Dir. 1992:8

Prioriteringar inom hälso- och sjukvården

Innehåll

Beslut vid regeringssammanträde 1992-01-30

Hälso- och sjukvårdens roll i den moderna välfärdsstaten

Behovet av prioriteringar

Den biomedicinska utvecklingen

Den demografiska utvecklingen

Medborgarnas krav och förväntningar

De ekonomiska resurserna

Riktlinjer för prioriteringar

Etiska principer

Beslutsnivåer och aktörer

Prioriteringsdiskussioner i andra länder

Norge

Den svenska debatten

Dir. 1992:8

Beslut vid regeringssammanträde 1992-01-30

Statsrådet Könberg anför.

1 Mitt förslag

Jag föreslår att en kommitté tillkallas med uppdrag att bland annat

överväga hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten och lyfta fram

grundläggande etiska principer som kan ge vägledning och ligga till

grund för öppna diskussioner om prioriteringar inom hälso- och sjuk vården.

2 Bakgrund

Hälso- och sjukvårdens roll i den moderna välfärdsstaten

Den svenska sjukvården hör till de bästa i världen. Jämfört med de

flesta andra länder är tillgängligheten god och kvaliteten hög.

Förväntningarna på hälso- och sjukvården är också ofta mycket höga.

Detta är en följd av den allmänna välståndsutvecklingen i samhället och

inte minst en konsekvens av den medicinska och teknologiska

utvecklingen.

En gemensamt finansierad sjukvård är en av välfärdsstatens viktigaste

hörnpelare och av grundläggande betydelse för allas rätt och möjligheter

till en god hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdens huvuduppgift är

att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Men

vad är hälsa och vad är sjukdom, vad är friskt och vad är sjukt? Några

klara och entydiga definitioner finns inte. Många av de problem

människor söker hjälp för inom sjukvården är i grunden inte heller av

medicinsk karaktär. Sjukdomsbegreppet har vidgats och problem av social,

psykosocial eller allmänmänsklig natur har medikaliserats.

Förväntningarna och kraven på vad hälso- och sjukvården skall kunna göra

har därmed ökat ytterligare.

De höga förväntningarna satta i relation till vad sjukvården kan göra

och till vad tillgängliga resurser medger aktualiserar frågan om vad som

är hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Kan och bör det sättas bättre

definierade gränser för vad som är hälso- och sjukvård? För att belysa

och besvara dessa frågor behöver hälso- och sjukvårdens mål preciseras.

Dessa mål bör också sättas i relation till den moderna välfärdsstatens

mål i stort och till angränsande sektorers ansvarsområden samt till

tillgängliga resurser.

En annan fråga som inställer sig är vilka insatser på hälso- och sjuk vårdens område som är effektiva eller gör nytta. Åtgärder som inte har

någon påvisbar effekt eller nytta reducerar naturligen utrymmet för

åtgärder där effekt eller nytta kan påvisas.

Med begränsade resurser måste hälso- och sjukvården arbeta så rationellt

och effektivt som möjligt. Sålunda bör medicinska metoder kontinuerligt

utvärderas. Nya metoders värde bör systematiskt granskas innan de intro duceras och äldre mönstras ut då nya kommit till användning. Utvärdering

av behandlingsmetoder och utmönstring av ineffektiva metoder skapar

utrymme för annan mer effektiv verksamhet.

Den snabba teknologiska utvecklingen inom hälso- och sjukvården för med

sig behov av utbildningsinsatser och en omfördelning av tillgängliga

resurser. För att möta detta krav växer nya former för styrning och

finansiering fram. Ökad konkurrens och en tydligare ekonomisk styrning

är nya inslag för att öka kvalitet, effektivitet och produktivitet.

Att åtgärder av olika slag kan vidtas för att resurserna bättre skall

utnyttjas till det som är hälso- och sjukvårdens ansvarsområde

undanröjer dock inte att det finns och alltid kommer att finnas behov av

prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Prioriteringar inom vården är ingenting nytt, sådana har alltid förekom mit. Behovet av mer öppna och medvetna prioriteringar framhålls dock

allt oftare.

Behovet av prioriteringar

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor

för alla. Utmaningen för svensk sjukvård under första hälften av 1990-

talet är att klara detta mål utan att nya resurser tillförs vårdområdet

i den takt som gällt under det senaste årtiondet. Under 1990-talet

kommer frågan om prioriteringar inom vården att bli än mer central i

debatten om sjukvården än den varit hittills. Det handlar om

fördelningen av resurser, om val och om värderingar.

