Prop. 1984/85:189

Prop.
1984/85:189

Regeringens proposition

1984/85:189

om patientjournallag m.m.;

beslutad den 28 mars 1985.

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har
tagils upp i bifogade utdrag av regeringsprotokoll ovannämnda dag.

På regeringens vägnar OLOF PALME

G, SIGURDSEN

Propositionens huvudsakliga innehåll

1 propositionen läggs fram förslag till en
patientjournallag, I lagen har samlats de grundläggande bestämmelserna om
patientjournaler inom hälso-och sjukvården. Krav ställs på journalernas
utformning, innehåll och hantering.

Skyldighet att föra journal åläggs de yrkesgrupper för
vilka gäller föreskrifter om legitimation, nämligen barnmorskor,
glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuier, sjukgymnaster,
sjuksköterskor och tandläkare. Sådan skyldighet skall gälla även för de
barnmorskor, läkare och tandläkare som med stöd av särskilt förordnande är
behöriga att utöva yrket. Skyldig att föra journal är vidare den som. utan att
vara legitimerad, är verksam som logoped, psykolog eller psykoterapeut inom
allmän hälso- och sjukvård eller inom enskild hälso- och sjukvård som biträde
åt legitimerad yrkesutövare. Därjämte är arbetsterapeut, kurator och
sjukhusfysiker som är verksam inom den allmänna hälso- och sjukvården skyldig
att föra journal.

Med skyldigheten att föra journal föreslås följa en
skyldighet att på patientens begäran utfärda intyg om vården, undersökningen
eller behandlingen.

1 lagen föreslås vidare föreskrifter om en minsta
bevarandetid för journaler. Bestämmelserna i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl. - tillsynslagen - om förstöring av journaler har
enligt förslaget förts över till den nya lagen och fått ett vidgat tillämpningsområde.
Även föreskrifterna om sekretess i tillsynslagen förslås bli överförda till
patientjournallagen.

Genom ändring i tillsynslagen ges hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd möjlighet att överlämna vissa ärenden till sjukvårdshuvudmännen.

De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 januari
1986. 1 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.
1984/85:189

Lagförslagen i denna proposition har granskats av
lagrådet.

Propositionen innehåller därför tre huvuddelar:
lagrådsremissen (s. 8), lagrådets yttrande (s. 54) och föredragande statsrådets
anmälan av lagrådets yttrande (s. 55),

Den som vill ta del av samtliga skäl för lagförslagen
måste därför läsa alla tre delarna.

Prop.
1984/85:189

1 Förslag till Patientjournallag

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Vid vård av patienter inom hälso- och
sjukvården skall iöfA patientjour

nal. Patientjournal skall föras för varje patient och får inte vara gemensam

för flera patienter.

Med vård avses i denna lag även uiidersökning och
behandling.

2 S Med patientjournal avses i denna lag de
anteckningar som görs och de

handlingar som upprättas eller inkommer i samband med värden och som

innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga

förhållanden och om vårdåtgärder (journalltand/iiigar).

Som journalhandling anses framställning i skrift eller
bild saml upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas
endast med tekniskt hjälpmedel.

Patientjournalens Innehåll, utformning och hantering

3 § En patientjournal skall innehålla de
uppgifter som behövs för en god och

säker vård av patienten. Uppgifterna skall föras in i journalen sä snart det
kan

ske.

Om uppgifterna föreligger, skall en patientjournal alltid
innehålla L uppgift om patientens identitet.

2.
väsentliga
uppgifter om bakgrunden till vården,

3.
uppgift om ställd
diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,

4.
väsentliga
uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Patientjournalen skall vidare
innehålla uppgift om vem som har gjort en

viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

4 § Varje uppgift i en
journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall utformas så, att
patientens integritet respekteras.

5 § De journalhandiingar som
upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skrivna på svenska språket,
vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten,

6 § Uppgifter i en journalhandling
får inte utplånas eller göras oläsliga i andra fall än som avses i 13 <j.
Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när rättelsen har skett och vem
som har gjort den.

7 S Varje journalhandling skall
hanteras och förvaras så, att obehöriga inte får tillgäng till den.

Prop.
1984/85:189 4

Om en journalhandling eller en avskrift eller kopia av
handlingen har lämnats ut till någon, skall det antecknas i patientjournalen
vem som har fått handlingen, avskriften eller kopian och när denna har lämnats
ut.

Bevarande av journalhandling

8 S En journalhandling skall bevaras minst tre år
efter det den sista uppgiften

fördes in i handlingen. Regeringen eller den myndighet som regeringen

bestämmer får föreskriva att vissa slags journalhandlingar skall bevaras minst

tio år.

Om arkivvård av patientjournaler i det allmännas
verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

Skyldighet att föra patientjournal

9 § Skyldig att föra patientjournal är

1, den som enligt lagen (1984:542) om behörighet att
utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m,m. har legitimation eller särskilt förordnande att utöva

visst yrke,

2,
den som, utan
att ha legitimation för yrket, är verksam som logoped, psykolog eller psykoterapeut
inom den allmänna hälso- och sjukvården eller inom den enskilda hälso- och
sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare,

3,
den som är
verksam som arbetsterapeut, kurator eller sjukhusfysiker i den allmänna hälso-
och sjukvården.

Var och en som för patientjournal svarar för sina
uppgifter i journalen.

Skyldighet att utfärda intyg om vården

10 § Den som enligt 9 § är skyldig att föra
patientjournal skall på begäran av

patienten utfärda intyg om vården.

Offentlighet och sekretess m.m.

11 § Om rätten att ta del av
journalhandlingar inom den allmänna hälso- och sjukvården finns bestämmelser i
tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen (1980:100).

12 § En journalhandling inom enskild hälso-
och sjukvård skall på begäran av patienten så snart som möjligt tillhandahållas
honom för läsning eller avskrivning på stället eller i avskrift eller kopia, om
inte annat följer av 6 § andra stycket eller 6 a § första stycket lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso-och sjukvårdspersonalen m.fl.

Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt första
stycket prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhand-

Prop. 1984/85:189 5

lingen eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall
han genast med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för
prövning.

I fråga om överklagande av socialstyrelsens beslut enligt
andra stycket gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 §
sekretesslagen (1980:100).

13 § På ansökan av patienten eller någon annan som
omnämns i en

patientjournal får socialstyrelsen förordna att journalen helt eller delvis
skall

förstöras. Förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för

ansökan, dels att patientjournalen eller den del därav som skall förstöras

uppenbariigen inte behövs för patientens vård och dels att det från allmän

synpunkt uppenbarligen inte finns skäl att bevara journalen.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för
patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring
av en patientjournal, får beslutet överklagas hos kammarrätten genom besvär.
Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan, får beslutet
inte överklagas.

Ytterligare föreskrifter

14 § Regeringen eller den myndighet
som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen
i 5 § att en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall
vara skriven på svenska språket.

15 § Regeringen får meddela
ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag.

Regeringen får överlåta åt den myndighet som regeringen
bestämmer att meddela föreskrifter om en journalhandlings innehåll, utformning
och hantering.

Patientjournaler i krig m.m.

16 § Regeringen får meddela särskilda föreskrifter
om patientjournaler i

krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är

föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

1. Denna lag träder i kraft den 1
januari 1986.

2. Bestämmelserna i 12 § första
stycket gäller inte journalanteckningar som har tillkommit före den 1 juli
1980.

3.
Äldre
bestämmelser gäller fortfarande i fråga om överklagande av socialstyrelsens
beslut angående förstöring av patientjournal när beslutet har meddelats före
den 1 januari 1986.

4.
Förekommer i
lag eller annan författning hänvisning till en föreskrift som har ersatts genom
en bestämmelse i denna lag tilllämpas i stället den nya bestämmelsen.

Prop. 1984/85:189 6

2 Förslag till

Lag
om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen
m.fl.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1980:11) om tillsyn
över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.'

dels att 8-11 §§ och punkt 1 övergångsbestämmelserna till
lagen skall upphöra att gälla,

dels att rubriken närmast före 8 § skall utgå,

dels att 13, 38 och 43 §S skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

ur-

Har åtgärder vidtagits för att åtala den som tillhör hälso-
och sjukvårdspersonalen, får disciplinärt förfarande enligt denna lag ej
inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden.
Underrättelse enligt 29 § får dock ske.

Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken
disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha
begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan till åtal skall göras av Anmälan till åtal skall göras av

socialstyrelsen om annat inte följer socialstyrelsen om
annat inte följer

av 38 S andra stycket, av 38 § tredje stycket.

38 § Disciplinärende beträffande arbetstagare får
överlämnas av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma
på honom, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är
påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt.

Innehåller en anmälan till ansvarsnämnden klagomål över
brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos en
landstingskommun eller över något annat hknande förhållande och är det uppenbart
att anmälan inte kan föranleda disciplinansvar enligt denna lag, får nämnden
överlämna anmälan i den delen till landstingskommunen för åtgärd. Vad som sägs
om lai\dstingskommmun gäller också kommun som inte ingår i en
landstingskommun. Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende att
förutsättningarna enligt 13 § andra stycket för anmälan till åtal föreligger,
skall nämnden fullgöra anmälningsskyldigheten.

1 Senaste lydelse av 9 § 1980:989.

2 Senaste lydelse 1984:543.

Prop. 1984/85:189 7

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

43 S-

/ fråga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt 10 §
gäller i tillämpliga delar 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring
av en journal, får beslutet överklagas hos regeringen genom besvär.

Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan
ansökan får beslutet inte överklagas.

Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 7 § får
överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

-Senaste lydelse 1981:1246.

Prop.
1984/85:189 8

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1985-03-21

Närvarande: statsministern Palme, ordförande, och statsråden
Lundkvist, Feldt, Sigurdsen, Gustafsson, Leijon, Hjelm-Wallén, Peterson,
Andersson, Bodström, Göransson, Gradin, Dahl, R. Carlsson. Holmberg. Hellström,
Thunborg, Wickbom

Föredragande: statsrådet Sigurdsen

Lagrådsremiss med förslag till patientjournallag m.m.

1 Inledning

Journalutredningen tillsattes i början av år 1980 för att
se över gällande råd om gallring av den allmänna hälso- och sjukvårdens
medicinska arkiv och avgav år 1982 delbetänkandet (Ds S 1982:5) Bevarande av
journaler m.m. Till utredningen hade lämnats i tilläggsuppdrag att göra en
översyn av utformningen av den grundläggande patientdokumentationen inom hälso-och
sjukvården med hänsyn såväl till patienternas intresse av god och säker vård
som till deras integritets- och rättssäkerhetsintressen (Dir. 1980:76). I
september 1982 tillkallades en särskild utredare' för detta uppdrag. Den
särskilde utredaren avlämnade i september 1984 journalutredningens
huvudbetänkande (SOU 1984:73) Patientjournalen. I denna lagrådsremiss behandlas
endast sistnämnda betänkande.

Betänkandet har remissbehandlats. Till protokollet i detta
ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av betänkandet som bilaga 1,
dels de lagförslag som läggs fram i betänkandet som bilaga 2, dels en
förteckning över remissinstanserna och en inom socialdepartementet gjord
sammanställning över remissyttrandena som bilaga 3.

Beträffande nuvarande reglering av patientjournaler m.m.
samt utredningens närmare överväganden hänvisas till betänkandet.

En särskild arbetsgrupp inom socialdepartementet har
utvärderat verksamheten med förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården.
Arbetsgruppen har redovisat sina förslag i rapporten (Ds S 1984:16)
Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården. Rapporten har remissbehandlats.
Arbetsgruppen har bl.a. föreslagit att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

' Professor Sven Dahlgren, Umeå,

Prop.
1984/85:189 9

(HSAN) ges möjligheter att överlämna vissa ärenden till
sjukvårdshuvudmännen, I det följande behandlar jag rapporten i denna del. Till
protokollet i detta ärende bör fogas en inom socialdepartementet gjord
sammanställning av remissyttrandena över arbetsgruppens förslag i denna del som
bilaga 4.

Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag gjort en allmän
översyn av de bestämmelser som gäller läkares skyldighet att på den enskildes
begäran utfärda läkarintyg. Uppdraget har i juni 1983 redovisats i en
promemoria som har remissbehandlats. Även denna fråga tar jag nu upp.

2 Allmän motivering

2.1 Allmänna utgångspunkter

Under 1970-talets senare hälft och i början av 1980-talet
har bedrivits ett intensivt reformarbete på vårdområdet, som inte endast
omfattat den allmänna hälso- och sjukvården utan även socialtjänsten,
tandvården, företagshälsovården, omsorgerna om utvecklingsstörda och
hälsoskyddet.

Patientens situation i den moderna hälso- och sjukvården
har i detta arbete rönt ökad uppmärksamhet. Under denna tid genomfördes
reformer med syftet att i högre grad än tidigare tillvarata patientens rätt och
intressen i vården. Exempel på detta är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL)
och lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.
(tillsynslagen). Det har i dessa sammanhang ofta framhållits att dagens
tekniskt avancerade sjukvård medför risk för att det personliga omhändertagandet
blir lidande. Vårdresultatet beror inte som förr på insatser av endast en eller
ett par läkare och deras nära medarbetare, utan också på det arbete som utförs
av tekniker och andra specialister som patienten sällan kommer i närmare
kontakt med.

Patienter som uppsöker hälso- och sjukvården har
förväntningar på personalens beteende och man brukar tala om olika roller i
vårdkontakten. Patientrollen har tidigare inte sällan kännetecknats av
passivitet och särskilt läkarrollen av auktoritet. Många patienter är numera
vana från arbetslivet och andra områden att själva ta ansvar och utöva
inflytande. De ser sig inte som endast föremål för andras omvårdnad, utan
ifrågasätter och ställer krav. Ett av målen i den nu gällande utbildningsplanen
för läkare är att öva upp förmågan till god kontakt och samarbete med
patienten. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården går således mot en mer
jämbördig rollfördelning mellan patienterna och personalen. Många anser dock
att förändringsprocessen går alltför långsamt.

Reglerna om personalens vårdansvar är viktiga för
allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården. Att fel och försummelse i
vården kan påtalas och beivras innebär i sig ett inskärpande av att patienten
skall behandlas omsorgsfullt och korrekt. Huvudlinjerna i ansvarssystemet finns
i tillsynslagen. Denna lag innehåller vissa centrala regler om patientens
rättsställning.

Prop.
1984/85:189 10

Allmänna åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen är
att behandla patienten med aktning och förståelse, att om möjligt utforma och
genomföra vålden i samråd med honom samt att informera honom om hans hälsotillstånd
och den behandling som slår till buds.

Samtidigt med tillsynslagen utfärdades en lag om
förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården (1980:12). Denna lag, som gäller
för en femårig försöksperiod, avser att komplettera ansvarsreglerna med andra
insatser från det allmännas sida för att ge patienterna hjälp och stöd i deras
kontakter med halso-och sjukvården. Lagen om förtroendenämnder skall ses mot
bakgrund av att personalen av olika anledningar - tidsnöd, missförstånd etc. -
inte alltid lyckats tillgodose kontakt- och informationsbehovet.

Av central betydelse för hälso- och sjukvården är HSL som
trädde i kraft den 1 januari 1983. Denna lag innehåller, utöver en
målbestämmelse för all hälso- och sjukvård, bestämmelser om ansvar och
uppgifter för landstingens hälso-och sjukvård. HSL riktar sig alltså till
sjukvårdshuvudmännen, inedan tillsynslagen riktar sig till främst hälso- och
sjukvårdspersonalen. De båda lagarna kompletterar varandra och samverkar när
det gäller målet för verksamheten. Enligt 3 § HSL skall landstingen erbjuda en
god hälso- och sjukvård. Härmed avses bl.a. att vården skall genomföras i en
atmosfär av samförstånd och samverkan mellan vårdpersonalen och patienten.

Regeringen har denna dag beslutat att lägga fram förslag
till vissa ändringar i HSL i en hälso- och sjukvårdspolitisk proposition. Också
i denna behandlas patientens roll i vården.

Hälso- och sjukvården har under de senaste årtiondena
genomgått en snabb utveckling. Organisatoriskt har genomförts ett i princip
enhetligt huvudmannaskap med landstingskommunerna och de kommuner som inte
ingår i någon landstingskommun, d.v.s, Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner,
som ansvariga för hela den offentliga hälso- och sjukvården inom sina respektive
områden.

Även om staten inte längre deltar i själva driften av
vården så har staten självklart ett övergripande ansvar för vården, vilket
fullgörs på olika sätt, bl.a. genom särskilda statsbidrag och via
sjukförsäkringen. Socialstyrelsen medverkar i planeringen på central nivå och
utövar tillsynen inom området.

Kommuner och landstingskommuner har i dag vidsträckta
befogenheter att själva ombesörja sina angelägenheter. Det finns en klar
strävan att ytterligare förstärka denna handlingsfrihet. Många utredningar har
genomförts eller pågår med syfte att begränsa den statliga detaljregleringen
av den kommunala verksamheten och att decentralisera arbetsuppgifter från
staten till kommuner och landstingskommuner.

Statsmakternas syn på frågan om samspelet mellan staten, åden
ena sidan, samt kommunerna och landstingen, å den andra, har redovisats i flera
propositioner. På hälso- och sjukvårdens område har frågan behandlats i
propositionen om hälso- och sjukvårdslag, m.m. och i samband med

Prop.
1984/85:189 11

översynen av socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m.
Den nya hälso- och sjukvårdslagen ger stort utrymme för landstingen att utforma
vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar, I propositionen
till lagen uttalas bl,a. att den statliga tillsynen bör avse främst allmänna
riktlinjer, erfarenhetsutbyte och rådgivning till huvudmännen. Samtidigt
påpekas att hälso- och sjukvårdens insatser ofta är särskilt ingripande i den
enskilda människans tillvaro. Vården skall dessutom på lika villkor vara
tillgänglig för hela befolkningen och tillgodose människors behov av trygghet
och säkerhet i medicinskt och rättsligt hänseende. När det gäller dessa
uppgifter är socialstyrelsen och HSAN statliga förvaltningsmyndigheter. En
viktig del av socialstyrelsens tillsyn är att fortlöpande följa i vilken
utsträckning de av riksdag och regering fastlagda målen för hälso- och
sjukvården förverkligas. För delta krävs statliga regler och en statlig
tillsyn.

Journalutredningen har haft i uppdrag att göra en översyn
av utformningen av den grundläggande patientdokumentationen inom hälso- och
sjukvården med hänsyn såväl till patienternas intresse av en god och säker vård
som till deras rättssäkerhets- och integritetsintressen.

Journalutredningen har utfört sitt arbete i god
överensstämmelse med det reformarbete som bedrivits och bedrivs inom
vårdområdet. Utredningen föreslåren gemensam lag om patientjournaler för all hälso-
och sjukvård. Jag anser att utredningens förslag är väl ägnat att ligga till
grund för lagstiftning. De förslag som jag lägger fram i det följande bygger i
huvudsak på utredningens förslag.

I sitt betänkande redovisar utredningen ingående de
komplicerade frågor som hänger samman med integritet och sekretess inom hälso-
och sjukvården och förordar bl.a. en klargörande tolkning av vad begreppet
självständig verksamhetsgren i sekretesslagen (1980:100) innebär för hälso- och
sjukvården. Utredningen uppmärksammar även de särskilda integritets- och
sekretessfrågor som uppkommer vid dataregistrering av personuppgifter inom hälso-
och sjukvården. Jag anser att utredningens överväganden i dessa delar är
värdefulla och att de bör ligga till grund för ytterligare analyser i ämnet.
Sådana analyser kan lämpligen göras inom data- och offentlighetskommittén (Ju
1984:06) (DOK). Jag har i denna fråga samrått med chefen för
justitiedepartementet.

De förslag som jag i det följande lägger fram på grundval
av utredningens betänkande kan genomföras inom ramen för oförändrade resurser
eller finansieras genom rationaliseringar av pågående verksamhet.

Prop.
1984/85:189 12

2.2 Den nya lagens tillämpningsområde m.m.

Mitt förslag: En ny lag - patientjournallagen - införs,
Lagen innehåller de grundläggande föreskrifterna om journalföringen inom hälso-
och sjukvärden,

Lagen gäller all individinriklad vård av patienter inom hälso-
och sjukvården. Patientjournal skall föras för varje patient och får inte vara
gemensam för flera patienter.

Med paiienijournat avses den samling av handlingar som
upprättas eller kommer in i samband med vården av en patient. Varje enskild
handling benämns journalhandling.

Lagen är teknikneutral. Den gäller oberoende av om
uppgifterna om en patient förts in i en pappershandling, registrerats på data,
tagits upp på band eller filmats.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt
förslag.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är positiva till att
de grundläggande bestämmelserna om journalföringen tas in i en lag och
tillstyrker i huvudsak utredningens lagförslag, (Se bilaga 3 avsnitt I,)

Skälen för mitt förslag: Inom hälso- och sjukvården förs i
dag patientjournaler i stor omfattning, I en journal antecknas och
dokumenteras på annat satt en stor mängd uppgifter som rör undersökning, vård
och behandling av patienten. Detta gör det möjligt för t.ex. en läkare att
följa utvecklingen för de egna patienterna och att snabbt inhämta nödvändiga
kunskaper om en ny patient. Journalen skall i första hand kunna användas av hälso-
och sjukvårdspersonalen som ett arbetsinstrument för planering, genomförande
och uppföljning av vården.

Journalföringen ger också samhället möjlighet att utöva
tillsyn över hälso-och sjukvärden. Ett förstahandsintresse för patienterna är
att få en god och säker vård och då avses även olika behov av inflytande på den
egna situationen, önskemål beträffande det personliga bemötandet och omvårdnaden
i övrigt. Om vården brister i något avseende måste patienten garanteras en
möjlighet att få saken utredd så att eventuella fel och försummelser klarläggs
och beivras. Journalföringen har därvid stor betydelse. Det är i själva verket
så att journalhandlingar normalt är de viktigaste bevismedlen i ärenden hos hälso-
och sjukvårdens ansvarsnämnd. Socialstyrelsens tillsynsverksamhet grundas
också till stor del på upplysningar i enskilda fall. Huvudsyftet med
anmälningsskyldigheten enligt förordningen (1982:772) om skyldighet för
landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar
som inträffat i hälso- och sjukvården (den s.k. Lex Maria) är att få till stånd
en objektiv utredning om anledningen till det inträffade - t.ex, tekniskt fel
pä apparatur, den mänskliga faktorn eller

Prop.
1984/85:189 13

vårdslöshet eller försummelse frän någon bland personalen.
Det är många gånger av stor betydelse för såväl personalen som patienten eller
hans anhöriga att från sakkunnig instans få klarhet i varför skadan eller
sjukdomen uppstått. Viktigast är dock att en anmälan kan leda till att
socialstyrelsen meddelar föreskrifter eller på annat sätt ingriper för att
förebygga alt liknande händelser inträffar i framtiden. För att detta arbete
överhuvud taget skall kunna fullgöras krävs vissa uppgifter och därvid anses
journalmaterial vara grundläggande.

Under senare tid har även forskningens intresse av journalmalerialet
kommit i förgrunden bl.a, för alt förebygga sjukdomar och skador inom t.ex, den
yrkesmedicinska verksamheten och inom företagshälsovården. Patienten har
samtidigt ett starkt intresse av all personliga uppgifter om honom inte sprids obehörigen.
Användningen av nya dokumentationsmetoder såsom band- och videoupptagningar,
fotokopiering, datateknik och mikrofilmning inom den moderna hälso- och
sjukvården försvårar kontrollen över hur uppgifterna sprids. Patienternas
integritetsintressen motiverar en kritisk granskning av behovet av dokumentation
om personliga förhållanden.

De bestämmelser som i dag finns om journalföring har
beslutats av riksdagen, regeringen och olika förvaltningsmyndigheter, främst
socialstyrelsen. Bestämmelserna är spridda på ett flertal författningar och
därför svåra att överblicka. Skyldigheten att föra journal är begränsad till
några fä grupper av hälso- och sjukvårdspersonalen, I allmänhet föreskrivs
endast att en del grundläggande uppgifter skall antecknas i journalen. Det
finns t.ex, inte några allmänna bestämmelser om hur en journal skall vara
utformad eller hur den skall förvaras.

Det förslag till lag om patientjournaler som jag nu lägger
fram innebar alt de grundläggande bestämmelserna om patientjournaler samlas i
en lag. Bestämmelserna gäller all hälso- och sjukvård, dvs. både den allmänna
och enskilda hälso- och sjukvården. I sak innebär detta inte någon skillnad i
förhållande till utredningens förslag, enligt vilket lagen skulle omfatta den
vård av patienter som meddelas av hälso- och sjukvårdspersonalen. Jag har dock
funnit det naturligare och mera klargörande att direkt knyta an till hälso- och
sjukvårdsbegreppet såsom detta kominer till uttryck i främst hälso- och
sjukvårdslagen.

Patientjournallagen - som jag har valt all benämna den nya
lagen -kommer således att gälla all landstingskommunal halso- och sjukvård,
folktandvården inbegripen, men också t.ex. företagshälsovården. Den gäller
också all hälso- och sjukvårdsverksamhet som utövas av privat verksamma
yrkesutövare. Även i de fall hälso- och sjukvården inte utövas i självständiga
former, såsom förekommer inom t.ex. skolhälsovården och f.n. omsorgsverksamheten,
blir lagen tillämplig pä verksamheten, Lagen omfattar emellertid inte den
verksamhet som regleras i lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot
verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalveri-lagen).

Prop.
1984/85:189 14

Vid all undersökning, vård och behandling av patienter
inom hälso- och sjukvården skall patientjournal föras. Kraven på journalföring
bör dock gälla endast den individuellt inriktade verksamheten inom hälso- och
sjukvärden. Den dokumentation som sker vid t.ex. miljöinriktade åtgärder eller
hälsoupplysning till olika grupper av befolkningen skall således inte betraktas
som journalmaterial.

Kravet på journalföring avses gälla generellt, dvs. i alla
situationer eller verksamheter som innehåller individuellt inriktade vård- och
behandlingsmoment. Som jag strax skall redogöra för. skall alltid vissa
nödvändiga uppgifter om patienten och vården antecknas i journalen. Detta
innebär att något utrymme för anonymitet i vården inte kan ges. En god och
säker vård förutsätter nämligen att åtminstone vissa fundamentala uppgifter
dokumenteras i journalen. Även patientens rättssäkerhet och
tillsynsmyndigheternas uppföljning och kontroll förutsätter att sådana
uppgifter finns tillgängliga. Liksom f.n. sker bör en patientjournal föras för
varje patient. Detta innebär att journaler som är gemensamma för flera
patienter inte får förekomma.

Det torde i allmänhet inte bereda några svårigheter att
avgöra för vem journal skall föras. Nästan undantagslöst finns det en person
som sökt vård eller på annat sätt accepterat att vara patient. Inom psykiatrin
talar man om "den identifierade patienten", varmed avses den individ
som av omgivningen uppfattas som den sjuke. Det är denne som i första hand blir
föremål för journalföring. Under behandlingens gäng kan det emellertid visa
sig, att t.ex, även övriga medlemmar av familjen behöver vård. Man får då lägga
upp en journal för var och en av dessa.

Vid all hälso- och sjukvård ar det ett absolut krav att
den enskilde är medveten om att journal förs för honom. Detta är en
integritets- och förtroendefråga av stor betydelse. Vad jag nu har sagt hindrar
naturligtvis inte journalföring beträffande t.ex. medvetslösa och icke-identifierbara
personer.

Grundläggande krav på journalens innehåll saknas i stort
sett idag. Journalerna har ett skiftande innehåll delvis beroende på vem som
för journalen och vilken sjukdom patienten behandlas för. Givetvis har
avsaknaden av regler bidragit till den växlande kvalitén på journalerna. I det
följande kommer jag att föreslå att vissa allmänna krav pä journalerna införs.
Utgångspunkten för mina förslag är att det som antecknas i journalen skall
kunna tjäna patientens intresse av en god och säker värd samtidigt som
rättssäkerhets- och integritetsintressena tas tillvara.

Så långt det är möjligt bör uppgifter om tredje person
undvikas i en patients journal. Det skulle dock föra lör långt att helt
förbjuda detta. 1 flera vanliga situationer kan ju en sådan notering vara viktig
och helt oförarglig, t.ex. uppgift om vilken anhörig som skall underrättas om
patientens tillstånd försämras. En god värd kan i bland också förutsätta att
patienten ses i sitt sociala sammanhang, vilket gör det nästan ofrånkomligt att
även beröra de

Prop.
1984/85:189 15

människor som omger honom. En betydande återhållsamhet bör
dock iakttas när det gäller uppgifter om andra personer än patienten.

Det har visat sig att det råder osäkerhet om innebörden av
begreppet journal. Det tvcks t.ex. finnas en utbredd osäkerhet om vilken ställning
nya dokument i vården har i förhållande till den journal som fortlöpande förs
över patienten. Denna osäkerhet har i vissa fall inneburit svårigheter för
patienterna att utöva sina rättigheter. En strikt terminologi är därför av stor
betydelse. Den renodling av begreppen som jag föreslår avser alt undanröja de
oklarheter som finns i dessa frågor.

Den vanliga journalen ar egentligen en samling fristående
handlingar, som har det gemensamt att de i vidare mening berör vården av en
enskild patient. Man skulle därför i stället för patientjournal kunna välja en
helt ny term, t.ex. "palientakt/patienldossier" eller "den
samlade patientdokumenlaiio-nen". En sådan term skulle måhända klarare
utmärka att en journal inte endast innehåller anteckningar i diarie- eller
dagboksform eller består uteslutande av en dokumentation om vård- och behandlingsåtgårdcr.
Termen journal är emellertid vedertaget språkbruk i hälso- och sjukvården. Jag
har därför i likhet med utredningen valt att behålla termen "patientjournal"
eller förkortat "journal" som beteckning på det samlade materialet om
en patient. De handlingar som ingår i patientjournalen benämns journalhandlingar.
Även remissinstanserna har ställt sig bakom utredningens terminologi.

Med patientjournal avser jag således en samling av
upprattade eller inkomna journalhandlingar med uppgifter om en enskild patients
hälsotillstånd och andra personliga förhållanden samt andra uppgifter som rör
vården av patienten. Också intyg som utfärdas över vård och behandling skall
betraktas som journalhandling.

Patientjournallagen föreslås vara
"teknik-neutral". Med journalhandling avses därför alla former av
framställningar och upptagningar vare sig de utförts manuellt, mekaniskt eller
elektroniskt. Journaler kan alltså helt eller delvis utgöras av ADB-, video- eller
diktafonupptagningar. Röntgenfilmer. EKG-kurvor och fotografier är också
journalhandlingar. Lagens bestämmelser gäller således bäde uppgifter i pappershaiidlingar
av konventionellt slag och uppgifter på andra informationsbärande medier. Jag
har valt samma definition på journalhandling som gäller för handling enligt 2
kap, 3 S tryckfrihetsförordningen,

JK har i sitt remissyttrande över utredningens betänkande
framhållit, att den valda definitionen på patientjournal torde leda till att
det i den allmänna hälso- och sjukvården kan komma att finnas journalhandlingar
som inte är att betrakta som allmän handling.

För egen del bedömer jag denna fråga på följande sått. 1
patientjournalen finns ofta handlingar som är att betrakta som journal enligt 2
kap. 7 S andra stycket 1. tryckfrihetsförordningen. Att sådana handlingar skall
hänföras till allmän handling ar uppenbart. Som förutsättning för att andra
handlingar

Prop.
1984/85:189 16

skall anses såsom allman handling krävs enligt
tryckfrihetsförordningen att de förvaras hos en myndighet och ar att anse som
inkomna till eller upprättade hos myndigheten.

Enligt min
mening år samtliga journalhandlingar som ingår i en patientjournal och förvaras
inom den allmänna hälso- och sjukvården allmänna handlingar enligt
tryckfrihetsförordningen, givetvis med undantag för minnesanteckningar, utkast,
koncept o.dyl. De är således underkastade tryckfrihetsförordningens och
sekretesslagens (1980:100) bestämmelser om offentlighet och sekretess. Jag har
i denna fråga samrätt med chefen för justitiedepartementet.

Handlingar som upprättas och kommer in i den enskilda
värden bibehåller givetvis även fortsättningsvis sin karaktär av enskild
handling sä länge de förvaras dar.

2.3 Krav på patientjournaler och journalhandlingar

Mitt förslag: Patientjournalen skall ha det innehåll och
den utformning att den kan utgöra underlag för en god och saker vård av
patienten. Följande uppgifter skall - om uppgifterna föreligger - finnas i
varje patientjournal:

-
uppgift om
patientens identitet.

-
väsentliga
uppgifter om bakgrunden till vården,

-
uppgift om
ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,

-
väsentliga
uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder,

-
uppgift om vem
som gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjorts.

För journalhandlingar som upprättas inom hälso- och
sjukvården skall vidare gälla följande krav:

-
varje uppgift i
en journalhandling skall utformas på ett sådant sätt att patientens integritet
respekteras,

-
varje
journalhandling skall vara skriven pä svenska språket samt vara tydligt
utformad och så långt möjligt förståelig för patienten.

För alla journalhandlingar skall följande gälla:

- de skall hanteras och förvaras så, all obehöriga inte
får tillgång till

dem,

- nar en journalhandling eller en avskrift eller kopia
av handlingen

lämnas ut skall anteckning göras i patientjournalen om vem som fått

handlingen, avskriften eller kopian och när den har utlämnats,

- uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller
göras oläsliga

såvida inte beslut har fattats om förstöring,

- vid rättelse av en journalhaiidling skall anges
tidpunkt för rättelsen

och vem som gjort denna.

Prop.
1984/85:189 17

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt
förslag. Utredningens lagförslag är dock inte lika detaljerat som mitt.

Remissinstanserna: Remissinstanserna är i huvudsak
positiva till utredningens förslag. I flera yttranden påtalas att
bestämmelserna i vissa avseenden är alltför allmänt hållna och att
preciseringar i lagtexten är påkallade. (Se bilaga 3 avsnitt II.)

Skälen för mitt förslag: Ett primärt intresse för pafienten
är att få en god och säker vård. Samma mål har givetvis även vårdgivaren och
journalen är då ett viktigt hjälpmedel. Journalen skall först och främst kunna
användas av hälso-och sjukvårdspersonalen som ett arbetsinstrument för
planering, genomförande och uppföljning av vården. Journaluppgifter utnyttjas
emellertid också i flera andra för hälso- och sjukvärden viktiga sammanhang,
t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning.

För att journalen skall kunna fylla sin huvuduppgift i
patientvården krävs att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt
information. Vad detta konkret innebär kan variera starkt mellan olika
yrkesutövare och olika verksamheter.

Behovet av dokumentation om patientens personliga
förhållanden måste värderas kritiskt frän fall till fall. Utgångspunkten är att
journalen skall tjäna patientens intresse av en god och säker vård, samtidigt
som den måste tillgodose kraven på rättssäkerhet och integritet. Även
forskningens behov av välgrundade uppgifter från den kliniska verksamheten bör
beaktas där så är möjligt.

De skilda förutsättningarna för olika verksamheter och
olika yrkesutövare innebär att en allmänt gällande journallag inte kan
innehålla någon detaljerad reglering av journalens utformning, innehåll och
hantering. Vissa grundläggande krav på journalerna i lagen är dock en nödvändig
förutsättning för att lagen skall kunna tjäna sitt syfte.

Journalutredningen har i sitt betänkande väl beskrivit de
frågor som är viktiga att beakta när kraven på journalens innehåll, utformning
och hantering övervägs. Utredningen har valt att i själva lagen endast ange
målet för journalföringen och i övrigt ansett att den närmare regleringen bör
vara en fråga för främst vissa förvaltningsmyndigheter.

Jag instämmer i sak i utredningens överväganden om vilka
krav som bör ställas pä journalen. Jag har dock valt att i mitt förslag till
patientjournallag hälla kraven på patientjournal och journalhandling samlade
och att uttrycka dem något utförligare än vad utredningen gjort i sitt förslag
till lagstiftning.

Jag delar utredningens och remissinstansernas uppfattning
att ett grundläggande krav på patientjournalen måste vara att den innehåller
de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Jag kan här
ansluta mig till remissinstansernas uppfattning att lagen bör innehålla
bestämmelser som anger de viktigaste av dessa uppgifter. Självfallet kan det
härutöver finnas

2 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.
1984/85:189 18

behov av ytterligare bestämmelser. Bl.a. kan vissa
verksamheter komma att behöva detaljregleras i fråga om journalföringen. Jag
tänker här närmast på den psykiatriska tvångsvården. Det bör ankomma på
regeringen och förvaltningsmyndigheterna att meddela sådana föreskrifter.

Jag föreslår att varje patientjournal skall innehålla
uppgifter om patientens identitet. Som jag tidigare framhållit bör kravet på journalföring
gälla vid all vård av patienter vilket innebär att patienterna inte kan vara
anonyma. Uppgifter som behövs för att identifiera patienten kommer således
alltid att krävas. Nu för tiden redovisas allmänt patientens personnummer,
förutom namn och adress. Förr angavs vanligen födelsedatum.

Jag föreslär att en bestämmelse tas in i journallagen om
att varje journal skall förses med uppgifter om patientens identitet.
Föreskriften behövs för en säker vård. Huvudsaken är då att man kan hänföra den
medicinska informationen till rätt person. Eftersom personnumret är unikt för
varje individ är detta den bästa identifikationsuppgiften.

För forskare som arbetar med stora statistiska material,
t.ex. i epidemiologisk forskning, är fullständigt personnummer ofta en
nödvändighet. För att förhindra förväxlingar kan det av vårdskäl vara motiverat
med fullständigt personnummer, eftersom det emellanåt inträffar att patienter
har samma namn och födelsetid. Som utredningen påpekat kan det ibland vara
svårt att utläsa av förnamnet om det är en kvinna eller en man, varför även
uppgift om kön kan vara lämplig. Skyldigheten att föra journal gäller också vid
vården av personer som på grund av medvetslöshet, ålder, psykiska eller andra
skäl inte kan medverka till att få fram säkra uppgifter om sin identitet.
Nyfödda barn liksom vissa utländska medborgare har inte något personnummer. För
dessa situationer har socialstyrelsen i en författning (SOSFS 1980:80) om
åtgärder för att förhindra förväxlingar inom sjukvården angett att personnummer
kan ersättas av ett löpnummer.

Flera remissinstanser som företräder forskningsintressen
har förordat personnummer som identifikationsuppgift. Jag vill i det här
sammanhanget erinra om att DOK har i uppdrag att se över användningen av
personnummer inom olika sektorer av samhället. I avvaktan på resultatet av DOK:s
arbete är jag inte beredd att föreslå ett lagstadgat krav på personnummer i
patientjournalen.

Enligt min uppfattning bör varje patientjournal innehålla
väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården (anamnes), uppgifter om ställd
diagnos och anledningen till mera betydande åtgärder och väsentliga uppgifter
om vidtagna eller planerade åtgärder.

Om en beslutad åtgärd av någon anledning inte vidtas bör
även orsaken till detta antecknas i journalen.

Omfattningen av uppgifterna varierar givetvis starkt
beroende på vad patienten söker vård för, vem han söker och var han söker.

En god hälso- och sjukvård skall även omfatta insatser
inriktade mot att förebygga ohälsa. Dessa förebyggande insatser förutsätter
kunskap om hälsorisker.

Prop.
1984/85:189 19

Det är mot denna bakgrund angeläget att vid journalföringen
uppmärksamma relevanta uppgifter för det förebyggande arbetet. Uppgifter om
t.ex. patientens yrke och arbetsmiljö har visat sig vara av utomordentligt stor
betydelse för att klarlägga sambanden mellan arbetsmiljö och ohälsa.

Det finns många exempel på att man genom att registrera
uppgifter av detta slag i samband med vården avsevärt ökat möjligheterna att
identifiera olika riskfaktorer samtidigt som möjligheterna ökat att tidigt
uppmärksamma dessa risker inom berörda yrkesgrupper.

Vidare är sådana uppgifter av grundläggande betydelse för
den epidemiologiska forskning som syftar till att klarlägga samband mellan
olika hälsorisker och ohälsa t.ex. vad avser yrkesbetingad cancer.

De angivna kraven innebär inte några organisatoriska eller
sjukvårdsmäs-siga olägenheter för utvecklingen inom hälso- och sjukvården.

I likhet med utredningen anser jag att varje
patientjournal skall innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning
i journalen och när anteckningen gjorts. Bestämmelsen innebär att uppgifter om
journalförarens identitet och yrkeskompetens bör finnas i journalen. Att sådana
uppgifter finns är viktigt, inte minst vid prövningen av ansvarsärenden. Också
vårdpersonalens arbete underlättas av att det går att utläsa av journalen vilka
kolleger som tagit del i vården.

På sjukhus och andra större värdinrättningar är det numera
regel, att den som för journal dikterar journaluppgifterna, som sedan skrivs ut
på maskin av en läkarsekreterare. Ibland läser journalföraren igenom utskriften
och brukar då signera uppgifterna som en bekräftelse på att de blivit korrekt
införda, men tiden medger inte allfid detta. 1 själva verket tycks kontrolläsning
snarare vara undantag än regel. Handlingen läggs ändå i journalen och blir att
anse som allmän handling. Signeringen saknar således betydelse i fråga om
journalhandlingen skall anses upprättad eller ej.

Även om kontrollsigneringen saknar betydelse för
tillämpning av offentlighetsprincipen, kan den ha värde som bevis i t.ex. ett
ansvarsärende, om fråga senare uppkommer om den rätta innebörden av en
anteckning. Fel eller förväxlingar i samband med utskriften kan påverka
förutsättningarna vid den fortsatta vården. Det finns flera allvarliga exempel
på detta i ansvarsnämndens verksamhet. Kontrolläsning är därför enligt min
mening motiverad av säkerhetsskäl.

Det vore således önskvärt att ställa upp ett krav på
genomläsning och signering av varje journalanteckning. Frågan har visats stort
intresse av remissinstanserna. Några har förespråkat att en sådan bestämmelse
tas in i lagen. HSAN har förordat ett allmänt krav pä signering av anteckningar
om läkemedelsordinationer. Socialstyrelsen har ansett att epikriser alltid
skall signeras. Med epikris avses en i sluten vård upprättad sammanfattning
efter vårdperiodens slut. Som jag nyss framhållit, är också jag av den uppfattningen
att en signering av varje journalanteckning skulle vara önskvärd. Jag anser det
dock av bl.a. praktiska och ekonomiska skäl inte vara möjligt att

Prop.
1984/85:189 20

föreskriva en obligatorisk skyldighet för den som svarar
för journalanteckningen att också signera denna. För att någon tvekan inte
skall uppkomma om ansvaret för uppgifterna i journalen, föreslär jag att i
lagen tas in en bestämmelse som erinrar om att journalföraren ansvarar för
riktigheten av de uppgifter som han låter föra in i journalen. Socialstyrelsen
bör ha möjligheter att överväga signeringskrav för vissa anteckningar i
patientjournalen.

Journalen är i första hand ett arbetsmaterial inom hälso-
och sjukvården. Detta innebär dock inte att den skall ses som en intern
angelägenhet för vårdpersonalen. Jag har tidigare understrukit patientens
starka intressen i journalföringen. Det är ju patienten uppgifterna gäller. Hälso-
och sjukvårdslagen och tillsynslagen har lagt ett ökat informationsansvar pä
vårdpersonalen. De båda lagarna syftar dessutom till att skapa en värdatmosfär,
som inbjuder till öppet och förtroendefullt samarbete. Även journalföringen
måste sålunda präglas av respekt för patienten.

Den valda definitionen på patientjournal innebär att
journalen kan innehålla bäde handlingar som upprättats inom hälso- och
sjukvården och handlingar som har getts in dit, t.ex. från en försäkringskassa.
Beträffande de sistnämnda handlingarna är det inte möjligt att i denna lag
ställa upp krav på innehåll och utformning. När det däremot gäller de
journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården kan sådana krav
ställas.

Utredningen har i enlighet med sina direktiv särskilt
belyst integritetsaspekterna i sitt arbete. Det är självklart att uppgifter
som förs in i en journal skall bygga på respekt för patientens integritet,
varmed bl.a. förstås att patienten skall behandlas med aktning. En
grundläggande princip är således att uppgifterna i en journalhandling skall
vila på ett korrekt underlag och inte vara av nedsättande eller kränkande
karaktär. Hänsynen till patienten förutsätter en betydande återhållsamhet när
det gäller uppgifter om dennes privatliv. Respekten för patientens integritet
medför även andra begränsningar, t.ex. när det gäller användningen av
videoteknik i den psykiatriska vården. Ett stort antal beslut av dåvarande medicinalväsendets
ansvarsnämnd visar att respekten för patientens integritet var tämligen
begränsad så sent som för något eller några decennier sedan. Socialstyrelsens
cirkulär (MF 1973:90) om avfattande av (läkarintyg, läkarutlåtande) journaler m.m.
tillkom som en direkt följd av många klagomål från pafienter hos JO och
ansvarsnämnden. Cirkuläret har haft avsedd verkan och det har under 1970-talet
skett en markant uppstramning av journalföringen. Det är allmänt omvittnat att
personalen numera lägger ned betydande ansträngningar på att formulera sig pä
ett för patienten hänsynsfullt sätt.

Skyldigheten att föra journal omfattar de åtgärder som
vidtagits i patientvården, liksom de överväganden eller bedömningar som legat
bakom dessa. Resultaten av denna intellektuella process kan ibland endast
lämnas i form av en subjektiv värdering. Uppgifterna behöver för den skull inte
vara irreleventa, även om de kanske uppfattas så av den de gäller. Människor
har

Prop.
1984/85:189 21

ju olika tolerans och en mer eller mindre stark känsla för
vad som är integritetskränkande. Man kan således inte kräva att uppgifter av
subjektiv karaktär inte skall få förekomma i patientjournaler. De kan ju som
nyss sagts vara befogade i det enskilda fallet. Däremot bör man enligt min
mening kunna kräva att de grundas på ett korrekt underlag som är av verklig
betydelse för medicinska ställningstaganden. Ovidkommande värdeomdömen om
patienten och hans anhöriga av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär kan
inte accepteras. Sädana omdömen kan för övrigt komma i konflikt med
bestämmelserna om förtal i brottsbalken.

Jag anser att socialstyrelsens bestämmelser om hänsynen
till patientens integritet på det hela taget har fungerat väl. Eftersom denna
fråga är av sä grundläggande karaktär bör en bestämmelse tas in i lagen om att
uppgifter i en patientjournal skall utformas med respekt för patientens
integritet.

I hälso- och sjukvärden används i stor utsträckning ett
fackspråk, som kan vara svårt att förstå för patienten. Detta kan påverka
värdresultatet negativt. Jag anser dock, att denna risk överbetonats i den
allmänna debatten -åtminstone vad avser journalföringen. Journalerna utgör i
första hand arbetsdokument i vårdarbetet och man borde därför kunna acceptera
en språklig utformning med viss inblandning av fackuttryck.

Under senare år har kontakterna mellan myndigheterna och
allmänheten kommit alltmer i blickpunkten. Ämnet har bl.a. behandlats av byräkrafiut-redningen
(SOU 1979:31) och av förvaltningsrättsutredningen (SOU 1983:73). Den senare
utredningen framhåller att en av de viktigaste förutsättningarna för en god
kontakt mellan myndigheterna och de enskilda är att myndigheterna uttrycker sig
på ett sätt som den enskilde förstår. Mot bakgrund härav finns i utredningens
förslag till ny förvaltningslag en bestämmelse om att myndigheternas skrivelser
skall utformas klart och begripligt.

Socialstyrelsen har år 1982 meddelat föreskrifter om det
medicinska språket i journaler, intyg och dödsbevis (SOSFS 1982:2). Enligt
föreskrifterna skall personalen sträva efter ett klart och enkelt språk i
kontakten med patienten och dennes anhöriga. Tyng2mde och svårförståeliga
facktermer skall undvikas.

I linje med detta strävar socieilstyrelsen i det pågående
arbetet med ny sjukdomsklassificering efter att försvenska medicinska
facktermer. I den nya receptblankett som nyligen fastställts har
socialstyrelsen angivit att svenska språket skall användas vid
läkemedelsförskrivningar.

De påtalade problemen med det medicinska språket har,
enligt min mening, ett nära samband med informationen och kommunikationen i
samband med vården. Mycket har gjorts under senare år för att förbättra
informationen till patienterna. Patient-FASS har blivit en stor framgång. En
preliminär utvärdering, som gjorts av Läkemedelsinformation AB, LINFO, visar
att boken tagits mycket väl emot av allmänheten och att det finns ett stort
behov av skriftlig läkemedelsinformation. På en del sjukhus har man på

Prop.
1984/85:189 22

försök utformat den medicinska informationen till
utskrivna patienter i särskilda broschyrer eller infört skriftliga besked, som
översänds med posten några dagar efter utskrivningen. En annan typ av
information är det upplysningsmaterial, som används i samband med en
systematisk handledning av patienter med vissa sjukdomar - s.k.
patientutbildning. Sådant skriftligt material har utarbetats för t.ex. stomiopererade,
hjärtinfarktpatienter, reumatiker och diabetiker och avser att förmedla
grundkunskaper om de egna sjukdomarna.

Det grundläggande språkliga kravet på journalföringen
måste vara att journalerna skall föras pä svenska språket. Detta innebär dock
inte att en journal inte får innehålla andra ord än svenska. Arbetet med att
försvenska det medicinska språket kan lätt bli löjeväckande om det görs
onyanserat, t.ex. med stor nybildning av ord. Kravet på svenska skall
följaktligen inte uppfattas så, att den som för journalen i varje läge måste
finna eller eventuellt hitta på svenska motsvarigheter till samfliga ord eller
uttryck av latinsk eller annan utländsk härstamning. En effekt av bestämmelsen
bör dock bli att utvecklingen mot användningen av svenska ord och uttryck
påskyndas.

Det finns ett nära samband mellan fackspråket och
allmänspråket i hälso-och sjukvärden. Journalföringen kan därför inte isoleras
från allmänna åtgärder, som syftar till att underlätta kommunikationen mellan
patienterna och vårdpersonalen. Den av förvaltningsrättsutredningen föreslagna
förvaltningslagen kommer inte att gälla för den sjukvårdande verksamheten. I
just denna fråga är dock målen desamma.

Det medicinska språket i journalerna och i den direkta
kontakten med patienterna är något som fortlöpande måste uppmärksammas i bl.a.
utbildningssammanhang. Jag vill i det här sammanhanget understryka betydelsen
av att såväl sjukvårds- som utbildningshuvudmännen medverkar till att de
principer som kommer fill uttryck i lagen vidarebefordras till vårdpersonalen i
såväl grund- och vidareutbildning som fortbildning. Vikten av att utbildning
ges i bl.a. journalföring har betonats av flera remissinstanser.

Av den lämnade redogörelsen framgår att det pågår arbete
med att göra det medicinska språket mer förståeligt. Det förslag som jag här
lägger fram till reglering av språket i journalerna bör enligt min mening vara
utgångspunkt för ytterligare insatser för att stödja en utveckling mot ett för
alla förståeligt språk inom hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen ger i sina tidigare nämnda föreskrifter (SOSFS
1982:2) uttryck för en uppfattning i dessa frågor som ligger nära den som jag
nu har redogjort för.

I den allmänna hälso- och sjukvården är det numera
huvudregel att journaler skrivs ut på maskin, vilket garanterar en god
läsbarhet. Användande av ADB-teknik förutsätter utskriftsfunkfioner eller bra
möjligheter till läsning på bildskärm. Verksamheten hos läkare, tandläkare m.fl.
privata

Prop.
1984/85:189 23

yrkesutövare har sällan den omfattningen att det är
motiverat med särskild personal som tar hand om utskriftsarbetet. Dessa
yrkesutövare brukar därför skriva sina journalanteckningar för hand. Detsamma
görs för övrigt alltjämt i viss utsträckning på sjukhusen liksom av yrkesutövare
i primärvården eller när man eljest saknar sekreterarhjälp.

Det är självklart att journaler skall vara fullt läsbara
sä att man inte behöver gissa sig till innehållet. Avsikten med journalföringen
är ju att dokumentera viktiga uppgifter för den fortsatta vården. Feltolkningar
kan innebära risker för patienterna. Handlingarna kan också vara av betydelse
som bevismaterial. Erfarenheterna visar tyvärr att slarvig handstil och
kryptiska förkortningar utgör ett problem. Socialstyrelsens och HSAN:s handläggning
av disciplinärenden har vid flera tillfällen försvårats av svårtydbara
journaler.

Jag föreslår mot denna bakgrund att det i
patientjournallagen anges att journalhandlingar som upprättas inom hälso- och
sjukvården skall vara tydligt utformade, och så långt möjligt förståeliga för
patienten. Detta innebär inte ett generellt krav på maskinskrift eller förbud
mot bruket av förkortningar av olika fackuttryck. En handskriven
journalhandling får anses acceptabel under förutsättning att stilen är läslig och
texten förståelig. Endast allmänt accepterade förkortningar bör användas.

Förståeligheten kan inte göras absolut. Så t.ex. är en ADB-upptagning
inte direkt läsbar utan kräver tekniska hjälpmedel för att kunna uppfattas. En
röntgenbild kan inte alltid bli tydlig och är oftast inte "läsbar"
för den som inte är medicinskt sakkunnig på området. Vidare har patienterna
olika förutsättningar att förstå en journalhandling.

Varken sekretesslagen eller andra grundläggande
bestämmelser anger hur de sekretesskyddade handlingarna skall hanteras och
förvaras. På hälso- och sjukvårdens område har förvaltningsmyndigheterna
meddelat föreskrifter i dessa frågor. Några generella bestämmelser för all hälso-
och sjukvård finns dock inte.

Journalhanteringen på sjukhus och vårdcentraler är idag
omfattande och berör en stor mängd personer. Förändringarna av hälso- och
sjukvärdens inre arbetsformer och den ökande samverkan i vården mellan olika
verksamhetsgrenar har medfört att upplysningar om patienten och dennes journal
ibland har kommit att betraktas som en för värdgivarna gemensam egendom.

Jag instämmer i journalutredningens uppfattning att
klinikchefen eller motsvarande har ansvaret för att slentrian motverkas vid det
dagliga journalutnyttjandet. I det sammanhanget bör även förvaringsanordningarna
för journaler ses över, t.ex. möjligheter Ull inlåsning som ändå medger smidiga
arbetsformer. Jag anser att frågan är av sådan betydelse att i lagen bör tas in
en föreskrift av innebörd att journalhandlingar skall hanteras och för\'aras
så, att den som är obehörig inte får tillgång fill dem. En motsvarande
föreskrift gäller redan för socialtjänsten.

