Bet. 2004/05:SOU18

Socialutskottets betänkande

2004/05:SOU18

Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 2004/05:145 Driftsformer

för offentligt finansierade sjukhus, 9 motionsyrkanden som väckts med

anledning av propositionen samt 17 motionsyrkanden från allmänna

motionstiderna 2003 och 2004. Såvitt inget annat anges härrör motionerna

från riksmötet 2004/05. I propositionen föreslås vissa ändringar i hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763).

Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag att landstingen inte

skall få överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges

vid ett regionsjukhus eller en regionklinik till någon annan. Överlämnande

av driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus skall enbart få

ske om avtalet innehåller villkor dels om att verksamheten skall drivas

utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent, dels om

att vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering.

Utskottet tillstyrker även förslaget att varje landsting skall driva minst

ett sjukhus i egen regi.

Samtliga motioner avstyrks.

Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2006.

I betänkandet finns 4 reservationer.

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1. Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus m.m.

Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763). Därmed bifaller riksdagen proposition

2004/05:145 och avslår motionerna 2003/04:So354 yrkande 1, 2004/05:So33

yrkandena 1-4 och 6, 2004/05:So34, 2004/05:So213 yrkandena 1 och 2,

2004/05:So230 yrkandena 1 och 2, 2004/05:So263 yrkandena 1 och 2,

2004/05:So342, 2004/05:So385, 2004/05:So394 yrkande 13, 2004/05:So500,

2004/05:So560, 2004/05:So605 yrkandena 3 och 4 samt 2004/05:N409 yrkande

31.

Reservation 1 (m, fp, kd, c)

2. Vård utanför sjukhusen

Riksdagen avslår motion 2004/05:So33 yrkande 5.

Reservation 2 (m, fp, kd, c)

3. Den ideella sektorn inom hälso- och sjukvården

Riksdagen avslår motion 2004/05:So33 yrkande 7.

Reservation 3 (m, fp, kd, c)

4. Offentlig upphandling

Riksdagen avslår motionerna 2003/04:N414 yrkande 11, 2004/05:So33

yrkande 8 och 2004/05:So263 yrkande 3.

Reservation 4 (m, fp, kd, c)

Stockholm den 2 juni 2005

På socialutskottets vägnar

Ingrid Burman

Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Ingrid Burman (v),

Chatrine Pålsson (kd), Kristina Zakrisson (s), Cristina Husmark Pehrsson

(m), Kerstin Heinemann (fp), Conny Öhman (s), Lars U Granberg (s),

Catherine Persson (s), Anne Marie Brodén (m), Marina Pettersson (s),

Kenneth Johansson (c), Christer Engelhardt (s), Magdalena Andersson (m),

Elina Linna (v), Jan Lindholm (mp) och Marita Aronson (fp).

Redogörelse för ärendet

Ärendet och dess beredning

Till grund för förslagen i propositionen ligger dels slutbetänkandet

Vårda vården - samverkan, mångfald och rättvisa (SOU 2003:23) från

utredningen Vårdens ägarformer - vinst och demokrati, dels en särskild

promemoria utarbetad inom Socialdepartementet.

Den 26 april 2005, då propositionen hänvisades till socialutskottet,

hölls en remissdebatt.

Utskottet höll den 28 april 2005 en sluten utfrågning med företrädare

för Sveriges Kommuner och Landsting, Vårdförbundet, Konkurrensverket

och Socialdepartementet. Vidare deltog docent Lars-Åke Levin, Centrum

för utvärdering av medicinsk teknologi vid Linköpings universitet.

Den 17 maj 2005 höll utskottet en sluten utfrågning med företrädare för

Socialstyrelsen, Nämnden för offentlig upphandling, Vårdföretagarna och

Socialdepartementet (rättschefen).

Bakgrund

Hälso- och sjukvården är en av de samhällssektorer som engagerar det

svenska folket allra mest. Sektorns funktionssätt är ständigt i fokus

och utvecklingstendenserna inom sektorn följs med stor uppmärksamhet.

Den svenska hälso- och sjukvårdspolitiken har i sina huvuddrag vuxit

fram i ett brett politiskt samförstånd och med starkt stöd i befolkningen.

De grundläggande principerna för den allmänna hälso- och sjukvården är

att vården skall ges på lika villkor och efter behov, styras demokratiskt

och vara solidariskt finansierad.

Under 1990-talet ökade inslaget av privata aktörer inom hälso- och

sjukvården. Framför allt har privata företag och koncerner i ökad

utsträckning slutit avtal med landstingen om att utföra hälso- och

sjukvårdstjänster. Personal- eller brukarkooperativ och ideella organisationer

är också aktörer inom den offentligt finansierade vården. Omfattningen

av offentligt finansierad vård utförd av organisationer utan

vinstutdelningssyfte har däremot varit i stort sett oförändrad. Det ökade

antalet privata vårdgivare återfinns framför allt inom primärvården.

Regeringen framhåller att många av de nya privata och alternativa

vårdgivare som verkar inom den offentligt drivna hälso- och sjukvården

har bidragit med erfarenheter som är viktiga för hälso- och sjukvårdens

utveckling. Erfarenheterna har visat att sjukvårdspersonalen i många

fall bl.a. fått andra möjligheter att komma med egna initiativ och

påverka verksamheten.

Överlämnandet av driften av S:t Görans sjukhus i Stockholm och sjukhuset

i Simrishamn till privata, vinstutdelande företag skapade en omfattande

debatt om hur hälso- och sjukvården i Sverige skall organiseras och

finansieras i framtiden. Under åren 2001-2002 gällde lagen (2000:1440)

om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus

till annan (prop. 2000/01:36, bet. 2000/01:SoU6 och SoU11). Genom lagen

inskränktes landstingens rätt enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763; HSL) att sluta avtal med annan om att utföra de uppgifter som

landstingen enligt den lagen ansvarar för. Uppgiften att ansvara för

driften av akutsjukhus fick inte efter upphandling enligt lagen (1992:1528)

om offentlig upphandling (LOU) eller på annat sätt överlämnas till den

som avsåg att driva verksamheten med syfte att ge vinst åt ägare eller

motsvarande intressent. Syftet med lagen var att värna om en allmän

sjukvård som ges på lika villkor till hela befolkningen och förhindra

en marknadsstyrd hälso- och sjukvård.

Sjukvårdens organisation

Enligt 5 § HSL skall sjukhus finnas för verksamhet som kräver intagning

i vårdinrättning. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten

vård. När det gäller begreppet sjukhus påpekar regeringen att detta

finns i ett stort antal författningar. Begreppet är visserligen inte

närmare definierat i någon författning men får anses etablerat och har

inte medfört några tillämpningsproblem i praktiken. Enligt förarbetena

till HSL (prop. 1981/82:97) avsågs inte någon saklig ändring av den

betydelse begreppet sjukhus hade i tidigare, mer detaljerad, reglering.

Sjukhus skall erbjuda vård för "sjukdom, skada, kroppsfel eller barnsbörd".

"Sluten vård" innebär att patientens tillstånd kräver inläggning.

Sjukhuset kan också meddela "öppen vård" samt olika blandformer av vård,

exempelvis dagkirurgi med patienthotell.

I statistiska och andra sammanhang delas sjukhusen ofta upp i länsdelssjukhus,

länssjukhus och region- eller universitetssjukhus. Vid samtliga dessa

typer av sjukhus finns platser för korttidsvård. Sjukhusbenämningarna

tar inte enbart sikte på den vård som bedrivs utan lika mycket på

indelning av sjukhusens upptagningsområde.

Länssjukhus är ett sjukhus som svarar för sjukvårdsområdets behov av

länssjukvård. Länsdelssjukhus är ett sjukhus som svarar för en begränsad

del av sjukvårdsområdets behov av länssjukvård. Länssjukvård är sådan

vård som är avsedd för landstingets invånare men som är av sådan karaktär

att den är koncentrerad till ett eller några få ställen i länet. Med

sjukvårdsområde avses ett geografiskt område inom vilket en sjukvårdshuvudman

(dvs. ett landsting) som anges i 3 § HSL bedriver sjukvård.

Med regionsjukhus avses ett sjukhus med resurser för läns-, region- och

i vissa fall rikssjukvård. Med regionklinik förstås vårdenhet vid annat

sjukhus än regionsjukhus, som har hela sjukvårdsregionen som sitt

upptagningsområde och som bedriver forskning och utvecklingsarbete. Landet

är indelat i sex sjukvårdsregioner. Regionsjukvård är sådan sjukvård

som samordnas med en sjukvårdsregion som upptagningsområde. Med

rikssjukvård avses sjukvård som samordnas med riket som upptagningsområde.

Sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador behandlas vid

regionsjukhusen, liksom sjukdomar och skador som kräver mer omfattande eller

avancerad behandling, ofta efter remiss från länssjukvården. Länssjukvården

utgör dock den dominerande delen av regionsjukhusets sjukvårdsverksamhet.

Begreppet regionsjukhus kan betraktas som synonymt med begreppet

universitetssjukhus, dvs. de sjukhus som genom avtal med staten bedriver

grundutbildning av läkare och medicinsk klinisk forskning. I Socialstyrelsens

hälso- och sjukvårdsstatistiska årsbok 2002 definieras nio sjukhus som

region/universitetssjukhus. Huddinge sjukhus och Karolinska sjukhuset,

som är att kategorisera som universitetssjukhus, slogs emellertid år

2004 samman till en enhet, Karolinska universitetssjukhuset.

Enligt Socialstyrelsen finns 75 sjukhus i Sverige. Av dessa är tre sådana

som är offentligt finansierade men som drivs av privata entreprenörer.

Sjukhusen är S:t Görans sjukhus AB i Stockholm, Simrishamns sjukhus -

Närsjukvården Österlen AB samt Lundby Sjukhus AB i Göteborg. Nämnda

sjukhus är sådana som landstinget tidigare har drivit helt i egen regi.

Sjukhusen utför dock fortfarande i samma utsträckning hälso- och

sjukvård för landstingets räkning och utgör en del av landstingets

sjukhusorganisation. Sjukhusen är vidare till allra största delen finansierade

av det landsting där de är belägna.

Vidare finns det ett antal sjukhus i Sverige, som Sophiahemmet, Ersta,

Spenshult och Röda Korsets sjukhus, som får betraktas som privata. För

dessa sjukhus har den privata vårdgivaren själv byggt upp verksamheten

och ordnat grundläggande finansiering. Sjukhusen utför dock i stor

utsträckning vård för landstingens räkning.

