Bet. 2004/05:SFU11

Socialförsäkringsutskottets betänkande

2004/05:SFU11

Riksrevisionens granskning av Försäkringskassans köp av tjänster förrehabilitering

Sammanfattning

I detta betänkande behandlas Riksrevisionens styrelses framställning

angående Försäkringskassans köp av tjänster för rehabilitering

(2004/05:RRS14) jämte tre motioner som väckts med anledning av framställningen.

I framställningen begärs att regeringen skall dels klargöra gränsdragningen

mellan Försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar för rehabilitering,

dels vidta åtgärder för att förbättra styrning, ledning och uppföljning

av Försäkringskassans arbete inom rehabiliteringsområdet.

Utskottet, som beaktar bl.a. att Riksrevisionens rapport kommer att

ingå som underlag i en kommande utredning om en översyn av arbetsgivares

rehabiliteringsansvar m.m., avstyrker framställningen.

Utskottet avstyrker även motioner om rehabiliteringsansvar,

rehabiliteringsgaranti och vidgad finansiell samordning.

I betänkandet finns fyra reservationer.

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1. Översyn av lagen om allmän försäkring m.m.

Riksdagen avslår framställning 2004/05:14 punkterna 1 och 2.

Reservation 1 (m, fp, kd, c)

2. Rehabiliteringsansvaret

Riksdagen avslår motionerna 2004/05:Sf17 och 2004/05:Sf18 yrkande

1.

Reservation 2 (m, fp, c)

3. Rehabiliteringsgaranti

Riksdagen avslår motion 2004/05:Sf16.

Reservation 3 (m, fp, c)

4. Finansiell samordning

Riksdagen avslår motion 2004/05:Sf18 yrkande 2.

Reservation 4 (m, fp, c)

Stockholm den 17 mars 2005

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Tomas Eneroth

Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Tomas Eneroth (s),

Sven Brus (kd), Anita Jönsson (s), Per Westerberg (m), Bo Könberg (fp),

Mona Berglund Nilsson (s), Lennart Klockare (s), Anita Sidén (m),

Kerstin Kristiansson Karlstedt (s), Birgitta Carlsson (c), Göte Wahlström

(s), Anna Lilliehöök (m), Yilmaz Kerimo (s), Mona Jönsson (mp), Kurt

Kvarnström (s), Kalle Larsson (v) och Anne-Marie Ekström (fp).

Redogörelse för ärendet

Ärendet och dess beredning

Riksrevisionen har i rapporten Försäkringskassans köp av tjänster för

rehabilitering (RiR 2004:21) redovisat en granskning av kassans köp av

dessa tjänster. Riksrevisionens styrelse har med anledning av rapporten

gjort en framställning till riksdagen (2004/05:RRS14).

Bakgrund

Försäkringskassorna har sedan budgetåret 1990/91 tilldelats medel för

att kunna köpa rehabiliteringstjänster i form av dels utredningar av

förutsättningarna för rehabilitering, dels direkta åtgärder som syftar

till att underlätta återgång i arbete. Under år 2004 uppgick medlen

till 971 miljoner kronor. Under de senaste åren har ca 16 000-17 000

sjukskrivna per år fått del av sådana tjänster.

Ansvarsstrukturen inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen förändrades

år 1992 i och med att arbetsgivarna fick ett förstahandsansvar för

rehabilitering. Detta tillsammans med att ohälsan har ökat och förändrats

under 1990-talet har påverkat försäkringskassornas förutsättningar att

arbeta med rehabilitering och köp av tjänster.

Mot denna bakgrund har Riksrevisionen granskat försäkringskassornas

förutsättningar att effektivt hantera köp av tjänster samt hanteringens

effekter på ansvarsfördelningen mellan försäkringskassa och arbetsgivare.

Utskottets överväganden

Framställning från styrelsen för Riksrevisionen

För år 2004 disponerade försäkringskassorna nära en miljard kronor för

köp av rehabiliteringstjänster. De övergripande slutsatserna i

Riksrevisionens granskning är att det saknas tydliga mål och regler för

försäkringskassornas köp av arbetslivsinriktade tjänster för rehabilitering.

Det innebär i sin tur att ansvarsfördelningen mellan försäkringskassa

och arbetsgivare är otydlig samtidigt som det blir svårt att följa upp

effekterna av insatserna. En annan viktig fråga som uppmärksammas i

granskningen är att det finns skillnader i rättstillämpningen mellan

olika kassor och handläggare. Därmed finns risk för att sjukskrivna

inte behandlas likvärdigt.

