Dir. 1999:44

Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen

Innehåll

Sammanfattning av uppdraget

Bakgrund

Rehabiliteringens mål

Nuvarande regler

Systemförändringar under 1990-talet

Regelförändringar

Samverkan

Regeringens utgångspunkt

Uppdraget

Arbetets uppläggning

Dir. 1999:44

Beslut vid regeringssammanträde den 3 juni 1999.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. I uppdraget ingår

- att kartlägga den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen,

- att utforma en plattform för prioriteringar,

- att klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens innehåll och gränser mot andra typer av rehabilitering,

- att klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i rehabiliteringsarbetet samt

- att behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas i rehabiliteringsarbetet.

Bakgrund

Begrepp

Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder som syftar till att hjälpa sjuka, skadade eller funktionshindrade människor att återvinna bästa

möjliga förmåga i olika aktiviteter och att kunna leva ett så normalt liv

som möjligt. Rehabilitering är ingen klart definierad eller exakt avgränsad

verksamhet utan bedrivs i någon form av olika aktörer inom ramen för olika

myndigheters eller organisationers ansvarsområden, t.ex. socialtjänsten,

arbetsförmedlingen, försäkringskassan samt hälso- och sjukvården.

Den 1 januari 1992 infördes nya regler i 22 kap lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), enligt de förslag som lagts fram i propositionen om

rehabilitering och rehabiliteringsersättning (prop. 1990/91:141 bet.

1990/91:SfU16, rskr. 1990/91:303). Enligt förarbetena till reformen omfattar

rehabilitering i vid mening medicinsk, social och yrkesinriktad

rehabilitering. Med medicinsk rehabilitering avses att återställa eller

förbättra grundläggande funktioner, något som den allmänna sjukvården

ansvarar för. Den sociala rehabiliteringen omfattar åtgärder som service,

råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter och är främst en

fråga för kommunens socialtjänst. Kommunerna har också ansvar för att

missbrukare får den vård och hjälp som de behöver. Den yrkesinriktade

rehabiliteringen ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde och

innefattar t.ex. arbetsprövning, arbetsträning, fördjupad vägledning, och

arbetsmarknadsutbildning.

I och med rehabiliteringsreformen 1992 förändrades arbetsmarknadsmyndigheternas ansvarsområde till viss del. Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering infördes vilket omfattar de åtgärder som i

första hand arbetsgivarna och försäkringskassorna ansvarar för och som en

person behöver för att återfå eller behålla sin arbetsförmåga. Det kan vara

fråga om arbetsprövning, arbetsträning eller utbildning som syftar till att

personen skall kunna gå tillbaka till sitt tidigare arbete eller få ett

annat arbete. Insatserna riktas främst mot personer som har anknytning till

arbetsmarknaden, dvs. sjukskrivna som har eller söker ett arbete.

Arbetsmarknadsverket (AMV) har under 1999 avviserat att även den rehabilitering som ligger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde, dvs.

yrkesinriktad rehabilitering, fortsättningsvis kommer att benämnas

arbetslivsinriktad rehabilitering.

Rehabiliteringens mål

Det övergripande målet för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är att upprätthålla den s.k. arbetslinjen som tillämpas i socialförsäkringarna och

i arbetsmarknadspolitiken, dvs. att så många som möjligt skall kunna

försörja sig själva genom eget förvärvsarbete. En vägledande princip har

hittills varit att den offentliga sektorn skall prioritera aktiva insatser

för att få tillbaka människor i arbetslivet även om dessa åtgärder på kort

sikt kan kosta mer än den passiva ersättning som betalas ut till sjuka och

arbetslösa.

Nuvarande regler

Det finns i dag inget sammanhållet regelsystem för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ansvaret för frågor om individuell, arbetslivsinriktad

rehabilitering regleras i 22 kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring,

AFL. Där anges att den försäkrades arbetsgivare i samråd med denne skall

svara för att behovet av rehabilitering klarläggs och att åtgärder vidtas.

Vidare har försäkringskassan ansvar för att samordna och utöva tillsyn över

de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamheten enligt lagen.

Försäkringskassan skall i samråd med den försäkrade se till att dennes behov

av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs

för en effektiv rehabilitering.

