Bet. 2002/03:SOU13

Socialutskottets betänkande

2002/03:SOU13

Med tvång och god vilja - vad gör Statensinstitutionsstyrelse?

Sammanfattning

I betänkandet behandlas Riksdagens revisorers

förslag 2002/03:RR9 Med tvång och god vilja - vad

gör Statens institutionsstyrelse?, fem

motionsyrkanden som väckts med anledning av

förslaget samt två motionsyrkanden från den allmänna

motionstiden 2002.

Företrädare för Statens institutionsstyrelse (SiS)

har, på socialutskottets initiativ, lämnat

information och synpunkter i ärendet.

Utskottet ställer sig i princip bakom Riksdagens

revisorers förslag. Ett enigt utskott delar bl.a.

revisorernas uppfattning att SiS övergripande ansvar

för behandlingen vid institutionerna bör

förtydligas. Utskottet anser vidare att SiS bör

fortsätta att utveckla sina insatser för att

underlätta för institutionerna att implementera

metoder som har vetenskapligt stöd. Utskottet delar

revisorernas bedömning att SiS bör konkretisera

målen för sin verksamhet och tydliggöra kriterier

för när målen skall anses uppfyllda. Det är också

angeläget att SiS prioriterar och utvecklar

uppföljningen av vårdresultat. SiS bör redovisa

resultatet av den bedrivna vården till regeringen.

Åtgärder bör också vidtas när det gäller SiS

möjligheter att inhämta personuppgifter från andra

myndigheter i uppföljningssyfte. Vidare bör

regeringen utreda hur tillsynen av SiS kan göras

organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS.

Slutligen bör SiS förtydliga de riktlinjer och

normer som skall gälla för institutionsbehandling i

syfte att möjliggöra tillsyn av

behandlingskvaliteten. Utskottet ställer sig också

bakom ett motionsyrkande såvitt avser vikten av ett

genusperspektiv vid styrning av behandling och vid

implementering av forskningsresultat. Utskottet

föreslår ett tillkännagivande till regeringen i

samtliga dessa delar.

Utskottet avstyrker däremot bifall till

revisorernas förslag om en översyn av lagen

(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och

om formerna för granskning. Utskottet avstyrker även

övriga motionsyrkanden.

I betänkandet finns tre reservationer.

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1. En översyn av LVM

Riksdagen avslår Riksdagens revisorers förslag

punkt 1 samt motionerna 2002/03:So37 delvis och

2002/03:So38 yrkande 2.

2. En översyn av missbrukarvårdens

organisation m.m.

Riksdagen avslår motionerna 2002/03:So38

yrkandena 1 och 3 samt 2002/03:So442 yrkandena 11

och 13.

Reservation 1 (fp)

Reservation 2 (kd, c)

3. Revisorernas förslag i övrigt

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad utskottet anfört. Riksdagen bifaller

därmed Riksdagens revisorers förslag punkterna 2

och 4-9 samt bifaller delvis Riksdagens

revisorers förslag punkt 3 och motion

2002/03:So37 delvis.

4. Finansieringen av SiS verksamhet m.m.

Riksdagen avslår motion 2002/03:So36.

Reservation 3 (c)

Stockholm den 8 april 2003

På socialutskottets vägnar

Ingrid Burman

Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Ingrid

Burman (v), Kristina Zakrisson (s), Conny Öhman (s),

Catherine Persson (s), Carl-Axel Johansson (m),

Marina Pettersson (s), Gabriel Romanus (fp),

Christer Engelhardt (s), Anne Marie Brodén (m),

Elina Linna (v), Kerstin-Maria Stalin (mp), Martin

Nilsson (s), Jan Emanuel Johansson (s), Magdalena

Andersson (m), Ulrik Lindgren (kd), Annika Qarlsson

(c) och Marita Aronson (fp).

2002/03

SoU13

Redogörelse för ärendet

Bakgrund

Hösten 2001 föreslog socialutskottet att Riksdagens

revisorer skulle granska Statens

institutionsstyrelses (SiS) verksamhet i vissa

avseenden. Efter att ha gjort en förstudie på

området (2001/02:11) beslutade revisorerna att

granska Statens institutionsstyrelse i stort sett i

enlighet med utskottets förslag.

Granskningen inriktades på tre övergripande och

sinsemellan sammanhängande områden: kvaliteten i

behandlingen, forskning och utvecklingsarbete samt

uppföljning och kontroll av verksamheten. Resultatet

av granskningen har redovisats i rapporten 2002/03:1

Med tvång och god vilja - vad gör Statens

institutionsstyrelse? Rapporten finns som bilaga

till det här aktuella förslaget 2002/03:RR9.

Granskningen omfattade vård enligt lagen (1988:870)

om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och enligt

lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård

av unga (LVU). Däremot ingick inte den slutna

ungdomsvården i revisorernas granskning.

Förslagets huvudsakliga innehåll

Riksdagens revisorer föreslår att riksdagen som sin

mening ger regeringen till känna vad som anförs om

· en översyn av lagen (1988:870) om vård av

missbrukare i vissa fall (LVM) (avsnitt 2.2)

· tydligare styrning av behandling (avsnitt 2.3)

· implementering av forskningsresultat i praktiken

(avsnitt 2.4)

· uppföljningsbara mål (avsnitt 2.5)

· uppföljning av resultat (avsnitt 2.6)

· regeringens krav på resultatredovisning (avsnitt

2.7)

· sekretess och SiS möjlighet till uppföljning

(avsnitt 2.8)

· oberoende tillsyn (avsnitt 2.9) samt

· förutsättningar för tillsyn av vårdkvalitet

(avsnitt 2.10).

Förslagen överensstämmer, med ett undantag, med de

förslag som revisorerna lade fram i sin rapport

2002/03:1, vilken har remissbehandlats. (Den del av

förslaget under avsnitt 2.4 som avser internationell

granskning av forskning tillkom efter

remissbehandlingen.) Remissinstanserna instämmer i

huvudsak med revisorernas överväganden och förslag.

SiS är den enda remissinstans som tar direkt avstånd

från något förslag.

Ärendets beredning

Vid sammanträde den 5 december 2002 har

utredningschefen Patrick Joyce och byrådirektören

Anna Lindgren från Riksdagens revisorer lämnat

information om den aktuella rapporten till

utskottet.

Vid samma tillfälle har revisionsdirektören

Margareta Hart och avdelningsdirektören Ann-Mari

Skorpen från Riksrevisionsverket redogjort för

verkets rapport RRV 2002:13 Ingen plats för ungdomar

- Konsekvenser av platsbristen vid de särskilda

ungdomshemmen inom Statens institutionsstyrelse

(SiS).

Vid sammanträde den 18 mars 2003 har generaldirektören Sture

Korpi, planeringsdirektören Gun-Marie Pettersson,

den administrativa direktören Per Wallin och FoU-

direktören Nils Åkesson från Statens

institutionsstyrelse lämnat information och

synpunkter i ärendet.

Utskottets överväganden

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör, med bifall till Riksdagens

revisorers förslag 2.3 och 2.5-2.10 och med

delvis bifall till förslag 2.4 och till delar

av en motion, som sin mening ge regeringen

till känna vad utskottet anfört rörande

Statens institutionsstyrelses verksamhet.

Däremot bör riksdagen avslå Riksdagens

revisorers förslag 2.2 om en översyn av LVM

och därmed även bl.a. ett motionsyrkande om

avslag på förslaget. Riksdagen bör även avslå

motionsyrkanden om en översyn av

missbrukarvårdens organisation m.m. samt om

det statliga finansieringsansvaret och

ansvaret för sjukvårdsinsatser inom SiS

institutioner.

Jämför reservationerna 1 (fp), 2 (kd, c) och

3 (c).

Se över utformningen av LVM

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt

2.2 om översyn av utformningen av lagen (1988:870)

om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).

Revisorerna påpekar att målen med vård enligt LVM är

att bryta ett destruktivt missbruk och att motivera

till fortsatt, frivillig behandling. Enligt

revisorernas rapport finns det tre skäl att se över

den nuvarande utformningen av LVM: dels saknas det

vetenskapligt stöd för att det är möjligt att under

tvång motivera missbrukare till frivillig

behandling, dels varierar den öppna missbrukarvården

mycket i kvalitet, dels har Sverige en

internationellt sett långtgående lagstiftning för

tvångsvård av missbrukare. Revisorerna anför vidare

att vård enligt LVM innebär ett allvarligt ingrepp i

den personliga integriteten samt att det i dag inte

finns något stöd för att tvångsvård enligt LVM leder

till ökad behandlingsmotivation. Enligt revisorerna

innebär LVM dessutom att människor kan tvingas att

ägna sex månader åt att försöka bli motiverade till

en behandling vars effektivitet är mycket osäker.

