Dir. 1993:127

Avgifter inom handikappområdet

Innehåll

Dir. 1993:127

Beslut vid regeringssammanträde 1993-11-18

Chefen för Socialdepartementet, statsrådet B. Westerberg anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en

översyn av de olika avgiftssystemen inom handikappområdet. Utredningen bör

främst inriktas på avgifter för insatser som ges inom socialtjänsten och

hälso-och sjukvården samt insatser som regleras i lagen (1993:387) om stöd

och service till vissa funktionshindrade, som träder i kraft den 1 januari

1994. Den särskilde utredaren skall beskriva avgiftssystemen för olika

stöd-, service- och vårdinsatser för personer med funktionshinder samt

analysera hur avgifterna förändrats under senare år. Om den särskilde

utredaren finner att det finns behov av att utveckla särskilda hög-

kostnadsskydd inom området skall förslag om sådana utarbetas.

Målet för handikappolitiken

Utgångspunkten för handikappolitiken är uppfattningen om alla människors

lika värde och lika rätt. Innebörden av detta är att personer med

funktionshinder skall ges möjligheter att som andra vara med i samhälls-

livet och delta i olika aktiviteter. Strävan är att personer med

funktionshinder - i likhet med andra medborgare - skall ges möjligheter

att få en god utbildning, ha ett förvärvsarbete, ha ett tryggt och värdigt

boende, delta i olika fritids- och kulturaktiviteter osv. Målet för

handikappolitiken är att uppnå full delaktighet och jämlikhet.

Ansvaret för att personer med funktionshinder kan få sina behov av stöd-

och serviceinsatser tillgodosedda åvilar hela samhället, men ytterst

staten, kommunerna och landstingen.

Den kommunala avgiftsmakten grundar sig på bestämmelserna i 8 kap. 5 §

regeringsformen. I § anges att grunderna för kommunal beskattning skall

regleras i lag. Av bestämmelsen följer också att föreskrifter om en

kommuns befogenheter i övrigt - däribland rätten att ta ut avgifter -

skall meddelas genom lag.

Nuvarande avgiftsbestämmelser

Socialtjänst

Socialtjänstlagen (1980:620) ålägger varje kommun att svara för social-

tjänsten inom sitt område. Kommunen har det yttersta ansvaret för att de

som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver.

21 § socialtjänstlagen ålägger socialnämnden att verka för att människor

som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i

sin livsföring får möjligheter att delta i samhällets gemenskap och att

leva som andra. Socialnämnden skall verka för att den enskilde får en

meningsfull sysselsättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat

efter hans behov av särskilt stöd. Kommunen skall vidare inrätta bostäder

med särskild service för dem som till följd av svårigheter i livsföringen

behöver ett sådant boende.

Enligt 6 § socialtjänstlagen har den enskilde rätt till bistånd för sin

försörjning och sin livsföring i övrigt om hans behov inte kan tillgodoses

på annat sätt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig

levnadsnivå.

I 10 § socialtjänstlagen stadgas att socialnämnden genom färdtjänst, hjälp

i hemmet, service och omvårdnad, dagverksamheter eller annan liknande

social tjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontak-

ter med andra.

Bestämmelser om kommunens möjligheter att ta ut avgifter för social-

tjänstinsatser finns i bl.a. 35 § socialtjänstlagen. Enligt denna får

kommunen för plats i förskola eller i fritidshem, färdtjänst, hjälp i

hemmet, service och omvårdnad, boende i särskild boendeform för service

och omvårdnad av äldre eller bostad med särskild service enligt 21 §

socialtjänstlagen eller annan liknande social tjänst, ta ut skäliga

avgifter enligt grunder som kommunen bestämmer. Avgifterna får dock inte

överstiga kommunens självkostnader.

