Dir. 1999:42

Landstingens och kommunernas möjligheter att samverka kring vård och omsorg

Innehåll

Sammanfattning av uppdraget

Bakgrund

Nuvarande ordning

Kommunal primärvård

Behov av samverkan

Uppdraget

Redovisning av uppdraget

Dir. 1999:42

Beslut vid regeringssammanträde den 27 maj 1999.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns i dag vid samverkan mellan landstingens hälso- och

sjukvård och kommunernas vård och omsorg på områden där det finns behov och

intresse av att samverka. Utredaren skall vidare lämna förslag till

lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och

landsting på dessa områden.

Bakgrund

Behovet av samverkan mellan olika vårdgivare har uppmärksammats i flera sammanhang. Samordningsproblem mellan landstingens och kommunernas vård och

omsorg har funnits under lång tid. Under 1990-talet har stora

huvudmannaskapsreformer genomförts. Erfarenheterna av dessa är i huvudsak

positiva. Trots reformerna kvarstår dock samordningsproblem mellan olika

delar av landstingens och kommunernas vård och omsorg. Bland annat har

Socialstyrelsen i sin utvärdering av Ädelreformen uppmärksammat att det

inom flera verksamhetsområden förekommer parallella organisationer. Detta

gäller framför allt inom hemsjukvården, rehabiliteringen och

hjälpmedelsverksamheten. Minskningen av vårdplatser vid sjukhusen och de

korta vårdtiderna har bidragit till att en allt större andel av samhällets

vård och omsorg till äldre nu bedrivs av kommunerna utanför sjukhusen.

Behovet av samverkan har också uppmärksammats när det gäller insatser för

barn och ungdomar samt missbrukare med psykiska problem, där insatser från

såväl socialtjänsten som den psykiatriska vården behövs.

Att kommuner och landsting i samverkan ges goda förutsättningar att lösa problem inom vård och omsorg är av största vikt. De vård- och

omsorgsbehövande har ofta behov av insatser från både landstingens hälso-

och sjukvård och kommunernas vård och omsorg och behoven kan växla kraftigt

över tiden eller föreligga samtidigt. Brister i samverkan mellan

huvudmännen leder till brister i kvalitet, ökade kostnader samt försämrad

kontinuitet i samhällets insatser och därmed till otrygghet för berörda.

Nuvarande ordning

Enligt kommunallagen (1991:900) får kommuner och landsting själva ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens

eller landstingets område eller deras medlemmar och som inte handhas enbart

av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) reglerar landstingens och kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. Landstingen skall erbjuda en god hälso- och

sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget. Landstingets ansvar omfattar

dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har

ansvar för. Hit hör hälso- och sjukvård - utom läkarinsatser - för personer

i särskilt boende enligt 20 § andra stycket och 21 § tredje stycket

socialtjänstlagen (1980:620) samt i dagverksamheter.

Socialtjänstlagen reglerar kommunens ansvar för insatser för äldre, funktionshindrade, barn och unga samt missbrukare. Socialnämnden skall

svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård. Nämnden

skall också ansvara för ekonomisk hjälp och annat bistånd för familjer och

enskilda som behöver det.

Kommunallagen har nyligen ändrats för att underlätta samverkan dels genom att möjligheterna till kommunalförbund utvidgats, dels genom att

institutet gemensam nämnd har införts. Ett kommunalförbund har

kommunalrättslig kompetens att hantera alla typer av kommunala frågor, även

verksamheter som åligger kommuner och landsting var för sig. När ett

kommunalförbund väl bildats har det exklusiv kommunalrättslig kompetens

att sköta den eller de uppgifter som lagts över dit. Förbundet är en i

förhållande till sina medlemmar fristående juridisk person.

Gemensam nämnd är en ny offentligrättslig samverkansform. Bestämmelserna om gemensam nämnd återfinns i 3 kap. 3 a § kommunallagen. I motiven till

bestämmelsen uttalas vikten av att kommuner och landsting har tillgång till

enkla och smidiga former för samverkan, samt att en gemensam nämnd ger dem

en ny möjlighet att samarbeta inte bara över de geografiska gränserna utan

även över huvudmannagränserna. Samverkan i en gemensam nämnd har dock den

begränsningen att de uppgifter som lämnas över till nämnden måste vara

gemensamma för de samverkande kommunerna och landstinget.