Revisorerna anser att regeringen bör se över

utformningen av LVM. Översynen bör ge besked om det

är lämpligt att begränsa tvångsvårdens mål till att

bryta ett destruktivt missbruk och etablera kontakt

mellan missbrukare och behandlingspersonal. Det bör

också övervägas om tvångsvårdens tidsmässiga

omfattning bör begränsas. En utredning i frågan bör

enligt revisorerna tillsättas när den sittande

utredningen om tillämpningen av LVM har redovisat

sitt uppdrag.

Motioner

I motion So38 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp) yrkas

att Riksdagens revisorers förslag såvitt gäller

inriktningen av en översyn av LVM avslås (yrkande

2). En översyn med den inriktning som revisorerna

föreslår skulle enligt motionärerna vara liktydig

med fortsatt ambitionssänkning inom

missbrukarvården. Förslaget saknar hållbar grund i

granskningens resultat. I stället finns det

återklanger från den tidigare debatt där det

ifrågasattes om tvångsvård alls skulle få förekomma

vid allvarligt alkohol- eller narkotikamissbruk.

Motionärerna anser vidare att urvalet av

remissinstanser varit ensidigt eftersom en rad

organisationer som, bl.a. ur de anhörigas synvinkel,

kunnat lämna kritiska synpunkter på missbrukarvården

och dess nedrustning inte har blivit tillfrågade.

Motionärerna begär vidare ett tillkännagivande om en

bredare översyn av missbrukarvårdens organisation

och villkor (yrkande 1). Översynen skall bl.a. leda

fram till en ändrad kostnadsfördelning så att

kommunerna inte av ekonomiska skäl vidtar

otillräckliga eller för sena åtgärder. Staten bör

införa riktade bidrag till kommunerna för sådan

missbrukarvård och kvalificerad social ungdomsvård

som kräver institutionsplacering. Enligt

motionärerna bör kommunerna redovisa de åtgärder som

vidtagits för missbrukare och ungdomar som kan bli

aktuella för tvångsvård. Efter att ha stämt av att

kommunen följt alla socialtjänstlagens bestämmelser,

bör staten garantera de huvudsakliga kostnaderna för

tvångsvården, anförs det. Slutligen begärs ett

tillkännagivande om förutsättningarna för LVM-vård

där sådan är nödvändig för att förebygga

fosterskador till följd av alkohol eller narkotika

(yrkande 3). Vid den översyn av missbrukarvårdens

organisation och villkor som bör ske är det

angeläget att med förtur behandla frågan om vad som

behöver göras för att kunna tvångsvårda missbrukande

gravida kvinnor i syfte att förebygga fosterskador.

Trots uttalanden i förarbeten tycks verkligheten

vara att LVM knappast används vid missbruk under

graviditeten. Motionärerna hänvisar bl.a. till ett

uttalande av utskottet i betänkande 1981/82:SoU22.

I motion So442 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp)

framförs samma synpunkter som i motion So38

yrkandena 1 och 3 ovan. I yrkande 11 begärs ett

tillkännagivande om en utredning av statens och

kommunernas ekonomiska ansvar för missbrukarvård och

viss ungdomsvård. I yrkande 13 begärs ett

tillkännagivande om vård enligt LVM för att

förebygga fosterskador.

I motion So37 av Ingrid Burman m.fl. (v) (delvis)

begärs ett tillkännagivande om ett genusperspektiv

bl.a. i översynen av LVM. Enligt motionärerna är

vården och behandlingen av missbrukare i alltför hög

utsträckning utformad och anpassad utifrån mäns

missbruk och behov. Utslagningen av flickor och unga

kvinnor som missbrukar går ofta snabbare och är mer

definitiv än utslagningen av pojkar och män,

beroende på samhällets normsystem som innebär att

missbrukande flickor och kvinnor döms hårdare.

Flickor och unga kvinnor som lever i

missbruksmiljöer utsätts ofta för våld och övergrepp

av män varför behandling i en miljö där både män och

kvinnor deltar kan hindra dessa kvinnor att ta upp

sin utsatthet i förhållande till män.

Tydligare styrning av behandling

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt

2.3 om tydligare styrning av behandling.

Institutionerna är i hög grad självständiga enheter

och institutionscheferna ansvarar för behandlingens

innehåll och utformning. Enligt revisorerna har SiS

inte tagit ställning till vilka metoder som bör

användas, trots att det finns empiriskt stöd för att

vissa metoder inom institutionsbehandling ger

positiva effekter medan andra ger inga eller

negativa effekter. Enligt revisorernas mening bör

SiS ta ett större ansvar för inriktningen på

behandlingen vid institutionerna och vidta

kraftfullare åtgärder för att den skall bedrivas i

enlighet med befintlig kunskap. Motiven härtill är

dels att det är i linje med intentionerna bakom

bildandet av en central huvudman för

institutionerna, dels att det minskar utrymmet för

godtycke om vilken typ av behandling som är lämplig

att bedriva, dels att det skyndar på processen att

omvandla ny kunskap till praktiskt handlande.

SiS har i sitt remissvar anfört att ledningen har

tagit sitt ansvar för behandlingens inriktning,

innehåll och kvalitet. Ledningen styr

institutionerna genom direktiv, interna råd och

riktlinjer, policydokument m.m. Vad gäller

behandlingsinnehåll tillämpar SiS målstyrning. SiS

menar att det är klokt att låta institutionsledning

och personal ha stort inflytande över behandlingens

utformning. Val av behandlingsmetod styrs av den

inriktning som varje institution och avdelning har

samt av socialtjänstens behov och önskemål.

Enligt revisorerna har ytterst få institutioner

fått synpunkter eller uppdrag från SiS centralt

angående den behandling de bedriver. En institutions

målgrupp ger inte i sig någon tydlig vägledning om

vilka metoder som bör användas. Individualiserad

vård står inte i motsättning till tydligare

styrning.

Revisorerna anser att regeringen i SiS instruktion

bör förtydliga myndighetens övergripande ansvar för

behandlingen vid institutionerna och förtydliga SiS

mandat att styra institutionernas

behandlingsinriktning.

Motion

I motion So37 av Ingrid Burman m.fl. (v) (delvis)

begärs ett tillkännagivande om ett genusperspektiv

bl.a. vid styrning av behandling (se vidare under

föregående och nästkommande rubrik).

Implementering av forskningsresultat

i praktiken

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt

2.4 om implementering av forskningsresultat i

praktiken.

SiS har ett uppdrag att verka för att

forskningsresultat implementeras i praktiken.

Revisorerna anser inte att SiS har lyckats med detta

uppdrag. Insatserna i form av ekonomiskt stöd till

vissa utvecklingsprojekt och utbildningar är inte

tillräckliga. För att institutionerna skall kunna

implementera forskningsresultat i praktiken måste de

veta vilka metoder och arbetssätt som har stöd i

forskningen. SiS bör ta tydlig ställning för sådana

metoder, menar revisorerna.

SiS anförde i sitt remissvar att en långsiktig och

hållbar kvalitetsutveckling av verksamheten bäst

kommer till stånd om institutionerna stimuleras att

själva leda utvecklingsarbetet. Institutionsvården

har genomgått en betydande professionalisering under

SiS huvudmannaskap. Utbildningsinsatser och

utvecklingsprojekt har bidragit till detta. SiS

delar dock revisorernas uppfattning att arbete

återstår när det gäller att implementera

forskningsresultat och nyvunnen kunskap i

verkligheten. Därför planerar SiS en särskild

kunskapsbas för institutionsvård, ett särskilt

behandlingsråd med uppgift att stödja och förankra

en kunskapsbaserad vård och behandlingsverksamhet,

nya stödformer till utvecklingsprojekt samt

utbildningar, seminarier och nätverk. En mer

detaljerad styrning och kontroll från huvudkontorets

sida än detta skulle enligt SiS kräva en kraftigt

förstärkt organisation som är mer distanserad från

det praktiska behandlingsarbetet.

Enligt revisorerna är det delvis en fråga om

resurser men även om att mer målmedvetet utnyttja de

resurser som står till förfogande. Revisorerna anser

sig inte kunna bedöma vilken betydelse SiS planerade

arbete kommer att få för hur forskningsresultat

implementeras i verksamheten men menar att delar av

det planerade arbetet förefaller likt det arbetssätt

som SiS hittills har använt.