Prop.
1984/85:189 24

Till begreppet allmän handling är kopplat viktiga rättsverkningar,
som avser allmänhetens möjligheter till insyn i och kontroll av myndigheternas
verksamhet. En allmän handling kan därför inte utan vidare ändras. En ändring
kan t.o.m. innefatta ett förfalskningsbrott enligt brottsbalken. Samtidigt kan
det många gånger finnas ett legitimt behov av att rätta felaktiga uppgifter. I
datalagen (1973:289) finns särskilda bestämmelser om ADB-användningen, som är
avsedda att garantera att uppgifter i personregister är riktiga och
fullständiga.

Frågor om ändringar eller rättelser av journaler
aktualiseras nästan dagligen i det praktiska arbetet ute i hälso- och
sjukvården. Det finns en utbredd osäkerhet om vad som är rätt och fel i dessa
sammanhang, trots att det under årens lopp offentliggjorts flera uttalanden till
vägledning i rättsfrågan. Socialstyrelsen har i förtydligande syfte tagit in en
bestämmelse härom i sina föreskrifter för psykologer om journalföring (SOSFS
1982:78). Problemet är generellt vid all journalföring.

Jag föreslär därför att i patientjournallagen tas in en
bestämmelse som anger hur rättelser skall genomföras. Vid en korrekt rättelse
får den gamla texten inte göras oläslig och det skall anges när rättelsen skett
och vem som har företagit den. Kravet på särskild anteckning inträder först när
uppgiften har fått status av allmän handling, vilket bl.a. innebär att läkarsekreterarnas
rutinarbete inte påverkas.

Bestämmelsen om rättelse skall tillämpas även vid
rättelser inom den enskilt bedrivna vården.

DOK kommer i sitt arbete att ta upp frågan om rättelser av
databaserade uppgifter. I avvaktan på resultatet av kommitténs arbete lägger
jag inte fram några förslag om särskild reglering av rättelser i dataregister.

Jag vill i detta sammanhang också ta upp frågan om vad som
skall gälla vid utlämnande av journalhandlingar. Jag delar här utredningens och
remissinstansernas uppfattningar att i patientjournallagen bör tas in
bestämmelser med ett principiellt krav på anteckning i journalen om datum och
mottagare vid ett utlämnande. Efter att ha tagit del av remissutfallet anser
jag att kravet bör gälla vid utlämnande av både originalhandlingar och kopior
av dessa. Jag bedömer att kravet på anteckningar inte kommer att medföra något
större extraarbete. Däremot kan själva kopieringen ibland vara ganska tidskrävande.

Ett krav på anteckning kan förväntas motverka slentrian
vid journalutlämnande. Anteckningar underlättar också arbetet med att spåra
olika journalkopior, vilket är nödvändigt för att uppnå den utvidgning av
rätten att fä journalhandlingar förstörda som jag avser att föreslå och som jag
strax återkommer till. Även för hälso- och sjukvårdspersonalen själv måste
anteckningar om utlämnande uppfattas som en trygghet.

Prop.
1984/85:189 25

2.4 Skyldighet att föra journal m.m.

Mitt förslag: Skyldig att föra journal är

1.
legitimerad
barnmorska, glasögonoptiker, logoped, läkare, psykolog, psykoterapeut,
sjukgymnast, sjuksköterska och tandläkare samt barnmorska, läkare och
tandläkare som med stöd av särskilt förordnande är behörig att utöva yrket,

2.
den som utan
att vara legitimerad för yrket är verksam som logoped, psykolog eller psykoterapeut
inom allmän hälso- och sjukvård eller inom enskild hälso- och sjukvård som
biträde åt legitimerad yrkesutövare,

3.
den som är
verksam som arbetsterapeut, kurator eller sjukhusfysiker inom den allmänna hälso-
och sjukvården.

Den som är skyldig att föra journal ansvarar för de
uppgifter han för in i journalen.

Med journalföringsskyldigheten följer en skyldighet att på
patientens begäran utfärda intyg om vården.

Utredningens förslag: Överensstämmer i sak med mitt
förslag vad avser journalföringsskyldigheten.

Remissinstanserna: Tillstyrker utredningens förslag om journalföringsskyl-dighet.
(Se bilaga 3 avsnitt III.)

Skälen för mitt förslag: I dag är skyldigheten att föra
journal begränsad till ett fåtal personalgrupper och vissa verksamhetsformer
inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna återfinns i flera författningar av
olika dignitet. Några enhetliga bestämmelser om innebörden av skyldigheten att
föra journal finns inte.

Jag har tidigare föreslagit att det i lagen tas in en
bestämmelse om att en journal skall föras för varje patient samt angivit vilka
uppgifter en patientjournal skall innehålla.

I lagen bör också anges vem som skall vara skyldig att
föra journal.

Jag ställer mig bakom utredningens förslag i denna del.
Skyldigheten att föra journal bör i första hand kopplas till legitimationsbestämmelserna
i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.
Detta innebär att följande grupper omfattas av journalföringsskyldigheten:

Legitimerade barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder,
läkare, psykologer, psykoterapeuier, sjukgymnaster, sjuksköterskor och
tandläkare samt barnmorskor, läkare och tandläkare som med stöd av särskilt
förordnande är behöriga att utöva sitt yrke. - Alla läkare och tandläkare som
fullgör allmäntjänstgöring (AT) och i Sverige tillfälligt verksamma utländska
läkare har sådana förordnaden och omfattas således också av skyldigheten att
föra journal.

Prop.
1984/85:189 26

Skyldigheten att föra journal skall gälla också för dem
som utan att vara legitimerade arbetar som psykologer, logopeder och psykoterapeuier
inom den allmänna hälso- och sjukvården. Journalföringsskyldighet bör gälla för
dessa yrkesutövare, även när de biträder en legitimerad yrkesutövare inom
enskild hälso- och sjukvård.

Därutöver skall arbetsterapeuter, kuratorer och
sjukhusfysiker som är verksamma inom den allmänna hälso- och sjukvården
omfattas av skyldigheten.

Jag har tidigare framhållit att en översyn bör göras av
bestämmelserna om tandvårdspersonalens kompetens m.m. I avvaktan på denna
föreslår jag här inte någon skyldighet för den assisterande tandvårdspersonalen
att föra journal.

Genom regeringsbeslut den 28 juni 1984 har socialstyrelsen
fått i uppdrag att bl.a. göra en översyn av de allmänna råd som rör
kompetenskrav för medicinsk-tekniska assistenter. I avvaktan på resultatet av
denna översyn är jag inte heller beredd att föreslå att dessa grupper skall
vara skyldiga att föra journal.

Genom att skyldigheten att föra journal anges i lag
inbegrips den i de berörda yrkesutövarnas medicinska yrkesansvar. Härigenom kan
ansvar utkrävas vid underlåten eller bristfällig journalföring. Prövningen av
dessa frågor kommer liksom hittills att göras i disciplinär ordning av HSAN.
Bestämmelser om disciplinär bestraffning, erinran och varning, finns i 12 §
tillsynslagen.

Del medicinska ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården
innebär ett yttersta ansvar för att underställd personal fullgör sina
åligganden i vården, däribland även journalföringen.

När det gäller de yrkesutövare som, enligt vad jag
föreslagit, får ett personligt ansvar att föra journal bhr kraven på den
medicinskt ledningsansvarige begränsade. I praktiken kommer de att inskränkas
till uppföljning och kontroll av att journal verkligen förs. Av medarbetarnas
yrkesansvar följer att de själva är skyldiga att se till att gällande
bestämmelser om journalföring iakttas.

Däremot ställs större krav på den medicinskt
ledningsansvarige i de situationer där patientvården utförs efter delegafion av
personal som inte är skyldig att föra journal. Det ankommer då på den som har
det medicinska ledningsansvaret att bestämma hur journalföringen skall ske. I
viss utsträckning kan det nämligen finnas behov för även andra yrkesgrupper än
de som nu blir skyldiga att föra journal att dokumentera en del av sina
åtgärder. Vilka åtgärder som skall dokumenteras kan variera och den
ledningsansvarige får bedöma denna fråga med utgångspunkt i uppgifternas
medicinska betydelse för en god och säker vård.

Utredningen har definierat journalföringsskyldigheten som
en skyldighet att göra anteckningar om en pafients hälsotillstånd och om
vidtagna åtgärder i samband med vården. Jag har fidigare under avsnitt 2.3
redovisat de krav

Prop. 1984/85:189 27

som jag anser bör ställas på patientjournalens innehåll.
Det ligger i sakens natur att samtliga uppgifter som anges i lagen inte
föreligger beträffande varje patient. Vilka uppgifter som finns är bl.a.
beroende av vad patienten söker vård för och vilken värd som ges. Innehållet
och omfattningen av skyldigheten att föra journal blir naturligtvis också
beroende av om en patientjournal förs gemensamt av yrkesutövare från en eller
flera yrkesgrupper, vilket ofta är fallet, eller om en yrkesutövare för en egen
patientjournal över sin vård av pafienten. Givetvis måste journalföringen
anpassas efter varje yrkesutövares arbetsuppgifter och ansvar i vården. Jag
vill samtidigt påpeka att kravet på journalföring omfattar endast uppgifter som
är av betydelse för en god och säker vård. Triviala och självklara uppgifter,
liksom råd av mer allmän karaktär behöver sällan antecknas. En bedömning av
informationens värde i det enskilda fallet måste således alltid göras.

Jag föreslår att till skyldigheten att föra journal
kopplas en skyldighet att på patientens begäran utfärda intyg om vården.

F.n. gäller enligt allmänna läkarinstruktionen (1963:341)
en skyldighet för överläkare att pä begäran av den som varit intagen på sjukhus
avgiftsfritt utfärda intyg om orsaken till intagningen, om tiden för
intagningen och för utskrivning.

Före HSL:s ikraftträdande - den 1 januari 1983 - fanns i
den dåvarande sjukvårdskungörelsen (1972:676) en föreskrift om skyldighet för
distriktsläkare att på patientens begäran utfärda intyg om utförd undersökning
eller behandling. Bestämmelsen saknar motsvarighet i gällande lagstiftning.

Rätten att uppbära ersättning för utfärdade intyg regleras
för läkare i det s.k. läkarlöneavtalet som träffats mellan Landstingsförbundet
och Sveriges Läkarförbund. Avtalet innebär inte någon skyldighet att utfärda
intyg.

Socialstyrelsen
har på uppdrag av regeringen gjort en allmän översyn av de regler som gäller
läkarnas skyldighet att utfärda läkarintyg. Enligt uppdraget skulle översynen
syfta till att en lagstadgad skyldighet införs för alla läkare att på den
enskildes begäran utfärda läkarintyg.

Bakgrunden till uppdraget var socialutskottets uttalanden
i betänkandet (SoU 1978/79:19) och riksdagens beslut häröver med anledning av
två motioner i ämnet.

Socialstyrelsen,
som har redovisat sitt uppdrag till regeringen i juni 1983, konstaterar att en
sådan skyldighet inte mer än marginellt skulle kunna få några negafiva
konsekvenser för sjukvårdens bedrivande och föreslår att en allmän skyldighet
för läkare att på den enskildes begäran utfärda intyg på grund av företagen
undersökning eller behandling införs i allmänna läkarinstruktionen.

I
socialstyrelsens översyn har deltagit företrädare för riksförsäkringsverket.
Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund. Förslaget har remissbehandlats.
Följande remissinstanser har avgivit yttranden: HSAN, riksförsäkringsverket,
Landstingsförbundet, Stockholms, Malmöhus, Blekinge, Skaraborgs och
Västerbottens läns landstingskommuner, Sveriges läkarför-

Prop.
1984/85:189 28

bund och Svenska läkaresällskapet. Remissinstanserna är i
huvudsak positiva till att en allmän skyldighet införs för läkare att på den
enskildes begäran utfärda intyg om företagen undersökning eller behandling.

Landstingsförbundet har i sitt remissyttrande aktualiserat
frågan om att utvidga skyldigheten att utfärda intyg till andra än läkare.
Förbundet har också tagit upp frågan om sjukvårdshuvudmännens rätt att ta ut
ersättning för utlåtanden som utfärdas efter undersökning på begäran av vissa
myndigheter med stöd av läkarinstruktionen och funnit det angeläget med ett
klargörande i denna fråga.

Jag finner det lämpligt att reglera frågan om skyldigheten
att utfärda intyg pä patientens begäran i den nya patientjournallagen. Jag
anser att varje yrkesutövare som är skyldig att föra journal också skall vara
skyldig att utfärda intyg i anslutning till vården, om patienten begär det.

Självfallet kommer det även i fortsättningen i första hand
att vara läkare och tandläkare som utfärdar intyg. Utvecklingen inom värden är
dock sådan att jag finner det motiverat att föreslå att också övriga grupper av
journalföringsskyldiga skall vara skyldiga att utfärda intyg. Som socialstyrelsen
påpekat är det viktigt att understryka att rätten till intyg skall hänföras
till meddelad vård, vari inbegrips undersökningar och behandlingar m.m. Vidare
bör ett intyg som avser flera vårdtillfällen även kunna grunda sig på kollegers
journalanteckningar. I de fall en journal förs gemensamt av flera olika
yrkesutövare bör, liksom i dag, den för vården ansvarige kunna utfärda intyg
som grundar sig på samtliga uppgifter i journalen. Jag vill understryka att
bestämmelsen tar sikte endast på intyg som patienten själv begär. Myndigheters
intresse av att fä intyg bör liksom fidigare regleras genom uttryckliga
uppgiftsskyldigheter i lag eller förordning.

Sjukvårdshuvudmännens rätt att ta ut ersättning för
undersökningar och utlåtanden häröver kommer att behandlas i ett betänkande
från stat- och kommunberedningen (C 1983:02) om kommunala avgifter, vilket
överlämnas inom kort. Mot denna bakgrund lägger jag inte nu fram något förslag
i denna fråga.

2.5 Förstöring av patientjournaler m.m.

Mitt förslag: Bestämmelserna om förstöring av
patientjournaler förs över från tillsynslagen och fär ett vidgat
tillämpningsområde så att de även omfattar journaler som förvaras utanför hälso-
och sjukvården. Även andra än patienten skall kunna begära att få en
patientjournal förstörd. Socialstyrelsens beslut i förstöringsärenden skall i
fortsättningen få överklagas hos kammarrätten och inte hos regeringen.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt
förslag.

Prop.
1984/85:189 29

Remissinstanserna: Tillstyrker förslaget. Socialstyrelsen,
barnpsykiatriut-redningen - BFU 81 - och JO har förordat att även annan än
patient som förekommer i journal skall ha rätt att ansöka om förstöring (se
bilaga 3 avsnitt VI.)

Skälen för mitt förslag: Sedan den 1 juli 1980 finns en
möjlighet för patienter att ansöka hos socialstyrelsen om att få sina journaler
eller del därav förstörda. Föreskrifter om detta finns i tillsynslagen.

Följande förutsättningar måste vara uppfyllda för att en
ansökan om förstöring skall kunna bifallas:

1.
journalen skall
förvaras inom hälso- och sjukvården,

2.
patienten måste
ha anfört godtagbara skäl för sin ansökan,

3.
det skall vara
uppenbart att journalen inte behövs för sökandens vård eller behandling eller att
det inte finns allmänna skål för att den bevaras.

Konstitutionsutskottet begärde i sitt av riksdagen
godkända betänkande 1980/81:10 en undersökning om den enskildes möjlighet att
få sin journal förstörd även när denna eller kopior därav förvaras på något
annat ställe än inom hälso- och sjukvården. Utskottet hade uppmärksammats på
att det inte sällan förekommer att kopior eller utdrag ur journalen tillställs
andra myndigheter, t.ex. försäkringskassa och domstolar, och att förstöringen
då borde omfatta även dessa exemplar.

Möjligheten till journalförstöring har nu funnits i snart
fem år. Perioden är för kort för att det skall vara möjligt att dra några
långtgående slutsatser om utfallet. Man kan dock allmänt konstatera, att
antalet ansökningar visserligen ökat för varje år men att det ändå varit
mindre än man antog. Efter fyra år hade totalt drygt 300 ärenden kommit in till
socialstyrelsen. Vid årsskiftet 1983/84 hade omkring 100 ärenden om förstöring
bifallits helt eller delvis. I nästan alla fallen har det varit fråga om
kränkande, ömtåliga, osanna eller annars missvisande journaluppgifter som
utplånats, dvs. just den typ av uppgifter som man avsåg att komma tillrätta
med. Även om det ännu är för tidigt att slutligt bedöma hur möjligheten till
journalförstöring har utfallit, kan man konstatera att den har fått begränsad
omfattning om man betänker att det ärligen upprättas omkring tre miljoner nya
journaler.

Jag anser att möjligheten att få en journal förstörd är av
stor betydelse för skyddet av patienternas integritet och därför bör finnas
kvar. Såvitt nu kan bedömas, har den fungerat på det sätt som avsågs när den
infördes. Bestämmelserna om journalförstöring bör flyttas från tillsynslagen
till den nya patientjournallagen.

Bestämmelserna bör dock få en viss vidgad tillämpning. Den
hittills gällande begränsningen till journaler som förvaras inom hälso- och
sjukvården bör alltså upphävas. Detta innebär att journalhandlingar kan
förstöras, även om de förvaras i original, kopia eller transumt på annat håll
än inom hälso- och sjukvården, t.ex. hos försäkringskassorna.

Utvidgningen till att avse journaler utanför hälso- och
sjukvården innebär

Prop.
1984/85:189 30

att fler intressenter än i dag kan behöva höras under
ärendenas handläggning. Det är av vikt att bl.a. domstolarnas särskilda behov
av att bevara visst bevismaterial kan beaktas.

Jag anser vidare att bestämmelsen i fortsättningen bör ges
sådan utformning att även en annan enskild än patienten får möjlighet att
ansöka om förstöring i det fall uppgift om den förre förekommer i journalen.
Frågan har aktualiserats när en förälder som inte är vårdnadshavare velat få
anteckningar som rör honom förstörda och dessa varit införda i barnets journal.
Vidare har frågan kommit upp när det gäller journaler efter avlidna. Flera
remissinstanser har förordat denna utvidgning.

Jag har tidigare föreslagit att en bestämmelse tas in i
lagen om att anteckning skall göras om när och till vem en journalhandling
lämnas ut i original eller kopia. För framtiden bör det således finnas goda
förutsättningar att återkräva samtliga kopior av en journal för förstöring. När
det är möjligt att spåra kopior som före lagens ikraftträdande lämnats ut och
som förvaras utanför hälso- och sjukvården bör de utvidgade bestämmelserna
självfallet tillämpas.

Liksom JK anser jag att beslut i ärenden om förstöring i
fortsättningen skall överklagas hos kammarrätten stället för hos regeringen.

Förstöringen aktualiserar ett par praktiska frågor.
Registrering i lands-fingens patientdatabaser grundas på uppgifter som hämtas
från journalerna. När socialstyrelsen beslutar om förstöring av en viss journal
skall informationen i databasen också utplånas. Detta brukar uttryckligen
anges i besluten. Den frågan har väckts, om det inte kunde räcka med att
personidentiteten tas bort och att informationen i övrigt, dvs, främst diagnos
och vårdtid, bevaras utan att den kan återföras till den enskilde individen. Avidentifiering
skulle ge den fördelen att databasens statistikvärde består. I t.ex.
planeringssammanhang vill man ha en komplett bild av sjukvårdskonsumtionen,
men uppgifterna behöver nödvändigtvis inte vara personrelate-rade. Förstöringen
avser i första hand att tillvarata patienternas integritetsintressen.
Registreringen i patientdatabaserna är mycket summarisk. Jag bedömer att syftet
med bestämmelsen måste anses uppnått om de kritiserade uppgifterna förstörs och
om kopplingen mellan journalen och andra informationskällor upphävs. Enbart utplåning
av personuppgifterna bör således kunna accepteras i just detta fall. Däremot är
samma förfarande inte tillräckligt när det gäller själva journalen - antingen
denna förs konventionellt eller med ADB-teknik - eftersom journalen innehåller
en avsevärt större mängd uppgifter, som när de sammanställs kan göra att
identiteten ändå går att härleda.

Jag föreslär att de bestämmelser i tillsynslagen som
reglerar utlämnande av handlingar från den enskilda vården i sak oförändrade
förs över till den nya lagen.

Prop.
1984/85:189 31

2.6 Bevarande av journalhandlingar

Mitt förslag: Samtliga journalhandlingar - i såväl allmän
som enskild hälso- och sjukvård - skall bevaras i minst tre år innan någon
gallring får göras. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får
dock föreskriva att de handlingar som behövs främst i tillsyns-, ansvars-,
skadestånds- och ersättningsärenden samt för forskningsändamål skall bevaras i
minst tio år.

Utredningens förslag: Utredningen föreslär en treårig
bevarandetid.

Remissinstanserna: Remissopinionen är delad i denna fråga.
Vissa remissinstanser godtar utredningens förslag. Andra förordar en tioårig
bevarandetid. Allmänna råd om bevarande efterlyses allmänt i anslutning till
den nya lagen. (Se bilaga 3 avsnitt VII.)

Skälen för mitt förslag: Några allmänt gällande
bestämmelser om bevarande av journaler i hälso- och sjukvården finns f.n. inte.

Enligt
allmänna läkarinstruktionen (1963:341) och allmänna tandläkarin-struktionen
(1963:666) skall journaler förvaras under minst tio år, når det gäller läkare
dock endast journaler som förts i öppen vård.

Samma bevarandetid gäller för journaler som upprättats av
psykologer i enskild verksamhet enligt socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS
1983:78).

Det
ankommer enligt föreskrifter i lakar- och tandläkarinstruktionerna på
socialstyrelsen att bestämma hur man skall förfara med journalerna efter en
läkare/tandläkare som avlidit eller deslegitimerats, om inte dessa övertas av
någon kollega. Föreskrifterna gäller både offentlig och privat verksamhet.
Journalutredningen har i sitt slutbetänkande lagt fram förslag till lösning av
denna fråga (Ds S 1984:18),

Vidare har
socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet utfärdat rekommendationer om
förvaringstider för handlingar som rör joniserande strålning samt för
röntgenfilmer.

Enligt
bestämmelser i HSL, som i dessa delar hänvisar till kommunallagen (1977:179),
skall de handlingar som tillhör landstingskommunens arkiv vårdas och
förtecknas. Föreskrifter om arkivvården meddelas av landstingskommunen, i den
mån inte annat år särskilt föreskrivet. På regeringens uppdrag har riksarkivet
i samråd med de båda kommunförbunden utarbetat normalförslag för arkivvärden i
kommuner och landstingskommuner. Enligt det normalförslag till arkivreglemente
som har utarbetats och som med smärre justeringar antagits av
landstingskommunerna, ansvarar varje landstingskommunal myndighet för sitt
arkiv, i den män det inte har överlämnats till annan myndighet. Enligt
reglementet beslutar myndigheten själv om gallring, såvida annat inte är
särskilt föreskrivet. I riksarkivets kommentarer till arkivreglementet sägs att
gallring skall ske med försiktighet

Prop.
1984/85:189 32

och under iakttagande av bl.a. att handlingar som kan ha
rättslig betydelse eller handlingar som är av värde för framtida forskning ej
skall utgallras.

I kommentarerna erinras om att föreskrifter om gallring
även kan finnas i lag eller i beslut av datainspektionen med stöd av lag.

Det ankommer sålunda på landstingskommunerna att besluta
om vården och därmed även om gallringen av sina arkiv. Detta gäller även de
medicinska arkiven.

Allmänna råd om gallring i vissa medicinska arkiv utfärdades
av riksarkivet i samråd med socialstyrelsen och Landstingsförbundet i februari
1978.

Råden innebär i korthet en rekommendation till huvudmännen
att bevara journaler i minst 20 år räknat från den sista anteckningen i
journalen. Därutöver rekommenderas att vissa "typområden" bevarar
journalmaterialet för all framtid. Råden utsattes förstärk kritik frän framför
allt företrädare för medicinsk forskning och arbetsmiljöforskning och har
därför inte tillämpats av sjukvårdshuvudmännen. Kritiken ledde till att en
särskild utredare fick i uppdrag att se över de allmänna råden. Uppdraget har
sedermera redovisats i delbetänkandet (Ds S 1982:5) Bevarande av journaler m.m.

Någon motsvarighet till de nu nämnda bestämmelserna har
inte utfärdats för de privata vårdgivarna. Detta beror på att arkivvården i den
offentliga sektorn ytterst vilar på tryckfrihetsförordningen. De grundläggande
bestämmelserna om arkivvården syftar till att säkra tillgången till väl
bevarade och pålitliga informationskällor och kan sägas vara en förutsättning
för utövandet av offentlighetsprincipen.

Jag delar utredningens uppfattning att det är motiverat
att nu införa en allmänt gällande föreskrift om en minsta tid för bevarande av
journaler i hälso- och sjukvården. Utredningen har valt att sätta denna tid
till tre år, med hänsyn i första hand fill säkerheten och rättssäkerheten i
värden. Utredningen har utgått från preskriptionstiden hos HSAN, som är två
år. Utredningen konstaterar att nästa tänkbara tidsgräns är 10 är, vilken bl.a.
ansluter till reglerna om fordringspreskription. Utredningen har emellertid
funnit att en tioärsregel skulle innebära ett omotiverat långt bevarande av
flera typer av journaler och kräva undantagsbestämmelser.

Enligt ett flertal remissinstanser bör den minsta bevarandefiden
vara längre än de föreslagna tre åren. Bland dessa remissinstanser märks JK,
socialstyrelsen, HSAN och universitets- och högskoleämbetet (UHÄ).

För egen del anser jag att reglerna om bevarande av
journalhandlingarna måste utformas så, att de olika intressen som här gör sig
gällande så långt möjligt kan fillgodoses. Jag föreslår därför att i lagen tas
in en föreskrift om att varje journalhandling skall bevaras i minst tre år
räknat från det sista uppgiften infördes i handlingen. I tillsyns-, ansvars-,
skadestånds- och ersättningsärenden samt för forskningsändamål finns inte
sällan behov av handlingar som är äldre än tre år. Behovet gäller emellerfid
inte alla slag av

Prop.
1984/85:189 33

journalhandlingar i patientjournalen. Regeringen eller den
myndighet som regeringen bestämmer bör därför bemyndigas att meddela
föreskrifter om vilka sådana handlingar som skall bevaras under längre tid än
tre år. Den minsta bevarandetid som kan komma i fråga för dessa handlingar år
tio år.

Även efter tre resp, tio år finns det behov av att bevara
journalhandlingar. Dessa tidsgränser utgör således inte något riktmärke för när
gallring av journalhandlingarna skall ske. Tidsgränserna anger följaktligen
endast tiden för ett minimibevarande.

De allmänna råd som riksarkivet år 1978 på regeringens
uppdrag utfärdat om gallring av de medicinska arkiven har som nämnts inte
kommit att tillämpas av huvudmännen. Avsikten med de allmänna råden var att ge
rekommendationer som tillgodosåg de faktiska behoven av bevarande för vård,
forskning och utveckling m.m.

Jag anser att del år angeläget att nya rekommendationer om
gallring av de medicinska arkiven går ul till huvudmännen i anslutning till att
patientjournallagen träder i kraft. Önskemål av den innebörden har också
framförts av åtskilliga remissinstanser.

Inom socialdepartementet utarbetades är 1983 ett förslag
till alternativ lösning av frågan om bevarande och gallring av journaler.
Förslaget har remissbehandlats tillsammans med journalutredningens
delbetänkande (Ds S 1982:5) Bevarande av journaler m.m.

Förslaget innebär i korthet följande. Patientjournaler i
öppen och sluten vård bör bevaras under patientens livstid och kunna gallras
fem är efter patientens död, eller, om denna uppgift saknas, når patienten
skulle ha fyllt 80 år. Förslaget omfattar inte sådan dokumentation som
upprättas och förvaras hos konsulter, serviceavdelningar eller laboratorier,
t.ex. röntgenbilder. För sådana handlingar har journalutredningen föreslagit
en tioårig gallringsfrist. Genom att knyta bevarandet av patientjournaler till
patienternas livstid tillgodoses framförallt de önskemål som framförts om
behovet av journalerna för vårdändamäl och i försäkringsärenden. För att
tillgodose framför allt forskningsintressena föreslås att ett allmänt undantag
från gallring bör göras beträffande personer som är födda den 5, 15 och 25 i
varje månad, dvs, ca tio procent av lotalmaterialet.

Huvudmännen bör vidare kunna ges möjligheter att tre år efter
sista anteckning i patientjournalen gallra dokument som bedöms sakna betydelse
ur vård-, rättssäkerhets-, forsknings- och ansvarssynpunkt, I förslaget anges
vilka handlingar i journalen som bör bevaras. Det betonas vikten av att utrymme
ges för anpassning efter de lokala förhållandena. Förslaget bedöms inte leda
till ökade kostnader för vårdgivaren.

Förslaget har i huvudsak tillstyrkts av ca hälften av
remissinstanserna. Den andra hälften har förordat längre bevarandetider, även
om detta skulle innebära ökade kostnader. Vissa remissinstanser har förordat
att det föreslagna individurvalel för forskningen skall kombineras med ett
regionurval.

3 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 1S9

Prop.
1984/85:189 34

Jag ställer mig bakom förslaget med det undantaget att
tidpunkten för urgallring enligt min mening bör vara 100 år efter patientens
födelse i de fall uppgift om tidpunkten för patientens död saknas. Jag anser
att förslaget i övrigt bör kunna ligga till grund för nya rekommendationer till
huvudmännen i ämnet. Jag avser att äterkomma i frågan till regeringen sedan
riksdagen tagit ställning till förslaget om patientjournallag.

Enligt vad jag inhämtat pågår hos riksarkivet i samråd med
forsknings-rädsnämnden arbete med alt ta fram förslag till ett regionalt urval
för bevarande av arkivhandlingar för forskningsändamål. Förslag i ämnet
beräknas föreligga under våren. Om finansieringsmöjligheter ges är jag positiv
till att det ovan redovisade individurvalet kompletteras med ett regionurval av
patientjournaler.

2.7 Möjligheterna att avlasta hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd ökas

Mitt förslag: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd får
möjlighet att till sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden som rör klagomål över
brister i kontakten mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonalen eller
något annat liknande förhållande, då det är uppenbart att någon disciplinär
åtgärd enligt tillsynslagen inte kan komma i fråga.

Arbetsgruppens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt
förslag.

Remissinstanserna: Förslaget har mottagits positivt av
flertalet remissinstanser.

Skälen för mitt förslag: 1 förarbetena till lagen om
förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården uttalades förhoppningar om att
tillkomsten av lokala förtroendenämnder skulle medföra en minskning av
ärendetillströmningen till HSAN. Så har inte skett. I stället har antalet
ärenden till HSAN ökat kraftigt under de senaste åren. Arbetsgruppens förslag
att avlasta HSAN har mottagits positivt av remissinstanserna.

Enligt min mening bör det finnas möjlighet för HSAN att
lämna över vissa ärenden som rör klagomål över bemötandet från hälso- och
sjukvårdspersonalen eller bristande kontakt och information i vården till hälso-
och sjukvårdshuvudmannen. Härigenom bör man kunna räkna med såväl en avlastning
av nämndens arbetsbörda som en snabbare handläggning av dessa ärenden. Ofta rör
det sig om ett bryskt tonfall eller ett värdslöst ordval i en stressad
situation. Denna typ av ärenden är mera lämpade att klaras ut på platsen genom
erforderliga förklaringar eller tillrättalägganden. Ibland uppstår också
missförstånd vilka snabbt kan rättas till lokalt utan den statliga
ansvarsnämndens medverkan. Flera remissinstanser har förordat att överlämnande
skall kunna ske endast då det är uppenbart att någon disciplinåtgärd enligt
tillsynslagen inte kan komma i fråga. Jag instämmer i dessa

Prop.
1984/85:189 35

synpunkter och anser det viktigt att en sådan begränsning
görs av rättssäkerhetsskäl.

Det bör ankomma på huvudmannen att själv avgöra hur de
överlämnade ärendena bäst skall handläggas. För att patientens intressen bäst
skall tas till vara kan det vara lämpligt att dessa ärenden handhas av
förtroendenämnden. Ärendena bör i så fall registeras i förtroendenämndens diarium
för att underlätta nämndens överblick över liknande frågor.

Mitt förslag innebär således att HSAN ges möjlighet att
lämna över den typ av klagomål som hår nämnts till huvudmannen när det står
klart att disciplinåtgärd enligt tillsynslagen inte kan komma i fråga, HSAN kan
naturligtvis avstå från att utnyttja möjligheten och själv handlägga ärendet.
Detta kan bli fallet t.ex. i fråga om anmälningsärenden som innehåller en lång
rad med varandra sammanhängande incidenter, av vilka t.ex. ett vårdslöst
bemötande endast är en bland många. Förslaget i denna del föranleder ändringar
i 13 och 38 §§ tillsynslagen.

Överlämnar HSAN ett ärende till sjukvårdshuvudmannen kan
den enskilde överklaga beslutet genom förvaltningsbesvär hos kammarrätten.

3 Upprättade lagförslag

I enlighet med vad jag nu har anfört har inom
socialdepartementet upprättats förslag till

1.
patientjournallag,

2.
lagom ändring i
lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Förslagen bör fogas till protokollet i detta ärende som
bilaga 5.

4 Specialmotivering

4.1 Forslaget till patientjournallag

Under rubriken Inledande bestämmelser finns två
paragrafer. Den ena med föreskrifter om i vilka fall patientjournal skall föras
och om att det skall finnas patientjournal för varje patient i vården. Den
andra paragrafen innehåller definitioner på termerna patientjournal och
journalhandling.

Efter de inledande paragraferna följer ett avsnitt med de
krav som ställs på patientjournaler och journalhandlingar. Kraven gäller frågor
om innehållet i en patientjournal samt utformning, hantering och förvaring av
journalhandling.

Därefter kommer en paragraf med uppgift om den minsta tid
som en journalhandling skall bevaras i hälso- och sjukvården samt två
paragrafer med bestämmelser om skyldighet för vissa yrkesutövare att föra
patientjournal och att utfärda intyg om vården.

Efter ett avsnitt med tre paragrafer som
behandlar frågorna om

Prop. 1984/85:189 36

offentlighet och sekretess avslutas lagen med tre
paragrafer med bemyndi-ganden för regeringen.

Inledande bestämmelser

1 § Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall
föras patientjournal. Patientjournal skall föras för varje patient och fär
inte vara gemensam för flera patienter. Med värd avses i denna lag även
undersökning och behandling.

Första meningen saknar direkt motsvarighet i utredningens
lagförslag. Andra meningen motsvarar i sak 3 § första stycket utredningens
lagförslag. Andra stycket har inte någon motsvarighet i utredningens
lagförslag.

Första stycket första meningen. Bestämmelsen föreskriver
att patientjournal skall föras vid vård av patienter inom hälso- och
sjukvården. Med hälso-och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga,
utreda och behandla sjukdomar och skador. Hit räknas också tandvård,
företagshälsovård och studerandehälsovård. Hälso- och sjukvård bedrivs dels av
det allmänna, dels i privat regi och förekommer i många olika verksamhetsformer.
Landstingskommunerna svarar för huvudparten av det allmännas hälso- och
sjukvård. Sådan verksamhet bedrivs både vid högt specialiserade
vårdinrättningar såsom läns- och regionsjukhus och vid vårdcentraler och andra
inrättningar inom primärvården. Landstingskommunernas tandvård bedrivs inom
folktandvården. Också skolhälsovården hänförs till det allmännas hälso- och
sjukvård. Det allmänna bedriver även hälso- och sjukvård inom kriminalvården,
förbandssjukvården, rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk verksamhet, vid
institutioner som hör till socialtjänsten och f.n. inom omsorgsverksamheten.
Enskild hälso- och sjukvård bedrivs av flera kategorier av yrkesutövare, såsom
läkare, tandläkare, psykologer, glasögonoptiker och sjukgymnaster.

Uttrycket vård av patient innebär en inskränkning
såtillvida, att kravet på journalföring inte gäller för all verksamhet inom hälso-
och sjukvården utan endast för den del av verksamheten som är individuellt
inriktad mot patienten. Så t.ex. är landstingen enligt HSL skyldiga att vidta
åtgärder för att förebygga sjukdomar och skador. Sådana förebyggande ätgärder
som inriktas mot miljön och innefattar insatser för att fastställa hur kemiska,
biologiska, fysiska, sociala och psykologiska faktorer inverkar pä befolkningens
hälsotillstånd, liksom hur levnadsvanorna påverkar hälsotillståndet omfattas
inte av skyldigheten att föra journal. När det däremot gäller individinriktade
förebyggande åtgärder, t.ex. allmänna och riktade hälsokontroller,
vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård, skall journal
föras. Även vid hälsokontroller som patienten själv tar initiativ till skall
journal föras. Det kan här vara fråga om synundersökning för utprovning av
glasögon hos en glasögonoptiker eller ett besök utan värd-eller
behandlingssyfte, såsom vid en undersökning i syfte att få intyg för

Prop.
1984/85:189 37

körkort eller friskintyg för en anställning.

Det krävs naturligtvis inte att patienten själv har tagit initiativ
till värden för att skyldighet att föra journal skall föreligga. Sådan
skyldighet föreligger också vid t.ex. gynekologisk hälsokontroll, mammografiundersökning
och screening av bröstcancer som landstinget kallat till.

Det är självklart att journal skall föras vid vård för
sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. Detsamma gäller ätgärder t.ex. i
samband med abort, sterilisering och blodgivning samt vid inseminationsverksamhet.
Någon skillnad görs ej mellan öppen och sluten vård eller mellan psykiatrisk
och somatisk vård.

Med patient avses den enskilde i hans kontakter med hälso-
och sjukvården.

Vad som avses med patientjournal framgår av 2 §.

Första stycket undra meningen. Föreskriften innebär att
det för varje patient skall föras patientjournal. Den innebär dock inte att det
för varje patient skall finnas endast en journal. För samme patient kan det
finnas ett flertal patientjournaler. På sjukhus förs vanligen en för patienten
gemensam patientjournal på varje klinik. Enheter för medicinsk service och
vissa yrkesgrupper har ofta särskilda patientjournaler. Inom primärvärvården
förekommer att distriktsläkarna och distriktssköterskorna för en gemensam
patientjournal. De båda yrkesgrupperna kan också föra journal var för sig. Även
inom ett sjukhus eller en vårdcentral kan det således finnas flera journaler om
en och samma patient. Att de privata vårdgivarna för patientjournal var för sig
är uppenbart.

Av det sagda framgår, att de som deltar i vården av
patienten får föra en gemensam patientjournal för denne. Det är dock inte
tillåtet att föra en journal som är gemensam för flera patienter. Detta framgår
av det senare ledet i denna mening. Anledningen till detta är i första hand behovet
av sekretess i hälso- och sjukvården.

Andra stycket. Termen vård har under senare år använts i
en vid betydelse i olika lagar och andra författningar, t.ex. i HSL och lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Innebörden av
termen har varit inte bara vård i traditionell betydelse utan också
undersökning och behandling. För att undvika oklarhet på denna punkt, har i
detta stycke tagits in en bestämmelse som anger att med värd avses i denna lag
även undersökning och behandling.

2 § Med pafientjournal avses i denna lag de handlingar som
har upprättats eller inkommit under vården och som innehåller uppgifter om
patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden
(journalhandlingar).

Som journalhandling anses framställning i skrift eller
bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas
endast med tekniskt hjälpmedel.

Första stycket motsvarar med mindre redaktionella
ändringar 1 § första stycket utredningens lagförslag. Några mindre tillägg har
dock gjorts för att

Prop.
1984/85:189 38

förtydliga bestämmelsen. Andra stycket motsvarar 1 § andra
stycket andra meningen utredningens lagförslag.

Första stycket. I detta stycke definieras termen patientjournal.
Med patientjournal avses en samling fristående handlingar som har det gemensamt,
att de i en vidare mening berör vården av en enskild patient. Flertalet av
dessa handlingar har vanligtvis upprättats i direkt samband med vården, medan
andra har kommit in från andra vårdinrättningar eller från myndigheter, t.ex.
försäkringskassa. Journalen som till en början kan bestå av endast en enda
handling benämns patientjournal och de i samlingen ingående handlingarna
journalhandlingar. Av 9 § framgår vem som är skyldig att föra patientjournal.

Numera har den uppfattningen vunnit insteg, att patientens
situation ibland måste ses i ett vidgat perspektiv. En journal kan därför
behöva innehålla inte endast strikt medicinska uppgifter utan också
beskrivningar av psykologiska och sociala aspekter av betydelse för vården.

Termen patientjournal är inte synonym med termen journal i
2 kap. 7 § andra stycket 1 tryckfrihetsförordningen. Vissa handlingar i
patientjournalen kan dock vara att hänföra till journal i
tryckfrihetsförordningens mening. Flertalet handlingar i patientjournalen torde
dock inte kunna hänföras dit.

Andra stycket. De handlingar som ingår i en patientjournal
kan vara av olika slag och framställda på skiftande sätt. Med handling avses
alla former av framställningar och upptagningar, oavsett om de framställts för
hand, mekaniskt eller på elektronisk väg. Med journalhandling avses således
inte endast pappershandlingar på vilka uppgifter nedtecknats för hand eller med
skrivmaskin, utan även t.ex. ADB-, video- och diktafonupptagningar,
röntgenfilm, EKG-kurvor och fotografier. Bandupptagningar vid t.ex.
telefonrådgivning inom hälso- och sjukvården skall således betraktas som
journalhandlingar. Patientjournallagen blir härigenom vad som kallas
"teknik-neutral".

Definitionen pä handling är densamma som i 2 kap. 3 §
tryckfrihetsförordningen. I detta kapitel av tryckfrihetsförordningen finns ytteriigare
bestämmelser om allmänna handlingars offentlighet, bl.a. ges regler för när en
handling har kommit in till en myndighet och när den skall anses upprättad hos
myndigheten. Dessa bestämmelser gäller emellertid i detta sammanhang endast den
allmänna hälso- och sjukvården. För den enskilda hälso- och sjukvården finns
inte några motsvarande bestämmelser. För de fall sådana frågor skulle bli
aktuella inom den enskilda hälso- och sjukvården torde
tryckfrihetsförordningens bestämmelser tjäna till ledning.

Krav på patientjournal och journalhandling

3 § En patientjournal skall innehålla de uppgifter som
behövs för en god och säker vård av patienten.

Prop.
1984/85:189 39

Om uppgifterna föreligger, skall en patientjournal
innehålla

1.
uppgift om
patientens identitet,

2.
väsentliga
uppgifter om bakgrunden till värden,

3.
uppgift om
ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,

4.
väsentliga
uppgifter om vidtagna och planerade ätgärder,

5.
uppgift om vem
som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjorts.

Uppgifter som avses i denna paragraf skall tas in i
patientjournalen så snart det kan ske.

Första stycket motsvarar 2 § första meningen utredningens
lagförslag. Andra stycket punkterna 1-4 saknar motsvarighet i utredningens
lagförslag. Punkten 5 motsvarar 3 § tredje stycket utredningens lagförslag.
Tredje stycket saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

Första stycket. Patientjournalen ar ett viktigt medel för
att kunna ge patienten en god och säker värd. Journalen används av hälso- och
sjukvårdspersonalen i första hand för att planera, genomföra och följa upp
vården. Uppgifter i journalen utnyttjas emellertid också i flera andra viktiga
sammanhang, t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning. Det grundläggande
syftet med patientjournalen är dock en god och säker vård av patienten.
Innebörden av en god och säker värd skall vara densainma som enligt HSL. Vad
detta betyder har utförligt behandlats i förarbetena till den lagen, bl.a. i
propositionen 1981/82:97 om hälso-och sjukvårdslag, m.m. För att journalen
skall kunna fylla sin huvuduppgift i patientvården krävs att den innehåller
tillräcklig, väsentlig och korrekt information. I andra stycket av denna
paragraf anges uppgifter som, om de föreligger, skall finnas i en patientjournal.
Uppräkningen är emellertid inte uttömmande. Kravet på en god och säker vård av
patienten kan innebära att ytterligare uppgifter måste dokumenteras. Vad detta
konkret innebär kan variera mellan olika yrkesutövare och olika verksamheter. I
de fall en journal förs gemensamt av flera olika yrkesutövare är det
naturligtvis tillräckligt att någon av dem för in uppgift om t.ex. patientens
identitet. Det blir en uppgift för främst socialstyrelsen att meddela de ytterhgare
bestämmelser som kan behövas i detta avseende.

Andra stycket. I detta stycke har i fem punkter angivits
uppgifter som skall finnas i en patientjournal. Kravet på dokumentation gäller
naturligtvis endast i den mån sådana uppgifter föreligger. Vid t.ex. en vaccinafion
inför en utlandsresa finns det vanligtvis endast några av de uppräknade uppgifterna
att anteckna, medan det däremot ofta föreligger en mera omfattande
dokumentation vid långvariga eller allvarliga sjukdomsfall inom den slutna
vården.

Enligt den första punkten skall uppgift om patientens
identitet antecknas. Vad som krävs är att patienten lätt skall kunna
identifieras. Uppgifterna skall vara så klara och tydliga samt så fullständiga
att risk för förväxling med andra patienter inte föreligger. Bestämmelsen
innebär dock inte att vissa specifika uppgifter måste finnas, t.ex. uppgift om
personnummer.

Prop.
1984/85:189 40

Bestämmelsen i andrapioikten avser vad som brukar kallas anamnes.
Med anamnes avses patientens sjukdomshistoria, men har kan även ingå en del
andra uppgifter. Anamnesen kan därför sägas vara en medicinskt inriktad
bakgrundsbeskrivning. Omfattningen av en anamnes varierar starkt från fall till
fall och beror ofta på vad patienten söker värd för, vem han söker och var han
söker. Man kan inte kräva en lika omfattande anamnesupptagning för en patient
som söker akut för ett benbrott på sjukhusets akutmottagning som för den
patient som i vaga ordalag beskriver för distriktsläkaren att han har problem
med magen. Uppgifter om patientens bostads- och hemförhållanden är inte sällan
nödvändiga i distriktssköterskans journal, önskvärda i allmänläkarens journal
men kanske direkt överflödiga i en tandläkares journal. En utförlig yrkesanamnes
kan vara av stor vikt när omständigheterna talar för ett samband mellan
patientens problem och hans arbetssituation.

Ett viktigt slag av uppgifter som bör finnas i flertalet
patientjournaler är en beskrivning av orsaken till vårdkontakten. Sådana
uppgifter avgör ofta valet av behandlingsform. Eftersom uppgifterna ofta bildar
utgångspunkt för en kedja av värdbeslut om patienten är de i efterhand
ovärderliga som förklaring av hela vårdepisodens förlopp. Vid mera uppenbara
anledningar till vårdbesöket blir omfattningen av anamnesen naturligtvis
mindre.

Uppgifter om överkänslighet mot vissa läkemedel och om
blodgrupp är ofta väsentliga för säkerheten i vården. Där de kan ha betydelse
bör de därför vanligtvis ges en framträdande och iögonfallande plats i
journalen.

Andra förhållanden som i vissa värdsituationer kan behöva
dokumenteras i en patientjournal är uppgifter om ärftlighet, sociala
förhållanden, kost-, alkohol- och rökvanor, tidigare och nuvarande sjukdomar,
den senaste sjukdomsutvecklingen och pågående medicinering.

Innan diagnos kan ställas upprättas ofta en status över
patienten. Status innebär en beskrivning av den utförda undersökningen av
patienten och undersökningsresultatet. I den slutna vården åsyftas vanligen den
första undersökningen efter inskrivningen. Uppgifterna i status avser, enkelt
uttryckt, vad läkaren ser, hör och känner, eventuellt med hjälp av apparatur.
Status innehåller ofta en beskrivning av patientens allmäntillstånd, kroppsbyggnad
och yttre karaktäristika. Därefter redovisas undersökningen av de kroppsorgan
som är av särskilt intresse för sjukdomsbilden. Iakttagelser om avvikelser från
det normala brukar alltid redovisas vid positiva fynd, medan negativa fynd
endast beskrivs när så bedöms motiverat i det enskilda fallet.

Efter uppgifterna om intagnings- eller kontaktorsak,
sjukdomshistorien och utförd undersökning följer vanligtvis en kortfattad
värdering av den tillgängliga informationen - preliminär bedömning. Det är med
andra ord fråga om en första analys av patientens problem, som vanligen utmynnar
i ett ställningstagande till den fortsatta utredningen och behandlingen.
Preliminärbedömningen brukar därför också innehålla en arbetsdiagnos.

Prop.
1984/85:189 41

I pimkten tre finns en bestämmelse om att patientjournalen
skall innehålla uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande
åtgärder. Med diagnos avses bestämmande av en sjukdom. Regler för ställande av
diagnos m.m. finns i socialstyrelsens cirkulär MF 1968:94.

Innebörden av ordet åtgärder torde inte kräva någon
särskild förklaring. Med uttrycket mera betydande avses att markera att kravet
på dokumentation inte gäller samtliga åtgärder som kan förekomma vid vården,
utan endast de åtgärder som är mera avgörande för resultatet av vården.

Enligt fjärde punkten skall patientjournalen innehålla
väsentliga uppgifter om de åtgärder som vidtagits och planerats. Också
beträffande dessa åtgärder gäller, att endast de väsentliga uppgifterna behöver
dokumenteras.

I punkten fem föreskrivs att patientjournalen skall
innehålla uppgifter om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och når
anteckningen har gjorts. För det fall journalen förs av en enda person är det
självklart tillräckligt att denne anges på ett ställe i journalen, t.ex. överst
i grundhandlingen. Om det däremot är fräga om en journal som förs gemensamt av
flera personer, t.ex. vid en sjukhusklinik, måste identifikationen göras så,
att det klart och entydigt framgår av handlingarna vem som svarar för de olika
uppgifterna i journalen. Både namn och yrke bör anges för den som svarar för
uppgiften. En uppgift om namn kan dock vara tillräcklig i de fall yrket eller
behörigheten på annat sätt framgår av omständigheterna. Detta gäller t.ex. vid
anteckningar i sådana blanketter som utformats särskilt för en viss yrkesgrupp.

Tredje
stycket. Uppgifterna i patientjournalen skall tas in i denna så snart det
kanske. Bl,a. med hänsyn till säkerheten i vården är det nödvändigt att så
sker. Det finns annars risk för att uppgifter som kan vara av betydelse för
vårdresultatet glöms bort eller av annan anledning aldrig dokumenteras. Också
patientens rättssäkerhet kräver att journaluppgifterna tas in i journalen sä
snart som möjligt. Bestämmelsen gäller alla journalhandlingar och alla slags
journalanteckningar. Med uttrycket tas in avses både anteckningar i en
journalhandling och infogande av journalhandlingar som upprättats inom
verksamheten eller som inkommit utifrån.

4 § Varje uppgift i en journalhandling som upprättas inom hälso-
och sjukvården skall utformas så, att patientens integritet respekteras.

Paragrafen motsvarar i sak 2 § första stycket andra
meningen utredningens lagförslag.

Under senare år har respekten för patientens integritet i hälso-
och sjukvården kommit alltmer i förgrunden i lagstiftningsarbetet. I bl.a.
tillsynslagen och hälso- och sjukvårdslagen är detta en central fråga. Det är
dä självklart att också journalföringen måste bygga på denna princip. En
grundläggande förutsättning för att patientens integritet skall respekteras är
att uppgifterna i patientjournalen är korrekta. Detta räcker dock inte. Många
uppgifter i en patientjournal utformas efter en subjektiv värdering.

Prop.
1984/85:189 42

Vissa av dessa uppgifter kan då uppfattas som kränkande av
patienten, även om de är riktiga i sak. Avsikten med denna paragraf är att
erinra om betydelsen av att utforma uppgifterna i patientjournalen på ett
sådant sått att patienten inte känner sig kränkt av dem eller att helt utelämna
sådana uppgifter om de inte har betydelse för ställningstaganden i värden.
Ovidkommande värdeomdömen om patienten eller hans anhöriga av allmänt
nedsättande eller kränkande karaktär fär inte förekomma. Respekten för patientens
integritet förutsätter också allmänt en återhållsamhet nar det gäller uppgifter
om dennes privatliv. Den kan också medföra andra begränsningar, t.ex. vad
gäller användning av videoteknik i den psykiatriska vården.

5 § De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och
sjukvärden skall vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så
långt möjligt förståeliga för patienten.

Paragrafen svarar i huvudsak mot 2 § andra stycket
utredningens lagförslag.

Samtliga journalhandlingar som upprättas inom hälso- och
sjukvården skall vara skrivna på svenska språket. - Av 14 § framgår att
undantag från detta krav kan göras i vissa fall. - Kravet pä att anteckningar i
en journalhandling skall vara skrivna pä svenska innebär dock inte att varje
ord eller term i handlingen måste vara pä svenska. Möjligheterna att i alla
lägen använda svenska ord och uttryckssätt begränsas i viss mån av att det
svenska språket saknar exakta synonymer till olika vedertagna fackuttryck på
främmande språk. Termer av latinsk eller annan utländsk härstamning måste
därför godtas när adekvata motsvarigheter inte finns i värt språk. Om däremot
inhemska motsvarigheter finns, får inte de utländska orden eller uttryckssätten
väljas.

Med orden "tydligt utformade" avses handlingens
tekniska utformning. Om en journalanleckning görs för hand skall skriften vara
tydlig och enkelt läsbar för var och en. Handskriven text skall vara tydlig och
ej vedertagna förkortningar får inte förekomma i en journalhandling.

Kravet pä tydlighet gäller även olika former av avtryck,
avskrifter och kopior.

Med uttrycket "så långt möjligt föreståeliga för
patienten" avses innehållet och dess språkliga utformning. Alla patienter
har inte samma förutsättningar att förstå innebörden av en journalanteckning.
Det är därför av största vikt, att den som svarar för anteckningen lägger sig
vinn om att utforma den enkelt och lättförståeligt. Omständliga och svårtydda anteckningar
kan leda till missförstånd och felbedömningar i värden. Svåra och främmande ord
bör så långt möjligt undvikas. Jargong och liknande uttryckssätt kan inte
accepteras. Korta meningar bör eftersträvas. En patientjournal är ju inte
avsedd för endast vårdpersonalen utan även för patienten, tillsynsmyndigheten, HSAN,
domstolar etc.

Kravet pä förståelighet gäller främst skrivna
journalhandlingar. Att

Prop.
1984/85:189 43

röntgenbilder, EKG-remsor etc. kräver särskilda kunskaper
och erfarenheter för att tolkas och förstås ligger i sakens natur.

Det år att märka att kraven på journalhandlingar i denna
paragraf avser endast de handlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården.
Med den valda definitionen på patientjournal förekommer inte sällan i denna
också journalhandlingar som har upprättats utanför hälso- och sjukvärden, t.ex.
av en försäkringskassa. Eftersom den som upprättar dessa handlingar inte
omfattas av skyldigheten i denna lag att föra patientjournal är det inte
möjligt att tillämpa kraven på journalhandling även på sådana handlingar. Den
som upprättar en sådan handling är ju inte heller alltid medveten om att
handlingen kommer att tas in i en patientjournal.

