Ett avstämningsmöte utgör ett viktigt instrument för

att klarlägga hur den försäkrades arbetsförmåga

skall kunna tas till vara. Genom att delta i ett

avstämningsmöte bör den försäkrade få ökade

möjligheter att komma tillbaka i arbete. Eftersom

sjukskrivande läkare sällan torde ha sådan kunskap

om patientens arbetsförhållanden och arbetsuppgifter

att han eller hon kan bedöma arbetsförmågan i

relation till arbetet kan det även från läkarens

synpunkt vara viktigt att få till stånd en konkret

samverkan kring patienten. I stället för att en

annan läkare gör en ny bedömning behövs ett samråd

kring patienten där försäkringskassan vid ett

avstämningsmöte tillsammans med läkaren, patienten

och t.ex. arbetsgivaren gör en samlad bedömning av

patientens arbetsförmåga relaterad till

funktionsnedsättning och aktuellt arbete. Ett

avstämningsmöte borde också ligga i arbetsgivarens

intresse eftersom det då kan klargöras om och i så

fall vilka anpassningar av arbetsplatsen som är

nödvändiga för att arbetsgivaren skall kunna få

tillbaka den anställde i arbete, helt eller delvis.

Mot bakgrund av vad som nu sagts delar utskottet

regeringens bedömning att det är angeläget att få

till stånd väsentligt fler avstämningsmöten än i

dag. Utskottet ser också positivt på förslaget att

försäkringskassan skall kunna kräva att den

försäkrade deltar i ett sådant möte eftersom hans

eller hennes närvaro i flertalet fall är av

avgörande betydelse. Om den försäkrade utan giltig

anledning vägrar bör sjukpenningen kunna dras in

eller sättas ned.

Som påpekas i propositionen är ett avstämningsmöte

resurskrävande. Det kan därför befaras att utrymmet

för försäkringskassorna att öka antalet

avstämningsmöten inte är så stort på kort sikt.

Emellertid torde ett sådant möte många gånger kunna

bli resurssparande i den meningen att det kan minska

behovet av ytterligare utredningsåtgärder. Samma

uppfattning framfördes vid utskottets offentliga

utfrågning den 29 april 2003 av såväl Sveriges

läkarförbud som RFV. Vid behov skall

försäkringskassan kunna komplettera utredningen med

t.ex. ett särskilt läkarutlåtande.

Med det anförda tillstyrker utskottet regeringens

förslag och avstyrker motion Sf12 yrkande 4. Även

motion Sf11 yrkande 3 avstyrks med det nu anförda.

När det gäller frågan om integritetsaspekterna vid

avstämningsmöten är som nämnts ett sådant möte inte

tänkt att vara en muntlig förhandling i syfte att

avgöra den försäkrades rätt till ersättning även om

resultatet av ett sådant möte kan bli att rätten

till sjukpenning ifrågasätts. Vidare skall

informationen om orsaken till sjukfrånvaron göras

tillgänglig för arbetsgivaren endast med den

försäkrades samtycke. Eftersom deltagande i ett

avstämningsmöte får antas vara i den försäkrades

eget intresse och arbetsgivaren i de flesta fall

inte har behov av att få kännedom om diagnosen kan

utskottet inte dela de farhågor som framförs i

motion Sf10 yrkande 2. Motionsyrkandet avstyrks

därmed.

I en av motionerna framförs att de skärpta kraven

på det medicinska underlaget för

heltidssjukskrivning bör lagregleras. Enligt

utskottet är det dock inte rimligt att tynga AFL med

detaljregler om t.ex. vilka typer av läkarutlåtanden

som skall finnas och hur dessa skall utformas.

Utskottet delar därför regeringens uppfattning att

den närmare regleringen härav bör ske i förordning

eller myndighets föreskrifter. Utskottet avstyrker

därmed motion Sf13 yrkande 3.

Övriga frågor om beslutsunderlag

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör bifalla regeringens förslag att

skyldigheten för en försäkrad att vid en viss

tidpunkt inkomma med en skriftlig särskild

försäkran skall upphöra att gälla och att en

sådan försäkran i stället skall ges in om

försäkringskassan begär det. Därmed bör

riksdagen avslå motionsyrkanden om avslag på

förslaget.

Vidare bör riksdagen bifalla förslaget att

ersättning skall lämnas för en försäkrads och

en läkares kostnader i samband med

avstämningsmöten. Därmed bör riksdagen avslå

ett motionsyrkande om att också småföretagare

skall få ersättning i samband med

avstämningsmöten. Jämför reservation 12 (m).

Propositionen

För att styrka nedsättning av arbetsförmågan på

grund av sjukdom skall den försäkrade lämna en

skriftlig särskild försäkran till försäkringskassan

senast fr.o.m. den 28:e dagen efter

sjukanmälningsdagen. RFV har vid ett flertal

uppföljningar uppmärksammat att denna försäkran inte

tillför ärendet några ytterligare uppgifter. Mot

bakgrund härav föreslår regeringen att skyldigheten

att vid en viss tidpunkt inkomma med en s.k.

skriftlig särskild försäkran skall upphöra att gälla

den 1 juli 2003.

Regeringen föreslår i stället att den försäkrade

skall lämna in en särskild försäkran när

försäkringskassan begär det. Regeringen eller den

myndighet regeringen bestämmer bör utfärda före-

skrifter om när en sådan försäkran skall begäras av

den försäkrade.

För att underlätta för läkare att avsätta tid för

avstämningsmöten föreslår regeringen att ersättning

för dessa läkarinsatser skall lämnas. Även

försäkrade skall enligt förslaget kunna få

ersättning för kostnader med anledning av ett

avstämningsmöte. Ersättning bör lämnas i enlighet

med vad som fastställs av regeringen eller den

myndighet regeringen bestämmer. Förslaget avses

träda i kraft den 1 juli 2003.

Kostnaderna för läkares medverkan i

avstämningsmötena beräknas uppgå till ca 65 miljoner

kronor per år.

Enligt regeringen kommer lämpliga

informationsinsatser att övervägas så att samtliga

intygsskrivande läkare får kännedom om det

förändrade synsätt på sjukskrivning som

propositionen avser att uppnå. Informationen bör

rikta sig även till de försäkrade och arbetsgivarna.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande

3 avslag på förslaget att slopa skyldigheten för en

försäkrad att vid en viss tidpunkt inkomma med en

skriftlig särskild försäkran.

I motion Sf9 av Carl-Axel Johansson (m) begärs i

yrkande 5 ett tillkännagivande om småföretagens

kostnader för avstämningsmöten. Motionären anser att

inte bara den enskilde och läkaren bör få ersättning

för kostnader i samband med avstämningsmöten. Även

småföretagare bör kunna få ersättning för sina

kostnader för t.ex. produktionsbortfall.

Utskottets ställningstagande

Eftersom RFV:s uppföljningar har visat att den

särskilda försäkran inte tillför ärendet några nya

uppgifter utöver dem som redan finns, saknas det

enligt utskottet skäl att upprätthålla kravet på att

den försäkrade vid en viss tidpunkt skall inkomma

med en sådan försäkran. Utskottet tillstyrker därför

regeringens förslag i denna del liksom förslaget att

försäkran i stället skall inges om försäkringskassan

begär det. Därmed avstyrks motion Sf10 yrkande 3.

Med hänsyn till att arbetsgivares

rehabiliteringsansvar även gäller för små

arbetsgivare bör en arbetsgivares deltagande i ett

avstämningsmöte ses som ett sätt att fullgöra detta

ansvar. Mot bakgrund härav tillstyrker utskottet

regeringens förslag om ersättning för läkares och en

försäkrads kostnader i samband med avstämningsmöte.

Motion Sf9 yrkande 5 avstyrks därmed.

Förstärkt utbildning i försäkringsmedicin

Utskottets förslag i korthet

De intygsskrivande läkarnas utbildning i

försäkringsmedicin bör enligt regeringens

bedömning förstärkas.

Riksdagen bör avslå motionsyrkanden bl.a.

om

– utbildning i försäkringsmedicin som villkor

för rätten att sjukskriva,

– vissa begränsningar i rätten att sjukskriva

och

– inrättandet av en professur i

försäkringsmedicin.

Jämför reservationerna 16 ( m, fp, kd, c), 17

(fp, c) och 18 (kd).

Propositionen

Den nuvarande utbildningen i försäkringsmedicin är

mycket begränsad till omfattningen. För att

förbättra situationen har ett resurstillskott på 20

miljoner kronor avsatts för 2003 respektive 2004.

Regeringen anser att de intygsskrivande läkarnas

utbildning i försäkringsmedicin bör förstärkas. Det

är emellertid inte realistiskt att alla

intygsskrivande läkare skall ges möjlighet att under

den närmaste tiden inhämta de relativt omfattande

kunskaper i försäkringsmedicin som behövs. I ett

första skede bör därför utbildningsinsatserna

inriktas på dels en kortare utbildning som vänder

sig till alla läkare, dels en utbildning som ger

fördjupade kunskaper i försäkringsmedicin.

Sistnämnda utbildning bör vända sig till de läkare

som försäkringskassan avser att använda för att

inhämta fördjupade underlag. Regeringen anser vidare

att det är viktigt att utbildningen i

försäkringsmedicin stärks under läkarutbildningens

alla delar.

Inriktningen är att de första

utbildningsinsatserna skall påbörjas under maj 2003.

RFV har den 13 februari 2003 fått i uppdrag att i

samråd med Socialstyrelsen och efter kontakt med

Försäkringskasseförbundet bl.a. utarbeta

utbildningsmaterial och ansvara för att

utbildningsinsatserna genomförs. Regeringen

framhåller att det är viktigt att könsperspektivet

uppmärksammas och beaktas i samband med

utbildningsinsatserna.

Enligt regeringen är det angeläget att hitta

former som leder till en forskningsmässig,

yrkesmässig och akademisk kompetenshöjning i

försäkringsmedicin. I nämnda uppdrag ingår därför

att RFV i samverkan med Socialstyrelsen skall verka

för att forskning och utveckling inom området

försäkringsmedicin stärks.

Motioner

Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande 6

ett tillkännagivande om att utbildning i

försäkringsmedicin bör ges till alla läkare och på

sikt bli ett vilkor för att få skriva sjukintyg. I

samma motion, yrkande 7, begärs ett tillkännagivande

om en begränsning av möjligheterna för en läkare med

viss specialistutbildning att skriva sjukintyg för

längre tids sjukpenning med diagnoser inom en annan

medicinsk specialitet.

Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande 7

ett tillkännagivande om att verka för att utbildning

i försäkringsmedicin ges en starkare ställning i

läkarutbildningen. Sådan utbildning måste bli

obligatorisk för läkare på alla nivåer och ges ett

större inslag i grundutbildningen. I samma motion,

yrkande 8, begärs ett tillkännagivande om behovet av

att inrätta en professur i försäkringsmedicin.

Utskottets ställningstagande

Den nuvarande försäkringsmedicinska utbildningen

inom ramen för grund- och vidareutbildningen har som

framgår av propositionen en mycket begränsad

omfattning. Den otillräckliga utbildningen samt

tidsbristen för läkare leder till att alltför många

läkarintyg och läkarutlåtanden är ofullständiga

eller bristfälliga i övrigt. Dessutom finns det

anledning att anta att den intygsskrivande läkarens

många gånger bristande kunskaper om

funktionsnedsättningens påverkan på arbetsförmågan

försvårar läkarens bedömning. För att komma till

rätta med denna situation är det enligt utskottets

mening ytterst angeläget att åtgärder vidtas.

Utskottet välkomnar därför regeringens initiativ

att förbättra de intygsskrivande läkarnas utbildning

genom både en kortare utbildning för alla läkare och

en påbyggnadsutbildning riktad till läkare som

behöver fördjupa sina kunskaper på området.

Utskottet ser också positivt på att utbildningen i

försäkringsmedicin skall stärkas under

läkarutbildningens alla delar. Med det anförda får

motion Sf12 yrkande 7 anses tillgodosedd, och

utskottet avstyrker därmed motionsyrkandet i fråga.

När det gäller frågan om att införa ett krav på

utbildning i försäkringsmedicin som villkor för att

få utfärda läkarintyg för sjukskrivning konstaterar

utskottet att Sjukförsäkringsutredningen i sitt

betänkande SOU 2000:121

(s. 189) har övervägt frågan men inte funnit skäl

att föreslå en sådan begränsning. Enligt utredningen

behöver läkares kunskaper och kompetens om hur

sjukskrivningsinstrumentet skall hanteras förbättras

men utredningen ansåg det inte styrkt att den mycket

snabba ökningen av antalet sjukskrivningar skulle

bero på att läkare ändrat sina

sjukskrivningsmönster. Utredningen stannade i

stället för att föreslå att alla läkare skall ha

rätt att utfärda läkarintyg men att dessa mera

regelmässigt skall kompletteras av annat underlag om

försäkringskassan så bedömer nödvändigt. Som redan

nämnts anser regeringen att det bör vara en läkare

med fördjupad utbildning i försäkringsmedicin som

skall få utfärda det särskilda läkarutlåtande som

försäkringskassan skall kunna kräva att den

försäkrade ger in t.ex. när ett avstämningsmöte inte

ger ett tillräckligt beslutsunderlag. Härigenom

kommer det enligt utskottets mening att skapas

garantier för att försäkringskassan i fortsättningen

kommer att kunna få ett fullgott beslutsunderlag.

Utskottet anser således att det för närvarande inte

finns skäl att överväga vare sig villkor eller andra

begränsningar i läkares rätt att utfärda läkarintyg

för sjukskrivning. Utskottet avstyrker därmed motion

Sf13 yrkandena 6 och 7.

När det gäller frågan om att inrätta en professur

i försäkringsmedicin konstaterar utskottet dels att

det numera är universiteten och högskolorna själva

som beslutar om inrättande av professurer i olika

ämnen, dels att det i propositionen framhålls att

det är angeläget att hitta former som bl.a. leder

till en akademisk kompetenshöjning i

försäkringsmedicin. Med det anförda får motion Sf12

yrkande 8 anses tillgodosedd, och utskottet

avstyrker därmed motionsyrkandet i fråga.

Fler försäkringsläkare och en ändrad roll för

dessa

Utskottets förslag i korthet

Fler försäkringsläkare bör enligt regeringens

bedömning anställas hos försäkringskassorna,

och försäkringsläkarnas arbetsuppgifter bör

preciseras ytterligare.

Riksdagen bör avslå motionsyrkanden bl.a.

om riktlinjer för försäkringsläkare, om att

utreda konsekvenserna av den ökade

rekryteringen av försäkringsläkare för

sjukvården och om att ställa

försäkringsläkarna under myndighetskontroll.

Jämför reservationerna 19 (m), 20 (fp) och 21

(kd).

Gällande bestämmelser

Enligt 18 kap. 15 § AFL skall i en allmän

försäkringskassa finnas en eller flera

försäkringsläkare och försäkringstandläkare för att

hjälpa försäkringskassan med medicinsk och

odontologisk sakkunskap och verka för ett gott

samarbete mellan kassan och de läkare och tandläkare

som är verksamma inom kassans område.

Propositionen

Regeringen anser att fler försäkringsläkare bör

anställas hos försäkringskassorna för att öka

kvaliteten vid den medicinska bedömningen. Av

propositionen framgår att det i mars 2000 fanns

sammanlagt 427 försäkringsläkare hos

försäkringskassorna. De arbetade i genomsnitt åtta

timmar per vecka. I budgetpropositionen för 2003

bedömde regeringen att det behövs ytterligare ca 100

försäkringsläkare med halvtidsanställning. I

regleringsbrevet för 2003 har det därför avsatts

22,5 miljoner kronor för ett ökat antal

försäkringsläkare.

Vidare anser regeringen att försäkringsläkarnas

arbetsuppgifter bör preciseras ytterligare.

Uppgifterna bör i ökad utsträckning inriktas mot mer

direkta insatser för att minska sjukfrånvaron.

Försäkringsläkarna bör också ha en nyckelroll i

utbildningen i försäkringsmedicin. RFV bör svara för

att även försäkringsläkarna kontinuerligt ges

möjlighet att delta i relevanta utbildningar.

Enligt propositionen bör det ankomma på regeringen

eller den myndighet regeringen bestämmer att meddela

närmare föreskrifter om behörighetskrav och

arbetsuppgifter för försäkringsläkare samt om

utbildning av dessa.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande

15 ett tillkännagivande om att det inom ett par år

bör finnas klara riktlinjer om vilka krav på

utbildning m.m. som bör ställas på en

försäkringsläkare. I samma motion, yrkande 16,

begärs ett tillkännagivande om en stärkt

företagsläkarorganisation. Motionärerna anser att

företagshälsovården bör återfå rätten att ge

sjukvård på samma villkor som läkarna inom

landstingen.

I motion Sf9 av Carl-Axel Johansson (m) begärs i

yrkande 4 ett tillkännagivande om att regeringen bör

utreda konsekvenserna av den ökade rekryteringen av

försäkringsläkare för sjukvården i allmänhet.

Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande

8 ett tillkännagivande om antalet försäkringsläkare.

Enligt motionärerna är det tveksamt om regeringens

förslag räcker.

Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12

yrkande 10 ett tillkännagivande om att på något

sätt ställa försäkringsläkarna under

myndighetskontroll. I samma motion, yrkande 11,

begärs ett tillkännagivande om vidareutbildning

för försäkringsläkarna, som enligt motionärerna

bör vara kontinuerlig och uppdaterad. I yrkande

9 begär motionärerna ett tillkännagivande om en

reformering av det försäkringsmedicinska

systemet.

Utskottets ställningstagande

Utskottet delar regeringens uppfattning att det bör

ankomma på regeringen eller den myndighet regeringen

bestämmer att meddela närmare föreskrifter om

behörighetskrav och arbetsuppgifter för

försäkringsläkare och om utbildning av dessa.

Utskottet förutsätter att sådana föreskrifter kommer

att meddelas relativt snart och anser med hänsyn

härtill att motion Sf10 yrkande 15 får anses

tillgodosedd. Utskottet tillstyrker regeringens

förslag och avstyrker motionsyrkandet i fråga. Även

motion Sf12 yrkande 11 avstyrks med det anförda.

När det gäller frågan om den planerade ökningen av

antalet försäkringsläkare är tillräcklig, anser

utskottet att det i nuläget inte finns något skäl

att ifrågasätta regeringens bedömning av behovet av

antalet försäkringsläkare. Inte heller anser

utskottet att det är påkallat med någon åtgärd från

riksdagens sida vad gäller konsekvenserna för

sjukvården av en ökad rekrytering av

försäkringsläkare. Motionerna Sf9 yrkande 4 och Sf13

yrkande 8 avstyrks därmed.

Vad gäller frågan om att ställa försäkringsläkare

under myndighetskontroll noterar utskottet att en

översyn redan har påbörjats. Enligt vad som anges i

propositionen har Socialstyrelsen fått i uppdrag att

i samråd med RFV se över om det finns behov av att

göra förändringar av det tillsynsansvar som gäller

försäkringsläkarna. Uppdraget skall redovisas senast

den 31 juli 2004. Med det anförda avstyrker

utskottet motion Sf12 yrkande 10.

Även motion Sf12 yrkande 9 avstyrks då det i

dagsläget inte finns skäl att föreslå en reformering

av det försäkringsmedicinska systemet.

Beträffande frågan om att stärka

företagshälsovården har regeringen som redan nämnts

i vårpropositionen aviserat ytterligare insatser för

att klara målet att halvera antalet sjukdagar, bl.a.

ett förstärkt förebyggande arbete med inriktning på

företagshälsovården och tillsynen på

arbetsmiljöområdet. Utskottet finner inte anledning

att föregripa detta arbete och avstyrker därmed

motion Sf10 yrkande 16.

Obligatorisk

rehabiliteringsutredning m.m.

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör bifalla regeringens förslag att

rehabiliteringsutredning enligt 22 kap. 3 §

AFL skall vara obligatorisk. Riksdagen bör

därmed avslå motionsyrkanden om avslag på

förslaget.

Riksdagen bör vidare avslå motionsyrkanden

om bl.a. rehabiliteringsgaranti, en ny

rehabiliteringsförsäkring och att

småföretagare med färre än 15 anställda

befrias från skyldigheten att göra

rehabiliteringsutredning. Jämför

reservationerna 22 (m), 23 (fp), 24 (kd), 25

(c) och 26 (m, fp, kd, c).

Propositionen

Det har i olika sammanhang framförts att

arbetsgivarna inte gör rehabiliteringsutredningar i

den omfattning som borde vara fallet. I rapporten

Försäkringskassornas handläggning av

ohälsoförsäkringarna (RFV Anser 1998:4) konstaterar

RFV att rehabiliteringsutredning saknades i 75 % av

de ärenden verket granskat när sjukskrivningen hade

pågått i 90 dagar.

Enligt nuvarande lydelse av 22 kap. 3 § andra

stycket AFL skall arbetsgivaren i vissa angivna

situationer påbörja en rehabiliteringsutredning om

det inte framstår som obehövligt. För att det inte

skall uppstå någon oklarhet om när arbetsgivaren

skall påbörja en utredning föreslår regeringen att

rehabiliteringsutredning skall vara obligatorisk.

Fortsättningsvis skall således arbetet med

rehabiliteringsutredningen ovillkorligen påbörjas i

de situationer som anges i bestämmelsen, dvs. om den

försäkrade till följd av sjukdom har varit

frånvarande från arbetet under längre tid än fyra

veckor i följd, om arbetet ofta har avbrutits av

kortare sjukperioder eller om den försäkrade begär

det. Utredningen skall precis som i dag lämnas in

till försäkringskassan senast när sjukfallet pågått

i åtta veckor. Förslaget avses träda i kraft den 1

juli 2003.

Rehabiliteringsutredningens omfattning bör enligt

regeringen kunna anpassas med hänsyn till vad som

kan anses påkallat i det enskilda fallet. Finns det

inte något rehabiliteringsbehov bör utredningen

kunna göras i en förenklad form och begränsas till

uppgifter om varför rehabilitering inte behövs.

För att göra deltidssjukskrivning till en reell

möjlighet krävs enligt regeringen att arbetsgivaren

i större utsträckning än i dag anpassar de

anställdas arbetsuppgifter eller finner andra

lämpliga arbetsuppgifter och i övrigt vidtar

nödvändiga åtgärder i arbetsmiljön. Det är mot denna

bakgrund angeläget att rehabiliteringsutredningen

innehåller uppgifter om arbetsgivarens möjligheter

att vidta sådana åtgärder. Regeringen avser att i

förordning återkomma med närmare bestämmelser om

rehabiliteringsutredningens innehåll.

I fråga om effekterna av förslaget för små företag

anförs i propositionen att små företag likaväl som

större arbetsgivare redan i dag har en skyldighet

att göra rehabiliteringsutredningar. Småföretagen

behöver därför inte vidta några särskilda

administrativa, praktiska eller andra åtgärder med

anledning av att rehabiliteringsutredningarna görs

obligatoriska.

Som nämnts bör utredningen i vissa fall kunna

göras i förenklad form. Regeringen uppskattar

tidsåtgången för att göra en förenklad utredning

till i genomsnitt 15 minuter per utredning.

Förslaget uppskattats innebära en ökad tidsåtgång

för företag med färre än 20 anställda motsvarande

totalt 2 000 timmar eller en ökad årlig kostnad på

knappt 1,4 miljoner kronor. Den totala kostnaden för

samtliga arbetsgivare beräknas till drygt 12

miljoner kronor.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande

4 avslag på förslaget att göra det obligatoriskt för

företagen att göra rehabiliteringsutredning.

Motionärerna anser att förändringen är onödig. I

stället bör gränsdragningen mellan företagens och

försäkringskassans rehabiliteringsansvar göras

tydligare. I samma motion, yrkande 14, begärs ett

tillkännagivande om ändrad ansvarsfördelning för

rehabilitering. Enligt motionärerna bör

försäkringskassan få ansvar för att en

rehabiliteringsutredning kommer till stånd.

Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande

5 avslag på förslaget om ändring i 22 kap. 3 § AFL.

Enligt motionärerna förekommer redan i dag

meningslösa ”skenutredningar” samtidigt som det i

vissa andra fall inte görs någon utredning, trots

att en sådan skulle behövas. Inget av detta skulle

avhjälpas med att tvinga arbetsgivare att

slentrianmässigt fylla i blanketter. I samma motion,

yrkande 4, begärs lagförslag om

rehabiliteringsgaranti och förbättrade

förutsättningar för rehabilitering efter

sjukskrivning. Enligt motionärerna bör en

rehabiliteringsplan i normalfallet sättas i verket

inom en månad och den enskilde ha rätt till

överenskomna insatser.

Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande 6

avslag på förslaget att en rehabiliteringsutredning

alltid skall göras till förmån för att en

rehabiliteringsförsäkring i stället införs.

Motionärerna påpekar att förslaget är orimligt

eftersom arbetsgivare kan tvingas att göra en

utredning även i de fall den anställde redan har

återgått i arbete. I samma motion, yrkande 5, begärs

att regeringen påbörjar det lagstiftningsarbete som

krävs för att införa en ny

rehabiliteringsförsäkring. Ansvaret för denna

försäkring skall åvila en enda offentlig aktör och

inte som i dag fyra olika aktörer. Vidare skall

försäkringen innehålla ett kraftigt förstärkt

rehabiliteringsmoment.

Birgitta Carlsson m.fl. (c) begär i motion Sf11

yrkande 5 ett tillkännagivande om att småföretagare

med färre än 15 anställda skall befrias från

skyldigheten att genomföra

rehabiliteringsutredningar. Ansvaret bör i stället

ligga på försäkringskassan. I samma motion, yrkande

1, begärs ett tillkännagivande om förbättrade

rehabiliteringsinsatser riktade till

långtidssjukskrivna. Enligt motionärerna behövs en

finansiell samordning för att mobilisera resurser

för finansiering av offensiva åtgärder. Motionärerna

vill också införa en rehabiliteringsgaranti, som

innebär att en rehabiliteringsplan utarbetas inom

sex veckor från sjukskrivningens början, liksom en

rehabiliteringslots i form av en särskild

kontaktperson med ansvar för planens genomförande.

Utskottets ställningstagande

Möjligheterna att med framgång genomföra en

rehabilitering som syftar till att den försäkrade

skall återgå i arbete är i många fall beroende bl.a.

av förhållandena på arbetsplatsen. För att den

sjukskrivne inte skall hamna i passivitet är det

viktigt att det snabbt tas fram en

rehabiliteringsutredning. Som framgår av

propositionen görs emellertid inte sådana

utredningar i den omfattning som behövs. Detta är

otillfredsställande eftersom det i princip bara är

arbetsgivaren som kan redovisa vilka möjligheter det

finns att anpassa arbetsuppgifterna eller att

omplacera den anställde till andra arbetsuppgifter.

Med hänsyn härtill anser utskottet i likhet med

regeringen att det behövs en skärpning av

arbetsgivarens skyldighet att göra en

rehabiliteringsutredning. Något skäl att göra ett

undantag för de små arbetsgivarna kan utskottet inte

se. Även om sjukfrånvaron hos dessa inte är lika

omfattande som hos de stora arbetsgivarna kan de

inte undgå rehabiliteringsansvaret för de anställda

som ändå blir sjukskrivna ofta eller för en längre

tid.

Att göra en rehabiliteringsutredning kommer

sannolikt att av arbetsgivare uppfattas som en i

vissa fall onödig åtgärd. Mot bakgrund av att det

krävs en skärpning av arbetsgivarnas skyldighet i

detta avseende och då arbetsgivare kommer att ha

möjlighet att i vissa fall göra utredningen i

förenklad form har utskottet inte något att invända

mot regeringens förslag.

Ett obligatorium för arbetsgivare att göra en

rehabiliteringsutredning kommer att ställa ökade

krav på försäkringskassan att, när en

rehabiliteringsutredning kommer in, dels snabbt ta

ställning till ett eventuellt behov av

rehabiliteringsåtgärder, dels tillse att dessa

åtgärder sätts in. Med hänsyn härtill är det enligt

utskottet viktigt att försäkringskassorna har de

resurser som kan komma att behövas till följd härav.

Med det anförda tillstyrker utskottet regeringens

förslag och avstyrker motionerna Sf10 yrkandena 4

och 14, Sf13 yrkande 5, Sf12 yrkande 6 och Sf11

yrkande 5.

Utskottet vill i sammanhanget påminna om det

arbete med att förnya den arbetslivsinriktade

rehabiliteringen som redan pågår. RFV och AMS har i

uppdrag bl.a. att utveckla metoder för en tidig och

fördjupad bedömning av den enskildes behov av

rehabilitering. I uppdraget ingår även att utveckla

metodiken för hur försäkringskassorna arbetar i

förhållande till arbetsgivarna.

Såvitt gäller frågan om att införa en ny

rehabiliteringsförsäkring vill utskottet erinra om

att regeringen i budgetpropositionen för 2003

förklarade sin avsikt att förutsättningslöst studera

möjligheterna att införa en sådana försäkring. Mot

bakgrund härav anser utskottet att det för

närvarande inte är påkallat med någon åtgärd från

riksdagens sida. Utskottet avstyrker därmed motion

Sf12 yrkande 5.

När det gäller rehabiliteringsfrågor i övrigt,

t.ex. införandet av en rehabiliteringsgaranti, anser

utskottet med hänsyn till det pågående arbetet med

att förnya den arbetslivsinriktade rehabiliteringen

att det i nuläget inte är påkallat med någon åtgärd

från riksdagens sida. Med det anförda avstyrker

utskottet motionerna Sf13 yrkande 4 och Sf11 yrkande

1.

Åtgärder som rör aktivitets- och

sjukersättning

Utbyte av sjukpenning mot aktivitets- eller

sjukersättning

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör bifalla regeringens förslag att

försäkringskassan senast ett år efter

sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det

finns förutsättningar för att tillerkänna den

försäkrade sjuk- eller aktivitetsersättning i

stället för sjukpenning, trots att den

försäkrade inte har ansökt härom. Därmed bör

riksdagen avslå motionsyrkanden om avslag på

förslaget.

Riksdagen bör vidare avslå motionsyrkanden

bl.a. om tidsbegränsad sjukersättning och om

slentrianmässiga beslut om sådan ersättning.

Jämför reservationerna 27 (m), 28 (fp) och 29

(kd).

Gällande bestämmelser

Ett nytt ersättningssystem har trätt i kraft den 1

januari 2003. Det innebär att förtidspension och

sjukbidrag har ersatts av aktivitets- och

sjukersättning (prop. 2000/01:96, bet.

2000/01:SfU15, rskr. 2000/01:257). De nya förmånerna

utges till personer som drabbats av långvarig eller

varaktig medicinskt grundad nedsättning av

arbetsförmågan. För försäkrade som är under 30 år

utges aktivitetsersättning, dock tidigast fr.o.m.

den 1 juli det år de fyller 19 år. Ersättningen kan

beviljas för längst tre år i taget.

Försäkringskassan är skyldig att erbjuda den som

beviljats aktivitetsersättning möjlighet att delta i

aktiviteter. Sjukersättning utges till personer i

åldern 30–64 år. Både aktivitets- och sjukersättning

utges i form av en inkomstrelaterad ersättning och

ett grundskydd i form av garantiersättning för den

som inte haft några förvärvsinkomster eller endast

haft låga sådana. Förmånerna kan utges som hel, tre

fjärdedels, halv eller en fjärdedels förmån.

Alla de som vid årsskiftet 2002/03 uppbar

förtidspension eller sjukbidrag har fått förmånen

omvandlad till sjukersättning eller tidsbegränsad

sjukersättning. Tilläggspension i form av

förtidspension har omvandlats till inkomstrelaterad

sjukersättning. En försäkrad med låg eller ingen

inkomstrelaterad sjukersättning har fått

garantiersättning som en utfyllnadsförmån.

Den som önskar sjuk- eller aktivitetsersättning

skall enligt 16 kap. 1 § AFL ansöka om detta hos

försäkringskassan. Om en försäkrad uppbär bl.a.

sjukpenning eller rehabiliteringspenning får

försäkringskassan tillerkänna honom eller henne

sjuk- eller aktivitetsersättning utan hinder av att

han eller hon inte har ansökt därom.

Propositionen

Av RFV:s årsredovisning för budgetåret 2002 framgår

att det fanns 118 000 fall med sjukpenning eller

rehabiliteringspenning som pågått längre tid än ett

år och 46 400 fall som pågått två år eller längre. I

båda fallen utgjorde kvinnornas andel ca 65 %.

Skillnaderna mellan försäkringskassorna är stora.

Antalet sjukfall över två år per tusen registrerade

försäkrade i åldern 16–64 år varierar mellan 5,7 och

13,6. Av de sjukfall över ett år som avslutats under

2002 övergick hälften till förtidspension eller

sjukbidrag. För sjukfall som pågått två år eller

längre var motsvarande andel två tredjedelar.

Regeringen ser mycket allvarligt på den fortsatta

ökningen av antalet långtidssjukskrivna och anser

att den utgör ett hot mot välfärden i samhället. Det

förhållandet att många försäkrade uppbär sjukpenning

trots att de i själva verket uppfyller

förutsättningarna för sjuk- eller

aktivitetsersättning kan inte accepteras. Det är av

flera skäl viktigt att de försäkrade får rätt

ersättning från socialförsäkringen såväl till belopp

som till ersättningsslag. Åtgärder måste därför

vidtas för att komma till rätta med detta

missförhållande. De stora skillnaderna i

försäkringskassornas handläggning av de långa

sjukfallen är ett problem från försäkringsrättslig

synpunkt som samtidigt riskerar att undergräva

tilltron till försäkringen.