Revisorerna anser att regeringen bör ge SiS i

uppdrag att utveckla sina insatser för att

underlätta för institutionerna att implementera

metoder som har vetenskapligt stöd.

Enligt revisorerna är det relativt vanligt

förekommande att forskningsinstitutioner vid

universitet granskas av oberoende forskare. SiS

forskningsverksamhet har inte varit föremål för

någon oberoende granskning.

Revisorerna anser, liksom Statens beredning för

medicinsk utvärdering (SBU) föreslog i sitt

remissvar, att regeringen bör ta initiativ till att

en internationell grupp av forskare granskar den

forskning som SiS initierar och finansierar med

avseende på kvalitet och relevans för verksamheten.

Motion

I motion So37 av Ingrid Burman m.fl. (v) (delvis)

begärs ett tillkännagivande om ett genusperspektiv

bl.a. vid implementering av forskningsresultat (se

vidare under föregående rubriker).

Uppföljningsbara mål

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt

2.5 om uppföljningsbara mål.

Revisorerna konstaterar i sin rapport att det saknas

förutsättningar för mål- och resultatstyrning av

institutionsvården. Målformuleringarna för

institutionsvården är inte konkreta och det saknas

uttalade kriterier för när målen skall anses vara

uppfyllda. Exempel på tänkbara konkreta mål för

verksamheten är en minsta andel klienter som skall

vara i frivillig behandling en viss tid efter det

att tvångsvården avslutats och en minsta andel

ungdomar som inte skall ha registrerats i

kriminalvårdens register en viss tid efter

utskrivning från institutionen.

SiS har i sitt remissvar hänvisat till att det

pågår ett arbete med att utveckla verksamhets- och

kvalitetsmått och att det delvis redovisats i ett

dokument till regeringen. SiS anförde att gemensamma

mått för varje institution och verksamhetsgren

kommer att sammanställas i januari 2003.

Revisorerna har bl.a. efter diskussioner med

representanter för SiS kunnat konstatera att SiS

pågående arbete inte kommer att resultera i mått på

eller specifika mål för behandlingsresultat.

Revisorerna anser att regeringen bör ge SiS i

uppdrag att konkretisera målen för verksamheten vid

institutionerna och att tydliggöra kriterier för när

målen skall anses vara uppfyllda.

Uppföljning av resultat

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt

2.6 om uppföljning av resultat.

Uppföljning av vårdens resultat är en central

uppgift för SiS. Av revisorernas rapport framgår att

majoriteten av klienterna som skrivs ut från SiS

institutioner inte följs upp och att SiS inte vet

vad som händer med dem efter institutionsvistelsen.

Bortfallet från uppföljningsintervjuerna är stort,

och institutionernas behandlingsinsatser noteras

bara på en övergripande nivå i SiS

dokumentationssystem. En granskning av alla

behandlingsplaner som fanns inlagda i SiS datasystem

i augusti 2002 visade att en tredjedel av alla

intagna saknade behandlingsplan, trots att de varit

intagna i en månad eller mer. De granskade

behandlingsplanerna hade enligt rapporten många

brister i innehåll. En bättre uppföljning skulle öka

möjligheten att skilja ut mer effektiva

behandlingsmetoder inom SiS och lära av olika

institutioners erfarenheter, påpekar revisorerna.

SiS anförde i sitt remissvar att den långsiktiga

uppföljningen av vårdresultat bör ske genom

forskningsinsatser samt att SiS inte kan ta ansvar

för uppföljning av behandling som sker efter det att

klienten lämnat institutionen. Enligt SiS har 90 %

av alla elever på behandlingsavdelning en

behandlingsplan.

Revisorerna har i sitt förslag påpekat att

behandling på institution är i hög grad

resurskrävande. Kostnaden för att vårda en person

ett år i ungdomsvården är cirka två miljoner kronor

och för att vårda en person fem månader i LVM-vården

drygt en halv miljon kronor. Enligt revisorerna är

det inte rimligt att SiS som ansvarig myndighet inte

kan säga något om vad institutionsvistelsen leder

till eller vad som händer med de intagna efter

utskrivning.

Revisorerna anser att regeringen bör ge SiS i

uppdrag att prioritera uppföljning som leder till

bättre kunskap om vårdens resultat samt att utveckla

uppföljningen så att samband mellan resultat och

behandlingsinsatser lättare kan identifieras.

Regeringens krav på

resultatredovisning

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt

2.7 om regeringens krav på resultatredovisning.

Resultatuppföljning är enligt revisorerna ett

centralt uppdrag för SiS. Trots detta ställer

regeringen fortfarande inga krav på att SiS skall

rapportera resultatet av vården. I sin rapport

konstaterar revisorerna att kunskapen om resultatet

av vården vid SiS institutioner är mycket

bristfällig. Den uppföljning och resultatredovisning

som görs och som regeringen efterfrågar gäller SiS

insatser och administrativa uppgifter, vilka

uppgifter inte säger något om vad vården har lett

till för resultat. Även om det är svårt att

definiera mått som fångar alla tänkbara aspekter av

vårdresultat bör det enligt revisorernas mening vara

både möjligt och önskvärt att definiera mått som kan

indikera ett positivt eller negativt resultat och

som kan visa på en utveckling över tid. Sådana mått

kan vara andel i frivillig behandling efter

avskrivet LVM, andel som förekommer i

kriminalvårdens register en viss tid efter

utskrivning, andel som har uppnått grundskole- eller

gymnasiekompetens etc.

Revisorerna anser att regeringen dels bör

definiera rimliga mått på vårdresultat av ungdoms-

respektive missbrukarvården inom SiS, dels bör

begära att SiS redovisar resultatet till regeringen.

Sekretesslagen hindrar uppföljning?

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt

2.8 om sekretess och SiS möjligheter till

uppföljning.

Enligt revisorerna skulle förutsättningarna för att

följa upp vårdens resultat förbättras om SiS kunde

inhämta uppgifter om individer efter avslutad vård

från socialnämnd och andra relevanta myndigheter.

Sekretesslagen hindrar dessa instanser från att

lämna ut personliga uppgifter till SiS eftersom det

inte kan uteslutas att den enskilde eller någon

honom eller henne närstående "lider men" av att

uppgifterna röjs. Revisorerna nämner att JO i sitt

remissvar erinrat om bestämmelsen i 12 kap. 6 §

socialtjänstlagen (2001:453) men tar inte ställning

till vilka förändringar av lagar och förordningar

som är nödvändiga.

Revisorerna anser att regeringen bör få i uppdrag

att vidta de åtgärder som krävs för att socialnämnd,

vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och

eventuellt andra relevanta myndigheter skall vara

skyldiga att lämna vissa personuppgifter till SiS i

syfte att följa upp vårdens resultat. I den mån det

är nödvändigt för att uppgifterna skall vara

sekretessbelagda hos SiS bör regeringen överväga

möjligheten att komplettera sekretessförordningen,

anförs det.

Oberoende tillsyn

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt

2.9 om oberoende tillsyn.

Revisorerna påpekar att SiS ansvarar både för

tillsyn, drift och utveckling av verksamheten vid

institutionerna samt framhåller att de dubbla

rollerna innebär ett trovärdighetsproblem. En

trovärdig tillsyn är särskilt viktig när det gäller

tvångsvård eftersom det är en verksamhet med

begränsad insyn och där socialt utsatta människor i

hög grad är utlämnade till myndigheters agerande.

SiS har i sitt remissvar anfört att det går att

organisera tillsynsverksamheten så att driften och

planeringen av verksamheten inte blandas samman med

tillsynen samt att det går att hålla distans mellan

tillsynsobjekt och tillsynsorgan. Vidare

kontrolleras SiS redan av utomstående myndigheter

som t.ex. JO, Riksdagens revisorer,

Riksrevisionsverket, Justitiekanslern och

Socialstyrelsen.

Enligt revisorernas mening bör tillsyn vara

oberoende, vilket förutsätter att tillsynen är

organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av

tillsynsobjektet. När det gäller andra myndigheters

kontroll av SiS har dessa antingen alltför

omfattande andra uppdrag, alternativt ansvar för

endast begränsade delar av SiS verksamhet.

Revisorerna anser att regeringen bör utreda hur

tillsynen av SiS verksamhet kan göras

organisatoriskt och ekonomiskt oberoende av SiS.

