Prop. 1981/82:97

Prop.
1981/82:97

Regeringens proposition

1981/82:97

om hälso- och
sjukvårdslag, m.m.;

beslutad den 8 januari
1982.

Regeringen
föreslår riksdagen att antaga de förslag som har upptagits i bifogade utdrag av
regeringsprotokoll ovannämnda dag.

På
regeringens vägnar

THORBJÖRN
FÄLLDIN

KARIN
AHRLAND

Propositionens
huvudsakliga innehåll

I
propositionen föreslås att den nuvarande sjukvårdslagen (1962:242) ersätts av
en hälso- och sjukvårdslag. Den nuvarande detaljerade lagstiftningen ersätts
av en måhnriktad ramlag. Den nya lagen ger stort utrymme för
landsfingskommunerna att utforma vården efter lokala och regionala behov och
förutsättningar. Samtidigt syftar flera av förslagen fill att stärka patientens
ställning i hälso- och sjukvården.

Det
övergripande målet för hälso- och sjukvården skall vara en god hälsa och en
vård på lika villkor för hela befolkningen.

Regleringen
av den organisatoriska uppbyggnaden av landsfingskommu-nernas hälso- och
sjukvård begränsas. Regler om en politiskt vald styrelse, benämnd hälso- och
sjukvårdsnämnd, behålls dock. Möjligheter kommer vidare att finnas att under
denna nämnd inrätta förtroendemannaorgan. Regler om medicinskt ledningsansvar
för vissa läkare behålls. Möjligheter införs för socialstyrelsen att ge dispens
från sistnämnda bestämmelser.

Landstingskommunerna
ges ett vidgat ansvar för befolkningens hälsa. Landsfingskommunerna åläggs
sålunda förutom att erbjuda sjukvård även att förebygga ohälsa hos befolkningen
genom insatser riktade mot såväl människorna som miljön. Genom sin livsföring,
goda levnadsvanor kan människor inte bara undgå eller begränsa sjukdomar och
skador utan även öka sitt eget välbefinnande. För detta krävs bl.a. upplysning
och information. Människornas hälsa påverkas också av samhällets
miljöutformning. Landstingskommunerna skall därför ta fill vara, sammanställa,
bearbeta och utnyttja den informafion som finns inom hälso- och sjukvården om
risker i människornas livsmiljö. Hälso- och sjukvården skall i framtiden mera
aktivt medverka i samhällsplaneringen och på så sätt bidra fill en bättre
livsmiljö för befolkningen.

1
Riksdagen 1981/82. 1 saml. Nr 97

Prop. 1981/82:97 2

Ett antal krav på landstingskommunernas hälso- och
sjukvård ställs upp. Den skall vara av god kvalitet och fillgodose pafienternas
behov av trygghet, vara lätt tillgänglig samt bygga på respekt för patientens
självbestämmande och integritet. I sistnämnda hänseende åläggs
landsfingskommunerna att informera patienten om hälsotillståndet och de
behandlingsmöjligheter som finns. Pafienten skall vidare, så långt det är
möjligt, ges fillfälle att samråda med personalen om den egna vården och
behandlingen. En god kontinuitet i kontakterna mellan patienten och hälso- och
sjukvårdspersonalen skall främjas. Detta kan ske bl.a. genom att den öppna vården
kan organiseras enligt husläkarprincipen.

Som ett led i landstingskommunernas vidgade ansvar åläggs
dessa vidare att planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens
behov av vård'. En samprdning av verksamheten med kommuner och andra vårdgivare
i landsfingskommunen samt med närliggande landstingskommuner skall ske i syfte
att åstadkomma ett samlat och rafionellt utbud av vård.

Staten ges ansvaret för den centrala, övergripande
planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården. Tillsynen över hälso-
och sjukvården skall även i fortsättningen ligga på socialstyrelsen. Tillsynen
föreslås avse främst allmänna riktlinjer, erfarenhetsutbyte och rådgivning men
även inspektioner skall kunna företas.

Under beredningen i regeringskansliet har under hand
särskilt inhämtats synpunkter från företrädare för sjukvårdshuvudmännen för att
säkerställa att den nya lagen inte i rådande samhällsekonomiska läge skall
kunna tas fill intäkt för att öka den samlade verksamhetsvolymen i hälso- och
sjukvården. Samstämmighet har uppnåtts med företrädarna för
sjukvårdshuvudmännen om att lagen som sådan inte behöver medföra några
omedelbara merkostnader för landstingskommunerna. Den får i nuvarande
samhällsekonomiska läge inte heller tas till intäkt för en total resursökning.

Den nya lagsfiftningen föreslås träda i kraft den 1
januari 1983.

Prop. 1981/82:97 3

1
Förslag till

Hälso-
och sjukvårdslag

Härigenom
föreskrivs följande.

Inledande
bestämmelser

1 §
Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt

förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och

sjukvården hör sjuktransporter.

I fråga om omsorger om
vissa psykiskt utvecklingsstörda finns bestämmelser i lagen (1967:940)
angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda.

I
fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser.

Mål
för hälso- och sjukvården

2 §
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor

för hela befolkningen.

Den
landstingskommunala hälso- och sjukvården

Landstingskommunens
ansvar

3 §
Varje landsfingskommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt

dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall

landstingskommunen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som

i denna lag sägs om landsfingskommuner-gäller också kommuner som inte

ingår i en landstingskommun. Bestämmelser om förvaltningsutskott skall

därvid avse kommunstyrelsen. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att

bedriva hälso- och sjukvård.

En
god hälso- och sjukvård skall särskilt

1. vara
av god kvalitet och fillgodose patientens behov av trygghet i vården

och behandlingen,

2. vara lätt tillgänglig,

3. bygga på respekt för patientens självbestämmande
och integritet,

4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso-
och sjukvårdspersonalen.

Vården
och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd
med patienten.

Patienten
skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som
står fill buds. Om upplysningarna inte kan lämnas fill patienten skall de i
stället lämnas fill en nära anhörig fill honom. Upplysningar får dock inte
lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för detta
i sekretesslagen (1980:100).

4 8
Om någon som vistas inom landstingskommunen utan att vara bosatt där

behöver omedelbar hälso- och sjukvård, skall landstingskommunen erbjuda

sådan vård.

Prop. 1981/82:97 4

5 § För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall
det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Annan
hälso- och sjukvård benämns öppen vård.

6 § Landstingskommunen svarar för att det inom landstingskommunen finns
en ändamålsenlig organisation för att till och från sjukhus eller läkare
transportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med fordon
som är särskilt inrättade för ändamålet.

7 § Landstingskommunen skall planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt
i befolkningens behov av hälso- och sjukvård.

Planeringen
skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommunen.

8 8 1 planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall
landstingskommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda.

9 § Regeringen får föreskriva att riket skall delas in i regioner för
den hälso-och sjukvård som berör flera landstingskommuner.

Landstingskommunerna
skall samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård.

Nämnder

10 §
Ledningen av hälso- och sjukvården utövas av en hälso- och sjukvårds

nämnd, i den mån inte annat följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 14 8

kommunallagen (1977:179).

Landstingskommunen
får tillsätta en särskild hälso- och sjukvårdsnämnd eller uppdra åt en annan
nämnd att vara hälso- och'sjukvårdsnämnd. Har detta inte skett, är
förvaltningsutskottet hälso- och sjukvårdsnämnd.

11 § Ett eller flera särskilda organ får tillsättas för att under hälso-
och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården, vart och ett för den
verksamhet som landsfingskommunen bestämmer.

12 § I fråga om särskild hälso- och sjukvårdsnämnd och organ som avses i
11 8 gäller bestämmelserna i 3 kap. 2-12 8§ kommunallagen (1977:179) i
tillämpliga delar.

Personal

13 §
I hälso- och sjukvården skall det finnas den personal som behövs för att

meddela god vård.

Om
åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om fillsynen över denna
personal finns särskilda bestämmelser.

14 §
En särskild läkare skall finnas som ansvarar för ledningen av den

medicinska verksamheten inom det verksamhetsområde som landstingskom

munen bestämmer. En sådan läkare benämns överläkare i fråga om

verksamhet på sjukhus och distriktsläkare i fråga om verksamhet utanför

sjukhus. En överläkares verksamhet kan omfatta även verksamhet utanför

sjukhuset. Vid utövandet av denna ledning skall läkaren i frågor som inte rör

Prop.
1981/82:97 5

vården av enskilda patienter följa de föreskrifter som
landstingskommunen kan meddela.

Landsfingskommunen
kan förordna en annan läkare att fullgöra viss del av en överläkares eller
distriktsläkares åligganden enligt första stycket.

Regeringen
eller efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen får för särskilt fall
medge undantag från bestämmelsen i första stycket.

15 § Läkare under allmäntjänstgöring
eller specialistutbildning enligt lagen (1960:408) om behörighet att utöva
läkaryrket skall förordnas för viss tid.

16 § Regeringen får meddela
föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården och om
tillsättning. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela sådana
föreskrifter.

I fråga om enheter inom hälso- och sjukvården som har
upplåfits för grundläggande högskoleutbildning av läkare finns särskilda
bestämmelser.

Vårdavgifter

17 § Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt
grunder som landstings

kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter

som är bosatta inom landstingskommunen skall därvid behandlas Hka.

När sjukhusvård meddelas en pensionär i fall där rätten
till ersättning för vården upphört enligt 2 kap. 12 8 lagen (1962:381) om
allmän försäkring, skall vården vara avgiftsfri de första sex dagarna vid varje
vårdtillfälle. Vårdavgiften för tid därefter får bestämmas med hänsyn till
pensionärens betalningsförmåga. I sådant fall skall endast pensionärens egna
inkomster efter skatt läggas till grund för avgiften. Vårdavgiften skall alltid
bestämmas så att pensionären förbehålls tillräckliga medel för sina personliga
behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.

En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter
fillkomsten. I övrigt gäller preskripfionslagen (1981:130) i fråga om sådana
fordringar.

Tillsyn

18 8 Socialstyrelsen har tillsynen över
landstingskommunernas hälso- och

sjukvård. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten. Vid

utövandet av sin tillsyn har styrelsen rätt att företa inspektioner.

Ytterligare föreskrifter

19 § Regeringen bemyndigas att i fråga om
landstingskommunernas hälso-

och sjukvård meddela ytterligare föreskrifter till skydd för enskilda eller

beträffande verksamhetens bedrivande i övrigt.

Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela
föreskrifter till skydd för enskilda.

Hälso- och sjukvården i krig m. m.

20 § Regeringen bemyndigas att meddela särskilda
föreskrifter om hälso-

och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga

Prop. 1981/82:97 6

förhållanden
som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1983. Genom
lagen upphävs sjukvårdslagen (1962:242).

2. Förekommer i lag eller annan författning hänvisning
till en föreskrift som har ersatts genom en bestämmelse i denna lag tillämpas i
stället den nya bestämmelsen.

2
Förslag till

Lag om vissa
läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården
som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare, m. m.

Härigenom
föreskrivs följande.

1 §
I denna lag ges bestämmelser om vissa läkartjänster vid sådana enheter

inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för

den grundläggande högskoleutbildningen på läkarlinjen.

Vad
som sägs om landstingskommunal hälso- och sjukvård gäller också den hälso- och
sjukvård som anordnas av kommuner som inte ingår i en landstingskommun.

2 § Regeringen får förordna att en tjänst för specialistutbildad läkare
skall vara förenad med en tjänst för lärare vid en högskoleenhet.

3 § Sådan läkartjänst som är förenad med en lärartjänst vid en
högskoleenhet tillsätts i den ordning som gäller för lärartjänsten. Vid
fillsättningen skall, utöver de befordringsgrunder som gäller för
lärartjänsten, beaktas den kliniska skickligheten i undervisningsämnet.

På
förslag till sådan läkartjänst som avses i första stycket får uppföras endast
den som uppfyller behörighetskraven för läkartjänsten eller som socialstyrelsen
förklarat behörig till sådan tjänst.

Tjänsteförslagsnämnden
skall bereda hälso- och sjukvårdsnämnden tillfälle att, såvitt avser den
hälso- och sjukvårdande verksamheten, yttra sig över de sökande som
tjänsteförslagsnämnden anser främst bör komma i fråga till tjänsten.

4 § Andra speciaUstutbildade läkare än överläkare, distriktsläkare och
läkare som avses i 3 8 anställs med förordnande för sex år om inte särskilda
skäl föranleder förordnande för kortare tid. Socialstyrelsen får dock medge att
förordnande meddelas att gälla tills vidare utan tidsbegränsning.

5 § Varje läkare som är anställd vid sådan hälso- och sjukvårdsenhet som
avses i denna lag är skyldig att biträda vid handledningen av medicine
studerande.

Specialistutbildad
läkare anställd vid enheten är, i den mån hälso- och sjukvårdsnämnden medger
det, skyldig att inom sitt verksamhetsområde ombesörja den undervisning och den
examination som behövs för att den

Prop. 1981/82:97 7

grundläggande högskoleutbildningen av läkare skall kunna
bedrivas på ett ändamålsenligt sätt.

6 8 Kliniska amanuenser och medicine studerande får
biträda i hälso- och sjukvården.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1983.

3 Förslag till

Lag om
ändring i lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom

hälso-
och sjukvården

Härigenom
föreskrivs att 1 8 lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och
sjukvården skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse

För den sjukvård som en landsfingskommun och en kommun
som inte tillhör landstingskommun ombesörjer enligt sjukvårdslagen (1962:242)
skall det finnas en eller flera förtroendenämnder med uppgift att främja
kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att åt
patienterna förmedla den hjälp som förhållandena påkallar.

Landsfingskommunen
eller kommunen får tillsätta särskild förtroendenämnd eller uppdra åt någon
annan nämnd att vara förtroendenämnd. När flera förtroendenämnder finns,
skall varje nämnd fullgöra de uppgifter som sägs i första stycket för en viss
del av sjukvårdsområdet eller för en viss sjukvårdsinrättning.

1§

Föreslagen lydelse

För den hälso- och sjukvård som en landstingskommun och en
kommun som inte fillhör landstingskommun ombesörjer enligt hälso- och
sjukvårdslagen (1982:00) skall det finnas en eller flera förtroendenämnder med
uppgift att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och
sjukvårdspersonalen samt att åt patienterna förmedla den hjälp som
förhållandena påkallar.

Landstingskommunen
eller kommunen får tillsätta särskild förtroendenämnd eller uppdra åt någon
annan nämnd att vara förtroendenämnd. När flera förtroendenämnder finns,
skall varje nämnd fullgöra de uppgifter som sägs i första stycket för en viss
del av landstingskommunen eller kommunen eller för en viss vårdinrättning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1983.

Prop.
1981/82:97 i

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1981-11-26

Närvarande: statsministern Fälldin, ordförande, och
statsråden Ullsten, Wikström, Friggebo, Dahlgren, Åsling, Söder, Johansson,
Wirtén, Andersson, Boo, Petri, Gustafsson, Elmstedt, Tilländer, Ahrland

Föredragande: statsrådet Ahrland

Lagrådsremiss om hälso- och sjukvårdslag, m.m.

1 Inledning

Landsfingskommunernas sjukvård regleras i sjukvårdslagen
(1962:242) och i tillämpningskungörelser fill denna lag. Om hälso- och
sjukvårdspersonalens allmänna åligganden och om samhällets tillsyn över den personalen
finns sedan den 1 juli 1980 bestämmelser i lagen (1980:11) om fillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Ett
flertal statliga utredningar har under senare år haft i uppdrag att se över
olika frågor inom hälso- och sjukvården. De flesta av dessa utredningar har
redan slutfört sitt arbete som efter särskilda propositioner föranlett beslut
av riksdagen.

Hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) (HSU)', som
har haft i uppdrag att utreda frågan om ny lagsfiftning för hälso- och
sjukvården, avlämnade i november 1979 sitt betänkande (SOU 1979:78) Mål och
medel för hälso- och sjukvården. I betänkandet läggs fram förslag fill en helt
ny lagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet. Lagförslaget - som har
utformats som en ramlag - innehåller regler om bl.a. hälso- och sjukvårdens mål
och landstingskommunernas ansvar för hälso- och sjukvården. I betänkandet
behandlas även samspelet mellan landstingskommunerna och staten på hälsp- Pch
sjukvårdsområdet i frågor som enligt utredningen inte bör lagregleras.

Till protokollet i detta ärende bör fogas dels en inom
socialdepartementet

1 Riksdagsledamöterna Börje Hörnlund, ordförande, och Nils
Carlshamre, landshövdingen Göte Fridh, landstingsrådet Bertil Göransson,
överläkaren Hans-Erik Holst, landstingsledamoten Ruth Kärnek, riksdagsledamoten
Gunnar Olsson, landstingsledamoten Karl-Anders Pettersson och
riksdagsledamoten Kersti Swartz.

Prop.
1981/82:97 9

upprättad
redovisning av gällande sjukvårdslagstiftning som bilaga 1, dels utredningens
sammanfattning av sitt betänkande som bilaga 2, dels det lagförslag som läggs
fram i betänkandet som bilaga 3. Beträffande nuvarande organisation och
omfattning av hälso- och sjukvården samt utredningens närmare överväganden
hänvisas till betänkandet. Betänkandet har remissbehandlats. En inom
socialdepartementet upprättad sammanställning över remissyttrandena bör fogas
till protokollet som bilaga 4.

2
Allmän motivering

2.1
Allmänna utgångspunkter

Hälso-
och sjukvården i vårt land har under de senaste årtiondena genomgått en snabb
utveckling. Organisatoriskt har genomförts ett i princip enhetligt
huvudmannaskap med landstingskommunerna och de kommuner som inte ingår i någon
landstingskommun, dvs. Götebprgs, Malmö och Goflands kommuner, som ansvariga
för hela den offenthga hälso- och sjukvården inom sina respektive områden. Vad
som sägs om landstingskommuner i fortsättningen gäller också dessa kommuner.

Staten
är på hälso- och sjukvårdens område huvudman endast för två
undervisningssjukhus. Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset i Uppsala,
för vissa laboratorier samt för ett fåtal institutioner inom den psykiatriska
vårdsektorn. Stockholms läns landstingskommun tar den 1 januari 1982 över
huvudmannaskapet för KaroUnska sjukhuset. Statens förhandlingsnämnd fick år
1977 i uppdrag att förhandla om ett ändrat huvudmannaskap för Akademiska
sjukhuset i Uppsala. Vid riksdagsbehandlingen av prop. 1980/81:9 om
regionsjukvården har socialutskottet enhälligt understrukit angelägenheten av
att man från statens sida verkar för att förhandlingsuppdraget genomförs
skyndsamt (SoU 1980/81:6, rskr 123).

Genom
statsbidrag - bl.a. till den psykiatriska sjukvården och via sjukförsäkringen
och skatteutjämningsbidragen - deltar staten i betydande omfattning i
sjukvårdens finansiering.

Landstingskommunernas
skyldigheter i fråga om sjukvården regleras främst i sjukvårdslagen (1962:242),
sjukvårdskungörelsen (1972:676) och kungörelsen (1970:704) om kommunala
undervisningssjukhus.Om hälso-och sjukvårdspersonalens skyldigheter och om
tillsynen över denna personal finns särskilda bestämmelser.

Sjukvårdslagen
har sin grund i sjukhuslagen (1959:112). Denna lag liksom fidigare lagstiftning
på området avsåg enbart sluten vård. Genom beslut av 1962 års riksdag byggdes
sjukhuslagen ut fill en sjukvårdslag på så sätt att bestämmelser om öppen
sjukvård utanför sjukhus infogades i lagen. Lagstiftningen kompletterades på
nytt år 1966 med vissa bestämmelser som följd av att mentalsjukvården
inordnades i den landstingskommunala

Prop.
1981/82:97 10

sjukvårdsverksamheten. Även under 1970- talet har
sjukvårdslagen ändrats.

Sjukvårdslagen innehåller främst bestämmelser om
landstingskommunernas skyldighet att ombesörja sjukvård för befolkningen.
Skyldigheten att ombesörja sjukvård gäller i den mån inte staten, kommuner
eller enskilda -personer eller organisationer - drar försorg härom. Med
sjukvård avses "vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd".
Sjukvårdslagen innehåller däremot inte någon skyldighet för
landstingskommunerna att ombesörja hälsovård. Även i avsaknad av närmare
lagstiftning härom har en förebyggande verksamhet - till viss del med stöd av
statsbidragsbestämmelser-växt fram inom landstingskommunerna och förekommer nu
i större eller mindre omfattning hos samtliga landstingskommuner.

Någon direkt skyldighet för landstingskommunerna att
planera för hälso-och sjukvårdens utveckling finns inte. Landsfingskommunerna
bedriver emellertid en omfattande planering av hälso- och sjukvården.

De nämnda
sjukvårdsförfattningarna innehåller en lång rad bestämmelser om organisation
och förvaltning av främst den sjukhusanknutna sjukvården. Bestämmelser finns
vidare om s.k. medicinskt ledningsansvar för vissa läkare. Detaljerade
bestämmelser finns också om vissa läkartjänster, bl.a. rörande behörighet och
tillsättning. Behörighetsbestämmelser finns också för sjuksköterskor,
barnmorskor och sjukgymnaster. Det finns också bestämmelser som begränsar
huvudmännens möjligheter att utan tillstånd inrätta läkartjänster.

Staten svarar på riksplanet för planering och samordning
inom hälso- och sjukvården. Detta är ett led i samordningen av de olika delarna
av samhällsverksamheten och i avvägningen av hur tillgängliga resurser skall
fördelas med hänsyn fill en övergripande välfärdspolifik, till samhällsekonomi
och sysselsättningspolitik. Vissa planeringsfrågor behandlas i socialdepartementets
sjukvårdsdelegafion, som är ett samrådsorgan för staten, landstingskommunerna
och de fackliga organisationerna.

När det gäller frågor om den kommunala ekonomin sker
överläggningar varje år mellan regeringen och de båda kommunförbunden.

Som central förvaltningsmyndighet för hälso- och
sjukvården medverkar socialstyrelsen i planeringen på central nivå och svarar
för fillsynen inom området.

Med stöd av lagen (1971:1204) om byggnadsfillstånd avgör
staten vilka större byggnadsprojekt bl.a. inom hälso- och sjukvården som får
komma fill stånd.

Forsknings- och utvecklingsarbete bedrivs i första hand
vid statliga högskoleinstitutioner och vid statliga eller kommunala
undervisningssjukhus med statliga bidrag.

Kommunerna- främst landsfingskommunerna- svarar för
huvuddelen av vårdutbildningarna på gymnasienivå och för därtill anknutna
vuxenutbildningar samt även för s.k. medellång vårdutbildning på högskolenivå
(till bl.a.

Prop.
1981/82:97 11

sjuksköterska,
sjukgymnast och medicinsk teknisk assistent). Staten svarar direkt för vissa
vårdutbildningar, bl.a. lakar- och tandläkarutbildningarna. När det gäller
övrig vårdyrkesutbildning medverkar staten genom statsbidrag och fastställande
av utbildningsplaner.

Hälso- och sjukvården har
utvecklats snabbt. Under perioden 1965-1970 uppgick den reala ökningen av
hälso- och sjukvårdens konsumtion (den s.k. volymutvecklingen) till drygt 7 %
per år. Expansionstakten dämpades något i början av 1970- talet men steg
därefter på nytt. Under perioden 1975-79 var volymökningen närmare 5 % per år.
Enligt landstingskommunernas femårsplaner (LKELP 81) beräknas ökningen komma
att begränsas under åren 1981-1985 och uppgå till i genomsnitt 2,2 % per år.
Den särskilda arbetsgruppen om kommunernas ekonomi (KEA) har våren 1981
beräknat att effekter av befolkningsförändringar och vissa utbyggnadsprogram
skulle leda fill en ökning av den totala landsfingskommunala konsumfionen med
2,5 % år 1982, 2,2 % år 1983 och 1,7 % år 1984.

De
totala århga kostnaderna för hälso- och sjukvården uppgår f.n. fill över 50
miljarder kr. Detta svarar mpt närmare 10 % av bruttpnationalprodukten (BNP),
vilket kan jämföras med 3 % år 1960. Mer än 375 000 människor är f.n.
sysselsatta inom hälso- och sjukvården. Detta motsvarar cirka 8 % av det totala
antalet sysselsatta i landet (jämfört med omkring 3 % år 1960).

Totalt
sett svarar i dag den kommunala sektorn för 25 % av BNP och 70 % av all
offentlig konsumfion. Det råder polifisk enighet om nödvändigheten av att
anpassa landstingskommunernas och kommunernas utgifter fill det
samhällsekonomiska utrymme som står till förfogande. Statsmakterna har våren
1981 i samband med bl.a. behandlingen av 1980 års långfidsutredning bedömt att
det samhällsekonomiska utrymmet gör det nödvändigt att begränsa den kommunala
konsumtionens volymökning till ca 1 % år 1982. Även för åren därefter har
bedömts att den kommunala expansionen måste begränsas till högst 1 % per år.

Med
hänsyn till den samhällsekonomiska situationen i vårt land finns det således
anledning räkna med fortsatta starka begränsningar i expansionstakten under
1980-talet samt att därvid måste utgås från att den landsfingskommunala
konsumtionen kan öka med högst 1 % per år.

För
att ge landstingskommunerna möjligheter att dra ned sin volymökning till denna
nivå, angav statsmakterna våren 1981 bl.a. att utbyggnaden av
långfidssjukvården måste begränsas fill vad som motiveras av befolkningsförändringar,
dvs. ca 1 000 platser per år. En eventuell utbyggnad därutöver bör endast ske i
den ,utsträckning resurser kan frigöras genom ompriorite-ring. Även
utbyggnadsplaner för sådana verksamheter som öppen och sluten vård,
folktandvård och yrkesmedicinsk verksamhet kan enligt statsmakternas
ställningstagande behöva omprövas för att nedbringa ökningstakten till högst 1
% per år.

Under
1950- och 1960-talen byggdes sjukhusen ut och fick starkt ökade resurser. Detta
präglar verksamheten i dag och kommer sannolikt att göra så

Prop. 1981/82:97 12

under
lång fid framåt. Vid en internafionell jämförelse är tillgången på vårdplatser
hög i Sverige. Antalet besök hos läkare i öppen vård är relativt lågt. Då skall
också noteras att huvuddelen av dessa besök sker vid sjukhusens öppna
mottagningar.

Under
det senaste decenniet har vårdpolifiken i allt högre grad syftat fill att ge
hälso- och sjukvården en ändrad inriktning. Politisk enighet har rått om
behovet av en sådan förändring. Den öppna hälso- och sjukvården utanför
sjukhusen har jämte långtidssjukvården och psykiatrin ställts i förgrunden. En
ökad samverkan mellan olika verksamhetsområden och en social helhetssyn
kännetecknar den pågående utvecklingen. Under de senaste åren har härutöver
behovet av förebyggande insatser alltmer uppmärksammats. Från centralt håll
framtagna struktur- och sektorsprogram m.m. samt underlag som kommit fram i
landstingskommunernas arbete med hälso- och sjukvårdsplaner har gett nya
utgångspunkter för verksamheten.

Under
de närmaste decennierna fortsätter både antalet och andelen äldre att öka. Det
gäller framför allt de allra äldsta som genomsnitfligt har många och
sammansatta vårdbehov. Kraven på samhällets insatser för att på olika sätt
bistå de äldre växer också som följd av att allt fler av dem bor ensamma med
små möjligheter fill hjälp och stöd från anhöriga.

Samhällsutvecklingen
har vidare inneburit en höjd levnadsstandard och utbildningsnivå vilket i sin
tur medför att pafienternas anspråk på hälso- och sjukvårdens tjänster ökat.
Detta gäller såväl den medicinska kvaliteten som t.ex. boendet och andra
sociala förhållanden vid sjukhem. Vidare kräver pafienterna numera att få ett
medinflytande på vården. Ökade krav ställs också på att även andra än rent
medicinska behov skall beaktas i vårdarbetet. Mot denna bakgrund får man se
strävandena mot en helhetssyn på patientens förhållanden samt kraven på att
förbättra omvårdnad och kontinuitet i arbetet - särskilt för långfidssjuka
patienter - och att beakta patienternas behov av att vården skall vara nära och
lätt tillgänglig.

Från
vårdpersonalen ställs krav på en bättre arbetsmiljö och ett vidgat
medinflytande. Ett genomförande av sådana förändringar innebär ofta krav på
ökad personaltäthet.

Den
kraftiga utbyggnad av sjukvårdsresurserna, som har skett under de senaste
decennierna, har svarat mot de krav som medborgarna ställt. Undersökningar
visar att människorna är relativt tillfredsställda med sjukvårdens insatser vid
akut inträffade sjukdomar och skador samt sätter stort värde på dess höga
standard. Problem i sjukvården är dock bl.a. svårigheter att rekrytera personal
fill vissa geografiska områden och fill vissa verksamhetsfält, väntetider vid
behandhng av vissa sjukdomar samt brister i konfinuitet och i omvårdnad,
särskilt för långtidssjuka patienter.

Utvecklingen
inom hälso- och sjukvården har inneburit att kvaliteten på dess tjänster
förbättrats, bl.a. genom ökade kunskaper om nya metoder för diagnostik och
behandling. Här kan erinras om vad antibiotika och kemoterapi, dvs. användning
av kemiska ämnen, innebär vid behandling av

Prop.
1981/82:97 13

infektionssjukdomar
samt vad psykofarmaka innebär inom den psykiatriska vården. Genom nya metoder
inom kirurgi och ortopedi har möjligheter skapats att återställa
funktionsförmåga och minska lidande i samband med t.ex. ledsjukdomar.

Den
medicinska forskningen ger fortlöpande nya möjligheter att upptäcka,
diagnostisera, behandla och lindra människors sjukdomar. Därutöver förväntas
att hälso- och sjukvårdsforskning liksom omvårdnads- och primärvårdsforskning
undan för undan skall ge ny kunskap som underlag för effekfivering och
förbättringar av hälso- och sjukvårdsarbetet. Nya framsteg kan t.ex. innebära
förkortade vårdfider inom den slutna vården. Genom nya behandlingsformer bör
ytterligare möjligheter erbjudas att förbättra funk-fionsförmågan hos sjuka och
handikappade. Det finns också anledning räkna med att diagnos- och
behandlingsuppgifter skall kunna fortsätta att överföras från sluten till öppen
vård, som i allmänhet är mindre resurskrävande. Nya kunskaper ökar
förutsättningarna att framgångsrikt angripa hälsoproblem.

Erfarenheten
visar att utvecklingen av nya undersöknings- och behandlingsmetoder i många
fall innebär krav på resursökningar. Därför är det nödvändigt att ta fill vara
möjligheterna att minska antalet vårdplatser m.m. inom den dyra slutna
akutsjukvården. En stor del av akutsjukvårdplatserna i dag upptas av
långtidssjuka patienter. En minskning av antalet vårdplatser inom akutvården
bör därför kunna ske i samband med utbyggnaden av långtidssjukvård och annan
äldreomsorg.

Under
den första hälften av 1900-talet inträffade stora förbättringar av
befolkningens hälsa. Med båttre hygien och kost, allmänt höjd levnadsstandard
samt medicinska framsteg sjönk barnadödligheten och människornas livslängd
ökade. Denna utveckhngsperiod är nu passerad. Bl.a. har ökningen i
medellivslängd framför allt för män i stort sett avstannat. För män i
40-55-årsåldern har t.o.m. påvisats en ökad dödlighet. En ökad sjuklighet i
bl.a. bjärt- och cirkulationssjukdomar och tumörsjukdomar har konstaterats inom
vissa åldersgrupper. Sådana sjukdomar torde hänga samman med vad som brukar
kallas människors "livsstil" och olika miljöförhållanden. Den stora
konsumtionen av tobak och alkohol liksom vägtrafiken och förhållanden i
arbetslivet skapar stora hälsoproblem.

Bristen
på utbildad personal har hittills varit en starkt begränsande faktor för
utbyggnaden av hälso- och sjukvården. På grund av bl.a. den tidigare höga
utbyggnadstakten råder fortfarande personalbrist inom vissa områden. Genom de
utbildningsinsatser som har skett under de senaste decennierna kommer
emellerfid tillgången på utbildad personal att växa snabbt.

Av
den lämnade redogörelsen framgår att en kraftig utbyggnad har skett av hälso-
och sjukvården under senare år.

Hälso-
och sjukvården är numera i första hand en landsfingskommunal uppgift.
Verksamheten finansieras fill två tredjedelar med intäkter från
landsfingsskatt.

Prop. 1981/82:97 14

Genom bl.a. statsbidrag och ersättningar från
sjukförsäkringen medverkar staten i stor utsträckning till sjukvårdens finansiering.
Genom lagstiftning och tillsyn men också på andra sätt påverkar staten hälso-
och sjukvårdsut-veeklingen.

Staten och sjukvårdshuvudmännen har ett gemensamt intresse
av att främja en ändamålsenlig utbyggnad av hälso- och sjukvården, bl.a. i
samband med fördelningen av de totala samhällsresurserna.

Under de senaste årtiondena har den kommunala sektorn
byggts ut kraffigt. Också andra vikfiga samhällsuppgifter än hälso- och
sjukvården har förts över från staten till kommuner och landstingskommuner. De
kommunala organen har i dag vidsträckta befogenheter att själva ombesörja sina
angelägenheter. Den kommunala självstyrelsen utgör i enlighet med
regeringsformen en grund för vårt samhällssystem och vår demokrati.

Det finns en klar strävan att ytterligare förstärka den
kommunala handlingsfriheten. Många utredningar har genomförts eller pågår med
syfte att begränsa den statliga detaljregleringen av kommunernas verksamhet och
att decentralisera arbetsuppgifter från staten till kommuner och landstingskommuner.
Uppdraget till hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) kan delvis ses som ett led
i detta större sammanhang. Bl.a. bedriver den s.k. stat-kommungruppen som
tillsattes år 1980, ett omfattande arbete med att begränsa sådan statlig
normgivning och tillsynsverksamhet som medför ökade kostnader för kommuner och
landstingskommuner.

Hälso- och sjukvården utgör en väsentlig del av samhällets
totala välfärdssystem. Landstingskommunernas verksamhet på detta område måste
bedrivas på ett tillfredsställande sätt samt svara mot demokrafiska,
välfärdspolitiska och samhällsekonomiska mål. Härför fordras bl.a. ett väl
fungerande samspel mellan landstingskommunerna och staten, mellan närliggande
landsfingskommuner och mellan skilda intressen inom ett landstingsområde.

Frågan om samspelet mellan staten och landstingskommunerna
har under senare år behandlats av ett flertal utredningar och i flera
propositioner.

Den nya kommunallagen (1977:179) bygger på principen att
kommuner och landstingskommuner skall lämnas största möjliga frihet att anpassa
sina arbetsformer till de lokala förhållandena. Lagen har i högre grad än
fidigare lagar karaktär av ramlag. Åtskilliga detaljfrågor som fidigare
reglerades i lag har överlämnats fill kommuner och landstingskommuner att
själva reglera.

I prop. 1976/77:1 om minskad statlig detaljreglering av
kommunerna m.m. lades fram förslag till de ändrade regler för de
landstingskommunala specialreglerade nämnderna som föranleddes av den nya
kommunallagen. Den grundläggande principen bakom förslagen var att kommunernas
och landstingskommunernas handlingsfrihet skulle ökas liksom deras möjligheter
att anpassa verksamhetsformerna efter lokala förhållanden. För hälso-och
sjukvårdens del gjordes i det sammanhanget endast begränsade

Prop.
1981/82:97 15

ändringar
med hänvisning till den då påbörjade översynen av hälso- och sj uk
vårdslagstiftningen.

Riksdagen
beslöt år 1979 om en omfattande reformering av skatteutjämningssystemet i
enlighet med förslag som lagts fram i prop. 1978/79:95 om den kommunala
ekpnomin (FiU 35, rskr 335). I linje med att statsmakterna i ökad utsträckning
drar upp allmänna riktlinjer för de kommunala verksamheterna i stället för att
detaljstyra dem beslöts också att flera specialdesfi-nerade statsbidrag skulle
upphöra och att medlen skulle föras över fill det nya skatteutjämningssystemet.
I propositionen förutsattes att överläggningar fortlöpande skulle ske mellan
representanter för staten och kommuner och landstingskommuner bl.a, för att
underlätta för kommunerna och landstingskommunerna att hålla en kommande
utgiftsutveckling inom av statsmakterna angivna samhällsekonomiska ramar.

Statsmakternas
allmänna synsätt i frågan om samspelet mellan staten å ena sidan samt
kommunerna och landstingskommunerna å den andra har redovisats i flera
proposifioner. Senast har detta skett i prop. 1980/81:80 om ökad kommunal
självstyrelse och minskad byråkrafi. Den nya ramlagsfift-ningen på
socialtjänstens område som riksdagen antog år 1980 och som träder i kraft den 1
januari 1982 bygger på det allmänna synsätt som där anges. Det gäller även det
förslag till hälso- och sjukvårdslag som jag nu lägger fram.

På
hälso- och sjukvårdens område har statens roll behandlats i prop. 1979/80:6 om
socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m. (SoU 45, rskr 386). I
propositionen beskrivs statens ansvar på följande sätt.

"De
uppgifter som följer av statens ansvar för socialvården och hälso- och
sjukvården har sin grund i statens övergripande ansvar för den samlade
välfärdspolifiken och för samhällsekonomin. Staten fullgör dessa uppgifter
genom lagstiftning samt genom en betydande medverkan i vårdens försörjning med
ekonomiska resurser och utbildad personal. Statens ansvar för socialvården och
hälso- och sjukvården kan sägas omfatta ett övergripande planerings- och
samordningsansvar som innebär att påverka omfattningen och inriktning av
socialvården och hälso- och sjukvården. Statsmakterna har vidare möjligheter
att påverka den kommunala verksamheten inom ramen för den ekonomiska politiken
och genom överläggningar med representanter för kommuner och landsting.
Statsmakterna har slutligen ett fillsynsansvar som innebär att ytterst
garantera enskilda människors trygghet Och säkerhet såväl vad avser vårdens
kvalitet som i rättsligt hänseende."

HSU
delar i sitt betänkande i huvudsak det synsätt som ligger fill grund för den
nyssnämnda proposifionen. Statens uppgifter inom hälso- och sjukvården kan
enligt utredningen hänföras till kravet på en rationell och rättvis fördelning
av samhällets resurser inom denna sektor samt mellan hälso- och sjukvården och
andra samhällssektorer (välfärdspolitik). Vidare understryks behovet av en för
riket samordnad utveckling av resurser för hälso- och sjukvården
(arbetsmarknadspolitik, utbildning samt forsknings- och utvecklingsverksamhet
m.m.). Slutligen betonas behovet av bevakning av enskilda

Prop.
1981/82:97 16

människors
trygghet och säkerhet i medicinskt avseende (fillsyn). Dessa uppgifter för
staten förutsätts enligt HSU bli utförda främst som ett bistånd och ett stöd
fill sjukvårdshuvudmännen.

HSU
menar att ett samråds- och förhandlingsförfarande bör utvecklas i olika
övergripande frågor där bl.a. vårdpolitiska, arbetsmarknadsmässiga och
samhällsekonomiska aspekter vägs samman. Utredningen förutsätter samordnade
insatser bl.a. i planeringsfrågor samt i fråga om utbildning av vårdpersonal
och forsknings- och utvecklingsarbete. Utredningen pekar vidare på behovet av
samordning på riksnivå när det gäller sådana åtgärder som är inriktade på att
undanröja hälsorisker i miljön, t.ex. när det gäller epidemiologiska studier
och annat forsknings- och utvecklingsarbete.

HSU:s
principiella ställningstaganden i denna del har i huvudsak inte föranlett några
invändningar under remissbehandlingen.

Som
påpekas bl.a. i prop. 1980/81:80 finns det inte någon allmängiltig princip för
utformningen av den statliga kontrollen. Det har inte ansetts möjligt eller
lämpligt att ställa upp några sådana generella principer. För varje område bör
i stället en avvägning ske mellan de delvis motstridiga intressen som kan
finnas. En anpassning fill samhällsutvecklingen måste fortlöpande ske. Det är
därvid naturligtvis angeläget att sådana fprmer väljs för kontrollen att ett
förtroendefullt och ömsesidigt samarbete främjas mellan staten och de kommunala
huvudmännen.

De
intressen som särskilt gör sig gällande på hälso- och sjukvårdens område är
enligt min mening följande.

Hälso-
och sjukvårdens insatser kan vara särskilt ingripande i den enskilda människans
tillvaro. Det är fråga om hennes liv och hälsa. Vård av olika slag måste finnas
att tillgå i erforderlig omfattning. Den skall vara tillgänglig för hela
befolkningen och tillgodose människornas behov av trygghet och säkerhet i
medicinskt och rättsligt hänseende. Detta nödvändiggör vissa statliga regler och
en statlig tillsyn.

Samtidigt
måste konstateras att landstingskommunerna har de bästa förutsättningarna att
bedöma hur behoven av service på lokal nivå även på detta område skall kunna
tillgodoses. Informationsvägar och kontakter underlättas också, om avståndet är
kort mellan beslutsfattarna och innevånarna. En decentralisering av
beslutsbefogenheter till landsfingskommunerna bör därför ske som ett led i
arbetet att fördjupa demokratin även på detta område.

Den
nya lagen bör därför enligt min mening ge stort utrymme för
landstingskommunerna att utforma vården efter lokala och regionala behov och
förutsättningar. Den statliga tillsynen bör främst avse allmänna riktlinjer,
erfarenhetsutbyte och rådgivning till huvudmannen. Möjligheten måste emellertid
även i fortsättningen finnas till inspektion i enskilda fall från
fillsynsmyndighetens sida.

I
olika sammanhang har det framhållits att övergripande mål behövs för hälso- och
sjukvården. Härigenom skapas möjligheter att - inom ramen för

Prop. 1981/82:97 17

de riktlinjer för den långsiktiga hälso- och
sjukvårdsutvecklingen, som sådana mål utgör - samordna de insatser, som görs på
skilda håll inom hälso-och sjukvården samt av olika myndigheter och
organisationer m.m. Jag instämmer häri. Jag anser också att de övergripande
målen bör fas in i en ny hälso- och sjukvårdslag. Jag biträder således HSU:s
uppfattning att denna bör ges formen av en målinriktad ramlag. De av HSU
föreslagna målen - en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen - anser jag i huvudsak väl avvägda. Dessa allmänna mål bör utgöra
rikfiinjer vid den fortsatta utvecklingen av hela hälso- och sjukvården. Med
anledning av den kritik som framförts av en del remissinstanser bör vissa
förtydligande uttalanden göras angående innebörden av målen. Jag återkommer
härtill i avsnitt 2.2.

Utredningens förslag till ramlag har mottagits positivt av
det stora flertalet remissinstanser. Några remissinstanser bl.a. juridiska
instanser, handikapporganisationerna samt SACO/SR och de flesta av dess förbund
är dock negativa till förslaget i denna del. De menar i huvudsak att
lagförslaget är substanslöst och att det medger stora standardskillnader mellan
olika landsfingskommuner till nackdel främst för de svagaste grupperna i
samhället. Invändningar har också gjorts om att förslaget inte skulle
tillgodose regeringsformens krav på tillräcklig precision vid angivande av
landstingskommunernas ansvar. Jag har därför föreslagit vissa fillägg fill och
förtydliganden i lagen i syfte att åstadkomma en något fastare reglering än den
utredningen har föreslagit. Det är min uppfattning att även grundlagens krav
härigenom tillgodoses. Lagen bör dock behålla sin karaktär av ramlag med
möjlighet för huvudmännen att anpassa verksamheten efter lokala och regionala
behov och förutsättningar. En mycket detaljerad lag skulle enligt min mening
försvåra detta. Landstingskommunerna bör ha möjlighet att organisera sin
verksamhet på olika sätt. Även verksamhetens inriktning bör kunna variera något
mellan olika landstingsområden. Vården måste dock ha en likvärdig kvalitet.

Regleringen av den organisatoriska uppbyggnaden av hälso-
och sjukvården bör i linje härmed begränsas fill att främst avse en polifisk
styrelse, benämnd hälso- och sjukvårdsnämnd, och fill möjUgheter för huvudmännen
att inrätta förtroendemannaorgan som är underställda denna nämnd. Regler om
s.k. medicinskt ledningsansvar för vissa läkare bör också finnas kvar i den nya
lagen. Möjlighet bör införas för socialstyrelsen att efter framställning från
huvudmännen medge undantag från lagens bestämmelser i sistnämnda hänseende.

Såsom
jag tidigare nämnt har utvecklingen inom hälso- och sjukvården inneburit att
kvaliteten på dess tjänster förbättrats, bl.a. genom att ökade kunskaper och
nya metoder för behandling och diagnostik kommit befolkningen fillgodo.
Samfidigt är det dock uppenbart att det blivit allt svårare att relatera de
ökade hälso- och sjukvårdsinsatserna till en motsvarande förbättring av
folkhälsan. I stället har konstaterats en ökad sjuklighet och 2 Riksdagen 1981/82. 1 saml. Nr 97

Prop.
1981/82:97 18

stigande dödlighet i vissa grupper av befolkningen.

Det räcker inte med att hälso- och sjukvården enbart tar
hand om dem som blir sjuka eller som skadas. Hälso- och sjukvården måste i
större utsträckning engagera sig i hälsovårdande uppgifter. Den måste också
använda sina kunskaper om för tidig död, sjukdomar och skador m.m. samt
informera om riskerna för ohälsa. Hälso- och sjukvården måste därför i
framtiden mera aktivt medverka i den allmänna samhällsplaneringen och därigenom
bidra till bättre miljöförhållanden till gagn för vår hälsa.

För att på sikt uppnå större effekt på befolkningens hälsa
är det viktigt att människorna ges möjligheter att själva sköta sin hälsa på
ett bättre sätt än f.n.

Den nya lagen bör ålägga huvudmännen för hälso- och
sjukvården ett samlat ansvar för att främja befolkningens hälsa och för att en
god hälso- och sjukvård kan erbjudas hela befolkningen. Vården måste vara av
god kvalitet och tillgodose den enskildes behov av trygghet och säkerhet i
vården.

Till frågan om ramlagen för hälso- och sjukvården bör
omfatta även tandvården återkommer jag sedan 1978 års tandvårdsutredning
slutfört sitt arbete. I fråga om skolhälsovården föreslår jag ett fortsatt
kommunalt huvudmannaskap.

Landstingskommunerna bör åläggas att planera hälso- och
sjukvårdens utveckling med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. De bör
vidare åläggas att samordna sin verksamhet med kommunerna och andra vårdgivare
i landstingskommunen samt med närliggande landstingskommuner till ett samlat
och rationellt utbud av hälso- och sjukvård.

Jag
redovisar i ett särskilt avsnitt samlat och mera i detalj hur mina förslag
påverkar patientens ställning. Flera av dessa förslag syftar fill att stärka
patientens ställning. Tillsammans med de redan existerande bestämmelserna om
hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden m.m. och om landstingskommunala
förtroendenämnder skapar den nya lagstiftningen enligt min mening goda
förutsättningar för att den enskilde skall få vård när det behövs, att vården
är av god kvalitet och att den som är missnöjd kan fä gehör för sina klagomål
när de är berättigade.

I de förslag som jag nu lägger fram har jag tagit hänsyn
även till det övriga förändringsarbete som under senare år pågått på detta
område. Hit hör förutom de nyssnämnda bestämmelserna om tillsynen över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl. och om landsfingskommunala förtroendenämnder
även t.ex. betänkandet av utredningen om sjukvårdens inre organisation (SIO)
samt de lösningar som valts för organisationen av regionsjukvården och för
sjukvården i krig. De förslag som lagts fram av utredningen om sjukvården i
livets slutskede övervägs f.n. i socialdepartementet.

I enlighet med en överenskommelse mellan staten och
sjukvårdshuvudmännen har för åren 1982 och 1983 införts en särskild ersättning
till huvudmännen att schablonmässigt fördelas mellan dem. Ersättningen skall
underlätta insatser vad gäller förebyggande hälsovård och primärvård.

Prop. 1981/82:97 19

inräknat långtidssjukvård.

I prop. 1980/81:187 om vissa ersättningar fill
sjukvårdshuvudmännen, m.m. framhöll chefen för socialdepartementet att
schablonersättningen bör betraktas som inledningen till en mera allmän övergång
till ett enklare ersättningssytem från sjukförsäkringen till de offentliga
sjukvårdshuvudmännen. En arbetsgrupp skall inför nästa överläggningsomgång
mellan staten och huvudmännen överväga möjligheterna att i ökad omfattning föra
samman och schablonisera ersättningarna. Arbetsgruppen skall också överväga
möjligheterna att i detta ersättningssystem inrymma - helt eller delvis -
nuvarande statsbidrag till kliniker för psykiskt sjuka. Jag har därför inte
ansett det lämpligt att behandla frågan om ersättning från sjukförsäkringen
för hälso- och sjukvård i detta sammanhang.

Jag har tidigare pekat på hälso- och sjukvårdens stora
betydelse i samhällsekonomin. Behovet av en rationell och rättvis fördelning av
samhällets resurser inom denna sektor liksom mellan hälso- och sjukvården och
andra samhällssektorer innebär att möjligheter måste finnas fill statlig
påverkan. Härför talar även behovet av en för hela riket samordnad utveckling
av personella resurser för hälso- och sjukvården och behovet av att
tillhandahålla nya kunskaper på området. Staten bör därför enligt min uppfattning
ha ansvaret för den mer övergripande centrala planeringen och samordningen av
hälso- och sjukvården. Jag finner det också erforderligt att ett samråd sker
mellan staten och sjukvårdshuvudmännen på polifisk nivå i frågor av gemensamt
intresse på detta område.

Någon motsvarighet till nuvarande krav på medgivande av
socialstyrelsen för att inrätta läkartjänster behövs inte längre. En central
planering av läkararbetskraft bör dock ske även i fortsättningen.

Statens roll i fråga om forskning och utveckling behandlas
inte i detalj i detta sammanhang. Jag ansluter mig dock i huvudsak fill det
principiella synsätt som utredningen förordat på detta område. Det bör
framhållas att en proposition om den allmänna forskningspolitiken planeras fill
våren 1982.

När det gäller personalplanering och utbildning ansluter
jag mig också i huvudsak till vad utredningen anfört. Utredningens förslag har
till viss del redan beaktats i prop. 1978/79:197 om vårdutbildningar inom
högskolan. Jag förutsätter vidare att HSU:s synpunkter skall kunna läggas fill
grund för bl.a. de översyner som pågår av gymnasieutbildningarna samt av
grundutbildningen och vidareutbildningen av läkare m.m.

I kompletteringspropositionen (prop. 1980/81:150, bil. 2.
sid. 30f) har uttalats att det med hänsyn till kraven på uppbromsning av den
landstingskommunala expansionen finns anledning att närmare pröva vilka
investeringsprojekt som bör komma till utförande. I princip bör endast sådana
investeringar som krävs för att klara en oförändrad standard eller som är rena
ersättningsinvesteringar genomföras. Den särskilda prövning av byggnadstillstånd
som regeringen gör för byggnader inom sjukvårdssektorn måste därför kvarstå
t.v. Jag finner därför inte anledning att nu behandla denna fråga.

Prop. 1981/82:97 20

Hälso- och sjukvården bör liksom annan verksamhet bedrivas
effektivt. Utgångspunkten bör vara att resurserna används så att patienternas
behov tillgodoses på bästa sätt. Flera av mina förslag syftar förutom fill
humanitära vinster även till att förbättra effektiviteten. Jag tänker här
närmast på satsningen på förebyggande verksamhet, förbättrad planering och
samordning, ökad decentralisering, förbättrad kontinuitet samt ökad dag- och
hemsjukvård.

De målpreciseringar som jag föreslår utgår från
viljeyttringar som flertalet landsfingskommuner redan givit uttryck för i
hälso- och sjukvårdsplaner eller på annat sätt. Dessa innebär bl.a. krav på
omstruktureringar inom hälso- och sjukvården med ökad satsning på öppen vård
utanför sjukhus och långtidssjukvård samtidigt med att den slutna
akutsjukvården minskas. De förebyggande insatserna bör samtidigt kunna ge både
samhällsekonomiska vinster och kostnadsbegränsningar inom sjukvården på sikt.

Jag har under beredningen i regeringskansliet under hand
särskilt inhämtat synpunkter från företrädare för sjukvårdshuvudmännen för att
säkerställa att den nya lagen inte i rådande samhällsekonomiska läge skall
kunna tas till intäkt för att öka den samlade verksamhetsvolymen i hälso- och
sjukvården. Härvid kan jag konstatera att samstämmighet uppnåtts med
företrädarna för sjukvårdshuvudmännen om att lagen som sådan inte behöver
medföra några omedelbara merkostnader för landstingskommunerna. Den får i
nuvarande samhällsekonomiska läge inte heller tas till intäkt för en total
resursökning.

2.2 Mål för hälso- och sjukvården

Nuvarande förhållanden

Försök har tidigare gjorts att formulera konkreta mål för
hälso- och sjukvården. Försöken har emellertid inte lett fill något påtagUgt
samlat resultat.

Samhällets hälso- och sjukvårdspolitiska prioriteringar
har hittills kommit fill uttryck framför allt i samband med resursfördelningen
i samhället genom bl.a. budgetpropositioner men också genom särpropositipner i
olika ämnen. Under de två senaste åren har också i kompletteringspropositionerna
en samlad prioritering gjorts vad avser utvecklingen av olika kommunala
verksamheter inom det givna samhällsekonomiska utrymmet.

I budgetproposifionerna har sedan flera år kraffigt
understrukits behovet av att starkare inrikta hälso- och sjukvården på decentraliserad
öppen vård samt att tillhandahålla ökade resurser för långfidssjukvård och
annan sjukvård för de äldre samt för psykiatrisk verksamhet. Betydelsen av
förebyggande åtgärder har betonats. Ökade resurser har under senare år ställts
till socialstyrelsens förfogande för hälsoupplysning. En förändring av den
nuvarande vårdorganisationen från en tidigare i huvudsak sjukhusbun-

Prop.
1981/82:97 21

den
verksamhet till en vård och omvårdnad så nära patientens hemmiljö som möjligt
har ansetts nödvändig.

