Dir. 1991:79

Avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten och kommunala hälso- och sjukvården

Innehåll

Beslut vid regeringssammanträde 1991-09-05

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar

Dir. 1991:79

Beslut vid regeringssammanträde 1991-09-05

Statsrådet Bengt Lindqvist anför.

/r3/ Mitt försag

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en

översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten samt i den

fr.o.m. den 1 januari 1992 kommunala hälso- och sjukvården. Översynen

bör göras som en följd av huvudmannaskapsförändringen inom äldre- och

handikappomsorgen, vilket innebär att kommunerna fr.o.m. den 1 januari

1992 ges ett samlat ansvar för långvarig service och vård för äldre och

handikappade. Det främsta syftet med översynen bör vara att redovisa en

modell för ett enhetligt avgiftssystem inom området.

/r3/ Kommunernas nya ansvar

Med anledning av förslagen i regeringens proposition om ansvaret för

service och vård till äldre och handikappade m.m. (prop. 1990/91:14)

fattade riksdagen i december 1990 beslut om att ge kommunerna ett samlat

ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade (SoU9,

rskr. 97). Genom reformen ges kommunerna en i socialtjänstlagen

(1980:620) fastlagd skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för

service och omvårdnad för de äldre som behöver det. Kommunerna blir

också skyldiga att inrätta bostäder med service för handikappade. Med

särskilda boendeformer avses bl.a. servicebostäder, gruppboende,

ålderdomshem och lokala sjukhem.

Vidare innebär reformen att kommunerna från landstingskommunerna fr.o.m.

den 1 januari 1992 övertar ansvaret för och driften av sådana sjukhem

och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som huvud sakligen har kommunen eller en del av kommunen som upptagningsområde.

Ett ytterligare resultat av reformen är att kommunerna blir skyldiga att

bedriva sjukvård i de särskilda boendeformerna och i bostäder med

särskild service. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för hem sjukvård i ordinärt boende. Förslagen i propositionen grundades i huvud sak på de bedömningar och förslag som äldredelegationen lade fram i sin

rapport Ansvaret för äldreomsorgen (Ds 1989:27).

Riksdagen fattade i juni 1991 beslut om den ekonomiska reglering som

följer av äldrereformen (prop. 1990/91:150, bil. 1:3, SoU25, rskr. 384).

/r3/ Nuvarande regler för avgifter m.m.

Kommunernas och landstingens uttag av avgifter från enskilda skiljer sig

åt när det gäller olika former av service och vård. Äldrereformen ak tualiserar därför frågan om vilka avgifter som den enskilde skall betala

när han i framtiden får del av den service och omvårdnad som kommunerna

har att svara för.

De nuvarande reglerna för avgiftsuttag inom hälso- och sjukvården och

socialtjänsten är i huvudsak utformade enligt följande.

För hälso- och sjukvårdens del finns den grundläggande bestämmelsen i 17

§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den medger sjukvårdshuvudmannen

att ta ut vårdavgifter enligt grunder som huvudmannen bestämmer, i den

mån inte något annat är särskilt föreskrivet.

I den öppna hälso- och sjukvården har det tidigare systemet med statligt

reglerade patientavgifter förändrats fr.o.m. den 1 januari 1991. Föränd-

ringen innebär att sjukvårdshuvudmännen själva får fastställa avgiften

vid öppen hälso- och sjukvård. För personer med omfattande behov av

sjukvård och läkemedel finns ett särskilt högkostnadsskydd. Genom detta

uppnås kostnadsbefrielse för den enskilde när hans sammanlagda utgifter

för öppenvård och läkemedel under en period av tolv månader uppgått till

minst 1 500 kr. Systemet ger sjukvårdshuvudmännen möjlighet att besluta

om ett högkostnadsskydd som inträder vid ett lägre belopp än 1 500 kr.

Bestämmelser om uttag av avgifter inom den slutna sjukvården finns i

lagen (1962:381) om allmän försäkring. Enligt dessa skall

försäkringskassan, för varje dag som en person med hel ålderspension får

sjukhusvård, ta ut en avgift som utgör en tredjedel av pensionen räknat

per dag, dock högst 65 kr. för varje vårddag. Detsamma gäller för den

som har hel förtidspension och som förtidspensionär erhållit sjukhusvård

under 365 dagar. Den enskilde pensionären har möjlighet att helt eller

delvis befrias från avgiften om det finns särskilda skäl med hänsyn till

hans ekonomiska förhållanden och behov av medel till bostad eller

särskilda rehabiliteringsinsatser. Genom beslut av riksdagen är sedan

den 1 juli i år systemet med ett avgiftsfritt år för förtidspensionärer

avskaffat, varför även dessa omfattas av nämnda avgiftssystem.

