Prop. 1984/85:79

Prop.
1984/85:79

Regeringens proposition

1984/85:79

med
förslag till tandvårdslag m.m.;

beslutad
den 1 november 1984.

Regeringen förelägger riksdagen vad som har tagits
upp i bifogade utdrag av regeringsprotokoll ovannämnda dag för de åtgärder och
det ändamål som framgår av föredragandens hemställan.

På
regeringens vägnar

OLOF
PALME

G.
SIGURDSEN

Propositionens
huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram förslag till en
tandvårdslag. Lagen ersätter folktandvårdslagen (1973:457). Den nya lagen har
utformats med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som förebild. Vidare
fömtskickas att ersättningsreglerna inom tandvårdsförsäkringen skall ses över
i sararåd med Landstingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund. I awaktan på
denna översyn föreslås att nuvarande regler för tandläkares rätt att ansluta
sig till tandvårdsförsäkringen förlängs till att gälla även under år 1985.
Sistnämnda förslag föranleder en ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring.

Till skillnad mot folktandvårdslagen gäller
tandvårdslagen i princip all tandvård, dvs. både landstingens och de privata
vårdgivarnas tandvård. Målet för och kraven på tandvården definieras. Målet för
tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela
befolkningen. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god
tandvård. Detta innebär att den skaU lägga särskild vikt vid förebyggande
åtgärder, vara lätt tillgänglig ocb av god kvalitet. En god tandvård innebär
också att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses,
att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet och
att vården främjar goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen.
Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i
samråd med patienten och patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd
och om de behandUngsmetoder som står tUl buds. Innan en behandlingsperiod
påbörjas, skaU patienten upplysas om vad behandlingen kan komraa att kosta.

Landstingen ges ett utvidgat ansvar för
befolkningens tandhälsa. De skall planera all tandvård inom landstingsområdet,
både den egna och de privata 1 Riksdagen 1984185. I saml Nr 79

Prop.
1984/85:79 2

vårdgivarnas.
De skall samverka med de privata vårdgivarna samt med berörda samhällsorgan,
organisationer och enskilda.

Liksora idag skall landstingen själva bedriva
tandvård - folktandvård. Folktandvården skall liksora f.n. svara för tandvård
för barn och ungdomar under 20 år, för specialisttandvård för vuxna samt för
övrig aUmäntandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig.
Vidare bör landstingen, som hittills, erbjuda tandvård åt patienter som är
intagna för vård vid landstingets vårdinrättningar och för handikappade, vilkas
handikapp föratsätter särskilda kunskaper och erfarenheter hos tandvårdspersonalen,
särskilt anpassade lokaler eller särskild utrustning. Frågan om ett lagfäst
ansvar för landstingen att svara för sådan vård komraer att behandlas i ett
senare sararaanhang.

Tillsynen över folktandvården skall även i
fortsättningen ligga på socialstyrelsen.

Den nya tandvårdslagen föreslås träda i kraft den 1
januari 1986. Den föreslagna ändringen i lagen (1962:381) ora allraän
försäkring föreslås träda i kraft den 1 januari 1985.

Prop.
1984/85:79

1
Förslag till Tandvårdslag

Härigenora
föreskrivs följande.

Inledande
bestämmelse

1 §
Med tandvård avses i denna lag åtgärder för att förebygga, utreda och

behandla sjukdoraar och skador i munhålan.

Mål
för tandvården

2 §
Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor

för hela befolkningen.

Krav
på tandvården

3 §
Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård.

Detta innebär att den skall

1. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid
förebyggande

åtgärder,

2. tillgodose patientens behov av trygghet i vården och
behandlingen,

3. vara lätt tillgänglig,

4. bygga på respekt för patientens självbestämraande
och integritet,

5. fräraja goda kontakter mellan patienten och
tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt
utforraas och

genoraföras
i sararåd raed patienten.

Patienten skall upplysas ora sitt
tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder sora står till buds.

4 §
Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som

annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga

kostnaden för den valda behandlingen. Om förutsättningarna för behand

lingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden

skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

Den
landstingskommunala tandvården

Landstingskommunens
ansvar

5 §
Varje landstingskommun skall erbjuda en god tandvård åt dem som är

bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall landstingskommunen

verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som landstingskom

raunen själv bedriver benämns i denna lag folktandvård.

Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner
gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun. Föreskrifter om
förvaltningsutskottet skall därvid avse kommunstyrelsen.

6 §
Om någon som vistas i landstingskomraunen utan att vara bosatt där

behöver omedelbar tandvård, skall landstingskommunen erbjuda sådan

tandvård.

Prop. 1984/85:79 4

7
§ Folktandvården skall svara för

1. regelbunden och fullständig tandvård för barn och
ungdomar till och med det år då de fyller nitton år,

2. specialisttandvård för vuxna,

3. övrig tandvård för vuxna i den orafattning sora
landstingskoraraunen bedöraer lämplig.

Tandvård som avses i första stycket 1. skall vara
avgiftsfri för patienten.

8§
Landstingskoraraunen skall planera tandvården raed utgångspunkt i befolkningens
behov av tandvård.

Planeringen skall avse även den tandvård som
erbjuds av annan än landstingskomraunen.

9 §
I planeringen och utvecklingen av tandvården skall landstingskommunen

samverka raed sarahällsorgan, organisationer och enskilda.

10 §
Landstingskoramunerna skaU samverka i tandvårdsfrågor som berör

flera landstingskommuner.

Tandvårdsnämnd

11 §
Ledningen av folktandvården utövas av en tandvårdsnämnd, i den mån

inte annat följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 14 § kommunallagen

(1977:179).

Landstingskommunen får tillsätta en särskild
tandvårdsnämnd eller uppdra åt en annan nämnd att vara tandvårdsnämnd. Har
detta inte skett, är förvahningsutskottet tandvårdsnämnd.

12 §
I fråga om särskild tandvårdsnämnd gäller bestämmelserna i 3 kap.

2-12 §§ kommunaUagen (1977:179) i tUlämpliga delar.

Personal

13 §
I folktandvården skall det finnas den personal som behövs för att

meddela en god tandvård.

Om åligganden för den personal sora hänförs till
hälso- och sjukvårdspersonal och om tillsynen över denna personal finns
särskilda bestämmelser.

14 § Tandläkare under allraäntjänstgöring eller specialistutbildning
enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården
m.m, skall förordnas för viss tid,

15 § Regeringen berayndigas att meddela föreskrifter om behörighet till
och tillsättning av tjänster inom folktandvården. Regeringen får överlåta på
socialstyrelsen att raeddela sådana föreskrifter.

Tilhyn

16 §
Socialstyrelsen har tillsynen över folktandvården. Styrelsen skall därvid följa
och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tiUsyn har styrelsen rätt att
företa inspektioner.

Prop.
1984/85:79 5

Ytterligare
föreskrifter

17 §
Regeringen bemyndigas att i fråga om folktandvården meddela

ytterUgare föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande verksamhe

tens bedrivande i övrigt.

Regeringen
får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för
enskUda.

Tandvården
i krig m.m.

18 §
Regeringen bemyndigas att meddela särskUda föreskrifter om tandvår

den i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som

är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eUer krigsfara.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986, då
folktandvårdslagen (1973:457) skall upphöra att gäUa.

2. Förekomraer i lag eller annan författning
hänvisning till en föreskrift sora har ersatts genora bestämraelse i denna lag
tillämpas i stället den nya bestäraraelsen.

2
Förslag tUl

Lag
om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenora föreskrivs i fråga ora lagen (1962:381)
ora allmän försäkring att punkt 9 övergångsbestäramelsema till lagen (1973:456)
ora ändring i nämnda lag skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande
lydehe Föreslagen lydehe

9. För att uppnå en utjämning av 9. För
att uppnå en utjämning av

tiUgången på tandläkare raellan oU- tillgången på tandläkare mellan oli

ka delar av landet får riksförsäk- ka delar av landet får riksförsäk

ringsverket till utgången av år 1984 i ringsverket tiU utgången av år 1985 i

den utsträckning som behövs före- den utsträckning som behövs före

skriva att tandläkare som avses i skriva att tandläkare som avses i

punkt 8 ej skaU föras upp på förteck- punkt 8 ej skaU föras upp på förteck

ning hos allmän försäkringskassa. ning hos aUmän försäkringskassa.

Denna
lag träder i kraft den 1 januari 1985.

»Senaste
lydelse 1983:1063.

Prop.
1984/85:79 (

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid
regeringssararaanträde 1984-10-11

Närvarande:
statsrainistem Palme, ordförande, och statsråden 1. Carlsson, Feldt, Sigurdsen,
Gustafsson, Leijon, Hjelm-Wallén, Peterson, Andersson, Boström, Bodström,
Göransson, Dahl, R. Carlsson, Hellström, Thunborg, Wickbom

Föredragande: statsrådet Sigurdsen Lagrådsremiss med forslag till
tandvårdslag

1
Inledning

År 1973 fattade riksdagen i stor enighet beslut om
en genomgripande tandvårdsreform. Reformen, som trädde i kraft den 1 januari
1974, bestod av två delar. Den ena innebar att statsraaktema ålade landstingen
ett lagfäst ansvar för bam- och ungdomstandvård och för specialisttandvård samt
lade fast ett utbyggnadsprogram för den landstingskommunala tandvården - folktandvården.
Den andra delen innebar att en allmän tandvårdsförsäkring för vuxna infördes.

I en ny folktandvårdslag gavs landstingen
vårdansvaret för aUa barn och ungdomar till och med 19 års ålder. Dessa skulle
erbjudas en regelbunden och fullständig behandUng samt akuttandvård. Tandvården
skulle vara avgiftsfri för patienten. I folktandvårdslagen gavs landstingen
ansvaret även för spedaUsttandvård för vuxna.

Det
av statsraaktema fastiagda utbyggnadsprogrammet innebar att folktandvården
skulle byggas ut i sådan omfattning att den kunde erbjuda en avgiftsfri
organiserad tandvård till samtUga barn och ungdoraar t.o.m. 19 års ålder.
Målsättningen var att folktandvården skulle tillföras sådana vårdresurser att
utbyggnadsprogrammet för barn- och ungdomstandvården kunde fullföljas under
1970-talet. Fr.o.m. år 1982 uppfyller samtiiga landsting denna skyldighet.
Vidare angavs att folktandvårdens allmäntandvård för vuxna vid 1970-talets
utgång i första hand skulle omfatta ca 35 % av vuxentandvården i landet.

Landstingen
skulle enligt propositionen också erbjuda tandvård på sina vårdinstitutioner
för långtidssjuka och handikappade. Detta ansvar var dock inte lagfäst.

Prop. 1984/85:79 7

Den allmänna tandvårdsförsäkringen omfattar alla
försäkrade fr.o.m. det år då de fyller 20 år. Försäkringen avser alla former av
tandvård, inbegripet förebyggande vård, inom såväl folktandvården som hos
privatpraktiserande tandläkare sora är anslutna tiU försäkringen.

Den raUitära fredstandvården har fr.o.m. den 1 juli
1982 förts över till folktandvården.

En pariamentarisk utredning -1978 års
tandvårdsutredning (TU 78) (S 1978:01)' - som haft i uppdrag att göra en
översyn av den allmänna tandvårdsförsäkringen m.ra., avlämnade under år 1982
betänkandet (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet. Detta betänkande, som har
remissbehandlats, innehåller förslag till utformning av den framtida tandvården
med bl.a. en ny tandvårdslag. Utredningen har också avlämnat betänkandet (SOU
1982:50) Reviderad tandvårdstaxa. De förslag sora föreligger i detta betänkande
koramer raed något undantag inte att behandlas i detta sammanhang.

Socialstyrelsen har redovisat en särskild utredning
i betänkandet (Ds S 1983:4) Sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och
arbetsuppgifter. Betänkandet har remissbehandlats.

Till protokollet i detta ärende bör fogas dels en
sammanfattning av beiänkandena Tandvården under 80-talet samt
Sjukhustandvårdens orafattning, inriktning och arbetsuppgifter som bilaga 1,
dels det lagförslag som läggs frara i betänkandet Tandvården under 80-talet som
bilaga 2, dels en förteckning över remissinstanserna och en sammanställning
över remissyttrandena över beiänkandena Tandvården under 80-talet och
Sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter som bilaga 3.
Beträffande nuvarande organisation och orafattning av tandvården samt de
närmare övervägandena av tandvårdsutredningen (TU 78) och utredningen om
sjukhustandvården hänvisas till beiänkandena.

2
Allmänna utgångspunkter

Den tandvårdsreform som i stor enighet beslöts av
1973 års riksdag har haft en genomgripande betydelse för tandhälsan i vårt
land. Reformen bestod av två delar. Den ena delen var en utbyggnad av
folktandvården där landstingen fick ett lagfäst ansvar för barn- och
ungdomstandvården och för specialisttandvården. Den andra delen var införandet
av en allmän tandvårdsförsäkring för vuxna.

Målet för tandvårdsförsäkringen skulle vara att
skapa lika möjligheter för alla vuxna att få god tandvård till överkomUg
avgift.

'
Överdirektören Svante Englund, ordförande, riksdagsledamoten Näs Carlshamre,
landstingsrådet Halvard Claesson, ombudsmannen Gerd Dahl, numera statsrådet
Hans Gustafsson och dåvarande landstingsrådet Sylve Öfströra.

Prop. 1984/85:79 8

Den fastlagda utbyggnaden av folktandvården
försvårades inledningsvis av bristen på tandläkare. För att säkerställa
folktandvårdens behov av tandläkare för barn- och ungdomstandvården infördes i
övergångsbestämmelserna tUl lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring en möjlighet för riksförsäkringsverket att vid behov begränsa
nya tandläkares rätt att ansluta sig till försäkringen. Till en början prövades
olika utvägar av frivillig natur för att hindra övergången av tandläkare från
folktandvården till privat tandvård. Detta ledde dock inte tUl avsett resultat.
För att säkerställa behovet av tandläkare för bam- och ungdomstandvården fann
riksförsäkringsverket det nödvändigt att begränsa tandläkarnas rätt att ansluta
sig tiU försäkringens ersättningsregler.

Alltsedan mitten av juni 1974 är rätten för
tandläkare att ansluta sig till tandvårdsförsäkringen begränsad. Sedan
tillgången på tandläkare påtagUgt förbättrats under de första åren under
1980-talet, är syftet med den nu gällande begränsningsregeln att utjärana
tUlgången på tandläkare raellan olika delar av landet.

År 1975 infördes ett kvoteringssystem, sora gav
socialstyrelsen rätt att fördela "anställningsraöjligheter" för
tandläkarna raellan landstingen. Syftet med detta systera var att
tandläkarresursema, mot bakgrund av kravet på utbyggnad av bam-och
ungdomstandvården och med hänsyn till det totala nettotiUskottet av tandläkare
i landet, skulle fördelas rättvist. Systemet avvecklades år 1983.

Fr.o.m. år 1982 uppfyller samtUga landsting
skyldigheten att svara för en organiserad tandvård för bam och ungdomar t.o.m.
det år då de fyller 19 år. Spedalisttandvården är i huvudsak utbyggd. När det
gäller vuxentandvården har folktandvården en låg andel. Räknat i
tandläkartimmar svarar folktandvården f.n. för 26 % av vuxentandvården
(speciaUsttandvårdenfrånräknad). Återstoden svarar de privat verksararaa
tandläkarna för.

Socialstyrelsen är central förvaltningsrayndighet
och svarar för tillsynen av verksaraheten inom tandvården utom vad gäller
försäkringsfrågorna. Socialstyrelsen svarar för övergripande planering,
samordning och uppföljning på riksnivå av tandvårdens omfattning, innehåll,
kostnader och utveckling. Socialstyrelsen följer vidare forsknings- och
utvecklingsarbete av särskild betydelse inom tandvården och verkar för att
sådant arbete kommer till stånd. Sodalstyrelsen bedriver också informations-
och upplysningsverksamhet inora detta oraråde.

Genora att tandvårdsförsäkringen även gäUer vård
inora folktandvården och så gott sora saratiiga privatpraktiserande tandläkare
är anslutna till försäkringen utförs numera så gott som all vuxentandvård inom
tandvårdsförsäkringens ram. Ersättningen för tandvård som utförs av dessa
tandläkare regleras i en tandvårdstaxa, som fastställs av regeringen efter
förslag från riksförsäkringsverket. Tandläkarens arvode beräknas efter en taxa
som är en maximitaxa, dvs. den får underskridas raen inte överskridas.
Ersättningsreglerna i taxan orafattar fömtom tandläkarbehandUng även
profylaktisk

Prop. 1984/85:79 9

behandling
utförd av tandhygienister, tandsköterskor samt tandtekniska arbeten utförda av
tandtekniker. Profylaxpersonal och tandtekniker är dock inte anslutna till
försäkringen.

Ersättning från tandvårdsförsäkringen-s.k.
tandvårdsersättning -utgår med 40 % av kostnaden för tandvården. Resten betalar
den försäkrade till tandläkaren genora en patientavgift. Om kostnaden
överstiger 2 500 kr. under en behandlingsperiod utgör tandvårdsersättningen 75
% och patientavgiften 25 % av den kostnad som ligger över detta belopp. I
kostnaden för tandvården inräknas här såväl arvodet för tandläkarbehandUng och
tandtek-niskt arbete som kostnaden för tandtekniskt material.

Tandkimrgiska eller liknande behandUngar, som
utförs på odontologisk fakultet eller tandsjukvårdscentral eller efter remiss
på speciaUsttandpolikli-nik ersätts av försäkringen enligt samma grunder som
vid läkarbesök i offentlig vård dvs. enligt läkarvårdstaxan. Patienten betalar
en lägre enhetsavgift per besök.

Riksförsäkringsverket är central
förvaltningsrayndighet i frågor sora gäller tandvårdsförsäkringen. TiU
riksförsäkringsverket finns knutet ett rådgivande organ, tandvårdsdelegationen,
i vilken ingår representanter för riksförsäkringsverket, socialstyrelsen.
Landstingsförbundet, Sveriges tandläkarförbund särat Sveriges tandteknikers
riksförbund.

Innan verket lägger frara förslag till regeringen
om arvodesregler i tandvårdstaxan överlägger företrädare för verket med
representanter för folktandvårdens huvudmän, tandläkarna och tandteknikerna.
Dessa överläggningar sker enUgt en särskild överläggningsordning.

År 1981 kostade tandvården i vårt land totalt ca
4,9 miljarder kronor. Tandvårdsförsäkringens kostnader uppgick till ca 2,4
miljarder kronor, folktandvårdens nettokostnader till ca 1,2 miljarder kronor
och patientav-giftema till 1,3 miljarder kronor.

Som jag tidigare framhållit har 1974 års
tandvårdsreform haft en avgörande betydelse för den förbättring av tandhälsan
som skett sedan mitten av 1970-talet. Den generation av bam oeh ungdomar som nu
växer upp har en påtagligt bättre tandhälsa än tidigare generationer. Här har
utbyggnaden av folktandvården spelat en stor roll. Den organiserade och
systematiserade bam- och ungdomstandvården har inneburit att patienterna tidigt
tagits om hand och därefter följts genora åren. Genom ett starkt inslag av
förebyggande åtgärder har en god tandhälsa kunnat bibehållas hos de flesta, så
länge de stått kvar i barn- och ungdomstandvården. En förutsättning för denna
gynnsamraa utveckling har varit att barn- och ungdomstandvården har kunnat
byggas ut i ungefär den takt och omfattning som fömtsättes vid
tandvårdsreformen.

Också för den vuxna befolkningen har tandhälsan
förbättrats, även om förbättringen inte varit lika genomgripande som för barnen
och ungdomarna. För de vuxna - framför allt för dem som är 30 år och äldre och
har kvar sina egna tänder-finns fortfarande relativt orafattande behov av s.k.

Prop.
1984/85:79 10

reparativ
tandvård, dvs. tandlagningar och tandproteser av oUka slag. En satsning har i
viss utsträckning skett på förebyggande åtgärder, men denna satsning bör
vidareutvecklas och omfatta hela den vuxna befolkningen.

Flera grupper bland de vuxna har fortfarande en
eftersatt tandvård. Jag avser här närmast många av dem som är intagna vid
landstingens vårdinrättningar, bl.a. i den soraatiska och psykiatriska
långtidsvården, eller sora är hemsjukvårdspatienter. Också många handikappade
har fått tandvård i alltför begränsad orafattning.

Det finns också betydande skillnader raellan olika
befolkningsgmpper. Socialgmpp III har trots att besöksfrekvensen ökat sedan
tandvårdsreformen genomfördes fortfarande en lägre besöksfrekvens än
socialgmpperna I och II.

Ett stort problem för tandvården under senare år
har varit den ojämna fördelningen av tandvårdsresurserna både raellan och inom
landstingen. Allmänt kan sägas att särskilt storstadsområdena raen också andra
större tätorter numera har en god tillgång till tandvård, raedan de mindre
tätbefolkade områdena har det särare ställt i detta avseende. Dessa skillnader
är i första hand ett resultat av tidigare svårigheter att rekrytera tandläkare
till bl.a. glesbygdsområden men beror också på olikheter i attityderna till
tandvård.

För att bl.a. utvärdera erfarenheterna av
tandvårdsreformen tiUkallades 1978 års tandvårdsutredning (TU 78). Kort
uttryckt hade utredningen följande uppdrag. Den skulle göra en översyn av
folktandvårdens utbyggnad, överväga raöjlighetema att åstadkoraraa en järanare
geografisk fördelning av tandvårdsresurserna, undersöka situationen inom
spedalisttandvården och lämna förslag till en bättre handikapptandvård. 1 sitt
arbete skulle utredningen också redovisa erfarenheterna av den ökade satsningen
på förebyggande åtgärder inom tandvården. Utredningen skulle vidare pröva
behovet av en fortsatt reglering av de privat verksamma tandläkarnas anslutning
till tandvårdsförsäkringen. Utredningen skulle överväga försäkringens
ersättningsregler i stort men hade inte i uppdrag att föreslå ett nytt
ersättningssystem.

TU 78 har redovisat sina överväganden och förslag i
beiänkandena (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet och (SOU 1982:50) Reviderad
tandvårdstaxa. Utredningens förslag har i huvudsak fått ett positivt
mottagande av remissinstanserna.

Som en följd av att tandvårdsförsäkringen infördes
år 1974 uppkom en starkt ökad efterfrågan på tandvård. Köer uppstod och många
människor hade svårt att få tandvård. I dag är situationen en annan.

Idag föreligger sällan några svårigheter att få en
tid för ett tandvårdsbesök. Det finns naturligtvis flera förklaringar till
detta. En orsak är att tillgången på såväl tandläkare sora övrig
tandvårdspersonal har ökat kraftigt. Antalet yrkesverksararaa tandläkare har
ökat från ca 7 000 år 1974 till ca 9 000 år 1983. Antalet tandsköterskor särat
antalet tandhygienister har på samraa sätt

Prop. 1984/85:79 11

ökat
kraftigt. Vidare har tandvårdsbehovet hos åldersgrupperna upp till 30 år
rainskat påtagligt.

Den ojämna fördelningen av tandvårdsresurser mellan
regioner och inom regioner, som var än mer påtaglig för en del år sedan, har
självfallet lett till skUlnader i tandhälsan. Dessa skillnader får i sin tur
konsekvenser för anspråken på tandvårdsresurserna i dag. I norra Sverige t.ex.
har en förhållandevis stor andel av den vuxna befolkningen avtagbara proteser.
Underhåll av dessa kräver förhållandevis små resurser. Dessa skillnader i
tandstatus i dag får tUl följd att det komraer att ta en viss tid innan det är
möjligt och meningsfullt att helt utjämna skillnaderna i tillgången på tandvårdsresurser.

Barnens och ungdomarnas tandhälsa kommer i
framtiden sannolikt att förbättras ytterligare. Åven de vuxnas tandhälsa
komraer stadigt att förbättras genora förebyggande åtgärder, inte minst de
insatser som skett inom den utbyggda barn- och ungdomstandvården. Allt fler
vuxna behåller sina tänder högre upp i åldrarna. Samtidigt vet vi att de flesta
människor som är över 30 år har tänder som skadats av karies. Fyllningarna
behöver bytas ut med vissa intervall vilket så småningom kan leda fram till behov
av olika protetiska konstruktioner. Åven om antalet tandköttsinflammationer
minskar i orafattning finns fortfarande skadorna av parodontit (tandlossning)
för åldersgrapperna över 40 år. Det är svårt att bedöraa effekterna av de
utvecklingstendenser jag har beskrivit. Den sararaantagna effekten bör dock
kunna bli att resursanspråken på längre sikt koramer att minska.

Ett huvudsyfte raed de förslag sora jag strax skall
redovisa är att åstadkomraa en god tandhälsa hos hela befolkningen och en så
rättvis fördelning av tandvården sora raöjligt. De förbättringar som föreslås i
lagrådsreraissen i syfte att vården skall nå eftersatta grupper kan dock i
nuvarande samhällsekonomiska läge i allt väsentligt endast ske genom
omfördelningar, omprioriteringar och andra liknande åtgärder. Etl ökat ansvar
för landstingen för bl.a. planering och samverkan med privata vårdgivare bör
leda till ett mer samlat och rationellt utbud av vård som också bättre
tillgodoser patienternas behov. Flera av bestämraelserna syftar också till att
förbättra patientens ställning i tandvården, bl.a. bestäramelserna om ett
vidgat ansvar för landstingen.

Det är angeläget att framhålla att en god tandhälsa
uppnås inte enbart genom åtgärder inom tandvårdssystemets ram. Det är känt att
låg utbildning och påfrestande arbetsmiljö är förbundna med ohälsosamma
levnadsvanor, t.ex. i fråga ora kosten.

En god tandhälsa förutsätter också att för
tandhälsan viktig inforraation, t.ex. ora betydelsen av en god kosthållning,
inte raotverkas av andra krafter. Exerapel på detta är t.ex. utformningen av
livsmedelssubventionerna eller sortimentet i skolornas cafeterior som påverkar
kostvanor och kostval.

De förslag som jag i det följande lägger fram har
sammanfattningsvis följande innehåll.

Prop, 1984/85:79 12

En särskild tandvårdslag införs. Den har i likhet
med hälso- och sjukvårdslagen karaktären av målinriktad ramlag med ett
betydande utryrarae för landstingen att anpassa verksaraheten till de särskilda
behoven och förutsättningarna inora just det landstinget. Lagen skall omfatta
aU tandvård, även den privata.

Målet för tandvården skall vara en god tandhälsa
och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Krav uppställs för all
tandvård såväl den vård som ges av folktandvården som av privata vårdgivare.
Kraven överensstäraraer i allt väsentligt raed motsvarande bestämraelser i
hälso- och sjukvårdslagen raen det frarahåUs särskilt att tandvården skall
lägga vikt vid förebyggande åtgärder.

Landstingen åläggs ett ansvar för befolkningens
tandhälsa. Varje landsting skall sålunda erbjuda god tandvård åt dera som är
bosatta inom landstingsområdet och även i övrigt främja en god tandhälsa för
befolkningen. Landstingen blir också i fortsättningen skyldiga att själva bedriva
viss del av tandvården. Den lagstadgade skyldigheten gäller barn- och
ungdomstandvården samt specialisttandvården och viss allmän tandvård för
vuxna. Landstingen bör också, liksom hittUls, erbjuda tandvård åt dem som är
intagna på landstingens vårdinirättningar och åt handikappade vars handikapp
fömtsätter särskilda kunskaper och erfarenheter hos vårdpersonalen, särskilt
inrättade lokaler eller särskild utmstning.

Landstingen ges ett ansvar för planeringen av
tandvården. Planeringen skall utgå från befolkningens behov och omfatta även
den vård som bedrivs av andra, bl.a. privatpraktiserande tandläkare. I
planeringen och utvecklingen skall landstingen samverka med samhällsorgan,
organisationer och enskilda.

Staten förutsätts även i fortsättningen ha ett
övergripande ansvar för tandvården innefattande bl.a. planering och samordning
på central nivå av verksamheten. Socialstyrelsens roll skall som angivits bl.a.
i propositionen (1979/80:6) ora socialstyrelsens uppgifter och organisation,
m.ra. ha en mer rådgivande och stödjande karaktär och mindre inriktning på
detaljkontroll.

3
Den lagtekniska lösningen

Mitt
förslag: Bestämraelserna om tandvården ges i en ny fristående tandvårdslag,
sora orafattar all tandvård.

TU78:s
förslag: Utredningen har läranat ett förslag till en fristående tandvårdslag,
raen föreslagit att bestäraraelsema i denna arbetas in i den då förestående
hälso- och sjukvårdslagen.

Remissinstanserna:
De flesta reraissinstansema är positiva till förslaget att arbeta in
bestäramelserna om tandvården i hälso- och sjukvårdslagen. Några

Prop.
1984/85:79 13

reraissinstanser
är negativa till förslaget. En del reraissinstanser vill inte ta ställning till
forraen för reglering.

Skälen
för mitt förslag: Bestämmelser ora tandvården finns i dag i folktandvårdslagen
(1973:457, ändrad senast 1979:1123) och i den tiU denna lag anslutande
folktandvårdskungörelsen (1973:637, ändrad senast 1974:323). Denna lagstiftning
reglerar endast den tandvård som landstingen svarar för. (Jag kommer i
fortsättningen att använda benämningen landsting för landstingskommun). De
privat verksararaa tandläkarnas verksarahet regleras av lagen (1980:11) ora
tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) och i lagen
(1984:542) om behörighet atl utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. För att
uppnå en förbättrad resursanvändning inom tandvården krävs enligt min
uppfattning att målet för och kraven på tandvården är gemensamraa för all
tandvård. Dessutora raåste planeringen av tandvården orafatta all tandvård. 1
likhet raed TU 78 och reraissinstansema anser jag därför att en ny
tandvårdslagstiftning bör gälla all tandvård, dvs. både landstingens och de
privata vårdgivamas tandvård.

När det gäller TU 78:s förslag att arbeta in
bestämmelserna om tandvården i den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982:763,
ändrad senast 1983:335) gör jag följande bedömning. Med hälso- och
sjukvårdslagen (HSL) har vi fått en modern och ändaraålsenlig lagstiftning för
hälso- och sjukvården. Denna lag reglerar all hälso- och sjukvård i den mån det
inte finns särbestämradser för viss del av denna. Vid tillkorasten av HSL
undantogs emellertid tandvården från lagens tillämpningsoraråde. Anledningen
till detta var de särskilda överväganden om tandvården som då pågick i TU 78.
En lösning med bestämmelserna om tandvården inarbetade i HSL skulle innebära
fördelar. På detta sätt skulle raan få en enhetlig reglering av i det närmaste
all hälso-och sjukvård. Det finns dock flera skäl som talar mot att bestämmelserna
om tandvården arbetas in i HSL. Landstingens andel av tandvården är avsevärt
mycket mindre än deras andel av övrig hälso- och sjukvård. Detta förhållande
innebär att man även i fortsättningen knappast kan undvara särbestäraraelser
för den tandvård som landstingen själva skall svara för.

Vidare anser jag att kraven på tandvården i en ny
tandvårdslag bör gälla all tandvård, dvs. både den landstingskoraraunala vården
och den tandvård som de privat verksamma vårdgivarna svarar för. Kraven på
hälso- och sjukvården i HSL gäller endast den landstingskommunala vården oeh
jag är i dag inte beredd att föreslå att bestämmelserna skall gälla också för
den privata vården. En särreglering av tandvården i detta avseende inom ramen
för HSL vore enligt min uppfattning mindre lämplig.

På grundval av frärast dessa skäl, är jag inte nu
beredd att föreslå att bestäraraelsema ora tandvården arbetas in i HSL.
Bestämmelserna om tandvården bör ges i en fristående lag. Till skillnad mot vad
som gäller enligt folktandvårdslagen bör, sora jag nyss frarahåUit, en sådan
lag i princip gälla all tandvård oavsett vem som ger vården.

Prop. 1984/85:79 14

3.1
Lagens uppbyggnad

Lagen inleds med fyra paragrafer som gäller all
tandvård. 1 den första paragrafen ges en definition på tandvård. 1 den andra en
föreskrift om målet för tandvården. Tredje och fjärde paragraferna innehåller
föreskrifter med krav på tandvården. Efter de inledande fyra paragraferna
följer ett antal paragrafer om landstingens ansvar för tandvården. Här finns
föreskrifter om landstingens allmänna ansvar för tandvården, om den tandvård
sora folktandvården skall svara för, ora planering och samverkan i landvården,
om den politiska ledningen och om den tandvårdspersonal som skall finnas. Sist
i avsnittet om den landstingskoraraunala tandvården följer två paragrafer. En
om tillsyn och en med bemyndigandeföreskrifter för regeringen. Lagen avslutas
med en paragraf med en föreskrift om att regeringen får meddela särskilda
föreskrifter om tandvården i krig och jämförbara förhållanden. Den sista
paragrafen avser all tandvård.

Det bör i annat sararaanhang övervägas om det är
lämpligt att bestämmelserna om tandvården och hälso- och sjukvården i övrigt
samt bestämmelserna om hälso- och sjukvårdspersonalen sammanförs i en lag.

4
Mål för tandvården

Mitt
förslag: Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika
villkor för hela befolkningen.

TU
78:s förslag: Utredningens förslag överensstämmer i sak med mitt förslag.

Remissinstanserna:
De remissinstanser som tagit upp frågan har ställt sig bakom förslaget.

Skälen
för mitt förslag: Tandvårdsförsäkringen infördes med syfiet att utjämna de
stora skillnader i tandläkarbesöksfrekvens och erhållen tandvård som påvisats
föreligga mellan skilda socialgrupper. Ett klart formulerat mål för
försäkringen var att göra en "god tandvård tillgänglig till en för alla
medborgare överkomlig kostnad".

I hälso- och sjukvårdslagen anges ett övergripande
mål för all hälso- och sj-ikvård som omfattas av lagen. 1 lagens 2 § föreskrivs
att "målet för hälso-< h sjukvården är en god hälsa och en vård på lika
villkor för hela befolkningen". Av propositionen om HSL framgår att målet
att vården skall erbjudas befolkningen på Uka villkor innebär att det i princip
bör vara möjligt för alla att vid behov och på lika villkor få del av hälso-
och sjukvårdens tjänster. Av detta följer bl.a. att ekonomiska, sociala,
språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden inte får hindra
den enskilde att erhålla vård. TU 78 har föreslagit att målet för hälso- och
sjukvården bör

Prop.
1984/85:79 15

gälla
även för tandvården och remissinstanserna har anslutit sig till förslaget.
Också jag kan ansluta mig till förslaget. Det får väl närmast betraktas som en
självklarhet, att det mål som gäller för hälso- och sjukvården i övrigt även
bör gälla för tandvården.

Den första fråga som bör ställas mot bakgmnd av de
mål som formulerats för tandvården är hur tandhälsan har utvecklats för befolkningen
i allmänhet sedan tandvårdsreformen genorafördes.

Andelen försäkrade sora under ett år fått någon
behandling har ökat från ca hälften tiU ca 60 % mellan år 1975 och år 1982.
Andelen har ökat mest i de äldsta åldersgrupperna. Andelen behandlade i
åldersgruppen mellan 20 och 40 år låg högt redan tidigare. Den högsta andelen
behandlade återfanns i åldersgmppen 40 - 49 år där andelen uppgick till 70 % år
1982. 1 den äldsta åldersgruppen - 70 år och äldre - uppgick andelen endast
till en tredjedel.

En stor andel av patienterna är fortfarande akut-
eller saneringspatienter, dvs. de går inte regelbundet till tandläkare.

Vårdraängden per patient, uttryckt som
behandUngstid per patient, har inte förändrats näranvärt mellan år 1975 och år
1982. Detta gäller såväl folktandvården som privattandvården. Behandlingstiden
per patient ligger dock lägre i folktandvården än i privattandvården.

Omfattningen av den förebyggande behandlingen för
de patienter som får tandvård har ökat från år 1975 till år 1983. Tandläkarnas
insatser har i stort sett varit konstanta. Ökningen faller på
tandhygienistbehandlingar.

Antalet tanduttagningar har rainskat med 40 %.
Antalet fyllningar har rainskat raed ca 20 %. Den kraftigaste rainskningen finns
i den yngsta åldersgruppen (20 - 29 år). Antalet fraratandsfyIlningar per
patient i åldern 20 - 29 år har t.ex. raer än halverats. Däremot har äldre
pensionärer fått fler fyllningar. Mängden fasta proteser har ökat påtagligt
fram till år 1977 - det fanns sannolikt ett uppdämt behov - för att sedan
minska, dock inte ned till 1974 års nivå. Andelen patienter som fått fast
protetik är ungefär densamma. Däremot har antalet enheter (broar, kronor) per
behandlad patient minskat. Antalet avtagbara proteser har överlag minskat.

Fr.o.m. 40 års ålder behöver mer än hälften av
befolkningen en omfattande eller relativt omfattande parodontal behandling.

Tandvårdskonsumtionen uppvisar stor spridning.
Ungefär 7 % av befolkningen svarar för en fjärdedel av tandvårdskonsumtionen
och 20 % för halva konsumtionen. Ungefär 10 % av patienterna har ett stort
vårdbehov under en följd av år.

Andelen besökare sora uppger sig besöka tandläkare
minst två gånger om året uppgår till knappt 20 %.

De allra flesta människor (93 %) upplever inte
något stort ytterligare vårdbehov på grund av tandvärk eller dålig
tuggfunktion. Inga unga (15 - 29 år) anser att de har dåliga tänder i dag.
(SCB:s levnadsnivåundersökning år 1981).

Prop. 1984/85:79 16

För barnen och ungdomarna har tandhälsan
förbättrats raycket påtagligt. En redovisning av denna förbättring ger jag
under avsnitt 7.1.1.

Tandhälsan har således aUmänt förbättrats för såväl
de vuxna sora för barnen och ungdoraarna. Det är dock fortfarande stora
skillnader raellan olika befolknings- och patientgrupper.

Personer i socialgrupp III upplever enUgt
levnadsnivåundersökningarna (1968,1974 och 1981) att de har sämre tandhälsa än
personer i socialgrupp I och n. Trots att behoven av tandvård således upplevs
som större i socialgmpp III är andelen tandläkarbesök enUgt samraa källa
avsevärt lägre i denna socialgmpp än i övriga socialgmpper. Ora man jämför
andelen som angivit att de besökt tandläkare det senaste året har den ökat från
nästan 70 % i socialgrupp II år 1974 till ca 75 % år 1981 raedan andelen under
motsvarande tidsperiod i socialgrupp 111 ökade från drygt hälften till ca 60%.

Ökningen i besöksfrekvens var av samma
storleksordning för de båda socialgrupperna även mellan åren 1968 och 1974,
dvs. under en period före tandvårdsförsäkringens införande. Andelen behandlade
har ökat även under de allra senaste åren trots förändringen i
ersättningsregler.

Andelen behandlade patienter i olika inkomstklasser
skiljer sig inte så mycket åt enUgt försäkringsstatistiken.

Folktandvården har fler patienter inom den lägsta
inkomstklassen och färre inom den högsta inkomstklassen jämfört med
privattandvården. Patienterna inom folktandvården är samtidigt genomsnittligt
yngre än inom privattandvården.

Trots att besöksfrekvensen är högre i högre
inkomstgrupper är det genomsnittliga tandläkararvodet per år för dem som besökt
tandläkare högre i de lägre än i de högre inkomstklasserna. Detta skulle kunna
tolkas så att patienterna i de lägre inkomstgmppema besöker tandläkaren mindre
regelbundet och har större tandvårdsbehov vid sina besök.

Andelen behandlade patienter skiljer sig påtagligt
raellan olika försäkringskasseområden. Andelen är högst i Hallands län-ca två
tredjedelar - och lägst för Norrbottens län - drygt 40 %. Detta är särskilt
tydligt för de äldsta åldersgrupperna och sammanhänger troligen med den höga
andelen tandlösa personer i norrlandslänen.

1 försäkringskasseområden med högre tandläkartäthet
är behandlingstiden per behandlad patient längre.

Enligt levnadsnivåundersökningarna upplever de sora
bor på landsbygden sig ha särare tandhälsa än dera som bor i övriga delar av
landet.

Kvinnor är mer regelbundna tandläkarbesökare än
män. Trots detta skiljer sig inte den årliga medelbehandlingstiden för män och
kvinnor.

Invandrarna har sämre tandhälsa än den övriga
befolkningen. Av de utländska medborgare som bor i Sverige besöker 47 %
tandläkaren oregelbundet, medan motsvarande andel för hela den svenska
befolkningen är 29%.

Prop. 1984/85:79 17

Ungefär hälften av patienterna betalade högst 200
kr. i patientavgift för sin tandbehandUng under år 1982. Ca 11 % av patienterna
i privattandvården och ca 6 % av patienterna i folktandvården betalade 1 000
kr. och mer i patientavgift. Den genomsnittUga patientavgiften var inora
privattandvården 450 kr. och inora folktandvården 360 kr. Skillnaderna raellan
vårdsektorerna har ökat raeUan år 1975 och år 1982.

Det kan krävas olika aktiva åtgärder från
landstingens sida för att undanröja de hinder sora finns för vissa
patientgrupper för att få vård. Undersökningar visar t.ex. att patienternas
initiativförmåga och förmåga att forraulera sina behov har betydelse. Patienter
sora säger att de har bra tänder och goda kunskaper ora tändernas skötsel får
t.ex. betydligt mer behandling för bl.a. tandlossning.

Invandrama kan behöva stöd i form av tUlgång till
särskild information, tolkservice och flerspråkig personal.

För vissa patientgmpper kan behövas en uppsökande
verksamhet. Vid intervjuer säger t.ex. patienter som är sporadiska besökare att
ekonomiska svårigheter inte har varit avgörande. Inte heller har de haft svårt
att få tid. I stor utsträckning har tandläkarbesöket "helt enkelt inte
blivit av". I vissa fall finns en rädsla för smärtan och obehaget. I detta
fall är det angeläget att patientema får en aktiv information om vilka
möjUgheter till smärtlindring sora står till buds i dag och att
tandläkarbesöket i dag inte är förenat raed samraa obehag som förr.

I de fall betalningshinder föreligger är det
väsentiigt att vårdgivarna bl.a. genora en saraverkan med priraärkoramunemas
sociahjänst försöker undanröja detta hinder.

Det är inte minst viktigt att landstingen följer
tandhälsoutvecklingen för olika befolknings- och patientgmpper och ingriper med
olika åtgärder om det visar sig att situationen är otillfredsställande för
någon grupp.

Trots att köema till tandvården i stort sett
försvunnit befinner vi oss således i ett läge med otillfredsställda vårdbehov
inom vissa befolkningsgmpper. En angelägen uppgift måste vara att ge dessa
grupper en möjlighet att erhålla såväl förebyggande som reparativ vård.
Samtidigt är det sarahällsekonoraiska läget sådant att detta i allt väsentUgt
måste ske inom nuvarande resursram för tandvården.

MöjUgheten att inom en begränsad ekonomisk rara
behandla fler patienter ökar också ora verksaraheten bedrivs på ett effektivt
och rationellt sätt. Det finns intressanta försök raed en altemativ uppläggning
av organisationen och resursema på olika håll i landet. Ett exempel redovisar
jag under avsnittet om aUmäntandvården för vuxna (7.1.2.2).

2 Riksdagen 1984185. 1 saml Nr 79

Prop. 1984/85:79 18

5
Krav på tandvården

Mitt
förslag: Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god
tandvård. Detta innebär att den skall

1. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande
åtgärder,

2. tUlgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

3. vara lätt tUlgänglig,

4. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

5. främja
goda kontakter raellan patienten och tandvårdspersonalen.

Vården och behandUngen skall så långt det är möjligt utformas och

genomföras
i samråd med patienten.

Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd
och om de behandlingsmetoder sora står till buds.

Innan en behandlingsperiod påbörjas skall
tandläkaren eller den sora annars utför tandvården lärana patienten upplysning
ora den ungefärUga kostnaden för den valda behandlingen. Ora fömtsättningama
för behandlingsförslaget eller kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden
skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

TU
78:s förslag: Utredningen har föreslagit att kraven på tandvården bör vara
desararaa som kraven på övrig hälso- och sjukvård.

Remissinstanserna:
Remissinstanserna har ställt sig bakom tandvårdsutredningens förslag.

Sammanfattning
av skälen för mitt förslag: Kraven på tandvården stämmer i stor utsträckning överens
med de krav som finns på hälso- ocb sjukvården i HSL. För tandvårdens del
gäller kraven - till skillnad från HSL - även de privata vårdgivarna. Vikten av
förebyggande åtgärder betonas särskilt. Ett viktigt inslag i det förebyggande
arbetet är en uppsökande verksamhet. Detta gäller bl.a. ungdomarna som lämnar
ungdomstandvården och de äldre. Företagstandvården har visat sig framgångsrik
bl.a. genom att nå nya patientgrupper som annars inte fått kontakt med
tandvården.

Tandvården
skall vara lätt tillgänglig.

Patienternas medverkan i tandvården är en fråga av
största betydelse. En huvuduppgift för den framtida tandvården är att bygga upp
och vidmakthålla ett engagemang för en aktiv medverkan hos patienten. Det är
viktigt att vårdgivaren sätter sig in i patientens situation och tillsamraans
med denne försöker att finna de bebandlingslösningar sora bäst svarar mot
patientens förutsättningar och behov i olika avseenden. Patienten skall få
upplysning om de behandlingsalternativ som står till buds och kostnaderna för
dessa.

Prop.
1984/85:79 19

Skälen
för mitt förslag: Enligt 3 § HSL skall varje landsting erbjuda dem som är
bosatta inora landstinget en god hälso- och sjukvård. En sådan hälso- och
sjukvård skall särskilt

1. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i
vården och behandlingen,

2. vara lätt tillgänglig,

3. bygga på respekt för patientens självbestämraande och integritet,

4. fräraja goda kontakter raellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.

Också när det gäller kraven på vården anser jag att
sararaa krav bör gälla för tandvården sora för den övriga hälso- och
sjukvården. Denna uppfattning delas av TU 78 och reraissinstansema.

