Dir. 1999:21

Tilläggsdirektiv till Utredningen (S 1998:01) om sjukvårdsupphandling

Innehåll

Sammanfattning av uppdraget

Bakgrund

Kommunernas köp av hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster rörande allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och sjukvård

Landstingens köp av tandvårdstjänster

Företagshälsovård

Den privata vårdgivarens ställning i förhållande till sjukvårdshuvudmannen

Upphandlingsförfarandet

Uppdraget

Redovisning av uppdraget

Dir. 1999:21

Beslut vid regeringssammanträde den 4 mars 1999.

Sammanfattning av uppdraget

Enligt regeringens bemyndigande den 8 januari 1998 har en särskild utredare tillkallats med uppdrag att analysera tillämp-ningen av lagen (1992:1528) om

offentlig upphandling (LOU) på hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde

vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är

hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman (dir. 1998:12).

Utredningen har antagit namnet Utredningen (S 1998:01) om sjukvårdsupphandling.

Den särskilde utredaren skall, utöver vad som omfattas av redan givna direktiv och med beaktande av gemenskapsrätten, utreda om LOU är tillämplig

- vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner,

- då kommuner köper hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård,

- vid landstingens köp av tandvårdstjänster,

- vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundriven hälso- och sjukvårdsverksamhet och verksamhet rörande allmän omvårdnad som ges i

samband med sådan hälso- och sjukvård,

- vid landstings och kommuners köp av företagshälsovårdstjänster från privata enheter.

Utredaren skall också analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att se som en

uppdragstagare, arbetstagare eller företagare vid de situationer som

utredaren närmare skall analysera.

Bakgrund

LOU:s tillämplighet vid landstings och kommuners överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet till ett annat landsting eller en annan

kommun

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har till regeringen framfört önskemål om lagändringar som gör det möjligt för kommuner och

landsting att utvidga samverkan mellan huvudmännen på vård- och

omsorgsområdet (S98/656/ST). Dessutom har Sammanläggningsdelegerades

arbetsutskott i Skåne läns landsting samt Kommunförbundet i Skåne i en

skrivelse till regeringen begärt en lagändring som innebär att en kommun

efter överenskommelse med landstinget skall få möjlighet att svara för

driften av primärvården (S97/8952/S).

I propositionen (prop. 1997/98:113) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken konstaterades att det i vissa fall finns rättsliga hinder för

att skapa den organisation och samordning av vården och omsorgen som är

önskvärd. Regeringen gav därför i propositionen uttryck för att de lagliga

förutsättningarna för samverkan bör förstärkas och att man har för avsikt

att skyndsamt se över denna fråga och återkomma med erforderliga förslag

till lagändringar.

Enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård får en kommun erbjuda primärvård om kommunen och landstinget är överens om det

och Socialstyrelsen lämnat sitt tillstånd. Lagen var tidsbegränsad och

gällde till utgången av år 1998. I propositionen (prop. 1997/98:189)

Patientens ställning konstaterade regeringen att det mot bakgrund av det

ställningstagande som gjordes i propositionen om Nationell handlingsplan

för äldrepolitiken var olämpligt att mer långsiktigt ta ställning till den

pågående försöksverksamheten med kommunal primärvård. Försöksverksamheten

har enligt beslut av riksdagen förlängts till utgången av år 1999.

Förslaget om lagändring som tas upp i de ovan nämnda skrivelserna och som innebär att ett landsting och en kommun efter överenskommelse skall kunna

bedriva verksamhet åt varandra på entreprenad, inrymmer emellertid en rad

aspekter som måste analyseras. En viktig aspekt är om LOU är tillämplig i en

sådan situation.

Kommunernas köp av hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster rörande allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och sjukvård

Kommunernas skyldigheter vad avser hälso- och sjukvård framgår av 17-25 §§

hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Av nämnda bestämmelser framgår

det bl.a. att varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem

som är bosatta i sådana boendeformer som avses i 20 eller 21 §

socialtjänstlagen (1980:620). Kommunerna får även enligt 18 § andra

stycket HSL erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet åt dem som vistas i

kommunen. Kommunerna skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt

i befolkningens behov av sådan vård. Av 18 § sista stycket HSL framgår det

att en kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter

som kommunen enligt lagen ansvarar för. Till följd av detta drivs i dag

bl.a. ett flertal sjukhem av privata företag eller av stiftelser och andra

ideella organisationer. Svenska Kommunförbundet har till Utredningen om

sjukvårdsupphandling framfört önskemål om att utredningen även skall

genomföra en analys av LOU:s tillämplighet vid kommunernas köp av vård- och

omsorgstjänster från privata vårdgivare.