För försäkrade som är berättigade till sjukpenning skall avdrag göras

från sjukpenningen för varje dag med sjukhusvård med 70 kr., dock högst

en tredjedel av sjukpenningens belopp. Systemet med sjukpenningavdrag

för sjukhusvård väntas upphöra att gälla fr.o.m. år 1992.

Av 35 § socialtjänstlagen framgår att varje kommun får ta ut skäliga av gifter enligt de grunder kommunen själv bestämmer för bl.a. färdtjänst,

social hemhjälp, boende i servicehus och annan liknande social tjänst.

Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.

Enligt 35 § socialtjänstlagen skall vidare avgifter som avser

helinackordering i servicehus för äldre människor bestämmas så, att de

boende förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov.

Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter. I 46 §

socialtjänstförordningen (1981:750) föreskrivs att endast den enskildes

egna inkomster får läggas till grund för avgiften för helinackordering i

servicehus. Det belopp som skall förbehållas den enskilde bestäms på det

sätt som anges i 47 och 48§§. Av 47 § följer att den enskildes

förbehållsbelopp skall motsvara 30% av folkpensionen för en ogift

ålderspensionär jämte pensionstillskott. Enligt 48 § skall

förbehållsbeloppet, om den enskilde har inkomster som är större än det

folkpensionsbelopp som nämns i 47 §, höjas med ett belopp som motsvarar

20 % av skillnaden mellan de sammanlagda inkomsterna efter avdrag för

skatt och det nämnda folkpensionsbeloppet.

På grundval av propositionen om ansvaret för service och vård till äldre

och handikappade m.m. har beslutats om ändringar i bl.a. 35 § social tjänstlagen och 46 § socialtjänstförordningen av innebörd att begreppet

servicehus fr.o.m. år 1992 utgår och inryms under det vidare begreppet

särskild boendeform för service och omvårdnad. Regeringen har bemyn digats att meddela föreskrifter om avgifter vid de sjukhem och andra

vård-inrättningar som enligt lag övertas av kommunerna.

Riksrevisionsverket (RRV) har på uppdrag av regeringen kartlagt och

analyserat den enskildes sammantagna ekonomiska situation vid service

och vård i olika vård- och boendeformer för äldre. Resultatet av RRVs

kartläggning har redovisats i rapporten Den enskildes sammantagna ekono miska situation inom äldreomsorgen (1989). Av rapporten framgår att det

privatekonomiska utfallet för äldre är något bättre vid ordinärt boende

än i serviceboende. Äldre som bor på ålderdomshem får det sämsta ekono miska utfallet, medan de som bor på sjukhem och som gjort sig av med

bostaden får det bästa utfallet. Variationerna i fråga om avgifter är

stora mellan kommunerna när det gäller ordinärt boende och

serviceboende.

Svenska kommunförbundet har i rapporten Pensionärernas ekonomi och

kommunens taxor (1990) redovisat en kartläggning av kommunernas skilda

avgiftssystem för social hemhjälp och villkor för kommunalt

bostadstillägg till pensionärer (KBT). Av rapporten framgår att det kan

skilja upp till 2000 kr. per månad i disponibel inkomst för pensionärer

med samma bruttoinkomst beroende på i vilken kommun de bor.

/r3/ Äldredelegationens behandling av avgiftsfrågan

I den tidigare nämnda rapporten från äldredelegationen framhålls att de

nuvarande skillnaderna i avgiftssystemen mellan hälso- och sjukvård å

ena sidan och socialtjänst å den andra inte är rimliga. Enligt

delegationen fordras ett mer enhetligt avgiftssystem för sådan service

och vård som kommunerna föreslås bli ansvariga för. Om inriktningen av

ett framtida avgiftssystem uttalar delegationen bl.a. följande:

"Mycket talar för att avgifterna skall vara oberoende av den enskildes

inkomst- och förmögenhetsförhållanden. Vidare finns, enligt

delegationens mening, skäl att överväga en taxekonstruktion som

innehåller ett högkostnadsskydd, så att inte de personer som behöver

omfattande insatser får allt för höga avgifter.....De måste utformas så

att de nya avgifterna uppfattas som skäliga av dem som berörs. Enligt

delegationens mening bör den vägledande principen vara att de som i dag

får vård genom landstingets försorg inte får höjd avgift på grund av att

kommunen tar över huvudmannaskapet för viss hälso- och sjukvård."

/r3/ Regeringens proposition om ansvaret för service och vård till äldre

och handikappade m.m

I propositionen om ansvaret för service och vård till äldre och handi-

kappade m.m. anförs att kommunerna bör få bestämma storleken på av gifterna inom den kommunala hälso- och sjukvården och att enskilda bör

garanteras att under en period av tolv månader inte behöva betala mer än

sammanlagt 1 500 kr. för läkemedelskostnader och vårdbesök hos landsting

och kommuner.