För att strama upp försäkringskassans handläggning

av de långa sjukfallen föreslår regeringen att

försäkringskassan senast ett år efter sjukanmäl-

ningsdagen skall ha utrett om det finns

förutsättningar för att byta ut sjukpenningen mot

sjuk- eller aktivitetsersättning.

Enligt regeringens uppfattning kan arbetsförmågan

i princip inte anses vara varaktigt eller långvarigt

nedsatt med minst en fjärdedel förrän det i rehabi-

literingshänseende har gjorts vad som rimligen kan

komma i fråga i det enskilda fallet. Det innebär att

om rehabiliteringsmöjligheterna inte är uttömda och

arbetsoförmågan visar sig bestå, kommer den

försäkrade även fortsättningsvis att ha rätt till

sjukpenning eller rehabiliteringspenning. Den

föreslagna regeln innebär inte heller att

försäkringskassan skall vänta med prövningen av

sjukpenningrätten till dess ett år förflutit om

förutsättningarna för att ta upp frågan om utbyte av

sjukpenning mot sjuk- eller aktivitetsersättning

föreligger dessförinnan.

Ändringen föreslås träda i kraft den 1 juli 2003.

Bestämmelsen i dess äldre lydelse skall dock

fortfarande tillämpas vid sjukfall där sjukanmälan

gjorts tidigare än åtta månader före

ikraftträdandet. På detta sätt får

försäkringskassorna rimlig tid att uppfylla det nya

utredningskravet.

Förslaget medför ett visst merarbete och därmed

ökade administrationskostnader för

försäkringskassorna.

Socialförsäkringsadministrationens resurser har

ökats med 675 miljoner kronor åren 2003 och 2004,

och regeringen avser att återkomma till resursfrågan

i budgetpropositionen för 2004.

I övrigt bedömer regeringen att förslaget

sammantaget innebär en utgiftsminskning för staten.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande

5 avslag på förslaget att försäkringskassan senast

ett år efter sjukanmälningsdagen skall ha utrett om

det finns förutsättningar att byta ut sjukpenningen

mot sjukersättning. Motionärerna anser att förslaget

visserligen ger en kortsiktig besparing men att det

på lång sikt innebär en stor kostnad att

förtidspensionera människor, särskilt om det sker i

unga år. I samma motion, yrkande 6, begärs förslag

om justering av lagen (1982:80) om anställningsskydd

(LAS) så att förslaget om tidsbegränsad

sjukersättning kan genomföras. Enligt motionärerna

kan en arbetsgivare med nuvarande regler inte säga

upp personal som har en tidsbegränsad

sjukersättning. Därefter bör regeringen enligt

motionärerna lägga fram förslag om såväl

tidsbegränsad sjukersättning som att

försäkringskassan senast ett år efter

sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det finns

förutsättningar att byta ut sjukpenning mot

sjukersättning (yrkandena 7 och 8). I yrkande 17

begärs ett tillkännagivande om att stoppa den

orimliga förtidspensioneringen av

arbetshandikappade. Motionärerna anser att alla som

vill och kan skall få arbeta.

Bo Könberg m.fl. (fp) begär i motion Sf13 yrkande

2 ett tillkännagivande om vikten av arbetslinjen och

rehabiliteringsmöjligheterna samt undvikande av

svagt grundade beslut om sjukersättning i stället

för sjukpenning. Motionärerna anser att

slentrianmässig överflyttning till sjukersättning

innan alla rehabiliteringsmöjligheter är uttömda

måste undvikas.

Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande

12 avslag på förslaget att försäkringskassan senast

efter ett år skall utreda om sjukpenning skall

övergå till sjuk- eller aktivitetsersättning till

förmån för att en rehabiliteringsförsäkring införs.

Enligt motionärerna borde regeringen i stället ha

fastställt en tidsgräns för när

rehabiliteringsinsatser skall ha kommit i gång.

Utskottets ställningstagande

Utskottet instämmer i uppfattningen att förslaget om

en ettårsprövning inte får leda till att människor

slentrianmässigt överförs från sjukpenning till

aktivitets- eller sjukersättning. Det är inte

rimligt att personer t.ex. i åldern 30–40 år eller

ännu yngre förklaras så arbetsoförmögna att

sjukersättning för resten av livet är det enda

alternativet. Detta är särskilt allvarligt eftersom

ett beslut om sjukersättning många gånger innebär

att aktiva rehabiliteringsåtgärder inte längre sätts

in.

Det är emellertid inte heller rimligt att personer

år efter år fortsätter att uppbära sjukpenning trots

att de uppfyller villkoren för rätt till sjuk- eller

aktivitetsersättning. Som framhålls i propositionen

är det viktigt att de försäkrade får rätt ersättning

såväl till belopp som ersättningsslag. Med hänsyn

härtill tillstyrker utskottet förslaget att en

utredning av om det finns förutsättningar för att

byta sjukpenningen mot sjuk- eller

aktivitetsersättning bör ske senast ett år efter

sjukanmälningsdagen.

Med det anförda avstyrker utskottet motionerna

Sf10 yrkandena 5 och 17, Sf13 yrkande 2 och Sf12

yrkande 12. Som en följd härav avstyrks även motion

Sf10 yrkande 8.

Vad gäller frågan om en tidsbegränsning av

sjukersättningen noterar utskottet att regeringen i

vårpropositionen har aviserat ytterligare insatser

för att klara målet att halvera antalet sjukdagar,

bl.a. att sjukersättning skall beviljas för högst

tre år i taget. Förslaget måste dock analyseras

ytterligare med avseende på de arbetsrättliga

konsekvenserna av en sådan förändring. Regeringen

har därför för avsikt att återkomma i denna fråga.

Utskottet anser att resultatet av regeringens analys

bör avvaktas och avstyrker därmed motion Sf10

yrkandena 6 och 7.

Förlängd tid med vilande sjukersättning för att

pröva förvärvsarbete

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör bifalla regeringens förslag

dels att den tid som en försäkrad får ha

sjukersättning vilande, utan att förmånen får

dras in eller minskas, skall utsträckas till

högst 24 månader, dels att regeln att efter

en sådan period ha sjukersättningen vilande

utan skydd mot indragning eller minskning

upphävs.

Riksdagen bör avslå motionsyrkanden bl.a.

om vilande sjuk- eller aktivitetsersättning

vid studier och om arbetsgivares

sjuklönekostnader för anställd med vilande

sjuk- eller aktivitetsersättning.

Jämför reservationerna 30 (kd) och 31 (m,

kd).

Gällande bestämmelser

Den 1 januari 2000 infördes regler om vilande

förtidspension. Reglerna syftar till att stimulera

till återgång i arbetslivet och ett i övrigt aktivt

liv. Motsvarande bestämmelser har införts i det nya

sjukersättningssystemet och innebär bl.a. följande.

En försäkrad som uppburit sjuk- eller

aktivitetsersättning under minst ett år får behålla

förmånen under högst tre månader under en

tolvmånadersperiod, samtidigt som han eller hon

prövar att arbeta. Om den försäkrade därefter

fortsätter att arbeta skall förmånen förklaras

vilande under den tid som återstår av denna

tolvmånadersperiod. Efter de första tolv månaderna

av förvärvsarbete skall den försäkrade kunna ha

förmånen vilande under ytterligare 24

kalendermånader. Om den försäkrade under sistnämnda

tid anmäler att han eller hon önskar få tillbaka

förmånen kan den efter prövning minskas eller dras

in om utredning visar att arbetsförmågan har

förbättrats väsentligt. När beslutet om vilande

sjuk- eller aktivitetsersättning löper ut skall den

fortsatta rätten till förmånen prövas på samma sätt.

För den som uppbär aktivitetsersättning skall dock

ingen prövning av arbetsförmågan göras under hela

den tid som beslutet om aktivitetsersättning

omfattar.

Propositionen

Enligt RFV:s uppföljningar utnyttjade betydligt

färre personer än väntat möjligheten att få förmånen

vilande under de första åren av reformen. De senaste

uppgifterna visar dock på ett ökat intresse. Enligt

RFV ökade antalet personer med vilande

förtidspension/sjukbidrag med 75 % under 2002. I

december 2002 hade ca 2 300 personer sin förmån

vilande. Drygt 60 % av dem var kvinnor. Antalet

personer som tagit tillbaka sin förtidspension eller

sitt sjukbidrag efter att ha haft förmånen vilande

en period har stabiliserats kring 30 %. Personer med

hel förmån återtar denna i större utsträckning än de

med partiell förmån. Det framgår också av

statistiken att ju längre tid en försäkrad prövat på

att arbeta, desto mindre troligt är det att han

eller hon återtar sin förmån.

För att ytterligare stimulera försäkrade med

sjukersättning att pröva att förvärvsarbeta föreslår

regeringen att tiden under vilken förmånen kan vara

vilande utan att den får dras in eller sättas ned

skall utsträckas till sammanlagt längst

24 kalendermånader.

Regeringen föreslår vidare att den regel som

innebär att den försäkrade kan ha sin förmån vilande

under ytterligare 24 kalendermånader – efter den

första tolvmånadersperioden med förvärvsarbete –

slopas. Härigenom förenklas reglerna påtagligt

samtidigt som försäkringskassan inte behöver göra

någon ytterligare prövning av om förmånen skall

kunna vara vilande.

I likhet med den nuvarande ordningen är det enligt

regeringens uppfattning naturligt att även en

arbetsskadelivränta som är samordnad med

sjukersättning skall förklaras vilande när

sjukersättningen görs vilande på grund av

förvärvsarbete. Det finns inte heller anledning, att

ändra vad som redan gäller om rätten till

sjukpenning, föräldrapenning, tillfällig

föräldrapenning och havandeskapspenning när en

försäkrad prövar att arbeta med vilande

sjukersättning. Inte heller reglerna i LAS påverkas

av den föreslagna ändringen.

Vidare anser regeringen det naturligt att

möjligheten att få bostadstillägg (BTP) skall finnas

under hela vilandetiden, dvs. maximalt under 24

månader.

De nu föreslagna reglerna avses träda i kraft den

1 juli 2003 och gälla även för försäkrade som

dessförinnan beviljats sjukersättning. De försäkrade

som av försäkringskassan har beviljats ytterligare

24 månader med vilande sjukersättning enligt den

regel som nu föreslås bli upphävd påverkas dock inte

av ändringen.

Motioner

Sten Tolgfors m.fl. (m) begär i motion Sf10 yrkande

9 ett tillkännagivande om att vilande förtidspension

skall gälla även för att genomföra studier.

Sven Brus m.fl. (kd) begär i motion Sf12 yrkande

13 ett tillkännagivande om arbetsgivarnas

sjuklönekostnader för anställda med vilande sjuk-

eller aktivitetssättning. För arbetsgivare som

bereder plats för en person med t.ex. vilande

sjukersättning finns enligt motionärerna inget skydd

om sjuklönekostnader skulle uppkomma. Detta kan

medföra att arbetsgivare tvekar att anställa

personer som har sin förmån vilande. I samma motion,

yrkande 14, begärs ett tillkännagivande om att

regler om vilande förmån skall införas för studier.

I yrkande 15 begär motionärerna ett tillkännagivande

om villkoren för personer med sjuk- eller

aktivitetsersättning som vill stå till

arbetsmarknadens förfogande. Enligt motionärerna

löser systemet med vilande sjuk- eller

aktivitetsersättning problemet för dem som kan börja

en anställning. För dem som inte genast kommer in på

arbetsmarknaden måste andra lösningar tas fram.

Utskottets ställningstagande

Som redovisats ovan beräknar regeringen att antalet

personer som uppbär sjuk- eller aktivitetsersättning

kommer att passera 500 000 redan under 2003. Denna

utveckling är mycket oroväckande, särskilt som

möjligheterna att på kort sikt motverka den synes

mycket begränsade. Den bärande tanken med att införa

en rätt att få förmånen vilande var att stimulera

personer med sjuk- eller aktivitetsersättning att

pröva på att arbeta. Emellertid har det visat sig

att reformen inte har slagit så väl ut eftersom

förhållandevis få människor har valt att pröva. För

att förbättra situationen anser utskottet i likhet

med regeringen att vilandetiden bör utsträckas till

två år. För att förändringen skall få ordentligt

genomslag är det dock viktigt att alla berörda

försäkrade uppmärksammas härpå. Med det anförda

tillstyrker utskottet regeringens förslag om

förlängd vilandetid liksom förslaget att slopa

regeln att ha förmånen vilande ytterligare 24

månader utan skydd mot indragning eller minskning.

När det gäller frågan om att införa en rätt till

vilande sjuk- eller aktivitetsersättning under

studier konstaterar utskottet att regeringen i

budgetpropositionen för 2003 har förklarat att en

sådan möjlighet skall införas under 2003. Eftersom

frågan således redan är föremål för regeringens

överväganden avstyrker utskottet motionerna Sf10

yrkande 9 och Sf12 yrkande 14.

I en av motionerna framförs farhågor om att

arbetsgivare med hänvisning till avsaknad av skydd

mot sjuklönekostnader inte skulle vara intresserade

av att anställa personer med vilande sjuk- eller

aktivitetsersättning. Utskottet kan dock konstatera

att sjuklönelagen innehåller en bestämmelse (13 §)

som innebär att försäkringskassan efter skriftlig

ansökan kan besluta om särskilt högriskskydd för en

arbetstagare som är försäkrad för sjukpenning enligt

AFL. Ett sådant beslut får meddelas om den sökande

har en sjukdom som under en tolvmånadersperiod kan

antas medföra ett större antal sjukperioder eller

medför risk för en eller flera längre sjukperioder.

Enligt 16 § sjuklönelagen har en arbetsgivare hos

vilken ett beslut enligt 13 § gäller rätt till

ersättning från sjukförsäkringen för de kostnader

för sjuklön som han har haft för arbetstagaren.

Eftersom den som har t.ex. sin sjukersättning

vilande har rätt att bli försäkrad för sjukpenning

enligt AFL på grundval av det förvärvsarbete som

utförs under vilandetiden kan utskottet inte dela

motionärernas farhågor. Utskottet avstyrker därmed

motion Sf12 yrkande 13.

För den som efter att ha uppburit t.ex.

sjukersättning ställer sig till arbetsmarknadens

förfogande, dock utan att få förmånen

vilandeförklarad, kan problem uppstå om personen i

fråga inte omedelbart kommer in på arbetsmarknaden.

Reglerna inom arbetsmarknadsområdet är inte

anpassade till den situation som en person som haft

sjukersättning kan ställas inför vid återgång, helt

eller delvis, till arbetsmarknaden när han eller hon

väntar på att få ett arbete eller en

arbetsmarknadsåtgärd. Utredningen om en

handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (HpH-

utredningen) har i sitt slutbetänkande SOU 2002:5

föreslagit bl.a. att arbetsmarknadspolitikens

ansvarsområde skall vidgas i syfte att skapa en

kompletterande arbetsmarknad för människor med

begränsad arbetsförmåga på grund av sjukdom. HpH-

utredningens förslag remissbehandlades under våren

2002. Utskottet anser att regeringens fortsatta

beredning av förslaget bör avvaktas. Utskottet

förutsätter dock att regeringen skyndsamt återkommer

till riksdagen med förslag i frågan. Motion Sf12

yrkande 15 avstyrks därmed.

Reservationer

Utskottets förslag till riksdagsbeslut och

ställningstaganden har föranlett följande

reservationer. I rubriken anges inom parentes vilken

punkt i utskottets förslag till riksdagsbeslut som

behandlas i avsnittet.

1. Orsakerna till den ökade sjukfrånvaron m.m.

(punkt 1)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena

Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 1 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 1. Därmed bifaller

riksdagen motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 1 och

2002/03:Sf10 yrkandena 1 och 10 och avslår motion

2002/03:Sf12 yrkandena 1 och 2.

Ställningstagande

Den dubblering av sjuktalen som skett sedan 1997

beror enligt vår mening inte på att Sverige har en

sämre arbetsmiljö än andra länder. Den ökade

sjukfrånvaron beror heller inte på att svenska

arbetsgivare har blivit sämre. För att förklara de

ökade sjuktalen måste man vidga perspektivet till

faktorer utanför arbetslivet och till en ändrad

inställning till sjukskrivning, t.ex. att det finns

personer som är sjukskrivna trots att de har

arbetsförmåga och att sjukpenning och sjukersättning

(tidigare förtidspension/sjukbidrag) beviljas av

arbetsmarknadsskäl. Sjukskrivning har blivit det

enda andningshålet för många människor, när de

samlade livsvillkoren är för betungande. Många har

inte råd att anpassa arbetstiden efter

livssituationen, t.ex. genom att vara ledig en extra

dag. Bristande tillgänglighet till vård och

rehabilitering leder till långa

sjukskrivningsperioder i väntan på vård och

behandling. Attityden till hälsa, ohälsa och

sjukskrivning har ändrats hos allmänheten och

läkarkåren och det kan ofta bli patientens önskan

som avgör om sjukskrivning skall komma till stånd,

särskilt när läkare har ett pressat tidsschema.

Forskningen visar att det finns ett tydligt samband

mellan villkoren i sjukförsäkringen och

sjukskrivningarnas storlek. Sjukfrånvaron började

att öka när ersättningsnivån i sjukförsäkringen

höjdes från 75 % till 80 %. Sedan dess har

sjukfrånvaron fördubblats.

För att få bukt med sjukfrånvaron krävs enligt vår

uppfattning ett helhetsgrepp på frågan som

inbegriper en ändrad social-, socialförsäkrings- och

arbetsmarknadspolitik. Endast då kommer regeringen

att kunna uppnå sitt eget mål att halvera

sjukfrånvaron fram till år 2008 samtidigt som

antalet nya aktivitets- och sjukersättningar skall

minska.

2. Orsakerna till den ökade sjukfrånvaron m.m.

(punkt 1)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 1 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 2. Därmed bifaller

riksdagen motion 2002/03:Sf12 yrkandena 1 och 2 och

avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 1 och

2002/03:Sf10 yrkandena 1 och 10.

Ställningstagande

Sedan de växande ohälsotalen tog fart för sex år

sedan har regeringen i princip intagit en

åskådarplats. Regeringens handlingsförlamning har

inte bara medfört gigantiska samhällsekonomiska

problem utan även lidande för varje berörd människa.

Det är mot bakgrund av detta som förslagen i

propositionen skall ses. Det är oroväckande när ett

så stort problem endast resulterar i små lösningar.

De stora frågorna om varför ohälsotalen är höga och

hur vi får människor tillbaka till arbete kvarstår

fortfarande obesvarade i propositionen. Lösningen på

de växande ohälsotalen kräver, enligt vår mening,

ett helhetsgrepp. Det är lätt att inse att familje-,

jämställdhets-, folkhälso- och skattepolitik

påverkar möjligheterna för individen att få ihop

livspusslet. Här finns det stora brister i dag.

Dessutom måste det till ett helt nytt system för att

hjälpa människor som har hamnat i en

långtidssjukskrivning. Insatserna bör fokusera både

på individens specifika problem och på hans eller

hennes förutsättningar och möjligheter. Samordningen

av insatserna bör ske med individen som en aktiv

deltagare i rehabiliteringsprocessen. Det duger inte

att låta försäkringskassorna och arbetsgivarna

arbeta på samma sätt som hittills – bara lite mer.

Det som behövs är i stället en grundläggande

systemförändring.

3. Mål för ökad hälsa i arbetslivet (punkt 2)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 2 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 3. Riksdagen bifaller

därmed motion 2002/03:Sf13 yrkande 1.

Ställningstagande

Risken för att människor blir avförda för gott ur

arbetslivet har ökat genom regeringens

målformulering kring antalet nya sjuk- och

aktivitetsersättningar (tidigare

förtidspension/sjukbidrag). Att minska antalet

sjukskrivna personer med hjälp av en alltför

lättvindig ”pensionering” kan uppfattas som en

bekväm väg att slippa från både förvaltningsmässiga

och personliga problem. Målet bör i stället vara att

antalet nya längre sjukskrivningar skall minska och

det sammanlagda antalet personer som under längre

tid – förslagsvis mer än sex månader – uppbär

sjukpenning och sjukersättning (tidigare

förtidspension/sjukbidrag) hållas nere. Hälsan ökar

inte och ohälsan minskar inte av att människor

flyttas från ersättning för tillfällig

arbetsoförmåga till ersättning för varaktig

arbetsoförmåga. En ändring av målet bör därför ske.

4. Incitament för arbetsgivare att minska

sjukfrånvaron (punkt 3)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena

Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 3 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 4. Riksdagen bifaller

därmed motion 2002/03:Sf10 yrkande 19 och avslår

motion 2002/03:Sf11 yrkande 2.

Ställningstagande

I syfte att öka incitamenten för arbetsgivarna att

minska sjukfrånvaron har flera alternativ till

dagens sjukförsäkring förts fram. Ett av dessa är

att de företag som vill skall få träda ur den

offentliga försäkringen om de försäkrar sina

anställda med minst lika bra villkor som den

offentliga försäkringen erbjuder. Ett annat är

förslaget om en ”friskpeng”, som innebär att

arbetsgivarna liksom nu betalar en

sjukförsäkringsavgift och att försäkringskassan

därefter betalar tillbaka pengar till företaget i

form av en friskpeng, vars storlek beror på risken

för sjukskrivning inom olika grupper av anställda.

Ju fler kvinnor och äldre som företaget har desto

högre blir friskpengen. Friskpengen används sedan

för att försäkra de anställda antingen i den

offentliga försäkringskassan eller i ett privat

försäkringsbolag. Sistnämnda förslag medför att

tveksamheten hos arbetsgivare att anställa just

kvinnor och äldre skulle minska. Regeringen bör låta

utreda de nu nämnda förslagen.

5. Incitament för arbetsgivare att minska

sjukfrånvaron (punkt 3)

av Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 3 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 5. Riksdagen bifaller

därmed motion 2002/03:Sf11 yrkande 2 och avslår

motion 2002/03:Sf10 yrkande 19.

Ställningstagande

För att minska sjukskrivningarna och ohälsan krävs

åtgärder som syftar till att påverka alla berörda

aktörer att förändra sitt beteende. En viktig åtgärd

i det avseendet är att ge arbetsgivare rimliga

incitament att förebygga ohälsa bland personalen och

att initiera rehabiliteringsinsatser. Ett

arbetsgivaransvar bör därför stå i proportion till

antalet anställda och riskexponeringen avpassas till

arbetsgivarens storlek.

6. Åtgärder i övrigt för ökad hälsa i

arbetslivet (punkt 4)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena

Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 4 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 6. Riksdagen bifaller

därmed motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 6 och

2002/03:Sf10 yrkandena 11, 18, 20 och 21 samt avslår

motion 2002/03:Sf11 yrkande 6.

Ställningstagande

För att förbättra tillgänglighet och kvalitet inom

vård och rehabilitering, minska benägenhet till

sjukskrivning och sänka statens kostnader för

sjukskrivningarna bör enligt vår uppfattning en

obligatorisk och gemensamt finansierad

hälsoförsäkring införas. En sådan försäkring, som

skall omfatta alla, innebär att pengarna följer

patienten, som därigenom styr resurserna genom ett

eget val av vårdgivare.

Vidare bör en andra karensdag införas i

sjukförsäkringen den åttonde sjukdagen. En sådan

åtgärd innebär att man tänker till en extra gång

innan man stannar hemma en andra vecka för t.ex. en

vanlig förkylning. För att människor som ofta är

borta från arbetet på grund av kroniska sjukdomar

inte skall drabbas för hårt bör ett tak på högst 10

karensdagar per år gälla.

Avgörande för att vända utvecklingen av ohälsan är

att arbetsmarknaden reformeras så att den blir mer

rörlig och tillgänglig för den som vill arbeta. Det

måste bli lättare att byta arbete och det skall löna

sig att arbeta. Sjukskrivning får inte maskera

arbetslöshet och ingen bör kunna tjäna på att byta

från arbetslöshetsersättning till sjukpenning. Det

bör därför finnas en spärregel för att hindra att

ersättningen ökar om man byter

arbetslöshetsersättning mot sjukpenning.

7. Åtgärder i övrigt för ökad hälsa i

arbetslivet (punkt 4)

av Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 4 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 7. Riksdagen bifaller

därmed motion 2002/03:Sf11 yrkande 6 och avslår

motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 6 och 2002/03:Sf10

yrkandena 11, 18, 20 och 21.

Ställningstagande

Personer som på grund av funktionsnedsättning eller

kronisk fysisk eller psykisk sjukdom har en förhöjd

sjukdomsrisk blir mindre attraktiva på

arbetsmarknaden om de av arbetsgivaren förknippas

med höga sjuklönekostnader. För att förhindra att

sådana grupper slås ut från arbetsmarknaden måste

åtgärder vidtas. Regeringen bör återkomma till

riksdagen med förslag som, inom ramen för ett väl

avvägt arbetsgivaransvar, eliminerar denna risk.

8. Nationell vårdgaranti (punkt 5)

av Sven Brus (kd), Sten Tolgfors (m), Bo Könberg

(fp), Anita Sidén (m), Linnéa Darell (fp),

Birgitta Carlsson (c) och Magdalena Andersson

(m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 5 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 8. Riksdagen bifaller

därmed motion 2002/03:Sf10 yrkande 12.

Ställningstagande

Vi anser att en nationell vårdgaranti bör införas,

som innebär att alla har rätt att få vård senast

inom tre månader efter fastställd diagnos.

Vårdgarantin skall omfatta alla medicinskt

motiverade behandlingar och vara fullt genomförd

inom två år. En vårdgaranti innebär att patienter

kan få behandling tidigare än i dag och att

sjukskrivningarna därmed kan förkortas.

9. Deltidssjukskrivning (punkt 6)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena

Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 6 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 9. Riksdagen bifaller

därmed motion 2002/03:Sf10 yrkande 13 och avslår

motionerna 2002/03:Sf9 yrkandena 2 och 3 och

2002/03:Sf11 yrkande 4.

Ställningstagande

Enligt vår uppfattning bör möjligheten till

deltidssjukskrivning göras mer flexibel och inte

bara begränsas till en del av dagen. Exempelvis bör

man kunna sjukskrivas till hälften, men vara på

arbetet på heltid och arbeta i halv takt. Det bör

även vara möjligt att sjukskrivas från vissa

arbetsuppgifter eller att vara sjukskriven från de

ordinarie arbetsuppgifterna men i stället genomgå

utbildning. En ändring med den innebörden bör tas in

i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL).

Det är viktigt att betona att sjukförsäkringen

gäller när man är sjuk och arbetsförmågan på grund

härav är nedsatt. Med hänsyn härtill bör enligt vår

mening sjukdomsbegreppet stramas upp och ersättas

med att sjukdom skall bedömas ”i enlighet med

vetenskap och beprövad erfarenhet” så att inte alla

tillstånd utanför det helt normala betraktas som

sjukdom. Även denna ändring bör tas in i AFL.

10. Deltidssjukskrivning (punkt 6)

av Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 6 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 10. Riksdagen

bifaller därmed motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 3 och

2002/03:Sf11 yrkande 4 och avslår motionerna

2002/03:Sf9 yrkande 2 och 2002/03:Sf10 yrkande 13.

Ställningstagande

Det förhållandet att deltidssjukskrivning skall

användas i ökad utsträckning kan komma att medföra

vissa problem, eftersom det finns risk för att

sjukskrivning på deltid blir ett ekonomiskt

attraktivt alternativ för personer som vill korta

sin arbetstid. Detta kommer att ställa ökade krav på

försäkringskassornas kontroll. Det är av det skälet

angeläget att tillämpningen av deltidssjukskrivning

följs upp.

11. Steglös sjukpenning (punkt 7)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 7 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 11. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf12 yrkande 3.

Ställningstagande

Det är positivt att propositionen betonar

arbetsförmåga hellre än arbetsoförmåga. För att

ytterligare stärka detta synsätt och samtidigt ge

ökade individuella möjligheter bör de fasta stegen i

sjukpenningen slopas. En person som i dag arbetar 50

% och får sjukpenning med 50 % får endast

sjukpenning med 25 % om han eller hon skulle öka sin

arbetsinsats med 10 %. Det vore rimligt om

sjukpenning i det fallet kunde utgå med 40 %.

Nuvarande system uppmuntrar således inte till ökad

arbetsinsats om det inte ryms inom ramen för de

fasta stegen. Av detta skäl bör det vara möjligt att

ha en ersättning med en individanpassad procentsats

mellan 25 och 100 %.

12. Avstämningsmöte (punkt 8)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena

Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 8 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1963:381) om allmän försäkring

såvitt avser 3 kap. 8 a § och 20 kap. 3 § med den

ändringen att sistnämnda paragraf första stycket

skall ha oförändrad lydelse och avslår regeringens

förslag till lag om ändring i samma lag såvitt avser

3 kap. 8 § samt tillkännager för regeringen som sin

mening vad som framförs i reservation 12. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf10 yrkandena 2 och

3 och avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 5 och

2002/03:Sf12 yrkande 4.

Ställningstagande

Regeringen vill slopa skyldigheten för en försäkrad

att fr.o.m. den 28:e sjukdagen inkomma med en

skriftlig särskild försäkran om att nedsättningen av

arbetsförmågan kvarstår. I stället skall en sådan

försäkran ges in om försäkringskassan begär det. Vi

anser att den enskilde även fortsättningsvis skall

intyga på vilket sätt arbetsförmågan brister efter

fyra veckors sjukfrånvaro.

Även om avstämningsmöten i många fall kan fungera

väl anser vi att integritetsaspekterna inte har

beaktats tillräckligt. Försäkringskassan har rätt

att få relevant medicinsk information, t.ex. om

diagnosen, och information om arbetsförhållanden för

att bedöma rätten till sjukpenning. Arbetsgivaren

har rätt att få information om arbetsförmåga

respektive arbetsoförmåga, men däremot inte om den

anställdes diagnos. Det finns en risk för att den

enskilde kan komma att känna sig pressad att uppge

diagnosen för arbetsgivaren. Med hänsyn härtill är

det nödvändigt att integritetsskyddet för den

enskilde förtydligas i reglerna kring

avstämningsmöten.

13. Avstämningsmöte (punkt 8)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 8 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1963:381) om allmän försäkring

såvitt avser 3 kap. 8 och 8 a §§ och 20 kap. 3 § och

tillkännager för regeringen som sin mening vad som

framförs i reservation 13. Riksdagen bifaller därmed

motion 2002/03:Sf12 yrkande 4 och avslår motionerna

2002/03:Sf9 yrkande 5 och 2002/03:Sf10 yrkandena 2

och 3.

Ställningstagande

Regeringen föreslår att beslutsunderlaget skall

fördjupas genom att försäkringskassan i större

omfattning än tidigare skall kalla till s.k.

avstämningsmöten. Sådana möten är dock tids- och

kostnadskrävande och hittills har

försäkringskassorna fått ägna all tid åt

utbetalningar av sjukpenning i stället för att

rehabilitera människor tillbaka i arbete. Eftersom

försäkringskassan i dag inte klarar av att hålla

sådana möten i tillräcklig omfattning kan det

ifrågasättas om förslaget innebär någon reell

förändring.

14. Lagreglering av kraven på läkarintyg m.m.

(punkt 9)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 9 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 14. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf13 yrkande 3 och

avslår motion 2002/03:Sf11 yrkande 3.

Ställningstagande

Även om deltidssjukskrivningar har ökat något

jämfört med tidigare kan det ifrågasättas om

regeringens intentioner och propositionens

skrivningar om en ökad användning av

deltidssjukskrivning kommer att få det genomslag som

eftersträvas. Av det skälet anser vi att de skärpta

kraven på det medicinska underlaget för

heltidssjukskrivning tydligt bör anges i lagen

(1962:381) om allmän försäkring.

15. Lagreglering av kraven på läkarintyg m.m.

(punkt 9)

av Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 9

borde ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 15. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf11 yrkande 3 och

avslår motion 2002/03:Sf13 yrkande 3.

Ställningstagande

För att få en ökad kontroll över sjukskrivningens

tillämpning bör ett system med tvåläkarintyg

införas. Det innebär att intyg från två läkare skall

krävas för att få sjukersättning efter fyra veckors

sjukskrivning. Intyget skall ligga till grund för en

rehabiliteringsplan.

Vidare bör sjuk- och arbetsskadeförsäkringarna

slås samman till en sjuk- och

rehabiliteringsförsäkring. Ett villkor för

ersättning från försäkringen skall vara att

individen aktivt deltar i planerade

rehabiliteringsinsatser.

16. Förstärkt utbildning i försäkringsmedicin

(punkt 10)

av Sven Brus (kd), Sten Tolgfors (m), Bo Könberg

(fp), Anita Sidén (m), Linnéa Darell (fp),

Birgitta Carlsson (c) och Magdalena Andersson

(m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 10 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 16. Riksdagen

bifaller därmed motionerna 2002/03:Sf12 yrkande 7

och 2002/03:Sf13 yrkande 6 i denna del.