Kraven på en god hälso- och sjukvård i HSL gäller
endast den landstingskoraraunala hälso- och sjukvården. För övrig hälso- och
sjukvård sora omfattas av lagen gäller de kvalitetskrav som kan finnas i lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen)
och i särskilda författningar för vården särat i bestämmelser som raeddelats av
främst socialstyrelsen. Med hänsyn till de krav på vården som finns i dessa
författningar och till landstingens dominerande ställning som vårdgivare
bedömdes det inte finnas något behov av att låta kraven gälla även den privata
hälso- och sjukvården.

För tandvårdens del är förhållandena delvis
annorlunda. Kraven på t.ex. en lätt tillgänglig vård och en ökad satsning på
förebyggande åtgärder skulle om de gällde endast den landstingskommunala
verksamheten få ett begränsat genomslag, eftersora de privata vårdgivarna här
svarar för huvuddelen av allraäntandvården för vuxna. För tandvårdens del kan
därför enligt rain mening inte samraa lösning väljas som för hälso- och
sjukvården i övrigt.

Genom tandvårdsförsäkringen bekostar samhället en
betydande del även av den tandvård som ombesörjs av de privat verksamma
tandläkarna. Av bl.a. detta skäl anser jag att samhället har ett befogat
intresse av att se till att det allmännas pengar används på ett för samhället
ekonomiskt tillfredsställande sätt. Ett sätt att åstadkomraa detta är att
ställa upp särskilda kvalitetskrav på aU tandvård. Härigenora skulle man skapa
goda föratsättningar för en samordning av den privata och den
landstingskoraraunala tandvården raot de raål sora har satts upp för
tandvården. Enligt min uppfattning talar därför övervägande skäl för att kraven
på tandvården bör gälla all tandvård. Det vore en fördel om detsamma gällde
även för hälso- och sjukvården i övrigt. Jag avser senare att överväga
förutsättningarna att låta kraven på hälso- och sjukvården i HSL gälla också de
privat verksamma vårdgivarna.

Som ett första krav har jag ställt upp att vården
skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder.
Med god kvalitet avser jag att vården skall ha den diagnostiska och
odontologiskt tekniska kvaUtet som

Prop. 1984/85:79 20

behövs
samt vara anpassad till den enskilde patientens särskilda förhållanden. Både
de materiella och personella kvaliteterna avses. Det är självklart att
kvaUtetskravet måste bedömas med beaktande av de resurser sora finns avsatta
för verksaraheten. Det bör ankomraa på socialstyrelsen att raeddela aUraänna
råd om kvalitetskraven i oUka avseenden. I begreppet god tandvård lägger jag
liksora TU 78 också ett krav på att patienten bUr undersökt och behandlad inora
en riralig tidrymd.

En satsning på förebyggande åtgärder så att
tandskador inte uppkoraraer är den enda frarakoraUga vägen till en bättre
tandhälsa. En stor del av vårdbehovet i dag uppkoraraer genora att tidigare
behandlingar måste upprepas, t.ex. måste gamla fyllningar göras om. En studie
visar t.ex. att inte ens hälften av de utförda tandfyllningarna berodde på aft
nya kariesskador uppkomrait.

De vanligaste tandsjukdoraarna är karies (tandröta,
hål i tänderna) och parodontit (tandlossning). Såväl karies sora
tandköttsinflamraation (gingi-vit) förekoraraer redan hos unga raänniskor. Med
en grov förenkling kan man säga att förlust av tänder i yngre år orsakas av
karies och att parodontit förorsakar de flesta tandförlusterna hos äldre
raänniskor.

Man vet i dag i huvudsak hur och varför karies och
parodontit uppkoraraer. De båda tandsjukdomarna kan med framgång förebyggas med
förhållandevis enkla medel. Här är kost, munhygien och fluorbehandling av
största betydelse. Karies i begynnelsestadiet, som är lokaliserad tUl emaljen,
kan fås att remineraliseras - läka ut - genora läraplig behandUng. Åven ora
mjukvävnader och käkben angripits av inflammationen vid parodontit kan
sjukdomen hejdas genom enkla munhygieniska åtgärder och inflammationen kan
läkas ut.

Tillförseln av fluor har en stor kariesförebyggande
betydelse och motverkar även indirekt parodontit. Fluor kan tiUföras på två
olika sätt, dels genora föda och dryck samt fluortabletter, dels genom att man
penslar, borstar eller sköljer tandytan med fluorhaltiga beredningar. Lokal
fluorbehandling (fluorsköljning, pensling, tandkräm, lackning) har haft en
stor betydelse för minskningen av kariesfrekvensen bland barn och ungdom under
1960-och 1970-talen.

Fluorberedningen har i sitt betänkande Fluor i
kariesförebyggande syfte (SOU 1981:32) avvisat en lagstiftning sora raöjUggör
för landets primärkom-rauner att tUlsätta fluor i dricksvattnet. Beredningen
föreslår i stäUet att intensifierade åtgärder sätts in för att förbättra
befolkningens kostvanor och munhygien samt en effektiv individueU
fluorbehandling. Mot majoritetens uppfattning finns reservationer. Reservantema
föreslår att kommunerna får frihet att själva bestäraraa om de vill öka
fluorhalten i sitt dricksvatten. Betänkandet har remissbehandlats.
Remissutfallet är splittrat. Jag har inte för avsikt att föreslå regeringen en
lagstiftning ora vattenfluoridering.

Dessa förhållanden pekar enUgt min uppfattning på
vikten av förebyggande åtgärder i tandvårdsarbetet. Betydande satsningar i
denna riktning har

Prop.
1984/85:79 21

också
redan skett. Inom folktandvården har sedan lång tid tUlbaka oUka former av
förebyggande åtgärder använts för att minska risken för karies och parodontit
hos bam och ungdoraar. Organiserade fluorsköljningar och klassvis organiserad
tandhälsoinformation har använts i skolorna. Vid mödravårds- och
barnavårdscentraler inforraeras föräldrama om betydelsen av förebyggande
åtgärder. För särskUt utsatta bam och ungdomar i 3-19-årsåldem finns program
med individuella åtgärder såsom professionell tandrengöring med fluorbehandUng
samt anpassad undervisning i raunhygi-en m.m.

Socialstyrelsen presenterade år 1978 ett
tandhälsovårdsprogram för barn och ungdora. Socialstyrelsen har även
presenterat gmndläggande anvisningar i tandhälsovård för handikappade bam,
ungdomar och yngre vuxna.

De mycket goda resultat sora har uppnåtts raed
förebyggande åtgärder för bam och ungdoraar torde vara en följd av att vården
har varit systematisk och regelbundet återkomraande. Vården har givits inora en
enhetlig organisation efter ett fastställt raönster och raålgmppen har varit
väldefinierad. Sararaa fömtsättningar har inte funnits för de vuxna patientema.
Förebyggande tandvård i kollektiva former för vuxna förekoramer knappast. De
erfarenheter sora vunnits av den systematiska och regelbundna förebyggande
vården för barnen och ungdomarna bör kunna föras över även till den vuxna
befolkningen.

Socialstyrelsen har nyUgen även utarbetat ett
tandhälsovårdsprogram för vuxna. Ett liknande program för tandhälsovård till
äldre och handikappade har också utarbetats.

Socialstyrelsen har år 1983 inrättat ett rådgivande
organ i tandhälsovårds-frågor. Socialstyrelsens Tandhälsoråd.

Ett viktigt inslag i det förebyggande arbetet är en
uppsökande verksamhet De patienter som sällan eUer aldrig går till tandläkare
gör det oftast inte därför att det helt enkelt "inte bUr av". I viss
utsträckning finns en rädsla för att behandlingen kan vara smärtsara eller
obehagUg. Det finns också en oro för vad eventuella tandbebandUngar komraer att
kosta. Patienter sora blir kallade till tandläkare för kontroU besöker också
betydUgt oftare tandläkare än de sora inte blir kallade. Det är således viktigt
att de patienter sora saknar eller har en oregelbunden kontakt raed tandvården
får hjälp att etablera en sådan kontakt genom någon form av uppsökande verksamhet.

En sådan uppsökande verksamhet har allt mer vunnit
insteg i tandvårdsarbetet och sker oftast i samverkan meUan landstingen och de
privata vårdgivama. I vissa fall är den begränsad till vissa åldersgmpper. Den
kan utforraas på oUka sätt. Ett erbjudande ora tandvård kan t.ex. riktas till
bestämda gmpper. Erbjudandet kan ges formen av en direkt kallelse. Patienter
som får kaUelse till en undersökning men inte infinner sig kallas på nytt. De
patienter som uteblir ett år kan kallas på nytt nästa år. I vissa faU
undersöker landstingen ora det är vissa patientgmpper som systematiskt uteblir
från vård och försöker finna nya former för att nå dessa patienter.

Prop. 1984/85:79 22

TU 78 har i betänkandet (SOU 1982:50) Reviderad
tandvårdstaxa övervägt möjlighetema tUl en raer omfattande satsning på
förebyggande tandvård som innebär att saratUga vuxna skulle erbjudas en
undersökning med vissa tidsintervall. I samband med undersökningen skulle vid
behov erbjudas förebyggande tandvård. Förslaget har fått ett i huvudsak
positivt mottagande av remissinstansema och även jag ser positivt på en sådan
satsning.

Som exempel på en sådan satsning kan nämnas
Västerbottens läns landsting som i sitt remissyttrande anger att landstinget i
samverkan med de privatpraktiserande tandläkarna kommer att kalla samtUga vuxna
patienter till revisionskontroller med vissa intervall. I tandhälsokontrollen
kommer föratora en vanUg undersökning även att ingå inforraation ora lämpUga
förebyggande åtgärder såsom munhygien, kost m.ra.

I dag lämnar ungdoraarna folktandvården vid 20 års
ålder. De har då som regel en mycket god tandhälsa. De insatser sora gjorts för
dessa åldersgmpper kan betraktas sora en värdefull investering sora det gäller
att ta tillvara. Utan uppsökande åtgärder från sarahällets sida finns det
eraellertid risk för att ungdomarna koramer att få sin tandhälsa starkt
försämrad sedan de lämnat ungdomstandvården. Erfarenhetema visar näraligen att
ora de efter ett långt uppehåU återkomraer sora tandvårdspatienter, har de ofta
stora och resurskrävande behov av tandvård. Jag kan därför dela utredningens
och reraissinstansemas uppfattning att en uppsökande verksarahet är angelägen
beträffande de åldersgrupper sorn nyligen lämnat folktandvården.

Åven för de äldre kan det finnas behov av en
uppsökande verksamhet. Riksdagen har också nyUgen uttalat att det finns ett
behov av åtgärder för att snarast förbättra tandvården för de äldre (SoU
1983/84:7).

I flera landsting, bl.a. Örebro, Kopparbergs och
Västerbottens läns landsting, pågår undersökningar och inventeringar av de
äldres tandvårdsbehov.

F.n. bedrivs av Västemorrlands läns landsting i
saraarbete raed Spri och Mellersta Norrlands tandläkarförening ett projekt sora
syftar tiU att erbjuda äldre raänniskor i länet organiserad vård raed
regelbundna kaUelser och uppföljning. Landstinget räknar med att inora detta
projekt också kunna finna äldre raänniskor sora kanske på grund av viss ohälsa,
handikapp eller av andra orsaker ej sökt kontakt raed tandläkare raen sora nu
kan erbjudas råd, inforraation och i förekommande fall tandvård. Liknande
insatser har genomförts i bl.a. Göteborgs kommun.

En uppsökande verksamhet för t.ex. rörelsehindrade
patienter är att patienten erhåller upplysning om var det finns mottagningar
som kan ta emot handikappade med rörelsehinder och vart han eller hon kan vända
sig för att få en besökstid.

De äldre kan ibland ha svårigheter att förflytta
sig till en tandvårdsmot-tagning. I vissa fall behöver patienten anlita
färdtjänsten för att resa tiU och från mottagningen. Det kan i detta
sararaanhang också nämnas att det finns

Prop. 1984/85:79 23

mobil
och bärbar utmstning sora med gott resultat har använts t.ex. på olika
institutioner.

Ett alternativ för uppsökande verksarahet bland
äldre är att primärkommunens hemvårdare uppmärksammar eventuella
tandvårdsbehov och förmedlar en tandvårdskontakt.

TU 78 har också föreslagit att en utökad
försöksverksamhet med uppsökande tandvård vid förelagen bör koraraa till stånd.
Utredningens förslag har raottagits positivt av remissinstanserna, bl.a. av
socialstyrelsen, riksförsäkringsverket och LO.

Av TU 78:s betänkande och remissyttrandena över
detta framgår att företagstandvården har visat sig framgångsrik, bl.a. genom
att man på detta sätt nått nya patientgmpper, som annars inte fått någon
kontakt med tandvården. Särskilt framgångsrik har denna verksamhet varit i det
förebyggande arbetet.

Vissa yrkesgmpper löper enligt remissyttrandena
särskilt stor risk att få tandsjukdomar. För dessa gmpper blir det särskilt
angeläget att organisera tandhälsovård inom företaget.

LO betonar att försöksverksamheten och
utvecklingsarbetet också bör inriktas på att nå de anställda i mindre företag.

Åven jag ser denna verksarahet sora upprauntrande.
En viktig uppgift för denna tandvård bör dessutora vara att raedverka i
undersökningar ora risker för tandhälsan i arbetsrailjön. Landstingen bör
bevaka att dessa insatser samordnas raed den övriga tandvårdsverksaraheten inom
landstingsområdet.

Mot denna bakgmnd delar jag TU 78:s och
remissinstansernas uppfattning att det är av största betydelse att verksamheten
i framtiden i allt större utsträckning inriktas på förebyggande åtgärder.
Åtgärderna bör vara väl avvägda med hänsyn till behoven hos den enskilda
patienten. En ytterligare markering av vikten av förebyggande åtgärder är
därför lämplig. Jag föreslår att i lagen tas in en bestämraelse raed krav på
att en god tandvård skall lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder.

Som ett andra krav har jag stäUt upp att vården
skall tillgodose patientens behov av trygghet i värden och behandlingen. Samraa
krav gäller enligt HSL. Jag återkoraraer tUl detta krav när jag redogör för
rain syn på patientens medverkan i tandvården.

Tandvårdens tillgänglighet är av stor betydelse för
att nå målet en god tandvård på Uka villkor. Det är självfallet inte raöjligt
att uppfylla ett krav på närhet och tillgängUghet på samma sätt i hela landet.
Jag viU dock understryka att tandvården i princip överaUt bör ha denna
inriktning. Detta krav har också varit relativt väl tillgodosett inora
tandvården. Kravet på att vården, så långt ekonoraiska förutsältningar och
raedicinska/odontologiska säkerhetskrav medger det skaU vara lätt tiUgängUg
innefattar sålunda enUgt min mening även ett krav på närhet.

Tillgängligheten
beror inte bara på hur tandvården är geografiskt

Prop. 1984/85:79 24

lokaliserad.
Vårdens lättiUgänglighet hänger också saraman med exempelvis öppettiderna och
med planeringen av den kollektiva persontrafiken, så att t.ex. busstider och
mottagningstidema vid en tandvårdsmottagning anpassas. Ett anpassat
öppethållande vid tandvårdsraottagningama innebär fördelar för patienterna, eftersora
många av dessa har svårt att vara borta från arbetet för tandläkarbesök och
dessutom kan fä löneavdrag.

Jag har bedömt det angeläget att på samraa sätt som
i HSL ta in en bestämraelse i tandvårdslagen ora att vården skall bygga på
respekt för patientens självbestämmande och integritet. HSL:s bestämmelser om
att vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och
genomföras i samråd med patienten bör utan ändring gälla även tandvården. Ett
ytterUgare krav är att tandvården skall främja goda kontakter mellan
patienterna och tandvårdspersonalen. Slutligen bör kravet på att patienten
skall ges upplysningar om sitt hähotilhtånd -för tandvårdens del
tandhäho-tilhtånd - och om de behandlingsmetoder som stär till buds gäUa även
tandvården.

Jag anser att patientens medverkan i tandvården är
en fråga av största betydelse. En huvuduppgift för den framtida tandvården är
att raed hjälp av UtbUdning och instmktion, stöd och stiraulans bygga upp och
vidmakthålla ett engageraang för en aktiv raedverkan hos patientema. Vården bör
vara anpassad till den enskilde patientens behov och fömtsättningar och utgå
från den enskildes ansvar för sin tandhälsa. För att den enskilde skall kunna
ta ett ökat ansvar för sin hälsa krävs att samhället informerar om olika
förebyggande åtgärder och ombesörjer förebyggande vård. De förebyggande
insatsemas betydelse för en god tandhälsa har jag nyss berört.

Tandvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge
patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Patienten skall visas omtanke och
respekt. Detta följer redan av 5 § tillsynslagen.

Patientens behov av trygghet i tandvården är stort.
En fömtsättning för att patienten skall känna sig trygg är naturUgtvis att
vården har en god personell och materiell kvalitet. Bestämmelser som innebär
garantier för vårdens kvalitet finns också i instruktioner och reglementen för
de ohka yrkesgrupperna inora vården. Åven de av sarahället uppställda
behörighets- och utbildningskraven för tjänstgöring inora vården särat pågående
forsknings-och utveckUngsarbete är väsentiiga garantier för vårdkvaUteten.

Flera undersökningar visar att tandläkaren i dag
spelar en avgörande roll för behandUngens orafattning och inriktning, t.ex.
satsningen på förebyggande åtgärder. Nästan aUa patienter svarar vid
intervjuer att de låter tandläkaren behandla allt som denne föreslår. Det är
viktigt att vårdgivaren redovisar vilka behandlingsalternativ som står till
buds. Vårdgivaren bör sätta sig in i patientens situation och tillsammans med
denne försöka att finna de behandUngslösningar som bäst svarar mot patientens
fömtsättningar och önskeraål i ohka avseenden. Det är ofta lärapUgt att
vårdgivaren tiUsararaans med patienten lägger upp en incUviduell behandUngsplan
som innefattar inte

Prop.
1984/85:79 25

bara
den aktuella behandUngsperioden utan också den fortsatta vården. Särskilt
patientens egna åtgärder bör tas upp i planen.

Inte minst mot bakgmnd av de stora
behandlingskostnader som kan uppkomma är det av stor betydelse för patienten
att få upplysning om kostnadema för dessa. Av detta skäl har i 3 § första
stycket tandvårdstaxan (1973:638) tagits in en bestämraelse sora innebär att
tandläkaren innan behandlingen påbörjas skall lärana patienten
behandlingsförslag raed upplysning om de ungefärUga kostnadema för behandUngen
jämte efterkon-troll. Om fömtsättningama för behandlingsförslaget eller
kostnadsberäkningen ändras under behandUngsperioden skall tandläkaren upplysa
patienten om detta och om anledningen till ändringen. Enligt rain uppfattning
bör denna besläraraelse gälla aU tandvård. Bestäraraelsen bör därför flyttas
över till den nya tandvårdslagen.

6
Patienten i tandvården

I propositionen ora hälso- och sjukvårdslag, m.ra.
(prop. 1981/82:97 s. 46 ff) läranas en redogörelse för patientens ställning
inora hälso- och sjukvården ora den lagen skulle antas och vilka förbättringar
för patienterna lagen skulle innebära. Den redogörelsen äger i huvudsak
giltighet även inora tandvården under fömtsättning att raina förslag antas.

Den föreslagna lagen utgår på ett helt annat sätt
än folktandvårdslagen från den enskildes behov och fömtsättningar och ansvar
för den egna tandhälsa. Lagen ställer vidare upp ett raål för tandvården - en
god tandhälsa och en tandvård på Uka villkor för hela befolkningen.

Lagen innehåller också vissa krav på vården vilka i
huvudsak överensstäraraer raed HSL. Kraven gäUer dock inte bara den
landstingskoraraunala vården utan all tandvård. Vikten av förebyggande insatser
framhålls också särskilt. Informationen till patienten skaU, fömtom patientens
tandhälsotiU-stånd och de behandlingsmetoder som står till buds, också omfatta
kostnadema för behandlingen.

Av stor betydelse är också att landstingen nu
åläggs - precis sora i hälso-och sjukvårdslagen - att erbjuda god vård åt alla
som är bosatta inom landstingsområdet. Vården skall innefatta fömtom reparativa
insatser också förebyggande insatser riktade såväl till den enskilde som till
befolkningen i stort. De senare insatserna fömtsätter medverkan av andra
samhällssektorer. Jag tänker här på risker för tandhälsan beroende på
kostvanor, brister i arbetsmiljön, fritidsverksamheten m.ra. Liksora hittills
åläggs landstingen att själva bedriva regelbunden och fullständig tandvård för
bam och ungdomar samt spedaUsttandvård och viss allmäntandvård för vuxna. Åven
patienter på landstingens vårdinrättningar och vissa handikappade fömtsätts,
som hittills, få vård genom landstingens försorg. Skyldigheten att planera
vården och samverka raed andra utvidgas och preciseras på samraa sätt sora i
HSL.

Prop.
1984/85:79 26

Planeringen skall orafatta all tandvård inora
landstingsområdet. Socialstyrelsen skall ha tUlsyn över tandvården och kunna
inspektera verksamheten. I övrigt fömtsätts tillsynen främst ha rådgivande och
kunskapsförmedlande karaktär.

I hälso- och sjukvårdspropositionen frarahålls -
vilket naturligtvis också gäller för tandvården - betydelsen av
behörighetsreglerna för personalen inom tandvården. De allmänna
behörighetsreglerna har nyUgen sammanförts och moderniserats i lagen
(1984:542) ora behörighet för yrke inora hälso- och sjukvården m.ra.
Bestäramelserna i lagen (1980:11) om tUlsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m.fl. (tillsynslagen) har också stor betydelse för patientema. Jag vill här
bara peka på bestämraelserna ora aUmänna åligganden för personalen och om
partsställning för patienten i ärenden ora ansvar i hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd.

En patient som är missnöjd med tandvården kan i dag
vända sig antingen till det egna landstinget raed sina problera eller till
socialstyrelsen. Ora fel eller försuraraelse föreligger hos någon bland
personalen kan patienten också vända sig till hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd.

Sedan den 1 juU 1980 finns i varje
landstingskomraun en eller flera förtroendenärander sora skall förraedla
inforraation och ge stöd och hjälp i olika forraer tiU patienterna. Ora nämnden
t.ex. finner att en patient behöver vård skall den medverka till att sådan vård
lämnas. Den skall verka för att patienternas rättigheter tas tiU vara och deras
integritet skyddas. Nämnden har även till uppgift att för de ansvariga påpeka
eventuella behov av resurser inom ett visst område. Skyldigheten omfattar
enbart hälso- och sjukvården enligt HSL och aUtså inte tandvården.

Förtroendenämndemas verksamhet har utvärderats av
en särskild arbetsgmpp. Arbetsgmppen har i en nyUgen publicerad rapport (Ds S
1984:16) Förtroendenämnder inora hälso- och sjukvården föreslagit att
förtroende-närandernas verksarahet skall perraanentas särat fömtom den allmänna
hälso- och sjukvården även omfatta folktandvården. Några huvudmän har under
försöksperioden med positivt resultat låtit nämndernas ansvarsområde omfatta
även folktandvården. Enligt rapporten bör förtroendenämnderna och deras
handläggare som hittiUs kunna ge patienter inora den privata hälso-och
sjukvården upplysningar och råd. Någon skyldighet föreUgger däreraot inte. Den
vård sora bedrivs av enskilda vårdgivare efter avtal med ett landsting får dock
enligt rapporten anses ingå i närandemas lagreglerade kompetensoraråde.
Rapporten är f.n. föremål för remissbehandUng. Förslag beräknas framläggas till
riksdagen under våren 1985.

1 betänkandet (SOU 1984:73) Patientjournalen läggs
frara förslag till en lag om patientjournaler inom hälso- och sjukvården och
tandvården. I förslaget samraanförs bestämmelser från olika författningar om
skyldighet att upprätta journal, bevarande av joumal och offenthghet och
sekretess i fråga ora journaler i enskild vård i en gemensara lag. Betänkandet

Prop. 1984/85:79 27

reraissbehandlas
f.n. Förslag beräknas fraraläggas till riksdagen under våren 1985.

Jag vill också närana att sodalstyrelsen tidigare i
år fått i uppdrag att utreda fömtsättningama för en skyldighet för fabrikanter
och importörer att uppge innehållet i tandersättningsmaterial samt upprättande
av ett produktregister och ett register över biverkningar av raaterialen. 1
uppdraget ingår också att överväga en begränsning av raaterialsortiraentet.
Vidare skall socialstyrelsen ange ytterUgare behov av forskning och annan
kunskapsutveckUng ora materialens lokala och genereUa biverkningar.
Socialstyrelsen skall även utarbeta ett underlag till vårdprogram för patienter
med tandbesvär, vilka kan sättas i saraband raed tandersättningsmaterial.
Regeringen har slutligen uppdragit åt socialstyrelsen att utforraa och
genomföra utbildning av s.k. hänvisningstandläkare inora varje landstingsområde
om tandersättningsmaterialens användningsområde samt riskema för oUka former
av biverkningar och tekniska komplikationer.

Någon forraell rätt för patienterna att få tandvård
finns inte. Av det sagda bör fraragå att en patient ändå har goda
fömtsättningar att få vård när det behövs, att vården är av god kvalitet och
att den sora är raissnöjd kan få gehör för sina klagomål när de är berättigade.

7
Landstingens ansvar för tandvården - ansvarets innebörd och omfattning

Mitt
förslag: Varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta
inom landstingsområdet. Åven i övrigt skall landstinget verka för en god
tandhälsa hos befolkningen. Landstinget skall bedriva tandvård i egen regi -
folktandvård.

Om någon som vistas inom landstingsområdet utan att
vara bosatt där behöver omedelbar tandvård, skall landstinget erbjuda sådan
tandvård.

TU
78:s förslag: TU 78:s förslag innebär att landstingen får deh vad som benämns
ett lagfäst ansvar för bam- och ungdomstandvården, dels ett ansvar för
vuxentandvården av följande innebörd

vårdansvar -
ett övergripande ansvar för att alla som är bosatta

inora
landstingsområdet erbjuds god tandvård på lika villkor,

planeringsansvar - ansvar
för att i samverkan med bl.a. privata

vårdgivare
tandvårdsplanering sker varvid tillses att vårdmål fastställes samt att
resurserna fördelas efter behov och efterfrågan.

Prop. 1984/85:79 28

resursansvar -
ansvar för att de resurser som enligt tandvårdspla-

nen
erfordras för folktandvården ställs till förfogande; privattandvården kan
genora sära verkansavtal åtaga sig ansvar för övrig vuxentandvård; i den mån
denna ej kan tillgodoses inora raraen för sådana saraverkansavtal åvilar det
landstinget att tiUse att erforderUga resurser ställs till förfogande,

vårdinnehållsansvar - ansvar för tandvårdens
odontologiska inriktning; däri ingår bl.a. en ökad andel tandhälsovård.

Beträffande landstingets ansvar för dera som vistas
i komraunen utan att vara bosatta där överensstäraraer TU 78 :s förslag raed
mitt.

Remissinstansema:
Remissopinionen är splittrad i denna fråga. De flesta är positiva till
utredningens förslag. Ett par av de positiva remissinstansema är dock tveksamma
till förslaget att lägga ett vårdinnehållsansvar på landstinget. Flera
remissinstanser anser att det inte finns någon anledning att ha ett slags
ansvar för tandvården och ett annat för hälso- och sjukvården i övrigt. De
förordar därför att landstingets vårdansvar såsom det uttrycks i HSL skall
gälla även tandvården.

Skälen
för mitt förslag: Som jag tidigare har frarabålUt, anser jag att det finns
behov av betydande förbättringar vad gäller planering, samordning, saraverkan
och uppföljning inom tandvården. Jag delar TU 78:s och remissinstansernas
uppfattning att landstingen bör ha en central roll i detta sararaanhang.
Fömtora den nuvarande huvuduppgiften att själva svara för viss tandvård, bör
landstingen således ges ytterligare uppgifter inom den framtida tandvården.
Innebörden och orafattningen av ansvaret i dessa delar raåste vara helt klara.
Både landstingen och de privat verksararaa tandlä-kama har berättigade krav på
väl definierade ansvarsförhållanden.

Ett av strävandena vid utformmngen av den nya
tandvårdslagen måste vara att i så stor utsträckning som möjligt anpassa
bestäraraelsema i denna till HSL för att på sikt, om så bedöms önskvärt, kunna
göra HSL tillämplig också på tandvården. Avsikten med att i HSL lägga ett
saralat ansvar på landstinget var att detta bedörades kunna få stor betydelse
för raöjligheten att på sikt förbättra hälsan hos befolkningen och för att
effektivera verksaraheten. Landstingets ansvar enligt HSL innebär bl.a. en
skyldighet att svara för att de behov av hälso-och sjukvård sora uppkoraraer
inora landstinget tUlgodoses. Om t.ex. en privatpraktiserande läkare lägger ned
sin verksamhet eller förändrar dess orafattning eller inriktning och detta
leder tiU att det uppkommer ett vårdbehov som inte tiUgodoses av annan, är
landstinget skyldigt att erbjuda den ytterUgare vård som kan behövas.

MeUan tandvård och övrig hälso- och sjukvård
föreligger vissa skiUnader, särskUt vad gäller det allmännas andel av
verksamheten. Medan de privat verksamma vårdgivama inom tandvården svarar för
större delen av

Prop.
1984/85:79 29

allmäntandvården
för vuxna, svarar de privat verksamma läkarna endast för en raindre del av den
totala övriga hälso- och sjukvården. Detta förhållande har naturligtvis
betydelse när det gäller förutsättningama för landstingen att ta på sig ett
ökat ansvar för verksaraheten. Enligt rain uppfattning är dock orafattningen av
den tandvård sora landstingen själva bedriver inte av avgörande betydelse när
det gäUer att ta stäUning till frågan om landstingens roll i den framtida
tandvården. Viktigare än vårdandelen anser jag vara fömtsättningama att ha en
överbhck över den totala tandvårdssituationen och därmed möjligheter att
planera och samordna den vård som ges av oUka vårdgivare. Betydande kunskaper
om och erfarenheter av tandvård finns hos landstingen. En väl fungerande
organisation är redan uppbyggd inom folktandvården. Personalsituationen har
under senare år förbättrats påtagligt och tillgången på tandvårdspersonal
synes även i framtiden bli god. De nödvändiga fömtsättningama för att ta ett
större ansvar inom den framtida tandvården föreUgger således.

Landstingens ansvar för tandvården bör därför ha
samma innebörd som deras ansvar för hälso- och sjukvården. Detta innebär att
landstinget skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom
landstingsområdet. Ansvaret innefattar såväl revisionstandvård som vård vid
akuta besvär. 12 § tandvårdstaxan anges att tandläkaren är skyldig att i mån av
möjlighet ta eraot försäkrade för tandvård. Akuta faU skall behandlas med
förtur. Detta gäller således både folktandvården och privattandvården. Detta
gäller oavsett var patienten är bosatt.

Landstingets ansvar för att vård även kan erbjudas
vid akuta behov av vård innebär inte-lika litet som inom revisionstandvården -
att landstingen behöver bedriva verksaraheten i egen regi. Redan i dag förekoramer
i stor utsträckning särskilda avtal mellan landstingen och de privata
vårdgivarna om jourverksaraheten. Norraalt är att de båda vårdgivarna deltar i
verksaraheten i förhållande till sin andel av den totala allmäntandvården för
vuxna på orten. Inora vissa landsting finns särskilda akutmottagningar
organiserade. Vid dessa mottagningar är tandvårdspersonal från såväl
folktandvården som privattandvården verksamma. Denna samverkan kring
jourverksamheten har visat sig ändamålsenUg och effektiv och jag ser det därför
som angeläget att den även i fortsättningen bedrivs efter samma linjer som i
dag.

Landstinget skall även i övrigt verka för en god
tandhälsa hos befolkningen. Landstingens ansvar för samhällsinriktande
förebyggande insatser inora tandvården bör innefatta insatser för att kartlägga
hur faktorer i den yttre miljön och levnadsvillkoren påverkar befolkningens
tandhälsa. Landstingen bör ta till vara, systematisera, bearbeta och utnyttja
de kunskaper om risker i människornas levnadsmiljö som observeras i det dagliga
tandvårdsarbetet.

Den principiellt betydelsefulla skillnaden mellan
landstingens ansvar för hälso- och sjukvården och motsvarande ansvar för
tandvården är att för

Prop. 1984/85:79 30

tandvården
läggs fast en skyldighet för landstingen att själva i angiven omfattning svara
för vissa slag av tandvård. Några bestämmelser om att landstingen är skyldiga
att själva bedriva hälso- och sjukvård finns inte i HSL. Anledningen till att
sådana bestämraelser saknas i HSL är naturligtvis det förhållandet att
landstingen i realiteten svarar för nästan aU hälso- och sjukvård. Några
särskilda bestämmelser ora skyldighet för landstingen att själva bedriva vård
av viss orafattning har därför inte ansetts behövas. Jag återkoraraer strax
till frågan om landstingens skyldighet att själva bedriva tandvårdsverksamhet
av viss omfattning (avsnitt 7.1).

I landstingens ansvar för tandvården ingår också
att planera tandvården inom landstingsområdet. Planeringen skall ske med
utgångspunkt i befolkningens behov av tandvård. Den skall ske i saraverkan med
berörda samhällsorgan, organisationer och enskilda. Jag återkommer till frågan
om planering och samverkan (avsnitt 8).

Jag vill dock redan nu ta upp frågan hur
landstingens ansvar för tandvården skall förhålla sig till de privata
vårdgivamas verksamhet. Liksom beträffande landstingens ansvar för hälso- och
sjukvården enligt HSL innebär ansvaret för tandvården i den nu föreslagna lagen
inte någon bestämmanderätt över de privata vårdgivarna. Var och en som är
behörig att utöva yrke inom tandvården är självfallet helt fri att göra detta
och på den ort han själv önskar. Landstingens skyldighet att planera tandvården
omfattar all tandvård inom landstingsområdet, dvs. både den som bedrivs av
landstingen själva och den som utförs av privata vårdgivare. Planeringsansvaret
innebär dock inte någon beslutanderätt över de privata vårdgivarna, t.ex. vad
gäller lokalisering samt inriktning och orafattning av verksaraheten.

Däremot kan givetvis villkor uppställas för
anslutning till tandvårdsförsäkringen, vilket också skett sedan försäkringen
infördes. Den som inte är beredd att följa sådana villkor medges inte heller
rätt till anslutning. Eftersom i det närraaste saratiiga privata vårdgivare är
anslutna till tandvårdsförsäkringen, innebär detta att samhället inom
försäkringens rara kan skapa de styrraedel sora behövs för att tillgodose hela
befolkningens behov av tandvård.

Regeringen har i propositionen (1983/84:190) om
vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen lagt fram förslag om ett nytt
ersättningssystem för hälso- och sjukvården. Propositionen godtogs av riksdagen
och arbetet pågår med att genomföra förslaget. Jag anser att det finns skäl att
pröva formerna för samverkan mellan tandvårdshuvudraännen och de privata
vårdgivarna och undersöka fömtsättningama för ett förändrat ersättningssystem
för tandvården. Arbetet med att pröva fömtsättningama för ett sådant system bör
bedrivas i samråd med Landstingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund, vilka
båda förklarat sig villiga att medverka i ett sådant arbete.

När det gäller landstingets skyldighet att erbjuda
tandvård åt dem som vistas inom landstingsområdet utan att vara bosatta där
vill jag anföra följande.

Prop. 1984/85:79 31

Folktandvårdslagen innehåller när det gäller
vuxentandvården inte någon bestämraelse om skyldighet att svara för akutvård.
Som inom hälso- och sjukvården i övrigt bör även inom tandvården finnas en
möjlighet för en patient att få vård vid akuta besvär oavsett var han eller hon
är kyrkobokförd. Avgörande i detta faU har alltid varit den faktiska
vistelseorten.

7.1
Folktandvården

Jag har i det tidigare behandlat vissa frågor om
landstingens ansvar för den fraratida tandvården. Omfattningen och inriktningen
av den tandvård som landstingen själva skall ombesörja har jag ännu inte
närmare berört. Som fraragått av mina tidigare övervägande delar jag TU 78:s
och remissinstansemas uppfattning, att det är nödvändigt att också i en ny
tandvårdslagstiftning lägga fast en skyldighet för landstingen att själva
svara för viss tandvård genom egen verksamhet. Detta gäller aU tandvård för
barn och ungdomar tiU och med 19 års ålder, spedaUsttandvård åt vuxna och allmäntandvård
för vuxna i lämplig omfattning. Frågan om ett lagstadgat ansvar för landstingen
att svara för sjukhustandvård samt viss handikapptandvård återkommer jag strax
till.

7.1.1
Barn- och ungdomstandvården

Mitt
förslag: Landstingen skall, genora folktandvården, själva svara för regelbunden
och fullständig tandvård, specialistvård inberäknad, för barn och ungdoraar
till och raed det år då de fyller 19 år. Tandvården för barn och ungdoraar
skall vara avgiftsfri för patienten.

TU
78:s förslag: Överensstämmer med mitt förslag.

Remissinstanserna:
Samtliga remissinstanser tillstyrker utredningens förslag.

Några tandvårdshuvudmän särat Sveriges
tandläkarförbund anser att barn- och ungdorastandvården delvis bör kunna
ombesörjas av privattandvården genom samverkansavtal.

Skälen
för mitt förslag: Samhällets ansvar är särskilt stort för att barnen skall få
så goda startmöjligheter sora möjligt i livet. Det är särskilt viktigt att på
olika sätt söka nå de barn som lever under besvärliga sociala betingelser och
därför riskerar att gå miste om vård. Ansvaret för barnens och ungdomarnas
tandhälsa kräver därför särskilt aktiva insatser från samhällets sida. Den
vuxnes förutsättningar att uppnå och bibehålla en god tandhälsa bestäms i
mycket stor utsträckning av hur tandvården utformades under hans barndomsår.

Prop. 1984/85:79 32

Enligt 2 § folktandvårdslagen skall landstinget
svara för tandvård för barn ocb ungdomar sora är bosatta i landstingsområdet
till och med det år då de fyller 19 år. Barnen och ungdomarna skall erbjudas en
regelbunden och fullständig behandling. Tandvården innefattar även
specialisttandvård. De skall också få behövlig vård för akuta tandbesvär.

Den organiserade barn- och ungdomstandvården har
nått mycket goda resultat. Barnen har fått en stadigt förbättrad tandhälsa.
Andelen kariesfria bam ökade t.ex. för sexåringarna från 11% år 1973 till 37%
år 1983. För tioåringarna mer än fördubblades andelen (med ett kariesfritt
permanent bett) enbart mellan åren 1980 och 1983, från 9% till 19%. Mycket
stora skillnader finns dock mellan olika landstingsoraråden, från raindre än
10% till 47% (vissa skillnader i definitioner kan förekomraa men har inte så
stor betydelse för denna åldersgmpp).

Behandlingstiderna har sjunkit påtagligt. Den
genomsnittliga behandlingstiden hos distriktstandläkaren uppgick år 1983 tiU
1,5 timraar. Variationerna var dock stora, från drygt 1 tirarae till nästan
två tiraraar. Det finns ingen saravariation raellan andelen kariesfria bam och
medelbehandUngs-tid.

En viktig fömtsättning för de goda resultaten har
varit att vården har omfattat alla barn. Genom kallelsesystem har även barn
från socialt mindre gynnade förhållanden kunnat nås med både förebyggande och
reparativa åtgärder. I genomsnitt får 94 % av alla bam och ungdomar i landet
fullständig årlig behandling. Åven på denna punkt finns vissa variationer, från
86 % i landstinget med den lägsta täckningsgraden till 99 % i landstingen med
den högsta täckningsgraden.

Organisationen av barn- och ungdomstandvården med
ett enhetiigt ersättningsbelopp per barn har stimulerat till ett långsiktigt
tänkande, inriktat på att nå en så god hälsa för barnen som möjligt till en låg
kostnad. Landstingen har varit medvetna ora att de har haft ansvaret för sina
barn och ungdoraar till och raed 19 års ålder och att det har gällt att slussa
ut ungdoraarna vid denna ålder med så friska tänder som möjligt och samtidigt
hålla kostnaderna nere. Inslaget av förebyggande åtgärder har varit stort.
Dessa incitaraent är självfallet fördelaktiga även sarahällsekonoraiskt.

Mot denna bakgmnd delar jag TU 78:s och
reraissinstansemas uppfattning att ansvaret för barn- och ungdomstandvården
oförändrat bör ligga kvar på landstingen. Ansvaret skall innefatta såväl allmäntandvård
som specialisttandvård. Det innefattar såväl akuttandvård sora regelbundna
hälsokontroller och behandling. Ansvaret omfattar givetvis också de barn som
vistas på landstingens vårdinrättningar eller som kräver särskilda vårdresurser
dvs. särskilda kunskaper eller erfarenheter hos personalen, särskilt anpassade
lokaler eller särskild utrustning.

Av remissvaren framgår att det finns olika
uppfattningar bland tandvårdshuvudmännen ora vilken organisation av bam- och
ungdomstandvården som är mest effektiv samt i vilken mån andra personalgrupper
än tandläkare skall

Prop. 1984/85:79 33

medverka
i vården. Det bör enligt min mening ankomma på huvudmännen själva att inom
ramen för gällande bestämmelser välja den form för vården de finner vara mest
effektiv, dvs. som ger alla bam en god tandhälsa till en så låg kostnad som
raöjUgt.

Det finns dock en aspekt som jag särskilt vill
betona. Det är synnerligen angeläget att vården, ocb inte minst den förebyggande
vården, når alla barn, dvs. även barn från mindre gynnade sociala förhållanden
samt handikappade och långvarigt sjuka barn.

Barnens tandhälsokontroller har hittills varit
regelbundna. De bör vara så även i fortsättningen. TU 78 konstaterar att
ersättningen för barn- och ungdomstandvården är så utformad i dag att alla barn
och ungdomar måste undersökas och behandlas inom en tolvmånadersperiod för att
raaxiraal ersättning skall kunna utgå. Utredningen konstaterar att intervallet
enUgt odontologisk expertis skulle kunna utsträckas till raer än 12 månader
utan att tandhälsan äventyrades. Utredningen anser mot denna bakgmnd att
täckningsgraden i fortsättningen bör kunna relateras till 18 månader inom barn-
och ungdomstandvården. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande instämt i
utredningens bedömning.

Frågan om lämpliga behandlingsintervall har
diskuterats mycket. Ur odontologisk synvinkel finns skäl att låta
behandlingsintervallen variera. Till exempel kan bettutveckling,
olycksfallsskador och hög tandsjukdorasaktivi-tet kräva individuellt anpassade
behandlingsintervall.

Modeller finns utvecklade för förlängda
revisionsintervall. Det finns å andra sidan fördelar med årliga
hälsokontroller. Det kan vara administrativt enklare att kalla barnen till
undersökning med årliga intervall. Riskema för att vissa barn faller utanför
systemet kan därraed rainska. Jag utgår från att socialstyrelsen och
tandvårdshuvudmännen koraraer att följa denna fråga med uppmärksarahet och göra
järaförelser raellan oUka system för att utröna vilket systera sora bäst uppnår
de uppsatta målen till lägsta kostnad.

Skolans medverkan i tandvården är väsentlig för ett
gott resultat. Om eleverna har nära kontakt med och ofta ser
tandvårdspersonalen kan en eventuell rädsla försvinna samtidigt som
motivationen för att sköta tänderna kan öka. Det bör bli mindre vanUgt att
barnen uteblir från avtalade besök. Detta gäller alla barn men blir särskilt
viktigt för elever från socialt utsatta hem.

Barn- och ungdomstandvården bör bedrivas av
folktandvårdens egen personal. Det finns dock situationer när det kan vara
lämpligt att göra undantag från denna regel. 1 t.ex. en glesbygd där
reseavstånden för barnen annars skulle kunna bli mycket långa kan det för
barnens skull vara en ändamålsenlig uppläggning att landstinget sluter ett
avtal med en privat vårdgivare om att denne skall ombesörja vården. Tandläkaren
bör då ta ett kontinuerUgt ansvar för en eller flera klasser. Som i aU
barntandvård är det viktigt att tandläkaren har förmåga och kompetens för det
komplicerade samspel som erfordras för att få barn motiverade för tandvård.

3 Riksdagen 1984185. 1 saml Nr 79

Prop. 1984/85:79 34

Landstingen bör i dessa fall följa upp resultaten
av vården. Inte minst väsentligt är detta när det gäller den förebyggande
tandvården för eleverna. OUka utbildningsinsatser (inforraationsdagar ra.m.)
kan vara en väg att göra privattandläkaren förtrogen raed landstingets synsätt
på barn- och ungdoras-tandvården inkluderande specialisttandvården.

Barn- och ungdorastandvården skall Uksora hittills
vara avgiftsfri för patienterna.

7.7.2
Vuxentandvården 7.1.2.1 Specialisttandvården

Mitt
förslag: Landstingen skall, genora folktandvården, själva svara för
specialisttandvården för den vuxna befolkningen.

TU
78:s förslag: Överensstäraraer i princip raed raitt förslag.

Remissinstanserna:
Saratiiga remissinstanser utora två landsting särat Sveriges tandläkarförbund
har varit positiva till utredningens förslag.

Skälen
för mitt förslag: Landstingen har i dag enligt 3 § folktandvårdslagen ansvaret
för speciaUsttandvården för vuxna sora är bosatta inom landstingsområdet.

Specialisttandläkaren utför mer koraplicerade
arbeten efter reraiss från folktandvårdens distriktsvård och
privatpraktiserande tandläkare. En annan väsentlig uppgift för
specialisttandläkama är att vara konsulter åt samt att utbilda tandläkama inom
allmäntandvården. Detta gör det möjligt för allraäntandläkaren att utföra även
raer komplicerade arbeten. Inom ramen för landstingens ansvar ligger som jag
tidigare beskrivit också ett ansvar för tandvårdens inriktning. Ora
specialisterna är knutna till folktandvården kan de på ett avgörande sätt
raedverka till att effektiva vårdprogram utarbetas och genomförs.

