Prop. 1983/84:190

Prop.
1983/84:190

Regeringens proposition

1983/84:190

om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m.;

beslutad den 5 april 1984.

Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits upp i
bifogade utdrag av regeringsprotokoll för de åtgärder och det ändamål som
framgår av föredragandens hemställan.

På regeringens vägnar

SVANTE LUNDKVIST

G. SIGURDSEN

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås att det allmänna statsbidraget
till den psykiatriska vården samt de nuvarande ersättningarna från
sjukförsäkringen för läkarvård m.m. inom öppen vård omvandlas till en samlad
ersättning per invånare till de offentliga sjukvårdshuvudmännen. I anslutning härtiU
föreslås nya regler för anslutningen av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
till den allmänna sjukförsäkringens ersättningssystem fr. o. m. den 1 januari
1985. Förslagen bygger på överenskommelser med sjukvårdshuvudmännen.

Utgångspunkten för förslagen är det samlade ansvar för hälso-
och sjukvården som den nya hälso- och sjukvårdslagen lägger på landstingen som
sjukvårdshuvudmän.

Det nya ersättningssystemet domineras av en allmän
sjukvårdsersättning som är avsedd främst för primärvård och annan öppen vård.
Den skaU grundas på ett enhetligt belopp per invånare. För åren 1985 och 1986
gäller dock särskilda övergångsregler som innebär att totalbeloppet 8 242 milj.
kr. per år fördelas i särskild ordning.

För att underlätta utvecklingen av hemsjukvården, öppna
vårdformer inom psykiatrin samt förebyggande åtgärder inom hälso- och
sjukvårdsområdet skall särskilda ersättningsbelopp utgå för dessa ändamål.
Vidare skall Uksom f. n. en särskild ersättning utgå för tillhandahållande av
hjälpmedel för handikappade samt för sjuktransporter. För sjukhusvård skall liksom
nu utgå en ersättning per vårddag.

De sammanlagda ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen
enligt de nya reglerna beräknas till 11 259 milj. kr. för vardera åren 1985 och
1986. Härtill kommer ett särskilt statsbidrag med 148 milj. kr. per år till den
psykiatriska vården.

1 Riksdagen 1983/84. 1 saml. Nr 190

Prop. 1983/84:190 2

De
nya anslutningsreglerna för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
innebär att nya privatpraktiker skall föras upp på försäkringskassornas förteckning
endast efter tillstyrkan av resp. sjukvårdshuvudman. För heltidsverksamma
privatpraktiker i stödområdena A-C, dvs praktiskt taget hela Norrland samt
delar av Svealands inland, skall dock försöksvis under åren 1985 och 1986 gälla
fri anslutningsrätt till försäkringen. Utgångspunkten är att den
heltidsverksamma privatpraktikerkåren skall behållas på volymmässigt samma
nivå som f. n., men att en jämnare regional fördelning skall eftersträvas.

De privatpraktiker som f. n.
är anslutna till försäkringssystemet och har haft en verksamhet av viss
omfattning skall få stå kvar när de nya anslutningsreglerna träder i kraft.
Privatpraktiker som är heltidsanställda hos offentlig sjukvårdshuvudman
(fritidspraktiker) skall dock inte kunna tillhöra försäkringens
ersättningssystem efter utgången av år 1984. Ersättningsfrågorna för dessa
skall i stället lösas genom överenskommelse med sj ukvårdshuvudmannen/arbetsgivaren.

I
propositionen lämnas också förslag om slopande av arbetsgivares uppgiftsskyldighet
angående arbetsanställning.

Prop, 1983/84:190 3

1 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom
föreskrivs att 2 kap. 1-6, 8 och 10 §§ samt 3 kap. 4 § lagen (1962:381) om
allmän försäkring' skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande
lydelse

Föreslagen
lydelse

Ikap. 1§

Försäkrad
äger i enlighet med vad nedan sägs rätt till ersättning för utgifter för
läkarvård, tandvård och sjukhusvård ävensom i samband därmed företagna resor,
så ock till ersättning, varom föreskrift meddelats enligt 6 §.

Vid fastställande av grunder för ersättning enUgt 2, 3 och
6 §§ kan regeringen dels bestämma högsta arvode och patientavgift som får
uttagas av vårdgivare som är ansluten till försäkringen, dels meddela närmare
föreskrifter för verksamhetens bedrivande hos sådan vårdgivare och om
skyldighet för vårdgivaren att lämna uppgifter om verksamheten.

Om
skyldighet för landstingskommun och kommun som inte tillhör landstingskommun
att erbjuda hälso-och sjukvård föreskrivs i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763). För denna vård och för den sjukvård som meddelas av annan
vårdgivare samt för tandvård, liksom för resor i samband med vården, utges
ersättning enligt vad nedan sägs.

I grunderna för ersättning enligt 2, 3, 5 och 6 §§ kan
regeringen dels bestämma den högsta patientavgift och, såvitt avser 3 och 5 §§,
det högsta arvode som får tas ut av en vårdgivare som är ansluten till försäkringen,
dels meddela närmare föreskrifter för verksamhetens bedrivande hos vårdgivaren
och om skyldighet för denne att lämna uppgifter om verksamheten.

Ersättning för utgifter för läkarvård utgår vid sjukdom,
som enligt läkares utsago kräver sådan vård, ävensom vid förlossning om vården ombesörjes
av staten, landstingskommun eller kommun, som ej tillhör landstingskommun,
eller lämnas av läkare, som är uppförd på en av allmän försäkringskassa
upprättad förteckning. Ersättning utgår enligt grunder som regeringen
fastställer. / fråga om vård som lämnas av läkare som uppförts på den nämnda
förteckningen fastställas grunderna för högst två år i sänder efter förslag av
riksförsäkringsverket.

2 §

För öppen hälso- och sjukvård som ombesörjs av staten,
landstingskommun eller kommun, som inte tiUhör landstingskommun, liksomför
tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappade, utges ersättning enligt grunder
som regeringen fastställer.

3 §

Nuvarande
lydelse

Ersättning för utgifter för tandvård utgår om vården
meddelas vid folktandvårdspoUklinik, odontologisk fakultet eller
tandsjukvårds-central eUer eljest genom det allmännas försorg eller lämnas av
tandläkare, som är uppförd på en av allmän försäkringskassa upprättad
förteckning. Ersättning utgår enligt grunder som regeringen efter förslag av
riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder.

Vad som sägs i första stycket gäller ej utgifter för
tandvård åt försäkrad, som icke fyller minst tjugu år under det år vården inledes.
Om avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad stadgas i folktandvårdslagen
(1973:457). Regeringen meddelar bestämmelser om ersättning till den som
ombesörjer sådan vård.

För
utgifter för oralkirurgisk behandUng eller annan åtgärd, som finns angiven i
förteckning som fastställes av regeringen, utgår ersättning enligt de grunder
för ersättning för läkarvårds utgifter som fastställas enligt 2 §, under
förutsättning att vården meddelas vid odontologisk fakultet eller tandsjukvårdscentral
eller, efter hänvisning av läkare eller tandläkare, vid sådan poliklinik för
specialisttandvård som angives i förteckning som fastställes av riksförsäkringsverket.

Föreslagen lydelse

I Ersättning för tandvård utges om vården meddelas vid
folktandvårdspoliklinik, odontologisk fakultet eller tandsjukvårdscentral
eller eljest genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare, som är
uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning.
Ersättning utgår enligt grunder som regeringen efter förslag av
riksförsäkringsverket fastställer för högst två år i sänder.

Vad som sägs i första stycket gäller inte ersättning för
tandvård åt försäkrad, som inte fyller minst tjugo år under det år vården
inleds. Om avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad stadgas i folktandvårdslagen
(1973:457). Regeringen meddelar bestämmelser om ersättning till den som
ombesörjer sådan vård.

Ersättning för oralkirurgisk behandling eller annan
åtgärd, som finns angiven i förteckning som fastställs av regeringen, utges
enligt 2§.

Med
sjukhusvård avses vård på sjukhus som lämnas där intagen försäkrad.

Regeringen
meddelar föreskrifter om vad som skall räknas som sjukhus enligt denna lag.

Ersättning för utgifter för sjukhusvård, som på grund av
sjukdom eller förlossning varit erforderUg, utgår enligt grunder som fastställs
av regeringen.

4 §

Ersättning för sjukhusvård, som på grund av sjukdom eller
förlossning varit erforderlig, utges enUgt grunder som fastställs av regeringen.

För utgifter för konvalescentvård utges ersättning enligt
grunder som regeringen fastställer.

Nuvarande
lydelse

Föreslagen
lydelse

Har försäkrad åtnjutit läkarvård, tandvård eller
sjukhusvård som avses i 2-4 §§, M/gdr ersättning enligt grunder som regeringen
fastställer för utgifter i anledning av resor till och från läkaren, tandläkaren
eller vårdinrättningen.

Ersättning för sjuktransporter utgår enligt vad
regeringen föreskriver.

5§

För läkarvård eller annan sjukvårdande behandling med
anledning av sjukdom som lämnas av läkare eller sjukgymnast, som är uppförd på
en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning, utges ersättning
enligt grunder som regeringen fastställer för högst två år i sänder efter
förslag av riksförsäkringsverket

Regeringen
får meddela föreskrifter om i vilken omfattning privatpraktiserande läkare
och sjukgymnaster skall vara uppförda på de allmänna försäkringskassornas förteckningar.

6f

Har
en försäkrad med anledning av sjukdom erhållit läkarvård eller annan
sjukvårdande behandUng, som avses i 2 eller 5 §, eller sjukhusvård eller
konvalescentvård enligt 4 §, utges ersättning för resekostnader i samband
med vården enligt grunder som regeringen fastställer. Detsamma gäller
resekostnader i samband med tandvård som avses i 31

Ersättning för utgifter för annan behandling med anledning
av sjukdom än som sägs i 2-4 §§ (s j u k -vårdande behandling) utgår orn
behandlingen ombesörjes av staten, landstingskommun eller kommun som ej
tillhör landstingskommun, eller lämnas av sjukgymnast eller läkare, som är
uppförd på en av allmän försäkringskassa upprättad förteckning. Ersättning
utgår enligt grunder som regeringen fastställer. / fråga om behandling som
lämnas av sjukgymnast eller läkare som har uppförts på den nämnda förteckningen
fastställas grunderna för ersättning för högst två år i sänder efter förslag av
riksförsäkringsverket.

Ersättning
för sjuktransporter utges enligt grunder som regeringen fastställer.

För utgifter för konvalescentvård utgår ersättning enligt
grunder som regeringen fastställer.

I fråga om ersättning för försåk-rads utgifter för resor i
samband med sjukvårdande behandling eller konvalescentvård eller för resor i
samband med vård som vid sjukdom har meddelats av distriktssköterska eller
distriktsbarnmorska äger 5 § första stycket motsvarande tillämpning.

För hjälpmedel åt handikappade

2 Senaste lydelse 1983:871.

Prop. 1983/84:190

Nuvarande lydelse

utgår ersättning enligt vad regeringen föreskriver.

Bidragskall,
enligt de grunder som regeringen fastställer, utgå dels till förebyggande
hälsovård och primärvård, inräknat långtidssjukvård, dels till öppen
psykiatrisk vård. Bidragen utgår för vård som anordnas av landstingskommun
eller kommun som inte tillhör landstingskommun.

Föreslagen lydelse

Försäkrad, som icke är bosatt i riket, äger rätt till
sjukvårdsersättning endast om vårdbehovet uppkommit under vistelse härstädes.

Äger försäkrad som avses i första stycket rätt till
ersättning för vården jämlikt annan författning eller utländsk lagstiftning
eller på grund av överenskommelse med främmande makt, skall sådan ersättning
avdragas från motsvarande ersättning enligt denna lag.

Har en
försäkrad som inte är bosatt i Sverige erhållit sådan vård som avses i 3-5 §§,
utges sjukvårdsersättning endast om vårdbehovet har uppkommit under vistelse /
riket.

Har en
försäkrad som avses i första stycket rätt till ersättning för vården enligt
annan författning eller utländsk lagstiftning eller på grund av överenskommelse
med främmande makt, skall ersättningen dras av från motsvarande ersättning
enligt denna lag.

10 §3 Frågor om sjukvårdsersättning prövas
i andra fall än som avses i andra stycket av den allmänna försäkringskassa, hos
vilken den försäkrade är inskriven eller skulle ha varit inskriven, om han
uppfyllt åldersvillkoret i 1 kap. 4 §. Denna försäkringskassa får dock uppdra
åt en annan försäkringskassa att pröva sådana frågor.

Frågor om
sjukvårdsersättning enligt 2 och 3 §§ samt 6 § första stycket prövas av den
försäkringskassa inom vars verksamhetsområde vården erhållits. Detsamma gäller
sjukvårdsersättning i övrigt åt en försäkrad, som inte är och inte heller under
den förutsättning som sagts i första stycket skulle ha varit inskriven hos
allmän försäkringskassa.

Frågor om
sjukvårdsersättning enligt 2, 3 och 5 §§ prövas av den försäkringskassa inom
vars verksamhetsområde vårdgivaren bedriver sin verksamhet. Detsamma gäller
sjukvårdsersättning i övrigt / de fall där den försäkrade inte är och inte
heller under den förutsättning som sagts i första stycket skulle ha varit
inskriven hos allmän försäkringskassa.

3 kap. 4§'» Hel sjukpenning utgör för dag nittio procent
av den fastställda sjukpenninggrundande inkomsten, delad med
trehundrasextiofem. Sjukpenningen avrundas till närmaste hela krontal. För
försäkrad som avses i 1 § andra

i Senaste lydelse 1983:1064. " Senaste lydelse
1982:368.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

stycket utgör hel
sjukpenning åtta kronor för dag.

För varje dag då den
försäkrade får sjukhusvård skall sjukpenningen minskas med fyrtio kronor, dock med
högst en tredjedel av sjukpenningens belopp. Därvid skall det belopp varmed
minskning sker avrundas till närmast lägre hela krontal. Sjukpenningen vid
sjukhusvård skall dock alltid utgå med lägst åtta kronor.

För varje dag då den
försäkrade får sjukhusvård skall sjukpenningen minskas med 45 kronor, dock med högst
en tredjedel av sjukpenningens belopp. Därvid skall det belopp varmed
minskning sker avrundas till närmast lägre hela krontal. Sjukpenningen vid
sjukhusvård skall dock alltid utgå med lägst åtta kronor.

Denna
lag träder i kraft den 1 januari 1985.

Prop. 1983/84:190 8

2 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1974:525) om ersättning för viss fö-

delsekontrollerande verksamhet m. m.

Härigenom föreskrivs att 1-3 §§ lagen (1974:525) om
ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m. skall ha nedan
angivna lydelse.

Föreslagen
lydelse

Staten, landstingskommun och kommun erhåller ersättning
från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring för
rådgivning som lämnas i födelsekontrollerande syfte eller om abort eller
sterilisering.

Ersättning för sådan rådgivning som avses i första
stycket utges även till organisationer som med socialstyrelsens tillstånd
bedriver rådgivningen samt till läkare som är uppförd på en av den allmänna
försäkringskassan upprättad förteckning.

Nuvarande lydelse

1§'

Staten, landstingskommun eller kommun får enligt vad nedan
sägs ersättning för kostnader för rådgivning i födelsekontrollerande syfte som
meddelas den som omfattas av sjukförsäkring enligt lagen (1962:381) om allmän
försäkring. Motsvarande ersättning utgår även till organisation, som med
socialstyrelsens tillstånd bedriver sådan rådgivning.

Ersättning till privatpraktiserande läkare för rådgivning
i födelsekontrollerande syfte utgår enligt grunder som regeringen fastställer.

Ersättning
enligt denna lag utgår även för rådgivning angående abort eller sterilisering.

2 §

Ersättning
utgår för varje rådgivningstillfälle med belopp som regeringen fastställer.
Ersättningen omfattar även kostnaderna för preventivmedel som i samband med
rådgivningen utlämnas till den försäkrade.

Ersättningen
utges enligt grunder som regeringen fastställer. Ersättningen omfattar även
kostnaderna för preventivmedel som utlämnas i samband med rådgivningen.

Ersättning
enligt denna lag utges endast om rådgivning och i anslutning därtill utlämnade
preventivmedel tillhandahålls kostnadsfritt.

3 § 3

Ersättning enligt denna lag utgår endast om rådgivning och
i anslut-

_} Senaste lydelse 1977369.

2 Senaste lydelse 1977:369.

3 Senaste lydelse 1975:226.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

ning
därtill utlämnade preventivmedel tillhandahålles den försäkrade kostnadsfritt.

För utgifter för resor som
företages i samband med rådgivning enligt denna lag utgår ersättning till den
försäkrade enligt grunder som regeringen fastställer.