Styrelsen föreslår att riksdagen begär att regeringen skall dels initiera

en översyn av lagen om allmän försäkring (AFL) i syfte att klargöra

gränsdragningen mellan Försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar för

rehabilitering, dels vidta åtgärder för att förbättra styrning, ledning

och uppföljning av Försäkringskassans arbete inom rehabiliteringsområdet.

Styrelsen vill särskilt understryka betydelsen av att gränsdragningen

mellan Försäkringskassans och arbetsgivarens ansvar för rehabilitering

klargörs och att AFL ses över i detta syfte.

Riksrevisionens granskningsrapport (RiR 2004:21)

Oklar målsättning

Försäkringskassorna har inte förutsättningar att hantera köp av tjänster

på ett effektivt sätt eftersom det är oklart för vilka syften som de

aktuella medlen skall användas. Utan tydlig målsättning och vägledning

lämnas handläggarna till att enbart utgå från sina egna erfarenheter.

Prioriteringar mellan sjukskrivna och mellan olika tjänster blir därför

beroende av vilken handläggare som har ansvar för ärendet. Enligt

Riksrevisionens mening är hanteringen oförenlig med kravet på likabehandling

inom socialförsäkringen. Riksrevisionen anser också att den otydliga

målsättningen har givit sämre förutsättningar för uppföljning.

Negativa konsekvenser för ansvarsfördelningen

Försäkringskassornas hantering av köp av tjänster har en negativ inverkan

på ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och försäkringskassa på grund

av oklarheter i dels målsättningen, dels lagstiftningen när det gäller

kostnadsansvaret.

Eftersom försäkringskassornas möjlighet att köpa rehabiliteringstjänster

inte berördes i samband med 1992 års rehabiliteringsreform, framgår det

varken av AFL eller av dess förarbeten vilken aktör som skall stå för

olika typer av kostnader. Riksförsäkringsverket har i sin vägledning

Sjukförsäkring och rehabilitering (2004:2) gjort tolkningen att

kostnadsansvaret följer av arbetsgivarens förstahandsansvar. Om detta även

innebär ansvar för kostnader för köp av tjänster framgår dock inte.

Riksrevisionen konstaterar att denna situation innebär att försäkringskassor

och även handläggare hanterar kostnader på olika sätt. Man pekar på att

handläggare har hänvisat till både att arbetsgivarna har kostnadsansvaret

och till att kostnadsansvaret inte är reglerat och att krav därför inte

kan ställas på arbetsgivarna att bekosta åtgärder.

Det har också utvecklats en praxis att förhandla om kostnader med

arbetsgivare och då särskilt med större arbetsgivare. Vissa försäkringskassor

har utfärdat riktlinjer för köp av tjänster med viss vägledning för hur

kostnader skall hanteras, men i praktiken förhåller sig handläggarna

till dessa på olika sätt. Den enskilda försäkringskassans och handläggarens

val av utgångspunkter samt handläggarens förmåga att förhandla är enligt

Riksrevisionens bedömning avgörande för hur kostnadsfördelningen faller

ut.

Försäkringskassornas och de enskilda handläggarnas olikartade agerande

inverkar enligt Riksrevisionen negativt på tydligheten i ansvarsfördelningen,

både när det gäller vad som skall köpas och vilken aktör som skall stå

för kostnaden. Riksrevisionen anser att den ordning som förekommer med

förhandlingar med arbetsgivare om kostnader för köp av tjänster för

rehabilitering inte är rimlig inom ramen för en socialförsäkring som

skall arbeta utifrån likformighet och rättvisa.

Riksförsäkringsverkets uppföljning

Riksförsäkringsverket visade redan i början av 1990-talet på konsekvenser

av systemet med försäkringskassornas köp av tjänster för rehabilitering.

För det första uppmärksammades svårigheten att avgränsa köpets effekter

för den sjukskrivne från effekter av andra insatser. För det andra

visades att försäkringskassorna hanterade köp av tjänster på väsentligt

olika sätt samt att handläggarens egen erfarenhet hade stor betydelse

för bedömningen i samband med beslut om köp av tjänster. Riksrevisionen

konstaterar att dessa påvisade konsekvenser inneburit problem för

uppföljning, likabehandling samt tydlighet i ansvarsfördelningen och att

dessa problem fortfarande kvarstår.

Medlen som lösning på effektivitetsproblem

De särskilda medlen används för köp av tjänster för att lösa

effektivitetsproblem inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Såväl aktiva

åtgärder som medicinska utredningar och grundläggande bedömningar kan

köpas för de särskilda medlen. Försäkringskassorna köper alltfler

utredningar i syfte att få ett tillräckligt beslutsunderlag som inte hälso-

och sjukvården levererar. Medlen används också för köp av åtgärder till

anställda vars arbetsgivare av olika anledningar inte tar sitt

rehabiliteringsansvar. Vidare används medlen för att lösa försäkringskassornas

egna effektivitetsproblem till följd av hög arbetsbelastning.