Inriktningen
av hälso- och sjukvården har vidare under senare år redovisats i anslutning
till olika större reformförslag, exempelvis i samband med
läkarutbildningsreformerna åren 1969 och 1973, sjukförsäkringsreformen år 1970
(den s.k. sjukronorsreformen) samt förändringarna i sjukvårdslagstiftningen
åren 1971 och 1973, som bl.a. syftat till en ökad integration mellan öppen och
sluten vård och till en utbyggnad av den decentraliserade öppna sjukvården i
samhällets regi. Av särskild betydelse i detta sammanhang är det beslut om att
organisera den öppna hälso- och sjukvården som ett husläkarsystem i enlighet
med prop. 1978/79:118 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m.m.

Bl.a.
i samband med remissbehandlingen av principprogrammet Hälso-och sjukvård inför
80-talet (HS -80) inom socialstyrelsen efterlyste vissa remissinstanser klart
uttalade mål för hälso- och sjukvården. Att fastställa mål skulle enligt dessa
kunna tänkas resultera i en bättre fördelning av fillgängliga resurser och
därmed en mer behovsanpassad vård. Dessa remissinstanser ansåg bl.a. att
avsaknaden av mål kan medföra en bristande samordning mellan beslut och
insatser av riksdag, regering, departement och ämbetsverk, landstingskommuner,
kommuner m.fl.

Utredningen

HSU
har i enlighet med direktiven tagit upp frågan om mål för hälso- och
sjukvården. Utredningen framhåller att den allmänna välfärdspolitiken syftar
fill att skapa goda levnadsförhållanden och bästa möjliga livskvalitet för
människorna. Av särskild betydelse är här hälsa, sysselsättning, utbildning,
ekonomi, boende, fritid, sociala relafioner, politiska resurser, transporter
och kommunikationer samt trygghet och säkerhet. Att åstadkomma en god hälsa
inom befolkningen är således en av de mest betydelsefulla delarna av samhällets
välfärdspolitik. För att förverkliga välfärdspolifiken krävs därför åtgärder
ägnade att befästa, skapa eller återställa ett gott hälsofillstånd hos den
enskilda individen. Välfärdsmålet god hälsa måste innebära anspråk på många
oHka funktioner i samhället som kan inverka på individens hälsotillstånd, t.ex.
arbetsmarknadsorgan, socialvård, hälso- och sjukvård, sjukförsäkring och
allmän hälsovård. Krav ställs även på andra samhällsfunktioner med möjlighet
att påverka den gemensamma miljön, t.ex. boendet, trafiken,
arbetsmiljöskyddet, livsmedelshanteringen, alkoholdistributionen m.m. Hälso-
och sjukvården har således att tillsammans med andra sektorer verka i syfte att
främja människors hälsa. De enskilda individernas medverkan i vården av den
egna hälsan är också betydelsefull.

De
övergripande målen skall enligt HSU beskriva det framtida tillstånd som bör
uppnås. Målen skall ange egenskaper, inte krav på org.anisatoriska

Prop. 1981/82:97 22

eller andra förändringar, t.ex. i fråga om resurser. Målen
förutsätts inte påverkas av i vilken utsträckning samhället vid olika
fidpunkter kan ställa resurser till förfogande för hälso- och sjukvården.
Sådana övergripande mål bör enligt HSU bilda utgångspunkten för och skrivas in
i en ramlag för hälso-och sjukvården.

HSU anger följande övergripande mål för den framtida
hälso- och sj uk vårdsverksamheten:

-
ett gott
hälsotillstånd hos hela befolkningen samt

-
möjlighet för
alla att på lika villkor kunna få del av en ändamålsenlig hälso- och sjukvård.

HSU konstaterar att hälsobegreppet på senare tid fått ett
vidare innehåll. Såväl den fysiska hälsan som psykiska och sociala faktorer har
numera betydelse för dess innebörd. I motsats till tidigare tas också hänsyn
till positiva värden, som kan sammanfattas i begreppet livskvalitet. Hittills
har det dock varit mera vanligt att med hälsa avse frånvaro av något negafivt,
dvs. sjukdom och andra besvär, än närvaro av något positivt.

Enligt HSU är grunden för om en människa anses vara sjuk
många gånger en kombinafion av olika bedömningar, där hänsyn också tas till den
sociala situationen och till individens arbets- och funktionsförmåga. HSU
varnar dock för en alltför vid tolkning av sjukdomsbegreppet och för att därmed
göra alla problem till medicinska problem. Bedömningen att en människa är sjuk
bör i de allra flesta fallen kunna grundas på en medicinskt påvisbar sjukdom
eller på en kombination av medicinska och andra bedömningar.

Innebörden av lika villkor är enligt HSU att alla som bor
i landet i princip skall ha samma möjlighet att vid behov få tillgång till
hälso- och sjukvård. Endast vårdbehoven skall avgöra insatsernas omfattning och
karaktär. Samhället måste undanröja bl.a. ekonomiska, sociala, språkliga,
religiösa, kulturella och geografiska hinder för den enskilde att få del av
vården.

I ekonomiskt avseende innebär principen enligt HSU att
enhefliga taxor för jämförbar vård inom olika delar av landet måste
eftersträvas.

Tillräckliga vårdresurser måste finnas och vara
geografiskt rättvist fördelade. Samhället har en skyldighet att se fill att -
inom ramen för fillgängliga resurser och kunskaper - vård erbjuds åt alla
vårdbehövande. Förutsättningarna att kunna utnyttja hälso- och sjukvårdens
mottagningar m.m. måste så långt möjligt utjämnas.

En viktig uppgift är vidare att utreda hur skilda sociala
förhållanden - hög ålder, handikapp och missbruk m.m. - som kan begränsa den
enskildes möjlighet att utnyttja vårdutbudet, bör påverka hälso- och
sjukvårdens inriktning och utformning samt hur de sociala förhållandena kan
påverkas. Även invandrarnas problem måste beaktas.

För att
tillgodose lika- villkors-principen är det angeläget att också beakta
psykologiska faktorer. Den vårdbehövande kan t.ex. uppleva främlingsskap i
vårdmiljön, frukta en sjukskrivning eller av blyghet eller osäkerhet undvika

Prop. 1981/82:97 23

att ta kontakt med hälso- och sjukvården. Orsakerna till
sådana upplevelser bör så långt möjligt undanröjas.

Hänsyn till lika-villkors-principen bör enligt HSU också
tas vid försäkringssystemets utformning.

• En ändamålsenlig hälso- och sjukvård ger enligt HSU
trygghet och fillgodoser de kvalitativa krav som vårdsökande har rätt att
ställa. Vårdinsatserna måste vara baserade på vad som brukar benämnas vetenskap
och beprövad erfarenhet samt kunna relateras till olika kvalitetsnormer.
Vårdformer och vårdmetoder skall därvid vara anpassade till vad tillståndet i
det enskilda fallet kräver. Behoven bör bedömas under erforderligt
hänsynstagande fill såväl individuella som sociala och miljömässiga förhållanden.

För att vården skall kunna anses ändamålsenlig krävs också
att man beaktar behovet av andra än rent medicinska åtgärder i vårdarbetet,
däribland omvårdnadsbehovet. Vårdresurserna bör utformas och organiseras så
att vården, i den mån detta med hänsyn fill kvalitafiva krav är möjligt, görs
lätt tillgänglig för den vårdsökande. För många sjukdomar bör vård i hemmet
eller i hemliknande miljö eftersträvas. Pafienten bör också ha möjlighet att
under en sjukdomsperiod och under en längre tidrymd vid olika
sjukdomstillfällen kunna upprätthålla kontakt med en och samma läkare eller ett
och samma vårdlag.

En ändamålsenlig hälso- och sjukvård kännetecknas enligt
HSU också av medverkan av patienten. Denne bör vara tillförsäkrad rätt att få
de upplysningar han önskar om sin egen situation. Patienten bör också kunna
kräva att få möjligheter till medinflytande och skydd för sin integritet.

De övergripande målen bör enligt HSU omfatta all hälso-
och sjukvård och inte enbart den som bedrivs av landstingskommunerna.

Några delmål för olika verksamheter anges inte. Vad som
anförs om hälso-och sjukvårdens innehåll och uppbyggnad bildar dock enligt HSU
för flera verksamheter en principiell grund för att ställa upp delmål.

HSU ställer däremot upp fem krav för att hälso- och
sjukvården skall kunna uppnå de övergripande målen och vara en "god"
hälso- och sjukvård.

Vården skall

1. tillgodose pafienternas behov av
trygghet och kvalitet,

2. präglas av en helhetssyn på den
enskildes förhållanden,

3. vara nära och lätt tillgängUg,

4. utgå från den enskildes eget ansvar
för sin hälsa och vara grundad på aktning för människors rätt fill
självbestämmande och okränkbarhet,

5. vara organiserad så att goda
kpntakter mellan pafienten Pch hälso- och sjukvårdens personal underlättas.

Prop. 1981/82:97 24

Remissinstanserna

De flesta remissinstanserna lämnar utredningens förslag i
denna del utan erinran. Från bl.a. huvudmannahåll ser man mycket positivt på
förslagen.

Landstingsförbundet anser att utredningens mål är väl
avvägda och att de ger stöd åt en utveckling som redan påbörjats. Målet att
främja allas hälsa slår fast det vidgade ansvaret för hälso- och sjukvården:
inte bara sjukvård utan också hälsovård. Målet "lika villkor" slår
fast att inget annat än behovet skall styra möjligheten att få tillgång till
hälso- och sjukvård. Alla skall få samma stöd från samhället, när det behövs.
Lagförslaget skriver enligt förbundet här fast en princip som sedan länge gällt
inom sjukvården. Självfallet begränsas dock möjligheterna att ställa krav på
hälso- och sjukvården av de resurser som står fill förfogande. De lika
villkoren har flera utgångspunkter: ekonomiska, geografiska, sociala och
åldersmässiga. Målet är vikfigt att sträva mot.

Sättet att
tillgodose behoven måste emellertid kunna variera inom ramen för den kommunala
självstyrelsen. Det är givet, att det inte ser likadant ut i varje enskilt
landsting. Hälso- och sjukvården måste dock ha en organisation som i möjligaste
mån tar bort hinder av olika slag. Inte minst måste den värna om lika villkor
för de människor som själva har svårt att göra sin röst hörd -de gamla, de
handikappade, de utslagna.

En hälso- och sjukvård på lika villkor ställer enligt
landstingsförbundet stora krav på varje enskilt landsfing. Men den förutsätter
också solidaritet mellan landstingen. Alla måste medverka till att de knappa
resurserna - bl.a. på personalsidan - fördelas någorlunda jämnt över landet och
inom sjukvårdsregionerna. Lika villkor ställer också enligt förbundet krav på
staten. Den måste bidra till en ekonomisk utjämning, som gör det möjligt för alla
landsändar att nå en lika och rimlig standard vid förverkligandet av
lagförslaget.

LO anser att de mål utredningen har angivit tillsammans
utgör en bra utgångspunkt för utformningen av hälso- och sjukvårdspolitiken.
Målet "en god hälsa för hela befolkningen" går dock långt utöver vad
hälso- och sjukvårdssektorn ensam kan åstadkomma. För arbetarrörelsen har en
bred folkhälsopolifik alltid varit förknippad med åtgärder mot arbetslöshet,
dåliga bostäder och boendemiljöer, skadliga arbetsmiljöer osv. Det andra målet
-ändamålsenlig hälsp- och sjukvård för alla på lika villkor - får också långt
gående konsekvenser om det tas på allvar. Det betyder att rätten till sjukvård
inte i något sammanhang får göras till en marknadsvara och avgöras av den
sjukes ekonomiska resurser. Den skall i stället vara en rättighet för alla på
lika villkor. Målet är helt oförenUgt med nuvarande stora skillnader mellan
olika delar av landet. Utbyggnaden av vårdorganisationen och utvecklingen av
vårdarbetets innehåll är fortfarande i alltför hög utsträckning styrd av
läkarnas specialisering, val av specialitetsinriktning och val av tjänstgöringsort
i landet.

Prop. 1981/82:97 25

Enligt LO:s uppfattning måste målet om rätt till vård på
lika villkor leda till att man skapar starkare centrala styrmedel än f.n.,
bl.a. genom ett effekfivt och ändamålsenligt läkarfördelningssystem, för att
utjämna den regionala obalansen.

Flera remissinstanser framhåller vikten av att resurser
ställs till förfogande för att ge målen trovärdighet.

Några remissinstanser är kritiska mot formuleringen av
målen.

Sveriges läkarförbund anser att HSU:s diskussion om hälso-
och sjukvårdens mål inte är klargörande. De båda övergripande målen är var för
sig invändningsfria, liksom de kompletterande föreskrifterna om hur hälso- och
sjukvården skall utformas. Vad utredningen inte gör klart är i vilken mån målen
skall uppfattas som mål för hälso- och sjukvården som helhet och i vilken
utsträckning varje enskild del av verksamheten skall uppfylla kriterierna. Det
är uppenbart att t.ex. hälsokontroller inte kan erbjudas alla på lika villkor
utan bör riktas fill vissa riskgrupper. Åtgärder för att lindra enskilda
pafienters lidande måste vidtas även om de inte kan sägas bidra till ett gott
hälsofillstånd hos hela befolkningen. Regionsjukvården kommer inte att vara
nära eller lättillgänglig för en majoritet av befolkningen. Listan med sådana
exempel på konflikter mellan målen skulle kunna göras lång.

Särskilt egendomligt är enligt läkarförbundet att HSU i
sin förklaring av vad "lika villkor" innebär å ena sidan slår fast
att endast vårdbehoven skall avgöra insatsernas omfattning och karaktär, men å
andra sidan hävdar att sjukdomens art och varaktighet inte skall påverka
möjligheterna att erhålla vård. Förbundet utgår från att HSU menar att den
förstnämnda principen skall vara vägledande och att avsikten inte är att
sjukvården skall ge samma prioritet åt en snuva som åt en hjärtinfarkt.
Sammanfattningsvis anser läkarförbundet att HSU:s analys av hälsopolitikens
inriktning är bristfäUig, att HSU underskattar behovet av kvalitet och säkerhet
i vården och att HSU för en föga klargörande och bitvis t.o.m. motstridande
diskussion om målen för hälso- och sjukvården.

Svenska Läkaresällskapet instämmer i strävandena att
sjukvård skall erbjudas alla "på lika villkor" men anser att
utredningens förslag leder till en stelbent, byråkratiserad organisafion där
individens möjlighet att välja vårdform och att hävda sin rätt i själva verket
blir ytterligare beskuren.

Pensionärernas riksorganisation (PRO) anser att
utredningen i sin egen kommentar till direkfiven överger kravet "på lika
villkor" i och med konstaterandet att man genom ramlagen inte kan
garantera visst utbud av vårdresurser. Enligt PRO:s mening måste i
kvalitetsbegreppet också ingå normer för utbud, omfattning och fillgänglighet
för att tesen "lika villkor" skall kunna bli verkningsfull.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala menar att
de övergripande målen för hälso- och sjukvården har formulerats i mycket
allmänna ordalag. Direktionen anser att det i denna del saknas ett tredje mål,
nämligen det ekonomiska, dvs. att nyttan av hälso- och sjukvård skall maximeras
inom

Prop.
1981/82:97 26

tillgängliga
resurser. Tillsammans med den diffusa och breda definitionen på hälso- och sjukvård
i lagtexten finns enligt direktionens mening stora risker att arbetsområdet
hälso- och sjukvård kan komma att tolkas alltför brett. JO anser att det måste
klargöras om målen är bindande eller inte. JO anser att det finns anledning att
överväga om lagförslaget på denna punkt motsvarar det lagkrav som uppställs i 8
kap. 5 8 RF. Liknande synpunkter framförs också av kammarrätten i Stockholm och
Sveriges medicinskjuridiska förening.

Överväganden

Jag
konstaterar att några samlade övergripande' mål för hälso- och sjukvården ännu
inte slagits fast trots att det i vårt land råder en relativt enhetlig
uppfattning om hälso- och sjukvårdspolifiken. I stället har beslut och
rekommendafioner från olika instanser i samhället kommit att gälla i dessa
avseenden. De har rört olika delar av hälso- och sjukvården (t.ex. primärvård,
långtidssjukvård och psykiatri) eller skilda slag av resurser (t.ex.
vårdplatser och läkare). Detta förhållande kan leda till problem vid
planeringen genom att besluten och rekommendationerna kan komma att strida mot
varandra eller är svåra att inordna i ett mer totalt hälso- och
sjukvårdssystem. Ett gynnsamt ekonomiskt läge har hitfills inneburit att
sinsemellan olikartade krav ändå i stort sett kunnat tillgodoses. I den
ekonomiskt kärvare situafion, som vi numera och för lång fid framåt måste se
som en realitet, skulle en avsaknad av övergripande mål kunna vålla problem.

Den
hittillsvarande situationen inom hälso- och sjukvården kan sålunda
karakteriseras av att olika intressen och initiativ gjort sig gällande och
utmynnat i en rad delmål. Som regel har dock delmålen för olika grenar av
hälso- och sjukvården inte klart definierats. Det stora problemet har varit och
är fortfarande frånvaron av en gemensam grundsyn som utgångspunkt för dessa delmål.
Kraven växer alltså enligt min uppfattning på mer preciserade och övergripande
hälso- och sjukvårdspolifiska mål för att möjliggöra bl.a. en riktig fördelning
av resurser inom ett begränsat totalt utrymme för verksamheten.

Mot
den bakgrunden finner jag, i likhet med HSU, det angeläget att nu, utifrån mera
övergripande vårdpolitiska utgångspunkter, lägga fast översiktliga riktlinjer
för arbetet inom hälso- och sjukvården. Dessa riktlinjer bör ges formen av mål
för hälso- och sjukvården och tas in i ramlagen. Målen bör som HSU framhållit
ange önskvärda framfida tillstånd. De bör inte ange egenskaper eller krav på
organisatoriska eller andra förändringar, t.ex. i fråga om resurser. Att mål
ställs upp för hälso- och sjukvården bör kunna medverka till att hälso- och
sjukvårdens samlade insatser blir bättre anpassade till människornas behov och
därmed effektivare. På sikt kan detta bidra till en förbättring av
befolkningens hälsotillstånd.

Prop. 1981/82:97 27

Målen för hälso- och sjukvården bör gälla all hälso- och
sjukvård och inte enbart den landstingskommunala verksamheten. Dessa mål bör
också ligga till grund för den samverkan som erfordras mellan olika vårdgivare,
bl.a. statliga och kommunala vårdgivare samt fristående organisationer och
enskilda, för att intentionerna i lagstiftningen skall kunna förverkligas.

Jag delar
i allt väsentligt HSU:s förslag fill målpreciseringar. Med anledning av den
kritik som har framförts av vissa remissinstanser bör dock vissa förtydliganden
göras.

Jag instämmer i HSU:s uppfattning aft det främsta målet
för hälso- och sjukvården bör vara en god hälsa för hela befolkningen. För
hälso- och sjukvårdens del förutsätter detta rnål åtgärder för att befästa,
skapa eller återställa ett så gott hälsofillstånd som möjligt för den enskilde
individen. Det förutsätter också allmänt förebyggande insatser för att så långt
som möjligt begränsa riskerna i livsmiljön och därmed en god hälsopolifisk
planering.

En god samordning med närliggande landstingskommuner och
med övriga vårdgivare inom landstingsområdet är också nödvändig. Den enskilde
individens medverkan i vården av den egna hälsan är också av den största
betydelse. Samhället måste stärka den enskildes möjligheter att ta ett akfivt
ansvar för sin hälsa.

För att
kunna åstadkomma en så god hälsa som möjhgt hos befolkningen måste förutsättas
insatser av många andra samhällsorgan som kan medverka fill ett bättre
hälsotillstånd hos befolkningen t.ex. arbetsmarknadsmyndigheter, arbetarskydd,
bostadsmyndigheter, socialtjänst, sjukförsäkring och miljövårdsorgan. Hälso-
och sjukvården bör i samverkan med dessa andra samhällsorgan främja
människornas hälsa.

Det andra övergripande målet att vården skall erbjudas
befolkningen på lika villkor innebär att det i princip bör vara möjligt för
alla - oavsett var de bor i landet - att vid behov och på lika villkor få del
av hälso- och sjukvårdens tjänster. Därav följer bl.a. att ekonomiska, sociala,
språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden inte får hindra
den enskilde att erhålla vård.

Visserligen kommer människor som bor nära en vårdcentral
eller ett sjukhus att i många fall ha lättare än andra att få tillgång till
hälso- och sjukvården. Sådana skillnader som inte motiveras av ekonomiska
begränsningar eller av hänsyn till den medicinska säkerheten bör dock i
möjligaste mån undanröjas.

Ett väsentligt inslag i målet att alla skall ha möjlighet
att på lika villkor kunna få del av hälso- och sjukvårdens tjänster är att
behovet av hälso- och sjukvård skall styra möjligheterna att få vård inom ramen
för de ekonomiska resurser huvudmannen förfogar över. Detta kan med andra ord
uttryckas så att behovet av vård, inom ramen för de ekonomiska resurserna,
ensamt skall vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär. Häri ligger
också att vid prioritering mellan två patienter den som har det mest akuta
behovet av vård

Prop.
1981/82:97 28

skall ges företräde.

Möjligheterna att vid behov erhålla vård får sålunda inte
påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ,
utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kulturella olikheter, sjukdomens
art och sjukdomens varaktighet. Inte heller eventuella väntetider får påverkas
av sådana förhållanden. Även för inte akuta eller mindre allvarliga tillstånd
måste möjligheter finnas att få god vård inom rimlig tid. Samhället måste ha
skyldighet att se fill att - inom ramen för fillgängliga resurser och kunskaper
-vård erbjuds åt alla vårdbehövande. Därvid är det särskilt angeläget för
samhället att värna om vissa grupper som är särskilt utsatta, t.ex. äldre och
handikappade.

För äldre och handikappade kan oförmåga att ta sig till en
vårdinrättning utgöra en hindrande faktor. För t.ex. invandrare och missbrukare
kan vårdutbudet av andra skäl förefalla begränsat. Vissa människor ställer sig
själva utanför hälso- och sjukvårdens service. En vikfig uppgift blir därför,
som HSU framhållit, att utreda hur skilda sociala förhållanden, som kan
begränsa den enskildes möjlighet att utnyttja vårdutbudet, bör påverka hälso-
och sjukvårdens inriktning och utformning.

Vårdresurserna måste också vara rättvist fördelade över
landet. Detta förutsätter solidaritet mellan de olika landstingskommunerna
t.ex. vid fördelning av knappa personalresurser.

Ett par remissinstanser har ansett att ett
effektivitetsmål också bör ställas upp. Sålunda anser t.ex. direkfionen för
akademiska sjukhuset att ett mål för hälso- och sjukvården bör vara att nyttan
maximeras inom tillgängliga resurser.

Jag delar naturhgtvis uppfattningen att hälso- och
sjukvården liksom annan verksamhet måste bedrivas effektivt. Utgångspunkten
skall därvid givetvis vara att samhällets resurser används så att patienternas
behov tillgodoses på bästa sätt. Flera av de förslag som jag i det följande
lägger fram syftar också till att förbättra effekfiviteten. En målinriktad
ramlag förutsätter också en uppföljning från tillsynsmyndighetens sida. Vidare
bör förslagen om en satsning på förebyggande verksamhet, förbättrad planering
och samordning, som också innefattar uppföljningsinsatser, ökad decentralisering,
förbättrad kontinuitet samt ökad dag- och hemsjukvård ge effektivitetsvinster.
Jag är emellertid inte beredd att precisera några effektivitetsmål i lagen utan
anser att det torde vara en självklarhet att landstingskommunerna beaktar
effektivitetsaspekterna utan särskilda lagbestämmelser härom.

Jag delar också utredningens inställning att några delmål
inte nu bör ställas upp. Sådana mål torde böra utformas olika för olika
verksamhetsområden.

Jag anser sålunda sammanfattningsvis att de av HSU
föreslagna målen för hälso- och sjukvården är väl avvägda och att de bör utgöra
rikfiinjer för

Prop. 1981/82:97 29

verksamheten. I enlighet med det anförda föreslår jag
följande övergripande mål för hälso- och sjukvården: - en god hälsa och en vård
på lika villkor för hela befolkningen.

2.3 Landstingskommunernas ansvar för hälso- och sjukvården

2.3.1 Ansvarets innebörd och omfattning Nuvarande
förhållanden

Enligt 3 8 första stycket sjukvårdslagen åligger det
landsfingskommunen att för dem som är bosatta inom landsfingskommunen ombesörja
öppen och sluten sjukvård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd, i den
mån inte någon annan drar försorg om detta. Med andra vårdgivare åsyftas
staten, kommuner och enskilda - personer eller organisationer.

Landsfingskommunernas vårdansvar är sålunda begränsat till
sjukvård. Den förebyggande vården är inte reglerad. Trots denna begränsning har
landstingskommunerna frivilligt byggt upp omfattande hälsovårdsverksamheter,
bl.a. mödrahälsovård, barnhälsovård och vissa riktade hälsoundersökningar.

Landstingskommunen skall också se till att det finns en
ändamålsenlig organisafion för sjuktransport till och från sjukhus eller
läkare. Räddningstjänstkommittén (Kn 1979:01) överväger f.n. bl.a. frågan om
huvudmannaskapet för sjuktransport- och ambulansverksamheten.

Landsfingskommunerna svarar också enligt särskilda lagar
för omsorger om vissa psykiskt utveckhngsstörda och för tandvård för barn och
ungdom t.o.m. det år de fyller 19 år, specialisttandvård samt viss
vuxentandvård.

Företagshälsovården utgör en del av arbetarskyddet. Enligt
arbetsmiljölagen skall arbetsgivarna tillhandahålla de resurser som behövs för
att värna om de anställdas säkerhet och hälsa i arbetet. En av dessa resurser
är företagshälsovården. Företagshälsovårdsutredningen (A 1976:01) ser f.n. över
vissa frågor angående företagshälsovården.

Huvudmannaskapet för skolhälsovården är i dag knutet till
huvudmannaskapet för skolan. Detta innebär att primärkommunerna ansvarar för
skolhälsovården i grundskolan och i huvuddelen av gymnasieskolan.
Landsfingskommunerna svarar för skolhälsovården i den del av gymnasieskolan
för vilken de är huvudmän. Skolhälsovården vid folkhögskolorna ligger
huvudsakligen under landstingskommunernas och folkrörelsernas huvudmannaskap.
Landstingskommunerna svarar vidare för den vård som ges vid skolor inom omsorgs
verksamheten. Vid specialskolor för barn med syn-, hörsel- och talskador svarar
staten för hälsovården.

Till barnhälsovårdens uppgifter hör hälsovården i
förskolan och vid vissa institutioner inom den kommunala barnomsorgen.

Huvudmannaskapet för studerandehälsovården vilar f.n. på
särskilda kårortsnämnder som inrättas av de studerande genom deras
organisationer.

Prop.
1981/82:97 30

Verksamheten
skall främst inriktas mot förebyggande verksamhet samt behandling och vård av
psykiska och psykosomatiska sjukdomar. Trots denna inriktning dominerar den
somatiska sjukvården. F.n. pågår en utredning pm studerandehälsovården, som
bl.a. behandlar frågan om huvudmannaskapet för denna verksamhet.

Försvarsmakten
har ansvaret för hälso- och sjukvården för de värnpliktiga. FöretagshälsPvården
för försvarets anställda följer de principer som gäller för andra
statsanställda.

Utredningen

HSU
framhåller att hälso- och sjukvården har blivit alltmer kostnadskrävande och
tar i anspråk en allt större andel av samhällets resurser. Mot bakgrund bl.a.
av den samhällsekonomiska situationen och med hänsyn fill att alla som bor i
landet bör erbjudas hälso- och sjukvård på lika villkor anser utredningen det
nödvändigt att förbättra samordningen av hälso- och sjukvårdens insatser och
resurser.

Enligt
HSU bör samhället ta ett ökat övergripande ansvar för hälso- och sjukvården. På
länsnivå bör ansvaret läggas på landstingskommunen, som redan i dag svarar för
huvudinsatserna inom sjukvården. Ansvaret bör enligt HSU omfatta hälso- och
sjukvården i dess helhet utan betoning av någon särskild vårdform eller
vårdinriktning. Landstingskommunen bör ges uppgiften att inom sitt område bära
ett samlat ansvar för att främja hälsan hos dem som är bosatta inom
landsfingskommunen och för att en god hälso- och sjukvård erbjuds dem.
Utredningen benämner denna typ av ansvar landstingskommunernas totalansvar.

Enligt
HSU innebär totalansvaret att landstingskommunen

kartlägger
behoven av hälso- och sjukvård för befolkningen inom sitt område,

vidtar,
initierar och samordnar hälsofrämjande åtgärder,

genom
totalplanering samordnar hälso- och sjukvårdsinsatser som riktar sig till
enskilda jämte resurserna härför inom landsfingsområdet (detta innefattar
överenskommelser om inriktning, lokalisering och omfattning av olika
vårdgivares verksamhet),

medverkar
vid samordning av hälso- och sjukvården för större områden,

följer
upp planeringen och vidtar de åtgärder uppföljningen kan ge anledning till,

ser
till att det planerade innehållet i hälso- och sjukvården står i
överensstämmelse med den medicinska utvecklingen och ändrade förutsättningar i
övrigt,

svarar
för att resurser för hälso- och sjukvården finns i tillräcklig omfattning;
detta innebär att landstinget i sista hand har skyldighet att ta på sig
ytterligare vårdgivaransvar, anger hälso- och sjukvårdens allmänna krav på
resurser samt medverkar till att utveckla resurser genom utbildning, forskning
och andra utvecklingsinsatser.

Prop. 1981/82:97 31

Förslaget innebär enligt HSU ingen förändring av de
grundläggande förutsättningarna för andra vårdgivare att bedriva hälso- och
sjukvård.

Tandvården förutsätts av HSU ingå i hälso- och sjukvården
och sålunda omfattas av totalansvaret.

I fråga om
företagshälsovården skall totalansvaret enligt HSU endast innebära krav på
samverkan från landstingskommunernas sida med huvudman för
företagshälsovården, bl. a. i fråga om tillgången på medicinsk personal. I
vissa fall kan det dock enligt HSU bli aktuellt att t.ex. landstingskommunerna
kompletterar den av arbetsgivarna organiserade företagshälsovården.

HSU föreslår vidare att landstingskommunerna övertar
ansvaret för skolhälsovården från primärkommunerna. Skolhälsovården bör enligt
HSU ingå i totalansvaret och utgöra en integrerad del av barnhälsovården.

Det slutliga ställningstagandet till frågan om ansvaret
för studerandehälsovården bör enligt HSU vara beroende av resultaten av den
översyn som f.n. pågår av denna vård.

HSU anser inte att ett ovillkorligt vårdgivaransvar bör
införas för landstingskommunerna vad avser sjuktransporter, i vart fall inte
förrän räddningstjänstkommittén lagt fram sina förslag.

En av de grundläggande förutsättningarna för att
totalansvaret skall få ett reellt innehåll är enligt HSU att
landstingskommunerna åläggs att i samverkan med andra vårdgivare planera all
hälso- och sjukvård inom länet.

Totalansvaret medför en skyldighet för
landstingskommunerna att aktivt verka för ett planerat och samordnat utbud av
hälso- och sjukvårdstjänster omfattande samfiiga hälso- och sjukvårdsresurser
inom länet.

Hälso- och sjukvårdspolitiken måste enligt HSU samordnas
med insatserna inom andra områden för välfärdspoHtiken. Speciellt gäller detta
områdena äldreomsorg, vård- och hjälpinsatser för personer med psykiska
störningar samt vård av alkoholmissbrukare m.fl.

HSU framhåller att totalansvaret kan omfatta även en
verksamhet, inom vilken landstingskommunen inte är vårdgivare. Det kan vidare
enhgt utredningen bli aktuellt för en landstingskommun att ta på sig
ytterligare vårdgivaransvar för att befolkningen skall kunna erbjudas ett
fillfredsställande vårdutbud.

Behov finns av ändamålsenliga former för samråd och
samarbete med övriga vårdgivare. HSU anser att överenskommelser bör träffas med
övriga vårdgivare om verksamhetens omfattning, jour och beredskap, planering av
semester och annan ledighet, utnyttjande av resurser vid kliniker och
laboratorier samt fortbildnings- och konferensverksamhet.

HSU pekar också på vikten av att i hälso- och sjukvården
stor uppmärksamhet ägnas frågor om miljöns och de sociala förhållandenas
betydelse för olika sjukdomars uppkomst. Det gäller såväl risker som förknippas
med omgivningsfaktorer som sådana som betingas av den

Prop.
1981/82:97 32

enskildes livsföring. Mot denna bakgrund har utredningen
ansett att det tillhör hälso- och sjukvårdens uppgifter att ta till vara,
ställa samman och bearbeta den information om miljörisker som upptäcks i det
dagliga hälso-och sjukvårdsarbetet. Hälso- och sjukvården bör informera olika
organisationer om sådana risker och i samverkan med dem försöka åstadkomma
förändringar av livsmiljön av betydelse för befolkningens hälsa.

Remissinstanserna

Ett stort antal remissinstanser delar utredningens
uppfattningen att samhället måste ha ett övergripande ansvar för hela hälso-
och sjukvården.

Landstingsförbundet
delar utredningens uppfattning att samhället måste ha ett övergripande ansvar
för hela hälso- och sjukvården. Detta är bl.a. en förutsättning för att
målsättningen om en hälso- och sjukvård för alla på lika villkor skall kunna
infrias. Detta gäller inte minst i tider där det samhällsekonomiska utrymmet
för expansion är begränsat och resurserna måste utnyttjas effektivt. Det starka
beroendet mellan hälso- och sjukvården och andra samhällsverksamheter talar
också för en sådan lösning.

Andra remissinstanser som är positiva fill HSU:s förslag i
dessa delar är socialstyrelsen, direkfionen för akademiska sjukhuset i Uppsala,
Svenska kommunförbundet, flertalet landstingskommuner, Spri, LO, TCO och
Svenska kommunalarbetareförbundet.

Flera remissinstanser är dock tveksamma eller negativa
till begreppet totalansvar. De menar att begreppet är oklart eller att det
snarast innebär ett övergripande planerings- och samordningsansvar.

Bland de remissinstanser som anser att innebörden av
totalansvaret är oklar återfinns bl.a. statskontoret, Sveriges läkarförbund,
TCO, SHSTF, statens handikappråd och HCK. HCK menar att landstingskommunerna i
stället för ett yttersta ansvar borde ges ett primärt vårdgivaransvar med
privatvården som komplement.

Sveriges medicinsk-juridiska förening konstaterar att
landstingen enligt HSU:s förslag inte har någon direkt skyldighet att verka som
huvudman eller vårdgivare och att en sådan skyldighet måste grundas på
föreskrift i lag.

Överväganden

Som jag inledningsvis framhållit delar jag HSU:s
uppfattning att landstingskommunerna bör få ett vidgat ansvar inom hälso- och
sjukvårdens område. Landstingskommunerna bör ges ett ansvar för att främja
hälsan hos dem som är bosatta inom landsfingskommunen och för att befolkningen
erbjuds en god hälso- och sjukvård. De bör ansvara för planeringen av hälso-och
sjukvårdens utveckling och för samverkan med andra myndigheter och
organisationer vars verksamhet kan ha betydelse för befolkningens hälsa.

Prop.
1981/82:97 33

Att
ett sådant samlat ansvar läggs på landsfingskommunerna kan få stor betydelse
för möjligheten att på sikt förbättra hälsan hos befolkningen och för att
effekfivera verksamheten. Jag anser dock inte att, som utredningen föreslagit,
det behövs någon särskild beteckning på detta ansvar.

Landstingskommunernas
ansvar utgör inte något hinder för andra att bedriva hälso- och sjukvård. Inte
heller innebär ansvaret någon bestämmanderätt för landstingskommunerna över
andra vårdgivare inom landsfingsområdet. Jag återkommer längre fram i detta
avsnitt till frågan om gränsdragningen mellan landstingskommunernas och andra
huvudmäns ansvar och fill frågan om planerings- och samverkansansvaret i
avsnitt 2.3.4. Jag vill dock redan nu påpeka att förslaget inte innebär någon
ändring av kommunernas yttersta ansvar enligt socialtjänstlagen för att de som
vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver.

Med
vårdgivare avser jag den som rent faktiskt meddelar vården; vare sig detta
bygger på en skyldighet eller sker rent frivilligt. Den som har ett
författningsreglerat ansvar för att vård meddelas betecknas huvudman. Ansvaret
innebär inte skyldighet att själv bedriva verksamheten. Driften kan ligga på
någon annan som då betecknas vårdgivare.

Liksom
f.n. bör landstingskommunernas ansvar omfatta dels dem som är bosatta inom
landstingskommunen, dels - såvitt rör akutvård - dem som fillfälligt vistas
inom landstingskommunen.

Med
bosatta inom landstingskommunen avses samma personkrets som i 12 8
folkbokföringsförordningen (1967:198). Det är angeläget att nå en
överensstämmelse mellan bosättningsbegreppet i hälso- och sjukvårdslagen och
motsvarande begrepp i lagen (1962:381) om allmän försäkring. Uppstår skillnader
i tolkningen vållas såväl problem för de fillämpande myndigheterna som en
rättsosäkerhet för den enskilde.

Utöver
de traditionellt sjukvårdande uppgifterna bör det åligga landsfingskommunerna
att företa förebyggande insatser, som inriktas på såväl miljön som människorna.
Jag räknar med att sådana insatser skall få en god effekt . när det gäller att
förebygga ohälsa hos befolkningen. Jag anser det nödvändigt att relativt
detaljerat redovisa min uppfattning i denna fråga.

Samtidigt
som insikterna förbättras om de förebyggande åtgärdernas betydelse för hälsan
har intresset för sådana ökat starkt under senare år. Jag vill i det följande
ge några exempel på de erfarenheter som vunnits av förebyggande insatser.

I
den kamp som fidigare fördes mot livshotande infekfioner, t.ex. kolera och
tuberkulos, samt mot svåra bristsjukdomar utgjorde sanering av den yttre miljön
och allmän förbättring av levnads- och näringsstandarden viktiga inslag. Genom
vaccinering har vidare smittkoppssjukdomen totalt utrotats från jorden samt
poHo och difteri så gott som helt försvunnit från vårt land. Genom olika
vetenskapliga undersökningar har påvisats vissa vaccinafioners stora
samhällsekonomiska lönsamhet. Förestående åtgärder inom detta område är
vaccination mot mässHng, röda hund och påssjuka i stor skala.

3
Riksdagen 1981/82. I saml. Nr 97

prop.
1981/82:97 34

Detta
bör leda fill minskat behov av sluten och öppen vård av barn samt till minskade
sociala störningar för familjerna.

Högt
blodtryck och följdsjukdomar därtill, t.ex. hjärtinfarkt och hjärnblödning,
återfinns som tunga poster i vår sjuklighets- och dödlighetsstafis-fik. Dessa
sjukdomar svarar därmed för en stor andel av sjukvårdskostnaderna. I Sverige
liksom i andra länder pågår omfattande försök med förebyggande insatser, spm är
inriktade på att tidigt upptäcka personer med högt blodtryck och därmed ge
möjlighet till behandling av sjukdomen. Resultaten av dessa försök visar att
insatserna har betydande effekt när det gäller att begränsa eller uppskjuta
följdsjukdomar. Såväl sjukvårdskostnader som övriga samhällskostnader kan
därmed nedbringas och de enskilda människornas välbefinnande stärkas.

Beträffande
sockersjuka finns i dag metoder att avslöja tidiga former av sjukdomen men
också att upptäcka anlagsbärare, innan sjukdomen brutit ut. Vidare finns
möjligheter att förebygga eller i tiden förskjuta de fortfarande relativt
vanliga allvarliga komplikafionerna av sockersjuka, t.ex. hjärtinfarkt,
åderförkalkning, hjärnblödning och synnedsättning.

Andra exempel på
framgångsrika förebyggande åtgärder är mödra- och barnhälsovården, som haft
stor betydelse för att begränsa sjuklighet och dödlighet för mödrar och barn i
samband med graviditet och förlossning liksom under barnens första levnadsår.
Ett ytterligare exempel utgör insatserna inom tandhälsovården med bl.a.
fluorbehandling mot tandröta.

I
detta sammanhang bör även nämnas de studier och utvärderingar som pågår om
effekterna - både från medicinska och ekonomiska utgångspunkter - av
hälsoundersökningar med syfte att tidigt upptäcka vissa cancerformer, främst
bröstcancer och livmodercancer.

Det
är även uppenbart att det finns betydande välfärdsvinster och
samhällsekonomiska vinster att hämta av miljöinriktade förebyggande åtgärder,
t.ex. inom vägtrafiken och inom arbetslivet. En rad vetenskapliga undersökningar
har bekräftat detta.

De stora kroniska
sjukdomskategorierna i högre åldersgrupper har bedömts vara svårare att angripa
med förebyggande åtgärder. Även här bör emellerfid på sikt miljömedicinsk
verksamhet kunna ge underlag för olika framgångsrika former av förebyggande
insatser.

I
skrifter från landsfingsförbundet, vilka behandlats under förbundets senaste
kpngresser, har huvudmännens vilja att utveckla en hälsopolitiskt och
miljöpolitiskt inriktad verksamhet starkt framhållits. Detta ser jag som en
viktig förutsättning för ett framgångsrikt arbete på detta område.

Ansvaret
för att förebygga ohälsa är dock inte en uppgift enbart för hälso-och
sjukvårdshuvudmännen. Även andra myndigheter och organisationer har ett ansvar
härför. Det bör också vara ett intresse och ansvar för den enskilde individen.
Jag återkommer härtill längre fram.

I
detta sammanhang vill jag peka på de frivilliga organisationernas betydelse när
det gäller t.ex. hälsoupplysning. Jag anser de frivilliga

Prop.
1981/82:97 35

organisationernas
arbete inom den förebyggande verksamheten vara av utomordenfligt stort värde.

Landstingskommunernas
ansvar när det gäller miljöinriktade insatser bör innefatta insatser i syfte
att fastlägga hur faktorer i den yttre miljön - och därvid inte bara kemiska,
biologiska eller fysiska utan även sociala och psykologiska - samt levnadsvanor
inverkar på befolkningens hälsotillstånd. Landsfingskommunerna bör ta till
vara, bearbeta och utnyttja den information om risker i människornas livsmiljö
som observeras i det dagliga hälso-och sjukvårdsarbetet. Här bör erinras om att
de enskilda landsfingskommunerna många gånger är för små för att var för sig
kunna ge underlag för att bedöma samband mellan t.ex. miljöförhållanden och
sjukdomar av olika slag. För att sådana bedömningar skall kunna bli
verkningsfulla måste de ofta göras på nationell nivå. Ibland kan det t.o.m. bli
nödvändigt att sätta in dem i ett större internafionellt sammanhang.

Av
stor betydelse är att förekomsten av sjukdomar och skador och de förändringar
som kan iakttas i dessa hänseenden registreras. Uppgifterna bör sammanställas
och utnyttjas för att de sjukdoms- och skadeframkallande faktorerna skall kunna
utvärderas. Uppgifter i journaler och Hknande bör i ökad utsträckning
registreras i bearbetningsbar form och efter analys göras tillgängliga. En
härpå grundad hälso- och sjukvårdsstafisfik bör tas fram. Epidemiologiska
studier, som syftar till att kartlägga och analysera förekomsten och
utbredningen inom olika befolkningsgrupper av sjukdomar och annan ohälsa, är
viktiga instrument för att nå erforderhg kunskap på detta område.

På
många områden saknas ännu vetenskapligt underlag för att bedöma de förebyggande
insatsernas effekt samt deras kostnadsmässiga konsekvenser. Det är därför
angeläget att uppmärksamma de förebyggande aspekterna i det forsknings- och
utveckhngsarbete som bedrivs samt att få till stånd försöksverksamheter rörande
sådana insatser. Det pågående HS 90-arbetet är bl.a. inriktat på att försöka
konkrefisera miljö- och individinriktade förebyggande åtgärder.

En
verksamhet med denna inriktning har getts olika beteckningar i olika
sammanhang, bl.a. miljömedicin och samhällsmedicin. Jag använder i det följande
beteckningen miljömedicin.

De
sammanställningar och analyser som blir en följd av det miljömedicinska
arbetet bör användas av landsfingskommunerna i deras egen hälso-och
sjukvårdsplanering samt för inriktningen av hälsoupplysning och annan
individinriktad förebyggande verksamhet, till vilken jag inom kort återkommer.

De
kunskaper om olika miljöfaktorers betydelse för människornas hälsa som
framkommer i detta arbete bör också ge underlag för skade- och
sjukdomsförebyggande åtgärder inom andra delar av samhället än hälso- och
sjukvården. Kunskaperna bör utnyttjas vid samhällsplaneringen, t.ex. i
bebyggelse- Pch miljöplaneringen, i syfte att skapa en så hälsobevarande och

Prop. 1981/82:97 36

hälsofrämjande
miljö för befolkningen som möjligt. Härigenom bör hälsorisker kunna undvikas.
Formerna för hälso- och sjukvårdens medverkan i arbetet på att skapa
samhällsmiljöer, som är anpassade till människors förutsättningar i fysiskt och
psykiskt avseende och som främjar människornas behov i vid bemärkelse, är dock
ännu outvecklade och måste ägnas ytterligare uppmärksamhet.

Att
ta kontakt med hälsovårds-, byggnads-, fritids- och trafiknämnder liksom med
företagshälsovård och yrkesinspektion - för att ta några exempel - blir en
viktig uppgift för landstingskommunerna. Det är också självklart att
landstingskommunerna måste samarbeta med regionala och centrala myndigheter
och expertorgan. Jag vill här peka på behovet av samordning på central nivå för
att en samlad kunskap på detta område skall kunna åstadkommas i rationella
former. Det behövs enhetliga begrepps- och referensramar m.m. för att
möjliggöra sammanställningar och analyser på nationell nivå.

Det
finns enligt min mening inte anledning att föreskriva hur landstingskommunerna
skall gå till väga för att lösa sina uppgifter inom miljömedicinen. I
propositionen 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter och organisafion, m.m.,
soin antagits av riksdagen, har uttalats att landstingskommunernas medicinska
ansvar bör förankras i primärvårdsorganisationen, såväl när det gäller att ta
fram miljömedicinska kunskaper som när det gäller att sprida dessa till ohka
intressenter. Detta är även innebörden i de nämnda ställningstagandena vid
landstingsförbundets två senaste kongresser. Jag instämmer häri.

Den
miljömedicinska verksamheten kräver delvis specialiserad kompetens, bl.a. på
det epidemiologiska området, som inte rimligen kan filiföras varje
primärvårdsenhet, i vart fall inte i ett kortare perspektiv. För den
kortsiktiga utvecklingen men även i det längre perspektivet är det därför
angeläget att landstingskommunerna inrättar särskilda enheter för dessa
uppgifter vilket också förutsatts i den nämnda proposifionen.

Jag
anser att den miljömedicinska verksamheten bör kunna komma till stånd i
huvudsak genom omdisponering av redan befinflig personal och genpm
landstingskpmmunernas övertagande av viss personal inom länslä-karväsendet
enligt det avtal mellan staten och landstingsförbundet som anmälts för
riksdagen i proposifion 1980/81:187 om vissa ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen, m.m. Utbildning för verksamheten kan ske vid Nordiska
hälsovårdshögskolan, statens miljömedicinska laboratorium samt de hygieniska
och socialmedicinska insfitufionerna inom högskolan.

De
miljömedicinska insatserna kommer att kunna medföra, utöver avgörande
humanitära vinster, också rena besparingar inom andra grenar av hälso- och
sjukvården genom minskat behov av sjukvård. Motsvarande vinster bör också kunna
göras inom andra samhällssektorer. Härför talar bl .a. de erfarenheter som
redan vunnits av förebyggande insatser och som jag tidigare pekat på.

Prop.
1981/82:97 37

I
detta sammanhang vill jag också erinra om att målsättningen för
landsfingskommunernas yrkesmedicinska verksamhet i huvudsak är av förebyggande
karaktär och att arbetsmetodiken inom yrkesmedicinen till stora delar är
densamma som inom miljömedicinen i övrigt. Det ligger därför nära till hands
med en samverkan mellan yrkesmedicin och övrig miljömedicin i syfte att nå
vissa rafionaliserings- och samordningsvinster.

Jag
övergår så fill landsfingskommunernas individinriktade förebyggande åtgärder.
Dessa bör liksom f.n. sker på flera håll innefatta

- information och hälsoupplysning,

- åtgärder för att förhindra uppkomsten av sjukdom,
t.ex. genom vaccinering och fillförsel av skyddsläkemedel,

- uppspårande verksamhet riktad mot sjukdomar eller
förstadier till sådana, dvs. hälsokontroller och hälsoövervakning.

Såsom
jag fidigare påpekat har individinriktade förebyggande insatser sedan länge
ingått som en naturlig del i sjukvårdshuvudmännens arbete vid sidan av de
utredande och behandlande åtgärderna. Trots detta vill jag framhålla att
förebyggande insatser och kurativ vård kan behöva samordnas bättre.

Förebyggande
åtgärder har hitfills som regel varit koncentrerade till vissa avgränsade ofta
rent medicinska problemområden. Enligt min uppfattning bör dock de framtida
förebyggande insatserna utgå från en helhetssyn på individernas situafion och
ha en viss kontinuitet.

Hälsoupplysning
och annan individinriktad förebyggande vård bör främst vara en uppgift för
primärvården. Jag vill dock understryka att i alla former av hälso- och
sjukvård förutsätts ingå information och hälsoupplysning. I samband med vård
och behandling skall patienten informeras om sitt hälsofillstånd, om de
särskilda hälsorisker som kan föreligga, om de behandlingsmöjligheter som står
till buds samt om möjligheterna att förebygga eller behandla sjukdomen, skadan
eller handikappet. Detta följer redan av 5 8 lagen (1980:11) om tillsyn över
hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Det
är angeläget att hälso- och sjukvårdspersonalen förbereds och mofiveras för
sina uppgifter i fråga om information och hälsoupplysning. Behovet av sådana
insatser får övervägas i grundutbildningen av vårdpersonal samt i
vidareutbildningen och efterutbildningen.

Mödra-
och barnhälsovården kommer även i framtiden att ha stor betydelse för
folkhälsan. Föräldrautbildningen bör också kunna medverka fill att bl.a.
psykiska problem hos barn förebyggs.

Hälsoupplysning
kan också integreras i aktiviteter av typen friskvård, som är inriktade på att
vidmakthålla en god hälsa genom en hälsosam livsföring. Hit hör upplysning om
lämplig kost och mofion samt om tobakens och alkoholens skadeverkningar.

Staten
har också en roll i hälsoupplysningen. Socialstyrelsen bedriver sedan lång tid
tillbaka hälsoupplysning. Verksamheten har bl.a. omfattat

Prop. 1981/82:97 38

informafion
kring kost och mofion, beroendeframkallande medel, sexual-och samlevnadsfrågor,
smittsamma sjukdomar samt tandvård. Till stor del har verksamheten bestått av
försöksprojekt med syfte att utveckla metoder för det hälsoupplysningsarbete
som bedrivs av lokala myndigheter och organisationer.

Hälsoupplysning
bedrivs vidare av flera andra statliga myndigheter, exempelvis
skolöverstyrelsen, konsumentverket, livsmedelsverket och trafiksäkerhetsverket.

I
likhet med HSU anser jag att staten även i fortsättningen bör ha en
kompletterande och samordnande roll när det gäller hälsoupplysningen i landet.
Staten - och därvid i första hand socialstyrelsen - har att inom området
medverka i kunskapsförmedlingen fill bl.a. andra berörda samhällssektorer,
såsom skola, arbetsmarknad och massmedia (press, radio och TV). Socialstyrelsen
har därjämte enligt propositionen 1979/80:6 att ge underlag till
landstingskommunerna samt bistå och stödja dem i deras informations-och
hälsoupplysningsverksamhet.

Jag
vill också peka på de särskilda hälsoproblem som handikappade människor kan ha.
Det är viktigt att främja en posifiv utveckling för barn med handikapp eller
medfödda missbildningar. Insatser för de långvarigt sjuka barnen måste ges hög
prioritet.

Det
är vikfigt att med oUka stödjande och förebyggande åtgärder söka skapa
förutsättningar för ett normalt liv för de handikappade. Jag ser de
förebyggande insatserna här i ett bredare perspektiv. Huvudvikten bör i många
fall ligga på en integrerad psykologisk och social verksamhet. Hälso-och
sjukvården kan då vid sidan av rent medicinska åtgärder även på annat sätt
bidra med sina kunskaper och erfarenheter i andra verksamheters arbete med att
anpassa bostads-, transport- och arbetsmiljö till de handikappades behov.

Ett förebyggande arbete
mot psykisk ohälsa omfattar åtgärder utanför hälso- och sjukvårdens ram. Dessa
berör många av samhällets sektorer, såsom åtgärder för att minska
alkoholkonsumtion och användning av psykofarmaka, hjälp att öka individens
motståndskraft genom hälsoupplysning m.m.

Jag är medveten om att
detta är stora och svårbemästrade problem. Jag vill ändå peka på att det i det
psykiatriska vårdarbetet samlas kunskaper om sådana samhällsförhållanden som
påverkar uppkomsten av psykiska störningar. Primärvårdens personal får även
kunskaper och erfarenheter om vilka livsskeden som innebär kriser och kan
medföra svåra psykiska påfrestningar. Hälso- och sjukvården och socialvården
bör ha möjligheter att genom samarbete lokalt verka för att förebygga psykiska
problem för riskgrupper för psykisk ohälsa, t.ex. arbetslösa, ensamstående med
minderåriga barn, invandrare och unga missbrukare.

De äldre är en annan grupp
för vilken det - sett i ett bredare perspektiv - är viktigt med förebyggande
åtgärder. Sådana åtgärder övervägs inom äldre-

Prop.
1981/82:97 39

beredningen
(S 1981:01). Men även rent hälso- och sjukvårdsinriktad förebyggande verksamhet
är av största vikt för att förhindra att sjukdomar blir invalidiserande.
Förebyggande och rehabiliterande insatser behövs för att äldre personer så
länge som möjligt skall kunna bo kvar i sina hem.