Ställningstagande

Behovet av en förstärkt försäkringsmedicinsk

utbildning för läkare har funnits i flera år. För

att betona vikten av sådan utbildning anser vi att

den bör göras obligatorisk för läkare på alla

nivåer. Utbildning i försäkringsmedicin bör dessutom

ges ett betydande inslag i läkarnas grundutbildning.

17. Utbildning i försäkringsmedicin som villkor

för läkarintyg för sjukskrivning m.m.

(punkt 11)

av Bo Könberg (fp), Linnéa Darell (fp) och

Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 11 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 17. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf13 yrkandena 6 i

denna del och 7 och avslår motion 2002/03:Sf12

yrkande 8.

Ställningstagande

Vi anser att utbildning respektive fortbildning av

läkare i försäkringsmedicin är av stor vikt för att

höja kvaliteten på de behandlande läkarnas intyg och

utlåtanden. På sikt bör genomgången utbildning i

försäkringsmedicin bli ett villkor för att över

huvud taget få skriva läkarintyg för sjukskrivning.

När någon behandlas för en långvarig sjukdom som

kräver specialiserad vård är det naturligt att den

läkare som ansvarar för vården också skriver

läkarintyg för sjukskrivning. Däremot bör

specialistläkare inte ha möjlighet att annat än för

kort tid utfärda sådana intyg för patienter med

diagnoser som hör hemma inom en helt annan

specialitet.

18. Utbildning i försäkringsmedicin som villkor

för läkarintyg för sjukskrivning m.m.

(punkt 11)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 11

borde ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 18. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf12 yrkande 8 och

avslår motion 2002/03:Sf13 yrkandena 6 i denna del

och 7.

Ställningstagande

Till skillnad från Norge och Finland saknar Sverige

professurer och lektorat inom försäkringsmedicin.

Regeringen bör därför verka för att inrätta kliniska

professurer och lektorstjänster i försäkringsmedicin

vid högskolorna i samarbete med hälso- och

sjukvården och försäkringskassorna.

19. Försäkringsläkare (punkt 12)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena

Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 12 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 19. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf10 yrkandena 15 och

16 och avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 4,

2002/03:Sf12 yrkandena 9–11 och 2002/03:Sf13 yrkande

8.

Ställningstagande

Vi anser att försäkringsläkarnas roll bör

tydliggöras. Deras sätt att arbeta bör bli mer

likformiga över hela landet. Senast inom ett par år

bör det finnas klara riktlinjer för vilka krav på

utbildning m.m. som bör ställas på en

försäkringsläkare.

Företagshälsovården är en kritisk faktor för

hälsosamma arbetsplatser och bör ges bästa möjliga

arbetsvillkor. Företagsläkarna bör åter ges

möjlighet att ge sjukvård på samma villkor som

läkare inom landstingen eller läkare med avtal med

landstingen. Företagsläkare har större möjlighet än

andra läkare att göra en bedömning av arbetsförmågan

eftersom de känner arbetsplatsen. Vi anser att

företagshälsovården bör få tillbaka en del av sina

tidigare uppgifter. Enligt vår mening skulle det

kunna leda till en direkt minskning av sjukfrånvaron

samtidigt som vårdcentralerna skulle avlastas.

Samarbete med företagshälsovården skulle även kunna

medföra en effektivisering av arbetsgivarnas

arbetsmiljöarbete.

20. Försäkringsläkare (punkt 12)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 12 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 20. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf13 yrkande 8 och

avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 4,

2002/03:Sf10 yrkandena 15 och 16 och 2002/03:Sf12

yrkandena 9–11.

Ställningstagande

Försäkringsläkarna är få, både i förhållande till

det stora antalet ärenden och i förhållande till de

många frågor som kan uppstå i fråga om sjukpenning

och rehabilitering. För närvarande finns det,

omräknat i heltidstjänster, omkring 135

försäkringsläkare i hela landet. Regeringens förslag

innebär en ökning motsvarande ungefär 50

heltidstjänster. Enligt vår uppfattning är det

tveksamt om denna ökning är tillräcklig, och

regeringen bör därför ha fortsatt uppmärksamhet på

frågan.

21. Försäkringsläkare (punkt 12)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 12

borde ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 21. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf12 yrkandena 9–11

och avslår motionerna 2002/03:Sf9 yrkande 4,

2002/03:Sf10 yrkandena 15 och 16 och 2002/03:Sf13

yrkande 8.

Ställningstagande

I försäkringsläkarnas uppgifter ingår inte att lämna

förslag till beslut. Trots det blir deras

bedömningar ofta styrande i beslutsprocessen.

Eftersom de inte står under tillsyn av någon

myndighet måste en försäkrad som är missnöjd med en

försäkringsläkares bedömning överklaga

försäkringskassans beslut till förvaltningsdomstol.

Frågan om inte försäkringsläkarna bör ställas under

motsvarande kontroll som övriga läkare bör därför

övervägas.

Det är vidare viktigt att försäkringsläkarna

tillförsäkras en kontinuerlig och uppdaterad

vidareutbildning. Endast på så sätt garanteras att

deras bedömningar baseras på aktuell kunskap.

Dessutom bör en utredning tillsättas som grundligt

och specifikt ser över de problem som finns inom det

försäkringsmedicinska området. Utredningen bör få i

uppdrag att lämna förslag på en reformering av det

försäkringsmedicinska systemet.

22. Rehabiliteringsgaranti m.m. (punkt 13)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena

Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 13 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 22. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf10 yrkande 14 och

avslår motionerna 2002/03:Sf11 yrkande 1,

2002/03:Sf12 yrkande 5 och 2002/03:Sf13 yrkande 4.

Ställningstagande

Den nuvarande ansvarsfördelningen vad gäller

rehabilitering fungerar enligt vår uppfattning inte

tillfredsställande. I stället för att tvinga

arbetsgivarna att göra rehabiliteringsutredningar

anser vi att försäkringskassan, som ändå har

samordningsansvaret för rehabilitering, skall ha

helhetsansvaret för att en rehabiliteringsutredning

kommer till stånd. Att försäkringskassan får

ansvaret för utredningen betyder dock inte att det

är försäkringskassan själv som måste göra den. En

utredning skall kunna göras av någon annan, t.ex.

arbetsgivaren, företagshälsovården eller

primärvården.

23. Rehabiliteringsgaranti m.m. (punkt 13)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 13 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 23. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf13 yrkande 4 och

avslår motionerna 2002/03:Sf10 yrkande 14,

2002/03:Sf11 yrkande 1 och 2002/03:Sf12 yrkande 5.

Ställningstagande

När det gäller rehabilitering av långtidssjukskrivna

är det viktigt att prövningen av

rehabiliteringsbehovet inte drar ut på tiden. Därför

bör en rehabiliteringsgaranti införas. I

normalfallet skall en första bedömning av behovet

ske inom fyra veckor, eller senast efter åtta

veckors sjukskrivning. Rehabiliteringsgarantin

säkerställer att rehabiliteringsplanen, om den

medicinska behandlingen i övrigt medger det, kan

sättas i verket senast inom en månad. En sådan

garanti innebär att den enskilde har rätt till de

insatser som man kommit överens om, oavsett om de

måste hämtas från ett annat län. För den som efter

ytterligare en viss tid ännu inte kunnat beredas

rehabilitering måste beredskapen att lämna bidrag

till en av patienten själv initierad alternativ

rehabilitering vara stor. En sådan rehabilitering

bör kunna upphandlas från av försäkringskassan

godkänd leverantör, varvid kassorna framför allt bör

försäkra sig om att leverantörerna har utbildad

personal och ordnad ekonomi.

24. Rehabiliteringsgaranti m.m. (punkt 13)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 13

borde ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 24. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf12 yrkande 5 och

avslår motionerna 2002/03:Sf10 yrkande 14,

2002/03:Sf11 yrkande 1 och 2002/03:Sf13 yrkande 4.

Ställningstagande

Det är viktigt att få till stånd

rehabiliteringsinsatser där individen sätts i

centrum. Dagens system med fyra sektorer (landsting,

kommun, arbetsförmedling och försäkringskassa) som

har samma ansvar men olika mål och medel innebär att

individerna riskerar att hamna mellan stolarna.

Detta problem bör lösas genom att rehabiliteringen

övertas av en offentlig aktör, försäkringsgivaren,

som får ansvar bl.a. för förebyggande insatser,

utbetalning av ersättningar och bidrag,

rehabiliteringsutredning och att återföra den

sjukskrivne i arbete.

Vidare måste rehabiliteringsmomentet ges en

starkare ställning i sjukförsäkringen. Ett konkret

förslag har lagts fram av en statlig utredning i

kommittébetänkandet Rehabilitering till arbete – en

reform med individen i centrum (SOU 2000:78).

Utredningen har bl.a. föreslagit mentorer som stöder

den försäkrade, en koordinator som håller i

rehabiliteringsprocessen, ekonomiskt stöd för

offentliga arbetsgivare och en vidgad rätt till

rehabilitering för egenföretagare. En

rehabiliteringsförsäkring i enlighet den modell som

tagits fram av utredningen bör införas.

25. Rehabiliteringsgaranti m.m. (punkt 13)

av Birgitta Carlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 13

borde ha följande lydelse: Riksdagen tillkännager

för regeringen som sin mening vad som framförs i

reservation 25. Riksdagen bifaller därmed motion

2002/03:Sf11 yrkande 1 och avslår motionerna

2002/03:Sf10 yrkande 14, 2002/03:Sf12 yrkande 5 och

2002/03:Sf13 yrkande 4.

Ställningstagande

För att förbättra rehabiliteringsinsatserna riktade

till långtidssjukskrivna krävs olika åtgärder. Genom

att använda bl.a. medel från sjukförsäkringen kan

stora resurser mobiliseras för att finansiera

offensiva åtgärder. Erfarenheten av genomförda eller

pågående försök med finansiell samordning mellan

försäkringskassan, socialtjänsten,

arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården visar

att det går att både minska kostnader och förbättra

effektiviteten. Därtill krävs att en

rehabiliteringsgaranti införs. Inom sex veckor efter

det att sjukskrivningsperioden inleddes skall en

preliminär rehabiliteringsplan vara framtagen och

rehabiliteringsinsatser påbörjas. För att underlätta

samordningen mellan olika aktörer och för att

vägleda den sjukskrivne i rehabiliteringsarbetet bör

varje sjukskriven person ha rätt till en särskild

kontaktperson – en rehabiliteringslots – med ansvar

för rehabiliteringsplanen och dess genomförande.

26. Obligatorisk rehabiliteringsutredning

(punkt 14)

av Sven Brus (kd), Sten Tolgfors (m), Bo Könberg

(fp), Anita Sidén (m), Linnéa Darell (fp),

Birgitta Carlsson (c) och Magdalena Andersson

(m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 14 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen avslår regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

såvitt avser 22 kap. 3 §. Riksdagen bifaller därmed

motionerna 2002/03:Sf10 yrkande 4 och 2002/03:Sf13

yrkande 5 och bifaller delvis motion 2002/03:Sf12

yrkande 6 samt avslår motion 2002/03:Sf11 yrkande 5.

Ställningstagande

Regeringen föreslår att det skall bli obligatoriskt

för företagen att göra rehabiliteringsutredningar.

Enligt förslaget skall arbetsgivaren kunna göra en

förenklad rehabiliteringsutredning om det framstår

som uppenbart att någon rehabiliteringsåtgärd inte

behövs. Vi anser att förslaget inte bör genomföras.

27. Utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller

aktivitetsersättning m.m. (punkt 15)

av Sten Tolgfors, Anita Sidén och Magdalena

Andersson (alla m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 15 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen avslår regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

såvitt avser 16 kap. 1 § och övergångsbestämmelserna

punkt 3 samt tillkännager för regeringen som sin

mening vad som framförs i reservation 27. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf10 yrkandena 5–8

och 17 och avslår motionerna 2002/03:Sf12 yrkande 12

och 2002/03:Sf13 yrkande 2.

Ställningstagande

Enligt regeringens förslag skall försäkringskassan

senast ett år efter sjukanmälningsdagen ha utrett om

sjukpenningen skall bytas ut mot sjuk- eller

aktivitetsersättning (tidigare

förtidspension/sjukbidrag). I praktiken innebär en

övergång från sjukpenning till sjukersättning en

sänkning av ersättningen från för närvarande 80 till

64 % för den enskilde. Det innebär en kortsiktig

besparing för staten men en mycket stor kostnad på

lång sikt för staten, den enskilde och samhället att

”förtidspensionera” bort människor från arbetslivet,

särskilt när det sker i unga år. Vi anser att

förslaget inte bör genomföras nu.

Regeringen har tidigare aviserat sin avsikt att

lämna förslag om att sjukersättning skall beviljas

för högst tre år i taget. Förslaget har emellertid

dragits tillbaka eftersom de arbetsrättsliga

konsekvenserna av en sådan förändring måste

analyseras ytterligare. Enligt 33 § lagen (1982:80)

om anställningsskydd (LAS) kan en arbetsgivare säga

upp en arbetstagare som har ”hel sjukersättning som

inte är tidsbegränsad”. Om sjukersättningen görs

tidsbegränsad kommer arbetsgivarna med nuvarande

lagstiftning inte att kunna säga upp personal som

har en sådan sjukersättning.

För att förslaget om att senast efter ett år

utreda om sjukpenning skall bytas ut mot sjuk- eller

aktivitetsersättning skall leda till lägre kostnader

för skattebetalarna krävs att förslaget om

tidsbegränsad sjukersättning genomförs. Regeringen

bör återkomma dels med förslag om hur LAS kan

justeras så att sjukersättningen kan beviljas för

högst tre år i taget, dels med ett förslag om

tidsbegränsad sjukersättning. Regeringen bör

samtidigt återkomma med förslaget om att senast

efter ett år utreda om sjukpenning skall bytas ut

mot sjuk- eller aktivitetsersättning.

Det är många unga människor med arbetshandikapp

som beviljas aktivitets- eller sjukersättning fastän

de egentligen både vill och kan arbeta. Detta är

inte acceptabelt. Alla som kan och vill arbeta skall

få möjlighet att göra detta utifrån sina

förutsättningar.

28. Utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller

aktivitetsersättning m.m. (punkt 15)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 15 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

såvitt avser 16 kap. 1 § och övergångsbestämmelserna

punkt 3 samt tillkännager för regeringen som sin

mening vad som framförs i reservation 28. Riksdagen

bifaller därmed motion 2002/03:Sf13 yrkande 2 och

avslår motionerna 2002/03:Sf10 yrkandena 5–8 och 17

och 2002/03:Sf12 yrkande 12.

Ställningstagande

Propositionens förslag att försäkringskassan senast

ett år efter sjukanmälningsdagen skall ha utrett om

sjukpenning skall bytas ut mot sjuk- eller

aktivitetsersättning (tidigare

förtidspension/sjukbidrag) har sin bakgrund i att

åtskilliga försäkringskassor halkat efter när det

gäller att ta ställning till om sjukpenning skall

bytas mot sjuk- eller aktivitetsersättning. Den

skärpning som regeringen föreslår är mot den

bakgrunden motiverad. Skärpningen får dock inte leda

till en slentrianmässig överflyttning till sjuk-

eller aktivitetsersättning. Arbetslinjen måste vara

styrande även på detta område och alla möjligheter

till rehabilitering vara uttömda innan beslut om

sjuk- eller aktivitetsersättning tas.

29. Utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller

aktivitetsersättning m.m. (punkt 15)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 15

borde ha följande lydelse:

Riksdagen avslår regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

såvitt avser 16 kap. 1 § och övergångsbestämmelserna

punkt 3. Riksdagen bifaller därmed motionerna

2002/03:Sf10 yrkande 5 och 2002/03:Sf12 yrkande 12

och avslår motionerna 2002/03:Sf10 yrkandena 6–8 och

17 och 2002/03:Sf13 yrkande 2.

Ställningstagande

Under 1990-talet fick försäkringskassorna utstå

kraftiga resursneddragningar och har därför inte

kunnat arbeta aktivt med rehabilitering. I takt med

att antalet sjukskrivningar ökat har kassorna

tvingats prioritera utbetalningar av sjukpenning.

Det är således inte i första hand brist på likadana

rutiner, likt den nu föreslagna ettårsgränsen, som

har lett till nuvarande problem, utan snarare

bristen på resurser som fått till följd att

rehabiliteringsarbetet har fått stå tillbaka. Det

finns fortfarande ett stort antal

långtidssjukskrivna som väntar på rehabilitering,

och antalet bara växer. Detta problem kan inte lösas

genom att en tidsgräns sätts för utbyte av

sjukpenning mot andra ersättningsformer. Regeringen

borde i stället ha fastställt en tidsgräns för när

rehabiliteringsinsatser senast skall ha kommit i

gång. Vidare borde regeringen ha inriktat sig på att

införa en rehabiliteringsförsäkring där individen

sätts i centrum.

Riksdagen bör därför avslå regeringens förslag att

försäkringskassan senast ett år efter

sjukanmälningsdagen skall ha utrett om sjukpenning

skall bytas ut mot sjuk- eller aktivitetsersättning

(tidigare förtidspension/ sjukbidrag). Detta är

också i enlighet med förslaget i reservation 24.

30. Förlängd tid med vilande sjukersättning

(punkt 16)

av Sven Brus (kd).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 16

borde ha följande lydelse:

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om

ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

såvitt avser 16 kap. 16 § och tillkännager för

regeringen som sin mening vad som framförs i

reservation 30. Riksdagen bifaller därmed motion

2002/03:Sf12 yrkandena 13 och 15.

Ställningstagande

Förslaget att förlänga den tid en försäkrad får ha

sjukersättningen vilande från 12 till 24 månader är

positivt. För de arbetsgivare som vill anställa en

person med vilande sjuk- eller aktivitetsersättning

finns det emellertid inget skydd om eventuella

sjuklönekostnader uppkommer. Det skulle kunna

medföra att arbetsgivare tvekar att anställa dessa

personer.

Personer med sjukersättning som skall återgå i

arbete har inte rätt till arbetslöshetsersättning

eftersom de saknar anställning. Systemet med vilande

sjukersättning löser problemet för dem som kan

påbörja en anställning. De kvalificerar sig för rätt

till arbetslöshetsersättning. För dem som ställer

sig till arbetsmarknadens förfogande men inte

omedelbart får ett arbete måste emellertid andra

lösningar tas fram.

31. Vilande sjuk- eller aktivitetsersättning

vid studier (punkt 17)

av Sven Brus (kd), Sten Tolgfors (m), Anita Sidén

(m) och Magdalena Andersson (m).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 17 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som framförs i reservation 31. Därmed bifaller

riksdagen motionerna 2002/03:Sf10 yrkande 9 och

2002/03:Sf12 yrkande 14.

Ställningstagande

Regeringen förklarade i budgetpropositionen för 2003

att man avsåg att återkomma med ett förslag om

vilande sjuk- eller aktivitetsersättning vid

studier. Något sådant förslag har ännu inte lagts

fram för riksdagen. Enligt vår uppfattning bör

vilanderegler införas även för studier, och

regeringen bör därför återkomma med förslag härom.

Särskilda yttranden

Utskottets beredning av ärendet har föranlett

följande särskilda yttranden. I rubriken anges inom

parentes vilken punkt i utskottets förslag till

riksdagsbeslut som behandlas i avsnittet.

1. Orsakerna till den ökade sjukfrånvaron m.m.

(punkt 1)

av Bo Könberg och Linnéa Darell (båda fp).

Det ökade antalet sjukfall har många och sammansatta

orsaker. En del har att göra med svårigheterna för

människor att få livspusslet att gå ihop. Annat har

att göra med att människor, som ofta slits hårt av

både arbetslivets och familjelivets krav, inte har

tillräckligt inflytande över den egna

livssituationen. Att hävda att orsaken till den

ökade sjukfrånvaron skulle vara att arbetsgivarna

inte tagit sitt ansvar för arbetsmiljön är däremot

att göra det för enkelt för sig.

Folkpartiet har vid en rad tillfällen lagt fram

förslag bl.a. om en förbättrad familjepolitik. Av

stor vikt är också att hälso- och sjukvården

medverkar till att både förebygga ohälsa och

underlätta återgång i arbete för dem som ändå blir

sjuka. Genom en nationell vårdgaranti kan de brister

som finns, t.ex. vad gäller köer och väntetider i

vården, åtgärdas. Även arbetsmarknadspolitiken, som

på senare år har fungerat allt sämre, behöver

reformeras eftersom en illa fungerande

arbetsmarknadspolitik orsakar en ökad belastning på

sjukförsäkringen.

2. Orsakerna till den ökade sjukfrånvaron m.m.

(punkt 1)

av Birgitta Carlsson (c).

Sjukfrånvaron har under de senaste sex åren ökat

dramatiskt och framstår i dag som ett av de största

hindren för ekonomisk utveckling. Brist på

anställningsbar arbetskraft liksom sjukfrånvaron hos

den befintliga arbetskraften håller tillbaka

produktionen i näringslivet och sänker kvaliteten i

de offentliga välfärdstjänsterna. Samtidigt äter

kostnaderna upp utrymmet för skattesänkningar och

reformer. I den debatt som under de senaste åren

förts om de växande sjukskrivningskostnaderna har

förhållandena i arbetslivet satts i fokus. Förvisso

är dessa en viktig del, men orsakerna till ohälsa

och sjukskrivning är dock mer sammansatta. För att

nå framgång i arbetet med att minska

sjukskrivningarna krävs en strategi som angriper

samtliga orsaker. I korthet rör det sig bl.a. om

påfrestningar i arbetslivet, arbetslöshet, sociala

problem såsom alkohol- och narkotikamissbruk,

sjukdom som inte är relaterad till arbetslivet,

påfrestningar i privatlivet och överutnyttjande av

trygghetssystemen.

För att effektivt minska ohälsan måste hela denna

problematik beaktas. Centerpartiet anser att

finansiell samordning skall användas för att

möjliggöra finansiering och effektiv organisation av

en nationell vårdgaranti och en

rehabiliteringsgaranti.

3. Obligatorisk rehabiliteringsutredning (punkt

14)

av Birgitta Carlsson (c).

Regeringens förslag om en skärpning av

arbetsgivarnas skyldighet att göra

rehabiliteringsutredningar är för de mindre

företagen ett steg i fel riktning och visar på en

oförståelse för de små företagens villkor.

Centerpartiet anser att företagare med upp till 15

anställda helt skall befrias från skyldigheten att

göra rehabiliteringsutredningar. Ansvaret bör i

stället ligga på försäkringskassan.

Bilaga 1

Förteckning över behandlade förslag

Propositionen

I proposition 2002/03:89 Förändringar inom

sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet har

regeringen (Socialdepartementet) föreslagit att

riksdagen antar det i propositionen framlagda

förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om

allmän försäkring.

Lagförslaget återfinns som bilaga 2 till

betänkandet.

Följdmotioner

2002/03:Sf9 av Carl-Axel Johansson (m):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om vikten av

förändrad socialpolitik, socialförsäkrings- och

arbetsmarknadspolitik för ökad hälsa i

arbetslivet.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om

deltidssjukskrivning även under den s.k.

egensjukskrivningen, dvs. de första sju dagarna.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om

arbetstidsförkortning av icke-medicinska skäl.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om konsekvenserna av

den ökade rekryteringen av försäkringsläkare för

sjukvården i allmänhet.

5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om småföretagares

kostnader för avstämningsmöten.

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om ekonomiska

resurser i övrigt för försäkringskassorna och

sjukvården.

2002/03:Sf10 av Sten Tolgfors m.fl. (m):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om orsakerna till

ohälsan.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om

integritetsaspekter vid avstämningsmöten.

3. Riksdagen avslår regeringens förslag att

skyldigheten för en försäkrad att vid en viss

tidpunkt inkomma med en skriftlig särskild

försäkran skall upphöra att gälla i enlighet med

vad som anförs i motionen.

4. Riksdagen avslår regeringens förslag att göra det

obligatoriskt för företagen att göra

rehabiliteringsutredning i enlighet med vad som

anförs i motionen.

5. Riksdagen avslår regeringens förslag att

försäkringskassan senast ett år efter

sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det finns

förutsättningar för att byta ut sjukpenningen mot

sjukersättning i enlighet med vad som anförs i

motionen.

6. Riksdagen begär att regeringen återkommer till

riksdagen med förslag om hur lagen om

anställningsskydd kan justeras så att förslaget om

tidsbegränsad sjukersättning kan genomföras i

enlighet med vad som anförs i motionen.

7. Riksdagen begär att regeringen återkommer till

riksdagen med förslag om hur sjukersättningen kan

tidsbegränsas i enlighet med vad som anförs i

motionen.

8. Riksdagen begär att regeringen i samband med

förslag om tidsbegränsad sjukersättning återkommer

till riksdagen med förslag om att

försäkringskassan senast ett år efter

sjukanmälningsdagen skall ha utrett om det finns

förutsättningar för att byta ut sjukpenning mot

sjukersättning i enlighet med vad som anförs i

motionen.

9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om vilande

förtidspension för att genomföra studier.

10. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om möjligheten att

uppnå målsättningen att halvera sjukfrånvaron.

11. Riksdagen begär att regeringen utreder en

obligatorisk och offentligt finansierad

hälsoförsäkring i enlighet med vad som anförs i

motionen.

12. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om en nationell

vårdgaranti.

13. Riksdagen begär att regeringen återkommer till

riksdagen med förslag på ändringar i lagen

(1962:381) om allmän försäkring i enlighet med vad

i motionen anförs.

14. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om ändrad

ansvarsfördelning för rehabilitering.

15. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om förtydligade

riktlinjer för försäkringsläkare.

16. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om en stärkt

företagsläkarorganisation.

17. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om att stoppa den

orimliga förtidspensioneringen av

arbetshandikappade.

18. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om självrisk i

sjukförsäkringen.

19. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om olika förslag att

öka arbetsgivarnas incitament att minska

sjukfrånvaron.

20. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om en reformerad

arbetsmarknad.

21. Riksdagen begär att regeringen återkommer till

riksdagen med ett förslag om spärregel för

arbetslösa som blir sjukskrivna i enlighet med vad

i motionen anförs.

2002/03:Sf11 av Birgitta Carlsson m.fl. (c):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om åtgärder för att

förbättra rehabiliteringsinsatserna riktade till

långtidssjukskrivna.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om rimliga incitament

för arbetsgivarna att förebygga och rehabilitera

sjukskrivning.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om åtgärder för ökad

kontroll över sjukskrivningens tillämpning.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om behovet av att

noggrant följa tillämpningen av

deltidssjukskrivning.

5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om att småföretagare

med färre än femton anställda skall befrias från

skyldigheten att genomföra

rehabiliteringsutredningar.

6. Riksdagen begär att regeringen återkommer med

förslag som eliminerar risken att personer med

förhöjd sjukdomsrisk på grund av diagnostiserade

kroniska sjukdomar slås ut från arbetsmarknaden.

2002/03:Sf12 av Sven Brus m.fl. (kd):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om att lösningen på

de växande ohälsotalen kräver ett helhetsgrepp och

en grundläggande systemförändring.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad som i motionen anförs om ett vidgat

perspektiv på ohälsans orsaker.

3. Riksdagen begär att regeringen återkommer med

förslag till avskaffande av de fasta stegen i

sjukersättningen, i enlighet med vad som anförs i

motionen.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om försäkringskassans

avstämningsmöten.

5. Riksdagen begär att regeringen påbörjar det

nödvändiga lagstiftningsarbetet för en ny

rehabiliteringsförsäkring, i enlighet med vad som

anförs i motionen.

6. Riksdagen avslår förslaget om att en

rehabiliteringsutredning alltid skall göras till

förmån för att en rehabiliteringsförsäkring i

stället införs, i enlighet med vad som anförs i

motionen.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om att verka för att

utbildning i försäkringsmedicin ges en starkare

ställning i läkarutbildningen.

8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om behovet av att

inrätta en professur i försäkringsmedicin.

9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om att tillsätta en

utredning för en reformering av det

försäkringsmedicinska systemet.

10. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om att på något sätt

ställa försäkringsläkarna under

myndighetskontroll.

11. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om vidareutbildning

för försäkringsläkarna.

12. Riksdagen avslår förslaget om att

försäkringskassan senast efter ett år skall utreda

om sjukpenning skall övergå till sjuk- eller

aktivitetsersättning till förmån för att en

rehabiliteringsförsäkring införs, i enlighet med

vad som anförs i motionen.

13. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om arbetsgivarnas

sjuklönekostnader för anställda personer med

vilande aktivitets- eller sjukersättning.

14. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om motsvarande

vilanderegler för studier.

15. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om villkoren för

personer med aktivitets- eller sjukersättning som

vill stå till arbetsmarknadens förfogande.

2002/03:Sf13 av Bo Könberg m.fl. (fp):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad som i motionen anförs om nytt mål för

minskning av det sammanlagda antalet personer som

har sjukersättning och sjukpenning i mer än tolv

månader.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad som i motionen anförs om vikten av

arbetslinjen och rehabiliteringsmöjligheterna samt

undvikande av svagt grundade beslut om

sjukersättning i stället för sjukpenning.

3. Riksdagen beslutar om lag om ändring i lagen

(1962:381) om allmän försäkring beträffande kraven

på innehållet i läkarintyg med medicinskt underlag

för heltidssjukskrivning i enlighet med vad som

anförs i motionen.

4. Riksdagen begär att regeringen återkommer till

riksdagen med lagförslag om rehabiliteringsgaranti

och förbättrade förutsättningar för rehabilitering

efter sjukskrivning enligt vad som anförs i

motionen.

5. Riksdagen avslår det i propositionen framlagda

förslaget till ändring av 22 kap. 3 § lagen om

allmän försäkring.

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad som i motionen anförs om utbildning av

läkare i försäkringsmedicin och om sådan

utbildning som villkor för att få skriva sjukintyg

som underlag för utbetalning av sjukpenning.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad som i motionen anförs om begränsning av

möjligheterna för en läkare med viss

specialistutbildning att skriva sjukintyg för

längre tids sjukpenning med diagnoser inom en

annan medicinsk specialitet.

8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad som i motionen anförs om antalet

försäkringsläkare.

Bilaga 2

Regeringens lagförslag

Bilaga 3

Offentlig utfrågning om orsakerna till den ökade

sjukfrånvaron

Datum: tisdagen den 29 april 2003

Tid: 09.00–13.00

Lokal: andrakammarsalen

Program

Inledning

Socialförsäkringsutskottets ordförande Tomas Eneroth (s)

Utvecklingen av sjukfrånvaron

Anna Hedborg, generaldirektör,

Riksförsäkringsverket

Eva Nilsson Bågenholm, andre vice ordförande,

Sveriges läkarförbund

Psykisk hälsa, stress och utbrändhet

Staffan Marklund, professor, Arbetslivsinstitutet

Åke Nygren, professor, Karolinska institutet

Rygg-, led- och muskelbesvär

Kristina Alexanderson, professor i socialförsäkring och

projektledare för SBU:s projekt om sjukskrivning

Varför är vissa i arbete och andra inte?

Eva Vingård, docent, Karolinska Institutet

Följande myndigheter och organisationer deltog vid

utfrågningen:

Socialdepartementet

Bengt Sibbmark

Per-Olof Büren

Per Tillander

Näringsdepartementet

Jan Rydh

Stefan Hult

Bo Barrefelt

Lars von Ehrenheim

Marie Åkhagen

Riksförsäkringsverket

Anna Hedborg

Leif Westerlind

Arbetsmiljöverket

Kenth Pettersson

Arbetslivsinstitutet

Staffan Marklund

Statens folkhälsoinstitut

Christer Hogstedt

Socialstyrelsen

Måns Rosén

KarolinskaInstitutet

Åke Nygren

Eva Vingård

Statens Beredning för medicinsk Utvärdering

Kristina Alexanderson

Sveriges Läkarförbund

Eva Nilsson Bågenholm

Kåre Jansson

Per Johansson

Svenska Företagsläkarföreningen

Johnny Johnsson

Landstingsförbundet

Anneli Löfqvist

Svenska Kommunförbundet

Boel Callermo

Anders Mellberg

Arbetsgivarverket

Elisabet Sundén Ingeström

Britt Trossmark

Svenskt Näringsliv

Alf Eckerhall

Ulla-Britt Fräjdin-Hellqvist

Sofia Bergström

Företagarnas Riksorganisation

Lena Heldén Filipsson

Landsorganisationen (LO)

Christina Järnstedt

Åsa Forsell

Renée Andersson

Sten Gellerstedt

Tjänstemännens centralorganisation (TCO)

Anna-Stina Elfving

Sveriges akademikers centralorganisation (SACO)

Kerstin Hildingsson

Försäkringskasseförbundet

Margareta Karlsson

Henrik Meldahl

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap

Robert Erikson

Till utfrågningen hade även socialutskottet och

arbetsmarknadsutskottet inbjudits.

Inledning

Ordföranden: Jag vill hälsa alla varmt välkomna till

socialförsäkrings-utskottets utfrågning om orsakerna

till den ökade sjukfrånvaron. Särskilt välkommen

givetvis till inbjudna talare och inbjudna gäster,

men också till alla som sitter på åhörarläktaren.