En av förklaringarna till de ökade kraven på sjukvården är den bio medicinska utvecklingen som har gjort det möjligt att bota allt fler

sjukdomar eller att lindra sjukdomsförlopp. En annan är att andelen

mycket gamla människor i samhället ökar. Det är en grupp som kräver en

stor del av sjukvårdens resurser. Ytterligare en faktor är människors

ökade förväntningar på vården.

Den biomedicinska utvecklingen

Resultaten av de betydande satsningar på grundläggande forskning som

gjordes på 1960- och 1970-talen blir nu tillgängliga inom vården. Fram steg inom diagnostik och terapi som bygger på biomedicinsk grundfor skning och tillämpad klinisk forskning innebär att allt fler

sjukdomstillstånd kan kartläggas och diagnostiseras. Vissa

sjukdomstillstånd kan botas helt. Vid andra kan uppehållande behandling

ges. En del av de medicinska innovationerna hör till den kategori som

inte botar patienten men som gör att livskvaliteten kan upprätthållas

även om patienten är i kontinuerligt behov av sjukvård under resten av

livet.

Samtidigt tänjer dock den starka medicinsk-teknologiska utvecklingen ut

gränserna för vad som är möjlig och meningsfull vård. Den torde dessutom

vara en av de mer betydelsefulla drivkrafterna bakom de ökande

kraven på vården.

Den demografiska utvecklingen

Den demografiska utvecklingen med en ökande andel äldre människor är en

av flera förklaringar till den ökade efterfrågan på vård. De äldre

ställer krav på omvårdnad och omsorg. Men de biomedicinska framstegen

och därmed den högteknologiska vården kommer också i stor utsträckning

de äldre till del.

De riktigt gamla tar en stor del av de tillgängliga vårdresurserna i an språk och den gruppen ökar mer än andra. De som är över 75 år nyttjar i

dag ca 40% av de samlade resurserna. Det finns uppskattningar som an tyder att 25-30 % av de totala resurserna inom hälso- och sjukvården går

till insatser som sätts in under det sista året av en människas liv.

Medborgarnas krav och förväntningar

Människors kunskaper om vad som är möjligt har ökat, både tack vare en

generellt högre utbildningsnivå och genom den information framför allt

massmedierna förmedlar. Därmed ökar också kraven och förväntningarna på

sjukvården.

En annan förklaring till människors ökade förväntningar på vården är

förändringar i samhälls- och familjestrukturer. Den omvårdnad och det

omhändertagande av familjens äldre som hemarbetande kvinnor förr stod

för är numera ofta en uppgift för samhället.

De ekonomiska resurserna

Under hela efterkrigstiden har sjukvården expanderat kraftigt. Det har

funnits utrymme och möjligheter för denna expansion som successivt har

fått en ökande andel av de samlade ekonomiska resurserna.

Tillväxten av sjukvården var snabb under 1960- och 1970-talen men under

1980-talet har den tidigare kraftiga expansionen brutits och sjuk vårdens andel av BNP har varit tämligen stabil eller t.o.m. minskande.

År 1989 var andelen 8,5 %.

Kommunerna och landstingen måste nu bidra till att lägga grunden för en

period av tillväxt, företagande och utveckling i Sverige. För att balans

i ekonomin skall kunna skapas måste under de närmaste åren reala resur ser i första hand tillföras den konkurrensutsatta sektorn.

De ökande kraven och de begränsade ramarna leder till ett växande in tresse för hur vårdresurserna skall fördelas och hur de skall utnyttjas.

Utvecklade prioriteringsmetoder grundade på en bred debatt krävs för att

möta denna situation.

Alldeles oavsett hur den ekonomiska situationen ser ut kommer priorite ringar att behöva göras. Behovet av prioriteringar inom vården är en na turlig följd av att resurserna alltid är knappa i betydelsen att de inte

räcker till för att täcka alla behov och önskemål.

Riktlinjer för prioriteringar

Öppenhet

Under senare år har det förts en debatt om prioriteringar inom hälso-

och sjukvården. Av debatten har man ibland fått intrycket att

prioriteringar är ett nytt fenomen inom vården. Prioriteringar har

emellertid alltid förekommit och framför allt gjorts av läkare, t.ex.

inom akutvården.

Allt budgetarbete och all verksamhetsplanering på kort och lång sikt

handlar också om att väga olika sjukvårdsbehov mot varandra och priori tera dessa i förhållande till tillgängliga resurser.

Det har ibland framställts som om valet står mellan å ena sidan att inte

göra några prioriteringar alls och å den andra sidan att göra

prioriteringar. Men enligt min bedömning är det snarare fråga om att

göra omedvetna prioriteringar eller att göra medvetna prioriteringar som

antingen är uttryckliga eller outtalade.