Jag delar den uppfattning sorn vissa
remissinstanser framför, att det är viktigt att hitta former för
specialistverksamheten sora inte leder till att ett fåtal individer sora
efterfrågar sådan vård får en raycket avancerad vård och att denna vård blir
tillgänghg huvudsakligen i storstadsorarådena. Genora att landstingen har haft
ansvaret för specialisttandvården har den begränsade raen efterhand ökande
tillgången på specialister kunnat spridas över landet så att landstingen i dag
i allraänhet har tillgång till spedalister. Denna utveckling bör fortsätta.

Specialister verksararaa i folktandvården arbetar
på heltid inom sin specialitet. Av de privat verksararaa specialistema
redovisar färre än hälften en arbetstid ora raer än 1 400 timraar/år varav 50%
avser allraäntandvård. Specialistutbildningen är resurskrävande för samhället.
Ur samhällsekono-

Prop. 1984/85:79 35

raisk
synvinkel är det därför särskilt viktigt att dessa resurser utnyttjas så
effektivt sora raöjUgt. Riksrevisionsverket har i sitt reraissvar understmkit
att det ur detta perspektiv är väsentiigt att begränsa utbyggnaden av
specialisttandvården.

Det finns enligt rain raening således raånga skäl
som talar för att landstingen bör svara för specialisttandvården och att denna
i huvudsak bör bedrivas av landstingens egen personal. I den mån viss del av
verksamheten utförs i privat regi bör ett avtal finnas mellan landstinget och
den privata vårdgivaren.

TU 78 har pekat på att befolkningsunderlaget i vissa
landsting är för litet för att huvudmännen var för sig skall svara för alla
slag av spedaUsttandvård. Utredningen framhåller att det i sådana fall många
gånger kan vara lämpligt att huvudmännen i samverkan organiserar
specialisttandvården på samraa sätt som inom hälso- och sjukvården. Jag delar
utredningens syn på behovet av saraverkan. Jag förutsätter att landstingen
själva finner forraema för denna saraverkan.

Specialistutbildning bedrivs i dag vid de
odontologiska fakulteterna i saraband raed grandutbildningen av tandläkare i
Stockholm, Göteborg, Malmö och Umeå. Spedahstutbildning bedrivs dessutom av
landstingen i Jönköpings och Örebro län samt vid Eastmaninstitutet i Stockholm.
Såväl i Jönköping som i Örebro bedrivs undervisningen efter systematiserade
utbildningsprogram.

Behovet av specialister inora olika specialiteter
har tidigare bedömts av 1971 års speciaUstutredning. Dessa beräkningar behöver
numera revideras. Socialstyrelsen gör f.n. efter samråd med Landstingsförbundet
en förnyad bedömning av vad som är lämplig omfattning på specialisttandvården.

Riksdagen har beslutat att en ny
specialistutbildning skall införas. Den innebär dels tjänstgöring, dels
systematisk kursundervisning. Den nya specialistutbildningen skall enUgt
riksdagsbeslutet - under fömtsättning av godtagbara ekonomiska villkor -
införas när huvudmannaskapet för den tandvård som bedrivs i anslutning till den
odontologiska utbildningen och forskningen förts över till
tandvårdshuvudmännen. Förhandlingar pågår f.n. mellan statens förhandlingsnämnd
och Landstingsförbundet.

7.1.2.2
Allraäntandvården

Mitt
förslag: Landstingen skall, genom folktandvården, själva svara för övrig
tandvård för vuxna i den omfattning som landstingen bedömer lämpUg.

TU
78:s förslag: Utredningen föreslår att folktandvården skall byggas ut att
omfatta minst 35 % av allraäntandvården för vuxna i landstinget. Utbyggnaden
skall för Stockholms läns landsting samt för Göteborg och Malmö

Prop.
1984/85:79 36

kommuner
vara genomförd senast vid utgången av år 1992 särat för övriga
tandvårdshuvudraän senast vid utgången av år 1987.

Remissinstanserna:
Flertalet remissinstanser har varit negativa till utredningens förslag. Ett
fåtal landsting samt Landstingsförbundet, LO och TCO har varit positiva.

Ett par landsting har förordat att utredningens
förslag får tjäna som riktmärke för folktandvårdens fortsatta utbyggnad av
vuxentandvården men att detta inte regleras i lag vare sig i volym eller tid.

Skälen
för mitt förslag: I den utbyggnadsmodell för folktandvården som skisserades av
1970 års utredning om en allmän tandvårdsförsäkring var utgångspunkten att
folktandvårdens andel av allmäntandvården för vuxna skulle öka från 20 % år
1971 till ca 35 % år 1980 räknat i tandläkartimmar. Beräkningen grundades bl.a.
på att i stort sett hälften av folktandvårdens nettotillskott på
tandläkartimmar skulle tUlföras vuxentandvården. En utgångspunkt för
beräkningen var att folktandvårdens tandläkare avtalsenligt skulle få arbeta
ungefär halva tiden i vuxentandvård.

Enligt riksdagens beslut var avsikten att
folktandvården vid utgången av 1970-talet skulle vara utbyggd så att den skulle
svara för ca 35 % av allraäntandvården för vuxna (SfU 1973:20). Folktandvårdens
andel av allraäntandvården för vuxna har dock endast ökat från ca 20 till ca 26
%. SkiUnaderna raellan olika landsting är påtagUga, från 11 % i Malmö kommun
tUl närmare 70 % i Norrbottens län.

Jag har tidigare föreslagit att landstingens
lagfästa ansvar för barn- och ungdomstandvården skall bibehåUas. Landstingen
bör vidare, som hittills, genom folktandvården erbjuda tandvård åt patienter
vid landstingens vårdinrättningar m.ra. särat åt vissa handikappade. Detta
fömtsätter att folktandvården har tillräckliga resurser.

Saratiiga reraissinstanser har poängterat vikten av
att förebyggande vård komraer till stånd i önskvärd utsträckning.
Landstingsförbundet anser att det är naturligt att den organisation som finns
inora folktandvården för systeraatisk förebyggande vård lill barn och ungdomar
byggs ut så att även vuxna patienter får tillgång till såväl kollektiv som
individuell tandhälsovård.

I många sammanhang har konstaterats att
förebyggande tandvård trots att den ökat i omfattning under de senaste åren,
ändå inte bedrivs i den utsträckning som skulle vara önskvärd för samtliga
vuxna patienter. Några tänkbara orsaker till detta är:

- Vissa tandläkare är sannolikt inte förtrogna med
flera av åtgärderna. Det är först under 1960- och 1970-talen som förebyggande
behandling har betonats alltmer i tandläkarutbildningen.

-Det kan finnas tandläkare som inte är övertygade
om att de förebyggande åtgärderna är effektiva och av detta skäl avstår från
att använda dem.

Prop.
1984/85:79 37

- Andra faktorer såsom mottagningarnas
organisation, personalsammansättningen eller tandvårdstaxans konstruktion.

Jag har tidigare framhållit hur väsentligt det är
raed förebyggande vård för att bibehålla tandhälsan och uppnå
sarahäUsekonomiskt acceptabla kostnader för tandvården. Jag anser att det är
nödvändigt att den framtida vuxentandvården utforraas så att den kommer att
omfatta förebyggande vård i större omfattning. Den bör vara väl avvägd och
anpassad efter varje enskild patients förutsättningar.

Folktandvården har spelat en framträdande roll vid
satsningen på förebyggande tandvård framförallt för barn och ungdom.
Möjligheterna att förbättra hela befolkningens tandhälsa hänger nära sararaan
raed raöjlighetema att vidraakthålla den förbättrade tandhälsan bland barn och
ungdoraar när de blir vuxna. Det är således viktigt att folktandvården genora
uppföljning och förebyggande insatser kan understödja den positiva utveckling
sora sker. Speciell uppraärksarahet bör riktas raot de åldersgrupper som nu
lämnar barn-och ungdomstandvården och som i regel har en mycket god tandhälsa.

Jag anser att folktandvården har särskilt goda
föratsättningar att medverka till uppsökande verksamhet bland de grupper som
f.n. inte har tillgång tiU eller av olika skäl inte efterfrågar tandvård.
Folktandvården har goda raöjligheter att inora raraen för en uppsökande
verksarahet beakta fördelningen av tandvårdsresurser raellan korarauner och
raellan befolkningsgmpper.

Det finns således enligt min raening flera skäl som
talar för att bibehålla 1973 års målsättning för allraäntandvården för vuxna.
De landstingsområden sora i så fall skulle behöva bygga ut sin folktandvård är
dock raycket tandläkartäta genora att där finns raånga privata tandläkare. En
utbyggnad kan i så fall bara ske i den raån det har skett en så stor avgång
bland de privata vårdgivarna att det samtidigt kan ske en utjämning av
tandvårdsresurserna mellan olika landstingsoraråden. Det bör ankomraa på
landstingen själva att besluta ora folktandvårdens fortsatta utbyggnad av
allraäntandvården för vuxna. Jag är således inte beredd att föreslå en
besläraraelse i lagen sora anger den rainsta del av allraäntandvården för vuxna
som folktandvården skall svara för.

En fråga sora ofta har diskuterats är om det
föreligger någon skillnad i effektivitet raellan folktandvården och
privattandvården. Det är svårt att ha någon uppfattning ora detta då
fömtsättningama är så olika. Några fakta som alla dock tycks vara överens om
är:

1. Inom privattandvården görs fler och dyrare åtgärder per patient. Detta
gäller särskilt den fasta protetiken.

2. Kostnaden per behandlad patient är högre i folktandvården än i
privattandvården. Detta beror på att kostnaderna för annan personal än
tandläkare är relativt sett högre.

3. Kostnaderna för inventarier och lokaler är betydligt större för
folktand-

Prop.
1984/85:79 38

vården
än privattandvården.

Folktandvården har delvis andra uppgifter än
privattandvården. Förhållandena är således inte helt jämförbara. Men två
slutsatser är ändå möjliga att dra. Folktandvården bör tiUsammans med
privattandvården diskutera tandvårdens inriktning. Det är viktigt att följa upp
resultaten av vården, bl.a. resultaten av folktandvårdens vårdinriktning raed
en klarare markering av den förebyggande vården och fäiTC protetiska arbeten än
privattandvården. Det är angeläget att se om patientema genom de vidtagna
åtgärderna - inte minst på sikt - uppnår en sådan förbättrad tandhälsa - även
subjektivt - att det motiverar de insatta resursema.

Såväl folktandvården som privattandvården bör
sträva efter att genomföra de åtgärder man komrait överens ora så effektivt och
bUligt som möjligt.

Flera tandvårdshuvudraän utvecklar f.n. budget- och
redovisningssystem sera är så utforraade att kostnader och intäkter kan följas
upp för den enskilda kliniken. Ett sätt för folktandvården att uppnå ett bättre
resultat har visat sig vara att öka friheten för klinikledningama att inom en
given budget välja en lämplig kombination av olika personalkategorier, lokaler
och utmstning.

Ett exempel på vad en annan korabination av olika
personalkategorier kan innebära finns i Kopparbergs län. Säma
distriktstandpolikUnik är ensam tandkUnik i ett glesbygdsoraråde med
samraanlagt 3 000 invånare. Tandvården där bar sedan år 1977 bedrivits sora
s.k. etapptandvård med ett tungt inslag av tandhälsovård. Det finns bara 1
tandläkare men 5,5 personer i den övriga tandvårdspersonalen (tandsköterskor
och tandhygienister). Invånarna i området har raed dessa resurser kunnat få en
tillfredsställande tandvård. Det finns i dag ingen köUsta. AU personal är väl
insatt i målen för klinikens verksarahet och tar ett stort eget ansvar för att
de uppsatta målen skall kunna förverkUgas.

Kariesfrekvensen hos bamen har sjunkit drastiskt
under de år verksamheten har pågått. För merparten av de patienter som har
gått på regelbundna kontroller har UtveckUngen av karies och parodontit varit
mycket låg. Drygt 90 % av de vuxna patientema har inte utvecklat karies.
Merparten av dessa patienter har haft en tid mellan tandläkarandersökningama på
18 månader eller mer. Patienterna bar haft ett stort antal utläkta
kariesangrepp samt en stor egen kunskap om hur man bör sköta sina tänder.

Det stora flertalet patienter accepterade att få
sin tandvård uppdelad i etapper och de var nöjda raed behandUngen. (S.k.
etapptandvård beskriva i sodalstyrelsens cirkulär 1974:103). Patientema ansåg
att det var viktigt med förebyggande tandvård.

Åven i den s.k. Värmlandsundersökningen (Ds S
1984:13) understryks att man med en väl avvägd profylaktisk insats kan
förhindra en fortsatt sjukdomsutveckling hos vuxna patienter.

Prop.
1984/85:79 39

7.1.2.3
Sjukhustandvården

TU 78 har föreslagit att landstingen skall få ett
lagfäst ansvar för tandvård för patienter som är intagna för vård vid
landstingens vårdinrättningar.

Tandvården skall i första hand avse akuttandvård i
de fall då patienten vistas kortare tid än sex månader på institutionen. Avser
vistelsen längre tid bör ansvaret gälla en fullständig tandvård. Utredningen
har vidare uttalat att tandvården bör kunna tillhandahållas antingen inom
folktandvårdens ram eller genora avtal med privatpraktiserande tandläkare.

Utredningen om sjukhustandvårdens omfattning,
inriktning och arbetsuppgifter har instämt i TU 78:s förslag särat angivit att
till sjukhustandvårdens patientgmpper i första hand bör hänföras inneliggande
patienter vid landstingens sjukhus. I denna gmpp bör även ingå bl.a. patienter
vid enskilda vårdhera, i herasjukvården särat vid kriminalvårdens anstalter.

Så gott som samtliga reraissinstanser har
tillstyrkt såväl TU 78:s förslag som förslagen från utredningen om
sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter.

Det finns inte något lagstadgat ansvar för
landstingen att ombesörja tandvård för dem sora vistas vid landstingens egna
vårdinrättningar. I propositionen (1973:45) raed förslag ora allraän
tandvårdsförsäkring m.m. framhöll dock föredragande statsrådet att det borde
ankomma på landstingen att erbjuda tandvård på sina vårdinstitutioner för
långtidssjuka och handikappade. Åven i övrigt borde den ansvarige huvudmannen
för olika institutioner tillse att tandvård i större utsträckning än som då var
faUet erbjöds de patienter sora vistades på institutionema.

Landstingen har byggt ut sin sjukhustandvård i
varierande grad och på olika sätt. Ett tiotal landsting har organiserat
sjukhustandvården som en särskild vårdgren inom folktandvårdens
distriktstandvård och ungefär lika många planerar en sådan lösning. Många vårdinstitutioner
har egen tandklinik.

Trots den utbyggnad av sjukhustandvården som har
skett under senare år föreligger fortfarande brister. Det finns en bred
uppslutning kring att sjukhustandvården byggs ut så att den täcker tandvårdsbehoven
hos de patienter sora vårdas vid landstingens vårdinrättningar. Till
vårdinrättningar i detta sararaanhang hör även landstingsinstitutioner som
inackorderingshera och elevhem.

Jag anser att vården som hittills i huvudsak bör
ges av folktandvårdens egen personal. Ora vården utförs av privatpraktiserande
tandläkare bör ett vårdavtal slutas, där sådana frågor som revisionsintervall,
vårdens inriktning m.m. regleras.

I samband med att ett förändrat ersättningssystem
prövas för tandvården kommer frågan om ett lagfäst ansvar för landstingen för
sjukhustandvården atl behandlas.

Landstingen har vårdavtal raed flertalet enskilda
vårdhera. Landstingen bör raedverka till att lösa tandvårdsfrågan även vid
dessa.

Prop. 1984/85:79 40

Det finns en rad institutioner där primärkoraraunen
eller olika kommunalförbund är huvudman för verksamheten. I dessa fall bör
denne svara för att de som vistas vid institutionen komraer i kontakt raed
tandvården. Denna fråga bör lösas i saraverkan raed landstingen. Jag har
behandlat den uppsökande verksaraheten för äldre under avsnittet ora kraven på
tandvården (5).

Probleraen är raångskiftande och kräver ofta
individuella lösningar. Stora krav ställs på tandhälsovård. I den mån patienterna
behöver hjälp med den dagliga munvården sköts den normalt av den ordinarie
vårdpersonalen. Det är väsentligt att insatsema bUr väl avvägda med hänsyn till
patientens fömtsättningar samt samordnade med den medicinska vården och
eventuella övriga vård- eller rehabiliteringsinsatser.

Olika organisatoriska lösningar kan bU aktuella
beroende på lokala förhållanden. Varje landsting svarar för att tandvården får
en lämplig inriktning och ambitionsnivå, t.ex. genom att vårdprogram utarbetas
för ohka patientgmpper.

Ansvaret för tandvården vid kriminalvårdens
anstalter ligger hos kriminalvårdsverket. Tandvården bedrivs dels som
akuttandvård, dels som kompletterande tandvård om verkställighetstidens längd
gör detta möjligt. I regel ges inte korapletterande tandvård ora strafftiden är
kortare än sex raånader. Tandvården ombesörjs dels av privatpraktiserande
tandläkare, dels genom folktandvårdens försorg. Genom att tiUgången på
tandläkare har ökat har tandvårdssituationen förbättrats vid anstalterna.

Tandvårdsbehovet är ofta mycket stort hos de
intagna. Särskilt gäller detta narkotikamissbmkama. Från allraän
rehabiliteringssynpunkt är det väsentligt att tandvårdsbehoven tillgodoses för
de intagna.

Kriminalvårdsverket bör även fortsättningsvis ha
ansvaret för tandvården vid anstalterna. Landstingen bör kunna medverka till
att ge anstalterna tandvårdsservice, bl.a. för att undvika dubbelorganisation
och för att resursema skall kunna utnyttjas så effektivt som möjUgt. Jag kommer
i nästa avsnitt att behandla frågan om tandvård för patienter som har
allvarliga snuttsamma sjukdoraar.

Landstingens ansvar för de vuxna psykiskt
utvecklingsstörda innefattar även ett ansvar för att tandvård kan erhållas. 1
övrigt regleras frågor som rör omsorgerna om denna gmpp i omsorgslagen (1967:940)
och omsorgsstadgan (1968:146). F.n. bereds de förslag sora lagts frara av
orasorgskommittén i betänkandet (SOU 1981:26) Omsorger om vissa handikappade
inom en särskUd arbetsgmpp. Regeringen räknar raed att lägga frara en
proposition raed anledning av orasorgskommitténs och arbetsgmppens förslag
under första halvåret 1985.

Frågan ora vårdansvaret för de barn och ungdoraar
som vistas vid landstingens vårdinrättningar har jag behandlat under avsnittet
ora barn- och ungdomstandvården.

Frågan
om patientavgifter behandlas inte i denna lagrådsremiss.

Prop.
1984/85:79 41

7.1.2.4
Tandvården för vissa handikappade m.fl.

TU 78 föreslår att landstingen skall svara för
tandvård åt de vuxna handikappade som har svårt att få tandvård på vanligt
sätt. Det bör överlåtas åt landstingen att avgränsa de gmpper det är fråga ora.
Varje landsting bör också bestäraraa takten i utbyggnaden inora ramen för de
praktiska och ekonomiska möjligheterna. Som riktmärke anger utredningen att
utbyggnaden bör vara klar under 1980-talet. Landstingen bör själva finna
formerna för hur handikapptandvården organisatoriskt, administrativt och
praktiskt skall genomföras.

Enligt utredningen om sjukhustandvårdens
omfattning, inriktning och arbetsuppgifter finns en grupp personer som på grund
av sjukdom eller handikapp kräver sjukhustandvårdens resurser. Endast i de fall
då allraäntandvården inte kan orahänderta en patient skall sjukhustandvårdens
resurser tas i anspråk. Exerapel ges på sådana personer sora på gmnd av
sjukdora eller handikapp kan kräva sjukhustandvård, t.ex. personer på
primärkomraunala serviceinrättningar, från långvården utskrivna patienter,
heraraaboende psykiskt utvecklingsstörda, alkohol- och narkotikaberoende
patienter, vissa svårbehandlade patienter.

Remissinstanserna är i princip positiva till såväl
TU78:s förslag sora förslagen från utredningen om sjukhustandvårdens
omfattning, inriktning och arbetsuppgifter. Vissa remissinstanser betonar att
tandvården i så stor utsträckning sora raöjligt bör ske inora
allraäntandvården.

Statens handikappråd och handikapporganisationerna
tillstyrker att landstingen får ett lagstadgat ansvar för de handikappades
tandvård raen är tveksamma till TU 78:s förslag i övrigt. Bl.a. anses
innebörden av landstingens ansvar oklar. Utredningen har inte givit några
riktUnjer tiU landstingen om hur ansvaret skall fullgöras organisatoriskt,
administrativt och praktiskt. Det finns ingen bindande tidsplan. Vidare bör
alla tandläkarmottagningar vara tillgängliga för människor med
funktionshinder.

Några remissinstanser konstaterar att tandvården
för missbmkare inte har berörts.

Inom folktandvården har man sedan länge tagit
betydelsefulla initiativ för att tUlgodose de angelägna tandvårdsbehoven hos
handikappade patienter och patienter raed särskilda tandvårdsbehov. Det har
successivt byggts upp resurser för att tillgodose dessa behov. En enkät sora
utförts av en arbetsgmpp inora TU 78 visar dock att nuvarande insatser,
möjligen raed något undantag, inte räcker för att tillgodose behoven.
Undersökningen visar också att stora skillnader föreligger raellan landstingen
både när det gäller den nuvarande nivån och planerna för den framtida
utbyggnaden. Ytterligare insatser behöver följaktligen göras för att de
handikappade skall få en tandvård på samraa villkor som den övriga
befolkningen.

Utgångspu akten bör för handikappade patienter vara
att de som alla andra vuxna medborgare omfattas av den allmänna
tandvårdsförsäkringen samt landstingens övergripande ansvar att erbjuda en god
tandvård åt alla inom

Prop. 1984/85:79 42

landstingsområdet.
För vissa handikappgmpper kan dock erfordras en särskild anpassning av
lokalerna eller särskild utmstning för att de skall k'-nna få vård. Det kan
också vara så att personalen behöver särskilda ku.iskaper och erfarenheter för
att behandla patienterna. I dessa fall bör - i Ull \et med vad föredragande
statsrådet konstaterade i propositionen ora ta -.dvårdsförsäkringen - ankomma
på landstingen att erbjuda tandvård. 1 den mån vården utförs av en privat
vårdgivare bör ett vårdavtal slutas. Liksom beträffande sjukhustandvården bör
frågan ora ett lagfäst ansvar för landstingen att svara för viss
handikapptandvård behandlas i samband med att ett nytt ersättningssystem prövas
för tandvården.

För vissa av dessa patientgmpper är det önskvärt
att landstingen aktivt söker upp patienterna.

De patientgmpper som är aktuella i detta sammanhang
kan huvudsakligen indelas i följande kategorier:

1. Patienter vilkas handikapp medför behov av tandvårdslokaler som är så
inredda och så utmstade att patienterna vid behov kan behandlas i t.ex.
mllstol. Hit hör bl.a. de rörelsehindrade med rörelsehinder i benen.

2. Patienter som är beroende av tänderna som gripverktyg och som inte
själva kan sköta sin munhygien. Hit hör t.ex. rörelsehindrade som är förlamade
i armarna.

3. Patienter som är svårbehandlade, t.ex. genom okontrollerade muskelrörelser.
Hit hör t.ex. patienter med skador i centrala nervsystemet, många psykiskt
sjuka eller utveckUngsstörda. Dessa patienter måste ofta behandlas under
narkos.

4. Patienter, t.ex. barndorasdöva och vuxendöva, som inte kan kommunicera
på vanligt sätt med tandvårdspersonalen.

5. Patienter som i tandvården kan sprida allvarliga smittsamraa sjukdoraar,
i första hand bepatit B (eller närbesläktade forraer). Till denna gmpp kan
bl.a. personer höra sora raissbrukar narkotika.

Samtliga dessa patientgrupper kan i viss
utsträckning behandlas i distriktstandvården. Det är angeläget att det
vårdbehov som finns hos patienterna i möjligaste mån kan tillgodoses inom
distriktstandvården. Det är väsentiigt att tandläkarna i distriktstandvården
får erforderlig handledning och erforderliga kunskaper.

Ofta kan en handikappanpassning av lokaler och
utrustning ske med relativt små medel. Enligt byggnadsstadgan så skall denna
typ av lokaler - oavsett ora verksaraheten bedrivs i offentUg eller privat
regi - vid ny-och ombyggnation handikappanpassas. Vid ombyggnation får dock
dessa krav vägas mot bl.a. kravet på att kostnaderna inte får bli oskäliga.

Socialstyrelsen har utarbetat förslag till
tandhälsovårdsmtiner för handikappade vuxna och patienter inom åldringsvården.

Västerbottens läns landsting har för sin planering
gjort en särskild inventering av tandvårdsbehoven för att kunna dimensionera
tandvården för de patientgmpper som har särskilda tandvårdsbehov eUer omfattas
av sj ukhustandvården.

Prop.
1984/85:79 43

7.2
Folktandvårdens personal

Mitt
förslag: 1 folktandvården skall det finnas den personal som behövs för att
meddela en god tandvård. Regeringen får meddela föreskrifter om behörighet till
och tiUsättning av tjänster. Regeringen får överlåta på socialstyrelsen att
meddela sådana föreskrifter.

TU
78:s förslag: Utredningen har inte särskilt behandlat denna fråga.

Remissinstansema:
Remissinstanserna har inte yttrat sig i frågan.

Skälen
för mitt förslag: Liksom för övrig hälso- och sjukvård är tillgången till en
kvalificerad personal en nödvändig fömtsättning för att landstinget skall kunna
fullgöra sitt ansvar som vårdgivare. Det bör dock ankomraa på huvudraannen
själv att bestäraraa vilken personal sora skall finnas. Personalen raåste dock
alltid uppfylla de utbildnings- och andra korapetens-krav som kan finnas
uppställda. Jag vUl här understryka personalens stora betydelse för vårdens
kvaUtet.

TU 78 ansåg att betydande sarahällsekonoraiska
vinster står att vinna med en mera rationell fördelning av arbetsuppgifterna
meUan tandläkare och andra yrkesgmpper inora tandvården. Jag delar denna
uppfattning. Tandläkarnas arbete bör i så stor utsträckning som möjligt avse
sådana arbetsuppgifter som kan utföras endast av tandläkare. Inom den förebyggande
tandvården kan raånga arbetsuppgifter med fördel utföras även av personal raed
annan utbildning. I likhet raed utredningen anser jag att sådana
arbetsuppgifter ora raöjligt bör läggas på tandhygienister eller tandsköterskor.

Sodalstyrelsen betonar i sitt reraissyttrande att
tandvårdsresurserna måste fördelas och inriktas så att förebyggande vård
snarast möjligt kan erbjudas aUa vuxna. Möjligheterna till detta ökar enligt
styrelsen om planeringen av vården i högre grad än f.n. utgår från de
förebyggande insatser som tandhygienister och tandsköterskor kan utföra.
Styrelsen avser att beakta detta vid det fortsatta arbetet med att utarbeta
underlag för vårdprogram (behandUngsprogram).

Intressanta erfarenheter kan hämtas från bl.a.
Stockholms läns landsting, där arbetsuppgifter inom tandregleringsvården
delegerats från tandläkare till specialutbildade tandsköterskor.

Jag vill här också något beröra frågan ora
eftemtbildningen av tandvårdspersonalen. Kunskaperna ora tandsjukdoraarna och
om hur de förebyggs finns inom tandvården. Där finns också kunskaper om hur
information, instmktion och undervisning bör bedrivas för att positivt påverka
patienterna. Kunskaperna har dock otillräcklig spridning. Undervisning av
tandvårdspersonalen i dessa frågor bör därför prioriteras högt i
eftemtbildningen i framtiden.

Prop. 1984/85:79 44

Information till och undervisning av invandrare kan
innebära särskilda problera, inte bara på gmnd av språksvårigheter utan också
till följd av skilda bakgrundskunskaper och olika kulturell bakgrund. Åven
dessa frågor kan behöva ägnas särskild uppmärksamhet i utbildningen av
tandvårdspersonalen. Lokalt kan samarbete tas upp med
invandrarorganisationerna i syfte att få deras medverkan vid utformningen av
informationen och undervisningen.

Med hänsyn till tandvårdsverksamhetens art har
särskilda bestämmelser StäUts upp för behörighet tiU och tillsättning av vissa
tjänster hos folktandvården. Sådana bestämraelser finns intagna i
folktandvårdskungörelsen. Liksom för övrig hälso- och sjukvård anser jag att
det även hädanefter kan finnas ett behov av sådana bestämmelser för
folktandvården. Föreskrifterna bör meddelas av regeringen. Regeringen bör få
överlåta på socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter. Frågor ora
behörighetsregleringen behandlas vidare under avsnittet ora tandhygienistemas
ställning (10).

7.3
Ledning och organisation av folktandvården

Mitt
förslag: Ledningen av folktandvården skall utövas av en tandvårdsnämnd. -
Landstingen får tillsätta en särskild tandvårdsnämnd eller uppdra åt annan
nämnd att vara tandvårdsnämnd. Landstingen avgör själva hur verksamheten i
övrigt skall organiseras.

TU
78:s förslag: Utredningens förslag överensstäraraer raed mitt förslag.

Remissinstanserna:
De flesta remissinstanserna har ställt sig bakom TU 78:s förslag.

Skälen
för mitt förslag: Enligt folktandvårdslagen utövas ledningen av folktandvården
inom varje landsting av en tandvårdsnämnd. Det står landstinget fritt att
tillsätta en särskild tandvårdsnämnd eller att uppdra åt en annan nämnd att
vara tandvårdsnämnd. Om landstinget inte har tillsatt en särskild
tandvårdsnämnd eller uppdragit åt en annan nämnd att vara tandvårdsnämnd bUr
hälso- och sjukvårdsnämnden (sjukvårdsstyrelsen) automatiskt tandvårdsnämnd.

Med den nya hälso- och sjukvårdslagen har hälso-
och sjukvården i väsentliga avseenden fått en ny form för reglering och en ny
inriktning som ställer ökade krav på den poUtiska ledningen. Den reformering av
tandvården som jag nu föreslår kommer att leda till liknande krav för tandvårdens
del. Jag delar därför utredningens och remissinstansernas uppfattning att det
finns skäl som talar för att tandvården bör ledas av en särskild
tandvårdsnämnd. Landstinget bör dock ha möjlighet att uppdra åt någon annan
närand, t.ex. hälso-och sjukvårdsnäranden, att vara tandvårdsnämnd.

Regeringen avser att senare i höst förelägga
riksdagen en proposition med förslag till en lag om lokala och särskilda organ
i landstingen. 1 denna

proposition
koraraer frågan ora landstingens raöjlighet att inrätta sådana organ under i
princip alla centrala nämnder att behandlas. Därför framläggs inte några
förslag i denna lagrådsremiss.

När det gäller organisationen av verksamheten i
övrigt skiftar förutsättningarna från landsting till landsting. Särskilt
mellan tätbefolkade delar av landet och utpräglade glesbygder finns det stora
skillnader. En modell för organisation av tandvården är när en tandvårdsklinik
tillsammans med de privata vårdgivarna får ansvaret för tandvården för
befolkningen inom ett avgränsat geografiskt område. Denna modell har visat sig
särskilt ändamålsenlig inom områden där befolkningen bor och arbetar på i
stort sett samraa ort.

Det är viktigt att tandvården organiseras på ett
sådant sätt att kontinuiteten i vården kan upprätthållas. Tandvårdspersonalen
bör ha möjlighet att följa patienten över åren ocb på detta sätt komma att
känna ett ansvar för patientens tandhälsa under en längre tid.

En sådan utveckling underlättas av att
tandvårdsmottagningarna får ett ökat ansvar för att fortlöpande följa
behandlingstider och behandlingsresultat och för att dessa bedöms i
förhållande till resurstillgången. Eftersom nya vårdbehov i huvudsak raåste
tillgodoses genom omfördelning av befintliga resurser behöver
vårdorganisationen och arbetsformerna kunna anpassas och vidareutvecklas för
att möta dessa nya behov. Enligt min uppfattning är det tandvårdshuvudraännen
själva sora bäst kan bedöma hur de lokala förhållandena påverkar organisationen
av verksamheten. Jag kan därför ansluta raig till utredningens och
remissinstansernas uppfattning att tandvårdshuvudmannen själv bör få
bestäraraa hur folktandvården skall organiseras i landstinget.

Olika organisationsformer bör beskrivas och
värderas och kunskapen om resultaten delges huvudmännen och de privata
vårdgivarna. Detta är en uppgift för bl.a. socialstyrelsen. Socialstyrelsen bör
verka för att prestations-och redovisningssystemen utformas så att de raedger
järaförelser i effektivi-tetshänssende meUan oUka verksamheter. I bilaga 6 till
betänkandet Tandvården under 80-talet finns några modeller och förslag till
organisation av tandvården. Modellerna är flexibla och kan således anpassas
till lokala förutsättningar.

8
Planering och samverkan i tandvården

Mitt
förslag: Landstinget skall ha ett ansvar för planeringen av all tandvård i
komraunen. Planeringen skaU ske med utgångspunkt i befolkningens behov av
tandvård och statsmakternas övergripande prioriteringar. I planeringen och
utvecklingen av tandvården skall landstinget samverka med berörda
samhällsorgan, organisationer och enskUda.

Prop. 1984/85:79 46

TU
78:s förslag: Utredningens förslag överensstämmer i huvudsak med mitt förslag.

Beträffande den närmare utformningen av planeringen
har TU 78 föreslagit, att landstinget skall upprätta en tandvårdsplan som
omfattar all tandvård inora landstingsorarådet, dvs. både den tandvård sora
landstinget ombesörjer i egen regi och den som de privata vårdgivama svarar
för. Planen, som skall fastställas av landstinget, bör ses över minst vart
tredje år.

Utredningen betonar vikten av att tandvårdsplanen
utforraas i saraverkan med statliga organ, primärkommuner och privata
vårdgivare. När det gäller formerna för samverkan raellan landstinget och de
privat verksamma tandläkarna föreslår utredningen bl.a. att samverkansavtal
ingås.

Remissinstanserna:
Reraissinstansema har i huvudsak tillstyrkt förslagen.

Skälen
för mitt förslag: I propositionen ora HSL betonades särskilt vikten av
planering och saraverkan i hälso- och sjukvården. Av 7 § denna lag fraragår att
ansvaret för planeringen åvUar landstinget. Planeringen skall avse inte endast
den egna verksaraheten utan även den hälso- och sjukvård som bedrivs av andra
vårdgivare. Betydelsen av saraverkan raed sarahällsorgan, organisationer och
enskilda i planeringen har koramit till uttryck i 8 § i hälso-och
sjukvårdslagen.

Planering

I propositionen om HSL framhåller föredraganden att
planeringen bör utgå från människornas samlade behov av hälso- och sjukvård och
från statsmakternas övergripande prioriteringar. Jag delar utredningens och
remissinstansernas uppfattning att dessa principer för planeringen bör gälla
också tandvården.

Vi befinner oss för närvarande i en besvärlig
ekonoraisk situation, sora dessutora kan förväntas bestå i åtskilliga år. 1
detta läge är det av största vikt att sarahällets resurser används på ett
effektivt sätt. En väl utformad planering måste bl.a. syfta till att använda de
tillgängliga resurserna på ett sådant sätt att de kommer till största möjUga
nytta.

En samlad planering av hela tandvården inom
landstinget, dvs. en planering sora avser både den landstingskoraraunala och
den privata tandvården har korarait igång i flera landsting. Med hänsyn till
behovet av en väl sararaanhållen och fungerande tandvård delar jag TU 78:s och
remissinstansernas uppfattning att det i framtiden är nödvändigt raed en
samlad planering av all tandvård inora landstingsområdet. Planeringen skall
således innefatta även den vård som ges av privata vårdgivare - oavsett om
dessa är anslutna till tandvårdsförsäkringen eller inte. Ansvaret för denna
planering måste med nödvändighet ligga på landstingen. Endast de har de
resurser och den överblick över verksaraheten sora krävs.

I likhet raed hälso- och sjukvården bör landstingen
själva få besluta om formerna för planeringen. Det måste i princip vara
landstingen själva som avgör hur detaljerade planer som skall upprättas och
vUken tid planeringen skall avse.

Planeringen skall utgå från befolkningens behov av
tandvård och resurserna fördelas med utgångspunkt i olika patientgruppers behov
av tandvård. För att uppnå en rättvis resursfördelning kan vissa gruppers behov
och resurstilldelning kräva en särredovisning. Jag tänker här bl.a. på barn-och
ungdomar, patienter vid vårdinrättningar, vissa handikappgrupper, patienter i
öppen psykiatrisk vård, äldre och invandrare.

Jag utgår från att socialstyrelsen komraer att i
sararåd med Landstingsförbundet och Spri utarbeta ett underlag ora
tandvårdsplanernas innehåll och ora lämpligt planeringsunderlag. Flera av
remissinstanserna har understrukit att ansvaret för vuxentandvården kräver att
landstingen garanteras tillgång till ett planeringsunderlag - vilket även
innefattar uppgifter om den vård som ges av privata vårdgivare - med hög
kvalitet och tillräcklig detaljerings-grad.

Några landsting planerar i dag sin barn- och
ungdomstandvård med utgångspunkt i upprättade programramar för definierade
grupper av barn och ungdomar. Som underlag för programramarna finns uppgifter
om tandhälsotillståndet i respektive patientgrupp samt den aktuella tillgången
på tandvårdspersonal. En sådan programstyrd planering kan vara tillämplig även
för den vuxna befolkningen.

Samverkan

TU 78 framhåller att landstingens samverkan med de
privat verksamma tandläkarna är av största vikt. En sådan samverkan är
nödvändig för att befintliga resurser på bästa sätt skall kunna utnyttjas för
de mest angelägna behoven. Utredningen föreslår att denna samverkan
formaliseras genom samverkansavtal på olika nivåer.

Jag anser det självklart att planering och
utveckling sker i samverkan med sarahällsorgan, organisationer och enskUda i de
fall dessa berörs av tandvårdsplaneringen. Samarbetsparter kan vara t.ex.
handikapp- och patientorganisationer. Behovet är också stort av samarbete med
socialvården oeh annan koraraunal verksarahet, t.ex. i fråga om äldreomsorg,
handikappomsorg, missbruksvård och psykiatrisk vård.

Att planering och uppföljning sker i samverkan med
de privata vårdgivarna och deras organisationer är en nödvändighet med hänsyn
till den stora andel av tandvården som dessa svarar för. TU 78 anser att denna
samverkan kan ske genom frivilliga överenskommelser, samverkansavtal, mellan
folktandvården och de privat verksamma vårdgivarna eller deras intresseorganisationer.

Jag
har i avsnittet om landstingens ansvar för tandvården redovisat att jag

Prop. 1984/85:79 48

anser
att det inora tandvården finns skäl att pröva formerna för samverkan raellan
tandvårdshuvudraännen och de privata vårdgivama samt undersöka fömtsättningama
för att genomföra ett förändrat ersättningssystem.

För att uppnå målet om en god tandhälsa för hela
befolkningen och en hushållning raed resurserna har TU 78 fömtsatt att en
samverkan behöver ske mellan landstingen och de privata vårdgivarna på en rad
olika punkter. Utredningen nämner bl.a. principer för prioritering av vårdmål,
tillämpningen av vårdprogram, planeringssainverkan, joursamverkan och
principer för insamlande av vårdstatistik. En sådan saraverkan pågår redan i
varierande utsträckning inora samtliga landstingsområden. Det är enhgt min
mening mycket angeläget att detta saraarbete på de punkter jag nämnt inte
stannar upp i awaktan på ett eventuellt nytt ersättningssystem utan bibehålls
och vidareutvecklas.

I awaktan på en eventuell överenskommelse om ett
nytt ersättningssystem kan självfallet landstingen och de privata vårdgivarna
redan nu sluta frivilliga samarbetsavtal. För vissa verksamheter har sådana
avtal mellan landstingen och de enskilda privata vårdgivarna förutsatts. Detta
gäller barn- och ungdomstandvården, sjukhustandvården, handikapptandvården och
specialisttandvården.

Frågan om samverkan mellan landstingen har jag
behandlat i samband med redogörelsen för min syn på speciaUsttandvården. Några
av tandvårdshuvudmännen har framhållit att landstingsområdet inte alltid i
planerings-samraanhang kan ses sora ett isolerat huvudmannaområde. Det är
väsentligt att det finns särskilda saraverkansforraer för att bevaka och
planera för de speciella problera sora uppstår när stora grupper av vårdsökande
"ströra-raar" över olika huvudmannaområdens gränser.

I saraband raed att tandvårdsförsäkringen infördes
inrättades samrådsgmpper för tandvården i samtliga landsting. Grupperna bygger
sin verksamhet på informell gmnd och är rådgivande organ i tandvårdsfrågor
till landsting, försäkringskassor och lokala tandläkarföreningar. TU 78 framhåller
att sararådsgrupperna har fungerat bra och föreslår att de bör kunna
vidareutvecklas och få ytterligare uppgifter. Bl.a. föreslås att man bör
överväga att bredda deras samraansättaing med företrädare för t.ex.
försäkringskassorna, tandteknikerna och andra yrkesgrupper.

Jag delar utredningens uppfattning att
erfarenheterna av samrådsgmpper-nas verksarahet är goda. De bör ha viktiga
uppgifter att fylla även i den framtida tandvården. Jag kan också ansluta mig
till bedömningen att det finns skäl att utveckla dem på det sätt som TU 78 har
föreslagit. Det ankoraraer på huvudmännen för samrådsgrupperna att fatta beslut
i dessa frågor.

Vårdprogram

När det gäller den förebyggande tandvården har
socialstyrelsen utarbetat underlag för tandhälsovårdsprogram såväl för barn och
ungdomar som för

Prop.
1984/85:79 49

vuxna.
Erfarenheterna av dessa program har varit så goda, att TU 78 har föreslagit att
styrelsen bör utarbeta sådana program även för den övriga tandvården. Sådana
prograra föreslås innehålla principerna för hur patienterna skall tas ora hand
och behandlas, riktlinjer för behandlingsintérvall ra.ra. Med ledning av socialstyrelsens
underlag bör landstingen enligt TU 78 utarbeta lokala vårdprograra.

Utredningens förslag har mottagits positivt av
remissinstanserna - särskilt av tandvårdshuvudraännen - och även jag kan ställa
raig bakora det. Vårdprogram kan vara ett medel för att ange övergripande
principer för hur patienterna skall tas om hand på ett mer enhetUgt sätt, för
att integrera tandsjukvård och tandhälsovård och för att fördela arbetet inom
tandhälsovården.

Socialstyrelsens underlag för vårdprogrammen bör
vara så utformade att de kan anpassas till olika resurssituationer. Detta kan
ske genora att vårdinnehållet anges för olika arabitionsnivåer. Underlagen bör
innehålla anvisningar för den lokala anpassning sora bör göras av prograraraen
liksom för hur uppföljning av prograraverksarahet kan planeras och genomföras.

I underlagen för vårdprograraraen bör frågan ora
lämpliga revisionsintervall behandlas. Revisionsintervallen har stor
vårdpolitisk betydelse genora de konsekvenser de får för vårdkonsurationen. Socialstyrelsen
har i sitt reraissvar tiUstyrkt att revisionsintervallen inora vuxentandvården
kan uppgå till 24 raånader. För s.k. riskpatienter bör intervallen kunna vara
kortare.

Jag vill här också peka på möjligheten att låta
tandhygienister och i viss utsträckning även tandsköterskor svara för vissa av
de regelbundna tandvårdsbesöken. Besöken hos tandläkare kan då ske med längre
intervall än annars. En motsvarighet inora hälso- och sjukvården är t.ex. de
regelbundna hälsokontrollema inora raödravården, där bl.a.
distriktssjuk-sköterskoma svarar för vissa hälsokontroller. Jag återkommer till
denna fråga i avsnittet om tandhygienistemas ställning (10).

Epidemiologiska
informationssystera

TU 78 har pekat på vikten av att den framtida
tandvårdsplaneringen i större utsträckning än hittills baseras på uppgifter om
befolkningens tandhälsotillstånd, d.v.s. epidemiologiska uppgifter.

En tandvård som syftar till att ge hela
befolkningen tandvård på lika villkor ökar behovet av planering och fömtsätter
en mer medveten användning av tandvårdsresursema. En systematisk planering och
prioritering av resurserna fömtsätter kunskap om olika befolkningsgruppers
tandhälsoutveckling samt befintiiga resurser. Finns sådan kunskap är det
möjligt att bl.a. formulera effektmål för t.ex. en begränsning av
kariesutvecklingen och följa i vilken mån de uppfylls.

Flertalet huvudmän för folktandvården har i dag
s.k. epidemiologiska inforraationssystera för barn- och ungdomstandvården.
Flera remissinstan-

4 Riksdagen 1984185. 1 saml Nr 79

Prop.
1984/85:79 50

ser har understrukit vikten av att enhetliga
informationssystem med uppgifler om tandhälsoutveeklingen införs för både barn-
och ungdomstandvården och vuxentandvården. Informationssystemen bör innefatta
både landstingens och de privata vårdgivarnas tandvård.

1 Västernorrlands läns landsting
utvecklas f.n. i samarbete med Spri ett informationssystem för vuxentandvården,
vilket innefattar såväl folkland-vården som privattandvården. Erfarenheterna av
detta utvecklingsarbete bör tas till vara.

En viktig förutsättning för att ge
underlag för tandhälsobevakning är alt patientjournalen utformas för att
underlätta för tandläkaren och andra personalgrupper atl såväl rapportera
tandhälsodata som följa hälsoutvecklingen. Socialstyrelsen arbetar f.n. med
denna uppgift.