Landstingens köp av tandvårdstjänster

Personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och som har så stort behov av vård och/eller

omsorg att det kan jämställas med behovet hos boende på sjukhem eller

motsvarande skall fr.o.m. den 1 januari 1999 erbjudas att utan avgift få

sitt muntillstånd bedömt och få nödvändig tandvård utförd mot den avgift som

tas ut inom den öppna hälso- och sjukvården. Landstingen förutsätts träffa

avtal eller överenskommelser med privata vårdgivare eller folktandvården om

hur denna uppsökande verksamhet och den efterföljande nödvändiga tandvården

skall fungera och ersättas. Detta kan, enligt vad som anförs i prop.

1997/98:112, ske efter det att ett sedvanligt upphandlingsförfarande ägt

rum. Regeringen uttalade vidare i propositionen att man inte var beredd

att nu föreslå lagstiftning om att verksamheten skall konkurrensutsättas.

Regeringen vill i stället avvakta med ett ställningstagande eftersom det

tillsatts en utredning som skall göra en översyn av LOU:s tillämplighet vid

landstingens köp av hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare.

Socialutskottet uttalade i bet. 1997/98:SoU25 att det är angeläget att den

uppsökande verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli

nödvändig konkurrensutsätts. Inte heller utskottet ansåg tiden mogen att

föreslå en obligatorisk upphandling av denna verksamhet och uttalade

bl.a. att man bör avvakta med ett ställningstagande till dess Utredningen

om sjukvårdsupphandling slutfört sitt uppdrag.

Landstingen (folktandvården) skall vidare enligt 7 § tandvårdslagen

(1985:125, TVL) svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och

ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år. Denna tandvård är i huvudsak

avgiftsfri för patienten. Enligt 7 § TVL ges landstingen möjlighet att

anlita andra vårdgivare än folktandvården för att utföra denna tandvård. I

tidigare nämnda betänkande förklarade utskottet att ett inte obetydligt

antal patienter har möjlighet att välja mellan folktandvård och privat

tandvård. Socialutskottet anförde i betänkandet att man ser positivt på

denna utveckling som ett led i förbättringen av konkurrensvillkoren mellan

folktandvården och den privata tandvården. Det är enligt utskottets mening

angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheten att konkurrensutsätta

verksamheten.

Avknoppning från landstingsdriven och kommundriven hälso- och sjukvårdsverksamhet samt allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och

sjukvård

I en utredning som genomförts inom Stockholms läns landsting om landstingets relationer till privata vårdgivare anförs det att sjukvårdsområden och

sjukvårdsledningar ibland kontaktas av vårdgivare, främst läkare, som är

anställda hos landstinget. De uttrycker därvid sin önskan att bryta sig ur

delar av den verksamhet som de f.n. är engagerade i och bedriva den delen i

privat regi. Bakgrunden är oftast att de ser att vissa behov är eftersatta

eller att den nuvarande verksamheten och dess organisation inte förmår

tillgodose behoven på ett tillfredsställande sätt. I landstingets utredning

framhålls det att, eftersom det i dessa fall rör sig om entreprenadläggning

eller s.k. avknoppning av viss landstingsdriven verksamhet, det lagliga

tillvägagångssättet därefter är att genomföra en upphandling. Motivet för

detta är att landstinget har en skyldighet att förvalta skattemedel på

affärsmässigt bästa sätt och således skall välja den entreprenör som

sammantaget kan ge de bästa villkoren för att utföra tjänsten. Dessutom

syftar upphandlingsreglerna till en konkurrens på lika villkor mellan

marknadens leverantörer. Om hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att

upphandla en sålunda föreslagen tjänst innebär det samtidigt enligt

utredningen att beslut måste tas om att konkurrensutsätta denna verksamhet.

Besked eller direktiv om konkurrensutsättning och eventuellt om deltagande i

anbudsgivning måste då ges till de enheter i landstingets regi som berörs. Å

andra sidan kan det enligt utredningen då uppfattas som om landstingen

"stjäl" en god idé. Utredningen hänvisar till att det pågår en översyn av

LOU be-träffande sjukvårdstjänster.

Företagshälsovård

Konkurrensverket har i ett remissyttrande den 9 juni 1998 (Dnr A98/688/AL)

över departementspromemorian Företagshälsovård en resurs i samhället (Ds

1998:17) bl.a. anfört att offentliga resurser ämnade att ersätta hälso- och

sjukvård enligt den nationella taxan inte bör användas för att subventionera

företagshälsovård. I den mån det kan finnas behov av sjukvårdande

verksamhet på de enheter som driver företagshälsovård anser

Konkurrensverket, liksom arbetsgruppen, att vårdavtal kan vara en bra form

för detta ändamål. Konkurrensverket vill även i detta sammanhang påminna om

att det tillsatts en utredning för att analysera tillämpningen av lagen

(1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) när det gäller hälso- och

sjukvårdstjänster och där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva

verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal

med en sjukvårdshuvudman.

