Dir. 1987:21

Översyn av bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.m.

Innehåll

Beslut vid regeringssammanträde 1987-03-12

Den särskilde utredaren skall överväga

Ramar för utredningsarbetet

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar

Dir 1987:21

Beslut vid regeringssammanträde 1987-03-12

Chefen för socialdepartementet anför

1. Mitt förslag

En särskild utredare bör tillkallas med uppgift att se över

bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.m. samt

lägga fram förslag till de förändringar som bedöms lämpliga.

Den särskilde utredaren skall överväga

om den personkrets som omfattas av lagen om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) bör utvidgas till att avse

även andra personalgrupper t.ex. ytterligare personal inom verksamhet

med särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda samt viss personal

med vårdutbildning som är administrativt verksam eller är knuten till

rättsmedicinsk eller rättskemisk verksamhet,

om tillsynslagen bör förtydligas såvitt rör personalens iakttagande av

respekt och skyddande av integriteten t.ex. vid omhändertagande av

avlidna i avvaktan på bisättning och begravning,

om personalens bemötande av anhöriga till patienter och avlidna bör

omfattas av tillsynslagen,

om möjligheterna bör utvidgas för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

att interimistiskt återkalla legitimation att utöva yrke inom hälso- och

sjukvården eller begränsa legitimerad yrkesutövares behörighet att

förskriva alkohol eller narkotika,

om förenklingar kan göras i bestämmelserna om hälso- och sjukvårdens

ansvarsnämnds verksamhet,

om och i så fall i vilken utsträckning åtgärder kan vidtas för att

tillsynen över den personal som arbetar med förebyggande vård skall bli

effektiv,

i vilken utsträckning olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården bör

omfattas av bestämmelser utöver tillsynslagen,

vilket ansvar sjukvårdshuvudmännen bör ha för att omhänderta avlidna i

avvaktan på bisättning och begravning,

om socialstyrelsens tillsyn enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skall

omfatta all hälso- och sjukvård och hur tillsynen skall utformas främst

när det gäller den privata hälso- och sjukvården inklusive

institutionerna samt den hälso- och sjukvård som inte omfattas av

tillsynslagen samt

om socialstyrelsens organisation för att bedriva tillsyn inom hälso- och

sjukvården bör ändras.

2 Bakgrund

2.1 Nuvarande förhållanden

2.1.1 Tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen

Gällande regler om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdens

personal bygger på ett utredningsarbete inom medicinalansvarskommittén,

vilket redovisades i kommitténs huvudbetänkande (SOU 1978:26) Hälso- och

sjukvårdspersonalen, ansvarsfrågor, samverkan personal-patienter. Efter

remissbehandling av betänkandet föreslog regeringen riksdagen i prop.

1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen

m.fl. en lagstiftning i ämnet. Propositionen antogs av riksdagen med

endast smärre ändringar (SoU 1979/80:16, rskr. 130).

Enligt 1 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) omfattas tre grupper av

tillsynen. Den första gruppen är personal vid sjukhus eller andra

inrättningar för öppen och sluten vård av patienter som drivs av det

allmänna, av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt

tillstånd. Den andra gruppen omfattar de legitimerade yrkesutövare som i

annat fall meddelar vård till patienter utanför de nämnda inrättningarna

samt den personal som biträder sådana yrkesutövare i vården. Till den

tredje gruppen hör den personal som arbetar inom detaljhandeln med

läkemedel. Socialstyrelsen har av regeringen bemyndigats föreskriva att

andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården skall omfattas

av lagen. Denna möjlighet har dock inte utnyttjats.

Tillsynslagen avser den individuellt inriktade vården till förebyggande,

uppspårande, utredning eller behandling av sjukdom, skada eller

kroppsfel samt vård i samband med barnsbörd. Lagen omfattar vidare

tandvårdspersonal men däremot inte t.ex. vårdutbildad personal i

administrativa funktioner, trots att dessa personers bedömningar kan ha

stor betydelse för den enskilde; förtroendeläkare vid de allmänna

försäkringskassorna och läkare, tandläkare och sjuksköterskor vid

myndigheter och organisationer. I regel omfattas inte heller den

verksamhet som bedrivs av vårdutbildad personal vid rättsläkarstationer

eller rättskemiska laboratorier.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har enligt den praxis som utvecklats

av nämnden inte prövat ärenden som rör omhändertagande av avlidna.