6§ Varje journaihandling skall hanleras och förvaras sä,
att den som är obehörig inte fär tillgång till den.

Om en journalhandling eller en avskrift eller kopia av
handlingen har lämnats till någon, skall det antecknas i patientjournalen vem
som har fått handlingen, avskriften eller kopian och när denna har utlämnats.

Paragrafen motsvarar med vissa tillägg 9 § utredningens
lagförslag.

Första stycket. I detta stycke behandlas vad som ibland
benämns inre sekretess, dvs. frågor som rör rutinerna för användningen av en
patientjournal inom den verksamhet där patientjournalen förvaras. Föreskriften
avser både det fallet dä journalen upprättats inom verksamheten, ingivits dit
eller inlånats. Vid värden av en patient på t.ex. en klinik är det endast en
begränsad del av personalen som i sitt arbete behöver fillgång fill patientens
journal. Respekten för patientens integritet kräver att ingen utanför denna
krets får tillgång till journalen. Läsning i en patientjournal av ren
nyfikenhet kan aldrig godtas. Det ankommer på den som svarar för verksamheten
att se till att sådana rutiner tillämpas, att endast den som behöver journalen
i sitt arbete har tillgång till den. Bestämmelsen har utformats med 51 § andra
stycket socialtjänstlagen (1980:620) som förebild. I socialtjänstlagen omnämns
uttryckligen endast handlingarnas förvaring. Det säger sig självt att samma restriktivitet
och varsamhet i hanteringen måste gälla även när handlingarna används i det
dagliga arbetet. För att detta förhållande klart skall framgå, talas i den nu
föreslagna bestämmelsen om både hantering och förvaring.

Bestämmelsen i detta stycke innebär att en journalhandling
som lämnas obevakad skall förvaras inlåst i en journalvagn, arkivskåp eller på
likvärdigt sätt. ADB-system måste förses med någon form av individuell
behörighetskontroll och andra säkerhetsspärrar, t.ex. terminallåsning.

Andrastycket. Av 13 § framgår att en patientjournal på
ansökan i vissa fall skall förstöras helt eller delvis. Enligt hittills
gällande bestämmelser kan endast de handlingar förstöras som förvaras inom hälso-
och sjukvården. Den nu föreslagna lydelsen av 13 § har inte någon sådan
begränsning. Tanken är att även handlingar utanför hälso- och sjukvården skall
kunna förstöras, t.ex. en kopia av en journalhandling som förvaras hos en
domstol

Prop.
1984/85:189 44

eller en försäkringskassa. Avsikten med bestämmelsen i
detta stycke är att förbättra möjligheterna att spåra sådana handlingar.

Var och en som lämnar ut en journalhandling eller en kopia
eller avskrift av handlingen är skyldig att anteckna i patientjournalen vem som
har fått handlingen, kopian eller avskriften och när denna har lämnats ut.
Innan en journalhandling lämnas ut. skall givetvis prövas om utlämnande kan ske
enligt sekretesslagen eller tillsynslagen. I tryckfrihetsförordningen finns
bestämmelser om vad som gäller vid utlämnande av allmänna handlingar, bl.a om
anonymitetsskydd (2 kap. 14 § tredje stycket). Sekretessen för uppgifter i en
journalhandling torde dock innebära, att den som begär att få ta del av en
sådan handling endast undantagsvis kan ha rätt till anonymitet.

Som framgår av bestämmelsens ordalydelse gäller den inte
det fallet då en kopia eller avskrift i sin tur kopieras eller skrivs av. Att i
dessa fall kräva att en anteckning härom görs på den kopierade eller avskrivna
handlingen skulle föra för långt. Detta förfarande torde också förekomma endast
undantagsvis. I de fall det finns behov av en kopia eller avskrift bör denna
göras från originalhandlingen.

7 § Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller
göras oläsliga i andra fall än som avses i 13 §. Vid rättelse av en felaktighet
skall det anges när rättelsen har skett och vem som har företagit den.

Paragrafen motsvarar 10 § utredningens lagförslag.

Föreskriften innebär att samma krav på hur rättelser skall
utföras kommer att gälla för både den enskilda och allmänna hälso- och
sjukvärden. Kravet innebär bl.a. att en rättelse i en journalhandling alltid
måste göras så, att den ursprungliga texten klart framgår också efter
rättelsen. Det är således inte tillåtet att utplåna den ursprungliga texten.
För konventionella handlingar innebär detta att fullständig överstrykning,
målning eller radering inte är tillåten. För olika tekniska medier får
jämförbara ingrepp pä mekanisk eller elektronisk väg inte företas.

Bestämmelsen skall tolkas mot bakgrund av
tryckfrihetsförordningen och den rättspraxis som utvecklats i anslutning till
denna. Frågan när en handling skall anses upprättad kommer således att
aktualiseras även i den privata hälso- och sjukvården. För de vanliga
korrigeringarna av skrivfel, som upptäcks vid genomläsning av texten, anses
därvid gälla att sådana rättelser kan utföras fritt under förutsättning att
rättelsen har ett faktiskt och tidsmässigt samband med själva utskriften.

För de patientjournaler som förs med hjälp av ADB-teknik
kan prakfiska problem uppkomma vid rättelse av uppgifter i journalen. För
sådana journaler gäller dessutom bestämmelserna om rättelse i 8 § datalagen
(1973:289). I dessa fall bör en rättelse i dataregistret ske enligt 8 §
datalagen samtidigt som den vidtagna rättelsen och ursprungstexten manuellt
antecknas i en särskild handling. I registret görs en hänvisning till denna
handling.

Prop. 1984/85:189 45

På detta sätt kan man i varje enskilt fall fä reda pä
vilka uppgifter som finns och har funnits i patientjournalen.

Bevarande av journalhandling

8 S En journalhandling skall bevaras till dess minst tre
år har förflutit efter det

den sista uppgiften fördes in i den. Regeringen eller den myndighet som

regeringen bestämmer fär föreskriva att bevarandetiden skall vara minst tio

år för vissa journalhandlingar.

Om arkivvård av patientjournaler i det allmännas
verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

Paragrafen motsvarar i huvudsak 8 § utredningens lagförslag.
En möjlighet att förlänga bevarandetiden från tre till tio år för vissa
journalhandlingar har införts.

Första stycket. Den minsta tid en patientjournal skall
bevaras har satts till tre år. Reglerna om preskription vid skadeståndsanspråk
från en patient samt tillsyns- och ansvarsärenden innebär inte sällan behov av
handlingar som är äldre än tre är. Regeringen eller den myndighet som
regeringen bestämmer bemyndigas därför att meddela föreskrifter om vilka handligar
som skall omfattas av en längre bevarandetid. Denna tid har i paragrafen satts
till minst tio är.

Längre bevarandetider kan vara föreskrivna i andra lagar.
11.ex. 3 § tredje stycket lagen (1984:1140) om insemination föreskrivs att
uppgifter om spermagivare skall antecknas i en särskild journal, som skall
bevaras i minst 70 är.

Bestämmelsen i andra stycket erinrar om att de
landstingskommunala huvudmännen i övrigt själva får besluta om bevarande och
gallring av de egna journalarkiven. Det är således huvudmannen som har att
fatta beslut om gallring. Detta framgår av hänvisningen i 12 § hälso- och
sjukvårdslagen till 3 kap. 10 § tredje stycket kommunallagen (1977:179) och den
fortsatta hänvisningen där till 2 kap. 27 § samma lag. Bestämmelsen i första
stycket förhindrar gallring av journalhandlingar som innehåller anteckningar
som är yngre än tre resp. tio år, men ger för tiden därefter huvudmännen
möjlighet till gallring i pågående journaler av material som saknar långsiktigt
värde -s.k plockgallring - enligt de principer som kan komma att anges i
rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen.

Skyldighet att föra patientjournal

9 § Skyldig alt föra patientjournal är

1.
den som enligt
lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom halso-och sjukvården m.m.
har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke.

2.
den som, utan
att ha legitimation för yrket, är verksam som logoped. psykolog eller psykoterapeut
inom den allmänna hälso- och sjukvården eller inom den enskilda hälso- och
sjukvärden som biträde ät legitimerad yrkesutövare.

Prop.
1984/85:189 46

3. den som år verksam som arbetsterapeut, kurator eller
sjukhusfysiker i den allmänna hälso- och sjukvården.

Var och en som för patientjournal svarar för sina uppgifter
i journalen.

Paragrafens första stycke motsvarar i allt väsentligt 3 S
andra stycket punkterna 1-3 utredningens lagförslag. Andra stycket saknar
motsvarighet i utredningens lagförslag.

Första stycket. Skyldigheten att föra patientjournal har
begränsats till dem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Av 1 §
tillsynslagen framgår vilka som hör till denna personal. Skyldigheten att föra
journal gäller dock inte all hälso- och sjukvårdspersonal utan endast dem som
har mera centrala och självständiga uppgifter inom vården, I första hand gäller
skyldigheten samtliga yrkesutövare som har legitimation för sitt yrke.
Bestämmelser om legitimation finns f,n. för barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder,
läkare, psykologer, psykoterapeuier, sjukgymnaster, sjuksköterskor och tandläkare.
Till denna grupp av journalföringsskyldiga hänförs också de som enligt lagen
(1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m har
särskilt förordnande att utöva visst yrke. Sådana förordnanden kan ges för
barnmorskor, läkare och tandläkare. Så år t.ex. samtliga läkare och tandläkare
under s.k. allmäntjänstgöring förordnade på detta sått.

Inom både den allmänna och enskilda hälso- och sjukvården
förekommer det att yrkesutövare arbetar som logoped, psykolog eller psykoterapeut
utan att ha legitimation för yrket. Också dessa yrkesutövare räknas till hälso-
och sjukvårdspersonal; inom den enskilda hälso- och sjukvården dock endast
under förutsättning att de biträder en legitimerad yrkesutövare i vården. Detta
framgår av 1 § tillsynslagen. Av bestämmelsen i punkten 2 framgår att också
dessa är skyldiga att föra patientjournal. Den som självständigt verkar som logoped,
psykolog eller psykoterapeut inom enskild hälso- och sjukvård utan att ha legitimation
för yrket tillhör inte hälso- och sjukvårdspersonalen och omfattas följaktligen
inte heller av tillsynslagens bestämmelsev. För dessa yrkesutövares verksamhet
gäller lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens
område (den s.k. kvacksalveri-lagen). Det finns självfallet inte någon
anledning att ålägga dessa skyldighet att föra journal.

Till de journalföringspliktiga har förts även
arbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker som är verksamma inom den
allmänna hälso- och sjukvården.

Andra stycket. Som framgår av den allmänna motiveringen
har del av främst kostnadsskäl inte varit möjligt att ålägga dem som för
journal skyldighet att signera sina journalanleckningar. I stället har i detta
stycke tagits in en uttrycklig erinran om alt den som för journal också svarar
för sina uppgifter i den.

Prop.
1984/85:189 47

Skyldighet att utfärda intyg om vården

10 S Den som enligt 9 ii år skyldig att föra patientjournal,
skall på begäran av patienten utfärda intyg om vården.

Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

I allmänna läkarinstruktionen (1963:341) finns en
bestämmelse om överläkares skyldighet att utfärda intyg om värden. Enligt 10 §
punkten 5 är sådana läkare skyldiga att på begäran av den som har varit inlagen
på sjukhus avgiftsfritt utfärda intyg om orsaken till intagningen, om liden för
intagningen och för utskrivning.

I denna paragraf har skyldigheten att utfärda intyg på
patientens begäran utvidgats till att gälla samtliga de vrkesutövare som i sin
verksamhet ar skyldiga att föra patientjournal. I praktiken torde dock intygsgivningen
begränsas till i huvudsak läkare och tandläkare. I intyget skall lämnas de
uppgifter om undersökningen, vården och behandlingen som behövs för det av
patienten begärda ändamålet. Vilka uppgifter som skall lämnas, torde i
flertalet fall vara lätt att avgöra för den som skall utfärda intyget. Ofta är
det fräga om intyg till försäkringskassa, försäkringsbolag, domstol etc. I
bestämmelsen regleras inte frågan om vilka avgifter som får tas ut för intyg.
Den reglerar inte heller frågan om myndigheters rått att inhämta intyg. Vad
gäller sistnämnda fråga bör. liksom hittills, myndigheternas inhämtande av
uppgifter från hälso- och sjukvården regleras i berörda lagar och förordningar.
Sådana föreskrifter finns t.ex. i 5 § allmänna läkarinstruktionen.

Offentlighet och sekretess m.m.

11 § Om rätten att ta del av journalhandlingar i
det allmännas verksamhet

finns bestämmelser i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen

(1980:100).

Paragrafen motsvarar med ett redaktionellt tillägg 5 §
utredningens lagförslag. Bestämmelsen i paragrafen har flyttats hit från 9 S första
stycket tillsynslagen.

Bestämmelser om offentlighet och sekretess för
journalhandlingar i det allmännas verksamhet - främst den landstiiigskommunala hälso-
och sjukvården - finns inte i denna lag, utan i tryckfrihetsförordningen och
sekretesslagen. Bestämmelsen i denna paragraf är endast en hanvisning till
dessa lagar.

12 § En journalhandling inom enskild hälso- och
sjukvård skall på begäran av

patienten genast eller så snart som möjligt tillhandahållas honom för läsning

eller avskrivning på stället eller i avskrift eller kopia, om inte annat följer
av

6S andra stycket eller 6aS första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över

hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt första
stycket prövas av den som ar ansvarig för patientjournalen. .Anser denne att
journalhandlingen eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han genast
med eget

Prop.
1984/85:189 48

yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för
prövning.

1 fråga om överklagande av socialstyrelsens beslut enligt
andra stycket gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 § sekretesslaaen
(1980:100).

Paragrafen motsvarar med smärre redaktionella ändringar 6 4j
utredningens lagförslag. Bestämmelserna i paragrafen har flyttals hit frän
tillsynslagen. Med mindre tillägg och redaktionella ändringar motsvaras första
stycket av 9 § andra stycket, andra stycket av 10 § och tredje stycket av 43 S
första stycket tillsynslagen.

Första stycket. 1 detta stycke ges bestämmelser om hur en
patient kan få la del av sin patientjournal samt en hanvisning till de hinder
som kan finnas för detta. I förhållande till utredningens förslag har endast
den ändringen gjorts, att orden "enskild tandvård" strukits, eftersom
tandvård är en del av halso-och sjukvården. I specialmotiveringen till
motsvarande bestämmelse (9 § andra stycket) i lillsynslagen anförde
föredraganden bl.a. följande (prop. 1978/79:220). -Det börnoterasatt
hanvisningen till 14 § sekretesslagen avser lagen (1937:249) om inskränkningar
i rätten att utbekomma allmänna handlingar -.

Generellt torde kunna sägas att alla anteckningar, som
görs för att uppfylla föreskrifterna om skyldighet att föra journal och som
journalföraren har för avsikt att behålla för behandlings- och tillsynsändamäl,
också bör vara tillgängliga för patienten. Det torde ligga i själva journalföringens
natur att anteckningarna görs fortlöpande och i nära anslutning till
behandlingstillfället.

I bestämmelsen sägs att journalen skall tillhandahållas
den vars vård eller behandling journalen avser. Denna formulering avser inte
att utesluta alt även den som är behörig ställföreträdare för patienten -
förmyndare, ombud med fullmakt och motsvarande - i förekommande fall bör kunna
få tillgång till journalen.

Den inskränkning i rätten att ta del av privata journaler
som föresläs, dvs. att ändamålet med vården eller behandlingen äventyras eller
någons personliga säkerhet sätts i fara, motsvarar vad som i 14 §
sekretesslagen sägs om sådan handling som avser någons intagning, vård och
behandling pä anstalt eller inrättning eller vård eller behandling av läkare
annorstädes än på anstalt. I förevarande paragraf har inskränkningen inte
begränsats till sådana handlingar utan föreslås gälla alla privat förda
journaler. Det ligger dock i sakens natur att inskränkningen knappast får
tillämpning på andra journaler än sådana som förs av läkare.

Andra sr\'cket. I detta stycke finns regler för hur utlämnandet
av en journalhandling skall prövas. Bestämmelserna har utan ändring i sak
flyttats från 10 § tillsynslagen. I specialmoiiveringen till denna paragraf i
tillsynslagen anförde föredraganden bl.a. följande (prop. 1978/79:220).

Vem som år ansvarig för journalen framgår av
föreskrifterna om skyldighet att föra journal. Om den som ansvarade för
journalen vid behandlingstillfället inte längre tjänstgör, får hans
efterträdare i verksamheten regelmässigt anses ha övertagit ansvaret för
journalen. Skulle journalen ha överlämnats till länsläkare enligt 6 § andra
stycket allmänna läkarinstruk-

Prop.
1984/85:189 49

tionen får denne pröva frågan om utlämnande enligt
reglerna om allmänna handlingar.

Bestämmelsen om att den som har vägrat lämna ut journal
enligt 9 § andra stycket skall avge yttrande till socialstyrelsen, då han dit hänskjuter
frågan om utlämnande, har föranletts av att det i socialstyrelsen blir fråga om
en överprövning av yrkesutövarens ställningstagande.

Tredje stycket. I 15 kap. 7 § sekretesslagen finns
bestämmelser om besvärsgäng m.m. Dessa bestämmelser skall i tillämpliga delar
gälla när socialstyrelsens beslut enligt andra stycket överklagas.

13 § På ansökan av patienten eller någon annan som omnämns
i en patientjournal fär socialstyrelsen förordna att journalen helt eller
delvis skall förstöras. En förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl
anförs för ansökan, dels att patientjournalen eller den del därav som skall
förstöras uppenbarligen inte behövs för patientens vård eller att det
uppenbarligen inte finns allmänna skäl för att den bevaras.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för
patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring
av en patientjournal, får beslutet överklagas hos kammarrätten genom besvär.
Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan får beslutet
inte överklagas.

Paragrafen motsvarar med vissa ändringar 7 § utredningens
lagförslag. Bestämmelserna har flyttats hit från tillsynslagen. Första stycket
motsvaras i huvudsak av 11 § första stycket, andra stycket av 11 § andra
stycket och tredje stycket med ändring av besvärsinstansen av 43 § andra och
tredje styckena tillsynslagen.

Första stycket. Enligt gällande bestämmelser i
tillsynslagen (11 § första stycket) får endast patienten ansöka om förstöring
av journal och kan förstöring ske endast av journal som förvaras inom hälso-
och sjukvården. Vad gäller den förstnämnda begränsningen innebär den nu
föreslagna lydelsen att även annan som omnämns i journalen får göra sådan
ansökan. Skälen till detta framgår av den allmänna motiveringen.

Även begränsningen till journaler som bevaras inom hälso-
och sjukvården tas bort i den nu föreslagna bestämmelsen. Detta innebär att
samtliga journalhandlingar som innehåller uppgifter som enligt beslut skall
förstöras omfattas av beslutet. Förstöring skall således ske av både
originalhandlingen och kopior eller avskrifter och detta oberoende av var
handlingarna förvaras. I de fall en journalhandling finns hos någon annan än
den som ansvarar för patientjournalen, måste följaktligen handlingen begäras
åter. De anteckningar som skall göras enligt 6 § andra stycket blir av stort
värde när journalhandlingar skall spåras.

När det gäller bestämmelsen i övrigt kan hänvisas till vad
föredraganden bl.a. anförde i denna del i propositionen med förslag till fillsynslag
(prop. 1978/79:220).

4 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.
1984/85:189 50

Som anförts i den allmänna motiveringen kan inte enbart
patientens inställning läggas till grund för ett beslut om förstöring. Även om
patientens önskan har stor betydelse måste samhällets intresse av att kunna
meddela så god och säker vård som möjligt åt medborgarna också tas med i
bilden. Med hänsyn till den kritik som har framförts under remissbehandlingen
av kommitténs förslag har förutsättningarna för förstöring skärpts. Detta har i
bestämmelsen uttryckts så att journalen får förstöras under förutsättning dels
att godtagbara skäl anförts för begäran, dels att det uppenbarligen inte
föreligger motstående intressen som att journalen behövs för patientens vård
eller behandling eller att det är påkallat av allmänna intressen att den
bevaras. Kravet på godtagbara skäl för ansökan innebär att en patient inte har
rätt att utan vidare få sin journal eller del av den förstörd. Det krävs att
anteckningarna är sädana att det rimligen kan medföra en psykisk belastning
eller liknande för patienten om de bevaras. Genom inskränkningen att det
uppenbarligen inte är påkallat att bevara journalen av allmänna skäl ges
möjlighet att beakta olika samhällsintressen som avser journalmaterialet -t.ex.
insynen, forskningen, ekonomin i värden. Det får överlämnas ät den beslutande
myndigheten - socialstyrelsen - att ange i vilken utsträckning samhället har
behov av att journalmaterialet bevaras.

Förordnandet om förstöring skall kunna avse hela journalen
eller en del därav. Det sistnämnda innebär att t.ex. bara ett ord, en mening
eller kanske patientens persondata tas bort ur journalen. Förordnandet bör även
avse kopior av originalhandlingen.

Andrastycket. I specialmotiveringen till denna bestämmelse
i tillsynslagen anförde föredraganden följande i propositionen (prop.
1978/79:220).

I fråga om förfarandet inför socialstyrelsen har inte
föreskrivits annat än att den som ansvarar för journalen skall ha haft
tillfälle att yttra sig innan ansökan bifalles. Med den som ansvarar för
journalen avses samma personkrets som angivits under 10 §, dvs. den som enligt
föreskrift är skyldig att föra journalen eller se till att journalen förs.

Bestämmelserna lämnar möjlighet för socialstyrelsen att
välja om förstöringen skall ske genast, innan handlingarna i ärendet lämnar
styrelsen eller om åtgärden kan överlåtas åt t.ex. en sjukvårdshuvudman. För
att kunna göra sin prövning torde socialstyrelsen alltid behöva fordra in
originaljournalen. Det kan emellertid förekomma att denna av arkiveringsskäl
blivit överförd till mikrofilm eller till annat inte omedelbart läsbart förvarings-medium.
Det bör åligga socialstyrelsen att ta reda på om så skett och låta sitt
förordnande om förstöring avse även sådan registrering. I ett sådant fall kan
det bli nödvändigt att förlita sig på innehavarens medverkan till förstöringen.

Tredje stycket. I förhällande till motsvarande
bestämmelser i tillsynslagen (43 § andra och tredje styckena) har endast den
ändringen gjorts, att socialstyrelsens beslut fär överklagas hos kammarrätten
och inte hos regeringen.

Prop.
1984/85:189 51

Ytterligare föreskrifter

14 § Regeringen eller den myndighet som regeringen
bestämmer fär, om det

finns särskilda skäl, meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen i

5 § att en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall

vara skriven på svenska språket.

Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

Med stöd av bemyndigandet i denna paragraf fär regeringen,
om det finns särskilda skäl för det, i föreskrifter medge undantag från kravet
i 5 § att en journalhandling skall vara skriven på svenska språket. Regeringen
får i sin tur bemyndiga en myndighet, t.ex. socialstyrelsen, att meddela sädana
föreskrifter om undantag.

Enligt 5 § skall en journalhandling som upprättas inom hälso-
och sjukvården vara skriven på svenska språket. Ett absolut upprätthållande av
detta krav är emellertid inte möjligt bl.a. av det skälet, att Sverige har
internationella åtaganden att beakta som berör denna fråga. Den 25 augusti 1981
ingick Sverige, Danmark, Finland och Norge en överenskommelse om godkännande av
vissa yrkesgrupper för verksamhet inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet.
Genom överenskommelsen regleras villkoren för en fri nordisk arbetsmarknad för
17 yrkesgrupper tillhörande hälso- och sjukvårdspersonalen samt för
veterinärer. Överenskommelsen har godkänts av riksdagen. Den innebär bl.a. att
läkare, tandläkare, sjuksköterskor m.fl. som är behöriga att utöva sitt yrke i
de övriga fördragsslutande staterna också är behöriga att utöva yrket här i
landet om de uppfyller vissa krav. Som ett av dessa krav gäller att de besitter
för yrket behövliga kunskaper i svenska, danska eller norska språket. Också för
andra som har fått sin utbildning utomlands krävs endast att de behärskar ett
av de nämnda språken. För dem som är behöriga att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården utan att behärska svenska språket är det följaktligen inte möjligt
att kräva journalföring på svenska. I dessa fall måste godtas att patientjournalen
förs på danska eller norska språket.

15 § Regeringen får meddela ytterligare
föreskrifter i de frågor som avses i

denna lag.

Regeringen får överlåta åt den myndighet som regeringen
bestämmer att meddela föreskrifter om en journalhandlings utformning, innehåll
och hantering.

Paragrafen motsvarar med vissa tillägg 4 § utredningens
lagförslag.

I denna paragraf bemyndigas regeringen att meddela de
ytterligare förskrifter om patientjournaler och journalhandlingar som kan
behövas. Med journalhandlingar avses även intyg om vården. Bestämmelsen i andra
stycket ger regeringen rätt att överlåta åt en myndighet att meddela sådana
föreskrifter. Myndighetens rätt att meddela föreskrifter har dock begränsats
till bestämmelser om journalhandlingars utformning, innehåll och hantering.

Prop.
1984/85:189 52

Patientjournaler i krig m.m.

16 § Regeringen får meddela särskilda föreskrifter om
patientjournaler i krig, vid krigsfara eller under sädana utomordentliga
förhållanden som är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller
krigsfara.

Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens lagförslag.

Regeringen får med stöd av bestämmelsen i denna paragraf
meddela föreskrifter under krig och likartade förhållanden som i erforderlig
utsträckning tar över den lagstiftning rörande patientjournaler som gäller
under fredstid.

Ikraftträdandebestämmelserna

Bestämmelsen med hänvisning till 12 § första stycket
motsvarar första punkten av ikraftträdandebestämmelserna till lagen (1980:11)
om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl., som nu föreslås upphävd.

4.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1980:11) om
tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Som framgår av den allmänna motiveringen har
bestämmelserna om patientjournaler i 8-11 §§ och punkt 1
övergångsbestämmelserna till tillsynslagen förts över till patientjournallagen.

När det gäller de föreslagna ändringarna i 13 och 38 §§
tillsynslagen kan följande framhållas.

Disciplinärenden som har karaktären mer av allmänna arbetstagarför-seelser
än försummelser i egenskap av hälso- och sjukvårdspersonal kan idag överlämnas
från HSAN till arbetsgivaren enligt 38 § första stycket tillsynslagen.

Föreskriften innebär att det hittills inte varit möjligt
för HSAN att överlämna ärenden till annan myndighet - t.ex. en förtroendenämnd
- för avgörande när frågan rört hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning.
Den nu föreslagna föreskriften i 38 § gör det möjligt för HSAN att lämna över
vissa ärenden som rör klagomål över brister i kontakten mellan patient och
personal i vården eller annat liknande förhållande till landstingskommunen för
den åtgärd som kan anses påkallad. Andra frågor som kan överlämnas är t.ex.
klagomål på bemötande och bristande information. En förutsättning för att
överlämnande skall kunna ske är att det är uppenbart att disciplinär åtgärd
enligt tillsynslagen inte kan komma i fråga.

Beslut om att överlämna ett ärende fattas av HSAN eller av
ordföranden på nämndens vägar med stöd av 21 § andra stycket tillsynslagen. I
ett ärende om överlämnande bör utredningsskyldigheten för HSAN enligt 27 §
tillsynslagen kunna begränsas till en översiktlig granskning av ärendet utan
att principerna för kommunikation behöver tillämpas. HSANs beslut att överlämna
ett ärende kan överklagas till kammarrätten genom förvaltningsbesvär.

Prop. 1984/85:189 53

5
Hemställan

Jag
hemställer att lagrådets yttrande inhämtas över förslagen till

1. patientjournallag,

2. lag om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl.

6
Beslut

Regeringen
beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

Prop. 1984/85:189 54

Utdrag

LAGRÅDET PROTOKOLL

vid
sammanträde

1985-03-27

Närvarande:
f.d. justitierådet Hult, regeringsrådet Björne, justitierådet Gregow.

Enligt
protokoll vid regeringssammanträde den 21 mars 1985 har regeringen på
hemställan av statsrådet Sigurdsen beslutat inhämta lagrådets yttrande över
förslag till

1. patientjournallag,

2. lagom ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl.

Förslagen
har inför lagrådet föredragits av kammarrättsassessorn Christer Lindau.

Lagrådet
lämnar förslagen utan erinran.

Prop.
1984/85:189 55

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1985-03-28

Närvarande: statsministern Palme, ordförande, och
statsråden Lundkvist, Feldt, Sigurdsen, Gustafsson, Leijon, Hjelm-Wallén,
Peterson, Andersson, Boström, Bodström, Göransson, Gradin, Dahl, Holmberg, Thunborg,
Wickbom

Föredragande: statsrådet Sigurdsen Proposition om
patientjournallag m.m.

Föredraganden anmäler lagrådets yttrande' över förslag
till

1.
patientjournallag,

2.
lagom ändring i
lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.,

och anför.

Lagrådet har lämnat lagförslagen utan erinran.

I förslaget bör göras vissa ändringar av redaktionell
karaktär. Språkliga justeringar bör göras i 2, 3, 6-8 och 10-15 §§ samt i
rubriken närmast före 3 § förslaget till patientjournallag. I detta förslag bör
vidare 6 och 7 §§ byta plats. En smärre redaktionell ändring bör också göras i
38 § andra stycket förslaget till lag om ändring i lagen om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl.

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag
att regeringen föreslår riksdagen att anta de av lagrådet granskade
lagförslagen med vidtagna ändringar.

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden
och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som
föredraganden lagt fram.

' Beslut om lagrådsremiss fattat vid regeringssammanträde
den 21 mars 1985.

Prop.
1984/85:189 56

Bilaga I

Sammanfattning av journalutredningens huvudbetänkande (SOU
1984:73) "Patientjournalen"

Journalutredningen lägger i detta huvudbetänkande fram
förslag om en helt ny lag- lagen om patientjournaler. Utredningen för också
fram förslag i sekretess- och integritetsfrågor, som inte har formen av
lagändringar. I denna sammanfattning redovisas förslagen liksom huvuddragen av
bakgrunden och avgränsningar som gjorts.

Journalutredningen har sett sitt uppdrag som ett led i ett
omfattande lagstiftningsarbete på vårdområdet, som förenklat kan sägas innebära
åtgärder för att öka säkerheten och stärka patientens ställning i vården samt
föra över uppgifter och beslutsbefogenheter frän staten till landstingen.
Utredningen har därvid funnit ett naturligt samband mellan journalföringen och
den s.k. tillsynslagen.

Kretsen av personer som räknas som hälso- och
sjukvårdspersonal och i vilka situationer dessa disciplinärt kan ställas till
ansvar för sina åtgärder i patientvärden har redan definierats i tillsynslagen.
Den av journalutredningen föreslagna journallagen knyter an till begreppet
"patientvård" varmed avses den individuellt inriktade värden till
förebyggande, utredningen eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel
samt värd i samband med barnsbörd - oberoende av i vilka former vården ges. Det
innebär att den journalföring, som aktualiseras i bl.a. företagshälsovården, skolhälsovården
och tandvården berörs av utredningsförslagen. Det har dock fallit sig naturligt
att beskriva journalföringen i landstingens hälso- och sjukvård mer utförligt,
eftersom denna är sä pass dominerande.

Med journalföring avser utredningen en redogörelse för
vården av en enskild individ. Denna behöver inte endast innehålla strikt
medicinska uppgifter utan kan lika väl beskriva psykologiska och sociala
förhållanden. Journalen är en samling av upprättade och inkomna handUngar,
vanligen av konventionellt slag. Journaler kan också bestå av t.ex.
bandupptagningar och fotografier, sålunda även röntgenfilm. Utredningen påpekar
därför, att man inte kan dra alla patientjournaler över en kam, t.ex. vid
tillämpningen av tryckfrihetsförordningens bestämmelser om allmänna handlingar.

En bärande tanke i journalutredningens arbete har varit,
att i högre grad än hittills tillgodose patienternas intressen i journalföringen.
I utredningsdirektiven talas om intresset av god och säker vård och om
rättssäkerhets- och integritetsintressen. Dessa ligger också till grund för
alla olika förslag som utredningen lägger fram. Ett annat mål har varit att
minska detaljregleringen av de berörda verksamheterna. Journalutredningen har
vidare försökt att ta ett helhetsgrepp på all patientdokumentation - antingen
det är fråga om journaler eller register, som förs pä konventionellt sätt eller
med stöd av ADB-teknik. Den föreslagna journallagen ställer samma krav på alla
typer

Prop. 1984/85:189 57

av journaler och gör inte heller någon skillnad mellan
olika yrkesgrupper eller olika vårdgivare.

Patienternas integritetsintressen

Journalutredningen konstaterar allmänt, att olika önskemål
beträffande journalanvändningen ibland kommer i konflikt med varandra. Målet om
en säker vård synes t.ex. förutsätta sä öppna informationskanaler som möjligt,
vilket dock medför att patientens personliga förhållanden blir kända i en
vidare krets. Medborgarna ställer krav på samhället att klarlägga och eliminera
hälsorisker redan i miljön. Detta förutsätter förebyggande åtgärder och
forskning, som endast kan utföras om människorna är beredda att i någon mån
göra avkall på sina krav om en absolut personlig integritet.

Kraven på förebyggande årgärder liksom effektivitets-,
säkerhets- och kontinuitetsaspekter har under de senaste årtiondena dominerat
utredningar och beslut om inriktningen av hälso- och sjukvården, vilket till
viss del kan ha skett på bekostnad av skyddet för patienternas integritet.
Journalutredningen föreslår flera olika åtgärder i syfte att uppnå en bättre
balans mellan de olika intressena, för att på så sätt slå vakt om ett fortsatt
gott förtroende mellan allmänheten och hälso- och sjukvärden. Dessa åtgärder
kan sägas beröra tre nivåer av journalhanteringen: den inre sekretessen på
sjukvårdsenheterna, informationsutbytet mellan olika enheter och uppgiftslämnandet
till de centrala registren.

Särskilt de senaste årtiondena har karaktäriserats av en
snabb och expansiv utbyggnad av personal och övriga vårdresurser samtidigt som
själva vården blir mer komplicerad och specialiserad. Den moderna hälso- och
sjukvården är i högsta grad också informafionsintensiv. I takt med denna
utveckling föreligger - enligt journalutredningens mening - klara risker för en
avtrubbning av personalens respekt för journaluppgifternas högst personliga
karaktär.

Journalutredningen föreslår därför, att klinikcheferna (motsv.)
vidtar lokala åtgärder för att motverka slentrian vid det dagliga journalutnyttjandet.
Sådana ätgärder kan t.ex. avse förvaringen av journalerna och vilka personer
som behöver ha tillgång till information i olika avseenden. Utredningen
föreslår vidare att huvudmännen stöder dessa ihtiativ, t.ex. genom
informationsinsatser inom ramen för pågående internutbildningsak-fiviteter.

Bl.a. betoningen av principen om en helhetssyn på
patientens förhållanden har medfört ökade behov av informationsutbyte. I takt
med att primärvården byggts ut och fått ett vidgat ansvar har den i ökad utsträckning
efterfrågat kommuninnevånares vårduppgifter som finns i den slutna vården.
Utvecklingen går här mot alltmer generella och systematiska system för informationsöverföring,
antingen man utnyttjar konventionell teknik eller ADB.

Prop. 1984/85:189 58

Journalutredningen framhåller, att del rutinmässiga
informationsutbytet i sin prakiska tillämpning strider mot grundläggande
principer i sekretesslagen. Rutinerna måste läggas om så att de innefattar ett
sekretessprövnings-moment. Utredningen föreslår en annan möjlighet, som bör
kunna passa bättre in i det praktiska arbetet, nämligen att rutinerna grundas
pä patientens samtycke. Förslag ges på hur en sådan lösning i vissa situationer
kan utformas som en formell samarbetsöverenskommelse. Journalutredningen anser
det också nödvändigt, att begreppet "självständig verksamhetsgren" i
sekretesslagen snarast klarläggs och för fram den egna uppfattningen att varje
klinik bör ses som en självständig enhet.

Vissa grundläggande patientuppgifter används även för
andra ändamål än sådana som primärt har med vården av den enskilde patienten
att göra, t.ex. i samband med planeringen av vårdresurserna, utvärdering och
forskning. Uppgifterna dataregistreras och själva arbetet utförs för det mesta
pä landstingens förvaltningar och hos de centrala myndigheterna - i första hand
socialstyrelsen. Behovet av registerdata har ökat och därmed uppgiftslämnandet
från den lokala nivån. Massmedia har särskilt under senare tid beskrivit den
oro över en alltmer påträngande registrering, som kan finnas hos människorna.

Journalutredningen har inte kunnat påvisa något reellt
underlag för denna oro när det gäller de centrala registren och bedömer därför
att den beror på brister i informationen på flera håll. Utredningen föreslår
att de berörda myndigheterna utarbetar ett upplysningsmaterial som riktar sig
till all hälso-och sjukvårdspersonal. När personalen själv blir bättre
informerad kan man också ge patienterna vederhäftiga upplysningar redan i
samband med vården.

Sedan registren inrättades har en ny sekretesslagstiftning
trätt i kraft, som medför att sekretess gäller också mellan olika myndigheter.
Journalutredningen har noterat formella brister när det gäller rapporteringsskyldigheten
till de centrala registren och föreslår att statsmakterna i grunden ser över
författningsstödet för dessa och myndigheternas befogenheter i sammanhanget.
Detsamma gäller systemet för information från mödrahälsovården till
barnhälsovården och senare till skolhälsovården, som utredningen också sakligt
kritiserar.

Journalutredningens förslag till åtgärder för att bättre fillgodose
patienternas integritetsintressen slår även igenom i journallagen.

För att ytterligare strama upp de interna
sekretessrutinerna föreslås en bestämmelse om skyddad förvaring av journaler så
att inte obehöriga fär tillgång fill dem. Med föreskriften om att journalförandet
skall bygga på respekt för patientens integritet vill utredningen bl.a.
poängtera att nedsättande eller kränkande värdeomdömen om patienten eller hans
anhöriga inte får förekomma.

I syfte att underlätta kommunikationen mellan patienterna
och vårdpersonalen föreslås ett krav med innebörden att journaler skall
skrivas på

Prop.
1984/85:189 59

begriplig svenska. Utredningen påpekar dock. att
journallagen här kommer att få karaktären av målbestämmande. En försvenskning
av det medicinska språket kan lätt bli löjeväckande om det görs onyanserat och
man får därför lita till ett språkvårdsarbete pä längre sikt.

Patienterna har sedan 1980 rätt att efter beslut av
socialstyrelsen få sina journaler inom hälso- och sjukvården helt eller delvis
förstörda. Enligt erfarenheterna hittills, som visserligen är begränsade, har
bestämmelsen fungerat som ett korrigeringsinstrument i få undantagsfall.
Journalutredningen föreslår en försiktig utvidgning av bestämmelsen så att
även de journalkopior och originaljournaler som finns inom andra verksamheter
kan förstöras. För att det skall vara praktiskt möjligt att verkställa detta
införs en följdbestämmelse i journallagen om att datum och mottagare alllid
skall antecknas vid utlämnade av kopior.

Patienternas rättssäkerhetsintressen och intresset av en
god och säker vård

Journaler är i första hand ett arbetsmaterial, som används
av hälso- och sjukvårdspersonalen som ett stöd för minnet i deras dagliga
arbete. Härvid sammanfaller personalens och patienternas intressen av att
journalen skall möjliggöra en så god och säker vård som möjligt. Om värden
brister i något avseende måste patienten garanteras en möjlighet att få saken
utredd. Journalutredningens förslag syftar till att garantera patienterna en
grundtrygghet i medicinskt och rättsligt hänseende.

En primär
uppgift har varit att lägga fast de grundläggande skyldigheterna att
dokumentera vården. När det gäller skyldigheten att föra journal konstateras,
att de gällande bestämmelserna är omoderna och otillräckliga-Journalutredningen
föreslår en generell reglering för framtiden, som knyter an till såväl det
medicinska ledningsansvaret som till yrkesansvaret för vissa grupper. Därvid
anförs som en huvudprincip, att befattningshavare som vunnit legitimation bör
personligen åläggas att föra journal. Härmed jämställs läkare och tandläkare
som har s.k. förordnandebehörighet och personal som anställs som logoped,
psykolog eller psykoterapeut utan att ha legitimation. Arbetsterapeuter,
kuratorer och sjukhusfysiker ingår inte i legitimationsgruppen, men föreslås
ändå få en motsvarande skyldighet när de arbetar i hälso- och sjukvården. Journalföringsskyldigheten
innebär ett krav att dokumentera olika åtgärder och bakgrund till ätgärder som
är betydelsefulla för vården av den enskilde patienten. Triviala och självklara
uppgifter, liksom råd av mer allmän karaktär kan uteslutas.

Vad journalerna mer konkret bör innehålla varierar starkt.
Journalutredningen anser det därför olämpligt med en generell reglering av
journalinnehållet och föreslår i stället, att förvaltningsmyndigheterna
bemyndigas att ge ut specialdestinerade regler härom till komplettering av
journallagen. Dessa

Prop. 1984/85:189 60

bör i första hand ges formen av allmänna råd, men skall
också kunna utfärdas som tvingande föreskrifter när säkerheten i vården sä
kräver.

Journalutredningens princiella inställning är, att det
inom ramen för journallagen bör finnas en stor frihet att välja metod för journalföring
och journaltyp liksom att utforma blanketter, gemensamma skrivregler m.m.
Försöken med datajournaler bör t.ex. kunna gå vidare, under förutsättning att
integritets- och sekretessfrågorna fär en nöjaktig lösning.

Centralt fastställda journalblanketter, som ett enda
godkänt alternativ, bör endast komma i fråga när det föreligger starka
säkerhetsskäl eller när rättssäkerhetsintressena väger särskilt tungt. Som
exempel på sådana behovsområden anger journalutredningen vård med stöd av LSPV
och smittskyddslagstiftningen.

Ansvarsreglerna är viktiga för patienternas rättssäkerhet.
För att det t.ex. i ett ansvarsärende skall vara möjligt att påvisa
överensstämmelse mellan en viss journalanteckning och dess upphovsman föresläs
en bestämmelse med innebörden, att journalförarens identitet och yrkeskompetens
alltid skall redovisas. Av grundläggande betydelse är också personaluppgifter
om patienten. Journalutredningen påpekar, att tiosiffrigt personnummer ger den
största säkerheten, men att journallagen inte utesluter andra identifika-fionsuppgifter.

Erfarenheterna visar att slarvig handstil och kryptiska
förkortningar avsevärt försvårat handläggningen hos socialstyrelsen och hälso-
och sjukvårdens ansvarsnämnd. Journalutredningen föreslår därför en föreskrift
i journallagen om att journalhandlingar skall vara tydliga och läsbara.

Frågor om ändringar eller rättelser av journaler
aktualiseras nästan dagligen i det praktiska arbetet ute i hälso- och
sjukvården. Om införda uppgifter raderas bort omöjliggörs en rättvis kontroll
av vården och allmänhetens rätt till insyn blir i det närmaste illusorisk.
Därför föreslås ett krav i journallagen, som innebär att den gamla texten inte
får göras oläslig och att det skall anges i journalen när rättelsen skett och
vem det är som har företagit den. Bestämmelsen motiveras bl.a. av utvecklingen av
datajournaler. Av kostnadsskäl föresläs inte något generellt krav på
genomläsning och signering av journalutskrifter.

För närvarande saknas i viss utsträckning helt bindande
regler om bevarandet av journalet. Journalutredningen föreslår i journallagen,
att journalhandlingar generellt skall bevaras i minst tre år. Bestämmelsen mofiveras
av tillsynsmyndigheternas behov av ett komplett och rättvisande bevismaterial
och utgör således inte något riktmärke för en allmän gallring.

Journallagen kommer att reglera alla de berörda
yrkesgrupperna och olika journaler enhetligt. Dokumentationskravet grundas
uteslutande på uppgifternas betydelse för patientens värd och som en
rättssäkerhetsgaranti för honom. Särskilt när det gäller ADB-registren har
skett en sammanblandning av rent medicinska och administrativa uppgifter, som
aktualiserar en del

Prop.
1984/85:189 61

gränsdragningsproblem. Journalutredningen föreslår, att
huvudmännen i högre grad försöker att renodla de olika registerändamålen.
Utredningen pekar i det sammanhanget också på risken för lagkonflikter mellan
datalagen och journallagen. En ändring i datalagen kan komma att bli nödvändig.

Journalutredningen
har lagt ned stor möda på att rensa upp i alla olika författningar.
Journallagen medför att bl.a. socialstyrelsen ställs inför ett ganska
omfattande författningsarbete. Utredningsarbetet får också vissa konsekvenser
för utbildningen inom vårdsektorn. Journalutredningen föreslår, att UHÄ och
berörda linjenämnder ser till, att det i grundutbildningen för alla de
yrkesgrupper som i sitt arbete blir skyldiga att föra journal förmedlas de
grundläggande kunskaper som behövs. Stödåtgärder bör också ges i landstingens
internutbildning. Den samlade effekten av journalutredningens förslag bedöms
bli oförändrade kostnader för huvudmännen, enskilda och staten.

Prop. 1984/85:189 62

Bilaga 2

Utredningens lagförslag

Förslag till

Lag om patientjournaler

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1§

Med patientjournal avses i denna lag en i samband med vård
av patienter använd samling av upprättade eller inkomna handlingar
{journalhandlingar), som innehåller uppgifter om en enskild patients hälsotillstånd
eller andra personliga förhållanden.

Som vård av patienter enligt första stycket anses sådan
vård som meddelas av personal som avses i 1 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-
och sjukvårdspersonalen m.fl. Som handling anses framställning i skrift eller
bild samt upptagning som kan låsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas
endast med tekniskt hjälpmedel.

2 §

Varje journalhandling skall tillgodose patientens behov av
god och säker vård. Den skall bygga på respekt för hans integritet.

En journalhandling skall vara tydlig och läsbar samt föras
på svenska språket när inte särskilda omständigheter talar däremot.

Skyldighet att upprätta patientjournal

3§

En patientjournal skall upprättas för varje patient.
Skyldighet att i en journalhandling göra anteckningar om en patients
hälsotillstånd och om vidtagna åtgärder i samband med värden åvilar

1. den som enligt lagen (1984:542) om behörighet att
utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m.m. har legitimation eller särskilt förordnande att utöva

visst yrke,

2.
den som utan
att ha legitimation innehar anställning som logoped, psykolog eller psykoterapeut,

3.
den som innehar
anställning i hälso- och sjukvården som arbetsterapeut, kurator eller
sjukhusfysiker.

Vid varje anteckning i en journalhandling skall det anges
när den har gjorts och vilken befattningshavare som har gjort den.

Prop. 1984/85:189 63

Ytterligare föreskrifter

4§

Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter
i de frågor som avses i denna lag.

Regeringen får överlåta ål myndighet som regeringen
bestämmer att meddela sådana föreskrifter om en journalhandlings innehåll och
utformning, som behövs till skydd för enskilda.

OffenUighet och sekretess m.m.

5§

Om rätten att ta del av journalhandlingar i det allmännas
verksamhet finns bestämmelser i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen.

6§

En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård eller
enskild tandvård skall på begäran av patienten genast eller så snart som
möjligt tillhandahållas honom för läsning eller avskrivning pä stället eller i
avskrift eller kopia, om ej annat följer av 6 § andra stycket eller 6 a §
första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Frågor om utlämnande av en journalhandling enligt första
stycket prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att
journalhandlingen eller någon del av den inte bör lämnas ul, skall han genast
med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning.

I fräga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt första
stycket gäller i fillämpliga delar 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).

7§

På ansökan av patienten får socialstyrelsen förordna att
en patientjournal helt eller delvis skall förstöras. En förutsättning för detta
är dels att godtagbara skäl anförs för ansökan, dels att patientjournalen eller
den del därav som skall förstöras uppenbarligen inte behövs för sökandens vård
eller behandling eller att det uppenbarligen inte finns allmänna skäl för att
den bevaras.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för
patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring
av en patientjournal, får beslutet överklagas hos regeringen genom besvär. Om
socialstyrelsens heslut innebär bifall till en sådan ansökan fär beslutet inte
överklagas.

Prop. 1984/85:189 64

Bevarande m.m.

8§

En journalhandling skall bevaras till dess minst tre är
har förflutit efter det den sista uppgiften fördes in i den.

Om arkivvård av patientjournaler i det allmännas
verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

9§

Varje journalhandling skall förvaras sä att den som är
obehörig inte får tillgång till den. Om en journalhandling har lämnats fill
någon i avskrift eller kopia, skall det antecknas i patientjournalen vem som
har fått avskriften eller kopian och när denna har utlämnats.

10 §

En uppgift i en journalhandling får inte utplånas eller
göras oläslig i andra fall än som avses i 7 §. Vid rättelse av en felaktighet
skall det anges när rättelsen har skett och vem som har företagit den.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1985.

Prop.
1984/85:189 65

Förslag till

Lag
om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen
m.fl.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1980:11) om fillsyn
över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

dels att 8-11 §§ och punkt 1 övergångsbestämmelserna skall
upphöra att gälla,

dels att rubriken närmast före 8 § skall utgå,

dels att 43 § skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

43 §1

/ fråga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt 10 §
gäller i tillämpliga delar 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).

Om socialstyrelsen har avslagit ansökan om förstöring av
en journal, får beslutet överklagas hos regeringen genom besvär.

Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan
ansökan får beslutet inte överklagas.

Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 7 § får
överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1985.

' Senaste lydelse 1981:1346,

5 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.
1984/85:189 66

Bilaga 3

Remissammanställning över Journalutredningens
huvudbetänkande Patientjournalen (SOU 1984:73)

Följande remissinstanser har avgivit yttranden:

Jusiitiekanslern. Göta hovrätt, kammarrätten i Stockholm,
datainspektionen, data- och offentlighetskommittén, försvarets
sjukvårdsstyrelse, värnpliktsverket, socialstyrelsen, hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd, riksförsäkringsverket, statistiska centralbyrån,
riksrevisionsverket, universilets-och högskoleämbetet - som bilagt yttranden av
universiteten och karolinska institutet - riksarkivet - som bifogat yttranden
av landsarkiven - statens livsmedelsverk, arbetarskyddsstyrelsen, styrelsen för
teknisk utveckling, utredningen om formerna för den psykiska barn och
ungdomsvärden (PBU/BUP) saml den kommunala familjerådgivningens framfida
verksamhet (BFU-81). riksdagens ombudsmän. Landstingsförbundet, samtliga
sjukvårdshuvudmän. Sjukvårdens och socialvärdens planerings- och rationaliseringsinstitut
(Spri), Landsorganisationen i Sverige, Tjänstemännens centralorganisation.
Centralorganisationen SACO/SR, Sveriges läkarförbund. SHSTF, Läkarsekreterarnas
förening. Svenska läkaresällskapet. Föreningen arkivverksamma i landsting och
kommun (FALK), Handikappförbundens centralkommitté (HCK), De handikappades
riksförbund (DHR).

Svenska kommunförbundet och riksförbundet Hem och skola
har beslutat avstå från att avge yttrande.

Därutöver har skrivelser inkommit från följande
organisationer och intressesammanslutningar: Sveriges psykologförbund,
riksförbundet för sexuellt likaberättigande. Synskadades riksförbund och Verdandi.

I Allmänna synpunkter

Journalutredningens huvudbetänkande Patientjournalen har
fått ett positivt mottagande av remissinstanserna. Utredningen anses allmänt ha
lyckats väl med den företagna översynen av den grundläggande patientdokumentationen
inom hälso- och sjukvården. Förslaget til! en särskild lag om patientjournaler
välkomnas och anses i huvudsak kunna ligga till grund för lagstiftning.

De avsnitt som behandlar integritet och sekretess inom hälso-
och sjukvärden och de centrala och lokala personregistren i hälso- och sjukvård
har allmänt avsetts vara av stort värde för den praktiska verksamheten och som
ett underlag för fortsatta diskussioner och ställningstaganden.

Kammarrätten i Stockholm anför följande. De grundläggande
bestämmelserna om hälso- och sjukvården finns numera intagna i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763). Den utgör en ramlag som i betydande omfattning

Prop. 1984/85:189 67

behöver kompletteras med bestämmelser, anvisningar och
allmänna råd för all en tillfredsställande hälso- och sjukvård skall vara
säkerställd i hela riket.

Patientjournalerna är ett viktigt hjälpmedel i vården. De
utgör också ett värdefullt underlag för bedömningen av den behandling som har
förekommit i det enskilda fallet. De föreskrifter som finns rörande innehållet
i patientjournalerna förekommer i ett stort antal författningar m.m. och är
därför mycket svåröverskådliga. Reglerna år också i vissa delar uppenbart i
behov av modernisering. Bl,a, ter det sig naturligt att bestämmelser ges om att
journalföringsskyldighet föreligger för en del personalgrupper som inte nu iir
ålagda sådan.

Betänkandet innehåller en ingående och värdefull
kartläggning av nuläget. Av den framgår att journalföringen har en synnerligen
stor omfattning och binder betydande personalresurser. Den år följaktligen
också myckel kostnadskrävande. Om journalerna blir alltför omfattande förlorar
de också i varde som underlag för vården. Med hänsyn till dessa omständigheter
är det viktigt att både socialstyrelsen centralt och de journalansvariga lokalt
fortlöpande söker tillse att journalföringen inte går utöver vad som är
nödvändigt med hänsyn till det primära syftet, patientvården. Önskemål om att
ytterligare uppgifter skall tillföras journalerna för externt bruk bör
behandlas med den största restriktivitet.

De förslag som utredningen har lagt fram innebär en
välbehövlig uppstädning och kommer därmed att avsevärt underlätta den praktiska
hanteringen.

Datainspektionen framhåller att den verksamhet vars
"dokumentation" journalutredningen utrett rör ett för den enskilda
människan traditionellt sett känsligt område. Datainspektionen som har relativt
sett omfattande kontakter med allmänheten får ta emot synpunkter av det slag
utredningen har konstaterat finns, nämligen bl.a. allmänhetens rädsla för att
en ökad användning av ADB-teknik inom sjukvården medför att känsliga uppgifter
om deras hälsotillstånd allt mer registreras och också sprids i en större
krets. Del är för övrigt inte ovanligt att liknande synpunkter även framförs av
vårdpersonal i deras kontakter med datainspektionen.