9 Statens roll

En ökad handlingsfrihet för
primärkomrauner och landsting har under senare år utmärkt många nya
lagstiftningsreformer och andra reformer. Avsikten har varit att genom en minskad
statlig detaljkontroll slärka kommunernas roll i samhället samt öka
effektiviteten inom såväl den statliga som kommunala sektorn. Man har ansett
att kommunerna själva är de som bäst kan bedöma hur en viss verksamhet skall
bedrivas.

Vid utvecklingen av hälso- och
sjukvården måste olika intressen beaktas. Samhällets resurser måste fördelas
rättvist mellan olika befolkningsgrupper och mellan olika delar av landet och
den enskilde medborgaren måste tillförsäkras rättssäkerhet i vården. Vidare
måste verksamheterna bedrivas så att de strävar mot de övergripande mål för dem
som statsmakterna beslutat om. Statens roll blir således bl.a. att väga samman
de olika slag av delvis motstående intressen som kan finnas.

På hälso- och sjukvårdens område
har statens roll behandlats i prop. 1979/80:6 Om socialstyrelsen uppgifter och
organisation, m.m. (SoU 45, rskr 386). 1 propositionen (s. 18) beskriver
föredraganden slatens roll på följande sätt:

"De uppgifter som följer av
statens ansvar för socialvården och hälso- och sjukvården har sin grund i
statens övergripande ansvar för den samlade välfärdspolitiken och för
samhällsekonomin. Staten fullgör dessa uppgifter genom lagstiftning samt genom
en betydande medverkan i vårdens försörjning med ekonomiska resurser och utbildad
personal. Statens ansvar för socialvården och hälso- och sjukvården kan sägas
omfatta ett övergripande planerings- och samordningsansvar som innebär att
påverka omfattning och inriktning av socialvården och hälso- och sjukvården.
Statsmakterna har vidare möjligheter att påverka den kommunala verksamheten
inom ramen för den ekonomiska politiken och genom överläggningar med
representanter för kommuner och landsting. Statsmakterna har slutligen ett
tillsynsansvar som innebär atl ytterst garantera enskilda människors trygghet
och säkerhet såväl vad avser vårdens kvalitet som i rättsligt hänseende."

Prop.
1984/85:79 51

Dessa principer för statens roll i hälso- och
sjukvården angavs även i propositionen till HSL. TiUsynsansvaret enligt HSL
innefattar förutom medicinsk säkerhet och kvalitet också organisation,
resursfördelning och resursanvändning samt effektiviteten i hälso- och
sjukvården. Inte heller för tandvårdens del finns enligt rain mening skäl att
ändra i de riktlinjer för statens roll som dragits upp i propositionen om
socialstyrelsen. Detta innebär bl.a. att tiUsynsansvaret Uksom för närvarande
bör ligga på socialstyrelsen. I tillsynen Ugger såväl att kontrollera som att
följa och stödja verksamheten. Tillsynen orafattar således förutom odontologisk
säkerhet bl.a. frågor som gäller förebyggande insatser, resursfördelning och
resursutnyttjande samt effektiviteten i vården.

Ett forum för samråd och saraverkan på central nivå
mellan intressenterna på tandvårdsområdet är hälso- och sjukvårdsberedningen
inom socialdepartementet. Beredningen skall särskilt behandla frågor som rör
utveckling av förebyggande åtgärder och öppna vårdformer. TUl dess arbetsområde
hör bl.a. samordning av den långsiktiga planeringen samt utbildnings- och
fortbildningsfrågor.

När det gäller socialstyrelsens roll i den
regionala planeringen av hälso- och sjukvården uttalade föredraganden i
propositionen till HSL bl.a. att det var angeläget att planerna bhr enhetligt
utformade så att det blir möjligt att på central nivå jämföra planeringen och
att summera och analysera resursanspråken. Detta ger möjligheter att bedöma
det framtida behovet av resurser och förändringar av verksamhelen.
Socialstyrelsen skall följa oeh stödja hälso- och sjukvårdsplaneringen på
landstings- och regionnivå samt bör enUgt föredraganden yttra sig över enskilda
planförslag. Sammanställningar och analyser av landstingens uppgifter bör ske i
samverkan mellan socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Spri. Motsvarande uttalanden
om socialstyrelsens roU i planeringen finns även i propositionen om
socialstyrelsens uppgifter och organisation. Uttalandena äger självfallet
giltighet även för tandvården.

Socialstyrelsen har en viktig uppgift att fylla för
att tillgodose tandvårdshuvudmännens behov av ett centralt utvecklings- och
rådgivningsarbete. Socialstyrelsens tillsyns- och planeringsverksamhet måsle
utgå från att besparingar och omprövningar av tandvården är nödvändiga.
Socialstyrelsen bör mol denna bakgrund i ökad utsträckning arbeta med olika
alternativ när det gäUer ambitionsnivåer - kvalitativt och kvantitativt - för
tandvården med utgångspunkt i dels behoven, dels den totala tillgången på
resurser.

En förutsättning för socialstyrelsens arbete med
planerings- och tillsynsfrågorna och med rådgivnings- och utveckHngsarbetet är
att styrelsen har tillgång tiU systematisk information om förhållandena på
tandvårdsområdet. Det statistiska underlag som socialstyrelsen behöver för sina
uppgifter skall i möjligaste mån bygga på samma uppgifter som tandvårdens
huvudmän och försäkringskassorna använder för sin planering och uppföljning
samt samordnas med de statistiska uppgifter som riksförsäkringsverket behöver

Prop. 1984/85:79 52

för
sin verksamhet.

Inom socialstyrelsen har inletts ett arbete med att
utveckla ett nationellt system för epidemiologisk inforraation inora
tandvården. Syftet är att systeraet fortlöpande skaU kunna ge en bild av hur
tandhälsan utvecklas på bl.a. landstings- och riksnivå. Ett begränsat antal
epidemiologiska variabler och mått skall definieras och användas generellt för
att göra det möjligt att jämföra förhållandena mellan olika delar av landet. Ur
detta informationssystera kan epideraiologiska data häratas sora underlag för
prognoser och fördelning av tandvårdsresurser.

Jag ser positivt på detta utvecklingsarbete. Jag
vill även betona vikten av att de lokala och nationella inforraationssysteraen
utformas så, att de ger möjligheter att jämföra tandhälsan mellan olika
befolknings- och patientgmpper.

10
Tandhygienisternas ställning

Mitt
förslag: Arbets- och ansvarsfördelningen mellan olika personalkategorier inom
tandvården bör utredas i syfte att undersöka fömtsättningama för att ge
tandhygienisten en sådan självständig ställning i vården att tandhygienisten i
viss utsträckning kan svara för regelbundna tandvårdsbesök.

TU
78:s förslag: Överensstäraraer raed mitt förslag. Utredningen har även
diskuterat om tandhygienisten skall kunna anslutas direkt till tandvårdsförsäkringen.

Remissinstanserna:
Remissinstanserna tillstyrker i huvudsak TU78:s förslag. Socialstyrelsen är
beredd att utreda tandhygienisternas arbetsvillkor, men avstyrker att
tandhygienisterna skall kunna anslutas till tandvårdsförsäkringen.

Skälen
för mitt förslag: Jag har tidigare konstaterat att det är väsentiigt att alla
patienter får del av en med hänsyn till sina individuella behov väl awägd
profylaktisk vård. Det är också viktigt att denna vård ges under så
sarahällsekonoraiskt effektiva forraer sora raöjligt. Detta innebär att sådan
vård i motiverad utsträckning bör ges av tandhygienister. Det kommer sannolikt
inte att finnas underlag för tandhygienistverksamhet vid samtliga mottagningar.
En sådan resurs kommer därför att behöva organiseras för flera mottagningar
gemensarat. Jag vill därför särskilt behandla tandhygienisternas ställning.

Socialstyrelsen anser att det är angeläget att
tandhygienisternas insatser prioriteras och att denna prioritering görs på
vårdgivarsidan. Om patienterna i nuvarande situation fritt skulle kunna
konkurrera om de begränsade tandhygienistresursema är det risk för att raånga
raed stort vårdbehov får stå

Prop.
1984/85:79 53

tillbaka
för dera sora själva skulle kunna sörja för sin tandhälsa genom egenvård. Jag
instämmer i socialstyrelsens uppfattning att den raer omfattande förebyggande
vården i första hand bör komraa de patienter till godo som har störst behov av
sådana profylaktiska insatser.

Tandhygienisten kan redan i dag självständigt
kalla, undersöka och behandla revisionspatienter. Detta sker i samverkan med
tandläkare. Vidare kan tandhygienisten ta eraot patienter från tandläkare
verksararaa utanför den raottagning där tandhygienisten arbetar. EnUgt
socialstyrelsens anvisningar för tandläkare vid anlitande av tandhygienist
krävs ett nära saraarbete raellan tandläkaren och tandhygienisten. Tandläkaren
måste därför enligt anvisningarna i princip finnas på arbetsplatsen då
hygienisten arbetar kUniskt.

Jag har tidigare konstaterat att en väg att
hushålla med tandvårdsresurserna är att de regelbundna tandvårdsbesöken även
för vuxna i viss utsträckning görs hos annan personal än tandläkare.
Fömtsättningama för hur tandhygienistema självständigt skall kunna svara för dessa
besök bör därför utredas närraare.

I propositionen (1983/84:179) om lag om behörighet
att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.ra. konstaterade jag att
tandsköterskor och tandhygienister raed tiden fått allt mer självständiga och
ansvarsfulla arbetsuppgifter. Det föreUgger dock vissa formeUa oklarheter i det
gällande regelsystemet för dessa yrkesgmpper. Behörighetsregleringen inom
tandvården skiljer sig från vad som gäller för hälso- och sjukvården i övrigt.
Av propositionen framgår att jag har föreslagit regeringen att besluta om en
översyn av behörighetsreglerna i dessa avseenden.

Mot den bakgmnd jag nu redovisat har jag för avsikt
att föreslå regeringen att fömtom en översyn av behörighetsregleringen inom
tandvården även låta utreda arbets- och ansvarsfördelningen mellan olika
personalkategorier inom tandvården. 1 uppdraget bör dock inte ingå att lämna
förslag om en anslutning av tandhygienisten direkt tiU tandvårdsförsäkringen.

11 Upprättat
lagförslag

I enUghet raed vad jag nu har anfört har inora
socialdeparteraentet upprättats förslag till tandvårdslag. Förslaget bör fogas
till regeringsprotokollet i detta ärende sora bilaga 4.

12 Specialmotivering

I den allraänna raotiveringen har utförUgt
behandlats frågan humvida bestämraelserna ora den framtida tandvården bör
arbetas in i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) eller ges i en fristående lag. Det
senare altemativet har nu valts. Målsättningen är dock att på sikt göra HSL
till en gemensam, övergripande lag för all hälso- och sjukvård, tandvården
inbegripen. Med

Prop. 1984/85:79 54

hänsyn
till denna målsättning har förslaget tUl tandvårdslag genomgående utformats med
HSL som förebild. Endast i de fall särbestämmelser för tandvården måst väljas,
har avsteg från denna princip gjorts. Dispositionen av tandvårdslagen och de
enskilda paragraferna i denna företer således stora likheter med HSL. Ett par
viktiga skillnader föreligger dock. Kraven på tandvården omfattar - till
skillnad mot kraven på hälso- och sjukvården i övrigt enUgt HSL - all tandvård,
dvs. både den tandvård som bedrivs av det allmänna och den tandvård som bedrivs
av de privat verksamma vårdgivarna. Vidare finns föreskrifter om skyldighet för
landstinget att självt bedriva tandvård av angiven inriktning och omfattning -
folktandvård. Med hänsyn till att landstingens andel av tandvårdsverksamheten
är förhållandevis avsevärt mindre än deras andel av övrig hälso- och sjukvård
har landstingens medverkan i planering och samverkan av tandvården fått en
särskUd betydelse.

Lagen inleds med fyra paragrafer som gäller all
tandvård. I den första paragrafen ges en definition på tandvård. I den andra en
föreskrift om målet för tandvården. Tredje och fjärde paragraferna innehåller
föreskrifter med krav på tandvården. Efter de inledande fyra paragraferna
följer ett antal paragrafer om landstingets ansvar för tandvården. Här finns
föreskrifter om landstingets allmänna ansvar för tandvården, om den tandvård
sora folktandvården skaU svara för, ora planering och saraverkan i tandvården,
om den politiska ledningen och om den tandvårdspersonal som skall finnas. Sist
i avsnittet om den landstingskoraraunala tandvården följer två paragrafer. En
ora tillsyn och en med bemyndigandeföreskrifter för regeringen. Lagen avslutas
med en paragraf med en föreskrift om att regeringen får meddela särskilda
föreskrifter om tandvården i krig och jämförbara förhållanden. Den sista
paragrafen avser all tandvård.

Inledande
bestämmelse

1
§ Med tandvård avses i denna lag åtgärder för atl förebygga, utreda och
behandla sjukdomar och skador i munhålan.

Definitionen i paragrafen saknar motsvarighet i
folktandvårdslagen och i utredningens lagförslag. I 1 § första stycket första
meningen HSL finns en definition på övrig hälso- och sjukvård.

I folktandvårdslagen används termen tandvård utan
att det i lagen anges vad som avses med begreppet. Inte heller i propositionen
1973:45 med förslag om allmän tandvårdsförsäkring, m.ra. sora ligger till grund
för folktandvårdslagen förklaras vad som avses med tandvård. Innebörden av
termen synes ha betraktats så aUmänt känd, att en definition inte bedömdes
nödvändig.

Med hänsyn till att termen tandvård har fått en
delvis ny innebörd i den nu föreslagna tandvårdslagen och till att lagen i viktiga
delar görs tillämplig också på de privat verksamma tandläkarna har en
definition på termen

Prop.
1984/85:79 55

tandvård
ansetts nödvändig. Definitionen ansluter till definitionen på övrig hälso- och
sjukvård i 1 § HSL. I den nu givna definitionen på tandvård anges att denna
skall innefatta förebyggande åtgärder. Betydelsen av förebyggande åtgärder
understryks i 3 §, där det i punkt 1 anges att en god tandvård skall lägga
särskild vikt vid förebyggande åtgärder. De förebyggande åtgärderna bör vara
både individinriktade och miljöinriktade.

Individinriktade förebyggande åtgärder förekommer
redan i dag i betydande omfattning när det gäller barn och ungdomar. Inom
folktandvården har sedan lång tid tillbaka använts olika former av
förebyggande åtgärder för att minska risken för uppkomst av karies och
parodontit hos barn och ungdomar. Organiserade fluorsköljningar och klassvis
organiserad tandhälsoinformation har kommit till användning i skolorna.
Praktiskt taget alla svenska skolbarn erbjuds fluorsköljningar i skolan var
eller varannan vecka. Till förskolebarn i åldern 1/2-6 år förskrivs
fluortabletter om sådana behövs. Vid mödra- och barnavårdscentraler informeras
föräldrarna om betydelsen av förebyggande åtgärder. För särskilt utsatta barn
och ungdomar i 3-19-årsåldern finns program med individuella åtgärder såsom
tandrengöring med lokal fluorbehandling samt anpassad undervisning i munhygien
m.m. Dessa verksamheter förutsätts även framdeles utföras av landstingen och då
ingå i skyldigheten att vidta förebyggande åtgärder. Förebyggande åtgärder för
vuxna förekommer däremot i dag endast i begränsad omfattning. Den nya
tandvårdslagen innebär i detta avseende ökade krav på både landsting och privat
verksamma tandläkare. Omfattningen av förebyggande åtgärder måste givetvis
avvägas mot befolkningens behov, den odontologiska utvecklingen, de ekonomiska
förutsättningarna och andra liknande förhållanden.

De miljöinriktade åtgärderna kan huvudsakligen
utföras genom landstingets medverkan i samhällsplaneringen. Denna medverkan
bör syfta tiU att dels befrämja åtgärder som förebygger tandsjukdomar och
tandskador inom andra verksamheter i samhället än tandvården, dels skapa
samhällsmiljöer som i vid bemärkelse bidrar till en god tandhälsa. Landstingets
medverkan i samhällsplaneringen förutsätter således samarbete med de kommunala
organ som ansvarar för utvecklingen inom andra samhällssektorer samt med
berörda regionala och centrala myndigheter och organisationer.

Innebörden av att utreda och behandla sjukdomar och
skador i munhålan torde vara tämligen klar. Det saknas därför anledning att här
närmare redogöra för de åtgärder som ingår i denna verksamhet. Det bör dock
framhållas att till tandvård hör samtliga åtgärder som föranleds av sjukdomar i
munhålan, tänderna, käkarna och de omgivande vävnaderna. Åtgärder i anledning
av maligna (elakartade) tumörer räknas dock inte tiU tandvård. Till tandvård
räknas också tandreglering.

Prop.
1984/85:79 56

Mål
för tandvården

2
§ Målet för tandvården är en god tandhäha och en tandvård på lika villkor för
hela befolkningen.

Paragrafen som saknar motsvarighet i
folktandvårdslagen och i utredningens lagförslag raotsvarar 2 § HSL.

I paragrafen läggs fast det övergripande målet för
tandvården. Den första delen av det övergripande målet är att åstadkoraraa en
god tandhälsa hos hela befolkningen. I HSL är det övergripande delmålet en god
hälsa hos hela befolkningen.

Det ligger i sakens natur att ett mål inte
beskriver den situation som råder i dag, utan ett önskvärt fraratida tiUstånd.
Vägen till raålet anges inte i lagen. Det framgår således inte vilken
organisation som bör väljas eller vilka resurser sora raåste satsas för att
raålet skall nås. Vid dessa bedöraningar får man beakta de skiftande
förhållanden som kan råda inora olika delar av landet eUer vid olika
tidpunkter. Skillnader föreligger raeUan bl.a. tätort och glesbygd, raellan
orter raed ohka befolkningsstmktur och raellan orter raed i dag väl utbyggda
tandvårdsresurser och sådana där tandvårdsresursema fortfarande är
otillräckUga. Man måste också beakta det förhåUandet att de ekonomiska
förutsättningarna skiftar från tid till annan. Åven om vägen tiU målet inte
fraragår av lagen är dock flera av föreskrifterna i lagen äranade att leda
UtveckUngen raot det uppsatta raålet utan att uttöramande ange vägen dit eller
att onödigtvis verka styrande på verksaraheten. Så t.ex. koraraer förslagen ora
kraven på tandvården särat den fraratida folktandvårdens orafattning och
innehåll att verka på detta sätt. Målet för tandvården har i lagen inte heller
formulerats så, att det framgår vid vilken tidpunkt det skall ha uppnåtts. Att
ange en sådan tidpunkt bedömdes inte möjUgt vid HSL:s tiUkorast och inte heller
för tandvårdens del har en sådan bedömning bedömts raöjlig.

Som en andra del av det övergripande målet för
tandvården anges att den skall erbjudas på lika villkor. Detta innebär att det
i princip bör vara möjligt för alla - oavsett var de bor i landet - att vid
behov och på lika viUkor få del av tandvårdens tjänster. Ekonomiska, sociala,
språkliga, reUgiösa, kulturella och geografiska förhållande får inte hindra den
enskilde från att erhålla tandvård.

När det gäller tillgången tUl tandvård föreUgger i
dag stora skillnader mellan ohka delar av landet och mellan olika
befolkningsgmpper. Tillgången på tandläkare är i aUmänhet väl tillgodosedd i
tätorter raedan glesbygder har en betydUgt särare tUlgång på tandläkare. Vidare
har de norra delama av landet i allraänhet betydligt färre tandläkare per
invånare än de södra delama. Vissa gmpper av befolkningen får i dag betydUgt
raindre tandvård än befolkningen i genorasnitt. De lägre socialgrappema
utnyttjar i allmänhet tandvården raindre än de högre socialgrappema. Andra
gmpper som har en eftersatt tandvård är de som vistas under lång tid på
landstingens

Prop. 1984/85:79 57

vårdinrättningar
samt vissa missbrukargrupper. Målet att tandvården skall erbjudas på lika
villkor för hela befolkningen innebär ett krav på att dessa olikheter på sikt
skall försvinna.

Behovet av tandvård skall ensamt vara avgörande för
vårdens omfattning och karaktär. Vid en prioritering mellan två patienter skall
den som har det mest oraedelbara behovet av tandvård ges företräde.
Möjligheterna att vid behov erhålla tandvård får sålunda inte påverkas av
sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning,
betalningsförmåga, nationalitet och kulturella olikheter. Åldre, handikappade,
invandrare och missbrukare har inte sällan svårigheter att få tillgång till
tandvård. Främst landstinget men självklart också de privata vårdgivarna har
därför en viktig uppgift att utforma och inrikta tandvården på ett sådant sätt,
att olikheterna i de sociala förhållandena inte påverkar möjligheterna att få
vård på lika villkor.

Krav
på tandvården

3
§ Tandvården skall bedrivas så atl den uppfyller kravet på en god landvård.
Delta innebär att den skaU

1. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid
förebyggande åtgärder,

2. tillgodose patientens behov av trygghet i vården
och behandlingen,

3. vara lätt tillgänglig,

4. bygga på respekt för patientens självbestämmande
och integritet,

5. främja
goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall så långl det är möjligt utformas och

genomföras
i samråd med patienten.

Patienten skall upplysas om sitt tandhähotilhlånd
och om de behandlingsmetoder som står till buds.

Paragrafen saknar motvarighet i folktandvårdslagen
och i utredningens förslag. Paragrafens första stycke raotsvarar i huvudsak 3 §
andra stycket HSL. Andra stycket överensstämmer med 3 § tredje stycket HSL.
Tredje stycket motsvaras av 3 § fjärde stycket första raeningen HSL.

I denna paragraf ges bestäraraelser om de krav som
ställs på tandvården. I motsats till vad som gäller för hälso- och sjukvården i
övrigt enligt HSL gäller kraven på tandvård både den landstingskoraraunala och
den privat bedrivna tandvårdsverksaraheten. Detta innebär att inte endast
landstinget utan också de privata vårdgivama är skyldiga att inrätta och
utforraa verksaraheten på ett sådant sätt att målet för och kraven på
verksamheten iakttas.

Inledningsvis slås fast i paragrafen att all
tandvård skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Som ett
gmndläggande krav på en sådan tandvård anges i punkt 1 att den skall vara av
god kvaUtet. Detta innebär bl.a. att den skall ha den odontologisk-tekniska
kvalitet sora kan krävas med

Prop.
1984/85:79 58

hänsyn till de resurser som står till förfogande. All
tandvårdsverksamhet skall ha sådana resurser att vården kan bedrivas i enlighet
med vetenskap och beprövad erfarenhet. Kravet på en god kvalitet avser både den
personella och den maleriella standarden. Detla innebär att personalen måste
uppfylla uppställda behörighetskrav och också i övrigt ha den utbildning och
erfarenhet som krävs. Den materiella standarden avser både den tekniska
utrustningen och de lokaler där vården och behandlingen försiggår. Som ett
andra led i punkt 1 finns en föreskrift som erinrar om vikten av förebyggande
åtgärder inom tandvården. HSL saknar en motsvarande föreskrift. De uttalanden i
propositionen till HSL som gjordes beträffande betydelsen av förebyggande
åtgärder inom hälso- och sjukvården ansågs tillräckliga. En föreskrift i
tandvårdslagen om värdet av förebyggande åtgärder har emellertid bedömts
önskvärd, bl.a. av det skälet att kraven på tandvården avser också den tandvård
som utförs av de privat verksamma vårdgivarna. Föreskriften innebär en
skyldighet även för de privata tandläkarna att lägga särskild vikt vid
förebyggande åtgärder i sin tandvårdsverksamhet. Denna inriktning av
tandvårdsarbetet, som sedan lång tid tillbaka varit gäUande inom
folktandvårdens barn-och ungdomstandvård, gäller numera all tandvård.

I samverkan mellan landstinget och
de privata tandläkarna kan formerna för privatpraktikernas medverkan i det
förebyggande tandvårdsarbetet närmare utvecklas. Av stor betydelse är att de
åldersgrupper som lämnar barn- och ungdomstandvården även fortsättningsvis kan
erbjudas en förebyggande tandvård sora gör det raöjligt för dera att bibehålla
en god tandhälsa.

1 punkt 2 föreskrivs att tandvården
skall tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. För
tandvården är det, liksom för övrig hälso- och sjukvård, av avgörande betydelse
för vårdresultatet att patienten känner trygghet i vården och behandlingen.
Tidigare var det inte ovanligt att människor drog sig undan tandvården på grund
av att de kände obehag inför denna. För somliga övergick detta i uttalad
"rädsla" för tandvården. Numera är sådana känslor mindre vanliga
eller i vart fall mindre uttalade. Denna förändring i inställningen torde till
stor del hänga samman med den mycket snabba tekniska utvecklingen inom området.
Dagens tandläkarutrustning skiljer sig högst påtagligt från gårdagens. Med den
nya tekniken har det blivit möjligt att i stort genomföra behandlingen utan smärta
eller annat obehag för patienten. Vidare har förhåUandet meUan patienten och
tandvårdspersonalen påtagligt utvecklats och förbättrats. Patienten bemöts
numera med större respekt och får ofta upplysningar om de behandlingsalternativ
som finns och ora de olika ingreppens orafattning och syfte. Denna utveckUng
hos tandvården har högst påtagligt bidragit till att ge patienterna en större
trygghet i vården och behandlingen. Föreskriften syftar till att framhäva
betydelsen av att raan går vidare med ytterligare åtgärder för att stärka
patientens trygghet i vården och behandlingen. Det är särskilt angeläget att
sådana åtgärder vidtas beträffande dem som känner onormalt stor ängslan

Prop. 1984/85:79 59

och
Osäkerhet i tandvården, t.ex. barn, förståndshandikappade, vissa äldre
människor och en del missbrukare.

I punkt 3 stäUs upp ett krav på att tandvården
skall vara lätt tillgänglig. Med lätt tillgänglig avses främst de geografiska
förhållandena. Detta krav innebär naturligtvis inte att alla människor skall ha
Uka långt till en tandvårdsmottagning. Landstinget måste dock i sin planering
av tandvården verka för att tandvårdsmottagningarna fördelas inom
landstingsområdet på ett ändamålsenligt sätt med hänsyn till befolkningsunderlag,
kraven på service också inom mindre tätbefolkade områden och kravet på en
rationell verksamhet. De privata tandläkarna kan bidra till en lätt tillgänglig
tandvård, bl.a. genom etablering på de orter där det råder brist på tandvård
och genom att delta i jourverksamhet. Sjukhustandvård bör bedrivas så nära
patienten som möjUgt. Vid större institutioner kan det ofta vara mest
ändamålsenligt att utföra vården vid institutionen.

Den geografiska närheten är inte tillräcklig i sig
utan måste förenas med lättiUgänglighet även i andra avseenden. Ett förlängt
öppethållande vid en tandvårdsmottagning, en anpassning av mottagningen tUl
oUka handikapp-grappers behov, en förbättrad jourtjänstgöring och kortare köer
är naturUgtvis av stor betydelse för vårdens tillgänglighet. Åven på dessa sätt
kan man således öka tillgängligheten. Sådana åtgärder kan emellerlid kräva
stora resurser. Kravet på en lätt tillgänglig tandvård måste därför noga vägas
mot de ekonomiska och personella begränsningar som finns för verksamheten.

Liksom för övrig hälso- och sjukvård skall
tandvården bygga på respekt för patientens självbestämmande oeh integritet. En
bestämmelse med denna innebörd har tagits in i punkt 4. Allmänt torde det vara
så, att patientens självbestämmande och integritet har vållat mindre problem
inom tandvården än inom övrig hälso- och sjukvård. Anledningen till detta
förhåUande är naturligtvis de skillnader i vårdens och behandlingens omfattning
och natur som föreligger mellan de båda verksamhetsområdena. Åven om sålunda
problemen inom tandvården i detta hänseende inte är särskilt uttalade, har det
ändå bedömts betydelsefullt att i lagen ge klart uttryck åt principen att
tandvården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande oeh
integritet. Den om utnyttjar tandvårdens tjänster skall alltid ha rätt till
okränkt värdighet och integritet. Det är väsentligt för tandvården att den kan
genomföras i en atmosfär av samförstånd och samverkan mellan tandvårdspersonalen
och patienten. Patientens självbestämmande kan dock inte vara absolut utan
måste av flera skäl vara begränsad. Dels har tandvårdspersonalen ett
yrkesansvar för sina åtgärder som normalt inte får åsidosättas genom önskemål
av patienten om hur vården skall utföras, dels är det av ekonomiska skäl inte
alltid möjligt att låta patienten bestämma innehåUet och omfattningen av
vården. I de fall tandvården inte lill någon del bekostas av
tandvårdsförsäkringen, står det naturligtvis tandläkaren och patienten fritt
att välja behandling utan hänsyn till kostnaderna. Om däremot

Prop. 1984/85:79 60

tandvårdsförsäkringen
svarar för kostnaden helt eUer delvis är det inte raöjligt att låta patienten
bestämma behandlingsalternativ utan hänsyn till kostnadema. I ett sådant fall
raåste det vara den som svarar för vården sora, raed beaktande av
föreskrifterna i tandvårdsförsäkringen, avgör vilken behandUng sora skall
väljas. Tandläkaren bör dock, liksora i dag, kunna tillraötesgå en begäran av
patienten om en behandling sora är dyrare än vad sora krävs för att uppnå ett
odontologiskt tillfredsställande resultat, under fömtsättning att patienten
själv svarar för merkostnaderna för den begärda behandlingen.

Föreskriften i punkt 5 att tandvården skaU fräraja
goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen avser att betona främst
vikten av vad som brukar kallas kontinuitet i vården. Detta innebär att man
skall sträva efter att organisera vården så att patienten om möjligt får träffa
och behandlas av samma personal vid varje vårdtUlfälle. Brister i kontinuiteten
har länge varit ett stort problem inom övrig hälso- och sjukvård. Inom
tandvården däreraot har kontinuiteten fungerat väl. Både inora privattandvården
och folktandvården är det vanligt att patienten under en följd av år behandlas
av sararae tandläkare. Vidare utförs flertalet undersökningar och behandUngar
inom allmäntandvården. Det är sällan nödvändigt att remittera patienten tUl en
specialisttandläkare. Det bör framhållas att kontinuiteten är viktig inte
endast för patienten utan även för tandvårdspersonalen. Om personalen känner
väl till patienten och patientens situation förbättras fömtsättningama för ett
gott resultat av tandvården.

Andra och tredje styckena. 15 § lagen (1980:11) om
tUlsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tiUsynslagen) finns
föreskrifter om att vårdpersonalen skall så långt det är möjligt utforma och
genomföra vården i samråd med patienten och att den som har ansvaret för vården
är skyldig att informera patienten om hans hälsotillstånd och om de
behandUngsmetoder som står till buds. Föreskriftema riktar sig tUl
vårdpersonalen (hälso- och sjukvårdspersonalen) som i sin yrkesutövning har att
följa dessa. Vid tillkorasten av HSL bedörades dessa föreskrifter i
tillsynslagen så betydelsefulla att föreskrifter raed i huvudsak sararaa
innebörd togs in också i denna lag. Föreskrifterna i HSL riktar sig emeUertid
främst tiU sjukvårdshuvudmannen och innebär för honom en skyldighet att
bedriva och organisera vården på ett sådant sätt att hälso- och
sjukvårdspersonalen bereds raöjUghet att sararåda med patienten och lämna denne
de upplysningar som föreskrivs i tiUsynslagen. I andra och tredje styckena av
förevarande paragraf har tagits in föreskrifter sora raotsvarar de i HSL.
Syftet raed föreskriftema i denna lag är också detsararaa som i HSL. Ett par
föreskrifter i HSL bar dock inte fått någon motsvarighet i denna lag. I HSL
föreskrivs att om upplysnuigama om patientens hälsotillstånd inte kan lämnas
till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till honom och
att upplysningarna inte får lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån
det finns hinder för detta i sekretesslagen (1980:100). De situationer som här
avses är bl.a. när någon

Prop. 1984/85:79 61

har
råkat ut för en akut sjukdora eUer ett aUvarligt olycksfall eller då patienten
annars är förhindrad att ta emot informationen samt när upplysningar om
patientens hälsotillstånd inte kan lämnas tUl patienten med hänsyn till
ändaraålet raed vården eller behandlingen eller när upplysningen ora patientens
hälsotiUstånd inte kan lämnas till en nära anhörig eftersom patienten eller
någon honom närstående kan lida men. Dessa situationer förekommer normalt inte
inom tandvården. Av denna anledning har motsvarande föreskrifter inte tagits in
i denna lag.

4
§ Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den som annars
utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga kostnaden för
den valda behandlingen. Om förutsättningarna för behandlingsförslaget eller
kostnadsberäkningen ändras under behandlingsperioden skall patienten upplysas
om detta och om anledningen till ändringen.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen
och i utredningens lagförslag. I 3 § tandvårdstaxan (1973:638) finns en
bestämraelse med i huvudsak samma innebörd.

Inom tandvården svarar patienten själv normalt för
en betydande del av eller för hela tandvårdskostnaden. Ora tandvården sker
inora tandvårdsförsäkringens rara betalar patienten genora patientavgift i de
flesta fall 60 procent av den totala kostnaden upp till 2 500 kr. och 25
procent av kostnaden över detta belopp. 1 de enstaka fall då tandvården sker
hos en privat verksam tandläkare utanför tandvårdsförsäkringen svarar patienten
självklart för hela kostnaden. Tandvård kan således medföra stora kostnader för
patienten. I 3 § tandvårstaxan (1973:638) finns en föreskrift med skyldighet
för tandläkaren att lämna patienten upplysningar om kostnaderna för behandling
och efterkontroll. Skyldigheten att upplysa patienten ora kostnaderna raed
tandvården har bedörats sora så väsentlig att en föreskrift härom tagits in i
denna paragraf. Föreskriften i den nya lagen avser, till skillnad mot
föreskriften i tandvårdstaxan, all tandvård.

I paragrafen utpekas tandläkaren som den som skall
upplysa patienten om kostnaden för behandlingen. Det förekomraer dock
situationer där även annan än tandläkaren bör svara för denna uppgift. Vissa
arbetsuppgifter inom tandvården utförs numera av andra än tandläkare.
Tandhygienister utövar inte sällan sin verksamhet i tämligen självständiga
former. Att i dessa fall ålägga den tandläkare som tandhygienisten biträder
skyldighet att lämna upplysningar om de åtgärder som tandhygienisten utför
skulle vara opraktiskt och i många fall olämpligt. Skyldigheten att lämna de
upplysningar sora avses i förevarande paragraf bör därför åUgga den som utför
behandlingen i det särskilda fallet. Med uttrycket "den som annars utför
tandvården" avses således främst tandhygienister.

Med en behandlingsperiod avses tiden från inledande
ingrepp eller åtgärder, inberäknat nödvändiga förebyggande åtgärder, till och
med de

Prop. 1984/85:79 62

avslutande
ingrepp eller åtgärder som behövs för att vid det tillfäUel återställa
patientens bett i ett funktionellt och estetiskt godtagbart skick.

Föreskriften i 3 § om att patienten skall upplysas
om de behandlingsmetoder som står till buds jämförd med förevarande föreskrift
innebär att patienten skall ges sådana upplysningar om kostnaderna för de olika
behandlingsalternativen, att han eller hon kan bilda sig en uppfattning om de
kostnadsmässiga konsekvenserna av dessa. Etl krav på att kostadsuppgifterna
skall vara exakta kan inte ställas upp. Detta har uttryckts på det sättet att
upplysningen skall avse den ungefärliga kostnaden för den valda behandlingen,
vilket innebär att några större avvikelser inte får förekomma mellan den
slutliga kostnaden och den tidigare lämnade kostnadsupgiften. Om den tänkta
behandlingen inte kan genomföras och ersätts av någon annan eller måste ändras
i något avseende skall patienten upplysas om detta och hur kostnaderna
påverkas. Patienten skall också underrättas om förutsättningarna för kostnadsberäkningen
ändras under behandlingsperioden genom t.ex. ändringar i taxan för tandvården.

Den
landstingskommunala tandvården

Landstingskommunens
ansvar

5
§ Varje landstingskommun skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta
inom landstingskommunen. Även i övrigt skall landstingskommunen verka för en
god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som landstingskommunen själv bedriver
benämns i denna lag folktandvård.

Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner
gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun. Föreskrifter om
förvaltningsutskottet skall därvid avse kommunstyrelsen.

Paragrafen saknar motsvarighet i
folktandvårdslagen. Första stycket första meningen motsvarar 1 § första stycket
första meningen utredningens lagförslag. Andra stycket första meningen
motsvarar 1 § tredje stycket utredningens lagförslag. I 3 § HSL finns
föreskrifter som svarar mot föreskrifterna i paragrafens första stycke första
mening och andra stycke. Föreskriften i första stycket tredje meningen saknar
motsvarighet i HSL.

Första stycket. I paragrafen ges föreskrifter om
landstingskommunernas åligganden och ansvar för tandvården. I första stycket
slås inledningsvis fast en skyldighet för landstinget alt erbjuda befolkningen
en god tandvård. Landstingets skyldighet begränsas till alt omfatta endast dem
som är bosatta inom landstingskommunen. Av föreskriften i 6 § framgår
landstingets skyldighet att erbjuda tandvård ål dem som tillfälligt vistas i
landstingskommunen. Med bosättning avses här detsamma som i
folkbokföringsförordningen (1967:198).

Enligt folktandvårdslagen har landstinget ett
begränsat vårdansvar för tandvården beträffande dem som är bosatta inom
landstingskommunen.

Prop.
1984/85:79 63

Vårdansvaret
innebär en skyldighet att avgiftsfritt erbjuda barn och ungdomar under tjugo år
en regelbunden och fullständig behandling, akut tandvård inberäknad. För de
vuxna skall landstinget svara för specialisttandvård och för övrig tandvård i
lämplig omfattning. Ansvarets omfattning i dessa delar framgår av 2 §§
folktandvårdslagen. Härtill kommer föredragande departementschefens uttalande
i propositionen med förslag om allmän tandvårdsförsäkring, m.m. att landstingen
också bör erbjuda tandvård på sina vårdinstitutioner för långtidssjuka oeh
handikappade (prop. 1973:45 s. 60, SfU 20, rskr 212). Uttalandet har av
landstingen uppfattats som en skyldighet att erbjuda även sådan tandvård.

Genom föreskriften i detta stycke får landstinget
ett vidgat ansvar för att de som är bosatta i landstingskomraunen erbjuds
tandvård. I HSL finns en raotsvarande skyldighet för landstinget när det gäller
övrig hälso- och sjukvård. En betydelsefull skillnad föreligger dock. I
tandvårdslagen har det bedömts nödvändigt att särskilt ange omfattningen av den
tandvård som landstinget självt skall svara för. Sådana föreskrifter har tagits
in i 7 §. Motsvarande föreskrifter saknas i HSL. Anledningen till denna
skillnad framgår av den allmänna motiveringen.

Landstingets vårdansvar innebär en skyldighet att
tillförsäkra alla kommuninnevånare en god tandvård. Vad som avses med en god
tandvård framgår av 3 §. Tandvård som landstinget är skyldigt att självt
bedriva benämns i denna lag folktandvård. Folktandvårdens uppgifter framgår av
föreskrifterna i 7 §. Något absolut krav på att all folktandvård skall bedrivas
i landstingets egen regi ställs inte upp. Liksom hittills bör landstinget ha
möjlighet att ingå avtal med en privat verksam tandläkare om att denne skall
utföra viss tandvård som folktandvården skall svara för. Föreskrifterna ora
folktandvården i 7 § förutsätter dock att tandvården normalt bedrivs i
landstingets egen regi. Utöver den tandvård som folktandvården skall svara för
finns det i landstingskommunen behov av ytterligare tandvård för att kravet på
en god tandvård åt hela befolkningen skall kunna uppfyllas. För denna tandvård
svarar de privat verksamma tandläkarna. Landstingets ansvar för tandvården
innefattar en skyldighet att verka för att det i landstingskommunen finns
tandvårdsresurser med en ändamålsenlig geografisk fördelning.

Föreskrifterna om landstingets ansvar för
tandvården utgör inte något hinder för andra vårdgivare atl bedriva tandvård.
Inom hälso- och sjukvården i övrigt finns det sådana vårdgivare av många olika
slag. Inom tandvården däremot finns det i princip endast de privat verksamma
tandläkarna. Dessa är således oförhindrade att fritt utöva sitt yrke. De måste
dock iaktta föreskrifterna med krav på tandvården i 3 §. Om tandläkaren är
ansluten lill tandvårdsförsäkringen - vilkel i del närmaste samlliga privai
verksamma tandläkare f.n. är - är han eller hon skyldig atl följa de villkor
som gäller för anslutningen.

Landstingets
ansvar för tandvården innebär, att om det inom landstings-

Prop. 1984/85:79 64

området
uppkoraraer ett behov av tandvård, är landstinget skyldigt att svara för att
behovet tillgodoses. Om t.ex. en privat verksam tandläkare lägger ned sin
verksarahet eller förändrar den och befolkningen till följd därav inte får sin
efterfrågan på tandvård tillgodosedd, är landstinget skyldigt att erbjuda den
ytterligare vård sora kan behövas.

Andra stycket. Göteborgs, Malraö och Gotlands
korarauner är huvudmän för tandvården inom sina respektive områden. Därför har
i detta stycke tagits in en föreskrift om att vad som i lagen sägs om
landstingskomrauner skall gäUa också korarauner sora inte ingår i en
landslingskoraraun och en föreskrift ora att lagens föreskrifter ora
förvaltningsutskottet för dessa koramuner skall avse koramunstyrelsen.

6 §
Om någon som vhlas i landstingskommunen utan all vara bosalt där

behöver omedelbar tandvård, skall landstingskommunen erbjuda sådan

landvård.

Paragrafen, som saknar motsvarighet i
folktandvårdslagen, motsvarar 1 § andra stycket av utredningens lagförslag. I
HSL finns en motsvarande föreskrift i 4 §.

Av 5 och 7 §§ framgår att folktandvårdens
vårdskyldighet omfattar endast dera som är bosatta inom landstingsorarådet.
Denna begränsning är eraeUertid inte raöjlig att upprätthålla när det gäller
ett hastigt uppkommet behov av tandvård.

Det är självklart att den som har ett akut behov av
tandvård skall tas om hand på en närbelägen tandläkarmottagning där adekvat
tandvård kan ges oavsett var han är kyrkobokförd. Avgörande för
vårdskyldigheten i dessa fall måste alltid vara den faktiska vistelseorten.
Paragrafen innehåller därför en föreskrift om att landstinget är skyldigt att
erbjuda också dem som inte är bosatta inom landstingskomraunen oraedelbar
tandvård. Skyldigheten orafattar såväl den som är medlera i en annan
landstingskommun som den som saknar sådant medlemskap, t.ex. en utlänning på
tUlfälUgt besök i landstingskoraraunen. Någon närraare precisering av gränserna
för vad sora skall anses sora "oraedelbar tandvård" kan inte ges här.
Detta får prövas från fall till fall. Tandläkaren får avgöra ora en vårdsökande
behöver omedelbar tandvård eller ora vården kan anstå till dess den vårdsökande
kommer tUl sitt eget län eller dit där han annars har att söka vård. Skyldigheten
att erbjuda tandvård avser dock endast den akuta vård och behandling som
behövs. Det bör också understrykas, att skyldigheten för landstinget att
erbjuda omedelbar tandvård avser endast skyldighet att svara för att lokaler,
personal och utrustning finns att tillgå- genom folktandvården eller en privat
verksam tandläkare - men inte att tillhandahålla vården kostnadsfritt eller
till ett särskilt lågt pris.

7 §
Folktandvården skaU svara för

1. regelbunden och fullständig tandvård för barn
och ungdomar lill och med det år då de fyller nitton år.

Prop.
1984/85:79 65

2. specialisttandvård för vuxna,

3. övrig landvård för vuxna i den omfattning som
landstingskommunen bedömer lämplig.

Tandvård som avses i första stycket punkt 1 skall
vara avgiftsfri för patienten.

Föreskrifterna i första stycket punkt 1 och andra
stycket svarar mot 2 § folktandvårdslagen. Föreskrifterna i punkt 2 raotsvarar
3 § folktandvårdslagen. Punkten 3 raotsvarar 4 § folktandvårdslagen.

I denna paragraf ges föreskrifter ora den tandvård
som landstinget är skyldigt att självt svara för (folktandvård). Inledningsvis
skall läggas fast att skyldigheten för landstinget att självt svara för vården
inte nödvändigtvis måste innebära att vården bedrivs i egna lokaler och av
landstingsanställd personal etc. Om landstinget skulle finna det mest
ändamålsenligt att i ett visst fall genom överenskoraraelse raed t.ex. en
privat verksam tandläkare uppdra åt denne att svara för den faktiska vården
möter inte detta något formellt hinder. Det förutsätts dock att landstinget i
huvudsak självt svarar för den faktiska tandvården.

Första siycket punkt 1 och andra stycket. Redan i
dag har landstinget en skyldighet att svara för tandvården för barn oeh
ungdoraar. Omfattningen av denna skyldighet framgår av 2 § folktandvårdslagen.
Föreskriftema i nämnda paragraf har utan saklig ändring tagits in i punkt 1 och
andra stycket av förevarande paragraf. Detta innebär att landstinget liksom
hittills är skyldigt att svara för tandvården för barn och ungdomar som är
bosatta i landstingskommunen till och med det år då de fyller nitton år.
Tandvården skall vara regelbunden och fullständig. Med regelbunden behandling
avses att tandvård ges så ofta att en god tandhälsa kan upprätthållas. Med
fullständig behandling avses att både specialisttandvård och allmäntandvård
skall erbjudas. Med fullständig avses också tandvård för akuta tandbesvär som
barnen och ungdomarna behöver, dvs. tandvård utöver den regelbundet återkomraande.
Av andra stycket framgår att tandvården för barn och ungdomar skall vara
avgiftsfri för patienten.