Det finns en stark koppling mellan frågan om prioriteringar och de

etiska perspektiven. Bakom de val som görs inom sjukvården finns

värderingar som bör göras tydliga och diskuteras öppet. Ambitionen måste

vara att åstadkomma ett etiskt försvarbart hushållande med resurserna

inom hälso- och sjukvården.

Prioriteringar bör bygga på ett så brett och relevant faktaunderlag som

möjligt. Då blir det lättare att göra välmotiverade val och visa vilka

normer de vilar på. Om grunderna för prioriteringar redovisas öppet är

det också möjligt att kritiskt granska dem.

Etiska principer

Prioriteringar inom vården har etiska dimensioner. De etiska värde ringarna av vad som är ont och gott, rätt och fel spelar en avgörande

roll vid prioriteringar.

Utgångspunkten för prioriteringar är den syn på människan som har sin

förankring i den kristna etiken och den västerländska humanismen. Det

innebär att varje människa ses som unik och okränkbar och ger henne ett

absolut och lika värde. Denna människovärdesprincip finns också uttryckt

i hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Några grundläggande principer och

värderingar som de flesta demokratiska, humanitära och religiösa ideal

och filosofier är överens om är rättvisa, självbestämmande, att göra

gott och att inte skada. Det är även viktigt att nyttoprincipen beaktas,

men detta bör inte ske på ett sätt som strider mot

människovärdesprincipen. Dessa principer bör också ligga till grund för

prioriteringsdiskussionen.

En viktig etisk aspekt på fördelning av resurser är således rättvisa.

Men vad är en rättvis fördelning av vård? Att exempelvis alla får lika

stor del av vårdresurserna, att alla får vad de behöver eller att alla

får vad de efterfrågar? Med begränsade resurser måste hälso- och

sjukvårdens tjänster rimligen i första hand gå till patienter som har

den största nyttan av dem. Men hur fastställs behoven och hur skall

medicinsk nytta definieras? Och hur mycket hänsyn skall tas till

patientens lidande? På vilket sätt kan en "rättvis" tilldelning av

vårdresurser stå i konflikt med patientens självbestämmande?

Beslutsnivåer och aktörer

Prioriteringar kan avse val på olika nivåer och av olika slag. Det kan

gälla fördelningen av resurser mellan hälso- och sjukvården och andra

delar av samhällsekonomin. Det kan gälla fördelningen mellan akuta

insatser och preventiva insatser, mellan olika specialiteter eller

mellan omvårdnadsintensiva och högteknologiska verksamheter inom hälso-

och sjukvården. Det kan gälla fördelningen av resurser mellan

patientgrupper. För den enskilde patienten kan det gälla val mellan

olika behandlingsmetoder etc.

Prioriteringar är dock oftast inte en fråga om ett val mellan att

behandla eller inte behandla en patient. Det gäller snarare val av

medicinska indikationer, val av behandlingstidpunkt eller val av

behandlingsmetod.

Många berörs av prioriteringsprocessen: patienter, vårdpersonal, an höriga, politiker, administratörer, patientorganisationer.

Beslut inom hälso- och sjukvården fattas i mycket komplicerade processer

av en mängd olika aktörer på flera nivåer. Hur besluten fattas och av

vem de fattas beror på vilken nivå inom hälso- och sjukvården det rör

sig om. Därför är det viktigt att hålla isär nivåerna, men det är också

viktigt att vara medveten om att det finns ett, ofta mycket komplicerat,

samband mellan dem. Begränsade resurser och ökade krav på vården ställer

krav på ett utvecklat samarbete mellan beslutsfattare på olika nivåer.

Prioriteringsdiskussioner i andra länder

Prioriteringar inom vården diskuteras i många länder. Diskussionen förs

oavsett hur hälso- och sjukvården styrs och finansieras. Hur man ser på

problemet och vilka prioriteringsmodeller man väljer kan dock variera.

Gemensamt för alla länder är att överallt krävs val och avvägningar.

Dessa blir dock synliga på olika sätt, utförs av olika aktörer och

genomförs under varierande grad av öppen diskussion beroende på

sjukvårdssystem. Detta beror bland annat på att patientens inflytande

och frihet varierar, liksom läkarens frihet att välja.

Norge

I Norge lade år 1987 en statlig utredning fram förslag till

"Retningslinjer for prioriteringar innen helsetjensten"(NOU 1987:23).