En sådan användning av medlen kan vara effektiv i det enskilda fallet.

Samtidigt finns en risk för att försäkringskassorna tar över ansvar

som andra aktörer har enligt lag. Riksrevisionen anser att hanteringen

av köp av tjänster för rehabilitering därmed i förlängningen riskerar

att urholka existerande ansvarsstruktur inom området.

Motionerna

Anna Lilliehöök (m) begär i motion Sf17 ett tillkännagivande om

ansvarsfördelningen för rehabiliteringsåtgärder. Motionären anser att

Försäkringskassan bör ges ett tydligt ansvar för att en rehabiliteringsplan

kommer till stånd på ett tidigt stadium. Rehabiliteringsplanen bör

involvera den sjukskrivne, sjukvården, arbetsgivaren och Försäkringskassan.

Kassan behöver dock inte utföra rehabiliteringen själv utan kan upphandla

denna.

I motion Sf16 av Bo Könberg m.fl. (fp) begärs att en rehabiliteringsgaranti

skall införas. Motionärerna framhåller att Folkpartiets kritik stämmer

med Riksrevisionens styrelses förslag till åtgärder, men att Folkpartiet

därutöver vill föreslå införandet av en rehabiliteringsgaranti.

Riksrevisionens granskning pekar på några orsaker till eviga förseningar

och långa väntetider för patienter i behov av rehabilitering. Motionärerna

anser att en första bedömning av behovet i normalfallet skall ske inom

fyra veckor eller senast efter åtta veckors sjukskrivning. Denna bedömning

skall knytas till en rehabiliteringsgaranti som säkerställer att

rehabiliteringsplanen, om den medicinska behandlingen i övrigt medger det,

kan sättas i verket senast inom en månad.

Birgitta Carlsson m.fl. (c) framhåller i motion Sf18 att man i huvudsak

delar Riksrevisionens styrelses kritik och förordar att riksdagen

bifaller förslagen. I motionens yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om

en tydligare gränsdragning mellan Försäkringskassans och arbetsgivarens

ansvar för rehabilitering. Försäkringskassan bör ha det övergripande

ansvaret för att en tidseffektiv rehabilitering kommer alla långtidssjukskrivna

till del. Arbetsgivarna kan tilldelas väldefinierade uppgifter inom

rehabiliteringsarbetet.

I motionens yrkande 2 begär motionärerna att regelverket avseende

finansiell samordning vidgas med avseende på målgrupp, deltagande myndigheter

och samordnade belopp. Motionärerna framhåller att det är hög tid att

vidga regelverket eftersom den nuvarande lagen om finansiell samordning

har så snäva ramar att den inte kommer till någon allmän användning.

Utskottets ställningstagande

Enligt 47 § lagen (1996:1059) om statsbudgeten skall regeringen årligen

redovisa för riksdagen vilka åtgärder regeringen vidtagit med anledning

av Riksrevisionens iakttagelser.

Riksrevisionens rapport redovisades i september 2004, vilket innebar

att det inte fanns förutsättningar för regeringen att kommentera den i

budgetpropositionen. Utskottet noterar dock att regeringen i

budgetpropositionen (prop. 2004/05:1, volym 6, utgiftsområde 10 s. 29) redovisar

sin uppfattning att de särskilda medlen framför allt bör användas för

utredningar. Att finansiera åtgärder, såsom t.ex. arbetsträning och

utbildning, som kan genomföras inom eller i anslutning till arbetsgivarens

verksamhet, är dennes ansvar. Det bör därför övervägas att Försäkringskassans

medel endast skall få användas för köp av åtgärder till personer som

inte antas kunna återgå till sin ordinarie arbetsgivare. Innan en sådan

förändring genomförs behöver dock konsekvenserna för bl.a. försäkrade

och småföretagare klarläggas. Regeringen avser därför att närmare utreda

denna fråga. Vidare anger regeringen i budgetpropositionen (volym 6,

utgiftsområde 10 s. 38) att regeringen avser att ge en särskild utredare

i uppdrag att göra en översyn av arbetsgivarens rehabiliteringsansvar.

Syftet är att pröva möjligheten att förstärka arbetsgivarens ansvar

för att göra en rehabiliteringsutredning och vidta nödvändiga

rehabiliteringsåtgärder för den enskilde så snart det är medicinskt lämpligt.