Förutsättningar för tillsyn av

vårdkvalitet

Revisorernas förslag

Revisorerna föreslår att riksdagen tillkännager för

regeringen som sin mening vad som anförs i avsnitt

2.10 om förutsättningar för tillsyn av vårdkvalitet.

Revisorerna har i sin rapport konstaterat att kraven

på och normerna för behandlings- och

motivationsarbetet vid SiS institutioner inte är

tydliga. SiS har inte kompletterat lagstiftningen

med föreskrifter eller konkreta riktlinjer för

arbetet och inte tydligt definierat vad som

kännetecknar god kvalitet i institutionsvården.

Eftersom tillsyn skall gälla om ett tillsynsobjekt

uppfyller uppställda krav har de som utövar tillsyn

av SiS institutioner små förutsättningar att påtala

brister i behandling och motivationsarbete.

Revisorerna anser att SiS bör få i uppdrag att

göra det möjligt att utöva tillsyn av

behandlingskvalitet genom att förtydliga riktlinjer

och normer som skall gälla för

institutionsbehandling. Förslaget sammanfaller

delvis med förslaget om tydligare central styrning

av behandlingen men syftet är ett annat, påpekas

det.

Finansieringen av SiS verksamhet

m.m.

Motion

I motion So36 av Annika Qarlsson (c) begärs ett

tillkännagivande om ansvarsfördelning kring SiS

finansiering och sjukvårdsinsatserna inom SiS

verksamhet. Enligt motionären var utgångspunkterna

inför SiS tillkomst att kostnaderna för

ungdomsvården skulle fördelas lika mellan det

statliga anslaget och avgiftsintäkterna från

kommunerna. Enligt siffror avseende SiS budget för

2003 beräknas det statliga anslaget för vård enligt

LVU till mellan 31 och 36 %. Vid SiS bildande

gällde vidare att ansvaret för hälso- och

sjukvårdsinsatserna vid institutionerna skulle ligga

på sjukvårdshuvudmännen. Enligt motionären har SiS

dock tvingats att både organisera och bekosta

sjukvårdsinsatserna såväl inom ungdoms- som

missbrukarvården eftersom landstingen inte haft

möjlighet att möta det omfattande behovet av

exempelvis barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens,

akutinsatser inom missbrukarvården m.m. Motionären

anser att regeringen måste klargöra

ansvarsfördelningen kring SiS finansiering och

sjukvårdsinsatserna inom SiS verksamhet och

återkomma till riksdagen med en redovisning.

Bakgrund och pågående arbete m.m.

I ett principbeslut våren 1991 (prop. 1990/91:96,

bet. 1990/91:SoU14, rskr. 1990/91:267) fastställdes

riktlinjerna för framtida ungdomsvård och

missbrukarvård. Socialutskottet uttalade i

sammanfattningen bl.a. följande:

De bristfälliga institutionella vårdresurserna är

väl kända hos ansvariga instanser, konstaterar

utskottet. Trots detta har den nödvändiga

utbyggnaden och differentieringen av

institutionsvården inte ägt rum. De båda

kommunförbunden har gjort klart att nuvarande

regelsystem och organisation lägger hinder i

vägen för en sådan utbyggnad. Vid en

utskottsutfrågning framförde förbunden krav på en

huvudmannaskapsförändring.

Det verkar enligt utskottet svårt att uppnå

flera - och mer differentierade - platser på de

särskilda ungdomshemmen med ett kommunalt

huvudmannaskap. Riksperspektivet får inte

tillräckligt genomslag i nuvarande organisation.

Utskottet anser att staten är mer lämpad som

huvudman för tvångsvården i de särskilda

ungdomshemmen. Ett principbeslut härom bör nu

fattas och omedelbara åtgärder därefter vidtas

för att förbereda en sådan överföring.

Det är framför allt två krav som måste

uppställas. För det första måste alla ungdomar

som behöver tvångsvård kunna beredas plats för

sådan vård. För det andra måste det finnas ett

väl differentierat utbud av olika

vårdmöjligheter. Det står nu klart att det behövs

ett samlat ansvar för de särskilda ungdomshemmen.

Det har också visat sig att landstinget är ett

för litet upptagningsområde. För att åstadkomma

ett mer effektivt utnyttjande av resurserna och

en bättre differentiering krävs en samordning för

hela riket. Det är nödvändigt att inrätta hem som

har hela landet som upptagningsområde. En central

inskrivning och fördelning av vårdbehövande

ungdomar på de särskilda ungdomshemmen behövs.

Dessutom bör vissa hem med särskilt hög

bevakningsgrad inrättas för att vård även skall

kunna ges till de svårast störda ungdomarna.

För att undvika ytterligare fördröjning av den

nödvändiga utbyggnaden bör en

huvudmannaskapsförändring ske snarast.

I proposition 1992/93:61 Ändrat huvudmannaskap för

vissa institutioner inom ungdomsvård och

missbrukarvård (s. 26) framhölls att det bör vara en

central uppgift för SiS att följa upp och utvärdera

institutionernas verksamhet och resultaten av

behandlingen. I denna uppgift bör ligga att se till

att enhetliga och ändamålsenliga rutiner finns för

dokumentation av verksamheterna och effekterna av

vården. Detta bör givetvis inte hindra att varje

institution har ansvaret för uppföljning av sin egen

verksamhet. Enligt propositionen borde myndigheten

vidare ta initiativ till forskning inom området,

hålla löpande kontakt med forskningen och forskarna

och verka för forskningsresultatens spridning och

överföring till praktisk tillämpning. Myndigheten

bör inte själv bedriva forskningsverksamheter men

följa nationell och internationell forskning. Själva

forskningsarbetet bör utföras av universitet och

högskolor. Myndigheten bör också ansvara för

metodutveckling och annan utvecklingsverksamhet. En

viktig del av detta arbete bör vara att utifrån

erfarenheterna från forskning, uppföljning och

utvärdering kunna starta program för

metodutveckling, anfördes det.

Socialutskottet anförde bl.a. att det var viktigt

att behandlingsnivån i hela vårdkedjan höjs samt att

verksamheten såväl inom institutionerna som inom den

öppna vården noga bör följas upp och utvärderas

(1992/93:SoU10 s. 11).

Regeringen tillsatte en särskild

organisationskommitté (dir. 1992:96) för att utföra

det förberedelsearbete som krävdes för att inrätta

SiS och för statens övertagande av huvudmannaskapet.

Kommittén angav närmare riktlinjer för den nya

organisationen på en rad områden, sammanfattningsvis

följande: Institutionerna skall ha en så långt som

möjligt självständig roll inom myndigheten.

Uppföljning av insatser och effekter av tvångsvård

bör utföras både centralt och lokalt på

institutionerna. Utvärdering bör däremot vara en

central myndighetsuppgift. Uppföljnings- och

utvärderingsarbetet skall avse både ekonomiska

frågor och behandlingsresultat etc. För att

verksamheten skall kunna utvärderas måste tydligt

angivna mål ligga till grund för den, både på

övergripande nationell nivå och på institutionsnivå.

De övergripande målen för verksamheten skall läggas

fast centralt. Varje institution skall också

formulera mål för sina vårdinsatser. Målen skall

vara både kvantitativa och kvalitativa och så

konkreta att de kan följas upp. Institutionerna

skall sedan vistelsen avslutats följa upp den

enskildes situation på olika sätt. Den centrala

delen av myndigheten skall initiera

sammanställningar, analyser och utvärderingar av

uppnådda behandlingsresultat på mer övergripande

nivå.

Statens institutionsstyrelse inrättades den 1 juli

1993. Staten tog då över ansvaret för tvångsvården

av unga med sociala problem och av missbrukare

(prop. 1992/93:61, bet. 1992/93:SoU10, rskr.

1992/93:106). SiS består av 34 LVU- och 14 LVM-

institutioner samt ett centralt huvudkontor. Drygt 2

200 personer togs in på SiS institutioner under

2002.

Enligt 2 § förordningen (1996:610) med instruktion

för Statens institutionsstyrelse skall SiS särskilt

svara för bl.a. planering, ledning och drift av samt

tillsyn över de särskilda ungdomshemmen och LVM-

hemmen. Myndigheten skall även svara för

resultatuppföljning samt för metodutveckling,

forskning och utvecklingsarbete.

Av 3 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i

vissa fall (LVM) framgår att tvångsvård enligt lagen

skall syfta till att motivera missbrukaren så att

han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt

medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd

för att komma ifrån sitt missbruk.