Punkt 2. Folktandvårdens vårdansvar enligt
föreskriften i punkt 1 beträffande barn och ungdomar innefattar både allmän
tandvård och specialisttandvård. För vuxna gäller ett mindre omfattande
vårdansvar. Liksom enligt nu gällande folktandvårdslag skall vårdansvaret gälla
allmän tandvård i en omfattning som landstinget självt bedömer lämplig samt
specialisttandvård. En bestämraelse ora ansvaret för allmäntandvården finns i
punkt 3. Ansvaret för specialisttandvården läggs fast i förevarande punkt.

Med speciaUsttandvård avses den tandvård som kräver
specialistkompetens hos tandläkaren. F.n. finns sju specialiteter, nämUgen
barntandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska
sjukdomar, rotbehandling, oralprotetik och odontologisk röntgendiagnostik.
Vårdansvaret för specialisttandvården är inte absolut i den meningen att
folktandvården i landstinget i varje särskilt fall skall vara skyldigt att
svara för 5 Riksdagen 1984185. I saml Nr 79

Prop. 1984/85:79 66

all
den tandvård som en patient kan önska. Liksom beträffande annan vård, t.ex.
hälso-och sjukvård enligt HSL, beror vårdansvarets omfattning på de
vårdresurser som kan ställas till förfogande och på vilken specialisttandvård
sora är rimlig med hänsyn tUl utvecklingen på området inom landet.

Folktandvårdens vårdansvar för specialisttandvården
är av särskild betydelse eftersom endast ett fåtal av de privat verksamma
tandläkarna ägnar sig åt detta slags vård. Anledningen till detta förhållande
är de restriktiva regler som nu gäller beträffande de privat verksamma
tandläkarnas rätt att tillämpa den särskilda speciaUsttaxan inora tandvårdsförsäkringen.
Enligt gällande bestämmelser får specialisttaxan tillämpas endast av de
specialistutbildade tandläkare som vid utgången av år 1972 var verksamma i
privat tandvård och som vid anslutningen till tandvårdsförsäkringen anmälde att
de önskade tillämpa denna taxa. Antalet privat verksamma specialisttandläkare
komraer följaktUgen att minska efter hand. Av denna anledning är det av
särskild vikt att folktandvårdens speciaHsttandvård dimensioneras så att den
svarar raot behovet.

För ett landsting sora inte har ett tillräckligt
befolkningsunderlag för att självt kunna klara av ansvaret för alla slags
specialiteter kan det vara lämpligt att det löser specialisttandvården i
samverkan med någon eller några av de angränsande landstingskommunerna, på samraa
sätt som inom övrig hälso-och sjukvård.

Punkt 3. I denna punkt åläggs folktandvården ett
visst ansvar också för övrig vuxentandvård, dvs. för allmän tandvård.
Föreskriften är med en raindre redaktionell ändring överförd från 4 §
folktandvårdslagen. Ansvaret innebär att det är landstinget självt sora avgör
orafattningen av den vuxentandvård sora folktandvården skall svara för. Av den
allmänna motiveringen framgår att folktandvården på sikt bör svara för minst 35
% av allmäntandvården för vuxna. Att folktandvården har en omfattande
verksamhet av vuxentandvård är av betydelse för bl.a. landstingets möjligheter
att planera tandvårdsverksamheten i landstingskommunen samt att bereda den egna
tandvårdspersonalen omväxlande arbetsuppgifter och större erfarenheter av
vuxentandvård. I de landstingskommuner där folktandvården ännu inte har en så
stor andel av vuxentandvården bör således en utbyggnad ske. Takten i denna
utbyggnad kan förutses variera från landstingskommun till landstingskomraun
raed hänsyn till den totala tillgången till tandläkare i landstingskoraraunen
och till de ekonomiska förutsättningarna för utbyggnad. En omfördelning av
tandvårdsresurserna är önskvärd för att underlätta en utbyggnad av
vuxentandvården inom folktandvården i de landstingskommuner där folktandvården
svarar endast för en liten andel av vården, såsom är fallet i främst
storstadsregionerna.

Föreskriften i folktandvårdslagen om skyldighet för
landstinget att svara för tandvård för vuxna innefattar inte skyldighet att
svara för akut tandvård. En föreskrift om skyldighet för tandläkare att svara
för akut tandvård togs i stället in i 2 § tandvårdstaxan (1973:638).
Förevarande föreskrift innebär, till

Prop. 1984/85:79 67

skillnad
mot bestämmelsen i folktandvårdslagen, skyldighet för folktandvården att också
svara för viss akut tandvård.

8
§ Landstingskommunen skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens
behov av tandvård.

Planeringen skall avse även den tandvård som
erbjuds av annan än landstingskommunen.

Paragrafen saknar motsvarighet i
folktandvårdslagen. I 7 § HSL finns raotsvarande föreskrifter för övrig hälso-
och sjukvård. Föreskriften i paragrafens andra stycke motsvarar 6 §
utredningens förslag.

Första stycket. I paragrafen läggs en skyldighet på
landstinget att planera tandvården i landstingskomraunen. Landstingens tandvård
har numera en sådan omfattning att verksamheten inte skulle kunna bedrivas på
ett rationellt sätt utan en väl fungerande planering. Landstingets planeringsansvar
skulle därför inte behöva lagfästas. Det har emellertid bedömts som angeläget
att i en särskild föreskrift slå fast landstingets planeringsansvar även för
tandvården, främst med hänsyn till föreskrifterna om att planeringen skall
orafatta även den tandvård som erbjuds av övriga vårdgivare och till
föreskrifterna ora saraverkan i planeringen i de följande paragraferna.

Skyldigheten att planera tandvården orafattar i
princip endast verksamheten inora det egna landstingsområdet. Av 10 § framgår
att landstingen skall samverka i sådana tandvårdsfrågor som berör flera
landstingskomrauner. Det är självklart att också denna tandvård måste beaktas
i landstingets tandvårdsplanering.

Syftet med planeringen skall vara, liksora för
övrig hälso- och sjukvård, att tillgodose behovet av vård hos dem, för vilka
landstinget har en skyldighet att tillhandahålla sådan vård. Några krav på
formerna för planeringen ställs inte upp. Landstinget avgör självt hur
detaljerade planer som skall upprättas och vilken tid planerna skall avse.

Något krav på att samråd skall ske med
socialstyrelsen när planerna utformas ställs inte upp. Inte heller föreskrivs
någon skyldighet för landstingen att underställa styrelsen upprättade planer,
styrelsen bör dock yttra sig över enskilda planförslag. Det förutsätts dock att
landstingen håller socialstyrelsen fortlöpande inforraerad ora sin planering,
bl.a. för att styrelsen skall få ett säkert underlag för bedömningen av hur
tandvårdsresurserna fördelas meUan landstingen.

Landstingen har följaktligen stor frihet vid
planeringen av tandvården både vad gäller planeringens innehåU och förra. Att
planeringen skall ske i saraverkan med andra som är berörda av tandvårdens
planering och UtveckUng fraragår av föreskrifterna i de följande paragraferna.

Andra stycket Av paragrafens andra stycke fraragår
att landstingets planeringsansvar omfattar inte endast den tandvårdsverksamhet
som det självt bedriver - folktandvård - utan också den tandvård som erbjuds av
andra vårdgivare. Landstinget skall alltså vid planeringen av den egna

Prop. 1984/85:79 68

verksamheten
ta hänsyn till bl.a. det utbud av tandvård som de privata tandläkarna svarar
för. Att planeringen skall ske i samverkan med dessa vårdgivare och andra
intressenter framgår av föreskrifterna i nästföljande paragraf.

9
§ 1 planeringen och utvecklingen av landvården skall landstingskommunen
samverka med samhällsorgan, organhationer och enskilda.

Paragrafen saknar raolsvarighet i folktandvårdslagen.
I 8 § HSL finns en raotsvarande föreskrift för övrig hälso- och sjukvård.
Paragrafen raotsvarar i huvudsak 6 § första raeningen utredningens lagförslag.

I förarbetena till HSL behandlas utförligt behovet
av samverkan mellan huvudmännen för hälso- och sjukvården samt vissa
samhällsorgan, organisationer och enskilda. Där framhålls särskilt den
offentliga hälso- och sjukvårdens ökande betydelse för samhället och olika
sarahällsverksarahe-ters inverkan på behovet av hälso- och sjukvård. Detta
örasesidiga beroende och påverkan har fört med sig att landstingens roll i den
allmänna samhällsplaneringen har blivit allt viktigare. Utformningen av hälso-
och sjukvårdsverksamheten påverkar således en rad andra verksamhetsområden i
samhället. Mot bl.a. denna bakgrund bedömdes det nödvändigt att i HSL föra in
en föreskrift ora en vittgående skyldighet för landstingen att samverka med
huvudmännen för dessa verksamhetsområden. Med samhällsorgan avses i HSL främst
korarauner och statiiga rayndigheter, t.ex. socialstyrelsen, skolöverstyrelsen,
arbetarskyddsstyrelsen på central nivå särat länsskol-nämnden,
yrkesinspektionen, länsarbetsnäranden och de regionala stiftelserna för
skyddat arbete på länsplanet. Bland organisationer kan näranas arbetsmarknadens
organisationer samt handikapp-, äldre- och patientföreningar. Med enskilda
avses i huvudsak privata vårdgivare av olika slag, t.ex. privata sjukhem samt
privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster.

I förevarande paragraf föreskrivs samma skyldighet
för landstinget att samverka i sin planering av tandvårdens utveckling.
Landstinget skall alltså verka för att saraverkan kommer till stånd med de
samhällsorgan, organisationer och enskUda som kan beröras direkt eller indirekt
av landstingets planering av sin tandvårdsverksamhet.

Innebörden av samverkan är densamraa sora i HSL,
dvs. ett ömsesidigt givande och tagande mellan parterna. Det får således inte
endast vara fråga om att i efterhand bereda någon tillfälle att ta del av redan
fattade beslut, utan avsikten är att samverksamsparten skall ges en verklig
möjlighet att påverka utforraningen av besluten genom att belysa det utifrån
hans kunskaper och erfarenheter.

10
§ Landstingskommunerna skaU samverka i tandvårdsfrågor som berör flera
landstingskommuner.

Paragrafen, som saknar motsvarighet i
folktandvårdslagen, motsvarar 9 § andra stycket HSL. Paragrafen saknar
motsvarighet i utredningens förslag.

Prop. 1984/85:79 69

I den nu föreslagna tandvårdslagen läggs en
skyldighet på landstinget att svarar för att alla sora är bosatta i
landstingskoraraunen får specialisttandvård. Det koraraer emellertid att
finnas specialiteter där t.ex. befolkningsunderlaget i den egna
landstingskommunen inte är tillräckligt för att landstinget självt skall kunna
svara för en ändamålsenlig tandvård. I sådana fall är det lärapligt att två
eller flera landsting geraensarat svarar för tandvården, på samraa sätt sora
sker inom övrig hälso- och sjukvård.

Motsvarande paragraf i HSL innehåller också en föreskrift
om att regeringen får meddela föreskrifter om hur riket skall delas in i
regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner. En
sådan föreskrift har inte bedömts nödvändig för tandvårdens del. Landstingen är
således helt fria när det gäller samverkan i dessa tandvårdsfrågor.

Tandvårdsnämnd

11
§ Ledningen av folktandvården utövas av en tandvårdsnämnd, i den mån inte annat
följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 14 § kommunallagen (1977:179).

Landstingskommunen får tillsätta en särskild
tandvårdsnämnd eller uppdra ål en annan nämnd alt vara tandvårdsnämnd. Har
detta inle skett, är förvaltningsutskottet tandvårdsnämnd.

Paragrafen raotsvarar 10 § HSL och i huvudsak 5 §
första stycket folktandvårdslagen.

I den nya lagen behålls samma tekniska konstmktion
för ledningen av den landstingskoraraunala tandvården sora tidigare. Lagen
lämnar således landstinget full frihet i valet mellan att ha en självständig
tandvårdsnämnd, att låta en annan nämnd vara tandvårdsnärand eller att lägga tandvårds-närandens
uppgifter hos förvaltningsutskottet. Därraed blir tandvårdsnäran-den inte
heller enligt den nya lagen någon obligatorisk landstingskommunal nämnd utan
liksom förut endast en fakultativ nämnd som är bärare av en obligatorisk
landstingskomraunal funktion.

Föreskriften raed hänvisning till 3 kap. 14 §
koraraunallagen infördes i anslutning till att dén nya koraraunallagen trädde i
kraft den 1 juli 1977. Enligt föreskriften får landstinget, i den mån inte
annat är föreskrivet i lag eller annan författning, besluta att
förvaltningsutskottet eller annan nämnd skall

1. handha förvaltning och verkställighet i fråga om egendom som annars
förvaltas av annan nämnd,

2. handlägga frågor om anställning, ledighet, vikariat eller skiljande
från tjänst samt andra frågor beträffande personal som är underställd annan
nämnd.

Landstinget kan alltså med stöd av detta stadgande
besluta att den personaladministration och den egendomsförvaltning, som normalt
skulle åligga tandvårdsnämnden, i stället skall föras över till
förvaltningsutskottet

Prop. 1984/85:79 70

eller
en annan landstingskommunal nämnd.

111 § HSL förskrivs att ett eller flera särskUda
organ får tillsättas för att under hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och
sjukvården, vart och ett för den verksarahet sora landstingskoraraunen
bestäraraer. En motsvarande föreskrift har inte tagits in i denna lag, eftersom
raöjligheten att tUlsätta sådana särskilda organ avses bli generellt reglerad i
en lag om lokala och särskilda organ i landstingskomraunema. Regeringen
koraraer under hösten att förelägga riksdagen ett sådant lagförslag. I
propositionen föreslås att landstingskomraunen ges raöjlighet att inrätta
lokala och särskilda organ under i princip alla centrala nämnder, både
koraraunallagsreglerade och speciallagsreglerade. Sådana organ får ha uppgifter
sora griper över flera ansvarsområden.

12 §
/ fråga om särskild tandvårdsnämnd gäller bestämmeherna i 3 kap.

2-12 §§ kommunallagen (1977:179) i lillämpliga delar.

Paragrafen motsvarar 5 § andra stycket
folktandvårdslagen och 12 § HSL.

I denna paragraf har saralats de allraänna
hänvisningar till koraraunallagen som behövs i fråga ora tandvårdsnäranden. Vad
sora gäller ora förvaltningsutskottet enligt 3 kap. 2-12 §§ kommunallagen
skall alltså gälla i tillärapliga delar också för tandvårdsnämnden i den nya
tandvårdslagen.

Personal

13 §
I folktandvården skall det finnas den personal som behövs för att meddela

en god tandvård.

Om åligganden för den personal som hänförs tiU
häho- och sjukvårdspersonal och om tilhynen över denna personal finns
särskilda bestämmeher.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen
och i utredningens förslag. Motsvarande förskrifter för övrig hälso- och
sjukvård finns i 13 § HSL.

Första stycket. I detta stycke finns en föreskrift
ora den personal som skall finnas för att meddela en god tandvård. Kravet på
personal gäller inte endast de yrkesgrupper för vilka det finns särskilda
behörighetsföreskrifter utan aU personal som behövs för att inom ramen för
tillgängliga resurser bedriva en rationeU och ändamålsenlig tandvård. Vid sidan
av den personal som mera direkt tar del i själva tandvården skaU det alltså
finnas personal som dels svarar för den dagliga driften av verksamheten - administratörer,
hantverkare, lokalvårdare etc. - dels svarar för arbetsuppgifter, främst
förebyggande åtgärder, som inte direkt ankomraer på någondera av de näranda
personal-kategoriema. Något krav på att anställa personal av det ena eller
andra slaget ställs inte upp.

Landstingen är således i princip helt fria att
inora givna ekonomiska resurser anställa den personal som behövs för att
erbjuda en god tandvård. I

Prop. 1984/85:79 71

skilda
författningar finns dock bestämmelser som innebär att deras frihet i detta
avseende är begränsad. Enligt 10 § första stycket lagen (1984:542) om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. straffas den som
obehörigen och raot ersättning utövar tandläkaryrket. I 8 § sararaa lag
föreskrivs att endast den sora har föreskriven kompetens som tandhygienist
eller tandsköterska är behörig att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning.
Också de föreskrifter ora behörighet till oeh tillsättning av tjänster inora
folktandvården sora regeringen berayndigas raeddela enligt 15 § kan komraa att
i viss raån inskränka landstingens frihet i rätten att anställa personal.

Andra styckel. Den nu föreslagna lagen innehåller
liksora folktandvårdslagen inte några föreskrifter som reglerar åUgganden för
och tillsyn över den personal sora är att hänföra till hälso-och
sjukvårdspersonal. En erinran om att det finns särskilda föreskrifter i dessa
frågor har tagits in i detta stycke. Föreskrifter om hälso- och
sjukvårdspersonalens yrkesansvar finns främst i lagen (1980:11) ora tillsyn
över hälso-och sjukvårdspersonalen ra.fl. (tillsynslagen).

14 §
Tandläkare under allmäntjänslgöring eller specialhtulbildning enligt

lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvärden

m.m. skaU förordnas för viss tid.

Paragrafen saknar raolsvarighet i
folktandvårdslagen och i utredningens lagförslag. En raotsvarande föreskrift
för läkare finns i 15 § HSL.

Enligt lagen (1974:12) om anställningsskydd gäller,
med vissa här ej aktuella undantag, all anställning tills vidare, dvs. utan
tidsbegränsning. Avvikelse från denna föreskrift skall meddelas genom
föreskrift i annan lag eller i förordning sora har meddelats med stöd av lag.
Anställning av tandläkare under aUmäntjänstgöring eller specialistutbildning är
av sådan natur att den liksora hittills inte bör vara obegränsad i tiden. Mot
denna bakgrund har det ansetts nödvändigt att i lagen ta in en föreskrift om
att här aktuella anställningar skall ske för viss tid.

15 §
Regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter om behörighet tiU och

tillsättning av tjänster inom folktandvården. Regeringen får överlåta på

socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifier.

Paragrafen saknar direkt motsvarighet i
folktandvårdslagen. Ett bemyndigande för regeringen att meddela föreskrifter
finns i 7 § folktandvårdslagen. Paragrafen saknar motsvarighet i utredningens
lagförslag. En motsvarande föreskrift för övrig hälso- och sjukvård finns i 16
§ första stycket HSL.

I högskolelagen (1977:218) och högskoleförordningen
(1977:263) ges föreskrifter om utbildning för vårdyrken. Där finns föreskrifter
om UtbUdning tiU bl.a. tandläkare och tandhygienist. I andra författningar
finns föreskrifter om behörighet att utöva yrke inom hälso- oeh sjukvården
inklusive tandvården. Bland dessa författningar kan nämnas lagen

Prop. 1984/85:79 72

(1984:542)
om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., samt förordningen
(1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.ra. För
att bli legitimerad tandläkare och därraed behörig att utöva tandläkaryrket
fordras avlagd tandläkarexamen och fullgjord föreskriven praktisk tjänstgöring
(allmäntjänstgöring). Enligt 16 § nämnda förordning är tandhygienister och
tandsköterskor behöriga att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning
endast om de har den kompetens som socialstyrelsen föreskriver. De krav på
yrkesutövare som stäUs upp i dessa författningar brukar benämnas allmänna
behörighetskrav.

I folktandvårdskungörelsen (1973:637) finns
föreskrifter om krav för innehav av vissa tjänster, s.k. särskUda
behörighetskrav.

Det har ansetts att det också i framtiden kommer
att finnas ett behov av att kunna ställa upp särskUda krav på innehav av vissa
tjänster inora folktandvården. Liksora idag har denna uppgift lagts på
regeringen, raed möjlighet för regeringen att överlåta detta på
socialstyrelsen. En föreskrift härom har tagits in i denna paragraf.

Tillsyn

16 §
Sociahtyrelsen har tilhynen över folktandvården. Styrehen skall därvid

följa och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tilhyn har styrehen rätl
alt

företa inspektioner.

16 § folktandvårdslagen och i 8 § utredningens
lagförslag finns föreskrifter om tillsyn över tandvården. Paragrafen motsvaras
av 18 § HSL.

Socialstyrelsens roll som tillsynsmyndighet över
folktandvården bibehålls.

Socialstyrelsens tillsyn preciseras genom
föreskrifterna i förordningen (1981:683) med instraktion för socialstyrelsen.

Innehållet i det tillsynsansvar som i paragrafen
åläggs styrelsen utvecklas i prop. 1979/80:6 Om socialstyrelsens uppgifter och
organisation m.ra. Den delvis ändrade inriktningen av tillsynen sora
föreslagits i näranda proposition har i förevarande paragraf kommit till
uttryck främst genom att styrelsens följande och stödjande uppgifter särskilt
framhålls. Rätten att inspektera verksamheten är föranledd främst av hänsyn
till patienternas säkerhet.

Hälso- och sjukvårdspersonalen står i sin
yrkesutövning under socialstyrelsens tillsyn enligt bestäraraelser i
tillsynslagen. Enligt denna lag ges socialstyrelsen rätt att inspektera hälso-
och sjukvårdspersonalens verksarahet.

Ytterligare
föreskrifter

17 §
Regeringen berayndigas att i fråga om folktandvården meddela

ytterUgare föreskrifter till skydd för enskilda eller beträffande verksamhe

tens bedrivande i övrigt.

Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att
meddela föreskrifter till skydd för enskilda.

Paragrafen saknar motsvarighet i folktandvårdslagen
och i utredningens lagförslag. I 19 § HSL finns motsvarande föreskrifter för
övrig hälso- och sjukvård.

I paragrafen bemyndigas regeringen att meddela de
ytterligare föreskrifter som kan behövas för att trygga patienternas säkerhet i
vården eller för verksamhetens bedrivande i övrigt.

Enligt föreskriften i andra stycket får regeringen
överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter till skydd för enskilda.
Sådana föreskrifter kan avse bl.a. journalföring, användning av fluor i
kariesförebyggande syfte, åtgärder för att förhindra smittspridning i vården
och kvalitetskrav på tandlagnings-och tandersättningsmaterial. Åven utan sådan
överlåtelse får socialstyrelsen utfärda allmänna råd tUl ledning för vården
m.m. Meddelar socialstyrelsen föreskrifter eller utfärdar den allmänna råd
skall styrelsen som andra ämbetsverk beakta föreskriftema om begränsning i
myndighets rätt att meddela föreskrifter, anvisningar eller råd (SFS 1970:641).

Tandvården
i krig m.m.

18
§ Regeringen bemyndigas alt meddela särskilda föreskrifter om tandvården i
krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhällanden som är
föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

Regeringen får raed stöd av denna paragraf raeddela
föreskrifter under krig och likartade förhållanden som i erforderlig
utsträckning tar över den lagstiftning rörande tandvården som gäller under
fredstid.

13 Hemställan

Jag hemställer att lagrådets yttrande inhämtas över
förslaget till tandvårdslag.

14 Beslut

Regeringen
beslutar i enlighet med föredragandens hemställan.

Prop. 1984/85:79 74

Utdrag

LAGRÅDET PROTOKOLL

vid
sammanträde 1984-10-30

Närvarande:
f.d. justitierådet Petrén, regeringsrådet Mueller, justitierådet Jermsten.

Enligt protokoll vid regeringssararaanträde den 11
oktober 1984 har regeringen på heraställan av statsrådet Gertmd Sigurdsen
beslutat inhärata lagrådets yttrande över förslag till tandvårdslag.

Förslaget har inför lagrådet föredragits av
kararaarrättsassessorn Christer Lindan.

Förslaget
föranleder följande yttrande av lagrådet:

Lagrådet
läranar förslaget utan erinran.

Prop. 1984/85:79 75

Utdrag

SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid
regeringssammanträde 1984-11-01

Närvarande:
statsrainistem Palrae, ordförande, och statsråden 1. Carlsson, Feldt,
Sigurdsen, Gustafsson, Leijon, Hjelra-Wallén, Bodströra, Göransson, Dahl, R.
Carisson, Hellströra, Thunborg, Wickbora

Föredragande:
statsrådet Sigurdsen

Proposition
med förslag till tandvårdslag m.m.

1 Anmälan
av lagrådsyttrande

Föredraganden anraäler att lagrådet har läranat
förslaget till tandvårdslag utan erinran.

2 Dimensioneringen
av utbildnuigen av tandvårdspersonal

Förslag om utbUdningsdimensionering av tandläkar-
och tandhygienistut-bildningarna för budgetåret 1985/86 koraraer att läranas i
budgetpropositionen för detta budgetår. Jag vill i detta sararaanhang redogöra
för rain syn på diraensioneringen av utbildningen för olika kategorier av
tandvårdspersonal. Jag har i denna fråga samrått med chefen för
utbildningsdepartementet.

2.1
Dimensioneruigen av tandläkarutbildningen

F.n finns 260 nybörjarplatser för
tandläkamtbildning. Antalet utbildningsplatser har minskat med 240 platser
från budgetåret 1979/80 tUl innevarande budgetår. Utbildningen vid den
odontologiska enheten på Holländargatan i Stockholm har awecklats. Vidare har
beslut fattats som att lägga ned gmndutbildningen av tandläkare vid
tandläkarhögskolan i Malmö.

Socialstyrelsen har i en expertpromemoria läranat
en rapport om den mer långsiktiga arbetssituationen för tandläkare. Av
rapporten framgår att antalet yrkesverksararaa tandläkare (exkl. tandläkare som
är 65 år och äldre) komraer att öka från 9 000 år 1984 till 9 600 år 1990 och
att därefter vara

'
Beslut om lagrådsremiss fattat vid regeringssammanträde den 11 oktober 1984.

Prop.
1984/85:79 76

ungefär
konstant frara till år 2000 ora nuvarande dimensionering av UtbUdningen
bibehålls. Efter år 2000 kommer antalet tandläkare enligt prognosen till följd
av den ojämna åldersfördelningen inom tandläkarkåren att minska kraftigt med
nuvarande dimensionering.

Enligt rain bedömning är det svårt att förutsäga
hur efterfrågan på tandläkare kommer att utvecklas. Tandhälsan har förbättrats
för såväl barnen och ungdoraarna som de vuxna, vilket på sikt bör leda till
minskade vårdbehov. Ett eftersatt vårdbehov finns dock hos vissa
patientgrupper. Jag tänker här i första hand på patienter vid vårdinrättningar
och vissa handikappade. En sararaanvägning av dessa olika faktorer torde bli
att resursanspråken på kort sikt i huvudsak blir oförändrade och på längre sikt
koraraer att minska. Vidare kan en förändrad vårdorganisation med starkare
tonvikt på förebyggande åtgärder utförda av andra personalgrupper än tandläkare
leda till ett minskat behov av tandläkare. Inte minst mot bakgrund av den långa
utbildningstiden för tandläkare är det väsentligt att följa
utvecklingstendenserna i dessa avseenden med stor uppmärksamhet och att anpassa
utbildningskapaciteten till behovet.

2.2
Dimensionering av tandhygienistutbildningen

1978 års tandvårdsutredning (TU 78) har föreslagit
att utbildningskapaciteten för tandhygienister skall öka till 300 utbildningsplatser.

Så gott som samtliga remissinstanser är överens om
att en satsning på tandhygienister är riktig. De är ttots det avvaktande,
framför allt när det gäller tidpunkten för en sådan satsning.

Regeringen föreslår i budgetpropositionen varje år en
planeringsram för och lokalisering av tandhygienistutbildningen. Varje
landsting beslutar inom ramen slutligt om dimensioneringen. För budgetåret
1984/85 har riksdagen beslutat att planeringsramen skall uppgå till 210
platser.

För att en satsning på förebyggande tandvård skall
komraa till stånd kan det vara en fördel att vården utförs av personalgrupper
sora är utbildade just för detta. Insatserna bör anpassas till de
fömtsättningar varje patient har och i så stor utsträckning sora raöjligt bygga
på tientens egna insatser.

Tillgången på tandhygienister är raycket ojärant
fördelad över landet. 1 fera landsting är det fler än 10 000 försäkrade per
tandhygienist. Antalet försäkrade per tandhygienist i Norrbottens län är ca 2
800, i Västerbottens län ca 3 700 och i Värralands län ca 4 000.

Enligt landstingens feraårsplaner (LKELP 84)
planerar landstingen att utöka antalet tandhygienisttjänster från ca 650 år
1984 till ca 700 år 1988.

Utbyggnaden är ojärant geografiskt fördelad. I
flera landsting planeras ingen eller endast en raindre utbyggnad av antalet
tandhygienister. I vissa landsting, bl.a. Värralands län, planeras en kraftig
utbyggnad. TiU detta koraraer de privata vårdgivarnas efterfrågan på
tandhygienister.

Tandvårdens
efterfrågan på tandhygienister påverkas dels av tillgången på

Prop. 1984/85:79 77

tandhygienister,
dels av arbetsfördelningen raellan oUka personalkategorier inom tandvården.
Denna senare fråga kommer som jag nämnt i avsnittet om tandhygienisternas
ställning att utredas. Av mycket stor betydelse för efterfrågan på
tandhygienister är dessutora - sora TU 78 påpekar -tandvårdstaxan. Dessa
förhållanden raedför en viss osäkerhet när det gäller att bedöraa vilken diraensionering
av tandhygienistulbildningen som är lämplig. Jag vill dock betona att det i ett
kortare tidsperspektiv finns anledning att upprätthålla en hög dimensionering
av tandhygenistutbildning-en. Chefen för utbildningsdepartementet avser att
senare föreslå regeringen att uppdra åt universitets- och högskoleämbetet att
se över tandhygienistutbildningens framtida organisation och dimensionering.

2.3
Dimensionering av tandsköterskeutbildningen

TU 78 har inte särskilt behandlat diraensioneringen
av tandsköterskeutbildningen. Kvarvarande statlig tandsköterskeutbildning i
Göteborg och Uraeå beräknas avvecklas i saraband med att huvudmannaskapet för
den tandvård söm staten bedriver i anslutning till odontologisk utbildning och
forskning förs över till landstingskommunalt huvudmannaskap. Den statliga
tandsköterskeutbildningen i Malmö avvecklas i samband med att gmndutbildningen
av tandläkare läggs ned. Efterfrågan på tandsköterskor påverkas bl.a. av
fördelningen av ansvars- och arbetsuppgifter mellan olika personalkategorier.
Jag räknar med att tandsköterskorna i ökad utsträckning komraer att engageras i
det förebyggande arbetet. Jag utgår från att frågan om utbildningskapaciteten
för tandsköterskor komraer att följas med uppmärksamhet av de ansvariga
myndigheterna och utbildningshuvudmännen.

2.4
Dimensioneringen av tandteknikerutbildningen

Riksdagen har tidigare beslutat att den statliga
tandteknikerutbildningen skall avvecklas samt ersättas av en motsvarande
landstingskommunal UtbUdning. Tidigare har en reguljär läroplan inom
gymnasieskolan saknats. Numera finns en av skolöverstyrelsen fastställd
läroplan för tandteknikerutbildningen som en högre specialkurs i
gymnasieskolan. Den statliga tandteknikerutbildningen på de orter där
motsvarande kommunal utbildning startar, dvs. vid universiteten i Lund och Umeå
samt vid karolinska institutet, har avvecklats fr.o.ra. budgetåret 1984/85.
Antagningen till tandteknikerutbildningen vid universitetet i Göteborg kommer
att fortgå även detta budgetår.

Socialstyrelsen har genom en särskild arbetsgrupp
låtit utarbeta en ny prognos för det framtida behovet av tandtekniker.
Arbetsgruppen har bedömt behovet av tandtekniker fram till år 2000.
Arbetsgruppen bedömer att den framtida utbildningen av tandtekniker under
prognosperiodens

Prop. 1984/85:79 78

inledning
bör omfatta rainst 70 och högst 80 utbildningsplatser. Diraensioneringen bör
enligt arbetsgruppen noga följas upp i framtiden.

Jag utgår från att de ansvariga myndigheterna och utbildningshuvudraän-nen
även i detta fall komraer att följa frågan om lämpUg utbildningsdimensionering
med uppmärksarahet.

3
Ersättningsreglerna inom tandvårdsförsäkringen m.m. 3.1 Nuvarande
ersättningssystem

1974 års tandreform bestod av två delar. Den ena
utgjordes av ett utbyggnadsprogram för folktandvården samt av ett lagfästande
av landstingens ansvar för barn- och ungdomstandvården och
specialisttandvården. Den andra delen var införandet av en allmän
tandvårdsförsäkring för vuxna.

De nya ersättningsregler som infördes i
försäkringen byggde i huvudsak på det rådande ersättningssystenet inom den
enskilda tandvården.

Ansvaret för barn- och ungdomstandvården åvilar
landstingen. För att göra det möjligt för alla landsting att tUl oförändrade kostnader
bygga ut barn- och ungdomstandvården under 1970-talet infördes fr.o.m. år 1974
bestämraelser i tandvårdstaxan (1973:638) ora ersättning från försäkringen till
landstingen. Ersättningen fastställs årUgen av regeringen och har succesivt
anpassats till kostnadsutveckUngen. Landstingen får sålunda för år 1984
ersättning raed 555 kr. för varje fullständigt behandlat barn i åldern 3-6 år
och raed 1 110 kr. för barn och ungdoraar i åldern 7-19 år. Från denna
ersättning dras ett belopp sora skall raotsvara landstingens kostnader för
barntandvården innan de nya bestämmelserna infördes. Ersättningen är så
utformad att alla barn ocb ungdomar måste undersökas och behandlas inom en
tolvmånadersperiod för alt maximal ersättning skall utgå.

De gällande ersättningsreglerna avsågs redan när de
infördes ha begränsad räckvidd i tiden.

För vuxentandvården anger tandvårdstaxan viUkoren
för ersättning från tandvårdsförsäkringen. Taxan gäller såväl folktandvård som
tandvård i enskild regi. Ersättningsreglerna i taxan omfattar
tandläkarbehandling, behandling utförd av profylaxpersonal särat tandtekniska
arbeten.

Försäkringen svarar för 40 % av kostnaden för
tandvård inklusive tandtekniskt material. Återstoden betalas av patienten. För
att begränsa patientens kostnader för mera omfattande tandvårdsbehov svarar
försäkringen för en större andel av kostnaden över en viss nivå, dvs. ger en
form av högkostnadsskydd. Patienten betalar således endast 25 % av
tandvårdskostnaden till den del denna överstiger 2 500 kr. I vissa speciella
fall tas inte ut någon patientavgift.

Behöver ett arbete göras om och det inte är skäligt
att den försäkrade skall betala patientavgift för den nya behandlingen får
försäkringskassan bestäraraa att arvodet för tandläkarens åtgärder eller för
tandtekniskt arbete helt

eller
delvis betalas av försäkringen. För tandvård sora är föranledd av medfödda
eller förvärvade ansikts- eller käkmissbildningar betalar försäkringen hela
arvodet för tandvården under vissa angivna fömtsättningar. Åven fortsatt
regelbunden tandvård för sådana patienter betalas av försäkringen.

Tandvårdstaxans arvodesbestämraelser är uppdelade i
tre avdelningar, en för behandlingsåtgärder utförda inora allraäntandvården, en
för tandtekniska arbeten och en för specialisttandläkare inora privatvården.

1 tandvårdstaxan har de olika behandlingsåtgärderna
gmpperats under nio olika mbriker efter behandlingstyp. Detaljeringsgraden för
de olika åtgärderna är stor. Totalt tas upp 82 olika behandlingsåtgärder
utförda av tandläkare och sora i taxan debiteras efter tidsåtgång, styckepris
eller styckepris raed latitud. Latituder förekoraraer för enkel, norraal och
svår behandling. För några åtgärder finns dessutora möjlighet att debitera
enUgt latituden "mycket svår".

Arvodesbeloppen för tandtekniska arbeten anknyter
till motsvarande tandläkaråtgärder. Kostnader för tandtekniskt material ersätts
med belopp som motsvarar inköpspriset inklusive mervärdeskatt och
hanteringskostnader.

Vissa privatpraktiserande tandläkare med
specialistkompetens får debitera arvoden enligt en särskild specialisttaxa när
de utför tandvård inom sin specialitet. Specialisttaxan tillämpas inte inom
folktandvården. Om en specialistkompetent tandläkare utför vård utanför sin
specialitet skall den vanliga taxan tillämpas.

Tandvårdstaxans giltighet är begränsad i tiden. Den
nuvarande taxan gäller längst till utgången av juni 1985. Inför varje
taxeperiods utgång har riksförsäkringsverket överläggningar med
vårdgivarförbunden angående taxbeloppen under nästkoraraande taxeperiod.

Sora underlag för överläggningarna används
statistik över tandläkarnas direkta praktikkostnader och bruttointäkter.
Kostnader och intäkter beräknas per tirarae arbetad tid. En utgångspunkt för
taxesättningen är att åstadkoraraa bruttointäktsneutralitet. Med detta begrepp
avses att tandläkarens bruttointäkt per tidsenhet skall vara oberoende av
vilken behandling sora utförts på patienten. Den bruttointäktsneutralitet som
eftersträvas utgjorde också ett raål då tandvårdsförsäkringen genorafördes år
1974. Efter hand har det eraellertid visat sig att neutraliteten i taxan är på
väg att gå förlorad. Det har därför ingått i TU 78:s uppdrag att se över det
gällande ersättningssysteraet och göra en bedömning av taxans effekter på
vårdefterfrågan. Utredningen har också haft i uppdrag att belysa de
administrativa och ekonomiska konsekvenserna av andra ersättningssystem som
inte har samraa oraedelbara bindning raellan arvodesbelopp och patientandel.

3.2
Den framtida ersättningen för tandvårdsarbeten

Den totala tandvårdskostnaden år 1981 uppgick till
ca 4 900 miljoner kr. Av detta belopp betalades 49 % av den allmänna
försäkringen, 26,5 % av

Prop. 1984/85:79 80

patienterna
och 24,5 % av huvudmännen för folktandvården. De direkta tandvårdskostnadernas
fördelning mellan å ena sidan försäkringen och å andra sidan huvudmännen och
patienterna bestäms huvudsakligen av tandvårdstaxans utformning. Tandvårdstaxan
bestämmer den ersättning som utgår till såväl privatpraktiserande vårdgivare
som folktandvården för den vård som ges åt vuxna. För bam- och
ungdomstandvården har som redan nämnts särskilda ersättningsregler gällt under
den tid folktandvården byggt ut sina resurser för att klara sitt vårdansvar för
dessa grupper.

När tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 steg
försäkringens kostnader kraftigt och har därefter beskrivit den utveckling som
framgår av följande tabell. Som jämförelse har medtagils utvecklingen av
konsuraentprisin-dex.

Är

Utgift

Procentuell

KPI

Procentuell

milj. kr.

ökning

ökning

1974

698,6

100

1975

989,0

H- 41,6

109,8

+ 9,8

1976

1 162,5

-1- 17,5

120,9

+ 10,1

1977

1 315,3

+ 13,1

134,8

+ 11,5

1978

1 515,0

+ 15,2

148,8

+ 10,1

1979

1 823,0

+ 20,3

158,9

+ 7,1

1980

2 174,3

+ 19,3

180,7

+ 13,7

1981

2 445,6

+ 12,5

202,5

+ 11,0

1982

2 633,7

+ 7,7

219,9

+ 8,6

1983

2 699,6

+ 2,5

239,3

+ 8,8

19841

3 040

+ 12,6

258,4

+ 8,0

'
prognos

Som framgår av tabellen har försäkringens
kostnadsutveckling varit oregelbunden. Detta har sannolikt flera orsaker. Under
åren 1978-1982 genomfördes en rad ändringar av tandvårdsförsäkringens
förraånsregler. Försäkringens generella ersättningsnivå sänktes från 50 tiU 40
% av vårdkostnaden. Ersättningen för profylaktiska åtgärder och helproteser
sänktes från 75 till 40 % av kostnaden. Ersättningen för tandtekniskt material
har sänkts från 100 till 40 % och högkostnadsskyddsgränsen har höjts från 1000
till 2 500 kr. Dessa förändringar i försäkringsskyddet har medfört att
tandvården blivit avsevärt dyrare för patienten.

Tandvårdskostnadernas utveckling har också i hög
grad varit beroende av tUlgången på tandvårdspersonal.

I det förslag till tandvårdslag som jag nu lägger
fram ges landstingen ett utvidgat ansvar för befolkningens tandhälsa.
Landstingen skall planera all tandvård inom sitt geografiska område. Detta
gäller således både egen vård och vård som meddelas av privata vårdgivare. För
att uppfyUa detta ansvar skall landstingen samverka med de privata vårdgivarna
samt med berörda samhällsorgan, organisationer och enskilda.

Prop.
1984/85:79 81

Som jag tidigare nämnt har riksdagen nyligen
beslutat om ett nytt ersättningssystem för hälso- och sjukvården i övrigt. Jag
anser att det finns skäl att pröva förutsättningarna för ett förändrat
ersättningssystem också för tandvården. Elt utredningsarbete med delta syfte
bör därför bedrivas i samråd med Landstingsförbundet och Sveriges
tandläkarförbund, vilka båda förklarat sig villiga att medverka i ett sådant
arbete.

Det finns anledning att anta att det även med ett
förändrat ersättningssystem finns behov av en särskild tandvårdstaxa.

TU 78 har i sitt slutbetänkande (SOU 1982:50)
Reviderad tandvårdstaxa lämnat ett förslag lill förändrad tandvårdstaxa.
Förslaget är emellertid bl.a. av kostnadsskäl inte möjligt att genomföra utan
en väsentiig omarbetning. Jag avser därför att föreslå regeringen att ge
riksförsäkringsverket i uppdrag att med utgångspunkt i tandvårdsutredningens
förslag till förenklingar och förbättringar av gällande taxa och synpunkter som
framkommit vid remissbehandlingen av förslaget utarbeta ett nytt taxeförslag.

3.3
Begränsning av privatpraktiserade tandläkares rätt att ansluta sig till
tandvårdsförsäkringen

I samband med tandvårdsreformens genomförande
skedde en överströmning av tandläkare från folktandvården till
privatpraktikervården. För att förhindra detta infördes en begränsningsregel
sora gav riksförsäkringsverket möjlighet att föreskriva att en tandläkare inte
fick föras upp på försäkringskassans förteckning över privatpraktiserande
tandläkare - och därmed anslutas tiU tandvårdsförsäkringen - om verket fann
anledning anta att folktandvårdens behov av tandläkare skulle bli otillräckligt
tillgodosett.

Begränsningsregeln gällde ursprungligen tUl
utgången av år 1975 men giltighetstiden har därefter förlängts i flera
omgångar.

TU 78 har konstaterat att begränsningsregeln har
fyUt sitt syfte, nämligen all tillföra folktandvården nettotillskottet av
tandläkare. För alt förbättra den regionala fördelningen av tandläkare inom
vuxentandvården har utredningen i sitt huvudbetänkande (SOU 1982:4) Tandvården
under 80-talet föreslagit en ytterligare förlängning av begränsningsregeln.

Begränsningsregeln har senast genom beslut hösten
1983 fått en förändrad inriktning och förlängd giUighelslid t.o.m. år 1984. I
propositionen angav föredraganden som ett viktigt skäl för att bibehålla
begränsningar i anslutningsreglerna att det ansträngda ekonomiska läge som
samhället befann sig i raedförde, att den begränsade ökning av antalet
försäkringsanslutna tandläkare som var ekonomiskt möjlig borde tUlföras de
kommuner där tandläkartätheten understeg en tandläkartimrae per försäkrad.
Riksdagen ställde sig bakom föredragandens bedömning i det här avseendet
(prop. 1983/84:66, SfU 14, rskr 120).

De begränsningsregler för anslutning till
försäkringen som tiUämpats efter det att tandvårdsförsäkringen infördes år 1974
har haft god effekt då det gällt

6
Riksdagen 1984185. I saml Nr 79

Prop.
1984/85:79 82

raöjlighetema
att genoraföra den beslutade utbyggnaden av folktandvården. Denna utbyggnad har
i sin tur varit nödvändig för att landstingen skall kunna uppfylla sitt
lagfästa ansvar för barn- och ungdorastandvården särat specialisttandvården.

Samtliga landsting fullgör numera den lagenliga
vårdskyldigheten avseende barn- och ungdomstandvården.

När det gäller vuxentandvården är läget annorlunda.
Landstingens satsningar på barn- och ungdomstandvården har inneburit att
resurser tidigare har omfördelats från vuxentandvård till barn- och ungdomstandvård.
Folktandvården svarar f.n. för ca 26 % av vuxentandvården i landet räknat i tandläkartimmar.
Återstoden av vuxentandvården sköts av privatpraktiserande tandläkare.
Utbyggnaden av folktandvården har i någon mån förbättrat den regionala
fördelningen av tandvårdsresurserna. Det står dock klart att det fortfarande
finns betydande regionala skillnader när det gäller tillgången på tandläkare
för vuxentandvården.

1 stora delar av landet är tandläkartätheten redan
i dag tillräcklig för att tillgodose tandvårdsbehovet. Det finns dock avsevärda
skillnader mellan olika regioners tillgång på tandvård. Det är därför enligt
min mening en angelägen uppgift att åstadkoraraa en raera behovsanpassad och
rättvis regional fördelning av tandvårdsresurserna. Denna uppfattning har också
korarait frara vid reraissbehandlingen av tandvårdsutredningens betänkande.
Jag anser det också nödvändigt att åstadkoraraa en raer rättvis inoraregional
fördelning av tandvårdsresurserna. Detta problem har uppmärksararaats av TU 78
sora konstaterat att de inoraregionala fördelnings-probleraen är lika stora
-ibland större -än de raellanregionala.

Mot denna bakgrund anser jag det nödvändigt att det
även fortsättningsvis finns särskilda regler för anslutningen av tandläkare
till försäkringen. Dessa regler bör sora f.n. syfta till att anpassa
tandvårdsresurserna till behov och sarahällsekonoraiskt utrymme och därvid
uppnå en såväl mellanregional som inoraregional utjäraning.

1 avvaktan på resultatet av det arbetet sora kommer
att påbörjas angående möjligheterna till ett förändrat ersättningssystem för
tandvården som jag tidigare redogjort för, bör den nuvarande möjligheten att
begränsa tandläkares anslutning till försäkringen förlängas. Jag förordar
därför att bestämraelserna om privatpraktiserande tandläkares anslutning till
tandvårdsförsäkringen skall gälla även för år 1985.