Regeringsrätten har dock nyligen visat två sådana mål åter till

ansvarsnämnden för ny behandling (regeringsrättens årsbok 1986 ref. 92).

Regeringsrätten ansåg att målen borde ha prövats i sak av

ansvarsnämnden, eftersom klagomålen rörde åtgärder som ålegat respektive

vidtagits av hälso- och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen. En annan

typ av ärenden som inte tagits upp av ansvarsnämnden är frågor som

gäller bemötande av anhöriga då patienten inte varit närvarande.

Omsorger om psykiskt utvecklingsstörda är inte hälso- och sjukvård. I

detta hänseende skiljer sig inte lagen (1985:568) om särskilda omsorger

om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. från 1967- års omsorgslag, som

fortfarande gäller i vissa delar under ett övergångsskede. Personalen

inom omsorgsverksamheten omfattas av tillsynslagen endast i de fall den

är verksam vid en sjukvårdsinrättning eller utför arbetsuppgifter som

avser individuellt inriktad hälso- och sjukvård som antingen utförs av

en legitimerad yrkesutövare eller av någon annan person under en sådan

yrkesutövares överinseende.

2.1.2 Personalens åligganden

Förutom de allmänna bestämmelserna i tillsynslagen om vad som åvilar

personalen inom hälso- och sjukvården finns särskilda föreskrifter för

vissa yrkesgrupper; allmänna läkarinstruktionen (1963:341), allmänna

tandläkarinstruktionen (1963:666), reglementet (1955:592) för

barnmorskor och reglementet (1957:656) för sjuksköterskor. Därutöver har

socialstyrelsen utfärdat särskilda bestämmelser som anger vad som ligger

i olika yrkesgruppers ansvar. Som exempel kan nämnas föreskrifter för

legitimerade optiker (SOSFS (M) 1981:11).

I den allmänna läkarinstruktionen finns dels bestämmelser för samtliga

läkare bl.a. om att de skall utöva yrket i överensstämmelse med

vetenskap och beprövad erfarenhet, dels bestämmelser som rör endast

vissa läkare. Tandläkarinstruktionen innehåller liknande bestämmelser. I

barnmorskereglementet anges relativt ingående vilka åtgärder en

barnmorska får vidta vid förlossning. Även vissa andra åligganden läggs

fast, t.ex. upplysningsplikt i vissa fall. Sjuksköterskereglementet

anger inte lika ingående sjuksköterskornas arbetsområde men innehåller i

övrigt bestämmelser som motsvarar dem som gäller för barnmorskor.

Nämnda instruktioner och reglementen är samtliga äldre än hälso- och

sjukvårdslagen och tillsynslagen.

2.1.3 Tillsynen över hälso- och sjukvården

Målet för hälso- och sjukvården enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763), HSL, är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela

befolkningen. Målet gäller för all hälso- och sjukvård. I tandvårdslagen

anges motsvarande mål för tandvården.

Genom en ändring år 1985 har bestämmelserna om krav på hälso- och

sjukvården (2 a och b §§) gjorts tillämpliga på all hälso- och sjukvård.

I övrigt gäller bestämmelserna i lagen - utom bestämmelserna om hälso-

och sjukvården i krig m.m. - enbart för den landstingskommunala vården.

I prop. 1984/85:181 om utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m.

framhöll jag att när de berörda kraven gjordes tillämpliga på all hälso-

och sjukvård måste det också övervägas om inte socialstyrelsens tillsyn

enligt HSL borde omfatta all hälso- och sjukvård. Hälso- och

sjukvårdspersonalen står visserligen redan nu under socialstyrelsens

tillsyn enligt tillsynslagen. Kraven i 2 a och b §§ HSL gäller dock i

första hand den som driver vården. Denne är, när det gäller den enskilda

hälso- och sjukvården, oftast men inte alltid samma person som utför

vården.

Jag var i propositionen inte beredd att föreslå att tillsynen enligt HSL

skulle vidgas till att omfatta all hälso- och sjukvård men framhöll att

denna fråga på lämpligt sätt borde övervägas ytterligare. Avsikten var

att reglerna för de privat drivna institutionerna för hälso- och

sjukvård samtidigt skulle ses över med syfte att samma säkerhetskrav

skulle gälla för dessa institutioner som nu gäller för landstingens

motsvarande institutioner.

