Dir. 1993:36

Översyn av bestämmelserna rörande hälso- och sjukvårdspersonals uppgift att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden, m.m.

Innehåll

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över

Dir. 1993:36

Beslut vid regeringssammanträde 1993-03-18.

Statsrådet Könberg anför.

1 Mitt förslag

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över

bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda

intyg och utlåtanden samt föreslå de förändringar som kan behöva göras

för att denna verksamhet skall kunna fullgöras på ett bra sätt.

2 Bakgrund

Inom hälso- och sjukvården används och lagras uppgifter om enskildas

hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Det är också personal

inom hälso- och sjukvården som är bäst skickad att bedöma och uttala sig

om enskilda människors medicinska behov och förutsättningar m.m. Det är

därför naturligt att det i ett stort antal författningar finns

bestämmelser som föreskriver eller förutsätter att den enskilde visar

upp intyg eller utlåtande av läkare eller någon annan med särskilda

yrkeskunskaper på hälso- och sjukvårdens område.

I många fall är det fråga om en förmån som den enskilde önskar komma i

åtnjutande av. Så gäller t.ex. enligt 3 kap. 7 § tredje stycket lagen

(1962:381) om allmän försäkring att försäkringskassan, när det finns

skäl till det, får kräva läkarintyg för att styrka att den enskildes

arbetsförmåga är nedsatt till följd av sjukdom i sådan grad att

sjukpenning skall utges. Enligt bestämmelse i körkortsförordningen

(1977:722) krävs läkarintyg för att en sökande skall få körkort. I andra

fall kan intyg behövas för statistiska ändamål. Enligt 4 kap. 2 §

begravningslagen (1990:1144) jämförd med 4 kap. 5 § första stycket samma

lag, skall av läkare utfärdat dödsorsaksintyg inges till Statistiska

centralbyrån. Detta är bara några exempel på mångfalden av bestämmelser

och ändamål för vilka intyg och utlåtanden utfärdas inom hälso- och

sjukvården.

I de flesta fall innehåller sådana bestämmelser egentligen inga andra

anvisningar än att ett visst intyg eller utlåtande fordras. Men i

enstaka fall förekommer dessutom anvisningar om vilka uppgifter om den

enskilde som intyget eller utlåtandet skall avse. Det finns t.ex.

bestämmelser i 4 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, som

innebär att ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för

tvångsvård inte får fattas utan att ett läkarintyg har utfärdats som

uppfyller vissa i lagen angivna förutsättningar.

Med tanke på de vittgående konsekvenser från t.ex. samhällsekonomisk

eller social synpunkt som ofta är förenade med de ändamål, som ett intyg

eller ett utlåtande utfärdas för, måste höga krav ställas på deras

innehåll och utformning. Det finns generella författningsbestämmelser om

detta. Sålunda har Socialstyrelsen bl.a. fastställt dels särskilda

föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg

m.m. (SOSFS 1981:25), dels om det medicinska språket i bl.a. journaler,

intyg och dödsbevis (SOSFS 1982:2). Enligt 3 § 4 allmänna

läkarinstruktionen (1963:341) är varje läkare skyldig "att vid

utfärdande av intyg eller utlåtande iakttaga synnerlig omsorg och

samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar, som

Socialstyrelsen meddelar". En motsvarande bestämmelse finns i 3 § 4

allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666).

Det nuvarande regelsystemet fungerar emellertid inte alltid helt

tillfredsställande. Det förekommer också vissa oklarheter och andra

brister i systemet.

3 Intyg för erhållande av förmån som lämnas enligt lagen (1962:381)

om allmän försäkring

I lagen om allmän försäkring regleras förutsättningarna för de

försäkrade att genom allmän försäkringskassa få sådan förmån som lagen

omfattar. Det gäller exempelvis sjukpenning och förtidspension. Genom

allmänna försäkringskassans försorg utges också sådan ersättning som

skall lämnas enligt bestämmelserna i lagen (1976:380) om

arbetsskadeförsäkring. Regelmässigt har den försäkrade att genom

läkarintyg styrka sin rätt till sådan förmån.

I allmänhet utfärdar läkarna de intyg som det här är fråga om med den

omsorg och samvetsgrannhet som allmänna läkarinstruktionen föreskriver.

Detta förhållande kan dock inte undanskymma det faktum att det förekom mer undantag, i synnerhet vad gäller de läkarintyg som fordras för be dömning av rätten till sjukpenning.