Datainspektionen anser att utredningen på ett
förtjänstfullt sätt pekat på de risker som ADB-tekniken medför och bland annat
redovisat de frågor och problem som måste uppmärksammas i högre grad än vad som
varit fallet. Inspektionen instämmer i de tankegångar utredningen stödjer sina
förslag på. Inspektionen har under sin nu tioåriga verksamhet ofta haft
anledning framföra synpunkter liknande de utredningen framför och instämmer
därför till fullo i utredningens uttalande att "mängden personliga uppgifter,
informationsspridningen och den vida kretsen av personer som internt och externt
har tillgång till journaluppgifter utgör drag i en utveckling som ter sig oroväckande
när man ser saken strikt med patientens iniegritetsintressen för ögonen"
och att det kravs en bättre balans mellan olika intressen om man vill

Prop. 1984/85:189 68

undvika en förtroendekris mellan allmänheten och hälso-
och sjukvården. Inspektionen delar också utredningens oro över utvecklingen mot
datasystem för automatisk informationsöverföring mellan olika självständiga
verksamhetsgrenar innebärande att någon egentlig sekretessprövning av
utlämnande av uppgifter i det enskilda fallet inte alltid sker.

Det kan emellertid i anslutning härtill finnas skäl att
nämna att sekretesslagen i enstaka fall ansetts utgöra hinder i vården.
Sannolikt har det varit fråga om en rigid tillämpning av lagen, som självfallet
inte bör få äventyra patientens väl.

Datainspektionen har inga principiella invändningar mot
lagförslaget. Det torde snarare, sett från de synpunkter inspektionen har att
beakta, utgöra en förstärkning av patientens integritetsskydd. Allmänt sett
torde förslaget kunna bidra till en uppstramning och utgöra ett stöd för
datasinspektionens synpunkter sett frän datalagens intentioner.

Sammanfattningsvis anser datainspektionen i princip kunna
biträda lagförslaget och övriga förslag från utredningen och att den föreslagna
lagen kan leda till ökat skydd för den enskildes integritet. Inspektionen
understryker särskilt att uppgiftslåmnande till centrala personregister skall
författningsregleras och att någon ändring av 8 § dalalagen inte skall ske.

Riksarkivet (RA) anser rent allmänt att föreskrifter med tillhörande
kommentarer inom detta område måste hälsas med glädje. Det är dock av vikt, att
riktlinjerna blir klara och möjliga att efterleva.

Sammanfattningsvis anser riksarkivet att förslaget bör
överarbetas samt att man samtidigt tar ställning till de förslag om gallring i
vissa medicinska arkiv m.m., som framlagts i förra betänkandet. Därvid måste
beaktas att de urvalskriterier, som fastställs, med största sannolikhet blir
normerande för andra personorienterade materialkategorier. Om ett lagförslag med
ett innehåll, som det nu föreliggande skall utfärdas, bör det enligt
riksarkivets åsikt åtföljas av regler om arkivvården, för att intentionerna i
lagförslaget skall fä genomslagskraft. Riksarkivet är berett att deltaga i
diskussioner om hur sådana regler skall utformas och utfärdas.

Försvarets sjukvårdsstyrelse framhåller att del inom
försvarsmakten liksom i samhället i övrigt finns en strävan att värna om
individens rätt till sekretess och personlig integritet i samband med
patientvärd. Försvarets sjukvårdsstyrelse finner dock att de speciella
förhållanden som råder inom försvarsmakten inte tillfullo har beaktats i
journalutredningen. Motsvarande synpunkter framförs av vämpliktsverket.

Utredningens förslag biträdes i huvudsak av Göta hovrätt
och hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Landstingsförbundet betonar att hälso- och sjukvårdens
reformarbete i hög grad har präglats av en strävan att öka säkerheten och
stärka patientens ställning i vården. Landstingen har också fått ökad frihet
att utforma vården efter lokala behov och förutsättningar. Vårdens inriktning
har också förändrats och omfattar allt mer av förebyggande insatser. De öppna

Prop.
1984/85:189 69

vårdformerna ställs i förgrunden. Denna utveckling måste
återspeglas i reglerna om journalföring och patientdokumentation.

När det gäller patientdokumentalion och register har under
årens lopp utfärdats en mängd föreskrifter och allmänna råd. Av rättssäkerhets-
och effektivitetsskäl är det därför motiverat med en översyn av dessa regler.
Förbundsstyrelsen biträder utredningens förslag om att reglerna sammanföres i
en ny lag för att ersätta merparten av de nu utspridda, oenhetliga och
svåröverskådliga journalbestämmelserna. Härutöver förutsätter utredningen ett
kompletterande författningsarbete. Utifrån en övergripande målsättning om
patientens integritet och trygghet är det angeläget att detaljregleringen kan
begränsas så långt möjligt. En utgångspunkt i det fortsatta arbetet måste vara
att skapa ett överskådligt och lättförståeligt regelsystem. Föreslagna ätgärder
måste kunna genomföras inom ramen för oförändrade eller minskade resurser för
sjukvårdshuvudmännen.

Sjukvårdshuvudmännen är i allt väsentligt positiva till
utredningens förslag till särskild lagstiftning.

Medicinska forskningsrådet (MER) finner att
journalutredningen funnit en god balans mellan författningsförslag och
decentraliserat ansvar och frihet inom hälso- och sjukvården. De föreslagna
åtgärderna synes inte försämra möjligheterna att använda journalhandlingar för
forskningsändamål.

Efter hörande av sina sektioner för barn- och
ungdomspsykiatri, cardio-logi, endokrinologi, invärtes medicin, klinisk kemi,
lungmedicin, nefrologi, neurologi, obstetrik och gynekologi, onkologi,
patologi, pediatrik och skolhygien, psykiatri, rehabilitering och fysikalisk
medicin, rättsmedicin, socialmedicin samt urologi har Svenska Läkaresällskapet
anfört följande. Svenska Läkaresällskapet finner att journalutredningens
huvudbetänkande är en väl genomarbetad remisshandling som på ett ambitiöst sätt
föreslagit åtgärder för att öka säkerheten och stärka patientens ställning i
vården. Strävan att minska detaljreglering och att ta ett helhetsgrepp på all
patientdokumentation är värdefull. Förhoppningsvis kommer journalutredningen
att över hela landet initiera en genomgång av journalföringssystemet och en uppstramning
av de interna sekretessrutinerna rörande hantering och förvaring av
patientjournalerna.

Joumalutredningen har särskilt övervägt åtgärder för att
öka säkerheten och tillgodose patientens rätt till skyddad integritet, men med
beaktande av legitima behov av informationsutbyte. Förslaget till lag om
patientjournaler har enligt Läkaresällskapet på ett värdefullt sätt anknufits
ull lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

De flesta av joumalutredningens förslag synes
okontroversiella och till stor del överensstämmande med vad som redan idag är
praxis vid flertalet sjukvårdsinrättningar.

UHÄ överlämnar universitetens och karolinska institutets
yttranden över betänkandet och hemställer att hänsyn tas till dem vid den
slutliga behandhngen av den nya lagen om patientjournaler. UHÄ vill särskilt

Prop.
1984/85:189 70

uppmärksamma den stora oro för den framtida forskningens
möjligheter som avspeglas i universitetens och karolinska institutets
yttranden.

Sammanfattningsvis har universiteten och karolinska
institutet i sina yttranden uttryckt sig uppskattande om journalutredningens
arbete. I huvudsak är man också införstådd med lagförslaget, men vissa
skiljaktiga uppfattningar frän förslaget har presenterats. UHÄ vill nämna några
kritiserande punkter.

Universitetet i Lund har funnit att utredningen onödigt
mycket betonar journalen som dokument för en antagen framtida rättslig process
på bekostnad av journalens betydelse som arbetsdokument i värden och i den
kliniska och epidemiologiska forskningen. Universitetet i Umeå har uttryckt
samma uppfattning.

Sveriges läkarförbund framhåller bl.a. följande.
Sekretesslagen, tillsynslagen och hälso- och sjukvårdslagen är lagar som
tillkommit de senaste åren. Hälso- och sjukvärdens journaler är dock
fortfarande till stor del oreglerade. Uppgifter om journalförandet finns inom
ett flertal författningar, som i vissa fall är äldre än femtio är. Under ärhundranden
har läkarkåren varit den huvudsakliga intressenten av journalerna, men de
senaste årtiondena har medfört en betydande förändring och numera ar journalen
ett arbetsredskap för många yrkesgrupper inom sjukvården. Journalen har också
blivit av mycket stort intresse för patienterna och ett flertal myndigheter med
sjukvårdsanknytning. Journalens ställning har sålunda radikalt förändrats och
särskilt har läkarkåren oroats över att patienternas integritet nu är i fara
genom att rutinerna krig journalhanteringen har luckrats upp. Sveriges
läkarförbund finner det därför naturligt att hälso- och sjukvårdens journaler
nu regleras i en särskild journallag och förbundet hyser den förhoppningen att
lagen skall medge ökad patientintegritet, bidraga till god och säker värd samt
också slå vakt om patienternas rättssäkerhetsintressen.

Det av journalutredningen nu framlagda förslaget till
journallag och förarbetena till denna kan i väsentliga delar accepteras. Ett
stort antal äldre författningar ersätts nu av en lag som kan hållas aktuell
genom kompletterande föreskrifter. Lagen medger stora variationer som
möjliggör anpassning till nya medier som datateknik. Journalrutinerna stramas
upp vilket kommer att öka patientintegriteten. Dock förutsattes att den s.k.
"samtyckesprincipen" tillämpas så att väsentliga olägenheter ej uppkommer
inom sjukvården. Angeläget är emellertid att lagtexten i vissa delar, som
förbundet påtalat, korrigeras och kompletteras till undvikande av
tolknings-svårigheter och missförstånd.

TCO och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund
(SHSTF) anser att journalutredningens förslag till lag om patientjournaler får
varmt välkomnas. Viktiga rättssäkerhetskrav för såväl patienter som personal
tillgodoses därvid i huvudsak enligt högt ställda kvalitetskrav. Centrala
definitioner fastslås såsom journal, journalhantering och journalföring.

Spri tillstyrker i huvudsak journalutredningens betiinkande
och förslag till

Prop. 1984/85:189 71

journallag. Enligt Spris bedömning finns ett klart behov
att i lag ställa upp vissa grundläggande minimikrav på patientdokumentalion
inom hälso- och sjukvärden för att säkerställa rättssäkerhet, integritet och
säker vård för patienten. Utredningen har på ett förtjänstfullt sätt löst sin
huvuduppgift enligt direktiven att i en lag samla bestämmelser som idag finns
spridda i ett flertal författningar. Genom att lagförslaget inte är detaljreglerande
ges huvudmännen möjlighet att på ett smidigt sått anpassa tillämpningen både
till lokala förhållanden och den tekniska utvecklingen, främst pä datorområdet.

Handikapporganisationernas centralkommitté (HCK) anser att
patientjournalen, av vem och hur denna förs samt hur den förvaras, är en
viktig fräga för att garantera patienternas rättssäkerhet och integritet. Detta
innebär också att den får en stor betydelse när det gäller att uppfylla hälso-
och sjukvårdslagens målsättning, en starkare ställning för patienten. HCK ser
därför positivt på att man nu, med en lag, vill göra denna viktiga del av hålso-och
sjukvärden, mer enhetlig och därmed, förhoppningsvis, mer rättssaker.

De handikappades riksförbund (DHR) kan i princip
tillstyrka utredningens förslag och överväganden.

II Lagens tillämpningsområde,
omfattning och innehåll, Definitioner

Justitiekanslern (JK) framhåller följande: Enligt 1 § i
den föreslagna lagen om patientjournaler avses med patientjournal en i samband
med vård av patienter använd samling av upprättade eller inkomna handlingar
(journal-handlingar) som innehåller uppgifter om en enskild patients hälsotillstånd
eller andra personliga förhållanden. För att en handling skall anses som allmän
och därigenom underkastad bestämmelserna om offentlighet och sekretess krävs
att den förvaras hos en myndighet och enligt 2 kap. 6 eller 7 §
tryckfrihetsförordningen är att anse som inkommen eller upprättad hos
myndighet. För att en journalhandling skall vara allmän handling fordras
sålunda att den i den föreslagna paragrafen gjorda definitionen anknyter till
tryckfrihetsförordningens bestämmelser om allmän handling. Med den reglering
som finns i tryckfrihetsförordningen synes det i en patientjournal i det
allmännas verksamhet även komma att finnas handlingar som inte är att betrakta
som allmänna.

Patientjournalen enligt utredningens förslag torde
nämligen inte vara att hänföra till sådan journal som avses i 2 kap. 7§ andra
stycket 1. tryckfrihetsförordningen, även om en enskild journalhandling måhända
kan ha denna karaktär. Då bestämmelserna om offentlighet och sekretess inte
omfattar handlingar som inte är allmänna medför en lagstiftning enligt
förslaget att inte ens vederbörande patient får någon laghg rätt att ta del av
handlingar i en patientjournal som inte är allmänna.

Prop. 1984/85:189 72

Motsvarande inskränkning i rätten att ta del av
journalhandlingar synes däremot inte komma att föreligga för patienter i
enskild hälso- och sjukvård. Ett sätt att åstadkomma en likartad reglering för
båda områdena skulle kunna vara att låta bestämmelsen i 6 § gälla även för det
allmännas verksamhet. Ett annat sätt skulle kunna vara att anpassa
tryckfrihetsförordningens bestämmelser om när en handling skall vara allmän
till det nya patientjournalbegreppet på ett sådant sätt att samtliga handlingar
rörande värden av en patient blir allmänna.

Kammarrätten i Stockholm anser att förslaget till lag om pafientjournaler
är alltför summariskt. Anmärkningar måste också riktas mot lagens disposition.

I fråga om innehållet anser kammarrätten till en början
lika med utredningen (bet s 109) det vara en primär uppgift, då en ny lag om journalföring
skapas, att de grundläggande skyldigheterna läggs fast när det gäller att
dokumentera vården. I förslaget anges emellertid endast indirekt når en
patientjournal skall läggas upp. Enligt betänkandet (s 118, jfr 111) skall en
sådan journal upprättas och föras vid patientvärd. Härmed förstås (bet s 42 ff,
jfr s 11) den individuellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande,
utredning eller behandling av sjukdom, skada eller kroppsfel samt värd i
samband med barnsbörd, företags- och skolhälsovård ävensom tandvård oberoende
av i vilka former vården ges. I lagförslaget talas endast om sådan vård som
meddelas av personal som avses i 1 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen m.fl. (TL). Den aktuella bestämmelsen är emellertid
svårtolkad. Olika uppfattningar om innebörden har sålunda kommit till uttryck
hos socialstyrelsen och ansvarsnämnden. Det synes därför mest ändamålsenligt om
det i journallagen anges att journal skall föras vid patientvård. Härvid bör
detta begrepp definieras så som utredningen har gjort i betänkandet.

Utredningen har valt att använda en vidgad innebörd av
patientbegreppet (bet s 42). Kammarrätten har ingenting att invända häremot men
anser att begreppet i så fall bör definieras i lagen.

JO har från de synpunkter JO har att beakta inte något att
erinra vad gäller utredningens författningsförslag.

Datainspektionen anser det rätt att den föreslagna lagen
skall gälla oavsett teknik och finner det i högsta grad angeläget med hänsyn
till den snabbt ökande datoriseringen att den rättsliga regleringen av
"datajournaler" och liknande registreringar inom hälso- och sjukvård
är klar och entydig. De oklarheter som synes råda torde emellertid mer vara en
effekt av bristande kännedom om och iakttagande av gällande författningar vid
användandet av ADB-teknik än en effekt av teknikens användning. ADB-system
konstrueras och personregister inrättas utan att man dessförinnan beaktat
gällande bestämmelser. Problem och oklarheter uppstår därför i efterhand. Någon
särskild rättslig reglering av "datajournaler" utöver nu gällande
datalagstiftning och den föreslagna lagen om patientjournaler är enligt
inspektionens

Prop. 1984/85:189 73

mening för närvarande således inte nödvändig.

Datainspektionen delar uppfattningen att journalen endast
skall innehålla sädana uppgifter som behövs för vård av den enskilde patienten
och att forskningens önskemål om eventuella ytteriigare uppgifter fär regleras
och hanteras i annan ordning. Detta synes huvudsakligen överensstämma med den
särskilda datalagens undantagsbestämmelse. Den förebyggande hälsovårdens behov
av ytterligare eventuella uppgifter i personidentifierbar form skall också
lösas i annan ordning, t.ex. genom frivilligt deltagande från den enskildas
sida. När det gäller insamling av uppgifter för annat ändamål än vårdändamål,
t.ex. för forskning oavsett det är fräga om sjukvårdshuvudman eller universitet
eller annan forskningsinrättning, meddelar inspektionen regelmässigt
föreskrifter om att de personer som skall ingå i registret bland annat skall
informeras om registreringen, ändamålet med denna saml att deltagandet är frivilligt.

HSAN ifrågasätter om den definition av begreppet
patientjournal som ges i 1 § är fullständig. Journalen innehåller även
operationsberättelser, uppgifter om utfärdade remisser och ordinationer,
behandlingsåtgärder och annat som svårligen kan inrymmas under "patients
hälsotillstånd". Ansvarsnämnden föreslår att paragrafen ges följande
lydelse:

"Med patientjournal avses i denna lag en samling av
upprättade eller inkomna handlingar (journalhandlingar), som innehåller
uppgifter om enskild patients hälsotillstånd, vård och personliga
förhållanden".

Journalutredningen konstaterar att journalhandlingar
normalt är de viktigaste bevismedlen i ärenden hos ansvarsnämnden, vilket
förhållande nämnden vill bekräfta.

HSAN tillstyrker journalutredningens förslag att i
journallagen endast bör anges må/er för journalföringen, medan regler för
tillämpningen av lagen bör utfärdas av regeringen eller
förvaltningsmyndigheterna.

Socialstyrelsen anser att värdet av att bryta ut de
journalbestämmelser som nu finns i lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen), hälso- och sjukvårdslagen samt
sekretesslagen och sammanföra dem till en särskild lag kan diskuteras. Med
hånsyn till att det kan vara praktiskt för hälso- och sjukvårdspersonalen i
deras verksamhet och inom undervisningen att ha de centrala bestämmelserna om
journaler samlade i en lag tillstyrker socialstyrelsen dock konstruktionen.
Styrelsen finner den föreslagna lagtexten vara enkel och klar. Innehållet är
väl disponerat och det är lätt att hitta i lagtexten genom rubrikerna som i
huvudsak anger de olika paragrafernas innehåll.

Enligt 2 kap. 7 § andra stycket 1.
tryckfrihetsförordningen anses en journal upprättad när den har färdigställts
för anteckning eller införing. Den år därmed att anse som en allmän handling.
Socialstyrelsen anser att detta är otillfredsställande när det gäller
patientjournaler. Sådan handling borde i stället anses vara upprättad först
efter det att tillfälle givits till genomläsning och signering av den som är
ansvarig för anteckningen, eftersom anteck-

Prop.
1984/85:189 74

ningen kan ha rättsverkan av såväl medicinsk som juridisk
art - såväl för patienten som för personalen. Styrelsen inser emellertid att
kostnads- och tidsskäl även lägger hinder i vägen för ett generellt krav pa signering.
Det borde dock vara ett rimligt krav att åtminstone epikrisen
(slutanteckningen) signeras.

SÖ anser det mycket positivt att journalutredningen
arbetat utifrån patienten och härvid definierat hälso- och sjukvård efter § 1 Hälso-
och sjukvårdslagen. Härigenom har bl.a. den journalföring som sker inom skolhälsovården
på ett föredömligt sätt behandlats som en integrerad del av den totala journalföringen.

FALK anser det vara en stor fördel att hela vårdsidan
knyts samman i en enda lag.

Riksarkivet irdmhnWer all begreppet 5£7/?i//«g i 1 S är
olyckligt vald. då den i arkivsammanhang används i en annan betydelse än det
här är fråga om. Med denna tenn avses ett bestånd, som hopförts genom medveten samlarverk-samhet
(t.ex. en autografsamling). Här bör termen "persondossié" eller "patientdossié"
begagnas, dvs. handlingar rörande samma person, som efter hand vid
arkivbildningen placeras tillsammans. Dossién kan växa sä länge personen är
aktuell.

Försvarets sjukvårdsstyrelse förutsätter alt lagen avses
omfatta alla i Sverige boende individer, såväl i krig som fred. I händelse av
krig eller vid övningar där krigsrutiner tillämpas kan dock yttre former tvinga
fram, att krav enligt journalutredningens diskussioner och förslag inte kan
vidmakthållas. För att kunna garantera en hög vårdkvalitet för patienten kan
en större öppenhet på olika vårdnivåer krävas under sjukvård i krig eller krigsliknande
tillstånd än under sjukvård i fred. Det är inte möjligt att i krigssituationer
ställa samma krav på upprättandet av journal, journalens innehåll och form och journalförvaring
som under fredsförhällanden.

Försvarets sjukvårdsstyrelse föreslär därför att lagtexten
kompletteras med ett förbehåll där försvarets sjukvårdsstyrelse bemyndigas
utfärda tillämpningsföreskrifter för journalhantering under krig och krigsliknande
förhållanden.

Värnpliktsverket framhåller följande. Inom försvarsmakten,
och i detta fall värnpliktsverket, finns i likhet med samhället i övrigt en
strävan att värna om individens rätt till sekretess och personlig integritet i
samband med patientvärd. Eftersom någon direkt sjukvårdande verksamhet ej
bedrivs i värnpliktsverkets regi, men däremot en intim samverkan med försvarets
sjukvårdsstyrelse vad gäller handhavandet och förvarandet av medicinska
handlingar, berörs ändå värnpliktsverket av utredningens arbete. När det gäller
förvarandet av läkarhandlingar m.m. för värnpliktiga, som ej är i tjänst, sker
detta vid centrala läkarhandlingsarkivet vid värnpliktsverket i Karlstad.
Enligt utredningen inlemmas i journalbegreppet, sådana handlingar som
upprättas vid hälsoundersökningr i samband med utredning av en persons
lämplighet för en viss uppgift eller befattning. Vid verkets

Prop. 1984/85:189 75

inskrivningsundersökningar dokumenteras olika medicinska,
psykologiska och sociala uppgifter, som således berörs av utredningens uppdrag.

Värnpliktsverket ansluter sig till av journalutredningen i
huvudbetänkan-del framförda synpunkter med del tillägget att de särskilda
förhållanden, som kan beräknas inträffa vid krig och krigsliknande förhållanden
bör bli föremål för upprättande av särskilda tillämpningsföreskrifter samt att
det i och för sig önskvärda av en skärpning av sekretesslagens tillämpning ej
får försvära ett utväxlande av medicinska uppgifter mellan försvarets myndigheter
och förband. 1 detta senare fall kan behovet av särskilda föreskrifter i lag
eller förordning behövas.

Arbetarskyddsstyrelsen slår fast alt företagshälsovårdens
uppgifter skall såväl vara hälsovårdande. förebygga olycksfall och ohälsa, som
sjukvårdande. Journalutredningen föreslär, att den nya lagen om
patientjournaler skall omfatta handlingar som upprättas för att förebygga och
behandla sjukdom eller skada hos individen. Detta innebår, att
företagshälsovårdens dokumentation av exponerings- och mätvärden som ej är individrelaterade
ej omfattas av den föreslagna patientjournallagen.

Statens livsmedelsverk konstaterar att utredningen inte
går närmare in på frågor om hanteringen av journalhandlingar som upprättas i
samband med de hälsoundersökningar av viss livsmedelspersonal som görs med stöd
av bestämmelserna i livsmedelslagstiftningen. Endast ett kort relaterande görs
av rådande förhållanden, utan närmare kommentarer.

TCO anför följande: Enligt portalparagrafen avses med
begreppet patientjournal "en i samband med värd av patienter använd
samling av upprättade eller inkomna handlingar". Med uttrycket "vård
av patienter" avses sådan vård som meddelas av hälso- och
sjukvårdspersonal enligt definitionen i lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonalen m.fl. Av förarbetena till denna lag framgår alt lagen -
oavsett anställningsform - ska omfatta alla dem vars arbetsinsatser krävs för
att värden ska fungera, dvs. förutom den egentliga värdpersonalen även
administrativ personal, ekonomipersonal, teknisk personal, ambulanspersonal m.fl.
Det är således många personalgrupper som skulle beröras och den information som
insamlas kan bli mycket omfattande. I förslaget anges vidare att
journalhandlingarna ska innehålla uppgifter om enskilda patienters
"hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden". Vad som inefattas
i detta uttryck kan det komma att råda viss osäkerhet om.

Med hänsyn härtill anser TCO det nödvändigt av
integritetsskäl att det i varje fall klarare anges vad "hälsotillstånd
eller andra personliga förhållanden" ska betyda. Det bör således
klargöras att det ska vara fråga om uppgifter som är nödvändiga för at
förebygga, uppspåra, utreda och behandla sjukdom, skada eller kroppsfel samt
vård i samband med barnsbörd.

Begreppen "inkommen" eller "upprättad"
handling är hämtade från tryckfrihetsförordningens bestämmelser om vad som
konstituerar en allmän

Prop.
1984/85:189 76

handling. Hur man bör tolka begreppen i förhållande till
den privata vården är oklart. De härstammar dessutom frän en tid dä handlingar
bestod av pappersdokument. I ADB-systemen blir begreppen abstrakta. Information
kan lagras pä en datacentral och kan inom ramen för sekretesskyddet plockas
fram när som helst. När och var informationen kommit till blir ointressant. Det
väsentliga är istället att det finns ett journalinnehåll vid en viss tidpunkt
beträffande en viss patient, TCO anser att ett klarläggande måste ske på dessa
punkter,

SHSTF anför liknande synpunkter samt framhåller vidare:
Begreppen "inkommen" och "upprättad" är hämtade ifrån
tryckfrihetsförordningens bestämmelser om vad som konstituerar en allmän
handling. Till detta kommer också att handlingen skall vara förvarad hos
myndigheten.

Reglerna i tryckfrihetsförordningen avgränsar pä olika
sätt allmän handling från t.ex, minnesanteckningar, promemorior och andra
uppteckningar, som inte tillför ärendet sakuppgifter (om ej arkivering sker).
Vidare privatbrev om handlingen inte gäller ärende eller annan fråga som
ankommer på myndigheten.

Journallagen kommer att gälla alla vårdverksamheter
oavsett om den ges av offentlig eller privat vårdgivare. Innebörden av
begreppet allmän handling såsom den definieras i tryckfrihetsförordningen
kommer - såvitt man kan förstå - att gälla även inom den privata hälso- och
sjukvården. Utan hänvisning till tryckfrihetsförordningen i journallagen kan
oklarhet uppkomma hos framför allt de enskilda värdgivarna vad som är
journalhandling i lagens mening.

Mot denna bakgrund borde man överväga att avstå frän dessa
i vissa fall oklara uttryckssätt i 1 §. Tryckfrihetsförordningens definition av
allmän handling kommer ju ändå att gälla oavsett handlingens syfte och karaktär.

Spri får ofta förfrågningar om i vilket skede en
"minnesanteckning" blir journalhandling. Denna fråga bör därför
enligt Spris mening klarläggas i anvisning till lagen.

Sveriges läkarförbund framhåller: I likhet med flertalet
andra lagar på senare tid är journallagen en s.k. ramlag. Den förutsattes bli
kompletterad med ytterligare föreskrifter exempelvis av socialstyrelsen. En lag
i kombination med föreskrifter bör kunna väl tillgodose sjukvårdens krav och
medge möjligheter till lokala avvikelser så att journalrutinerna kan
verksamhetsan-passas. Detta bör rimligtvis medföra en smidig journal- och
arkivfunktion samtidigt som säkerheten ökar. Inom lagens ram förutsattes även
kunna rymmas nya medier såsom exempelvis ADB.

SACO/SR konstaterar att i betänkandet anges att den
föreslagna lagen även avser att omfatta verksamhetsområden och yrkesgrupper
utanför den allmänna hälso- och sjukvården. Exempel på sådan verksamhet är
företagshälsovård, skolhälsovård, socialtjänst, kriminalvård. Många
medlemsgrupper inom SACO/SR-förbund är verksamma inom dessa områden och

Prop.
1984/85:189 77

bedriver helt eller delvis hälso- och sjukvård.
Journalutredningen gör inga närmare förtydliganden beträffande dessa grupper.
SACO/SR finner, för tydlighetens skull och för undvikande av missförstånd, att
dessa grupper närmare bör beskrivas i en kommande proposition.

Juridiskafakulieisnämnden vid Limds universitet anför
följande: Eftersom den begreppsapparat som journalutredningen valt att använda
sig av i sitt arbete i mångt och mycket överensstämmer med det allmänna
språkbruket torde ur rättssäkerhetssynvinkel detta val vara det bästa även om
ett ordbyte eller förändringar av begreppsinnehållet skulle kunna medföra en
båttre anpassning till exempelvis tryckfrihetsförordningen.

Sammanfattningsvis kan framhållas att journalutredningens
förslag till lag om patientjournaler är mycket allmänt hållet. Några regler om
innehållet i journalerna finns överhuvud ej. Orsaken till att lagtexten fått
ett så allmänt innehåll torde ligga i linje med dels principen om en vidgad
handlingsfrihet för landstingen, dels hänsynstaganden till hälso- och
sjukvården som en verksamhet i förändring. Visserligen menar utredningen sig ha
beaktat även patienternas rättssäkerhets- och integritetsintressen men fråga år
om man i konflikten med de båda andra intressena har givit dem ett så stort
utrymme som varit befogat.

Linköpings universitet anför: I utredningen diskuteras
tämligen ingående vad som kan betraktas som en journalhandling och vad som kan
tänkas ingå i en journal. Den beskriver också journalen som teknikneutral.
Däremot är det mindre klart när under tillblivelsen av en journalhandling denna
nått en sä definitiv utformning att den kan betraktas som en allmän handling.
Det gäller inte minst annan form än skriftlig framställning t.ex. en diktafonupp-tagning,
där den som dikterat journalen ännu inte hunnit läsa utskriften och kontrollera
dess innehåll. Ett diktafonband innehållande diktat som är avsett för utskrift
till journal kan knappast utgöra allmän handling förrän den färdigställts.

Göteborgs och Bohus läns landsting föreslär att 1 § lagen
kompletteras med följande: Når patientdokumentation finns på annat ställe
(geografiskt)/ annat medium ska detta tydligt framgå i patientjournalen. I t.ex.
ansvarsfrågor och när patienten själv vill ta del av sin samlade journal är
det viktigt att all information år tillgänglig.

Malmöhus läns landsting framhåller: Till frågan om vad som
bör höra till journalen vill utskottet påpeka att sjukhus- och distriktsadministrationer
idag har goda diarieföringssystem. Del finns således ingen anledning att
belasta journalerna med uppgifter av administrativ karaktär. Administrativa
ärenden kan - även om de handläggs av hälso- och sjukvårdspersonal - lått
separeras frän frågor av medicinsk karaktär och diarieföras i administrativ
ordning. 1 den mån ett administrativt ärende har betvdelse för vården av en
enskild patient kan hänvisning ske i journalen.

Malmö kommun anser att själva lagförslaget är i likhet med
andra lagtexter starkt komprimerat och får praktiska konsekvenser för journalföring
och

Prop.
1984/85:189 78

journalhanlcring vid sjukvårdsinrättningarna i landet. En
förhoppning i delta sammanhang är att propositionen ges ett sådant innehåll att
tillämpningen som utgör en syntes av ett omfattande regelverk innefattande
tryckfrihetsförordningen, sekretesslagen, lagen om tillsyn över hälso- och
sjukvårdspersonal m.m. underlättas, eljest torde del bli nödvändigt att i ett
särskilt dokument ge tillämpningsföreskrifter dar även relevanta textavsnitt i
andra lagar och förordningar återges.

Ill Skyldigheten att föra journal. Behov av utbildning i journalföring
m.m.

Kammarrätten i Stockholm tillstyrker att skyldigheten att
föra patientjournal utsträcks till att avse de ytterligare personalkategorier
som utredningen förordar. Kammarrätten anför vidare:

Utredningen säger sig föreslå en generell reglering för
framtiden som knyter an till såväl del medicinska ledningsansvaret som till yrkesansvarei
för vissa grupper. Denna kan dock inte utläsas i lagtexten, vilket är en brist.

Utredningen anger att delegering bör kunna ske. Av
lagtexten framgår dock inte vare sig i vilken uttråckning delegation får äga
rum eller hur förhållandet blir mellan delegerat ansvar och yrkesansvar. Med
hänsyn särskilt till ansvarsfrågorna är det angeläget att ett klargörande sker.

Journalföringsskyldigheten innebär enligt utredningen ett
krav på dokumentation av olika ätgärder. som är betydelsefulla för vården av
den enskilda patienten, och bakgrunden till dessa. Även detta bör framgå av
lagen.

HSAN delar utredningens inställning att journalföring
skall läggas fast som ett uttryckligt åliggande för vissa yrkesutövare och på
så sätt inbegripas i dessa befattningshavares medicinska yrkesansvar.

Socialstyrelsen anser att journalföringsskyldighet för
icke legitimerade logopeder. psykologer och psykoterapeuier bör begränsas till
de som ar anställda inom hälso- och sjukvården.

Spri anser att begreppet "anställning" har en arbetsråttslig
innebörd som på ett icke avsett sätt begränsar journalföringsskyldigheten hos
berörda grupper eftersom man uppenbarligen har åsyftat samtliga yrkesverksamma
inom aktuella grupper. Den i punkt 3 i jämförelse med punkt 2 ytterligare avgränsningen
till "anställning i hälso- och sjukvården" är enligt Spris
uppfattning tveksam.

5pn anser vidare att "föra anteckningar" för
tankarna till manuellt registrerad information. Även bildmaterial såsom
röntgenbild måste kunna utgöra del av patientjournal. Begreppet registrering
täcker även detta.

Skyldigheten att notera "vidtagn"ä
åtgärder" kan missuppfattas att enbart gälla händelser i förfluten tid.
Det är viktigt såväl för patientens rättssäkerhet som för god och säker vård
att man även registrerar beordrade framtida åtgärder liksom den tidpunkt då
åtgärd beordrades eller vidiogs.

Svenska läkaresällskapet anser att förslaget att betydligt
fler yrkesgrupper

Prop. 1984/85:189 79

än vad som nu är föreskrivet skall åläggas i lag att föra
journal är angeläget och i linje med gällande praxis. Dock bör en sådan
skrivning göras, att nya yrkesgrupper som kommer i kontakt med patienten bör
kunna åläggas alt dokumentera sitt arbete i journalen.

Sveriges läkarförbund framhåller följande: Patienterna och
i ännu högre grad vårdpersonalen ser i journalen ett redskap för god och säker
värd. Vissa yrkesutövare inom sjukvården anses ha särskilt krävande arbetsuppgifter
vad gäller patienternas säkerhet och har därför särskilt kompeiensbevis. Joumalutredningen
har i fråga om dessa yrkesutövare föreslagit införande av en särskild journalföringsskyldighet
för att garantera god kvalitet i vården. Dessutom föreslås att kretsen av
journalpliktiga vidgas att också omfatta arbetsterapeuter, kuratorer och
sjukhusfysiker. Läkarförbundet anser denna utökade journalföringsskyldighet
sakligt motiverad.

SACO/SR anför följande: Sa\CO/SR
instämmer i den av utredningen valda principen att sammankoppla kraven
att föra journal med legitimationsreglerna. Organisationen tillstyrker vidare
att arbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker får en motsvarande
skyldighet når de arbetar i hälso-och sjukvärden. SACO/SR finner att det
föreslagna regelsystemet i inånga fall är en välkommen bekräftelse av gällande
praxis.

TCO och SHSTF anser att de äldre utbildade medicinska
assistenterna som ännu inte fåll legitimation som sjuksköterskor bör åläggas journalfö-ringsansvar.
De arbetar sida vid sida med legitimerade sjuksköterskor och har exakt samma
uppgift inom verksamhetsområdet som den legitimerade personalen. Förutom den
psykologiska aspekten kominer det att bli en mängd oklarheter rörande
ansvarsfördelningen för journalföringen. Det blir nödvändigt ur praktisk
synvinkel att delegera journalföringen och detta är ett otympligt förfarande.
Det kan dessutom vara en viss säkerhetsrisk.

TCO framhåller vidare att det bör klargöras vilken
personalgrupp som bör stå för det praktiska handhavandet av journalerna, dvs.
låsa in dem efter användning, lämna ut dem till behöriga m.m. Enligt TCOs
uppfattning bör denna uppgift i förekommande fall åvila låkarsekreteraren.

Läkarsekreterarnas förbund (LSFj framhåller följande:
Skyldighet att föra journal åläggs ett antal olika yrkesgrupper och dessa ges
möjlighet att själva bestämma om man vill ha separata journaler, journalpapper
att biläggas huvudjournalen eller att skriva direkt i densamma. LSF anser att
del skall finnas endast en huvudjournal för samma värdtillfälle och
efterföljande behandling och att journalanteckningar bör ske i datumföljd
oavsett vilken yrkeskategori som journalför. Detta underlättar vid epikrisskrivning.
dokumentordning och arkivering och underlättar även vid ätersökningar av
journalhandlingar vid patienters återbesök.

Det medicinska ledningsansvaret och möjligheten till delegering
av ansvar till andra yrkesgrupper bör utvidgas till att gälla även läkarsekreterare
som i sitt arbete handhar journalen från upprättandet till arkivering. Man
diskuterar nya tekniker. PAS-system. skyldighet att anteckna i journalen vid

Prop. 1984/85:189 80

utlåning, skyldighet att skicka palientstatistik till
socialstyrelsens databaser och andra register. Även journalföring på andra
medier än papper berörs. Utredningen nämner dock inte vem som skall ansvara för
dessa arbetsuppgifter, vilka i dag utförs helt självständigt av läkarsekreterare,
1 LSF:s svar till Ds S 1982:5 betonades vikten av att ansvar för arbetet med
arkivering, gallring och sovring av journalen skulle delegeras till personal
med utbildning i vårddokumentaiion. dvs. låkarsekreteraren. Samma uppfattning
råder även vad beträffar utförandet av journalskrivning, ansvar för databearbetning
av journaluppgifter och ansvar för de lokala medicinska register som kan bli
aktuella i och med nya teknikers införande. Att utredningen ansett signering av
journalanteckningar i öppen vård omöjligt att genomföra ger i ännu högre graed
anledning alt i lagen skriva in ansvarsområde även för personal med utbildning
i olika ivåer inom ämnet värddokuinentation.

Landstingsförbundet anför: Huvudprincipen i utredningens
förslag är att befattningshavare som vunnit legitimation skall personligen
åläggas att föra journal. Dessutom skall tre ytterligare grupper omfattas av journalförings-plikt.
Förbundsstyrelsen tillstyrker förslaget, vilket överensstämmer med nuvarande
praxis. Styrelsen vill i detta sammanhang understryka att all vårdpersonal har
ett ansvar för att viktiga uppgifter om patientens behov och hälsotillstånd
dokumenteras.

Örebro läns landsting anser att det ur ansvarssynpunkt år
motiverat, att skyldigheten att föra journal utvidgas. Lagtexten bör dock
förtydligas med avseende på skyldigheten att föra journal för personal som
utövar sjukvård under delegeringsansvar. exempelvis hörselvårdsassistenter och dietister.

Malmöhus lätts landsting instämmer i huvuddelen av
utredningens förslag. Detta gäller särskilt utökningen av dokumentationskravet
för angivna grupper, Ytleriigare utökning, t,ex, till dietister, kan
diskuteras, men för närvarande bör man stanna vid de grupper som föreslagits.

Göteborgs och Bohus läns landsting anser att i stort för
de grupper som anges i lagen journal redan idag. Man bör däremot vara
restriktiv och inte lägga denna skyldighet på nya grupper eftersom det innebär
ett merarbete som leder till ökade kostnader. Av de i journalutredningen nämnda
yrkeskategorierna är redan i dag de flesta skyldiga att föra journal med stöd
av olika lagar och författningar. Alla utom tandhygienist och profylaxtandsköterska
omfattas av den nya ramlagen. För att vara konsekvent anser förvaltningsutskottet
att även dessa yrkeskategorier bör omfattas av journallagen.

Pä sid 105 i uredningen står att "ett mindre antal
tandsköterskor" efter särskild utbildning arbetar som
profylaxtandsköterskor. Idag har ett stort antal tandsköterskor erhållit denna
utbildning och utför således viss klinisk vårdverksamhet.

Västerbottens läns landsting anför följande:
Journalutredningen föreslär att befattningshavare, som vunnit legitimation,
åläggs att föra journal. Dessutom föreslås även arbetsterapeuter, kuratorer och
sjukhusfysiker att

Prop.
1984/85:189 81

föra journal. En genomgång av yrkesgrupp för yrkesgrupp
synes visa att förslaget egentligen endast ansluter till gällande praxis, då
dessa yrkesgrupper redan för journal. Förvaltningsutskottet vill därför ställa
sig kritisk till en lagreglering, vilket rimmar illa med de strävanden man från
statsmakternas sida har att minska den statliga detaljregleringen av kommunal
och landstingskommunal verksamhet.

Västmanlands läns landsting anför: I den föreslagna
regleringen av plikten för vissa personalkategorier att föra
journalanteckningar ser landstinget snarast ett befästande av praxis. Ett
problem som utredningen med fördel hade kunnat utveckla ytterligare är nödvändigheten
av att hålla informationsmassan samlad: gemensamma överväganden från t.ex.
sjukgymnast, kurator, läkare och patient bör i större utsträckning än nu få
resultera i gemensamma planer, inte i många spridda anteckningar. Landstinget
finner vidare att den utvidgade och formaliserade journalföring som den
föreslagna lagstiftningen innebär kan medföra ökade kostnader. Denna fråga
måste ytterligare övervägas och klarläggas.

Ett krav på att journalföraren skall kontrollera och
signera gjord journalutskrift skulle leda till kostnadsökningar. Landstinget
finner dock att det borde vara en naturlig åtgärd att så sker i all den
utsträckning som är rimlig.

Västernorrlands läns landsting stöder utredningens förslag
men vill i anslutning härtill göra vissa påpekanden. 1 fråga om
sjuksköterskorna anför utredningen att deras ansvar motiverar en generell
skyldighet att föra journal men att en rättslig reglering trots allt inte
skulle innebära någon avgörande förändring. Enligt utskottets uppfattning är
det en brist i utredningen att man inte klargör sjuksköterskornas ställning. I
frågor som rör såväl läkemedelshantering som telefonrädgivning uppkommer
ständigt frågeställningar som vore möjliga att lösa om det funnes en god
dokumentation. Beträffande telefonrådgivningen anför utredningen att man är
"teknikneutral" och därför godtar t.ex. telefonböcker eller
bandinspelningar. Förvaltningsutskottets bedömning är att utredningen
härvidlag bortser från behovet av en samlad dokumentation av patientens
kontakter med t.ex. vårdcentralen. Av hänsyn till bl.a. kravet på en god och
säker värd borde sjuksköterskorna vara skyldiga att i sammanfattad form införa
väsentliga uppgifter i patientjournalen.

HCK framhåller att utredningens förslag om journalföring
inte innefattar ortopedingenjörerna.

Detta vänder sig HCK emot. För de stora grupper vi
representerar är ortopedingenjören ofta en mycket viktig person i värdkedjan.
Det framförs ofta vid sammankomster med handikappade uttalat missnöje med hur utprovning
av hjälpmedel går till. Man påtalar också hur svårt det är att komma till rätta
med vad man upplever som missförhållanden inom denna del av vården. Det är
därför, enligt vår uppfattning, angeläget att även ansvarig personal inom
hjälpmedelsverksamheten åläggs att föra journal.

6 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.
1984/85:189 82

Allt för att man skall kunna fä en vårdkedja där varje
moment går att följa upp.

Synskadades riksförbund anser att även personal som
arbetar med rehabilitering av synskadade skall vara skyldiga att föra journal.

DHR menar att alla befattningshavare som utför och
ansvarar för någon form av insatser bör vara skyldiga att göra anteckningar om
detta i patientjournalen. Det är således viktigt att även t.ex. ordination och utprovning
av hjälpmedel dokumenteras i journalen. Likaså behandlingsinsatser som utföres
av arbetsterapeuter m.fl. Således bör skyldigheten att föra journal inte enbart
omfatta legifimerade befattningshavare. Om en föreskriven behandling inte utföres
bör detta också noteras i journalen med en förklaring av orsaken till att en
behandling inte kunnat genomföras.

Sveriges psykologförbund iran\hå\\eT föVjande: I
betänkandet anges att den föreslagna lagen även avser omfatta psykologer
verksamma med hälso- och sjukvårdande uppgifter utanför den allmänna hälso- och
sjukvården. Sådan journalföringsskyldighet gäller idag för dessa grupper enligt
SOSFS (M) 1982:78. Dock nämns inte uttryckligen i betänkandet (sid 11, 44) att journalföringsskyldighet
också i framtiden ska gälla för de psykologer (totalt ca 2000
befattningshavare) som inom skolans elevvård, omsorgsverksamheten och AMI helt
eller delvis bedriver hälso- och sjukvård.

Förbundet hemställer att, för tydlighetens skull, journalföringsskyldigheten
för dessa grupper särskilt omnämns i propositionen.

Utbildning i journalföring m.m.

UHÄ anför följande: Utredningen har föreslagit att UHÄ och
berörda linjenämnder ser till att det i grundutbildningen för alla de
yrkesgrupper som i sitt arbete blir skyldiga att föra journal förmedlas de
grundläggande kunskaper som behövs. Behovet av utbildning i journalfrågor i
legitimationsgrundande utbildning har också betonat i flera av universitetens
yttranden liksom också behovet av vidareutbildning för de redan yrkesverksamma.

Karolinska Institutet framhåller t.ex. att undervisning i
journalskrivning sker under de medicine studerandes tidigaste kontakt med
klinisk verksamhet. Karolinska Institutet vill understryka betydelsen av att
denna undervisning anpassas till den nya synen på journalen vad gäller
utformning, patientens integritet samt sekretessfrågor. Kraven på denna
undervisning kan bli allt större om ADB får en ökad användning i journalsammanhang.

Linköpings universitet framhåller att utredningen delvis
har glömt de befattningshavare som nu för första gången får denna skyldighet
och som redan är utbildade. Här finns ett uppenbart utbildningsbehov som det
åligger huvudmannen att snarast planera för sä att dessa grupper fär denna
utbildning när lagförslaget tagits av riksdagen.

Prop.
1984/85:189 83

Samhällsvetenskapliga fakulteten vid Lunds universitet
anser att utredningens formulering att UHÄ och berörda linjenämnder bör
"tillse" att det i grundutbildningen för alla yrkesgrupper som åläggs
journalföringsskyldighet får grundläggande utbildning borde formuleras med
större skärpa. En konkret mall för den utbildning som skall utgöra ett minimum
inom samtliga de utbildningar som är legitimationsgrundande borde utformas och
föreskrivas obligatoriskt ingå i dessa utbildningar.

Spri finner det angeläget att bestämmelserna i
sekretesslagen och den kommande journallagen får en bred tillämpning inom
sjukvården. Utbildningen av personalen är en nödvändig förutsättning för att
uppnå detta mål. Särskilt beträffande de nya grupper som föreslås bli journalföringsskyldiga.
Tyvärr saknas delvis utbildningsmaterial på nationell nivå, främst beträffande
sjukhusvård. Däremot finns ett sådant för primärvården, "Praktisk juridik
i primärvården", som Spri utarbetat pä socialdepartementets uppdrag och
som bör kunna användas efter viss omarbetning även efter det att den föreslagna
journallagen trätt i kraft. Spri anser att ett motsvarande utbildningsmaterial
bör utarbetas för sjukhusvården.

Enligt TCO:s uppfattning bör den fylliga beskrivning som
utredningen ger av vad som ska avses med patientens integritet vara vägledande
i undervisningen för hälso- och sjukvårdspersonalen såväl i grundutbildningen
som vad i övrigt gäller information till personalen i hälso- och sjukvårdsarbetet.

SACO/SR framhåller att utredningen konstaterar att de nya
reglerna för journalföring kommer att kräva särskild utbildning av personalen
inom hälso- och sjukvården. SACO/SR vill kraftigt understryka detta. Sådan
utbildning bör ges både inom grundutbildningen och som fortbildnig för redan
yrkesverksamma. I det senare fallet ligger ansvaret hos sjukvårdshuvudmännen.
SACO/SR vill särskilt poängtera att utbildningen måste avse såväl traditionell
som datorbaserad journalföring.

HCK anser att man bör se över utbildningen pä detta område
och se till att den anpassas till dagens krav på språk, lättförståelighet,
patientens integritet och rätt till information. Detta bör lämpligen kunna ske
i olika grundutbildningar men skall även fortlöpande följas upp i landstingens
regi vid olika typer av fortbildning. Vi lever i ett föränderligt samhälle och
det är därför viktigt att man i fortbildningssammanhang även tar upp attityd-
och värderingsfrågor då dessa betyder oerhört mycket för samspelet mellan
personal och patienter inom hälso- och sjukvården.

Verdandi finner det positivt med en ökad utbildning av
personal så att de bättre kan informera den enskilde om varför registrering och
informationsutbyte kan behöva ske. Detta ökar möjligheterna till att få den
enskildes samtycke.

Prop. 1984/85:189 84

IV Patientjournalens utformning,
innehåll och hantering

God och säker vård

JK anser att första meningen i 2 § första stycket i den
föreslagna lagen om patientjournaler bör ges en annan formulering. En
journalhandling torde inte i sig själv kunna tillgodose ett behov av god och
säker vård. Förslagsvis kan meningen omformuleras på följande vis. "Varje
journalhandling skall utformas sä att den ger underlag för en god och säker
vård av patienten".

Motsvarande synpunkter framförs av bl.a. Socialstyrelsen,
TCO och SHSTF. Spri föreslår att i bestämmelsen även nämns att patientjournalen
skall utformas så att den tillgodoser rättssäkerheten för patienten.

Integritet

Kammarrätten i Stockholm anför följande: I 2 § första
stycket anges att en journalhandling skall bygga på respekt för patientens
integritet. Motsvarande följer redan av 3 § andra stycket 3 hälso- och
sjukvårdslagen, jfr. även 5 § första stycket TL. Det synes därför tveksamt om
bestämmelsen fyller tillräcklig funktion. I allt fall borde en hänvisning till
nämnda lagrum i hälso-och sjukvårdslagen vara tillräcklig. Om en särskild
föreskrift anses erforderlig bör den, med hänsyn till att journalföraren inte
råder över inkommande handligar samt med beaktande av att handling även
inbegriper röntgenbilder och EKG-kurvor omformuleras t.ex. enligt följande: När
journalhandling upprättas, skall patientens berättigade krav pä
integritetsskydd beaktas.

Kammarrätten sätter i fråga om inte föreskrifterna i 2 §
andra stycket lämpligast bör meddelas i form av allmänna råd från socialstyrelsen.
Med hänsyn till att sakfrågorna synes vara omdiskuterade när det gäller
patientjournalerna vill domstolen emellertid inte motsätta sig att en
bestämmelse tas in i lagen.

Patientjournal upprättas för varje patient

Kammarrätten i Stockholm framhåller: I 3 § första stycket
anges att en patientjournal skall upprättas för varje patient. Under
lagstiftningsärendets fortsatta gång bör klargöras huruvida anteckningarna från
alla personalkategorier beträffande en patient skall sammanföras i en journal
eller om skilda journaler kan få förekomma.

Spri framhåller att "En patientjournal" i 3 §
kan missuppfattas att betyda att en patient endast har en journal oavsett var
patienten vårdas. Även HSAN anser att bestämmelsen är oklar. Avses därmed att
endast en patientjournal skall upprättas för vare patient eller att journal
skall upprätts för varje patient?

Prop. 1984/85:189 85

Patientens identitet skall anges

Kammarrätten i Stockholm framhåller att säkerheten kräver
att patienternas identitet fastslås i journalen liksom vem som har gjort
anteckningen i denna och när den har gjorts. Uttryckliga föreskrifter härom bör
intas i lagen. Där bör också anges att ställd diagnos eller anledning till
företagen åtgärd skall antecknas.

Malmö kommun anser det vara av vikt konstatera att
utredningen lämnar förslag som innebär att skyldighet att föra journal är
absolut. Eventuella önskemål från patienter att journal ej skall upprättas kan
således ej respekteras. Ej heller kan patienten kräva att vissa specificerade
uppgifter av medicinsk betydelse utelämnas från journalen. Förslaget är på
denna punkt entydigt och kompromisslöst, vilket sjukvårdsstyrelsen tillstyrker.
Samtidigt noterar sjukvårdsstyrelsen med tillfredsställelse att utredningen
uttalar sig kritiskt om slentrianmässigt införande av uppgifter, som ej är
väsentliga ur medicinsk synpunkt. Utredningen exemplifierar detta med det
meningslösa användandet av ett stort antal sökord enligt Spri:s modell.
Utredningen uppehåller sig emellertid också mycket kring språkfrågor och
patientens möjligheter att förstå vad som står i journalen. I sammanhanget bör
understrykas att journalen i första hand utgör ett arbetsinstrument för
sjukvården och ej är avsedd att fungera som information till patienten. Normalt
bör information till patienten lämnas på annat sätt och ambitionsnivån att
undvika facktermer i journalen bör ej drivas så långt att detta går ut över
journalens användbarhet som medicinskt arbetsinstrument.

Riksförbundet för sexueUt likaberättigande (RFSL) anför
följande: Utredningen anför att önskemål om att identiteten skall hällas
fullständigt hemlig är mycket ovanliga (sid 117). Man avvisar också
möjligheterna till undantag från journalföringskravet även i de fall som
hittills förekommit. Förbundet kan inte dela utredningens bedömningar i detta
avseende.

Många homosexuella upplever i dag ett misstroende gentemot
samhällets hälso- och sjukvård. Det kan här räcka med att hänvisa till ett
uttalande av Utredningen och homosexuellas situation i samhället. I sitt
betänkande (SOU 1984:63) Homosexuella och samhället säger man nämligen (sid
231) följande:

"Vi vet dock att många homosexuella har ett
misstroende mot sjukvården. Detta misstroende är ibland grundat på faktiska
omständigheter. Förhållandet medför att många homosexuella inte nämnder sin
sexuella läggning för hälso- och sjukvårdspersonalen eller avstår från att söka
värd, vilket i sin tur kan leda till att behandlingen inte blir väl
avpassad."