3.4
Upprättat lagförslag

1 enlighet raed det anförda har inora
socialdepartementet upprättats förslag tiU lag om ändring i lagen (1962:381) om
allmän försäkring.

Prop.
1984/85:79 83

4
Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört
hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen att anta

deh
det av lagrådet granskade förslaget till tandvårdslag,

deh förslaget tiU lag om ändring i lagen (1962:381)
om allmän försäkring.

Vidare hemstäUer jag att regeringen bereder
riksdagen tillfäUe att ta del av vad jag har anfört i fråga om
diraensioneringen av utbildningen av tandvårdspersonal.

5
Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens
överväganden och beslutar att genom proposition förelägga riksdagen vad
föredraganden har anfört för de åtgärder och det ändamål som föredraganden har
heraställt om.

Prop. 1984/85:79 84

Bilaga
1

Sammanfattningar
av beiänkandena (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet samt (Ds S 1983:4)
Sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter

Sammanfattning
av betänkandet (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet

Tandvården
under 80-talet

Utredningen har i sina förslag utgått från att
tandvården i framtiden inte kan räkna med så stor ökning av de reala resurserna
sora hittills. Utredningen anser det därför angeläget att möjligheter skapas
för en rättvis fördelning av tillgängliga resurser mellan olika regioner och
mellan olika befolkningsgrupper. Det är enligt utredningens mening också
viktigt att hushålla med resurserna framförallt genom förebyggande åtgärder.

Tandvårdslag

Utredningen föreslår att den nuvarande
folktandvårdslagen ersätts med en tandvårdslag.

Barn-
och ungdomstandvården

Den nuvarande satsningen på barn- och
ungdomstandvården som innebär att landstingen svarar för organiserad och
avgiftsfri tandvård för alla barn och ungdoraar t.o.ra. 19 år måste bibehållas.
Landstingen bör ha ett fortsatt lagfäst ansvar för barn- och ungdomstandvården.

Landstingens
ansvar för vuxentandvården

Sedan barn- och ungdomstandvården nu byggts upp är
det enligt utredningen dags att se till att vuxentandvården blir bättre
tillgodosedd. Utredningens förslag innebär att landstingen får ett större
ansvar även för vuxentandvården. Landstingen får ett ansvar för att alla som är
bosatta inom landstinget erbjuds god tandvård. Landstingen åläggs vidare att i
samverkan med bl.a. privata vårdgivare planera all tandvård inom landstinget.
Utredningen föreslår vidare att landstingen får ett lagfäst ansvar för den som
är intagen på landstingets vårdinrättningar samt för de handikappade som har
svårt att få tandvård på vanligt sätt.

Tandvård
för pensionärer

Utredningen framhåller vikten av att pensionärernas
tandvårdsbehov kartlägga och att ågärder vidtages för att tillgodose detta.
Genom att

Prop. 1984/85:79 85

folktandvården
ingår sora en del i landstingets totala vårdverksamhet anser utredningen att
den har särskilt goda förutsättningar att medverka till uppsökande verksamhet
bland de grupper, bl.a. pensionärer, som f.n. inte har tillgång till eller
trots tandvårdsbehov av ohka skäl inte efterfrågar tandvård.

Samverkan
mellan folktandvården och privattandvården

Utredningen utgår från att en ökad samverkan
raellan folktandvården och de privatpraktiserande tandläkarna kommer till stånd
i viss mån formaliseras genom samverkansavtal. Utredningen pekar på att de
lokala samrådsgrupper som bildades i samband med tandvårdsförsäkringens införande
bör kunna spela en väsentlig roll i denna samverkan.

Et
able ringsb egr änsnin gar inom privattandvården

Det krävs enligt utredningens mening aktiva
åtgärder från samhällets sida för att förbättra den regionala och inomregionala
fördelningen av tandvårdsresurserna. Utredningen finner det nödvändigt att
etableringsbegränsning av privatpraktiserande tandläkare kan ske även efter
1982 för att säkerställa en förbättrad regional balans. Enligt utredningens
förslag bör möjligheterna till etableringsbegränsning bibehållas t.o.m. 1987.
För att tandläkartätheten i Stockholm, Göteborg och Malmö, som redan är mycket
hög, inte skall öka ytterligare och därmed göra obalansen ännu större bör
antalet tandläkare i dessa områden inte få öka utöver det antal som finns där
nu. Mot den bakgrunden föreslår utredningen att möjligheterna till
etableringsbegränsning skall bibehållas för dessa områden t.o.m. 1992. Med
hänsyn till att syftet med reglerna främst är att uppnå en bättre regional
balans föreslår utredningen att ansvaret för tillämpningen av etableringsregeln
förs över från riksförsäkringsverket till socialstyrelsen.

Folktandvårdens
utbyggnad

Med hänvisning lill landstingens särskUda
möjligheter att ta hand om gmpper raed eftersatt tandvård anser utredningen det
viktigt att folktandvården i enlighet med den av riksdagen 1973 uppställda
målsättningen byggs ut att omfatta 35% av vuxentandvården. För att säkerställa
denna utbyggnad föreslår utredningen att landstingen i lag åläggs att svara för
minst 35% av vuxentandvården i landstingskommunen. Utgångsläget varierar starkt
mellan landstingen varför utredningen föreslår att socialstyrelsen t.o.m. 1987
skall kunna meddela dispens från denna skyldighet. I Stockholm, Göteborg och
Malmö är folktandvårdens andel av vuxentandvården väsentiigt lägre än i landet
i övrigt. Ulredningen föreslår att dessa kommuner bör kunna medges dispens
t.o.m. 1992.

Prop. 1984/85:79 86

Kvotering
inom folktandvården

För att samtliga landsting skall kunna åstadkoraraa
en utbyggnad av folktandvården i takt med att antalet tandläkare ökar måste
enUgt utredningens mening socialstyrelsen få fortsatt möjlighet att kvotera
anställningsraöjhgheter inom folktandvården. I syfte att förbättra den
regionala fördelningen bör även landsting som redan nått andelen 35% av
vuxentandvården men har en tandläkartäthet som ligger under genomsnittet i
riket kunna tUldelas ytterligare anställningsmöjligheter.

Förebyggande
vård

Med hänvisning till såväl den hälsovinst som det
medför som till den ekonomiska lönsamhet sora det innebär för såväl individ som
samhälle föreslår utredningen att den förebyggande tandvården utökas. Tandvårdsresurserna
bör fördelas så att förebyggande tandvård på sikt kan erbjudas aUa vuxna. När
det gäller genomförandet av förebyggande vård hänvisar utredningen bl.a. till
socialstyrelsens behandUngsprogram.

Utredningen understryker vikten av att de ungdomar
som vid 20 års ålder lämnar den organiserade bam- och ungdomstandvården även
efter denna ålder erbjuds regelbunden tandvård. Utredningen pekar även på
möjlighetema att inom företagshälsovårdens rara erbjuda förebyggande tandvård.

Utredningen föreslår förbättringar för tandvård
till vissa handikappade. Beträffande specialisttandvården pekar utredningen på
möjUgheten för landstingen att lösa sin specialisttandvård i saraverkan. Detta
har särskild betydelse för de landsting sora inte har tUlräckligt
befolkningsunderlag för att själv kunna tillhandahåUa specialisttandvård.
Specialisttandvården bör Uksora hittills i huvudsak bedrivas i folktandvårdens
regi,

EnUgt direktiven skulle utredningen undersöka
fömtsättningama att knyta tandteknikerna närmare till försäkringen. Utredningen
har inte funnit tillräckliga skäl för anslutning av tandteknikerna till
försäkringen.

De totala direkta tandvårdskostnaderaa år 1979
uppgick till ca 3 600 miljoner kronor. Detta motsvarar omkring 4 600 mUjoner
kronor i 1981 års priser. Med nuvarande dimensionering av tandläkar- och
tandhygienistutbildningen koraraer de direkta kostnadema för tandvården år
1990 att uppgå till ca 5 900 miljoner kronor i 1981 års priser.

Mot bakgmnd av de av socialstyrelsen redovisade
bedömningarna av den fraratida efterfrågan och tillgången på tandläkare anser
utredningen att antalet utbildningsplatser vid de odontologiska fakulteterna
bör rainskas till storieksordningen 350-400 intagningsplatser per år.

Prop. 1984/85:79 87

Sammanfattning
av betänkandet (Ds S 1983:4) Sjukhustandvårdens omfattning, inriktnmg och
arbetsuppgifter

Sora en konsekvens av 1978 års tandvårdsutredning
(TU 78) uttalande att tandvården ska erbjuda sina tjänster åt alla på lika
villkor finner arbetsgruppen att samhället genom ett mera aktivt erbjudande av
tjänster i olika organisatoriska former bör kompensera sjukhustandvårdens
patientgrupper för de på olika sätt dubbla problem de har i
tandvårdssituationen. Med undantag för den tandvård vid akutsjukhusen, som har
raer tillfällig prägel, ska tandvården till de patienter arbetsgruppen hänför
till sjukhustandvårdens patientkrets vara organiserad oeh inriktad på att
tillfredsställa patientens tandvårdsbehov.

Sjukhustandvårdens patienter utgörs enligt
arbetsgruppen av följande två huvudgrupper

I. InneUggande
patienter

II. Övriga patienter, sora p.g.a. sjukdom eller handikapp kräver sjukhus

tandvårdens resurser.

Av inneliggande patienter anser arbetsgruppen att
de med kortare vårdtid än sex månader ska ges akuttandvård raedan patienter med
beräknad längre vårdtid än sex månader ska ges organiserad tandvård.

Övriga personer, som p.g.a. sjukdom eUer handikapp
kräver sjukhustandvårdens resurser hänförs av arbetsgruppen tiU någon av åtta
olika patientkategorier. Av dessa anser man att patienter på enskilda vårdhem
samt hemsjukvårdspatienter och patienter med sjukvårdsbidrag ska likställas med
långvårdspatienter och ges organiserad vård. För övriga patienter tillhörande
någon av de åtta kategorierna anser arbetsgruppen att först när sådana
medicinsk-, odontologiska- eller tekniska förhållanden föreligger att deras
tandvård kräver sjukhustandvårdens resurser är det motiverat att de remitteras
till sjukhustandvården för konsultation eller fullständig respektive partiell
behandling. Remiss från läkare, sköterska, kurator eller liknande bör i sådana
fall gå till allmäntandvården där remissmottagande tandläkare avgör om
patienten kan beredas vård inom allmäntandvården eller kräver vård på
sjukhustandkUnik.

Arbetsgruppen
anser att akut tandvård ska omfatta

- Eliminering
av sraärta.

-Tandvård på raedicinsk- odontologiska grunder. Med
tandvård på raedicinsk- odontologiska grunder raenas tandvård, som har ett
direkt samband med patientens sjukdomstillstånd resp. rehabilitering.

- Av läkare begärd odontologisk utredning.

- Hänvisning för vidare behandling.

Den
organiserade tandvården ska omfatta följande moment:

- Preliminär
oral undersökning inom riralig tid efter inskrivning.

Prop. 1984/85:79 88

-Tandsjukvård
raed ett för patienten avpassat realistiskt vårdinnehåll. - Revisionstandvård.

Sjukhustandläkarens arbetsuppgifter samraanfattar
arbetsgruppen sålunda i kapitel 10:

att i den orafattning sora anges i föregående
kapitel odontologiskt bedöraa och orahänderta patienter som vårdas på
institution

att på remiss från läkare eller tandläkare utanför
institution i den omfattning som anges i föregående kaptiel ta emot och
behandla sådana psykiskt eller fysiskt sjuka eller handikappade personer som av
en eller annan anledning inte kan få sin tandvård tillgodosedd på annat sätt

att på begäran från annan allmän- eller
specialisttandläkare lämna råd och anvisningar rörande den odontologiska
behandlingen av psykiskt eller fysiskt sjuka eller handikappade

att medverka vid den remisstandvård som utförs
under narkos vid institutionen i saraarbete med narkosläkare som anlitas vid
denna vårdform

att i samverkan med tandvårdsteamet i övrigt
övervaka och bidra med råd och anvisningar tiU inneliggande såväl som till
remisspatienter vad gäller munhygieniska rutiner och hjälpmedel

att upprätta profylax- och hygienmtiner rörande
tandvård individuellt anpassade för enskild patient och till avdelningens
karaktär

att följa tandvårdens och i berörda delar
sjukvårdens utveckling i allmänhet och särskilt på de områden av sjukvården som
är av betydelse för sj ukhustandvården.

För närvarande finns det inte någon målinriktad
utbildning för sjukhustandläkare vilket försvårar rekryteringen. Arbetsgruppen
har diskuterat utbildningsfrågan för sjukhustandläkarna och ger sin åsikt till
känna genom att i bilaga redovisa ett förslag till ugnefärlig omfattning och
innehåll för en sådan korapletterande utbildning.

Prop. 1984/85:79

89 Bilaga 2

Tandvårdsutredningens
lagförslag

Nuvarande lydehe Folktandvårdslag (1973:457)'

1§

I denna lag ges bestämmelser om folktandvård som anordnas
av landstingskomraun.

Vad som sägs om landstingskommun
gäller också kommun som ej tillhör landstingskommun.

Föreslagen lydelse

Förslag till Tandvårdslag

Härigenom föreskrivs följande. 1§

Varje landstingskommun bär ansvar
för att en god tandvård erbjuds dera sora är bosatta inom landstingskommunen.
SärskUd uppmärksamhet skall därvid ägnas den förebyggande tandvården.

För dem som vistas i landstingskommunen
ulan att vara bosatta där skall landstingskommunen erbjuda den tandvård som
omedelbart behövs.

Vad som i denna lag sägs om
landstingskommun gäller också kommun som ej tillhör landstingskommun.

2§

Landstingskomraun skall svara för
tandvård för barn och ungdomar som är bosatta inom landstingskomraunen tiU och
med det år då de fyller nitton år, i den mån behovet av tandvård icke
tillgodoses i särskild ordning.

Barn och ungdomar som sägs i första stycket skall erbjudas
regelbunden och fullständig behandling. De skall också ges den vård för akuta
tandbesvär som de behöver. Tandvården skall vara avgiftsfri för patienten.

3§ Landstingskommun skaU, utöver
den specialisttandvård som följer av 2 §, svara för specialisttandvård för

2§

Landstingskommunen skall svara för
tandvård för barn och ungdomar som är bosatta inom landstingskommunen till och
med det år då de fyller nitton år.

Barn och ungdomar som sägs i första
stycket skall erbjudas regelbunden och fullständig behandling. De skaU också
ges den vård för akuta tandbesvär som de behöver. Tandvården skall vara
avgiftsfri för patienten.

3§ Landstingskommunen skaU, utöver
den specialisttandvård som följer av 2§, svara för speciaUsttand-

' Bestämmelserna i folktandvårdslagen jämte
övergångsbestämmelser återges här för att underlätta en jämförelse mellan nämnda
lag och den föreslagna tandvårdslagen.

2 Förslaget till tandvårdslag bör kunna arbetas in i den
kommande hälso- och sjukvårdslagstiftningen.

Nuvarande lydehe

vuxna
som är bosatta inom landstingskommunen.

Föreslagen lydelse

vård
för vuxna som är bosatta inom landstingskomraunen.

4§

Landstingskommunen skall svara för tandvård åt
patienter vid av landstingskommunen bedrivna vårdinrättningar.

Utöver
vad i första stycket sägs, skall landstingskommunen svara för tandvård åt inom
landstingskommunen bosatta vuxna, som på gmnd av handikapp har svårt att få
tandvård.

4§
Landstingskomraun skall i övrigt tillhandahålla tandvård för vuxna i läraplig
orafattning.

5§
Landstingskomraunen skall i övrigt tillhandahålla tandvård för vuxna i den
omfattning som erfordras för att de som är bosatta inom landstingskommunen
skall erhålla en god tandvård. Omfattningen skall dock motsvara minst 35
procent av tandvården för vuxna i landstingskommunen.

6§
Landstingskommunen skaU planera tandvårdens utveckUng och organisation i
samarbete med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Planeringen skaU
ske på kommun- eller komraundelsnivå. Planeringen skall avse även den tandvård
som erbjuds av annan än lan dstingskommunen.

5§

Ledningen
av folktandvården utövas inom varje landstingskommun av en tandvårdsnämnd, i
den mån annat ej följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 14 § kommunallagen
(1977:179). Landstingskommun får tillsätta särskild tandvårdsnämnd eller
uppdraga åt annan nämnd att vara tandvårdsnämnd. Har så ej skett är sjukvårdsstyrelsen
tandvårdsnämnd.

1
fråga om särskild tandvårds-

7§
(Bör utformas i enlighet med motsvarande bestämmelser i kommande hälso- och
sjukvårdslagstiftning.)

Nuvarande
lydelse

nämnd tillämpas bestämraelserna i 3 kap. 2-12 §§
koraraunallagen (1977:179) på motsvarande sätt.

Föreslagen
lydehe

6§ Folktandvården står under tillsyn av socialstyrelsen.

Tandvården står under tillsyn av
socialstyrelsen.

7§ Närmare föreskriver för tUlärapningen av denna lag
meddelas av Konungen eller, efter Konungens bemyndigande, av socialstyrelsen.

1. Denna lag träder i kraft den 1
januari 1983. Genom lagen upphävs folktandvårdslagen (1973:457).

2. Bestäraraelsen i 2 § andra stycket
ora erbjudande av behandling skall för år 1980 icke gälla barn till och raed
det år då de fyller fera år och ungdoraar från och raed det år då de fyller
sjutton år.

Från och med år 1981 får socialstyrelsen
tills vidare för ett år i sänder undantaga landstingskomraun eller koraraun
sora ej tillhör landslingskoraraun från skyldighet att enligt

2 § andra stycket erbjuda behand

ling till bam till och raed det år då de

fyller fera år och ungdomar från och

med det år då de fyller sjutton år.

Undantagande kan begränsas till

viss eller vissa åldersklasser.

3. Bestäraraelsen i 2 § andra
styck

et att tandvården skall vara avgiftsfri

för patienten skall icke gälla ungdo

raar från och raed det år då de fyller

sjutton år, ora de ej orafattas av

tandvård som avses i första punkten

av nämnda stycke. Av ungdomar för

vilka avgiftsfrihet icke gäller får

dock uttagas högst 50 procent av de

högsta patientavgifter som gäller

enligt särskilda bestämraelser.

4. Socialstyrelsen får tills
vidare

för viss tid undantaga landslings

koraraun från skyldighet att enligt

3 § svara för tandvård inom viss eller

vissa specialiteter.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1974.

2. Socialstyrelsen får tills vidare
för viss tid undantaga landstingskommun från skyldighet att enligt 3 § svara
för tandvård inom viss eller vissa specialiteter.

Nuvarande lydehe

5. Landstingskomraun skall i en plan över
folktandvården redovisa den utbyggnad som behövs för att tandvård sora sägs i
2-4 §§ skall kunna tiUhandahåUas.

Föreslagen lydehe

3. Landstingskommun skall i en plan över folktandvården redovisa den
utbyggnad som behövs för att landvård som sägs i 5 § skall kunna tiUhandahåUas.

4. Socialstyrelsen får tills vidare för viss tid dock längst till
utgången av år 1987 undantaga landstingskommun från skyldighet att enligt 5 §
tillhandahålla minst 35 procent av tandvården för vuxna. För Stockholms läns
landsting, Göteborgs kommun och Malmö kommun får undantagande som nu sagts
meddelas längst till utgången av år 1992.

5. För att samtliga landstingskommuner skall kunna tillhandahålla
tandvård i den omfattning som sägs i 5 §, får socialstyrelsen till och med
utgången av år 1992 föreskriva i vilken utsträckning landstingskomraun får
tillsätta tandläkartjänster inom folktandvården.

Prop.
1984/85:79 93

Bilaga
3

Sammanställning
av remissyttranden över beiänkandena (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet
samt (Ds S 1983:4) Sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och
arbetsuppgifter

Remissinstanserna

Efter remiss har yttranden över betänkandet (SOU
1982:4) Tandvården under 80-lalet avgetts av kriminalvårdsstyrelsen,
socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, statens handikappråd, statskontoret,
riksrevisionsverkel (RRV), universitets- och högskoleämbetet (UHÅ), Sjukvårdens
och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri),
Landstingsförbundet, Stockholms läns landsting, Uppsala läns landsting,
Södermanlands läns landsting, Östergötlands läns landsting, Jönköpings läns
landsting, Kronobergs läns landsting, Kalmar läns landsting, Blekinge läns
landsting, Kristiansiads läns landsting, Malmöhus läns landsting, HaUands läns
landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting, Alvsborgs läns landsting,
Skaraborgs läns landsting, Värmlands läns landsting, Örebro läns landsting,
Västmanlands läns landsting, Kopparbergs läns landsting, Gävleborgs läns
landsting. Västernorrlands läns landsting, Jämtlands läns landsting. Västerbollens
läns landsting, Norrbottens läns landsting, Göteborgs kommun, Malmö kommun,
Gotlands kommun, Försäkringskasseförbundet, Svenska arbetsgivareföreningen.
Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännenscentralorganisation (TCO),
Centralorganisationen SACO/SR, Sveriges tandläkarförbund, Sveriges
tandteknikers riksförbund. Riksföreningen mot tandsjukdomar (Tandvärnet),
Handikappförbundens centralkommitté (HCK), De handikappades riksförbund (DHR).

Yttranden har dessutom inkommit från
näringsfrihetsombudsmannen, Sveriges folkpensionärers riksförbund, Sveriges
tandhygienistförening. Praktikertjänst AB, Handelns arbetsgivarorganisation.

Handelns arbetsgivarorganisation har avgivit
yttrande även för Svenska arbetsgivareföreningen.

Efter remiss har yttranden över betänkandet (Ds S
1983:4) om sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter
avgetts av socialstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet. Sjukvårdens och
socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Västernorrlands
läns landsting, Västerbottens läns landsting, Sveriges tandläkarförbund.

I vissa frågor där remissopinionen har varit mer
splittrad har remissvaren återgivits i sin helhet. I övrigt refereras
synpunkter i sammandrag.

Prop.
1984/85:79 94

Remissyttrandena

Särskild
tandvårdslag

Riksförsäkringsverket: Riksförsäkringsverket
ställer sig positivt till utredningens förslag att tandvårdslagstiftningen bör
ingå i den nya hälso- och sj ukvårdslagstiftningen.

Göteborgs universitet: Också detta förslag finner
nämnderna i princip väl motiverat. Det är emellertid viktigt att tandvårdens
speciella problem och funktioner klart formuleras i den nya hälso- och
sjukvårdslagen.

Karolinska Institutet: Odontologiska fakulteten
ifrågasätter förslaget om att tandvården innefattas i hälso- och
sjukvårdslagstiftningen och att nuvarande folktandvårdslag - och då även
folktandvårdskungörelse - upphävs, då detta skulle medföra att vissa behörighets-
och tjänstetUlsättnings-regler upphör.

Spri: Spri biträder denna uppfattning och anser att
den formella regleringen av tandvården skall ingå i hälso- och sjukvårdslagen.
De områden sora är specifika för tandvården får regleras i annan författnings-form.

Landstingsförbundet: Hälso- och
sjukvårdsutredningen ansåg att i begreppet hälso- och sjukvård ingår på ett
naturligt sätt verksamheter med direkt sjukdomsförebyggande inriktning men
också tandvård. Tandvården borde därför innefattas i den komraande hälso- och
sjukvårdslagen. Landstingsförbundet StäUde sig i sitt reraissyttrande bakora
HSU:s tankegångar ora tandvårdens roll i hälso- och sjukvården. Förbundet ansåg
dock att resultaten från 1978 års tandvårdsutredning borde awaktas när det
gäller preciseringen av innehållet i tandvården.

1 proposition 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag
m.m. uttalade föredragande statsrådet att enligt hennes mening talade raycket
för att landstingskomraunernas ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen även
borde omfatta tandvården. Med hänsyn till pågående utredningsarbete inom 1978
års tandvårdsutredning var hon emellertid inte beredd att ta slutlig ställning
härtiU.

Tandvårdsutredningen har utformat sitt lagförslag
med hälso- och sjukvårdslagen som förebild. I vissa hänseenden är emellertid
landstingens ansvar inom tandvårdsorarådet mer preciserat än inora hälso- och
sjukvården. Detta gäller till exempel det totala vårdansvaret för barn och
ungdom där en aktiv uppsökande verksamhet från landstingen krävs samt förslaget
att folktandvården skall svara för minst 35 procent av tandvården för vuxna i
landstingskommunen.

Landstingsförbundet avstår från att lägga tekniska
synpunkter på utredningens förslag till tandvårdslag men anser att förslaget
med dess preciseringar av vårdansvarets omfattning, vilka Landstingsförbundet
tillstyrker, dock bör kunna inarbetas i hälso- och sjukvårdslagen.
Preciseringarna av tandvårdsansvarets omfattning kan därvid införas i
övergångsbestämmelser

Prop. 1984/85:79 95

till
hälso-och sjukvårdslagen eller specialmotiveringarna till nämnda lag.

Stockholms läns landsting: Tandvårdsnämnden delar
förvaltningens uppfattning om att tandvårdslagen bör vara fristående från
hälso-och sjukvårdslagen.

Tandvårdsförvaltningen framhåller att TU 78:s
lagförslag för tandvården tUl skillnad från stadgandena i HSL innebär att
vårdgivaransvaret strikt fördelas mellan landstingskommunen och andra
vårdgivare, i detta fall privattandläkarna. Det stadgas således att
landstingskommunen skaU svara för tandvård inklusive specialisttandvård för
barn och ungdomar, för specialisttandvård för vuxna samt för tandvård åt
patienter vid av landstingskomraunen drivna vårdinrättningar och för vissa
handikappade. Dämtöver skall landstingskoraraunen tillhandahålla tandvård för
vuxna i en omfattning som minst skall motsvara 35 % av tandvården för vuxna
inom landstingskommunen. Detta lagförslag är således av en helt annan karaktär
än HSL. Orsaken härtill torde främst vara att söka i att tandvården inom landet
bedrivs till ca 50 % i privat regi medan privatsektorns andel av hälso- och
sjukvården endast är ca 5 %. Detta innebär väsentligt olika utgångspunkter för
en lagkonstruktion.

Tandvårdsförvaltningen finner mot denna bakgrund
det förvånande att TU 78 anser att utredningens förlsag till tandvårdslag skall
kunna inarbetas i hälso- och sjukvårdslagen. Tandvårdsförvaltningen gör för sin
del bedömningen att en särskild tandvårdslag är motiverad med hänsyn till de
väsentliga skillnader som föreUgger mellan tandvården och hälso- och sjukvården
när det gäller förutsättningarna att bedriva respektive verksamhet. Som exempel
på sådana skillnader kan nämnas vårdverksamhetens fördelning mellan offentlig
respektive privat sektor, vårdansvarets utformning, konstruktion för
statsbidrag, vårdgivartaxor, patientavgifter och utbildningssystemens
konstruktion.

Östergötlands läns landsting: Landstinget uttalade
i sitt remissyttrande över HSU sitt fulla stöd för att tandvården skall
betraktas som en naturlig del av hälso- och sjukvårdslagen.

De av Tandvårdsutredningen framförda synpunkterna
på den framtida tandvården ger ytterligare stöd för att tandvården bör styras
av hälso- och sjukvårdslagen. Landstinget vill därför starkt betona att en
kommande lagstiftning för tandvården bör knytas an till hälso- och
sjukvårdslagen. Detta kan enligt landstingets raening ske efter de riktiinjer
som drogs upp av HSU. Enligt dessa skulle det endast under en övergångstid på
cirka fem år fordras en särskild tandvårdslag, vilken kan utformas i enlighet
med Tandvårdsutredningens förslag.

Jönköpings läns landsting: Utredningen föreslår att
tandvårdslagen inarbetas i Hälso- och sjukvårdslagen. HSN tUlstyrker detta.

Göteborgs och Bohus läns landsting: Utredningens
förslag att inarbeta en ny tandvårdslag (som ersättning för nuvarande
folktandvårdslag) i den nya hälso- och sjukvårdslagen är i princip väl grundat
och motiverat. Denna

Prop. 1984/85:79 96

"inarbetning"
får dock ej innebära att tandvårdens speciella ansvarsområden och uppgifter
endast kommer tUl uttryck i form av "bisatser" i bestämmelserna för
övrig hälso- och sjukvård.

Tandvårdens speciella ställning inom den totala
hälso- och sjukvården skall med andra ord enkelt och entydigt kunna utiäsas i
hälso- och sjukvårdslagen.

Örebro läns landsting: Förvaltningsutskottet anser
att det åtminstone under 1980-talet behövs en mer preciserad lagstiftning för
tandvården, än för hälso- och sjukvården i övrigt. Detta kan ske antingen genom
en särskild tandvårdslag med i huvudsak det innehåll som utredningen föreslår
eller i annat fall genom att övergångsbestämmelser med motsvarande innehåll
tillföres hälso- och sjukvårdslagen.

Göteborgs kommun: Utredningens förslag att inarbeta
en ny tandvårdslag (som ersättning för nuvarande folktandvårdslag) i den nya
hälso- och sjukvårdslagen är i princip väl grundat och motiverat. Denna
"inarbetning" får dock ej innebära att tandvårdens specieUa
ansvarsområden och uppgifter endast kommer till uttryck i form av
"bisatser" i bestämmelserna för övrig hälso- och sjukvård.

Tandvårdens speciella ställning inom den totala
hälso- och sjukvården skall enkelt och entydigt kunna utläsas i hälso- och
sjukvårdslagen.

LO: Utredningen föreslår att nuvarande
folktandvårdslag ersätts med en tandvårdslag som utredningen anser bör inordnas
under hälso- och sjukvårdslagstiftningen. LO har inget att erinra mot att så
sker. Därigenora förstärkes lagmässigt landstingens ansvar för tandvården, inte
minst för den förebyggande vården.

SACOISR: SACO/SR delar den uppfattning som kommit
till uttryck i HSL:s förarbeten, nämligen att tandvården bör omfattas av
begreppet hälso-och sjukvård. Utan att direkt ta ställning lill fraratida
reglering av tandvården i Sverige finner SACO/SR att de principer för
landstingskommunemas ansvar som ligger bakom HSL även bör prägla utformningen
av den framtida tandvården i Sverige. 1 nuläget kan SACO/SR konstatera att
tandvårdspatienterna tyvärr kommit och kommer att behandlas helt avvikande
från övriga patienter inom hälso- och sjukvården.

Sveriges tandläkarförbund: Tandläkarförbundet delar
den uppfattning som kommit till uttryck i HSL:s förarbeten, nämligen att
tandvården bör omfattas av begreppet hälso- och sjukvård. Utan att i detta
avsnitt laga ställning till den framtida författningsmässiga regleringen av
tandvården i Sverige finner dock tandläkarförbundet att de principer för
landstingskommunernas ansvar som ligger bakom HSL även bör prägla utformningen
av den framtida tandvården i Sverige.

Prop. 1984/85:79 97

Landstingens
ansvar för tandvården (Synpunkterna återges i sin helhet)

Socialstyrelsen: Kommittén föreslår att landstingen
ges ett i förhållande till nuvarande lagstiftning väsentligt utökat ansvar för
vuxnas tandvård. 1 paragraf 5 i komraitténs förslag till tandvårdslag står
sålunda: "Landstingskoraraunen skall i övrigt tillhandahålla tandvård för
vuxna i den orafattning sora erfordras för att de sora är bosatta inom landstingskommunen
skall erhålla en god tandvård". I sina överväganden har kommittén
utvecklat innebörden av landstingens ansvar för vuxentandvården i en form som
har karaktären av specialmotivering tiU lagtexten. Enligt kommittén innebär
vårdansvaret inte att all tandvård skall bedrivas i landstingels regi.
Socialstyrelsen finner för sin del att det ansvar som komraittén vid lägga på
landstingen för vuxentandvården väl svarar mot hälso- och sjukvårdslagens
intentioner. Styrelsen ansluter sig till komraitténs förslag.

Riksförsäkringsverket: Landstingens ansvar för
tandvården bör utformas på likartat sätt som för hälso- och sjukvården i den
nya hälso- och sjukvårdslagen.

Statskontoret: Statskontoret stöder i stort av
utredningen (avsnitt 7.1) föreslagna riktlinjer beträffande socialstyrelsens
centrala ansvar för tandvården i landet och landstingens ansvar för utöver
barn- och ungdomstandvård även för vuxentandvården inom respektive
landstingsområde.

RRV: RRV anser att den inriktning mot god tandhälsa
hos hela befolkningen, som uttrycks i förslaget till ny lagstiftning, är i
överensstämmelse med den utveckling som skett inom vårdsektorn i övrigt. Det
övergripande vårdansvar sora åläggs landstingen raåste enligt RRVs mening
primärt bl.a. innebära att landstingen skaU tillse att alla som behöver får en
tandläkarkontakt. I ett samhällsekonomiskt läge med begränsade utbyggnadsmöjligheter
ställer detta krav på regional omfördelning av tandläkarresurserna samt
prioritering och förändrad användning av befintliga resurser genom bl.a.

- förbättrad vårdplanering och organisation

- utökad saraverkan privattandläkare - folktandvård
-överförande av resurser från barn- och ungdomstandvård (längre

behandlingsintervall) till vuxentandvård
-begränsningar i vårdens omfattning.

Två grundproblem inom vuxentandvården synes därför
vara dels att åstadkomraa en för riket geraensam ambitions- oeh kvalitetsnivå
inom folk-resp. privattandvården (att bl.a. förhindra icke önskvärda
kvalitetshöjningar och ökade regionala skillnader), dels att skapa
organisationsmodeller och en vårdplanering så att en större andel patienter kan
beredas plats inom ramen för befintliga resurser. RRV anser det förvånande att
utredningen ägnat så förhåUandevis liten uppmärksamhet åt dessa problem. Organisationsmodeller
typ "hustandläkare" med ansvar för visst segment av befolkningen
skulle 7 Riksdagen 1984/85. 1 saml Nr 79

Prop. 1984/85:79 98

rimligen
ha kunnat diskuterats av utredningen.

Spri: Spri biträder utredningens förslag i frågan
om planeringsansvar, samverkansansvar och samarbetsforraer. Åven detta regleras
i den nya hälso- och sjukvårdslagen, som med ovanstående utvidgning även kommer
att omfatta tandvård.

LandslingsfÖrbundei: Landstingsförbundet tillstyrker
utredningens förslag vad gäller landstingens övergripande planeringsansvar och
de föreslagna samverkansformerna raed de privata vårdgivarna m.fl.

Stockholms läns landsting: Tandvårdsförvaltningen
stöder utredningens förslag att landstingen ska ha planeringsansvar för all
tandvård inklusive privattandvården. Landstingen bör även ha ett yttersta
vårdansvar/ resursansvar. Detta bör dock bara gälla tandvård som inte ålagts
annan huvudman (staten eller primärkomrauner). Detta ansvar torde dock leda
till kostnadsökningar.

Utredningens uppfattning att landstingen bör få ett
ansvar för tandvårdens inriktning delas ej av tandvårdsförvaltningen.
Landstingen saknar styrmedel för att kunna leva upp till ett sådant ansvar i
första hand beträffande den vård som utförs inom privattandvården. Däreraot
anser tandvårdsförvaltningen att landstingen skall verka för att tandvården får
en önskvärd inriktning. Detta kan ske genora att vårdinnehållsfrågor diskuteras
och genom att rekoramendationer i detta avseende utarbetas i saraband med den
planering av tandvården som under landstingens ansvar genomförs i samverkan med
de privata vårdgivarna.

Uppsala läns landsting: I stort instäraraer
landstinget i utredningens förslag att lägga ett utökat ansvar på landstingen
för utveckling och planering av tandvården inora landstingsområdet. Förslaget
överensstämmer också i huvudsak med landstingets åligganden för övrig hälso-
och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det bör dock observeras att det
övergripande raålet för tandvården bör vara en god tandhälsa på lika villkor, i
överensstäraraelse raed vad som anges i hälso- oeh sjukvårdslagen. Landstinget
anser dock inte att tandvårdens inriktning skall styras av program upprättade
av socialstyrelsen. Sådana åtgärdsprogram bör i stället utarbetas av respektive
landsting.

Södermanlands läns landsting: Utskottet vill betona
att det måste vara landstingen som har det yttersta ansvaret för framtagandet
av en tandvårds-plan med hänsyn till den politiska deraokratin. Att planarbetel
sedan sker i saraverkan raed bl.a. de privatpraktiserande tandläkarna, är i
överensstäraraelse raed den nya hälso- och sjukvårdslagen.

Östergötlands läns landsting: Landstingets
uppfattning att tandvården bör inordnas i hälso- och sjukvårdslagen innebär
saratidigt att landstinget anser att sjukvårdshuvudraännen bör ha ett
övergripande ansvar för att alla som är bosatta inora landstingsområdet erbjuds
god tandvård på lika villkor.

Landstinget finner det naturligt att raed
vårdansvaret följer en skyldighet att vid tandvårdens planering samverka med
andra samhällsorgan och med

Prop.
1984/85:79 99

privata
vårdgivare. En av landstinget fastställd tandvårdsplan bör utgöra den naturliga
gmnden för hur tandvården skall bedrivas inora landstingsområdet, vUka vårdraål
sora skall gälla etc.

Sveriges tandläkareförbunds expert i
Tandvårdsutredningen ansluter sig till förslaget att landstinget får ett ansvar
för den övergripande planeringen av tandvården. Beträffande vuxentandvården
hävdas emellertid atl samverkansorganet - med representanter för landstinget,
de privata vårdgivarna och försäkringskassan - bör ges en officiell status och
att dess beslut skall vara starkt vägledande även om de är av rekommendationskaraktär.
Landstinget vUl i detta sararaanhang betona att det politiska ansvaret för
utarbetande, fastställande och genomförande av tandvårdplaner helt bör ligga på
landstingen. Landstingen bör ha det avgörande inflytandet över utformningen av
tandvårdsplaner. Detta hindrar inte att upprättandet av en tandvårdsplan sker
i samverkan med t.ex. de privata vårdgivarna. Tvärtom bör en sådan samverkan
vara positiv för att på lämpligaste sätt tillvarata de samlade resursema inom
länet.

Jönköpings läns landsting: Såväl utredningens
majoritet som reservanterna anser att landstingen skall ha planeringsansvar
för att alla som är bosatta inora landstingsorarådet erbjuds god tandvård. HSN
har inget att invända raot detta i princip. Reservanterna tycks mena att planeringsansvaret
i praktiken skall ligga på samverkansorganet mellan landstinget och tandläkarna.
Det är HSNs uppfattning att fördelningen av tandvårdsresurserna, såväl
geografiskt som mellan de två vårdsektorerna, är av sådan betydelse för
medborgarna att ansvaret för denna planering entydigt bör ligga på landstinget.
Det är naturligt att planeringen sker i samarbete med de privata vårdgivrna,
eftersom dessa svarar för cirka 50% av tandvårdsresurserna i landet. Saraverkan
raed de privata vårdgivarna sker redan idag i vissa praktiska frågor, såsora
akuttandvård. Utredningen berör också behovet av samverkan kring vårdmål,
vårdprogram m.m. Sådan samverkan anser HSN nödvändig för att nå målet "en
tandvård på lika villkor för hela befolkningen".

Kalmar läns landsting: Hälso- och sjukvårdslagen
ger landstingen ett totalt ansvar för planeringen av all hälso- och sjukvård
och landstinget anser det därför självklart att detta ansvar också skall gälla
tandvård.

Blekinge läns landsting: Det synes styrelsen nödvändigt
att planeringsansvaret ligger där de politiska besluten rörande bland annat
resurser och resursstyrning kan ske. Detta bedöms som fömtsättningen för att
den övergripande målsättningen om god tandvård åt alla skall kunna realiseras.

Krhtianstads läns landsting: Inora vuxentandvården
tar utredningsförslaget upp följande oraråden där landstinget föreslås få ett
övergripande ansvar i nära saraverkan raed privata vårdgivare: vårdansvar,
planeringsansvar, resursansvar, vårdinnehållsansvar. Detta ansvar för avspegla
sig i ett samlat agerande från landstingets och privattandläkarnas lokala
organisationer och

Prop. 1984/85:79 ° 100

bör
korama till uttryck i de överenskomraelser som görs inom samverkansorganets
ram.

Malmöhus läns landsting: Direktionen ansluter sig
till utredningens förslag att landstingen får ansvaret för att tandvårdsplaner
upprättas i samverkan med privattandvården. Planerna bör på sikt kunna fungera
som styrinstrument för en raera rättvis fördelning av resurserna. För att
dessa resurser, både nuvarande och tUlkoraraande, skall kunna utnyttjas på
bästa sätt krävs att en samverkan kommer till stånd mellan folktandvården och
de privatpraktiserande tandläkarna.

Direktionen är överens med utredningen om att det i
fortsättningen är nödvändigt med en utvidgad samverkan mellan offentlig och
privat tandvård.

Hallands läns landsting: Vi finner det också
naturligt att landstingen ges ett planeringsansvar för tandvårdens utveckling
och organisation och att saraarbete därvid skaU ske med samhällsorgan,
organisationer och enskilda vårdgivare.

Göieborgs och Bohus läns landsting: Utredningens
förslag beträffande vårdansvar, planeringsansvar, resursansvar och
vårdinnehållsansvar för landstinget synes relativt väl definierade och möjliga
för landstinget att åta sig.

De olika ansvarsformerna kräver dock att
landstinget garanteras tillgång till ett planeringsunderlag med hög kvalitet
och tillräcklig detaljerings-grad.

Det bör även betonas att landstinget inte alltid i planeringssammanhang
kan ses som ett isolerat huvudraannaorarådet. Utredningen har inte berört de
särskilda saraverkansforraer mellan olika huvudmannaområden, som är absolut
nödvändiga för att bevaka och planera de speciella problem som uppstår när
stora grupper av vårdsökande "strömraar" mellan olika
huvudmannaområdens gränser.

Värmlands läns landsting: Utredningen föreslår att
landstingen får ett övergripande ansvar för att alla sora är bosatta inora
landstingsorarådet erbjuds god tandvård på lika villkor. Landstingen får också
en skyldighet att saraverka med andra samhällsorgan och privata vårdgivare.
Förvaltningsutskottet delar utredningens raening att det föreligger stort
behov av saraverkan raellan folktandvård och privatpraktiserande tandläkare.
Landstingets ansvar för vuxentandvården föreslås innebära ett övergripande
vårdansvar, ett planeringsansvar, ett resursansvar och ett vårdinnehållsansvar.
Det förefaller riktigt att landstinget tar på sig dessa skyldigheter. Det ökar
raöjlighetema till ett riktigt resursutnyttjande.

Med utredningen är oklar i sina analyser av vilka
skyldigheter sora skall åvila de privata vårdgivarna. Här krävs enligt
förvaltningsutskottets mening ett förtydligande för att avsedda effekter skall
kunna uppnås. Den part som ges ansvaret raåste också få de raedel sora krävs
för atl kunna följa utveckling särat att utvärdera och förändra verksamheten i
önskad riktning.

Prop. 1984/85:79 101

Erfarenheterna från den offentliga tandvården visar
vilka möjligheter som finns att genom systematiska insatser nå goda
tandhälsoresultat. En omfördelning av resurser från traditionell reparativ vård
till förebyggande vård inom barn- och ungdomstandvården är exempel på detta.
Det är viktigt att den efterhand frigjorda tandläkartid som en ökad tandhälsa
medför används för sådan tandvård som prioriteras. Risk finns annars för att
vårdambitionen höjs på ett sätt som lägger hinder i vägen för en mera rättvis
fördelning av tandvården inom befolkningen. Här är det också angeläget att
utvecklingen påverkas.

Örebro läns landsting: Enligt
förvaltningsutskottets uppfattning förefaller det som om allt ansvar och alla
skyldigheter åläggs landstinget. Övriga vårdgivare tycks ej behöva binda sig
till något av de angivna skyldigheterna. Utredningen förutsätter att saraverkan
skall kunna ska helt på frivillighetens väg. Förvaltningsutskottet finner sig
för sin del i de angivna skyldigheterna och ansvaren.

En saraverkan raed slagkraftigt innehåll med andra
vårdgivare utan ansvar eller skyldigheter, får dock anses vara mycket
svårgenomförbar. Med hänsyn till att en stor andel av vuxentandvården meddelas
av privata vårdgivare bör direkta styr- och/eller sanktionsraedel ges.

Förvaltningsutskottet har erfarit att utredningen
underhand diskuterat olika modeller som skulle ge landstingen ett raer
avgörande inflytande på planeringen och styrning av den totala tandvården. En
sådan modell innebar att administrationen av tandvårdsförsäkringen helt lades
på landstingen. Genom den möjligheten till ekonomisk styrning som härvid skulle
erbjudas landstingen skulle totalansvaret för tandvården kunna ges ett mer
reellt innehåU.

En annan modell innebar att tandvårdsplanerna
skulle vara styrande för såväl folktandvårdens utbyggnad som etableringen av
privata tandläkare inom ett landstingsområde. Någon av dessa modeller bör kunna
vidareutvecklas. Förvaltningsutskottet beklagar för sin del att utredningen ej
valt att redovisa ett sådant mer innehållsrikt styrmedel i sitt betänkande. Självfallet
kan man nå långt i förverkligandet av idéer om en bättre och rättvisare
tandvård genom en frivUUg samverkan. Utan väl definierat ansvar för alla parter
och vettiga styrmedel komraer ett sådant förverkligande att ta lång tid. Den
regionala obalansen komraer att kvarstå länge. Förändringen av innehållet med
satsning på den förebyggande tandvården kommer ej heller att ges tUlräckUg
genomslagskraft.