Den
enskilda människan har ofta stora möjligheter att själv påverka sitt
hälsofillstånd. Genom sin livsföring och genom goda levnadsvanor, t.ex.
fillräcklig vila, undvikande av tobak och alkohol samt lämplig kost och mofion
kan människor inte bara undgå eller begränsa sjukdomar och skador utan även öka
sitt välbefinnande. Det gäller således att få de enskilda människorna att känna
ansvar för sin hälsa och att själva ompröva och eventuellt ändra sin
livsföring. För detta krävs från samhällets sida upplysning och information.

Att
engagera förskolan Pch skolan i aktiviteter som kan bidra till en hälsosammare
livsföring ser jag därför som en mycket vikfig uppgift. I skolundervisningen
ingår att forfiöpande ta upp frågor om hur den egna kroppen fungerar, vad som
kan orsaka sjukdomar och skador samt hur man bör leva för att främja en god
hälsa.

Nära
sammanhängande härmed är information för att förbättra den enskilda människans
möjligheter att själv på rätt sätt ta hand om vissa sjukdomar och skador, s.k.
egenvård. Erfarenheten visar att människor i betydande utsträckning kan påverka
sin hälsa genom egna åtgärder såväl när det gäller att upptäcka sjukdomssymptom
som att behandla vissa sjukdomar och skador. Det är den enskilde som får göra
den första iakttagelsen vid ett sjukdomsfall antingen det nu gäller den egna
personen, barn eller andra närstående. Vid de flesta sjukdoms- eller skadefall
kontaktas f.ö. inte heller hälso- och sjukvården. Den enskilde försöker i
stället klara sig själv. I de fall den enskilde haft kontakt med hälso- och
sjukvården t.ex. den öppna vården är det patienten själv som avgör om givna
föreskrifter följs eller inte, om medicinen tas och dietanvisningar åtlyds osv.
Mycket viktiga vårdinsatser görs alltså av människorna själva vid sidan av
institutionerna.

Kunskaperna
måste ökas om vilka sjukdomar och sjukdomssymptom som den enskilde själv kan
behandla och som naturen själv läker samt sådana där snabb kontakt med läkare
eller annan vårdpersonal är nödvändig. Kunskaperna måste också vidgas hos
människorna om hur hälso- och sjukvården är organiserad och om vilka
vårdmöjligheter som finns. I detta sammanhang bör också erinras om den
betydelse som förstahjälp-insatser av vanliga medborgare har vid inträffade
akuta sjukdoms- och olycksfall. Sådana insatser kan i många fall bli avgörande
för den sjukes eller skadades möjlighet till överlevnad eller tillfrisknande.
Det är önskvärt att kunskaperna härom förstärks hos allmänheten.

Om
människornas möjligheter att ta ansvar för den egna och närståendes hälsa
förbättras, kan detta ha stor betydelse för deras välbefinnande och trivsel.
Hälso- och sjukvårdsresurserna bör då också kunna användas på ett bättre sätt
än f.n.

Prop. 1981/82:97 40

För att ge utrymme för sådana förebyggande insatser, som
bedöms vara effektiva, kommer landstingskommunerna i många fall att behöva
omprio-ritera och omstrukturera sin verksamhet. Hälsovård, friskvård och
egenvård måste utgöra en vikfig del av hälso- och sjukvården i framtiden.
Utbyggnaden av de förebyggande insatserna får emellertid inte gå ut över
viktiga sjukvårdsuppgifter för särskilt utsatta grupper t.ex. vissa grupper av
handikappade.

Jag vill i detta sammanhang understryka att det inte finns
någon anledning att se ett motsats- eller konkurrensförhållande mellan den
förebyggande och den sjukvårdande verksamheten. Båda inriktningarna är lika
betydelsefulla och bör ömsesidigt påverka varandras utveckling. Helhetssynen
inom hälso-och sjukvården och inom socialsektorn som sådan bör tillämpas såväl
i det enskilda fallet som när det gäller organisationsstrukturen. I enlighet
härmed bör hälso- och sjukvård - som också HSU betonat - ses som en
sammanhängande verksamhet.

När det gäller sjukvården blir landstingskommunernas
ansvar enligt mitt förslag detsamma som enligt gällande lagsfiftning. En
redogörelse för hur sjukvården bedrivs ges i HSU:s betänkande.

I hälso- och sjukvården ingår även funktionsförbättrande
och funktions-uppehållande behandling för handikappade. Liksom f.n. omfattas
även olika insatser vid barnsbörd i landstingskommunernas ansvar.

Den
verksamhet som bedrivs inom den allmänna hälso- och sjukvården med stöd av
abort- och steriliseringslagarna omfattas i dag inte av landstingskommunernas
ansvar enligt sjukvårdslagen, utan utgör ett frivilligt åtagande från
huvudmännens sida. Att ombesörja abort och sterilisering bör ingå i
landstingskommunernas ansvar enligt den nya ramlagen. Såsom framhölls i prop.
1974:70 med förslag fill abortlag, m.m. är det särskilt angeläget när det
gäller abort att ingreppet kan utföras utan onödigt dröjsmål.

HSU har föreslagit att tandvården bör omfattas av
begreppet hälso- och sjukvård. Den bör därför ingå i landstingskommunernas
ansvar enligt denna lag. Flera remissinstanser har instämt häri, bl.a.
socialstyrelsen, landstingsförbundet, riksförsäkringsverket och 1978 års
tandvårdsutredning. Landstingsförbundet anser att tandvården redan nu bör
föras in i en hälso- och sjukvårdslag men att resultatet av sistnämnda
utredning bör föreligga, innan ställning tas fill bl.a. preciseringen av
innehållet i tandvården.

Tandläkareförbundet och ett par landsfingskommuner är av
samma skäl tveksamma fill förslaget.

Enligt min mening talar mycket för att landstingskommunernas
ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen även bör omfatta tandvården.

Med hänsyn till de särskilda överväganden som nu pågår
beträffande tandvården i 1978 års tandvårdsutredning är jag emellertid inte
beredd att nu slutligt ta ställning till frågan om även tandvården bör omfattas
av den nya lagen.

Prop.
1981/82:97 41

På
flera områden inom hälso- och sjukvården bedrivs f.n. verksamhet av andra än
landstingskommunerna. Företagshälsovården är sålunda en del av arbetarskyddet
enligt arbetsmiljölagen (1977:1160). För den svarar arbetsgivaren i samverkan
med arbetstagarnas organisationer.

HSU
föreslår ingen ändring av ansvarsförhållandena vad gäller företagshälsovården.
Utredningen framhåller dock behovet av samverkan mellan landstingskommunerna
och de ansvariga för företagshälsovården i syfte att samordna utvecklingen och
utnyttjandet av de olika medicinska resurser som behövs för en ändamålsenlig
företagshälsovård. Jag delar denna uppfattning.

Skolhälsovården år f.n.
enligt skollagen (1962:319) en primärkommunal uppgift. För att få fill stånd en
bättre samordning av skolhälsovården med hälso- och sjukvården för barn och
ungdom föreslår HSU att landstingskommunerna tar över huvudmannaskapet för
skolhälsovården inom i första hand grundskola och gymnasium med socialstyrelsen
som fillsynsmyndighet. Det ekonomiska ansvaret bör enligt utredningen åvila
landstingskommunerna. Vården bör normalt även ombesörjas av
landstingskommunerna med egen personal. Skolhälsovården skall bedrivas i
skolans lokaler och i nära samarbete med skolan, dess personal, elever och
elevernas föräldrar.

Vid
remissbehandlingen av detta förslag har remissopinionen varit delad.

Socialstyrelsen,
landstingsförbundet, de flesta sjukvårdshuvudmännen samt Svenska
kommunalarbetareförbundet instämmer i förslaget.

Landstingsförbundet
framhåller att ett skolhälsovårdsengagemang inte bör omfatta enbart barnet i
skolan utan även barnet mot bakgrund av dess totala hälsomässiga och sociala
situation. Skolhälsovården kan vid ett genomförande av HSU:s förslag i denna
del få värdefull kontakt med den förebyggande barnhälsovården och andra
medicinska verksamhetsområden.

Flera remissinstanser,
bl.a. SÖ, Svenska kommunförbundet, TCO, SHSTF, Sveriges läkarförbund, HCK och
Riksförbundet Hem och Skola, är emot förslaget och vill behålla ett
primärkommunalt huvudmannaskap. De menar att elevvården, inkl. skolhälsovården,
bör vara en integrerad del av skolans hela verksamhet. För att arbetet inom
elevvården skall bli effektivt måste personalen inom denna arbeta nära skolans
övriga personal och ha ingående kunskaper om skolan som arbetsplats och
arbetsmiljö. Samarbetet med landstingskommunerna och socialstyrelsen fungerar
väl enligt dessa remissinstanser och kan ytterligare förbättras.

Jag delar den uppfattning
som framförs av bl.a. SÖ att övervägande skäl talar för att bibehålla ett
primärkommunalt huvudmannaskap. Skolhälsovården bör ses som en del av skolans
elevvård, vilken ingår i samhällets omsorg om barn och unga. Jag instämmer i
uppfattningen att elevvården bör vara en integrerad del av skolans hela
verksamhet. Ett nära samarbete behövs emellerfid med landstingskommunerna bl.a.
när det gäller personalresurser.

Prop. 1981/82:97 42

Ett
sådant förekommer redan och bör kunna utvecklas ytterligare. På flera håll
fullgörs skolläkare- och skolsköterskeinsatser av landstingskommunal personal.
Jag förordar ett förstärkt samarbete mellan skolhälsovården och
landsfingskommunernas barnhälsovård samt också mellan skolhälsovården och den
kommunala barnomsorgen.

Studerandehälsovårdens
ställning har utretts vid flera tillfällen under senare år.
Studerandehälsovårdsutredningen föreslog i sitt betänkande (SOU 1975:7)
Framtida studerandehälsovård bl.a. att den allmänna hälso-och sjukvården
successivt borde ta över ansvaret för de studerandes behov av somatisk och
psykiatrisk sjukvård. Förslaget har remissbehandlats. Studerandehälsovårdens
framfida ställning har ansetts vara nära avhängig lösningen på frågan om det
obligatoriska medlemsskapet i studerandesammanslutningar, det s.k.
kårobligatoriet. Denna fråga har varit föremål för utredningar och
ställningstaganden i riksdagen vid flera tillfällen under senare år. Riksdagen
har senast mot bakgrund av regeringens förslag i prop. 1978/79:100 beslutat att
det obligatoriska medlemsskapet i studerandesammanslutningar tills vidare
skall bibehållas. En särskild arbetsgrupp har filisatts av regeringen med
uppgift att föreslå hur studerandehälsovården skall organiseras och fungera i
ett system med fortsatt obligatorium för flertalet studerande inom högskolan.

Då
studerandehälsovården sålunda f.n. är under utredning, bör enligt min
uppfattning resultatet av denna avvaktas, innan slutlig ställning tas fill
huvudmannaskapet för verksamheten.

Ansvaret
för hälso- och sjukvården för de värnpliktiga åvilar enligt beslut av riksdagen
år 1978 försvarsmakten. Enligt vad jag har inhämtat pågår förhandlingar med
berörda sjukvårdshuvudmän om deras möjligheter att genom avtal fillhandahålla
läkare för verksamheten.

•
Eftersom frågan om huvudmannaskapet för sjuktransport- och ambulansverksamheten
f.n. övervägs av räddningstjänstkommittén (Kn 1979:01), har HSU inte funnit
anledning att föreslå några förändringar av nuvarande ansvarsförhållanden.
Detta innebär att landstingskommunerna i avvaktan på resultaten av
räddningstjänstkommitténs arbete skulle ansvara för att en organisation finns
för vägbundna transporter.

Jag
delar denna uppfattning. Sjuktransporterna är en viktig länk i
behandlingsarbetet. Det är därför nödvändigt att landstingskommunerna har ett
starkt inflytande i vart fall över personalens utbildning och fordonens
utrustning. Räddningstjänstkommittén har nyligen lagt fram principbetänkandet
(SOU 1981:82) Samhällets räddningstjänst, som även omfattar dessa frågor.

Det
är svårt att klart och entydigt avgränsa landstingskommunernas ansvar för
hälso- och sjukvården i förhållande till näraliggande verksamhetsområden som
andra huvudmän svarar för. Särskilt landstingskommunernas ansvar för
förebyggande åtgärder kan komma att göra gränsdragningen besvärlig. De
verksamheter mot vilka en klar boskillnad kan bli svår att göra är främst

Prop. 1981/82:97 43

socialtjänsten,
företagshälsovården, skolhälsovården, studerandehälsovården, äldreomsorgen och
den allmänna hälsovården. Beträffande socialtjänsten är det i första hand
äldreomsorgen och vården av alkohol- eller narkotikaskadade som kan leda till
gränsdragningsproblem.

HSU
framhåller att helt klara och otvetydiga gränser mellan hälso- och sjukvården
och de andra nämnda vårdområdena inte kan dras. HSU anser det därför angeläget
att hälso- och sjukvårdens ansvariga ständigt uppmärksammar riskerna med en
alltför vid tolkning av begreppen förebygga, utreda och behandla sjukdomar
eller skador och därmed även beaktar riskerna med att göra alla vårdbehov fill
medicinska problem.

När
det gäller avgränsningen mot socialtjänsten har HSU inte satt i fråga att
psykiatrisk vård och långtidssjukvård hör till hälso- och sjukvården.
Utredningen framhåller att de förebyggande, utredande och behandlande uppgifterna
som rör sjukdomar och skador i hög grad berör även dessa verksamheter. Hälso-
och sjukvården bör här liksom inom andra områden ha resurser att fillgodose de
vårdbehov, som är av övervägande medicinsk natur.

Enligt
HSU hänger avgränsningssvårigheterna främst samman med ställningstagandena i de
individuella fallen, huruvida vårdbehoven är av enbart medicinsk eller av annan
karaktär. Problemet gäller således vem som i ett konkret fall skall
fillhandahålla vården.

Många
vårdbehov, inte bara sådana med anknytning fill psykatrisk vård och
långtidssjukvård, kräver enligt HSU kombinerade sociala och medicinska
insatser. En samordning av det vårdutbud som tillgodoser dessa behov är viktig.
Denna samordning kan enligt HSU åstadkommas genom ett långtgående samarbete
mellan de olika vårdgivarna.

Några
remissinstanser, bl.a. socialstyrelsen, efterlyser en närmare granskning av
ansvarsfördelningen mellan å ena sidan hälso- och sjukvården och å andra sidan
socialtjänsten. Remissinstanserna framhåller att avgränsnings-problemen är
särskilt påtagliga beträffande hemsjukvården, äldreomsorgerna, insatserna för
handikappade, psykiatrin och vården av alkohol- och narkotikamissbrukare.

Det
ansvar som i socialtjänsflagen lagts på kommunerna innebär att både
socialtjänsten och hälso- och sjukvården kommer att ha ett ansvar för att vård
eller annat bistånd ges t.ex. äldre människor, handikappade och missbrukare.
Detta utvidgade ansvar för socialtjänsten för med sig vissa gränsdragningsproblem.
Mot denna bakgrund anförde föredraganden i propositionen 1979/80:1 om
socialtjänsten bl.a. att han inte var beredd att föreslå några detaljerade
regler för ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och sjukvården. Han
utgick i stället från att de tveksamheter som kan komma upp i fråga om denna
fördelning smidigast löses genom överenskommelser mellan huvudmännen. På detta
sätt kan bl.a. lokala behov och önskemål bäst tillgodoses. Han framhöll att
principen om ett yttersta ansvar för kommunerna inte innebar någon ändring i
fördelningen av de uppgifter som då låg hos

Prop. 1981/82:97 44

kommunerna resp. landstingskommunerna.

Enligt min uppfattning saknas det skäl att nu göra en
annan principiell bedömning av hur gränsdragningsproblemen mellan hälso- och
sjukvården och socialtjänsten skall lösas än den som gjordes av föredraganden i
propositionen om socialtjänsten. Jag är dock medveten om att övergången från
ett sjukvårdspolitiskt till ett hälsopolitiskt synsätt kommer att ställa
ytterligare krav på huvudmännen för hälso- och sjukvården resp. socialtjänsten
för att få till stånd en smidig och flexibel anpassning av de båda
verksamhetsområdena. Inte heller detta förhållande bör emellertid, enligt min
bedömning, medföra att man går ifrån den principiella lösning av
gränsdragningsproblemen som skisseras av föredraganden i propositionen om
socialtjänsten.

Några vägledande principer bör här framhållas.

Hälso- och
sjukvårdens vårdansvar bör i princip begränsas till att omfatta sådana
vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av
sådan personal i samarbete med personal med administra-fiv, teknisk,
farmacevtisk, psykologisk eller social kompetens. Med medicinskt utbildad
personal avser jag även personal, vars utbildning inriktas på patientomvårdnad
och rehabilitering.

Svårigheterna
att i prakfiken strikt fillämpa dessa avgränsningsprinciper kan vara betydande.
Så kan t.ex. behovet av medicinsk kompetens vara begränsat i tiden om än
återkommande vid flera fillfällen. Kravet på kontinuitet i behandlingen kan i
dessa fall göra det nödvändigt att fortsätta vården inom hälso- och sjukvården.
Å andra sidan kan kravet på kontinuitet göra det motiverat att fortsätta en
behandling inom den sociala sektorn.

Principerna för gränsdragningen kan följaktligen inte ge
en exakt vägledning om vilken vårdgivare som i varje enskilt fall har
skyldighet att svara för att vårdbehovet tillgodoses. Detta förhållande får
dock inte leda till att en människa i en viss situation inte får den vård och
hjälp hon behöver. Det är därför synnerligen angeläget att en samverkan mellan
de olika vårdområdena kommer till stånd.

När det gäller förhållandet till företags-, skol- och
studerandehälsovården anför HSU att sjukdomsorsakerna och hälsoriskerna i hög
grad har förknippats med förhålladena på arbetsplatserna. I skolorna finns goda
förutsättningar för att bedriva ett förebyggande arbete. Det förebyggande och
uppspårande arbetet inom hälso- och sjukvården bör därför till stor del
förläggas till sådana miljöer. Företagshälsovård, skolhälsovård och studerandehälsovård
utgör därmed naturliga delar av hälso- och sjukvården samtidigt som de utgör
integrerade delar av andra verksamheter. Dessa verksamheter har hittills till
huvudsaklig del anordnats av andra huvudmän än sjukvårdshuvudmännen. De har
därför ansvarsmässigt och organisatoriskt varit skilda från hälso- och
sjukvårdsorganisafionen. Även om de också i fortsättningen kommer att bedrivas
av andra huvudmän förändrar detta, enligt HSU, inte tillhörigheten till hälso-
och sjukvårdssektorn.

Prop. 1981/82:97 45

Även beträffande dessa verksamheter har remissinstanserna
påpekat att det föreligger ett behov av att närmare ange gränserna fill hälso-
och sjukvårdens ansvarsområde.

Jag anser också att det finns skäl att något kommentera
gränsdragningen fill dessa verksamhetsområden.

Företagshälsovården bör ha en offensiv karaktär i den
bemärkelsen att den inte arbetar bara individuellt förebyggande utan främst är
inriktad på arbetsmiljön. Företagshälsovårdens arbete kan således
karakteriseras som hälsoskydd i den betydelse HSU använder begreppet. Liksom
primärvården är företagshälsovården beroende av att kunna få tillgång till
specialister och avancerad utrustning som den själv inte kan hålla sig med. Den
sjukhusanknutna verksamheten och främst yrkesmedicinen är den centrala resurs
som företagshälsovården vänt sig fill i dessa situationer. Gränsen mellan den
sjukhusanknutna yrkesmedicinens och företagshälsovårdens uppgifter har dock i
viss mån blivit flytande. Vissa grundläggande skillnader finns dock.

I sitt delbetänkande (SOU 1980:22) Utbyggnad av
yrkesmedicinen har 1976 års företagshälsovårdsutredning ingående behandlat
gränsdragningen mellan företagshälsovård och yrkesmedicin. Enligt utredningen
skall yrkesmedicinen inte ersätta företagshälsovården eller andra delar av
arbetarskyddet utan skall i stället komplettera dessa med specialiserat
kunnande på hälso- och sjukvårdsområdet. En av yrkesmedicinens obligatoriska
uppgifter är enligt utredningen att fungera som stöd och kvalificerat
komplement till företagshälsovården. Vad utredningen anför i detta avseende kan
enligt min mening tjäna fill ledning för hur yrkesmedicinen skall avgränsas mot
företagshälsovården.

Någon klar åtskillnad kan inte göras mellan de uppgifter
som åvilar skol-eller studerandehälsovården och dem som bör ankomma på den
hälso- och sjukvård som bedrivs av landsfingskommunerna. Jag delar HSU:s
uppfattning, att en samordning kan åstadkommas endast genom samarbete mellan
de olika vårdgivarna.

Den allmänna hälsovården är väsentligen inriktad på den
fysiska miljöns beskaffenhet. Den allmänna hälsovården avser därför, enligt
HSU, ett annat område än hälso- och sjukvården och dess förebyggande
verksamhet. HSU:s uppfattning har i denna del inte mött någon erinran hos
remissinstanserna. Även jag delar uppfattningen att det i prakfiken inte bör
uppkomma några problem vid avgränsningen mellan den allmänna hälsovården och
hälso- och sjukvården. Liksom hittills bör hälsovårdsnämndernas verksamhet ha
som mål att undanröja eller begränsa störningar som härrör från den fysiska
miljön och som har en skadlig inverkan på människornas hälsa. Hälsovårdsnämnden
har klara myndighetsuppgifter med rätt och skyldighet att fatta beslut enligt
flera speciallagar, såsom hälsovårdsstadgan och livsmedelslagen. Landstingskommunernas
roll i sammanhanget är att inhämta och förmedla kunskap. Skulle
osäkerhet uppkomma om en viss uppgift

Prop. 1981/82:97 46

ankommer
på hälso- och sjukvården eller på den allmänna hälsovården får frågan avgöras
genom överenskommelse mellan huvudmännen.

Genom
prop. 1980/81:57 om hälso- och sjukvården i krig m.m. har landstingskommunerna
ålagts ansvaret för ledningen av sjukvården i krig. Enligt propositionen
åligger det landstingskommunerna att redan i fred planlägga och vidta de olika
förberedelser, som fordras för att de skall kunna bedriva sin verksamhet under
beredskap och krig.

Utredningen
om sjukvården i krig, vars betänkande låg fill grund för proposifionen, hade
vidare föreslagit att en bestämmelse skulle tas in i lagen om kommunal
beredskap som ger regeringen möjlighet att meddela särskilda bestämmelser om
hälso- och sjukvården i krig m.m.

I
nämnda proposition ansåg föredraganden det emellertid inte vara lämpligt att
föreskriften meddelades i lagen om kommunal beredskap utan att den borde tas in
i sjukvårdslagstiftningen. Frågan bör nu tas upp.

Som
föredraganden framhöll i förenämnda proposition bör den i fred gällande hälso-
och sjukvårdslagstiftningen m.m. utgöra grunden för sjukvården också i krig.
Hälso- och sjukvården måste emellertid kunna organiseras och bedrivas så, att
den tillgodoser de särskilda krav som ställs på den i en krigssituafion. För
att detta skall vara möjligt måste regeringen få meddela bestämmelser som i
erforderlig utsträckning tar över den fredsfida hälso- och
sjukvårdslagsfiftningen. Jag föreslår därför en bestämmelse i hälso- och
sjukvårdslagen om att regeringen skall kunna meddela särskilda föreskrifter om
hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga
förhållanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller
krigsfara.

2.3.2
Patientens ställning Nuvarande förhållanden

Den
nuvarande lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område innehåller inga
bestämmelser som direkt klargör pafientens rätfigheter eller ställning i
vården. Patientens ställning får utläsas genom tolkning av bestämmelser som rör
landstingskommunernas och personalens ansvar.

Under de senaste
årtiondena har frågor om patientens ställning i hälso- och sjukvården kommit
att alltmera uppmärksammas. Från olika håll i samhället har framförts krav på
att dessa förhållanden skall bli klarare markerade. Flera utredningar har från
olika utgångspunkter i sitt arbete behandlat frågor som rör patientens
ställning och roll i vården samt lagt fram förslag härom. Som exempel kan
nämnas medicinalansvarskommittén (SOU 1977:26 och 1977:66) och utredningen om
sjukvårdens inre organisation (SOU 1979:26).

Åtgärder
har också under senare år vidtagits i syfte att stärka patientens ställning.
Genom lagen (1980:11) om fillsyn över hälso- och sjukvårdsper-

Prop.
1981/82:97 47

sonalen
m.fl. (fillsynslagen), som trädde i kraft den 1 juli 1980, har hälso-och
sjukvårdspersonalens förhållande till patienterna närmare klarlagts. Personalen
skall enligt lagen vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull
vård. Vidare skall vården så långt det år möjligt utformas och genomföras i
samråd med patienten. Personalen skall visa patienten omtanke och respekt. I
lagen har vidare förts in en bestämmelse om skyldighet för personalen att
informera patienten om hans eller hennes hälsofillstånd och om de
behandlingsmetoder som står fill buds.

Sedan
år 1947 har en särskild nämnd varit knuten till socialstyrelsen med uppgift att
pröva frågor om fel och försummelser av läkare och annan s.k.
medicinalpersonal. Genom tillsynslagen har en väsentlig ändring skett av
nämnden. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd är sedan den 1 juli 1980
fristående från socialstyrelsen. Samtidigt har i den nya lagen den personkrets,
som står under socialstyrelsens tillsyn och vars verksamhet kan prövas av
nämnden, vidgats. Numera står inte bara den tidigare s.k. medicinalper-sonalen
under socialstyrelsens fillsyn utan bl.a. även övrig personal vid sjukhus och
andra vårdinrättningar. Pafienten har också givits ställning som part i ärenden
hos ansvarsnämnden. Pafienten har numera också rätt att överklaga nämndens
beslut.

Under
flera år har det förts fram önskemål om att särskilda från sjukvården
fristående s.k. pafientombudsmän borde inrättas för att informera, stödja och
hjälpa patienterna. Genom lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och
sjukvården, som också trädde i kraft den 1 juli 1980, har denna fråga lösts på
så sätt att sjukvårdshuvudmännen ålagts att försöksvis under en femårsperiod inrätta
särskilda förtroendenämnder för stöd och hjälp till pafienter. Nämnderna har
inga disciplinära befogenheter. De har emellerfid till uppgift att informera
patienten om möjligheten att vända sig till olika prövningsinstanser. Enligt
förarbetena till lagen (prop. 1978/79:220, SoU 1979/80:16) bör fill nämndernas
uppgifter höra att verka för att patienternas rättigheter tas till vara och att
deras integritet skyddas. Nämnderna bör vidare kunna förmedla kontakter med
socialvården samt med patientorganisationer och sådana andra ideellt arbetande
organisationer som kan ge pafienten stöd. I förarbetena understryks vidare
vikten av att nämnderna har ett förtroendefullt samarbete med patienterna,
personalen och deras organisationer. Förtroendenämndernas uppgifter är f.n.
begränsade till den sjukvård som sjukvårdshuvudmännen enligt sjukvårdslagen är
skyldiga att ombesörja. Sjukvårdshuvudmännen får under försöksperioden anförtro
verksamheten på en redan befintlig nämnd. Varje sjukvårdsområde skall ha minst
en förtroendenämnd.

Omsorgskommittén
har i sitt betänkande Omsorger om vissa handikappade (SOU 1981:26) föreslagit
att förtroendenämndernas verksamhet utvidgas att omfatta den omsorgsverksamhet
som landstingskommunerna ansvarar för.

Här
bör också erinras om att pafienternas integritet fått ett förstärkt skydd

Prop.
1981/82:97 48

genom den nya sekretesslagen (1980:100) som trädde i kraft
den 1 januari 1981. Genom lagen har införts enhetliga regler för
handlingssekretess och tystnadsplikt inom hälso- och sjukvården. Sekretess
gäller även mellan och inom myndigheter. För att en uppgift som omfattas av
sjukvårdssekretess skall kunna lämnas mellan myndigheter och mellan olika
verksamhetsgrenar inom en och samma myndighet krävs normalt uttryckligt stöd i
lag eller förordning.

Genom tillsynslagen har patientens rätt att ta del av
journalmaterial rörande honom utvidgats till att gälla även den enskilda hälso-
och sjukvården. Vidare ges en patient möjlighet att under vissa förutsättningar
få sin journal eller viss del av journalen förstörd.

Genom patient- och läkemedelsförsäkringarna som trädde i
kraft den 1 januari 1975 resp. den 1 juli 1978 har patienternas möjligheter att
få behandlings- och läkemedelsskador ersatta avsevärt förbättrats genom att fel
eller försummelse hos personal eller läkemedelstillverkare inte behöver visas
för att ersättning skall kunna utgå.

Utredningen

Hälso- och sjukvården skall enligt HSU utgå från den
enskildes ansvar för sin hälsa och vara grundad på aktning för människors rätt
till självbestämmande och okränkbarhet. Hälso- och sjukvården skall bl.a.
tillgodose de vårdsökandes behov av trygghet och kvalitet.

Enligt HSU bör pafientens samlade behov vara av
grundläggande betydelse för lagstiftningens utformning. Föreskrifter med
anknytning till patienternas behov skall enligt utredningen tjäna inte bara som
vägledning för sjukvårdshuvudmännen när det gäller inriktning och utformning av
vårdorganisationen utan även klargöra patientens ställning i vården.
Utredningen föreslår att särskilda bestämmelser om samverkan och förtroende i
vården skall ingå i en hälso- och sjukvårdslag. Bestämmelserna avses knyta an
till och vara en påbyggnad till de mål för hälso- och sjukvården som
redovisats.

Särskild vikt läggs vid att patienten skall ha möjlighet
att påverka den vård eller behandling som skall meddelas honom och att han
skall ha insyn i vad som sker. Vården skall så långt det är möjligt läggas upp
och genomföras i nära och förtroendefull samverkan mellan personalen och
patienterna. Pafienten ges i förslaget vidare rätt till upplysningar om sin
hälsa och om de behandlingsmöjligheter som finns. Om patienten själv inte kan
ta emot denna information skall den enligt förslaget kunna ges fill en nära
anhörig eller annan närstående.

HSU anser det inte möjligt att införa en rätt för
patienten till hälso- och sjukvård. Landsfingskommunerna åläggs emellertid ett
ansvar för att hälso-och sjukvård erbjuds befolkningen och för att främja
hälsan hos denna.

Prop. 1981/82:97 49

Remissinstanserna

Flertalet remissinstanser är positiva till att
pafienternas ställning förstärks och klargörs i enlighet med HSU:s förslag. I
flera remissyttranden framhålls dock att utredningens förslag i dessa delar
utgör en reglering i enlighet med redan rådande förhållanden inom hälso- och
sjukvården. Flera remissinstanser framhåller att patientens ställning blivit
reglerad genom fillsynslagen.

Åtskilliga remissinstanser uttrycker farhågor över att
förslaget till ramlag i olika avseenden kan komma att medföra rättsosäkerhet
för pafienterna. Vidare har framförts synpunkter på att lagens effekter för
pafienterna bl.a. vad avser garantier för en kvalificerad vård inte
tillräckligt har analyserats.

Statens handikappråd anser t.ex. att förslaget ger den
enskilde medborgaren föga upplysning om vad som kan krävas av myndigheterna.
Förslaget ger heller inga garantier för vårdens kvalitet och omfattning.

Handikappförbundens centralkommitté (HCK) anser att det
från rättssäkerhetssynpunkt är mycket viktigt att pafienterna får möjlighet
att överklaga beslut som rör den medicinska behandlingen och att detta behov
inte täcks genom förtroendenämnderna. HCK anser att patienten skall ha
möjlighet att anföra förvaltningsbesvär och att förvaltningslagen bör gälla
inom sjukvården.

Malmöhus läns landsting och Göteborgs kommun är tveksamma
till 13 § i lagförslaget som berör samverkan och förtroende i vården.
Bestämmelserna kan tolkas som en begränsning av de allmänna rättigheter man har
som människa och patient och som är reglerade i lagstiftning av annan karaktär
såsom i grundlag samt i allmän civil- och kriminallagstiftning.

Även mot den föreslagna informationsskyldigheten till nära
anhörig och annan närstående har rests invändningar av formell natur.

Överväganden

Jag har valt att genomgående använda begreppet patient som
beteckning för den enskilde i hans kontakter med hälso- och sjukvården.

Jag delar HSU:s inställning att en ny hälso- och
sjukvårdslagstiftning bör utgå från patienternas samlade behov. Vården bör vara
anpassad fill den enskilde patientens behov och förutsättningar och utgå från
den enskildes ansvar för sin hälsa. Att patientens ställning bör vara en
central fråga i lagstiftningen har också tydligt kommit fram av remissutfallet.

Remissinstanserna
har i skilda frågor aktualiserat de konsekvenser förslagen kan få för den
enskilde patienten. I flera fall har remissinstanserna efterlyst en mera
djupgående analys av hur lagförslaget kan komma att påverka patientens
rättssäkerhet och trygghet i vården. Jag anser det mofiverat att samlat och
mera i detalj redovisa hur pafientens ställning blir om förslaget genomförs.

4 Riksdagen 1981/82. 1 saml. Nr 97

Prop.
1981/82:97 50

Som
jag framhållit i avsnitt 2.2 bör som mål för hälso- och sjukvården gälla att
åstadkomma en god hälsa hps hela befplkningen och att alla skall ha fillgång
till vård på lika villkor. Som framgått av avsnitt 2.3.1 skall
landstingskommunerna erbjuda god hälso- och sjukvård och även i övrigt främja
befolkningens hälsa. På den landstingskommunala vården bör vidare ställas vissa
krav. Jag återkommer härtill i avsnitt 2.3.3. Socialstyrelsen skall vidare ha
tillsyn över vården och därvid bl.a. övervaka vårdens kvalitet. Jag återkommer
härfill i avsnitt 2.4.

Jag
vill redan här nämna att jag i avsnitt 2.3.3 föreslår att verksamheten inom
hälso- och sjukvården skall bygga på respekt för patienternas självbestämmande
och integritet. Patienten bestämmer själv om vård över huvud taget skall ges.
Det är angeläget att patienten är medveten om detta. Patienten kan visserligen
inte själv få bestämma vilken vård som skall ges. Genom tillsynslagen och den
motsvarande bestämmelse som jag i det följande föreslår skall tas in i hälso-
och sjukvårdslagen skapas dock garantier för att patienten informeras om sitt
hälsofillstånd och om vilka vårdmöjligheter som det finns tillgång till
antingen inom landstingsområdet eller genom sjukvårdsregional samverkan samt
får samråda om vården och behandlingen. Härigenom ges patienten möjligheter
att påverka hälso- och sjukvårdsinsatserna. Det måste dock samtidigt slås fast
att den vård och behandling som ges alltid skall ske i enUghet med vetenskap
och beprövad erfarenhet. Patientens medverkan kan eller får aldrig innebära att
dessa krav eftersatts.

Som
jag tidigare har framhållit i avsnitt 2.3.1 bör den enskilde ges möjlighet att
ta ett större ansvar för sin egen hälsa. För detta krävs förebyggande insatser
från samhällets sida bl.a. i form av information och upplysning till den
enskilde såväl innan något sjukvårdsbehov finns som under och efter ett
vårdtillfälle.

Det
är viktigt att man på alla nivåer i vårdorganisationen uppmärksammar behovet av
information till patienterna. Som jag ser det är- vid sidan av den allmänna
hälsoupplysning som landstingskommunerna bedriver - upplysning och informafion
i det enskilda vårdfallet av stor betydelse för att vården skall kunna fungera
för patienten på det sätt som avses. Det är exempelvis önskvärt att den
ansvarige läkaren tillsammans med patienten lägger upp ett individuellt
vårdprogram som inte enbart omfattar den renodlat medicinska vården och
behandlingen utan även t.ex. åtgärder för rehabilitering och annan uppföljning
efter vården.

När
det gäller informafion och annan upplysning pågår ett forfiöpande arbete inom
framför allt landsfingskommunerna. Jag vill i det här sammanhanget hänvisa
till den delrapport Pafienten i sjukvården - kontakt och information (SOU
1977:66) som en arbetsgrupp inom medicinalansvarskommittén avlämnat och som
ger en god överblick över vad som då hade skett på detta område. Vidare ger
Spris utredningsbank möjligheter att fortlöpande följa utvecklingen på bl.a.
detta område inom landet.

Prop.
1981/82:97 51

För
att den enskilde skall kunna ta ett ökat ansvar för sin hälsa krävs att
samhället bidrar med resurser dels för individuellt förebyggande och sjukdomsuppspårande
insatser, dels för att förbättra den allmänna livsmiljön på olika områden. Det
är således helt i linje med de hälsopolitiska strävandena i vårt land att
landstingskommunerna också får ett lagstadgat ansvar för den förebyggande
vården.

Möjligheten
fill alternativa vårdformer är också väsentlig för pafienten. Jag är därför
angelägen om att den enskilda vården ges goda möjligheter att utvecklas. En
särskild arbetsgrupp inom socialdepartementet överväger f.n. vilka insatser som
bör vidtas för att bibehålla och stärka en väl fungerande enskild hälso- och
sjukvård.

Jag
finner det angeläget att i detta sammanhang även beröra principen om det fria
läkarvalet. Enligt min mening är det väsenfiigt att den enskilde liksom
hitfills så långt möjligt har frihet att själv avgöra om han vill vända sig
till en läkare inom primärvården eller till en privatpraktiserande läkare.

Den
nya sekretesslagen innebär som redan har berörts ett förstärkt skydd för den
enskildes integritet i vården, bl.a. gäller samma bestämmelser för
handlingssekretess och tystnadsplikt. Sekretessen gäller även mellan myndigheter
och mellan olika verksamhetsgrenar inom en och samma myndighet. Tillämpningen
av sekretesslagen på hälso- och sjukvårdsområdet följs uppmärksamt.

När
det gäller frågan om en nära anhörig eller annan närstående skall informeras
eller ges fillfälle att samråda med personalen i vårdfrågor, medför
tillsynslagens och sekretesslagens bestämmelser vissa begränsningar. Enligt 7
kap. 1 8 sekretesslagen gäller sålunda som huvudregel för uppgifter inom den
allmänna hälso- och sjukvården om enskilds hälsofillstånd eller andra
personliga förhållanden att dessa omfattas av sekretess, om det inte står klart
att uppgift kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider
men. Denna grundprincip gäller även vid informafion till nära anhöriga. I prop.
1979/80:2 (Del A s. 168-169) med förslag fill sekretesslag m.m. anförde
föredragande statsrådet beträffande denna fråga bl.a. följande. "I många
fall kan patienten ha särskild anledning att just för dessa hemlighålla sin
sjukdom eller dess närmare beskaffenhet. Emellertid är det givetvis högst
angeläget aft i förekommande fall de nära anhöriga får kännedom om att
patienten inte har lång tid kvar att leva eller har en obotlig sjukdom. Hindrar
pafientens fillstånd i sådana fall att han samtycker, bör underrättelse likväl
få lämnas till de anhöriga. Detsamma gäller om läkaren någon gång bedömer att
patientens allvarliga tillstånd åtminstone tills vidare inte bör avslöjas för
honom själv och något samtycke av den anledningen då inte kan inhämtas. Enligt
min mening ger en tillämpning av skaderekvisitet utrymme för ett utlämnande i
dessa fall." För egen del vill jag understryka att det i praktiken torde
vara ytterst ovanligt att informafion inte kan lämnas fill de anhöriga-

Prop.
1981/82:97 52

Jag
vill i detta sammanhang nämna att journalutredningen (S 1980:03) genom
tilläggsdirektiv fått i uppdrag att göra en översyn av den grundläggande
patientdokumentationen inom hälso- och sjukvården. Därvid skall hänsyn tas till
såväl patienternas intressen av en god och säker vård som deras integritets-
och rättssäkerhetsintressen. Uppdraget omfattar även prakfiska frågor som rör
rufiner kring journalhanteringen. Till utredningen har också överlämnats frågan
om gällande bestämmelser rörande patienternas rätt att under vissa
förutsättningar få sin journal förstörd även skall omfatta kopior som förvaras
hos andra myndigheter, t.ex. hos domstol.

Genom
fillsynslagen har hälso- och sjukvårdspersonalen ålagts att vinnlägga sig om
att ge patienterna en sakkunnig och omsorgsfull vård. Bestämmelser som innebär
garantier för vårdens kvalitet finns också i instruktioner och i reglementen
för de olika yrkesgrupperna inom vården. Även de av samhället uppställda
behörighets- och utbildningskraven för tjänstgöring inom vården samt pågående
forsknings- och utvecklingsarbete är väsentliga garantier för vårdkvaliteten.

Utvecklingen
av omvårdnadsarbetet, dvs. den praktiska patientvården, har gått fort under senare
år. Bl.a. i betänkandet om sjukvårdens inre organisation (SOU 1979:26) har
omvårdnadsforskningens betydelse belysts. Jag instämmer i att en fortsatt
utveckling av omvårdnadsarbetet är av stor betydelse.

Ett
vikfigt uttryck för kvaliteten i vården är att den bedrivs i en miljö som ger
de bästa förutsättningarna för en fullgod utredning och ett gott
behandlingsresultat eller en framgångsrik rehabilitering. Miljöinriktade
åtgärder har betydelse inom många vårdområden men kanske främst inom
långtidssjukvården, den psykiatriska vården och i samband med rehabilitering.
Patienterna önskar som regel att bli vårdade i hemmet när detta är från
vårdsynpunkt möjligt. Även i övrigt bör så hemliknande former som möjligt för
vården eftersträvas. En vård anknuten till hemmiljön ger ofta bättre
förutsättningar för patienterna att själva klara sin livsföring och hälsa under
och efter vårdtillfället. Mot denna bakgrund delar jag HSU:s uppfattning att
den allmänna utgångspunkten i hälso- och sjukvården bör vara att insfitutionsvård
skall undvikas - om inte vårdens kvalitet härigenom äventyras - och att
institutionsvården bör bedrivas under så hemliknande och decentraliserade
former som möjligt.

I dag finns i Sverige ca
en miljon människor som kommit från andra länder. Invandrarna har som patienter
ofta särskilda behov av information, tolkservice och flerspråkig personal m.m.
Jag vill för min del understryka vikten av att dessa människor får tillgång
till hälso- och sjukvård på samma villkor som den övriga befolkningen. Detta
gäller inte minst de förebyggande insatserna. Jag vill här understryka vikten
av att hänsyn tas till personer som tillhör språkliga, kulturella eller
religiösa minoritetsgrupper i vårt land. Det är givetvis viktigt att behoven av
ökad kunskap och förståelse i dessa frågor beaktas i utbildningen av hälso- och
sjukvårdspersonalen.

Prop.
1981/82:97 53

Ett
önskemål som pafienterna kan ha - framför allt under längre sjukhusvistelser -
är att även få tillgång fill andlig vård. Nuvarande organisation av den andliga
vården vid sjukhus och andra sjukvårdsinrättningar grundar sig på beslut av
1958 års riksdag. Den andliga vården vid sjukhus inordnades härigenom i svenska
kyrkans församhngsvård och ingick i församlingsprästernas tjänsteuppgifter. De
frikyrkliga samfunden bereddes möjlighet att utöva andlig verksamhet vid
sjukhusen. Deras insatser fick ske i helt fria former utan annan reglering från
samhällets sida än vad som kunde vara påkallat av hänsyn fill sjukvården. För
svenska kyrkans vidkommande påverkade antalet vårdplatser inom pastoratet
beräkningsunderlaget för antalet prästerliga tjänster inom pastoratet. Kritik
har riktats mot organisafionen av den andliga vården vid sjukhus bl.a. för att
den inte i fillräckhg utsträckning tillgodosåg behoven av sådan vård. Vidare
har krävts särskild utbildning av den personal som är sysselsatt med den andhga
vården vid sjukhus.

För
egen del anser jag att de åtgärder som riksdagen som en följd härav har
beslutat på detta område i enlighet med förslag i prop. 1979/80:152 och
1980/81:174 om vissa anslag ur kyrkofonden m.m. samt prop. 1979/80:100 bil.18
och 1980/81:100 bil. 18, kommer att innebära väsenfiiga förbättringar när det
gäller att bereda patienterna möjlighet fill andhg vård under sjukhusvistelser.
Besluten innebär bl.a. att inom svenska kyrkan särskilda prästtjänster för
andhg vård vid sjukhus får inrättas i pastorat med sjukhus med ett visst antal
vårdplatser samt att de fria trossamfunden genom statsbidrag tillförsäkras
resurser för motsvarande insatser för detta ändamål. Det förutsätts att hälso-
och sjukvårdshuvudmännen medverkar fill att patienterna på detta sätt får
fillgång fill andlig vård. Enligt min uppfattning är frågan inte av den art att
den härutöver mofiverar särskild reglering i hälso-och sjukvårdslagen.

Sedan
den 1 juli 1980 finns i varje landstingskommun en eller flera förtroendenämnder
som skall förmedla information och ge stöd och hjälp i olika former fill
pafienter. Om nämnden t.ex. finner att en pafient behöver vård skall den
medverka till att sådan vård lämnas. Den skall verka för att patienternas
rättigheter tas till vara och deras integritet skyddas. Nämnden har även till
uppgift att för de ansvariga påpeka eventuella behov av resurser inom ett visst
område.

Förtroendenämndernas
verksamhet avses bli utvärderad innan den femåriga försöksperioden är över. I
detta sammanhang blir det även aktuellt att överväga om förtroendenämndernas
ansvarsområde skall utökas att omfatta t.ex. även omsorgerna om vissa
handikappade och tandvård. Genom att den nya lagen omfattar även förebyggande
insatser sker dock redan nu en utvidgning av förtroendenämndernas
verksamhetsområde.

Av
vad jag här anfört framgår att det för den som är missnöjd med vad hälso- och
sjukvården erbjudit finns möjligheter att där det är motiverat få en ändring
fill stånd genom medverkan av t.ex. förtroendenämnderna, social-

Prop. 1981/82:97 54

styrelsen eller - i fall av fel eller försummelser från
personalens sida - hälso-och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Hälso- och sjukvården är en mycket mångskiftande och
komplicerad verksamhet. Det är ofta svårt att dra gränserna mellan faktiskt
handlande och formella beslut. Dessa förhållanden har bl.a. motiverat att
hälso- och sjukvården i vissa avseenden undantagits från tillämpningen av
förvaltningslagens bestämmelser. Mot bakgrund härav anser jag det inte möjligt
att som ett par remissinstanser önskat införa en formell rätt för den enskilde
till hälso- och sjukvård. En läkare bör alltså inte ha en ovillkorlig
skyldighet att t.ex. tillhandagå en patient med en viss undersökning eller
behandling som denne kan önska. Det måste i stället ankomma på läkaren eller
annan hälso-och sjukvårdspersonal att bedöma om t.ex. en begärd undersökning
behövs för att utreda vilken sjukdom patienten lider av eller vilken behandling
som patientens tillstånd kräver. Om undersökningen eller behandlingen bedöms
sakna betydelse i dessa hänseenden och inte heller i övrigt kan tjäna något
medicinskt syfte bör en läkare således ha rätt att vägra sin medverkan fill
undersökning och behandling. Jag vill i detta sammanhang erinra om att hälso-
och sjukvårdspersonalen enligt tillsynslagen är skyldig att informera patienten
om vårdmöjligheter och - så långt det är möjligt - bereda denne möjlighet att
samråda om vård och behandling. En motsvarande bestämmelse riktad till
huvudmännen för vården bör tas in i hälso- och sjukvårdslagen.

Samtidigt
bör påpekas att en pafient som kommer t.ex. till ett sjukhus och uppger sig
vara akut sjuk allfid måste tas om hand. Vilka medicinska behandlingsåtgärder
som därvid olika personalgrupper får vidta är inte närmare reglerat i
författning, utan måste bedömas från fall fill fall med utgångspunkt i
personalens utbildning och erfarenheter samt till de rutiner och den
arbetsfördelning som gäller för mottagningens personal. Läkarnas uppgifter när
det gäller att ställa diagnos och behandla kan dock som regel inte i sin helhet
föras över till annan personal. I sista hand svarar den överläkare som har det
medicinska ledningsansvaret för att pafienten tas om hand på ett behörigt och
ändamålsenligt sätt. Patienten bör vid behov informeras om hur verksamheten är
upplagd och om sin rätt att om han begär det få träffa en läkare.

Som tidigare framhållits kan en patient som anser sig inte
ha blivit omhändertagen på ett riktigt sätt vända sig till förtroendenämnden
eller vid fel eller försummelse från personalen till hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd.

Enligt min mening skapar bestämmelserna i den nya lagen
tillsammans med de redan existerande bestämmelserna om hälso- och
sjukvårdspersonalen och om förtroendenämnder goda förutsättningar för att den
enskilde skall få vård när det behövs, att vården är av god kvalitet och att
den som är missnöjd kan få gehör för sina klagomål när de är berättigade.

Prop.
1981/82:97 55

2.3.3
Krav på hälso- och sjukvården

Gällande
förhållanden

Nuvarande
sjukvårdslagstiftning innehåller inga direkta kvalitetskrav på vården. Sådana
finns dock i olika bestämmelser för personalen t.ex. i 5 8 lagen (1980:11) om
tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. och i bestämmelser för olika
yrkesgrupper, t.ex. den allmänna läkarinstrukfionen (1963:341). I
sjukvårdslagen finns dock som framhållits av vissa remissinstanser vissa
bestämmelser som kan uppfattas som minimikrav på vården. I 4 8 finns sålunda
bestämmelser om indelning i läkardistrikt, i 6 8 om sjukhus, i 15 8 om att i
varje läkardistrikt skall finnas erforderligt antal distriktsläkare, i 16 8 om
att det vid sjukhus skall finnas läkare som skall ansvara för sjukvårdens
behöriga och ändamålsenliga handhavande, i 23 8 om att landstingskommunerna
skall ha den personal som behövs för att god vård skall kunna meddelas. I 26 8
anges aft regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer får meddela
föreskrifter om särskilda villkor för behörighet fill läkartjänst och närmare
bestämmelser om tillämpningen av lagen. I 36 8 sjukvårdskungörelsen finns
slufiigen behörighetskrav för anställning som barnmorska, sjuksköterska och
sjukgymnast.

Utredningen

HSU
föreslår att följande krav skall ställas på vården för att den skall anses som
god. Den skall särskilt

1. tillgodose pafienternas behov av trygghet och
kvalitet,

2. präglas av en helhetssyn på den enskildes
förhållanden,

3. vara nära och lätt tillgänglig,

4. utgå från den enskildes eget ansvar för sin hälsa och
vara grundad på aktning för människors rätt till självbestämmande och
okränkbarhet, samt

5. vara organiserad så att goda kontakter mellan
pafient och hälso- och sjukvårdens personal underlättas.

HSU
föreslår också bestämmelser om förtroendefull samverkan mellan patienter och
personal inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården skall så långt det
är möjligt läggas upp och genomföras i nära och förtroendefull samverkan mellan
hälso- och sjukvårdspersonalen och den enskilde.

I
förslaget anges också att pafienten skall ha rätt fill upplysningar om sin
hälsa och om de behandlingsmöjligheter som finns. Om upplysningarna inte kan
lämnas fill patienten skall de i stället kunna ges fill någon som står
patienten nära.

Jag
återkommer längre fram fill utredningens förslag om medicinskt ledningsansvar,
om villkor för anställning och om möjligheter för regeringen

Prop. 1981/82:97 56

eller
- efter regeringens bestämmande - socialstyrelsen att meddela vissa ytterligare
föreskrifter.

Remissinstanserna

Vid
remissbehandlingen har de flesta instanser som yttrat sig i dessa frågor varit
positiva till utredningens förslag och uttalanden. Flera av de juridiska
instanserna menar dock att standard- eller minimikrav på vården bör
fastställas. Ett par remissinstanser efterlyser en mer djupgående analys till
förslagen i denna del. Sveriges läkarförbund menar att kvalitetsfrågorna givits
för liten vikt. Malmö kommun anser att kravet på närhet och tillgänglighet är
svårt att nå upp till. Ett par remissinstanser framhåller att förslagen måste
anpassas fill den nya lagen om fillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m.fl.

Överväganden

Jag
ansluter mig i sak till utredningens förslag i denna del.

Som
framhållits tidigare har dock vid remissbehandlingen framförts en allmän
kritik, framför allt från juridiska instanser, mot HSU:s författningsförslag.
Förslaget anses vara oklart och substanslöst. Jag anser det därför angeläget
att så långt möjligt söka konkrefisera landstingskommunernas ansvar utan att
lagen för den skull mister sin karaktär av ramlag. Den nya lagen måste vidare
anpassas till lagen om fillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. som
trätt i kraft sedan HSU lämnade sitt förslag.

Ett grundläggande krav som
måste ställas på hälso- och sjukvården är att den är av god kvalitet. Detta
innebär bl.a. att den skall ha den medicinskt tekniska kvalitet som behövs och
även fillgodose kraven på en god omvårdnad samt vara anpassad till den enskilde
patientens särskilda förhållanden. Det måste förutsättas att vården tillgodoser
människornas behov av trygghet och säkerhet i medicinskt hänseende.

Det är angeläget att en
helhetssyn anläggs på patientens förhållanden. Jag avser härmed sådana
förhållanden som den sociala situationen, arbetsförhållanden osv. Det räcker
ofta inte att bara ställa en diagnos och behandla ett visst symptom. För att nå
ett varaktigt resultat och för att förebygga att sjukdom eller skada inträffar
på nytt är det inte så sällan av avgörande betydelse att personalen får en
uppfattning om varför patienten har ett visst problem och varför en sjukdom
eller skada har drabbat pafienten. Ett sådant problemorienterat synsätt
tillämpas i viss utsträckning redan i dag. Samtidigt måste det påpekas att det
i många fall inte finns någon anledning att utröna de bakomliggande orsakerna.
Det kan även förekomma att patienten motsätter sig att en sådan utredning görs.
Att en helhetssyn tillämpas vid behov är sålunda angeläget. Detta bör påverka
såväl personalens handlande som organisationen av verksamheten. Detta markeras
också genom att huvud-

Prop.
1981/82:97 57

männen åläggs ett ansvar för att förebygga sjukdomar och
skador. Jag anser emellertid inte att principen om helhetssyn på patienternas
behov bör särskilt skrivas in i lagen. Jag vill erinra om att detta inte heller
skett i socialtjänstlagen.