För att komma till rätta med dessa problem och skapa ett förtroendefulllt
samarbete har några sjukvårdshuvudmän startat särskilda hälsomottagningar för
homosexuella män. Utöver personalstrukturer vid dessa mottagningar och andra
liknande kännetecken finns ocksp möjligheten att vara anonym vid besöket (vid
mottagningar sker dock inte någon behandling utan endas viss

Prop.
1984/85:189 86

provtagning och rådgivning). Denna möjlighet till
anonymitet har varit en förutsättning för att man skall kunna nå sådana grupper
som man normalt inte kommer i kontakt med. Skulle kraven på journalföring
skärpas i enhghet med vad som föresläs av utredningen skulle detta få mycket
olyckliga konsekvenser för den verksamhet som bedrivs av sjukvårdshuvudmännen.
Många homosexuella män skulle då inte längre besöka hälsokontrollerna och man
skulle få stora problem med att kunna hindra vidare smittspridning av t.ex.
sexuellt överförbara sjukdomar.

Många homo- eller bisexuella svårigheter upplever stora
svårigheter av personlig art att för någon utomstående berätta om sin
homosexualitet. Dessa svårigheter finns också gentemot sjukvårdspersonalen.
Till detta kommer att många är rädda för att uppgifter om homosexualitet skall
införas i olika register som sedan kan användas för andra ändamål. Den
historiska utveclingen har också visat att sådana tankar inte är obefogade.

RFSL förordar därför att möjligheterna att i kontakten med
sjukvården kunna vara anonym bibehålls. I annat fall kommer mycket av det
arbete som hittills bedrivits för att förbättra homosexuellas situation att
vara förgäves.

DHR har i remissyttrande över betänkandet
"Förtroendenämnder inom Hälso- och sjukvården Ds 1984:16", pekat på
vikten av att det inte förs anteckningar eller på annat sätt röjs om en patient
kontaktat förtroende-dier ansvarsnämnd i avsikt att få rättelse i någon fråga.

Svenska läkaresällskapel anser att journalrättsliga
principer diskuteras allt för litet beträffande journaler förda på grundval av
uppgifter från andra än patienten själv, såsom föräldrar och andra vårdnadshavare.
Utredningen föreslår att känsliga uppgifter rörande tredje man ej skall få
införas i journalen och att uppgifter beträffande tredje man ej kan lämnas ut
med patientens samtycke. Speciellt beträffande barn har den nära omgivningens
synpunkter och förhållanden stor inverkan vid den medicinska bedömningen. En
journal kring ett barn innehåller ju ofta en kombination av uppgifter från
patienten och vårdnadshavarna. Hur förhåller sig här begreppet tredje man? Ett
klarläggande vore önskvärt.

Socialstyrelsen framhåller att det då och då förekommer
att någon, t.ex. en förmyndare eller en anhörig, söker upp ett sjukhus med
önskemål om att en viss person skall erhålla behandling, företrädesvis
psykiatrisk vård, eller att en arbetsgivare ringer för att ge en läkare
upplysningar om en tidigare patient. Det hade varit önskvärt att utredningen
också berört frågan, när en journal skall läggas upp och under vilka förutsättningar
sådana uppgifter skall dokumenteras i en tidigare journal.

MFR anser att det är svårt att förstå joumalutredningens
tvekan inför att generellt föreslå det 10-siffriga personnummret som
identifikationsuppgift kompletterad med namnet. I utredningen redovisas ej
några egentliga skäl mot ett sådant förfaringssätt. Ur forskningssynpunkt finns
starka skäl att använda det lO-siffriga personnummret kompletterat med namnet.
Detta är i

Prop. 1984/85:189 87

dag helt inarbetet i hälso- och sjukvården.

Datainspektionen framhåller följande: I vilken
utsträckning uppgift om personnummer skall användas vid registrering i
medicinska personregister är svårt att ha någon entydig uppfattning om. I
allmänhet förhäller det sig sä att personnumret regelmässigt används i
landstingens patientadministrativa system; sä är också fallet med de nu
planerade landstingens patientdatabaser.

Huruvida personnumret är nödvändigt för att bereda
patienten vård är svårt att uttala sig om frän datainspektionens sida. Frågan
om användningen av personnummer skall utredas av DOK. Inspektionen vill därför
inte föregripa utredningen genom att nu uttrycka någon helt bestämd uppfattning.
Kommitténs utredning bör avvaktas.

Utredningens förslag till bestämmelse i § 3 om att
anteckning i en journalhandling skall förses med uppgift när den gjorts och
vilken befattningshavare som gjort den synes inte medföra några särskilda
problem när det gäller journaler som förs med ADB. Tekniken kan emellertid som
utredningen påpekat medföra andra problem som måste fä sin lösning. Olika
funktioner respektive behörigheter för dessa måste finnas i ett ADB-system för
undvikande av risken för obehöriga ändringar av de lagrade uppgifterna eller
den lagrade texten. För ADB-systemet måste finnas regler som klart anger när
journalen skall anses färdigställd och vem som vid vilken tidpunkt ansvarar för
journalens innehåll. Datainspektionen vill således understryka vad utredningen
anfört beträffande behovet av att datajournaler förses med funktioner som
innebär att den journaltext som skrivits "låses" pä sä sätt att
obehöriga ändringar inte kan göras i efterhand. Datainspektionen anser inte att
man av kostnadsskäl skall underlåta att pröva om det inte nödvändigt att vid
ADB-journal kräva kontrollläsning och signering av journalföraren.

Hur omfattande bör lagregleringen av journalens
utformning, innehåll och hantering vara?

HSAN vill framhålla de fördelar som en enhetlig journaltyp
har för läsbarheten och för utnyttjandet i övrigt av journalhandlingar. Enligt
nämndens mening bör man därför på sikt eftersträva enhetliga och bättre
strukturerade journaler.

Beträffande utformning av journaler säger sig utredningen
ej kunna utfärda regler för enhetliga journaler i hela Sverige. L5Fhar väntat
många år på sådana regler och även tillskrivit både Socialstyrelsen och
Landstingsförbundet med önskemål om sådana. LSF är därför besviket över
utredningens synpunkter då det även fortsättningsvis kan bli så att journalerna
pä en klinik ändrar utseende vid byte av klinikchef. Hos många
sjukvårdshuvudmän finns ett stort ointresse för journal- och arkivhanteringen,
vilket försvårar arbetet med införande av enhetliga regler även inom små
sjukvårdsenheter. LSF påpekar därför att det är av yttersta vikt att man får
generella regler för skriv-och arkivfunktionen i ett landstings- eller
sjukvårdsområde.

Prop. 1984/85:189 88

Vad gäller utformningen av journalen konstaterar Västerbottens
läns landsting att journalutredningen förordar att det bör finnas en stor
frihet att välja metod för journalföring och journaltyp saml att utforma
blanketter. Detta får dock inte leda till alltför stora olikheter, då en
enhetlig journalutformning och blankettutformning har stora fördelar. En i
detalj likformig journal är dock olycklig att påtvinga olika specialiteter, men
det skall finnas ett bassystem för journalens allmänna organisation beträffande
journalutformning och skrivrutiner. Detta torde också underlätta den
utbildning/information om lagens inntehåll, som bör ges all personal som
omfattas av journalplikt samt i övrigt handlägger journaler.

JO betonar att från bl.a. rättssäkerhetssynpunkt måste
särskilda krav ställas på journalföringen inom tvångsvården. Det bör enligt min
mening införas krav på att beslut rörande tvångsåtgärd omedelbart skall dokumenteras
i journalen. Vidare bör de omständigheter som läggs till grund för
tvångsåtgärden utförligt dokumenteras. Det gäller både beslut av mer formell
natur som en återintagning från försöksutskrivning som beslut av löpande
karaktär under pågående vård som bähesläggning eller tvångsinji-cering.
Slutligen bör det för tvångsvårdens del krävas att relevanta uppgifter förs in
i journalen med snävare tidsfrister än vad som kan vara erfoderligt och
praktiskt möjhgt för sjukvården i stort. Det bör också krävas att anteckningar
här görs med korta mellanrum även om det inte inträffat något speciellt.
Samtliga krav har mycket stor betydelse för en god insyn i den vård som av
olika skäl måste bedrivas under tvång.

Juridiska fakulteten vid Lunds universitet har
uppmärksammat

-
att det är
förvaltningsmyndigheter som skall svara för den närmare konkretiseringen av
lagen och att denna konkretisering som huvudregel skall ges formen av allmänna
råd. Enhgt fakulteten skulle vissa grundläggande föreskrifter om
journalutformningen som klart motiveras av hänsyn till patientsäkerheten (exv.
markering i journal om intolerans och allvarlig överkänslighet mot läkemedel)
finnas med i lagen för att därigenom motverka ojämnhet och oklarhet i tillämpningen
eller rättsosäkerhet på grund av bristande författningsreglering;

-
att när nu
socialstyrelsens bestämmelser (MF 1973:90) om utformningen av intyg i journaler
m.m. flyttas över till journallagen, dessa bantas ner till oigenkännlighet
(utan att ha erhållit substans och mening). Under dylika omständigheter är det
enligt fakultetens mening att föredra att någon överflyttning ej sker, eftersom
utredningens torftiga skrivning i denna fråga på sikt kan leda till negativa
rättssäkerhetskonsekvenser för patienterna;

-
att utredningen
stannat vid att endast lagreglera kravet på att journal-handlingen skall vara
läsbar och förd företrädesvis på svenska srpåket i stället för att uppställa
konkreta krav på dess utformning med patientens säkerhetsintresse som
utgångspunkt. Ett exempel pä ett område som ej närmare berörs av utredningen är
journalföringen vid psykiatrisk tvångsvård.

Prop.
1984/85:189 89

Kammarrätten i Stockholm är positiv till förslaget att de
viktigaste bestämmelserna om journalföringen samlas i en särskild lag, medan de
regler som behövs i övrigt meddelas i form av föreskrifter eller allmänna råd
av socialstyrelsen.

I 4 § andra stycket bemyndigas regeringen att delegera
rätten att utfärda föreskrifter "som behövs till skydd för enskilda".
I motiven används i stället uttrycket "när säkerheten i vården sä
kräver". Kammarrätten föredrar den senare formuleringen, eftersom den
bl.a. täcker rättssäkerhetsintressen vid tvångsvård och allmänhetens
skyddsintresse vid smittskyddsvård.

Från saklig synpunkt synes 4 § bör placeras sist i lagen,
eftersom delegationsrätten avser lagen i dess helhet. Bestämmelserna i 9 och 10
§§ gäller journalhantering och bör därför placeras närmas efter 3 §. Motsvarande
gäller om 8 §.

Kammarrätten har till sitt yttrande fogat en skiss till
journallag.

Spri framhåller att bemyndigandet även bör omfatta
hantering av journaler.

Försvarets sjukvårdsstyrelse framhåller följande: Enligt §
4 i förslaget till journallag får regeringen överlåta åt myndighet som
regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om journalhandlings innehåll och
form. Enligt specialmotivering till § 4 (sid 230) anges att socialstyrelsen och
skolöverstyrelsen i första hand är berörda myndigheter.

Genom förordningen (1983:276) om verksamheten inom försvarsmakten
har försvarets sjukvårdsstyrelse tillsyn över hälso- och sjukvård m.m. inom
försvarsmakten, detta innebär att socialstyrelsen enligt förordningen
(1981:683) med instruktion för socialstyrelsen §2 och §3 inte är central
förvaltnings- och tillsynsmyndighet för försvarsmaktens hälso- och sjukvård.

Försvarets sjukvårdsstyrelse föreslår därför att i
specialmotiveringen till § 4 i förslag till journallag förutom socialstyrelsen
och skolöverstyrelsen även foga försvarets sjukvårdsstyrelse.

Vämpliktsverket anför följande: Försvarets
sjukvårdsstyrelse har i sitt remissyttrande tagit upp försvarsmaktens speciella
förhållanden vid journalhantering och det krav som där finns på
lättillgänglighet av uppgifter mellan olika förband och militära myndigheter.
Värnpliktsverket ansluter sig till framförda synpunkter i detta avseende och
vill i likhet med sjukvårdsstyrelsen föreslå att densamma får ett särskilt
bemyndigande att utfärda tillämpningsföreskrifter för journalhantering under
krig och krigsliknande förhållanden.

Göteborgs universitet anser att det i
tillämpningsföreskrifter bör anges att en journalföring bör dokumenteras senast
viss dag efter det patienten haft kontakt med befattningshavare som är skyldig
att föra journal. Önskvärt är även att journalanteckningen kontrollsigneras av
den journalansvarige inom viss tid. Detta skulle undanröja vissa svårigheter i
ansvars- och skadeståndsärenden samt förhindra risken för förväxling i
journalen. I framtiden då

Prop.
1984/85:189 90

journalen förs över till ADB är det nödvändigt att den
journalansvarige kontrolläser och därefter läser texten.

Västernorrlands läns landsting delar utredningens
uppfattning att uppgifterna i journalen bör begränsas till nödvändiga
uppgifter.

Journalens utformning kan som utredningen konstaterar
komma att förändras radikalt i och med införandet av datorstödda rutiner. Stora
rationaliseringar av den värdande verksamheten är av dessa skäl tänkbar.
Utredningen föreslår ingen rättslig reglering av journalens utformning utan
förespråkar allmänna råd.

En synpunkt som utskottet anser bör uppmärksammas är
behovet av att integrera olika yrkesgruppers journalanteckningar. Frågan berörs
visserligen av utredningen men man tar inte ställning i frågan. Enligt
utskottets mening torde helhetssyn och vårdlagsarbete vara omöjligt utan en
samordning av patientjournalen i primärvården.

Beträffande journalföringen föreslår utredningen att
nuvarande bestämmelser om ordval och värdeomdömen överförs till lagen om
patientjournaler. Även den språkliga utformningen som tidigare behandlats i
föreskrifter frän Socialstyrelsen föreslås infogas i den nya lagen.
Förvaltningsutskottet har inget att invända mot denna förenkling men frågar sig
ändå om inte förslaget till lag i fråga om ordval och värdeomdömen nu är
alltför knapphändig. Den beskrivning som för närvarande finns i SOSFS (M)
1981:25 borde tydligare framgå i lagen om patientjournaler.

Avslutningsvis behandlar utredningen andra delar av journalföringen
som t.ex. identifikationsuppgifter, tydlighet, signering, ändringar och
rättelser. De förslag som lämnas utgör enligt utskottets bedömning ett
nödvändigt klargörande av kraven på journalföringen. En synpunkt avseende
kontrolläsning är att sådan bör ske kanske främst vid epikrisskrivning
eftersom detta dokument ofta för betydelse för såväl den fortsatta vården som statistikfö-ringen.
Enligt vad utskottet erfar är det inte ovanligt att kontrolläsning innebär en
kvalitetshöjning av betydande mått.

SACO/SR anför följande: Utredningen fastslår vissa
generella principer för journalföringen, men har ej detaljreglerat. SACO/SR
finner detta rimligt utifrån de olika verksamhetsområden som finns inom
sjukvården och behoven av anpassning till varje specialitet. Det är
ändamålsenligt att tillsynsmyndigheter och huvudmän själva ger anvisningar om
journalhandlingens innehåll och utformning.

//Cä' framhåller följande: Utredningen
påtalar att risken för att övergripande hälsopolitiska ambitioner kan leda
till en alltmer påträngande anamnesupptagning. Utredningen fastslår att
utgångspunkten för journalföringen bör vara att journalen skall tjäna
patientens intresse av en god och säker vård.

Av olika orsaker avstår utredningen från att detaljreglera
hur journalföring skall gå till och menar att journallagen endast skall ange
målet för journalföringen, nämligen en god och säker vård. Konkretiseringen av
lagen

Prop. 1984/85:189 91

bör ske genom att förvaltningsmyndigheterna utfärdar
"allmänna råd" och "föreskrifter". Enligt utredningen bör
reglerna i första hand ges formen av "allmänna råd" och i andra hand
"föreskrifter".

HCK har förståelse för de skäl som anförts mot en alltför detaljreglerad
lag. Med tanke på den betydelse en patientjournal har och den mångfald
människor som är inblandade i utformadet av densamma anser HCK dock att en
något hårdare reglering än den utredningen föreslår vore önskvärd. Vi vill
därför föreslå att förvaltningsmyndigheterna i första hand använder sig av
"föreskrifter" och i andra hand av ''allmänna råd".

HCK anför vidare: Utredningen konstaterar att det tidigare
förekom att läkare skrev vårdslösa omdömen om patienter men att det skett en
märkbar förbättring under senare år. Enligt HCK;s uppfattning måste man dock ha
detta under ständig observation och journalföringsskyldig personal måste fä en
ordentlig utbildning i hur lätt det är att ens egna värdering kommer fram i
sådana här sammanhang. Det är inte endast fräga om direkt nedsättande omdömen
utan öven utformningen av språket, t.ex. att påpeka en persons härkomst i ett
icke relevant sammanhang, kan av den enskilde upplevas som kränkande.

Den bästa lösningen vore naturligtvis att journalen
utformades i samråd med patienten åtminstone vad det gäller den icke rent
medicinska biten. Sä skulle t,ex, läkaren, när journalskrivningen sker via diktafon,
kunna diktera innehållet i närvaro av patienten och när journalen skrivs
direkt, låta patienten läsa igenom vad som skrivits. Detta skulle, enligt HCK:s
uppfattning, vara ett sätt att uppfylla Hälso- och sjukvårdslagens intentioner
om inflytande och information.

Att språket i en journal skall vara enkelt och att man i
största möjliga utsträckning skall använda sig av svenska ord borde egentligen
vara en självklarhet. Verkligheten visar emellertid att så är inte fallet. HCK
instämmer därför i att man bör slå fast detta i lagen men anser också att
problemet måste uppmärksammas på ett helt annat sätt i utbildningen inom hälso-
och sjukvården än vad som sker i dag.

När det gäller möjligheten att få införa ändringar i
journalen bör det göras en tydligare markering att denna rätt även finns för
patienten. Likaså bör patienten få rätt att i sin journal få införden kortare
kommentar till något som tidigare har skrivits och som han upplever som
felaktigt/ofullständigt eller liknande.

Verdandi
framhåller att det naturligtvis är viktigt att poängtera att journalerna inte
får föras på sådant sätt att nedsättande eller kränkande värdeomdömen om
patienten eller hans anhöriga förekommer samt att de skall skrivas på sådant
sätt att den enskilde så långt möjligt ska kunna ta del av och förstå
journalen. Patienten skall ges rätt att läsa journalen, om detta inte uppenbart
kan försvåra en adekvat vård. Det ska dessutom finnas en skyldighet för den som
ger vården att upplysa patienten om denna rättighet. Genom ett sådant
förfaringssätt förstärks förtroendet för journalerna och

Prop. 1984/85:189 92

man undviker lättare att felaktigheter skrivs in i
journalerna och uttryck används som kan uppfattas som kränkande.

Språket i journalen

HSAN anför: Den i 2 § upptagna bestämmelsen att journal
skall föras på svenska språket innebär enligt specialmotiveringen dels att helt
främmande språk inte kan godtas i svenska journaler, dels att journaler rent
allmänt skall skrivas på ett sätt som enskilda förstår. Att journaler skall
föras på svenska och inte på ett främmande språk framstår som självklart. En
bestämmelse härom bör ej ges i form av lag. Frågan om pä vilket språk utländska
läkare, som tillfälligt tjänstgör i riket, skall föra sina journaler bör kunna
regleras i samband med att förordnande meddelas för tjänstgöringen. -
Lagtextens uttryck att svenska språket skall användas när inte särskilda
omständigheter talar däremot torde innebära att latinska uttryck och facktermer
endast får användas i rena undantagsfall. Lagtexten är således betydligt
strängare än den mening, som utredningen givit uttryck åt i betänkandet. Enär
innebörden av förslaget, enligt vad utredningen uttalat, endast är att
socialstyrelsens föreskrifter i SOSFS (M) 1982:2 ges i lagform, föreslär
nämnden att paragrafen omformuleras med dessa föreskrifter som förebild.

MFR anför: Journalutredningen framhåller att en
försvenskning av fackspråket i journalerna ej får bli ett självändamål och ger
en nyanserad och balanserad redovisning av det berättigade i att behålla
fackuttrycken. Särskilt ur forskningssynpunkt är det väsentligt att
redovisningen av symptom och sjukdomar i journalerna sker med distinkt
begreppsinnehåll. Vid försvenskningen av den medicinska terminologin riskerar
precision och klarhet i fackuttrycken gå förlorad. Detta kan innebära att
möjligheterna för vetenskaplig bearbetning av journalen försämras. Utredningens
förslag till lagtext i detta avseende synes MFR alltför styrande i riktning att
försvenska de medicinska fackuttrycken i journalerna (2 paragrafen moment 2).

Svenska läkaresällskapet anför: Utredningen framhåller det
väsentliga i en tydlig och läsbar journal och framhåller önskvärdheten av att
journalen förs pä det svenska språket. Sällskapet menar att journalen många
gånger skulle förlora sin klarhet om man överbetonar försvenskningen. Många medicinska
termer och begrepp är entydiga och väl definierade och informationsvärdet
skulle reduceras vid en långtgående försvenskning. Man måste i detta sammanhang
erinra om att journalen är ett väsentligt arbetsinstrument för vården och inte
ett dokument primärt producerat för lekmannen.

Läkarsekreterarnas förbund anser det vara självklart att
journalen skall vara tydlig och läsbar och skriven på svenska språket och kan
därför inte stödja utredningen i att undantag skall göras för de norska och
danska språken på grund av den fria nordiska arbetsmarknaden. Läkarsekreterare
ägnar mycken tid till att försvenska de journaler som dikteras av såväl danska

Prop. 1984/85:189 93

som övriga läkare av främmande nationalitet. Journalerna
skulle annars vara helt obegripliga för både patienter och andra
personalgrupper.

Återgång till handskrivna journaler är enligt LSF:s
bedömning ej möjligt att genomföra. Detta antyds i utredningen som säger att
handstilen måste vara läslig. Kravet måste vara maskinskrivna journaler på
svenska språket med förkortningar som är allmänt vedertagna och med
förtydligande av förkortningar som används för beteckningar på olika
undersökningar och vi.ssa laboratorieprover.

SA CO/SR instämmer i att det är nödvändigt att betona
vikten av ett enkelt, klart språk. Det är en förutsättning för att patienten
skall kunna läsa sin journal och förstå den.

SACO/SR skulle dock vilja att anvisningarna nyanserades.
Vi föreslår följande formulering: journal skall - där så är möjligt utan stark
olägenhet -föras på begriplig svenska. Det är nämligen tveksamt om viss
medicinsk terminologi kan försvenskas. En gemensam medicinsk terminologi underlättar
det professionella samarbetet i vården och ökar exaktheten i t.ex.
diagnostiken, som ar en förutsättning för ett lyckat behandlingsresultat.

Mot utredningens förslag att svenska språket bör användas
i möjligaste män har Sveriges läkarförbund intet att invända då detta helt
naturligt har betydelse i strävan efter en god och säker sjukvård.
Försvenskningen får dock ej gä ut över exaktheten, vilket också understrykes i
förarbetena till lagen.

Malmöhus läns landsting anser att de allmänna kraven på
journalens innehåll är riktigt avvägda. Detta gäller också kravet på att journaler
skall föras på svenska språket. Bakom detta krav ligger en strävan att göra
journalen förståelig även för lekmän. Som utredningen riktigt framhållit fär
denna strävan inte drivas sä långt att journalens medicinska information blir
otydlig,

Kalmar läns landsting anser det värdefullt att den
föreslagna lagen om patientjournaler även omfattar krav pä att
journalhandlingar i så stor utsträckning som möjligt skall skrivas pä begriplig
svenska och att journalhandlingar skall förvaras på betryggande sätt.

Örebro läns landsting anför: Enligt utredningen bör
huvudprincipen vara att journalspräket alltid skall vara svenska uttryck som år
synonyma och entydiga saknas. Sistnämnda ståndpunkt bör framhållas för att
dämpa den oro för kvalitetsförsämring av journalinnehållet som kommit till
uttryck vid debatt i frågan.

Östergötlands läns landsting instämmer i utredningens
förslag att journal bör föras på svenska språket. Det är dock viktigt att
tolkningen av den tilltänkta lagbestämmelsen inte görs sä strikt att huvudsyftet
med journalen -en säker vård - äventyras.

Västmanlands läns landsting anför: I anslutning till
lagförslagets stadgande om att patientjournaler skall föras pä svenska språket,
dryftar utredningen den s.k. språkbarriär som anses existera mellan läkare och
patient. Denna

Prop.
1984/85:189 94

fråga får dock ej överbetonas. Journalens språkliga
utformning måste syfta till yttersta klarhet och precision: i den medicinska
värdens intresse måste en entydig latisk fackterm ha försteg framför en på måfå
sökt svensk översättning, (jfr. s. 164). Om en patient medges tillgäng till sin
journal bör det vara utlämnande läkares pedagogiska uppgift att själv eller
genom annan behörig göra innehållet begripligt för vederbörande.

HCK kan inte instämma i att norska och danska språken
skall kunna godtas i journalerna. Även om HCK stödjer tanken om nordisk
gemenskap så anser kommittén att vårdpersonal skall behärska språket i det land
han/hon arbetar. Det är annars stor risk för missförstånd och att människor
drar sig för att uppsöka den vård de behöver. Tillgängligheten till information
för vissa grupper, t.ex. äldre, syn eller hörselskadade m.fl. är redan i dag
bristfällig och att göra den ändå sämre genom att godta annat språk än svenska
som informationsspräk kan kommittén inte acceptera.

Signering, rättelse av journal m.m.

Kammarrätten i Stockholm anför: Utredningen anser sig av
kostnadsskäl inte kunna kräva att journalanteckningar signeras. Med hänsyn till
omfattningen av journalföringen synes detta förklarligt. Men det är ändå
beklagligt från rättssäkerhetssynpunkt att en sådan ordning måste väljas.
Kammarrätten tänker dä på patienternas likaväl som den ansvariges intresse.
Som utredningen uppger finns det från ansvarsnämndens verksamhet flera exempel
på allvarliga fel eller förväxlingar i samband med utskriften.

HSAN instämmer i förslaget att i en journalhandling skall
anges, när den gjorts och vilken befattningshavare som gjort den. Förutom de
fördelar ett sådant förfarande enligt utredningen skulle medföra, skulle
förslaget underlätta ansvarsnämndens utredningar. Journalutredningen har ej
ansett sig böra föreslå ett krav på genomläsning och signering av
journalanteckning. Nämnden vill föreslå en mindre långtgående lösning, nämligen
ett generellt krav på signering a\ journalanteckning om läkemedelsordinationer,
eftersom skrivfel eller otydlig skrift beträffande dosering givit upphov till
ett inte ringa antal anmälningar om skador och dödsfall som anmälts till
nämnden.

Svenska läkaresällskapet anser att signering av
journalutskrifter efter genomläsning är en ur ansvarssynpunkt ytterligt
angelägen uppgift, Signering skulle också kunna användas som den åtgärd som
gör journalhandlingen till allmän handhng, dvs. en handling som ej får ändras
utan särskild notering om när och vem som utfört ändringen. Det finns behov av
att kunna betrakta journalhandlingen som ett arbetsdokument fram till denna tidpunkt.
Även denna åtgärd att låsa, fixera dokumentet har särskilt stor betydelse vid
användning av ord- och texibehandlingssystem.

Spri anför följande: Utredningen har av kostnadsskäl inte
föreslagit det allmänrättsligt myckel naturliga kravet på den vårdansvariges
kontrolläsning och signering av journalutskriften. Spri ställer inte heller
detta krav, men

Prop.
1984/85:189 95

anser dock att det av lagtexten bör klart framgå att det
är den journalfö-ringsskyldige som också ansvarar för riktigheten av varje
journalregistrering. Det bör således ligga i dennes intresse att kontrollera
registreringen och med signering bekräfta riktigheten.

Det bör klart framgå att lagtexten avser den
befattningshavare som i egenskap av journalföringsskyldig själv gjort eller
låtit göra registreringen.

Uppsala imiversitet framhåller att undervisningssjukhusen
har en särställning vad gäller journalskrivning som inte beaktas i
utredningen. Det gäller det faktum att en stor del av patientjournalerna skrivs
av läkarstuderande, som således inte själva har självständigt professionellt
ansvar. Fakultetsnämnden skulle, i dessa speciella fall, gärna se ett formellt
krav pä journalsignering av den för värden ansvarige läkaren. Oklarheter skulle
annars kunna länkas uppstå i t.ex. de fall där studenten genom sin bristande
erfarenhet gör felaktiga uttolkningar och bedömningar som rentav kan vara till
skada för patienten. Enskilda kliniker har sådana krav på genomläsning,
bedömning och godkännande för de läkare som handleder studenter, men
fakultetsnämnden ser gära att detta krav fastlägges tydligare och att journal,
förd av läkarstuderande, i konsekvens av detta resonemang inte betraktas som
journaldokument förrän de signerats av ansvarig läkare.

Limds imiversitet framhåller att möjligheten att kunna
rätta kandidaternas och skrivna felaktigheter bör framhållas, (jfr. rättning av
sekreterares fel.)

Linköpings universitet framhåller följande: 1 utredningen
diskuterar man om man bör införa ett generellt krav på genomläsning och signering
av varje journalanteckning. Inte minst för att nå upp till huvudsyftet i
utredningen nämligen att tillgodose patientens behov av god och säker vård är
det ingen tvekan om att det vore önskvärt med ett generellt krav pä
genomläsning och signering. Del finns emellertid mänga situationer när signering
av läkare eller annan befattningshavare som dikterat en journal kan vara svår
att genomföra. Läkaren kanske slutar på kliniken, går på semester, jourkom-pensationsledighet
eller liknande innan journalen, daganteckningen eller epikrisen är utskriven.
Det bör i sådana situationer finnas en ställföreträdande som genomläser och
kontrollerar anteckningen. Medicinska fakultetsstyrelsen är dock, liksom
utredningen, tveksam om ett sådant förfarande bör utformas som ett krav i en
lagtext. Erfarenheten visar att det är orationellt att ha samma signeringskrav
för alla de i journalen ingående handlingar såsom intagningsjournal, epikris,
daganteckning, mottagningsanteckning, uppgift om receptutskrivning m.m.
Rimligare är att lokal myndighet framför rekommendationer avpassade för olika
typer av handlingar och beroende av lokala förhållanden.

Östergötlands läns landsting framhåller liknande
synpunkter.

Stockholms läns landsting är av den uppfattningen att
kravet på en säker vård innebär att ansvarig befattningshavare eller signatur
bekräftar korrektheten i journalhandlingen.

Prop.
1984/85:189 96

Härigenom klargörs när en anteckning i journal blir en
allmän - låt vara sekretesskyddad handling.

Västernorrlands läns landsting framhåller att
kontrolläsning kan ha en viktig funktion. Även om ett generellt krav på
kontroll och signering skulle innebära stora kostnader och därför inte bör
anbefallas är det viktigt att i lagen framhålla att den som för journal också
ansvarar för att uppgifterna år korrekta,

FALK anför: Journalutredningen tar avstånd frän kravet pä signering
av texten, Enligt FALK:s mening är signering en nödvändig förutsättning för att
utredningens målsättning om en god och säker vård skall kunna uppfyllas, FALK
anser att med rationella rutiner blir kostnaderna för signering försumbara.

Patientjournalen är ett viktigt instrument i den värdgivande
personalens arbete. Läsbar text är i dag en självklarhet dä fler och fler
personer måste kunna tillgodogöra sig informationen om en patient. Tidigare
förda stödanteckningar för minnet och för patienten ofta stötande beskrivningar
skall tillhöra det förflutna och fär inte förekomma i en modern journal.
Ändringar skall göras på sådant sätt att av ändringen klart framgår när den
skett och av vem.

Sveriges läkarförbund framhåller att det kan te sig
självklart att alla utskrifter av journalhandlingar, som görs av särskild skrivpersonal,
skall genomläsas och signeras av ansvarig journalförare. Den moderna sjukvården,
åtminstone vad gäller större institutioner, kan emellertid ej leva upp till
dessa önskemål då många befattningshavare av flera skål inte befinner sig på
sin vanliga arbetsplats när utskriften görs. Enligt journalutredningen
bedömning kommer ett signeringstvång, i den mån det vore möjlig genomföra, att
bli kostsamt. Väsentligt är att journalen alltid skall följa patienten för att
vara till hands, exempelvis i akuta lägen. Ett krav på signering skulle
sannolikt omöjliggöra detta. Förbundet är dock av den uppfattningen att
genomläsning av diktat och signering bör göras i alla situationer då medicinska
eller kostnadsmässiga olägenheter ej uppkommer.

Förslaget att ändringar i journalen skall göras sä att
ursprunglig text ej utlånas eller blir oläslig står i överensstämmelse med
uttalanden av JO och blir därmed en kodifiering av gällande praxis. Det finns
anledning förmoda att datajournalen kommer att medföra särskilda problem vad
gäller signering och ändring.

Journalen är i rättsliga sammanhang ofta den viktigaste
urkunden inte bara för patienten utan också för värdpersonalen. De anteckningar
om vidtagna eller planerade ätgärder, som särskilt läkare och sjuksköterskor
gör, ligger till grund för de rättsliga instansernas bedömning vid anmälan om
felbehandling. Läkarförbundet finner anledning att understryka journalens stora
betydelse, inte bara som viktigt arbetsinstrument utan också som

Prop. 1984/85:189 97

väsentligt dokument i rättsliga sammanhang för
såväl patienter som personal.

Linköpings universitet anför: I betänkandet föreslås att
en uppgift i en journalhandling inte fär utplånas eller göras oläslig annat än
om detta krävs av patienten och socialstyrelsen gett sitt samtycke till det. De
speciella problem som ett sådant krav ger vid ADB-förda journaler år emellertid
otillfredsställande belyst och ytterligare rekommendationer behövs.

Datainspektionen framhåller följande i kap. om förslaget
om rättelse och utredningen mening att 8 S datalagen bör ändras:

Enligt 8 § datalagen skall den registeransvarige rätta
eller utesluta oriktiga personuppgifter. Joumalutredningen föreslår alt
uppgifter i en journalhandling inte får utplånas eller göras oläslig i
handlingar som avses i journallagen. Däremot finner utredningen att samma krav
inte behöver ställas beträffande "mer adminstrativt betonade"
uppgifter och att datalagens 8 § kan fortsätta att gälla för detta senare slag
av uppgifter.

Bakgrunden till bestämmelsen i 8 S datalagen är att ADB-tekniken
i sig innebär särskilda risker för en ökad spridning av uppgifter och en ökad
möjlighet att använda en uppgift i många olika sammanhang. Riskerna med
felaktiga uppgifter i personregister anses således mycket större än i fräga om
uppgifter i manuella traditionella handlingar.

Personregister inom hälso- och .sjukvård innehåller ofta
uppgifter som, såvitt inspektionen kan förstå, är hänförbara till dels vårdändamäl
dels administrativa ändamål. Utredningen har uttryckt som sin mening att
sjukvårdshuvudmannen bör renodla sina registerändamål på så sått att
administrativa uppgifter skiljs ut från den löpande medicinska verksamheten.
Som framgått tidigare har datainspektionen inte ansett detta nödvändigt.
Utredningens förslag om rättelser innebär således att olika regler för
rättelser av uppgifter kan komma att gälla för ett och samma personregister,
dvs. enligt bestämmelserna i dels 8§ datalagen dels 10 § förslagna
journallagen. Inspektionen förmodar att detta kan innebära onödiga praktiska
problem. Inspektionen finner även av andra skäl att förslaget är olyckligt,
nämligen av det skälet att risken med felaktiga uppgifter i personregister är
förstora för att tolereras. Inspektionen vill även peka på att del av tekniska
skäl i och för sig inte är möjligt men svårt att göra ändringar i t.ex. en
löpande journaltext i ett ADB-register på sådant sått att det klart framgår för
läsaren att ändringar gjorts, i varje fall inte i lika hög grad som en korrekt
genomför ändring i en manuell handling. Inspektionen förstår att det av de skål
utredningen anfört inte kan tillåtas att uppgifter i journaler ändras eller
förvanskas och delar uppfattningen att detta inte skall vara tillåtet och vill
därför peka på andra möjligheter att lösa denna fråga. Inspektionen föreslår
därför att felaktiga uppgifter i journal som förs med hälp av ADB-teknik skall
rättas i registret enligt 8 § datalagen och att en genomförd ändring
dokumenteras manuellt i särskild härför avsedd handling vid varje genomförd
ändring så att man i varje enskilt fall kan konstatera vilka

7 Riksdagen 1984185. ! saml. Nr 189

Prop. 1984/85:189 98

uppgifter som finns/funnits i journalen vid en bestämd
tidpunkt. I ADB-system kan införas hänvisning till denna handling.

I detta sammanhang vill datainspektionen peka på att ett
totalt förstörande av journaluppgifter undantagsvis kan blir aktuellt även i
visst annat fall än sådant som avses i den föreslagna 7 §, nämligen av sädana
skäl som aktualiserades i ett ärende hos inspektionen rörande klagomål frän
enskild person. I ärenden hade en person som inskrivits för vård på grund av
missbruk uppgett någon annas personnummer. Detta kompletterades av sjukhuset
med uppgift om namn som hämtades frän det av landstinget förda
befolkningsregistret utan att sjukhuset dessförinnan gjort någon närmare
identitetskontroll. Den felaktigt angivne personen hade, när ha fick vetskap om
det inträffade, vänt sig till inspektionen och begärt hjälp med att få
uppgifterna om värdtillfället förstörda i de register där de kunde tänkas
förekomma då han på grund av del inträffade kände sig felaktigt registrerad som
"narkoman". Inspektionens utredning visade att sjukhuset, när de
rätta förhållandena uppdagats, förstörde de registreringar som gjorts i
registret. Detsamma gjorde försäkringskassan i Stockholm när den fick kännedom
om att erhållet besked om inskrivning i sluten värd och registreringarna i
anledning därav avsåg fel person.

I enlighet med vad utredningen påpekat synes en konflikt
föreligga mellan datalagen och kravet på hur rättelse skall ske i
journalhandling. Enligt datalagen skall felaktig uppgift om enskild person på ADB-upptagning
förstöras medan däremot journallagen i likhet med gällande lag för hantering av
allmän handling (urkund) slår fast att felaktig uppgift i journalhandling inte
får utplånas eller göras oläslig. Vid de fall patientjournal lagras direkt i
dataminne (ADB-upptagning) föreligger en konflikt mellan nämnda lagar som måste
fä en juridiskt och tekniskt acceptabel lösning.

Verdandi anser dock att om en uppgift har visat sig
uppenbarligen osann bör denna kunna raderas helt ur journalen om patienten så
begår. Signerad notering om att rättelse skett bör finnas.

Kopia och avskrift av journal

Socialstyrelsen framhåller följande: Utredningen föreslår
att om en journalhandling lämnats till någon i avskrift eller kopia, skall det
antecknas i patientjournalen vem som fått avskriften eller kopian och när den
har utlämnats.

Anteckningen härom är till för att socialstyrelsen m.fl. i
ett journalförstö-ringsärende skall kunna kartlägga, vilka som erhållit en
avskrift eller kopia av journalen. Styrelsen har inget att erinra mot
bestämmelsen i denna del. men anser att man härutöver även bör anteckna vilka
andra myndigheter m.fl. som fått tillgång till originaljournalen. Det är
nämligen mycket vanligt att journalen översänds i orginal som lån och att
låntagaren dä gör en kopia av journalen eller vissa delar därav. Vidare anser
styrelsen att det är lämpligt

Prop.
1984/85:189 99

med en anteckning om varför en kopia eller avskrift
utlämnats.

Enligt dalainspektionen anses bestämmelsen i den
föreslagna 9 S om att det skall antecknas i journalen att någon fått en
avskrift eller kopia inte beträffande journaler som förs med ADB innebära några
särskilda problem, självfallet under iakttagande att noteringen görs av den som
tilldelats sådan behörighet. Den föreslagna bestämmelsen synes i och för sig
kunna komma att medföra ökad arbetsbelastning; från den enskildes synpunkt kan
förslaget innebära att den som fått del av sin journal också får kännedom om
till vem uppgifterna vidarebefordrats.

Spri anser att det bör anges att anteckning om utlämnande
skall ske i patientjournal vare sig denna består av journalhandlingar i
original eller kopia.

Södermanlands läns landsting efterlyser från centralt häll
utfärdade rekommendationer för journalrekvisition. För att underiätta
hanteringen skulle ett enhetligt och enkelt formulär där sekretesslagens krav
tillgodoses vara bra. Detta upplevs ute på sjukhusen som ett angeläget behov,

Svenska läkaresällskapet anser att utformningen av 9 §
sannolikt bör göras mer generell. Vid samma sjukhus utlånas ofta journaler i
original mellan olika kliniker. Pä den klinik som lånat journalen görs därefter
inte sällan en egen kopia av den lånade journalen. 9 § bör skrivas så att det
klart framgår att all kopiering av journal skall medföra anteckning därom i
journalen, även då kopieringen ombesörjs av någon som lånat orginaljournalen.

Förvaring

Riksarkivet anför: Vad gäller själva förvaringen av
journalmaterialet, som omnämns i nionde paragragen, instämmer riksarkivet i de
kritiska synpunkter, som landsarkiven fört fram. För att nä effekt inom denna
sektor behövs klara och i vissa fall tvingande bestämmelser rörande förvaringsutrymmen,
läsning m.m. Landsarkivet i Härnösand har vidare framfört att vissa kostnader
för bevarande av landstingens material, då framför allt uppgifter lagrade på
magnetband och mikrofilm, kommer att åvila riksarkiv och landsarkiv. Det synes
inte rationellt att varje landsting skaffar klimatiserad förvaringsutrymmen för
förvaring av dessa medier eller tekniskt kvalificerad personal för vården. Det
är av vikt att detta förhållande uppmärksammas samt att konsekvenserna härav
dras. Vidare att man ej försvårar arkivmyndigheternas möjligheter att förvara
journalmaterial, oavsett om det lagras på papper, film eller andra medier. Så
bör t.ex. inte patientens samtycke behöva inhämtas vid varje tillfälle vid
utlämnande av uppgifter (jfr. s. 83 och s. 235 ff.). Att ett landsarkiv skulle
tvingas inhämta patientens samtycke för att lämna ut exempelvis 20-30 år gamla
uppgifter till forskare skulle ställa landsarkiven och riksarkivet inför
uppgifter, som inte hittills ingått i de normala arbetsrutinerna. Över huvud
tagel har inte forskningens möjligheter att utnyttja materialet berörts,
vilket borde ha skett.

Prop. 1984/85:189 100

Spri anser det angeläget att det slås fast i lag att
journalhandling skall förvaras så att den som år obehörig inte får tillgång
till den. Detta skall gälla såväl arkiverad journal som journal under
hantering.

Västernorrlands läns landsting framför motsvarande
synpunkter.

Lunds och Linköpings universitet understryker behovet av
högre krav på saker förvaring.

Malmöhus läns landsting framhåller att begreppet
"förvaras" kan missuppfattas såsom avseende enbart förvaring i akriv
och dyl. För att undvika detta bör texten vara ". . . . skall hanteras och
förvaras . . .".

FALK framhåller att förvaring av journaler i dag regleras
genom huvudmännens arkivreglementen och följs på sina häll mycket dåligt. En
lagstiftning på området förstärker skyddet.

Lagförslagets 9 § föranleder datainspektionens följande
synpunkter. Bestämmelsen synes i första hand vara av betydelse för
konventionella manuella journalhandlingar. För personregister gäller särskilda
bestämmelser i 7 § 4 punkten datalagen av innebor att vid förande av
personregister skall särskilt iakttas att uppgifterna i registren skyddas mot
oavsiktlig eller otillåten förstörelse eller mot otillåten ändring eller
spridning. Av datainspektionens "Allmänna råd vid tillämpning av
datalagen" framgår att för att åstadkomma detta skydd någon form av
behörighetskontroll skall finnas. Vidare skall den lokal där bearbetningen sker
vara försedd med tillträdesskydd. S.k. behandlingshistorik (logg) skall
normalt också finnas. För bearbetning av personregister med medicinska
uppgifter bör liggning ske så att det i efterhand är möjligt att kontrollera
att inga obehöriga bearbetningar gjorts. Inspektionen kan också med stöd av
datalagen meddela föreskrifter om kontroll och säkerhet även för personregister
som kan inrättas och föras utan tillstånd eller med stöd av
undantagsbestämmelse.

Inspektionen erinrar också om att ett eventuellt
användande även tilldelad behörighet för åtkomst till ett personregister för
annat ändamål än det för vilket behörigheten tilldelats kan utgöra sådan
straffsanktionerad handling som stadgas i 21 § datalagen, nämligen s.k.
dataintrång.

V Integritet och sekretess

Allmänna synpunkter. Förslagen i 5-6 §§

Göta hovrätt anser att de föreslagna bestämmelserna om
patientens rätt till journalhandling bör kompletteras med en bestämmelse som
anger vad som i övrigt gäller i fräga om skyldighet att lämna uppgifter ur
patientjournal, det kan lämpligen ske genom en hänvisning till 7 § och 7a § i
tillsynslagen, vilka innehåller nu gällande regler härom.

Lagförslaget innehåller bestämmelser om patientens rätt
till journalhandling. 1 5 § i förslaget hänvisas - i fräga om journaler i det
allmännas verksamhet - till tryckfrihetsförordningens och sekretesslagens
bestämmelser. De bestämmelser som nu gäller för den enskilda vårdsektorn
föreslås

Prop. 1984/85:189 101

överförda till 6 §. Utredningen har därvid föreslagit ett
förtydligande genom att det (i den tilltänkta 6 §) uttryckligen anges att
bestämmelsen gäller även journaler i enskild tandvård. De definitionersom ges
redan i 1 §i lagförslaget synes emellertid omfatta även privattandvården. Med
hänsyn härtill bör det av utredningen föreslagna förtydligandet utgå, eftersom
det kan leda till att tveksamhet uppstår i fräga om övriga bestämmelsers
tillämplighet på den enskilda tandvården.

Socialstyrelsen framhåller att 6 § tredje stycket i
lagförslaget bör lyda:

"I fråga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt
andra stycket gäller i tillämpliga delar 15 kap. 7 § sekretesslagen
(1980:100)."

Socialstyrelsen anser det rimligt att en patient får möjlighet
att om han så önskar mot en vissa avgift få en avskrift eller kopia av sin
journal i likhet med vad som är fallet inom den allmänna hälso- och sjukvärden.

Göteborgs universitet framhåller beträffande 5 och 6 §§
att det borde finnas en öppning i sekretessen i patientjournalen för nära
anhörig till patienten då den anhöriges rätt kan göras beroende av vad som står
i journalen. Ett sådant exempel är ett testamente som skrivits av patienten i
ett tillstånd då han är omtöcknad av starka mediciner. Vid en senare
klandertalan av testamentet är det i dag omöjligt för den anhörige att få låsa
journalen för att kunna påvisa grunden till testamentets eventuella ogiltighet.

Svenska läkaresällskapet anför: Journalutredningen
definierar patientjournal såsom en samling av upprättade och inkomna
handlingar i samband med vård.

De journalhandlingar och protokoll som upprättas inom det
rättsmedicinska verksamhetsområdet upprättas inte i samband med vård och synes
därför inte falla under förslaget till lag om patientjournaler. Dock förtjänas
påpeka, att journalhandlingar upprättade i samband med vård ofta är en
nödvändig del i utredning av dödsfall av onaturlig art. I dessa sammanhang
kommer journalhandlingar från sjukvården rättmedicinska verksamhetsområdet till
del. Därvid uppkommer sekretessproblem som journalutredningen inte har beaktat.

Vi får därför föreslå att t.ex. kapitlet om offentlighet
och sekretess kompletteras med en paragraf varav framgår att vid utlämnande av journalhandligar
till annan myndighet än dem som omfattas av vård (patientvård) gäller
sekretessen fullt ut i denna verksamhet.

BFU -81 konstaterar att det inte finns några särskilda
lagar som reglerar bestämmanderätten över barns/ungdomars journaler. Det finns
vissa rättsliga avgöranden rörande föräldrars rätt att få ta del av barns
journaler. I princip anses att den som är vårdnadshavare för ett barn har rätt
att ta del av handligar som rör barnet. Dock har i några fall (ett något äldre)
barns uppfattning i fräga om utlämnande uppgifter i journal ansetts vara av
avgörande betydelse i fall förälder begärt att få del av uppgfiter. Journalutredningen
har i sitt betänkande inte närmare diskuterat dessa frågor. Vi

Prop. 1984/85:189 102

anser att man borde ha gjort det.

Spri framhåller följande: Viktiga frågor som analyseras
och diskuteras i utredningen kommer inte till konkret uttryck i den föreslagna
lagtexten. En sådan fråga är t.ex. hur sekretesslagen skall tolkas och
tillämpas, speciellt i vårdsituationer-/organisationer där flera (även icke journalföringsskyldiga)
yrkesgrupper på olika sätt är engagerade i patientens vård och behandling. Den
viktiga tolkningsprincipen att patientens samtycke till utlämnande av
journalhandling som regel skall inhämtas kommer inte heller till uttryck i
lagförslaget.

Detta betyder att utredningens förslag inte kommer att
skingra den osäkerhet som råder bland hälso- och sjukvårdens personal om vilka
praktiska rutiner rörande journalens utformning och hantering som är i
överensstämmelse med lagar och föreskrifter. Utredningens konstaterade att man
i dag inte lever upp till sekretesslagens krav överensstämmer med
erfarenheterna från Spris rådgivning i journalfrågor.

Utan tvivel finns det behov av klargörande och kompletteringar
både beträffande den föreslagna journallagen och sekretesslagen. Ett fortsatt
arbete med detta syfte är angeläget. Spri är berett att medverka i detta arbete
och anser det viktigt att erfarenheterna tillvaratas frän Spris omfattande
utvecklings- och rationaliseringsarbete på journalområdet.

Juridiska fakulteten vid Lunds universitet framhåller att
- i de fall utredningen inte ansett sig kunna redovisa konkreta förslag - är
ändå probleminventeringen och utredningens allmänna uttalanden framför allt i
integritetsfrågor (exv. den diskutabla konsekvensen att skolan övertar
journaler, som inte bara gäller barnen ulan även deras mödrar) av värde och får
förhoppningsvis bilda underlag för statsmakternas fortsatt överväganden.

SÖ påpekar beträffande överlämnande av banrhälsovårdens
journaler till skolhälsovården att journalen enligt socialstyrelsens
"Anvisningar och kommentarer till journal inom barnhälsovården"
"överlämnas till skolhälsovården ( tillämpliga delar". Handlingar
frän MVC rörande modern samt andra lösa lappar, remisser o.d., skall inte
översändas till skolhälsovården utan rensas ur journalen i samband med att en
slutanteckning görs vid sista besöket på BVC. Härvid skall även göras en
prövning ur sekretessynpunkt inför överlämnadet till skolhälsovården på samma
sätt som sker vid överiämnande från BVC till en annan vid flyttning. SÖ kommer
att ta upp frågan om informationsöverföring frän barnhälsovården till skolhälsovården
till förnyad prövning med socialstyrelsen.

Spri anför i fråga om utredningens överväganden om den
inre sekretssen. Den beskrivning utredningen gör av vilka som behöver ha
tillgång till patientjournalen är olyckligt begränsande och inte i
överensstämmelse med den vårdorganisation som på flera håll tillämpas.
Beskrivningen synes också strida mot texten i andra delar av betänkandet. En bokstavstrogen
efterlevnad av utredningens här framförda åsikter

Prop. 1984/85:189 103

skulle t.ex. kunna innebära att den omfattande rådgivning
och tidplanering, som de s.k. patientmottagarna (motsv.) inom primärvården
svarar för, avsevärt skulle kunna försväras. Den bedömning dessa personer gör
bygger i mänga fall pä tillgäng till journaluppgifter från tidigare kontakter.
Den alltmer tillämpade vårdlagsprincipen inom både sluten och öppen vård bygger
i stor utsträckning på att samtliga medarbetare i laget skall ha tillgäng till
uppgifter om patienterna. Inom långtidsvården är det t.ex. vanligt att
undersköterskor fungerar som arbetsledare inom vårdlaget. Det är rimligt att
dessa skall ha samma möjlighet att ta del av information omkring patienten som
t.ex. den arbetsledande sjuksköterskan inom avdelningen. Den beskrivning som
utredningen gör bör därför nyanseras och inte ses som generellt giltig för alla
verksamhetsområden. Spri är väl medvetet om att det inom vissa specialiteter
finns anledning att tillämpa en mer rigorös rutin. Det väsentliga är dock att
utredningens generella uttalande inte används som argument mot en förändrad
vårdorganisation som ger påtagliga fördelar för patienterna.

Nu kan man visserligen hänvisa till det omfattande
delegationsförfarande som tillämpas i vården och som medger lokala rutiner. Spri
ser också denna möjlighet och finner det därför angeläget att det i den
fortsatta handläggningen av utredningens förslag påpekas att frågan om den
interna sekretessen blir föremål för lokala diskussioner och överenskommelser
på klinik, vårdcentral m.m.

Som tidigare framgått är erfarenheterna att hälso- och
sjukvården haft svårt att tillämpa bestämmelserna i sekretesslagen. Det finns
därför ett behov av kompletteringar och klargöranden. Samma torde vara
förhållandet med den nu föreslagna journallagen.

Malmö
kommun anför: Journalutredningen har inte funnit det ligga inom sina direktiv
att diskutera tillgängligheten av journaler för undervisning och forskning.
Detta är en klar brist i utredningen. För klinisk forskning föreligger det ofta
anledning för framför allt läkare att ta del av journaler, dels på den egna
kliniken och dels på andra kliniker. I sådana fall kan medgivande från
patienterna ej inhämtas och avidentitierade uppgifter ej alltid utnyttjas. För
undervisningsändamål torde det vid den mera katedrala undervisningen sällan
finnas behov av icke avidentifierade uppgifter men vid den handledande
undervisningen på exempelvis vårdavdelningar föreligger ett helt legitimt
intresse från exempelvis medicine studerande och sjuksköterskeelever att ta
del av patientjournaler.

Utredningen har överhuvud ej berört audiovisuell
dokumentation i form av exempelvis videoinspelningar. Sådana förekommer dels
för att dokumentera behandlingsresultat och dels för undervisnings- respektive
forskningsändamål. Särskilda regler bör skapas för sådant material som utgör
del av journalen.

Göteborgs och Bohus läns landsting stöder joumalutredningens
förslag att låta statsmakterna snarast se över om informationsöverföringen mödra-

Prop. 1984/85:189 104

hälsovård- barnhälsovård- skolhälsovård ska fortleva i sin
nuvarande form. Uppgifter om föräldrars minst sju är tidigare genomgångna
aborter och graviditeter, dåvarande hälsoanamnes och familjesituation måste
anses ha ringa värde i skolhälsovårdsarbetet. Dessa uppgifter kan stark
ifrågasättas ur integritetssynpunkt.