Avsikten är att i denna översyn även utreda i vilka fall som

Försäkringskassan skall kunna köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster.

Utskottet har inhämtat muntlig information från representanter för

regeringen och Försäkringskassan. Av informationen framgår att Riksrevisionens

kritik ses som adekvat och att åtgärder vidtas i syfte att avhjälpa

nuvarande brister. Bland annat står Försäkringskassan i begrepp att

utfärda riksomfattande riktlinjer för hur medlen för köp av

rehabiliteringstjänster skall användas. Regeringen kommer även att inom kort

utfärda direktiv för ovan nämnda utredning om en översyn av arbetsgivarens

rehabiliteringsansvar. Försäkringskassan har framhållit att de s.k.

avstämningsmötena kommer att ge ett bättre underlag för besluten att

köpa utredningar och rehabiliteringstjänster.

Utskottet vill till att börja med peka på att den nya statliga myndigheten

för socialförsäkringens administration - Försäkringskassan - ger nya

och bättre förutsättningar jämfört med tidigare för administrationen

att fullgöra de uppdrag som ges av riksdag och regering. Förutsättningarna

för en tydligare och bättre styrning och ledning av verksamheten har

ökat och de samlade resurserna kan utnyttjas på ett effektivare sätt.

Bland annat ges större möjligheter att motverka skillnader i rättstillämpningen.

Utskottet noterar att Försäkringskassan håller på att utfärda riktlinjer

för hur medlen för köp av utredningar och arbetslivsinriktade

rehabiliteringstjänster skall användas. Vidare avser regeringen att inom kort

utfärda direktiv för utredningen om en översyn av arbetsgivarens

rehabiliteringsansvar, varvid avsikten är att även utreda i vilka fall som

Försäkringskassan skall kunna köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster.

Utskottet har inhämtat att Riksrevisionens rapport Försäkringskassans

köp av tjänster för rehabilitering kommer att ingå som en del i underlaget

i utredningen.

Med beaktande av det anförda är något tillkännagivande till regeringen

med anledning av Riksrevisionens styrelses framställning inte nödvändigt.

Framställningen avstyrks följaktligen.

Med hänvisning till att frågan om arbetsgivarens rehabiliteringsansvar

skall utredas avstyrks motionerna Sf17 och Sf18 yrkande 1.

Motionsyrkanden om införande av en rehabiliteringsgaranti och vidgade

möjligheter till finansiell samordning har utskottet tidigare avstyrkt,

t.ex. i höstas i betänkande 2004/05:SfU1 med hänvisning till ökade

insatser inom rehabiliteringsområdet, bl.a. beträffande samverkan mellan

olika myndigheter. Utskottet vidhåller sina ställningstaganden och

avstyrker därmed motionerna Sf16 och Sf18 yrkande 2.

Reservationer

Utskottets förslag till riksdagsbeslut och ställningstaganden har

föranlett följande reservationer. I rubriken anges vilken punkt i utskottets

förslag till riksdagsbeslut som behandlas i avsnittet.

1. Översyn av lagen om allmän försäkring m.m., punkt 1 (m, fp, kd,

c)

av Sven Brus (kd), Per Westerberg (m), Bo Könberg (fp), Anita Sidén

(m), Birgitta Carlsson (c), Anna Lilliehöök (m) och Anne-Marie Ekström

(fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 1 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som

anförs i reservationen. Därmed bifaller riksdagen framställning 2004/05:14

punkterna 1 och 2.

Ställningstagande

Riksrevisionens granskning har visat att det saknas tydliga mål och

regler för Försäkringskassans köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster

och att ansvarsfördelningen mellan Försäkringskassan och arbetsgivarna

är otydlig. Detta medför flera negativa konsekvenser. De sjukskrivna

behandlas inte rättssäkert. Medlen används till ändamål som de inte är

avsedda för. Det blir svårt att följa upp effekterna av insatserna. Vi

ställer oss bakom Riksrevisionens styrelses yrkanden att riksdagen skall

begära att regeringen dels initierar en översyn av lagen om allmän

försäkring i syfte att klargöra gränsdragningen mellan Försäkringskassans

och arbetsgivarens ansvar för rehabilitering, dels vidtar åtgärder för

att förbättra styrning, ledning och uppföljning av Försäkringskassans

arbete inom rehabiliteringsområdet.