Av stor
betydelse för att kunna genomföra målet en hälso- och sjukvård på lika villkor
för hela befolkningen är att vården är lätt tillgänglig för alla. Det är
självfallet inte möjhgt att uppfylla ett krav på närhet och tillgängUghet på
samma sätt i hela landet. Jag vill dock understryka att hälso- och sjukvården i
princip överallt bör ha denna inriktning. Mottagningar bör således, där det är
ekonomiskt och geografiskt möjligt lokaliseras så att det är lätt för envar att
ta sig dit eller omvänt lätt för läkaren eller distriktssköterskan att besöka
den som behöver vård eller tillsyn i sin bostad. Kravet på att vården så långt
ekonomiska förutsättningar och medicinska säkerhetskrav medger det skall vara
lätt fillgänglig innefattar sålunda enligt min mening även ett krav på närhet.

Tillgängligheten
beror inte bara på hur hälso- och sjukvården är geografiskt lokaliserad. Om
vården är lättillgänglig beror också på exempelvis öppettiderna och på
planeringen av den kollektiva persontrafiken, så att t.ex. busstider och
mottagningstiderna vid en vårdcentral etc. anpassas.

Ett allvarligt problem inom hälso- och sjukvården under
senare år har varit bristen på kontinuitet i kontakterna mellan personalen och
pafienterna. Detta har också föranlett regeringen att lägga fram förslag i
detta ämne till riksdagen, senast i prop. 1979/80:116 om åtgärder för att
förbättra konfinuiteten i hälso- och sjukvården bl.a. i syfte att införa ett
husläkarsystem. En viktig utgångspunkt för organisafionen av den framtida
hälso- och sjukvården bör vara att skapa möjligheter för den vårdsökande att
när en behandling eller utredning kräver flera besök, vid varje tillfälle få
träffa samma läkare och även i övrigt samma personer inom vårdlaget. Sådan
möjlighet bör i princip också finnas när patienten söker för olika slags
problem under en längre fidsrymd. Denna princip kan sammanfattas i begreppet
kontinuitet, och främjas bl.a. genom att vården organiseras enligt
husläkarprincipen.

Det är angeläget att man inom alla områden av hälso- och
sjukvården beaktar behovet av kontinuitet så att patienterna kan lära känna
vårdpersonalen och känna trygghet och förtroende för hälso- och sjukvården.

Behovet av konfinuitet bör beaktas inom såväl sluten som
öppen vård liksom under sjukdomsperioder då både sluten och öppen vård ingår.
Behovet av att få möta samma personal vid varje besök är stort vid långvarig
sjukdom. Likaså torde äldre människor ha stort behov av att vid olika
sjukdomstillfällen skötas av samma personal. För dem är det besvärligare än för
yngre att etablera kontakt med ny personal. Behovet av en samordning av den
behandling som en patient får inom olika vårdformer och på olika hälso-och
sjukvårdsinrättningar är stort även för patienter med flera skador, sjukdomar
eller handikapp. Även patienter med psykiska och psykosociala

Prop. 1981/82:97 58

problem har ofta ett stort behov av konfinuitet i vården.

Som jag tidigare har framhållit är det av stor betydelse
för möjligheterna att förbättra välbefinnandet och trivseln hos människorna och
för att sjukvårdsresurserna skall kunna utnyttjas på bästa möjliga sätt att
människornas möjlighet att ta ansvar för sin egen och sina närståendes hälsa
underlättas.

Den enskilde har naturligtvis ett ansvar för sin egen
hälsa och kan på flera olika sätt påverka sitt hälsotillstånd. Detta kan ske
genom ett hälsosamt levnadssätt genom lämplig mofion, lämplig kost, genom att
inte bruka tobak och alkohol osv. Den enskilde kan också påverka sin hälsa
genom att när det är lämpligt själv behandla sjukdomar och skador och genom att
följa läkares ordinationer m.m.

Hälso- och
sjukvården bör självklart utgå från att den enskilde har ett ansvar för sin
egen hälsa. Den enskildes möjligheter att ta ett sådant ansvar bör också
förbättras genom olika insatser från samhällets sida. Jag hänvisar i detta
hänseende till vad som i avsnitt 2.3.1 anförs om individuellt förebyggande
insatser. Jag vill dock i detta sammanhang framhålla att alla -oavsett orsaken
till sjukdomen eller skadan - naturligtvis skall kunna få vård och behandling.
Jag är därför inte beredd att i lagen skriva in att vården skall utgå från den
enskildes ansvar. I likhet med utredningen anser jag det angeläget att det i
lagen tas in en bestämmelse om att vården skall bygga på respekt för pafientens
självbestämmande och integritet. Redan i dag är vården enligt sjukvårdslagen
helt frivillig. En del människor upplever dock uppenbarligen inte sin situation
på det sättet när de t.ex. tas in på sjukhus. Det är därför angeläget att på
olika sätt verka för att patienterna blir medvetna om sin bestämmanderätt i
detta avseende. Denna fråga har också behandlats i avsnitt 2.3.1 och 2.3.2.

Samverkan och förtroende är nödvändiga beståndsdelar i
vården. 15 8 tillsynslagen (senaste lydelse 1980:982) finns en bestämmelse om
att den som har ansvaret för vården skall se fill att patienten får
upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till
buds. Om upplysningarna inte kan lämnas fill patienten skall de i stället
lämnas till en nära anhörig till patienten.

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall
vinnlägga sig om att ge pafienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Personalen
skall så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med
patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.

Jag finner det angeläget att även i ramlagen ta in
bestämmelser om att patienten skall ges information om sitt hälsotillstånd och
om de behandlingsmöjligheter som finns samt vidare ges möjlighet till samråd
om den egna vården och behandlingen. Denna bör - så långt det är möjligt -
utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten måste ges så utförlig
och ingående information som förhållandena påkallar och sfimuleras att akfivt
söka information, kritiskt granska den och anpassa informationen till sin

Prop. 1981/82:97 59

egen
situation. Informationen måste förutom till behandlingssituationen också
anpassas fill patientens egna förutsättningar att tillgodogöra sig
informationen. Sjuka, oroliga och ängsliga patienter har ofta svårt att
uppfatta informafionen. Invandrarnas, de dövas och de syn- och hörselskadades
särskilda informationsproblem måste uppmärksammas. Informationen bör också
innehålla uppgift om riskerna med en eventuell behandling. Att patienten är
välinformerad är en förutsättning för att personalen skall fä den information
från patienten som behövs för en god vård. Informationen fill patienten har
också stor betydelse för patientens självkänsla och är ett led i strävandena
att göra vården mer mänsklig.

2.3.4
Landstingskommunernas planering och samverkan Nuvarande förhållanden

Som
jag tidigare har framhållit bör i landstingskommunernas ansvar för hälso- och
sjukvården också ingå ett planerings- och samordningsansvar. Någon direkt
skyldighet för landstingskommunerna att upprätta planer för hälso- och
sjukvårdens utveckling finns inte idag. Landsfingskommunerna bedriver ändå en
omfattande planering av hälso- och sjukvården. Planeringen sker enligt ett
relativt enhetligt system med långsiktiga principplaner och femåriga genomförandeplaner
samt årsbudgetar. Efter inifiativ bl.a. av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation utarbetade så gott som samtliga landsfingskommuner i början
och mitten av 1970-talet principplaner med 10-15 års perspektiv. Flertalet av
dessa planer sträcker sig fram till år 1985. Femårsplanerna revideras årligen
och sammanställs i den s.k. LKELP-redovisningen. Principplaner och femårsplaner
har utgjort en viktig grund för landsfingens vidareutveckUng av hälso- och
sjukvården under 1970-talet.

Enighet
råder om att de första principplanerna hade vissa brister. Kritik har framförts
för att kopplingen mellan principplaner och femårsplaner var otillräcklig. Det
har också hävdats att principplanerna var alltför detaljerade och
resursorienterade på bekostnad av mål- och problemanalyser.

Flertalet
landsfingskommuner utgick i sin principplanering främst från förhållandena inom
hälso- och sjukvården. Det var inte möjligt att i planeringen väga in alla
förutsättningar avseende t.ex. samhällsekonomi, personalförsörjning och
sysselsättning, eftersom långsiktiga planer och prognoser för dessa områden
saknades i betydande utsträckning. Detta ledde i många fall till alltför
optimistiska bedömningar av t.ex. den ekonomiska utvecklingen av hälso- och
sjukvården. De i många fall mycket ambifiösa mål för utvecklingen av
prioriterade områden, såsom primärvård, långtidssjukvård och psykiatri, som
både från statens och landstingskommunernas sida angavs för planeringen, kunde
därför inte realiseras i avsedd utsträckning.

Prop. 1981/82:97 60

Femårsplanerna var tidigare till största delen finansiellt
inriktade. På senare år har dock i flertalet landstingskommuner dessa planer
fått ett djupare verksamhetsinnehåll. Tendenser finns nu också till en ökad
samordning mellan dessa planer och årsbudgeten.

Årsbudgeten har traditionellt varit det medel med vilket
politikerna styrt landstingskommunernas verksamhet. Budgetens vikt framgår av
att den är föremål för bindande beslut. Budgeten är det dokument, genom vilket
övriga planer realiseras och resurserna fördelas.

Utredningen

HSU föreslår att landstingskommunerna åläggs ett ansvar
för planering och samordning av hälso- och sjukvården. Planeringen skall därvid
omfatta alla hälso- och sjukvårdsinsatser och resurser inom länet och för
länets befolkning, oavsett vem som meddelar vården. Detta innebär bl.a. att
landsfingskommunerna - med utgångspunkt i att behovet av resurser i princip är
oberoende av vem som är vårdgivare - har att påverka annan samhällsplanering
för att säkerställa hälso- och sjukvårdens fillgång till resurser. Planeringen
förutsätts bli uppbyggd från primärvårdsnivån (när-vårdsnivån) för att en
förankring av hälso- och sjukvården i närmiljön skall kunna uppnås. Viss
planering och samverkan måste härutöver ha flera landstingskommuner som
underlag (sjukvårdsregional planering).

Utredningen använder uttrycket totalplanering för hälso-
och sjukvården för att sammanfatta dels en princip enligt vilken
landsfingskommunen har att uppfylla sitt totala ansvar, dels ett system av
olika plandokument samt avtal och andra överenskommelser.

Remissinstanserna

Utredningens förslag i fråga om planeringsansvaret har
tillstyrkts eller lämnats utan erinran av det stora flertalet av
remissinstanserna.

RRV påpekar dock att särskild uppmärksamhet bör ägnas
planeringen av sådana områden, där flera huvudmän delar ansvaret, t.ex.
äldrevård och missbrukarvård.

Enligt statskontoret får planeringssystemet avgörande
betydelse för såväl statens agerande som den landstingskommunala vårdens
organisation och resursfördelning. Det är därför angeläget att särskild vikt
fästs vid planeringssystemets fortsatta uppbyggnad och att staten genom
socialstyrelsen aktivt kan medverka i detta arbete. Ansvaret för att utveckla
uppföljningssystem som fångar upp och ställer samman vårddata bör också klart
definieras. Planeringen blir i hög utsträckning beroende av en snabb
uppföljning.

Prop.
1981/82:97 61

Överväganden

Jag
ansluter mig i huvudsak till HSU:s uppfattning att landsfingskommunerna bör ha
ett planeringsansvar som berör alla hälso- och sjukvårdsverksamheter inom sina
resp. områden. Också planeringen för krig eller krigsfara ingår i detta ansvar.
Jag delar också utredningens syn på hur planeringsarbetet skall bedrivas.

Landstingskommunernas
planering av hälso- och sjukvården bör utgå från människornas samlade behov och
statsmakternas övergripande prioriteringar. Den ekonomiska återhållsamhet som
kommer att prägla utvecklingen under det närmaste decenniet gör detta än mer
viktigt. Planeringen bör utgå från primärvården med hänsyn fill att den utgör
basen i hälso- och sjukvårdsorganisationen med särskilt ansvar för åtgärder i
syfte att främja befolkningens hälsa. Planeringen bör även avse sådan hälso-
och sjukvård, som bedrivs av andra vårdgivare än landstingskommunen. Vid
planeringen förutsätts en samverkan med andra myndigheter och organisationer
inom länet, främst primärkommunerna. För min del vill jag understryka angelägenheten
av att planeringen av äldreomsorgen, handikappomsorgen, barnomsorgen och
missbruksvården sker i samarbete mellan landsfingskommuner och kommuner och
mot bakgrund av ett så långt möjligt gemensamt underlag.

Jag
anser att uttrycket totalplanering bör kunna användas för att beskriva dels
landstingskommunens planering av hälso- och sjukvården inom sitt område, dels
systemet av olika plandokument, avtal och andra överenskommelser om samverkan
vad gäller hälso- och sjukvården.

Mot bakgrund av dagens
kärva ekonomiska situation, som kan förväntas bestå under en lång följd av år,
skärps kraven på landstingskommunerna att hålla fillbaka utgiftsexpansionen.
Det blir enligt min mening ännu mer nödvändigt än tidigare att utvärdera
befintliga verksamheter, att prioritera mellan olika hälso- och
sjukvårdsinsatser samt att omstrukturera verksamheten inom ramen för
befinfiiga resurser. Det blir också nödvändigt att i betydligt större
utsträckning än f.n. omfördela tillgängliga resurser inom hälso- och sjukvården
i enlighet med en övergripande hälso- och sjukvårdspolitik. I annat fall finns
risk att den avsedda inriktningen av vården inte kommer att kunna genomföras.
Möjligheterna att förbättra och bygga ut den förebyggande vården, primärvården,
långfidssjukvården och psykiatrin kommer då att saknas.

De
beslut som fattas i dag binder utvecklingen inom hälso- och sjukvården för lång
fid framåt. Även en brist på planering innebär en låsning till en bestämd
utveckling och därigenom ett indirekt ställningstagande för nuvarande
inriktning av verksamheten, resursfördelning m.m.

Det
politiska ansvaret för planering och genomförande måste enligt min mening
förstärkas på lokal, regional och central nivå för att prioriterade vårdområden
skall kunna byggas ut inom en i stort sett oförändrad total ram.

Prop.
1981/82:97 62

Den långsiktiga planeringen (principplaneringen) bör var
målinriktad och redovisa den önskvärda utvecklingen för de olika
verksamheterna. Det kan därvid bli fråga om strukturförändringar, t.ex. att
föra över uppgifter och resurser från länssjukvård till primärvård eller från
sjukvårdande till förebyggande insatser. Målen i den långsiktiga planeringen
bör så långt möjligt preciseras i strategiska termer, som gör att det går att
successivt följa graden av måluppfyllelse.

Den långsiktiga planeringen måste omfatta all hälso- och
sjukvårdsverksamhet. Den kan dock inte vara lika detaljerad inom alla
delområden. Det måste bli fråga om mer övergripande avvägningar mellan olika
delar av vården som en utgångspunkt för femårsplaneringen.

En av förutsättningarna för att resurserna inom en
sjukvårdsregion skall kunna utnyttjas effektivt är enligt min mening att
landstingskommunerna inom regionen kan etablera en samverkan avseende
innehållet i och omfattningen av den mest specialiserade sjukvården, dvs. i
princip regionsjukvården.

Enligt riksdagens beslut om regionsjukvården (prop.
1980/81:9, SoU 6, rskr 123) är landstingskommunerna skyldiga att samverka om
regionsjukvårdens innehåll och omfattning. Varje landstingskommun skall
tillhöra en bestämd region.

Det ankommer på landstingskommunerna själva att komma
överens om hur denna planeringssamverkan skall läggas upp och om inriktningen
och omfattningen av samarbetet inom och mellan regionerna. Enligt riksdagens
beslut förordas dock en samordning av de regionala planerna på riksnivå.
Särskild uppmärksamhet bör därvid ägnas den flerregionala vården. Även jag
anser att det är väsentligt att så sker.

I enlighet med vad jag nyss angivit måste planeringen
bygga på realisfiska antaganden om den långsikfiga samhällsekonomiska
utvecklingen. Detta är nödvändigt för att kunna styra utvecklingen inom hälso-
och sjukvården mot de välfärdspolitiska målen. Att så sker är också nödvändigt
för att kunna göra långsiktiga förändringar i bl.a. vårdstruktur, arbetssätt
och verksamhetsinriktning. Statsmakternas ställningstagande när det gäller
frågor om den samhällsekonomiska utvecklingen och det samhällsekonomiska
utrymmet för olika sektorer bildar en grund för denna planering. Jag återkommer
fill denna fråga i avsnittet om statlig planering och samordning.

Bristen på utbildad personal har varit en orsak till att
landstingskommunerna inte kunnat realisera sina ambitioner i fråga om bl.a.
primärvård, långtidssjukvård och psykiatri i den tidigare planeringen. Detta
visar det angelägna i att verksamhetsplaneringen också bygger på realisfiska antaganden
när det gäller personalförsörjningen.

Jag anser i likhet med HSU att landstingskommunerna måste
ta aktivare del i samhällsplaneringen och därvid samverka med sådana kommunala,
regionala och centrala organ som kan påverka behov, förutsättningar och
förhållanden inom andra samhällssektorer. Detta kan få stor betydelse för

Prop.
1981/82:97 63

befolkningens
hälsa. Landstingskommunerna måste i sin planering ange hälso- och sjukvårdens
önskemål om förändringar inom andra sektorer i syfte att förbättra
befolkningens hälsa. Med en sådan planeringsprocess bör också andra sektorers
önskemål om vårdinsatser lättare kunna beaktas i landstingskommunernas
planering. Jag vill i detta sammanhang peka på vikten av att förebyggande
insatser också ingår i planeringen. Denna fråga har närmare berörts i avsnitt
2.3.1.

De
beslut som i dag fattas om t.ex. utbildning, byggnation, organisafion och
ekonomi på ett fill två års sikt påverkar, som fidigare nämnts, i många fall i
betydande utsträckning förutsättningarna för den fortsatta utvecklingen inom
hälso- och sjukvården. För att landstingskommunernas långsiktiga planering
skall få genomslag är det önskvärt att det finns en klar koppling mellan
femårsplaneringen och årsbudgeten. Femårsplaneringen ger bl.a. underlag för de
kommunalekonomiska överläggningarna mellan staten och kommunerna.

Huvudmännen
bör bedriva sin hälso- och sjukvårdsplanering enligt vissa enhetliga principer
som är gemensamma för hela landet och använda samma begrepps- och
referensramar. Detta är önskvärt om planeringen skall kunna samordnas på olika
nivåer, om planeringsinsatser skall kunna jämföras och summeras samt om
resultaten senare skall kunna utvärderas. Härför behövs också ett samordnat och
enhefligt statistiksystem.

HSU
har föreslagit att inriktningen och organisationen av den hälso- och sjukvård
som skall fillgodose behov av närhet och lättillgänglighet, här kallad
primärvården, skall redovisas särskilt i planeringen. Enighet torde råda om att
primärvården måste prioriteras. En bestämmelse har också införts i lagen om att
vården skall verka för att hälso- och sjukvården blir lätt tillgänglig vilket
bl.a. innefattar att vården finns i pafienternas närhet. Det kan därför finnas
goda skäl att särskilt redovisa vilka åtgärder landstingskommunen ämnar vidta i
detta syfte. Jag anser det emellertid inte nödvändigt att i lagen föra in en
bestämmelse om särredovisning i planeringen härav.

Jag
anser liksom HSU att skyldigheten för landsfingskommunerna att planera hälso-
och sjukvårdens utveckling bör skrivas in i hälso- och sjukvårdslagen.
Planeringen bör innefatta alla de hälso- och sjukvårdsresurser som finns inom
landstingsområdet. Skyldigheten att samverka med andra myndigheter och
organisationer bör också anges i lagen.

Behov
finns av samverkan med företagshälsovården, skolhälsovården,
studerandehälsovården etc. och de statliga vårdinstanserna. Samarbetspar-ter
kan också vara enskilda, privatpraktiserande och privata sjukhem och
organisafioner, t.ex. inom arbetsmarknaden, handikapp- och patientorgani-safioner.
Andra väsentliga samarbetsparter beträffande t.ex. regionalpolitik och
sysselsättning för landstingen är centrala och regionala myndigheter.

Behovet
är också stort av samarbete med socialvården och annan kommunal verksamhet,
t.ex. i fråga om äldreomsorg, handikappomsorg, missbruksvård och psykiatrisk
vård.

Prop.
1981/82:97 64

Denna
samverkan kan t.ex. innefatta informationsfrågor eller privata vårdgivares
medverkan i en med landstingskommunerna gemensam jour och beredskap. I vissa
primärvårdsområden kan t.ex. privatpraktiserande läkare avlasta vårdcentralerna
vårduppgifter för ett antal patienter och därmed utgöra en del av resurserna
inom primärvården.

Innebörden
av den skyldighet att samverka som anges i hälso- och sjukvårdslagen är att
landstingskommunerna skall ta initiafiv till samverkan med andra vårdgivare på
lämpligt sätt. Jag utgår som tidigare framhållits från att dessa andra
vårdgivare i största möjliga utsträckning kommer att aktivt delta i en sådan
samverkan. Att myndigheterna har att samverka torde framgå av deras allmänna
åligganden.

Det
är också vikfigt att den privata sektorns behov av länssjukvårdens resurser
inom olika medicinska verksamhetsområden beaktas i planeringen. Principer för
remittering och laboratorieundersökningar bör t.ex. vara gemensamma.

För
att vården skall få en enhetlig kvalitet kan det vidare vara lämpligt att t.ex.
privatpraktikerna bereds möjlighet att delta i kliniska konferenser och i andra
former av efterutbildning.

En
läkare får etablera sig som privatläkare även om han inte kan komma överens med
landstingskommunen om hur de skall samverka. Landstingskommunerna har sålunda
ingen bestämmanderätt över de privatpraktiserandes verksamhet. Jag anser det
emellertid naturligt att även de privatpraktiserande tar ett ökat ansvar för
patienterna, t.ex. genom att delta i jour och beredskap.

Inom
Spri pågår ett utvecklingsprojekt i fråga om samverkan mellan primärvården och
privatläkarvården. Projektet ingår i det utvecklingsarbete som staten
finansierar under en treårsperiod i syfte att förbättra kontinuiteten inom
hälso- och sjukvården.

Mot
bakgrund av att privatläkarkåren minskar har en beredningsgrupp filisatts inom
socialdepartementet med uppgift att analysera frågor om nyrekrytering till
privatpraktikerkåren. Arbetsgruppen har i uppgift att lämna förslag som kan
underlätta nyetablering av privatpraktiserande läkare, särskilt i de delar av
landet där läkarvårdsresurserna är otillfredsställande. Förslag bör också
läggas fram om hur samarbetet mellan privatpraktikerna och den offentliga
vården kan utvecklas.

De
enskilda sjukhemmen kommer även i framfiden att vara en fillgång för hälso- och
sjukvården.

Jag
vill slutligen än en gång instämma i vad landstingsförbundet anfört i sitt
remissyttrande om planeringens och samordningens stora betydelse för
möjligheterna att skapa ett samlat och rationellt - effektivt - utbud av
hälso-och sjukvård som tillgodoser människornas behov av god vård. Detta
förutsätter ett växelspel där olika vårdgivare måste vara beredda att

Prop.
1981/82:97 65

gemensamt
verka för konstruktiva lösningar och där olika vårdgivare är beroende av
varandra. Ett gott resultat kommer att kräva god vilja från alla inblandade.

2.3.5
Organisation Nuvarande förhållanden

Landstingskommunens
politiska organisation av hälso- och sjukvården regleras f.n. i kommunallagen
(1979:179) och i sjukvårdslagen. Det högsta beslutande organet inom
landstingskommunen är landstinget. Förvaltning och verkställighet ankommer på
förvaltningsutskottet och övriga nämnder.

Ledningen
av den sjukvårdande verksamheten utövas i allmänhet av en sjukvårdsstyrelse.
Landstingskommunen kan tillsätta en särskild sjukvårdsstyrelse eller uppdra åt
annan nämnd att vara sjukvårdsstyrelse. Har detta inte skett är
förvaltningsutskottet också sjukvårdsstyrelse.

Motsvarande
principer gäller för de primärkommuner som inte hör till någon
landsfingskommun. Bestämmelserna om förvaltningsutskott avser därvid
kommunstyrelse.

Närmast
under sjukvårdsstyrelsen kan tillsynen och ansvaret för förvaltningen av
sjukhus och annan sjukvårdande verksamhet utövas av en eller flera direktioner.
Den administrativa organisationen är som regel anpassad till den politiska
organisationens uppbyggnad med en central förvaltning och ett varierande antal
lokala förvaltningar.

Den
nu gällande sjukvårdslagsfiftningen innehåller vidare detaljerade bestämmelser
om organisationen av förvaltningen inom hälso- och sjukvården, t.ex.
bestämmelser om sjukvårdsdirektör, chefsläkare, styresman, sjukhusdirektör,
indelning i sjukvårdsområden, khniker och block samt klinik- och blockchefer
m.m. I lagen slås också fast att vården skall organiseras i sluten och öppen
vård. Vidare finns föreskrifter om att den slutna vården skall anordnas vid
sjukhus, som beroende på vårdens inriktning benämns lasarett, sjukstuga eller
sjukhem. För den öppna vården skall landsfingskommunen enhgt lagen vara indelad
i läkardistrikt. Den nya kommunallagen bygger på principen att
landstingskommunerna skall lämnas största möjhga frihet att anpassa sina
arbetsformer fill de lokala förhållandena. Lagen har i högre grad än tidigare
lag karaktär av ramlag. Åtskilliga detaljfrågor som förut reglerades i lag kan
landstingskommunerna numera själva besluta om.

I
samband med införandet av den nya kommunallagen gjordes en översyn av olika
specialförfattningar som ålägger landsfingskommunerna att svara för
förvaltningsuppgifter och som föreskriver statlig tillsyn över att uppgifterna
fullgörs på ett tillfredsställande sätt. Syftet med översynen var att ta bort
sådana detaljföreskrifter som med hänsyn till de landsfingskommunala

5
Riksdagen 1981/82. I saml. Nr 97

Prop.
1981/82:97 66

organens
ställning och resurser inte längre var nödvändiga.

Flera
motiv anfördes för att på detta sätt decentralisera ansvar och befogenheter.
Statsförvaltningen kunde avlastas arbetsuppgifter och få bättre tid för
planering och andra övergripande frågor. Det innebär effektivitetsvinster för
samhällsförvaltningen som helhet, om de myndigheter som bereder ärenden också
fattar de slutliga besluten. Vidare kunde de kommunala organens kännedom om
lokala förhållanden bättre utnyttjas. Medborgarna kunde alltså därigenom få
bättre möjligheter till kontakter med beslutsfattarna. Detta kunde göra det
lättare att lösa många problem.

Samfidigt
pekades dock på de krav som finns på samordning och likformighet i
samhällsarbetet. Beslut av statsmakterna för att fillförsäkra medborgarna
exempelvis rättssäkerhet, sysselsättning och lika fillgång fill samhällsservice
måste självfallet förverkligas. Det framhölls att det knappast var möjligt att
ställa upp någon allmängiltig princip som kan tillämpas vid ställningstaganden
till utformning av statens tillsyns- och kontrollfunktioner. En avvägning
mellan delvis motstridiga intressen måste ske vid varje fillfälle.

I prop. 1976/77:1
framhölls att starka skäl talade för att frågan om statlig tillsyn pch kontroll
bör bedömas i samband med att sakområdet utreds. Eftersom en översyn av
sjukvårdslagstiftningen redan pågick vid tiden för införandet av den nya
kommunallagen gjordes då endast några smärre ändringar i denna lagstiftning.

Utredningen

I
direktiven fill hälso- och sjukvårdsutredningen angavs som en viktig
utgångspunkt för utredningens arbete att undanröja sådan detaljreglering i
lagstiftningen som inte längre behövs. MöjUgheterna till decentralisering av
verksamheten skulle tas fill vara och en förstärkning av den kommunala
demokratin underlättas.

Enligt
HSU innebär den pågående utvecklingen av primärvärden att hälso-och sjukvården
alltmer kommit att byggas upp och få sin förankring på den lokala nivån. Hälso-
och sjukvården bör i första hand möta behoven i nära kontakt med befolkningen
och med kunskap om den miljö där människorna lever och verkar. Den lokalt
baserade vården bör liksom hitfills huvudsakligen vara förlagd till eller
anknuten till mottagningsenheter av typ vårdcentraler, närmottagningar eller
lokala sjukhem.

HSU
föreslår att hälso- och sjukvården organisatoriskt delas upp i närvård,
länssjukvård och regionsjukvård. Begreppet närvård föreslås av utredningen som
ett nytt organisatoriskt begrepp för den lokala offentliga hälsp- och
sjukvårdsorganisafionen. Till skillnad från primärvårdsbegreppet omfattar
närvårdsbegreppet även folktandvård och konsulfinsatser för decentraliserad
hälso- och sjukvårdsservice.

Prop.
1981/82:97 67

Utredningen
anser att begreppen sluten och öppen vård inte är anpassade till den
funktionella och organisatoriska avgränsning av vården som utredningen
förespråkar. HSU föreslår därför att begreppen inte längre används i
lagstiftningen, vare sig spm funkfipnella eller prganisatpriska begrepp.

Överhuvudtaget
bör landstingskommunerna enligt utredningens uppfattning ha en stor frihet att
själva avgöra vilka personella och materiella resurser som skall ställas till
förfogande för vården samt sättet att organisera dessa. Detta bör avse såväl
den i den nuvarande lagstiftningen reglerade organisationen, t.ex.
sjukvårdsområde, läkardistrikt, sjukhus, klinik, sjukvårdsdirektör,
chefsläkare och styresman m.m. som nu oreglerade organisatoriska enheter, t.ex.
vårdcentraler, specialmottagningar och motsvarande.

HSU
konstaterar att landsfingskommunerna även fortsättningsvis kan behöva använda
begrepp som överensstämmer med dem som i dag återfinns i lagstiftningen. Enligt
HSU måste dock organisatoriska begrepp m.m. tillåtas att variera mellan
landstingskommunerna. HSU förutsätter att den enhetlighet som krävs kommer att
kunna uppnås även utan särskild lagreglering.

HSU
konstaterar att hälso- och sjukvårdens utveckling påverkas av olika intressen;
det demokratiska inflytandet, det administrativa inflytandet, det
professionella kunnandet och inflytandet samt de företagsdemokratiska
intressena.

I
fråga om det demokratiska inflytandet är HSU av den meningen att det finns
anledning att i en ny lagstiftning ha kvar de grundläggande bestämmelserna pm
att ledningen av den hälso- och sjukvårdande verksamheten skall åvila en
särskilt angiven politiskt vald styrelse, förslagsvis benämnd hälso- och
sjukvårdsnämnd. Liksom f.n. bör det enligt utredningen finnas möjlighet för
landstingskommunerna att låta underordnade förtroendemannaorgan svara för den
närmare ledningen av olika delar av verksamheten. I lagen bör däremot inte
föreskrivas hur dessa organ skall vara sammansatta eller vilka deras
ansvarsområden bör vara.

När
det gäller det administrativa inflytandet anser HSU, som redan nämnts, att
detaljerade organisationsbegrepp inte bör tas in i lag. Frågan om särskild
sakkunskap behövs för att uppehålla arbetsledande eller andra befattningar bör
i stället avgöras av de i demokratisk ordning valda, för verksamheten ansvariga
förtroendemännen efter samråd med arbetstagarnas organisafioner.

Remissinstanserna

Landstingsförbundet
och flertalet huvudmän är positiva till utredningens förslag om hur det
demokratiska inflytandet bör vara organiserat.

Kommunaldemokratiska
kommittén är tveksam till en föreskrift om en obligatorisk hälso- och
sjukvårdsnämnd. Som sin principiella uppfattning

Prop. 1981/82:97 68

uttalar kommittén att förvaltningsutskott inte bör
belastas med anställningsbestyr som kan läggas på facknämnder. Kommittén hade
gärna sett att ett klargörande skedde i detta sammanhang i frågan om
förhållandet mellan över- och underordnande organ när det gäller förvaltning
och verkställighet.

I anslutning fill utredningens förslag i dessa delar har
åtskilliga remissinstanser, bl.a. Sveriges läkarförbund, Svenska
läkaresällskapet och Legitimerade sjukgymnasters riksförbund invänt att
pafienternas möjligheter att hävda sina intressen inte blivit tillräckligt
belysta och att det finns risk för patientens säkerhet om vissa
detaljbestämmelser utmönstras ur lagstiftningen. JO framhåller att nuvarande
bestämmelser reglerar förhållandet mellan en patient och sjukvården och att
dessa regler har stor praktisk betydelse. JO framhåller vikten av att
motsvarande bestämmelser tas in i den nya lagsfiftningen. Liknande synpunkter
framförs av bl.a. kammarrätten i Stockholm. Läkarsällskapet pekar bl.a. på
riskerna med att organ med likartad funkfion enligt förslaget kan få olika benämningar
och att samma benämning kan komma att användas för organ med ohka uppgifter. En
sådan utveckling skulle enligt sällskapet innebära nackdelar framförallt för
patienterna.

Utredningens förslag att införa närvård som ett
organisatoriskt begrepp för den lokala offentliga hälso- och sjukvården
ifrågasätts av flera remissinstanser, däribland socialstyrelsen. Styrelsen
menar att införandet av ett nytt sådant begrepp inte tjänar något praktiskt
syfte utan endast skapar förvirring. Styrelsen anser att begreppet primärvård
bör bibehållas och eventuellt utvidgas till att omfatta ytterligare
verksamheter. Primärvårdsbegreppet är internafionellt vedertaget och numera
väl inarbetat inom landet.

Överväganden

Som jag tidigare angivit är den svenska sjukvården ännu starkt
sjukhus-koncentrerad. Sedan länge har påtalats behovet av att förstärka,
förbättra och geografiskt jämnare fördela såväl de öppna vårdformer, som kan
förläggas utanför sjukhus, som långtidssjukvård. Jag finner det angeläget att
utbyggnaden av primärvården prioriteras. Under senare år har på olika håll i
landet en samlokalisering av primärvården med angränsande delar av socialvården
kommit till stånd. Det är av stor vikt att denna utveckling fortgår och
underlättas.

Den
ekonomiska återhållsamhet, som kommer att prägla hälso- och
sjukvårdsutvecklingen under den nu överblickbara framtiden, nödvändiggör att de
totala resurser, som i dag finns inom hälso- och sjukvården, omfördelas för att
ökade insatser ska kunna göras inom sådana angelägna områden som öppen vård
utanför sjukhus och långtidssjukvård.

Enligt en allmänt accepterad beskrivning omfattar
primärvården både

Prop.
1981/82:97 69

miljö-
och individinriktad förebyggande verksamhet, all utredande och behandlande
verksamhet, som kan ges utanför sjukhus av lasarettstyp, samt all omvårdnad,
som betingas av medicinska skäl och som kan ges utanför sådana sjukhus. Den
innefattar mottagningsverksamhet vid t.ex. vårdcentraler, förebyggande
verksamhet, t.ex. i form av hälsoupplysning och barn-och mödrahälsovård,
sjukvård i hemmen, dagsjukvård lokaliserad till primärvårdsenhet, sjukhemsvård
samt hälso- och sjukvårdsservice till bl.a. primärkommuner (inom socialtjänsten
och vid skolor) och företag (företagshälsovård).

Det
torde råda politisk enighet om att dessa verksamheter bör föras samman fill en
primärvårdsorganisation, som ges förstahandsansvaret inom hälso- och sjukvården
för befolkningens hälsa inom ett begränsat geografiskt område - i regel
motsvarande en kommun.

Arbetet
inom primärvården måste, liksom inom andra hälso- och sjukvårdsfunktioner,
präglas av kvalitet. En god vårdkvalitet ger människorna säkerhet och
trygghet. Arbetet bör ske utifrån en helhetssyn på människors fysiska, psykiska
och sociala behov.

En
god konfinuitet i vården bör eftersträvas med bl.a. möjlighet för besökare vid
vårdcentralen att möta samma läkare och samma hälso- och sjukvårdspersonal i
övrigt som vid tidigare besök. Härigenom når man de positiva effekter som är
förknippade med husläkarsystemet. Att tillgodose kraven på närhet och
tillgänglighet bör givetvis också vara särskilt angeläget i primärvårdens
arbete. Det innebär att dessa enheter, främst vårdcentraler och sjukhem, bör
vara lokaliserade och organiserade på ett sätt som svarar mot befolkningens
fördelning och behov.

Med
utgångspunkt i primärvårdens ansvar för befolkningens hälsa inom det egna
betjäningsområdet och i linje med det hälsopolitiska synsätt, som jag tidigare
berört, bör primärvården ha till uppgift att samla in kunskaper om sjukdomar
och skador samt undersöka om dessa har samband med miljöförhållanden av olika
slag. Primärvården bör enligt min uppfattning ha goda förutsättningar att
studera sådana samband och riskförhållanden genom den kontakt med såväl arbets-
som bostadsmiljö m.m., som dess personal har. Det måste ankomma på primärvården
att informera om risker i miljön och att ta de kontakter med myndigheter och
organisationer, som kan vara erforderliga. Mot denna bakgrund bör enligt min
mening hälso- och sjukvården planeras med primärvården som bas för organisationen.

Det
är sålunda viktigt att primärvården samarbetar med olika samhällsorgan samt
med frivilliga organisationer och enskilda för att främja befolkningens hälsa i
vidsträckt bemärkelse. Den samverkan, som kan etableras med privata vårdgivare
och företagshälsovård m.m., har därvid stor betydelse och kan ses som delar i
en samordnad primärvård. I det dagliga arbetet med olika patientfrågor bör
primärvården också samverka med bl.a. länssjukvården och primärkommunerna -
främst deras socialtjänst. Landstingskommuner och kommunerna inom ett län bör
också samordna sina

Prop.
1981/82:97 70

insatser
för att ge barnen och de äldre i samhället samt missbrukare m.fl. det stöd och
den vård som de behöver.

Långtidssjukvården
är sålunda en viktig uppgift för primärvården. Antalet äldre i befolkningen har
ökat snabbt under de senaste decennierna. Ökningen väntas fortsätta om än i en
något långsammare takt än hitfills. Av särskild betydelse är den stora ökning
som sker när det gäller de äldsta åldersgrupperna med ofta omfattande och
sammansatta sjukdomsproblem. De äldre har ett väsentligt större behov av
sjukvård än personer i yngre åldrar.

Det ökade behovet av
sjukvård för de äldre bör, enligt min uppfattning, tillgodoses inom ramen för
hemsjukvården. Förutsättningarna för goda behandlingsresultat är oftast bättre
om pafienten kan vårdas i sin hemmiljö. Samtidigt begränsas behovet av
omhändertagande på olika typer av vårdinstitufioner. Insatserna när det gäller
hemsjukvården bör också kompletteras med olika former av dagvård och social
hemtjänst. En särskild utredning (S 1979:11) har i uppdrag att göra en översyn
av olika frågor rörande vård av anhöriga i hemmet.

Hemsjukvården m.m. torde
dock inte helt kunna fillgodose det ökade vårdbehovet för de äldre. Enligt min
uppfattning bör därför en fortsatt utbyggnad ske av antalet vårdplatser för
långtidssjuka. Jag vill i detta sammanhang dock understryka angelägenheten av
att utveckla såväl anhörigvård som lokal sjukhemsvård.

Äldre personer med behov
av akutsjukvårdens resurser för diagnostik och behandhng skall naturligtvis på
samma sätt som yngre perspner kunna bh vårdade inom akutsjukvården. Jag vill
här bl.a. erinra om de möjligheter, som öppnats för många äldre människor med
t.ex. förslitna höfter att genom operation få ökad rörlighet och befrielse från
smärtor.

LångvårdskUnikerna kommer
att ha en viktig funktion framför allt för mera resurskrävande rehabiUtering av
äldre tillbaka ut i samhället. En annan angelägen uppgift är att svara för
rådgivning och utbildning av den personal som inom primärvården skall ha hand
om sjukhem och övrig långtidssjukvård.

I överensstämmelse med vad
jag tidigare har anfört om inriktningen av hälso- och sjukvården på
förebyggande insatser vill jag betona behovet av uppsökande verksamhet bland de
äldre. Häri bör ingå vissa hälsokontroller.

Jag vill liksom HSU
understryka behovet av en väl fungerande speciahse-rad länssjukvård. Enligt min
mening bör även verksamheterna inpm länssjukvården få en starkare orsakssökande
inriktning än fidigare. Vårdplatser vid sjukhus inom länssjukvården (läns- och
länsdelssjukhus) förutsätts bli utnyttjade i första hand för tidsbegränsade
utrednings- och behandlingsinsatser. Jag anser dock att antalet vårdplatser för
akutvård bör kunna minskas i takt med att långtidssjukvården byggs ut, att
vårdfiderna reduceras samt att utrednings- och behandlingsåtgärder överförs
från sluten

Prop. 1981/82:97 71

till öppen vård.

Dessa synpunkter är också giltiga för den psykiatriska
verksamheten. Jag ser med fillfredsställelse på strävandena att förändra
psykiatrins vårdinnehåll och vårdmetoder, bl.a. i syfte att begränsa
isoleringen av de psykiskt sjuka. Detta bör påverka fördelningen av de
psykiatriska resurserna så att dessa i minskande omfattning koncentreras fill länssjukvårdsenheter
för sluten vård. En successiv avveckling av de f.d. mentalsjukhusen och en
minskning av antalet slutenvårdplatser bör eftersträvas. Det är enligt min
mening angeläget att psykiatrin i betydligt ökad omfattning decentraliseras och
inriktas mot öppen vård och sådana halvöppna vårdformer som t.ex. dagsjukvård
och nattsjukvård.

Den framtida psykiatrin bör liksom andra hälso- och
sjukvårdsverksamheter omfatta inte bara vård och behandling av psykiska
sjukdomar utan även insatser för att förebygga sådana sjukdomar. En
sektoriserad psykiatri, dvs. en psykiatrisk akut- och korttidsvård som är
integrerad och samlokaliserad med övrig primärvård, skulle erbjuda betydande
fördelar genom att den ger möjligheter till insatser i såväl öppen som halvöppen
vård. De pågående förändringar mot ökat lagarbete, där personalkategorier med
olika erfarenhetsbakgrund ingår, bör också kunna medföra en utveckling av
vård-och behandUngsmetoderna.

Jag kan här nämna att fördjupade studier av länssjukvården
och dess förhållande till både primärvård och regionsjukvård görs inom HS
90-projektet. Stor uppmärksamhet ägnas därvid möjligheterna att begränsa
framför allt vårdplatsantalet inom länssjukvården. Härigenom förbättras
förutsättningarna att inom snäva finansiella och personella resursramar
säkerställa en utbyggnad av primärvården, innefattande långtidssjukvård.

Jag vill i detta sammanhang också erinra om de
vårdkonsumtionsstudier, som genomförs inom socialstyrelsen och som visar att
vårdutnyttjandet i form av t.ex. vårdplatser varierar mellan olika
landsfingsområden samt att vårdutbudet i stor utsträckning styr
vårdutnyttjandet. De landstingskommuner eller sjukhus, som t.ex. har fler
vårdplatser än andra motsvarande enheter har alltså en större efterfrågan på
sluten vård.

För att vissa komplicerade och sällsynta sjukdomar skall
kunna behandlas framgångsrikt krävs särskilda personella och tekniska resurser
som ett enskilt landsfing inte kan erbjuda. Ett samarbete inom större regioner
blir därför nödvändigt. Riksdagen har år 1980 fattat beslut om innehållet och
prganisafipnen av regionsjukvården (prop. 1980/81:9, SoU 6, rskr 123). Det
regionala samarbetet avses ske inom ramen för sex sjukvårdsregioner. Samarbetet
som nu är inriktat på vissa specialiteter såsom thoraxkirurgi, neurokirurg! och
radioterapi förutsätts bli utvidgat fill att omfatta i princip alla medicinska
verksamhetsområden som har behov av högspecialiserade resurser. I vissa fall
kan det vara lämpligt att koncentrera vården till ett eller några få sjukhus i landet.
Vidare skall formerna för samverkan inte avse enbart sluten och öppen vård utan
även medicinsk service, rådgivning.

Prop. 1981/82:97 72

konsultationer
och utarbetande av gemensamma vårdprogram m.m., samt vissa frågor rörande
utbildning, forsknings- och utvecklingsarbete. I den nya hälso- och
sjukvårdslagen bör givetvis ingå bestämmelser om landstingens samverkan om
regionsjukvården i enlighet med riksdagens beslut.

Det
ankommer på landstingskpmmunerna själva att kpmma överens pm hur denna samverkan
skall läggas upp Pch genpmföras samt pm inriktningen och omfattningen av
samarbetet inom och mellan regionerna. EnUgt riksdagens beslut förordas att de
regionala planerna samordnas på riksnivå.

Jag
är i likhet med utredningen och flertalet remissinstanser av den uppfattningen
att organisationen av hälso- och sjukvården inte bör regleras i lag i större
utsträckning än vad som är nödvändigt för att garantera patienternas
rättssäkerhet och en god och säker vård i hela landet.

Hälso-
och sjukvården bör-i överensstämmelse med vad som gäller i dag-ledas av en
politisk nämnd, i fortsättningen benämnd hälso- och sjukvårdsnämnden.
Möjligheterna att lägga ansvaret för hälso- och sjukvården på
förvaltningsutskottet eller annan nämnd bör också finnas kvar. Jag anser att
huvudmännen bör få möjlighet att inrätta pohtiska förvaltningsorgan under
hälso- och sjukvårdsnämnden med ansvar t.ex. för vissa geografiska områden
eller vissa verksamheter. Frågan om inrättande av lokala organ för hela det
landstingskommunala verksamhetsområdet övervägs f.n. av kommunaldemokratiska
kommittén. Mitt förslag hindrar inte att lokala organ kan inrättas för
uppgifter även inom hälso- och sjukvårdsområdet.

När
det gäller de organisatoriska frågorna finner jag övervägande skäl tala för att
använda begreppet primärvård för den lokala offentliga hälso- och sjukvården.
Primärvård är numera en väl inarbetad benämning. Den är också internafionellt
vedertagen. Det av HSU föreslagna begreppet närvård är i och för sig
lättförståeligt men har enligt min mening inga väsentliga fördelar framför den
numera vedertagna benämningen primärvård. Frågan är dock inte av den natur att
den föranleder några lagmässiga konsekvenser.

I
likhet med flera remissorgan anser jag att konsekvenserna för pafienterna av att
utmönstra detaljbestämmelser om organisafion och arbetsformer inte analyserats
tillräckligt av utredningen.

Det
finns enligt min mening ett klart behov av vissa enhetliga definifioner och
referensramar inom hälso- och sjukvården bl.a. för att möjliggöra översikter
och jämförelser på nationell nivå. Härigenom ges tillsynsmyndigheten bättre
möjligheter att bevaka att målen för hälso- och sjukvården följs och att vården
i hela landet är av god kvalitet.

Begreppen
öppen och sluten vård, sjukhus, överläkare och distriktsläkare förekommer
sålunda i olika andra lagar t.ex. i lagen (1966:293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), lagen (1967:940) angående omsorger om
vissa psykiskt utvecklingsstörda och smittskyddslagen (1968:231). LSPV är f.n.
föremål för översyn genom socialberedningen

Prop. 1981/82:97 73

(S 1980:07). Omsorgslagen har nyligen setts över av
omsorgskommittén, vars betänkande (SOU 1981:26) Omsorgen om vissa handikappade
f.n. remissbehandlas. En översyn av smittskyddslagen har begärts av bl.a.
socialstyrelsen. Frågan om översyn övervägs f.n. Begreppen sluten och öppen
vård används vidare i samband med planeringen och finansieringen av hälso- och
sjukvården.

Jag är medveten om att begreppen sluten och öppen vård ter
sig ålderdomliga och att det kan uppkomma problem med att dra gränserna mellan
dem. En av orsakerna härtill är t.ex. att nya "halvöppna" vårdformer
har vuxit fram. Detta har framför allt skapat problem vid fillämpningen av
sjukförsäkringens ersättningsregler. Enligt den överenskommelse om vissa
ersättningar från sjukförsäkringen fill sjukvårdshuvudmännen under åren
1982-1983 som regeringen och riksdagen godkänt (prop. 1980/81:187, SoU 29, rskr
416) skall en särskild arbetsgrupp tillsättas för att pröva möjligheterna att
i ökad omfattning föra samman och schablonisera ersättningarna från
sjukförsäkringen fill de pffenthga sjukvårdshuvudmännen.

Jag är mot denna bakgrund inte beredd att nu utmönstra
begreppen ur lagstiftningen.

De berörda översynerna skall emellerfid syfta till att
begreppen överläkare, distriktsläkare, sjukhus samt öppen och sluten vård
avskaffas. Förslag härom bör om möjligt föreläggas riksdagen under år 1983.

2.3.6 Personal 2.3.6.1 Allmänt Nuvarande förhållanden

I sjukvårdslagen finns bestämmelser dels om att det skall
finnas läkare för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande (15 och
16 8§ SjvL), dels om att det för den sjukvårdande verksamheten skall finnas
anställd den övriga personal som behövs för att en god vård skall kunna meddelas
(23 8 SjvL).

Sjukvårdslagen och -kungörelsen innehåller även
detaljerade bestämmelser om olika läkartjänster, behörighetskrav och
tillsättning m.m. Vidare finns bestämmelser om vilka läkare som beslutar om
intagning och utskrivning av patienter vid sjukhus och om att denna
beslutanderätt vid behov får överlåtas på annan läkare.

Beträffande den rent medicinska verksamheten äger
sjukvårdshuvudmännen inte meddela föreskrifter. Detta ankommer på
socialstyrelsen.

Genom lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen m.fl. (fillsynslagen) regleras personalens skyldigheter i
förhållande till bl.a. patienterna. Personalen åläggs bl.a. att vinnlägga sig
om att ge pafienterna en sakkunnig och omsorgsfull vård.

Prop. 1981/82:97 74

Utredningen

HSU
föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen tas in en bestämmelse om att
läkare skall ha det medicinska ledningsansvaret. Ansvaret bör dock enligt
utredningen så långt det är möjligt delegeras till annan personal. Vidare
hänvisas till de bestämmelser som finns i annan lagstiftning om personalens
yrkesansvar. Nuvarande bestämmelse om att landsfingen skall ha tillräckhg
personal anställd för att en god vård skall kunna meddelas anser utredningen
inte vara behövlig. HSU hänvisar till 3 8 lagförslaget, varigenom landstingen
åläggs ett samlat ansvar för att god hälso- och sjukvård erbjuds dem som är
bosatta inom landstingskommunen.

Överväganden

En
förutsättning för att landstingskommunen skall kunna fullgöra sitt
vårdgivaransvar är givetvis att den har tillgång till den hälso- och
sjukvårdspersonal som behövs. Personalen måste uppfylla de utbildnings-och
andra kompetenskrav som finns uppställda. Jag vill här understryka personalens
stora betydelse för vårdens kvalitet. Jag vill även understryka att den
verksamhet som bedrivs inom hälso- och sjukvården intar en särställning som
motiverar att det finns vissa behörighetsregler. Hänsyn måste tas till
patienternas berättigade krav på en god och säker vård och jag föreslår därför
att bestämmelsen behålls om att landstingskommunerna skall ha den personal
anställd som behövs för att kunna meddela en god hälso- och sjukvård.

Inom hälso- och sjukvården
är den höga personalomsättningen framför allt bland sköterske- och
biträdespersonalen ett återkommande problem. En hög personalomsättning påverkar
givetvis kvahteten och konfinuiteten och därmed också säkerheten i vården. Även
patienternas möjligheter att få ett personligt och vänligt bemötande i vården
påverkas.

Arbete pågår på olika håll
i landet för att åstadkomma en minskad personalrörlighet. Jag vill i det här
sammanhanget nämna de projekt om personalrörlighet som Spri i samarbete med
Stockholms läns landsting genomfört vid några vårdavdelningar. Projekten har
givit goda resultat och visat på nya organisatoriska lösningar av problemet.
Erfarenheterna härifrån bör kunna tas tillvara även inom andra delar av landet.

2.3.6.2
Administrativt och medicinskt ledningsansvar

Nuvarande
förhållanden

Det
administrativa ledningsansvaret är ingående reglerat i nuvarande
sjukvårdslagstiftning. Detta ledningsansvar omfattar alla åligganden som inte
hör till den medicinska verksamheten. Enligt sjukvårdslagen skall
sjukvårdsdirektören bereda och verkställa sjukvårdsstyrelsens beslut. Sjuk-

Prop. 1981/82:97 75

vårdsstyrelsen får vidare uppdra åt sjukvårdsdirektören
att vara direkfionens verkställande tjänsteman och fullgöra administrativa och
organisatoriska uppgifter som ankommer på den lokala sjukhusledningen.
Lagstiftningen innehåller vidare föreskrifter om ansvaret för olika befattningshavare
på nivåerna under sjukvårdsdirektören. Sjukhusdirektör, chefsläkare, styresman,
block- och klinikchefer samt distriktsöverläkare har var och en på sin nivå
delvis likalydande åligganden vad avser ledning, planering, samordning,
tillsyn, ansvar för effektivitet, ekonomi, personal, jourorganisation, m.m.

Utveckhngen har fortlöpande gått mot en mindre detaljerad
sjukvårdslagstiftning när det gäller de organisatoriska bestämmelserna. Den
inom landet fidigare rätt likartade organisationen har därmed också utvecklats
mot skiftande lösningar inom olika sjukvårdsområden. Ansvarsområdena för
direktioner och block har t.ex. kommit att organiseras på olika sätt i landet.

Klinikerna, som tidigare leddes såväl medicinskt som
administrafivt av en överläkare, leds numera i administrafivt hänseende av en
klinikchef. I vissa fall styrs ett helt medicinskt verksamhetsområde eller
grupper av sådana inom s.k. sektorsblock även blockchef. En
distriktsöverläkare, en befattning som f.ö. inte finns inom alla
sjukvårdsområden, har hand om ledningen av en angiven vårdcentral men kan också
fungera som administrafiv chef för samtliga distriktsläkare inom ett
läkardistrikt eller inom ett på annat sätt avgränsat område.

På nivåerna under sjukhusdirektör och styresman saknas
f.n. föreskrifter om samråd mellan den som ansvarar för den ekonomiska
förvaltningen och den läkare som har det administrativa ledningsansvaret.