Syftet var att bestämma innehållet i en nödvändig hälso- och sjukvård -

en miniminivå för hela befolkningen. Utifrån övergripande mål för hälso-

och sjukvården, ekonomi och allmänetiska principer formulerades en

prioriteringsordning i fem steg:

1 akuta sjukdomstillstånd 2 allvarliga och kroniska sjukdomar

3 mindre besvär 4 rutinmässiga undersökningar 5 efterfrågade men inte nödvändiga behandlingar

Vidare undersöktes vad som styrde prioriteringarna. En slutsats var att

politikerna spelade en underordnad roll. Läkarna däremot hade ett av görande inflytande på de val som gjordes. En annan iakttagelse var att

de faktiska prioriteringarna stämde dåligt överens med de hälso- och

sjukvårdspolitiska målen.

Oregon, USA

I ett försök att öka tillgängligheten till grundläggande sjukvård har

man i delstaten Oregon i USA utvecklat en särskild metod för

prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Metoden är baserad på

analyser av kostnaderna för de olika alternativen och dessas nytta.

Detta har sedan vägts samman med attityder och värderingar hos

allmänheten och hos företrädare för hälso- och sjukvården samt olika

patientgrupper. I maj 1991 presenterades den slutliga versionen av

"Oregon-listan" där över 700 diagnoser listats. Denna lista har rönt ett

mycket stort intresse både nationellt och internationellt. Den har

kommit i fokus för den sjukvårdspolitiska debatten i USA

och stimulerat prioriteringsdebatten i många andra länder.

Den svenska debatten

Även i Sverige diskuteras sedan några år etik och prioriteringar inom

vården. Ett flertal skrifter har tagits fram bland annat av

socialstyrelsen och Landstingsförbundet. I flera landsting pågår arbete

med att fastställa principer för prioriteringar. Ett exempel är den s.k.

Falu-listan. Det finns också en omfattande verksamhet med hälsoekonomisk

forskning som syftar till att belysa prioriteringsfrågorna.

Riksdagens socialutskott anordnade våren 1991 i samråd med statens

medicinsk-etiska råd en offentlig utfrågning om prioriteringar inom

hälso- och sjukvården. Socialutskottet uttalade att det finns skäl till

fördjupade överväganden kring vårdens prioriteringsfrågor

(1990/91:SoU22).

Jag anser mot bakgrund av vad jag nu anfört att en utredning bör till sättas med uppgift att bland annat överväga hälso- och sjukvårdens roll

i den moderna välfärdsstaten och lämna förslag till principer som bör

ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

Jag anger i det följande några riktlinjer för arbetet.

3 Utredningsuppdraget

En allmän och bred diskussion behöver föras om hälso- och sjukvårdens

roll och om prioriteringar i vården. Denna diskussion bör föras utifrån

etiska utgångspunkter och syfta till att överväga sjukvårdens roll i

välfärdsstaten samt lyfta fram de grundläggande principer som

prioriteringar inom vården bör baseras på.

Utredningen skall diskutera vad som bör vara hälso- och sjukvårdens

ansvarsområde. Därvid bör utredningen också bland annat överväga och

lämna förslag till vad den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården

skall stå för och vad den enskilde patienten själv bör betala.

Utredningen bör observera de effekter som då kan uppstå som följd av

exempelvis knapp tillgång till specialistresurser.

Tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvård varierar beroende på

olika faktorer. Oberoende av sådana variationer bör alla vara

tillförsäkrade en grundtrygghet, en viss miniminivå av hälso- och

sjukvård. Utredningen bör överväga hur en sådan miniminivå kan

formuleras.

Svensk hälso- och sjukvård bygger på principen om allas lika värde och

rätt till vård. Det finns en gemensam värdebas som utgår från rättvisa

och lika tillgänglighet. För att kunna upprätthålla denna måste en öppen

diskussion föras kring frågorna om prioriteringar.

En utredning av denna karaktär kan inte ge svar på alla svåra frågor som

prioriteringsproblemen reser. Avsikten är inte heller att den skall ge

facit för hur resurserna inom vården skall fördelas. Men att strukturera

problemen och att ange vilka värderingar som kan ligga till grund för

prioriteringar ger ledning till dem som har att besluta om dessa. De

resultat utredningen kommer fram till kan självklart inte ersätta de

konkreta ställningstaganden till prioriteringar som beslutsfattare på

olika nivåer har ansvaret för. Däremot kan utredningens resultat utgöra

ett viktigt underlag för dessa ställningstaganden.

En av utredningens huvuduppgifter är att överväga och lämna förslag till

vilka principer som skall ligga till grund för prioriteringar inom

vården. Förtroendet för samhället och dess hälso- och sjukvård kan bara

upprätthållas om prioriteringar inom vården bygger på principer med bred

förankring i samhället. Det kan gälla principer om rättvisa, sjukdomens

allvar, lidandets art och intensitet, sjukdomens behandlingsbarhet etc.