I det av riksdagen godkända betänkandet

2001/02:SoU15 behandlade utskottet ett

motionsyrkande (fp) om att staten bör ta det

ekonomiska huvudansvaret för LVM-vården av

narkotikamissbrukare (s. 34 f.). Utskottet ansåg att

det övergripande ansvaret för missbrukarvården,

således även tvångsvården, även i fortsättningen

skall åvila socialtjänsten och avstyrkte därmed

motionen (res. fp).

I proposition 2001/02:91 Nationell

narkotikahandlingsplan (s. 36) anförs att det är

viktigt att den vård och behandling som missbrukare

kan få är av god kvalitet. Att använda metoder som

visat sig effektiva bör enligt regeringen vara en

självklarhet i missbrukarvården. Det är därför

angeläget att fortsätta utvecklingen av ett

systematiskt dokumentations- och

metodutvecklingsarbete inom vården. Regeringen

hänvisade till att det inom Socialstyrelsen,

kriminalvården och SiS pågick ett arbete med att

utveckla och pröva system för att beskriva klienten

och dennes problem på ett sådant sätt att en

uppföljning kan ske.

I budgetpropositionen för 2003 (utg.omr. 9, s. 124

f.) anges att under 2001 var i genomsnitt 524

ungdomar inskrivna för vård enligt LVU (518 under

2000) och 315 personer intagna för vård enligt LVM

(311 under 2000). Regeringen anför att LVM-vården

syftar till att motivera till fortsatt vård i

frivilliga former. Ett mått på hur väl LVM-vården

lyckas med sitt uppdrag är därför antalet klienter

som skrivs ut till vård i frivilliga former enligt

27 § LVM. Totalt skrevs 623 klienter ut till sådan

vård under 2001, att jämföra med 600 år 2000. För

att ytterligare kunna höja kvaliteten på den vård

som SiS erbjuder och därmed förbättra resultatet av

denna vård krävs enligt propositionen bl.a. att

vårdkedjan både inom och utanför SiS effektiviseras.

Att förbättra vården för flickor och unga kvinnor

framstår som särskilt angeläget. Under 2003 bör

därför en satsning göras för att utveckla och

anpassa vården för flickor och unga kvinnor med

missbruksproblem.

I regleringsbrevet för budgetåret 2003 avseende

Statens institutionsstyrelse anges att SiS bl.a.

skall redovisa vilka åtgärder som vidtagits för att

flickor och unga kvinnor med missbruksproblem i ökad

utsträckning fått för dem särskilt anpassade

insatser grundade på vetenskap och beprövad

erfarenhet. SiS skall vidare redovisa hur

myndigheten bidragit till att de insatser som

erbjuds i högre utsträckning grundar sig på kunskap

och beprövad erfarenhet. Såväl när det gäller

ungdomsvård som missbrukarvård skall SiS

återrapportera sina insatser för att mäta, bedöma

och säkra kvaliteten i verksamheten. Angående

ungdomsvården skall SiS redovisa sina insatser för

att skapa en god differentiering av vården och för

att tillgodose pojkars och flickors särskilda behov

av vård. Angående missbrukarvården skall myndigheten

återrapportera antalet klienter som vid utskrivning

fullföljt särskilt upprättat program under

vårdtiden.

I SiS verksamhetsplan för 2003 anges som mål och

prioriteringar år 2003 bl.a. att medverka till

implementering av evidensbaserade metoder i praktisk

verksamhet genom utvecklingsarbete och särskild

försöksverksamhet, att påbörja utvecklingen av en

kunskapsbas för presentation av vetenskapliga rön

för vägledning och styrning av SiS institutionsvård

samt att inrätta ett behandlingsråd med uppgift att

stödja en kunskapsbaserad behandlingsverksamhet. SiS

kommer också att verka för att varje

institutionsledning har tillgång till grundläggande

vetenskaplig kompetens, i syfte att kunna omsätta

forskningsinformation i praktisk tillämpning.

I verksamhetsplanen tas vidare upp mål och

prioriteringar för SiS dokumentationssystem, ADAD

och DOK. Dessa är bl.a. att intervjua alla ungdomar

och klienter vid inskrivning och utskrivning, att

genomföra uppföljningsintervjuer på ett urval av

institutioner samt att analysera och rapportera om

inskrivnings-, utskrivnings- och uppföljningsdata.

Under 2003 kommer uppföljningsstudier av

ungdomsvården att färdigställas. FoU-staben kommer

också att undersöka andra former än ADAD och DOK för

att följa upp resultat av vården, anförs det.

I planen redogörs vidare för SiS arbete med

uppföljning. Det anförs att ett arbete med att

utveckla verksamhets- och kvalitetsmått pågår inom

SiS. I januari 2003 skall gemensamma mått per

institution och verksamhetsgren sammanställas.

Samtidigt pågår diskussionen inom myndigheten om

vilka mått som är relevanta och som verkligen säger

något om kvaliteten på vården. Många begrepp behöver

definieras. Årsredovisningen förses fr.o.m. 2003 med

en bilaga med sammanställningar av vissa variabler

och uppgifter om verksamheten som inte ryms i

årsredovisningen men som SiS ser som viktiga. En

annan nyhet för 2003 är SiS årliga statistik som

skall vara färdigställd i mars och ge en fördjupad

bild av klienterna och verksamheten vid

institutionerna. Långsiktig uppföljning av vården,

vårdens utveckling och effekter görs enligt SiS

företrädesvis genom forskning och redovisas i

forskningsrapporter.

I proposition 2002/03:53 Stärkt skydd för barn i utsatta

situationer m.m. tillkännager regeringen sin avsikt

att tillkalla en utredning med uppgift att genomföra

en samlad analys av den sociala barn- och

ungdomsvården samt presentera förslag till en

nationell handlingsplan (s. 101 f.). Viktiga frågor

att utreda som underlag för en sådan plan är enligt

regeringen barn- och ungdomsvårdens inriktning och

arbetsmetoder, organisation och ansvarsfördelning,

kvalitet, kunskapsuppbyggnad, kompetens samt

rättssäkerhet.

Regeringen framhåller behovet av att utveckla och

förstärka tillsynen av hem för vård eller boende

(HVB) (s. 95 f.). Tillsynens roll och funktion bör

behandlas inom ramen för den ovannämnda utredningen.

Riksrevisionsverket har i en egeninitierad revision

granskat den platsbrist som funnits sedan år 1999

vid de särskilda ungdomshemmen inom SiS.

Granskningen redovisas i rapporten Ingen plats för

ungdomar - konsekvenser av platsbristen vid de

särskilda ungdomshemmen (RRV 2002:13). RRV har

funnit att platsbristen får allvarliga konsekvenser

för både ungdomar och personal, inte bara under

väntetiden i kommunerna utan även under vårdtiden på

ungdomshemmen. RRV:s huvudförslag är att den

uppkomna situationen inom ungdomsvården bör lösas

genom att minska inflödet till SiS. Utöver detta

föreslås också vissa åtgärder som har till syfte att

effektivisera SiS samt föreslås en mindre utökning

av platsantalet vid de särskilda ungdomshemmen.

RRV anför att det i stor utsträckning saknas

kunskap om effekterna av kommunernas och

institutionernas behandlingsarbete. Den vård som

ungdomarna ges i dag saknar ofta grund i vetenskap

och beprövad erfarenhet. RRV föreslår att

Socialstyrelsen och SiS förstärker det pågående

arbetet med att utveckla, följa upp och utvärdera

behandlingsinsatser inom ungdomsvården. Detta kan

enligt RRV ses som ett led i ansträngningarna att

genom mera effektiva vårdinsatser minska behovet av

institutionsvistelser inom SiS.

En särskild utredare har tillkallats för att se över

tillämpningen av LVM (dir. 2002:10). Utredaren skall

analysera hur lagen har kommit att användas under

1990-talet samt bedöma orsakerna till nedgången i

antalet beslut om LVM i dag jämfört med vad som var

fallet vid införandet av lagen. Analysen bör göras

mot bakgrund av utvecklingen av missbrukarvården i

stort samt med en bedömning av vad utvecklingen kan

ha inneburit för den enskilde missbrukaren.