Flera allmänna försäkringskassor har på senare tid genom egna undersök ningar följt upp och utvärderat läkarnas sätt att utfärda

sjukskrivningsintyg. Som exempel kan nämnas rapporterna

"Läkarintygsundersökning hösten 1991" (Försäkringskassan i Örebro län),

"Läkarnas sjukskrivningsmönster -en studie av utfärdade läkarintyg" -

1991 (Försäkringskassan i Stockholms län), "Läkarintyg som

informationskälla mellan sjukskrivande läkare och försäkringskassa" -

1991 (Försäkringskassan i Blekinge län) och "Sjukskrivning på gott och

ont" - 1992 (Försäkringskassan i Uppsala län).

Av dessa rapporter framgår, att de allmänna försäkringskassorna är

mycket angelägna om att i varje enskilt sjukskrivningsärende få tillgång

till samtliga uppgifter som efterfrågas i den för ändamålet fastställda

blanketten. Försäkringskassorna har härvid hänvisat till sin roll som

initiativtagare till och till sitt ansvar för samordning av de

rehabiliteringsinsatser som den enskilde försäkrade kan vara i behov av.

Genomgående förmedlar rapporterna intrycket att intygsformuläret i stor

utsträckning fylls i ofullständigt. Ofta tas endast med de uppgifter som

är nödvändiga för att sjukpenning över huvud taget skall kunna betalas

ut. Uppgift om den försäkrades aktuella arbetsuppgifter saknas inte

sällan, fastän upplysning härom måste anses vara av betydelse för

bedömningen av arbetsförmågan. Läkarnas ordinationer om vad de

försäkrade från medicinsk synpunkt har att iaktta under

sjukskrivningsperioden består oftast i föreskriften "vila" eller

"vila/ute". I den mån en aktiv åtgärd ordineras är det vanligen fråga om

sjukgymnastisk behandling. I rapporterna framhålls det att

sjukskrivningstiden oftast bestäms så att den försäkrade beräknas kunna

återgå i arbete på en måndag.

Vissa åtgärder har vidtagits för att söka komma till rätta med bristerna

i sjukskrivningssystemet och dess tillämpning i praktiken. För att bl.a.

få till stånd en adekvat användning av sjukskrivningsmöjligheten har

Socialstyrelsen under hösten 1992 meddelat allmänna råd (SOSFS 1992:16)

om sjukskrivning.

4 Behörighet att utfärda intyg och utlåtanden

Som framgår av det anförda finns på olika håll i lagstiftningen ett

stort antal bestämmelser i vilka det föreskrivs eller förutsätts att

enskild person skall eller bör visa upp ett intyg eller utlåtande om

sitt hälsotillstånd för att komma i åtnjutande av en viss förmån, få en

rättighet tillgodosedd eller liknande. Även i andra sammanhang, även

sådana i vilka den enskilde inte har ett egenintresse, är skriftliga

uppgifter från hälso- och sjukvården om denne ofta nödvändiga.

I många fall är dessa bestämmelser inte utformade så, att man av dem

direkt kan utläsa vem som skall utfärda det intyg eller utlåtande det är

fråga om. I andra fall är bestämmelserna mer specifika och anger exem pelvis att den sökande skall förete läkarintyg eller utlåtande av läkare

om sitt hälsotillstånd, eller använder sig av liknande uttryck. Detta

innebär att det många gånger inte tycks finnas något hinder från formell

synpunkt för var och en som utövar ett vårdyrke inom hälso- och

sjukvården att på begäran utfärda ett intyg eller utlåtande om

exempelvis en enskilds hälsotillstånd, såvida det inte av sammanhanget

eller av bestämmelsens ordalag framgår att handlingen skall utfärdas av

någon som tillhör en viss yrkesgrupp.

Med hänsyn till hur reglerna för närvarande är utformade skulle alltså i

vissa fall till och med icke legitimerade läkare rent formellt kunna

utfärda intyg eller utlåtanden om olika förhållanden, trots att de måste

anses sakna tillräcklig sakkunskap för utfärdandet. Grundresonemanget,

att för uppgiften inte tillräckligt kvalificerade formellt sett kan

uttala sig i sakfrågor som ligger utanför deras kompetensområde, är i

princip tillämpligt också då det är fråga om intyg och utlåtanden som

skall utfärdas inom hälso- och sjukvården av andra än läkare.

5 Skyldighet att utfärda och rätt att neka att utfärda intyg eller

utlåtande

Enligt 10 § patientjournallagen (1985:562) är var och en som enligt

denna lag är skyldig att föra patientjournal också skyldig att på

begäran av enskild patient utfärda intyg om vården.