Entreprenad i hälso- och sjukvården

Landstingen och kommunerna kan med stöd av bestämmelserna i 3 och 18 §§

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) uppdra åt någon annan att mot

ersättning ombesörja driften av viss verksamhet. Uppgift som avser

myndighetsutövning får dock inte överlämnas med stöd av 3 § HSL.

Även om landstinget låter privata entreprenörer utföra vården, svarar

landstinget dock alltjämt i egenskap av finansiär och huvudman för den

utlagda verksamhetens innehåll och har kvar sitt vårdansvar enligt HSL.

Landstinget har kvar det yttersta ansvaret för verksamheten och skall

se till att den anlitade entreprenören uppfyller de bestämmelser som

gäller för verksamheten.

Med entreprenad avses i nu aktuellt sammanhang att landsting efter

upphandling för viss tid lämnar över uppgiften att bedriva hälso- och

sjukvård till ett privaträttsligt subjekt som inte ägs av landstinget.

Vidare skall den överlämnade vården även fortsättningsvis vara finansierad

av landstinget. Vid entreprenader som är omfattande övertar entreprenören

en del av landstingets verksamhet, som t.ex. ett sjukhus, en vårdcentral

eller en klinik. Landsting kan upphandla sjukvårdstjänster även om

entreprenören bedriver verksamheten i sina egna lokaler med sin egen

personal.

En förvaltningsdriven verksamhet som övergår till att drivas av ett

landstingsägt bolag är dock inte att betrakta som en entreprenad.

Hälso- och sjukvård kan också bedrivas helt i privat regi utan inslag

av offentlig finansiering. I dessa fall ansvarar inte landstinget eller

kommunen för verksamheten. Socialstyrelsen utövar dock tillsyn även

över den helt privatfinansierade hälso- och sjukvården.

Lagen om offentlig upphandling

När landsting överlämnar uppgiften att driva hälso- och sjukvård till

en privat entreprenör eller ett kommunalt bolag skall överlämnandet i

regel föregås av en offentlig upphandling.

Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) bygger huvudsakligen

på olika EG-direktiv. Upphandling av sjukvårdstjänster faller i allt

väsenligt utanför EG-direktivens tillämpningsområden. För sådan upphandling

finns emellertid nationella bestämmelser i 6 kap. LOU. Därutöver gäller

bl.a. huvudregeln om affärsmässighet i 1 kap. 4 § LOU. Enligt denna

regel skall upphandling göras med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter

som finns och även i övrigt genomföras affärsmässigt. Vidare skall

anbudsgivare, anbudssökande och anbud behandlas utan ovidkommande hänsyn.

Dessa regler är ett uttryck för att en upphandling skall genomföras

objektivt och anses innebära att andra än rent företagsekonomiska

bedömningar i princip inte får göras.

Vidare gäller gemenskapsrättens grundläggande principer för all upphandling.

I detta sammanhang bör särskilt proportionalitetsprincipen nämnas. Den

innebär rent allmänt att skyldigheter inte får åläggas utöver vad som

är absolut nödvändigt för att uppnå syftet med en reglering. Verkan av

sådana förpliktelser får med andra ord inte stå i missförhållande till

nyttan av regleringen. I en upphandlingssituation innebär principen t.

ex. att den upphandlande enheten inte får ställa större krav på

anbudsgivarna än som behövs och är ändamålsenligt för den aktuella

upphandlingen.

I betänkandet Vårda vården (SOU 2003:23) framhålls att formerna för

upphandling och förutsättningarna för jämbördig konkurrens påverkas

starkt av hur relationerna mellan beställare och utförare är och hur de

utvecklas under avtalstiden. Om en enskild vårdgivare får ta över ägande

eller dispositionsrätt till lokaler, ansvar för investeringar och

utveckling eller får utveckla egna vårdverksamheter för att betjäna andra

patientgrupper blir det svårt, närmast omöjligt, att vid nästa upphandling

skapa jämbördiga villkor mellan den etablerade entreprenören och andra.

Upphandlingsförfarandet kan komma att uppfattas som mer fiktivt. Enligt

utredningen om vårdens ägarformer är det viktigt att beställarna utformar

sina underlag för anbud och avtal så att återtagande eller en ny

upphandling blir möjlig inför nästa avtalsperiod.

Propositionens huvudsakliga innehåll

Propositionen innehåller förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763). Uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett

regionsjukhus eller en regionklinik skall enligt förslaget inte få

överlämnas till någon annan. Regeringen anser att varje landsting skall

driva minst ett sjukhus i det egna landstinget i egen regi. Överlämnar

landstinget driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus till någon

annan, skall avtalet innehålla villkor om att verksamheten skall drivas

utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent och att

vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och

vårdavgifter.

Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2006. Lagändringarna

skall dock inte gälla sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet där avtal om

drift har träffats före ikraftträdandet.

Utskottets överväganden

Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör anta regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) samt avslå motioner vari bl.a. yrkas avslag

på propositionen.

Jämför reservation 1 (m, fp, kd, c).

Propositionen

Enligt propositionen är regeringens utgångspunkt att den svenska hälso-

och sjukvården även fortsättningsvis skall vara demokratiskt styrd och

solidariskt finansierad samt ges på lika villkor och efter behov. För

att dessa mål skall kunna upprätthållas samtidigt som alternativa

driftsformer skall kunna verka, framstår det enligt regeringens mening

som nödvändigt att genom lag reglera vilka villkor som skall gälla när

landstingen överlämnar driften av hälso- och sjukvård vid centrala

vårdinrättningar som sjukhus till entreprenörer. En risk finns annars

för att en intressekonflikt uppstår mellan marknadens aktörer och

vårdbehövande, där ekonomiska resurser och ekonomiskt vinstintresse går

före de medicinska behoven. Regeringen anser att vårdsystemets resurser

och insatser skall fördelas efter de medicinska behoven och inte efter

individers eller gruppers betalningsförmåga och privata entreprenörers

vinstintressen. Att den som har det största behovet av hälso- och

sjukvård skall ges företräde till vården framgår av 2 § andra stycket HSL

och gäller all vård, oavsett om den bedrivs vid sjukhus eller inte.

Mot denna bakgrund föreslår regeringen vissa ändringar i 3 och 5 §§ HSL.

Regionsjukvård

I 3 § femte stycket HSL föreslås en bestämmelse med innebörd att ett

landsting inte får överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård

som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik till någon annan.

En

stor del av regionsjukvården är att karakterisera som högspecialiserad

vård. Begreppet används ofta som en beteckning på nyskapande,

forskningsintensiv, modern eller investeringstung sjukvård. Den

högspecialiserade

vården utgör en central del av hälso- och sjukvården och den har en

nära koppling till forskning och utveckling, vilket gör den till en av

de verksamheter som stöder och ger förutsättningar för god vård inom

övriga delar av hälso- och sjukvården. Förändring av den högspecialiserade

vårdens utbud styrs till stor del av forskningens inriktning. I

propositionen anges flera skäl som enligt regeringen talar för att uppgiften

att bedriva regionsjukvård, i synnerhet den högspecialiserade vården,

som företrädesvis bedrivs vid regionsjukhus, inte skall kunna överlämnas

till privata entreprenörer.

För det första har i dag endast 7 av 21 sjukvårdshuvudmän regionsjukhus

med förutsättningar att bedriva högspecialiserad vård. De landsting som

inte själva bedriver högspecialiserad vård är därför beroende av andra

landsting för att kunna leva upp till ansvaret för att tillgodose

befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Samverkande landsting kan

vidare även ha tagit ett gemensamt ekonomiskt ansvar för att bygga upp

verksamheten. Beslut i ett landsting om hur landstingets regionsjukhus

skall drivas kan enligt propositionen medföra stora konsekvenser för de

andra landsting som är beroende av regionsjukhuset och i praktiken deltar

i finansieringen av verksamheten.

Regeringen anför vidare att regionsjukvården måste hålla en hög beredskap

för små patientgrupper. Att den högspecialiserade vården dessutom är

forskningsintensiv innebär en stor föränderlighet som gör det svårt att

definiera uppdrag och finna ersättningsmodeller om landstingen vill

överlämna uppgiften att bedriva den här typen av vård till någon annan.

Regeringen anför att utvecklingen av den högspecialiserade vården måste

styras av vad som på lång sikt främjar det allmännas bästa, dvs.

befolkningen, övriga landsting och riket som helhet och inte vad som i ett

kortare perspektiv framstår som mest fördelaktigt för ett enskilt

landsting eller annan vårdgivare.

Vidare påpekas att den högspecialiserade vårdens utbud till stor del

styrs av forskningens inriktning. En stor del av forskningen bedrivs

vid universitets/regionsjukhusen som upplåts för de medicinska fakulteternas

kliniska verksamhet. Forskningen vid regionsjukhusen har betydelse för

förutsättningarna att bedriva högkvalitativ sjukvårdsverksamhet vid

samma sjukhus och vice versa. Det finns således en statlig styrning som

påverkar sjukvården och som sker parallellt med sjukvårdshuvudmännens

styrning. Enligt regeringen kan det ifrågasättas om den lokalt valda

politiska majoriteten i ett enskilt landsting skall kunna fatta beslut

om överlåtelse av uppgiften att bedriva sjukvårdsverksamhet som dels,

direkt eller indirekt, till stor del finansieras av statliga medel,

dels är av central betydelse för hälso- och sjukvårdsutvecklingen i

landet som helhet.

Slutligen anför regeringen att regionsjukhusen är nödvändiga för

grundutbildningen av läkare. Staten och landstingen har gemensamt det fulla

arbetsgivaransvaret för de läkare som innehar s.k. förenade anställningar,

dvs. samtidigt är anställda både vid universiteten och vid

region/universitetssjukhusen. För att kunna säkerställa medicinsk klinisk

forskning och en högkvalitativ utbildning av och tillgång till läkare i

tillräcklig omfattning i Sverige är det enligt regeringen av stor vikt

att staten och landstingen även har ansvaret för driften av de enheter

där utbildningen huvudsakligen äger rum. Skulle driften av regionsjukhus

överlämnas till entreprenörer blir sjukvårdshuvudmännen beroende av hur

entreprenören väljer att organisera verksamheten.

Vilken hälso- och sjukvård som organisatoriskt skall tillhöra ett

regionsjukhus avgörs av sjukvårdshuvudmännen. Bedrivs vid ett regionsjukhus

öppenvård eller annan specialistvård som inte är regionsjukvård och som

är lätt att organisatoriskt avskilja från regionsjukhusets mer

högspecialiserade vård, skall enligt regeringen driften av denna vård kunna

överlämnas till en privat entreprenör, dock med de övriga i propositionen

föreslagna begränsningarna. Förutsättningen är dock att den överlåtna

hälso- och sjukvårdsverksamheten inte längre ingår i regionsjukhusets

vårdutbud.

Hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus

Regeringen föreslår vidare att om landstinget överlämnar till någon

annan att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus, skall

avtalet innehålla villkor dels om att verksamheten skall drivas utan

syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent, dels att vården

skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifter

enligt 26 § HSL (3 § fjärde stycket HSL).

Den hälso- och sjukvård som inte är primärvård eller lokaliserad till

regionsjukhus eller regionkliniker är framför allt öppen och sluten

specialiserad vård vid länsdels- och länssjukhus. Specialiserad vård

bedrivs även vid specialistmottagningar, närsjukvårdsenheter och i

samarbete med primärvården. Vården kan vara alltifrån omfattande akuta

insatser till planerade behandlingar.

I propositionen ges exempel där formerna för ersättning och kostnadskontroll

har en stor påverkan på hälso- och sjukvårdens utbud och utformning.

Erfarenheterna från länder med en stor andel privata vinstutdelande

vårdgivare och motiven i de länder som har restriktioner mot kommersiella

vårdgivare visar att vinstsyftet kan styra utvecklingen i mindre önskvärd

riktning. Diagnosglidningar, kopplade till ersättningssystemen, förekommer

där vårdinsatsen mer styrs mot lönsammare behandlingar än efter strikt

medicinska behov.

En risk med vinstutdelande entreprenader är enligt propositionen att

prioriteringar kan brytas och att vård och kötider för vård mer anpassas

efter hur resursstarka patienterna är och mindre efter de medicinska

behoven. Regeringen drar paralleller till läkemedelsområdet och frågan

huruvida forskning och utveckling främst styrs efter medicinska behov

eller efter potentiell storlek och betalningsförmåga hos olika diagnoser

och patientgrupper. Avvägningarna blir också ofta andra i system med en

stor andel privata sjukvårdsförsäkringar än i system där regeln är vård

på lika villkor. Avancerad vård, som transplantationer, kan då komma

att prioriteras.

Vidare finns enligt regeringen en risk för att vinstutdelningssyfte som

drivkraft i hälso- och sjukvården rubbar uppsatta mål och påverkar

prioriteringar och struktur. Med klokt utformade system för ersättning

ökar dock antalet områden där en vårdgivares vinstsyfte inte behöver

innebära några större risker för patienterna och samhället. Planerad

kirurgi för tydliga diagnoser är i flera avseenden vård som kan lämpa

sig för upphandling i konkurrens. Vårdgivare som genom bättre metoder

eller rutiner kan utföra behandlingen med högt ställda krav på kvalitet,

och som samtidigt kan göra det till en lägre kostnad som ger utrymme

för vinst, kan enligt regeringen bidra till vårdens utveckling.

Regeringen anser att privata och vinstutdelande aktörer i den offentligt

finansierade vården kan innebära fördelar, men inte nödvändigtvis i

alla delar av vårdsystemet. Betydande delar av landstingens hälso- och

sjukvårdsverksamhet kräver stora resurser men har ojämna patientflöden,

exempelvis den mer komplexa och specialiserade vården som ges vid

sjukhus. Diagnoser och behandlingsformer är svåra att ange och jämföra.

Inslaget av forsknings- och utbildningsverksamhet är större. Akutsjukhus

är vidare ett bra exempel på verksamhet där det är svårt att förutse

kostnader och resursbehov.

Vidare framhåller regeringen det långsiktiga befolkningsansvar som såväl

forskning som folkhälsofrämjande insatser kräver. En risk med ett ökat

antal privata vinstutdelande vårdgivare inom den offentligt finansierade

hälso- och sjukvården kan vara att det blir svårare för sjukvårdshuvudmännen

att hävda det förebyggande arbetet och att insatser i större utsträckning

kommer att göras kring sådant som ger omedelbar ekonomisk utdelning.

Ett utbyggt system med privat drivna sjukhus skulle på lång sikt kunna

försvåra en satsning på förebyggande insatser, anförs det.

Som ytterligare argument varför det är olämpligt att överlämna landstingens

sjukhusvård till entreprenörer som har som syfte att bereda vinst åt

ägaren anförs att ett vinstutdelningssyfte skulle kunna riskera att

konkurrera med de medicinska och sociala mål som är hälso- och sjukvårdens

huvuduppgift. Med vinstutdelande företag inom sjukhusvården finns det

enligt regeringen en risk för att man bygger in drivkrafter för att

skilja på patienter med olika behov. Lönsamhetskravet kan exempelvis

öka riskerna för en ökad segregation mellan grupper som har olika sociala

och medicinska behov. Regeringen framhåller slutligen att de grundläggande

principerna om att hälso- och sjukvården skall vara demokratiskt styrd

och garantera medborgarna insyn i verksamheten kan vara svåra att

upprätthålla vid privata övertaganden av de sjukhus som finns inom

landstingets vårdorganisation.

I propositionen förtydligas att sjukhus skall kunna överlämnas till

entreprenörer som kan anses bedriva sin verksamhet med stöd av en

självkostnadsprincip, vilket dock inte innebär att verksamheten inte får

ge något överskott. Överskottet bör emellertid återinvesteras i

verksamheten som investeringar eller fonderas för framtiden och på så sätt

komma vården och befolkningen till godo. Regeringen anser att det är

lämpligt att landstinget försäkrar sig om att den tilltänkte entreprenören

inte avser att tillgodogöra sig någon vinst samt under avtalstiden

kontrollerar att det uppställda kravet efterlevs.

Med att överlämna till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som

ges vid ett sjukhus avses en situation där landstinget lämnar över hela

eller det totala ansvaret för organisationen, förvaltningen, den dagliga

verksamheten och dispositionsrätten över lokalerna till någon annan.

Den överlämnade verksamheten kommer även fortsättningsvis att vara

finansierad av landstinget. Vidare är det landstinget såsom huvudman för

verksamheten som inför medlemmarna ansvarar för att den av entreprenören

bedrivna verksamheten uppfyller samma kvalitetskrav som den verksamhet

som bedrivs av landstinget i egen regi.

Uttrycket bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett sjukhus avser

inte mer begränsade delar av en verksamhet med mer specifika uppgifter,

t.ex där landstinget ger en privat vårdgivare i uppdrag att utföra ett

visst antal behandlingar för landstingets räkning eller på annat sätt

upphandlar tjänster från en privat vårdgivare. De privata vårdgivare

som utför uppdrag åt sjukhusen i fråga påverkas således inte av regeringens

förslag och kan även fortsättningsvis utföra hälso- och sjukvårdsuppdrag

som är såväl offentligt som privat finansierade. Även servicetjänster

som inte är att betrakta som hälso- och sjukvård, såsom exempelvis

städning, vakthållning, matleveranser och matservering, kan även

fortsättningsvis läggas ut på entreprenad. Privata sjukhus och kliniker

vars verksamhet inte drivs på entreprenad omfattas, liksom primärvården,

inte heller av regeringens förslag.

I propositionen tillkännager regeringen sin avsikt att tillsätta en

utredning som skall lämna förslag till lagstiftning om begränsningar

för hur vinstmedel inom hälso- och sjukvården bör få användas.

Regeringen hänvisar till att det i betänkandet Aktiebolag med begränsad

vinstutdelning (SOU 2003:98) föreslås ett nytt slags aktiebolag, vars

syfte inte skall vara att bereda aktieägarna vinst. Utredningen föreslår

två alternativ. I det ena skall ingen vinstutdelning till aktieägarna

kunna äga rum. I det andra skall en viss begränsad vinstutdelning som

skulle kunna ses som en återbäring på tillskjutet kapital vara tillåten.

Den nya bolagsformen föreslås vara särskilt anpassad för verksamhet

som inte drivs med det huvudsakliga syftet att dela ut vinst, men som

i övrigt ger företaget goda möjligheter att bedriva verksamheten.

Regeringen anser att det kan finnas behov av regler av det slag som

utredningen har föreslagit, bl.a. för privata vårdgivare som skall

bedriva vård åt landstinget. Betänkandet har remissbehandlats och förslaget

bereds för närvarande inom Regeringskansliet. Efter det att regeringen

tagit slutlig ställning till utredningens förslag, finns det anledning

att på nytt överväga hur reglerna om överlämnande av driften av ett

sjukhus till en privat entreprenör bör vara utformade. Regeringen avser

att tillsätta en utredning med uppgift att se över dessa frågor. Avsikten

är att en sådan utredning skall lämna förslag till lagstiftning som kan

ersätta förslagen i föreliggande proposition om begränsningarna av

landstingens möjligheter att överlämna driften av viss sjukvård till en

entreprenör.

När det gäller kravet att vården vid överlämnade sjukhus endast skall

få bedrivas med offentlig finansiering anför regeringen bl.a att ett

ökat antal privata aktörer inom hälso- och sjukvården inte får innebära

att patienter som betalar sin vård med egna medel eller via försäkringsbolag

ges företräde till den offentligt uppbyggda hälso- och sjukvården på

bekostnad av landstingens patienter. Det finns en risk för intressekonflikt

mellan marknadens aktörer och de människor som välfärdstjänsterna är

till för, där ekonomiska resurser går före de medicinska behoven.

Regeringens inställning är att vårdsystemets resurser och insatser skall

fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers och

gruppers betalningsförmåga. Regeringen poängterar att det av 2 § andra

stycket HSL följer att den som har det största behovet av hälso- och

sjukvård skall ges företräde till vården.

Varje landsting skall driva minst ett sjukhus i egen regi

Av regeringens förslag till ändring i 5 § HSL framgår att varje landsting

skall bedriva hälso- och sjukvård vid minst ett sjukhus utan att uppgift

överlämnas enligt 3 § tredje och fjärde styckena samma lag.

Regeringen påpekar att oavsett hur hälso- och sjukvården bedrivs vilar

ansvaret ytterst på landstinget för att god vård på lika villkor erbjuds

dess medlemmar. Om driften av ett landstings samtliga sjukhus överlämnas

till annan finns det enligt regeringens bedömning en risk för att

landstingen försätter sig i en situation där deras handlingsutrymme

kraftigt begränsas och att landstingen inte kan uppfylla sina åtaganden

enligt hälso- och sjukvårdslagen. Landstinget måste ha beredskap för

att kunna ge sina medlemmar vård om entreprenören går i konkurs eller

av annan anledning upphör med verksamheten. Landstingen måste då kunna

hantera en ny upphandlingssituation eller återta verksamheten i

förvaltningsdrift.