Samspelet mellan SiS och socialtjänsten vad gäller

vårdens och eftervårdens utformning skall också

belysas. I uppdraget ingår vidare att analysera

orsakerna till ökningen av såväl antalet omedelbara

omhändertaganden som antalet omedelbara

omhändertaganden som inte följs upp med ansökan om

vård samt vad denna utveckling kan ha inneburit för

den enskilde missbrukaren. Utredaren skall också

överväga om LVM i sin nuvarande utformning motsvarar

de höga krav på rättssäkerhet som måste ställas på

åtgärder som kan vidtas mot en enskild mot dennes

vilja. Uppdraget skall redovisas senast den 1

december 2003.

Den 1 januari 1999 trädde förändringar i

påföljdssystemet för unga i kraft. Förändringarna

innebär bl.a. att påföljden överlämnande till vård

inom socialtjänsten har gjorts tydligare, att

överlämnandepåföljden kan förenas med ungdomstjänst

samt att en ny påföljd, sluten ungdomsvård, har

införts med syftet att ersätta fängelsestraffen för

ungdomar i åldersgruppen 15-17 år.

Regeringen har tillsatt en särskild utredare som

skall följa upp och vidareutveckla 1999 års

påföljdsreform såvitt avser unga lagöverträdare

(dir. 2002:95). Utredaren skall göra en översyn av

påföljdssystemet och undersöka i vilka former och på

vilket sätt det allmänna skall ingripa när unga

begår brott. De grundläggande principer som

redovisades i samband med 1999 års förändringar

skall enligt direktiven alltjämt vara vägledande.

Det innebär att påföljdssystemet för unga

lagöverträdare skall bygga på principen att barn och

ungdomar som har begått brott i första hand skall

bli föremål för insatser inom socialtjänsten. En

huvuduppgift skall vara att undersöka möjligheterna

att utveckla och förstärka innehållet i påföljderna

samt att skapa nya alternativ. Avsikten är främst

att se till att påföljdssystemet för unga har ett

pedagogiskt och tydligt innehåll. Uppdraget skall

redovisas senast vid utgången av september 2004.

Tillsynsutredningen har i uppdrag att utreda hur den

statliga tillsynen kan göras till ett tydligare och

effektivare förvaltningspolitiskt instrument som

bättre bidrar till kontrollen och genomförandet av

demokratiskt fattade beslut (dir. 2000:62).

Utredningen har avlämnat delbetänkandet Statlig

tillsyn - granskning på medborgarnas uppdrag (SOU

2002:14), vari bl.a. en kartläggning görs av den

statliga tillsynen och de problem som förekommer. I

den andra delen av uppdraget skall utredaren lämna

förslag till hur den statliga tillsynen kan göras

tydligare och effektivare. Regeringen avser att

lämna tilläggsdirektiv för den delen av uppdraget. I

avvaktan härpå skall utredaren medverka till att

sprida och utbyta erfarenheterna från sitt arbete i

form av seminarier och informationsmöten,

huvudsakligen i samarbete med berörda

tillsynsmyndigheter (dir. 2002:84).

I Offentlighets- och sekretesskommitténs uppdrag

ingår bl.a. att utreda förutsättningarna för att öka

möjligheterna att lämna sekretessbelagda uppgifter

mellan och inom myndigheterna i syfte att förbättra

deras samverkan (dir. 1998:32). Kommittén skall

presentera de olika lösningar som kan finnas och

analysera konsekvenserna av dem. Utgångspunkten

skall vara att sekretessbelagda uppgifter inte får

spridas i onödan och att de skall få ett

tillräckligt starkt sekretesskydd hos mottagarna så

att de negativa konsekvenserna av uppgiftslämnandet

minimeras. Uppdraget skall avslutas senast den 31

december 2003.

Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap

(FAS) har fått i uppdrag att, efter dialog med SiS,

utvärdera den forskning om vård av unga och vård av

missbrukare som finansierats av SiS under perioden

1994-2002. Den finansierade forskningen skall

analyseras vad gäller inriktning, vetenskaplig

kvalitet samt praktisk relevans. Den skall i dessa

avseenden jämföras med annan svensk och

internationell forskning under aktuell period.

Utvärderingen skall redovisas senast den 31 mars

2004.

Motionsyrkanden om att ändra LVM i syfte att skydda

ofödda barn avstyrkte utskottet i det av riksdagen

godkända betänkandet 2001/02:SoU23 (s. 33 f.).

Utskottet delade motionärernas omsorg om fostrets

hälsa men vidhöll att det inte finns skäl att ändra

de grundläggande förutsättningarna för när vård

skall beredas med stöd av lagen (ej res.).

I samband med att den förra lagen om vård av

missbrukare i vissa fall (SFS 1981:1243) antogs

behandlade utskottet i betänkande 1981/82:22 ett

motionsyrkande om att klargöra hur lagen bör

tillämpas beträffande gravida kvinnor (s. 15 f.).

Utskottet uttalade att det knappast är ett normalt

beteende hos en gravid kvinna att, trots erhållen

fullständig information om de risker för barnet som

en omfattande alkoholkonsumtion innebär, inte bry

sig om konsekvenserna av ett fortsatt missbruk. Om

inte hennes vägran att medverka kan tillskrivas

annan psykisk störning är det rimligt att anta att

den beror på att missbruket och drogberoendet har

tagit en så allvarlig vändning att hon är i

trängande behov av vård för att komma ifrån detta.

Utskottet framhöll dessutom att det ofta måste anses

föreligga en fara för att kvinnans egen psykiska

hälsa kan skadas om hon genom att inte kunna hejda

sitt missbruk själv blir orsak till att hennes barn

föds med allvarliga och oåterkalleliga skador.

Enligt utskottets mening borde det således vid mera

omfattande missbruk under graviditet vara möjligt

att tillämpa den då aktuella lagen i de troligen

mycket få fall där man inte kan komma till rätta med

situationen genom intensiva frivilliga åtgärder.

SiS-utredningen har haft regeringens uppdrag att

göra en översyn av SiS organisationsstruktur,

finansiella styrning av verksamheten och framtida

platsbehov. Uppdraget har redovisats i

slutbetänkandet Effektivitet och kvalitet i

tvångsvården - fortsatt utveckling av Statens

institutionsstyrelse (SiS) (SOU 1998:140).

Utredningsuppdraget tillkom mot bakgrund av att SiS

sedan starten 1994 hade fått en ökande obalans i

ekonomin.

I betänkandet påpekas bl.a. (s. 142 f.) att den

statliga anslagsramen ursprungligen sattes med

utgångspunkt i att staten skulle svara för en

tredjedel av kostnaderna för missbrukarvården och

hälften för ungdomsvården. Därutöver skulle staten

helt svara för kostnaderna för den centrala

administrationen och för forskning och metod- och

personalutveckling. Det konstaterades att statens

andel av kostnaderna för ungdomsvården hade sjunkit

från 50 % vid starten 1993 till 38 % år 1998.

Utredningen analyserade för- och nackdelar med den

nuvarande blandfinansierade modellen (s. 152 f.).

Att med anslag öka statens finansieringsandel av SiS

kostnader för att t.ex. möjliggöra ökade satsningar

inom ungdoms- och missbrukarvården var enligt

utredningen en fråga för Socialdepartementet inom

gällande utgiftsramar. Utredningen underströk att

den ansåg att de dåvarande avgifterna inte kunde

anses för höga. Eventuella förstärkningar i SiS

ekonomi genom en ökad statlig finansieringsandel bör

användas för att skapa utrymme för att satsa

resurser på mycket tung vård som staten finner det

särskilt angeläget att främja. Om avgifter sätts för

lågt finns det risk för att förebyggande eller

tidiga åtgärder försummas, menade utredningen.

I budgetpropositionen 1999/2000:1 (utg.omr. 9, s.

120) bedömde regeringen att det inte fanns behov av

att vidta andra åtgärder med anledning av

utredningen än ett seminarium.

Av SiS årsredovisning 2002 framgår att den andel av

ungdomsvården som finansieras med anslag sjönk till

34 % år 2002, vilket är den lägsta nivån under den

tid som SiS har verkat. Enligt redovisningen har SiS

redan tidigare uppmärksammat regeringen på detta

förhållande.

I proposition 2002/03:53 Stärkt skydd för barn i

utsatta situationer m.m. betonas att barn och

ungdomar som har psykiska problem har rätt att få

stöd och hjälp från psykiatrin (s. 87 f.). Arbetet

med att utveckla och förbättra samverkan mellan

olika huvudmän måste enligt regeringen fortsätta.