Sjukfrånvaron och ohälsan i arbetslivet har

onekligen debatterats flitigt under den senaste

perioden, inte minst förorsakat av de ökade

kostnaderna men också det ökade mänskliga lidande

som det innebär att man blir långtidssjukskriven och

stängs ute från arbetsmarknaden. För tillfället är

dessa frågor högaktuella i riksdagen, särskilt med

anledning av regeringens proposition om förändringar

i sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet, som

just nu hanteras av socialförsäkringsutskottet och

som vi kommer att justera under ett kommande

sammanträde några veckor framöver. I den delen är

den här typen av utfrågningar någonting som är till

gagn för utskottets arbete och som gör att vi kanske

kan bli ännu klokare när vi ska formulera våra

slutsatser och ståndpunkter. Regeringen kommer

framöver med någon eller några propositioner som rör

det här området, inte minst finansiell samverkan,

som jag tror har påverkan på de frågor som vi

diskuterar här i dag.

Den här utfrågningen har vi valt att göra

forskningsinriktad, just därför att det inför

utfrågningen har varit väldigt mycket åsikter och

ibland myter i diskussionen om bakgrundsorsakerna

till den ökade sjukfrånvaron. Därför är tanken att

och tydligare klargöra: Hur ser det verkligen ut?

Vad är orsakerna och vad vet vi egentligen om

orsakerna till den ökade sjukfrånvaron?

Vi har valt att dela in utfrågningen i fyra delar

med möjlighet till frågor efter varje pass. Efter de

två inledande talarna finns det möjlighet till en

frågestund. Framför allt är det utskottets ledamöter

som har möjlighet att ställa frågor. I mån av tid

släpper vi in även andra för att ställa frågor. Jag

ska också be er som är inbjudna att vara

uppmärksamma på att utskottets ledamöter kan ställa

direkt riktade frågor till enskilda gäster.

Utfrågningen sänds i TV 24 och i webb-TV. Dessutom

dokumenteras allting som sägs av

riksdagsstenografer, och det kommer sedan att finnas

med i riksdagstryck vid riksdagsbehandlingen av

dessa frågor.

Min förhoppning är att det ska bli en spännande och

intressant förmiddag och att vi ska bli klokare

tillsammans genom både inlägg och diskussioner. Vi

börjar med att varmt välkomna Riksförsäkringsverkets

generaldirektör Anna Hedborg.

Utvecklingen av sjukfrånvaron

Anna Hedborg: Jag vill börja med att tacka för att jag har fått

komma hit, och jag har förstått min uppgift på det

sättet att jag ska anlägga en grundbild av hur det

faktiskt ser ut och hur det har utvecklats.

Jag vill gärna börja med en bild (Bild 1) som ni

säkert sett många gånger förut men som ändå är

väldigt grundläggande och sammanfattande av

situationen. Den visar frånvarons utveckling för den

långa sjukfrånvaron, över 30 dagar. Då är alla

problem med arbetsgivarperioder, karensdagar av

olika slag borta. Det visar sig att frånvaron aldrig

har varit högre. Det är kvinnorna som är mest

frånvarande och har den största ökningen (Bild 13-

14). Det är de äldre i högre grad än de yngre, men

även de yngre har ganska höga ökningstal, i och för

sig från låga nivåer. Det är också från arbete som

de allra flesta är sjukfrånvarande. De flesta har

arbetat länge, men arbetslösa är överrepresenterade,

både därför att sjukförsäkringen betalar

sjukförsäkringen från första stund och också därför

att de är överrepresenterade i relation till sin

andel av befolkningen. De är också sjukskrivna något

längre än andra.

(Bild 2) Det är inte bara så att antalet personer

som är sjukskrivna har ökat kraftigt. Också det

antal dagar som individerna är sjukskrivna har ökat

mycket kraftigt, från omkring 90 dagar år 1998, som

var det år då ökningarna började, till omkring 114

dagar 2002, vilket naturligtvis är en mycket stor

förlängning av genomsnittlig frånvaro.

(Bild 3-4) Man kan också se att någonting ändå har

börjat hända i de väldigt konsekventa ökningstal som

har gällt under lång tid. Vi ser antalet sjukskrivna

vid månadens slut, och vi ser att antalet har legat

ganska konstant under en tid. Vad som har hänt är

att de korta sjukfallen är färre. De riktigt långa,

över ett år, fortsätter att öka.

(Bild 7) Man kan också uttrycka det i

sjukpenningdagar, och där har vi faktiskt sett något

av en vändning under de senaste månaderna. Den röda

linjen, som visar 2002 och 2003 års senaste siffror,

ligger sedan några månader tillbaka något under

tidigare års siffror. Det har inte hänt på länge.

Det ser trots allt ut som om ökningen har mattats

av, och en viss liten antydan till minskning kan man

också konstatera.

(Bild 9-10) Sjukfrånvaron är väldigt olika

fördelad över landet. På bilden kan vi se

utvecklingen av både sjukfrånvaro och

sjukersättning, dvs. tidigare förtidspension, som är

drygt 40 dagar i genomsnitt per år. Men skillnaderna

i landet är väldiga, från plus 30 % till minus 20 %

mellan länen, eller nästan 20 dagar mellan högst och

lägst. Orsaken är inte att hänföra till

åldersfrågor, där är det nästan ingen skillnad. Det

är inte heller branschtillhörighet som det handlar

om. Oavsett vilken sektor man tittar på – kommuner,

landsting, staten eller den privata sektorn – är man

mera sjukfrånvarande i de nordliga länen än

söderöver. Varken ålder eller bransch är den

avgörande förklaringen till de mycket stora

skillnaderna.

(Bild 12) Vad ska man tro om framtiden? Hur svårt

är det att nå målet att halvera sjukfrånvaron? Ja,

svårt, men naturligtvis inte omöjligt. Det är de

sjuktal som vi hade så pass sent som 1998. Men 50

miljoner färre sjukdagar är väldigt många färre

sjukdagar. Den minskning som vi hittills har kunnat

konstatera och kan räkna fram om inte någonting

ytterligare händer i våra prognoser räcker ingen

vart. Det handlar om att det går ned lite grann

framöver, men inte särskilt mycket. Men då har vi

inte räknat in de förslag som nu ligger eller de

insatser som försäkringskassan och

Riksförsäkringsverket arbetar med att få på plats.

Det här är den mera spontana fortsättningen av den

nuvarande situationen.

Det är alltså mycket kraftfulla insatser som

behövs, både när det gäller att ännu färre kommer in

i sjukskrivning, vilket ändå har börjat hända, och

också när det gäller att förkorta i stort sett varje

sjukfall, eftersom förlängningen är en så påtaglig

del av de ökade kostnaderna. Naturligtvis gäller det

också att återföra människor till arbetet, till ett

arbete de har eller till ett arbete som de behöver

därför att de inte har något arbete eller rätt

arbete.

En sak som också kommer att hända, det kan vi

påstå ganska säkert, är att sjukersättningarna, dvs.

förtidspensionerna, kommer att fortsätta att öka. De

har ökat under hela den här perioden också, dock

inte så mycket i början. Faktiskt mindre i början av

perioden än vad man kunde ha förväntat sig med

hänsyn till åldersutvecklingen i befolkningen. Om

sjukersättningarna skulle ha utvecklats på samma

sätt som förtidspensioneringarna såg ut för

motsvarande åldersgrupper i början av 90-talet

skulle man i själva verket ha förväntat sig fler

förtidspensioneringar under den här tiden. (Bild 6)

Nu ligger de emellertid väldigt högt, över 70 000.

En prognos som faktiskt går att göra är att de

kommer att ligga högt under några år framöver.

Det som bl.a. talar för det är, förutom själva

åldersutvecklingen, de mycket långa sjukfallen. Vi

vet att ju längre sjukfallen varar, desto mindre

blir sannolikheten för att man ska återgå till

arbete och desto större blir sannolikheten att det

slutar med antingen förtidspension eller

ålderspension om man väntar länge nog.

(Bild 5) Den här bilden visar att väldigt många

av de riktigt långa sjukfallen fortfarande så att

säga står på kö. Det är 1998 års siffror som vi

utgår från, och då fanns det 55 000 sjukfall över

ett år. På den tiden förtidspensionerade vi ungefär

40 000 om året.

När det gäller det ökade inflödet, alltså hur

många fler som är sjukskrivna över huvud taget, kan

man med samma fördelning av sjukskrivningens längd

som för 1998 räkna med att 45 000 till som är över

ett år skulle kunna finnas, vilket i sig omfattar en

relativt lång kö till förtidspensioneringar och

sjukersättningar.

Därtill kan man säga att 25 000 personer har

blivit kvar i sjukpenning framför allt därför att

försäkringskassorna inte har hunnit pröva fallen,

men i och för sig också därför att depressioner och

andra psykiska diagnoser är långvariga. Detta i

kombination med att det bakom ettårsgränsen står

rätt många människor i kö gör att också kön till

sjukersättning kan beräknas vara lång. (Bild 11) De

röda markeringarna är ettårsfallen och mer än ett

år, de gula är de som ligger mellan ett halvt år och

ett år. Också de har ökat över tid. Det är klart att

ju fler längre fall som det finns, desto fler av dem

kommer att hamna över ettårsgränsen. Men den

kortaste tiden omfattar lite färre, så inflödet har

minskat.

Min slutsats på denna punkt måste ändå bli att vi

har att förvänta oss ett par år av ganska höga

förtidspensioner innan vi kan få ned såväl

sjukskrivningar som förtidspensioner. Det tror jag

man ändå måste inse.

Kommer man att nå målet? Det är ingalunda en

omöjlighet, och särskilt positivt har jag uppfattat

att det är att frågan nu har blivit den

samhällsfråga som den i själva verket är. Alla, var

man än är, är engagerade i denna fråga, som en av

samhällets stora frågor. Det är så som en fråga av

den här karaktären måste lösas också. Det finns inte

någon enskild snabb lösning, utan när så här mycket

händer samtidigt är det inte bara någonting enskilt

som händer, utan det är någonting som händer i allas

vår inställning till det som händer. Det händer

någonting i mötet mellan individ, arbetsplats,

läkare, försäkringskassa, arbetskamrater. Det är där

som det avgörs hur man förhåller sig till de här

frågorna och sist och slutligen också till vad man

kan göra åt dem.

Till slut skulle jag vilja säga att jag tycker att

det är väldigt tråkigt när diskussionen i första

hand handlar om var felet ligger. Det spelar

egentligen inte så stor roll. Sjukfrånvaron handlar

ändå om frånvaro från ett arbete, från en

arbetsplats. Friskskrivning handlar om att återkomma

till en arbetsplats. Det är alltså en avgörande sak

för att vi ska klara den här situationen att vi alla

– och då menar jag verkligen inte bara arbetsgivare

utan inte minst arbetskamrater, fackliga

organisationer, arbetsgivare – ser det som en

naturlig sak att man får vara på arbetet, och till

och med är önskad på arbetsplatsen, också när man

inte är alldeles hundratioprocentigt på topp.

Eva Nilsson Bågenholm: Jag ska tala om läkarnas roll

i sjukskrivningarna och vad läkarna har för

betydelse för de ökade sjukskrivningarna.

Det är självklart att läkaren har en stor roll,

eftersom praktiskt taget bakom varje sjukskrivning

finns åtminstone en läkare, oftast flera. Samtidigt

är de ökade sjukskrivningarna lite grann av en

medicinsk paradox. Vi vet att den medicinska

forskningen och utvecklingen har gått väldigt

snabbt. Vi vet att vi har nya behandlingsmetoder,

nya läkemedel, vi kan göra mycket mer för fler

personer, vi har en ökande medellivslängd, vi har en

välutbyggd sjukvård och hälsovård i landet, och ändå

har vi ökande sjukskrivningar. Det här går inte

riktigt ihop.

Jag ska inte tala så mycket om orsakerna och

försöka hitta felen utan mer försöka fokusera på vad

läkarna gör och vad läkarna kan göra, kanske bättre,

för att försöka få tillbaka individer i arbete i

ökad utsträckning.

Vi har från Läkarförbundets sida arbetat mycket

med att försöka hitta lösningar för läkarkåren. Det

här är en fråga som vi har diskuterat mycket under

det gångna året. En sak som jag tror alla kolleger

är överens om är att det definitivt behövs mer tid

för varje enskild patient.

Vad gör läkaren? Vad är det som har hänt? Är det

någon skillnad på vad läkaren gör nu och vad han har

gjort tidigare? Ja, egentligen ska det inte vara

det. Läkaren utgår vid varje patientmöte från att

försöka komma fram till en diagnos av vad patienten

lider av. Ibland krävs det kortare eller längre

utredningar, men det är fram till en diagnos man ska

komma och också naturligtvis föreslå en behandling.

I vissa fall är det här naturligtvis enkelt, det

är det här vi är utbildade för, det är det här vi är

bäst på. Men i många fall där patienten uppvisar

symtom är det oerhört svårt att hitta en objektiv

diagnos. Då blir hela bedömningen mycket svårare.

När man ändå har kommit fram till en diagnos ska

man bedöma om det finns en funktionsnedsättning i

relation till den diagnos som vi i bästa fall har

kommit fram till. Har man brutit benet är det

naturligtvis ingen svårighet att bedöma att

patienten har en nedsatt funktion. Har patienten

smärta i axlarna är det oerhört mycket svårare att

bedöma vad den reella funktionen är.

När man har kommit så långt är nästa steg att

bedöma arbetsförmågan i relation till den aktuella

funktionsnedsättningen. Även här blir det

naturligtvis svårare om man inte har en given, rak

och enkel diagnos. Sedan vet vi också att

arbetsförmågan kan variera oerhört beroende på

vilket arbete individen har men också på individens

förutsättningar. Det skiljer från till individ till

individ.

Läkaren ska bedöma arbetsförmågan i relation till

det aktuella arbetet men också i relation till

arbetsmarknaden i stort, vilket är en oerhört svår

och komplicerad fråga.

När de här stegen är tagna gäller det att komma

fram till om det är sjukskrivning som är lösningen

på problemet för den enskilda patienten.

Sjukskrivning kan vara en del av den medicinska

behandlingen. Det brukar oftast inte vara så svårt.

Det kan också vara så att en sjukskrivning är

nödvändig för den medicinska rehabiliteringen. Då är

det fortfarande inom läkarnas hemmaområde, och det

brukar inte vara några större svårigheter.

Sedan har vi det som har diskuterats väldigt

mycket, och det är att patienten har önskemål om att

bli sjukskriven. Då är det oerhört svårt om läkaren

inte är riktigt överens om att sjukskrivning är det

bästa för patienten. Det beror också på hur läkarens

arbetsförhållanden ser ut vad resultatet kommer att

bli. Har man en fullsatt mottagning och vet att man

redan är sen går det fortare att gå med på

patientens önskemål än att ta en mer omfattande

diskussion för att hitta alternativ i stället för

att bara sjukskriva.

Då kommer vi fram till det här med tid för

diskussion med patienten. Det behövs, det är oerhört

angeläget att man med patienten kan diskutera och se

alternativ och lösningar. Det behövs tid för att ta

kontakt med försäkringskassan och med arbetsgivaren

för att komma fram till de optimala lösningarna.

Vad behöver läkaren för att kunna göra de här

olika bedömningarna? Ja, att läkare behöver

medicinska kunskaper är inte konstigt att förstå.

Det är heller inte något av de största problemen.

Läkare är oerhört kunskapstörstiga och brukar ta

till sig all den kunskap som kommer fram. Men

någonting som vi vet i dag att det finns för lite

kunskap om är sjukskrivningens effekter för

patienten. Här vet vi för lite, och det beror inte

på den enskilda doktorn, utan den kunskapen har vi

inte riktigt i dag.

De försäkringsmässiga kunskaperna har också

diskuterats. Vet läkarna vilka regler som gäller?

Ja, läkarna vet vilka regler som gäller. Sedan är

det här ett ämne som många läkare kan förbättra sin

kunskap i. Vi vet att det behövs ökade

utbildningsinsatser inom grundutbildningen. Men det

behövs också fortlöpande under läkarens hela

yrkesgärning, naturligtvis. Regler av det här slaget

förändras ju med jämna mellanrum, och man behöver

också i förhållande till de olika sjukdomarna ta in

ny kunskap.

Det nästan allra viktigaste, som jag varit inne på

tidigare, är tid för samarbete med övriga aktörer.

Med övriga aktörer menar jag t.ex.

försäkringskassan, arbetsgivaren och inte minst

företagshälsovården. Det är ett problem om vi inte

kan diskutera med andra som kan hjälpa patienten,

utan lösningen får bli här och nu och då kanske inte

blir den optimala lösningen.

Enligt de regler som gäller i dag ska den

behandlande läkaren skriva ett intyg som patienten

ska lämna till försäkringskassan, ett intyg fr.o.m.

dag 8 och ett intyg fr.o.m. dag 29. En brist i

dagens system är att pilen oftast bara pekar åt ett

håll, från läkaren till försäkringskassan. Oftast är

det ingen muntlig kommunikation, utan läkaren lämnar

ett intyg, och försäkringskassan klagar på att det

är svårt att få tag på läkaren – försäkringskassan

har helt enkelt inte heller tid för att ta de här

kontakterna. Läkaren är inte så intresserad. Även om

jag kryssar i läkarintyget att jag vill ha kontakt

med försäkringskassan hör den aldrig av sig. Här är

en bristande kommunikation i dag som är alldeles

uppenbar.

Vi vet också att arbetsgivaren ska svara för en

rehabiliteringsutredning. Den ska påbörjas redan

efter fyra veckor och vara försäkringskassan till

handa inom åtta veckor. Det här sker i väldigt liten

utsträckning. Någon kommunikation mellan

försäkringskassan och arbetsgivaren att tala om

förekommer inte heller.

Vem tar hand om patienten? För mig är patienten

just patient men är i sammanhanget också

arbetstagare. Jag skulle vilja säga att patienten

hamnar mellan stolarna och faller helt enkelt ned.

Det är ingen som hjälper till att fånga upp

individen och försöker hjälpa denne tillbaka till

arbete på ett korrekt sätt.

Därför är vi väldigt glada från Läkarförbundets

sida att det i propositionen finns förslag om det

som kallas avstämningsmöte. Det är någonting som vi

har jobbat med under många år; vi har fört fram det

via trepartssamtalen, och vi har försökt att

formulera vad det är vi önskar. (Bild 15) Det här

kan se oerhört komplicerat ut, och det är det ju

också, men det här är ett sätt att fånga upp

patienten, att hjälpa patienten att ta tag i alla

delarna.

Vårt förslag från början var att vi ville ha ett

avstämningsmöte som skulle vara obligatoriskt efter

t.ex. åtta veckor. Man kan tycka att ett

obligatorium är onödigt i det här fallet, men ibland

behöver man ett obligatorium för att det ska komma

till stånd.

Som det är i dag tror jag inte att det är något

problem med att det inte står att det är

obligatoriskt; det viktiga är att det trycks på att

man ska ta den gemensamma diskussionen, att man

måste få fram tid för att de berörda parterna ska

kunna diskutera och tillsammans med patienten kunna

göra en vettig bedömning av vilka resurser individen

har, vilka resurser arbetsgivaren har för att kunna

erbjuda individen ett anpassat arbete och för att

kunna återgå till arbetet betydligt snabbare.

Vi har också tagit upp företagshälsovården som en

oerhört viktig resurs, och vi skulle önska att man

satsade betydligt mer på företagshälsovård. Det är

en del av lösningen för en samordning mellan

behandlande läkare och arbetsgivare. Här kommer

försäkringsläkare med, vi välkomnar givetvis

satsningen på försäkringsläkarna, men det måste till

en ny roll för försäkringsläkarna. Då ska de ha en

konsultativ roll åt de behandlande läkarna, de ska

vara expertkunskap, de ska vara de som de

behandlande läkarna kan rådfråga i svåra

försäkringsmedicinska frågor.

Vi välkomnar också förslaget att de nu ska få en

enhetlig utbildning, som faktiskt inte har funnits

förut. Vi tycker att det här är bra och hoppas att

det kan leda till ett gott samarbete.

Det har framförts invändningar mot att

avstämningsmöten tar tid. Det kommer inte att finnas

tid för dem. Läkarna kommer inte att vilja ta den

tiden, och försäkringskassan har den inte. Men som

vi ser det måste man ta den här tiden. Gör man inte

det går vi tillbaka och hamnar i den situation som

jag visade förut, det vill säga att patienten hamnar

mellan stolarna. Det finns ingen som tar det fulla

ansvaret. Vi tror också att om man tar sig den här

tiden kommer man att tjäna in den i slutändan. Har

man hjälpt patienten på ett tidigt stadium och

faktiskt samordnat resurserna kommer det att leda

till kortare sjukskrivningar och även insparade

läkarbesök enbart för att förlänga sjukintyg.

Vi har också från Läkarförbundets sida föreslagit

att man skulle kunna tänka sig en typ av finansiell

samordning med landstingen. Vi anser inte att bara

arbetsgivaren ska ta en del av finansieringsansvaret

utan har också framfört att hälso- och sjukvården

skulle kunna få ökade incitament för att försöka ta

tag i sin del och göra krafttag för att minska

sjukskrivningarna.

Men i stort vill vi fokusera på avstämningsmötet.

Vi kommer att göra allt för att det ska komma till

stånd och bli någonting som används i den dagliga

vården och som snabbare kan hjälpa individerna

tillbaka till arbetet.

Sven Brus (kd): Riksförsäkringsverket har undersökt

inte bara hur det står till med hälsan utan också

ställt frågan varför det står till som det gör. Det

är för att belysa den frågan som vi är samlade här i

dag. Det finns inget enkelt svar, det vet vi. Hade

vi haft det svaret hade vi inte behövt träffas här.

Jag skulle i första hand vilja be Anna Hedborg

kommentera några aktuella undersökningsresultat. Tre

korta frågor.

För det första har folkhälsan enligt den så

kallade AHA-utredningen egentligen blivit bättre

under samma tid som sjukskrivningstalen har ökat. En

kommentar och en reflexion kring detta skulle vara

intressant att få.

För det andra konstaterar Arbetslivsinstitutet att

utbrändhet är minst lika vanligt hos arbetslösa som

hos förvärvsarbetande. Nästan var femte sjukskriven

är också arbetslös. En kommentar och reflexion kring

det.

För det tredje menar en majoritet av de

långtidssjukskrivna enligt en enkät som

Riksförsäkringsverket har gjort att deras

sjukskrivning och ohälsa beror på andra faktorer än

arbetet och arbetsmiljön. En kommentar och reflexion

kring detta.

Anna Hedborg: Att folkhälsan inte har försämrats i

den utsträckning som sjukfrånvaron har ökat är

alldeles klart. Däremot finns det tecken på att den

psykosociala hälsan faktiskt har försämrats för just

de grupper som är sjukskrivna. Vid det här laget är

det också belagt att det finns ett samband mellan

dem som direkt upplever en psykosocial belastning

och dem som är långtidssjukskrivna. Dock är det

ingalunda på det sättet att alla som upplever den

psykosociala belastningen är sjukskrivna. Det är

till och med så att när man frågar dem om de känner

sig friska eller sjuka svarar många att de är

friska.

Det här bevisar inte, men jag tycker ändå att det

pekar i den riktningen, att det också har hänt

någonting i förväntningarna. Där kommer den

psykosociala miljön in – i samspelet mellan individ

och arbetsplats – säkert också i samspelet med

läkare och försäkringskassa. Jag tror inte att det

går att utesluta att det ändå har skett förändringar

i förväntningarna på hur mycket man ska stå ut med

av ohälsa i kropp eller själ och samtidigt arbeta.

Det är inte bara medicinsk ohälsa i den gamla

vanliga meningen utan vi vet också att sjukskrivning

förekommer för ting som tidigare inte ledde till

sjukskrivning i samma utsträckning, alltså att man

inte går ihop med chefen, att man är utsatt för

svårigheter av mer känslomässig och privat karaktär.

Det är ganska svårt att dra gränslinjerna mot vad

som är sjukdom och sjukdomssymtom och vad som är

andra problem. Där tror jag faktiskt att man får lov

att konstatera att det sannolikt har skett någon typ

av förskjutning i värderingen av när man kan vara

sjukskriven.

Det finns en överrepresentation av arbetslösa som

är sjukskrivna. Man vet sedan långliga tider att

arbetslöshet i sig ofta leder till sjukdom. Det

finns forskning sedan 30-talet på det området. Det

är inte så märkvärdigt att de arbetslösa är

överrepresenterade bland de sjuka. Det är måhända

också en av delförklaringarna, dock bara en

delförklaring, skulle jag tänka mig, till de stora

regionala skillnaderna. Det är klart att när

arbetslösheten är väldigt stor är också alternativen

färre. Då är det svårare att hitta sin väg till det

arbete man skulle kunna klara. Det kan faktiskt vara

en bidragande förklaring till översjukskrivningen i

de nordliga länen att arbetslösheten är större och

arbetsmarknaden mindre där. Dock är det inte hela

förklaringen, skulle jag ändå vilja säga.

Det är alldeles rätt att en undersökning visar att

många anser att det är en kombination av orsaker som

gör att de är sjuka. Ännu intressantare i den

undersökningen var egentligen att lite drygt hälften

som deltog ansåg att om de fick påverka

arbetssituationen på olika sätt skulle de kunna

tänka sig att arbeta åtminstone delvis.

Mona Jönsson (mp): Anna Hedborg berättade att vi vet

att det är de längre sjukskrivningarna, de som

slutar i sjuk- och aktivitetsersättning, före detta

förtidspension, som ökar. Vi vet att riksdagen

ganska snart har på sitt bord ett förslag om att man

ska tillvarata arbetsförmågan och titta på den i

stället för att titta på arbetsoförmågan. Vi vet

också att vi har väldigt stor psykosocial belastning

och många psykiska diagnoser. Vi har vetat detta

ganska länge, och nu undrar jag: Finns det en

okunskap om hur man rehabiliterar människor när de

kommer in i de här långa sjukskrivningarna? Det

finns långtidssjukskrivna som säger att de inte

kommer i gång att arbeta på grund av att det är för

stora steg att ta att arbeta 25 %, 50 % eller 75 %

till exempel. Man skulle i stället kunna ha 5 % och

10 % arbetstid för att komma i arbete. Är det så att

vi egentligen vet vad vi ska göra men att det inte

händer?

Anna Hedborg: Det var en svår fråga. Det är faktiskt

inte så lätt att veta hur man ska hjälpa en människa

som har sammansatta symptom, svårt att komma

tillbaka, svårt att hitta sin plats på

arbetsplatsen. Återigen är nästan alla fall

individuella. Var och en måste hitta sin

individuella väg och sin individuella lösning.

Möjligen har också arbetslivet under 90-talet blivit

mer slimmat, ställer mer ensartade krav på

människor. På så sätt har det blivit minst lika

svårt som det var att hitta de där platserna som gör

det naturligt att komma tillbaka.

Jag tror dock inte att det stora problemet är

fjärdedelssjukskrivningar. Det handlar om att vara

närvarande två timmar om dagen, vilket är ganska

lite men kan vara ett lagom sätt att börja. Jag tror

att det snarare handlar om att man på

arbetsplatserna måste försöka hitta de arbeten som

går att utföra i små portioner och kanske också låta

människor vara närvarande utan att det blir exakt

två timmars arbete utfört. Jag tror att

flexibiliteten finns på de goda arbetsplatserna när

det gäller att hitta lösningar där det går alldeles

utmärkt att leva med de här fjärdedelarna. Det är

också ganska svårt, och jag vet faktiskt inte om det

skulle vara någon större poäng med en alldeles fri

sjukskrivning heller.

Mona Jönsson (mp): Jag har en fråga till Eva Nilsson

Bågenholm också.

Vi ska ju ha mer kunskap om försäkringsmedicin.

Men tycker du att läkarna har tillräcklig kunskap om

den psykosociala medicinen? Är det kanske det vi

skulle utbilda läkarna mer i?

Eva Nilsson Bågenholm: Givetvis behöver läkarna

kunskap i många olika saker. Men vi vet att det till

hälften är allmänläkare som står för

långtidssjukskrivningarna. Den andra stora delen av

specialister som står för långtidssjukskrivningar är

psykiatriker. Inom de här två specialiteterna är man

relativt kunnig i det psykosociala och psykiatriska

sjukdomspanoramat. Självklart kan man bli bättre,

men jag tror inte att det är detta vi ska satsa på i

första hand. Om vi ska se till utbildningstillskott

ska vi kanske mer diskutera vilka möjligheter som

finns på det försäkringsmedicinska området.

Lennart Klockare (s): Herr ordförande! Jag vill

börja med att ställa en fråga till Anna Hedborg. Den

proposition som regeringen har lämnat i vår, nr 89

om jag kommer ihåg rätt, innehåller förslag om

avstämningsmöten och annat, som Eva också berörde i

sitt inledningsanförande. Det är viktigt att vi kan

engagera alla parter, den enskilde sjuke, läkaren

och alla arbetsgivare. Men vilka insatser måste vi

göra för att lyckas få människorna i de olika

positionerna att medverka och engagera sig i det här

arbetet?

Framför allt skulle jag när det gäller det

förebyggande arbetet, som jag tycker är oerhört

viktigt, vilja fråga: Vilka åtgärder bör man kunna

vidta för att öka engagemanget också när det gäller

det förebyggande arbetet?

Eva berörde avstämningsmötena i sitt

inledningsanförande och sade att det kanske blir

problem när läkaren vill delsjukskriva en patient

men patienten förväntar sig en heltidssjukskrivning.

Då undrar jag: Kan man öka läkarens tryck på

patienten att själv ta initiativ och aktivt medverka

till att finna lösningar?

Anna Hedborg: Jag undrar om jag kan få lämna frågan

vidare till Leif Westerlind som arbetar med just

utvecklingsfrågorna.

Leif Westerlind: Jag tror att det är viktigt att

kunna åstadkomma det här avstämningsmötet men att

det kan finnas ett problem. Framför allt tror jag på

det som Eva Bågenholm sade när det gäller

läkarsidan. Därför har man på flera

försäkringskassor redan nu börjat utveckla ett bra

samarbete med vården. Man ska komma ihåg att för en

läkare kanske det är sådana här avstämningsmöten

relativt ofta, men för en enskild arbetsgivare

ytterst sällan. Det är trots allt så att den

enskilde arbetsledaren, chefen, inte behöver ha

avstämningsmöte med så många personer. Jag tror att

man måste hitta ett sätt att flexibelt ordna de här

mötena så att de kanske ligger lokalt ute på

vårdcentralerna. Man ser till att de kräver så lite

läkartid som möjligt.

Sedan tror jag att det är viktigt att landstingen

verkligen ger signalerna ut i sina organisationer

att det här är viktigt. Jag tror också att om man

kan få till stånd ett bra avstämningsmöte kan det

vara en besparing i tid, därför att ett

avstämningsmöte bör kunna leda till en plan för

återgång i arbete. En sådan plan för återgång i

arbete borde ibland kunna ersätta rätt mycket av det

intygs- och utlåtandeskrivande som annars förekommer

mellan försäkringskassan och läkarna.

Dessutom tror jag att det är viktigt att det

skapas möjligheter att ersätta tiden som läkaren

engagerar sig i avstämningsmötena, det vill säga att

det ska finnas en möjlighet för huvudmännen att

kompensera sig för den tid som man går förlustig.

När det gäller det förebyggande arbetet tror jag

att det handlar väldigt mycket om att ha bra

information, att skapa det som Anna pratade om,

andra förväntningar. Vi har andra förväntningar på

arbetsplatserna, vad man förväntas göra när

människor börjar få problem. Man ska veta det, med

tanke på den tidigare frågan, att en av

svårigheterna med att klara av en rehabilitering är

att utslagningsprocessen också är lång. Det gäller

alltså att komma i gång tidigt och uppmärksamma

problemen.

Under hösten har vi från

socialförsäkringsadministrationen, framför allt

försäkringskassorna, varit ute på många

arbetsplatser, framför allt på den offentliga sidan,

och fört en dialog med arbetsgivarna. Generellt sett

tror jag, från mitt perspektiv, att man kan säga att

aktiviteten hos arbetsgivarna i dag är betydligt

större än den var för ett antal år sedan.

Den sista delen gäller om man kan aktivera

patienten. Ja, det tror jag. Jag tror alltså att ett

grundläggande problem i vår sjukförsäkring är att vi

har en förväntan: Är man sjuk ska man inte göra

någonting alls, helst ligga i sängen. Jag tror att

det vi behöver är att bryta den synen och att vi ska

bli mycket mer aktiva. Jag tror att det är bra om

man antingen kan arbeta till viss del eller också

att man ska börja fundera på möjligheterna att

arbetsträna, arbetspröva, kanske på sin vanliga

arbetsplats, kanske på andra arbetsplatser, men att

man under sjukskrivningsperioden inte är så passiv

som man för närvarande är.

Eva Nilsson Bågenholm: Det är a och o att engagera

patienten för att individen ska kunna komma tillbaka

till arbete.

Vi vet dock att i de fall där man skulle kunna

tänka sig att det är möjligt med en

deltidssjukskrivning är det relativt ofta som

patienten säger: Min arbetsgivare kan inte ordna ett

anpassat arbete till mig. Det går inte att jag

jobbar deltid därför att arbetet är anpassat till

att det här finns individer som jobbar heltid. Det

är inte ovanligt. Då är vi åter tillbaka till

avstämningsmötet. Det gäller att arbetsgivaren också

är med i de här diskussionerna. Hur kan man göra

arbetsplatsen anpassad eller ordna det som krävs för

att individen ska kunna jobba mindre och kunna komma

tillbaka på deltid?