Arbetsgivarens skyldigheter vad gäller arbetsförhållanden och förebyggande insatser regleras i arbetsmiljölagen (1977:1160). Lagen ställer krav på

arbetsgivaren att anpassa arbetsförhållandena utifrån arbetstagarnas

särskilda förutsättningar för arbetet, men det anges även i 3 kap. 1 a §

att arbetsgivare ska samverka med arbetstagare för att åstadkomma en god

arbetsmiljö.

Systemförändringar under 1990-talet

Under 1990-talet har det skett en rad förändringar i reglerna för socialförsäkringarna som bl.a. har haft till syfte att på olika sätt stärka

förutsättningarna för rehabiliteringsarbetet. Det handlar dels om

regelförändringar i systemen avseende bl.a. ersättningsnivåer m.m., dels om

utökade möjligheter för ansvariga myndigheter att samverka kring

rehabilitering.

Regelförändringar

Rehabiliteringsersättning infördes den 1 januari 1992 med en rehabiliteringspenning på 100 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten

(SGI). Den 1 april 1993 sänktes rehabiliteringspenningen till 95 procent.

Därefter sänktes rehabiliteringspenningen till 75 procent den 1 januari

1996 (samma nivå som sjukpenningen). Sedan den 1 januari 1998 är

rehabiliteringspenningen 80 procent av SGI (samma nivå som sjukpenningen).

Den 1 januari 1992 infördes en generell arbetsgivarperiod på två veckor -

s.k. sjuklöneperiod - i sjukförsäkringen, vilket innebär att arbetsgivaren

under denna period betalar ut sjuklön till den enskilde. Sjuklöneperioden

förlängdes till fyra veckor den 1 januari 1997. Därefter återställdes

sjuklöneperioden till två veckor från den 1 april 1998.

Reglerna för sjukpenning ändrades den 1 oktober 1995. Bl.a. förtydligades gällande sjukdomsbegrepp genom att försäkringskassan vid sin bedömning av

om sjukdom sätter ned den försäkrades arbetsförmåga med minst en fjärdedel

skall bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala eller liknande

förhållanden. Även försäkringsläkarens roll förtydligades och förstärktes

samtidigt som regeländringarna syftade till att förbättra beslutsunderlaget

för sjukpenning.

Från och med den 1 januari 1997 infördes nya kriterier för rätt till ersättning i form av sjukpenning och förtidspension. Utrymmet att vid

bedömning av arbetsförmågans nedsättning beakta andra faktorer än rent

medicinska minskades. Bedömning av arbetsförmågans nedsättning skall vidare

göras enligt en s.k. steg-för-steg-modell. Det innebär att arbetsförmågan

skall bedömas stegvis mot nuvarande eller annat arbete hos arbetsgivaren,

mot normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden och mot annat

tillgängligt arbete. Vid bedömningen skall det beaktas om den försäkrade

efter arbetslivsinriktad rehabilitering skulle kunna arbeta. När alla

möjligheter har uttömts och den försäkrade har bedömts ha en varaktigt

nedsatt arbetsförmåga kan förtidspension beviljas.

Regeringen har i prop. 1998/99:76 Försäkringsmedicinska utredningar m.m.

bl.a. angett vissa förutsättningar för försäkringsmedicinska utredningar

och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar. I propositionen förs

också ett resonemang kring begreppen medicinsk utredning,

försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad

rehabiliteringsutredning. I samband med detta utvidgas också de allmänna

försäkringskassornas kompetens till att också omfatta vissa utredningar.

Samverkan

Våren 1997 överlämnade regeringen propositionen Samverkan, socialförsäkringens ersättningsnivåer och administration m.m. (prop.

1996/97:63, bet. 1996/97:SfU12, rskr. 1996/97:273) till riksdagen. I

propositionen framhöll regeringen att det finns ett stort behov av att mer

effektivt utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre kunna

tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Många människor

med långvarig arbetslöshet, psykosociala eller hälsomässiga problem

riskerar att hamna i en gråzon mellan de olika ersättningssystemen eftersom

problembilden inte renodlat faller inom någon viss myndighets

ansvarsområde. Regeringen konstaterade att det finns skäl att utveckla bra

och ändamålsenliga samverkansmodeller som ger bättre förutsättningar i

rehabiliteringsarbetet.