Utredningen skall också diskutera vilka mekanismer som finns för priori teringar - vad som styr dessa - samt överväga och lämna förslag till hur

man kan förfara i konkreta beslutssituationer på olika nivåer. Tänkbara

framkomstvägar bör beskrivas och analyseras. Tillsynens roll i

anslutning till prioriteringsarbetet bör uppmärksammas.

En angelägen uppgift för utredningen blir också att analysera hur olika

former av systemförändringar kan påverka prioriteringar inom vården.

Att förebygga lidande är från etisk utgångspunkt att föredra framför att

bota redan uppkommet lidande. Hälso- och sjukvårdens ansvar för före byggande insatser bör särskilt observeras av utredningen.

Jag utgår från att utredningen som bakgrund till sina resonemang gör en

bred problembeskrivning. I detta ingår också att klargöra roller och

ansvar för dem som är berörda på olika nivåer, analysera samband mellan

aktörer, visa på olika intressekonflikter som kan uppkomma och ge

förslag till hur dessa kan lösas. Hit hör också att visa på och

diskutera vilka hinder för prioriteringar som finns, t.ex.

organisatoriska, geografiska och etniska hinder.

En kartläggning av och jämförelse mellan de initiativ för att klarlägga

principer för prioriteringar som tagits lokalt i Sverige och på andra

håll i världen bör också göras. Utredningen bör analysera de olika

prioriteringsmodellernas svaghet och styrka samt diskutera de utländska

modellernas relevans för den svenska sjukvården.

Utredningen skall också överväga om ytterligare kunskap behövs som bas

för prioriteringar inom området. Det kan gälla empiriska studier av

prioriteringsprocessen på olika nivåer eller kartläggningar av praxis.

Hit hör också studier av attityder och värderingar som kan påverka

prioriteringsdebatten liksom studier av förändringar i befolkningens

sammansättning samt den biomedicinska utvecklingen. Prioriteringsetik är

ett område som kräver breda tvärvetenskapliga insatser och ett utvecklat

samarbete med olika professioner företrädda.

En diskussion om grunderna för prioriteringar och hälso- och sjukvårdens

roll bygger på en rad centrala begrepp. Flera av dessa är vaga,

mångtydiga och värdeladdade. Begreppet prioritering behöver klargöras

liksom begreppen behov, nytta, sjukdom, hälsa och livskvalitet. Man

kommer här in på grundläggande medicinsk-etiska frågor som måste

diskuteras med stor omsorg och eftertanke. Definitioner av begrepp av

detta slag utgår inte bara från enkla, medicinska fakta utan baseras

också på principer och värderingar. Utredningen bör noggrannt gå igenom

och klarlägga betydelsen av olika centrala begrepp som ligger till grund

för diskussionen om hälso- och sjukvårdens roll och om prioriteringar

inom vården.

Slutligen anser jag att utredningen bör arbeta utåtriktat och att utred ningens resultat bör ges en bred spridning. Avsikten är att utredningen

skall ge en grund för fördjupade fortsatta diskussioner av

prioriteringsfrågan och att utredningens rapport skall kunna vara till

ledning för dem som har att besluta i prioriteringsfrågor. Utredningen

bör under arbetetsgång samråda med berörda parter, bl.a. statens

medicinsk-etiska råd.

4 Ramar för arbetet

Med hänvisning till att uppdraget skall bedrivas utåtriktat, utgöra

grund för fortsatta diskussioner och ges en bred spridning anser jag att

en delrapport, bör lämnas senast den 1april 1993. Efter remissbehand ling kan denna sedan ligga till grund för utredningens fortsatta arbete

som skall utmynna i ett slutbetänkande senast den 31 december 1994.

För utredningens arbete gäller kommittédirektiv till samtliga kommittéer

och särskilda utredare om dels utredningsförslagens inriktning (dir.

1984:5), dels beaktande av EG-aspekter i utredningsverksamheten (dir.

1988:43).

5 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen

bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden om

hälso-och sjukvård

att tillkalla en kommitté - omfattad av kommittéförordningen (1976:119)

- med högst sju ledamöter med uppdrag att överväga hälso- och sjuk vårdens roll och att lämna förslag till principer för prioriteringar

inom hälso- och sjukvården,

att utse en av ledamöterna att vara ordförande,

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt

kommittén.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall

belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

6 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller

hans hemställan.

(Socialdepartementet)