Sedan ska vi inte glömma att distriktsläkarna

själva säger att det i de allra flesta fall är

medicinskt motiverat att individen faktiskt är

heltidssjukskriven. Vi har gjort en

enkätundersökning ganska nyligen som har visat

detta. Deltidssjukskrivning löser inte allt, men i

de fall där det är möjligt måste det finnas tid dels

för diskussion med och motivation av patienten, dels

också med andra som till exempel arbetsgivare och

företagshälsovården. Avstämningsmötet är en del i

detta.

Birgitta Carlsson (c): Jag har fått svar på några av

mina frågor, men jag har en fråga kvar. Den handlar

om de pengar som har avsatts för rehabilitering. Det

är flera utredningar som har visat att

rehabilitering är oerhört viktig, liksom att man

sätter in den tidigt. Vi vet att det har funnits

pengar avsatta till rehabilitering, men de har inte

använts. Vad gör man nu för att verkligen se till

att alla pengar och resurser som är avsatta för

rehabilitering kommer till användning?

Leif Westerlind: Det är naturligtvis ett problem som

du nämner. Nu ska vi bara komma ihåg att de pengar

som gäller rehabilitering är en relativt liten del

av det samlade behovet av rehabilitering som oftast

är sådant som ska skötas av landsting, arbetsgivare

eller arbetsmarknadsmyndigheter. Det som är mer

bestickande för vår del skulle jag vilja säga är att

det tar väldigt lång tid för försäkringskassorna att

komma fram till att det finns behov av

rehabilitering. Det beror bland annat på att

utredningarna inte kommer till stånd tillräckligt

tidigt.

Det är naturligtvis ett bekymmer att vi samtidigt

har pengar över som vi inte använder oss av. Det här

är något som vi är medvetna om inom

socialförsäkringsadministrationen, och jag ska nog

säga ärligt att lite pinsamt är det. Det ska vi

ärligt säga. Men det vi gör nu är att vi för

regionala diskussioner med varje försäkringskassa

under april och maj månad. En av de punkter som vi

tar upp med försäkringskassorna är hur deras plan

ser ut för att utnyttja de resurser som har ställts

till förfogande, speciellt de särskilda medlen. Jag

hoppas att det kommer att visa sig att det har skett

en förbättring.

Rolf Olsson (v): Jag ska faktiskt också vända mig

till Anna Hedborg, Riksförsäkringsverket, men också

gärna till Christer Hogstedt från

Folkhälsoinstitutet, lite grann med anledning av en

sak som Anna Hedborg tog upp om de länsvisa,

regionala skillnaderna i sjukskrivningstalen. Vi

fick en möjlig delförklaring av Anna Hedborg om

skillnader i arbetslöshet och brist på alternativ

som människor kunde erkänna som jobb. Men Anna

Hedborg var också inne på andra förklaringsmodeller.

Det vore av stort intresse att få det lite mer

allsidigt belyst. När mätningar har gjorts har vi

kunnat se att de här skillnaderna i olika sammanhang

har bestått i mer än 30 år. De går nu upp överallt,

men skillnaderna finns där och består. Det vore av

stort värde att få det belyst av de kontrahenter jag

ställer frågan till.

Jag vill också passa på i det sammanhanget att få

synpunkter på och belysning av de sociala och

klassmässiga skillnaderna som vi kan se i

sjukskrivningsmönstret. Det finns, menar jag, en del

som jag tycker ganska vårdslösa påståenden om att

det är inbillning som ligger bakom. Vi kan se att

skillnaderna i sjuktal slår igenom också i ökad

dödlighet i yngre åldrar, som också är klassmässigt.

Då kan man knappast prata om inbillning. Det skulle

jag gärna vilja få belyst.

Christer Hogstedt: Det har alldeles nyligen här i

riksdagen antagits en proposition om

folkhälsopolitiken. Dess grundläggande budskap är

att den ojämlikhet vi ser i ohälsan måste minska. En

huvudmyndighet för att försöka åstadkomma detta är

Statens folkhälsoinstitut. Ur det perspektivet har

vi uppmärksammat ganska mycket kring

sjukförsäkringen. Även om det finns många andra

aktörer har vi ansett att det är en högprioriterad

fråga för oss också, dels att analysera orsakerna

bakom, inte minst vilka följderna blir när man har

varit förtidspensionerad eller långtidssjukskriven,

dels hur samhället för övrigt påverkar de här

förhållandena.

Det är alldeles riktigt att de klassmässiga

skillnaderna, antingen man räknar dem i

socioekonomiska grupper eller tittar på olika yrken,

är kolossala när det gäller sjukskrivningar och

förtidspensioner. Vi tolkar det huvudsakligen som

att det är arbetsmiljöfaktorerna och

arbetsmarknadspositionen – som är ett uttryck som

används – det vill säga om man har tillgång till

arbete eller inte, om man är arbetslös eller inte

och vilka villkor som gäller, som förklarar en

mycket stor del av ohälsan och att en huvuddel av

åtgärderna måste ligga på att anpassa arbetslivets

förutsättningar till de förutsättningar som

individerna har.

Sedan finns det också många levnadsvanor som

bidrar till ohälsan. Här har Statens

folkhälsoinstitut ett stort ansvar för att bidra med

kunskap om hur man kan motverka alkoholskador,

tobaksskador och hur man kan öka den fysiska

aktiviteten och i viss mån också hur man kan påverka

kostvanorna. De styrs i sin tur av de klassmässiga

grunder som du nämner, så det hänger ihop där också.

Vi har ett alldeles särskilt ansvar för att se till

att den kunskapen kommer fram och tillämpas i de

flesta av de här frågorna.

Måns Rosén: Jag ville närmast kommentera de

regionala skillnaderna, där vi har gjort vissa

studier där vi har utgått från väldefinierade

diagnoser som har fastställts i sjukvården, det vill

säga hjärtinfarkt och bröstcancer. Vi har

kontrollerat inkomst och en massa andra faktorer. Då

kvarstår väldigt tydliga regionala mönster, det vill

säga att sjukskrivningslängden är ungefär 85 dagar

längre i norra delen av Sverige jämfört med i

Småland. Detta mönster är exakt lika för

bröstcancer, hjärtinfarkt och total sjukskrivning,

vilket gör att man tror att det också finns

praxisskillnader som kan förklara en del av detta.

Bo Könberg (fp): I samband med de mål som har

ställts upp för hur man ska få ned sjukskrivningarna

har vi tyckt att det var lite märkligt att man inte

har tagit in någon form av beräkning av vad som

händer med förtidspensionerna. Som Anna Hedborg nu

redovisade är det sannolikt så att

förtidspensionerna inte kommer att minska. Om man

tittar på slutet av 90-talet ser man att vi hade nya

förtidspensioner på i storleksordningen 35 000 eller

kanske 40 000 om året, medan vi i fjol hade 70 000.

Det finns väl risk att det i år blir lika mycket. Vi

har då tyckt att det vore rimligare att försöka

hitta ett mål för verksamheten som inkluderade bägge

delarna. Jag undrar hur Anna Hedborg ser på det.

Min andra fråga gällde, som några redan har varit

inne på, frågan om de regionala skillnaderna. Om jag

förstod Anna Hedborg rätt, och det är det jag vill

kolla, har ni försökt att ta hänsyn till allting som

går att ta hänsyn till, det vill säga ålder, bransch

och annat för att försöka förklara det hela. Den

förklaring som du pekade på skulle kunna förklara

skillnader när det handlar om arbetslösheten men var

om jag förstod dig rätt bara en del av förklaringen.

Det gör att jag gärna vill fråga vad man tror om

resten, som hittills inte har förklarats.

Till sist en fråga till Eva Nilsson Bågenholm som

inledde med att tala om det paradoxala i att vi kan

göra så oerhört mycket mer nuförtiden och att

folkhälsan enligt en mängd kriterier tycks ha

förbättrats, medellivslängd och allting annat. Ändå

är det oerhört svårt att ta till sig att vi på fem

år skulle ha hamnat i en situation som är dubbelt så

illa som tidigare. Eftersom det bakom alla

sjukskrivningarna ligger någon form av läkarintyg

skulle jag vilja höra något försök till förklaring

till att man på en femårsperiod kan hamna i en sådan

situation. Flera av oss skulle kanske kunna förstå

det som det var 10 år eller 35 år eller något

sådant. Men hur kan man på fem år göra det när de

flesta indicier pekar åt andra hållet?

Anna Hedborg: Det ligger i målet att

förtidspensionerna inte får öka, utan de ska också

minska. Och de kommer rimligen att minska betydligt

under den här perioden från den här allra högsta

nivån. Däremot tror jag inte att man kan förvänta

sig det riktigt än. Det blir värre innan det blir

bättre. Och om det inte blir värre så är det ganska

illa redan med 70 000. Det är naturligtvis rimligt

att man ser till helheten, men det hänger också

samman med att vi har med oss en situation och

historia i bagaget som kommer att ange

utvecklingstakten under de allra närmaste åren. På

lite längre sikt måste man självfallet se utfall

också i minskade förtidspensioner. Det är också så

man kan föreställa sig att det blir.

Det är precis så som Bo Könberg säger, att vi har

kört alla förklaringsfaktorer vi över huvud taget

har kunnat hitta på fram och tillbaka. Det har jag

siffror på. Vi hittar egentligen inga förklaringar.

Som Måns Rosén redogjorde för är det sannolikt så

att det också finns praxisskillnader mellan söder

och norr.

Eva Nilsson Bågenholm: Det här var hela den svåra

frågan på en gång: Varför har det här skett på fem

år? Det finns många olika faktorer som påverkar

detta, och jag ska inte försöka räkna upp alla dem.

Det handlar om alltifrån att arbetskraften är äldre,

vi har slimmade organisationer i offentlig sektor

och så vidare. Den direkta frågan till mig är väl:

Varför skriver läkarna nu så många fler sjukintyg?

Det är det du är ute efter.

Jag tror att det handlar mycket om att man har en

normförskjutning i samhället som också läkarna

givetvis inbegrips i. Det är inte så att vi har

färre läkare. Även om vi i dag har en läkarbrist,

har vi inte färre läkare än vad vi hade för fem år

sedan. Läkarna har inte plötsligt gått ut och samlat

sig och sagt att nu ska man göra på ett annorlunda

sätt och att man ska bedöma generösare. Här har det

skett en successiv förskjutning.

Det har skett förr. Statistiken går upp och ned,

men det är extra markant nu. Jag kan inte ge dig

något givet svar på detta. Den försäkringsmedicinska

utbildningen har inte försämrats. Den har snarare

legat ganska konstant. Nu får vi försöka att

förbättra det hela utan att vi kan hitta någon

specifik orsak.

Anna Lilliehöök (m): Jag skulle vilja börja med att

ställa en fråga till Läkarförbundets företrädare.

Det gäller det här med sjukdomsbegreppet. Som jag

ser det är det ett problem att i de regler som finns

förutsätter man en viss flexibilitet för att kunna

klara av förändringar i läkarvetenskapen. Det finns

något som heter vägledning. Det är inte riktigt

riksdagens bord att formulera dem, men där står det

att det ska vara enligt vanligt språkbruk och

gällande läkarvetenskaplig uppfattning. Det är en

ganska löslig formulering. I nästa mening står det

som är mest intressant. Det står att med den

utgångspunkten kan varje onormalt kropps- eller

själstillstånd som inte hör ihop med den normala

livsbeteckningen betecknas som sjukdom.

Vi har just fått en proposition här i riksdagen

där det förespeglas att nu ska

sjukskrivningsprocessen stramas upp. Det ska ske i

förhållande till det som faktiskt står på andra

håll, nämligen att man ska bortse från

arbetsmarknad, ekonomi, sociala och liknande

förhållanden. Man har alltså skärpt detta. Men kvar

står ändå den här ganska portalmässiga meningen.

Jag vill ställa en öppen fråga om hur du ser på

detta. Finns det någonting som vi som lagstiftare

kan göra för att stötta läkaren, som ju är en

nyckelperson. Jag tror att individen också är mycket

av nyckel till detta. Efter vad jag förstår är det

också enligt någon undersökning mycket över två

tredjedelar som är sjukskrivna på individens

initiativ. Vi måste förstå att det inte är läkarna

som tar initiativ till detta. Det är ju en annan

fråga som man kanske kan komma in på. Det gäller

alltså sjukdomsbegreppet och initiativet till

sjukskrivningen och om det är någonting som vi kan

göra för att hjälpa till.

Eva Nilsson Bågenholm: Jag tackar för frågan om vad

man kan göra lagvägen för att förbättra

förutsättningarna. När det gäller sjukdomsbegreppet

tror jag att det är oerhört svårt att komma fram

till någonting bättre lagstiftningsvägen. Det här är

en flytande gräns, och det är oerhört svårt att dra

en specifik gräns.

En individ som söker läkare för att man mår dåligt

mår ju naturligtvis dåligt. Vi får ju förutsätta att

individen faktiskt gör det och inte kommer bara för

att man vill vara ledig. Då är det jättesvårt att

som doktor säga att man inte hittar någon specifik

sjukdom enligt lagtexten och därför inte kan

sjukskriva personen. Man får faktiskt lyssna till

patienten och gå på vad patienterna uttrycker. Efter

en väl övervägd diskussion kommer man

förhoppningsvis fram till att sjukskrivning är det

bästa här och nu. Men när det är de här oklara

sjukdomstillstånden ska man kanske inte göra det

lika länge. Man ska kanske ha en uppföljning lite

snabbare och se hur man kan få individen tillbaka i

arbete för att påskynda processen.

Även när man har en väldigt väl definierad sjukdom

som till exempel hjärtinfarkt är det oerhört svårt

att veta när individen kan gå tillbaka till arbetet.

Jag har själv patienter med hjärtinfarkt. Det finns

så oerhört olika individuella förutsättningar. Även

om man medicinskt sett har samma diagnos kan en

individ gå tillbaka efter två dagar medan en annan

individ behöver två månader. Och det går inte att

reglera i lag hur man ska göra den bedömningen. Här

måste läkaren ha en viss flexibilitet. Detta är

naturligtvis också till nackdel för läkaren, men det

måste finnas där för att man ska kunna lyssna till

de individuella förutsättningarna hos den enskilda

patienten.

Samtidigt ligger det ju i luften att det är

individen som vill vara sjukskriven för att vila upp

sig och göra någonting annat. Men man får hoppas att

läkaren i de fallen, och jag tror inte att det är de

flesta fallen, kan göra en stramare bedömning. Då

kan man naturligtvis luta sig mot lagen, och ska

också göra det. Men jag tror att det inte heller där

behövs någon bättre lagstiftning, utan att det

gäller att använda sig av de regler som finns, men

det är oerhört svårt.

Kenneth Lantz (kd): Herr ordförande! På

styrelsemötet i Försäkringskassan i Skåne i går hade

vi inte helt oväntat de här frågorna uppe. Vi

diskuterade bland annat det som Bo Könberg ställde

frågor om, så det lämnar jag därhän. Men även

avstämningsmötena aktualiserades, och jag utgår

ifrån att Anna Hedborg ställer sig positiv till

tidigare möten med läkarna. Det behöver kanske inte

besvaras med mer än ett ja eller med att nicka, och

det ser jag att du gör. Tack!

Då skulle jag vilja ställa en fråga till Eva

Nilsson Bågenholm. Det har ju visat sig gång på gång

att de här tidiga träffarna med läkarna är positiva

för en kortare sjukskrivning och en tidigare

återgång till arbetslivet. Nere i Skåne har vi den

erfarenheten att vi har försökt kommunicera med

läkarkåren om just det här problemet, men vi har

dock inte mött någon större jublande respons. Varför

blir vi så nonchalerade? Vad gör vi för fel? Hur ska

vi kunna nå läkarkåren med vårt ganska enkla

budskap?

Mariann Ytterberg (s): Jag har en fråga om

forskning, statistik och kartläggning. Jag vänder

mig till Måns Rosén och kanske till Christer

Hogstedt. Varför vet vi inte mer när det gäller

forskning? Eller gör vi det? Vi säger att antalet

sjukskrivningar har fördubblats sedan 1997. Har

allting fördubblats? Är vi dubbelt så sjuka i samma

krämpor som 1997, eller finns det andra mönster i

detta? Jag undrar också om det finns formella hinder

för kartläggningen, någonting som man skulle kunna

göra någonting åt lagstiftningsvägen. Det handlar om

den klassiska frågan om var, när, hur och varför

ohälsa inträffar.

Eva Nilsson Bågenholm: Försäkringskassan är positiv,

och läkarna är också positiva. Men de läkare som man

framför allt vill nå är allmänläkarna, och vi vet

att det finns en brist på allmänläkare i dag. De

säger att det är svårt att få tid för det här

avstämningsmötet. Samtidigt säger de att det inte

finns någon annan väg att gå. Det vi vet från olika

projekt, Finsam och liknande, är att de gånger man

får till stånd den här samverkan mellan läkare,

försäkringskassan och arbetsgivare fungerar det

oerhört bra.

Jag tror att det gäller att lyfta fram de här

exemplen och se till att läkarna finner en stimulans

i detta. Det gäller att hitta lösningar där man

kanske ordnar mötena på vårdcentralen i samarbete

med försäkringskassan. Man måste försöka göra detta

på ett enkelt sätt. Det interna remissvaret från vår

distriktsläkarförening var väldigt positivt till

avstämningsmötena, men sedan kom detta med tiden.

Det handlar inte om att man behöver andra morötter,

som att det behövs mer pengar. Det är inte det man

framför, utan det är framför allt tid för

avstämningsmöten.

Samtidigt ser man att när man väl har kommit i

gång med dem kommer det att förbättra situationen.

Det gäller på något sätt att komma över en puckel

för att se att det blir bättre i slutändan. Men det

kommer att vara trögt i början. Det är jag

fullständigt övertygad om, framför allt där man har

brist på allmänläkare. Men det måste komma i gång,

och då får man försöka hitta lösningar på

vårdcentralerna i de regioner där det nu är problem

som passar just de läkarna, och det kan se olika ut.

Måns Rosén: När man har försökt att sätta sig in i

det här området har man slagits av att vi vet

väldigt lite om orsakerna till den ökande

sjukfrånvaron. Samtidigt har vi väldigt stora

förutsättningar att ta reda på det i Sverige. Jag

tror att ett skäl till varför vi vet så lite är att

forskningen är relativt sektoriserad. Ekonomer

tittar på konjunkturförhållanden och förklaringar

till sjukskrivning. Epidemiologer tittar på hälsa,

och arbetsmiljöforskare tittar på annat. Jag tror

att vi behöver ta ett större helhetsgrepp om detta.

Det som jag slåss för tror jag att Anna Hedborg

också har tagit upp i sin utredning, nämligen att

underlätta möjligheterna till samkörning av register

för att få ökad kunskap om orsakerna till detta. Jag

tror att vi skulle kunna få reda på mycket mer än

vad vi vet i dag.

Christer Hogstedt: Förutom understödjande av

datasamkörningar behövs det ytterligare saker. Jag

tror att det är alldeles särskilt viktigt att påpeka

att även om vi inte har fullständig kunskap om vad

som orsakar detta, mer än att det är ett mycket

sammansatt problem, vilket alla är överens om, är

det ändå så att när huset brinner gäller det i

första hand att släcka det. Sedan är det intressant

för framtiden att veta hur det uppstod. Men just nu

tycker jag att det största forskningsbehovet och

kunskapssammanställningsbehovet är: Vad kan vi dra

för lärdom av alla de försök som pågår inom

försäkringskassan och på arbetsplatser för att

minska sjukskrivningarna och snabbrehabilitera? Det

är inte minst kopplat till de nya avstämningsmötena.

Hur ska man få dem att fungera så att de inte bara

blir planer utan att de faktiskt utförs? Där tror

jag att det finns en del idéer. Nu gäller det alltså

framför allt att koncentrera sig på

interventionssidan.

Psykisk hälsa, stress och utbrändhet

Staffan Marklund: Jag har tänkt presentera något kort kring de

arbetsmiljöförändringar som hänger ihop med ökningen

av sjukfrånvaron i Sverige. Innan jag går in på det

ska jag dock väldigt kort kommentera några av de

frågor som har varit uppe.

En brist som jag upplever som forskare är att vi

för närvarande inte har diagnoser i

sjukförsäkringsregistret, och jag antar att det är

riksdagens ansvar att se till vi kan få det. En

annan brist är att vi inte har individernas yrken i

registret. Jag vet att det är på gång. Vi har

diskuterat det mycket. Vi hoppas att det kommer

snabbt. Det skulle höja precisionen avsevärt. I

övrigt har vi ett ovanligt bra läge i Sverige,

precis som Måns var inne på. Vi har bra

statistikregister och bra tillgänglighet till dem

också.

När det gäller diskussionen om den psykosociala

arbetsmiljön och sjukfrånvaron behöver man kanske

vidga det något. Ibland diskuterar man arbetsmiljö i

största allmänhet. Jag tror att det är riktigt, som

många andra har påpekat, att vi har hygglig koll på

den fysiska arbetsmiljöns utveckling. Men det är

också viktigt att komma ihåg att det sker

förskjutningar. Jag ska bara ge ett enda exempel,

och det rör buller.

Bullret har minskat avsevärt i den svenska

industrin. Män utsätts i mindre grad för buller nu

än vad de gjorde för tio år sedan. Det har skett

kontinuerligt, och det är bra. Å andra sidan har

bullret bland kvinnor ökar kraftigt, framför allt i

vård- och omsorgsverksamheter som inte alls var

utsatta för buller tidigare. Det betyder att det ser

ganska jämt ut om man summerar. Det ser också ganska

hyggligt ut internationellt sett.

Jag tror också att man kan säga att den

ergonomiska arbetsmiljön är ett succéområde i

Sverige. Vi har en väldigt hög ambitionsnivå.

Problemet där är att vi inte riktigt ser resultaten.

Belastningsskadorna är fortfarande omfattande. Det

är klart att det måste tolkas så att det inte bara

är en arbetsmiljöfråga, men det finns också olika

former av belastningar och kombinationer av

belastningar. Belastningsskadorna hänger också ihop

med den psykosociala arbetsmiljön. Det är inte bara

en fråga om vi lyfter tungt eller sitter för länge,

utan det är också fråga om andra belastningar.

Sedan menar jag, och det får vi väl diskutera

närmare, att det har skett en markant ökning av de

psykosociala kraven i det svenska arbetslivet, men

den är ganska ojämn. Det har framför allt skett inom

vissa sektorer, vissa branscher och vissa yrken. Det

ska jag strax visa. Jag menar också att det är väl

belagt att alltför höga krav och alltför låg

kontroll över arbetet markant ökar risken för

långvarig sjukskrivning. Det ökar också risken för

distinkt sjuklighet. Hjärtkärlsjuklighet är ett

exempel på det. Rörelseorgansbesvär finns också väl

belagt. Men även här är det viktigt att komma ihåg

att det finns mycket stora skillnader mellan

branscher, yrken och företag. Det går inte att

presentera en alldeles enhetlig bild och tala om

Sverige i största allmänhet. Det sker väldigt stora

förändringar.

Jag vill summera lite grann för att få en bild av

både risken och hur många individer som berörs av

det här. När det gäller stora ergonomiska

belastningar baseras det här alltså på många olika

underfrågor när vi mäter det. Det är

arbetsmiljöundersökningarna som görs av SCB på

uppdrag av Arbetsmiljöverket. Där har vi väldigt bra

data från 1989 och framåt. Vi mäter det vartannat år

nu.

(Bild 16) Det är väldigt tydligt att personer med

omfattande ergonomiska belastningar också har en

kraftig riskökning för sjukskrivning och

förtidspension. Det råder inget tvivel om det. Det

omfattar ganska stor grupper av människor i Sverige.

Det rör sig om en halv miljon män och nästan lika

många kvinnor.

När det gäller monotont arbete, som annars

faktiskt minskar lite grann i Sverige, finns det

också en kraftig riskökning. Men där är det å andra

sidan betydligt färre människor som omfattas av det.

Jag kommer strax mer i detalj in på den

psykosociala arbetsmiljön mätt som alltför stora

krav och alltför låg kontroll. Där finns det också

väldigt tydliga riskökningar och ganska stora

grupper. Det handlar om nästan en halv miljon

kvinnor och 300 000 män.

Jag börjar med att säga något kort om hur vi mäter

detta. Det sägs ofta när jag träffar folk att det

bara är vad folk uppfattar. När vi mäter den

psykosociala arbetsmiljön i Sverige i dag är det

inte så hemskt mycket uppfattningar vi är ute efter.

Vi är ute efter att beskriva arbetssituationen

väldigt konkret. Man kan naturligtvis tveka om att

använda ordet ”objektivt”, men det är åtminstone

avsikten att det ska vara det.

Vi mäter det i form av en mängd olika typer av

frågor. När det gäller krav frågor vi om folk tar

med sig jobb hem, om de drar in på lunchen eller

andra raster för att få jobbet gjort och om det är

stora psykiska krav i arbetet. Vi försöker öka

precisionen genom att fråga om det händer varje dag,

varje vecka, varje månad och så vidare. Den här

mättekniken utvecklades redan på 80-talet. Den

används också i de flesta andra länder.

Skälet till att vi kan vara ganska säkra på att

det här stämmer är att vi validerar det här på två

olika sätt. Det ena är att vi skickar ut experter

som tittar på jobbet. Är det så att de bara gnäller

eller ser det ut så här? Vad gör de när de jobbar?

För det mesta har experterna och de anställda ganska

likartade uppfattningar om kraven i arbetet.

(Bild 23) Det andra sättet att validera innebär

att vi tittar på stresshormoner, det vill säga hur

kroppen reagerar på påfrestningarna. Där finns det

också väldigt robusta data som tyder på att när vi

mäter psykosociala påfrestningar med hjälp av

frågeformulär eller liknande har de individer som

har höga värden på de frågorna också höga värden när

det gäller stresshormoner.

Jag vill vara noga med detta för att visa att vi

inte behöver vara så oroliga. Vi kan mäta

psykosociala påfrestningar. Finner vi sådana så

finns de. En viss försiktighet ska man förstås ändå

ha som forskare. Det kan röra skillnaden mellan män

och kvinnor i den här precisionen. Det kan röra

olika yrken där vi inte har utvecklat mättekniken så

bra.

Hur har det då sett ut under 90-talet? Jag börjar

med kvinnorna. Vi har alltså data som är jämförbara.

Det är exakt samma frågor som har ställts, och jag

är en av dem som har slagits för att de ska

fortsätta att se ut så. Vi behöver vara lite

konservativa i mätningarna för att kunna jämföra

över tid. (Bild 17) Det är väldigt tydligt att det

framför allt inom landstingssektorn och inom

kommunsektorn har skett väldigt kraftiga ökningar

när det gäller andelen som har så kallade höga

anspänningsarbeten, det vill säga att de har alltför

höga krav på sig och för liten kontroll. De har

väldigt mycket att göra, och de kan inte påverka

när, var eller hur det här arbetet ska utföras. Det

leder till att man har ett väldigt spänt jobb.

Det började lite före 1997. Det var senast 1997

alla siffror började stiga. Tidsmässigt stämmer det.

Det stämmer också branschmässigt. Det är i de här

sektorerna sjukfrånvaroökningen är störst. Men det

är också viktigt att notera att staten inte har en

kraftig ökning. Det ser ganska stillsamt ut. I

privatsektorn ser det också ganska stillsamt ut.

Även i de båda sektorerna har vi haft en ökning av

sjukfrånvaron. Det betyder att vi också måste ställa

frågan: Kan det här förklara allt? Och det är klart

att det inte kan.

Det finns två konkurrerande faktorer som jag vill

nämna eftersom de inte har varit uppe och som är väl

belagda. Den ena är åldersfaktorn.

Åldersförändringen av arbetskraften har en distinkt

effekt på ökningen av sjukfrånvaron efter 1997. Det

ser lite olika ut i olika undersökningar när det

gäller hur stor den är, men det råder inget som

helst tvivel om att den finns och är betydande.

Sedan kan man ju vara lite fundersam över hur man

ska tolka detta. Vi kan inte göra så mycket åt det.

Men vi kommer faktiskt att göra en del åt det. Efter

2015 ungefär kommer arbetskraften att föryngras en

aning. Väntar vi bara tillräckligt länge kan vi

möjligen nå det här målet. Men det är viktigt att

komma ihåg att vi ålderstandardiserar. Vi måste

kontrollera för ålder så att det inte bara blir ett

åldersbrus i det hela.

Det andra typen av faktorer som vi är rätt

övertygade om spelar roll, men där vi har mycket

dålig koll, är förändringar i privatliv,

familjebelastningar, fritidsaktiviteter och

liknande. Det har vi inte alls lika bra koll på.

När vi summerar alla faktorer vi kan mäta kan man

säga att arbetslivet kan förklara ungefär 30 % av

variationen. Det är lite mer i en del undersökningar

och lite mindre i en del. En tredjedel ytterligare

kan vi förklara med andra pålitliga faktorer som vi

ibland lyckas hitta, balansen mellan det privata och

arbetslivet till exempel. Men en tredjedel är

faktiskt slump där vi inte vet något alls. Det är

kanske inte heller så konstigt när det gäller

sjuklighet. En stor del av den går inte att förklara

med kända faktorer.

(Bild 18) När det gäller männen ser det ungefär

likadant ut. Dramatiken är lite intressant på slutet

där det går ned kraftigt i landstingssektorn. Jag

vet inte exakt vad det beror på. Jag känner inte

till någon närmare förklaring till det. Vi kan också

se att när det gäller kommunsektorn har männens

ökning varit mycket stillsammare än kvinnornas. Det

är ju relativt få män där i förhållande till

kvinnor. Drygt 80 % av kommunsektorns anställda är

kvinnor.

Så till frågan om det går att använda det här för

att förklara risken för sjukskrivning. Där använder

jag den här så kallade krav–kontroll-modellen där vi

kombinerar kraven i arbetet med frihetsgraden i

arbetet. Där stämmer modellen förfärligt bra. De

individer som utsätts för väldigt höga psykiska krav

men har låg kontroll och små möjligheter att påverka

när, var och hur jobbet ska utföras har en överrisk

för sjukskrivning på nästan två och en halv gånger.

Det är ett kraftigt utfall.

Men även de som har höga krav och hög kontroll har

faktiskt en överrisk i dag. Så har det inte sett ut

tidigare. Jag gjorde motsvarande studie på 80-talet,

och då låg de väldigt fint till, som de ju också

ska. Det var det vi tänkte oss som

arbetsmiljöforskare. Det var en grupp. Det var

sådana som vi som visserligen har mycket att göra

men som också kan påverka det. Då gillar vi jobbet,

och då är stress inte farligt. (Bild 19) Nu visar

det sig – och detta gäller särskilt för kvinnor –

att det finns en överrisk även i den här gruppen.

(Bild 20-21) För att illustrera tydligt att det

finns ganska stora skillnader men en total ökning i

alla, har vi valt att titta på sömnbesvär, som också

rapporteras i arbetsmiljöundersökningarna i Sverige

över tid. Vi har data sedan länge. Vi har summerat

detta för att få stora baser. Vi har 80-tal, 90-tal

jämfört med de data som vi har för 2000-talet. Det

är väldigt tydligt att det sker ökningar av

sömnbesvär bland kvinnor, och för övrigt också bland

män, i alla yrkesgrupper. Men de ligger ju på ganska

olika nivåer. Här kan man säga att det illustrerar

att yrkesskillnaderna slår igenom på reaktionen.

Låt oss titta på fördelningen av sjuklighet. Det

finns en annan viktig lärdom. Vi diskuterar ju

väldigt mycket de psykiska sjukdomarna, framför allt

utbrändhet. För övrigt kan man säga att utbrändhet

som ren diagnos är ett väldigt ovanligt fenomen i

Sverige. Det är fortfarande bara 3–4 % av de

faktiska diagnoserna. Men vidgar man detta, som jag

ändå tror att man ska göra, till bredare frågor om

utmattningsdepressioner och liknande, är det en

väldigt tydlig ökning av den typen av sjuklighet i

Sverige. Det stämmer väl med den bild jag har visat

tidigare.

(Bild 22) Men det är också viktigt att komma ihåg

att vi fortfarande har en väldigt stor grupp med

rörelseorgansbesvär. Det är fortfarande den största

gruppen. Den ökar också. Men inte nog med det.

Dessutom ökar övriga sjukdomar, och där ingår ju

sjukdomar som i allmänhet inte har med arbetslivet

att göra, till exempel cancersjuklighet och en mängd

andra typer av sjukdomar som inte går att förklara

entydigt med arbetslivet.

Där kan man möjligen fundera över om en del av den

här ökningen inte alls behöver orsakas av

arbetslivet men ändå har med arbetslivet att göra på

det sättet att det är svårare att arbeta med lite

sjuklighet i ett modernt arbetsliv än vad det var

för ett antal år sedan. Det kanske är svårare att

hantera lite värk och lite trötthet i ett arbetsliv

som ställer ökade krav på medarbetarna.