Kommunal primärvård

Frågan om ett kommunalt övertagande av primärvården har förts fram i olika sammanhang under de senaste åren. Enligt lagen (1991:1136) om

försöksverksamhet med kommunal primärvård får en kommun erbjuda primärvård

om kommunen och landstinget är överens om det och Socialstyrelsen lämnat

sitt tillstånd. Av lagen framgår att sådan primärvård som en kommun har

ansvar för enligt försökslagen inte omfattas av landstingets ansvar enligt

hälso- och sjukvårdslagen. Således övergår huvudmannaskapet för primärvården

till kommunen under försöksperioden. Lagen var tidsbegränsad till utgången

av år 1998, men förlängdes enligt förslag i propositionen Patientens

ställning (prop. 1997/98:189, SFS 1998:1653) med ett år i avvaktan på en

översyn av samverkansmöjligheterna för kommuner och landsting. Verksamheten

bestod ursprungligen av sju försöksområden. Av dessa bedriver tre

fortfarande försöksverksamhet, nämligen Helsingborg, Katrineholm samt

Sigtuna.

Enligt 1 kap. 2 § kommunallagen omfattar varje landsting ett län, om inte annat är föreskrivet. Den 1 januari 1997 lades Kristianstads och Malmöhus

län samman till Skåne län. Göteborgs och Bohus län, Älvsborgs län och

Skaraborgs län utom Habo och Mullsjö kommuner lades den 1 januari 1998

samman till Västra Götalands län. Den ändrade länsindelningen fick till

följd en motsvarande sammanläggning av landstingen. Därmed ingår Malmö och

Göteborgs kommuner i landstingen. Förändringen trädde i kraft den 1 januari

1999. Med anledning av förslag i den ovannämnda propositionen om patientens

ställning gavs Malmö och Göteborgs kommuner övergångsvis möjlighet att

efter överenskommelse med respektive landsting svara för driften av

primärvården.

Behov av samverkan

I en gemensam skrivelse till regeringen (dnr S98/656/ST) har Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet föreslagit att kommuner och

landsting skall ges vidgade möjligheter att samverka inom vårdområdet. Man

pekar på olika alternativ till förändringar som gör det möjligt för kommuner

och landsting att samverka. Bland annat föreslås lagändringar som gör det

möjligt för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd på

områden där angelägenheterna inte är gemensamma. Man föreslår också att en

generell bestämmelse om dubbel kompetens vid enighet införs samt att

möjligheter ges för landsting och kommuner att bedriva verksamhet åt

varandra på entreprenad, dvs. utan att ta över huvudmannaskapet.

I en gemensam skrivelse till regeringen (dnr S97/8952/S) har

Sammanläggningsdelegerade för Skåne läns landsting och Kommunförbundet Skåne

hemställt om en lagändring som möjliggör att en kommun efter

överenskommelse med landstinget kan svara för driften av primärvården inom

den egna kommunen, medan huvudmannaansvaret fortfarande ligger på

landstinget. En sådan lösning omöjliggörs enligt skrivelsen av

kommunallagens kompetensbestämmelser.

Uppföljningar av Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna har visat på stora behov av förbättrad samverkan mellan huvudmännen.

I propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop.

1997/98:113) konstaterade regeringen att det är angeläget att de

möjligheter att samverka som finns i dag till fullo utnyttjas.

Socialstyrelsen fick därför regeringens uppdrag att följa upp den nationella

handlingsplanen bl.a. med avseende på hur samverkan mellan kommuner och

landsting utvecklas. Mycket talar dock för att det i vissa fall finns

rättsliga hinder för att skapa önskvärd samverkan kring vård- och

omsorgsfrågorna. I propositionen konstaterades bl.a. att möjligheterna att

samverka i en gemensam nämnd har begränsningar. Regeringen uttalade därför

sin avsikt att skyndsamt bereda frågan och återkomma med erforderliga

förslag till lagändringar.