2.1.4 Socialstyrelsens och ansvarsnämndens uppgifter

Socialstyrelsen skall enligt HSL utöva tillsyn över

landstingskommunernas hälso- och sjukvård och enligt tillsynslagen över

hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Styrelsen har rätt att inspektera

verksamheten. Styrelsens förutsättningar att bedriva tillsyn förändrades

när länsläkarorganisationen upphörde år 1981. Enligt prop. 1979/80:6 om

socialstyrelsens organisation och uppgifter m.m., som i dessa delar

antogs av riksdagen, borde styrelsen tillföras resurser motsvarande fyra

heltidstjänster för tillsynen över dels den privata sjukvården och dels

den sjukvård som bedrivs av annan personal än hälso- och

sjukvårdspersonal. Sistnämnda uppgift avser främst kontroll av

efterlevnaden av lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet

på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalverilagen. Endast en

av tjänsterna har tillsatts.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet regleras i

tillsynslagen. Ansvarsnämnden prövar frågor om fel eller försummelse i

yrkesutövningen av hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Om

ansvarsnämnden finner att fel eller försummelse begåtts kan den tilldela

den felande en disciplinpåföljd i form av varning eller erinran. Varning

är den strängare påföljden.

Ansvarsnämnden kan också efter anmälan från socialstyrelsen återkalla en

legitimation eller annan behörighet att utöva yrke, bl.a. om en

legitimerad yrkesutövare visat sig olämplig att utöva yrket eller på

grund av sjukdom inte kan göra detta tillfredsställande. I sistnämnda

fall kan nämnden förordna om interimistisk återkallelse av

legitimationen och om läkarundersökning. Vidare kan ansvarsnämnden

besluta att förbjuda att narkotiska läkemedel samt alkoholhaltiga

läkemedel och teknisk sprit lämnas ut på förordnande av läkare,

tandläkare eller veterinär eller föreskriva begränsningar i utlämnandet.

När förhållandena medger det, kan nämnden meddela ny legitimation eller

besluta att förbud eller inskränkning i förskrivningsrätten skall

upphöra.

Antalet ärenden hos nämnden har under senare år ökat vilket även medfört

ökade ärendebalanser.

2.2 Framförda krav på förändringar

Socialstyrelsen har i skrivelse den 8 februari 1983 till

socialdepartementet framhållit att personalen inom verksamheten med

omsorger om psykiskt utvecklingsstörda bör omfattas av tillsynslagen.

Vid remissbehandling av skrivelsen fick denna uppfattning stöd. Ett par

instanser hade synpunkter på den lagtekniska lösningen.

Riksdagen har vid ett par tillfällen behandlat motioner om tillsynen

över omsorgsverksamhetens personal. I socialutskottets betänkande

1985/86:19 om följdlagstiftning till den nya omsorgslagen underströk

utskottet det angelägna i att regeringen överväger frågan om ansvaret

för olika personalkategorier inom omsorgsverksamheten. Riksdagen biföll

utskottets hemställan.

Riksdagen har vid flera tillfällen påtalat behovet av att överväga

frågor inom ramen för tillsynslagen. I betänkandet SoU 1984/85:2

framhöll socialutskottet att regeringen borde överväga om nuvarande

regler och ansvar för förtroendeläkare i försäkringskassor och

försäkringsbolag är lämpligt utformade. Utskottet underströk i

betänkandet SoU 1986/87:1 på nytt vikten av att en översyn av

tillsynslagen kommer till stånd. Riksdagen har bifallit vad utskottet

hemställt.

Socialstyrelsen har år 1984 på uppdrag av regeringen lagt fram ett

förslag till snabbare handläggning av ärenden rörande återkallelse av

legitimation eller begränsning i rätten att förskriva alkohol eller

narkotika. Bakgrunden till uppdraget var att riksdagen genom en motion

uppmärksammat de långa handläggningstiderna för sådana ärenden och

funnit att möjligheterna till en förbättring borde utredas. Förslaget

innebar att ansvarsnämnden skulle få vidgade möjligheter att i dessa

ärenden interimistiskt återkalla en legitimation eller begränsa rätten

att förskriva alkohol eller narkotika i avvaktan på att ärendet avgörs

slutgiltigt. Förslaget möttes emellertid av invändningar främst ur

rättssäkerhetssynpunkt. Mot denna bakgrund har ärendet överlämnats till

1983 års läkemedelsutredning (S 1983:04) för övervägande.