Jag ska sluta där. Jag vill bara säga att jag

uppfattar att det finns ganska bra belägg i Sverige

och i några andra länder för en tydlig ökning av de

psykosociala problemen i arbetslivet och att det

väldigt tydligt hänger samman med ökad sjukfrånvaro.

Men det varierar väldigt kraftigt. Det finns i

Sverige, och det är väldigt viktigt att ha klart för

sig, företag, verksamheter och även kommuner och

landsting som har en väldigt bra psykosocial

arbetsmiljö. Det glömmer man väldigt lätt bort. Det

är väldigt stor variation här.

Åke Nygren: Jag vill också tacka för att jag fick

möjligheten att komma hit och visa vad vi håller på

med på Karolinska Institutet.

De frågor som jag tänkte belysa är: Vad är det för

diagnoser som ligger bakom den ökade sjukfrånvaron,

och vad kan man göra åt dem? Just den detaljen har

ju också varit uppe i frågestunden.

Var kan man se de här sjukskrivningsdiagnoserna?

Var finns de någonstans? Riksförsäkringsverket gör

ju sina årliga punktundersökningar, men sedan har

AFA, alltså arbetsmarknadens parters

försäkringsbolag, en databas sedan 1972. Där har man

registrerat diagnoser på dem som får utbetalning

därifrån. Alecta har hakat på och gör sedan 1995

samma sak. Detta har vi validerat. Vi har

kontrollerat att det stämmer, och vi använder nu det

här väldigt mycket i vår forskning, och vi tittar på

förändringar. Och det tänkte jag visa.

Det har till exempel varit uppe en diskussion om

regionala förändringar. Här har vi då en bild med

regionala förändringar i landsting. Det handlar om

antal sjukfall, 90 dagar eller längre, per tusen

landstingsanställda. Nu har jag tagit mental

diagnos, för det var det som det här passet skulle

handla om. När det gäller långtidssjukskrivna, mer

än 90 dagar, för mental diagnos vet vi att det till

ganska stor del handlar om det som populärt kallas

för utbrändhet, utmattningsdepression eller

utmattningssyndrom. Här ser man att det inte är

riktigt samma nord-sydliga gradient som när det

gäller sjukskrivningar i allmänhet. Det man kan se

är till exempel att Värmland har den högsta

sjukskrivningen 2001. De här staplarna är alltså

från 1998, 1999 och 2001, och där leder Värmland.

Ett annat intressant fenomen är Kronoberg, där det

fördubblades mellan 1999 och 2000, och sedan har det

gått ned. Vi låter nu Statistiska centralbyrån

hjälpa oss att undersöka vad det kan bero på. Som ni

vet har det under 90-talet varit neddragningar på

landstingen, och vi håller nu på att kartlägga hur

mycket det betyder. När det gäller just Kronoberg,

som vi har gjort en specialstudie av, var det under

det här året en otrolig turbulens med

omorganisationer, nedläggning av sjukhus och så

vidare, som kan förklara det här.

Kalmar är ett landsting som har väldigt lite av

den här problematiken. Där har vi också en

specialstudie på gång. En del av det kan kanske

förklaras av att man inte har haft så mycket

neddragningar där. Sedan är det då de norrländska

lanstingen, och där är det, som sagts tidigare,

ganska högt.

I Stockholm är det ganska lite. Det kan kanske

förklaras med, när det gäller just det här med

arbetslöshet och sådant, att det är lättare att få

jobb i Stockholmsområdet. Det är vad Statistiska

centralbyrån tipsar oss om.

(Bild 24) En annan intressant fråga är: Hur ser

det ut om man jämför diagnoserna i kommuner,

landsting och LO-kollektivet? Det här är det som AFA

försäkrar. Mentala sjukdomar, som jag sade handlar

det till ganska stor del om utmattningsdepression,

muskuloskelettala sjukdomar, sjukdomar i luftvägarna

hjärt-kärlsjukdomar utgör tillsammans 80 % av

sjukskrivningsproblematiken, vilket yrke eller

vilket jobb man än har. Det har vi sett i den här

databasen.

Det som är intressant att se när det gäller

utmattningsdepression är att LO-kollektivet har

ganska lite av de problemen. Där dominerar

fortfarande de muskuloskelettala problemen. I

kommuner och landsting är det fler, ungefär en

tredjedel, som har utmattningsproblem.

(Bild 25) Maslach, som myntade begreppet på 70-

talet, tittade just på människovårdande yrken. Det

var utifrån det som hon myntade begreppet

utbrändhet. Vi har också tittat på olika yrken på

samma arbetsplats. Då har vi återigen tagit

sjukvården. Vi har jämfört städare, undersköterskor,

sjuksköterskor och läkare. Då ser man att den grupp

som har mest av utmattningsproblematiken är läkarna,

42 %. Man kan titta på andra yrken. Den enda grupp

som slår läkarna är präster. De har 48 % av den här

problematiken. Städare och undersköterskor har, som

ni ser, mer av muskuloskelettala problem, och det

har väl att göra med belastningen på just muskler

och leder.

(Bild 26) Vad är det som är gemensamt för de här

fyra diagnoserna? Det finns säkert flera saker, men

en sak som vi kan ta fram är stress. Vi vet att

stress leder till spänningar i muskler, och att det

påverkar i fråga om blodtryck och hjärtinfarkt är

känt. Det gäller även utmattning och depression.

Stress är den gemensamma nämnaren.

(Bild 27) På Karolinska Institutet har vi haft en

studie där vi har tittat på tjänstemän. Där har vi

försökt att validera de här diagnoserna. Det vi

kunde hitta när det gäller dem som är sjukskrivna

för en mental diagnos, det som populärt kallas

utbrändhet, utmattningsdepression eller vad vi vill,

var att 79 %, nästan 80 %, hade en egentlig

depression, enligt de definitioner som finns för att

diagnostisera en psykisk sjukdom.

(Bild 28) Vad säger de här människorna som vi har

undersökt? Vi är nu uppe i 350 stycken. Vad säger de

är orsaken till det här? Ja, i 50 % av fallen hittar

vi ingen annan utlösande faktor än arbetet. I resten

handlar det om familj och det privata livet. När det

gäller familj är det övervägande kvinnor, och när

det gäller arbetet är det ganska lika mellan män och

kvinnor.

Vad säger de då att det är på arbetet som orsakar

det här? De flesta säger att det har att göra med

omorganisationer. Då gäller det inte första

omorganisationen, utan det handlar om när det blir

tre, fyra omorganisationer inom en ganska kort tid.

Då ställer sig till och med stora starka karlar och

gråter för att de inte vet vem som är arbetskamrat,

vem som är chef eller vad de ska göra. Det finns en

annan sak som kanske är kombinerad med detta. En

omorganisation betyder ofta att det blir färre som

ska göra samma jobb, och det blir en för stor

arbetsbörda. Det här är det som våra patienter säger

att det handlar om.

När de kommer till oss har de varit sjukskrivna i

minst 90 dagar. Vi har då försökt att göra en liten

beskrivning av hur de upplever det. När de har gått

in i väggen, som de kallar det, säger de ofta att

det hände vid en ganska exakt tidpunkt. De säger:

Det var en torsdag klockan tre då jag tog upp

bilnyckeln och inte kom på vad man skulle ha den

till. Jag hittade inte bilen. Jag kom inte ihåg

kodnumret på min dator. Men om man går tillbaka och

tittar ser man att den här processen har pågått

under en ganska lång tid. Det börjar ofta med värk i

kroppen. Om man har ett arbete där man använder

musklerna kan man ju tänka sig att det är det som

man sjukskriver sig för i första hand. Sedan kommer

då andra besvär som de beskriver – det här beskriver

samtliga ganska entydigt. Det är sömnbesvär, och i

och med sömnbesvär blir det energilöshet och

minnesproblem. Glädjelöshet och nedstämdhet följer

av det, och sedan är utmattningssyndromet där. Det

här är alltså ett förlopp som vi har kartlagt.

Det här är då det som vi frågar patienterna om. Vi

håller nu på med två studier där vi försöker följa

det här när det gäller läkare och sjuksköterskor

prospektivt. Det är en longitudinell studie som

kommer att ta ganska lång tid. Den kommer inte att

bli klar innan jag har gått i pension.

Vad kan man göra åt det här, och vad har KI,

Karolinska Institutet, och AFA gjort åt den här

problematiken? Ja, sedan 1985 har vi haft modeller.

Vi har byggt upp modeller i samråd med svensk

expertis och utländsk expertis. Vi har haft

seminarier. Vi har haft konferenser. På det sättet

har vi nu evidensbaserade modeller för hjärtproblem,

smärta i rygg och nacke, astma och KOL. Vi har inte

hittat på några modeller. Vi använder de modeller

som vi har lärt oss av litteraturen och av de här

modellerna. Det vi har gjort är att vi har använt

dem systematiskt på olika sätt, och vi har

rehabiliterat folk och sett vad det ger för nytta.

Gör man rätt saker i rätt tid halverar man

åtminstone förtidspensioneringen, om man tar diagnos

för diagnos. Vi håller nu på att ta fram liknande

modeller för psykiska utmattningstillstånd. De här

använder vi nu i landsting och på företag, och vi

har just i dagarna fått resultatet från de företag

som vi håller på med och ett landsting. Vi ser att

vi i samtliga fall minskar sjukskrivningarna genom

att gå in i tid, kartlägga riskpatienterna och

åtgärda riskpatienterna när det gäller både

arbetsorganisationen och de personliga problemen.

Med detta har vi vänt kurvan på de här företagen.

Vi provar samma sak på landsting. Och i

Västernorrland har vi fått det att gå ned. Vi har

två landsting. Det är Kalmar, eftersom det är det

landsting som har lägst siffra – vi vill lära oss

vad det är där som gör att det fungerar. Och så är

det Västernorrland. Där har vi utbildat 19

kuratorer, sjuksköterskor. Där jobbar vi just med de

mentala diagnoserna för att lära oss hur man ska

handskas med dem och ta hand om dem.

Som avslutning vill jag nämna vad vi gör när det

gäller utmattningsproblematiken, utbrändheten. Som

ni såg på förra föreläsarens bilder är det detta som

ökar mest. Vi tror att behandling ska ske i grupp.

Det har vi fått lära oss nationellt och

internationellt. Vi tror på gruppterapi, och vi

håller nu på att pröva en sådan gruppterapi. Vi

kopplar det till att man verkligen tittar på den

arbetsinriktade rehabiliteringen samtidigt som man

tittar på individen. Vi har utbildat samtalsledare

för psykoterapin, 19 stycken som jag sade, i

Västernorrland. Vi tror inte att det finns

tillräckligt med terapeuter för att kunna ta hand om

det som pågår, men vi har även tittat på en annan

teknik. I Kalmar tittar vi på dem som är i riskzonen

för det här, och så har vi utbildat folk för att ta

hand om det. Just det här håller vi på att utvärdera

i dagarna.

Linnéa Darell (fp): Jag skulle vilja fråga dig,

Staffan Marklund, om ett par saker som jag fastnade

för i ditt anförande.

Vi vet alla att sjukskrivningarna är mest

omfattande inom kommuner och landsting, och det

visade du. I dag finns det en hel del privata

vårdgivare där arbetsuppgifterna är desamma. Vad jag

har förstått både av din föredragning och av

tidigare statistik är sjukfrånvaron inte lika hög

där, trots att det som sagt är samma arbetsuppgifter

och ganska pressad ekonomi antar jag – de flesta har

ju avtal med kommunerna. Det är också mycket kvinnor

som är anställda. Jag skulle vilja höra om ni

forskar kring det och tittar på vad man kan lära i

kommuner och landsting eller vad orsakerna kan vara.

Du nämnde att av faktorerna är det 30 % som beror

på arbetslivet. I den allmänna debatten kan man tro

att det är 100 %. Du nämnde att förändringar i

privatliv, familjestruktur och annat är en stor del

men att det där finns dåligt med forskning. Det är

lite bekymmersamt, för det borde ju vara intressant

dels ur det här perspektivet som gäller

sjukskrivningar och ohälsa, dels med tanke på att

det väl ofta drabbar kvinnor. Därför skulle det

kunna vara ett intressant forskningsområde ur

jämställdhetssynpunkt.

Min fråga är: Finns det någonting som tyder på att

intresset för forskningen om de här frågorna ökar?

Staffan Marklund: Vad gäller den första frågan

uppfattar jag det hela ungefär som du: I stort sett

ser det lite bättre ut i de privatiserade

verksamheterna. Man får hålla koll på att det

verkligen är samma verksamhet. Det är inte alltid

riktigt på det sättet, för all del. Man bör dessutom

förstås hålla koll på att personalsammansättningen

ser likadan ut, så att det inte är ungdomarna som

flyttar över till de privata verksamheterna.

Dessvärre, kan man säga ur forskningsperspektiv,

är det alldeles för lite privata verksamheter. I de

undersökningar vi har är de lite för få. I många

kommuner råder ju fortfarande den klassiska

kommunala ordningen. Generellt uppfattar jag nog att

det ser ut som du antydde, men vi behöver beforska

det ytterligare. Framför allt behöver vi ju ta reda

på vad det är som gör att det är så här. Är det att

de är privata? Har de bättre ledarskapsorganisation?

Är enheterna mindre? Är de kanske stabilare? Det är

nog riktigt att de yttre ekonomiska faktorerna ser

rätt likartade ut. Det är press på även den typen av

verksamhet.

När det gäller privatlivsfaktorer är det ett

problem. Vi har forskningsmässigt försökt gå efter

två spår, kan man säga. Det ena är det vi brukar

kalla belastningsspåret. Människor som har stora

privatlivsbelastningar – mycket små barn,

vårdnadsansvar för äldre anhöriga och så vidare –

borde rimligen bli mer utmattade än de som inte har

det. Men så ser det inte riktigt ut. De friskaste vi

har är kvinnor med många barn. Vi vet inte riktigt

hur vi ska tolka det här. Det tycks som om en del av

dessa belastningar också är friskfaktorer. Men

delvis är det också en fråga om hur vi mäter det. Vi

har för primitiva kriterier för det. De studier som

jag har sett där individerna anger att det är

problem i balansen mellan privatliv och arbetsliv,

där får man utfall för risken för sjuklighet.

Alltså: De som har svårt att hantera situationen –

när antingen jobbet inkräktar på privatlivet eller

tvärtom – är sjukligare.

Det andra spåret, som inte har gett något i det

här sammanhanget, har att göra med så att säga

traumatiska händelser i privatlivet, alltså

skilsmässor, dödsfall, sjuklighet och annat som ju

också händer i livet. Det påverkar så klart

individuell sjuklighet. Människor som är med om

svåra händelser löper större risk för sjuklighet.

Men det har inte vad vi kan se förändrats över tid

särskilt mycket, så det förklarar inte mycket av den

aktuella ökningen av sjukfrånvaron.

Men det finns ett ökat intresse. Jag kan svara ja

på den frågan. Jag råkar sitta i en

prioriteringskommitté i Forskningsrådet för

arbetsliv och sociala frågor, och där är det en

väldig mängd intressanta forskningsprojekt på gång

nu. Vi har för lite pengar för att ge till så många,

men det kan ni ju ändra på om ni vill! Vi tycker att

det över huvud taget finns ett ökat intresse för

sjukförsäkringsfrågor. Det är kanske den roligaste

och mest positiva effekten av eländet, så att säga.

Många forskare är intresserade, och det leder också

till att det blir många aspekter på det hela från

alla möjliga olika håll – bland annat detta.

Anita Sidén (m): Det är inte bara pinsamt att rehab-

pengar inte används – det är ju mer allvarligt än

så. Det är många som blir drabbade och måste vänta

på hjälp och fortsätta att vara sjukskrivna.

Så till min fråga. Anna Hedborg talade i sitt

anförande om frånvaro från arbetsplatsen, men som

sagts här nu kan ju frånvaron bero på andra problem

än vad som sker på arbetet, och jag skulle vilja att

även Anna Hedborg kommenterar det.

Herr ordförande! Staffan Marklund visade på att

det finns stora skillnader mellan olika branscher,

medan jag uppfattade att Anna Hedborg menade att så

inte var fallet. Kan jag få en kommentar till det?

Anna Hedborg: Vad jag sade i frågan om frånvaro från

arbetsplatsen var att jag tror att det inte är en

särskilt fruktbar angreppsmetod att utdela skuld

därvidlag. Det spelar inte så stor roll om det är

arbetet i sig som är orsak eller om det finns någon

annan orsak eller är fråga om en blandning av

orsaker. Allt finns med. Det som är viktigt är att

få mötet mellan den specifika arbetsplatsen och den

specifika människan att fungera i

rehabiliteringssituationen. Det är intressant

oavsett orsaken, därför att det är där det avgörs om

man kan komma tillbaka eller inte.

Så mycket vet vi att de rehabiliteringsinsatser

som verkar ge verkligt resultat – något som vi kan

mäta, och vi har försökt på många sätt – har i

allmänhet att göra med att man gör saker på

arbetsplatsen eller att man byter arbete. Det är

otroligt viktigt att man hamnar rätt och får rätt

förutsättningar för de skavanker man kan ha, även

vid återgång. Det mötet blir avgörande för om det

fungerar väl eller inte. Det är nog också så att hur

mycket långtidsfrånvaro man har faktiskt är ett

väldigt bra mått på hur bra en arbetsplats fungerar.

Det behöver inte alls bero på att sjukledigheten har

sin grund i själva arbetsplatsen, utan det kan vara

så att en arbetsplats är bra på att över huvud taget

ta hand om hela människan, oavsett varifrån

påfrestningarna kommer. Arbetsplatsen blir ett stöd

när livet hemma strular eller en ytterligare

belastning när livet hemma strular.

Själva mötet mellan arbetsplats och människa är

alltså hur som haver viktigt, alldeles oavsett vad

skälet till sjukdom är. Det är min enkla synpunkt på

det här. Det är självklart att det förekommer en

mängd olika skäl till sjukfrånvaro, men sjuknärvaro,

som faktiskt också är viktigt, som det också står i

den här propositionen, avgörs på arbetsplatsen om

arbetsplatsen kan fungera på ett sådant sätt att man

kan ta emot människor som också har en eller annan

krämpa eller har en eller annan påfrestning i sitt

liv.

Även i min bild var det skillnad mellan

branscherna. Men det är så att oavsett bransch är

frånvaron högre i Norrlandslänen. Om man jobbar i

bank i Småland och är i en viss ålder så är man

mindre sjuk än om man är lika gammal och jobbar i

bank i Norrland.

Staffan Marklund: Anna har väl sagt det mesta. Jag

kan hålla med om allt detta egentligen. Det hon

betonar är en väldigt viktig faktor, där det också

börjar finnas en del forskning nu, och det rör

begreppet sjukdomstolerans i yrken, alltså att du

kan gå till jobbet även om du har lite krämpor. I de

yrken som har det så kan man alltså i alla fall göra

något. Man kan välja sina arbetsuppgifter, man kan

få hjälp om man behöver och så vidare. En forskare

på Karolinska Sjukhuset som heter Gun Johansson har

presenterat en studie som bygger på Åke Nygrens

Alectamaterial, eller egentligen ett annat

Alectamaterial. Där visar hon ett helt linjärt

samband mellan hög grad av sjukdomstolerans i yrket

och låg grad av sjukfrånvaro – allt annat lika,

vilket är viktigt. Det betyder att yrket i den

meningen spelar en större roll. Det får, som Anna

beskriver, naturligtvis en vidare betydelse i det

här sammanhanget.

Siffran 30 % har jag bara skattat utifrån en mängd

studier där man försöker ange orsaker till

skillnader i arbetsmiljö som kan hänföras till

skillnader i sjukfrånvaro. Det är alltså en lite mer

begränsad siffra. Det är ganska självklart. Vi har

sjukdomar där det inte finns någon arbetsrelation

alls, som gör att man sannolikt, precis som Anna är

inne på, ibland kan gå till jobbet med eller utan

dessa sjukdomar, beroende på vad det är.

En viktig förklaring till skillnaden mellan män

och kvinnor som vi tenderar att glömma bort är att

vi i Sverige har ett betydande sjukskrivningsmönster

i samband med graviditeter. En del av oss betraktar

ju inte ens graviditet som sjukdom. Men det är inte

betydelselöst när det gäller att förklara skillnaden

mellan män och kvinnor, så det behöver man ta hänsyn

till.

Regionsskillnaderna tar jag upp kanske framför

allt för att visa att det är möjligt att göra något.

Det gäller även den sektor som har fått så mycket

kritik, nämligen kommunsektorn. Det finns alltså i

Sverige väldigt många väldigt bra kommuner som gör

ett jättebra jobb och har en väldigt låg

sjukfrånvaro. En del av dem ligger på de mest

underliga platser. Min favorit är Härjedalens

kommun, som ju ligger i Annas glesbygdsbälte i allra

högsta grad. Det är ohyggligt glest i Härjedalen,

men de har väldigt låg sjukfrånvaro. Det finns också

andra kommuner, även i norra Västerbotten för

övrigt, som sköter sig mycket bra. Det är dem man

vill komma åt. Det man önskar är ju att kommunerna

skulle lära sig av varandra. Dessvärre tyder väldigt

lite på att de gör det. Man skulle önska att de

lärde sig av de bästa, och åkte runt och kollade:

Hur har de gjort i grannkommunen? Varför har man

lägre sjukfrånvaro där?

Annika Qarlsson (c): Vi pratade om att det är många

kvinnor som blir sjuka och mår dåligt. Vi har ju

egentligen nu den första stora gruppen av kvinnor

som har förvärvsarbetat hela sitt liv och samtidigt

fortfarande haft ett stort ansvar för både hem och

barn. Finns det någon forskning på det här området

som gör att man kan se hur det här har påverkat?

Möter arbetslivet dem på deras villkor, eller är det

fortfarande efter mäns villkor och mäns förmåga som

vi kvinnor ska klara av att jobba fram till 65-

årsåldern?

Vi har i dag gått in i en ny tid, inte bara

tideräkningsmässigt, det vill säga att vi har gått

in i 2000-talet. Vi har också gått in i en ny typ av

samhälle där vi hela tiden ska vara tillgängliga.

Mobilen är påslagen – det har jag hört vid flera

tillfällen – vi har en mängd strålning omkring oss,

vi äter en annan typ av mat med mycket tillsatser

och så vidare. Finns det forskning där man ser på

hur de här faktorerna påverkar hälsan och hur man

kan klara av att tackla alla de övriga bitarna?

Ser man att det finns bra behandlingsmetoder? Ser

man att det finns bra sätt att bemöta dem som får

dessa diagnoser och göra något bra av det hela?

Mina frågor om forskning bör väl besvaras av Åke

Nygren. Behandlingsmetoder kanske ligger på Eva.

Åke Nygren: Inom IT-branschen har man visat sig ha

problem med utmattningsdepression just därför att

man är på jobbet i stort sett dygnet runt. Nu har

det väl sanerats lite där, så det kanske inte är det

stora problemet.

Mobiler, mejl, fax och allt som kan sammanfattas

med nåbarhet tror jag spelar väldigt stor roll. Jag

känner inte till någon forskning just om det, men

det spelar nog roll att man ska vara nåbar dygnet

runt. Det måste påverka stressfaktorn, som är en

stor bov i det här dramat.

När det gäller behandlingsmetoder är det ju det

som vi försöker ta fram. Vi försöker också ta fram

behandlingsmetoder för dem som är i riskzonen. Av de

företag som jag nämnde som vi har tittat på är det

ofta så här: Om 10 % i snitt är sjukskrivna så är

20 % i riskzonen. Där har vi tillsammans med

Försäkringskassan och företagshälsovård gått in och

gett dem som är i riskzonen för att bli utbrända, få

ont i ryggen eller angina pectoris eller något

sådant en behandling, och det är utifrån det vi ser

att vi har fått sjukskrivningarna att vända. Det är

när vi tar hand om hela bilden så att säga.

Jan Rydh: Jag tänkte bara kommentera frågan om

dubbelarbetande kvinnor. I den utredning som jag

ledde kan man med hjälp av många av de här

forskningsrapporterna konstatera att det finns en

viss sannolikhet för att man bör svara ja på den

frågan som Annika Qarlsson ställde. Det är den

första generationen av dubbelarbetande kvinnor som

nu också slås ut i yrkeslivet. Där skiljer sig

Sverige markant från andra länder, så när man gör

jämförelser med andra länder måste man komma ihåg

att den höga förvärvsfrekvensen just i den

generationen kvinnor är unik för Sverige, och det

finns väl en del att fundera över vad gäller detta.

Jag vill samtidigt lägga till att man, i allt det

material som jag har sett som underlag för de

utredningar jag har presenterat, slås av att

sjukfrånvaron också och framförallt varierar mellan

arbetsplatser. Kommun A kan ha sju gånger så hög

frånvaro som kommun B. Då kan man knappast förklara

det med att kvinnorna i kommun B har skaffat sig de

trevligaste och bästa männen i Sverige och de

trevligaste barnen, medan kvinnorna i kommun A, som

har den höga frånvaron, har skaffat sig de allra

värsta männen som inte har stöttat dem och så

vidare. Skillnaden finns alltså även där,

arbetsplatsmässigt. Men det finns nog en generell

grund för att dubbelarbete hos kvinnor spelar en

viss roll.

De stora, påfallande skillnaderna i sjukfrånvaro

är två. Det är de regionala skillnaderna, som säkert

har att göra med attityder och praxis. Den andra

stora skillnaden är att, allting annat lika, så

skiljer sig sjukfrånvaron mellan arbetsplatser.

Jag brukar säga att sjukdom och sjukfrånvaro inte

är samma sak. Vid en viss given sjukdom är man

sjukfrånvarande eller inte beroende på

arbetsplatsens förmåga att anpassa sig efter de

individer man faktiskt har. Det gäller säkert också

dubbelarbetande kvinnor.

Kristina Alexanderson: Vi är många här som kan

kommentera det här med kvinnors situation. Jag vill

understryka det Jan Rydh säger: Det är skillnad på

sjukdom och sjukfrånvaro. Orsak till sjukdom är ofta

annorlunda än orsak till sjukfrånvaro. De flesta av

oss som sitter här i dag har säkert olika typer av

sjukdom diagnostiserad, och i vår ålder medicinerar

vi ofta för någonting också, men vi är inte

sjukfrånvarande på grund av det. Det är bara en

liten del av dem som är sjuka som är

sjukfrånvarande. Då handlar det inte om sjukdomen

primärt, utan naturligtvis det andra rekvisitet för

att ha rätt till sjukskrivning, det vill säga att ha

nedsatt arbetsförmåga i förhållande till de krav som

gäller på ens jobb. Det är viktigt att vi håller

isär detta.

En del av dina frågor handlade egentligen inte om

sjukfrånvaro utan skillnader i hälsa mellan män och

kvinnor och om det har samband med att kvinnor har

varit dubbelarbetande. För att svara på detta med

ett generationsperspektiv behövs en typ av studier

som vi inte har gjort. Vi har inte tittat på

betydelsen av att ha varit exponerad, som vi säger,

för dubbelarbete lång tid. Men jag vill ändå

kraftigt hävda att detta inte är något nytt och att

de flesta kvinnor har varit yrkesarbetande i långa

tider. Vi hade en kort period under några årtionden

då medelklassens kvinnor i stora delar inte var

yrkesarbetande. Ofta ser det också egentligen ut så

i andra länder. En stor del av kvinnorna är

yrkesarbetande, men då är det ”svart” i stället. Det

är det som skiljer Sverige från många andra länder:

Här har de flesta en vit anställning och kan då vara

sjukfrånvarande.

I de studier där man har tittat på samspelet,

precis som Staffan sade – jag vill ändå understryka

det – mellan att ha ett yrkesarbete, ha en partner

och ha barn, de tre faktorerna, har man ställt

frågan: Klarar kvinnor av alla dessa tre roller?

Nästan alla studier av detta visar att de kvinnor

som har alla tre rollerna är friskast. Yrkesarbete

har den viktigaste rollen där. Att ha en partner är

viktigt både för män och kvinnor. Studierna är inte

lika entydiga när det gäller barn som en tydlig

”friskhetsfaktor”, men när det gäller sjukfrånvaro

finns det inget sådant tydligt samband. Det hittar

vi i SBU-rapporten också. Jag ska prata mer om den

sedan, men inte om den här frågan, så jag säger det

nu. Det finns inget tydligt samband mellan att

kvinnor har barn och sjukskrivning. Däremot är det

en faktor som nämns ofta i massmedier nu, och man

kan undra varför.

Anita Jönsson (s): Jag har en fråga till Staffan

Marklund. Vi pratar om regioner, och som ni hör är

jag från Skåne. I Bunkeflo i Malmö har man idrott på

schemat, och det har visat sig att barnen blir

friskare och presterar bättre i skolan. Nu överför

man det här sättet att se på att motion är viktigt

även till arbetslivet.

Då undrar jag: Har ni gjort någon forskning där ni

tittar på arbetsplatser som har friskvård som en del

i den dagliga arbetssituationen för arbetstagare och

på det sättet kanske får en friskare arbetskraft?

Staffan Marklund: Jag har själv inte gjort den typen

av studier, men mitt allmänna intryck av de studier

som finns publicerade är att om man nu försöker att

strikt vetenskapligt mäta effekterna av olika typer

av motionsprogram, kostvanor, antirökkampanjer och

liknande på arbetsplatser, så ser man att de nästan

alltid är positiva. Men effekten är ofta inte direkt

i den meningen att muskelmassan växer eller att

syreupptagningsförmågan förbättras för dem som

motionerar 45 minuter i veckan. Det är inte heller

att förvänta sig.

Vi kan också belägga att den här typen av program

sällan är skadliga, och det är inte oviktigt.

Motionsgymnastik bland finska poliser är faktiskt

skadligt. Det är den vanligaste skadeorsaken bland

de finska poliserna. Men det var en kuriositet.

Det vi tror är möjligen att den här typen av

program ger en signal till de anställda att

arbetsgivaren bryr sig och att det spelar roll. Det

leder också till 45 minuters återhämtning, vilket är

viktigt i dagens arbetsliv. Så vi propagerar

generellt för den här typen av program.

Man kan säga att forskarna ofta är lite besvikna:

Varför blir effekterna inte tydligare? Det kan hänga

ihop med selektion. De som ligger närmast risken att

bli sjukskrivna är till exempel inte med på det här.

Det är ungdomarna, och de är hälsosamma redan. Det

är väldigt svårt att få till stånd program som de

som behöver det bäst verkligen är med på. Men jag

håller med: Det är åtgärder som är viktiga att

genomföra.

Sven Brus (kd): Det är en intressant diskussion vi

har i det här passet om ett brett perspektiv på

ohälsan och sjukskrivningarna. Tyvärr tenderar ju

debatten att ofta vara ganska begränsad bara till

arbetslivet. Det är väldigt positivt att vi för den

här breda diskussionen, och jag hoppas att den här

hearingen kan vara en utgångspunkt för en breddad

diskussion också. Vi hade besök av Sture Nord i

utskottet för en tid sedan, och han uttryckte det så

att ohälsan beror på att människor inte får

livspusslet att gå ihop, och det är precis det som

det handlar om.

Jag skulle vilja haka på tidigare talare. Nu har

både Linnéa Darell och Annika Qarlsson ställt frågor

kring det här med det breda perspektivet. Jag vill

bara göra ett litet tillägg och ställa en fråga till

Staffan Marklund. Du talar om de här tredjedelarna:

arbetslivet, privatlivet och den sista tredjedelen

som var lite odefinierad. Jag skulle vilja fråga:

Vilka möjligheter finns det att fördjupa en mer

tvärsektoriell forskning? Du har själv sagt att det

behövs mer pengar, och det kan jag ha full

förståelse för, men vilka andra hinder ser du för

att kunna bredda forskningen och framför allt för

att kunna binda ihop de här delarna och se vilka

samband de har med varandra? Att beforska varje

tredjedel för sig låter sig säkert göras, men hur

kan man se sambanden, vilka hinder finns det för

det, och vad kan vi göra för att övervinna dem –

utöver att anslå mer pengar?

Staffan Marklund: Det är väldigt viktigt, sett ur

forskningssynpunkt, att man håller fast vid det här

intresset även om sjukfrånvaron halveras. Mitt

bekymmer som forskare är att vi tenderar att

intressera oss för frågorna en och en. Vi hade en

omfattande arbetslöshetsforskning som började

publicera sina resultat precis när ingen var

intresserad av den, nämligen när arbetslösheten hade

sjunkit tillbaka. Den startade i början av 90-talet.

Det är väldigt stor risk att vi råkar ut för samma

sak igen, alltså att ni politiker och allmänheten

totalt tappar intresset för sjukfrånvaron när den

sjunker. Då gäller det för oss forskare, och den

organisatoriska struktur som finns kring det här,

att gneta på även när sjukfrånvaron är låg. Annars

kommer vi inte att ha några svar när vi behöver dem.

Långsiktighet är väldigt viktigt.