På nivåerna under klinikchef och distriktsöverläkare finns
föreskrifter för överläkare och distriktsläkare samt dem underställda läkare
men inga föreskrifter för övrig personal. Bestämmelserna för läkare omfattar
såväl det medicinska ledningsansvaret som ansvar för skiftande uppgifter av
administrativ natur såsom utfärdande av intyg, skyldighet att anmäla vissa
förhållanden och journalföring m.m.

För att garantera den medicinska kvaliteten i vårdarbetet
och därmed säkerställa pafienternas krav på trygghet finns olika regelsystem.
Vid sidan av de allmänna bestämmelser om personalens ansvar som numera finns
intagna i tillsynslagen finns särskilda bestämmelser om behörighet, om det
medicinska ledningsansvaret samt regler om vissa särskilt angivna arbetsuppgifter
och åtgärder.

Det
medicinska yrkesansvaret regleras för läkare - förutom i tillsynslagen -i
allmänna läkarinstrukfionen (1963:341) och gäller alla behöriga läkare både. i
allmän och enskild tjänst. För övrig hälso- och sjukvårdspersonal regleras det
medicinska yrkesansvaret dels i tillsynslagen, dels i instrukfioner och
reglementen för vissa av yrkesgrupperna.

Det medicinska yrkesansvaret innebär att var och en som
arbetar inom vården har ett ansvar för sina egna bedömningar, beslut och
åtgärder inom

Prop.
1981/82:97 76

yrkesutövningen. Alla är vidare skyldiga att följa de
föreskrifter som socialstyrelsen utfärdar med stöd av tillsynslagen och
föreskrifter i instruktioner eller reglementen.

Det medicinska ledningsansvaret innebär att läkaren har
ett medicinskt ansvar inte bara för sitt eget yrkesmässiga handlande utan även
ett chefsansvar för den underställda personalen. Ledningsansvaret avser den
medicinska verksamheten -1.ex. åtgärder som undersökning och behandling i ett
enskilt vårdfall för vilka krävs medicinsk utbildning. Det innebär däremot inte
något övergripande ansvar för verksamheten rörande t.ex. organisation, resurser
och utbildning. I dessa frågor beslutar den som driver sjukhuset och
fastställer anslagen. Överläkares, biträdande överläkares och distriktsläkares
medicinska ledningsansvar regleras i 15 och 16 8§ sjukvårdslagen samt i 29 §
p. 3 och 31-32 8§ sjukvårdskungörelsen. Av bestämmelserna framgår att sådan
läkare - förutom att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga
handhavande inom det verksamhetsområde som anförtrotts honom - även har att
ställa sig till efterrättelse vad överordnade instanser föreskriver i fråga som
inte direkt rör den medicinska verksamheten. Enligt lagen ansvarar dessa
läkare för intagning och utskrivning av pafienter på resp. sjukhus.

Av 30 och 34 8§ sjukvårdskungörelsen framgår att
avdelningsläkare, extra läkare, underläkare och biträdande distriktsläkare är
skyldiga att följa de direktiv och föreskrifter som den överordnade läkaren ger
om utredning och behandling, som denne ansvarar för.

På samma sätt som klinikchefen enligt lagen har en
beslutsfattande och ledande ställning i administrativa frågor vid kliniken har
överläkaren resp. distriktsläkaren motsvarande ställning i de medicinska
frågorna inom sitt verksamhetsområde. Den övriga personalen har att inom ramen
för sitt yrkesansvar följa den ansvarige läkarens direktiv angående den
medicinska verksamheten.

Utredningen

HSU gör den bedömningen att särskilda regler om
personalens yrkesansvar inte behövs i en ny hälso- och sjukvårdslag för att
tillgodose patienternas behov av trygghet i vården. De bestämmelser som redan
gäller om personalens medicinska yrkesansvar i framför allt tillsynslagen
innebär enligt utredningens mening goda grundläggande garantier för att krav på
trygghet och kvalitet blir tillgodosedda. Utredningen föreslår att en
hänvisning tas in i lagen till de särskilda bestämmelser som gäller för
personalens åligganden och ansvar.

HSU har kommit till den slutsatsen att en fortsatt
lagreglering av det administrativa ledningsansvaret inte är nödvändig. Det
administrativa ansvaret bör i stället enligt HSU fastställas av huvudmannen.
Det administrativa ledningsansvaret avser i det väsentliga det ansvar som
åvilar block-

Prop.
1981/82:97 77

och
klinikchefer för samordning och disposition av resurser inom khniken eller
blocket.

När
det gäller frågan om behovet av regler motsvarande nuvarande bestämmelser om
det medicinska ledningsansvaret konstaterar HSU att många beslut inom hälso-
och sjukvården är av sådan karaktär att de kräver högsta sakkunskap och
speciell erfarenhet hos beslutsfattaren. Besluten måste ofta fattas efter en
sammanvägning av olika medicinska och andra experters bedömningar. Mot denna
bakgrund anser HSU att det i vårdorganisationen måste finnas befattningshavare
med övergripande beslutsbefogenheter i medicinska frågor, dvs. med ett medicinskt
ledningsansvar. HSU förutsätter dock att uppkommande avgränsningsproblem skall
kunna lösas genom en organisation baserad på samråd och samverkan.

HSU
anser sålunda att övervägande skäl talar för att bibehålla det medicinska
ledningsansvaret för överläkare eller motsvarande. HSU föreslår mot den
bakgrunden att i lagen tas in en bestämmelse om att ansvaret för att leda den
medicinska verksamheten inom olika verksamhetsområden skall åvila läkare. Med
medicinsk verksamhet avser utredningen sådana uppgifter som kräver medicinsk
utbildning, dvs. utredning och behandling i det enskilda vårdfallet jämte
förebyggande insatser. Tillämpningen bör dock ske så att läkaren utövar
ledningsansvaret beträffande den diagnps pch terapi spm han med hänsyn till sin
kunskapsnivå och erfarenhet har att ställa respekfive ordinera eller själv
utföra. I övriga fall förutsätts samarbetet med övriga specialister få ökad
betydelse och i många fall bli avgörande för ställningstagandena. Utredningen
förutsätter vidare att delegafionsmöjHg-heterna tas tillvara av den ansvarige
läkaren. HSU föreslår att en bestämmelse härom också tas in i lagen.

I
specialmotiveringen till lagförslaget påpekar utredningen att den ansvarige
läkaren liksom tidigare inte är skyldig att följa föreskrifter av överordnade
administrativa organ beträffande den medicinska verksamheten. Området för det
medicinska ledningsansvaret är således enligt HSU undantaget från det allmänna
övergripande ansvar som åvilar landstingskommunen. Utredningen pekar också på
att en avgränsning måste ske av läkares ledningsansvar i förhållande till det
ledningsansvar som huvudmannen kan lägga på andra yrkesutövare inom vården.
Ett sådant ledningsansvar kan också omfatta utredning och behandling av
enskilda vårdfall och har samma innebörd som läkarens ansvar i förhållande till
annan personals insatser. Utredningen betonar att inom varje särskilt område
gäller ett enda ledningsansvar. Flera yrkesgrupper kan alltså inte dela ett
ledningsansvar. Enligt utredningens bedömning kommer ledningsansvaret till
största delen att åvila läkare.

Experten
i utredningen Ulrica Croné har i ett särskilt yttrande förklarat att hon inte
ansluter sig till HSU:s slutsatser om nödvändigheten av att i lag införa
föreskrifter om medicinskt ledningsansvar för yrkeskategorin läkare.

Prop.
1981/82:97 78

Hon
anser

att
kvaliteten garanteras genom en ansvarskedja, som rymmer tillsynsmyndighetens,
huvudmannens, arbetsgivarens ansvar, de anställdas yrkesansvar,
medicinalansvar och ledningsansvar,

att
medicinskt ledningsansvar måste åvila den specialist - expert som besitter de
bästa kunskaperna för aktuell verksamhet - insats,

att
medicinskt ledningsansvar bör hgga så nära patient och arbetsgrupp som möjligt
och

att
ett medicinskt ledningsansvar oavsett vem eller vilka det åvilar inte behöver
lagfästas.

Experten
Bo Hjern anser att den föreslagna bestämmelsen om det medicinska
ledningsansvaret fått ett så oklart innehåll att den i själva verket inte
innebär någon garanti för kvalitet i vården. Genom att HSU har avstått från att
närmare precisera området för det medicinska ledningsansvaret har utredningen
ryckt undan grunden för ansvarets utövande. Den föreslagna bestämmelsen har
inte samma karaktär som motsvarande regler i dagens lagsfiftning. Vidare har
HSU skapat ytterligare ansvarsområden som varken kan definieras som medicinska
eller administrafiva. Resultatet är en betydande osäkerhet om
ansvarsregleringen inom hälso- och sjukvården som inte är acceptabel ur vare
sig patientens eller personalens synvinkel.

Remissinstanserna

Det
stora flertalet remissinstanser har ingen erinran mot förslaget i denna del.

Några
är dock kritiska mot förslaget.

Socialstyrelsen
instämmer i utredningens bedömning att det medicinska yrkesansvaret inte
behöver regleras i en hälso- och sjukvårdslag. Samfidigt understryker styrelsen
vikten av att klarhet skapas om vad som i ansvarshänseende gäller för de inom
vården verksamma och att det vore av värde om dessa frågor klargjordes i
motiven till en hälso- och sjukvårdslag.

Utredningens
förslag att det administrativa ledningsansvaret inte skall regleras i lag
tillstyrks av Landstingsförbundet och ett flertal landstingskommuner. Enligt
förbundet är det naturligt att huvudmännen får frihet att själva lägga fast den
organisationsform som passar dem bäst. Denna frihet hindrar inte att nuvarande
organisation bibehålls när den fungerar bra.

TCO
instämmer i utredningens uppfattning att nuvarande lagstiftning motverkar en
utveckling av inflytande i olika former. TCO anser att det administrativa
inflytandet inte bör regleras i lag. Enligt TCO bör den administrativa
ledningen bygga på samverkan mellan de yrkesgrupper som har medicinsk resp.
omvårdnadsmässig kunskap kombinerad med administrativ utbildning och
erfarenhet. Även andra än läkare bör komma i fråga för ledningsfunktionen.

SHSTF
framför liknande synpunkter och betonar att ledningsansvaret måste åvila
yrkeskategorier med kompetens och utbildning inom medicin och omvårdnad. SHSTF
tar därför avstånd från utredningens förslag att

Prop.
1981/82:97 79

förtroendevalda
skall avgöra om särskild sakkunskap behövs för arbetsledande och andra
befattningar.

Sveriges
läkarförbund menar att administrativa och medicinska beslut i praktiken inte
kan särskiljas. Det är därför orimligt att inte ge föreskrifter i lag om det
administrativa ansvaret på kliniknivå. Liksom hittills bör överläkare vara
kUnikchef. Svenska läkarsällskapet framför liknande synpunkter.

Landsfingsförbundet
anser det posifivt att utredningen försökt slå fast en skillnad mellan det
medicinska och administrativa ledningsansvaret. Förbundet anser inte att
lagförslaget behöver förtydligas eller förändras i dessa avseenden. Förbundet
är dock medvetet om att många huvudmän ser risker för tillämpningssvårigheter
när det gäller gränsdragningen mellan det medicinska och administrativa
ledningsansvaret. Förbundet instämmer i dessa farhågor inte minst när det
gäller frågan om att avgöra vad som är förhandlingsbart enhgt MBL och vad som
inte är det. Det är vikfigt att det finns tillgång till annan vägledning än de
grundläggande bestämmelser som kan tas in i en ramlag.

Ett
femtontal landstingskommuner är i huvudsak positiva fill HSU:s förslag rörande
det medicinska ledningsansvaret.

Kammarrätten
i Stockholm anser att ansvarsförhållandena blir oklara och svåröverskådliga om
utredningens förslag om det administrafiva och medicinska ledningsansvaret
genomförs. Kammarrätten är av den meningen att nuvarande ansvarssystem
härigenom kommer att luckras upp. Kammarrätten anför att HSU har lagt fram
förslag om delegation och vidaredelega-tion samt ett ökat företagsdemokrafiskt
inflytande i verksamheten men har inte samtidigt klargjort vilken återverkan
förslagen får på ansvarsfrågan. Förslaget medför enligt kammarrätten
rättsosäkerhet för såväl den enskilde som sjukvårdspersonalen. Som
rättstillämpande instans anser kammarrätten att en sådan ordning inte kan
godtas.

Socialstyrelsen
instämmer i utredningens förslag om att det administrativa ledningsansvaret
inte längre bör regleras i lag. Socialstyrelsen delar också utredningens
bedömning att bestämmelser om det medicinska ledningsansvaret för läkare bör
bibehållas. I verksstyrelsens yttrande har majoriteten ställt sig helt bakom
HSU:s lagförslag i denna del. Ordföranden i verksstyrelsen (generaldirektören)
har dock anmält skiljaktig mening beträffande utformningen av det medicinska
ledningsansvaret. Den begränsning av detta ansvar som gjorts av HSU är enligt
hennes mening alltför snäv. Generaldirektören anser att detta ansvar också
måste inrymma in- och utskrivning av patienter, förande av journaler,
användning av medicinskt-teknisk utrustning på ett adekvat sätt samt säkra och
effektiva läkemedelsrutiner.

Sveriges
läkarförbund menar att HSU:s förslag innebär en väsenflig förändring av det
medicinska ledningsansvaret bl.a. genom att detta enligt lagen inte längre
skall åvila överläkare utan ospecificerade läkare. Genom

Prop. 1981/82:97 80

förslaget
ges landstingen möjlighet att dela upp sjukvården i olika ansvarsområden där
läkarna endast skall ansvara för medicinsk verksamhet i inskränkt bemärkelse.
Sjukvård och medicinsk verksamhet är inte synonyma begrepp enligt förslaget.
Vid sidan av den medicinska verksamheten kan det enligt utredningen finnas
verksamheter som andra yrkesgrupper har ledningsansvaret för.

Läkarförbundet
anser det anmärkningsvärt att utredningen inte försökt att analysera
konsekvenserna av sitt förslag beträffande det medicinska ledningsansvaret.
Svenska läkaresällskapet har likartade synpunkter.

Statskontoret,
riksrevisionsverket och konsumentverket anser att förslaget om det medicinska
ledningsansvaret är oklart och utan konkret innebörd. Frågan bör därför enhgt
deras mening analyseras närmare. RRV anser att det kan vara eftersträvansvärt
med ett samlat ansvar för de medicinska, administrativa och ekonomiska
funktionerna. Statskontoret anser att överläkare för sitt verksamhetsområde bör
åläggas ett ansvar för en behörig och ändamålsenlig sjukvård samt att av
bestämmelserna i lagen bör framgå att in- och utskrivning av patienter ingår i
detta ansvar. Statskontoret erinrar om att de föreslagna kompletteringarna får
återverkningar på vad ett kollekfivt avtal om medbestämmande kan komma att
innehålla på sjukvårdens område, eftersom ett sådant avtal inte får stå i
strid med sjukvårdslagens bestämmelser.

Sveriges
socionomers riksförbund anser att flera skäl föreligger för att mönstra ut det
medicinska ledningsansvaret ur lagstiftningen, bl.a. det förändrade synsätt på
vården som vuxit fram och där sociala och psykiska faktorer fått en större
tyngd som sjukdomsorsak. Om man i helhetssynen på patienten skall kunna ta
hänsyn till de psykologiska och sociala förhållandena, måste olika
kunskapsområden kunna hävda sig jämbördigt.,Liknande synpunkter har förts fram
av SKTF, SHSTF, HCK och Sveriges psykologförbund.

Överväganden

Hälso-
och sjukvårdens viktigaste uppgift för patienten är att svara för de medicinska
åtgärder som den enskilde patientens tillstånd kräver. Vård och behandling
skall vara grundade på en betryggande medicinsk kompetens. Vårduppgifterna
måste utföras med kunnighet och omsorg. För anställning inom hälso- och
sjukvården finns särskilda behörighetskrav uppställda för olika yrkesgrupper.
Dessa behörighetskrav utgör garantier för säkerhet och kvaUtet i vården. För
att helt kunna fillgodose patienternas krav på säkerhet i vården måste det
arbete som utförs av hälso- och sjukvårdspersonalen också vara förenat med
ansvar. Detta ansvar måste också kunna utkrävas när så blir nödvändigt.

Prop.
1981/82:97 81

I
nuvarande lagsfiftning finns regler för det medicinska yrkesansvaret, det
administrativa ledningsansvaret samt det medicinska ledningsansvaret. Det
medicinska yrkesansvaret regleras sedan den 1 juli 1980 för hälso- och
sjukvårdspersonal i första hand genom den s.k. tillsynslagen. Dessutom finns
yrkesansvaret för vissa yrkesgrupper preciserat i instruktioner och reglementen
för yrkesgrupperna, t.ex. för läkarna i den allmänna läkarinstrukfionen
(1963:341). Jag delar utredningens bedömning att någon särskild reglering av
yrkesansvaret inte behöver tas in i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Eftersom
det medicinska yrkesansvaret är en vikfig garanti för att patienterna erbjuds
en god och säker vård och för att underlätta förståelsen av
författningsregleringen inom hälso- och sjukvården bör en hänvisning till
gällande bestämmelser om det medicinska yrkesansvaret dock göras i ramlagen.

När
det gäller det administrativa ledningsansvaret har utredningen föreslagit att
nuvarande detaljreglering på området skall utmönstras ur lagstiftningen. Vissa
remissinstanser har påpekat risker härmed i ansvarshänseende och svårigheter
av prakfisk natur att slopa regleringen av området. I princip delar jag
utredningens uppfattning att frågan om hur det administrativa ledningsansvaret
bör vara fördelat skall ankomma på huvudmännen.

När
det gäller det medicinska ledningsansvaret har flera remissinstanser pekat på
riskerna med att ansvaret i lagen inte ges tillräcklig omfattning eller att
ansvaret inte klart anges. Jag har därför sökt att så detaljerat som möjhgt
redovisa mina förslag i denna del. Jag föreslår att det medicinska
ledningsansvaret skall liksom i dag omfatta, diagnos, vård och behandling i det
enskilda fallet. Detta innebår ett yttersta ansvar för att underställd personal
fullgör sina medicinska åligganden. Ansvaret pmfattar förutom vården av
enskilda patienter i strikt mening också in- och utskrivning av patienter
innefattande även prioritering mellan pafienter och ansvar för remitterade
patienter. I ledningsansvaret ingår också ett ansvar för att journal förs för
patienten, att befintlig medicinsk-teknisk utrustning används på det sått som
ur sjukvårdssynpunkt bäst gagnar pafienten samt ansvar för riktig och säker
medicinering.

I flera remissyttranden
har framförts synpunkter på att det medicinska ledningsansvaret inte bör vara
förbehållet läkare. Utvecklingen inom hälso-och sjukvården, varvid bl.a.
sociala och psykiska faktorer kommit att tillmätas en ökad betydelse som
sjukdomsorsak, mofiverar enligt dessa remissinstanser att även andra
yrkesgrupper än läkare - t.ex. psykologer, kuratorer, sjuksköterskor och
sjukgymnaster - kan åläggas ett medicinskt ledningsansvar. Jag är medveten om
att förhållandena inom vissa verksamhetsområden, bl.a. inom delar av den
psykiatriska vården, är sådana att det redan i dag kan övervägas att lägga
delar av ledningsansvaret på någon annan än läkare. Det förefaller troligt att
utvecklingen inom hälso- och sjukvården kommer att förstärka behovet av
alternativa lösningar, när det gäller 6 Riksdagen 1981/82. 1 saml. Nr 97

Prop. 1981/82:97 82

ledningen
av verksamheten. I likhet med HSU anser jag emellertid att det i de allra
flesta fall är nödvändigt att lägga det medicinska ledningsansvaret på en
läkare. Som jag redan har utvecklat menar jag att detta ansvar av flera skäl
bör vara angivet i lag. Jag föreslår i likhet med utredningen att det
medicinska ledningsansvaret läggs på läkare i ledande ställning.

De
läkare som har det medicinska ledningsansvaret bör enligt min mening preciseras
i den nya lagen. Jag föreslår således att det skall finnas överläkare eller
distriktsläkare som har ansvaret för att leda den medicinska verksamheten inom
sina respekfive verksamhetsområden. Jag föreslår vidare att annan läkare skall
kunna förordnas att fullgöra viss del av en överläkares eller distriktsläkares
åligganden. Det är självklart att dessa läkare har specialistbehörighet inom
verksamhetsområdet.

Jag
anser i likhet med några remissinstanser att det inte är nödvändigt att i lag
reglera den medicinskt ledningsansvarige läkarens delegationsmöjligheter. De
principer som av hävd gäller om delegation inom sjukvården bör även
fortsättningsvis fillämpas. Dessa torde internationellt sett vara långtgående.
Principerna för delegatipn inpm sjukvården finns redovisade i socialstyrelsens
kungörelse med allmänna råd pm delegering av arbetsuppgifter inpm hälsp- och
sjukvård m.m. (SoSFS M 1980:100). Det bör påpekas att delegationen endast kan
avse vissa avgränsade uppgifter och aldrig hela ansvaret. Den ledningsansvarige
läkaren kan sålunda inte helt frånhända sig detta ansvar.

Jag vill i detta
sammanhang peka på att de läkare som åläggs ett medicinskt ledningsansvar när
det gäller vård och behandling av enskilda patienter, endast är underställda
socialstyrelsens tillsyn och ansvarsnämndens disciplinära prövning. Det är
samtidigt viktigt att understryka att huvudmännen givetvis även i
fortsättningen får ange de ramar inom vilka övriga åtgärder inom det medicinska
ledningsansvaret t.ex. in- och utskrivning av patienter får ske. Det är därvid
angeläget att de läkare som ålagts ett medicinskt ledningsansvar deltar i
huvudmannens planering av verksamheten.

Avtal
mellan arbetsgivare och arbetstagare med stöd av medbestämmandelagen blir
således utan verkan i den mån de skulle strida mot lagreglerna om de uppgifter
som omfattas av det medicinska ledningsansvaret. Med lagregler avses här också
regler som utfärdas med stöd av lag.

Jag
finner det vara angeläget att det ges möjlighet för huvudmännen att, när
vårdmässiga och organisatoriska skäl talar för det, i enskilda fall få dispens
från lagens bestämmelser om det medicinska ledningsansvaret. Det kan t.ex. vara
befogat att undanta vissa verksamheter från reglerna om medicinskt
ledningsansvar, när de socialmedicinska aspekterna på vården och behandlingen
är av avgörande betydelse. Det kan vidare vara rimligt att överväga att ge
dispens från bestämmelserna om det medicinska ledningsansvaret, när det
faktiska ansvaret för vården ligger på någon annan än läkare. Så är t.ex. ofta
fallet vid ett sjukhem, där en sjuksköterska har det löpande vårdansvaret och
läkaren endast tjänstgör ett fåtal timmar i veckan.

Prop. 1981/82:97 83

Läkare
skulle om dispens ges snarast få ställning som konsult. Samma synsätt kan också
tillämpas på avdelningar för sjukgymnastisk behandling.

Vissa
verksamheter inom hälso- och sjukvården kan vidare vara av den karaktären att
de snarare hör hemma inom det tekniska än det medicinska kompetensområdet.
Detta kan exempelvis gälla medicinskt-tekniska avdelningar, avdelningar för
sjukhusfysik och liknande enheter.

Även
när det gäller verksamhet av denna tekniska natur bör huvudmannen i enskilda
fall kunna få dispens från lagens bestämmelser så att verksamheten i fråga
undantas från det medicinska ledningsansvaret.

Att
viss verksamhet undantas från medicinskt ledningsansvar innebär självklart
ingen ändring vad gäller vederbörande läkares ansvar för undersökning, diagnos
och behandling av varje enskild pafient och i samband därmed utfärdade
ordinationer och remisser.

Socialstyrelsen
bör bemyndigas att efter framställning från en sjukvårdshuvudman pröva om
förutsättningar föreligger att medge undantag från lagens bestämmelser om
medicinskt ledningsansvar. En sådan dispensrätt knyter givetvis nära an till
socialstyrelsens uppgifter som fillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården.

Flera
remissinstanser har pekat på riskerna med att stora delar av hälso-och
sjukvården genom utredningens förslag kan bli föremål för förhandlingar enligt
medbestämmandelagen pch att detta förhållande kan inkräkta på patienternas berättigade
krav på säkerhet och kvalitet i vården. Med den utformning det medicinska
ledningsansvaret nu föreslås få, anser jag att patienternas intressen blivit
väl tillgodosedda i dessa hänseenden. En god balans måste härmed också anses ha
uppnåtts mellan pafienternas och personalens intressen, i de fall dessa inte
överensstämmer.

Jag
vill slufiigen i hkhet med flera remissinstanser framhålla att ansvarsfrågorna
inom hälso- och sjukvården är komplicerade och att vissa ytterligare
klarlägganden kan behövas. Av denna anledning avser jag föreslå regeringen att
ge 1981 års behörighetskommitté i uppdrag att se över vissa frågor som rör
ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten skall därvid vara
det förslag som nu läggs fram beträffande medicinskt ledningsansvar. Strävan
bör vara att klargöra ansvars- och arbetsfördelningen mellan framför allt
läkare och vissa andra yrkesgrupper, t.ex. distriktssköterskor, barnmorskor
och sjuksköterskor.

2.3.6.3
Bestämmelser om behörighet och fillsättning m.m.

Nuvarande
förhållanden

I
Sverige står det i princip var och en fritt att utöva verksamhet på hälso-pch
sjukvårdens område. Till skydd för allmänheten finns det dock omfattande
begränsningar i denna frihet främst genom lagen (1960:409) om förbud i vissa fall
mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k.

Prop. 1981/82:97 84

kvacksalverilagen.
För vissa grupper som är verksamma inom hälso- och sjukvården finns
bestämmelser om legitimation eller krav på viss kompetens. Bestämmelser om
legitimation finns f.n. för läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor,
sjukgymnaster, glasögonoptiker och psykologer. För flera av dessa grupper utgör
legitimationen ett villkor för behörighet att inneha anställning inom den
allmänna hälso- och sjukvården. För läkare och sjuksköterskor finns dessutom
krav på viss vidareutbildning för rätt att inneha vissa tjänster inom
sjukvårdsorganisationen. För några yrkesgrupper gäller inte bestämmelser om
legifimafion men verksamheten är ändå rättsligt reglerad. För det stora
flertalet yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården finns inga bestämmelser om
legifimafion eller annan rättslig reglering av yrket.

De
bestämmelser som reglerar fillsättningsförfarande och behörighetsvillkor
syftar i första hand till att fillgodose kravet på god kvalitet och säkerhet i
vården.

För
läkare återfinns behörighetsvillkor för anställning - förutom i den
grundläggande lagen om behörighet att utöva läkaryrket - i sjukvårdskungörelsen.
Villkoren för specialistkompetens för läkare återfinns i kungörelsen (1972:678)
med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva
läkaryrket. I sjukvårdskungörelsen regleras vidare sakkunnigförfarandet vid
tillsättning av läkartjänster samt vikariatsförordnanden på dessa tjänster.
Kraven för behörighet att inneha tjänst resp. vikariat på tjänst som
sjuksköterska, barnmorska och sjukgymnast finns också i sjukvårdskungörelsen.
Kraven på vidareutbildning för innehav av vissa sjukskötersketjänster finns i
bestämmelser som socialstyrelsen utfärdat.

Utredningen

HSU
anser att dagens detaljreglering av förfarandet vid tillsättning av
läkartjänster passar mindre väl in i en lagstiftning av ramkaraktär.
Detaljregleringen behövs enligt utredningens bedömning inte för att garantera
att till varje tjänst knyts den person av de sökande som har de bästa
kvalifikationerna och inte heller för de enskilda sökandenas rättssäkerhet.
Utredningen pekar på att en förenklad ordning skulle stämma bättre överens med
den principiella inställningen att landstingskommunerna i fortsättningen skall
bära samhällets ansvar för hälso- och sjukvården.

HSU
konstaterar vidare att behörighetsbestämmelserna för hälso- och
sjukvårdspersonalen är spridda i olika författningar, att dessa kommit till vid
olika tillfällen och att det kan anföras åtskilliga skäl för en särskild
översyn av bestämmelserna. Ett samlat övervägande borde enligt utredningen
också omfatta frågor om behörighet på områden, som f.n. inte är författningsreglerade.
Det borde även omfatta fillsättningsförfarandet samt frågan om kompetenskrav på
olika nivåer, t.ex. för anställning i ledande ställning.

Utredningen
föreslår att detaljregleringen av tillsättande av läkartjänster

Prop.
1981/82:97 85

utmönstras
ur lagstiftningen och att detta sker utan avvaktande av en central översyn på
området. Vidare föreslås att de bestämmelser som behövs för att reglera
behörigheten för anställning inom den allmänna hälso- och sjukvården, i
avvaktan på den särskilda översynen, förs över till en särskild förordning.
Utredningen lägger fram förslag till en sådan förordning.

Utredningen
förutsätter att det tillsättningsförfarande som arbetsmarknadens parter i
framtiden enas om i många avseenden kommer att överensstämma med det nuvarande
väl prövade och fungerande förfarandet. Utredningen räknar också med att de
meritvärderingsråd som socialstyrelsen har utfärdat i ämnet även i framtiden
kommer att vara vägledande för huvudmännen.

Remissinstanserna

Förslaget
om att behörighetsbestämmelser och tillsättningsregler bör ses över i särskild
ordning tillstyrks av ett flertal remissinstanser. Det understryks från flera
håll att denna översyn bör ske skyndsamt så att nya bestämmelser kan träda i
kraft i anslutning fill att hälso- och sjukvårdslagen blir tillämplig. Några
remissinstanser är dock krifiska mot att de nuvarande bestämmelserna om
fillsättning av läkartjänster m.m. inte förs över från nuvarande
sjukvårdslagstiftning.

Överväganden

Som
jag redan berört tillkallade förutvarande statsrådet Holm efter regeringens
bemyndigande under hösten 1980 en särskild utredare för att göra en allmän
översyn av bestämmelserna om legitimation och annan behörighet på hälso- och
sjukvårdens område. I utredarens uppdrag ligger även att överväga behovet av
särskilda bestämmelser om behörighet fill anställning samt
tillsättningsbestämmelser inom den offentliga hälso- och sjukvården. Även
behovet av olika behörighetskrav för anställning på olika nivåer bör övervägas.
Jag anser att gällande bestämmelser om behörighetsvillkor för anställning inom
hälso- och sjukvården och om tillsättning och sakkunnigförfarande rörande
läkartjänster i sak bör behållas oförändrade i avvaktan på att denna översyn
sker. I hälso- och sjukvårdslagen bör tas in ett bemyndigande för regeringen
att meddela sådana föreskrifter.

Som
jag fidigare framhållit får regeringen med stöd av 33 8 sjukvårdslagen meddela
från lagen avvikande föreskrifter beträffande sjukhus, där undervisning för
blivande läkare bedrivs eller skall bedrivas. EnUgt 36 8 sjukvårdslagen får
vidare tjänst som distriktsläkare vara förenad med tjänst som lärare vid
högskola. Regeringen meddelar bestämmelser om tillsättning av
distriktsläkartjänst, förenad med sådan tjänst.

Med
stöd av bestämmelserna har utfärdats kungörelsen (1970:704) om kommunala
undervisningssjukhus (KUSK). Med kommunalt undervisningssjukhus förstås
sjukhus, som upplåtits för läkarutbildning enligt läkarutbild-

Prop.
1981/82:97 86

ningsavtal. KUSK tar främst upp vilka läkare, som får
finnas vid undervisningssjukhusen, och hur fillsättningen av läkartjänsterna
vid sjukhusen skall ske. Vidare fastslås läkarnas undervisningsskyldighet.

Enligt KUSK kan regeringen förordna om att läkartjänster
vid dessa undervisningssjukhus förenas med lärartjänst vid berörd
högskoleenhet. Sådan läkartjänst tillsätts i den ordning som gäller för
lärartjänsten. På förslag får emellertid endast uppföras den som har behörighet
till läkartjänsten.

Sålunda har regeringen förordnat om förening av
professurer med överläkartjänster vid de kommunala undervisningssjukhusen. Tjänst
som klinisk lärare är förenad med tjänst som biträdande överläkare och i några
enstaka fall med överläkartjänst.

I KUSK finns medgivande att bl.a. kliniska amanuenser får
biträda i sjukvården. Tjänst som klinisk amanuens är inrättad vid
högskoleenheten, men tjänsteinnehavaren fullgör även sjukvård på som regel
avdelningsläkar-nivå. Sjukvårdshuvudmännen betalar enligt gällande
läkarutbildningsavtal en tredjedel av kostnaderna för sådana tjänster.

Klinisk
lärare förordnas tills vidare för högst sex år. Förordnande på tjänst som
klinisk amanuens meddelas tills vidare för högst tre år, varefter förlängt
förordnande får meddelas tills vidare för längst samma tid. Förordnande får ges
för sammanlagt högst sju år.

Bakgrunden
till att dessa förordnanden ges för viss tid är tjänsternas karaktär av
meriteringstjänster.

Även
tjänster som biträdande överläkare och avdelningsläkare har ansetts böra som
regel vara genomgångstjänster vid undervisningssjukhusen för att läkare skall
få möjlighet att under sin läkarbana skaffa sig fördjupade kunskaper vid dessa
högspecialiserade sjukhus. I överensstämmelse härmed föreskrivs i 11 8 KUSK att
biträdande överläkare och avdelningsläkare förordnas för sex år, om ej
särskilda skäl föranleder förordnande för kortare fid. Socialstyrelsen får
emellertid medge att förordnande meddelas fills vidare.

Högskoleenheterna
har genom KUSK tilldelats ett särskilt inflytande över tillsättningen av
läkartjänsterna vid de kommunala undervisningssjukhusen genom att få utse
sakkunniga som skall lämna tjänsteförslag. De sakkunnigas beslut om
tjänsteförslag kan överklagas genom besvär hos socialstyrelsen.

Som en
följd av den nya ramlagen för hälso- och sjukvården måste betydande ändringar
göras i KUSK. Vissa av de bestämmelser som enligt min mening bör behållas är
vidare av den karaktären att de numera bör meddelas i lag. Den nya lagen bör
gälla alla enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som
upplåtits för grundläggande utbildning av läkare och således inte som nu enbart
enheter vid de kommunala undervisningssjukhusen. Detta har bl.a. betydelse för
möjligheten att förena läkartjänst för sjukvård med lärartjänst för forskning,
undervisning och examination även vid sjukhus och vårdcentraler utanför dessa
sjukhus. Jag vill i detta

Prop.
1981/82:97 87

sammanhang
erinra om att det i gällande avtal mellan staten och berörda sjukvårdshuvudmän
om läkarutbildning och forskning (LUA-avtalen) inte gjorts en sådan uppdelning
mellan sluten och öppen vård som i KUSK. I övrigt bör nu gällande bestämmelser
efter en redaktionell överarbetning bibehållas.

Den
valda lösningen bör ses som ett provisorium i avvaktan på en närmare översyn av
bestämmelser om tillsättning, sakkunnigförfarandet m.m. som redan pågår. Vidare
bör övervägas om inte vissa av de bestämmelser som nu regleras i författning
bör kunna föras över till läkarutbildningsavtal.

2.4
Tillsyn och kontroll

Nuvarande
förhållanden

Enligt
sjukvårdslagen utövas högsta tillsynen över landstingskommunernas sjukvårdande
verksamhet av socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdspersonalen står enligt
tillsynslagen i yrkesutövningen under tillsyn av socialstyrelsen.
Socialstyrelsens fillsynsbefogenheter regleras ytterUgare genom
tillämpningsförfattningar och i styrelsens instruktion.

Socialstyrelsen
verkar genom föreskrifter och allmänna råd för att av statsmakterna fastlagda
riktlinjer för hälso- och sjukvården följs. Styrelsen följer verksamheten bl.a.
genpm inspekfioner.

Enligt
10 8 tredje stycket sjukvårdskungörelsen (1972:676) åligger det sjukhusdirektören
vid sjukhus att omedelbart anmäla till socialstyrelsen och polismyndigheten
samt underrätta sjukvårdsstyrelse och direktion om någon åsamkas allvarlig
skada eller får allvarlig sjukdom i samband med behandhng på sjukhuset eller om
det finns anledning att befara att sådan skada eller sjukdom senare kan
uppkomma på grund av behandlingen.

Anmälan
behöver inte ske om det är uppenbart att vårdslöshet eller försummelse inte har
förelegat. Om sjukhusdirektören inte är läkare åvilar det chefsläkaren att i
samråd med sjukhusdirektören fullgöra anmälningsskyldigheten (11 8 1. SjvK).
Utövas ledningen av sjukhuset av en läkare som styresman åvUar
anmälningsskyldigheten denne (12 8 SjvK). Bakgrunden till bestämmelserna, som
allmänt kallas "Lex Maria", är ursprungligen några förgiftningsfall
med dödlig utgång som år 1936 inträffade vid Maria sjukhus i Stockholm.

Enligt
SjvK åligger det vidare överläkare och övriga läkare vid sjukhus att omedelbart
underrätta chefsläkare eller styresman om förhållanden som avses i 10 8 tredje
stycket kungörelsen.

Utredningen

HSU
anser att statens fillsyn i ökad utsträckning bör avse en uppföljning av att
målen för verksamheten uppnås. Därigenom kopplas tillsynen på ett naturligt
sätt fill planeringen och får en klart vidareutvecklande inriktning.

Prop. 1981/82:97 88

Tillsynen bör vidare enligt HSU ha en övergripande och
rådgivande inriktning.

Utredningen anser att det även i fortsättningen kommer att
finnas behov av individuell fillsyn från statligt håll, inriktad på att kraven
på kvalitet och säkerhet iakttas i vården och behandlingen av enskilda fall.
Även denna tillsyn, vilken innebär ett rättsskydd för den enskilde, förutsätts
kunna ge kunskaper om tillståndet inom hälso- och sjukvården. I fillsynen
ligger enligt HSU även en rätt att vid behov inspektera verksamheten. Enligt
HSU bör det vara av intresse för huvudmännen att öka utnyttjandet av central
expertis bl.a. för hjälp i skilda bedömningsfrågor. Inspekfionernas karaktär av
rådgivning och vägledning till sjukvårdshuvudmännen bör sålunda markeras.

HSU
ifrågasätter om syftet med en anmälningsskyldighet av sjukdom eller skada i
samband med behandling skall vara att se till att disciplinär påföljd drabbar
den som visas ha gjort sig skyldig till någon försumlighet. Utredningen anser att
en sådan bestämmelse i vart fall inte hör hemma i en hälso- och sjukvårdslag.
Syftet med en anmälningsskyldighet bör enligt utredningen främst vara att
förebygga skada och därigenom förbättra sjukvårdens kvalitet. Med ett sådant
syfte bör anmälningsskyldigheten inte begränsas till de fall där försumlighet
och vårdslöshet föreligger hos någon anställd. En anmälningsskyldighet som
avser att skydda pafientens allmänna säkerhet bör enligt utredningen inte
heller begränsas fill att enbart avse läkare eller enbart vård vid sjukhus.
Utredningen föreslår att anmälningsskyldigheten läggs på sjukvårdshuvudmännen
och omfattar fall då skada och sjukdom inträffat eller risk härför uppkommit
och inte ligger inom ramen för vad som kunnat förutses. Anmälningen bör göras
till socialstyrelsen som tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården. En
eventuell anmälningsskyldighet fill polismyndighet bör enligt utredningens
mening inte regleras i detta sammanhang.

Enligt
utredningen bör det ankomma på socialstyrelsen att i samråd med huvudmännen och
företrädare för aktuella personalgrupper arbeta ut normer för hur
anmälningsskyldigheten skall organiseras. Landstingskommunen bör ges frihet
att själv avgöra hur anmälningssskyldigheten skall fullgöras exempelvis i
lokala reglementen. Anmälan bör enligt utredningen ske utan onödigt dröjsmål
även om kravet på snabbhet inte blir lika utpräglat som vid tillämpningen av
nuvarande bestämmelser. Det bör enligt utredningens mening ankomma på
socialstyrelsen att systemafisera inkommet material och vidta åtgärder för att
förbättra säkerheten t.ex. genom att utfärda allmänna råd.

Enligt HSU
bör regeringen bemyndigas att utfärda föreskrifter om åligganden för
landsfingskommunerna att anmäla när någon skadats i samband med vård eller när
fara för sådan skada uppkommit.

Prop.
1981/82:97 89

Remissinstanserna

Vid remissbehandlingen har förslaget i denna del fått ett
delvis blandat mottagande. Socialstyrelsen menar att det är svårt att ställa
upp någon allmängiltig princip för utformningen av statens fillsyns- och
kontrollfunk-fioner. En avvägning måste ske mellan å ena sidan intresset av ett
ökat lokalt inflytande och utveckling av den kommunala självstyrelsen, å andra
sidan kraven på rättssäkerhet och lika fillgång till samhällsservice. Den föreslagna
lagen medger enligt socialstyrelsen att styrelsen får rikta sina föreskrifter
inte bara fill personalen inom hälso- och sjukvården utan också fill
huvudmännen för att trygga enskilda människors säkerhet i vården.

Tillsynsfunkfionens syfte kan enligt socialstyrelsen sägas
vara övervakning samt uppföljning, vägledning och utveckling. Tillsynen har en
vägledande och kunskapsförmedlande karaktär men innefattar också en skyldighet
att värna om den personliga rätten i det enskilda fallet.

Landsfingsförbundet, Uksom det tiotal landsfingskommuner
som yttrat sig i frågan, instämmer i utredningens allmänna synsätt när det
gäller samspelet mellan landstingskommunerna och staten. Landsfingsförbundet
konstaterar att socialstyrelsen enligt utredningsförslaget även i
fortsättningen skall vara fillsynsmyndighet men utöva tillsynen i delvis
förändrade former. Landstingsförbundet tillstyrker att tillsynen inriktas på
fortlöpande och nära samråd.

Riksrevisionsverket anser att en risk finns att den
statliga fillsynsverksam-heten inom ett pmråde med kommunalt självbestämmande
kan komma att bedrivas på ett passivt sätt. Riksrevisionsverket anser att det
även i fortsättningen måste finnas någon form av statlig styrning av hälso- och
sjukvården. Tillsynen bör enligt verkets mening främst bestå i att bevaka och
aktivt verka för att verksamheten inom hälso- och sjukvårdsområdet utvecklas i
enlighet med statsmakternas intentioner.

De fackUga organisationerna TCO, SKTF, SKAF, SHSTF,
Legitimerade sjukgymnasters riksförbund och Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter
uttrycker stark tveksamhet fill utredningens förslag i denna del.

TCO anser att socialstyrelsens roll som tillsynsmyndighet
måste preciseras mycket mera ingående än vad som har gjorts i
utredningsförslaget. Svenska läkaresäUskapet och Sveriges Läkarförbund är
negativa till utredningens förslag i denna del. Läkarförbundet konstaterar att
den nuvarande sjukvårdslagen ger regeringen rätt att utfärda generella
tillämpningsanvisningar till lagen, vilket också skett i form av sjukvårdskungörelsen.
Enligt förslaget till hälso- och sjukvårdslag inskränks regeringens befogenhet
till att meddela föreskrifter för att trygga enskilda människors säkerhet i
vården samt föreskrifter om viss anmälningsskyldighet. Detta innebär en
långtgående inskränkning i regeringens möjligheter fill ingripande jämfört med
dagsläget. Eftersom regeringen inte heller kan överlåta mer åt socialstyrelsen
än den själv har befogenhet att bestämma kan inte heller socialstyrelsen
utfärda

Prop.
1981/82:97 90

föreskrifter
i annat än säkerhetsfrågor. Liknande synpunkter förs fram av Sveriges
tandläkarförbund.

HCK
anser att en ramlagstiftning förutsätter att tillsynsmyndigheten har en stark
roll. I förslaget har socialstyrelsens roll enligt HCK tonats ner i alltför hög
grad.

Socialstyrelsen
tillstyrker förslaget i fråga om landstingskommunernas anmälningsskyldighet.
Även de landstingskommuner som uttalat sig i denna del är i princip positiva
till förslaget. Från något håll uttrycks emellertid farhågor för att den föreslagna
regleringen blir alltför allmän. Vidare efterlyses en mer detaljerad och precis
lagsfiftning i frågan om vem anmälningsskyldigheten åvilar.

Kammarrätten
i Stockholm ställer sig tveksam till förslaget om att anmälningsskyldigheten
skall åvila landstingskommunen. Ett sådant system medför enligt kammarrättens
mening risk för tidsutdräkt. Kammarrätten kan inte heller ansluta sig till
förslaget att de enskilda landsfingen själva skall bestämma formerna för
anmälningsskyldigheten, eftersom detta medför risker för oenhetlighet i landet.

Överväganden

Jag
delar i huvudsak den uppfattning som framförts av HSU i fråga om principerna
för socialstyrelsens fillsyn och kontroll över hälso- och sjukvården. I stora
delar överensstämmer utredningens uppfattning med förslagen i prop. 1979/80:6
om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m., vilken antagits av
riksdagen.

I
olika sammanhang har under senare år eftersträvats en ökad handlingsfrihet för
kommuner och landstingskommuner. Avsikten har varit att genom en minskad statUg
detaljkontroll stärka kommunernas och landstingskommunernas roll i samhället
samt öka effektiviteten inom såväl den statliga som kommunala sektorn. Kraven
på en likformig service medför emellertid i vissa fall behov av att bibehålla
den statliga tillsynen. Dessa krav är särskilt framträdande när det är fråga om
att fillförsäkra den enskilde medborgaren rättssäkerhet och att förverkliga
övergripande mål som statsmakterna beslutat om. Vid utformningen av den
statliga tillsyns- och kontrollfunktionen gäller således delvis motstridiga
intressen. En avvägning måste ske för varje verksamhetsområde mellan intresset
av ett ökat lokalt inflytande och kraven på rättssäkerhet och lika villkor när
det gäller tillgång till samhällsservice. Självfallet måste kraven på
rättssäkerhet och lika tillgång till service tillmätas stor betydelse inom
hälso- och sjukvården.

Kraven
på rättssäkerhet och tillgång fill en god vård är såsom HSU framhållit av en
sådan avgörande betydelse för den enskilde att hälso- och sjukvården måste
kunna kontrolleras genom statlig tillsyn.

Tillsynsansvaret
bör liksom för närvarande ligga på socialstyrelsen. I tillsynen ligger såväl
att kontrollera som att följa och stödja verksamheten.

Prop.
1981/82:97 91

Med
hänvisning fill vad jag tidigare anfört blir en av socialstyrelsens
huvuduppgifter som tillsynsmyndighet att tillgodose medicinska, sociala och
rättsliga säkerhetskrav såväl för enskilda patienter som för verksamheten samt
att se till att gällande bestämmelser inom området följs.

I tillsynen läggs allt
större vikt vid att följa och stödja huvudmännens verksamhet. En aktiv
tillsynsverksamhet innebär en fortlöpande uppföljning av hälso- och
sjukvårdsverksamheter. I fillsynsuppgifterna ingår också att verka för att
hälso- och sjukvården utvecklas i enlighet med statsmakternas intenfioner. En
viktig uppgift för socialstyrelsen är bl.a. att i samarbete med Spri följa den
alltmer komplicerade tekniska utvecklingen inom sjukvården. Styrelsen bör kunna
fullgöra dessa uppgifter genom bl.a. överläggningar med huvudmännen och
allmänna råd i olika ämnen till ledning för huvudmännen.

I
tillsynsfunktionen ligger av hävd en rätt att vid behov inspektera
verksamheten. Socialstyrelsen har utnyttjat denna rätt, då omständigheterna har
påkallat det. Vidare har det förekommit att huvudmännen har begärt inspektion
då man önskat få styrelsens uttalande i någon fråga rörande verksamheten.
Socialstyrelsen har i dag rätt att inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens
verksamhet med stöd av föreskrifter i tillsynslagen. Tillsynen enligt denna lag
avser främst personalens åligganden i yrkesutövningen. Någon uttrycklig, mera
allmän inspekfionsrätt över hälso- och sjukvården finns däremot f.n. inte. En
sådan rått bör dock komma till klart uttryck. Inspektionsverksamheten innebär i
praktiken - med den utveckling som skett av tiUsynsfunkfionen - främst ett
informafions- och erfarenhetsutbyte mellan styrelsen och huvudmännen.

Genom
inspektionerna filiförs socialstyrelsen kunskap och ges således även på detta
sätt möjligheter att följa utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Styrelsens
inspektionsverksamhet vad avser den medicinska vårdkvaliteten bör således
liksom hitfills i första hand ha karaktären av erfarenhetsåterföring från
forskning och försöksverksamhet tiU fältet och ett utnyttjande av
erfarenheterna inom den praktiska verksamheten som underlag för forskning,
utbildning och försöksverksamhet.

Som
jag tidigare har berört är det en allmän strävan att undvika en detaljreglering
av landsfingskommunernas verksamhet. Mitt förslag präglas också av denna
principiella grundsyn.

För
att skapa ytterligare garantier för patienternas säkerhet är det nödvändigt att
regeringen eller efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen kan meddela
generella föreskrifter till skydd för patienternas säkerhet i vården och
behandlingen. En bestämmelse härom bör, såsom HSU föreslagit, tas in i
ramlagen.

Till
socialstyrelsens tillsyns- och kontrollfunktioner anknyter även den
anmälningsskyldighet vid skada och sjukdom som HSU föreslår skall ersätta
dagens "Lex Maria"-bestämmelser.

Såsom
utredningen framhåller är det nödvändigt att behålla en anmäl-

Prop. 1981/82:97 92

ningsskyldighet till socialstyrelsen om skador och
sjukdomar som inträffat i vården och som inte Ugger inom ramen för vad som
kunnat förutses eller utgör en normal risk. Huvudsyftet med en sådan
bestämmelse bör vara att få till stånd en objektiv utredning om anledningen
till det inträffade - t.ex. tekniskt fel på apparatur, den mänskliga faktorn
eller vårdslöshet eller försummelse från någon bland personalen. Många gånger
är det av stor betydelse för såväl personalen som patienten eller hans anhöriga
att från sakkunnig instans få klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstått.
Viktigast är dock att anmälan kan leda till att socialstyrelsen utfärdar
föreskrifter eller på annat sätt ingriper för att förebygga att Uknande
händelser inträffar framdeles. Anmälningsskyldigheten bör begränsas till
allvarliga skador och sjukdomar. Detta överensstämmer med vad som redan gäller
och torde även ha varit avsett av HSU.

Liksom utredningen anser jag att all hälso- och
sjukvårdspersonal bör vara skyldig att anmäla sina iakttagelser om inträffade
skador och sjukdomar. Anmälningsskyldigheten bör alltså inte begränsas till
skador som inträffat vid sjukhus. Inte heller bör enbart skador som uppkommit
till följd av vårdslöshet eller försummelse anmälas.

Utredningen har föreslagit att sjukvårdshuvudmännen åläggs
anmälningsskyldighet med rätt för de enskilda landstingskommunerna att själva
närmare bestämma organisationen härav. Jag delar i princip utredningens mening.

För egen
del anser jag det naturligt att anmälan görs av den vårdinrättning där
händelsen inträffat. Jag finner ingen anledning att anmälan först skall gå till
hälso- och sjukvårdsnämnden för att denna sedan skall göra anmälan till
socialstyrelsen. I de fall där skyndsamhet är påkallad skulle ett sådant
förfarande vara fill direkt men. Däremot är det naturligt att kopia av anmälan
sänds till nämnden.

Jag utgår från att anmälningsskyldigheten till
socialstyrelsen liksom f.n. kommer att läggas på en läkare eller annan
befattningshavare i sjukhusledningen eller motsvarande befattningshavare i
öppen vård utanför sjukhus.

Bestämmelser om en sådan anmälningsskyldighet bör dock
inte tas in i en lag av ramlagskaraktär. Jag har därför för avsikt att föreslå
regeringen att meddela sådana bestämmelser med stöd av bemyndigandet jag nyss
redogjort för.

Jag vill i detta sammanhang erinra om att det finns andra
möjligheter för samhället att skaffa sig en överblick över brister inom
sjukvården i syfte att bättre kunna förebygga skador och öka säkerheten. F.n.
pågår sålunda en utvärdering av de skadefall som sedan år 1975 anmälts fill
patientförsäkringen såsom behandlingsskador. Patientförsäkringens statistik
bearbetas f.n. inom en rad olika projektgrupper på uppdrag av Spri. Avsikten är
att utifrån en karfiäggning upptäcka behandlingsmetoder och hjälpmedel som
vållat onormalt många skador samt att föreslå åtgärder för att öka säkerheten
och förbättra metoderna.

Prop.
1981/82:97 93

Regeringen
bör i överensstämmelse med vad som enligt fillsynslagen gäller i fråga om
tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen även bemyndigas att meddela
föreskrifter för verksamhetens bedrivande.

Den
omfattande statistik som främst socialstyrelsen i dag framställer på hälso- och
sjukvårdens område grundas på en rad författningar m.m. I sjukvårdskungörelsen
(1972:672) finns sålunda bestämmelser om att sjukvårdshuvudmannen är skyldig
att sända in årsberättelse om verksamheten till socialstyrelsen. På grundval
härav framställer styrelsen bl.a. statistik. Statistik över cancersjukdomar
bygger vidare på de anmälningar som sjukhusläkare är skyldiga att sända in till
socialstyrelsen enligt kungörelsen om cancerregistrering (MF 1968:1). När det
gäller aborter och steriliseringar finns det lagar och på dem grundade cirkulär
som styrelsen givit ut (1974:595) och (1975:580) respektive (MF 1974:100 och
1975:115 och 116).

I
HSU:s förslag till hälso- och sjukvårdslag finns inga föreskrifter om att
socialstyrelsen skall ha möjlighet att inhämta uppgifter från bl.a. sjukvårdshuvudmännen
som underlag för hälso- och sjukvårdsstafisfik m.m. I propositionen om
socialstyrelsens uppgifter och organisafion m.m. framhålls att ett viktigt led
i styrelsens uppgifter är att se fill att för socialsektorn nödvändig statisfik
produceras. Det bör också ankomma på styrelsen att i samråd med landstings- och
kommunförbunden se till att behovet av statistisk informafion rörande hälso-
och sjukvård fillgodoses.