Socialstyrelsen har vidare i en skrivelse till socialdepartementet den

29 augusti 1985 påtalat att styrelsens möjligheter att fullgöra sina

tillsynsuppgifter är otillräckliga. Styrelsen framhöll att det skulle

finnas fördelar med en viss decentralisering av tillsynen.

I betänkandet SoU 1985/86:13 framhöll socialutskottet med anledning av

två motioner att utskottet erfarit att socialdepartementet övervägde att

tillsätta en utredning rörande tillsynen över hälso- och sjukvården.

Utskottet ansåg det angeläget att en sådan utredning kom till stånd och

förutsatte att den tillsattes skyndsamt. Frågan om en regionalt

organiserad tillsynsfunktion borde enligt utskottet därvid ingående

prövas.

3 Utredningsuppdraget

En särskild utredare bör tillkallas för att se över tillsynslagen samt

vissa närliggande frågor och i de fall förändringar bedöms önskvärda

lämna förslag till sådana.

Den särskilde utredaren bör överväga om tillsynen och disciplinansvaret

enligt denna lag bör utvidgas till att omfatta andra personalgrupper,

t.ex. ytterligare personal inom verksamheten med särskilda omsorger om

psykiskt utvecklingsstörda. Utredaren bör även överväga om och i så fall

i vilken utsträckning vårdutbildad personal - läkare, tandläkare,

sjuksköterskor etc. - som är administrativt verksam eller är knuten till

rättsmedicinsk eller rättskemisk verksamhet bör omfattas av

tillsynslagen. Ett exempel är försäkringskassornas förtroendeläkare.

I HSL framhålls bl.a. att en god hälso- och sjukvård särskilt skall

bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt

främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och

sjukvårdspersonalen. Respekten för den enskilda människans integritet

måste bevaras också sedan döden inträtt. Det är angeläget att avlidna

tas om hand på ett sakkunnigt och respektfullt sätt inom hälso- och

sjukvården. Vid vårdinrättningar blir detta aktuellt inte enbart när

patienter avlider där utan även t.ex. när avlidna tas emot för

obduktion.

Patienternas anhöriga är en värdefull tillgång i vården och väsentliga

för att underlätta kontakten mellan vårdpersonalen och patienten inte

minst när det gäller barn och äldre. Det är bl.a. därför angeläget att

även anhöriga bemöts med omtanke och respekt.

Utredaren bör överväga om tillsynslagen bör förtydligas när det gäller

den verksamhet som bör omfattas av lagen, t.ex. när det gäller

omhändertagande av avlidna och personalens bemötande av anhöriga till

patienter och avlidna.

Enligt förarbetena till tillsynslagen skall ansvarsnämndens disciplinära

befogenheter liksom tidigare omfatta personalens yrkesutövning utan

begränsning. Det har överlåtits åt nämnden att i praxis finna en lämplig

fördelning av ärendena mellan nämnden och arbetsgivaren. Utredaren bör

överväga om nuvarande rutiner är lämpliga eller om en förändring bör

göras t.ex. så att personalens handlande i egenskap av viss yrkesutövare

prövas av nämnden.

Möjligheterna att utvidga rätten för ansvarsnämnden att interimistiskt

kunna återkalla en legitimation eller begränsa rätten att förskriva

alkohol eller narkotika bör övervägas i detta sammanhang. Frågan bör

därför föras över från läkemedelsutredningen till den särskilda

utredaren.

Ansvarsnämnden består av en ordförande och åtta andra ledamöter och är

beslutför med ordföranden och sex andra ledamöter. Utredaren bör

överväga om beslutanderätten i mindre komplicerade ärenden kan delegeras

t.ex. till en mindre grupp av ledamöter eller till ordföranden eller

till chefen för nämndens kansli. Utgångspunkten bör vara att

handläggningsordningen anpassas till ärendenas vikt.