Sedan menar jag att det finns en struktur för

tvärdisciplinär forskning, och det finns ganska

många forskningsmiljöer. Man kan se att det nu pågår

en hel del spännande aktiviteter på det här

forskningsområdet. Det jag tror att de allra flesta

– det har vi talat om med anledning av tidigare

frågor – är inne på är att vi framför allt behöver

bättre belysa problemen kring balansen mellan

privatliv och arbetsliv. Det andra har Kristina

redan varit inne på, att vi behöver longitudinella

studier. Skälet till att vi ibland har svårt att

veta vad som är höna och ägg är att vi tittar på det

vid en och samma tidpunkt. Då finns alltid risken

att vi tror att vi förklarar någonting, men i

verkligheten är det bara samma fenomen som får olika

representationer.

Jag skulle vilja säga att vi behöver en

fortsättning även när det finns ett mindre

självklart intresse för det, nämligen om

sjukfrånvaron är låg, och vi behöver longitudinella

studier.

Kenneth Lantz (kd): En del frågor har redan berörts

här, och Marklund berörde statistiken, som

egentligen inte är tillgänglig. Jag skulle vilja att

han återaktualiserar möjligheten att få viktig

kunskap genom den statistik som försäkringskassorna

de facto har redan i dag. Till vilken nytta kan det

vara för fortsatt forskning och därmed möjligheten

att påverka ett bättre hälsoläge i vårt land?

Marklund nämnde också i all hast

rörelsemekanismer, men det kanske vi kommer tillbaka

till i ett senare skede, så jag väntar med den

frågan.

Staffan Marklund: Jag menar att vi i stort sett har

ett väldigt bra statistikunderlag, och det blir

bättre. Jag har det något tveksamma nöjet att sitta

i RFV:s styrelse, och det är klart att man kan säga

att dataregistren har varit lite gammalmodiga, men

de håller på att bli väldigt moderna. Det är väldigt

bra även för forskningen. De är i huvudsak till för

att man ska kunna sköta administrationen bättre.

Det leder också till att det är viktigt och

möjligt att försäkringskassorna lokalt/regionalt gör

studier. Vi har olika hypoteser beroende på var vi

bor, vilken disciplin vi tillhör och i övrigt. Det

stimuleras ju av Riksförsäkringsverket och

Försäkringskasseförbundet. Det finns nätverk som har

utvecklats ganska mycket under senare år, och där är

jag uteslutande positiv.

Det är fortfarande en brist att vi inte har

ordning på diagnoskoder och yrke i

sjukförsäkringsregistret. Vi har diagnoskoder i

förtidspensionsregistret, och därför har vi mycket

bättre kunskap om förtidspension på diagnossidan.

Det där går att utveckla ännu mer. Det är viktigt

att ni som jobbar regionalt ser även

försäkringskassorna som kunskapsverksamheter. För

mig var det lite förbryllande, när jag först kom in

i försäkringskassebranschen, att det inte alls såg

ut som i till exempel socialtjänsten att man avsatte

pengar för lokala kunskapsutvecklingsprojekt, utan

det var en verksamhet där man trodde att man redan

visste allt. Nu har det där förändrats radikalt. Jag

tror att det är viktigt att ni som jobbar i

försäkringskassorna också stöder den här

verksamheten, så att de som jobbar med det känner

att det finns intresse för den kunskap de hämtar in.

Jag kan dra några väldigt spännande studier som har

gjorts just lokalt på försäkringskassorna, men det

kanske jag kan göra efteråt.

Anna Hedborg: Jag kan inte låta bli att göra lite

reklam för ett register som vi precis har lagt ut

som vem som helst kan använda, nämligen sjukfrånvaro

per kommun, med en mängd andra data om kommunen

samtidigt. Det kan man nu hämta hos oss: rfv.se.

Anna Lilliehöök (m): Hur man än ser på det här, tror

jag att det är viktigt att hela tiden ha

utgångspunkten från individen. Det ligger väldigt

nära frågan om attityder. Jag är just nu lite oroad.

Åke Nygren var inne på frågan om tid och

rehabilitering, att möta individen i tid. Det kanske

inte bara har med den fysiska effekten att göra,

utan framför allt möjligheten att påverka. Min lilla

privata teori, som inte är så konstig, är att det

gäller att påverka individens bild av sin situation.

Nu förlänger man arbetsgivarperioden. På en liten

arbetsplats har en enskild chef kanske aldrig råkat

ut för det här problemet i hela sitt liv, och han

har antagligen inte särskilt stora förutsättningar

att klara av det. Den andra person som individen

möter är läkaren, och därmed är det i stort sett

slut de här första tre veckorna. Nu kommer man så

småningom att efter tre veckor anmälas till

försäkringskassa. Då är vi snart uppe i fyra, fem

och antagligen sex veckor innan man tar tag i det på

något sätt. Jag har svårt att se att det kan gå

mycket fortare. Jag skulle vilja ha Åke Nygrens

kommentar till frågan om rehabilitering i tid.

Jag har också en annan oro. Om man har varit borta

så mycket som tre veckor har arbetsplatsen sannolikt

inte haft någon större möjlighet att möta individen

i den här situationen. Det kan hända att det blir en

konflikt med chefen, vilket inte heller är helt

osannolikt när det inte fungerar. Det är inte

konfliktfritt när det inte fungerar.

Jag skulle vilja att Henrik Meldahl och Anna

Hedborg kommenterar följande sak. Man har i

Stockholm gemensamt med försäkringskassan och

landstinget börjat sätta upp team dit patienter kan

remitteras. Tanken är att de ska kunna komma in

väldigt tidigt. Det första rör just smärta, rygg,

leder och muskler. Kan ni säga hur försäkringskassan

ser på detta och hur det har fungerat? Vet Anna

Hedborg om det har gjorts på andra håll?

Åke Nygren: När det gäller en individ som är i

riskzonen eller som är sjukskriven är det väldigt

viktigt att han blir sedd och att det är någon som

bryr sig om honom. Det finns studier som visar att

bara det att man ringer upp den som är sjukskriven,

att någon bryr sig om honom, gör att han kommer

tillbaka tidigare.

Det vi tror på är att utbilda teamledare för att

känna igen när saker och ting är på gång. Det är

inte säkert att den person som hjälper till, ställer

upp och jobbar över är allra bäst för hela teamet,

utan det kanske är den som håller på att bli

utbränd. Jag anser att det är väldigt viktigt att

utbilda teamledare i det här. Det gäller just att

känna igen de 20 % som är i riskzonen. Det är min

kommentar till det.

Anna Hedborg: Det är inte så mycket att säga. Det

finns ganska mycket arbete i gång kring den typen av

samverkan. Det finns bland annat i kölvattnet av

samarbetspengarna, och även dem förutan. Det kanske

vore bättre att få en direktkommentar från

Stockholm, om de kan berätta precis hur deras försök

ser ut.

Henrik Meldahl: Jag känner mig smickrad att få jobba

i denna framtidsbransch. Det här har lett till att

man i allra högsta grad har ökat kontaktytorna

mellan sjukvården och kassan, sjukvården och

arbetsgivarna, arbetsgivarna och kassan. Jag tycker

att det känns stimulerande.

Det vi håller på med i Stockholm är ett projekt

tillsammans med landstinget, att etablera ett

åtagande visavi medborgarna när det gäller vilka

förväntningar de kan ha på en rehabilitering, och

det gäller primärt de muskulära åkommorna. Det ska

börja verka från den 1 januari nästa år. Jag ser det

som ett ömsesidigt åtagande i nära samarbete mellan

respektive parter. Jag tror att det är oerhört

mycket att vinna på det.

Men man skulle önska att det var ännu tidigare som

man fick kontakt med patienten, därför att nu blir

det tre veckor snarare än sjukskrivningsperioden

minus tre veckor, det vill säga från första

kontakten. Jag tror att det är det viktiga.

Sten Tolgfors (m): Jag har två frågor kring det

breda perspektivet. Den ena gäller hur attityder

utvecklas. Jag har en temaundersökning framför mig

där en möjlig tolkning är att debatten har gjort att

människor de senaste åren har kommit att bli

tveksammare till om det är okej att sjukskriva sig

av andra skäl. Det är alltså färre som svarar att

det är glasklart rätt att stanna hemma om det är

stressigt på jobbet, problem i familjen och man

vantrivs med jobbet. Å andra sidan är man just

tveksammare. Man har inte kommit till uppfattningen

att det är entydigt fel, utan man är tveksammare.

Det finns ett undantag från det, och det gäller

frågan om det är rätt att vara hemma om man vill

vara ledig ett par dagar. Där har andelen personer

som sagt att det är rätt ökat entydigt, även om det

är väldigt små tal. Det intressanta med den

undersökningen är: Kan debatten i sig påverka

sjukskrivningsbenägenheten, därför att den påverkar

attityder, om människor förstår att det är allvar

nu?

Den andra underliggande frågan är legitimiteten i

systemet. Finns det de som tycker att systemet är

överutnyttjat, att det inte har legitimitet och att

också de därför kan ”opta ut” eller tycka att det är

okej att vara hemma för att bara vara ledig ett par

dagar?

Vill ni kommentera hur ni ser på detta, inte minst

Riksförsäkringsverket.

Den andra frågan handlar om följande. Jag utgår

från att sjukskrivningarna delvis är något slags

mätare på de allmänna samlade livsvillkoren i

Sverige, hur det är att bo och leva i Sverige, hur

man kan hantera den situationen. För många har det

kommit att bli det enda andningshålet i livet. Det

är alltså en blandning av skäl som har med arbete

och familj att göra, en lång rad olika saker. Man

känner sig helt enkelt pressad i livets alla delar.

Då blir det viktigt vad orsakerna till

sjukskrivningen är.

Flera har sagt här i dag att vi inte ska bry oss

så mycket om det utan att det viktiga nu är vad vi

kan göra åt det. Men för att vi ska veta vad som är

rätt sak att göra måste vi också veta vad det är som

orsakar att sjukskrivningarna ökar. Detta är en

invändning. Någon jämförde med ett hus som brinner

och att man då först ska släcka. Ja, men vad det är

som brinner avgör vilket släckningsmedel man

använder.

Jag tror att det är väldigt farligt att börja se

det här bara i ett sektorsperspektiv: Nu är det

socialförsäkringsperspektivet, och vi som sitter här

i dag representerar mycket det, och sedan glömmer vi

det andra. Människor lever inte i sektorsperspektiv.

Människor lever sina liv i den fulla kostcirkeln, så

att säga.

Jag vill gärna ha en kommentar till det här. Jag

tror nämligen att man måste se politikens alla delar

och människors hela liv för att kunna påverka hur

sjuktalen utvecklas, och då kommer det att krävas en

lång rad olika åtgärder, inte bara sektorsåtgärder.

Anna Hedborg: Jag är övertygad om att attityder kan

påverkas. Naturligtvis kan de påverkas både i

misstroende riktning och i tilltroende riktning när

det gäller föreställningar om vad som är legitimt

och inte legitimt att göra. Hur viktiga vi än tycker

att vi själva är, tror jag att en av de absolut

viktigaste saker som nu har hänt är att detta inte

längre är bara en fråga för

socialförsäkringssektorn.

En kommentar till frågeställningen om

sjukfrånvaron är att jag är övertygad om att det som

har hänt på sjukfrånvarosidan samlar upp väldigt

mycket ofärd i samhället just nu. Den hamnar just nu

i hög grad i sjukfrånvaro. Många företrädare för

olika delar av samhället är nu också medvetna om,

tycker jag mig uppleva, att detta är ett stort

samhällsproblem. Det är svårt, men det är någonting

som berör alla.

För att just attitydpåverkan ska kunna få någon

kraft är det viktigt att det blir många sändare i

den samhällsdiskussion som är en nödvändighet för

att det ska hända någonting på det här området. För

att ta myndighetssfären, bör inte bara

Riksförsäkringsverket känna sig berört utan också

Socialstyrelsen, AMS, Arbetsmiljöverket och alla

möjliga. Så är det nu. Det har blivit en allmän

fråga på ett helt annat sätt än vad det var för bara

ett par år sedan. Likadant vittnade Leif nyss om att

arbetsgivarna på ett helt annat sätt är medvetna om

hur viktiga de här frågorna är.

Jag tror att det är den absolut bästa

förutsättningen för att det verkligen ska hända

någonting. Jag är helt övertygad om att det är

möjligt att påverka attityder, och att det är

viktigt att påverka attityder.

Sedan är det här större och svårare än de riktigt

enkla svaren, att det är sjyst att vara borta ett

par dagar. Den korta frånvaron har nämligen inte

ökat, utan det är den långa som har ökat. Där är det

inte någon överensstämmelse mellan de ganska små

förändringstalen och hur folk beter sig.

Staffan Marklund: Det är viktigt att skilja mellan

två olika begrepp. Det ena är attityder, precis som

du påpekar och som Anna också var inne på. De

fluktuerar lite grann. De är väldigt känsliga för

hur man ställer frågan, hur man mäter och i vilken

situation man mäter. Men det vi ofta har varit mer

intresserade av är det vi kallar

värderingsförskjutningar. Då menar vi att

värderingar är något lite mer robust.

Det som har varit aktuellt i det här sammanhanget

är tre typer av värderingar. Den ena är synen på

arbete, om arbete är viktigt eller oviktigt i ens

liv eller om det är viktigt i största allmänhet. Där

finns det väldigt dåligt med longitudinella studier

så att man kan följa Sverige över tid. Däremot kan

man jämföra svenskar med andra länders befolkningar.

Vi är ohyggligt lutheranska – vi blir i stort sett

frälsta genom arbete i Sverige fortfarande. Vi är

förstås inte lutheranska i så hög grad i övrigt.

Det andra gäller det vi brukar kalla

organisationslojalitet, alltså om vi ställer upp för

den som har anställt oss. Där ligger vi också

väldigt högt i jämförelse med andra länder. Vi är

ohyggligt lojala med våra arbetsgivare. Vi jobbar

gärna över om arbetsgivaren ber om det och försöker

göra så gott vi kan. Det är förstås en positiv

egenskap.

Det tredje, som Anna också var inne på, rör

socialförsäkringarnas legitimitet, alltså hur vi ser

på det system vi har. Där är det också förbryllande

högt och stabilt.

Alla verkar alltså gilla det här systemet som ni

ägnar all tid ni har åt att försöka ändra på. Det är

en väldig stabilitet i breda befolkningslager.

Socialförsäkringssystemet har, och har haft sedan

mätningarna började, en väldigt hög grad av

uppskattning av svenska folket. Det finns förstås

variationer, men i stort sett är det så.

Christer Hogstedt: Jag ser ingen direkt motsättning

mellan att man undersöker vad orsakerna är till den

ökade sjukskrivningen och hur man skulle kunna

påverka och minska den. Jag tycker att det verkar

som om de skulle kunna komplettera varandra ganska

bra. Vad jag sade tidigare var att jag ser ett

underskott i forskningen kring interventionsdelen

och att det kanske är den som behöver kompletteras,

inte precis att man skulle minska orsakssökandet.

Det pågår en lång rad åtgärder. Vi vet ganska

mycket om orsakerna också. Man gör försök med

trepartssamtal med olika försöksverksamheter. Det är

vårt intryck att där den egentliga motorn skulle

kunna sitta för att hålla ihop och driva det vidare

är där pengarna betalas ut. Vi tror alltså att

försäkringskassan kommer att ha en nyckelroll

fortsättningsvis i fråga om att hålla ihop de här

avstämningsmötena, att driva fram utvecklingen, inte

bara vänta på dem utan vara aktiva, och att de

behöver mer stöd för det.

När det slutligen gäller metaforer är det alltid

lite farligt att dra dem för långt, till liknelser

med bränder och annat. Men jag tror inte att man

använder brandsläckningsmedel efter vad som orsakade

branden utan efter vad det är som brinner.

Rygg-, led- och muskelbesvär

Kristina Alexanderson: Tack för att jag har fått komma hit och

prata om det som jag har forskat på i 13 år. Staffan

berättade om, att sjukfrånvaron har gått upp och ned

och att intresset för den här typen av forskning har

gått upp och ned. Jag tror att vi behöver ställa

frågorna lika mycket kring vad det är som gör att

den går ned, som den gjorde ibland på 90-talet. Det

vet vi också väldigt lite om.

Jag ska nu redovisa data från det projekt som

Statens beredning för medicinsk utvärdering har

startat om sjukförsäkring. Vi är tio forskare som

tvärvetenskapligt jobbar med det här för att försöka

få fram den kunskap som finns om sjukfrånvaro. SBU

jobbar alltså med att ta fram kunskap som hälso- och

sjukvården ska kunna ha som underlag för sitt

arbete. Man gör detta systematiskt. Tanken är att

man söker de studier som finns med ljus och lykta,

inte de som man råkar känna till. De som man råkar

känna till stöder ofta ens egen uppfattning. Det

gäller att systematiskt verkligen hitta alla typer

av studier och sedan kvalitetsvärdera dem. Man kan

inte bara ta resultaten rakt över, utan man måste

värdera kvaliteten på studierna och sedan se vilken

vetenskaplig evidens det finns kring vissa frågor.

Det är det vi jobbar med.

Syftet i det här projektet är att identifiera

positiva och negativa konsekvenser av sjukskrivning

och förtidspension men också att kartlägga

forskningsområdet och identifiera vita fält.

Det här skiljer sig rätt mycket från andra SBU-

projekt, för det är inte en specifik sjukdom, inte

en specifik behandlingsmetod, vi tittar på. Det

finns få randomiserade kontrollerade studier –

alltså sådant som vi ofta tycker att man bör göra

inom det här området. Därför handlar det om att

värdera andra typer av studier. Flera av de här

studierna är inte gjorda i medicinsk miljö, vilket

också är ovanligt för SBU.

Jag vill börja med att säga en sak som blir

väldigt tydlig när man försöker samla in de studier

som finns, och det handlar lite om er situation. Vi

vet att kostnaderna för sjukfrånvaron och

förtidspensionen i dag är ungefär lika stora som

statens kostnader för hälso- och sjukvård.

Om vi då tittar på den forskning som finns inom de

här två olika sektorerna kan man mäta den på olika

sätt. Man kan mäta antalet studier som är

publicerade. Man kan mäta forskningsanslag som går

till olika riktningar. Man kan mäta antal

professorer inom områdena. Hur man än mäter får man

samma förhållande.

Vi har alltså väldigt mycket mindre forskning om

sjukfrånvaro än vi har om hälso- och sjukvård och

andra medicinska områden. Det påverkar

beslutsfattare i alla situationer, inte minst er,

men också försäkringskassans handläggare och läkare,

de som ska fatta beslut om sjukskrivning för

enskilda individer. Man har väldigt mycket mindre

kunskapsunderlag att basera detta på, vilket inte är

lätt för er. Det är i stället mycket åsikter och

attityder, som alla människor har kring det här.

(Bild 29) Om man nu tittar på den forskning som

finns, vilket är vårt uppdrag, kan man indela den på

olika sätt. Ett sätt att indela den är detta. Den

stora majoriteten av forskning om sjukfrånvaro

handlar om orsaker till sjukfrånvaron. Varför är

folk sjukskrivna? Varför blir de som är sjukskrivna

mer sjukskrivna eller återgår till arbete?

Det finns en del studier om sjukskrivningspraxis:

Hur sjukskriver läkare? Vad påverkar hur läkare

sjukskriver? Det finns en väldigt liten del studier

om konsekvenser för den sjukskrivne av att vara

sjukskriven, alltså egentligen den typ av kunskap

som den sjukskrivande läkaren ska basera sina

ställningstaganden på: Ska jag sjukskriva min

patient två veckor eller fyra veckor, heltid eller

deltid? Bland annat det som föreslås i den

proposition ni skall ta ställning till..

När det gäller SBU-projektet har vi tittat på alla

de här tre grupperna. När det gäller orsaker till

sjukskrivning har vi tittat på studier om

rörelseorganens sjukdomar, och det är det jag ska

berätta om nu. Vi har tittat på studier om

psykiatriska diagnoser och hjärt-kärl-diagnoser. Vi

har också tittat på den stora delen av studier som

är sjukfrånvaro utan diagnos. En väldigt stor del av

studierna tar inte hänsyn till diagnosen.

När det gäller rörelseorganens diagnoser har vi

inkluderat de studier som handlar om rygg- och

nackbesvär – vi har fokuserat på den delen – och som

är publicerade i internationella refereebedömda

tidskrifter. Studierna är alltså bedömda av andra

forskare internationellt. Vi har inte tagit med

tvärsnittsstudier, som inte säger något om orsaker.

Vi har inte heller tagit med studier om andra besvär

och inte behandlingsstudier.

Vi hittade 27 studier som fyllde de kvalitetskrav

som vi har satt upp – jag vet inte hur många tusen

studier vi har tittat på. När vi har värderat den

evidens de 27 studierna har så har vi en fyrgradig

skala. När det inte finns evidens beror det inte

alltid på att det inte finns studier, för ibland

finns det en studie eller två. Men bara en studie

kan man inte använda som bevis för någonting

forskningsmässigt. En studie som visar någonting är

ett tecken på att det här kan vara någonting, men vi

behöver flera studier för att kunna säga att det

håller.

När det gäller sjukfrånvaro för rygg- och

nackbesvär hittar vi att det finns ett visst

vetenskapligt stöd för att högre ålder ger en ökad

risk för både sjukskrivning och förtidspension.

Kvinnor har en högre risk för förtidspension i de

här diagnoserna men inte för sjukskrivning. När man

då kontrollerar sådana faktorer som hör ihop med

arbetslivet, som hör ihop med andra skillnader

mellan män och kvinnor, och tar bort de skillnaderna

finns det ingen könsskillnad. Det är ett intressant

fynd.

Om vi tittar på medicinska faktorer i de studier

som tar upp detta hittar vi att de personer som har

en tidigare sjukskrivning, generellt och speciellt i

de här diagnoserna, har en högre risk för fortsatt

eller längre sjukskrivning. De som har

smärtutstrålning i ben, alltså ischias, har högre

risk. De som har specifika diagnoser – som det är

rätt få av, för de flesta har ospecifika diagnoser –

till exempel diskbråck, har högre risk, liksom de

som upplever en funktionsnedsättning, alltså själva

säger att deras funktion är nedsatt. Det finns

väldigt många fler faktorer som studerats, men vi

finner inte evidens för en ökad risk för dem.

Om vi tittar på arbetsplatsfaktorer för personer

som jobbar med fysiskt tunga jobb eller har en

roterad, vriden arbetsställning, som upplever att de

har lågt inflytande på sin arbetssituation, som

Staffan pratade om, och låg

arbetstillfredsställelse, finner vi att det finns

ett visst vetenskapligt stöd för ökad risk för

sjukskrivning i de här diagnoserna.

Lägre risk har de som är på företag med många

anställda och som har en längre anställningstid,

längre än ett år. Det finns också stöd för att

arbete med vibrationer inte ger ökad risk, och att

socialt stöd på jobbet inte påverkar sjukskrivning i

dessa diagnoser.

(Bild 30) Om man tittar på de 27 studierna vad

gäller kön ser man att i majoriteten av studierna är

de flesta män. Utmärkande för medicinsk forskning i

stort är att vi har mer kunskap om män än om

kvinnor.

Flera av dessa studier är gjorda på selekterade

grupper. Man har tittat på personer anställda i

vissa branscher, vissa företag eller vissa yrken.

Det betyder att resultaten ibland är svåra att

generalisera till att gälla för alla, för

naturligtvis finns det också en hälsomässig

selektion av personer in och ut ur yrken, men detta

har vi inte så mycket kunskap om. Fördelningen

betyder också att vi diagnosmässigt har mer kunskap

om ländryggsproblem än om nack- och skulderproblem,

eftersom kvinnor oftare lider av detta. Det betyder

också att vi har mer kunskap om personer som jobbar

i industriarbete, där fler är män, än om personer i

vård och omsorg.

När det gäller just rörelseorganens sjukdomar vill

jag lägga till ytterligare en sak. Vi har dåligt med

kunskap för att kunna fatta bra beslut på detta

område. Vi behöver mer kunskap. När det gäller just

området rörelseorganens sjukdomar har vi sämre

kunskap om detta än om andra sjukdomar, till exempel

cancer och hjärtinfarkt, som nämnts några gånger.

Patienter med den här typen av problem hamnar oftare

i den situation som framgår av den bild som jag

visar upp. Det är svårt att sätta diagnos. Det är

väldigt få som får en diagnos när de kommer med

akuta ryggproblem. Det är svårt att ta ställning

till bra behandling och bra rehabilitering, och

ibland är det ännu svårare när det gäller att sätta

in preventiva insatser. Det är viktigt att veta att

det kan vara fråga om ett famlande på detta område,

vilket beror på att vi inte har så mycket kunskap.

Det var vad jag tänkte säga om rörelseorganen.

Mona Jönsson (mp): Min fråga anknyter i viss mån

till det vi diskuterade tidigare. Man kan konstatera

beträffande män och kvinnor och sjukskrivningar att

sjukskrivningen av gravida kvinnor kanske har att

göra med att män inte är gravida. Anpassningen på

arbetsplatserna blir inte så bra.

Det som Åke Nygren visade på overheadbilden, och

som i viss mån också kommer fram här, är vikten av

att komma in tidigt och titta på vad värk är, vad

magbesvären står för och liknande. Då kommer jag in

på det som jag också frågade om tidigare. Jag undrar

alltså om läkarna inte behöver mera psykosocial och

psykosomatisk utbildning för att man tidigt ska

upptäcka detta ute bland distriktsläkare och andra.

Jag vet inte om det är dags för det nu, men jag

skulle vilja höra lite om företagshälsovården –

Johnny Johnsson finns ju här och kan kanske säga

någonting om sina erfarenheter av de som drabbats,

både när det gäller rörelseorganen och det

psykosomatiska.

Eva Nilsson Bågenholm: Jag tänkte kommentera det som

Annika Qarlsson också var inne på tidigare, nämligen

om läkarna har behandlingsmetoder, och om de kan

behandla patienterna. Vi har flera gånger nämnt att

visst finns det en brist på kunskap, och läkarna har

naturligtvis ett ansvar att ta till sig den kunskap

som finns. Anledningen till att jag lyfte fram

försäkringsmedicin var att vi där har identifierat

ett område som absolut måste ta till sig ökade krav.

Sedan ska man självklart också ta till sig det som

sägs om psykiatriska och psykosociala sjukdomar. Det

är emellertid ett problem när vi inte har en

specifik kunskap om dem. Det ingår också i läkarens

ansvar att alltid utbilda sig vidare.

Jag vill även kommentera det som handlar om att ta

tag i individen i tid. Det är självklart också en

del av läkarens ansvar. Oavsett om försäkringskassan

eller arbetsgivaren står för ersättningen måste

läkaren se till att någonting händer i tid. Jag

sitter med i en grupp på Riksförsäkringsverket där

vi nu tittar över de nya sjukskrivningsblanketterna.

Vi ska utforma dem på ett sätt som gör det möjligt

för läkaren att signalera när det behövs ett

avstämningsmöte direkt; det kanske finns behov

genast och inte efter åtta veckor. Man kan mycket

väl, redan när patienten träffar läkaren efter åtta

dagar, känna att här kommer att behövas ett

avstämningsmöte. Då ska man ta tag i det direkt.

Då kommer vi också in på frågan vad det finns för

team och möjligheter runt patienten. Därför passar

det bra att Johnny Johnsson svarar efter mig, för

jag tycker att företagshälsovården är ett av de team

som i ökad utsträckning måste finnas för att hjälpa

individerna tillbaka i arbete.

Johnny Johnsson: När det gäller företagshälsovården

och den kunskap som krävs för att komma in i tid

behövs det framför allt kunskap om arbetsplatsen och

arbetsplatsens utformning, liksom om själva arbetet.

Där kan en överbyggning mellan allmänläkaren – men

också övrig sjukvård – och arbetsplatsen ske via

företagshälsovården. Vi jobbar ju i en omedelbar

närhet av patienterna, vilket innebär att det i

allmänhet är naturligt för oss att ta kontakt långt

innan åtta veckor har gått. När vi känner patienten

kan det kanske ske redan andra dagen.

Jag tror att det kan skapas en viktig bro genom de

möten som vi nu talat om. Det kanske viktigaste är

att få till stånd ett tidigt möte. Den stora bristen

är väl kunskapen om arbetsplatsernas utformning. Hur

ska man kunna delsjukskriva en person om man inte

vet hur hans eller hennes jobb ser ut? Den bron

måste byggas, och därför skulle det behövas

vårdavtal och annat för att kunna utöka

företagshälsovården och samverkan.

Kristina Alexanderson: Det är klart att också

samverkan behövs. En fråga som ofta ställs är hur

stor del av dessa patienter som också lider av

psykiska sjukdomar eller har psykiska problem, till

exempel en depression. Vi gick nyligen ut med en

enkät, och det visade sig att ungefär 50 % av dem

som var sjukskrivna led av nedstämdhet, alltså

dubbelt så många som de som samtidigt undersöktes i

normalbefolkningen. Det är en hög andel, och vi vet

inte hur många av dem som är obehandlade. Jag vill

understryka behovet av försäkringsmedicinsk kunskap

och kompetens. Hur samarbetar man med andra aktörer?

Vilka medel använder man sig av som läkare? Där

behövs kunskap.

När det sedan gäller tidig rehabilitering och

tidiga insatser kan man säga två saker. Det är inte

självklart att det ska gälla alla. Ibland kan det

kanske till och med vara tokigt att gå in för

tidigt, eftersom man då kan befästa en sjukroll. Vi

behöver alltså bättre instrument för att kunna

avgöra när det behövs. Jag kan vara lite tveksam

till den åttaveckorsgräns som finns i propositionen.

Precis som flera har sagt här bör man kanske ibland

gå in redan efter två dagar.

I den internationella litteraturen kring detta

frågar man sig just nu om man ska ha det man kallar

yellow flag, alltså en varningsflagga, vid åtta

veckors eller vid fyra veckors sjukskrivning för

ryggproblem och muskuloskelettala problem över huvud

taget. Fyra veckor verkar vara det mer relevanta.

Risken för att det ska bli ett långdraget ärende

kommer alltså väldigt snabbt, och det gäller därför

att kunna välja.

Jag tänkte också säga någonting om

graviditetssjukskrivning. Det frågades om det finns

något vi kan göra kring detta. Ett förslag som ofta

har nämnts är att ha villkorade föräldradagar. Om

man inte tar ut dem före förlossning, för att slippa

en del av sjukskrivningen, fryser de inne. Även från

obstetrikerhåll, alltså från läkarkåren, har det

ofta nämnts att diskussionen om sjukskrivning blir

tung att ta under graviditeten. Väldigt många

kvinnor arbetar ju inte mot slutet av graviditeten.

Detta ordnas på olika sätt i olika länder. Vi har en

tradition att det sker genom sjukskrivning.

Birgitta Carlsson (c): Jag har tre frågor. Vi är

många som förordar finansiell samordning av något

slag. Vi har haft försök med både Finsam, Frisam och

Socsam. Finns det någon forskning kring vad det

inneburit för de människor som fått möjlighet att

vara med i samordningen kring sin person?

Man blir lite besviken när man får höra att det

forskas mer på mäns sjukdomar än på kvinnors. Har

inte detta förändrats med tanke på att en mycket

större andel kvinnor är sjukskrivna? Frågan är

alltså: Har man fortfarande inte ändrat på det? Det

har ju under lång tid forskats kring mäns sjukdomar.

Ganska många människor hör av sig till oss och är

besvikna över försäkringskassans läkare. Dessa

personer har blivit sjukskrivna av den läkare de

kontinuerligt går till. Därefter har

försäkringskassans läkare gjort en annan bedömning,

och de har blivit av med sin sjukpenning. Finns det

någon forskning om personer som blivit fråntagna sin

sjukpenning?

Kristina Alexanderson: På den sista frågan kan jag

svara att där i princip inte finns någon forskning.

Över huvud taget finns det väldigt lite forskning

kring handläggningen av försäkringsmedicinska

problem ur ett patientperspektiv om samarbetet

mellan försäkringskassa, försäkringsöverläkare och

hälso- och sjukvård, alltså hur patienten upplever

det hela.

Lekmannaperspektivet är på det hela taget väldigt

lite använt i forskning om sjukfrånvaro. Man har i

större utsträckning haft ett hälso- och

sjukvårdsperspektiv, ett arbetsgivarperspektiv eller

ett samhällsperspektiv. Men lekmannaperspektivet

behövs för att komplettera bilden. Vi behöver bättre

förståelse om hur de sjukskrivna tänker, hur de

upplever sin situation och vad de vill.

Som jag sade tidigare finns det en del studier

kring läkares sjukskrivningspraxis, men det finns

väldigt mycket färre studier om handläggningen på

kassan.

Anna Hedborg: Jag vill bara göra en liten kommentar.

Den utvärdering av Socsam som gjordes på sin tid var

väldigt ambitiös och är nog i det närmaste att

betrakta som forskning. Samtidigt är det otroligt

svårt att göra den sortens utvärderingar på ett

riktigt vetenskapligt sätt. Om man ska göra en snabb

sammanfattning kan man säga att det man fann var att

visst fick människor det bättre, men det som framför

allt hände var att de via betalning från

försäkringskassan fick stöd av socialtjänsten. Det

stödet borde de kanske ha haft ändå, men de hade

alltså inte fått det av kommunen. Genom detta

samverkansprojekt fick de stödet via

försäkringskassans pengar. De kom visserligen inte

tillbaka i arbete, men de mådde bättre.