Datajournaler och personregister i hälso- och sjukvården

Kammarrätten i Stockholm framhåller följande: Uppgifter ur
patientjournalerna används i stor utsträckning för annat än det omedelbara
ändamålet, t.ex. för forskning, statistik samt socialstyrelsens och
sjukvårdshuvudmännens planering. Det är främst denna externa användning som
från integritetssynpunkt är ägnad att inge oro och mot vilken patienterna torde
ha anledning att reagera. Här kommer särskilt datatekniken in i bilden genom de
starkt ökade möjligheter som den ger till åtkomst och bearbetning av materialet
för de mest skilda syften, med eller utan sammankoppling med uppgifter ur andra
dataregister. Allt efter som datatekniken kommer till mer utbredd användning
för journalföringen stegras säkert trycket pä att fä använda uppgifter ur
journalerna för olika sekundära ändamål. Ju fler önskemål i aktuellt hänseende
som tillmötesgås dess större ar riskerna för allvarliga integritetskränkningar.
Kammarrätten instämmer därför utredningens förslag (bet. s 87) att
statsmakterna skall i grunden se över författningsstödet på området. Arbetet
bör bedrivas med den inriktning på restriktivitet som har förordats hår. Med
hänsyn till materians speciellt känsliga natur kan det vara lämpligt att det
hos datainspektionen inrättas ett särskilt, samlat register med uppgifter på
vilka externa brukare som har erhållit tillstånd att utnyttja patientjournaler,
vilka uppgifter tillståndet avser, hur de skall utnyttjas och om sammankoppling
medgetts med andra system.

Kammarrätten kan inte underlåta att i sammanhanget uttala
sin oro över det förhållandet att ca 150 000 patientjournaler om året
försvinner (jfr. bet. s. 145, 190). Med hänsyn till materialets speciellt
känsliga karaktär måste rutinerna utformas så att det i all möjlig mån
förebyggs att journaler kommer i obehöriga händer.

Data- och offentlighetskommittén (DOK) anför följande: Uppgiftslämnandet
till myndigheter och centrala register anses behövas för tillsyn och kontroll i
enskilda fall, övergripande planering, forskning m.m. Journalutredningen har
inte kunnat påvisa något missbruk eller slarv som på ett eller annat sätt varit
till förfång för de registrerade och menar att den centrala registreringen i
jämförelse med journal- och registerhanteringen på lokal-och regional nivå är
ganska problemfri.

Det är ändå angeläget att utsätta befintliga register för
kritisk prövning, undersöka i vilken utsträckning man kan avidemitiera de
uppgifter som samlats in och iaktta en allmän återhållsamhet när det gäller nya
uppgifts-

Prop. 1984/85:189 105

skyldigheter. DOK kan i sitt utredningsarbete få anledning
att närmare ta upp denna fräga i ett bredare samhällsperspektiv.

Tillsyn över den ökande registreringen av patienter med
hjälp av ADB-teknik utövas av datainspektionen enligt datalagen (1973:289). För
att bestämmelserna i sekretesslagen och tillståndsplikten enligt datalagen
skall kunna iakttas år det nödvändigt att de olika ADB-registrens användningsområden
analyseras och bestäms innan tillstånd lämnas. Informationssystem som täcker
flera kliniker eller sjukvårdsinrättningar måste innefatta funktioner som gör
det praktiskt möjligt att upprätthålla sekretess lagens krav på skadeprövning i
varje enskilt fall av uppgiftslåmnande om inte den enskildes samtycke finns
eller uppgiftslämnandet bygger på en uppgiftsskyldighel i lag eller förordning.
Frågan om rättelse av oriktiga uppgifter i dataregister torde DOK fä anledning
att pröva närmare under utredningsarbetet.

Datainspektionen framhåller följande: Utredningen redogör
för förekomsten av centrala register hos socialstyrelsen och föreslår bland
annat att statsmakterna i grunden ser över författningsstödet för de centrala
registren och myndigheternas befogenheter i dessa frågor. Datainspektionen
finner av skäl som framgår nedan att förslaget är utomordentligt förtjänstfullt
och vill, med anledning av att vissa av de uppgifter som lämnas till
socialstyrelsen införs i personregister, peka pä att beslut om inrättande av
sädana register kan tas av regering eller riksdag efter hörande av inspektionen
i enlighet med bestämmelserna i 2a § första stycket datalagen.

Datainspektionen anser nämligen att beslut om inrättande
av centrala , totala personregister inte bör fattas av datainspektionen eller
den centrala myndigheten. Ett eventuellt inrättande av ett centralt
personregister med uppgifter om hela befolkningens vårdtillfällen och
sjukdomsdiagnoser och liknande känsliga uppgifter är en fräga av den digniteten
att beslut om inrättande bör tas av regering eller helst riksdagen, det bör
således åligga statsmakterna att avgöra på vilket sätt och i vilken
utsträckning uppgifter om enskildas sjukdomar och hälsotillstånd skall insamlas
centralt och användas för annat än vårdändamål. Ett sådant beslut bör, efter
hörande av datainspektionen enligt bestämmelserna i datalagen därom, meddelas i
form av författning. Detta skulle medföra att frågan om avvägningen av integritetsintresset
gentemot statistikbehovet blir mer allsidigt belyst. Uppgiftslåmnande till
centrala register bör alltså regleras som en skyldighet i lag eller förordning.
Dessutom skall det i denna framgå vilken myndighet som är registeransvarig, för
vilket ändamål registret skall föras, vilka uppgifter som skall ingå i det,
varifrån och på vilket sätt de skall inhämtas samt hur länge uppgifterna skall
bevaras.

Socialstyrelsen för bl.a. personregistren cancerregistret,
medicinskt födelseregister (inkl. missbildningsregistret), gynekologisk
hälsoundersökning, patientstatistik över sluten somatisk vård, patientstatistik
över sluten psykiatrisk vård, läkemedelsbiverkningsregistret och LSPV-vård.

Av dessa register är det endast cancerregistret och det
medicinska

Prop. 1984/85:189 106

födelseregistret som har behandlats som s.k.
anmälningsärenden vid datainspektionen, dvs. registren har ansetts inrättade
genom beslut av statsmakterna. För de övriga personregistren har tillstånd
meddelats av datainspektionen.

Datainspektionen delar helt uppfattningen all patienterna
bör få ökad kännedom om de centrala registren och deras användningsområden.
Detta skulle kunna bidra bäde till minskad s.k. dataoro. öka allmänhetens
förståelse för kunskap om behovet av medicinsk statistik och - inte minst - ge
vägledning om hur långt den enskilde år beredd att sträcka sig. Utredningens
förslag om att socialstyrelsen skall utarbeta upplysningsmaterial vill inspektionen
livligt understödja. Inspektionen har för övrigt sedan länge och vid ett
flertal tillfallen i samband med prövningen av skilda register pekat på just
denna möjlighet att genom t.ex. informationsbroschyrer informera patienterna
om centrala register. Inspektionen har naturligtvis lämnat upplysning och
information i detta avseende men informationsanslaget räcker inte för alla de
register allmänheten borde informeras om. Vid något tillfälle har inspektionen
i samverkan med socialstyrelsen ordnat särskild presskonferens. 1 vissa fall
har inspektionen med stöd av datalagen meddelat föreskrifter för
socialstyrelsen att de registrerade skall informeras. Inspektionen hade i
februari månad 1984 i ett ärende anledning uppmärksamma att den för det
medicinska födelseregistret enligt datalagen föreskrivna underrättelseskyldigheten
till de registrerade inte fullgjorts på ett godtagbart sätt. Vad som framkom i
ärendet föranledde uppmärksamhet i massmedia och blev sedermera föremål för en
enkel fräga i riksdagen. Ärendet visar att det alltid kan finnas problem när
avståndet ökar mellan den som samlar in uppgifterna och den som skall använda
uppgifterna.

Utredningen har inte sett som sin uppgift att närmare
utreda frågan om nödvändigheten av att föra centrala register i personidentifierbar
form och aviserat att detta möjligen kan vara en fräga för den nyligen
tillsatta personnummerutredningen, numera benämnd Data- och offentlighetskommittén
(DOK). Datainspektionen finner ändå anledning att i detta sammanhang uttrycka
sin principiella mening, nämligen den att noggranna avvägningar måste göras
mellan behovet av personidentifierbara uppgifter i centrala register och de
risker som kan uppstå från integritets- och sekretessynpunkt. Vid behov av
registrering av personuppgifter för forsknings- och statistikändamål bör alltid
i första hand övervägas vilka möjligheter som finns att inrätta register i
avidentifierad form alternativt genom urval av en mindre population individer.

Socialstyrelsen har även i framtiden för avsikt att
genomföra någon form av dataregistrering och sammanställning av uppgifter som
inhämtas från landstingens patientdatabaser. Huruvida socialstyrelsen har för
avsikt att inråtta och även fortsättningsvis fortlöpande föra ett centralt
personregister är obekant för datainspektionen. Det torde i varje fall stå helt
klart att något

Prop. 1984/85:189 107

entydigt författningsstöd genom beslut av statsmakterna
inte föreligger för ett sådant register. Med hänsyn till den jDraxis som
utbildats sedan datalagen trädde ikraft är det . av skäl som redovisats ovan,
osäkert huruvida inspektionen skulle kunna bifalla en eventuell ansökan om
tillstånd från socialstyrelsen om att få inrätta och fortlöpande föra ett sådant
centralt personregister.

Riksförsäkringsverket framhåller följande: Utredningen
konstaterar att det föreligger integritetsrisker i journal- och
registerhanteringen på den lokala/regionala nivån. Beträffande de stora
centrala registren anser utredningen emellertid att den oro inför den ökande
dataregistreringen som uttryckts i massmedia är ogrundad och snarast beror på
brister i information. Utredningen föreslär därför att socialstyrelsen fyller
ut informationsbehovet, t.ex. genom att utarbeta upplysningsmaterial till hälso-
och sjukvårdspersonalen. Detta material bör inte bara beskriva den tekniska
sidan, dvs. skyddsrutiner, tillträdes- och behörighetsregler m.m., utan också
populärt förklara registrens användningsområden och vilka vinster man kan uppnå
med dessa. Frågan bör också lämpligen behandlas i den lokala internutbildningen.
Utredningen menar att sådana informationsinsatser bör kunna leda till att
patienterna redan i samband med värden kan få vederhäftiga upplysningar om
dataregistreringen, vilket kan väntas undanröja en del onödig oro.

Riksförsäkringsverket delar utredningens uppfattning att
det bör vara värdefullt med bättre information på detta område. Verket är
berett att utarbeta upplysningsmaterial beträffande socialförsäkringens
register.

Spri anför bl.a. följande om datajournaler: Lagförslaget
skall enligt utredningens uttalade syfte vara teknikoberoende. Samtidigt måste
man konstatera att problemen är mycket olikartade vad gäller den traditionella
pappersjournalen och den (till väsentliga delar) datorbaserade patientjournalen.
Att införa ett system som ger olika delar av den manuella journalen olika
tillgänglighet för akutella vårdgivargrupper är praktiskt ogörligt medan det är
fullt möjligt att realisera i en datorbaserad journal. Detta krav kan därför
först realiseras på sikt när man inför ADB-baserad journalföring.

Möjligheterna att förverkliga utredningens intentioner
kommer sålunda till vissa delar vara beroende av tillgänglig teknik. Detta blir
speciellt påtagligt då det är ett krav att utredningens förslag skall kunna
genomföras inom ramen för oförändrade resurser eller finansieras genom
rationaliseringar och förändringar av den pågående verksamhet.

I frågan om ev. krav pä kontrolläsning och signering av
journalanteckning finns det enligt Spris mening anledning att i likhet med
utredningen påpeka att det i dag är osäkert om i dator inläst och lagrad
information kan likställas med skriftlig orginalhandling, bl.a. beroende av om
en "datasignatur" kan göras lika säker mot förfalskning som
signaturen på en pappershandling.

Datajournalen (i bemärkelsen på datamedia direktinläst
journal) är, åtminstone till vissa delar, sedan en tid i drift hos vissa
huvudmän. Spri anser

Prop.
1984/85:189 108

därför att frågan om vilken juridisk status som direkt på
datamedia inlästa patientuppgifter har kräver ett klart ställningstagande med
det snaraste. Det är i själva verket frågan om alt definiera vilka krav som
måste ställas på datamedia och dess hantering för att direktinläst information
skall kunna likställas med skriftlig orginalhandling (urkund).

SCB anför följande: Patientjournalens innehåll och
användning har radikalt förändrats under 1900-talet. Från att ha varit
minnesanteckningar till stöd för läkare år journalen i dag dessutom en kanal
för överförande av information till olika vårdgivare, underlag för forskning,
statistik, försäkring, myndigheter och rättväsen.

Del har varit utredningens uppgift att analysera hur dessa
intressen skall kunna förenas med huvudkravet att den enskilda patienten får
god och säker vård utan att integriteten tråds för när.

Landstingens patientdatabaser kommer i framtiden att ha
stor betydelse för forskningen och hälso- och sjukvårdsstatistiken, det är
framför allt diagnosuppgifter som hämtas ur patientjournalen och tillföres
databasen. Skall patientdatabasen kunna utnyttjas för sina syften måste kraven ställas
högt både pä journaluppgifternas kvalitet och noggrannheten i överföringen till
patientdatabasen. De erfarenheter som redan vunnits tyder på att bearbetningen
av uppgifter som gäller vårdgivare och vårdtagare är förhållandevis problemfri.
Uppgifterna om diagnoser har däremot visat sig vara bristfälliga.

Därför måste kvaliteten på framför allt diagnosuppgifterna
förbättras. SCB har i sitt yttrande över HS 90 pekat på vikten av att "ge
den personal som lämnar uppgifter tillräcklig motivation för att lämna
fullständiga och korrekta uppgifter. Detta kan lättare uppnås om man ger uppgiftslämnarna
tillgång till den statistik som uppgifterna ger bas för så att den blir ett
naturligt hälpmedel i deras egen verksamhet".

Journalutredningen förespråkar också återhållsamhet när
det gäller anmälningsskyldighet till myndigheter och centrala register då den
sammantagna effekten av många uppgifter blir en successiv urholkning av
patientens integritetsskydd. Utredningen påpekar dock att missbruk eller slarv
på denna punkt inte är dokumenterat och att den centrala registreringen
erfarenhetsmässigt är problemfri.

SCB delar utredningens uppfattning pä båda dessa punkter. SCB
anser det självklart angeläget att klara regler finns för hur uppgifterna i
patientjournalen får användas.

SCB instämmer därför i utredningens slutsats att
insamlandet av journaluppgifter för statistisk bearbetning bör regleras författningsmässigt.

SCB vill i detta sammanhang även peka på att personidentifierade
uppgifter från hälso- och sjukvårdsområdet faller under bestämmelserna i 7 kap.
i sekretesslagen, vilket för känsliga uppgifter innebär ett strängt
sekretesskydd. Denna sekretess gäller även vid bedömning av utlämnanden från en
myndighet till en annan. Om uppgifterna lämnas ut till SCB eller

Prop.
1984/85:189 109

annan myndighet för statistisk bearbetning faller de där
under den stränga statistiksekrelessen enligt 9 kap. 4 § sekretesslagen.

STU begränsar sig i sitt yttrande till frågor av teknisk
forskning- och utvecklingskaraktär och speciellt frågor med anknytning till
projekt DASIS (datorstött informationssystem för sjukvården) och anför bl.a.
följande:

1 utredningen kommenteras DASIS-projekiet utifrån den
tillämpning och uppdelning i lokal och gemensam information som Stockholms län
valt i sin försöksinstallation. Denna uppdelning ar inte unik för DASlS-projektet
och inte heller nödvändig i konceptet. Således utnyttjas inte denna uppdelning
i de två övriga försöken.

I utredningen citeras en uppgift från Stockholms låns
landsting att informationshanteringen där kostar 600 milj. kronor per år (denna
uppgift har ej tagits fram inom det centrala DASIS-projektets ram). Vidare
hänvisas till en expertstudie som initierats av Dataeffeklutredningen "ADB
inom kommun och landsting - effekter pä sysselsättning och arbetsmiljö".
(DS A 1983:5) där det hävdas att det år inom den vårdande verksamheten och inte
inom administrationen som de största rationaliseringen kan komma att göras med
hjälp av ADB-teknik. En relativt detaljerad studie av
rationaliseringsmöjligheterna har gjorts inom DASIS-projektets ram och
redovisas i form av en särskild effektgranskningsrapport. Under etapp 4 skall
faktiska mätningar göras av olika effekter. En förklaring till den synbara
motsägelsen mellan de två ovannämnda påståendena är att det i stor utsträckning
är sjukvårdande personal som utför administrativa uppgifter, vilka kan
underlättas med hjälp av ADB-teknik. Självfallet kan inte den medicinska
verksamheten förväntas kunna rationaliseras med datorstöd av det slag som här
diskuteras.

Man kan däremot förutse att tillgängliga medicinska
resurser bättre kan utnyttjas om man med hjälp av ADB-teknik har en bättre
blick över dessa resurser och deras användning.

Sammanfattningsvis vill STU framhålla vikten av all klara
riktlinjer utarbetas från ansvariga organ, vilka avspeglar en lämplig avvägning
av patientens krav på integritet och sekretess i förhällande till betydelsen av
korrekt och brett tillgänglig information för att kunna lämna god vård och
vidta förebyggande insatser. Tekniken utvecklas snabbt. Begränsningarna torde
inte komma att ligga på det tekniska planet vad gäller att tillgodose nämnda
krav.

SÖ anför: Beträffande hälsojournalens utformning inom skolhälsovården
pågår för närvarande ett utvecklingsarbete i samråd med socialstyrelsen. Med
tanke på skolhålsovärdens ojämna utformning i landet (framför allt beträffande skolläkare)
och i syfte all kunna fullgöra uppgiften att följa hälsotillståndet hos landets
elever (SFS 1981:1371) anser SÖ det även framgent nödvändigt att SÖ ges
möjlighet att styra journalens utformning. SÖ anser del viktigt att även
fortsättningsvis ett urval hälsojournaler från skolhälsovården insänds till ett
centralt register i SÖ. Detta bör dock

Prop.
1984/85:189 110

moderniseras och utvecklas i överensstämmelse med övriga
centrala register. Arbete härmed pågår inom SÖ i samråd med socialstyrelsen, SCB.
m.fl.

Landstingsförbundet framhåller följande: Uppgifter för
övergripande planering inhämtas och sammanställs på såväl central som lokal
nivå. Landstingens patientdatabaser har bl.a. utvecklats pä grund av krav på
omfattande uppgiftslåmnande till centrala myndigheter. Förbundet biträder
utredningens förslag om en översyn av författningsstödet för de centrala
registren om myndigheternas befogenheter i dessa frågor.

Mellan mödrahälsovården, barnhälsovården och skolhälsovården
sker i dagen informationsöverföring av journaluppgifter. Utredningen riktar kritik
mot denna informationsöverföring från integritetssynpunkt och föreslår att
informationssystemet arbetas om alternativt att den rättsliga regleringen
anpassas till sekretesslagens krav. Förbundsstyrelsen invänder inte mot utredningens
förslag att se över nuvarande ordning men vill betona behovet av att viktiga
uppgifter om barnets hälsa kan föras vidare frän barnhälsovård till skolhälsovård.

Malmö kommun framhåller: Beträffande patientuppgifter som
lämnas centralt, t.ex. för statistisk bearbetning respektive i utbyte mellan
olika myndigheter, anser utredningen att något reellt underlag inte föreligger
för patientens oro beträffande sin egen integritet. Sjukvårdsstyrelsen delar
inte denna uppfattning. Tvärtom har sjukvårdsstyrelsen observerat en stigande
oro avseende identifierbara uppgifter som inlämnas till centrala register. Med
hänsyn till patienternas integritet vore önskvärt att man i väsentligt större
omfattning än f.n. planerar centrala register med hjälp av avidentifierade
personliga uppgifter och givetvis med fastställda syften. De nuvarande centrala
registren torde inte uppfylla dessa krav. Även vid intern databehandling inom
en sjukvårdsinrättning måste väl avvägda sekretesskoder planeras in.

Malmöhus läns landsting anser att en skärpning av
sekretessreglernas tillämpning är särskilt angelägen mot bakgrunden av den
ökande användningen av datorer inom sjukvården. De system som finns i
dag-bortsett från rent medicin-tekniska system av laboratoriekaraktär - har huvudsakligen
haft administrativ inriktning. Inom en snar framtid kommer allt fler
journaluppgifter att behandlas i olika terminalbaserade ADB-system. Tekniskt
ökar tillgängligheten därmed på ett sätt som inte står i överensstämmelse med
sekretesslagen om man gör enheterna inom vilka uppgifter får lämnas fritt för
stora. ADB-tekniken måste också utformas sä att man följer
tryckfrihetsförordningens och sekretesslagens huvudregel om att någon frågar
efter en uppgift och en uppgiftslåmnare prövar om uppgiften kan lämnas ut.

Utskottet vill därför också instämma i utredningens mening
att man i framtiden bör separera ADB-system med uppgifter av administrativ
betydelse frän system innehållande medicinska journaluppgifter.

Som utredningen anger bör man också se över hur uppgifter
skall lämnas

Prop.
1984/85:189 III

till centrala myndigheter för statistik och övergripande
planeringsändamål.

Kristianstads läns landsting menar att ADB som hjälpmedel
i dessa sammanhang kan ge mänga fördelar i effeklivlets- och ralionaliseringssam-manhang.
Dock måste noga understrykas all integritets- och sekretessfrågorna i varje
särskilt fall alltid får en nöjaktig lösning når denna teknik införes, sa att patienternas
förtroende för vården inte rubbas.

Sjävfallel fär inte sekretesskraven bli så hårda att andra
myndigheter för uppenbara svårigheter att fä uppgifter för alt fullgöra sina
skyldigheter eller att informationssamlande förhindras som underlag för
forskning inom medicinen. Utredningens förslag och övervågande i dessa
avseenden förefaller väl underbyggda.

Kronobergs läns landsting anför: När det gäller uppgiftslåmnande
till myndigheter och centrala register t,ex, landstingens patientdatabaser har
journalutredningen inte kunnat påvisa något reellt underlag för den oro som
kommit till uttryck i massmedia. Utredningen har dock konstaterat att det finns
brister i förfatiningsslödet för utlämnandet av dessa journaluppgifter och
önskar en översyn. Landstinget instämmer i detta men önskar också att
författningsstödet för landstinget självt att hämta in dessa uppgifter ses
över. Detta är speciellt angeläget med hänsyn till den utökning av innehållet i
de centrala registren som föresläs i HS 90.

Örebro läns landsting anför: Vikten av att integriietsfrågorna
beaktas vid uppläggning av dataregister understryks i utredningen. Utskottet
vill även understryka att motiv för och syfte med insamling av
registeruppgifter skall klargöras när register läggs upp. Dock vill utskottet
framhålla att skyddet av patientens integritet inte fär föras dithän, att
forskning i datalagrat material försvåras/omöjliggörs.

Skaraborgs läns landsting anser att en skärpning av sekretssreglernas
tillämpning är särskilt angelägen mot bakgrund av den ökande användningen av
datorer inom sjukvården. De system som finns idag - bortsett från rent
medicin-tekniska system av laboratoriekarakiär - har huvudsakligen haft
administrativ inriktning. Inom en snar framlid kommer allt fler journaluppgifter
att behandlas i olika terminalbaserade ADB-system. Tekniskt ökar
tillgängligheten därmed på ett satt som inte står i överensstämmelse med
sekretesslagen om man gör enheterna inom vilka uppgifter får lämnas fritt för
stora. Som utredningen anger bör man också i detta sammanhang se över hur
uppgifterna skall lämnas till centrala myndigheter för statistik och övergripande
planeringsändamål.

Västmanlands läns landsting är medveten om all utbyggnaden
av ADB inom hälso- och sjukvård kommer att i hög grad skärpa integriietsproblemet
och möjligen även aktualisera kompletterande lagstiftning. Landstinget delar
utredningens uppfattning om vikten av att undvika en förtroendekris mellan
allmänheten och hälso- och sjukvården men finner att utredningen tar alltför
lätt på allmänhetens oro inför de stora centrala dataregistren i sitt

Prop. 1984/85:189 112

försök att reducera frågan till ett informationsproblem (s.
14. 86).

Älvsborgs läns landsting anför följande: Den ökande
användningen av datateknik för patientdokumentation är ur integritetshänseende
ett särskilt problem. Det förekommer också en sammanblandning av rent
medicinska respektive vårdadministrativa uppgifter i registren, varför
ändamålen med de olika registren framgent måste renodlas.

Då det gäller medicinska register, bör man se restriktivt
på användningen av datateknik. Varje klinik bör ha ett administrativt ansvar
för sin egen journalhantering, diagnos- och operationsregistrering etc. Dessa
uppgifter får inte automatiskt vara tillgängliga, vare sig för andra kliniker
och vårdinrättningar eller centrala instanser utan uppgiftsullämnande mäste
följa sedvanliga regler för sekretessprövning. Detta ställningstagande medför
att endast avidentifierade patientuppgifier kan utlämnas till centrala
databaser för forskningsändamål.

I samverkan mellan primärvården och länssjukvården, år det
väsentligt att patienter rutinmässigt tillfrågas huruvida journaluppgifter får
översändas till den egna vårdcentralen efter besök inom länssjukvården, vilket
också JO givit uttryck för i samband med försöksverksamhet inom Kalmar läns
landsting.

I en akut situation kan man för att höja patientsäkerheten
ha behov av vissa s.k. kritiska data ur tidigare upprättade patientjournaler.

För att underlätta journalsökningen i dylika fall är
datalagring av dessa kritiska patientuppgifter en stor hjälp, rent
administrativt. Att hålla dessa uppgifter tillgängliga i en akut situation
torde också vara möjligt med nuvarande lagstiftning. Det återstår dock att lösa
hur åtkomsten av patienluppgiflerna rent praktiskt skall kunna lösas, för att
inte patientsekretessen skall äventyras.

Kabyiar läns landsting ansluter sig vad gäller oron för
dataregistren och deras användningsområden till utredningens uppfattning om
bristande information i dessa frågor. Det är landstingets förhoppning att
informationsmaterial från berörda myndigheter och vårdpersonalens information
till patienterna - som en del av det utvidgade informationsansvaret enligt hälso-och
sjukvårdslagen och tillsynslagen - skall vara tillfyllest.

Svenska läkaresällskapet konstaterar att joumalutredningen
ägnar stort utrymme åt regler för förstörande av journalhandling på begäran av
patienten, vilket år en i praktisk sjukvård sällan förekommande åtgärd, men
lämnar föga ledning för utvecklingen av datorbaserade journaler över
huvudtaget. Eftersom detta är ett område med stora möjligheter både till
spridning av information och till sträng begränsning av tillgängligheten, hade
det varit värdefullt med en belysning av problem och möjligheter. Det kan
troligen anses rimligt och önskvärt att viss väsentlig information, exempelvis
om hemofili och diabetes, efter patientens samtycke finns tillgänglig på ett
mycket enkelt sått som "viktiga medicinska data". Övrig information
torde kunna hanteras genom meddelandehantering efter godkännande av den

Prop.
1984/85:189 113

enhet som äger journalen. Man har också möjlighet att
variera tillgängligheten av journalen inom den enskilda enheten och på så sått
förbättra den interna sekretessen.

MFR anför: I utredningens diskussion om den integriletsrisk
som register inom hälso- och sjukvården kan innebära har nämnts
hälsokontroller, patientadministrativa funktioner och forskning utan inbördes
åtskillnad. MFR anser att det är betydelsefullt att skilja mellan de personbaserade
dataregister som upprättas för forskningsändamål och de som upprättas för att
vidtaga åtgärd av hälsokontrollerande, sjukvårdande eller patientadmi-nistrativ
art. Forskningsregistren har till skillnad från åtgärds- eller de
administrativa registren sä liten integritetsrisk att den kan försummas. MFR
ansluter sig därför till statistikutredningens förslag (SOU 1983:7) att
forskningsregistren endast skall anmälas till Datainspektionen.

Sveriges läkarförbund anför: Såväl läkare som allmänhet
oroas över datatekniken. Beträffande de centrala registren delar läkarförbundet
journalutredningens uppfattning att dessa register är synnerligen viktiga i
många avseenden, exempelvis för sjukvårdsplanering, tidig upptäckt av samband
miljö- sjukdom etc. Så vitt känt har uppgifter från dessa register ej fått
spridning till obehöriga personer. Förbundet delar också utredningens
uppfattning att försöken med datajournaler bör fortsätta, men integritetskraven
måste vara desamma som för de traditionella pappersjournalerna. Detta innebär
att såväl sekretesslagen som datalagen måste följas. I huvudbetänkandet
föreslås att klinikcheferna (motsvarande) ser över den s.k. inre sekretessen
och stramar upp gällande rutiner kring uppgiftslåmnande och att journalerna
skall förvaras så att obehöriga ej får tillgäng till dem.

Läkarförbundet delar utredningen uppfattning och menar att
den inre sekretessen är ett klinikchefsansvar. Sjukvårdshuvudmännen bör dock ta
initiativ till lämplig information i dessa frågor så att all sjukvårdspersonal
blir medveten om de mycket stränga regler som härvid gäller.

HCK anser att patientregistren fyller viktiga funktioner
av varierande slag i vårt komplicerade samhälle. HCK kan därför acceptera att
de mäste finnas men vill understryka att man mäste ta största möjliga hänsyn till
människors integritet när registren upprättas. Det är också av stor vikt att
allmänheten får information om hur registren fungerar och vilken uppgift de
fyller. Där behövs mycket större insatser från samhällets sida.

Verdandi instämmer också i utredningens uppfattning att
det är viktigt att se över hur insamling av olika uppgifter till myndigheter
går till och hur olika register med uppgifter om individer samkörs. Inte minst
ur integritetssyn-punkl är detta oerhört viktiga frågor för den enskilde.

Särskild verksamhetsgren

Kammarrätten i Stockholm anför följande: Under 4 i
betänkandet behandlar utredningen ingående olika integritets- och
sekretessfrågor. 8 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop.
1984/85:189 114

Härvid tas bl.a. upp spörsmålet om innebörden i
sekretesslagens (1980:100) begrepp självständig verksamhetsgren (1 kap. 3 §
andra stycket). I betänkandet anges (bet. s 77) att begreppet bör kunna
klarläggas t.ex. genom ett auktoritativt uttalande i en proposition.
Utredningen anser härvid att varje klinik bör ses som en självständig enhet.
Socialstyrelsen hävdar däremot att hälso- och sjukvårdsverksamheten vid varje
sjukhus, vårdcentral etc. är att anse som en självständig verksamhetsgren medan
exempelvis den administrativa verksamheten vid ett sjukhus är en annan (jfr.
bet. s235ff). Ett klarläggande är onekligen på sin plats. Oavsett vilken
tolkning som är den riktiga i fråga om gällande rätt (jfr. i sammanhanget även
KU 1979/80:37 s 12 ff, särskilt s 14) talar praktiska skäl med styrka för att
begreppet pä hälso- och sjukvårdens område bör ha den innebörd som
socialstyrelsen har gjort gällande. Ett uttalande av den art som utredningen
föreslår måste emellertid betecknas som en form av lagförklaring, ett institut
som inte är godtaget i svensk rätt. Det är därför inte bindande. Lämpligen kan
problemet lösas genom ett tillägg till 1 kap. 3 S sekretesslagen.

Kammarrätten hälsar med tillfredsställelse utredningens
förslag om åtgärder för att motverka slentrian i journalhanteringen. På en
väsentlig punkt finner domstolen dock anledning förekomma till invändning.
Utredningen rekommenderar (bet. s 83 f) sålunda att vid behandlingen av
uppkommande sekretessfrågor en ökad användning skall ske av samtyckesprincipen,
dvs. att patientens samtycke skall inhämtas i stor omfattning. Kammarrätten
ställer sig skeptisk till en mera allmän användning av denna princip pä just
det nu aktuella området. Skall samtycke ha något värde, måste patienten få en
så utförlig information att han förstår innebörden av ett medgivande. Finns det
resurser till detta i ett system där läkaren inte hinner sätta signum på sina
journalanteckningar och där det godtas att fem procent av journalerna varje år
försvinner? Många patienter torde inte kunna ge ett meningsfullt medgivande.
Över lag gäller att patienterna i den givna situationen är i ett klart
underläge, vilket ofta torde göra det frivilliga samtycket till en chimär.

I denna del kan slutligen tilläggas att det är viktigt att
integritetshänsyn tas inte endast vid överföring av journaler mellan
avdelningar eller vid utnyttjande av uppgifter för externt bruk utan också inom
den klinik där journalen finns. Problemen pä detta plan torde bäst lösas genom utbildnings-och
informationsinsatser pä lokal nivå.

Data och offentlighetskommittén (DOK) ifrågasätter
socialstyrelsens uppfattning att hela hälso- och sjukvårdsverksamheten inom en
myndighet är en gemensam verksamhetsgren och att t.ex. journaler utan hinder av
sekretess därför fritt kan överlämnas mellan olika kliniker på ett sjukhus.

Med hänsyn till journaluppgifternas ofta känsliga karaktär
är det naturligt att varje klinik skall betraktas som en självständig enhet.
För att man skall kunna tillgodose motstridiga intressen som t.ex. främjandet
av värdkvalitet och säkerhet i vården, förebyggande av sjukdomar och yttre
faktorers

Prop. 1984/85:189 115

skadeverkningar pä hälsan, krävs emellertid en lämplig
avvägning. Även inom kliniken är det angeläget att vidta ätgärder för att
motverka slentrian vid det dagliga journalutnyttjandet. Det är därför viktigt
att klinikchefer och huvudmän tar ett betydande ansvar för att en grundläggande
etik följs i journalhanteringen och för personalens inställning till sitt yrke
och patienterna.

Med hänsyn till journaluppgifternas känslighet är det
viktigt att man behåller en sträng sekretess inom hälso-och sjukvården. Det år
då rimligt att använda sig av ett system för utlämning av journaler som, så
långt det är praktiskt möjligt, bygger på patienternas uttryckliga eller tysta
samtycke och respekterar deras vilja. I sammanhanget bör man komma ihåg att berepp
som t.ex. frivillighet, självbestämmande, förtroende och respekt för vården var
av grundläggande betydelse vid utformningen av sekretessbestämmelserna på
vårdområdet.

Vad gäller tolkningen av innebörden av sekretesslagens
bestämmelse om sekretess mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet
när de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra anser
datainspektionen följande.

En samlad lagreglering på vårdområdet har aviserats. Det
är datainspektionens förhoppning att denna inte leder till ökad byråkrati. Det
sätt på vilket utlämnandet av uppgifter mellan olika verksamhetsgrenar inom
t,ex. landstingets verksamhet skall regleras bör i princip ytterst vara en fräga
för myndigheten själv att avgöra utifrån de bedömningar som gjorts av behovet
av tillgäng till den kunskap om patienten som krävs för vården och bäst gagnar
denna vård.

Datainspektionen finner emellertid odiskutabelt att sådana
informationssystem som utan egentlig prövning av behovet i det enskilda fallet
regelmässigt ger tillgång till uppgifter om sammanställningar av t.ex. tidigare
vårdtillfällen och diagnoser kan ge upphov till situationer som den enskilde
kan uppfatta som integritetskränkande - kränkande på det sättet att känsliga
uppgifter i onödan blir bekanta för värdpersoneln utan att behovet därav har
prövats och inte heller klart framgår för patienten.

Frän de synpunkter datainspektionen har att beakta är
alltså utredningens ståndpunkt i frågan om tolkningen av den aktuella
bestämmelsen i sekretesslagen av mycket stor betydelse. Inspektionen anser att
utredningens ståndpunkt i hög grad stärker den registrerades integritetsskydd
och vill därför uttrycka sitt stöd för tolkningen. Inspektionen delar
uppfattningen att möjligheten att inhämta patientens medgivande till ett utbyte
av uppgifter bör utnyttjas i högre grad än vad som är fallet. Detta synes vara
ett praktiskt .sett enkelt förfarande då vården av patienten oftast förutsätter
personlig kontakt mellan patienten och vårdpersonal.

Såvitt datainspektionen är bekant bygger det s.k. DASIS-projektets
tankegångar på sådana principer för informationstillgänglighet som innebär att
vårdpersonalen ges tillgång till översikter över samlad information om

Prop. 1984/85:189 116

patientens tidigare vårdtillfällen och diagnoser m.m.
Särskilda behörighets-och sekretessnivåer finns inbyggda i systemet.
Datainspektionen menar att en bedömning av utlämnande av uppgifter måste ske
från fall till fall och att denna prövning inte går att bygga in i datasystem
av detta slag trots sekretess-och behörighetsnivåer i systemet.

Datainspektionen menar därför att det med hänsyn till
integritetsintresset nu bör övervägas om inte ADB-stöd inom hälso- och sjukvård
skall genomföras genom försök med andra ADB-tekniska och principiella lösningar
än sådana som t.ex. DASIS-projektet i delta fall ger uttryck för. Den ADB-teknik
som finns att tillgå i dag är sådan att man mycket väl kan pröva andra tekniska
lösningar utan att för den skull begränsa möjligheterna till
informationsutlämnande mellan vårdenheter samtidigt som kraven på en prövning
av utlämnadebehovet striktare kan upprätthållas i varje enskilt fall.
Datainspektionen uttrycker således sitt stöd för utredningens uttalande om att
datasystem mäste begränsas till den lokala enheten som svarar för uppgiftena om
"sina" patienter eller, om systemen täcker flera kliniker eller
sjukvårdsinrättningar, innefatta sådana funktioner som gör det praktiskt
möjligt att upprätthälla sekretesslagens krav pä prövning av varje enskilt fall
av uppgiftslåmnande. 1 varje fall måste det pä nytt övervägas vilka uppgifter
som nödvändigtvis behövs vid kontakterna över klinikgränserna.

Datainspektionen vill särskilt understryka och uttala sitt
stöd för utredningens uttalanden i två avseenden, nämligen vad avser dels en
utökad undervisning om integritets- och sekretessfrågor till berörd
vårdpersonal dels information till registrerade patienter om uppgiftslåmnande
till centrala statistikregister. Vad gäller frågan om allmänhetens kännedom om
de centrala datasystemen återkommer inspektionen till denna nedan men vill ändå
i detta sammanhang som sin mening uttrycka att en ökad kännedom hos allmänheten
även beträffande landstingens patientregister och liknande personregister är
eftersträvansvärd.

HSAN kan i detta sammanhang inte ta ställning för eller
emot den av journalutredningen förordade tolkningen av sekretesslagens begrepp
"självständig verksamhetsgren". Med utredningens tolkning av
begreppet torde det vara nödvändigt att varje klinik av sekretesskål lägger upp
en egen journal. Nämnden vill framhålla att det ur nämndens synpunkt i vissa
fall är fördelaktigt att ha tillgäng till en sammanhållen journal.

Ansvarsnämnden vill i detta sammanhang betona vikten av
att personalen inom hälso- och sjukvården fortlöpande informeras om sekretesslagstiftningen
och dess praktiska tillämpning, inte minst vid journalföring. Eftersom
sekretesslagstiftningen är komplicerad torde det vara lämpligt att landstingen
anordnar utbildning i sådana frågor med biträde av lämplig juridisk expertis.

Vad gäller informationsutbytet inom ett sjukhus eller en
klinik delar ansvarsnämnden utredningens syn pä att respekten för sekretessen
behöver skärpas och biträder utredningens förslag om erforderliga ätgärder.

Prop. 1984/85:189 117

Socialstyrelsen anför: Bestämmelserna i sekretesslagen (1
kap. 3 §) är tillämpliga mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet,
om dessa är självständiga i förhällande till varandra. Hur detta tolkas inom hålso-och
sjukvården råder dock delade meningar om. Utredningen anser att varje klinik
bör ses som en självständig enhet - åtminstone i journal- sekretessfrågor.
Utredningen vill därmed framför allt värna om den psykiatriska värdens ömtåliga
uppgifter och den restriktiva praxis som utvecklats där hävdar, att ett lokalt
klinikansvar dessutom bör kunna medföra en stramare journalhantering även pä de
somatiska enheterna.

Socialstyrelsen hävdar däremot att hälso- och
sjukvårdsverksamheten på ett sjukhus eller en vårdcentral är att anse som en
självständig verksamhetsgren, vilket innebär att journalhandlingar som behövs
för att tillförsäkra patienten den värd han behöver utan hinder av
sekretesslagens bestämmelser i princip fär överlämnas från t.ex. en klinik till
en annan på sjukhuset eller frän barnhälsovården på en vårdcentral til den
allmänmedicinska verksamheten på samma central. Styrelsen förutsätter därvid
att det fria informationsutbytet av journaluppgifter skall vara begränsat till
sådan personal som oundgängligen behöver uppgifterna för att patienten skall
kunna fä en god och säker vård.

Förr ingick klinik som ett fast begrepp i
sjukvårdslagstiftningen, men numera har sjukvårdshuvudmännen frihet att
organisera vården som de med hänsyn till ändamålet finner lämpligt. Inget
hindrar t.ex. att man gör ett sjukhus av lasarettkaraktär till ett
verksamhetsområde. Klinikindelning är i praktiken bara en av flera
organisationsformer och det är därför inte ändamålsenligt att knyta an
sekretessbestämmelserna till den. När det gäller psykiatrin finns visserligen
klinikbegreppet kvar i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa
fall (LSPV), men även här måste den pågående strukturella och organisatoriska
utvecklingen beaktas, t.ex. sektoriseringen med ett sammanhållet ansvar för all
psykiatrisk värd på länsnivå inom ett avgränsat geografiskt område. En patient
i sektoriserad organisation kan befinna sig än pä en sluten
länssjukhusavdelning för akutvård, än på ett behandlingshem, än på ett lokalt
sjukhus eller en vårdcentral. Ibland är samme läkare ansvarig i de olika
vårdformerna och för framtiden siktar man mot att detta skall bli en normal
företeelse. Patienten kan dessutom överföras frän en allmän avdelning till en sektorsövergripande
enhet och vice versa. Att då när det gäller sekretessen betrakta de olika
vårdformerna och enheterna som självständiga i förhällande till varandra skapar
en konstlad atmosfär ur terapeutisk synpunkt. Patientens tidigare sjukdomshistora
är ofta av stor vikt för bedömningen av ett aktuellt psykiatriskt tillstånd och
journalen bör betraktas som ett dokument till patientens bästa med
kontinuiteten i vården som främsta riktmärke. Man bör därför sträva efter att
skapa en samlad journal, som följer patienten inom de olika vårdformerna inom sektorn
eller till ochj från sektorsövergripande enheter. På de enheter inom sektorn
vid vilka patienten erhållit vård bör då finnas en epikris.

Prop. 1984/85:189 118

upprättad vid varje avslutat vårdtilfälle. Om däremot
patienten förs till en somatisk klinik eller motsvarande, bör psykiatern endast
meddela den somatiskt ansvarige läkaren de uppgifter som oundgängligen behövs
för den somatiska vården.

Inom den somatiska värden skulle utredningens tolkning i
praktiken innebära att t.ex. en kirurgisk klinik inte skulle kunna utlämna en
journal till anestesiologen utan sekretessbedömning, vilket enligt
socialstyrelsens mening är oacceptabelt. Problemet blir särskilt aktuellt på intensivvärdsav-delning,
där snabb tillgång till journaluppgifter kan bespara patienten onödiga
undersökningar och rentav vara av avgörande betydelse för patientens liv och
hälsa. Om, som utredningen anser, klinikerna i egenskap av självständiga
verksamhetsgrenar är att anse som myndigheter och om en klinik säger nej till
ett utlämnande till en annan klinik på sjukhuset, mäste den förra kliniken ge
besvärshänvisning till kammarrätten och den senare få rätt att besvära sig.
Detta kan inte vara rimligt.

Socialstyrelsen vill samtidigt framhålla, att den är
positiv till att överenskommelser om informationsutbyte träffas mellan enheter
som har ett regelbundet behov av samarbete, exempelvis primärvård -
länssjukvård samt till att "samtyckesprincipen" används mer i hälso-
och sjukvården.

Som framgår av det som anförts ansluter sig
socialstyrelsen till den tolkning av begreppet självständig verksamhetsgren,
som Viking Falk gjort i ett särskilt yttrande till betänkandet. 1 propositionen
till sekretesslagen förutsägs att tolkningen av detta begrepp skulle komma att
bereda myndigheterna svårigheter i den praktiska tillämpningen. Detta har
alltså besannats. Styrelsen anser därför liksom utredningen, att det är
nödvändigt med ett klarläggande av begreppet inom hälso- och sjukvården i
författningsform eller åtminstone genom ett auktoritativt uttalande i en
regeringsproposition.

Utredningens tolkning av innebörden i begreppet
"självständig verksamhetsgren" i 1980 års sekretesslag är, enligt RRV:s
mening, på intet sätt självklar. Basen för utredningens tolkning utgörs av en
organisatorisk enhet, kliniken, som inte alltid sammanfaller med de vårdkrav
som föreligger i den enskilda situationen. Den tolkning som görs i det
särskilda yttrandet utgår på ett entydigare sätt från patientens behov i
vårdsituationen.

Utredningens ingående behandling av sekretess- och
integritetsfrågor i vårdsituationen återspeglas inte i behandlingen av de
informationskrav som ställs i samband med värdplanering, utvärdering och
forskning på lokal nivå. I princip överlämnar utredningen utformningen av
praxis till denna nivå. RRV anser att dessa svåra sekretess- och
integritetsbedömningar borde ha diskuterats mer ingående.

Försvarets sjukvårdsstyrelse anför: Utredningen ger
förslag till journallag baserad pä fredsförhällanden. Dess syfte är bl.a. att
stärka patientens ställning i vården. Förslag ges i sekretess- och
integritetsfrågor på olika nivåer för att öka säkerheten för individen.
Sekretesslagen förutsätter att

Prop.
1984/85:189 , 119

varje journalutlämnande prövas noga. I utredningen
diskuteras även hur informationsöverföring av generell karaktär enligt
sekretesslagen kan och får ske mellan olika myndigheter. I fredstid krävs inom
försvarsmakten informationsutbyte på olika nivåer för rått placering av den
värnpliktige i utbildningen. Exempelvis mäste journalhandlingar över de
läkarundersökningar som värnpliktsverket genomför, och som ligger till grund
för placering i utbildningen, utan individuell sekretessprövning kunna
översändas till respektive förband. Likaså krävs inom förbandssjukvården av
samma orsak ett informationsutbyte mellan regementsläkarna (motsv.) när den
värnpliktige av olika skäl byter förband.

Dessa exempel visar på svårigheter för försvarsmakten att
följa sekretesslagens intentioner. Försvarets sjukvårdsstyrelse föreslår
därför att förutom socialstyrelsen och skolöverstyrelsen även försvarets
sjukvårdsstyrelse hos regeringen kan begära att de rättsliga förutsättningarna
anpassas till sekretesslagen.

Värnpliktsverket framför följande: 1 sekretesslagen har
uppgifter inom hälso- och sjukvården försetts med synnerligen stark sekretess
främst ägnad att värna om den personliga integriteten, vilket är vällovligt.

1980 års lag har dock inte undantagslöst varit av godo.
Inte sällan torde osäkerhet om hur lagens bestämmelser skall tolkas och
tillämpas ha förorsakat problem inom olika verksamhetsområden. Värnpliktsverket
biträder följaktligen journalutredningens förslagom ett klarläggande besked från
statsmakternas sida angående vad som i sekretesslagen skall förstås med
"självständiga verksamhetsgrenar". Den verksamhet som bedrivs vid
värnpliktsverket nödvändiggör, såsom tidigare har nämnts, ett regelbundet
utväxlande av journalhandlingar mellan i första hand centrala läkarhandlingsarkivet,
värnpliktskontoren och förbanden men även med andra myndigheter inom
försvarsmakten. För utlämnande av journalhandlingar till en del av dessa
myndigheter krävs vanligtvis uttrycklig samtycke av den som handlingarna rör. I
vissa fall sker utlämnande med stöd i författning. I andra fall äter är den
rättsliga grunden för den rutinmässigt förekommande utbytet av
journalhandlingar mer oklar.

Om ett förtydligande av innebörden av bestämmelsen i 1
kap. 3 § 2 st sekretesslagen skulle fä till konsekvens att utväxlande av
medicinska uppgifter mellan försvarets myndigheter skulle försvåras pä ett
orimligt sätt, efterlyses jämväl en föreskrift i lag eller förordning som
möjliggör ett dylikt informationsutbyte.

I detta sammanhang bör eljest nämnas att värnpliktsverkets
hantering av journalhandlingar ur sekretessynpunkt äger rum under betryggande
förhållanden. Vad slutligen gäller externa myndigheters begäran om att fä ta
del av journalhandlingar föregås varje utlämnande av en särskild
sekretessprövning för sä vitt skyldighet att utlämna sådana handlingar inte
följer av någon författningsföreskrift.

UHÄ anför: Journalutredningen har pekat på den oklarhet
som råder om

Prop.
1984/85:189 120

begreppet "självständig verksamhet" i
sekretesslagen och har uttryckt som sin uppfattning att varje klinik bör ses
som en självständig enhet åtminstone i journal- och sekretessfrågor. Problemet
med den konstruktionen framstår klart vid tanke på att den numera vedertagna
principen om en helhetssyn på patientens förhållanden medför ökat behov av
informationsutbyte. Universitetet i Umeå har bl.a. framhållit risken för
rutinmässigt tänjande av bestämmelserna och ökade svårigheter för klinisk
forskning med en begränsning till varje klinik. Utredningen har påpekat att det
framför allt är i kontaktytorna mellan psykiatrisk värd, somatisk sjukhusvård
och primärvård som det kan förekomma informationsutbyten som patienten kan
uppfatta som integritetskränkande. Universitetet i Umeå har mot den bakgrunden
funnit det naturligt att föreslå att dessa tre värdformer betraktas som
självständiga enheter ur sekretessynpunkt. En strikt sekretessprövning skulle
dä göras vid informationsutbyte mellan dessa tre enheter men vara fritt inom
varje enhet.

Spri ansluter sig i huvudsak till utredningens tolkning av
sekretesslagen. Med hänsyn till den osäkerhet som enligt Spris erfarenhet råder
bland sjukvårdens anställda om tillämpningen av lagen är det angeläget att den
kompletteras med praktiskt vägledande föreskrifter.

Journalutredningen framhåller, att det rutinmässiga
informationsutbytet i sjukvården i sin praktiska tillämpning strider mot
grundläggande principer i sekretesslagen. Rutinerna måste enligt utredningen
läggas om så att de innefattar ett sekretessprövningsmoment. Utredningen
föreslår dessutom att utlämnande av journal normalt grundas på patientens
samtycke. Förslag ges på hur en sådan lösning i vissa situationer kan utformas
som en formell samarbetsöverenskommelse. Journalutredningen anser det också
nödvändigt, att begreppet självständig verksamhetsgren i sekretesslagen
snarast klarläggs och för fram den egna uppfattningen att varje klinik bör ses
som en "självständig verksamhetsgren". Spri vill här anföra följande:
Patientens informerade samtycke bör som regel kunna inhämtas naturligt
integrerat i de samtal med patienten om val av vård och behandling som
vårdgivaren är skyldig att genomföra enligt 3 § HSL. I den följande vården av
patienten kan därefter samtycke presumeras vid utlämnande av journalhandlingar
mellan aktuella vårdgivare, såvida det inte kan misstänkas att patienten skulle
lida men av utlämnandet. Patienten har alltid möjlighet att ompröva sitt
samtycke.

Ett särskilt problem är hur aktuell vårdgivare skall kunna
få vetskap om och smidigt inhämta adekvat information om patienten från
tidigare värdtillfällen utan att bryta mot sekretesslagen.

Utredningens förslag om samarbetsöverenskommelse med
förhandsprövning bör åtminstone delvis lösa detta problem. Spri föreslår att
sådana lösningar aktivt prövas.

Det föreligger uppenbara svårigheter att inom hälso- och
sjukvården tolka begreppet självständig verksamhetsgren så att det
överensstämmer med

Prop.
1984/85:189 121

sekretesslagens syfte. Spri anser att detta begrepp inte
en gång för alla kan definieras utan måste tolkas utifrån lokalt gällande
organisations- och ansvarsstruktur (kliniknivå eller motsvarande).

Arbetarskyddstyrelsen framhåller att företagshälsovården
regleras genom avtal mellan arbetsmarknadens parter och är, frånsett den
kommunalt drivna, en privat medicinsk verksamhet. Ur sekretesssynvinkel gäller
alltså tillsynslagen.

Inom företagshälsovården arbetar man i "team".
Eftersom flera olika yrkeskategorier är representerade måste ett fritt kommunikalionsutbyte
få förekomma, i varje fall vad som gäller inte direkt individrelaterbara
uppgifter. Gränsen mot individrelaterbara uppgifter kan emellertid vara svår att
dra särskilt på små arbetsenheter. Styrelsen hade för sin del gärna sett ett
uttalande av innebörd, att hela företagshalsovårdsverksamheten utgör "en
självständig verksamhetsgren". Lösningen, som antyds, nämligen att muntliga
upplysningar skulle få fritt utbytas inom teamet, medan tillgången till
skriftlig dokumentation begränsas teammedlemmar emellan, syns styrelsen
principiellt betänklig och vid datoranvändning praktiskt omständlig.

Landstingsförbundet framhåller följande: Inom hälso- och
sjukvården råder en mycket sträng sekretess. Informationsutbytet inom den
offentliga vården regleras av tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen medan
sekretessfrågorna inom privat värdverksamhet regleras genom den s.k.
tillsynslagen. Patientens integritets- och rättssäkerhetsbehov mäste tryggas
oavsett om vården sker i privat eller offentlig regi. Det principiella förbudet
att inom den offentliga vården röja personliga uppgifter om patienter gäller
såväl gentemot enskilda som mellan myndigheter är också tillämpliga på
förhällandet mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet, om dessa är
att betrakta som självständiga i förhällande till varandra. Som utredningen
visar har det förekommit skilda uppfattningar om hur denna regel skall tolkas
när den anpassas till olika situationer inom hälso- och sjukvärden.
Journalutredningen ser det som angeläget att nä klarhet i vad som avses med
begreppet självständig verksamhetsgren. Utredaren ser för egen del kliniken
(motsvarande) som självständig enhet. I ett särskilt yttrande redovisar
socialstyrelsens representant sin tolkning att begreppet särskild
verksamhetsgren avser hälso- och sjukvårdsverksamheten vid ett sjukhus,
vårdcentral etc.