Ersättning
för resekostnader i samband med rådgivning enligt denna lag utges till den som
är försäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring med tillämpning av
grunder som regeringen fastställer.

Denna
lag träder i kraft den 1 januari 1985.

Prop. 1983/84:190 10

3
Förslag till

Lag om upphävande av
lagen (1954:269) om skyldighet för

arbetsgivare att lämna
uppgift rörande arbetsanställning

Härigenom
föreskrivs att lagen (1954:269) om skyldighet för arbetsgivare att lämna
uppgift rörande arbetsanställning skall upphöra att gälla vid utgången av juni
1984.

Prop. 1983/84:190 11

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid
regeringssammanträde 1984-04-05

Närvarande:
Statsrådet Lundkvist, ordförande, och statsråden Feldt, Sigurdsen, Gustafsson, Leijon,
Hjelm-Wallén, Peterson, Andersson, Boström, Göransson, Gradin, R. Carlsson, Holmberg,
Thunborg.

Föredragande:
statsrådet Sigurdsen såvitt avser frågor under punkterna 1-3 och

statsrådet
Andersson såvitt avser frågor under punkterna 4-7.

Proposition
om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m.

1
Inledning

De
ersättningar som f. n. utgår från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
är till stor del knutna till prestationer i form av antal besök och behandlingar
i öppen vård samt antal vårddagar inom den slutna vården. En redogörelse för
gällande regler för sjukförsäkringens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.
m. samt för statsbidraget till den psykiatriska vården bör fogas till
protokollet i detta ärende som bilaga 1.

I
den överenskommelse som träffades i mars 1983 mellan staten och sjukvårdshuvudmännen
om vissa ersättningar från sjukförsäkringen under år 1984, och som redovisades
i prop. 1982/83:174, angavs att arbetet skulle fortsätta med att utreda
möjligheter och konsekvenser av att i ökad omfattning föra samman och schablonisera
ersättningarna från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.
Utredningsarbetet skulle också klarlägga hur en mera schabloniserad ersättning
till sjukvårdshuvudmännen skulle samordnas med försäkringens ersättningar till
privatpraktiserande vårdgivare. I detta sammanhang skulle även prövas möjUgheterna
att till ersättningssystemet från sjukförsäkringen helt eller delvis knyta
driftbidraget för den psykiatriska vården. Arbetet skuUe bedrivas i den till
socialdepartementet knutna hälso- och sjukvårdsberedningen. Enligt
överenskommelsen skulle det också klarläggas på vilket sätt staten och
sjukvårdshuvudmännen kunde få underlag för en mera kontinuerlig utvärdering av
verksamheten och

Prop.
1983/84:190 12

bidragens
användning.

En
arbetsgrupp under hälso- och sjukvårdsberedningen har i enlighet med överenskommelsen
utrett förutsättningarna för att införa nya regler för de ekonomiska
ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. Detta har skett med utgångspunkt i de
ålägganden som hälso- och sjukvårdslagen ger sjukvårdshuvudmännen att
tillhandahålla en god hälso- och sjukvård för hela befolkningen. Syftet har
varit att tillskapa regler som underlättar statsmakternas och
sjukvårdshuvudmännens gemensamma strävan att säkerställa en vård och omsorg som
svarar mot befolkningens behov och som även främjar ett effektivt utnyttjande
av vårdresurserna.

Med
utgångspunkt i detta arbete har en överenskommelse nu träffats mellan
representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen om ändrade regler för vissa
statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
fr. o. m. år 1985 och om ersättningsbelopp m. m. för åren 1985 och 1986.
Överenskommelsen innebär att det nuvarande allmänna statsbidraget till den
psykiatriska vården och de olika försäkringsersättningar som nu utgår för
åtgärder inom den öppna sjukvården omvandlas till en schablonberäknad allmän
sjukvårdsersättning. Denna ersättning, som främst är avsedd för primärvård och
övrig öppen vård, grundas på en fördelning per invånare inom sjukvårdsområdet.
Från detta ersättningsbelopp avräknas sjukförsäkringens utgifter för läkarvård
och annan sjukvårdande behandling hos privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster. Nya regler föreslås för anslutning av privatpraktiserande läkare
och sjukgymnaster till sjukförsäkringens ersättningssystem. Det nya
regelsystemet innebär ingen ändring av privatpraktiserande vårdgivares rätt att
utöva yrket.

För
att underlätta utvecklingen av hemsjukvården, öppnare vårdformer inom psykiatrin
samt förebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet utgår särskilda
ersättningsbelopp för dessa ändamål. Vidare utgår liksom f. n. särskild
ersättning för tillhandahållande av hjälpmedel för handikappade samt för
sjuktransporter. För sjukhusvård utgår Uksom nu ersättning per vårddag.

Jag
vill för egen del uttala min anslutning till överenskommelsen och det nya
ersättningssystemet samt de samverkansåtgärder och den inriktning på en
omstrukturering av sjukvården som det nya ersättningssystemet tar sikte på. De
nya ersättningsreglerna förutsätter vissa lagändringar, bl. a. i lagen om
allmän försäkring, som skall beslutas av riksdagen. Det bör i övrigt ankomma på
regeringen att närmare utforma ersättningsreglerna. Riksdagen bör beredas
tillfälle att ta del av överenskommelsen i sin helhet genom att den fogas till
protokollet i detta ärende som bilaga 2.

Jag
förordar att de i överenskommelsen angivna åtgärderna genomförs på det sätt som
redogörs för i det följande. Regeringen kommer senare att få ta del av förslag
till de ytterligare författningsbestämmelser som behövs för genomförandet sedan
riksdagen har behandlat propositionen.

I
det följande kommer först att lämnas en redovisning av de mål för hälso-

Prop.
1983/84:190 13

och
sjukvårdspolitiken och för planering och samverkan mellan offentlig sjukvårdshuvudman
och privatpraktiserande vårdgivare som utgör bakgrund och motiv för de nya
ersättningsreglerna. Därefter redovisas närmare de regler för ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen och anslutningsregler för privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster som bör gäUa fr. o. m. år 1985 samt förslag till de lagändringar
som erfordras.

I
det följande lämnas också förslag om slopande av arbetsgivares uppgiftsskyldighet
angående arbetsanställning.

2
Hälso- och sjukvårdspolitikens inriktning 2.1 En god hälsa och en vård på lika
villkor

Enligt
hälso- och sjukvårdslagen (HSL), som trädde i kraft den 1 januari 1983, är det
övergripande målet för all hälso- och sjukvård en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen (prop. 1981/82:97, SoU 1982:51, rskr 381). Detta
övergripande mål fastställdes i stor enighet av riksdagen i juni 1982.

Att
vården skall tillhandahållas på lika villkor avser såväl vårdens tillgänglighet
som kvalité. Geografiska, sociala, språkliga, religiösa och kulturella
förhållanden får inte hindra den enskilde att erhålla vård. Behovet av vård
skall - inom ramen för tillgängUga ekonomiska resurser- ensamt vara avgörande
för vårdens omfattning och karaktär.

Målbestämmelserna
i HSL gäller inte enbart för landstingen utan även övriga vårdgivare skall
verka för det uppställda målet.

Även
staten måste naturligtvis verka för det uppställda målet. Bl. a. aktuaUserar
detta en anpassning av bestämmelserna om ersättning från den allmänna
försäkringen till huvudmännen. Denna fråga behandlades också av hälso- och
sjukvårdsutredningen i sitt betänkande (SOU 1978:79).

De
förslag som här framläggs innebär ett fullföljande av HSL:s mål genom att
statens ersättningar till sjukvården anpassas till det uppställda målet.
Förslagen i propositionen fullföljer härigenom också politiska strävanden som
funnits under de senaste årtiondena att öka vårdens tillgänglighet. Viktiga led
i detta arbete har bl. a. varit den sedan 1960-talet ökade läkarutbildningen, läkarfördelningsprogrammen
och den s. k. sjukronorsre-formen som beslutades år 1969 (prop. 1969:125).

Sjukronorsreformen
innebar att sjukvårdshuvudmannen erhöll en viss ersättning - då 31 kr. per
besök - direkt från sjukförsäkringen medan den försäkrade betalade en enhetlig
patientavgift på 7 kr. Ett syfte med denna reform var bl. a. att underlätta
utbyggnaden av den vård som drivs i samhällets regi, och då främst den öppna
vården. Försäkringsskyddet förstärktes främst för de patienter som behövde dyr
och omfattande läkarvård. Försäkringen ändrades så att patienten inte längre
behövde lägga ut egna pengar för att i efterhand få ut återbäring. Ersättningen
gick i stället

Prop.
1983/84:190 14

direkt till vårdgivaren. Detta medförde att grupper i
samhället med låga inkomster lättare kunde erhålla sjukvård.

Samtidigt
innebär detta ersättningssystem - som i huvudsak fortfarande gäller - att
ersättningen till landstingen som sjukvårdshuvudmän' är prestationsrelaterad
dvs. utgår per läkarbesök respektive vårddag. Fördelningen av resurser kommer
med ett sådant ersättningssystem huvudsakUgen att styras av det existerande
vårdutbudet. Erfarenhetsmässigt är vårdutnyttjande i högre grad relaterat till
tillgängUga resurser än vårdbehov. Det nuvarande prestationsrelaterade
ersättningssystemet innebär därför -utifrån ett behovsperspektiv - en
förstärkning snarare än minskning av en regional obalans.

Lika-villkorsprincipen förutsätter vidare att den
nuvarande bristen på läkare, främst i glesbygder, hävs.

Situationen i dag präglas av lätthet att rekrytera läkare
till den offentliga

vården i storstadsområden medan vakanserna och omsättningen på läkare är

hög specieUt i glesbygderna. Den snedfördelning som därigenom uppstår

förstärks ytterligare av att privatläkarna till största delen etablerat sig i
de

största städerna. . _.

Mot denna bakgrund är det angeläget att skapa bättre
förutsättningar för en rättvis geografisk fördelning av läkarresurserna.

TiU detta kommer att de s. k. fritidspraktikernas
verksamhet ökat kraftigt i omfattning och nått långt över den nivå som
förutsattes då de nuvarande reglerna för fritidspraktikernas anslutning till
försäkringen fastställdes av riksdagen år 1977. Denna utveckling har skett utan
samordning med den offentliga vården.

De totala
kostnaderna för hälso- och sjukvården beräknas för år 1984 uppgå till ca 65
miljarder kr. Staten har genom sjukförsäkring och statliga bidrag ersatt
sjukvårdshuvudmännen med ca 10 miljarder kr. Ersättningen till privatpraktiker
utgör därvid ca 500 milj. kr. varav ca 80 milj. kr. utgått till
fritidspraktiker.

I ett
trängt samhällsekonomiskt läge är det av särskild vikt att omfördela resurserna
på ett sådant sätt att bl. a. de hälso- och sjukvårdspolitiska mål och
prioriteringar som jag har redovisat fullföljs.

Åtgärder
behövs för att effektivisera sjukvården och underlätta en samordning av offentUga
och privata insatser. Därvid är det angeläget att det statliga
ersättningssystemet förenklas och ger sjukvårdshuvudmännen ökade möjUgheter att
själva bestämma vårdens utformning. Ersättningssystemet bör utformas i enlighet
med hälso- och sjukvårdspolitiska mål och med hänsyn till samhällsekonomiska
realiteter.

Mot denna bakgrund föreslås i det följande att de
nuvarande prestations-

' Vad som i denna proposition sägs om
landsting/landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i
landstingskommun.

Prop.
1983/84:190 15

relaterade
ersättningarna förändras till en ersättning per invånare. Detta innebär en
övergång mot en mer behovsbaserad fördelning av statens ersättning till
sjukvårdshuvudmännen. Landstingen får härmed möjlighet att samordna planeringen
av den offentliga och privata vården. Härigenom kan en ytterligare överetablering
av läkare i vissa områden förhindras vilket ökar möjligheterna för en
rättvisare fördelning även av läkararbetskraften.

Avsikten
är att hälso- och sjukvårdsberedningen skall följa och bedöma det nya
ersättningssystemets utveckUng och funktion i förhållande till de målsättningar
som anges i hälso- och sjukvårdslagen.

Jag
vill i detta sammanhang också förutskicka att socialdepartementets utredning om
hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS90) bl. a. behandlar frågor rörande
fördelning av tillgängliga resurser med beaktande av de skillnader i vårdbehov
som är relaterade till befolkningens ålderssammansättning och sociala
struktur. Jag har för avsikt att föreslå regeringen att under år 1985 för
riksdagen redovisa sina ställningstaganden till utredningens slutrapport.

2.2
Vårdpolitiska prioriteringar

Utbyggd
primärvård

En
väl utbyggd primärvård som kan erbjuda en geografiskt lättillgänglig vård av
god kvalitet har sedan länge prioriterats såväl på nationell nivå som i sjukvårdshuvudmännens
långsiktiga planer. En jämförelse mellan den planerade och den faktiska
utvecklingen visar dock på skillnader mellan de politiska prioriteringarna och
de faktiskt genomförda förändringarna. I den fortsatta planeringen av hälso-
och sjukvårdens utveckling är det viktigt att skapa ökade förutsättningar för
en utveckling av primärvården.

Mot
denna bakgrund kommer socialministern att i det följande föreslå att huvuddelen
av den nya ersättningen tiU sjukvårdshuvudmännen skall utgå i form av en allmän
sjukvårdsersättning som främst är avsedd för primärvård och övrig öppen vård.
Denna ersättning grundas på ett enhetligt belopp per invånare och år. I
jämförelse med ett prestationsrelaterat ersättningssystem baserat på läkarbesök
bidrar det nya ersättningssystemet till ett effektivare resursutnyttjande bl.
a. genom ökade möjligheter att omfördela arbetsuppgifter mellan olika
personalkategorier. Utbyggnaden av primärvården bör ske med utgångspunkt i
befolkningens behov av såväl förebyggande som behandlande insatser.
Primärvården måste också präglas av god kvalitet, tillgänglighet och
kontinuitet.

Hemsjukvård

Till
de verksamhetsområden som bör ges extra uppmärksamhet och utvecklingsmöjligheter
hör hemsjukvården. En väl utbyggd hemsjukvård är

Prop. 1983/84:190 16

av
stor betydelse för att öka möjligheterna att även vid långvarig sjukdom kunna
bo kvar i hemmet. En särskild ersättning för hemsjukvården föreslås i det
följande.

Öppen
psykiatrisk vård

I
den överenskommelse som träffades föregående år mellan staten och
sjukvårdshuvudmännen infördes en ny ersättning för öppnare vårdformer inom den
psykiatriska vården. Ersättningen var avsedd att användas för utveckling av
vårdformer som underlättar utskrivning av patienter från den slutna
psykiatriska vården tiU boende utanför institution. Sjukvårdshuvudmännen
skulle tillsammans med primärkommunerna inom sitt område arbeta för en snabbare
omstrukturering av den psykiatriska vården. I överenskommelsen betonades
betydelsen av samplanering av landstingens och kommunernas insatser. Insatserna
borde dessutom samordnas med övriga åtgärder på vårdområdet och
arbetsfördelningen mellan sjukvårdshuvudmännen och primärkommunerna
preciseras. De första resultaten av denna samplanering kan nu skönjas. I den
nya överenskommelsen har en fortsatt satsning på öppnare vårdformer inom den
psykiatriska vården bedömts angelägen. Den särskilda ersättningen för detta
ändamål föreslås således i det följande utgå även för åren 1985 och 1986.

Förebyggande
insatser

I de
flesta sjukvårdshuvudmäns planer finns en hälsopolitisk ansats, som dock endast
i relativt begränsad utsträckning fått genomslag i den praktiska verksamheten.
Samtidigt konstateras bl. a. inom det pågående HS 90-projektet att
förbättringar av folkhälsan i första hand kan uppnås genom olika typer av
förebyggande insatser.

Ett
tecken på de förebyggande insatsernas förväntade hälsopolitiska betydelse är de
stora skillnader i hälsotillstånd som i dag finns mellan olika social- och
yrkesgrupper. Samtliga stora folksjukdomar är t. ex. betydligt vanligare i
socialgrupp III än i socialgrupp I.

Orsakerna
till dessa skillnader är inte fullständigt kända. Generellt kan dock
konstateras att de genetiska faktorerna och selektionen - dvs. att man på grund
av sjukdom tillhör viss social- eller yrkesgrupp - inte förklarar de redovisade
socio-ekonomiska skillnaderna. Huvudorsakerna ligger i skillnaderna i
livsvillkor och därmed sammanhängande olika risker i t. ex. arbetsmiljön samt
för vissa sjukdomar i oUkheter vad avser livsstil.

En
viktig uppgift för hälso- och sjukvården är därför att vidareutveckla såväl de
individ- som de samhällsinriktade förebyggande insatserna. Detta är en mycket
angelägen uppgift såväl inom primärvården som läns- och regionsjukvården.