Med anledning av förslagen i regeringens proposition 1992/93:129 om

avgifter inom äldre- och handikappomsorgen beslutade riksdagen i december

1992 om ändrade bestämmelser för avgifter inom äldre och handikappomsorgen

(bet. 1992/93:SoU12, rskr. 1992/93:132). Riksdagens beslut innebär att 35

§ socialtjänstlagen kompletterades med en bestämmelse enligt vilken

avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende,

tillsammans med avgifter för kommunal hälso- och sjukvård enligt 26 §

tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), inte får uppgå till

så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för

sina personliga behov. Den nya bestämmelsen trädde i kraft den 1 mars

1993.

Bakgrunden till förändringen är Ädel-reformen som innebär att kommunerna

fått ett samlat ansvar för långvarig service och vård för äldre och

handikappade. Genom riksdagsbeslutet har kommunen fått möjlighet att ta ut

avgifter för boende i sådana sjukhem som kommunerna till följd av Ädel-

reformen övertagit från landstingen eller har betalningsansvar för.

Regeringen uppdrog i mars 1993 åt Socialstyrelsen att, mot bakgrund av de

nya avgiftsbestämmelserna inom äldre- och handikappomsorgen, noga följa

utvecklingen och utformningen av kommunernas avgiftssystem.

Socialstyrelsen lämnade i juni 1993 en första delredovisning av uppdraget.

Hälso- och sjukvård och läkemedel

Av 1 § hälso- och sjukvårdslagen, HSL, framgår att med hälso- och sjukvård

avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar

och skador. Till hälso- och sjukvård hör enligt bestämmelsen också

sjuktransporter.

Med anledning av förslagen i regeringens proposition 1992/93:159 om stöd

och service till vissa funktionshindrade (bet. 1992/93:SoU19, rskr.

1992/93:321) har riksdagen beslutat om vissa tillägg i HSL enligt vilka

landstingen och i viss utsträckning kommunerna åläggs en skyldighet att

erbjuda invånarna habilitering och rehabilitering samt hjälpmedel för

funktionshindrade (3 a § samt 18 a § HSL). Enligt 3 a § åläggs landstingen

dessutom ett ansvar att erbjuda tolktjänst för vardagstolkning för

barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. De nu nämnda

tilläggen i HSL träder i kraft den 1 januari 1994.

Den grundläggande bestämmelsen om avgifter för hälso- och sjukvård finns i

26 § HSL. Enligt denna får vårdavgifter tas ut enligt grunder som

sjukvårdshuvudmannen bestämmer, om inget annat är särskilt föreskrivet.

Den 1 januari 1991 avskaffades det tidigare systemet med statligt reglera-

de patientavgifter inom den öppna hälso- och sjukvården.

Bestämmelser om uttag av avgifter inom den slutna sjukvården finns i lagen

(1962:381) om allmän försäkring. Vid sjukhusvård tas avgift ut genom

försäkringskassans och Riksförsäkringsverkets försorg genom avdrag på

utgående pensionsbelopp för pensionärer med hel ålders- och

förtidspension. Under år 1993 uppgår avgiften per dag till en tredjedel av

den utgående allmänna pensionen, dock högst 75 kronor. Individuell

nedsättning av avgiften eller befrielse från denna kan medges i särskilda

fall. För yngre förtidspensionärer med hel förtidspension gäller att av-

giften halveras under de första 30 dagarna vid varje vårdtillfälle.

För en person som inte är ålders- eller förtidspensionär gäller vid sjuk-

husvård att avgift tas ut av sjukvårdshuvudmannen, som också beslutar om

regler för nedsättning av avgiften. Maximal avgift för år 1993 uppgår i

princip till 80 kronor per vårddag.

Regler om kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel finns i lagen (1981:49)

om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. Enligt nämnda lag har den som

lider av långvarig och allvarlig sjukdom rätt att utan kostnad få läke-

medel, om regeringen har bestämt att sjukdomen skall berättiga till detta.