Kommunal självstyrelse

Bestämmelser om den kommunala självstyrelsen finns i 1 kap. 1 och 7 §§

regeringsformen (RF) men även i kommunallagen (1991:900). Bestämmelserna

i 1 kap. 1 § RF anger att det i grunden handlar om en princip för

relationen mellan staten och den kommunala nivån och att denna princip

gäller för all kommunal verksamhet. I förarbeten konstateras att den

kommunala självstyrelsen aldrig kan vara total. Gränserna för den

kommunala självstyrelsen måste därför kunna ändras i takt med den fortsatta

samhällsutvecklingen.

Regeringen medger att samtliga förslag i propositionen innebär att den

kommunala självstyrelsen inskränks genom att landstingen inte längre

fritt kan bestämma hur deras verksamhet skall bedrivas eller hur

verksamheten skall organiseras. Få landsting eller andra remissinstanser

har dock haft någon invändning mot förslagen. De föreslagna reglerna

skiljer sig inte på något principiellt sätt från andra regler i hälso-

och sjukvårdslagen som landstinget måste följa. Ansvaret för att alla

som är bosatta inom ett landsting erbjuds en god hälso- och sjukvård är

primärt en angelägenhet för landstinget.

När det gäller förslaget att förbjuda landstingen att överlämna driften

av regionsjukhus och regionkliniker till någon annan anförs att

landstingens rätt att organisera verksamheten måste ställas mot det nationella

intresset av att stärka samordningen och bibehållandet av den

högspecialiserade vården. Den nu föreslagna bestämmelsen som innebär en

inskränkning i den kommunala självstyrelsen är därför enligt regeringen

godtagbar.

Såvitt avser förslagen rörande övriga sjukhus menar regeringen att

landstingens rätt att själva bestämma hur vården skall organiseras och

vem som får bedriva vård på entreprenad måste vägas mot det nationella

intresset av att alla skall kunna få vård på lika villkor. De grundläggande

principerna om en demokratiskt styrd organisation och om medborgarnas

insyn kan vara svåra att i alla lägen upprätthålla vid privata övertaganden

av de sjukhus som finns inom landstingets vårdorganisation. Vidare måste

landstinget på kort och lång sikt kunna garantera invånarna god hälso-

och sjukvård samt upprätthålla en god beställarkompetens. Allas rätt

till en god hälso- och sjukvård är enligt regeringens bedömning av sådan

väsentlig betydelse för välfärden i landet som helhet att denna

inskränkning i den kommunala självstyrelsen får anses vara godtagbar.

Motioner

I motion So33 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m, fp, kd, c) yrkas

att riksdagen avslår regeringens proposition 2004/05:145 (yrkande 1).

Motionärerna avvisar samtliga förslag i propositionen och föreslår i

stället för den s.k. stopplagen en startlag som underlättar för sjukvård

i alternativa driftsformer. Enligt motionärerna befinner sig den svenska

hälso- och sjukvården i dag i en förtroendekris. Köerna är ofta långa

och rätten till vård i tid respekteras inte. Alltfler inser att förändring

och förnyelse måste till för att sjukvården skall få möjlighet att

utvecklas och klara sitt åtagande att ge alla människor en god hälso-

och sjukvård. En viktig del i detta är enligt motionärerna att öppna

för nytänkande och mångfald. Motionärerna anför att stopplagen inte

löser den svenska sjukvårdens problem. Utvecklingen går mot att fler

och fler människor behöver sjukvårdsförsäkringar för att få vård i tid.

Motståndet mot privata initiativ inom den gemensamt finansierade vårdens

ram och mot att resurser, kunskap och kapital från den privata sidan

kommer den offentliga sektorn till del kan i förlängningen leda till

att de som har råd vänder den offentligt finansierade vården ryggen,

och att man söker vård på de helt privatfinansierade sjukhus som kan

komma att uppstå till följd av regeringens stopplag. Enligt motionärerna

är det dålig tillgänglighet till vård som är det stora hotet mot vårdens

solidariska finansiering. Motionärerna pekar vidare på att stopplagen

riskerar att hamna i konflikt med rätten till vård i tid. För att

vårdgarantin skall bli en realitet förutsätts förekomsten även av privata

eller alternativa vårdgivare.

Motionärerna begär vidare ett tillkännagivande om vad i motionen anförs

om förbud mot privata entreprenörer (yrkande 2). Motionärerna motsätter

sig förbudet mot att överlämna driften av hälso- och sjukvård vid sjukhus

till verksamheter som drivs med vinstsyfte. Lagändringen kommer att få

negativa konsekvenser för patienterna genom att de nekas tillgång till

nya och bättre vårdkoncept. Exempelvis riskerar förslaget att leda till

samordningsproblem mellan den öppna och slutna vården. Förslaget förstärker

sjukhuset som organisatorisk enhet och därigenom ökar också svårigheterna

att uppnå effektiva och väl fungerande vårdkedjor. Enligt en av Svenskt

Näringsliv genomförd enkätstudie befarar företag och försäkringskassor

att stopplagen gör det svårare för sjukskrivna att få tillgång till

medicinsk rehabilitering. För vårdgivare och anställda får ändringen

negativa följder i och med att populära arbetsgivare förhindras att

bedriva sjukvård. En mångfald av vårdgivare ökar möjligheterna att säkra

tillgången på kvalificerad personal och attrahera nya medarbetare.

Privata vårdaktörer kan ofta erbjuda kortare beslutsvägar, ökat inflytande

för de anställda och bättre utvecklings- och karriärmöjligheter för

personalen. Det finns en markant skillnad i sjukfrånvaro mellan

landstingsdriven och privat vård. Privata alternativ inom vårdsektorn får

också ofta högre betyg av sina anställda än kommunala. Motionärerna

framhåller vidare att förslaget innebär ett ingrepp i det kommunala

självstyret som är både långt gående och illa motiverat. Lagändringen

kommer också att leda till ökade ekonomiska kostnader i samband med att

konkurrensen minskar och därmed även drivkrafterna för att åstadkomma

förbättringar och effektiviseringar. Privata vårdföretag visar lika bra

eller bättre vård, högre produktivitet, lägre kostnader samt nöjdare

och friskare personal än offentligvården. Motionärerna påpekar att mellan

åren 2000 och 2003 ökade kostnaderna ungefär dubbelt så mycket i

landstingen som på S:t Görans sjukhus. Detta sjukhus är förmodligen det

mest kostnadseffektiva akutsjukhuset i Sverige. Enligt en undersökning

av Landstingsförbundet har landsting som i ringa utsträckning har

konkurrensutsatt sin verksamhet eller har ett ringa inslag av privata

entreprenörer också höga kostnader för vården.

I motionen begärs vidare ett tillkännagivande om förbud mot att överlämna

vård vid regionsjukhus (yrkande 3). Motionärerna påpekar att lagförslaget

hindrar all användning av privata entreprenörer inom den högspecialiserade

vården samt att det också kan drabba den läns- och länsdelssjukvård som

bedrivs integrerad med den högspecialiserade vården. Regeringens resonemang

antyder att förslaget är en juridisk nödvändighet om man vill undvika

att vården vid universitetssjukhus upphandlas i konkurrens. Att

universitetssjukhus drivs i offentlig förvaltningsform tillhör dock undantagen

i Europa och resten av världen. Lagen om offentlig upphandling utgör

enligt motionärernas mening inget hinder för att bedriva samordnad vård

i fristående former. Motionärerna befarar att svenska patienter får

sämre vård till högre kostnader än nödvändigt om svenska universitetssjukhus

och den svenska högspecialiserade vården inte kan följa med i den

organisatoriska utveckling som sker i Europa och resten av världen.

Flertalet av världens erkänt bästa sjukhus med tillhörande forskningsverksamhet

drivs i stiftelse- eller bolagsform. Förbudet mot att bedriva

universitetssjukhus i annat än offentlig form är också en allvarlig inskränkning

i det kommunala självstyret.

I yrkande 4 begärs ett tillkännagivande om kommunalt självstyre. Enligt

motionärerna har respekten för den kommunala självstyrelsen stor betydelse

när det gäller att upprätthålla förtroendet för den lokala demokratin.

Enligt motionärerna saknar förslagen i propositionen en grundläggande

respekt för de kommunala och landstingskommunala valutslagen. Det handlar

inte enbart om att förbjuda vinst i vården utan även om att förhindra

svenska landsting att bedriva sin verksamhet i de mest ändamålsenliga

formerna.

Motionärerna begär vidare ett tillkännagivande om att införa en startlag

(yrkande 6). I stället för stopplagen anser de borgerliga partierna att

det bör införas en startlag. Startlagen är en del av strategin för att

skapa bättre kvalitet och tillgänglighet i hälso- och sjukvården, ge

patienterna frihet att välja mellan alternativa vårdgivare, understödja

förnyelse och utveckling av hälso- och sjukvården med bibehållen

kostnadskontroll, säkra tillgången på kvalificerad personal bl.a. genom

förbättrade utvecklings- och karriärmöjligheter, kortare beslutsvägar

och i övrigt bättre villkor, ta vara på den ideella sektorns insatser

samt låta en gryende tjänstenäring bidra till ekonomisk tillväxt och

"hälsotillväxt". De fyra borgerliga partierna vill ha en solidariskt

finansierad vård som ges efter behov. Inom ramarna för den offentligt

finansierade vården skall det dock råda mångfald. Startlagen syftar

till att stimulera framväxten av alternativ och inbegriper olika i

motionen närmare beskrivna åtgärder på statlig, regional och kommunal

nivå. Bland annat skall personal i offentligt driven verksamhet ha rätt

att driva verksamheten i egen regi. Vidare skall en s.k. utmaningsrätt

prövas, dvs. privata eller ideella aktörer skall ha möjlighet att lägga

anbud på verksamhet som drivs i offentlig regi. Enligt motionärerna

medför en mångfald av driftsformer inom sjukvården större dynamik,

växande entreprenörskap och ökad innovation. Genom införande av konkurrens

decentraliseras produktionen genom att fler alternativa utförare anlitas

och genom att enheter inom landstingen får större befogenheter och mer

ansvar. Ett starkt skäl för att tillåta och välkomna vinster i vården

är att det drar till sig företag med investeringskapital. Att förbjuda

vinstintressen är detsamma som att dränera vården på kapital och

investeringar. Alla vet att företag som går med vinst investerar i både

kunskap och teknik, samtidigt som det genereras ett ekonomiskt överskott

som kommer verksamheten till godo, anförs det.