Vidare anförde regeringen att det nu var dags att införa en möjlighet till frivillig samverkan för berörda myndigheter i syfte att stödja alla som är i

behov av särskilda insatser. Framtida lokala samverkansprojekt skall inte

behöva något särskilt godkännande av regeringen eller riksdagen.

I budgetpropositionen för år 1998 (prop. 1997/98:1, bet. 1997/98:SfU1, rskr.

1997/98:11) återkom regeringen med förslag till ytterligare preciseringar.

Bl.a. föreslogs försäkringskassan fr.o.m. den 1 januari 1998 få sluta avtal

med kommun, landsting och länsarbetsnämnd om att delta i gemensamma projekt

i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. För

detta ändamål föreslogs försäkringskassan få disponera sådana särskilda

medel som anges under anslaget A1 Sjukpenning och rehabilitering m.m. Övriga

parter som deltar i samverkansprojekt skall också bidra till projektets

finansiering.

Vidare föreslogs att Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen, Riksförsäkringsverket (RFV) och Socialstyrelsen skall ha som gemensamt mål

att genom samverkan inom rehabiliteringsområdet uppnå en effektivare

användning av tillgängliga medel i syfte att underlätta för den enskilde

att försörja sig genom eget arbete.

Brister i den arbetslivsinriktade rehabiliteringens förutsättningar Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen genomfördes år

1992 inte fungerat tillfredsställande. Trots en mängd utredningar, rapporter

och utvärderingar, som också har lett till åtgärder, har det varit svårt att

få reformen att fungera i enlighet med lagstiftarens intentioner.

Tre större uppföljningar/utredningar som rör den arbetslivsinriktade

rehabiliteringen har genomförts under åren 1997 och 1998: Perspektiv på

rehabilitering (Statskontoret 1997:27), Försäkringskassornas handläggning av

ohälsoförsäkringarna (RFV Anser 1998:4) samt Arbetsgivarens

rehabiliteringsansvar (SOU 1998:104). Dessa utredningar visar samtliga på

allvarliga brister i tillämpningen av lagstiftningen hos

rehabiliteringsarbetets centrala aktörer, dvs. arbetsgivare och

försäkringskassan. Rehabiliteringsinsatserna sker ofta för sent samtidigt

som arbetsgivarna inte fullgör sina skyldigheter när det gäller

rehabiliteringsutredningarna. Dessutom går det inte att dra några djupgående

slutsatser om resultaten och effekterna av de senaste årens

rehabiliteringssatsningar - dvs. det går inte att bedöma huruvida de medel

som budgeteras till rehabilitering ger önskat resultat.

Statskontoret har också haft i uppdrag att belysa och analysera företagshälsovården. Resultatet av detta arbete har Statskontoret redovisat

i sin rapport Företagshälsovården i dag (1997:2). Av rapporten framgår bl.a.

att den ojämna täckningen av företagshälsovården runt om i landet bidrar

till att försvaga den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Regeringen är medveten om att yttre faktorer som t.ex. bristande resurser hos ansvariga aktörer, framför allt försäkringskassan, samt den för svenska

förhållanden höga arbetslösheten i hög utsträckning bidragit till

redovisade problem. Rehabiliteringsreformen var anpassad för helt andra

förhållanden.

Samtidigt vittnar de aktuella utredningarna om brister i rehabiliteringsarbetets förutsättningar - oenighet kring betydelsen av

centrala begrepp, otydlig ansvarsfördelning mellan aktörer och oprecisa mål

för verksamheten m.m. - vilket bekräftar att det finns oklarheter när det

gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringens grundfundament. Det saknas

också kunskap om vilka faktorer som är avgörande för bedömningen av om det

finns ett rehabiliteringsbehov eller inte. Orsaken till detta är att det

aldrig har funnits klara kriterier och värderingar om vem eller vilka som

bör prioriteras i rehabiliteringsarbetet.

Om det saknas en värderingsgrund för prioriteringar följer en rad problem.

Det blir framför allt svårt att definiera den arbetslivsinriktade

rehabiliteringens innehåll. Detsamma gäller målet för rehabiliteringen,

vilket i sin tur försvårar utvärdering av verksamheten. Är inte innebörden

av det offentliga åtagandet ordentligt fastlagd finns heller inte någon

entydig bild av hur det offentliga åtagandet skall utformas, eftersom detta

i hög grad måste bygga på klara kriterier och värderingar om vilka som bör

prioriteras i rehabiliteringsarbetet.