Prop. 1983/84:190 17

Mot
denna bakgrund föreslås i det följande en förstärkt ersättning för förebyggande
insatser.

2.3
Uppföljning av verksamhet och resursanvändning

I
1983 års överenskommelse om ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen anges att
den aviserade utredningen avseende schabloniserade ersättningar också skall
klarlägga på vilket sätt underlag skulle tas fram för en mer kontinuerUg
utvärdering av verksamheten och bidragens användning.

Vid
en förenkling av ersättningssystemet av det slag som föreslås i denna proposition
måste särskild vikt fästas vid uppföljning och analys av utvecklingen inom hälso-
och sjukvården samt användningen av ersättningarna.

Mot
denna bakgrund bör i enlighet med den träffade överenskommelsen följande
inriktning gälla för det uppföljnings- och utvärderingsarbete som är direkt
relaterat tiU de vårdpolitiska prioriteringarna.

Socialstyrelsen
bör årligen i samråd med Landstingsförbundet som ett underlag för regeringens
ställningstaganden till hälso- och sjukvårdsberedningen redovisa en sammanställning
och analys av de förändringar som har skett. Denna årliga uppföljning bör i
huvudsak baseras på redan existerande planer och statistik. Det är också
angeläget att innehållet i landstingskommunernas ekonomiska långtidsplan
successivt anpassas så att den i ökad utsträckning ger en information om
utvecklingen som direkt kan relateras till hälso- och sjukvårdspolitiska mål
och prioriteringar.

Utöver
denna årliga redovisning skall de tre huvudområden som anges nedan successivt
bli föremål för en närmare analys. Det bör uppdras åt socialstyrelsen att i
samarbete med Landstingsförbundet och Spri (Sjukvårdens och socialvårdens
planerings- och rationaliseringsinstitut) klarlägga planerad och faktisk
utveckling inom resp. område.

Arbetet
bör ske stegvis och koncentreras på ett område varje år.

Uppföljningen
och analysen bör omfatta en samlad redovisning till hälso-och
sjukvårdsberedningen av följande tre huvudområden.

a)
Primärvårdens utveckling
uttryckt såväl i personella och ekonomiska termer som en beskrivning av
verksamhetens organisation och huvudsakliga inriktning. Därvid bör omfördelning
av resurser från länssjukvård till primärvård belysas liksom utvecklingen vad
avser hemsjukvården. Vidare bör speciellt belysas samverkansformer mellan
landsting och primärkommuner.

b)
De individ- och samhällsinriktade
förebyggande insatsernas omfattning och inriktning. Åtgärder för att
identifiera hälso- respektive vårdpolitiska riskgrupper inom befolkningen bör
speciellt belysas. Vidare bör klarläggas utvecklingen och inriktningen av
landstingens samhällsmedicin-ska enheter (motsvarande).

c)
Den psykiatriska vårdens
utveckling mot öppnare vårdformer. Därvid

2
Riksdagen 1983184. 1 saml. Nr 190

Prop. 1983/84:190 18

bör
även belysas samverkansformer mellan sjukvårdshuvudmännen och primärkommunerna.

Det
ingår som en naturlig del i riksförsäkringsverkets och försäkringskassornas
uppgifter att följa erfarenheterna av de nya ersättningsreglerna ur socialförsäkringssystemets
och de försäkrades synpunkt.

3
Effektivisering och samordning

I
propositionen (1981/82:97) om hälso- och sjukvårdslag m. m. framhålls att
landstingen bör ha ett förstahandsansvar för att den enskilde erbjuds hälso-
och sjukvård men att tillgång också skall finnas till aUernativa vårdformer.
Även verksamhet med andra vårdgivare t. ex. privatpraktiserande läkare och
privata sjukhem skall kunna utvecklas. Landstingens planering skall enligt
propositionen också avse t. ex. de privatpraktiserande läkarna. Landstingen
åläggs att samverka med bl. a. de enskilda vårdgivarna. Innebörden härav är
att landstingen skall ta initiativ till samverkan på lämpligt sätt. Någon
skyldighet för de privata vårdgivarna att samverka med landstingen finns inte
men det förutsätts att de privata vårdgivarna skall aktivt delta i en sådan
samverkan.

I
propositionen anges vidare att landstingskommunernas planering av hälso- och
sjukvården bör utgå från befolkningens samlade behov och statsmakternas övergripande
prioriteringar. Det framhålls att uttrycket totalplanering bör kunna användas
för att beskriva dels landstingskommunernas planering av hälso- och sjukvården
inom sitt område, dels systemet av olika plandokument, avtal och andra
överenskommelser om samverkan vad gäUer hälso- och sjukvården.

I
landstingens hittillsvarande hälso- och sjukvårdsplanering har den privata läkarvården
som regel behandlats mycket översiktligt. I de flesta nu gällande planerna
anges att underlag saknas för en bedömning av den privata läkarvårdens
omfattning och inriktning. De landsting som har tagit hänsyn till den privata
läkarvården vid dimensioneringen av den öppna vården har som regel utgått från
ett oförändrat antal besök hos privatläkare under planeringsperioden.

Den
faktiska utvecklingen är att antalet fritidspraktiker, dvs. de offentligt anställda
läkare som har privatmottagning på sin fritid, har expanderat kraftigt under
åren 1982-1983. Antalet heltidsverksamma privatpraktiker har dock minskat
betydligt sedan år 1975 men har nu åter börjat öka.

Ett
fåtal landsting har under senare tid tagit initiativ till överläggningar med
privatläkarna inom landstingsområdet i syfte att finna former för planering och
samverkan enligt hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser.

Den
nu träffade överenskommelsen med sjukvårdshuvudmännen kommer att leda till ett
intensifierat sådant samarbete bl. a. i form av samverkansavtal mellan
landsting och de privatpraktiserande vårdgivare som är anslutna till den
allmänna försäkringens ersättningssystem.

Prop. 1983/84:190 19

Det förslag till invånarrelaterad ersättning som redovisas
i denna proposition förbättrar förutsättningarna för en effektiv
resursanvändning och samordning av de tillgängliga vårdresurserna.

För att möjliggöra samplanering mellan vårdgivarna och med
tanke på att landstingen får en avräkning på sina ersättningar för den privata
vården, är det rimligt att den enskilde privatpraktikern sluter ett
samverkansavtal med landstingen om vården.

För patienterna är det viktigt att det finns ett gott
samarbete mellan den offentliga och den privata vården. Om vårdrutinerna inom
den offentliga vården och den privata vården i sina huvuddrag är lika
underlättas samarbetet mellan den slutna vården och den privata öppna vården.
Patienter bör t. ex. ha samma möjligheter att få tillgång till t. ex. dietister,
kuratorer, konvalescentvård etc, oavsett om de anlitat en privatläkare eller en
distriktsläkare.

Det är också viktigt att praktikern samverkar med
distriktsläkare och distriktssköterskor i närområdet och även med den kommunala
socialtjänsten. I dag har de flesta praktiker ett dåligt utvecklat kontaktnät
med distriktsvården och kommunernas sociala service. Speciellt för äldre
patienter som t. ex. behöver vård i hemmet, sjukgymnastik, färdtjänst eller
annat socialt stöd är detta ett problem. Det kan många gånger vara så att en
väl etablerad läkar-patientkontinuitet bryts i sådana lägen.

De motiv och förslag som redovisats ovan syftar således
primärt till en förbättrad samordning och fördelning av tillgängliga
vårdresurser. Jag anser att privatläkarna utgör ett viktigt alternativ och
komplement till den offentliga vården. Enligt min uppfattning bör det därför
även i fortsättningen finnas en privatläkarkår av samma omfattning som i dag.

I den promemoria (Ds S 1982:9) som en särskild arbetsgrupp
avgav om nyrekrytering av privatläkare föreslogs att de privatpraktiserande
läkarnas antal borde uppgå till ca 700. Detta förslag ligger väl i linje med
vad som föreslås i denna proposition. Chefen för socialdepartementet kommer
under punkt 5.2 att ange de regler som bör gälla för de privatpraktiserande
vårdgivarnas anslutning till den allmänna försäkringen.

4 Nytt system för ekonomiska ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen

4.1 Nya förutsättningar för förenklade ersättningsregler
från sjukförsäkringen

När det gäller den allmänna försäkringens
sjukvårdsförmåner har utvecklingen gått från ett återbäringssystem, där försäkringen
i efterhand ger den försäkrade ersättning för dennes vårdkostnader, till ett
system där försäkringsersättningarna betalas direkt till vårdgivarna. Det
första steget togs år 1970 genom den s.k. 7-kronorsreformen, som innebar
enhetliga patientavgifter vid läkarbesök inom den offentliga öppna sjukvården.
Syftet med

Prop. 1983/84:190 20

denna
reform var dels att förstärka det ekonomiska skyddet främst för dem som behövde
omfattande och dyrbar läkarvård, dels att underlätta utbyggnaden av samhällets
öppna sjukvård.

Några
år därefter genomfördes motsvarande system med enhetliga patientavgifter och
särskilda vårdgivartaxor för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster.
Därmed återstår det gamla återbäringssystemet enbart för sjukresor och
konvalescentvård. På båda dessa områden pågår översyn av ersättningssystemet.

Den
offentliga hälso- och sjukvården har successivt byggts ut. Under senare år har
utbyggnaden huvudsakligen gällt den öppna vården som därmed blivit väl
tillgänglig i större delen av landet. Ett viktigt led i utvecklingen är den nya
hälso- och sjukvårdslagen som trädde i kraft den 1 januari 1983. Denna ger
sjukvårdshuvudmännen det fulla ansvaret för att hela befolkningen har tillgång
till en god hälso- och sjukvård oavsett var de bor i landet.

De
som är försäkrade enligt lagen om allmän försäkring är således genom hälso- och
sjukvårdslagen tillförsäkrade erforderlig hälso- och sjukvård. Detta ger
möjlighet att genomföra vissa förenklingar av de ekonomiska ersättningarna från
sjukförsäkringen till de offentliga sjukvårdshuvudmännen utan att de
försäkrades rätt till vård påverkas. En sådan förenkling är särskilt motiverad
när det gäller ekonomiska ersättningar som lämnas från ett samhällsorgan till
ett annat. Det finns därför inte. längre behov av detaljreglerade
prestationsersättningar på det område det här är fråga om.

4.2
Omfattning och inriktning av det nya ersättningssystemet

Det
är mot denna bakgrund en överenskommelse nu har träffats med sjukvårdshuvudmännen
om ett nytt steg i anpassningen av försäkringsersättningarna till den
utveckling som skett. Genom att de försäkrade genom annan lagstiftning
tillförsäkras den sjukvård som behövs är det möjligt att övergå från
prestationsbundna till schablonberäknade ersättningar till de offentliga
sjukvårdshuvudmännen. Därmed blir det också möjligt att förenkla
ersättningsreglerna och samtidigt utforma fördelningsgrunderna så att de bättre
ansluter till behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser.

Det
nya ersättningssystemet syftar bl.a. till att medverka till en bättre regional
fördelning av landets sjukvårdsresurser och underlätta ett effektivt resursutnyttjande
med hänsyn till de lokala förutsättningarna för varje sjukvårdshuvudman. I det
samhällsekonomiska läge vi befinner oss är det nödvändigt att noga anpassa
resursinsatserna till de behov som finns på olika områden. De offentliga
sjukvårdshuvudmännen har av ekonomiska skäl tvingats till begränsningar av sina
vårdinsatser under senare år. För de privatpraktiserande vårdgivarna finns det
däremot f.n. inga begränsningar av möjligheterna att bygga ut den verksamhet
som betalas av sjukförsäkringen.

Prop. 1983/84:190 21

Det
är här nödvändigt att både offentlig och privat vårdverksamhet förs in under
samma ekonomiska begränsningar. Detta bör ske genom att försäkringsersättningarna
för såväl offentliga som privata vårdgivare fördelas på de olika
sjukvårdshuvudmannaområdena enligt enhetliga regler. Ansvaret för hur
sjukvårdsresurserna sedan skall utvecklas bör decentraliseras till de organ
som har ansvaret för planeringen av vården enligt hälso-och sjukvårdslagen.

En
utgångspunkt för ett nytt system för sjukförsäkringens ekonomiska ersättningar
till sjukvårdshuvudmännen bör vara att det skall underlätta de försäkrades
möjligheter att få tillgång till den sjukvård som försäkringen är avsedd att
tillförsäkra dem. Jag vill här framhålla att de ersättningsregler och belopp
som jag i det följande kommer att föreslå för åren 1985 och 1986 syftar till
att förbättra tillgången till en god hälso- och sjukvård för de försäkrade i hela
landet. Det nya systemet innebär därmed en breddning och förstärkning av de
sjukvårdsförmåner de försäkrade har tillgång till.

Mot
bakgrund av vad jag har anfört bör i enlighet med överenskommelsen med
sjukvårdshuvudmännen följande statsbidrag och ersättningar från den allmänna
sjukförsäkringen som utgår under år 1984 föras samman till ett samlat
ersättningssystem med schablonberäknade belopp fr.o.m. den 1 januari 1985.

1.
Statsbidraget till den
psykiatriska vården (det aUmänna bidraget).

2.
Försäkringsersättningar för
offentlig läkarvård inkl. oralkirurgisk och käkprotetisk behandUng,
läkarundersökningar och utlåtanden i samband med försäkringsärenden,
sjukvårdande behandling utförd av annan personal än läkare,
preventivmedelsrådgivning m.m., röntgen- och laboratorieundersökning efter
remiss, utveckling av öppna vårdformer inom psykiatrin, förebyggande
hälsovårdande insatser och primärvård inkl. långtidsvård samt handikapphjälpmedel.

Som
jag nämnt bör ett schablonberäknat ersättningssystem till sjukvårdshuvudmännen
infatta även sjukförsäkringens utgifter för läkarvård och annan sjukvårdande
behandling hos privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Jag återkommer
under avsnitt 5 till de frågor som gäller anslutningen av privatpraktiserande
vårdgivare till den allmänna försäkringen.

Sjukförsäkringens
ersättning till sjukvårdshuvudmännen för sjuktransporter utgår redan med ett
schablonmässigt beräknat belopp. Ersättningen för sjukhusvård har karaktären av
ersättning för patientavgift och bör inte nu omfattas av övergången till
schablonersättning.

Det
nya samlade ersättningssystemet tar sikte på att underlätta statsmakternas och
sjukvårdshuvudmännens gemensamma strävan att säkerställa en vård och omsorg som
svarar mot befolkningens behov. Det förutsätter en fortsatt omstrukturering av
vården mot en utbyggd öppen vård som ger närhet och kontinuitet för de
vårdsökande. Huvuddelen av det samlade ersättningsbeloppet utgår därför som en
allmän sjukvårdsersättning som sjukvårdshuvudmännen kan disponera på det sätt
som med hänsyn till de

Prop. 1983/84:190 22

lokala
förhållandena bäst tillgodoser nyssnämnda syfte. Vidare utgår särskilda
ersättningar för att markera angelägenheten av en utveckling av vissa
vårdformer m.m.

De
samordnade ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen grundas på en fördelning
per invånare inom resp. sjukvårdsområde. I enlighet med överenskommelsen bör
särskilda övergångsregler gälla för den allmänna sjukvårdsersättningen.

4.3
Ersättning för öppen hälso- och sjukvård

Som
nämnts skall huvuddelen av den nya ersättningen utgå i form av en allmän
sjukvårdsersättning. Denna ersättning är främst avsedd för primärvård och
övrig öppen vård. Ersättningen skall grundas på ett enhetligt belopp per
invånare och år. För att mildra omfördelningseffekterna mellan sjukvårdshuvudmännen
vid övergången från de nuvarande statsbidragen och försäkringsersättningarna
behövs särskilda övergångsregler av den närmare innebörd som framgår av
överenskommelsen. Den allmänna sjukvårdsersättningen bör således uppgå till
totalt 8 242 milj.kr. per år och med den fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen
under åren 1985 och 1986 som framgår av bilagan till överenskommelsen.

Den
allmänna sjukvårdsersättningen innefattar alla nuvarande prestationsersättningar
inom både offentlig och privat öppen vård. För att inte kostnaderna för privatpraktikerverksamheten
skall belasta försäkringen dubbelt skall därför vid utbetalning av ersättningen
för resp. år avräknas ett belopp, som motsvarar den försäkringsersättning som
utbetalats under närmast föregående år till privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster som var verksamma inom resp. sjukvårdshuvudmans geografiska
område. I avdragsbeloppet för år 1985 skall inte räknas in de
försäkringsersättningar som betalats ut under år 1984 till privatpraktiker
(fritidspraktiker) som var heltidsanställda hos sjukvårdshuvudman, eftersom
dessa praktiker i fortsättningen inte skall tillhöra försäkringen.