Eva Vingård: Jag vill bara säga några ord om att

forska om män och kvinnor. I Sverige är vi ganska

duktiga på att forska om både män och kvinnor. Vi

har också många kvinnor i arbetslivet. De studier

som Kristina Alexanderson refererade till kommer

från hela världen. Där ser det lite annorlunda ut,

och där får man ta det som finns.

Kenneth Lantz (kd): När det gäller forskning kring

motion och rörelse undrar jag: Hur har man kommit

fram till de resultat som finns? Vilka önskemål har

ni forskare beträffande motionen? Ska man arbeta för

en utökning av den aktiva motionen eller den

vardagliga, normala, motionen? Har det någon

betydelse? Finns det några bevis för det ena eller

det andra?

Kristina Alexanderson: När det gäller sjukskrivning

för rygg- och nackbesvär har vi inte hittat den

typen av studier, men när det gäller sjukfrånvaro

oberoende av diagnos finns det några studier där man

tittat på intervention, alltså försök att påverka

arbetsplatserna. Några har gått ut på att starta

motionsprogram. Den slutsats vi drar är att de

interventioner som varit breda, alltså inte bara

rört motion utan också livsstilsförändringar genom

antirökkampanjer och liknande, har haft effekt på

sjukfrånvaro. Däremot har de andra interventionerna

inte haft det. Men detta handlar alltså om effekten

på sjukfrånvaro. Kanske har det också effekt på

hälsa, men det har vi inte tittat på.

Annelie Enochson (kd): Jag sitter i

arbetsmarknadsutskottet och tycker att det har varit

intressant att lyssna på diskussionen. När Kristina

Alexanderson pratade om rygg och nacke reagerade jag

lite grann. Flera har varit inne på helhetsbilden.

Jag hörde en gång någon säga att när man har ont i

rygg och nacke så har man ont i själen. På något

sätt sitter själen i ryggen och nacken. Det är

alltså svårdefinierbart; man mår inte bra. Det

sitter där, man kroknar och mår dåligt.

Det finns ett intressant projekt på Hisingen. Det

heter Delta och är just ett samverkansprojekt. Om

jag inte minns fel hade man förutom psykologer även

präster med. Det nämndes att 50 % av de sjukskrivna

lider av nedstämdhet. Man får alltså inte livet att

gå ihop. Det kan finnas många faktorer som gör att

man inte får det hela att gå ihop. Därför vill jag

fråga Staffan Marklund: Kan man forska på

helhetsbilden? Är det möjligt? Och om så är fallet

undrar jag: Görs det?

Staffan Marklund: Jag skulle nog svara ja så där

lite vågat. Det är klart att man kan. Problemet är

att vi inte klarar av att göra helhetsbilder av så

särskilt många individer, även om det vore klokt att

göra sådana. Om vi gör det drabbas vi av den andra

kritiken, nämligen att det där gällde ju bara

fjorton damer på Hisingen. Kan man verkligen dra

några slutsatser av det? Gäller det även i Umeå och

Skanör?

Vi står inför dilemmat att göra det vi lite grovt

kallar kvalitativa studier, där vi är noggranna med

enskilda individer, och kvantitativa studier. Det

finns kvalitativa studier, så det är alltså inte

vetenskapligt omöjligt. Men de studierna drabbas

alltid av kritiken att individerna är så få och

studierna så specifika. Då väljer vi den andra

strategin där vi tar oss an den stora

materialmängden, alltså Anna Hedborgs material om

arbetsmiljöundersökningar. Det materialet består av

hundratusentals individer, men i stället vet vi bara

lite om varje sådan individ.

Detta är ett dilemma som vi aldrig helt kommer

ifrån. Jag tror att man behöver kombinera de båda

sätten. I dag skulle jag önska att det gjordes fler

kvalitativa studier, eftersom de hypoteser som vi

har rör just livspusslet. De rör frågor som vi inte

kan besvara med kvantitativ metodik.

Anna Lilliehöök (m): Herr ordförande! Jag vill

ställa en fråga till Johnny Johnsson och kanske

också till Eva Nilsson Bågenholm. Den handlar om

tidig intervention, som är en utmärkt inriktning när

det gäller både avstämningsmöte och

företagshälsovård. Det som möjligen kan ifrågasättas

är integritetsfrågorna, vilket vi funderat över från

vår sida.

Man kan gå till vilken läkare som helst och

sjukskriva sig. Läkaren kanske inte kan ett dugg om

arbetsplatsen, särskilt med tanke på hur lite

utbildning de har om yrkesmedicin. Inte ens i

försäkringsläkarutbildningen ingår detta, så det är

många som inte kan det. Företaget har kanske

företagshälsovård. Hur skulle ni kunna rycka in i

det fallet? Det gäller även tidigt avstämningsmöte.

Om man har gått till en läkare och kanske har en

konflikt på arbetsplatsen tycker man nog inte att

det är världens bästa väg att gå. Hur ska man

hantera detta?

Johnny Johnsson: Jag har ingen personlig erfarenhet

av hur det kan fungera. Ifall en annan sjukskrivande

läkare än jag behandlar patienten brukar jag skriva

till den sjukskrivande läkaren och föreslå att om

han eller hon vill att jag tar över sjukskrivningen,

och patienten tycker detsamma, så gör jag gärna det

och vi kan samverka. 87 % av patienterna är

positiva, ungefär det antal jag ska ha så att säga,

och det brukar inte vara några bekymmer. Folk vill

vanligtvis bli behandlade av den som bäst förstår

en. Det är det allra vanligaste. Mot människors

vilja går detta inte att göra.

Om man då har samrådsmöten fordrar det att

patienten själv vill det i något avseende. Där tror

jag inte att det är några bekymmer att komma in

väldigt tidigt och jobba ihop. Det är det som

behövs.

Eva Nilsson Bågenholm: När det gäller

avstämningsmötena är det självklart att man ska

komma in så tidigt som möjligt för att möjligen

också få med andra kategorier. Man kan mycket väl

tänka sig att patienten vill ha med sin psykolog om

han eller hon går hos en sådan. Detsamma gäller

kuratorer, sjukgymnaster med flera. Det måste finnas

en öppning så att de personer som patienten har

förtroende för och har en långvarig

behandlingsrelation till också finns med.

Det har framkommit farhågor om att

avstämningsmötet skulle vara svårt för patienten,

att det mera skulle vara fråga om något slags

domstolsförhandling där patienten blir utsatt och

utpekad, och att det från integritetssynpunkt skulle

vara svårt för patienten att sitta med vid ett

sådant möte. Det har också framkommit farhågor om

att det mest skulle bli fråga om diskussioner om

rätt till ersättning eller inte.

Jag skulle vilja säga att dessa möten under inga

omständigheter får bli sådana att patienten känner

sig utpekad. Vi har mötet för att hjälpa individen.

Det är etiskt oförsvarbart att göra en felaktig

bedömning. Man får försöka hantera situationen på

ett för individen så bra sätt som möjligt så att han

eller hon inte känner sig utpekad. Vad gäller frågan

om rätt till ersättning är det ingenting som man

sitter och diskuterar på mötet, utan det beslutar i

slutändan försäkringskassan om. Man måste alltså

skilja på frågorna.

Här kommer vi också in på frågan om fördjupad

bedömning. Det ska ju vara ett annat alternativ för

att få ökad kunskap om individen. Där handlar det om

precis samma integritetsfrågor och också om etiska

spörsmål. Vi var inne på försäkringsläkarens roll

när patienten tycker att försäkringsläkaren gör en

felaktig bedömning. Det som vi lite grann har invänt

mot i den så kallade fördjupade bedömningen är det

som tidigare framkommit om försäkringsläkarna,

nämligen att patienterna inte känner att de har

någonting att säga till om. De blir fullständigt

utlämnade åt någon som inte har en relation till

dem, åt någon som inte har kunskap om dem.

Vi hoppas att man i de allra flesta fall ska kunna

komma fram via avstämningsmötena, och att man

skiljer ut frågan om ersättning. Den ska givetvis

inte avhandlas där. Om det vid avstämningsmötet

däremot framkommer att här finns en arbetsförmåga

som inte är tillvaratagen, och arbetsgivaren har

möjlighet att erbjuda anpassat arbete, innebär det

per automatik att man inte längre får sjukersättning

eftersom man har möjlighet att gå tillbaka till

arbetet.

Dessa avstämningsmöten är delikata att hantera,

och det hela måste alltså ske på ett sådant sätt att

man har full respekt för den patient som är utsatt.

Rolf Olsson (v): Ordförande! Flera här har sagt att

det är nödvändigt att anlägga ett brett perspektiv

för att minska de stora ohälsotalen. Det är vi

säkert rätt överens om. I det perspektivet är

arbetsplatserna och deras företrädare utan tvekan

väldigt centrala aktörer i arbetet med att förebygga

och minska ohälsan för de drabbade. Det gäller också

att underlätta för individerna att kunna arbeta

deltid när det är aktuellt samt ha en aktiv

uppföljning.

Detta har vi varit inne på i många olika

sammanhang. Därför vore det lämpligt att få

kommentarer från företrädare för arbetsmarknadens

parter, både för de fackliga organisationerna och de

offentliga och privata arbetsgivarna – och gärna

också från Kenth Pettersson på Arbetsmiljöverket.

Hur ser ni på det hela? Det vore intressant att få

goda exempel på brandsläckning och få höra hur ni

ser på förutsättningarna för att minska ohälsan.

Sten Gellerstedt: Vi skulle vilja ha ett avtal på

arbetsmarknaden kring hur man ska diskutera

arbetsplatser, alltså få den sociala dialogen för

att lösa problemen på arbetsplatserna. Det blev

ganska tyst på 90-talet, och skyddsombuden blev

också färre. Nu har vi fått fler skyddsombud, men de

måste kunna verka på något vis. Då krävs utbildning

av skyddsombud, liksom utbildning av arbetsledare,

när det gäller arbetsmiljöfrågorna. Vi vill alltså

gärna ha någon typ av överenskommelse parterna

emellan kring formerna för det hela.

Alf Eckerhall: Jag tycker att det är en bra fråga,

och den är mycket central. I de utredningar som har

företagits, och i den debatt som förts under flera

år, har dessa frågor koncentrerats till arbetslivet,

precis som det har sagts från vissa håll. Det har

också antytts att det är arbetet som förorsakar

nästan allt.

I går, alltså den 28 april, kunde man i Svenska

Dagbladet läsa att 670 000 svenskar lider av KOL,

kroniskt obstruktiv lungsjukdom. När det gäller

arbetets andel i detta tror jag att den är väldigt

liten. Tvärtom är det väl så att arbetet dämpar till

exempel rökandet. Det är bara ett exempel på en

ohälsofaktor som naturligtvis bör beaktas när den

omfattar så väldigt mycket folk.

När det gäller de privata företagen har dessa

frågor hela tiden varit intressanta. Det gäller inte

bara nu, som någon nämnde – Staffan var det väl –

utan det har gällt i alla tider. Om man inte kan

leverera den vara eller tjänst som man producerar

går företaget i värsta fall omkull. Därför är det

alltid viktigt att ha en god arbetsmiljö och ta väl

hand om sin arbetskraft.

De jämförelser som gjorts mellan vårt land och

andra länder visar att svensk arbetsmiljö, i varje

fall vad gäller de privata företagen, står sig

mycket bra. För att inte bli för långrandig slutar

jag där.

Kenth Pettersson: Jag har under en längre tid

sysslat en hel del med trepartssamtal med

arbetsmarknadens parter.

Om vi framgångsrikt ska kunna vidta åtgärder som

får effekt på lång sikt är det alldeles nödvändigt

att parterna är med. De är oerhört viktiga

opinionsbildare, och en av de viktigaste delarna är

frågan om attityder, vilket Anna Hedborg också var

inne på. Vi måste diskutera attityder. Jag tror inte

att vi kan göra det framgångsrikt utan parternas

medverkan. Det är det ena.

Det andra gäller diskussionen ifall ohälsan

genereras i arbetslivet eller ej. Det har vi varit

inne på i dag. På ett sätt är det ointressant i det

korta perspektivet. Om två personer som brutit

benet, den ena i slalombacken och den andra på

jobbet, ska kunna gå tillbaka till jobbet behöver

samma åtgärder vidtas oavsett var skadan inträffade.

När det däremot gäller det långa perspektivet finns

där en skillnad. Det är ju egentligen ett lagbrott

att någon bryter benet på jobbet, men inte om det

sker i slalombacken. Det är svårt att tänka sig en

lagstiftning där. Det skiljer alltså i åtgärderna på

lång sikt. När det däremot gäller rehabilitering och

återgång i arbetet handlar det om samma åtgärder

alldeles oavsett vad som hände.

Jag tror – och det är en av slutsatserna från

trepartssamtalen – att en av nyckelpunkterna är att

den enskilde inte skiljs från arbetsplatsen för en

längre tid. Därför är det viktigt att så många som

möjligt är kvar i arbete åtminstone till 25 %, och

då behöver man stärka incitamenten för det. Det är

många gånger besvärligt för en arbetsgivare att

ordna ett sådant arbete, och därför behöver

incitamenten för att ordna detta stärkas.

Det var anledningen till att jag lade fram ett

förslag som innebär att arbetsgivaren står för 25 %

av sjuklönekostnaden, men enbart vid

heltidssjukskrivning. Vid deltidssjukskrivning tar

försäkringen hela kostnaden. Detta skulle stärka

incitamenten för arbetsgivarna att skapa möjligheter

till deltidsarbete under en sjukskrivningsperiod.

Bo Könberg (fp): Herr ordförande! Det var närmast

med anledning av den fråga som Birgitta Carlsson

tidigare ställde som jag begärde ordet. Hon undrade

om det fanns någon forskning eller något material

med information om effekterna i samband med

finansiell samordning av olika slag. Anna Hedborg

svarade att utvärderingen av Socsam, som gjordes för

ett par år sedan, pekade på att man hade lyckats

hjälpa människor att komma till socialtjänsten och

få kontakt. Även jag läser delar av studien ungefär

så.

Det finns också en utvärdering av den finansiella

samordningen mellan landsting och försäkringskassor

som Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket gjorde

våren 1997. Den slutade på en besparing på bortemot

10 % för de år som redovisades, och tittar man något

år senare kommer man väl upp i ännu högre tal.

Det är möjligt att Anna Hedborg inte betraktar

utvärderingen från verkets sida som forskning, men

jag skulle vilja höra hennes kommentarer till

resultatet. Om man får resultat i storleksordningen

10 % av sjukskrivningskostnaderna är det

naturligtvis inte fråga om några småsummor.

Anna Hedborg: Det är riktigt att den utvärderingen

visade på det. Den är faktiskt inte lika

forskningsmässig och det är inte så konstigt, för

det är svårt att göra den typen av utvärderingar.

Det som man möjligen kan tro om den är att den

speglade ganska mycket av projekteffekt plus att den

är väldigt svår att generalisera utifrån. Men

utvärderingen visade att den samverkan som man

bedrev i den pilotverksamheten hade effekter på de

flesta av fallen.

Varför är vissa i arbete och andra inte?

Eva Vingård: Det är trevligt att få avsluta det här på ett lite

positivt sätt. Staffan sade tidigare att vi är

lutheraner i Sverige och att det är därför som vi

går till arbetet. Det låter lite negativt. Jag tror

att det finns mer positiva faktorer som gör att vi

går till arbetet. Min förre chef Christer Hofstedt

brukade säga att det ibland är roligare att gå till

arbetet än att ha roligt. Och så är det nog för

väldigt många människor.

Det kommer snart en utredning från Socialstyrelsen

om utmattningssyndrom. Där sätter man upp dessa

punkter som visar varför vi arbetar: arbetet

strukturerar tiden, arbetet skapar mening för oss,

arbetet ger oss status och identitet samt arbetet

uppmuntrar till aktivitet och kreativitet.

(Bild 31) För att klara detta måste man ha

någonting som vi kallar för arbetshälsa. Den här

bilden sammanfattar det som vi har talat om i dag.

Arbetshälsa innebär att vi har en hälsa som gör att

vi kan arbeta till 65–67 års ålder, och vi har lite

kraft och ork kvar efter detta.

Vi befinner oss hela tiden i ett ramverk som

består av samhällets regler och normer, sjukvård och

rehabilitering, folkhälsoarbetet – sådant som ni kan

påverka genom politiska beslut.

Sedan finns det en gungbräda i mitten där

individens fysiska och mentala kapacitet finns på

ena sidan. Den påverkas av mycket, av ålder, kön,

vad vi har ärvt, livsstil, utbildning och tidigare

erfarenheter. Dessa kan stärka eller minska vår

fysiska och mentala förmåga. På andra sidan har vi

de fysiska och psykosociala kraven från arbetet. De

beror på arbetsmiljön, arbetsorganisationen och hur

arbetsmarknaden ser ut. Helst ska vi väga tyngst

själva så att vi kan stå emot krav från arbetet.

Till vår hjälp eller till vår stjälp har vi det

som illustreras med dessa småbollar. Det kan vara

vänner och familj, dagis och skola, snälla och dumma

människor. Dessa bollar kan rulla åt olika håll. De

kan stärka oss eller minska våra krafter.

Detta är det komplicerade systemet illustrerat med

en förenklad bild där man kan sätta in åtgärder på

väldigt många olika ställen för att förbättra

arbetshälsan och på så sätt minska till exempel

sjukfrånvaron.

Lösningen på sjukskrivningsgåtan, som vi har

diskuterat mycket, är komplex och mångfasetterad och

ger därmed också en öppning för väldigt många olika

förebyggande strategier.

Jag jobbar för tillfället på Karolinska institutet

med ett projekt som heter HAKuL – hållbar

arbetshälsa i kommuner och landsting, och det är

mycket spännande att få arbeta med detta just i

denna sektor.

Vi har tagit fram en modell – en longitudinell

studie där vi försöker att ta hänsyn till alla

faktorer – för det förebyggande arbetet. Jag hoppar

över den första punkten som tar för lång tid att

diskutera. Men under punkt 2 säger vi att man med

relevanta och anpassade instrument ska ta reda på

hur det står till. Sedan ska man återföra den

informationen till de anställda och till de berörda.

Då ger man möjlighet för dessa grupper att hitta

förbättrings- och förändringsområden. Man tar till

vara den gemensamma kraft som finns, antingen åt ett

negativt eller ett positivt håll, och försöker att

vända den åt ett positivt håll. Till sist följer man

upp och utvärderar det hela.

Det diskuteras mycket om goda exempel. Regeringen

anordnade en konferens förra tisdagen som visade på

en massa goda exempel. Jag tror inte på det. De goda

exemplen är specifika för varje arbetsplats. Varje

arbetsplats eller arbetsgrupp måste själva komma

fram till hur man ska göra. Det finns ingen blåkopia

som kan föras över på någon annan.

I HAKuL-projektet ingår sex kommuner och fyra

landsting. Vi följer bland annat alla som blir

sjukskrivna minst 28 dagar, och man har försökt att

jobba enligt den här modellen. Det har handlat om

olika åtgärder, från att införa friskvård på

arbetstid till att förändra arbetstidsscheman. Vi

följer alltså de nya 28-dagarsfallen. På det sättet

kan man se tillflödet av nya personer som blir

långtidssjukskrivna, och det är tillflödet som man

vill minska och komma åt.

(Bild 33) Den här bilden visar olika siffror. De

röda staplarna visar siffror från 2001 och de blå

staplarna visar siffror från 2002. Tillflödet av de

nya 28-dagarsfallen har minskat på nästan alla

ställen. I mina ljusa stunder hoppas jag att det har

lite med projektet att göra, att man låter människor

jobba på det här sättet.

Eftersom vi diskuterar om friskvård har någon

betydelse kan jag berätta att man inom

socialtjänsten i Malung diskuterade vad man skulle

göra. Där införde man ett mycket intensivt

friskvårdsprogram, och det är ett av de ställen där

siffrorna har sjunkit mest. Det ska bli väldigt

spännande att fortsätta med den utvärderingen.

Andelen nya 28-dagarsfall har minskat med 24 %

mellan 2001 och 2002.

(Bild 32) När det gäller faktorer i arbetslivet,

arbetsförhållanden, som grund för en god arbetshälsa

har jag gjort en 10-i-topp-lista. Jag vet att jag

någon gång har träffat en del av er tidigare, och då

lanserade jag en 5-i-topp-lista, men nu har jag

blivit lite mer avancerad så nu har det blivit en

10-i-topp-lista.

Det är de två första sakerna som jag tror är

viktigast, bra ledning och inflytande och

delaktighet för de anställda. Andra viktiga faktorer

är goda fysiska förhållanden och bra ergonomi. Det

är också viktigt med välavvägda krav, en rimlig

arbetsbelastning, stimulans i arbetet, möjligheter

till kompetensutveckling även efter det att man har

fyllt 50 år – det är väldigt ovanligt –, att man kan

känna arbetsglädje och att man får belöning både i

form av uppmuntran och i form av lön.

De flesta av dessa saker kostar inte så mycket,

utan det är mer en fråga om en viljeinriktning att

ändra på förhållandena. Det går också åt kraft, men

i reda pengar kostar det inte så hemskt mycket.

Det var den förebyggande sidan för att få en god

arbetshälsa. Sedan är det också intressant hur vi

ska få personer tillbaka till jobbet. Ett av våra

uppdrag i Ha kul-projektet är att hjälpa till med en

förbättrad rehabilitering på det sätt som Åke Nygren

berättade om.

Vi har sett tre saker som är viktiga. Tidig

upptäckt är väldigt viktigt. På arbetsplatsen vet

man ju vem det är som sviktar, men man gör kanske

inte någonting åt det eftersom det inte finns någon

struktur för detta. Men det är viktigt att ta tag i

problemet, och det gör vi inom det här projektet om

någon sviktar på en arbetsplats.

Sedan är det naturligtvis bra med en god

rehabilitering, att man får en bra sådan, att

samverkanssamtal kommer till stånd osv. Det ska vara

regel att så sker.

Det allra viktigaste är att man har möjlighet att

komma tillbaka till samma eller till en annan

arbetsplats. Där har vi sett att vi kunde jobba med

ettan och tvåan, men det gav inte riktigt den effekt

som vi ville ha. Därför har vi försökt att jobba

också med trean: att man ska ha dialogutbildning på

arbetsplatserna för att se hur man gör när människor

sviktar, hur man tar hand om dem och hur man

förbereder sig för att de ska kunna komma tillbaka.

Vi har den arbetskraft vi har. Vi kan bara titta

oss omkring i salen här. Jag roade mig med att titta

på ledamöterna i socialförsäkringsutskottet. Det är

alltså 4 av 17 ledamöter som är under 55 år. Ni

andra som är här som experter ser inte så hemskt

mycket yngre ut, och jag vet ju hur gammal jag själv

är. Vi finns och vi kommer att finnas ett tag till,

så det är kanske lika bra att ta hand om oss.

Jag har tagit med mig ett citat från Havamal som jag

brukar använda:

Enbent man rider

Döv man går vall

Enögd man duger till drabbning

Blott lik gagnar föga till.

Birgitta Carlsson (c): Dessa olika punkter borde

vara självklarheter på varje arbetsplats. Hur kommer

ni att jobba för att nå ut till fler med detta? Har

man sett någon skillnad när det gäller svenska

människor och invandrade människor i Sverige? Finns

det någon forskning om eller jämförelser mellan

människor som är födda i Sverige och människor som

har invandrat hit?

Eva Vingård: Vi har ännu inte gjort några sådana

jämförelser. Vi täcker hela Sverige från Boden till

Lund, men vi har ganska få med invandrarbakgrund i

vårt material, så jag är inte säker på att vi kommer

att kunna se några skillnader, tyvärr. Det hade

varit intressant.

Det sätt som vi för ut detta är genom vår hemsida

www.personskade-prevention.nu där det här projektet

beskrivs och vad vi har kommit fram till samt en del

av de projekt som Åke tog upp, dels inom privat

sektor, dels inom landstinget i Västernorrland.

Sedan finns också de stora AFA-programmen som bygger

på våra erfarenheter.

Jag är ute ett par dagar i veckan och missionerar

om det här budskapet. Det finns ett stort intresse

hos kommuner och landsting att ta till sig denna

kunskap och att göra någonting. Jag är faktiskt

ganska hoppfull i det avseendet. Det finns en kraft.

Kerstin-Maria Stalin (mp): Jag ska ställa en kort

fråga. Jag tror på goda exempel. Du sade faktiskt

mot dig själv när du visade på goda exempel. Goda

exempel är det som är verklighet i stället för bara

vackra ord. Du nämnde nyss ordet

personalskadeprevention – det är ett svårt ord. Men

jag skulle vilja höra: Varför tror du inte på goda

exempel?

Eva Vingård: Jag tror på goda exempel, men man kan

aldrig överföra en verklighet från en arbetsplats

till en annan. Jag tror på bra ledning, det tror jag

behövs överallt. Men hur man når fram till en bra

ledning kan se olika ut på olika ställen. Det finns

någonting lite inlåsande i att någon ställer sig upp

och berättar precis hur man gjorde. Men man kan inte

göra riktigt likadant på andra ställen eftersom det

kanske inte ser likadant ut.

Jag tror att det är viktigt att de som är

inblandade i det hela känner en delaktighet i

processen, att man inte kommer utifrån som en expert

och lyfter in ett gott exempel som alla ska inrätta

sig efter. Detta måste gå med det som kallas

empowerment. Personerna på de olika arbetsplatserna

måste jobba igenom detta. Annars blir det inte bra.

Kenth Pettersson: Synnerligen kort:

Arbetsmiljöverket har en föreskrift med rubriken

Systematiskt arbetsmiljöarbete, och det innebär just

att fånga in det som Eva pratade om. Man ska ha en

process på den enskilda arbetsplatsen och ta till

vara den kunskap som finns där och forma

arbetsförhållandena utifrån denna.

Lennart Klockare (s): Det var intressant att ta del

av Evas forskning och undersökningar. Jag kommer

från en av kommunerna så jag har fått lite kännedom

också den vägen.

Du talar om att det är en viljeinriktning att

åstadkomma någonting på arbetsplatsen och att det är

viktigt med en god ledning. Jag ska inte ställa

frågan till dig, utan jag ska ställa den till

arbetsgivarsidan. Ledningens roll, den anställdes

inflytande och möjligheten till ansvar och

befogenheter är ju avgörande. Det visar

försöksverksamhet. Det ökar dessutom trivseln.

Då ställer jag mig frågan: Hur ser man på detta från

arbetsgivarna? Är detta någonting som man är beredd

att släppa på, att göra rundare organisationer och

se till att de anställda trivs och får inflytande?

Vad säger man från de privata arbetsgivarna? Och

kanske någon från Kommunförbundet och

Landstingsförbundet kan säga vad man har för

ambitioner när det gäller att förändra

ledningsrollen och öka de anställdas inflytande.

Boel Callermo: Vi delar uppfattningen att ledarskap

och arbetsplatsutveckling är en av nyckelfrågorna

för att man ska komma till rätta med ohälsan. Det

gäller både det politiska ledarskapet och

ledarskapet i den operativa verksamheten. Det är ett

av de områden där vi och våra medlemmar, kommuner

och landsting, lägger ned mycket utvecklingsarbete.

Ett annat område som vi ser som nyckelområde är

just en utveckling av rehabiliteringen. Det handlar

om att få till stånd bättre rutiner än i dag och om

att utveckla metoderna i synnerhet när det gäller de

stressrelaterade tillstånden. Man måste också

utveckla samspelet mellan de olika

rehabiliteringsaktörerna.

Ytterligare ett område har tagits upp här, och det

är detta med att ha koll på läget, att ha kunskap om

hälsoutvecklingen i den egna organisationen och om

sjukfrånvaron, hur den utvecklas och hur den tar sig

uttryck. Det tror vi också är ett betydelsefullt

område.

Vi lägger ned mycket arbete på dessa tre områden,

och vi upplever att det finns en stor oro och ett

stort engagemang ute i kommunerna i dag. Vi tycker

inte att vi kan visa resultat från alla de

utvecklingsarbeten som vi ser, men det är många som

visar att vi är på rätt väg, och vi tror att sektorn

arbetar på rätt områden i dag.

Lena Heldén-Filipsson: Vi jobbar väldigt mycket med

den här frågan på Företagarnas Riksorganisation, och

vi ser att sjukfrånvaron är mindre i de små än i de

större företagen. I genomsnitt stiger sjukfrånvaron

med antalet anställda. Sjukfrånvaron är i genomsnitt

2 % av det totala antalet anställda i de små

företagen med en till fyra anställda, jämfört med en

dubbelt så hög andel eller mer i större företag, i

offentlig sektor, kommuner och landsting.

Detta är väldigt intressant. Vad handlar det om?

Vi har tittat på goda exempel och intervjuat

företagare om hur man jobbar med det här. Alla

jobbar på sitt sätt, och det är förstås viktigt att

man hittar det sätt som passar företaget.

Men det är också vissa frågor som återkommer. Jag

tycker att det finns en lyhördhet hos de ledare som

vi har fått beskrivna som goda exempel. De har en

förmåga att kommunicera. Vad är det då som påverkar

detta? När man tittar på statistiken kan man se att

i de små företagen har kraven på de anställda inte

ökat lika mycket som i de större företagen. Det

finns också andra faktorer såsom god kontakt med

chefer, med arbetskamrater och så vidare. Detta kan

vi se kvalitativt och tror oss också kunna se det

kvantitativt så småningom.

Det handlar om att bli sedd. Om det finns ett

ansikte bakom varje person ser man också hur mycket

varje person orkar och klarar av. Det handlar också

om grupptillhörighet, känslan i gruppen och så

vidare. Det finns nog väldigt mycket att göra på det

här området, och det är intressant att titta på hur

man jobbar med detta, men man kan säkert jobba

mycket mera. Det är också uppmuntrande att se att

det finns företag som är oerhört duktiga.

Alf Eckerhall: Jag kan inte annat än instämma i Evas

tio punkter och även i det som Lennart Klockare

säger. Jag har ingen avvikande uppfattning där. Det

är viktigt att det finns en god ledning. Det visar

kanske inte minst resultatet i de mindre företagen,

som Lena säger. Där är det påfallande låga siffror

jämfört med övriga sektorer. Men jämfört med hur det

var för fem år sedan har det ju skett en ökning där

också. Nivån är dock inte så hög som den var

1988–1990, men det är också andra faktorer som

spelar in och det är ju därför vi är här.

Vi var här också för ett år sedan och talade om de

här frågorna. Det betänkande som ni då skrev på över

hundra sidor ledde tyvärr inte till någonting. Hela

den katalog av förslag som räknades upp där

slaktades. Nu finns en del punkter med, och det

tycker jag är bra. Fast de kunde ha tagits upp redan

då.

Sten Tolgfors (m): Varför är vissa i arbete och

andra inte? Det är rubriken på det sista avsnittet

här.

Den samlande sjukskrivningen och

förtidspensioneringen har också blivit till en arena

för utanförskap dit man externaliserar kostnader för

andra problem i samhället. När vården inte fungerar

och köerna är långa blir man sjukskriven. Det finns

arbetsmarknadsproblem som också hamnar i den här

delen. Vi talade tidigare om att livet i övrigt kan

ta sig sådana uttryck att man inte riktigt orkar med

och så blir man sjukskriven.

Här är några konkreta exempel som jag har stött

på:

Tusen ungdomar per årskull förtidspensioneras från

16 års ålder och framåt. Barn med funktionshinder

som saknar gymnasieskolemöjligheter blir

förtidspensionärer under den tid som de avlutar

grundskolan. Många funktionshindrade vuxna som vill

arbeta möter ibland stort motstånd inom systemet. De

har bokstavligen gråtande berättat om sin

livssituation därför att de inte vill hamna i

permanent utanförskap och inte vill bli

förtidspensionärer. De får då systemen emot sig.

Konflikter på jobbet kan leda till att man löser

dem genom sjukskrivning. Det finns ett samband

mellan arbetsmarknadens utveckling och hur antalet

sjukskrivningar utvecklas, både regionalt och över

tid. Bristande rörlighet på arbetsmarknaden kan

också vara en orsak.

Många flyttas genom system. Det är säkert ingen

slump att de som närmar sig slutet i a-kassan är

överrepresenterade när det gäller sjukskrivningar.

Ska man ha ett perspektiv som biter på

sjukskrivningar måste man se att det handlar både om

ohälsoproblem – och de kan bero på familj, övrigt

liv och arbetsplats – och om att vi har allvarliga

systembrister i Sverige, och därför har kostnaderna

hamnat här.

Jag tog upp detta med anledning av frågan varför

vissa är i arbete och andra inte.

Ordföranden: Jag tolkar det som att detta inte var

någon fråga till någon särskild utan ett påpekande.

Då är vi klara med denna utfrågning. Jag ska bara

kort säga att jag tackar för ert deltagande. Det har

varit komplexa frågor och svar. Det här är ett

gemensamt ansvar som vi alla har både som

företrädare för verk, myndigheter och organisationer

och som individer för att kunna vända de senaste

årens utveckling.

Bland oss politiker i riksdagen har vi ibland

olika uppfattningar om vilka lösningar som ska

användas. Men för att ändå betona att vi ibland kan

vara eniga om saker vill jag ge möjligheten till att

avsluta denna dag till utskottets vice ordförande

Sven Brus.

Sven Brus: Vi från utskottet vill säga tack till de