Närmare bestämmelser om kostnadsfria läkemedel finns bl.a. i förordningen

(1981:353) med förteckning över kostnadsfria läkemedel. Reglerna om

prisnedsättning av läkemedel innebär att det fastställda priset för

samtidigt på grund av sjukdom förskrivna och inköpta läkemedel skall

sättas ned med hela det belopp som överstiger 120 kronor för ett läkemedel

och med hela det belopp som överstiger 10 kronor för varje läkemedel

utöver det första.

I lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. finns även bestäm-

melser om kostnadsfria förbrukningsartiklar. Reglerna innebär att vissa

artiklar kostnadsfritt kan lämnas till den som på grund av allvarlig sjuk-

dom eller efter behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av

artiklarna. De diagnoser som omfattas av kostnadsfriheten finns angivna i

kungörelsen (1972:189) om kostnadsfria förbrukningsartiklar vid sjukdom.

För personer med stort behov av läkemedel och öppen sjukvård finns ett

särskilt högkostnadsskydd som omfattar inköp av läkar- och tandläkar-

ordinerade prisnedsatta läkemedel samt öppenvård. Högkostnadsskyddet

innebär att kostnadsbefrielse uppnås och att frikort utfärdas när de sam-

manlagda utgifterna för läkemedel och öppenvård under en tolvmånaders-

period uppgått till ett visst belopp. För år 1993 är detta belopp 1 600

kronor.

Det ekonomiska och administrativa ansvaret för sjukresor överfördes den 1

januari 1992 från försäkringskassorna till landstingen. I samband med att

sjukresorna överfördes till landstingen har huvuddelen av den tidigare

statliga regleringen i fråga om beräkningen av resekostnadsersättningen

slopats och ersatts av föreskrifter utfärdade av landstingen. Regeringen

föreskriver dock vilket maximibelopp för resekostnad som den enskilde

skall svara för i form av en egenavgift samt det lägsta belopp som skall

tillämpas vid beräkningen av kilometerersättning vid sjukresa med egen

bil. För år 1993 är dessa belopp 40 kronor resp. 1 krona.

Insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Med anledning av förslagen i regeringens proposition om stöd och service

till vissa funktionshindrade har riksdagen beslutat om en ny rättighetslag

för personer med omfattande funktionshinder, lagen (1993:387) om stöd och

service till vissa funktionshindrade, LSS. Genom LSS, som träder i kraft

den 1 januari 1994, ges lagens personkrets rätt till vissa i lagen angivna

insatser för särskilt stöd och särskild service.

Med några undantag är insatser enligt LSS avgiftsfria. Av den som enligt

beslut av försäkringskassa är berättigad att få assistansersättning enligt

lagen (1993:389) om assistansersättning får kommunen ta ut avgift för

biträde av personlig assistent inom ramen för ersättningen. Vidare får av

den som har folkpension i form av hel förtidspension eller hel ålderspen-

sion eller som har annan inkomst av motsvarande storlek tas ut skäliga

avgifter för bostad, fritidsverksamhet och kulturella aktiviteter enligt

de grunder kommunen bestämmer. Om någon som är under 18 år får omvårdnad i

ett annat hem än det egna med stöd av LSS, är föräldrarna skyldiga att i

skälig utsträckning bidra till kommunens kostnader för

omvårdnaden.

Statliga merkostnadsersättningar

Handikappersättning och vårdbidrag för handikappat barn är viktiga stat-

liga merkostnadsersättningar inom handikappområdet. Bestämmelser om

ersättningarna finns i lagen om allmän försäkring.

Handikappersättning utges till en person över 16 år som fått sin funk-

tionsförmåga nedsatt innan han fyllt 65 år och därför behöver mer tids-

krävande hjälp av annan person och/eller har merkostnader på grund av

funktionshindret. Beroende på hjälpbehovets och merkostnadernas omfattning

utges handikappersättning med belopp motsvarande 69 %, 53 % eller 36 % av

basbeloppet.