Jag
har från landsfingsförbundet inhämtat att förbundet har för avsikt att medverka
till att socialstyrelsen får tillgång till sådan statisfik som gör det möjligt
att följa och analysera hälso- och sjukvårdsutveckUngen. Någon anledning aft i
hälso- och sjukvårdslagen fa in föreskrifter i detta hänseende föreligger
sålunda inte.

2.5
Statlig planering och samordning

Bakgrund

Enligt
propositionen om socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m. (prop.
1979/80:6) har staten och landsfingskommunerna ett gemensamt ansvar för hälso-
och sjukvårdens omfattning, kvalitet och framtida utveckling. Statens uppgifter
i detta avseende är att på riksplanet samordna de olika delarna av
samhällsverksamheten och göra de avvägningar som är nödvändiga för aft utnyttja
tillgängliga resurser med hänsyn till den övergripande välfärdspolifiken.
Statens övergripande ansvar för hälso- och sjukvården innebär bl.a. att påverka
omfattningen och inriktningen av verksamheten.

Vissa
planeringsfrågor inom hälso- och sjukvårdssektorn handläggs inom
socialdepartementefs sjukvårdsdelegation. Denna är sammansatt av företrädare
för berörda departement, ämbetsverk, landsfingsförbundet samt de fackliga
organisationerna. Delegationen har fill uppgift att följa utbyggnaden av
vårdresurserna i landet samt aft verka för en samordning av hälso- och

Prop.
1981/82:97 94

sjukvårdsplaneringen.
Den fullgör också vissa myndighetsfunktioner. Sålunda fastställer delegationen
årligen ett program för fördelningen av nya läkartjänster (17 8 sjukvårdskungörelsen).

Enighet
råder om att det är nödvändigt att samordna kommunernas verksamhet med den
övergripande stafiiga politiken. I riksdagens beslut om den kommunala ekonomin
(prop 1978/79:95, FiU 35, rskr 335) underströks behovet av en ökad samverkan mellan
staten och kommunerna. I enlighet med beslutet äger årligen kommunalekonomiska
överläggningar rum mellan regeringen, landstingsförbundet och Svenska
kommunförbundet.

Avsikten
är att dessa överläggningar skall bidra fill aft utveckhngen av den kommunala
verksamheten anpassas till de samhällsekonomiska förutsättningarna.
Överläggningarna rör bl.a. den volymutveckling inom bl.a. hälso-och sjukvården
som är acceptabel från samhällsekonomisk synpunkt under de närmaste åren.

Socialstyrelsen
skall enligt riksdagens beslut om socialstyrelsens framfida uppgifter och
organisation m.m. ha ett allmänt ansvar att medverka i planeringen av bl.a.
hälso- och sjukvården och svara för fillsyn inom området. Styrelsen skall
därvid verka för att statsmakternas beslut och intentioner verkställs. Det är
vidare en klart uttalad strävan att i den statliga planeringen och tillsynen
begränsa kontroll och detaljreglering till förmån för en ramsfyrning som anger
de allmänna riktlinjerna för den kommunala verksamheten. Tyngdpunkten i
socialstyrelsens framtida verksamhet förutsätts komma att ligga på
kunskapsutveckling och allmänna råd.

Socialstyrelsens
roll inom hälso- och sjukvårdsplaneringen är att ta fram underlag för såväl
statsmakternas vårdpolitiska beslut som de kommunala huvudmännens planering
samt att yttra sig över planer för utbyggnaden. Vidare skall socialstyrelsen
sammanställa och analysera dessa planer, verka för att planerna så långt
möjligt utformas enhetligt samt på central nivå följa upp planeringen av hälso-
och sjukvården. Socialstyrelsen skall också medverka i personal- och
utbildningsplanering med syfte att anpassa utbildning och personaltillgång fill
de behov som finns.

Landstingskommunernas
femårsplaner (LKELP) ställs f.n. samman årligen i samarbete mellan landsfingsförbundet
och socialstyrelsen. Principplanerna, som sträcker sig över tio år, har
sammanställts och kommenterats i ett gemensamt arbete av socialstyrelsen och
sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstifuf (Spri).
Avsikten med detta arbete är bl.a. att ge underlag för statsmakternas
hälsopolitiska beslut m.m. samt landstingskommunernas fortsatta planering.

När
det gäller den långsikfiga inriktningen av hälso- och sjukvården har
socialdepartementets sjukvårdsdelegation startat ett större projekt, Hälso-och
sjukvården inför 90-talet (HS 90).

Spri,
som drivs gemensamt av staten och sjukvårdshuvudmännen, har fill uppgift att på
olika sätt ge sjukvårdshuvudmännen råd samt främja, samordna och medverka i
planerings- och rationaliseringsarbetet. En viktig

Prop.
1981/82:97 95

uppgift
för Spri är även att förmedla information i utvecklingsfrågor fill
sjukvårdshuvudmännen.

Utredningen

HSU
anser att staten har till uppgift att samordna de olika delarna av
samhällsverksamheten och göra de avvägningar, som är nödvändiga för att
utnyttja tillgängliga resurser med hänsyn fill dels samhällsekonomin och
arbetskraftssituationen, dels hälsopolitiska värderingar. Statens
planerings-insatser innebär sålunda en avvägning av resurser såväl mellan hälso-
och sjukvården och övriga samhällssektorer som mellan olika delar av hälso- och
sjukvården. Den statliga planeringssamordningen är en övergripande politisk
uppgift.

Utredningen
går inte in på frågan om det i framtiden behövs något särskilt samrådsorgan som
motsvarar socialdepartementets sjukvårdsdelegafion.

Utredningen
anser att det även i fortsättningen i första hand bör ankomma på
socialstyrelsen att företräda staten i dessa frågor på central förvaltningsnivå.
Styrelsen bör ha ett allmänt ansvar att följa och stödja den regionala och
lokala hälso- och sjukvårdsplaneringen samt att utöva tillsyn och kontroll av
landstingskommunernas verksamhet.

En
utgångspunkt är att samarbetet mellan socialstyrelsen samt landstingsförbundet
och Spri och vid behov även personalorganisationer kan vidareutvecklas.
Fortlöpande överläggningar bör också ske mellan socialstyrelsen samt berörda
huvudmän och regionala samverkansnämnder.

Styrelsen
skall ta fram underlag fill regering och riksdag för hälsopolitiska beslut samt
för överväganden av mer övergripande art i planeringsfrågor. Statsmakternas
hälsopolitiska mål och andra viljeyttringar skall tolkas och vidareutvecklas.

Styrelsen
skall också ta fram underlag för det samråd i vissa hälso- och sjukvårdsfrågor
mellan landsfingskommuner, kommuner och staten, som förutsätts i prop.
1978/79:95 om den kommunala ekonomin.

Styrelsen
skall också göra jämförelser och sammanställningar av planeringsresultaten
till underlag för bl.a. bedömningar och värderingar på riksnivå. Vidare skall
styrelsen medverka i den fortsatta utbyggnaden av ett enhefiigt system för
hälso- och sjukvårdsplaneringen och i arbetet med att utveckla gemensamma
begrepps- och referensramar för samordning av planeringen på olika nivåer. I
detta sammanhang bör också uppmärksammas behovet av en enhethg och för olika
nivåer samordnad hälso- och sjukvårdsstatistik.

Styrelsen
skall ta fram underlag för planering på regional och lokal nivå. Exempel härpå
är uppgifter om tillgång och efterfrågan på resurser, visst underlag för s.k.
sektors- och vårdprogram jämte annat medicinskt bedömningsunderlag.

Styrelsen
skall följa och stödja hälso- och sjukvårdsplaneringen på

Prop.
1981/82:97 96

landstingskommunal
nivå och på regional nivå samt yttra sig över enskilda planförslag, innan
huvudmännen tar ställning till dessa.

Styrelsen
skall också göra sammanställningar av landstingskommunernas och regionernas
planer på 10-15 års resp. 5 års sikt samt bearbeta och analysera dessa.

Ytterligare uppgifter för
styrelsen är att medverka i sektorsövergripande planering (samhällsplanering
eller nivåplanering) på riksnivå samt att tillhandahålla rikfiinjer och
underlag för sådan planering på länsnivå och på lokal nivå. Sådant underlag kan
variera från mera övergripande långtidsbedömningar av frågor som rör bl.a.
ekonomi, utbildning och sysselsättning fill mer preciserade värderingar av
hälsorisker i arbetsmiljön eller den allmänna miljön.

Remissinstanserna

Flertalet
remissinstanser anför inga erinringar mot vad HSU anfört om den statliga planeringen
och samordningen. Bl.a. socialstyrelsen, statskontoret och TCO stöder
utredningens uttalanden och förslag i dessa frågor.

Överväganden

Förutsättningarna
för hälso- och sjukvårdens fortsatta utveckling kommer under 1980-talet att
vara avsevärt annorlunda än under 1970-talet, då de ekonomiska förhållandena
var gynnsamma. Det samhällsekonomiska utrymmet kommer att starkt begränsa
möjligheterna till volymutveckling. Samtidigt behövs betydande insatser för
bl.a. primärvård, långfidssjukvård, decentraliserade former av psykiatri och
förebyggande verksamhet. Detta skärper kraven på långsiktig planering och
omprioritering.

Det
finns enligt min mening ett behov av övergripande planering och samordning på
central nivå av utvecklingen inom hälso- och sjukvårdssektorn . Underlag måste
finnas som gör det möj ligt att bedöma hur stor andel av våra samlade resurser
som bör avdelas för hälso- och sjukvården i konkurrens med andra
samhällssektorer och därmed kan ligga till grund för utformningen av den
framtida hälso- och sjukvården. För regeringen och riksdagen är det givetvis
utomordentligt viktigt att ha fillgång till ett tillförlitligt beslutsunderlag
vid behandling av sådana frågor. Material till ett sådant underlag tas fram i
bl.a. långtidsutredningarna och gemensamt med kommunförbunden inför de årligen
återkommande överläggningarna om den kommunala ekonomin. Ett centralt
planeringsunderlag är nödvändigt också för landstingskommunernas långsiktiga
planering. En grundläggande förutsättning i detta sammanhang är realistiska
antaganden om de samhällsekonomiska ramar som i framtiden kommer att finnas
för hälso- och sjukvården. Avsaknaden av sådant underlag var en avgörande brist
när landstingskommunerna utarbetade de första principplanerna under 1970-talet.

Prop.
1981/82:97 97

För
att landstingskommunerna skall kunna fullgöra sina skyldigheter krävs att
tillgången på personal med erforderliga kunskaper anpassas till den framtida
verksamheten. Erfarenheterna under 1970-talet har visat att personal- och
utbildningsplaneringen måste nära samordnas med vårdplaneringen.

I
riksdagens beslut om regionsjukvården anges att på riksplanet särskild
uppmärksamhet skall ägnas sådan verksamhet som bedrivs i samverkan mellan två
eller flera sjukvårdsregioner. Sådan verksamhet utgör en mycket begränsad del
av sjukvården men ställer särskilda krav på planering och samordning. Det
flerregionala samarbetet skall syfta till att påskynda utvecklingen av resurser
inom bristområden samt förhindra uppbyggnad av för stora resurser inom andra
områden. Om nyetablering av flerregional sjukvård planeras inom en viss region,
måste även övriga berörda regioner på ett fidigt stadium få tillfälle till
samråd. Detta gäller också om utvecklings-och försöksverksamheter planeras inom
motsvarande högspecialiserade områden.

För
att regionsjukvården skall utvecklas i enlighet med de intenfioner som
riksdagen har uttalat sig för krävs centrala insatser. Dimensioneringen och
fördelningen inom landet av den mest specialiserade vården måste anpassas till
utvecklingen av övriga verksamheter inom hälso- och sjukvårdssektorn. Att
påverka bl.a. forskning och utveckling inom resurskrävande medicinska
vetenskapsområden är också angelägna uppgifter i det centrala planerings-och
samordningsarbetet.

Jag
anser det väsentligt att hälso- och sjukvården planeras i nära samarbete med
andra verksamheter i samhället. Det är emellertid hka viktigt att man inom
samhällsplaneringen i övrigt tar tillvara kunskaperna inom hälso- och
sjukvården om olika faktorer som kan påverka människornas fysiska och psykiska
hälsa.

På
den lokala nivån, primärvårdsnivån, förutsätts hälso- och sjukvården ha en
starkt hälsoinriktad prägel och ske i samverkan med främst den kommunala
socialtjänsten och allmänna hälsovården. Ett samarbete i hälsopolitiska frågor
kan också bli behövligt på länssjukvårds- och regionnivå.

Jag
vill i detta sammanhang understryka behovet av en enhethg och samordnad hälso-
och sjukvårdsstatisfik, som kan användas såväl vid landstingskommunernas
planering som för centrala bedömningar och överväganden. Det bör vara en
uppgift för den centrala planeringen och samordningen, i första hand i
anslutning till arbetet inom socialsektorns statisfikdelegafion, att behandla
frågor rörande stafisfikens innehåll och uppbyggnad.

Mot
bakgrund av statens uppgifter inpm ramen för såväl den samlade
välfärdspolitiken som samhällsekonomin är det enligt min mening naturligt att
regering och riksdag gör de slutHga centrala avvägningarna om hälso- och
sjukvårdens omfattning och inriktning. Regering och riksdag bör sålunda ha 7
Riksdagen 1981/82. 1 saml. Nr 97

Prop.
1981/82:97 98

ansvaret
för den övergripande centrala planeringen och samordningen av hälso- och
sjukvården. Det finns enligt min mening ett behov av nära och konfinuerligt
samråd i dessa frågor mellan regeringen och landsfingskommunerna. Därvid är
det givetvis värdefullt att ta tillvara de kunskaper Pch erfarenheter som finns
hos personalorganisationerna.

Enligt
min mening bör samrådet förankras inom socialdepartementet med hänsyn till departementets
övergripande ansvar för hälso- och sjukvården samt socialpolitik i övrigt.
Samrådsförfarandet bör bygga på bedömningar bl.a. av utvecklingen av hälso- och
sjukvården ufifrån statsmakternas ställningstaganden till det
samhällsekonomiska utrymme som kan tas i anspråk för dessa ändamål.

En
möjlig uppläggning av samrådsförfarandet mellan statsmakterna och
sjukvårdshuvudmännen kan vara att staten utarbetar förslag fill ramar för
hälso- och sjukvårdens utveckling. Dessa ramar - som kan uttryckas i olika
alternativ - grundas på politiska bedömningar av den samhällsekonomiska
utvecklingen, tillgången på utbildad personal, det framtida sysselsättningsläget,
de av statsmakterna formulerade målen för hälso- och sjukvården samt de
övergripande prioriteringarna såväl mellan olika samhällssektorer som inom
hälso- och sjukvården.

Samrådet
bör syfta fill en överenskommelse vilken skall utgöra utgångspunkt för
landstingskommunernas långsiktiga planering. Med ledning av bl.a en sådan
överenskommelse utarbetar landstingskommunerna planer för den mer långsiktiga
utvecklingen av hälso- och sjukvården.

Det
är angeläget att planerna blir enhetligt utformade så att det blir möjligt att
på central nivå jämföra planerna och att summera och analysera resursanspråken.
Detta ger möjligheter att bedöma det framtida behovet av resurser och
förändringar av verksamheten. Liksom utredningen anser jag att socialstyrelsen
skall följa och stödja hälso- och sjukvårdsplaneringen på landsfings- och
regionnivå samt yttra sig över enskilda planförslag före huvudmännens
ställningstaganden. Sammanställningar och analyser av landstingskommunernas
uppgifter bör ske i samverkan mellan socialstyrelsen. Landstingsförbundet och
Spri.

En
sådan planering och samordning på central nivå bör kunna stimulera både
landstingskommunerna och staten fill ett mer systematiskt långsiktigt
handlande. Förslaget innebär inte någon principiell förändring i ansvarsfördelningen
mellan staten och landstingskommunerna. Det är inte heller av den arten att det
behöver regleras i lag.

Vissa
andra frågor som hänger samman med den statliga planeringen tar jag upp i det
följande. Det gäller fördelning av läkare, personal- och utbildningsplanering
samt forskning och utveckling.

Prop.
1981/82:97 99

2.5.1
Fördelning av läkare Nuvarande förhållanden

Enligt
31 8 sjukvårdslagen fordras medgivande av socialstyrelsen för att inrätta i
princip alla läkartjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården
(landsfingskommuner och kommuner). Villkoren för att inrätta läkartjänster anges
i 16-18 §8 sjukvårdskungörelsen.

Socialstyrelsens
prövning av en framställning om inrättande av tjänster för läkare skall ske på
grundval av ett för riket upprättat läkarfördelningspro-gram, som fastställs av
socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Läkarför-delningsprogrammet (LP)
omfattar vanligtvis en period av fem år. Det revideras i princip vartannat år.
Förslag till LP utarbetas av socialstyrelsen i samråd med UHÄ,
Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund. Det senaste läkarfördelningsprogrammet
(LP 83) fastställdes av delegafionen i december 1980 och omfattar åren 1982 och
1983.

Utredningen

HSU
anser att det även i fortsättningen behövs en central planering av
läkarresurserna inom landet med läkarfördelningsprogram både för läkare under
vidareutbildning och - så länge som läkarbristen kvarstår - för vidareutbildade
läkare.

Utredningen
föreslår dock en ändrad ordning för fördelning av läkartjänster. Utredningen
föreslår att det nya läkarfördelningssystemet helt inriktas på fördelning av
läkare och inte som f.n. på fördelning av tjänster för läkare. Formerna härför
bör enhgt utredningen regleras genom överenskommelser mellan berörda parter. De
enskilda landsfingskommunerna förutsätts lojalt hålla sig inom de ramar för
anställning av nya läkare - såväl vidareutbildade som sådana under
vidareutbildning - som framgår av ett centralt framtaget planeringsunderlag
(läkarfördelningsram). Utredningen framhåller att staten bör ha möjlighet att
överväga andra åtgärder om det visar sig att de frivilHga överenskommelserna
inte leder till önskat resultat.

Remissinstanserna

Flertalet
remissinstanser, bl.a. socialstyrelsen och Landsfingsförbundet, ställer sig i
princip bakom utredningens förslag.

Av
det 15-tal landstingskommuner som uttalat sig om läkarfördelningen är nio i
princip positiva till utredningens förslag. Några framhåller dock vikten av att
de frivilliga överenskommelserna förenas med någon form av kontroll av
tillämpningen.

Några
remissinstanser är tveksamma eller negativa till utredningens förslag i denna
del. Sålunda anser Värmlands läns landstingskommun att man kan ansluta sig till
den föreslagna modellen endast under den uttryckliga

Prop. 1981/82:97 100

förutsättningen
att den s.k. solidariska läkarförsörjningen som nu prövas ger konkreta resultat
under de närmaste åren. Om så inte skulle bU fallet måste i stället nu gällande
regler skärpas. Liknande synpunkter framförs av Svenska
kommunalarbetareförbundet, som anser att förslaget endast bör accepteras som en
försöksverksamhet som bör utvärderas efter viss tid. Västerbottens läns
landstingskommun är i princip positiv till överenskommelsen, men ställer sig
avvisande till möjligheterna att i den föreliggande svåra bristsituationen
avstå från nuvarande detaljreglering genom lagstiftning.

Sveriges
läkarförbund instämmer i att ett läkarfördelningsprogram bör finnas kvar och
att fördelningen bör gälla läkare i stället för tjänster. När det gäller
programmets planeringsfunkfion är läkarförbundet emellerfid inte övertygat om
att det skisserade systemet kommer att visa sig tillräckligt på den mer mättade
läkararbetsmarknad som kan förutses under andra hälften av 1980-talet.

Det
finns enligt förbundet motiv för att ge regeringen författningsmässiga
möjligheter att i sista hand utfärda bestämmelser om inrättande av
läkartjänster, pm det visar sig att den frivilliga planeringen inte får avsedd
effekt.

Med ökande tillgång på
läkare torde det enligt Svenska läkaresällskapets mening bli möjligt att efter
hand ge landsfingskommunerna större frihet att inrätta läkartjänster. Innan
balans på läkararbetsmarknaden uppnåtts bör man dock inte helt överge nuvarande
läkarfördelningsprogram. När det gäller tjänster för läkare under utbildning
måste under alla förhållanden en central reglering bestå även framgent. Risken
är annars att landstingskommunerna med hänvisning till ekonomiska svårigheter
m.m. inte tillsätter tillräckligt antal allmäntjänstgöringsblock (AT-block) och
block för fortsatt vidareutbildning (FV-block) för att säkra den totala
tillgången på vidareutbildade läkare i riket. Lagen måste utformas så att en
landstingskommun inte kan motsätta sig att medverka i vidareutbildningen.

Direkfionen
för karolinska sjukhuset anser att ansvaret för läkarfördelningen behövs och
bör skrivas in i lagen. Det bör i huvudsak utövas på det sätt som hittills
skett.

Överväganden

Trots
att läkarutbildningen byggts ut kraftigt under de senaste decennierna finns -
och kommer det under de närmaste åren att finnas - en brist på läkare inom
vissa medicinska verksamhetsområden och inom vissa delar av landet. På något
längre sikt, under andra hälften av 1980-talet, förväntas dock en bättre balans
när det gäller den totala tillgången och efterfrågan på läkare. För närvarande
pågår inom det s.k. HS 90-projektet (Hälso- och sjukvård inför 90-talet) en
närmare analys av dessa förhållanden.

Olika
åtgärder har vidtagits för att positivt påverka intresset hos yngre

Prop.
1981/82:97 101

läkare
att genomgå vidareutbildning inom de sjukvårdspolitiskt prioriterade områdena.

Särskilt
inom långvårdsmedicin, psykiatri och laboratorieverksamhet är det dock
fortfarande svårt att få sökande till utbildningsblock för vidareutbildning.
Inom allmänmedicinen har läget förbättrats.

Som
jag tidigare nämnt tyder nuvarande prognoser på en bättre balans mellan
fillgång och efterfrågan på läkare.

I
likhet med utredningen och flertalet remissinstanser anser jag emellertid att
det i vart fall fills vidare är nödvändigt att på riksplanet noga följa frågan
hur många vidareutbildade läkare som behövs inom de olika specialiteterna och
landstingskommunerna. Vid den fortsatta läkarplaneringen bör socialstyrelsen i
samråd med huvudmännen och läkarförbundet liksom hittills utarbeta rullande
läkarfördelningsprogram (LP), vilka lämpligen bör omfatta fem år. På grundval
av sådana läkarfördelningsprogram bör socialstyrelsen utarbeta en
läkarplaneringsram för varje sjukvårdsområde. Denna ram -som bör diskuteras vid
de tidigare berörda överläggningarna mellan staten och huvudmännen - skall
tjäna som underlag för huvudmännens planering. Jag anser att någon motsvarighet
till den nuvarande bestämmelsen att landsfingskommuner och kpmmuner skall ha
spcialstyrelsens medgivande för att få inrätta läkartjänster inte behövs i den
nya lagen. En sådan bestämmelse vad gäller vidareutbildade läkare kan för
övrigt mot bakgrund av det ökande antalet läkare antagas vara av mindre
betydelse på längre sikt.

Som
anförts i propositipnen om regionsjukvården (prop. 1980/81:9) är det viktigt
att en balanserad fördelning av läkarresurserna inom regionen sker mellan bl.a.
regionsjukvård, länssjukvård och primärvård. Samråd i dessa frågor bör därför
ske inom sjukvårdsregionerna.

Jag
har tidigare föreslagit att varje landstingskommun skall vara skyldig att
genomföra en planering som omfattar all hälso- och sjukvård inom
landsfingsområdet. De resurser som hgger utanför landstingskommunens eget
driftansvar, t.ex. de privatpraktiserande läkarnas verksamhet, annan enskild
hälso- och sjukvård och företagshälsovård bör beaktas vid denna planering. Även
den centrala planeringen av läkarutvecklingen bör omfatta dessa resurser.

Det
är nödvändigt att utvecklingen av det nya läkarfördelningssystemet följs med
stor uppmärksamhet från statens sida. Om det visar sig nödvändigt för att uppnå
en lämplig framtida fördelning av läkarresurserna får andra medel för att styra
utvecklingen övervägas.

De
förslag avseende läkarfördelningssystemet som jag här har diskuterat innebär
ingen ändring beträffande planeringen av vidareutbildningen. Socialstyrelsen
har således att i fortsättningen fastställa block för allmäntjänstgöring och
fortsatt vidareutbildning mot bakgrund av läkarfördelningsprogrammet och i
samråd med huvudmännen och läkarförbundet. Som jag har anfört i det föregående
utgår jag från att landstingskommunerna står fast

Prop. 1981/82:97 102

vid
sitt tidigare ställningstagande att medverka i vidareutbildningsystemet och
tillsätta AT- och FV-block i den utsträckning som behövs för att genomföra
reformen om vidareutbildning på det sätt som riksdagen beslutat.

2.5.2
Forskning och utveckling Nuvarande förhållanden

Forsknings-
och utvecklingsarbetet bedrivs i första hand vid högskoleinstitutioner och
undervisningssjukhus. Omfattande medicinsk forskning, framför allt inom
läkemedelsområdet, bedrivs också av företag.

Den
medicinska forskningen har under senare år fått en viss ändrad inriktning.
Insatser inom nya forskningsområden, t.ex. rörande förebyggande åtgärder,
primärvård, psykiatriska och långvariga sjukdomar har tillmätts ökad vikt.

Vid sidan av den rent
medicinska forskningen har också utvecklats en verksamhet, som direkt syftar
till att underlätta både planeringen av hälso-och sjukvården och andra
sjukvårdsorganisatoriska överväganden. Denna typ av verksamhet, som brukar
benämnas hälso- och sjukvårdsforskning, har dock ännu en begränsad omfattning.
Till sådan forskning brukar räknas epidemiologiska studier, studier av
vårdefterfrågan och vårdkonsumtion, studier av resursernas omfattning, struktur
och utnyttjande samt utvärderingsstudier. Tillsammans med hälso- och sjukvårdsforskning
nämns ofta också studier av utveckhng och spridning av medicinska innovafioner
samt framtidsfprskning.

F.n. pågår en utbyggnad
pch omstrukturering av forsknings- och utvecklingsresurserna enligt dessa
linjer. Sålunda pågår en omfördelning av forskningsresurser inom universitets-
och högskoleorganisationen. Denna berör bl.a. epidemiologi, allmänmedicin,
långvårdsmedicin, alkoholforskning och omvårdnadsforskning samt vissa områden
för de s.k. medellånga värdutbildningarna. Tvärvetenskaphga forskningsresurser
byggs nu upp vid Linköpings universitet under temat "Hälso- och sjukvården
i samhället". Statens medicinska forskningsråd har under senare fid gjort
vikfiga insatser för att stödja hälso- och sjukvårdsforskning och omvårdnadsforskning.
Arbetarskyddsfonden har beviljat betydande bidrag till olika slag av
epidemiologisk forskning. Vid Nordiska Hälsovårdshögskolan har verksamheten
byggts ut väsentligt och högskolan har fått egna fasta forskningsresurser,
bl.a. fyra professurer. Inifiativ fill olika projekt inom hälso- och
sjukvårdsforskningens område har också tagits eller stöd lämnats av bl.a. Spri,
delegationen för social forskning (DSF), Arbetslivscentrum, institutet för
gerontologi och sekretariatet för framfidsstudier.

Prop.
1981/82:97 103

Utredningen

HSU betonar att forsknings- och utvecklingsarbete är ett
av de vikfigaste instrumenten för att påverka hälso- och sjukvården och dess
framtida utveckling. Att ta fram, utveckla och sprida nya kunskaper är därvid
av central betydelse. Den medicinska vetenskapen ger underlag för nya framsteg
och ändrade arbetsformer beträffande förebyggande åtgärder, diagnostik, terapi
och rehabilitering. Hälso- och sjukvårdsforskningen torde också få allt större
betydelse för planeringen liksom för kontrollen och utvärderingen av hälso- och
sjukvården.

Utredningen
ansluter sig fill strävandena att starkare knyta ansvaret för forsknings- och
utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården till hälso- och sjukvårdssektorn.
Detta innebär att de som ansvarar för hälso- och sjukvården måste i större
utsträckning än f.n. engagera sig i övergripande forskningsfrågor och skaffa
sig kunskaper om forsknings- och utvecklingsarbetets omfattning, inriktning
och förutsättningar. Enligt utredningens uppfattning måste forsknings- och
utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården i större utsträckning än vad som
nu är fallet inriktas på föreliggande utvecklings- och planeringsproblem.

Utredningen menar att särskilda insatser måste göras för
att stärka den högskoleanknutna forskningen inom områdena
allmänmedicin/primärvård och låhgvårdsmedicin. Inriktningen på forskningen bör
bättre anpassas till vårdens utveckling och förändringar. För att detta skall
kunna åstadkommas krävs en lokalt förankrad planeringskompetens i forsknings-
och utvecklingsfrågor hos huvudmännen.

Utredningen betonar också behovet av forskningsinsatser
med anknytning till patienternas personliga och den vardagliga hälso- och
sjukvårdens problem. Resurserna för omvårdnadsforskning bör därför enligt
utredningens mening betydligt förstärkas. Utredningen anser att
forskningsanknytning av de medellånga vårdutbildningarna enligt de riktlinjer
som bl.a. angivits i prop. 1978/79:119 om vissa frågor rörande forskning och
forskarutbildning bör öppna nya möjligheter till forskning och
utvecklingsarbete inte minst inom detta område.

Staten har enligt utredningen ett särskilt ansvar att
bevaka att det för landet samlade och fortlöpande forsknings- och
utvecklingsarbetet står i överenstämmelse med de övergripande hälso- och
sjukvårdspolitiska målsättningarna.

Remissinstanserna

Flertalet remissinstanser, bl.a. socialstyrelsen, UHÄ och
landsfingsförbundet, instämmer i utredningens resonemang om att forskningen på
detta område bör knytas starkare till hälso- och sjukvårdssektorn och dess
utveckling. Sveriges läkarförbund pekar på att utbildningen och forskningen

Prop.
1981/82:97 104

ytterst
är en statlig angelägenhet och tar avstånd från tanken att forsknings-och
utvecklingsarbetet skulle inordnas under landsfingskommunernas föreslagna
totalansvar. Förbundet instämmer dock i att det är önskvärt att
sjukvårdshuvudmännen i större utsträckning engagerar sig i övergripande
forskningsfrågor och skaffar sig kunskaper om forsknings- och utvecklingsarbetets
förutsättningar, Uksom att ändamålsenliga samverkansformer utvecklas mellan
forskningen och den praktiska hälso- och sjukvården. Liknande synpunkter
framförs av Förbundet för Sveriges Arbetsterapeuter och Svenska
läkaresällskapet. Sällskapet anser också att den nya hälso- och sjukvårdslagen
i princip måste ange berörda myndigheters ansvar beträffande forsknings- och
utvecklingsarbete.

Landstingsförbundet
pekar på att en bättre överensstämmelse mellan hälso- och sjukvårdens mål samt
forskningens inriktning och omfattning förutsätter bättre kontakter mellan
sjukvårdshuvudmännen, högskolan och forskarna. Samarbetet måste avse såväl
övergripande frågor om forsknings-och utvecklingsarbetets inriktning och
planering som organisatoriska frågor.

Överväganden

1
de frågor som rör utbildning och forskning har jag samrått med chefen för
utbildningsdepartementet.

De
tankegångar som utredningen redovisar om inriktningen av forskningen inom
hälso- och sjukvården och om forskningsanknytning av högskolans
vårdutbildningar stämmer väl överens med de ställningstaganden som regering och
riksdag har gjort i skilda sammanhang under senare år. Sålunda har under
anslagen fill samhällsvetenskapliga och medicinska fakulteter inom
utbildningsdepartementets huvudtitel anvisats särskilda medel för utveckling av
omvårdnadsforskning. Vidare har också professurer i allmänmedicin och
långvårdsmedicin inrättats vid medicinska fakulteter under senare år. Även
medicinska forskningsrådet har inom ramen för sina resurser tagit upp frågor
inom hälso- och sjukvårdsforskning, däribland omvårdnadsforskning.

Utredningen
om sjukvårdens inre organisafion har i sitt betänkande (1979:26) Sjukvårdens
inre organisafion bl.a. pekat på vikten av att omvårdnadsarbetet filiförs
resurser för forsknings- och utvecklingsarbete. Detta har också understrukits i
propositionen om socialstyrelsens uppgifter och organisafion m.m. (prop.
1979/80:6). Kraven på en bättre omvårdnad växer sig allt starkare. För att ge
den framfida hälso- och sjukvården ett innehåll som fillgodoser såväl rent medicinska
som psykologiska och sociala behov vid vård och rehabilitering krävs inom ramen
för givna resurser för den medicinska forskningen ett omfattande forsknings-
och utvecklingsarbete med utgångspunkt i pafienternas omvårdnadsbehov.

Socialstyrelsen
har till uppgift att inifiera och stimulera forskning samt

Prop.
1981/82:97 105

sammanställa
och föra ut forskningsresultat för prakfisk användning hos dem som är direkt
ansvariga för vården. Detta gäller speciellt medicinsk forskning,
omvårdnadsforskning och epidemiologisk forskning. Styrelsen skall också
identifiera, formulera och samordna hälso- och sjukvårdssektorns krav på
forsknings- och utvecklingsinsatser Pch framföra dessa krav till
fprskningsansvariga myndigheter. I uppgifterna ingår givetvis också att
fillgodose behoven av samordning med mer socialt inriktad forsknings- och
utvecklingsverksamhet.

Socialstyrelsen
bör utifrån statsmakternas uttalade vårdpolitiska ambifio-ner företräda och
samordna statens intressen.

Jag
vill vidare erinra om att Spris uppgifter inom det aktuella området har berörts
i propositionen om socialstyrelsens framtida uppgifter och organisafion.
Sålunda bör. Spri inom sitt kompetensområde bedriva hälso- och
sjukvårdsforskning. Spris uppgifter rörande forskning- och utveckling bör
liksom institutets övriga uppgifter utformas som ett direkt stöd till
sjukvårdshuvudmännens konkreta förändringsarbete vad gäller vårdmetoder,
vårdorganisatipn, vårdadministratipn och teknik med särskild tonvikt på
utvärdering och erfarenhetsåterföring. Staten och sjukvårdshuvudmännen kan via
Spris styrelse gemensamt komma överens och besluta om den närmare inriktningen
och uppläggningen av Spris forsknings- och utvecklingsarbete.

Jag
vill här också hänvisa fill vad regionsjukvårdsutredningen (SOU 1978:70) anfört
om forsknings- och utvecklingsarbete på regionsjukvårdsnivå. Enligt
utredningen rymmer sjukvårdsregionerna med deras nära relafion fill de
nyinrättade utbildningsregionema stora potentiella resurser för klinisk
forskning. Detta kliniska forsknings- och utvecklingsarbete måste ske inom alla
sjukvårdspmråden för att sjukvården skall utvecklas till patienternas bästa.
Regionsjukvårdsutredningen pekar också på behovet av ökad samverkan i fråga om
forskarutbildning mellan regionsjukhus och länssjukhus. Enligt
regionsjukvårdsutredningens mening bör det ligga i de regionala
samverkansnämndernas intresse att, genom ett beredande organ, följa planeringen
för forskning och utveckling och genom ett ömsesidigt informationsutbyte med
forskningens företrädare påverka planeringen och aktivt ta del av
forskningsresultaten på de områden som direkt berör samverkansnämndernas
intressen.

Staten
har ett starkt intresse av att forsknings- och utvecklingsarbete

bedrivs inom områden av hälso- och sjukvården som statsmakterna har

prioriterat. Det är också väsentligt att det finns ett allsidigt och
vederhäftigt

underlag för politiska stäUningstaganden. Socialstyrelsen bör som central

planeringsmyndighet svara för att sådant planeringsunderlag tas fram.

Styrelsen bör vidare i nära samverkan med landstingsförbundet och Spri samt

i samråd med högskoleorganisationen och forskningsrådsorganisationerna

initiera forskning inom områden som är särskilt angelägna ur det allmännas

synpunkt. ""

Prop. 1981/82:97 106

Den
utveckling som har påbörjats har stor betydelse när det gäller att långsikfigt
öka kunskaperna på viktiga nya områden och för möjligheterna att stegvis
anpassa hälso- och sjukvården fill de nya målen för denna. Jag utgår från att
en fortsatt successiv förstärkning av forskningen på detta område skall kunna
ske. De frågor som hänger samman med den långsiktiga inriktningen av den
statligt finansierade forskningsverksamheten kommer att behandlas i den
forskningspolitiska propositionen som regeringen avser att förelägga riksdagen
våren 1982. Jag har därför ingen anledning att i detta sammanhang gå närmare in
på frågor om forskning och utvecklingsarbete.

2.5.3
Personal- och utbildningsplanering Nuvarande förhållanden

Utbildningen
av vårdpersonalen är i stor utsträckning en kommunal angelägenhet.
Kommunerna-och då främst landstingskommunerna-svarar för huvuddelen av
vårdutbildningarna på gymnasienivå och för därtill anknutna vuxenutbildningar
samt även f.n. för s.k medellång vårdutbildning på högskolenivå (till bl.a.
sjuksköterska, sjukgymnast och medicinsk-teknisk assistent). Staten svarar
direkt för vissa vårdutbildningar, bl.a. lakar- och tandläkarutbildningarna,
samt har indirekt - genom statsbidrag och fastställande av utbildningsplaner
m.m. - inflytande över övrig vårdyrkesutbildning.

Fortsatt
vidareutbildning (specialistutbildningen) av läkare organiseras av
socialstyrelsen.

För
läkare och andra personalkategorier bedrivs också en omfattande fortbildning
och efterutbildning. Landstingskommunerna men också staten använder sig av
sådan utbildning som planeringsinstrument med syfte att åstadkomma
förändringar. Sålunda förekom statliga efterutbildningsinsatser för läkare och
barnmorskor m.fl. i samband med utbyggnaden av möjligheterna fill
smärtlindring vid förlossning samt vid införandet av den nya abortlagen. Det är
också vanligt att sådana utbildningsinsatser görs inom vissa bristområden,
t.ex. öppen vård, långtidssjukvård och psykiatri. Även specialistföreningar och
läkemedelsindustrier m.fl. bedriver fortbildning efterutbildning.

Under
de senaste åren har en omfattande utredningsverksamhet genomförts om bl.a.
vårdutbildningarna. Därvid har analyserats möjligheterna att förändra
pmfattning och innehåll i olika sådana utbildningar för att dessa skall kunna
bättre svara mot de krav som hälso- och sjukvården ställer på de anställda.

Prop. 1981/82:97 107

Utredningen

HSU
berör utbildningsfrågorna mycket kortfattat. Utredningen framhåller att staten
har ett starkt intresse att påverka utbildningarnas innehåll och dimensionering
utifrån bl.a. vårdpolifiska, utbildningspolitiska, regionalpolitiska och
arbetsmarknadspolitiska utgångspunkter. Personal- och utbildningsplaneringen
måste ske i nära samverkan med bl.a. sjukvårdshuvudmännen och ha sin
utgångspunkt i landstingskommunernas planer för hälso- och sjukvården.

Utredningen
anser också att innehållet i utbildningen för olika personalgrupper inom
hälso- och sjukvården måste anpassas till de omstruktureringar, som sker inom
vårdorganisationen och utbildningssamhäUet.

Remissinstanserna

Socialstyrelsen,
SÖ, UHÄ, Västernorrlands och Kopparbergs läns landsfingskommuner samt TCO
delar HSU:s uppfattning i denna fråga.

Några
remissinstanser, bl.a. Älvsborgs läns landsfingskommun, anser att utredningen
borde ha belyst utbildningsfrågorna mera utförUgt. Sveriges läkarförbund menar
att en övergripande lag rörande hälso- och sjukvården måste klart ange berörda
myndigheters ansvar vad beträffar utbildning av läkare och övrig hälso- och
sjukvårdspersonal.

Överväganden

De
tankegångar som utredningen redovisar stämmer väl överens med det synsätt som
statsmakterna i oUka sammanhang givit uttryck för. Bl.a. har riksdagen, efter
det att HSU avlämnat sitt betänkande, fattat beslut med anledning av
regeringens proposition om vårdutbildning inom högskolan (prop. 1978/79:197,
UbU 1979/80:7, rskr 1979/80:100). De krav som utredningen angett beträffande
vårdutbildningarnas inriktning och innehåll har därvid fill stor del
tillgodosetts. Det ankommer nu i första hand på högskolemyndigheterna att i det
fortsatta utvecklingsarbetet förverkliga de intentioner som ligger tiU grund
för reformen. Detta gäller även den översyn av den grundläggande
läkarutbildningen som pågår inom UHÄ.

Socialstyrelsens
personal- och utbildningsplanering kommer att förändras och övergå från en
teknisk läroplansöversyn fill en utformning av underlag för
utbildningsplanering för vårdyrken. Detta innebär en övergång till ett nytt
arbetssätt, som bör ligga helt inom ramen för socialstyrelsens planerings-pch
tillsynsuppgifter och svara mot de krav på insatser från styrelsens sida som
högskolereformen stäUer.

Socialstyrelsen
skall som fackmyndighet medverka tiU att statsmakternas ambitioner inom hälso-
och sjukvården genomförs. Det innebär att socialstyrelsen och universitets- och
högskoleämbetet bör utarbeta underlag

Prop.
1981/82:97 108

för
statsmakternas beslut om målen för olika utbildningar. Dessa bör ha som
utgångspunkt verksamhetens omfattning, innehåll och inriktning och baseras på
behov av och önskemål om vård och service, som skall fillgodoses för individer
och grupper. Underlaget måste anpassas till de förändringar och den utveckhng
som forfiöpande pågår. Här kan särskilt nämnas hälso- och sjukvårdens
utveckling mot öppna vårdformer, som kommer att medföra krav även på socialtjänstens
resurser. Detta kommer också att påverka utbildningen inom det sociala området.
Vid utbildningsplaneringen bör givetvis beaktas de erfarenheter som
socialstyrelsen får i egenskap av fillsynsmyndighet med ansvar för kvalitet och
säkerhet inom vårdverksamheten.

En
ny inriktning av samhällets vårdpolitik för med sig krav på ändringar av både
innehåll och dimensionering av vårdutbildningarna. Mot denna bakgrund måste
utbildningsplaneringen ske i nära samband med vårdplaneringen och ses som en
del i en mer övergripande personalförsörjningsplanering.
Utbildningsplaneringen förutsätts på ett bättre sätt än hitfills ske med
utgångspunkt i landstingskommunernas planer för hälso- och sjukvårdens
utbyggnad.

Kraven
på en bättre hälso- och sjukvård är i mycket liktydiga med krav på en
organisation som bättre förmår att stimulera, ta fill vara och utveckla de
anställdas kunskaper och erfarenheter. Ett förstärkt medinflytande för
personalen är en förutsättning för en positiv utveckling. Betoningen av förebyggande
åtgärder och primärvård, strävan att bredda personalens arbetsuppgifter och
utveckla omvårdnads- och grupparbete samt behovet av samverkan med
primärkommunerna ger sammantaget underlag för betydande förändringar av
utbildningen för hälso- och sjukvårdspersonalen och utgör ett viktigt
instrument för att förverkliga den offensiva hälsopoliti-ken.

Frågor
som rör personal och utbildning uppmärksammas särskilt i det arbete med Hälso-
och sjukvård inför 90-talet (HS 90) som utförs inom socialdepartementets sjukvårdsdelegafion.
Utgångspunkten är att personalplaneringen är en av de viktigaste faktorerna
när det gäller att påverka den framtida resursutvecklingen och
förutsättningarna att genomföra strukturförändringar. Samtidigt är det kanske
den del av planeringen som är svagast utvecklad, både på riksnivå och inom
landstingskommunerna.

I
det fortsatta arbetet med HS 90 är det vikfigt att klarlägga bl.a. hur
personalsammansättningen påverkas av de vårdpolifiska mål som stäUts upp för
hälso- och sjukvården och vilka uppgifter olika personalgrupper bör ha i
framfiden. Tidsperspektivet för dessa prognoser bör vara 10-20 år. Det är
särskilt viktigt att den långsiktiga efterfrågan på läkararbetskraft studeras
noga.

Dessa
analyser, som bör göras med alternafiva antaganden om ekonomiskt utrymme,
sysselsättningsgrad och arbetstider, bör bl.a. omfatta redovisningar av
efterfrågan på personal av olika kategorier och förväntad tillgång på

Prop.
1981/82:97 109

personal
samt innehålla förslag fill åtgärder som underlättar rekryteringen till olika
områden.

Som
jag har nämnt i det föregående räknar jag med att frågor om hälso-och
sjukvårdens personalbehov av olika slag samt därav föranledda krav på
utbildningsinsatser kommer att fortlöpande diskuteras vid överläggningar mellan
staten och hälso- och sjukvårdshuvudmännen. En vikfig förutsättning för detta
arbete är fillgång till en utbildnings- och vårdpersonalstatistik som ger ett
tillförlitligt underlag för bl.a. prognoser. Det bör i första hand ankomma på
socialsektorns statistikdelegation att bevaka dessa frågor.

3 Upprättade
lagförslag

I
enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprättats
förslag till

1. hälso- och sjukvårdslag,

2. lag om vissa läkartjänster vid enheter inom den
landsfingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåfits för grundläggande
utbildning av läkare, m. m.,

3. lag om ändring i lagen (1980:12) om
förtroendenämnder inom hälso-och sjukvården.

Förslagen bör fogas till regeringsprotokollet i detta ärende som bilaga
5.

4 Specialmotivering

Det
bör inledningsvis framhållas, att de förslag som här läggs fram för med sig
ytterligare författningsändringar än de som tas upp i detta sammanhang. Det är
min avsikt att föreslå regeringen att förelägga riksdagen en proposition med
förslag till sådana följdändringar under våren 1982.

4.1
Förslaget till hälso- och sjukvårdslag

Innan
jag närmare kommenterar de enskilda paragraferna i förslaget till hälso- och
sjukvårdslag, vill jag helt kort redogöra för hur lagen är disponerad. Lagen
inleds i 1 8 med en definition på vad som i lagen avses med hälso- och
sjukvård. I paragrafens andra och tredje stycken omnämns särskilt verksamheter,
som enligt lagförslaget inte skall hänföras till hälso- och sjukvård.
Anledningen till att dessa lagar omnämns i paragrafen är det förhållandet, att
verksamheterna inte i sak på något avgörande sätt skiljer sig från verksamheter
som enligt lagförslaget skall betraktas som hälso- och sjukvård, men att vissa
överväganden gjort att jag inte nu valt att hänföra sådan verksamhet till
hälso- och sjukvård enligt den föreslagna lagen.

I
andra paragrafen sätts upp ett mål för all den hälso- och sjukvård som omfattas
av definitionen i 1 8 -dvs. både den hälso- och sjukvård som bedrivs

Prop. 1981/82:97 110

av landstingskommunerna och den som bedrivs av annan
huvudman, t.ex. enskilda vårdgivare, företagshälsovården och skolhälsovården.

Bestämmelserna i 3-19 S§ avser endast den
landstingskommunala hälso-och sjukvården.

120 8 finns en bestämmelse med bemyndigande för regeringen
att meddela särskilda föreskrifter om hälso- och sjukvården i krig eller vid
likartade förhållanden.

Inledande bestämmelse

1 8 Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för
att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso-
och sjukvården hör sjuktransporter.

Ifråga om omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda
finns bestämmelser i lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt
utvecklingsstörda.

I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser.

Definitionen i paragrafens första stycke har en viss
motsvarighet i 3 8 första stycket sjukvårdslagen (1962:242). Andra stycket
motsvaras av 1 8 3 mom. samma lag. Tredje stycket saknar motsvarighet i
sjukvårdslagen.

Första stycket. I detta stycke definieras begreppet hälso-
och sjukvård. I sjukvårdslagen finns ingen motsvarande definition. I stället
anges landsfingskommunernas uppgifter mera i detalj i 3 8 första stycket
sjukvårdslagen på det sättet, att det åUgger landstingskommunen "att för
dem, vilka äro bosatta inom sjukvårdsområdet, ombesörja såväl öppen som sluten
vård för sjukdom, skada, kropi sfel och barnsbörd, i den mån icke annan drager
försorg härom". Någon lagstadgad skyldighet för landstingskommunerna att
vidta förebyggande åtgärder finns sålunda inte. Trots avsaknaden av denna
skyldighet, har alla landsfingskommuner bedrivit sådan verksamhet. Den nu givna
definitionen på hälso- och sjukvård innefattar också förebyggande åtgärder.
Förebyggande åtgärder bör vara både miljöinriktade och individinriktade. De
miljöinriktade åtgärderna kan huvudsakligen utföras genom hälso- och
sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen.

Landstingskommunernas miljöinriktade åtgärder kan
innefatta insatser för att fastställa hur kemiska, biologiska, fysiska, sociala
och psykologiska faktorer inverkar på befolkningens hälsotillstånd, Uksom hur
levnadsvanorna påverkar hälsotiUståndet. Landstingskommunerna bör ta till vara
och utnyttja den information om risker i människornas livsmiljö som observeras
i hälso- Pch sjukvårdsarbetet.

Hälso- och sjukvården - då särskilt landstingskommunernas
- kan med sina kunskaper om miljöfaktorernas betydelse för människors hälsa och
välbefinnande bidra med underlag för planeringen inom andra samhällssektorer.

Syftet med främst hälso- och sjukvårdens medverkan i
samhällsplanering-

Prop. 1981/82:97 111

en
är att dels befrämja aktuella skade- och sjukdomsförebyggande åtgärder inom
andra delar av samhället än hälso- och sjukvården, dels medverka i att skapa
samhällsmiljöer som främjar människornas fysiska, psykiska och sociala behov i
vid bemärkelse.

Landstingskommunernas
medverkan i samhällsplaneringen förutsätter således samarbete med de kommunala
organ som har det direkta ansvaret för utvecklingen inom andra
samhällssektorer. Samarbetet med företagshälsovården är av central betydelse.
Landstingskommunerna har i dessa frågor att samarbeta med berörda regionala och
centrala myndigheter och organisafioner.

Beträffande
individinriktade förebyggande åtgärder innefattas även åtgärder för att
uppspåra hälsoproblem. Bland de nu förekommande förebyggande individinriktade
verksamheterna som utförs genom landstingskommunernas försorg kan nämnas
allmänna och riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt
mödra- och barnhälsovård. Dessa verksamheter förutsätts även framdeles utföras
av landstingskommunerna och då ingå i skyldigheten att vidta förebyggande
åtgärder. I övrigt ankommer det på huvudmännen och personalen att bedöma vilka
förebyggande åtgärder som bör vidtas med hänsyn till befolkningens behov, den
medicinska utvecklingen, ekonomiska förutsättningar, m.m.

Till
skillnad mot förebyggande åtgärder har sjukvård under lång tid varit en
obUgatorisk uppgift för landstingskommunerna. Vad som avses med sjukvård har
fått en tämligen enhetlig betydelse i praxis. Anledning saknas därför att här
mera utförligt behandla innebörden av begreppet. I 3 8 första stycket
sjukvårdslagen definieras den sjukvård som det åligger landstingskommunerna
att ombesörja. Sjukvården anges där omfatta såväl öppen som sluten vård för
sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. Den nya lagen avser inte att göra
någon materiell ändring av innebörden i den del av hälso-och sjukvården som
alltjämt kommer att kunna avgränsas som mer renodlad sjukvård. Åtgärder med
anledning av kroppsfel och barnsbörd innefattas i begreppet hälso- och sjukvård
trots att de inte uttryckligen nämns i den föreslagna lagen. Detsamma gäller
åtgärder i samband med abort och sterilisering.

Till
hälso- och sjukvården hör även företagshälsovården, skolhälsovården och
studerandehälsovården. Även sjuktransporter hör hit. Jag återkommer under 6 8
fill omfattningen av landstingskommunernas ansvar för sådana transporter. I
lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall och i
smittskyddslagen (1968:231) finns bestämmelser av betydelse för hälso- och
sjukvårdslagstiftningen.

Till
hälso- och sjukvård räknas däremot inte åtgärder enligt lagen (1967:940)
angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. Hit räknas inte heller
tandvård enligt folktandvårdslagen (1973:457) eller tandvård som bedrivs av
privatpraktiserande tandläkare. Jag återkommer till detta i anslutning till
paragrafens andra resp. tredje stycke. När det gäller

Prop.
1981/82:97 112

gränsdragningen i övrigt fill andra verksamhetsområden
hänvisar jag fill den allmänna motiveringen.

Andra stycket. Sedan den 1 juli 1968 regleras omsorgerna
om psykiskt utvecklingsstörda av lagen (1967:940) angående omsorger om vissa
psykiskt utvecklingsstörda (omsorgslagen). 118 3 mom. sjukvårdslagen finns en
bestämmelse om att lagen inte gäller sådan sjukvård som avses i omsorgslagen,
i vidare mån än som föreskrivs i sistnämnda lag. Inte heller den nu föreslagna
lagen omfattar den verksamhet som avser att tillgodose behoven av särskilda
omsorger hos vissa psykiskt utvecklingsstörda. Dessa behov kommer alltså att
åtminstone tills vidare regleras av en särskild lagstiftning. Nuvarande
omsorgslag hänvisar i vissa avseenden till sjukvårdslagen. Vissa följdändringar
kommer därför att behöva göras i omsorgslagen. Jag återkommer härtill i senare
sammanhang. Omsorgslagen har nyligen setts över av omsorgskommittén, som
redovisat sina förslag i betänkandet (SOU 1981:26) omsorger om vissa
handikappade. I betänkandet föreslår kommittén bl.a. att bestämmelser om omsorger
om de psykiskt utvecklingsstörda även framgent bör ges i en lagstiftning skild
från hälso- och sjukvårdslagsfiftningen. Betänkandet remissbehandlas f.n. Mot
denna bakgrund har en bestämmelse om att omsorgerna om de psykiskt
utveckhngsstörda regleras särskilt tagits in i paragrafens andra stycke.

Tredje
stycket. HSU har föreslagit att även tandvården bör omfattas av begreppet
hälso- och sjukvård och därmed ingå i landsfingskommunernas ansvar enligt denna
lag. I den allmänna motiveringen har jag framhållit att mycket talar för att
landstingskommunernas ansvar enhgt hälso- och sjukvårdslagen bör omfatta även
tandvården, men att jag inte nu är beredd att ta slutlig ställning fill frågan.
Som grund för mitt ställningstagande har jag åberopat, att jag vill avvakta
resultatet av 1978 års tandvårdsutredning. I detta stycke har därför angivits
att särskilda bestämmelser finns för tandvården.