Till
de områden som även fortsättningsvis bör ges extra uppmärksamhet och
utvecklingsmöjligheter hör hemsjukvården. Därför bör i enlighet med överenskommelsen
utgå en särskild ersättning för denna verksamhet. Ersättningen är avsedd att
stimulera en utveckling mot öppnare vårdformer och därmed ökade möjligheter för
de äldre att bo kvar i sina hem. Vid fastställandet av ersättningsnivån har
beaktats att ersättningen kan utgöra en sysselsättningsstimulans för
sjukvårdshuvudmännen. På samma sätt som den allmänna sjukvårdsersättningen bör
den särskilda ersättningen för hemsjukvård anknytas till antalet invånare.
Ersättningsbeloppet bör utgöra 70 kr. per invånare och år.

Under
år 1984 utgår en särskild försäkringsersättning för öppnare vårdformer inom
psykiatrin. Ersättningen är avsedd att användas för utveckling av vårdformer
som underlättar utskrivning av patienter från den slutna psykiatriska vården tiU
boende utanför institution.

Prop. 1983/84:190 23

En
fortsatt utveckling av öppnare vårdformer inom psykiatrin är angelägen. En
särskild ersättning för detta område bör därför utgå även för åren 1985 och
1986 i enlighet med överenskommelsen. Ersättningen bör utgöra oförändrat 24 kr.
per invånare och år.

Under år 1984 utgår en
särskild försäkringsersättning till sjukvårdshuvudmännen med 24 kr. per
invånare för bl.a. förebyggande hälsovårdande insatser. Jag anser det angeläget
att betydelsen - inte minst ur socialförsäkringssynpunkt - av intensifierade
förebyggande insatser markeras genom en förstärkt ersättning från
sjukförsäkringen även i det nya ersättningssystemet. I enlighet med
överenskommelsen bör det således utgå en särskild ersättning för förebyggande
åtgärder med 48 kr. per invånare och år.

Avgifter
m.m.

Det
nya systemet för ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
innebär att huvudmännen skall svara för att de som omfattas av den allmänna
sjukförsäkringen eller är tillförsäkrade sjukvårdsförmåner enligt konvention
får den vård de behöver. Ersättningarna innefattar all öppen vård och de övriga
öppenvårdsinsatser som f.n. ersätts i särskild ordning från sjukförsäkringen
och som avser den som enligt den allmänna försäkringen eller enligt gällande
konvention är tillförsäkrad sjukvård här i landet. Denna rätt tillförsäkras
således patienterna via den allmänna sjukvårdsersättningen till
sjukvårdshuvudmännen.

Jag vill framhålla att
sjukförsäkringen givetvis även i fortsättningen skall utgöra ett skydd mot höga
sjukvårdskostnader för de försäkrade. Ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen
bör därför Uksom hittills vara förenade med bestämmelser om de högsta
patientavgifter som får tas ut för öppen hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av
vad jag anförde vid min anmälan till prop. 1983/84:40 om vissa
ekonomisk-politiska åtgärder, m.m. bör patientavgift för offentlig läkarvård fr.o.m.
den 1 januari 1985 få tas ut med högst 50 kr. per besök. Det innebär en höjning
med 10 kr. jämfört med bestämmelserna för år 1984 och är en anpassning till de
höjningar av patientavgifterna hos privatpraktiker som beslöts under hösten
1983. Meddelas läkarvården vid besök hos den sjuke bör en tilläggsavgift på 25
kr. få tas ut av patienten. För telefonrådgivning hos läkare bör
patientavgiften få uppgå till högst 20 kr. För sjukvårdande behandling som
utförs av annan än läkare bör få tas ut patientavgift med högst 25 kr. per
behandling. Avgifternas storlek bör även fortsättningsvis fastställas av
regeringen.

De
nämnda patientavgifterna innefattar även remisser för röntgen- och
laboratorieundersökningar eller -behandlingar samt för det första läkarbesök
som sker med anledning av remiss. Ingen avgift får tas ut av patient som remitterats
från privatpraktiserande läkare som är ansluten till försäkringen eller från
läkare vid företagshälsovårdsmottagning som registrerats hos allmän
försäkringskassa, förutsatt att patienten betalat avgift vid besöket hos

Prop. 1983/84:190 24

den
remitterande läkaren eller genom högkostnadsskyddet varit befriad från avgift.
I annat fall får avgift tas ut som vid annat läkarbesök.

Det
är angeläget att försäkringskassornas hantering av försäkringsärenden inte
försvåras av det nya ersättningssystemet. I enlighet med överenskommelsen
skall läkarundersökningar och läkarutlåtanden, som behövs för de allmänna
försäkringskassornas handläggning av försäkringsärenden, ombesörjas av
sjukvårdshuvudmännen utan särskild ersättning. För undersökning och utlåtande i
samband med ansökan om pension eller handikappersättning får patientavgift tas
ut med högst 50 kr. För undersökning och utlåtande som föreskrivits av allmän försäkringskassa
får liksom f.n. ingen avgift tas ut.

Jag
utgår från att riksförsäkringsverket och försäkringskassorna kommer att följa
erfarenheterna av de nya ersättningsreglerna ur socialförsäkringens och de
försäkrades synpunkt.

4.4 Ersättning
för tillhandahållande av hjälpmedel till handikappade

Enligt
nu gällande regler utgår en särskild ersättning till sjukvårdshuvudmännen för
tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappade m.m. Denna ersättning bör i
enlighet med överenskommelsen utgå med 80 kr. per invånare och år. EnUgt en
särskild överenskommelse som träffats mellan staten och Landstingsförbundet om
finansiering av handikappinstitutets verksamhet skall 3:55 kr. per invånare och
år avräknas från hjälpmedelsersättningen och tillföras en särskild fond.

Jag
vill i detta sammanhang även anmäla, att viss utrustning som behövs i samband
med överföring av radiotidningar till synskadade bör finansieras över
statsbudgeten i särskild ordning. Jag ämnar återkomma till denna fråga vid
anmälan till proposition med förslag om tilläggsbudget I till statsbudgeten för
budgetåret 1984/85.

4.5 Ersättning
för sjukhusvård

Ersättning
för sjukhusvård bör liksom f.n. utgå till sjukvårdshuvudmännen med 45 kr. per
vårddag.

Det
särskilda sjukpenningavdrag som görs för sjukpenningförsäkrade vid sjukhusvård
är närmast att betrakta som en patientavgift vid sådan vård. Bl. a. mot denna
bakgrund anser jag det motiverat att sjukpenningavdraget nu höjs så att det
motsvarar den ersättning som utgår från försäkringen till sjukvårdshuvudmännen
för sådan vård. Sjukpenningavdraget bör således höjas från 40 kr. tiU 45 kr.
per dag fr.o.m. den 1 januari 1985. Liksom f.n. bör avdraget begränsas till
högst en tredjedel av sjukpenningbeloppet.

4.6 Ersättning
för resekostnader

För
transporter med ambulans eller annat fordon som är särskilt anpassat för sjuktransport
får sjukvårdshuvudmännen f. n. en särskild sjuktransportersättning med 29 kr.
per invånare och år. Sjukvårdshuvudmannen får för

Prop.
1983/84:190 25

sådan
transport ta ut en avgift motsvarande karensbeloppet enligt sjukrese-förordningen
vid varje vårdtillfälle. Dessa regler föreslås gäUa även fortsättningsvis.

Sjukreseutredningen
har i betänkandet (SOU 1982:35) Sjukresor -samordning och förenkling föreslagit
att sjukvårdshuvudmännen skall överta det administrativa och ekonomiska
ansvaret för sjukresorna från försäkringskassorna. För att praktiskt pröva hur
ett sådant ansvarsöverförande skall organiseras planeras en försöksverksamhet
med start våren 1984 inom delar av Norrbottens och Malmöhus läns
landstingsområden. Försöksverksamheten avses ge underlag för slutligt
ställningstagande om ett överförande av ansvaret för sjukresorna fr.o.m. år
1986.

4.7
Bidrag till den psykiatriska vården

Övergången
till ett samlat ersättningssystem enligt den träffande överenskommelsen med
sjukvårdshuvudmännen innebär som jag tidigare nämnt att det nuvarande aUmänna
statsbidraget till den psykiatriska vården slopas fr.o.m. den 1 januari 1985.
Motsvarande totalbelopp har räknats in i underlaget för den allmänna
sjukvårdsersättningen. En särskUd överenskommelse i denna fråga har träffats
mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för sjukvårdshuvudmännen.
Detta innebär att 1966 års avtal med sjukvårdshuvudmännen om övertagande av
statens mentalsjukvård liksom i avtalen gjorda ändringar och tillägg i denna
del inte skaU tiUämpas efter utgången av år 1984. Överenskommelsen innebär
ingen ändring av landstingskommunernas/kommunernas huvudmannaskap för den
psykiatriska vården (motsvarande).

Enligt
överenskommelsen skall staten till sjukvårdshuvudmännen liksom för år 1984 utge
ett särskilt bidrag till den psykiatriska vården fr.o.m. år 1985 och t.o.m. år
1991. Bidraget för åren 1985 och 1986 skall vara 148 milj.kr. per år.

Överenskommelsen
reglerar vidare kostnaderna för vård vid rättspsykia-trisk klinik av den som
genom lagakraftvunnen dom överlämnas till sluten psykiatrisk vård.

Överenskommelsen
bör fogas till detta protokoll som bilaga 3.

4.8
Kostnader och finansiering

Den
ekonomiska omfattningen av de här föreslagna ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen
under åren 1985 och 1986 framgår av följande sammanställning.

Prop. 1983/84:190 26

1.
Allmän sjukvårdsersättning 8
242 milj. kr.

2.
Ersättning för hemsjukvård 70 kr./inv. 585
-"-

3.
Ersättning för öppna vårdformer
inom 200 -"-psykiatrin 24 kr./inv.

4.
Ersättning för förebyggande
åtgärder 48 kr./inv. 400 -"-

5.
Ersättning för
tillhandahållande av hjälp- 668 -"-medel för handikappade 80 kr./inv.

6.
Ersättning för
ambulanstransporter 29 kr./inv. 242 -"-

7.
Ersättning för sjukhusvård 45
kr./vårddag 922 -"-

Summa
för resp. år 11 259 milj. kr.

Ersättningarna
skall liksom f. n. utgå från sjukförsäkringen. Den nya allmänna
sjukvårdsersättningen innefattar emellertid även det allmänna statsbidraget på
4 300 milj. kr. för år 1984 som utgår för den psykiatriska vården. För att behålla
en oförändrad kostnadsfördelning mellan statsbudgeten och sjukförsäkringen bör
den allmänna sjukvårdsersättningen delvis finansieras genom ett särskilt bidrag
från statsbudgeten motsvarande nyssnämnda belopp.

I
årets budgetproposition (prop. 1983/84:100 bil. 7) har för budgetåret 1984/85
under punkt I 2. Bidrag till driften av kliniker för psykiskt sjuka, m. m.
tagits upp ett förslagsanslag av 4 516 milj. kr. I avvaktan på resultatet av de
nu slutförda överläggningarna med sjukvårdshuvudmännen har anslagsberäkningen
gjorts med utgångspunkt i att 1984 års belopp för såväl det allmänna som det
särskilda statsbidraget till den psykiatriska vården skulle utgå med oförändrat
belopp år 1985. Jag föreslår därför att det särskilda statsbidraget till den
allmänna sjukvårdsersättningen får belasta nämnda förslagsanslag för budgetåret
1984/85, vilket innebär oförändrad anslagsbelastning i denna del.

Från
nämnda förslagsanslag finansieras också det under punkt 4.7 redovisade
särskilda statsbidraget tiU den psykiatriska vården. Överenskommelsen i denna
del innebär en merbelastning av anslaget för 1984/85 med 3 milj. kr.

För
sjukförsäkringens del överensstämmer kostnaderna för de här redovisade
ersättningarna tiU sjukvårdshuvudmännen och effekterna av det höjda sjukpenningavdraget
med den kostnadsberäkning som gjordes i årets budgetproposition för
förslagsanslaget Bidrag till sjukförsäkringen (prop. 1983/84:100 bil. 7, punkt D
1).

4.9
Den författningsmässiga regleringen av de ekonomiska ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen
m.m

4.9.1
Inledning

I 2
kap. lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) finns bestämmelserna om
sjukvårdsersättning. Enligt dessa bestämmelser - som de ser ut i

Prop. 1983/84:190 27

dag
- har den försäkrade rätt till ersättning för utgifter för den vård som ges honom
och för de resor som han företar i samband med vården. Konstruktionen av 2 kap.
bygger på det tidigare förfarandet att den försäkrade betalar för vården och
att han sedan vänder sig till försäkringskassan för att få ersättning för de
utgifter som han har haft. Den utveckling som har skett sedan bestämmelserna
tillkom har inneburit att ersättningarna från sjukförsäkringen numera i
huvudsak utbetalas direkt till vårdgivaren i stället för till den försäkrade. I
dag är det endast resor och vård på konvalescenthem som den försäkrade får
betala själv, för att sedan begära hos kassan att få sina utgifter täckta av
försäkringen. Ett nytt steg tas nu genom de nya ersättningsreglerna fr. o. m.
år 1985, som innebär att de flesta ersättningarna mister anknytningen till en
viss vård- eller behandlingsåtgärd. Mot denna bakgrund har de ändringar gjorts
i 2 kap. som framgår av upprättat lagförslag. Det nya ersättningssystemet
föranleder också ändringar i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m. m.

Jag
skall i det följande kommentera de förslag till lagändringar som har upprättats
inom socialdepartementet.

4.9.2
Ändringarna i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Försäkringen
för sjukvårdsersättning är i första hand en försäkring för att täcka
vårdkostnader. Denna försäkring kan dock även sägas vara en försäkring för
vård, eftersom vårdgivaren på grund av den ersättning som erhålls för varje
vårdtillfälle förutsätts vara beredd att ge vård. Enligt det nya systemet för
ersättning till sjukvårdshuvudmännen finns ingen direkt anknytning mellan den
vård som lämnas vid det enskilda vårdtillfället och de schabloniserade
ersättningar som betalas ut från försäkringen.

Enligt 3 § hälso- och
sjukvårdslagen (HSL) skall sjukvårdshuvudman erbjuda en god hälso- och sjukvård
åt dem som är bosatta inom landstingsområdet. Sjukvårdshuvudmannen skall enligt
4 § HSL även erbjuda sådan vård till den som vistas inom landstingsområdet men
inte är bosatt där om denne behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Mot bakgrund
av den ändrade innebörd som försäkringen för sjukvårdsersättning får genom det
nya ersättningssystemet finns det anledning att i AFL föra in en erinran om den
vårdskyldighet som föreligger enligt HSL. Denna erinran inleder 1 § i det
förslag till ändringar av 2 kap. som har upprättats.

Den överenskommelse som
har träffats med sjukvårdshuvudmännen innebär att den som är försäkrad enligt AFL
eller tillförsäkrad vårdförmåner enligt konvention inte skall drabbas av andra
vårdkostnader än föreskriven patientavgift. Avgörande i detta hänseende är
således - bortsett från konventionsfallen - att den vårdsökande är sjukförsäkrad
enligt AFL.

Såväl sjukförsäkringen enligt
AFL som sjukvårdshuvudmännens vårdskyldighet enligt HSL bygger som
huvudprincip på bosättningen. Bosättnings-

Prop. 1983/84:190 28

begreppen
i AFL och HSL grundas bägge på folkbokföringsförordningen (1967:198) och visar
i realiteten stor överensstämmelse. I tillämpningen har dock uppstått små
skillnader, som skulle kunna vålla missförstånd vid sjukvårdshuvudmannens
bedömning av vissa undantagsfall. Det är mot den bakgrunden lämpligt att
riksförsäkringsverket och Landstingsförbundet tar upp överläggningar för att se
över utfärdade cirkulär och andra tillämpningsanvisningar i syfte att genom
föreskrifter eller allmänna råd uppnå en såvitt möjligt enhetUg tillämpning i
bosättningsfrågorna. Det kan i detta sammanhang erinras om att
folkbokföringsförordningen ses över av 1983 års folkbokföringskommitté (Fi
1983:04).

Bestämmelserna
i 2 kap. innehåller ett flertal bemyndiganden för regeringen att fastställa
grunder för den ersättning som skall lämnas. Det nya ersättningssystemet ger
inte anledning att ändra bestämmelserna i detta avseende. 11 § andra stycket
anges f. n. de villkor regeringen kan stäUa upp vid fastställandet av
grunderna. Motsvarande bestämmelser finns i det lagförslag som nu har
upprättats. Dock har en viss justering gjorts med anledning av att det inte
längre är aktuellt att kunna fastställa något högsta arvode från försäkringen
som får tas ut av de offentliga sjukvårdshuvudmännen för vård som lämnats.