Kopparbergs läns landsting: Beträffande ansvaret
för vuxentandvården tillstyrker utskottet utredningsmajoritetens förslag, att
vårdansvar och planeringsansvar ålägga landstingen i den omfattning och med den
uttydning av begreppen som utredningen anger. Däremot stäUer utskottet sig
tveksamt till att landstingen skall åläggas ett "vårdinnehållsansvar",
som också skulle innefatta den enskilda tandvårdssektorn. Självfallet bör
landstingen åtaga sig att verka för förändringar inom tandvården, som också vad
beträffar kvalitet

Prop.
1984/85:79 102

och
vårdinnehåll skall svara raot uppställda raål. Utskottet raenar dock att kravet
på de enskilda vårdgivarna att underordna sig ett landsting går för långt.
Landstingen bör i stället i konkurrens med de enskilda vårdgivarna ägna sig åt
att utveckla sin egen organisation i detta avseende. Om man lyckas, komraer
raetodema utan särskild styrning bli norragivande. Självfallet skall dock
landstingens specialistresurser ställas till förfogande, när dessa resurser
efterfrågas.

Gävleborgs läns landsting: Beträffande landstingens
ansvarsförhållande för tandvården stöder landstinget helt utredningens förslag.
Landstingen skall även fortsättningsvis ha ett lagfäst ansvar för barn och
ungdorastandvården och ansvaret för vuxentandvården bör för landstingens del
innebära både vårdansvar, planeringsansvar, resursansvar samt
vårdinnehållsansvaret. Ansvaret skall ligga på landstinget men landstingen
skall uppfylla sitt ansvar i samverkan raed privatpraktiserande tandläkare och
andra berörda parter,

Västernorrlantk
låns landsting: Vårdansvar

Vi tillstyrker att landstingen får ett ansvar för
att de som behöver och söker tandvård får sådan.

Planeringsansvar

Landstinget anser i likhet med utredningen att
tandvårdsplanen bör omfatta all tandvård inora landstingskoraraunen, dvs. både
folktandvård och privattandvård.

Vi anser däremot inte att, som föreslås i
utredningen, socialstyrelsen med utgångspunkt från de totala tandvårdsresursema
i landet skall ange en lägsta och en högsta tandläkartäthet mätt i
tandläkartiraraar per försäkrad som underlag för landstingens planering.
Landstinget måste självt få avgöra tandläkarbehovet i kraft av
planeringsansvaret.

Erfarenheter från vår egen planering visar tydligt
att ett landsting med låg tillgång på tandläkartiraraar kan uppnå god
effektivitet på tandvården ora annan förra av underlag används, t.ex.
kartläggning av tandsjukdoraars utbredning, vårdprograra etc.

Med denna typ av planeringsunderlag kan landstinget
tillsammans med de privata vårdgivarna bygga upp en tandvårdsorganisation och
bedriva en tandvårdsverksarahet som bUr både effektiv, dvs. inriktad på att
uppnå tandhälsoraål, och resurssnål.

Vi vill på nytt betona vikten av att
socialstyrelsens frärasta uppgift i planeringsarbetet bör vara att ange
övergripande prograraramar och epidemiologiska system som både folktandvården
och privattandvården bör tUlärapa.

Prop. 1984/85:79 103

Resursansvar

Vi tillstyrker utredningens förslag ora atl
landslingen skall ha elt ansvar för att resurser finns för att fullgöra
vårdansvaret.

Vi vill här framhålla vikten av att tandvårdsplanen
inte formulerar resursmål på lång sikt, t.ex. i form av ett antal
tandläkartjänster etc. inora exerapelvis en 10-15 års period. Det finns stor
risk att sådana mål kommer att leda till en växande tandvårdsorganisation och
inte till en effektiv organisation. Det är viktigt att tandvårdsplanen anger
tandhälsoraål och anvisar typ av uppföljningsinstrument så att förändringar i
resurshänseende mycket snabbt kan vidtagas, dvs. resurser överföras till
angelägnare verksamhet eller eventuellt dras in.

Resursansvaret kräver enligt vår åsikt också en
möjlighet för landstinget att avgöra besluten i resursfrågan, dvs. beträffande
hur många tandläkare som erfordras inom både folktandvården och privatsektorn.
Dessa frågor behandlas under avsnittet folktandvårdens utbyggnad, 7.2.1.

Vårdinnehållsansvar

Landstinget anser att denna punkt är den viktigaste
i hela utredningen. Genom en Ukartad utformning av vården med gemensamraa
behandUngs-prograra, epideraiologisk basinforraation, kallelsemtiner,
revisionsintervaller, behandUngsstatistik etc. för folktandvården och
privattandvården skapas fömtsättningar för en raålinriktad, resurssnål och
effektiv tandvård.

I bilaga 6 pekar också utredningen just på vikten
av att tandvårdsverksamheten bedrivs så att hela befolkningen skall erhålla en
god tandhälsa. Verksamheten skall målinriktas och resurser frigöras genom
tandhälsovårdsinsatser.

Härigenom kan tid överföras till högprioriterad
tandvård t.ex. bland vuxna i stället för att användas till oprioriterade
kvalitetshöjningar.

I bilagan ges exempel på sådana prioriterade
områden, t.ex. ungdomar som lämnar den organiserade barn- och
ungdomstandvården. Just västernorrlands-modellen för organiserad tandvård för
20-29-åringar tas som exempel på att nya satsningar kan göras även inom områden
med begränsade tandläkarresurser.

I bilagan redogörs också ingående för vikten av att
utforma behandlingsprogram inte bara för barntandvården utan också för
vuxentandvården. Prograraraen bör följas av både folktandvårdens och
privattandvårdens personal. Effektraätningar bör koraraa till stånd.

Av största betydelse är att tandvårdsverksamheten
genom sin profylaxinriktning skall leda till kortare medelbehandlingstider och
till revisionsintervaller som anpassas till tandhälsoutvecklingen. I bilaga 6
redogörs för en modell för utvecklingsarbete som syftar till en
populationsinriktad utbyggnad av vuxentandvården i landet i samarbete mellan
folk- och privattandvård.

Prop.
1984/85:79 104

Landstinget anser att framtidens tandvård bör
byggas upp enligt tankegångarna i utredningens bilaga 6. Vi anser att bilagan
egentligen utgör den centrala delen av utredningen. Enligt vår mening anvisar
den de vägar som svensk tandvård snarast bör slå in på. Härigenom kan resurser
sora redan finns inora tandvården tas tillvara och utnyttjas rationellare. Vi
har i vårt landsting prövat delar av den planeringsraetodik som beskrivs med
som vi anser goda resultat.

Vi tillstyrker att landstinget åläggs ett
vårdinnehållsansvar för vuxentandvården.

Jämtlands läns landsting: Landstinget bör ha ett
övergripande ansvar för att alla inom landstingsområdet erbjuds god tandvård på
lika villkor. Därför bör även ansvaret för upprättande av tandvårdsplaner ligga
där ansvaret för dess fastställande ligger, nämligen hos landstingen och dess
politiker.

Västerbottens läns landsting: Den förebyggande
tandvården för barn och ungdomar har på ett dramatiskt sätt reducerat det
reparativa tandvårdsbehovet. Genora olika effektraätningar koraraer de
tillärapade metoderna att ytterligare förfinas och ekonomiskt utvärderas.

För att kunna genomföra motsvarande förebyggande åtgärder
för vuxna bör någon form av organiserad vuxentandvård införas. I saraarbete med
de privatpraktiserande tandläkarna komraer försöksverksarahet att starta 1983.

Norrbollens läns landsting: Landstinget delar
utredningens grundsyn ora att det är angeläget att raöjlighetema skapas för en
rättvis fördelning av tillgängliga tandvårdsresurser mellan olika regioner och
befolkningsgrupper. De förslag sora fraraförs i utredningen synes vara väl
ägnade att tjäna detta syfte och tillstyrks därför oreserverat av landstinget.
Det betyder att landstinget ställer sig bakom tankegångarna om att: "
Landstinget i samråd raed privata vårdgivare får ansvar för att alla inora

landstingsområdet
erbjuds god tandvård samt att landstinget åläggs

vårdansvar
för patienter som är intagna på landstingens inrättningar och för

handikappade
som inte kan få tandvård på vanligt sätt."

Göteborgs kommun: Utredningens förslag beträffande
vårdansvar, planeringsansvar, resursansvar och vårdinnehållsansvar för
landstinget synes relativt väl definierade och raöjliga för komraunen att åta
sig.

De ohka ansvarsformema kräver dock att kommunen
garanteras tillgång till ett planeringsunderlag med hög kvalitet och
tillräcklig detaljerings-grad.

Det bör även betonas att kommunen inte alltid i
planeringssamraanhang kan ses sora ett isolerat huvudmannaområde. Utredningen
har inte berört de särskilda saraverkansforraer mellan olika
huvudmannaoraråden, som är absolut nödvändiga för att bevaka och planera de
speciella problem som uppstår när stora gmpper av vårdsökande
"strömraar" raellan olika huvudraannaoraråden.

Malmö
kommun: Beträffande förslaget ora huvudraännens planeringsan-

Prop.
1984/85:79 105

svar
för all tandvård föreskrivs skyldighet för huvudraannen att samverka med bland
andra privata vårdgivare utan motsvarande skyldighet för dessa att samverka. En
sådan skyldighet att samverka bör föreskrivas med angivande av att
huvudansvaret är kommunaU. Skall en tandvårdsplan utgöra gmnd för utkrävande av
ett politiskt ansvar för dess genomförande - ora vilket ansvar enighet synes
råda - raåste huvudraannen ha det yttersta ansvaret för att ta frara planen.
Tandvårdsplanen bör alltså utarbetas av huvudraannen sora raåste få det
avgörande inflytandet över planens innehåll.

Ur sarahällets synpunkt är saraverkan mellan de
offentliga och privata vårdgivarna om tandvårdens inriktning och bedrivande
nödvändig, vilket enligt utredningen bland annat skaU manifesteras i
behandUngsprogram. Programmen skall vara inriktade på befolkningens behov inte
individens. Det är då enligt styrelsens mening naturligt att huvudmannen på
grund av sitt övergripande ansvar för tandvårdsplaneringen tar initiativ till
och inbjuder till samverkande parter - främst lokala sammanslutningar för tandläkare,
tandhygienister, tandsköterskor och tandtekniker samt försäkringskassan- som
kan antas ha intresse för samverkan i vården.

Gotlands kommun: Kommunstyrelsen kan i och för sig
och med samma motiv som utredningen instämraa i behovet av samordnad planering
oeh gemensam syn på resursutnyttjande och verksamhetsinriktning. Styrelsen är
också angelägen att slå vakt om inledd saraverkan mellan folktandvård och
privattandvård i såväl kort- som långsiktiga frågor.

Livslängden hos nu gällande centrala styrinstrument
kan, av utredningen att döma, förväntas bU begränsad. Hur den direkta centrala
styrningen därefter skall ske diskuteras inte närraare av utredningen.
Planarbetet baseras på frivillighet och är inte kopplat till något
sanktionssystera. Viss tveksamhet måste därför på nuvarande stadium hysas till
förhoppningarna om tandvårdsplanen som något mer precist instrument för såväl
central som regional styrning. På kort sikt förefaller det också tveksamt om
det tämligen komplicerade frivilliga avtalssystemet skall kunna resultera i
planer av här önskvärd hållfasthet.

TiU fullgörande av ansvaret för den totala
planeringen, innehållet i och inriktningen av tandvården lämnas huvudmännen
utan andra verktyg än frivillighet. De styrmedel sora skall finnas under en övergångstid
disponeras av statliga rayndigheter. Av såväl prakiiska som principiella skäl
anser kommunstyrelsen att planeringsansvaret därför bör avfattas på samma sätt
för tandvården som för hälso- och sjukvården. I lagen bör inte skrivas in, att
planeringen skall avse av annan vårdgivare meddelad tandvård. Skyldigheten att
ta hänsyn till sådan får anses Hgga i skyldigheten att i planeringen samverka
med andra intressenter, vilket däremot, liksom i HSL, bör lagfästas.

Försäkringskasseförbundet: Försäkringskasseförbundet
tillstyrker utredningens förslag vad gäller såväl socialstyrelsens centrala
roll som sjukvårds-

Prop.
1984/85:79 106

huvudraännens
övergripande ansvar inom respektive huvudmannaområde.

LO: LO delar helt utredningens uppfattning att
landstingen bör ha ett förstärkt ansvar för tandvården, liksom för hälso- och
sjukvården. Detta ger en större garanti för lika vård på Uka viUkor. Dessutom
förbättras möjligheterna att styra verksamheten raot förebyggande vård.

TCO: TCO tillstyrker utredningens övergripande
förslag om landstingens ansvar vilket fraragår av vad sora inledningsvis
anförts. Detta betyder bl.a. att landstingens tandvårdsplaner bör orafatta all
tandvård inom landstingskomraunema.

Däreraot biträder TCO inte utredningens
ställningstagande att det skulle räcka att i planen redovisa
tandläkarsituationen. Självfallet bör saratiiga personalgrupper orafattas av
planen.

TCO vill understryka att landstingens arbete med
tandvårdsplanerna raåste ske i direkt saraarbete med samtliga fackliga
organisationer och inte enbart raed tandläkarförbundets representanter.
Planerna påverkar ju arbetssituationen för all tandvårdspersonal.

Tandvårdsplanerna bör enligt TCOs mening direkt
ange vårdmål. Förutom detta är det av central betydelse för att upprätthålla
vårdens kvaUtet och för att möjliggöra en utveckling av verksamheten att
utbildningsbehov och övriga utvecklingsbehov för samtiiga personalkategorier
redovisas, liksom behovet av nyrekrytering. Behoven bör redovisas både kort-
och långsiktigt.

SACOISR: Beträffande vuxentandvården finner SACO/SR
att TU 78 fäst alltför stor vikt vid landstingens politiska ansvarsbild. I
detta sammanhang har staten ett rainst lika stort ansvar som försäkringsgivare
och garant för tandvårdsförsäkringens ekonomiska innehåll. Det poUtiska
ansvaret kan ock skall utkrävas av såväl riks- och landstingspoUtiker. Hälso-
och sjukvårdslagens beskrivning av landstingens ansvar bör vara vägledande.

Sveriges tandläkarförbund: När det gäller
vuxentandvården delar tandläkarförbundet inte i allt TU 78:s uppfattning.
Utredningen synes alltför mycket fästa avseende vid landstingens poUtiska
ansvarsbild. Det är i och för sig korrekt att landstingen har ett ansvar att
erbjuda en god hälso- och sjukvård åt alla sina invånare. Men minst lika
viktigt är det statens ansvar som följer med statens roll som försäkringsgivare
och därmed också som garant för tandvårdsförsäkringens ekonomiska innehåll.

Det är tandläkarförbundets uppfattning att de
ansvarsfrågor inom tandvården, som måste vara juridiskt reglerade, redan är
klart formulerade i gäUande rätt samt att önskat politiskt ansvar kan och skall
utkrävas av såväl de rikspolitiskt sora de landstingspoUtiska ansvariga.

Tandläkarförbundet finner således HSL:s beskrivning
av landstingens ansvar mera korrekt. Denna bör därför bli normgivande även för
tandvårdens oraråde.

Sveriges
tandteknikers riksförbund: Utredningen tar i detta betänkande

Prop. 1984/85:79 107

upp
den fraratida tandvårdsorganisationen. Förslagen gmndas långtgående på idéen
ora en populationsinriktad tandvård med en kraftig satsning på tandhälsovård.
Detta är en utveckling som helt logiskt bygger på den framgångsrika
organiserade vården av barn och ungdomar.

Vi ställer oss givetvis bakom dessa förslag, som på
sikt kan ge befolkningen även i de högre åldersgrupperna en bättre tandhälsa.
Klara ansvarsförhållanden när det gäller planering av resurser och
vårdinnehåll är enligt vår uppfattning en förutsättning för att en mera
populationsinriktad tandvård skall kunna genomföras. Utredningens förslag till
organisation med samverkan mellan offentlig och privat sektor tror vi komraer
att gynna samhället i sin helhet bl.a. genora en bättre resursplanering och
därmed förhoppningsvis även bättre resursutnyttjande inom hela
tandvårdssektorn.

Barn-
och ungdomstandvården (referat)

Sociahtyrehen, riksförsäkringsverket, RRV,
Landstingsförbundei, Stockholms läns landsting, Östergötlands läns landsting,
Jönköpings läns landsting, Blekinge läns landsting, Krisliandstads läns
landsting. Malmöhus läns landsting, Hallands läns landsting, Göteborgs och
Bohus läns landsting, Kopparbergs läns landsting, Gävleborgs läns landsting.
Västernorrlands läns lanchting, Västerbottens läns landsting, Norrbottens läns
landsting, Göteborgs kommun, Malmö kommun. Försäkringskasseförbundet, LO och
TCO har instämt i TU 78:s förslag.

RRV: Ett system med "farailjetandläkare"
bör endast accepteras så länge som folktandvårdens egna resurser inte är
utbyggda och då endast i undantagsfall. Folktandvården anvisar vilka tandläkare
som kan komraa i fråga.

Slockholms läns landsting (tandvårdsförvaltningen):
Landstingen bör själva få avgöra hur vårdåläggandet skall uppfyllas - med
enbart egna resurser eller med både egna och externa resurser.

Jönköpings läns landsting: Bör genom
saraverkansavtal delvis kunna orabesörjas av privattandvården.

Blekinge läns landsting: Folktandvården har visat
sig effektiv vid organiserandet av denna vård varför någon som helst anledning
till förändring inte finns. Inte heller finns någon anledning att ansluta
barnen och ungdomarna till försäkringen.

Sveriges tandläkarförbund: Detta ansvar skall dock
ej hindra att det kliniska orahändertagandet efter särskUda överenskommelse
sker hos privattandläkare.

Prop.
1984/85:79 108

Specialisttandvården
(referat)

Socialslyrelsen, riksförsäkringsverket, RRV, Spri,
Landstingsförbundei, Stockholms läns landsting, Östergötlands läns landsting,
Jönköpings läns landsting, Kronobergs läns landsting, Blekinge läns landsting.
Malmöhus läns landsting, Värmlands läns landsting, Örebro läns landsting,
Kopparbergs läns landsting, Gävleborgs läns landsting. Västernorrlands läns
landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens låns landsting, Göteborgs
kommun, Malmö kommun, Gotlands kommun, TCO har tillstyrkt TU 78:s förslag.

Socialstyrelsen: Tillgången till nyutbildade
specialister är begränsad. Genom att landstingen haft ansvaret har den
begränsade raen successivt ökade tillgången på specialister kunnat spridas över
landet. Inom folktandvården är speciaUsterna som regel verksararaa på heltid
raed de privat verksararaa specialisterna i stor utsträckning har begränsad
arbetstid. Specialisterna har en viktig roll inom efterutbildningen.

RRV: Utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv
väsentligt att begränsa utbyggnaden av specialisttandvården. RRV tillstyrker
utredningens förslag till organiserad samverkan mellan huvudmännen.

Spri: Utredningen har dock i allt för ringa
omfattning belyst speciaUsttandvården. Från vårdsynpunkt hade det varit
önskvärt att få utbytbarheten mellan allmäntandvård och speciaUsttandvård
belyst. Den förbättrade tandhälsan, dokumenterad i ohka epidemiologiska
undersökningar, visar att t.ex. pedodonti (barntandvård) ofta kan klaras av
distriktstandvården.

Landstingsförbundet:
Mot bakgrund av den roll som specialistema skall spela- mer komplicerade
arbeten, utbildning, ansvar för specialisttandvårdens inriktning - samt
fördelningen av specialisterna över landet olämpligt att bygga upp parallell
privat specialistkår. Möjlighet finns tUl kollegialt erfarenhetsutbyte med
såväl den offentliga som privata tandläkarsektorn. Stockholms läns landsting:
Anser inte att behoven av tandregleringsvård är relativt väl tillgodosedda.
Bästa förutsättningarna att utnyttja specialisternas kunnande på bästa sätt.
Kunskaperna behöver spridas till allraäntandvården genom konsultationsinsatser.
Talar för en koncentration tiU landstingen. Ersättningsetablering bör inte
tillåtas. Under överskådlig tid komraer det att krävas särskilda åtgärder för
att tillgodose behovet av specialisttandvård. Det blir en avsevärd minskning av
specialistresurserna i Stockholmsregionen i samband med nedläggningen av
tandläkarhögskolans enhet vid Holländargatan. Statsmakterna måste på något sätt
beakta detta.

Östergötlands läns landsting: Den positiva
utveckling som skett av de olika odontologiska specialiteterna tas också
fortsättningsvis bäst tillvara inom folktandvårdens ram. Inom de fem
specialister som huvudsakligen behandlar vuxna patienter komraer i dag
merparten med remisser från privattandläkare. Samverkan mellan folktandvårdens
specialister och privattandläkarna fungerar f.n. på bästa sätt.

Prop. 1984/85:79 109

Jönköpings läns landsting: Bör genom
samverkansavtal delvis kunna orabesörjas av privattandvården.

Kronobergs läns landsting: Genom att landstingen
har haft ansvaret för specialisttandvården har en jämn spridning kunnat ske
över landet av heltidsarbetande specialister även när en bristsituation
förelegat. Bör inte utesluta möjligheten till vare sig ersättnings- eller
nyetablering inom specialiteter som riktar sig till vuxna. Storstadsregionerna
bör även här utgöra ett undantag.

Blekinge läns landsting: De vuxnas behov av
specialistvård är ännu ej fullt tUlgodosedd. Bästa förutsättningen för att
detta ska ske så snabbt som möjligt för att ge vård åt aUa på lika villkor och
inom rimlig ekonomisk ram är att den organiseras av landstingen.

Krhtianstads läns landsting: Specialisttandläkare
bör ha samma möjlighet som allmänpraktiserande tandläkare att etablera sig
fritt.

Malmöhus läns landsting: Möjligt att kontrollera
dimensioneringen. Målet att merparten av tandvården skall utföras av
allmänlandläkare kan uppnås. Möjligheterna för landstingen att i samverkan med
angränsande landsting lösa frågor kring specialisttandvårdens fortsatta
utbyggnad underlättas.

Hallands läns landsting: Bör finnas möjlighet även
i fortsättningen att bedriva specialisttandvård utanför folktandvårdens regi,
dock i samverkan rörande saraordning och planering av den regionala
specialistvården. Detta kan i fraratiden stiraulera fler tandläkare att
vidareutbilda sig utan att vara beroende av landstingens utbyggnadstakt vad
avser specialsittandvård.

Värmlands läns lanchting: De samhällsekonomiska
resurserna torde inte raedge en utbyggnad av specialistvården i någon större
omfattning. Erfarenheten visar att det är en förhållandevis kostnadskrävande
vårdform. Det finns dock ett fåtal patientfall som är så komplicerade att de
bör handläggas av speciaUst. Landstingen har här möjlighet att göra nödvändiga
prioriteringar.

En viktig uppgift för specialisterna är att bedriva
konsultativa insatser. Det gör det möjligt för allmäntandläkaren atl utföra
även mera komplicerade arbeten. Specialisternas insatser blir sålunda delvis av
fortbildande och handledande karaktär. Om specialisterna är knutna till
folktandvården kan de på ett avgörande sätt medverka i att effektiva
vårdprogram blir reaUserade.

En fri etablering av specialister leder sannolikt
till att ett fåtal individer som efterfrågar det får en mycket avancerad vård.
Det finns dessutom risk för att denna vård blir tUlgänglig huvudsakligen i
storstadsområdena. Det skulle ytterligare förstärka den snedfördelning av
vårdresurserna som finns i dag.

Örebro läns landsting: Kostnaderna är stora.
Specialisttandvården bör endast erbjudas patienter med särskilt svårbehandlade
och komplicerade åkommor. Allmäntandvården bör kunna erbjuda ett brett
vårdutbud. Bästa garantin för en riktig prioritering och en jämn regional
fördelning.

Prop. 1984/85:79 110

Kopparbergs läns lanchting: Möjlighet till
etablering inom försäkringen till speeialisttaxa bör dock finnas efter samma
prövning som föreslagits för aUmäntandläkare. Riskerna för överelablering sraå.
Bör på sikt kunna styras genora diraensioneringen av specialistutbildningen.
Specialistvården inte större än att dess tjänster för just speciaUstvård och
aktiviteter sora hör till detta sora konsultationer och utbildning efterfrågas
till fullo.

Gävleborgs läns lanchting: Någorlunda järan
fördelning av specialister. Risken är annars stor att allt för många specialister
föredrar att bU kvar på högskoleorterna och att de raer perifera landstingen
får svårigheter att rekrytera. Privatpraktiserande specialister endast till 50%
av sin arbetstid verksararaa inora specialiteten.

Västernorrlands läns landsting: Antingen inom en
egen organisation, annat landsting eller odontologisk fakultet. Landstinget
skall självt få avgöra vilka specialiteter som skall inrättas och också vilken
dimensionering specialisttandvården i länet skaU ha.

Gollands kommun: För en liten huvudman betydelsefullt
att resurserna för och tillgången på denna vård garanteras på ett enhetligt
sätt.

TCO:
Bl.a. ur resurshushållningssynpunkt.

Sveriges tandläkarförbund: Specialisttandvården för
vuxna skall läggas under samraa geraensararaa ansvar som allmäntandvården för
vuxna. Inget bärande skäl för att undanta specialisttandvården för vuxna från
privat etablering. Såväl ersättnings- som nyetablering.

Folktandvårdens
utbyggnad (Synpunkterna återges i sin helhet)

Sociahtyrelsen: De invändningar som reservantema riktar
mot utbyggnaden av folktandvården till minst 35% i samtliga landsting sora ett
medel att förbättra den regionala balansen har enligt styrelsens raening fått
en viss ökad tyngd genora den nuraera förbättrade balansen mellan tillgång och
efterfrågan på tandläkare. Socialstyrelsen är emellertid samtidigt medveten om
att efterfrågan kan stimuleras genom ekonomiska insatser. Enligt styrelsens
raening finns det anledning att på nytt överväga motiven för den föreslagna
lagfästa skyldigheten för varje enskilt landsting att bygga ut vuxentandvården
tiU minst 35%. Särskilt stor bUr utbyggnaden - om förslaget genomföres - i
Stockholra, Göteborg och Malraö. Enligt styrelsens mening behöver sålunda
motiven, i nuvarande statsfinansiella läge, på nytt värderas raot bl.a. de
betydande kostnadsökningar sora en sådan utbyggnad skulle raedföra för
Stockholms läns landsting och Göteborgs och Malmös korarauner.
Utbyggnadsförslaget innebär vidare att i dessa privattandläkar-täta oraråden
tandläkarresurserna skall omfördelas från privattandvård till folktandvård så
at år 1992 en utbyggnad skett till 35% utan att tandläkartätheten ökat. Medlen
för en sådan betydande omfördelning har kommittén inte klart redovisat.
Styrelsen vill för sin del hävda att en sådan kraftig

Prop. 1984/85:79 111

omfördelning
inte är möjlig att genomföra under perioden fram till 1992. Under alla
förhållanden förutsätter styrelsen dock att en utbyggnad av vuxentandvården
inom folktandvården kommer till stånd, som svarar raot cirka 35% av
vuxentandvården räknat på riksnivå.

Vid denna utbyggnad måste landstingen självfallet
beakta behovet av utbyggnad i egna bristområden och med hänsyn till föreslagna
vård- och resursansvar planera för en bättre inoraregional fördelning av
tandläkarresurserna. Det bör ankomraa på huvudmannen att vid upprättande av
tandvårdsplaner i dessa visa hur vårdansvaret skall uppfyllas.

Riksförsäkringsverket: Den nya lagen ger relativt
stort utrymme för landstingskomraunema att utforma sina egna vårdinsatser efter
lokala och regionala behov och förutsättningar. Redan i dag finns betydande
skillnader meUan landstingen vad gäller uppbyggnaden av tandvårdens
organisation. Mot bakgrund av detta ställer sig verket tveksarat till
utredningens förslag om reglering av andelen folktandvård i varje landsting.
Verket föreslår i avsnitt 1.3 nedan ett alternativt sätt att reglera hithörande
frågor.

Förslaget komraer bland annat att raedföra en
mycket kraftig utbyggnad av folktandvårdens vuxentandvård i de s.k.
storstadsregionerna. Riksförsäkringsverket ställer sig tveksarat till om den
föreslagna utbyggnaden kan genomföras ens till år 1992 om den skall ske i takt
med att privatpraktiserande tandläkare lägger ned sin verksamhet. En
överslagsberäkning raed hjälp av uppgifter från verkets tandläkarregister
visar, att antalet tandläkare sora upphör med sin verksamhet inte är av den
storleksordningen att det kan räcka för att genomföra en utbyggnad till 35% på
föreslaget sätt. Utredningens förslag om utbyggnaden av folktandvårdens
vuxentandvård har heUer inte blivit föremål för någon reell kostnadskalkyl,
varken i utredningens huvudbetänkande eller slutbetänkande.

Utredningen har dessutora inte klart angivit hur
andelen folktandvård skall beräknas, utan föreslår att närmare bestämmelser bör
utformas av socialstyrelsen efter samråd med landstingsförbundet. Det antyds
att beräkningen skall ske i förhållande tUl antalet tillgängliga
tandläkartimmar för vuxentandvård. Riksförsäkringsverket, som haft till uppgift
att insamla olika statistiska uppgifter om tandvårdsresursernas fördelning
sedan tandvårdsreformen år 1974, har många gångar kunnat konstatera hur svåra
tolkningsproblemen är när det gäUer dessa statistikuppgifter. En i lag angiven
procentandel vuxentandvård inom folktandvården är således inte något mått som
entydigt går att läsa ut av tillgänglig statistikinformation.

Statskontoret: Av i betänkandet lämnade uppgifter
om tandläkartäthet och folktandvårdens procentuella andel av vuxentandvården
för de olika landstingsområdena framgår att det är snarare regel än undantag
att landsting med låg andel folktandvård av vuxentandvården har en förhållandevis
hög tandläkarläthet totalt. Att primärt sträva efter atl för folktandvården
uppnå 35% av vuxentandvården medför således inte att utbyggnaden av
folktandvården koncentreras till de tandläkarglesaste landstingen.

Prop. 1984/85:79 112

Som framgår bl.a. av kalkylen som gjorts av
utredningen i SOU 1982:50 medför en utbyggnad av folktandvården enligt
utredningens förslag vissa ökade nettokostnader för landstingen beträffande
driften av folktandvården.

RRV: Övervägande skäl talar mot att föreskriva att
landstingen skall håUa 35% av resurserna för vuxentandvården. Eftersom
landstingen ges ett planeringsansvar bör det ankomma på den enskilde
huvudmannen att planera och anpassa vården efter de lokala förhållanden som är
för handen. Vidare komraer sora tidigare antytts 35%-raålet i direkt konflikt
med målet om en jämnare regional fördelning av resurserna samt innebär för
storstäderna krav på en onödig expansion av tandvårdsresurserna. Enligt RRVs
mening vet man också relativt litet om tandvårdsbehoven och efterfrågan på
sikt. Detta borde vara en faktor som talar för att raan inte på ett tidigt
stadiura binder sig för lokaler, personal etc., som kanske på längre sikt ev.
inte kan utnyttjas fullt ut.

Spri: Spri anser att frågan om folktandvårdens
utbyggnad ej bör låsas till en viss procentuell andel av vuxentandvården. För
närvarande pågår en tydlig tandhälsoförbättring bland barn och ungdoraar och
troligen också bland yngre vuxna. Resurser frigörs kontinuerligt i barn- och
ungdomstandvården och kan riktas mot prioriterade behovsgrupper, t.ex. de
äldre. Folktandvårdens andel av vuxentandvården kommer därigenom att kunna
öka. Det finns skäl att avvakta fortsatta effekter av framgångsrik
tandhälsovård. 1 rådande ekonomiska läge för landstingen måste den föreslagna
utbyggnaden av folktandvården vägas mot andra angelägna områden inom den
samlade hälso- och sjukvården.

Landstingsförbundet: Den utbyggnad av
folktandvården som utredningen föreslagit syftar till att uppnå det av hälso-
och sjukvårdslagen uppställda målet - en god hälsa och en vård på lika villkor
för hela befolkningen. Detta mål kan när det gäller tandvården endast uppnås
genom att de tiUkomraande tandvårdsresurserna styrs till de områden som idag
har brist på tandvård och att tandhälsovård för vuxna byggs ut över hela
landet. Utbyggnaden kan i princip ske genom folktandvården eller
privatpraktiserande tandläkare. Folktandvårdens expansion har i först hand
skett på orter och regioner som hittills har varit underförsörjda med tandvård
och som i många fall fortfarande är det. Expansionen kan dock inte fortsättningsvis
begränsas tiU för privattandvården mindre attraktiva områden om landstingen
skall kunna uppfylla de olika former för ansvar som utredningen vill lägga på
dem. Det är också angeläget att ge patienterna en reell valfrihet mellan
folktandvård och privattandvård på de orter där denna valfrihet hittills ej
funnits. Landstingsförbundet tillstyrker därför utredningens förslag.

Stockholms läns lanchting: Utredningens förslag om
att ålägga landstingen att svara för minst 35 % av vuxentandvården skulle avsevärt
försvåra för Stockholms läns landsting att förverkliga andra angelägna mål.
Detta beror på att mycket resurser skulle behöva satsas för att "ta
över" vård från den

Prop.
1984/85:79 113

privata
sektorn till folktandvården.

Som tandvårdsnämnden framhållit tar detta resurser
som borde satsas på specialisttandvård, institutionstandvård och förebyggande
verksamhet, vår-doraråden sora också utredningen anser angelägna. Vid en
prioritering bör dessa sistnäranda oraråden sättas i första rummet, särskilt om
tandvården inte kan få ytterligare resurser i nuvarande ekonomiska läge.

En motsägelse finns också i utredningens förslag
att ge landstingen ett orafattande planerings- och vårdansvar, samtidigt som
utredningen föreslår en detaljerad reglering i form av åläggandet att svara för
minst 35% av vuxentandvården. Enligt min mening har de enskilda landstingen de
bästa föratsattningarna för att planera och utforma tandvården. Dessa förutsättningar
skulle beskäras kraftigt för vårt landsting om vi ska åläggas att svara för en
så stor andel av vuxentandvården. Samarbetet med den privata tandvården
underlättas heller inte om vårt landsting skulle bli tvunget att "ta
över" stora delar av den privata sektorn.

Södermanlands läns landsting: Utskottet ställer sig
bakom utredningens förslag om en lagfäst andel av vuxentandvården.

Östergötlands läns landsting: För Östergötlands del
överensstämmer utredningens målsättning raed de raål för vuxentandvården med
35% som landstinget fastställt i såväl tandvårdsplan som totalplan.
Intentionerna i den nya hälso-och sjukvårdslagen, till vilken tandvården bör
anslutas, är att undvika detaljregleringar och i stället låta de enskilda
sjukvårdshuvudmännen besluta hur vården skall organiseras. Det bör då också
ankomma på landstingen att avgöra i vilken takt en utbyggnad av vuxentandvården
kan ske med hänsyn till andra angelägna vårdbehov och till rådande ekonomiska
fömtsättningar.

Landstinget vill således förorda att utredningens
förslag får tjäna som riktmärke för folktandvårdens fortsatta utbyggnad av
vuxentandvården men att detta icke regleras i lag vare sig till volym eller
tid.

Jönköpings läns landsting: Vuxentandvård drivs idag
i landstingen "i lämplig omfattning". Folktandvården i Jönköpings län
är utbyggd i sådan omfattning att landstinget nu når 35% förutsatt att alla
tandläkartjänster är besatta. Utredningens mål innebär alltså inga extra
insatser från landstinget sida. HSN anser dock inte att landstingen i lag skall
åläggas att svara för en viss nivå av vuxentandvården. Fördelningen raellan de
olika vårdgivarna bör fastställas i tandvårdsplanen efter lokala
fömtsättningar.

Kronobergs läns lanchting: Tillämpat på situationen
i G-län kan efter studium av distriktstandvårdens årsrapport för kalenderåret
1982 och uppgifter från försäkringskassan om privatandvården konstateras, att
vid en insats om 49,3% på vuxenpatienter av distriktstandvårdens totala
arbetstid kommer man upp tiU en andel av länets samlade vuxentandvård
(distriktstandvård -H privattandvård) om 33,3%. Med 50,7% tidsinsats har barn-
oeh ungdomstandvården (0-19 år), inkluderande militärtandvården då klarats av.
Genom detta har det i 1973 års riksdagsbeslut angivna vårdmålet

8 Riksdagen 1984185. 1 saml. Nr 19

Prop. 1984/85:79 114

uppnåtts.
En fördelning om 50% av vårdtiden på vardera barn och vuxna skulle raed ganska
stor säkerhet ge 35% av totala vuxen-vårdstiden redan vid detta årets (1983)
slut. Redan nu har folktandvården i detta län med vårdtiden för barn- och
ungdomstandvård samraantagna drygt 50% av länets totala tandvård.

Reservanternas sätt att räkna förefaller här
förnuftigare, där folktandvårdens andel av den totalt raeddelade
vuxentandvården i landet blir ett genomsnittstal för landet i dess helhet.
Utgångspunkten i det första fallet, det egna huvudmannaområdet är för litet.
Risken kan här bli inte blott kvantiativa utan också kvalitativa skUlnader. Man
kan komraa att tala ora en Kronobergsstandard, en Västraanland-standard etc,
etc.

De stora anpassnings- och inpassningssvårigheterna
koramer givetvis att drabba Stockholm, Göteborg och Malmö. Skall dessa
huvudmannaområden kunna klara sin barntandvård med i princip s.k. blandade
tjänster krävs en lång uppbyggnadstid.

Kalmar läns landsting: Landstinget kan dock inte
tillstyrka utredningens förslag om ett lagfäst åliggande för varje huvudman att
svara för rainst 35 % av vuxentandvården inora resp. huvudraannaområde eftersom
en sådan bestämraelse skulle medföra behov av en stor utbyggnad av
folktandvården i redan mycket tandläkartäta områden. Den utbyggnad av
folktandvården som skett och fortfarande sker enligt 1973 års riksdagsbeslut är
enligt landstingets mening fullt tillräcklig för att tillförsäkra folktandvården
tillräckliga resurser för vuxentandvården.

Blekinge läns landsting: Samtliga tandläkartjänster
i den tandvårdsplan, sora upprättades för Blekinge i början av 1970-talet har
ej inrättats men trots detta är barn- och ungdomstandvården fullt organiserad
sedan 1981. Minskat resurbehov inora barn- och ungdomstandvården de senaste
åren har gett utryrarae för ökad mängd vuxentandvård. Den positiva utvecklingen
beror förutom på den personella utbyggnaden i mycket stor usträckning på det
ovan nämnda ändrade vårdinnehållet. Tandsköterskor och hygienister har här fått
en allt större betydelse som resurs. Inora folktandvården har profylaxrutiner
utvecklats och införts i såväl barn- och ungdorastandvården sora
vuxentandvården. Effekterna av denna vårdinnehållsmässiga förändring har
fraraförallt på senare år kunnat konstaleras genora sjunkande
medelbehandlingstid per patient och behandlingsperiod.

Framförallt i den organiserade barn- och
ungdomstandvården har denna positiva utvecklingen tydligt kunnat avläsas men
även för de vuxna, som får regelbunden tandvård, är tendensen likartad.

Under 1980-talet finns det således enligt
distriktsstyrelsens mening anledning att räkna med mindre behov av reparativ
tandvård än tidigare hos barn och ungdomar. Befolkningsutvecklingen förstärker
ytteriigare denna minskning. Inom åldersgrupperna 20-30 år komraer likaså under
perioden frara till 1990 ett relativt sett raycket litet behov av vårdresurser
att behövas för "norraalpatienten" eftersom gmndema för god tandhälsa
lagts inom den

Prop. 1984/85:79 115

organiserade
vården. Övriga vuxna i aktiv ålder bör likaså kräva ett mindre behov av
reparativ vård om profylax står till deras förfogande. Mot sådan bakgrund torde
raedelbehandlingstiden uttryckt i tandläkartimmar per patient komraa att
väsentligt minska de närmaste åren. De resurser, som för närvarande finns i
folktandvården, kan därför förväntas räcka till en ökande del av de vuxnas
tandvårdsbehov. I Blekinge är det enligt beräkningar troligt att i slutet av
1980-talet denna del kan motsvara föreslagna 35% av vuxentandvården. Det ökade
tandvårdsbehov inom folktandvårdens ram som ansvaret för pensionärer,
institutionsbundna och handikappade kan ge upphov till är då ej medräknat.

Styrelsen vill med stöd av det ovan anförda
tillstyrka förslaget beträffande folktandvårdens ansvar för 35% av de vuxnas
tandvårdsbehov, och har då styrelsen den uppfattningen att detta på sikt ska
kunna ske inom befintliga resursramar. Kravet att utbyggnad ska vara fullt klar
1987 bör dock utgå.

Krhtianstads läns landsting: Landstinget motsätter
sig förslaget som inte kan anses rationellt eller vara i överensstäraraelse
raed kravet på ett effektivt utnyttjande av befintliga resurser. Landstinget
förordar en aktiv planering av tandvården i saraverkan mellan landsting och
privata vårdgivare samt ett avvecklande av etableringsbegränsningen av
privatpraktiserande tandläkare (utom i Stockholm, Göteborg och Malmö) för att
stegvis förbättra fördelningen av resurser inora landstingsorarådet.

Malmöhus läns landsting: Tandvårdsdirektionen
ansluter sig till utredningens förslag raen vill saratidigt peka på vad
utredningen också framhåller nämligen att utgångsläget varierar starkt raellan
ohka landsting som därför kan behöva olika lång tid för att uppfylla lagens
krav. Vi kan belysa detta förhållande med en del siffror från Malmöhus läns
landsting avseende dels år 1982 dels planeringen för perioden 1983-87. För 1982
rapporterar privattandläkarna till försäkringskassan 453 000 arbetstimmar.
Folktandvården i Malmöhus läns landsting redovisar för samraa tid 142 000
arbetstimmar (tandvård -h övrig tid). Detta ger i nu-läget en procentuell
fördelning av arbetstiraraarna med 76% på privatsidan och 24% på
folktandvården.

Direktionen har utgått från följande
förutsättningar i två ohka alternativ.

Alternativ
I

Fömtsättningar:

- under perioden 1983-87 tillförs folktandvården inga
nya tandläkartjänster inom distriktstandvården

- revisionsintervallet inom barntandvården blir i
genomsnitt femton månader

- medelbehandUngstiden inom barntandvården är 1987
1,1 timme/barn

- antalet
barn 0-19 år komraer att rainska och 20 år och äldre att öka.

Med en sådan beräkning skulle t.o.ra. 198755 000 tiraraar ha överförts från

Prop. 1984/85:79 116

folktandvårdens
barntandvård till dess vuxentandvård. Den totala vuxentandvården skulle då öka
från 142 000 timmar till 197 000 timmar. Om denna suraraa utgör 35% av den
totala vårdtiden för vuxentandvården inora landstingsorarådet skulle antalet
vårdtiraraar på privatsidan minska från 453 000 timmar till 366 000 timraar. En
reducering med 87 000 timraar eller ca 61 tandläkare.

Vårdtiden per försäkrad - som enligt TU-78 var 1,46
timraar 1980 i vårt landsting (raedelsiffran för riket 1.30)-skulle 1987 vara
oförändrad.

Alternativ
II

Förutsättningar:

- tandläkartiraraarna inom privattandvården ligger
1987 kvar vid 1982 års siffra (453 000 timmar)

- denna suraraa utgör 65 % av den totala vårdtiden
inora landstingsorarådet

-revisionsintervallet
inora barntandvården blir i genorasnitt feraton raånader -medelbehandlingstiden
inom barntandvården är 1987 1,1 timrae/barn

- antal
barn 0-19 år koraraer att minska och 20 år och äldre att öka.

Med dessa förutsättningar kan inom folktandvården t.o.m. 1987 55 000

timmar
överföras från barntandvården till vuxentandvård. För att folktandvårdens
andel av den totala vuxentandvården skall bli 35% raåste dock ytterligare 47
000 tiraraar tUlföras. Dessa tiraraar raotsvarar ca 28 tandläkartjänster raed
enbart vuxentandvård.

TiUgänglig vårdtid per försäkrad skulle i detta
altemativ bli 1,81 tiraraar.

Fördelningen av den totala vårdtiden mellan
privattandvården och folktandvården i Malmöhus läns landsting är idag mycket
ojämn. Som exerapel kan näranas att inora Helsingborgs koramun är
folktandvårdens andel av den totala vuxentandvården endast 12,5 % medan den
inom Svalövs kommun är 60,8 %.

För att folktandvårdens andel av den totala
vuxentandvården skall bU 35 % inom hela landstingsorarådet raåste det ske en
orafördelning och/eller ett tillskott av tandläkartjänster inora folktandvården
och/eller en reducering av antalet privatpraktiserande tandläkare av varierande
orafattning inora koramunerna. Någon väsentlig utbyggnad av folktandvårdens
distrikts- eller sjukhustandvård under 1980-talet synes i dagens ekonomiska
situation dock knappast kunna ske.

Hallands läns landsting: Vi anser det eraellertid
inte riktigt att det i lag fastlägges hur stor dela av vuxentandvården sora
landstingen skall svara för. I den nya hälso- och sjukvårdslagen ges
landstingen stor frihet att organisera sin sjukvård. Motsvarande frihet bör
gälla även på tandvårdsorarådet. Det bör enhgt vår bestämda mening överlåtas åt
landstingen att själva besluta om

Prop.
1984/85:79 117

hur
mycket man vill bygga ut vuxentandvården. Detta så mycket raer sora en
utbyggnad av vuxentandvården inte kan ske utan betydande resurstillskott.

Göieborgs och Bohus läns landsting: Utredningens
majoritetsförslag att lagfästa att landstinget skall tUlhandahåUa minst 35% av
vuxentandvården inom området är för dåligt definierat. Begreppet "35% av
vuxentandvården" bör, om det skall användas, således definieras på ett
sådant sätt att inga tveksaraheter kan uppstå beträffande dess innebörd.
Dessutora kan nödvändigheten av att lagfästa ett dylikt åtagande diskuteras.
Inom Göteborgs och Bohus läns landsting föreligger inga skäl för en sådan
bestämmelse, men man kan ha förståelse för att skäl kan finnas inora andra
huvudmannaområden.