I propositionen förordades, i avvaktan på en översyn av avgiftsystemen

för kommunala tjänster inom äldre- och handikappomsorgen, att nuvarande

avgiftssystem för olika insatser för vård vid de sjukhem som förs över

till kommunerna borde gälla. Innebörden av detta är att avgiften skall

dras av från sjukpenning resp. pension på samma sätt som vid

sjukhusvård. Vidare konstaterades att när sjukhem och andra

vårdinrättningar överförs till kommunerna kommer hälso- och sjukvården

där inte längre att ses som sluten utan som öppen vård, i rättsligt

avseende likställd med vård i den enskildes hem. Patientavgift för t.ex.

läkarbesök och uttag av förskrivna läkemedel skulle därmed komma att

betalas av den enskilde med de belopp landstinget resp. staten fast ställt. Jag föreslog i propositionen att reformen tills vidare inte

borde få innebära någon omfördelning av kostnadsansvaret för läkemedel.

Socialutskottet tillstyrkte regeringens förslag i dessa hän seenden och riksdagen beslutade i enlighet med utskottets hemställan.

/r3/ Pågående utredningar inom området

I direktiven för 1989 års handikapputredning (dir. 1988:53) konstateras

att kommunerna skiljer sig avsevärt sinsemellan, bl.a. i fråga om

avgiftsuttag för olika åtgärder inom handikappområdet (t.ex. färdtjänst

och social hemhjälp). Enligt direktiven skall utredningen analysera och

bedöma vilka effekter skillnaderna i avgiftssättning får för

funktionshindrade med omfattande behov av insatser. Handikapputredningen

beräknas avlämna sitt slutbetänkande vid årsskiftet 1991/92.

I kommunalekonomiska kommitténs (dir. 1990:20) uppdrag ingår att ana lysera de kommunala avgifternas roll som styrinstrument och finan sieringskälla. Förutsättningarna för och effekterna av eventuella

föränd-ringar i fråga om avgiftssättningen bör belysas, och härvid ingår

att analysera de fördelningspolitiska effekterna. Utredningen beräknas

kunna avsluta sitt arbete före årsskiftet 1991/92.

KBT-utredningen (dir. 1991:25) skall enligt direktiven göra en allmän

översyn av systemet med kommunala bostadstillägg. En huvuduppgift för

utredningen är att belysa olikheterna i KBT-nivåerna mellan landets kom muner och de förklaringar som kan finnas till denna skillnad. Utrednin gen bör lägga fram förslag om ett nytt och enhetligare system för

bostadstilläggen.

Enligt utredningsdirektiven till merkostnadskommittén (dir. 1990:34)

skall kommitténs överväganden ta sikte på i första hand systemet med

läkemedelsförmåner, varvid bl.a. möjligheterna bör prövas att utvidga

prisnedsättningen av läkemedel till vissa produkter för vilka den

enskilde i dag helt får stå för kostnaderna samt ett slopande av

åldersgränsen 16 år för prisnedsättning av speciallivsmedel vid vissa

sjukdomar. I direktiven anges därvid att till läkemedelsförmånerna bör i

detta sammanhang även räknas det högkostnadsskydd som finns för

läkemedel och öppen sjukvård.

Avgiftsutredningen (dir. 1990:18) har att göra en samlad översyn av

principerna för avgiftsuttag inom det kommunala området. Arbetet beräk nas vara slutfört den 1 november 1991.

Regeringen har nyligen beslutat om kommittédirektiv angående en allmän

översyn av socialtjänstlagen (dir. 1991:50). Översynen skall bl.a.

innefatta en utvärdering av socialtjänstlagens tillämpning och syfta

till att tydligare avgränsa och klargöra socialtjänstens uppgifter och

ansvarsområden.

/r3/ Uppdrag

Som jag konstaterade i proposition 1990/91:14 innebär de nuvarande av giftsreglerna att det för den enskildes del i allmänhet är väsentligt

billigare att få omvårdnad vid landstingets sjukhem än att bo på ett

kommunalt ålderdomshem. Vidare är, som framgått, reglerna om avgifter

inom den öppna hälso- och sjukvården inkl. hemsjukvården, utformade på

ett annorlunda sätt än avgiftsreglerna för social hemhjälp.

Äldrereformen innebär därför, som jag framhöll i propositionen, att

frågan om det rimliga i att ha olika avgifter för olika boendeformer för

service och omvårdnad i kommunerna aktualiseras. Samma fråga måste

ställas då det gäller avgifter för den sociala hemtjänsten kontra

hemsjukvården.