\ 2
§ behandlas f. n. ersättning för lakar- och förlossningsvård som ombesörjs av
sjukvårdshuvudman. I denna paragraf behandlas också ersättning för vård som
lämnas av läkare som är uppförda på de allmänna försäkringskassornas
förteckningar. I den nya lydelsen av denna paragraf behandlas endast den vård
som ombesörjs av sjukvårdshuvudman. Bestämmelserna om vård som lämnas av
läkare som är uppförda på försäkringskassornas förteckningar har flyttats till
5 §.

Enligt
5 § HSL skall det för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning
finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård eller,
med AFL:s terminologi, sjukhusvård. Annan landstingskommunal hälso- och
sjukvård benämns öppen vård. I förslaget till ny 2 § föreskrivs att ersättning
för öppen hälso- och sjukvård som ombesörjs av sjukvårdshuvudman skall utges
enligt grunder som regeringen fastställer. Utformningen av paragrafen har
alltså anpassats till bestämmelserna i HSL. Genom denna utformning markeras att
ersättningen inte innefattar ersättning för sjukhusvård. Ersättningen för
denna vård behandlas som nu i 4 §. I begreppet öppen hälso- och sjukvård inryms
förutom läkarvård och sjukvårdande behandling även den förebyggande hälso- och
sjukvården. I 2 § anges vidare att ersättning utges för tillhandahållande av
hjälpmedel åt handikappade enligt grunder som regeringen fastställer. Dessa
bestämmelser finns nu i 6 §.

Det
nya ersättningssystemet innebär inga ändringar av ersättningsreglerna för
tandvård utom såvitt avser den ersättning för oralkirurgisk behandUng m.m. som
hittills har lämnats enligt 3 § tredje stycket. Denna ersättning skaU inräknas
i den schabloniserade ersättningen enligt 2 §. Detta föranleder en ändring i 3 §.

Prop. 1983/84:190 29

Vad
gäller 4 § görs endast den sakliga ändringen att hittillsvarande regeln i 6 §
om konvalescentvård förs in som ett sista stycke.

\5
§ tas in de bestämmelser som gäller ersättning för vård som lämnas av läkare och
sjukgymnaster som är uppförda på förteckning hos försäkringskassan. F. n.
behandlas ersättningen för denna vård i 2 § och 6 § första stycket. Med
anledning av vad jag i följande avsnitt kommer att föreslå beträffande
anslutningen av privata vårdgivare till försäkringens ersättningssystem har i
5 § andra stycket tagits in ett bemyndigande för regeringen att meddela
föreskrifter om i vilken omfattning läkare och sjukgymnaster skall vara
uppförda på de allmänna försäkringskassornas förteckningar.

De
nuvarande bestämmelserna i 5 § om ersättning för resekostnader har flyttats tiU
6 §. De nya bestämmelserna om resekostnadsersättning innebär ingen saklig
ändring i nuvarande regler. \6 § tredje stycket i den nuvarande lydelsen finns
bestämmelser om ersättning för resekostnader i samband med vård som har
meddelats av distriktssköterska eller distriktsbarnmorska. Denna vård får i den
nya lydelsen anses ingå i begreppet sjukvårdande behandling.

Vad
gäller de övriga bestämmelserna i 2 kap. har vissa ändringar gjorts i 8 och 10 §§.
Dessa ändringar föranleds av att ersättning för öppen vård som ombesörjs av
sjukvårdshuvudman inte längre utgår för varje vårdtillfälle. Enligt 10 § är det
varje försäkringskassa som kommer att pröva hur stor ersättning som skall utges
till sjukvårdshuvudmännen enligt det nya ersättningssystemet.

4.9.3
Ändringarna i lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m. m.

Ändringarna
i denna lag föranleds av att särskild ersättning till sjukvårdshuvudmännen
inte längre skall utgå för rådgivning m.m. som avses i lagen. Denna ersättning
ingår i den schabloniserade ersättningen från sjukförsäkringen. \1 § första
stycket behandlas liksom f. n. den ersättning som lämnas till staten,
landstingskommun och kommun. I andra stycket samma paragraf behandlas den
ersättning som lämnas till organisationer och privatpraktiserande läkare.
Eftersom det är fråga om ersättning från sjukförsäkringen gäller som nu att
ersättning till organisationer och privatpraktiserande läkare lämnas endast för
rådgivning till den som är försäkrad enligt lagen om allmän försäkring. 12 §
första stycket i den nya lydelsen anges att ersättning utgår enligt grunder som
regeringen fastställer och att ersättningen även omfattar kostnaderna för
preventivmedel som lämnas ut i samband med rådgivningen. Vidare anges som ett
andra stycke att ersättning utges endast om rådgivning och i anslutning därtill
utlämnade preventivmedel tillhandahålls kostnadsfritt. Motsvarande
bestämmelser finns nu i 3 §. Den nya lydelsen av 3 § behandlar endast
ersättning för utgifter för resor i samband med rådgivningen.

Prop. 1983/84:190 30

5
Anslutningen av privata vårdgivare till sjukförsäkringens ersättningssystem

5.1
Bakgrund

Riksdagen
antog år 1974 nya ersättningsregler för läkarvård hos privatpraktiserande
läkare fr. o. m. den 1 januari 1975. Reformen innebar att en privatpraktiserande
läkare som anmälde att han avsåg att följa en av regeringen fastställd
läkarvårdstaxa fördes upp på en förteckning hos den allmänna försäkringskassa
inom vars område han utövade sin verksamhet. Patienten betalade en fast
patientavgift för varje läkarbesök. Denna avgift kunde dock variera något
beroende på den enskilde läkarens arvodesnivå. Resten av läkarens arvode
betalades ut direkt till läkaren från försäkringskassan. Genom reformen
förstärktes patienternas försäkringsskydd. I och med att de läkare som var
anslutna till försäkringen blev skyldiga att i sin arvodessättning hålla sig
till den fastställda läkarvårdstaxan förstärktes också samhällets inflytande
över privatläkarvården.

Anslutningen
till det nya försäkringssystemet var frivillig och avsåg i första hand läkare
med en mera betydande vårdinsats. Till dessa räknades de privatpraktiker som
hade minst 2 000 besök om året (inom specialiteten psykiska sjukdomar minst 1
000 besök om året). Läkare som på grund av ålder, arbete i hemmet,
administrativ deltidstjänst e. d. bedrev praktik i mindre omfattning kunde
också ansluta sig.

För
offentligt anställda läkare som vid sidan av sin anställning utövade privat
praktik (s.k. fritidspraktiker) gällde ursprungligen särskilda villkor för anslutning
till försäkringen. Enligt övergångsbestämmelserna till läkarvårdstaxan (1974:699)
stadgades att läkare som den 1 januari 1975 innehade tjänst hos
sjukvårdshuvudman fick föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa
endast om han sedan minst ett år regelbundet bedrivit privat praktik vid sidan
av sin tjänst, och om han erbjudit sig att utföra läkarvård hos
sjukvårdshuvudmannen på särskild arbetstid men erbjudandet avböjts. En sådan
läkare fick föras upp på förteckningen för ett år i sänder.

Efter
förslag från riksförsäkringsverket och dess läkarvårdsdelegation slopades år 1977
denna begränsning av möjligheterna för offentligt anställda läkare som bedrev
fritidspraktik vid sidan om heltidstjänstgöring i offentlig vård att få ansluta
sig till försäkringen. De nya anslutningsreglerna avsågs i första hand gälla
för en tvåårsperiod. Om fritidspraktikerverksamheten fick större omfattning än
beräknat, skulle frågan omprövas. Verksamheten skulle fortlöpande följas av
läkarvårdsdelegationen. Antalet besök hos anslutna fritidspraktiker år 1975
uppskattades till ca 200 000. Det beräknades att ett slopande av
begränsningsreglerna skulle medföra en ökning av de ersättningsberättigade
besöken med ca 100 000.

Vid
riksdagsbehandlingen av propositionsförslaget i denna fråga uttalade socialförsäkringsutskottet
- med instämmande av riksdagen - att utskottet utgick från att de nya
anslutningsbestämmelserna skulle komma att

Prop.
1983/84:190 31

omprövas, om förslaget skulle få andra effekter än som
förutsatts av läkarvårdsdelegationen, dvs. leda till mer än 300 000 besök per
år (prop. 1976/77:116, SfU 28, rskr 297).

Antalet heltidsverksamma privatpraktiserande läkare har
totalt sett minskat från drygt 800 år 1975 till f. n. ca 600. - Med
heltidsverksamma avser jag här och i det följande läkare med 2 000 besök per år
(för psykiatriker 1 000 besök). - En betydande ökning har emellertid skett då
det gäller antalet offentligt anställda läkare som är anslutna till
försäkringens ersättningssystem som fritidspraktiker. Denna ökning har varit
särskilt kraftig under de två senaste åren. År 1981 uppgick antalet besök hos
fritidspraktiserande läkare till 233 000. År 1982 hade antalet stigit till 346
800. Enligt riksförsäkringsverkets beräkningar översteg antalet besök hos
fritidspraktiserande läkare 600 000 under år 1983. Detta antal ligger således
avsevärt över det av riksförsäkringsverkets läkarvårdsdelegation prognosticerade
antalet i samband med riksdagsbeslutet år 1977. Antalet fritidspraktiker som
finns uppförda på försäkringskassornas förteckningar är dessutom avsevärt
större än det antal fritidspraktiker som faktiskt bedriver verksamhet i privat
regi. Det finns alltså förutsättningar för en fortsatt kraftig ökning av
antalet besök hos fritidspraktiserande läkare.

På motsvarande sätt som gäller för privatpraktiserande
läkare infördes den 1 april 1977 ett ersättningssystem för sjukvårdande
behandlingar som utförs av privatpraktiserande sjukgymnaster som är uppförda på
en av allmän försäkringskassa upprättad förteckning. Så gott som samtliga
privatpraktiserande sjukgymnaster är anslutna till den allmänna försäkringen.
För att få bli ansluten krävs emellertid viss erfarenhet. I princip bör
sjukgymnasten ha haft två års anställning i offentlig vård för att få rätt att
påbörja egen verksamhet inom försäkringens ram.

5.2 Nya regler för anslutning till den allmänna
försäkringen

Statsrådet Sigurdsen har under punkterna 2 och 3 redogjort
för de mål som bör gälla för hälso- och sjukvårdspolitiken och för samverkan
mellan offentlig sjukvårdshuvudman och privatpraktiserande vårdgivare.

För att kunna tillgodose hälso- och sjukvårdslagens
åläggande att hela befolkningen skall ha tillgång till en god hälso- och
sjukvård måste sjukvårdshuvudmännen i sin planering kunna beräkna det totala
vårdutbudet inom sitt område. Det är därför naturligt att den verksamhet som
bedrivs av privatpraktiserande vårdgivare anslutna till den allmänna
sjukförsäkringens ersättningsregler i planeringshänseende samordnas med
sjukvårdshuvudmännens egen verksamhet. Behovet av sådan samordning förstärks
ytterligare genom det föreslagna nya ersättningssystemet med invånarrela-terade
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen. Från dessa schablonberäknade
ersättningar skall avräknas de försäkringsersättningar som betalats till
privatpraktiserande vårdgivare verksamma inom huvudmannens område.

De privata vårdgivarnas verksamhet utgör i dag ett viktigt
komplement till

Prop. 1983/84:190 32

den
offentliga vården. De privata vårdgivarna är emellertid koncentrerade framför
allt till storstadsregionerna. Inriktningen bör vara att den heltidsverksamma privatpraktikerkåren
skall ha samma volymmässiga omfattning som i dag men med en jämnare fördelning
över landet. Det finns dock inte anledning att i fortsättningen ha de offentliganställda
läkarnas fritidspraktik anslutna till den aUmänna försäkringens
ersättningssystem. Ersättningen för denna verksamhet bör vara en fråga mellan
fritidspraktikern och huvudmannen/arbetsgivaren.

Mot
denna bakgrund redovisar jag i det följande förslag till de regler som fr. o. m.
år 1985 bör gälla för anslutning av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
till den allmänna försäkringens ersättningssystem.

a)
Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster, frånsett s. k. fritidspraktiker

Jag
har under punkt 4 redogjort för det nya ersättningssystemet tiU
sjukvårdshuvudmännen som avses träda i kraft den 1 januari 1985. Den allmänna
sjukvårdsersättningen avser att vara en ersättning för all öppen hälso- och
sjukvård utförd av såväl offentliga som privata vårdgivare. För varje
sjukvårdshuvudman skall således göras en avräkning med ett belopp som motsvarar
de försäkringsersättningar som betalas till privatpraktiserande vårdgivare verksamma
inom huvudmannens geografiska område. Det är därför viktigt att det sker en
gemensam planering av vårdutbudet mellan resp. sjukvårdshuvudman och de privata
vårdgivarna.

Avsikten
är att samverkan mellan de privatpraktiserande vårdgivarna och sjukvårdshuvudmännen
skall regleras genom ett samverkansavtal som träffas mellan den enskilde
vårdgivaren och sjukvårdshuvudmannen. Det principiella innehållet i sådana
samverkansavtal, bl. a. i frågor av betydelse för de villkor under vilka den
privata vårdverksamheten kommer att bedrivas, förutsätts komma att behandlas
vid överläggningar mellan de organisationer som företräder berörda parter. I
överenskommelsen har förutsatts att överläggningar tas upp mellan
Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund. Jag räknar med att motsvarande
överläggningar kommer att tas upp med Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund.

En
privatpraktiserande läkare eller sjukgymnast som önskar bli uppförd på
försäkringskassans förteckning över ersättningsberättigade vårdgivare skall f. n.
anmäla detta till den försäkringskassa inom vars område han avser att vara
verksam. I enlighet med överenskommelsen bör fr. o. m. den 1 januari 1985 gälla
atl försäkringskassan inte får föra upp en ny privatpraktiker på förteckningen
om inte sjukvårdshuvudmannen tillstyrker detta. Denna tillstyrkan förutsätts i
överenskommelsen normalt komma att ske genom att det träffas ett
samverkansavtal som redovisas till försäkringskassan.

En
allmän utgångspunkt för mina förslag är som nämnts att en

Prop. 1983/84:190 33

privatpraktikerkår
av nuvarande omfattning bibehålls. Som också nämnts är emellertid de
privatpraktiserande vårdgivarna koncentrerade framför allt till storstäderna
och det är angeläget att få en jämnare regional fördelning av dessa
vårdresurser. I överenskommelsen ingår därför att fri anslutning till försäkringen
av privatpraktiserande läkare med heltidsverksamhet försöksvis skall få ske
vid nyetablering av praktik i stödområdena A, B och C under åren 1985 och 1986.
Till dessa stödområden hör delar av Svealands inland och praktiskt taget hela
Norrland. Jag anser det viktigt att på detta sätt försöka uppnå en bättre
regional fördelning av de privata vårdgivarresurserna. Utfallet av försöket
skall utvärderas före utgången av år 1986.

De
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster (exkl. heltidsanställda fritidspraktiker),
som är anslutna till försäkringen när det nya regelsystemet införs, bör få stå
kvar i försäkringssystemet utan att yttrande från sjukvårdshuvudmannen behöver
inhämtas. En förutsättning för att en sådan privatpraktiker skall få stå kvar
utan tillstyrkan från sjukvårdshuvudmannen bör dock vara att praktikern under
perioden juli 1983 - mars 1984 bedrivit sin verksamhet i sådan omfattning att
han fått ersättning från försäkringen motsvarande två månaders
heltidsverksamhet. Undantag från denna förutsättning bör göras för den som på
grund av sjukdom eller annat godtagbart skäl hindrats i sin yrkesutövning. Det
förutsätts att praktikern fortsätter sin verksamhet på samma ort och med i
huvudsak oförändrad omfattning om inte annat överenskommits i samverkansavtal
mellan sjukvårdshuvudmannen och privatpraktikern.

För
de privatpraktiker som börjat sin heltidsverksamhet så sent att de inte uppfyller
nyssnämnda krav på en viss verksamhet, men ändå redan före april månad i år
vidtagit långtgående åtgärder i form av investeringar m.m. i verksamheten, bör
göras en individuell prövning. I de fall det med hänsyn till nämnda omständigheter
kan anses skäligt bör därvid en sådan privatpraktiker få stå kvar i
försäkringssystemet utan att yttrande från sjukvårdshuvudmannen inhämtas.

I
de fall en ny privatpraktiker under år 1984 övertar en befintlig praktik som är
ansluten till försäkringens ersättningssystem, bör kravet på viss verksamhet
under juH 1983 - mars 1984 gäUa den tidigare praktikinnehavaren.