Utgångspunkten bör istället vara landstingets
totala planeringsansvar, nuvarande och framtida tillgängUga tandvårdsresurser
inom såväl offentUg som privat vårdverksamhet, reella möjligheter till fritt
tandläkarval för den vårdsökande samt speciellt ansvar för vissa utsatta
patientgrupper.

Ovan angivna faktorer bör bilda grunden för ett
rationellt utnyttjande av tillgängliga resurser för den vårdsökande
allraänheten. En del av landstingets planeringsansvar bör raed andra ord vara
att på bästa sätt erbjuda god tandvård för de vuxna utan lagreglerande
fördelning av vuxentandvården mellan offentlig och privat tandvård.

Alvsborgs läns lanchting: I likhet med
reservanterna anser vi det vara samhällsekonomiskt icke försvarbart att ålägga
huvudmännen ett krav på att svara för minst 35 % av vuxentandvården inom sina
resp. områden eftersom utbyggnaden av folktandvården då skulle ske i redan
"tandläkartäta" områden. Detta skulle stjäla resurser från och
försena UtveckUngen för de områden som idag behöver byggas ut. Den brisande
balansen raellan storstäder och glesbygd koraraer sålunda att bestå. I stället
bör privatvården och huvudmännen i dessa områden i samverkan försöka finna
lösningar, som på sikt garanterar alla patienter vård inom ramen för befintiiga
och tiUkomraande vårdresurser.

Örebro läns landsting: Det kan framhållas att ett
sådant stadgande endast skulle påverka de flesta landstingen i begränsad
omfattning. Som styrmedel kan det enligt förvaltningsutskottets uppfattning
sägas ha egentlig betydelse enbart i storstadsoraråden. Det förtjänar att
påpekas att även patienter i storstadsområdena bör ha frihet att välja vård
inom folktandvården i samma omfattning som i övriga huvudmannaområden.
Erfarenheter och gjorda undersökningar visar att patienterna i större
utsträckning än nu skulle välja folktandvården om möjlighet fanns.
Tandvårdspersonal bör ha samraa möjlighet att söka arbete inom den offentliga
sektom i storstäderna.

Västmanlands läns landsting: Enligt nämndens
raening bör procenttalet vara riktraärke för planeringsarbetet. Lokala
avvikelser raå förekomma efter förslag från samverkansrådet. I kommuner, där
privatpraktiserande tandläkare saknas eller har otillräcklig kapacitet måste
folktandvårdens vuxentand-

Prop. 1984/85:79 118

vårdsandel
sträcka sig längre och i vissa fall betydligt längre.

Kopparbergs läns landsting: Beträffande
diraensioneringen av vuxentandvården StäUer förvaltningsutskottet sig tveksarat
till ett lagfäst norratal på rainiraura 35% av vuxentandvården i landstingets
regi inora varje landstings-oraråde. Gmndtanken i förslaget, att folktandvården
för att kunna fungera på önskat sätt bör ha en viss rainimivolyra
vuxentandvård, är riktigt. Genom att ange ett relationstal komraer eraellertid
kravet på en utbyggd organisation att bli större i tandläkartäta län än i
tandläkarglesa. Ora ett lagstadgat ansvar i detta avseende anses behövas, bör
rainimivolymen i stället anges i absoluta tal per försäkrad individ, t.ex. 0,40
tandläkartiraraar/försäkrad.

Gävleborgs läns landsting: Utredningens förslag att
saratiiga landstingskomrauner skall åläggas ett krav på att svara för minst
35% av vuxentandvården anser vi inte vara samhällsekonoraiskt försvarbart. Det
faktiska otillfredsställda vårdbehovet ska styra utbyggnaden.

Västernorrlands läns landsting: Sora redan påpekats
under avsnitt 6 anser vi inte att en oacceptabel obalans föreUgger i den
raening sora utredningen lägger i begreppet. Obalansen förekoraraer i
storstadsområdena.

Vi upplever inte någon egentlig underförsörjning på
tandläkarresurser i länet. Genom saraplanering av verksamheten mellan folk- och
privattandvård kan en effektiv tandvårdsverksarahet bedrivas sora
diraensioneras efter de behov sora föreligger. Vi inser givetvis att
saraordning av resurser är lättare att åstadkoraraa i raindre län där
folktandvård och privattandvård beträffande vuxentandvården är ungefär lika
diraensionerade. Stora ansträngningar raåste dock läggas ned på att saraordning
koraraer tUl stånd även i storstadsområdena för att effektivitetsvinster skall
kunna göras.

Vi vill i detta sammanhang peka på att utredningen
inte dragit konsekvenser av att avsevärd tandläkartid nu och i fraratiden kan
överföras från barn-och ungdorastandvården till vuxentandvården. Allteftersom
tandhälsan bland barnen förbättras sjunker medelbehandUngstiderna. Åven behandlingsintervallen
kan förlängas.

Med utgångspunkt från ovanstående resoneraang anser
landstinget att en lagbestäraraelse ora att landstingen skall tillhandahålla
rainst 35 % av vuxentandvården är onödig. Det väsentliga är att landstingen får
ansvaret för att planering av vuxentandvården i samarbete med privatsektorn
komraer till stånd. Det är också viktigt att landstinget sora politisk
organisation koramer att kunna påverka beslut om resurser och övergripande
vårdinnehåll etc. Härigenom skapas fömtsättningar för uppbyggnad av en
tandvårdsorganisation efter invånamas behov och inte för att nå visst antal
tandläkare i folktandvård och privattandvård med en i förväg angiven
procentfördelning eUer rent av för att anställa en viss del av de nyexaminerade
tandläkama.

Jämtlands läns landsting: Folktandvården bör byggas
ut att omfatta minst 35 procent av vuxentandvården.

Norrbottens
läns landsting: Vad beträffar förslaget om att i lag ålägga

Prop. 1984/85:79 119

landstingen
att svara för minst 35 % av vuxentandvården i landstingsområdet så konstaterar
vi att den frågan saknar aktualitet i Norrbotten. Vårt landsting ombesörjer
sedan många år tillbaka mer än 50 % av vuxentandvården.

Göteborgs kommun: Utredningens majoritetsförslag
att lagfästa att huvudmannen skall tillhandahålla minst 35 % av vuxentandvården
inora landstingsorarådet är otillfredsställande definierat. Begreppet "35
% av vuxentandvården" bör, ora det skall användas, således definieras på
ett sådant sätt att inga tveksaraheter kan uppstå beträffande dess innebörd.
Dessutora kan nödvändigheten av att lagfästa ett dyUkt åtagande diskuteras.

Utgångspunkten bör istället vara koraraunens totala
planeringsansvar, nuvarande och fraratida tillgängliga tandvårdsresurser inora
såväl offentlig sora privat vårdverksarahet, reella raöjligheter till fritt
tandläkarval för den vårdsökande särat speciellt ansvar för vissa utsatta
patientgmpper.

Ovan angivna faktorer bör bilda gmnden för ett
rationellt utnyttjande av tillgängliga resurser för den vårdsökande
allraänheten. En del av koraraunens planeringsansvar bör raed andra ord vara
att på bästa sätt erbjuda god tandvård för de vuxna utan lagreglerande
fördelning av vuxentandvården raellan offentlig och privat tandvård.

Malmö kommun: Folktandvården i Malraö svarar i
nuläget för 12 % av vuxentandvården. För att nå den omfattning sora utredningen
föreslår krävs en successiv anpassning av folktandvårdens och de
privatpraktiserande tandläkarnas resurser. En sådan anpassning bör ske genora
den föreskrivna saraverkan.

Gotlands kommun: Av en rad, såväl praktiska sora
principieUa skäl, anser koraraunstyrelsen att någon precisering i lag av
folktandvårdens andel vuxentandvård inte skall göras.

Utvecklingen på lagstiftningens område, senast
manifesterad i hälso- och sjukvårdslagen, har gått mot en betydande
självständighet för huvudraannen att utforraa en i lag angiven skyldighet efter
lokal förmåga och lokala behov.

Detta synsätt borde prägla även utformningen av
ansvaret på tandvårdsområdet. Den uppdelning av marknaden som sägs korama till
uttryck i den föreslagna preciseringen visar också att fömlsältningarna för
utbyggnad är annorlunda på tandvårdens område än på hälso- och sjukvårdens där
privata vårdgivare spelar en mindre fraraträdande roll. Utbyggnaden av barn-
och ungdorastandvården har skett med ekonomisk stimulans. I avsaknad av sådan
koppling och i medvetande om att utbyggnaden av vuxentandvården kommer att få
ske inom krympande ekonomiska ramar är det angeläget att, som utredningen
framhåller, alla möjUgheter tiU god hushållning av tillgängliga resurser tas
till vara. Utbyggnaden av vuxentandvården och ansvaret för att den
tillhandahålles olika befolkningsgmpper på Uka viUkor skall, enligt
koraraunstyrelsen, ske med folktandvårdens huvudmän som garanter.

Prop.
1984/85:79 120

Den föreslagna konstruktionen ger garanti för
fördelningen av vuxentandvård raellan folktandvård och privattandvård men inte
för den sammantagna kapaciteten. Ett minskat utbud på privattandläkarsidan
skulle därmed kunna rättfärdiga en minskning också inom folktandvården, medan
ett ökat privat utbud skulle fraratvinga en utbyggnad inora folktandvården,
vare sig någon sådan behövs eUer ej. Kvaliteten på vården eller dess
inriktning, t.ex. omfattningen och organisationen av den förebyggande vården
komraer p.g.a. den valda raåttenhelen, inte att fraragå.

LO: LO har i olika sammanhang uttalat sig för att
vård och hälsovård i största möjliga utsträckning bör bedrivas i samhällets
regi. Utredningen uttalar också flera argument för en utbyggnad av
folktandvården för vuxna. LO anser mot denna bakgrund att motiven för en
folktandvårdsandel på just 35 % är oklara. Enligt vår mening bör detta anses
som ett minimum. Inte minst med hänsyn till de mycket positiva resultat som
folktandvården uppnått raed barn- och ungdorastandvården, bör raålsättningen
vara atl andelen folktandvård för vuxna på sikt ökar ytterligare utöver den av
utredningen angivna procentsatsen.

En fortsatt satsning på folktandvården innebär i
synnerhet i storstadsregionerna en kraftig orafördelning av resurser från den
privata tandläkarvården till folktandvården. Medlen för hur styrningen över
till folktandvården lärapligen bör ske är enligt LO oklart redovisade. Det kan
också ifrågasättas om en så orafattande orafördelning är raöjUg att genoraföra
fram till 1992. LO förutsätter dock att utbyggnaden fortsätter, så att andelen
vuxentandvård inom folktandvården vid den angivna tidpunkten svarar mot ca 35%
av vuxentandvården räknat på riksnivå.

TCO: TCO har ingen erinran mot förslaget att
folktandvården byggs ut till att omfatta 35 procent av vuxentandvården men raed
dispensmöjligheter. Det finns i det sammanhanget skäl att notera att i
Stockholm, Göteborg och Malmö är folktandvårdens andel av vuxentandvården
väsentligt lägre än i övriga landet (14, 10 resp. 12 procent) samtidigt som
tandläkartätheten är mycket hög jämfört med landet i övrigt. Som TCO framfört
inledningsvis är det av största vikt att omdisponering av resurser mellan
folktandvård och privatlandvård sker på ett sådant sätt att
anställningstryggheten inte hotas.

SACOISR: SACO/SR anser att TU 78 i detta fall
negligerar givna direktiv, eftersora dessa anger att utredningen vid sina
överväganden om folktandvårdens eventuella utbyggnad av vuxentandvården även
skall beöma den sararaalagda tillgången på offentlig vård och vård i
privatpraktik.

SACO/SR anser inle att den förnäraliga roll sora
folktandvården spelat inora den förebyggande vården för barn och ungdoraar utan
vidare kan översättas till vuxentandvården. Utredningens uttalande att
folktandvården skulle besitta särskilda förutsättningar för att bygga ut den
förebyggande vuxentandvården saknar gmnd i utredningen.

Folktandvårdens
vuxenvårdsandel komraer autoraatiskt att öka allt

Prop.
1984/85:79 121

eftersora
resurser frigörs från barn- och ungdomsvården. Reglering och styrning i detta
avseende är helt onödiga.

Reellt vårdbehov bland de vuxna och inte politiskt
önskvärda organisationsstrukturer bör vara vägledande för återstående,
nödvändig resursuppbyggnad inom vuxentandvårdssektorn.

Mot bakgmnd av vad som ovan anförts kan SACO/SR
inte tillstyrka utredningens förslag, att folktandvården i varje
landstingsområde skall åläggas i lag att tillhandahålla minst 35 procent av
vuxentandvården.

Sveriges tandläkarförbund: TU 78 hävdar mot
bakgrund av sina synpunkter under avsnittet regional fördelning och
uppenbarligen även raed hänsyn till sitt krav på ett ökat politiskt ansvar
inora landstingen i vad avser vuxentandvården, att folktandvården skall åläggas
att tillhandahålla minst 35% av vuxentandvården i varje landstingsområde. Som
ett ytterligare skäl härför anförs att detta var avsikten bakom riksdagens
beslut 1973, när den beslöt att folktandvården skulle få det lagfästa ansvaret
för barn- och ungdomstandvården. Detta påstående är enUgt tandläkarförbundets
mening ytterUgt tveksamt. En korrektare beskrivning av sakförhållandet står att
finna i socialstyrelsens ovannämnda skrivelse till regeringen, där raan (sid 2,
st 3) uttalar: "Utbyggnadsberäkningen utgick vidare från att vuxentandvården
på sikt skulle utgöra lika stor andel av folktandvårdstandläkarnas totala
arbetstid sora barn- och ungdorastandvården, dvs 50%. Detta i sin tur antogs
korama att raotsvara 30-35 % av den totala vuxentandvården i landet."

Det anförda skälet innebär också att TU 78
negligerar givna direktiv, eftersora dessa anger att utredningen vid sina
överväganden om folktandvårdens eventuella utbyggnad av vuxentandvården även
skall bedöma den sammanlagda tillgången på offentlig vård och vård i
privatpraktik.

Vidare hävdar TU 78 att den förnämliga roU som
folktandvården spelat inom den förebyggande vården visavi barn och ungdomar -
inom en organiserad och avgiftsfri vård - utan vidare kan kreeras även på
vuxentand-vårscenen. På annat sätt låter sig nämligen inte uttedningens
uttalande, att folktandvården har särskilda förutsättningar att bygga ut den
förebyggande vården av vuxna, förklaras. Det är därvid säreget att kunna
konstatera, att utredningen utan angivande av skäl avviker från vad den
enhäUiga profylaxgruppen härvidlag uttalat i kap 8 i sin rapport - Mål och
medel inom vuxentandvården - (Bilaga 6 i SOU 1982:4): "En viktig
förutsättning synes därvid ha varit att man kunnat genomföra beslutade
prioriteringar av tandhälsovården inom en enhetiig organisation -
folktandvården. Folktandvården som organisation bör sålunda också ha
förutsättningar att förändra sin vuxentandvård i enlighet raed .... vad vi lagt
in i viljeinriktningen." Detta är någonting helt annat än vad TU 78 säger,
såvida den inte menat, att aU vuxentandvård skall organiseras på samma sätt som
barn- och ungdomstandvården.

Tandläkarförbundet, som helt står bakom
tankegångarna om det angelägna i att öka den förebyggande vården för vuxna,
menar att utredningen borde

9 Riksdagen 1984185. I saml Nr 79

Prop. 1984/85:79 122

ha
insett, att den förebyggande vård sora krävs genteraot det vuxna klientelet
måste utgå från dettas mycket varierande tandstatus och munhygiensituation.
Den raåste, eftersora vuxentandvård aldrig kan innebära ett ständigt
omhändertagande, även bygga på det av HSL starkt understrukna
egen-vårdsansvaret hos patienten. Som en följd av tandvårdslagstiftningens
styrregler, vilka i sin tur har sin förklaring i statsmakternas prioritering av
folktandvårdens utbyggnad av barn- och ungdomstandvården. Detta har medfört en
successivt växande vuxentandvårdsandel för folktandvårdens tandläkare.
UtveckUngen av tandhälsan hos barn och ungdomar har inneburit ett successivt
minskande krav på vårdsresurser inom denna sektor och en ökad möjUghet för
folktandvården att överföra dessa resurser till vuxentandvårdssidan. Denna
utveckling komraer att fortsätta raer eller raindre autoraatiskt - även i
Stockholm, Göteborg och Malmö-och utan stöd eller behov av styrande regler,
under förutsättning att distriktstandvårdens numerär upprätthålles.

Reellt vårdbehov bland de vuxna och inte politiskt
önskvärda organisationsstrukturer bör vara vägledande för återstående,
nödvändig resursuppbyggnad inom vuxentandvårssektorn.

Mot bakgrund av vad ovan anförts kan
tandläkarförbundet inte tillstyrka utredningens förslag, att folktandvården i
varje landstingsområde skall i lag åläggas tillhandahålla minst 35% av
vuxentandvården där.

Sveriges landhygienistförening: 1 nuvarande läge är
det resursslöseri att överflytta befintlig fungerande privat tandvård till
offentlig regi. Om folktandvården skall byggas ut till den omfattning 1973 års
reformbeslut innebar och saratidigt garanteras en expansion av den förebyggande
tandvården föreslår STHF att det sker i förra av tandhygienisttjänster.

Sjukhustandvården
(referat)

Socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, RRV, Spri,
Landstingsförbundet, Stockholms läns landsting, Södermanlands läns landsting,
Östergötlands läns landsting, Kalmar läns landsting, Blekinge läns landsting,
Kristianstads läns landsting, Hallands läns lanchting, Göteborgs och Bohus läns
landsting, Värmlands läns landsting, Örebro läns landsting, Västmanlands läns
landsting, Kopparbergs läns landsting, Gävleborgs läns landsting,
Väsiernorrlands läns landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns
landsting, Norrbottens läns landsting, Göteborgs kommun, Malmö kommun, TCO och
Sveriges tandläkarförbund tillstyrker TU 78:s förslag.

Sociahtyrelsen, Spri och Västernorrlands läns
landsting, Västerbottens läns landsting och Sveriges tandläkarförbund
tillstyrker dessutom förslagen från utredningen om sjukhustandvårdens
orafattning, inriktning och arbetsuppgifter.

Kriminalvårdsstyrelsen:
Patienterna inom kriminalvården till övervägande

Prop. 1984/85:79 123

delen
narkotikamissbrukare. Detta påverkar bl.a. salivavsöndringen vilket i
kombination med speciella sociala förhållanden ger kraftig kariesaktivitet. Den
muskeloro som kan uppstå i tuggmuskulaturen till följd av s.k.
"uppåtjack" medför en abnorm nötning av tandkronorna samt frakturer
av tandkronor. Patienten har ofta tandvårdsskräck. De har ofta bepatit B med
åtföljande smittrisker.

Ansvaret för ligga hos kriminalvårdsverket. Åven om
tandvårdssituationen förbättrats får landstingen gärna medverka till att
anstalterna får den tandläkarhjälp som behövs.

RRV: Måste innebära en minskning av kapaciteten i
vu.xentandvården i övrigt.

UHÄ: TiUstyrker i allt väsentligt förslagen från
utredningen om sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter.

Spri: Anser det angeläget att landstingens
tandvårdsansvar även gäller vid vård på institution. Spri biträder STOIA:s
målsättning. Spri betonar att institutionstandvården inte bör utvecklas tiU en
egen specialitet inora tandvården. Genora att lägga vårdansvaret på
folktandvårdens distriktstandvård i saraverkan med privattandläkare finns
möjlighet att uppnå kontinuitet i vårdhänseende också vid omhändertagandet på
institutioner. Viktig i profylaxhänseende. Goda förutsättningar att med ringa
insatser i tandsjukvård bibehålla en tillfredsställande tandhälsa under
institutionstiden. Driftansvaret för tandvården vid institutionerna bör åvila
folktandvården.

Spri vill också i detta sammanhang oranämna det
arbete som pågår meUan landstinget Västernorrland, Mellersta Norrlands
Tandläkareförening och Spri vad avser utveckling av en raodell för organiserad
tandvård för de äldre. Arbetet har viss betydelse för hur institutionstandvården
organiseras. I tandhälsoarbetet utgår man ifrån att man med relativt ringa
insatser kan bibehålla de äldres tandhälsa långt upp i åldrarna. De åtgärder
man därvid tänker vidta är regelbundna tandhälsokontroller och
profylaxinsatser. Som direkta patientinsatser diskuteras uppsökande verksamhet
bland den del av de äldre som själva inte söker tandvård. Denna grupp i
befolkningen kommer att särskilt erbjudas tandläkarbesök, enkel profylax etc.
Om särskilda skäl föreligger kan vård erbjudas vid institutionstandkliniker.

Till följd av pågående tandhälsoförbättring i
landet kommer patientema inom instilutionstandvården att successivt få en
bättre tandstalus än lidigare. Genom tandhälsobevakning och profylaktiska
åtgärder bör den enskilde patientens tandhälsa kunna bibehållas. Den redan
etablerade tandläkarkon-takten/kontakten med profylaxpersonal bör här vara till
fördel för behandlingen. Insatserna kan snabbt igångsättas, kanske redan innan
patienten kommer till institutionen. Tandvården bör också ses som en del i den
totala rehabiliteringen av ptienten. Om patienten omhändertas av
tandläkarperso-nal som också är verksamma i allmäntandvård bör detta positivt
kunna bidraga vid återgången till ett normalt liv.

Ett
skäl som också talar för att vårdansvaret för institutionspatienterna bör

Prop. 1984/85:79 124

åläggas
distriktstandvården i samverkan med privatpraktikerna är det resursöverskott
som idag finns inom tandvården. Om institutionstandvården åläggs en distriktstandklinik
kan flera personer än vid en separat verksamhet medverka i denna vård, detta
har driftsmässiga fördelar. Vid sjukdora bland personal kan ex. oraflyttningar
göras. Insatserna vid institutionerna kan också ökas vid tider då
distriktstandvården har särskilt svårt att rekrytera patienter, vid skollov,
fredagsefterraiddagar etc. Endast då patientunderlaget är så stort att
särskild personal kan svara för institutionens tandvård, inkl. profylax, bör
detta övervägas.

Vissa patienter har betydande tandvårdsproblem
under sin institutionsvistelse. Sjukdom, handikapp, försvagad motståndkraft
ra.m. gör behandUng-en/rehabiliteringen i många fall vansklig. För att kunna ge
dessa patienter en fullgod vård är det av avgörande betydelse att landstingen
har en väl organiserad tandvårdsorganisation och att framför allt personalen
har en härför adekvat utbildning. Spri biträder i detta avseende ST01A:s
synpunkter om tandläkarens uppgifter och utbildning men vill samtidigt betona
nödvändigheten att utbildningsinsatser även bör gälla vårdpersonalen i
allmäntandvården och övrig personal vid institutionerna som får kontakt med
berörda patienter.

Stockholms läns landsting: Åven patienter intagna
vid enskilda vårdhem som landstingen har avtal med. Huvudregeln: skötas av landstingsanställd
personal. I vissa fall träffa avtal med enskUda vårdgivare. Intagna vid
vårdinstitutionerna bör omfattas av tandvårdsförsäkringen. Huvudmännen beslutar
om avgift. Tandvårdsansvarel för intagna vid vårdinstitutioner för missbrukare
behöver klaras ut.

Jönköping läns landsting: Genom att landstinget
åläggs att svara för att alla får en god tandvård behövs inte någon
särreglering för patienter på vårdinrättningar.

Göteborgs
och Bohus läns landsting: Vissa oklarheter.

Västernorrlands läns landsting: Viktigt att
framhålla att patientens munhälsa ska bibehållas på en så hög nivå som
patientens situation i övrigt tillåter. Vårdprogram skall utarbetas med
angivande av vissa övergripande vårdmål och metoder så att sjukhustandvårdens
resurser kan anpassas på rätt nivå.

Västerbottens läns landsting: Tandvården för
särskilda patientgrupper eller patienter som orafattas av sjukhustandvården har
raedtagits i 1975-års plan för länets folktandvård. För dimensionering och
inriktning av nämnd vård utfördes en inventering. Målsättningen för
inventeringen var att på sikt ge dessa patienter en så adekvat tandvård och
tandhälsovård som behovet påkallar och omständigheterna i övrigt medger. Hänsyn
skulle också tas till patienternas fysiska och psykiska förutsättningar att
motta och tillgodogöra sig tandvård liksom att den meddelade tandvården faller
inom ramen för en rimlig kostnad.

Undersökningarna
visade att den genorasnittliga tidsåtgången för tand-

Prop. 1984/85:79 125

vårdsbehandling
av långvårdspatienter i princip var dubbelt så lång i förhållande tUl vad som
betraktats som normalt för övriga delen av vuxna befolkningen.
Långvårdspatienternas behov av hjälp med munhygien var också mycket påtaglig.
Drygt 60% av patienterna klarade inte att själva orabesörja denna viktiga
detalj.

Med utgångspunkt från näranda inventering
utformades riktlinjer för särskilda patientgruppers tandvård. Inom varje
tandvårdsregion (inalles tre i länet) fick en sjukhustandläkare ansvaret att se
till att inneUggande och hemsjukvårdspatienter får en adekvat tandvård.

Ansvaret gäller också omsorgsvårdens patienter. I
de flesta fall utför distriktstandläkarna idag såväl undersökning som
behandling vid egna mottagningar. Tandvård under narkos utföres dock endast vid
de speciella sjukhustandklinikerna.

I vår undersökning konstaterade vi också ett stort
behov av munhygien hos dessa patienter. Det har vi försökt åtgärda genom att
inrätta tandhygienist-och profylaxtandskötersketjänster. En viktig uppgift för
personalen inom sjukhustandvården är att informera och tidvis bistå den berörda
sjukvårdspersonalen när det gäller patienternas dagliga munhygien.

Erfarenheterna från Västerbottens län
överensstämmer i stort sett med vad som frarakorarait i TU 78 och i
socialstyrelsens utredning. Västerbottens läns landsting vill dock ytterUgare
understryka, att samhället bör på ett mera aktivt sätt än hittills medverka
till att hjälpa sjukhustandvårdens patientgmpper. De har på olika sätt dubbla
problem i en tandvårdssituation. Man vet också att många av dessa patienter
lider av muntorrhet på grund av försämrad salivproduktion. Orsaken till detta
är förutom åldersförändringar även medicinering. För att extra
tandhälsovårdande insatser kan insättas i tid i dessa fall erfordras bra
kommunikation mellan sjuk- och tandvårdspersonal.

Tandvårdspersonal verksamma inom sjukhustandvården
bör också få en vidareutbildning i vissa allmänmedicinska ämnen. Särskilt inom
geriatrik, långvårdsmedicin och näringslära. Inom de odontologiska ämnena bör
den förebyggande tandvården prioriteras men även socialodontologin.

Göteborgs
kommun: Tandvården för missbrukare har inte berörts.

HCK: Den tandvård som idag erbjuds personer som
vistas på institutioner eUer andra vårdinrättningar uppvisar många allvarliga
brister. HCK har inte kunnat finna att utredningen vare sig uppmärksammat dessa
allvarliga brister eller försökt finns tillfredsställande lösningar. Speciella
resurser behövs enligt vår mening för att komraa tUlrätta raed de problera som
är förknippade med institutionsvården.

Tandvården
till handikappade m.fl. (referat)

Statens handikappråd: Tandvårdsutredningens förslag
dåligt underbyggda. Inte tiUräckligt djupgående. Ja tiU tandvårdsansvar.
Innebörden oklar.

Prop. 1984/85:79 126

Stora
skillnader mellan landstingen. Inga riktlinjer till landstingen när det gäller
hur tandvårdsansvaret skall fullgöras organisatoriskt, administrativt och
praktiskt.

Stödjer förslagen från utredningen om
sjukhustandvårdens omfattning, inriktning och arbetsuppgifter.

Viktigt
med inforraation.

RRV: Tandvårdsutredningens förslag innebär
arabitionshöjning, vilket ställer krav på resurser. Ora folktandvårdens
resurser skall tas i anspråk för dessa relativt resurskrävande patientgrupper
innebär det att kapaciteten i vuxentandvården i övrigt (inora folktandvården)
rainskas relativt sett.

UHÄ: Tillstyrker i allt väsentligt förslagen från
utredningen ora sjukhustandvårdens orafattning, inriktning och
arbetsuppgifter.

Spri: Betonar att det vårdbehov sora finns hos
berörda patientgrupper ofta kan tillgodoses av allraäntandvården.

Stockholms läns landsting: Anser att de speciella
tandvårdsbehov sora kan uppkoraraa sora följd av olika handikapp behöver
belysas ytterligare.

Östergötlands läns landsting: Delar utredningens
bedöraning. Samverkan mellan folktandvården och primärvårdsorganisationen
underlättar verksamheten. Föreskrift i lag. Samverkan med andra vårdgivare
förutsätts ske.

Jönköpings läns landsting: Genom att landstinget
åläggs att svara för att alla får god tandvård behövs ingen särreglering.

Kalmar läns landsting: Förutsätter att
folktandvården tillförsäkras tillfredsställande resurser.

Malmöhus läns landsting: Förutsätter en orafördelning
av folktandvårdens totala vårdtid (tandläkartid, tandhygienisttid - och
profylaxtandsköterske-tid) från barn- och ungdorasvård till vuxentandvård.

Västmanlands läns landsting: Hittills eftersatta
gmpper såsom handikappade bör genom uppsökande åtgärder erbjudas erforderlig
tandsjukvård och tandhälsovård.

Kopparbergs läns lanchting: Vidgat ansvar
tillstyrks för handikappade som på gmnd av sitt handikapp kräver speciell
tandvårdsutmstning.

Västernorrlands läns landsting: TUlstyrker
förslagen betr. patienturvalet från utredningen om sjukhustandvårdens
omfattning, inriktning och arbetsuppgifter.

Det är dock nödvändigt att iaktta stor
restriktivitet vid urvalet främst bland personer som bor i primärkommunala
serviceinrättningar, hemmaboende orasorgspatienler, svårbehandlade patienter
etc.

Stora ansträngningar bör göras för atl patienterna
skall få sin tandvård i allraänpraktik innan remiss sker till
sjukhustandvården. Det finns ofta allraäntandäkare inora både folktandvården
och i privattandvården sora har både specieUa förutsättningar, lämplig
utbildning och tiUgång tiU lokaler och utmstning för att ta hand om dessa
patienter.

Landstinget ser det som raycket angeläget att de
arbetsuppgifter sora angetts för sjukhustandläkaren inte fastställs genora
centrala beslut utan att

Prop.
1984/85:79 127

landstinget
självt raed utgångspunkt från sina egna behov och sin egen organisation får
fastställa dessa.

Landstinget konstaterar också att utredningen inte
berört sjukhustandvårdens organisation och ledningsfunktion. Landstinget anser
detta riktigt. Sådana avgöranden måste varje landsting självt få avgöra.

För att inte överdimensionera denna vårdform bör
stora ansträngningar göras för att patienterna skall få sin tandvård i aUraänpraktik
inom distrikts-dier privattandvård, där resurser redan idag i stor utsträckning
finns och komraer att kunna frigöras de närraaste åren.

Utbildning av aUraäntandvårdens personal i
omhändertagande av handikappade och på annat sätt sjuka men hemboende
patienter bör tUlskapas.

En sådan organiserad vård torde i viss utsträckning
också avlasta sjukhustandvården i varje fall på längre sikt.

Västerbottens läns landsting: Sora fraragått av
yttrande från Västerbottens läns landsting över 1978 års tandvårdsutredning (TU
78) har tandvården för särskilda patientgrupper eller patienter sora omfattas
av sjukhustandvården raedtagits i 1975 års plan för länets folktandvård. För
diraensionering och inriktning av nämnd vård utfördes en inventering.

Målsättningen för inventeringen var att på sikt ge
dessa patienter en så adekvat tandvård och tandhälsovård som behovet påkallar
och omständigheterna i övrigt medger. Hänsyn skulle också tas till
patienternas fysiska och psykiska fömtsättningar att motta och tillgodogöra sig
tandvård liksom att den meddelade tandvården faller inom raraen för en rimlig
kostnad.

Gotlands kommun: Ur den synpunkten bör ansvaret
inte behöva uttryckas på annat sätt än inora hälso- och sjukvården. Enligt
styrelsens uppfattning behöver därför ansvaret för institutions- och
handikapptandvården inte särskilt anges i lag.

Sveriges tandläkarförbund: Tveksarahet när det
gäller den författnings-raässiga regleringen av ansvaret för de handikappade.
Inte angivits vUka kriterier som skall gälla vid bedömningen av vilka
handikappade som "har svårt att få tandvård". Patienter med handikapp
bör i första hand integeras i den allmänna tandvården. Handikappgmpper har inte
generellt särare tandhälsa än friska patienter. Ansluter sig till STOIA:s
förslag till patientgmpper. Organiserad tandvård för vuxna handikappade.

HCK: Tillstyrker lagstadgat ansvar för landstingen
för handikappades tandvård.

Det föreligger behov av särskilda insatser för
handikappade. Genora kroniska sjukdomar och raedicinering, sora i många fall
inverkar menligt på tandstatusen, är stora handikappgmpper ännu mer i behov av
kontinuerlig och väl fungerande tandvård än andra människor. Utredningen har
inte undersökt eller kartlagt vilka speciella behov eller svårigheter som är
förknippade med olika handikapp.

HCK
tillstyrker förslaget att landstingen får ett lagstadgat ansvar vad gäller

Prop. 1984/85:79 128

tandvård
för handikappade. För att landstingen skall klara denna uppgift anser HCK
emellertid dels att landstingen måste ha del av en kartläggning av vilka
speciella behov olika handikappgrupper har och hur dessa kan tillgodoses, dels
att handikapporganisationerna måste få ett inflytande över planeringen av den
framtida tandvården.

Lagförslaget 6 § har i stora drag samma ordalydelse
som § 8 i Hälso- och sjukvårdslagen. Av utredningen framgår eraellertid inte
raed samma klarhet som i regeringens proposition 1981/82:97 att samarbete eller
saraverkan i planeringen även skall ske raed handikapporganisationer. I
kommande lagstiftning bör det vara sararaa innebörd i denna paragraf sora i § 8
i HSL.

För barn och ungdoraar föreligger för landstingen
ett lagstadgat ansvar, vilket ur förebyggande synpunkt har haft en raycket stor
betydelse. För barn raed någon förra av handikapp föreligger, precis sora för
vuxna, eraellertid speciella behov. Det skulle vara av raycket stort värde om
man redan i utbildningen av tandläkare och annan tandvårdspersonal fick in
handikappkunskap på schemat. HCK är helt övertygad om att en sådan åtgärd på
ett snabbt sätt skulle rätta till många praktiska problera som är förknippade
med dagens tandvård.

I utredningen saknas en genomarbetad och bindande
tidsplan för hur olika förslag skall genomföras. En sådan är nödvändig för att
kunna åstadkomraa förbättringar inora tandvården.

DHR: AUa tandläkarmottagningar, såväl
distriktsmottagningar, folktandvårdsmottagningar som privata mottagningar,
måste vara tillgängUga för människor raed funktionshinder. Handikappade skall
inte vara hänvisade till speciella raottagningar. DHR föreslår att en
förutsättning för att tandläkare skall kunna erhålla ersättning från sarahället
raåste vara att hans praktik är tillgänglig för alla patientkategorier.

Tandhygienhternas
slällning

Sociahtyrelsen, riksförsäkringsverket,
statskontoret, riksrevhionsverket. Landstingsförbundet, Östergötlands läns
lanchting, Sveriges landhygienht-förening har tillstyrkt TU 78:s förslag.

Sociahtyrehen: Koraraittén har också övervägt
raöjlighetema att låta tandhygienister få arbeta självständigt och kunna bli
anslutna till tandvårdsförsäkringen. Eftersora hygienistkåren f.n. är relativt
begränsad tUl sitt antal avstår komraittén från att lägga frara något förslag.
Enligt styrelsens mening är detta välbetänkt. Tills vidare synes det angeläget
att hygienisternas insatser i vården prioriteras och att denna prioritering
görs på vårdgivarsidan. Skulle patientema i nuvarande situation fritt kunna
konkurrera om de begränsade hygienistresurserna är det risk för att raånga raed
stort vårdbehov får stå tillbaka för dera sora själva skulle kunna sörja för
sin tandhälsa genom egenvård. Styrelsen är beredd att, i enlighet med
kommitténs uttalade

Prop.
1984/85:79 129

önskan,
utreda tandhygienisternas arbetsvillkor.

Riksförsäkringsverket: Riksförsäkringsverket har
redan i sill remissyttrande 1979-02-09 över tandvårdspersonalutredningens
rapport nr II framfört, att praktiska och administrativa skäl
talar för att ge tandhygienisterna en självständigare ställning. Verket
uttalade därvid att förutsättningarna för att ansluta tandhygienisterna direkt
till tandvårdsförsäkringen borde övervägas och erinrade om relationen mellan
läkare och sjukgymnast.

RRV: Den modell för saraverkan raellan tandläkare
och i första hand tandhygienist sora utredningen utgår ifrån förutsätter dels
en lokalmässig samordning, dels en regelmässig delegering av uppgifter från
tandläkare till tandhygienist. Enligt RRVs mening kan en sådan modell bli
svårgenomförbar i en framtida situation med ett tandläkaröverskott. Det hade
därför varit av värde om utredningen också diskuterat de två mer extrema
alternativen för organisation och förmedling av föreybggande tandvård, dvs

- inora ramen för nuvarande vanligt förekomraande
personalresurser, dvs tandläkare och tandsköterska

- genom en helt självständig tandhygienistisk
verksamhet.

Sveriges tandläkarförbund: Tandläkarförbundet
konstaterar, att tandhygienisternas behörighet nyligen varit föremål för
omfattande utredning och att socialstyrelsen så sent som den 1 januari 1982
utfärdat nya föreskrifter i denna fråga. Tandläkarförbundet önskar härutöver
fästa uppmärksamheten på att tandläkaren bär det yttersta ansvaret för all
vård, som innebär ett arbete i munnen, även när detta arbete är att betrakta
som en från tandläkaren delegerad arbetsuppgift. En förändring härvidlag synes
kunna innebära betydande administrativa konsekvenser och en utbyggd kontrollapparat.
Tandläkarförbundet saknar därför bärande motiv för att biträda utredningens
förslag om ytterligare utredning.

Sveriges tandhygienhtförening: 1 sjätte kapitlets
sammanfattning framhålls att tandvården i framtiden skall erbjuda sina tjänster
på lika villkor till alla och att den bör främja god tandhälsa hos hela
befolkningen. STHF stöder till fullo detta förslag men vill dock påpeka att
patienten idag inte har möjlighet att välja behandling av tandhygienist. Detta
på grund av att patienten först måste erhålla undersökning och därefter remiss
av tandläkare för att få "tandhygienistbehandUng". STHF anser det
därför högst angeläget att socialstyrelsen snarast utreder tandhygienisternas
arbetsvillkor vilket också föreslås i "Reviderad tandvårdstaxa",
kapitel 6.3.7. Ökad möjlighet för patienten att erhålla förebyggande vård
utförd av tandhygienist skulle också främja utredningens intentioner att
hushålla med de ekonomiska resurser-

Prop. 1984/85:79 130

Bilaga
4

Del
remitterade

lagförslaget

1
Förslag till Tandvårdslag

Härigenom
föreskrivs följande.

Inledande
bestämmelse

1 §
Med tandvård avses i denna lag åtgärder för att förebygga, utreda och

behandla sjukdoraar och skador i munhålan.

Mål
för tandvården

2 §
Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på Uka villkor

för hela befolkningen.

Krav
på tandvården

3 §
Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård.

Detta innebär att den skaU

1. vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder,

2. tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen,

3. vara lätt tillgänglig,

4. bygga på respekt för patientens självbestämraande och integritet,

5. fräraja
goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och

genomföras
i samråd med patienten.

Patienten skall upplysas om sitt tandhälsotillstånd
och om de behandlingsmetoder sora står till buds.

4 §
Innan en behandlingsperiod påbörjas skall tandläkaren eller den sora

annars utför tandvården lämna patienten upplysning om den ungefärliga

kostnaden för den valda behandUngen. Om fömtsättningama för behand

lingsförslaget eUer kostnadsberäkningen ändras under behandUngsperioden

skall patienten upplysas om detta och om anledningen till ändringen.

Den
landstingskommunala tandvården

Landstingskommunens
ansvar

5 §
Varje landstingskomraun skall erbjuda en god tandvård åt dera sora är

bosatta inora landstingskoraraunen. Åven i övrigt skall landstingskoraraunen

Prop.
1984/85:79 131

verka
för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som landstingskommunen själv
bedriver benämns i denna lag folktandvård.

Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner
gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskomraun. Föreskrifter om
förvaltningsutskottet skall därvid avse kommunstyrelsen.

6 § Om någon som vistas i landstingskommunen utan att vara bosatt där
behöver omedelbar tandvård, skall landstingskommunen erbjuda sådan tandvård.

7
§ Folktandvården skall svara för

1. regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar tUl och med
det år då de fyller nitton år,

2. specialisttandvård för vuxna,

3. övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstingskommunen
bedömer lämplig.

Tandvård som avses i första stycket 1. skall vara
avgiftsfri för patienten.

8 §
Landstingskommunen skall planera tandvården med utgångspunkt i

befolkningens behov av tandvård.

Planeringen skall avse även den tandvård som
erbjuds av annan än landstingskomraunen.

9 §
1 planeringen och UtveckUngen av tandvården skaU landstingskommunen

samverka raed samhällsorgan, organisationer och enskilda.

10 §
Landstingskommunerna skall samverka i tandvårdsfrågor som berör

flera landstingskomrauner.

Tandvårdsnämnd

11 §
Ledningen av folktandvården utövas av en tandvårdsnärand, i den raån

inte annat följer av sådant beslut sora avses i 3 kap. 14 § koraraunallagen

(1977:179).

Landstingskommunen får tillsätta en särskild
tandvårdsnämnd eller uppdra åt en annan nämnd att vara tandvårdsnärand. Har
detta inte skett, är förvaltningsutskottet tandvårdsnämnd.

12 §
I fråga om särskUd tandvårdsnämnd gäller bestämmelserna i 3 kap.

2-12 §§ kommunallagen (1977:179) i tillämpliga delar.

Personal

13 §
1 folktandvården skall det finnas den personal som behövs för att

raeddela en god tandvård.

Om åligganden för den personal som hänförs till
hälso- och sjukvårdspersonal och om tiUsynen över denna personal finns
särskilda bestämmelser.

Prop. 1984/85:79 132

14 § Tandläkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning
enligt lagen (1984:542) ora behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården m.ra. skall förordnas för viss tid.

15 § Regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter om behörighet till
och tillsättning av tjänster inom folktandvården. Regeringen får överlåta på
socialstyrelsen att meddela sådana föreskrifter.

Tilhyn

16 §
Socialstyrelsen har tillsynen över folktandvården. Styrelsen skall därvid

följa och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tillsyn har styrelsen rätt

att företa inspektioner.

Ytterligare
föreskrifier

17 §
Regeringen bemyndigas att i fråga om folktandvården meddela

ytterUgare föreskrifter till skydd för enskUda eller beträffande verksamhe

tens bedrivande i övrigt.

Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att
meddela föreskrifter till skydd för enskilda.

Tandvården
i krig m.m.

18 §
Regeringen bemyndigas att meddela särskilda föreskrifter om tandvår

den i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som

är föranledda av att riket har befunnit sig i krig eller krigsfara.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986, då folktandvårdslagen
(1973:457) skaU upphöra att gälla.

2. Förekoraraer i lag eller annan författning hänvisning till en
föreskrift sora har ersatts genom bestämmelse i denna lag tillämpas i stället
den nya bestämraelsen.

Prop. 1984/85:79 133

Innehåll Sid

Proposition .................................................... 1

Propositionens
huvudsakliga innehåll ..................... 1

Propositionens
lagförslag .................................. 3

Utdrag av
regeringsprotokoll den 11 oktober 1984 .. ...... 6

1
Inledning .................................................... ...... 6

2
Allraänna utgångspunkter ............................ 7

3
Den lagtekniska lösningen .............................. 12

3.1
Lagens uppbyggnad .......................... 14

4
Mål för tandvården ...................................... 14

5
Krav på tandvården....................................... 18

6
Patienten i tandvården ................................ 25

7
Landstingens ansvar för tandvården -
ansvarets innebörd och orafattning 27

7.1 Folktandvården..................................... .... 31

7.1.1
Barn-och ungdorastandvården ...... 31

7.1.2
Vuxentandvården ......................... 34

7.1.2.1
Specialisttandvården........... 34

7.1.2.2
AUmäntandvården ............ 35

7.1.2.3
Sjukhustandvården ............. 39

7.1.2.4
Tandvården för vissa handikappade

m.fl.................................. .... 41

7.2
Folktandvårdens personal ....................... 43

7.3
Ledning och organisation av
folktandvården 44

8
Planering och samverkan i tandvården ............. 45

9
Statens roll ............................................... 50

10 Tandhygienisternas ställning ......................... 52

11 Upprättat lagförslag ................................... 53

12 Specialmotivering......................................... 53

13 Hemställan ............................................... .... 73

14 Beslut ....................................................... .... 73

Utdrag
av lagrådets protokoll den 30 oktober 1984 .... 74

Utdrag
av regeringsprotokoll den 1 november 1984 75

Bilagor

1 Sammanfattningar av beiänkandena (SOU 1982:4)
Tandvården under 80-talet samt (Ds S 1983:4) Sjukhustandvårdens omfattning,
inriktning och arbetsuppgifter 84

2 Tandvårdsutredningens lagförslag ...................... .... 89

3 Sammanställning av remissyttranden över
beiänkandena (SOU 1982:4) Tandvården under 80-talet samt (Ds S 1983:4) Sjukhustandvårdens
omfattning, inriktning och arbetsuppgifter 93

4 Det reraitterade lagförslaget ........................... .. 130