Enligt uppgift från SiS har cirka 40 % av de

ungdomar som vårdas på de särskilda ungdomshemmen

psykiska problem. Många av dessa ungdomar får inte

den hjälp de behöver. Såväl Barnpsykiatrikommittén

(SOU 1998:31) som LVU-utredningen (SOU 2000:77) tog

upp detta som ett allvarligt problem och

konstaterade att en bärande orsak är bristande

samarbete mellan socialtjänsten och barn- och

ungdomspsykiatrin. Enligt propositionen kommer SiS,

Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet

under innevarande år att påbörja ett gemensamt

projekt som bl.a. syftar till att identifiera vilka

hinder mellan kommuner, landsting och SiS som

försvårar samverkan mellan ungdomarna och deras

familjer. Regeringen hänvisar bl.a. till den

nationella handlingsplanen för utveckling av hälso-

och sjukvården (prop. 1999/2000:149) samt till

resurstillskottet till vården och omsorgen om

sammanlagt 9 miljarder kronor för åren 2001-2004.

Ett av de områden som prioriteras är att öka stödet

till barn och ungdomar med psykisk ohälsa.

I SiS verksamhetsplan för 2003 anges att LVM-

klienterna ofta har allvarliga problem med både sin

psykiska och fysiska hälsa. Frågan om hälso- och

sjukvårdsresurser och avgränsningen gentemot den

allmänna sjukvården är därför viktig. På grund av

svårigheterna att få landstingen att ta ansvar för

hälso- och sjukvården har SiS byggt upp egna

sjukvårdsresurser av varierande omfattning vid LVM-

hemmen. En sakkunnig i hälso- och sjukvårdsfrågor

inom LVM-vården är sedan 2002 projektanställd för

att arbeta bl.a. med avgränsningsfrågor gentemot

hälso- och sjukvården och för att utforma riktlinjer

för medicinering vid avgiftning och

underhållsbehandling m.m. Avgiftningen sker oftast

på LVM-hemmen och endast undantagsvis på sjukhus.

SiS har hösten 2001 i en skrivelse till

socialtjänsten i landets kommuner begärt att LVM-

klienterna vid behov skall bedömas, såsom lagen

föreskriver, på sjukhus före intagning på LVM-

institution. En marginell förbättring har skett

såtillvida att något fler LVM-klienter avgiftas på

sjukhus. SiS målsättning för 2003 är att öka antalet

klienter som bedömts av läkare före inskrivningen på

LVM-hemmet. Under första halvåret 2003 kommer för-

och nackdelar med en eventuell regionalisering av

avgiftningsverksamheten att utredas, liksom hur en

regionalisering kan genomföras, var i landet

avgiftning kan ske i framtiden m.m. När det gäller

vården av unga missbrukare anges som ett av målen

och prioriteringarna för 2003 att projektera för

samordning av resursutnyttjandet mellan LVM och LVU

när det gäller avgiftning.

Såvitt avser hälso- och sjukvården inom

ungdomsvården anförs i verksamhetsplanen att en stor

andel av ungdomarna inom SiS har psykiska besvär.

Under år 2002 har ett arbete pågått för att

förbereda konkreta samarbetsprojekt med tydlig

arbetsfördelning mellan socialtjänsten, barn- och

ungdomspsykiatrin och SiS. Projekten skall

genomföras gemensamt av Svenska Kommunförbundet,

Landstingsförbundet, SiS och lokala företrädare för

respektive organisation.

Riksrevisionsverket påpekar i den ovannämnda

rapporten RRV 2002:13 att det vid flera särskilda

ungdomshem finns ungdomar med psykisk sjukdom

och/eller förståndshandikapp. Vissa av dessa behöver

stöd från flera huvudmän samtidigt men har svårt att

få detta. Andra ungdomar får inte adekvat vård vid

de särskilda ungdomshemmen. De borde få vård

antingen inom landstingens hälso- och sjukvård eller

i kommunerna. RRV föreslår att regeringen snarast

vidtar åtgärder så att unga med sammansatta problem

inte faller mellan huvudmännens ansvarsområden, utan

garanteras en adekvat vård. Detta kräver nya

incitament så att formerna för samverkan mellan

berörda aktörer förändras.

Utskottets ställningstagande

Riksdagens revisorer anser att en utredning bör

tillsättas med uppdrag att se över utformningen av

lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och

överväga en begränsning av tvångsvårdens mål och

tidsmässiga omfattning. Utskottet kan konstatera att

en särskild utredare för närvarande ser över hur

lagen har tillämpats under de senaste åren, dvs. i

vilket syfte LVM har använts och hur lagen bör

användas. Avsikten är att stärka rättssäkerheten för

den enskilde och förbättra insatserna så att dessa

är relevanta för den enskilde missbrukarens

vårdbehov. Uppdraget skall redovisas senast den 1

december 2003. Enligt utskottets mening bör

resultatet av detta arbete avvaktas. Revisorernas

förslag 2.2 avstyrks därför. Motion So38 (fp)

yrkande 2 är därmed tillgodosedd. Utskottet

avstyrker även motion So37 (v) delvis, nämligen

såvitt avser ett genusperspektiv i en översyn av

LVM.

I konsekvens med utskottets nyss gjorda bedömning

bör riksdagen inte heller ställa sig bakom en sådan

översyn av missbrukarvårdens organisation och

villkor som begärs i motionerna So38 (fp) yrkandena

1 och 3 samt So442 (fp) yrkandena 11 och 13.

Motionerna avstyrks.

När det gäller revisorernas förslag i övrigt delar

utskottet i princip revisorernas uppfattning.

Utskottet instämmer således i att regeringen i

förordningen (1996:610) med instruktion för Statens

institutionsstyrelse bör förtydliga dels SiS

övergripande ansvar för behandlingen vid

institutionerna, dels styrelsens mandat att styra

institutionernas behandlingsinriktning. Vidare bör

SiS få i uppdrag att fortsätta utveckla sina

insatser för att underlätta för institutionerna att

implementera metoder som har vetenskapligt stöd.

Däremot delar utskottet inte revisorernas

uppfattning om formerna för granskning.

I motion So37 (v) begärs ett tillkännagivande om

ett genusperspektiv även vid styrning av behandling

och vid implementering av forskningsresultat.

Utskottet anser att det är mycket viktiga frågor som

tas upp i motionen, såvitt nu är i fråga. Utskottet

kan också konstatera att regeringen, såväl i

budgetpropositionen som i SiS regleringsbrev för

budgetåret 2003, har betonat vikten av att utveckla

och anpassa vården för flickor och unga kvinnor med

missbruksproblem. Av SiS verksamhetsplan framgår att

vården av flickor kommer att prioriteras under året,

såväl när det gäller att öka antalet platser som att

utveckla behandlingsmetoderna. Ett annat mål för

myndigheten är att beakta genderperspektivet i allt

behandlings- och utvecklingsarbete. Enligt

utskottets mening måste det synsätt som motionen ger

uttryck för beaktas allt framgent.

Såvitt avser resultatuppföljning delar utskottet

revisorernas bedömning att SiS bör få i uppdrag att

konkretisera målen för verksamheten vid

institutionerna och att tydliggöra kriterier för när

målen skall anses vara uppfyllda. Det är också

angeläget att SiS prioriterar uppföljning som leder

till bättre kunskap om vårdens resultat samt

utvecklar uppföljningen så att samband mellan

resultat och behandlingsinsatser lättare kan

identifieras. Vidare bör regeringen definiera

rimliga mått på vårdresultat inom ungdoms-

respektive missbrukarvården samt begära att SiS

redovisar resultatet till regeringen. Utskottet

instämmer också i revisorernas uppfattning att

regeringen bör vidta de åtgärder som krävs för att

socialnämnd, vårdgivare som regleras av

socialtjänstlagen och eventuellt andra relevanta

myndigheter skall vara skyldiga att lämna vissa

personuppgifter till SiS i syfte att följa upp

vårdens resultat. I den mån det behövs för att

uppgifterna skall vara sekretessbelagda hos SiS bör

regeringen överväga möjligheten att komplettera

sekretessförordningen. Utskottet är dock medvetet om

det uppdrag som Offentlighets- och

sekretesskommittén har.

Beträffande tillsynen av SiS verksamhet anser

utskottet i likhet med revisorerna att regeringen

bör utreda hur tillsynen kan göras organisatoriskt

och ekonomiskt oberoende av SiS. SiS bör vidare få i

uppdrag att förtydliga riktlinjer och normer som

skall gälla för institutionsbehandling i syfte att

möjliggöra tillsyn av behandlingskvalitet. I detta

sammanhang vill utskottet erinra om

Tillsynsutredningens uppdrag på området.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen, med bifall

till Riksdagens revisorers förslag 2.3 och 2.5-2.10

samt med delvis bifall till förslag 2.4 och motion

So37 (v) (delvis), tillkännage för regeringen som

sin mening.