Vårdbidrag kan utges till föräldrar med ett sjukt eller funktionshindrat

barn om barnet under minst sex månader behöver särskild tillsyn eller

vård. Vårdbidrag utges som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels

förmån. Den 1 juli 1992 förbättrades vårdbidraget i viktiga avseenden. Hel

förmån höjdes då från ett belopp motsvarande 2 basbelopp till 2,5

basbelopp. Även de partiella vårdbidragen fick motsvarande proportionella

höjningar. Vid samma tidpunkt förbättrades också ersättningen för barnets

merkostnader.

Handikapputredningen

1989 års Handikapputredning behandlade i sitt slutbetänkande Ett samhälle

för alla (SOU 1992:52) frågan om avgifter inom handikappområdet. Enligt

vad Handikapputredningen framhöll i sitt betänkande finns det en tendens

till ett ökat avgiftsuttag för sociala tjänster och sjukvårdstjänster, som

sannolikt kommer att bestå. Enligt Handikapputredningen finns det

anledning att varna för en sådan utveckling.

Med hänsyn till vid den tidpunkten redan pågående utredningar med an-

knytning till avgiftsfrågan (Ädelavgiftsutredningen [S 1991:12], Merkost-

nadskommittén [S 1990:04] och KBT-utredningen [S 1991:06]) fann

Handikapputredningen det dock inte lämpligt att då lämna några förslag om

regelförändringar inom området. Enligt Handikapputredningen borde dock en

utvärdering i fråga om avgifter för handikappinsatser göras senast under

år 1996. Utvärderingen borde inriktas på avgifter för service, omvårdnad,

vård, tekniska hjälpmedel, resor och läkemedelsförmåner samt

kostnadsersättningar inom statens ansvarsområde. Enligt Handikapputred-

ningen borde samtidigt behovet av och förutsättningarna för ett integrerat

högkostnadsskydd, omfattande både kommunernas och landstingens tjänster

inom handikappområdet, belysas.

Merkostnadskommittén

Merkostnadskommittén hade i uppdrag att överväga förändringar inom vissa

delar av socialförsäkringssystemet med syfte att uppnå ökad rättvisa

mellan olika handikapp- och sjukdomsgrupper som har stora kostnader för

läkemedel, förbrukningsartiklar, vård och annan behandling. I betänkandet

Merkostnader vid sjukdom och handikapp (SOU 1992:129) redovisade kommittén

bl.a. vissa alternativa möjligheter till förändringar i systemet med

kostnadsfria läkemedel och förbrukningsartiklar, dock utan att göra några

prioriteringar mellan alternativen. Vidare lämnades förslag om slopande av

den nuvarande 16-årsgränsen för rätt till prisnedsatta livsmedel samt om

införande av ett särskilt högkostnadsskydd för sjukresor.

Merkostnadskommittén föreslog också en ytterligare och lägre nivå för

handikappersättning, motsvarande 18 % av basbeloppet.

Merkostnadskommitténs betänkande har remissbehandlats och är för när-

varande föremål för beredning i regeringskansliet.

1993 års reviderade finansplan

I 1993 års reviderade finansplan (prop. 1992/93:150 bil. 6) behandlade

regeringen frågan om avgifter för kommunal verksamhet ur ett generellt

perspektiv. Enligt vad som framhölls är det rimligt att en del av den

utökning av hushållens disponibla inkomster som kan förväntas vid en

återhämtning av svensk ekonomi tas i anspråk för en ökad grad av avgifts-

finansiering av den kommunala verksamheten. Avgiftsfinansiering kan på en

del områden ha vissa fördelar som komplement till skattefinansiering.

Avgiftssättningen kan vara ett instrument för att genomföra de ompriorite-

ringar inom den kommunala verksamheten som är samhällsekonomiskt

önskvärda. Avgifter kan också fungera som styrmedel genom att avgiftsnivån

sätts så att den avspeglar kostnaden för olika tjänster. Därmed kan en

överkonsumtion av vissa kostsamma tjänster förhindras. I propositionen

uttalades att varje kommun därför noga bör pröva och utveckla sin

avgiftspolitik, varvid en avvägning mellan både fördelningspolitiska kon-

sekvenser och samhällsekonomiska effektivitetsaspekter måste göras.