Den privata vårdgivarens ställning i förhållande till sjukvårdshuvudmannen

Konkurrensverket har i ett remissyttrande den 16 april 1998 (Dnr S97/8997/S)

över betänkandet Klara Spelregler (SOU 1997:179) bl.a. anfört att det inte

synes vara klarlagt i betänkandet om den enskilde vårdgivaren i förhållande

till sjukvårdshuvudmannen främst är att anse som uppdragstagare,

arbetstagare eller företagare. Att klarlägga förhållandet mellan

landstinget och den enskilde vårdgivaren är enligt Konkurrensverkets

bedömning väsentligt för att uppnå effektiv samverkan i sjukvården. Verket

har därför i remissyttrandet föreslagit att Utredningen om

sjukvårdsupphandling får till uppgift att klarlägga även detta förhållande.

Upphandlingsförfarandet

Utredningen om sjukvårdsupphandling har under föregående år genomfört en enkätundersökning till samtliga sjukvårdshuvudmän bland annat för att få

vetskap om sjukvårdshuvudmännens synpunkter på LOU. Denna studie har visat

att ett flertal landsting och kommuner finner lagen besvärlig att tillämpa

och att de önskar någon form av beskrivning av förfarandet och någon

avtalsmall som kan användas vid genomförandet av ett upphandlingsförfarande

enligt LOU.

Regeringen har tillsatt en utredning (Fi 1998:08) om översyn av Nämnden för offentlig upphandling. Denna utredning skall bl.a. utreda organisationen av

Nämnden för offentlig upphandling och vilken roll samt vilka uppgifter den

bör ha i framtiden med hänsyn till behovet av tillsyn av offentlig

upphandling. Den utredningen skall även göra en översyn av bestämmelserna

i 6 kap. LOU som bl.a. avser upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster.

Uppdraget

Gemenskapsrättens principer gäller all offentlig anskaffning, även sådan som inte regleras i EG:s direktiv om offentlig upphandling. Utredningen om

sjukvårdsupphandling har till uppgift att analysera LOU:s tillämplighet vid

landstingens köp av hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare.

Denna fråga har en naturlig anknytning till de frågor som berörts ovan. Mot

denna bakgrund framstår det som följdriktigt att utredaren ges i uppdrag att

fortsätta sitt arbete med de frågor som faller inom detta direktivs ram.

Regeringen anser därför att Utredningen om sjukvårdsupphandling skall

utreda huruvida LOU är tillämplig vid överlåtelse av hälso- och

sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. Huvudmannaskapet och

finansieringsansvaret förutsätts vara oförändrat.

Regeringen anser också att utredaren skall utreda LOU:s tillämplighet vid kommunernas köp av hälso- och sjukvårdstjänster enligt hälso- och

sjukvårdslagen (1982:763) och tjänster rörande allmän omvårdnad enligt

socialtjänstlagen (1980:620) som ges i samband med sådan hälso- och

sjukvård, från privata vårdgivare.

Därutöver skall utredaren se över LOU:s tillämplighet vid landstingens köp av tidigare beskrivna tandvårdstjänster samt tjänster för barn- och

ungdomstandvård.

Vidare anser regeringen att utredaren skall se över LOU:s tillämplighet vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundriven hälso- och

sjukvårdsverksamhet samt verksamhet rörande allmän omvårdnad som ges i

samband med sådan hälso- och sjukvård. Regeringen vill i detta sammanhang

erinra om att Nämnden för offentlig upphandling (NOU) fick ett

regeringsuppdrag den 26 juni 1997 att utreda kommuners och landstings

möjligheter enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) och

gemenskapsrätten att genomföra köp från sina egna företag m.m. Uppdraget

redovisades den 17 mars 1998. Utredningen om sjukvårdsupphandling bör beakta

vad som sägs i NOU:s rapport (In98/642/KL).

Utredaren skall även utreda frågan om upphandlingslagens tillämplighet vid landstings och kommuners köp av företagshälsovårdstjänster från privata

enheter.

Slutligen skall utredaren analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att anse som uppdragstagare,

arbetstagare eller företagare.

Det står utredaren fritt att komma med de förslag som översynen kan leda till och att i samarbete med Utredningen (Fi 1998:08) om översyn av Nämnden

för offentlig upphandling, komma in med förslag till ett lämpligt förfarande

som kan användas vid en upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster.

Utredaren skall utöver vad som sägs i de tidigare angivna direktiven samråda med Svenska kommunförbundet och Utredningen (Fi 1998:08) om översyn

av Nämnden för offentlig upphandling.

Redovisning av uppdraget

Utredningsarbetet skall enligt de ursprungliga direktiven vara avslutat senast den 15 mars 1999. Dessa tilläggsdirektiv gör det nödvändigt med

ytterligare tid för utredningsuppdraget. Utredaren skall därför redovisa

resultatet av sitt samlade arbete till regeringen före utgången av år 1999.