I
övrigt bör gälla att de privatpraktiker, som inte uppfyller här nämnda villkor
för att automatiskt stå kvar i försäkringssystemet, skall föras av från förteckningarna
den 1 januari 1985. Dessa bör snarast möjligt efter den 1 juli 1984 få ett
meddelande om detta och information om vad som krävs för att bli uppförd på
försäkringskassans förteckning efter den 1 januari 1985. Beslut om att föra upp
nya privatpraktiker på en försäkringskassas förteckning efter den 1 juli 1984
bör avse endast tiden till utgången av år 1984.

Rätten
att vara uppförd på försäkringskassans förteckning bör gälla för verksamhet
inom ifrågavarande kassas område och bör i princip inte kunna överlåtas på
annan person. Om en privatpraktiserande vårdgivare överlåter

3
Riksdagen 1983/84. 1 samt Nr 190

Prop.
1983/84:190 34

sin praktik på en annan person bör denne senares
anslutning till försäkringskassan prövas enligt de regler som föreslås gälla
för nytillträdande privatpraktiker.

Under åren 1985 och 1986 bör dock försöksvis gälla att
heltidsverksamma privatpraktiker som under dessa år övertar en befintlig
praktik (ersättnings-etablering) skall kunna anslutas till försäkringen utan
krav på tillstyrkan från sjukvårdshuvudmannen. Försäkringskassan bör dock
inhämta yttrande från sjukvårdshuvudmannen före beslut. Vad
sjukvårdshuvudmannen främst har att ta ställning till är om det är fråga om en ersättningsetablering.

Det ankommer på riksförsäkringsverket att efter samråd med
Landstingsförbundet utfärda de föreskrifter som behövs för tillämpningen av de
nya anslutningsreglerna. Jag förutsätter att verket och dess
läkarvårdsdelegation följer utvecklingen och vidtar de åtgärder som behövs för
att reglerna skall fungera på avsett sätt. Hälso- och sjukvårdsberedningen
förutsätts också följa utvecklingen av försöksverksamheten sedd i relation tiU
de utgångspunkter som angetts för den träffade överenskommelsen.

För läkarvård och sjukvårdande behandling i såväl
offentlig som privat regi finns i dag särskilda taxor som fastställs av
regeringen. I taxorna bestäms högsta arvodesnivå för olika åtgärder och även
högsta patientavgift. Med de förändringar som jag har föreslagit under punkt
4.3 angående ersättningar till sjukvårdshuvudmännen blir behovet av särskilda
taxebestämmelser för den vård som meddelas av huvudmännen begränsat till att
gälla patientavgifterna. Däremot kvarstår behovet av särskilda arvodestaxor
för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Dessa taxor bör som hittills
fastställas av regeringen efter förslag från riksförsäkringsverket. Med hänsyn
till den avräkning som skall göras på ersättningen till sjukvårdshuvudmännen
bör riksförsäkringsverket samråda med representanter för sjukvårdshuvudmännen
innan taxeförslaget läggs fram. Detta bör kunna ske i olika former, exempelvis
genom verkets läkarvårdsdelegation där det finns representater för sjukvårdshuvudmännen.

b) Fritidspraktiserande läkare och sjukgymnaster

Antalet fritidspraktiserande vårdgivare, dvs. vårdgivare
som vid sidan av heltidsanställning hos offentlig sjukvårdshuvudman bedriver
fritidspraktik, har ökat kraftigt under de senaste åren. Detta gäller framför
allt läkarna. Läkare som är deltidsanställda hos offentlig sjukvårdshuvudman
kan enligt nu gällande regler inte som privatpraktiker anslutas till
försäkringens ersättningsregler. Denna begränsning bör fr. o. m. den 1 januari
1985 gälla även läkare och sjukgymnaster med heltidsanställning hos
sjukvårdshuvudman. Jag ser inga skäl till att den sjukvårdande verksamhet som
dessa bedriver på sin fritid skall finansieras via sjukförsäkringen.
Ersättningen för denna verksamhet bör i enlighet med överenskommelsen i stället
vara en angelägenhet mellan fritidspraktikern och resp.
sjukvårdshuvudman/arbetsgivare. Dessa fritidspraktiker bör således föras av
från försäkringskassornas

Prop. 1983/84:190 35

förteckningar
vid utgången av år 1984. Jag vill dock framhålla att fritidspraktikernas
verksamhet har fått en sådan omfattning att det skulle kunna medföra påtagliga
olägenheter för de vårdsökande om denna verksamhet begränsades på ett oplanerat
sätt. I överenskommelsen har det förutsatts att frågor angående
fritidspraktikernas verksamhet m.m. behandlas i de förut nämnda
överläggningarna mellan Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund. Jag
utgår från att man vid överläggningar skall komma fram till praktiska lösningar
vad gäller dessa vårdinsatser.

F.
n. finns ett mindre antal läkare med deltidstjänst hos offentlig sjukvårdshuvudman
som enligt en tidigare övergångsregel är anslutna till försäkringen. Enligt min
uppfattning bör dessa läkare på grund av särskilda skäl också fortsättningsvis
få vara anslutna till försäkringssystemet med ersättning enligt
läkarvårdstaxans regler för privatpraktiserande läkare så länge de har
deltidstjänst.

Regeringen
bör även i fortsättningen fastställa den högsta patientavgift som får tas ut
när vården lämnas av fritidspraktiker som har någon form av vårdavtal med
sjukvårdshuvudman.

De
fritidspraktiserande vårdgivarna har som jag nämnt ökat mycket kraftigt i antal
under de senaste åren. Med hänsyn till de nya regler som avses gälla fr. o. m.
den 1 januari 1985 bör inga nya fritidspraktiserande läkare eller sjukgymnaster
föras upp på försäkringskassornas förteckningar efter den 30 juni 1984.

6
Övriga försäkringsfrågor

6.1
Uppgiftsskyldighet angående arbetsanställning

Lagen
(1954:269) om skyldighet för arbetsgivare att lämna uppgift rörande arbetsanställning
föreskriver att uppgift lämnas till allmän försäkringskassa såväl vid
anställningens början som vid dessa slut, s. k. anstäUningskort. Avsikten med
uppgiftsskyldigheten är att försäkringskassan skall få möjlighet att
kontrollera den sjukpenninggrundande inkomsten. Tidigare skulle uppgiften också
vidarebefordras till kronofogdemyndigheten. Kronofogdemyndighetens befattning
med uppgifterna har upphört den 26 juni 1979. Riksförsäkringsverket genomförde
år 1977 en enkät till försäkringskassorna angående anställningskorten. Det
övervägande antalet kassor ansåg därvid att korten borde slopas eftersom den
arbetsinsats som krävdes för handläggningen inte motsvarade värdet av de
uppgifter som erhålls. Sjukpenningkommittén föreslog i sitt slutbetänkande Egenföretagares
sjukpenning m. m. (SOU 1983:48) att skyldigheten för arbetsgivare att lämna
uppgift fill försäkringskassan vid påbörjad och avslutad anställning omedelbart
borde slopas. I riksförsäkringsverkets anslagsframstäUning för budgetåret
1984/85 föreslog verket att anställningskorten skulle slopas. Verket beräknade
besparingseffekten av en sådan åtgärd till ca 65 årsarbetare.

Prop. 1983/84:190 36

Jag
delar sjukpenningkommitténs och riksförsäkringsverkets uppfattning att
uppgiftsskyldigheten bör slopas. De ekonomiska effekterna av ett slopande av
anställningskorten har jag beaktat i senaste budgetpropositionen. Jag förordar
således att lagen (1954:269) om skyldighet för arbetsgivare att lämna uppgift
rörande arbetsanställning upphävs med verkan fr. o. m. den 1 juli 1984.

7 Hemställan

Med
hänvisning till vad jag har anfört i det föregående hemställer jag att regeringen
föreslår riksdagen

dels
att antaga inom socialdepartementet upprättade förslag till

1.
lag om ändring i lagen
(1962:381) om aUmän försäkring,

2.
lag om ändring i lagen
(1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.,

3.
lag om upphävande av lagen
(1954:269) om skyldighet för arbetsgivare att lämna uppgift rörande arbetsanställning,

dels
att

4. godkänna
vad jag har förordat i fråga om anslutningen av

privatpraktiserande vårdgivare till den allmänna försäkringens

ersättningssystem,

5
bemyndiga regeringen att godkänna överenskommelsen mellan statens
förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet om ändring i 1966
års avtal om den psykiatriska vården, m. m..

Vidare
hemställer jag att regeringen bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad jag
anfört om ersättningarna från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.

8 Beslut

Regeringen
ansluter sig till föredragandenas överväganden och beslutar att genom proposition
förelägga riksdagen vad föredragandena har anfört för de åtgärder och de
ändamål som föredraganden har hemställt om.

Prop.
1983/84:190 37

Bilaga 1

Gällande bestämmelser

A
Sjukförsäkringens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen

1. Allmänt

Sjukförsäkringsförmånerna
enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (omtryckt 1982:120, ändrad senast
1983:1093), AFL, består av sjukvårdsersättning, sjukpenning och
föräldrapenning. Sjukvårdsersättning utgår enligt 2 kap. AFL i form av
ersättning för läkarvård, tandvård, sjukhusvård och för vissa sjukvårdande
behandlingar som utförs av annan än läkare. Ersättning utgår även för resor i
samband med vården samt för läkemedel. Vidare utgår viss ersättning för
sjukvårdshuvudmännens kostnader för ambulanstransporter och
handikapphjälpmedel samt för förebyggande hälsovård och primärvård.

2. Ersättning
för läkarvård

Ersättning
för läkarvård utgår om vården ombesörjs av staten, landstingskommun eller kommun
som inte tillhör landstingskommun (offentlig läkarvård) eller lämnas av läkare
som är uppförd på en av allmän försäkringskassa upprättad förteckning (annan
läkarvård). Ersättning utgår enligt grunder som regeringen fastställer. I fråga
om vård som lämnas av läkare som uppförts på den nämnda förteckningen faststäUs
grunderna för högst två år i sänder efter förslag av riksförsäkringsverket.
Regeringen kan därvid bestämma det högsta arvode som får tas ut för vård som
lämnas av läkare som är uppförd på förteckningen. Grunder för
läkarvårdsersättning m. m. har fastställts i läkarvårdstaxan (1974:699, ändrad
senast 1983:965).

För
offentlig läkarvård betalar försäkringskassan till sjukvårdshuvudmannen
läkarvårdsersättning med 150 kr. för varje läkarbesök. Av patienten får tas ut
en avgift på högst 40 kr. Beloppen inkluderar ersättning även för det första
läkarbesök som sker med anledning av remiss samt för sådana röntgen-och
laboratorieundersökningar m. m. som patienten blir remitterad till vid läkarbesöket.
Meddelas vården vid läkares besök hos den sjuke kan en tilläggsavgift av 20 kr.
tas ut av den försäkrade. Vid rådfrågning per telefon utgår endast
patientavgift med högst 15 kr.

För
öppen läkarvård vid sjukhus som drivs av annan än sjukvårdshuvudman, men som
har vårdavtal med sjukvårdshuvudman, utgår ersättning till huvudmannen enligt
samma regler som om vården meddelats av denne. Vårdgivaren ersätts sedan av
huvudmannen i enlighet med reglerna i vårdavtalet.

Undersökning
eller behandling hos sjukvårdshuvudman efter remiss från

Prop. 1983/84:190 38

försäkringsansluten privatpraktiserande läkare eller från
läkare vid företagshälsovårdsmottagning som registrerats hos allmän
försäkringskassa är avgiftsfri för patienten om denne har betalat avgift vid
det läkarbesök som föranledde remissen. Ersättning utgår från försäkringen till
sjukvårdshuvudmannen med 150 kr. för varje sådan undersökning eller
behandling. Remitteras patienten för undersökning eller behandling till privat
röntgenmottagning eller laboratorium som har driftavtal med sjukvårdshuvudman
utgår ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmannen enligt samma
regler. Vårdgivaren ersätts sedan av huvudmannen enligt reglerna i vårdavtalet.

3. Ersättning för sjukvårdande behandling m. m.

I 2 kap. 6 § AFL ges regeringen möjlighet föreskriva att
ersättning skall utgå för försäkrads utgifter för annan vård eller behandling i
anledning av sjukdom än läkarvård, tandvård och sjukhusvård liksom för resor i
samband med sådan vård eller behandling. Närmare bestämmelser härom finns i
förordningen (1976:1018, ändrad senast 1983:966) med taxa för sjukvårdande
behandling m. m.

Enligt 2 § förordningen avses med sjukvårdande behandling
i offentlig vård sådan sjukvårdande behandling som ombesörjs av staten,
landstingskommun eller kommun som inte tillhör landstingskommun. Därmed avses
vård eller behandling som på grund av sjukdom och efter ordination av läkare
lämnas av annan vårdpersonal än läkare, t. ex. sjukgymnast, psykolog eller
distriktssköterska. Ersättningen från försäkringen utgör 64 kr. per beharid-ling
eller besök. Patientavgift får tas ut med högst 20 kr. per behandling eller
besök. Försäkringsersättning utgår dock inte för vård eller behandling eller
rådgivning som ges i anslutning till besök för vilket utgår arvode enligt
läkarvårdstaxan.

För vård eller behandling som lämnas av
privatpraktiserande vårdgivare som har avtal med sjukvårdshuvudman utgår
ersättning på samma sätt som om vården hade lämnats av huvudmannen.

4. Ersättning för preventivmedelsrådgivning m. m.

I lagen (1974:525) om ersättning för viss födelsekontrollerande
verksamhet m. m. (ändrad senast 1977:639) ges regler om ersättning från
sjukförsäkringen för preventivmedelsrådgivning. Samma regler gäller vid rådfrågning
angående abort eller sterilisering. Staten, landstingskommun eller kommun får
ersättning för kostnader för rådgivning som lämnas den som är omfattad av
sjukförsäkringen. Motsvarande ersättning utgår till organisation som med
socialstyrelsens tillstånd bedriver sådan rådgiving. Ersättning utgår även till
privatpraktiserande läkare enligt grunder som regeringen fastställer.

Prop. 1983/84:190 39

Ersättning utgår för varje rådgivningstillfälle med belopp
som regeringen fastställer. Ersättningsbestämmelser har meddelats i
läkarvårdstaxan (1974:600) och förordningen (1976:1018) med taxa för
sjukvårdande behandling m. m. För rådgivning meddelad av sjukvårdshuvudman utgår
arvodet med samma belopp som för läkarundersökning eller för sjukvårdande
behandling, dvs. f. n. 150 resp. 64 kr. För privatpraktiserande läkare utgår
varierande arvoden beroende på de åtgärder som vidtagits.

5 Ersättning för vissa läkarutlåtanden

Har sjukpenning eller ersättning för sjukhusvård utgivits
för 90 dagar i följd, eller finns det i övrigt skälig anledning, skall
försäkringskassa enligt 2 kap. 11 § och 3 kap. 13 § första stycket AFL i den
utsträckning riksförsäkringsverket föreskriver undersöka om skäl föreligger
att vidta åtgärd för att förkorta sjukdomstiden eller att förebygga eller häva
nedsättning av den försäkrades arbetsförmåga.

När någon begär förtidspension på grund av nedsatt
arbetsförmåga, handikappersättning eller vårdbidrag skall enligt 4 §
kungörelsen (1962:394) med vissa bestämmelser rörande ansökan om pension enligt
lagen om allmän försäkring m. m. (ändrad 1975:480) läkarutlåtande bifogas
ansökan då inte särskilda skäl föranleder annat.

Enligt 16 kap, AFL kan som villkor för rätt till
förtidspension, handikappersättning eller vårdbidrag föreskrivas att den
försäkrade skall undergå läkarundersökning.

Enligt förordningen (1975:1157) om ersättning för vissa
läkarutlåtanden m. m. (ändrad senast 1983:1069) utgör arvodet 150 kr. om
läkarundersökning eller läkarutlåtande ombesörjts av staten, landstingskommun
eller kommun som ej tillhör landstingskommun. Vid undersökning eller utlåtande
enligt 16 kap. 1 § AFL får dessutom av den försäkrade tas ut én patientavgift
med 40 kr. För läkarutlåtande som ombesörjs av annan än sjukvårdshuvudman
utgår ersättning enligt föreskrifter som riksförsäkringsverket meddelar.

6 Ersättning för sjukhusvård

Ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudman
utgår enligt 2 kap. 4 § AFL för sjukhusvård som försäkrad behöver på grund av
sjukdom eller förlossning. Fr. o. m. år 1982 utgör denna ersättning 45 kr. per
vårddag. I fråga om den som inte omfattas av sjukförsäkringens
ersättningsregler i detta hänseende tar sjukvårdshuvudmännen ut patientavgift
enligt regler som anges i 17 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och i
förordningen (1981:1177) om vissa avgifter vid sjukhusvård.