Förbundsstyrelsen har tidigare i olika sammanhang pekat på
oklarheter och brister i sekretesslagstiftningen just med avseende på hälso-
och sjukvården, sekretessbestämmelserna är skrivna för att passa in pä hela den
offentliga verksamheten. De har däremot i mänga fall visat sig mindre lämpade
för tillämpning inom hälso- och sjukvärden, vilket också vid flera tillfällen
efter sekretesslagens tillkomst nödvändiggjort förtydliganden och
kompletteringar. Styrelsen vill i anslutning härtill erinra om att Landstingsförbundet
i ett remissyttande till justitiedepartementet över promemorian (DS Ju
1981:17), Sekretesskydd och informationsbehov, uttalat sig för en

Prop.
1984/85:189 122

fristående reglering av sekretessen inom hälso- och
sjukvården och socialtjänsten. Den oklarhet som framkommer när det gäller det
centrala begreppet "självständig verksamhetsgren" visar att det
alltjämt finns behov av förtydligande. Ett klarläggande av vad som i detta
hänseende skall anses gälla i fräga om informationsutbytet mellan olika enheter
inom hälso- och sjukvården måste självfallet ta sin utgångspunkt i behovet att
skydda den enskilda patientens integritet. Samtidigt är det angeläget att slå
fast att detta behov inte får övervarderas. Sjukvården mäste ha möjligheter att
meddela god vård i de praktiska vårdagssituationerna. En smidig hantering i
verksamheten förutsätter en vidare tolkning av begreppet än "klinik".

Stockholms låns landsting anför: Enligt gällande
sekretessbestämmelser råder dels sekretess mellan myndigheter och dels
sekretess mellan "självständiga verksamhetsgrenar" inom en och samma
myndighet. Vad gäller myndigheisbegreppet anser landstinget att hälso- och sjukvårdsverksamnhe-ten
inom varje sjukvårdsområde ur sekretessynpunkt år att betrakta som en
myndighet. Når det sedan är fråga om tolkningen av begreppet särskild
verksamhetsgren råder, vilket också utredningen påpekar, stor oklarhet.
Utredningen har i och för sig tagit ställning i frågan när det gäller hälso-
och sjukvård, men ställningstagandet har inte resulterat i någon lagparagraf.

Enligt utredningen utgör varje klinik "den
organisatoriska kärnan vid diskussioner i olika sekretessfrågor" dvs.
varje klinik bör ses som en självständig verksamhetsgren. Sekretesslagens
regler bör således enligt utredningen gälla inte bara vid kontakter mellan
olika sjukvårdsinrättningar utan även mellan olika kliniker inom samma
sjukvårdsinrättning.

Landstinget anser inte att de praktiska konsekvenserna av
utredningens tolkning av begreppet självständig verksamhetsgren är godtagbara.
Det är emellertid enligt landstinget uppfattning angeläget att vilken tolkning
av begreppet självständig verksamhetsgren man bestämmer sig för beträffande hälso-
och sjukvården det kommer till klart uttryck genom lagstiftning. Landstinget
föreslår därför att det genom en särskild bestämmelse i sekretesslagen
klarläggs vilken innebörd begreppet självständig verksamhetsgren skall ha när
det gäller hälso- och sjukvård.

Östergötlands läns landsting framhåller att grundläggande
för hanterandet av alla journalhandlingar skall vara bestämmelserna om
sekretess. Landstinget är tveksamt till att man inskränker sig till att ge en
mera trång definition än tidigare av begreppet myndighet. I stället är det av
största vikt att rutinerna för hantering av journaler stramas upp och tillämpas
fullt ut. Landstinget instämmer i att man genom informations- och
utbildningsinsatser måste motverka den slentrian som kan sprida sig
beträffande förvaring av journaler och när det gäller vilka personer som
behöver ha tillgång till information i olika avseenden. En bestämmelse av det
tilltänkta slaget riskerar att påverka organisationstänkandet på ett sätt som
inte utredningen kan ha avsett.

Malmö kommun anser att utredningen på ett förtjänstfullt
sätt har

Prop.
1984/85:189 J23

definierat och avgränsat journalbegreppet. Stort utrymme
har därvid agnats ät att analysera den konfliktsituation som kan uppkomma
mellan patientens berättigade krav på en god och säker sjuk- och hälsovård
respektive patientens önskan om bibehållen sekretess/integritet.
Journalutredningen har sett som en av sina viktigaste uppgifter att peka på de
problem och konflikter som kan uppstå i ett så komplicerat och känsligt system
som journalhanteringen utgör i dag. Målsättningen med journalföring och
journalhantering är dock i första hand att tillförsäkra patienten en god och
säker sjukvård. Detta kräver i mänga fall öppna informationskanaler innebärande
ett fritt informationsubyte mellan såväl enskilda kliniker som enskilda
sjukvårdsenheter. Detta innebär att medicinska skäl gör det nödvändigt att
kunna utväxla journaler med hänsyn till vårdaspekten. Sjukvårdsstyrelsen
ansluter sig således i detta hänseende till det särskilda yttrandet av Viking
Falk, liksom vad avser tolkningen av begreppet självständig verksamhetsgren.

Samtidigt måste man vara observant på att den moderna hälso-
och sjukvärden har blivit så komplicerad, specialiserad och
informationsintensiv att klara risker föreligger för en avtrubbning av
personalens respekt för journaluppgifternas personliga karaktär. En förbättring
av integritetsskyddet i detta hänseende är därför nödvändig och det torde
ankomma på klinikcheferna att utfärda direktiv som tillfredsställer
integritetsaspekten. I sådana direktiv skall ingå ett krav på att
journalmaterial aldrig lämnas ut utan att adekvata skäl för utlämnandet
föreligger. Ur patientsäkerhetens synpunkt är det viktigaste av detta skäl att
patienten söker värd hos någon vårdgivare i akut eller elektivt skede. I denna
situation mäste ur medicinsk synpunkt informationsflödet bibehållas fritt. I
andra situationer måste starka begränsningar genomföras och i flertalet av
dessa torde patientens tillstånd till utlämnande komma att behövas.

Kristianstads läns landsting anför följande: Många
situationer kan inträffa där patienten inte är i sådant skick att samtycke kan
inhämtas, exempelvis svårt sjuk, senil, medvetslös. En prövning enligt
sekretesslagen kan i sädana fall bli hämmande. Vid en närmare analys av konsekvenserna
av det förslag som journalutredningen framför, förefaller detta inte vara
realistiskt och kan innebära praktiska svårigheter med risk för negativa
medicinska konsekvenser.

Förslaget att varje sjukhus istället skall utgöra
självständig verksamhetsgren förefaller därför bättre och mera realistiskt.
Det bör inte heller innebära att sekretesskraven eller patientens integritet
äventyras om samtidigt alltid en kritisk granskning sker innan uppgifter
inhämtas från andra kliniker. Det åligger läkare med medicinskt ledningsansvar
att se till att personalen inte handskas slentrianmässigt med journalerna eller
innehållet i dessa.

Södermanlands läns landsting framhåller följande: Inom
utredningen har särskilt patientintegriteten tilldragit sig stort intresse. En
bärande tanke i journalutredningens arbete har varit, att i högre grad än
hittills tillgodose

Prop. 1984/85:189 124

patienternas intressen i journalföringen. Detta ser
utskottet som positivt. Journalutredningen konstaterar allmänt, att olika
önskemål beträffande journalanvändningen ibland kommer i konflikt med varandra.
Målet om en säker vård förutsätter t.ex. sä öppna informationskanaler som
möjligt, vilket dock medför att patientens personliga förhållanden blir kända i
en vidare krets. Detta märks särskilt tydligt när utredningen tar upp
sekretesslagens förvaltningsbegrepp om vad som skall anses som förvaltning
eller enhet. 1 socialstyrelsen råd och anvisningar har detta tolkats som
sjukhus, vårdcentral etc. Praxis, åtminstone inom vårt landsting, har varit och
är att när det gäller journaler för den somatiska vården har t.ex. sjukhuset
ansetts som en enhet. Denna tolkning anser vi som nödvändig för att tillgodose
ett effektivt informationsflöde till förmån för helhetssyn och kontinuitet och
någorlunda snabbhet i patienthanteringen. Detta bedöms på alla värdnivåer som
en nödvändighet i omsorgen om patienten. Utredningens förslag att i lag besluta
om synnerligen snäva förvaltningsgränser där kliniken vore enheten skulle skapa
mycket stora problem i verksamheten där patientvården skulle försvåras i många
situationer. Psykiatriska journaler bör dock alltid bli föremål för särskild
sekretessbedömning.

Ett fördröjt informationsflöde med de konsekvenser som
detta förväntas medföra i patientomhändertagandet kommer också att få
ekonomiska konsekvenser. Längre behandlingstider, ökade väntetider, ökad
provtagning m.m. kan bli effekten.

När de gäller sekretessen/patientintegritet vill
förvaltningsutskottet också fästa uppmärksamheten på primärvårdens samverkan
med primärkommunernas sociala sektor. Den planerade gemensamma verksamheten
när det gäller t.ex. hemsjukvården och dess framtida inriktning, där två skilda
förvaltningar ska samverka, borde på något sätt beaktas. Även psykiatrins
omvandling mot öppnare vårdformer förutsätter ett nära samarbete med andra
vårdgivare, framför allt socialtjänsten. En översyn där hänsyn tas till såväl
patientens integritet som till att verksamheten skall fungera på ett enkelt och
funktionellt sätt vore önskvärt.

Göteborgs och Bohus läns landsting anser att
informationsutbytet och samarbetet mellan kliniker inom samma institution och i
framtiden med primärvärden (genom tillgång av ny teknik) bör med helhetssynen
på patienten och med patientens bästa som mål ske utan konstruerade spärrar.

Sjukvårdshuvudmän planerar för/inför redan datorstöd i
journalhanteringen. ADB-teknikens styrka ligger bl.a. i snabb och effektiv
informationsöverföring inom och mellan kliniker och vårdcentraler. Med
konstruerade spärrar i verksamheten upplevs införandet av ny teknik närmast som
resursslöseri.

Förvaltningsutskottet anser att når information från annan
klinik behövs för att nå ett gott vårdresultat ska detta vara möjligt utan
byråkratiskt krångel. Det är därför utomordentligt viktigt att samtliga
anställda får

Prop. 1984/85:189 125

information och utbildning i god journaletik, så att
personalens respekt för journalhandlingurnas högst personliga karaktär inte
avtrubbas. Det ska klart framgå (med t.ex. behörighetskod) vilka
personalgrupper som för värdarbetet ska ha tillgång till journalinformation.
Journalhandlingar ska inte flyta omkring utan de ska förvaras så att de ej är
åtkomliga för vem som helts, t.ex. i ett låst rum på mottagningen, dit endast
behörig personal har tillträde. En dylik journalförvaring underlättar dessutom
avsevärt personalens arbete.

Förvaltningsutskottet anser liksom journalutredningen det
värdefullt med ett auktorativt klarläggande i exempelvis en
regeringsproposition av begreppet "självständig verksamhetsgren" i
sekretesslagen. Förvaltningsutskottet stöder därvid socialstyrelsens förslag.

Alternativt föreslär förvaltningsutskottet att
sjukvårdshuvudmännen för sig får delegation alt inom givna ramar fastställa vad
begreppet "självständig verksamhetsgren" ska omfatta.

Örebro läns landsting framhåller följande: Avgörande för
inställningen i frågor rörande sekretess och integritet är innebörden av det omdiskuieade
begreppet "självständig verksamhetsgren". Ett definitivt klargörande
av om "självständig verksamhetsgren" i enlighet med betänkandet
innebär den enskilda kliniken eller vårdcentralen, eller om det i likhet med
socialstyrelsens tolkning innebär hälso- och sjukvårdsverksamheten vid varje
sjukhus år nödvändigt.

Inom Örebro läns landsting är frågan av speciell
betydelse, eftersom så kallad enhetsjournal förs inom en del av
landstingsområdet vid Karlskoga lasarett.

Inom Örebro läns landsting har olika synsätt framkommit
vad avser begreppet "självständig verksamhetsgren". Stöd för den av
socialstyrelsen genom särskilt yttrande av Viking Falk företrädda linjen
dominerar, varvid utskottet kan konstatera att även detta förslag innebär
hinder för utlämnande av journalhandling i oträngt mål. Från flera håll påpekas
att sjukhuset, inklusive patientens primärvårdsdistrikt, bör betraktas som
basenhet. Om däremot en klinik eller vårdcentral, i enlighet med utredningens
synsätt, utgör basenhet befaras försämrad vård till följd av att viktigt
informationsutbyte kan försenas och t.o.m. hindras på grund av
"byråkratiskt krångel" vid sekretessprövningen.

Kronobergs läns landsting framför följande synpunkter: Joumalutredningen
anser att begreppet självständig verksamhetsgren i sekretesslagen behöver
klarläggas t.ex. genom ett auktoritativt uttalande i en regeringsproposition.
Utredningens egen uppfattning är att varje klinik bör ses som en självständig
enhet när det gäller utlämnande av journaler. Landstinget instämmer i att ett
klarläggande behövs inte minst mot bakgrunden av datautvecklingen.

Del kommer att öka byråkratiseringen om allt skall sekretessprövas
som gäller utbyte mellan klinikerna inom ett sjukhus. Dessutom kan noteras att den
som har hand om journaluppgifterna alltid - om han finner det motiverat

Prop. 1984/85:189 126

- har möjlighet att vägra lämna ut begärda uppgifter utan
föregående sekretessprövning t.ex. inom psykiatrisk vård. Om varje klinik ar en
självständig verksamhetsgren, hur ska en för sjukhuset gemensam akutmottagning
klassificeras i förhållande till klinikerna?

Varje vårdcentral är en självständig verksamhetsgren. Om
detta råder inte delade meningar, 1 utredningen diskuteras dock inte hur en jourlåkarcentral
som kan ligga antigen fristående eller ingå som en del i sjukhusels
akutmottagning förhåller sig till värdcentralerna. På denna punkt är också
önskvärt med ett klarläggande, eftersom kopia på journalanteckningen skickas
enligt rutin till patientens vårdcentral.

Kopparbergs läns landsting anser att utredningens
uppfattning att sekretesslagens begrepp "självständig
verksamhetsgren" skall knytas till det aminislrativa begreppet klinik kan
diskuteras. En journalsekreless mellan klinikerna skulle säker ha en del
positiva sidor, bland annat skulle känslan för sekretess klart förbättras och
patientens integritetsskydd öka. Landstinget stöder utredningens uppfattning
att det är nödvändingt att begreppet "självständig verksamhetsgren" i
sekretesslagen snarast klarläggs.

Om utredningens uppfattning om inre sekretess skall
tillämpas kommer det dock att medföra behov av omorganisering av delar av
journalhanteringen, vilket medför ökade kostnader.

Skaraborgs läns landsting anför: Vad utredningen framför
angående tillämpningen av sekretesslagen anser utskottet vara mycket
väsentligt. Om sekretessen skall få någon praktisk betydelse mäste en
begränsning ske av den enhet inom vilken sekretessbelagda uppgifter fär
spridas.

Utredningens betoning av att samtycke bör inhämtas i
större omfattning anser utskottet i och för sig riktig och står i
överensstämmelse med den betoning man i allmänhet gjort av vikten av patientens
medverkan i och samtycke till vården. Utredningens tolkning av sekretesslagen
kan emellertid komma all missuppfattas, sä att kravet år alt samtycke alltid
skall erfordras.

Det principiella förbudet att inom den offentliga vården
röja personliga uppgifter om patienter gäller såväl gentemot enskilda som
mellan myndigheter. Bestämmelserna om sekretess mellan myndigheter är också
tillämpliga på förhållandet mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet,
om dessa är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra. Som
utredningen visar har det förekommit skilda uppfattningar om hur denna regel
skall tolkas när den anpassas till olika situationer inom hälso- och
sjukvården. Journalutredningen ser det som angeläget att nå klarhet i vad som
avses med begreppet självständig verksamhetsgren. Utredningen ser för egen del
kliniken (motsvarande) som självständig enhet. I ett särskilt vttrande
redovisar socialstyrelsens representant sin tolkning att begreppet saskild
verksamhetsgren avser hälso- och sjukvårdsverksamheten vid ett sjukhus, vårdcentral
etc.

Sekretessbestämmelserna har i mänga fall visat sig mindre
lämpade för

Prop. 1984/85:189 127

tillämpning inom hälso- och sjukvården, vilket också vid
flera tillfällen efter sekretesslagens tillkomst nödvändiggjort förtydliganden
och kompletteringar. Den oklarhet som framkommer när del gäller det centrala
begreppet "självständig verksamhetsgren" visar att det alltjämt finns
behov av förtydligande. Ett klarläggande av vad som i detta hänseende skall anges
gälla i fråga om informationsutbytet mellan olika enheter inom hälso- och
sjukvården måste självfallet ta sin utgångspunkt i behovet att skydda den
enskilda patientens integritet. Samtidigt år det angeläget all slå fast all
detta behov inte får övervärderas. Sjukvården måste ha möjligheter att meddela
god vård i de praktiska vardagssituationerna. En smidig hantering i
verksamheten förutsätter en vidare tolkning av begreppet än "klinik".

Vidare bör man ylteriigare överväga hur sekretesslagen
skall tillämpas inom primärvården. Det är inte självklart att en vårdcentral
utgör den enhet inom vilken sekretessbelagda uppgifter får spridas. Mellan
mödrahälsovård, barnhälsovård och skolhälsovård sker idag en
informationsöverföring av journaluppgifter. Utredningen riktar kritik mot denna
informationsöverföring från integritetssynpunkt. Nuvarande ordning kan behöva
ses över men det mäste betonas att behovet av att viktiga uppgifter om barnets
hälsa kan föras vidare från barnhälsovård till skolhålsovard.

Värmlands läns landsting anför: Landstinget ser det som
nödvändigt att patientsekretessen förbättras men inte på det sätt som
utredningen i första hand förespråkar. En uppstramning av sekretessen bör i
stället ske genom det åläggande som klinikcheferna (eller motsvarande) föreslås
erhålla samt förbättrade rutiner m.m. vid all journalhantering.

En utökad patientsekreiess måste ske på sådant sätt att
vården av patienten inte försämras jämfört med nuvarande förhållande. Värmlands
läns landsting bedömer att om utredningens förslag beträffande begreppet
"självständig verksamhetsgren" skall utgöras av varje klinik kommer
detta med stor sannolikhet att medföra ökad byråkralisering, ökade kostnader,
tidsförluster och ibland risker för patienten. Landstinget avstyrker därför
utredningsförslaget beträffande klinik som "självständig verksamhetsgren".

Utlämnande
av journaler mellan självständiga enheter bör som regel godkännas av ansvarig
klinikchef. Hanteringen av känsliga uppgifter som finns i exempelvis gynekologi-
och psykiatrijournaler bör, som praxis utvecklats, ske mer restriktivt. Om en
journal innehåller känsliga uppgifter bör huvudregeln vara att patientens
medgivande inhämtas innan utlämnandet av journaluppgifter äger rum.

Automatiskt översändande av kopior mellan olika enheter
och vårdtyper skall över huvud taget inte förkomma dels ur sekretessynpunkt och
dels ur arkiveringssynpunkt. Exempel på detta år när kopior på samtliga epikriser
skickas från sluten till öppen vård.

Beträffande information på ADB kontra konventionella
informationsbärare skall helt naturligt samma regler i fråga om säkerhet och
sekretess

Prop. 1984/85:189 128

gälla. Det medium som informationen bevaras på fär inte
vara avgörande. Del är viktigt att inte rent administrativa syslem förs samman
och lagras med medicinsk information i minnen. Oöverkomliga brister i säkerhet
och hot mot den enskidle individens integritet kan lätt bli följden. Vid
uppbyggande av olika system måste lösningar valjas som eliminerar sädana
risker. ADB mäste även inom sjukvården anses som ett utomordentligt bra
hjälpmedel när det används rätt.

Västmanlands läns lundsting delar journalutredningens
ambition att stärka patientens integritetsskydd och att en sekretessprövning
skall ske vid utbyte av information mellan olika sjukvårdsenheter. Att som
utredningen föreslår i vajre utlåmningssituation inhämta patientens medgivande
finner däremot Landstinget ogörligt. Alt patienten ger generellt medgivande,
exempelvis genom en fullmakt, synes kränka 14 kap. 4 § SekrL. Svårigheten att
inhämta svårt sjukas eller starkt åldrade patienters medgivande är också uppenbar.

Landstinget anser vidare att utredningens tolkning av 1
kap. 3 § SekrL, att kliniker även inom samma vårdinstitution skall betraktas
som självständiga enheter är alltför snäv. Det finns behov av förtydligande av
begreppet "självständig verksamhetsgren" och hur det oftast
nödvändiga informationsutbytet mellan olika enheter inom hålso- och sjukvärden
- med beaktande av den enskilde patientens integritet - skall få ske. HSN är
t.ex. angelägna om att de nya reglerna inte onödigtvis försvårar eller
omöjliggör ett fortsatt och t.o.m. önskvärt utökat samarbete mellan slutenvärden,
primärvården, mödrahälsovården, barnhälsovården och skolhälsovården. En smidig
handläggning synes kräva en vidare/annan tolkning av begreppet
"klinik". Man skulle t.ex. önskat en analys av begreppet verksmahetsområde
i relation till aktuell sjukdom.

HSN finner alt sekretesslagen bör tillförsäkra patienten
ett betryggande integritetsskydd. Den av utredningen anbefallda ordningen
skulle, utan att väsentligen stärka integriteten, byråkratisera och försinka
vårdarbetet. Formerna för sekretessprövning får inte omöjliggöra en lovvård
utveckling mot enhctsjournal vid institutioner där en dylik ger avgjorda
rationella fördelar. Når vården gagnas må läkare införa anteckningar i
journalen om tredje man.

Västernorrlands läns landsting anser i likhet med
utredningen att sekretessen inom hälso- och sjukvärden måste garanteras även
med nuvarande utveckling mot integrerande informationssystem. De olika förslag
som utredningen lämnar är emellertid inte invändningsfria. När det gällerden
inre sekretssen-vid en vårdcentral eller klinik-är det inte korrekt att enbart
den behandlingsansvarige har anledning alt använda journalen. Vid vårdcentraler
har t.ex. sjuksköterskor och andra vid bl.a. telefonrådgivning behov av att
konsultera journalen, inte minst för att kunna fatta korrekta beslut om
eventuella åtgärder. Motsvarande resonemang kan även föras beträffande sluten
vård dar omvårdnaden ofta sker i vårdlagsform.

Prop. 1984/85:189 i 129

Enligt förvaltningsutskottet torde påtalade
sekretessproblem i själva verket sällan uppträda i den konkreta vården utan snarare
under "hanteringen" av informationen. Journalen eller delar därav
förvaras ofta under iordningsstäl-landet på olika platser t.ex. skrivcentralen,
läkarnas arbetsrum, i dennes hem o.s.v. utan egentlig hänsyn till
sekretesskraven.

Utredningens tolkning av sekretesslagen vad gäller externt
informationsutbyte överensstämmer heller inte med utskottets uppfattning.
Förslaget att klinik likställs med självständig verksamhetsgren ger sannolikt inte
den eftersträvande effekten - ett ökat sekretesskydd. De synpunkter som Viking
Falk framför i sin reservation till utredningen pekar klart på vilka
svårigheter som kan uppstå. Del finns all anledning alt ifrågasätta resultatet
av det föreslagna förfarandet eftersom patienten förutsatts samtycka till
utnyttjandet av en journal vars innehåll han inte känner.
Förvaltningsutskottets förslag är att sjukhuset i dess helhet får utgöra en
"självständig verksamhetsgren".

Sammanfattningsvis anser förvaltningsutskottet att
utredningens förslag i syfte att förbättra sekretessen är lovärda men att de
borde kompletteras med synpunkter på bl.a. hanteringen av journaler. Vidare bör
tolkningen av "självständig verksamhetsgren" inte vara snävt
begränsad till klinik utan istället avse sjukhuset i dess helhet.

Norrbottens läns landsting kan inte utan vidare ställa sig
bakom utredningens tolkning.

Utifrån denna tolkning rekommenderar utredningen att
rutiner för utbyte av information om enskilda patienter mellan kliniker
(motsvarande) - även inom ett sjukhus - skall baseras på patientens uttryckliga
samtycke. Detta skall inhämtas genom en muntlig förfrågan under vårdtillfället.
Om en sådan åtgärd i praktiken skall fungera som ett reellt integritetsskydd
krävs enligt hälso- och sjukvårdens mening att patienten har full kännedom om
vilka uppgifter som finns samlade i journalhandlingarna, till vem informationen
lämnas och om han/hon eller närstående i så fall "lider men" av att
informationen lämnas ut. I praktiken måste patienten ofta sakna möjligheter att
göra en så heltäckande bedömning, varför rekommendationens djupare innebörd
lätt kan bli ett slag i luften.

Den av utredningen rekommenderade tolkningen av begreppet
"självständig verksamhetsgren" kan således få praktiska konsekvenser
vad gäller sjukvårdens informationsrutiner. Den är heller inte invändningsfri
eftersom alternativa tolkningar av sekretesslagen i detta avseende är möjliga. Hälso-och
sjukvårdsnämnden delar därför utredningens åsikt om nödvändigheten av att denna
tolkningsfråga snarast klarläggs.

Kalmar läns landsting anför följande: På senare år har
utvecklingen av hälso- och sjukvården fått en ändrad inriktning genom bl.a.
utbyggnaden av primärvärden och den öppna psykiatriska vården. Detta innebär
flera sjukvårdsenheter och därmed risker för all journaluppgifter
slentrianmässigt kan få en onödigt stor spridning. Landstinget delar
journalutredningens

9 Riksdagen 1984/85. 1 saml. Nr 189

Prop. 1984/85:189 1.30

uppfattning att varje klinik och vårdcentral år att
betrakta som en självständig verksamhetsgren och därmed en myndighet i
sekretesslagens mening.

När fråga arom utlämnande av jornal eller journaluppgifl
som information skall i princip patientens samtycke alllid inhämtas eller en särskild
sekrelessprövning göras. Ett lokalt klinikansvar för en kliniks egna journaler
- som utredningen föreslår - skulle också leda till en stramare jorunalhan-tering
överlag.

Landstinget anser del följaktligen viktigt att
patienternas integritetsintressen så långt möjligt garanteras. Palieiilernas tilltro
till vården och dess personal kommer då också att öka. Detta är viktigt inte minsi
i en tid då utvecklingen går mot mer generella och systematiska system för
överföring av information. Landstinget anser i likhet med joumalutredningen att
försöken med datajournaler bör fortsätta under förutsättning att integritets-och
sekretessfrågorna fär en tillfredsställande lösning.

Malmöhus läns landsting anser vad utredningen framför
angående tillämpningen av sekretesslagen anser vara mycket väsentligt. Om
sekretessen skall få någon praktisk betydelse är det självklart att kliniken
eller motsvarande mäste anses som självständig enhet i fråga om utlämnande av
journaluppgifter. Sjukvårdsdistriktet eller hela sjukhuset med kanske 3 000-8
000 anställda kan rimligen inte utgöra sådan enhet inom vilken sekretessbelagda
uppgifter får spridas.

Utredningens betoning av att samtycke bör inhämtas i
större omfattning anser utskottet i och för sig riktig och står i
överensstämmelse med den betoning man i allmänhet gjort av vikten av patientens
medverkan i och samtycke till vården. Lllredningens tolkning av sekretesslagen
kan emellertid komma att missuppfattas, så att kravet är att samtycke alltid
skall erfordras. Utredningens resonemang måste lösas mot bakgrund av övriga
regler i sekretesslagen. Detta meför att utredningens tolkning kommer att
medföra en skärpning av sekretessen mellan primärvård och sluten vård. vilket utskoltel
inte ser som ett problem.

Däremot kommer utredningens tolkning inte alt medföra att
ett medicinskt berättigat informationsöverförande mellan kliniker kommer att
försvåras eftersom detta i huvudsak sker efter sedvanlig menprövning eller med
stöd av 1 kap 5 § i sekretesslagen.

Vidare bör man överväga hur sekretesslagen skall tillämpas
inom en primärvårdsenhet. Det är inte självklart all t.ex. en hel vårdcentral
utgör den enhet inom vilken sekretessbelagda uppgifter fär spridas. Arbetar man
i vårdlag synes det som om vårdlaget bör utgöra självständig enhet i
sekretesslagens mening.

Göteborgs och Bohus läns landsting är medvetet om att
utredningens synsätt kommer att medföra praktiska svårigheter i
informationsutbytet mellan klinikerna. Med hånsyn till den stora vikt som
utskottet fäster vid sekretessfrågorna tillstyrks joumalutredningens förslag
till tolkning av

Prop.
1984/85:189 .. 131

begreppet "självständig verksamhetsgren".

Förvaltningsuiskoltet delar journalutredningens forslag om
att klinikchefer eller liknande skall vidta åtgärder för alt motverka sleniriaii
vid del dagliga jouriialuinytljandet samt att del inom ramen för huvudmannens internutbildningsaktiviteier
bör genomföras infomiationsinsalser kring jour-nalhanteringen.

.ilvshorgs läns landsting finner del lillfrcdsstäliaiKle
alt utredningen fastställer att del ar kliniken/motsvarande som skall betraktas
som "självständig verksamhetsgren" inom hälso- och sjukvården.

Frän verksamhetens sida vill man i delta sammanhang också
understryka vikten av utbildning i journalföring och joumaleiik. Både under
grundutbildning i olika vardvrken och i samband med olika intenia
utbildningar, bör patientinlcgriiet och hantering av journaluppgifter
behandlas.

Det förekommer idag att journaler kopieras eller lånas ut.
utan att iindamalet härmed anges i rekvisitionen. Skulle det föreskrivas, att
vid rekvisitionen måste anges aneklningen till journallån. kan del upplevas som
byråkratiskt, men rutinen skulle onekligen höja sekretesskyddet för patientjournalen.
Utredningens förslag till kontrakt för sekrelessprövning mellan samverkande
kliniker borde nedbringa det byråkratiska krånglet i rutinärenden.

Utredningens förslag all i journalen notera vart joumalkopia
sändes är ur inlegritetssynpunkt väsentligt, speciellt med tanke på patientens
möjlighet att få journalen förstörd.

Västerbottens läns landsting ansluter sig lill
utredningens ståndpunkt att varje klinik, vårdcentral skall betraktas som
självständig enhet, vilket ger ett bättre integritetsskydd för patienten än om
hela hälso- och sjukvårdsverksamheten vid varje sjukhus betraktas som
självständig verksamhetsgren.

RFSL vill uppmärksamma den problematik som hänger samman
med det som joumalutredningen kallar för den inre sekretessen.

När del gäller sjukdomen AIDS har bl.a. föreslagits all de
prover som tas på patienten skall märkas så alt den misstänkta diagnosen
framgår (exempelvis med "AlDS-risk"). Från ambulanspersonal har också
framförts krav på att få information om patienternas sjukdom i fråga om AIDS.
Ett sådant hår utpekande av en viss sjukdomsdiagnos (eller oftare: misstanke om
viss sjukdom) skapar onödiga problem för den enskilde. Sjukdomen AIDS sprids
inte via s.k. social smitta och man känner inte heller till någon
sjukvårdspersonal som drabbats "i tjänsten". Trots detta vet vi att
många inom sjukvården vägrar att befatta sig med prover eller liknande som
avser en AIDS-sjuk person. Den här typen av reaktioner blir naturligtsis
vanligare om man även på proviagningsuppgifler informerar om misstänkt sjukdom.

Från USA har rapporterats om en mångd olika hysteriska
reaktioner i dessa sammanhang. Även om situationen inte ar lika alarmerande i
Sverige hyser \id dock stor oro för att de tendenser som i dau finns skall växa
till

Prop.
1984/85:189 132

samma omfattning som kan noteras i USA.

Vi hyser naturligtvis stor förståelse för att personalen
önskar att kunna skydda sig mot t.ex. blodsmitta, men ett sådant skydd kan
åstadkommas utan alt diagnoser åtsåttas prover. Socialstyrelsen har föreslagit
en kombination av etiketterna "hepatit-risk" och "blodsmitta".
Även om delta inte år helt bra (även här förekommer ju en diagnos) år denna
lösning ändock att föredra.

Genom journalutredningens tankegångar om att man ska begränsa
informationsöverförandet mellan olika kliniker borde man kunna komma till råtta
med de problem som förbundet aktualiserat. RFSL tillstyrker alltså utredningens
förslag att varje klinik skall ses som en självständig enhet i journal- och
sekretessfrågor.

Svenska Läkaresällskapet noterar med tillfredsställelse de
förslag som innebår att patientens integriletsskydd förstärks och accepterar
därför den sekretessgräns som utredningen föreslår vid klinikgräns/motsvarande.
Det är särskilt väsentligt att undvika slentrianmässig informationsspridning i
datoriserade syslem. Svenska Läkaresällskapel finner det önskvärt att
patientens tilllåtelse erhålls innan journalinformation överförs mellan
kliniker eller vårdcentraler. Dock får inte en utökning av patientens sekretesskydd
medföra sådan ändring av rutinen att journalhanteringen blir onödigt tungrodd
och kostbar. Klinikchef bör få möjlighet att ge direktiv anpassade efter sin
kliniks verksamhet så att inte utlämnande av t.ex. remissvar,
laboratorieundersökningar etc. försenas. Åtkomligheten av journalinformation
för forskning bör beaktas.

Det finns naturligtvis vissa situationer där samtycke ej
kan krävas före utbyte av journalinformation, men där bör sekretesslagens
regler om men-rekvisitet vara vägledande, t.ex. vid medvetslöshet och svår
förvirring. Vid journalutlämning i dessa fall bör del enkelt kunna unges vad
som är skälet till avsaknad av samtycke. Det är dock oklart hur patientens
samtycke skall dokumenteras, men det torde räcka att vårdansvarig som begär att
få ta del av anna vårdenhets journal markerar att patienten lämnat sitt
samtycke.

Sällskapet tror att allmänhetens förtroende för sjukvården
kan förbättras genom åtgärder enligt ovan, även om de i vissa avseenden kan
upplevas som begränsningar av verksamheten. 1 dessa fall har de förtroendefulla
relationerna större värde än snabb och total tillgänglighet av
journalinformation frän olika delar av sjukvården.

FALK anser att utredningens tolkning av verksamhetsbegreppel
säkerligen medför att personal inom kliniken kan känna ett större ansvar vid
journalhanteringen. Av praktiska skäl synes dock utredningens definition svår
att tillämpa och ett vidare verksamhelsbegrepp än klinik vore att föredra.
Under alla omständigheter finner FALK all det är önskvärt att i författning
definiera begreppet "självständig verksamhetsgren".

Brister i tillämpning av sekretessen är dock inte sä
myckel beroende pä

Prop. 1984/85:189 133

avsaknad av en exakt definition av begreppet
"självständig verksamhetsgren", Ulan fastmer en brist pä kunskap om
grunderna i sekretesslagen och en slapphet i hiindlaggningsrutinerna. Enligt FALK:s
uppfattning kravs i första hand en intensifierad informations- och
utbildningsverksamhet frän huvudmännens sida.

Samma regler skall gälla för information på ADB och på
konventionella informationsbärare, det är viktigt, som utredningen säger, att
inte rent medicinska och administrativa system förs samman. Oöverkomliga
brister i säkerheten och hot mot den enskilde individens integritet kan lätt
bli följden av gemensamma dalabaser. Vid uppbyggande av olika syslem måste
lösningar väljas som eliminerar sådana risker.

Vid utlämnande av journaler eller delar därav till andra
verksamhetsgrenar inom hälso- och sjukvården eller lill annan myndighet är det
HCK:s uppfattning att man i första hand skall använda sig av
"samtycke" (SekrL 14:14). Samtycket skall då inhämtas av den läkare
som avser att begära en journal av någon annan. Detta torde vara ganska enkel
genomförbart i samband med attt patienten besöker läkaren. Läkaren skall göra
en noggrann anteckning i sin journal om att samtycke har inhämtats.

I de fall man inte kan inhämta samtycke t.ex. då patienten
inte är kommuniceringsbar på grund av sjukdom är det viktigt alt det utarbetas
rutiner för en seriös "'menprövning". Denna bör utföras av den för
vården ansvarige,

1 ovanstående är underförstått att varje gren inom halso-
och sjukvården skall betraktas som en självständig verksamhetsgren vilket
medför att sekretessprövning skall ske vid utlämnande av uppgifter dem emellan.

Nar det gäller utlämnande av uppgifter till andra
myndigheter skall det, på ett mycket hårdare sätt än vad som sker i dag, prövas
vilka uppgifter som skall lämnas ut. endast sådana uppgifter som är nödvändiga
för den mottagande myndigheten får lämnas ut. Vi vet att det i dag alltför ofta
händer att man, troligen av tidsskäl, sänder över hela journaler i stället för
att göra en sammanställning. Detta kan icke accepteras, det gäller framför allt
vid utlämnande av uppgifter till försäkringskassa, arbetsvårdm.fl. dårsekretess-en
ar mycket svagare än inom hälso- och sjukvård.

Beträffande utlämnande av uppgifter till centrala register
så förstår vi att detta måste förekomma med hänsyn till forskning, olika
bevakningsändamål m.m. I likhet med journalutredningen tror vi att mycket av
den oro som allmänheten känner för denna registrering beror på dålig
information. Det är därför mycket viktigt att rutiner för en bättre sådan
information utvecklas.

Sveriges läkarförbund anför: Den s.k.
förtroendesekretessen mellan patient och läkare medgav högt ställda krav på
patientintegriteten. Den moderna sjukvården är dock mycket informationsaktiv
och ett stort antal enskilda personer och myndigheter får på olika sätt del av
journaluppgifter. Detta kan måhända bidra till en bättre sjukvård men kan också
innebära en

Prop. 1984/85:189 134

fara för palineternas integritet.

Numera vedertagna journalrutiner har medfört att
klinikerna ofta lappat kontollen över sina egna journaler, då de förvaras
utanför kliniken i särskilda genomsamma centrala arkiv under ledning av ej klinikanknuien
personal. Journalutredningens förslag att betrakta kliniken som verksamhetsgren
i sekretesshänseende bör kunna bidraga till en ökad patientintegritet. Det
förutsattes emellertid att den s.k. samtyckesprincipen tillämpas så all
väsentligt merarbete ej uppkommer för sjukvårdspersonalen. 1 den man detta
likval blir fallet uppvägs nackdelarna av betydande fördelar som en förbättrad palientintegrilet
innebär. Behövliga medicinska uppgifter bör också kunna utlämnas i akuta
situationer då patienten är oförmögen alt ge sitt samtycke. Förbundet ansluter
sig således lill utredningens förslag och tror också att det är psykologiskt riktigt
att markera ett ansvar för kliniken i detta avseende,

SACO/SR delar utredningens uppfattning att utvecklingen inom
vården alltmer tenderar att åtsidosåtia de grundläggande principerna i
sekretesslagen. Organisationen välkomnar därför utredningens ambition att
motverka denna utveckling. Emellertid är sekretesslagen endast tillämpbar inom
det offentliga vården. Frågan om tillsynslagens allmänna regler om
tystnadsplikt ger samma skydd som sekretesslagen är inte enligt vår uppfattning
klarlagd. Integritetsfrågorna inom den privata vården hade därför bort peneteras
närmare.

Frågan om utlämnande av uppgifter mellan kliniker är
komplicerad. Vid den medicinska bedömningen är det viktigt att ha tillräckligt
underlag för bedömningen i form av uppgifter om undersökningar/behandlingar vid
andra kliniker. SACO/SR finner det otympligt att vid varje uflämningstillfälle
inhämta patientens tillstånd. Trots patientens berättigade krav på integritet,
kan inte sekretessen tillåtas få en sådan omfattning att värdens kvalitet
äventyras. När en patient remitteras från en klinik till en annan, kan den
ansvarige vid den nya kliniken inte rimligen förvågras att ta del av tidigare
dokumentation, detta bör ske oavsett patientens godkännande.

Huvudregeln bör naturligtvis vara att patienten informeras
och tillfrågas. Vidare bör självfallet endast absolut nödvändiga upgifter
utlämnas.

Enligt SACO/SR:s uppfattning bör således sekretess kunna
brytas vid remittering av patienter. Uppgifter rörande patienter inom
psykiatrisk värd bör behandlas med särskild sekretess utifrån den diskussion
som utredningen för. Specialbestämmelser bör utformas enligt nuvarande praxis.

Sveriges psykologförbund instämmer i utredningens
uppfattning att patienternas integritetsskydd måste förbättras. Förbundet
tillstyrker således de av utredningen föreslagna åtgärderna (§ 9) i syfte att
motverka slentrian vid dagligt journautnyttjande; att varje klinik bör ses som
ett eget verksamhetsområde i sekretesslagens mening (enligt förbundets mening
särskilt viktigt inom psykiatrin); saml att "samtyckesprincipen" i
första hand skall tillämpas vid utlämnande av uppgifter mellan kliniker/sjukvåidsinrätt-

Prop.
1984/85:189 135

ningar. Förbundet förutsätter att en utredning snarast tillsätts
rörande konsekvenser av datorisering av journaler (jfr. ex. SPRIS LUP-projekt).

VI Förstöring av Journaler

JK framhåller följande: Enligt utredningens förslag skall
besvär över socialstyrelsens beslut att avslå en ansökan om förstöring av en
patientjournal anföras hos regeringen. Jag är av den uppfattningen att det är
lämpligare att ett sådant beslut, såsom huvudsakligen rörande rättsfrågor, i stället
blir föremål för domstols prövning och att därför besvären i stället bör
anföras i kammarrätt. Jag vill i detta sammanhang hänvisa till innehållet i
artikel 6 i den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga
rättigheterna och de grundläggande friheterna.

Kammarrätten i Stockholm anför: Bestämmelserna i 5-7 §§
har övertagits i princip oförändrade från tillsynslagen. I 7 § första stycket
första meningen har dock efter "en patientjournal" orden "som
förvaras inom hälso- och sjukvården" utelämnats. Syftet är enligt motiven
(bet s 190) att bestämmelsen också skall omfatta kopior av journalen vilka
inte förvaras inom hålso-och sjukvården. Syftet torde inte uppnås, eftersom en
kopia av en journal knappast kan betecknas som en journal. Det sätts i fråga om
den avsedda utvidgningen fyller tillräckligt behov. Anses en föreskrift
erforderlig, bör övervägas om det inte är mer ändamålsenligt att uppta en
allmän bestämmelse om att vad som i lagen sägs om patientjournal även har
avseende på kopia av sådan journal vare sig den förvaras inom hålso- och
sjukvården eller ej. Härvid får lagrum för lagrum prövas om utvidgningen
framstår som motiverad med avseende på detsamma.

BFU-81 anför följande: En första förutsättning för att en
journal skall kunna förstöras är att ansökan görs av patienten själv.
Journalutredningen har beträffande begreppet patient anfört, att vid alla
vanliga former av vård vet man direkt vilka som är patienter och därmed för
vilka journal skall föras, medan man inom barn- och ungdomspsykiatrin liksom
inom vuxenpsykiatrin någon gång kan ställas inför problemet att det i ett och
samma fall finns flera patienter, t.ex. vid relationsstörningar i en familj.
Journalutredningen har förordat att, om viss patient kan identifieras som den
sjuke, skall journal föras beträffande denne. Visar det sig emellertid att
"problemet" växer och även berör övriga familjemedlemmar eller t.o.m.
att "det sjuka" sitter hos dessa bör man enligt journalutredningen
skriva en ny journal beträffande var och en av dem.

Om uppgifter beträffande en familjemedlem upptas i den
journal som rör honom innebär detta att han sålunda ar identifierad som patient
och kan ansöka om förstörande av journal.

Om det emellertid förhåller sig på det sätt som framgår av
det i promemorian redovisade fallet, nämligen att en familjemedlen/förälder
inte varit föremål för någon vård eller behandling och uppgifterna om föräldern

Prop. 1984/85:189 1.36

intagits i barnets journal uppkommer frågan om föräldern
kan anses som patient.

Journalutredningen som inte gett något svar på just denna
fråga har dock i någon mån diskuterat frågan om att inta uppgifter rörande
tredje man i en patientjournal. Enligt utredningen kan en god värd förutsätta
att patienten ses i sitt sociala sammanhang vilket gör det ofrånkomligt att
beröra de månniskorsom omger honom eller henne. Journalutredningen framhåller
att man bör vara återhållsam når del gäller att i en patientjournal inta
uppgifter om tredje person. Vi instämmer håri. Intas likväl uppgifter om tredje
man i en journal bör denne enligt vår mening ges rätt att begära att journalen
i denna del förstörs.

Riksarkivet anför följande: I sjunde paragrafen sägs att
socialstyrelsen får förordna att en patientjournal skall förstöras. Riksarkivet
anser för det första utredningens beskrivning av gallring respektive förstöring
vara felaktig och hänvisar i detta avseende till landsarkivets i Uppsa la
yttrande. Det borde således stå '"skall gallras". Riksarkivet vill
vidare med kraft hävda, att det är olyckligt att den tidigare gällande
begränsningen lill journaler, som förvaras inom hälso- och sjukvården, upphävs.
Redan tidigare ansåg riksarkivet det oriktigt att gallringsansvaret delades på
flera instanser. Enligt verkets bestämda uppfattning är det rationellt att
beslut om gallring och gallringsfrister i sä stor utsträckning som möjligt
fattas av riksarkivet (jfr s. 81 i Samhällets arkivproblem Ds U 1981:21).
Särskilt gäller detta statliga myndigheters arkiv. Att stympa akter eller dossiéer
hos andra myndigheter än de landstingskommunala huvudmännen för sjukvården är
både praktiskt och teoretiskt olämpligt. Vad beträffar gallring/förstöring av
delar av säkerhetsexemplaret av mikrofilm har landsarkivet i Uppsala berört
vissa därmed sammanhörande problem.

Socialstyrelsen anför följande: Utredningen föreslår, i
motsats till vad som nu gäller, att även journalhandlingar som förvaras
annorstädes än inom hälso- och sjukvården skall kunna förstöras.
Socialstyrelsen anser dock att ytterligare utredning behövs om sådan förstöring
på områden som står utanför styrelsens tillsyn samt hur styrelsen i så fall
skall tillämpa en sådan bestämmelse.

Upplysningsvis kan socialstyrelsen även nämna, att många
patienter som ansöker om förstörande av sin journal som en bilaga till sin
ansökan även lägger en kopia av sin journal där de markerat vilka delar de
önskar få förstörda. Dessa kopior saknar styrelsen idag befogenhet att
förstöra.

Många gånger sker en brevväxling mellan en patient och
hans läkare, som ofta närmast är av personlig karaktär. Då dessa brev inte
diarieförs och närmare bestämmelser saknas, läggs breven slentrianmässigt bland
övrig journalhandlingar. Socialstyrelsen är osäker om utredningen anser att
dessa handlingar skall omfattas av journalförstöringsbegreppet. Det borde närmare
anges hur sjukhusen skall förfara med dessa handlingar.

En annan angelägen fräga som borde belysas är anhörigs
rätt att i vissa fall

Prop. 1984/85:189 137

ansöka om förstöring av de delar i en journal som gäller
honom. Sådan rätt saknas f.n. Om t.ex. makar är skilda och har barn på
behandling hos den psykiska barna- och ungdomsvården görs journalanteckningar
om båda föräldrarna. Borde då inte också den som inte är vårdnadshavare ha rätt
all ansöka om förstöring av "sina" delar?

Handläggningen av journalförstöringsärendena år mycket
tungrodd. Innan ansökan om journalförsiöring slutligt prövas, skall den som
ansvarar för journalen beredas tillfälle att yttra sig. Socialstyrelsen anser
för sin del att remiss borde kunna underlåtas, då del är uppenbart alt ansökan
inte kan bifallas.

Slutligen kan det ifrågasättas om socialstyrelsen, som ju
har tillsyn och planering som sina centrala uppgifter, fortsättningsvis skall
syssla med enskilda ärenden av denna art. Borde det inte kunna vara en uppgift
för landstingens förtroendenämnder i den mån de blir permanenta enligt
förslaget i Ds S 1984:16 eller för sjukvårdshuvudmännen?

Statens livsmedelsverk anför: I 7 § i utredningsförslaget
till lag om patientjournaler anges att "på ansökan av patient tär
socialstyrelsen förordna att patientjournal helt eller delvis skall
förstöras." När det gäller journaler som upprättats med stöd av
bestämmelserna i livsmedelslagstiftningen bör sådant medgivande till
förstöring ske i samråd med livsmedelsverket eller annan av verket angiven
tillsynsmyndighet.

Umeå universitet anför att de första årens erfarenhet av
bestämmelserna om förstöring i den nya tillsynslagen visar att denna möjlighet
inte utnyttjats i någon större omfattning och inte lett till några omfattande
konsekvenser. Universitetet delar därför utredningens uppfattning att denna
möjlighet bör kvarstå utan att kvaliteten i sjukvården i stort eller i den
kliniska forskningen äventyras.

Enligt Östergötlands läns landstings mening är det rimligt
att en journal i vissa, mycket speciella fall kan förstöras helt eller delvis.
Det är givet att en sådan bestämmelse mäste tillämpas ytterst restriktivt. De
speciella problem som i denna del uppkommer vid ADB-hantering av journaler är
emellertid otillräckligt belyst. Rent redigeringsmässigt bör kanske en paragraf
om förstörande av journaler i lagtexten höra hemma under rubriken
""Bevarande m.m." och inte under "Offentlighet och
sekretess m.m."

Beträffande möjligheten att fä sin journal helt eller
delvis förstörd anser HCK, i likhet med journalutredningen, alt detta år en
viktig detalj vid skyddet av patienternas integritet som därför skall finnas
kvar.

HCK ställer sig också bakom förslaget alt möjligheten lill
för störing av journal skall utvidgas till att gälla alla kopior som finns på
annat håll samt journaler inom t.ex. skolhälsovård och tandvård. Ett problem
kvarstår då. nämligen vad man skall göra med alla sammanfattningar i form av
t.ex. läkarutlåtanden för pensionsprövningar m.m. som finns på olika myndigheter
och som bygger på den journal som skall förstöras. I dessa utlåtanden finns
ofta samma uppgifter som varit anledningen till att patienten begärt att

Prop.
1984/85:189 138

få sin journal förstörd. Därför bör rätlen lill förstöring
omfatta inte bara själva journalen och kopior av densamma utan även
sammanfattningar i form av läkarutlåtanden eller liknande som finns på olika
håll.

Detta år fullt genomförbart om man i journalen konsekvent
gör anteckningar om vilka handlingar man sänder iväg och vart. Med ett enkelt
brev bör man sedan kunna underrätta respektive myndighet om vilka handlingar de
i sin tur skall förstöra. Först när detta skett k;in man säga att patientens
rätt att fä sin journal förstörd lill fullo har respekterats.

Verdandi anser att viktig information i vissa fall kan gå
förlorad om man förstör journalerna för snabbt. Bl.a. har del påpekats av de
fackliga organisationerna att uppgifter som behövs för bevisföring i
arbetsskadeärenden kan gå förlorade genom en sådan hantering. Enligt vår
uppfattning bör frågan kunna lösas genom särskild rigorös arkivering med klara
bestämmelser för vem som ska ha tillgång till journalerna efter en viss lid,
når den aktuella vården har avslutats. Dessa journaler kan då också förvaras på
annat ställe an de journaler som år aktuella under själva vården.

VII Bevarandetider

JK anför följande: Den av utredningen föreslagna
bestämmelsen att en journalhandling skall bevaras lill dess minst tre år har
förflutit efter det den sista uppgiften införts i den ställer jag mig tveksam
till ined hänsyn till gällande preskriptionslagstiflning. Utredningen har
ingående behandlat denna fråga och det finns omständigheter som talar för
utredningens förslag. Då emellertid fordringspreskriptionen år tio år finner
jag det vara äventyrligt att öppna en möjlighet att innan denna tid gått till
ända avhända sig journalhandlingar som kan vara av stor betydelse för att
bedöma skadeståndsanspråk från en patients sida. I min verksamhet att
tillvarata statens rått har del förekommit fall där behov av journalhandiingar
uppkommit efter betydligt längre tid än tre år. Jag finner därför att
journalhandlingar bör bevaras minst tio år.

HSAN framhåller följande: Utredningen har i 8 § föreslagit
att journalhandling skall bevaras under minst tre år. Bestämmelsen har
motiverats av tillsynsmyndigheternas behov av ett komplett och rättvisande
bevismaterial. Ansvarsnämnden finner tiden för snävt tilltagen. Det kan under
ett senare stadium av en utredning hos nämnden uppkomma anledning att ta in
patientjournal även från andra behandlingstillfällen än under de senaste tvä
åren. På grund av nämndens arbetsbelastning och därav följande långa handläggningstider
kan det förekomma att rekvisition av sädana journaler inte kan ske inom den
föreslagna treärsgransen.

Socialstyrelsen anför: Utredningen föreslår en minimiregel
om bevarande av journalhandlingar i tre år efter sista anteckning. Bestämmelsen
har främst betydelse för den privata vården, eftersom landstingens sjukvårdshuvudmän
själva äger att besluta om bevarande och gallring. De har därvid vägledning

Prop. 1984/85:189 139

av de rekoinmentialioner som finns angivna i joumalutredningens
delbetänkande om arkivfrågorna. Socialstyrelsen vill dock peka på risken att
den föreslagna minimitiden, i den män den kommer att tillämpas, kan bli till
hinder för den kliniska och epideiniologiska forskningen, som har intresse av
journalmaterial bl.a. för att förebygga sjukdomar och skador, inte minst inom
den yrkesmedicinska verksamheten och inom företagshälsovården. Den kan också
bli till men för patienten i såväl medicinskt som rättsligt hiinseende. Sålunda
år befolkningens kontakter med sjukvården i stort koncentrerad till barnaåldem
och till de högre åldrarna och under dessa perioder år tillgång till journaler
som avser längre perioder sannolikt mer angelägen ån annars. Även patientens
möjligheter all säkra bevismedel i samband med rättsliga angelägenheter, t.ex.
skadestånd, kan komma i kläm. Vidare kommer när det gäller tandvården (ca 50 %
av tandläkarna är privatpraktiserande) den föreslagna minimitiden att förstöra
grunder för råttsodontologins betydelsefulla verksamhet i
identifieringssammanhang.

Med hänsyn till dessa risker kan det ifrågasättas, om inte
minimitiden i stället bör sättas till tio år. Skulle den av utredningen
föreslagna minimitiden genomföras, bör socialstyrelsen ges möjlighet alt
utfärda särskilda bestämmelser om förlängning av bevarandetiden i vissa fall.

Riksförsäkringsverket
har ingenting att invända mot den nu föreslagna treårsregeln när det gäller
typer av journaler där en kortare bevarandetid kan accepteras. I övrigt vill
verket understryka vad verket framhöll i sitt remissyttrande den I december
1983 över journalutredningens delbetänkande, nämligen att det är ytterst
viktigt att journalhandlingar bevaras dels av rättssäkerhetsskäl för att de
försäkrade skall få möjlighet till en rättvis prövning av sina krav på
försäkringsersättning enligt lagarna om arbetsska-de- och yrkesskadeförsäkring,
dels för verkets uppgift att utvärdera socialförsäkringarna samt för forskning
inom socialförsäkringsområdet.