Utredaren bör också överväga olika möjligheter att förenkla

bestämmelserna om ansvarsnämndens verksamhet i syfte att få till stånd

en snabbare handläggning av nämndens ärenden. En fråga som har nämnts i

detta sammanhang är jävsreglerna.

Ansvarsnämnden har fr.o.m. den 1 januari 1986 genom en ändring i 38 § i

tillsynslagen getts vidgade möjligheter att för offentligt anställd

personal överlämna ärenden till sjukvårdshuvudmannen för åtgärd. Mot

bakgrund av att antalet ärenden till nämnden fortsätter att öka kraftigt

bör den särskilde utredaren överväga om ytterligare ärenden kan

överlämnas till huvudmannen eller annat lämpligt lokalt organ för

åtgärd. En förutsättning för detta måste vara att ärendenas karaktär gör

dem bättre lämpade för lokal handläggning och att nämndens särskilda

kompetens inte är nödvändig för ett avgörande.

Utredaren bör överväga om och i så fall hur socialstyrelsens tillsyn

skall utformas så att den i enlighet med HSL omfattar all hälso- och

sjukvård. Utredaren bör i det sammanhanget se över reglerna för enskilda

vårdinrättningar så att samma säkerhetskrav blir gällande för dessa som

för den offentligt bedrivna vården.

Enligt HSL avses med hälso- och sjukvård åtgärder för att medicinskt

förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Tillsynslagen avser

den individuellt inriktade vården. I prop. 1984/85:181 om

utvecklingslinjer för hälso- och sjukvården m.m. framhålls att det

förebyggande arbetet måste vara såväl individ- som samhällsinriktat. I

propositionen föreslogs en ändring av HSL i detta avseende. Förslaget

antogs av riksdagen efter viss formell justering. I lagen lades därvid

fast att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa.

Utredaren bör överväga om och i så fall vilka åtgärder som kan vidtas

för att tillsynen över den personal som arbetar med förebyggande vård

skall bli effektiv och därvid pröva om tillsynen kan vidgas till att

omfatta även det samhällsinriktade arbetet.

Utredaren bör vidare överväga vilka åtgärder som bör vidtas för att

förbättra statens möjligheter att utöva tillsyn över hälso- och

sjukvården m.m. Därvid bör bl.a. frågan om en regionalt organiserad

tillsynsfunktion prövas, särskilt vad avser tillsynen över privat hälso-

och sjukvård och vård som bedrivs av annan än hälso- och

sjukvårdspersonal. I anslutning till utredningsarbetet rörande en

samordnad länsförvaltning kommer frågan om en länsregionalt organiserad

tillsynsfunktion att prövas. Resultaten från denna utredning kommer

enligt planerna att föreligga under innevarande år. Dessa bör beaktas av

utredaren.

F.n. finns utöver tillsynslagen särskilda föreskrifter för flera

personalgrupper inom hälso- och sjukvården. Det kan även

fortsättningsvis finnas anledning att reglera vissa skyldigheter utöver

bestämmelserna i tillsynslagen. Utredaren bör överväga i vilken

utsträckning personalen bör omfattas av sådan reglering. Bestämmelserna

bör så långt som möjligt förenklas, göras enhetliga och samlas i en

författning.

Utredaren bör även överväga sjukvårdshuvudmännens ansvar för

omhändertagandet av avlidna i avvaktan på bisättning och begravning.

Utredaren bör noga överväga de resursmässiga konsekvenserna av de

förslag som läggs fram. En smidig handläggning utan att eftersätta

rimliga rättssäkerhetskrav bör eftersträvas.

Ramar för utredningsarbetet

Utredaren bör samråda med berörda myndigheter, organisationer och

statliga kommittéer och särskilda utredare.

Uppdraget skall redovisas före utgången av år 1988.

För arbetet skall gälla direktiven (dir. 1984:5) till samtliga

kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslag och

konsekvenser.

5 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen

bemyndigar chefen för socialdepartementet

att tillkalla en särskild utredare - omfattad av kommittéförordningen

(1976:119) - med uppdrag att göra en översyn av bestämmelserna om

tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.m.

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt

utredaren.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar

att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag för utredningar

m.m.

6 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller

hennes hemställan.

(Socialdepartementet)