För varje dag som försäkrad vistas på sjukhus görs enligt
3 kap. 4 § AFL avdrag med 40 kr. på en sjukpenning denne är berättigad till.
Avdraget får

Prop.
1983/84:190 40

dock
utgöra högst en tredjedel av sjukpenningens belopp och den återstående
sjukpenningen skall alltid uppgå till lägst 8 kr. per dag.

7 Ersättning
för resor

De
grundläggande bestämmelserna om ersättning vid resor finns i 2 kap. 5-6 §§ AFL.
Närmare bestämmelser om resekostnadsersättning finns i sjukreseförordningen
(1975:964, ändrad senast 1983:732). Försäkrad som har fått ersättningsberättigad
läkarvård, tandvård, sjukhusvård, sjukvårdande behandUng, rådgivning i födelsekontrollerande
syfte eller sjukvård meddelad av distriktssköterska eller distriktsbarnmorska
har rätt till ersättning för resekostnader i samband med vården eller
behandlingen.

Ersättning
för resekostnad vid läkarvård, sjukhusvård, sjukvårdande behandling och
sjukvård meddelad av distriktssköterska eller distriktsbarnmorska lämnas med
den kostnad som vid varje vårdtillfälle överstiger 30 kr. Vid resor i samband
med tandvård och rådgivning i födelsekontrollerande syfte utgör karensbeloppet
38 kr.

Enligt
förordningen (1975:963) om ersättning till sjukvårdshuvudman för handikapphjälpmedel
och sjuktransporter (ändrad senast 1983:711) utgår ersättning till sjukvårdshuvudman
för tillhandahållande av sjuktransporter med ambulans eller annat
sjuktransportfordon. Ersättningen utgår med 29 kr. för varje invånare som var
bosatt inom sjukvårdsområdet vid årets början. Ersättning får tas ut av den
sjuke med högst 30 kr. vid varje vårdtillfälle.

8 Ersättning
för hjälpmedel till handikappade m. m.

Enligt
2 kap. 6 § AFL utgår ersättning från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
för hjälpmedel till handikappade enligt vad regeringen föreskriver. I förordningen
(1975:963) om ersättning till sjukvårdshuvudman för handikapphjälpmedel och
sjuktransporter föreskrivs att ersättning för tillhandahåUande av hjälpmedel åt
handikappade utgår med 79 kr. om året för varje invånare som vid årets början
var bosatt inom sjukvårdsområdet. Sjukvårdshuvudmannen skall därvid
tillhandahålla glasögon avgiftsfritt eller till nedsatt pris för barn och
ungdomar under 19 år som är bosatta inom sjukvårdsområdet. Av
hjälpmedelsersättningen avsätts 3:30 kr. per invånare och år för finansiering
av verksamheten vid det av staten och Landstingsförbundet gemensamt drivna
handikappinstitutet.

9 Ersättning
för förebyggande hälsovård m. m.

Enligt
2 kap. 6 § AFL utgår ersättning till sjukvårdshuvudmännen för förebyggande
hälsovård och primärvård, inberäknat långtidssjukvård, enligt vad regeringen
föreskriver. Enligt förordningen (1983:709) om bidrag till

Prop.
1983/84:190 41

sjukvårdshuvudman
för viss sjukvård utgår bidraget med 24 kr. per invånare som var bosatt inom
sjukvårdsområdet vid årets början.

10
Ersättning för öppna vårdformer inom psykiatrin

Enligt
2 kap. 6 § AFL utgår ersättning till sjukvårdshuvudmännen för öppen psykiatrisk
vård. Enligt förordningen (1983:709) om bidrag till sjukvårdshuvudman för viss
sjukvård utgår bidraget med 24 kr. per invånare som var bosatt inom
sjukvårdsområdet vid årets början.

B
Statsbidrag för den psykiatriska vården

Efter
förhandlingar mellan staten och landstingskommunerna träffades år 1981 en överenskommelse
om att staten fr. o. m. år 1982 skulle lämna bidrag till sjukvårdshuvudmännen
för den psykiatriska vården i form av ett allmänt och ett särskilt bidrag.
Dessa bidrag ersätter samtliga bidrag enligt tidigare avtal utom ersättningen
för de pensionsåtaganden staten har gjort. Det särskilda bidraget skall utgå t.
o. m. år 1991 och innebär att staten på tio år avlöser de tidigare byggnads-
och utrustningsbidragen.

Enligt
nu gällande överenskommelse skall staten utge ett allmänt bidrag till sjukvårdshuvudmännen
till den psykiatriska vården med 4 300 milj. kr. för år 1984.

Staten
skall dessutom till sjukvårdshuvudmännen utge ett särskilt bidrag till den
psykiatriska vården med 142 milj. kr. för år 1984.

Såväl
det allmänna som det särskilda bidraget utbetalas från förslagsanslaget Bidrag
till driften av kliniker för psykiskt sjuka m. m. Detta bidrag anges i
budgetpropositionen i bilaga 7, punkt I 2.

4 Riksdagen 1983/84. 1 saml. Nr 190

Prop.
1983/84:190 42

Bilaga
2

Överenskommelse
om ändrade regler för vissa statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen
till sjukvårdshuvudmännen för åren 1985 och 1986

Efter
överläggningar mellan representanter för staten och sjukvårdshuvudmännen har överenskommelse
träffats om nya regler för ersättningar till sjukvårdshuvudmännen under åren
1985 och 1986 i enlighet med vad som framgår av det följande.

Staten
och Landstingsförbundet har denna dag träffat överenskommelse om ändring i 1966
års avtal om den psykiatriska vården, m. m.

1
Bakgrund och utgångspunkter

I
den överenskommelse som träffades i mars 1983 om vissa ersättningar från
sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen under år 1984 angavs att arbetet
skulle fortsätta med att utreda möjligheter och konsekvenser av att i ökad
omfattning föra samman och schablonisera ersättningarna från sjukförsäkringen
till sjukvårdshuvudmännen, inbegripet även frågan om överföring av
kostnadsansvaret för sjukresor. Utredningsarbetet skulle också klarlägga hur en
mera schabloniserad ersättning till de offentliga sjukvårdshuvudmännen skulle
samordnas med försäkringens ersättningar till privatpraktiserande vårdgivare.
Vidare skulle prövas möjligheterna att till ersättningssystemet från
sjukförsäkringen helt eller delvis knyta an nuvarande driftbidrag för den
psykiatriska vården.

I
detta sammanhang skulle också klarläggas på vilket sätt staten och landstingssektorn
kan få underlag för en mer kontinuerlig utvärdering av verksamheten och
bidragens användning.

I
enlighet härmed har nya ersättningsregler utarbetats inom ramen för hälso- och
sjukvårdsberedningen. Därvid har även frågan om s. k. fritidspraktiker
särskilt uppmärksammats. Det nya ersättningssystemet har iJtfor-mats utifrån
följande allmänna utgångspunkter.

•
EnUgt 1982 års hälso- och
sjukvårdslag är målet för all hälso- och sjukvård i samhället en god hälsa och
vård på lika villkor för hela befolkningen. Landstingen och de kommuner, som
inte ingår i landsting är ålagda att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt sina
invånare. Den nya lagen, som ersatte den tidigare detaljerade lagstiftningen,
är en måUnriktad ramlag som ger sjukvårdshuvudmännen stort utrymme att utforma
vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Samtidigt har sjukvårdshuvudmännen
fått ett vidgat ansvar för befolkningens hälsa genom åläggande om att utöver
sjukvård även ansvara för förebyggande insatser.

•
Som ett led i det vidgade
ansvaret och för att effektivisera verksamheten har sjukvårdshuvudmännen ålagts
att planera hälso- och sjukvården med

Prop.
1983/84:190 43

utgångspunkt
i befolkningens behov. Denna planering skall avse även den hälso- och sjukvård
som lämnas av privata vårdgivare. I planeringen skall landstingen samverka med
bl. a. dessa vårdgivare, vilka också förutsätts aktivt delta i en sådan
samverkan.

•
Målet en god hälsa och vård på
lika villkor förutsätter en rättvis fördelning av de samlade
sjukvårdsresurserna över landet. Det nya ersättningssystemet bör medverka till
detta och omfatta såväl offentlig som privat vårdverksamhet. Det nya
regelsystemet innebär ingen ändring i privatpraktiserande vårdgivares rätt att
utöva yrket.

•
De som är försäkrade enligt
lagen om allrnän försäkring är genom hälso-och sjukvårdslagen tillförsäkrade
erforderlig hälso- och sjukvård. Därmed påverkas inte de försäkrades rätt till
vård av att de ekonomiska ersättningarna från sjukförsäkringen till de
offentliga sjukvårdshuvudmännen förenklas. Ekonomiska ersättningar som lämnas
från ett samhällsorgan till ett annat bör utformas så administrativt enkelt
som möjligt. Vid en förenkling av ersättningssystemet bör erforderligt underlag
tas fram så att utvecklingen inom hälso- och sjukvården och ersättningarnas användning
kan följas.

2
Nytt ersättningssystem fr. o. m. år 1985

2.1
Bidrag och ersättningar som omfattas av omläggningen

Följande
statsbidrag och ersättningar från den allmänna sjukförsäkringen som utgår till
sjukvårdshuvudmännen under år 1984 omvandlas fr. o. m. den 1 januari 1985 tiU schablonberäknade
ersättningar enligt punkt 2.3.

Statsbidraget
till den psykiatriska vården (det allmänna bidraget).

Försäkringsersättning
för offentlig läkarvård, inkl. oralkirurgisk och käkprotetisk behandling, läkarundersökningar
och utlåtanden,

sjukvårdande behandling
utförd av annan personal än läkare, preventivmedelsrådgivning m. m.,

röntgen-
och laboratorieundersökning efter remiss, utveckling av öppna vårdformer inom
psykiatrin,

förebyggande hälsovårdande
insatser och primärvård inkl. långtidssjukvård samt handikapphjälpmedel.

Det
nya ersättningssystemet innefattar även sjukförsäkringens utgifter för läkarvård
och annan sjukvårdande behandling hos privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster.

Sjuktransportersättning
och ersättning för sjukhusvård utgår enligt i huvudsak oförändrade regler och
tas upp under punkt 3.

De
försäkringsersättningar som utgår för tandvård (exkl. oralkirurgi m. m.)
behandlas inte i denna överenskommelse.

Prop. 1983/84:190 44

2.2 Inriktningen av det nya ersättningssystemet

Enighet råder om att statens ersättningar för hälso- och
sjukvård bör utformas så att de bidrar till en utveckling av organisation och
verksamhet som överensstämmer med hälso- och sjukvårdslagens syfte.
Ersättningsreglerna bör vara enkla och fördelningsgrunderna ansluta till det
behov av hälso-och sjukvårdsinsatser som föreligger. De bör därmed medverka
till en god regional fördelning av landets sjukvårdsresurser och omfatta hälso-
och sjukvård i såväl offentlig som privat regi.

Ersättningarna innefattar all öppen vård och andra
insatser enligt punkt 2.1 som lämnas de försäkrade samt de som enligt gällande
konventioner är tillförsäkrade sjukvård här i landet.

Det nya ersättningssystemet är utformat för att underlätta
statsmakternas och sjukvårdshuvudmännens gemensamma strävan att säkerställa en
vård och omsorg som svarar mot befolkningens behov. Detta förutsätter en
fortsatt omstrukturering av vården mot en utbyggd primärvård som ger närhet och
kontinuitet samt skapar förutsättningar för ett effektivt samarbete mellan hälso-
och sjukvården och primärkommunernas socialtjänst. Av speciell betydelse är
därvid en utbyggd öppen psykiatrisk vård och en förstärkt hemsjukvård.

Såväl inom psykiatri som hemsjukvård bör särskild
uppmärksamhet ägnas åt möjligheterna till samverkan mellan sjukvården och
primärkommunernas socialtjänst. Sjukvårdshuvudmännen skall gemensamt med
primärkommunerna inom sitt område arbeta vidare i enlighet med föregående års
överenskommelse om en omstrukturering av psykiatrin. Ur ett folkhälso-perspektiv
är vidare en utveckling av hälso- och sjukvårdens förebyggande insatser av
särskild betydelse.

Det nya ersättningssystemet grundas på en fördelning per
invånare. Huvuddelen av ersättningsbeloppen utgår i form av en allmän
sjukvårdsersättning. Vidare utgår särskilda ersättningsbelopp för att markera
angelägenheten av en utveckling av vissa vårdformer m. m. Dessa ersättningsbelopp
kan samtidigt utgöra en sysselsättningsstimulans för sjukvårdshuvudmännen.

Omläggningen av ersättningsystemet medför en viss
omfördelning av ersättningarna mellan sjukvårdshuvudmännen. För att mildra
effekterna härav skall särskilda övergångsregler tillämpas.

Hälso- och sjukvårdsberedningen skall följa och bedöma det
nya ersättningssystemets utveckling och funktion i förhållande till de målsättningar
som anges i hälso- och sjukvårdslagen.

2.3 Ersättningsbelopp

a) Ersättningen utgår till sjukvårdshuvudmännen i form av
en altmän sjukvårdsersättning främst för primärvård och övrig öppen vård. Denna
ersättning grundas på ett enhetligt belopp per invånare och år. För år 1985

Prop.
1983/84:190 45

och
1986 tillämpas emellertid enligt punkt 2.2 särskilda övergångsregler. Fördelningen
av den allmänna sjukvårdsersättningen mellan huvudmännen framgår av bilaga.

Vid
utbetalning av den allmänna sjukvårdsersättningen till resp. sjukvårdshuvudman
för ett visst år skall räknas från ett belopp som motsvarar under föregående år
utbetalda försäkringsersättningar till privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster (exkl. fritidspraktiker) som var verksamma inom resp.
sjukvårdshuvudmans geografiska område.

b) För att underiätta utvecklingen av hemsjukvården
utgår en särskild ersättning med 70 kr. per invånare och år. Ersättningen är
avsedd att stimulera en utveckling mot öppnare vårdformer och därmed ökade
möjligheter till kvarboende i hemmet.

c) För att underlätta utvecklingen mot öppnare
vårdformer inom psykiatrin utgår en särskild ersättning med 24 kr. per
invånare och år. Ersättningen är avsedd att stimulera vårdformer som
underlättar utskrivning av patienter från den slutna psykiatriska vården till
ett boende utanför institution.

d) För
att underlätta utvecklingen av förebyggande åtgärder inom hälso-

och sjukvårdsområdet utgår en särskUd ersättning med 48 kr. per invånare

och år. Ersättningen är avsedd att stimulera såväl individ- som samhällsin

riktade förebyggande insatser. Speciell uppmärksamhet bör ges uppbyggna

den av samhällsmedicinska enheter (motsvarande).

e) För
sjukvårdshuvudmännens tillhandahållande av hjälpmedel för

handikappade enhgt tidigare överenskommelser utgår en särskild hjälpme

delsersättning med 80 kr. per invånare och år. Av hjälpmedelsersättningen

skall ett belopp motsvarande 3:55 kr. per invånare och år tiUföras en särskild

fond för handikappinstitutets verksamhet m.m.

Anm. Särskild överenskommelse träffas mellan staten och
Landstingsförbundet om finansieringen av handikappinstitutets verksamhet m.m.

2.4
Patientavgifter m. m.

Offentlig
sjukvårdshuvudman får för öppen hälso- och sjukvård ta ut patientavgifter med
högst följande belopp fr. o. m. den 1 januari 1985.

Läkarvård
50 kr. per besök. Tilläggsavgift med 25 kr. vid läkarbesök hos den sjuke.

Telefonrådfrågning
hos läkare 20 kr.

Sjukvårdande
behandling utförda av annan än läkare 25 kr. per behandling (besök).

De
nämnda beloppen innefattar remisser för röntgen- och laboratorieundersökningar
eller -behandlingar samt för det första läkarbesöket.som sker med anledning av
remissen. Ingen avgift får tas ut av patient som remitterats från
privatpraktiserande läkare som är ansluten till försäkringen eller från läkare
vid företagshälsovårdsmottagning som registrerats hos allmän försäk-

Prop.
1983/84:190 46

ringskassa,
förutsatt att patienten betalar avgift vid besöket hos den remitterande
läkaren. I annat fall får avgift tas ut med angivet belopp.

Läkarundersökningar
och läkarutlåtanden, som behövs för de allmänna försäkringskassornas
handläggning av försäkringsärenden, ombesörjs av sjukvårdshuvudmännen utan
särskild ersättning. För undersökning och utlåtande i samband med ansökan om
pension eller handikappersättning får patientavgift tas ut med högst 50 kr. För
undersökning och utlåtande som föreskrivits av allmän försäkringskassa får
ingen avgift tas ut.

För
rådgivning i födelsekontrollerande syfte och för i samband därmed utlämnade
preventivmedel samt för rådgivning angående abort eller sterilisering får ingen
avgift tas ut.