Mot den i
8 § föreslagna regleringen av en bevarandetid på minst tre år har daiidnspckiioncn
inga invändningar frän integritetssynpunkt. Den synes rimlig med hänsyn till
den preskriptionstid som sålunda beaktats. Inspektionen hänvisar i övrigt till
sitt yttrande den 13 september 1983 över journalutredningens delbetänkande
"Bevarande av journaler m.m."

Riksarkivet
anför: I förslagets åttonde paragraf sägs att en journalhandling skall bevaras
till dess minst tre är har förflutit efter att den sista uppgiften fördes in i
den samt att det finns särskilda bestämmelser om värden av patientjournaler i det
allmännas verksamhet. Några särskilda bestämmelser om \ården av patientjournaler
i det allmännas verksamhet finns inte. Avsikten är väl förmodligen att sådana
skall utfärdas men delta sägs inte någonstans. Riksarkivet vill vidare på denna
punkt hånvisa till landsarkivens och dä i synnerhet landsarkivets i Vadstena
yttrande och konstatera, att någon hänsyn inte tagits till
forskningsaspekterna. Det förutsätts nämligen, att de landstingskommunala
huvudmännen själva skall besluta om gallring. Någon typ av urval mäste enligt
riksarkivels åsikt ske. Urvalet mäste också

Prop.
1984/85:189 140

ske enligt ett gemensamt system. Riksarkivet vill vidare
ifrågasätta lämpligheten av att man nu i en lag för del material, som förvaras
hos myndigheten, fastställer vad som förutsätts i tryckfrihetsordningen, nämligen
alt handlingar bevaras och är tillgängliga för insyn med undantag för vad som
påkallas av 2 § 2 kap. TF. Enligt verkets åsikt bör närmare övervägas, om inte
principerna för bevarande och gallring bör tas upp i TF. Denna frågeställning
bör klaras av, innan man lar in formuleringar av detta slag i en lag.

Arhetarskyddsstyrelsen framhåller alt journalutredningens
förslag till lag om patientjournaler föreskriver en bevarandetid av tre är för
journalhandlingar. Denna tid får anses vara en minimitid, innan någon som
helst gallring fär ske. I ett tidigare delbetänkande "Bevarande av
journaler" rekommenderade utredningen, att journalerna bevarades under åtminstone
patientens livstid. Styrelsen menar, att journalutredningen även i sitt
huvudbetänkande tydligare borde ha markerat vikten av åtminstone livstids
bevarande av patientjournaler.

Enligt SÖ räcker inte den föreslagna bevarandetiden på
minst tre år efter det att sista uppgiften infördes i den. Hälsojournalen bör
bevaras under hela skoltiden samt därefter ett mindre antal år, t.ex. som nu
fem år efter avslutad grundskola och tre år efter avslutade gymnasiestudier.
Hänsyn bör tas till detta vid lagstiftningen.

Spri har i tidigare remissvar på journalutredningens
delbetänkande "Bevarande av journaler m.m." hävdat att man i
flertalet fall med modern arkiveringsteknik kan arkivera journalhandiingar
under mycket lång tid ulan att detta leder till ökade kostnader för förvaring
och hantering.

Det måste också anses otillfredsställande frän
rättsäkerhetssynpunkt att journalhandlingar kan förstöras som senare behövs för
att bedöma en patients skadeståndsanspråk enligt patient- och
läkemedelsförsäkringen där preskriptionstiden är 10 resp. 15 är.

Denna fråga kan ha stor betydelse för patientens tilltro
till sjukvården. Spri anser att det i lagtexten, i likhet med vad som gäller i
7 §, åtminstone bör tilläggas att "Gallring av journalhandling får ske
efter tre år endast om den uppenbarligen inte behövs för patientens värd eller
behandling eller att det uppenbarligen inte finns allmänna skäl för att den
bevaras."

Spri anser att sista stycket "Om arkivvård av
patientjournaler i det allmännas . . . ." bör preciseras genom hänvisning
till kommunallagen för landstingen och till andra aktuella författningar för
statliga vårdinrättningar.

Landstingsförbundet anför följande: Utredningen föreslår
en lagfäst bevarandetid på tre år. Denna tidpunkt anger den lägsta
bevarandenivån och längre tid är oftast påkallad av hänsyn till såväl värdens
som forskningens intressen. Därför måste, enligt utredningen, journallagen
låsas parallellt med landstingens egna gallrings- och arkiveringsbestämmelser.
Utredningen har tidigare presenterat ett betänkande rörande gallrings- och
arkiverings-

Prop.
1984/85:189 141

frågor. Förbundsstyrelsen yttrade sig över detta betänkande
i skrivelse till socialdepartementet den 10 november 1983 och framhöll bl.a.
att en överenskommelse om ersättning från staten till sjukvårdshuvudmännen bör
träffas innan nya råd slutligt utformas och delges sjukväidshuvudmånnen. Det år
emellertid angelaget alt samtliga frågor om journalhanteringen behandlas i ett
sammanhang. Förbundsstyrelsen anser del angeläget att statsmakterna snarast tar
ställning i dessa frågor och presenterar förslag för huvudmiinnen i deras gallrings-
och arkiveringsarbeie.

Kristianstads läns landsting anser det viktigt att
delbetänkande och huvudbetänkande behandlas i ett sammanhang.

Ett område som särskilt bör beaktas vid fastställandet av
regler för bevarandet av journaler är barnavårdscentralerna. Enligt
socialstyrelsens anvisningar överföres barnavårdscentralernas journaler lill skolhälsovården
vid barnens skolstart. Sedan skolhälsovården tagit del av journalerna
återsändes dessa i allmänhet till centralerna med motivering att skolhälsovården
ej har arkivutrymmen för dessa. Genom detta uppstår arkivproblem vid
barnavårdscentralerna. Dessa problem bör alltså tagas upp och i anvisningar
regleras vem som skall ha det slutliga och yttersta ansvaret för dessa
journaler.

I nu föreliggande förslag till journallag år i en av
paragraferna fastställt att journalhandling skall bevaras minst tre år efter
den sista uppgiften som föres in i journalen. Denna regel motiveras uteslutande
av säkerheten i vården och handläggningen av ansvarsärenden. Den utgör således
inte något riktmärke för en allmän gallring. Detta förutsattes enligt den
föreslagna lagen varje landsting besluta om.

Det nu
föreliggande lagförslaget ger en ökad krets av vårdgivare skyldighet att föra
journal, exempelvis arbetsterapeut, kurator och sjukhusfysiker, förutom alla
som har legitimation all utöva visst yrke inom hålso- och sjukvården. Detta
kommer att få den konsekvensen att ytterligare handlingar eller anteckningar
kommer att tillföras patienternas journaler, vilket ställer ökade krav på arkivutrymmc
och sannolikt ökade behov av sekreterarresurser. Genom detta ökas också risken
att journalen är under cirkulation mellan olika värdgivare.

1 princip år inget att erinra mot detta förslag i lagen,
men för att minska eventuella resursbehov ställs krav på god organisation inom
vårdenheterna med klara rutinbeskrivningar hur journalerna skall föras och i
övrigt hanteras i olika avseenden, hur bevarande och gallring skall skötas etc.

Östergötlands läns landsting har för egen del beslutat att
journaler i princip skall bevaras minst tio år efter senaste anteckning.
Rimligt bör vara att samma bevaringskrav ställs på privata vårdgisarc. Enligt
landstingets erfarenhet bör delta inte innebära någon utökad uppgift jämfört
med dagsläget, eftersom privata vårdgivare endast sällan genomför gallring av
sina journalarkiv. Landstinget föreslår följande lydelse av 8 S:

Prop. 1984/85:189 142

Föreskrifter om bevarande och utnyttjande av
journalhandlingar i del allmännas verksamhet utfärdas av huvudmannen.

Patientjournaler inom enskild hälso- och sjukvård eller
enskild tandvård skall bevaras i minst tio år efter sista anteckningc.

Plockgallring av mindre viktiga handlingar -
laboratoriesvar. kopior av bre\' och intyg m.m. år tilläten efter tre år.

Värmlands läns landsting finner tre-årsfrisien olycklig
och anser att myndigheternas särställning masle framgå klart av lagtexten.

Örebro läns landsting anser, alt frågan om bevarandelid
för journalhandiingar ej bör regleras i journallagen. Denna fråga bör samlat
avhandlas i samband med att råd och anvisningar för arki\ering av
patientjournaler utfärdas.

Västerbottens läns landsting anser att ur vissa synpunkter
för vissa journaler är en bevarandetid på minst tre år. som föreslagits, tillräcklig.
Ur forskningssynpunkt och i de flesta fall även ur vårdsynpunki år dock tre år
alltför kort tid. Om det av rent forskningsintresse blir aktuellt med längre
bevarandetid. bör förhandlingar las upp med staten om de arkiveringskost-nader,
som detta medför.

För tandvårdens del. som nästan uteslutande bygger sin
verksamhet pä kontinuerligt omhändertagande och behov av tandröntgenbilder för
identifieringsändamål, bör utredningen överväga om treårsgränsen är för kort.
Nuvarande bestämmelser om att bevara tandvårdens handlingar i tio ar har
faktiskt varit värdefullt bl.a. vid flyg- och brandkatasirofer.

Västmanlands läns landsting anser att den föreslagna
bevarandetiden är föga förenlig med utredningens i övrigt dokumenterade omsorg
om patientens rättssäkerhet. Med hänsyn till gängse preskriptionsregler, bl.a.
för patientförsäkringen, bör enligt Landstingets uppfattning kortaste gallringsfrist
vara tio år.

Södermanlands läns landsting har inga principiella invändningar
mot minimitiden tre år. Utskottet anser däremot att förslaget till lagtext (S
8) när det gäller bevarande m.m. är alltför knapphändig och därigenom lämnar
utrymme för misstolkningar. Detta förhållande bör rättas lill i det slutliga
förslaget till lagtext,

Malmö kommun anför följande: Utredningen har föreslagit en
bevarandetid på minst 3 är för en journalhandling. Detta sammanfaller väl med
den lid som sjukvårdsstyrelsen fastslagit som låmplig för en journal att
förvaras i klinikens primårarkiv. För Malmös del har därutöver beslut tagils om
att successivt mikrofilma äldre journalmaierial. Utredningen upprätthåller sig
i detta hänseende i stor utsträckning lill ansvarsfrågor. Dock har hänsyn ej
tagits till att preskriptionstiden avseende såväl skadestånd som patientförsäkring
ur 10 är. Emellertid bevaras inte journaler huvudsakligen med hänsyn till ansvarsaspekier.
Två väsentligare skål föreligger, nämligen möjligheten att i framtiden ge just
den enskilde patienten en god och säker

Prop. 1984/85:189 143

vård och möjligheten all bedriva klinisk forskning lill
nytta för samtliga patienter. 1 utredningen borde framhållits att det med
hänsyn lill ansvarsfrågan år tillräckligt med så kort bevarandelid som 3 äi'
men att synnerligen starka skål talar för att man skall efterstråva så lång bevarandetid
som möjligt. Sjukvårdsstyrelsen föreslår för sin del att bevarandetider för
journaler i någon form minimeras till 10 ar.

Kronobergs läns landsting anför följande: Förslaget i § 8
att journaihandling skall bevaras i minst tre år efter det att sista uppgiften
förts in väcker några frågor:

-
I utredningen
noteras att preskriptionstiden är 2 ar for ansvarsärenden ocli 15 år för läkemedelsforsäkringen.
När det gäller patientförsäkringen skall patientens ersättningsanspråk
framställas inom 3 år frän det skadan visade sig eller senast inom tio är frän skadetillfället.
För arbels.sjukdomaj-tillämpas ingen preskription, 1 detta avseende kan
tre-årsgränsen tillstyrkas under föniisättning alt det inte minskar patienternas
möjligheter lill ersättning,

-
Rekommendationer
om ett länge bevarande av vissa typer av journaler av såväl vård- som forsknincsskäl
skall senare lämnas i allmänna råd. Enl, HSL skall landstingen planera hälso-
och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov a\ hälso- och sjukvård,
även den som erbjuds av annan än landstinget. Men landstinget har ingen
möjlighet all besluta att de privata vårdgivarna skall tillämpa samma
bevarandelider som i landstingets verksamhet. Speciellt uttalat är detta inom
tandvården där en stor del av verksamheten bedrivs i privat regi.
Folktandvården i Kronoberg önskar alt privaitandläkarna behåller sina journaler
i 10 år,

MFR hänvisar när det gäller gallring, bevarandelider och
förstöring av journaler till sitt tidigare yttrande över journalutredningens
delbetänkande '"Bevarande av journaler m.m."" (Ds S 1982:5).

Svenska Läkaresällskapel kan ej biträda utredningens förslag
om alt skyldighet för bevarande av journalhandlingar endast skall föreligga upp
lill tre år efter senaste anteckning i densamma. Många sjukdomar har en långsam
och recidiverande karaktiir. Del ar för den enskilde patienten av största vikt
att delta förlopp kan följas. Därvid är den tidigare dokumentationen av
största betydelse.

Utöver den rent sjukvårdande betydelsen av bevarande av journalhandiingar
föreligger ett forskningsintresse, t.ex. för att kunna följa förändringar i
sjukdomspanoramat, miljöfaktorers betydelse för framkallande av sjukdom, ärftliga
sjukdomars förekomst m.m.

Vidare tar lagförslaget inte ställning till att den kliniska
forskningen kan ha behov av att kunna få tillgång lill journaluppgifter på ett
annat sätt än det som gäller vid vård av enskild patient. Svenska Läkaresällskapet
anser au nian bör skapa ett lilllredsställande skydd för patientens integrirei
i dessa sammanhang utan alt behöva begränsa forskningens behov. t.ex. genom lidsbesjrånsade
kontrakt mellan involverade enheter och en korrekt aviden-

Prop.
1984/85:189 144

tifiering av data.

5/1 CO/i'/? finner det rimligt att lagfästa en minimitid,
men menar att tre år aren myckel kort bevarandelid. Det är uppenbart att många
journalhandlingar bör bevaras mycket längre. Ur forskningssynpunkt är detta
särskilt viktigt. SACO/SR finner det angeläget att anvisningar om bevaringstider
för olika journaler upprättas.

Sveriges läkarförbund anför: I joumalutredningens
delbetänkande rådde enighet om att journalen skall bevaras hela patientens livstid
för att möjliggöra god och säker sjukvård. Därjämte förutsattes ett fortsatt
bevarande av bl.a. forskningsskäl, I nu liggande förslag till lag uttalas att
en journalhandlingskall bevaras minst tre är efter det alt sista uppgiften
förts in, 1 trcårsgrånsen finns önskad möjlighet att befria våra journaleroch
arkiv från ett stort antal oväsentliga handlingar och på så sått medge en
rationellare arkivhållning. De enskilda journalerna kan göras tunnare och
överskådligare, vilket i sig bör medföra en säkrare och billigare sjukvård.
Den föreslagna lagtexten har fält en sådan utformning att den givit upphov till
oro hos många journalavnämare, som befarar att den kan ge anledning till icke
önskade gallringar i våra medicinska arkivoch därmed spoliering av viktigt
medicinskt material. Angeläget är därför att i lagtexten ett klarläggande görs
av den reella innebörden av treårsgränsen.

LO anför följande: Enligt utredningen syftar själva journalföringen
och dokumenlalionskraven för vissa befattningshavare, först och främst till att
ge patienten en större säkerhet i vården och en möjlighet all i efterhand få
eventuella brister utredda och beivrade. Detta är, enligt utredningen, en
rättssäkerhetsgaranti. Utredningen har beträffande rättssäkerhetsaspekten
enbart inriktat sig på det ansvar som hälso- och sjukvårdspersonal har att
meddela medicinskt riktig värd. Utifrån samhället i stort är detta ansvar i och
för sig viktigt. Enligt LO:s mening bör utifrån rättssäkerhetsaspekten ytleriigare
frågor beaktas. Uppgifter hämtade från patientjournaler utgör bevismedel,
förutom hos ansvarsnämnden, även hos andra myndigheter, exempelvis
försäkringskassorna. För patienten har journalen därför ett bevisvärde i
eventuella framtida anspråk att erhålla försäkringsersättningar och
ersättningar enligt arbeisskadeförsäkringslagen. I arbetsskadeförsäk-ringsärendeu
utgör journalen en viktig källa för uppgifter om sjukdomsdebut,
sjukdomsförlopp, hur sjukdomsyttringar har bedömts vid olika tidpunkter osv.
För patienten är det en råttssäkerhetsfråga att framtida prövningar enligt arbeisskadeförsäkringslagen
kan grundas pä dokumenterade fakta om den sjukdom som den försäkrade drabbats
av. Enligt LO:s mening har rätissäkerheisfrågan ett vidare perspektiv än
medicinska ansvarsfrågor som utredningen valt lill utgångspunkt för sina
förslag. Utredningen har inte närmare analyserat den rättssäkerhcisaspekt som
ligger i den enskildes behov att få sin sak prövad på basis av berörd
information om faktiska händelser och förlopp istället för de rekonstruktioner
i efterhand som nödvändiggörs av att källorna ej längre existerar. Det år
uppenbart att en

Prop. 1984/85:189 145

sådan vidare syn leder till krav pa en längre bevarandelid
än den av utredningen föreslagna.

Utredningens förslag innebär all den obligatoriska minsta bevarandeliden
är tre år. Detta skall, enligt utredningen, inte utgöra något riktmärke för en
allmän gallring, utan endast utgöra en minsta bevarandelid. Det kan enligt LO:s
uppfattning finnas farhågor att en sådan regel kan uppfattas som en direkt
anvisning vilket i praktiken kan leda till en bevarandetid som blir tre år.

Den föreslagna bevarandeliden är satt utifrån
preskriptionstiden hos ansvarsnämnden, som är två är. Enligt LO:s uppfattning
år den föreslagna bevarandetiden alldeles för kort. LO vill i sammanhanget
påpeka att för arbetsskadeförsäkringar finns ingen preskriptionstid. Således
kan prövningar enligt den lagen gälla sjukdomar som yppat sig åtskilliga år tillbaka.

LO har förståelse för att allt material i en journal inte
har betydelse för arkivering, utan visst material kan gallras efter någon lid.
Detta innebär att frågan om vilket material som skall bevaras måste lösas, med
beaktande av det ovan anförda. En sådan konstruktion måste juridiskt lösas så
att det på förhand går att avgöra vad som är gallringsbart eller ej. Hur detta
skall lösas ger utredningen intet svar om. För det material som har betydelse
för prövningen enligt ovan måste dock bevarandetiden sättas avsevärt längre än
utredningen föreslagit.

LO anser vidare att en kort bevarandetid kan försvåra viss
typ av forskning, exempelvis den epidemiologiska forskningen. Även om vissa
uppgifter lagras i centrala register, typ cancerregistret, kan behov finnas att
gå tillbaka till primårmaterialet.

LO avstår från att gå in i en detaljerad diskussion av den
avvägning som utredningen gjort av behov för forskning, och då särskilt arbetsinriktad
forskning, att bevara journalmaterial. Utredningens överväganden är tämligen
kortfattade på denna punkt. LO förutsätter att andra remissinstanser kommer
att mer ingående belysa de behov som finns utgående från dessa intressen och de
nackdelar som eventuellt kan uppstå vid ett genomförande av utredningens
förslag.

TCO anför: Enligt förslaget ska journalhandling bevaras
till dess minst tre år har förflutit efter det den sista uppgiften fördes in i
den. Paragrafen innebär i praktiken att en minsta bevarandetid anges saml att
vårdgivare därefter kan besluta om förvaring. Sådana ställningstaganden ska
utgå dels från överväganden om patientsäkerheten dels från vilka
forskningsintressen som kan finnas. Patient kan själv på begäran under
särskilda förutsättningar få sin journal förstörd.

Det finns enligt TCO:s uppfattning en risk för att de
olika landstingens praxis kommer att bli mycket varierande. Om en journal inte
har intresse ur patientsäkerhetssynpunkt kommer journalen att bevaras enbart pä
grund av forskningsintressen. Hur detta intresse avgörs sammanhänger bl.a. med
hur starka företrädare som finns inom olika områden. Forskningsintressen som

10 Riksdagen 1984/85. 1 .saml. Nr 189

Prop. 1984/85:189 146

således har starka förespråkare kan komma att tillgodoses
på bekostnad av andra. Detta är givetvis otillfredsställande. Risk är också att
journaler som kanske fär intresse först på längre sikt förstörs. TCO vill
vidare peka på att det ur psykologisk synvinkel av patienten kan upplevas som
negativt att journaluppgifter bevaras under längre tid.

TCO anser att ytterligare överväganden behövs i denna fräga.
TCO föreslär också att gemensamma överläggningar kommer till stånd med
företrädare för skilda forskningsintressen, politiker och fackliga företrädare
för diskussion om angelägna prioriteringar t.ex. hur forskningsbehov som har
stor betydelse frän bred folkhälsosynpunkt kan tillgodoses, vidare hur
patientens intressen kan tas tillvara m.m.

TCO vill i sammanhanget understryka att mikrofilmning och datahanle-ring
ger helt nya möjligheter till förvaring än tidigare.

Bevarandetiden av journalen under 3 år anser LSF inte bör
stå i lagen dä den förvirrar läsaren. LSF hänvisar samtidigt till
arkivutredningen och de förslag som tidigare varit ute pä remiss.

SHSTF konstaterar att motsvarande bestämmelse i
socialtjänstlagen (60 §) år konstruerad något annorlunda. I socialtjänstlagen
finns en gallringsplikt beträffande anteckningar och andra uppgifter i en
personakt som tillhör socialnämndens personregister, fem är efter det att sista
anteckningen gjordes i akten. Det är således fråga om sociala journaler. Det
upplevs nästan alltid för den berörde som negativt att förekomma i en
personakt/journal inom socialtjänsten. Delsamma kan inte sägas om uppgifter i
journaler inom den somatiska hälso- och sjukvärden. Däremot torde samma synsätt
kunna anläggas på journaler inom den psykiatriska vården. Journalutredningen
synes ha haft två grundläggande utgångspunkter för sitt förslag, dels
vårdsäkerheten, dels rättssäkerheten vid ansvarsulred-ningar. Däremot berör man
inte alls den psykologiska aspekten för patienten, något som varit förhärskande
för socialtjänstlagen. Självklart kan man inte ha olika regler för olika
verksamheter inom hälso- och sjukvärden. Man kan emellertid undra varför man i utredningen
inte mer har berört detta perspektiv.

Konstruktionen med den minsta bevarandetid och därefter
möjlighet för respektive värdgivare att bestämma förvarandetid bör utgå dels
ifrån patientsäkerhetsskäl, dels forskningsintressen.

Den medicinska forskningen har till skillnad från den
sociala en mycket stark ställning i samhället. Det är också lätt att
argumentera för denna. Forskningen kring vår hälsa och våra sjukdomar har av
naturliga skäl högsta prioritet. Genom regeln i 8 § finns det risk för att de
olika landstingen kan anta olika bestämmelser om förvaring av journaler efter
bevarandetiden. Om en journal inte har intresse ur patientsäkerhetssynpunkt
kommer journalen att förvaras enbart av forskningsintressen. Det finns också en
risk för att journaler som har starka forskningsintressen vid en viss given
tidpunkt kommer att bevaras medan andra som har kanske intresse längre fram
förstörs.

Prop. 1984/85:189 147

Förvaringsskäl skulle ju kunna omkullstörta detta
resonemang men det är ändå inte hållbart. Dels möjliggör mikrofilmning och
datahantering helt andra möjligheter till långvariga förvaringar.

Förbundet är således oroligt för att forskningsintressen
kommer att styra huruvida journaler förvaras eller inte utöver minsta
bevarandetid. Forskningsintressen som har starka företrädare kommer att kunna
tillgodoses på bekostnad av andra.

En möjlighet att komma ur detta är att antingen ha en
mycket lång bevarandetid, något som är ett mindre bra förslag. En annan är att
journalerna kan, på begäran av patienten, förstöras efter en viss tid,
förslagsvis tio år, utan att andra hänsyn behöver tas än just forskningsintresset.
Landstingen fär då på köpet möjlighet att bedöma och prioritera de forskningsintressen
som anses angelägna ur folkhälsosynpunkt.

Beträffande den stipulerade minimitiden - tre är - är det
som utredningen framhåller svårt att exakt avväga var gränsen bör gå. Man kan
tycka att det år en kort tid på vissa områden av sjukvårdsverksamheten, på
andra fullt tillräcklig. Förbundet har dock för närvarande ingenting att erinra
mot själva tidvalet.

F/IL/C anser utformningen avförslagets paragraf om minimibevarandetid
som något olycklig. Även om det i specialmotiveringen står att detta inte utgör
något riktmärke för allmän gallring, är risken dock stor att det uppfattas sä.
FALK anser vidare att det bör markeras tydligare att särskilda bestämmelser
gäller för arkivvärden i det allmännas verksamhet, lämpligen i en särskild
paragraf.

Den föreslagna minimibevarandetiden om 3 är är enligt FALK:s
uppfattning alltför kort. Tiden föreslås utökad till 10 år för gallring av
patientjournal, dock med möjlighet till tidigare plockgallring av enstaka journahandlingar.

Prop.
1984/85:189 148

Bilaga 4

Utdrag ur remissammanställning över rapporten (Ds S
1984:16) Förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården

Följande remissinstanser har avgivit yttranden:

Kammarrätten i Stockholm, socialstyrelsen - som bifogat
yttrande av psykiatriska nämnden -, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN),
riksförsäkringsverket, riksrevisionsverket (RRV), stat- och kommunberedningen,
demokratiberedningen, riksdagens ombudsmän (JO), Landstingsförbundet, samtliga
hälso- och sjukvårdshuvudmän. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och
rationaliseringsinstitut (Spri), Landsorganisationen i Sverige (LO) - som
bifogat yttrande av Svenska kommunalarbetareförbundet (SKAF) -, Tjänstemännens
centralorganisation (TCO), Centralorganisationen SACO/SR, Handikappförbundens
centralkommitté (HCK), De handikappades riksförbund (DHR), Pensionärernas
riksorganisation (PRO), Sveriges folkpensionärers riksförbund (SFPR) samt
Patienternas riksförbund (PRF).

Härutöver har skrivelser inkommit från Sveriges
läkarförbund och Socialmedicinska institutionen vid Huddinge sjukhus.

3 Avlastning av HSAN

Kammarrätten i Stockholm anför följande: Kammarrätten har
i ett tidigare yttrande över förslag om att inrätta förtroendenämnder uttalat
att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd därigenom skulle komma att avlastas
frän sådana ärenden som egentUgen inte hörde hemma hos ansvarsnämnden. Försöksperioden
har emellertid utvisat att detta inte blivit fallet i den utsträckning som
varit önskvärd. I rapporten föreslås nu att ansvarsnämnden skall få möjlighet
att till sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden, som rör klagomål över
bemötande från hälso- och sjukvårdspersonalen eller bristande kontakt och
information i vården. Kammarrätten anser att detta utgör en viktig del av
arbetsgruppens förslag.

Kammarrätten biträder emellertid inte förslaget att
överlämnandet skall ske till respektive huvudman, som sedan avgör om ärendet
skall handläggas av förtroendenämnd eller ej. Samma skäl som arbetsgruppen
anför för att förtroendenämnderna skall hållas skilda från de beslutande
organen inom hälso- och sjukvården - bl.a. psykologiska skäl - talar enligt
kammarrättens mening för att överlämnandet skall ske till förtroendenämnderna.
Dessa kan, sedan de mottagit ärendet, avgöra hur detta bäst skall handläggas.

Prop. 1984/85:189 149

Kammarrätten kan vidare inte underlåta rent allmänt påpeka
att den föreslagna ordningen principiellt framstår som egenartad. Den medför
nämligen att ärendena kan komma all vandra helt olikformigt genom instanserna.
Ett ärende kan sålunda anhängiggöras hos ansvarsnämnden och därifrån överlämnas
till det regionala organet, dvs enligt kammarrättens förslag förtroendenämnden.
Beslutet om överlämnande överklagas till kammarrätten, som finner det riktigt
och fastställer det. Ett annat ärende anhängiggörs i förtroendenämnden som
överlämnar del till ansvarnämnden. Ännu flera varianter är länkbara. - Enligt
kammarrättens mening skulle man ha fåll en båttre ordning om alla ärenden som
hör till ansvarsnämndens verksamhetsområde anhångiggjordes hos förtroendenämnd.
Om så påfordrades av patienten eller bedömdes som erforderligt av
förtroendenämnden skulle ärendet därefter föras vidare till ansvarsnämnden.
Härmed skulle vinnas bättre förutsättningar att få alla ärenden av "'förtroendenämndska-raktär"
att bli behandlade i förtroendenämnd. Vidare borde det med den skisserade
ordningen vara lättare att göra en avgränsning av vilka ärenden som
ansvarsnämnden skulle vara skyldig alt la upp. Ytterligare en fördel vore att
ärendena - åtminstone delvis - redan skulle vara beredda när de kom till
ansvarsnämnden. Den nu skisserade ordningen skulle inte förutsätta diciplinära
befogenheter för förtroendenämnderna. Den bör inte heller i övrigt innebära
någon ändring i förtroendenämndernas ställning och verksamhetsformer. De
farhågor som antyds i rapporten bör kunna undanröjas genom utbildning och
information.

Mot detaljutformningen av lagförslaget vill kammarrätten
anmärka följande. Som förslaget nu är skrivet har i realiteten till diskretionär
prövning lämnats att avgöra när ett visst ärende skall behandlas i sak eller
när ett överlämnande skall ske. Ett diskretionärl avgörande av en sådan fräga
synes inte höra hemma i ett förfarande av närmast judiciell karaktär som det
gäller har. Bestämmelsen om överlämnande måste innhälla åtminstone de grundläggande
kriterierna for när överlämnande far ske. Det år sålunda inte
tillfredsställande att det finns möjlighet att överlämna en anmälan som
visserligen enbart rör klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso-
och sjukvårdspersonal men där en disciplinär åtgärd kan tänkas komma i fråga.
Enligt förslaget får ordföranden ensam besluta om överlämnande. Eftersom det
sålunda inte är nämnden i dess helhet som fattar beslut framstår del som
särskilt viktigt att en begränsning görs i lagen. Denna begränsning bör
naturligtvis inte göras så snäv att syftet med förslaget förfelas. Kammarrätten
anser att endast ärenden i vilka det är uppenbart att någon disciplinär åtgärd
inte kan komma i fråga bör få överlämnas till förtroendenämnd.

Socialstyrelsen anför: Vid sitt sammanträffande ined
arbetsgruppen påpekade HSAN att dit ofta inkommer ärenden av sådan art, att de
uppenbarligen borde handläggas av vederbörande förtroendenämnd. Med nuvarande
lagstiftning saknar HSAN möjlighet att överlämna sådana

11 Riksdagen 1984/85. I suml. Nr 189

Prop.
1984/85:189 150

ärenden till förtroendenämnderna. Såvitt socialstyrelsen
förstår har HSAN ett ansträngt arbetsläge. Det förefaller därför rimligt att
ansvarsnämnden i första hand inte belastas med ärenden, som klart och tydligt
gäller klagomål över brister i kontakten mellan patienter och hälso- och
sjukvårdspersonal eller annat liknade förhållande. Socialstyrelsen tillstyrker
därför förslaget till sådan ändring av 38 § lagen (1980:11) om tillsyn över hålso-
och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen), att det i fortsättningen skall
vara möjligt för ansvarsnämnden att överlämna ärenden varom nu är fråga.
Styrelsen vill emellertid starkt betona, att denna möjlighet endast får
användas i sådana fall, då det är uppenbart att det påtalade förhållandet inte
kan föranleda någon disciplinär åtgärd från HSAN:s sida. Samtidigt kan man inte
bortse från all bakom ett till synes bagatellartat klagomål kan ligga
förhållanden, som är av den karaktären att omständigheterna i fallet borde
prövas av HSAN. Det i rapporten framförda kravet att handlåggningen av förtroendenämndernas
ärenden skall vara så enkel och obyråkratisk som möjligt - ett krav som
socialstyrelsen i princip ställer sig bakom - får inte drivas därhän, att någon
utredning inte alls sker. Skulle en förtroendenämnd om landstingskommunen dit
överfört ett från HSAN överlämnat ärende - efter utredning finna, att ärendet i
själva verket är av sådan art att det bör prövas i disciplinrättslig ordning,
finns alltid möjligheten att anmäla ärendet till socialstyrelsen. Styrelsen har
sedan möjlighet, om styrelsen finner den åtgärden befogad, att jämlikt 24 §
tillsynslagen föra ärendet vidare till HSAN.

HSAN anför: När förtroendenämnderna tillskapades utgick
statsmakterna från att nämnden därigenom skulle avlastas enklare ärenden. Så
blev inte fallet. Tvärtom har ärendetillströmningen öakt starkt, från ca 800
under år 1980 till inemot I 000 under år 1984. Det år naturligtvis omöjligt att
avgöra vilka orsakerna är till denna utveckling. Det är sannolikt att antalet
anmälningar till ansvarsnämnden skulle ha ökat ytterligare, om inte
förtroendenämnderna hade funnits. Den närmast till hands liggande förklaringen
är att allmänheten har blivit mera medveten om sina rättigheter och klagomöjligheter
samt att personalen inom hälso- och sjukvården inte alltid har klart för sig
vilka krav som den nya sjukvårdslagstiftningen ställer på samråd och
information. Till ökningen bidrar också att personkretsen, som hör till
nämndens kompetensområde, utvidgats i betydande omfattning genom tillsynslagen.

Enligt ansvarsnämndens erfarenhet är förtroendenämndernas
arbetssätt myckel skiftande. 1 vissa fall arbetar nämnderna smidigt och
effektivt, i andra fall synes de utvecklats till något slags lokala ansvarsnämnder
med en byråkratisk handläggningsordning. Det sistnämnda var naturligtvis inte
avsikten, då nämnderna kom till. Ansvarsnämnden är av den bestämda
uppfattningen att förtroendenämnderna i första hand bör inrikta sig på att
hjälpa till att på ett smidigt sätt lösa sädana alldagliga problem, som kan
bero på bristande information före och efter medicinska åtgärder och dåliga

Prop.
1984/85:189 151

kommunikationer mellan personal och patienter, däri också
inbegripet påståenden om olämpligt uppträdande. På detta allmänmänskliga, utklaran-de
plan kan förtroendenämnderna ofta pa ett tidigt stadium, innan några
psykologiska läsningar sker hos parterna, göra en för alla viktig insats. I
allvarligare fall som motiverar anniålan lill ansvarsnämnden eller patientförsäkringen
bör förtroendenämnderna givetvis ge råd och hjälp i den utsträckning som är
möjligt. Det vore i sådana fall en fördel, om nämnderna hade tillgäng till juridisk
expertis för konsultation.

Av vad som sagts i del föregående följer att
ansvarsnämnden varmt tillstyrker arbetsgruppens förslag att nämnden skall lill
den berörda landstingskommunen få överlämna klagomål över brister i kontakten
mellan patienter och personal inom hålso- och sjukvården eller över något annat
liknande förhållande. Som exempel på sådana ärenden nämns klagomål över
bemötande, uppträdande samt bristande kontakt och information i vården.

Ansvarsnämnden har en rik erfarenhet av ärenden av detta
slag. En hel del ärenden hos nämnden a\'ser inte i första hand anmälningar mot
den medicinska vården i sig utan önskemål om information om skålen för olika
åtgärder eller varför vissa ätgärder inte har vidtagits, I andra fall har
patienterna inte fått information om vilka förväntningar man kan ha på
resultatet av en medicinsk åtgärd och vilka olägenheter som åren vanlig följd
av en viss behandling. Även om information har givits är det inte alltid så.
all man har förvissat sig om all patienten har uppfattat informationen. Till
nämnden kommer också många anmälningar från nära anhöriga till patienter, som
vårdats under långre lid vid sjukhus. Dessa anhöriga har ofta engagerat sig
starkt i vården och anser sig ha blivit dåligt informerade om sådant som rör
vården av patienten.

Sådana brister i kommunikationen mellan sjukvårdspersonal
och patienter samt anhöriga leder ofta till onödiga anmälningar på grund av
misstankar om felaktigheter i vården. Ansvarsnämnden utgår från att ärenden av
detta slag skall kunna överlämnas till landstingskommunerna.

Arbetsgruppens förslag att en anmälan som överlämnats till
förtroendenämnd inte skall kunna tas upp av ansvarsnämnden på nytt tillstyrker
nämnden. Sädana ärenden bör i enlighet med arbetsgruppens förslag kunna avgöras
av ansvarsnämndens ordförande ensam.

JO anför: Jag kan bara bekräfta att flera ärenden, som rör
bristande kontakt, överlämnats härifrån för handläggning hos förtroendenåmnd.
Jag vill i det sammanhanget påpeka, att de bakomliggande kontaktproblemen kan
ha flera olika förklaringar och att problemområdet alltså kan vara något vidare
än vad exemplen i rapporten antyder. Några av de av mig överlämnande ärendena
har t.ex. innefattat klagomål beträffande väntetider på sjukhus. Jag kan tanka
mig alt njuggt tilltagna telefon- och besökstider utgör liknande exempel på
hinder för en god kontakt, som bör kunna klaras ut snabbare och enklare pa det
lokala planet. Sådana frågor bör också

Prop. 1984/85:189 152

ansvarsnämnden kunna hånskjuta till huvudmännen.

Landstingsförbundet tillstyrker förslaget all hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd får möjlighet att överlämna till huvudmännen vissa
ärenden som anmälts till ansvarsnämnden.

Utredningens förslag att HSAN skall ha möjlighet att till
sjukvårdshuvudmännen överlämna vissa ärenden tillstyrks av SACO/SR. Sådana
ärenden kan vara klagomål över bemötanden eller bristande kontakt och
information i vården.

PRF anser att med en väl känd och utökad förtroendenämnds
verksamhet kommer många ärenden att klaras av på denna nivå. Detta får som
följd att antalet anmälningar till Hälso- och Sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN)
drastiskt minskar, och dess handläggningstider förkortas. Kortare handläggningstid
i HSAN minskar den psykiska press som en anmälan mot sjukvårdens
befattningshavare utgör.

PRO framhåller att ärenden, där det är uppenbart att
ärendets behandling i nämnden är påkallad från allmän synpunkt eller för att
tillvarata patientens rätt, bör behandlas i ansvarsnämnden.

HCK vill inledningsvis erinra om att den lagstiftning som
de så kallade patienträttigheterna stödjer sig på utgår från att andra grupper
åläggs en skyldighet att visa hänsyn till patienten. 1 tillsynslagen stadgas
att personalen måste erbjuda patienten en god omvårdnad och respekt. 1 hälso-
och sjukvårdslagen stadgas om landslingens skyldighet att ge patienterna en god
och kvalitativ vård som präglas av respekt för patienten. Det är alltså
myndigheter och myndighetspersoner som skall erbjuda en god vård. Däremot
stadgas ingen rått för patienten till vård.

Möjligheterna till en utveckling av rättspraxis som
klargör innebörden av begreppen god vård. ratt till information, medbestämmande
och integritet är således i praktiken myckel begränsade. Någon motsvarighet
till socialtjänstlagens bestämmelser om klientens ratt till bistånd finns icke
i hälso- och sjukvårdslagen. Någon opartisk prövning av huruvida hälso- och
sjukvårdslagens bestämmelser åsidosatts kan egentligen icke komma till stånd. Kommunalbesvår
innebår ju ingen sakprövning.

Arbetsgruppen föreslår att HSAN skall få överiåmna ärenden
som rör "klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso-
och sjukvårdspersonalen"" till förtroendenämnderna.

Vi känner stark oro inför en sådan utveckling av patienternas
rättsliga ställning inom sjukvärden. Vi befarar att man i HSAN i fortsättningen
endast kommer att behandla ärenden av medicinsk natur och överlämna alla
omvårdnadsärenden till förtroendenämnderna. Detta menar vi kommer att få en
olycklig påverkan på rättspraxis, speciellt då vad gäller tillsynslagens 5 §.
Vi motsätter oss därför alt patienternas möjligheter att få omvårdnads-ärenden
prövade i HSAN begränsas pä detta sätt.

Ur patient.iynpunkt är det angelägel att denna möjlighet
att få en utveckling av rättspraxis rörande vissa omvårdnadsärenden icke
begränsas.

Prop.
1984/85:189 153

Ansvarsnämnden har även i praktiken behandlat sådana
frågor om bristande information och olämpligt uppträdande. Hänvisning kan ske
till ansvarsnämndens ärenden HSAN 215/81, 51/82,332/82, Sådana ärenden har även
förts vidare till kammarrätten.

Även med understrykande av att omvårdnadsärenden även
fortsättningsvis bör behandlas av ansvarsnämnden, finns det anledning att
medge att vissa enklare ärenden både av medicinsk och omvårdnadsmässig natur
som gäller brister i kontakten mellan patient och personal där problemen
snabbast och med bästa resultat kan lösas lokalt bör kunna hänskjutas frän
ansvarsnämnd till förtroendenämnd. Även vissa andra bagaiellärenden och ärenden
som mera gäller sjukvårdsorganisationen ån person bör också rimligen kunna hänskjutas
till förtroendenämnderna. Det finns dock anledning att understryka att här bör
samma begränsning införas som när det galler hänskju-tande av arbetsrättsliga
problem. Det innebär att del där del är uppenbart alt ärendets behandling i
nämnden är påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens
rätt bör ärendet behandlas i ansvarsnämnd.

Enligt arbetsgruppens förslag bör ärendena överlämnas från
ansvarsnämnden direkt till huvudmannen och ej till förtroendenämnden. Som
motivering anförs "att det inte alltid är säkert att det just är
förtroendenämnden som skall gripa in - det kan lika gärna vara till exempel
vederbörande landstingsråd eller klinikchef." Vem som inom landstinget
skall avgöra vart ärendet skall hänföras framgår dock icke.

Från patientens synpunkt förefaller det naturligt att
ärendet bör överlämnas direkt till förtroendenämnden. Förtroendenämnden är ju
det landstingsorgan som har att ta emot ärenden där patienten framför kritik.
Förtroendenämnden har till uppgift att förmedla kontakt med till exempel
landstingsråd eller klinikchefer. Det finns ingen anledning att skapa oklarhet
beträffande dessa ärenden som ansvarsnämnden anser sig böra överlämna till
landstingen. Genom ett uttryckligt stadgande au överlämnandet skull ske till
landstingets förtroendenämnd ges förtroendenämnderna en stärkt ställning. Detta
får anses värdefullt ur patentens synpunkt.

Enligt arbetsgruppens förslag kan ett ärende som
ansvarsnämnden överlämnat till förtroendenämnd icke bli föremål för
ansvarsnämndens behandling. Detta måste anses otillfredsställande. Det kan
mycket väl visa sig att ärenden som skenbart har en bagatellartad natur vid
närmare utredning visar sig vara av betydande principiell vikt. Ur allmän
synpunkt kan det visa sig angeläget att få ett prejudicerande uttalande av
ansvarsnämnden. Ansvarsnämndens rätt alt överiåmna ärenden till förtroendenämnden
bör som följd härav kompletteras med en bestämmelse om alt förtroendenämnden
har rätt att återföra ärenden av principiell natur till ansvarsnämnden för dess
prövning.

Som ett led i strävandena att begränsa ärendemängden hos
ansvarsnämnden bör också övervägas om icke förtroendenämnden bör erhålla rätt
alt anhängiggöra ärende hos ansvarsnämnden. Om en sådan ordning infördes

Prop.
1984/85:189 154

skulle patienterna icke behöva gå till ansvarsnämnden som
första instans. Patienten skulle i tveksamma fall kunna vånda sig till
förtroendenämnden som gör en utredning och därmed även hjälper patienten alt få
perspektiv på ärendet. Resultatet skulle säkerligen bli att mera bagatellariade
ärenden icke skulle anhängiggöras hos ansvarsnänmden. Om förtroendenämnderna
tillerkändes möjlighet all anhängiggöra ärenden hos ansvarsnämnden skulle också
garanti skapas för att principelll viktiga ärenden skulle komma under prövning
av ansvarsnämnden. Patienternas rättssäkerhet skulle därmed kunna anses ha
ökat. Förtroendenämndernas ställning skulle också stärkas.

I detta sammanhang vill vi också understryka att våra
tidigare framförda krav på representation i förtroendenämnderna även galler HSAN
och speciellt angeläget blir delta om man skulle genomföra den föreslagna
möjligheten för HSAN att lämna över ärenden lill förtroendenämnderna.

Flertalet hälso- och sjukvårdshuvudmän har uttalat sig
positivt för förslaget att HSAN skall kunna överlämna vissa ärenden till
huvudmännen. 1 de flesta fall förespråkar huvudmännen att sådana ärenden
överlämnas och handläggs av eller i vart fall kanaliseras över
förtroendenämnderna.

Om förtroendenämnd inte finns förespråkar Mahnöhus läns
landstingskommun att ärendena överlämnas till hälso- och sjukvårdsnämnd.

Flera huvudmän understryker vikten av att disciplinära
frågor inte läggs på nämnderna.

Förtroendenämnden inom Stockhobtis läns landstingskommun
har den uppfattningen att flertalet ärenden som berör bemötande och bristande
kontakt handläggs av sjukvårdsförvaltningarna direkt eller av landstingens
förtroendenämnder. Det ligger därför helt i linje med förtroendenämndernas
arbetsuppgifter att handlägga dessa ärenden.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och
förtroendenämnderna omhändertar i princip olika slags ärenden. Nämnden anser
att förtroendenämnderna bör ha möjlighet att direkt överlämna ett ärende till
ansvarsnämnden om utredningen visar att ärendet bör prövas av denna nämnd.
Förtroendenämnderna har under den gångna försöksverksamheten fått en god
uppfattning om vilka ärenden som tillhör ansvarsnämndens kompetensområde och
ansvarsnämnden får om arbetsgruppens förslag vinner gehör möjlighet att till
sjukvårdshuvudmännen överlämna vissa ärenden.

Älvsborgs läns landstingskommun framför en viss tveksamhet
beträffande möjligheterna att i någon större utsträckning avlasta
ansvarsnämnden. Behovet av tjänstemannaservice vid förtroendemannanämndernas
lokala kanslier torde medföra så betydande kostnadsökningar, att en
förstärkning av ansvarsnämndens tjänstemannaresurser vore att föredra ur
totalekonomisk synpunkt.

Kopparbergs läns landstingskommun anför följande:
Arbetsgruppen ägnar relativt stor uppmärksamhget åt sambandet med hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd. Förslag redovisas också innebärande ökade
möjligheter

Prop.
1984/85:189 155

för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd att till
sjukvårdshuvudmännen överlämna ärenden som rör klagomål över bemötandet från hålso-
och sjukvårdspersonalen eller bristande kontakt och information i vården.
Förtroendenämnden har emellertid inte några disciplinära befogenheter.
Ansvarsnämnden måste därför också i fortsättningen behandla även sådana frågor
om disciplinansvar som har att göra med bemötandet av patienten samt kontakt
och information i vården. I ett nyligen referat fall har ansvarsnämnden
tilldelat vederbörande läkare erinran för irriterat och ohövligt uppträdande.
Man måste således vara observant på risken för missuppfattningen att
förtroendenämnden i ärenden av denna typ kan ersätta hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd.

Prop.
1984/85:189 156

Bilaga 5

De remitterade lagförslagen

1 Förslag till Patientjournallag

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Vid vård av patienter inom hålso- och
sjukvården skall föras patientjour

nal. Patientjournal skall föras för varje patient och fär inte vara gemensam

för flera patienter.

Med vård avses i denna lag även undersökning och
behandling.

2 § Med patientjournal avses i denna lag de
handlingar som har upprättats

eller inkommit under vården och som innehåller uppgifter om patientens

hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (journalhandlingar).

Som journalhandling anses framställning i skrift eller
bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas
endast med tekniskt hjälpmedel.

Krav på patientjournal och journalhandling

3 § En patientjournal skall innehålla de
uppgifter som behövs för en god och

säker vård av patienten.

Om uppgifterna föreligger, skall en patientjournal
innehålla

1.
uppgift om
patientens identitet,

2.
väsentliga
uppgifter om bakgrunden till värden,

3.
uppgift om
ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,

4.
väsentliga
uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder,

5.
uppgift om vem
som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjorts.

Uppgifter som avses i denna paragraf skall tas in i
patientjournalen sä snart det kan ske.

4 § Varje uppgift i en
journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall utformas så, att
patientens integritet respekteras.

5 § De journalhandlingar som
upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skrivna på svenska språket,
vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten.

6 § Varje journalhandling skall
hanteras och förvaras så. att den som är obehörig inte får tillgång till den.

Prop. 1984/85:189 157

Om en journalhandling eller en avskrift eller kopia av
handlingen har lämnats till någon, skall det antecknas i patientjournalen vem
som har fått handlingen, avskriften eller kopian och när denna har utlämnats.

7 § Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller
göras oläsliga i andra

fall än som avses i 13 §. Vid rättelse av en felaktighet skall det anges när

rättelsen har skett och vem som har företagit den.

Bevarande av journalhandling

8 § En journalhandlingskall bevaras till dess minst tre år
har förflutit efter det

den sista uppgiften fördes in i den. Regeringen eller den myndighet som

regeringen bestämmer får föreskriva att bevarandetiden skall vara minst tio

år för vissa journalhandlingar.

Om arkivvård av patientjournaler i det allmännas
verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

Skyldighet att föra patientjournal

9 8 Skyldig att föra patientjournal är

1. den som enligt lagen (1984:542) om behörighet att
utöva yrke inom hälso-

och sjukvården m.m. har legitimation eller särskilt förordnande att utöva

visst yrke,

2.
den som, utan
att ha legitimation för yrket, är verksam som logoped, psykolog eller psykoterapeut
inom den allmänna hälso- och sjukvården eller inom den enskilda hälso- och
sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare,

3.
den som är
verksam som arbetsterapeut, kurator eller sjukhusfysiker i den allmänna hålso-
och sjukvården.

Var och en som för patientjournal svarar för
sina uppgifter i journalen.

Skyldighet att utfärda intyg om vården

10 § Den som enligt 9 § är skyldig att föra
patientjournal, skall på begäran av

patienten utfärda intyg om vården.

Offentlighet och sekretess m.m.

11 § Om rätten att ta del av
journalhandlingar i det allmännas verksamhet finns bestämmelser i
tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen (1980:100).

12 § En journalhandling inom enskild hälso-
och sjukvård skall på begäran av patienten genast eller så snart som möjligt
tillhandahållas honom för läsning

Prop. 1984/85:189 158

eller avskrivning pä stället eller i avskrift eller kopia,
om inte annat följer av 6 § andra stycket eller 6 a S första stycket lagen (1980:11)
om tillsyn över hålso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

Frågor om utlåninande av en journalhandling enligt första
stycket prövas av den som år ansvarig för patientjournalen. Anser denne att
journalhandlingen eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han genast
med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning.

1 fråga om överklagande av socialstyrelsens beslut enligt
andra stycket gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 kap. 7 §
sekretesslagen (1980:100).

13 S Pä ansökan av patienten eller någon annan som
omnämns i en

patientjournal får socialstyrelsen förordna att journalen helt eller delvis
skall

förstöras. En förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för

ansökan, dels att patientjournalen eller den del därav som skall förstöras

uppenbarligen inte behövs för patientens vård eller att det uppenbarligen

inte finns allmänna skäl för alt den bevaras.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för
patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring
av en patientjournal, får beslutet överklagas hos kammarrätten genom besvär.
Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan får beslutet
inte överklagas.

Ytterligare föreskrifter

14 S Regeringen eller den myndighet
som regeringen bestämmer får, om det finns särskilda skäl , meddela
föreskrifter om undantag från bestämmelsen i 5 § att en journalhandling som
upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skriven på svenska språket.

15 § Regeringen får meddela
ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag.

Regeringen får överlåta åt den myndighet som regeringen
bestämmer att meddela föreskrifter om en journalhandlings utformning, innehåll
och hantering.

Patientjournaler i krig m.m.

16 § Regeringen får meddela särskilda föreskrifter
om patientjournaler i

krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är

föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

1. Denna lag träder i kraft den 1
januari 1986.

2. Bestämmelserna i 12 § första
stycket gäller inte journalanteckningar som har tillkommit före den 1 juli
1980.

Prop. 1984/85:189 159

3. Äldre bestämmelser gäller
fortfarande i fråga om överklagande av socialstyrelsens beslut angående
förstöring av patientjournal när beslutet har meddelats före den 1 januari
1986.

4. Förekommer i lag eller annan
författning hänvisning till en föreskrift som har ersatts genom en bestämmelse
i denna lag tilllämpas i stället den nya bestämmelsen.

Prop. 1984/85:189 160

2 Förslag till

Lag
om ändring i lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och

sjukvårdspersonalen
m.fl.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1980:11) om tillsyn
över hälso-och sjukvårdspersonalen m.fl.'

dels att 8-11 §S och punkt 1 övergångsbestämmelserna skall
upphöra att gälla,

dels att rubriken närmast före 8 § skall utgå,

dels att 13, 38, och 43 §§ skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

13 S3

Har åtgärder vidtagits för att åtala den som tillhör hälso-
och sjukvårdspersonalen, får disciplinärt förfarande enligt denna lag ej
inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden.
Underrättelse enligt 29 § fär dock ske.

Anmälan till åtal skall ske, om den mot vilken
disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha
begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan till åtal skall göras av Anmälan till åtal skall göras av

socialstyrelsen om annat inte följer socialstyrelsen om
annat inte följer

av 38 § andra stycket. av 38 § tredje stycket.

38 § Disciplinärende beträffande arbetstagare fär
överlämnas av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma
på honom, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är
påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt.

Innehåller en anmälan till ansvarsnämnden klagomål över
brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen hos
en landstingskommun eller över något annat liknande förhållande, och är del
uppenbart att anmälan inte kan föranleda disciplinansvar enligt denna lag, får
nämnden överlämna anmälan i den delen till landstingskommunen för åtgärd. Vad
som sägs om landstingskommun gäller också kommun som inte ingår i en landstingskommun.
Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende alt förutsättningarna enligt
13 § andra stycket för anmälan till åtal föreligger, skall nämnden fullgöra
anmälningsskyldigheten.

1 Senaste lydelse av 9 § 1980:989.

2 Senaste lydelse 1984:543.

Prop.
1984/85:189 161

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

43 S'

1 fråga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt 10 §
gäller i tillämpliga delar 15 kap. 7 § sekretesslagen.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring
av en journal, får beslutet överklagas hos regeringen genom besvär.

Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan
ansökan får beslutet inte överklagas.

Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 7 § får
överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986,