Det kan ifrågasättas om skyldigheten att utfärda intyg är tillräckligt

omfattande som den nu är utformad men framför allt om skyldigheten

innebär att de intygsskyldiga utan begränsning kan neka att utfärda

sådana intyg och utlåtanden, som bestämmelsen i 10 § patientjournallagen

inte avser.

6 Intyg m.m. i rättsliga sammanhang

Föreskriften i 3 § allmänna läkarinstruktionen om skyldighet att iaktta

synnerlig omsorg och samvetsgrannhet vid utfärdande av intyg och

utlåtanden, den motsvarande bestämmelsen i allmänna

tandläkarinstruktionen och Socialstyrelsens här nämnda föreskrifter om

utfärdande av intyg m.m. gäller generellt. Man kan emellertid inte

bortse från att intyg och utlåtanden som är avsedda att företes vid

allmän domstol eller i andra rättsliga sammanhang, såsom i vårdnadsmål

vid allmän domstol, är av särskild betydelse från bl.a.

rättsäkerhetssynpunkt. Rättsmedicinalverket (RMV) har lämnat relativt

ingående anvisningar för utformning och innehåll m.m. i

rättspsykiatriska utlåtanden samt i de s.k. § 7-intygen genom

föreskrifter och allmänna råd om dels rättspsykiatrisk undersökning

(SOSFS 1992:11), dels läkarintyg vid särskild personutredning i brottmål

m.m. (SOSFS 1992:12) Sådana utlåtanden och intyg granskas också

fortlöpande. Berörda läkare får en återkommande fortbildning i detta

hänseende.

I sin anslagsframställning för budgetåret 1993/94 pekar Rättsmedicinal verket emellertid på att det årligen i landet avges närmare 20 000

rättsintyg, dvs. läkarintyg vid kroppsbesiktning av misstänkta och

målsägande. Mer än 90 % av dessa intyg utfärdas av andra läkare än

rättsläkare. Några bestämmelser om hur sådana intyg och utlåtanden skall

utformas och vad som i övrigt hälso- och sjukvårdspersonalen skall ha

att iaktta i samband därmed finns inte för närvarande.I många ärenden

krävs, framhöll verket vidare, en särskilt kvalificerad bedömning, t.ex.

vid misstänkt misshandel av eller sexuellt övergrepp mot barn liksom vid

undersökning av brottsoffer och misstänkta gärningsmän vid vissa

våldsbrott. Behovet av en högre kvalitet i rättsintygen har

uppmärksammats under senare år. De rättsmedicinska avdelningarna har

därför intensifierat sina informations-, utbildnings- och

konsultationsinsatser till läkarna inom hälso- och sjukvården. Dessa

åtgärder har dock inte bedömts som tillräckliga, varför ett arbete pågår

med att ta fram allmänna råd för undersökning och utfärdande av

rättsintyg.

7 Resursmässiga konsekvenser

Såsom framgått av det anförda utfärdas inom hälso- och sjukvården ett

mycket stort antal olika intyg och utlåtanden för vitt skilda ändamål.

Det arbete och den tid som går åt varierar starkt, alltifrån en kort

stund för ifyllandet av ett enkelt intygsformulär till omfattande intyg

som kräver många timmars arbete och som ställer stora krav på bl.a.

utfärdarens sakkunskap, omdöme och förmåga att uttrycka sig i skrift.

Någon aktuell sammanställning av hur många olika intyg och utlåtanden

som utfärdas inom hälso- och sjukvården, eller någon övergripande studie

över hur tids- och arbetskrävande detta är, finns veterligt inte. Det

finns emellertid skäl att tro att omfattningen av skrivandet av intyg

och utlåtanden inom hälso- och sjukvården är av betydande omfattning och

att stora resurser tas i anspråk för detta.

Att utfärda intyg och utlåtanden innebär inte bara arbete och tidsåtgång

utan också kostnader för vilka sjukvårdens huvudmän svarar. I sitt

yttrande över Socialdepartementets rapport (Ds 1992:61) Samordnade

bestämmelser om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen erinrade

Landstingsförbundet bl.a. om att skyldigheten enligt de nuvarande

bestämmelserna i 5 § allmänna läkarinstruktionen för i allmän tjänst

anställda läkare att bistå vissa myndigheter med av dem begärda

undersökningar och utlåtanden endast med betydande inskränkningar

åtföljs av en rättighet för landsting och kommuner att ta betalt för

utförda tjänster. Enligt 40 kap. 17 § rättegångsbalken skall ersättning

lämnas om det finns särskilda föreskrifter om detta. Sådana föreskrifter

finns ibland, ibland inte, och skälen till att den ena eller andra

lösningen valts förefaller ofta ganska godtyckliga, framhöll förbundet.