Mål för all hälso- och sjukvård

2 8 Målet för all hälso- och sjukvård är en god hälsa och
en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Paragrafen saknar en motsvarighet i sjukvårdslagen.

I denna paragraf läggs fast det övergripande målet för
hälso- och sjukvården.

Inledningsvis
uttalas att en första del av det övergripande målet för hälso-och sjukvården är
att åstadkomma ett tillstånd där hela befolkningen har en god hälsa. Vad som
avses med god hälsa är svårt att klart definiera. Det beror ju fill stor del på
att begreppet hälsa oftast sätts i samband med den enskilda människan och att
dess betydelse därför kan påverkas av individueUa förhållanden. En annan
svårighet ligger i den varierande och föränderliga

Prop. 1981/82:97 113

synen på vad som är friskt och sjukt. Innebörden av
begreppet hälsa påverkas i hög grad av sociala och kulturella förhållanden och
av värderingar vid den aktuella tiden. Därfill kommer att uppfattningarna om
hälsa varierar mellan olika sociala grupper och åldersgrupper etc. I den
klassiska WHO-definitionen av hälsobegreppet anges bl.a. att "hälsa är ett
tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej
endast frånvaro av sjukdom och svaghet". Denna definition illustrerar dock
mest innebörden av god hälsa som ett eftersträvansvärt fillstånd, som ett mål
för den allmänna välfärdspolitiken.

God hälsa i fysiskt, psykiskt och socialt avseende är en
av de faktorer som ger uttryck för goda levnadsförhållanden och god
livskvalitet. I begreppet livskvalitet värderas människans totala situation.
Det har på senare tid ofta hävdats att därvid större uppmärksamhet bör ägnas
sådana kvaliteter som frånvaro av stress i arbetslivet, meningsfull frifid och
allmänt fysiskt och psykiskt välbefinnande. Den vidare innebörd hälsobegreppet
därmed får är en viktig utgångspunkt för de bedömningar som här görs i fråga om
befolkningens behov och hälso- och sjukvårdsverksamhetens inriktning.

Genom anknytningen till den allmänna välfärdspolitiken
uppmärksammas inte endast den enskilda människans förhållanden. Hälsa blir även
något som kan förknippas med situafionen inom befolkningen som helhet. Man kan
därmed beskriva och analysera hälsoläget inom befolkningen, t.ex. i relafion
fill andra länder. Hälsotillståndet hos befolkningen i stort påverkas av
miljöförhållanden och andra allmänna levnadsbefingelser. Hälsa är därför inte
enbart ett uttryck för den enskilda människans fillstånd, utan också ett
begrepp som avspeglar hälspsituationen i ett samlat perspektiv. Det är sålunda
svårt att i konkreta termer klart redovisa innebörden av uttrycket en god hälsa
hos hela befolkningen. Det är också självklart att uttrycket är ett relativt
begrepp, som är starkt beroende av sådana faktorer spm ekpnpmiska resurser,
vetenskapens nivå och utveckling, olika förhållanden i miljön etc.

Som en andra del av det övergripande målet för hälso- och
sjukvården anges att den skall erbjudas på lika villkor. Med lika villkor har
ibland avsetts den allmänna kommunala likställighetsprincipen, som innebär att
det inte är tillåtet för en kommun att särbehandla vissa kommunmedlemmar eller
vissa grupper av kommunmedlemmar på annat än objektiv grund. Att
Hkställig-hetsprincipen skall gälla följer av kommunalrättsliga principer och
behöver inte särskilt komma till uttryck i en lag om hälso- och sjukvård.
Bestämmelsen i andra punkten har ett vidare syfte än den kommunala
likställighetsprincipen. Härmed avses även bl.a. en rad jämställdhetsvillkor
av allmänmänsklig natur. Hälso- och sjukvården måste eftersträva att jämna ut
skillnader föranledda av olikheter i ålder, kön, inkomst och utbildning mellan
olika patienter i den meningen att alla ges likvärdiga möjUgheter att t.ex.
förstå en diagnos eller sätta sig in i vad ett planerat behandlingsprogram har
för innebörd. Hänsyn skall således allfid tas till skiljaktigheter i

8 Riksdagen 1981/82. 1 saml. Nr 97

Prop. 1981/82:97 114

individuella förutsättningar. Den som svarar för hälso-
och sjukvården skall så långt det är möjligt inrätta sin verksamhet så att
betydelsen av t.ex. geografiska eller språkliga och kulturella olikheter
begränsas. Det skall inte göras någon principiell skillnad mellan patienter med
skilda vårdbehov. Dessa frågor har jag utförUgt kommenterat i den allmänna
motiveringen. Målet i denna punkt sträcker sig sålunda längre än vad som följer
av den kommunala principen om likställighet. Utan att det har ansetts stå i
strid mot sistnämnda princip har man nämligen i praxis godtagit att
kommunmedlemmar i en viss mening behandlas olika. Vissa får sin barnomsorg
tillgodosedd genom kommunens försorg, ofta på grundval av någon form av
kösystem, medan andra till följd av att utbudet av barnomsorgsplatser
understiger efterfrågan inte kan komma i fråga för dessa kommunala tjänster.
Vidare är en kommun oförhindrad att låta en sökande i en kö för småhustomter gå
före de sökande som står före i kön, om t.ex. endast denne bedöms ha ekonomiska
förutsättningar att utnyttja en tomt för avsett ändamål. Även om dessa exempel
inte gäller hälso- och sjukvården har de dock sina motsvarigheter där. Också
inom hälso- och sjukvården förekommer ett kösystem. Oaktat hur stora resurser
som satsas på hälso- och sjukvården torde man dpck aldrig nå upp till en
situation där köbildning och prioriteringar inte förekommer. Möjligheterna att
få vård får därför inte påverkas av sådana förhållanden som förmågan att ta
initiativ, betalningsförmågan samt sjukdomens art och varaktighet. Att
åtskillnad mellan människor inte får göras till följd av kön, nationalitet,
ålder, språk, religion, kultur och andra liknande förhållanden följer av
likställighetsprincipen, om detta inte redan följer av andra principer som vi i
vårt land iakttar.

Den grundläggande tanken bakom målet är att insatser som
görs inom hälso- och sjukvården skall ha den inriktning som målet anger, även
om den enskilda insatsen inte når ända fram.

Den landstingskommunala hälso- och sjukvården

Landstingskommunens ansvar

3 8 Varje landstingskommun skall erbjuda en god hälso- och
.sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall
landstingskommunen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i
denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en
landstingskommun. Bestämmelser om förvaltningsutskott skall därvid avse
kommunstyrelsen. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso-
och sjukvård.

En god hälso- och sjukvård skall särskilt

1.
vara av
god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och
behandlingen,

2.
vara
lätt tillgänglig,

3.
bygga på
respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4.
främja
goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.

Prop. 1981/82:97 115

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt
utformas och genomföras i samråd med patienten.

Patienten
skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som
står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i
stället lämnas till en nära anhörig till honom. Upplysningar får dock inte
lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för detta
i sekretesslagen (1980:100).

Första stycket första meningen motsvaras i huvudsak av 3 8
första stycket sjukvårdslagen. Bestämmelsen i andra meningen saknar
motsvarighet i sjukvårdslagen. En bestämmelse som svarar mot tredje meningen
finns i 1 8 2 mom. sjukvårdslagen. Fjärde meningen saknar motsvarighet i
sjukvårdslagen. Femte meningen har sin motsvarighet i uttrycket "i den
mån icke annan drager försorg härom" i 3 8 första stycket sjukvårdslagen.

Andra och tredje styckena saknar motsvarighet i
sjukvårdslagen.

Fjärde stycket har, vad gäller hälso- och
sjukvårdspersonalens skyldigheter, en motsvarighet i 5 8 lagen (1980:11) om
fillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Första stycket. Enligt 8 kap. 5 8 RF skall föreskrifter om
åligganden för kommuner och landstingskommuner meddelas i lag. I förevarande
paragraf ges bestämmelser om landstingskommunernas åligganden på hälso- och
sjukvårdens område. I första stycket slås inledningsvis fast en skyldighet för
landsfingskommunen att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård.
Landstingskommunens skyldighet begränsas till att omfatta endast dem som är
bosatta inom landstingskommunen. Av 4 § framgår landstingskommunens skyldighet
att tillhandahålla vård till dem som tillfälligt vistas i landsfingskommunen.
Med bosättning avses här detsamma som i folkbokföringsförordningen (1967:198).

Enligt 3 § första stycket sjukvårdslagen åligger det
landstingskommunen att ombesörja vård för sjukdom, skada, kroppsfel och
barnsbörd. Denna vård har sedan länge benämnts sjukvård. I enlighet med
definifionen på hälso- och sjukvård i 1 8 vidgas landstingskommunens ansvar i
förevarande paragraf till att gälla även sjukdomsförebyggande verksamhet.

I paragrafen läggs en skyldighet på landstingskommunerna
att svara för en god hälso- och sjukvård. Då innebörden av begreppet en god
hälso- och sjukvård inte ger sig själv, har i paragrafens andra stycke tagits
in bestämmelser som närmare anger innebörden av begreppet. I kommentaren fill
andra stycket återkommer jag till detta.

Som framgår av sista meningen i första stycket utgör
landstingskommunernas ansvar inte något hinder för andra att bedriva hälso-
och sjukvård. Med andra vårdgivare åsyftas staten, kommuner och enskilda -
personer eller organisationer. I fråga om skolhälsovården och hälso- och
sjukvården för de värnpliktiga bedriver annan vården med stöd av författning.
Exempel på då andra rent fakfiskt bedriver hälso- och sjukvård utgör statens
hälso- och

Prop.
1981/82:97 116

sjukvård,
företagshälsovården och den vård som bedrivs av enskilda personer. Bestämmelsen
innebär att om det inom landstingsområdet uppkommer ett behov av hälso- och
sjukvård är landstingskommunen skyldig att svara för att behovet tillgodoses.
Häri ligger dock inte en skyldighet att t.ex. ta över ansvaret för att
företagshälsovård ges om huvudmannen för denna verksamhet inte fullgör sina
skyldigheter. Om däremot t.ex. en privatpraktiserande läkare lägger ner sin
verksamhet eller förändrar den och befolkningen därför efterfrågar vård i
större utsträckning än tidigare är landstingskommunen skyldig att erbjuda den
ytterligare vård som kan behövas. I övrigt hänvisar jag fill min utförliga
redogörelse för omfattningen av landstingskommunernas ansvar som finns i den
allmänna motiveringen.

Andrastycket.
Kravet i första punkten att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose
pafientens behov av trygghet i vården och behandlingen innebär att hälso- och
sjukvården skall hålla en god personell och materiell standard, dvs. bedrivas
av en personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i
ändamålsenliga lokaler. Bestämmelser om personalen finns i 13-16 8§. Med god
materiell kvalitet avses kvaliteten på såväl teknisk utrustning - från tänger,
förbandsmateriel och läkemedel fill den mest komplicerade tekniska utrustningen
som hjärt-lungmaskiner, röntgenapparater etc. - som de lokaler där vården och
behandlingen försiggår. Nämnda krav innebär att var och en som söker hälso- och
sjukvård skall behandlas av den personal och på det sätt som varje enskilt fall
fordrar. All vård, behandling och rådgivning skall ske i enlighet med vetenskap
och beprövad erfarenhet. Kraven på medicinsk säkerhet och kvalitet är för många
av helt avgörande betydelse. Detta innebär dock inte att vård och behandling
behöver ske på stora sjukhus. Även vårdformer som inte kräver så stora resurser
kan väl tillgodose dessa krav. Kravet på en god kvalitet får sålunda inte
uppfattas som ett hinder för en fortsatt decentralisering av vården. I denna
punkt har också tagits in en bestämmelse om att en god hälso- och sjukvård
skall ge de vårdsökande trygghet i vården och behandlingen. En vårdorganisation
som har goda personella och materiella resurser har givetvis stora
förutsättningar att fillgodose de vårdsökandes behov av sådan trygghet.
Erfarenheten visar emellertid att vården på våra stora och tekniskt mest utvecklade
sjukhus ibland har lyckats mindre väl med denna uppgift. Patienterna har här
känt sig osäkra och upplevt vården som opersonlig. I en god hälso- och sjukvård
måste det vara ett grundläggande krav att patienterna känner trygghet i vården.
Detta förutsätter även en god omvårdnad av patienten. Kravet på trygghet har
också ett starkt samband med kraven i tredje och fjärde punkterna. Det är dock
självklart att det ibland kan vara svårt att helt tillgodose pafientens behov
av trygghet. Svårt sjuka patienter är av lättförklarliga skäl ofta oroliga och
ängsliga. Det är angeläget att hälso- och sjukvården även möter patienternas
behov i dessa avseenden.

Prop. 1981/82:97 117

HSU föreslår att det bör skrivas in som ett krav i den nya
lagen att vården skall präglas av en helhetssyn på den enskildes förhållanden.
Syftet med en sådan bestämmelse är att hälso- och sjukvården skall, så långt
det är möjligt och lämpligt, grundas på goda kunskaper om den enskildes
förhållanden. Vården skall utformas under hänsynstagande också till andra
faktorer än de rent medicinska behoven, t.ex. den vårdsökandes allmänna sociala
situation, arbetsförhållanden, utbildning och kulturella bakgrund. Det är
särskilt angeläget att invandrarnas speciella situation och förhållanden beaktas.
Helhetssynen bör sålunda enligt HSU prägla såväl organisationen som vården och
behandlingen.

Att en helhetssyn skall anläggas framgår bl.a. av att
skyldighet föreligger också att förebygga ohälsa. Detta förutsätter ofta
kunskap om patientens levnadsförhållanden. Mot denna bakgrund har jag inte
ansett det nödvändigt att i lagen särskilt föreskriva ett krav på helhetssyn på
patientens förhållanden. Som jag påtalat i den allmänna motiveringen har detta
inte heller skett i socialtjänstlagen.

Vårdens lättillgänglighet anger HSU som en del av de
övergripande målen för hälso- och sjukvården. Kravet på en lätt tillgänglig
vård tas upp också i punkten två i förevarande paragraf. I dag finns brister i
detta hänseende. Med lätt tillgänglig avses främst de geografiska
förhållandena. Det säger sig självt att alla människor inte kan ha lika långt
till hälso- och sjukvårdens anläggningar. Kräver t.ex. en sjukdom vård på ett
regionsjukhus måste pafienten, om han har sin bostad långt från sjukhuset,
acceptera att resorna blir långa. Vad man i detta fall däremot kan begära är
att pafientens första besök hos hälso- och sjukvården, då sjukdomen
konstaterades och då remissen till regionsjukhuset gavs, kunde ske vid t.ex. en
närbelägen vårdcentral. En lätt fillgänglig vård i denna betydelse kan nås
genom en decentralisering av vården. Vårdmottagningar bör därför förläggas så
att det vid behov är lätt för vem som helst att ta sig dit. I andra fall kan en
lämpligare lösning vara att läkaren eller distriktssköterskan kommer hem fill
den som behöver vård eller tillsyn i hemmet. Den geografiska närheten är dock
inte fillräcklig i sig utan måste förenas med lättillgänglighet även i andra
avseenden. Därmed avses främst vårdmottagningarnas öppethållandetider,
jourtjänstgöringen och förekomsten av köer inom hälso- och sjukvården. Ett
förlängt öppethållande vid t.ex. en vårdcentral kan vara av stor betydelse för
vårdens lätfillgänglighet liksom förbättrad jourtjänstgöring och kortare köer.
Även på dessa sätt kan man således öka lättillgängligheten. En sådan utbyggnad
kan emellerfid kräva stora resurser. Kravet på en lätt tillgänglig hälso- och
sjukvård måste därför noga vägas mot de ekonomiska och personella begränsningar
som finns för verksamheten.

Punkten tre avser att stryka under vikten av en
medmänsklig och förstående inriktning av hälso- och sjukvården. En vårdsökande
är en medmänniska som alltid har rätt till okränkt värdighet och integritet när
hon utnyttjar hälso- och sjukvårdens tjänster. Det är väsentligt för resultatet
av

Prop.
1981/82:97 118

vården
att den kan genomföras i en atmosfär av samförstånd och samverkan mellan
vårdpersonalen och patienten. Patientens rätt till självbestämmande och
integritet kan dock inte vara absolut utan måste av flera skäl vara begränsad.
Det är inte möjligt att låta pafienten bestämma innehållet och omfattningen av
vården. Sådana avgöranden måste alltid ankomma på sjukvårdshuvudmannen och den
som har det medicinska ansvaret för vården. Det bör också i detta sammanhang
påpekas att bestämmelsen i förevarande punkt under inga förhållanden är avsedd
att kunna åberopas i en dödshjälpssituafion. Aktningen för en människas rätt
till självbestämmande kan aldrig sträcka sig så långt att den som är verksam
inom hälso- och sjukvården har att efterkomma en begäran från en svårt sjuk
människa att få aktiv hjälp att beröva sig livet. En patient har däremot i
princip en obegränsad rätt att avstå från behandling och kan därmed kräva att
en åtgärd genast avbryts eller aldrig vidtas.

Här kan också hänvisas
till det förbud mot påtvingat kroppsUgt ingrepp som har kommit fill uttryck i 2
kap. 6 8 regeringsformen. En situation som uppstår ibland är att patienten till
följd av sin religiösa tro vägrar att underkasta sig en viss behandling. Så
t.ex. brukar medlemmar av vissa religiösa samfund vägra att ta emot
blodtransfusioner, även om denna vägran skulle medföra en allvarUg risk för
patientens liv. Om en patient är underårig och vårdnadshavaren vägrar att gå
med på att barnet erhåller erforderlig medicinsk behandling, kan emellertid den
vårdansvarige läkaren eller annan anmäla förhållandet till socialnämnden som
kan föranstalta om vård och omhändertagande enligt lagstiftningen med vissa
bestämmelser om vård av unga. Om en patient är medvetslös eller omtöcknad eller
av annan orsak är ur stånd att ge ett rättsUgt giltigt tiUstånd till en
behandling, som bedöms vara nödvändig med hänsyn till hans hälsotillstånd, kan
givetvis denna genomföras ändå. Självfallet kan här uppstå svåra
gränsdragningsproblem, t.ex. om patienten är allvarligt psykiskt sjuk och
vägrar underkasta sig somatisk behandling som inte har samband med hans
psykiska sjukdom. Dessa kompUcerade problem kan emellertid inte lösas genom
bestämmelser i hälso-och sjukvårdslagen.

Det bör i detta sammanhang
nämnas att utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets
slutskede i sitt huvudbetänkande (SOU 1979:59) I livets slutskede har behandlat
frågeställningarna kring döden. Betänkandet bereds f.n. inom
socialdepartementet.

Det bör också framhåUas
att det i annan lagstiftning finns bestämmelser som inskränker patientens rätt
fill självbestämmande. Exempel härpå är lagen (1944:133) om kastrering, lagen
(1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall samt
smittskyddslagen (1968:231).

I punkten fyra betonas
vikten av vad som numera benämns kontinuitet i vården. Många pafienter finner
det besvärligt att ofta träffa ny personal när de kommer till vårdmottagningen.
Enahanda sakuppgifter måste lämnas gång på gång, nya ansikten skall kännas igen
osv. Särskilt för äldre människor

Prop.
1981/82:97 119

är
en bristande kontinuitet i vården ett stort problem. Men också för dem som
mycket ofta måste uppsöka hälso- och sjukvården framstår detta förhållande som
mycket besvärande och inte sällan som en uppenbar risk för resultatet av
vården. Konfinuiteten är viktig också för hälso- och sjukvårdspersonalens
möjligheter att genomföra en god vård. Problemen gäller emellerfid inte bara
inom den öppna vården utan i lika hög grad inom den slutna. I propositionen 1979/80:116
om åtgärder för att förbättra konfinuiteten inom hälso- och sjukvården m.m.
har lagts fram förslag och anvisats vägar för att komma till rätta med den
bristande kontinuiteten inom vården.

I
tredje stycket anges att vården och behandlingen skall så långt det är möjligt
utformas och genomföras i samråd med patienten. Den närmare innebörden härav
har behandlats i den allmänna mofiveringen. Här bör endast anmärkas att
patientens rätt fill samråd inte får leda till någon inskränkning i det
medicinska ledningsansvaret. Bestämmelsen får inte heller tolkas så, att
patienten bestämmer innehållet och omfattningen av vården.

Fjärde
stycket. 15 8 lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m.fl. finns en bestämmelse om att den som har ansvaret för vården är skyldig
att informera patienten om hans hälsofillstånd och om de behandhngsmetoder som
står fill buds. Rätten för pafienten att få sådana upplysningar har ansetts så
betydelsefull, att en bestämmelse med i huvudsak samma innebörd tagits in också
i denna lag. Den här givna bestämmelsen innebär en skyldighet för huvudmannen
att bedriva och organisera vården på ett sådant sätt att patientens berättigade
krav på information kan tillgodoses. Skyldigheten att informera en patient
eller dennes anhöriga kan dock vara begränsad genom sekretesslagen (1980:100).

Landstingskommunerna
har således en skyldighet att tillhandahålla hälso-och sjukvård av en viss
omfattning och standard. Någon rätt för patienten att anföra förvaltningsbesvär
över beslut som rör vården föreligger inte. Däremot kan patienten anföra
kommunalbesvär över beslut som fattats av en landstingskommunal eller kommunal
nämnd. Vidare har patienten en rätt att hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
få prövat om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen åsidosatt vad som
åligger honom i hans yrkesutövning. Patienten har också möjlighet att vända sig
till förtroendenämnden i landstingskommunen.

4
8 Om någon som vistas inom landstingskommunen utan att vara bosatt där behöver
omedelbar hälso- och sjukvård, skall landstingskommunen erbjuda sådan vård.

Paragrafen
motsvaras av 3 § andra stycket sjukvårdslagen. Huvudprincipen i 3 8, att
vårdskyldigheten skall omfatta endast dem som är bosatta inom landstingsområdet
måste kompletteras med bestämmelser

Prop. 1981/82:97 120

för de fall, då behov av omedelbar vård uppkommer. Det är
självklart att den som har ett akut behov av vård skall tas om hand på närmaste
sjukhus eller annan mottagning där adekvat vård kan ges oavsett var han är
kyrkobokförd. Avgörande för vårdskyldigheten i dessa fall måste alltid vara den
faktiska vistelseorten. Paragrafen innehåller därför en bestämmelse om att
landstingskommunen är skyldig att tillhandahålla också dem som inte är bosatta
inom landstingskommunen omedelbar hälso- och sjukvård. Skyldigheten omfattar
såväl den som är medlem i en annan landstingskommun som den som saknar sådant
medlemskap, t.ex. en utlänning på fillfälligt besök i landstingskommunen. Någon
närmare precisering av gränserna för vad som skaU anses som "omedelbar
vård" kan inte ges här. Detta får prövas från fall fill fall. Läkaren
eller annan som svarar för vården bör liksom hitfills få avgöra om en
vårdsökande behöver omedelbar vård eller om vården kan anstå till dess den
vårdsökande kommer till sitt eget län eller dit där han annars har att söka
vård. Skyldigheten att ombesörja vård gäller dock i princip endast så länge den
vårdbehövande inte utan men kan flyttas fill t.ex. det egna landstingets
sjukhus. I de flesta fall torde det sannolikt inte bli aktuellt att förflytta
patienten men i vissa fall kan vårdbehovet bli långvarigt och då bör patienten
också förflyttas. Eftersom den vårdskyldighet som det här är fråga om är
betingad av ett akut vårdbehov bör skyldigheten inte gälla längre än vad som
från saklig synpunkt är motiverat. Något hinder för att huvudmannen bereder
vård i större omfattning finns inte. Många gånger är det kanske med hänsyn till
omständigheterna i det enskilda fallet både önskvärt och lämpligt att så sker.
Det bör dock understrykas, att skyldigheten för landstingskommunen att erbjuda
omedelbar hälso- och sjukvård avser endast skyldighet att svara för att
lokaler, personal och utrustning står till förfogande, men inte att
tillhandahålla vården kostnadsfritt eller till ett särskilt lågt pris. Som
framgår av 17 8 får landstingskommunen ta ut vårdavgifter enligt de grunder
som den själv bestämmer.

Vissa speciella situafioner med anknytning till
regionsjukvården är i ansvarshänseende inte lösta genom föreskrifterna i
lagförslaget men förutsätts bli reglerade genom särskilda överenskommelser. Hit
hör t.ex. den situationen när en pafient äri behov av specialistvård på
regionnivå, men den egna regionsjukvården saknar resurser för sådan vård.

5 § För hälso- och sjukvård som kräver intagning i
vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning
benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård.

Paragrafen motsvaras av bestämmelser 12 8 1 mom.
sjukvårdslagen.

I HSU:s lagförslag förekommer varken begreppet sjukhus
eller begreppen öppen Pch sluten vård. Såspm framgår av den allmänna
mptiveringen (avsnitt 2.3.5) har jag ansett det behövligt att fills vidare
bibehålla dessa begrepp också i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Någon saklig
ändring av den

Prop. 1981/82:97 121

betydelse begreppen har i sjukvårdslagen är inte avsedd.
Liksom i sjukvårdslagen hänger begreppen sjukhus och sluten vård samman.
Sjukhus är den vårdinrättning där sluten vård ges. Det förhållandet att sluten
vård ges på sjukhus hindrar naturligtvis inte att även öppen vård
tillhandahålls där. .Liksom hittills skall sjukhusen erbjuda vård för
"sjukdom, skada, kroppsfel eller barnsbörd". Någon åtskillnad görs
inte mellan psykiska eller somatiska sjukdomar eller förlossningsvård. Också
konvalescentvård som kräver intagning skall ske på sjukhus.

Enligt sjukvårdslagen har dock inte tillfälliga
sjukvårdslokaler för vård av patienter som lider av smittsamma sjukdomar
betraktats som sjukhus. Orsaken till undantaget är det förhållandet, att det
inte ansetts vare sig praktiskt möjligt eller behövligt att göra
sjukvårdslagens alla föreskrifter om sjukhus och deras förvaltning tillämpliga
på så provisoriska sjukvårdslokaler som det här är fråga om. Här avsedda
tillfälliga vårdinrättningar torde inte förekomma längre. Ett undantag som
motsvarar det i sjukvårdslagen har därför inte ansetts behövligt i den nya
lagen. Kraven på en god hälso- och sjukvård torde i praktiken innebära, att
sjukhusen även framdeles måste ha åtminstone den kvalitafiva standard som de
har i dag för att uppfylla kraven på en god hälso- och sjukvård. Några
organisatoriska föreskrifter för sjukhusen finns dock inte i den nya lagen.

Begreppen öppen och sluten vård har i förevarande lag
samma betydelse som i sjukvårdslagen. Med sluten vård avses i sjukvårdslagen
sådan vård där patienten är "intagen" på sjukhuset. Att någon är
"intagen" har i regel ansetts förutsätta, att han vistas på sjukhuset
även under natten. Numera finns det emellertid vårdformer där det kan vara
svårt att avgöra om vården som ges skall betraktas som öppen eller sluten.
Vanligt är t.ex. att pafienten vistas på sjukhuset endast under dagen
(dagsjukhusvård), endast under natten (nattsjukvård) eller endast måndag-fredag
(femdygnsvård). Dessa vårdformer har vanligen brukat betecknas som halvöppna.
Tvekan om klassificeringen av de nya vårdformerna har skapat problem särskilt
vid fillämpningen av sjukförsäkringens ersättningsregler. En redogörelse för
hur gränsdragningen mellan sluten och öppen vård skall ske lämnades av
föredragande departementschefen i prop. 1969:125.

6 8 Landstingskommunen svarar för att det inom
landstingskommunen finns en ändamålsenlig organisation för att till och från
sjukhus eller läkare transportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten
utförs med fordon som är särskilt inrättade för ändamålet.

Paragrafen motsvaras av 3 8 tredje stycket sjukvårdslagen.

Som framgår av 1 8 första stycket hör sjuktransporter fill
hälso- och sjukvården. Med sjuktransporter avses i sjukvårdslagen endast vägbundna
sådana, dvs. i allt väsentligt ambulanstransporterna. Andra marktransporter hör
fill den allmänna räddningstjänsten och åvilar det kommunala brandförsvaret
enligt brandlagen (1974:80). Frågan om huvudmannaskapet för

Prop.
1981/82:97 122

sjuktransporter
och annan räddningstjänst övervägs f.n. I avvaktan på resultatet av dessa
överväganden är landsfingskommunernas ansvar för sjuktransportväsendet också i
den nya lagen begränsat till vägbundna sjuktransporter. För att markera att
någon ändring i förhållande fill vad som nu gäller inte har åsyftats, har
bestämmelsen i 3 8 tredje stycket sjukvårdslagen förts över, med endast en
mindre redaktionen ändring, till förevarande paragraf.

7
8 Landstingskommunen skall planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i
befolkningens behov av hälso- och sjukvård.

Planeringen
skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än
landstingskommunen.

Första
stycket har en viss motsvarighet i 4 8 sjukvårdskungörelsen (1972:676). Andra
stycket saknar direkt motsvarighet i sjukvårdslagsfiftningen.

I
paragrafen läggs en skyldighet på landstingskommunen att planera sin hälso- och
sjukvård. Den hälso- och sjukvård som numera bedrivs av landstingskommunerna
har sådan omfattning och inriktning att den inte kan bedrivas utan en väl
fungerande planering. Trots detta förhållande har det bedömts som väsentUgt att
i en särskild bestämmelse slå fast landstingskommunens planeringsansvar, inte
minst med hänsyn till bestämmelserna om samverkan i planeringen i de följande
två paragraferna. Av paragrafen framgår att planeringsskyldigheten i princip är
begränsad till det egna landstingsområdet. Beträffande viss hälso- och sjukvård
måste planeringen dock omfatta två eller flera landstingsområden. Detta framgår
av bestämmelserna om regionsjukvård i 9 §.

Syftet
med landstingskommunens planering skall vara att tillgodose behovet av hälso-
och sjukvård hos dem, för vilka landstingskommunen har en skyldighet att
tillhandahålla sådan vård. I paragrafen ställs inte upp några krav på formerna
för planeringen. Landstingskommunen avgör själv hur detaljerade planer som
skall upprättas och vilken tid planerna skall avse. Något krav på
underställnings- eller samrådsskyldighet med socialstyrelsen ställs inte heller
upp. Med hänsyn fill att socialstyrelsen är tillsynsmyndighet förutsätts dock
att landstingskommunerna håller styrelsen forfiöpande informerad om
planeringen.

Landstingskommunen
får alltså planera verksamheten på det sätt som den finner mest ändamålsenligt.
Dock måste planeringen alltid vara så utformad att kraven på hälso- och
sjukvården uppfylls och att verksamheten strävar mot det övergripande målet 12
8.

Av
paragrafens andra stycke framgår att landstingskommunens planeringsansvar
omfattar inte endast den egna hälso- och sjukvården utan också den som erbjuds
av andra vårdgivare. Landstingskommunen skall alltså vid planeringen av den
egna verksamheten ta hänsyn till det utbud av hälso- och sjukvård som andra
vårdgivare svarar för, t.ex. privata vårdinrättningar.

Prop. 1981/82:97 123

privatprakfiserande
läkare, skolhälsovård och företagshälsovård. Också den riksomfattande
verksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet som bedrivs vid t.ex.
riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn och Tranås skall beaktas. Att
samverkan skall ske med dessa vårdgivare framhålls i nästföljande paragraf.

8
8 I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstingskommunen
samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda.

Paragrafen
har en viss motsvarighet i 4 8 andra och tredje styckena sjukvårdskungörelsen.

I
paragrafen åläggs landsfingskommunen en skyldighet att samverka med andra i
planerings- och utvecklingsarbetet av hälso- och sjukvården. Också i
sjukvårdslagstiftningen finns det bestämmelser om ett samrådsförfarande i planeringen.
Enligt 4 8 andra stycket sjukvårdskungörelsen bör sjukvårdsstyrelsen efter
samråd med berörda myndigheter göra upp översiktsplaner för sjukvården och
olika grenar av denna. Det finns dock inte någon skyldighet för
landsfingskommunen att upprätta sådana planer. I förarbetena till föreskriften
- bestämmelsen fanns ursprungligen i sjukvårdslagen men fördes senare över till
sjukvårdskungörelsen - underströk föredragande departementschefen dock vikten
av att sådana planer verkligen gjordes upp och att samråd därvid skedde med
berörda myndigheter. Vidare ges i 4 § tredje stycket sjukvårdskungörelsen en
bestämmelse om att sjukvårdsstyrelsen skall underrätta socialstyrelsen när den
fattat beslut om indelning i läkardistrikt.

Den
offenthga hälso- och sjukvärdens betydelse för samhället har särskilt under de
senaste årtiondena blivit allt större. Detta har bl.a. fört med sig att
landsfingskommunernas delakfighet i den allmänna samhällsplaneringen har blivit
mer markerad än tidigare. Sålunda är landstingskommunerna enligt 12 8
förordningen (1979:637) om länsplanering obligatoriska remissinstanser vid
länsstyrelsernas länsplanering. Vidare har landstingskommunerna genom att de
enligt lagen (1976:891) om val av ledamöter i länsstyrelses styrelse fungerar som
valkorporafioner i detta hänseende ett icke oväsentligt inflytande på
länsstyrelsernas länsplaneringsbeslut. Landstingskommunerna har också gemensamt
med staten bildat regionala utvecklingsfonder, som ersatt de fidigare
företagareföreningarna och som - genom bl.a. lagen (1978:19) om beslutanderätt
för stiftelse som har bildats för att på regional nivå främja näringslivets
utveckling - bereder dem vissa möjUgheter att påverka näringspolifiken på
länsplanet. Därjämte har landstingskommunerna genom lagen (1978:438) om
huvudmannaskap för viss kollekfiv persontrafik ett med kommunerna gemensamt
ansvar för länets kollekfivtrafik.

Utformningen
av hälso- och sjukvården påverkar en rad andra verksamhetsområden i samhället.
Mot bl.a. denna bakgrund har det ansetts nödvändigt att i lagen föra in en
bestämmelse om en vittgående skyldighet för landsfingskommunen att samverka med
huvudmännen för dessa verksam-

Prop.
1981/82:97 124

hetsområden. Som framgår vid en jämförelse är förevarande
bestämmelse betydligt mera vidsträckt än bestämmelsen i 4 8
sjukvårdskungörelsen. Enligt sistnämnda bestämmelse skall samråd äga rum endast
vad gäller översiktsplaner. Ordet samverkan avser att markera, att samarbetet
alltid skall vara fråga om ett ömsesidigt givande och tagande. Samråd har ofta
använts i en snävare betydelse. Det är således inte endast fråga om att bereda
någon fillfälle att ta del av t.ex. ett visst förslag till utbyggnad, utan
avsikten är att denne skall ges möjlighet att påverka utformningen av förslaget
genom att belysa det utifrån hans kunskaper och erfarenheter. Enligt den nya
bestämmelsen skall samverkan ske med samhällsorgan, organisationer och
enskilda. Med samhällsorgan avses främst kommuner och statliga myndigheter,
t.ex. socialstyrelsen, skolöverstyrelsen, arbetarskyddsstyrelsen på central
nivå samt länsskolnämnden, yrkesinspektionen, länsarbetsnämnden och de
regionala stiftelserna för skyddat arbete på länsplanet. Bland organisationer
kan nämnas arbetsmarknadens organisationer samt handikapp-, äldre- och
patientföreningar. Med enskilda avses i huvudsak privata vårdgivare av olika
slag, t.ex. privata sjukhem samt privatprakfiserande läkare och sjukgymnaster.

9 § Regeringen får föreskriva att riket skall delas in i
regioner för den hälso-och sjukvård som berör flera landstingskommuner.

Landstingskommunerna skall samverka i frågor som rör sådan
hälso- och sjukvård.

Bestämmelsen är utan ändring överförd från 37 8
sjukvårdslagen.

I paragrafen bemyndigas regeringen att ge föreskrifter om
hur riket skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera
landstingskommuner.

Samarbete mellan landstingskommunerna i sådan hälso- och
sjukvård som berör flera landstingskommuner, s.k. regionsjukvård, har
förekommit under lång tid. Efter beslut av 1960 års riksdag i anledning av
prop. 1960:159 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande
m.m. indelades landet i sju regioner för den högspecialiserade
kroppssjukvården. Kärnor i regionerna utgjorde undervisningssjukhusen i
Stockholm, Linköping, Lund/ Malmö, Göteborg, Uppsala och Umeå samt lasarettet i
Örebro. Enligt riksdagsbeslutet borde samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen i
fråga om regionsjukvården vila på frivillig grund. Det skulle alltså ankomma på
huvudmännen att själva besluta i fråga om planeringen och utbyggnaden av
regionsjukvården. Med anledning härav kom riksdagsbeslutet inte till uttryck i
någon författning.

Efter förslag i prop. 1980/81:9 om regionsjukvården beslöt
riksdagen att i sjukvårdslagen skriva in en skyldighet för sjukvårdshuvudmännen
att samverka i frågor om hälso- och sjukvård som är gemensamma för flera
landstingskommuner. En bestämmelse härom togs in i 37 8 sjukvårdslagen. Vidare
uttalade sig riksdagen för dels en ändring av begreppet regions) uk-

Prop. 1981/82:97 125

vård, dels en ändring av rikets indelning i
sjukvårdsregioner. Ditfills hade begreppet regionsjukvård avsett den vård på de
s.k. regionklinikerna som regleras i särskilda regionsjukvårdsavtal. Dessa
avtal omfattade endast vissa medicinska specialiteter. Enligt riksdagsbeslutet
skulle regionsjukvården ges ett vidare innehåll och numera omfatta "det
fåtal patienter, som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver
samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild
utrustning, som är dyrbar eller svårskött. Hit räknas också sjukdomstillstånd,
som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får erfarenhet av hur de bör
behandlas". Utvidgningen av begreppet regionsjukvård innebär i princip att
det numera omfattar viss vård inom alla medicinska specialiteter. Detta gäller
också allmänmedicinen. När det gäller indelningen i regioner uttalade riksdagen
sig för en indelning som något avviker från den som föreslogs i propositionen.

I andra stycket läggs en skyldighet på landsfingskommunerna
att samverka i den hälso- och sjukvård som berör flera kpmmuner. Bestämmelsen
innebär att de landstingskommuner som tillhör samma region skall samverka i de
frågor som rör den gemensamma hälso- och sjukvården inom regionen. Av särskild
vikt är att planeringen sker i samverkan. Utgångspunkten för planeringsarbetet
skall också beträffande denna hälso- och sjukvård vara densamma som 17 8, dvs.
befolkningens behov av vård. Även i övrigt skall bestämmelserna i 7 och 8 8§
fillämpas på planeringen av regionsjukvården. Vid planeringen av
regionsjukvården är det önskvärt, att planerna ges in till socialstyrelsen och
i så god tid innan de fastställs, att styrelsen, mot bakgrund av sin
riksomfattande överblick och sina kunskaper och erfarenheter på området, bereds
en verklig möjlighet att lägga synpunkter på utformningen av planerna.

Nämnder

10 8 Ledningen av hälso- och .sjukvården utövas av en
hälso- och sjukvårdsnämnd, i den mån annat inte följer av sådant beslut som
avses i 3 kap. 14 § kommunallagen (1977:179).

Landstingskommunen får tillsätta en särskild hälso- och
sjukvårdsnämnd eller uppdra åt en annan nämnd att vara hälso- och
sjukvårdsnämnd. Har detta inte skett, är förvaltningsutskottet hälso- och
sjukvårdsnämnd.

Paragrafen motsvarar 9 8 1 mom. sjukvårdslagen.

Genom paragrafen har i allt väsenfiigt bestämmelserna 19 8
1 mom. sjukvårdslagen förts över till den nya lagen. I överensstämmelse med
lagens rubrik och med hänsyn till att verksamheten i framfiden inriktas på
förebyggande hälso- och sjukvård i större utsträckning än f.n. föreslås det
samlande ledningsorganet för landstingskommunens hälso- och sjukvård få
benämningen hälso- och sjukvårdsnämnd. Härigenom skulle man i lagtexthänseende
i prinicp återgå till den benämning som fanns i äldre lagstiftning. I

Prop. 1981/82:97 126

1924 års landstingslag talas sålunda, efter en lagändring
år 1940, om hälso-och sjukvårdsberedning, kommunallagskommittén föreslog i sitt
betänkande (SOU 1952:48) med förslag fill landstingslag m.m. benämningen hälso-
och sjukvårdsnämnd och i prop. 1954:119 med förslag till landsfingslag m.m.
föreslogs benämningen hälso- och sjukvårdsstyrelse. Först genom gällande
sjukvårdslag infördes den nuvarande benämningen sjukvårdsstyrelse i
författningstexten.

Genom att den nya lagen i denna del föreslås behålla samma
tekniska konstruktion som den tidigare, lämnas landstingskommunen full frihet i
valet mellan att ha en självständig hälso- och sjukvårdsnämnd, att låta en
annan nämnd vara hälso- och sjukvårdsnämnd eller att lägga hälso- och sjukvårdsnämndens
uppgifter hos förvaltningsutskottet. Därmed blir hälso- och sjukvårdsnämnden
inte heller enligt den nya lagen någon obligatorisk landstingskommunal nämnd i
den mening som t.ex. skolstyrelsen är en obligatorisk kommunal nämnd, utan
Uksom förut endast en fakultafiv nämnd som är bärare av en obligatorisk
landstingskommunal funkfion.

Om förvaltningsutskottet är hälso- och sjukvårdsnämnd och
utskottet inom sig inrättar en hälso- och sjukvårdsdelegafion, bör det
observeras att denna delegation inte därmed är att anse som hälso- och
sjukvårdsnämnd. En sådan delegations uppgifter är begränsade på det sätt som
anges i 3 kap. 12 8 andra stycket kommunallagen och beroende av vad som
särskilt föreskrivs genom reglemente eller i separata beslut. Delegafionen är
inte heller att anse som nämnd i kommunallagens mening och har inte alla de
befogenheter som tillkommer en nämnd, t.ex. inte rätten att göra
framställningar till landstinget.

Också den möjlighet till centraliserad
personaladministration och egendomsförvaltning, som första styckets hänvisning
till 3 kap. 14 8 kommunallagen syftar på, ar en direkt överföring från 9 8 1
mom. sjukvårdslagen. Genom denna bestämmelse, som infördes i anslutning fill
att den nya kommunallagen trädde i kraft den 1 juli 1977, får landsfinget, i
den mån inte annat är föreskrivet i lag eller annan författning, besluta att
förvaltningsutskottet eller annan nämnd skall

1. handha förvaltning och
verkställighet i fråga om egendom som annars förvaltas av annan nämnd,

2. handlägga frågor om anställning,
ledighet, vikariat eller skiljande från tjänst samt andra frågor beträffande
personal som är underställd annan nämnd.

Landstinget kan alltså med stöd av detta stadgande besluta
att den personaladministration och den egendomsförvaltning, som normalt skulle
åligga hälso- och sjukvårdsnämnden, i stället skall föras över fill
förvaltningsutskottet eller en annan landstingskommunal nämnd.

Motiven bakom bestämmelsen i 3 kap. 14 8 kommunallagen
redovisas inte särskilt i detta sammanhang. I stället hänvisas till vad som
anförs i ämnet i

Prop. 1981/82:97 127

prop. 1975/76:187 Kommunal demokrati, ny kommunallag m.m.
(s. 473 ff).

11 8 Ett eller flera särskilda organ får tillsättas för
att under hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården, vart och ett
för den verksamhet som landstingskommunen bestämmer.

Paragrafen motsvaras närmast av 11 8 1 mpm.
sjukvårdslagen.

11 § 1 mom. sjukvårdslagen innebär att tillsynen vid och
ansvaret för förvaltningen av sjukhus kan utövas av en direktion närmast under
sjukvårdsstyrelsen. En sådan direktion kan vara gemensam för två eller flera
sjukhus och kan utöver sjukhusförvaltningen anförtros andra motsvarande
uppgifter inom sjukvården. Sjukvårdsstyrelsen kan vara direktion, om
landstinget beslutar det.

Förevarande bestämmelse är nödvändig för att förvaltande
och verkställande uppgifter skall kunna anförtros ett lokalt
landstingskommunalt organ. Med hänsyn till vad som brukar kallas det odelade
ansvarets princip kan det nämligen annars för varje förvaltningsområde finnas
bara ett enda förvaltningsorgan för hela landstingskommunen. Det fordras
alltså uttryckligt lagstöd för att ett sådant organ som sjukhusdirektionen
skall kunna tilldelas uppgifter av den art som direktionerna nu handlägger. Omvänt
gäller att de utan sådant lagstöd skulle bli kommunallagsreglerade, dvs.
betraktas endast som rådgivande lokala beredningsorgan under
sjukvårdsstyrelsen.

Det har bedömts nödvändigt att det liksom f.n. finns
möjlighet för landsfingskommunerna att låta förtroendemannaorgan svara för den
närmaste ledningen av olika delar av verksamheten. Huvudmannen kan välja
mellan olika organisationsformer eftersom det inte finns några avgörande skäl
för att någon särskild form skulle vara att föredra framför andra. Den nya
lagen bör ge endast de formella förutsättningarna för att man under hälso- och
sjukvårdsnämnden skall kunna lägga ett ansvar på politiskt utsedda organ. I
lagtexten anges inte närmare hur organen skulle vara sammansatta eller hur
deras ansvarsområde skall avgränsas. Bestämmelsen i förevarande paragraf medför
en större frihet för sjukvårdshuvudmännen att organisera verksamheten. Sålunda
har den enligt sjukvårdslagen obligatoriska anknytningen fill förvaltning av
sjukhus inte tagits med. Det blir alltså möjligt för landstingskommunen att
inrätta organ både med och utan sådan anknytning. Det är inte heller nödvändigt
att organets verksamhetsområde blir lokalt begränsat fill en del av
landstingskommunen. På detta sätt får landstingskommunen full frihet både att
inrätta direkfioner av nuvarande typ och med nuvarande ansvarsområden och att
tillsätta nya förtroendemannaorgan för exempelvis primärvården, endera inom
landstingskommunen som helhet eller för geografiskt avgränsade områden.
Härigenom öppnas möjligheter att bredda förtroendemannainflytandet på hälso-
och sjukvårdsområdet, möjligheter som i dag saknas.

De organ som avses i denna paragraf blir liksom
direktionerna att betrakta

Prop.
1981/82:97 128

som nämnder i kommunallagens mening. Detta innebär bl.a.
att de kan avge förslag direkt till landstinget och att landstinget skall
besluta i ett sådant ärende (2 kap. 15 8 kommunallagen), att de skall delta i
beredningen av ärenden som berör dem innan landstinget fattar beslut (2 kap. 16
8), att de under sedvanliga förutsättningar kan väljas proportionellt (2 kap.
23 8), att deras ordförande kan interpelleras vid landstingsmöte (2 kap. 24 8),
att de kan revideras av särskilda revisorer (5 kap. 1 8) och att besvär över
deras beslut förs genom kommunalbesvär (7 kap. 2 8). Friheten för organ av
denna typ är - på samma sätt som hittills gällt i fråga om direktionerna - i
viss utsträckning beskuren genom att de enligt lagtexten verkar under hälso-
och sjukvårdsnämnden. Härmed avses att hälso- och sjukvårdsnämnden i sin
egenskap av det för hela landsfingskommunen övergripande
förtroendeman-naorganet har en viss direktivrätt gentemot de övriga organen och
därjämte en viss samordningsfunktion. Enligt 4 8 första stycket 7
sjukvårdskungörelsen åligger det sålunda f.n. sjukvårdsstyrelsen att ge
sjukhusdirektionerna de anvisningar för förvaltningen som behövs. Detta innebär
att landstingskommunerna får genom reglementen eller på annat sätt slå fast
vilka gränser som skall uppställas i detta hänseende.

12 8/ fråga om särskild hälso- och sjukvårdsnämnd
och organ som avses i

11 § gäller bestämmelserna i 3 kap. 2-12 §§ kommunallagen (1977:179) i

tillämpliga delar.

Paragrafen motsvaras av 9 § 2 mom. och 118 4 mom.
sjukvårdslagen.

1 denna
paragraf har samlats de allmänna hänvisningar till kommunallagen som behövs i
fråga om hälso- och sjukvårdsnämnden och prgan enligt 11 8. Vad som gäller om
förvaltningsutskottet enligt 3 kap. 2-12 8§ kommunallagen skall alltså gälla i
tillämpliga delar också beträffande de nämnder som omnämns i den nya hälso- och
sjukvårdslagen.

Personal

13 8/ hälso- och sjukvården skall det finnas den
personal som behövs för att

meddela god vård.

Om
åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen och om tillsynen över denna
personal finns särskilda bestämmelser.

Paragrafen motsvaras av ett flertal paragrafer i
sjukvårdslagen. Vad gäller administrativ personal motsvaras den av i huvudsak
13 och 14 8§ sjukvårdslagen. Beträffande sjukvårdspersonal har den sin
motsvarighet främst i 15, 16, 17, 21 och 23 8§ sjukvårdslagen.

I
specialmotiveringen till 3 8 framhålls bl.a. att en god hälso- och sjukvård
förutsätter eii välutbildad och kompetent personal. I förevarande paragraf ges
bestämmelser om den personal som skall finnas.

Första
stycket. Inledningsvis bör framhållas, att bestämmelsen avser inte endast
befattningshavare inom den direkt sjukvårdande verksamheten -

Prop.
1981/82:97 129

t.ex.
läkare och sjuksköterskor - utan all personal som behövs för att inom ramen för
tillgängliga ekonomiska resurser bedriva en rationell och ändamålsenlig hälso-
och sjukvård. Vid sidan av den sjukvårdande personalen skall det alltså finnas
personal som dels svarar för den dagliga driften av verksamheten -
administratörer, hantverkare, lokalvårdare etc. -, dels svarar för arbetsuppgifter,
främst miljöinriktade förebyggande åtgärder, som inte direkt ankommer på
någondera av nämnda personalkategorier. Att personal av sistnämnda kategori
finns, blir av särskilt stor betydelse när hälso- och sjukvården inriktar sin
verksamhet också mot miljöinriktade förebyggande åtgärder.

Något
krav på att anställa personal av det ena eller andra slaget ställs inte upp,
med undantag för kravet på anställning av överläkare och distriktsläkare i
följande paragraf.

Avsikten
med förevarande bestämmelse är att tillförsäkra hälso- pch sjukvården den
perspnalkader spm behövs för att tillhandahålla en god vård. Något krav på att
all personal skall ha fast anställning ställs inte upp. Vikariat och andra
former av korttidsanställning får naturligtvis förekomma. Bestämmelsen är inte
heller ett hinder mot att vissa arbetsuppgifter utförs av personal som inte är
anställd inom hälso- och sjukvården, t.ex. vissa transporter, lokalvård, tvätt
och andra liknande arbetsuppgifter. Inte heller är den något hinder mot att tjänster
köps utifrån när hälso- och sjukvården saknar kompetent personal för uppgiften
och där det inte skulle vara ekonomiskt försvarligt att anställa personal med
sådan kompetens.

Hälso-
och sjukvårdshuvudmännen är således i princip helt fria att inom givna
ekonomiska resurser anställa den personal som behövs för att erbjuda en god
hälso- och sjukvård. I skilda författningar finns dock bestämmelser som innebär
att huvudmännens frihet i detta avseende är begränsad. Av lagen (1960:409) om
förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (den s.k.
kvacksalverilagen) framgår, att endast den som är behörig att utöva läkaryrket
eller som eljest är i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område ställd
under socialstyrelsens tillsyn får t.ex. behandla vissa sjukdomar och undersöka
eller behandla barn under en viss ålder. Vidare är flertalet läkemedel enligt
läkemedelslagstiftningen tillgängliga först efter förskrivning av läkare. Ett
annat exempel på en sådan begränsning är reglementet (1955:592) för barnmorskor
enligt vilket endast den som vunnit legitimation som barnmorska får utöva
barnmorskeyrket. Än viktigare i detta sammanhang kommer dock att bli den
bestämmelse med rätt för regeringen att meddela föreskrifter om behörighet till
tjänster inom landsfingskommunernas hälso- och sjukvård som jag föreslår i 16
8. Genom detta bemyndigande får regeringen möjlighet att ställa upp krav för
anställning på sådana tjänster.

Andra
stycket. Den nya lagen innehåUer liksom sjukvårdslagen inga föreskrifter som
reglerar åligganden för och tillsyn över den personal - hälso-pch
sjukvårdspersonal - som enligt första stycket måste finnas. En erinran 9
Riksdagen 1981/82. 1 saml. Nr 97

Prop. 1981/82:97 130

om att det finns särskilda bestämmelser härom har tagits
in i detta stycke.

Föreskrifter om personalens yrkesansvar finns främst i
tillsynslagen. Men också andra författningar innehåller sådana föreskrifter,
t.ex. reglementet (1955:592) för barnmorskor, reglementet (1957:656) för
sjuksköterskor och allmänna läkarinstruktionen (1963:341). Även socialstyrelsen
har meddelat föreskrifter om hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar.

I detta sammanhang bör uppmärksammas att socialstyrelsens
rätt enligt 22 8 sjukvårdslagen att med omedelbar verkan avstänga en läkare
från utövning av tjänst inte ges någpn motsvarighet i den nya hälso- och
sjukvårdslagen. Uppkommer framdeles en situation där det är nödvändigt att
försätta en läkare ur tjänstgöring har huvudmannen vissa möjligheter att
ingripa. Enligt kollektivavtalet för den landstingsanställda personalen kan en
arbetstagare som är på sannolika skäl misstänkt för eller beträds med svårare
fel eller försummelse i anställningen av arbetsgivaren avstängas från
tjänstgöring i avvaktan på ärendets avgörande. Avstängning får ske under högst
30 kalenderdagar i sänder. Föreligger eljest vägande skäl att avstänga en
arbetstagare äger arbetsgivaren besluta därom för högst 30 kalenderdagar i
sänder.