2. Rehabiliteringsansvaret, punkt 2 (m, fp, c)

av Per Westerberg (m), Bo Könberg (fp), Anita Sidén (m), Birgitta

Carlsson (c), Anna Lilliehöök (m) och Anne-Marie Ekström (fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 2 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som

anförs i reservationen. Därmed bifaller riksdagen motionerna 2004/05:Sf17

och 2004/05:Sf18 yrkande 1.

Ställningstagande

Många långtidssjukskrivna upplever att de inte får hjälp med sina besvär

utan de får stå i långa sjukvårdsköer. Endast en tiondel av de

långtidssjukskrivna upplever att de fått rehabilitering genom Försäkringskassan.

Försäkringskassans rehabiliteringsinsatser sätts in mycket sent trots

att specialister förefaller ense om att rehabiliteringsinsatser måste

sättas in tidigt för att vara effektiva. Arbetsgivare har inte getts

några redskap att klara av det rehabiliteringsansvar som lagts på dem.

Försäkringskassans samverkan med sjukvården förefaller ha gått i stå

efter regeringens utformning av lagstiftningen om finansiell samordning.

Nuvarande rehabilitering fungerar inte tillfredsställande, vilket även

har bekräftats av utredningar. Försäkringskassan bör ges ett tydligt

ansvar för att en rehabiliteringsutredning kommer till stånd på ett

tidigt stadium. Rehabiliteringsplanen bör involvera både den sjukskrivne,

sjukvården, arbetsgivaren och Försäkringskassan. Att Försäkringskassan

får ett tydligt ansvar betyder inte att Försäkringskassan behöver utföra

den själv, utan den skall kunna upphandlas.

3. Rehabiliteringsgaranti, punkt 3 (m, fp, c)

av Per Westerberg (m), Bo Könberg (fp), Anita Sidén (m), Birgitta

Carlsson (c), Anna Lilliehöök (m) och Anne-Marie Ekström (fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 3 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som

anförs i reservationen. Därmed bifaller riksdagen motion 2004/05:Sf16.

Ställningstagande

Vi anser att rehabiliteringen behöver förstärkas och bli effektivare.

Riksrevisionens granskning pekar på några orsaker till eviga förseningar

och långa väntetider för patienter i behov av rehabilitering. Vi anser

att en första bedömning av rehabiliteringsbehovet skall ske inom en

kort tidsperiod, i normalfallet helst inom ca fyra veckor. Denna bedömning

skall knytas till en rehabiliteringsgaranti som säkerställer att

rehabiliteringsplanen, om den medicinska behandlingen i övrigt medger det,

kan sättas i verket senast inom en månad. Även arbetsgivare eller

arbetsförmedlingen skall medverka i rehabiliteringen.

4. Finansiell samordning, punkt 4 (m, fp, c)

av Per Westerberg (m), Bo Könberg (fp), Anita Sidén (m), Birgitta

Carlsson (c), Anna Lilliehöök (m) och Anne-Marie Ekström (fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 4 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som

anförs i reservationen. Därmed bifaller riksdagen motion 2004/05:Sf18

yrkande 2.

Ställningstagande

För att åstadkomma ett effektivt rehabiliteringsarbete är det ofta av

stor vikt att framför allt Försäkringskassans och sjukvårdens, men i

många fall även arbetsförmedlingens och socialtjänstens, insatser kan

samordnas på ett effektivt sätt. Den nuvarande lagen om finansiell

samordning är uppbyggd med så snäva ramar att den inte kommer till någon

allmän användning. Vi anser att möjligheterna till finansiell samordning

skall vidgas. Samordningen bör således ges betydligt mer tillåtande

former.

Bilaga

Förteckning över behandlade förslag

Framställning 2004/05:RRS14

Framställning 2004/05:RRS14 Riksrevisionens styrelses framställning

angående försäkringskassans köp av tjänster för rehabilitering:

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsen

anförts om behovet av att klarlägga gränsdragningen mellan försäkringskassans

och arbetsgivarens ansvar för rehabilitering.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad styrelsen

anfört om åtgärder för att förbättra styrningen, ledningen och uppföljningen

av försäkringskassans arbete inom rehabiliteringsområdet.

Följdmotioner

2004/05:Sf16 av Bo Könberg m.fl. (fp):

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen

anförs om införande av en rehabiliteringsgaranti.

2004/05:Sf17 av Anna Lilliehöök (m):

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen

anförs om ansvarsfördelning för rehabiliteringsåtgärder.

2004/05:Sf18 av Birgitta Carlsson m.fl. (c):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om gränsdragningen mellan Försäkringskassans och

arbetsgivarens ansvar för rehabilitering.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om behovet av att regelverket för finansiell samordning

vidgas med avseende på målgrupp, deltagande myndigheter och samordnade

belopp.