Frågan om det statliga finansieringsansvaret för SiS

ungdomsvård tas upp i motion So36 (c). Utskottet kan

konstatera att modellen med blandfinansiering av SiS

verksamhet har analyserats av SiS-utredningen och

inte föranlett någon vidare åtgärd från regeringens

sida. Vidare har SiS nyligen uppmärksammat

regeringen på att den andel av ungdomsvården som

finansieras med statliga anslag har sjunkit till den

lägsta nivån sedan SiS verksamhet startade.

Motionen rör även ansvarsfördelningen mellan SiS

och sjukvårdshuvudmännen när det gäller

sjukvårdsinsatser inom SiS institutioner. Problemet

med psykiska problem hos ungdomar som vårdas på de

särskilda ungdomshemmen har uppmärksammats i flera

sammanhang, senast av Riksrevisionsverket. I den

nyligen avlämnade propositionen om stärkt skydd för

barn i utsatta situationer m.m. (prop. 2002/03:53)

betonar regeringen ungdomarnas rätt till stöd och

hjälp från psykiatrin. Utskottet ser positivt på det

projekt i syfte att förbättra samverkan mellan

aktörerna som under året skall genomföras i

samarbete mellan SiS, Landstingsförbundet och

Svenska Kommunförbundet. Inom SiS pågår vidare ett

arbete för att LVM-klienter i större utsträckning

skall avgiftas på sjukhus.

Mot denna bakgrund bör riksdagen enligt utskottets

mening inte ta något initiativ med anledning av

motion So36.

Reservationer

Utskottets förslag till riksdagsbeslut och

ställningstaganden har föranlett följande

reservationer. I rubriken anges inom parentes vilken

punkt i utskottets förslag till riksdagsbeslut som

behandlas i avsnittet.

1. En översyn av missbrukarvårdens organisation

m.m. (punkt 2)

av Gabriel Romanus (fp) och Marita Aronson (fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 2 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som anförs i reservation 1. Riksdagen bifaller

därmed motionerna 2002/03:So38 yrkandena 1 och 3

samt 2002/03:So442 yrkandena 11 och 13.

Ställningstagande

Vi anser att det bör göras en genomgripande översyn

av missbrukarvårdens organisation och villkor.

Riksdagens revisorers granskning av Statens

institutionsstyrelse och det kommande betänkandet

från den utredning som granskar tillämpningen av

lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

(LVM) bör utgöra en del av underlaget för översynen.

Översynen bör bl.a. leda fram till en ändrad

kostnadsfördelning när det gäller tvångsvården.

Nuvarande fördelning av kostnadsansvaret innebär att

kommunerna av ekonomiska skäl vidtar otillräckliga

åtgärder eller ingriper först då förutsättningarna

att nå resultat försämrats. Möjligheten att införa

riktade statliga bidrag till kommunerna för sådan

missbrukarvård och kvalificerad social ungdomsvård

som kräver institutionsplaceringar bör utredas. En

modell som kan tjäna som utgångspunkt är att

kommunerna redovisar de åtgärder som vidtagits

enligt socialtjänstlagen i varje enskilt fall. När

samtliga möjligheter enligt denna lag uttömts bör

staten garantera de huvudsakliga kostnaderna för

tvångsvård av personen i fråga.

Enligt vår mening bör det vidare övervägas om LVM

behöver ändras för att man skall kunna omhänderta

missbrukande gravida kvinnor i syfte att bl.a.

förebygga fosterskador. Trots uttalanden i

förarbetena till lagen om att LVM kan tillämpas

vid ett omfattande missbruk vid graviditet

används knappast denna möjlighet. Vi anser att

denna fråga bör behandlas med förtur i den

ovannämnda översynen av missbrukarvården. Vad vi

nu anfört bör riksdagen tillkännage för

regeringen som sin mening.

2. En översyn av missbrukarvårdens organisation

m.m. (punkt 2)

av Ulrik Lindgren (kd) och Annika Qarlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att utskottets förslag under punkt 2 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som anförs i reservation 2. Riksdagen bifaller

därmed motionerna 2002/03:So38 yrkande 3 och

2002/03:So442 yrkande 13 samt avslår motionerna

2002/03:So38 yrkande 1 och 2002/03:So442 yrkande 11.

Ställningstagande

Enligt vår mening bör det övervägas om lagen

(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)

behöver ändras för att man skall kunna omhänderta

missbrukande gravida kvinnor i syfte att bl.a.

förebygga fosterskador. Trots uttalanden i

förarbetena till lagen om att LVM kan tillämpas vid

ett omfattande missbruk vid graviditet används

knappast denna möjlighet. Vad vi nu anfört bör

riksdagen tillkännage för regeringen som sin mening.

3. Finansieringen av SiS verksamhet m.m.

(punkt 4)

av Annika Qarlsson (c).

Förslag till riksdagsbeslut

Jag anser att utskottets förslag under punkt 4 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad som anförs i reservation 3. Riksdagen bifaller

därmed motion 2002/03:So36.

Ställningstagande

Inför Statens institutionsstyrelses (SiS) tillkomst

var en av utgångspunkterna att kostnaderna för

ungdomsvården skulle fördelas lika mellan det

statliga anslaget och avgiftsintäkter från

kommunerna. Enligt siffror från SiS avseende 2003

beräknas det statliga anslaget täcka enbart mellan

31 och 36 % av kostnaderna för ungdomsvården. Vid

bildandet av SiS gällde vidare att ansvaret för

hälso- och sjukvårdsinsatserna vid institutionerna

alltjämt skulle ligga på sjukvårdshuvudmännen. SiS

tvingades dock att själv både organisera och bekosta

exempelvis barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens

och akutinsatser inom missbrukarvården eftersom

landstingen inte hade möjlighet att möta det

omfattande behovet av sådana insatser. SiS uppdrag

har härigenom försvårats avsevärt, samtidigt som de

högre avgifterna reducerar utrymmet för kvalitativa

insatser från kommunernas sida. Enligt min mening

måste regeringen klargöra ansvarsfördelningen när

det gäller SiS finansiering och sjukvårdsinsatserna

inom institutionerna samt återkomma till riksdagen

med en redovisning. Vad jag nu anfört bör riksdagen

tillkännage för regeringen som sin mening.

Förteckning över behandlade förslag

Riksdagens revisorers förslag

I Riksdagens revisorers förslag 2002/03:RR9

hemställs att

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt

2.2 om översyn av utformningen av lag (1988:890)

om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt

2.3 om tydligare styrning av behandling.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt

2.4 om implementering av forskningsresultat i

praktiken.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt

2.5 om uppföljningsbara mål.

5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt

2.6 om uppföljning av resultat.

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt

2.7 om regeringens krav på resultatredovisning.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt

2.8 om sekretess och SiS möjligheter till

uppföljning.

8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt

2.9 om oberoende tillsyn.

9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad Riksdagens revisorer anför i avsnitt

2.10 om förutsättningar för tillsyn och

vårdkvalitet.

Följdmotioner

2002/03:So36 av Annika Qarlsson (c):

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad i motionen anförs om ansvarsfördelning kring SIS

finansiering och sjukvårdsinsatserna inom SIS

verksamhet.

2002/03:So37 av Ingrid Burman m.fl. (v):

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening

vad i motionen anförs om ett genusperspektiv i

översynen av LVM och vid styrning av behandling samt

implementering av forskningsresultat.

2002/03:So38 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad som i motionen anförs om en bredare

översyn av missbrukarvårdens organisation och

villkor.

2. Riksdagen avslår Riksdagens revisorers förslag

såvitt gäller inriktningen av en översyn av LVM.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad som i motionen anförs om

förutsättningarna för vård enligt LVM där sådan är

nödvändig för att förebygga fosterskador till

följd av alkohol eller narkotika.

Motion från allmänna motionstiden

2002/03:So442 av Kerstin Heinemann m.fl. (fp):

11. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad som i motionen anförs om utredning av

statens och kommunernas ekonomiska ansvar för

missbrukarvård och viss ungdomsvård.

13. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin

mening vad i motionen anförs om vård enligt LVM för

att förebygga fosterskador.