Regeringen betonade i sammanhanget att ökade avgifter inte får innebära

att enskilda personer i praktiken utestängs från kommunal verksamhet. Ett

sätt att lösa detta problem är, enligt vad som framhölls, t.ex. använd-

ningen av högkostnadsskydd.

I propositionen anmäldes att ett utredningsarbete avsågs påbörjas i

Finansdepartementet med inriktning mot att belysa möjligheten att öka

avgiftsbeläggningen och höja de redan nu existerande avgifterna. Vidare

skulle belysas vilka fördelningspolitiska effekter som uppstår i samband

med ett sådant förfarande.

Uppdraget

Under de senaste åren har det - generellt sett - skett en höjning av av-

gifterna för verksamhet som bedrivs av kommuner och landsting. Mot

bakgrund av den nuvarande ekonomiska situationen inom den kommunala

sektorn och av vad som nyss anförts om den generella avgiftspolitiken

finns det anledning att anta att denna utveckling kommer att fortgå.

Personer med funktionshinder är i många fall starkt beroende av insatser

från kommuner och landsting. Ofta handlar det om omfattande insatser som

ges från skilda verksamheter, där avgifterna inte är samordnade. Från

olika håll har uttryckts oro över effekterna av höjda avgifter för

personer med funktionshinder och då i synnerhet i fråga om den sammanlagda

effekten för personer med omfattande behov av olika insatser. Bl.a.

Handikapputredningen har i sitt slutbetänkande varnat för att kraftigt

höjda avgifter för service och vård kan ge oacceptabla

fördelningspolitiska effekter och stå i strid med handikappolitikens mål

om full delaktighet och jämlikhet. Som jag redan framhållit har

Handikapputredningen föreslagit att en särskild utvärdering av

avgiftsfrågan bör genomföras.

En viktig handikappolitisk princip är att den som har ett funktionshinder

inte skall ha merkostnader på grund av funktionshindret.

Mot denna bakgrund bör en särskild utredare tillkallas med uppdrag att

göra en kartläggning och analys av de olika avgiftssystem som är av

central betydelse för personer med funktionshinder. Kartläggningen och

analysen bör avse personer med funktionshinder generellt och således inte

begränsas till personer som omfattas av lagen om stöd och service till

vissa funktionshindrade, LSS. Kartläggningen och analysen bör även omfatta

äldre funktionshindrade personer. Utredningsarbetet bör framförallt avse

avgifter för insatser inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården samt

insatser som regleras i LSS. Med hälso- och sjukvård avses här även

habilitering och rehabilitering, hjälpmedelsförsörjning, läkemedel och

andra verksamheter eller förmåner med nära anknytning till hälso- och

sjukvården.

Den särskilde utredaren skall beskriva hur avgiftsnivåerna för de olika

insatserna har förändrats under de senaste åren samt redovisa de fördel-

ningspolitiska effekterna av detta. Av redovisningen skall också framgå

eventuella jämställdhetspolitiska konsekvenser av förändringarna. Utreda-

ren bör särskilt analysera den sammanlagda effekten för enskilda personer

med funktionshinder av avgifter för olika former av service, vård och

behandling. I utredningsarbetet skall självfallet beaktas den möjlighet

som finns för en person med funktionshinder att genom handikappersättning

eller vårdbidrag få ekonomisk kompensation för merkostnader till följd av

funktionshindret.

Mot bakgrund av denna analys skall utredaren pröva om det fordras sär-

skilda åtgärder, riktade till funktionshindrade personer generellt eller

till vissa grupper funktionshindrade, för att begränsa avgiftsuttaget.