Regeringen är inte nöjd med den rådande situationen på re-habiliteringsområdet och anser att de resurser som satsas på

rehabilitering måste användas på ett sätt som är effektivare för både

individen och samhället.

Regeringens utgångspunkt

I förarbetena till 1992 års rehabiliteringsreform angav regeringen vissa principer som styrande för utformningen av det offentliga åtagandet. Bl.a.

ansåg regeringen att det övergripande ansvaret för den arbetslivsinriktade

rehabiliteringen skall följa av försörjningsplikten. I prop. 1990/91:141

anger det ansvariga statsrådet bl.a. följande om upprättandet av en

rehabiliteringsplan: "Jag anser för egen del att det bör vara

försäkringskassan som skall upprätta denna plan och att den ska grundas

bl.a. på det material som redovisats i rehabiliteringsutredningen och

eventuellt ytterligare underlag från andra rehabiliteringsansvariga. Detta

finner jag lämpligt bl.a. eftersom det är försäkringskassan som har att

fatta beslut om ersättningar från den allmänna försäkringen i samband med

rehabilitering." Ovanstående inriktning bör även fortsättningsvis vara en

vägledande princip för ansvars- och arbetsfördelningen mellan myndigheterna

på rehabiliteringsområdet.

Uppdraget

Utredarens uppdrag skall vara att med utgångspunkt från individens behov av och möjligheter till rehabilitering och återinträde på arbetsmarknaden se

över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En väsentlig del i detta

arbete skall vara att i möjligaste mån kartlägga hela den

arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen. Detta innebär bl.a. att

belysa nuvarande rollfördelning mellan ansvariga aktörer, efterfrågan och

utbudet på arbetslivsinriktad rehabilitering, vilka nuvarande mål som finns

för verksamheten samt hur kostnaderna för den arbetslivsinriktade

rehabiliteringen korresponderar med resultat och effekter.

Vidare skall utredaren förutsättningslöst utarbeta en plattform för prioriteringar inom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen och därigenom

förtydliga vilka som bör bli föremål för arbetslivsinriktade

rehabiliteringsåtgärder.

Att diskutera prioriteringar inom socialförsäkringen är inte okontroversiellt. En naturlig orsak till detta är socialförsäkringens

traditionella roll som grundpelare i den generella välfärdspolitiken. I

fallet med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är emellertid en

diskussion kring prioriteringar nödvändig. Rehabiliteringshandläggare ägnar

sig varje dag åt bedömningar och val av åtgärder för ett urval av personer

utan att det finns en gemensam grund för dessa bedömningar. En plattform för

prioriteringar skulle därför kunna utgöra grunden för att säkra centrala

principer såsom en rättssäker och likvärdig tillämpning av

socialförsäkringen.

Utöver uppdraget att utforma de principer som skall styra vem som skall bli föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder och principer för

en sådan prioritering skall utredaren även klargöra den arbetslivsinriktade

rehabiliteringens innehåll. Detta innebär bl.a. att bestämma vilka medel som

skall användas i rehabiliteringsprocessen (metoder, lagstiftning,

resursinsatser m.m.) och att samordna definitioner av centrala begrepp.

Utredaren skall också klargöra den arbetslivsinriktade rehabiliteringens

gränser i förhållande till andra typer av rehabilitering. Här ingår framför

allt att se över den gråzon som kan uppstå i ansvarfördelningen mellan den

arbetslivsinriktade rehabiliteringen och den rehabilitering som ligger inom

arbetsmarknadsorganens ansvarsområde när det gäller försäkrade med nedsatt

arbetsförmåga och som samtidigt är arbetslösa. Vidare ingår att se över den

problematik som kan uppstå i samband med att deltagare i samordnade

rehabiliteringsprojekt kan ha olika ersättningsformer med olika

ersättningsnivåer beroende på vilken myndighet som har det ursprungliga

ansvaret.

Med utgångspunkt från ovanstående skall utredaren sedan klargöra hur ansvar och uppgifter effektivast kan fördelas mellan olika aktörer i

rehabiliteringsarbetet ur ett helhetsperspektiv. Om utredaren finner det

påkallat skall det även stå denne fritt att lägga förslag till reglering av

ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen utöver det offentliga

åtagandet.