Även i motion So34 av Maud Ekendahl m.fl. (m, fp, kd, c) yrkas att

riksdagen avslår proposition 2004/05:145. Motionärerna påpekar att

riksdagen år 2000 genom att godkänna regeringens handlingsplan för utveckling

av hälso- och sjukvården beslutat att verka för att stimulera alternativa

driftsformer inom den öppna vården, oavsett om de bedrivs med vinstkrav

eller ej. Motionärerna ifrågasätter logiken att nu förbjuda vinstkrav

inom den slutna vården. Vidare framhålls operationsverksamheten vid

sjukhuset i Simrishamn såsom framgångsrik och mycket uppskattad.

I motion So342 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m) begärs ett

tillkännagivande om behovet av förnyelse och konkurrens inom sjukvården.

Motionen har i sak i stort sett samma innehåll som motion So33 (m, fp,

kd, c).

I motion So213 av Hillevi Engström (m) begärs tillkännagivanden om att

sjukhus även skall få drivas av företag med vinstsyfte (yrkande 1) samt

om att sjukvården behöver förnyas och att nya modeller för drift och

ägande behöver utvecklas (yrkande 2). Motionären kritiserar att S:t

Görans sjukhus i Stockholm nu riskerar att stoppas, trots att såväl

patienterna och personalen som de fackliga organisationerna är mycket

nöjda.

I motion So385 av Göran Lindblad och Anita Sidén (m) begärs ett

tillkännagivande om att främja ökad mångfald inom den svenska sjukvården.

Motionärerna ställer sig negativa till förslagen i promemorian om

överlämnande av ansvaret för driften av sjukhus till privata entreprenörer.

I motion So500 av Anna Lilliehöök (m) begärs ett tillkännagivande om

alternativa driftsformer i sjukvården. Motionären anser att någon

stopplag absolut inte bör införas.

I motion So230 av Sten Tolgfors (m) begärs tillkännagivanden dels om

vikten av goda förutsättningar för enskilda vårdgivare, som Läkargruppen

i Örebro (yrkande 1), dels om regeringens vilja att förbjuda s.k.

blandfinansierad vård (yrkande 2). Motionären anför att ett förbud mot

blandfinansiering skulle leda till att vårdavtalet mellan Läkargruppen

och Örebro läns landsting inte får förlängas och att Läkargruppen i

dess nuvarande form måste avvecklas.

I motion N409 av Martin Andreasson m.fl. (fp) begärs ett tillkännagivande

om vad i motionen anförs om S:t Görans sjukhus (yrkande 31). Motionärerna

anför att stopplagen måste stoppas. Den utgör ett allvarligt ingrepp i

landstingens självstyre samt hotar att slå sönder ett välfungerande

sjukhus och att minska mångfalden och förnyelsen inom hälso- och

sjukvårdssektorn.

I motion So605 av Göran Hägglund m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande

om att en stopplag inte skall införas (yrkande 4). En sådan lagstiftning

skulle beröva landstingen deras möjligheter att skapa vårdalternativ

och att ge medborgarna rätt att välja. Motionärerna anser att fördomarna

kring att ingen annan än kommuner och landsting kan utföra välfärdstjänster

är skadliga. Vidare begärs ett tillkännagivande om att privata, kooperativa

och ideellt drivna alternativ bör ges förutsättningar att utvecklas

(yrkande 3). En ökad mångfald av vårdgivare ger patienterna större

valmöjligheter och understödjer förnyelse, effektiviseringar och utveckling

av hälso- och sjukvården.

I motion So560 av Lars Gustafsson (kd) begärs ett tillkännagivande om

att avvisa nuvarande och kommande stopplagar inom vårdsektorn.

I motion So394 av Maud Olofsson m.fl. (c) begärs ett tillkännagivande

om vad i motionen anförs om statsmaktens inställning till mångfald och

konkurrens inom vård- och omsorgssektorn (yrkande 13). Enligt motionärerna

bör statsmakten generellt se mycket positivt på och stimulera en utveckling

mot ökad mångfald och konkurrens inom nämnda sektor. Statsmakten bör

vidare respektera landstingens rätt att avgöra vilka system för konkurrens

och vilken fördelning av privat respektive offentlig drift av hälso-

och sjukvård som lämpar sig i respektive landsting. I motionen kritiseras

förslagen i promemorian om överlämnande av ansvaret för driften av

sjukhus till privata entreprenörer.

I motion So263 av Jörgen Johansson (c) begärs ett tillkännagivande om

att bästa möjliga kvalitet och pris skall prägla synen på valet av

driftsformer inom lasarettsvården (yrkande 1). Det viktiga är inte vem

som utför en åtgärd utan att den utförs till bästa kvalitet och pris

till gagn för befolkningen. Vidare begärs ett tillkännagivande om att

stimulera utvecklingen av alternativa driftsformer inom såväl primär-

som lasarettsansluten vård (yrkande 2). Motionären anser det olyckligt

att föra en debatt om vinster i vården då detta inte är förenligt med

det reella förhållandet inom vårdsektorn.

I motion 2003/04:So354 av Ulla Hoffmann m.fl. (v) begärs ett tillkännagivande

om en stopplag mot utförsäljning av sjukhus (yrkande 1). Motionärerna

anser att förbudet mot utförsäljning skall omfatta all sjukhusvård,

inte bara den som bedrivs vid universitetssjukhusen.

Tidigare behandling

Senast i det av riksdagen godkända betänkandet 2004/05:SoU10 Hälso- och

sjukvårdsfrågor m.m. behandlade utskottet motionsyrkanden om privata

vårdgivare. Utskottet anförde att det är önskvärt att mångfalden av

vårdgivare ökar genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare

ges möjlighet att verka inom hälso- och sjukvården. Många av dessa

vårdgivare bidrar med nya idéer och erfarenheter som är viktiga för hälso-

och sjukvårdens utveckling. Utskottet ansåg det emellertid viktigt att

inte kommersiella intressen tillåts ta överhanden och försvåra möjligheterna

att upprätthålla en sjukvård som är demokratiskt styrd, solidariskt

finansierad och ges utifrån behov. All offentlig vård skall följa samma

regler, oavsett driftsform. För att de grundläggande demokrati- och

jämlikhetsmålen skall kunna upprätthållas samtidigt som alternativa

driftsformer släpps in, är det nödvändigt att det är reglerat var i

hälso- och sjukvården som privata vinstintressen får förekomma. Utskottet

hänvisade till kommande behandling av den nu aktuella propositionen och

avstyrkte motionerna (res. m, fp, kd, c).

Utskottets ställningstagande

De grundläggande principerna för den allmänna hälso- och sjukvården är

att vården skall vara demokratiskt styrd och solidariskt finansierad

samt ges på lika villkor och efter behov. Utskottet anser det angeläget

att dessa principer upprätthålls även fortsättningsvis. Många av de

privata, kooperativa och ideella vårdgivarna bidrar med nya idéer och

erfarenheter som är viktiga för hälso- och sjukvårdens utveckling. För

att de grundläggande demokrati- och jämlikhetsmålen skall kunna

upprätthållas samtidigt som alternativa driftsformer skall kunna verka är

det nödvändigt att genom lag reglera under vilka förutsättningar

landstingen skall kunna överlämna driften av hälso- och sjukvård vid

centrala vårdinrättningar som sjukhus till entreprenörer. Däremot finns

det ingen anledning att reglera övriga delar av hälso- och sjukvården.

Regeringen anger en rad skäl till varför uppgiften att bedriva hälso-

och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik över

huvud taget inte skall kunna överlämnas till privata entreprenörer.

Regeringens resonemang har sin grund i att regionsjukvården, varav en

stor del är att karakterisera som högspecialiserad vård, ställer särskilda

krav på beaktande av ett allmänt intresse som sträcker sig långt utanför

det landsting där regionsjukhuset är placerat. Utskottet delar regeringens

bedömning att utvecklingen av den högspecialiserade vården måste styras

av vad som på lång sikt främjar det allmännas bästa, dvs. befolkningen,

övriga landsting och riket som helhet och inte vad som i ett kortare

perspektiv framstår som mest fördelaktigt för ett enskilt landsting

eller annan vårdgivare. Utskottet instämmer också i att det är av stor

vikt att staten och landstingen har ansvaret för driften av regionsjukhusen

för att bl.a. kunna säkerställa den medicinska kliniska forskning och

högkvalitativa läkarutbildning som bedrivs där. Utskottet kan i

sammanhanget konstatera att det internationellt sett är ytterst få forsknings-

och undervisningssjukhus som drivs med syfte att ge vinst åt ägaren.

När det gäller förslaget att inskränka landstingens möjligheter att

lämna över driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus delar

utskottet regeringens uppfattning att det för patienterna är av yttersta

vikt att de får samma behandling om uppgiften att bedriva hälso- och

sjukvård överlämnas till någon annan som om verksamheten fullt ut finns

kvar i landstingets drift. Vinstutdelningssyfte som drivkraft inom hälso-

och sjukvården riskerar att konkurrera med de medicinska och sociala

mål som är hälso- och sjukvårdens huvuduppgift. Det kan leda till att

prioriteringar bryts och till att vård och kötider för vård mer anpassas

efter hur resursstarka patienterna är och mindre efter de medicinska

behoven. Det kan också få till följd att insatser som ger omedelbar

ekonomisk utdelning prioriteras framför långsiktiga folkhälsofrämjande

åtgärder. Utskottet vill i sammanhanget framhålla att det inte handlar

om att förbjuda aktörer inom hälso- och sjukvården att gå med vinst.

Eventuella överskott måste emellertid återinvesteras i verksamheten och

på så sätt komma vården och patienterna till godo. Förslaget att vården

vid överlämnade sjukhus endast skall få bedrivas med offentlig finansiering

är enligt utskottet nödvändigt för att minimera risken att landstingets

patienter missgynnas i förhållande till patienter som betalar sin vård

med egna medel eller via försäkringsbolag. Vårdsystemets resurser och

insatser skall fördelas efter de medicinska behoven och inte efter

individers och gruppers betalningsförmåga. Utskottet konstaterar också

att kravet på att hälso- och sjukvården skall garantera medborgarna

insyn i verksamheten kan vara svårt att upprätthålla vid privata

övertaganden av sjukhus.