Handikapputredningen har i sitt slutbetänkande Ett samhälle för alla

redovisat olika alternativa modeller för att begränsa avgiftsuttaget för

funktionshindrade personer. Enligt utredningen kan avgiftsuttaget

begränsas dels genom införande av högkostnadsskydd som täcker en huvudmans

samtliga sektorer/verksamheter, dels genom införande av ett s.k.

integrerat högkostnadsskydd där avgifterna för verksamhet som bedrivs av

både kommuner och landsting samordnas i ett system. Den särskilde

utredaren bör pröva behovet av och förutsättningarna för sådana

högkostnadsskydd. Såväl de finansiella och administrativa som de

fördelningspolitiska effekterna av dylika system bör redovisas.

Som jag redan nämnt har regeringen uppdragit åt Socialstyrelsen att följa

utvecklingen och utformningen av kommunernas avgiftssystem inom äldre- och

handikappomsorgen med anledning av 1992 års riksdagsbeslut om ändrade

avgifter för hjälp i hemmet, service och omvårdnad samt boende.

Socialstyrelsen har i en första delredovisning av uppdraget, avlämnad

under våren 1993, påpekat att det är oklart i vad mån de kommunala

avgiftsreglerna tillämpas mer rutinmässigt och med mindre inslag av

individuella hänsyn, eller om en individuell prövning genomförs regel-

mässigt. Av de tolv kommuner som inkommit till Socialstyrelsen med

dokumentation i fråga om avgiftsregler redovisade endast en kommun

bestämmelser om att särskild hänsyn bör tas till yngre personer med

funktionshinder vid fastställande av avgift. Det bör ingå i uppdraget att,

bl.a. mot bakgrund av den slutredovisning som Socialstyrelsen skall av-

lämna, pröva behovet av särskilda avgiftsbestämmelser inom området för

yngre funktionshindrade. Socialstyrelsens slutredovisning bör även i

övrigt utgöra ett underlag för utredaren.

Olika undersökningar har visat att det föreligger stora skillnader i syn-

nerhet kommunerna emellan när det gäller avgiftssättningen för insatser

inom handikappområdet. Bl.a. Handikapputredningen har i sitt kartlägg-

ningsarbete (betänkandet Handikapp och välfärd, [SOU 1990:19]) pekat på

stora skillnader i fråga om avgifter för social hemtjänst, boende och

färdtjänst. Enligt vad utredningen framhållit kan avgiftsskillnaderna ge

upphov till mycket omfattande variationer i den disponibla inkomsten för

funktionshindrade personer. Mot denna bakgrund bör den särskilde utredaren

pröva behovet av åtgärder för att minska skillnaderna mellan kommunerna.

Härvid skall vägas in att kommunerna har olika förutsättningar för sin

verksamhet.

Det skall stå den särskilde utredaren fritt att ta upp även andra frågor

om avgifter än dem jag nu berört.

Den särskilde utredaren skall under arbetets gång samråda med Social-

tjänstkommittén (S 1991:07), HSU 2000 (S 1992:04) samt ta del av det

särskilda utredningsarbete kring avgiftsbeläggning som görs inom rege-

ringskansliet.

Utredningen skall innehålla väl genomarbetade kostnadsberäkningar. Vidare

skall prioriteringar göras mellan de olika förslag som utredaren lägger

fram.

För utredningsarbetet gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer

och särskilda utredare angående beaktande av EG-aspekter i utrednings-

verksamheten (Dir. 1988:43) samt vad som sägs i Dir. 1992:50 om att

redovisa regionalpolitiska konsekvenser.

Utredningsarbetet skall vara avslutat senast den 31 december 1994.

Jag har i detta ärende samrått med statsrådet Könberg.

Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen

bemyndigar chefen för Socialdepartementet

att tillkalla en särskild utredare - omfattad av kommittéförordningen

(1976:119) - med uppdrag att utreda frågan om avgifter inom handikapp-

området,

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt

utredaren.

Vidare hemställer jag att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns

anslag Utredningar, utveckling, samverkan m.m.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans

hemställan.

(Socialdepartementet)