Slutligen skall utredaren behandla frågor som rör målbeskrivningar och hur drivkrafterna kan förstärkas för att den arbetslivsinriktade

rehabiliteringsprocessen skall kunna drivas i den riktning som utredaren

förordar.

Arbetets uppläggning

Direktivens utgångspunkt är att samtliga försäkrade skall omfattas av utredningsarbetet. I ett särskilt avsnitt skall dock utredaren klargöra

ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering för egenföretagare och

yrkesaktiva med tidsbegränsade anställningar som t.ex. vikarier,

projektanställda och konsulter.

I utredningsarbetet skall utredaren vidare beakta de speciella förhållanden som är en följd av att all rehabilitering i realiteten inte är frivillig ur

individens synvinkel och att all arbetslivsinriktad rehabilitering sker

gentemot arbetsmarknaden. Utredaren skall också beakta den rådande

utvecklingen på arbetsmarknaden avseende t.ex. sysselsättnings- och

företagsstruktur, arbets- och anställningsvillkor och krav på arbetskraftens

kompetens.

I utarbetandet av en plattform för rehabilitering bör utredaren kunna utnyttja erfarenheterna från utformningen av sjukvårdens etikplattform. Den

kommitté som arbetade med sjukvårdens frågor skulle enligt direktiven

arbeta utåtriktat. Detta skedde bl.a. genom att kommittén först i samråd med

experter och företrädare för organisationer och myndigheter utarbetade en

rapport med bl.a. förslag till vägledande principer som borde gälla för

prioritering inom vården. En bred remissbehandling följde av rapporten och

därefter anordnades ett antal regionala möten med politiker,

sjukvårdspersonal och representanter för allmänheten. Med stöd av de

synpunkter som inhämtats på detta vis utarbetades sedan kommitténs

slutbetänkande. Ett liknande angreppssätt bör övervägas av utredaren.

I Statskontorets rapport Perspektiv på rehabilitering (1997:27) presenteras

ett flertal alternativa värderingsgrunder som en plattform för

prioriteringar inom rehabiliteringsområdet kan bygga på, t.ex.

- insatsrättvisa, dvs. att staten skall sträva efter lika stora satsningar på alla individer,

- kostnadsminimering, dvs. att staten skall prioritera satsningar på individer som förväntas ha bäst förutsättningar att bibehålla eller återfå

arbetsförmågan,

- produktionsnytta, dvs. att staten skall prioritera satsningar på individer som bedöms ha störst "värde" på arbetsmarknaden,

- effekträttvisa, dvs. att staten skall prioritera satsningar på svårrehabiliterade individer, så att alla får samma förutsättningar att

bibehålla eller återfå arbetsförmågan,

- livscykelrättvisa, dvs. att staten skall prioritera satsningar på individer som tidigare inte fått så mycket skattefinansierad utbildning,

- anpassbarhet, dvs. att systemets administratörer skall kunna göra snabba förändringar vilket möjliggör olika tillämpning beroende på var man bor

geografiskt samt

- förutsägbarhet, dvs. att regelsystemet skall vara fast så att individen vet vilka hans rättigheter är.

I syfte att undvika dubbelarbete eller andra olägenheter skall utredaren vidare beakta de projekt som pågår inom socialförsäkringsområdet för att

förbättra rehabiliteringsarbetet på kassorna.

Utredaren bör också beakta riksdagens ställningstagande till förslagen i proposition om Försäkringsmedicinska utredningar m.m. (prop. 1998/99:76).

Förslagens kostnadskonsekvenser skall redovisas enligt vad som anges i 14 §

kommittéförordningen (1998:1474). Om förslagen innebär ökade kostnader

eller minskade intäkter för det allmänna skall en finansiering föreslås.

Utredaren skall också redovisa i vilken mån förslagen bedöms kunna få

betydelse för den kommunala självstyrelsen, för brottsligheten och det

brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i

olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar,

konkurrensförmåga eller villkor i övrigt, för jämställdheten mellan kvinnor

och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. I den

utsträckning förslagen bedöms kunna få betydelse i något eller några av

dessa avseenden skall konsekvenserna anges.

Vid särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor skall tillämpas, tills ny kommittéhandbok utkommer, vad som anges i

regeringens förordningsmotiv 1998:2.

Utredarens förslag skall redovisas senast den 1 juli 2000.