Utskottet delar uppfattningen i propositionen att landstinget på kort

och lång sikt måste kunna garantera sina invånare en god hälso- och

sjukvård samt upprätthålla en god beställarkompetens. Utskottet har

därför inte heller något att erinra mot förslaget att varje landsting

måste driva minst ett sjukhus i egen regi.

I motion So33 (m, fp, kd, c) anförs bl.a. att förslagen i propositionen

riskerar att hamna i konflikt med rätten till vård i tid. Överlämnandet

av driften av ett sjukhus innebär att en entreprenör övertar uppgiften

att driva det befintliga sjukhuset. Normalt sett anställer entreprenören

personal som varit anställd av landstinget. Att verksamheten återgår

till landstinget innebär inte något bortfall av vårdkapacitet. Vidare

är det endast en mindre del av den sjukvård som drivs på entreprenad

för landstingens räkning som påverkas av regeringens förslag. Exempelvis

primärvård, specialistvård som drivs utanför sjukhus samt privat etablerade

och drivna sjukhus berörs inte av lagförslagen. Utskottet kan därmed

inte se att förslagen kommer att minska utbudet av hälso- och sjukvård

och därmed påverka möjligheterna att genomföra den nationella vårdgarantin.

I ovannämnda motion framhålls också att lagförslagen innebär ett

oacceptabelt ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Utskottet instämmer

med regeringen att förslagen i propositionen visserligen inskränker den

kommunala självstyrelsen men att inskränkningarna får anses godtagbara.

Utskottet delar även regeringens uppfattning att regleringen av

landstingens rätt att överlämna driften av hälso- och sjukvård i vissa fall

inte strider mot gemenskapsrätten. Liksom regeringen anser utskottet

vidare att förslagen inte har till syfte att begränsa rätten att driva

näring och inte heller får denna effekt. Slutligen instämmer utskottet

i bedömningen att förslagen är förenliga med kravet på affärsmässighet

och förbudet mot att ta ovidkommande hänsyn i lagen (1992:1528) om

offentlig upphandling.

Mot bakgrund av vad som anförts ställer sig utskottet bakom samtliga

förslag i propositionen och avstyrker motionerna So33 (m, fp, kd, c)

yrkandena 1-4 och 6, So34 (m, fp, kd, c), So213 (m) yrkandena 1 och 2,

So230 (m) yrkandena 1 och 2, So263 (c) yrkandena 1 och 2, So342 (m),

So385 (m), So394 (c) yrkande 13, So500 (m), So560 (kd), So605 (kd)

yrkandena 3 och 4 samt N409 (fp) yrkande 31. Motion 2003/04:So354 (v)

yrkande 1 avstyrks på den grunden att den får anses i huvudsak tillgodosedd

med regeringens förslag.

Vård utanför sjukhusen - öppenvård inklusive primärvård

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör avslå en motion om regeringens aviserade utvärdering av

utvecklingen inom primärvården.

Jämför reservation 2 (m, fp, kd, c).

Propositionen

Den medicintekniska utvecklingen förändrar förutsättningarna för vilka

behandlingar som kräver sjukhusens särskilda tekniska resurser och den

kompetens som finns hos sjukhuspersonalen. Behandlingar som tidigare

krävde slutenvårdens resurser kan i dag utföras inom den öppna hälso-

och sjukvården. Regeringen anser att behandling bör ske på annan

sjukvårdsnivå än sjukhus när den medicinska utvecklingen medger detta. De

nu föreslagna begränsningarna av landstingens möjligheter att överlämna

driften av sjukhus till privata entreprenörer får dock inte leda till

en utveckling där landstingen överför viss vård från sjukhusen till

öppenvården enbart i syfte att kringgå den föreslagna lagstiftningen.

Regeringen

gör bedömningen att det inte finns skäl att lagreglera primärvården men

att utvecklingen skall följas. En kontrollstation år 2009 skall upprättas

för utvärdering av utvecklingen inom primärvården.

Motion

I motion So33 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m, fp, kd, c) begärs

ett tillkännagivande om vad som anförs om en kontrollstation för

primärvården (yrkande 5). Motionärerna misstänker att "kontrollstationen"

i själva verket är ett sätt att kväva den spirande mångfald som på många

håll kan ses inom primärvården samt befarar att även primärvården på

sikt kommer att drabbas av en stopplag.

Utskottets ställningstagande

Utskottet delar regeringens bedömning att det saknas skäl att reglera

primärvården. En utveckling där landstingen överför vård från sjukhusen

till öppenvården enbart i syfte att kringgå den här föreslagna lagstiftningen

är dock inte acceptabel. Utskottet ser därför positivt på att regeringen

har för avsikt att fram till år 2009 följa utvecklingen på området för

att sedan göra en utvärdering. Med det anförda avstyrks motion So33 (m,

fp, kd, c) yrkande 5.

En särskild delegation skall tillsättas för att utreda den ideella

sektorn inom hälso- och sjukvården

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör avslå ett motionsyrkande om åtgärder för att stimulera

non-profit-sektorn. Utskottet hänvisar till en kommande utredning.

Jämför reservation 3 (m, fp, kd, c).

Propositionen

Regeringen anser att en särskild delegation bör tillsättas för att utreda

villkoren för organisationer utan vinstutdelningssyfte och små företag

inom den offentliga hälso- och sjukvården.

Organisationer utan vinstutdelningssyfte och små företag har svårt att

starta och utveckla verksamhet inom hälso- och sjukvården. Enligt

utredningen Vårdens ägarformer (SOU 2003:23 s. 65 f.) är

koncentrationstendenserna

bland de privata vårdföretagen starka och motverkar förutsättningarna

att nå mål om större mångfald. Bland annat former för upphandling,

kapitalförsörjning och förutsättningarna för nätverk och samverkan

påverkar möjligheterna för såväl organisationer utan vinstdelningssyfte

som för små företag att etablera verksamhet inom hälso- och sjukvård

och i omsorgsverksamhet.

Regeringen har för avsikt att tillsätta en särskild delegation som skall

göra en översyn av förutsättningarna för organisationer utan

vinstutdelningssyfte och små företag i den offentligt finansierade hälso- och

sjukvården. Delegationen skall lämna förslag på åtgärder och förslag på

bestämmelser när så anses nödvändigt. Föreslagna åtgärder får dock inte

medföra att förutsättningarna för andra vårdgivare försämras.

Delegationen skall bl.a. belysa villkoren för idéburna aktörer med skilda

arbetsformer, verksamhetsidéer och vårdideologier och hur förutsättningar

kan skapas för att förbättra möjligheterna att möta olika individers

och gruppers behov. Delegationen bör vidare utreda vilka existerande

organ för samverkan som finns samt hur förutsättningarna för organisationer

utan vinstutdelningssyfte och små företag kan utvecklas ytterligare. En

annan uppgift för delegationen skall vara att lyfta fram exempel på

offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet som i dag drivs

av organisationer utan vinstutdelningssyfte eller små företag. Sådana

verksamheter kan tjäna som goda exempel men även visa på hinder och

problem.

Motion

I motion So33 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m, fp, kd, c) begärs

ett tillkännagivande om åtgärder för att stimulera non-profit-sektorn

(yrkande 7). Enligt motionen finns det i dag nära 400 företag och

organisationer som arbetar med vård och omsorg utan vinstsyfte. Ett av

problemen inom sektorn är de regler och den praxis som råder när det

gäller upphandlingssystemet. Motionärerna anser att det bör göras en

översyn av lagstiftning, regelverk och institutioner så att

konkurrensneutralitet skapas mellan vårdens olika aktörer. Utredningen bör också

omfatta uppföljning och utvärdering av hur lagen påverkar de ideella

organisationernas verksamhet inom vård, omsorg och sociala tjänster,

menar motionärerna.

Utskottets ställningstagande

Utskottet ser mycket positivt på att villkoren för den ideella sektorn

inom hälso- och sjukvården nu skall ses över. Några närmare direktiv

för den aviserade delegationen finns ännu inte. Mot bakgrund av vad som

anförs i propositionen får dock motion So33 (m, fp, kd, c) yrkande 7

anses i huvudsak tillgodosedd.

Offentlig upphandling

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen bör, med hänvisning till beslutade tilläggsdirektiv till en

sittande utredning, avslå motioner om offentlig upphandling av hälso-

och sjukvårdstjänster.

Jämför reservation 4 (m, fp, kd, c).

Propositionen

I propositionen påtalas att det vid upphandling av vårdtjänster har

framkommit problem för landstingen när det gäller hur vårdbehov skall

tillgodoses med tillämpning av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling

(LOU), särskilt när förfarandet drabbas av utdragna överprövningsprocesser.

Dessutom finns för landstingen och de enskilda patienterna ett särskilt

intresse av kontinuitet i den verksamhet som utförs på entreprenad, bl.

a. för att kunna etablera och vidmakthålla en god och långsiktig relation

till vårdgivaren. Från landstingen har framförts att behovet av kontinuitet

kan vara svårt att tillgodose med den utformning som LOU har i dag.

Regeringen gör den bedömningen att en allmän översyn i förenklande syfte

av bestämmelserna i 6 kap. LOU behövs. Översynen skall även omfatta en

anpassning till bestämmelserna om upphandling över tröskelvärdena.

Regeringen beslutade den 7 april 2005 om tilläggsdirektiv (dir. 2005:39)

till Upphandlingsutredningen 2004 (Fi 2004:04). Utredaren skall i det

fortsatta arbetet göra en allmän översyn av bestämmelserna i 6 kap. LOU

i syfte att förenkla reglerna och, i den utsträckning detta inte ingår

i utredningens delbetänkande, göra en anpassning till bestämmelserna om

upphandling över tröskelvärdena. Utredningen skall redovisas senast den

13 januari 2006.

Motioner

I motion So33 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m, fp, kd, c) begärs

ett tillkännagivande om att göra en översyn av LOU (yrkande 8).

Motionärerna hänvisar till vad som anförs i proposition 2001/02:42. Enligt

motionärerna tolkas reglerna för undantag från krav på upphandling på

grund av synnerliga skäl olika av bl.a. olika sjukvårdshuvudmän, och

det råder oklarhet om LOU verkligen ger utrymme för direktupphandling

av sådana hälso- och sjukvårdstjänster där patienten genom sin rätt

till val av vårdgivare utsett tjänsteleverantör. Det har också visat

sig att upphandlingar enligt LOU kan missgynna små vårdaktörer.

I motion So263 av Jörgen Johansson (c) begärs ett tillkännagivande om

att upphandling av primärvård inte skall ske i enlighet med lagen om

offentlig upphandling utan relateras till kontakten patient-läkare

(yrkande 3). Motionären vänder sig mot att landsting och företag över

huvudet på patienten kan avgöra att en upparbetad relation inte får

bestå på grund av stelbenta regler om upphandling.