14 8 £« särskild läkare skall finnas som ansvarar för
ledningen av den medicinska verksamheten inom det verksamhetsområde som
landstingskommunen bestämmer. En sådan läkare benämns överläkare i fråga om
verksamhet på sjukhus och distriktsläkare i fråga om verksamhet utanför
sjukhus. En överläkares verksamhet kan omfatta även verksamhet utanför
sjukhuset. Vid utövandet av denna ledning skall läkaren i frågor som inte rör
vården av enskilda patienter följa de föreskrifter som landstingskommunen kan
meddela.

Landstingskommunen kan förordna en annan läkare att
fullgöra viss del av en överläkares eller distriktsläkares åligganden enligt
första stycket.

Regeringen
eller efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen får för särskilda fall
medge undantag från bestämmelsen i första stycket.

Paragrafen motsvarar bestämmelser i främst 15 8,16 8 1 och
2 mom., 24 8 sjukvårdslagen samt 29 8 första stycket 3 och 6 och 318 första
stycket 1 p. och 12 p. sjukvårdskungörelsen.

Första
stycket. I detta stycke ges bestämmelser pm det medicinska ledningsansvaret för
hälso- och sjukvården. För den verksamhet som bedrivs vid sjukhus ankommer
detta ansvar på en överläkare och för verksamhet utanför sjukhus på en
distriktsläkare.

Det
medicinska ledningansvaret skall liksom i dag omfatta diagnos, vård och
behandling i det enskilda fallet. Detta innebär ett yttersta ansvar för att
underställd personal fullgör sina medicinska åligganden. Ansvaret omfattar
förutom vården av enskilda patienter i strikt mening också in- och utskrivning
av patienten innefattande även prioritering mellan patienter och ansvar för
remitterade patienter. I ledningsansvaret ingår också ett ansvar för att
journaler förs för patienten, att befintUg medicinsk-teknisk utrustning

Prop.
1981/82:97 131

används
på det sätt som från sjukvårdssynpunkt bäst gagnar patienten samt ansvar för
riktig och säker medicinering.

Principerna för delegering
av uppgifter inom hälso- och sjukvården finns redovisade i socialstyrelsens
kungörelse med allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och
sjukvård m.m. (SOSFS M 1980:100).

Med verksamhetsområde förstås
detsamma som i 16 8 sjukvårdslagen. Detta innebär att en överläkartjänst liksom
hittills bör knytas till en viss medicinsk funktion, t.ex. allmän kirurgi,
hjärtsjukdomar eller allmän internmedicin.

Vidare
anges att en överläkares ansvar för en verksamhet inte alltid behöver vara
begränsad fill ett sjukhus.

Av bestämmelsen framgår
också - i likhet med vad som gäller redan i dag -att överläkaren eller
distriktsläkaren i frågor som inte hör fill vården av enskilda pafienter måste
följa de direktiv som landstingskommunen meddelar. Huvudmannen kan sålunda
t.ex. bestämma hur sjukhuset skall utnyttjas eUer vilka uppgifter en viss
medicinsk enhet skaU ha. Huvudmannen får dock inte bestämma hur eller var en
viss patient skall vårdas. Han får inte heller i ett enskilt fall avgöra om en
pafient skall beredas vård. Huvudmannen är dock oförhindrad att meddela
generella föreskrifter i dessa avseenden.

Med
vård av enskild patient avses främst diagnos, vård och behandhng.

Andra
stycket. I detta stycke finns en bestämmelse om att hälso- och sjukvårdsnämnden
kan fördela en del av överläkarens eller distriktsläkarens medicinska
ledningsansvar på en eller flera andra läkare. Denne är då skyldig att följa de
bestämmelser som gäller för överläkaren och distriktsläkaren. Bestämmelsen
motsvarar delvis 16 8 3 mom. första stycket första meningen sjukvårdslagen.

Tredje
stycket. Bestämmelsen som saknar motsvarighet i sjukvårdslagen har jag
utförligt kommenterat i den allmänna motiveringen avsnitt 2.3.6.2.

15
§ Läkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning enligt lagen
(1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket skall förordnas för viss tid.

Paragrafen
har en viss motsvarighet i bestämmelserna om underläkare i 20 8 4 mom.
sjukvårdslagen.

EnUgt
lagen (1974:12) om anställningsskydd gäller, med vissa här ej aktuella
undantag, all anställning tiUs vidare, dvs. utan tidsbegränsning. Avvikelse
från denna föreskrift skall meddelas genom bestämmelse i annan lag. Anställning
av läkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning är av sådan natur
att den liksom hittills inte bör vara obegränsad i tiden. Mot denna bakgrund
har det ansetts nödvändigt att i lagen ta in en bestämmelse om att här aktuella
anställningar skall ske för viss tid.

Prop.
1981/82:97 132

16
§ Regeringen får meddela föreskrifter om behörighet till tjänster inom hälso-
och sjukvården och om tillsättning. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen
att meddela sådana föreskrifter.

I fråga om enheter inom
hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande högskoleutbildning av
läkare finns särskilda bestämmelser.

Paragrafens
första stycke har en viss motsvarighet i 36 8 första stycket sjukvårdslagen.
Andra stycket motvaras av 33 8 1 mom. sjukvårdslagen.

Första
stycket. I högskolelagen (1977:218) och högskoleförordningen (1977:263) ges
föreskrifter om utbildning för vårdyrken. Där finns bestämmelser om utbildning
fill läkare, sjuksköterska, logoped, sjukgymnast etc. Till nämnda författningar
kppplar andra författningar, i vilka ges bestämmelser pm legitimation och
annan behörighet att utöva visst yrke. Bland dessa författningar kan nämnas
lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket, reglementet (1957:656) för
sjuksköterskor, reglementet (1955:592) för barnmorskor, förordningen (1978:341)
om legitimation av psykolog och kungörelsen (1937:864) om legitimafion av
sjukgymnaster. Så t.ex. fordras för att bU legifimerad läkare och därmed
behörig att utöva läkaryrket förutom avlagd läkarexamen även fullgjord
föreskriven praktisk utbildning, s.k. allmäntjänstgöring. Behörighet att utöva
barnmorskeyrket tillkommer endast den, som fått legitimation som barnmorska:
för legitimation krävs förutom sjuksköterskeexamen även viss vidareutbildning
eller att motsvarande kunskap och färdighet förvärvats på annat sätt. För vissa
andra yrkesgrupper krävs endast genomgången utbildning för att få legitimafion
eller annan behörighet för att utöva yrket. Så är fallet beträffande t.ex.
sjuksköterskor och sjukgymnaster. De krav som ställs upp i dessa författningar
brukar benämnas allmänna behörighetskrav.

Enligt
36 8 första stycket sjukvårdslagen får regeringen eller den myndighet som
regeringen bestämmer ställa upp även särskilda villkor för behörighet till
läkartjänster. Med stöd av bemyndigandet har regeringen meddelat sådana
bestämmelser i sjukvårdskungörelsen. Vidare finns i 36 8 sjukvårdskungörelsen
bestämmelser om att tjänst som sjuksköterska, barnmorska eller sjukgymnast får
tillsättas endast med den som har legitimation och om att socialstyrelsen får
föreskriva krav på genomgången vidareutbildning för innehav av vissa
sjukskötersketjänster.

Också
i den nya lagen behövs en bestämmelse som gör det möjligt för regeringen att
ställa upp särskilda villkor för behörighet till tjänster inom hälso- och
sjukvården. En bestämmelse härom har tagits in i den nya lagen i första stycket
av förevarande paragraf. Som framgår av bestämmelsens utformning har
bemyndigandet här dock inte begränsats fill endast vissa läkartjänster utan
omfattar alla tjänster inom hälso- och sjukvården. Anledningen till
utvidgningen är det förhållandet, att också andra yrkesgrupper än de som
nämnts i sjukvårdslagstiftningen numera har så kvalificerade och ansvarsfulla
uppgifter att man också för vissa tjänster som

Prop. 1981/82:97 133

tillsätts med personal från dessa yrkesgrupper måste
ställa upp särskilda villkor för behörighet.

Behovet av behörighetskrav för anställning på olika nivåer
samt tiUsätt-ningsbestämmelser inom den allmänna hälso- och sjukvården övervägs
f.n. inom 1981 års behörighetskommitté (S 1980:11). I avvaktan på resultatet av
kommitténs arbete är avsikten att i huvudsak oförändrade bestämmelser om
behörighet och tillsättning skall gälla.

Andra stycket. Här ges en hänvisning till att särskilda
bestämmelser gäller för behörighet till och fillsättning av läkartjänster vid
de enheter inom hälso-och sjukvården som har upplåtits för grundläggande
högskoleutbildning av läkare. Bestämmelserna härom finns i förslaget till lag
om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och
sjukvården som upplåts för grundläggande utbildning av läkare, m.m.

Vårdavgifter

17 § A v patienterna får tas ut vårdavgifter enligt
grunder som landstingskommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt
föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen skall därvid
behandlas lika.

När sjukhusvärd meddelas en pensionär i fall där rätten
till ersättning för vården upphört enligt 2 kap. 12 § lagen (1962:381) om
allmän försäkring, skall vården vara avgiftsfri de första sex dagarna vid varje
vårdtillfälle. Vårdavgiften för tid därefter får bestämmas med hänsyn till
pensionärens betalningsförmåga. I så fall skall endast pensionärens egna
inkomster efter skatt läggas till grund för avgiften. Vårdavgiften skall alltid
bestämmas så att pensionären förbehålls tillräckliga medel för sina personliga
behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter.

Enfordranpå vårdavgift preskriberas tre år efter
tillkomsten. I övrigt gäller preskriptionslagen (1981:130) i fråga om sådana
fordringar.

Bestämmelser om vårdavgifter finns i 27 - 29 8§
sjukvårdslagen.

Första stycket. Här anges landstingskommunernas befogenhet
att bestämma avgifter för hälso- och sjukvården. Enligt paragrafen får
landstingskommunen besluta om patienternas avgifter för vården, i den mån
annat inte är särskilt föreskrivet. Friheten att fastställa vårdavgifter är
beskuren i många hänseenden genom att det finns en rad särskilda bestämmelser
av begränsande innehåll. Ett generellt "tak" finns också genom den
allmänt gällande kommunala självkostnadsprincipen, dvs. den huvudsakligen på
rättspraxis grundade princip enligt vilken kommuner och landstingskommuner inte
får ta så mycket betalt för sina tjänster att intäkterna överstiger de
kostnader som samma tjänster inneburit för kommunen eller landstingskommunen.

Landstingskommunen är i princip oförhindrad att ta ut
lägre vårdavgift för medlemmarna av den egna kommunen än för andra patienter.
Ett undantag från landstingskommunens rätt i detta hänseende har dock tagits in
i andra meningen av detta stycke, där det sägs att pafienter som är bosatta
inom landstingsområdet skall behandlas lika vid avgiftssättningen. Detta
innebär

Prop.
1981/82:97 134

att
åtskillnad i avgiftshänseende inte får göras mellan kommunmedlemmarna och dem
som är bosatta inom landstingskommunen men ännu inte blivit medlemmar av den.

Den
övervägande delen av landstingskommunens inkomster via patientavgifter har en
nära anknytning fill sjukförsäkringssystemet. I den delen öppnas genom 2 kap. 1
8 lagen (1962:381) om allmän försäkring en möjlighet för regeringen att
begränsa patientavgiften för läkarvård, tandvård och sjukvårdande behandling. I
praktiken får dessa frågor och frågan om avgift för sjukhusvård sin lösning
genom de överenskommelser som regelbundet träffas mellan regeringen och
landstingsförbundet om storleken av såväl patientavgift som ersättning från
sjukförsäkringen. Regeringens begränsningsmöjlighet har emellerfid likväl
tagits till vara genom en föreskrift i 19 8 läkarvårdstaxan (1974:699). I fråga
om pensionärer som inte omfattas av sjukförsäkringen finns regler i andra
stycket av förevarande paragraf.

Det
finns också bestämmelser av innebörd att viss vård skall vara kostnadsfri för
den enskilde. Exempel på sådana återfinns i 25 a 8 skollagen (1962:319), 6, 18
och 22 8§ smiftskyddslagen (1968:231) och 35 8 värnplikts-förmånsförordningen
(1976:1008).

I
29 8 sjukvårdslagen finns en bestämmelse om att den som är anställd i
sjukvårdande verksamhet som bedrivs av landstingskommunen, inte för egen
räkning får ta emot ersättning av en patient som undersöks eller behandlas inom
verksamheten. Bestämmelsen fick sin lydelse när systemet med enhetlig taxa i
den öppna sjukvården infördes år 1970. I samband därmed upphörde i princip
läkarnas dittillsvarande rätt att ta särskild ersättning av vårdsökande i den
av huvudmannen anordnade öppna vården och att bedriva privatmottagning på
sjukhusen. Bestämmelsen har också ansetts tiUämplig på fall när
sjukvårdspersonalen mottagit gåvor och dylikt av patienterna. HSU har ansett
att bestämmelsen i 29 8 sjukvårdslagen inte behöver föras över till en ny
hälso- och sjukvårdslag men att det kan finnas behov för arbetsgivaren att ta
in bestämmelser som reglerar personalens rätt att ta ut särskilda ersättningar
av pafienterna och rätten att bedriva egen verksamhet på vårdinrättningarna i
administrativa föreskrifter.

Mot denna bakgrund har en
bestämmelse spm svarar mpt 29 8 sjukvårdslagen inte tagits in i den nya hälso-
och sjukvårdslagen. Om det finns ett behov av att reglera de förhållanden
mellan arbetsgivaren och vissa anställda som avses i nämnda paragraf i
sjukvårdslagen kan detta, som utredningen påpekar, ske genom föreskrifter i
anställningsviUkoren. Inte heUer finns det behov av att i denna lag särskilt
reglera de fall när en patient ger gåvor och dylikt tiU sjukvårdspersonalen. I
den mån den anställde tar emot ersättning som kan anses otillbörlig, kan ansvar
inträda enligt brottsbalken.

Andra stycket.
Bestämmelserna här ger den som driver ett sjukhus möjlighet att ta ut
differentierade avgifter för sjukhusvård av de pensionärer för vilka ersättning
för vård inte utgår från den allmänna försäkringen, dvs. sådana vårdtagare som
blivit "utförsäkrade" enligt 2 kap. 12 8 lagen om

Prop.
1981/82:97 135

allmän
försäkring. Vad gäller en närmare redogörelse för motiven fill bestämmelsen
hänvisar jag fill vad jag anförde i prop. 1981/82:22 om differenfierade
avgifter för pensionärer vid sjukhusvård. Av lydelsen följer att de sex första
vårddagarna vid varje vårdtillfälle alltid är avgiftsfria. När avgift tas ut av
pensionärerna för tid därefter får den differentieras med hänsyn till deras
betalningsförmåga. Det är även möjUgt att i stället ta ut fasta avgifter för
sådan tid som är avgiftspliktig. Frågan om differentiering eller ej skall
naturligtvis fastställas generellt när det bestäms vilka regler som skall
tillämpas och inte avgöras i det enskilda fallet. Om en differentiering sker
skall den uteslutande grundas på pensionärens - vårdtagarens - egna inkomster
efter skatt. En hemmavarande makes inkomster eller annan betalningsförmåga hos
anhöriga får alltså inte räknas in i avgiftsunderlaget.

Med
inkomst avses här detsamma som redan tillämpas när avgifter bestäms vid
ålderdomshem, dvs. i princip vårdtagarens sammanräknade nettoinkomster vid
taxering till statUg inkomstskatt. Någon hänsyn tiU kapital skall aUtså inte
tas. Avkastning av kapital ingår i avgiftsunderlaget i den utsträckning som
kapitalet ger nettoinkomster. Det torde här normalt vara tillräckUgt att ta
reda på ränteinkomster en gång per år.

Oavsett
om huvudmannen tar ut differentierade avgifter eller fasta avgifter utan
särskild hänsyn tiU betalningsförmågan skall pensionären allfid förbehållas
fillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen meddelar föreskrifter
om vilka belopp som skall förbehållas vårdlagarna. Det är förutsatt att
reglerna om sådana förbehållsbelopp skall stå i överensstämmelse med dem som
gäller för avgifter vid ålderdomshem och avses bli gällande vid heUnackordering
i servicehus för äldre människor.

Vidare
är förutsatt att regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om avgifterna.
Det gäller hänsynstagande tiU att annan person är beroende av vårdtagaren för
sitt uppehälle, hänsyn till bostadskostnad och nedsättning av avgifterna om
andra särskilda skäl föreligger. Vid förhållandevis låga fasta avgifter bör det
vara möjligt att göra schablonberäkningar med utgångspunkten att vårdtagaren
uppbär folkpension för att kontrollera att denne förbehålls inkomster i
enlighet med utfärdade föreskrifter.

Tredje
stycket. I prop. 1979/80:119 om preskriptionslag, m.m. anges, med anledning av
lagrådets uttalande att osäkerhet i vissa fall kunde råda om bl.a. avgifter i
allmän sjukvård preskriberas efter tre år eller först efter fio år, att det
kunde övervägas om man inte borde införa uttryckliga bestämmelser om en treårig
preskriptionstid på sjukvårdsområdet men att sådana bestämmelser borde tas in
i en ny hälso- och sjukvårdslag. Mot denna bakgrund har i detta stycke av
förevarande paragraf tagits in en bestämmelse om att en fordran på vårdavgift
preskriberas tre år efter tillkomsten.

Prop.
1981/82:97 136

Tillsyn

18
8 Socialstyrelsen har tillsynen över hälso- och sjukvården. Styrelsen skall
därvid följa och stödja landstingskommunernas verksamhet. Vid utövandet av sin
tillsyn har styrelsen rätt att företa inspektioner.

Paragrafen
motsvarar i princip 5 8 sjukvårdslagen.

Genom
paragrafen filldelas socialstyrelsen rollen som fillsynsmyndighet över hälso-
och sjukvården.

Socialstyrelsens
tillsyn preciseras genom föreskrifterna i förordningen (1981:683) med
instrukfion för socialstyrelsen.

Innehållet
i det fillsynsansvar som i paragrafen åläggs styrelsen utvecklas närmare i den
allmänna mofiveringen avsnitt 2.4 samt i prop. 1979/80:6 Om socialstyrelsens
uppgifter och organisation m.m. Den delvis ändrade inriktningen av tillsynen
som föreslagits i nämnda proposition har i förevarande paragraf kommit till
uttryck främst genom att styrelsens följande och stödjande uppgifter särskilt
framhålls. Rätten att inspektera verksamheten är föranledd främst av hänsyn
fill pafienternas säkerhet.

I
vissa fall är andra myndigheter än socialstyrelsen tillsynsmyndigheter för
vissa grenar av hälso- och sjukvården. Bestämmelser av denna innebörd finns
t.ex. i 7 kap. 1 § arbetsmiljölagen (1977:1160), enligt vilket stadgande
tillsynen över denna lags efterlevnad på visst sätt delas mellan
arbetarskydds-styrelsen och yrkesinspektionen. En motsvarande bestämmelse
avseende tiUsynen över skolhälsovården finns i 1 kap. 5 8 skollagen (1962:319),
där denna uppgift läggs på skolöverstyrelsen.

Hälso-
och sjukvårdsperspnalen står i sin yrkesutövning under spcialstyrelsens
tillsyn enligt bestämmelser i tillsynslagen. Enligt denna lag ges
socialstyrelsen rätt att inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet.

Ytterligare
föreskrifter

19
8 Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter till skydd för
enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt.

Regeringen får överlåta
åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda.

Paragrafen
motsvaras närmast av 36 8 sjukvårdslagen.

I
paragrafen bemyndigas regeringen att meddela de ytterUgare föreskrifter som kan
behövas för att trygga patienternas säkerhet i vården eller för verksamhetens
bedrivande i övrigt.

Enligt
bestämmelsen i andra stycket får regeringen överlåta åt socialstyrelsen att
meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Även utan sådan överlåtelse får
socialstyrelsen utfärda allmänna råd till ledning för vården m.m. Meddelar
socialstyrelsen föreskrifter eUer utfärdar den allmänna råd skall styrelsen som
andra ämbetsverk beakta bestämmelserna om begräns-

Prop. 1981/82:97 137

ning
i myndighets rätt att meddela föreskrifter, anvisningar eller råd.

Med
stöd av bemyndigandet i denna paragraf avser jag att föreslå regeringen att
meddela föreskrifter om skyldighet för huvudmannen att anmäla fill
socialstyrelsen när patient skadats i samband med vård eller risk för skada
eller sjukdom har uppkommit. Jag har i den allmänna motiveringen avsnitt 2.3 utvisat
min syn på hur anmälningsskyldigheten bör fullgöras.

Lex
Maria avser endast skador som drabbar eller kan drabba patienten. Skador och
skaderisker som avser hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas i stället av
motsvarande stadgande i 2 8 arbetsmiljöförordningen (1977:1166). I sammanhanget
bör nämnas att hälsovårdsstadgans (1958:663) och livsmedelslagens (1971:511)
bestämmelser i fiUämpliga delar gäller sjukhus.

En
allmän skyldighet att tillhandahåUa socialstyrelsen de uppgifter som styrelsen
kan begära t.ex. i samband med en utredning som föranletts av en anmälan om
skada bör anses föreligga utan särskild föreskrift i lagen.

Hälso-
och sjukvårdspersonalens skyldighet att lämna upplysningar till socialstyrelsen
följer av 7 8 fillsynslagen.

I
nuvarande sjukvårdskungörelse finns bestämmelser om läkares åligganden (29-31
8§). Vissa av dessa åligganden ingår i det medicinska ledningsansvaret enligt
den nya lagen eUer omfattas av skyldigheten att anmäla skador eller sjukdomar
(Lex Maria). I andra fall avses situationer då skyldighet föreligger att göra
anmälan till anhöriga, polis, överförmyndare m.fl. Med stöd av bemyndigandet i
denna paragraf, kommer jag att senare föreslå regeringen att meddela sådana
bestämmelser i en förordning.

Hälso-
och sjukvården i krig m.m.

20
8 Regeringen bemyndigas att meddela särskilda föreskrifter om hälso- och
sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden
som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

I
överensstämmelse med vad som uttalas i propositionen om hälso- och sjukvård i
krig m.m. (prop. 1980/81:57, SoU:23, rskr 216) föreskrivs i denna paragraf att
regeringen får meddela särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvården i bl.a.
krig. Regeringen får alltså med stöd av denna paragraf meddela bestämmelser för
krigssituationer som i erforderlig utsträckning tar över den lagsfiftning
rörande sjukvården som gäller under fredstid. Liksom i fråga om annan
beredskapslagstiftning kan sådana författningar utfärdas redan i fredstid.

4.2
Förslaget till lag om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala
hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare,
m.m.

EnUgt
33 8 sjukvårdslagen får regeringen meddela från sjukvårdslagen avvikande
bestämmelser för sjukhus där undervisning för blivande läkare

Prop. 1981/82:97 138

bedrivs eller avses komma att bedrivas. Sådana
bestämmelser har meddelats i kungörelsen (1970:704) om kommunala
undervisningssjukhus (KUSK).

Enligt 36 8 andra stycket sjukvårdslagen får tjänst som
distriktsläkare vara förenad med tjänst vid högskola. Regeringen meddelar
bestämmelser om fiUsättning av distriktsläkartjänst förenad med sådan tjänst.

Förslagen till hälso- och sjukvårdslag har medfört behov
av följdändringar i de särskilda bestämmelserna om undervisningssjukhusen. Den
nya regeringsformen medför att vissa av bestämmelserna bör tas in i lag. Vissa
av bestämmelserna är föremål för översyn av 1980 års behörighetskommitté (S
1980:11).

18/ denna lag ges bestämmelser om vissa läkartjänster vid
sådana enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården som har
upplåtits för den grundläggande högskoleutbildningen på läkarlinjen.

Vad som sägs om landstingskommunal hälso- och sjukvård
gäller också den hälso- och sjukvård som anordnas av kommuner som inte ingår i
en landstingskommun.

Enligt gällande avtal om läkarutbildning och forskning
bestämmer staten och sjukvårdshuvudmannen i samråd vilka enheter inom
sjukvårdsorganisationen, som skall tas i anspråk för läkarutbildning och för
forskning (upplåtna enheter). Lagtexten anknyter här fill ifrågavarande avtal.
Vad en enhet skall omfatta blir beroende på vad parterna avtalar om.

Grundutbildningen av läkare bör, som framhållits i den
allmänna mofiveringen, inte enbart kunna ske vid högt specialiserade sjukhus
utan även vid andra sjukhus samt inom den öppna vården utanför sjukhus. Den här
föreslagna lagen gäller därför även för de öppenvårdsenheter som upplåts för
sådan utbildning. Lagens bestämmelser blir fillämpHga förutom på
speciaUstutbildade läkare vid sjukhus även på speciaUstutbildade läkare vid de
öppenvårdsenheter som upplåtits för grundutbildning av läkare.

2 8 Regeringen får förordna att en tjänst för
specialistutbildad läkare skall

vara förenad med en tjänst för lärare vid en högskoleenhet.

Paragrafen ersätter 4 8 andra stycket och 5 8 andra
stycket KUSK samt 36 8 andra stycket sjukvårdslagen.

Någon saklig ändring har inte åsyftats även om paragrafen
omfattar alla specialistkompetenta läkare.

3 § Sådan läkartjänst som är förenad med en lärartjänst
vid en högskoleenhet

tillsätts i den ordning som gäller för lärartjänsten. Vid tillsättningen skall

utöver de befordringsgrunder som gäller för lärartjänsten beaktas den kliniska

skickligheten i undervisningsämnet.

Påförslag
till sådan läkartjänst som avses i första stycket får uppföras endast den som
uppfyller behörighetskraven för läkartjänsten eller som socialstyrelsen
förklarat behörig till sådan tjänst.

Tjänsteförslagsnämnden
skall bereda hälso- och sjukvårdsnämnden tillfälle att, såvitt avser den hälso-
och sjukvårdande verksamheten, yttra sig över de sökande som
tjänsteförslagsnämnden anser främst bör komma i fråga till tjänsten.

Prop. 1981/82:97 139

Paragrafen ersätter 8 8 KUSK. Den enda sakUga ändring som
gjorts i förhållande fill KUSK är att bestämmelsen även omfattar
specialistkompetenta läkare inom den öppna vården utanför sjukhus.

4 8 Andra speciaUstutbildade läkare än överläkare eller
distriktsläkare eller

andra läkare som avses i 3 § anställs med förordnande för sex år om inte

särskilda skäl föranleder förordnande för kortare tid. Socialstyrelsen får dock

medge att förordnande meddelas att gälla tills vidare utan tidsbegränsning.

Paragrafen ersätter 11 8 KUSK. De läkare som avses är
sålunda speciaUstutbildade läkare som varken är överläkare eller
distriktsläkare eller har tjänster som är förenade med tjänst vid
högskoleenhet. Bestämmelser om tillsättning m.m. för samtliga läkare vid
enheter som avses i denna lag kommer att meddelas med stöd av bemyndigandet i
16 8 första stycket hälso-och sjukvårdslagen.

5 8 Varje läkare som är anställd vid sådan hälso- och
sjukvårdsenhet som

avses i denna lag är skyldig att biträda vid handledningen av medicine

studerande.

Även annan vid enheten anställd specialistutbildad läkare
än den som innehar en tjänst som är förenad med en lärartjänst är, i den mån
hälso- och sjukvårdsnämnden medger det, skyldig att inom sitt verksamhetsområde
ombesörja den undervisning och den examination som behövs för att den
grundläggande högskoleutbildningen av läkare skall kunna bedrivas på ett
ändamålsenligt sätt.

Paragrafen ersätter 18 8 KUSK. Bestämmelsen omfattar
samtliga speciaUstutbildade läkare som är anställda vid enheter som avses i
lagen.

6 § Kliniska amanuenser och medicine studerande får
biträda i hälso- och

sjukvården.

Paragrafen ersätter 7 § KUSK. Bestämmelsen gäller alla
enheter.

4.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1980:12) om
förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården

Som framgår av den allmänna motiveringen har ansvarsområdet
för förtroendenämnderna vidgats till att också avse förebyggande insatser. Ett
par rena följdändringar har också gjorts i paragrafen.

5 Hemställan

Jag hemställer att lagrådets yttrande inhämtas över
förslagen fill

1.
hälsp- och
sjukvårdslag,

2.
lag pm vissa
läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso- och sjukvården
som har upplåfits för grundläggande utbildning av läkare, m.m..

Prop.
1981/82:97 140

3.
lagom ändring i lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården.

6
Beslut

Regeringen
beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

Prop. 1981/82:97 141

Utdrag

LAGRÅDET PROTOKOLL

vid
sammanträde 1981-12-11

Närvarande:
f. d. justifierådet Petrén, regeringsrådet DeUn, justitierådet Bengtsson.

Enligt lagrådet den 1
december 1981 fillhandakommet utdrag av protokoll vid regeringssammanträde den
26 november 1981 har regeringen på hemställan av statsrådet Ahrland beslutat
inhämta lagrådets yttrande över förslag fill

1. hälso- och sjukvårdslag,

2. lag om vissa läkartjänster vid enheter inom den landsfingskommunala
hälso- och sjukvården som har upplåfits för grundläggande utbildning av läkare,
m. m.,

3. lagom ändring i lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och
sjukvården.

Förslagen
har inför lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Christer Lindau. ■
Förslagen föranleder följande yttrande av lagrådet:

Allmänna
synpunkter

Det
remitterade lagförslaget rör förhållanden där det för den enskilde framstår som
särskilt angeläget, att han får åtnjuta trygghet i förhållande fill det
allmänna. Även om förslaget lika litet som nuvarande sjukvårdslagstiftning
innebär något hinder för privat sjukvård, står det klart att landstingskommunerna
speciellt när det gäller sjukhusvård intar en viss fakfisk monopolställning;
möjligheterna att få motsvarande vård till överkomlig kostnad på privat väg är
ofta högst begränsade. Från denna synpunkt kunde det förefalla önskvärt, att
lagen slog fast den närmare innebörden av det ansvar för sjukvård som åvilar
landstingskommunen. Bl. a. kan detta få betydelse för möjligheten att åberopa
reglerna om skadestånd vid myndighetsutövning vid fel pch försummelse i
sjukvården (jfr 3 kap. 2 8 skadeståndslagen), liksom också för utsikterna att
med framgång angripa beslut från landstingets sida genom kommunalbesvär - en
utväg som dock i praktiken torde bli till nytta bara i speciella fall.

Lagen
har emellertid fått karaktären av en ramlag, där endast ett fåtal bestämmelser
innefattar några mera bestämda förpliktelser för landsfinget; i övrigt
innehåller den, förutom en målsättningsparagraf (2 6), i huvudsak endast vissa
allmänt hållna rikfiinjer för hur vården skall ordnas. VisserUgen har i
anledning av kritik från remissinstanser flera betydelsefulla precise-

Prop.
1981/82:97 142

ringar
gjorts i departementsförslaget, och de stadganden som införts om patientens
rättigheter framstår från aUmänhetens synpunkt i och för sig som ett framsteg i
förhållande till nuvarande sjukvårdslag - låt vara att de fill större delen har
sin motsvarighet i regler om personalens skyldigheter enligt lagen (1980:11) om
fillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. Men ändå kan konstateras att
lagförslaget i vissa hänseenden ger ännu mindre stöd än sjukvårdslagen åt en
enskild, som vill göra gällande anspråk mot landsfingskommunen exempelvis på
grund av försummad vård. Bl. a. är att märka, att lagförslaget i motsats fill
sjukvårdslagen (se 24-26 8§) saknar bestämmelser om sådana frågor som intagning
på sjukhus och utskrivning därifrån. Här skall tydligen de allmänna reglerna om
landstingskommunens ansvar i 3 och 4 8§ vara vägledande. En annan punkt där
landstinget enligt förslaget får i stort sett fria händer gäller
personalorganisationen i sjukvården; reglerna i 13-15 8§ kan inte grunda några
mera konkreta krav från patienthåll i detta hänseende. Också här är
sjukvårdslagen mera preciserad (se 15-23 8§).

I
och för sig kan beaktansvärda skäl anföras för den utformning som lagförslaget
erhållit. Bl. a. kan erinras om att 1977 års kommunallag bygger på principen,
att kommuner och landstingskommuner skall lämnas största möjliga frihet att
anpassa sina arbetsformer till de lokala förhållandena, och överlämnar åt dessa
organ att själva reglera åtskilliga detaljfrågor som tidigare reglerades i lag.
Av förut antydda orsaker går emellertid den använda lagstiftningstekniken inte
alldeles fri från invändningar. Det skulle stå i strid med vad i motiven
uttalas om lagsfiftningens allmänna syfte, om lagförslaget skulle leda till en
inskränkning i det rättsskydd som den enskilde kan anses åtnjuta i dag. Risken
för detta minskar dock, om regeringen utfärdar bestämmelser om fillsättning av
tjänster inom hälso- och sjukvården m.m. i enlighet med vad som , förutskickas
i motiveringen och med utnyttjande av bemyndigandet i 19 8 meddelar ytterligare
föreskrifter fill skydd för enskilda och beträffande verksamhetens bedrivande i
övrigt. Vidare bör i tillämpningen fästas vikt vid att ett av syftena med
lagstiftningen är att förbättra den enskilde pafientens ställning. De allmänt
håUna reglerna bör tolkas med beaktande av detta förhållande. Under dessa
förutsättningar får den föreslagna utfprmningen av lagen anses godtagbar.

Förslaget
till hälso- och sjukvårdslag

2 §

I
lagförslaget har, liksom i en del andra lagar från senare år, intagits en
paragraf som anger vissa allmänna mål som lagstiftningen skall främja. Hur
filltalande en sådan målbestämmelse än kan synas från oUka synpunkter, kan den
innebära lagtekniska problem. Det gäller att noga se till att formuleringarna
inte kan åberopas till stöd för sådana lösningar av enskilda

Prop.
1981/82:97 143

konfliktfall
som inte varit avsedda. Målbestämmelser kan också, på sätt som skett på några
ställen i remissen, ge anledning till utläggningar i motiven om bedömningen av
konkreta situafioner; de framstår då lätt som bindande regler som exempelvis
kan åberopas som grund för skadeståndsanspråk av den enskilde eller
kommunalbesvär mot ett beslut. Det är emellertid önskvärt att regler som avses
vara bindande kommer fill klart uttryck i författningstext.

Avfattningen
av 2 6 synes från dessa synpunkter kunna sättas i fråga. Särskilt är att märka
det något fillspetsade uttryckssättet att målet för all hälso- och sjukvård
skall vara en god hälsa för hela befplkningen. Det är till en början uppenbart,
att vid vården av en enskild persons hälsa man normalt inte har någon anledning
att beakta den betydelse åtgärden får för större grupper av befolkningen. En
allvarligare invändning synes emellertid vara att formuleringen kan tyckas ta
ställning i vissa konfliktfrågor av större principiell räckvidd. En sådan fråga
är den privata sjukvårdens framtid. 13 6 första stycket uttalas visserligen,
att vad som där sagts om landstingets ansvar inte utgör hinder för annan att
bedriva hälso- och sjukvård. Men det torde stå klart, att möjligheten till
privat sjukvård i viss mån beror av den enskildes förmåga att ta inifiativ och
hans betalningsförmåga - omständigheter som enligt motiven fill förslaget inte
bör inverka i sådana sammanhang. Om all sjukvård skall sikta till en vård på
lika villkor för hela befolkningen, kan den privata sjukvården därför sägas stå
i strid med lagens målsättning. Men syftet med 2 8 kan inte antas vara att
betona ett sådant förhållande. - Paragrafen kan också synas ta ståndpunkt i det
omdiskuterade och svårbedömda spörsmålet, om det är befogat att lägga ned
mycket stora belopp på behandling och vård av en enskild patient, kanske med
osäker utgång, när resurserna kunde tänkas komma till bättre nytta, sett ur den
stora allmänhetens perspektiv, om de används för att förbättra
behandlingsmöj-Ugheterna för större grupper av befolkningen. Inte heller här
torde emellerfid meningen vara att genom avfattningen av 2 8 antyda någon
lösning av konflikten.

Risken
för att paragrafen misstolkas i bl. a. angivna avseenden synes bli mindre om
orden "all hälso- och sjukvård" utbyts mot "hälso- och
sjukvården". En sådan ändring förordas. Vid bifall härtill bör rubriken
framför paragrafen ändras på motsvarande sätt.

I
detta sammanhang bör beröras ett uttalande rörande paragrafens innebörd, som
kan vålla svårigheter i konkreta fall. I den allmänna motiveringen görs vissa
uttalanden om innehållet av uttrycket "en vård på lika villkor". Bl.
a. sägs, att behovet av vård ensamt skall vara avgörande för vårdens omfattning
och karaktär och att vid prioritering mellan två pafienter den som har det mest
akuta behovet av vård skall ges företräde. Därefter filläggs, att sålunda
möjUgheterna att vid behov erhåUa vård och eventuella väntefider inte får
påverkas av bl. a. sjukdomens art och sjukdomens varaktighet. Ett liknande
uttalande om att sjukdomens art och varaktighet

Prop.
1981/82:97 144

inte
får påverka vårdmöjligheterna återkommer i specialmofiveringen. Uttalandet
synes oklart och ägnat att framkalla tvekan bl. a. när en prioritering är ofrånkomlig.
Meningen måste antas vara, att det avgörande för vårdmöjligheterna blir hur
pass angeläget behovet av medicinsk vård är. Vid bedömningen härav kan
självfallet sjukdomens art och i vissa fall också dess varaktighet få
betydelse.

3 §

I
första stycket sista meningen har intagits en bestämmelse aV innehåll, att vad
som sagts i samma stycke inte utgör hinder för annan att bedriva hälso-och
sjukvård. Det framstår emellertid som självklart, att lagens föreskrift att
landstingskommunerna skall erbjuda hälso- och sjukvård inte hindrar annan att
ombesörja sådan vård i hemmet, genom privat läkarverksamhet eller på annat
sätt. Bestämmelsen är därför obehövlig och kan måhända föranleda oriktigt
motsatsslut beträffande annan lag som saknar ett motsvarande stadgande.
Emellertid synes enligt vad som antyds i specialmotiveringen till paragrafen
avsikten närmast vara att bestämmelsen skall innebära en begränsning av
landstingets ansvar; detta skall inte omfatta fall då vårdbehovet kan
tillgodoses av andra vårdgivare. För att denna innebörd skall framgå bör,
samtidigt som styckets sista mening utgår, i första meningen filläggas orden:
"och inte får sitt behov av vård tillgodosett på annat sätt".

Vad
gäller bestämmelserna i andra stycket slås i den allmänna mofiveringen fast,
att patienten bestämmer om vård över huvud taget skall ges, medan han inte
själv får bestämma vilken vård han skall erhålla. Dessa uttalanden måste
emellertid läsas i samband med vad som anförs i speeialmotiveringen fill
förevarande paragraf. Där sägs bl. a. att man visserligen inte får efterkomma
en begäran av en svårt sjuk människa att få hjälp att beröva sig livet, men att
en patient i princip har en obegränsad rätt att avstå från behandling och
därmed kan kräva att en åtgärd genast avbryts eller aldrig vidtas. Denna
precisering av patientens rätt, som i huvudsak stämmer med motiven till 5 §
lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. (se
prop. 1978/79:220 s. 44), synes innebära en modifiering av vad som sagts i den
allmänna motiveringen: så till vida skulle patienten kunna bestämma över vården
att han - tydligen utan att behöva avstå från vård över huvud taget - kan
motsätta sig att en viss vårdåtgärd vidtas.

Även
om uttalandet i specialmofiveringen sålunda bygger på en inställning som
framträtt i fidigare lagstiftning, torde den i sitt sammanhang ge en väl
förenklad bild av rättsläget, i vart fall såvitt gäller patientens rätt att
motsätta sig Uvsuppehållande behandling. Denna omstridda fråga, som har nära
samband med läkaretiska spörsmål, är alltför komplicerad för att kunna lösas
genom ett motivuttalande av detta slag. Här kan hänvisas till den diskussion av
ämnet som förts av Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård

Prop.
1981/82:97 145

i
livets slutskede (se bl. a. SOU 1978:82 s. 19 ff och SOU 1979:59 s. 51 ff).
Rättsläget är delvis oklart. I detta sammanhang kan endast framhållas, att en
underlåtenhet att företa livräddande åtgärder vilka patienten motsatt sig torde
få bedömas olika med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet. Något
liknande får anses gälla avbrytande av sådana åtgärder på pafientens begäran.
Av betydelse bör bl. a. bU sjukdomens art, karaktären av patientens
viljeyttring samt den typ av åtgärd det gäller (jfr den nämnda utredningens
uttalanden SOU 1979:59 s. 61 f). Det berörda mofivuttalandet kan rimligen inte
uppfattas som ett definitivt ställningstagande tiU dessa svåra
gränsdragningsfrågor.

14
6

Enligt
paragrafen är läkarens medicinska ledningsansvar, såvitt gäller "frågor
som inte rör vården av enskilda pafienter", inskränkt; i sådana frågor
skaU han följa de föreskrifter som landstingskommunen kan meddela. Detta torde
inte vara att förstå så, att läkaren måste rätta sig efter sådana anvisningar i
frågor som visserligen inte berör en viss patient utan är av mera allmän natur
men i varje fall kräver en medicinsk sakkunskap för bedömningen - t. ex.
grundsatserna för den prioritering som bör ske av medicinska skäl, principerna
för journalföring, lämplig användning av befintlig medicinsk utrustning, olika
rutiner vid vården etc. Särskilt den allmänna motiveringen tyder på att det
medicinska ledningsansvaret också omfattar avgöranden av sådant slag; även
dessa kan sägas röra vården av enskilda patienter i vidsträckt mening.

18
6

Reglerna
i 1 och 2 66 i den föreslagna lagen avser all hälso- och sjukvård,

medan - enUgt vad som framhåUs i början av specialmotiveringen - 3-19 68

avser endast den landstingskommunala vården. Det innebär bl. a., att

fillsynen enligt 18 6 är inskränkt fill denna vård och att samma inskränkning

gäller bemyndigandena för regeringen enligt 19 6. I fråga om vård i annan

regi är däremot fillsyn av personalen möjlig enligt 4 6 lagen (1980:11) om

tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl., och särskilda föreskrifter

kan meddelas med stöd av 3 8 i den lagen. - Denna innebörd av 18 och 19 8§

framgår i lagtexten endast genom rubriksättningen i lagtexten. Vissa

uttalanden i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.4) och specialmotivering

en till paragraferna kan dessutom uppfattas som om dessa skulle avse all

hälso- och sjukvård. I fråga om 18 6 föreslås därför att lagtexten förtydligas

på följande sätt: "Socialstyrelsen har tillsynen över
landstingskommunernas

hälso- och sjukvård. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten.

Vid utövandet- inspektioner."

10
Riksdagen 1981/82. 1 saml. Nr 97

Prop. 1981/82:97 146

19
6

Rörande
paragrafens räckvidd hänvisas till vad som sagts under 18 6. Beträffande
lagtexten föreslås följande förtydligande av första stycket: "Regeringen
bemyndigas att i fråga om landsfingskommunernas hälso- och sjukvård meddela
ytterligare föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande
verksamhetens bedrivande i övrigt."

I specialmofiveringen fill
paragrafen förutskickas att regeringen kommer att meddela föreskrifter om
anmälningsskyldighet för huvudmannen när patient skadats i samband med vård
eller risk för skada eller sjukdom har uppkommit. I den allmänna motiveringen
(avsnitt 2.4) talas i detta sammanhang om det naturliga i att anmälan skall
göras av den vårdinrättning där händelse inträffat; vidare sägs dels att aU
hälso- och sjukvårdspersonal bör vara skyldig att göra anmälan, dels att
anmälningsskyldigheten liksom f. n. kpmmer att läggas på en läkare eller annan
befattningshavare i sjukhusledningen eller motsvarande befattningshavare i
öppen vård utanför sjukhus. Uttalandena om vad föreskrifterna skall innehålla
är sålunda i viss mån motsägande. Det här berörda förhållandet synes dock sakna
betydelse för lagtextens utformning.

Övriga
lagförslag

Lagrådet
lämnar förslagen utan erinran.

Prop.
1981/82:97 147

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid
regeringssammanträde 1982-01-08

Närvarande:
statsministern Fälldin, ordförande, och statsråden Wikström, Friggebo,
Dahlgren, Åsling, Söder, Wirtén, Andersson, Boo, Petri, Eliasson, Gustafsson,
Elmstedt, Tilländer, Ahrland, Molin

Föredragande:
statsrådet Ahrland

Proposition
om hälso- och sjukvårdslag, m. m.

1 Anmälan
av lagrådsyttrande

Föredraganden
anmäler lagrådets yttrande' över förslag till

1. hälsp- pch sjukvårdslag,

2. lag om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstingskommunala
hälso- och sjukvården som har upplåfits för grundläggande utbildning av läkare,
m. m.,

3. lagom ändring i lagen (1980:12) om förtroendenämnder inom hälso- och
sjukvården.

Föredraganden
redogör för lagrådets yttrande.

2 Allmänna
synpunkter

Lagrådet
framhåller att den använda lagstiftningstekniken - där hälso- och
sjukvårdslagen har fått karaktären av en ramlag - inte går alldeles fri från
invändningar. Lagrådet anser dock att den föreslagna utformningen av hälso-och
sjukvårdslagen är godtagbar.

I
likhet med utredningen anser jag att övervägande skäl talar för att den
nuvarande detaljerade lagstiftningen ersätts med en målinriktad ramlag. I
förhållande till utredningens förslag har dock betydelsefulla preciseringar
gjorts i lagrådsremissens lagförslag, vilket också lagrådet påpekar. Skälen för

'
Beslut om lagrådsremiss fattat vid regeringssammanträde den 26 november 1981.

Prop.
1981/82:97 148

mina
ställningstaganden har jag redovisat främst i avsnitt 2.1 i remissen.

Lagrådet
pekar på att lagförslaget i motsats till sjukvårdslagen saknar bestämmelser om
intagning på sjukhus och utskrivning därifrån samt att bestämmelserna om
personalorganisationen ärmera preciserade i sjukvårdslagen än i den nya lagen.

Enligt
lagförslaget ingår beslut om intagning på och utskrivning från sjukhus som en
del i överläkarens medicinska ledningsansvar. Innebörden av detta ansvar har
jag närmare kommenterat främst i avsnitt 2.3.6.2 i remissen.

Sjukvårdslagens
bestämmelser om intagning och utskrivning finns i 24-26 §6. I 24 6 anges enbart
vem som beslutar i dessa frågor. I detta avseende sker nu ingen förändring.
Bestämmelsen i 25 8 1 mom. reglerar vem som får resp. inte får tas in på sjukhus.
Lagbestämmelsen kan inte åberopas av en patient till stöd för en intagning.
Möjligen kan bestämmelsen utgöra ett stöd för läkaren i hans bedömning av
frågan. Innehållet i bestämmelsen torde numera också få anses tämligen
självklart. Bestämmelserna i 25 8 2 och 3 mom. däremot kan åberopas till stöd
för en begäran om att tas in för vård och behandling. Bestämmelserna i 2 mom.
punkterna 1 och 2 avser patienter som lider av smittsam sjukdom enligt
smittskyddslagen. I samband med den proposifion med förslag fill följdändringar
i olika lagar med anledning av den nya hälso- och sjukvårdslagen som regeringen
avser att lägga fram under våren kommer att övervägas om dessa bestämmelser bör
föras över till smittskyddslagen.

Bestämmelserna
i 2 mom. punkten 3 och 3 mom. bygger på förutsättningen att någon läkare
utanför vårdinrättningen bemyndigas att hänvisa patienter för intagning på
denna. I den mån en landstingskommun i fortsättningen vill ge sådana
bemyndiganden kan det ske med stöd av 14 8 andra stycket i hälso-och
sjukvårdslagen. Någon saklig förändring sker sålunda inte genom den nya lagen.
I 26 8 sjukvårdslagen anges att sjukvårdsstyrelsen kan föreskriva att ansökan
om intagning skall vara skriftlig. En sådan bestämmelse anser jag vara en både
onödig och otidsenlig detaljreglering.

Som
lagrådet påpekar, innehåller sjukvårdslagen fler detaljbestämmelser om
läkarpersonalen än den föreslagna hälso- och sjukvårdslagen. Bestämmelser om
tillsättning av sådana tjänster och sakkunnigförfarande kommer regeringen dock
att meddela i en förordning som också skall innehålla bestämmelser om
behörighet för oUka tjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården. De
bestämmelser som har någon betydelse för vårdens kvalitet kommer sålunda att
finnas kvar. Jag vill också påpeka att det remitterade förslaget innehåller ett
antal standardkrav på hälso- och sjukvården som saknar motsvarighet i den
nuvarande lagen.

Ett
huvudsyfte med den nya lagen är att stärka patientens ställning i hälso-och
sjukvården. Jag kan därför instämma i lagrådets uppfattning att den föreslagna
lagen bör tolkas med beaktande av att ett av dess syften är att förbättra den
enskilde pafientens ställning.

Prop.
1981/82:97 149

3
Förslaget till hälso- och sjukvårdslag

28

Bestämmelsen
anger målet för hela hälso- och sjukvården, alltså även den som bedrivs av
annan än landsfingskommunerna och de kommuner som inte tillhör någon
landsfingskommun. Att bestämmelserna avser endast sådan hälso- och sjukvård som
bedrivs yrkesmässigt ligger i sakens natur.

Lagrådet
föreslår att orden "all hälso- och sjukvård" i paragrafen och i
rubriken närmast före paragrafen byts ut mot "hälso- och sjukvården".

Ordet
"all" har tillkommit för att markera att bestämmelsen omfattar hela
hälso- och sjukvården sådan den definieras 116, medan de följande 17
paragraferna avser enbart den landstingskommunala hälso- och sjukvården. Om
formuleringen kan medföra missförstånd skall den naturligtvis ändras. Jag
förordar sålunda att paragrafen och dess rubrik ändras på det sätt som lagrådet
har föreslagit.

I
paragrafen ges riktUnjer för den långsiktiga utvecklingen av hälso- och
sjukvården. Avsikten med bestämmelsen är inte att ange hur enskilda
konfliktfall skall lösas. Däremot bör de enskilda bestämmelserna i lagen tolkas
med utgångspunkt från vad som sägs i målparagrafen.

När
det gäller den privat bedrivna vården har målet betydelse främst som en grund
för den samverkan som bör komma till stånd mellan de privata vårdgivarna och
landstingskommunen. Meningen är däremot inte att den privata vården skall
behöva tillhandahållas till samma kostnader för den enskilda som den
landstingskommunala vården. Inte heller skall målet kunna åberopas mot en
enskild vårdgivare, t. ex. för att förmå denne att etablera sig på en viss
plats. Bestämmelsen får vidare inte tolkas så, att insatser för en enskild
patient eller för en mindre grupp patienter med behov av särskilt dyr vård
skall behöva stå tiUbaka för insatser som gäller större grupper av
befolkningen.

Avgörande
för vårdens omfattning och karaktär bör, som också lagrådet påpekar, vara
patientens behov av vård. Vid en prioritering mellan två patienter måste
givetvis det avgörande vara hur angeläget behovet av vård är. Lika vUlkor
innebär att samma kriterier för behandling, placering på väntelista osv. bör
gälla oberoende av ålder, kön, betalningsförmåga, nationalitet etc.

36

Lagrådet
anser att sista meningen i första stycket är obehövlig, om avsikten med
meningen är att upplysa om att landstingskommunernas skyldighet att erbjuda
hälso- och sjukvård inte hindrar annan att ombesörja sådan vård. Om avsikten
med meningen i fråga däremot är att begränsa landstingskommunernas ansvar bör,
enligt lagrådet, detta i stället ske genom ett tillägg till paragrafens första
mening i huvudsaklig överensstämmelse med vad som f. n. gäller enligt 3 6
sjukvårdslagen.

Prop.
1981/82:97 150

Jag
anser det angeläget att landstingskommunerna får ett vidgat ansvar för
befolkningens hälsa. Landstingskommunen bör ha ett förstahandsansvar för att
den enskilde erbjuds hälso- och sjukvård. Vissa former av hälso- och sjukvård
t. ex. skolhälsovården och företagshälsovården kommer emellertid även i
fortsättningen att ha särskilda huvudmän. Jag är också angelägen om att andra
vårdgivare t. ex. privatpraktiserande läkare och privata sjukhem, ges goda möjligheter
för sin verksamhet. Det bör markeras att landstingskommunens ansvar inte utgör
något hinder härför. Mot denna bakgrund är jag inte beredd att följa lagrådets
ändringsförslag på denna punkt.

I
fråga om andra stycket i paragrafen föreslår lagrådet inte någon ändring av
författningstexten men anser att vissa uttalanden om patientens självbestämmanderätt
kan behöva förtydligas.

Den
första frågan är om patienten - utan att avstå från vård över huvud taget- kan
motsätta sig att en viss vårdåtgärd vidtas. Jag menar att en patient i princip
bör ha denna rätt. EmeUertid kan det i vissa fall då bli så, att den vård som
landstingskommunen erbjuder blir meningslös. Om så blir fallet, bör
landstingskommunen inte vara skyldig att erbjuda vården. Frågan torde få
bedömas från fall till fall.

När
det därefter gäller sjukvård i livets slutskede har jag i remissen påpekat att
förslagen från utredningen om sjukvård i livets slutskede övervägs i
regeringskansUet. Mina uttalanden i remissen om patientens självbestämmande
bör ses mot denna bakgrund. Avsikten har inte varit att nu ta ställning i de
mycket svåra frågor som kan uppkomma när det gäller livsuppehållande
behandling. Det är emellertid angeläget att stryka under att i princip gäller
att patienten själv bestämmer om den erbjudna vården över huvud taget skall ges
och att patienten när som helst kan avbryta vården eller behandlingen.

14 8

Paragrafen
innehåller bestämmelser om det medicinska ledningsansvaret. Detta ansvar
omfattar ledningen av den medicinska verksamheten inom ett visst
verksamhetsområde. Ansvaret är förbehållet vissa läkare.

När
det gäller diagnos, vård och behandling av en viss patient -innefattande också
förebyggande insatser - är läkaren endast underkastad tillsyn av
socialstyrelsen och ansvarsnämndens discipUnära prövning. Beträffande andra
avgöranden inom det medicinska ledningsansvarets ram är den ansvarige läkaren
också skyldig att följa de generella föreskrifter som huvudmannen kan meddela.