2.5
Samverkan mellan de offentliga sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna

Utgångspunkter

Det
samlade ansvar för hälso- och sjukvården som hälso- och sjukvårdslagen lägger
på sjukvårdshuvudmännen förutsätter en samverkan med de privata vårdgivarna.
Även den sjukvård som lämnas av privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
finansieras till största delen gemensamt av medborgarna genom ersättningarna
från sjukförsäkringen.

Det
är därför naturligt att den verksamhet som bedrivs av privatpraktiserande
vårdgivare som är anslutna till den allmänna sjukförsäkringens ersättningsregler
samordnas planerings- och verksamhetsmässigt med sjukvårdshuvudmännens egen
verksamhet.

Det
nya regelsystemet innebär ingen ändring i privatpraktiserande vårdgivares rätt
att utöva yrket. För anslutning till den allmänna försäkringens
ersättningssystem skall dock särskilda regler gälla.

Samverkansavtal
och villkor för anslutning till sjukförsäkringens ersättningsregler

Samverkan
mellan de privatpraktiserande vårdgivarna och sjukvårdshuvudmännen bör
regleras genom samverkansavtal som träffas mellan den enskilde vårdgivaren och
sjukvårdshuvudmannen. Det principiella innehållet i sådana samverkansavtal vad
gäller bl. a. avtalstidens längd samt andra frågor av betydelse för de villkor
under vilka den privata vårdverksamheten kommer att bedrivas, förutsätts komma
att behandlas vid överläggningar mellan Landstingsförbundet och Sveriges
läkarförbund.

För
att en försäkringskassa skall ansluta en ny privatpraktiker till försäkringen skaU
fr. o. m. år 1985 krävas att sjukvårdshuvudmannen tillstyrker detta. Denna
tillstyrkan förutsätts normalt ske genom att samverkansavtal träffas. Under
åren 1985 och 1986 skall försöksvis gälla fri anslutning tiU försäkringen inom
stödområdena A, B och C för privatprak-

Prop.
1983/84:190 47

tiker
med heltidsverksamhet. Erfarenheterna därav skall utvärderas före utgången av
1986.

De
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster som är anslutna till försäkringssystemet
när det nya regelsystemet införs bör under vissa förutsättningar få stå kvar i
försäkringssystemet. Detta gäller privatpraktiker som under tiden juli 1983-mars
1984 fått ersättning från försäkringen för motsvarande två månaders
heltidsverksamhet, såvida inte sjukdom eller annat godtagbart hinder funnits.
Om inte annat överenskommits i samverkansavtal mellan sjukvårdshuvudmannen och
privatpraktikern förutsätts att privatpraktikerns verksamhet fortsätter på
samma ort och med i huvudsak oförändrad omfattning. Heltidsverksam
privatpraktiker som under försöksåren 1985 och 1986 övertar befintlig praktik (ersättningsetablering)
har efter samråd med sjukvårdshuvudmannen rätt att vara ansluten till
försäkringssystemet.

Hälso-
och sjukvårdsberedningen förutsätts följa utvecklingen av försöksverksamheterna
i relation till de utgångspunkter som angetts för denna överenskommelse.

MöjUgheten
att stå kvar gäller inte läkare som bedriver fritidspraktik vid sidan av
anställning hos sjukvårdshuvudman. Läkare som är deltidsanställda hos offentlig
sjukvårdshuvudman kan enligt gällande regler inte som privatpraktiker anslutas
till försäkringens ersättningsregler. Denna begränsning bör fr. o. m. den 1
januari 1985 gäUa även läkare och sjukgymnaster som är heltidsanställda hos
sjukvårdshuvudman. Ersättningen till sådan fritidspraktiker bör istället vara
en angelägenhet mellan denne och respektive huvudman/arbetsgivare. Det
förutsätts att frågor om fritidspraktikernas verksamhet m. m. behandlas i de
förut nämnda överläggningarna mellan Landstingsförbundet och Sveriges
läkarförbund. Regeringen bör även i fortsättningen fastställa den högsta
patientavgift som får tas ut när vården lämnas av fritidspraktiker som har
vårdavtal med sjukvårdshuvudman.

2.6
Uppföljning av verksamhet och resursanvändning

I
1983 års överenskommelse om ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen anges det
i samband med den aviserade utredningen av möjligheterna att i ökad omfattning schablonisera
ersättningarna att det också skall klarläggas på vilket sätt underlag skall tas
fram för en mer kontinuerUg utvärdering av verksamheten och bidragens
användning.

Vid
en förenkling av ersättningssystemet bör erforderligt underlag tas fram så att
utvecklingen inom hälso- och sjukvården och ersättningarnas användning kan
följas.

I
propositionen (1982/83:174) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.
m. har slagits fast att inom ramen för arbetet i hälso- och sjukvårdsberedningen
bör redovisas utveckUngsläget beträffande frågor som gäller omstruktureringen
av psykiatrin i landstings- och primärkommuner.

Prop.
1983/84:190 48

Socialstyrelsen
bör årligen i samråd med Landstingsförbundet till hälso-och
sjukvårdsberedningen redovisa en sammanställning och analys av de förändringar
som har skett som ett underlag för regeringens ställningstaganden. Denna
årliga uppföljning bör i huvudsak baseras på redan existerande planer och
statistik.

Utöver
denna årliga redovisning skaU de tre huvudområden som anges nedan successivt
bli föremål för en närmare analys. Det bör uppdras tiU socialstyrelsen att i
samarbete med Landstingsförbundet och Spri kartlägga planerad och faktisk
utveckling.

Arbetet
bör ske stegvis och koncentreras på ett område varje år.

De
tre huvudområdena skall vara:

a)
Primärvårdens utveckUng

b)
De individ- och samhällsinriktade
förebyggande insatserna

c)
Psykiatrins utveckling mot
öppnare vårdformer.

Hur
denna uppföljning och analys av planerad och faktisk utveckling närmare skall
utformas får behandlas inom hälso- och sjukvårdsberedningen.

3 Övriga
ersättningar

a)
Ersättning till
sjukvårdshuvudman för ambulanstransporter (sjuktransportersättning) utgår med
29 kr. per invånare och år. Sjukvårdshuvudmannen svarar för att erforderliga
sjuktransportmöjligheter finns att tillgå inom resp. sjukvårdsområde för en
avgift av högst 30 kr. vid varje vårdtillfälle. Sjukreseutredningen har i
betänkande Sjukresor - samordning och förenkling (SOU 1981:35) föreslagit att
sjukvårdshuvudmännen skall överta det administrativa och ekonomiska ansvaret
för sjukresorna från försäkringskassorna. I syfte att praktiskt pröva hur ett
sådant ansvarsöverförande skall organiseras planeras en försöksverksamhet med
start våren 1984 i Norrbottens och Malmöhus läns landsting.
Försöksverksamheten avses ge underlag för slutligt ställningstagande om ett
överförande av ansvaret för sjukresorna fr. o. m. år 1986.

b)
Ersättning från
sjukförsäkringen för sjukhusvård utgår med 45 kr. per vårddag.

4 Utbetalningsregler

Ersättning
enligt ovan utbetalas utan särskild rekvisition månadsvis i efterskott.

Ersättningar
enUgt punkterna 2.3 b-e samt 3 a utgår för resp. år med angivna belopp för
varje invånare som var bosatt inom sjukvårdsområdet vid årets början.

Prop. 1983/84:190 49

5
Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen framgår av bilaga

Överenskommelsen
gäller under förutsättning att den godkänns av regeringen och
Landstingsförbundets styrelse samt under förbehåll att överenskommelsen om
ändring i 1966 års avtal om den psykiatriska vården, m. m. godkänns.

Anm. Lagförslag och författningsändringar som behövs för
genomförandet av de nya ersättningsreglerna kommer att utarbetas av
socialdepartementet. Närmare tillämpningsanvisningar utarbetas av riksförsäkringsverket
efter samråd med Landstingsförbundet.

Ingemar Lindberg Kurt Ward

Bilaga 1

Den ekonomiska omfattningen av överenskommelsen

Ändamål Totalbelopp milj. kr./är

1.
Allmän
sjukvårdsersättning 8 242

2.
Ersättning för
hemsjukvård 70 kr./inv. 585

3.
Ersättning för
öppna vårdformer inom psykiatrin 24

kr./inv. 200

4.
Ersättning för
förebyggande åtgärder 48 kr./inv. 400

5.
Ersättning för
tillhandahållande av hjälpmedel för

handikappade 80 kr./inv. 668

6.
Ersättning för
ambulanstransporter 29 kr./inv. 242

7.
Ersättning för
sjukhusvård 45 kr./vårddag 922

Summa milj. kr. 11 259

Anm. Härtill kommer inkomster från patientavgifter som
höjs fr. o. m. år 1985.

Prop.
1983/84:190 50

Bilaga
2

Fördelning
av allmän sjukvårdsersättning åren 1985 och 1986

Landsting/kommun

Milj. 1

AB

1645

C

225

D

230

E

370

F

285

G

185

H

230

K

175

L

265

M

495

N

205

O

250

P

375

R

245

S

270

T

290

U

225

W

280

X

280

Y

255

Z

130

AC

225

BD

255

I

60

MM

301

OG

491

Totalt 8 242

Prop. 1983/84:190 51

Bilaga
3

Protokoll,
fört vid förhandUngar den 22 mars 1984 mellan statens förhandlingsnämnd och
företrädare för Landstingsförbundet om ändring i 1966 års avtal om den
psykiatriska vården, m. m.

Närvarande:
Statens förhandlingsnämnd: Överdirektören Svante Englund, Departementsrådet Bo
Jonsson, Byrådirektören Birgitta Pettersson. Landstingsförbundet:
Förbundsordföranden Kurt Ward, Landstingsrådet Gunnar Hofring, Kommunalrådet
Bengt Mollstedt, Riksdagsledamoten Börje Hörnlund, Landstingsrådet Olov
Lekberg, Förbundsdirektören Walter Slunge, Avdelningschefen Ulf Wetterberg,
Sektionschefen Anders Hedberg, Sekreteraren Claes-Göran Uddh.

MeUan
staten och samtliga landstingskommuner samt städerna Stockholm (numera ingående
i Stockholms läns landstingskommun), Göteborg och Malmö träffades år 1966 avtal
om överförande av den av staten bedrivna psykiatriska vården till de kommunala
huvudmännen fr. o. m. den 1 januari 1967. Avtalen har sedan följts upp genom
ändringar, tillägg och kompletteringar.

Staten
och Landstingsförbundet har denna dag träffat överenskommelse om ändrade regler
för vissa statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen tUl
sjukvårdshuvudmännen för åren 1985 och 1986.

Vid
förhandlingar denna dag har parterna enats om följande.

1. 1966
års avtal mellan staten och samtliga landstingskommuner ävensom

numera Gotlands kommun samt 1966 års avtal med Stockholms, Göteborgs

och Malmö kommuner jämte i avtalen gjorda ändringar och tillägg i de delar

som rör den ekonomiska ersättningen (det allmänna bidraget) från staten till

sjukvårdshuvudmännen skall inte tillämpas efter utgången av år 1984.

Denna
överenskommelse innebär således ingen ändring av landstingskommunernas/kommunernas
huvudmannaskap för den psykiatriska vården (motsvarande).

2.
Staten skall till
sjukvårdshuvudmännen utge ett särskilt bidrag till den psykiatriska vården från
och med år 1985 till och med år 1991. Bidraget för år 1985 respektive år 1986
skall vara 148 miljoner kronor vardera året. Nämnda bidrag skall fördelas
mellan sjukvårdshuvudmännen enligt den till detta protokoll fogade bilagan A.
Bidraget fr. o. m. år' 1987 skall fastställas i samband med överläggningar
mellan staten och Landstingsförbundet om ersättningar från sjukförsäkringen.

3.
Enligt 12 § lagen om beredande
av sluten psykiatrisk vård i vissa faU (1966:293) ankommer det på
socialstyrelsen att föranstalta om att den som

Prop. 1983/84:190 52

genom
lagakraftvunnen dom överlämnats till sluten psykiatrisk vård utan dröjsmål intas
på sjukhus för sådan vård.

Parterna
är ense om att det åligger respektive sjukvårdshuvudman att även fortsättningsvis
svara för vårdkostnaderna, sedan domen vunnit laga kraft och socialstyrelsen
beslutat om sjukhusplacering. Ersättning för vårdkostnader då vederbörande kvarligger
på rättspsykiatrisk klinik utgår åren 1985 resp. 1986 med 875 kronor per
vårddag.

4.
Denna överensskommelse skall för att bli gällande godkännas av regeringen samt
av Landstingsförbundets styrelse och samtliga landstingskommuner och berörda
kommuner. Överenskommelsen gäller under förbehåll att överenskommelsen mellan
staten och Landstingsförbundet om ändrade regler för vissa statsbidrag och
ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för åren 1985 och
1986 godkänts.

Detta
protokoll är upprättat i två exemplar, av vilka parterna tagit var

sitt.

Stockholm
den 22 mars 1984

Statens förhandlingsnämnd Landstingsförbundet

Svante Englund Kurt Ward

Birgitta
Pettersson Ulf Wetterberg

Prop.
1983/84:190 53

Bilaga
A

Fördelning
av SÄRSKILDA BIDRAGET för psykiatrisk vård för åren 1985 och 1986

Det
i förhandlingsprotokoll den 22 mars 1984 under punkt 2 angivna beloppet för
åren 1985 och 1986 skall fördelas mellan huvudmännen enligt nedan. Fördelningen
grundas på andelen kvarstående byggnads- och utrustningsmedel per den 31
december 1980 med slutlig justering per den 18 februari 1983. Utbetalningar som
gjorts med tillämpning av tidigare gällande bestämmelser enligt
förhandlingsprotokoll den 23 mars 1981 punkt 3 a-d har därvid beaktats.

Landsting/

Procentuell andel av

Särskilt bidrag för 1985

kommun

särskilt

bidrag
för

resp. 1986

1985 och 1986

(1 000-tal kr)

AB

20,1

29 748

C

2,8

4 144

D

0,4

592

E

6,2

9 176

F

5,2

7 696

G

-

-

H

4.5

6 660

K

0,6

888

L

2,8

4 144

M

1.8

2 664

N

3,6

5 328

O

0,3

444

P

5,0

7 400

R

0.9

1 332

S

5,0

7 400

T

-

-

U

2.8

4 144

W

9,3

13 764

X

6.0

8 880

Y

12,5

18 500

Z

2,3

3 404

AC

4,2

6 216

BD

1,8

2 664

I

1,3

1 924

MM

0.6

888

OG

-

-

Summa

100,0

148 000

Prop. 1983/84:190 54

Proposition

om
vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m.

Innehållsförteckning.........
............. ........ ........ Sid.

Propositionens
huvudsakliga innehåll ....... .......... 1

Lagförslag........................................................ 3

1
Inledning ................................... ........... ..... 11

2
Hälso- och sjukvårdspolitikens
inriktning ........... 13

2.1
En god hälsa och en vård på Uka
villkor ..... 13

2.2
Vårdpolitiska prioriteringar .................... .... 15

2.3
Uppföljning av verksamhet och
resursanvändning 17

3
Effektivisering och samordning......................... .... 18

4
Nytt system för ekonomiska
ersättningar tiU sjukvårdshuvudmännen 19

4.1
Nya förutsättningar för
förenklade ersättningsregler från sjukförsäkringen 19

4.2
Omfattning och inriktning av
det nya ersättningssystemet 20

4.3
Ersättning för öppen hälso- och
sjukvård . 22

4.4
Ersättning för
tillhandahållande av hjälpmedel till handikappade 24

4.5
Ersättning för sjukhusvård ..................... 24

4.6
Ersättning för resekostnader.................... 24

4.7
Bidrag till den psykiatriska
vården ............ .... 25

4.8
Kostnader och finansiering ...................... .... 25

4.9
Den författningsmässiga
regleringen av de ekonomiska ersättningarna till sjukvårdshuvudmännen m. m.................................................... .... 26

5............................................................... Anslutningen
av privata vårdgivare tUl sjukförsäkringens ersätt

ningssystem ................................................ .... 30

5.1
Bakgrund ............................................. .... 30

5.2
Nya regler för anslutning till
den aUmänna försäkringen 31

6 Övriga
försäkringsfrågor................................. .... 35

6.1
Uppgiftsskyldighet angående arbetsanställning 35

7
Hemställan ................................................ .... 36

8
Beslut......................................................... .... 36

Prop. 1983/84:190 55

Bilagor

1
Gällande bestämmelser...................................
37

2
Överenskommelse om ändrade
regler för vissa statsbidrag och ersättningar från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen

för
åren 1985 och 1986................................. 42

3............................................................... Överenskommelse
om ändring i 1966 års avtal om den psykia

triska vården, m. m....................................... 51

minab/gotab
Stockholm 1984