I propositionen Patientens ställning (prop.1997/98:189) konstaterade regeringen att det med anledning av ovanstående uttalande var olämpligt att

mer långsiktigt ta ställning till den pågående försöksverksamheten med

kommunal primärvård.

Barnpsykiatrikommittén har i sitt betänkande (SOU 1998:31) pekat på behovet av samverkan mellan kommuner och landsting när det gäller barn och ungdomar

med psykiska problem.

Regeringen har beslutat att tillkalla en kommitté (Ju 1998:32) om offentlighetsprincipen och IT samt översyn av sekretesslagen m.m. Kommittén

skall bl.a. göra en allmän översyn av sekretesslagen. Kommittén skall

vidare i sitt arbete bl.a. uppmärksamma vissa frågor som rör sekretess och

myndigheternas möjligheter att samverka.

Uppdraget

Utvecklingen inom den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen har varit snabb och ställt stora krav på anpassning för såväl patienter som personal.

Flera av 1990-talets reformer inom vård- och omsorgsområdet och lokala

strukturförändringar bygger på samverkan mellan huvudmännen för vård och

omsorg. Detta gäller även insatser för barn och ungdomar samt missbrukare.

Det är därför viktigt att det finns väl fungerande organisatoriska,

politiska och administrativa möjligheter för huvudmännen att samverka i

dessa frågor.

Mot den bakgrunden ges en särskild utredare i uppdrag att se över möjligheterna att förbättra förutsättningarna för sådan samverkan. Syftet är

att förbättra kvaliteten och servicen i förhållande till den enskilde vård-

och/eller omsorgstagaren och att samtidigt uppnå en ökad effektivitet i

verksamheternas resursanvändning. Utredarens förslag skall utgå från dagens

system och inte innebära några stora förändringar av huvudmannaskapet.

Utredaren skall beskriva och analysera de problem som finns i dag vid

samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och

omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka. I detta

sammanhang skall beaktas såväl brister i samverkan på politisk och

administrativ ledningsnivå som problem med samverkan i verksamheten.

Utredaren skall vidare lämna förslag till lösningar som förbättrar

förutsättningarna för samverkan mellan huvudmännen. Om

författningsreglering krävs skall förslag till sådan lämnas.

Ett område där brister särskilt skall uppmärksammas är de medicinska

insatserna inom den kommunala vården och omsorgen. Socialstyrelsen har i

arbetet med att följa upp och utvärdera äldreomsorgen, bl.a. i

Ädelutvärderingen och årsrapporterna från Äldreuppdraget vid återkommande

tillfällen pekat på brister i de medicinska insatserna i äldreomsorgen,

framför allt beträffande läkarinsatserna.

Sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna för kommuner och landsting att samverka inom vård och omsorg bör belysas. Utredaren bör

härvid samråda med den kommitté som bl.a. skall göra en allmän översyn av

sekretesslagen (Offentlighetsprincipen och IT samt översyn av

sekretesslagen m.m. dir. 1998:32).

Uppdraget bör omfatta en analys av möjligheterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad. I uppdraget ingår

också att analysera behoven av förbättrade möjligheter för kommuner och

landsting att verka i en gemensam nämnd.

Regeringen har uppdragit åt Utredningen (S 1998:01) om sjukvårdsupphandling att analysera huruvida lagen (1995:1528) om offentlig upphandling (LOU) är

tillämplig vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet

mellan landsting och kommuner. Den särskilda utredaren bör i sitt arbete

beakta de slutsatser som utredningen drar i detta avseende.

Försöksverksamhet med kommunal primärvård bedrivs för närvarande i tre försöksområden. Det är viktigt att de erfarenheter som gjorts under

försöksverksamheten beaktas i utredningsarbetet.

Redovisning av uppdraget

Utredaren skall redovisa sitt uppdrag till regeringen senast den 30 september 2000. Utredaren skall i sitt arbete beakta kommittéförordningen

(1998:1474).