Förbundet fann det därför mycket angeläget med en översyn av de

författningsbestämmelser som ger eller skulle kunna ge det stöd som

behövs för ersättningar av detta slag till huvudmännen för den

offentliga vården. Det bör i detta sammanhang dock påpekas att en

eventuell avgiftsbeläggning av vissa intyg och utlåtanden inte får

utformas på ett sådant sätt att syftena med intygen förfelas.

8 Övriga frågor

Det har ofta visat sig vara svårt att i det särskilda fallet avgöra om

en verksamhet är att anse som myndighetsutövning eller inte. För den

skull är det angeläget att en genomgång görs av de inom hälso- och

sjukvården förekommande intygen, också i syfte att avgöra i vilken

utsträckning de kan med hänsyn till sin verkan innefatta

myndighetsutövning. I sammanhanget kan erinras om att landsting och

kommuner sedan den 1 januari 1993 enligt 3 § tredje stycket respektive

18 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse enligt SFS

1992:1382 får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som

landsting respektive kommuner ansvarar för enligt denna lag. Dock får

inte med stöd av dessa bestämmelser uppgifter som innefattar

myndighetsutövning överlämnas till ett bolag, en förening, en

samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Det kan konstateras

att landsting och kommuner i ökande utsträckning genom avtal överför

sådana hälso- och sjukvårdsuppgifter som åligger dem att fullgöras av

enskilda entreprenörer. Också i andra former äger en integrering rum

mellan den allmänna och den enskilt bedrivna hälso- och sjukvården.

Det stora antalet olika intyg och utlåtanden, som utfärdas inom hälso-

och sjukvården och det därmed sammanhängande, mycket omfattande utbytet

av information, liksom även den pågående ökande privatiseringen av vård verksamhet väcker också frågan om de bestämmelser, som finns om

utfärdande av sådana handlingar, tar tillbörlig hänsyn till patienternas

integritetsintressen eller om de bör förtydligas eller fördjupas i det

hänseendet. Det skall i detta sammanhang påpekas att ifrågavarande

bestämmelser inte tycks vara utformade med hänsyn till att fråga om jäv

kan uppkomma mellan den som utfärdar ett intyg eller utlåtande och den

som handlingen i fråga avser.

9 Uppdraget

Det är av största vikt att de författningsregler genom vilka personal

inom hälso- och sjukvården åläggs uppgiften att utfärda intyg eller

utlåtanden rörande enskilda är så utformade och tillämpas på sådant sätt

att rimliga krav på sakkunskap, objektivitet och rättssäkerhet blir

uppfyllda. Detsamma gäller bestämmelser som har med fullgörandet av

denna uppgift att göra. Samtidigt står det klart att utvecklingen inom

samhället leder till att förutsättningarna för regelsystemet och

tillämpningen av bestämmelserna ändras och att reglerna därför måste

anpassas till nya förhållanden.

Mot denna bakgrund föreslår jag att en särskild utredare tillkallas med

uppdrag att se över bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonal att

i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden och därvid särskilt granska

formella och ekonomiska förutsättningar för och tillämpade rutiner vid

utfärdande av intyg och utlåtanden. Utredaren skall föreslå de

förändringar som eventuellt kan behövas för att utfärdandet av intyg och

utlåtanden skall kunna fullgöras på ett rationellt sätt och med

uppfyllande av krav på en fullgod rättssäkerhet.

Vid utformningen av sina förslag bör utredaren beakta behovet av anpass ning till motsvarande regler inom den Europeiska gemenskapen.

Utredaren bör samråda med berörda myndigheter och organisationer.

Utredningsuppdraget skall redovisas före den 1 juli 1994.

För utredningen gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och

särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning (1984:05)

och angående EG-aspekter i utredningsverksamheten (1988:43).

10 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen be myndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden rörande

hälso- och sjukvård

att tillkalla en särskild utredare - omfattad av kommittéförordningen

(1976:119) - med uppgift att se över bestämmelserna för hälso- och sjuk vårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden samt föreslå

de förändringar som kan behöva göras för att denna verksamhet skall

kunna fullgöras på ett bra sätt,

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt

utredaren.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall

belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

11 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller

hans hemställan.

(Socialdepartementet)