I motion 2003/04:N414 av Ingegerd Saarinen m.fl. (mp) begärs ett

tillkännagivande om att kommunstyrelser, när det gäller sjukvård, socialtjänst

och s.k. B-tjänster enligt LOU, skall kunna ge icke vinstdrivande företag

uppdraget att driva viss verksamhet (yrkande 11). Motionärerna anför

att vissa kommuner hellre vill att kooperativ, ideella föreningar och

kyrkor ges uppdraget än vinstdrivande firmor. LOU bör ändras i linje

härmed, anförs det.

Bakgrund och tidigare behandling

I 6 kap. LOU regleras upphandling under vissa angivna tröskelvärden

samt (oavsett värde) upphandling av tjänster som avses i avdelning B i

bilagan till LOU. I bilaga B, 25 p., upptas hälso- och sjukvård samt

socialtjänst.

I proposition 2001/02:142 föreslogs vissa ändringar i LOU. Bland annat

föreslogs en ändring av bestämmelsen i 6 kap. 2 § LOU om s.k.

direktupphandling på grund av synnerliga skäl så att den inte skulle framstå

som onödigt restriktiv. I propositionen (s. 99) anfördes att vissa hälso-

och sjukvårdstjänster samt socialtjänster bör kunna direktupphandlas.

Det är främst sådana tjänster där relationen mellan vårdgivare och vård-

eller omsorgstagare skulle störas och vården eller omsorgen därmed

försämras eller sådana situationer där det endast finns ett möjligt vård-

och boendealternativ på grund av vårdbehov eller anhöriganknytning.

Vidare bör sådana fall där patientens fria val av vårdgivare omöjliggör

upphandling enligt reglerna för förenklad upphandling eller urvalsupphandling

grunda rätt till direktupphandling.

Direktupphandling betyder enligt definitionen i 1 kap. 5 § LOU upphandling

utan krav på anbud.

I det av riksdagen godkända betänkandet 2002/03:SoU3 Hälso- och

sjukvårdsfrågor m.m. behandlade utskottet ett motionsyrkande med samma

lydelse som här ifrågavarande motion 2003/04:N414 (mp) yrkande 11.

Utskottet avstyrkte yrkandet med hänvisning till att utredningen Vårdens

ägarformer nyligen hade överlämnat sitt slutbetänkande till regeringen

(res. mp).

Utskottets ställningstagande

Regeringen har nyligen beslutat om tilläggsdirektiv till

Upphandlingsutredningen,

med innebörd att göra en allmän översyn i förenklande syfte av 6 kap.

LOU. I direktiven framhålls bl.a. behovet av kontinuitet i relationen

till vårdgivaren när det gäller entreprenadverksamhet på hälso- och

sjukvårdsområdet. De frågor som tas upp i motionerna 2003/04:N414 (mp)

yrkande 11, So33 (m, fp, kd, c) yrkande 8 och So263 (c) yrkande 3 får

enligt utskottets mening anses omfattas av nämnda tilläggsdirektiv.

Resultatet av utredningens arbete bör avvaktas. Motionerna avstyrks

därmed.

Reservationer

Utskottets förslag till riksdagsbeslut och ställningstaganden har

föranlett följande reservationer. I rubriken anges vilken punkt i utskottets

förslag till riksdagsbeslut som behandlas i avsnittet.

1. Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus m.m., punkt 1 (m,

fp, kd, c)

av Chatrine Pålsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson (m), Kerstin

Heinemann (fp), Anne Marie Brodén (m), Kenneth Johansson (c), Magdalena

Andersson (m) och Marita Aronson (fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 1 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen avslår regeringens förslag till lag om ändring i

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tillkännager för regeringen

som sin mening vad som anförs i reservation 1. Därmed bifaller riksdagen

motionerna 2004/05:So33 yrkandena 1-4 och 6 samt 2004/05:So34, bifaller

delvis motionerna 2004/05:So213 yrkandena 1 och 2, 2004/05:So230 yrkandena

1 och 2, 2004/05:So263 yrkandena 1 och 2, 2004/05:So342, 2004/05:So385,

2004/05:So394 yrkande 13, 2004/05:So500, 2004/05:So560, 2004/05:So605

yrkandena 3 och 4 samt 2004/05:N409 yrkande 31 och avslår proposition

2004/05:145 och motion 2003/04:So354 yrkande 1.

Ställningstagande

Vi avvisar samtliga förslag i propositionen och vill i stället för den

s.k. stopplagen föreslå en startlag som underlättar för sjukvård i

alternativa driftsformer.

Den svenska hälso- och sjukvården befinner sig i dag i en förtroendekris.

Trots goda förutsättningar tvingas människor vänta länge på operation

eller behandling, och det är över huvud taget svårt att komma i kontakt

med vården. Personalen inom vården upplever ofta att de har små eller

obefintliga möjligheter att påverka sin arbetssituation till det bättre.

Alltfler inser att förändring och förnyelse måste till för att sjukvården

skall få möjlighet att utvecklas och klara sitt åtagande att ge alla

människor en god hälso- och sjukvård. En viktig del i detta är enligt

vår mening att öppna för nytänkande och mångfald. Samtidigt måste

principen om att vården skall finansieras solidariskt gälla även

fortsättningsvis.

Stopplagen löser inte den svenska sjukvårdens problem utan är ett

politiskt försök att ställa valfrihet och mångfald mot trygghet och

solidaritet. Någon sådan konflikt finns dock inte. Utvecklingen går mot

att fler och fler människor behöver sjukvårdsförsäkringar för att få

vård i tid. Motståndet mot privata initiativ inom den gemensamt

finansierade vårdens ram och mot att resurser, kunskap och kapital från den

privata sidan kommer den offentliga sektorn till del kan i förlängningen

leda till att de som har råd vänder den offentligt finansierade vården

ryggen och i stället söker vård på helt privatfinansierade sjukhus.

Enligt vår mening är det den dåliga tillgängligheten som är det stora

hotet mot den solidariska finansieringen av vården. Vi vill också varna

för att stopplagen riskerar att hamna i konflikt med rätten till vård

i tid. En vårdgaranti som inte kombineras med starka drivkrafter och en

rätt för patienterna att anlita andra vårdgivare efter garantitiden kan

aldrig bidra till att korta köerna. För att kunna skapa den konkurrens

som krävs för att vårdgarantin skall kunna bli en realitet förutsätts

förekomsten även av privata eller alternativa vårdgivare. De borgerliga

partierna har gemensamt föreslagit en vårdgaranti som skrivs in i hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763) som en tydlig rättighet för patienten och

med möjligheter till ekonomiska sanktioner mot vårdgivare och landsting.

I propositionen föreslås bl.a. ett förbud för landstingen att överlämna

driften av vård vid regionsjukhus till annan. Lagförslaget hindrar all

användning av privata entreprenörer inom den högspecialiserade vården

och kan också komma att drabba den läns- och länsdelssjukvård som bedrivs

integrerad med den högspecialiserade vården. Regeringens resonemang

antyder att förslaget är en juridisk nödvändighet om man vill undvika

att vården vid universitetssjukhus upphandlas i konkurrens. Att

universitetssjukhus drivs i offentlig förvaltningsform tillhör dock undantagen

i Europa och resten av världen. Vi befarar att svenska patienter får

sämre vård till högre kostnader än nödvändigt om universitetssjukhusen

och den högspecialiserade vården inte kan följa med i den organisatoriska

utveckling som sker i Europa och resten av världen. Flertalet av världens

erkänt bästa sjukhus med tillhörande forskningsverksamhet drivs i

stiftelse- eller bolagsform.

Förbudet i propositionen mot att överlämna driften av hälso- och sjukvård

vid sjukhus till verksamheter som drivs med vinstsyfte kommer enligt

vår bedömning att få långtgående negativa effekter för svensk sjukvård.

Patienterna nekas tillgång till nya och bättre vårdkoncept. Ett antal

populära och välfungerande alternativ inom vården kommer att försvinna,

exempelvis de privat drivna verksamheterna vid S:t Görans sjukhus,

Lundby lasarett, Simrishamns sjukhus och närsjukvården i Värmlands läns

landsting. Förslaget riskerar att leda till samordningsproblem mellan

den öppna och den slutna vården. Förslaget förstärker sjukhuset som

organisatorisk enhet, och därigenom ökar också svårigheterna att uppnå

effektiva och väl fungerande vårdkedjor. Enligt en av Svenskt Näringsliv

genomförd enkätstudie befarar företag och försäkringskassor att stopplagen

kommer att göra det svårare för sjukskrivna att få tillgång till medicinsk

rehabilitering. För vårdgivare och anställda får lagändringen negativa

följder genom att populära arbetsgivare förhindras att bedriva sjukvård.

En mångfald av vårdgivare ökar möjligheterna att dels säkra tillgången

till kvalificerad personal, dels attrahera nya medarbetare. Privata

vårdaktörer kan ofta erbjuda kortare beslutsvägar, ökat inflytande för

de anställda och bättre utvecklings- och karriärmöjligheter för personalen.

Ett förbud mot privat driven sjukvård minskar de många vårdutbildade

kvinnornas möjligheter att välja arbetsgivare och ta sig ur en ohälsosam

inlåsning. Vi vill i detta sammanhang framhålla den markanta skillnaden

i sjukfrånvaro mellan landstingsdriven och privat vård. Privata alternativ

inom vårdsektorn får också ofta högre betyg av sina anställda än kommunala.

Lagändringen kommer vidare att få allvarliga ekonomiska konsekvenser.

Privata vårdföretag visar lika bra eller bättre vård, högre produktivitet,

lägre kostnader samt nöjdare och friskare personal än offentligvården.

Mellan åren 2000 och 2003 ökade kostnaderna ungefär dubbelt så mycket

i landstingen som på S:t Görans sjukhus. Detta sjukhus är förmodligen

det mest kostnadseffektiva akutsjukhuset i Sverige. Enligt en undersökning

av Landstingsförbundet har landsting som i ringa utsträckning har

konkurrensutsatt sin verksamhet eller har ett litet inslag av privata

entreprenörer också höga kostnader för vården. Svenskt Näringsliv har

uppskattat den direkta kostnadsökning som orsakas av att verksamheter

som drivs av privata entreprenörer återtas av det offentliga till upp

emot 200 miljoner kronor. Ytterligare kostnader föranleds av att

konkurrensen från de privata entreprenörerna bidrar till att även offentliga

aktörer ökar sin effektivitet.