Mot bakgrund av vad jag nu sagt bör en särskild utredare tillkallas med

uppgift att göra en översyn av avgiftsreglerna inom berörda delar av

socialtjänsten samt den kommunala hälso- och sjukvården. Utredarens

främsta uppgift bör vara att redovisa förslag till system som ger mer

enhetliga och rättvisa avgiftsregler. Härvid kan främst två större

verksamhetsområden urskiljas. Det handlar om avgiftssättningen vad

gäller dels de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad för

äldre människor (dvs. för boende och omvårdnad i bl.a. servicebostäder,

ålderdomshem, gruppbostäder och sjukhem), dels social hemhjälp och

hemsjukvård. Inriktningen bör vara att åstadkomma ett system som ger

förutsättningar för lika avgifter för likartade insatser. Därvid bör

bl.a. beaktas att likhet även bör gälla mellan kommunalt drivna sjukhem

och centrala sjukhem drivna av en sjukvårdshuvudman. Vad jag framhållit

om inriktningen av ett framtida avgiftssystem innebär att ett sådant bör

kunna medge att avgifterna för t.ex. boende med service och omvårdnad

skall kunna variera beroende på insatsernas kvalitet. Den särskilda

utredaren bör i sitt arbete beakta de bedömningar som äldredelegationen

gjort och som delvis redovisats i det föregående när det gäller

inriktningen av nya avgiftsregler.

Utredaren bör även lämna förslag om hur frågan om patientavgifter vid

bl.a. läkarbesök och uttag av läkemedel långsiktigt skall lösas med

hänsyn till att vård vid de sjukhem och andra vårdinrättningar som

överförs till kommunerna i rättsligt avseende likställs med vård i eget

hem.

Det är av vikt att utredaren analyserar såväl förslagens finansiella

effekter för kommunerna som de fördelningspolitiska effekterna för

enskilda äldre. Även de styreffekter som avgifter kan ha bör beaktas.

Av olika studier har framkommit att det finns omfattande skillnader i

avgiftsuttag mellan olika kommuner. Som nämnts har t.ex. Svenska kom munförbundet i en rapport från år 1990 visat att det kan skilja upp till

2000 kr. per månad i disponibel inkomst för pensionärer beroende på

varierande villkor för avgifter och KBT i kommunerna. Det är angeläget

att utredaren ägnar uppmärksamhet åt frågan om skillnader i

avgiftsnivåer. Utredaren bör belysa skillnaderna och de förklaringar som

kan finnas till dessa samt bedöma behovet av åtgärder för att minska

spännvidden i avgiftsuttag kommunerna emellan.

Som jag påpekat uttalade äldredelegationen att det kan finnas anledning

att överväga en taxekonstruktion som innehåller ett högkostnadsskydd, så

att inte personer med omfattande behov av insatser drabbas av alltför

höga avgifter. Som nämnts avses det nuvarande högkostnadsskyddet för

läkemedel och öppen hälso- och sjukvård även omfatta vårdtillfällen inom

den kommunala hälso- och sjukvården. Utredaren bör lägga fram förslag om

hur detta skall ske. Utredaren bör därutöver överväga behovet av och

förutsättningarna för införande av ett högkostnadsskydd med vidare in riktning när det gäller service och omvårdnad för äldre. Om utredaren

bedömer att det föreligger behov av och förutsättningar för ett sådant

högkostnadsskydd bör förslag härom redovisas.

De förslag till system för avgifter som utredaren lägger fram bör stå i

överensstämmelse med de allmänna målen för äldrereformen. Systemen för

vidare vara så enkla som möjligt att administrera.

Det bör stå utredaren fritt att behandla även andra aspekter som rör

frågan om avgifter för service och omvårdnad för äldre och som bedöms

vara av betydelse i sammanhanget.

Utredaren bör under arbetets gång samråda med 1989 års handikapputred ning, KBT-utredningen, merkostnadskommittén, socialtjänstkommittén,

kommunalekonomiska kommittén samt med avgiftsutredningen. Samråd bör

också ske med pensionärsorganisationerna och handikapporganisationerna.

/r3/ Ramar för arbetet

För arbetet gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och

särskilda utredare angående dels utredningsförslagens inriktning (dir.

1984:5), dels beaktandet av EG-aspekter i utredningsverksamheten (dir.

1988:43).

Utredningsarbetet bör bedrivas skyndsamt. Den särskilda utredaren bör ha

slutfört sitt arbete senast den 1 mars 1992.

/r3/ Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen

bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden som rör

omsorg om äldre

att tillkalla en särskild utredare - omfattad av kommittéförordningen

(1976:119) - med uppdrag att göra en översyn av avgiftssystemen inom

vissa delar av socialtjänsten samt den fr.o.m. den 1 januari 1992 kom munala hälso- och sjukvården,

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt

utredaren.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar

att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

/r3/ Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller

hans hemställan.

(Socialdepartementet)