Förslagen i propositionen innebär allvarliga inskränkningar i det

kommunala självstyret. Respekten för den kommunala självstyrelsen har

stor betydelse när det gäller att upprätthålla förtroendet för den lokala

demokratin. Regeringens förslag saknar en grundläggande respekt för de

kommunala och landstingskommunala valutslagen. Det handlar inte enbart

om att förbjuda vinst i vården utan även om att förhindra svenska

landsting att bedriva sin verksamhet i de mest ändamålsenliga formerna.

Vi

anser att det bör införas en startlag i stället för en stopplag. Startlagen

är en del av vår strategi för att skapa bättre kvalitet och tillgänglighet

i hälso- och sjukvården, ge patienterna frihet att välja mellan alternativa

vårdgivare, understödja förnyelse och utveckling av hälso- och sjukvården

med bibehållen kostnadskontroll, säkra tillgången på kvalificerad

personal (bl.a. genom förbättrade utvecklings- och karriärmöjligheter,

kortare beslutsvägar och i övrigt bättre villkor), ta vara på den ideella

sektorns insatser samt låta en gryende tjänstenäring bidra till ekonomisk

tillväxt och "hälsotillväxt". Förändringar i denna riktning kan ske

utan att rubba principerna om att vården skall finansieras solidariskt

och vara tillgänglig för alla, vilka vi självklart slår vakt om. Startlagen

syftar till att stimulera framväxten av alternativ och inbegriper olika

i motion So33 närmare beskrivna åtgärder på statlig, regional och

kommunal nivå. Bland annat skall personal i offentligt driven verksamhet

ha rätt att driva verksamheten i egen regi. Vidare skall en s.k.

utmaningsrätt prövas, dvs. privata eller ideella aktörer skall ha möjlighet

att lägga anbud på verksamhet som drivs i offentlig regi. En mångfald

av driftsformer inom sjukvården medför större dynamik, växande

entreprenörskap och ökad innovation. Genom konkurrens decentraliseras

produktionen genom att fler alternativa utförare anlitas och genom att

enheter inom landstingen får större befogenheter och mer ansvar. Ett

starkt skäl för att tillåta och välkomna vinster i vården är att det

drar till sig företag med investeringskapital. Att förbjuda vinstintressen

är detsamma som att dränera vården på kapital och investeringar. Alla

vet att företag som går med vinst investerar i både kunskap och teknik,

samtidigt som det genereras ett ekonomiskt överskott som kommer

verksamheten till godo.

Riksdagen bör därmed avslå propositionen och som sin mening ge regeringen

till känna vad vi nu anfört.

2. Vård utanför sjukhusen, punkt 2 (m, fp, kd, c)

av Chatrine Pålsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson (m), Kerstin

Heinemann (fp), Anne Marie Brodén (m), Kenneth Johansson (c), Magdalena

Andersson (m) och Marita Aronson (fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 2 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som

anförs i reservation 2. Därmed bifaller riksdagen motion 2004/05:So33

yrkande 5.

Ställningstagande

I propositionen anges att en kontrollstation för utvärdering av

utvecklingen inom primärvården skall upprättas år 2009. Den närmare innebörden

av detta är oklart. Vi anser det emellertid befogat att misstänka att

den s.k. kontrollstationen i själva verket är ett sätt att kväva den

spirande mångfald som man på olika håll kan se inom primärvården. Det

är högst troligt att även primärvården på sikt drabbas av en stopplag.

År 2000 godkände riksdagen den nationella handlingsplanen för utveckling

av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5). Bland

annat framhölls vikten av att stimulera alternativa driftsformer i den

öppna vården och omsorgen. Vi menar att man nu verkar vara på väg att

lämna denna uppfattning.

Vad vi nu anfört bör ges regeringen till känna.

3. Den ideella sektorn inom hälso- och sjukvården, punkt 3 (m, fp, kd,

c)

av Chatrine Pålsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson (m), Kerstin

Heinemann (fp), Anne Marie Brodén (m), Kenneth Johansson (c), Magdalena

Andersson (m) och Marita Aronson (fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 3 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som

anförs i reservation 3. Därmed bifaller riksdagen motion 2004/05:So33

yrkande 7.

Ställningstagande

Det finns i dag nära 400 företag och organisationer som arbetar med

vård och omsorg utan vinstsyfte. Ett av problemen för non-profit-aktörerna

är de regler och den praxis som råder när det gäller upphandlingssystemet.

Korta avtalstider leder till osäkerhet för hela verksamheter liksom

för vårdtagarna och personalen. Upphandlingsreglerna hämmar framväxten

av nya vårdgivare och försvårar expansion av dem som redan etablerat

sig. Vi anser att det bör göras en översyn av lagstiftning, regelverk

och institutioner så att konkurrensneutralitet kan skapas mellan vårdens

olika aktörer. Utredningen bör också omfatta uppföljning och utvärdering

av hur lagen påverkar de ideella organisationernas verksamhet inom vård,

omsorg och sociala tjänster. Praxis måste utvecklas för mätning av

kvalitet och resultat vid upphandling av vård- och omsorgstjänster.

Hänsyn bör kunna tas till de ideella organisationernas särart när det

gäller värden som vårdfilosofi samt ideologisk och etisk kvalitet. Vi

menar dessutom att det är viktigt att utveckla sociala kriterier som är

obligatoriska vid all upphandling.

Vad vi nu anfört bör ges regeringen till känna.

4. Offentlig upphandling, punkt 4 (m, fp, kd, c)

av Chatrine Pålsson (kd), Cristina Husmark Pehrsson (m), Kerstin

Heinemann (fp), Anne Marie Brodén (m), Kenneth Johansson (c), Magdalena

Andersson (m) och Marita Aronson (fp).

Förslag till riksdagsbeslut

Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 4 borde

ha följande lydelse:

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som

anförs i reservation 4. Därmed bifaller riksdagen motion 2004/05:So33

yrkande 8, bifaller delvis motion 2004/05:So263 yrkande 3 och avslår

motion 2003/04:N414 yrkande 11.

Ställningstagande

Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) har utsatts för kritik

utifrån perspektivet att lagen inte alltid är lämplig för upphandling

av vårdtjänster. I proposition 2001/02:42 om förändringar i LOU

konstaterades att köp av hälso- och sjukvårdstjänster kan komma i strid med

patientens fria val av vårdgivare. I sådana situationer kan patientens

fria val behöva gå före kravet på upphandling, och s.k. direktupphandling

bör kunna tillämpas i stället. Enligt propositionen borde reglerna för

undantag från krav på upphandling på grund av synnerliga skäl därmed

också omfatta sådana hälso- och sjukvårdstjänster där patienten genom

sin rätt till val av vårdgivare utsett tjänsteleverantör. Vi har emellertid

erfarit att dessa regler tolkas olika av bl.a. olika sjukvårdshuvudmän

och att det råder oklarhet om LOU verkligen ger utrymme för direktupphandling

i dessa fall. Erfarenheter har också visat att upphandlingar enligt LOU

kan missgynna små vårdaktörer. Vi anser att det bör göras en översyn av

LOU i syfte att komma till rätta med dessa problem.

Vad vi nu anfört bör ges regeringen till känna.

Bilaga 1

Förteckning över behandlade förslag

Propositionen

Proposition 2004/05:145 Driftsformer för offentligt finansierade

sjukhus:

Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till lag om

ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

Följdmotioner

2004/05:So33 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m, fp, kd, c):

1. Riksdagen avslår regeringens proposition 2004/05:145.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om förbud mot privata entreprenörer.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om förbud mot att överlämna vård vid regionsjukhus.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om kommunalt självstyre.

5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om en kontrollstation för primärvården.

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om att införa en startlag.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om åtgärder för att stimulera non-profit-sektorn.

8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om att göra en översyn av lagen om offentlig upphandling.

2004/05:So34 av Maud Ekendahl m.fl. (m, fp, kd, c):

Riksdagen avslår proposition 2004/05:145 i enlighet med vad som i

motionen anförs.

Motioner från allmänna motionstiden hösten 2003

2003/04:So354 av Ulla Hoffmann m.fl. (v):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om stopplag mot utförsäljning av sjukhus.

2003/04:N414 av Ingegerd Saarinen m.fl. (mp):

11. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om att kommunstyrelser, när det gäller sjukvård,

socialtjänst och s.k. B-tjänster enligt LOU skall kunna ge icke vinstdrivande

företag uppdraget att driva viss verksamhet.

Motioner från allmänna motionstiden hösten 2004

2004/05:So213 av Hillevi Engström (m):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om att sjukhus även skall få drivas av företag med

vinstsyfte.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om att sjukvården behöver förnyas och att nya modeller

för drift och ägande behöver utvecklas.

2004/05:So230 av Sten Tolgfors (m):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i

motionen anförs om vikten av goda förutsättningar för enskilda vårdgivare,

som Läkargruppen i Örebro.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i

motionen anförs om regeringens vilja att förbjuda s.k. blandfinansierad

vård.

2004/05:So263 av Jörgen Johansson (c):

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om att bästa möjliga kvalitet och pris skall prägla synen

på valet av driftsformer inom lasarettsvården.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om att stimulera utvecklingen av alternativa driftsformer

inom såväl primär- som lasarettsansluten vård.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om att upphandling av primärvård inte skall ske i enlighet

med lagen om offentlig upphandling utan relateras till kontakten

patient-läkare.

2004/05:So342 av Cristina Husmark Pehrsson m.fl. (m):

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen

anförs om behovet av förnyelse och konkurrens inom sjukvården.

2004/05:So385 av Göran Lindblad och Anita Sidén (båda m):

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen

anförs om att främja ökad mångfald inom den svenska sjukvården.

2004/05:So394 av Maud Olofsson m.fl. (c):

13. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om statsmaktens inställning till mångfald och konkurrens

inom vård- och omsorgssektorn.

2004/05:So500 av Anna Lilliehöök (m):

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen

anförs om alternativa driftsformer i sjukvården.

2004/05:So560 av Lars Gustafsson (kd):

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen

anförs om att avvisa nuvarande och kommande stopplagar inom vårdsektorn.

2004/05:So605 av Göran Hägglund m.fl. (kd):

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om att privata, kooperativa och ideellt drivna alternativ

bör ges förutsättningar att utvecklas.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om att en stopplag inte skall införas.

2004/05:N409 av Martin Andreasson m.fl. (fp):

31. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i

motionen anförs om S:t Görans sjukhus.

Bilaga 2

Regeringens lagförslag